Umělá plicní ventilace

Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s.r.o.

Umělá plicní ventilace. Studijní obor: Diplomovaný zdravotnický záchranář.

Vedoucí práce: Bc. Monika Středová Vypracovala: Petra Zamrazilová

Čelákovice 2010

Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, ţe doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším neţ je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. Ve Třebízi, 11. května 2010

Podpis:

Poděkování Děkuji vedoucí své práce paní Bc. Monice Středové za odbornou konzultaci, pomoc a připomínky při zpracování mé závěrečné práce. Ráda bych dále poděkovala paní Mgr. Jitce Havlíčkové za cenné rady týkající se zpracování mé závěrečné práce.

Obsah ÚVOD ............................................................................................................................... 7 1 CÍLE ABSOLVENTSKÉ PRÁCE ............................................................................. 8 1.1 Hlavní cíl .................................................................................................................... 8 1.2 Dílčí cíle ...................................................................................................................... 8 2 ANATOMIE DÝCHACÍHO SYSTÉMU .................................................................. 9 2.1 Stavba a funkce dýchacích cest................................................................................ 9 2.2 Fyzikální a chemické změny dýchání .................................................................... 12 2.3 Přenos a vazba kyslíku ........................................................................................... 13 2.4 Přenos a vazba oxidu uhličitého ............................................................................ 13 2.5 Mechanika dýchání ................................................................................................. 13 2.6 Řízení dýchání ......................................................................................................... 15 2.7 Tkáňové dýchání ..................................................................................................... 16 3 ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST ........................................................................... 17 3.1 Neinvazivní zprůchodnění dýchacích cest ............................................................ 17 3.1.1 Bez pomůcek ......................................................................................................... 17 3.1.2 S pomůckami ........................................................................................................ 17 3.2 Invazivní zprůchodnění dýchacích cest ................................................................ 17 3.3 Tracheální intubace ................................................................................................ 19 3.4 Tracheostomie ......................................................................................................... 20 3.5 Koniopunkce – koniotomie (krikotyreotomie, laryngotomie) ............................ 22 4 CÍLE UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE .................................................................... 23 5 INDIKACE K UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACI - KLINICKÁ KRITÉRIA ......... 25 6 FORMY UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE ............................................................... 26 4

7 KOMPLIKACE UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE .................................................. 27 8 PLICNÍ POŠKOZENÍ V DŮSLEDKU VENTILACE POZITIVNÍM PŘETLAKEM ............................................................................................................... 29 9 VENTILAČNÍ REŢIMY KONVENČNÍ, VENTILACE POZITIVNÍM PŘETLAKEM ............................................................................................................... 31 9.1 Fáze dechového cyklu ............................................................................................. 31 9.2 Klasifikace ventilačních reţimů ............................................................................. 32 9.3 Synchronní ventilační reţimy ................................................................................ 32 9.3.1 Typy dechů ........................................................................................................... 33 9.4 Asynchronní ventilační reţimy .............................................................................. 33 9.5 Dělení podle způsobu řízení inspirační fáze ......................................................... 34 9.5.1 Reţimy s nastavenou velikostí dechového objemu............................................ 34 9.5.2 Reţimy s variabilní velikostí dechového objemu .............................................. 34 9.5.3 Hybridní ventilační reţimy ................................................................................. 35 10 POZITIVNÍ ENDEXPIRAČNÍ TLAK (PEEP) .................................................... 36 11 PÉČE O PACIENTA NA UPV ............................................................................... 37 11.1 Zajištění toalety dýchacích cest ........................................................................... 38 11.2 Zvlhčení a ohřátí vdechované směsi .................................................................... 39 11.3 Péče o dýchací okruh ventilátoru ........................................................................ 40 12 ODVYKÁNÍ OD VENTILÁTORU ....................................................................... 41 12.2 Způsoby odvykání od ventilátoru ........................................................................ 41 12.3 Kritéria úspěšného odpojení pacienta................................................................. 41 12.4 Extubace a dekanylace. ........................................................................................ 42 13 KAZUISTIKY .......................................................................................................... 43 13.1 Kazuistika .............................................................................................................. 43 13.2 Kazuistika .............................................................................................................. 46 5

13.3 Kazuistika .............................................................................................................. 49 14 DISKUZE ................................................................................................................. 51 ZÁVĚR .......................................................................................................................... 53 ZUSAMMENFASSUNG .............................................................................................. 54 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................... 55 PŘÍLOHY ...................................................................................................................... 57

6

Úvod

Jako téma pro svoji absolventskou práci jsem si zvolila umělou plicní ventilaci (UPV). Během praxe na pracovištích anesteziologicko-resuscitačních oddělení (ARO) jsem měla moţnost se s touto metodou setkávat. Poprvé jsem se setkala s umělou plicní ventilací, s ventilačními reţimy a pacienty, kteří tento druh podpory jedné ze základních fyziologických funkcí (FF) potřebovali. Velmi mě práce s ventilovanými pacienty začala zajímat. S pacientem a jeho rodinou jsem byla od úplného začátku, kdy byla jeho plicní činnost zcela zastoupena ventilátorem, přes weaning („odvykání“), aţ po odpojení od ventilátoru. Metoda umělé plicní ventilace je jedním ze základních postupů orgánové podpory, bez které by se moderní medicína dnes jiţ neobešla. Zároveň však i tato orgánová podpora má svou problematiku a svá rizika, se kterými se zdravotníci setkávají kaţdý den. Umělá plicní ventilace prošla v posledních desetiletích zásadním vývojem, zároveň k tomu se zdokonalovaly i metody zajištění dýchacích cest a nedílnou součástí se samozřejmě stala i monitorace pacientů. Během péče o ventilované pacienty jsem si uvědomila, jak moc je práce sestry v této oblasti důleţitá a náročná na zvládnutí, ať jiţ z hlediska odborného nebo psychického. Sestra je s pacientem neustále v kontaktu, podporuje ho po psychické stránce, snaţí se ho motivovat a provádí ošetřovatelskou péči. Informuje lékaře o změnách, provádí jím dané ordinace a musí být pro lékaře členem týmu, na kterého se můţe po odborné stránce spolehnout. Ve své práci bych se chtěla věnovat metodám umělé plicní ventilace a jejich pouţití v praxi. Ráda bych shromáţdila informace o umělé plicní ventilaci a správné péči o ventilovaného pacienta, které by ucelovaly informace o tomto tématu pro zdravotnický personál, a zároveň bych si chtěla během psaní této práce prohloubit vlastní znalosti.

7

1 Cíle absolventské práce 1.1 Hlavní cíl Shromáţdit informace o umělé plicní ventilaci pro zdravotnický personál s důrazem na kvalitu ošetřovatelské péče u klientů s umělou plicní ventilací.

1.2 Dílčí cíle

Popsat způsoby zajištění dýchacích cest (DC). Popsat metody umělé plicní ventilace. Poukázat na důleţitost správné ošetřovatelské péče o ventilovaného pacienta. Zdůraznit důleţitost komunikace mezi sestrou a pacientem a jeho rodinou. Prohloubit si vlastní znalosti.

8

2 Anatomie dýchacího systému Při všech chemických pochodech vzniká v těle oxid uhličitý (CO2), voda (H2O) a ty se musí z organismu odstraňovat. Výměna a přenos kyslíku (O2) a oxidu uhličitého jsou uskutečňovány krví. Dýchání dělíme do tří na sebe navazujících dějů: zevního dýchání, rozvodu dýchacích plynů a vnitřního dýchání. Zevní ventilace je první fáze, při které dochází k výměně plynů mezi atmosférou a krví, dochází k ní v plicích. Ventilace je zabezpečena činností dýchacích svalů, pruţností hrudníku a plic. Podle funkce lze dýchací systém rozdělit na dva oddíly: 1.

Dýchací trubice: převádějí vzduch z dutiny nosní a ústní do plic.

2.

Dýchací oddíly plic: přes stěnu sklípku dochází k výměně plynů mezi vnitřním

prostorem sklípků a krví. Řízení dýchacích pohybů zajišťuje specializovaná část centrálního nervového systému společně s periferními nervy. Rozvod plynů mezi vnitřním povrchem plic a buňkami obstarává krev a je oboustranný. Do tkání je přiváděn kyslík a z tkání je odváděn oxid uhličitý a voda. Oxid uhličitý v plicích přestupuje do vydechovaného vzduchu. Transport plynů je závislý na sloţení vdechovaného vzduchu a na funkci oběhového systému. Vnitřní (tkáňové) dýchání zajišťuje výměnu plynů mezi krví a tkáňovými buňkami a zahrnuje i okysličovací pochody probíhající uvnitř buněk. [Marieb, Mallat 2005]

2.1 Stavba a funkce dýchacích cest Dýchací trubice se skládá z: nosní dutiny (cavum nasi), nosohltanu (nasopharynx), hrtanu (larynx), průdušnice (trachea) a průdušek (bronchy). Vlastními oddíly plic (pulmo) jsou respirační bronchy a alveoly. (obrázek 1 a 2) Dýchací cesty se skládají z: 1.

sliznice (mukóza) je pokryta epitelem typickým pro dýchací cesty –

cylindrickými řasinkami. Jde o epitel, kde jeho kmitající řasinky umoţňují posun hlenu a umoţňují nalepení mikroorganismů a nečistot z vdechovaného vzduchu. Ve sliznici dýchacích cest jsou hlenové ţlázky, 9

2.

podslizniční vazivo se vyskytuje hlavně v hrtanu. Jeho prosáknutí při zánětu

vyvolává zúţení dýchacích cest aţ jejich uzavření. Ve vazivu celé dýchací trubice jsou rozptýleny drobné uzlíky z lymfatických buněk tvořící obranou bariéru proti infekci, 3.

chrupavčitý nebo kostěný skelet trubic a dutin zabraňující zúţení dýchacích cest. Chrupavky hrtanu jsou vzájemně kloubně propojené a tvoří pohyblivý skelet.

Svaly hrtanu pohybující hrtanovými chrupavkami mění napětí hlasivkových vazů, které se k nim upínají a tvar hlasivkové štěrbiny. Nosní dutina (cavum nasi) je po stranách ohraničena kostěnými výběţky horní čelisti. Strop dutiny je tvořen čelní kostí a čichovou kostí a v malém rozsahu i nosními kůstkami. Dutina přechází v přední části do zevního nosu. Kostru nosu tvoří chrupavky, jen kořen je kostěný. Vzadu pokračuje dutina dvěma otvory - choanami do nosohltanu. Nosní dutina je patrem oddělena od dutiny ústní a choanami můţeme vyšetřit nebo ošetřit zadní část nosní dutiny, která je obtíţně dosaţitelná přes zevní nos. Nosní dutina je spojena s prostory v některých lebečních kostech – vedlejší nosní dutiny (sinusy). Největší dutina je v horní čelisti - sinus maxillaris, menší v čelní kosti – sinus frontalis, a v čichové a klínové kosti – sinus ethmoidalis a sinus sphenoidalis. Sliznice dutin srůstá v mukoperiost, tzv. cylindrický řasinkový epitel. Nosohltan (nasopharynx) je horní úsek hltanu. Hranicí mezi nosohltanem a dutinou ústní je měkké patro a čípek. Při polykání se zvedne svalovina měkkého patra a úplně oddělí ústní dutinu od nosní. Na bočních stěnách faryngu ústí do nosohltanu tzv. Eustachovi trubice spojující střední ucho s hltanem. V blízkosti ústí trubic jsou nakupeny lymfatické uzlík - tonsila pharyngea. Hrtan (larynx) má trubicovitý tvar s ústím otevřeným do dolní části hltanu a s dolním úsekem přecházejícím do průdušnice. Kostra je tvořena hrtanovými chrupavkami. Největší je štítná chrupavka tvořící nápadnou vyvýšeninu na přední ploše krku. Pod štítnou chrupavkou je hmatná prstenčitá chrupavka, ke které jsou kloubně připojeny dvě trojboké hlasivkové chrupavky. Od hlasivkových chrupavek jsou rozepjaty hlasivkové vazy. Dutina hrtanu je od hltanu oddělena hrtanovou příklopkou, která je také tvořena chrupavkou. Chrupavky jsou spojené drobnými klouby, které umoţňují jejich pohyb. Podslizniční vazivo hrtanu je tvořeno řídkým vazivem, které je prostoupené mnoţstvím cév. Řídké vazivo snadno zánětlivě zduří a vzniklý otok můţe rychle uzavírat průsvit hrtanu a vyvolávat dušení. 10

