Wachten op de ultieme doorbraak

NOVEMber 2012 • VOL 3 • NR 6

104

08

Highlights ECTRIMS congres Lyon 2012

09

Training van proprioceptie effect bij lage rugpijn

11

Prof. Roos: Huntington­ onderzoek is besmettelijk

03

Microbloedingen geen invloed op cognitie bij Alzheimer

07

Symposium ‘Committed to MS’: medicatie en mobiliteit

14

Fase-III-studie positief over effectiviteit van BG-12

15

03

Uitkomsten RUN DMC-studie naar milde parkinsonklachten

12

PLAC®-test identificeert verborgen cardiovasculaire risico’s

15

ALS-FTD-Q nieuw instrument gedragsstoornissen ALS

07

ECTRIMS 2012

Sinds 2007 is de eerste monoklonale antilichaamtherapie in de vorm van natalizumab beschikbaar voor de behandeling van MS. Dit middel wordt zowel in Europa als

Hoofdpijn en migraine in beeld tijdens 3e EHMTIC

Hoger risico dementie bij gebruik benzodiazepines 10

11

Korte berichten

15

Agenda

Volgend nummer: januari 2013

Epilepsiebehandeling is een vorm van trial en error

Redactioneel

De kennis over het ziektebeeld multiple sclerose is in de afgelopen decennia gestaag toegenomen. Dit heeft er toe geleid dat er vanaf 1995 therapieën ter beschikking zijn gekomen die het verloop van de aandoening op gunstige wijze beïnvloeden. Aanvankelijk waren dit de subcutaan en intramusculair toe te dienen interferon-beta 1a/1b, later gevolgd door subcutane glatirameeracetaat. De klinische werking van deze drie middelen is aanwezig. Echter, het bleek minder spectaculair dan het effect daarvan op nieuw te vormen letsels aangetoond via MRIonderzoek. Gedurende meer dan een decennium zijn voornoemde medicamenten op grote schaal wereldwijd ingezet voor de behandeling van multiple sclerose.

13

Uitkomst ARTIS: geen aspirine direct na infarct

in de Verenigde Staten ingezet als tweedelijnstherapie, indien een of meer van de voornoemde middelen hebben gefaald. Een teleurstelling is dat bij het gebruik van natalizumab een progressieve multifocale leukencefalopathie kan ontstaan. Wereldwijd zijn er inmiddels 258 MS-patiënten die PML ontwikkelden tijdens natalizumabgebruik. Vanaf maart 2012 is het eerste orale MS-middel – fingolimod (Gylenya®) – ter beschikking gekomen, in Europa geclassificeerd als een therapie voor de tweede lijn. De verwachting is dat de volgende monoklonale therapie in de vorm van alemtuzumab en twee orale behandelingswijzen vanaf 2013 beschikbaar zijn. Nu maar hopen dat toegezegde vergoedingswijzen ook daadwerkelijk door de verzekerings­maatschappijen worden uitgevoerd. Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog en lid wetenschappelijke adviesraad

Onafhankelijk platform

voor medici

Neurology News International en www.care4cure.nl Vanaf heden zijn alle nummers (sinds december 2010) van Neurology News International te raadplegen en te downloaden via www.care4cure.nl

Voor PC, iPhone, iPad en Android Scan de QR-code om direct toegang te krijgen tot www.care4cure.nl Lees op pagina 8 meer over de samenwerking met het opiniërende platform Care4Cure.

“Wachten op de ultieme doorbraak” De laatste jaren komen veelvuldig nieuwe anti-epileptica op de markt. Ze bieden behandelaars extra opties voor behandeling die is afgestemd op de individuele patiënt. Maar een middel dat de ziekte geneest zit er nog steeds niet tussen. Toch blijft het vakgebied onverminderd boeiend, vindt dr. J.A. (Hans) Carpay, neuroloog in Tergooiziekenhuizen. In de diagnostiek van epilepsie heeft zich een opvallende ontwikkeling voorgedaan die niet vanuit het medische veld is geïnitieerd, maar vanuit de patiënten en hun naasten: de beschikbaarheid van videodiagnostiek. “We zien steeds vaker filmpjes via WhatsApp van mensen die een aanval van bijvoorbeeld hun kind registreren”, zegt Hans Carpay, neuroloog in Tergooiziekenhuizen. “Neurologen ontvangen die dan met de boodschap: ‘Kijk eens wat er met mijn kind gebeurt. Wat is dat?’. Voor ons als behandelaars is dergelijk materiaal enorm belangrijk. De diagnostiek van epilepsie is voor 90% gebaseerd op wat er gebeurt op het moment van de aanval. En de informatie daarover ontvangen we nu dus steeds vaker niet in de vorm van verhalen, maar ook van beelden. Die zijn natuurlijk niet van een eerste aanval, want daarvan schrikken mensen dusdanig dat ze niet de tegenwoordigheid van geest hebben om een camera of telefoon te pakken. Maar aanvallen herhalen zich vaak met enige frequentie, en dan denken mensen hier wel aan.” Natuurlijk hebben zich ook vanuit de kliniek ontwikkelingen voorgedaan die de diagnostiek van epilepsie verbeteren. Carpay

Dr. J.A. Carpay, neuroloog Tergooiziekenhuizen

noemt vooral MRI een grote stap voorwaarts om in de hersenen de bron of bronnen van de epilepsie in beeld te brengen. “Bovendien hebben we meer kennis op genetisch niveau gekregen”, zegt hij. “In de diagnostiek is daarom iets vaker dan voorheen sprake van een bijdrage van de klinisch geneticus, vooral als het gaat om kinderen. Hierin zijn echter nog wel stappen te zetten, want voor 95%

van de nieuwe patiënten speelt het genetisch profiel in de diagnostiek nog geen rol.”

Trial and error De ontwikkelingen in de medicamenteuze behandeling van epilepsie noemt Carpay kwantitatief spectaculair. “Met enige regelmaat komen nieuwe anti-epileptica op de markt”, zegt hij. “Een jaar lees verder op pagina 2 

Anti-epileptica

  vervolg van pagina 1, “Wachten op de ultieme doorbraak”

waarin we twee introducties beleven is inmiddels heel normaal. Dit betekent dat wij als behandelaars onze patiënten meer keuzemogelijkheden kunnen bieden, maar de echte doorbraak blijft helaas

werk moet doen in de hersenen en dus altijd invloed heeft op de overige hersenfuncties. Het zijn neuro-modulatoren en we zetten die in zonder exact te weten wat er in het brein gebeurt bij een

We zien steeds vaker filmpjes via WhatsApp van mensen die een aanval registreren toch nog steeds uit. Wanneer een nieuw middel op de markt komt, weet je nog nauwelijks iets over de praktische meerwaarde ervan. De introductie vindt namelijk plaats op basis van heel beperkte registratiestudies die niets over de praktijk zeggen. Patiënten die kampen met een ernstige vorm van epilepsie zijn van dergelijke studies uitgezonderd, terwijl die middelen natuurlijk juist wel voor hen zijn bedoeld. Er is dus geen andere weg dan trial and error om bij iedere patiënt te bepalen of behandeling met een nieuw middel waardevol is. Leidt dit nieuwe middel vaak tot substantieel succes, dan wordt dit veelal pas duidelijk als het patent voor dat middel alweer bijna is verlopen, en dan is er ook geen geld meer voor echt gedegen onderzoek.” Is dat frustrerend voor behandelaars en patiënten? “Ik weet eerlijk gezegd niet hoe het anders zou moeten”, zegt Carpay nuchter. “Misschien missen we wel het meest briljante nieuwe antiepilepticum omdat muizen en ratten met epilepsie er in proeven niet op reageerden. We weten het niet. Ondertussen kunnen we in ieder geval tegenwoordig wel meer maatwerk leveren dan vroeger, en beschikken we over alternatieven die minder toxisch zijn dan de oudere middelen. Het punt is natuurlijk dat zo’n medicijn zijn

epileptische aanval en waarom geneesmiddelen daarop bij de ene patiënt wel invloed hebben en bij de andere niet. We zijn dus nog steeds bezig met symptoombestrijding in plaats van genezing van epilepsie met behulp van geneesmiddelen.”

Minder bijwerkingen Wat wel is verbeterd, is het bijwerkingenprofiel van de geneesmiddelen. De nieuwe middelen zijn farmacokinetisch gesproken simpeler dan de oude en ze worden door de nieren uitgescheiden in plaats van door de lever. De interactie met andere geneesmiddelen is hierdoor minder onvoorspelbaar geworden. “Daarom zijn de nieuwe middelen gemakkelijker te doseren”, stelt Carpay. “Toch zien we nog steeds symptomen als duizeligheid, prikkelbaarheid of gewichtsaf- of -toename. Dit laatste gegeven kun je bij een beperkt aantal patiënten bewust gebruiken om hun lichaamsgewicht op peil te houden. Maar er gaat geruime tijd overheen voordat je de bijwerkingen goed in kaart hebt en die kunnen irreversibel zijn. We weten niet hoe de patiënt er over 20 jaar voorstaat bij toepassing van een nieuw middel. Gelukkig is er wel meer aandacht gekomen voor het opbouwen van databases met bijwerkingenprofielen, bijvoorbeeld in relatie tot

Multimedia Meest geraadpleegde medische website: Pubmed Medische app(s) die het downloaden waard is of zijn: FK, Kwaliteitskoepel, Nerve Whiz, NeuroMind, MedZine Laatst gelezen publicatie in mijn vakgebied: Autoimmune and inflammatory epilepsies. Epilepsia. 2012;53(Suppl.4):58-62, door Rima Nabbout. Meest indrukwekkende publicatie: Spreading convulsions, spreading depolarization and epileptogenesis in human cerebral cortex. Brain. 2012:135;259-75, door Jens P. Dreier et al.

2

NOVEmber 2012 • VOL 3 • NR 6

zwangerschap. Het Lareb speelt hier een rol in, maar de farmaceutische industrie ook.” Feit blijft wel dat nog steeds 30% van de epilepsiepatiënten geen baat heeft bij behandeling met geneesmiddelen. “De komst van al die nieuwe middelen heeft in dit percentage geen verandering gebracht”, zegt Carpay, “en dat is wél een enorme frustratie. Lastig is dat je vooraf als behandelaar niet altijd kunt inschatten hoe ernstig de epilepsie is. Het blijft uitproberen. En op basis van de gegevens die we nu tot onze beschikking hebben, weet ik in ieder geval zeker dat er tussen de nieuwe middelen van de laatste drie of vier jaar niet één zit dat nu al het recht heeft om door te dringen tot de eredivisie van eerste keuzemiddelen.”

Genezing zoeken Operatief ingrijpen kan nodig blijven, zo lang het ultieme geneesmiddel zich niet aandient. Een laatste redmiddel? Dat vindt Carpay niet. “Maar voor een kleine minderheid is een operatie wel het enige middel om te genezen”, zegt hij. “Het wegnemen van het stukje epilepsieweefsel in het brein geschiedt echter nog steeds wat onbeholpen. Je richt tóch een beetje schade aan. Vaak zeggen patiënten na een operatieve ingreep dat ze een beetje zijn veranderd, bijvoorbeeld in de zin van geheugendefecten. In uitzonderlijke gevallen maken we echt Oliver Sacks-achtige casuïstiek mee, bijvoorbeeld van een patiënt voor wie thuis uit het raam kijken iedere dag een nieuwe ervaring is.” De grootste lacune blijft dus die van de beschikbaarheid over een ultieme oplossing – farmaco­ therapeutisch of anderszins – die de patiënt zonder schade geneest. En als het om farmacotherapie gaat, ontbreekt zelfs de kennis over welk van de beschikbare middelen goed is voor welk type patiënten. Carpay: “Het zou al een belangrijke stap zijn als we wisten dat middel A vooral functioneel is voor meisjes onder de acht en middel B voor oudere mensen. Het onderzoek naar genees­m iddelen zit echter niet zo in elkaar dat het dit soort onderscheid in kaart brengt. Gelukkig zien we de laatste tijd hier en daar dat genetische databases worden vergeleken met historische patiëntendata. Dat

“We zijn nog steeds bezig met symptoombestrijding in plaats van genezing met behulp van geneesmiddelen”

levert zinvolle informatie op, maar het is heel omslachtig. Ook interessant is de zoektocht naar een middel dat het defensiemechanisme stopzet dat de opname van een anti-epilepticum in de hersenen tegenhoudt.”

Nog altijd boeiend Ondanks de trage voortgang van de wetenschap blijft het werk boeiend, vindt Carpay. “Een aantal van mijn patiënten zie ik nu al

sen. Door deze diversiteit werken we steeds vaker samen met de kinderarts en de geriater, dat geeft ook een nieuwe impuls aan het werk.” Carpay prijst zich dan ook gelukkig dat hij er ‘een beetje is ingerold’. “Ik kom uit de tijd van een overschot aan dokters en kon daarom niet zo snel in opleiding”, zegt hij. “Toen ik eenmaal in opleiding kwam, stortte ik mij op de kinderneurologie, want die was nieuw voor mij, en die heeft

We weten niet hoe de patiënt er over 20 jaar voorstaat bij toepassing van een nieuw middel 15 jaar. Voor sommigen van hen – die vroeger dramatisch ernstige aanvallen hadden – heb ik beslist veel kunnen betekenen. Je bouwt als behandelaar echt een relatie op met deze mensen. En het werk is net zo divers als de patiënten­ populatie, waarin iedereen voorkomt tussen baby’s en oude men-

voor 60% betrekking op epilepsie. Ik werd erdoor gegrepen, zeker ook vanwege de relatie met mijn tweede aandachtsgebied: migraine.” Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

Ziekte van Alzheimer

Geen invloed microbloedingen bij Alzheimer Microbloedingen hebben geen invloed op de mate van cognitieve verslechtering bij patiënten met de ziekte van Alzheimer. Dat stellen onderzoekers van het VU medisch centrum in Neurology.

Resultaten De gemiddelde leeftijd was 68 ± 9 jaar en de MMSE-score bij

aanvang was 22 ± 4. Er waren 39 patiënten (18%) met microbloedingen (mediaan 2; 1 tot 27) en 182 zonder. De patiënten bleken gemiddeld 2 MMSE-punten per jaar te dalen. De onderzoekers vonden echter geen verband tussen de aanwezigheid van microbloedingen en daling van MMSEscore (zie figuur). Ze concluderen dan ook dat microbloedingen geen invloed hebben op de snelheid van cognitieve achteruitgang bij alzheimerpatiënten.

n = 80

n = 102

n = 11

n = 28

0 -2

Aan dit nummer werkten mee Mw. drs. M. Bedaf, mw. dr. C. Caes, dr. J.A. Carpay, mw. dr. S. Claessens, drs. D. Dresden, prof. dr. R.A.C. Roos, drs. K. Vermeer, mw. drs. M.J. Vreeburg, drs. F. van Wijck

-4 -6

Opmaak HGPDESiGN

-8

Uitgever Van Zuiden Communications B.V.

-10

Geen microbloedingen

≥ 1 microbloeding

Early-onset (≤ 65 jaar) Late-onset (> 65 jaar) Figuur. Jaarlijkse Mini-Mental State Examination (MMSE) -score voor patiënten met en zonder microbloedingen (MB’s), gestratificeerd naar leeftijd bij aanvang. De jaarlijkse gewijzigde MMSE-score werd bepaald door de eerste score van de laatste score af te trekken, gedeeld door het aantal jaren follow-up. Voor de statistische analyse zijn linear mixed models gebruikt, die geen verband tonen tussen MB’s en cognitieve achteruitgang voor patiënten met early- of late-onset alzheimerdementie (≤ 65 jaar of > 65 jaar).

cognitieve achteruitgang kan beïnvloeden, denken de auteurs niet dat dit effect verschillend is voor patiënten met en patiënten zonder microbloedingen.

Van der Vlies AE, Goos JD, Barkhof F, et al. Microbleeds do not affect rate of cognitive decline in Alzheimer disease. Neurology. 2012;79:763-9.

Mw. drs. M. Bedaf, wetenschapsjournalist

Small vessel disease draagt bij aan milde parkinsonklachten Cerebrale wittestofafwijkingen en lacunaire infarcten bevorderen milde parkinsonklachten bij oudere volwassenen. Dat is een van de uitkomsten van de Nijmeegse studie RUN DMC, waarover werd gepubliceerd in Stroke. Milde parkinsonklachten komen vaak voor bij oudere mensen en kan een voorbode van Parkinson(isme) zijn. Ze zijn gerelateerd aan cerebrale small vessel disease, zoals wittestofafwijkingen en lacunaire

B

A 60

60

Ptrend = 0,064

50

Aanwezigheid van MPS (%)

Aanwezigheid van MPS (%)

infarcten, maar deze relatie wordt nog niet helemaal begrepen. Om patiënten in een vroeg stadium van de ziekte te kunnen opsporen, gingen onderzoekers van het UMC St Radboud in Nijmegen na of de

40 30 20 10 0

1e

2e

3e

4e

5e

Kwartielen van WML-volume

Ptrend = 0,004

50 40 30 20 10 0

0

1

2

3

>3

Aantal lacunaire infarcten

Figuur. Verband tussen cerebrale small vessel disease en aanwezigheid van milde parkinsonklachten (MPS). Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, totaal hersenvolume, en aantal lacunaire infarcten (A) of het volume wittestofafwijkingen (WML) (B; ± SE).

aanwezigheid van milde parkinsonklachten afhankelijk is van de ernst en plaats van small vessel disease. In een prospectieve cohortstudie, onderdeel van de Diffusion Tensor and Magnetic Resonance Cohort (RUN DMC), ondergingen 430 patiënten van 50 tot 85 jaar met small vessel disease maar zonder dementie of parkinsonisme, een MRI-scan. Vervolgens werden het aantal en de locatie van lacunaire infarcten en het volume van de wittestofafwijkingen bepaald. Van de deelnemers hadden 92 (21,4%) milde parkinsonklachten, waarvan 40 (9,3%) bradykinesie, 38 (8,8%) rigiditeit, 20 (4,7%) tremor en 17 (4,0%) gang- en balansstoornissen. Lacunaire infarcten waren aanwezig bij 30,7% van de deelnemers. Het gemiddelde vo­lume van de wittestofafwijkingen was 6,4 ml. Ernstige wittestofafwijkingen en de aanwezigheid van lacunaire infarcten bleken

Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 40A 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected]

Beperkingen Een mogelijke beperking van de studie is het relatief lage aantal alzheimer­patiënten met microbloedingen. Ondanks de grote steekproef van 221 patiënten, waren dat er slechts 39. Een tweede potentiële beperking is het medicijngebruik in de loop van de ziekte dat niet is meegenomen. Hoewel het gebruik van cholinesteraseremmers en memantine de snelheid van de

Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg [email protected] Wetenschappelijke Adviesraad Dr. E.A.C. Beenakker, neuroloog Leeuwarden, dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog Zwolle, mw. dr. R.A.J. Esselink, neuroloog Nijmegen, dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog Breda, prof. dr. Ph. Scheltens, hoogleraar neurologie VU Amsterdam

2 Jaarlijkse wijziging in MMSE

Microbloedingen komen veel voor bij patiënten met de ziekte van Alzheimer. Om de relatie tussen microbloedingen en cognitie bij Alzheimer vast te stellen, onderzochten Annelies van der Vlies en haar collega’s van de geheugen­ kliniek van het VUmc Alzheimer­ centrum in een cohortstudie 221 patiënten met Alzheimer. Bij aanvang ondergingen alle deelnemers een gestandaardiseerde dementiebeoordeling, bestaande uit onder andere een EEG en MRI van de hersenen. Verder verzamelden ze gegevens over het huidige gebruik van alzheimermedicatie. Om deel te kunnen nemen aan de studies moesten patiënten bovendien minimaal 2 Mini Mental State Examination (MMSE)-scores hebben, met minstens een jaar tussen de tests.

