Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb
Diplomová práce
MUDr. Eduard Železo 2011
Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb
Komparace nákladů na terapii zlomenin proximálního femuru
Vypracoval: MUDr. Eduard Železo Vedoucí diplomové práce: Ing. Ondřej Lešetický Jindřichův Hradec, duben 2011
Čestné prohlášení: Prohlašuji, že diplomovou práci na téma „Komparace nákladů na terapii zlomenin proximálního femuru“ jsem vypracoval sám a veškerou použitou literaturu a další prameny jsem řádně označil a uvedl v přiloženém seznamu.
V Jindřichově Hradci dne 14. 4. 2011
........................................
i
Anotace Osteoporóza
je
v
současnosti
závažným
medicínským
problémem,
neboť
vzhledem
k demografickému vývoji postihuje se všemi negativními důsledky stále větší podíl populace ve vyspělých zemích včetně České republiky. Jedním z projevů osteoporózy jsou zlomeniny stehenní kosti u seniorů. V souvislosti s existencí účinné prevence jejich vzniku, je nutné zvážit, nakolik je významný její případný přínos pro pacienty a společnost. Práce se zabývá zhodnocením přímých finančních nákladů chirurgické léčby zlomenin krčku stehenní kosti u seniorů v porovnání s přímými náklady na prevenci. Oba tyto přístupy vzájemně porovnává v ekonomické realitě zdravotnictví v České republice na konci prvního desetiletí 21. století.
ii
Obsah Anotace................................................................................................................................................ ii Obsah.................................................................................................................................................. iii Seznam obrázků, tabulek a grafů ....................................................................................................... iv 1 Úvod .............................................................................................................................................1 1.1 Struktura diplomové práce.....................................................................................................2 1.2 Metodologie...........................................................................................................................2 1.3 Stanovení cíle ........................................................................................................................3 2 Teoreticko metodologická východiska.........................................................................................4 2.1 Osteoporóza ...........................................................................................................................4 2.1.1 Rizikové faktory vzniku osteoporózy ............................................................................5 2.1.2 Patogeneze......................................................................................................................5 2.1.3 Epidemiologie ................................................................................................................6 2.1.4 Výskyt v České republice...............................................................................................7 2.1.5 Klinický obraz osteoporózy ...........................................................................................7 2.1.6 Vyšetřovací metody........................................................................................................8 2.2 Terapie osteoporózy ..............................................................................................................9 2.2.1 Kalcium ........................................................................................................................10 2.2.2 Vitamin D.....................................................................................................................11 2.2.3 Fluoridové soli..............................................................................................................12 2.2.4 Hormonální léčba .........................................................................................................12 2.2.5 Selektivní modulároty estrogenních receptorů (SERM) ..............................................14 2.2.6 Kalcitonin .....................................................................................................................14 2.2.7 Teriparatid ....................................................................................................................15 2.2.8 Stronciumranelát ..........................................................................................................16 2.2.9 Bisfosfonáty .................................................................................................................17 2.2.10 Operační léčba ..........................................................................................................21 2.2.11 Pooperační léčba.......................................................................................................28 3 Porovnání nákladů.........................................................................................................................30 3.1 Vlastní soubor pacientů (operační léčba) ...........................................................................30 3.2 Farmakologická léčba..........................................................................................................33 3.3 Porovnání přímých ekonomických nákladů ........................................................................34 Závěr...................................................................................................................................................39 Seznam použité literatury...................................................................................................................41 Seznam zkratek a pojmů ....................................................................................................................43
iii
Seznam obrázků, tabulek a grafů Obrázky Obrázek 1: Mechanismus vzniku nízkoenergetické zlomeniny...........................................................4 Obrázek 2: Změna držení těla vlivem osteoporózy axiálního skeletu .................................................8 Obrázek 3: Osteosyntéza DHS...........................................................................................................25 Obrázek 4: Krátký rekonstrukční femorální hřeb ..............................................................................26 Obrázek 5: Cervikokapitální endoprotéza kyčle ................................................................................27 Obrázek 6: Základní druhy totálních endoprotéz kyčle .....................................................................27 Tabulky Tabulka 1: Doporučené denní dávky (DDD) vápníku .......................................................................10 Tabulka 2: Diagnostické kategorie WHO pro hodnocení hustoty kostního minerálu. ......................13 Tabulka 3: Rozdíly mezi jednotlivými bisfosfonáty ..........................................................................18 Tabulka 4: Průměrné ceny vč. DPH námi používaných implantátů v r. 2009 ...................................28 Tabulka 5: Náklady na léčbu jednoho pacienta .................................................................................34 Tabulka 6: Snížení absolutního rizika při léčbě alendronátem ..........................................................36 Tabulka 7: Závislost hodnoty NNT na věkové kategorii ...................................................................36
Grafy Graf 1: Očekávaný vývoj obyvatel podle hlavních věkových skupin do roku 2066 ...........................1 Graf 2: Věková struktura pacientů .....................................................................................................31 Graf 3: Doba hospitalizace.................................................................................................................32 Graf 4: Závislost nákladů na léčbu na době hospitalizace .................................................................32 Graf 5: Náklady na léčbu jednoho pacienta .......................................................................................35 Graf 6: Celkové roční náklady na léčbu v okrese JH.........................................................................35 Grafy 7: Absolutní desetileté riziko zlomeniny v oblasti kyčle dle věku ..........................................38
iv
1 Úvod Téma projevů osteoporózy je v současnosti velmi aktuální a akcelerující problém, dotýkající se skupiny především starších obyvatel. Je proto významným medicínským a potažmo i ekonomickým problémem. Prevalence osteoporózy ve vyspělých zemích dosahuje 7-10%, v ČR je to 750 000 osob (Doležal T., 2009). Proto jsou i náklady spojené s léčbou dosti značné a budou v důsledku demografického vývoje nadále stoupat, neboť do roku 2050 se v populačních projekcích České republiky předpokládá zdvojnásobení podílu obyvatel nad 65 let věku ze současných 16% až na 33%. viz následující graf. Graf 1: Očekávaný vývoj obyvatel podle hlavních věkových skupin do roku 2066
Využití preventivních opatření včetně farmakoterapie, která nyní zaznamenává významný rozvoj, by mohlo přispět ke snížení nákladů na léčbu komplikací osteoporózy. Nejzávažnějším důsledkem osteoporózy jsou zlomeniny v oblasti proximálního konce stehenní kosti u seniorů, jejichž léčba je v porovnání s ostatními druhy osteoporotických zlomenin nejnákladnější a zatížená značným počtem komplikací. Konkrétně se jedná o zlomeniny krčku stehenní kosti a tzv. pertrochanterické zlomeniny, kdy lomná linie zasahuje do oblasti velkého a malého chocholíku stehenní kosti. Otázkou zůstává zda je v České republice, při současné incidenci zlomenin v oblasti kyčle, při současných cenách léků užívaných k léčbě osteoporózy a při současném nastavení cen za léčbu v nemocnicích, ekonomicky opodstatněné provádět plošnou prevenci vzniku těchto zlomenin. Odpověď na tuto otázku považuji za důležitou a proto jsem se rozhodl zabývat se tímto tématem.
Stránka 1
1.1 Struktura diplomové práce V práci je nejprve je osvětleno teoretické pozadí s vysvětlením povahy procesu osteoporózy. Je uvedena definice, popsána povaha procesu onemocnění, rizikové faktory, průběh, epidemiologie, možnosti léčby farmakologické a operační. Následuje vlastní soubor údajů týkající se léčby pacientů s diagnózou zlomeniny proximálního femuru za období jednoho roku od září 2008 do září 2009 v Nemocnici Jindřichův Hradec a.s.. Tento soubor dat byl získán retrospektivně z NIS - nemocničního informačního systému a obsahuje data o počtu pacientů léčených pro tuto diagnózu, o poměru pohlaví, o věkovém rozložení, o délce hospitalizace a o celkových nákladech na léčbu. Výstupem je zhodnocení celkových průměrných nákladů na léčbu. Poté je popsána finanční náročnost farmakoterapie alendronátem (konkrétně preparátem Fosamax), který je zástupcem běžně používaných antiosteoresorbčních léčiv na ortopedické ambulanci Nemocnice Jindřichův Hradec a.s., jehož účinnost na snížení rizika vzniku končetinových zlomenin byla ověřena v několika studiích. Následuje porovnání přímých nákladů na nemocniční léčbu zlomenin a farmakologické preventivní léčby preparátem Fosamax. Na závěr je provedeno shrnutí a komentář zjištěných výsledků, vyslovena možná predikce vývoje jednotlivých přístupů.
1.2 Metodologie V práci byla použita mikroekonomická retrospektivní analýza CMA – cost minimalization analysis na terapeutické úrovni. Jsou
porovnávány pouze přímé náklady na léčbu, nejsou hodnoceny
náklady nepřímé. Vzhledem k průměrnému věku pacientů 80,7 let se většinou jedná o ekonomicky neaktivní občany, kde ušlý zisk nebo hodnota času věnovaná vzdělávání již nenabývá takové důležitosti, jako u pacientů v produktivním věku. Podkladem jsou data z NIS Nemocnice v Jindřichově Hradci získaná retrospektivně za období jednoho roku od září 2008 do září 2009. Vyhodnocením dat je získán mimo jiné údaj o průměrných nákladech na léčbu jednoho pacienta. Tento údaj je vztažen k nákladům na farmakologickou léčbu. Jsou vyčísleny předpokládané roční náklady na preventivní léčbu pacientů s osteoporózou ve spádové oblasti Nemocnice Jindřichův Hradec a.s. v porovnání s celkovými ročními náklady na operační léčbu. Jsou uvedeny zákonitosti nákladové efektivnosti při farmakologické léčbě Fosamaxem zjištěné ve studiích.
Stránka 2
1.3 Stanovení cíle V práci se zabývám porovnáním přímých nákladů na prevenci vzniku zlomenin proximálního femuru a přímých nákladů na operační léčbu těchto zlomenin, které jsou nejčastějšími zlomeninami s nejvyššími ročními náklady na léčbu. Přineslo by větší rozšíření preventivní antiosteoresorbční terapie úsporu nákladů na léčbu?
Stránka 3
2 Teoreticko metodologická východiska 2.1 Osteoporóza Definice: Osteoporóza je progresivní systémové onemocnění skeletu charakterizované úbytkem kostní hmoty a poruchami mikroarchitektury kostní tkáně mající za následek zvýšení lomivosti kostí a zvýšené riziko vzniku zlomenin. Je charakterizována jako metabolické onemocnění kostí, kdy dochází k úbytku jak organické, tak anorganické kostní hmoty. Pro vznik fraktur, neboli zlomenin, je v porotickém terénu nutné daleko menší násilí než u kosti zdravé.
Obrázek 1: Mechanizmus vzniku nízkoenergetické zlomeniny V současné době má rostoucí incidenci1 i prevalenci2. Dle WHO - světové zdravotnické organizace je skelet hodnocen, jako normální, pokud BMD - bone mineral density je v rozmezí jedné standardní odchylky ve srovnání s BMD mladých zdravých jedinců - tzv. T-skóre. Při osteoporóze je T skóre menší než -2,5 standardní odchylky. Pokud je v rozmezí -1 až -2,5, hovoříme o osteopenii. S každým poklesem T skóre o 1 standardní odchylku se riziko fraktur zhruba zdvojnásobí.
1
2
Incidence je statistický ukazatel, který vyjadřuje podíl počtu nově diagnostikovaných hlášených případů za určité časové období k celkovém počtu jedinců v populaci. Tento ukazatel popisuje dynamiku probíhajícího jevu (nemoci). Často používána v epidemiologii. Prevalence je ukazatel vyjadřující podíl počtu případů např. určitého onemocnění k celkovému počtu jedinců v populaci. Vyjadřuje určitý stav k určitému datu.
Stránka 4
2.1.1 Rizikové faktory vzniku osteoporózy • nízká tělesná hmotnost (méně než 85% ideální tělesné hmotnosti) • časté zlomeniny v rodinné anamnéze • nikotinismus, alkoholismus • kavkazské etnikum (malá postava, hypermobilní klouby, jemné vlasy), naopak méně často se vyskytuje u obézních osob a osob negroidního původu. • malý obsah vápníku a vitaminu D ve stravě, malnutrice3 • fyzická inaktivita • užívání určitých léčiv (kortikoidy, antiepileptika, hormony štítné žlázy, vitamin A) • časný nástup menopauzy, kostní choroby (osteogenesis imperfecta) • genetické faktory. Vztah jednotlivých genů k rozvoji osteoporózy je v současné době předmětem výzkumu. Jednou z posledních zajímavých prací na toto téma je výzkum španělských autorů, kteří se zabývali četností osteoporotických zlomenin u skupiny postmenopauzálních4 španělských žen. Vědci u těchto žen vyšetřovali některé kandidátní geny pro osteoporózu, kde pátrali po určitých variantách, které by měly statisticky významnou asociaci se vznikem osteoporotických zlomenin. Pouze v jediném případě byly výsledky statisticky významné a to v případě genu MTHFR. Gen MTHFR (lokalizace: 1p36.3) kóduje enzym metylentetrahydrofolát reduktázu, který se účastní přeměny aminokyseliny homocysteinu na aminokyselinu metionin (OMIM: 607093). Výsledky citované studie poukazují na to, že jednonukleotidový polymorfizmus (SNP) 677C>T (záměna cytosinu na pozici 677 za thymin) v genu MTHFR je spojený se zvýšeným rizikem osteoporózy. (Agueda et al., 2010) Odhaduje se, že z 80% je maximální stav BMD dán genetickými faktory, zbytek je ovlivnitelný způsobem života, stupněm pohybové aktivity a výskytem vápníku ve stravě, přičemž jeho doporučená denní dávka je 1000mg.