Průdušnice (trachea) je trubice, která navazuje na prstenčitou chrupavku a svým průběhem před jícnem sleduje zakřivení páteře. V oblasti krku leţí na bocích trachey laloky štítné ţlázy. Trachea vstupuje do hrudníku a větví se na pravou a levou průdušku, které vstupují do plic. Délka průdušnice je zhruba 13 cm. Šířka 1,5 aţ 1,8 cm. Průdušky (bronchy) přímo navazují na průdušnici. Přičemţ pravá průduška probíhá téměř v přímém pokračování průdušnice. Proto vdechnuté předměty zapadnou častěji do pravé průdušky. Po vstupu obou průdušek do plic se bronchy větví na tzv. bronchiální strom. Větve bronchiálního stromu tvoří spolu s vazivem, hladkými svaly a cévami pruţný skelet plic. Průdušnice a průdušky tvoří konečné oddíly dýchací trubice. Základem stěny jsou chrupavky, ty jsou na zadní stěně doplněny vazivem, které chrupavky zároveň i spojuje. Ve vazivu trachey a bronchů je hladká svalovina, která u bronchů s malým průsvitem nahrazuje chrupavčitou výztuhu. Hladká svalovina průdušek mění svou kontrakcí průsvit i poměrně velkých bronchů. Drobné můţe uzavřít. Sliznice má podobnou stavbu jako sliznice hrtanu. Bronchy s průsvitem pod jeden milimetr se nazývají bronchioly. Bronchioly mají velmi redukovanou stěnu, kterou tvoří převáţně sliznice a vazivo se snopečky hladké svaloviny. Plíce (pulmo, pulmones) jsou orgány, které mají jehlancovitý tvar a vyplňují převáţnou část prostoru hrudní dutiny. Vrcholky plic přesahující horní okraje klíčních kostí jsou tzv. plicní hroty a lehce prohloubené plochy, kterými naléhají plíce na bránici, jsou báze plic. Pravá plíce se dělí na tři laloky a levá na dva laloky. Bronchy, cévy a nervy do plic vstupují v tzv. plicních stopkách – v plicních hilech. Plicní tkáň se skládá – z bronchů různého typu, z vaziva, z cév a nervů. Bronchy po vstupu do plic dělíme na lalokové bronchy a ty se pak dále dělí na segmentové bronchy. Plicní segment je úsek, který má vlastní průdušku a cévy a je oddělen od ostatních segmentů vrstvou vaziva. Respirační bronchy se mírně rozšiřují a na jejich rozšířené úseky nasedají polokulovité váčky – plicní alveoly. Plicní alveoly mají svoji stěnu tvořenou sítí vazivových vláken, mezi kterými probíhají bohaté pleteně kapilár. Uvnitř sklípku je tenká vrstva tzv. respiračního epitelu, který je tvořen plochými buňkami, přes které jsou molekuly plynu transportovány z alveolu do krve protékající kapilárami. Respirační bronchy se systémem alveolů a cév utváří funkční jednotku plicní tkáně – plicní lalůček, který je velký asi 1 mm. Plíce obsahují značné mnoţství vazivové tkáně, která spojuje větve průduškového kmene. Vytváří pruţný vazivový skelet plic. Pruţné vazivo podporuje dýchací pohyby plic. Na jejich povrchu je jemná blanka – poplicnice. 11

Plicní oběh (tzv. malý krevní oběh). Do plicních hilů vstupují plicní tepny – pravá a levá, které přivádí odkysličenou krev z pravé srdeční komory. V plicích se větví podél bronchů a rozpadají se v sítě kapilár kolem plicních sklípků. Plicní ţíly odvádějí z plic okysličenou krev do levé srdeční síně, odsud je kyslíkem bohatá krev přečerpána levou srdeční komorou do celého těla. Vlastní tkáň plic má samostatné cévní zásobení, které je odděleno od funkčního oběhu plic. [Marieb, Mallat, 2005]

2.2 Fyzikální a chemické změny dýchání Během dýchání dochází k řadě fyzikálních a chemických změn. Vdechovaný vzduch se skládá z 20,94 % kyslíku, 79,02 % dusíku a vzácných plynů a z cca 0,04 % oxidu uhličitého. Vydechovaný vzduch se skládá z 15 – 16 % kyslíku, 79 % dusíku a vzácných plynů a z 5 – 6 % oxidu uhličitého. Vydechovaný vzduch nemá stálé sloţení. Na počátku výdechu je sloţení téměř stejné jako u vdechovaného vzduchu. Tento vzduch pochází z tzv. mrtvého prostoru. Mrtvý prostor dýchacího systému je tvořen převáţně horními cestami dýchacími (HCD) aţ do úrovně alveolů. Do mrtvého prostoru patří i alveoly, které nejsou prokrveny. Objem mrtvého prostoru je asi 150 aţ 230ml.V druhé části výdechu je vypuzen tzv. alveolární vzduch, který obsahuje asi o 1/5 méně kyslíku, ale přibliţně 100krát více oxidu uhličitého neţ vdechovaný vzduch. Během klidného dýchání je objem výdechu asi 500 – 600 ml. Stejný objem je i u nádechu. Z mrtvého prostoru je asi 1/3 vzduchu atmosférického a z alveolárního vzduchu asi 2/3 vydechovaného vzduchu. Tento poměr (30:70) ve sloţení vydechovaného vzduchu je obzvláště významný pro moţnosti provádění umělého dýchání z plic do plic. Převod plynů z vdechovaného vzduchu do krve se uskutečňuje v plicních sklípcích difuzí. Difúze plynů v plicích je pasívní fyzikální děj, který je závislý na spoustě faktorů. Rozhodující je především rozdíl tlaku kyslíku v plicních sklípcích a v krvi protékající plicními kapilárami. Čím je poměrný (parciální) tlak větší, tím větší je i mnoţství kyslíku, které se pak naváţe červené krevní barvivo. Molekuly kyslíku a oxidu uhličitého musejí překonat stěnu plicního sklípku, kterou tvoří plochý respirační epitel, stěnu krevní kapiláry, cytoplazmatickou membránu červené krvinky a navázat se na hemoglobin uvnitř krvinky. Průnik dýchacích plynů závisí na velikosti plochy, na které se difúze děje a na vzdálenosti, kterou molekuly v plicích překonají. Difúze plynů závisí i na době, po kterou je krev v kontaktu se vzduchem, který je uvnitř sklípků. [Dylevský, 2009]

12

2.3 Přenos a vazba kyslíku Kyslík přenáší červené krevní barvivo (hemoglobin), které je obsaţené v červených krvinkách. Kyslík a oxid uhličitý se v malém mnoţství volně rozpouštějí v plazmě, ale větší část plynů se váţe volnými vazbami na krevní barvivo. Kyslík se váţe na ţelezo, které je obsaţené v hemoglobinu a snadno se z této vazby pak uvolňuje. Sloučenina kyslíku a hemoglobinu se nazývá oxyhemoglobin. Mnoţství kyslíku, které se bude vázat na hemoglobin, je dáno parciálním tlakem a vyjádřeno tzv. vazebnou křivkou kyslíku. Mnoţství kyslíku rozpuštěného v plazmě je bezvýznamné. Ve 100 ml krve je asi 16 g hemoglobinu, který je schopen navázat asi 20 ml kyslíku. Je-li všechen hemoglobin obsazen kyslíkem, mluví se o tzv. 100% nasycení krve kyslíkem. [Dylevský, 2009]

2.4 Přenos a vazba oxidu uhličitého Oxid uhličitý je vázán trojím způsobem. 1.

Volně

rozpuštěný

v krevní

plazmě

ve

větším

mnoţství

neţ

kyslík

(5% veškerého oxidu uhličitého v krvi). 2.

Slučuje se s hemoglobinem. Váţe se na molekuly hemoglobinu a tvoří

sloučeninu karbaminohemoglobin (asi 10% oxidu uhličitého v krvi). 3.

Největší část oxidu uhličitého (asi 85%) se váţe v plazmě ve formě uhličitanů. Oxid uhličitý se v plicích částečně uvolňuje do vydechovaného vzduchu.

Tepenná krev obsahuje také značné procento oxidu uhličitého. Obsah oxidu uhličitého v krvi závisí na jeho napětí. Vyjadřuje jej vazebná křivka oxidu uhličitého. Stoupne-li mnoţství oxidu uhličitého v krvi, zvýší se uvolňování kyslíku do tkání. Klesne-li mnoţství kyslíku v krvi, krev naváţe větší mnoţství oxidu uhličitého. Úbytek oxidu uhličitého usnadňuje vazbu kyslíku na červené krevní barvivo. Oba plyny se vzájemně vytlačují z vazby. [Dylevský, 2009]

2.5 Mechanika dýchání Hrudník je stavbou a tvarem přizpůsoben k zjištění dýchacích funkcí. Při nádechu (inspiriu) se zvětší rozměry hrudníku a do plic se nasaje vzduch. Inspirium je aktivní děj, který je zcela závislý na činnosti inspiračních svalů. Jsou to bránice, zevní

13

meziţeberní svaly, prsní svaly a některé svaly krku a zad. Nejvýznamnějším vdechovým svalem je bránice. Bránice (m. diaphragma) je plochý sval, který odděluje hrudní a břišní dutinu. Při smršťování stahuje ţebra a klenba bránice se posunuje kaudálním směrem, a tak se zvětšuje prostor hrudní dutiny. Bránice zajišťuje aţ 80 % ventilace plic. Plíce nejsou spojeny s hrudní stěnou. Proto zvětšení hrudního obvodu vyvolané tahem vdechových svalů by ještě nevedlo k rozepnutí plic a k nádechu. Kolem kaţdé plíce je zcela uzavřená dutina, jejíţ stěny tvoří jemná blanka – plicní nástěnná pleura. Obě pleury v sebe přecházejí v plicních hilech. Štěrbina mezi nástěnnou a plicní pleurou se nazývá pohrudniční dutina. Je vyplněna asi 15 ml vodnaté tekutiny. V dutině je mírný podtlak. Tento podtlak v prostoru obklopujícím plíce způsobuje, ţe pruţné plíce, ve kterých je atmosférický tlak, se rozepínají do zvětšujícího se prostoru pohrudniční dutiny. Výdech (expirium) je pasívní děj. Klidného dýchání se účastní především bránice, meziţeberní svaly a pruţnost hrudní stěny a plic. Během prohloubeného dýchání s vynaloţením větší námahy se postupně zapojují do funkce další svalové skupiny, především svaly zádové, krční a svaly paţního pletence upínající se na hrudník. Tyto svaly se nazývají pomocné dýchací svaly. Dechový objem je mnoţství vzduchu, které člověk vydechne jedním vdechem. Během klidného dýchání je to asi 500 ml. Během práce nebo při námaze stoupá objem vydechovaného vzduchu aţ na 1 – 2 litry. Po normálním vdechu je zdravý člověk schopen nadechnout ještě navíc určité mnoţství vzduchu (tzv. inspirační rezervní objem). Stejně tak můţe po klidném výdechu ještě maximálním úsilím vydechnout okolo jednoho litru vzduchu (expirační rezervní objem). Vitální kapacita plic je maximální mnoţství vzduchu, které můţeme vydechnout po největším nádechu. Vitální kapacita plic je určitý ukazatel výkonnosti plic. Vitální kapacita má vztah k tělesnému povrchu. U ţen je to asi 3200 ml a u muţů asi 4200 ml. Vitální kapacita se měří spirometrem. [Dylevský, 2009]

14

2.6 Řízení dýchání Hlavní roli v řízení dýchání má dýchací centrum, které je uloţené v prodlouţené míše. Dýchací centrum je sloţené z nervových buněk, které vysílají podněty k míšním nervům a ty inervují vdechové a výdechové svaly. Stahy svalů vyvolávají dýchací pohyby hrudníku. Frekvence dýchacích podnětů je v klidu 12 – 16 za minutu. Činnost dýchacího centra je automatická, ale působí na ni řada vlivů. 1.

Nervové podněty přicházejí z oblastí koncového a středního mozku

a z receptorů uloţených ve svalech, šlachách a kloubních pouzdrech hrudní stěny a v dalších svalech účastnících se dýchání. Citlivá nervová zakončení jsou také ve vazivu plic, ve stěně některých cév (reagují na změnu tlaku krve) a ve sliznici dýchacích cest. Vzruchy, které přicházejí z těchto receptorů, převáţně tlumí dýchací centrum. Útlum dýchání vyvolává zástavu dýchacích pohybů – apnoi. Činnost dýchacího centra ovlivňují i podněty, které přicházejí z korových a podkorových oblastí mozku. Těmito spoji můţeme vůlí regulovat frekvenci (f) a hloubku dýchání. 2.