4

ISSN 2211-1689 Nederlandse editie November 2012, vol. 3 - nr. 6

onafhankelijk geassocieerd met de aanwezigheid van milde parkinsonklachten (respectievelijk OR 2,6; 95%-BI 1,3 tot 4,9 en OR 1,8; 95%BI 1,0 tot 3,0) (zie figuur A en B). Patiënten met frontale en pariëtale wittestofafwijkingen, en in mindere mate, lacunaire infarcten in de thalamus bleken een hoger risico op milde parkinsonklachten te hebben. De Nijmeegse onderzoekers hebben hier ook een verklaring voor: ze denken dat bij small vessel disease de basale gangliathalamo­ corticale circuits onderbreken, waarbij zowel de frontale en pariëtale kwabben zijn betrokken, wat vervolgens kan leiden tot de parkinson­achtige klachten.

Met Neurology News International willen wij neurologen, artsen in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. Neurology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de neurologische praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale neurologen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog. Neurology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan neurologen en specialisten die bij de behandeling van neurologische aandoeningen betrokken zijn, zoals artsen in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers. Oplage: 1500 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: v 84, - incl. btw. Jaarabonnement buitenland: v 130, - incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Neu­ rology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Neurology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Neurology News Internatio­ nal kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitma­ ken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verant­ woordelijk. In (artikelen op basis van) vraagge­ sprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congres­ nieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceu­ tisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontro­ leerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepas­ sing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. © 2012, Van Zuiden Communications B.V. www.vanzuidencommunications.nl

De Laat KF, van Norden AG, Gons RA, et al. Cerebral white matter lesions and lacunar infarcts contri­bute to the presence of mild parkinsonian signs. Stroke. 2012;43:2574-9.

Mw. drs. M. Bedaf, wetenschapsjournalist

3

ECTRIMS 2012

ECTRIMS 2012: 7000 bezoekers uit 96 landen 4 dagen lang geboeid door MS

Highlights ECTRIMS Lyon 2012 Na in 2011 Amsterdam te hebben aangedaan, vond de jaarlijkse bijeenkomst van the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) ditmaal plaats in Lyon. Vanaf 10 oktober trok het congres ruim 7000 bezoekers uit 96 verschillende landen, volgens de organisatie een bijna even hoog aantal als het afgelopen jaar. De bijeenkomst werd gezamenlijk georganiseerd door ECTRIMS en the American Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerose (ACTRIMS). De organisatie selecteerde uit bijna 1400 ingediende abstracts in totaal 77 mondelinge presentaties en meer dan 900 posterpresentaties. In dit verslag volgen enkele highlights. Zoals de afgelopen jaren gebruikelijk is geworden, werden op ECTRIMS vele studies gepresenteerd met nieuwe medicijnen die zijn onderzocht bij MS-patiënten. Een van de middelen die in de toekomst bij deze ziekte mogelijk een rol krijgt, is het medicijn secukinumab. Deze IL-17a- antagonist wordt al gebruikt bij reumatoïde artritis en psoriasis en is door Eva Havrdová en collega’s (Karelsuniversiteit, Praag) onderzocht op effectiviteit bij MS in een proof-of-concept studie met 73 patiënten (abstract 168). Zij verdeelden deze patiënten tussen twee groepen waarbij één groep gedurende 20 weken werd behandeld met het intraveneus toegediende medicijn en de andere met een placebo. De met secukinumabbehandelde patiënten hadden bij aanvang gemiddeld 3,4 gadoliniumaankleurende laesies. Uit de studie bleek dat de behandeling in deze groep ertoe leidde dat het cumulatieve aantal nieuwe laesies – een combinatie van het aantal nieuwe gadolinium-aan-

kleurende laesies en nieuwe of vergrote T2-laesies – 49% lager was tussen week 4 en week 24. Dit was echter geen significant verschil (p = 0,087). Tussen week 12 en week 24 was het verschil (63%) wel significant. “Het lijkt erop dat dit medicijn het aantal laesies dat kan worden aangekleurd met gadolinium kan verminderen. Deze bevindingen vormen een aanleiding voor grotere en meer langdurige onderzoeken”, stelde Havrdová. Het middel werd daarbij goed verdragen en leverde geen ernstige bijwerkingen op. De onderzoekers keken ook naar de relaps rates (jaarlijks 0,43 bij secukinumab versus 0,74 bij placebo), hoewel het onderzoek hiervoor niet was bedoeld vanwege het kleine aantal patiënten. “Het onderzoek had onvoldoende power om een verschil te zien in het aantal relapses, maar we zijn blij dat we een trend zien. Dit ondersteunt de MRI-data”, aldus Havrdrová.

Effect van statines Op het gebied van nieuwe medicijnen werd eveneens uitgeke-

Roken lijkt risicofactor voor MS Aan het rijtje nare gevolgen van roken kan mogelijk ook verhoogd risico op MS worden toegevoegd. Zweedse onderzoekers presenteerden op ECTRIMS namelijk een studie waaruit bleek dat hoge nicotineniveaus in het bloed negen jaar voorafgaand aan de aanvang ziekte gerelateerd waren met een 50% hoger risico op MS (abstract p828). Het onderzoek was een casecontrolstudie met 122 deelnemers waarbij gebruik werd gemaakt van monsters opgeslagen in biobanken. Analyse hiervan liet zien dat een relatief hoge concentratie cotine (een biomarker voor nicotinegebruik; meer 10 ng/ml) was geassocieerd met een verhoogd risico op MS (odds ratio 1,5). Het effect was voornamelijk uitgesproken bij patiënten jonger dan 26 jaar. Roken blijkt ook een belangrijke doodsoorzaak bij MS-patiënten (abstract 65). Ali Manouchehrinia (Universiteit van Nottingham) en collega’s hebben dit ontdekt met behulp van een cohortonderzoek waarvoor bijna 900 patiënten langdurig zijn gevolgd. Hieruit blijkt dat 68% van de patiënten die gedurende een periode van 40 jaar stierven rokers of ex-rokers zijn, terwijl van de overlevende patiënten 50% rookt of heeft gerookt. Rokers hadden daarmee een hoger sterfterisico (hazard ratio 2,13) vergeleken met nooit-rokers.

4

NOVEmber 2012 • VOL 3 • NR 6

ken naar de resultaten van een onderzoek waarin de effectiviteit van statines bij MS is onderzocht (abstract 38a). In dit onderzoek van Jeremy Chataway (University College, London) en mede­werkers kregen patiënten met secundair progressieve MS gedurende bijna twee jaar dagelijks 80 mg sim­ vastatine, na eerst een maand 40 mg te hebben gebruikt. Na de twee jaar bleek er significant effect op de hersenatrofie, het primaire eindpunt van de studie. Ook met behulp van de Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS) en de EDSS werden voordelen van het gebruik van statines gezien. Chataway meldde dat circa 10% van de patiënten behandeld met simvastatine een verbetering van de EDSS met 0,5 liet zien, terwijl dat bij geen enkele patiënt in de placebo­ groep het geval was. Chataway: “Simvastatine heeft duidelijk een aantal immunologische effecten. Het zou de immuunactiviteit kunnen onderdrukken, maar ook zou het de stabiliteit van bloedvaten kunnen verbeteren of een neuro­ protectief effect hebben.”

Tijdens de discussie na afloop van zijn presentatie was men het erover eens dat de resultaten een fase-IIIstudie rechtvaardigen, maar ook dat het noodzakelijk is om het

vermindering van de zelfstandigheid als het bijwerkingenprofiel.” In TOWER werden twee doseringen van 7 en 14 mg teriflunomide onderzocht. In de groep behandeld

Ook met behulp van de MSIS en de EDSS werden voordelen van statinegebruik gezien effect van statines te onderzoeken met een klinisch relevante maat in plaats van een surrogaatmarker als hersenatrofie.

Teriflunomide Tijdens de ECTRIMS werden de resultaten van de TOWER-studie officieel gepresenteerd, nadat ze in hoofdlijnen al begin juni bekend waren gemaakt (abstract 153). Dit onderzoek liet zien dat eenmaal daags 14 mg van het orale teriflunomide leidt tot vermindering van de jaarlijkse relaps rate met 36,3%. “De bevindingen komen overeen met de uitkomsten van de TEMSOstudie”, stelde Ludwig Kappos (Universiteitsziekenhuis, Basel), “zowel wat betreft het effect op de

met 7 mg werd een vermindering van de jaarlijkse relaps rate gezien van 22,3%. In deze groep was er geen effect op de voortschrijding van de afhankelijkheid, in de groep behandeld met 14 mg was het risico op achteruitgang 31,5% lager. In de VS is het medicijn inmiddels geregistreerd voor de behandeling bij MS.

Natalizumab Over natalizumab werd gemeld dat dit middel mogelijk ook een rol heeft bij progressieve MS. Een openlabel-studie van Jeppe Romme Christensen (Universiteitsziekenhuis Bispebjerg, Kopenhagen) met 12 patiënten met primair progressieve MS (PPMS) en 12 patiënten

ECTRIMS 2012

met secundair progressieve MS (SPMS) liet zien dat een behandeling met natalizumab leidde tot een afname van biomarkers voor ontsteking en hersenatrofie en een kleine verbetering van de EDSS (abstract 170). “Mogelijk dempt natalizumab bij patiënten met progressieve MS het ontste-

kon onder meer melden dat de behandeling ook in de extensiefase van het onderzoek – waarin ook de patiënten die in eerste instantie met een placebo werden behandeld fingolimod kregen – effectief bleef met een aanhoudend effect op het hersenvolume (abstract p979). Daarmee lijkt het effect van fingo-

Mogelijk dempt natalizumab bij patiënten met progressieve MS het ontstekingsproces kingsproces en vermindert het zodoende de weefselschade”, concludeerde Romme Christensen. Hij meldde verder dat er geen verschil leek te zijn in het effect bij SPMS of PPMS. Er werden in de studie geen gevallen van progressieve multi­ focale leuko-encefalopathie (PML) gezien. Eveneens werd een onderzoek gepresenteerd waarin een afwijkend toedieningsschema van glatirameer­ acetaat (40 mg/drie maal per week) werd onderzocht (abstract 166). De Glatiramer Acetate Low Frequency Administration Study (GALA) onder leiding van Omar Kahn (Wayne State University, Detroit) vond dat dit schema relatief goed werd getolereerd en effectief was vergeleken met een placebo­ behandeling. Het middel verbeterde de jaarlijkse relaps rate met 34,4% en verminderde het aantal nieuwe of vergrotende T2-laesies met eveneens 34,4%. Aankleurende laesies werden verminderd met 44,8%.

Fingolimod Ook werden de langetermijnresultaten van de behandeling met fingolimod in de FREEDOMS-studie bekendgemaakt. Ludwig Kappos

limod ten minste vier jaar aan te houden. Verder vertelde Kappos dat het eerder starten met de behandeling voordelen opleverde, omdat patiënten die al sinds aanvang van de studie het medicijn kregen, op verschillende aspecten zoals hersenvolume en progressie van de afhankelijkheid, beter af waren. De jaarlijkse relaps rates waren 0,164 in de groep die continue 1,25 mg kreeg, tegenover 0,185 in de groep die continue 0,5 mg kreeg en 0,357 in de groep die na afloop van de hoofdstudie was overgestapt naar behandeling met fingolimod na de placebobehandeling.

Hormoonbehandelingen Carlo Pozzilli (St. Andrea ziekenhuis, Rome) presenteerde tijdens een late-breaking abstract session een onderzoek naar hormoontherapie bij MS (abstract 171). Bekend is dat zwangere MS-patiënten zelden een relaps hebben en dat de ziekteactiviteit bij vrouwelijke patiënten lijkt samen te hangen met de hormoonspiegels tijdens de cyclus, maar een prospectief gecontroleerd onderzoek naar het effect van hormoonbehandeling met anticonceptiva is niet eerder uitgevoerd, aldus Pozzilli.

Aan de Italiaanse studie namen 150 vrouwen met stabiele ziekte deel die in het voorafgaande jaar niet waren behandeld met interferon of glatirameeracetaat. Alle vrouwen hadden een EDSS lager dan 5,5. De vrouwen werden verdeeld in drie groepen die allen interferon-beta 1a kregen. De vrouwen in groep 2 en 3 kregen daarnaast nog een hoge of een lage dosis orale anticonceptiva (respectievelijk 40 µg ethinylestradiol en 125 µg desogestrel in de groep behandeld met hoge dosis oestrogenen of 20 en 150 µg in de groep lage dosis oestrogenen). De vrouwen werden gedurende 96 weken behandeld. Na deze periode bleek het cumulatieve aantal laesies in de groep behandeld met de hoge dosis oestrogenen significant lager dan in de groep behandeld met enkel interferon (een reductie van 26,5%). Vergeleken met de groep behandeld met de lage dosis oestrogenen was er ook een reductie (14,1%), maar deze was niet significant. Wel stopten relatief veel patiënten met het gebruik van de anticonceptiva wegens bijwerkingen. “De resultaten laten zien dat een hoge dosis oestrogenen mogelijk een effect heeft op het immuunsysteem”, aldus Pozzilli. “De bevindingen ondersteunen eerder onderzoek dat doet vermoeden dat oestrogenen de effecten van IL-17 en andere pro-inflammatoire cytokines dempen.” De Italianen doen echter ook onderzoek naar andere effecten van hoge dosis oestrogenen op de hersenen. “Naast het

anti-inflammatoire effect lijkt er ook een beschermend effect op de hersenen zelf te bestaan.” Een ander onderzoek met hormoontherapie had een negatieve uitkomst. In deze studie van Sandra Vukusic (Pierre Werheimer Hospital, Lyon) en collega’s werden vrouwen vlak na de geboorte van een kind gedurende 12 weken behandeld met een combinatie van progestagenen en oestrogenen (abstract 143). Onder de 202 vrouwen die deelnamen aan de studie was de jaarlijkse relaps rate niet significant verschillend tussen de groep die met hormonen werd

In een eerdere studie van Zajicek en collega’s met cannabinoïden, de CAMS-studie, werd het effect van twee cannabisproducten (cannabis­ extract en THC) vergeleken met een behandeling met placebo. Met behulp van de Ashworth-schaal werden echter geen verbeteringen gevonden op de mate van spasticiteit. “We weten inmiddels dat de Ashworth-schaal uitermate ongeschikt is om de effecten van cannabis te analyseren”, aldus Zajicek. “Deze maat zou wat mij betreft niet meer gebruikt moeten worden in de toekomst.” Er waren wel effecten op enkele andere uitkomsten.

Een hoge dosis oestrogenen heeft mogelijk een effect op het immuunsysteem behandeld (0,90) en de placebogroep (0,90). “Het is mogelijk dat de relapses tijdens en na de zwangerschap niet door deze hormonen worden beïnvloed”, aldus Vukusic. “Ook kan het zo zijn dat de onderzochte dosis te laag was.”

Cannabinoïden Tijdens een sessie over symptomatische behandelingen bij MS besprak John Zajicek (universiteit van Plymouth) de uitkomsten van de CUPID-studie (Cannobinoid Use in Progressive Inflammatory brain Disease), die eerder dit jaar bekend werden. Hij vertelde dat de studie ondanks een negatieve uitkomst toch aanwijzingen heeft opgeleverd dat cannabinoïden een effect hebben op de symptomen van MS.

Deze lieten onder meer zien dat de behandelingen de loopsnelheid verbeteren, met name bij gebruik van THC en voornamelijk na negen maanden behandeling.

Studie naar THC Deze resultaten en andere bevindingen die erop wijzen dat cannabinoïden ook een neuroprotectief effect hebben, vormden voor Zajicek en medewerkers aanleiding om een nieuwe studie te starten. In deze CUPID-studie met patiënten met progressieve MS werd een synthetische vorm van THC, een van de actieve stoffen in cannabis, onderzocht gedurende drie jaar. Het onderzoek vond geen verschil in de mate van verslechtering van de symptomen (gemeten met lees verder op pagina 6  5

ECTRIMS 2012

  vervolg van pagina 5, Highlights ECTRIMS Lyon 2012

EDSS) maar waarschijnlijk speelt hierbij mee dat de patiënten minder dan verwacht achteruitgingen, stelde Zajicek. Toen de onderzoekers vervolgens enkel keken naar de patiënten met bij aanvang een EDSS lager dan 5 – een groep die relatief snel verslechterde – werd dan ook wel een effect gezien van de behandeling met THC (een vermindering van jaarlijkse progressie met 15%). “We moeten deze bevindingen wel sceptisch blijven benaderen omdat het hier gaat om een

doeningen werd CCSVI gezien bij 2,80%. In het onderzoek werd de diagnose gesteld door een speciaal getrainde onderzoeker en werd het beeldmateriaal vervolgens geblindeerd beoordeeld door drie experts. “CCSVI is niet geassocieerd met MS”, concludeerde onderzoeks­ leider Giancarlo Comi (universiteit van Milaan). “MS-patiënten hoeven dus geen testen te ondergaan om te achterhalen of de diagnose kan worden gesteld en hoeven geen

0,5. Bij 260 patiënten was de score onveranderd en bij het overige deel verslechterde deze met ten minste 0,5. Daarbij werd het ontstaan van nieuwe laesies gezien bij 36% van de 171 patiënten waarbij pre- en postoperatief MRI-scans waren gemaakt. Nieuw aankleurende laesies werden gezien bij 26%. Daartegenover staat echter dat 53% van de patiënten een verbetering van

de klachten rapporteerde. Volgens Ghezzi kan dat echter worden toegeschreven aan een placebo-effect en is een dergelijk groot effect mogelijk ook te verwachten bij een therapie die ook wel ‘bevrijdingstherapie’ wordt genoemd. De studie van Ghezzi en collega’s liet verder zien dat de behandeling voor CCSVI mogelijk niet zonder gevaar is. Ernstige bijwerkingen

waren zeldzaam, maar kwamen toch bij 3% van de patiënten voor, waarvan één fatale hartaanval, een beroerte en zeven gevallen van trombose in de vena jugularis, waarvan vijf in de eerste zes weken na de chirurgie. Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist

De Ashworth-schaal is uitermate ongeschikt om de effecten van cannabis te analyseren

Afwijzing CCVSI-theorie Verder lijkt het erop dat de theorie van prof. Paolo Zamboni over het ontstaan van MS, de zogenoemde chronische cerebrospinale veneuze insufficiëntietheorie (CCSVI), definitief kan worden verworpen. Een grote Italiaanse studie met 1871 deelnemers (CoSMO), het grootste onderzoek naar CCSVI totnogtoe, vond de afwijking slechts bij 3% van de MS-patiënten en bij 1,98% van de gezonde controles (abstract 167). Bij patiënten met andere neurologische aan-

chirurgie te ondergaan.” De resultaten van het onderzoek waren voor de Italiaanse MS-vereniging reden om de CCSVI-theorie officieel af te wijzen.

Placebo-effect De uitkomsten van een ander Italiaans onderzoek doen inderdaad vermoeden dat een chirurgische behandeling voor CCSVI geen verstandige zet is (abstract 112). Onderzoekers onder leiding van Angelo Ghezzi (universiteit van Milaan) maakten met de gegevens van 462 patiënten die chirurgisch waren behandeld voor CCSVI een databank. Analyse hiervan maakt duidelijk dat er geen verschil was tussen de EDSS voor en na de operatie voor het gehele cohort. En bij slechts 30 patiënten werd een verbetering van de EDSS gezien met

TRIPTAN Zie productinformatie elders in dit tijdschrift 12.REL.1.33

subgroepanalyse”, waarschuwde de Britse onderzoeker. “Toch lijkt er voldoende bewijs om de symptomen bij MS te behandelen met cannabinoïden en zou deze behandeling zeker verder moeten worden onderzocht.”