2.1.2 Patogeneze Rozvoj onemocnění je možné pozorovat po 40. roce života, kdy začíná postupné, na věku závislé, snižování kostní hmoty. To vede k postupné ztrátě kostní hmoty. Spongiosní kost je postižena více
3 4
Malnutrice označuje podvýživu, v dnešní době zejména v důsledku špatného složení stravy. Postmenopauzální znamená ženu po přechodu, která již nemá menstruační cyklus.
Stránka 5
než kortikální cca v poměru 1,5:1. K většímu kostnímu úbytku dochází u žen, u mužů tvoří úbytek cca 2/3 úbytku u žen. Proces osteoporózy probíhá nejprve velmi pozvolna rychlostí v průměru 0,5% u žen a 0,3% u mužů za rok a s přibývajícím věkem se neustále zrychluje až do dosažení 70 let věku. Poté se úbytek kosti zpomaluje. (Dungl et al.) Etiopatogeneze osteoporózy není jednotná, má více příčin. Pomineme-li sekundární osteoporózu, tedy tu, kdy je příčinou nějaké jiné základní onemocnění, např. endokrinní2 onemocnění (hyperkortikalismus3, hyperparathyreóza4, hyperthyreóza5), chronická onemocnění jater, ledvin, diabetes mellitus6, nádory či iatrogenně vyvolaná osteoporóza, můžeme primární, neboli idiopatickou osteoporózu rozdělit na 2 základní typy: 1. Osteoporózu posmenopauzální 2. Osteoporózu senilní, neboli involuční
První typ se někdy označuje jako high turn over se zvýšenou rezorbcí, vyskytuje se šestkrát častěji u žen a trvá 15-20 let po menopauze. Úbytkem je zasažena zejména spongiozní kost a příčina tkví v nedostatku estrogenu7. Druhý typ se označuje low turn over se snížením kostní novotvorby ve stáří. Postihuje ženy i muže v poměru 2:1 po 70. roce života. Tímto procesem je rovnoměrně postižena spongiozní i kortikální kost. Průvodním jevem je snížení resorpce kalcia ve střevě a snížení hladiny kalcidiolu (vitamin D2) v séru.
2.1.3 Epidemiologie Podle statistik prodělá v USA 1 ze 4 žen a 1 ze 20 mužů nad 50 let věku zlomeninu krčku stehenní kosti. Každoročně tam dochází k výskytu 250 000 těchto fraktur. Ve věku nad 65 let umírá na tuto diagnózu přibližně 30% nemocných do 6 měsíců, 50% nemocných je trvale invalidizováno a pouze 20% z nich je schopno samostatného života (Broulík, 1999). Tato komplikace vyžaduje ve většině případů operační léčbu s následně dlouhodobou hospitalizací, což vzhledem k vysokému počtu případů znamená významný ekonomický problém. Hodnocení výskytu osteoporózy je obtížné,
2
Endokrinní žlázy jsou žlázy s vnitřní sekrecí produkující různé hormony. Zvýšená činnost kůry nadledvin produkující zvýšené množství kortikoidů 4 Zvýšená činnost příštitných tělísek, která produkují nadbytek parathormonu 5 Zvýšená činnost štítné žlázy produkující nadbytek hormonu thyroxinu a trijodthyroninu. 6 Český název tohoto onemocnění je cukrovka. 7 Estrogen je ženský pohlavní hormon. 3
Stránka 6
protože může probíhat zcela skrytě, proto se pro její výskyt používá převážně hodnocení podle počtu zlomenin krčku femuru, které je z 90% osteoporotického původu. Dle zprávy Evropské komise – Mezinárodní nadace pro osteoporózu zveřejněné v roce 1998 je předpoklad, že v zemích Evropské unie utrpí jedna ze tří žen a jeden z devíti mužů ve věku nad 80 let zlomeninu krčku stehenní kosti. Dojde k nárůstu incidence osteoporotických zlomenin proximálního femuru z 414 tisíc v roce 2000 na 972 tisíc v roce 2050.
2.1.4 Výskyt v České republice. V české populaci trpí osteoporózou 750 000 obyvatel (Hrčková a Šarapatková, 2004). Uvádí se, že do 75 let věku 30% pacientů utrpí zlomeninu v osteoporotickém terénu, aniž by tato choroba byla u nich diagnostikována. Z historických dat je patrný vzestup incidence tohoto onemocnění, v r. 1967 bylo v ČR hospitalizováno pro zlomeninu proximálního femuru 953 osob. V roce 1994 to bylo již 12 000 osob. V současné době je situace srovnatelná s ostatními průmyslovými zeměmi. ([5]Hovorková). Uváděn je počet 14 000 pacientů za rok, což značí incidenci onemocnění 133,3/100 000 obyvatel, vyjádřeno v procentech 0,13%. Významným statistickým údajem je i riziko pádů, neboť ty jsou předpokladem vzniku zlomeniny v osteoporotickém terénu. U žen je pravděpodobnost prodělat pád alespoň jednou ročně ve věku 60-65 let 20%, s věkem tento údaj stoupá
a
ve
věku
80-84
let
je
to
již
33%
bez
ohledu
na
pohlaví
([http://www.ortopedicke.info/index.php?option=com_content&view=article&id=75:zlomeninyhorniho-konce-kosti-stehenni&catid=56:uraz&Itemid=66 (10.2.2011)) Počet zemřelých na zlomeniny proximálního femuru5 v ČR se v poslední době stabilizoval na 1100 případů ročně. Jako příčina úmrtí zaujímají místo hned za nemocemi oběhové soustavy (ischemická choroba srdeční, cévní mozková příhoda a povšechná ateroskleróza). V roce 2002 se jako příčina úmrtí umístily tyto zlomeniny na 15. místě u žen a na 26. místě u mužů. Průměrná ošetřovací doba byla v letech 2000-2002 zhruba 16 dní. (ÚZIS ČR 35/2004)
2.1.5 Klinický obraz osteoporózy Choroba v řadě případů probíhá zcela asymptomaticky a bývá zjištěna náhodně při rentgenovém vyšetření. Osteoporóza axiálního skeletu (zejména obratlových těl) se manifestuje klinicky až při významném poklesu BMD. Projevem bývají bolesti zad zhoršující se při zátěži, které mohou vystřelovat v určitém segmentu i ventrálně (od páteře směrem dopředu) např. do oblasti břicha či 5
Proximální femur je označení pro horní konec stehenní kosti zahrnující hlavici, krček a oblast velkého a malého chocholíku nad oblastí dlouhé rourovité kosti
Stránka 7
hrudníku, nebo do dolních končetin. Může se rozvinout klasický obraz VAS - vertebrogenního algického syndromu v důsledku spasmu paravertebrálních svalů. Bolesti jsou dány jednak svalovými spasmy a jednak mikrofrakturami obratlových těl, které mohou progredovat až do vzniku kompresivních zlomenin se zhroucením obratlových těl. Statisticky nejčastěji k tomu dochází v úrovni Th7,8,12 a L1. (Dungl et al.) Vlivem těchto kompresí se snižuje tělesná výška pacienta i jeho držení těla, kdy se zvýrazní hrudní kyfóza a to se projeví celkovým shrbením postavy se zaoblením zad a chůzí v předklonu. Břišní stěna bývá většinou ochablá.
Obrázek 2: Změna držení těla vlivem osteoporózy axiálního skeletu Co se týká končetinového skeletu, zde se osteoporóza může projevit vznikem fraktury po neadekvátním traumatu, kdy nepřiměřeně malá síla vyvolá zlomeninu. Nejčastějšími lokalitami, kde ke zlomeninám dochází jsou v tomto případě horní konec pažní kosti, dolní konec předloktí a proximální (horní) část stehenní kosti, kde to mohou být zlomeniny krčku i pertrochanterické zlomeniny, tedy v úrovni malého a velkého chocholíku stehenní kosti.
2.1.6 Vyšetřovací metody Při rozhovoru s pacientem se zajímáme nejprve o anamnestické údaje vztahující se k rodině (pokrevní příbuzní) a k osobní anamnéze, zjišťujeme, jaké pacient užívá léky, zároveň pacienta vyšetříme fyzikálně. Všímáme si držení těla, zkoumáme stav muskuloskeletálního aparátu. Vyšetření můžeme doplnit pomocným rentgenovým vyšetřením, kdy na dlouhých kostech je příznačné ztenčení kortikális s rozšířením dřeňových kanálů a v oblasti spongiózní kosti je patrno její prořídnutí. To je však patrno až při ztrátě cca 30% kostní tkáně. Na obratlových tělech se
Stránka 8
mohou projevit deformity se zvýrazněním konkavity krycích ploch až s klínovitými či plošnými kompresemi obratlových těl. Hodnotu BMD můžeme stanovit buď orientačně pomocí ultrasonodenzitometrie, nebo přesněji pomocí tzv. osteodenzitomietrického vyšetření. Principem tohoto vyšetření je fotoabsorbční měření. Při něm měříme rentgenové záření procházející tkání a zjišťujeme, kolik záření jí bylo absorbováno. Přesněji je zjištěn úbytek fotonů. Na základě toho lze dovodit hustotu tkáně, kterou záření prošlo. Dnes je považována za zlatý standard metoda duální fotoabsorpční denzitometie neboli DEXA, při níž jsou používány 2 zdroje paprsků. Vyšetření má malou radiační zátěž pro pacienta. V porovnání s běžným rentgenovým vyšetřením srdce a plic asi 20x menší. Vyšetření kdy je používán pouze jeden zdroj paprsků tzv. SXA je použitelné pouze na okrajové části těla, neboť výsledek je závislý na tloušťce vrstev měkkých tkání. Pro oblast bederní páteře se používá metoda QCT - kvantitativní počítačová tomografie. Jedná se o vyšetření nákladnější a znamenající pro pacienta vyšší radiační zátěž. Ovšem ani jedna z výše popsaných denzitometrických metod neumožňuje spolehlivou predikci rizika vzniku zlomeniny.
Je-li
denzitometrií stanovena diagnóza osteoporózy, mělo by následovat laboratorní vyšetření. Vyšetřením kostního metabolizmu odlišíme, o který typ primární osteoporózy se jedná. Určíme, jde-li o nízko- nebo vysokoobrátkovou osteoporózu. U metabolicky aktivní formy nacházíme zvýšení markerů osteoresorpce (močový hydroxyprolin, pyridinolin, deoxypyridinolin, kalciumkreatininový test a plasmatickou koncentraci tartarát-rezistentní kyselé fosfatázy) i markerů kostní novotvorby (B-ALP, osteokalcin, C-terminální peptid prokolagenu I). Významné je sledování odpadu kalcia a fosfátů v moči za 24 hodin. Elektroforézou bílkovin odlišíme mnohočetný myelom1. U žen po menopauze navíc stanovujeme hladinu TSH (thyreotropní hormon)2, PTH (parathormon)3. Nejčastější příčinou osteoporózy u mužů bývá snížení hladiny testosteronu4, proto se u nich vyšetřuje i jeho hladina v séru. Samozřejmostí je vyšetření funkce jater a ledvin.
2.2 Terapie osteoporózy V první řadě jsou doporučována preventivní režimová opatření a fyzikální léčba. Sem řadíme správnou míru a intenzitu pohybové aktivity, přičemž jsou k dispozici specifické rehabilitační programy. Tato opatření mají snížit riziko pádu, který předchází vznik nízkoenergetických
1
Nádorové onemocnění kostní dřeně vycházející z plazmatických buněk. Tyreotropní hormon, reguluje činnost štítné žlázy, je tvořen v hypofýze. 3 Parathormon, produkován příštitnými tělísky, zvyšuje hladinu vápníku v krvi uvolňováním z kostí, snižuje jeho vylučování ledvinami. 4 Mužský pohlavní hormon, produkován Leydigovými buňkami varlat. 2
Stránka 9
zlomenin v osteoporotickém skeletu. Zároveň je u pacientů nutno vypěstovat správné stravovací návyky s dostatečným obsahem vápníku a stopových prvků s přijímané potravě. Druhá v pořadí nastupuje farmakoterapie.
2.2.1 Kalcium Podávání kalcia ve formě karbonátu, laktátu, glukonátu nebo citrátu v případě, že ve stravě není dostatečně zastoupeno, je levné a podporuje účinek ostatních léků. Doporučovaná denní dávka je mezi 1 a 1,5g u postmenopauzálních žen a u starších mužů, u žen před menopauzou a u mužů do 65 let 1g denně. Dávka by měla být tak vysoká, aby na jedné straně tlumila uvolňování parathormonu a na druhé straně stimulovala uvolňování endogenního kalcitoninu.
Tabulka 1: Doporučené denní dávky (DDD) vápníku Věk
DDD
děti do 6 měsíců
210mg
6-12 měsíců
270mg
1-3 roky
500mg
4-8 let
800mg
9-18 let
1300mg
19-50 let
1000mg
51 a více let
1200mg
zdroj: Aktuální stav a perspektivy léčby osteoporózy – ZDN (Blahoš)
Vstřebávání vápníku ve střevě ovlivňuje řada faktorů. Zvyšuje ho vitamin D, nízké pH a přítomnost laktázy. Je naopak sníženo při dietě obsahující nadbytek vlákniny nebo nadbytek tuku. Nejlépe se ze střeva starších pacientů vstřebává vápník ve formě citrátu. Ovšem v praxi je vhodné volit konkrétní přípravek tak, aby byla zajištěna dlouhodobá compliance5. Do množství cca 500mg při jednorázovém podání se při vstřebávání ve střevě uplatňuje aktivní transport, proto jeho absorbce stoupá rychle, nad toto množství jde o pasivní transport a vstřebávané množství již stoupá pomalu. Proto je doporučováno podávání 500mg kalcia večer před spaním, což přispívá ke snížení nočního vrcholu osteoresorbce. Podávání vápníku v doporučených dávkách je zdravotně nezávadné a to až
5
Compliance je termín označující souhlas pacienta s navrženou léčbou a zároveň její dodržování.
