Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec IMZH. Diplomová práce. Bc. Jaroslav Bělej

Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec IMZH

Diplomová práce

Bc. Jaroslav Bělej

2008


Diplomová práce

Bc. Jaroslav Bělej

2008


Vztah administrativní struktury zdravotnického zařízení k jeho produktivitě

Vypracoval: Bc. Jaroslav Bělej

Vedoucí diplomové práce:

MUDr. Rudolf Střítecký

Prohlášení:

Prohlašuji, že diplomovou práci „Vztah administrativní struktury zdravotnického zařízení k jeho produktivitě“ jsem vypracoval samostatně. Použitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloženém seznamu literatury.

Jindřichův Hradec, červen 2008

podpis studenta

Anotace

Vztah administrativní struktury zdravotnického zařízení k jeho produktivitě

Najít statistický vztah mezi strukturou, kvalitou a kvantitou administrativní struktury ZZ a jeho produktivitou.

červen 2008

Poděkování Za cenné rady, náměty a připomínky bych chtěl poděkovat MUDr. Rudolfu Stříteckému z nemocnice Jindřichův Hradec.

Obsah 1.

ÚVOD............................................................................................................................................. 1

2.

HISTORIE A SOUČASNOST SROVNÁVANÝCH ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ ........... 3 2.1 OKRESNÍ NEMOCNICE JINDŘICHŮV HRADEC ...................................................................................... 3 2.1.1 Základní údaje .......................................................................................................................... 4 2.1.2 Vedení nemocnice ...................................................................................................................... 4 2.1.3 Struktura zdravotnického zařízení............................................................................................... 5 2.1.4 Organizační struktura ................................................................................................................ 7 2.2 CLINICUM, A.S. – NEMOCNICE S POLIKLINIKOU ............................................................................... 8 2.2.1 Historie a současnost zdravotnického zařízení ........................................................................... 8 2.2.2 Základní údaje ........................................................................................................................... 9 2.2.3 Struktura zdravotnického zařízení............................................................................................. 10 2.2.4 Organizační struktura .............................................................................................................. 12

3.

DEFINICE KVALITY................................................................................................................. 13 3.1 SLOŽENÍ KVALITY VE ZDRAVOTNÍ PÉČI ............................................................................................ 15 3.1.1 Strukturální kvalita .................................................................................................................. 15 3.1.2 Procesní kvalita ....................................................................................................................... 16 3.1.3 Výsledková kvalita.................................................................................................................... 16 3.1.4 Speciální kvalita....................................................................................................................... 16 3.2 MODELY ŘÍZENÍ KVALITY VE ZDRAVOTNÍ PÉČI ................................................................................. 16 3.3 METODY STRUKTURÁLNÍHO, PROCESNÍHO A VÝSLEDKOVÉHO PŘÍSTUPU K OPTIMALIZACI KVALITY VE ZDRAVOTNÍ PÉČI ............................................................................................................................ 17 3.3.1 Strukturální přístup.................................................................................................................. 17 3.3.2 Procesní přístup....................................................................................................................... 18 3.3.3 Výsledkový přístup ................................................................................................................... 18 3.4 ZLEPŠOVÁNÍ KVALITY .................................................................................................................... 20 3.4.1 PDCA ...................................................................................................................................... 20 3.4.2 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) .............................. 20 3.4.3 Joint Commission International Accreditation (JCIA)............................................................... 21 3.4.4 ISO .......................................................................................................................................... 21 3.4.5 Total Quality Management (TQM)............................................................................................ 22 3.4.6 Malcom Baldrige ..................................................................................................................... 22 3.4.7 European Foundation For Duality Management (EFQM)......................................................... 22

4.

STRUKTURA NEMOCNICE..................................................................................................... 23

5.

PRODUKTIVITA........................................................................................................................ 24

6.

METODICKÁ ČÁST .................................................................................................................. 28

7.

PRAKTICKÁ ČÁST.................................................................................................................... 29 7.1 STRUKTURA ................................................................................................................................... 29 7.2 KVALITA ........................................................................................................................................ 33 7.3 KVANTITA...................................................................................................................................... 38 7.3.1 Vybrané ekonomické ukazatele Nemocnice Jindřichův Hradec.................................................. 40 7.3.2 Vybrané ekonomické ukazatele Nemocnice Clinicum ................................................................ 47 7.4 PRODUKTIVITA ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ ................................................................................... 55 7.4.1 Výnosy připadající na jednoho pracovníka (výkonnost zdravotnického zařízení)........................ 55 7.4.2 Využití lůžka............................................................................................................................. 58 7.4.3 Výkonnost zdravotnického personálu........................................................................................ 59

8.

ZÁVĚR ........................................................................................................................................ 62

9.

LITERATURA ............................................................................................................................ 64

1.

Úvod

„Péči společnosti o zdraví lidu musí odpovídat snaha každého jednotlivce žít zdravě a vyvarovat se vlivů škodlivě působících na jeho zdraví. Zároveň má každý občan napomáhat dobrému vývoji zdraví svých spoluobčanů, a tak aktivně přispívat k vytváření zdravých podmínek a zdravého způsobu života a práce.“1 Dnešní uspěchaná a globalizovaná doba lidem bere i dává. Na jedné straně se dožíváme vyšší průměrné délky života, na straně druhé se společnost musí vyrovnávat se stále větším množstvím civilizačních chorob, které již lékaři umí vyléčit či alespoň zastavit jejich následky. Každý občan si za své zdraví zodpovídá do jisté míry sám, vliv na něj má však i mnoho dalších faktorů. Již od pradávna existovali různí šamani a léčitelé, kteří si postupně ve společnosti získávali stále významnější postavení. Z nich se postupně etablovali první lékaři a také lékařství jako nová vědní disciplína. Současný systém zdravotnictví do jisté míry navazuje na tradice Bismarckova solidárního sociálního systému, který na našem území přivedly pozdější vlády „k dokonalosti“ vybudováním systému bezplatné zdravotní péče. V současnosti máme tedy systém zdravotnictví, v němž je zdravotní péče poskytována z velké části „bezplatně“, naproti tomu však existují zdravotnická zařízení poskytující nadstandardní „placenou“ zdravotní péči. Ta má své ekonomické i historické opodstatnění, avšak pro její zdárné fungování bude zapotřebí provést reformní kroky. Tato práce si klade za cíl dotknout se určitých rozporů v českém zdravotnictví. V přímé konfrontaci jsou zde srovnávána zdravotnická zařízení ve vlastnictví a pod přímou kontrolou veřejné správy (kraje) se zdravotnickými zařízeními ve vlastnictví soukromých subjektů, které na ně dohlížejí a ekonomicky je spravují. Cílem této práce není jen výše uvedené srovnání resp. vyzvednutí konkrétního zařízení, tato práce si naopak klade za cíl korektně zhodnotit přednosti i slabiny obou typů zařízení, najít příčiny těchto slabin a doporučit vhodný způsob nápravy, jak tato zařízení efektivněji spravovat. Má práce tedy bude porovnávat dvě konkrétní zdravotnická zařízení poskytující obdobnou zdravotní péči na poněkud odlišném právním a ekonomickém základě, avšak se společným cílem, kterým je zajištění zdraví pacientů. V této práci budu porovnávat dvě zdravotnická zařízení po kvalitativní a kvantitativní stránce, jakož i z hlediska jejich produktivity (ve vztahu k jejich struktuře). Touto strukturou rozumějme (pro účely této práce) rozdělení zdravotnických zařízení na zařízení veřejná a soukromá, tj. v daném případě na zařízení ve vlastnictví veřejné správy (kraje) a zařízení ve 1

Zákon č. 20/1966 Sb. O péči o zdraví lidu, článek II.

-1-

vlastnictví soukromém. Předmětem této práce je srovnání dvou zdravotnických zařízení – nemocnice Jindřichův Hradec a nemocnice Clinicum.

-2-

2.

Historie a současnost srovnávaných zdravotnických zařízení

2.1

Okresní nemocnice Jindřichův Hradec Nemocnice v Jindřichově Hradci byla založena na konci 19. století jako areál

sestávající ze 3 budov. Konkrétně se jednalo o hlavní budovu s 52 lůžky, budovu infekčního oddělení s 18 lůžky a tzv. „umrlčí budovu“. Téměř současně se vznikem nemocnice v Jindřichově Hradci zahájilo svou činnost další zdravotnické zařízení, a to Ústav pro výrobu očkovacích látek, který byl třetím ústavem obdobného zaměření v celém Rakousku-Uhersku. K velké škodě Jindřichova Hradce a přilehlého okolí byl tento Ústav ve 20. letech 20. století přeložen do Prahy. Ve 20. století docházelo k různým úpravám, přístavbám a rozrůstání areálu nemocnice, které reflektovaly potřebu provádění konkrétních zákroků. Ø 30. léta - byla postavena budova dnešní chirurgie a urologie, budova dnešní správy nemocnice a stravovacího provozu a také vodojem Ø V 60. letech byla zprovozněna budova mikrobiologie Ø V 80. letech došlo k přistavení kotelny se spalovnou odpadků, k výstavbě trafostanice, skladů MTZ, autodílen, polikliniky a budovy patologie. Došlo také k rekonstrukci a přestavbě budov postavených v minulém století a 30. let. Ø Počátkem 90. let byla postavena prádelna, od r. 1994 probíhá kompletní oprava a přestavba dalších budov Ø Na přelomu století došlo k významnému rozšiřování nemocnice a zkvalitňování poskytovaných služeb. Byla započata výstavba nového pavilonu akutní medicíny, který byl po 4 letech prací slavnostně otevřen. Zprovozněny byly nové operační sály, JIP pooperačních oborů, ARO, akutní příjem, RDG, chirurgická a gynekologická ambulance. Ø V červenci 2003 bylo do provozu uvedeno zcela nově postavené hemo-dialyzační středisko s nefrologickou ambulancí. Ø Další významnou událostí, která měla významný dopad na samostatný chod nemocnice a jejího hospodaření, je přechod záchranné zdravotnické služby pod správu krajského úřadu (od srpna 2004) Ø Velmi významnou změnou byla změna právní formy nemocnice k 1.1. 2007 z příspěvkové organizace na akciovou společnost.

-3-

2.1.1 Základní údaje2

Název:

Nemocnice Jindřichův Hradec, a.s.

Sídlo:

U nemocnice 380/II, 377 38 Jindřichův Hradec

Identifikační číslo:

26095157

Daňové identifikační číslo:

CZ26095157

Druh akcie:

kmenová3

Forma:

na jméno

Podoba:

listinná

Jmenovitá hodnota:

933 ks

jmenovitá hodnota 1 000 000,- Kč

41 ks

jmenovitá hodnota 100 000,- Kč

1 ks


12 ks


Převoditelnost:

převod akci je podmíněn souhlasem Valné hromady

Základní kapitál:

937 208 000,- Kč

Akcionáři

100% vlastníkem je Jihočeský kraj

2.1.2 Vedení nemocnice V čele nemocnice stojí ředitel, jehož přímými podřízenými jsou technicko-provozní náměstek a náměstek pro léčebnou a preventivní péči. Na řízení nemocnice se rovněž podílí vrchní sestra. Se změnou právní formy nemocnice na akciovou společnost došlo současně k určitým změnám ve vedení nemocnice; o její chod se nově starají předseda a místopředseda představenstva, technický náměstek a hlavní sestra. Zřizovatel nemocnice volí dozorčí radu, která dohlíží na činnost ředitele, nahlíží do obchodních a účetních knih i dalších dokladů, kontroluje údaje v nich obsažené, přezkoumává účetní závěrku a podává návrh na rozdělení zisků či ztrát. 4

2

http://www.hospitaljh.cz/kontakty/adresa.asp?ident=xaka, citováno 20.6.2007

3

http://www.justice.cz/xqw/xervlet/insl/report?sysinf.vypis.CEK=300003122&sysinf.vypis.rozsah=uplny&sysinf. @typ=transformace&sysinf.@strana=report&sysinf.vypis.typ=XHTML&sysinf.vypis.klic=ad8d2fbecf7cf0fcd46 52e48ef16393e&sysinf.spis.@oddil=B&sysinf.spis.@vlozka=1464&sysinf.spis.@soud=Krajsk%FDm%20soude m%20v%20%C8esk%FDch%20Bud%ECjovic%EDch&sysinf.platnost=21.12.2007 4

Zákon č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník, §138

-4-

2.1.3 Struktura zdravotnického zařízení5 Nemocnice Jindřichův Hradec je nemocnicí pavilónového typu. Většina oddělení je vzájemně propojena různými spojovacími chodbami, přechod do dalších pavilonů je však pro pacienty až na výjimky spíše problematický (pomoci by mohlo vhodnější značení). Obrázek č. 1 Plánek areálu Nemocnice Jindřichův Hradec

Zdroj: http://www.hospitaljh.cz/mapy/plan.asp?ident=xajf

Nemocnice se jako většina zařízení obdobného typu dělí na lůžkovou a nelůžkovou část. Nemocnice má k dispozici celkem 421 lůžek, z toho 335 akutních, 52 pro následnou a ošetřovatelskou péči, 34 lůžek je vyčleněno pro intenzivní péči. Lůžková část nemocnice Ø anesteziologicko-resuscitační oddělení Ø dětské oddělení Ø gynekologicko-porodnické oddělení Ø chirurgické oddělení Ø interní oddělení Ø oddělení ošetřovatelské péče Ø neurologické oddělení Ø oční oddělení 5

Výroční zpráva za rok 2005

-5-

Ø ortopedicko-traumatologické oddělení Ø urologické oddělení Ø ušní, nosní a krční oddělení Ø specifickým případem je kožní oddělení, jehož lůžková část byla k 1.1.2006 zrušena; pacienti s kožní diagnózou tak mohou být umístěni buď na oddělení chirurgickém, nebo na oddělení interním popřípadě na lůžkovém oddělení Nemocnice České Budějovice a.s. Nelůžková část Ø centrální operační sály Ø centrální sterilizace Ø dialyzační středisko s nefrologickou ambulancí Ø alergologie a klinická imunologie Ø hematologie a krevní transfúze Ø klinická biochemie Ø lékařská mikrobiologie Ø onkologie Ø patologie Ø radiodiagnostické oddělení Ø rehabilitace Ø dopravní zdravotní služba

-6-

2.1.4 Organizační struktura

Zdroj: Výroční zpráva Nemocnice Jindřichův Hradec 2005

-7-

2.2

CLINICUM, a.s. – Nemocnice s poliklinikou

2.2.1 Historie a současnost zdravotnického zařízení 6 V roce 1949 vypracoval architekt Tenzer projekt na stavbu administrativní budovy (pro potřeby tehdejší zdravotní pojišťovny). Dne 15. května 1954 byla slavnostně otevřena nemocnice s poliklinikou, která měla sloužit především pracujícím velkých průmyslových závodů Prahy 9 a občanům bydlícím na území této části Prahy. V následujících letech byla postupně rozšiřována kapacita lůžkových oddělení a byla budována nová odborná oddělení – v 70. letech byla například otevřena jednotka intenzivní péče (JIP). Nemocnice měla své anesteziologicko-resuscitační oddělení (ARO) i chirurgickou jednotku intenzivní péče, oddělení funkční diagnostiky a nukleární medicíny. V 70.-80. letech byla nemocnice na tehdejší dobu nezvykle dobře vybavena. Budova nemocnice s poliklinikou byla až do konce roku 1991 součástí Obvodního ústavu národního zdraví v Praze 9 (OÚNZ Praha 9), který se však k 31. prosinci 1991 rozděluje na několik samostatných zdravotnických zařízení. S účinností od 1. ledna 1992 byla zřízena nemocnice s poliklinikou ve Vysočanech jako samostatná rozpočtová (později příspěvková) organizace. Tato nemocnice byla ke dni 1. ledna 1996 rozhodnutím obvodního zastupitelstva v Praze 9 zrušena bez likvidace a veškerá práva, závazky a pohledávky byly převedeny na novou organizaci, a to CLINICUM, s. r. o., která se v listopadu 1996 přeměnila rozhodnutím zakladatelů na akciovou společnost CLINICUM (zapsána do obchodního rejstříku dne 9. prosince 1996). V současné době je společnost CLINICUM nestátním zdravotnickým zařízením, které poskytuje nejen smluvně dohodnutou ambulantní i lůžkovou zdravotní péči, ale rovněž nadstandardní zdravotní péči, tj. péči nehrazenou ze zdravotního pojištění.

