MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství
Jana Krausová, DiS.
Neinvazivní plicní ventilace v intenzivní medicíně z pohledu sester
Bakalářská práce
Vedoucí práce: Mgr. Soňa Vasmanská
Brno 2015
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Soni Vasmanské a všechny použité zdroje jsem uvedla v seznamu literatury.
Sudice 10. května 2015
..................................................
Děkuji Mgr. Soni Vasmanské za odborné vedení, cenné rady, ochotu a velkou trpělivost při zpracování mé bakalářské práce. Děkuji sestrám ve Fakultní nemocnici Brno a ve Fakultní nemocnici u svaté Anny v Brně, jež věnovaly svůj čas při realizaci dotazníkového šetření. Velké poděkování také patří mé nejbližší rodině, za jejich podporu, důvěru a především čas věnovaný v posledním roce studia.
OBSAH
ÚVOD ........................................................................................................................... 6 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU......................................................................... 8 1 Fyziologie dýchání ....................................................................................................... 8 2 Umělá plicní ventilace ............................................................................................... 10 3 Neinvazivní plicní ventilace ...................................................................................... 11 3.1 Mechanismus účinku .......................................................................................... 12 3.2 Indikace ............................................................................................................... 12 3.3 Kontraindikace .................................................................................................... 13 3.4 Výhody neinvazivní plicní ventilace .................................................................. 13 3.5.1 Masky........................................................................................................... 14 3.5.2 Speciální helmy............................................................................................ 15 3.5.3 Ventilátory .................................................................................................... 15 3.6 Postup aplikace NIVS ......................................................................................... 16 3.7 Strategie používání NIVS ................................................................................... 16 3.7.1 Známky prospěšnosti NIVS ......................................................................... 16 3.7.2 Známky selhání NIVS ................................................................................. 17 3.8 Komplikace ......................................................................................................... 17 4 Monitorování pacienta na NIVS ................................................................................ 18 5 Ošetřovatelská péče ................................................................................................... 19 5.1 Péče o bezpečnost nemocného ............................................................................ 19 5.2 Péče o komfort nemocného................................................................................. 19 5.3 Péče o dýchací cesty ........................................................................................... 20 5.4 Péče o dýchací okruh .......................................................................................... 20
4
EMPIRICKÁ ČÁST PRÁCE .................................................................................... 21 6 Cíle práce a očekávané výsledky ............................................................................... 21 7 Metodika průzkumného šetření ................................................................................. 22 7.1 Charakteristika výzkumné metody ..................................................................... 22 7.2 Předvýzkum ........................................................................................................ 24 7.3 Distribuce dotazníků ........................................................................................... 24 7.4 Metodika statistického zpracování dat ................................................................ 25 8 Výsledky průzkumu a jejich analýza ......................................................................... 25 8.1 Interpretace výsledků jednotlivých položek dotazníku ...................................... 26 8.2 Hodnocení očekávaných výsledků...................................................................... 44 8.2.1 Hodnocení očekávaného výsledku č. 1 ........................................................ 44 8.2.2 Hodnocení očekávaného výsledku č. 2 ........................................................ 46 8.2.3 Hodnocení očekávaného výsledku č. 3 ........................................................ 47 8.2.4 Hodnocení očekávaného výsledku č. 4 ........................................................ 48 8.2.5 Hodnocení očekávaného výsledku č. 5 ........................................................ 49 8.2.6 Hodnocení očekávaného výsledku č. 6 ........................................................ 50 9 DISKUZE ................................................................................................................. 51 10 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ..................................... 58 ZÁVĚR ........................................................................................................................ 59 ANOTACE ................................................................................................................... 61 ANNOTATION ........................................................................................................... 62 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ .............................................. 63 SEZNAM ZKRATEK................................................................................................. 65 SEZNAM TABULEK ................................................................................................. 67 SEZNAM GRAFŮ ...................................................................................................... 69 SEZNAM PŘÍLOH..................................................................................................... 70
5
ÚVOD
„A dech se zastaví. Mne nejvíce děsí, že nebudu moci dýchat. Když je mi někdy těžko, tak si říkám: Ty hlupáčku, holka, vždyť dýcháš, vždyť můžeš dýchat. Je to požitek, jen si to stačit vždycky včas uvědomit. Pojď, zkusíme to spolu, chceš? Dýchat... nadechnout zhluboka, vzduch, cítíš? A myslet si při tom: Dýchám, dýchám, ještě dýchám... jsem boháč.. “ (Jan Otčenášek)
Umělá plicní ventilace patří mezi činnosti, se kterými se na odděleních intenzivní péče setkáváme denně. Zajišťuje přívod kyslíku ze zevního prostředí k buňkám, kde se kyslík neustále spotřebovává v energetickém procesu a odvádí oxid uhličitý jako koncový produkt metabolismu ven z těla. Absence kyslíku vede ke smrti, buňky přestávají vyrábět energii, jež potřebují pro svou existenci a zanikají. K orgánům, které nejrychleji reagují na nedostatek kyslíku patří mozek a srdeční sval.1 Neinvazivní plicní ventilace (NIVS) byla zavedena ve 30. letech minulého století jako rozvoj ventilace pozitivním přetlakem. Používala se k léčbě akutního edému plic za použití obličejové masky. Používání bylo posléze posunuto do pozadí vlivem nástupu a rozšíření tracheální intubace.2 V poslední době neinvazivní zajištění dýchacích cest opět stoupá, a to mne vedlo k volbě tématu mé bakalářské práce. Jako všeobecná sestra pracující na oddělení anesteziologicko-resuscitační péče FN Brno jsem zaznamenala z řad lékařů větší oblibu a frekvenci používání neinvazivní plicní ventilace u nemocných i na naší klinice, ovšem to stejné týkající se oblíbenosti metody nemohu tvrdit z řad NLZP. Proto jsem se rozhodla zjistit, jak je to s oblíbeností metody v rámci ošetřovatelské péče z pohledu sester. Jak sestry nahlíží na náročnost neinvazivní plicní ventilace v porovnání s invazivním zajištěním dýchacích cest, jaký mají základní teoretický přehled o problematice a zda vůbec mají zájem dozvědět se více informací o metodě NIVS. Odpovědi na mé otázky jsem se rozhodla hledat na konkrétních klinikách intenzivní medicíny. Když se touha po porovnávání znalostí 1 2
Srov. MOUREK, J., Fyziologie: učebnice pro studenty zdravotnických oborů, s. 47. Srov. DOSTÁL, P. a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 279.
6
sester z pracovišť ARO a JIP dala do spojitosti i se specializačním vzděláním ARIP, vznikly tak cíle bakalářské práce a vdechly jí život. Jako další důvod vedoucí k výběru mé závěrečné práce je skutečnost, že zpracování bakalářských prací věnované konkrétnímu způsobu umělé plicní ventilace je značně mizivé a tudíž pro mne lákavé věnovat se zcela neotřelému a úzce definovanému tématu. Úvod teoretické části je ve zkratce věnován fyziologii dýchání a textu o umělé plicní ventilaci. Zkrácenou verzi jsem zvolila z důvodu již nespočetného množství zpracování jiných prací na zvolenou tematiku. Po rozdělení umělé plicní ventilace přecházím k tématu týkající se čistě neinvazivnímu zajištění dýchacích cest. Popisuji mechanismus účinku, indikace, kontraindikace, výhody oproti invazivnímu zajištění dýchacích cest, uvádím druhy potřebných pomůcek a také postup aplikace. V neposlední řadě je také důležité zmínit samotnou strategii používání neinvazivní plicní ventilace ve smyslu projevů prospěšnosti či známek selhání metody. Po zmínce o komplikacích následuje kapitola o monitorování a ošetřovatelské péči. Výzkumná část je věnována zpracování získaných informací z dotazníkového šetření, které probíhalo na klinice anesteziologicko-resuscitační péče a na jednotkách intenzivní péče v městě Brně. Výzkumu se zúčastnily všeobecné sestry se specializačním i bez specializačního vzdělání ARIP, díky němuž jsem mohla provádět další srovnávání.
7
CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU
1 Fyziologie dýchání
Základní činností respiračního systému je dýchání, kdy dochází k výměně dýchacích plynů, tj. kyslíku a oxidu uhličitého. Do dýchání zahrnujeme ventilaci (vnější dýchání), tj. výměna mezi atmosférickým vzduchem a vzduchem v plicních alveolech, a pak tzv. respiraci (vnitřní dýchání), tj. výměna plynů nejen mezi alveoly a krví, ale i mezi krví a tkáněmi. Tato výměna se děje po tlakovém spádu cestou difuze.3 Ventilace plic je charakterizována jako cyklický proces střídání nádechu a výdechu. Jako nejdůležitější úkol ventilace se považuje udržování parciálního tlaku kyslíku a oxidu uhličitého v arteriální krvi v normálním rozmezí, tzn. pO2 10 - 13,3 kPa a pCO2 4,7 - 6,0 kPa.4 Tyto fyziologické parciální tlaky kyslíku a oxidu uhličitého označujeme jako normoxii a normokapnii. Jejich zvýšení se definuje jako hyperoxie a hyperkapnie, jejich snížení jako hypoxie a hypokapnie. Při zvýšeném pO2 a sníženém pCO2 vzniká v organismu respirační alkalóza, neboť hyperkapnie způsobuje změnu pH alkalickým směrem. Pokud dojde vlivem špatné ventilace k hyperkapnii, vzniká respirační acidóza, jelikož vzestup pCO2 mění hodnoty pH na kyselou stranu.5 Ventilace se posuzuje metodou spirometrie, kde se měří plicní kapacita, statické a dynamické plicní objemy. Mechaniku dýchání zajišťují dýchací svaly, které jsou potřebné k vyvolání proudění plynů do dýchacích cest. Hlavním dýchacím svalem je bránice a zevní mezižeberní svaly.6 Při nádechu (inspiriu) se zvětšuje hrudní dutina a do plic proudí asi 500 ml vzduchu. Tento objem zvaný dechový objem (VT) není při výměně celý spotřebován. Část objemu plynů, asi 150 ml, zůstává v tzv. anatomicky mrtvém prostoru, což značí objem respiračního systému mimo alveoly. Výdech (exspirium) je děj pasivní, je podmíněn retrakcí elastické tkáně plic a hrudní stěny. 3
Srov. MOUREK, J., Fyziologie: učebnice pro studenty zdravotnických oborů, s. 47. Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 9. 5 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 249. 6 Srov. MOUREK, J., Fyziologie: učebnice pro studenty zdravotnických oborů, s. 49. 4
8
Exspirační svaly se při normálním dýchání nezapojují.7 Transport krevních plynů je v těle zajištěn krví. Kyslík se ve velmi malých procentech transportuje jako rozpuštěný v plazmě, a nebo je v převážné většině vázán chemicky na hemoglobin, kdy jedna jeho molekula může vázat 4 molekuly O2. Tato schopnost se výrazně snižuje vlivem zvýšené tělesné teploty, při sníženém pH v kyselém prostředí a při navazování sloučeniny 2,3-difosfoglycerátu na neobsazený hemoglobin.8 Transport CO2, jako koncového produktu buněčného metabolismu, probíhá v převážné většině ve vazbě na bikarbonát, v části jako karbaminohemoglobin a v minimálním množství se transportuje jako rozpuštěný v plazmě.9 Co se týče samotné regulace dýchání, vše je řízeno dvěma mechanismy; nervovým a chemickým. Prvním mechanismem je nervová regulace, pod kterou si můžeme představit jednak neurony v mozkové kúře, které jsou odpovědné za volní regulaci dýchání, a jednak neurony v prodloužené míše zodpovědné za automaticitu dýchání.
Pod
chemickým
mechanismem
označujeme
periferní
a
centrální
chemoreceptory, jež reagují na změny dýchacích plynů ve vnitřním prostředí. Jejich množství se v krvi neustále sleduje, hypoxie má za následek aktivaci dechového centra, hyperkapnie má za následek hyperventilaci.10 V neposlední řadě je rovněž nezbytné v rámci fyziologie zmínit acidobazickou rovnováhu (ABR), jejíž udržení je pro přežití organismu zcela zásadní. Informuje nás o stavu krevních plynů a vyšetřuje se z arteriální nebo kapilární krve. Organismus si neustále vytváří velké množství kyselin a zásad, které musí být rychle eliminovány z těla ven.11 K eliminaci slouží jednak systém nárazníků (pufrů), a jednak kompenzace poruch činností plic a ledvin. Je-li primární porucha ABR respirační, nastupuje renální kompenzace ve smyslu vylučování HCO3¯, amoniaku a fosfátů močí. Je-li primární porucha ABR naopak z metabolických příčin, zapůsobí kompenzace renální i respirační ve smyslu hyper nebo hypoventilace. Za zmínku nárazníkových systémů
7
Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 9.
8
Srov. KITTNAR, O. a kol., Lékařská fyziologie, s. 292-293.
9
Srov. ROKYTA, R. a kol., Fyziologie pro bakalářská studia v medicíně, ošetřovatelství, přírodovědných,
pedagogických a tělovýchovných oborech, s. 103. 10
Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 11.
11
Srov. KITTNAR, O. a kol., Lékařská fyziologie, s. 304.
9
patří hydrogenuhličitan HCO3¯, systém hemoglobinu, bílkovin, fosfátů a erytrocytů.12 Hodnoty krevních plynů v arteriální krvi jsou následující: pH
7,35 – 7, 45
pO2
10 – 13 kPa (80 – 100 mmHg)
pCO2
4,8 – 5,9 kPa (35 – 45 mmHg)
HCO3¯
22 - 26 mmol/l
BE
±2 mmol/l
SaO2
95 - 98 %
Stav
vnitřního
prostředí
nám
udává
hodnota
pH
svým
záporným
logaritmem koncentrace vodíkových iontů v roztoku. Dále pak parciální tlaky kyslíku a oxidu uhličitého, bikarbonáty, které udávají hodnotu koncentrace HCO3¯, a base excess (BE) vyjadřující množství nárazníkových bází potřebných pro vyrovnání pH.13
2 Umělá plicní ventilace
Pod pojmem umělá plicní ventilace si představme soubor opatření umožňujících podpořit nebo zcela nahradit činnost některých selhávajících složek respiračního systému – plic, hrudní stěny nebo dýchacího svalstva, nezbytné k dostatečnému okysličování a vylučování oxidu uhličitého.14 Dle typu selhávající složky lze formulovat samotné cíle umělé plicní ventilace. Prvním cílem je dosažení co nejvíce fyziologického dýchání. Druhým je optimalizace dechové frekvence, velikosti dechových objemů a úprava množství kyslíku v arteriální krvi. Třetím cílem je správné rozepnutí plíce včetně zabránění jejího kolapsu na konci výdechu. Posledním cílem, jak uvádí Klimešová & Klimeš, je ovlivnění práce dechového svalstva, jež bývá v kritických stavech značně omezená.15
12
Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 249. Srov. ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. a kol., Intenzivní medicína, s. 20. 14 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 229. 15 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 37. 13
10
Jako klinické cíle uvádí autoři Ševčík, Černý, Vítovec a kol. prevenci a odstranění atelektáz, umožnění analgosedace a relaxace, snížení systémové nebo myokardiální kyslíkové spotřeby a také snížení nitrolebního tlaku pomocí hyperventilace či stabilizace hrudní stěny.16 Z hlediska mechanismu, jež zajišťuje průtok plynů respiračním systémem, rozdělujeme možné metody umělé plicní ventilace: •
Ventilace pozitivním přetlakem – konvenční UPV, dnes nejrozšířenější.