Nieuwe strategieën nodig De komst van diverse effectieve behandelingen voor MS maakt dat er nieuwe gevalideerde behandelstrategieën nodig zijn. Dat was een boodschap van Chris Polman (VUmc, Amsterdam) tijdens een sessie over ziektemodificerende behandelingen. “We hebben verschillende medicijnen en de vraag is nu hoe deze te gebruiken”, aldus Polman. “Voor patiënten met klinisch geïsoleerd syndroom (clinically isolated syndrome, CIS) is er geen geregistreerde behandeling, maar voor MS lijken onder meer fingolimod, teriflunomide, BG-12, en mogelijk ook laquinimod, wat betreft effectiviteit en veiligheid interessante kandidaten voor een (eerstelijns)behandeling.” Voor de tweedelijns­ behandeling is er echter nog geen goede strategie beschikbaar, stelde Polman, die daarbij opmerkte dat er een betere definitie nodig is voor wanneer een patiënt nu precies een non-responder is. Momenteel is de basis hiervan volgens hem nog te subjectief. “Wanneer patiënten aangeven dat zij menen geen baat te hebben bij de behandeling of dat het slechter met hen gaat, noemen we dat een non-respons. Nu er steeds meer medicijnen beschikbaar worden, is hiervoor urgent een nieuwe strategie nodig.”

6

NOVEmber 2012 • VOL 3 • NR 6

Sterker dan migraine

1-10

Korte berichten

ECTRIMS 2012

ECTRIMS 2012: Committed to MS

Eerste PET-MRI-scanner

De meest recente bevindingen uit de onderzoeken naar natalizumab en dimethyl fumeraat (BG-12)* en de behandeling van loopproblemen met fampridine (verlengde afgifte) stonden centraal op een door Biogen Idec gesponsord symposium tijdens ECTRIMS 2012. Hier werden onder meer de resultaten van een (gesimuleerde) vergelijkende studie tussen natalizumab en glatirameeracetaat/interferon-bèta gepresenteerd. Prof. Helmut Butzkueven (University of Melbourne) gaf de aftrap en besprak in zijn bijdrage over natalizumab onder meer een recente studie waarin gebruikt is gemaakt van de data in MS-base, een groot internationaal register met MSpatiënten. “Daarin is onder meer gekeken naar de kans op progressie naar ernstige afhankelijkheid op het moment dat patiënten een ziekteduur van vijf jaar hebben”, vertelde Butzkueven. “Hieruit komt naar voren dat al bij patiënten met een EDSS van 2 de kans hierop significant is toegenomen.” Ook op andere vlakken is in deze database gevonden dat een relatief lage EDSS al verstrekkende gevolgen heeft. Waar met een EDSS van 0 tot 1 nog bijna alle patiënten arbeidzaam zijn, stijgt bij een EDSS van 2 het percentage patiënten dat niet meer werkt veelal naar 15-20%, afhankelijk van het land waarin de data zijn verzameld.

Risicostratificatieschema Prof. Butzkueven vertelde over de bevindingen van het Tysabri Observational Program (TOP). Aan deze observationele studie nemen inmiddels bijna 4000 patiënten uit 15 landen deel. “Veel patiënten in de studie hadden actieve ziekte. De jaarlijkste gemiddelde relaps rate was gedaald van 1,99 op baseline naar 0,28 na vier jaar”, vertelde Butzkueven. “De studie laat echter zien dat patiënten die starten met natalizumab veelal gedurende 48 maanden een aanhoudende respons vertonen met weinig relapses.” Daarbij is in deze studie ook gevonden dat natalizumab een goed effect heeft bij relatief ernstig aangedane patiënten. “Het lijkt alsof de toename van de afhankelijkheid kan worden gestopt bij patiënten met een EDSS van gemiddeld 4,5. Gemiddeld stabiliseerde de ziekte bij deze groep.” Prof. Butzkueven ging eveneens in op de risico’s van een behandeling met natalizumab. Daarbij gebruikte hij de bekende tabel waarmee de risico’s van patiënten worden weergegeven met behulp van drie risicofactoren, te weten de aanwezigheid van antilichamen tegen het JC-virus, de duur

van behandeling en eerdere blootstelling aan immuunsuppressieve medicatie. “Dit zeer gespecificeerde risicostratificatieschema kan ons helpen bij het starten of continu­ eren van een behandeling met natalizumab.”

Anti-JC-virusanti­ lichaamstatus

Negatief

Positief Eerder gebruik immuunsupressiva?

Gefundeerde discussie Butzkueven besloot met een conclusie over een gesimuleerde vergelijkende studie tussen natalizumab en glatirameeracetaat/interferonbèta. Daarvoor werden patiënten uit TOP gematcht met patiënten uit de MS-COMET-studie met glatirameeracetaat/interferon-bèta. Uit een tussentijdse analyse van dit onderzoek – voor de primaire eindpunten is er nog onvoldoende follow-up – blijkt dat patiënten behandeld met glatirameeracetaat/interferon-bèta een grotere kans hebben op het krijgen van een relaps in vergelijking met patiënten behandeld met natalizumab (hazard ratio 2,73). “Dergelijke data maken het voor ons mogelijk om een gefundeerde discussie te voeren over de baten en risico’s van de behandeling”, concludeerde Butzkueven.

Loopsnelheid Prof. Hans-Peter Hartung (Heinrich Heine universiteit, Düsseldorf) was gevraagd om dieper in te gaan op de mobiliteitsproblemen bij MS. Hij liet onder andere zien dat dit een van de klachten is waarover MS-patiënten zich het meest zorgen maken. “Een allesomvattende therapie zou daarom niet enkel moeten zijn gebaseerd op medicijnen die aangrijpen op het ziekteproces, maar ook op medicatie die is bedoeld om functionaliteits- en mobiliteitsproblemen te verbeteren.” Het medicijn fampridine is een middel dat hiervoor kan worden gebruikt. Deze kaliumkanaalblokker verbetert de signaaltransductie in gedemyeliniseerde axonen. Hartung vertelde dat in verschillende studies met fampridine gemiddeld 38% van de deelnemers een verbetering van de loopsnelheid liet zien. “Bij patiënten die respondeerden op de behandeling was er binnen twee weken na

Nee

PML-gevallen Patiënten behandeld PML-incidentie per 1000 pa-­ tiënten (95%-BI)

Ja

1-24 mnd. natalizumab

25-48 mnd. natalizumab

1-24 mnd. natalizumab

25-48 mnd. natalizumab

1 hypothetisch)

25

94

16

52

11.625

44.721

20.362

10.043

4681

≤ 0,09 (0-0,48)

0,56 (0,36-0,83)

4,6 (3,7-5,6)

1,6 (0,91-2,6)

11,1 (8,3-14,5)

Figuur. Geschatte incidentie van PML, gestratificeerd naar risicofactoren. Schattingen van de incidentie van PML worden weergegeven gestratificeerd aan de hand van een positieve of negatieve status met betrekking tot anti-JC-virusantilichamen, wel of geen eerder gebruik van immuunsuppressiva en de duur van natalizumab-behandeling. Het aantal gevallen van PML geeft het aantal bevestigde gevallen van PML gekenmerkt door de in de figuur genoemde factoren in de postmarketing-setting bij patiënten die met natalizumab zijn behandeld. Het aantal patiënten dat positief test voor anti-JCvirusantilichamen is geschat op basis van de veronderstelling dat 55% van patiënten met MS positief zijn voor anti-JC-virusantilichamen. Het aantal PML-gevallen onder patiënten met een negatieve anti-JC-virusantilichaamstatus vertegenwoordigt een hypothetisch geval van PML in een patiënt die negatief was voor anti-JC-virusantilichamen. Het aantal behandelde patiënten betreft het geschatte aantal met natalizumab-behandelde patiënten die negatief bleken voor anti-JC-virusantilichamen.

aanvang met de behandeling een verbetering van de loopsnelheid met ongeveer 25%.” De werkzaamheid van fampridine is tevens onderzocht met behulp van de MS-walking scale-12, een vragenlijst bestaande uit 12 vragen over loop- en mobiliteitsproblemen en de impact hiervan op dagelijkse bezigheden. Ook met behulp van deze meetmethode werd een klinisch relevante verbetering gevonden als gevolg van behandeling met fampridine. “Het medicijn heeft op verschillende componenten van het lopen effect”, aldus Hartung.

Actieradius De Duitse professor besprak vervolgens een onderzoek waarbij patiënten werden ingedeeld aan de hand van hun actieradius. Deze verdeling liep van patiënten die aan de benedenverdieping van hun huis zijn gebonden tot aan patiënten die nog bijna onbeperkt in hun buurt kunnen wandelen.

“Ongeveer 70% van de patiënten viel in de categorie die binnenshuis onbeperkt kon bewegen”, vertelde Hartung. “Onder de patiënten die respondeerden op de behandeling met fampridine, lukte het 29% weer om buitenshuis wandelingen te gaan maken. Ik denk dan ook dat dit middel, vanwege de mogelijkheid om het functioneren te verbeteren en de beperkingen als gevolg van mobiliteitsproblemen te verminderen, een welkome aanvulling is op het therapeutisch arsenaal.” * Het dossier van dimethyl fumeraat (BG-12) wordt op dit moment beoordeeld door de FDA en EMA. De onderzoeksresultaten die door prof. David Miller zijn gepresenteerd, zijn om die reden niet in dit verslag opgenomen. Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist Dit verslag is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Biogen Idec FM-NED-0011

Het VUmc beschikt als eerste centrum in Nederland over een PET-MRI-scanner. Met deze door Philips ontwikkelde scanner, zal het VU onderzoeken of er sneller dan voorheen kan worden aangetoond of een behandeling effectief is: komt medicatie op de juiste plaats aan en doet het daar zijn werk? De PET-MRI speelt een rol bij nieuwe diagnose- en behandelmethoden van kanker, hart- en vaatziekten, MS en Alzheimer. Therapie op maat komt binnen bereik, stelt projectleider prof. Van Dongen. Het VUmc PET-MRI Center Amsterdam is een opstap naar het VUmc Imaging Center in 2016. VUmc, 16 oktober 2012

Genetische oorzaak neuroblastoma Met het identificeren van de rol van het gen LIN28b is een belangrijke stap gezet op weg naar een mogelijke interventie tegen neuroblastoomtumor. Dat blijkt uit een studie van het AMC en online gepubliceerd in Nature Genetics. Eerder dit jaar waren zij erin geslaagd het complete genetisch materiaal van neuroblastoma te ont­ rafelen. Zo kon men de rol van specifieke genen bestuderen. In kweekmodellen was het mogelijk LIN28b ‘aan’ en ‘uit’ te zetten. Op die manier ontrafelden ze het mechanisme van tumorgroei en de invloed daarop van LIN28b. Hiermee is officieel bewijs geleverd voor de oncogene werking van LIN28b. AMC, 8 oktober 2012

ZonMw-Parel Arts en onderzoeker Machteld Huber (Louis Bolk Instituut) heeft op het Nationaal Congres Gezondheidszorg de ZonMwParel ontvangen uit handen van prof. Pauline Meurs. Huber ontvangt de prijs vanwege haar zoektocht naar een nieuw gezondheids­concept. Het vernieuwende is dat gezondheid niet meer als een statische situatie wordt opgevat, maar als het dynamische vermogen van mensen om zich aan te passen en zelf de regie te voeren over hun welbevinden. Huber onderzoekt hoe het concept kan worden toegepast op diverse terreinen in de zorg. ZonMw, 20 september 2012 7

Lage rugpijn

Controle van de romp bij mensen met lage rugpijn

Het doel van het promotieonderzoek van Nienke Willigenburg was om meer inzicht te verkrijgen in deze veranderde motorische controle bij mensen met lage rugpijn. Daartoe heeft ze de kwaliteit van de controle van rompbeweging vergeleken tussen mensen met en zonder lage rugpijn tijdens drie verschillende taken. Inclusiecriteria voor de deelnemers met lage rugpijn waren > 6 weken a-specifieke lage rugpijn en een score < 105 op een vragenlijst voor yellow flags (geen hoog risico op chronische klachten door psychosociale factoren). Exclusiecriteria waren gediagnosticeerde aandoeningen en eerdere operaties aan de wervel­kolom. De pijnintensiteit was gemiddeld 2,8 cm op een 10 cm visuele analoge schaal.

Drie taken In een deel van de metingen is proprioceptieve informatie uit de onderrug verstoord door middel van lumbale spiervibratie. Spier­ vibratie veroorzaakt een illusie

van verlenging in de spier­spoeltjes, waardoor de proprioceptie minder betrouwbaar wordt. Als proprioceptie een belangrijke bron van informatie is, zal spiervibratie derhalve leiden tot een slechtere controle van de romp. Tijdens de experimenten werd de rompbeweging geregistreerd met een opto-elektronisch systeem en werd de activatie van rompspieren gemeten met oppervlakte elektromyografie (EMG). Twee taken werden uitgevoerd terwijl proefpersonen met hun bekken gefixeerd in een experimentele opstelling zaten. Instantane feedback van romphoek werd geprojecteerd op een computerscherm, waarbij een cursor op het scherm reageerde op rompflexie en -extensie (Y-as) en lateroflexie naar links en rechts (X-as). Daarnaast projecteerden de onderzoekers een doelgebied en kregen deelnemers de instructie om daar binnen te blijven. Voor een dynamische spiraalvolgtaak werd deelnemers gevraagd zo goed mogelijk een doel te volgen door

Nienke Willigenburg promoveerde op 20 september aan de faculteit Bewegingswetenschappen van de VU Amsterdam

8

NOVEmber 2012 • VOL 3 • NR 6

circulaire bewegingen te maken met hun romp. Voor een statische precisietaak moesten deelnemers een zelfgekozen neutrale houding (rechtop) gedurende 30 seconden vasthouden. Hierbij werden de precisie-eisen gemanipuleerd door de grootte van het doel te variëren. Een derde experimentele taak was het zittend balanceren op een instabiele stoel (zonder poten, met een halve bol onder de zitting). Hierbij werden, naast de bewegingen van de romp en de rompspieractivatie, de bewegingen van het lichaamszwaartepunt gemeten door een krachtenplatform.

geen van de studies vond Willigenburg spieractivatie gericht op het verhogen van rompstijfheid bij mensen met rugpijn.

Proprioceptie trainen Concluderend bleek de groep met lage rugpijn de romp minder precies te bewegen dan de groep zonder rugpijn. Deze verminderde kwaliteit van rompcontrole was gerelateerd aan verminderde weging en mogelijk slechtere kwaliteit van proprioceptieve informatie uit de

Mw. dr. N. Willigenburg

Samenwerking NNI en www.care4cure.nl

OKTOBER 2011

Effect spiervibratie

Eerste orale medicijn MS op komst

de Rol van amyloïdbinden eiwitten bij Alzheimer

04

03

04

risico op GuillainGeen verhoogd Barré na H1N1-vaccinatie kans op ruptuur Koffie vergroot aneurysma intracranieel

05

05

voor

ook bij milde Sterftekans verhoogd cognitieve stoornis bij CT zeer nauwkeurig bloeding subarachnoïdale

06

07

bij Nieuwe innovaties MS behandeling in lumbaalpunctie Bijwerkingen kaart gebracht

Achtergronden

Redactioneel

Geregisseerde

etiologische Zoeken naar diagnose VCI

Hilten: Prof. Bob van “Meten is weten” 08

15

Tijd voor gespierde

taal

06

15

bij draagsters Hartafwijkingen Duchenne/Becker

ziekte van Pick

uitholling Belangrijk derde

steeds verder

• VOL 2 • NR

In december 2011 is een unieke samenwerking gestart tussen Neurology News Internati­ onal (NNI) en het opiniërende platform voor medisch professionals Care4Cure.

5

en Serie ‘kwaliteit Schellekens kosten’: Wim

13 12 10 09

1

Tijdens de spiraal-volgtaak maakten mensen zonder rugpijn, zoals verwacht, grotere fouten wanneer hun rugspieren werden gevibreerd. Echter, bij de groep met rugpijn werd geen effect van spiervibratie gevonden. Zonder vibratie maakten mensen met lage rugpijn grotere fouten dan mensen zonder rugpijn. Rugpijn lijkt geassocieerd met verminderde weging van lumbale proprioceptie. Op de statische precisietaak presteerden beide groepen even goed wanneer het doelgebied klein (dus de precisie-eis hoog) was. Beide groepen maakten grotere fouten met spiervibratie, dus de weging van lumbale proprioceptie verschilde bij deze taak niet tussen groepen. Echter, wanneer het doelgebied groot (en dus de precisie-eis laag) was, bewogen mensen met rugpijn verder weg van hun starthouding. Rugpijn lijkt daarmee tevens geassocieerd met een verminderde gevoeligheid voor laagfrequente beweging. Bij de zittende balanstaak zaten mensen met rugpijn meer rechtop, en bewogen zij hun romp meer dan de groep zonder rugpijn, terwijl er geen verschil was tussen groepen in de beweging van het lichaamszwaartepunt. Mensen met rugpijn grepen wel vaker de veiligheidsbalk vast, wat erop wijst dat zij er minder vertrouwen in hadden in balans te kunnen blijven. Lumbale spiervibratie had nauwelijks effect in beide groepen tijdens de zittende balanstaak. In

onderrug. Het belang van lumbale proprioceptie verschilde per taak, waarschijnlijk afhankelijk van de beschikbaarheid van andere informatiebronnen. De aansturing van rompspieren was niet verschillend tussen mensen met en zonder lage rugpijn. Training van proprioceptie biedt mogelijk aangrijpingspunten ter preventie of behandeling van lage rugpijn.