Kromě toho

pronajímá nebytové prostory v objektu nemocnice s poliklinikou převážně pro činnost privátních zdravotnických zařízení i dalších subjektů působících v oblasti zdravotnictví. V průběhu několika posledních let učinila společnost celou řadu investicí. První investice směřovaly do stavebních úprav vstupních prostor a okolí nemocnice, další pak do rozšíření nabídky poskytovaných zdravotnických služeb. V roce 1999 bylo nově vybudováno moderně vybavené ortopedické pracoviště Centrum léčby pohybového aparátu. Oddělení je zaměřeno na léčbu všech poruch

6

Informační memorandum Clinicum a.s. 2006

-8-

a onemocnění pohybové soustavy včetně náhrad velkých kloubů či léčby sportovních úrazů a jejich následků. Součástí Centra je ambulantní část s šesti nadstandardními pokoji. V lednu 2002 byla zahájena činnost Centra preventivní a léčebné rehabilitace. Toto centrum zaměřené na poskytování komplexní péče v oblasti rehabilitačních činností představuje v současné době jednu z nejkomplexnějších koncepcí tohoto typu zdravotní péče v Praze vůbec. Zařízení se zaměřuje na intenzivní poúrazovou a pooperační rehabilitaci, prevenci chronických, bolestivých a degenerativních onemocnění (zejména páteře), ale poskytuje rovněž vysoce specializované služby v oblasti sportovní medicíny včetně programů na zlepšování fyzické kondice, dále také úplné spektrum fyzikální terapie včetně vodoléčebných procedur. Koncem roku 2004 byla zahájena činnost Centra následné péče s šedesáti lůžky. Toto centrum poskytuje dlouhodobou nemocniční lůžkovou péči pacientům s chronickými nemocemi na základě smluvních dohod se zdravotními pojišťovnami, ale umožňuje také léčbu v nadstandardních podmínkách na základě dohody s pacientem. Součástí léčebného pobytu je medikamentózní terapie, aktivizace pacienta, možnost komplexní či nadstandardní rehabilitace. 2.2.2 Základní údaje7 Název:

CLINICUM a.s.

Sídlo:

Sokolovská 304, Praha 9

Identifikační číslo:

25093126

Daňové identifikační číslo:

CZ25093126

Druh akcie:

kmenová

Forma:

na jméno

Podoba:

listinná

Jmenovitá hodnota:

80 000 ks


20 000 ks

jmenovitá hodnota 250,- Kč

Převoditelnost:

není omezena

Základní kapitál:

85 000 000,- Kč

Akcionáři

100% vlastníkem je Česká průmyslová a.s.

7

Informační memorandum Clinicum 2006

-9-

2.2.3 Struktura zdravotnického zařízení Jak je patrné z obrázku, struktura nemocničního zařízení je svým charakterem spíše strukturou pavilónového typu, do jisté míry však vykazuje rovněž určité rysy monobloku. o zn a c e n í tra k tù

A

C

E

B

F

D

GG

Zdroj: Informační memorandum Clinicum 2006

Nemocnice je rozdělena na lůžkovou část, ambulantní část a komplement. I v tomto případě se jedná o klasický model uspořádání nemocnice, tedy rozdělení na lůžkovou a nelůžkovou část. Nemocnice disponuje celkem 172 lůžky. Lůžková oddělení Ø Anesteziologicko-resuscitační oddělení (ARO) Ø Centrum následné péče Ø Chirurgické oddělení s jednotkou intenzivní péče Ø Interní oddělení s jednotkou intenzivní péče

Ambulance Ø Alergologie a imunologie Ø Angiologie Ø Dermatologie Ø Diabetologie Ø Endokrinologie Ø Gastroenterologie Ø Gynekologie Ø Hematologie Ø Hepatologie Ø Chirurgie Ø Interna a léčba lipidového metabolismu Ø Kardiologie - 10 -

Ø Neurologie Ø Obvodní lékaři Ø Ortopedie Ø ORL Ø Pediatrie Ø Plicní Ø Stomatologie Ø Urologie a andrologie Ø Závodní lékař

Komplement Ø Hematologie a krevní sklad Ø Klinická biochemie Ø Nukleární medicína Ø Radiodiagnostika

- 11 -

2.2.4 Organizační struktura ředitel sekretariát ředitele

hlavní sestra

náměstek LPP

ekonomický náměstek

obchodní náměstek

provozní náměstek

náměstek ředitele pro informatiku, analýzu a účtování

úklid

primář chirurgické oddělení

controlling

provozní oddělení

metodik zdravotních pojišťoven

střední zdravotní personál

primář centrum léčby pohyb. ap.

finanční účtárna

tech. oddělení

pořizování účtů a účtování ZP

primář int.oddělení

mzdová účtárna

dopravní zdravotní služba

primář ARO

pracovník IT

ambulantní ordinace

biochemie

RDG

Nukleární medicína

Centrum preventivní a léčebné rehabilitace hematologie

LSPP

Zdroj: Informační memorandum Clinicum 2006

- 12 -

ved.práv.oddělení

personální oddělení

3.

Definice kvality Význam kvality a jejího sledování se začal projevovat až v 50. letech 20. století po

skončení 2.světové války; kvalita procházela svým vývojem již od počátku dějin lidstva v přímé souvislosti s přetvářením hodnot přírodního bohatství. První známky o kvalitě tak zaznamenáváme již v dobách počátků výroby prvních nástrojů. První institucí, která sledovala kvalitu na základě formulovaných pravidel a rovněž trestala ty, kteří ji šidili či odváděli nekvalitní práci, byly již cechy. Dalším přelomem v otázce řízení kvality je manufakturní výroba, kde již odpovědnost za výrobek nenese jednotlivec, avšak organizovaná skupina lidí. Jak jsem již zmínil, významným milníkem v novém nahlížení na slovo „kvalita“ se stalo poválečné období, kdy byla právě kvalita (především v důsledku chybějícího sortimentu na trhu) často jedinou konkurenční výhodou podniků pro přilákání zákazníků. Postupem času se ke kvalitě přidává potřeba stabilizovat vlastnosti výrobků, v důsledku čehož došlo k orientaci managementu kvality na podnikové procesy (hlavními zastánci a průkopníky této teorie byli Deming a Juran, kteří své znalosti z řízení kvality uplatňovali v Japonsku, které se v té době stává na světových trzích velmocí). Se změnou doby a prostředí se současně měnil pohled na vnímání významu pojmu kvalita, přičemž takřka každé desetiletí přineslo změny tohoto pohledu. Tak např. koncem 80. let 20. století vystřídala koncepci kvality zaměřenou na podnikové procesy koncepce tzv. orientace na zákazníka, který se nově stává rozhodujícím článkem při posuzování kvality. Právě skutečnost, zda-li je výrobek kupován či nikoliv, byla hlavním ukazatelem kvality. V této době rovněž zaznamenáváme první snahy o implementaci tzv. managementu kvality nejprve u nadstátních a mezinárodních organizací (např. NATO či NASA), posléze také v civilním sektoru. Byla ustanovena technická komise ISO/TC 176, která zpracovala návrhy norem řízení jakosti. Tyto normy byly schváleny v roce 1987 jako normy řady 9000, jimiž se může řídit jakákoli organizace v kterémkoli státě světa. K jejich následným revizím dochází v letech 1994 a 20008. Pod organizací ISO vznikají další subnormy pro jednotlivá odvětví národních hospodářství včetně zdravotnictví (pro zdravotnictví byla taková norma poprvé zmíněna v březnu 2001 v Detroittu). V současné době se ještě využívají další metody hodnocení (např. TQM - především v USA).

8

Madar, J. a kolektiv: Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení, Grada Publishing, a.s., Praha, 2004, ISBN 80-247-0585-0

- 13 -

Z významných osobností spojených s pojmem kvalita a jeho prosazením do každodenního života lze vzpomenout např. W. Edwardse Deminga, Josepha M. Jurana, Kaoru Ishikawu či Armanda V. Feigenbauma (duchovní otec konceptu řízení kvality TQM). Jak tedy definovat kvalitu? Nad touto otázkou si lámalo hlavu mnoho současných i již nežijících učenců, podat jednoznačnou odpověď je však velmi obtížné. Ø Kvalita je způsobilost pro užití (Juran) Ø Kvalita je shoda s požadavky (Prosby) Ø Kvalita je to, co za ni považuje zákazník (Feigenbaum) Ve výčtu definic slova kvalita bychom jistě mohli pokračovat, avšak všimněme si v této souvislosti faktu, že jedním z mála pojítek, které spojuje většinu definic kvality, je zákazník a jeho požadavky na výrobek či služby. Zákazník může kvalitu vnímat jednak subjektivně, tj. zdali je či není spokojen (vlastní vnitřní pocit), nebo objektivně při současném sledování určitých přesně nastavených a dohodnutých kritérií. V souvislosti se zdravotnictvím se můžeme rovněž pozastavit nad kvalitou služeb, jelikož produktem zdravotnictví není ve většině případů hmotný statek, ale právě poskytování služeb (jde o statek v nehmotné podobě, který se odehrává přímo mezi konečným zákazníkem a poskytovatelem služby). S faktem, že „zdravotnictví poskytuje služby“, je rovněž spojena definice kvality těchto služeb. Existuje teze, že kvalitu zdravotní péče nelze měřit, a tudíž ani obecně definovat. Na základě této teze lze kvalitu zdravotní péče definovat jako stupeň vnímané dokonalosti. V literatuře se však lze setkat také s názorem, který říká, že kvalita zdravotní péče se skládá z přesně definovatelných a měřitelných procesů. Na základě tohoto tvrzení pak lze kvalitu zdravotní péče definovat jako: Ø souhrn výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určený potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe9 Ø takový druh péče, při které lze očekávat maximální užitek pro pacientovo zdraví, a kdy očekávaný užitek je ve srovnání s náklady vyšší ve všech fázích léčebného procesu10

9

Definice kvality zdravotní péče dle WHO v roce 1966 Definice kvality dle A. Donabedian

10

- 14 -

Rozeznáváme tři dimenze kvality zdravotních služeb11: Ø kvalita služeb z hlediska klienta – co vyžadují klienti od služeb? Ø kvalita služeb z hlediska profesionálního – zda služby naplňují potřeby tak, jak jsou definovány profesionály, kteří je realizují či zda obsahují vhodné techniky a procedury nezbytné pro naplnění klientových potřeb Ø kvalita služeb z hlediska řízení – nejekonomičtější a nejproduktivnější využití zdrojů v rámci limitů a direktiv, stanovených vyššími nadřízenými nebo plátci. Kvalita neznamená jen zlepšování zákazníkovi spokojenosti, profesionální audit, zvyšování ekonomičnosti a snižování nákladů, ale zahrnuje všechny tyto skutečnosti.

3.1

Složení kvality ve zdravotní péči12 Složení kvality odpovídá historickému vývoji vnímání kvality a můžeme ji dělit na: Ø strukturální Ø procesní Ø výsledkovou Ø speciální.

3.1.1 Strukturální kvalita Vytváří strukturální předpoklady pro produkci služeb. Vychází z předpokladu, že nastavená struktura systému poskytování zdravotních služeb automaticky zajišťuje kvalitu. Je to historicky jeden z nejstarších přístupů k řízení kvality zdravotní péče. Strukturální předpoklady tvoří jednak nemovitosti (jednotlivá zdravotnická zařízení nebo celé nemocnice s určitou strukturou), jednak samotná organizační struktura zdravotnického systému (rozmístění osob, jejich kompetence atd.). Specialisté však postupně dospěli k závěru, že pouhé strukturální předpoklady nejsou zcela dostačující pro komplexní posouzení vnímání kvality, což vedlo ke vzniku nových přístupů.

11

Madar, J. a kolektiv: Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení, Grada Publishing, a.s., Praha, 2004, ISBN 80-247-0585-0 12

Skřítecký, R.: Kvalita zdravotní péče (učební text), FM VŠE, Jindřichův Hradec, 2003

- 15 -

3.1.2 Procesní kvalita Vychází z předpokladu, že poskytování kvalitní zdravotní péče je zajišťováno na základě fungujícího procesu. Tento proces je garantován určitou úrovní služeb založených na současném know-how, standardizaci zdravotnických procesů (Evidence Based Medicine), při současném zajištění makro- a mikroekonomické efektivity systému.

3.1.3 Výsledková kvalita Pro porovnání poskytované zdravotnické péče je třeba znát výsledky poskytovaných zdravotnických služeb. Systém, který takové porovnávání umožňuje jak v oblasti procesu, tak i struktury, se nazývá výsledková kvalita. DRG systém je jedním z možných klasifikačních systémů, který takové porovnání nabízí.

3.1.4 Speciální kvalita Vyjadřuje vnímání kvality v oblasti designu. Část kvality se odehrává v oblasti vnímání, pocitů. Jde např. o to, jak pacient vnímá konkrétní zařízení, kdo mu poskytuje péči resp. kde je mu péče poskytována, zda má příslušné zdravotnické zařízení dobrou pověst, zda se zařízení flexibilně přizpůsobuje individuálním potřebám pacientů atp.

3.2

Modely řízení kvality ve zdravotní péči13 Schémata modelů kvality jsou zaměřena na produkt, kvalitní zdravotnické služby,

zvyšování spolehlivosti, včasnost či snižování chyb resp. závad produktu. Dále pak na spokojenost zákazníka, která se hodnotí podle jeho celkové spokojenosti, udržení si zákazníka či podle množství obdržených stížností. Třetí významnou položkou je konkurenceschopnost, která je tvořena velikostí podílu na trhu a velikostí zisku. Čtvrtou položkou je užitek pro organizaci, kam mj. spadá snižování nákladů, zkracování časového cyklu, snižování obratu zaměstnanců, zvyšování spokojenosti zaměstnanců, bezpečnosti na pracovišti a zvyšování produktivity. Do systému sledování kvality musí být (na základě zpětné vazby) zapojeni jak zaměstnanci, tak i vedení příslušného zdravotnického zařízení. Obecně lze systém charakterizovat jako: „vstupy do procesu - konverzní proces – výstupy - sledování výstupů na základě monitoringu – controlling“, přičemž tento proces se kontinuálně opakuje, což vede

13


- 16 -

k neustálému zvyšování kvality. Při automatizaci tohoto procesu pomocí IT instrumentů lze hovořit o tzv. kybernetickém modelu kontinuálního zlepšování kvality.

Klíčové principy kvality: Ø přiměřenost Ø dostupnost Ø profesionalita Ø návaznost Ø effectiveness – účinnost zdravotní péče vyjádřená v % Ø efficacy - potenciální, teoretická kapacita kvality poskytování požadovaných zdravotnických služeb Ø efficiency - relace mezi výsledky a zdroji při poskytování zdravotní péče Ø prevence (stupeň intervencí, které při identifikaci rizikových faktorů vedou ke zlepšení zdraví či pomohou nemocem předcházet) Ø stupeň začlenění pacienta do poskytované zdravotní péče Ø bezpečnost poskytované zdravotní péče Ø včasnost poskytované zdravotní péče

3.3

Metody

strukturálního,

procesního

a

výsledkového

přístupu

k optimalizaci kvality ve zdravotní péči 14 3.3.1 Strukturální přístup Jednou z metod strukturálního přístupu ke kvalitě je metoda ex ante, kde porovnáváme proces poskytování zdravotní péče proti stanoveným kriteriím. Tato metoda má původ ve Flexnerově studii z roku 1910. Jde o programy zajišťování kvality založené na výchově a důvěře v instituce a personál. Jsou to programy založené na akreditaci, licencování, certifikaci a registraci. Dobré strukturální předpoklady však nemusí vždy znamenat dobré výsledky.

