wat nam dr Jansen van Malta mee ?
Badia Nahumury
Marija Vidakovic, internist i.o. & Peter Fagginger Auer Duodagen Malta 2007
Badia Nahumury ,28 jaar -moe -vraagt het ijzer te prikken -Hb 6,2 mmol/l voorgeschiedenis : blanco
Vraag: Wie laat zijn Hb meter ijken en hoe vaak? Hoe is de betrouwbaarheid van Uw Hb meter? wat vraagt u verder aan Badia ?
vragen overvloedig vaginaal bloedverlies ? zwanger ? recent bloedverlies (plaats, ernst) ? bloed gegeven ? gastrointestinale klachten ? afwijkend voedingspatroon ? familie met anemie bij eerste- en tweedegraads familieleden? een chronische ziekte ? medicatie ?
Badia Nahumury ,28 jaar
sinds plaatsing koperhoudend spiraaltje steeds fors ongesteld zeven dagen per maand eet normaal zus ook bloedarmoede verder geen klachten
Vraag: Wie heeft voldoende aan de voorgaande informatie om een waarschijnlijkheids diagnose te stellen en zal nu starten met therapie?
Advies ?
VB D
rig on du id el ijk
ov e
de f.
AC
k
H b
rg eb re
la ag
Fo lz
ijz e
ar g.
12 /
m
ANEMIE NAAR OORZAKEN 30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Anemie-Analyse Lage Frequenties (2% van totaal)
hypothyr. thalassemie
nierinsuff. hemolyse
Badia Nahumury ,28 jaar therapie spiraaltje met progestagenen ijzerhoudende voeding – lever, rundvlees, groenten, granen, fruit en eieren Welke medicatie?
ijzermedicatie – eerste keus ferrofumaraat 200mg (= 65 mg ferro). – 3 x daags 1, p.c. of – 2 x daags 1 ,1/2 h.a.c.
ijzermedicatie – tweede keus Ferro-gluconaatdrank 69,4 mg/ml (= 8 mg ferro/ml): 3x daags 6 ml. tabletten met gereguleerde afgifte – niet aanbevolen (↓ hoeveelheid ijzer opname) – Parenterale toediening als oraal onmogelijk of niet effectief intraveneuze toediening ->internist: Venofer: bv 3 maal 300 mg, CAVE: anafylaxie Intramusculair: Cosmofer
Controle?
controle Hb controle 4 weken na de start – Hb stijgt >=0.5 mmol /week
Hb normaal 8-12 weken doorgaan Hb te laag – niet-adequate inname van de medicijnen? – interactie met andere medicijnen (tetracyclines, antacida, protonpompremmers H2-receptorantagonisten) – blijvend bloedverlies of malabsorptie? – foute diagnose? VERDERE ANALYSE IS NODIG!
IJzer balans dagelijks 15-20 mg ijzer in dieet absorptie in duodenum, jejunum 10% = 1,5-2mg 20-30% bij gebrek of zwangerschap = 5mg verlies 1mg/dg – faeces – menstruatie 0,7 mg/dg
IJzer balans
Badia Nahumury ,28 jaar controle Hb (na 6 weken ijzertabletten) hb 6,5 mmol/1
Wat nu ?
diagnostiek
NHG ANEMIE-ALGORITME MCV
Feedback gegevens Saltro Roodbloed 1600
Ferritine 60
1400 50
1200 1000
40
800
30
600 20
400
10
200 0
0
1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Folium
Vit B12
60
300
50
250
40
200
30
150
20
100
10
50
0
0
1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
NHG-protocol
Hb ↓ MCV<82
Microcytair
Ferritine Ferritine < 15 µg/l
Ferritine > 15 µg/l
Verhoogd risico thalassemie:
Verhoogd risico ACD:
Hb electroforese/chromatogr.
Serumijzer en transferrine
Afwijkend
IJzergebreksanemie
seFe↓ trfer↑ fer<100
Thalassemie
seFe↓ trfer↓ fer<100
seFe↓ trfer↓/N fer>100
ACD
Badia Nahumury ,28 jaar controle hb MCV
6,5 mmol/l 78
ferritine
32
(µg/l 20 – 150µg/l)
transferrine serumijzer
2.1 (2.0 – 4.1g/l) 17 (10 – 30µmol/l)
MICROCYTAIRE ANEMIE
Ferritine (opslag-eiwit ijzer) normale omstandigheden : – hoogte ferritine <-> ijzervoorraad – verlaging alleen door ijzergebrek
Ferritine : ‘acute-fase eiwit’ – inflammatoire ziekte stijging (ook bij ijzergebreks-anemie)
ferritine ferritine
<15
ijzergebrek
15< ferritine <100
onzeker
ferritine
geen ijzergebrek
>100
Transferrine(transporteiwit) / TIJBC totale ijzerbindingscapaciteit (TIJBC) : =volledige bindingscapaciteit van transferrine + kleine bijdrage albumine. TIJBC (verhoogd, normaal of verlaagd) = dezelfde betekenis als die van het transferrine.