Neurology News International is digitaal

10

13

Korte berichten

Agenda

ontrafeld

den gen bij FTD gevon

van epen onafhankelijk onderzoeksgro (FTD) met dat twee internationale frontotemporale dementie

bij onderzoekers, jl. werd bekend organisatie of Nederlandse hebben gevonden Medio september binnen eenzelfde participeerden en geneticus genetisch defect regio. centrum Zuiderzee van de teams MC in Rotterdam elkaar een derde overzichtelijke Het medisch e (ALS). In een samen met van het Erasmus van eigenaar en beschikten slechts MC in 2010, van Swieten amyotrofe lateraalscleros Begin jaren 80 stoot onder leiding het Erasmus prof. dr. John van een genover een CTDaarnaast is de Winter verschilns bij dragers onder wie neuroloog Amsterdamse VUmc. enkele ziekenhuizen later evenbestuurder Loek van MRI-hersensca van het tien jaar waaronder neuronaar de waarde Peter Heutink scan. Dit gold lende taken af, van zijn onderzoek gestart Andere taken beschikbaarheid het LUMC, een zeer voor de en hartchirurgie. van . Uitbreiding uitbesteed (Medisch defect. MRI-apparatuur al ‘aan derden’ heeft Zaans elijkheden 2011). In het toepassingsmog Contact, 11 juli en in bekend dat FTD is berekend dat dat er standaard Het is al langer ervoor gezorgd Medisch Centrum zijn. Al jareneen of meerdere niet meer fi nancieel ALS nauw verwant ieder ziekenhuis een bevalling De wereldaanwezig zijn. is (NRC Handelslang zijn onderzoekers scanapparaten kostendekkend is belangrijkvan kenDaarentegen zoek naar de en de toename op wijd ervaring blad, 8 juli 2011). als van eigenschap achter nooit ontstaan en behandeling ste genetische nis hierover was de diagnostiek 60+ Er waren al 90 werden gedomibij dames van deze aandoeningen. de jaren 80 en incontinentie genen bekend dwang dure apparatwee belangrijke neerd door de wél lucratief. Het telHet defect in 17. concentreren. ren worden te op chromosoom tuur en kennis Ziekenhuisbestu op chromosoom te voorspellen gemangeld tussen het gen C9orf72 is niet eenvoudig kens opnieuw te zijn fi nanciële en therapeu9 blijkt nu verantwoordelijkbinnen welke diagnostische irrationeel opgelegde het leveals FTD en een volgend decenvoor zowel ALS tische lijnen in structuren enerzijds het en efficiënte erfelijke eigenschap toenemen. Echter families. Deze nium zullen ren van optimale in aantal zorgverlening Daarnaast moet bij een groot is gevonden afremmen van zorg anderzijds. Nu het plan is wijze worden de gecombineerde families met de basis is dodelijk. er op verantwoorde een streven waaronder ook het nietszeggende VWS lijkt te aandoening, uitgelekt dat gewerkt volgens 30% Er is (nu circa 90) familie. 20 tot marktwerking. Nederlandse naar 25 ziekenhuizen principe van het met een familischijn van dat aan het concentreren van de patiënten heeft het er alle niets verkeerd tten een deze genafwijking. gespecialiseerde aire vorm heeft korten op ziekenhuisbudgeverzekevan hoogwaardige enkele met een nietplan is waar zorg, liefst in Maar ook patiënten vooropgezet en duurzame blijsche kennelijk hand van de ziekte, goede geografi familiare vorm raars en overheden centra met te kunnen hebvoeren. het afstoten van ken dit gendefect in hand de regie spreiding. Echter, is een grote zo binnen om ontdekking ben. De primaire zorgtaken neuroloog en in de kennis et te blijven Dr. E.A.C.M. Sanders,adviesraad NNI sprong voorwaarts het fi nancieringsbudg verlies op aandoeningen. lid wetenschappelijke duur louter over neurologische levert op den kennis en ervaring k van gevestigde

Care4Cure.nl

Care4Cure is een onafhankelijk platform voor medici en ondersteunt hen met relevante medisch-inhoudelijke informatie. Het platform geeft toegang tot zaken die een arts dagelijks nodig heeft. Service en comfort staan voorop. Care4Cure biedt actueel medisch nieuws, een eigen sectie per specialisme, toegang tot databanken, medische adreslijst, casuïstiek en geneesmiddeleninformatie en commentaren van opinieleiders over nieuwe ontwikkelingen. Functioneel

e Nationale campagn

ALS

spraakgestart met een is Stichting ALS overleden 15 september komen inmiddels Op donderdag bij hen de In reclamespotjes ze zijn, wanneer makende campagne. vertellen wie Stichting ALS het woord. Zij hen betekent. patiënten aan wat dat voor tot meer is gesteld en op te roepen diagnose ALS te generen en in wijze aandacht (publieks)acties hoopt op deze staan diverse komende maanden onderzoek. De ls.nl ALS. www.stichting-a het teken van

MRI-onderzoe

is landelijk John van Swieten ook gebied van FTD, expert op het Pick. de ziekte van wel bekend als dr. Serge RomSamen met prof. hij LUMC bestudeert bouts in het MRI-onderzoek met functioneel bij in de hersenen veranderingen Met een gendefect. dragers van nagegaan of verdeze scans wordt al in de hersenen anderingen in zichtbaar zijn. een vroeg stadium voor hebben zich Bijna 80 dragers

Levien Willemse

Lage rugpijn is een veel voorkomend gezondheidsprobleem met omvangrijke sociaal-economische consequenties. De jaarlijkse kosten gerelateerd aan lage rugpijn – voor onder meer fysiotherapie, medicatie, werkverzuim en arbeidsongeschiktheid – worden geschat op 3,5 miljard euro. Interventies om lage rugpijn te voorkomen en te behandelen zijn echter slechts in beperkte mate succesvol. In eerdere onderzoeken zijn aanwijzingen gevonden dat mensen met lage rugpijn de beweging van hun romp op een andere manier controleren dan mensen zonder rugpijn.

Prof. dr. John

van Swieten,

neuroloog Erasmus

legt aangemeld. Hij dit onderzoek met dit onderzoek uit: “We doen MRI: we resting-state functionele van de rustactiviteit kijken naar in de hersespecifieke netwerken indivionderzochte nen van alle

MC, en landelijk

expert op het

gebied van FTD

na of veranderinduen. We gaan eke hersengebieden gen in specifi de eerzijn voordat detecteerbaar n optreden. Op ste ziektesymptome de data van de dit moment worden lees verder op

pagina 2 

29-09-11 12:13

1_05_15.indd

8920_neurology_news_1

1

Neurology News International Sinds 2010 houdt Neurology News International u op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van onderzoek. NNI staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de praktijk, weergegeven in de vorm van interviews, verslaggeving van de belangrijkste congressen en het laatste nieuws over onderzoeken.

Overal toegankelijk voor PC, iPhone, iPad en Android Vanaf dit moment zijn alle eerder verschenen edities van NNI (sinds december 2010) te raadplegen en te downloaden vanaf een eigen pagina op www.care4cure.nl. U heeft dan tevens toegang tot de overige pagina’s op deze site, boordevol artikelen, opinies en casus. Scan de QR-code om direct toegang te krijgen via iPhone, iPad en Android. Bent u een medisch professional en heeft u nog geen toegang tot www.care4cure.nl? Medici kunnen zich kosteloos registreren. Ga naar www.care4cure.nl/gebruiker/registratie Onafhankelijk platform

voor medici

• De makkelijkste manier van bijblijven • Medisch-inhoudelijke updates uit peer-reviewed tijdschriften • Toegang tot belangrijke databanken, adreslijsten • U vindt het op www.care4cure.nl

Huntington Database

Unieke Huntington-database maakt veel onderzoek mogelijk

‘Huntington is besmettelijk’ – als onderwerp van studie Het betreft misschien wel de best beschreven patiëntenpopulatie die er is: de REGISTRY-database van het European Huntington Disease Network (EHDN). Deze unieke database bevat zeer uitvoerige gegevens van huntingtonpatiënten uit heel Europa. In september jl. is de tienduizendste patiënt geregistreerd. Neuroloog prof. dr. R.A.C. (Raymund) Roos uit het LUMC vertelt bevlogen over de mogelijkheden. Bijna 10 jaar geleden begonnen zes specialisten uit zes landen besprekingen voor internationale samenwerking voor de ziekte van Huntington. Dat leidde in 2004 tot de start van het EHDN. De motor achter dit netwerk is neuroloog prof. Bernhard Landwehrmeyer van de Universiteitskliniek in Ulm (Duitsland). Het EHDN omvat nu 17 landen met 140 centra en is multidisciplinair, met onder meer neurologen, psychiaters, ergotherapeuten, psychologen, fysiotherapeuten en moleculair biologen. Ook patiëntenverenigingen nemen deel aan het netwerk. De REGISTRY-studie is de belang-

kracht van het netwerk. Ieder land op zich zou dit niet kunnen.”

Vele gegevens De registratie van patiënten is zeer uitgebreid. Het gaat om onder meer vele demografische en persoonlijke gegevens (variërend van het beroep tot allergieën), ziekteverschijnselen (motoriek, gedrag en cognitie), comorbiditeit, dagelijks functioneren en medicatie. Jaarlijks vindt een cognitieve en een motorische score plaats, waarbij de motoriek wordt vastgelegd met een gevalideerde schaal (de Unified Huntington Disease Rating Scale). Tevens worden gedragskenmerken gere-

Bijna 500 patiënten komen uit het LUMC, daarmee het grootste centrum van Europa rijkste studie van het netwerk, vertelt neuroloog prof. Raymund Roos van het LUMC in Leiden. “Het doel is om geprotocolleerd zo veel mogelijk gegevens te verzamelen over patiënten. Voor toekomstige trials hebben we nu al een grote populatie van patiënten die uitstekend zijn gekarakteriseerd voor zeer veel parameters. Ik denk dat over geen andere patiëntenpopulatie zo veel bekend is. Dat is de

gistreerd, zoals depressie, angst, apathie en dwangmatig gedrag. “Alle data worden gemonitord op opvallende gegevens”, laat Roos weten. “Dat wordt overkoepelend geregeld, met in ieder land speciaal aangestelde coördinatoren. Voor het netwerk is een speciaal ICTcentrum gebouwd in Ulm.” Naast alle klinische gegevens wordt ook patiëntenmateriaal bewaard: serum en bloedcellen worden

Prof. dr. R.A.C. Roos, neuroloog LUMC te Leiden

opgeslagen bij BIORAP in Milaan. Alle deelnemers aan het netwerk kunnen daarvan gebruikmaken, legt Roos uit. “Het aanvragen van materiaal gebeurt via de website. De aanvraag wordt beoordeeld door een wetenschapscommissie en de aanvrager verplicht zich om alle onderzoeksdata te delen. We houden als individuele centra de informatie niet voor onszelf, maar willen zo veel mogelijk data opengooien. Het doel is immers om gezamenlijk onderzoek te doen naar Huntington.” Bijna 500 huntingtonpatiënten komen uit het LUMC, dat daarmee het grootste centrum van Europa is. In Nederland zijn nog drie andere centra voor deze ziekte: in Groningen, Maastricht en Enschede. “De bereidheid van patiënten voor registratie is enorm hoog”, weet Roos. “Men is blij dat er aandacht is voor hun zeldzame ziekte.”

Subtypen Met de gegevens uit de REGISTRYdatabase is veel onderzoek mogelijk. Roos geeft een voorbeeld van een recente Leidse studie, waarbij hij uitging van eigen observatie van patiënten. “Motorische stoornissen bij de ziekte van Huntington kunnen worden verdeeld in hoofdzakelijk choreatisch of hypokinetisch. Er is nog weinig bekend over de relatie tussen deze subtypen en de cognitie en het algemeen functioneren. Ik had klinisch de indruk dat patiënten met hoofdzakelijk chorea minder vaak dementie ontwikkelen. We hebben dat onderzocht met gegevens uit de database. We konden groepen van circa 500 patiënten selecteren van beide subtypen. Met lineaire regressie konden we de relatie vaststellen tussen subtype en cognitie en algemeen functioneren. Daaruit bleek dat het motorische subtype een significante voorspeller is van deze kenmerken. Patiënten met een hoofdzakelijk choreatische motoriek vertonen een beter algeheel en cognitief functioneren dan patiënten met hypokinetische motoriek.” En zo zijn inmiddels vele studies gedaan, onder meer op het gebied van geslachtsinvloeden,

Euro-HD Netwerk Het idee voor een Europees Huntington Netwerk ontstond begin deze eeuw. Toen liep een grote medicatiestudie in negen Europese landen met meer dan 500 huntingtonpatiënten in een vroeg stadium van de ziekte (de Riluzole-trial). Er was grote behoefte aan meer Europees onderzoek, onafhankelijk van industriële sponsoring. In mei 2003, tijdens de Gordon Research Conference in Il Ciocco in Italië, werd financiering gevonden bij de High-Q Stichting (huidige naam: CHDI Foundation), een particulier Amerikaans fonds dat zich inzet voor het vinden van therapieën voor de ziekte van Huntington.

Huntington’s Disease De ziekte van Huntington is een chronische neurologische aandoening van bepaalde hersendelen. De Amerikaanse arts George Huntington beschreef de aandoening voor het eerst in 1872. Het gen is gevonden in 1993 en is een CAG-repeat op chromosoom 4. In Nederland zijn naar schatting circa 1500 patiënten en 4000 tot 6000 dragers. De eerste symptomen openbaren zich gemiddeld tussen het 35e en 45e levensjaar, maar kunnen ook eerder of later optreden. De verschijnselen zijn motorische problemen (onhandigheid, moeite met gewilde bewegingen, dronkemansgang, ongewilde bewegingen (chorea), slik- en spraakproblemen) en cognitieve stoornissen. Tevens kunnen gedragsveranderingen, persoonlijkheid- en stemmingsstoornissen (depressie, woedeaanvallen en angsten) en extreme vermoeidheid optreden. Vermagering en autonome stoornissen behoren ook bij het ziektebeeld.

cognitie, het late stadium van de ziekte, juveniele Huntington en de moleculaire achtergrond van genetische factoren. Roos verwacht de komende jaren nog veel meer onderzoek. “Want binnen het EHDN zijn ongeveer 20 werkgroepen actief. We willen daar de komende tijd meer uithalen. Het doel van de werkgroepen is echt wérken. Iedere werkgroep heeft duidelijke doelstellingen en deadlines. De leden hebben veel contact en iedere werkgroep komt jaarlijks bijeen.”

Biomarkers Een van de werkgroepen richt zich op het vinden van biomarkers. Een groot project is momenteel het Track-onderzoek, een samenwerking tussen centra in Parijs, London, Leiden en Vancouver. In deze studie, met 360 deelnemers (120 controles, 120 premanifest en 120 manifest ziekte van Huntington), wordt gezocht naar biologische markers voor de transitie van het premanifeste naar het manifeste stadium. Roos: “Dé marker is nog niet gevonden, maar we weten dat

er al lichamelijke veranderingen zijn lang voordat de ziekte manifest wordt. Op een MRI-scan zijn al 10 tot 15 jaar daarvóór veranderingen te zien in de nucleus caudatus en de hersenschors. Dat kan van invloed zijn op bijvoorbeeld de beslissing wanneer je de patiënt medicatie gaat geven. In de Track-studie hopen we een gevoelige marker te vinden die bruikbaar is in toekomstige therapeutische trials.”

Drie promoties Momenteel is er nog geen effectieve behandeling voor de ziekte van Huntington, maar volgens Roos wordt op alle vlakken gezocht naar interventies. Een experimenteel medicijn wordt momenteel getest in een fase-I-studie. “En er komen er nog meer aan.” Het Euro-HD Netwerk zorgt voor spannende ontwikkelingen en maakt veel onderzoek mogelijk. Zo zijn in november dit jaar aan het LUMC maar liefst drie promoties op het gebied van Huntington. Roos zelf doet al vanaf 1979 onderzoek naar de ziekte. lees verder op pagina 10  9

Korte berichten

Huntington Database

Vrouwen grotere kans op bijwerking

  vervolg van pagina 9, ‘Huntington is besmettelijk’ – als onderwerp van studie

10% meer Alzheimerpatiënten Het Alzheimercentrum zuidwest Nederland verwacht dit jaar 10% meer patiënten te ontvangen, dan de 500 die nu op jaarbasis worden onderzocht. De behandeltijd in het expertisecentrum is niettemin ingekort van drie maanden tot vier à vijf weken. Dat meldde prof. John van Swieten, Erasmus MC. Het Alzheimer­ centrum zuidwest Nederland richt zich op Zuid-Holland, Zeeland en Noord-Brabant. Het centrum werkt sinds de opening vanuit twee locaties in Rotterdam: het Havenzieken­ huis en het Erasmus MC. Erasmus MC, 20 september 2012

“Mijn tweede promotor zei destijds: ‘Huntington is besmettelijk’. Niet als ziekte, maar wel als onderwerp van studie. Het is een echte en brede ziekte van het centrale zenuwstelsel, met ingrijpende gevolgen voor patiënten en hun familie. Het heeft genetische aspecten en ook psychologische en ethische kanten. Veel patiënten zijn bezig met het einde van hun

Multimedia

leven. Ik praat daar wekelijks over met patiënten. Door al deze kanten van de ziekte blijf je als arts naar de hele mens kijken. Ik laat jonge onderzoekers altijd een keer meelopen op mijn poli. Dan zien zij voor wie zij het onderzoek doen. Dat is altijd indrukwekkend.”

Meest geraadpleegde medische website: Pub med Medische app(s) die het downloaden waard is of zijn: geen Laatst gelezen publicatie in mijn vakgebied: Feldstein CA. Association between chronic blood pressure changes and development of Alzheimer’s Disease. J Alzheimers Dis. 2012 Aug 13 [Epub ahead of print] Meest indrukwekkende publicatie: Seyhan AA. RNAi: a potential new class of therapeutic for human genetic disease. Hum Genet. 2011;130:583-605. Epub 2011 May 3. Review.