14


- 17 -

3.3.2 Procesní přístup V procesním přístupu se uplatňuje předpoklad, že pokud je v procesu poskytování zdravotní péče plně aplikována dostupná úroveň medicínských znalostí a technologie, bude výsledný výstup pravděpodobně efektivnější než v případě, kdy tomu tak není. Typy procesního přístupu dle Lembckeho: Ø Interní Ø Externí Ø Manažérský Ø Medicínský Ø Kasuistiky

Metody používané při procesním přístupu hodnocení kvality Ø Recenze zdravotnického zařízení z pohledu současnosti. Např. v USA, uchází-li se zdravotnické zařízení o financování z veřejných zdrojů, musí povinně podstoupit prověrku zaměřenou na užitečnost poskytovaných služeb (tzv. PSRO - Peer Services Review Organisation). Smyslem tohoto šetření je docílit zlepšení efektivity, účinnosti a hospodárnosti poskytované zdravotní péče resp. prověřit, zda jsou všechny poskytované služby z lékařského hlediska nezbytné a zda je nutné je při hospitalizaci provádět. Ø Medicínský audit. Jde o retrospektivní odhad kvality na základě medicínských záznamů. Zde se porovnává skutečná péče s péčí modelovou. Rutinně je tento audit používán v USA, kde má každá specializace tzv. Audit Comitee, přičemž tyto výbory tvoří standardy a určují, jaké informace je třeba hodnotit v souvislosti s poskytovanou péčí. Typicky interním procesním přístupem aplikovaným v Evropě jsou klinicko-patologické semináře resp. léčebné programy. Procesní přístupy jsou často kritizovány, protože často je základní předpoklad celého přístupu chybný. Korelace mezi procesem a výsledkem bývá rozdílná, stejně tak exaktní vazby na výsledek nejsou vždy zcela jasné.

3.3.3 Výsledkový přístup Výsledkový přístup znamená zaměření na vyléčení onemocnění, zastavení jeho progrese, odstranění bolesti, strádání. Úspěch a kvalita jsou měřeny termínem dosažení těchto - 18 -

cílů. Pokud je výsledek dobrý, není třeba znát způsob či postup, jakým byl dosažen. Proti tomuto přístupu však existuje stále více výhrad. Více se uplatňuje ekonomický pohled na dosažení cíle. Rozlišujeme několik typů výsledků: Ø A priori - výsledky byly pozorovány před zhodnocením procesu Ø A posteriori - výsledky byly pozorovány po zhodnocení procesu Ø Výsledky jsou obecné (mortalita) Ø Výsledky jsou specifické (měření vztahováno k výsledku aktivity)

Standard – můžeme stanovit, zdali známe již dopředu výsledek a výši disponibilních finančních prostředků na uhrazení standardního postupu. Medicínský pohled odvozujeme od EBM, finanční limity od DRG klasifikačního systému. Specifický výsledkový přístup - forma a posteriori. Metody hodnocení při výsledkovém přístupu hodnocení kvality Ø Metodu zdravotnického účetnictví vyvinul Wiliamson – ta porovnává empirické výsledky s výsledky normativními. Ø Brookova stopařská metoda. Pomocí screeningu odhalí onemocnění a potom dále sleduje jednotlivé osoby resp. způsob zacházení či nakládání s nimi a ten pak porovnává se správnou klinickou praxí, přičemž hodnotí odchylky od této praxe. Ø Tracer metoda má mít jasně definovaný: o funkční dopad o dobře a snadno definovatelnou diagnózu o vysokou prevalenční četnost o výsledek léčebného procesu musí být ovlivnitelný efektivitou péče Potom ji lze používat jako základní populační studijní metodu měření kvality zdravotní péče, i když má vysoké náklady. Výsledkový přístup je dle odborníků jedním ze slibných způsobů pro zajištění kvality ve zdravotní péči. Výsledky jsou pravděpodobně nejlepším kriteriem hodnocení lékaře a výsledek je také základním bodem všech studií zabývajících se účinností. Za tímto účelem je však nezbytné zajistit dostatek kvalitních, validních a spolehlivých dat. Měření a kriteria kvality, validita a reliabilita měřícího nástroje, prediktivní validita Měření kvality se skládá ze dvou částí: Ø objektivní aplikace přesné míry měřeného fenoménu Ø subjektivního stanovení míry kvality, které by se mělo dosáhnout - 19 -

Metody a nástroje pro řízení a plánování kvality Ø vývojový – postupový diagram Ø diagram příčin a následků (Ishikawův diagram, diagram rybí kosti) Ø formuláře a tabulky pro sběr údajů Ø Paterův diagram – 80/20 Ø histogram Ø bodový diagram Ø regulační diagram

3.4

Zlepšování kvality15

3.4.1 PDCA Proces neustálého zlepšování kvality. Skládá se ze čtyř fází, v nichž by mělo probíhat zlepšování jakosti nebo provádění změn, přičemž se jedná o stále se opakující cyklus. Ø plánuj

vypracování plánu aktivit zlepšování

Ø dělej

realizace plánovaných činností

Ø kontroluj

monitorování a analýza dosažených výsledků

Ø reaguj

reakce na dosažené výsledky a provedení vhodné úpravy procesu

Pro lepší orientaci zákazníka v dnešním světě „kvalitních i méně kvalitních výrobků“ existují nejrůznější doporučení či systémy, jejichž absolvováním dávají podniky (podniky v obecném smyslu; „profit“ organizace, ale i „non for profit“ organizace) veřejnosti najevo, že prošly určitým procesem kontrol od různých akreditovaných institucí. Za tímto účelem byly vytvořeny systémy řízení, které se snaží kvalitativně vyhodnocovat úroveň prováděných činností. Jelikož cílem této práce není posuzování kvality, zmíním se o těchto systémech jen okrajově.

3.4.2 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Založena v USA. Tato organizace sleduje úroveň a kvalitu zdravotnictví od roku 1951. Jde o nezávislou neziskovou organizaci, která se stále snaží rozpracovávat soubor kritérií pro hodnocení úrovně a kvality poskytované zdravotní péče v nemocnicích. Poslední aktualizace standardů byla provedena v roce 1994 a jsou v ní již zahrnuty metody kontinuálního zvyšování kvality. Nemocnice jsou hodnoceny podle 500 ukazatelů a hodnocení trvá 4 dny. Komise má přístup do dokumentací, hovoří s personálem a pacienty. Zaměřuje se na práva 15


- 20 -

pacientů, etiku, výhovu pacienta a rodiny, sledování infekcí. Do tohoto šetření jsou zahrnuti také lékaři a sestry, management nemocnice, komise se zajímá také o poskytování informací. Poslední dobou však nemocnice od tohoto typu akreditace ustupují, především s ohledem na skutečnost, že porovnání vynaložené ceny na zisk akreditace s konkrétním přínosem pro nemocnici již nevyznívá zcela příznivě, i s ohledem na fakt, že organizace provádějící tento typ akreditací není nijak veřejně kontrolována, a tudíž lze jen obtížně konstatovat, zdali svou činnost provádí odpovídajícím způsobem. Další často zjištěnou nevýhodou je, že se kontroly v nemocnicích zaměřovaly více na dokumentaci než na procesy, takže získaná doporučení ne vždy vedla ke zlepšování kvality poskytované zdravotní péče.

3.4.3 Joint Commission International Accreditation (JCIA) Je dceřinou společností JCAHO, která v červenci 1999 vydala mezinárodní standardy pro akreditaci nemocnic rozdělené do dvou skupin. První skupina standardů se týkala potřeb pacienta, druhá skupina funkce zdravotnického zařízení jako instituce.

3.4.4 ISO Soubor norem ISO 9000 má pomoci organizacím všech typů a velikostí při uplatňování a provozování efektivních systémů managementu kvality. Již od svého počátku (schválen byl v roce 1987) byl tento soubor norem koncipován a deklarován jako univerzální systém vhodný pro širokou aplikaci, a to jak z pohledu velikosti organizací (vhodné pro malé i velké organizace), tak i jejich zaměření (pro podnikatelské subjekty, „non for profit“ organizace, státní správu a samosprávu). Zavedení, udržování a ověření správné funkce systému řízení jakosti je přitom dobrovolnou aktivitou firmy (lze si ji však legislativně vynutit v regulovaných oblastech). Osm zásad managementu kvality16 Ø orientace na zákazníka Ø moderní management Ø orientace na zákazníka na všech úrovních organizace Ø aplikace pojetí rozhodujících činností organizace jako procesů Ø systémový přístup Ø zabezpečení neustálého zlepšování 16


- 21 -

Ø analýza údajů a informací Ø úsilí o partnerství

3.4.5 Total Quality Management (TQM) TQM vznikl na základě zkušeností japonských a amerických firem zaměřených na zabezpečení vysoké kvality poskytovaných služeb, přičemž důraz je kladen na jejich neustálé zlepšování. Celkové řízení kvality je koncipováno tak, aby fungovalo maximálně efektivně a výkonně s co možná nejnižšími náklady a aby maximálně využívalo lidské a materiální zdroje ve všech sledovaných oblastech. Hlavní principy strategie TQM v systému zdravotní péče jsou: Ø zaměření na uživatele péče, klienty-pacienty Ø týmová spolupráce Ø odstranění profesionálních bariér Ø řízení lidských zdrojů Konečným cílem TQM je transformace celého systému zdravotní péče tak, aby personál optimálně poskytoval veškeré zdravotnické služby včetně všech souvisejících činností s ohledem na uspokojování konkrétních potřeb klientů.

3.4.6 Malcom Baldrige 3.4.7 European Foundation For Duality Management (EFQM)

- 22 -

4.

Struktura nemocnice Struktura nemocnic prošla svým historickým vývojem. V českých zemích začaly

vznikat nemocnice ve druhé polovině 19. století, a to především v přímé souvislosti s rozvojem

zdravotnictví

v Rakousku-Uhersku

(podpořeného

tehdejšími

reformami

a přechodem na tzv. Bismarkovský systém financování zdravotnictví). V počátcích se jednalo o velmi jednoduchá zařízení zahrnující činnosti bezprostředně nutné k základnímu ošetření pacientů. Časem se však tato zařízení začala přizpůsobovat zvyšujícímu se zájmu, a tak se začala struktura nemocničních zařízení postupně rozšiřovat. Struktura současných nemocničních zařízení je v mnoha případech velmi podobná. Nejvyšším řídícím orgánem v nemocnici je ředitel nemocnice. V některých nemocnicích tvoří její vedení tzv. triumvirát složený z ekonomického, lékařského a technického ředitele. Do užšího vedení také patří hlavní vrchní sestra. Nemocnice se dále dělí na jednotlivá oddělení, někdy nazývaná kliniky. V čele oddělení stojí primář, jemuž jsou podřízeni jednotliví pracovníci oddělení. Avšak i na odděleních existují vztahy nadřízenosti a podřízenosti. S rozvojem nemocnic se také rozvíjely vedlejší činnosti spojené s jejich běžným provozem – údržba a stravování. Dříve bylo zvykem zajišťovat tyto činnosti samostatně, v dnešní době již však vedení nemocnic dochází k přesvědčení, že z ekonomického hlediska je výhodnější tuto službu zajišťovat externě, tj. využít služeb tzv. outsourcingu. Dalšími institucemi, které mají bezprostřední vliv na chod nemocnic, jsou jejich dozorčí rada, představenstvo a valná hromada. Funkce dozorčí rady je spíše kontrolní, na rozdíl od funkce valné hromady a představenstva, které mají rozhodovací funkci. V souvislosti se strukturou nemocnic nelze opomenout vlastní rozdělení nemocnice. V konkrétním případě se může například jednat o tzv. pavilónový typ nemocnice, hvězdicový typ, monoblok či typ smíšený, přičemž každý z těchto typů má své výhody i nevýhody. Volba konkrétního architektonického typu nemocnice závisí samozřejmě také na jejích finančních či geografických podmínkách.

- 23 -

5.

Produktivita Ekonomické teorie definují produktivitu jako poměr výstupu ke vstupům. Pokud

bychom chtěli definovat produktivitu z matematického hlediska, musíme nejdříve definovat celkový produkt, tedy TP = f ( L, K ) . Celkový produkt je tedy funkcí vložené práce a kapitálu. Výpočet produktivity práce je pak poměrem výstupu TP ke vstupu (vstupem jsou obecně výrobní faktory), tj. P =

TP . V ekonomických teoriích je pro tento výpočet zmiňován L

homogenní produkt, který lze použít ve většině případů u firem působících v tržním prostředí, avšak ve zdravotnictví se tento postup jeví jako určitý problém - především s ohledem na nehomogenitu výsledného produktu. Jak jednoduše například vyjádřit TP doktora, který musí operovat a současně vykonávat administrativní úkony či ambulantní praxi a mnohé další činnosti? To je možné jen velmi obtížně (možným řešením je využití již známých a v praxi využívaných metod - např. oceňování dle výkonů v souladu s DRG systému, či oceňování výkonu zdravotnického personálu pojišťovnou). Dále je možné finanční vyjádření produktivity jako poměru tržby ke vstupům. Zde však narážíme na problém, který lze uvést na tomto názorném, praktickém příkladě: Představme si obchodníka, jehož předmětem podnikání je nákup zboží za účelem jeho následného prodeje. Tento obchodník nakoupí zboží za 100 000 Kč a následně ho prodá za 110 000 Kč. Pokud bychom počítali produktivitu tohoto jedince, výsledkem by byl poměr 110 000/1 (tj. existuje pouze 1 vstup, obchodník sám). Produktivita tohoto jedince by tudíž činila 110 000 Kč – jedná se však o zkreslený údaj. Přesnějším vyjádřením produktivity by v tomto případě bylo vyjádření pomocí přidané hodnoty, které odpovídá jednomu z možných postupů pro výpočet HDP. V tomto případě by produktivita tohoto obchodníka činila 10 000 Kč. Tento model je zmíněn jen okrajově a dále se s ním nebudeme pracovat s ohledem na skutečnost, že tento způsob výpočtu produktivity je poněkud nepřesný a pro účely naší práce ne zcela využitelný. Z původního vztahu můžeme tedy vyjádřit množství produkce jako součin produktivity práce a množství použitých vstupů TP = P * L . Množství produkce můžeme zvýšit jednak na základě zvýšení produktivity práce, zvýšení práce či kombinací obou těchto položek.