Látkové

podněty

se

při činnosti

dýchacího

centra

uplatňují

hlavně

prostřednictvím změn ve sloţení krve protékající centrem. Dýchací centrum méně citlivěji reaguje na nedostatek kyslíku v krvi a velmi citlivě na mnoţství oxidu uhličitého. Vyšší koncentrace oxidu uhličitého vede ke zvýšení kyselosti (sníţení pH) krve a dojde tak k podráţdění buněk dýchacího centra, které vyšle nervové impulsy k dýchacím svalům a vyvolá nadechnutí. Výdech sniţuje mnoţství oxidu uhličitého v krvi, proto po několika rychlých výdeších dojde ke kratší zástavě dýchání. Nahromaděním oxidu uhličitého vznikajícího při metabolismu vyvolá opětovné podráţdění dýchacího centra a nádech. Oxid uhličitý je schopen dráţdit dýchací centrum jen do určité koncentrace. Nadbytek oxidu uhličitého vede naopak k útlumu dýchacího centra a k zástavě dýchání. Oxid uhličitý se svým vlivem uplatňuje při řízení a regulaci dýchání. Souhru regulací mezi dýcháním, sloţením krve, tlakem a mnoţstvím krve zabezpečují tzv. chemoreceptory. Chemoreceptory jsou drobná tělíska tvořená specializovanými buňkami a mnoţstvím nervových zakončení, která spojují receptory s dýchacím centrem v prodlouţené míše. Receptory jsou citlivé na chemické změny. Největší chemoreceptory jsou uloţené v oblouku srdečnice a v místě rozvětvení společné krkavice na krku. Chemoreceptory reagují na pokles průtoku krve tělískem a na současný pokles mnoţství kyslíku v tepenné krvi. Sníţí-li se citlivost dýchacího centra, udrţuje se dýchání pouze činností chemoreceptorů (např. při narkóze). Citlivost 15

chemoreceptorů na nedostatek kyslíku je značná, a proto v případech vyřazení činnosti dýchacího centra je nutné zabezpečit nezbytný přísun kyslíku uměle. Klesne-li průtok krve tělísky, zasahují chemoreceptory do řízení oběhu a vyvolávají zrychlení srdeční činnosti a zvýšení tlaku krve (zvýšená nabídka krve a kyslíku tkáním). Jednotlivé sloţky řízení dýchací činnosti od sebe nelze oddělovat. [Dylevský, 2009]

2.7 Tkáňové dýchání Tkáně spotřebovávají kyslík a uvolňují oxid uhličitý, který vzniká při látkové výměně. Kyslík a oxid uhličitý difundují přes stěnu kapilár vţdy ve směru niţšího tlaku. Ve tkáních se kyslík spotřebovává a je zde proto tlak kyslíku menší neţ ve vlásečnicích. Mají-li tkáně nedostatek kyslíku, vzniká hypoxie. Příčiny: 1.

nedostatek červených krvinek nebo hemoglobinu vede k neschopnosti krve

přenášet kyslík, 2.

„obsazení“ hemoglobinu jedovatým oxidem uhelnatým (CO),

3.

zpomalení cirkulace krve při srdečním selhávání nebo při uzávěru,

4.

nedostatek kyslíku ve vzduchu nebo jeho nízký tlak (např. ve velké nadmořské

výšce). Citlivost tkání na nedostatek kyslíku je různá. Následky hypoxie jsou závislé na řadě faktorů. Obecně platí, ţe čím je v orgánu látková výměna větší, tím je také účinek hypoxie zhoubnější. Výjimkou je mozek, tam jiţ hypoxie delší neţ pět minut vede k nevratnému poškození nervových buněk! Většina tkání snáší náhlou hypoxii v průměru 30 – 60 minut. [Dylevský, 2009]

16

3 Zajištění dýchacích cest Zprůchodnění dýchacích cest patří k základním úkonům neodkladné medicíny a je nedílnou součástí algoritmů první pomoci a neodkladné kardio-pulmonální resuscitace (KPR).

3.1 Neinvazivní zprůchodnění dýchacích cest 3.1.1 Bez pomůcek Dvojitý manévr – zachránce je stranou od pacienta a pacient je na zádech. Jednu ruku poloţí na čelo pacienta a provede mírný záklon hlavy, špičky prstů druhé ruky nadzdvihují bradu. Trojitý manévr (Esmarchův) – zachránce je za hlavou pacienta, pacient je na zádech. Ukazováček a ostatní prsty obou rukou jsou za úhlem mandibuly a tlačí ji nahoru a dopředu, palce otevírají tlakem na bradu ústa a současně se hlava zaklání.

3.1.2 S pomůckami 1.

Obličejová maska, která v kombinaci se záklonem hlavy, trojitým manévrem

nebo vzduchovodem umoţní umělou plicní ventilaci samorozpínacím vakem či napojení pacienta na neinvazivní plicní ventilaci. 2.

Nosní maska, ta představuje moţnost napojení pacienta na neinvazivní plicní

ventilaci. [Zazula a kol., 2007]

3.2 Invazivní zprůchodnění dýchacích cest Vzduchovody – jsou pomůcky, které slouţí ke zprůchodnění dýchacích cest většinou u spontánně ventilujících pacientů. „Nahrazují“záklon hlavy nebo trojitý manévr. 1.

Ústní vzduchovod (obrázek 4) je esovitá rigidní trubice, která po zavedení

odtlačuje kořen jazyka. Nevhodné je zavádět ho u pacientů se zachovaným dávivým reflexem.

17

2.

Nosní vzduchovod je měkká trubice, která se zavádí průchodnější nosní dírkou

rovnoběţně se spodinou dutiny nosní. Většinou je tolerován i pacienty se zachovaným dávivým reflexem. Pro přednemocniční péči existuje řada pomůcek k zajištění dýchacích cest, které jsou zaváděny naslepo a jsou doporučeny při nemoţnosti intubace. Zavádějí se jen u nedýchajícího pacienta v bezvědomí. Umoţňují tak ventilaci pozitivním přetlakem (PPV). Jícnový obturátor (obrázek 3) je kombinací obličejové masky se slepě uzavřenou trubicí s těsnící manţetou. Poté, co je zaveden naslepo, se napustí manţeta vzduchem. Díky tomu brání rozepnutí ţaludku při ventilaci pozitivním přetlakem, regurgitaci a aspiraci ţaludečního obsahu. Vzduch poté proudí otvory v proximální části trubice do hypopharyngu a dýchacích cest, těsnost oproti okolí zajišťuje obličejová maska. Pharyngotracheální vzduchovod má dvě lumen a dvě těsnící manţety. Ústí jednoho lumen je na distálním konci vzduchovodu, druhé lumen ústí mezi manţetami. Po zavedení se obě manţety nafouknou. Kombirourka (obrázek 5) funguje na obdobném principu jako předchozí pomůcka. Proximální manţeta utěsňuje pharynx, distální jícen. V případě zavedení distálního lumen do trachey je tato pomůcka rovnocenná s intubací trachey. Tracheoesofageální vzduchovod se podobá jícnovému obturátoru s tím rozdílem, ţe součástí obličejové masky je klasická endotracheální kanyla (ETK). Při úspěšném zavedení má pacient definitivně zajištěné dýchací cesty intubací. Je-li konec kanyly v jícnu, je pacient ventilován přes obličejovou masku a kanyla uzavírá jícen. Laryngeální maska (LMA) je pomůcka zaváděná také naslepo, umoţňuje ventilaci pozitivním přetlakem a jejímu zavedení není třeba záklonu hlavy (poranění krční páteře), distální konec se umístí v hypopharyngu proti vchodu do laryngu, těsnost zajišťuje speciálně tvarovaná manţeta (obrázek 6). LMA neposkytuje 100% ochranu dýchacích cest proti aspiraci, novější typy masek umoţňují odsátí ţaludečního obsahu distálním lumen nebo intubaci laryngu hlavním lumen laryngální masky. [Zazula a kol., 2007]

18

3.3 Tracheální intubace Tracheální intubace je zajištění dýchacích cest, které zprůchodňuje, umoţňuje napojení pacienta na umělou plicní ventilaci a brání tak aspiraci ţaludečního obsahu do dýchacích cest. Laryngoskop – je nástroj, pomocí kterého lze vidět vchod do laryngu (tj. provést přímou laryngoskopii). Skládá se ze dvou základních částí. V rukojeti je zdroj elektrického proudu a na lţíci je zdroj světla. K dispozici je více typů laryngoskopů dle tvaru lţíce. Rozlišujeme dva základní typy lţic – rovnou a zahnutou. Nejčastěji uţívanou je zahnutá lţíce – Macintoshova. Rovná lţíce je Millerova a je vhodnější pouţít ji u novorozenců. Flexibilní bronchoskop je moţné také pouţít pro intubaci. V místní nebo celkové anestezii je přístroj s navlečenou intubační kanylou zaveden do trachey, následně je po něm jako po vodiči tracheálně umístěna kanyla. Intubační kanyla – existuje velké mnoţství typů. Nejčastěji pouţívaná kanyla je zakřivená z PVC s těsnící manţetou (Magillova) na distálním konci (obrázek 7). Po napuštění vzduchem slouţí manţeta k utěsnění dýchacích cest. Na kanyle je uvedena velikost v mm vnitřního průměru (2,5 – 9,0). Volba velikosti kanyly se řídí zejména věkem pacienta, příliš velké kanyly mohou poškodit hrtan. Délka intubačních kanyl se pohybuje v rozmezí 10 – 35 cm. Na kanyle je dále uvedena vzdálenost od distálního konce v centimetrech, která slouţí k orientaci hloubky zavedení kanyly. Při příliš hlubokém zavedení kanyly hrozí jednostranná ventilace. Pro děti do cca 12 let věku se pouţívají intubační kanyly bez těsnící manţety (tzv. hladké). Pouţívají se u dětí pro anatomickou odlišnost ve stavbě hrtanu (nejuţším místem je subglotický prostor) a kvůli vysoké citlivosti sliznice hrtanu k otlakovým nekrózám sliznice. Armované kanyly (Woodbrigeovy) obsahují ve stěně kovovou spirálu, která brání zalomení a stlačení lumen kanyly. Dvoulumenové intubační kanyly umoţňují jednostrannou plicní ventilaci (pouţívají se zejména v hrudní chirurgii). Ve stejném případě lze pouţít také bronchiální obturátor, který však neumoţňuje ventilaci blokované plíce.

19

Zavaděč je obvykle kovový, shora potaţený plastem a má tvarovou paměť, zavádí se do intubační kanyly při intubaci ústy. Zavaděč nesmí přesahovat délkou intubační kanylu, jinak hrozí poranění trachey. Intubační kleště se pouţívají hlavně při intubaci nosem, kdy s jejich pomocí směrujeme intubační kanylu do laryngálního vchodu. Nejvíce pouţívané jsou kleště Magillovy s dvojím bočním zahnutím. K dispozici máme ještě kleště k vytaţení jazyka. Odsávačka patří mezi nezbytné vybavení při kaţdé intubaci spolu s vhodnými odsávacími cévkami. Funkčnost odsávačky by měla být kontrolována vţdy před zahájením intubace. [Zazula a kol., 2007]

3.4 Tracheostomie Jedná se o uměle vytvořené vyústění průdušnice na povrch těla. Tracheotomie – termín, který se pouţívá pro protětí trachey. Základní indikace k provedení tracheostomie: 1.

obstrukce dýchacích cest hrtanu a horní části průdušnice – tzv. klasické

indikace, většinou se však jedná o trvalé tracheostomie, 2.

dlouhodobé zajištění dýchacích cest – pro pacienty, kteří jsou závislí na umělé

plicní ventilaci nebo pro pacienty, kteří spontánně ventilují bez moţnosti vlastní kontroly průchodnosti a toalety dýchacích cest (porucha vědomí, svalové dystrofie apod.) – tzv. rozšířené indikace. V intenzivní medicíně převládají rozšířené indikace. U dospělých pacientů se uvaţuje o zaloţení tracheostomie kolem 7-10 dne intubace. Výhody tracheostomie oproti tracheální intubaci: 1.

sniţuje riziko poškození dýchacích cest (niţší riziko stenóz hrtanu, snadnější

fixace a menší riziko dislokace kanyly), 2.

usnadňuje odvykání od umělé plicní ventilace (sniţuje odpor dýchacích cest,

zmenšuje anatomicky mrtvý prostor), 3.

umoţňuje lepší toaletu dýchacích cest a zvyšuje komfort nemocného

(per orální (p.o.) příjem a toaleta dutiny ústní, menší dávky sedace, snazší mobilizace).

20

Nevýhody tracheostomie: 1. ztráta funkce nosní dutiny (filtrace, ohřívání a zvlhčování vzduchu a čich), 2. omezená moţnost mluvení (částečně lze při pouţití speciální kanyly), 3. částečná ztráta negativního nitrohrudního tlaku (fyziologicky vzniká v důsledku odporu HCD během inspiria). Techniky provedení tracheostomie 1.

Chirurgická tracheostomie - koţní řez (6-8 cm) se vede buď vertikálně od

prstencové chrupavky k jugulu ve střední čáře nebo horizontálně uprostřed mezi prstencovou chrupavkou a jugulem. Operatér provede incizi trachey. Můţe ji provést více způsoby, většinou ve výšce mezi 2-3 prstencem trachey. Poté zavede tracheostomickou kanylu (TSK). 2.

Punkční dilatační tracheostomie - existuje několik moţností provedení této

techniky. Principem je vţdy punkce trachey jehlou mezi 2-3 tracheálním prstencem z krátké incize, poté se provede tupá dilatace měkkých tkání krku a otvoru ve stěně trachey s následným zavedením tracheostomické kanyly. Dilatace tracheostomatu se provádí Seldingrovou technikou. Mezi hlavní výhodu punkční tracheostomie patří kratší délka zákroku, malý počet infekčních komplikací a lepší kosmetický efekt. Nevýhodou je riziko poranění zadní stěny trachey, obtíţná výměna kanyly krátce po zákroku. U pacientů, kteří mají nevhodné anatomické poměry, je vhodnější chirurgická technika. TSK (obrázek 8) slouţí k udrţení průchodnosti dýchacích cest. Starší kovové kanyly se pouţívají u pacientů s trvalou tracheostomií. Kanyly z plastových materiálů (PVC, silikon, teflon…) jsou provedeny ve čtyřech základních typech: 1.

bez těsnící manţety, pouţívané k udrţení průchodnosti a toalety dýchacích cest,

2.

s těsnící manţetou (stejně jako intubační kanyly), manţeta umoţňuje pouţití

ventilace pozitivním přetlakem a chrání tak dýchací cesty proti aspiraci ţaludečního obsahu, 3.

kanyla se subglotickým odsáváním, u které lze odsávat nad těsnící manţetou.

