NEINVAZIVNÍ VENTILACE Z POHLEDU EBM
Kurs intenzivní medicíny IPVZ prosinec 2008 MUDr Ivan Herold, CSc.
IPVZ IM 2008
5 evropských center 1991-1992
Intubace (%) Dny v nemocnici Mortalita (%) Komplikace (%) Mortalita nemocniční (%)
NPPV (n=43) 26 23±17 9 16 9
Control (n=42) 74 p<0.001 35 ±33 p<0.005 29 p<0.02 48 p<0.001 29 p = 0.02
NENAHRAZUJE INVAZIVNÍ VENTILACI – UMOŽŇUJE SE JÍ VYHNOUT IPVZ IM 2008
NEINVAZIVNÍ VENTILACE MÉNĚ IATROGENNÍCH KOMPLIKACÍ CMV
NIV
p
NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE %
60
18
0,004
NOZOKOMIÁLNÍ PNEUMONIE %
22
8
0,04
ATB PRO NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE %
26
8
0,01
DÉLKA UPV (d)
10
6
0,01
DNY NA JIP (d)
15
9
0,02
MORTALITA (%)
26
4
0,002
Girou E et al: Association of NIV with nosocomial infections and survival in critically ill patients JAMA 2000, 284, 261-267 IPVZ IM 2008
NIV u Akutní exacerbace těžké formy CHOPN: Nový standard léčby Brochard L, 2000, Thorax 55:817-8, British Thoracic Society: Thorax 2002
1. 2. 3. 4. 5.
Jen pro těžké exacerbace (20%), u lehkých forem „too much for nothing“ Včasná indikace : při opožděné jen přechodný efekt (Conti 2002) pH < 7.30 D péče na JIP hyperkapnické koma není KI NIV (?) Heliox, PAV, NAVA
IPVZ IM 2008
Přežití po roce konv Vitaca 1995 Confalonieri 1996
IPVZ IM 2008
30% 50%
NIV 63% 71%
Kardiální plicní edém Metha CCM 1997; 25:620
Infarkt myokardu - četnost (%)
NPPV (n=13 ) vs CPAP (n=14) 71 31
O2 (n=65) vs. NPPV (n=65) 11.4 + 3.6 hr NPPV PEEP 6.1 + 3.2 cmH2O, PIP 14.5 + 21.1 cmH2O – zlepšení : P/F, PCO2, RR a dušnost ustupují rychleji než O2 – Bez rozdílu: četnost intubace, délka pobytu na JIP, v nemocnici a mortalita – Hyperkapničtí pac: intubovaných
NPPV 2 of 33
O2 9 of 31
p = 0.015
Nava AJRCCM 2003;168:1432 IPVZ IM 2008
Intubace 11/26 O2, 2/26 na CPAP,BIPAP IPVZ IM 2008
Park CCM 2004;32:2407
• • •
CPAP – standard NPPV - hyperkapnie Intubace – – – –
Akutní ischemie (infarkt) Hemodynamická nestabilita Arytmie Porucha vědomí
Massip J, JAMA 2005, 294,3124 IPVZ IM 2008
NEJM 2001;344:481
•
Pacienti s imunosupresí
•
Typ – Hematoonkologická dg., neutropenie 15 v každé skupině – Farmakologická imunosuprese 9 v každé skupině (Azoulay) – AIDS 2 v každé skupině (Confalonieri)
• • • •
Nutno intubovat Vážné komplikace Zemřelo na ICU Zemřelo v nemocnici IPVZ IM 2008
NPPV vs. St terapie (n= 52 )
12 NPPV vs. 20, 13 NPPV vs. 21, 10 NPPV vs. 18, 13 NPPV vs. 21,
44% vs 71% p=0.03 p=0.02 p=0.03 50% vs 81% p=0.02
Antonelli M
A comparison of noninvasive positive pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. NEJM 1998,339,429
• • • • • •
Přežití: % Intubace: % Komplikace: % Pneumonie/sinusitis: na UPV JIP (dny) IPVZ IM 2008
CMV n = 32 53 100 66 31
NPPV n = 32 72 31 38 3 kratší dobu kratší dobu
p=0.02 p=0.003 p=0.006 p=0.002
Různá účinnost u různých forem ARF ne stejný benefit ve všech kategoriích !!!
Hyperkapnie
Hypoxemie
Ostatní
CHOPND exacerbace(A)
Kardiální PE (A)
Pooperační (B) (hrudník, nadbřišek)
Astma (C)
Pneumonie (C)
Trauma hrudníku ?