- 24 -

Zapojení většího množství práce (L) Lidský kapitál je zásoba znalostí a dovedností ztělesněných v pracovní síle, jež jsou výsledkem formálního vzdělání i praxe.17 Zvýšení TP může docílit tím, že zapojíme více jednotek práce. To lze například provést tak, že najmeme další pracovníky, necháme stávající pracovníky pracovat přesčas či zvýšíme kvalifikaci a dovednosti těchto pracovníků či různou kombinací uvedeného. Zapojení dalších jednotek práce nese s sebou celou řadu rizik. Co se týká najímání další pracovní síly, zde se jedná především o stránku finanční. Pokud bychom tento problém přenesli na zdravotnictví, je třeba v této souvislosti připomenout, že rozpočet zdravotnických zařízení je v současné době již i tak napnutý, a další zvyšování nerovnováhy by mohlo vést k finanční nestabilitě. Pokud jde o zvyšování práce formou přesčasů, i zde hraje významnou roli finanční stránka, avšak mnohem podstatnějším rizikem je (z mého osobního pohledu) zmetkovost. Pokud bychom tuto tezi aplikovali na podmínky současného zdravotnictví, můžeme zaznamenat mnoho případů, které to jasně dokumentují. Jelikož neexistuje dostatečné množství kvalitních a profesionálních lékařů, je často zapotřebí pracovat přesčas, což s sebou přirozeně nese vyšší riziko případného pochybení lékaře ve stanovené diagnóze či opomenutí různých dalších skutečností, které však mohou mít podstatný vliv na správnou a kvalitní léčbu. Cílem této práce není zabývat se problémem, proč je současný stav nevyhovující, ani navrhovat možná opatření vedoucí k nápravě tohoto stavu. Domnívám se však, že jedním z možných řešení je kvalitní ocenění práce specialistů. Za předpokladu současného nastavení systému to však není možné - jako určité řešení se zde nabízí alespoň částečné zpoplatnění zdravotní péče či snaha o transformaci nemocnic směrem k tržním subjektům. Třetí možností je zvyšování kvalifikace zdravotnického personálu. Finanční výhody a nevýhody s tím spojené jsou v tomto případě sporné. Zařízení na jedné straně ušetří finanční prostředky v souvislosti s tím, že nebude muset platit novou pracovní sílu, avšak vzdělanější personál bude logicky požadovat vyšší finanční ohodnocení. Dodejme však, že kvalifikaci nelze zvyšovat donekonečna, neboť také lidský kapitál má svá omezení. Dalším problémem souvisejícím se zvyšováním produkce (statků a služeb) je otázka poptávky. Vzhledem k tomu, že u podniků fungujících v tržním prostředí „působí“ neviditelná ruka trhu, je tento problém zčásti vyřešen. Dochází-li k nadprodukci, vede to buď k tomu, že

17

Macáková, Libuše: 1955 – Mikroekonomie: základní kurs/Slaný: Melandrium, 2002

- 25 -

lidé si přestanou předmětný statek či službu kupovat (tj. trh je již nasycen), nebo dojde k poklesu ceny. Jaká je však situace ve zdravotnictví? Prvním problémem je, že současné podmínky nejsou podmínkami reálného tržního prostředí. Transformace nemocnice na „tržní subjekt“ ještě nemusí znamenat, že se jedná o fungující tržní prostředí. Zde mám především na mysli tu okolnost, že je dnes poměrně „moderním trendem“ provést změnu právní formy nemocnice z příspěvkové resp. neziskové organizace na akciovou společnost. Pokud je však jediným držitelem akcií kraj nebo jiná instituce státní správy či samosprávy, lze pak skutečně vnímat nemocnici jako plnohodnotný tržní subjekt chovající se podle nepsaných zásad tržního prostředí? Jak lze řešit otázku nadprodukce ve zdravotnictví? V tržním prostředí (jak již bylo řečeno) by zákazníci přestali předmětný statek kupovat (z důvodu nasycení trhu). Ve zdravotnictví však nelze mluvit o nadprodukci. Pacientovi zde buď byla poskytnuta odpovídající zdravotní péče, či nikoliv. Mnohdy však lze zaznamenat u pacientů tendenci k vyšší spotřebě zdravotnických služeb v souvislosti s domněnkou, že čím vyšší je jejich spotřeba, tím lepší efekt to bude mít na jejich zdraví - mnozí pacienti bohužel přemýšlejí právě tímto způsobem. S tím nepřímo souvisí také otázka etiky pacientů, o kterou jde v tomto případě spíše, než o adekvátní přístup lékaře k pacientovi. Jelikož jedním z cílů mé diplomové práce je rovněž hodnocení produktivity a snaha formulovat konkrétní doporučení, jak tuto produktivitu zvýšit, budu se v další části této práce zabývat také

touto otázkou včetně nastínění důležitých faktorů, které ji bezprostředně

ovlivňují. Jak je patrné z uvedených vztahů TP = f ( L, K ) , P =

TP TP a P= , lze růstu L K

produktivity dosáhnout zapojením práce či kapitálu v souvislosti s tím, zda chceme zvyšovat produktivitu na základě najímání práce či zdokonalování technických prostředků (nákupem kapitálu). Tak dochází ke zvýšení celkového produktu, který ve výsledném efektu současně znamená zvýšení produktivity. Co však učinit v případě, kdy další zapojování výrobního faktoru nepovede k růstu TP, jak tvrdí výše uváděná teorie? Jak je patrné z příkladu o zapojení další jednotky práce, k růstu produktivity dochází jen tehdy, když zapojení další jednotky přinese zvýšení TP více než o jednotku, tedy kdy zároveň platí, že MP>MPL. Avšak mohou nastat i situace, kdy zvýšení L bude mít na TP právě opačný vliv. Např. budou-li na oddělení 4 sestry, můžeme na základě najmutí další sestry zvýšit produktivitu zbylých čtyř sester v rámci přirozené soutěže, avšak rovněž muže dojít k tomu, že si sestry uvědomí jejich - 26 -

vyšší počet a budou s ním „negativně“ kalkulovat v tom smyslu, že jejich nynější vyšší počet jim umožní vykonávat stejné množství práce i v pěti, čímž se však logicky sníží produktivita práce každé z nich. Může dokonce nastat situace, že sestry budou vykonávat méně práce než předtím na základě falešného dojmu o jejich „dostatečném“ množství, ale tuto tezi bych přeci jen spíše vyloučil. Některé další možnosti zvyšování produktivity práce už jsem nastínil v souvislosti se zvyšováním TP. Jednalo se především o zvyšování kvalifikace pracovníků a personálu. Další možností je zapojení dodatečné jednotky kapitálu. Kapitál můžeme definovat jako kapitálové statky, finanční kapitál a lidský kapitál. Kapitálovými statky jsou budovy, stroje, dopravní prostředky a jiné. Jde o statky, které se stávají výstupem, ale zároveň i vstupem výroby. Pod finančním kapitálem si můžeme představit různé úvěry či zisky. O lidském kapitálu již řeč byla.18 Zvyšování produktivity můžeme tedy dosáhnout: Ø zlepšováním technické úrovně Ø zdokonalováním technologických postupů a procesů

18

Macáková, Libuše: 1955 – Mikroekonomie: základní kurs/Slaný: Melandrium, 2002

- 27 -

6.

Metodická část Jak jsem již zmínil výše, práce se zabývá především produktivitou zdravotnického

zařízení a možnostmi, jak tuto produktivitu zvýšit. Než přejdeme k samotné produktivitě, rád bych se pokusil o srovnání obou nemocnicí zkoumaných v mé práci z kvalitativního i kvantitativního hlediska. Přitom využiji dostupná ekonomická data - zdrojem mých informací však nebudou pouze rozvahy a výsledovky, ale také ostatní informace, které se mi podařilo získat díky kontaktům navázaným v těchto institucích v souvislosti s realizací této diplomové práce. Produktivitu neboli výkonnost můžeme měřit na základě různých ukazatelů. Existují jednak tradiční ukazatele, ale management zdravotnického zařízení si může rovněž vytvořit vlastní ukazatele, tj. „ušít“ si tyto ukazatele přímo na míru s ohledem na případná specifika svého zdravotního zařízení. Mezi tradiční ukazatele patři:19 Ø počet hospitalizovaných/počet lékařů Ø počet operací/počet lékařů Ø počet lůžek/počet lékařů Ø … Další ukazatele produktivity, které lze použít, jsou například ukazatele vztahující se k počtu bodů, které nemocnice obdrží. Bohužel v tomto ohledu nedisponuji dostatečným množstvím kvalitních informací, na základě kterých bych mohl takto koncipovanou analýzu provést. Jinými, neméně kvalitními ukazateli, mohou být ukazatele využívající hodnot finančního účetnictví. Tyto ukazatele jsou významné nejen pro vedení nemocnice, ale v případě žádostí o poskytnutí finančních dotací či jiných zdrojů mohou být zajímavé i pro případné investory. Ve své práci se pokusím využít především ukazatelů vycházejících právě z těchto ekonomických údajů ve vztahu k počtu zaměstnanců předmětného zdravotnického zařízení. V praktické části se přitom pokusím současně nastínit několik možných úhlů pohledu, ať už ze strany majitele či managementu, či z pohledu zákazníka (v našem případě pacienta), tj. jaký mají zjištěné skutečnosti dopad na kvalitu poskytované péče a jak je tudíž pacientem vnímána úroveň poskytované zdravotnické péče. 19

Dlouhý, M., Strnad, L., Nemocnice: kvalita, efektivita, finance, Praha, IGA MZ ČR 1999

- 28 -

7.

Praktická část

7.1

Struktura Zjednodušeně by se dalo říci, že se jedná o oblast, které se obecně nevěnuje příliš

pozornosti. Strukturu sledovaných zařízení jsem sledoval ze dvou úhlů pohledu. Na jedné straně mě zajímala jejich struktura jako taková, tj. zda se jedná o monoblok, pavilónový typ zdravotnického zařízení či jiné typy. Druhým úhlem pohledu je sledování struktury řízení zdravotnického zařízení, jeho organizační struktury, systému jako celku atd. Nemocnice JH je typickým příkladem nemocnice pavilónového typu. Naproti tomu nemocnice Clinicum lze považovat za monoblok. Výhody a nevýhody jednotlivých zařízení shrnuji v následující tabulce: Tabulka č. 1 Kritéria hodnocení struktury zdravotnických zařízení Nemocnice JH Kritérium

-

+

Údržba

+

-

Orientace pacientů

+

-

Pohyb pacientů

+

-

Pohyb zdravotnického personálu

+

-

Mimořádné události Bezbariérovost

+

Clinicum

+

-

+

-

Zdroj: vlastní

Údržba Z pozice personálu provádějícího údržbu, který se stará o bezproblémový chod zařízení, jeho úpravy interiéru a exteriéru či řeší běžné provozní záležitosti, považuji za výhodnější monoblokový typ zdravotnického zařízení. To přímo souvisí s rychlejším sledem provozních událostí, nutností pohotově reagovat na vzniklé situace, zároveň není nutné starat se o rozlehlejší pěší a silniční prostory. Nicméně výhodou pavilónového typu může být nezávislost jednotlivých pavilonů. V případě přerušení dodávky některé z energii (především tepla a vody) se tak porucha dotkne jen jednoho z nich resp. části nemocnice. V případě monobloku dojde naopak k výpadku celé budovy. Tento případ je však v nemocnici, která je v mé práci analyzována, dobře ošetřen – jednotlivé bloky mají oddělené rozvody, aby se vzniku těchto situací předešlo.

- 29 -

Orientace pacientů V nemocnici se Vám poměrně často stane, že potkáte staršího pána či paní, kteří se Vás ptají, zdali neznáte cestu na určité oddělení. Tento problém se dá vyřešit vhodným informačním značením, tj. např. tak, že jsou na každém patře umístěny přehledné orientační tabule. Nicméně ne každý pavilon je postaven ve stejném stylu, a tak není výjimkou, že se především starší spoluobčané v různých pavilonech ztratí, protože jednoduše zapomenou správnou cestu či nedokáží se pohotově zorientovat.

Pohyb pacientů Opět jde o oblast, kde je monoblok „nepsaným vítězem“. Hlavním kritériem je zde především komfort a pohodlí pacientů. Přijdu-li do nemocnice a v rámci vyšetření se svléknu, nebude mi jistě nikterak příjemné oblékat se a svlékat se pokaždé znovu v souvislosti s navazujícími vyšetřeními na dalších odděleních v dalších pavilonech. Nemocnice v JH tento problém alespoň zčásti vyřešila, mezi pavilony lze totiž přecházet „podzemními chodbami“. Jejich nevýhodou je však ekonomické zatížení v souvislosti s nutností jejich zateplování, takže i když toto řešení vede k vyššímu komfortu na straně pacientů, představuje zároveň pro nemocnici určitou ekonomickou zátěž.

Pohyb zdravotnického personálu Jde o obdobný problém jako u pacientů (viz výše).

Mimořádné události Zde se naopak domnívám, že většina výhod je na straně pavilónového typu zdravotnického zařízení. Tyto výhody přímo souvisejí se skutečností, že mnohá zdravotnická zařízení v ČR začínají pomalu dosluhovat a je tudíž nutné je rekonstruovat. U pavilónového typu lze tuto rekonstrukci rozložit do několika let - přestavba jednoho oddělení nijak neovlivňuje komfort pacientů na jiném oddělení. V případě monobloku však přestavba jedné části značně znesnadňuje celkový komfort poskytovaných služeb, pohyb pacientů i zdravotnického personálu. Další problém pak představuje velký hluk a prašnost, pokud se jedná o stavební úpravy zásadnějšího charakteru. Další mimořádnou událostí může být demolice původní budovy a stavba nové budovy pavilonu. V dnešní době je tak již běžné, že při výstavbě monobloku zůstává na pozemku k dispozici volný obdobně velký prostor, aby mohla být po skončení životnosti původní - 30 -

nemocnice postavena nemocnice nová, modernější. Bohužel v době, kdy se stavěly stávající nemocnice, s touto možností nikdo nepočítal, a tak je většina monoblokových nemocnic v současné době obklopena jinými stavbami. Proto bývá případná rekonstrukce často spojena s omezením provozu resp. sníženým pohodlím pro pacienty. V současných tvrdých konkurenčních podmínkách to však může vést i ke ztrátě důvěry pacientů a jejich případnému přechodu do jiného zdravotnického zařízení. Právě na tento problém narazila nemocnice Clinicum, když při probíhající přestavbě několika svých oddělení přišla o některé své kmenové klienty a pacienty.

Bezbariérovost Souvisí velmi blízce s pohybem pacientů a personálu. Pokud se do nemocnice dostaví pohybově postižený jedinec, může mít problémy dostat se do určitých částí nemocnice či v rámci pavilonu do určitých částí. Tyto problémy se řeší, nicméně znamenají významnou finanční zátěž. Z výše uvedeného vyplývá, že monoblokový typ struktury nemocnice je z komplexního pohledu výhodnějším řešením než pavilónový typ nemocnice. Pro účely mé práce tak lze konstatovat, že podmínky, za kterých je realizován běžný provoz nemocnice Clinicum, jsou ve srovnání s nemocnicí JH komfortnější, a to jak pro pacienty, tak i pro zdravotnický personál.

Struktura z pohledu vedení Ač by se na první pohled mohlo zdát, že soukromý subjekt „musí“ fungovat lépe než veřejné zdravotnické zařízení, svědčil výsledek v mém sledovaném případě spíše o opaku. Nemocnice JH má (alespoň z mého pohledu) lépe zvládnutou organizační strukturu i systém řízení než nemocnice Clinicum. U nemocnice JH se na jejím vedení podílí ředitel ve spolupráci s ekonomickým, technickým a personálním ředitelem. Jde tady vlastně o tříúrovňovou hierarchickou strukturu, tj. čím méně úrovní řízení, tím flexibilněji a příměji probíhá komunikace a přenos informací mezi vyššími články řízení a jeho nižšími stupni. Jediným a v tomto případě zásadním problémem je existence dalšího subjektu nad dozorčí radou,

tj. zřizovatele nemocnice. Postrádám zde vyšší zainteresovanost a motivaci

pracovníků při podílení se na vytváření zisku a budování prosperující organizace. Tím mám na mysli především ten fakt, že v systému veřejného zdravotnictví zisk z větší části nezůstával v místě jeho vzniku, avšak byl často odváděn a využíván ve ztrátových zařízeních. Nutno

- 31 -

podotknout, že tento problém se v souvislosti se změnou právní formy subjektu alespoň částečně vyřešil. Nemocnice Clinicum rovněž disponuje plošší organizační strukturou, nicméně je zde větší množství zaměstnanců podílejících se na procesu rozhodování, což může mít mj. vliv na rychlost rozhodování v případě mimořádných okolností. Z nevýhod, které u nemocnice JH stojí za zmínku, lze zmínit nižší zainteresovanost vedení na výsledku hospodaření i na některých dalších ukazatelích (uložených vlastníky). V neposlední řadě bych chtěl zmínit také další významnou skutečnost, která má podstatný vliv na efektivní fungování těchto subjektů – jde o pozici manažera. Systém může být skvěle nastaven, avšak pokud ho nebude řídit kompetentní a erudovaný člověk, může být jeho fungování přesto neúspěšné. Na druhé straně manager zdravotnického zařízení, který je v řídící funkci „na svém místě“, mnohdy dokáže významně zlepšit fungování i průměrného systému, zlepšit vazby řízení i zpětné vazby, motivovat zaměstnance k vyššímu pracovnímu nasazení atd. V obou případech jsem měl tu možnost osobně se setkat s řediteli předmětných zdravotnických zařízení. I když ne vždy musí míra dosaženého vzdělání odpovídat profesním schopnostem, potvrzuje se pravý opak této teze v případě osoby Ing. Mlčáka (MBA) více než příznačně. Jeho četné nabyté zkušenosti v teoretické rovině představují v praktickém procesu řízení nemocnice cennou devizu. Tímto tvrzením však nechci nikterak snižovat erudici ředitelky nemocnice Clinicum, Mgr. Tukové, avšak při komplexním srovnání manažerských a řídících schopností obou jsem dospěl k závěru, že způsob řízení zdravotnického zařízení Ing. Mlčákem je přeci jen účinnější a efektivnější než způsob řízení druhého zdravotnického zařízení Mgr. Tukovou. Řečeno jinými slovy: Nemocnice JH, ač neziskový subjekt, převyšuje pod vedením Ing. Mlčáka (dle mého výzkumu) co do výkonnosti a efektivity pracovních procesů systém fungování nemocnice Clinicum pod vedením Mgr. Tukové. Nemocnice JH je tak dle mého názoru celkově lépe fungujícím zařízením.