Drs. K. Vermeer, wetenschaps­journalist

FAMPYRA® PRODUCTINFORMATIE - Samenstelling: Elke FAMPYRA tablet met verlengde afgifte bevat 10 mg fampridine. Indicatie: FAMPYRA is geïndiceerd voor de verbetering van het lopen bij volwassen patiënten met multiple sclerosis met beperkt loopvermogen (EDSS 4-7). Dosering en wijze van toediening: Behandeling met FAMPYRA mag uitsluitend plaatsvinden op voorschrift en onder supervisie van artsen die ervaring hebben met de behandeling van MS. De aanbevolen dosis is tweemaal daags een tablet van 10 mg, met 12 uur tussenpauze. FAMPYRA mag niet vaker of in een hogere dosis worden toegediend dan wordt aanbevolen. De tabletten moeten zonder voedsel worden ingenomen. De tablet moet in zijn geheel worden ingeslikt. De tablet mag niet worden gebroken, geplet, opgelost, opgezogen of gekauwd. FAMPYRA dient aanvankelijk slechts voor de duur van 2 weken te worden voorgeschreven omdat klinische voordelen over het algemeen binnen 2 weken na het starten met FAMPYRA kunnen worden vastgesteld. Een looptest, bijv. de Timed 25 Foot Walk (T25FW), wordt aanbevolen om verbetering na twee weken te beoordelen. Indien geen verbetering wordt waargenomen of wanneer de patiënt geen verbetering meldt, moet de behandeling met FAMPYRA worden gestaakt. Bij oudere patiënten moet de nierfunctie worden gecontroleerd voordat de behandeling met FAMPYRA wordt gestart. De veiligheid en werkzaamheid van FAMPYRA bij kinderen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar zijn niet vastgesteld. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor fampridine of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. Gelijktijdige behandeling met andere geneesmiddelen die fampridine (4-aminopyridine) bevatten. Patiënten met een voorgeschiedenis van toevallen of met toevallen in de huidige anamnese. Patiënten met een lichte, matige of ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring <80 ml/min). Gelijktijdig gebruik van FAMPYRA met geneesmiddelen die een remmer zijn van de Organic Cation Transporter 2 (OCT2), bijvoorbeeld cimetidine. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Door behandeling met fampridine neemt het risico op een toeval toe. FAMPYRA moet met voorzichtigheid worden toegediend indien er sprake is van factoren die zorgen voor een lagere drempel voor het optreden van toevallen. FAMPYRA moet worden gestaakt bij patiënten die tijdens de behandeling een toeval krijgen. Patiënten met een nierfunctiestoornis hebben hogere plasmaconcentraties die in verband worden gebracht met een toename van bijwerkingen, in het bijzonder van neurologische effecten. Voor alle patiënten wordt aanbevolen dat de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling wordt bepaalden regelmatig tijdens de behandeling wordt gemonitord (in het bijzonder bij oudere patiënten van wie de nierfunctie verminderd kan zijn). Voorzichtigheid is geboden wanneer FAMPYRA gelijktijdig wordt voorgeschreven met andere geneesmiddelen die substraten zijn van OCT2, bijvoorbeeld carvedilol, propranolol en metformine. Voorzichtigheid moet worden betracht bij toediening van FAMPYRA aan patiënten met cardiovasculaire symptomen van hartritmestoornissen en sinoatriale of atrioventriculaire geleidingsstoornissen (deze effecten worden waargenomen bij een overdosis). Er zijn slechts beperkte veiligheidsgegevens over deze patiënten beschikbaar. Bij gebruik van FAMPYRA is in de eerste 4 tot 8 weken van de behandeling een toename waargenomen van de incidentie van duizeligheid en evenwichtsstoornissen en dit kan leiden tot een verhoogd risico op vallen. Patiënten die loophulpmiddelen gebruiken, moeten deze naar behoefte blijven gebruiken. Interacties: Gelijktijdige behandeling met andere geneesmiddelen die fampridine (4-aminopyridine) bevatten, is gecontra-indiceerd. Fampridine wordt voornamelijk via de nieren geëlimineerd waarbij de actieve niersecretie verantwoordelijk is voor ongeveer 60%. OCT2 is het transporteiwit dat verantwoordelijk is voor de actieve secretie van fampridine. Derhalve is het gelijktijdig gebruik van fampridine in combinatie met geneesmiddelen die OCT2 remmen, bijvoorbeeld cimetidine, gecontra-indiceerd en moet voorzichtigheid worden betracht met het gelijktijdige gebruik van fampridine in combinatie met geneesmiddelen die substraten zijn van OCT2, bijvoorbeeld carvedilol, propranolol en metformine. Interferon: fampridine werd gelijktijdig met interferon-bèta toegediend en er werd geen farmacokinetische wisselwerking tussen de geneesmiddelen waargenomen. Baclofen: fampridine werd gelijktijdig met baclofen toegediend en er werd geen farmacokinetische wisselwerking tussen de geneesmiddelen waargenomen. Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding: Zwangerschap: Er zijn geen gegevens over het gebruik van fampridine bij zwangere vrouwen. Uit dieronderzoek is reproductietoxiciteit gebleken. Uit voorzorg heeft het de voorkeur het gebruik van FAMPYRA te vermijden tijdens de zwangerschap. Borstvoeding: Het is niet bekend of fampridine in de moedermelk of in dierlijke melk wordt uitgescheiden. Het gebruik van FAMPYRA door vrouwen die borstvoeding geven wordt niet aanbevolen. Vruchtbaarheid: Bij experimenteel onderzoek op dieren zijn geen effecten op de vruchtbaarheid waargenomen. Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen: FAMPYRA heeft een matige invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen omdat FAMPYRA duizeligheid kan veroorzaken. Bijwerkingen: De veiligheid van FAMPYRA is beoordeeld in gerandomiseerd, gecontroleerd klinisch onderzoek, in open-label studies en in de post-marketing setting. De gevonden bijwerkingen zijn meestal neurologisch en omvatten toevallen, slapeloosheid, angst, evenwichtsstoornis, duizeligheid, paresthesie, tremor, hoofdpijn en asthenie. Dit is consistent met de farmacologische activiteit van fampridine. De hoogste incidentie van bijwerkingen die zijn gevonden in placebogecontroleerd klinisch onderzoek bij multiple-sclerosepatiënten met FAMPYRA gegeven in de aanbevolen dosis wordt gemeld als urineweginfectie (bij ongeveer 12% van de patiënten). Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Infecties en parasitaire aandoeningen: Urineweginfectie. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Psychische stoornissen: Slapeloosheid, Angst; Zenuwstelselaandoeningen: Duizeligheid, Hoofdpijn, Evenwichtsstoornis, Paresthesie, Tremor; Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Dyspneu, Faryngolaryngeale pijn; Maagdarmstelselaandoeningen: Misselijkheid, Braken, Constipatie, Dyspepsie; Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Rugpijn; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Asthenie. Soms voorkomende bijwerkingen zijn: Zenuwstelselaandoeningen: Toeval. Afleverstatus: UR. Verpakking: FAMPYRA wordt geleverd in flessen of blisterverpakkingen. Flessen: HDPE (hoge dichtheid polyethyleen) fles met polypropyleen dop, elke fles bevat 14 tabletten en een silicagel desiccans. Verpakkingsgrootte van 28 (2 flesjes van 14) tabletten of van 56 (4 flesjes van 14) tabletten. Blisterverpakkingen: Blisterfolie (aluminium/aluminium), elke blister bevat 14 tabletten. Verpakkingsgrootte van 28 (2 blisters van 14) tabletten of van 56 (4 blisters van 14) tabletten. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. Bewaarcondities: Na het voor het eerst openen van de fles binnen 7 dagen gebruiken. Bewaren beneden 25°C. Bewaren in de oorspronkelijke fles ter bescherming tegen licht en vocht. Registratienummers: EU/1/11/699/001, EU/1/11/699/002, EU/1/11/699/003, EU/1/11/699/004. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Biogen Idec Limited, Innovation House, 70 Norden Road, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Verenigd Koninkrijk. Datum van eerste verlening van de vergunning: 20 juli 2011. Datum van laatste hernieuwing: 25 juli 2012. Datum van herziening van de tekst: Mei 2012. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. FAMPYRA® is een product van Biogen Idec. BIOGEN IDEC International B.V., Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 5422 000, www.biogenidec.nl AVONEX® PRODUCTINFORMATIE - Samenstelling: Voorgevulde injectiespuit en voorgevulde pen van 0,5 ml oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a.Samenstelling BIO-SET: Poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a per injectieflacon. Na reconstitutie met het oplosmiddel bevat de injectieflacon 1 ml oplossing. Indicaties: patiënten waarbij de diagnose relapsing multiple sclerose (MS) is gesteld. Tijdens klinisch onderzoek werd dit gekenmerkt door 2 of meer acute exacerbaties in de voorafgaande 3 jaren zonder aanwijzingen voor continue progressie tussen de exacerbaties in; AVONEX vertraagt de progressie van invaliditeit en verlaagt de frequentie van exacerbaties. AVONEX is ook geïndiceerd voor de behandeling van patiënten die een enkele episode van demyelinisatie met een actief ontstekingsproces hebben doorgemaakt als deze exacerbatie ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te rechtvaardigen, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als het is vastgesteld dat deze patiënten een verhoogd risico lopen op de ontwikkeling van klinisch definitieve MS. Behandeling met AVONEX® dient te worden gestaakt bij patiënten bij wie een progressieve vorm van MS ontstaat. Dosering en wijze van toediening voorgevulde injectiespuit en voorgevulde pen: 30 microgram (in een oplossing van 0,5 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. Dosering en wijze van toediening injectiepoeder (BIO-SET): 30 microgram (in een oplossing van 1 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. De aanvang van de behandeling dient te geschieden onder toezicht van een arts met ervaring in de behandeling van de ziekte. Voorafgaand aan en 24 uur na elke injectie wordt toediening van een antipyretisch analgeticum geadviseerd teneinde de griepachtige symptomen, gerelateerd aan toediening van AVONEX, te verminderen. De veiligheid en werkzaamheid van AVONEX bij adolescenten in de leeftijd van 12 tot 16 jaar en bij kinderen onder de 12 jaar zijn nog niet vastgesteld. Contra-indicaties: initiatie van de behandeling tijdens de zwangerschap, patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon-ß, voor menselijk serumalbumine (alleen aanwezig in BIO-SET) of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met een actuele ernstige depressie en/of suïcidale gedachten. Waarschuwingen en voorzorgen: De meest voorkomende bijwerkingen die verband houden met interferon bèta zijn symptomen van het griepachtig syndroom. Deze treden gewoonlijk vooral op bij de aanvang van de behandeling en nemen bij voortzetting van de behandeling in frequentie en ernst af. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met eerdere of actuele depressieve stoornis, met name bij die stoornissen met voorboden van suïcidale gedachten. Het is bekend dat dat depressie en suïcidale gedachten in toenemende frequentie optreden bij patiënten met multiple sclerose en in samenhang met gebruik van interferon. Aan patiënten die met AVONEX worden behandeld, moet worden geadviseerd symptomen van depressie en/of suïcidale gedachten onmiddellijk aan de voorschrijvend arts te melden. Patiënten die symptomen van depressie vertonen, moeten tijdens behandeling met AVONEX goed worden geobserveerd en waar nodig worden behandeld. Staken van de behandeling met AVONEX moet worden overwogen. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies, bij patiënten die met antiepileptica worden behandeld, met name indien de epilepsie niet afdoende kan worden gereguleerd met anti-epileptica. Voorzichtigheid is geboden en nauwgezette observatie moet worden overwogen bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met ernstige nier- en leverinsufficiëntie en aan patiënten met ernstige myelosuppressie. Bij het gebruik van interferon bèta is post-marketing leverbeschadiging gemeld, waaronder verhoogde leverenzymconcentraties in serum, hepatitis, auto-immune hepatitis en leverinsufficiëntie. In sommige gevallen traden deze reacties op bij gebruik van andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Niet vastgesteld is wat het eventuele bijkomende effect is van meerdere geneesmiddelen of andere hepatotoxische middelen (zoals alcohol). Patiënten moeten worden gecontroleerd op aanwijzingen voor leverbeschadiging en voorzichtigheid moet worden betracht wanneer interferonen gelijktijdig worden gebruikt met andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Het is aan te bevelen om gedurende de behandeling met AVONEX een bepaling van het aantal en het type leukocyten, het aantal thrombocyten en bloedchemie, waaronder leverfunctietesten, uit te voeren. Gegevens verkregen met patiënten die tot twee jaar zijn behandeld met AVONEX duiden erop dat ongeveer 5% tot 8% van de patiënten neutraliserende antilichamen ontwikkelt. De afsluitdop van de voorgevulde injectiespuit bevat droog natuurlijk rubber dat allergische reacties kan veroorzaken. Interacties: Er zijn geen formele studies bij de mens uitgevoerd naar interactie van AVONEX met andere geneesmiddelen. De klinische studies duiden erop dat MS-patiënten tijdens exacerbaties gelijktijdig met AVONEX en corticosteroïden of ACTH kunnen worden behandeld. Voorzichtigheid is geboden indien AVONEX wordt toegediend in combinatie met geneesmiddelen die een smalle therapeutische breedte hebben en die voor klaring grotendeels afhankelijk zijn van het cytochroom P450 systeem in de lever, bijv. anti-epileptica en sommige klassen antidepressiva. Zwangerschap en lactatie: zie contra-indicaties. Vruchtbare vrouwen moeten effectieve contraceptie gebruiken. Als patiënte tijdens het gebruik van AVONEX zwanger wordt of van plan is zwanger te worden, dient zij te worden geïnformeerd over de mogelijke gevaren en moet het staken van de behandeling worden overwogen. Het is niet bekend of AVONEX in de moedermelk wordt uitgescheiden. Vanwege de kans op ernstige bijwerkingen bij zogende baby’s moet worden besloten hetzij de borstvoeding, hetzij de behandeling met AVONEX te staken. Bijwerkingen: De hoogste incidentie van bijwerkingen die samenhangen met de behandeling met AVONEX zijn gerelateerd aan griepachtige symptomen. De meest gerapporteerde griepachtige symptomen zijn spierpijn, koorts, koude rillingen, zweten, asthenie, hoofdpijn en misselijkheid. Deze griepachtige symptomen komen vooral bij aanvang van de behandeling voor maar nemen bij voortzetting van de behandeling zowel in frequentie als ernst af. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: griepachtige symptomen, pyrexie, koude rillingen, transpireren. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Voedings- en stofwisselingsstoornissen: anorexie; Psychische stoornissen: insomnia, depressie; Zenuwstelselaandoeningen: hypo-esthesie, spasticiteit; Bloedvataandoeningen: blozen; Ademhalingsstelsel-, borstkas-, en mediastinumaandoeningen: rhinorrhoea; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, diarree, misselijkheid; Huid- en onderhuidaandoeningen: uitslag, verhoogde transpiratie, contusie; Bot-, skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: spierkramp, nekpijn, myalgie, artralgie, pijn in de extremiteiten, rugpijn, spierstijfheid, skeletspierstijfheid; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: pijn op de injectieplaats, erytheem of bloeduitstorting op de injectieplaats, asthenie, pijn, vermoeidheid, malaise, nachtelijk transpireren; Onderzoeken: In bloed: verlaagd aantal lymfocyten, witte bloedcellen of neutrofielen, verlaagde hematocrietwaarde, verhoogde kaliumwaarde, verhoogde ureumstikstofwaarde. Zie de geregistereerde productinformatie voor een compleet overzicht. Preklinische veiligheid: In studies bij resusapen naar de effecten van interferon bèta-1a op vruchtbaarheid en ontwikkeling werden bij zeer hoge doseringen anovulatoire en abortieve effecten waargenomen. Er zijn geen teratogene effecten of effecten op foetale ontwikkeling waargenomen maar de beschikbare informatie over de effecten van interferon bèta-1a in de peri- en post-natale periode is beperkt. Afleverstatus: UR. Verstrekkingsstatus: Volledig vergoed binnen de geldende criteria. Verpakking injectiepoeder (BIO-SET): 1 doos bevat vier doses. Elke dosis bevat een glazen injectieflacon met BIO-SET applicatie van 3 ml met daarin 30 μg interferon bèta-1a, een voorgevulde glazen injectiespuit van 1 ml met oplosmiddel en 1 naald. Bewaren beneden 25°C. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/002. Verpakking voorgevulde injectiespuit: AVONEX 30 microgram/ 0.5ml oplossing voor injectie1 doos bevat 4 of 12 voorgevulde injectiespuiten van 0,5 ml. Iedere injectiespuit is verpakt in een verzegeld plastic bakje dat 1 injectienaald bevat en1 ml voorgevulde injectiespuit van glas die 0,5 ml oplossing bevat. Bewaren bij 2-8 °C in de koelkast. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/003 en EU/1/97/033/004 Verpakking voorgevulde pen: AVONEX 30 microgram/ 0.5ml oplossing voor injectie in voorgevulde pen. Iedere AVONEX PEN voor eenmalig gebruik is verpakt in een individuele doos, met injectienaald en pendop. Bewaren bij 2-8 °C in de koelkast. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/005 en EU/97/033/006 Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: BIOGEN IDEC LIMITED, 5 Roxborough Way, Maidenhead Berkshire SL6 3UD, Verenigd Koninkrijk. Datum van herziening van de tekst: December 2011. Raadpleeg de SmPC voor nadere informatie. BIOGEN IDEC International B.V., Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 5422 000, www.biogenidec.nl en www.avonex.nl TYSABRI® PRODUCTINFORMATIE - Samenstelling: TYSABRI 300 mg concentraat voor oplossing voor infusie. Een injectieflacon bevat 15 ml concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Indicaties: TYSABRI is geïndiceerd als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose (MS) in de volgende patiëntengroepen: patiënten met een hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met een bèta-interferon of patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS. Dosering en wijze van toediening: Aan patiënten die met TYSABRI worden behandeld moet de speciale waarschuwingskaart worden gegeven. Volwassenen: TYSABRI 300 mg wordt elke 4 weken via een intraveneuze infusie toegediend. Na verdunning moet de infusie gedurende ongeveer 1 uur worden toegediend en moet de patiënt tot 1 uur nadat de infusie is voltooid worden gecontroleerd op aanwijzingen voor en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Er moeten middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van overgevoeligheidsreacties. Het eliminatiemechanisme en de resultaten van de farmacokinetische evaluatie van de populatie suggereren dat bij patiënten met een nier- of leverfunctiestoornis dosisaanpassing niet noodzakelijk is. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor natalizumab of voor één van de hulpstoffen. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Patiënten met een verhoogd risico op een opportunistische infectie, inclusief immunogecompromitteerde patiënten (inclusief diegenen die momenteel immunosuppressieve therapie ontvangen of die door eerdere therapieën, bv. mitoxantrone of cyclofosfamide, immunogecompromitteerd zijn geraakt). Combinatie met bèta-interferonen of glatirameer acetaat. Bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom. Kinderen en adolescenten. Waarschuwingen en voorzorgen: TYSABRI therapie dient te worden gestart en continu te worden begeleid door medisch specialisten die ervaren zijn in het diagnosticeren en behandelen van neurologische aandoeningen, in centra waar tijdig toegang is tot MRI. Alle artsen die overwegen TYSABRI voor te schrijven, moeten ervoor zorgen dat zij vertrouwd zijn met de informatie en behandelrichtlijnen voor de arts. Het gebruik van TYSABRI is in verband gebracht met een verhoogd risico op PML. De volgende risicofactoren worden in verband gebracht met een verhoogd risico op PML: aanwezigheid van anti-JCV-antilichamen, de duur van de behandeling, met name langer dan 2 jaar, en gebruik van immunosuppressiva voorafgaand aan het ontvangen van TYSABRI.. Voor risicostratificatie voorafgaand aan of tijdens behandeling met TYSABRI levert het testen op anti-JCV-antilichamen ondersteunende informatie op. De anti-JCV-antilichamentest (ELISA) mag niet worden gebruikt voor het diagnosticeren van PML. Voorafgaand aan de behandeling met TYSABRI moet als referentie een recente MRI (niet ouder dan 3 maanden) beschikbaar zijn en deze moet jaarlijks routinematig worden herhaald om deze referentie actueel te houden. Patiënten moeten over de risico’s van TYSABRI worden geïnformeerd en moeten regelmatig worden gecontroleerd op nieuwe of verergerde neurologische symptomen of aanwijzingen die op PML kunnen duiden. Na 2 jaar behandeling moeten patiënten opnieuw worden geïnformeerd over de risico’s van TYSABRI, met name over het verhoogde risico van PML, en patiënten moeten samen met hun verzorgers worden geïnstrueerd over de vroege aanwijzingen voor, en symptomen van PML Als zich nieuwe neurologische symptomen voordoen, moet de verdere dosis worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Als een patiënt PML ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. In bijna alle gevallen treed enige tijd (dagen tot weken) na stopzetten van TYSABRI IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) op. Er zijn bij gebruik van TYSABRI andere opportunistische infecties gemeld, voornamelijk bij patiënten met de ziekte van Crohn die immunogecompromitteerd waren of bij patiënten met significante co-morbiditeit. Als een patiënt die TYSABRI ontvangt een opportunistische infectie ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. Patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressiva, inclusief cyclofosfamide en mitoxantron, kunnen een verlengde immunosuppressie ervaren en kunnen daarom een verhoogd risico voor PML hebben. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten die eerder immunosuppressiva hebben ontvangen zodat de immuunfunctie voldoende tijd heeft zich weer te herstellen. Leverbeschadiging werd als spontane ernstige bijwerking gemeld in de post-marketing fase. Patiënten moeten worden gecontroleerd zoals dat gebruikelijk is voor leverfunctiestoornissen en moeten de instructie krijgen om contact op te nemen met hun arts als zich tekenen en symptomen voordoen die wijzen op leverbeschadiging, zoals geelzucht en braken. Als wordt besloten te stoppen met de behandeling met TYSABRI moet de arts zich ervan bewust zijn dat TYSABRI gedurende ongeveer 12 weken na de laatste dosis in het bloed aantoonbaar blijft, en daar farmacodynamische effecten heeft (bv. verhoogd aantal lymfocyten). Interacties: Korte kuren met corticosteroïden kunnen in combinatie met TYSABRI worden gebruikt. Zwangerschap en lactatie: Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van TYSABRI bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken. Het potentiële risico voor de mens is niet bekend. TYSABRI dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Als een vrouw tijdens het gebruik van TYSABRI zwanger wordt, moet staken van de behandeling met TYSABRI worden overwogen. TYSABRI wordt in de moedermelk uitgescheiden. Het is niet bekend welk effect natalizumab op pasgeborenen/zuigelingen heeft. Borstvoeding moet worden gestaakt tijdens behandeling met Tysabri. Bijwerkingen: In 2 jaar durende gecontroleerde klinische onderzoeken bij MS-patiënten werden de volgende vaak voorkomende bijwerkingen geconstateerd. Infecties en parasitaire aandoeningen: urineweginfectie, nasofaryngitis; Immuunsysteem-aandoeningen: urticaria; Zenuwstelsel-aandoeningen: hoofdpijn, duizeligheid; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, misselijkheid; Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: artralgie; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: rigors, pyrexie, vermoeidheid; Laboratoriumonderzoek: stijging van het aantal circulerende lymfocyten, monocyten, eosinofielen, basofielen en kernhoudende rode bloedcellen, maar geen hogere neutrofielwaarden. Overgevoeligheidsreacties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten traden overgevoeligheidsreacties op bij maximaal 4% van de patiënten. Anafylactische/anafylactoïde reacties traden op bij minder dan 1% van de patiënten die TYSABRI ontvingen. Overgevoeligheidsreacties traden gewoonlijk tijdens de infusie of maximaal binnen 1 uur na voltooiing van de infusie op. Immunogeniciteit: Bij ongeveer 6% van de patiënten ontwikkelden zich persisterende anti-natalizumab-antilichamen (een positieve test die bij opnieuw testen minimaal 6 weken later reproduceerbaar was). Persisterende antilichamen werden in verband gebracht met een aanzienlijke daling in de effectiviteit van TYSABRI en een verhoogde incidentie van overgevoeligheidsreacties. Wanneer persistente antilichamen zijn aangetoond dient de behandeling te worden gestaakt. Infecties en opportunistische infecties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten was de frequentie en de aard van infecties bij patiënten die met natalizumab werden behandeld en bij patiënten die met placebo werden behandeld vergelijkbaar. In klinisch onderzoek en na het op de markt brengen is melding gemaakt van PML bij patiënten die monotherapie met TYSABRI kregen. Gevallen van andere opportunistische infecties zijn gemeld en tijdens klinische onderzoeken werden herpesinfecties iets vaker waargenomen bij patiënten behandeld met natalizumab versus placebo-patiënten. Hepatische reacties: Spontane gevallen van ernstige leverbeschadiging werden gemeld tijdens de post-marketing fase. Maligniteiten: Gedurende 2 jaar behandeling werden geen verschillen waargenomen in de incidentiepercentages of in de aard van de maligniteiten tussen patiënten die met natalizumab werden behandeld en patiënten die placebo ontvingen. Observatie over langere behandelperiodes is echter noodzakelijk voordat een effect van natalizumab op de maligniteiten kan worden uitgesloten. Afleverstatus: UR. Verpakking: 1 doos bevat een injectieflacon van 15 ml met concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Bewaarcondities: Concentraat: Bewaren bij 2-8°C in de koelkast. De injectieflacon in de buitenverpakking bewaren ter bescherming tegen licht. 4 jaar houdbaar. Verdunde oplossing: Het verdient aanbeveling de oplossing na verdunning onmiddellijk te gebruiken. Als de oplossing niet onmiddellijk wordt gebruikt, moet de verdunde oplossing worden bewaard bij een temperatuur tussen 2°C tot 8°C en moet binnen 8 uur na verdunning worden geïnfundeerd. De bewaartijden tijdens gebruik en de condities voorafgaand aan gebruik zijn de verantwoordelijkheid van de gebruiker. CONCENTRAAT EN/OF VERDUNDE OPLOSSING NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Registratienummer: EU/1/06/346/001. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Elan Pharma International Ltd., Monksland, Athlone, County Westmeath, Ierland. Datum van opstellen van de tekst: Juni 2012. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. TYSABRI® is een product van Biogen Idec en Elan. BIOGEN IDEC International B.V., Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 5422 000, www.biogenidec.nl en www.tysabri.nl.