Je založená na cyklickém zvyšování tlaku na vstupu do dýchacích cest. •
Ventilace negativním tlakem – nejvíce používaná v minulosti s principem
podtlaku na hrudní a břišní stěnu bez nutnosti zajištění dýchacích cest, tzv. železné plíce. Dnes se již nepoužívá.17 •
Vysokofrekvenční trysková ventilace – v současné době se používá pouze
v omezených indikacích na principu tryskou dodávaných pneumatických pulsů o vysoké frekvenci až 400 cyklů/min. •
Vysokofrekvenční oscilační ventilace – pracuje na principu oscilačních kmitů
v nízkotlakém dýchacím okruhu s trvalým prouděním při frekvenci až 360/min. u dospělých a až 2400/min. u novorozenců. Použití má při léčbě ARDS u dospělých a v neonatologii.18
3 Neinvazivní plicní ventilace
Neinvazivní ventilační podpora je pojem, který v širším slova smyslu zahrnuje řadu technik a způsobů. Mezi nejčastěji uváděné patří CPAP terapie, ventilace maskou pozitivním přetlakem, aplikace zevního negativního tlaku, oscilace hrudníku a brániční stimulace. V klinické praxi však pod tímto názvem myslíme neinvazivní ventilační podporu pozitivním přetlakem aplikovanou konvenčním nebo speciálně určeným
16
Srov. ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. a kol., Intenzivní medicína, s. 53. Srov. DOSTÁL, P. a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 280. 18 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 37. 17
11
ventilátorem za použití různých masek či helmy.19 Vše probíhá bez nutnosti invazivního zajištění dýchacích cest, proto název ,,neinvazivní“. Je určena nemocným se zachovaným vědomím. Znamená to, že tento druh podpůrné ventilace vyžaduje určité minimální ventilační úsilí nemocného.20
3.1 Mechanismus účinku Mechanismus účinku lze vnímat stejně jako klinické cíle metody. V prvé řadě to je snížení dechové práce a oddálení svalové únavy, což má za následek odstranění pocitu dušnosti. Za druhé dochází ke zvýšení dechového objemu, čímž se koriguje vysoká hodnota pCO2 v krvi. Ke korekci dochází také v oblasti hypoxemie, a to díky lepší výměně krevních plynů. Důležitým faktorem pro nemocné je zvýšení jejich tělesného komfortu a také oddálení potencionální endotracheální intubace.21
3.2 Indikace Zásadními předpoklady pro využití přínosu neinvazivní plicní ventilace je identifikace vhodného nemocného a stanovení indikace v podmínkách intenzivní péče. Mezi nejčastěji uváděné klinické stavy patří: •
akutní hyperkapnické respirační selhání (pCO2 ˃ 50 mmHg, pH ˂ 7,35);
•
akutní hypoxemické respirační selhání (pO2 ˃ 55 mmHg);
•
akutní exacerbace CHOPN;
•
kardiální edém plic u oběhově stabilních nemocných;
•
akutní respirační insuficience po extubaci při weaningu;
•
pneumonie; myopatie;
•
respirační insuficience při dekompenzaci cystické fibrózy;
▪
pacienti nevhodní pro intubaci, tzn. pacienti s terminální nemocí s reverzibilní; příčinou respirační insuficience, ordinace ,,do not resuscitate“.22
19
Srov. DOSTÁL, P. a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 280. Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 71. 21 Srov. DOSTÁL, P. a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 281. 22 Srov. DOSTÁL, P. a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 281. 20
12
Autoři Ševčík, Skřičková a Šrámek ve své publikaci také zmiňují užití pro dechovou rehabilitaci, fyzioterapii a odvykání od ventilátoru. Při správné indikaci je navíc možná časná extubace, snížení výskytu selhaného weaningu a nutnosti reintubace.23
3.3 Kontraindikace Jako absolutní kontraindikace se považuje pacientova neschopnost udržet průchodné dýchací cesty (bezvědomí) a absence dostatečné spontánní dechové aktivity. Na tyto dva případy navazuje závažný stupeň nespolupráce pacienta, akutní hypoxie/hypoxemie, zástava dechu nebo oběhu, hemodynamická nestabilita, zvýšené riziko regurgitace a aspirace žaludečního obsahu (ileus, krvácení do horní části trávicího traktu, časné období po nitrobřišní operaci), překážka nebo poranění v oblasti horních dýchacích cest, hypersekrece z dýchacích cest, popáleniny, bronchoskopicky neřešitelná retence sputa, neschopnost zajistit těsnost masky a obézní pacient nad 200 % ideální tělesné hmotnosti.24
3.4 Výhody neinvazivní plicní ventilace Z
odborné
literatury
o
neinvazivní
plicní
ventilaci
se
dovídáme,
že oproti invazivnímu zajištění dýchacích cest přináší NIVS řadu výhod. Tou nejzásadnější je bezpochyby snížená nutnost tracheální intubace či tracheostomie a s tím pramenící nežádoucí účinky, např. tracheoezofageální píštěl, postintubační tracheální stenóza, trauma dýchacích cest, nutnost analgosedace a nižší výskyt nozokomiální pneumonie. K dalším přednostem NIVS patří možnost polykání a příjmu per os, verbální komunikace, možnost účinného kašle, fyziologické zvlhčení a ohřátí vdechovaného vzduchu, snazší mobilizace a povrchnější sedace. Za zmínku rovněž stojí zkrácení doby pobytu v nemocnici a snížení léčebných nákladů.25
23
Srov. ŠEVČÍK, P., SKŘIČKOVÁ, J., ŠRÁMEK, V., Záněty plic v intenzivní medicíně, s. 101. Srov. ČERNÝ, V., MATĚJOVIČ, M., DOSTÁL, P., Vybrané doporučené postupy v intenzivní medicíně, s. 119. 25 Srov. ŠEVČÍK, P., SKŘIČKOVÁ, J., ŠRÁMEK, V., Záněty plic v intenzivní medicíně, s. 101. 24
13
3.5 Pomůcky potřebné k NIVS Předpokladem úspěšné neinvazivní ventilační podpory jsou správně zvolené pomůcky. Bylo prokázáno, že s rostoucími zkušenostmi zdravotnického týmu a zlepšením prostředků k zajištění NIVS stoupá i úspěšnost jejího použití. Základními pomůckami pro aplikaci NIVS jsou masky, speciální helmy a ventilátory.26
3.5.1 Masky Těsnost okruhu se zajišťuje různými druhy masek. Tou nejpoužívanější je obličejová (oronasální). Její výhodou je dobrá těsnost, tím minimální únik vzduchu a také malý mrtvý ventilační prostor.27 Díky redukci úniku vzduchu ústy je vhodná i pro nemocné nemorbidně dýchajících právě ústy. Uvádí se, že tento typ masky je metodou první volby v léčbě akutního respiračního selhávání.28 Co se týče dlouhodobé ventilace, upřednostňují se spíše masky nosní (nasální) kvůli větší toleranci a možnosti běžných denních aktivit. Pozor je ovšem nutné dávat u těch nemocných, kteří dýchají ústy.29 Výhody nosní masky spočívají v možnosti odkašlávání, v možnosti mluvit, jíst a pít, a dále pak v menší distenzi žaludku. Nazální maska představuje druhou volbu v léčbě akutního respiračního selhávání.30 Z masek se na trhu používá ještě jeden typ, a to celoobličejová, tzv. total face. U všech typů masek je důležitá průhlednost z důvodu kontroly případné aspirace. Výběr vhodné masky zaručuje pohodlí nemocného, spolupráci a také úspěšnost metody. Základní potřebou je zajištění těsného přiložení masky k obličeji za pomocí popruhů, které by neměly vést k otlakům a diskomfortu pacienta. Časté komplikace lze ohledně těsnosti očekávat u mužů s plnovousem.31
26
Srov. ČERNÝ, V., MATĚJOVIČ, M., DOSTÁL, P., Vybrané doporučené postupy v intenzivní medicíně, s. 119. 27 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 71. 28 Srov. KAŠÁK, V., KOBLÍŽEK, V., a kol., Naléhavé stavy v pneumologii, s. 445. 29 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 71. 30 Srov. KAŠÁK, V., KOBLÍŽEK, V., a kol., Naléhavé stavy v pneumologii, s. 445. 31 Srov. NOVÁČKOVÁ, L., Neinvazivní ventilace, s. 40-41.
14
3.5.2 Speciální helmy Na oddělení resuscitační a intenzivní medicíny, kde pracuji, se v posledních letech těší velké oblibě používání speciálních helem. Jejich výhodou je zajištění většího komfortu pro nemocné, větší tolerance než celoobličejové masky, minimalizace otlaků a také situace, kdy již není jiným způsobem možné řešit netěsnost nebo netoleranci masky. Za nevýhodami helmy stojí zvýšený mrtvý prostor (až 12 litrů dle velikosti), horší eliminace oxidu uhličitého a tím menší vhodnost pro pacienty s hyperkapnií.32 Z vlastních zkušeností mohu potvrdit další nepříjemné faktory pro nemocné, a to významná hluková zátěž, hučení v uších, pocity horka, pocení v obličeji, mlžení helmy, pocity sucha v ústech spojené s pocity žízně, netěsnost helmy způsobená špatně zvolenou velikostí, únik vzduchu kolem nasogastrické sondy, klaustrofobie aj. Velikost helmy se určuje podle obvodu krku nemocného. Po nasazení se ruční pumpou nafoukne vnitřní manžeta a upevní fixační axilární popruhy. 33 Helma je v boční průzorné oblasti opatřená otvorem, kterým lze během napojení na ventilátor, v případě nutnosti, podat tekutiny k uspokojení pocitu žízně.
3.5.3 Ventilátory Nezbytnou pomůckou pro aplikaci NIVS jsou ventilátory. Jejich volba závisí na možnostech a vybavení daného pracoviště. Některé typy již mají tzv. režim neinvazivní plicní ventilace, při kterém je tolerován únik vzduchu při netěsnosti masky či helmy. Obecně se používá tlakově podporovaná ventilace PSV.34 Mezi další používané ventilační režimy patří BIPAP nebo CPAP. BIPAP je bifázická ventilace pozitivním přetlakem, při níž lze z plně řízené ventilace přejít ke spontánní ventilaci s minimální podporou. CPAP značí ventilaci stálým přetlakem při zachované spontánní ventilaci nemocného.35
32
Srov. DOSTÁL, P. a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 283. Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 230. 34 Srov. HEROLD, I., Neinvazivní ventilace v intenzivní péči, s. 509. 35 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 71. 33
15
3.6 Postup aplikace NIVS Zhodnocení aplikace neinvazivní plicní ventilace závisí na pečlivém klinickém vyšetření nemocného a na hodnotách krevních plynů. Pokud jsou splněny daná kritéria NIVS a není indikace k invazivnímu zajištění dýchacích cest, postupuje se většinou dle níže popsaných kroků.36 V prvotní fázi aplikace NIVS je nemocnému vhodné vysvětlit metodu a cíle jejího použití. Za adekvátní monitorace se pacient uvede do polohy polosedu nebo sedu a s ohledem na jeho anatomické poměry se vybere správný typ a velikost pomůcky. Na připraveném a zkontrolovaném ventilátoru se nastaví správné parametry ventilačního režimu a nemocný se napojí. Nejčastěji je volen režim tlakové podpory PSV s nižšími inspiračními tlaky mezi hodnotami 8-10 cm H2O a hodnotou PEEP 3-5 cm H2O. Inspirační tlaky se postupně zvyšují až na hodnoty kolem 15-20 cm H2O. PEEP se navyšuje na hodnoty 5-10 cm H2O tak, aby hodnota SpO2 byla větší než 90 % při FiO2 menším než 0,6. Po napojení se kontroluje případný únik vzduchu kolem masky a upravuje se poloha a napětí popruhů dle potřeby.37 Jelikož se tato metoda provádí výhradně na pracovištích ARO a JIP, následuje neustálá monitorace všech vitálních funkcí včetně laboratorních vyšetření, která jsou popsána v kapitole o monitorování nemocného (viz kap. č. 4, s. 18).
3.7 Strategie používání NIVS Během neinvazivní plicní ventilace je důležité dosáhnout jistých kritérií pro posouzení její účinnosti. Hodnocení by mělo probíhat nejdříve po jedné hodině od zahájení.38
3.7.1 Známky prospěšnosti NIVS Mezi úspěšná kritéria, jakožto příznivé odpovědi na léčbu, patří zlepšení 36
Srov. DOSTÁL, P. a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 284. Srov. ŠEVČÍK, P., SKŘIČKOVÁ, J., ŠRÁMEK, V., Záněty plic v intenzivní medicíně, s. 102. 38 Tamtéž, s. 102. 37
16
alveolární ventilace, zlepšení oxygenace, snížení dechové a tepové frekvence a také dosažení lepšího subjektivního hodnocení pacientem.39 V tomto případě je možné NIVS začít vysazovat v pravidelných intervalech po 1-2 hodinách na dobu asi 15 minut. Monitorace SpO2 se provádí kontinuálně, vyšetření krevních plynů se provádí nejdříve po jedné hodině od zahájení, později ve 4-6 hodinových intervalech.40
3.7.2 Známky selhání NIVS Pokud nedojde v průběhu prvních dvou hodin ke klinickému i objektivnímu zlepšení ventilace pacienta, nebo se jeho respirační selhání naopak zhoršuje (objevují se tzv. kritéria selhání), je zapotřebí zvážit převod na umělou plicní ventilaci s invazivním zajištěním dýchacích cest.41 Důvodem k přerušení bývá náhlé zhoršení stavu vědomí, trvající hypoxemie, hyperkapnie, oběhová nestabilita, arytmie, akutní ischemie myokardu, těžký stupeň nespolupráce, nezvladatelný diskomfort nemocného, aspirace, pocit dušnosti aj.42 Důvod pro krátkodobé přerušení v průběhu ventilace může být i bez příčiny selhání. Jedná se o nezbytný odpočinek od masky či helmy, odkašlání, toaleta dutiny ústní, podání tekutin či stravy a v neposlední řadě také komunikace s nemocným.43
3.8 Komplikace Téměř všechny komplikace bývají způsobené nevhodným výběrem masky či helmy, proto je zapotřebí věnovat výběru vhodné pomůcky velkou pozornost.44 Poškození kůže – nejčastější komplikace, ke které dochází vlivem velmi těsného připoutání masky. Distenze žaludku – dochází k ní tehdy, pokud je inspirační tlak nad 20 mmHG a dojde 39
Srov. ČERNÝ, V., MATĚJOVIČ, M., DOSTÁL, P., Vybrané doporučené postupy v intenzivní medicíně, s. 119. 40 Srov. ŠEVČÍK, P., SKŘIČKOVÁ, J., ŠRÁMEK, V., Záněty plic v intenzivní medicíně, s. 102. 41 Srov. NOVÁČKOVÁ, L., Neinvazivní ventilace, s. 40-41. 42 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 73. 43 Srov. KAŠÁK, V., KOBLÍŽEK, V., a kol., Naléhavé stavy v pneumologii, s. 448-449. 44 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 238.
17
k překonání jícnového svěrače a vniknutí vzduchu do žaludku. Bývá postižena až polovina nemocných. Zabránění lze docílit zavedenou nasogastrickou sondou. Podráždění očí – bývá způsobeno unikajícím vzduchem u netěsnících masek. Bolesti v oblasti paranazálních dutin a uší – dá se řešit snížením inspiračního tlaku. Barotrauma – vlivem nevhodně použitým vysokým inspiračním tlakem. Oběhová nestabilita – její riziko se zvyšuje úměrně s hodnotou nastaveného inspiračního tlaku. Asfyxie z aspirace – hrozí u pacientů s porušeným vědomím, v ileózním stavu a u pacientů se ztrátou ochranných reflexů dýchacích cest. Proto jsou tyto případy zcela kontraindikovány. V případě nevolnosti lze zavést nasogastrickou sondu.45
4 Monitorování pacienta na NIVS
Základní činností ošetřovatelské péče je samotné monitorování pacienta. Definujeme tak opakované a trvalé sledování vitálních funkcí pacienta a také funkce přístrojů sloužících k podpoře zmíněných funkcí.46 Do monitorace respiračního systému patří sledování dechové frekvence, pulsní oxymetrie, kapnometrie a kapnografie, vyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy a samotné monitorování průběhu neinvazivní plicní ventilace včetně sledování funkce ventilátoru. Současné ventilátory jsou vybavené systémem alarmů a sestra musí umět zhodnotit základní sledované parametry a hlásit lékaři jejich detekované poruchy s cílem minimalizovat riziko poškození nemocného.47
45
Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 73. Srov. DOSTÁL, P. a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 170. 47 Srov. ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. a kol., Intenzivní medicína, s. 18-19. 46
18
5 Ošetřovatelská péče
Přes všechny pozitivní výsledky, jež řada studií dokazuje, je nutná připomínka, že neinvazivní plicní ventilace není jednoduchou a snadnou léčebnou metodou. Její aplikace je velmi náročná na čas strávený u lůžka nemocného, a to jak z role lékaře, tak především ošetřující všeobecné sestry. Pracovní zátěž sester je při zahájení i v průběhu neinvazivní plicní ventilace mnohem vyšší než při ventilaci invazivní. Jedná se především o opakované vysvětlování, povzbuzování, motivování a uklidňování nemocného.48 Této skutečnosti a také jejímu potvrzení se věnuje empirická část. Jednotlivé oddíly uvedené níže jsou vypracovány na základě osobních zkušeností týkajících se daného tématu. Osnovou se stala publikace autorů Klimešové a Klimeše.49
5.1 Péče o bezpečnost nemocného V rámci ošetřovatelské péče je v prvé řadě nutné zmínit samotné bezpečí nemocného. Je totiž závislý na přístrojové technice a jejím správném fungování. Téměř všechny přístroje sloužící k monitoraci a podpoře základních životních funkcí jsou vybavené alarmy a sestra musí na případné poruchy co nejdříve reagovat a řešit je. U alarmujících ventilátorů to platí obzvlášť.
