VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Oxygenoterapie v nemocničním a domácím. prostředí

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií

Oxygenoterapie v nemocničním a domácím prostředí

Bakalářská práce

Autor: Dagmar Horká Vedoucí práce: Mgr. Jana Truplová Jihlava 2016

ABSTRAKT Bakalářská práce s názvem Možnosti oxygenoterapie v nemocničním a domácím prostředí zjišťuje současné možnosti oxygenoterapie v ČR v rámci zdravotního pojištění. Jejím cílem je porovnat klady se zápory v obou prostředích, a zároveň zjistit kvalitu života nemocných, kteří různé typy přístrojů používají. Teoretická část popisuje dýchání se zajištěním dýchacích cest, různé typy ventilační podpory, akutní a chronická onemocnění dýchacích cest, využití oxygenoterapie v nemocničním i domácím prostředí, popisuje také kvalitu života oxygenovaných pacientů. Praktická část se věnuje kvalitativnímu výzkumu vybraného vzorku respondentů, kteří vlastní různé typy přístrojů, porovnali klady a zápory oxygenoterapie a zároveň se vyjádřili ke kvalitě svého života. Klíčová slova: Domácí oxygenoterapie, klady oxygenoterapie, zápory oxygenoterapie, kvalita života.

ABSTRACT Bachelor thesis The possibilities of the oxygen therapy in hospital and at home determines current options of the oxygen therapy in the Czech Republic under the terms of health insurance. The aim is to compare the pros and cons of oxygen therapy in both environments and also discover the quality of life of the patients who use various types of devices. In the theoretical part there are described airway, breathing, different types of ventilatory supposrt, acute and chronic airway diseases, the using of oxygen in hospitals and in the home environment. It also describes the quality of life of the oxygenated patients. In the practical part tehre is performed the qualitative research of selected sample of respondents who own different types of devices. The pros and cons of the oxygen therapy are compared by respondents and they also evaluated the quality of their life. Keywords: Home oxygen therapy, pros of oxygen therapy, cons of oxygen therapy, quality of life.

Na tomto místě bych velice ráda poděkovala vedoucí práce Mgr. Janě Truplové a MUDr. Jiřímu Šrajbrovi za věcné připomínky a cenné rady při zpracování bakalářské práce. Mé poděkování patří také rodině, která mě po celou dobu studia byla velkou oporou. A v neposlední řadě děkuji všem svým respondentům, kteří mi poskytli rozhovory, a bez kterých by tato práce postrádala přímé prožitky.

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ...................................................... Podpis

OBSAH ÚVOD .................................................................................................................................... 8 1 DÝCHÁNÍ ................................................................................................................. 10 1.1 ZAJIŠTĚNÍ PRŮCHODNOSTI DÝCHACÍCH CEST ....................................................... 11 1.2 AKUTNÍ STAVY DECHOVÉ NEDOSTATEČNOSTI ...................................................... 13 1.2.1 Neinvazivní plicní ventilace ......................................................................... 13 1.2.2 Řízená plicní ventilace ................................................................................. 14 1.3 CHRONICKÉ STAVY DECHOVÉ NEDOSTATEČNOSTI ................................................ 16 1.3.1 CHOPN ........................................................................................................ 17 2 OXYGENOTERAPIE.............................................................................................. 21 2.1 INDIKACE TERAPIE ............................................................................................... 21 2.1.1 Toxicita kyslíku ............................................................................................ 21 2.1.2 Hypoxie ........................................................................................................ 22 2.2 METODY MĚŘENÍ O2 ............................................................................................ 22 2.3 BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ .................................................................................... 23 2.4 POMŮCKY K APLIKACI O2 .................................................................................... 24 2.5 ZPŮSOBY OXYGENOTERAPIE ................................................................................ 24 2.5.1 Hyperbarické komory................................................................................... 25 2.5.2 DDOT ........................................................................................................... 26 2.5.2.1 Jednotlivé typy přístrojů ...................................................................... 28 3 KVALITA ŽIVOTA................................................................................................ 31 4 VÝZKUMNÁ ČÁST ................................................................................................ 33 4.1 METODOLOGIE VÝZKUMU .................................................................................... 33 4.2 METODY A ZPRACOVÁNÍ VÝZKUMU ..................................................................... 33 4.3 CÍL VÝZKUMU A VÝZKUMNÉ OTÁZKY .................................................................. 34 4.4 VYHODNOCENÍ VÝZKUMU .................................................................................... 34 5 VÝZKUM .................................................................................................................. 36 5.1 RESPONDENT 1 ..................................................................................................... 36 5.2 RESPONDENT 2 ..................................................................................................... 37 5.3 RESPONDENT 3 ..................................................................................................... 38 5.4 RESPONDENT 4 ..................................................................................................... 39 5.5 RESPONDENT 5 ..................................................................................................... 41 6 VÝSLEDKY VÝZKUMU ........................................................................................ 43 6.1 OXYGENOTERAPIE V OKRESNÍ NEMOCNICI ........................................................... 43 6.2 VYHODNOCENÍ OTÁZEK RESPONDENTŮ: ............................................................... 44 7 DISKUSE .................................................................................................................. 50 8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.................................................................................. 53 ZÁVĚR ............................................................................................................................... 55 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.............................................................................. 56 SEZNAM OBRÁZKŮ ....................................................................................................... 60 6

SEZNAM TABULEK ........................................................................................................ 61

7

ÚVOD Dýchání je klíčovým prvkem života. Pokud tento proces něco negativně ovlivní, hrozí našemu tělu vážné poškození nebo dokonce smrt. Našemu dýchacímu ústrojí se však nemoci nevyhýbají stejně jako ostatním orgánům. A když se podobná komplikace vyskytne, spoléháme na medicínu, která se neustále vyvíjí a zdokonaluje, a tak nabýváme dojmu, že je všemocná a může nás tedy zbavit i takových potíží. Bez kyslíku naše tělo nedokáže přežít, a pokud se jeho přísun sníží, tělo reaguje únavou, poklesem energie a vyčerpáním. Proto je v našem nejlepším zájmu věnovat pozornost varovným příznakům a v případě, že se podobné problémy objeví, musíme vyhledat pomoc lékaře. Pokud však mají naše potíže vážnější charakter, je nutné doplnit kyslík uměle. K tomu slouží různé přístroje, které se běžně využívají v nemocničních zařízeních, ale v posledních letech stále častěji i v domácím prostředí. Díky zdokonalení technologií se dnes můžeme běžně setkat se zařízením, které pacientům s chronickou plicní nedostatečností zajistí dostatečný přísun potřebného kyslíku, aniž by je výrazněji omezoval v pohybu. Tato bakalářská práce se zabývá dýcháním, kyslíkem a dalšími procesy, které souvisí s léčbou pacientů s CHOPN a dalšími plicními nemocemi. V teoretické části se pokusíme popsat dýchací proces, vysvětlíme možné komplikace a konkrétněji se zaměříme na možnosti oxygenoterapie v České republice, které hradí zdravotní pojišťovny. Soustředit se budeme také na rozdíly mezi oxygenoterapií v nemocničním a domácím prostředí. Praktická část je věnována kvalitativnímu výzkumu, který probíhal v řádech několika měsíců. Respondenty byli pacienti s plicními onemocněními, kteří využívají domácí oxygenoterapii. Zároveň také měli vlastní zkušenosti s touto terapií i v nemocničním prostředí, a tak byli schopni porovnat klady a zápory této léčebné metody v obou prostředích. Kromě toho jsme se také zaměřili na vlastní pocity pacientů, na problémy, které byli nuceni z důvodů oxygenoterapie řešit, ale také na omezení, které tato metoda přináší. Závažným tématem je také kvalita života těchto pacientů.

8

Cílem práce je získat co možná nejpřesnější informace o domácí oxygenoterapii přímo od pacientů, kteří ji využívají, abychom mohli v rámci zdravotnické péče lépe reagovat na potřeby těchto lidí a nalézt řešení problémů, které jim znepříjemňují život.

9

1 DÝCHÁNÍ Dýchání je životně důležitý fyziologický proces, jehož úkolem je přívod kyslíku do organismu a vylučování oxidu uhličitého do vnějšího prostředí. Tento proces probíhá automaticky po celý život. Látková výměna v buňkách všech tkání lidského organismu probíhá za přítomnosti kyslíku. Atmosférický vzduch obsahuje přibližně 21 % kyslíku, 78 % dusíku, 0,05 % oxidu uhličitého a malou část ostatních složek. Respirační systém musí pracovat tak, aby splnil metabolické požadavky organismu. Klidová hodnota kyslíkové spotřeby je 250 ml/min. a zvyšuje se nejen při zátěži, ale i při bolestech, neklidu, při zvýšené dechové práci i při febriliích. Naopak při hypotermii se spotřeba kyslíku snižuje o více než 50 %, až na hodnotu 100 ml/min. Tělo nemá rezervní zásoby kyslíku, a

proto

je

respirační

selhání

organismu

smrtelné

během

několika

minut

(Kittnar, Mlček, 2009). Kyslík přechází do krve přes alveolokapilární membránu plicních sklípků na základě parciálního tlaku a do tkání přestupuje přes kapiláry v těle, kde se krev výrazně zpomalí. Kyslík se v krvi váže na hemoglobin, jeden mol hemoglobinu váže 4 moly kyslíku. Difuze závisí na tloušťce membrány a ploše alveolů. Plíce obsahují asi 300 milionů alveolů. Při patologických stavech se zvýší tloušťka membrány, dochází k zániku stěny plicních sklípků do celku, a tím se snižuje plocha pro výměnu plynů (Kittnar, Mlček, 2009). Respirace je řízená mechanicky a chemicky. Mechanické řízení vdechu a výdechu je zajištěno receptory v plicích, které vedou informace do prodloužené míchy. Chemické řízení zajišťují chemoreceptory v karotických a aortálních tělíscích citlivé na parciální tlak kyslíku PaO2 a pH krve, zároveň s chemoreceptory v mozkovém kmeni, které jsou citlivé na parciální tlak oxidu uhličitého PaCO2. Fyziologie dýchání spočívá ve ventilaci, cirkulaci vzduchu mezi atmosférou a alveoly, na perfuzi, cirkulaci krve v plicích, difuzi, výměně O2 a CO2 mezi alveoly s kapilární krví a distribuci, rovnoměrnosti rozdělení vzduchu k jednotlivým alveolám. Dechová práce v klidu závisí z 80% na činnosti bránice a na zevních mezižeberních svalech. Součástí dýchacích cest je anatomicky mrtvý prostor, který se neúčastní přímo výměny plynů v alveolech, ale je velice důležitý pro fyziologickou výměnu dýchacích plynů v plicích. Objem mrtvého prostoru je cca 150 ml, účastní se jej horní dýchací cesty až k terminálním bronchiolám (Mourek, 2012). 10

Změna objemu plic v závislosti na tlaku se nazývá poddajnost plic - compliance. Snižování poddajnosti plic zvyšuje dechovou práci. Kolapsu alveolů na konci výdechu brání lipoprotein, který produkují pneumocyty, je součástí stěny alveolokapilární membrány a nazývá se Surfaktant. Jeho nedostatek vede plíci ke kolapsu (Šeblová a kol., 2013).

Tabulka 1 Klinické hodnocení základních složek dýchání Zdroj: vlastní tvorba

Dechový objem

450– 500 ml (6 ml/kg)

Frekvence dechu

12 – 16 vdechů/min

Minutový objem

6 – 8 l/min

1.1 Zajištění průchodnosti dýchacích cest Příčinou zástavy dechu může být v první řadě neprůchodnost dýchacích cest, která je buď částečná, nebo úplná. U částečné neprůchodnosti je zachovaná dechová aktivita, ale je velmi namáhavá, doprovázená zvukovými fenomény a cyanózou. Úplná zástava dechu vede následně k zástavě krevního oběhu do dvou minut a nevyhnutelně ke smrti. Příčinou neprůchodnosti je zapadnutí kořene jazyka při bezvědomí, aspirace tekutého obsahu, aspirace cizího tělesa, zánětlivé nebo alergické reakce, laryngospasmus s bronchospasmem. Další příčinou zástavy dechu může být poškození centrální nervové soustavy krvácením, neurologickým onemocněním, míšní lézí, úrazem i bezvědomím. Jinou příčinou je farmakologické působení při intoxikaci, účinku svalových relaxancií i opioidů nebo vlastní poškození dýchacího ústrojí např. poleptáním, popálením. Zajištění

průchodnosti

dýchacích

cest

může

být

urgentní

při

resuscitaci

nebo

plánované při operačních výkonech, s pomůckami i bez pomůcek (Kapounová, 2007). Neprůchodnost dýchacích cest diagnostikujeme zjištěním vydechovaného proudu vzduchu, kašlem, kontrolou zvedání hrudníku pohledem, pohmatem, zvukovými fenomény a cyanózou různého stupně (Kapounová, 2007). Průchodnost dýchacích cest bez použití pomůcek zajistíme vyčistěním dutiny ústní, manévrem Gordona, úder do zad mezi lopatky při zachovaném reflexu kašle, 11

Heimlichovým manévrem, což je tlak v oblasti nadbříšku směrem nahoru, k vypuzení překážky z dýchacích cest. Dále drenážní polohou u dětí, záklonem hlavy, trojitým manévrem tzv. Esmarchovým hmatem, zotavovací polohou a protišokovou polohou (Kapounová, 2007). Zajištění průchodnosti horních dýchacích cest s pomůckami provedeme pomocí nosního a ústního vzduchovodu různého typu, např. COPA (Cuffed Oropharyngeal Airway) – ústní vzduchovod s manžetou, má zakončení pro napojení na ambuvak i umělou ventilaci. Dále pomocí laryngeální masky pro spontánní ventilaci. Při zavádění a vytahování musí být pacient v hlubší anestezii, hrozí riziko laryngospasmu, velikost se určí podle hmotnosti pacienta. Typy masek jsou přizpůsobené stavu pacienta např. Fastrach, přes který lze intubovat pacienta, typ ProSeal, přes který lze odsát žaludeční obsah, nebo typ Standard. Většinou se používají gelové masky, jejichž výhodou je, že se nenafukují a mají protiskusovou vložku. Další pomůckou jsou combirourky, které mají dvojí vyústění a dvě těsnící manžety. Combirourky se zavádějí naslepo. Při zavedení do jícnu se těsnící manžeta nafoukne a ventiluje se druhým otvorem, snižuje se tak riziko aspirace (Barash a kol., 2015). K zajištění dolních dýchacích cest nejvíce využíváme tracheální kanyly, které se dělí podle místa zavedení. Nejčastěji se jedná o orotracheální, a ve stomatochirurgii, ústní a čelistní chirurgii i traumatologii je to nasotracheální intubace. Dále se používají fibroskopické, armované s výztuží, preformované nebo biluminární, kterými se ventiluje zdravá plíce při operaci plic. Intubaci provádí lékař za pomoci laryngoskopů různých typů dle standardu. Pro novorozence se používá rovný typ laryngoskopu Miller, u dospělých zahnutý typ Macintosh, u obtížné intubace video laryngoskop nebo flexibilní a optický laryngoskop (Barash a kol., 2015). Alternativní zajištění dýchacích cest se provádí, pokud nelze žádnou jinou pomůckou zajistit dýchací cesty. Jedná se o koniopunkci, vpíchnutí jehly do místa Ligamentum conicum ve výšce hrtanu mezi chrupavku štítnou a prstencovou, a koniotomii, to je protětí stejného místa krátkým řezem. Na trhu existují koniotomické a koniopunkční sety Minitrach a Quicktrach (Kapounová, 2007). Dlouhodobé zajištění dýchacích cest provádíme pomocí tracheostomické kanyly. Jedná se o umělé chirurgické vyústění průdušnice na povrch těla mezi 2. a 3. prstencem trachey, protože orotracheální intubace je pouze dočasným řešením stavu u těžce nemoc12

ných pacientů. Pokud potřebuje pacient zajistit dýchací cesty na delší dobu než 7 – 10 dnů, je tracheostomie tím nejlepším řešením. Její výhodou je snadnější toaleta dutiny ústní i dýchacích cest, zmenšuje mrtvý prostor, znamená menší riziko otlaků a dekubitů v dýchacích cestách. Po operaci tumorů v oblasti obličeje i krku je jediným trvalým řešením průchodnosti dýchacích cest (Vytejčková a kol., 2013).