- 32 -

7.2

Kvalita V teoretické části jsem nastínil několik pohledů na kvalitu ve zdravotnictví, není však

cílem mé práce zabývat se podrobně konkrétní aplikací jednotlivých zásad, standardů či nastiňovat možná teoretická řešení. Problém spočívá především v tom, jak relevantně zhodnotit, zda je pacient spokojen, zda zákrok na něm vykonaný byl pro něj skutečně optimálním řešením, zda je přístup zdravotnického personálu k personálu odpovídající atd. Otázek, které je možné položit na téma „kvalita poskytované zdravotnické péče“, je jistě mnoho. Cílem srovnání je posouzení, ve které ze 2 zkoumaných nemocnic je poskytována kvalitnější péče. Původním záměrem bylo sestavení krátkého dotazníku, v němž bych různým pacientům nemocnice položil otázku, jak jsou spokojeni se službami poskytovanými v předmětném zdravotnickém zařízení. Na základě empirických metod jsem se (při současném využití nasbíraných dat) snažil o co možná nejpřesnější posouzení daného stavu poskytované zdravotní péče. Dotazník byl prováděn na menším vzorku pacientů. Snažil jsem se především zaměřit na starší spoluobčany, dotazováni však byli rovněž zástupci mladší generace, přičemž jsem zároveň vyloučil mládež do 15 let, která je ještě hodnotově nevyhraněná. Bylo dotazováno celkem 67 pacientů, z nichž bylo 33 dotazováno v JH a 34 v Praze. Z celkové počtu dotazovaných bylo 35 žen a 32 mužů, rozložení dle věkových skupin: Tabulka č. 2 Věkové rozložení dotazovaných Nemocnice JH

Clinicum

Celkem

Muži

Ženy

Muži

Ženy

15-25

2

2

3

3

10

26-39

3

3

3

3

12

40-64

4

4

5

4

17

65 a více

7

8

5

8

28

celkem

16

17

16

18

67

Zdroj: Výstupy z dotazníkového šetření

- 33 -

Graf č. 1 Nejčastější důvody návštěvy

0% 19%

12% 4% preventivní prohlídka vstupní vyšetření nový zdravotní problém pravidelná kontrola 25%

zhoršení onemocnění jiné

40%


Téměř

žádný

z dotazovaných

návštěvníků

nemocnice

nepotřeboval

využít

poskytované informace. Tento fakt jsem spíše očekával u nemocnice v JH, kterou jako svou spádovou nemocnici navštěvují převážně lidé z Jindřichova Hradce a přilehlého okolí a velmi dobře ji tak znají. U nemocnice Clinicum jsem naproti tomu očekával vyšší procento těch, kteří služeb poskytovaných informací využijí. I zde však byl jejich počet velmi nízký. Důvodem může být, že možnost výběru konkrétní nemocnice v Praze je přeci jenom vyšší, takže lze s ohledem na proměnlivou a pestrou nabídku zdravotnických zařízení v Praze zaznamenat nižší procento tzv. „věrných“ pacientů. Z celkové počtu 67 tazatelů 65 informace vůbec nevyužilo, a to buď z důvodu, že nemocnici již dobře znají, či z důvodu, že je informační značení dostačující. Pouze 2 noví návštěvníci využili služeb informací a následně obdrželi požadované informace. Jednou z důležitých skutečností, které mají vliv na vnímání poskytované kvality, je doba, kterou musí pacient strávit v čekárně před vlastním přijetím do ošetření. U obou sledovaných zařízení se hodnoty téměř shodovaly - ani jeden z dotazovaných pacientů nečekal na přijetí do ordinace více než 60 minut.

- 34 -

Graf. č 2 Průměrná doba čekání – za obě nemocnice celkem

0% 16%

36% 0-15 15-30 30-60 60 a více

48%


Graf č. 3 Průměrná doba čekání - Nemocnice JH

0% 18%

36% 0-15 15-30 30-60 60 a více

46%


- 35 -

Graf č. 4 Průměrná doba čekání – Nemocnice Clinicum

0%

15%

35% 0-15 15-30 30-60 60 a více

50%


V dotazníku jsem se také zabýval chováním lékařů. První položenou otázkou jsem se dotazoval na bezprostřední dojem pacientů při setkání se zdravotnickým personálem (kontakt se zdravotní sestrou či jiným pracovníkem předmětného oddělení). První dojem při setkání s pracovníkem byl převážně výborný. Použiji-li pro tento výzkum hodnocení formou známkování, jak ho známe ze školy, bylo hodnocení prvního dojmu ze setkání s pracovníkem nemocnice 1,65 v případě nemocnice JH respektive 1,69 v případě nemocnice Clinicum. Další otázka z oboru chování pracovníků se týkala hodnocení prvního kontaktu při vstupu do ordinace. Během dotazníku se mi potvrdil můj původní předpoklad, že se ošetřující lékař ve většině případů nepředstaví (u nemocnice JH se představil jen v 8 případech, u nemocnice Clinicum dokonce jen v 6 případech). Na jednu stranu jde o očekávanou skutečnost, protože na vstupních dveřích je ve většině případů jméno ošetřujícího lékaře již uvedeno, často se navíc jedná o již opakovanou návštěvu u téhož specialisty, takže opětné představení není zapotřebí. Nicméně při vstupním kontaktu považuji vzájemné představení lékaře a pacienta za adekvátní projev slušného chování, který však často bývá opomenut. Další část dotazníku se zabývala chováním lékaře v průběhu pracovního procesu, časem stráveným v ordinaci a dotkla se také kvality a objemu informací, které lékař pacientovi poskytuje. Lékaři se v průběhu výkonu chovali profesionálně, průměrná známka hodnotící jejich chování byla 1,52 v případě nemocnice JH respektive 1,53 u nemocnice Clinicum. Co však bylo lékařům vytýkáno, především pak od starších spoluobčanů, byla nedostatečná informovanost o jejich skutečném zdravotním stavu. Zatímco „střední generace“ byla s poskytnutými informace více méně spokojena, cítili se naproti tomu starší spoluobčané - 36 -

„ošizeni“, převládal názor, že lékař jim nesdělil celou pravdu, a to i přes doplňující dotazy na jejich skutečný zdravotní stav. Tento fakt se také odrazil na hodnocení času stráveném v ordinaci. Zatímco zástupci mladší a střední generace (kategorie 15-25 resp. 26-40) vesměs odpovídali, že považují čas strávený na vyšetření za dostatečný, odpovídali naproti tomu občané ve věku blížícímu se důchodovému věku či přímo důchodci spíše v tom smyslu, že jejich vyšetření nebyl věnován dostatečný časový prostor. V ordinacích nebyl vesměs vykonáván zákrok. Pouze ženy uváděly, že před zákrokem byly dotazovány na zvážení jeho případné možnosti (návštěva gynekologa), v takových případech jsem svůj výzkum omezil na základní dotaz s ohledem na nezasahování do soukromí dotazovaných. Do dotazníku jsem začlenil i některé další otázky pro názornější dokreslení, jak vnímají pacienti kvalitu poskytovaných zdravotnických služeb. Mezi odpověďmi se objevily také stížnosti na časté předbíhání, ve většině případů však šlo o akutní případy, které dotazovaní omluvili s ohledem na naléhavost situace. V otázce hodnocení vybavenosti, která nepřímo souvisí s kvalitou odváděných výkonů, jsem získal následující odpovědi - nemocnice JH zde obdržela průměrnou známku 2,38, zatímco nemocnice Clinicum 2,72. Tyto průměrné hodnoty však ne zcela vypovídají o reálném stavu věcí. Nejsem si například jist, zdali je v nich zohledněna výstavba nové budovy či rekonstrukce některých pavilonů a oddělení (dětské, infekční, gynekologickoporodnické) v nemocnici JH, či nové chirurgické sály a nové rehabilitační a pohybové centrum v nemocnici Clinicum. Důvodem může být nižší zájem respondentů o ostatní střediska, s nimiž nepřijdou do styku, takže své hodnocení omezují jen na svou vlastní zkušenost s konkrétním oddělením. Průměrná známka návštěvy v těchto zdravotnických zařízeních byla 2,67 v případě nemocnice JH, respektive 3,01 v případě nemocnice Clinicum. Na konci samotného dotazníku mne zajímalo případné srovnání s jinou nemocnicí, přičemž jsem připouštěl i pouhou její návštěvu. Většina respondentů (ca. 92%) však neměla v posledních 2 letech možnost srovnání s jiným zdravotnickým zařízením - jednalo se totiž převážně o občany, kteří navštěvují svého obvodního lékaře případně specialistu stabilně ve „své nemocnici“. U oslovených respondentů v Praze byla již možnost srovnání poněkud lepší. Respondenti tak již většinou měli tu možnost navštívit i jinou nemocnici než tu, která byla předmětem výzkumu (Clinicum). - 37 -

Pokud bych měl učinit nějaké závěry z výsledků zjištěných v dotazníku, převažuje mírně kritický přístup. V dotazníku se tak nepřímo projevily mnohé neduhy českého zdravotnictví, zaznamenal jsem však i některá pozitiva. Další příčinou potíží (mimo omílaný problém plateb, kvalitu poskytované péče či ne zcela čisté prostředí v nemocničních prostorách) bývá mnohdy sám pacient. Typický český pacient se ve svých nárocích příliš neliší od svého předchůdce, tj. od pacienta z dob komunistického zřízení. Mnohdy převládá myšlení, že čím více zdravotní péče pacient spotřebuje resp. čím častěji navštíví lékaře, tím bude jeho zdraví pevnější. Lidé rovněž často mnohdy hodnotí celé zdravotnické zařízení na základě relativní malichernosti typu: „…sedím tu již čtvrt hodiny a nikdo mě za tu dobu ani nezaregistroval“ atp. Pokud navíc nastíníte možnost, že si v budoucnu bude muset pacient za zdravotní péči připlatit, ihned se najde celá řadu ne vždy podložených argumentů, proč by tento instrument v žádném případě neměl být zaveden, aniž by se přitom respondent nad tímto problémem jakkoli hlouběji zamyslel. Bohužel jen menší část dotazovaných pozitivně reflektovala změny, k nimž v českém zdravotnictví v poslední době došlo, ať již v přístupu personálu k pacientům, či v oblasti čistoty pracovišť i přijímacích místností, systémovém fungování atd. Ve většině nemocnic aktuálně probíhají rekonstrukce významnějšího rozsahu, které rovněž podstatnou měrou zatěžují jejich náklady. Zpoplatnění zdravotní péče v nemocnicích či zavedení poplatků u praktických lékařů je tak možným logickým vyústěním současné situace. Jestliže jsou lidé ochotni si připlatit u specialistů jako stomatologů či plastických chirurgů, dokážu si představit podobnou, byť přiměřenou spoluúčast pacienta také v jiných oborech zdravotnictví.

7.3

Kvantita Mnohé o současné době nám mohou napovědět kvantitativní ukazatele. Vyspělost

národů se nezakládá jen na bohatství duševního vlastnictví, pestré historii národa či velkém množství kulturních památek. Ukazatel, který rovněž vypovídá o vyspělosti té či oné země, je hrubý domácí produkt (hrubý národní produkt). Hrubý domácí produkt definují ekonomické teorie jako „celkovou peněžní hodnotu statků a služeb vytvořených za dané období na určitém území“20. Obdobně se definuje také hrubý národní produkt, avšak s tím rozdílem, že jde o statky a služby vyprodukované občany státu, kde není podstatné, zda byly vyprodukovány na území vlastního státu či v cizině.

20

Wikipedie: Otevřená encyklopedie: Hrubý domácí produkt [online]. c2008 [citováno 26. 04. 2008]. Dostupný z WWW: http://cs.wikipedia.org/w/index.php?title=Hrub%C3%BD_dom%C3%A1c%C3%AD_produkt&oldid=2330684

- 38 -

Vymezení pojmu kvantita nemusí být vždy viděno takto složitě. Obecně lze tento výraz chápat jako určité množství, počet. Pokud bychom se podívali na pojem kvantita z hlediska podnikové ekonomie, půjde i zde ve většině případů o množství či počet. Na základě klasifikace jednotlivých odvětví pak dojdeme až k ukazatelům relevantním pro jednotlivé typy subjektů. Nemocniční zařízení jsou zcela specifickým typem ekonomického subjektu, což je mj. dáno jejich významem pro náš život. Relevantními ukazateli pro zdravotnická zařízení jsou ukazatele běžně používané i u ostatních ekonomických subjektů, tj. výše hospodářského výsledku, výše aktiv a zdroje krytí, počet zaměstnanců atd. Lze rovněž poukazovat na některá další specifika jako např. počet ošetřených pacientů, počet zemřelých pacientů – analogii tomuto systému nacházíme např. ve výrobních podnicích (dobrý výrobek x vadný výrobek). Takové srovnání sice není příliš etické, ale lze jej s určitými výhradami akceptovat. Tak jako výrobní podnik produkuje určité procento zmetků, může stát za zemřelým pacientem v nemocničním zařízení průměrná či špatně odvedená práce zdravotnických specialistů. V mé práci jsem se pokusil o - na první pohled obtížné - srovnání. Na jedné straně okresní nemocnice města Jindřichův Hradec, na druhé straně Nemocnice Clinicum, jeden z mnoha nemocničních subjektů působících v hlavním městě Praze. Jde o srovnání tržního a veřejného prostředí, tj. nemocnice, která těží ze své pozice „okresního leadera“, na straně jedné, a pražské nemocnice, která „bojuje“ v tvrdém konkurenčním prostředí fakultních i dalších nemocnic velkoměsta na straně druhé. V následující části této práce se tak budu snažit na základě ekonomických ukazatelů porovnat okresní nemocnici z „neziskové sféry“ s nemocnicí již plně etablovanou v „tržním prostředí“. Najdeme zde mnoho společného, ale také mnoho rozdílů.

