De toepassing van kernconcepten uit De Eerste Vijf Minuten: een Ontmoeting
Inleiding Deze notitie gaat over de implementatie binnen een GGZ-instelling van de best practice ‘De Eerste Vijf Minuten’. Er wordt in het A-deel aangegeven waar het in de kern omgaat. In het B-deel worden de kernconcepten geoperationaliseerd en verbonden met wat er voor nodig is om een gewenste situatie te realiseren. Het gaat daarbij vooral om vaardigheden van hulpverleners, maar ook logistiekgebouwelijke aanpassingen en programma-ontwikkeling. A Waar gaat het om? De best practice De eerste Vijf Minuten is gestoeld op een wijze van contact maken door hulpverleners die geruststelt, vertrouwen inboezemt en gastvrijheid uitstraalt. Het uitgangspunt is dat er proactief aangesloten wordt op de beleving van de cliënt en familie. Cliënten zullen in een crisis-situatie vaak hun omgeving als bedreigend ervaren. Negatieve ervaringen uit het verleden spelen een grote rol en kunnen een sterke afwerende reactie triggeren waardoor een verkeerde start bij een opname kan escaleren in een situatie waarin dwang en drang onvermijdelijk wordt. Het is daarom van groot belang dat de cliënt in deze fase ervaart dat de hulpverlener betrouwbaar is en hem of haar respectvol benadert, maar meer nog: ook faciliteert dat hij/zij zich welkom mag voelen en dat er oog is voor zijn noden en behoeften. Het veronderstelt dat hulpverleners zoveel mogelijk de regie bij de cliënt laten. Heel veel hangt af van de houding van verpleegkundigen: stralen ze rust en veiligheid uit, benadrukken ze dat de afdeling een geweldloze omgeving is; is er een sfeer van hoop? Als dat lukt hoeft er geen energie gestoken te worden in afweer en verzet tegen vermeende bedreigingen. In plaats van bestaande manieren van coping met problemen die vaak een herhaling is van reacties op eerdere traumatische ervaringen ontstaat er ruimte voor het leren van andere aanpassingsstrategieën.
Centrale begrippen Centrale begrippen zijn hierbij: warme zorg, comfort, veerkracht en therapeutische alliantie. Door warme zorg te bieden faciliteert de hulpverlener dat de cliënt zich veilig en vertrouwd voelt (comfort). Als de cliënt zich veilig en vertrouwd voelt, zal het voor hem of haar makkelijker zijn op eigen (veer) kracht te herstellen van een crisis. Ook de hulpverlener heeft dan meer ingang om de cliënt met goede raad en advies van dienst te zijn. Er kan dan eerder een therapeutische alliantie ontstaan tussen de cliënt en de hulpverlener. Warme zorg Warme zorg is een vorm van zorg waarin gastvrijheid en warme betrokkenheid voorop staat. Het is belevingsgericht en gericht op het wegnemen van stress en het creëren van een veilige en vertrouwde omgeving. De vaardigheden die hulpverleners nodig hebben om warme zorg te bieden zijn de volgende: -gastvrij zijn -reflectief zijn -responsief zijn -present zijn -betrokken zijn en proactief ( ‘engagement’)
Warme zorg
Comfort Comfort is een situatie waarin cliënten de ruimte ervaren als veilig en uitnodigend om potenties te realiseren die zijn niveau van functioneren op een hoger nivo brengen van energie-uitwisseling (groei