Stránka 10
do dávky 2,5g denně. Dostupnost vápníku z potravin je všeobecně vyšší než z tablet. Nežádoucím účinkem může být zácpa, plynatost a pocit tlaku v žaludku. Při předávkování se objevuje zvracení, nechutenství, pocit malátnosti, bolesti kloubů a svalů, srdeční arytmie, žízeň a polyurie6. Vápník bychom neměli aplikovat v případě hyperkaciurie7. V potravě je jeho nejvýznamnějším zdrojem mléko, sýry a další mléčné výrobky. V přepočtu k elementárním jednotkám vápníku např. 500ml mléka obsahuje zhruba 500mg vápníku, nebo 100g tvrdého sýru obsahuje 1200mg vápníku.
2.2.2 Vitamin D Je nezbytý pro vstřebávání vápníku ze střeva. Cílovým orgánem jeho působení je střevo, kost, ledviny, placenta a mléčná žláza. Stimuluje tvorbu kalcium vázajícího proteinu, účastní se mineralizace8 a zvyšuje transport kalcia a fosfátu v ledvinách. Dostatečné zásobení organizmu tímto vitaminem je podmínkou úspěšné farmakologické léčby osteoporózy a prevence pádů. U žen po menopauze jeho hladina klesá a tím se snižuje i vstřebávání kalcia ve střevě. Jeho podávání se příznivě projevuje i u starších pacientů, kteří mají sníženou expozici slunečnímu záření, jednotvárný jídelníček s malým obsahem vitaminu D, zejména jde o institucionalizované pacienty. V důsledku sníženého množství vitaminu D u nich dochází k sekundární hyperparathyreóze a tím k zvýšenému odbourávání kostní tkáně a ke zpomalení kostní novotvorby. Jestliže je snížená hladina vitaminu D v krvi (stanovuje se obvykle hladina kalcidiolu – vitamínu D2), jeho podávání vede k signifikantnímu zvýšení kalcémie9. V České republice je vitamin D dostupný ve formě vit. D2 v preparátu Infadin gtt, Vitamin D cps, parenterálně se podává Calciferol, nebo ve formě vitaminu D3, zastoupený preparáty Vigantol. Aktivní metabolit10 je přítomen v preparátech
Rocaltrol a
Calcijex inj, podává se u pacientů se sníženou tvorbou kalcitriolu – vitamínu D3, při poruše funkce ledvin nebo u rezistence vůči vitaminu D. U takto léčených pacientů je však třeba kontrolovat kalcémii a kaciurii11. Doporučená denní dávka vitaminu D je 400-800 IU - international unit. Bezpečné jsou dávky až do 2000 IU denně. Nelze-li pro špatnou compliance pacienta zajistit denní podávání, je možno podat u dospělých jednorázově injekční dávku 300 000 IU vitaminu D jednou až 2x ročně. Nežádoucími příznaky suplementace tímto vitaminem jsou hyperkalcémie a hyperkalciurie s jejich doprovodnými nežádoucími projevy.
6
Polyurie označuje stav, kdy výdej moči přesahuje 2-3 litry denně Hyperkaciurie označuje nadměrný výdej kalcia močí. 8 Mineralizací se označuje proces ukládání minerálních látek do tvrdých tkání /kost, zub/. 9 Kalcémie je hladina vápníku v séru 10 Slovem metabolit je obecně označen produkt látkové přeměny. 11 Kalciurie označuje výdej vápníku močí. 7
Stránka 11
2.2.3 Fluoridové soli Stimulují kostní novotvorbu tak, že aktivují osteoblasty12, které produkují větší množství osteoidu13. Navíc fluoridové ionty nahrazují hydroxylové ionty v kostním hydroxyapatitu a tím snižují rozpustnost kostního minerálu, který je tím zároveň více odolný vůči osteoklastické aktivitě14. Snižuje se tedy resorpce kostí a prodlužuje se doba kostní novotvorby a mineralizace. Při nadměrném přívodu fluoridů dochází k poruše mineralizace a zvyšuje se poréznost kosti doprovázená zvýšenou lomivostí. Při léčbě fluoridy nedochází k novotvorbě kostních trámců, ale k zesílení stávajících trámců. Léčba je indikována u low turn over typu osteoporózy po dobu v rozmezí 2-5 let. Nežádoucími účinky této léčby nohou být bolesti kloubů a zažívací obtíže. Nejsnáze vstřebatelnou formou při perorálním užívání je monofluorofosfát. Je obsažen v preparátu Tridin. Opatrnosti v podávání fluoridových solí je nutno u čerstvých zlomenin, zde může docházet ke kumulaci fluoridu v novotvořené kostní hmotě a tím bránit mineralizaci. Proto se jejich použití nedoporučuje u kompresivních zlomenin obratlů nebo zlomenin proximálního femuru. Také u postmenopuazálních žen toto léčivo není vhodné, protože ve studii FAVOS byl prokázán vyšší výskyt zlomenin při podávání tohoto typu léku. (Meunier PJ, 1998) V dnešní době doporučované dávkovací schéma je 15-20 mg fluoridového iontu ve tříměsíčních cyklech s měsíční pauzou po dobu nejméně 2 let. Jsou dostupné v preparátech Fluossen, Koreneron, Fluocalcic a Tridin. Jejich podávání je zpravidla společné s vitaminem D a vápníkem.
2.2.4 Hormonální léčba Upravuje
remodelaci
kostní
hmoty
do
referenčního
pásma
odpovídajícího
zdravým
premenopauzálním ženám. Zlepšuje vstřebávání kalcia ve střevě a tubulární reabsorbci v ledvinách. Je indikována k léčbě osteoporózy u žen krátce po menopauze. Používají se léky obsahující estradiol1 a dávka by měla být zvolena individuálně co nejnižší dle stavu pacientky. U žen se zachovalou dělohou musí být podávání estrogenů doprovázeno podáváním gestagenů2. Tato léčba je metodou první volby v případě, že se jedná o předčasnou menopauzu, nebo při ostatních stavech nedostatku estrogenů. Také se užívá u žen, které ještě nemají diagnostikovánu osteoporózu, ale dochází u nich k rychlému úbytku kostní tkáně (více než 3% ročně) a nacházejí se ve stádiu osteopenie. Po 5-8 letech od nástupu osteoporózy již tato léčba není léčbou první volby u žen 12
Osteoblasty jsou aktnívní kostní buňky produkující základní kostní hmotu. Osteoid je kostní mezibuněčná hmota, která není dosud mineralizovaná 14 Osteoklasty jsou buňky, které resorbují kostní tkáň 1 Estradiol je ženský pohlavní hormon. 2 Gestageny jsou ženské hormony tvořené vaječníky a žlutým tělískem ve druhé polovině menstruačního cyklu a v těhotenství též v placentě. Jejich úkolem je příprava ženských pohlavních orgánů na těhotenství. 13
Stránka 12
s osteoporózou. Po skončení léčby je doporučováno kontrolovat rychlost úbytku BMD a popřípadě zahájit léčbu nehormonálními antikatabolickými preparáty3.
Tabulka 2: Diagnostické kategorie WHO pro hodnocení hustoty kostního minerálu. Diagnostická
Kritérium
kategorie Normální
Hodnota hustoty kostního minerálu BMD či obsah menerálu v kostní hmotě se od
hustota kostní
referenčního průměru pro mladé dospělé neliší o více než 1 SD - směrodatnou
tkáně
odchylku (T skóre je v rozmezí -1 až 0)
Osteopenie
Osteoporóza
Těžká osteoporóza
Hodnota BMD je v rozmezí -2,5 až -1 SD od průměru platného pro mladé dospělé (T skóre je v rozmezí -2,5 až -1)
Hodnota BMD je o více jak 2,5 SD pod průměrem platným pro mladé dospělé (T skóre je rovno, nebo menší než -2,5)
Platí stejná kriteria, jako pro osteoporózu, zároveň zde došlo ke vzniku nejméně
(potvrzená)
jedné patologické (osteoporotické) zlomeniny.
Převzato z časopisu Medicína po promoci ročník 9, č.3 Osteoporóza u mužů (Ebeling PR)
Kontraindikací substituce estrogeny je neléčený karcinom prsu, endometria5, akutní flebotrombóza6, hepaditida7, gynekologické krvácení. Na deset tisíc léčených žen připadlo o 7 kardiálních komplikací8, o 8 iktů9, 8 plicních embolií10 a 8 invazivních11 karcinomů prsu více než u neléčených žen. I když tato léčba přináší snížení rizika osteoprototických fraktur zhruba o 1/3, její indikace se v poslední době zužují.
3
Jsou to preparáty působící proti odbourávání kostní tkáně. Endometrium je sliznice tvořící výstelku dělohy. 6 Uzávěr průsvitu cévy krevní sraženinou. 7 Zánět jater. 8 Kardiální znamená postihující srdce. 9 Iktus je latinské označení mozkové mrtvice. 10 Embolie je označení pro vmetek, kdy se krevní sraženina putující krevním řečištěm zastaví v místě zúženého průsvitu cévy a ten poté obliteruje. Důsledkem je zamezení krevního průtoku v místě za embolem. 11 Invazivní je míněno to, že nádor již proniká do okolních tkání. 5
Stránka 13
2.2.5 Selektivní modulátory estrogenních receptorů (SERM) Do této skupiny řadíme raloxifen, a bazedoxifen. Působí jako agonisté či antagonisté estrogenových receptorů v různých tkáních. Například agonisticky působí na estrogenové receptory osteoblastů a osteocytů12. Antagonisticky na receptory estradiolu v prsu. Účinek na endometrium je neutrální. Jejich výhodou je nižší výskyt nežádoucích účinků a tím lepší compliance pacientek. V klinických studiích byl zatím prokázán inhibiční vliv na ztrátu kostní hmoty. Tím, že nestimulují růst endometria, nezvyšují riziko vzniku karcinomu1 dělohy, snižují riziko vzniku karcinomu prsu. Vliv na kardiovaskulární systém není dosud vyjasněn. Na druhou stranu přinášení menší úlevu od klimakterických příznaků2. Jsou doporučovány pro léčbu žen do 70 let věku zejména tam, kde je zvýšené riziko vzniku nádorového onemocnění prsu. U žen s prokázanou osteoporózou snižuje riziko vzniku zlomeniny obratlů zhruba na polovinu. Studie MORE - Multiple Outcome of Raloxifen Evaluation sledovala tříletý účinek raloxifenu a prokázala snížení absolutního rizika zlomenin u posmenopauzálních žen s osteoporózou o 3,4% u dávky 60mg denně (RRR 36%) a o 4,6% u dávky 120mg denně (RRR 46%) oproti skupině užívající placebo. (Blahoš, 2007) V post hoc analýzách u žen se zvýšeným rizikem se snižovalo také riziko neobratlových zlomenin o 50%. U žen s postmenopauzální osteoporózou snižuje incidenci karcinomu prstu o 62-84% (Štěpán J., 2009). Mezi nežádoucí účinky léčby SERM můžeme zařadit zvýšené riziko vzniku tromboemblické nemoci, dále návaly horka obdobné těm v období kolem menopauzy. Mohou se vyskytnout svalové křeče. Absolutně kontraindikovány3 jsou u žen se zvýšeným rizikem tromboembolické choroby4, u žen které chtějí či mohou otěhotnět a v případě známé alergie na účinnou látku.
2.2.6 Kalcitonin Jedná se o polypeptidový5 hormon (tělu vlastní látku), produkovaný C buňkami štítné žlázy, který blíže neobjasněným způsobem ovlivňuje metabolizmus vápníku a kostní tkáně. Zejména má vliv na osteoklasty, jejichž počet a životnost snižuje, a tím je snížena i osteoresorbce6. Dochází k tomu tak,
12
Osteocyt je zralá kostní buňka karcinom je zhoubný nádor vycházející z epitelových buněk. 2 příznaky doprovázející hormonální změny, kdy postupně vyhasíná aktivita pohlavních orgánů. Jsou jimi vegetativní návaly, pocení, bušení srdce, poruchy nálady, podrážděnost až deprese, zažívací obtíže. 3 kontraindikace znamená zákaz použití 4 tromboembolická nemoc je stav kdy se vzniklý trombus uvolní a ve formě embolu pluje cévním řečištěm až k místu, které je natolik úzké, že jím neprojde. Zde se zachytí a cévu ucpe, tak že tkáně zásobené touto cévou zůstanou bez dodávky okysličené krve. 5 polypeptid tvoří přechod mezi peptidem a bílkovinou, je tvořen zpravidla desítkami aminokyselin, bez složitějšího prostorového uspořádání. 6 osteoresorbce značí odbourávání kosti 1
Stránka 14
že blokuje spojování mononukleárních dřeňových buněk, které jsou progenitory7 osteoklastů. Vlivem kalcitoninu dochází ke stabilizaci úrovně BMD a snížení algických8 projevů. Analgetický efekt9 je zvláště ceněn v případě přítomnosti osteoporotického algického syndromu. Předpokládá se, že je za něj zodpovědné ovlivnění tvorby endorfinů10. Ačkoli neovlivňuje dobu
hojení
kompresivních fraktur11 obratlových těl, snižuje dobu trvání bolestivých příznaků. Kalcitonin nemá vliv na kortikální kost. Nejlépe snášenou aplikační formou při zachování biologické účinnosti je intranazální spray12. K léčbě je používán lososí kalcitonin, který je mezi různými živočišnými druhy kalcitoninu nejúčinnější, má 3x větší aktivitu než lidský. Do terapie osteoporózy byl zařazen v zahraničí v r. 1984. Jeho účinnost byla potvrzena ve studii PROOF - Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures.
