Kyslíková terapie neboli oxygenoterapie u nedonošeného novorozence
Bc. Barbora Denková, Mgr. Monika Suszková Oddělení neonatologie FNO Stanice intermediární péče
CÍL KYSLÍKOVÉ TERAPIE
cílem oxygenoterapie je udržet nebo obnovit zásobení tkání kyslíkem a zároveň nevyvolat hyperoxii a hyperoxemii.
při hyperoxii a hyperoxemii může dojít k závažnému poškození zejména CNS a plic, u nezralých novorozenců také k poškození sítnice oka.
Kyslík jako lék
má svou indikaci,
přesné dávkování,
vyžaduje sledování průběhu léčby (monitorování pacienta),
má nežádoucí účinky (poškození plic – edém plic, ROP retinopatii, poškození CNS – křeče, útlum reflexů, NEC – nekrotizující enterokolitidu).
INDIKACE OXYGENOTERAPIE
je indikována při hypoxemii,
hypoxemie může být intermitentní (přerušovaná), nebo trvalá.
DÁVKOVÁNÍ KYSLÍKU
podávání kyslíku je nutno provádět podle pokynů lékaře. Koncentraci, průtok a délku léčby stanoví lékař podle stavu novorozence.
dávkování O2 se vyjadřuje jako frakce (část) O2 ve vdechované směsi medicinálních plynů.
dávkování kyslíku v litrech/min. vyjadřuje průtok medicinálních plynů.
ZÁSADY PŘI PRÁCI S KYSLÍKEM
čisté, nemastné ruce,
nekouřit, nezacházet s ohněm v blízkosti kyslíku,
používáme-li láhev - nesmí stát na slunci, musí být zajištěna proti pádu, kontrola množství O2 v láhvi.
ZPŮSOB PODÁVÁNÍ KYSLÍKU
podávaný kyslík musí být předehřátý a zvlhčený.
podává se buď inhalačně, nebo insuflací do dýchacích cest a plic novorozence.
INHALAČNÍ PODÁNÍ KYSLÍKU
používá se u novorozenců se zachovanou spontánní dechovou aktivitou.
Možnosti inhalačního podávání O2 jsou: do inkubátoru, maskou přiloženou k orofaciální části obličeje, pomocí nosních kanyl (nostril).
inkubátor
KYSLÍKOVÁ MASKA
KYSLÍKOVÉ BRÝLE
PODÁVÁNÍ KYSLÍKU INSUFLACÍ
používá se u novorozenců s nedostatečnou spontánní dechovou aktivitou.
Insuflačně se O2 podává: ventilací vakem a maskou - je třeba dbát na správné přiložení masky a jemné komprese vaku při podpoře dýchání režimem N-CPAP nebo CPAP při mechanické ventilaci plic (MV) - kdy oxygenaci ovlivňují FiO2 a střední tlak v dýchacích cestách (MAP)
MONITOROVÁNÍ LÉČBY KYSLÍKEM
kontrola léčby O2 slouží k hodnocení jejího účinku.
provádí se měřením arteriálního tlaku kyslíku (PaO2) a monitorováním oxyhemoglobinu pulzní oxymetrií.
PULZNÍ OXYMETR
MONITOROVÁNÍ OXYHEMOGLOBINU PULZNÍ OXYMETRIÍ
Princip metody - měřící čidlo za pomoci infračerveného světla současně snímá oxyhemoglobin a pulzovou vlnu. Tím je zajištěno selektivní měření koncentrace cirkulujícího HbO2.
MONITOROVÁNÍ OXYHEMOGLOBINU PULZNÍ OXYMETRIÍ
Horní limit slouží k předcházení hyperoxemie. U nedonošených novorozenců se doporučuje nastavovat alarm na hodnotu 93-98% HbO2. U donošených dětí se volí v rozmezí 95-100% HbO2.
MONITOROVÁNÍ OXYHEMOGLOBINU PULZNÍ OXYMETRIÍ Dolní limit je nastaven tak, aby byla malá rezerva předtím, než arteriální tlak kyslíku (PaO2) a hodnota oxyhemoglobinu (HbO2) klesnou do pásma kritické hypoxemie. U nedonošených novorozenců se pohybuje mezi 83-85%. U donošených novorozenců je hodnota dolního limitu mezi 88 až 90% HbO2.