1.2 Akutní stavy dechové nedostatečnosti Jedná se o náhlou poruchu výměny plynů, kdy akutně vznikne nedostatečné zásobení organismu kyslíkem a stoupá koncentrace oxidu uhličitého v krvi. Nemocný je v přímém ohrožení života. Příčinou respirační nedostatečnosti může být porucha ventilace na úrovni alveolů při pneumonii, astmatu. Dále se může jednat o poruchu difuze při kardiogenním plicním edému, nebo porucha perfuze v návaznosti na plicní embolii nebo akutní exacerbace jiného primárního onemocnění plic a dýchacích cest, přímým poraněním plic se vznikem pneumotoraxu, hemotoraxu, případně vznikem nejtěžšího onemocnění

plic

s

přestavbou

plicního

parenchymu,

jakým

je

ARDS

(Musil a kol., 2012). Akutní respirační dechový syndrom vzniká jako komplikace jiného kritického onemocnění. Jedná se o difuzní zánět plicního parenchymu, nekardiální plicní edém, kdy dochází k dysfunkci endotelu. Tekutina vystupuje z cév do plic, ale obsahuje i krevní bílkovinu, a proto nepomůže samotná diuretická terapie. Pomůže pouze cílená léčba základního onemocnění a zvlášť upravený ventilační režim s malými objemy a prodlouženým inspiriem. Diagnostika onemocnění je dána samotným klinickým stavem, RTG snímkem, anamnézou, laboratorním vyšetřením krevních plynů a na dalších laboratorních výsledcích (Musil a kol., 2012).

1.2.1 Neinvazivní plicní ventilace Pokud farmakoterapie s oxygenoterapií selžou, je nutné přistoupit k plicní ventilaci. Bezpečným a účinným způsobem ventilační podpory je neinvazivní ventilace pozitivním přetlakem pomocí speciálních nosních a obličejových masek. Maska je pevně připevněna k obličeji, aby se minimalizoval únik vzduchu. Protože každý člověk je jiný, jsou i různé typy masek. Přetlak umožní pacientovi zvýšit dechový objem, snížit dechovou frekvenci, zlepšit výměnu plynů, snížit dechovou práci a tím oddálit svalovou únavu. Současně nemocného nezatěžujeme rizikem spojeným s intubací. Zachováním při13

rozeného průběhu horních dýchacích cest se zachovává přirozená obranyschopnost, pacienti mohou odkašlávat, stravovat se, komunikovat i udržovat běžnou hygienu dutiny ústní. Tato ventilace je známa od konce 30. let minulého století. Obecně je indikována nemocným s akutním respiračním selháním, se zachovalým vědomím a spontánní ventilací, kteří nejsou hemodynamicky nestabilní. U pacientů s vysokým rizikem aspirace, popáleninami, traumatem obličeje, s akutním infarktem myokardu a celkově nestabilním stavem se jedná o kontraindikaci. Cílem neinvazivní plicní ventilace je odstranění pocitu dušnosti, zvládnutí hypoxémie, korekce hyperkapnie, zvýšení komfortu pacienta a oddálení endotracheální intubace. Při neinvazivní plicní ventilaci je důležitá edukace pacienta, domluvený způsob komunikace při komplikacích pacienta, upravená poloha nemocného do polo sedu, monitorace fyziologických funkcí pacienta v akutním stavu je třeba kontinuálně, proto se této ventilace využívá nejvíce v intenzivní péči. Důležitá je kontrola vědomí pacienta, protože hyperkapnie vede plíživě ke spánku a bezvědomí nemocného (Kapounová, 2007). Určitý diskomfort pacienti pociťují, a to zejména klaustrofobii, bolest uší a maxilárních dutin, pocit suchosti v ústech, rozepjetí žaludku vlivem vzduchu, poranění oka, nosu i kožní defekty z pevného připevnění masky, které lze správnou péčí eliminovat, v neposlední řadě je nevýhodou i nízká oxygenace. Proto se někdy nelze vyhnout invazivní intubaci a řízené plicní ventilaci (Kapounová, 2007).

1.2.2 Řízená plicní ventilace Další terapií v akutní medicíně je řízená ventilační podpora. Jedná se o soubor postupů umožňujících podpořit nebo do určité míry nahradit složky respiračního systému (plíce, hrudní stěnu i dýchací svalstvo). Cílem je zajistit optimální výměnu plynů, zlepšit okysličení tkání a eliminovat oxid uhličitý. V režimu lékař mění inspirační frakce kyslíku FiO2 dle potřeby pacienta v závislosti na krevních plynech a klinickém stavu pacienta (Streitová a kol., 2015).

14

Tabulka 2 Hodnoty krevních plynů v arteriální krvi Zdroj: vlastní tvorba

Fyziologické PaO2 PaCO2

Nedostatečné

10,0 – 13,3 kPa Nižší než 8,0 kPa 4,6 – 5,6 kPa

Vyšší než 8,0 kPa

Kritické 4 kPa 12kPa

Řízená plicní ventilace musí být zahájena vždy, když nastane zástava dechu, hypoventilace, selhání oběhu, těžká sepse, těžká intoxikace, onemocnění dýchacích svalů nebo po dlouhých těžkých operačních výkonech. Ventilace probíhá přes orotracheální a tracheostomické kanyly. Cílem terapie je zvrat hypoxémie, respirační acidózy, dechové tísně, zvrat atelektáz (nevzdušnost části plic), zvrat únavy dýchacích svalů, umožnění sedace a relaxace svalstva. Nejužívanější jsou elektronicky řízené ventilátory s velkým množstvím režimů, transportní ventilátory s menší výbavou pro domácí péči, s malým množstvím režimů a dětské ventilátory rozdělené dle věku. Ventilátory různě řídí inspirační fázi změnou tlaků a dechových objemů. Plicní ventilace se dělí do tří fází na zahajovací, s dobou trvání do dvou hodin, na udržovací, která může trvat i měsíce a fázi odpojovací tzv. weaning, kdy pacient spontánně dýchá bez ventilační podpory 48 hodin. Jsou některá onemocnění, která právě tuto fázi velice ztěžují. Například nemocní s CHOPN (Šamánková a kol., 2011). Komplikace umělé plicní ventilace vyplývají ze zajištění dýchacích cest projevujících se otlaky, dekubity, stenózou, infekčními komplikacemi, psychoreaktivním stavem, ochabnutím dýchacího svalstva, poškozením sliznice nadměrným nebo nedostatečným zvlhčením vdechované směsi. Dále přímým působením přetlaku, kdy vznikne barotrauma, volutrauma, vznikem atelektáz, poškozením Surfaktantu atd. Další komplikace mohou nastat i mimoplicní, např. renální - snížením diurézy, kardiovaskulární – snížením žilního návratu a tím srdečního výdeje, jaterní – zvýšením nitrobřišního tlaku a změnou vnitřního prostředí (Šamánková a kol., 2011). Ošetřovatelská péče vyplývá ze zajištění průchodnosti a toalety dýchacích cest, správným způsobem odsávání, nebulizací, zvlhčováním, kontrolou funkčnosti a těsnosti ventilátoru, zajištění ručního dýchacího přístroje s připojením na kyslík do blízkosti, v případě potíží. Vedení dokumentace o celkovém stavu nemocného, kontrolou fixace 15

kanyly, spoluprací s fyzioterapeutem na rehabilitaci, péčí o kůži a polohování nemocného a celkovou péčí o biopsychosociální potřeby nemocného. Důležitá je i komunikace s pacientem tzv. pasivní komunikace pomocí psacích pomůcek, obrázků, stisků ruky, nebo mluvícího nástavce na tracheostomii (Šamánková a kol., 2011).

1.3 Chronické stavy dechové nedostatečnosti Jedná se o dlouhodobě se rozvíjející onemocnění plic a bronchů, proto chronická respirační insuficience doprovází řadu pokročilých chronických plicních a průduškových onemocnění. Respirační insuficience je nedostatečnost dýchacího systému dodávat do arteriální krve dostatečné množství kyslíku, což nazýváme parciální respirační insuficiencí, a pokud se zároveň nedostatečně vylučuje oxid uhličitý z krve, jedná se o globální respirační insuficienci. Respirační nedostatečností dochází k narušení vnitřního prostředí, což znamená nerovnováhu mezi kyselinami a zásadami uvnitř organismu. Protože se stav vyvíjí dlouhodobě, organismus reaguje změnou funkcí v organismu, tzv. kompenzačními mechanismy. Tyto mechanismy jsou zajišťovány orgány těla nepostižené složky, proto poruchy dýchacího systému řeší ledviny a krevní složka. Renální kompenzace acidobazické rovnováhy spočívá v tom, že ledviny si umí vytvořit látky, které jsou metabolizovány do moče, jedná se o amoniak, fosfáty a bikarbonát. Krevní systém reaguje zvýšením hladiny hemoglobinu, který kyslík přenáší. I přes adekvátní léčbu u některých pacientů dochází k ireverzibilním změnám, které vyžadují trvale léčbu kyslíkem, která je sice symptomatická, ale pomáhá snížit progresi změn organismu, které nastávají při hypoxemii (Navrátil a kol., 2008). Z chronických onemocnění dýchacích cest můžeme jmenovat astma bronchiale, zánět způsobený zvýšením průduškové reaktivity. Dalším onemocněním je chronická bronchitis, způsobená rizikovými faktory jako je znečistěné ovzduší, kouření, infekce. Bronchiektázie, ireverzibilní abnormální rozšíření bronchů, vnikající buď vrozeným postižením při vzácných onemocněních, nebo získaným onemocněním po Tuberkulóze, při autoimunitních onemocněních, jako jsou Sarkoidóza, Revmatoidní artritida, Morbus Crohn nebo Sklerodermie, která je způsobená autoimunitním poškozením pojivové tkáně tzv. kolagenózou. Vlivem protilátek dochází k fibrotizaci periferních a viscerálních cév. Další nemoci vznikají dlouhodobou expozicí toxických plynů např. chlorem a čpavkem. Zvláštní skupinu tvoří vrozená plicní onemocnění jako je Cystická fibróza, 16

která je způsobená mutací genu, který řídí chloridy v membráně buněk. Tím v dýchacích a trávicích cestách probíhá trvalý zánět se zvýšenou sekrecí hlenu. A dále to jsou onemocnění způsobená nemocí z povolání, jako jsou Silikózy, Pneumokoniózy, Azbestózy atd. nebo Plicní vaskulitidy jako součást systémových onemocnění (Musil a kol., 2012).

1.3.1 CHOPN Největší skupinou z chronických onemocnění plic tvoří Chronická obstrukční plicní nemoc CHOPN, neboli COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Z důvodu stárnutí populace a stoupající inhalační zátěží roste globální incidence a prevalence tohoto onemocnění. Evropská unie udává 4-6 % populace a v ČR podle odhadů se jedná o 8 %. Rizikovou skupinu tvoří nejvíce kuřáci, ale ve věku nad 65 let trpí CHOPN až 50 % populace. CHOPN je léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet včasným aktivním vyhledáváním příznaků (Koblížek a kol., 2013). Vlivem obstrukce dochází ke změnám dýchacích cest a plicního parenchymu, které vedou ke zpomalení průtoku vzduchu při výdechu. Nejvíce jsou postiženy alveoly a elastická vlákna, která běžně zvyšují poddajnost plic. Dále periferní průdušky, na plicním parenchymu se rozvíjí emfyzém (rozšíření dýchacích cest s úbytkem plicní tkáně) a plicní cévy postihuje plicní hypertenze. Vzduch v plicích při výdechu zůstává vlivem předčasného uzavření alveolů a průdušinek, a proto se časem vyvíjí soudkovitý hrudník, souhrnně vše nazýváme hyperinflací plic (Koblížek a kol., 2013). Za respirační insuficienci se považují hodnoty PaO2 pod 8,0 kPa a PaCO2 nad 6,7 kPa v arteriální krvi. U CHOPN dochází ke změně regulace dechového centra. Fyziologicky dechové centrum zvýšením PaCO2 v krvi reaguje tachypnoí, tzn. zrychlením dechové frekvence a objemu, a tím sníží PaCO2 v krvi. Ale činnost centra klesá při hodnotách PaCO2 nad 8 kPa, to nastane u této nemoci, kdy je trvale zvýšená hodnota PaCO2, a tělo se přizpůsobilo chronickému stavu. Jediným stimulem se pak stává snížený PaO2. Zadržování CO2 v krvi lze zabránit neinvazivní plicní ventilací tzv. přetlakem (Šeblová a kol., 2013). Bronchiální obstrukce vzniká spoustu let vlivem chronického, neinfekčního zánětu. Vždy je tendence k progresivnímu zhoršování funkcí plic. Vlivem plicní hypertenze dochází k namáhání pravého srdce, a proto jsou s CHOPN často spojena kardiovasku17