- 39 -

7.3.1 Vybrané ekonomické ukazatele Nemocnice Jindřichův Hradec Zdrojem níže uvedených dat jsou výroční zprávy Nemocnice Jindřichův Hradec v letech 2002-2005. Rozvaha (v tis. Kč netto) 2002

2003

2004

2005

1 018 426

995 306

978 930

974 318

937 064

919 502

903 880

880 932

6 638

6 894

7 126

7 805

Pohledávky

50 630

42 266

41 653

54 981

Finanční majetek

23 545

26 260

25 854

29 947

549

384

417

653

Aktiva celkem Dlouhodobý majetek Zásoby materiálu a zboží

Ostatní

(v tis. Kč) 2002

2003

2004

2005

1 018 426

995 306

978 930

974 318

Vlastní zdroje

978 612

958 135

946 031

934 312

Fondy

978 597

983 067

955 074

936 708

-

-

-24 932

-9 043

15

-24 932

15 889

6 647

39 814

37 171

32 899

40 006

Pasiva celkem

Neuhrazená ztráta minulých let HV běžného roku Cizí zdroje

Pro vyjádření vývoje v čase je využita vertikální a horizontální analýza rozvahy, a to jak změna vyjádřená absolutně, tak i relativně. Absolutní změna v tis. Kč

Aktiva celkem Dlouhodobý majetek Zásoby materiálu a zboží Pohledávky Finanční majetek Ostatní

Relativní změna v %

2003

2004

2005

2003

2004

2005

-23 120

-16 376

-4 612

-2,27

-1,65

-0,47

-17 562

-15 622

-22 948

-1,87

-1,7

-2,54

256

232

679

3,86

3,37

9,53

-8 364

-613

13 328

-16,52

-1,45

32,00

2 715

-406

4 093

11,53

-1,55

15,83

-165

33

236

-30,05

8,59

56,59

- 40 -

Absolutní změna v tis. Kč


2003

2004

2005

2003

2004

2005

Pasiva celkem

-23 120

-16 376

-4 612

-2,27

-1,65

-0,47

Vlastní zdroje

-20 477

-12 104

-11 719

-2,09

-1,26

-1,24

4 470

-27 993

-18 366

0,46

-2,85

-1,92

-

-24 932

15 889

-

-

-63,73

-24 947

40 821

-9 242

-166 313,33

-163,73

-58,17

-2 643

-4 272

7 107

-6,64

-11,49

21,60

Fondy Neuhrazená ztráta minulých let HV běžného roku Cizí zdroje

Podíl aktiv a pasiv k bilanční sumě (v %) 2002

2003

2004

2005

100

100

100

100

92,0

92,4

92,3

90,4

0,7

0,7

0,7

0,8

5

4,2

4,3

5,6

Finanční majetek

2,3

2,6

2,6

3,1

Ostatní

0,1

0,0

0,0

0,1

2002

2003

2004

2005

Pasiva celkem

100

100

100

100

Vlastní zdroje

96,1

96,3

96,6

95,9

Fondy

96,1

98,8

97,6

96,1

0

0

-2,5

-0,9

0,0

-2,5

1,6

0,7

3,9

3,7

3,4

4,1

Aktiva celkem Dlouhodobý majetek Zásoby materiálu a zboží Pohledávky

Neuhrazená ztráta minulých let HV běžného roku Cizí zdroje

Jak je patrné z výše uvedeného rozboru aktiv a pasiv, struktura a objev jednotlivých položek se téměř nemění. V absolutní i relativním vyjádření klesá nejvýznamnější položka aktiv, kterou je dlouhodobý majetek. Je to především dáno faktem, že byl postaven nový pavilon a jelikož se dlouhodobý majetek již ve větším rozsahu dále nerozšiřuje, začíná působit složka oprávek, proto můžeme ve výsledku pozorovat mírně se snižující dlouhodobý hmotný majetek. Druhou nejvýznamnější položkou aktiv jsou pohledávky, které se dařilo v letech 2003 a 2004 snižovat, v roce 2005 však došlo k jejich nárůstu oproti minulému období o 32%. Tento nárůst byl způsoben růstem pohledávek za odběrateli (změna v systému plateb pojišťoven). Nemocnice si neustále udržuje hladinu finančních prostředků na úrovni 2,5 – 3% celkových aktiv (zásoby a materiál společně s finančním majetkem pokrývají cizí zdroje, což spatřuji jako jednoznačné pozitivum v případě, kdy věřitelé uplatní požadavek na úhradu závazků). - 41 -

Nemocnice je z 96% financována z vlastních zdrojů. Největší část těchto zdrojů tvoří fondy, jejichž význam byl v letech 2003 a 2004 ještě zřetelnější (vliv ztráty na vlastní zdroje).

Výkaz zisků a ztrát (v tis. Kč) 2002

2003

2004

2005

363 414

384 217

388 357

391 113

Spotřeba materiálu, služeb, energií

134 831

133 531

143 955

134 14

Mzdové náklady

140 490

151 663

146 251

151 682

49 083

52 923

51 585

53 338

3 488

3 443

3 273

3 372

24 335

32 155

33 121

39 755

Zůstatková cena prodaného DM

7 410

6 414

6 647

4 330

Ostatní náklady

3 777

4 088

3 525

3 922

Náklady celkem

SZP Sociální náklady Odpisy

(v tis. Kč) 2002

2003

2004

2005

363 429

359 285

404 246

397 760

307 370

310 625

318 555

344 602

Aktivace materiálu

10 870

10 350

9 064

8 521

Provozní dotace

21 560

30 005

32 389

8 936

7 530

6 631

6 582

4 371

16 099

1 674

37 656

31 330

Výnosy celkem Tržby za zdravotnické výkony

Tržby z prodeje DM a materiálu Ostatní výnosy

(v tis. Kč)

HV

2002

2003

2004

2005

15

-24 932

15 889

6 647

Nemocnice Jindřichův Hradec je i přes svou právní formu organizací stabilně vykazující zisk. Největší část výnosů tvoří samozřejmě tržby za odvedené zdravotnické výkony. Ve výše uvedených tabulkách však můžeme v letech 2003 – 2005 zaznamenat určitou změnu ve struktuře výnosů. Jako první lze vyčíst trend, s nímž se potýkají snad všechna nemocniční zařízení v ČR, tj. trvalý pokles výnosů z aktivace materiálu (krev). Dobrovolných dárců krve je čím dál méně, princip solidarity se postupně vytrácí - stále více dárců krve spatřuje v jejím darování spíše možnost rychlého profitu než pomoc společnosti a potřebným. V letech 2004 – 2005 došlo k výraznému poklesu provozních dotací, v meziročním srovnání činil tento pokles 72,41 %. Druhou nejvýznamnější položkou výnosů - 42 -

se tak staly ostatní výnosy. Je poměrně obtížné stanovit původ těchto výnosů, nicméně ze sledování vývoje se dá usuzovat, že v budoucnu půjde v tomto případě o stálý zdroj výnosů. V oblasti nákladů je třeba zmínit několik důležitých skutečností. I přes neustále navyšování vstupů, které se nejvýrazněji projevilo na hospodaření v roce 2004, se daří nemocnici udržovat tuto složku s jen minimálním růstem. Je zřejmé, že pokud je firma aktivní a neustále poptává nové dodavatele, nemusí vždy zdražování nutně znamenat růst nákladů (tyto vztahy jsou řešeny na základě smluvních vztahů, proto se v horizontu 3-4 let nemusí růst vstupů vždy podařit odhalit s ohledem na smluvní fixaci cen). Jedinou významnější změnou v oblasti nákladů je položka osobních nákladů. V roce 2002 – 2003 došlo k výraznému nárůstu mzdových nákladů, kterému bohužel neodpovídal růst výnosů. Hlavním důvodem ztráty v roce 2003 bylo právě ono zmíněné navýšení osobních nákladů a současný mírný pokles výnosů. Pokles ostatních výnosů pak dále podtrhl propad hospodaření nemocnice v daném roce.

Struktura nákladů a výnosů v % 2002

2003

2004

2005

100

100

100

100


37,1

34,8

37,1

34,4

Mzdové náklady

38,7

39,5

37,7

38,8

SZP

13,5

13,8

13,3

13,6

Sociální náklady

1,0

0,9

0,8

0,9

Odpisy

6,7

8,4

8,5

10,2


2,0

1,7

1,7

1,1

Ostatní náklady

1,0

1,1

0,9

1,0

2002

2003

2004

2005

100

100

100

100

84,6

86,5

78,8

86,6

Aktivace materiálu

3,0

2,9

2,2

2,1

Provozní dotace

5,9

8,4

8,0

2,2

Tržby z prodeje DM a materiálu

2,1

1,8

1,6

1,1

Ostatní výnosy

4,4

0,5

9,3

7,9

Náklady celkem


- 43 -

Graf č. 5 Struktura výnosů v %

100,0 podíl z celkových výnosů

90,0 80,0 Tržby za zdrav. výkony a ostatní služby

70,0

Aktivace materiálu (krev)

60,0

Provozní dotace

50,0


40,0

Ostatní výnosy

30,0 20,0 10,0 0,0 2002

2003

2004

2005

rok

Zdroj: Výroční zprávy Nemocnice Jindřichův Hradec 2002-2005

Graf č. 6 Struktura nákladů v %

45,0

podíl z celkových nákladů

40,0 35,0

Spotřebované nákupy materiálu, energií a služby

30,0

Mzdové nákldy

25,0

SZP

20,0

Sociální náklady Odpisy

15,0

Zůstatková cena prodaného DM a materiálu

10,0

Ostatní náklady

5,0 0,0 2002

2003

2004

2005

rok


Z členění nákladů a výnosů si lze utvořit obraz nejen o nemocnicích, ale i ostatních zdravotnických zařízeních obdobného typu. Největší část nákladů připadá na osobní náklady, které činí 50%-55% ze všech nákladů, další významnou položkou jsou spotřebované nákupy materiálu, energií a služeb, dále pak odpisy. Tyto 3 položky ve většině případů tvoří 95% veškerých nákladů. Ostatní náklady tvoří zbytek a jsou méně významnou položkou ovlivňující hospodaření nemocnice. - 44 -

Nejvýznamnější položkou výnosů jsou tržby za zdravotnické výkony, které tvoří cca. 85% výnosů. Ostatní část výnosů je do jisté míry závislá na fungující součinnosti ekonomického oddělení s ostatními složkami nemocnice, kde je snaha o co možná nejefektivnější nakládání s málo využívanými či nevyužívanými věcmi (ostatní výnosy, tržby z prodeje DM a materiálu). Graf č. 7 Vývoj hospodaření v letech 2002 2005

20 000

15 889

HV v absolutním vyjádření

15 000 10 000 5 000

6 647 15

0 -5 000

2002

2003

2004

2005

-10 000 -15 000 -20 000 -25 000

-24 932

-30 000 rok


Ostatní vybrané kvantitativní ukazatele Tyto kvantitativní ukazatele zde uvádím, jelikož mají s touto částí věcnou souvislost, jejich hlavní využití však bude až v následující části, kde bude vyjádřena produktivita zdravotnického zařízení. Počet zaměstnanců 2002

2003

2004

2005

765

742

726

719

754,52

729,21

709,78

687,27

Zdravotnický personál

579,42

562,14

548,07

529,5

Ostatní THP pracovníci

175,1

167,07

161,71

157,77

Průměrný počet zaměstnanců Přepočtené úvazky k poslednímu dni hospodářského roku


- 45 -

Graf č. 8 Počet lůžek z hlediska využití 400 350

351

344

335

335

Počet lůžek

300 Akutní lůžka

250 200

Následná a ošetřovatelská péče

150

Intenzivní péče

100 55 50

52 30

52 34

52 34

34

0 2002

2003

2004

2005

Rok Zdroj: Výroční zprávy Nemocnice Jindřichův Hradec 2002-2005

Ostatní vybrané ukazatele Počet hospitalizovaných Počet operací Průměrná délka hospitalizace

2002

2003

2004

2005

14 652

14 704

14 051

13 835

5 417

5 682

4 968

6 951

7,47

7,49

7,41

7,45


- 46 -

7.3.2 Vybrané ekonomické ukazatele Nemocnice Clinicum Zdrojem níže uvedených dat jsou nezveřejněné interní záznamy Nemocnice Clinicum v letech 2002-2005 (výkazy zisků a ztrát, rozvahy). Rozvaha (v tis. Kč netto) 2002

2003

2004

2005

140 660

138 168

143 820

133 744

104 883

101 430

106 722

97 267

735

758

708

676

33 924

34 825

35 261

34 509

Finanční majetek

931

980

1 009

1 038

Ostatní

187

175

120

254


(v tis. Kč) 2002

2003

2004

2005

Pasiva celkem

140 660

138 168

143 820

133 744

Vlastní zdroje

86 341

76 011

64 936

102 139

85 000

85 000

85 000

85 000

305

305

305

305

29 110

26 517

26 985

67 034

-20 457

-28 074

-35 811

-47 354

- 7617

-7 737

-11 543

-2 846

54 319

62 157

78 884

31 605

Základní kapitál Rezervní fond Fondy Neuhrazená ztráta minulých let HV běžného roku Cizí zdroje

Pro lepší přehled a znázornění vývoje v čase využiji vertikální a horizontální analýzu rozvahy, změnu vyjádřenou absolutně i relativně.


Aktiva celkem Dlouhodobý majetek Zásoby materiálu a zboží Pohledávky Finanční majetek Ostatní


2003

2004

2005

2003

2004

2005

-2 492

5 652

-10 076

-1,77

4,09

-7,01

-3 453

5 292

-9 455

-3,29

5,22

-8,86

23

-50

-32

3,13

-6,60

-4,52

901

436

-752

2,66

1,25

-2,13

49

29

29

5,26

2,96

2,87

-12

-55

134

-6,42

-31,43

111,67

- 47 -



2003

2004

2005

2003

2004

2005

Pasiva celkem

-2 492

5 652

-10 076

-1,77

4,09

-7,01

Vlastní zdroje

-10 330

-11 05

37 203

-11,96

-14,57

57,29

Základní kapitál

0

0

0

0

0

0

Rezervní fond

0

0

0

0

0

0

Fondy

-2,593

468

40 049

-8,91

1,6

148,41

Neuhrazená ztráta minulých let

-7 617

-7 737

-11 543

37,23

27,56

32,23

-120

-3 806

8 697

1,58

49,19

-75,34

7 838

16 727

-47 279

14,43

26,91

-59,93

HV běžného roku Cizí zdroje

Podíl aktiv a pasiv k bilanční sumě (v %) 2002

2003

2004

2005

100

100

100

100

74,56

73,41

74,21

72,73

0,52

0,55

0,49

0,51

24,12

25,20

24,52

25,80

Finanční majetek

0,66

0,71

0,70

0,78

Ostatní

0,13

0,13

0,08

0,19

2002

2003

2004

2005

100

100

100

100

61,38

55,01

45,15

76,37

60,43

61,52

59,10

63,55

0,22

0,22

0,21

0,23

20,70

19,19

18,76

50,12

-14,54

-20,32

-24,90

-35,41

-5,42

-5,60

-8,03

-2,13

38,62

44,99

54,82

23,63


Pasiva celkem Vlastní zdroje Základní kapitál Rezervní fond Fondy Neuhrazená ztráta minulých let HV běžného roku Cizí zdroje