MONITOROVÁNÍ OXYHEMOGLOBINU PULZNÍ OXYMETRIÍ Cílová saturace Hb kyslíkem (HbO2) by měla být stabilní, bez kolísání. U nedonošených novorozenců se saturace Hb kyslíkem udržuje v rozmezí 85-92 %. U donošených novorozenců by se měla saturace pohybovat kolem 95 % HbO2.
Indikace DOMÁCÍ OXYGENOTERAPIE
BPD je definována jako chronické plicní postižení nedonošených dětí, jejichž závislost na kyslíku přetrvává do věku 36 týdnů od koncepce a celková doba na kyslíku ≥ 28 dní.
incidence BPD je nepřímo úměrná porodní hmotnosti a pohybuje se v širokém rozmezí přibližně 5–50 % u silně nezralých dětí.
Domácí oxygenoterapie
je indikována u dítěte, které má stabilizované funkce dýchání, krevního oběhu a příjmu potravy, dobře prospívá, překročilo již hmotnost 2000 g, ale nadále přetrvává potřeba oxygenoterapie.
BPD je obvykle časově omezená komplikace se zřetelnou tendencí k úpravě a vymizení závislosti na oxygenoterapii v průběhu měsíců, nejčastěji do půl roku věku dítěte. Ve většině případů tak dlouhodobá prognóza dítěte není BPD zatížena.
PŘÍPRAVA NA PROPUŠTĚNÍ Z NEMOCNICE
příprava na propuštění novorozence do domácí péče na oxygenoterapii je dlouhá a musí být pečlivá, aby se předešlo zbytečným rehospitalizacím.
Musí být splněny následující podmínky: přešetření rodiny a prostředí dotazem praktickým dětským lékařem, spolupráce rodičů je bezproblémová a na dobré úrovni, matka (rodiče) je podrobně poučena a zacvičena v poskytování kvalitní péče pro své dítě, stabilní zdravotní stav bez častějších desaturací.
kyslíkový test – odebrat ABR při O2 21%, po odběru nasytit pacienta 2 minuty 3l O2/min. a poté odebrat druhé ABR, dále ponechat 2 minuty tolik O2, kolik má pacient naordinován a má při něm dobrou saturaci a poté odebrat třetí ABR. Na výsledky všech tří ABR poznačit při kolika O2 byly odebrány. zajištění zdroje kyslíku pro domácí oxygenoterapii – sepsání a odeslání žádosti na příslušnou zdrav. pojišťovnu ošetřujícím lékařem, zařazení dítěte do programu dlouhodobého sledování v pulmologické ambulanci, oznámení propuštění dítěte na oxygenoterapii praktickému dětskému lékaři, instruktáž rodičů pracovníkem dodavatelské firmy, dostupnost lékařského servisu 24 hodin denně, technický servis 24 hodin denně 7 dní v týdnu dodavatelskou firmou.
PROVEDENÍ DOMÁCÍ OXYGENOTERAPIE
při přípravě domácí oxygenoterapie je oxygenoterapie u dítěte před propuštěním nastavena tak, aby se saturace krve kyslíkem pohybovala v rozmezí 93-98 % podle pulzního oxymetru.
při ambulantních kontrolách je sledován vývoj respiračního, kardiovaskulárního a neurologického systému a růst dítěte.
UKONČENÍ DOMÁCÍ OXYGENOTERAPIE
oxygenoterapii je možné ukončit, je-li dítě schopné si trvale udržovat saturaci 93 a více % za všech situací (jídlo, pohyb, spánek) a má pravidelné hmotnostní přírůstky.
provádí se 1-2 hodinový test, kdy se při zastavení přívodu kyslíku monitoruje saturace.
UKONČENÍ DOMÁCÍ OXYGENOTERAPIE
postup ukončování je nejprve změnit trvalou oxygenoterapii za noční.
před úplným ukončením provést spánkový test k ověření stability saturace i v hlubokém spánku. K jeho provedení je nezbytné přijmout dítě i s matkou na oddělení, na krátkou hospitalizaci přes noc.