Tato studie zahrnovala 1255 postmenopauzálních žen, které byly
sledovány po dobu pěti let, po evaluaci výsledků bylo zjištěno snížení relativního rizika nových vertebrálních1 fraktur o 36%. (Adam M., 2001) Současné dávkovací schéma je 200 IU aplikovaných denně intranazálně.
2.2.7 Teriparatid Je též označován TPTD. Jedná se o sekvenci 34 aminokyselin molekuly lidského parathormonu. Je vyráběn rekombinantně2. Podává se intermitentně3, proto jeho účinek působí stimulačně na aktivitu osteoblastů a tím na kostní novotvorbu. Kontinuální působení parathormonu má opačný vliv vedoucí k odbourávání kostní hmoty. Tento lék vzhledem k mechanizmu působení řadíme mezi osteoanabolické léky4. V roce 2009 jeho předepsání vyžadovalo schválení indikační komisí. Bylo možné použít jej u osteoporózy mužů a postmenopauzální osteoporózy žen buď po selhání minimálně dvouleté antikatabolické léčby v případě že T skóre je menší nebo rovno -2,8 SD, nebo u pacientů s vícečetnými zlomeninami obratlových těl s T skóre menším než -3 SD. Po zahájení léčby byl pozorován vzestup BMD výraznější než při aplikaci bisfosfonátů. Osmnáctiměsíční aplikace
7
progenitory jsou méně specializované buňky, z nichž dalším buněčným vývojem /diferenciací/ vznikají více specializované buňky. 8 algických značí bolestivých 9 analgetický znamená přinášející úlevu od bolesti 10 endorfiny jsou opioidní polypeptidy, které se váží na receptory exogenních opiátů, tlumí bolest, navozují pocit dobré nálady. Jsou to tělu vlastní látky. 11 typ zlomeniny spongiozní (houbovité) kosti, kdy dochází ke kompresi její trámčiny 12 intranazální spray – nosní spray 1 vertebrálních znamená obratlových 2 rekombinantní – charakterizovaný spojením dvou různých DNA /deoxyribonukleová kyselina/. V praxi se jedná např. o vnesení DNA pro určitou lidskou bílkovinu do DNA bakterie, která poté tuto bílkovinu začne produkovat 3 intermitentně znamená přerušovaně, ne kontinuálně 4 osteoanabolické léky jsou léky zvyšující produkci kostní tkáně
Stránka 15
vede k výraznému zvýšení objemu trámčiny ve spongiozní kosti. Po léčbě trvající 21 měsíců byl zaznamenán pokles výskytu obratlových zlomenin o 65%, a nevertebrálních zlomenin o 53%. Vliv na snížení výskytu nevertebrálních zlomenin přetrvával po dobu 2,5 roku po ukončení léčby (Rosa J., 2009). Předchozí léčba bisfosfonáty s vysokou afinitou k hydroxiapatitu oddaluje účinek TPTD a z logiky věci vyplývá, že není vhodné podávat zároveň TPTD a lék ze skupiny bisfosfonátů. Aplikační formou teriparatidu je subkutánní injekce v dávce 20 µg. Trvání léčby je striktně stanoveno, nesmí překročit 18 měsíců. Mezi nežádoucí účinky jsou řazeny závratě, bolesti dolních končetin. Tato léčba je vyhrazena pro pacienty s těžkými formami osteoporózy, kteří dostatečně neodpovídají na antikatabolickou léčbu.
2.2.8 Stronciumranelát Je tvořen organickou kyselinou ranelovou vázanou na dva atomy stabilního stroncia, což je stopový prvek chemicky blízký vápníku. Při jeho podávání dochází k mírnému vzestupu markerů kostní novotvorby, a poklesů známek kostní resorbce. To je dáno in vitro potvrzenou schopností zvyšovat replikaci5 prekurzorů osteoblastů a naopak snižovat diferenciaci6 osteoklastů s navozením jejich zániku. Podávání vede k pozitivní kostní bilanci a k vzestupu BMD. Je podáván ve formě tablet v množství 2g denně. Účinností tohoto léku se dosud zabývaly 2 studie, které byly vyhodnoceny po 3 letech. Studie SOTI - Spinal Osteoporosis Terapeutic Intervention sledovala ženy s postmenopauzální osteoporózou a alespoň jednou zlomeninou obratle. Bylo prokázáno, že vlivem léčby došlo u žen užívajících stronciumranelát ve výše uvedené dávce po dobu 3 let ke snížení výskytu zlomenin obratlových těl o 41%.
Druhá studie nazvaná TROPOS - TReatment OF
Peripheral OSteoporosis sledovala účinnost léku na zlomeniny appendikulárního skeletu7 v souboru 5091 žen trpících posmenopauzální osteoporózou ve věku nad 70 let. Pacientky měly průměrnou hodnotu T skóre -3,1 SD. Po třech letech léčby bylo riziko první neobratlové zlomeniny sníženo v léčené skupině o 16%. V celém sledovaném souboru pacientek nebylo riziko zlomeniny proximální části stehenní kosti statisticky významněji sníženo. V doplňující analýze žen nad 74 let s T skóre pod -3 SD bylo snížení rizika vzniku zlomeniny proximálního femuru o 36% sníženo (Rosa J., 2009). Jako nežádoucí účinky při podávání stronciumranelátu byly pozorovány nauzea a průjem a to obvykle na počátku léčby. Vzácně se může vyskytnout alergická reakce.
5
replikace znamená dělení diferenciace je další specializace buňky v průběhu vývoje z buněk méně specializovaných tzv. prekurzorů 7 appendikulární skelet zahrnuje kosti končetin 6
Stránka 16
2.2.9 Bisfosfonáty Bisfosfonáty jsou k léčbě osteoporózy používány již téměř 30 let. V současné době je to nejužívanější skupina léčiv používaná k léčbě osteoporózy.
Existují dvě základní skupiny
bisfofonátů, první jsou tzv. jednoduché a druhou jsou dusík obsahující bisfosfonáty s dusíkem navázaným na postranních řetězcích R1 a R2. Obě skupiny se liší jednak účinností a nežádoucími účinky. Obě charakteristiky jsou určeny především postranními řetězci. Bisfosfonáty lze též dělit do 3 generací. Zástupcem první generace je etidronát, do druhé generace řadíme alendronát a pamidronát. Tato skupina má aminoskupinu na postranním řetězci R2. Třetí generace má cyklický postranní řetězec a patří sem např. risendronát. Bisfosfonáty jsou analoga pyrofostátu. Jejich hlavní účinek, tedy snížení kostní resorbce je podmíněn snížením počtu osteoklastů a snížením jejich aktivity. Na molekulární úrovni k tomu dochází dvěma hlavními způsoby. Buď zavzetím molekuly bisfosfonátu do ATP1 obsahujících molekul a tedy interferencí s energetickým metabolismem osteokastu (takto působí klodronát, etidronát a tiludronát), nebo inhibicí metabolizmu kyseliny mevalonové.
V důsledku
inhibice
post-translační
prenylace
zablokováním
enzymu2
farnesylpyrofosfátsyntázy - FPPS dochází k poškození funkce proteinů a tím k poruchám cytoskeletu (tento mechanizmus se uplatňuje u pamidronátu, risendronátu, ibandronátu, zolendronátu a alendronátu). Bisfosfonáty se váží na kostní minerál v místech probíhající kostní remodelace a inhibují jeho resorpci, snižují množství aktivních resorpčních kavit a zvyšují mineralizaci existujících osteonů. Sekundárně dochází i k útlumu aktivity osteoblastů, tedy kostní novotvorby. Společné všem zástupcům této skupiny léčiv je snížení kostní resorbce, tím je snížena úroveň remodelace, zvyšuje se hodnota BMD. Problémem při užívání bisfosfonátů je jejich velmi nízká resorpce a tedy i nízká biologická dostupnost. Do kosti se zabuduje pouze přibližně 0,5-0,8% podané látky. Od pacientů vyžaduje léčba spolupráci spočívající v dodržování určitých pravidel. Pokud budeme předpokládat ideální compliance, tak od pacientů je vyžadováno, aby setrvali ve vzpřímené pozici nejméně 30-60 minut po požití léku a vzhledem k jeho interakcím s potravinami a nápoji, je vyžadováno užití ráno nalačno se zapitím čistou vodou.
1 2
ATP je zkratka pro adenosintrifosfát enzym je bílkovina schopná v malém množství katalyzovat /urychlit/ průběh určité biochemické reakce
Stránka 17
Tabulka 3: Rozdíly mezi jednotlivými bisfosfonáty Afinita ke
klodronát (Bonefos) < etidronát (Etidronat) < risendronát
kostnímu
(Actonel) < ibandronát (Bonviva) < alendronát (Fosamax) <
minerálu
zolendronát (Zometa)
Inhibice FPPS
etidronát = klodronát <<< alendronát < ibandronát < risendronát < zolendronát
(volně dle Russel RGG. et al., 2008)
Nežádoucí účinky doprovázející léčbu bisfosfonáty jsou rozmanité a postihují řadu tělních systémů. Souvisí to s komplexním působením bisfosfonátů na metabolismus buněk, které jsou vůči nim vnímavé. Nejčastěji se vyskytují nežádoucí účinky v oblasti trávicího ústrojí. Ačkoli lze v zásadě tato léčiva považovat za bezpečná, s minimální toxicitou a bez teratogenních1 a karcinogenních2 účinků, mohou se u pacientů, kteří tyto preparáty užívají vyskytnout různé nežádoucí účinky. Nejzávažnějším je renální insuficience3 v důsledku vychytání agregovaných4 molekul bisfosfonátů v ledvinách při nitrožilním podávání. Proto je nutné řídit podávání tak, aby nebyla překročena maximální infúzní rychlost. Nejčastěji se vyskytují zažívací obtíže charakteristické pro perorální5 formu léčiva. Jsou omezeny na anatomickou oblast jícnu a žaludku a vyvolávají je pouze přípravky II. a III. generace obsahující dusík ve vedlejším řetězci. Projevem bývají pocit pálení jícnu, polykací obtíže, nevolnost, dyspepsie6, nausea7 a zvracení, bolesti žaludku a průjem. Vzácně se mohou objevit eroze až ulcerace8 na sliznici jícnu a žaludku. U první generace tento účinek pozorován nebyl. U jednoduchých bisfosfonátů může být přítomen dráždivý účinek, který se projevuje zejména v dolním zažívacím traktu nevolností, mírný průjem. Tyto obtíže nebývají většinou důvodem k přerušení léčby. Dalším nežádoucím účinkem je elevace jaterních testů maximálně do úrovně dvojnásobku referenčního rozmezí. Flu-like syndrom se může objevit u pacientů užívajících bisfosfonáty s dusíkem v postranním řetězci. Četnost této reakce je udávána např. 10% po infúzi 1
teratogenní znamená poškozující plod, způsobující vrozené vývojové vady. karcinogenní účinek je ten vedoucí ke vzniku nádorového bujení 3 renální insuficience je označení pro selhání ledvin 4 agregovaných česky nahloučených 5 perorální značí užívané ve formě tablet 6 dyspepsie je výraz pro zažívací obtíže 7 nausea je označení pro pocit na zvracení 8 ulcerace je označení pro vředy 2
Stránka 18
pamidronátu (Adam, Vorlíček, 2006). Pacienti mají zvýšenou teplotu a chřipkové příznaky. Tato reakce cca po 1- 2 dnech samovolně mizí. Řídce se mohou vyskytnout – perikarditis9, uveitis11, skleritis12, flebitis13, iritace kůže a peritonea14, u těchto raritních reakcí však nebyla prokázána kauzální souvislost. Pozorováno bylo dráždění v místě nitrožilní aplikace se vznikem povrchové flebitidy. Při paravenozním15 podání může dojít k lokální nekróze16 s výjimkou klodronátu. Nefrotoxicita17 je zmiňována v souvislosti se zolendronátem a pamidronátem, během léčby se vyskytly akutní tubulární nekrózy. Je to dáno tím, že tato léčiva jsou vylučována nejen glomerulární filtrací, ale též tubulární sekrecí18. Proto nová doporučení počítají s prodloužením doby infuze např. zolendronátu z 5 na 15 minut a se snížením jeho dávky na polovinu (4mg). Zhoršení funkce ledvin charakterizované vzestupem kreatininu19 o 0,5mg/dl bylo přítomno u různých druhů bisfosfonátů v rozmezí od 8,1% do 9,3% (Adam, Vorlíček, 2006). V případech, kdy u pacienta dojde ke zhoršení ledvinných funkcí, je třeba snížit dávku, nebo lék zcela vysadit. Renální poškození probíhá subakutně. Jasné známky nefrotoxických účinků jsou nejčastěji přítomné po uplynutí 4,7 měsíce. Jestliže je při těchto příznacích podávání bisfosfonátů ukončeno, pokračuje zhoršování funkce ledvin ještě 2 měsíce po ukončení podávání léku. Ledvinné komplikace se vyskytují nepředvídatelně. S ohledem na nefrotoxicitu je nejbezpečnějším zástupcem klodronát, u nějž tato závažná nežádoucí reakce nebyla dosud zaznamenána při perorálním podávání. Oční nežádoucí projevy jsou řídké a nejčastěji uváděny u pamidronátu. Může se vyskytnout uveitida, skleritida a episkleritida s mírnými projevy, dobře odpovídající na podání kortikoidů. Po aplikaci bisfosfonátů byly pozorovány i kožní projevy charakteru zarudnutí či makuopapulozních1 ložisek. Dusík obsahující bisfosfonáty mohou způsobit i osteonekrózu čelisti, jejíž etiopatogeneze2 není dosud zcela objasněna. Spekuluje se o důsledku antiangiogenního3 působení bisfosfonátů. Čelist je ve srovnání s ostatními kostmi těla vystavena mnohem častěji působení infekčních agens, např. při zánětech kostních lůžek a dásní. Přesto je u zdravého člověka zánět dolní čelisti poměrně vzácný. Tato zvýšená rezistence dolní čelisti vůči zánětu je zřejmě dána jejím zvýšeným prokrvením. Proto 9
perikarditis - zánět osrdečníku uveitida je oznažení pro zánět cévnakty (část oka) 12 skleritida je zánět bělimy 13 flebitida je zánět žil 14 peritoneum je název pro pobřišnici 15 paravenozní označuje podání mino žílu 16 nekróza je odúmrť tkáně 17 nefrotoxicita – toxické působení na ledviny 18 glomerulus a tubulus jsou základní anatomické jednotky, z nichž je složena dřeň ledvin, v glomerulu dochází k filtraci krve a vzniku moči a v tubulu k dalšímu zahušťování moči. 19 kreatinin je látka vznikající ve svalech z kretinu, její koncentrace v krevní plazmě odráží funkci ledvin 1 makulopapulozní je označení pro skvrnitou vyrážku 2 etiopatogeneze popis vzniku nemoci včetně její příčiny a dalších průvodních procesů, které její rozvoj provázejí 3 antiangiogenní – bránící vzniku cévního zásobení 11
Stránka 19
se antiangiogenní působení bisfosfonátů, kdy dojde k narušení cévního zásobení, může negativně projevit vznikem infekce, nehojící se rány a při narušené remodelaci kosti vlivem působení bisfosfonátů i vznikem kostní nekrózy. Vlivy, které výrazně potencují vznik osteonekrózy, jsou mechanická poranění a imunosuprese4. Před zahájením léčby je u pacientů proto doporučováno vyšetřit a sanovat5 chrup. Zejména se jedná o pacienty se špatnou ústní hygienou, pacienty imunosuprimované např. vlivem léčby (kortikoidy, methotrexat, cyklosporin aj.6) nebo nemoci. V průběhu léčby není doporučováno podstupovat stomatochirurgické výkony a stomatologa před ošetřením chrupu na skutečnost, že dotyčný pacient užívá bisfosfonáty, vždy upozornit, včetně možného rizika vzniku osteonekrózy dolní čelisti. Nejčastějšími zástupci používanými v léčbě jsou: alendronát, risendronát, ibandronát a zolendronát. Alendronát – je aminobisfosfonát, má silnou vazbu na kostní minerál. Aplikován je ve formě tablet užívaných 1x týdně. Léčba vede k signifikantnímu snížení markerů kostní remodelace, stoupá BMD. Jeho vliv na snížení rizika osteoporotických zlomenin byl prokázán ve studii FIT - Fracture Intervention Trial. Snížení počtu zlomenin obratlových těl o 44%, snížení výskytu zlomenin distálního předloktí o 48%. Došlo ke snížení relativního rizika vzniku zlomenin proximálního femuru o 51%. Dopoučená týdenní dávka je 70mg a dle současných postupů se většinou alendronát podává po dobu 3-4 let. Risendronát – je také aminofosfát, má výraznou schopnost inhibice působení osteoklastů, ale jeho vazba na kostní minerál je nižší. Jeho účinnost byla prokázána ve studii VERT - Vertebral Efficacy wiht Risedronate Therapy. Došlo ke snížení rizika vzniku zlomeniny obratle o 41% a výskytu nevertebrálních zlomenin o 39%.
