Vrouwen, kleinzerig??
Eindscriptie wetenschappelijke stage door: Tanja Gerritsen Lars Valk Hogeschool van Amsterdam, Instituut Fysiotherapie In samenwerking met het ACTA, Afdeling orale functieleer Sectie Orale Kinesiologie Amsterdam, september 2004 – januari 2005
2
Vrouwen, kleinzerig??
Eindscriptie wetenschappelijke stage door: Tanja Gerritsen Lars Valk Hogeschool van Amsterdam, Instituut Fysiotherapie In samenwerking met het ACTA, Afdeling orale functieleer Sectie Orale Kinesiologie Amsterdam, september 2004 – januari 2005
3
Inhoudsopgave Inhoudsopgave ..............................................................................................................4 Voorwoord .....................................................................................................................6 Inleiding ........................................................................................................................7
Literatuur onderzoek Methode .........................................................................................................................9 Resultaten ....................................................................................................................11 Factor: psychologisch ............................................................................................12 Pijnverwachting ...................................................................................................12 Depressie..............................................................................................................12 Catastrofe reactie .................................................................................................13 Angst ....................................................................................................................14 Coping strategieën ...............................................................................................16 Angst en veronderstelde controle.........................................................................20 Angst en coping strategieën .................................................................................20 Factor: biologisch...................................................................................................23 Hormonen ............................................................................................................23 Bloeddruk.............................................................................................................25 Factor: sociaal ........................................................................................................26 Etniciteit...............................................................................................................26 Gender role en social desirability ........................................................................27 Factor: biologisch – psychologisch .......................................................................28 Leeftijd en cognitief functioneren........................................................................28 Hormonen en angst ..............................................................................................29 Factor: psychologisch – sociaal.............................................................................30 Gender role...........................................................................................................30 Moederlijk gedrag/opvoeding, coaching en coping strategieën ..........................31 Gender role, opvoeding, etniciteit, angst, coping, catastroferen en depressie .....32 Factor: biologisch – psychologisch – sociaal........................................................33 Hormonen, depressie, angst, coping strategieën en gender role ..........................33 Bespreking resultaten .................................................................................................34 Psychologisch..........................................................................................................34 Biologisch ................................................................................................................35 Sociaal .....................................................................................................................36 Discussie ......................................................................................................................38 Conclusie .....................................................................................................................40
4
Klinisch onderzoek Inleiding ......................................................................................................................41 Methode .......................................................................................................................42 Resultaten ....................................................................................................................44 Discussie ......................................................................................................................45 Samenvatting...............................................................................................................47 Literatuurlijst ..............................................................................................................48 Bijlagen........................................................................................................................51 1.
Informed consent ...........................................................................................51
2.
Pijnscorelijst VAS schaal ..............................................................................51
3.
Protocol klinisch onderzoek ..........................................................................51
4.
Scoreblad klinisch onderzoek .......................................................................51
5
Voorwoord In de periode september 2004 tot en met januari 2005 hebben wij onze wetenschappelijke stage gelopen op het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) op de afdeling Orale Functieleer. Deze stage is een onderdeel van de hoofdfase van de opleiding fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam in het kader van de beroepsopdracht. De opdracht bestond uit het beantwoorden van een onderzoeksvraag door middel van een literatuuronderzoek en het opzetten van een klinisch onderzoek. Wij willen iedereen van de afdeling Orale Functieleer bedanken voor de plezierige en leerzame periode. Onze dank gaat in het bijzonder uit naar Wim de Boer voor zijn inspirerende begeleiding en kritische kijk op de literatuurstudie. Annemiek Rollman willen wij bedanken voor haar begeleiding tijdens de stage. Tot slotte willen wij Chiel Naeije bedanken voor zijn kritische kijk op onze producten. Lars Valk Tanja Gerritsen Amsterdam, 2005
6
Inleiding Op de afdeling Orale Functieleer, waartoe de sectie Orale kinesiologie behoort, wordt onderzoek naar Cranio Mandibulaire Dysfunctie (CMD) gedaan. CMD is een verstoring in de bewegingsfunctie van het musculoskeletale deel van het kauwstelsel die zich uit in een aantal klachten en symptomen die CMD genoemd worden. De belangrijkste klacht bij CMD is een pijnlijk, vermoeid gevoel in de kaakspieren (het gevoel als hoofdpijn) en/of pijn in het gebied van het kaakgewricht. Daarnaast kun je bij CMD-patiënten een beperkte of verstoorde (asymmetrische) mondopening zien. Tevens kunnen er kaakgewrichtsgeluiden waarneembaar zijn bij het bewegen van de onderkaak. CMD is onder te verdelen in twee hoofdgroepen: de myogene groep en de artrogene groep. Myogene CMD-pijn is over het algemeen het gevolg van overbelasting van de kauwspieren als gevolg van parafuncties (klemmen en knarsen) of andere verkeerde mondgewoonten. Arthrogene CMD-pijn wordt meestal veroorzaakt door een ontsteking in het kaakgewricht, dit kan komen door een Reumatoïde Artritis, osteoarthrose, ten gevolge van een trauma en door een anteriore discusverplaatsing zonder reductie. (28). Op de afdeling Orale Functieleer wordt er een wetenschappelijk fysiotherapeutisch onderzoek gedaan bij patiënten met chronische myogene CMD. Dit kan gezien worden als een chronisch pijnsyndroom (1). Net als bij andere chronische pijnsyndromen melden zich meer vrouwen met klachten dan mannen (6; 28). Chronische pijn is zo een breed begrip, dat er teveel verschillende ziektebeelden voorkomen in de onderzoeken. Er is voor gekozen om geen studies met chronische pijn patiënten op te nemen in het onderzoek, omdat de artikelen gestandaardiseerd moeten zijn om te kunnen vergelijken tussen onderzoeken. Bij chronische pijn wordt de mogelijke invloed van biologische, psychologische, en sociaal-culturele factoren algemeen aanvaard (6). Fillingim (12) suggereert dat de mogelijke wisselwerking van deze factoren de geslachtsverschillen in pijn kunnen uitleggen, dit wordt weergegeven in figuur 1. In figuur 1 staat het biopsychosociaal model van Engel afgebeeld. Biologisch Genetisch Hormonen Endogene pijninhibitie
Sociaal-cultureel Leeftijd Etniciteit Familie verleden Geslachtsrol
Psychologisch Angst Depressie Cognitieve factoren Gedrags factoren
Figuur 1: Biopsychosociaal model, mbt pijn. De pijlen tussen de factoren geven aan dat de factoren onderling elkaar kunnen beïnvloeden.
7
In de literatuurstudie is er gekeken naar studies die experimentele pijn hebben toegepast om de verschillende factoren (w.o. geslacht) op experimentele pijn te onderzoeken. Hierbij doet zich de vraag voor of deze factoren ook een rol kunnen spelen bij experimenteel opgewekte pijn toegepast op gezonde proefpersonen. Er is in dit onderzoek voor gekozen om pijndrempel en pijntolerantie te gebruiken als de te onderzoeken grootheden. Deze grootheden zijn goed met elkaar te vergelijken en komen in veel onderzoeken naar pijn voor. Pijndrempel is het eerste moment waarop de proefpersoon de sensatie van de prikkel die gegeven wordt als pijnlijk ervaart. Pijntolerantie is het punt waarop de proefpersoon de pijn niet meer kan verdragen. De vraagstelling is dan ook: Welke biologische, sociale of psychologische factoren kunnen van invloed zijn op pijndrempel en pijntolerantie bij experimentele pijn geïnduceerd bij gezonde proefpersonen? Naast een literatuurstudie hebben wij ook een klinisch onderzoek gedaan. Het klinisch onderzoek is een onderdeel van een groter lang lopende RCT naar het effect van fysiotherapie bij CMD patiënten. Hierin wordt ook onderzocht over er een verschil is in het behandeleffect bij patienten met alleen lokale klachten en bij patienten die naast die lokale klachten ook pijn elders hebben. In dit kader wordt er in dit deelonderzoek een palpatieonderzoek gedaan naar gevoeligheid op het gehele lichaam. De vraagstellingen waarop dit deelonderzoek gebaseerd is, zijn: In hoeverre komen de anamnese gegevens waarin naar pijn elders gevraagd wordt overeen met palpatiegevoeligheid? Hoe verhouden de gegevens uit het palpatiegevoeligheidsonderzoek zich met psychologische factoren?
8
Literatuur onderzoek Methode De vraagstelling is: “Welke biologische, sociale en psychologische factoren kunnen van invloed zijn op pijndrempel en pijntolerantie bij experimentele pijn?”. Om deze vraagstelling te kunnen beantwoorden is er gezocht in de database van Pubmed. Er is gebruik gemaakt van verschillende zoektermen namelijk: pain, experimental, noxious, gender, sex, perception, experience(s), difference(s), hormones, threshold, tolerance, sociocultural, genderrole, family, psychosocial, social desirability, anxiety, depression, emotional response, masculinity en femininity . Met deze zoektermen werden verschillende combinaties gemaakt. In de zoekstrategie zijn geen woorden opgenomen die verband houden met neurologische achtergronden of neurologische verklaringen voor pijn. Deze woorden zijn niet opgenomen omdat er voor gekozen is om niet de neuro/fysiologische verklaringen van pijn te onderzoeken. Bij de zoekacties, met de verschillende zoektermen, werden er te veel hits gevonden om te bekijken. De zoekactie was te groot en moest specifieker. Er is voor gekozen om “limits” toe te voegen om het zoeken specifieker te maken. Bij de zoekacties werden de volgende ‘limits’ ingevoerd: Human, zodat het humane studies betrof en geen dierproeven. 1980-2004, Zodat de gepubliceerde artikelen niet ouder waren dan 24 jaar. Er werd gezocht naar verschillende publicatie vormen: meta-analyses, reviews overzichtsartikelen en RCT’s. Er is voor gekozen om de abstracts van de artikelen te bekijken als de zoekactie 100 hits of minder opleverde. Als er meer hits met een zoekactie gevonden werden, is er een zoekterm of een limit toegevoegd. Na het lezen van de abstracts werd de keuze gemaakt of het artikel voldeed aan de criteria, die hieronder worden besproken, en werd het artikel al dan niet aangevraagd. De inclusiecriteria waaraan een artikel moest voldoen waren dat het artikel: Gebruik maakt van gezonde proefpersonen. Eén of meer van de factoren van het biopsychosociaal model in combinatie met “ pain threshold” en/of “pain tolerance” bevat. Met de zoekstrategie zijn 30 artikelen gevonden, die voldoen aan de vraagstelling en criteria. Twee van de artikelen, Fillingim R.B. (11) en Otto M.W. (29), komen niet uit de zoekstrategie naar voren. Deze artikelen zijn gevonden door middel van literatuurverwijzingen uit gevonden artikelen. Beide artikelen komen uit de literatuurlijst van Riley (34). Totaal zijn er 32 artikelen gebruikt voor dit onderzoek. De gevonden artikelen kunnen onderverdeeld worden in overviews, reviews, metaanalyses en experimentele onderzoeken. Dit zijn: Overview: Overzichtsartikel waarin meerdere artikelen besproken worden. (2) Systematic review: Overzichtsartikel. Met als doel uit te zoeken of de bevindingen van de gevonden studies consistent zijn en kunnen worden gegeneraliseerd naar andere patiënten, behandelingen of praktijksituaties. Er wordt gewerkt met een
9
uitgebreide zoekstrategie om relevante studies op te kunnen sporen, waarna men met een scorelijst de gevonden studies probeert te wegen en samen te vatten om tot een uitspraak over (al dan niet) effectiviteit te komen. (2) Meta-analyse: Een meta-analyse is identiek aan een systematische review, met als toevoeging een bepaalde statistische techniek waarmee de resultaten van afzonderlijke studies op kwantitatieve wijze kunnen worden samengevat, zodat een inschatting van het behandeleffect kan worden gegeven. (2) Experimenteel onderzoek: Een (al dan niet gerandomiseerd) effect onderzoek.
10
Resultaten De resultaten zijn gerangschikt op factor zoals beschreven in de artikelen. Combinaties van de factoren zijn ook mogelijk. Vervolgens is de lijst alfabetisch gesorteerd op auteur. De indeling is als volgt: ● psychologisch: 16 artikelen ● biologisch: 5 artikelen ● sociologisch: 3 artikelen ● biologisch – psychologisch: 2 artikelen ● psychologisch – sociaal: 4 artikelen ● biologisch – psychologisch – sociaal: 2 artikelen Afhankelijk van het soort artikel werd er het volgende besproken: Experimenteel onderzoek Auteur, jaartal, titel, factor, soort artikel, doel studie, proefpersonen, pijnstimuli, methode volgend uit het artikel, en de conclusies van de auteur. Review Auteur, jaartal, titel, factor, soort artikel, doel studie, aantal artikelen, jaren artikelen, proefpersonen, pijnstimuli, methode volgend uit het artikel, en de conclusies van de auteur. Overview Auteur, jaartal, titel, factor, soort artikel, doel studie, pijnstimuli, en de conclusies van de auteur.