lární onemocnění. CHOPN je také považována za prokázanou prekancerózu. Rizikovými faktory CHOPN jsou aktivní kouření, pasivní kouření hlavně v dětském věku, kouření marihuany, doutníků, dýmky, dlouhodobá inhalace průmyslových látek, špatná ekonomická situace, HIV, TBC, vdechování vlhkosti a plísní z domácností. Ale ne každý člověk při vystavení vnějších rizikových faktorů onemocní. Důležité jsou také vnitřní genetické faktory, proto je onemocnění prokázáno i v rodinách. Jedna z forem CHOPN je vrozená, kdy chybí bílkovina Alfa1 antitrypsin, která chrání tkáň plic před poškozením. Tvoří se v játrech a v současnosti existuje více než 90 variant mutací genu. Její léčba spočívá v aplikaci Antitrypsinu nitrožilně. Rizikové faktory jsou hlavně kouření matky v těhotenství, nízká porodní váha, předčasné porody nebo velmi častá onemocnění dýchacích cest. U každého nemocného s CHOPN do 45 let by měla být vyšetřena hladina Antitrypsinu (Koblížek a kol., 2013). U CHOPN rozdělujeme čtyři stádia: lehké, střední, těžké a velmi těžké stádium. Hlavními symptomy CHOPN jsou dušnost, kašel může být produktivní tzv. bronchitický fenotyp, nebo bez expektorace, kde převažuje plicní emfyzém, což je emfyzematický fenotyp. Někteří nemocní trpí vykašláváním hnisavého sputa s krví tzv. fenotyp s bronchiektáziemi. Celkem se klinicky léčí šest fenotypů, poslední tři jsou fenotyp overlapu s bronchiálním astmatem, fenotyp frekventní exacerbace, více jak dvě akutní exacerbace do roka, a fenotyp plicní kachexie. Malnutrice je častým příznakem CHOPN, je způsobena tkáňovou hypoxií, fyzickou inaktivitou, chronickým zánětem v těle i zvýšeným bazálním metabolismem. Dalšími symptomy jsou exspirační pískoty, vrzoty, pocity tlaku na hrudi, únava a intolerance zátěže (Koblížek a kol., 2013). Diagnostika onemocnění spočívá ve fyzikálním vyšetření, změření krevního tlaku, tepové frekvence, dechové frekvence, saturace krve kyslíkem, EKG, laboratorním vyšetření krve, funkčním vyšetření plic jako je spirometrie, která měří statické i dynamické plicní objemy. U statických není potřeba čas, u dynamických se měří závislost dechového objemu na čase (Musil a kol., 2012). Další metodou je pletysmografie „Měření nitrohrudního objemu plynu se provádí tak, že vyšetřovaný provádí jemné dechové pohyby proti záklopce, která na konci normálního výdechu uzavře dýchací cesty na 1-2 sekundy. Ze změn tlaku v kabině se usuzuje na velikost objemu vzduchu v plicích. Touto metodou se měří objem všeho vzduchu

18

v plicích, tedy i v cystách nebo uzavřených dechových cestách. Dává informaci o objemu „uvězněného“ vzduchu v plicích“(Musil a kol., 2012, s. 14). Základním příznakem nemoci je dušnost. „Americká hrudní společnost a Evropská respirační společnost doporučují modifikovanou verzi stupňů dušnosti podle Britské výzkumné rady mMRC (Vondra, 2015, str. 26). Kdy 0 znamená bez dušnosti při velké tělesné námaze, 1 obtížné dýchání při rychlé chůzi po rovině, nebo do kopečka, 2 dušnost při chůzi po rovině nebo zastavení dříve než lidé ve stejném věku, 3 zastavení po 100m nebo několika minutách chůze po rovině, 4 dušnost při oblékání, brání opouštět dům. Další škálou pro dušnost je Borgova škála 0-10, kdy 10 je maximální možná dušnost, VAS- vizuální analogová škála, kdy rozpětí je 0-100 mm, minimální hodnota u akutní dušnosti je 20 mm, u chronické potom 10 mm. Rozlišuje se postavou v pohybu a v klidu. Nejčastějším nástrojem dušnosti u testování léků je index bazální dušnosti od 4 do 0, kdy 0 znamená velmi těžké funkční postižení a 4 žádné postižení, při úsilí a obtížnosti úkolu. Nejběžnější lékařskou klasifikací dušnosti je klasifikace NYHA (New York Heart Association), schopnost nemocného snést fyzickou námahu, která má čtyři stupně. I. stupeň bez omezení, II. omezení při větší námaze, III. omezení při menší námaze, IV. omezení v klidu (Vondra a kol., 2015). Bronchodilatační testy posuzují reverzibilitu obstrukce průdušek po podání léku. Záleží na druhu léku a inhalační technice. Testy pomáhají odlišit CHOPN od astmatu, protože při astmatu se po inhalaci zlepší parametry, naopak u CHOPN je poškození ireverzibilní, proto ke zlepšení nedochází (Musil a kol., 2012). Zátěžová vyšetření, jako je test chůzí, nebo spiroergometrie, jsou řazeny do terénních testů. Šestiminutový test chůzí se provádí svižnou chůzí po chodbě 30-50 m dlouhé, normální hodnoty jsou 600 m ve 40 letech, dále po deseti letech vždy klesá výsledek o 50 m. Test poukazuje obraz fyzické aktivity, nebo dobře ukazuje na kvalitu života např. po prodělané fyzioterapii. Test je indikován k hodnocení funkčního stavu pacientů, k hodnocení terapeutických zásahů do organismu a k hodnocení prognózy onemocnění. Proto se test provádí i s aplikací kyslíku a podle kritérií pojišťovny slouží k přidělení mobilního oxygenátoru a kapalného systému kyslíku (Musil a kol., 2012; Kateřina Lefflerová, 2010). Endoskopické metody jako je bronchoskopie a vyšetření ultrazvukem se také běžně využívají v praxi. Ultrazvuk je součást fibroskopu. Dále v použití zobrazovacích metod 19

CT, RTG a histologickém vyšetření. CHOPN má různé klinické formy, a díky tomu i odlišnou léčbu s prognózou. Léčba je dělená na paušální a fenotypicky cílenou. K paušální léčbě patří na prvním místě eliminace rizik, což je zákaz kouření, aplikace inhalačních bronchodilatancií, perorální teofyliny s dlouhodobým účinkem. Základním prvkem je plicní rehabilitace, vakcinace proti chřipce, léčba komorbidit, jako je Ischemická choroba srdeční a podobně. Nemocné s častým výskytem akutních exacerbací léčíme inhalačními kortikosteroidy. V akutní exacerbaci onemocnění jsou velmi důležitá antibiotika a mukolytika. U typu plicní kachexie se zařazuje enterální výživa, vždy po konzultaci s nutričním specialistou, neboť podvýživa vede k nízké síle dýchacích svalů, zhoršení expektorace a zhoršení stavu imunity. Další pomocnou možnou léčbou je chirurgické odstranění bul, které se ale mohou na plicích tvořit opakovaně. Celkovou podpůrnou léčbou je oxygenoterapie. Sledování pacienta se řídí dle standardu ČPFS (Česká plicní a ftizeologická společnost). I přes správnou léčbu se pacienti dostávají do terminální fáze CHOPN, kdy předpokládaná délka života je pod šest měsíců, doprovázená klidovou dušností a přítomností hypoxemie. Ovšem odhad mortality u CHOPN je obtížný ve srovnání s plicními malignitami, protože někteří lidé dokáží žít ve velmi omezeném režimu i několik let (Koblížek a kol., 2013).

20

2 OXYGENOTERAPIE Kyslík - Oxygenium je plynný chemický prvek, který byl lékařsky poprvé použit při podávání anestezie u dentálního výkonu v roce 1868. Na terapii pneumonie byl použit v roce 1885. Na přelomu 19. a 20. století se objevily první pomůcky k aplikaci kyslíku, a i nadále se rozvíjela technika uchovávání a podávání kyslíku (Erban, 2004). Kyslík zařazujeme mezi medicinální plyny, protože má charakter léčiva a zároveň může fungovat jako pomocná látka nesoucí jiná léčiva. Také ulehčuje léčebné výkony a uzdravení při různých onemocněních. Oxygenoterapie je léčebná metoda, při které je pacientovi aplikovaná zvýšená koncentrace kyslíku ve vdechované směsi, ve vyšší koncentraci než je v atmosférickém vzduchu. Cílem oxygenoterapie je udržet parciální tlak kyslíku v tepenné krvi v rozmezí 10,0-13,3 kPa, a zajistit tak přiměřenou dodávku kyslíku tkáním. FiO2 vyjadřuje frakci kyslíku podílem z celku, proto např. 40 % O2 je 0,40 FiO2 (Rozsypal, Holub, 2013).

2.1 Indikace terapie Důvodem ke kyslíkové terapii jsou srdeční onemocnění, onemocnění plic a bronchů, chudokrevnost,

pooperační

stavy,

hypoxie

mozku,

intoxikace

léky

nebo

nasycení hemoglobinu jinými plyny např. oxidem uhelnatým, poúrazové stavy, pomocná terapie maligních onemocnění, akutních stavů, nedostatku kyslíku v prostoru, příznaky Hortonova syndromu/Cluster headache, což je záchvatovité onemocnění bolesti hlavy atd. (Kelnarová a kol., 2009; linde-healthcare.cz). Celkově první indikací k aplikaci kyslíku je hyposaturace a podpůrná léčba při akutních stavech, kterou indikuje vždy lékař. Ten stanoví způsob podání kyslíku, FiO2, délku oxygenace a kontrolu krevních odběrů. Sestra sama může podávat kyslík do FiO2 0,40 a při kardiopulmonální resuscitaci, kdy se aplikuje FiO2 1,0 (Rozsypal, Holub, 2013).

2.1.1 Toxicita kyslíku Bezpečná koncentrace při podání kyslíku je u dospělého 60 % a u dětí 40 % kyslíku. Toxicita kyslíku způsobuje bolest hlavy, záškuby, zmatenost, bolesti na hrudi a křeče, které mohou přejít až do generalizovaných křečí. V CNS kyslík působí na dechové centrum, a snižuje dechovou frekvenci a objem. U dětí je toxicita ještě závažnější problém. Čím je dítě menší, tím je toxicita vyšší. U novorozenců může způsobit až slepotu. 21

U nemocných s velmi pomalým odbouráváním CO2, které nelze ovlivnit a pacientům s dušností bez hypoxemie nelze oxygenoterapii indikovat. Další poškození vzniká v respiračním systému, kde se tvoří tracheobronchitidy, atelektázy, edémy a poškození plicního parenchymu jizvením, dysplázií. V ledvinách může nadměrné dlouhodobé působení kyslíku způsobit poškození tubulů, v krevním systému pak hemolýzu a snížení syntézy Erytropoetinu (Erban, 2004).

2.1.2 Hypoxie Znamená pokles hladiny kyslíku ve vdechované směsi, v arteriální krvi a ve tkáních. Hypoxie má různé příčiny a podle toho i názvy. Hypoxie může být z anemie, hypoxická hypoxie, ischemická hypoxie, hypoxie z porušené afinity hemoglobinu nebo stagnační. My se budeme věnovat hypoxii hypoxické, kterou způsobuje porucha funkce plic a projevuje se hypoxemií, což je stav snížení kyslíku v arteriální krvi. Objektivně má pacient cyanózu, a nízké hodnoty saturace kyslíku na oxymetru, dále usuzujeme podle hodnot Astrupa. Hypoxie postihující plíce je systémová, ovlivňuje proto všechny orgány. Spotřeba kyslíku ve tkáních závisí na metabolismu. Buněčná hypoxie je stav, kdy aktuální difuzní transport kyslíku nepokrývá požadavky tkání na kyslík. Při velmi nízkých hodnotách kyslíku v krvi dochází k poruchám chování, snížení intelektu, poruchám vědomí a kómatu. Nejúčinnější léčbou hypoxie je odstranění příčiny v akutním stavu, např. pomocí resuscitace, zprůchodněním uzavřené cévy, podchlazením z důvodu snížení metabolismu atd. Následky hypoxie mají závislost na rychlosti vzniku, na délce trvání a na postižené části (Vokurka a kol., 2012).

2.2

Metody měření O2

Cílem léčby je zvýšit saturaci (SaO2) hemoglobinu kyslíkem na minimálně 90 %. Zjistit jak je organismus zásoben kyslíkem můžeme pomocí pulsního oxymetru, který pracuje na principu absorpce světla o dvou různých vlnových délkách, které prochází tkání. Redukovaný hemoglobin absorbuje červené světlo ze sondy a oxygenovaný hemoglobin světlo infračervené. Rozdíl mezi absorpcí ukazuje periferní saturaci hemoglobinu. Čidlo se připevní na ušní lalůček nebo na prst horní končetiny. Jedná se o neinvazivní metodu měření, které je využíváno v nemocničním, záchranném systému i v domácím prostředí. Jeho obsluha je jednoduchá, ale neodhalí snížený obsah hemoglobinu, stejně jako poru22

chu periferního prokrvení, proto měření může znamenat i falešné vyhodnocení (Rozsypal, Holub, 2013). Další metodou je kapnometrie, která měří hodnotu CO2 na konci výdechu, metoda posoudí alveolární ventilaci a správnou polohu kanyly. Metoda je založena na absorpci infračerveného světla (Rozsypal, Holub, 2013). Nejspolehlivější metodou je vyšetření krevních plynů a vnitřního prostředí z arteriální krve analyzátorem podle Astrupa, která poskytne informace o hodnotě acidobazické rovnováhy pH krve, PaCO2, o adekvátnosti ventilace PaCO2, o okysličení PaO2 a SaO2, a procentu okysličené krve v tepnách (Rozsypal, Holub, 2013). Index, který hodnotí respirační složku u nemocných se závažnou plicní poruchou, se nazývá Horowitzův index, hypoxemický index, který stanoví krevní plyny při znalosti FiO2 (Rozsypal, Holub, 2013).

2.3 Bezpečnostní opatření Dle příbalového letáku medicinálního kyslíku dodržení bezpečnostních opatření je velmi důležité, neboť u kyslíku hrozí nebezpečí popálení při hoření, proto je nutné vyloučit kouření a manipulaci s otevřeným ohněm v okolí nemocného, který inhaluje kyslík. Zároveň se musí vyloučit mastné, prchavé i hořlavé látky, a to i krémy na obličej, ruce, látky s alkoholem, zapalování svíček a podobně. Kyslík sám o sobě není hořlavý, ale podporuje hoření. Je důležité používat kyslík v dobře větraných místnostech. Nebezpečí představují hlavně tlakové lahve, a to v horku nebo při pádu, kdy se může poškodit hrdlo s ventilem a unikne tak větší množství kyslíku do prostoru. Je nutno je zabezpečit proti pádu a nevystavovat mrazu ani horku. Pokud inhalace kyslíku neprobíhá, je třeba zcela uzavřít ventil. Určitým rizikem je kapalný kyslík, který má teplotu -183 stupňů Celsia a v okamžiku, kdy se plní do malé přenosné lahve ze zásobníku vzniká riziko omrzlin. Lahve musí stát vždy v kolmé poloze, proti úniku kapalného kyslíku. Nejbezpečnějším zdrojem kyslíku jsou koncentrátory kyslíku, za předpokladu, že jejich technická kontrola bude pravidelná a nedojde ke vzplanutí od elektrického proudu.