5.2 Péče o komfort nemocného Oblast týkající se komfortu zahrnuje péči o veškeré potřeby nemocného. Uvědomme si, že nemocný je na odděleních intenzivní péče upoután na lůžko, na němž dochází k uspokojování všech potřeb. Sestra zajišťuje nebo dopomáhá při hygieně, pečuje o výživu, pomáhá při vyprazdňování, polohuje, provádí rehabilitaci, stará se o pacientův spánek a řeší analgosedaci. Neméně důležitou oblastí 48 49
Srov. ŠEVČÍK, P., SKŘIČKOVÁ, J., ŠRÁMEK, V., Záněty plic v intenzivní medicíně, s. 103. Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 88-89.
19
je vzájemná komunikace, edukace neznámých pojmů a činností a také podávání nezbytných informací související s léčbou nemocného.
5.3 Péče o dýchací cesty Při neinvazivní plicní ventilaci nejsou dýchací cesty ohroženy tak vysokým rizikem infekce, jako tomu je u invazivního zajištění dýchacích cest. Společné však mají několik hlavních zásad. Nejdůležitější je udržení průchodnosti dýchacích cest při aktivní expektoraci pacienta či pomocného odsávání hlenů, správné zvlhčování, inhalační terapii a zabránění vstupu infekčního agens do dýchacích cest.
5.4 Péče o dýchací okruh Neméně důležitou oblastí starostlivosti sester je péče o dýchací okruhy a pomůcky k NIVS. Dnešní doba poskytuje výběr mezi pomůckami na jedno použití či na opakovanou sterilizaci, nabízí také okruhy jednocestné či dvoucestné. Vše záleží na možnostech a vybavení konkrétní kliniky. Ať už se používají okruhy jakékoliv, vždy by s nimi mělo být zacházeno za aseptických kautel. Péčí o dýchací okruh také zahrnujeme jeho pravidelnou výměnu dle standardu daného oddělení včetně přidaných HME filtrů. Co se týče samotných masek a helem, jejich udržování v čistotě a funkčnosti snad netřeba zmiňovat.
20
EMPIRICKÁ ČÁST PRÁCE
6 Cíle práce a očekávané výsledky
Cíl č. 1: Zmapovat u všeobecných sester pracujících na oddělení ARO a JIP pohled na náročnost ošetřovatelské péče u pacienta s neinvazivní plicní ventilací. Očekávaný výsledek č. 1: Předpokládám, že více jak 60 % sester z oddělení ARO a JIP uvede spíše těžší náročnost ošetřovatelské péče u pacienta s neinvazivní plicní ventilací. Očekávaný výsledek č. 2: Předpokládám, že mezi tři nejnáročněji hodnocené oblasti ošetřování pacienta s NIVS patří péče o nekomplikovaný průběh ventilace, péče o zajišťování základních biologických potřeb a časová náročnost. Cíl č. 2: Zmapovat základní teoretický přehled o neinvazivní plicní ventilaci u sester pracujících na oddělení ARO a JIP v závislosti na specializačním vzdělání ARIP. Očekávaný výsledek č. 3: Předpokládám, že více jak 80 % sester se specializačním vzděláním ARIP bude mít lepší
teoretický přehled o neinvazivní plicní ventilaci než sestry
bez specializačního vzdělání. Očekávaný výsledek č. 4: Předpokládám, že více jak 75 % sester pracujících na oddělení ARO bude mít lepší teoretický přehled o neinvazivní plicní ventilaci než sestry pracující na oddělení JIP. Cíl č. 3: Zmapovat zájem respondentů o prohloubení znalostí týkající se neinvazivní plicní ventilace v závislosti na oddělení, kde pracují, a specializačním vzdělání ARIP.
21
Očekávaný výsledek č. 5: Předpokládám, že více jak 60 % sester se specializačním vzděláním ARIP nebude mít zájem o prohloubení znalostí týkající se neinvazivní plicní ventilace. Očekávaný výsledek č. 6: Předpokládám, že více jak 70 % sester z oddělení JIP, bez ohledu na specializační vzdělání ARIP, bude mít zájem dozvědět se o metodě více informací.
7 Metodika průzkumného šetření
Empirická
část
se
zabývá
popisem
získávání
informací,
prezentací
zjištěných poznatků a také diskuzí o níže definovaných cílech práce. Prvním cílem bakalářské práce je zjistit, jaký pohled mají sestry na náročnost ošetřovatelské péče u pacienta s neinvazivní plicní ventilací na oddělení ARO a JIP v Brně. Druhým cílem je zmapovat základní teoretický přehled o neinvazivní plicní ventilaci u sester pracujících na oddělení ARO a JIP v závislosti na specializačním vzdělání ARIP. Posledním cílem je zjistit zájem sester o prohloubení znalostí týkající se neinvazivní plicní ventilace v závislosti na oddělení, kde pracují, a specializačním vzdělání ARIP.
7.1 Charakteristika výzkumné metody K posouzení úrovně informací a znalostí respondentů o neinvazivní plicní ventilaci bylo použito dotazníkového šetření (viz příloha č. 1). Výhodou této nejpoužívanější techniky je anonymita, získání velkého množství údajů za poměrně krátkou dobu, neprojevuje se zde zkreslující vliv tazatele, po stránce organizační je méně náročný a jeho zpracování je snadné a rychlé. Jeho nevýhodou je možnost zkreslení informací, což závisí na ochotě respondenta věnovat čas a své názory. K dosažení mnou stanovených cílů a ověření hypotéz jsem použila celkem 20 dotazníkových položek vlastní tvorby. Položky v dotazníku jsem volila převážně typu 22
uzavřeného. Tyto položky předkládají určitý počet připravených odpovědí, a tím zjednodušují jejich vyhodnocování. Pouze položky č. 4 a 17 nabízejí v možnostech sdělení jiné odpovědi. Jsou tedy polouzavřené. Mezi výčtové položky, kde mají respondenti na výběr z více odpovědí, patří ty pod č. 1, 4 a 17. Položka č. 20 je otevřeného typu, respondenti doplňují své vlastní návrhy. Položky v dotazníku jsou rozčleněny do třech oblastí. Tou první je obecná charakteristika sledovaného souboru. Tvoří ji tři úvodní otázky. Tou první je položka zabývající se dosaženým vzděláním, která mi umožňuje rozdělení respondentů dle specializace ARIP a bez něj. Druhá položka rozděluje respondenty dle jejich pracoviště a třetí zjišťuje používání neinvazivní plicní ventilace na daném pracovišti. Druhá oblast se věnuje základnímu teoretickému přehledu všeobecných sester. Položka č. 4 zjišťuje, kde respondenti získali své znalosti o NIVS, položka č. 5 nabádá respondenty k posouzení úrovně získaných znalostí. Následuje pět vědomostních otázek, tj. položky č. 6 – 10, které poukazují na zcela základní teoretický přehled o problematice u sester pracujících na oddělení ARO a JIP dle specializačního vzdělání. Třetí praktickou oblast zahajuje položka č. 11 a je zaměřená na četnost používání NIVS na daném pracovišti. Preferenci, dostupnost a úroveň používaných pomůcek hodnotí položky č. 12 – 15. Položky č. 16 a 17 porovnávají náročnost ošetřovatelské péče u pacienta s NIVS oproti invazivnímu zajištění dýchacích cest. Položka č. 18 se zabývá trendem používání NIVS v následujících měsících na konkrétním pracovišti. Položka č. 19 a 20 zjišťuje, zda mají sestry zájem dozvědět se více informací o dané metodě a jaký způsob edukace by nejvíce přivítaly. K dosažení prvního cíle jsou zaměřené položky č. 16 a 17. K druhému cíli slouží položky č. 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9 a 10. K dosažení třetího cíle se vztahují položky č. 19 a 20. Ostatní otázky týkající se četnosti používání, zjišťování preference a dostupnosti používaných pomůcek k NIVS včetně samotného trendu metody na oddělení ARO a JIP slouží k dokreslení celkové přehlednosti o tematice.
23
7.2 Předvýzkum Příprava dotazníku bývá náročná, a proto je zapotřebí odstranit jeho chyby v tzv. předvýzkumu. Díky němu se upraví nabídka odpovědí, změní se typový charakter konkrétních položek, změní se nejasné zadání otázky aj. Do mého vlastního předvýzkumu jsem zapojila deset respondentek z oddělení ARO. Po vyplnění dotazníků a následné konzultaci s respondentkami jsem dospěla k mnoha úpravám původního znění dotazníku. U vědomostních položek jsem doplnila řadu odpovědí o možnost nevím. Byla jsem také upozorněna na skutečnost, že ne na všech odděleních intenzivní péče se používá neinvazivní plicní ventilace. U položky č. 11 týkající se četnosti jsem proto doplnila nabídku odpovědí o možnost, kdy respondenti metodu NIVS nepoužívají. V tomto případě byli dotazovaní nasměrováni až na položku č. 19. U položky č. 4 se změnil typ otázky z uzavřené na výčtovou. Výsledkem celé pilotáže se stal dotazník s důmyslně kladenými otázkami a odpověďmi, které byly připravené i na možnost případného nepoužívání neinvazivní plicní ventilace na oddělení.
7.3 Distribuce dotazníků Samotné distribuci dotazníků předcházelo písemné schválení žádosti o povolení dotazníkového šetření ve Fakultní nemocnici Brno a ve Fakultní nemocnici u svaté Anny (viz příloha č. 2 a 3). Dotazníky byly určeny všeobecným sestrám pracujícím na oddělení ARO, konkrétně kliniky KARIM ve FN Brno a ARK ve FN USA, a dále sestrám pracujícím na oddělení JIP, konkrétně na klinikách CHK, NCHK, KPRCH, a KNPT. Dotazníky byly předány vrchním sestrám zmíněných klinik, které zodpovídaly za jejich vyplnění. Má účast tedy nebyla při sběru dat potřebná. Dotazníkové šetření probíhalo v obou nemocnicích v období od 23. 3. do 23. 4. 2015.
24
7.4 Metodika statistického zpracování dat Výsledky dotazníkového šetření uvádím v absolutní (n) a relativní (%) četnosti zaokrouhlené na dvě desetinná místa a prezentuji je formou tabulek a grafů. Ke zpracování výsledků šetření byl použit program Microsoft Word, Microsoft Excel a internetový program Our Survey biz. Výsledky dotazníkového šetření byly rozděleny na dva hlavní statistické soubory. První soubor tvořily sestry pracující na oddělení ARO a druhý tvořily sestry pracující
na
oddělení
JIP.
U
vybraných
položek
vědomostního
přehledu
prezentuji další rozdělení, a to sestry se specializačním vzděláním ARIP a sestry bez zmíněné specializace. Vše slouží ke statistickému porovnání konkrétních skupin a ke stanoveným cílům bakalářské práce.
8 Výsledky průzkumu a jejich analýza
Celkový počet distribuovaných dotazníků na všech klinikách byl 134. Jejich návratnost byla v počtu 103, což činí 76,86 %. Ve Fakultní nemocnici Brno bylo povoleno k distribuci celkem 114 dotazníků, vrátilo se 85, což činí 74,56 %. Konkrétně na oddělení KARIM bylo distribuováno 30 dotazníků, zpátky se vrátily všechny, čili návratnost činí 100 %. Na KPRCH JIP bylo distribuováno také 30 dotazníků, vrátilo se 10, čili návratnost činí 33,33 %. Stejný počet dotazníků byl povolen k distribuci i na NCHK JIP, vrátilo se 20 kusů, tj. návratnost 66,66 %, ale kvůli neúplnému vyplnění 7 z nich bylo použito ke zpracování jen 13. Na CHK JIP bylo distribuováno 13 dotazníků, vrátily se všechny, tzn. návratnost byla 100 %. Na KNPT JIP bylo distribuováno 12 dotazníků, vrátily se rovněž všechny, čili návratnost 100 %. Ve Fakultní nemocnici u svaté Anny byly dotazníky distribuovány na kliniku ARK v počtu 20 kusů, vrátilo se 18, což činí 90 %. Na oddělení JIP bylo tedy pro shrnutí distribuováno celkem 85 dotazníků, nazpět se kvůli nižšímu počtu sester vrátilo 55, což činí návratnost 64,70 %. Na oddělení ARO bylo distribuováno 50 dotazníků, vrátilo se 48, což činí 25
návratnost 96 %. Po odečtu zmíněných 7 vyřazených dotazníků z oddělení NCHK JIP, bylo k finálnímu zpracování dat použito 96 dotazníků, které činí 100 %. Obě statistické skupiny tak mají po 48 respondentech.
8.1 Interpretace výsledků jednotlivých položek dotazníku Následující
podkapitola
obsahuje
interpretaci
a
analýzu
výsledků
dotazníkového šetření. Z důvodu získání přehledné prezentace a rychlého srovnání dat, uvádím výsledky obou statistických skupin ARO a JIP současně v jedné tabulce, popř. grafu.
Položka č. 1: Uveďte vaše nejvyšší dosažené vzdělání (zde můžete uvést více odpovědí) Tab. č. 1 Nejvyšší dosažené vzdělání ARO
JIP
n
%
n
%
SZŠ
6
8,70
21
33,87
VOŠ
16
23,19
10
16,13
VŠ – Bc.
12
17,39
6
9,68
VŠ – Mgr.
6
8,70
1
1,61
ARIP
29
42,03
24
38,71
Celkem
69
100
62
100
Tabulkou č. 1 získáváme přehled o nejvyšším dosaženém vzdělání respondentů a také podle ní rozdělujeme dotazované se specializačním vzděláním ARIP a bez něj. Položka byla výčtová, počet odpovědí tedy nesouhlasí s celkovým počtem dotazovaných. Na možnost SZŠ vzdělání odpovědělo ze skupiny ARO 6 respondentů (9,68 %), na možnost VOŠ vzdělání 16 (25,81 %), na možnost Bc. Vzdělání odpovědělo 12 respondentů (19,35 %), k Mgr. vzdělání se přihlásilo 6 respondentů (9,68 %) a se specializací ARIP je celkem 29 respondentů (42,03 %).
26
Ve skupině JIP odpovědělo na možnost SZŠ vzdělání 21 respondentů (36,21 %), na možnost VOŠ vzdělání 10 (17,24 %). Na možnost Bc. Vzdělání odpovědělo 6 respondentů (10,34 %), k Mgr. vzdělání se přihlásil pouze 1 respondent (1,72 %) a s ARIP specializací je ve skupině JIP celkem 24 respondentů (38,71 %).
Položka č. 2: Na kterém oddělení nyní pracujete Tab. č. 2 Pracoviště respondentů ARO
JIP
Celkem
n
48
48
96
%
50,00
50,00
100
Tabulka č. 2 uvádí dvě hlavní statistické skupiny, podle nichž rozděluji data v celé prezentaci výsledků na ARO a JIP. V každé skupině je po 48 respondentech, tj. 50 %.
Položka č. 3: Používáte na svém pracovišti metodu neinvazivní plicní ventilace Tab. č. 3 Používání neinvazivní plicní ventilace na pracovišti ARO
JIP
n
%
n
%
Ano
48
100
25
52
Ne
0
0
23
48
Celkem
48
100
48
100
Tabulka č. 3 poukazuje na skutečnost, že ne na všech dotazovaných oddělení JIP se používá neinvazivní plicní ventilace. Kladnou odpověď udalo 25 respondentů, tj. 52 %. Záporně odpovědělo 23 respondentů, tj. 48 %. Konkrétně takto odpověděly dvě kliniky, a to KPRCH a NCHK, kde metodu NIVS nepoužívají. Na pracovišti ARO je metoda používána na 100 %.