11
Factor: psychologisch Pijnverwachting Bayer T.L. (1998) The role of prior pain experience and expectancy in psychologically and physically induced pain Factor: psychologisch (verwachting) Soort artikel: experimenteel onderzoek Doel studie: Deze studie evalueerde de rol van een eerdere ervaring met pijn in de ontwikkeling van verwachte experimentele pijn. Proefpersonen: 62 gezonde proefpersonen (51 mannen en 11 vrouwen, tussen de 20 en 50 jaar oud) Pijnstimuli: cold pressor pijn 0,5°C, druk en een placebo Methode: 62 gezonde proefpersonen werden verdeeld in 2 verschillende experimentele groepen. De eerste groep (sham stimulation first group) kreeg een waarschuwing van pijn die ze zouden kunnen ervaren en kregen de imitatie stimulatie. Deze proefpersonen werden niet daadwerkelijk blootgesteld aan een nociceptieve prikkel maar een imitatie, placebo. De placebo was een apparaat wat geluid maakte en waar de proefpersonen op werden aangesloten maar wat verder niets deed. Deze groep kreeg geen nociceptieve prikkel toegediend voor de imitatie prikkel. Na deze imitatie prikkel ondergingen zij 2 toegevoegde pijn prikkels. Dit door middel van cold pressor waarbij de hand in koud water gestopt moest worden. Vervolgens ondergingen zij nog een pijn prikkel door middel van druk (a pressure algometer). De tweede groep (physical stimulation first group) kreeg dezelfde soorten stimulatie echter in een andere volgorde. Zij ondergingen eerst de cold pressor en de druk pijnprikkels waarna zij vervolgens de imitatie prikkel kregen toegediend Conclusie: De pijndrempel en pijntolerantie nemen af als voordat de stimulus gegeven wordt de indruk gewekt wordt dat er pijn kan optreden. Dit effect is zichtbaar bij cold pressor applicatie maar niet bij druk pijn. Depressie Depressie is een psychologische status gekarakteriseerd door gevoelens van triestheid, hulpeloosheid, hopeloosheid, schuld en wanhoop (38)
Dickens C. (2003) Impact of depression on experimental pain perception: a systematic review of the literature with meta-analysis Factor: psychologisch (depressie) Soort artikel: review Doel studie: deze studie was gedaan om de impact van depressie op de perceptie van experimenteel opgewekte pijn te onderzoeken Hoeveel artikelen: 6 Jaren artikelen: 1979 - 1999 Aantal pp: 287 (142 proefpersonen waarvan 91 vrouwen en 51 mannen; in de controle groep 145 proefpersonen waarvan 87 vrouwen en 58 mannen) Toegepaste pijnstimuli: ischemisch, warmte, druk, cold pressor, elektrisch
12
Methode: er werd gezocht in CD-ROM databases en bibliografieën naar studies die psychofysieke reacties op experimentele pijn tussen depressieve proefpersonen en gezonde proefpersonen vergeleken. In de 6 onafhankelijke studies werden psychofysieke reacties op experimentele pijn stimuli bij depressieve proefpersonen en gezonde controle personen vergeleken. Mate van depressie is niet beschreven. Conclusie: Bij depressieve proefpersonen is het minder waarschijnlijk om een sensorische prikkel als pijnlijk te ervaren in vergelijking tot de niet-depressieve controle groep. De invloed van de depressie op de aandacht van de pijnstimuli zou dit mogelijk kunnen verklaren. De discussie van dit artikel geeft aan dat voorzichtigheid met de conclusie geboden is omdat er erg weinig studies de pijndrempel hadden gemeten en hierdoor is de conclusie erg gevoelig voor fouten. Catastrofe reactie Catastrofe reactie is een extreme vorm van emotionele labiliteit waarbij ogenschijnlijk onnozele ‘dingetjes’ aanleiding kunnen geven tot onder andere heftige angst en huilen. (
Edwards R.R. (2004) Catastrophizing as a mediator of sex differences in pain: differential effects for daily pain versus laboratory induced pain Factor: psychologisch (catastrofe reactie) Soort artikel: experimenteel onderzoek Doel studie: deze studie onderzocht de catastrofe reactie als een mogelijke verklaring voor geslachtsverschillen in zowel experimentele pijn als dagelijkse pijn. Proefpersonen: 198 gezonde proefpersonen (115 vrouwen, 83 mannen) Pijnstimuli: warmte (thermal), ischemisch, cold pressor pijn Methode: In deze studie werden 198 gezonde proefpersonen gerekruteerd. Deze legden eerst een aantal vragenlijsten af namelijk: de coping strategies questionnaire (CSQ), de general health questionnaire (GHQ) en de profile of mood states (POMS). Vervolgens werd een thermische prikkel toegediend (thermal testing procedure). Er werden 4 testen gedaan om de thermische pijndrempel te bepalen en 4 om de thermische pijntolerantie te bepalen. Verder kreeg er nog een deel van de proefpersonen een ischemische test en een nog kleiner deel kreeg ook nog een “cold pressor test”. De methode was niet voor iedereen gelijk, want een deel kreeg ook nog een ischemische pijn en/of een cold pressor pijn maar waarom dit gebeurde bij sommige mensen werd niet vermeld. Tevens werd niet vermeld waarom sommige de ischemische pijn kregen en andere de cold pressor pijn kregen of soms beide. Conclusie: De resultaten duiden erop dat geslachtsverschillen in pijnklachten van het dagelijks leven verklaard kunnen worden door het significante verschil in het aangegeven niveau van catastroferen tussen mannen en vrouwen waarbij vrouwen hoger scoren dan mannen. Echter deze geslachtsverschillen in catastroferen geven geen verklaring voor de substantieel hogere drempel en tolerantie voor thermische en cold pressor pijn die was gevonden voor mannen. Hoewel er sprake is van verschil in catastrofe reactie tussen mannen en vrouwen is dit niet van invloed op het sekse verschil in pijntolerantie en pijndrempel.
13
Thorn B.E. (2004) Personality factors in the explanation of sex differences in pain catastrophizing and response to experimental pain Factor: psychologisch (catastrofe reactie) Soort artikel: experimenteel onderzoek Doel studie: deze studie had verschillende doelen: 1) heeft persoonlijkheid invloed op pijntolerantie en pijngevoeligheid en op de catastrofe reactie (catastroferen); 2) verandert de catastrofe reactie na het toedienen van pijn. Proefpersonen: 219 studenten (90 mannen en 129 vrouwen, allen tussen de 18 en 22 jaar oud) Pijnstimuli: cold pressor task 0°C – 2°C Methode: alle proefpersonen hebben voor de test de volgende vragenlijsten ingevuld, nl. Pain Catastrophizing Scale (PCS), Extended Personal Attributes Questionnaire (EPAQ). Vervolgens ondergingen de proefpersonen de test waarbij zij hun nietdominante hand in een bassin met koud water moesten doen. Proefpersonen gaven de intensiteit van de pijn aan op een VAS-schaal en de tolerantie werd gemeten in seconden. Na de test werd nog een keer de PCS door de proefpersonen ingevuld. Conclusie: er is een verschil in catastrofe reactie tussen mannen en vrouwen voordat de pijn wordt toegediend, dat verschil berust op een verschil in persoonlijkheid (gevoelens van eigenwaarde, kwetsbaarheid). Na het toedienen van de pijnprikkel wordt het verschil in catastrofe reactie nog groter waarbij tevens sprake is van een lagere pijntolerantie en een grotere pijnbeleving bij vrouwen. Angst Gevoel dat er onheil of gevaar dreigt (39)
Jones A. (2002) Gender, Anxiety, and experimental pain sensitivity: an Overview Factor: psychologisch (angst) Soort artikel: review Doel studie: Onderzoeken of angst van invloed kan zijn op de pijn perceptie van mannen en vrouwen. Hoeveel artikelen: 8 Jaren artikelen: 1966-2001 Aantal pp: 547 proefpersonen, waarvan 264 vrouwen en 283 mannen. Toegepaste pijnstimuli: elektrisch, mechanisch, temperatuur Methode: Medline en PsycINFO zijn onderzocht op studies die angst en pijngevoeligheid bij mannen en vrouwen onderzochten. Uit deze zoekactie kwamen 466 studies naar voren. Na het loslaten van de in- en exclusiecriteria bleven er 8 artikelen over. Conclusie: Hoewel vrouwen over het algemeen meer angst ervaren dan mannen, hebben verrassend weinig onderzoeken onderzocht of geslachtsverschillen in pijn beleving angst afhankelijk zijn. Hierdoor is het onduidelijk of dit van invloed is op de geslachtsverschillen in pijn beleving.
14
Jones A. (2002) The effect of situation-evoked anxiety and gender on pain report using the cold pressor test Factor: Psychologisch (angst) Soort artikel: Experimentele studie Doel studie: onderzoeken wat de invloed is van angst op pijn perceptie, en testen of geslachtsverschillen in pijn perceptie angst afhankelijk zijn. Proefpersonen: 60 proefpersonen, 30 mannen en 30 vrouwen, met een leeftijd van 20 tot 39 jaar oud. Pijnstimuli: cold pressor Methode: Er zijn vragenlijsten afgenomen om te screenen op psychologische en medische symptomen. Hierdoor zijn er proefpersonen geexcludeerd uit het onderzoek, en er zijn nog enkele geexcludeerd omdat de pijntolerantie hoger was dan het plafond (4 minuten) en omdat hun data niet compleet was. De cold pressor test werd uitgevoerd bij de proefpersonen. De proefpersonen ondergingen de test twee keer, een keer met de basis instructies, en een keer met een pijn waarschuwing, een waarschuwing voor lichamelijke schade en de mededeling dat er nog een stressvol interview zou volgen na de test. De instructies werden via een tape gegeven. Tijdens de test werd een VAS score gemeten, doormiddel van een kastje verbonden met een computer, dat bediend werd door de proefpersoon. De drempel (eerste pijn sensatie), en de tolerantie (de tijd dat de hand van de proefpersoon in het water was) werden gemeten. Verder werd de State-Trait Anxiety Inventory afgenomen om angst te meten en de Marlowe Crowne Social desirability schaal om te meten wat de meningen zijn van de proefpersonen over gedragingen die wenselijk of niet wenselijk zijn volgens de proefpersonen. Er is rekening gehouden met het geslacht van de onderzoeker in dit onderzoek door zowel door een man als een vrouw de testen te laten afnemen. Conclusie: De reacties van de proefpersonen gaven aan dat angst met succes was veroorzaakt bij de deelnemers die aan de angst conditie waren blootgesteld. Deze opgewekte angst had geen effect op drempel of tolerantie. Er zijn wel significante toenames van pijn intensiteit gevonden bij de angst groep. De intensiteit van angst, daarentegen, was niet gecorreleerd met deze toegenomen intensiteit. Hier door rijst de twijfel of angst een rol speelt in dit effect. Er werden geen geslachtsverschillen gevonden voor tolerantie en pijn intensiteit. Geslachtsverschillen werden wel gevonden voor pijn drempel bij de angst groep. In tegenstelling tot andere onderzoeken liet dit onderzoek blijken dat vrouwen een significant hogere pijndrempel hebben dan de mannen. Robin O. (1987) Influence of sex and anxiety on pain threshold and tolerance Factor: Psychologisch (angst) Soort artikel: experimenteel onderzoek Doel studie: de relatie tussen de intensiteit van een experimentele pijn, opgewekt door elektrische stimulatie, en het niveau van angst onderzoeken Proefpersonen: 34 gezonde mannen en 16 gezonde vrouwen tussen 19 en 31 jaar oud. Pijnstimuli: elektrische stimuli (constant current)
15
Methode: Voorafgaand aan de test is de proefpersoon instructie gegeven van een bandje. De stimulus was een constant current gemoduleerd in rechthoekig golvende pulsen, van 10 ms lang en gescheiden door intervallen van 90 ms. De stimulus werd gegeven via de wijsvinger en de pink van de linker hand. De weerstand van de huid was zo min mogelijk gemaakt door het goed schoon te maken, en een pasta tussen de applicatie en de huid te voegen. De waarde van deze weerstand werd gemeten voor en na de test. Van de elektrische stimulatie met een duur van 1,5 seconde werd iedere minuut de intensiteit met stappen van 0,25 mA verhoogd. De eerste waarde was 0,75 mA en de maximale intensiteit was 5 mA. De proefpersoon kon de onderzoeker de stimulus niet zien veranderen. De minimale waargenomen drempel bestond uit het voelen van een prikkel die nog geen pijn deed. Vervolgens is de drempel op het punt dat er voor het eerst pijn gevoeld werd gemeten. En de tolerantie is gezien als het moment dat de pijn niet meer te tolereren was. Conclusie: Uit de resultaten blijkt dat vrouwen een hogere gemiddelde score voor angst hebben dan mannen. De gemiddelde tolerantie bij mannen was significant hoger dan die van vrouwen. De drempel was iets hoger bij mannen dan bij vrouwen. Coping strategieën Pud D. (2004) The tridimensional personality theory and pain: harm avoidance and reward dependence traits correlate with pain perception in healthy volunteers Factor: Psychologisch (coping strategieën) Soort artikel: Experimenteel onderzoek Doel studie: De mogelijke rol van persoonlijkheidstrekken in het vaststellen van de variabiliteit van pijn perceptie tussen personen. Proefpersonen: 38 gezonde mannen en 32 gezonde vrouwen tussen 18 en 40 jaar oud. Pijnstimuli: cold pressor test Methode: De Tridimensional Personality Questionnaire (vragenlijst) werd afgenomen om te bepalen wat voor type de proefpersoon was. De cold pressor test werd toegepast. Het water was 1,0 graden Celsius met een maximale afwijking van 0,5 graden Celsius. De niet dominante hand moest in het water geplaatst worden met de vingers wijd zo lang als zij konden, met een maximale tijd van drie minuten. Een half uur later werd de test herhaald en deze test gold als baseline. De proefpersonen moesten op het moment dat zij voor het eerst pijn voelden dit aangeven (pijndrempel). Het moment dat de pijn niet meer te tolereren was voor de proefpersoon en deze zijn hand uit het water trok werd gezien als de tolerantie. Er was een maximale tijd van 180 seconden ingesteld. Ook moesten de proefpersonen een VAS schaal in vullen om de pijnintensiteit te meten tijdens de stimulus. De pijndrempel en pijntolerantie is gemeten om te vergelijken met HA (harm avoidance = vermijding van beschadiging, geassocieerd met serotonine), RD (reward dependence = beloning afhankelijkheid, geassocieerd met noradrenaline), NS (novelty seeking = nieuwigheid zoeken, geassocieerd met dopamine) Conclusie: Een negatieve correlatie tussen HA en drempel; geen significante correlatie tussen HA en tolerantie; en een trend voor een positieve correlatie tussen HA en de VAS schaal is gevonden. Er werden verder alleen correlaties gevonden voor de combinaties van hoge/lage HA en hoge/lage RD. De lage HA/lage RD combinatie
16
