NEINVAZIVNÍ VENTILACE Update 2010
Ivan Herold Anesteziologicko-resuscitační oddělení Oblastní nemocnice MLADÁ BOLESLAV, a.s.
CSIM 10
1
Konflikt zájmů
Konsultace a honorované přednášky
CSIM 10
Advisory Board Shering Plough, s.r.o. Advisory Board Pfizer, s.r.o Linet, s.r.o. A.M.I., s.r.o. Cheiron, s.r.o. 2
NENAHRAZUJE INVAZIVNÍ VENTILACI – UMOŽŇUJE SE JÍ VYHNOUT NIV (n=43) Intubace (%) Dny v nemocnici Mortalita (%) Komplikace (%) Mortalita nemocniční (%) CSIM 10
26 23 9 16 9
O2 MASC (n=42) 74 35 29 48 29
5 evropských center 1991-1992
p<0.001
p<0.005 p<0.02
p<0.001 p = 0.02 3
NEINVAZIVNÍ VENTILACE: MÉNĚ IATROGENNÍCH KOMPLIKACÍ CMV
NIV
p
NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE %
60
18
0,004
NOZOKOMIÁLNÍ PNEUMONIE %
22
8
0,04
ATB PRO NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE %
26
8
0,01
DÉLKA UPV (d)
10
6
0,01
DNY NA JIP (d)
15
9
0,02
MORTALITA (%)
26
4
0,002
Girou E et al: Association of NIV with nosocomial infections and survival in critically ill patients JAMA 2000, 284, 261-267 CSIM 10
4
Top Ten List In Mechanical Ventilation
LUNG PROTECTIVE VENTILATION & NON-INVASIVE & WEANING B.Krieger, Chest 2002, 122,1797-1800
LUNG PROTECTIVE VENTILATION
RESPIRATORY PROTECTIVE STRATEGY
NON- INVASIVE VENTILATION IN COPD
WEANING CSIM 10
5
Změna praktického způsobu provádění UPV 1998* vs 2004** * ESTEBAN, JAMA,2002,345-355 ** ESTEBAN , NEJM 2008
Neinvazivní ventilace
Všeobecný nárůst , ale velká variabilita
11,1% (2004) vs 4,4% (1998) p< 0,001 10,4% ventilovaných pacientů (ČR) v roce 2007
Všude COPD, ACPE Rozšíření ventilátorů pro NIV (42%) - CCV- NIV (38% , BI LEVEL 3%)
Rozšiřující se indikace (krátkodobá poextubační ventilace) CSIM 10
6
NIV: Ventilační podpora bez intubace
(ICC, Paris 2001) (PSV, VCV, BIPAP, PSV, PAV, NAVA, CPAP, HELIOX, HAYEK OSCIL )
CSIM 10
7
CSIM 10
8
Různá účinnost u různých forem ARF ne stejný benefit ve všech kategoriích !!!
Hyperkapnie
Hypoxemie
Ostatní
AE COPD
Kardiální PE
Pooperační respirační selhání
COPD ( Weaning)
Astma (C) Non-COPD hyperkapnie
Imunosuprese
Preintub oxygenace Fibrobronchoskopie
ALI/ARDS (C)
Neúspěšná extubace (C)
Pneumonie (C)
DNR / DNI (C )
CSIM 10E. Garpestad, S.Nava, CCM 2007,35,10,2402-2407, Concise Definitive Review N.Hill, J. Brennan,
9
AE COPD:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Brochard L, 2000, Thorax 55:817-8, British Thoracic Society: Thorax 2002
Středně závažné formy exacerbace Lehké formy Těžké formy Včasná indikace : pH < 7.30 hyperkapnické koma není KI NIV (?) Lepší outcome po 1 roce CSIM 10
pH 7,30-7.35 pH > 7.35 „too much for nothing“ pH < 7.25 (selhání v 52-62%) při opožděné jen přechodný efekt péče na JIP
10
Massip J, JAMA 2005, 294,3124
CPAP – standard
Zvýšení nitrohrudního tlaku Snížení prealoadu/afterloadu LK Zvýšení FRC /oxygenace
NIV - hyperkapnie
Intubace
CSIM 10
Akutní ischemie (infarkt) Hemodynamická nestabilita Arytmie Porucha vědomí
11
Klíčové prvky úspěšného pouţití NIV
N. Hill
ČASOVÝ FAKTOROR PŘÍČINA ZÁVAŢNOST STAVU REVERSIBILITA
CSIM 10
ne moc brzo, ne pozdě COPD, ACPE ??