Z výkazů nemocnice Clinicum je zřejmá současná jistá ekonomická nestabilita a lze předpokládat možné budoucí ekonomické potíže v souvislosti s jejím dalším fungováním. Poměrně stabilně se vyvíjí složka dlouhodobého majetku. V roce 2004 byl zaznamenán růst s následným propadem v roce 2005, což však bylo především způsobeno otevřením nového rehabilitačního střediska (dopad oprávek). Jako určitou slabinu bych viděl výši finančních prostředků ve vztahu k cizím zdrojům. Nemocnice nebude v případě nutnosti schopna dostát svým závazkům (její finanční majetek společně se zásobami netvoří ani 1% aktiv, naproti tomu cizí zdroje tvoří téměř ¼ pasiv). Problematickou oblastí jsou rovněž pohledávky - 48 -

představující ¼ aktiv, přičemž nemocnice v nich má zadrženou značnou část finančních prostředků, které pak chybějí na jiných místech. K významným změnám došlo ve sledovaném časovém období v pasivech. V období 2002 – 2004 docházelo k neustálému nárůstu cizích zdrojů, přičemž společnost v tomto období nedokázala včas splácet své závazky. V roce 2005 tak byl logickým vyústěním odkup části cizích zdrojů jediným vlastníkem a přesun ve struktuře pasiv (pokles cizích zdrojů o 59,93 % a nárůst vlastních zdrojů v položce fondů). Stále významnější položkou se však stává neuhrazená ztráta z minulých let, která již dosazuje téměř ¼ celkových pasiv. Pokud se tato skutečnost nebude řešit, povede to zcela jistě k výrazným finančním problémům (i když stojí za nemocnicí poměrně silný vlastník, není možné neustále podporovat nemocnici, je-li návratnost problematická). Vlastník již na zmíněné skutečnosti v hospodaření společnosti zareagoval a v roce 2007 vyměnil všechny členy představenstva i členy dozorčí rady. Výkaz zisků a ztrát (v tis. Kč) 2002

2003

2004

2005

222 882

207 506

166 284

180 740

54 032

53 230

44 958

44 661

110 183

100 483

73 892

65 958

730

580

510

480

39 589

35 958

26 351

22 529

Sociální náklady

1 652

1 026

768

772

Daně a poplatky

126

112

140

135

Odpisy

9 624

8 365

7 985

9 290


1 599

1 687

1 435

1 556

OP a rezervy

2 164

1 984

1 480

1 249

0

0

0

15 300

3 186

4 081

8 765

18 810

Náklady celkem Spotřeba materiálu, služeb, energií Mzdové náklady Odměny členům orgánů společnosti SZP

Prodané CP Ostatní provozní náklady

(v tis. Kč)

Výnosy celkem Tržby za zdravotnické výkony Tržby z prodeje CP Tržby z prodeje DM a materiálu Ostatní výnosy Úroky

2002

2003

2004

2005

215 265

199 769

154 741

177 894

178 997

169 131

135 540

144 022

0

0

0

15 300

1 189

1 125

1 248

1 427

35 061

29 363

17 792

16 986

18

150

161

159

- 49 -

(v tis. Kč)

HV

2002

2003

2004

2005

-7 617

-7 737

-11 543

-2 846

Jak jsme již uvedli výše, zásadním problémem nemocnice Clinicum je kumulovaná ztráta z minulých let. Na jedné straně sice klesají náklady, na straně druhé však zároveň dochází k poklesu výnosů, a to ještě vyšším tempem. Nemocnice začala snižovat počet svých zaměstnanců - mzdové náklady tak v letech 2002 – 2004 poklesly o 35,27%, což ve svém důsledku znamenalo rovněž pokles tržeb za zdravotnické výkony o 25,37 %. V následujícím roce, kdy nemocnice opět vykázala ztrátu (již ne tak velkou), se projevily změny z předchozích let. Došlo k dalšímu snížení mzdových nákladů (meziročně o 10,74 %) a mírnému nárůstu v tržbách za zdravotnické výkony (meziročně o 6,26 %). Za zmíněnou ztrátou stojí mimo jiné i stále snižující se položka ostatních výnosů (pokles o 60,19%), která se v roce 2002 podílela na výnosech podílem 16,29 %, zatímco v roce 2005 tento podíl činil již jen 9,55%. Tyto dvě skutečnosti tak mají zásadní vliv na hospodaření roku 2005 (ve srovnání s předchozími lety). Domnívám se, že management provedl správné kroky směřující k ozdravení ekonomiky nemocnice v příštích letech, a tak i kladným ekonomickým výsledkům.

Struktura nákladů a výnosů v % 2002

2003

2004

2005

100

100

100

100


24,24

25,65

27,04

24,71

Mzdové náklady

49,44

48,42

44,44

36,49

0,33

0,28

0,31

0,27

17,76

17,33

15,85

12,46

Sociální náklady

0,74

0,49

0,46

0,43

Daně a poplatky

0,006

0,05

0,08

0,07

Odpisy

4,32

4,03

4,80

5,14


0,72

0,81

0,86

0,86

OP a rezervy

0,97

0,96

0,89

0,69

Prodané CP

0,00

0,00

0,00

8,47

Ostatní provozní náklady

1,43

1,97

5,27

10,41

Náklady celkem

Odměny členům orgánů společnosti SZP

- 50 -

2002

2003

2004

2005

100

100

100

100

83,15

84,66

87,59

80,96

Tržby z prodeje CP

0,00

0,00

0,00

8,60


0,55

0,56

0,81

0,80

16,29

14,70

11,50

9,55

0,01

0,08

0,10

0,09


Ostatní výnosy Úroky

Jak je patrno ze struktury nákladů, největší část připadá na osobní náklady. V případě nemocnice Clinicum se však jednalo o velmi vysoký podíl. V roce 2002 činil tento podíl 68,27 % všech nákladů, naproti tomu v roce 2005 již jen 49,65% veškerých nákladů. Jako pozitivní lze v této souvislosti hodnotit změny provedeném managementem – ten nahradil některé činnosti vykonávané vlastními zaměstnanci levnějšími službami poskytovanými externími společnostmi (outsourcing). Význam outsourcingu se začal projevovat růstem položky ostatních provozních nákladů (byl jsem poněkud překvapen, že outsourcing nebyl zahrnut do spotřebovaných nákupů a služeb, ale že si účetní jednotka zvolila právě tento typ účtování). Využíváním outsorcingu se zvýšila položka ostatních provozních nákladů v letech 2002 -2005 z původních 1,43% až na 10,41%. Naproti tomu snížení osobních nákladů v témže období činilo 18,62%. Do jisté míry se tak přibrzdil růst kumulované ztráty. V roce 2005 se ve výkazech objevila položka prodeje CP, ale vzhledem k faktu, že výnosy v tomto případě pokryly náklady, nejedná se o významnější položku.

- 51 -

Graf č. 9 Struktura výnosů v % 100,00 90,00

Procentuální podíl v %

80,00

Tržby za zdrav. výkony a ostatní služby

70,00

Tržby z prodeje CP 60,00 Tržby z prodeje DM a materiálu

50,00 40,00

Ostatní výnosy

30,00

Úroky

20,00 10,00 0,00 2002

2003

2004

2005

Rok

Zdroj: interní záznamy Nemocnice Clinicum

Graf č. 10 Struktura nákladů v % 60,00

Procentuální podíl v %

Spotřebované nákupy materiálu, energií a služby 50,00

Mzdové náklady

40,00

Odměny členům orgánů společnosti SZP

30,00 Sociální náklady 20,00

Odpisy

10,00

Zůstatková cena prodaného DM a materiálu Ostatní provozní náklady

0,00 2002

2003

2004

2005

Rok

Zdroj: interní záznamy Nemocnice Clinicum Pozn.: Položka jiné zahrnuje daně a poplatky, OP a rezervy, prodané CP.

- 52 -

Jiné

Graf č. 11 Hospodaření v letech 2002 – 2005

0 2002

2003

2004

2005

HV v absolutním vyjádření

-2 000 -2 846

-4 000 -6 000 -8 000

-7 617

-7 737

-10 000 -12 000

-11 543

-14 000 Rok


Ostatní vybrané kvantitativní ukazatele Počet zaměstnanců 2002

2003

2004

2005

341

332

291

299

337,12

330,84

290,57

298,61

Zdravotnický personál

248,56

242,89

214,73

224,75

Ostatní THP pracovníci

88,56

87,95

75,84

73,86

Průměrný počet zaměstnanců Přepočtené úvazky k poslednímu dni hospodářského roku


- 53 -

Graf č. 12 Počet lůžek z hlediska využití 120

100

97

96

96

Počet lůžek

80

96

72

Akutní lůžka

72

Následná a ošetřovatelská péče

60

Intenzivní péče 40

20

11

11 4

4

4

4

0 2002

2003

2004

2005

Rok


Ostatní vybrané ukazatele Počet hospitalizovaných Počet operací Průměrná délka hospitalizace

2002

2003

2004

2005

14 652

14 704

14 051

13 835

5 417

5 682

4 968

6 951

7,47

7,49

7,41

7,45


- 54 -

7.4

Produktivita zdravotnických zařízení Doposud jsem se v práci nezabýval srovnáním výkonnosti obou zkoumaných

zdravotnických zařízení. Z dosavadních dat a skutečností (analyzovaných již v praktické části) lze tušit, že nemocnice JH je na tom po ekonomické stránce mnohem lépe než nemocnice Clinicum. Nemocnice JH stabilně vykazuje (vyjma 1 roku) kladné ekonomické výsledky, nepotýká se s finančními problémy. Její nespornou výhodou je rovněž absence konkurenčních zdravotnických zařízení v blízkém i vzdálenějším okolí. Nejbližší větší nemocnicí je tak krajská nemocnice v Českých Budějovicích, vzdálená několik desítek kilometrů. V okolí samozřejmě existují i některá další zdravotnická zařízení, která však neposkytují tak rozsáhlý komplex služeb jako nemocnice JH. Právě nižší koncentrace konkurenčních zdravotnických zařízení má kladný vliv na hospodaření nemocnice JH. Naopak Nemocnice Clinicum soupeří na území hlavního města Prahy s podstatně „tvrdší konkurencí“. Proto je zde i tlak na co nejefektivnější fungování organizace podstatně vyšší, než jak je tomu u nemocnice JH. Tuto skutečnost navíc umocňuje fakt, že nemocnice Clinicum je soukromým subjektem a vlastníkům tak záleží na její prosperitě a návratnosti vynaložených investic. To je mimochodem další skutečnost, která mě v případě nemocnice Clinicum poněkud překvapila. Jak je možné, že subjekt, který několik let po sobě vykazuje ztrátu a který na tom není po ekonomické stránce nejlépe, vykonává i nadále svou činnost v konkurenčně nabitém prostředí českého hlavního města? Jak je možné, že její vlastník i nadále drží nad touto nemocnicí svou „ochrannou ruku“? Při svých výpočtech budu vycházet z předpokladu, že kvalita výstupů závisí na kvantitě vstupů (svou pozornost zde nebudu věnovat vlivu motivace a jiných metod řízení lidských zdrojů). Jako vstupy a výstupy budou sloužit data z ekonomických výkazů (viz předešlá část). Jelikož se mělo jednat o porovnání srovnatelných dat, která mi však v nemocnici Clinicum poskytnuta bohužel nebyla, jsou ukazatele produktivity mírně nepřesné, nicméně pro potřeby této práce mají svou vypovídací hodnotu. (výsledky produktivity nemusí být vždy zcela vypovídající, protože se nemusí vždy jednat o stejně náročné zákroky a operace)

7.4.1 Výnosy připadající na jednoho pracovníka (výkonnost zdravotnického zařízení) Každý podnikatelský subjekt se snaží vyčíslit přínos jednotlivého pracovníka. V případě, kdy činnost vykonává jen jediný pracovník, jsou přínosem výnosy, které daný pracovník do firmy „přináší“ (typickým příkladem je pracovník marketingu, který obstarává - 55 -

reklamu). Existují však i případy, kdy přínos pracovníka nelze jednoznačně určit. O to obtížnější je pak vyčíslení přínosu pracovníka zdravotnického zařízení. Při konstrukci jsem použil celkové výnosy jako výstupy celého zdravotnického zařízení, vstupem je pak přepočtený počet zaměstnanců včetně technicko-hospodářských pracovníků.

Ukazatel v jednotlivých letech (srovnání výkonnosti zdravotnického zařízení) Nemocnice JH 2002

2003

2004

2005

363 429

359 285

404 246

397 760

Přepočtený počet zaměstnanců

754,52

729,21

709,78

687,27

Výkonnost zařízení

481,67

492,70

569,54

578,75

2002

2003

2004

2005

215 265

199 769

154 741

177 894

Přepočtený počet zaměstnanců

337,12

330,84

290,57

298,61

Výkonnost zařízení

638,54

603,82

532,54

595,74

Celkové výnosy

Nemocnice Clinicum

Celkové výnosy

Graf č. 13 Výkonnost zdravotnických zařízení - porovnání

700,00

638,54

603,82

Výnosy na 1 pracovníka

600,00 500,00

481,67

595,74

569,54

578,75 532,54

492,70

400,00

Nemocnice JH Nemocnice Clinicum

300,00 200,00 100,00 0,00 2002

2003

2004 Rok

Zdroj: vlastní zdroj šetření

- 56 -

2005

Z grafu je patrné, že výkonnost nemocnice JH se každým rokem pozvolna zvyšuje. V letech 2002-2005 vzrostla výkonnost o 20,16%. Podíváme-li se na vývoj výnosů a počtu zaměstnanců, nalezneme jednoznačně důvody pro tento růst. Zatímco výnosy stagnují či mírně rostou, přepočtený počet zaměstnanců klesá. Managementu nemocnice JH se tedy podařilo docílit toho, co je v dnešní době nejvíce skloňováno v souvislosti s výkonností českých firem a růst produktivity, tj. růstu výnosů připadajících na jednoho přepočteného zaměstnance. U nemocnice Clinicum musel její management řešit ztrátu z předchozích let. V důsledku snižování počtu zaměstnanců docházelo současně ke snižování výnosů připadajících na jednoho pracovníka. Tento trend mě tak logicky vede k závěru, že byli mj. propouštěni také erudovaní specialisté, což však mělo za následek další snižování výkonnosti. Management si to však brzy uvědomil a v roce 2004 tak zahájil novou akvizici lékařských a zdravotnických specialistů (nemocnice Clinicum údajně dávala přednost mladšímu zdravotnickému personálu s nižšími zkušenostmi a tudíž i nižšími mzdovými náklady před zkušenějšími specialisty, jejichž mzdové náklady byly pochopitelně vyšší, kteří by se však zároveň společnosti celkově lépe vyplatili). Tento ukazatel však ještě přesně neodráží výkonnost zdravotnického personálu, jelikož jsou zde zahrnuty i THP. Podobným ukazatelem je i následující ukazatel, v němž se pokouším o srovnání, jak se zdravotnickým zařízením vrací v tržbách 1 Kč vynaložených mzdových prostředků. Výstupem budou opět výnosy zdravotnických zařízení, vstupy jsou zde osobní náklady, tedy hrubé mzdy, SZP, sociální náklady, v případě Nemocnice Clinicum také odměny členům orgánů společnosti.

Nemocnice JH 2002

2003

2004

2005

Celkové výnosy

363 429

359 285

404 246

397 760

Osobní náklady

193 061

208 029

201 109

208 392

1,88

1,73

2,01

1,91

Výnosy/1 Kč osobních nákladů

- 57 -

Nemocnice Clinicum 2002

2003

2004

2005

Celkové výnosy

215 265

199 769

154 741

177 894

Osobní náklady

152 154

138 047

101 521

89 739

1,41

1,45

1,52

1,98

Výnosy/1 Kč osobních nákladů

Z tabulek je patrná zajímavá skutečnost. Zatímco zjišťovaný ukazatel je v případě nemocnice JH kolísavý, vykazuje naproti tomu nemocnice Clinicum trvalý růst. Důvody zmiňovaného kolísavého stavu mohou být v případě nemocnice JH dva. Prvním důvodem je, že růst mzdových prostředků je zde u THP vyšší než u zdravotnického personálu, a proto dochází k poklesu tohoto ukazatele. Druhé možné vysvětlení je, že se nemocnice JH (v rámci daného technického vybavení) v současnosti nachází na svém max. výkonnostním potenciálu, tj. zjednodušeně řešeno, že již dalším zapojováním jednotek práce nedochází k růstu produktivity. Mezní přírůstek výstupu je tak nižší než mezní přírůstek vstupu. V případě Nemocnice Clinicum platí již dříve formulované teze. Je rovněž vhodné připomenout, že rok 2005 je do jisté míry zkreslen výnosy z prodeje CP. Očištěný ukazatel v roce 2005 má hodnotu 1,81. Kroky provedené managementem společnosti tak zásadním způsobem dopadají na výkonnost zařízení a je tudíž pouze otázkou času, kdy se situace definitivně zlepší a zařízení začne vykazovat zisk.