gaf de laagste respons op pijn, wanneer de hoge HA/lage RD combinatie de hoogste respons op pijn gaf. De resultaten laten zien dat HA persoonlijkheidstrekken de grootste correlatie hebben met pijn respons. Het is daarom waarschijnlijk dat HA een hoge pijn respons voorspelt. RD zou dit patroon kunnen wijzigen. Keogh E. (1999) Avoidance versus focused attention and the perception of pain: differential effects for men and women Factor: psychologisch (coping strategieën) Soort artikel: Experimentele studie Doel studie: onderzoeken wat de invloed van twee verschillende aandacht strategieën (aandacht gericht op, tegenover ontwijken van pijn) is op de pijndrempel, tolerantie en herstel. Proefpersonen: 100 gezonde proefpersonen, 50 mannen en 50 vrouwen tussen 16 en 61 jaar oud. Pijnstimuli: cold pressor Methode: De studenten werden at random verdeeld over twee groepen. De ene groep moest de aandacht richten op pijn en de ander pijn ontwijken. Er werden gestandaardiseerde instructies gegeven. De cold pressor test werd uitgevoerd. De niet dominante hand moest in het water gedaan worden. Er was als plafond gesteld dat de hand niet langer dan twee minuten in het water mocht blijven. De drempel (eerste waargenomen pijn sensatie), tolerantie (het moment dat de pijn niet langer te tolereren is ), en het herstel van de pijn werd gemeten (het punt dat er geen pijn meer was). Na afloop van de test werd de McGill Pain Questionnaire Short Form afgenomen, hierbij werd ook doormiddel van de VAS schaal de pijn intensiteit gemeten. Conclusie: Mannen toonden een hogere pijntolerantie dan vrouwen, dit was een significant verschil. Voor herstel en pijndrempel zijn er wel verschillen gevonden maar deze waren niet significant. Uit de vragenlijst kwam naar voren dat mannen minder sensorische pijn melden als zij de aandacht op de pijn richtten dan als zij deze ontweken. Dit effect was er niet bij vrouwen, dit kan betekenen dat deze strategie alleen voor mannen werkt. Keogh E. (2001) Gender, coping and the perception of pain Factor: Psychologisch (coping strategieën) Soort artikel: Experimenteel onderzoek Doel studie: Het doel van dit onderzoek was om te onderzoeken of er geslachtsverschillen gevonden konden worden in het effect dat sensorisch gerichte en emotie gerichte coping instructies hebben op cold pressor pijn ervaringen. Proefpersonen: In het onderzoek zijn 50 gezonde proefpersonen gebruikt, 24 mannen en 26 vrouwen, tussen de 18 en 39 jaar oud Pijnstimuli: cold pressor Methode: De proefpersonen ondergingen allen twee testen. Eerst moesten zij zich richten op hun emotionele gevoelens en responsen van de pijn, en vervolgens op de sensorische gevoelens en beleving van pijn. Tussen deze sessies was 15 minuten pauze. Er werden gestandaardiseerde instructies gegeven. De cold pressor test werd
17
uitgevoerd. De niet dominante hand moest in het water gedaan worden, dit water was eerst 37 graden Celsius, hiermee werd de baseline bepaald en vervolgens werd de hand in water van 1 a 2 graden Celsius gedaan. Er was als plafond gesteld dat de hand niet langer dan twee minuten in het water mocht blijven. De drempel (eerste waargenomen pijn sensatie), tolerantie (het moment dat de pijn niet langer te tolereren is ), en het herstel van de pijn werd gemeten (het punt dat er geen pijn meer was). Na afloop van de test werd de McGill Pain Questionnaire Short Form afgenomen, hierbij werd ook doormiddel van de VAS schaal de pijn intensiteit gemeten. Vervolgens werden nog twee vragenlijsten afgenomen (de DASS en de BIRR) om depressie, angst en stress beleefd in de week voorafgaand aan het onderzoek te meten, zodat mannen en vrouwen niet significant van elkaar verschillen in stemming of “social desirability”. Conclusie: Er is een patroon van effecten gevonden, bij het pijn gedrag maar ook bij de mate waarin pijn werd aangegeven. Mannen tonen vergelijkbaar met vrouwen minder negatieve pijn responses als ze zich richten op het sensorische component van pijn (verbeterde drempel, tolerantie en minder sensorische pijn). Maar als emotie gerichte strategieën vergeleken werden met de sensorische was er bij de vrouwen een vermindering van de affectieve pijn te zien. Uit de resultaten blijkt ook dat vrouwen een lagere pijndrempel en pijntolerantie hebben dan mannen, ook geven zij aan dat vrouwen grotere sensorische pijn aangeven dan mannen. Deze resultaten bevestigen dat er belangrijke verschillen bestaan tussen mannen en vrouwen in de effecten die pijn coping instructies hebben op de beleving van pijn. Manning E.L. (2002) The influence of athletic status and gender on experimental pain responses Factor: psychologisch (coping strategieën) Soort artikel: experimenteel onderzoek Doel studie: het doel van deze studie was om de rol van atletische status op experimenteel opgewekte pijn te onderzoeken Proefpersonen: 24 gezonde atleten, 20-24 jaar oud (12 mannen, 12 vrouwen) en 24 gezonde niet-atleten (12 mannen, 12 vrouwen) Pijnstimuli: drukpijn, ischemische pijn, cold pressor pijn Methode: Voor de proefpersonen de experimenten ondergingen kregen ze eerst een serie van psychologische en demografische vragenlijsten. Dit om de invloed van de psychologische factoren op pijn perceptie te bepalen. Hierbij werd onderzocht: de locus of control, vermogen om onderscheiden, gender role gedrag, coping strategie, stemming en als laatste de fysieke activiteiten en blessure ervaring. Vervolgens werd het onderzoek uitgevoerd. Drukpijn drempel ( 4 plaatsen: pectoralis, trapezius, biceps, quadriceps), ischemische pijndrempel en pijntolerantie (onderarm) en cold pressor pijndrempel en pijntolerantie (onderarm) werden onderzocht. Conclusie: Bij de metingen van drukpijn drempel werden geen significante effecten van atletische status of geslacht gevonden. Er kwamen ook geen verschillen tussen de groepen naar voren voor ischemische pijn drempel. Atleten toonden een significant hogere tolerantie voor ischemische pijn en de cold pressor drempel en tolerantie waren hoger bij atleten dan bij niet-atleten. Analyse toont een hogere pijn drempel en tolerantie bij cold pressor pijn onder mannen dan onder vrouwen. Veel proefpersonen die de bovenste limiet van de pijnexperimenten naderden gaven aan dat ze een competitieve coping strategie gebruikten. Volgens het artikel is voor succes in
18
competitieve sporten, het belangrijk om pijn te kunnen weerstaan dus het is redelijk waarschijnlijk dat pijn-gevoelige mensen een hoog niveau van sportieve activiteit zullen vermijden of eerder ermee zullen stoppen. McCaul K.D. (1982) Attention, distraction, and cold-pressor pain Factor: Psychologisch (coping strategieën) Soort artikel: Experimenteel onderzoek Doel studie: onderzoeken wat de effecten van afleiden en aandacht richten op sensaties opgewekt door een stimulans zijn, als er sensaties door cold-pressor stimulatie opgewekt worden. Proefpersonen: 18 gezonde mannen en 17 gezonde vrouwen Pijnstimuli: cold pressor Methode: De proefpersonen kregen elektrodes op de derde en vierde vinger van de rechter hand en een vinger plethysmograaf aan de tweede vinger van dezelfde hand. In vijf minuten werd een baseline gemeten. Vervolgens kreeg de proefpersoon instructies, afhankelijk van de groep waarin deze was ingedeeld: aandacht op de pijn of afleiding van de pijn. De tolerantie (de proefpersoon wil de hand niet langer in het water houden) en drempel (het punt waarop het koude water vervelend gaat worden) werden gemeten. De hand werd in het ongeveer zeven graden Celsius koude water gedaan, er was een plafond van vier minuten. Na afloop van het onderzoek werden er nog een aantal vragen gesteld mbt manipulatie check en distress. Er is in dit onderzoek een controle groep gebruikt. Conclusie: De pijndrempel is voor vrouwen lager dan voor mannen. In de groep die afgeleid is ligt de drempel voor zowel vrouwen als mannen veel hoger dan de groep die de aandacht op de pijn gericht heeft. Voor de tolerantie geldt hetzelfde als voor de pijndrempel. Wanneer men de aandacht afleidt van de pijnstimulus zal een hogere pijndrempel en een hogere pijntolerantie waargenomen worden. Weaver J. (1994) Effect of humour and tragedy on discomfort tolerance Factor: psychologisch (coping strategieën) Soort artikel: experimenteel onderzoek Doel studie: bepalen of na het kijken naar een tv-programma met daarin dan wel humor dan wel tragedie effect heeft op pijntolerantie. Proefpersonen: 36 mannen en 36 vrouwen Pijnstimuli: cold pressor pijn 2°C Methode: De proefpersonen ondergingen de cold pressor test tot ze het niet meer konden uithouden (tolerantie), vervolgens werd de proefpersonen een filmpje van 10 minuten getoond. Het filmpje kon drie verschillende programma’s tonen namelijk: a) een stand-up comedy show van de zender HBO, b) beelden van de omgeving van nationale parken van een national geographic video, c) doodgaan en dood na een lange ziekte uit de melodramatische tragedie Beaches. Vervolgens ondergingen de proefpersonen weer de cold pressor test.
19
Conclusie: Mannen hadden een hogere tolerantie tijd dan vrouwen na het zien van een comedy of een tragedie dan na het kijken naar een ander programma. Angst en veronderstelde controle Feldner M.T. (2001) Perceived control over anxiety-related events as a predictor of pain behaviours in a cold pressor task Factor: psychologisch (angst, veronderstelde controle) Soort artikel: experimenteel onderzoek Doel studie: onderzoeken welke veronderstelde controle over angst gerelateerde gebeurtenissen een bijdrage leveren aan de beleving van pijn. Proefpersonen: 80 gezonde proefpersonen, waarvan 33 vrouwen en 47 mannen, met een gemiddelde leeftijd van 19,7 jaar oud. Pijnstimuli: cold pressor Methode: Er werd via vragenlijsten gemeten of er angst voor pijn aanwezig was en of de proefpersoon bezorgd over pijn was. Een willekeurige student werd gekozen om de cold pressor test bij de proefpersoon af te nemen. Voor en na de test moest de proefpersoon een VAS schaal invullen om de mate van ongemak te bepalen. De hartslag werd ook voor aanvang van de test opgenomen. De niet dominante hand werd in het water gedaan en met een stopwatch nam de onderzoeker de tijd op. De drempel (eerste pijnsensatie) en de tolerantie (de tijd dat de hand in het water te houden is) werden gemeten. Tijdens de test werd er een VAS schaal ingevuld. Na afloop van de test werd de hartslag opgemeten en vervolgens werd er weer een VAS schaal ingevuld. Er werd bepaald wat de duur van de pijn was door de tolerantie min de drempel uit te rekenen. Conclusie: De veronderstelde controle over angst gerelateerde gebeurtenissen kan tolerantie en duur van de pijn voorspellen maar niet de pijn intensiteit, drempel en de hartslag. Er komt niet naar voren of de pijndrempel en pijntolerantie verhoogd of verlaagd worden door invloed van veronderstelde controle. Het lijkt erop dat het psychologische proces van deze controle met unieke invloeden de proefpersonen de mogelijkheid geeft om te gaan met de beleving van pijn door de waargenomen bedreiging van acute pijn opgewekt door een cold pressor stimulus te beïnvloeden. Angst en coping strategieën Keogh E. (2001) Investigating the effects of anxiety sensitivity and coping on the perception of cold pressor pain in healthy women Factor: psychologisch (coping strategieën, angst) Soort artikel: experimenteel onderzoek Doel studie: deze studie had als doel om het effect van angst gevoeligheid en coping bij reacties van vrouwen op pijn te onderzoeken Proefpersonen: 60 gezonde vrouwen (30 hoge angst – 30 lage angst) Pijnstimuli: cold pressor pijn 1°C
20
Methode: De proefpersonen die in de concentratiestrategie groep zaten kregen de instructie zich te focussen/concentreren op de pijnlijke sensaties en zich te concentreren op de gevoelens en ervaringen die het koude water teweegbrachten. Degene die in de vermijdingsgroep/ontwijkingsgroep zaten kregen de instructie om te proberen ergens anders aan te denken en om de sensaties die het koude water teweegbrachten te negeren en ergens anders aan te denken. Alle proefpersonen kregen van te voren een vragenlijst die ze moesten invullen (Anxiety Sensitivity Index, ASI) en daaruit werd de hoogste 25% en de laagste 25% geselecteerd. Conclusie: Consistent met voorgaand onderzoek naar angst gevoeligheid, werden er geen verschillen gevonden tussen de angst gevoelige groepen voor pijndrempel en pijntolerantie. De pijn coping instructie manipulatie bleek de pijnervaringen te matigen, de ontwijkingstrategie/vermijdingsstrategie resulteerde in hogere pijn metingen (de ervaring van de pijn die werd ondergaan) vergeleken met de concentratiestrategie/focusstrategie. Ten slotte, hoge angst gevoelige vrouwen gaven aan meer pijn te hebben (intensiteit) van de cold pressor test met de vermijdingsstrategie in vergelijking tot de concentratiestrategie. Roelofs J. (2004) Does fear of pain moderate the effects of sensory focusing and distraction on cold pressor pain in pain-free individuals? Factor: psychologisch (angst, coping strategieën) Soort artikel: experimenteel onderzoek Doel studie: De invloed van aandacht richten op sensorische waarnemingen of afleiding van sensorische waarnemingen op pijntolerantie en zelf gerapporteerde pijn onderzoeken. Proefpersonen: 90 gezonde vrouwelijke studenten Pijnstimuli: cold pressor pijn 0,5°C Methode: voor het onderzoek moesten de proefpersonen een vragenlijst invullen (Fear of Pain Questionnaire FPQ) op basis van de uitslagen van deze lijst werden de proefpersonen in verschillende groepen ingedeeld. Individuen die hoog scoorde op deze lijst, de bovenste 25% (high fear - hoge angst) en degene die laag scoorden, de onderste 25% (low fear – lage angst) werden uitgenodigd voor dit onderzoek. Dit werd gedaan om eventuele verschillen duidelijker naar voren te laten komen uit het onderzoek. Binnen elke angst groep (hoge angst vs. lage angst) werden alle proefpersonen at random verdeeld over 1 van drie verschillende strategieën (sensorisch gericht, afleiding, en de ongerichte aandachtsgroep). In de sensorisch gerichte groep moesten de proefpersonen de aandacht richten op de elke sensorische waarneming die ze in hun hand voelden vanaf het moment dat ze hun hand in het koude water stoppen. In de afleidingsgroep moesten de proefpersonen een tonen (geluid) discriminatie toets maken (waarbij hoge: 1000Hz en lage: 250Hz tonen ten gehore werden gebracht) terwijl ze de cold pressor test ondergingen. In de ongerichte aandachtsgroep werd geen poging gedaan om de aandacht te manipuleren. De cold pressor test werd 2 keer toegediend. De eerste test diende als een baseline meting. Tussen de eerste (CPT1) en de tweede (CPT2) cold pressor test werd de manipulatie van de aandacht uitgevoerd. Pijnintensiteit werd gemeten door middel van een VASschaal. Conclusie: Proefpersonen die in de hoge pijn angst groep zaten scoorden hoger op pijnintensiteit metingen dan degene die in de lage pijn gerelateerde angst groep zaten.
