Vylučovací ústrojí Systema urinarium Morfologie Davy & Štěpka
Přehled vylučovacího ústrojí Horní vylučovací ústrojí • Ledvina (Ren) – Nefron (Nephron) – Sběrací kanálky (Tubuli colligentes)
Dolní vylučovací ústrojí – Ledvinné kalichy ledvinné (Calices renales) – Ledvinná pánvička (Pelvis renalis)
• Močovod (Ureter) • Močový měchýř (Vesica urinaria) • Močová trubice (Urethra)
Ledvina (Ren, Nephros) • Popis: margo (lat.+med.), hilum, sinus, facies (ant.+post.), extremitas /polus/ sup.+inf., lobi • Stavba: capsula fibrosa, lobi renales, cortex et medulla • Cortex: labyrinthus, columnae renales Bertini, radii medullares (= Ferreinovy pyramidy, dříve pars radiata corticis seu stria medullares corticis) – proužky dřeně do kůry • Medulla: pyramides renales 5-14 (max. 8) = lobus renalis = renculus → papillae renales (area cribrosa + foramina papillaria), zona interna + externa
Ledvina - poloha a fixace • Hilum – L1 (pravá níže) • Primárně retroperitoneálně • Obaly: – capsula fibrosa – corpus adiposum perirenale (= capsula adiposa) – fascia renalis (otevřená mediálně a kaudálně) • lamina prerenalis Geroti • lamina retrorenalis Zuckerkandeli
– corpus adiposum pararenale
• Ren migrans
Ledvina - otisky a dotyky Zezadu: bránice (nahoře), m. psoas major (dole med.), m. quadratrus lumborum (dole uprostřed), m. transversus abd. (dole lat.) 11. + 12. žebro, n. iliohypogastricus + n. ilioinguinalis, recessus costodiaphragmaticus pleurae Zepředu - pravá ledvina: pravá nadledvina, játra, dvanáctník, pravé tračníkové ohbí, lačník Zepředu - levá ledvina: levá nadledvina, slezina, žaludek, slinivka břišní, levé tračníkové ohbí, lačník
Nefron – základní funkční jednotka • Corpusculum renale Malphigi (Ledvinové tělísko) • Proximální tubulus • Intermediální tubulus • Distální tubulus • Juxtaglomerulární aparát
Ledvinové tělísko (Malpighi) • Glomerulum – arteriola afferens (silnější) → arteriola efferens (slabší) – fenestrované kapiláry bez diaphragmy
• Bowmanovo pouzdro – parietální list (plochý jednovrstevný epitel) – viscerální list (podocyty - pedikly)
• Filtrační bariéra bazální membrána - kolagen IV. typu a heparan sulfát
• Mesangiální buňky • fagocytující, kontraktilní a dělící se elementy
Proximální tubulus • pars contorta + recta • výstelka jednovrstevná kubická – kartáčový lem na luminální straně – bazolaterální labyrint – hojně mitochondrií
• resorpce NaCl a vody (80-95%) – Na+ do buňky pasivně, z buňky aktivně
Intermediální tubulus • = tenké raménko Henleovy kličky Ansa Henlei • ploché buňky, chudé na organely – sestupné raménko propustné pro vodu – vzestupné nepropustné pro vodu —→
• juxtamedulární nefrony mají dlouhou HK – protiproudový systém spolu s vasa recta
Distální tubulus • = tlusté raménko Henleovy kličky + pars recta + contorta • buňky jsou nižší než v proximálním tubulu – nemají kartáčový lem – bazolaterální labyrint přítomen
• zpětná resorpce sodíku a sekrece draslíku • macula densa - chemoreceptory (Cl- ? Na+)
Juxtaglomerulární aparát • granulární buňky arteriola afferens (i efferens) – tzv. juxtaglomerulární buňky – produkují renin
• macula densa distálního tubulu – opačná polarita buněk
• mesangiální buňky • funkce – regulace krevního tlaku – hormon renin mění krevní angiotensinogen Æ angiotensin I Æ v plicním edothelu angiotenzin II (zvyšuje krevní tlak) Æ působí na uvolňování aldosteronu z kůry nadledvin (zvyšuje zpětnou resorpci sodíku a snižuje draslíku)
Intersticium • spojeno s bazální laminou tubulů a cév • korové x dřeňové • buněčné elementy • fibroblastům podobné buňky • buňky s tukovými kapénkami • makrofágy, pericyty
• nebuněčné elementy • proteoglykany, glykoproteiny, intersticiální tekutina
Odvodné cesty intrarenální • Sběrací kanálky (Tubuli colligentes) – jednovrstevný kubický epitel – kulatá jádra, světlá cytoplasma