Verkorte productinformatie Trobalt® Samenstelling: bevat per filmomhulde tablet 50, 100,1200, 300 of 400 mg retigabine. Indicatie: Trobalt is geïndiceerd voor adjuvante behandeling van partiële aanvallen met of zonder secundaire generalisatie bij volwassenen van 18 jaar en ouder met epilepsie. Dosering: Volwassenen Trobalt moet getitreerd worden, overeenkomstig de 12312/BIO Trobalt - IB-teksten 210x100.indd 12-09-12 14:14 respons van de individuele patiënt, voor een optimale balans tussen werkzaamheid en verdraagbaarheid. De startdosering is maximaal 300 mg per dag (100 mg driemaal daags). Daarna wordt de totale dagelijkse dosering verhoogd met maximaal 150 mg per week, afhankelijk van de individuele patiëntenrespons en –verdraagbaarheid. De verwachting is dat een effectieve onderhoudsdosering zal liggen tussen 600 mg/dag en 1.200 mg/dag. De maximale totale onderhoudsdosering bedraagt 1.200 mg/dag. Voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen: Urinewegen: Urineretentie, dysurie en bemoeilijkte urinelozing zijn gemeld in gecontroleerde klinische onderzoeken met retigabine, in het algemeen binnen de eerste 8 weken behandeling. Trobalt moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een risico op urineretentie. QT-interval: Een gemiddelde toename in Individueel Gecorrigeerd QT-Interval (QTcl) van maximaal 6,7 ms (bovengrens van 95% eenzijdig BI 12,6 ms) werd binnen 3 uur waargenomen na inname. Men moet voorzichtig zijn met het voorschrijven van Trobalt aan patiënten die geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is dat ze het QT-interval verlengen en aan patiënten met een verlengd QT interval, patiënten met aangeboren hartfalen, met ventriculaire hypertrofie, met hypokaliëmie of hypomagnesiëmie en bij patiënten van 65 jaar en ouder die met een behandeling beginnen. Bij bovenvermelde patienten wordt aanbevolen voordat de behandeling met Trobalt wordt gestart een elektrocardiogram (ECG) uit te voeren. Bij patiënten met een baseline-QTc >440 ms moet eveneens een controle-ECG worden uitgevoerd nadat met de behandeling is begonnen en nadat de onderhoudsdosering is bereikt. Psychische stoornissen: Verwarde toestand, psychotische stoornissen en hallucinaties zijn gemeld binnen de eerste 8 behandelweken en leidden frequent tot staken van de behandeling bij de betreffende patiënten. Risico op zelfmoord: Suïcidale ideëen en gedrag zijn gemeld bij patiënten die met anti-epileptica behandeld worden voor diverse indicaties. Een meta-analyse van gerandomiseerde placebo-gecontroleerde onderzoeken met anti-epileptica heeft eveneens een kleine toename van het risico op suïcidale ideeën en gedrag aangetoond. Het mechanisme achter dit risico is onbekend en de beschikbare gegevens sluiten de mogelijkheid van een toegenomen risico met Trobalt niet uit. Interacties: Trobalt heeft een laag potentieel voor interacties met andere anti-epileptica. Fenytoïne kan de systemische blootstelling van retigabine verlagen met 35%, carbamazepine kan de systemische blootstelling van retigabine verlagen met 33%. Het toedienen van Trobalt in therapeutische doseringen kan de digoxine serumconcentratie verhogen. Er is geen klinisch significante interactie met anticonceptiemiddelen. Zwangerschap en borstvoeding: Het gebruik van Trobalt wordt niet aanbevolen tijdens de zwangerschap en bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die geen anticonceptie gebruiken. Er zijn geen toereikende gegevens over het gebruik van retigabine bij zwangere vrouwen. Experimentele onderzoeken met dieren zijn onvoldoende om schadelijke effecten te zien op de reproductietoxiciteit, omdat in deze onderzoeken bereikte plasmawaarden lager waren dan de waarden die bij mensen werden gemeten in de aanbevolen doseringen. De beslissing om de borstvoeding voort te zetten/te staken of de behandeling met Trobalt voort te zetten/te staken moet worden genomen na afweging van het voordeel van borstvoeding voor het kind tegen het voordeel van de behandeling met Trobalt voor de vrouw. Bijwerkingen: Zeer vaak: duizeligheid, somnolentie, vermoeidheid. Vaak: gewichtstoename, toegenomen eetlust, verwarde toestand, psychotische stoornis, hallucinaties, desoriëntatie, angst, amnesie, afasie, afwijkende coördinatie, vertigo, paresthesie, tremor, evenwichtsstoornis, geheugenvermindering, dysfasie, dysartrie, aandachtsstoornis, loopstoornis, myoclonus, diplopie, gezichtsvermogen, misselijkheid, constipatie, dyspepsie, droge mond, verhoogde leverfunctietests, dysurie, urineaarzeling, hematurie, chromaturie, asthenie, malaise, perifeer oedeem. Soms hypokinesie, dysfagie, huiduitslag, hyperhidrose, urineretentie, nefrolithiasis. Verpakking: Trobalt verpakking: Startverpakking: 50 mg tabletten, 21 stuks en 100 mg tabletten, 42 stuks. Verpakking met 50 mg of 100 mg retigabine: 21 of 84 tabletten. Verpakkingen met 200 mg, 300 mg en 400 mg retigabine: 84 tabletten. EMEA/H/C/001245/0000/001-013). Aflevering en prijs: Trobalt wordt volledig vergoed. U.R. Voor prijzen zie G-standaard. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (10 september 2012) op www.health.gsk.nl. GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (oktober 2012).

®

Referenties: 1. Brodie MJ et al. Efficacy and safety of adjunctive retigabine in refractory partial epilepsy. Neurology 2010; 75:1817-1824. 2. French JA et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of ezogabine (retigabine) in partial epilepsy, Neurology 2011; 76: 1555-1563. 3. Gil-Nagel, A., et al., Safety and efficacy of ezogabine (retigabine) in adults with refractory partial-onset seizures: Interim results from two ongoing open-label studies. Epilepsy Res. 2012 Jul 7. [Epub ahead of print]. 4. Trobalt. Samenvatting van de productkenmerken, 2012.

Menzis beloont leefstijl Als eerste zorgverzekeraar ter wereld beloont Menzis klanten die gezonder willen leven. Mensen die sporten of stoppen met roken kunnen punten sparen en daarmee een deel van hun eigen risico of aanvullende verzekering betalen. Ook als iemand zich inzet als mantelzorger of bloeddonor kan dat punten opleveren. “Door als verzekeraar sterker in te zetten op preventie, willen we de alsmaar stijgende zorgkosten het hoofd bieden”, zegt bestuursvoorzitter Roger van Boxtel. In drie jaar tijd kunnen verzekerden maximaal 5000 punten sparen. De waarde hiervan kan oplopen tot v 250,– aan kortingen. AD, 17 september 2012 10

NOVEmber 2012 • VOL 3 • NR 6

retigabine tabletten Prod. november 2012-425 Exp. november 2014

Verkorte productinformatie voor FROMIREX 2,5 mg tabletten Samenstelling: Elke filmomhulde tablet bevat 2,5 mg frovatriptan (als succinaatmonohydraat). Therapeutische indicaties: Acute behandeling van de hoofdpijnfase van migraine-aanvallen, met of zonder aura. Dosering en wijze van toediening: 01.11.2012 15:09:10 Algemeen: Frovatriptan dient zo snel mogelijk na de eerste tekenen van een migraine-aanval te worden ingenomen, maar is ook effectief wanneer het in een later stadium wordt ingenomen. Frovatriptan mag niet profylactisch worden gebruikt. De tabletten moeten heel en met water worden doorgeslikt. Wanneer een patiënt geen respons vertoont op de eerste dosis frovatriptan, mag geen tweede dosis worden genomen voor dezelfde aanval, aangezien geen verbetering is gezien. Frovatriptan kan voor volgende migraine-aanvallen worden gebruikt. Volwassenen (leeftijd 18-65 jaar): De aanbevolen dosis frovatriptan is 2,5 mg. Wanneer de migraine na de eerste verlichting terugkeert, mag een tweede dosis worden ingenomen, op voorwaarde dat er een tussenpoos is van tenminste 2 uur tussen de twee doses. De totale dagelijkse dosis mag niet hoger zijn dan 5 mg. Kinderen en adolescenten (jonger dan 18 jaar) en patiënten ouder dan 65 jaar: Het gebruik wordt afgeraden. Patiënten met nierinsufficiëntie of met milde tot middelmatige leverinsufficiëntie: Dosisbijstelling is niet noodzakelijk. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor frovatriptan of voor één van de hulpstoffen, patiënten met een voorgeschiedenis van myocardinfarct, ischemische hartziekte, coronaria- spasmen (b.v. Prinzmetal angina), perifere vaatziekte, patiënten die symptomen of tekenen hebben die duiden op ischemische hartziekte, matig ernstige of ernstige hypertensie, onbehandelde milde hypertensie, eerder cerebrovasculair accident (CVA) of voorbijgaande cerebrale ischemie (TIA), ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh C), gelijktijdige toediening van frovatriptan met ergotamine, ergotaminederivaten (inclusief methysergide), of andere 5-hydroxytryptamine (5-HT1) receptoragonisten. Speciale waarschuwingen en voorzorgen: alleen gebruiken als de diagnose migraine met zekerheid is vastgesteld. niet geïndiceerd voor de behandeling van hemiplegische, basilaire of oftalmoplegische migraine. Het is noodzakelijk andere, potentieel ernstige neurologische condities uit te sluiten, alvorens de hoofdpijn van patiënten zonder een eerdere diagnose van migraine, of migrainepatiënten die atypische symptomen hebben, te behandelen (migrainepatiënten hebben een verhoogd risico op bepaalde cerebrovasculaire incidenten (CVA of TIA). veiligheid en werkzaamheid tijdens de aurafase, vóór de hoofdpijnfase van migraine, zijn niet vastgesteld. mag zonder voorafgaande cardiovasculaire evaluatie niet worden toegediend aan patiënten met kans op coronaire hartziekte (CAD), inclusief zware rokers of gebruikers van nicotinesubstitutiebehandeling. Speciale aandacht moet worden gegeven aan postmenopauzale vrouwen en aan mannen ouder dan 40 jaar met deze risicofactoren (in zeer zeldzame gevallen hebben zich ernstige hartaanvallen voorgedaan bij patiënten zonder onderliggende cardiovasculaire ziekte). Bij klachten van voorbijgaande aard, waaronder pijn op de borst en een benauwd gevoel dat intens kan zijn en zich mogelijk uitstrekt tot de keel, waarbij er vermoeden is van hartischemie, mogen geen verdere doses frovatriptan worden toegediend en dient extra onderzoek te worden uitgevoerd. tussen toediening van frovatriptan en gebruik van een ergotaminebevattend middel dient een periode van ten minste 24 uur in acht te worden genomen. In geval van te frequent gebruik, kunnen de bijwerkingen toenemen. Voor alle hoofdpijngeneesmiddelen geldt dat de pijnklachten door langdurig gebruik kunnen toenemen. Wanneer dit gebeurt of lijkt te gebeuren, moet een arts om raad worden gevraagd, en moet de behandeling worden gestaakt. Houd rekening met kans op MOH (medication overuse headache = hoofdpijn door medicatie-overgebruik) bij patiënten met dikwijls of dagelijks hoofdpijn, ofschoon (of juist omdat) zij regelmatig hoofdpijngeneesmiddelen gebruiken. de aanbevolen dosis frovatriptan mag niet worden overschreden. Dit geneesmiddel bevat lactose, daarom mogen patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp lactasetekort of het glucose-galactosemalabsorptiesyndroom, dit geneesmiddel niet gebruiken. Bijwerkingen kunnen vaker voorkomen bij gelijktijdig gebruik van triptanen (5-HT-agonisten) en plantaardige preparaten die sint-janskruid (Hypericum perforatum) bevatten. Bijwerkingen: Vaak voorkomend: duizeligheid, paresthesie, hoofdpijn, somnolentie, dysesthesie, hypo-esthesie, gezichtsstoornis, flushing, benauwd gevoel in de keel, misselijkheid, droge mond, dyspepsie, abdominale pijn, hyperhidrose, vermoeidheid, ongemakkelijk gevoel op de borst. Verpakking: FROMIREX 2,5 mg: 6 tabletten – RVG 27212. Raadpleeg voor uitvoerige inlichtingen de IB-tekst. UR. Januari 2010. Wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen: zie Z-index. N02C Fromirex , september 2010. Menarini Farma Nederland Postbus 189 • 3440 AD WOERDEN • telefoon: 0348-432360. FROMIREX_PRODUCTINFO-201006 30.06.2010

NL_2012_425_Trobalt_Advert_169x248 and VPI_01Nov2012.indd 2

®

1. IB-tekst Fromirex, januari 2010. 2. Pfaffenrath V, Frovatriptan in der Anwendungs-beobachtung, Gute Wirksamkeit bei akuter Migräne bestätigt. NeuroTransmitter Nr.5/2004,S. 110-1.

Verkorte produktinformatie (september 2012). De volledige productinformatie (SPC van 10 augustus 2012) is op aanvraag verkrijgbaar. Samenstelling: Relpax 40, filmomhulde tabletten bevatten 40 mg eletriptan (als eletriptanhydrobromide). Indicaties: Relpax is bestemd voor de acute behandeling van de hoofdpijnfase van migraineaanvallen met of zonder aura. Farmacotherapeutische categorie: Selectieve serotonine (5-HT1)- receptoragonisten. ATC code: NO2CC06. Dosering: Relpax tabletten moeten zo snel mogelijk na aanvang van de migrainehoofdpijn worden ingenomen, maar zijn ook effectief als ze op een later moment worden ingenomen tijdens de hoofdpijnfase van een migraineaanval. Relpax tabletten mogen niet profylactisch worden gebruikt. De tabletten moeten in hun geheel worden ingenomen met water. De aanbevolen aanvangsdosis bedraagt 40 mg bij volwassenen. Indien na een aanvankelijke verbetering de migrainehoofdpijn binnen 24 uur opnieuw opkomt, blijkt een tweede dosis Relpax van dezelfde sterkte effectief te zijn om de nieuwe aanval te couperen. Een tweede dosis mag niet binnen twee uur na de eerste dosis worden ingenomen. Indien de patiënt binnen twee uur niet reageert op de eerste dosis Relpax, mag voor dezelfde aanval geen tweede dosis worden ingenomen. Voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor eletriptan hydrobromide of één van de hulpstoffen van het geneesmiddel; ernstige lever- of nierfunctiestoornissen; patiënten met matig ernstige of ernstige hypertensie of onbehandelde milde hypertensie; patiënten die bekend zijn met coronaire hartaandoeningen, inclusief ischemische hartaandoeningen (angina pectoris, doorgemaakt myocardinfarct of gediagnosticeerde stille ischemie), objectieve of subjectieve symptomen van ischemische hartziekte of Prinzmetal angina; patiënten met ernstige aritmieën of hartfalen; patiënten met perifere vaatziekten; patiënten met een doorgemaakt cerebrovasculair accident (CVA) of transient ischaemic attack (TIA) in hun anamnese; gebruik van ergotamine of ergotamine-derivaten (inclusief methysergide), binnen 24 uur voor of na behandeling met eletriptan; gelijktijdig gebruik van andere 5-HT1-receptoragonisten met eletriptan. Waarschuwingen en voorzorgen: Relpax bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucosegalactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Dit geneesmiddel bevat ook de hulpstof sunset yellow aluminiumlak (E110) dat allergische reacties kan veroorzaken. Relpax mag niet worden gebruikt gelijktijdig met krachtige CYP3A4 remmers zoals ketoconazol, itraconazol, erytromycine, claritromycine, josamycine en protease remmers (ritonavir, indinavir en nelfinavir). Relpax dient uitsluitend te worden voorgeschreven als een duidelijke diagnose van migraine is gesteld. Relpax dient niet te worden voorgeschreven voor de behandeling van hemiplegische, ophthalmoplegische of basilaire migraine en ‘atypische’ hoofdpijn. Relpax kan worden geassocieerd met voorbijgaande symptomen waaronder pijn en druk op de borst, welke intens kan zijn en kan doortrekken naar de keel. Indien deze symptomen doen denken in de richting van ischemische hartziekten, dient verdere toediening gestaakt te worden en het benodigde onderzoek plaats te vinden. Relpax dient niet te worden toegediend voordat een onderzoek heeft plaatsgevonden bij patiënten waarbij een niet herkende cardiale aandoening waarschijnlijk is of bij patiënten met een risico op coronair lijden. Patiënten waarbij coronair lijden is vastgesteld, dienen geen Relpax te ontvangen; 5-HT1-receptoragonisten zijn in verband gebracht met coronaire vaatspasmen. In zeldzame gevallen zijn myocard ischemie of infarct gemeld met 5-HT1receptoragonisten. Bijwerkingen kunnen vaker optreden bij gelijktijdig gebruik van triptanen en fytotherapeutica welke het sintjanskruid (Hypericum perforatum) bevatten. Bij doses eletriptan van 60 mg en hoger werd een lichte stijging van de bloeddruk gezien die van voorbijgaande aard was. Het effect manifesteerde zich veel duidelijker bij proefpersonen met nierfunctiestoornissen en bij ouderen. Landurig gebruik van een pijnstiller tegen de hoofdpijn, kan de hoofdpijn verergeren. Als deze situatie wordt ervaren of vermoed, moet medisch advies worden gezocht en de behandeling worden gestaakt. Bij patiÐnten die regelmatig of dagelijks hoofdpijn hebben, ondanks (of dankzij) het regelmatig gebruik van medicatie tegen hoofdpijn, moet de diagnose ‘Middelengeïnduceerde hoofdpijn’ worden vermoed. Het optreden van serotoninesyndroom is gemeld na gelijktijdige behandeling met triptanen en selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) of serotonine-noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s). Als gelijktijdige behandeling met eletriptan en een SSRI of SRNI klinisch gerechtvaardigd is, wordt geadviseerd de patiënt goed te observeren, in het bijzonder tijdens het instellen van de behandeling, bij dosisverhogingen of bij het toevoegen van andere serotonerge medicatie. Interacties: Relpax mag niet gelijktijdig worden gebruikt met krachtige CYP3A4-remmers, zoals ketaconazol, itraconazol, erytromycine, claritromycine, josamicine en proteaseremmers zoals ritonavir, indinavir en nelfinavir. Het is aan te bevelen geneesmiddelen die ergotamine bevatten of ergot-achtige middelen (bijvoorbeeld dihydro-