SAPS II hod – dny / týdy
12
Frekvence neúspěchu (40%) N.Hill, CCM, 2003,31,8,2247
Nevhodný výběr pacientů Progrese základního onemocnění Intolerance masky Nesprávné nastavení ventilátoru
CSIM 10
40
13
Maheshwari, V. et al. Chest 2006;129:1226-1233
-
neznalost mezi lékaři špatná technická výbava špatné dosavadní (počáteční) zkušenosti negativní přístup sester (neproškolený personál) CSIM 10
14
Organizační bariery
Indikace mimo BIG 3 (??) Indikace mimo ICU ???
Technické aspekty
Jak Ćím Zvlhčení Sedace CSIM 10
( režim?) ( ventilátor?) (aktivní -pasivní)
15
FAKTORY SPOJENÉ SE SELHÁNÍM MASKY PŘI NIV : (Carlucci, AJRCCM 2001)
NIV
CSIM 10
success
failure
n=65
n=43
p
16
Rozhraní
únik, kožní lese a intolerace , exhalační filtrace
CSIM 10
17
Zvlhčení
Účinné zvlhčení směsi
Vysoký proud + FIO2 způsobují retenci vazkého sekretu
Aktivní zvlhčovače s nastavenou teplotou kolem 30 st, upravenou podle tolerance pacienta (FP MR 850 , NIV)
HME problematické při vysokém proudu + úniku kolem masky !!
Délka UPV Vazký sekret Dyskomfort ze suchého vzduchu Odpor Mrtvý prostor CSIM 10
18
Lelouche Intensive Care Med (2009)35, 987-995
5 (P-B) vs 13 -12 (T-B 0,21 , (p< 0,001)
- 40%
T 25 50 % komfort scale ( suchost v ústech)
29,4 vs 27,7
28,3 vs 17,1
(p =0,02)
(p < 0,01)
T 30,6
T 29,5 vs 25,6 p < 0,01
CSIM 10
Vliv absolutní vlhkosti prostředí HH 30 mg H20/L (FP MR 850) HME 17- 28 mg H20/L (25-30 st C) Minimální vlhkost >15 mgH2O/L Šedá zóna 10-15 CAVE < 10 bez zvlhčení (5 mg/L H2O) 19
Tlakové reţimy :(PSV, Bi-Level)
Compliance pacienta ovlivňuje nastavení ventilátoru !!! (Méně je více)
CSIM 10
20
• Trigger Delay • Pressurization ( PTP 300, PTP 500
Únik jako zdroj autotrigerování, asynchronie a dechové práce
CSIM 10
21
Average Volume Assured Pressure Support (AVAPS) – Synchrony/BiPAP, Respironics Auto-Trak trigger
CSIM 10
22
Bang-Mi CHun et al: Anesthesiology 2007, 107, A 1595
Biphasic Cuirass Ventilaton: Extra-Thoracic Respirator RTX in Pulmonary failure (Hayek Oscillator)
CSIM 10
23
task failures> 180 sec16%
CSIM 10
24
HLAVNÍ INDIKACE (II) - ??? Kohortové studie
Komunitní pneumonie ( CHOPN)
:
těţké formy ??