IJzer-gebreksanemie Laboratorium diagnose – MCV ↓ – Hb↓ – Serum Fe↓ – TYBC↑ – Serum ferritine ↓ – Zink proto porfyrine ↑(0.05 - 0.20 mmol/L)
Zink proto porfyrine Fe
Haem
PP
+
ZPP PP
Globine
Hb
+
Zn
Haem
NHG-protocol
Hb ↓ MCV<82
Microcytair
Ferritine Ferritine < 15 µg/l
Ferritine > 15 µg/l
Verhoogd risico thalassemie:
Verhoogd risico ACD:
Hb electroforese/chromatogr.
Serumijzer en transferrine
Afwijkend
IJzergebreksanemie
seFe↓ trfer↑ fer<100
Thalassemie
seFe↓ trfer↓ fer<100
seFe↓ trfer↓/N fer>100
ACD
NHG-protocol
Hb ↓ MCV<82
Microcytair
Ferritine Ferritine < 15 µg/l
Ferritine > 15 µg/l
Verhoogd risico thalassemie:
Verhoogd risico ACD:
Hb electroforese/chromatogr.
Serumijzer en transferrine
Afwijkend
IJzergebreksanemie
seFe↓ trfer↑ fer<100
Thalassemie
seFe↓ trfer↓ fer<100
seFe↓ trfer↓/N fer>100
ACD
Welk onderzoek vraagt U aan ? Hb analyse (elektroforese)
Badia Nahumury ,28 jaar Uitslag Hb analyse : thalassemie
Advies? onderzoek bij – partner – familie
Partners beiden + klinisch genetisch centrum
Hemoglobine Normaal Hb – 4 polypeptideketens – met elk 1 haemgroep
α β γ δ -polypeptideketens
drie soorten normaal Hemoglobine HbA (adult) (98-99%) 2α 2 en 2 β ketens HbA2 (adult)(2.5%)
2 α en 2 δ ketens
HbF (foetaal) (<1%)
2 α en 2 γ ketens
Functie :
O2 en CO2 transport
Hemoglobine
HbP : hemoglobinopathieën Defect in synthese van een of meer polypeptideketens waaruit de hemoglobine tetrameer is opgebouwd
HbP : hemoglobinopathieën 940 abnormale hemoglobines MEEST VOORKOMENDE: sikkelcel anemie thalassemie
Sikkelcel/thalassemie: beschermt tegen malaria tropica 5% wereldbevolking gezonde drager
Dragerschap hemoglobinopathie in Nederland 10% van de bevolking is 1e t/m 3de generatie allochtoon 40-60% van de populatie <18 jaar in de grote steden van recent allochtone afkomst partner meestal uit eigen etnische groep dragerschap kans van allochtonen 5% gem. 40.000 "allochtone geboorten" / jaar 40 aangedane neonaten p.j.
Kans dragerschap hemoglobinopathie noord-europese 1 op de 1300 verre voorouders afkomstig uit malaria gebieden 1 op de 30 recent afkomstig uit landen rond de middellandse zee 1 op de 15
drager van hemoglobino-pathieën merendeel gezond heterozygoot: afwijking van 1 ouder geërfd merendeel niet anemisch – door hogere ery-aantallen (5-8x 10^12 /l) van microcytaire ery’s
drager van hemoglobino-pathieën belangrijk is het opsporen van risicoparen als beiden drager 25% kans op
homozygote thalassemie
Preventie op basis van etnische herkomst ook zonder dat er sprake is van anemie tijdstip – pre-conceptioneel – eerste zwangerschaps controle – vlokkentest – neonatale screening(2007)
Hemoglobinopathieën 1992
128 kinderen met sikkelcelziekte 31 thalassemie major
Kinderen met sikkelcelziekte en thalassemie major worden gezond geboren: nog HbF !
