Oxygenoterapie Umělá plicní ventilace
Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
Oxygenoterapie
Aplikace kyslíku http://ose.zshk.cz/vyuka/terapie.aspx?tid=101
Umělá plicní ventilace (UPV)
UPV
(1)
= soubor postupů k podpoře nebo náhradě činnosti některých složek dýchacího systému (plíce, hrudní stěna, dýchací svalstvo), které jsou funkčně spojeny s výměnou plynů v plicích metoda volby u N, kteří nedýchají dostatečně nebo vůbec příčiny zevní vnitřní
UPV A) invazivní B) neinvazivní
(2)
A) invazivní UPV
Invazivní UPV
(1)
N má zajištěny dýchací cesty: nasotracheálně orotracheálně tracheostomií
pro napojení se využívají nejrůznější přístroje a pomůcky poloautomatizované automatizované
Invazivní UPV
(2)
formy UPV: ventilace pozitivním přetlakem (= konvenční UPV) ventilace negativním tlakem trysková ventilace oscilační ventilace
Invazivní UPV
(3)
ventilační režimy: spontánní plicní ventilace (SPONT.) řízená ventilace (ŘV, plná ventilační podpora) vnitřní zevní → (NPV = “železné plíce”)
podpůrné ventilační režimy (částečná ventilační podpora)
Invazivní UPV
(4)
CPAP (Continous Positive Airway Pressure = kontinuální pozitivní přetlak) v dýchacích cestách → při spontánní ventilaci je v DC udržený ↑ tlak než je atmosférický po celou dobu dechového cyklu tento režim není obvykle považován za formu UPV a nemusí se vždy kombinovat s ventilační podporou může vést ke snížení dechového úsilí některých N
Invazivní UPV
(5)
PEEP (Possitive End-Expiratory Pressure = pozitivní přetlak na konci výdechu) podle stavu plicního parenchymu a hrudní stěny N s akutní plicním selháním, dekompenzací CHOPN, brání vzniku atelektáz, pomáhá překonat plicní edém, zlepšuje distribuci plynu v plících, oběhové selhání cílem je prevence kolapsu provzdušněných alveol. usnadňuje dechovou práci a inspirium zajištěno PEEP chlopní (ventil)
http://de.wikipedia.org/wiki/Datei:Beatmungssystem.JPG
http://www.polymedshop.sk/z2907-peep-0-20-cm-h20
Invazivní UPV
(6)
MV (Mandatory Ventilation = řízená ventilace) PCV (Pressure Controlled ventilation = tlakově řízená ventilace) bezpečnější
VCV (Volume Controlled Ventilation = objemově řízená ventilace) snaha o korekci pCO2
PS (Pressure support) tlaková podpora
Invazivní UPV
(7)
SIMV (Synchronized Intermittent Ventilation = synchronizovaná zástupná ventilace) dnes se využívá spolu s PS (Pressure support = tlaková podpora) „spolupracuje“ s dechovou aktivitou N. Má určený časový interval, nenadechne-li se v něm N, nádech uskuteční za pacienta při odpojování od ventilátoru
BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure = dvojí přetlak) spontánní dýchání na 2 úrovních přetlaku v DC
Péče o nemocného na UPV (1) péče o ventilátor péče o dýchací cesty nemocného Otevřený systém odsávání nemocný se na krátkou dobu odpojí od ventilátoru a krátce se odsaje sekret z dýchacích cest: odsávací katetr musí být sterilní, s jedním centrálním otvorem na hrotu katetr se zavádí bez odsávání
Péče o nemocného na UPV (2) odsáváme až při „vytahování“ katetru + krouživým pohybem do dýchacích cest se NEVRACÍME !!! chceme-li odsávat dál, musíme nemocného prodýchnout – buď napojením na ventilátor nebo ambuvakem
Péče o nemocného na UPV (3) Uzavřený systém jeden katetr na 48 hodin
péče o sliznice → možnost vzniku dekubitů
RHB – dechová, poklepová
Péče o nemocného na UPV (4)
http://www.med.muni.cz/~ldadak/nefro/
Weaning (odvykání od ventilátoru) (1) tendence odpojovat, co nejdříve je možné: není důvod pokračovat v UPV zastavení analgosedace snížení až zastavení výživy spontánní ventilace zvlhčeného vzduchu s O2 kanylou, extubace
Weaning (odvykání od ventilátoru) (2) spontánní ventilace přes OTI nebo tracheostomickou kanylou (CPAP) možnost střídání NIVS a oxygenoterapii + nebulizace !!!