en ontwikkeling: healing environment). Comfort betreft in materiële zin hoe een ruimte eruit ziet, qua bouw, aankleding en inrichting. Comfort veronderstelt dat er ook bij oplopende spanningen spanningreducerende middelen zijn, zoals een comfortroom en, mocht er toch gesepareerd moeten worden, dat de separeer toegerust is met rustgevende zaken (projectie van landschap op muur, aromatherapie, kalmerende muziek, een relaxstoel). De omgeving is geweldloos. Agressie wordt niet getolereerd. Het team moet uitstralen dat er hoop is op het overwinnen van crisis en dat er groei en ontwikkelingsmogelijkheden zijn. Van de hulpverleners mag een grondige kennis verwacht worden van trauma-gerelateerd gedrag. Vanuit een kennis van trauma’s wordt er begrip uitgesproken voor probleemgedrag (i.p.v. dit te stigmatiseren als ‘gestoord’, ‘ziek’) waarmee de cliënt met een crisis omgaat, maar tegelijkertijd is het doel de cliënt te doen inzien dat dit gedrag, hoewel ooit functioneel om te overleven, nu wellicht op gespannen voet staat met zijn waarden en normen. Confrontatie met probleemgedrag kan een doel zijn, maar geen middel (geen benaderingswijze) behalve soms bij ontoelaatbaar grensoverschrijdend gedrag. Ook bij grensoverschrijdend gedrag kan de patient geen andere mogelijkheid meer hebben om contact te maken en/of een boodschap af te geven. Dit betekent dat we eerst ons moeten richten op herstel van emoties bij patient zodat hij/zij weer controle hierover krijgt. Op dat moment is het weer mogelijk vanuit respect en gelijkwaardigheid het contact aan te gaan. Dan is het pas mogelijk om te confronteren en samen te onderzoeken wat handelingsalternatieven kunnen zijn. Dit betekent concreet dat confrontatie alleen dan een goede interventie is als er sprake is van contact. Bij grensoverschrijdend gedrag zal er eerst de-escalatie moeten plaatsvinden om patient weer in contact met zichzelf te laten komen. Het gaat dan veel meer om geruststelling, luisterend oor, rustige plek etc. Meer gericht op betrekking dan op de inhoud.
Aspecten van een situatie van ‘comfort’: -veilige, geweldloze omgeving en welkom -uitnodigend om te leren en te groeien -biedt mogelijkheden voor spanningsreductie -hoop uitstralend -‘moeilijk’ trauma-gerelateerd gedrag wordt (h)erkend en onderscheiden van psychiatrische symptomen. Erkend wordt dat het gedrag ooit functioneel was om een traumatische situatie te overleven, maar nu de cliënt in de weg staat om zinvolle relaties Veerkracht met zijn omgeving te onderhouden.
Comfort
Veerkracht Mensen hebben van nature veerkracht die hen helpt een situatie te transformeren en aan te wenden voor groei en het overwinnen van pijn, verlies en crisis. Naast aanleg en individuele talenten en vaardigheden, je inbedding in een steunsysteem en je zelfbeeld, is de inschatting van belang die mensen maken of een situatie te beïnvloeden is. Veerkracht is afhankelijk van: -individuele talenten/vaardigheden -zelfbeeld -overtuigingen hoe het leven in elkaar steekt -situationele factoren
veerkracht
Therapeutische alliantie In een therapeutische alliantie is de verpleegkundige een reisgenoot. Van een reisgenoot accepteer je advies, mits de reisgenoot niet ongevraagd daarmee aan komt zetten of spreekt vanuit een positie van het beter te weten. Dat creëert afstand en roept weerstand op. In een therapeutische relatie beseft de hulpverlener dat hij/zij het leven van de cliënt niet in regie kan nemen en dat je het beste iemands
eigen veerkracht kan potentiëren. Qua gesprekstechniek zijn vooral narratieve interventies geëigend, explorerend luisteren en vragen en socratisch motiveren (ontleend aan de techniek van motivationeel interviewen). Uitgangspunten voor een therapeutische alliantie: -weerstand vermijden/ meebuigen -overtuigen , niet overreden -inzicht in eigen situatie helpen verhelderen spreken vanuit positie dat de B-vermijdt Wat is ertevoor nodig? hulpverlener het beter weetvan de kernbegr We hebben de deelaspecten -bevordert vertrouwen in eigen kracht
Therapeutische alliantie
We hebben de stappen in een schema ondergebracht om een totaal overzicht te krijgen en een brug te slaan naar wat er voor nodig is om ze te realiseren.