Pod hlasivkovými vazy se často hromadí sekret, který je třeba odsát, 4.

tzv. „mluvící kanyly“ u kterých díky otvorům uniká část dechového objemu

k hlasivkám a umoţňuje pacientovi alespoň částečně mluvit. [Chrobok a kol, 2004] 21

3.5 Koniopunkce – koniotomie (krikotyreotomie, laryngotomie) Zákrok, během kterého je incizí nebo punkcí přes kůţi, podkoţí a ligamentum conicum, vytvořen otvor do prostoru hrtanu. V těchto místech nejsou v cestě ţádné struktury, jejichţ poranění by během punkce nebo incize vedlo k výraznějšímu krvácení. Indikace koniopunkce 1.

Akutní obstrukce hrtanu – otok jazyka, expandující nádory jazyka,

hypopharyngu či laryngu, dále pak devastující poranění obličejového skeletu. Jedná se o ţivot zachraňující výkon během hrozícího nebo nastalého dušení. Provedení vede k odvrácení dušení, ale nelze zajistit adekvátní ventilaci.

Vzhledem k postupu

a pomůckám, které pouţíváme k zajištění dýchacích cest, ji řadíme z důvodu své invazivity aţ na poslední místo. Koniopunkce nenahrazuje tracheostomii. 2.

Elektivně se provádí koniopunkce k usnadnění toalety dýchacích cest u pacientů

s trvalým nebo přechodným omezením expektorace. Provedení koniopunkce – koniotomie Orientačními body jsou chrupavka štítná, prstencová a ligamentum conicum. 1.

Otevřená (chirurgická) koniotomie – pacient leţí na zádech se zakloněnou

hlavou. Prsty levé ruky fixujeme hrtan. Druhou rukou identifikujeme místo incize. Řez vedeme buď vertikálně 2-3 cm od spodní části štítné chrupavky nad chrupavku prstencovou nebo horizontálně 1-2 cm přímo nad ligamentem. Poté je v délce asi 1 cm proťato ligamentum conicum. Podle potřeby otvor můţeme rozšířit. Do připraveného otvoru zavedeme kanylu o vnitřním průsvitu 4-5 mm. K provedení otevřené koniotomie jsou také k dispozici jednorázové sety. V nouzových situacích je otvor v ligamentu moţno zajistit improvizovaně. 2.

Koniopunkce – k provedení koniopunkce jsou také vyráběny originální

jednorázové sety. Poloha pacienta je identická jako při předchozí technice. Koţní řez se provede horizontálně v délce asi 1 cm mezi prstencovou a štítnou chrupavkou. Incizí je proveden vpich (aspirací vzduchu je ověřena poloha jehly v laryngu), jehlou se zavede vodící drát, Seldingrovou technikou se provede dilatace a následně se zavede plastová kanyla. Jako alternativu při nedostupnosti originálního setu můţeme koniopunkci provést několika silnějšími jehlami. [Chrobok a kol, 2004] 22

4 Cíle umělé plicní ventilace V roce 1993 byly cíle umělé plicní ventilace rozděleny do dvou skupin na cíle patofyziologické a klinické. Tyto cíle bychom měli mít na zřeteli po celou dobu umělé plicní ventilace. Zanikne-li odůvodnění plicní ventilace, je potřeba umělou plicní ventilaci co nejdříve ukončit. Fyziologické cíle 1.

Podpora výměny plynů v plicích – podpora alveolární ventilace a arteriální

oxygenace. 2.

Ovlivnění velikosti plicního objemu – dostatečná expanze plic při léčbě

atelektáz. 3.

Sníţení dechové práce – během stavů, kdy je dechová práce zvýšena pro vzestup

odporu dýchacích cest nebo sníţena poddajnost respiračního systému a pacientovo dechové úsilí je neúčinné nebo jiţ v něm není schopen pokračovat. Klinické cíle 1.

Zvrat hypoxemie – za hodnoty, kterých se snaţíme docílit, jsou obvykle

povaţovány tenze kyslíku v arteriální krvi (PaO2) nad 60 mmHg a hodnoty saturace hemoglobinu kyslíkem v kapilární krvi (SpO2) nad 90 %, u některých skupin nemocných jsou při chybění známek tkáňové hypoxie akceptovány i hodnoty niţší. 2.

Zvrat akutní respirační acidózy – k okamţité úpravě „ţivot ohroţující“

acidózy není nezbytná úprava k normokapnii nebo normálnímu pH. 3.

Zvrat dechové tísně – odstranění nezvládnutelného diskomfortu do doby, neţ je

odstraněna nebo zlepšena prvotní příčiny. 4.

Prevence a zvrat atelektáz – k úpravě důsledků plicní infiltrace, např.

u nemocných s neuromuskulárními onemocněními. 5.

Zvrat únavy dýchacího svalstva – v době akutního a nezvládnutelného zvýšení

dechové práce. 6.

Umoţnění sedace nebo nervosvalové blokády – během anestezie, u vybraných

léčebných postupů. 7.

Sníţení systémové nebo myokardiální kyslíkové potřeby – během situací, kdy

dechová práce vede k nepoměrům mezi dodávkami a spotřebou kyslíku nebo

23

při přetíţení funkčně limitovaného myokardu, např. při kardiogenním šoku nebo akutním plicním selhání. 8.

Sníţení nitrolebního tlaku – za určitých okolností lze provádět hypoventilaci

u nemocných s kraniocerebrálním poraněním. 9.

Stabilizace hrudní stěny – v málo častém případě závaţného narušení

celistvosti hrudní stěny, které vede k poruše ventilační funkce („flail chest“). [Dostál a kol., 2005]

24

5 Indikace k umělé plicní ventilaci - klinická kritéria Rozhodnutí začít s umělou plicní ventilací je, kromě neodkladných resuscitací, zaloţeno na klinickém stavu nemocného, charakteru základního onemocnění a odpovědi na „konzervativní terapii“. V praxi lze pro základní orientaci pouţívat hodnocení parametrů oxygenace, ventilace, plicní mechaniky a celkového stavu nemocného. Neoddělitelnou součástí zhodnocení je i posouzení prognózy nemocného. Kritéria pro zahájení umělé plicní ventilace: 1.

oxygenace – PaO2 je méně neţ 70 torr při inspirační frakci kyslíku (FiO2) 0,4

obličejovou maskou, 2.

ventilace – apnoe, tenze oxidu uhličitého v arteriální krvi (PaCO2) více neţ 55

mmHg, výjimku tvoří pacienti s chronickou hyperkapnií, 3.

plicní mechanika - dechová frekvence vyšší neţ 35 dechů (d)/min, vitální

kapacita – menší neţ 15 ml/kg. [Dostál a kol., 2005]

25

6 Formy umělé plicní ventilace Z hlediska mechanismů, zajišťujících průtok plynů respiračním systémem při dýchání, dělíme umělou plicní ventilaci do několika skupin. 1.

Ventilace pozitivním přetlakem – tzv. konvenční UPV, zde jsou pouţity

dechové frekvencí blízké hodnotám fyziologickým, a proto je velikost dechového objemu větší neţ objem tzv. mrtvého prostoru – je nejrozšířenějším typem UPV. 2.

Ventilace negativním přetlakem – mezi hlavní příklady patří tzv. ţelezné plíce,

vyvíjející podtlak na hrudní a břišní stěnu. 3.

Trysková ventilace – v současné době se jedná spíše o alternativní metodu

ventilace v úzkých indikacích (např. chirurgické výkony v oblasti hrtanu a průdušnice). 4.

Oscilační ventilace – vysokofrekvenční ventilace pouţívá se především v terapii

syndromu dechové tísně (ARDS). [Dostál a kol., 2005]

26

7 Komplikace umělé plicní ventilace Komplikace a neţádoucí účinky plicní ventilace můţeme rozdělit do několika skupin. 1.

Komplikace vzniklé ze zajištění dýchacích cest – komplikace, které vznikly

během intubace, tracheostomie apod. (chybná nebo jednostranná intubace, aspirace, poranění měkkých tkání atd.). 2.

Komplikace vzniklé na podkladě nadměrného nebo nedostatečného zvlhčení

nebo ohřátí vdechované směsi (zvýšení viskozity sputa, retence sekretů atd.). 3.

Neţádoucí účinky prodluţované expozice respiračního systému vysokým

koncentracím kyslíku. 4.

Infekční komplikace, které vznikly ztrátou nebo sníţením účinností reflexů

z dýchacích cest, zhoršením mukociliárního transportu během zajištění dýchacích cest, ventilací pozitivním přetlakem a pouţití farmak se sedativním účinkem. 5.

Vlastní plicní neţádoucí účinky jako důsledek ventilace pozitivním přetlakem.

6.

Mimoplicní neţádoucí účinky. Mimoplicní neţádoucí účinky pozitivním přetlakem jsou způsobeny především

vlivem ventilace na krevní oběh (ovlivnění srdečního výdeje, redistribuce průtoku krve orgány, změny tlakových poměrů v kapacitním řečišti), dále pak ovlivněním metabolismu vody a iontů (aldosteron, adiuretin) a zřejmě i uvolněním mediátorů zánětu při poškození plicní tkáně, které můţe vzniknout nevhodně vedenou ventilací pozitivním přetlakem. 1.

Kardiovaskulární důsledky ventilace pozitivním přetlakem. V průběhu

nádechu dochází ke zvýšení plicního objemu. Při spontánním nepodporovaném vdechu se inspirační úsilí nemocného spojí se sníţením nitrohrudního tlaku, při ventilaci pozitivním přetlakem dojde naopak ke zvýšení nitrohrudního tlaku. Díky tomu dochází ke změnám vegetativního tonu, změnám plicní vaskulární rezistence a mechanické interakci mezi plícemi a srdcem. 2.

Hemodynamické důsledky změn nitrohrudního tlaku. Dochází k přenosu

tlaku z dýchacích cest na nitrohrudní tlak, sniţuje se ţilní návrat a je ovlivněna funkce levé a pravé komory. 3.

Ovlivnění renálních funkcí a metabolismu vody a iontů ventilací pozitivním

přetlakem. Po zahájení umělé plicní ventilace pozitivním přetlakem dochází ke sníţení 27

výdeje moči, průtoku krve ledvinami, exkrece sodíku a sníţení glomerulární filtrace aţ o 30 %. Předpokládá se působení více mechanismů najednou, jako jsou: sníţení srdečního výdeje, redistribuce průtoku krve ledvinami, zvýšení tlaku ve venózní části krevního oběhu, hormonální změny. 4.

Ovlivnění

funkce

gastrointestinálního

systému

ventilací

pozitivním

přetlakem. Způsoby, kterými ventilace pozitivním přetlakem ovlivňuje jaterní a gastrointestinální funkce zcela jasné nejsou, ale předpokládá se zde také působení více faktorů najednou. Sníţení srdečního výdeje s poklesem perfuze jater a splanchické oblasti. Zvýšení hepatální vaskulární rezistence. Zvýšení venózního tlaku. Zvýšení nitrobřišního tlaku. Zvýšení tlaku v biliárním traktu. Mimo ovlivnění funkce jater je zde také moţnost ovlivnění průtoku krve splanchickou oblastí. Zvýšení nitrohrudního tlaku v perioperačním období způsobí, ţe dojde ke sníţení průtoku krve splanchickou oblastí. [Dostál a kol., 2005]

28

8 Plicní poškození v důsledku ventilace pozitivním přetlakem Negativní účinky ventilace pozitivním přetlakem na strukturu a funkci plic byly určeny jiţ v 60. letech minulého století. Jednoznačně se prokázalo, ţe agresivní PPV vede k rozvoji plicního poškození – plicnímu edému, atelektázám a hemoragiím. Tento typ poškození plic, který vznikl v důsledku cyklických změn plicních objemů a tlaků při UPV, se pojmenoval termínem plicní poškození způsobené umělou plicní ventilací – ventilator – induced lung indry (VILI). Vzhledem k faktu, ţe poškození plic, které vzniká v průběhu umělé plicní ventilace u pacientů s plicním onemocněním, nemusí být vţdy způsobeno umělou plicní ventilací, ale můţe být jako důsledek preexistující plicní patologie, a ţe rozlišení plicního poškození je během této situace obtíţné, spíše nemoţné, bylo dále vydáno doporučení pouţívat pro poškození plic vzniklé v průběhu UPV u nemocných termín ventilator - associated lung injury (VALI). Mechanismy odpovědné za poškození plic nemusí být u VALI a VILI stejné. V současném pohledu na VILI se předpokládá působení minimálně tří mechanismů: strukturální disrupce, dysfunkce surfaktantu, „biotrauma“ – poškození způsobené mechanismy zánětlivé reakce.

1.