27
Položka č. 4: Své znalosti o dané problematice jste získali … (zde můžete uvést více odpovědí) Tab. č. 4 Místo čerpání znalostí o neinvazivní plicní ventilaci ARO
JIP
n
%
n
%
10
13,33
16
21,92
21
28,00
19
26,00
33
44,00
24
32,88
5
6,67
4
5,48
Samostudiem
6
8,00
8
10,96
Jinde, uveďte kde
0
0,00
2
2,74
Celkem
75
100,00
73
100,00
Během studia na SZŠ, VOŠ, VŠ Během specializačního vzdělání ARIP Během adaptačního procesu v zaměstnání Přednáška iniciovaná vedoucím managementem
Tabulka č. 4 zobrazuje, kde respondenti čerpali informace o neinvazivní plicní ventilaci. Tato dotazníková položka byla opět výčtová a počet respondentů nesouhlasí s celkovým počtem dotazovaných. Ve skupině ARO odpovědělo na možnost během studia na SZŠ, VOŠ či VŠ 10 respondentů (13,33 %), na možnost během specializačního vzdělání ARIP 21 respondentů (28 %), na možnost během adaptačního procesu v zaměstnání 33 respondentů (44 %), na možnost přednášky iniciované vedoucím managementem odpovědělo 5 respondentů (6,67 %), na možnost samostudiem 6 respondentů (8 %) a na možnost jinde, uveďte, kde neodpověděl žádný respondent. Ve skupině JIP odpovědělo na možnost během studia na SZŠ, VOŠ či VŠ 16 respondentů (21,92 %), na možnost během specializačního vzdělání ARIP 19 respondentů (26 %), na možnost během adaptačního procesu v zaměstnání 24 respondentů (32,88 %), na možnost přednášky iniciované vedoucím managementem odpověděli 4 respondenti (5,48 %), samostudiem čerpalo informace 8 respondentů (10,96 %) a na možnost jinde, uveďte, kde odpověděli 2 respondenti (2,74 %). Jako odpověď uvedli certifikovaný kurz UPV.
28
Položka č. 5: Své znalosti o NIVS považujete za … (doplňte) Tab. č. 5 Hodnocení znalostí respondenty ARO
JIP
n
%
n
%
Výborné
4
8,33
1
2,08
Velmi dobré
8
16,67
9
18,75
Dobré
27
56,25
20
41,67
Dostatečné
9
18,75
10
20,83
Nedostatečné
0
0,00
8
16,67
Celkem
48
100,00
48
100,00
56,25
60 50
41,67
40 30
20 10
18,75 20,83
18,75 16,67
16,67
ARO % JIP %
8,33 2,08
0
0
Graf č. 1 Hodnocení znalostí respondenty V tabulce č. 5 a grafu č. 1 je znázorněné, jak dotazované sestry hodnotí své znalosti o neinvazivní plicní ventilaci. Na oddělení ARO hodnotili své znalosti jako výborné 4 respondenti (8,33 %). Za velmi dobré považuje své znalosti 8 respondentů (16,67 %), za dobré je má 27 respondentů, tj. 56,25 %. Za dostatečné posuzuje své znalosti o NIVS 9 respondentů, tzn. 18,75 % a za nedostatečné je neoznačil nikdo ze skupiny. Na oddělení JIP hodnotil své znalosti jako výborné 1 respondent (2,08 %), jako velmi dobré 9 respondentů (18,75 %) a za dobré je považuje rovných 20 dotazovaných, tj. 41,67 %. Možnost dostatečné odpovědělo 10 respondentů (20,83) a jako nedostatečné 8 respondentů (16,67 %). 29
Položka č. 6: Působením jakého mechanismu spočívá princip NIVS Tab. č. 6 Mechanismus NIVS ARO
JIP
ARIP ano
ARIP ne
n
%
n
%
n
%
n
%
12
25,00
3
6,25
5
9,43
10
23,26
přetlakem
36
75,00
44
91,67
47
88,68
33
76,74
Nevím
0
0,00
1
2,08
1
1,89
0
0,00
Celkem
48
100,00
48
100,00
53
100,00
43
100,00
Negativním přetlakem Pozitivním
Tabulka č. 6 zaznamenává odpovědi na první otázku vědomostního přehledu. Respondenti jsou již rozděleni na 4 statistické skupiny. Nejen na dvě hlavní, ARO a JIP, ale také na dvě další, ARIP ano a ARIP ne. Podklady pro jednotlivý počet dotazovaných se specializačním vzděláním a bez něj jsem čerpala z tabulky 1. Správnou odpovědí na otázku byla možnost mechanismu pozitivním přetlakem. Správně odpovědělo z oddělení ARO 36 respondentů (75 %), z oddělení JIP 44 respondentů (91,67 %), ze skupiny respondentů s ARIP odpovědělo správně 47 (88,68 %) a bez ARIP vzdělání 33 respondentů (76,74 %). Možnost negativním přetlakem označilo 12 respondentů z oddělení ARO (25,00 %), 3 respondenti z oddělení JIP (6,25 %), s ARIP vzděláním 5 respondentů (9,43 %) a ze skupiny bez ARIP vzdělání 10 respondentů (23,26 %). Možnost nevím označil 1 respondent (2,08 %) z oddělení JIP a 1 respondent s ARIP (1,89).
30
Položka č. 7: Z níže vyjmenovaných indikací vyberte nesprávné tvrzení Tab. č. 7 Indikace – nesprávné tvrzení ARO
JIP
ARIP ano
ARIP ne
n
%
n
%
n
%
n
%
2
4,17
1
2,08
2
3,77
1
2,33
12
25,00
1
2,08
7
13,21
5
11,63
2
4,17
1
2,08
0
0,00
3
6,98
18
37,50
33
68,75
32
60,38
20
46,51
12
25,00
8
16,67
9
16,98
11
25,28
Nevím
2
4,17
4
8,33
3
5,66
3
6,98
Celkem
48
100,00
48
100,00
53
100,00
43
100,00
Indikace u akutní a chronické respirační insuficienci Indikace u akutního edému plic Indikace u akutní exacerbace CHOPN Indikace u akutní ischemie myokardu Indikace u obtížného weaningu
V tabulce č. 7 jsou zaznamenány odpovědi na otázku vyzvídající špatnou indikaci metody. Správnou odpovědí je tvrzení u akutní ischemie myokardu. Správně odpovědělo z oddělení ARO 18 respondentů (37,50 %), z oddělení JIP 33 respondentů (68,75 %), ze skupiny s ARIP specializací 32 respondentů (60,38 %) a bez specializace 20 dotazovaných (46,51 %). Možnost u akutní a chronické respirační insuficience odpověděli 2 respondenti z ARO (4,17 %), 1 respondent z JIP (2,08 %), 2 respondenti s ARIP specializací (3,77 %) a bez specializace 1 dotazovaný (2,33 %). Možnost u akutního edému plic odpovědělo 12 respondentů (25 %) z oddělení ARO, z oddělení JIP odpověděl 1 respondent (2,08 %), s ARIP vzděláním odpovědělo 7 dotazovaných (13,21 %) a bez specializace 5 dotazovaných (11,63 %). Možnost akutní exacerbace CHOPN označili z oddělení ARO 2 respondenti (4,17 %), z oddělení JIP 1 respondent (2,08 %) a 3 respondenti bez vzdělání ARIP (6,98 %). Indikaci u obtížného weaningu vidělo správně 12 dotazovaných z ARO (25 %), 8 dotazovaných z JIP (16,67 %), s ARIP tak odpovědělo 9 respondentů (16,98 %) a bez ARIP specializace 11 31
respondentů (25,28 %). Možnost nevím označili 2 respondenti z ARO (4,17 %), respondenti z JIP (8,33 %), 3 respondenti s ARIP (5,66 %) a 3 respondenti (6,98 %) bez něj.
Položka č. 8: Určete zásadní kontraindikaci k aplikaci NIVS Tab. č. 8 Kontraindikace ARO
JIP
ARIP ano
ARIP ne
n
%
n
%
n
%
n
%
Obezita
1
2,08
1
2,08
1
1,89
1
2,33
Bezvědomí
47
97,92
45
93,75
51
96,23
41
95,35
Febrilie
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
Nevím
0
0,00
2
4,17
1
1,89
1
2,33
Celkem
48
100,00
48
100,00
53
100,00
43
100,00
Tabulka č. 8 vyjadřuje počty odpovědí týkající se kontraindikace k aplikaci metody NIVS. Správnou odpovědí bylo bezvědomí, které označilo 47 respondentů z ARO (97,92 %), 45 respondentů z JIP (93,75 %), 51 respondentů se specializací ARIP (96,23 %) a 41 respondentů bez ARIP specializace (95,35 %). Možnost obezita byla zodpovězena 1 respondentem z oddělení ARO (2,08 %), 1 respondentem z oddělení JIP (2,08 %), 1 respondentem s ARIP (1,89 %) a 1 respondentem bez ARIP vzdělání (2,33 %). Možnost febrilie neoznačil žádných z dotazovaných. Možnost nevím odpověděli 2 dotazovaní z oddělení JIP (4,17 %), 1 dotazovaný s ARIP specializací (1,89 %) a 1 dotazovaný bez ARIP specializace (2,33 %).
32
Položka č. 9: Z níže vyjmenovaných komplikací vyberte nesprávné tvrzení Tab. č. 9 Komplikace – nesprávné tvrzení ARO
JIP
ARIP ano
ARIP ne
n
%
n
%
n
%
n
%
4
8,33
0
0,00
4
7,55
0
0,00
0
0,00
1
2,08
0
0,00
1
2,33
44
91,67
37
77,08
43
81,13
38
88,37
Netěsnost helmy nebo masky, únik vzduchu
0
0,00
9
18,75
6
11,32
3
6,98
Nevím
0
0,00
1
2,08
0
0,00
1
2,33
Celkem
48
100,00
48
100,00
53
100,00
43
100,00
Hučení v uších, diskomfort pacienta Pocení, klaustrofobie, pocit sucha v ústech Erytém dolní poloviny těla, klaudikační bolesti
V tabulce č. 9 jsou zachyceny odpovědi na otázku zjišťující nesprávné komplikace. Správnou odpovědí byl erytém dolní poloviny těla a klaudikační bolesti. Na tuto možnost odpovědělo 44 (91,67 %) respondentů z ARO, 37 (77,08 %) respondentů z JIP, 43 (81,13 %) respondentů s ARIP vzděláním a 38 (88,37 %) respondentů bez ARIP vzdělání. Možnost hučení v uších a diskomfort pacienta označili jako komplikaci 4 (8,33 %) respondenti z ARO a 4 (7,55 %) respondenti se specializací ARIP. Pocení, klaustrofobie a pocit sucha v ústech považoval 1 (2,08 %) respondent z oddělení JIP a 1 (2,33 %) respondent bez ARIP specializace. Jako komplikaci netěsnost helmy nebo masky či únik vzduchu považovalo za správnou odpověď 9 (18,75 %) respondentů z JIP, 6 (11,32 %) respondentů s ARIP a 3 (6,98 %) respondenti bez ARIP specializace. K možnosti nevím se přiklonil 1 (2,08 %) respondent z oddělení JIP a 1 (2,33 %) respondent bez specializace ARIP.
33
Položka č. 10: Které nejdůležitější parametry monitorujeme u pacienta napojeného na NIVS Tab. č. 10 Nejdůležitější monitorované parametry ARO
JIP
ARIP ano
ARIP ne
n
%
n
%
n
%
n
%
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
5
10,42
3
6,25
6
11,32
3
6,98
43
89,58
44
91,67
47
88,68
39
90,70
Nevím
0
0,00
1
2,08
0
0,00
1
2,32
Celkem
48
100,00
48
100,00
53
100,00
43
100,00
ABR, SpO2, dechovou frekvenci ABR, SpO2, dechovou frekvenci, tělesnou teplotu Vědomí, ABR, dechovou frekvenci, krevní tlak Vědomí, ABR, dechovou frekvenci, SpO2
Poslední vědomostní položka v dotazníku, viz tab. č. 10, se zabývala monitorováním nejdůležitějších parametrů, kde měli respondenti odpovědět vědomí, ABR, dechovou frekvenci a SpO2. Správně odpovědělo 43 (89,58 %) dotazovaných z oddělení ARO, 44 (91,67 %) dotazovaných z JIP, 47 (88,68 %) dotazovaných s ARIP vzděláním a 39 (90,70 %) dotazovaných bez ARIP vzdělání. Možnost vědomí, ABR, dechovou frekvenci a krevní tlak označilo 5 (10,42 %) respondentů z ARO, 3 (6,25 %) respondenti z JIP, ze skupiny ARIP 6 (11,32 %) respondentů a ze skupiny bez ARIP specializace 3 (6,98 %) respondenti. K možnosti nevím se přiklonil 1 (2,08 %) respondent z oddělení JIP a 1 (2,33 %) respondent bez ARIP vzdělání.
34
Položka č. 11: Jak často se setkáváte s pacientem, u kterého je používána NIVS Tab. č. 11 Frekvence používání NIVS ARO
JIP
n
%
n
%
Velmi často, přibližně 1x do týdne
7
14,58
11
22,92
Často, přibližně 1x do 14 dnů
11
22,92
1
2,08
21
43,75
9
18,75
9
18,75
6
12,50
NIVS nepoužíváme
0
0,00
21
43,75
Celkem
48
100,00
48
100,00
Méně často, přibližně 1x do měsíce Málokdy, 1x za tři měsíce a déle
V tabulce č. 11 je znázorněna četnost, s jakou se respondenti setkávají s pacienty na neinvazivní plicní ventilaci. Možnost velmi často, přibližně 1x do týdne, odpovědělo na oddělení ARO 7 dotazovaných, tj. 14,58 % a na oddělení JIP 11 dotazovaných, tj. 22,92 %. Často, přibližně 1x do 14 dnů, se setkává na oddělení ARO 11 dotazovaných (22,92 %), kdežto na oddělení JIP jen 1 z dotazovaných (2,08 %). S frekvencí méně často, přibližně 1x do měsíce, se ztotožnilo 21 respondentů z oddělení ARO (43,75 %) a 9 respondentů z oddělení JIP (18,75 %). Možnost málokdy, 1x za tři měsíce a déle, odpovědělo 9 respondentů z oddělení ARO (18,75 %) a 6 respondentů z oddělení JIP (12,50 %). Neinvazivní plicní ventilaci nepoužívá ve zkoumaném vzorku dotazovaných celkem 21 respondentů, tj. 43,75 %. Tito dotazovaní byli v dotazníkovém šetření přesměrováni na další položku s č. 19, aby zjišťované informace ve vynechaných položkách zůstaly relevantní.
35
Položka č. 12: Na jaké úrovni byste hodnotili dostupnost přístrojového vybavení včetně všech pomůcek potřebných k NIVS na vašem pracovišti Tab. č. 12 Hodnocení dostupnosti přístrojového vybavení a pomůcek k NIVS ARO
Na výborné úrovni Na velmi dobré úrovni Na dobré úrovni Na dostatečné úrovni Na nedostatečné úrovni Celkem
JIP
n
%
n
%
10
20,83
1
3,70
21
43,75
7
25,93
15
31,25
13
48,15
2
4,17
4
14,81
0
0,00
2
7,41
48
100,00
27
100,00
Tabulka č. 12 vyjadřuje, na jaké úrovni dotazovaní hodnotí dostupnost přístrojového vybavení včetně všech pomůcek potřebných k NIVS na vlastním pracovišti. Na výborné úrovni hodnotí stav 10 respondentů z oddělení ARO (20,83 %) a 1 respondent (3,70 %) z oddělení JIP. Na velmi dobré úrovni hodnotí pomůcky 21 respondentů (43,75 %) z ARO a 7 respondentů (25,93 %) z oddělení JIP. Na dobré úrovni si cení dostupnost vybavení 15 dotazovaných z oddělení ARO (31,25 %) a 13 dotazovaných (48,15 %) z oddělení JIP. Na dostatečné úrovni posuzuje stav vybavení 2 dotazovaní ze skupiny ARO (4,17 %) a 4 dotazovaní ze skupiny JIP (14,81 %). Možnost hodnotící úroveň přístrojového vybavení na nedostatečné úrovni označili 2 respondenti z oddělení JIP (7,41 %).