Do not intubate Terminální fáze paliativní péče
ALI/ARDS (prevence akutní respiračního selhání)
CSIM 10
25
CSIM 10
26
AJRCCM 1999; 160:1585
RCT Need for intubation (%) ICU stay (days) COPD intubation (%) COPD 2month survival (%)
NPPV 21 1,8 + 0,7 0 88,9
standard Rx 53 6 + 1.8 53,6 37,5
p 0,03 0,04 0,005 0,05
Jolliet ICM 2001 : 66% neúspěšnost NIV
CSIM 10
27
重症传染性非典型肺炎的治疗及死亡危险因
Management of critical ill patients with SARS Lau & al, Int J Med Sci 2004 NIV… was commonly employed in many Chinese hospitals [29,31,37,41,42] and our own centre in Hong Kong [11,43,44]. Early application… could rapidly improve vital signs, oxygenation and tachypnoea [41,43], and reduce the need for increasing dosages of corticosteroids…It could avoid intubation and invasive ventilation in up to two-thirds of critically ill SARS patients [29,32,43]. Although there is widespread fear of infective risk by NIV [6,55], centres with such experience, including ours, have found that its use is safe if the necessary precautions are taken [11,29,42,43]. CSIM 10
28
CSIM 10
29
Exhaled Air Dispersion Distances During Noninvasive Ventilation via Different Respironics Face Masks David S. Hui, et al CHEST. 2009;136(4):998-1005. © 2009 American College of Chest Physicians
IPAP 10
IPAP 10 - 14
IPAP 18
CSIM 10
30
NIV není léčbou poextubačního respirační selhání : RCT (oddaluje reintubaci a je provázena vyšší mortalitou) 60 48%
NIPV
50
Controlled
40 25% NPPV vs. 14% p=0.048
30
* *
12 h NPPV vs. 2.5 hr p=0.02
20
10
0 Reintubation (%)
ICU stay
ICU mortality
Esteban NEJM 2004;350:2452 CSIM 10
Time to reintubation
Hospital mortality
Length on mechanical venatilator
31
NIV V HRUDNÍ CHIRURGII PROFYLAXE A TERAPIE Aguilo (n= 10)
CHEST 1997
LUNG RESECTION
NIV (1h) vs O2
Zlepšení oxygenace, bez vlivu na leakage
Perrin (n=690)
Respir Medicine 2007
LUNG RESECTION
NIV Pre 7d (home) Post 3d
Zlepšení oxygenace po 2h, D1,2,3
CSIM 10
32
PROFYLAKTICKÉ POUŢITÍ NIV V BŘIŠNÍ CHIRURGII STOCK
CHEST 1985
CHCE
CPAP
Redukce atalektás
JORIS
CHEST 1997
GASTROPLASTY
PSV 12 vs 8 16 hod po operaci
Redukce atelektás, Vzestup SVC, SpO2
KINGDENMILES
CHEST 2005
AAA
CPAP 10-12 hod po oper
Vzestup pO2, zkrácení ICU LOS a hospitalizace
SQUADRONE
JAMA 2005
ABOM
CPAP vs O2
Méně intubací, pnemonií a sepsí
Riziko dehiscence anastomosy (PSV+PEEP >25 cm H2O) Masky a helmy s extra portem CPAP > PSV ( < 6-8cm H2O) Připojení sondy k vaku CSIM 10
33
Antonelli M et al
Predictors of Failure of Noninvasive Ventilation in patients with Acute Hypoxemic Respiratory Failure : a multi-center study Intensive Care Medicine, 2001, 27, 1718
Nezávislé prediktory selhání NIV SAPS II > 35 > 40 let ARDS Pneumonie P/F < 146 mmHg po after 1 hr h
CSIM 10
34
NPPV u ALI
48% pts 35% pts
Eliminace intubace
SAPS 34 konservativní postup
pokles infekcí, VAP (p<0.001)
vliv odkladů intubace na outcome? Indikace centrech se zkušenostmi in less than 30% 56% mortalita u těch, co je třeba nakonec intubovat
SAPS < 34
PaO2/FiO2 > 175 por 1 h NPPV pokračování NPPV PaO2/FiO2 175 : monitoring a být na intubaci připraven Antonelli M Crit Care Med 2007,35, 18-25 CSIM 10
35
Remifentanil 0,025 - 0,15 ug/kg/min (0,1 0,03 ug/kg/min)
Propofol (0,9 0,3mg/kg/hod)
CSIM 10
36
BEST VENTILATION IS NO VENTILATION Ranieri 2010
ISICEM , BRUSSELS
EXTRACORPOREAL DECAP SYSTEMS AND OXYGENATORS (SUPPORTED BY NIV/O2)
CSIM 10
37