Strukturální disrupce. Vzniká především působením fyzikálních sil na

příslušné plicní struktury. V patogenezi disrupce dominují zvláště mechanismy. Nadměrné rozepnutí. Při nadměrném rozepnutí můţe dojít ke vzniku ruptur alveolárního epitelu, endotelu nebo všech vrstev. Střiţné síly. V postiţených oblastech plic se sklony k alveolárnímu kolapsu se předpokládá přítomnost zóny s opakovaným otevíráním a kolapsem alveolů a dýchacích cest nebo přítomnost oblastí nevzdušných, které sousedí s oblastmi provzdušnitelnými v průběhu dechového cyklu. V průběhu provzdušnění kolabovaných malých dýchacích cest vznikají v jejich stěnách vysoké tlakové stupně. Při poškození plic mechanismem střiţných sil dochází k poškození malých dýchacích cest a alveolů. 2.

Dysfunkce surfaktantu. Je prokázáno, ţe UPV pozitivním přetlakem můţe vést

k inaktivaci surfaktantu a porušit tak jeho funkci. Poškození surfaktantu vzniká působením několika mechanismů. 29

3.

„Biotrauma“ jedná se o poškození mechanismy zánětlivé reakce. Termín

biotrauma ukazuje význam zánětlivé reakce pro rozvoj ventilátorem vzniklého plicního postiţení. [Dostál a kol., 2005]

30

9

Ventilační

reţimy

konvenční,

ventilace

pozitivním

přetlakem Ventilační reţim je konkrétní způsob realizace ventilace pozitivním přetlakem přístrojem. Výměna plynů v dýchacích cestách a plicích nemocného je zajištěna změnami tlakového gradientu mezi ústím dýchacích cest (ústa, tracheální rourka) a alveoly.

9.1 Fáze dechového cyklu Z hlediska pohybu plynů v respiračním systému je dechový cyklus (obrázek 9) dělen na následující fáze: inspirační fáze začíná tzv. iniciací, je to impulz, který vede k zahájení dechového cyklu ventilátoru a můţe být spouštěn časem při nastavení dechové frekvence, při tzv. triggerování (spouštění dechového cyklu) to mohou být změny tlaku v okruhu nebo změny průtoku plynů v okruhu. Činnost ventilátoru je v průběhu inspiria spouštěna podle určitého řídícího parametru, např. tlaku, kdy přístroj udrţuje nastavený inspirační tlak, průtok apod. V dalším průběhu inspirační fáze je ventilátor určitým způsobem omezen při tvorbě tlaku a průtoku plynů tzv. limitací. Často je limitace zajišťována nastavením tlaku – tzv. pressure limit – nebo objemu, kdy ventilátor vytváří nastavený průtok po nastavenou dobu, dokud nedosáhne poţadovaného objemu – tzv. volume limit. Byla-li splněna podmínka limitace, ventilátor ponechá uzavřený expirační ventil (chlopeň) aţ do splnění podmínky vedoucí k ukončení fáze dechového cyklu – tzv. cyklování. Ventilátor poté přechází do inspirační pauzy nebo přímo do expirační fáze. Cyklování, během kterého ventilátor přechází do expirační fáze po dosaţení určitého průtoku, můţe být provedeno např. objemem, časem, tlakem nebo průtokem, inspirační pauza – během ní dochází k zastavení proudění dýchacími cestami a probíhá intrapulmonální redistribuce dechového objemu. Zařazení inspirační pauzy by mělo zlepšit jednotnost distribuce ventilace, expirační fáze – pasivní fáze dechového cyklu, výdech probíhá pasivně, případně za pomoci expiračního svalstva nemocného,

31

expirační pauza – fáze dechového cyklu, které trvá od ukončení proudění vzduchu

na

konci

výdechu

aţ

do

zahájení

dalšího

dechového

cyklu.

[Dostál a kol., 2005]

9.2 Klasifikace ventilačních reţimů 1.

Dělení podle stupně ventilační podpory. Režimy, které zajišťují plnou ventilační podporu. Během tzv. plné ventilační

podpory ventilační reţim zajišťuje nebo je schopen zajistit všechnu dechovou práci nutnou pro adekvátní odstranění oxidu uhličitého. Režimy, které zajišťují částečnou ventilační podporu. Během částečné ventilační podpory je k zajištění adekvátního odstranění oxidu uhličitého nemocný nucen vykonat část dechové práce. 2. mohou

Dělení podle synchronie s inspiriem nemocného. Ventilační reţimy v principu nebo

nemusí

být

synchronizovány

s dechovým

úsilím

nemocného.

[Dostál a kol., 2005]

9.3 Synchronní ventilační reţimy Aktivita ventilátoru se synchronizuje s dechovou aktivitou (nádechem) nemocného. Hlavní předností synchronizace je obvykle lepší tolerance umělé plicní ventilace. Synchronizace reţimů je zajištěna tzv. spouštěním – triggerováním. Iniciace tlakem – tzv. pressure trigger. Pacient svým inspiračním úsilím sníţí tlak v okruhu ventilátoru, poté co dosáhne nastavené hodnoty „triggeru“, ventilátor rozpozná dechové úsilí pacienta a zahájí dechový cyklus. Místo pro snímání tlaku by mělo být co nejblíţe dýchacím cestám nemocného. Iniciace průtokem – tzv. flow trigger. Iniciace průtokem je novější způsob, který je dostupný pouze na některých ventilátorech. V průběhu expirační pauzy okruhem ventilátoru proudí nastavenou rychlostí směs plynů. Rychlost tohoto proudění je měřena snímačem na expiračním konci okruhu ventilátoru. Při inspiriu nemocného dojde k poklesu rychlosti průtoku plynů na expiračním konci okruhu a proud plynů je odkloněn do dýchacích cest. [Dostál a kol., 2005]

32

9.3.1 Typy dechů Řízené dechy. Jsou nastaveny u nemocných, kteří nemají dechovou aktivitu. Všechny dechy jsou iniciovány časem a průběh inspirační fáze zcela kontroluje ventilátor. Všechny dechy mají charakter tzv. řízených dechů. Asistované dechy. V případě, ţe nemocný iniciuje aktivitu ventilátoru a je spuštěn dech, který je zcela kontrolován ventilátorem, je takový dech povaţován za asistovaný. Ventilační reţim, který při absenci dechové aktivity nemocného zajistí řízenou (zástupovou) ventilaci a při přítomnosti dechové aktivity nemocného asistovanou ventilaci označujeme jako asistovanou/řízenou (zástupovou) ventilace – assist/control mandatory ventilation (A/CMV). Při A/CMV se na ventilátoru nastaví počet zástupových dechů za minutu. Je-li dechová frekvence nemocného vyšší, neţ je počet nastavených dechů na ventilátoru, jsou všechny dechy spuštěny nemocným a mají tak charakter zástupového dechu (průběh inspirační fáze je kontrolován ventilátorem). Při dechové frekvenci, která je shodná s nastavenou frekvencí, jsou dechy synchronizovány, tzn. opět spouštěny nemocným. Při niţší dechové aktivitě nemocného, neţ je nastavená dechová frekvence na ventilátoru, jsou některé dechy spuštěny nemocným. Dechy, které jsou spouštěny ventilátorem (časově), jsou povaţovány za řízené. Reţim synchronizované intermitentní zástupové ventilace – synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) – je označení pro ventilační reţim, který umoţňuje kombinovat spontánní dýchání (nepodporované spontánní dechy) s nastaveným počtem zástupových dechů dle dechové aktivity nemocného. Spontánní podporované dechy. Vede-li dechové úsilí nemocného k aktivitě ventilátoru, nemá však charakter zástupového dechu, ale podporuje vytvoření inspiračního průtoku, je takový dech povaţován za spontánní podporovaný. Spontánní nepodporované dechy. Označujeme tak dechy nemocného, které nevedou

k podpoře

inspiračního

úsilí

nemocného

aktivitou

ventilátoru.

[Dostál a kol., 2005]

9.4 Asynchronní ventilační reţimy U asynchronních ventilačních reţimů je dechový cyklus ventilátoru zahájen bez ohledu na fázi dechového cyklu nemocného.

33

9.5 Dělení podle způsobu řízení inspirační fáze Dle způsobu řízení inspirační fáze můţeme rozdělit ventilační reţimy na reţimy s nastavenou velikostí dechového objemu – tzv. volum targeted modes (limitace objemem nebo průtokem) – a na reţimy s nastavenou úrovní tlaků v dýchacích cestách – pressure targeted modes (limitace tlakem).

9.5.1 Reţimy s nastavenou velikostí dechového objemu Tyto reţimy zajišťují stejnou velikost dechového objemu. Jsou vhodné především, je-li hlavním cílem UPV kontrola parciálního oxidu uhličitého. Objemově řízená ventilace – volume control ventilation (VCV, VC A/CMV). Objemově řízená ventilace je reţim, který má nastavenou velikost dechového objemu a nemocnému nedovoluje uplatnění vlastní dechové aktivity v ţádné části dechového cyklu. Bývá označován jako CMV – controlled mechanical ventilation. Objemově řízená synchronizovaná intermitentní zástupová ventilace (VC SIMV). VCV bývá obvykle pouţívána ve formě VC A/CMV, ale je moţné ji pouţít i ve formě VC SIMV. [Dostál a kol., 2005]

9.5.2 Reţimy s variabilní velikostí dechového objemu Během ventilace reţimem s variabilní velikostí dechového objemu se změny compliance nebo rezistence odráţejí ve změnách velikosti dechového objemu. Kontrola účinnosti je zajištěna systémem alarmů kontrolujících velikost dechového objemu. Tlakově řízená ventilace – pressure control ventilation (PCV, PC A/CMV). PCV – tlakově řízená ventilace je ventilační reţim, kde je dechový cyklus spouštěn časovým, tlakovým nebo průtokovým triggerem (asistovaná PCV), limitace je tlakem, cyklování časem. Tento reţim, který vyuţívá nefyziologické poměry mezi dobou inspiria a expiria (trvání inspiria je rovno nebo delší neţ trvání expiria), je označován jako inversed ratio ventilation – ventilace s převráceným poměrem (PCV – IRV) a někdy se pouţívá u nemocných s těţkými formami ARDS. Tlakově

řízená

synchronizovaná

intermitentní

zástupová

ventilace

(PC SIMV). Jedná se o variantu reţimu SIMV, při které jsou jednotlivé SIMV dechy tvořeny jako při PCV ventilaci.

34

Tlakově podporovaná ventilace – pressure support ventilation (PSV). Reţim, který má variabilní dechový objem. Pacient zahájí dech svým úsilím, okruh je rychle tzv. natlakován na nastavenou hodnotu tlaku, ten je poté udrţován (limitace tlakem). Ventilátor poté měří průtok plynů nutný k udrţení nastaveného tlaku. Klesne-li poté průtok na určitou hodnotu (nemocný se přestane nadechovat), pro ventilátor je to signál k ukončení vdechu (cyklování průtokem). Airway pressure release ventilation (APRV). Ventilační reţim s variabilní velikostí dechového objemu. Nemocný můţe spontánně ventilovat na vyšší úrovni pozitivního přetlaku v dýchacích cestách – continuous positive airway pressure (CPAP). Bifázická ventilace pozitivním přetlakem – biphasic positive airway pressure ventilation (BIPAP). Ventilační reţim, při kterém dochází k přepínání mezi dvěma úrovněmi

CPAP,

na

obou

úrovních

můţe

nemocný

spontánně

ventilovat.

[Dostál a kol., 2005]

9.5.3 Hybridní ventilační reţimy. Ventilátor kontroluje současně více tzv. řídících proměnných. Některé z těchto reţimů se váţou přímo na přístroj od určitého výrobce. Pressure regulated volume control (PRVC). Reţim vycházející z reţimu PCV. Mikroprocesor ventilátoru kontroluje a upravuje hodnoty inspiračních tlaků tak, aby bylo dosaţeno nastaveného dechového objemu. Volume support (VS). Modifikace reţimu tlakové podpory s obdobnými vlastnostmi jako PRVC. [Dostál a kol., 2005]

35

10 Pozitivní endexpirační tlak (PEEP) Termín pozitivní endexpirační přetlak – positive end-expiratory pressure (PEEP) – obecně označuje situaci (nebo opatření, které k této situaci vede), kdy je na konci expiria v dýchacích cestách tlak vyšší neţ tlak atmosférický. Dělení PEEP 1.

Nízká úroveň PEEP. Označovány jsou tak nízké úrovně PEEP do 5 cm H2O.

Jsou pouţívány především u nemocných bez plicní patologie na podpůrných ventilačních reţimech nebo při krátkodobé ventilaci. 2.

Střední úroveň PEEP. Za střední úroveň PEEP povaţujeme hodnoty 5 – 10

cmH2O. Většina nemocných je ventilována středními hodnotami. 3.