Eerste Vijf Minuten ________________________________________________________________________
Warme zorg
Comfort
F
G
bevordert vertrouwen in eigen kracht
Hulpverlener weet het niet beter
inzicht in eigen situatie helpen verhelderen
overtuigen , niet overreden
___________________________
actief ( ‘engagement’)
trauma-gerelateerd gedrag wordt (h)erkend
hoop uitstralend
biedt mogelijkheden voor spanningsreductie
leren en te groeien
_________________________
situationele factoren benutten om steun te mobiliseren en de idee te versterken dat je invloed op je situatie kan hebben
Wereldbeeld: overtuigingen hoe het leven in elkaar steekt (rekening houden met)
F
F
weerstand vermijden/ meebuigen
individuele talenten/ vaardigheden aanspreken
actief ( ‘engagement’)
E
Zelfbeeld: vertrouwen in eigen kunnen vergroten (self-efficacy)
D
Therap. Alliantie
_____________________
engagement
present zijn
responsief zijn
C
uitnodigend om te leren/ groeien
B
veilig en welkom
A
reflectief zijn
gastvrij zijn
______________________________
Veerkracht
A
H
I
J
H
J
J
J
J
J
Hoofdletters At/m I staan voor vaardigheden die hulpverleners moeten verwerven en bouwkundige aanpassingen die gedaan moeten worden om de betreffende kwaliteit van zorg te kunnen bieden.
Vaardigheden en bouwkundige aanpassingen Voor de toepassing van warme zorg, het bieden van comfort, het aanspreken van iemands veerkracht en het realiseren van een therapeutische alliantie zijn er zowel materiële als immateriële voorwaarden die vervuld moeten worden. Bij de materiële voorwaarden denken we aan gebouwelijke aanpassingen om een sfeer van gastvrijheid en warmte te kunnen realiseren, maar ook aan middelen om spanning te reduceren (comfortrooms, retreats). Bij de immateriële voorwaarden beperk ik me hier tot vaardigheden en kennis die hulpverleners dienen te hebben om deze kwaliteit van zorg te kunnen bieden. De hoofdletters hieronder corresponderen met de letters in het schema. Bij de vermelde vaardigheid of aanpassing wordt aangegeven hoe deze gerealiseerd kan worden/aangeleerd of getrained. A 1 Gastvrij zijn: hulpverleners zijn klantgericht en ingesteld om service te bieden. Zie voorbeelden in vermelde literatuur. Realisatie: hospitality cursus ‘gastheer/vrouwschap’ i.s.m. Hotelschool Saxion A 2 Veilig en welkom: de afdeling is zo ingericht dat er rust, geborgenheid en een zekere warmte ervaren kan worden. Procedures en omgangsprincipes zijn hierop afgestemd. Realisatie: de opname-afdeling bekijken vanuit de bril van de cliënt (laat ervaringsdeskundigen meekijken) om ruimtes op sfeer, veiligheid en duidelijkheid van informatie te screenen en aan te passen. Doe hetzelfde voor de procedures bij een opname. Stel een werkgroep in die de principes van ‘healing environment’ bestuderen op toepasbaarheid. Word lid van Planetree Nederland. Leg werkbezoeken af bij instellingen die al veel doen aan het verwezenlijken van een ‘healing environment’. B Reflectief zijn: in staat zijn continue te reflecteren op gevoelens en associaties die het gedrag van de cliënt bij jou als hulpverlener oproept en deze reflecties te delen met andere teamleden. Jezelf als belangrijkste instrument kunnen gebruiken, maar op een bewuste en strategische manier In staat zijn om in het contact met de cliënt (wanneer gepast)te kunnen spiegelen wat hij/zij bij jou oproept. Bewust zijn van eigen thematiek in het persoonlijk leven om een tegenoverdracht te voorkomen. Realisatie: moreelberaad, intervisie, individuele coachingstrajecten voor hulpverleners en de mogelijkheid van consultatie en bij vastgelopen cases het inroepen van CCE. Bewustwording van transactionele thematiek door bijscholing. Zie ook Sitvast, 2006: ‘Een reflectiestructuur.’ C Responsief zijn: in staat zijn het verhaal van de cliënt te kunnen horen en recht te doen, daarbij eigen professionele kennis van symptomatologie tussen haakjes kunnen plaatsen en in begeleiding en behandeling de weergave van het verhaal zoveel mogelijk in de eigen woorden van de cliënt weer te geven en ook doelen en interventies aan te doen sluiten op het verhaal-zoals verteld (i.p.v. in diagnostisch vakjargon) om zodoende de communicatie met de cliënt te vestigen op erkenning en begrip. Realisatie: train hulpverleners in reflectief luisteren en school hen bij in narratieve interventies (Sitvast, 2010). D Present zijn: vanuit het mens-zijn contact kunnen maken met een cliënt en daarin (selectief)