thalassemie (minor/major) α thalassemie: stoornis in α ketens β thalassemie: stoornis in β ketens
β-Thalassemie HETEROZYGOOT: - milde anemie - Hb A2 en Hb F zijn licht verhoogd HOMOZYGOOT: - géén β ketens
“hair on end”
β-Thalassemie
Sikkelcel anemie sikkelcel anemie (afwijkende β ketens) – Hb AS (heterozygoot) – Hb SS (homozygoot)
Kliniek Sikkelcel-ziekte Kinderen - eerste 6 maanden (HbF!) huilen gezwollen vingerkootjes geelzucht longontstekingen meningitis
– eerste 6 jaar verhoogde infectie gevoeligheid
Kliniek Sikkelcel-ziekte volwassenen – crises: occlusies (botpijnen) sequestratie (long,milt)
– hemolyse bij grote inspanning ernstige uitdroging ernstige hypoxie
Mevrouw Willems, 69 jaar Tussen 30ste en 50ste jaar vaak bloedarmoede nu moe en licht in het hoofd Hb 5,8 mmol/l. ‘Dat dacht ik wel. Nou dokter, even wat ijzer, en dan kan ik weer jaren vooruit.’
Mevrouw Willems, 69 jaar voorgeschiedenis – ’63 - bloedarmoede (goede reactie op ijzer); – ’65 - recidief, forse menses (ijzer) – ’97 - depressie (paroxetine goed effect); – ’02 - gewrichtsklachten, reuma?
Medicatie: – temazepam 10 mg af en toe; – diclofenac 25 mg 1-2 dd 1.
Vragen?
Vragen? recent bloedverlies gastro-intestinale klachten afwijkend voedingspatroon – veganisme – deficiënte voeding( overmatig alcoholgebruik?)
risicogroep voor thalassemie? chronische ziekte?
Vragen? oudere patiënt gastro-intestinale maligniteiten? maagklachten (pyrosis/reflux)? malaise? nausea/braken? dysfagie? melaena? buikpijn? bloedverlies bij defecatie? veranderd defecatiepatroon ongewild gewichtsverlies (5% in 1 maand) colorectale maligniteiten voor bij 1e graads familieleden / op welke leeftijd?
Mevrouw Willems, 69 jaar geen andere klachten geen buik- of maagpijn de ontlasting normaal afgevallen, zo’n 5 kilo eetpatroon is normaal familie: geen erfelijke aandoeningen gewrichtsklachten nauwelijks
Mevrouw Willems, 69 jaar Lichamelijk onderzoek wat bleek, geen afwijkingen geen actieve gewrichtsontstekingen, geen palpabele lymfeklieren buik is linksonder iets drukgevoelig geen hepatosplenomegalie rectaal toucher normaal
Lichamelijk onderzoek HUID BLEEKHEID – palmen – nagelbed – aangezicht – conjunctivae
19-70% 70-100%,
voorspellende waarde voor anemie
Mevrouw Willems, 69 jaar Laboratorium onderzoek Hb 5.8 mmol/l
>7,5 mmol/l
MCV 77 fl
80-100 fl
ferritine 17 µg/l
15 -150 µg/l
Aanvullend? Hb
5.8
7 – 9.2
mmol/l
MCV
77
82 - 98
fl
Ferritine
17
20 – 150
µg/l
Reticulocyt
50
10 – 70
*109/l
LDH
350
200 – 450 U/l
SeFe
7.4
10 – 30
µmol/l
Transferrine
5.0
2.0 – 4.1
g/l
Zpp?
NHG-protocol
Hb ↓ MCV<82
Microcytair
Ferritine Ferritine < 15 µg/l
Ferritine > 15 µg/l
Verhoogd risico thalassemie:
Verhoogd risico ACD:
Hb electroforese/chromatogr.
Serumijzer en transferrine
Afwijkend
IJzergebreksanemie
seFe↓ trfer↑ ↑ fer<100
Thalassemie
seFe↓ trfer↓ fer<100
seFe↓ trfer↓/N fer>100
ACD
Oudere met Fe gebreks anemie oorzaken gastro intestinaal algemeen – maligniteit – andere afwijkingen – geen oorzaak
5-10% 40-50% 40-50%
oorzaken gastro intestinaal naar leeftijd : – – –
45 en 65 jaar 65 tot 74 jaar 75 jaar en ouder
11 % 20% 30 %
Mevr. Willems doorverwijzen ivm oorzaak ferriprieve anemie
Ferriprieve anemie bij pre-menopauzale vrouwen Meerdere artikelen tonen dat: Proximale Tr Dig laesies: 7%-13% Distale Tr Dig laesies: 0%-16% Hiervan 0%-6.5% maligniteit
Advies internisten vademecum: 3 weken na start ijzertherapie: Hb ↑ 1.2 mmol/l Geen stijging onderzoek van proximale en distale tractus digestivus incl duodenumbiopten Bij populatie met hoge prevalentie van coeliakie: denk eraan!