• Papilární vývody (Ductus papilares Bellini) – 100 až 700 – jednovrstevný cylindrický epitel – světlá cytoplasma
• regulovaná resorpce vody (antidiuretický hormon ADH = vasopresin z hypothalamu)
Ledviny - tepenné zásobení I. • arteria renalis (párová viscerální větev aorty abdominalis ve výši discus intervertebralis L1/2, levá výše) • arteria renalis accessoria (30%) – větev z aorty abd. níže, a. iliaca communis, interna…) • průtok 1,2-1,3 l krve/min • tepny jsou konečné = žádné arterio-arteriální anastomózy Æ segmenty
Ledviny - tepenné zásobení II. a. renalis Æ r. anterior Æ 4 segmentální větve Æ r. posterior pro 1 zadní segment aa. segmentales Æ a. lobares (kolem 12) Æ 2-3 aa. interlobares Æ 2 kolmo se rozbíhající aa. arcuatae Æ a. interlobulares Æ arteriolae glomerulares afferentes Æ glomerulus kapilár Æ arteriolae glomerulares efferentes Æ peritubulární kapilární pleteně nebo arteriolae rectae podél intermediárních tubulů juxtaglomerulárních nefronů
Ledviny - žilní zásobení vv. stellatae (z povrchu) + venulae rectae (podél intemediárních tubulů juxtaglomerulárních nefronů) + peritubulární kapilární pleteně Æ vv. interlobulares Æ vv. arcuatae Æ vv. interlobares Æ v. renalis Æ v. cava inferior Portální systém (= rete mirabile) – 2 za sebou sériově zařazená kapilární řečiště silné veno-venózní anastomózy
Ledviny - mízní odtok + inervace • 3 pleteně (peritubulární, subkapsulární a z capsula adiposa) • nodi lymphoidei lumbales • plexus renalis (autonomní, viscerosenzitivní) z ganglion coeliacum + plexus coeliacus, z ganglion aorticorenale • z n. splanchnicus minor a plexus aorticus
Resorpční funkce ledvin • protiproudový multiplikační mechanismus – různá propustnost kanálků pro vodu a soli – drenáž intersticia vasa recta
• hormonální regulace – renin – angiotensin – aldosteronový systém – ADH, ANF
Vyšetření ledvin • • • • • •
Nativní rtg snímek Sonografie Vylučovací urografie Ascendentní pyelografie Clearence CT, MR
Nemoci ledvin • Vývojové vady – ageneze, tvarové změny - cysty • Glomerulonefritis • Pyelonefritis • Hydronefrosis • Nefrohydrosis • Diabetes mellitus – nefropatie • Nádory • Grawitz (solitární metasázy) • Wilms (autosomálně dědičný - děti) • Renální kolika
Vývodné cesty močové obecná stavba stěny • Sliznice (tunica mucosa) – epitel vícevrstevný přechodní (= urothel) – mění výšku podle roztažení orgánu – lamina propria mucosae (kolagen)
• Hladká svalovina (tunica muscularis) – více vrstev
• Adventicie (tunica adventitia)
Ledvinová pánvička (Pelvis, pyelon) Ledvinová kalichy (Calices renales) • 7-14 calices minores kolem papil → 2-3 calices majores → ureter • ampulární / dendritický typ • svalovina – zesílená cirkulární kolem papil • projekce: processus costalis L1 • cévy: větve a. renalis • 2-3 vrstevný přechodní epitel • hladké svalové buňky uspořádány spirálovitě
Močovod (Ureter) • 25-30 cm, lumen 4-7 mm • 3 části: pars abdominalis, pelvina, intramuralis • 3 zúžení – nebezpečí zaklínění kamene Æ obstrukce Æ hydronefróza Æ nefukčnost ledviny • kříží: ventrálně (n. genitofemoralis, vasa iliaca externa vpravo, communis vlevo), dorzálně (vasa testicularia / ovarica, a. uterina / ductus deferens) • sliznice složena v řasy • 2 vrstvy svaloviny – vnitřní vrstva longitudinální – zevní vrstva cirkulární
• ureterová pochva Waldeyeri (smyčky brání zpětnému toku moči při vyprazdňování = refluxu) • adventitie
Močovod - zásobení • Tepny: a. renalis, aorta abdominalis, a. testicularis/ovarica, a. ductus deferentis / uterina, a. vesicalis inf. Î rr. ureterici • Žíly odpovídají tepnám • Míza: n.l. lumbales (aortici lat.), iliaci int., ext., communes • Nervy: plexus uretericus Í plexus renalis, aorticus abd., hypogastricus sup., inf.