E
F
G
H
authentiek kunnen zijn. Cliënten ervaren dat als echtheid. Ook het niet in regie willen nemen van het leven van andermans leven, behalve in situaties waarin cliënten de regie helemaal kwijt zijn en de verantwoording voor veiligheid overgenomen moet worden. Realisatie: organiseer workshop met Andries Baart, die het concept heeft ontwikkeld. Engagement (betrokkenheid): de kunde van met name verpleegkundigen om contact te leggen met mensen, in contact te blijven en in het contact pro-actief en outreachend in te spelen op behoeften van cliënten en dit op een manier waarin de cliënt dit ervaart als een contact van mens tot mens (i.p.v. als geprofessionaliseerd en daardoor ‘onecht’). De kunst is om zo gewoon mogelijk te doen met mensen met vaak ‘moeilijk gedrag’. Hier hoort ook bij het spreken in gewone mensentaal i.p.v. een geprofessionaliseerd jargon bijv. bij het uitschrijven en bespreken van verpleegplannen. Wat betreft andere disciplines geldt tot op zekere hoogte hetzelfde. Het is daarom raadzaam om in een behandelplan format uit te gaan van psychosociale problematiek en medische problematiek daar aan ondergeschikt te maken, ingedachtig sociaal-psychiatrische principes. Realisatie: pas het behandelplan format aan door het format van James Kennedy over te nemen die het behandelplan fundeert in 8 psychosociale domeinen (de z.g. Kennedy-As). De Kennedy-as V wordt als schaal reeds gebruikt om een gevaarsrisico in te schatten en maakt onderdeel uit van de z.g. crisismonitor. Bijkomend voordeel van een behandelplansystematiek volgens Kennedy is dat instrumenten als de crisismonitor beter geïntegreerd kunnen worden in de behandeling. Veerkracht: Individuele talenten en vaardigheden aanspreken: integreer strengths-benadering in behandelplansystematiek (aanbeveling van expertkring Herstel en Rehabilitatie). Realisatie: pas het format van het behandelplan hierop aan (zie onder E). Train hulpverleners in Strengths (train de trainerscursus van Storm Rehabilitatie). Zelfbeeld: hulpverleners versterken zelfvertrouwen en ontlokken aan cliënten zelf-motiverende uitspraken. Ze stimuleren dat cliënten de verbinding zoeken met lange termijnwaarden in hun leven, helpen de cliënt discrepantie te ervaren tussen deze waarden en huidige levenstijl en copingmechanismen zodat ze vanuit zingeving zich openstellen voor verandering. Hulpverleners beheersen het z.g. socratisch motiveren (motivatie-techniek), kunnen ACTTechnieken toepassen (bijv. het waardenkompas) en weten hoe ze creatieve technieken (bijv. hermeneutische fotografie) kunnen aanwenden om de cliënt te helpen zijn eigen kracht en weg daarin te vinden. Realisatie: training en cursus in ACT-beginselen (concreet de toepassing van het waardenkompas), evt. het foto-instrument. Zie ook J (motivatie technieken). Wereldbeeld: kennis van grondpatronen hoe cliënten in de wereld staan om deze te kunnen bespreken waar ze in de weg staan van ontwikkeling. Realisatie: bijscholing in basiskennis van transactionele analyse Situationele factoren benutten: flexibiliteit van omgeving en hulpverleners zodat cliënten ervaren dat ze hun situatie kunnen beïnvloeden. Ook steun mobiliseren vanuit systeem. Realisatie: nader te bepalen. Uitnodigend om te leren en te groeien: voorbij aan de psychiatrische symptomen (die natuurlijk behandeld moeten worden) moet de boodschap worden uitgedragen dat een crisis ook een situatie is van kansen om te leren wat er mis gaat en waarom: welke oude overlevingsmechanisme in situaties van bedreiging en trauma treden er op en wil je dat het anders gaat? Onderdeel van crisisinterventie moet zijn: cliënten motiveren voor behandeling van achterliggende problematiek. Hulpverleners hebben kennis van traumagerelateerde zorg en beheersen motivatie-technieken (zie J). In het programma aansluitend op de eerste crisisinterventie wordt gericht aan traumaverwerking gedaan (met hulp van bijv. transactionele therapie). Realisatie: -cursus traumagerelateerde thematiek in-company organiseren en betrekken van het kenniscentrum voor traumaproblematiek COGIS. -Een cursus motivationele gesprekstechnieken organiseren waarvoor kennis aanwezig is bij ondergetekende.