ergotamine) niet binnen 24 uur na toediening van eletriptan in te nemen. Omgekeerd dient minimaal 24 uur te verstrijken na toediening van een ergotaminebevattend preparaat alvorens eletriptan mag worden gegeven. Het optreden van het serotoninesyndroom is gemeld na gelijktijdige behandeling van triptanen en SSRI’s of SNRI’s (zie “Waarschuwingen en Voorzorgen”). Bijwerkingen: De meest voorkomende bijwerkingen in klinische studies waren asthenie, slaperigheid, misselijkheid en duizeligheid. Bijwerkingen met een incidentie ≥1% en hoger dan placebo worden vermeld. Vaak (≥ 1/100, < 1/10): faryngitis, rinitis, slaperigheid, hoofdpijn, duizeligheid, tintelingen of abnormaal gevoel, hypertonie, hypoesthesie, myasthenie, vertigo, palpitaties, tachycardie, blozen, dichtgeknepen keel, buikpijn, misselijkheid, droge mond, dyspepsie, transpiratie, rugpijn, myalgie, warm gevoel, asthenie, verschijnselen op de borst (pijn, beklemming, druk) en koude rillingen. Soms (≥ 1/1000, < 1/100): anorexia, afwijkende gedachten, opwinding, verwardheid, depersonalisatie, euforie, depressie, slapeloosheid, tremor, hyperesthesie, ataxie, hypokinesie, spraakstoornis, stupor en smaakverandering, afwijkend zicht, oogpijn, fotofobie, verstoorde traanproductie, oorpijn, tinnitus, perifere vaataandoeningen, dyspnoe, ademhalingsstoornis, geeuwen, diarree, glossitis, huiduitslag, pruritus, arthralgie, arthrose, botpijn, frequenter moeten plassen, urinewegaandoeningen, polyurie, malaise, gezichtsoedeem, dorst, oedeem, perifeer oedeem. Zelden (≥ 1/10000, < 1/1000): luchtweginfectie, lymfadenopathie, emotionele labiliteit, conjunctivitis, bradycardie, shock, astma, stemverandering, obstipatie, oesofagitis, tongoedeem, oprispingen, bilirubinemie, verhoogde AST, huidaandoening, urticaria, artritis, myopathie, trillen, borstpijn, menorrhagie. De vaak gemelde bijwerkingen van eletriptan zijn kenmerkend voor bijwerkingen uit de groep van 5-HT1-agonisten. Tijdens post-marketing zijn de volgende bijwerkingen gemeld: allergische reacties waarvan sommige, waaronder angio-oedeem, ernstig kunnen zijn, serotoninesyndroom, zeldzame gevallen van syncope, hypertensie, ischemische colitis, braken. Afleverstatus: U.R. Verpakking: Relpax is verkrijgbaar in een blisterverpakking met 6 tabletten. Registratienummer: RVG 26579. Vergoeding en prijzen: Relpax wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). De volledige productinformatie (SPC van 10 augustus 2012) is op aanvraag verkrijgbaar bij de registratiehouder: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle aan den IJssel. Referenties: 1. Färkkilä M. et al, Eletriptan for the treatment of migraine in patients with previous poor response or tolerance to oral Sumatriptan. Cephalalgia, 2003; 23:463-471. 2. Goldstein J. et al, Eletriptan in migraine patients reporting unsatisfact ory response to Rizatriptan. Headache, 2006; 46:1142-1150 3. JanKnegt R. et al, Orale triptanen bij de behandeling van migraine: preparaat keuze d.m.v. de Soja-methode. Tijdschrift Neurologie en Neurochirurgie, 2003; 104(5):304-313. 4. Sheftell F et al. Efficacy, safety, and tolerability of oral eletriptan for treatment of acute migraine: a multicenter, double-blind, placebo-controlled study conducted in the United States. Headache 2003;43:202-13. 5. Mathew NT et al. Comparative efficacy of eletriptan 40 mg versus sumatriptan 100 mg. Headache 2003;43:214-22. 6. Sandrini G et al. Eletriptan vs sumatriptan: a double-blind, placebo-controlled, multiple migraine attack study. Neurology 2002;59:1210-17. 7. Brandes JL et al. Eletriptan in the early treatment of acute migraine: influence of pain intensity and time of dosing. Cephalalgia 2005;25:735-42. 8. Diener H-C et al. The 40-mg dose of eletriptan: comparative efficacy and tolerability versus sumatriptan 100 mg. Eur J Neurol 2004;11:125-34. 9. Goadsby P.J. et al, Eletriptan in acute migraine: a double-blind, placebo-controlled comparison to sumatriptan. Neurology 2000;54:156-163. 10. Diener H-C et al. Efficacy, Tolerability and Safety of Oral Eletriptan and Ergotamine plus Caffeine (Cafergot R) in the Acute Treatment of Migraine: A Multicentre, Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Comparison. European Neurology 2002;47:99-107.

12.REL.1.33

Vrouwen hebben een grotere kans op bijwerkingen van geneesmiddelen dan mannen. Dit blijkt uit onderzoek van het Erasmus MC, waarop Eline Rodenburg promoveerde. Rodenburg analyseerde duizenden opnamen die het gevolg waren van bijwerkingen. Het verschil is het grootst bij medicijnen tegen hart- en vaatziekten. De helft van deze bijwerkingen treden op bij bloedverdunners. Rodenburg: “Deze medicijnen bestaan al jaren, maar het zou niet zo moeten zijn dat artsen hierdoor minder alert zijn op bijwerkingen. Het is belangrijk dat zij factoren, zoals geslacht, hierbij in het oog houden.” Erasmus MC, 19 september 2012

Resultaten ARTIS

Geen extra aspirine bij acute behandeling herseninfarct

Verspilling medicijnen Verantwoord gebruik van geneesmiddelen kan leiden tot een wereldwijde besparing van 385 miljard euro per jaar. Dat heeft de Wereldgezondheids­ organisatie (WHO) berekend op verzoek van minister Schippers van Volksgezondheid. Volgens de WHO wordt 50 procent van de genees­middelen niet correct gebruikt. Ze worden onterecht voorgeschreven, verkeerd bereid of op het verkeerde moment ingenomen. Nefarma, 3 oktober 2012

Toevoeging van aspirine aan trombolyse met alteplase bij patiënten met een herseninfarct leidt niet tot een beter herstel na drie maanden. Daarnaast geeft het een iets verhoogd risico op bloedingen. De resultaten van de ARTIS-studie zijn onlangs gepubliceerd in The Lancet.1 We spraken aios neurologie Sanne Zinkstok, samen met neuroloog Yvo Roos (AMC) verantwoordelijk voor de coördinatie van ARTIS. Intraveneuze trombolyse met rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) is de enige bewezen behandeling voor het hersen­infarct. Na trombolyse is bij 46% van de patiënten sprake van rekanalisatie. Bij 14-34% treedt – waarschijnlijk door plaatjes­ aggregatie – echter reocclusie op, wat is geassocieerd met een slechter herstel. Uit eerder onderzoek bleek dat patiënten die aspirine gebruikten voorafgaand aan het infarct minder vaak secundaire verslechtering laten zien. Daarnaast is bij patiënten met een acuut myocardinfarct de combinatie aspirine en trombolyse effectief gebleken. Zinkstok: “In de ARTISstudie hebben we onderzocht of dat bij patiënten met een herseninfarct ook zo werkt.”

ARTIS Patiënten met een acuut hersen­ infarct uit 37 Nederlandse centra werden gerandomiseerd voor 300 mg acetylsalicylzuur intraveneus binnen 1,5 uur na start van de trombolyse of standaardbehandeling, waarbij de plaatjesremmer 24 uur na trombolyse werd gegeven. Het primaire eindpunt was een gunstig functioneel herstel na drie maanden, gedefinieerd als een score van 0-2 op de modified Rankin scale (mRs). Het optreden van intracraniële bloedingen was een belangrijk secundair eindpunt.

kwamen deze significant vaker voor in de aspirinegroep (14 patiënten – 4,3%) ten opzichte van de controle­ groep (5 patiënten – 1,6%). Intracraniële bloedingen bleken in de aspirinegroep vaker de oorzaak van een slechte functionele uitkomst (11 patiënten versus 1, p = 0,006).

Het is onwaarschijnlijk dat we een potentieel gunstig effect van aspirine hebben gemist In april 2011, toen 642 van de beoogde 800 patiënten waren geïncludeerd, werd de studie afge­ broken vanwege het uitblijven van een functioneel voordeel en een iets verhoogd aantal intracraniële bloedingen in de aspirinegroep. Na drie maanden functioneerde 54% van de patiënten in de aspirine­ groep en 57% van de patiënten in de controle­g roep zelfstandig, een niet significant verschil. Hoewel het absolute aantal symptomatische intracraniële bloedingen laag was,

Duchenne spierdystrofie

Advies Zinkstok: “Het advies voor de behandeling van een acuut hersen­ infarct blijft dus om bij intraveneuze trombolyse binnen 4,5 uur pas na 24 uur te starten met aspirine. Als patiënten al aspirine gebruikten voor het infarct heeft dat geen gevolgen voor de behandeling.” Uit de grote observationele SITS-ISTR (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke International Thrombolysis Register)-studie bleek na trombolyse geen verschil in functionele uitkomst tussen patiënten die wel of geen aspirine gebruikten voorafgaand aan het herseninfarct. Zinkstok merkt op dat er mogelijk sprake is geweest van overrapportage van intracraniële bloedingen in de aspirinegroep. “We hebben niet standaard beeldvorming na trombolyse verricht. Vanwege de in de studie gebruikte methode van een niet-geblindeerde behandeling, kan voor een behandelend arts de drempel om een patiënt te scannen, of om een klinische achteruitgang

te wijten aan een intracraniële bloeding, lager zijn geweest bij patiënten in de aspirinegroep ten opzichte van de controlegroep.” Daarnaast benadrukt ze dat het voortijdig afbreken van een studie in het algemeen nadelige gevolgen heeft voor de statistische power en dus het betrouwbaarheidsinterval. Zinkstok: “Aangezien 80% van het beoogde aantal patiënten is geïncludeerd en we een trend richting een nadelig effect vonden, is het echter onwaarschijnlijk dat we een

Korte berichten

Sanne Zinkstok, aios neurologie AMC en coördinator ARTIS-studie

potentieel gunstig effect van aspirine op het functioneren hebben gemist.” Momenteel worden nog aanvullende analyses uitgevoerd om te achterhalen of bepaalde subgroepen van patiënten meer of minder voordeel hebben gehad van de vroege behandeling met aspirine.

Toekomst Zinkstok verwacht dat in de toekomst winst kan worden behaald met een meer individuele benadering. “We gooien nu alle infarcten op één hoop, terwijl we ons in de toekomst beter zouden kunnen richten op bijvoorbeeld kenmerken van het stolsel. Waar zit het en hoe lang zit het er al, hoe groot is het, bestaat het uit fibrine of kalk?” Op basis daarvan zou de therapie moeten worden aanpast. Momenteel loopt de MR CLEANstudie naar de effecten van intraveneus versus (al dan niet aanvullend) intra-arterieel trombolyseren en mechanische trombectomie.

Zinkstok: “Uit dit soort studies zal duidelijk worden wat de beste behandeling is voor welke patiënt. Behandeling moet uiteraard wel snel kunnen gebeuren, want de tijdsdruk is groot na een infarct. Gelukkig kunnen we nu, ten opzichte van 20 jaar geleden, veel sneller in kaart brengen waar een stolsel zit.” Volgens Zinkstok is één grote doorbraak binnen de behandeling van het hersen­infarct niet te verwachten. “We zullen waarschijnlijk meerdere kleine stapjes moeten maken, die de uitkomst steeds net weer een procentje beter maken.”

Referentie 1. Zinkstok SM, Roos YB, et al. Early administration of aspirin in patients treated with alteplase for acute ischaemic stroke: a randomised controlled trial. Lancet. 2012;380:731-7.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Nonsense mutaties in het gen dat codeert voor dystrofine kunnen Duchenne spierdystrofie (DMD) veroorzaken. In haar proefschrift beschrijft Dwi Kemaladewi (LUMC) hoe door middel van remming van verschillende eiwitten van de TGF-β-signalerings­cascade de progressie van DMD-patho­ logie kan worden tegengegaan. Diverse TGF-β-signalerings­ componenten zijn ook betrokken bij andere ziekten met complexe pathofysiologie, zowel neuromusculaire als andere stoornissen. Zo heeft het gebruik van AON’s mogelijk therapeutische waarde voor andere TGF-β-gerelateerde aan­ doeningen en is het een belangrijk onderzoeksmiddel om het effect van de modulatie van de receptorfamilie op aspecten van de pathofysiologie te bestuderen. LUMC, 16 oktober 2012

DBS bij Alzheimer In een fase-I-studie is diepe hersen­ stimulatie (DBS) van de fornix uitgevoerd bij vijf patiënten met lichte Alzheimer. De deelnemers waren gemiddeld 63 jaar oud en hadden lichte, waarschijnlijke Alzheimer. Na een jaar DBS was het glucosemetabolisme in twee orthogonale netwerken in de hersenen verbeterd. In vergelijkbare corticale gebieden correleerde een hoger glucose­metabolisme met een betere globale cognitie, geheugen en kwaliteit van leven. Hiermee zijn de hypothesen dat de ingreep het hersenmetabolisme zou doen toenemen en de klinische uitkomsten zouden verbeteren bewaarheid. Care4Cure, 25 oktober 2012 11

Lp-PLA2 -test

Specifieke vasculaire ontstekingsmarker voor risico op CVA Lipoproteïnegebonden fosfolipase A2 (Lp-PLA2) is een specifieke biomarker om een verhoogd risico op een cardiovasculair accident te voorspellen. Epidemiologische studies hebben aangetoond dat bij een verhoogde Lp-PLA2-activiteit de kans op hart- of hersen­infarct twee keer zo hoog is, ook als traditionele risicofactoren zoals cholesterol niet alarmerend zijn. Nu is er voor het eerst een betrouwbare test om dit additionele risico te meten, de PLAC®-test, die door de FDA is goedgekeurd voor het identificeren van verborgen cardiovasculaire risico’s. Cardiovasculaire aandoeningen vormen de meest voorkomende doodsoorzaak en hun incidentie neemt nog steeds toe. Een groot deel van de cardiovasculaire mortaliteit vindt zijn oorsprong in atherosclerose. Dit is een sluipend proces en vroegtijdige herkenning van een verhoogd risico is dan ook van cruciaal belang. In het geval van hart- en vaatziekten is er vaak sprake van atherosclerose, een abnormale opeen­hoping van lipiden in de vaatwanden. Hierbij wordt een verhoogd LDLcholesterolniveau vaak als indicatie gebruikt voor het risico op overlijden ten gevolge van een hart­ infarct. Maar data gepubliceerd in 2009 toonden aan dat bij 50% van de mensen met een hartaanval de LDL-cholesterolwaarden normaal waren. Cholesterol is verder geen goede voorspeller van een cerebrovasculair accident. Tot op heden was er geen bloedtest die het risico op een CVA/TIA kon voorspellen.

Inflammatoire biomarker Atherosclerotische plaquevorming wordt meer en meer gezien als een gevolg van chronische vaatwandontstekingen. Daarom gaan ontstekingseiwitten een belangrijke rol spelen als biomarkers in de risicobeoordeling. CRP (C-reactief proteïne) is een marker van algemene ontsteking en Lp-PLA 2 wijst specifiek op een vasculaire ontsteking. De PLAC®-test voor Lp-PLA 2-activiteit is een nieuwe test, ontwik3 HR %

keld om vasculaire ontsteking te kunnen meten in serum of plasma. Grote epidemiologische studies, zoals de ARIC- en de JUPITERstudie tonen aan dat verhoogde hoeveelheden Lp-PLA 2 in het bloed het risico op een cardiovasculair accident verdubbelen. Meer dan 100 studies onder ruim 125.000 patiënten bevestigen dat Lp-PLA 2 een sterke en onafhankelijke marker van cardiovasculaire accidenten is, die niet wordt beïnvloed door traditionele risicofactoren, zoals bloeddruk en obesitas.

nen het belang van nieuwe, gevalideerde instrumenten voor een meer verfijnde risicostratificatie op basis van risicofactoren die niet eerder werden ondersteund, met inbegrip van Lp-PLA 2. De AACE benadrukt ook de noodzaak om het behandelingsresultaat op de voet te volgen door patiënten frequenter te testen dan voorheen en waar nodig de behandeling aan te passen.

Een expertpanel stelde praktische aanbevelingen op voor risicoassessment, Lp-PLA 2-tests en -behandeling. Vooral bij patiënten die op basis van traditionele risicofactoren behoren tot de groep middelmatig en hoog risico kan de Lp-PLA 2-test aanleiding geven tot een agressievere behandeling waardoor de kans op een cardiovasculair accident vermindert. Concluderend kan

worden gesteld dat de Lp-PLA 2meting een belangrijke component vormt van geavanceerde cardiovasculaire risicostratificatie en disease management. Mw. dr. C. Caes, wetenschapsjournalist Dit verslag is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Mediphos

9109 fromirex ad 196x248_169x248 12-10-10 17:49 Pagina 1

Klinische relevantie De klinische relevantie blijkt onder meer uit de VA-HIT-studie waarin werd aangetoond dat een hoge LpPLA 2-waarde cardiovasculaire accidenten voorspelde en dat het reduceren van Lp-PLA 2 met gemfibrozil het aantal accidenten kon reduceren. En uit de resultaten van de NOMAS-studie bleek dat een hoog Lp-PLA 2-niveau het risico op een recidief na een eerste ischemische beroerte verdubbelde (zie figuur).

Aangepaste richtlijnen In april 2012 publiceerde de American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) een update van hun Clinicial Practice Guidelines (CPG’s). Dit consensusdocument is bedoeld om clinici te ondersteunen bij de optimale klinische besluitvorming in het beheer van dislipidemie en de preventie van atherosclerose. De aangepaste richtlijnen onderken-

In het heetst van de strijd staan échte helden op!

2,54 (1,01-6,39)

2,5 2 1,5 1

Migraine is als een bosbrand; om er echt mee af te rekenen is vroegtijdig, effectief en langdurig blussen noodzakelijk. Vertrouw daarom in het heetst van de strijd op Fromirex, de triptaan met een lange ́ tablet2. halfwaardetijd1. Bij circa 80% van de patiënten volstaat éen

0,5 0

Kwartiel 1

Kwartiel 4

Figuur. Risico van recidief na eerste ischemische beroerte bij patiënten met Lp-PLA 2activiteit in het laagste kwartiel vergeleken met die in het hoogste kwartiel. De waarden zijn aangepast voor leeftijd, geslacht, roken, hs-CRP, LDL-C, hoge bloeddruk,diabetes, hartziekte en hyperlipidemia. Elkind et al. Cerebrovasc Dis. 2009;27:42-50.

12

NOVEmber 2012 • VOL 3 • NR 6

Voordat u overweegt om het product voor te schrijven dient u de IB-tekst te bestuderen. Verwezen wordt naar de referenties. Hierin treft u meer informatie aan over het betreffende onderwerp. Raadpleeg voor uitvoerige informatie de IB-tekst. Alle informatie is opvraagbaar bij Menarini.