Facilitace extubace CHOPN (A )
ALI/ARDS (C)
Neúspěšná extubace (C)
Non-CHOPN hyperkapnie
Imunosuprese (A)
DNR (C )
Důkazy v neprospěch : Plicní fibrosa, ARDS a MOF
N.Hill, IM J. Brennan, IPVZ 2008 E. Garpestad, S.Nava,
CCM 2007,35,10,2402-2407, Concise Definitive Review
40% frekvence neúspěchu (N.Hill, CCM, 2003,31,8,2247) • • • •
Nevhodný výběr pacientů Progrese základního onemocnění Intolerance masky Nesprávné nastavení ventilátoru
IPVZ IM 2008
FAKTORY SPOJENÉ SE SELHÁNÍM MASKY PŘI NIV (Carlucci, AJRCCM 2001)
NIV
success
failure
n=65
p
n=43
% • • • • •
Dyskomfort Únik Erytém – kožní nekrosa Klaustrofobie IPVZ IM 2008 (přechodná) Hypoxemie
30-100 80-100 20-40 5-10 2-5
Delclaux JAMA 2000; 284:2352 RCT akutní hypoxemické RS
• • • • • •
n ETI (%) PaO2/FiO2 (po 1h) Mortalita (%) LOS (dny) Komplikace (pacientů)
IPVZ IM 2008
O2
CPAP
61 39 151 31 6.0 6
62 34 203 30 6.5 18
ns ns p=0,02 ns ns p = 0.01
NIPV nezabrání reintubaci a může být i škodlivá u pacientů s poextubační dyspnoí
60
Esteban NEJM 2004;350:2452 NIPV
50
Controlled
40
30
* *
20
10
0 Reintubation (%)
• • •
Reintubace ICU mortalita IPVZ do IM 2008 čas intubace
ICU stay
ICU mortality
Time to reintubation
Hospital mortality
Length on mechanical venatilator
48% ( obě skupiny) 25% NPPV vs. 14% p=0.048 12 h NPPV vs. 2.5 hr p=0.02
IPVZ IM 2008
Antonelli M et al
Predictors of Failure of Noninvasive Ventilation in patients with Acute Hypoxemic Respiratory Failure : a multi-center study Intensive Care Medicine, 2001, 27, 1718
• • •
8 nemocnic , Evropa a USA Oct – Dec 1998 354 pac ( 5847) Nemocniční mortalita ve skupině failing NPPV 64%
Nezávislé prediktory selhání NIV • SAPS II > 35 • > 40 let • ARDS • Pneumonie • P/F < 146 mmHg po after 1 hr h n
%
ARDS
86
51
ARDSexp
59
ARDSp
27
IPVZ IM 2008
OR
CI95
p
54
3,4
1,8-6,3
<0.001
46
2
0.9/4.9
0.009
Nekorigovatelnost hypoxemie Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure- a multicenter study ICM 2001;27:1718, Antonneli, M
CAP 79%, ARDS exp 78% ARDSpulm 68%
68% within 48h
62% 13% IPVZ IM 2008 9%
11% 5%
71/81 ICU , n= 1308 NIV 20% MV 33% pacientů 82% CHOPN, PLICNÍ EDÉM Maheshwari, V. et al. Chest 2006;129:1226-1233
Úvodní ventilační režim (INV vs NIV) podle dg IPVZ IM 2008
Proč se NIV nepoužívá
Sameer Rana et al
Failure of non-invasive ventilation in patients with acute lung injury Observation cohort study Critical Care 2006, 10 R 79
Rizikové faktory selhání NIV NIPV selhání (n=38) 70,3%
NPPV úspěšnost (n=16)
p
81,5 (64-103,5)
55,5 (43-73,7)
<0.01
SOFA
8.5 (6-11)
5,5 (3,25-7,75)
<0.01
ŠOK
19 (100%)
0
PaO2
112 (70-157)
147 (118-209)
0,01
BE
-4 (-7 – 0,02)
0,5 (-3 – 1,3)
0,01
APACHE III
IPVZ IM 2008
NPPV u ALI – padne poslední hráz ? •
Eliminace intubace – pokles infekcí, VAP (p<0.001)
•
SAPS ≥ 34 konservativní postup – vliv odkladů intubace na outcome? – Indikace centrech se zkušenostmi in less than 30% – 56% mortalita u těch, co je třeba nakonec intubovat
•
SAPS < 34 – PaO2/FiO2 > 175 por 1 h NPPV → pokračování NPPV – PaO2/FiO2 ≤ 175 : monitoring a být na intubaci připraven
IPVZ IM 2008
Kontraindikace • •