Ovlivnění rizika vzniku fraktur proximálního femuru bylo
předmětem výzkumu ve studii HIP - Hip Intervention Program. Jednalo se vesměs o pacientky s těžkou osteoporózou ve věku mezi 70-79 lety a ve srovnání s placebem bylo prokázáno snížení rizika vzniku zlomenin o 40% (Rosa J. 2009). Dávkovací schéma tohoto léku v České republice je 35mg 1x týdně. Ibandronát – se ke kostnímu minerálu váže slabě, patří též k aminofosfátům a jeho inhibice osteoklastů je výrazná. Jeho účinnost byla prokázána ve studii BONE - iBandronate Osteoporosis trial i North america and Europe. Bylo zjištěno snížení rizika vzniku zlomeniny obratlového těla o 62% při denním užívání a o 50% při užívání 1x za měsíc (Rosa J., 2009). Snížení rizika
4
imunosuprese je označení pro stav, kdy je terapeuticky potlačena imunita jedince sanovat - ošetřit 6 methotrexat a cyklosporin jsou léky potlačující imunitu. 5
Stránka 20
nevertebrálního včetně zlomenin proximálního femuru se nepodařilo prokázat. V České republice je preparát k dostání ve formě tablet 150mg a užívá se 1x za měsíc. Zolendronát - je v současnosti nejdiskutovanějším preparátem. Ze všech známých léků z této skupiny je nejpotentnějším aminofosfátem. Má velmi dlouhou retenci ve skeletu, což umožňuje jeho podávání 1x ročně. Toto dávkovací schéma zaručuje velmi vysokou compliance pacientů k léčbě blížící se 100%. U nás je v současnosti schválen pro použití pod firemními názvy Zometa 4mg a Aclasta 5mg. Přípravek Zometa je užíván k i.v. aplikaci v intervalech 3-4 týdnů samozřejmě za předpokladu dobré snášenlivosti. Indikacemi je hyperkalcémie při nádorových onemocněních kostí např. mnohočetného myelomu1, nebo pokročilá nádorová onemocnění kostí doprovázená komplikacemi jako například zlomeninami obratlových těl s míšním útlakem, nebo stavy, kdy je nutné chirurgické řešení nebo ozáření. Preparát Aclasta je používán k léčbě osteoporózy postmenopauzálních žen a osteoporózy mužů s nebo bez patologické fraktury. Je používán k léčbě kortikoidy akcelerované osteoporózy a u dospělých k léčbě Pagetovy choroby2. Účinnost preparátu v léčbě postmenopauzální osteoporózy byla prokázána ve studii HORIZONPFT -Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic acid ONce yearly – Pivotal Fracture Trial. Sledován byl výskyt zlomenin obratlových těl, který byl oproti skupině užívající placebo snížen o 70%, výskyt zlomenin proximálního femuru o 41% a nevertebrální osteoporotické zlomeniny o 25%. U pacientů, kteří utrpěli zlomeninu proximálního femuru a po operační léčbě jim byl aplikován lék s odstupem delším než 14 dní po fraktuře, byla zaznamenána redukce rizika vzniku zlomeniny kontralaterální stehenní kosti o 52%. Velmi překvapivým a nečekaným výsledkem bylo zjištění, že u aktivně léčené skupiny v porovnání s placebem došlo ke snížení celkové mortality o 28% bez ohledu na příčinu (Rosa J., 2009). Zolendronát je v současnosti aminobisfosfonátem s nejširším schváleným indikačním rozsahem. A vzhledem k téměř 100% compliance se jedná o velmi perspektivní lék.
2.2.10
Operační léčba
Zlomenin v oblasti proximálního femuru je několik typů a v případě námi uvažovaných nízkoenergetických zlomeninách v osteoporotickém terénu existuje v závislosti na typu zlomeniny i několik možných způsobů operačního řešení a řada různých typů implantátů.
1 2
mnohočetný myelom je nádorové onemocnění kostní dřeně vznikající z buněk bílé krevní řady Pagetova choroba neboli ostitis deformans charakterizovaná patologickou přestavbou některých kostí v těle , typicky lebky se vznikem deformit, doprovázena bolestmi a nerovovými poruchami utlačených nervů, doprovázena spontánními frakturami.
Stránka 21
V proximodistálním směru2 jsou to zlomeniny krčku stehenní kosti, které mohou být subkapitální3, mediocervikální4 a bazocervikální5. Dále jsou to zlomeniny pertrochanterické, intertrochanterické, a subtrochanterické6. Typ operační léčby je obecně volen dle typu zlomeniny, stupně dislokace a věku pacienta. Konkrétní postupy budou popsány v dalším textu, ale v zásadě se používá buď osteosyntéza7 s použitím DHS - dynamic hip screw, nebo nitrodřeňových rekonstrukčních dlouhých či krátkých hřebů, nebo aloplastika, kdy je poraněný kloub nahrazen implantovaným umělým kloubem. Jedná se buď o tzv. TEP – totální endoprotézu, kdy je nahrazena jak jamka tak hlavice stehenní kosti, nebo o tzv. CKP – cervikokapitální endoprotézu, kdy je nahrazena pouze hlavice stehenní kosti a ta je následně zakloubena do původní jamky. Ze statistických údajů vyplývá, že v České republice každý rok utrpí zlomeninu proximálního femuru 12 000 pacientů, jejich průměrný věk je 77 let a celé 2/3 z celkového počtu tvoří ženy. Náklady na léčbu vztaženo k celkovým nákladům na léčbu zlomenin tvoří 72%. První rok po operaci umírá 15% pacientů a do dvou let 36%. Polovina všech pacientů je po operaci trvale závislá na dopomoci druhých lidí a mají zhoršenou kvalitu života (Vaculík J., Dungl P., et al., 2009). Cílem operační léčby je minimalizovat úmrtnost a morbiditu těchto pacientů a pacienty v ideálním případě vrátit zpět k běžnému soběstačnému životu. Tohoto cíle lze dosáhnout včasným provedením operace, bez zbytečného odkladu, která je předpokladem k následné funkční léčbě. Léčba pacientů s tímto druhem zlomenin je od počátku závislá na mezioborové spolupráci. Typicky je pacient přivezen do zdravotnického zařízení vozem RZP. Často po pádu doma, kdy se na poraněnou končetinu již nepostaví. V závislosti na okolnostech doprovázející konkrétní případ je posádkou pacientovi poskytnuta první pomoc, aplikována analgetika, infuzní terapie, poraněná končetina je znehybněna zpravidla položením pacienta do vakuové dlahy1. Mohou být učiněna eventuálně další léčebná opatření, např. při podchlazení pacienta, pokud leží delší dobu bez pomoci v chladném prostředí, nebo u pacientů, u nichž byl pád vyvolán jinými chorobnými stavy (diabetes mellitus, transitorní ischemie mozku2 a pod.). Pacienta takto zajištěného s osobními doklady a kartou pojištěnce, se seznamem užívaných léků a případně lékařskými zprávami pak posádka RZP transportuje obvykle na traumatologickou, nebo ortopedickou ambulanci dle spádu. 2
proximodistálně znamená na končetinách směr od těla k částem více vzdáleným subkapitální – lokalizované pod hlavicí 4 mediocervikální – uprostřed krčku 5 bozocervikální – při bazi krčku (na jeho distálním konci) 6 zlomeniny vyskytující se v trochanterickém masivu mezi velkým a malým chocholíkem 7 osteosyntéza je spojení kostí pomocí osteosyntetického materiálu 1 vakuová dlaha zajistí po vypuštění vzduchu fixaci pacientovy zlomené končetiny a tím i bezbolestný transport 2 tranzitorní ischemie mozku je výraz pro přechodné nedokrvení mozku 3
Stránka 22
Tam je pacient nejprve fyzikálně vyšetřen, jsou vyloučena poranění jiných částí těla. Typicky si pacient s tímto druhem poranění stěžuje na bolesti v třísle, většinou není schopen aktivního pohybu operovanou končetinou, která je často v zevněrotačním postavení a ve zkratu oproti zdravé končetině. Při pasivním pohybu mohou být přítomny krepitace3 a zpravidla bývá výrazná bolestivost. Jsou provedena další pomocná vyšetření. Pacient je odeslán na RTG snímek, z něhož lékař určí jedná-li se o zlomeninu a pokud ano, o jaký typ zlomeniny. Je-li pacient přijímán k operační léčbě, je mu odebrána krev a moč k vyšetření. Zároveň je provedeno interní konziliární vyšetření. To je nutné proto, aby byl zhodnocen celkový stav pacienta a rozhodnuto o tom, umožňuje-li, či nikoli, okamžité operační řešení. Pokud je třeba operaci z vážných důvodů odložit, uvede internista důvod odkladu, a co je nutné s pacientem podniknout a jakou léčbu zavést ke zlepšení stavu a umožnění operace. Odklad operace by měl být indikován pouze z vážných důvodů, které lze terapeuticky v krátké době ovlivnit např. závažná anémie4, dekompenzace diabetu5, srdeční selhání, infarkt myokardu6 nebo porucha koagulace7 v důsledku užívání např. Warfarinu a pod. V současné době je doporučováno provést operaci optimálně do 24 hodin s preferencí denní doby. Každé neopodstatněné prodloužení tohoto intervalu prokazatelně zhoršuje terapeutické výsledky a zvyšuje pravděpodobnost vzniku komplikací (hluboké žilní trombózy, plicní embolie, dekubitů8) a zvyšuje mortalitu9. Operace by měla být provedena, jakmile to interní stav pacienta dovolí a jsou-li k dispozici personální a materiálové předpoklady k jejímu úspěšnému zvládnutí. Na ortopedickém oddělení je pacient po převozu z ambulance připravován k operaci. Pacient je převléknut, zbaven nečistot. Jsou mu podána léčiva naordinovaná internistou, je mu aplikována infuzní léčba zpravidla nutná ke korekci objemu krve po krevní ztrátě, kterou utrpěl při vzniku zlomeniny. Operační pole je oholeno a předběžně vydesinfikováno. Pacientovi je napolohováno lůžko do takové pozice, aby algické podněty byly minimalizovány. Pokud není týž den operován je mu též z analgetických důvodů zavedena tzv. Kirschnerovy trakce. Jedná se zavedení tzv. Kirschnerova1 drátu do holenní kosti v úrovni drsnatiny cca 1 cm pod úroveň kortikális. To umožní nasazení tahu za tento drát a částečnou repozici zlomeniny, což vede ke zmírnění bolesti. Většinou je použito tahu odpovídajícímu 10% tělesné hmotnosti pacienta ve směru dlouhé osy stehenní kosti. 3
krepitace – praskání, přeskoky anemie – snížení počtu červených krvinek 5 zhoršení hodnot glykemie v séru 6 infart myokardu je oznažení pro odumření části srdeční svaloviny z důvodu přerušení dodávky okysličené krve 7 koagulace - srážlivost 8 dekubitů - proleženin 9 mortalita je označení pro úmrtnost 1 Kirschner Martin – německý chirurg žijící v letech 1879-1942 4
Stránka 23
Pacient je poté transportován na operační sál. V zásadě lze říci, že pacienti jsou ohroženi 2 hlavními možnými komplikacemi. Jsou jimi infekce v operační ráně a trombolembolická nemoc. Prevence infekčních komplikací je zajištěna profylaktickým2 podáním antibiotik dle místní epidemiologické situace. Může být podán oxacilin, nebo cefalosporiny I. nebo II. generace. V případě alergie pacienta na dané léky je postupováno individuálně a je podáno některé jiné antibiotikum. Preventivní dávku aplikujeme intravenózně3 zpravidla 30 minut před operačním výkonem. Lze podat jednorázově, nebo lze v jeho podávání pokračovat 24 hodin po výkonu. Delší podávání po operační léčbě zlomenin proximálního femuru není opodstatněné, neboť nesnižuje pravděpodobnost vzniku infekčních komplikací. Prevence tromboembolické nemoci (dále TEN) je prováděna u všech pacientů podstupujících tuto operační léčbu, neboť je zatížena vysokým rizikem vzniku TEN. Hlavní prevencí je farmakologická léčba s použitím nízkomolekulárních heparinů4 (dále LWMH) aplikovaných subkutánně5. Jejich podávání významně snižuje riziko vzniku TEN. Dle Cochrane Database při podávání LWMH klesá riziko vzniku TEN ze 46% na 26% (Vaculík J., Dungl P., et al. 2009). Po operaci je možné pokračovat