I
J
-een werkgroep instellen die een module gaat ontwikkelen voor traumaverwerking (ga hiervoor te rade bij www.sanctuaryweb.com) Spanningsreductie: er zijn comfortrooms en de separeerkamer is ingericht als een retreat. Realisatie: richt comfortrooms in. Verbouw separeers tot retreats en leid het verpleegkundig personeel op in het gebruik ervan. Werk hierin samen met TNO en de Universiteit van North Carolina. Theapeutische alliantie: hulpverleners beheersen gesprekstechnieken gericht op het exploreren van beleving (reflectief luisteren), hebben kennis van narratieve interventies en beheersen motivationele technieken. Daarnaast is hoop een belangrijke factor waardoor cliënten in beweging komen. Hoop en veerkracht hebben nauw met elkaar te maken. Realisatie: training in gesprekstechnieken; het ontwikkelen van hoopgevende strategieën.
Discussie en prioriteiten Gezien het grote aantal acties dat hier wordt voorgesteld is het goed een onderscheid te maken tussen zaken die mogelijk meer discussie vragen alvorens hier over te besluiten en zaken die meer vanzelfsprekend zijn. Tot de eerste categorie horen onze voorstellen om het referentiekader van transactionele thematiek te integreren in het programma-aanbod en hier ook hulpverleners in te scholen. Ook het voorstel om traumaverwerking een centralere rol te geven in het programma reken ik hier toe. Verder is het voorstel om de behandelplansystematiek te funderen op de Kennedy-As V iets dat breed gedragen moet worden voordat je hiertoe besluit. Het ombouwen van separeers naar ‘retreats’ is een voorstel dat ingaat tegen de trend om maar helemaal niet meer te separeren, dus verdient meer discussie. Tot de tweede categorie van meer vanzelfsprekende zaken reken ik alle voorstellen gericht op een andere benadering van de cliënt die hem/haar stimuleert om zijn/haar veerkracht aan te spreken en zich te ontwikkelen i.p.v. de energie aan te wenden om vermeende bedreigingen af te weren en afweer-en overlevingsmechanismen in stand te houden die niet (meer) functioneel zijn. Kennis van traumatisering is daarbij essentieel en gesprekstechnieken die weerstanden en verzet verminderen. De motivationele gesprekstechniek van socratisch motiveren lijkt daartoe bijzonder geëigend. Daarnaast verdienen de implementatie van ACT-technieken( waardenkompas) prioriteit en de ontwikkeling door verpleging van hoopgevende strategieën.
Zie ook de volgende artikelen (Sitvast, 2010): -De Ontmoeting -Een separeer kan een toevluchtsoord zijn. In deze artikelen wordt een filosofische verantwoording gegeven en de verbinding gelegd met verpleegkundige en zorgethische literatuur. Lees ook: -Een reflectiestructuur (Sitvast, 2006). Jan Sitvast