21
Een vergelijking toonde aan dat afleiding er voor zorgde dat de zelf gerapporteerde pijn reduceerde maar alleen bij de lage angst groep proefpersonen. Met betrekking tot pijntolerantie zijn er geen effecten gevonden tussen afleiding en sensorisch gerichte strategieën.
22
Factor: biologisch Hormonen Fillingim R.B. (1995) Gender differences in the responses to noxious stimuli Factor: biologisch (hormonen) Soort artikel: overview Doel studie: In deze overview onderzoeken de auteurs de experimenteel onderzoek beschrijvende literatuur over geslacht en pijn. Toegepaste pijnstimuli: druk, elektrische, thermische (warmte), ischemische, cold pressor pijn Conclusie: Vrouwen tonen een grotere gevoeligheid voor experimenteel opgewekte pijn in vergelijking tot mannen. Verder zijn in alle artikelen die zijn besproken geslachtsverschillen aanwezig echter geven sommige vormen van stimulatie meer constante bevindingen dan andere ( bijv. druk vs thermal). Ook is het zo dat pijn reacties worden gekenmerkt door grote interindividuele variabiliteit. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn bijvoorbeeld de invloed van hormonen (menstruele cyclus), het geslacht van de behandelaar (artikel Levine en De Simone). Deze grote interindividuele variabiliteit zou een verklaring kunnen geven voor de discrepanties tussen de studies. Tevens wordt er in deze overview ingegaan op de rol van het centrale zenuwstelsel en andere manieren van pijn regulatie en inhibitie. In deze scriptie is ervoor gekozen om hier niet op in te gaan. Hellstrom B. (2000) Pain perception to the cold pressor test during the menstrual cycle in relation to estrogen levels and a comparison with men Factor: biologisch (hormonen) Soort artikel: experimenteel onderzoek Doel studie: Het doel van deze studie was om te onderzoeken hoe de perceptie van pijn, toegebracht door middel van de cold pressor test bij de dominante hand, was gerelateerd aan geslacht en de fases van de menstruele cyclus. Proefpersonen: 22 gezonde vrouwelijke studenten tussen de 22 en 40 jaar (gem. 32) en een controle groep van 19 gezonde mannen tussen de 19 en 40 jaar (gem. 28) Pijnstimuli: cold pressor test Methode: 24 Vrouwelijke studenten deden mee tijdens 2 verschillende momenten van de menstruele cyclus (dag 2-4 en dag 20-24). Een controle groep van 19 mannelijke studenten deden mee op 2 momenten, gescheiden door een periode van 3 weken. De fase van de cyclus waarin elke vrouw begon met haar participatie was gerandomiseerd. Conclusie: De resultaten tonen dat mannen significant meer (hogere) pijn tolereerden dan vrouwen. De vrouwelijke pijndrempel was significant hoger tijdens de tweede fase van de menstruele cyclus. De resultaten tonen dat er een geslachtsverschil is in pijntolerantie en dat vrouwen een hogere pijndrempel hebben tijdens de tweede fase van de menstruele cyclus.
23
Riley III J.L. (1997) A meta-analytic review of pain perception across the menstrual cycle Factor: Biologisch (hormonen) Soort artikel: review Doel studie: een review maken van de zestien onderzoeken die verbanden zochten in de waarneming van experimenteel opgewekte pijn over het beloop van de menstruele cyclus bij gezonde vrouwen. Hoeveel artikelen: 16 Jaren artikelen: 1933-1997 Aantal pp: niet vermeld Toegepaste pijnstimuli: druk pijn, warmte, elektrisch, ischemisch, cold pressor Methode: niet vermeld Conclusie: Uit de resultaten blijkt dat er relatief gelijkwaardige patronen in de gevoeligheid van proefpersonen bij een pijnlijke stimulatie te zien zijn tijdens de menstruele cyclus. Dit wijkt alleen af bij elektrische stimulatie. Bij een pijnlijke stimulatie door middel van druk, bij “cold pressor” pijn, stimulatie door middel van warmte en ischemische spierpijn is er een duidelijk patroon; tijdens de folliculaire fase is er duidelijk een hogere pijn drempel dan in andere fases. Alleen bij elektrische stimulatie was de pijn drempel hoger in de “luteal” fase, deze stimulus lijkt op de tegenovergestelde manier in te werken op de menstruele fases. Het is onduidelijk waardoor dit komt. Berkley K.J. (1997) Sex differences in pain Factor: Biologisch (hormonen) Soort artikel: overview Doel studie: Doormiddel van een literatuurstudie onderzoeken of er geslachtsverschillen zijn in pijn en waardoor deze tot stand komen. Toegepaste pijnstimuli: elektrisch, druk, warmte Conclusie: Bij experimenteel opgewekte acute somatische (meestal huid) pijn, hebben vrouwen vaak lagere pijndrempels, grotere mogelijkheid om pijn te onderscheiden, hogere pijn uitslagen, en minder tolerantie van noxische stimuli dan mannen. Hierbij wordt de kanttekening geplaatst dat deze bewijslast op tegenstrijdige manieren is verkregen, eigenlijk alleen bestaat bij bepaalde vormen van stimulatie, en kan worden beïnvloed door veel verschillende situaties in het dagelijks leven. Pijn kan worden beïnvloed door de hormonale status van mannen en vrouwen, zonder een heldere basis voor de variabiliteit. Maar pijn kan ook worden beïnvloed door coping strategieën en karakter van de persoon. Hoe wordt echter niet aangegeven.
24
Bloeddruk Myers C.D. (2001) Sex, gender, and blood pressure: contributions to experimental pain report Factor: biologisch (bloeddruk) Soort artikel: Experimentele studie Doel studie: Onderzoeken of de relatie tussen geslacht en experimentele pijn uitgelegd kan worden door systolische bloeddruk in rust of tijdens de pijn toediening. Proefpersonen: 50 vrouwen en 54 mannen tussen 18 en 30 jaar oud. Pijnstimuli: cold pressor Methode: De bloeddruk is gemeten met een automatische bloeddrukmeter. Deze werd gemeten voorafgaand aan de test en tijdens de test. De pijnstimulus was een cold pressor applicatie met een constante water temperatuur van 1 tot 3 graden Celsius. De vrouwelijkheid en mannelijkheid zijn bepaald doormiddel van een vragenlijst. De pijn drempel is bepaald als de tijd in seconden dat de proefpersoon voor het eerst pijn rapporteert. Tolerantie is de tijd die de proefpersoon met zijn hand in het water maximaal doorbrengt. Conclusie: Vrouwen geven een lagere pijndrempel en tolerantie aan dan mannen, dit verschil kan niet verklaard worden door bloeddruk.
25
Factor: sociaal Etniciteit Edwards R.R. (1999) Ethnic differences in thermal pain responses Factor: sociaal (etniciteit) Soort artikel: experimenteel onderzoek Doel studie: Deze studie onderzocht de effecten van etniciteit (afro-amerikaans vs. blank) op een thermische pijnprikkel bij gezonde niet afgestudeerde populatie. Proefpersonen: 48 gezonde studenten (18 afro-amerikaans, 30 blank) leeftijd tussen 18 en 47. van de 18 afro-amerikaanse proefpersonen waren 10 vrouwen en 8 mannen, van de blanke proefpersonen waren 16 vrouwen en 14 mannen. Pijnstimuli: warmte (thermal testing) Methode: er werd op verschillende onderdelen gemeten tijdens dit onderzoek namelijk: warmtedrempel, thermische pijn drempel, thermische pijn tolerantie en schattingen van de omvang van zowel de intensiteit als de onplezierigheid van warmte pijn (bij 46°, 47°, 48°, en 49°C). Conclusie: Hoewel er geen groepsverschillen naar voren kwamen voor warmtedrempel, thermische pijn drempel(thermal pain threshold) of pijnintensiteit schattingen, scoorden afro-amerikaanse proefpersonen lager voor warmte pijntolerantie(thermal pain tolerance) dan de blanke proefpersonen. Deze bevindingen lijken te suggereren dat er etnische verschillen zijn in de perceptie van de affectievemotivatie dimensie van thermische pijn. Maar welke verschillen dit zijn wordt niet in het artikel vermeld. Zatzick D.F. (1990) Cultural Variations in response to painful stimuli Factor: sociaal (etniciteit) Soort artikel: review Doel studie: Deze review geeft een beschouwing van de literatuur over culturele verschillen op experimenteel geïnduceerde pijn Hoeveel artikelen: 13 Jaren artikelen: 1943 - 1989 Aantal pp: 42873 Toegepaste pijnstimuli: cold pressor pijn, druk, thermisch (warmte), elektrisch, ischemisch Methode: de artikelen werden gevonden via zoektochten op de computer in databases van MEDLINE, PSYCHLIT and SOCIOFILE, via correspondentie met andere onderzoekers en via de literatuurlijst van de bovenstaande verkregen bronnen. Conclusie: Er lijken ras/etnische verschillen te zijn in het vermogen om pijnlijke (noxische) stimuli te onderscheiden. Het is volgens de auteurs moeilijk om te bepalen of er culturele variaties zijn in experimenteel geïnduceerde pijn. Leeftijd, geslacht, onderzoekers’ etniciteit, en de achtergrond / sociale status / en andere voorwaarden zouden de reactie/respons op pijnlijke stimuli kunnen beïnvloeden. Gegeven deze
26
verwarringen is er geen consequent experimenteel bewijs om aan te nemen dat er culturele verschillen zijn in pijn reactie/responses. Gender role en social desirability Otto M.W. (1985) Sex differences and personality factors in responsivity to pain Factor: sociaal (gender role, “social desirability”) Soort artikel: Experimentele studie Doel studie: de relatie tussen het gemeten niveau van mannelijkheid/vrouwelijkheid, sociale wenselijkheid, en pijn gevoeligheid van mannen en vrouwen onderzoeken. Proefpersonen:40 gezonde mannen en 40 gezonde vrouwen met een leeftijd van 18 tot 55 jaar. Pijnstimuli: druk Methode: De proefpersonen moesten vragenlijsten invullen: de Bem Sex-role Inventory en de Marlowe Crowne Social Desirability schaal. De proefpersonen moesten hunnen middelvinger van de niet-dominante hand in een pijn stimulator doen. Hierin werd druk op de vinger uitgeoefend die langzaam steeds harder werd. De proefpersonen moesten om de tien seconden op een zevenpunts schaal aangeven hoe pijnlijk de druk was. Drempel was punt 5 in de schaal: lichte pijn, en tolerantie was punt 7: de pijn is niet langer te verdragen. Conclusie: Er is een significant effect gevonden van geslacht op pijn drempel. Ook als mannelijkheid/vrouwelijkheid en geslacht werden toegepast op pijn drempel was er een significant effect. Na analyse van deze interactie bleek dat voor mannen maar niet voor vrouwen een significante correlatie te vinden was tussen mannelijkheid/vrouwelijkheid en pijn, wanneer meer mannelijkheid een verband heeft met hogere pijn drempels. Er is een significant effect gevonden van geslacht op pijn tolerantie. De pijn tolerantie is hoger voor mannen dan voor vrouwen. Het geslacht van de proefpersonen blijft een significante voorspeller van pijn drempel en tolerantie. Ook als de invloed van mannelijkheid/vrouwelijkheid, sociale wenselijkheid, en hun verwante wisselwerkingen meegerekend worden.
27
Factor: biologisch – psychologisch Leeftijd en cognitief functioneren Pickering G. (2002) Impact of age, gender and cognitive functioning on pain perception Factor: Biologisch (leeftijd), psychologisch (cognitief functioneren) Soort studie: Experimenteel onderzoek Doel studie: Het doel van deze studie was tweezijdig: 1 de invloed van leeftijd op experimentele nociceptie onderzoeken, en 2 om de wisselwerkingen van leeftijd, geslacht, cognitie en psychometrische prestatie (geheugen, oriëntatie, taal, aandacht, redeneren en leren) met nociceptie drempels te onderzoeken. Proefpersonen: 21 gezonde mannen en 21 gezonde vrouwen tussen 18 en 25 jaar oud en de tweede groep bestond uit 21 gezonde mannen en 21 gezonde vrouwen boven de 70 jaar oud. Pijnstimuli: warmte stimuli en druk stimuli, verder werd bij de oudere groep een aantal aanvullende tests gedaan waarin de cognitie, keuze reactie tijd, sensibiliteit/ tolerantie/ discriminatie en nociceptieve velden werden onderzocht. Methode: Er was 1 onderzoeker die alle tests uitvoerde. De drempel en tolerantie zijn bepaald doormiddel van een druk stimulus en een warmte stimulus. De druk werd gegeven op de middelste falanx van de tweede, derde, vierde en vijfde vinger met een elektronische druk algometer. De druk werd langzaamaan groter met een maximum van 1.500 kPa. De test werd vier maal uitgevoerd met een pauze van tien seconden tussen de tests. Hieruit werd een gemiddelde drempel en tolerantie uitgerekend. De warmte test werd uitgevoerd op de dominante hand met hulp van een thermotest (Somedic AB). Er was een baseline temperatuur van 37 graden Celsius. Er kwam 1 graden per seconde bij, en er was een maximum van 52 graden Celsius. Door op een knop te drukken die aangesloten was op de thermotest, gaf de proefpersoon aan wanneer de drempel bereikt was. Tolerantie werd gemeten door de minimale temperatuur waarop de proefpersoon pijn voelde tot de maximale warmte die de proefpersoon kon hebben. De test werd vijf keer herhaald met een pauze van 15 seconden tussen de tests. De pijndrempel en pijntolerantie werden vergeleken tussen de oudere en jongere groep en tussen mannen en vrouwen. Conclusie: Alle drempels zijn lager naarmate het ouder worden. In de groep die de mechanische prikkel heeft gekregen was de drempel significant lager in de oudere groep en het verschil was duidelijker bij de oudere mannen dan bij de oudere vrouwen. Vooral bij mannen nam de tolerantie naarmate het ouder worden veel af, dit effect was significant bij mechanische prikkels. Vrouwen hadden een lagere drempel en tolerantie. Vrouwen zijn meer gevoelig voor warmte prikkels dan mannen. Dit effect is ook leeftijdsafhankelijk. Het verschil tussen mannen en vrouwen is namelijk kleiner in de groep ouderen.