36
Položka č. 13: Používáte stejné dýchací přístroje (ventilátory) pro invazivní i neinvazivní plicní ventilaci Tab. č. 13 Používání stejných dýchacích přístrojů ARO
JIP
n
%
n
%
46
95,83
27
100,00
protože …
2
4,17
0
0,00
Celkem
48
100,00
27
100,00
Ano, používáme Ne, nepoužíváme,
V tabulce č. 13 lze okamžitě zjistit, zda respondenti používají k neinvazivní plicní ventilaci tytéž dýchací přístroje, anebo používají jiné. 46 dotazovaných z oddělení ARO (95,83 %) a 27 dotazovaných (100 %) z oddělení JIP se ztotožnilo s odpovědí, že používají stejné ventilátory. Pouze 2 dotazovaní (4,17 %) z oddělení ARO odpovědělo, že nepoužívají tytéž ventilátory. Z jakého důvodu jsem se ale nedozvěděla.
Položka č. 14: Která pomůcka pro aplikaci NIVS se na Vašem pracovišti nejčastěji používá Tab. č. 14 Nejčastěji používané pomůcky ARO
JIP
n
%
n
%
Obličejová či celoobličejová maska
28
58,33
27
100,00
Nosní maska
0
0,00
0
0,00
Speciální helma
20
41,67
0
0,00
Celkem
48
100,00
27
100,00
Položkou č. 14 (tab. č. 14) zjišťuji, jaké pomůcky se na kterém oddělení k neinvazivní plicní
ventilaci
používají.
Na
oddělení
ARO
má
největší
četnost
obličejová
nebo celoobličejová maska, v počtu 28 dotazovaných (58,33 %), s počtem 20 dotazovaných
37
(41,67 %) se na druhém místě umístila speciální helma. Na oddělení JIP se bezvýhradně používá jen obličejová či celoobličejová maska v počtu 27 respondentů, což je 100 %.
Položka č. 15: Jaký druh pomůcek k aplikaci NIVS používáte Tab. č. 15 Druh pomůcek ARO
JIP
n
%
n
%
Jednorázové
10
20,83
9
33,33
Pomůcky s možností vyššího stupně dezinfekce či resterilizace
12
25,00
3
11,11
Kombinujeme obě možnosti
26
54,17
15
55,56
Celkem
48
100,00
27
100,00
Tabulka č. 15 vypovídá o druhu používaných pomůcek k neinvazivní plicní ventilaci. K možnosti jednorázové, např. jednorázový dýchací okruh a speciální helma, se vyjádřilo z oddělení ARO 10 respondentů (20,83 %). Pomůcky s možností vyššího stupně dezinfekce či resterilizace, např. resterilizovatelný dýchací okruh spolu s maskou, označilo 12 respondentů (25 %). K možnosti kombinujeme obě možnosti se přiklonilo 26 respondentů, tj. 54,17 %. Na oddělení JIP se k jednorázovým pomůckám přiklonilo 9 respondentů (33,33 %). Možnost pomůcky s možností vyššího stupně dezinfekce či resterilizace odpověděli 3 respondenti (11,11 %) a 15 respondentů (55,56 %) odpovědělo, že kombinují obě možnosti.
38
Položka č. 16: Na jaké úrovni hodnotíte náročnost ošetřování pacienta s NIVS oproti ETK či TSK Tab. č. 16 Úroveň náročnosti ošetřovatelské péče ARO
JIP
n
%
n
%
Na těžké
2
4,17
4
14,81
Na spíše těžší
26
54,17
14
51,85
Na stejné
10
20,83
7
25,93
Na spíše lehčí
8
16,67
2
7,41
Na lehké
2
4,17
0
0,00
Celkem
48
100,00
27
100,00
60
54,17
51,85
50 40
ARO %
20 10
JIP %
25,93 20,83
30
16,67
14,81
7,41
4,17
4,17 0
0 Na těžké
Na spíše těžší
Na stejné
Na spíše lehčí
Na lehké
Graf č. 2 Úroveň náročnosti ošetřovatelské péče Položka s č. 16 (tab. č. 16 a graf č. 2) nese pro tuto bakalářskou práci klíčové informace, jež vedou ke zjištění pohledu sester na náročnost ošetřovatelské péče u pacienta s NIVS oproti invazivnímu zajištění dýchacích cest. Možnost na těžké úrovni hodnotili náročnost ošetřovatelské péče 2 dotazovaní (4,17 %) z oddělení ARO a 4 dotazovaní (14,81 %) z oddělení JIP. Na spíše těžší úrovni hodnotili metodu
39
po ošetřovatelské stránce 26 respondentů z ARO (54,17 %) a 14 respondentů (51,85 %) z JIP. Na stejné úrovni považuje ošetřovatelskou péči 10 dotazovaných (20,83 %) z ARO a 7 dotazovaných (25,93 %) z JIP. Na spíše lehčí úrovni považuje náročnost 8 dotazovaných (16,67 %) ze skupiny ARO a 2 dotazovaní (7,41 %) z JIP. S možností na lehké úrovni se ztotožnili 2 respondenti (4,17 %) z oddělení ARO.
Položka č. 17: Kterých oblastí se náročnost ošetřování pacienta s NIVS podle Vás týká? Vyberte tři nejvýznamnější, popř. doplňte vlastní. Tab. č. 17 Nejnáročnější oblasti ošetřovatelské péče ARO
JIP
n
%
n
%
9
7,20
1
1,27
17
13,60
7
8,86
14
11,20
14
17,72
25
20,00
15
18,99
18
14,40
13
16,46
18
14,40
18
22,78
Monitorace pacienta
4
3,20
1
1,27
Komunikace
17
13,60
7
8,86
Jiné …
3
2,40
3
3,80
Celkem
125
100,00
79
100,00
Příprava potřebných pomůcek Doba strávená u lůžka pacienta Samotné zahajování a ukončování NIVS Ošetřovatelská péče ve smyslu hygieny, stravování, vyprazdňování a polohování Péče o průchodnost dýchacích cest Péče o nekomplikovaný průběh ventilace
Tabulka č. 17 znázorňuje, které oblasti sestry myslí pod výše definovanou úrovní náročnosti. Respondenti z oddělení ARO hlasovali pro jednotlivé oblasti ošetřovatelské péče takto: příprava potřebných pomůcek 9 hlasů (7,20 %), doba strávená u lůžka pacienta 17 hlasů (13,60 %), samotné zahajování a ukončování NIVS 14 hlasů (11,20 %), ošetřovatelská péče ve smyslu hygieny, stravování, vyprazdňování 40
a polohování 25 hlasů (20,00 %), péče o průchodnost dýchacích cest 18 hlasů (14,40 %), péče o nekomplikovaný průběh ventilace rovněž 18 hlasů (14,40 %), monitorace pacienta obdržela 4 hlasy (3,20 %), komunikace mezi sestrou a pacientem 17 hlasů (13,60 %) a možnost jiné získala 3 hlasy (2,40 %). Pod nimi se ukrývá respondenty doplněná oblast týkající se psychiky nemocného, tzv. zvládání psychomotorického neklidu a jiných nepříjemných komplikací, např. pocit dušení. Respondenti z oddělení JIP hlasovali pro jednotlivé oblasti ošetřovatelské péče takto: příprava potřebných pomůcek 1 hlas (1,27 %), doba strávená u lůžka pacienta 7 hlasů (8,86 %), samotné zahajování a ukončování NIVS 14 hlasů (17,72 %), ošetřovatelská péče ve smyslu hygieny, stravování, vyprazdňování a polohování 15 hlasů (18,99 %), péče o průchodnost dýchacích cest 13 hlasů (16,46 %), péče o nekomplikovaný průběh ventilace 18 hlasů (22,78 %), monitorace pacienta obdržela 1 hlas (1,27 %), komunikace mezi sestrou a pacientem 7 hlasů (8,86 %) a možnost jiné získala rovněž 3 hlasy (3,80 %). Zde respondenti uvedli oblast nespolupráce s pacientem a opět zvládání psychomotorického neklidu.
Položka č. 18: Ohodnoťte, dle vlastního úsudku, jaký bude trend používání NIVS v následujících měsících na Vašem pracovišti Tab. č. 18 Trend používání NIVS ARO
JIP
n
%
n
%
Vzrůstající
8
16,67
12
44,44
Stagnující
37
77,08
12
44,44
Klesající
2
4,17
3
11,11
Zcela upadající
1
2,08
0
0,00
Celkem
48
100,00
27
100,00
Tabulka č. 18 vyjadřuje pohled sester na trend používání neinvazivní plicní ventilace na vlastním pracovišti v následujících měsících. Možnost vzrůstající odpovědělo 8 dotazovaných (16,67 %) z oddělení ARO a 12 (44,44 %) dotazovaných z oddělení JIP. Stagnující trend hodnotilo 37 dotazovaných (77,08 %) ze statistické 41
skupiny ARO a 12 dotazovaných (44,44 %) z druhé statistické skupiny JIP. Klesající trend považují 2 respondenti (4,17 %) na oddělení ARO a 3 respondenti (11,11 %) na oddělení JIP. S názorem zcela upadající se z oddělení ARO ztotožnil 1 dotazovaný, tj. 2,08 %. Na oddělení JIP tento názor nikdo nesdílel.
Položka č. 19: Chtěl/a byste se dozvědět více informací o metodě NIVS Tab. č. 19 Zájem o informace ARO
JIP
n
%
n
%
Ano
18
37,50
37
77,08
Ne
30
62,50
11
22,92
Celkem
48
100,00
48
100,00
77,08
80 70
62,5
60 50
37,5
ARO %
40 22,92
30
JIP %
20 10 0 Ano
Ne
Graf č. 3: Zájem o informace Tabulka č. 19 a graf č. 3 vypovídá o projeveném zájmu respondentů dozvědět se více informací o neinvazivní plicní ventilaci. 18 respondentů (37,50 %) z oddělení ARO a 37 respondentů (77,08 %) z oddělení JIP má zájem prohloubit své znalosti v dané problematice. Negativní postoj vyjádřilo 30 respondentů (62,50 %) z oddělení ARO a 11 respondentů (22,92 %) z JIP. 42
Položka č. 20: Pokud jste na otázku číslo 19. odpověděli ANO, uveďte, prosím, jaký způsob získání nových informací byste k dané problematice přivítali Tab. č. 20 Preferované zdroje informací ARO
JIP Celkem
ARIP ano
ARIP ne
ARIP ano
ARIP ne
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
5
45,45
5
23,81
10
66,67
12
48
32
58,18
1
9,09
1
4,76
5
33,33
4
16
11
20,00
0
0,00
4
19,05
0
0,00
3
12
7
12,73
2
18,18
2
9,52
0
0,00
2
8
6
10,91
Internet
1
9,09
2
9,52
0
0,00
1
4
4
7,27
Video
1
9,09
2
9,52
0
0,00
1
4
4
7,27
Leták
0
0,00
2
9,52
0
0,00
1
4
3
5,45
E-learning
0
0,00
2
9,52
0
0,00
1
4
3
5,45
1
9,09
1
4,76
0
0,00
0
0
2
3,64
11
100
21
100
15
100
25
100
55
100
Seminář, přednášky, školení Praktické cvičení, praktická ukázka Kurz NIVS Odborný časopis, odborné brožury
Zkušenosti z jiných pracovišť Celkem
V tabulce č. 20 jsem zaznamenala všechny způsoby získávání informací, které by respondenti nejvíce přivítali. Jednotlivé odpovědi jsou řazeny sestupně dle četnosti odpovědí. Procentuální zhodnocení u každé odpovědi je vypočteno z celkového počtu 55 respondentů, kteří projevili zájem o další informace a uvedli vítaný zdroj informací. Počet 55, jež tvoří 100 %, je čerpán z tab. 19 na s. 42 a znamená součet kladných odpovědí respondentů z oddělení ARO a JIP. Položka č. 20 získala hodnocením výčtový charakter, počet odpovědí ve spodním řádku tedy nesouhlasí s počtem zájmu chtivých respondentů. Největší zájem je po zhodnocení o semináře, přednášky a školení. Uvedlo tak 32 dotazovaných, tj. 58,18 % Respondenti mezi jednotlivými typy nevidí principiální rozdíly, proto je i já uvádím společně na jednom místě. Na druhém místě se projevil zájem o praktické dovednosti v podobě praktického
43
cvičení a ukázek v počtu 11 respondentů, tj. 20 %, a to nejlépe přímo na pracovišti, kde se NIVS používá. Takto odpovídaly sestry z jednotek intenzivní péče NCHK a KPRCH, které s metodou neinvazivní plicní ventilace nepřichází do styku. Na třetím místě byl zájem o kurz zaměřený přímo na neinvazivní plicní ventilaci. Odpovědělo tak 12,73 % z dotazovaných. V dalších možnostech získávání informací se umístila odborná literatura a odborné brožury. Čtení by se rádo věnovalo 6 dotazovaných, tj. 10,91 %. Video a internet označili 4 respondenti (7,27 %). Nejmenší počet respondentů v počtu 3 hlasovalo pro leták (5,45 %), stejný počet se vyjádřil k e-learningu. Zajímavý postřeh mi z celkového počtu 55 odpovídajících sdělili 2 poslední respondenti (3,64 %). Rádi by se totiž dověděli zkušenosti sester z jiných pracovišť. V dotaznících jsem neměla od respondentů uvedené jen samotné způsoby získávání informací, ale také i konkrétní oblasti svých nevědomostí. Poukazovali nejen na prohloubení
znalostí o nastavení ventilátoru, jeho NIVS režimech, na novinky týkající se neinvazivní plicní ventilace, ale také i na možnosti prevence před otlaky.
8.2 Hodnocení očekávaných výsledků 8.2.1 Hodnocení očekávaného výsledku č. 1 Předpokládám, že více jak 60 % sester z oddělení ARO a JIP uvede spíše těžší náročnost ošetřovatelské péče u pacienta s neinvazivní plicní ventilací.
Tab. č. 21 Hodnocení úrovně náročnosti ošetřovatelské péče ARO
Celkem
JIP
n 2,00
% 4,17
n 4,00
% 14,81
n
%
6,00
8,00
Na spíše těžší
26,00
54,17
14,00
51,85
40,00
53,33
Celkem
28,00
58,34
18,00
66,66
46,00
61,33
Na těžké
K potvrzení prvního očekávaného výsledku sloužila dotazníková položka s č. 16 (viz s. 39). Z tabulky č. 21 vyplývá, kolik respondentů z oddělení ARO a JIP hodnotí úroveň náročnosti ošetřovatelské péče na těžké a spíše těžší úrovni. Z oddělení 44
ARO tak hodnotí 28 respondentů (z celkového počtu 48), tj. 58,34 %, z oddělení JIP 18 respondentů (z celkového počtu 27), tj. 66,66 %. Po celkovém sečtení tak hodnotí 46 respondentů z oddělení ARO a JIP, což činí 61,33 % z celkového počtu 75 dotazovaných na konkrétní položku. Ještě lepší znázornění je vidět v grafu č. 4. 66,66
70
58,34
54,17
60
51,85
61,33
53,33
50 40
ARO %
30
JIP % 14,81
20 10
4,17
Celkem % 8
0 Na těžké
Na spíše těžší
Na těžké a na spíše těžší úrovni celkem
Graf. č. 4: Hodnocení úrovně náročnosti ošetřovatelské péče
Z tabulky č. 21 a grafu č. 4 je patrné, že více jak 60 % dotazovaných z oddělení ARO a JIP opravdu hodnotí ošetřovatelskou péči u pacienta s NIVS v porovnání s invazivním zajištěním dýchacích cest na spíše těžší a na těžké úrovni. S celkovými 61,33 % můžeme konstatovat, že očekávaný výsledek č. 1 - byl potvrzen.