23

2.4 Pomůcky k aplikaci O2 Základním způsobem je podání kyslíku brýlemi, brýle jsou pohodlné, téměř neomezují nemocného, pacienti je dobře snáší a jsou nejlevnějším prostředkem. Není však zajištěn přesný průtok O2 a výsledná inspirační frakce, která při podání brýlemi není možná více než 0,4. Poulsenův katetr, který se zavádí s molitanovou zátkou 2–3 cm do nosu, má minimální únik do atmosféry a zachovává přirozené zvlhčování sliznic. Další častou pomůckou je obličejová maska s objemem od 100 do 300 ml. Dovoluje podání až 0,55 FiO2. K dostatečnému odstranění CO2 je nejlepší průtok 5 l/min. Maska je vhodná pro nemocné, kteří dýchají ústy, trpí Epistaxí a podrážděním nosní sliznice. Nevýhodou je nepohodlí, omezení při komunikaci i stravování. Riziko aspirace je pak kontraindikací. Jestliže je třeba podat kyslík s přesným a stabilní FiO2, můžeme použít Venturiho masku. Tato maska dovolí frakci od 0,24 - 0,98, protože má zvláštní spojku pro přesné nastavení průtoku. Existuje i maska se zásobníkem, která zvýší FiO2 na 0,9. Tyto průtoky jsou ale pouze nouzovým řešením kritických situací. Dále pro aplikaci u tracheostomie používáme hadici s otočným kloubním mechanismem s filtrem a různé spojky pro spojení kyslíkové hadice s orotracheální kanylou. Pro nedonošené děti používáme inkubátory s přesně řízenou vlhkostí, teplotou i průtokem kyslíku. Další pomůcky jsou kyslíkové krabice a stany (Musil a kol., 2012).

2.5 Způsoby oxygenoterapie Kyslík je třeba podávat zvlhčený přes různé typy zvlhčovačů, většinou ohřátý na tělesnou teplotu. Používáme k tomu nebulizátory a mikronebulizace, přes které lze i aplikovat léky. Studený používáme pouze při laryngitidách a po extubaci. Důležitou pomůckou při aplikaci jsou rychlospojky, průtokoměry, redukční ventily. Vždy je třeba dodržet přesné pokyny ordinace průtoku od lékaře, a kontrolovat průběžně saturaci kyslíku oxymetrem. Cílové hodnoty oxygenoterapie se liší podle onemocnění. U chronické respirační insuficience je cílová hodnota 88-92 %, protože hrozí riziko hyperkapnie, u akutních stavů je cílová hodnota 92 % a více, u těhotných a dětí se snažíme o hodnotu 95 % a více (Navrátil a kol, 2008). Kyslík podáváme nejčastěji z centrálního rozvodu v rámci nemocnic, kdy zásobníky s kapalným kyslíkem se umístí mimo budovy nemocnice, a potrubím je rozveden 24

do pokojů a vyšetřoven. Většinou je v záhlaví pacienta, má uzávěr, rychlospojku, na kterou se připojí redukční ventil s nízkotlakým manometrem a nádobkou na destilovanou vodu. Z ventilu je výstup na hadičku kyslíkové pomůcky, kterou používáme. Dalším způsobem podání je přes tlakovou lahev, což je silnostěnná ocelová označená nádoba, která má tlak 15,2 Mpa, a je vybavená uzavíracím a výpustným ventilem. Více se používají odlehčené tlakové lahve s integrovaným ventilem tlaku a průtoku LIV, které mají různou velikost. Lahev dvoulitrová vydrží při nízkém průtoku 2 l/min. až 3 hodiny, deseti litrová lahev vydrží až 16 hodin. Při vysokém průtoku např. 10 l/min. vydrží pouze 40 minut a deseti litrová 3 hodiny. Používáme je během přesunu pacientů na vyšetření v nemocnicích, nebo v rámci záchranného systému (Lindehealthcare.cz).

2.5.1 Hyperbarické komory Další variantou kyslíkové terapie jsou hyperbarické komory. První takové centrum vzniklo v roce 1965 v Ostravě, jako řešení těžkých úrazů v dolech a pro otravy oxidem uhelnatým. V roce 2004 na základě přijetí zákona č.95/2004 Sb. se hyperbarická medicína stala samostatným oborem, vznikla akreditační komise MZČR a od roku 2006 se vytvářela akreditovaná pracoviště pro vzdělávání. V dnešní době je síť hyperbarických komor po celé republice. Jejich podstatou je vdechování kyslíku v přetlaku. Při hyperbaroxii se množství kyslíku přibližuje 100 %, což je pět krát více než v atmosférickém vzduchu. Množství rozpuštěného kyslíku v krvi je závislé na atmosférickém tlaku. Při různých onemocněních dochází k zúžení cév, kde je problém projít pro červenou krvinku, a dopravit tak kyslík do těchto míst. Pokud zvýšíme tlak dva až třikrát nad atmosférický, potom dochází k lepšímu zásobení kyslíku pro poškozené oblasti. Komora je ocelový válec, kde pacient sedí nebo leží a pomocí masky vdechuje kyslík. Komora je plněna vzduchem na přetlak 1,6 atmosféry, což odpovídá 16 m pod vodou. Jedna procedura trvá přibližně 120 minut a pacient jich absolvuje asi 20. Komory mají různý počet míst pro pacienty. Pacienti tam mohou číst, komunikovat spolu, poslouchat hudbu a po celou dobu jsou pod dozorem personálu. Léčbu doporučuje obvodní lékař nebo ambulantní lékař po domluvě se specialistou hyperbarické léčby a je plně hrazena pojišťovnami. Léčba pomáhá při akutních stavech, jako jsou různá poranění mozku, devastující poranění s transplantací měkkých tkání, u popálenin, omrzlin, u chronických onemocnění jako jsou cévní komplikace u diabetu, defekty, vředy, náhlá hluchota, tini25

tus, post radiační poškození a další. Kromě toho má hyperbarický kyslík i další účinky jako je snížení otoku ve tkáních, moduluje imunitní funkce, zmenšuje velikost bublin plynu, snižuje ischemicko- reperfuzní syndrom, stimuluje vaskularizaci. A proto jeho včasné užití u kriticky nemocných s plynatou snětí, nekrotickou infekcí je velmi důležité. Využívá se rychlé spolupráce s Národním zdravotním ústavem a Národní referenční laboratoří pro anaerobní infekce. Terapie má svoje indikace i kontraindikace, a je v současnosti centrem pro různé studie, hlavně v oboru angiologie, při léčbě diabetické nohy. Česká společnost hyperbaroxie by ráda prosadila v angiologických centrech i zařízení hyperbarických komor, což je nynější nejbližší úkol společnosti (Pneumologie.cz; Hyperbarie.cz; Zákon 95/2004 Sb.).

2.5.2 DDOT Dlouhodobá domácí oxygenoterapie ( DDOT) byla v naší republice zavedena v roce 1992 jako léčebná metoda. Nejdříve léčba probíhala pomocí stacionárních koncentrátorů kyslíku a od 15. 8. 1996 je možné nemocné s chronickou respirační insuficiencí na podkladě plicního onemocnění léčit systémem kapalného kyslíku. Na těžkou respirační insuficienci zemře do jednoho roku bez léčby 30 % nemocných a do pěti let 70 % nemocných, proto tato část léčby představuje pro nemocné prodloužení života a jeho nesporné zkvalitnění. (Erban, 2004). V současnosti podle kritérií VZP ČR je DDOT určena k léčbě nemocných s chronickou respirační insuficiencí vzniklou na podkladě plicních, vaskulárních onemocnění, onemocnění hrudní stěny, neurologických poruch, u nemocných s těžkou obezitou a nemocných s chronickou hypoxemií, kteří jsou ohroženi snížením kvality života, sníženou tolerancí zátěže a zvýšenou morbiditou a mortalitou. Efekt léčby byl prokázán řadou studií, a proto se léčba stále rozšiřuje na další onemocnění. Podle těchto studií byl nejvíce prokázán efekt u pacientů s plicní arteriální hypertenzí, a také léčba snižuje plicní vaskulární rezistenci a zvyšuje srdeční index. Všechny studie prokázaly jednoznačně zmírnění příznaků, zlepšení kognitivních funkcí i zlepšení kvality života. I u pacientů v paliativní péči je tato metoda nedílnou součástí. Cílem DDOT je zlepšení kvality života, lepší tolerance zátěže, snížení morbidity, snížení potřeby hospitalizací, snížení mortality (Pneumologie.cz).

26

Indikační kritéria pojišťoven jsou: 1. Klidová hodnota PaO2 7,3-8,0 kPa současně s přítomností hypertrofie pravé srdeční komory podle EKG, CT, ECHO, případně potvrzení z vyšetření pravostranné srdeční katetrizace, nebo s přítomností sekundární polyglobulie, další přidruženou nemocí musí být desaturace v průběhu spánku, prokázané monitorováním spánkové laboratoře, a poslední společné onemocnění je zátěžová desaturace při standardní spiroergometrii (Pneumologie.cz). 2. U nemocných s klidovou hodnou PaO2 menší než 7,3 kPa se další nálezy nevyžadují. Pro indikaci je třeba užít kyslíkový test se zařízením, které bude nemocný využívat. Vzestup PaO2 musí být nejméně o 1 kPa a minimálně na 8 kPa. Pokud je přítomný vzestup CO2, je nutná léčba NIPV. Test se vyhodnocuje po inhalaci kyslíku 30 minut, a vzestup

o více

než

1

kPa je kontraindikací

k přidělení

koncentrátoru

(Pneumologie.cz). 3. Další možností je bronchopulmonální dysplázie nedonošeného dítěte se závislostí na kyslíku SpO2 menší než 92 %, což může posuzovat a indikovat pouze neonatolog. Kontraindikací léčby kyslíkem je kouření, nemocní s dušností bez hypoxémie a nespolupracující jedinci (Pneumologie.cz). Indikace jednotlivých způsobů léčby řeší pojišťovna podle mobility pacienta. Málo mobilním, kteří nemohou opustit byt, je přidělen koncentrátor kyslíku, středně mobilním se přiznává varianta mobilního koncentrátoru. Vzdálenost chůze je do 199 metrů s odpovídajícím průtokem kyslíku a na konci vzdálenosti musí být SpO2 alespoň 85 %. Pacientům výrazně mobilním se přiděluje systém na bázi kapalného kyslíku. Tito lidé musí splnit šestiminutový test chůzí (6-MWT). Vzdálenost, kterou zvládnou, musí být delší než 200 metrů a po skončení testu musí mít SpO2 85 %. Tuto variantu kyslíku dostanou i nemocní, kteří jsou zařazeni na transplantační listinu a pacienti, kteří potřebují průtok kyslíku více než 2 litry u středně mobilních nemocných, nebo více než 6 litrů u málo mobilních nemocných (Pneumologie.cz). Odpovědnost za léčbu mají plicní ambulance, v případě mobilního systému pak pneumologická pracoviště krajských či fakultních nemocnic. Kontrola stavu je určena nejdéle jeden krát za šest měsíců. Jeden krát ročně musí pacienti projít testy, pro případ 27

úpravy dávkování kyslíku. Výrobce se zavazuje k pravidelným kontrolám přístroje, v případě koncentrátorů odečítá počet hodin provozu přístroje, záznam poskytuje ošetřujícímu pneumologovi nebo protokol předá pacientovi, který jej na kontrole ukáže (Pneumologie.cz). Výroba a distribuce plynů podléhá zákonu o léčivech č. 79/1997 Sb. Výrobci a distributoři jsou schváleni Státním ústavem pro kontrolu léčiv. Nejrozšířenější firmou v ČR je firma Linde Gas a.s. (Linde-healthcare.cz; Zákon č. 79/1997 Sb). 2.5.2.1 Jednotlivé typy přístrojů Stacionární koncentrátor je přístroj, který vyrábí kyslík z okolního vzduchu přes prachový, bakteriologický a syntetický filtr, které zachytí dusík a propustí kyslík. Kyslík se shromažďuje v zásobníku. Má zvlhčovač, madlo, kolečka, počítadlo provozních hodin, signalizaci poklesu koncentrace kyslíku, má plynulou regulaci až do pěti litrů kyslíku, jeho provoz je pouze na elektrickou energii. Jeho rozměry jsou větší, váží kolem 14 kg, má spotřebu asi 300 W a hlučnost pod 45 dB.

Obrázek 1 Stacionární koncentrátor Zdroj: http://zdravotnipece.trinec.cz

Přenosný koncentrátor SimplyGo, první přenosný koncentrátor o hmotnosti 4,5 kg. Umožňuje nastavit tři režimy, jeho provoz je na elektrickou energii, z baterie automobilu a na nabíjecí baterii. Standardním doplňkem je cestovní brašna s vozíkem, ostatní příslušenství je stejné jako u stacionárního. Jeho průtok kyslíku je do dvou litrů. Jeho

28

spotřeba je 120-150 W a hlučnost stejná jako u předchozího modelu. Tento typ je v systému nasmlouvaný pojišťovnou od 1.3 2015.

Obrázek 2 Mobilní koncentrátor Zdroj: http://www.oxycare.eu

Systém s kapalným kyslíkem, má přenosný a stacionární zásobník (46 litrů). Přenosný umožňuje až 8 hodin provozu při průtoku 2 l/min a pacient si jej plní sám ze stacionárního. Je nezávislý na zdroji, bezhlučný provoz, pravidelné doplňování firmou doma u nemocného. Průtok kyslíku 6 l/min., má dva režimy – kontinuální a pulsní. Jeho výhodou je, že 1 litr kapalného kyslíku znamená 853 litrů plynného kyslíku při dané teplotě a tlaku. Systém má kryogenní nádobu pod nízkou teplotou -183 stupňů Celsia, ze které se přirozeně kyslík odpařuje. Pracuje pouze při tlaku 1,5 bar, takže se nejedná o tlakovou lahev.

29

Obrázek 3 Systém kapalného kyslíku Zdroj: http://www.linde-healthcare.cz

Poslední možností, kterou pacienti mají, je možnost tlakové kyslíkové lahve s integrovaným ventilem LIV, kterou pojišťovna nemá ve smluvních podmínkách, ale pacienti si ji mohou pro případ nouze pronajmout na doporučení plicního lékaře.