v podávání LWMH po dobu pěti až šesti týdnů, nebo lze přejít na perorální
antikoagulační6 léčbu. Při té je pacient zhruba po 5 dnech od operace postupně převáděn na preventivní podávání Warfarinu za průběžného monitorování srážlivosti krve - INR - international normalized ratio. Časnější převádění není vzhledem k možným krvácivým komplikacím doporučováno. Při preventivním podávání Warfarinu jsou hodnoty INR udržovány v rozmezí 1,52,5. Zpravidla po 6 týdnech je jeho podávání ukončeno. Farmakologická prevence je doplněna i prevencí mechanickou. Jsou používány elastické bandáže pomocí obinadel či navlékacích punčoch. Výsledek léčby a výskyt závažných komplikací ovlivňuje i způsob zvolené anestézie. V zásadě lze zvolit svodnou spinální7 nebo epidurální anestézii8. Při ní je pacient při vědomí, ale z dolní části těla nevnímá algické podněty. Při celkové anestézii je pacient v bezvědomí, relaxován, dýchá pomocí ventilátoru. Tento způsob více zatěžuje oběhový systém a při probuzení pacient cítí výraznou bolest z oblasti operační rány. Dle systematického přehledu Cochrane je při použití svodné anestézie sníženo riziko úmrtí do jednoho měsíce od operace v porovnání k riziku úmrtí při použití celkové anestézie. RR je 0,69 (95% CI 0,50-0,95) (Vaculík J., Dungl P., et al. 2009). Navíc bylo ve 2
profylaktickým - preventivním intravenózní je označení pro nitrožilní 4 LWMH – heparin s nízkou molekulovou hmotností je látka působící proti srážlivosti krve. Působí především na faktor X. 5 subkutánně značí podkožně 6 antikoagulační – působící proti srážení krve 7 spinální anestézie – způsob svodné anestézie, lokální anestetikum je vpraveno do subarachnoidálního prostoru, kde blokuje přenos nervových vzruchů. 8 epidurální anestézie – způsob svodné anestézie, kde je lokální anestetikum aplikována do epidurálního prosotoru tedy povrchněji než u spinální anestézie. 3
Stránka 24
stejném přehledu prokázáno i snížení rizika vzniku TEN a to ze 47% na 30% a stavů zmatenosti. Snížení jiných závažných komplikací v závislosti na typu použité anestézie nebylo prokázáno. Volba typu operace a implantátu závisí především na druhu zlomeniny, dále na věku a aktivitě pacienta a jeho přidružených chorobách. Existují í případy, kdy lze postupovat konzervativně1. Jedná se o zlomeniny, kdy jsou oba úlomky vzájemně zaklíněné, v naprosté většině jde o tzv. subkapitální abdukční zaklíněné zlomeniny s linií lomu těsně pod hlavicí stehenní kosti. Konzervativně lze postupovat i v případě kontraindikace operační léčby např. vzhledem k celkovému stavu pacienta, který operaci neumožňuje. Obecně platí, že u mladších aktivních jedinců je snahou provést osteosyntézu2 před aloplastikou3. Stejná zásada je dodržována i na našem pracovišti. Typy operací: Osteosyntéza DHS – jedná se o fixaci zlomeniny pomocí skluzného šroubu, který je závitem fixován do proximálního úlomku a distálně je volně zavzatý v dlaze. Principem je že v linii lomu, mnohdy s tříštivou zónou, může dojít ke kompresi. Dojde k posunutí šroubu v dlaze při zachování pevnosti osteosyntézy. K diafýze femuru je dlaha fixována zpravidla kortikálními šrouby o různém počtu v závislosti na délce dlahy.
Obrázek 3: Osteosyntéza DHS Tímto
typem
osteosyntézy
lze
ošetřit
subkapitální
mediocervikální,
bazocervikální
i
pertrochanterické zlomeniny. Na našem pracovišti je implantát preferován k osteosyntézám cervikálních zlomenin u mladších pacientů a nedislokovaných pertrochanterických zlomenin. 1
konzervativně = neinvazivně, bez operace. osteosyntéza je fixace úlomků pomocí osteosyntetického materiálu v postavení vyhovujícím pro zhojení a pro funkční léčbu. 3 alopastika je označení pro náhradu tělu vlastního kloubu kloubem umělým 2
Stránka 25
Osteosyntéza zajištěným hřebem – na zlomeniny proximální části až po subtrochanterickou oblast je možné použít krátkých hřebů. Oproti předchozí technice představují další vývojový stupeň při zachování principu skluzných proximálních zajišťovacích šroubů.
Obrázek 4: Krátký rekonstrukční femorální hřeb Což při případné kompresi v oblasti zlomeniny nevede k selhání implantátu (zlomení hřebu či šroubů), nebo k selhání osteosyntézy (proříznutí šroubů mimo kost v terénu osteoporózy). Tato technika předpokládá již náročnější technické vybavení včetně trakčního stolu k repozici zlomeniny a mobilní RTG zobrazovací zařízení, tzv. C rameno, neboť operace je prováděna z malých řezů a operatér se orientuje především podle RTG snímků prováděných během operace. Operace začíná napolohováním pacienta na trakční stůl a repozicí zlomeniny pod RTG kontrolou, následuje příprava operačního pole a vlastní operace. Na našem pracovišti je tato technika užívána zejména k léčbě pacientů různých věkových skupin s pertrochanterickými zlomeninami. Hemiarthroplastika CKP – při použití této metody jde vlastně o náhradu kyčelního kloubu. Nenahrazujeme však kyčelní kloub celý, ale pouze hlavici na dříku upevněném do dřeňového kanálu stehenní kosti pomocí kostního cementu. Tuto hlavici zakloubíme do pacientovy kyčelní jamky, kterou nijak neupravujeme.
Stránka 26
Obrázek 5: Cervikokapitální endoprotéza kyčle Tato metoda je na našem pracovišti používána u pacientů se zlomeninami v oblasti krčku stehenní kosti, kteří mají jen malou tělesnou aktivitu, je u nich předpokládána doba přežití nepřevyšující 5 let, nebo je jejich celkový stav natolik vážný, že umožňuje pouze krátký operační výkon. S výhodou je této metody využíváno též u špatně nebo vůbec nespolupracujících pacientů např. s mentálním postižením. Implantace TEP - znamená výměnu obou částí kyčelního kloubu pacienta, tedy jamky i hlavice s krčkem, které jsou upevněny na dříku. Existuje celá řada typů těchto endoprotéz, které se vzájemně liší způsobem fixace komponent ke kosti a druhem použitých materiálů. Základní dělení TEP podle typu fixace: 1) cementované, 2) necementované a 3) hybridní v drtivé většině s cementovaným dříkem a necementovanou jamkou, ale možná je i opačná varianta.
1
2
3
Obrázek 6: Základní druhy totálních endoprotéz kyčle /archiv autora/
Stránka 27
Tento typ implantátu se používá u zlomenin v oblasti krčku stehenní kosti, které nebyly indikovány k osteosyntéze. Jde většinou o pacienty, kde je předpokládaná délka přežití více než 5 let. Oproti CKP se jedná o operaci, která je pro pacienta více zatěžující (delší operační čas, větší krevní ztráty) a následně vyžaduje dodržování pokynů lékařů a rehabilitačních pracovníků, tak aby bylo dosaženo optimální funkce kloubu a bylo minimalizováno riziko vykloubení TEP. Rehabilitace vyžaduje značnou spolupráci pacienta a určité fyzické předpoklady. Oproti tomu má implantace TEP tu výhodu, že lze předpokládat dlouhodobou životnost umělého kloubu, která u nekomplikovaných průběhů léčby přesahuje 15 let. Pacienti jsou schopni se po prodělané operaci zapojit do běžného života. Popisované implantáty jsou uvedeny podle finanční náročnosti.
Tabulka 4: Průměrné ceny vč. DPH námi používaných implantátů v r. 2009
DHS
4960Kč
2.2.11
Zajištěný krátký
Cervikokapitální endoprotéza +
hřeb
cement
5895Kč
8074Kč
Totální endoprotéza cementovaná (nejlevnější varianta)
13664Kč
Pooperační léčba
V této fázi jsou pacienti zpravidla umístěni na JIP chirurgických oborů, neboť tyto typy výkonů jsou pro pacienta vesměs značně zatěžující. Navíc se ve většině případů jedná o seniory mající řadu
přidružených chorob, kteří operaci podstoupili se zvýšeným rizikem perioperačních a
postoperačních komplikací. Je zapotřebí hradit krevní ztráty pomocí infuzí krystaloidů2. Při těžších krevních ztrátách jsou aplikovány krevní transfuze např. při implantacích TEP. Perioperační prevence vzniku infekčních komplikací profylaktickým podání antibiotik byla zmíněna výše, stejně, jako preventivní podávání LWMH k prevenci tromboembolické nemoci. Pacientům je monitorován tlak a srdeční akce včetně EKG křivky, je jim podáván eventuelně kyslík nosními brýlemi dle potřeby. Permanentní močový katetr je zaváděn jen v případě nutnosti. První pooperační den jsou provedena laboratorní pomocná vyšetření: Biochemické vyšetření séra a 2
krystaloidní roztok na rozdíl od koloidního roztoku volně proniká kapilární membránou a může se volně rozmístit v celém extracelulárním prostoru
Stránka 28
vyšetření krevního obrazu. Podle výsledků je usměrněna další léčba (například: suplementace kalia, korekce krevního obrazu či podpora funkce ledvin). Druhý pooperační den jsou zpravidla extrahovány odsavné drainy a zahájena rehabilitace. Ta u všech výše zmíněných implantátů spočívá v chůzi o berlích, bez zátěže operované končetiny. U kloubních náhrad pomocí CKP či TEP navíc přistupuje i dodržování opatření proti vykloubení. Jedná se o soubor opatření, zamezující provést větší rozsah pohybů v operovaném kloubu, než je přípustné z hlediska možného vykloubení. Tato opatření je nutno pacientům při cvičeních neustále opakovat, tak, aby je automaticky dodržovali.
Opatření je zpravidla nutné dodržovat několik
měsíců do doby, než se vytvoří a získá pevnost nové kloubní pouzdro. Nejvíce náchylná k vykloubení je totální endoprotéza, méně pak CKP. Rehabilitace probíhá na ortopedickém oddělení, odkud pacienti zhruba po týdnu putují buď do domácího ošetřování, pokud zvládají chůzi o berlích a ostatní zásady rehabilitace a zároveň mají doma sociální situaci umožňující jim tuto volbu. Pokud ne, doléčení probíhá v ústavech a odděleních následné péče nebo na lůžkových rehabilitačních odděleních. Po šesti týdnech od operace již pacienti mohou zatěžovat operovanou dolní končetinu na polovinu váhy a po třech měsících je jim umožněna již plná zátěž operované končetiny bez omezení. Hojení zlomenin je lepší při dostatečné suplementaci vitaminem D, což bylo experimenálně prokázáno (Vaculík J., Dungl P., et al. 2009). Pokud je pacient v době léčby již léčen a sledován pro osteoporózu aminobisfosfonáty, vlivem snížené remodelační schopnosti kostí dochází k tvorbě mohutnějšího svalku, přičemž hojení může být v prvních 6 týdnech zpomaleno. Po operační léčbě by měla následovat farmakologická podpora hojení kostí a dostatečný přívod bílkovin, kalcia a vitamínu D. Je doporučováno jednorázové podání 60 000 IU vitamínu D3 ((Vaculík J., Dungl P., et al 2009). Pokud se jedná o pacienta s osteoporózou se zvýšeným rizikem vzniku dalších zlomenin, je předán k vyšetření a další léčbě včetně dispenzarizace1 do spádové osteologické ambulance.