45
8.2.2 Hodnocení očekávaného výsledku č. 2 Předpokládám, že mezi tři nejnáročněji hodnocené oblasti ošetřování pacienta s NIVS patří péče o nekomplikovaný průběh ventilace, péče o zajišťování základních biologických potřeb a časová náročnost. Tab. č. 22 Hodnocení oblastí ošetřovatelské péče podle stupně náročnosti n
Celkem
ARO
JIP
n
%
Ošetřovatelská péče ve smyslu hygieny, stravování, vyprazdňování a polohování
25
15
40
19,61
Péče o nekomplikovaný průběh ventilace
18
18
36
17,65
Péče o průchodnost dýchacích cest
18
13
31
15,20
Samotné zahajování a ukončování NIVS
14
14
28
13,73
Doba strávená u lůžka pacienta
17
7
24
11,76
Komunikace
17
7
24
11,76
Příprava potřebných pomůcek
9
1
10
4,90
Psychika nemocného, nespolupráce
3
3
6
2,94
Monitorace pacienta
4
1
5
2,45
Celkem
125
79
204
100
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Četnost odpovědí v %
Graf. č. 5: Hodnocení oblastí ošetřovatelské péče podle stupně náročnosti
46
K potvrzení očekávaného výsledku č. 2 sloužila položka v dotazníku s č. 17 (viz s. 40). Sestry zde měly na výběr několik možností a z nich měly určit tři, které jsou podle nich nejvíce náročné na ošetřování pacienta v porovnání s invazivním zajištěním dýchacích cest. V tabulce č. 22 a grafu č. 5 jsou sestupně znázorněné výsledné oblasti. Na prvním místě s 19,61 % se umístila oblast péče ve smyslu hygieny, stravování, vyprazdňování a polohování, na druhém místě se s 17,65 % umístila péče
o nekomplikovaný průběh ventilace a jako třetí náročná oblast byla vyhodnocená péče o průchodnost dýchacích cest s 15,2 %. Očekávaný výsledek č. 2 – byl potvrzen ve dvou oblastech ze tří.
8.2.3 Hodnocení očekávaného výsledku č. 3 Předpokládám, že více jak 80 % sester se specializačním vzděláním ARIP bude mít lepší
teoretický přehled o neinvazivní plicní ventilaci než sestry
bez specializačního vzdělání.
Tab. č. 23 Četnost správných odpovědí na otázky č. 6 – 10 v závislosti na ARIP ARIP ano
Vědomostní položka č. 6 Vědomostní položka č. 7 Vědomostní položka č. 8 Vědomostní položka č. 9 Vědomostní položka č. 10 Celkem Průměr
ARIP ne
n
%
n
%
47
88,68
33
76,74
32
60,38
20
46,51
51
96,23
41
95,35
43
81,13
38
88,37
47
88,68
39
90,70
53
100,00
43
100,00
44
83,02
34,2
79,53
K vyhodnocení očekávaného výsledku č. 3 sloužil v dotazníkovém šetření krátký test zjišťující základní teoretický přehled. Tvořily jej položky v dotazníku s čísly 6, 7, 8, 9 a 10 (viz s. 30-34). Pro srovnání relativní četnosti jsem hodnotila výsledky dvou různě
47
početných skupin. Skupina mající specializační vzdělání ARIP měla 53 respondentů, skupina bez specializačního vzdělání ARIP měla 43 respondentů. V tabulce č. 23 jsou u každé vědomostní položky znázorněné počty správných odpovědí ze skupiny ARIP ano a ze skupiny ARIP ne. Vyhodnocení probíhalo sečtením jednotlivých správných odpovědí a jejich zprůměrováním. Tabulka nás tedy zpravuje o tom, že 83,02 % získala skupina ARIP ano a 79,53 % skupina ARIP ne. Očekávaný výsledek č. 3, kdy budou mít sestry se vzděláním ARIP více jak 80 % lepší teoretický přehled než sestry
bez specializačního vzdělání, byl potvrzen. Pro zajímavost uvádím, že hodnocení jsem provedla i ve dvou stejně početných skupinách při náhodném odebrání deseti dotazníků ze skupiny sester se specializačním vzděláním ARIP. Finální výsledek se tolik nelišil, činil 86,98 %.
8.2.4 Hodnocení očekávaného výsledku č. 4 Předpokládám, že více jak 75 % sester pracujících na oddělení ARO bude mít lepší teoretický přehled o neinvazivní plicní ventilaci než sestry pracující na oddělení JIP.
Tab. č. 24 Četnost správných odpovědí na otázky č. 6 – 10 v závislosti na pracovišti ARO
Vědomostní položka č. 6 Vědomostní položka č. 7 Vědomostní položka č. 8 Vědomostní položka č. 9 Vědomostní položka č. 10 Celkem Průměr
JIP
n
%
n
%
36
75,00
44
91,67
18
37,50
33
68,75
47
97,92
45
93,75
44
91,67
37
77,08
43
89,58
44
91,67
43
100,00
43
100,00
37,6
78,33
40,6
84,58
48
Rozdíly v teoretickém přehledu o neinvazivní plicní ventilaci mezi odděleními ARO a JIP znázorňuje tab. č. 24. Počty správných odpovědí mezi pracovišti nejsou statisticky významně rozdílné. Největší rozdíl ve výsledcích je u položky č. 7, kdy se výsledky mezi ARO a JIP lišily o více než 30 % ve prospěch JIP. V celkovém sečtení a zprůměrování dosáhlo oddělení ARO 78,33 % správných odpovědí, oddělení JIP dosáhlo 84,58 %. Z toho vyplývá, že mé přesvědčení o lepším teoretickém přehledu u sester pracujících na oddělení ARO je mylné. Očekávaný výsledek č. 4 – nebyl potvrzen.
8.2.5 Hodnocení očekávaného výsledku č. 5 Předpokládám, že více jak 60 % sester se specializačním vzděláním ARIP nebude mít zájem o prohloubení znalostí týkající se neinvazivní plicní ventilace.
Tab. č. 25 Hodnocení zájmu o informace v závislosti na ARIP ARIP ano
ARIP ne
n
%
n
%
Ano
25
47,17
30
69,77
Ne
28
52,83
13
30,23
Celkem
53
100,00
43
100,00
Spojitost mezi specializačním vzděláním ARIP a zájmem o prohloubení dosavadních znalostí uvádí tabulka č. 25. Na první pohled je patrné, že nadpoloviční většina sester z oddělení ARO opravdu nemá zájem dozvědět se více o NIVS. Leč procentuální zastoupení 52,83 % není tak vysoké, jaké jsem předpokládala. Očekávaný cíl č. 5 – nebyl potvrzen.
49
8.2.6 Hodnocení očekávaného výsledku č. 6 Předpokládám, že více jak 70 % sester z oddělení JIP, bez ohledu na specializační vzdělání ARIP, bude mít zájem dozvědět se o metodě více informací.
Tab. č. 26 Hodnocení zájmu o informace v závislosti na pracovišti ARO
JIP
n
%
n
%
Ano
18
37,50
37
77,08
Ne
30
62,50
11
22,92
Celkem
48
100,00
48
100,00
Jak znázorňuje tabulka č. 26, zájem dozvědět se více informací o metodě NIVS mají zejména sestry z jednotek intenzivní péče. Konkrétně 37 sester z celkových 48, tzn. 77,08 % má zájem dozvědět se více o neinvazivní plicní ventilaci. Zbývajících 11 dotazovaných (22,92 %) zájem neprojevilo. Očekávaný výsledek č. 7 – byl potvrzen.
50
9 DISKUZE
Bakalářská práce se zabývala problematikou neinvazivní plicní ventilace v intenzivní medicíně z pohledu sester. Jak název vypovídá, mapovala jsem pohledy sester na metodu neinvazivní plicní ventilace z pohledu na náročnost ošetřovatelské péče, jejich základní teoretický přehled o metodě a s tím také související potenciální iniciativu dozvídat se nové poznatky či vlastnit praktické dovednosti. Kvantitativní výzkum probíhal ve dvou hlavních statistických skupinách, u sester pracujících v intenzivní medicíně na oddělení ARO a JIP. Obě skupiny respondentů byly dotazovány ve dvou brněnských nemocnicích, celkem na šesti konkrétních klinikách. Ve Fakultní nemocnici u svaté Anny v Brně to byla Anesteziologicko-resuscitační klinika, ve Fakultní nemocnici Brno to byla Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a z jednotek intenzivní péče Klinika chirurgická, Kliniky neurochirurgická, Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie a Klinika nemocí plicních a tuberkulózy. Výsledky konkrétních klinik jsem neměla za cíl mezi sebou vzájemně poměřovat, proto se na ně dívám komplexně a hodnotím je jako dvě velké statistické skupiny rozdělené pouze v souvislosti se specializačním vzděláním ARIP. Pro finální analýzu dat jsem zpracovala 96 dotazníků. Dotazník obsahoval 20 položek a byl rozdělen na obecnou, teoretickou a praktickou část. Zjišťované údaje vedly ke splnění mých cílů, očekávaných výsledků a také umožnily i mne samotné vytvořit si na danou problematiku určitý náhled. Pár položek dotazníkového šetření jsem mohla porovnat s výsledky výzkumu Terezie Koníčkové, Věry Tiché a Barbory Veselé, jejichž závěrečné vysokoškolské práce se rovněž zabývaly problematikou neinvazivní plicní ventilace. Vzhledem k odlišným cílům a zcela jinému zaměření dotazníkového šetření nemohla být konfrontace s těmito vynikajícími pracemi rozsáhlejší. První položka dotazníku rozčleňovala sestry na dvě statistické skupiny lišící se specializačním vzděláním ARIP a bez specializačního vzdělání. Z celkového počtu
96
dotazovaných
tak
bylo
53,
tj.
55,20
%
dotazovaných
se specializačním vzděláním ARIP a zbývajících 43, tj. 44,80 % bez specializačního vzdělání ARIP. Položka také zjistila, že vyššího vzdělání dosahují sestry pracující
51
na
oddělení ARO.
Mají
nejen
větší
počet
vyššího
odborného
vzdělání,
ale také i vysokoškolského. Poukazuje to na skutečnost, že sestry z oddělení ARO jsou opravdu více kvalifikované než sestry na oddělení JIP. Druhá položka v dotazníku rozdělovala respondenty dle místa pracoviště. Díky souhře několika náhod se podařilo získat stejný počet sester z oddělení ARO i JIP, a to 48 a 48, tj. po 50 %. Položka č. 3 byla vylučovací. Sestry, které nepracují na svém pracovišti s neinvazivní plicní ventilací, nevyplňovaly praktickou část dotazníku. Tím nedocházelo ke zkreslení analyzovaných dat. Sester, kterých se to týkalo, bylo celkem 23, tj. 23,96 % z celkového počtu 96 dotazovaných. Konkrétně 13 sester z NCHK a 10 sester z KPRCH. Zjištěná skutečnost ovšem nebránila tomu, aby se u sester nemohl provést přehled teoretických znalostí. Položka č. 4 byla zaměřená na původ stávajících vědomostí sester o neinvazivní plicní ventilaci. Poukázala na skutečnost, že sestry se o metodě dozvídají v největším počtu přímo na svém pracovišti v průběhu adaptačního procesu. Odpovědělo tak 44 % sester z oddělení ARO a 32,88 % sester z oddělení JIP. Na druhém místě se sestry o NIVS nejvíce dozvěděly během specializačního vzdělání ARIP. Na třetí místo dosadily sestry z obou oddělení studium na některé ze SZŠ, VOŠ nebo VŠ. Položka č. 5 nabádala respondenty k hodnocení svých znalostí. Byla umístěna cíleně před vědomostním testem, abychom získali objektivní hodnocení. Navíc měla spojitost se zjišťováním zájmu o další informace o metodě NIVS. Většina dotazovaných hodnotila své znalosti jako dobré. Odpovědělo tak celkem 47 sester, tj. 48,95 % z celkového počtu 96 dotazovaných. Dostatečnými znalostmi se hodnotilo 19 sester, tj. 19,79 % a za velmi dobré je považovalo 17 dotazovaných, což činí 17,70 %. Jelikož již známe výsledky hodnocení zájmu o další informace o metodě NIVS, můžeme tak dojít k závěru, že dobré až dostatečné hodnocení vlastních znalostí sester opravdu odpovídá 57,29% zájmu dotazovaných o další informace. Působením jakého mechanismu spočívá princip NIVS? Tak zněla první otázka vědomostního přehledu o neinvazivní plicní ventilaci. Správná odpověď pozitivním přetlakem se opírá o slova autora Dostála, jež popisuje princip ve své publikaci.50 Zde pochybilo jen málo z dotazovaných, protože naprostá většina sester v počtu 80 50
Srov. DOSTÁL, P. a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 280.
52
z celkových 96, což činí 83,33 %, odpověděla pozitivním přetlakem. Co se týče rozdílů mezi pracovišti, oddělení JIP si vedlo lépe. Správně odpovědělo 91,67 %, kdežto na oddělení ARO jen 75 %. Velký rozdíl v počtu správných odpovědí byl i u sester se specializačním vzděláním ARIP a sestrami bez dané specializace. Autorka Veselá ve své diplomové práci poukazuje také na malé pochybení na danou otázku, ba ještě menší. Z celkového počtu 164 dotazovaných jí odpovědělo správně 156, tj. 95,12 %.51 Za porovnání také stojí výsledky průzkumu autorky Koníčkové. Pozitivním přetlakem jí odpovědělo z celkového počtu 100 dotazovaných 95 správně, tj. 95 %. Pro konkretizaci uvedu 100 % respondentů z oddělení ARO a 91 % respondentů z oddělení JIP.52 Dle vzájemného porovnání výsledků dosáhla má statistická skupina sester z oddělení ARO nejnižšího počtu správných odpovědí. V položce č. 7 měli dotazovaní určit nesprávné tvrzení týkající se indikace k zahájení neinvazivní plicní ventilace. Jak čteme v bakalářské práci autorky Koníčkové, u všech pacientů s akutní dechovou nedostatečností, nejsou-li známé kontraindikace, je vhodné zařadit pokus o použití NIVS.53 Správnou odpovědí na položku bylo, že se neindikuje při akutní ischemii myokardu. Tato otázka již mezi dotazovanými vyvolala jisté pochybnosti. Zejména pak u sester z oddělení ARO. Jen 37,50 % sester odpovědělo správně. Své odpovědi si pletly s možností akutního edému plic a s obtížným weaningem. Těžko říci, zda to nesouvisí se špatně přečteným zadáním otázky. Menší pochybnosti měly sestry z oddělení JIP, kdy v 68,75 % odpověděly
správně.
V nadpoloviční
většině
odpověděly
správně
i
sestry
ze skupiny ARIP ano. Získaly 60,38 %. U sester bez specializačního vzdělání získala správná odpověď 46,51 %. Sestry z oddělení ARO si zde vedly nejhůře. V položce č. 8 jsem zjišťovala zásadní kontraindikaci k aplikaci NIVS. Správná odpověď, tj. bezvědomí, získala ve všech skupinách přes 93 %. Jen opravdu pár dotazovaných uvedlo jako kontraindikaci obezitu nebo nevědělo. Zajímavě řešenou položku kontraindikací měla ve svém dotazníkovém šetření autorka Veselá. Respondentům nabízela několik možností a z nich si měli vybrat 3 nejčastěji se vyskytující na jejich pracovišti. Respondenti z oddělení ARO uvedli mezi 3 nejčastější kontraindikace nespolupracující pacienty, nemocné s rizikem aspirace a nemožností
51
Srov. VESELÁ, B., Ošetřovatelská péče u pacienta na neinvazivní plicní ventilaci, s. 51. 52 Srov. KONÍČKOVÁ, T., Ošetřovatelská péče u pacienta s neinvazivní plicní ventilací, s. 35. 53 Tamtéž, s. 20.