De triptaan met een lánge halfwaardetijd

EHMTIC

3e European Headache and Migraine Trust International Congress Van 20 tot en met 23 september werd in London het 3e EHMTIC-congres gehouden. Vanuit 56 verschillende landen waren 773 deelnemers aanwezig. Tal van thema’s binnen de hoofdpijn passeerden de revue, zoals genetica van migraine en behandeling van cluster­hoofdpijn. Migrainegenetica Dr. Kurth (Bordeaux, Frankrijk) gaf een helder overzicht van de relatie tussen genetica en migraine. Migraine is een complex multi­ factorieel bepaalde aandoening. Bij familiair hemiplegische migraine zijn inmiddels drie genen

deze studies blijkt dat zes genetische varianten kunnen worden geassocieerd met migraine. Drie hiervan – PRDM16 (1p36.32), TRPM8 (2q37.1) en LRP1 (1p36.32) – zijn zowel geassocieerd met migraine met aura als zonder aura. Deze drie varianten kunnen moge-

De ganglion sphenopalatinum neurostimulator lijkt een nieuwe mogelijkheid voor CCH geïdentificeerd, die bij deze ziekte betrokken zijn; te weten CACNA1 (19p13), ATP1A2 (1q23) en SCN1A (2q24). Echter, familiair hemiplegische migraine is een zeldzame aandoening en er zijn geen aanwijzingen dat deze genen een rol spelen bij ‘gewone’ migraine. De afgelopen jaren zijn er vier studies (WGHS, GEM, SHIP, IGHC) uitgevoerd en gepubliceerd, die zich richten op de zoektocht naar kandidaatgenen betrokken bij het ontstaan van migraine. Genetisch onderzoek onder de algemene populatie is lastig, aangezien migraine een heterogene ziekte is met fluctuaties van de klachten. Uit

lijk een rol gaan spelen als genetische marker voor de ‘gewone’ migraine. Verder onderzoek wordt bemoeilijkt, omdat voor migraine naast de causale genetische factoren ook omgevingsfactoren van betekenis zijn.

Clusterhoofdpijn Prof. Jensen (Kopenhagen, Denemarken) sprak over de verschillende behandelingen van clusterhoofdpijn. Voor de acute behandeling zijn beschikbaar: sumatriptan 6 mg injecties, zolmitriptan 10 mg neusspray (niet in Nederland verkrijgbaar), sumatriptan 20 mg neusspray, of zuur-

Italiaanse onderzoekers concludeerden dat aanwezigheid van een huisdier was gerelateerd met een significant lagere incidentie van migraine en spanningshoofdpijn bij kinderen.

stof per masker. Door de behandeling met zuurstof lijken de clusteraanvallen echter langer te duren en is er meer kans op recidief van de aanvallen. Van verapamil en lithium is de werkzaamheid als profylactische behandeling aangetoond. Steroïden kunnen worden gebruikt als overbruggingstherapie alvorens wordt gestart met profylactische behandeling. Nieuwe therapeutische mogelijkheden – vooral voor therapieresistente clusters – zijn deep brain stimulation, nervus occipitalis stimulatie en ganglion sphenopalatinum neurostimulator.

Programmer software

Neurostimulater

NOMF Dr. Abu Bakar (Headache group, VK) toonde de resultaten van nervus occipitalis major infiltratie (NOMF) in een cohort van patiënten (n = 83) met chronische clusterhoofdpijn (CCH). Bij patiënten werd driemaal een unilaterale NOMF verricht met methylprednison en lidocaïne. Na de eerste injectie was sprake van een verbetering van de pijn bij 59 patiënten (71%) gedurende gemiddeld 18 dagen. Bij 6% was er een tijdelijke verergering van de pijn. Na een tweede injectie aan een groep van 43 patiënten was er bij 35 patiënten een verbetering van de pijn gedurende gemiddeld 18 dagen. Na de derde injectie (n = 14) was er een verbetering gedurende gemiddeld 23 dagen bij 10 patiënten. NOMF lijkt op basis van deze resultaten een tijdelijke verbetering van pijn bij CCH te bewerkstelligen. Dr. Chan (Headache group, VK) onderzocht of het snel opbouwen (120 mg per twee weken/ n = 80) van verapamil meer ECG-afwijkingen geeft dan het langzaam (80 mg per 2 weken/n = 89) opbouwen. Er was geen verschil in het optreden van ECG-veranderingen tussen de groep die een snel of langzaam opbouwschema van de verapamil had gekregen. Het optreden van hartritmestoornissen – waardoor de verapamil moest worden gestopt – kwam slechts in drie gevallen voor.

Remote controller

Stimulation

Werkwijze ganglion sphenopalatinum neurostimulator, Autonomic Technologies™

Neurostimulator Prof. dr. Schoenen (Luik, België) presenteerde een studie waarin is gekeken of een ganglion sphenopalatinum neurostimulator veilig en effectief was voor de behandeling van CCH. Bij 27 patiënten met CCH werd de neurostimulator ingebracht. De neurostimulator is een miniatuurimplantaat ter grootte van een amandel; deze wordt ingebracht via een incisie in het tandvlees, dicht bij het ganglion sphenopalatinum. De patiënt kan door een externe afstandsbediening (formaat gsm) tegen zijn wang te leggen het implantaat activeren en de sterkte instellen. Gedurende de studieperiode werd via de externe afstandsbediening de stimulator gezet op ‘volledig aan’, ‘lage stroom’ of placebo. Hierbij wist de patiënt niet op welke stand de stimulator werd gezet. Verbetering van pijn tijdens aanvallen trad op bij 67% van de patiënten in de groep ‘stimulator volledig aan’ (aantal aanvallen 190); bij 8% in de groep met ‘stimulator op lage stroom’ (aantal aanvallen 183) en bij 8% in de placebogroep (aantal aanvallen 189). Verder gaf de neurostimulator op de volledige stand ook een daling van de aanvalsfrequentie. De ganglion sphenopalatinum

neurostimulator lijkt een nieuwe behandelingsmogelijkheid voor CCH te zijn.

Huisdieren en hoofdpijn Dr. Moscato (Rome, Italië) onderzocht of er een relatie bestaat tussen de aanwezigheid van huisdieren en hoofdpijn bij kinderen. Op een aantal scholen werd een vragenlijst afgenomen. In totaal participeerden 477 kinderen in het onderzoek waarbij er bij 10,3% sprake was van migraine en bij 17,4% van spanningshoofdpijn. Van de kinderen zonder hoofdpijn had 18,4% een huisdier, van de kinderen met migraine had 4,3% een huisdier en van de kinderen met spanningshoofdpijn had 4,8% een huisdier. De onderzoekers kwamen tot de conclusie dat de aanwezigheid van een huisdier gerelateerd was met een significant lagere incidentie van migraine en spanningshoofdpijn bij kinderen. De aanwezigheid van een huisdier zou mogelijk gekoppeld zijn aan een bepaalde levensstijl van de familie en een daar uit voortkomend omgaan met psychosociale stressfactoren. Dr. J.S.P. van den Berg, Isala Zwolle

13

Orale toediening RR-MS

Resultaten DEFINE-studie: BG-12 een nieuwe orale behandeling voor RR-MS

Fase-III-studie positief over effectiviteit BG-12 BG-12 (Biogen), dimethyl fumaraat, is een oraal toe te passen medicament dat momenteel wordt onderzocht als mogelijke symptomatische therapie voor relapsing-remitting MS (RR-MS). In een gerandomiseerde, placebogecontroleerde fase-II-studie met een duur van 24 weken bij patiënten met RR-MS werd aangetoond dat BG-12 het aantal aankleurende laesies bij MRIonderzoek significant verlaagt ten opzichte van de patiëntengroep behandeld met placebo. Daarnaast werd ook het aantal nieuwe en in grootte toenemende hyperintense T2-gewogen letsels gereduceerd. Tevens verminderde het aantal nieuwe hypo-intense afwijkingen, zichtbaar op de T1-gewogen beelden.

onduidelijk. Naast de effectiviteit en de vereenvoudigde orale toegangsweg, zal de mate van voorkeur mede worden bepaald door vervolgonderzoek op de lange termijn. In een parallel lopende studie is BG-12 ook superieur aan glatirameeracetaat gebleken.2 Hiermee

is meteen een vergelijking met een bestaand middel afgerond.

Referenties 1. Gold R, et al. for the DEFINE Study Investigators. Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 for relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2012;367:1098-107.

2. Fox RJ, et al. for the CONFIRM study investigators. Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 or glatiramer in Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2012;367:1087-97.

Dr. E.A.C. Beenakker, Medisch Centrum Leeuwarden

®

De onlangs gepubliceerde fase-IIIstudie DEFINE (Determination of the Efficacy and Safety of Oral Fumarate in Relapsing-Remitting MS)1 is een vervolgstudie gebaseerd op deze uitkomsten. In de twee jaardurende dubbelblinde placebo­ gecontroleerde DEFINE-studie werden patiënten gerandomiseerd in een verhouding van 1:1:1 naar BG-12 240 mg 2 dd; BG-12 240 mg 3 dd; en placebo. In totaal werden 1237 RR-MS-patiënten variërend in de leeftijd van 18-56 jaar geïn-

intense laesies na twee jaar significant verminderd met 85% in de 2 dd groep en 74% in de 3 dd groep. Het totaal aantal gerapporteerde bijwerkingen bleek tussen de drie onderzoeksgroepen niet te verschillen. In de twee behandelde groepen werden de bijwerkingen blozen, gastro-intestinale klachten (diarree, misselijkheid, braken, bovenbuikklachten) en proteïnurie vaker waargenomen. Dit leidde in de behandelde groepen niet vaker tot het beëindigen van studie­

retigabine tabletten

Effectief als add-on bij volwassenen met partiële epilepsie *1-4

• Tot 31% van de patiënten ervaart meer dan 75% vermindering aanvalsfrequentie1,2 • 11,5% van de patiënten 12 maanden of meer aanvalsvrij na 24 maanden behandeling3 • Geen klinisch significante interacties met andere anti-epileptica4

Welk medicament een eerste- of tweedelijnsindicatie zal krijgen is nog onduidelijk

Bijwerkingen Ook de jaarlijkse relapsfrequentie (ARR) was in de beide actief behandelde groepen significant lager ten opzichte van de placebogroep [(0,17 (0,14-0,21), 2 dd BG-12, 0,19 (0,15-0,23), 3 dd BG-12 en 0,36 (0,30-0,44) in de placebogroep]. De tijd tot het optreden van een relaps was in beide behandelde groepen verlengd. De tijd tot het 25ste percentiel voor het optreden van een relaps bedroeg 38 weken in de placebogroep en 87 respectievelijk 91 weken voor de 2 dd en 3 dd BG-12-groep. In de met BG-12-behandelde groepen werd het aantal nieuwe of in grootte toenemende T2-hyper­

deelname in vergelijking met de placebo­ g roep. Meer ‘ernstige’ bijwerkingen bleven beperkt tot relaps bij de bekende MS en gastroenteritis en gastritis. Overlijden ten gevolge van BG-12 kwam niet voor.

Mate van voorkeur Geconcludeerd kan worden dat BG-12 een effectief middel is voor de behandeling van relapsingremitting MS gerelateerd aan de relapsfrequentie, onderzocht gedurende twee jaar. Ernstige, onverwachte, bijwerkingen gerelateerd aan BG-12 zijn vooralsnog niet gerapporteerd. Voor de eerstelijnsbehandeling van RR-MS bestonden drie verschillende medicamenten; interferonbeta 1a, interferon-beta 1b en glatirameeracetaat. Deze zogenoemde ‘injectables’ worden per injectie subcutaan dan wel intramusculair toegediend. De groep orale middelen zal in de toekomst naast BG-12 wellicht gaan bestaan uit fingolimod (geregistreerd) en teriflunomide. Welk medicament binnen deze groep een eerste- of tweedelijnsindicatie zal gaan krijgen is op dit moment

De enige primaire kaliumkanaalopener voor partiële epilepsie*1,2

*Trobalt is geregistreerd als adjuvante behandeling van partiële epilepsie met of zonder secundaire generalisatie bij volwassenen van 18 jaar en ouder.

NL_2012_425_Trobalt_Advert_169x248 and VPI_12Oct2012.indd 1

14

NOVEmber 2012 • VOL 3 • NR 6

zie voor verkorte productinformatie elders in deze uitgave

cludeerd. Hiervan voltooiden 952 (77%) patiënten de studie (77% in beide BG-12-groepen, 78% in de placebogroep). In een subgroep bestaande uit 540 patiënten, werden frequente MRI-analyses verricht. Het aantal patiënten dat in een periode van twee jaar een relaps kreeg, was procentueel gezien in de twee behandelde groepen significant lager in vergelijking tot de placebogroep.

22.10.2012 12:27:09

Gedragsstoornis ALS

Nieuw screeningsinstrument gedragsstoornissen bij ALS Nederlandse onderzoekers presenteerden onlangs in Neurology een nieuw instrument voor het opsporen van gedragsstoornissen bij patiënten met ALS: de Amyotrophic Lateral SclerosisFrontotemporal Dementia-Questionnaire, oftewel ALS-FTD-Q. Bij een deel van de patiënten met ALS worden de frontotemporale hersengebieden beïnvloed. Klinisch kan dat leiden tot de gedragsvariant van frontotemporale dementie (bvFTD), milde frontotemporale cognitieve stoornissen of milde gedragsstoornissen bij patiënten met ALS. De gouden standaard voor het opsporen van gedragsstoornissen is een gedetailleerd familie-interview. Eventueel is een neuropsychiatrisch screeningsinstrument een alternatief. De momenteel beschikbare instrumenten zijn echter niet gevalideerd bij patiënten met ALS en worden beïnvloed door spierzwakte, dysartrie of pseudobulbair affect.

Klinimetrische eigenschap Om deze problemen te overwinnen, onderzochten Joost Raaphorst en anderen de klinime-

trische eigenschappen van een nieuw screeningsinstrument: de Amyotrophic Lateral SclerosisFrontotemporal Dementia-Questionnaire, afgekort ALS-FTD-Q. Hiervoor gebruikten zij gegevens van patiënten met ALS (n = 103), ALS-bvFTD (n = 10), bvFTD (n = 25), controles met een andere spierziekte (n = 39) en controles (n = 31). De constructvaliditeit van de ALS-FTD-Q werd bepaald met behulp van de Frontal Systems Behavior scale (FrSBe), Frontal Behavioral Inventory (FBI), Hospital Anxiety and Depression Scale, ALS Functional Rating Scale_Revised, Frontal Assessment Battery, Mini-Mental State Examination, en Fluency Index. Verder werd de puntprevalentie van gedragsstoornissen volgens de ALS-FTD-Q vergeleken met die volgens de FrSBe en FBI.

Constructvaliditeit De interne consistentie van de ALS-FTD-Q bleek goed (Cronbach α = 0,92). Het nieuwe instrument toonde constructvaliditeit: het correleerde sterk met andere gedragsmetingen (r = 0,80 en 0,79), matig met metingen van frontale functies en globaal cognitief functioneren (r = 0,37 en r = 0,32), en slecht met angst/depressie en motorische stoornissen (r = 0,18 voor beide). De ALS-FTD-Q discrimineerde bovendien tussen patiënten met ALS-bvFTD, patiënten met ALS, en controles.

Agenda Congressen en symposia 20 november 2012 Post ECTRIMS Utrecht, Nederland www.pe-online.org

21 november 2012 Cryptogene beroerte: the Art of checking the Heart Beetsterzwaag, Nederland www.pe-online.org

30 november 2012 ParkinsonNet congres Utrecht, Nederland www.parkinsonnet.nl/congres.aspx

30 november - 4 december 2012 American Epilepsy Society’s Annual Meeting (AES 2012) San Diego, VS www.aesnet.org/meetings-and-events/annual-meeting

5-7 december 2012 International Neurotoxin Association: Clinical Aspects of Botulinum and Other Neurotoxins 2012

Raaphorst J, et al. The ALS-FTD-Q: A new screening tool for behavioral disturbances in ALS. Neurology. 2012;79:1377-83.

Miami, VS www.neurotoxins.org

Mw. drs. M. Bedaf, wetenschapsjournalist

14-15 december 2012 European Paediatric Neurology Society Research Meeting (EPNS 2012) Beuggen – Rheinfelden, Duitsland http://epns.info/index.php?c=3

11-16 januari 2013 Multiple Sclerosis 

Dement door benzodiazepines?

Montana, VS www.keystonesymposia.org

23-25 januari 2013 BPNA Annual Conference

Ouderen die voor het eerst benzodiazepines gebruiken, hebben een hoger risico op dementie dan 65-plussers die de middelen niet gebruiken. Dat blijkt uit een prospectieve cohortstudie in BMJ. Billioti de Gage (Université Bordeaux Segalen) en collega’s volgden 1063 ouderen uit de Franse PAQUID-studie die in 1987-1989 startte.

Manchester, VK www.bpna.org.uk/2013-2

De senioren waren na aanvang nog minimaal vijf jaar niet dement en gebruikten minimaal drie jaar na de start nog geen benzodiazepines. Gedurende de 15 jaar daarna bezochten de onderzoekers de deelnemers iedere 2 à 3 jaar. Tijdens de follow-up stelden neurologen bij 253 ouderen de diagnose ‘dementie’: 30 keer in de groep met 95 benzodiazepinegebruikers (32%) en 223 keer onder de 968 niet-gebruikers (23%). De ouderen die met benzodiazepines startten, hadden – na correctie voor onder andere leeftijd, geslacht, opleiding en cognitieve achteruitgang – een hoger risico op dementie dan nietgebruikers (HR: 1,60; 95% -BI: 1,08-2,38). Na verdere correctie voor depressieve symptomen bleef dit resultaat vrijwel gelijk. Een analyse van vijf gepoolde cohorten en een berekening waarbij de onderzoekers benzodiazepinegebruikers

Santa Fe, VS www.keystonesymposia.org

matchten met niet-gebruikers, lieten eveneens zien dat benzodiazepines het risico op dementie met ongeveer 50% verhogen (HR respectievelijk 1,46 en 1,55). De auteurs includeerden alleen ouderen die vanaf de start minstens drie jaar nog geen benzodiazepines slikten en minstens vijf jaar niet dement waren. Hierdoor beperkten zij de mate waarin ‘omgekeerde causaliteit’ hun resultaten zou kunnen vertekenen: sommige indicaties voor het voorschrijven van de rustgevende middelen, zoals slapeloosheid en onrust, kunnen voortekenen zijn van dementie. Nederlandse apothekers leverden in 2011 bijna 180 miljoen standaard dagdoseringen benzodiazepines, waarvan meer dan de helft voor ouderen. “Benzodiazepines blijven waardevol voor de behan-

3-8 februari 2013 New Frontiers in Neurodegenerative Disease Research 6-8 februari 2013 Geriatriedagen ’s-Hertogenbosch, Nederland www.geriatriedagen.nl

6-8 februari 2013 American Heart Association & American Stroke Association International Stroke Conference (AHA ASA 2013) Structuur benzodiazepine

deling van angststoornissen en slapeloosheid”, stelt Billioti de Gage. Maar omdat het gebruik vooral bij ouderen tot bijwerkingen leidt, draagt de auteur artsen op om benzodiazepines slechts kort voor te schrijven. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:C1509

Honolulu, Hawaii http://my.americanheart.org

10-12 februari 2013 7th Annual Drug Discovery for Neurodegeneration Conference San Francisco, VS www.worldeventsforum.com/addf/drugdiscovery/index.html

6-10 maart 2013 11th International Congress on Alzheimers and Parkinsons Disease (ADPD 2013) Florence, Italië www2.kenes.com/adpd/pages/home.aspx

15

INNOVATIE IN MULTIPLE SCLEROSE

Biogen Idec International BV, Prins Mauritslaan 13-19, 1171 LP Badhoevedorp www.biogenidec.nl, www.avonex.nl, www.tysabri.nl