28
Hormonen en angst Jones A. (2003) Dispositional anxiety and the experience of pain: gender-specific effects Factor: psychologisch (angst), biologisch (hormonen) Soort artikel: experimenteel onderzoek Doel studie: onderzoeken of angst een verschillend effect heeft op de rapportage van mannen en vrouwen bij experimenteel opgewekte pijn. Proefpersonen: 144 gezonde studenten van een universiteit, 75 vrouwen en 69 mannen, met een gemiddelde leeftijd van 26 jaar oud. Pijnstimuli: contact hitte en een cold pressor pijn Methode: De 144 proefpersonen werden verdeeld in twee groepen. De eerste groep onderging de contact hitte test, uitgevoerd op de rechter arm, en de andere groep onderging de cold pressor test, waarbij de hand en pols in het water gestopt werden. Bij de contact hitte groep werden drempel (druk op een knop bij eerste pijn sensatie) en tolerantie (het punt dat de pijn niet meer te tolereren valt) gemeten, maar ook werd er doormiddel van een aan een computer vastgemaakt kastje de VAS score gemeten, de score kon hierdoor langzaamaan toenemen. De applicatie werd toegepast op de rechterarm. De baseline werd bepaald door een hitte van 30 graden Celsius toe te dienen. De warmte werd met twee graden per seconde aangepast. De maximale warmte was 52 graden Celsius om geen huidschade aan te richten. Deze test werd drie maal herhaald om een gemiddelde score voor drempel en tolerantie te kunnen meten. De andere groep onderging een cold pressor applicatie. Het water was 1 graden Celsius. De drempel werd door de proefpersoon verbaal aangegeven als hij/zij voor het eerst pijn voelde. De tolerantie werd gedefinieerd als de totale tijd dat de proefpersoon de hand in het water kon houden. De proefpersoon mocht de hand maximaal 240 seconden in het water houden. De pijn intensiteit en onplezierigheid werd verbaal doorgegeven doormiddel van een 11-punts schaal om de tien seconden. Verder werd de State-Trait Anxiety Inventory afgenomen om angst te meten en de Marlowe Crowne Social desirability schaal om te meten wat de meningen zijn van de proefpersonen over gedragingen die wenselijk of niet wenselijk zijn volgens de proefpersonen. Conclusie: Mannelijke deelnemers, scorend boven de mediaan bij de Trait Anxiety Inventory vragenlijst gaven significant grotere pijn intensiteit, onplezierigheid aan en zij toonden lagere pijn tolerantie in vergelijking met mannen scorend onder de mediaan, deze uitslagen vertoonden zich bij de cold pressor applicatie. Er is geen dergelijk verschil gevonden bij vrouwen. Er is geen effect gevonden bij de meting met contact hitte.
29
Factor: psychologisch – sociaal Gender role Robinson M.E. (2003) Altering gender role expectations: effects on pain tolerance, pain threshold, and pain ratings Factor: psychologisch (gender role), sociologisch (gender role) Soort artikel: experimenteel onderzoek Doel studie: het doel van deze studie was om te kijken in hoeverre gender role stereotypen een bijdrage leverde aan geslachtsverschillen in pijn. Deze studie gebruikte experimentele manipulatie van gender role verwachtingen van zowel mannen als vrouwen. Proefpersonen: 120 gezonde proefpersonen (60 mannen – 60 vrouwen, gemiddelde leeftijd was 21,79 jaar) Pijnstimuli: cold pressor pijn 2°C Methode: in deze studie waren de proefpersonen in 3 groepen verdeeld. Bij de geen verwachtingsgroep werd er van te voren alleen maar een uitleg van de test gegeven. Bij de 30-seconden prestatie groep werd er dezelfde instructie gegeven met een aanvulling. Deze aanvulling bestond uit de zin: “de gemiddelde man/vrouw houdt deze test 30 seconden vol”. Bij de 90-seconden prestatie groep werd dezelfde instructie gegeven als bij de geen verwachtingsgroep met een aanvulling van de zin: “de gemiddelde man/vrouw houdt deze test 1 minuut en 30 seconde vol”. Bij de pijnintensiteit meting moesten de proefpersonen iedere 5 seconde door middel van een VAS-schaal een cijfer geven aan de intensiteit die ze voelden. Conclusie: er werd een verschil gevonden in “geen verwachting” groep voor pijn tolerantie waarbij vrouwen kortere tolerantie tijden hadden dan mannen. Bij de overige 2 groepen werden er geen verschillen gevonden in pijndrempel en pijntolerantie. Deze studie laat zien dat door middel van manipulatie van de verwachtingen de geslachtsverschillen in experimentele pijn veranderen. Wise E.A. (2002) Gender role expectations of pain: relationship to experimental pain perception Factor: sociologisch (gender role), psychologisch (gender role) Soort artikel: experimenteel onderzoek Doel studie: De uitslag en de invloed van de vragenlijst GREP (Gender role expectations of pain) op experimentele pijn onderzoeken. Proefpersonen: Voor dit artikel zijn 148 proefpersonen, 87 vrouwen en 61 mannen met een gemiddelde leeftijd van 20,9 jaar oud, gebruikt. Pijnstimuli: warmte pijnprikkel Methode: De proefpersonen vulden een aantal psychologische vragenlijsten in, de State-Trait Anxiety Inventory (angst), de Beck Depression Inventory (depressie), de Pennebaker Inventory of Limbic Languidness (voorkomen en frequentie van veel voorkomende lichamelijke problemen), de Pain Experience VAS (een aantal lijnen waarop oa. Angst, depressie, frustratie en boosheid werden gemeten), en de GREP vragenlijst (stereotype man/vrouw beeld van de proefpersoon).
30
Via een video is de instructie van de test gegeven. Er werd een warmte prikkel gegeven. De temperatuur van deze prikkel begon op 33 graden Celsius, vervolgens werd de temperatuur met 0,5 graden per seconde opgedraaid, met een maximum van 51 graden Celsius, of tot de tolerantiedrempel bereikt was. Er moest pijn gezegd worden op het moment dat de prikkel voor het eerst pijnlijk was geworden om de drempel te kunnen bepalen. Om de tolerantie te kunnen bepalen werd het punt genomen dat de proefpersoon de prikken niet meer kon tolereren. De test werd twee keer uitgevoerd. Tijdens het testen werd er via een gecomputeriseerd systeem de pijn intensiteit en onplezierigheid gemeten via een VAS schaal. Na afloop van de testen moest de proefpersoon nog een serie van VAS schalen invullen, dezelfde als aan het begin van het onderzoek. Hierin moesten zij hun globale beleving van het experiment weergeven. Conclusie: Uit de resultaten komt naar voren dat mannen een hogere pijndrempel en tolerantie hebben dan vrouwen, en dat zij minder pijn van warmte prikkels hebben in vergelijking tot vrouwen. Mannen gaven aan dat zij een grotere tolerantie hadden dan de stereotype vrouw in vergelijking tot de vrouwelijke proefpersonen. Dit geldt ook voor de stereotype man. De criteria voor de typering stereotype man/vrouw zijn onbekend. Verder gaven de vrouwelijke proefpersonen aan dat zij een grotere bereidheid om pijn aan te geven hebben dan de typische man in vergelijking tot de mannelijke proefpersonen. Verder gaven de vrouwen aan dat de bereidheid om pijn aan te geven iets minder was dan dat van de typische vrouw. Mannen gaven hierbij aan dat zij veel minder bereid zijn om pijn aan te geven dan de typische vrouw. Als een proefpersoon aangaf dat de bereidheid om pijn aan te geven groter was dan de typische man, dan had deze proefpersoon ook een lagere pijndrempel. Als de bereidheid lager was dan dat van de stereotype man, dan bleek uit de resultaten dat deze een hogere pijndrempel hadden. Voor tolerantie geldt dat hoe meer een proefpersoon bereid was om pijn aan te geven, hoe lager de pijntolerantie uitviel. En net als bij pijndrempel geldt dit ook andersom. Moederlijk gedrag/opvoeding, coaching en coping strategieën Chambers C.T. (2002) The impact of maternal behaviour on children’s pain experiences: an experimental analysis Factor: sociaal (moederlijk gedrag/ opvoeding), psychologisch (coaching, coping) Soort artikel: experimenteel onderzoek Doel studie: het doel van deze studie om de impact van moederlijk gedrag op pijn van hun kinderen te onderzoeken. Proefpersonen: 120 gezonde kinderen (60 jongens, 60 meisjes) leeftijd tussen 8 en 12 Pijnstimuli: cold pressor pijn 10°C Methode: De moeders werden at random in drie verschillende groepen verdeeld en werden getraind om hun kinderen op 1 van 3 verschillende manieren te coachen als hun kinderen een experimentele pijn prikkel krijgen toegediend door middel van een cold pressor pijn. De drie verschillende manieren van coachen waren: (1) pijn aanmoedigend, (2) pijn reducerend, en (3) een controle groep die geen training kreeg.
31
Conclusie: moederlijk gedrag heeft alleen invloed op meisjes. De manier waarop de meisjes door hun moeders worden gecoacht heeft dan ook effect, waarbij meisjes die gecoacht worden op een pijn aanmoedigende manier meer pijn aangeven en een lagere pijntolerantie hebben dan meisjes die op een pijnreducerende manier gecoacht werd. Gender role, opvoeding, etniciteit, angst, coping, catastroferen en depressie Myers C.D. (2003) Psychosocial contributions to Sex-correlated differences in pain Factor: Sociologisch (gender role, opvoeding, etniciteit), psychologisch (angst, coping, catastroferen, depressie) Soort artikel: Overview Doel studie: Empirische en theoretische literatuur onderzoeken op cognitieve factoren, affectieve factoren en “gender socialization” om te onderzoeken hoe zij van invloed zijn op geslacht gerelateerde verschillen in pijn. Toegepaste pijnstimuli: niet vermeld Conclusie: Uit dit artikel blijkt dat er overtuigend bewijs is dat onderzoekers die geslachts gerelateerde pijn onderzoeken rekening moeten houden met verschillende psychosociale factoren bij elke pijn meting. Tot deze factoren horen “gender socialization “, het aangeleerde, cognitieve factoren en affectieve factoren. Om geslachtsverschillen in de beleving van pijn en de rapportage van pijn volledig toe te schrijven aan het genetische verschil tussen mannen en vrouwen is te simpel gedacht, maar dit is wel een belangrijke factor bij geslachtsgerelateerde verschillen. Dit kan bijdragen aan het verschil in de manier waarop vrouwen en mannen in elkaar zitten in relatie tot de manier waarop zij symptomen registreren en hoe zij symptomen waarnemen.
32
Factor: biologisch – psychologisch – sociaal Hormonen, depressie, angst, coping strategieën en gender role Fillingim R.B. (2000) Sex, Gender, and Pain: Women and men really are different Factor: Biologisch (hormonen), psychologisch (depressie, angst, coping), sociologisch (gender role) Soort artikel: Overview Doel studie: een overzicht maken van de recente literatuur over geslacht, sekse en pijn. Toegepaste pijnstimuli: niet vermeld in tekst Conclusie: Een aanzienlijke hoeveelheid bewijs uit experimenteel onderzoek en klinisch onderzoek bewijst dat er geslachtsverschillen zijn in de beleving van pijn. Er zijn verschillende mechanismen die de verschillen kunnen veroorzaken, zoals cognitieve-affectieve factoren (depressie, angst, “emotional distress”, aanpak van pijn probleem (pain coping) en pijn gerelateerde verwachtingen), gender role verwachtingen, familiale factoren (geschiedenis van pijn binnen de familie, genetische factoren), hormonale factoren, maar de bijdrage die iedere factor apart regelt blijft onbekend. Er is onderzoek nodig naar de geslachtsgerelateerde neuro-mechanismes die nociceptieve en analgetische responses opwekken om dit te begrijpen. Als dit beter begrepen wordt zal dit leiden tot meer effectieve behandelmogelijkheden van pijn bij mannen en vrouwen. Uit onderzoek blijkt dat open zijn over negatieve emoties voordelige effecten kan hebben op genezen, ditzelfde geld voor het praten en open zijn over pijn en andere psychische symptomen. De pijndrempel en tolerantie ligt bij vrouwen over het algemeen lager dan bij mannen. Vrouwen zijn dus gevoeliger voor chronische pijn dan mannen. Hierdoor lopen zij een groter risico om een chronische pijn te ontwikkelen.
Dao T.T.T. (2000) Gender differences in pain Factor: biologisch (hormonen), sociaal (beroep), psychologisch (stress) Soort artikel: overview Doel studie: de auteurs willen de onderzoeken betreffende geslachtsverschillen in de prevalentie van pijn syndromen onderzoeken. Toegepaste pijnstimuli: alle (cold pressor, ischemisch, druk, elektrisch, warmte) Conclusie: Experimentele onderzoeken hebben de geslachtsverschillen in de reactie op noxische stimulatie bevestigd. Deze verschillen bestaan echter alleen voor bepaalde types van stimulatie, de gemiddelde verschillen tussen de geslachten zijn over het algemeen klein, en de resultaten zijn vaak tegenstrijdig tussen verschillende studies. Er worden dan ook vraagtekens gezet bij de relevantie van deze experimentele bevindingen in het laboratorium voor de klinische realiteit.
33
Bespreking resultaten In de bespreking resultaten zullen wij de voor dit onderzoek belangrijkste conclusies van de artikelen kort samenvatten. Er wordt ingegaan op in hoeverre de aspecten een invloed kunnen hebben op pijndrempel en pijntolerantie. Op deze manier zijn de resultaten overzichtelijker en kan er beter een conclusie getrokken worden. Psychologisch Depressie Dickens (7) concludeert dat bij depressieve proefpersonen het minder waarschijnlijk is dat deze een sensorische prikkel als pijnlijk ervaren in vergelijking tot de nietdepressieve controle groep. De pijndrempel komt dus hoger te liggen. Veronderstelde controle Feldner (10) heeft dit aspect onderzocht. Uit dit onderzoek is naar voren gekomen dat de veronderstelde controle over angst gerelateerde gebeurtenissen tolerantie en duur van de pijn kan voorspellen maar niet de pijn intensiteit, drempel en de hartslag. Er is niet vermeld of veronderstelde controle zorgt dat de tolerantie hoger maakt of lager maakt. Coaching Chambers (5) brengt naar voren dat de manier van coachen een invloed heeft op de pijntolerantie van meisjes en niet van jongens. Het ligt echter aan de manier van coachen hoe de pijntolerantie beïnvloed wordt. Verwachting van pijn Bayer (3) heeft de verwachting van pijn en de invloed daarvan op pijndrempel en pijntolerantie onderzocht. Hier kwam als conclusie uit naar voren: De pijndrempel en pijntolerantie nemen af als voordat de stimulus gegeven wordt de indruk gewekt wordt dat er pijn kan optreden. Dit effect is aantoonbaar bij cold pressor applicatie maar niet bij druk pijn. Coping strategieën De sensorisch gerichte strategieën waarbij de proefpersoon de aandacht richt op de sensorische waarneming en niet op de emoties kan er voor zorgen dat pijndrempel en pijntolerantie beïnvloed worden. Bij mannen geldt dan dat er minder negatieve pijnreacties dan bij vrouwen voorkomen, en er dus een hogere pijndrempel en een hogere pijntolerantie ontstaat. Dit effect is echter niet bij vrouwen gevonden (Keogh 19). Naar aanleiding van de tegenstrijdige conclusies van de auteurs is er geen eenduidige conclusie te trekken of afleiden van pijn en aandacht richten op pijn invloed heeft op pijndrempel en pijntolerantie. McCaul (25) geeft aan dat aandacht afleiden van pijn een hogere pijndrempel en pijntolerantie veroorzaakt, een ander artikel (Weaver 40) geeft aan dat afleiden bij mannen de pijntolerantie toe laat nemen, maar dit effect was niet te zien bij vrouwen. Manning (23) stelt dat het effect van coping strategieën afhankelijk is van de pijnstimulans die gebruikt is in het onderzoek.