Obrázek 4 Tlaková LIV lahev Zdroj: http://www.linde-healthcare.cz

30

3 KVALITA ŽIVOTA Všichni chceme, aby náš život byl kvalitní, na úrovni a naplněný. Protože každý člověk je individuální, tak i pojem kvality života je individuální. Kvalita života má vše společné s životní spokojeností. Kvalita života odráží pocit pohody, který vychází z tělesného, sociálního a duševního stavu jedince (Šamánková a kol., 2011). V medicíně se jedná o poměrně nový termín, ale v sociologii je tento termín standardně používaný již dávno. Mezi základní celky většinou zahrnují autoři kategorie jako: fyzický stav a schopnost fungovat v životě, psychologické prvky a celková spokojenost, sociální vztahy, ekonomická situace a práce, spirituální stav. Ještě nedávno se medicína řídila pouze projevy a příznaky nemoci, a jejich zlepšováním se hodnotila úspěšnost léčby. To ale vedlo k přehlížení subjektivních pocitů nemocného. Každé onemocnění ovlivní kvalitu života nějakým způsobem, záleží na tom, jestli je akutní a brzy odezní, nebo je chronické a zůstává i nadále. Někteří lidé by chtěli prožít život kvalitněji i za cenu toho, že by žili kratší dobu, a proto se rozhodují z nabídky léčby jinak, než jim radí ošetřující lékař, který chce hlavně život prodloužit. Pacient cítí svoji únavu, bolest a ví, jestli ještě zvládne více léčby, nebo jestli jeho rezervy jsou již zcela vyčerpané. Hodnocení kvality života se stává základním cílem zdravotní péče. Týká se přímo nemocného a jeho vlastních hodnot. Je to i cíl, kvůli kterému pacient vyhledá lékaře. Pacient přece požaduje po lékaři, aby se zmenšila únava, dušnost, zvýšila se schopnost fungovat v životě. K hodnocení kvality života se využívá nástrojů, jako jsou řízené rozhovory, které jsou náročné na lidské a finanční zdroje. Samostatné vyplňování dotazníků pak přináší i neplatné dotazníky. Rozumným řešením je vyplňování dotazníků pod dohledem. Volba jednotlivých dotazníků je závislá na účelu použití. Dotazníky se průběžně zdokonalovaly, a v současnosti se nejvíce používá dotazník generický Medical Outcome Study Short Form SF-36, který obsahuje 36 otázek na fyzické fungování, bolest, pocit zdraví, vitalitu, sociální fungování, duševní zdraví, omezení z fyzických a emočních důvodů. Dalším dotazníkem v oblasti dechové nedostatečnosti je dotazník specifický Asthma Quality of Life Questionnaire AQLQ, který obsahuje 32 otázek. Ukazateli pro hodnocení kvality nemocných s bronchiální obstrukcí jsou např. škály dušnosti. Hodnocení kvality života prochází velkým rozvojem, v našich podmínkách je ale poněkud stranou odborného zájmu. Zatím se lékaři nenaučili používat nástroje kvality života

31

tak, aby zlepšili péči o nemocné. Nyní mají zatím největší uplatnění v klinických studiích léků (Salajka, 2006).

Ekonomická situace také určuje kvalitu života nemocných. V naší republice jsou dávky sociální pomoci dané určitými kritérii. Základem je průkaz zdravotně postižené osoby, který lze získat správním řízením přes Krajský úřad České republiky. Máme tři druhy průkazů podle tíže postižení, jedná se o průkaz TP, ZTP, a ZTP/P, který se vydává na nejtěžší poškození. Podrobnosti o nemocech, které omezují zdravotní stav, řídí vyhláška č. 388/2011 Sb. Základní dávkou pro osoby se zdravotním postižením je invalidní důchod, který může být přiznán částečně nebo úplně. Další příspěvek pro držitele průkazu je příspěvek na mobilitu, vztahuje se na osobu, která není umístěna v ústavní péči a opakovaně během kalendářního měsíce je nucena cestovat k lékaři. Tato dávka je 400 Kč měsíčně. Při úpravách bytu lze čerpat příspěvky na schodišťovou plošinu do 350 tisíc Kč, na pořízení automobilu do 200 tisíc Kč, nebo na menší pomůcky, které neproplácí pojišťovna. Základním příspěvkem je také příspěvek na péči ve čtyřech stupních, který se přiznává osobě, která z důvodu zdravotního stavu potřebuje péči jiné osoby. Jeho výše je od 800 Kč do 12000 Kč pro dospělé, u dětí jsou příspěvky ještě vyšší (Mpsv.cz; Vyhláška 388/2011 Sb.).

32

4 VÝZKUMNÁ ČÁST 4.1 Metodologie výzkumu Bakalářská práce popisuje možnosti oxygenoterapie v nemocničním i domácím prostředí a zkoumá kvalitu života pacientů s různými druhy plicního onemocnění, při kterém je nutné využívat podpůrné prostředky. Abychom mohli popsat kvalitu života nemocných, kteří využívají různé druhy oxygenoterapie jak v domácím, tak v nemocničním prostředí, zvolili jsme kvalitativní výzkum, který se více zaměřuje na pocity, poznatky a přání konkrétních pacientů, kteří se této terapie účastní. Kvalitativní výzkum má své výhody i nevýhody. K nesporným výhodám patří, že tento druh výzkumu umožňuje studovat procesy, zkoumat fenomén v přirozeném prostředí, ale především pomáhá získat podrobný popis a vhled při zkoumání jedince. Vzhledem k tomu, že každý pacient reaguje na jakoukoliv léčbu svým jedinečným způsobem, je důležité zaměřit se na jednotlivé výpovědi nemocných, abychom získali komplexní obrázek dané problematiky. Na druhou stranu je velmi obtížné pro výzkumníka nezahrnovat do sesbíraných dat vlastní pocity a osobní preference, vzhledem k jedinečnosti každého případu není možné výsledky výzkumu zobecnit a celkově je sběr dat a vyhodnocování poměrně časově náročné (Bártlová, Sadílek, Tóthová, 2009).

4.2 Metody a zpracování výzkumu Jako metodu výzkumu jsme zvolili případovou studii s využitím pozorování, polostrukturovaných rozhovorů a analýzy textů. Díky triangulaci, kdy se získaná data porovnávají z několika různých zdrojů, je možné zamezit situaci, kdy chce respondent na výzkumníka úmyslně zapůsobit lepším dojmem, nebo data záměrně zkresluje. Veškeré získané údaje pocházejí z provedených rozhovorů, zdravotní dokumentace a vlastního pozorování v domácím i nemocničním prostředí. Polostrukturované rozhovory mají předem jasně dané otázky, které se pokládají všem respondentům, ale v případě, že se účastník výzkumu od této osy odkloní, dostane od výzkumníka prostor vyjádřit své názory i v případě, že se ne zcela týkají výzkumného tématu (Švaříček a kol., 2007). Pro lepší srovnání jsme respondentům položili i otázky z dotazníku SF-36.Výzkum probíhal v období říjen 2015 až březen 2016.

33

4.3 Cíl výzkumu a výzkumné otázky Cílem bakalářské práce je popsat klady a zápory oxygenoterapie v nemocničním a domácím prostředí a zjistit její vliv na kvalitu života pacientů. Proto bychom rádi odpověděli na hlavní výzkumnou otázku, která zní: 1. Jaké jsou klady a zápory oxygenoterapie? Vzhledem k tomu, že každý pacient reaguje na nastalou situaci jinak a využívá různé typy přístrojů, je důležité soustředit se i na jejich názory a zkušenosti s touto léčbou. Proto jsme si stanovili další výzkumné otázky: 2. Jaké problémy mají pacienti s plicním onemocněním na oxygenoterapii? 3. Jak mění oxygenoterapie jejich kvalitu života? 4. Znají nemocní rizika oxygenoterapie?

Výzkumný vzorek Po získání souhlasu vedení nemocnice Třebíč jsme se obrátili na ambulanci plicního oddělení, kde jsme měli možnost posoudit a poté vybrat vhodné kandidáty pro výzkum daného tématu. Výběr probíhal na základě několika kritérií, především byla podstatná metoda oxygenoterapie v domácím prostředí, abychom mohli porovnat kvalitu života pacientů s různými typy prostředků. Další variantou výběru bylo zajištění dýchacích cest a podpůrné režimy dýchání. Všichni respondenti byli opakovaně hospitalizovaní, a tak využívali systém centrálního rozvodu kyslíku v budově, proto byli schopni porovnat klady a zápory terapie v obou prostředích. Všichni respondenti s výzkumem souhlasili a poskytli ústní souhlas k nahlédnutí do dokumentace. Odpovědi byly zaznamenány písemnou formou. Vzhledem k platnosti zákona na ochranu osobních údajů nejsou jména zveřejněna. Jeden z pěti získaných respondentů je v produktivním věku a čtyři jsou v důchodovém věku. Respondenti plně spolupracovali, byli ochotni a schopni zodpovědět položené dotazy a sdělit subjektivní pocity z léčby.

4.4 Vyhodnocení výzkumu Získané rozhovory jsme zpracovali s pomocí otevřeného kódování a výsledky jsme zkráceně písemně shrnuli do tabulek. Abychom mohli tyto údaje ověřit, rozhodli jsme se využít i další metody, a to zúčastněné pozorování jak v nemocničním,

34

tak i v domácím prostředí. Zároveň jsme využili i souhlasu k nahlédnutí do zdravotnické dokumentace, kde jsme měli možnost si všechny údaje ověřit.

35

5 VÝZKUM 5.1 Respondent 1 Muž, 63 let. Diagnóza: J96.1 - Chronická respirační insuficience druhého typu na podkladě CHOPN, J44.1 – CHOPN stupeň III, G47.3 – Syndrom spánkové apnoe. Pacient se léčí s Hypertenzí a Kardiální insuficiencí. Domácí kyslíkovou terapii využívá 5 let společně s přetlakovým přístrojem. Respondent podcenil zdravotní problémy a celé roky nechodil na preventivní prohlídky. I když začal pozorovat první příznaky nemoci, odmítal lékařské ošetření. Do nemocniční péče se dostal až ve stavu, kdy byl v přímém ohrožení života. Zde mu byla sdělena diagnóza a byl léčen s pomocí oxygenoterapie. Aby mohl opustit nemocnici, bylo nutné zajistit domácí oxygenaci a přetlakový přístroj. Po celou dobu, než byla jeho žádost vyřízena, musel zůstat na nemocničním lůžku. Aby mohl přístroj pro domácí oxygenoterapii získat, musel s okamžitou platností přestat kouřit, což pro něj, jako pro silného kuřáka, nebylo jednoduché. V průběhu jediného týdne byla jeho žádost schválená na dobu deseti let. S pomocí své sestry absolvoval veškerá potřebná vyšetření, zvládl správné ovládání přístroje a mohl se vrátit do domácího prostředí. S využitím stacionárního oxygenátoru je schopen zajistit dostatečný přísun kyslíku a s pomocí přetlakového přístroje pak dostatečně odbourává oxid uhličitý. Protože tyto přístroje využívá nejvíce v noci, může i nadále vykonávat svou práci. Zaměstnavatel mu umožňuje volnou pracovní dobu, a díky tomu, že pracuje v místě bydliště, si může v případě nutnosti odpočinout a přístroj nárazově použít i během dne. Ošetřující lékař zohlednil denní režim pacienta a jeho závislost na pracovní činnosti. Respondent žije sám, bez rodiny a hlavní náplní jeho dne je práce. V případě, že by ji nemohl vykonávat, hrozila možnost opětovného kouření, nástupu dalších zlozvyků a vyčlenění ze společnosti. Během rozhovoru uvedl, že po příjezdu do nemocnice a po napojení na kyslík s použitím masky se mu sice ulevilo, ale cítil velké omezení při komunikaci a také měl pocit stísněnosti, což je při použití masky velmi častý jev. Po zlepšení stavu využíval nosní brýle, se kterými zmíněné problémy zmizely, zároveň ho však omezovala délka brýlí, a proto mohl opustit lůžko pouze v případě, že byl z kyslíku odpojen. Po propuštění začal využívat domácí oxygenátor, který ho neomezuje, protože ho používá především ve večerních a nočních hodinách a délka brýlí je dostatečná i pro pohyb po míst36

nosti. Progrese nemoci zatím nenastala, proto po celou dobu používá 2 litry kyslíku. Oxymetr nevlastní. Za posledního půl roku nebyl hospitalizován. Během domácí terapie na sobě pozoruje snížení únavy, zlepšení výkonnosti a sám uvádí, že se kvalita jeho života díky terapii velice zlepšila. Svoje záliby musel omezit z důvodu dušnosti částečně. S obsluhou přístroje nemá žádné problémy, jeho poruchu zatím nemusel řešit, ale v případě nouze má telefonní číslo na nepřetržitou technickou podporu. Jako menší nepříjemnost uvádí nadměrnou hlučnost přístroje, na kterou si postupem času zvykl, a zvýšené výdaje na energii. Zároveň však uvádí, že tento problém není příliš podstatný, protože je pro něj přístroj životně důležitý. O sociální příspěvky na péči se nezajímá, protože stále pracuje a je zcela soběstačný. V mezinárodním dotazníku SF-36, který se týká kvality života, uvádí, že je jeho zdraví dobré. Ve srovnání se stavem před rokem se cítí stejně. Pokud jde o usilovné a středně namáhavé činnosti pociťuje větší či menší omezení. Emocionální problémy nepociťuje, je samotářský typ. Při porovnání s údaji ze zdravotní dokumentace a zúčastněného pozorování vyplývá, že respondent uvedl pravdivé údaje. Efektivita terapie je vzhledem k posledním výsledkům vyšetření dobrá. Hospitalizaci s exacerbací CHOPN během roku neměl.