Koma, GCS < 10, delirantní stav, neklid pH < 7.25 a RR > 30/min
• • •
Únava , vyčerpání Excesivní množství sputa Neudrží d.c
• •
Vousy, umělý chrup Orofacialní poranění, operace
• •
AIM (< t ), šok Riziko aspirace, ileus, GI krvácení IPVZ IM 2008
Monitorace NIV po 1-2 h Confalonieri, Eur respir J 2005
IPVZ IM 2008
Vědomí ( únava, APACHE ) Dechová f < 30-35 Krevní plyny po 1-2h SpO2 kontinuálně
PRAkTICKÉ (TECHNICKÉ) ASPEKTY NIV ROZHODUJÍ O VÝSLEDKU VOLBA ROZHRANÍ VENTILÁTOR REŽIM ZVLHČENÍ NEBULISACE LABORATORNI TESTY
IPVZ IM 2008
: : : : :
MASKA >>> HELMA BILEVEL >>> CCV pro NPPV NASTAVENÍ (PSV, BIPAP , PCV) HME <<<< AKTIVNÍ ??? KLINICKÉ VÝSLEDKY
Respiratory Care ,2008,53,1054-1080
IPVZ IM 2008
Hill, N.: Should we go to helmets ? Crit Care Med, 2004, 32, 10 •
Alternativa – špatně těsnící maska – kožní nekrosy – klaustrofobie
• • •
Vhodné pro délší léčbu Hyperkapnie ? Odlišné nastavení ventilátoru
PCV/PSC: Tlak (+5cm) vs maska Flow Trigger s max. sensitivitou Rychlé natlakování Uprava alarmů objemu
IPVZ IM 2008
Helma vs Maska Přednosti lepší tolerance, komfort bez kožních ulcerací, iritace očí není leak možnost řečí a popíjení snadné nasazení delší použití
Nevýhody odpadá monitorace objemu nutnost vyškolení personálu, „aby to fungovalo“ časové náročné pro nácvik
IPVZ IM 2008
Ventilátory pro NIV (Kaczmarek 2001) - základní (1.)generace •
BILEVEL VENTILÁTORY: – – – – – –
• • • • •
primárně jsou indikovány pro domácí ventilaci kompenzují dobře netěsnosti speciální trigger ( flow - shape trigger) absence monitorování fyziologických parametrů a FiO2 chybí zvlhčení směsi ( určeny pro nazální masky) riziko zpětného vdechování
BIPAP Vision Respirnics Knightstar Malinckrodt Breas PV 401 Respicare Draeger VS Ultra Saime
IPVZ IM 2008
•
Režimy–
• • •
IPAP (5-40-60) EPAP (0-20) Okruh – – –
• • • • • • • •
CPAP, s/t, PCV,VCV ,VAPS
single, Whisper Swivel Ventil single, non-rebreathing dual
Záložní frekvence Nárust insp. hrany Tinsp Trigger insp/esxp Displej monitor Alarmy Baterie - interní/externí Váha
Ventilátory pro NIV •
INTERMEDIÁRNÍ VENTILÁTORY 2. generace monitorace 02 , single, dual limb externí baterie – – – – – –
Achieva Mallinckrodt I-vent Versamed Legacy T Bird LTV Pumonetics Esprit Respironics Carina Draeger
IPVZ IM 2008
Maquet Servo I
NPB 840
NEMOCNIČNÍ VENTILÁTORY NIV 3.generace NPPV Sofware :
Avea
IPVZ IM 2008
Kompenzace netěsnosti Alarmy Nastavení expiračního triggeru Problémy s některými maskami Monitorace pacienta a okruhu Precizní kontrola FiO2
• Triggerová prodleva Tdelay • Triggerovací tlakový práh • Natlakování PTP 300, PTP 500 • I: E cyklování předčasné
Únik jako zdroj autotrigerování a dechové práce
IPVZ IM 2008
Zvlhčení • • • •
Účinné zvlhčení směsi je zcela zásadní při akutním použití NPPV Vysoký proud + FIO2 způsobují retenci vazkého sekretu Aktivní zvlhčovače s nastavenou teplotou kolem 30 st, upravenou podle tolerance pacienta Používání HME je problematické při vysokých hodnotách proudu + úniku kolem masky !! – – – – –
Délka UPV Vazký sekret Dyskomfort ze suchého vzduchu Odpor Mrtvý prostor
IPVZ IM 2008