34
Gender role Er is geen conclusie te trekken, naar aanleiding van de artikelen die in dit onderzoek zijn opgenomen, of gender role een invloed heeft op pijndrempel en pijntolerantie. Er zijn weinig onderzoeken gevonden door ons en degene die we gevonden hebben gaven tegenstrijdige informatie. Meer mannelijkheid zorgt voor hogere pijndrempels bij mannen (Otto 29). Door manipulatie van het beeld dat proefpersonen hebben van hun eigen mannelijkheid/vrouwelijkheid veranderen de geslachtsverschillen in pijn (Robinson 36). De bereidheid om pijn aan te geven in vergelijking tot de stereotype man beïnvloedt de pijndrempel en pijntolerantie, hoe groter de bereidheid om pijn aan te geven, hoe lager de pijndrempel en pijntolerantie uit zullen vallen en vice versa. (Wise 41). Angst Over de invloed van angst op pijndrempel en pijntolerantie kan geen eenduidige conclusie getrokken worden. Jones (17) geeft in een review aan dat er weinig onderzoek is gedaan om te onderzoeken of geslachtsverschillen in pijnbeleving angst afhankelijk zijn. Hierdoor trekken zij geen conclusie of geslachtsverschillen in pijnbeleving angst afhankelijk zijn. In een ander onderzoek geeft Jones (18) aan dat angst geen effect heeft op drempel en tolerantie. Deze conclusie deelt Keogh (21) ook. Roelofs (37) geeft aan dat proefpersonen met veel angst een grotere pijnintensiteit aangeven dan proefpersonen met weinig angst, met betrekking tot pijntolerantie zijn er geen effecten gevonden bij afleiding en sensorisch gerichte strategieën. Uit het artikel van Jones (16) komt naar voren dat mannen met relatief veel angst een grotere pijnintensiteit en een lagere pijntolerantie aangaven. Dit verschil is niet gevonden voor vrouwen. Catastrofe reactie Uit de artikelen (Edwards 8 en Thorn 38) komt naar voren dat catastrofe reactie van invloed is op de dagelijkse pijn. Volgens de auteurs heeft deze reactie geen invloed op de pijndrempel en pijntolerantie. Hoewel er sprake is van verschil in catastrofe reactie tussen mannen en vrouwen is dit volgens Edwards niet van invloed op het sexe verschil in pijntolerantie en pijndrempel. Dit wordt ondersteund door Thorn. Biologisch Menstruele cyclus Hormonen zijn een mogelijke factor die pijndrempel en pijntolerantie kunnen beïnvloeden (4). Berkley (4) geeft aan dat er verschillen gevonden worden tussen mannen en vrouwen in pijndrempel en pijntolerantie, echter deze verschillen zijn vaak klein. De menstruele cyclus is een aantal keer onderzocht, uit de artikelen kwam naar voren dat de menstruele cyclus een grote invloed heeft op pijndrempel en pijntolerantie. Er is geen eenduidigheid welke fase van de cyclus wat doet ten opzichte van de pijndrempel en pijntolerantie. De invloed van de cyclus op pijn verschilt per toegepaste stimulus. Hellstrom (14) geeft aan dat de vrouwelijke pijndrempel significant hoger is tijdens de tweede fase van de menstruele cyclus, de vrouw is dan ook minder gevoelig voor pijn tijdens de tweede fase van de cyclus. Daarentegen is Riley (33) tot de conclusie
35
gekomen dat vrouwen tijdens de folliculaire fase een duidelijk hogere pijndrempel hebben dan in andere fases bij stimulatie gegeven door druk, warmte, cold pressor en ischemische spierpijn. Als er een elektrische stimulatie gegeven werd was de pijndrempel hoger in de luteale fase, deze stimulus lijkt op de tegenovergestelde manier in te werken op de menstruele fases. Volgens dit artikel is het onduidelijk waardoor dit komt. Leeftijd De invloed van leeftijd op pijndrempel en pijntolerantie is door Pickering (30) onderzocht. Leeftijd heeft een invloed op de hoogte van de pijndrempel en de pijntolerantie. De pijndrempel wordt lager naarmate de leeftijd toeneemt, dit geldt ook voor pijntolerantie. Vrouwen zijn ook meer gevoelig voor warmte prikkels dan mannen, maar dit effect neemt ook met de leeftijd af. Bloeddruk Uit het door ons gevonden onderzoek (Myers 27) is gebleken dat bloeddruk geen invloed heeft op pijndrempel en pijntolerantie. Sociaal Moederlijk gedrag/opvoeding Chambers (5) heeft de invloed van moederlijk gedrag/opvoeding op pijn onderzocht. De resultaten die beschreven zijn in dit artikel zijn de volgende: De manier waarop moeders kinderen coachen heeft effect op pijntolerantie bij meisjes en niet bij jongens. De pijndrempel en pijntolerantie steeg bij de meisjes als ze op een pijn reducerende manier werden gecoacht. Etniciteit Er is geen eenduidige conclusie te trekken of etniciteit invloed heeft op pijndrempel en pijntolerantie. Er is een trend gevonden dat Afro-Amerikaanse proefpersonen een lagere pijndrempel en pijntolerantie vertonen in vergelijking tot blanke proefpersonen. Afro-amerikaanse proefpersonen hebben een lagere voor warmte pijntolerantie dan blanke proefpersonen geeft Edwards (9) aan. Zatzick (44) geeft aan dat er mogelijk ras/etnische verschillen te zijn in het vermogen om pijnlijke (noxische) stimuli te onderscheiden. Social desirability Er is in het gevonden artikel (Otto 29) over sociale wenselijkheid geen conclusie getrokken of sociale wenselijkheid van invloed is op pijndrempel en pijntolerantie. Uit het onderzoek blijkt wel dat mannen een hogere pijndrempel en een hogere pijntolerantie hebben dan vrouwen. Gender role Er is geen conclusie te trekken, naar aanleiding van de artikelen die in dit onderzoek zijn opgenomen, of gender role een invloed heeft op pijndrempel en pijntolerantie. Er zijn weinig onderzoeken gevonden door ons en degene die we gevonden hebben gaven tegenstrijdige informatie. Meer mannelijkheid zorgt voor hogere pijndrempels bij mannen (Otto 29). Door manipulatie van het beeld dat proefpersonen hebben van hun eigen mannelijkheid/vrouwelijkheid veranderen de geslachtsverschillen in pijn (Robinson
36
36). De bereidheid om pijn aan te geven in vergelijking tot de typische man beïnvloedt de pijndrempel en pijntolerantie, hoe groter de bereidheid om pijn aan te geven, hoe lager de pijndrempel en pijntolerantie uit zullen vallen en vice versa. (Wise 41). Uit de onderzoeken komt naar voren dat mannen een hogere pijndrempel en pijntolerantie hebben dan vrouwen. Beroep In het artikel van Dao (6) wordt de invloed van beroep op pijnbeleving aan de orde gesteld. Echter pijndrempel en pijntolerantie worden niet in dit artikel besproken.
37
Discussie In deze scriptie hebben we het over pijn. Pijn is echter een moeilijk begrip, omdat pijn moeilijk te kwantificeren en eigenlijk heel erg subjectief is. Pijn is derhalve ook moeilijk om te onderzoeken. De chronische pijnpatiënten zijn te divers om met elkaar te kunnen vergelijken. Daarom hebben wij er in deze studie voor gekozen om naar experimentele pijn bij gezonde proefpersonen te zoeken. De vertaalslag naar chronische pijn blijft wel moeilijk. Verder kan er een aantekening geplaatst worden bij de keuze voor pijndrempel en pijntolerantie. Er wordt gesuggereerd (11, 9) dat de pijndrempel verband houdt met sensorische – discriminatieve (biologie) dimensie van pijn en dat pijntolerantie meer verbonden is aan de affectieve – motivationele (psychologie) dimensie van pijn. Een mogelijke vraag die dan ook gesteld zou kunnen worden is: worden er bij hogere pijnintensiteit en pijn van langere duur meer psychologische mechanismen ingeschakeld? Als dat zo is dan zou bij onderzoek een keuze gemaakt moeten worden waarbij als het onderzoek zich richt op de biologische kant van pijn er voor pijndrempel gekozen moet worden en bij de psychologische kant van pijn er voor de pijntolerantie gekozen moet worden. Een conclusie die getrokken kan worden is dat de pijndrempel wellicht de meest objectieve maat is, omdat deze min of meer vaststaat en niet wordt beinvloed door de psychologische toestand van de proefpersoon. Met onze zoekstrategie hebben wij uiteindelijk 32 artikelen gevonden. Van de 32 artikelen zijn er ten minste 16 psychologische artikelen, 5 biologische en 3 sociologische, daarnaast zijn er nog een aantal artikelen met combinaties van deze factoren. Als we de resultaten bekijken van deze zoekstrategie kan de indruk gewekt worden dat er meer geschreven is over de psychologische factoren van pijn en dat de psychologische factor dus meer is onderzocht. Dit kan echter een vertekend beeld geven van de werkelijkheid. Het zou heel goed mogelijk kunnen zijn dat als we andere of meerdere zoektermen hadden gebruikt om de sociale en biologische factoren naar boven te laten komen, we meerdere artikelen op dit gebied zouden hebben gevonden. Van de biologische factoren werden nog wel andere termen gebruikt in de artikelen zoals het centrale zenuwstelsel, neurotransmitters, endogene pijninhibitie en meer van dit soort termen. Dit ging echter te diep in op de materie en is derhalve niet opgenomen in onze scriptie. We zijn ons ervan bewust dat we niet alle mogelijke literatuur over het onderwerp in dit onderzoek opgenomen hebben. Zo hebben we bij honderd hits of minder de abstracts bekeken zoals besproken in de methode. Tevens hebben wij niet naar de “related articles” gekeken die aangegeven werden bij de abstracts, en hebben wij in beperkte mate naar de literatuurlijsten van de artikelen gekeken. Daarnaast zijn er restricties opgelegd op basis van taal en jaar van uitgave. Er is nog al wat tegenstrijdigheid tussen de verschillende gevonden artikelen, daardoor is het niet mogelijk om een eenduidige conclusie te trekken. Er kunnen verschillende oorzaken zijn voor de tegenstrijdigheid in de verschillende artikelen. De mogelijke oorzaken worden hier aan de orde gesteld. In de experimentele onderzoeken werd in een gecontroleerde setting een pijnlijke stimulus bij de proefpersonen toegediend. Echter de gebruikte soort stimulus verschilde vaak. De beschreven soorten stimuli zijn: elektrisch, druk, warmte, ischemisch en cold pressor. De laatste zijn we het meest tegen gekomen, en werd vooral gebruikt in psychologische onderzoeken. 38
De stimulatie methodes kunnen verschillen in wijze van toediening, bijvoorbeeld kort vs. langdurig, intermitterend vs continu en in de intensiteit, denk hierbij bijvoorbeeld aan hard of zacht druk geven. De verschillende stimulatie methodes kunnen ook verschillend ervaren worden, scherp vs. dof, prikkend vs. pijnlijk, oppervlakkig vs. diep. Dit kan de pijndrempel en pijntolerantie beïnvloeden. Tevens zijn de prikkels op verschillende plaatsen op het lichaam toegediend, wat bijdraagt aan de vergrote variabiliteit tussen studies. Om pijntolerantie te meten zijn er verschillende manieren van meten gebruikt, de tijd die kan worden gemeten of de intensiteit van de pijn. De invloed van de sekse van de onderzoeker op pijn is ook onderzocht (22). Hieruit blijkt dat dit van invloed kan zijn op pijndrempel en pijntolerantie. In een enkel onderzoek is hier rekening mee gehouden maar dit is een factor die in principe ieder onderzoek zou kunnen ondervangen door zowel een vrouwelijke als een mannelijke onderzoeker het onderzoek te laten uitvoeren en de proefpersonen at random onder te verdelen onder de mannelijke en vrouwelijke onderzoekers.. In de artikelen die de menstruele cyclus onderzochten was er ook een tegenstrijdigheid in de verschillende fases van deze cyclus. De onderzoeken deelden de cyclus op verschillende manieren in, hierdoor is het moeilijk om een vergelijking te maken tussen de onderzoeken. Als de verschillen in methodes buiten beschouwing wordt gelaten dan komt er een sekseverschil naar voren waarbij vrouwen een lagere pijndrempel en pijntolerantie vertonen bij experimentele opgewekte pijn dan mannen. Echter is het bewijs voor deze verschillen niet consequent en tegenstrijdig. De hoeveelheid bewijs is relatief klein, is er alleen voor bepaalde vormen van stimulatie en kan door talrijke situaties in het dagelijks leven worden beïnvloed. Het belang van deze kleine verschillen voor de klinische situatie lijkt twijfelachtig, want in tegenstelling tot experimenteel geïnduceerde pijn is endogene pijn vaak in episodes of aanhoudend of chronisch (evenals acuut). Endogene pijn betreft vaker de spieren en interne organen dan de huid. Berkley (4) maakt in haar overview een analyse van de beschikbare literatuur die laat zien dat bij experimenteel opgewekte pijn vrouwen vaak een lagere pijndrempel hebben, een groter vermogen hebben om prikkels te discrimineren, hogere pijnintensiteit en lagere tolerantie voor noxische stimulatie dan mannen. In het overview van Dao (6) wordt dit nog eens ondersteund. Wat nog moet worden vastgesteld is in welke mate de gevonden verschillen een gevolg zijn van bias door de verschillende psychologische, sociaal-culturele en biologische factoren. In artikelen die buiten deze literatuurstudie vallen maar wel verschil in pijnbeleving tussen mannen en vrouwen onderzochten is gesuggereerd dat mannen en vrouwen anders behandeld moeten worden met betrekking tot de pijnbestrijding. Dit zou dan ook wellicht kunnen leiden tot een verschil in behandeling voor mannen en vrouwen Dit zou wellicht onderzocht kunnen worden in een vervolgonderzoek.