5.2 Respondent 2 Muž, 83 let. Diagnóza: J96.1 - Chronická respirační insuficience druhého typu na podkladě CHOPN, J44.1 – CHOPN stupeň II, G47.3 – Syndrom spánkové apnoe. Domácí kyslíkovou terapii využívá 1,5 roku společně s přetlakovým přístrojem. Problémy s dýcháním nastaly po prodělaném zápalu plic, kdy se dostavila dušnost, výrazná denní únavnost, a dle manželky zástavy dechu ve spánku. Pacient je obézní, objektivně námahově dušný. Smířit se s nemocí mu trvalo řádově rok, obsluhu přístroje zvládl zhruba za týden. Přístroj měl do vyřízení žádosti zapůjčený z plicního oddělení, aby nemusel být hospitalizován. Vyřízení žádosti trvalo jeden měsíc. Nevlastní oxymetr pro měření saturace. Pacient je v důchodu, díky tomu nemá náročný denní program a může přístroje využívat kdykoliv. Dle svých slov byl dostatečně informován jak o průběhu léčby, tak i o prognóze a používání přístroje. K léčbě používá koncentrátor a přetlakový přístroj z důvodu odbourávání oxidu uhličitého. Doporučená doba u použití koncentrátoru je 37

16 hodin denně, kterou ale pacient plně nevyužívá. I přesto se subjektivně cítí dobře. Pacient uvádí, že se těší dobrému zdraví, ale ve všech činnostech pociťuje menší omezení. Svoje záliby přizpůsobil svým potřebám. Když srovnává svůj zdravotní stav před použitím přístroje a s jeho použitím, uvádí výrazné zlepšení. Je si však vědomý, že se jeho stav v budoucnu může zhoršit. O sociálních dávkách informovaný není. Při kontrole uvedených údajů z jiných zdrojů se však ukázalo, že pacient uvedené informace poupravil. Díky analýze zdravotní dokumentace jsme odhalili, že pacient ihned po získání přístrojů nerespektoval rady a doporučení ošetřujícího lékaře a nepoužíval přetlakový přístroj po dobu jednoho roku. Využíval pouze koncentrátor kyslíku, a protože se cítil dobře, myslel si, že přetlakový přístroj nepotřebuje. Při kontrole lékaři uvedl pravdu. Po kontrolních vyšetřeních, která odhalila zhoršení plicních funkcí, byl pacient opět edukován lékařem, kdy mu byla důrazně vysvětlena závažnost situace. Poté začal přístroj správně používat. Poslední kontrola odhalila posunutí ventilační poruchy z těžkého stupně na lehčí, nadále ale trvá těžká porucha plicní difuze. Toto zlepšení je jasným důkazem efektivity zvolené léčby. Hospitalizaci s exacerbací CHOPN během roku neměl.

5.3 Respondent 3 Muž, 75 let. Diagnóza: J84.9 – Intersticiální plicní nemoc při systémové Sclerodermii. Pacient pracoval 15 let v kamenouhelném revíru. Na plicní ambulanci se začal léčit v létě 2015. Zdravotní stav zkomplikovala, již během výzkumu, plicní embolizace v listopadu 2015. Pacient je velmi často hospitalizován s opakovanými infekcemi plic. Jeho zdravotní stav se nadále zhoršuje. Plicní oddělení respondentovi zapůjčilo stacionární koncentrátor na dobu, než pacient podstoupil kyslíkové testy v krajské nemocnici. Z výsledné zprávy vyplývá, že pacient splnil kritéria pro systém kapalného kyslíku. Čekací doba se s ohledem na nutná vyšetření neustále protahovala a to až na čtyři měsíce. Poté zdravotní pojišťovna, i přesto, že vyhověl kritériím systému kapalného kyslíku, rozhodla, že má pacient nárok na mobilní koncentrátor, který je sice nejnovější variantou podpůrné léčby, ale momentálně neposkytuje pacientovi dostatečnou podporu. Zdravotní stav respondenta se v průběhu dlouhého čekání na oxygenátor zhoršil, a sám pacient udává, že mu při chůzi kapacita kyslíku nestačí. Podle rozhodnutí pojišťovny by měl být přístroj pro pacienta, na zákla38

dě výsledku provedených testů, dostačující, ale nikdo nebral v úvahu zhoršení zdravotního stavu, ke kterému během čekací doby došlo. Respondent sice pociťuje výrazné zlepšení dýchání s použitím přístroje, na druhou stranu však zásadně utrpěla kvalita života. Vzhledem k dlouhému čekání na mobilní přístroj byl pacient víceméně upoutaný v domácnosti, takže se nemohl účastnit společenského života, ani se věnovat svým koníčkům. Jeho hlavní zálibou byla péče o zahradu, kterou však nemá v blízkosti bydliště. Když konečně došlo ke schválení zdravotní pojišťovnou, dostal jiný přístroj, než o který bylo zažádáno, a který nedokáže uspokojit jeho potřeby, protože při delším pohybu cítí pacient dušnost. Přístroj dokáže vyprodukovat pouze 2 litry kyslíku, kdežto pacient by podle svých slov potřeboval větší kapacitu, i když přesně stanovenou dobu inhalace dodržuje. Podle otázek z dotazníku FS-36 respondent udává, že jeho zdraví je špatné, veškeré činnosti jsou výrazně omezené, emociálně se cítí bezmocný, bolesti nepociťuje a očekává, že se jeho zdraví zhorší. O sociálních dávkách ví, ale zatím o ně nežádal.

5.4 Respondent 4 Žena, 66 let. Diagnóza: J43.8 – Plicní emfyzém s těžkou poruchou plicní difuze, J96.0 – Chronická respirační insuficience, parciální na podkladě plicního emfyzému, J45.0 – Astma bronchiále, stav po TBC před 15 lety. Dále se léčí s Ischemickou chorobou srdeční, Diabetem melitem a Hypertenzí 3. stupně. Domácí kyslíkovou terapii využívá 6 let systémem tekutého kyslíku. Dýchací potíže souvisí s těžkým astmatem a emfyzémem, ke kterému má respondentka rodinné dispozice. S nemocí se smířila prakticky okamžitě. Obsluhu přístroje zvládla bez větších problémů. Schválení žádosti o přístroj včetně požadovaných vyšetření trvalo 6 měsíců, kdy problém byl řešen zavčasu a nepotřebovala do té doby půjčený přístroj. Z vlastních prostředků si před rokem uhradila pulzní oxymetr, protože sama chce mít kontrolu vlastní dušnosti s objektivním měřením. Hospitalizaci s exacerbací mívá tak dva krát ročně. Vždy striktně dodržovala předepsanou délku oxygenace. V počátku 3 litry 16 hodin denně, v současnosti je nucena používat kyslík 6 litrů 24 hodin denně. Informace od lékařů měla od samého začátku dostačující. Udává, že celkově se její zdravotní stav zlepšil a necítí tak výraznou únavu. Sebeobsluhu při oxygenaci zvládá dobře včetně dopravy k lékařům. Protože už 20 let užívá antidepresiva, není možné 39

porovnat emoční stav před a po oxygenoterapii. Největší emocionální problém zažila v době před třemi lety, kdy jí byl nabídnut program pro transplantaci plic. Dlouhých 11 měsíců procházela různými kontrolami a vyšetřeními v Praze s nadějí, že její zdravotní problém by mohl být vyřešen transplantací. Bohužel konečné rozhodnutí transplantační komise znělo negativně z důvodu polymorbidity a očekávaných případných rizik. Toto dle sdělení respondentky jí vzalo více než zpráva o nemoci na počátku léčby. Většina respondentů neuvádí žádné výrazné problémy, které souvisejí s terapií, v tomto případě však nadměrné dávky kyslíku způsobily zbourání nosní přepážky a vysušování nosní sliznice i přes zvlhčování. Na dotaz, jaké klady a zápory by pacientka uvedla u nemocniční terapie, uvádí, že se jí v nemocnici líbí, není sama tak jako doma, pobyt v nemocnici považuje za dovolenou s obsluhou, milým personálem a společností, kterou doma nemá. Na druhou stranu ji omezuje přesně dodržovaný nemocniční režim s načasovaným stravováním a omezený kontakt s rodinou. Zmínila také negativně délku brýlí, kterou řeší nošením vlastních brýlí do nemocnice. Trpí chronickými bolestmi zad s porušením obratlů, měla by používat korzet při sedu a chůzi, ale její dýchání je tím velmi ztížené, proto jej nenosí. V některých ambulancích, které navštěvuje z důvodu jiných onemocnění, se potýká s dlouhou čekací dobou. Vzhledem k omezené kapacitě přenosné lahve jde o závažný problém. Pokud jde o obsluhu přístroje a jeho doplňování, prozatím nemusela řešit závažnější problémy. Respondentka si komunikaci s technickou podporou výrobce přístroje chválí. V případě akutního nedostatku má možnost zavolat na linku technické podpory, která zajistí okamžité dodání náplně. Vzhledem k tomu, že respondentka přístroj používá již delší dobu, je schopna odhadnout, zda jí zásoby vydrží do dalšího doplnění. V případě, že tomu tak není, omezí množství přijímaného kyslíku poslední dva dny tak, aby vydržel až do doplnění. Díky tomu, že v jejím bydlišti žije další pacientka, která využívá stejný přístroj, využila i možnost si doplnit zásobník u ní, takže akutní technickou pomoc ještě využít nemusela. Svůj život s nemocí přizpůsobila svému zdravotnímu stavu, dříve byla více v přírodě, pracovala na zahradě a kolem domu. Dnes více čte, zabaví se internetem a domácími zvířaty. Ze sociálních dávek čerpá příspěvek na péči ve druhém stupni a vlastní průkaz ZTP.

40

5.5 Respondent 5 Muž, 68 let. Diagnóza: J96.0 Akutní respirační selhání z hypoxií, J96.1 - Chronická respirační insuficience druhého typu na podkladě CHOPN, J44.1 – CHOPN stupeň III., paréza bránice idiopatická s možnou Myastenií gravis, která zůstala nepotvrzená, Thyreopatie,

opakované

Bronchopneumonie,

Polyglobulie.

V mládí

pracoval

v kamenolomu s křemenným prachem, je nekuřák. Domácí kyslíkovou terapii využívá pět měsíců zároveň s umělou plicní ventilací. U pacienta bylo nutné trvalé zajištění dýchacích cest tracheostomií a zavedení PEG pro doplnění výživy při kachexii a potíže s polykáním. Proto komunikace byla vedena písemnou formou, upravenými dotazy na krátkou odpověď kývnutím, a komunikací s manželkou. Jeho dráždění dýchacích cest občas neumožnilo komunikaci přes mluvící nástavec tracheostomie. Pojišťovna respondentovi schválila stacionární koncentrátor kyslíku během dvou týdnů, kdy byl ještě hospitalizovaný. Pacient však musel čekat na schválení domácího ventilátoru od komise Ministerstva zdravotnictví čtyři měsíce. Během této doby musel pobývat v relativně dobrém stavu v nemocnici. Jak udává sám respondent, manželka se synem za ním jezdili téměř denně, ale svého psa a domácí prostředí se známými neviděl dohromady pět měsíců. Opakovaně ale musel být přeléčen antibiotiky pro infekce dýchacích cest a to již před propuštěním i po něm. Toto ho vždy více omezilo a rozrušilo. Bylo třeba nasadit antidepresiva. Čekalo se po celou dobu na schválení komise. Jakmile vše proběhlo, přístroj firma dodala během týdne zároveň s oxymetrem a ručním dýchacím přístrojem pro případ nouze. Po tuto dobu se manželka učila pečovat o dýchací cesty manžela s pomocí personálu nemocnice. Jak uvedl respondent i jeho žena, nebylo to pro ně jednoduché. Po propuštění domů byla zajištěna pro začátek pomoc Charitní ošetřovatelské služby. Pacient obsluhu přístrojů zvládl s pomocí rodiny dobře. Při každém rozhovoru udával, že vše zvládají bez problému. Po 1,5 měsíci domácí léčby byl opět přijat v bezvědomí na ARO s těžkou hyperkapnií při neprůchodnosti tracheostomie. Byla nutná řízená ventilace s výměnou kanyly. Respondent později při rozhovoru uvedl, že si myslel, že vše dělají správně a že je zhoršení běžné při jeho těžkém stavu. Po prostudování dokumentace jsme zjistili, že respondent má jiný náhled na svůj zdravotní stav než zdravotníci a lékaři. Výměny kanyl musely být provedeny pár dnů po propuštění domů a to opakovaně. Během prvního měsíce celkem čtyři krát, zatímco běžnější je jeden krát za měsíc. A proto lékaři ARO hledali řešení, co dál s pacientem. 41

Jedním řešením bylo umístění v zařízení OCHRIP, které ale v našem kraji není. Nemocný by byl doživotně zcela odloučený od rodiny. Jelikož jeho plicní funkce jsou velice narušeny, a došlo k progresi onemocnění, není již lékařsky možné zlepšení stavu. Proto

na

intervence

sester

došlo

k zařazení

do

paliativního

programu

za podpory Domácího hospice sv. Zdislavy Třebíč, a rodina byla seznámena s prognózou. Respondent může být i nadále s rodinou ve vlastním prostředí, dostává větší podporu personálu v rámci mobilní hospicové péče s podporou multidisciplinárního týmu. (Tento program umožňuje nevyléčitelně nemocným dožít doma za asistence blízkých osob. Cílem programu je naplnit fyzické, emocionální, sociální i spirituální potřeby i jejich přání). Dle respondenta a jeho manželky je to přesně ta pomoc, kterou potřebují. Jistota, že 24 hodin denně si mohou zavolat pomoc, v případě potřeby je zklidňuje. Tuto konzultaci po telefonu již několikrát využili s výborným výsledkem. V současnosti se zdravotní stav mírně zlepšil, kmenová sestra dochází za respondentem třikrát týdně, pečuje hlavně o tracheostomii, PEG a fyziologické funkce. Lékař provádí vizitu jednou měsíčně. Rodina v průběhu čtyřech měsíců se dostatečně zlepšila v péči o nemocného a léčba v nemocnici zatím nebyla třeba. Dle manželky je péče opravdu náročná, a proto je ráda, že může někdy využít pečovatelku a nasmlouvat si i jiné pomocné úkony, které si rádi i s pohotovostním příplatkem zaplatí. Obzvláště ve chvíli, kdy sama potřebuje odjet k lékaři. Respondent je nutričně podvyživený, ale v domácím prostředí dle jeho sdělení, přibral 2 kg. A to i přesto, že je převážně na tekuté energetické výživě. Prý mu doma prostředí svědčí. Z finanční podpory respondent využívá příspěvek na péči 3. stupně s průkazem ZTP. Ze svých zálib mu zůstala pouze četba a domácí zvířata.