Komplikace UPV v DC změny ve zvlhčování sliznice → nedostatečné nebo naopak nadměrné bronchopneumonie změny v KV aparátu
Nebezpečí UPV neprůchodnost DC, obturace, zalomení kanyly nebo hadic okruhu netěsnost okruhu rozpojení okruhu, netěsná manžeta T rourky nesprávně nastavený ventilační režim interference s ventilátorem nešetrným odsáváním → krvácení nahromadění sekretu → atelektázy infekce → ventilátorová pneumonie
Monitoring při UPV soulad s ventilátorem !!!, poloha kanyly !!! ostatní FF ABR kapnometrie prokrvení a barva kůže ventilační parametry kontrola nebulizace kontrola těsnosti těsnící manžety → CUFF manometr (do 30 cmH2O)
Měření těsnosti manžety T rourky nutná součást monitoringu při UPV CUFF manometr
http://www.gio-solutions.com/products-ecocuff.html
http://www.medgadget.com/2009/07/pressure_alert_for_ettubes.html
http://www.ambu.com/corp/products/emergency_care/product/disposable_pressure_manometer.aspx
Farmakologické zajištění při UPV
pro útlum dechového centra a toleranci ET rourky: 1) relaxace Ardulan, Pavulon 2) analgosedace Fentanyl, Sufenta benzodiazepiny → midazolam (Dormicum) propofol (Diprivan)
Skóre dle Ramsay = posouzení stupně analgosedace
http://www.lf2.cuni.cz/Projekty/mua/3a0.htm
Kapnometrie
(1)
informace o alveolární koncentraci CO2 základní monitorovací metoda při celkové anestezii side stream main stream
ECMO
(1)
mimotělní membránová oxygenace plíce nejsou schopné plnit svoji fci
podobné extrakorporálnímu oběhu 1. katetr odvádí krev z oběhu → oxygenátor → 2. katetr přivádí zpět do těla
kontinuální heparinizace veno-venózní pouze výměna plynů odvodný katetr v.jugularis interna, přívodný katetr ve v.femoralis http://www.wikiskripta.eu/index.php/P%C5%99%C3%ADstrojov%C3%A1_technika_k_UPV/S%C5%A0_(sestra)
ECMO
(2)
veno-arteriální pro výměnu plynů i oběhovou podporu odvodný katetr je ve v.jugularis interna (vpravo) přívodný katetr je v a.carotis communis (vpravo)
http://en.wikipedia.org/wiki/Extracorporeal_membrane _oxygenation
http://www.umm.edu/imagepages/19844.htm
http://news.bbc.co.uk/2/hi/uk_news/scotland/north_east/8331551.stm
http://philmont.wordpress.com/2010/11/24/extracorporeal-membrane-oxygenation/
Endotracheální intubace (1) INDIKACE: výkony na hlavě a krku břišní a hrudní výkony nemocný není lačný (riziko aspirace) → ascites, šok, gravidita, reflux laparoskopické výkony s využitím kapnoperitonea operační výkony, kdy je N na břiše operace delší než 45 minut
Endotracheální intubace (2) POMŮCKY: laryngoskop endotracheální rourka adekvátní velikosti injekční stříkačka AMBU vak, ventilátor léky k sedaci a relaxaci nemocného http://hzz.cz/web/index.pl?podnomen=1.9 http://paramedik.inshop.cz/intubace/laryngoskopsouprava%5BILZ003%5D?ItemIdx=5
Endotracheální intubace (3) POSTUP: preoxigenace nemocného kyslíkovu maskou sedace nemocného (hypnotika – Thiopental) myorelaxace nemocného (sukcinylcholin jodid) VŽDY NEJPRVE SEDACE, PAK MYORELAXACE ! NE OBRÁCENĚ !!!!! poté otevřít ústa, zavede se laryngoskop
http://www.yatego.com/deviceservicepointshop/p,4bebc3d335432,4b7266409ab356_0,airtraq-optisches-laryngoskopnotfall-intubation
http://www.profimedia.cz/fotografie/spravne-laryngoscopic-endotrachealni-intubace/0006825444/
Endotracheální intubace (4) do hlasové štěrbiny se opatrně pod neustálou kontrolou zavede ET kanyla nafouknutí manžety ET kanyly napojení na ventilátor fixace ET rourky
http://www.wikiskripta.eu/index.php/Endotrache%C3%A1ln%C3%AD_intubace
B) neinvazivní plicní ventilace (NIVS = Non Invasive Ventilatory Support)
http://www.medisize.com/airway.asp?cat_id=4&subcat_id=&product_id=95
NIVS
(1)
UPV bez invazivního zajištění DC známé od konce 30. let minulého století; díky rozvoji ETI se dostala do pozadí snižuje práci svalů a oddaluje svalovou únavu vede ke zvýšení dechového objemu snížení dechové frekvence zlepšení výměny dýchacích plynů
NIVS
(2)
používán režim CPAP (continous positive airway pressure) Doba NIVS je individuální
Cíle NIVS korekce změn D plynů odstranění pocitů dyspnoe (snížením dechové práce zvětšení komfortu nemocného
Indikace NIVS exacerbace CHOPN akutní plicní edém obtížné odpojování z invazivní UPV paliativní UPV akutní hypoxemické nebo hyperkapnické respirační selhání domácí ventilace u nemocných s chronickou respirační insuficiencí
Kontraindikace NIVS hemodynamická nestabilita poruchy vědomí – nespolupracující pacient klaustrofobie nemocného hrozící aspirace nemocný, u kterého není možnost aktivní expektorace není možné využít obličejovou masku → popáleniny, trauma, deformity obličeje AIM obézní nemocný → nad 200 % ideální tělesné hmotnosti
Monitoring a pomůcky při NIVS (1) stav nemocného monitoring FF hodnoty ASTRUPa
http://www.respitek.com.tr/en/urunler.asp? id=48&TOTAL_Face_Total_Face_Mask_(with_exhalation_port_for_NIV_use)
Monitoring a pomůcky při NIVS (2) masky popruhy ventilátor
http://www.harol.it/index_body.php?keyType=30&alt=CPAP%20system%20and %20accessories&lang=2&img=images/testata_2_3.jpg&action=
http://www.mayohealthcare.com.au/products/ventRespMonitor_nonInvasVent_totalFullface2_spec.htm