53
aktivní expektorace a jako třetí nejčastější kontraindikaci označili nemožnost zajistit těsnost masky. U respondentů z oddělení JIP se třetí možnost lišila oběhovou nestabilitou.54 Předposlední vědomostní položka v dotazníku s č. 9 byla zaměřená na výběr nesprávného tvrzení v rámci komplikací. Jak uvádí ve své publikaci autoři Kašák a Koblížek, pokud je prováděn pozorný výběr nemocných dle daných kriterií, je NIVS překvapivě dobře tolerována a spojena s minimem problémů. Řada komplikací vzniká většinou tehdy, jestliže indikační výběr nemocných není dostatečně pečlivý.55 Mezi mé nesprávně uvedené komplikace byly erytém dolní poloviny těla a klaudikační bolesti. Toto prohlášení nevyvolávalo u sester velké pochybnosti. Sestry z oddělení ARO získaly u správné odpovědi 91,67 %, sestry z oddělení JIP 77,08 %, sestry bez specializačního vzdělání ARIP 88,37 % a sestry ze skupiny s ARIP specializací 81,13 %. Správná odpověď se nejčastěji pletla s možností nabízející netěsnost helmy nebo masky a únik vzduchu spolu s možností hučení v uších a diskomfortu pacienta. Poslední vědomostní položka s č. 10 se zabývala nejdůležitějšími sledovanými parametry u pacienta napojeného na NIVS. V nabízejících možnostech byly vždy správné parametry, ovšem jen jedna možnost obsahovala opravdu ty nejdůležitější, a to vědomí, ABR, dechovou frekvenci a SpO2. Dotazovaní se ovšem nenechali zmást a ve všech skupinách dosahovali téměř 90% úspěšnosti. Autorka Tichá ve své práci pojala položku monitorovaných parametrů jako výčtovou. Respondenti označovali parametry, které u nemocného při NIVS vždy monitorují. Zajímavým shledáním je pro mne skutečnost, že všechny nabízené možnosti - jako monitoraci TK a pulzu, dechové frekvence, saturace kyslíku, tělesné teploty -
provádí všech 84 sester
z celkového počtu 84, ovšem kapnometrii monitoruje pouze 50 z nich. V porovnání s mým šetřením neodpověděl na možnost obsahující monitoraci tělesné teploty ani jeden z dotazovaných.56 Praktická část dotazníku začínala položkou č. 11. Zajímalo mne, jak často se sestry setkávají na svém pracovišti s metodou neinvazivní plicní ventilace. Zjistila jsem, že na oddělení ARO je nejčastější odpovědí možnost méně často přibližně 1x do měsíce a možnost 1x do 14 dnů, zatímco na oddělení JIP převládala 54
Srov. VESELÁ, B., Ošetřovatelská péče u pacienta na neinvazivní plicní ventilaci, s. 62. 55 Srov. KAŠÁK, V., KOBLÍŽEK, V. a kol., Náhlé stavy v pneumologii, s. 450. 56 Srov. TICHÁ, V. Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s neinvazivní plicní ventilací, s. 76.
54
odpověď velmi často – přibližně 1x do týdne spolu s odpovědí méně často – přibližně 1x do měsíce. Vše záleželo na typu pracoviště. Pro konkrétní specifikaci bych uvedla, že sestry z oddělení KARIM ve FN Brno uváděly jednoho neinvazivně ventilovaného pacienta v průměru jednoho až tří měsíců. Sestry z ARK ve FN u svaté Anny v Brně se naopak setkávají s pacientem na NIVS mnohem častěji, v průměru jednou za týden až 14 dnů. Ve skupině sester z oddělení JIP se nejčastěji setkávají s neinvazivně ventilovaným pacientem na Klinice nemocí plicních a tuberkulózy ve FN Brno. V položce č. 11 také 23 sester odpovědělo, že s metodou NIVS vůbec nepracují. Jak jsem již konkretizovala, bylo tomu tak u 13 sester z NCHK a 10 sester z KPRCH. Dotyčné sestry pokračovaly v dotazníku až 19. položkou. Hodnocení úrovně dostupného přístrojového vybavení včetně všech pomůcek potřebných k neinvazivní plicní ventilaci se věnovala položka s č. 12. Věděla jsem, že na oddělení ARO je tomu opravdu na velmi dobré až výborné úrovni, ale zajímalo mne, jak je tomu na oddělení JIP, kde nepracuji. Většina sester z JIP hodnotila úroveň jako dobrou, odpovědělo tak 48,15 % dotazovaných. Co mne překvapilo, tak skutečnost, že i téměř 22 % sester se shodlo na úrovni dostatečné až nedostatečné. Položka č. 13 se zabývala zjišťováním, zda sestry z oddělení ARO a JIP používají k neinvazivní plicní ventilaci stejné ventilátory. Tato položka souvisela s předchozím hodnocením úrovně potřebných pomůcek k NIVS. Předpokládala jsem, že zodpovězené možnosti hodnotící nedostatečnou úroveň budou např. souviset s rozdílnými druhy dýchacích přístrojů, ale nebylo tomu tak. Z 97,33 % používají sestry na všech odděleních stejné ventilátory. Zjištěná skutečnost potvrzuje tvrzení autorky Nováčkové, že k aplikaci NIVS je možné využít většinu moderních ventilátorů, jež mají software umožňující účinnou kompenzaci úniku vzduchu v případě netěsnící masky.57 Která pomůcka pro aplikaci NIVS se na pracovištích nejčastěji používá, zjišťovala položka s č. 14. Poukázala na fakt, že v 73,33 % se nejčastěji na všech klinikách používá obličejová nebo celoobličejová maska. Na oddělení JIP ji používají zcela jednohlasně. Oddělení ARO bych zase blíže konkretizovala. Zatímco na oddělení KARIM ve FN Brno používají jak obličejovou masku a především speciální helmu, tak na oddělení ARK používají jen obličejovou masku. Autorka Veselá podle své analýzy získaných dat uvádí podobné závěry. 57
Srov. NOVÁČKOVÁ, L., Neinvazivní ventilace, s. 40-41.
55
Podle jejího průzkumu se k aplikaci NIVS pomocí obličejové či celoobličejové masky přiklonila také nadpoloviční většina, tzn. 59,25 % z celkového počtu 265. Zatímco můj průzkum dokázal, že na pracovištích FN Brno a FN u svaté Anny v Brně se nazální masky vůbec nepoužívají, autorka Veselá poukazuje na zjištění, že v městě Praze se používá nejvíce ve Všeobecné fakultní nemocnici v počtu 31,37 %, dále pak v menší míře v Nemocnici Na Homolce (4,92 %) a v Thomayerově nemocnici spolu s Fakultní nemocnicí v Motole ji respondenti rovněž nepoužívají.58 Za zmínku také stojí bakalářská práce autorky Tiché (2011). I její průzkum odhalil nejvíce používanou obličejovou masku, a to v 94 % z celkového počtu 84 sester, nosní masku používají na pracovišti jen 4 % a zbývající 2 % používají speciální helmu. Průzkum prováděla na oddělení ARO a na metabolické, koronární a pneumologické JIP v několika nemocnicích v České republice.59 Co se týkalo druhu pomůcek, mapovala položka č. 15. Podle ní je zřejmé, že v převaze je na oddělení ARO i JIP kombinace jednorázových pomůcek s pomůckami vyššího stupně dezinfekce či resterilizace. Odpovědělo tak 54,66 % ze 75 dotazovaných. Položka s č. 16 se zabývala hodnocením náročnosti ošetřovatelské péče u pacienta s NIVS oproti invazivnímu zajištění dýchacích cest. Předpokládala jsem, že více jak 60 % respondentů bude hodnotit úroveň ošetřování pacienta na spíše těžší úrovni. I sám autor Herold ve své publikaci uvádí, že i když pacient není zaintubován, představuje aplikace NIVS zvýšenou počáteční ošetřovatelskou pracovní zátěž.60 Má domněnka byla s procentuálním zastoupením 61,33 % potvrzena. Jak uvádí autor Zazula, měl by platit poměr jeden nemocný na jednu sestru.61 Jeho tvrzení má jistě řadu zastánců. A které oblasti byly zhodnoceny v rámci ošetřovatelské péče jako spíše těžší oproti invazivnímu zajištění dýchacích cest? Podle průzkumu to jsou ošetřovatelská péče ve smyslu plnění základních biologických potřeb, péče o nekomplikovaný průběh ventilace a péče o průchodnost dýchacích cest. Zajímavou položkou v dotazníku bylo i hodnocení trendu vzestupu či poklesu 58
Srov. VESELÁ, B., Ošetřovatelská péče u pacienta na neinvazivní plicní ventilaci, s. 69. 59 Srov. TICHÁ, V. Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s neinvazivní plicní ventilací, s. 66. 60 Srov. HEROLD, I., Neinvazivní ventilace v intenzivní péči, s. 509. 61 Srov. ZAZULA, R. a kol., Ročenka intenzivní medicíny 2004, s. 19.
56
používání neinvazivní plicní ventilace na jednotlivých pracovištích. Dotazníkové šetření poukázalo ve velké míře na stagnující charakter, jak na oddělení ARO, tak na oddělení JIP. Dokládá to 77,08% výsledek na oddělení ARO a 44,44% výsledek na jednotkách intenzivní péče. Vzrůstající charakter nezaznamenalo ARO tak velkou míru jako tomu bylo na JIP. Sestry z JIP totiž posuzují vzrůstající trend stejně jako ten stagnující. Co se týče trendu metody, nebo-li její obliby při aplikaci, zmínila bych myšlenku autora Zazuly. Popisuje totiž, jak je při používání metody NIVS nezbytné získat také jednotlivé členy týmu. Myslí tím nejen lékaře, ale i ošetřující sestry. Velmi si také cení osobní zkušenosti, tj. vyzkoušení metody na sobě samém všemi členy týmu. K položce trendu a oblíbenosti je tedy nezbytné dodat, že výsledky neinvazivní plicní ventilace jsou závislé na zkušenosti personálu s danou technikou.62 Položka č. 19 mapovala u všech dotazovaných zájem dozvědět se více informací o metodě NIVS. Dotazníkovým šetřením jsem zjistila, že sestry z oddělení ARO nemají v 62,50 % zájem o nové poznatky. Pokud porovnám jejich nezájem s docela dobrým hodnocením vlastních znalostí u položky č. 5, neshledávám tím nic překvapujícího. Sestry z JIP ovšem v 77,08 % zájem projevily. A to nejen o nové poznatky, ale také i o nové praktické zkušenosti. Když jsem si stanovovala očekávaný výsledek č. 6, uvažovala jsem nad tím, zda tvrzení o více než 70% zájmu o informace u sester pracujících na JIP není hodně troufalé. Pozitivní výsledek mne tedy mile překvapil. Když zmíním jejich slabší hodnocení vlastních znalostí, uznávám, že jejich zájem o NIVS mne i velmi potěšil. V poslední dotazníkové položce měli respondenti možnost sdělit, jaký zdroj podávání informací o neinvazivní plicní ventilaci by nejvíce uvítali. Výsledky poukazují na různou formu přednášek, praktické ukázky nebo cvičení, zájem je i o kurzy zaměřené na NIVS a dokonce i zájem o odbornou literaturu a články. Diskuzí a vzájemným porovnáním se podařilo vytvořit v dané problematice jasný přehled o používání neinvazivní plicní ventilace v intenzivní medicíně a také zmapovat pohled sester na metodu tak, jak ji vnímají ony samy.
62
Srov. ZAZULA, R. a kol., Ročenka intenzivní medicíny 2004, s. 19.
57
10 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ
Z analýzy zjištěných dat vyplývá, že základní teoretický přehled o neinvazivní plicní ventilaci je u všeobecných sester pracujících na ARO a JIP téměř srovnatelný. Výsledky sice hovoří o lepším hodnocení sester ze skupiny JIP oproti sestrám z oddělení ARO a také o lepší hodnocení sester se specializačním vzděláním ARIP oproti sestrám bez dané specializace, ovšem tyto výsledky nejsou statisticky významně odlišné. Přesto analýza dat prokázala pár nedostatků v teoretickém přehledu sester z jednotek intenzivní péče. Dokazuje to mimo jiné i skutečnost, že 37 sester ze 48, tj. 77,08 % má zájem prohloubit si své znalosti o neinvazivní plicní ventilaci. Jak ukázalo dotazníkové šetření, sestry z jednotek intenzivní péče hodnotí své znalosti o metodě na dobré, dostatečné až zcela nedostatečné úrovni. Z jejich vlastní iniciativy vyplývá zájem nejen o přednášky, semináře, školení, ale také o kurzy věnované přímo NIVS, odbornou literaturu, články a také zájem o praktické ukázky a možnost vyzkoušet si manipulaci se speciální helmou. Jako sestra pracující na oddělení ARO mohu sama potvrdit, že právě neinvazivní plicní ventilace pomocí speciální helmy vždy budila a budí zvláštní pozornost ze stran příchozích sester z jiných oddělení. Jako návrh na řešení zjištěné neznalosti vidím ve skloubení navrhovaných způsobů získávání nových znalostí spolu s možností praktického nácviku. Kde není možný praktický nácvik, lze použít instruktážní video. Pokud se do školení promítnou i novinky týkající se NIVS, možnosti předcházení komplikací, podají se sestrám ucelené informace o ventilačních režimech a obsluze dýchacích přístrojů, dojde ke standardizaci ošetřovatelské péče o pacienta s NIVS, můžeme tak včetně celoživotního
vzdělávání
dosáhnout
vysoce
kvalifikovaného
ošetřovatelského
personálu. Protože právě vzdělaný člověk, který umí a zná, a má zájem přebírat zkušenosti z jiných pracovišť, kde se neinvazivní plicní ventilace používá častěji, nabízí nemocnému v procesu uzdravování se to nejvíce, co může. Kus sám sebe.
58
ZÁVĚR
Bakalářská práce se zabývala neinvazivní plicní ventilací v intenzivní medicíně z pohledu sester. V úvodu práce jsem si stanovila 3 cíle a 6 očekávaných výsledků. Cílem 1 bylo zmapovat u všeobecných sester pracujících na oddělení ARO a JIP pohled na náročnost ošetřovatelské péče u pacienta s neinvazivní plicní ventilací. Provedeným výzkumem bylo zjištěno, že sestry pohlíží k náročnosti ošetřování pacienta oproti invazivnímu zajištění dýchacích cest na spíše těžší úrovni. Konkrétní oblasti, kterých se to týká, je péče ve smyslu zajišťování biologických potřeb, péče o nekomplikovaný průběh ventilace a oblast péče o průchodnost dýchacích cest. Očekávaný výsledek č. 1: Předpokládám, že více jak 60 % sester z oddělení ARO a JIP uvede spíše těžší náročnost ošetřovatelské péče u pacienta s neinvazivní plicní ventilací – byl potvrzen. Očekávaný výsledek č. 2: Předpokládám, že mezi tři nejnáročněji hodnocené oblasti ošetřování pacienta s NIVS patří péče o nekomplikovaný průběh ventilace, péče o zajišťování základních biologických potřeb a časová náročnost – byl potvrzen zčásti. Třetím cílem bylo zmapovat základní teoretický přehled o neinvazivní plicní ventilaci u sester pracujících na oddělení ARO a JIP v závislosti na specializačním vzdělání ARIP. Provedeným výzkumem bylo zjištěno, že sestry se vzděláním ARIP měly v základním teoretickém přehledu o problematice nepatrně lepší výsledky než sestry
bez specializačního vzdělání. V porovnání mezi klinikami dosáhlo nepatrně lepších výsledků oddělení JIP oproti anesteziologicko-resuscitačnímu oddělení. Očekávaný výsledek č. 3: Předpokládám, že více jak 80 % sester se specializačním vzděláním ARIP bude mít lepší teoretický přehled o neinvazivní plicní ventilaci než sestry bez specializačního vzdělání - byl potvrzen. Očekávaný výsledek č. 4: Předpokládám, že více jak 75 % sester pracujících na oddělení ARO bude mít lepší teoretický přehled o neinvazivní plicní ventilaci než sestry pracující na oddělení JIP – byl vyvrácen. Třetím
cílem
bakalářské
práce 59
bylo
zmapovat
zájem
respondentů
o prohloubení znalostí týkající se neinvazivní plicní ventilace v závislosti na oddělení, kde pracují, a specializačním vzdělání ARIP. Výsledky šetření prokázaly, že více jak polovina sester (52,83 %) se specializačním vzděláním ARIP nemá zájem dozvídat se další poznatky o metodě, ale procentuální vyjádření nebylo tak vysoké, jak jsem se domnívala. Oproti tomu sestry z jednotek intenzivní péče projevily velký zájem dozvědět se více o neinvazivní plicní ventilaci a vyzkoušet si manipulaci s ní. Očekávaný výsledek č. 5: Předpokládám, že více jak 60 % sester se specializačním vzděláním ARIP nebude mít zájem o prohloubení znalostí týkající se neinvazivní plicní ventilace – nebyl potvrzen. Očekávaný výsledek č. 6: Předpokládám, že více jak 70 % sester z oddělení JIP, bez ohledu na specializační vzdělání ARIP, bude mít zájem dozvědět se o metodě více informací – byl potvrzen. Cíle bakalářské práce byly splněny na základě ověření stanovených očekávaných výsledků.
60
ANOTACE
Příjmení a jméno autora:
Krausová Jana, DiS.