Vysoká úroveň PEEP. Vysoké úrovně PEEP (nad 15 cmH2O) jsou pouţívány

při ventilaci některých nemocných s akutním plicním selháním. Na většině ventilátorů můţeme nastavit nejvíce 30 aţ 40 cmH2O. Takto vysoké hodnoty nejsou běţně pouţívány a můţeme je vyuţít pouze krátkodobě. [Dostál a kol., 2005]

36

11 Péče o pacienta na UPV Na různých pracovištích jsou vytvořeny různé standardy péče o pacienty s nutností UPV. Díky tomu se péče na různých odděleních od sebe liší. V této kapitole budu čerpat ze standardů, které jsou platné na našem oddělení a kterými se musím při vykonávání péče řídit. U pacienta s nutností UPV má sestra za povinnost: kontinuálně monitorovat základní fyziologické funkce, zaznamenávat je do dokumentace a o všech změnách informovat lékaře – krevní tlak (TK), pulz (P), elektrokardiografické (EKG) změny, SpO2, tenzi kysličníku uhličitého ve vydechované směsi na konci výdechu (ETCO2), zajišťovat odběry krevních plynů a acidobazické rovnováhy (ABR) dle potřeby a ordinací lékaře, sledovat frekvenci (f) dýchání pacienta, umět zhodnotit sputum, u pacienta provádět celkovou hygienickou péči alespoň 2x denně, během péče dodrţovat stanovené hygienické podmínky. Většina pacientů, potřebujících umělou plicní ventilaci, má zajištěny dýchací cesty tracheální kanylou nebo tracheostomickou kanylou. Endotracheální kanyla Tlak v obturační manţetě se měří pomocí manometru 2x denně v rámci celkové hygieny pacienta. Doporučené hodnoty se pohybují od 20 do 36 torrů. Pozornost by se měla věnovat prevenci zalomení nebo skousnutí tracheální kanyly. Při riziku skousnutí kanyly lze do dutiny ústní zavést ještě ústní vzduchovod nebo mezi zuby vloţit protiskusovou vloţku. Při odsávání se musí kanyla fixovat rukou, aby nedošlo k její dislokaci. Výměna fixační náplasti nebo fixačního obinadla se provádí 2x denně v rámci celkové hygieny pacienta, dále dle potřeby. Sestra musí dbát na udrţení správné polohy kanyly, aby nedošlo k její dislokaci. Jako prevence vzniku dekubitu by se měla měnit poloha kanyly alespoň 2x denně.

37

Tracheostomická kanyla Tlak v obturační manţetě se měří 2x denně v rámci celkové hygieny pacienta. Hodnoty jsou stejné jako u ETK. Kanyla by se měla sterilně převazovat alespoň 2x denně v rámci celkové hygieny pacienta a vţdy v případě potřeby. Kanylu můţeme fixovat obinadlem, tkalounem nebo speciálním fixačním páskem. Fixace by měla být přiměřená, aby nedošlo k poruše koţní integrity, ale také proto, aby nedocházelo ke změnám polohy kanyly. Kanyla by se měla pravidelně měnit dle standardu oddělení kaţdý 7. den.

11.1 Zajištění toalety dýchacích cest Toaleta dýchacích cest se u pacienta napojeného na UPV provádí jako nezbytná součást během léčby. Provádí ji sestra. Tracheální odsávání Frekvence odsávání se odvíjí od potřeb nemocného. Odsávání provádíme krátkodobým, přerušovaným podtlakem, ten by měl být regulovatelný. Sterilní cévka se zavádí aţ k místu pevného odporu, během zavádění se nesmí odsávat, povytáhne se o 1cm a pak se za stálého vytahování cévky odsává. Odsává se vţdy před a po nebulizaci. Odsávání otevřeným způsobem probíhá za pomoci sterilních odsávacích katétrů na jedno pouţití. K manipulaci s katétrem při odsávání je nutné pouţít sterilní pinzetu nebo čtverce. Odsávání uzavřeným způsobem se provádí za pomoci uzavřených systémů typu „Trach-care.“ Doba pouţití systému se na našem oddělení pohybuje maximálně okolo 96 hodin. Během tracheálního odsávání můţou vzniknout komplikace, jakými jsou například poškození tracheální sliznice, zanesení infekce do dýchacích cest, hypoxemie, hypertenze, zvýšení nitrolebního tlaku nebo vyvolání arytmií.

38

Laváţ plic se provádí u pacientů se zaschlými krvavými krustami, po aspiraci ţaludečního obsahu, při vazkém sekretu a při mukoviscidóze. Endotracheální nebo tracheostomickou kanylou se aplikuje 5 – 10 ml ordinovaného roztoku. Ihned po aplikaci roztoku následuje odsátí pacienta. Laváţ můţeme na základě ordinace lékaře několikrát opakovat. Prodýchání ručním křísícím vakem („ambuing“) slouţí jako prevence atelektáz. Endotracheální nebo tracheostomickou kanylou se aplikuje 5 – 10 ml ordinovaného roztoku a pacient se několikrát prodýchne pomocí „ambuvaku“, který je vybaven PEEP ventilem a napojen na přívod kyslíku. Poté se nemocný odsaje. „Ambuing“ můţeme provádět i bez aplikace ordinovaného roztoku. [Kapounová, 2007]

11.2 Zvlhčení a ohřátí vdechované směsi Za fyziologických podmínek horní cesty dýchací zajišťují zvlhčení a ohřátí vzduchu. U nemocného s UPV je tato funkce zcela vyřazena, a proto je nutné ji nahradit. Při nedostatečném zvlhčování se zvyšuje viskozita sputa, dochází k atelektázám, retenci sekretů a ke zpomalení aţ zástavě mukociliárního transportu, coţ můţe vést k rozvoji infekce. Aktivní zvlhčování zajišťuje proudění směsi přes komorový systém, ve kterém dojde k ohřátí a zvlhčení směsi ohřátou sterilní vodou. Mezi výhody patří kvalitní ohřátí a zvlhčení směsi. Nevýhodou je riziko pomnoţení mikroorganismů ve vodní náplni systému. Pasivní zvlhčování vyuţívá určitých pomůcek, tzv. výměníků tepla a vlhkosti (HME – Heat and Moisture Exchanger), které se vkládají mezi dýchací cesty pacienta a okruh ventilátoru. Hlavní výhodou je jednodušší manipulace. Mezi jejich nevýhody však patří menší schopnost zvlhčování, zvyšování mrtvého prostoru a moţnost obstrukce sekretem z dýchacích cest. Dalším pasivním zvlhčovačem je umělý nos, vyuţívá se u spontánně ventilujících pacientů nebo u ambulantních pacientů, kteří mají trvale zavedenou tracheostomickou kanylu a vrapovaná spojka s filtrem. Aerosolová léčba Péče o většinu ventilovaných pacientů vyţaduje aerosolovou terapii. Základ tvoří nebulizační terapie a aplikace dávkovacích aerosolů. Během nebulizační terapie je lék do dýchacích cest aplikován formou aerosolu vytvářeného tryskovým nebo 39

ultrazvukovým nebulizátorem. Nebulizace se provádí dle ordinace lékaře a směsí, která je do nebulizátoru aplikována injekční stříkačkou. Před kaţdou nebulizací je nutné předchozí

směs

z nebulizátoru

odstranit

a

pacienta

odsát

před

a

po

nebulizaci.[Kapounová, 2007]

11.3 Péče o dýchací okruh ventilátoru O dýchací okruh ventilátoru se na intenzivním oddělení stará sestra. Mezi její povinnosti patří znalost ventilátorů na oddělení. Dle standardů na našem oddělení: všechny dýchací okruhy musí být sestavovány na sterilním stolku, aby nedošlo k jejich kontaminaci, pravidelně se odstraňují tekutiny z kondenzační baňky, pravidelné výměny dýchacích okruhů ventilátorů se provádějí dle standardů jednotlivých oddělení. Na našem oddělení vyuţíváme jednocestné dýchací okruhy. Podle doporučení výrobce ponecháváme tyto dýchací okruhy chráněny doporučeným filtrem bez výměny po celou dobu ventilace.

40

12 Odvykání od ventilátoru Odpojování nemocného od ventilátoru patří mezi důleţitou součást problematiky umělé plicní ventilace. V souvislosti s touto problematikou se můţeme setkat s termínem weaning = odvykání, odpojování (postupné odvykání pacienta) anebo discontinuation = ukončení, odpojení (jednorázové ukončení ventilační podpory). Zbytečné protahování doby umělé plicní ventilace ohroţuje pacienta pneumonií, traumatem dýchacích cest a prodlouţením doby hospitalizace, předčasné ukončení ventilační podpory oproti tomu znamená riziko ztráty zajištění dýchacích cest. Za úspěšné odpojení můţeme povaţovat spontánní ventilaci trvající minimálně 48 hodin bez nutnosti ventilační podpory. [Kapounová, 2007]

12.2 Způsoby odvykání od ventilátoru Pacienti ventilovaní dobu kratší neţ 24 hodin se mohou ihned převést na spontánní dýchání (Aryeovo-T). U obtíţnějšího odvykání se pouţívá metoda krátkodobého odpojování pacienta od ventilátoru. Pacient se na různě dlouhé intervaly odpojuje od ventilátoru a napojuje na Aryeovo-T. Přes noc se obvykle ponechává na ventilátoru. Odvykání přes reţim SIMV a CPAP je zaloţeno na postupném ubírání řízených nebo podpůrných dechů. Reţim CPAP by měl být pouţit u všech nemocných, kteří byli uměle ventilováni déle neţ 24 hodin z důvodu prevence kolabování alveolů, hypoxemie a poklesu plicní poddajnosti. Tento reţim také sniţuje dechovou práci nemocných s obstrukcí malých dýchacích cest. [Kapounová, 2007]

12.3 Kritéria úspěšného odpojení pacienta Pacient musí být stabilizovaný, nesmí být přítomna závaţná orgánová dysfunkce, musí být zvládnuta prvotní příčina, která vedla k nutnosti UPV a uspokojivé hodnoty TK a P. Adekvátní svalová síla – pacient by měl být na odpojování vţdy odpočinutý. Pacient musí spolupracovat. Musí mít obnovené ochranné reflexy dýchacích cest. Nezbytná je úprava acidobazické rovnováhy. Pacient by měl být bez teploty nad 38oC. 41

Měla by být přítomna dobrá funkce plic a uspokojivé hodnoty krevních plynů – frekvence dýchání< 30za minutu a SpO2 >90% při PEEP 5 cmH2O a inspirační frakce kyslíku (FiO2) <0,4. Pacient by měl být v dobrém psychickém stavu, úkolem sestry je pacienta motivovat a rozptylovat. [Kapounová, 2007]

12.4 Extubace a dekanylace. Předpokladem úspěšné dekanylace a extubace jsou splněná kritéria pro odpojení od ventilátoru. Reintubace je rizikovým faktorem rozvoje nozokomiální pneumonie. Neplánovaná extubace s nutností reintubace je také spojena s vyšším výskytem vzniku nozokomiální pneumonie. [Kapounová, 2007]

42

13 Kazuistiky 13.1 Kazuistika 70ti letý pacient přivezen rychlou lékařskou pomocí (RLP) pro udávanou zhoršující se dušnost. Před několika dny byl vyšetřen u obvodního lékaře, kde byla dle rentgenového (RTG) snímku diagnostikována bronchopneumonie, lékař doporučil hospitalizaci, pacient odmítl a odešel se synem domů. Nyní se mu hůře dýchá, má kašel a subfebrilii. Dnes, 4. den, nasazen Klacid, pacient udává zhoršení stavu. Na příjmové ambulanci s pacientem odebrána anamnéza. Rodinná anamnéza (RA): Vzhledem k věku pacienta nevýznamná. Osobní anamnéza (OA): Ţaludeční vředy v mládí, Parkinsonova choroba. Alergická anamnéza (AA): PNC dle parere, ale pacient neguje. Abusus: Nekuřák, alkohol výjimečně. Pracovní (PA) a sociální anamnéza (SA): starobní důchod (SD), dříve pracoval na šachtě, ţije s manţelkou, 2 děti. Farmakologická anamnéza (FA): Isicom 100 1-1-1, Lanzul 30 1-0-0, Dolmina 50 1-0-0, Klacid 500 1-0-1