Dosavadní ukazatele se zabývaly především výkonností celého zdravotnického zařízení. Alespoň částečně byl tedy zohledněn také administrativní aparát, který sice nepřináší žádné výnosy, avšak je nezbytnou součástí všech podnikatelských subjektů. Následující ukazatele budou více zaměřeny na výkonnost zdravotnického personálu a využití kapacit zdravotnických zařízení.

7.4.2 Využití lůžka Tento ukazatel vyjadřuje, kolik hospitalizovaných pacientů připadá na 1 lůžko. Výstupem je v tomto případě počet hospitalizovaných pacientů, vstupem pak průměrný počet lůžek.

- 58 -

Nemocnice JH

Počet hospitalizovaných

2002

2003

2004

2005

14 652

14 704

14 051

13 835

429

437

421

421

34,15

33,65

33,38

32,86

2002

2003

2004

2005

2 115

2 118

2 152

2 856

111

112

172

172

19,05

18,91

12,51

16,60

Průměrný počet lůžek Využití lužka

Nemocnice Clinicum

Počet hospitalizovaných Průměrný počet lůžek Využití lužka

U obou nemocničních zařízení je patrná klesající tendence využití lůžka. Hlavní důvod tohoto poklesu spatřuji v uvědomění pacientů, že svůj zdravotní stav včetně léčby mohou do značné míry ovlivnit také sami. Velký propad ve využití lůžka v roce 2004 u nemocnice Clinicum byl způsoben otevřením nového oddělení následné péče, takže zde ještě nebyla plně využita kapacita tohoto oddělení s ohledem na úplné fungování tohoto oddělení až v druhé polovině roku 2004.

7.4.3 Výkonnost zdravotnického personálu Další 2 ukazatele se zaměřují na výkonnost zdravotnického personálu. V prvním případě jde o vyjádření počtu hospitalizovaných pacientů připadajících na jednu zdravotnickou osobu.

Nemocnice JH 2002

2003

2004

2005

Počet hospitalizovaných

14 652

14 704

14 051

13 835

Přepočtený počet zdravotnického personálu

579,42

562,14

548,07

529,5

25,29

26,16

25,64

26,13

2002

2003

2004

2005

2 115

2 118

2 152

2 856

248,56

242,89

214,73

224,75

8,51

8,72

10,02

12,71

Výkonnost zdravotnického personálu

Nemocnice Clinicum

Počet hospitalizovaných Přepočtený počet zdravotnického personálu Výkonnost zdravotnického personálu

- 59 -

Zde můžeme pozorovat mnohem vyšší výkonnost veřejného zdravotnického zařízení ve srovnání se zařízením soukromým. Výkonnost zhruba 2-3x vyšší u veřejného zdravotnického zařízení jde na vrub několika faktorům. Nemocnice JH je velkým zdravotnickým zařízením disponujícím širokou strukturou oddělení, která se navzájem doplňují. Případný pacient s blíže nespecifikovanou nemocí tak zde bude s vysokou pravděpodobností ošetřen. Absence srovnatelných zdravotnických zařízení v blízkém i vzdálenějším okolí je navíc velkou konkurenční výhodou. Nemocnice Clinicum se naproti tomu zaměřila spíše na specializaci svých oddělení, v daném případě především na zákroky, které si nevyžadují příliš náročné podmínky resp. použití nákladnějšího vybavení, avšak jsou pojišťovnami vysoce bodově ohodnoceny. To zcela odpovídá zjištěným údajům, kdy nemocnice Clinicum vykazuje na jednu zdravotnickou osobu v průměru 2x nižší počet hospitalizovaných pacientů, v přepočtu na tržby si však obě zdravotnická zařízení (tj. z hlediska tržeb vykázaných na 1 zdravotnickou osobu) stojí poměrně rovnocenně (viz. tabulky níže). To potvrzuje obecně známou skutečnost, že pokud dojde k privatizaci nemocnice, budou se tato zařízení více zaměřovat na ziskovější obory na úkor oborů ztrátových. Dalším zjišťovaným ukazatelem z oblasti výkonnosti zdravotnického personálu je výkonnost zdravotnického personálu u lůžka. Bohužel se mi v případě nemocnice Clinicum nepodařilo získat zcela přesné informace o zdravotnickém personálu přímo u lůžka, z důvodu zachování komparativního přístupu jsem tak pro srovnání obou zařízení zvolil méně přesný, nicméně srovnatelný ukazatel.

Nemocnice JH 2002

2003

2004

2005

429

437

421

421

579,42

562,14

548,07

529,5

0,74

0,78

0,77

0,80

2002

2003

2004

2005

111

112

172

172

248,56

242,89

214,73

224,75

0,45

0,46

0,80

0,77

Počet lůžek Přepočtený počet zdravotnického personálu Výkonnost zdravotnického personálu

Nemocnice Clinicum

Počet lůžek Přepočtený počet zdravotnického personálu Výkonnost zdravotnického personálu

- 60 -

Výkonnost zdravotnického personálu se v obou případech pohybuje kolem počtu 0,8 lůžka (připadající na 1 zdravotnickou osobu). Z hlediska produktivity je přirozené, že čím více lůžek připadá na osobu, tím je výsledek lepší. Lze si však položit otázku, zda honba za produktivitou nepovede spíše ke snížení kvality poskytované péče?

Následující tabulky znázorňují ekonomickou výkonnost zdravotnického personálu.

Nemocnice JH 2002

2003

2004

2005

318 240

320 975

327 619

353 123


579,42

562,14

548,07

529,5

Výkonnost zdravot. Personálu (v tržbách)

549,24

570,99

597,77

666,90

2002

2003

2004

2005

178 997

169 131

135 540

144 022


248,56

242,89

214,73

224,75

Výkonnost zdravot. Personálu (v tržbách)

720,14

696,33

631,21

640,81

*

Tržby za zdravotnické výkony v tis. Kč

*

- obsahuje také aktivaci materiálu

Nemocnice Clinicum

Tržby za zdravotnické výkony v tis. Kč

U nemocnice Clinicum byl zlomovým rokem rok 2004, kdy zároveň došlo k výraznému snížení zdravotnického personálu a otevření nového oddělení. Tržby nemocnice JH vykazují v přepočtu na zdravotnickou osobu kontinuální růst.

- 61 -

8.

Závěr Obsahem této práce byla analýza 2 zdravotnických zařízení a jejich fungování v letech

2002 - 2005. Obě zařízení prošla ve sledovaném období mnohými změnami, některé z nich byly zásadnějšího charakteru, s významnějším dopadem na zjišťované ukazatele. Okresní nemocnice Jindřichův Hradec je zařízení, které nemá ve spádové oblasti větší konkurenci, což se příznivě odráží na jejích ekonomických výsledcích. Nemocnice JH tak pravidelně vykazuje kladný ekonomický výsledek hospodaření, avšak na základě hlubší analýzy lze konstatovat, že samotný hospodářský výsledek není zcela objektivním měřítkem, na jehož základě lze obě nemocnice porovnávat. Naproti tomu nemocnice Clinicum čelí tvrdému konkurenčnímu prostředí pražských soukromých, veřejných i fakultních nemocnic. Její pozice je vlivem kumulované ztráty již několik let nejistá, proto musela být přijata některá rozhodnutí závažnějšího typu, která do značné míry změnila způsob jejího dosavadního fungování. Vedení nemocnice tak například přistoupilo k razantnímu snižování počtu zaměstnanců, což mělo za následek pokles mzdových nákladů nemocnice, současně však tyto změny měly přímý dopad na položku výnosů, jelikož ze zařízení odešli i kvalifikovaní lékaři. Dalším krokem, který byl ve sledovaném období proveden, bylo zrušení interního zajišťování některých služeb a jejich nahrazení službami poskytovanými externími společnostmi (outsourcing). Tento krok měl za následek další snížení mzdových nákladů při současném růstu položky ostatních nákladů. Vlastník nemocnice však tyto kroky nehodnotil jako dostačující, a tak odvolal všechny členy vedení nemocnice i dozorčí rady a nahradil je novými lidmi. Pokud bychom srovnávali obě zařízení pouze po stránce výsledků hospodaření, převyšuje v tomto bodu nemocnice Jindřichův Hradec svého konkurenta zcela jednoznačně. Nicméně tato práce se nezaměřila pouze na hospodaření obou společností, avšak také na jejich produktivitu, která byla analyzována ze tří různých hledisek. Prvním z nich byla celková výkonnost obou zařízení. Na základě zjištěných údajů lze konstatovat, že nemocnice Clinicum fungovala ve sledovaném období jako systém mnohem efektivněji než nemocnice JH. Výjimku tvoří pouze rok 2004, kdy se negativně projevily zásahy vedení nemocnice Clinicum na výkonnost zdravotnického zařízení. Tento krok byl však krokem správným, protože výkonnost zařízení klesala již v období let 2002 - 2003. Vedení společnosti se tak díky razantním zásahům podařilo zvrátit negativní trend a výkonnost připadající na jednoho pracovníka tak v následných letech již opět rostla. V absolutním přepočtu na jednoho

- 62 -

pracovníka vykazovala nemocnice Clinicum lepších výsledků než nemocnice Jindřichův Hradec. Dalším ze zjišťovaných ukazatelů byla výkonnost zdravotnického personálu. Výsledky zjištěné za sledované období ukazují na velmi zajímavá fakta. V roce 2002 (začátek mého sledování) převyšovala nemocnice Clinicum v produktivitě na jednu zdravotnickou osobu nemocnici Jindřichův Hradec o více než 31 procent. Toto číslo zní až neuvěřitelně, avšak svým způsobem věrně dokumentuje poměry, které v té době v českém zdravotnictví panovaly. Na konci sledovaného období, tedy v roce 2005, již výkonnost zdravotnického personálu nemocnice Jindřichův Hradec převýšila svého konkurenta o 4 procenta. Na tomto místě je však třeba uvést, že tato změna nebyla zapříčiněna výrazným nárůstem produktivity nemocnice Jindřichův Hradec, avšak spíše výrazným poklesem produktivity nemocnice Clinicum. Ve sledovaném období došlo k nárůstu produktivity nemocnice JH o 21,42 % současně poklesu produktivity v nemocnici Clinicum o 11,02 %. Pro lepší představu je nutno rovněž podotknout, že produktivita zdravotnického personálu nemocnice JH v roce 2005 dosahovala pouze 92,6 % produktivity nemocnice Clinicum v roce 2002!! V této souvislosti je třeba si položit otázku, jak je možné, že nemocnice Jindřichův Hradec nedosahuje ani po čtyřech letech produktivity, kterou vykazuje menší pražská nemocnice? Důvod je zřejmý: absence konkurenčního prostředí. Konkurence je hybným faktorem ve všech odvětvích národního hospodářství a ve zdravotnictví tomu není jinak. Jak dokumentují čísla uvedená v praktické části, tlačí tvrdý konkurenční boj, založený mj. na kvalitě poskytovaných služeb, na mnohem efektivnější využívání zdrojů. Jak je zřejmé z ukazatelů let 2004 a 2005, dochází díky ozdravným krokům vedení nemocnice Clinicum opět k postupnému růstu. Nemocnice Jindřichův Hradec je ve zcela jiné situaci – je „konkurenčního boje“ o zákazníky ušetřena. Ve spádové oblasti se nachází pouze jedno srovnatelné zdravotnické zařízení, které je však vzdáleno několik desítek kilometrů (Krajská nemocnice v Českých Budějovicích). Současná politická scéna se v krocích činěných nynějším ministrem zdravotnictví snaží zavést do tohoto resortu základy tržních principů s cílem lépe a efektivněji využívat spravované zdroje. Naše zdravotnictví zcela jistě potřebuje změny a nové impulsy, které by zamezily plýtvání. Můj osobní názor je, že kroky činěné současným ministrem zdravotnictví Tomášem Julínkem, byť s nálepkou „proreformní“, nejsou pro české zdravotnictví tím „pravým ořechovým“, jak mj. potvrzují také četná mediální vystoupení nejen levicových specialistů na tuto problematiku. Je nutné podporovat existenci konkurenčního prostředí a vytvořit takové podmínky, které

umožní vznik nových konkurenčních subjektů.

Konkurence je totiž spolehlivým hybným faktorem produktivity a o to nám jde především... - 63 -

9.

Literatura

[1]


[2]

Madar, J. a kol.: Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení, Grada Publishing, a.s., Praha 2004, ISBN 80–247-0585–0

[3]

Macáková, Libuše: 1955 - Mikroekonomie: základní kurs/Slaný: Melandrium, 2002

[4]

Dlouhý, M., Strnad, L,. Nemocnice, kvalita, efektivita, finance, Praha, IGA MZ ČR 1999

[5]

Zákon č. 20/1966 Sb. O péči o zdraví lidu

[6]

Výroční zpráva nemocnice Jindřichův Hradec za rok 2002

[7]


[8]


[9]


[10]

Informační memorandum Nemocnice Clinicum 2006

[11]

interní záznamy Nemocnice Clinicum v letech 2002-2005

Internetové odkazy: www.wikipedia.cz www.justice.cz

- 64 -

Přílohy: Dotazník zaměřený na spokojenost pacientů při ošetření Nemocnice Nemocnice JH Nemocnice Clinicum Věk 15-25 26-39 40-64 65 a více Důvod Vaší návštěvy? Preventivní prohlídka Vstupní vyšetření Nový zdravotní problém Pravidelná kontrola Zhoršení onemocnění Jiné (uveďte jaké) …………… Informace při vstupu Jsem využil a pomohly mi Využil jsem, avšak nepomohly mi Nepotřeboval jsem, neboť nemocnici dobře znám Nepotřeboval jsem, informační značení je dostačující Nebyly k dispozici nebo chyběl příslušný personál Jak dlouho jste čekal na ošetření? Méně než 15 minut Mezi 15-30 minutami Mezi 30-60 minutami Více než 60 minut V případě, že jste čekal více než 60 minut: byl Vám sdělen důvod tak dlouhé čekací doby? Ano Ne Jak byste hodnotil první dojem setkání s pracovníkem oddělení? Hodnoťte jako ve škole (1 nejlepší, 5 nejhorší)

………….

Stalo se Vám, že by Vás někdo během Vašeho čekání předběhl? Ano Ne Jaké je dle Vašeho názoru vybavení nemocnice? Hodnoťte jako ve škole (1 nejlepší, 5 nejhorší) - 65 -

………….

Představil se Vám pracovník, který vykonával léčebný proces? Ano Ne Čas strávený v ordinaci byl dle Vašeho názoru Dostatečný Nedostatečný (příliš krátký) Nedovedu posoudit Informoval Vás lékař o Vašem zdravotním stavu dostatečně? (1 informoval výborně, 5 neinformoval vůbec)

………….

Byl jste dotazován, zda souhlasíte se zákrokem v ordinaci? Ano Ne Žádný zákrok mi nebyl prováděn Jak jste byl spokojen s chováním ošetřujícího lékaře(-ky)? 1 velmi spokojen, 5 nespokojen

………….

Měl jste možnost klást otázky? Ano Ne Neptal jsem se Doporučil byste svým přátelům či příbuzným, aby v případě zdravotních potíží navštívili hodnocenou nemocnici (oddělení)? Ano Ne Možná Jak byste celkově ohodnotil návštěvu? 1 spokojen, 5 velmi nespokojen

…………..

Navštívil jste během posledních 2 let i jiné zdravotnické zařízení? Ano Ne Vadilo Vám během návštěvy něco?

Co by podle Vás vedlo ke zlepšení péče o pacienty?

Děkuji za pozornost

- 66 -

Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec IMZH. Diplomová práce. Bc. Jaroslav Bělej

Recommend Documents