39
Conclusie Uit de door ons gevonden artikelen kunnen we geen eenduidige conclusie trekken. De verschillende biopsychosociale factoren lijken wel van invloed, er is echter weinig consistentie over de richting van de invloed (hoger / lager worden van de pijndrempel / pijntolerantie). Waar wel eenduidigheid over is in de door ons besproken artikelen, is dat mannen een hogere pijndrempel en pijntolerantie hebben dan vrouwen. Over de positie van geslacht binnen het biopsychosociale model valt te discussiëren.
40
Klinisch onderzoek Inleiding Het klinisch onderzoek is een onderdeel van een langer lopend RCT naar effect van fysiotherapie bij patiënten die naast lokale CMD pijn ook nekpijn en of pijn elders hebben. Dit deelonderzoek is een pilotstudie, bedoeld om mogelijke moeilijkheden te herkennen, en deze te kunnen corrigeren. Veel patiënten met CMD geven aan naast pijn in de kaak ook nekpijn en/of andere pijnklachten te hebben. Voor diagnostiek van CMD, maar ook van andere musculoskeletale aandoeningen zoals fibromyalgie wordt onder andere gebruik gemaakt van palpaties. Op de afdeling orale functieleer wordt een uitgebreid functie onderzoek (UFO) gebruikt voor diagnostiek. Dit onderzoek bestaat uit een anamnese en een aantal klinische testen waaronder palpaties, actieve- en passieve bewegingen en translaties. Tijdens het UFO wordt onder andere een anamnese afgenomen waar ook gevraagd wordt naar het voorkomen van pijn op andere plaatsen dan in het kauwstelsel (nek, hoofdpijn en pijn elders). Fibromyalgie komt volgens Plesh et al (31) bij 18,4 % van de CMD patiënten voor, en volgens Aaron et al (1) bij 13 % van de CMD patiënten. In het artikel van Wolfe staat beschreven hoe volgens hem fibromyalgie gediagnosticeerd kan worden. Hij palpeert achttien plaatsen op het lichaam met een druk van 4 kg. In dit artikel wordt er over fibromyalgie gesproken bij een score van 11 pijnlijke punten of meer, pijn aan de linker lichaamszijde en pijn aan de rechter lichaamszijde, pijn boven de middel en pijn onder de middel. Tevens moest er pijn zijn aan de cervicale wervelkolom / thoracale wervelkolom / lumbale wervelkolom / en de borst. In deze definitie hoort pijn aan de schouder of aan de bil gezien als pijn aan de betreffende lichaamszijde. In dit artikel is er voor gekozen om 11 pijnlijke punten aan te houden om een patiënt het predikaat wijdverspreide pijn te geven. Deze grens van 11 punten is heel erg arbitrair, omdat iemand die 10 punten scoort niet gezien wordt als fibromyalgie patiënt en iemand die 11 punten scoort wel. Terwijl de patiënt die 10 punten scoort net zoveel last van zijn klachten kan hebben. Ook wordt er in onderzoek (McBeth et al (24)) gesproken over een verband tussen de palpatiegevoeligheid van tenderpoints bij fibromyalgie en psychologische factoren als depressie en somatisatie. Door middel van een klinische studie willen wij de relatie tussen palpatiegevoeligheid van tenderpoints op het hele lichaam (middels een eenmalige meting), en de antwoorden op de pijnvragen uit de anamnese onderzoeken. Verder willen we onderzoeken of door ons ook een verband wordt gevonden tussen de psychologische factoren en de palpatiegevoeligheid van tenderpoints. De vraagstellingen waarop dit deelonderzoek gebaseerd is, zijn: In hoeverre komen de anamnese gegevens waarin naar pijn elders gevraagd wordt overeen met palpatiegevoeligheid? Hoe verhouden de gegevens uit het palpatiegevoeligheidsonderzoek zich met psychologische factoren?
41
Methode Het onderzoek werd uitgevoerd bij patiënten die een UFO op de afdeling orale functieleer van het academisch centrum tandheelkunde Amsterdam (ACTA) ondergingen. Voorwaarde was dat zij toestemming voor deelname gaven, middels een informed consent (bijlage 1) Om te kijken of patiënten die deel wilden nemen en patiënten die niet deel wilden nemen verschillen in hun beleving van pijnintensiteit werd bij iedere patiënt die in aanmerking kwam voor deelname de volgende twee vragen via een VAS score gescoord (bijlage 2). Deze vragen waren: “Hoeveel pijn heeft u in rust?” En: “In welke mate belemmert pijn u in uw dagelijkse activiteiten (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?” De VAS schaal werd gebruikt om de pijnintensiteit te meten. Het linker uiteinde van de streep geeft aan dat er helemaal geen pijn aanwezig is. Het rechter uiteinde geeft de maximale pijn aan. De proefpersoon kan de pijnintensiteit aangeven door middel van een streep te zetten op de lijn, zodat deze overeenkomt met de pijnintensiteit die de persoon ervaart. Tijdens het onderzoek notuleerde er één student en de andere student voerde het palpatieonderzoek uit volgens het protocol (bijlage 3). De onderzoeker palpeerde met een druk van 4kg de volgende punten: ● achterhoofd ● suboccipitaal ● laag cervicaal ● trapezius ● supraspinatus ● 2e rib ● laterale epicondyl ● rechter onderarm (dorsaal) ● gluteaal regio ● vastus medialis ● trochanter major Alle palpaties werden aan beide zijden van het lichaam gegeven, behalve de druk op het achterhoofd en de druk op de rechter onderarm, deze laatste zijn controlepunten. In het artikel van Wolfe et al (42) worden drie controle punten gebruikt en geeft hiervoor geen verklaring. Wij hebben er echter voor gekozen om één controle punt over te nemen. Dit is het controlepunt waarbij op de rechter onderarm aan de dorsale zijde druk wordt gegeven. Verder hebben we zelf nog een controlepunt gekozen. We gebruikten hiervoor het achterhoofd. Wij hebben hiervoor gekozen omdat bij het proefdraaien de andere controlepunten die Wolfe et al (42) gebruikten naar onze mening vrij pijnlijk bleken te zijn. De overige punten komen ook uit het artikel van Wolfe et al (42). Bij aanvang van het onderzoek werd aan de patiënt aan de hand van het scoringsformulier uitgelegd hoe het scoren werkte. (bijlage 4). De mogelijkheden waaruit de proefpersoon kon kiezen waren: geen pijn +/gevoelig + lichte pijn ++ matige pijn +++ ernstige pijn 42
De patiënt moest bij iedere druk die gegeven werd aangeven welke van bovenstaande omschrijvingen op deze druk en plaats van toepassing waren. De verbale score werd ingevuld op het scoreformulier. De notulist noteerde na iedere druk de score die de patiënt aangaf op het scoreformulier. Uit de patiëntenmap werden de waarnemingen met betrekking tot CMD pijn, nekpijn, hoofdpijn en pijn elders uit het UFO overgenomen. Ook de uitslagen van de psychologische onderzoeken werden overgenomen, voortkomend uit depressie, somatisatie (SLC-90) en GCPSS (Graded Chronic Pain Severity Scale) score vragenlijsten? In de patiëntenmap werd kort genoteerd wat de bevindingen waren uit dit onderzoek. Vervolgens hebben wij met behulp van SPSS statistiek op het onderzoek losgelaten, waarvan de resultaten te lezen zijn onder de kop resultaten. Kalibratie Voorafgaand aan het onderzoek is de wijze van uitvoeren van het protocol geoefend. In een drietal sessies met een testpersoon en een observator zijn de handelingen, lokalisaties en de uit te oefenen druk voor elke test gekalibreerd. De druk van 4 kg is gemeten op een weegschaal, en voor ieder onderzoek herhaald.
43
Resultaten Aan dit onderzoek hebben in de periode november 2004 tot en met januari 2005 dertien patiënten deelgenomen. Hiervan zijn er 10 vrouw en 3 man. De leeftijd varieerde van 22 tot 63 jaar met een gemiddelde leeftijd van 43,08 jaar. Er zijn negen personen geweest waarbij een UFO is uitgevoerd, maar geweigerd hebben om deel te nemen aan ons onderzoek. Er werden verschillende redenen gegeven, waaronder het niet vaardig zijn van de Nederlandse taal, het niet willen ontkleden van het lichaam, maar ook omdat de personen geen zin of tijd hadden om deel te nemen aan het onderzoek. Wij wilden de pijnscores van de groep die deelnam aan het onderzoek en de groep die niet deelnam met elkaar vergelijken via de VASscorelijst. Helaas hebben wij dit niet kunnen doen, omdat wij dit formulier niet vanaf het begin van het onderzoek gebruikt hebben, en een aantal proefpersonen zelfs weigerden om ook dit formulier in te vullen. Wij hopen dan ook dat de volgende groep deze vergelijking wel kan gaan maken. Na het uitvoeren van een T-test is gebleken dat de groepen mannen en vrouwen niet significant van elkaar verschillen met betrekking tot de leeftijd en de spreiding.
LEEFTIJD female male
N 10 3
Mean 42,60 44,67
Std. Deviation 12,69 11,72
Tabel 1: Gemiddelde leefttijd van de onderzochte mannen en vrouwen met standaarddeviatie
20 7
totaal pijnpunten
10
0
-10 N=
2
7
4
1
2
3
anamnese pijnpunten Figuur 2: Boxplot pijnpunten: 1 betekent alleen CMD pijn, 2 CMD en nekpijn en bij 3 gelezen moet worden CMD en pijn elders en eventueel in pijn in de nek.
44
Uit de boxplot lijkt naar voren te komen dat hoe meer pijnpunten een proefpersoon aangeeft tijdens de anamnese, hoe meer palpatiepijnpunten er uit het onderzoek naar voren kwamen. Van de vier personen die in de anamnese van het UFO aangaven pijn elders te hebben, hebben er twee personen 11 punten of meer gescoord in het palpatieonderzoek. Er zijn dus twee personen uit ons onderzoek die geen pijn elders lijken te hebben, de reden dat deze dan toch pijn elders aangaven tijdens het UFO kan zijn dat de personen zeer lokaal pijn elders hadden, een persoon gaf bijvoorbeeld aan lage rug klachten te hebben of pijn elders te hebben, en vertelde daarbij dat hij last van zijn knie had, en verder niet. Er is dan ook voor hem maar een score van 1 pijnpunt gescoord. De proefpersonen hebben wij ter beantwoording van de tweede vraag ingedeeld in twee groepen. De groep die wijdverspreid scoorde in ons onderzoek, dus elf punten of meer, en een groep die dit niet scoorde. We hebben van deze groepen uitgerekend wat de mediaan was van hun somatisatie, depressie en GCPSS scores. Dit is te zien in tabel 2.
som dep GCPSS
wijdverspreid 6 6 1
lokaal 6 3,5 2
Tabel 2: De mediaanscores op psychologische vragenlijsten
Met deze informatie valt nog geen antwoord te geven op de vraagstelling zoals wij die gesteld hebben.
Discussie Er zijn twee grote problemen geconstateerd die verbeterd moeten worden om dit onderzoek voort te kunnen zetten. Het eerste probleem is dat we hebben gemerkt dat er veel patiënten niet wilde deelnemen aan ons onderzoek. Dit zou kunnen komen doordat wij de patiënten wellicht overvielen met de vraag of ze wilden meedoen aan ons onderzoek. Een voorstel zou dan ook zijn dat de patiënten gelijktijdig met de uitnodiging voor het UFO een uitnodiging voor het palpatieonderzoek mee te geven. Zo kunnen de patiënten zich erop voorbereiden door bijvoorbeeld kleding erop aan te passen. Wij bevelen de onderzoekers aan om goed te registreren hoeveel proefpersonen hebben geweigerd om mee te doen aan het onderzoek, en daarbij ook de reden die zij hiervoor hebben gegeven. Het andere grote probleem is de opzet van het onderzoek, waardoor het niet mogelijk is om de huidige vraagstelling te kunnen beantwoorden. Zoals uit de resultaten blijkt is de vraag naar pijn elders in de anamnese te breed. Zo kon er een patiënt het predikaat wijdverspreide hebben gekregen terwijl hij alleen last van zijn knie had. Wij stellen daarom een verandering voor in de opzet van het onderzoek. Tijdens het UFO zou er specifieker gevraagd moeten worden naar wijdverspreide pijn. Dit zou gedaan kunnen worden door middel van een bodydrawing van het hele lichaam. Op deze manier zouden de onderzoekers een veel specifieker beeld krijgen of er sprake is van 45
wijdverspreide pijn en zijn de resultaten van het palpatieonderzoek beter te vergelijken met de UFO gegevens. De vraagstelling zal ook enigszins aangepast moeten worden zodat deze beter te beantwoorden is. De nieuwe vraagstelling zou daarom volgens ons moeten: “Welke relatie is er tussen palpatiegevoeligheid van tenderpoints over het hele lichaam, de mate van wijdverspreide pijn en psychosociale factoren?”