1
dispenzarizace – pravidelné sledování pacienta
Stránka 29
3 Porovnání nákladů Náklady na operační léčbu zlomenin v oblasti proximálního femuru u pacientů s osteoporózou porovnáme s náklady, které by bylo nutné vynaložit na preventivní léčbu takového množství pacientů, aby se předešlo jedné zlomenině. Existuje řada studií zabývajících se účinností preventivní léčby osteoporózy s cílem snížit výskyt nových fraktur. Hodnotí se řada parametrů, nejčastěji relativní riziko - RR. To vyjadřuje poměr procenta pacientů s výskytem nové zlomeniny při léčbě k procentu pacientů se zlomeninou bez léčby. Snížení relativního rizika (RRR) při léčbě vypočítáme RRR=100 (1-RR). Snížení absolutního rizika vzniku zlomenin při léčbě (ARR) je rozdíl procenta pacientů se zlomeninou bez léčby a procenta pacientů s novou zlomeninou při léčbě. Počet pacientů, které je třeba léčit k zabránění nové zlomeniny NNT – number needed to treat vypočteme NNT = 100/snížení AR. Přičemž AR je označení pro absolutní riziko.
3.1
Vlastní soubor pacientů (operační léčba)
Nemocnice Jindřichův Hradec a.s. je bývalou okresní nemocnicí, nyní ve vlastnictví kraje, jejíž spádová oblast byla v roce 2009
93 795 obyvatel. Ortopedické oddělení, kde byly sledovaní
pacienti operováni a léčeni má celkem 23 akutních lůžek a provádí komplexní ortopedickou a traumatologickou léčbu mimo operací páteře a léčby onkologických pacientů. Ročně toto oddělení provádí více než 1200 operací, pracuje zde celkem 6 lékařů na plný úvazek. Nosným programem je především endoprotetika (implantace umělých kloubů), artroskopické operace (miniinvazivní nitrokloubní operace) a traumatologie (osteosyntézy zlomenin). V Nemocnici Jindřichův Hradec a.s. bylo pro diagnózu zlomeniny proximální části stehenní kosti léčeno od září 2008 do října 2009 115 pacientů. Retrospektivně byla z informačního systému zpracována data týkající se věku, doby hospitalizace, náklady na léčbu na ortopedickém oddělení a celkové náklady na léčbu, pokud byli pacienti přeloženi v rámci nemocnice na jiná oddělení, což může nastat například při zhoršení celkového stavu, kdy je pacient přeložen na specializované oddělení podle příčiny onemocnění. Pokud již není zapotřebí akutní péče, je pacient k doléčení přeložen na LDN (léčebnu dlouhodobě nemocných). Průměrný věk pacientů léčených pro diagnózu S72.0 (zlomenina krčku stehenní kosti) a S72.1 (pertrochanterická zlomenina femuru) byl v tomto souboru pacientů 80,7 let (graf č. 3). Zhruba 2/3 celkového počtu tvořily ženy (viz graf č. 2).
Stránka 30
Graf 2: poměr pacientů dle pohlaví Poměr pacientů dle pohlaví
32; 28%
MUŽI ŽENY
83; 72%
Graf 3: Věková struktura pacientů Věková struktura pacientů 8 7
P očet pacien tů
6 5 ženy muži
4 3 2 1
98 10 0 10 2
96
94
92
90
88
86
84
82
80
78
76
74
72
70
68
66
64
62
60
58
56
0
Věk
Průměrná doba hospitalizace na ortopedickém oddělení byla 11,68 dne. Průměrná doba hospitalizace v nemocnici Jindřichův Hradec byla 40,62 dne, číslo je však ovlivněno extrémními hodnotami, proto je lépe použít medián celkové doby hospitalizace, jehož hodnota činí 13 dní viz graf č. 4.
Stránka 31
Graf 4: Doba hospitalizace Doba hospitalizace 18 16
Počet pacientů
14 12 10 8 6 4 2 0 1
5
9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 101 105 109 113 117 121 125 129 133 Počet dní hospitalizace
Medián nákladů na léčbu na ortopedickém oddělení, kdy se jedná vesměs o akutní péči včetně operace, byl 32155,21 Kč. Medián celkových nákladů, kdy jsou započítány náklady nejen z ortopedického, ale i z dalších oddělení, kam byl pacient po operaci přeložen (např. na ARO, JIP, nebo interní oddělení či oddělení následné péče) činí 38 740 Kč a průměrná hodnota je 48 210 Kč viz graf č.5.
Graf 5: Závislost nákladů na léčbu na době hospitalizace Závislost nákladů na léčbu na době hospitalizace 160000 140000
100000 80000 60000 40000 20000
Doba hospitalizace
Stránka 32
123
96
92
82
72
65
55
50
41
30
24
16
14
14
13
12
11
11
11
11
10
10
9
9
9
8
6
5
0 1
Náklady na léčbu
120000
Celkem bylo v období jednoho roku od září 2008 do září 2009 vynaloženo na operační léčbu zlomenin proximálního femuru v Nemocnici Jindřichův Hradec a.s. 5 592 375 Kč.
3.2
Farmakologická léčba
Pro účely této diplomové práce byl vybrán, jako modelový lék, zástupce antiresorbčních aminobisfosfonátů alendronát vyráběný pod firemním názvem Fosamax. Jeho účinnost byla popsána např. ve studiích FIT I, II a FLEX dvojitě slepých randomizovaných1 studiích. V nich byla jeho účinnost na snížení rizika vzniku končetinových zlomenin dostatečně prokázána. Snižuje relativní riziko o 51% v případě zlomeniny kyčle (relativní riziko RR = 0,49; 95% CI = 0,23-0,99; p < 0,01). (Rosa J., 2009) Je standardně používán k terapii osteoporózy u pacientů na ortopedické ambulanci v nemocnici Jindřichův Hradec a.s. V roce 2009 dle údajů z MT (medical tribune) Brevíře vydaného téhož roku, byla cena Fosamaxu 70mg por. tbl. nob. 12x70 1481,76 Kč (úhrada VZP) a 1630,53 Kč (celková cena). Cena Fosamaxu 70mg por. tbl. nob. 4x70 byla 493,92 Kč (úhrada VZP) a 563,50 Kč (celková cena). Dvanáct tablet je určeno pro léčbu po dobu 3 měsíců, roční cena za léčbu jednoho pacienta tedy vychází na 5927,04 Kč (úhrada VZP) a 6522,12 Kč (celková cena s doplatkem pacienta). Cena za léčbu trvající 3 roky je 17781,12 Kč z veřejného zdravotního pojištění. Doba minimálně tří let pro léčbu alendronátem je doporučována, protože v rámci již proběhlých klinických studií bylo prokázáno snížení výskytu zlomenin za toto období (Rosa J., 2009). Pokud tuto cenu srovnáme s průměrnou cenou za léčbu pacienta se zlomeninou proximálního femuru za celou dobu hospitalizace, která je 48 210 Kč, podílem obou částek získáme číslo 2,71. Pokud by měla farmakologická prevence přinést úspory, měly by být náklady na ni nižší než na léčbu zlomenin. NNT by měl být nižší než 2,7. Podle vzorce: NNT = 100/∆AR. 2,7=100/∆AR ∆AR = 37 % Změna tříletého absolutního rizika dosažená preventivní léčbou by musela být 37%, aby byly přímé náklady na farmakologickou prevenci nižší než na operační léčbu. Ve studii FIT I se absolutní riziko zlomeniny kyčle po tříletém podávání alendronátu snížilo průkazně o 1,01% (NNT = 99) v populaci žen v průměrném věku 71 let a s incidencí zlomeniny 1
randomizace – náhodné třídění, pacient může být se stejnou pravděpodobností zařazen do léčené, nebo do kontrolní skupiny
Stránka 33
kyčle 2,2%, ale nebylo průkazně nižší u žen v průměrném věku 68 let s incidencí zlomeniny kyčle 1,1%, kde došlo ke snížení o 0,2% (NNT = 500) (Štěpán J., 2007). V první populaci bychom museli teoreticky vynaložit částku 17 781,12 x 99 = 1 760 331 Kč na zabránění vzniku jedné zlomeniny v období tří let.
Předpokládané náklady na preventivní léčbu Pokud by všichni pacienti trpící osteoporózou (prevalence je předpokládána jako v České Republice 7-8%, což by činilo 7035 osob) ve spádovém území nemocnice Jindřichův Hradec a.s. byli preventivně léčeni alendronátem, potom by náklady na jejich léčbu činily ročně 41 696 726 Kč.
3.3
Porovnání přímých ekonomických nákladů
Při porovnání nákladů na léčbu jednoho pacienta je patrná vyšší cena za operační léčbu, nicméně farmakoterapie je pouze prevencí, která do určité míry snižuje riziko nové zlomeniny a vznik fraktury zcela nevylučuje. Ve studii FIT bylo rozmezí pacientů které je třeba preventivně léčit, aby se předešlo vzniku jedné fraktury proximálního femuru v rozmezí 62-154 pacientů v závislosti na absolutním riziku dané populační skupiny (Hochberg MC, Thompson DE et al., 2005).
Tabulka 5: Náklady na léčbu jednoho pacienta Operační léčba
48 210 Kč
Farmakologická léčba
5927,04 Kč/rok, 17 781,12Kč/3 roky
Stránka 34
Graf 6: Náklady na léčbu jednoho pacienta Náklady na léčbu jednoho pacienta
50000 40000 30000 Náklady v Kč 20000 Náklady na léčbu
10000 0
Náklady na léčbu
Operační léčba
Farmakologic ká léčba
48210
17781,12
Druh léčby
Pokud bychom chtěli preventivně léčit celou populaci v okrese Jindřichův Hradec trpící osteoporózou, kterou jsme spočetli na 7035 osob, pak by roční náklady na farmakologickou léčbu osteoporózy alendronátem stouply na 41 696 726 Kč viz graf 7. Což je v porovnání s náklady na operační léčbu 115 pacientů nepoměrně vyšší částka. Graf 7: Celkové roční náklady na léčbu v okrese JH
Celkové roční náklady na léčbu v okrese JH 50000000 40000000 30000000 Náklady 20000000 Počet pacientů 10000000 0
Operační léčba
Preventivní léčba
Počet pacientů
115
7035
Celkové roční náklady /Kč/
5592375
41696726
Druh léčby
Stránka 35
Celkové roční náklady /Kč/
Z uvedených faktů vyplývá, že plošná prevence osteoporotických zlomenin proximálního femuru antiresorbční léčbou alendronátem je v porovnání s operační léčbou 7,46 krát nákladnější a navíc zcela neeliminuje riziko vzniku nových fraktur proximálního femuru.
Počet zlomenin, které lze léčbou odvrátit přímo závisí na absolutním riziku vzniku zlomeniny před zahájením léčby. To je specifické pro různé věkové skupiny a v rámci nich pro osoby s různým počtem rizikových faktorů. Nejefektivnější je indikovat farmakologickou prevenci u osob s nejvyšším rizikem vzniku zlomenin. Dle závěrů studie FIT bylo při léčbě alendronátem po dobu 3 let prokázáno snížení absolutního rizika vzniku všech typů zlomenin (obratlů, proximálního humeru, distálního předloktí a proximálního femuru). Toto snížení rostlo se stoupajícím věkem, tak, jak se zvyšovala incidence vzniku zlomenin pro tyto věkové kategorie. Bylo vyčísleno takto:
Tabulka 6: Snížení absolutního rizika při léčbě alendronátem Věková kategorie
Snížení absolutního rizika
55 až < 65 let
0,65
65 až < 70 let
0,80
70 až < 75 let
1,11
75 až < 80 let
1,61
volně dle (Hochberg MC, Thompson DE et al., 2005) Ve studii FIT byla ve Švédské populaci v souladu s výše zmíněnými fakty také prokázána stoupajícího hodnota cost effectivness se stoupajícím věkem.
Tabulka 7: Závislost hodnoty NNT na věkové kategorii Věková kategorie
NNT
55 až < 65 let
154
65 až < 70 let
125
70 až < 75 let
90
75 až < 80 let
62
Stránka 36
V kategorii s nejvyšším absolutním rizikem ve studii FIT by bylo nutné léčit 62 osob k zabránění vzniku jedné fraktury skeletu, což přepočteno na cenu roční léčby preparátem Fosamax v České Republice v r. 2009 činilo 62x17 781,12 = 1 102 429,44 Kč.