Objektivní nález: TK: 140/90 Váha: nelze Výška: nelze Tělesná teplota (TT): 37,5.oC Pacient při vědomí, plně orientován, snaţící se spolupracovat, nechodící, posadí se, eupnoe, přiměřené hydratace, normální výţivy, normostenický, kůţe bez eflorescencí, bez ikteru a cyanosy, třes horních končetin. Hlava: bez traumatických 43

změn, bulby ve středním postavení, skléry bílé, jazyk vlhký, nepovleklý, plazí středem. Krk: náplň krčních ţil přiměřená, lymfatické uzliny nehmatné, štítná ţláza symetrická, nezvětšená, šíje volná. Hrudník: symetrický, bez deformit, dýchání vpravo s bronchit. fenomény, jinak čisté, sklípkové, akce srdeční pravidelná, bez šelestů. Břicho měkké, klidné, palpačně nebolestivé, peristaltika poslechově+. Končetiny: horní končetiny bez patologie, dolní končetiny bez otoků, pulzace v tříslech a na nohou hmatná, akra teplá. EKG: sinusový rytmus, frekvence 70/min. Vstupní RTG plic bez známek pneumonie. Pacient přijat 05. 03. 2010 na standardní část interního oddělení. Po dvou dnech dochází ke zhoršení stavu pacienta, objevují se febrilie, pacient je výrazně zahleněný, stoupají zánětlivé markery, na kontrolním snímku ze 07. 03. 2010 je oboustranná pneumonie. Téţ se objevuje hypernatremie a hyperchloremie. Pro progredující respirační insuficienci pacient přeloţen na interní jednotku intenzivní péče (INT-JIP), kde byl zaintubován a napojen na ventilátor. Při příjmu jsem pacienta napojila na monitor, akce srdeční (AS) 160/min ,TK 140/60, dechová frekvence 50/min, SpO2 70 %. Lékař poté rozhodl o okamţité intubaci. Během intubace podána medikace dle ordinace lékaře: 5mg Dormicum, Arduan 2mg. Pacient zaintubován ETK č. 7,5. Napojen na UPV, reţim CMV, parametry navoleny lékařem. Po zajištění dýchacích cest pacientovi zaveden centrální ţilní katétr (CŢK) cestou vena subclavia sinister a dále pak permanentní močový katétr. I přes zajištění dýchacích cest nedochází k vzestupu SpO2 nad 90 %. Na ventilátoru lékařem navolena FiO2 na 0,65. Pacientovi naměřen TK 78/32 a AS 140/min. Podány katecholaminy na zvýšení tlaku – regulace dle tlaku pacienta. Snaha o udrţení systolického tlaku nad 120 torr. Pro tachyfibrilaci síní podán Digoxin, bez efektu. Zahájeno kontinuální podávání amiodaronu v 5% glukóze. Dle ordinace lékaře do lineárního dávkovače podána medikace k tlumení – Dormicum 45 mg a 8ml Fentanylu na 24 hodin. Úprava rychlosti tlumení je moţná dle stavu pacienta. Lékařem zavedena nasogastrická sonda, která je prvních 24 hodin na spád. Pacientovi se zpočátku léčby podává totální parenterální výţiva. Naměřila jsem TT 38,5 oC. Dle ordinace lékaře jsem nabrala hemokultury, podala antipyretika a zahájila se léčba antibiotiky „naslepo“. Současně s hemokulturami byly odebrány ještě další odběry, dále Astrup podle kterého byl pacientovi podán 2x natrium hydrogen carbonicum (NaHCO3) 80 ml venózně. Lékařem uzavřen příjem na JIP s pracovní 44

diagnózou – oboustranná pneumonie, respirační insuficience s nutností UPV. Během další péče o pacienta jsem prováděla kontinuální monitoraci FF, komplexní ošetřovatelskou péči o ventilovaného pacienta, sčítala jsem hodinovou bilanci a o všech změnách jsem informovala lékaře a prováděla jsem jím dané ordinace. 08. 03. 2010 Dnes jiţ sinusový rytmus, AS stále kolem 140/min, léčba amiodaronem pokračuje, pacient nadále na podpoře vasopresorů, tlumen a napojen na UPV saturace O2 i nadále pod 90 %. Bilance tekutin za 07. 03. 2010 je příjem 3587 ml a výdej 55 ml. Dochází k rozvoji septického šoku s multiorgánovým selháním. Pacient je i nadále febrilní, opakovaně se nabíraly hemokultury. Při vzestupu teplot nad 38oC se podává antipyretická léčba dle ordinace lékaře a infuze přes led. Vzhledem k progredující renální insuficienci došlo k redukci dávek antibiotik. Dnes zahájena enterální výţiva, kterou pacient toleruje. Lékař po zkontrolování ranních výsledků rozhodl o zavedení dialyzačního katétru. Zaveden cestou vena jugularis interna l. sinistra, kanylace byla obtíţná, proto chtěl po zavedení lékař ještě kontrolu a byl proveden rentgen srdce a plic. Během dopoledne byl pacient napojen na dialýzu, parametry navoleny lékařem. Prognóza pacienta je nejistá. Rodina byla před návštěvou u lůţka plně informována o zdravotním stavu pacienta lékařem. Nadále u pacienta provádím komplexní resuscitační péči. Pacienta pravidelně odsávám, hodnotím charakter a mnoţství sputa. Pacient se odsává málo spíše po laváţi. Během dialyzační léčby jsem prováděla odběry dle ordinace lékaře a o výsledcích jsem ho informovala. 12. 03. 2010 Utlumen, neinterferuje s ventilátorem, TK stále na vysoké podpoře vasopresorů, AS 68/min, saturace O2 v rozmezí 85 – 90 %. Pacient je i nadále anurický a opakovaně napojen na dialýzu. Stále trvají febrilie. Opakovaně nabrány hemokultury. Došlo dle výsledků a citlivosti ke změně antibiotik. Vzhledem ke stále trvajícím příznakům multiorgánového selhání nelze u pacienta zahájit weaning, po ukončení dialyzační léčby lékař domluví TSK. Rodina plně seznámena se současným stavem pacienta. Prognóza je velmi nejistá.

45

13.2 Kazuistika 75ti letý pacient, kardiak s ischemickou chorobou srdeční, po infarktu myokardu v minulosti, přivezen RLP ve 03:00 pro náhle vzniklou silnou dušnost. Pacient je sledovaný v kardiologické ambulanci v místě bydliště, lékař z RLP nám předal zprávu z poslední kontroly pacienta, kterou získal od manţelky. Pacient má klinické známky akutního plicního edému – ortopnoe s neklidem, poslechově inspirační a expirační chrupky, hodnota SpO2 je 90 % na kyslíkové masce s průtokem aţ 10 litrů za minutu. Stenokardie nebyly přítomny. Pracovní dg. při přijetí – akutní plicní edém. Pacient přijat rovnou na JIP, napojen na monitor vstupní hodnoty AS – 78/min, dechová frekvence – 45/min, SpO2 – 90 %, TK – 157/93. Ihned zahájena léčba dle ordinace lékaře a pacient napojen na neinvazivní plicní ventilaci. Podána venózní medikace Furosemid 125 mg, Morphin 1% 1 ml, dále nitráty dle tlaku pacienta, ten by měl být v rozmezí 120 – 130 systolického. Pacientovi zaveden permanentní močový katétr. Po 20 minutách došlo ke zmírnění dušnosti, pacient se zklidnil, nadále slyšitelné inspirační chrupky, eupnoe, AS – 50/min., SpO2 – 99 %, afebrilní. Lékař s pacientem poté odebral jen základní anamnézu. OA: Stav po infarktu myokardu (2005), dle echog. z dokumentace zjištěna ejekční frakce 53 %, arteriální hypertenze na medikaci – neví jaké. V 06:00 jsem pacienta přebrala na denní směnu, během které se o něho budu starat. Pacient spavý, hůře probuditelný, nelze s ním odebrat ošetřovatelskou anamnézu. Na dotaz neodpoví, jen kývne hlavou. Nyní se subjektivně cítí lépe. V 07:00 po přechodném zlepšení opět nárůst dušnosti, opět ortopnoe. Lékař ihned uvědoměn o zhoršení stavu pacienta. Hyposaturace, tachykardie, hypotenze – pacient jiţ bez nitrátů, opět napojen na neinvazivní ventilaci, podán venózně Furosemid 250 mg, Solu Medrol 120 mg a Morphin 1 % 1 ml. Výdej tekutin je nyní 400 ml od přijetí. Po několika minutách upadá pacient do bezvědomí, neinvazivní ventilace bez efektu. Pacient zaintubován a napojen na ventilátor, reţim CMV, parametry navoleny lékařem. V 07:45 pacientovi lékařem zaveden cestou vena subclavia l. sinistra CŢK a arteriální katetr do arteria radiális l. sinistra. Dále pacientovi byla zavedena sonda, 46

která bude prvních 24 hod na spád a permanentní močový katetr. Pacientovi podáno tlumení Fentanyl 20 ml a Dormicum 60 mg v lineárním dávkovači dle stavu pacienta. Pro hypotenzi dále podávány vasopresory, Noradrenalin 4 mg v lineárním dávkovači – regulace dle tlaku pacienta, ten by měl být kolem 120 systoly. Dále podáván Dobutamin 250 mg v lineárním dávkovači pro kardiální selhávání, rychlost určena lékařem. U pacienta prováděna ošetřovatelská péče o ventilovaného pacienta. Nabrány doplňující odběry krve, pozitivní kardiomarkery. Proveden RTG srdce a plic po kanylaci. Během doby, kdy došlo ke zhoršení stavu pacienta, jsem asistovala lékaři při všech léčebných výkonech a prováděla kontinuální monitoraci fyziologických funkcí. Po částečné stabilizaci stavu pacienta, jsme z důvodu špatné moţnosti polohování pacienta přesunuli na antidekubitární lůţko. Poté jsem u pacienta provedla komplexní ošetřovatelskou péči. Důleţitou součástí byla péče o dýchací cesty, pravidelně jsem pacienta odsávala a lékaře jsem informovala o charakteru a mnoţství sputa, kterého je hojně a stále je zpěněné. Pravidelně jsem zapisovala hodnoty fyziologických funkcí a do ošetřovatelské dokumentace všechny úkony, které se u pacienta provedly. Stanovila jsem si plán ošetřovatelské péče. Pracovní diagnóza doplněna na akutní plicní edém s následným kardiogenním šokem. 13:00 S pacientem nebylo moţné sepsat adekvátně ošetřovatelskou anamnézu a nepodepsal souhlas s hospitalizací, a proto lékař sepsal zprávu o zdravotním stavu pacienta, kterou jsem odfaxovala na obvodní soud. Odpoledne přišla na návštěvu rodina, byla lékařem plně informována o zdravotním stavu pacienta před návštěvou u lůţka pacienta. Společně s rodinou pacienta jsem doplnila informace chybějící v anamnéze a zodpověděla jsem jejich dotazy týkající se ošetřovatelské péče o pacienta a hygienického reţimu na oddělení JIP. Během dopoledne byl pacient anurický, odpoledne podáván Furosemid 125 mg v lineárním dávkovači na 12 hodin. Zahájena parenterální výţiva. V 14:00 opět nabrány odběry dle ordinace lékaře, pH je nyní 7,236 z ordinace lékaře podán NaHCO3 a pacientovi upraven ventilační reţim a jeho parametry. Nyní pacient jiţ na vysoké podpoře vasopresorů, anurický, AS – 60/min, TK 89/45, SpO2 v rozmezí 90 – 92 %. V 16:00 při večerních hygienách došlo k běhu setrvalé komorové tachykardie – s nutností defibrilace. Běhy se opakovaly, prováděna masáţ srdce a opakovaně 47

defibrilace. Podán amiodaron bolusově, poté kontinuálně v 5 % glukóze, návrat k sinusovému rytmu o frekvenci 120/min. 17:00 znovu běh setrvalé komorové tachykardie přecházející ve flutter a fibrilaci komor. Prováděna masáţ srdce a defibrilace, následně asystolie. Prováděna KPR. V 18:00 lékař konstatoval smrt. Rodina informována o smrti dle přání lékařem telefonicky. Provedla jsem péči o zemřelého pacienta dle standardu oddělení.

48

13.3 Kazuistika 80ti letý pacient přivezen RLP pro vysoké febrilie. Včera chodil venku, večer se cítil unavený, slabý, zvracel 1x, naměřil si febrilii 39,7oC. Na příjmu byl somnolentní, odpovídá jednoslovně, sestrou naměřena teplota 40,5oC, ihned podána antipyretika venózně. Natočen EKG záznam a změřen TK – 70/25. Pacient ihned přijat na interní JIP. V současné době nelze s pacientem odebrat anamnézu, čerpáme z dokumentace z předešlé hospitalizace a z informací od RLP (kontakt na rodinu). RA: Vzhledem k věku pacienta nevýznamná. OA: St. p. implantaci kardiostimulátoru pro náhle vzniklou blokádu III stupně se vstupní akcí 20/min – 09/2009, anemie na terapii, ve sledování hematologické ambulance. Chronická ţilní insuficience, bércový vřed na pravé dolní končetině AA: Dosud negativní. PA+SA: SD, ţenatý. Abusus: nyní? FA: Nelze odebrat. Pacient po přijetí napojen na monitor, vstupní hodnoty FF jsou AS – 145/min, dechová frekvence – 30, TK – 61/16, SpO2 – 84 %, TT – 40,5oC. Krátce po přijetí lékař rozhodl o intubaci pacienta, během intubace podána medikaci dle lékaře, pacient napojen na ventilátor reţim navolen lékařem SIMV, po napojení stoupla saturace na 95 %. Provedena kanylace CŢK do vena subclavia l. dexter. Pro stále trvající hypotenzi podávány katecholaminy, systolický tlak kolem 120 Torr a zahájeno kontinuální tlumení pacienta v dávce ordinované lékařem Fentanyl 20ml+Dormicum 60 mg dle stavu pacienta. Zavedena nasogastrická sonda a permanentní močový katetr. Pacient anurický. Dále trvající tachykardie kolem 140/min, podán kontinuálně amiodaron. Po obtíţné kanylaci proveden RTG srdce a plic. Odebrány odběry dle ordinace lékaře – vysoké markery zánětu a pozitivní kardiomarkery. Lékařem provedeno u lůţka pacienta vyšetření echokardiografie (ECHO), kde zjištěna endokarditida. Domluven překlad na specializované pracoviště.