46
Samenvatting Deze scriptie bestaat uit een literatuurstudie en een klinische studie. Doel literatuurstudie: uitzoeken welke biologische, sociale of psychologische factoren van invloed kunnen zijn op pijndrempel en pijntolerantie bij experimentele pijn geïnduceerd bij gezonde proefpersonen. Methode: Om deze vraagstelling te kunnen beantwoorden is er gezocht in de database van Pubmed. Resultaten: Totaal zijn er 32 artikelen gebruikt voor dit onderzoek. Deze worden besproken in de bespreking resultaten. Conclusie: Uit de door ons gevonden artikelen kunnen we geen eenduidige conclusie trekken. De verschillende biopsychosociale factoren lijken wel van invloed, er is echter weinig consistentie over de richting van de invloed (hoger / lager worden van de pijndrempel / pijntolerantie). Doel klinisch onderzoek: Het klinisch onderzoek is een onderdeel van een langer lopend RCT naar effect van fysiotherapie bij patiënten die naast lokale CMD pijn ook nekpijn en of pijn elders hebben. Dit deelonderzoek is een pilotstudie, bedoeld om mogelijke moeilijkheden te herkennen, en deze te kunnen corrigeren. De vraagstellingen waarop dit deelonderzoek gebaseerd is, zijn: In hoeverre komen de anamnese gegevens waarin naar pijn elders gevraagd wordt overeen met palpatiegevoeligheid? Hoe verhouden de gegevens uit het palpatiegevoeligheidsonderzoek zich met psychologische factoren? Methode: Het onderzoek werd uitgevoerd bij patiënten die een UFO op de afdeling orale functieleer van het academisch centrum tandheelkunde Amsterdam (ACTA) ondergingen. Tijdens dit onderzoek werd er op 20 verschillende plaatsen over het gehele lichaam met 4 kilogram druk gepalpeerd. Verbale scores van de proefpersoon werden genoteerd. Resultaten: Van de 22 proefpersonen weigerden er negen mee te doen met het palpatieonderzoek. Van de dertien onderzochte proefpersonen waren er 3 mannen en 10 vrouwen. De trend die in deze pilotstudie naar voren kwam was dat proefpersonen die in de anamnese pijn elders aan gaven ook in het palpatieonerzoek meer pijnpunten hadden. Conclusie/ Discussie: Er zijn twee grote problemen geconstateerd die verbeterd moeten worden om dit onderzoek voort te kunnen zetten. Het eerste probleem is dat we hebben gemerkt dat er veel patiënten niet wilde deelnemen aan ons onderzoek. Het andere grote probleem is de opzet van het onderzoek, waardoor het niet mogelijk is om de huidige vraagstelling te kunnen beantwoorden.
47
Literatuurlijst 1. Aaron L.A. et al, Overlapping conditions among patients with chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and temporomandibular disorder, Arch Intern Med 2000, vol 160, 221-227 2. Aufdemkampe G., Hoe vind ik het? 2000, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten 3. Bayer T.L., The role of prior pain experience and expectancy in psychologically and physically induced pain, Pain 1998, Vol. 74, 327-331 4. Berkley K.J., Sex differences in pain, Behavioral and brain sciences 1997, Vol. 20, 371-380 5. Chambers C.T., The impact of maternal behavior on children’s pain experiences: an experimental analysis, Journal of pediatric Psychology 2002, Vol. 27 (No. 3), 293-301 6. Dao T.T.T., Gender differences in pain, Journal of orofacial pain 2000, Vol. 14, 169-184 7. Dickens C., Impact of depression on experimental pain perception: a systematic review of the literature with meta-analysis, Psychosomatic medicine 2003, Vol. 65, 369-375 8. Edwards R.R., Catastrophizing as a mediator of sex differences in pain: differential effects for daily pain versus labaratory induced pain, Pain 2004, Vol. 111, 335-341 9. Edwards R.R., Ethnic differences in thermal pain responses, Psychosomatic medicine 1999, Vol. 61, 346-354 10. Feldner M.T., Perceived control over anxiety-related events as a predictor of pain behaviors in a cold pressor task, Journal of behavior therapy and experimental psychiatry 2001, Vol. 32, 191-202 11. Fillingim R.B., Gender differences in the response to noxious stimuli, Pain Forum 1995, Vol. 4, 209-221 12. Fillingim R.B., Sex, gender, and pain: the Biopsychosocial Model in action, XX vs. XY 2003, Vol. 1 (No. 2), 98-101 13. Fillingim R.B., Sex, gender, and pain: women and men really are different, Current review of pain 2000, Vol. 4, 24-30 14. Hellstrom B., Pain perception to the cold pressor test during the menstrual cycle in relation to estrogen levels and a comparison with men, Integrative Physiological and behavioral Science 2000, Vol. 35 (No. 2), 132-141 15. Jochems A.A.F. et al., Coëlho zakwoordenboek der geneeskunde, 2003, 27e druk, Elsevier gezondheidszorg, Doetinchem 16. Jones A., Dispositional anxiety and the experience of pain: gender-specific effects, European journal of Pain 2003, Vol. 7, 387-395 17. Jones A. et al, Gender, anxiety, and experimental pain sensitivity: An overview, Journal of the American Medical Women`s Association 2002, Vol. 57 (2), 91-94 18. Jones A., The effect of situation-evoked anxiety and gender on pain report using the cold pressor test, Scandinavian journal of psychology 2002, Vol. 43, 307-313 19. Keogh E. et al, Avoidance versus focused attention and the perception of pain: differential effects for men and women, Pain 2000, Vol. 85, 225-230
48
20. Keogh E. et al, Gender, coping and the perception of pain, Pain 2002, Vol. 97, 195-201 21. Keogh E., Investigating the effects of anxiety sensitivity and coping on the perception of cold pressor pain in healthy women, European journal of pain 2001, Vol. 5, 11-25 22. Levine F.M., The effects of experimenter gender on pain report in male and female subjects, Pain 1991, Vol. 44, 69-72 23. Manning E.L., The influence of athletic status and gender on experimental pain responses, The journal of Pain 2002, Vol. 3 (No. 6), 421-428 24. McBeth J., The association between tender points, psychological distress, and adverse childhood experiences, Arthritis and Rheumatism 1999, Vol. 42 (No. 7), 1397-1404 25. McCaul K.D., Attention, distraction, and cold-pressor pain, Journal of personality and social psychology 1982, Vol. 43 (No. 1), 154-162 26. Myers C.D., Psychosocial contributions to Sex-correlated differences in pain, The clinical journal of pain 2003, Vol. 19, 225-232 27. Myers C.D., Sex, gender, and blood pressure: contributions to experimental pain report, Psychosomatic medicine 2001, Vol. 63, 545-550 28. Naeije M., Craniomandibulaire functie en dysfunctie, 1998, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten 29. Otto M.W., Sex differences and personality factors in responsivity to pain, Perceptual and motor skills 1985, Vol. 61, 383-390 30. Pickering G., Impact of age, gender and cognitive functioning on pain perception, Gerontology 2002, Vol. 48, 112-118 31. Plesh O, The relationship between fibromyalgia and temperomandibulardisorders: Prevalence and symptom severity, The Journal of Rheumatology 1996, Vol. 23 (No. 11), 1948-1952 32. Pud D., The tridimensional personality theory and pain: harm avoidance and reward dependence traits correlate with pain perception in healthy volunteers, European journal of pain 2004, Vol. 8, 31-38 33. Riley III J.L. et al, A meta-analytic review of pain perception across the menstrual cycle, Pain 1999, Vol. 81, 225-235 34. Riley III J.L. et al, Sex differences in the perception of noxious experimental stimuli: a meta-analysis, Pain 1998, Vol. 74, 181-187 35. Robin O., Influence of sex and anxiety on pain threshold and tolerance, Functional Neurology 1987, Vol. 2 (No. 2), 173-179 36. Robinson M.E., Altering gender role expectations: effects on pain tolerance, pain threshold, and pain ratings, The journal of pain 2003, Vol. 4 (No. 5), 284-288 37. Roelofs J., Does fear of pain moderate the effects of sensory focusing and distraction on cold pressor pain in pain-free individuals, The journal of pain 2004, Vol. 5 (No. 5), 250-256 38. Thorn B.E., Personality factors in the explanation of sex differences in pain catastrophizing and response to experimental pain, The Clinical Journal of Pain 2004, Vol. 20 (No. 5), 275-282 39. Van Dale, Hedendaags Nederlands woordenboek (www.vandale.nl) 40. Weaver J., Effect of humor and tragedy on discomfort tolerance, Perceptual and motor skills 1994, Vol. 78, 632-634 41. Wise E.A., Gender role expectations of pain: relationship to experimental pain perception, Pain 2002, Vol. 96, 335-342
49
42. Wolfe F. et al, The American college of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia, Arthritis and Rheumatism 1990, vol. 33 (2), 160-172 43. Yap A.U.J. et al., Relationships between depression/somatization and selfreports of pain and disability, Journal of orofacial pain 2004, Vol. 18 (No. 3), 220-225 44. Zatzick D.F., Cultural Variations in response to painful stimuli, Psychosomatic medicine 1990, Vol. 52, 544-557
50
Bijlagen 1. Informed consent 2. Pijnscorelijst VAS schaal 3. Protocol klinisch onderzoek 4. Scoreblad klinisch onderzoek
51
Bijlage 1 Informed consent
52
Informatiebrief onderzoek “drukgevoeligheid” Geachte heer/mevrouw, Zojuist heeft de tandarts een klinisch onderzoek van uw kauwstelsel uitgevoerd. Wij willen uw aandacht vragen voor een eenmalige meting naar drukgevoeligheid van een aantal punten op het lichaam. Op deze afdeling wordt er aan u gevraagd aan te geven of u pijn heeft elders in het lichaam dan het kauwstelsel. Wij willen met dit onderzoek uitzoeken of de antwoorden die u geeft overeenkomen met de pijn die wij meten middels dit onderzoek. Dit onderzoek zal door twee studenten fysiotherapie uitgevoerd worden. Bij dit onderzoek wordt een druk gegeven van 4 kilogram op specifieke plaatsen verspreid over het hele lichaam. Hiervoor dient u zich gedeeltelijk te ontkleden, de plaatsen bevinden zich namelijk verspreid over het hele lichaam. Het onderzoek zal ongeveer 20 minuten in beslag nemen. Het is belangrijk dat u op de hoogte bent van het volgende: • Uw deelname is volledig vrijwillig • Uw deelname zal vertrouwelijk worden behandeld. • U kunt zich ten alle tijde terugtrekken uit het onderzoek, zonder dat dit voor u verdere gevolgen heeft. • Voor eventuele schade die gevolg is van het onderzoek, is in overeenstemming met de wettelijke vereisten een verzekering afgesloten. Voor verdere informatie over de verzekering verwijzen wij u naar de bijlage. Ik verklaar de bovenstaande tekst te hebben gelezen en het betreffende onderzoek te hebben besproken met de verantwoordelijke onderzoekscoördinator. Ik begrijp wat het onderzoek inhoudt. Datum: Handtekening: Naam: Met vriendelijke groet, Tanja Gerritsen, studente fysiotherapie Lars Valk, student fysiotherapie _____________________________________________________________________ Voor eventuele vragen kunt u contact opnemen met: Annemiek Rollman, onderzoekscoördinator werkzaam op de afdeling Orale Functieleer. Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Afdeling Orale Functieleer, sectie Orale Kinesiologie Tel: 020- 5188412 53
Bijlage 2 Pijnscorelijst VAS schaal
54
Patiëntnummer:___________ Geslacht: M/ V Leeftijd:________ De volgende vragen gaan over de afgelopen 4 weken: Hoeveel pijn heeft u in rust? Het is de bedoeling dat u op de lijn één streepje zet om aan te geven hoeveel hoeveel pijn u heeft in rust. Indien u helemaal geen pijn heeft zet u het streepje helemaal links, indien u de grootst mogelijke pijn heeft in rust zet u het streepje helemaal rechts.
Hoeveel pijn heeft u in rust? Plaats één streepje
Geen
De grootst mogelijke
In welke mate belemmert pijn u in uw dagelijkse activiteiten (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?:
Helemaal niet
Heel erg veel
In te vullen door de onderzoeker: □ □
Patiënt accepteert deelname Patiënt accepteert deelname niet
55
Bijlage 3 Protocol klinisch onderzoek
56
Achterhoofd Er wordt op het achterhoofd gedrukt in horizontale richting.
Suboccipitaal (bilateraal) Op de suboccipitale spier inserties.
57
Laag cervicaal (bilateraal) Op de anterior aspecten van de intertransversale ruimte van C5-C7.
Trapezius (bilateraal) In het midden van het bovenste gedeelte van de trapezius.
Supraspinatus (bilateraal) Op de oorsprong, aan de bovenkant van de scapula nabij de mediale grens.
58
2e Rib (bilateraal) Op de 2e costochondrale gewrichten, iets lateraal van de gewrichten op de hogere oppervlakte.
Laterale epicondyl (bilateraal) 2 cm distaal van de epicondyl
Rechter onderarm (monolateraal) Midden op de bovenzijde van de onderarm.
59
Knie mediaal (bilateraal) Op de vastus medialis
Gluteaal regio (bilateraal) In de hogere buitenste kwadranten van de billen in de voorafgaande vouw van de spier.
Trochanter Major (bilateraal) Posterior van de prominerende trochanter major.
60
De nummers op de plaatjes komen overeen met de drukpunten: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
achterhoofd (controlepunt) suboccipitaal (bilateral, at the suboccipital musclu insertions) laag cervicaal (bilateral, at the anterior aspects of the transverde spaces at C5-C7) trapezius (bilateral, at the midpoint of the upper border) supraspinatus (bilateral, at origins, above scapula spine near medial border) 2e rib (bilateral, at the second costochondral junction, just lateral to the junctions on upper surfaces) laterale epicondyl (bilateral, 2cm distal to the epicondyles) rechter onderarm (dorsaal controlepunt) gluteaal regio (bilateral, in upper outer quadrants of buttocks in anterior fold of musle) vastus medialis (bilateral, at the medial fat pad proximal to the joint line) trochanter major (bilateral, posterior to the throchanteric prominence)
61
62
63
64
Bijlage 4 Scoreblad klinisch onderzoek
65
Klinisch onderzoek Wijdverspreide Pijn Betreft onderzoek: Behandeling van pijnklachten in het kauwstelsel en de nek Patiëntnummer: Notulist: Onderzoeker: Vingerdruk (4KG) Verbaal R Verbaal L 1. Achterhoofd (C) 2. Suboccipitaal 3. Laag cervicaal 4. Trapezius 5. Supraspinatus 6. Gluteaal regio 7. 2e Rib 8. Lat. Epicondyl 9. Rechter onderarm (C) 10. Knie mediaal 11. Trochanter Major Verbale Score: -= Geen pijn -/+ = Gevoelig += lichte pijn ++ = Matige pijn +++ = Ernstige pijn
--------------------------------------------------------------------Uit anamnese UFO CMD pijn ja/nee ………………………………………………………………….. Nekpijn ja/nee ………………………………………………………………….. Hoofdpijn ja/nee ………………………………………………………………….. Pijn elders ja/nee ………………………………………………………………….. UFO uitgevoerd door: WS SCL-90: GCPSS:
JZ
FL
som: 0
I
GA dep:
II
III
SK
PW
MK sla:
IV
66