ADMINISTRATIVNÍ POSTUP žádost
o přidělení zařízení pro domácí oxygenoterapii podává regionální neonatologické pracoviště.
poté
ji schvaluje příslušná zdravotní pojišťovna.
zařízení
dodává a servis zajišťuje příslušná firma (Linde Gas a.s.).
zdrojem
kyslíku pro DDOT může být koncentrátor. Ten je však rozměrný a umožňuje lokomoci pouze v dosahu kyslíkové hadice, produkuje trvale hluk. metodou
volby je kyslík, dodávaný z přenosného zásobníku tekutého kyslíku (umožňuje mobilitu pacienta, nezbytnou kontrolní návštěvy specializovaných ambulancí, tak i pro vycházky).
KAZUISTIKA
F. O., narozen 10. 6. 2014 ve 31. gestačním týdnu sectio caesarea z důvodu dekompenzované hypertenze u matky, porodní váha 1180g, porodní délka 38cm, dlouhodobě závislý na umělé plicní ventilaci, 65. den života přeložen z JIRPN na oddělení intermediární péče, zde nadále vyžaduje oxygenoterapii 0,5 – 0,25 l/min., po čase matka přijata k dítěti na oddělení, byl proveden kyslíkový test, dítě je indikováno k domácí dechové oxygenoterapii (DDOT), matka zaučena v používání pulzního oxymetru,
KAZUISTIKA
matka přišla z propustky a přiznala se k požití alkoholu, pro alkoholismus matky provedeno sociální šetření, 2-3 týdny před propuštěním dítě již nevyžaduje oxygenoterapii, dle soudního rozhodnutí dítě přeloženo do kojeneckého ústavu Čtyřlístek v Opavě, hmotnost při propuštění 3690g, délka 55cm.
OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Zhoršená spontánní ventilace (00033) Určující znaky:
snížená saturace, zvýšený neklid,
Související znaky:
metabolické faktory(infekce, nedostatečná výživa)
Cíl:
dítě má obnovené spontánní dýchání
Intervence:
• sledování fyziologických funkcí • sledování saturace krve kyslíkem • zhodnocení výsledků laboratorních vyšetření včetně parametrů udávajících stav výživy • v případě poklesu saturace informovat lékaře a provést záznam do ošetřovatelské dokumentace • dle ordinace lékaře podávej kyslík
OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Neefektivní vzorec dýchání (00032) Určující znaky:
stižené dýchání, snížení saturace pod 8590%
Související faktory:
neklid dítěte
Cíl:
saturace v klidu 92-95%
Intervence:
• zhodnotit fyziologické funkce včetně saturace krve kyslíkem • zhodnotit typ dýchání dítěte • dle ordinace lékaře podávat kyslík • podávat léky dle ordinace lékaře • zajistit klidný a nerušený spánek dítěte
ZÁVĚR
domácí oxygenoterapie je bezpečná a efektivní, je-li pečlivě připravena a zajištěna.
děti na domácí oxygenoterapii vyžadují pravidelné sledování neonatologem a pulmologem.
domácí oxygenoterapie umožňuje dětem, u kterých přetrvává dlouhodobá závislost na kyslíku, dřívější propuštění do domácí péče. Významně zkracuje dobu hospitalizace, snižuje tím odloučení rodiny od potomka a zároveň se snižují i ekonomické náklady na pobyt v nemocnici.
POUŽITÁ LITERATURA ZOBAN,
P., BIOLEK, J. Léčba kyslíkem. Doporučené postupy v neonatologii. Česká neonatologická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně, 2007. 5 s., Dostupné z: http://www.neonatologie.cz/fileadmin/user_upload/080519/def-lecbakyslikem.pdf
POSPÍŠIL,
M. Monitorace pacientů v intenzivní péči při oxygenoterapii. Brno, 2013. Diplomová práce. Masarykova univerzita. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/326343/lf_m/Monitorace_pacientu_v_intenzivni_peci_pri_oxygenot erapii.pdf.
DORT,
J., DORTOVÁ,E. Dlouhodobé zkušenosti s využitím domácí oxygenoterapie v léčbě nedonošených dětí s bronchopulmonální dysplázií. Pediatrie pro praxi. 2009, roč. 10, č. 2. Dostupné z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2009/02/13.pdf
Děkujeme za pozornost