49

Pacient převáţen vozem RLP, během transportu pacienta jsem byla přítomna. Pacienta jsem si napojila na monitor a lékař mezi tím navolil hodnoty na převozovém ventilátoru, vzhledem k moţnému interferování pacienta s ventilátorem jsme podali na cestu myorelaxancia a zvýšila se dávka tlumení pacienta. Poté došlo ještě znovu k poklesu tlaku, zvýšila jsem rychlost katecholaminů. Dle lékaře RLP bych měla udrţovat tlak kolem systolického 110 Torr. Po napojení jsme pacienta naloţili na nosítka a převezli jsme ho na specializované pracoviště. Transport proběhl bez komplikací. U této kazuistiky jsem čerpala z dokumentace pacienta a z rozhovoru se sestrou, která se o pacienta během příjmu starala. Rodina dorazila v průběhu přijetí pacienta na JIP a o všech změnách byla informována lékařem ústně. Souhlasila s překladem. Po několika dnech pacient zemřel.

50

14 Diskuze Kdyţ jsem si vybírala téma pro svou absolventskou práci umělá plicní ventilace, domnívala jsem se, ţe je to oblast z intenzivní medicíny, kde nebudu mít problém získávat a zpracovávat potřebný materiál. Ukázalo se však, ţe je to téma velice obsáhlé a náročné na pochopení. Jedním z hlavních problémů, se kterým jsem se setkala hned na začátku psaní této práce, byl nedostatek dostupné literatury. V odborné literatuře jsem dohledala jen jednu knihu týkající se přímo umělé plicní ventilace v češtině. Zbytek literatury přímo o umělé plicní ventilaci jsem nacházela v cizím jazyce, a tak jsem bohuţel byla limitována svými znalostmi. V ostatních knihách týkajících se této problematiky, toho pak bylo málo nebo jen určitá část, nikdy však ne potřebné informace pohromadě. Druhým problémem, se kterým jsem se setkala, bylo získávání informací z internetu. Údaje tam byly často velmi nepřesné, zkreslené a neúplné. Bohuţel tam byly tyto informace prezentovány jako pravdivé. Poté, co jsem vyřešila problémy s literaturou, jsem zjistila, ţe toto téma je velice těţké na zpracování. Pokusila jsem se podle rady profesorů i spolupracovníků uchopit jen ty nejdůleţitější části z tématu umělé plicní ventilace. Zároveň jsem zjistila, ţe na mnohých odděleních intenzivní medicíny mají zdravotní sestry jen základní znalosti o umělé plicní ventilaci a ventilačních reţimech. Během psaní práce jsem si sama ověřila, ţe mám také značné rezervy ve znalostech o umělé plicní ventilaci. Do své praktické části jsem si vybrala pacienty, se kterými jsem přišla přímo do kontaktu a o které jsem se starala. Byla jsem přímo v kontaktu i s jejich rodinami. Od nich jsem se dozvěděla, ţe často bývají velmi málo a zároveň moc odborně lékařem informováni o zdravotním stavu svých příbuzných a často u nich pak dochází k dezinformacím. Sama jsem nejednou byla přítomna tomu, kdy lékař rodině podával informace. Mnohdy jsem si uvědomila, ţe neznat latinské pojmy a nevědět o čem právě lékař hovoří, nerozuměla bych mu. Během péče o pacienty, které jsem si vybrala do své praktické části, jsem byla přítomna u všech léčebných výkonů, které byly u těchto pacientů prováděny a tyto případy jsem popsala v kazuistikách. Měla jsem moţnost si zkusit jak roli sestry, tak i roli záchranáře. V roli sestry při péči o pacienta z kazuistiky č. 2 jsem měla moţnost si 51

uvědomit, jak moc velká nevýhoda je od pacienta nezískat ţádné informace. Do příchodu jeho rodiny jsem nevěděla nic z jeho anamnézy. Zároveň jsem měla moţnost stát se plnohodnotnou členkou týmu, který se o pacienty staral v průběhu jejich hospitalizace. Vyzkoušela jsem si, ţe nedílnou součástí práce sestry je zvládat práci s přístroji a ovládat znalosti z oblasti intenzivní medicíny. Během sluţby jsem zaznamenávala aktuální stav pacienta a lékaři jsem podávala přesné a konkrétní informace.

52

Závěr Hlavním cílem mé práce bylo shromáţdit informace o metodě umělé plicní ventilace s důrazem na správnou péči o pacienty s nutností umělé plicní ventilace. Téma jsem teoreticky zpracovala v prvních kapitolách své práce. V dalších kapitolách se pak věnuji konkrétní péči o pacienty a nutností umělé plicní ventilace. Dílčími cíli mé práce bylo popsat způsoby zajištění dýchacích cest, popsat základní principy umělé plicní ventilace a zdůraznit komunikaci mezi sestrou, pacientem a jeho rodinou. Do své praktické části jsem si vybrala kazuistiky u konkrétních pacientů, se kterými jsem přišla do kontaktu. Posledním dílčím cílem mé práce bylo prohloubit si vlastní znalosti. Toho jsem dosáhla během studia materiálů k této práci. Domnívám se, ţe jsem všechny cíle své práce splnila. Byla bych ráda, kdyby moje práce byla přínosem pro zdravotnické pracovníky, kteří pracují s pacienty na ventilátorech.

53

Zusammenfassung Das Thema meiner Abschlussarbeit ist die künstliche Lungenventilation – eine Grundförderung der Organe. Dieses Thema ist für mich sehr interessant, weil ich als Krankenschwester in der Intensivabteilung arbeite. Ich kümmere mich um Patienten mit der künstlichen Lungenventilation. Diese Organunterstützung ist für Patienten sehr wichtig. Meine Abschlussarbeit ist in zwei Hauptteile eingeteilt. Im ersten Teil meiner Arbeit beschreibe ich theoretische Kenntnisse über die künstliche Lungenventilation. Für Rettungshelfer ist dieses Thema von großer Wichtigkeit. In diesem Abschnitt werden Arten der Sicherstellung der Atemwege behandelt, natürlich auch das Hauptventilationsregime und die Arbeit mit dem Beatmungsgerät. Im zweiten Teil beschreibe ich die Pflege der beatmeten Patienten aus der Sicht einer Krankenschwester. Ich gehe auf die Hauptfehler beim Pflegedienst ein. Im zweiten Teil sind auch Kasuistiken konkreter Patienten zu finden. Diese Patienten sind mir anvertraut. Ich war bei der Besprechung mit Familien der erwähnten Patienten. Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, sämtliche Informationen über die Lungenventilation zu sammeln. Es gibt nur sehr wenige Informationen für das Pflegepersonal auf diesem Gebiet - auf dem tschechischen Markt gibt es etwa zwei Bücher zu diesem Thema. Andere Literatur ist in Fremdsprachen erhältlich und es handelt sich um äußerst fachliche Bücher. Dies war für mich auch eines der Hauptprobleme. Das Ziel meiner Arbeit ist meiner Meinung nach erfüllt worden. Ich habe die Hauptinformationen zusammengetragen und gleichzeitig meinen Kollegen vom Pflegepersonal dabei geholfen, ihre Kenntnisse auf diesem Gebiet zu vertiefen.

54

Bibliografie Monografie: 1. DOSTÁL, Pavel, et al. Základy umělé plicní ventilace. 2. rozšířené vydání. Praha : Maxdorf Jessenius, 2005. 292 s. ISBN 80-7345-059-3. 2. DYLEVSKÝ, Ivan . Funkční anatomie. Praha : Grada, 2009. 554 s. ISBN 97880-247-3240-4. 3. FRIEDELOVÁ, Karolína. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. Praha : Grada, 2007. 168 s. ISBN 978-80-247-1314-4. 4. HANDL, Zdeněk. Monitorace pacientů v anasteziologii, resuscitaci a intenzivní péči-vybrané kapitoly. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2004. 149 s. ISBN 80-7013-408-9. 5. CHROBOK, Viktor, et al. Tracheostomie a koniotomie. Praha : Maxdorf Jessenius, 2004. 180 s. ISBN 80-7345-031-3. 6. Kolektiv autorů. Sestra a urgentní stavy. Praha : Grada, 2008. 552 s. ISBN 97880-247-2548-2. 7. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní medicíně. Praha : Grada, 2007. 352 s. ISBN 978-80-247-1830-9. 8. MARIEB, Elaine N.; MALLAT, Jon. Anatomie lidského těla. Brno : CP Books, a.s., 2005. 863 s. ISBN 80-251-0066-9. 9. STAŇKOVÁ, Marta. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2004. 55 s. ISBN 80-7013-323-6. 10. ZAZULA, Roman, et al. Praktikum intenzivní medicíny. Praha : PRINT Kroměříţ, 2007. 104 s. ISBN 978-80-239-9474-2. Elektronické dokumenty: 1. A.I.M. : Analytical Medical Instruments [online]. 2008 [cit. 2010-05-11]. Endotracheální kanyly. Dostupné z WWW: . 2. A.M.I. : Analytical Medical Instruments [online]. 2008 [cit. 2010-05-11]. Laryngální masky. Dostupné z WWW: .

55

3. A.M.I. : Analytical Medical Instruments [online]. 2008 [cit. 2010-05-11]. Tracheostomické kanyly. Dostupné z WWW: . 4. Czech-us [online]. 2008 [cit. 2010-05-11]. Vzduchovody. Dostupné z WWW: . 5. SHOPARAMEDIK [online]. 2008 [cit. 2010-05-11]. CombiTube. Dostupné z WWW: .

56

Přílohy Seznam příloh: 1. Seznam zkratek 2. Anatomie dýchacích cest 3. Pomůcky k zajištění dýchacích cest 4. Fáze dechového cyklu

57

Příloha č. 1 AA – alergická anamnéza ABR – acidobazické rovnováha A/CMV – asistovaná/zástupová ventilace (assist/control mandatory ventilation) ARDS - syndrom akutní dechové tísně (acute respiratory distress syndrome) APRV – ventilace uvolňováním přetlaku v dýchacích cestách (airway pressure release ventilation) ARO – anesteziologicko resuscitační oddělení BIPAP- bifázická ventilace pozitivním přetlakem (biphasic positive airway pressure ventilation) CO - oxid uhelnatý CO2- oxid uhličitý CMV – řízená zástupová ventilace (control mandatory ventilation) CPAP – kontinuální pozitivní přetlak v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure) CŢK – centrální ţilní katetr ECHO – echokardiografie EKG – elektrokardiograf ETCO2 – tenze kysličníku uhličitého ve vydechované směsi na konci výdechu ETK – endotracheální kanyla f – dechová frekvence FA – farmakologická anamnéza FF – fyziologické funkce FiO2 – inspirační frakce kyslíku H2O- voda HME – výměník tepla a vlhkosti (heat and moisture exchanger) HCD – horní cesty dýchací IRV – ventilace s převráceným poměrem doby inspiria a expiria (inversed ratio ventilation)

INT-JIP – interní jednotka intenzivní péče KPR – kardiopulmonální resuscitace LMA – laryngeální maska NaHCO3 – natrium hydrogen carbonicum O2- kyslík OA – osobní anamnéza PA – pracovní anamnéza PaO2 – tenze kyslíku v arteriální krvi PC – přepínací tlak PaCO2 – tenze oxidu uhličitého v arteriální krvi PCV – tlakově řízená ventilace (pressure control ventilation) PEEP – pozitivní endexpirační tlak (positive end-expiratory pressure) pH – záporný dekalický logaritmus aktivity vodíkových iontů PRVC – pressure regulated volume control PSV – tlakově sspodporovaná ventilace (pressure support ventilation) PPV – ventilace pozitivním přetlakem (positive pressure ventilation) RA – rodinná anamnéza RLP – rychlá lékařská pomoc RTG – rentgen SA – sociální anamnéza SD – starobní důchod SIMV – synchronizovaná intermitentní zástupová ventilace (synchronized intermittent mandatory ventilation) SR – srdeční rytmus SpO2 – saturace hemoglobinu kyslíkem v kapilární krvi měřená pulzní symetrií TK – tlak TSK – tracheostomická kanyla

TT – tělesná teplota UPV – umělá plicní ventilace VALI – plicní poškození vzniklé v průběhu umělé plicní ventilace (ventilator associated lung injury) VCV- objemově řízená ventilace (volume control ventilation) VC – řízení objemem (volume control) VILI – poškození plic vzniklé jako důsledek umělé plicní ventilace VS – objemová podpora (volume support)

Příloha č. 2

Obr. 1 Dolní cesty dýchací [Marieb, Mallat, 2005, s. 613]

Obr. 2 Horní cesty dýchací [Marieb, Mallat. 2005, s. 606]

Příloha č. 3

Obr. 3 Jícnový obturátor [Zazula a kol., 2007, s. 36]

Obr. 4 Ústní vzduchovody [www.czech-us.cz, 4]

Obr. 5 CombiTube [www.shoparamedic.cz, 5]

Obr. 6 Laryngeální maska [www.amimedical.cz, 2]

Obr. 7 Endotracheální kanyla [www.amimedical.cz, 1]

Obr. 8 Tracheostomická [www.amimedical.cz, 3]

Příloha č. 4

Obr. 9 Fáze dechového cyklu [Dostál a kol., 2005, s. 74]