42

6 VÝSLEDKY VÝZKUMU 6.1 Oxygenoterapie v okresní nemocnici Oxygenoterapie je dostupná na všech odděleních Nemocnice Třebíč, ne však u všech lůžek. Nemocnice prochází stále přestavbou, proto ve starších budovách jsou ještě některá lůžka bez centrálního rozvodu kyslíku. Systém kapalného kyslíku je ve dvou velkých zásobnících umístěných mimo budovy, a je rozveden centrálním systémem k lůžkám a na vyšetřovny. Systém zásobníků je hlídán tlakem, který přes počítač vyhodnocuje technická podpora nemocnice a zajišťuje doplnění firmou Linde Gas. Průměrně jednou za měsíc. Na různých pracovištích po celé nemocnici jsou tlakové LIV lahve, kterými jsou zajišťovány akutní stavy a přesuny nemocných na vyšetření. Kyslík je indikován pouze lékařem v určité dávce, způsobem aplikace a časem, který stanoví, je tak dostupný pro všechny pacienty. Pojišťovny zvýhodní kyslíkovou terapii pouze v určitých těžších případech, běžné použití na standardních odděleních léčbu nijak neomezuje ani neupřednostňuje. V dnešním systému výkaznictví je v nemocnici používaný systém DRG, diagnosis related groups, což znamená skupina vztažená k diagnóze. Výsledkem celého procesu DRG je ohodnocení jednotlivých DRG skupin čísly, která udávají v relativních hodnotách náročnost jednotlivých DRG skupin na finanční zdroje. Jedná se o klasifikační systém, který zařazuje nemocného léčeného na akutních lůžkách nemocnic podle složitosti jeho onemocnění a ekonomické náročnosti jeho léčby do 636 skupin. Toto zařazení umožňuje porovnat získané údaje s obdobnými údaji jiných nemocnic, a zároveň je možné jej využít různými způsoby k úhradě zdravotní péče. Umělá plicní ventilace s oxygenoterapií u pacienta přijatého na ARO se kóduje podle doby trvání ventilace. Pokud není ale pacient ventilovaný přes UPV déle než 96 hodin, což se stává nejvíce na lůžkách JIP, tak se použití kyslíku může zohlednit pouze ve formě diagnózy. A to diagnózy hlavní a vedlejší, a platba tak bude vždy přes DRG. Příkladem jsou diagnózy jako J96.0 Akutní respirační selhání, J96.1 Chronické respirační selhání, J95.3 Chronická plicní nedostatečnost po operaci, R06.0 Dušnost. Použití kyslíku může být i jako součást jiné diagnózy například: J18.0 Bronchopneumonie, I50.0 Městnavé selhání srdce a opět platba probíhá přes DRG systém. Některé malé pojišťovny stále vykazují tzv. TISS (Therapeutic 43

intervention scoring systém) kódy, které se používaly dříve ve všech pojišťovnách, a kde lze oxygenoterapii přímo zohlednit bodově. Pokud i nadále po akutním stavu má pacient oxygenoterapii, potom na standardním oddělení je již jedno, jestli léčba kyslíkem probíhá, či nikoliv. Platba je stanovena pevnou částkou za jeden ošetřovací den a kategorii pacienta 1-5, o soběstačnosti a závislosti pacienta. Stejná paušální platba probíhá i na oddělení LDN (Kožený, Němec, 2010).

6.2 Vyhodnocení otázek respondentů: Klady a zápory oxygenoterapie v nemocnici. Tabulka 3 Klady a zápory v nemocnici Zdroj: Vlastní tvorba

Jak snášíte v ne-

Respondenti

mocnici:

1.

2.

3.

4.

5.

Prostředí

-

-

-

+

-

Stravu

+

-

-

-

-

Režim

-

-

-

-

-

Blízkost personálu

-

-

+

+

+

Spolu pacienty

-

+

-

+

-

Přínos léčby

+

+

+

+

+

Délku brýlí

-

-

-

-

-

Použití masky

-

-

-

-

Použití brýlí

+

+

+

+

Blízkost lékaře

+

+

+

+

+

Přetlakovou terapii

-

-

Výdaje financí

+

+

+

+

+

Ztrátu rodiny

-

-

-

-

-

Vybavení TV, Wifi

-

-

-

-

-

Celkový přínos O2

+

+

+

+

+

Hlučnost oxyg.

+

+

-

+

+

Vysvětlivky: + klady, - zápory

44

Z tabulky vyplývá, že pouze 1 respondent je spokojen s prostředím nemocnice, 1 respondent je spokojen se stravou v nemocnici, režim nevyhovuje žádnému z nich, blízkost personálu ocení 3 z 5 respondentů, spolu pacienti jsou přínosem pouze u 2 respondentů, přínos léčby pociťují všichni kladně, upřednostňují brýle před maskou, ale všem vadí krátký přívod z centrálního systému. 1 respondent s tracheostomií na otázku brýlí a masky neodpovídal. Přítomnost lékaře hodnotí všichni kladně, ztrátu rodiny v blízkosti pak všichni negativně. Výdaje ve financích během hospitalizace hodnotí kladně všichni, a vybavení televizory i wifi negativně. Celkový přínos samotného kyslíku všichni respondenti jednotně potvrdili. Ti, kteří užívají přetlakovou terapii, ji vnímají negativně. Hlučnost probublávání kyslíku vadí pouze jednomu respondentovi. Klady a zápora oxygenoterapie v domácím prostředí. Tabulka 4 Klady a zápory v domácím prostředí Zdroj: Vlastní tvorba

Respondenti Jak snášíte doma:

1.

2.

3.

4.

5.

Prostředí

+

+

+

+

+

Stravu

+

+

+

+

+

Režim

+

+

+

+

+

Žádný personál

+

+

-

-

-

Žádné spolu pac.

+

+

+

-

+

Léčbu

+

+

+

+

+

Délku brýlí

+

+

+

+

+

Blízkost rodiny

+

+

+

+

+

Vybavení TV, Wifi

+

+

+

+

+

Vzdálenost lékaře

-

-

-

-

-

Přetlakovou terapii

-

-

Finanční výdaje

-

-

-

-

-

Celkový přínos O2

+

+

+

+

+

Přínos léčby

+

+

+

+

+

Hlučnost

-

-

-

+

-

Vysvětlivky: + klady, - zápory 45

Z tabulky v domácím prostředí vyplývá, že kladně všichni hodnotí vlastní prostředí, stravu, režim, léčbu, délku brýlí, blízkost rodiny, vybavení TV a wifi, celkový přínos kyslíku i celkové léčby. Negativně pak všichni ohodnotili finanční výdaje i vzdálenost lékaře. Blízkost personálu by potřebovali 3 z 5. Spolu pacienta by chtěl pouze jeden respondent. Přetlakovou terapii hodnotili negativně 2 uživatelé, kteří ji musejí podstupovat. Hlučnost přístroje hodnotí negativně 4 respondenti, jeden pozitivně. Vyhodnocení kvality života podle dotazníku SF-36 Vyhodnocení subjektivních pocitů. Tabulka 5 Pocity Zdroj: Vlastní tvorba

Jak v posledních

často čtyřech

Respondenti 1.

2.

3.

4.

5.

Pohodu

Často

Často

Občas

Občas

Občas

Energii

Občas

Občas

Málokdy

Málokdy

Málokdy

Pesimismus

Málokdy

Málokdy

Občas

Občas

Občas

Vyčerpání

Občas

Občas

Většinou

Většinou

Většinou

Únavu

Často

Často

Většinou

Většinou

Pořád

Štěstí

Občas

Občas

Občas

Občas

Málokdy

Elán

Občas

Občas

Málokdy

Málokdy

Málokdy

Nervozitu

Občas

Málokdy

Často

Občas

Často

Depresi

Nikdy

Málokdy

Často

Občas

Často

týdnech jste cítila:

V hodnocení kvality života odpověděli respondenti, že pohodu cítí 2 často a 3 občas. Plni energie bývají občas 2 respondenti, 3 jen málokdy. Pesimismus cítí občas 3 z 5 a 2 málokdy. Vyčerpáni bývají většinou 3, zbylí 2 občas také. Únavou trpí 2 respondenti často, 2 většinou a 1 pořád. Šťastní se cítí 4 respondenti z 5, 1 málokdy. Plni elánu se 46

cítí 2 respondenti občas a 3 málokdy. Nervozitu cítí 2 občas, 2 často a 1 málokdy. Depresi cítí 2 respondenti často, 1 občas, 1 ji nepocítil ještě nikdy a 1 málokdy.

Vyhodnocení činností respondentů. Tabulka 6 Činnosti Zdroj: Vlastní tvorba

Respondenti Omezuje Vás činnost

1.

2.

3.

4.

5.

Chůze 1 km

Hodně

Hodně

Hodně

Hodně

Hodně

Chůze 100 m

Trochu

Trochu

Hodně

Hodně

Hodně

Schody 1 patro

Trochu

Trochu

Hodně

Hodně

Hodně

Oblékání, hygiena

Trochu

Trochu

Hodně

Hodně

Hodně

Předklon, poklek

Trochu

Trochu

Hodně

Hodně

Hodně

Nákupy

Trochu

Trochu

Hodně

Hodně

Hodně

V každodenních činnostech jsou omezeni všichni respondenti v chůzi na jeden kilometr hodně, v chůzi 100 metrů pak hodně jsou omezeni 3 z 5, a 2 trochu omezeni. Schody omezují hodně 3 respondenty, trochu 2 respondenty. Běžný předklon, poklek omezuje hodně také 3 respondenty a 2 trochu. Nakupování omezuje také 3 respondenty hodně a 2 trochu. Nikdo v běžných činnostech neodpověděl, že omezení nepociťuje vůbec.

47

Vyhodnocení subjektivních pocitů zdraví. Tabulka 7 Zdraví Zdroj: Vlastní tvorba

Respondenti Ohodnoťte: Celkové zdraví Očekávání zdraví Porovnání s rokem zpět Omezení společnosti

Bolesti Přínos Oxygenoterapie

1.

2.

3.

4.

5.

Dobré

Dobré

Špatné

Špatné

Špatné

Zhoršení

Zhoršení

Zhoršení

Zhoršení

Zhoršení

Stejné

Stejné

Trochu

Mírně

Žádné Velký

Mnohem horší

Zhoršení

Mnohem horší

Velmi

Velmi

Velmi

silně

silně

silně

Mírné

Mírné

Silné

Mírné

Velký

Velký

Velký

Velký

V hodnocení zdraví udávají špatné zdraví 3 respondenti, 2 potom se cítí dobře. Všichni však očekávají jeho zhoršení. V porovnání před rokem se cítí 2 stejně, 2 mnohem hůře a 1 hůře. Velmi silně se cítí společensky omezeni 3 respondenti, 1 trochu a 1 mírně. Bolesti má silné 1 respondent, mírné 3 respondenti a 1 nemá žádné bolesti. Přínos oxygenoterapie hodnotí všichni jako velký.

48

Vyhodnocení terapie a rizik. Tabulka 8 Pokyny Zdroj: Vlastní tvorba

Respondenti 1. Dodržujete

přesně Ne, kratší

2.

3.

4.

5.

Ne, kratší

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

dobu oxygenoterapie? Znáte riziko manipu- Ano lace

s ohněm,

svíč-

kou?

V hodnocení dalších otázek odpověděli respondenti, že 3 přesně dodržují délku terapie a 2 si délku upravují podle svého režimu. Rizika ohně jsou známy všem respondentům od lékaře i od firmy, která přístroje pronajímá.

49

7 DISKUSE Bakalářská práce na téma Možnosti oxygenoterapie v nemocničním a domácím prostředí má za cíl stanovit klady a zápory terapie v obou prostředích a zároveň zjistit kvalitu života nemocných. Proto v této části zhodnotíme zjištěné výsledky, odpovíme na výzkumné otázky a porovnáme naše výsledky se studiemi, které proběhly v ČR i v zahraničí. Oxygenoterapie v nemocnicích probíhá bez omezení již dlouhou dobu, záleží vždy jen na ordinaci lékaře a pojišťovnami je plně hrazena v akutním stavu. Respondenti pobyt v nemocnici akceptují pouze v rámci akutní léčby nebo přezkoumání zdravotního stavu. Pacienti zcela pochopitelně upřednostňují léčbu v domácím prostředí, ale i zde se mohou setkat se závažnými problémy a riziky. Zatímco v domácím prostředí mají pacienti k dispozici brýle o délce 8 až 15 metrů, v nemocnici se setkávají pouze se standardní délkou 2,1 metrů, která je pro ně nedostatečná a omezující. Z našeho pozorování vyplynulo, že délka brýlí stačí pouze na pobyt na lůžku, protože rozvod je většinou ve výšce jednoho metru v rampě nad pacientem, a to omezuje prostor. Již sed s končetinami z lůžka způsobuje uvolňování brýlí. Pokud má pacient dýchat kyslík nejméně 16 hodin denně a v akutnějším stavu i déle, je to problém. Při imobilizaci na lůžku vzniká riziko trombembolických nemocí, a v rámci rehabilitace pak dochází při cvičení bez kyslíku k výraznější námahové dušnosti. Stejné problematice se věnovali ve své studii Tubing Length for Long-Term Oxygen Therapy i vědci z brazilského Sao Paula. Při svém výzkumu se snažili určit, zda má délka dýchacích brýlí vliv na inspirační frakci kyslíku. V Brazílii je standardní délka brýlí 6 metrů. Přesto pacienti pociťovali výrazné omezení. Z toho důvodu se vědci zaměřili na oxygenoterapii s využitím různých délek dýchacích brýlí, aby odhalili, zda bude terapie i za těchto okolností účinná. Zjistili, že ani při 30 metrové délce brýlí se množství dodávané kyslíku nemění, proto nelze větší délku brýlí považovat pro pacienty za rizikovou. Navíc tak nemocní zůstávají soběstačnější, mobilnější a nepociťují tak velký dopad terapie. S tímto zjištěním se ztotožňujeme (Aguilar, 2015). Největší výhodou oxygenoterapie je v současné době použití i v domácím prostředí. V České republice je možné tyto přístroje využívat doma zhruba od 90. let. S postupným zdokonalováním technologií využívaných v lékařství je možné výrazně prodloužit život pacientům s dechovou nedostatečností. Kritéria pro získání přístroje 50

pro domácí použití jsou však velmi přísná, a proto se často stává, že domácí oxygenoterapii využívají lidé ve výrazně pokročilém stádiu nemoci. Zůstává otázkou, zda je tento přístup správný, protože čím je zdravotní stav pacienta závažnější, tím také rostou finanční náklady na jeho léčbu. Nemluvě o sociálním dopadu na samotného pacienta. I MUDr. Koblížek a MUDr. Kašák se ve svých publikacích zmiňují o včasném záchytu nemoci, který může výrazně ovlivnit dopad nemoci na pacienta, ale především finanční náklady na jeho léčbu. Této problematice se věnuje i španělská studie z roku 2010 Continuous Home Oxygen Therapy, ve které autoři porovnali náklady spojené s léčbou pacientů s dechovou nedostatečností, kteří byli léčeni s pomocí oxygenoterapie, s náklady na léčbu pacientů, kteří tuto terapii nevyužívali. Výsledky studie ukázaly, že náklady na léčbu 72 000 pacientů, kteří využívali kyslík, dosahovaly částky 100 milionů eur, zatímco náklady na léčbu 42 000 pacientů, kteří splňovali kritéria, ale tuto terapii nedostali, se vyšplhaly na 172 milionů eur. Z tohoto výsledku vyplývá, že se i z ekonomického hlediska vyplácí nasadit léčbu včas. Také všichni naši respondenti se shodli na tom, že jim DDOT výrazně zlepšila kvalitu života. U nás v ČR proběhla také v roce 2010 farmakoekonomická studie BURDEN, která zkoumala pacienty s CHOPN. Cílem bylo porovnání přímých a nepřímých finančních nákladů a kvality života u skupiny pacientů s exacerbací CHOPN se skupinou pacientů bez exacerbace CHOPN. Studie byla realizována v roce 2008 ve 4 pracovištích v ČR. Závěr studie byl, že finanční náklady u pacientů s exacerbací CHOPN jsou mnohem vyšší než u pacientů bez exacerbací. Největší finanční náklady představuje hospitalizace. Důležitou roli hraje včasná diagnostika a včasná léčba. Kvalitu života podle studie každá exacerbace jen zhoršuje. To je stejný výsledek jako u našich respondentů, proto se s provedenými výzkumy ztotožňujeme. Dalším problémem nemocných jsou dlouhé čekací doby v ambulancích, jak sdělil jeden respondent, který je trvale na oxygenoterapii systémem kapalného kyslíku. Láhev má omezené množství kyslíku, a když pacient nevyužije cestu sanitním vozem, ale jede vlastní dopravou s doprovodem, je třeba, aby byl odbaven co nejdříve v ambulancích. Jak se ukázalo podle informací firmy, která pronajímá systém kapalného kyslíku, jsou tyto údaje bohužel pravdivé. I přesto, že se snaží firma o edukaci vytvořením edukační karty pro nemocné, stejně se pacienti setkávají s pomalým odbavením. Toto je velký