Transplantace • od konce 50. let • 5-leté přežití štěpu - 70% • nutno přenést včetně proximální části ureteru a jeho cév (větví z a. renalis) • umístění do fossa iliaca a napojení tepny na a. iliaca ext. (end-to-side) nebo na terminální úsek a. iliaca int. (end-to-end) • případná a. renalis accessoria se napojí na a. epigastrica inferior
Močový měchýř (Vesica urinaria, Kystos) • popis: apex, corpus, fundus, corpus, cervix, uvula • trigonum vesicae – ostia ureterum, plica interureterica, ostium urethrae internum, Bellovy snopce • svaly: hladké m. detrusor (parasymp.), mm. trigoni vesicae a u mužů m. sphincter vesicae (symp.), z okolí m. pubovesicalis, rectovesicalis, vesicoprostaticus / vesicovaginalis • projekce: za symphysis pubica (u dětí nad)
Močový měchýř - histologie • Sliznice složena v řasy kromě oblasti trigonum vesicae • Hladká svalovina ze 3 vrstev – vnitřní plexiformní – střední cirkulární (→ m. sphincter vesicae) – zevní longitudiální
• Část měchýře pokrývá seróza (peritoneum)
Močový měchýř - zásobení • A. iliaca int. Î a. umbilicalis Î aa. vesicales sup. • A. iliaca int. Î a. vesicalis inf. • (a. obturatoria, a. glutea inf., a. uterina, a. vaginalis Î rr. vesicales) • Žíly: plexus venosus vesicalis (spojky s plexus venosus prostaticus/vaginalis) Î vv. vesicales Î v. iliaca int. • Míza: n.l. paravesicales Î nodi iliaci int. et ext. Î nodi iliaci communes • Nervy: plexus vesicalis Í plexus hypogastricus inf.
Močový měchýř syntopie a fixace • Vazy: lig. pubovesicale, puboprostaticum+rectovesicale u muže, vesicouterinum u ženy • Hladké svaly: m. pubovescalis + rectovesicalis • Ligamentum umbilicale medianum (= chorda urachi) • Fascia vesicoumbilicalis Delbeti (mezi chordae aa. umbilicarum) • Septum rectovesicale Denonvilliersi (muž) • Septum vesicovaginale (žena) • Spatium retropubicum Reztii – mimoperitonelní oprační přístup do měchýře i k prostatě, cévka mimo urethru = epicystostomie
Močový měchýř peritoneum • fossae paravescicales • muž: excavatio rectovesicalis - nejhlubší místo peritoneální dutiny u muže - dotyk vrcholu glandulae vesiculosae • žena: excavatio vesicouterina excavatio rectouerina (= Douglasův prostor) – nejkaudálnější místo peritoneální dutiny ženy – dotyk zadní klenby poševní hromadění výpotku – bolestivé, vyšetření per rectum (muž) a per vaginam (žena) – punkce obdobně !
Močové trubice (Urethrae) • Mužská se dělí na 4 části: – proximální 2 části - epitel vícevrstevný přechodní – dále vícevrstevný cylindrický Î vícevrstevný dlaždicový nerohovějící
• Ženská se dělí na 3 části: – přechodní epitel v 1 části Î vícevrstevný dlaždicový nerohovějící
Močová trubice (Urethra feminina) • 3 části: pars intramuralis, pelvina, perinealis • ostium urethrae internum (trigonum vesicae) – accipiens, evacuans
• ostium urethrae externum (vestibulum vaginae) • crista urethralis, lacunae, glandulae urethrales, ductus paraurethrales • svalovina hladká, kolem trubice příčně pruhované m. sphincter urethrae, m. compressor urethrae a m. sphincter urethrovaginalis • adventitie
Močová trubice – zásobení • Tepny: párové větve a. vesicalis inf. et a. vaginalis • Žíly: Î plexus venosus vesicalis Î plexus venosus vaginalis Î vv. pudendae int. • Míza: nl.l. iliaci int., ext. • Nervy: plexus hypogastricus inf. Î plexus vesicalis, plexus uterovaginalis Î nn. vaginales
Kontinence u ženy • není hladký svěrač v močovém měchýři • elastické vazivo močové trubice • příčně pruhovaný m. sphincter ani externus (S2S4) • tzv. „periurethrální svalstvo“ (při rychlém zadržení moče a při konci močení) • přispívá m. levator ani (S3-S4) • přispívá m. compressor urethrae, m. sphincter urethrovaginalis, m. bulbospongiosus (n. pudendus)