Instituce:
Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství
Název práce:
Neinvazivní plicní ventilace v intenzivní medicíně z pohledu sester
Vedoucí práce:
Mgr. Vasmanská Soňa
Počet stran:
77
Počet příloh:
3
Rok obhajoby:
2015
Klíčová slova:
neinvazivní plicní ventilace, intenzivní péče, ošetřovatelská péče
Souhrn: Bakalářská práce se zabývá metodou neinvazivní plicní ventilace v intenzivní medicíně. Úvod teoretické části popisuje základní fyziologii dýchání a základy umělé plicní ventilace. Hlavní část je zaměřena na princip neinvazivní plicní ventilace, monitorování pacienta a ošetřovatelskou péči. Praktická část zkoumá pohled sester na náročnost ošetřovatelské péče, srovnává znalosti sester z oddělení ARO a JIP a zjišťuje zájem sester o další informace. Součástí praktické části je dotazníkové šetření a analýza výsledků.
61
ANNOTATION
Surname and first name:
Krausová Jana, DiS.
Institution:
Masaryk university Faculty of Medicine Department of Nursing
Title of the work:
Non-invasive ventilation in intensive medicine from the perspective of nurses
Supervisor of the work:
Mgr. Vasmanská Soňa
Number of pages:
77
Number of enclosures:
3
Year of defense:
2015
Key words:
non-invasive ventilation, intensive medicine, nursing care
Summary: This bachelor thesis deals with the method of non-invasive ventilation in intensive medicine. Introduction The theoretical part describes the basic physiology of respiration and the basics of mechanical ventilation. The main part is focused on the principle of non-invasive ventilation, patient monitoring and nursing care. The practical part examines the view of nurses demands nursing care, compares nurses' knowledge of the ARO department and ICU nurses and determines the interest for more information. The practical part of the survey and analysis of results.
62
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ
ABOUSSOUAN, S., L. & RICAURTE, B. (2010). Noninvasive positive pressure ventilation Journal [cit.
for stable outpatients: of
2015-
Medicine, 30-
05].
77(5),
Dostupné
CPAP and beyond. 307-316.
na WWW:
doi:
Cleveland Clinic
10.3949/ccjm.77a.09145.
content_pdf/ccjm/ content_8b0469c _705.pdf> ČERNÝ, V.; MATĚJOVIČ, M.; DOSTÁL, P. Vybrané doporučené postupy v intenzivní medicíně. Praha: Maxdorf, 2009. 253 s. ISBN 978-80-7345-183-7. DOSTÁL, P. a kol. Základy umělé plicní ventilace. 3. rozš. vyd. Praha: Maxdorf, 2014. 394 s. ISBN 9788073453978. HANDL, Z. Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči – vybrané kapitoly. 4. doplněné vydání. Brno: NCO NZO, 2007. 149 s. ISBN 978-807013-459-7. HEROLD, I. Neinvazivní ventilace v intenzivní péči, Praktický lékař, 2008, č.9, s. 509 IVANOVÁ, K. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2007. 99 s. ISBN 9788024418322. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2007. 352 s. ISBN 978-80-247-1830-9. KAŠÁK, V.; KOBLÍŽEK, V. Naléhavé stavy v pneumologii. 2. rozš. vyd. Praha: Maxdorf, 2009. 535 s. ISBN 978-80-7345-185-1. KITTNAR, O. a kol. Lékařská fyziologie. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2011. 800s. ISBN 978-80-247-3068-4. KLIMEŠOVÁ, L.; KLIMEŠ, J. Umělá plicní ventilace. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2011. 110 s. ISBN 978-80-7013-538-9. KONÍČKOVÁ, T. Ošetřovatelská péče u pacienta s neinvazivní plicní ventilací. Olomouc, 2010. Bakalářská práce. Univerzita Palackého. Fakulta zdravotnických věd. [cit. 2015- 30- 05]. Dostupné na WWW:
63
LANGMEIER, Miloš a kol. Základy lékařské fyziologie. 1. vydání. Praha: Grada, 2009. 320 s. ISBN 978-80-247-2526-0. MOUREK, J. Fyziologie: učebnice pro studenty zdravotnických oborů. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. 208 s. ISBN: 80-247-1190-7. NOVÁČKOVÁ, L. Neinvazivní ventilace. Sestra. 2013, roč. 23, č. 10, s. 40-41. ISSN: 1210-0404. ROKYTA, R. a kol. Fyziologie pro bakalářská studia v medicíně, ošetřovatelství, přírodovědných, pedagogických a tělovýchovných oborech. 2., přeprac. vyd. Praha: ISV, 2008. 426 s. ISBN 80-86642-47-X. SLAVÍKOVÁ, J.; ŠVÍGLEROVÁ, J. Fyziologie dýchání. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2012. 92 s. ISBN: 978-80-246-2065-7. ŠEVČÍK, P.; ČERNÝ, V.; VÍTOVEC, J. a kol. Intenzivní medicína. 2. rozš. vyd. Praha: Galén, 2003. 422 s. ISBN 80-7262-203-X. ŠEVČÍK, P.; SKŘIČKOVÁ, J.; ŠRÁMEK, V. Záněty plic v intenzivní medicíně. 1. vyd. Praha: Galén, 2004. 189 s. ISBN 8072622781. TICHÁ, V. Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s neinvazivní plicní ventilací. České Budějovice, 2010. Bakalářská práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích. Zdravotně sociální fakulta. [cit. 2015- 30- 05]. Dostupné na WWW: VESELÁ,
B.
Ošetřovatelská
péče
u
pacienta
na
neinvazivní
ventilaci. Praha, 2014. Diplomová práce. Univerzita Karlova v Lékařská
fakulta.
[cit.
2015-
30-
05].
Dostupné
na
plicní
Praze. 1. WWW:
ZAZULA, R. Ročenka intenzivní medicíny 2004. 1. vyd. Praha: Galén, 2004. 279 s. ISBN 80-7262-274-9.
64
SEZNAM ZKRATEK
ABR
acidobazická rovnováha
aj.
a jiné
ARIP
Anestezie, resuscitace a intenzivní péče
ARK
Anesteziologicko-resuscitační klinika
ARO
anesteziologicko-resuscitační oddělení
ASV
adaptační podpůrná ventilace
Bc.
bakalář
BE
base excess
BIPAP
biphasic positive airway pressure – bifázická ventilace pozitivním přetlakem
CPAP
continuous positive airway pressure – kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách
č.
číslo
DiS.
diplomovaný specialista
FiO2
množství kyslíku ve vdechované směsi
FN Brno
Fakultní nemocnice
FN USA
Fakultní nemocnice u svaté Anny
h
hodina
CHK
Chirurgická klinika
CHOPN
chronická obstrukční plicní nemoc
JIP
jednotka intenzivní péče
KARIM
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
KNPT
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy
KPRCH
Klinika plastické a rekonstrukční chirurgie 65
Mgr.
magister
ml
mililitr
mmHg
milimetry rtutě
např.
například
NCHK
Neurochirurgická klinika
NIVS
noninvasive ventilation support - neinvazivní ventilace
pCO2
parciální tlak oxidu uhličitého
PEEP
pozitivní tlak na konci výdechu
pH
potential of hydrogen - vodíkový exponent
pO2
parciální tlak kyslíku
PSV
pressure support ventilation – tlaková podpora
SaO2
saturace hemoglobinu kyslíkem v arteriální krvi
SpO2
saturace hemoglobinu kyslíkem měřená pulzní oxymetrií
str.
strana
tj.
to je
tzn.
to znamená
tzv.
takzvaně
UPV
umělá plicní ventilace
VOŠ
vyšší odborná škola
VŠ
vysoká škola
VT
dechový objem
66
SEZNAM TABULEK
Tab. č. 1Nejvyšší dosažené vzdělání...........................................................................26 Tab. č. 2 Pracoviště respondentů.................................................................................27 Tab. č. 3 Používání neinvazivní plicní ventilace na pracovišti ...................................27 Tab. č. 4 Místo čerpání znalostí o neinvazivní plicní ventilaci ...................................28 Tab. č. 5 Hodnocení znalostí respondenty ..................................................................29 Tab. č. 6 Mechanismus NIVS .....................................................................................30 Tab. č. 7 Indikace – nesprávné tvrzení ........................................................................31 Tab. č. 8 Kontraindikace ............................................................................................. 32 Tab. č. 9 Komplikace – nesprávné tvrzení ..................................................................33 Tab. č. 10 Nejdůležitější monitorované parametry .....................................................34 Tab. č. 11 Frekvence používání NIVS .......................................................................35 Tab. č. 12 Hodnocení dostupnosti přístrojového vybavení a pomůcek k NIVS .........36 Tab. č. 13 Používání stejných dýchacích přístrojů ......................................................37 Tab. č. 14 Nejčastěji používané pomůcky ..................................................................37 Tab. č. 15 Druh pomůcek ............................................................................................ 38 Tab. č. 16 Úroveň náročnosti ošetřovatelské péče ......................................................39 Tab. č. 17 Nejnáročnější oblasti ošetřovatelské péče ..................................................40 Tab. č. 18 Trend používání NIVS ...............................................................................41 Tab. č. 19 Zájem o informace .....................................................................................42 Tab. č. 20 Preferované zdroje informací .....................................................................43 Tab. č. 21 Hodnocení úrovně náročnosti ošetřovatelské péče ....................................44 Tab. č. 22 Hodnocení oblastí ošetřovatelské péče podle stupně náročnosti ...............46 Tab. č. 23 Četnost správných odpovědí na otázky č. 6 – 10: v závislosti na ARIP ...................................................................................47 67
Tab. č. 24 Četnost správných odpovědí na otázky č. 6 – 10: v závislosti na pracovišti ............................................................................48 Tab. č. 25 Hodnocení zájmu o informace v závislosti na ARIP .................................49 Tab. č. 26 Hodnocení zájmu o informace v závislosti na pracovišti........................... 50
68
SEZNAM GRAFŮ
Graf č. 1 Hodnocení znalostí respondenty ..................................................................29 Graf č. 2 Úroveň náročnosti ošetřovatelské péče .......................................................39 Graf č. 3 Zájem o informace .......................................................................................42 Graf č. 4 Hodnocení úrovně náročnosti ošetřovatelské péče ......................................45 Graf č. 5 Hodnocení oblastí ošetřovatelské péče podle stupně náročnosti .................46
69
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha č. 1 Dotazník ..................................................................................................71 Příloha č. 2 Žádost o umožnění sběru informací ve FN USA ....................................74 Příloha č. 3 Žádost o sběr dat ve FN Brno ..................................................................75
70
PŘÍLOHY
Příloha č. 1 Dotazník Dotazník Vážené kolegyně a kolegové, jmenuji se Jana Krausová a jsem studentkou Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, 3. ročníku bakalářského studijního programu Ošetřovatelství, oboru Všeobecná sestra. Obracím se na Vás s prosbou o vyplnění tohoto anonymního dotazníku týkajícího se neinvazivní plicní ventilace. Jeho výsledky jsou anonymní a budou využity výhradně ke zpracování mé bakalářské práce. Odpověď kroužkujte vždy jen jednu (pokud tomu není uvedeno jinak). Časová náročnost je přibližně 10 minut. 1. Uveďte Vaše nejvyšší dosažené vzdělání (Zde můžete uvést více odpovědí): a) střední zdravotnická škola s maturitou b) vyšší odborná škola zdravotnická c) vysokoškolské studium ukončené titulem Bc. d) vysokoškolské studium ukončené titulem Mgr. e) specializační vzdělání (ARIP) 2. Na kterém oddělení nyní pracujete? a) anesteziologicko-resuscitační oddělení b) jednotka intenzivní péče (upřesněte, prosím)........................................................ 3. Používáte na svém pracovišti metodu neinvazivní plicní ventilace? (NIVS) a) ano b) ne 4. Své znalosti o dané problematice jste získali (Zde můžete uvést více odpovědí): a) během studia na některé ze SZŠ, VOŠ, VŠ b) během specializačního vzdělávání (ARIP) c) během adaptačního procesu v zaměstnání d) na přednášce iniciované vedoucím managementem e) samostudiem f) jinde, uveďte kde…............................................................................................... 5. Své znalosti o NIVS považujete za: a) výborné b) velmi dobré c) dobré d) dostatečné e) nedostatečné 6. Působením jakého mechanismu spočívá princip NIVS? a) působením negativního přetlaku na dýchací cesty pacienta b) působením pozitivního přetlaku na dýchací cesty pacienta c) nevím
71
Příloha č. 1 - pokračování 7. Z níže vyjmenovaných indikací vyberte nesprávné tvrzení: a) NIVS se indikuje u akutní a chronické respirační insuficienci b) NIVS se indikuje u akutního edému plic c) NIVS se indukuje u akutní exacerbaci CHOPN d) NIVS se indikuje u akutní ischemie myokardu e) NIVS se indikuje u obtížného weaningu f) nevím 8. Určete zásadní kontraindikaci k aplikaci NIVS. a) obezita b) bezvědomí c) febrilie d) nevím 9. Z níže vyjmenovaných komplikací vyberte nesprávné tvrzení: a) hučení v uších, diskomfort pacienta b) pocení, klaustrofobie, pocit sucha v ústech c) erytém dolní poloviny těla, klaudikační bolesti d) netěsnost helmy nebo masky, únik vzduchu e) nevím 10. Které nejdůležitější parametry monitorujeme u pacienta napojeného na NIVS? a) ABR, SpO2, dechovou frekvenci b) ABR, SpO2, dechovou frekvenci, tělesnou teplotu c) vědomí, ABR, dechovou frekvenci, krevní tlak d) vědomí, ABR, dechovou frekvenci, SpO2 e) nevím 11. Jak často se setkáváte s pacientem, u kterého je používána NIVS? a) velmi často, přibližně 1x do týdne b) často, přibližně 1x do 14 dnů c) méně často, přibližně 1x do měsíce d) málokdy, 1x za tři měsíce a déle e) metodu NIVS nepoužíváme Pokud jste na předešlou otázku odpověděli, že metodu NIVS nepoužíváte, pokračujte na otázku č. 19 12. Na jaké úrovni byste hodnotil/a dostupnost přístrojového vybavení včetně všech pomůcek potřebných k NIVS na Vašem pracovišti? a) na výborné úrovni b) na velmi dobré úrovni c) na dobré úrovni d) na dostatečné úrovni e) na nedostatečné úrovni 13. Používáte stejné dýchací přístroje (ventilátory) pro invazivní i neinvazivní plicní ventilaci? a) ano, používáme b) ne, nepoužíváme, protože………………………………………………………..
72
Příloha č. 1 - pokračování 14. Která pomůcka pro aplikaci NIVS se na Vašem pracovišti nejčastěji používá? a) obličejová či celoobličejová maska b) nosní maska c) speciální helma 15. Jaký druh pomůcek k aplikaci NIVS používáte? a) jednorázové (např. jednorázový dýchací okruh a speciální helma) b) pomůcky s možností vyššího stupně dezinfekce či resterilizace (např. resterilizovatelný dýchací okruh spolu s maskou) c) kombinujeme obě možnosti (např. jednorázový dýchací okruh a celoobličejová maska) 16. Na jaké úrovni hodnotíte náročnost ošetřování pacienta s NIVS oproti ETK či TSK? a) na těžké b) na spíše těžší c) na stejné d) spíše lehčí e) na lehké 17. Kterých oblastí se náročnost ošetřování pacienta s NIVS podle Vás týká? Vyberte tři nejvýznamnější, popř. doplňte vlastní. a) příprava potřebných pomůcek b) doba strávená u lůžka pacienta c) samotné zahajování a ukončování NIVS d) ošetřovatelská péče ve smyslu hygieny, stravování, vyprazdňování a polohování e) péče o průchodnost dýchacích cest f) péče o nekomplikovaný průběh ventilace g) monitorace pacienta h) komunikace ch) jiné:……………………………………………………………………………... 18. Ohodnoťte, dle vlastního úsudku, jaký bude trend používání NIVS v následujících měsících na Vašem pracovišti: a) vzrůstající b) stagnující c) klesající d) zcela upadající 19. Chtěl/a byste se dozvědět více informací o metodě NIVS? a) ano b) ne 20. Pokud jste na otázku číslo 19. odpověděl/a ANO, uveďte, prosím, jaký způsob získání nových informací byste k dané problematice přivítal/a: ......................................................................................................................................…........ ..........................................................................................................................
Děkuji Vám za ochotu a čas, který jste strávili při vyplňování mého dotazníku.
73
Příloha č. 2 Žádost o umožnění sběru informací ve FN USA
74
Příloha č. 3 Žádost o sběr dat ve FN Brno
75
Příloha č. 3 - pokračování
76
Příloha č. 3 - pokračování
77