Microcytaire anemie IJzergebrek (kan ook normocytair) Hb-pathie, thalassemie Chronische ziekte (kan ook normocytair)
Hr Willems 67 jaar kortademig moe tot nu toe nooit een dokter nodig vrouw stuurt hem voor ijzerpillen Aanvullend LO: – Wat pips
Hb 5.3
Hr Willems 67 jaar laboratorium Hb MCV Reticulocyten Trombocyten Leukocyten Wat nu?
5,3 mmol/l 112 fl 8 x109/l 380 x109/l 7,2 x 109/l
8,1-11 mmol/l 80 100 fl 10-70 x109/l 150-400 x 109/l 4,0-10,0 x109/l
Hb ↓ MCV>98
NHG-protocol
Macrocytair
Retic, trombo’s, leuko’s LDH Vit B12 Foliumzuur Retic↓ en
Retic↑ en
Retic↓ en
leuko+trombo↑↓
N
LDH>3xN en
DIF
Mogelijk beenmerg aandoening
Vit B12 en/of
MDS
FZ↓ Hemolytische anemie
Vit B12 en of FZ deficiëntie
Hr Willems 67 jaar laboratorium Hb MCV Reticulocyten Trombocyten Leukocyten LDH Vitamine B12 Foliumzuur
5,3 mmol/l 8,1-11 mmol/l 112 fl 80 100 fl 8 x109/l 10-70 x109/l 380 x 109/l 150-400 x 109/l 7,2 x 109/l 4,0-10,0 x 109/l 970 U/l 135-225 U/l 58 nmol/l 130-700 nmol/l 7 nmol/l 5-23 nmol/l
MACROCYTAIRE ANEMIE
Macrocytaire anemie Verminderde aanmaak – vitamine-B12-tekort – foliumzuur-tekort: – alcoholgebruik – leveraandoeningen – Hypothyreoïdie (ook normocytair) – beenmergaandoening
Verhoogde afbraak – Hemolytische anemie
Macrocytaire anemie verminderde aanmaak een vitamine-B12-tekort door verminderde opname – pernicieuze anemie(auto immuun gastritis) – dunne darm-aandoening (bv Crohn) – tekort in de voeding (veganisme)
Macrocytaire anemie verminderde aanmaak een foliumzuur-tekort: – door een verminderde opname coeliakie dunnedarmaandoening – door toegenomen behoefte zwangerschap een tekort in de voeding (geen groene bladgroenten / alcoholmisbruik) geneesmiddelen (anti-epileptica)
Vitamine B12 in vlees vis eieren melk opgeslagen in lever voorraad voor 2 jaar gesplitst in maag, bindt aan IF (parietale cellen) IF brengt vit B12 naar ileum
Behandeling vitamine B12 tekort Tien injecties hydroxocobalamine van 1 mg i.m. met een interval van ten minste drie dagen (1x/week), daarna 1 mg 1x / 2 maanden Levenslang als oorzaak niet te herstellen is: auto-immuun bij parietaalcel AL en antiintrisic factor
Controle 5 dagen na start behandeling reticulocyten stijging 7e dag de zogeheten “ reticulocyten crisis” Hb-gehalte stijgt na tien tot twintig dagen Hb controle na 4 wkn
foliumzuur en voeding oorzaak vnl slechte intake – lever – asperges – spinazie – volkoren – peulvruchten
Foliumzuur suppletie voorraad 4 mnd zwangeren voor voorkomen neurale buis defecten correctie dmv 5 mg /dag, dan 1x daags 0.5 mg 6-12 weken doorgaan tenzij auto-imuun
Stel volgende uitslagen Hb MCV Reticulocyten Trombocyten Leukocyten LDH Vitamine B12 Foliumzuur Wat nu?
Uitslagen 5,3 mmol/l 112 fl 12 % 240 x 109/l 4,1 x 109/l 340 U/l 218 nmol/l 16 nmol/l
Normaalwaarden 8,1-11 mmol/l 80-100 fl 0,5-2,5 % 150-400 x 109/l 4,0-10,0 x 109/l 135-225 U/l 130-700 nmol/l 5-23 nmol/l
Hb ↓ MCV>98
NHG-protocol
Macrocytair
Retic, trombo’s, leuko’s LDH Vit B12 Foliumzuur Retic↓ en
Retic ↑ en
Retic↓ en
leuko+trombo↑↓
N
LDH>3xN en
DIF
Mogelijk beenmerg aandoening
Vit B12 en/of
MDS
FZ↓ Hemolytische anemie
Vit B12 en of FZ deficiëntie
reticulocyten verhoogd bij – hemolyse – bloedverlies – grote hoogte – suppletie tekorten
verlaagd – Vit B12/foliumzuur tekort – beenmergaandoening
verhoogde afbraak Hemolytische anemie – Wat bepaalt U nog verder?