51

problém převážné většiny specializovaných ambulancí, protože je málo lékařů a velké množství nemocných lidí. V našem výzkumu se všichni respondenti shodli, že byli dostatečně poučeni o případných rizicích spojených s oxygenoterapií. Jedním z nich je i možnost požáru, ke kterému může dojít během používání kyslíku v případě, že bude pacient manipulovat s otevřeným ohněm. V zahraničí se tato problematika řeší poměrně často. Na toto téma bylo zpracováno velké množství případových studií, kdy si pacienti, ve většině případů kvůli kouření, způsobili vážné popáleniny v obličeji. V některých případech končí tyto nehody i smrtí. V České republice se s tímto fenoménem téměř nesetkáváme. Možným vysvětlením je i skutečnost, že oxygenoterapii dostávají lidé až v pokročilejším stádiu nemoci, kdy mají výrazné problémy s dušností, a proto ani neuvažují o možnosti zapálit si cigaretu. Například v Americe však oxygenoterapii předepisuje rodinný lékař i bez prokázaných testů, velmi často i lidem, kteří jsou stále mobilní, nemají příliš velké obtíže s dýcháním, a proto je pro ně těžké se kouření vzdát. Při našem výzkumu jsme se otázce rizik také věnovali, ale naši respondenti jsou velmi dobře informovaní, jsou vděční za jakékoliv zlepšení zdravotního stavu, a proto přísně dodržují stanovená pravidla. Riziko popálenin je tedy minimální a vzhledem k našemu systému přidělování přístrojů není u nás tento problém aktuální.

52

8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Z provedeného výzkumu vyplývá, že největším problémem je pro pacienty délka dýchacích brýlí v nemocnicích. Jedna z respondentek uvádí, že aby mohla předejít možnému nepohodlí, bere si s sebou při hospitalizaci vlastní brýle o délce 15 metrů. Ostatní tuto možnost nevyužívají, ale plně souhlasí s tím, že je délka nemocničních brýlí zcela nevyhovující. Proto by bylo vhodné provést kvantitativní výzkum, který by upřesnil, jaké délky brýlí využívají další nemocnice v ČR, jaká délka by vyhovovala pacientům, zda by bylo možné při větší mobilitě pacientů předejít komplikacím ve formě trombembolické nemoci, a v neposlední řadě také porovnat finanční náklady na komplexní léčbu pacientů s oxygenoterapií s využitím kratších a delších dýchacích brýlí. Dalším závažným problémem, se kterým se pacienti s dechovou nedostatečností potýkají, jsou dlouhé čekací doby v ambulancích. Pokud nemocný využívá mobilní koncentrátor nebo systém kapalného kyslíku, je schopen cestovat k lékaři i samostatně. Po celou dobu je však omezuje buď malé množství kyslíku, nebo nedostatek energie na jeho výrobu. Vzhledem k tomu, že se systém mobilních koncentrátorů stále vyvíjí a pacientů, kteří je využívají, neustále přibývá a bude přibývat, bylo by třeba edukovat zdravotnický personál a upozornit ho na limity, které tyto přístroje mají. S ohledem na získané informace bychom také doporučili veškerému zdravotnickému personálu, aby se při péči o pacienty zaměřil na sebemenší příznaky plicních onemocnění a informoval je o včasné diagnostice. Právě včasné podchycení nemoci může pacientovi výrazně zkvalitnit a prodloužit život. U respondenta č. 5 se ukázalo, že i náš systém pomoci zajistit následnou péči v plném rozsahu po propuštění z nemocnice do domácího ošetřování, kdy pacient potřebuje několik přístrojů ke svému životu, je také ještě plně nedořešený. I když se tato problematika vyvíjí, a nemocní mohou žít v domácím prostředí i s ventilátorem i oxygenátorem, což by dříve nebylo vůbec možné, je stále ještě domácí ošetřovatelská péče málo řešená s pojišťovnami. Proto i nemocní jsou nuceni zůstávat ve zdravotnických zařízeních i v době, kdy by již mohli částečně fungovat i doma. Respondentův zdravotní stav se mírně zlepšil až v době, kdy dostal větší podporu mobilní hospicové péče. Myslíme si, že v případech jako je jeho, kdy péče o dýchací cesty s tracheostomií, umělou plicní ventilací a oxygenoterapií, a v neposlední řadě i s gastrostomií, je nutné nastavit pomoc 53

od počátku návratu domů tak, aby rodina měla co nejrozsáhlejší podporu personálu, tak dlouho, jak jen ji budou potřebovat, aby nedocházelo ke zbytečným atakám nemoci z nedostatku pomoci. Takže doporučuji pokračovat v dalším, rychlejším rozvoji domácí péče v našem systému zdravotnictví a pojišťovnictví.

54

ZÁVĚR Jakákoliv zdravotní komplikace je pro každého člověka nejen fyzickou, ale i psychickou zátěží. A vzhledem k tomu, že u pacientů s dechovou nedostatečností může nízká hladina kyslíku znamenat smrt, jsou tito pacienti pod neustálým tlakem, který pobyt v nemocnici ještě více stupňuje. Z výzkumu vyplynulo, že všichni tito pacienti upřednostňují možnost využívání oxygenoterapie v domácím prostředí, kde mohou být v blízkém kontaktu se svou rodinou. Z provedených zjištění vyplynulo, že se čekací doba na domácí oxygenátor liší v závislosti na typu přístroje a stává se, že pacient musí trávit i několik měsíců v domácím prostředí se zapůjčeným stacionárním koncentrátorem a čekat na další testy v krajských nemocnicích pro získání mobilního přístroje. Nejpřekvapivější však byla skutečnost, že se odborná veřejnost problematice domácí oxygenoterapie věnuje pouze okrajově. Už při zpracovávání teoretické části bylo problematické získat relevantní zdroje, které by nebyly starší deseti let. Proto také bylo nutné využít i jeden starší zdroj, protože v něm byly alespoň základní informace, které bylo nutné do teoretické části zahrnout. Lékařští odborníci se soustředí především na zmírnění nebo odstranění příznaků nemoci, ale na druhou stranu nemají čas, prostor a někdy ani chuť zabývat se psychikou pacientů. A přitom je to právě duševní rozpoložení pacienta, které může výraznou měrou přispět ke zlepšení nebo naopak ke zhoršení jeho zdravotního stavu. V České republice je domácí oxygenoterapie teprve v začátcích. Lékaři postupně objevují všechny výhody, které tato terapie přináší, ale možná by nebylo od věci hledat trochu inspirace v zahraničí, kde je oxygenoterapie pro pacienty dostupnější už v raných stádiích nemoci, a při zhoršení stavu mohou hojně využívat domácí zdravotnickou péči. Pacienti se tak nemusí sami potýkat s péčí o dýchací cesty, obsluhou přístroje a s jeho údržbou. O to se postará zkušený zdravotnický personál, který dochází ke klientům domů a je pro nemocné i pro jejich blízké velkou oporou. Doufejme, že se lékaři i zdravotní pojišťovny v Česku nechají inspirovat a společně umožní lidem s dechovou nedostatečností prožít zbytek života důstojně a hodnotně s plnou podporou kvality života.

55

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY

[1]

AGUILAR, Carolina a kol. Tubing Length for Long-Term Oxygen Therapy.

[online]. Dostupné z: http://rc.rcjournal.com/content/60/2/179.full.pdf+html

[2]

BARASH, Paul a kol. Klinická anesteziologie. Praha: Grada publishing, 2015.

ISBN 978-80-247-4053-9.

[3]

BÁRTLOVÁ, S., P. SADÍLEK a V. TÓTHOVÁ. Výzkum a ošetřovatelství. Br-

no: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. Vinařská 6, Brno, 2009. ISBN 978-80-7013-467-2.

[4]

ERBAN, Jiří. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie. Praha: Maxdorf, 2004. ISBN

80-7345-024-0.

[5]

HYPERBARIE. Hyperbarická oxygenoterapie [online]. [cit. 2016-01-14]. Do-

stupné z: http://hyperbarie.cz

[6]

KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada

Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1830-9.

[7]

KAŠÁK, Viktor. Česká studie BURDEN: farmakoekonomické úspory při včasné

diagnostice a léčbě CHOPN. [online]. Dostupné z: http://www.edukafarm.cz/c1034vliv-exacerbace-na-kvalitu-zivota-u-pacientu-s-chopn-studie-burden

[8]

KELNAROVÁ, Jarmila a kol. Ošetřovatelství pro zdravotní asistenty 2. Ročník

1. díl. Praha: Grada Publishing, 2009. ISBN 978-80-247-3105-6.

[9]

KITTNAR, Otomar, MLČEK Mikuláš. Atlas fyziologických regulací. Praha:

Grada Pu-blishing, 2009. ISBN 978-80-247-2722-6.

[10]

KOBLÍŽEK, Vladimír a kol. CHOPN. Praha: Maxdorf s. r. o., 2013. ISBN 978-

80-7345-358-9. [11] KOŽENÝ, Pavel a Jiří NĚMEC. Klasifikační systém DRG. Praha: Grada Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-2701-1. [12]

LEFFLEROVÁ, Kateřina. Šestiminutový test chůzí. [online] Tribune.cz

[cit. 2016-04-02] Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/16745-sestiminutovy-testchuzi/

[13]

LINDE-HEALTHCARE. Linde-healthcare [online]. [cit. 2016-01-14].

Dostupné z: http://linde-healthcare.cz

[14]

MOUREK, Jindřich. Fyziologie: Učebnice pro studenty zdravotnických oborů.

Praha: Grada Publishing, 2012. ISBN 978-80-247-3918-2. [15] MPSV. Zdravotní postižení [online]. [cit. 2016-01-14]. Dostupné z: http://mpsv. cz

[16]

MUSIL, Jaromír a kol. Pneumologie. Univerzita Karlova v Praze: Karolinum,

2012. ISBN 978-80-246-1868-5.

[17]

NAVRÁTIL, Leoš a kol. Vnitřní lékařství: Pro nelékařské zdravotnické obory.

Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2319-8.

[18] mol.

ORTEGA, Ruiz a kol. Oxigenoterapia continua domiciliaria. Arch Bronconeu2014.

[online].

[cit.

2016-04-14].

Dostupné

z: http://www.archbronconeumol.org/en/pdf/S1579212914001062/S300/

[19]

PNEUMOLOGIE.

Pneumologie

[online].

[cit.

2016-01-14].

Dostupné

z: http://pneumologie.cz

[20]

ROZSYPAL, Hanuš, HOLUB Michal. Infekční nemoci ve standardní a intenziv-

ní péči. Univerzita Karlova v Praze: Karolinum, 2013. ISBN 978-80-246-2197-5.

[21]

SALAJKA, František. Hodnocení kvality života u nemocných s bronchiální

obstrukcí. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1306-3.

[22]

STREITOVÁ, Dana a kol. Septické stavy v intenzivní péči: ošetřovatelská péče.

Praha: Grada Publishing, 2015. ISBN 978-80-247-5215-0.

[23]

ŠAMÁNKOVÁ, Marie a kol. Lidské potřeby ve zdraví a nemoci. Praha: Grada

Publishing, 2012. ISBN 978-80-247-3223-7.

[24]

ŠEBLOVÁ, Jana, KNOR Jiří a kol. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře.

Praha: Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247-4434-6. [25] ŠVAŘÍČEK, Roman a kol. Kvalitativní výzkum v pedagogických vědách. Praha: Portál, s.r.o., 2007. ISBN 978-80-7367-313-0.

[26]

VOKURKA, Martin a kol. Patofyziologie pro nelékařské směry. Praha: Karoli-

num, 2012. ISBN 978-80-246-2032-9.

[27]

VONDRA, Vladimír a kol. Dušnost: Problém mnoha oborů. Praha: Mladá fronta

a. s., 2015. ISBN 978-80-204-3659-7. [28] Vyhláška č. 388/2013 Sb., vyhláška o provedení některých ustanovení zákona o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením. Vyhláška 388/2011 Sb., Občanský zákoník. In: Sbírka zákonů, částka 152. ISSN 1211-1244. [29] VYTEJČKOVÁ, Renata a kol. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II. Praha: Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247-3419-4. [30] Zákon č. 375/2011 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Zákon 95/2004 Sb., Občanský zákoník. In: Sbírka zákonů, částka 131. ISSN 1211-1244.

[31]

Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů

(zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů. Zákon 79/1997 Sb., Občanský zákoník. In: Sbírka zákonů 70, částka 33. ISSN 1211-1244.

SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 Stacionární koncentrátor Obrázek 2 Mobilní koncentrátor Obrázek 3 Systém kapalného kyslíku Obrázek 4 Tlaková LIV lahev

SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Klinické hodnocení základních složek dýchání Tabulka 2 Hodnoty krevních plynů v arteriální krvi Tabulka 3 Klady a zápory v nemocnici Tabulka 4 Klady a zápory v domácím prostředí Tabulka 5 Pocity Tabulka 6 Činnosti Tabulka 7 Zdraví Tabulka 8 Pokyny