Stanovení absolutního rizika v České republice Z výše uvedeného vyplývá, že obecně je preventivní léčba antiosteoresobčními léky efektivnější v populaci, která má vysoké absolutní riziko vzniku zlomeniny, než v populaci, která má riziko nízké. Je to z toho důvodu, že v populaci s vysokým absolutním rizikem vzniku zlomeniny je nutno léčit menší počet pacientů, aby se předešlo vzniku jedné zlomeniny než v populaci s nízkým absolutním rizikem vzniku zlomeniny. Stanovení AR dle metodiky WHO s názvem FRAX - Fracture Risk Assesment tool. Absolutní riziko můžeme stanovit pro každého konkrétního pacienta s ohledem na rizikové faktory. V dotazníku se vyplní: věk, pohlaví, výška, váha, prodělaná zlomenina, zlomenina kyčle u rodiče, kouření, užívání glukokortikoidů, revmatoidní artritida, sekundární osteoporóza, pití alkoholu (více než 3 jednotky denně), BMD stanovená na krčku femuru (http://www.shel.ac.uk/FRAX/tool.jsp ( 9.4.2001))
Na WWW stránkách WHO existují přehledy absolutních rizik vzniku zlomeniny v oblasti kyčle pro jednotlivé populace. Česká republika mezi nimi chybí. Jedná se o desetileté AR pro věkové kategorie od 50 do 90 let odstupňované po 5 letech. Riziko je dále v tabulkách pro každou věkovou kategorii odstupňováno podle počtu rizikových faktorů v závislosti na hodnotě BMD nebo BMI. Vzhledem k tomu, že incidence zlomenin proximálního femuru je obdobná, jako v jiných průmyslových zemích, budu vycházet z absolutních desetiletých rizik stanovených pro postmenopauzální ženy v Rakousku. Vybrány jsou věkové kategorie, kde byla operační léčba zlomeniny v oblasti kyčle v mém souboru nejčastější, tedy v rozmezí 70-85 let. Hodnota absolutního rizika je v těchto skupinách v rozmezí od 5,4% do 45 % pro období 10 let viz grafy č. 8
Stránka 37
Grafy 2: Absolutní desetileté riziko zlomeniny v oblasti kyčle dle věku Absolutní desetileté riziko vzniku zlomeniny v oblasti kyčle u 70-letých postmenopauzálních žen
Absolutní desetileté riziko vzniku zlomeniny v oblasti kyčle u 75-letých postmenopauzálních žen 50,0
40 BMD -3,5
30
BMD -3 20
BMD -2,5
10 0 BMD -3,5 BMD -3 BMD -2,5
40,0
Absolutní riziko
Absolutní riziko
50
BMD -3,5
30,0
BMD -3 20,0
BMD -2,5
10,0 0,0
0
1
2
3
0
1
2
3
12
18
27
38
BMD -3,5
13,0
22
33
45
8
13
19
28
BMD -3
9,2
16
26
37
5,4
8,6
13
20
BMD -2,5
6,6
12
20
30
Počet rizikových faktorů
Počet rizikových faktorů
Absolutní desetileté riziko vzniku zlomeniny v oblasti kyčle u 80-letých postmenopauzálních žen
Absolutní desetileté riziko vzniku zlomeniny v oblasti kyčle u 85-letých postmenopauzálních žen 50
40 BMD -3,5
30
BMD -3 20
BMD -2,5
10 0
40
Absolutní riziko
Absolutní riziko
50
BMD -3,5
30
BMD -3 20
BMD -2,5
10 0
0
1
2
3
0
1
2
3
BMD -3,5
13
21
32
43
BMD -3,5
11
18
28
39
BMD -3
9,7
17
26
37
BMD -3
8,8
15
23
34
BMD -2,5
7,3
13
21
31
BMD -2,5
6,9
12
19
29
Počet rizikových faktorů
Počet rizikových faktorů
Stránka 38
Závěr Preventivní antiosteoporotická léčba alendronátem, vzhledem k její ceně, by měla být v České republice vyhrazena pro léčbu osob trpících osteporózou s vysokým absolutním rizikem vzniku osteoporotických zlomenin. Toto riziko by mělo být stanoveno metodikou FRAX. Konkrétní hodnoty absolutního rizika pro zahájení léčby by měly být stanoveny odbornou společností nejlépe na základě kvalitně zpracované cost – effectivness studie bez participace farmaceutických firem. Léčba alendronátem se může v zahraničí jevit v určité populaci s určitým absolutním rizikem vzniku zlomeniny, jako nákladově velmi efektivní, zatímco v ČR již méně. Například ve švédské studii zkoumající cenu za rok kvalitního života při preventivní léčbě Fosamaxem byly v populaci šedesátipětiletých žen zjištěny náklady na 1 QALY v přepočtu na českou měnu při kurzu 1 SEK = 3,50 Kč (kurz v r. 2003) ve výši 605 500,- Kč, v populaci 71 letých žen na 266 000,- Kč, a v populaci 77 letých žen na 182 000,- Kč, což bylo hodnoceno pozitivně z hlediska poměru nákladů a efektivity, neboť hranice pro cost effectivness byla stanovena na 1 050 000,- Kč (Johnell et al., 2003). V souladu s jinými studiemi bylo zjištěno, že nejefektivnější je léčba populační skupiny s nejvyšším absolutním rizikem vzniku zlomeniny Rekapitulace výsledků: Přímé náklady na léčbu zlomeniny proximálního femuru všech 115 pacientů v Nemocnici Jindřichův Hradec a.s. činily v období jednoho roku od září 2008 do září 2009 5 592 375 Kč. Do této částky jsou zahrnuty veškeré náklady včetně operace a celého pobytu v nemocnici až do propuštění do domácího ošetřování nebo do překladu do jiného zdravotnického zařízení. Medián celkových nákladů na léčbu jednoho pacienta byl 38 740 Kč a průměrná hodnota 48 210 Kč. Přímé náklady na farmakologickou léčbu preparátem Fosamax jsou 17781,12 Kč pro jednoho pacienta po dobu tří let. Ve spádovém území Nemocnice Jindřichův Hradec a.s. je při incidenci osteoporózy 7-8% celkem 7035 osob trpících osteoporózou. Pokud bychom těmto pacientům nasadili Fosamax, celkové náklady by byly 125 090 179,2 Kč po dobu 3 let. Jednoroční náklady na léčbu by byly 41 696 726,4 Kč. To je 7,46 krát více než činily přímé náklady na léčbu zlomenin. Z výsledků této práce vyplývá, že náklady na preventivní léčbu, která by měla zabránit vzniku zlomeniny proximálního femuru, jsou značně vyšší než náklady na léčbu vzniklých zlomenin. Efektivita farmakoterapie roste se zvyšujícím se absolutním rizikem vzniku osteoporotické zlomeniny.
Stránka 39
Výši nákladů na operační léčbu zlomenin zjištěnou v našem souboru pacientů nelze extrapolovat na všechny nemocnice v České republice, neboť záleží na tzv. základní sazbě, kterou má nemocnice nastavenou od pojišťoven. Výše sazby pro nemocnici Jindřichův Hradec a.s. se pohybuje zhruba ve středu rozsahu hodnot. Tak je možné, že některé fakultní nemocnice, které mají základní sazbu nastavenou při horní mezi, za péči stejného charakteru a provedenou ve stejném rozsahu a kvalitě získávají z prostředků pojišťoven podstatně vyšší částky. Cena operační léčby je v Nemocnici Jindřichův Hradec a.s. v porovnání s farmakoterapií poměrně nízká. Tento fakt je v České republice dán nízkými uměle stanovenými kalkulacemi za nemocniční léčbu, jejichž předpokladem je i nízká cena práce zdravotnického personálu včetně lékařů. Do budoucna se ovšem poměr nákladů na nemocniční léčbu a preventivní antiosteoresorbční léčbu může v České republice změnit. Vliv bude mít postupné narůstání ceny práce zdravotnického personálu, která je stále podhodnocená. Dalším faktorem bude změna systému financování zdravotní péče, která přiblíží kalkulace za nemocniční péči reálným nákladům. Dá se očekávat, že po vypršení licenční ochrany řada antiosteoresobčních léků přejde do segmentu tzv. generických léků. To nadále sníží cenu za léčbu těmito preparáty při zachování stejné účinnosti. V populaci bude nadále přibývat pacientů v nejvyšších věkových kategoriích s velmi vysokým absolutním rizikem vzniku zlomeniny, jejichž léčba bude efektivnější než v případě mladších pacientů s ne tak vysokým absolutním rizikem vzniku zlomeniny. Společné působení těchto faktorů zřejmě povede k tomu, že v následujících letech bude této problematice věnována v České republice stále větší pozornost. Pravděpodobně se více rozšíří preventivní podávání antiosteoresobčních léčiv s cílem snížit výskyt zlomenin proximálního femuru, jejichž léčba bude stále nákladnější.
Stránka 40
Seznam použité literatury Adam, M., Špaček, P., Hulejová, H.: Jak sledovat účinnost léčby postmenopauzální osteoporózy. Praktický lékař; 11: 626-629; 2001. Adam Z., Vorlíček J.: Bisfosfonáty - je něco nového v této lékové skupině? Postgraduální medicína; 365: 1. 9. 2006 Agueda L., Urreizti R., Bustamante M. et al.: Analysis of three functional polymorphisms in relation to osteoporosis phenotypes: replication in a Spanish cohort. Calcif Tissue Int.; 87(1):14-24; 2010 Blahoš J.: Aktuální stav a perspektivy léčby osteoporózy. Postgraduální medicína ; 936; 7.11.2007 Broulík P.: Osteoporóza 1. vydání Praha: Maxdorf s.r.o.; 64-101; 1999 Doležal T.: Farmakoekonomické aspekty prevence a léčby osteoporózy. Posgraduální medicína; 1:108-111; 2009 Dungl P. et al.: Ortopedie 1. vydání Praha : Grada Publishing a.s.; 394-398; 2005 fractures than calcium-vitamin D in postmenopausal osteoporosis: the FAVO Study. Osteoporos Int. 1998;8(1):4-12. Hochberg MC, Thompson DE et al.: Effect of alendronat on the age-specific incidence of symptomatic osteoporotic fractures. J Bone Miner Res; 20(6): 971-6; 2005 Hovorková Š.: http://www.hc-vsetin.cz/ftk/semi/ste_in.html; 10.2.2011 Hrčková Y., Šarapatková H.; Osteoporóza. Interni Med.; 6(1):37-39; 2004 http://www.ortopedicke.info/index.php?option=com_content&view=article&id=75:zlomeninyhorniho-konce-kosti-stehenni&catid=56:uraz&Itemid=66; 10.2.2011 http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp; 9.4.2011 Johnell O, Jönsson B, et al.: Cost effectiveness of alendronat /fosamax/ for the treatment of osteoporosis and prevention of fractures. Pharmacoeconomics; 21(5):305-314; 2003 Meunier PJ, Sebert JL, et al.: Fluoride salts are no better at preventing new vertebral
fractures
than calcium-vitamin D in postmenopausal osteoporosis: the FAVO Study. Osteoporos Int.; 8(1):412 ; 1998
Stránka 41
Rosa J.: Léčba primární postmenopauzální osteoporózy. Postgraduální medicína; 1:98-107; 2009 Russell RGG. et al.: Mechanisms of action of bisphosphonates, similarities and differrences and their potential influence on clinical efficacy. Oseoporos int.; 19, p.733-759; 2008 Štěpán J.: Farmakoterapie osteoporózy I.: vápník, vitamin D, hormonální léčba, selektivní modulátory receptorů pro estrogeny a stroncium ranelát. Praktické lékárenství; 5(4):168-171; 2009 Štěpán J.: Účinnost antiresorpční léčby postemenopauzální osteoporózy. Vnitřní Lékařství ;53(3):293-299; 2007 ÚZIS ČR 35/2004 Vaculík J., Dungl P. et al.: Péče o pacienty se zlomeninou horního konce stehenní kosti. I. Ortopedická péče. Doporučené postupy České revmatologické společnosti a Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu. Česká Revmatologie;3, 134-144; 2009
Stránka 42
Seznam zkratek a pojmů AR - absolutní riziko ARO – anesteziologicko-resuscitační oddělení ARR - snížení absolutního rizika BMD - bone mineral density BMI – body mass index BONE – studie „iBandronate Osteoporosis trial i North america and Europe“ CKP – cervikokapitální endoprotéza CMA – cost minimalization analysis DEXA - metoda duální fotoabsorpční denzitometie DHS - dynamic hip screw EKG – elektrokardiografie FIT – studie „Fracture Intervention Trial“ FIT I,II - Fracture Intervention Trial FPPS - farnesylpyrofosfátsyntáza FRAX - Fracture Risk Assesment tool HIP - studie „Hip Intervention Program“ HORIZON-PFT – studie „Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic acid ONce yearly – Pivotal Fracture Trial“ INR - international normalization ratio IU - international unit JIP – jednotka intenzivní péče LWMH - farmakologická léčba s použitím nízkomolekulárních heparinů MORE – studie „Multiple Outcome fo Raloxifen Evalution“ NIS nemocničního informačního systému NNT – number needed to treat PROOF - studie „Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures“ QALY – Qality Adjusted Life Year QCT - kvantitativní počítačová tomografie RR - relativní riziko RRR - snížení relativního rizika RTG – rentgenový RZP – rychlá záchranná služba SD - směrodatná odchylka SEK – mezinárodní označení pro švédskou měnu SERM - selektivní modulároty estrogenních receptorů SOTI – studie „Spinal Osteoporosis Terapeutic Intervention“ SZP – střední zdravotnický personál TEN - tromboembolická nemoc TEP – totální endoprotéza TPTD – Teriparatid TROPOS – studie „TReatment OF Peripheral OSteoporosis“ ÚZIS – Ústav zdravotnických informací a statistiky
Stránka 43
VAS - vertebrogenní alogický syndrom VERT – studie „Vertebral Efficacy wiht Risedronate Therapy“ VZP – všeobecná zdravotní pojišťovna WHO – světová zdravotnická organizace WWW – world wide web
Stránka 44