Hemolyse lab Hb ↓ < Reticulocyten ↑ > 2.5% LD (lactaat dehydrogenase) ↑ >225 U/l
Macrocytair Vitamine B12, Foliumzuur deficiëntie
Medicatie, chemotherapie
Alcohol misbruik Macrocytair
Hemolytische anemie (ook normocytair)
heer Kromhout, 68 jaar jaren reuma goed onder controle met nu en dan diclofenac 25 mg Moeheid Hb 7,0 mmol/l
heer Kromhout, 68 jaar Hb
7.0
8.0 – 10.2
mmol/l
MCV
82
82 – 98
fl
Ferritine
24
20 – 150
µg/l
CRP
19
0 – 10
mg/l
Reticulocyten
20
10 – 70
leuko’s
4
Trombo’s
*109/l
4 – 10
/nl
212
150 – 350
/nl
SeFe
8.5
10 – 30
Transferrine
3.5
2.0 – 4.1
Zink proto porfyrine 0.10
µmol/l g/l
(0.05 - 0.20 mmol/L)
Risico op anemie t.g.v. chronische ziekte:
“ja”
NORMOCYTAIRE ANEMIE
Hb ↓ 82<MCV<98
NHG-protocol
Normocytair
Ferritine Ferritine < 15 µg/l
Ferritine > 15 µg/l
Verhoogd risico ACD:
retic, trombo’s
serumijzer en transferrine
leuko’s, LDH
seFe↓ trfer↑ fer<100
seFe↓ trfer↓ fer<100
seFe↓ trfer↓/N fer>100
retic ↓ trom/leuk↓↑
retic↑ N
DIF IJzergebreksanemie
ACD
Mogelijk beenmerg aandoening
Hemolytische anemie
Normocytair anemie door chronische ziekte (ook microcytair) andere anemie in beginstadium beenmergaandoeningen (ook macrocytair) hypothyroïdie acuut bloedverlies chron. nierinsufficiëntie
Normocytair, normochroom
Extra casus (1) Vrouw 25 jaar VG: blanco Med: geen Afkomstig uit Griekenland,woont sinds 9 maanden in NL A/ koude rillingen, verminderde kracht in benen, kouwelijk, retrosternale pijn
Casus: microcytaire anemie (2) LO: bleek, niet ziek, normale postuur rr
110/70
p 80
long: bilat vag cor: s1s2 regelmatig, geen souffle geen lymfeklieren palpabel abdomen: bolle buik, normale peristaltiek, soepel,geen drukpijn, lever tikt aan
Laboratorium BSE 116 CRP 36 Hb 4,5 MCV 73 Ht 0,22 trombo 136 Leuko’s 1,8 Diff: 37% segmenten, 52% lymfo’s Nierfunctie/elektrolyten: normaal Alk. Fosf. 121 ASAT 44 ALAT 26, bili normaal GGT 20
Aanvullend lab? ijzer ferritine transferrine
4,6 65 2,9
(7-30) (10-150) (2-3,6)
haptoglobine albumine tot eiwit EWS
2,2 30 111 diffuse gamma
(0.5-3.3)
Waar denk je aan?
Vervolg
Wat is de diagnose?
Vervolg Echo abdomen: splenomegalie: 7x4x22 cm Serologie en PCR: leishmania Beenmerg: Leishmaniasis (Kala azar)
Levenscyclus
Leishmaniasis (Kala azar) Chronische ziekte veroorzaakt door Leischmania donovani Transmissie door zandvliegen Presentatie: koorts, koude rillingen, braken, anemie, hepatosplenomegalie, leukopenie, hypergammaglobulinemie. Klassificatie in 3 grote groepen volgens geografie: India, Mediterraan en Afrika
Verspreiding
Vervolg Behandeling: liposomaal Amfotericine B 3 mg/kg Beloop:
geen klachten meer BSE 15 Hb 8,6 tot eiwit 73 Milt max 12,5 cm
Indeling anemie microcytair
macrocytair
normocytair
ijzerdeficiëntie
acuut bloedverlies infectie
chron. ziekte
Vit b12 deficiëntie foliumzuur deficiëntie Alcohol
sideroblastisch
aplastisch
maligniteit
hemolyse
endocrien/ collageen ziekte
thalassaemie
chron. ziekte
Vragen?