Divisie Ouderen
Vrijheidsbeperkende maatregelen Kiezen tussen twee kwaden
Zorgvuldig en respectvol toepassen Dilemma’s
Soms onvermijdelijk Voorkomen Geen lichtvaardig besluit
Optimale deskundigheid Mondriaan voor geestelijke gezondheid
Vrijheidsbeperkende maatregelen In een psychiatrisch ziekenhuis is het niet altijd mogelijk samen met de patiënt te bepalen hoe de zorg eruit moet zien. Want juist de psychiatrische ziekte kan er de oorzaak van zijn dat de patiënt niet in staat is tot overleg. De patiënt kan daardoor in de war zijn, niet meer weten hoe hij zich normaal kan gedragen of niet meer begrijpen waarom een bepaalde behandeling of zorg nodig is. Daarom is het bij het verlenen van die zorg soms onvermijdelijk maatregelen toe te passen die de patiënt, vaak tegen zijn zin, beperken in zijn vrijheid. Welke maatregelen dat kunnen zijn, in welke situaties ze worden toegepast, hoe de Divisie Ouderen probeert te voorkómen dat maatregelen moeten worden toegepast èn de dilemma’s die daarbij komen kijken, daarover gaat deze brochure.
Soms onvermijdelijk Een maatregel mag alleen worden genomen als er sprake is van een onmiddellijk gevaar voor de patiënt zelf, de andere patiënten op de afdeling of voor het personeel en er geen andere oplossing mogelijk is. Oudere psychiatrische patiënten zijn soms zo verward, dat zij in deze toestand niet voor hun eigen gedrag en de gevolgen daarvan verantwoordelijk kunnen zijn. Zo zijn er patiënten die gevaar lopen om te vallen, omdat ze bijvoorbeeld ’s nachts zonder nadenken uit hun bed willen stappen. Er zijn patiënten die soms agressief zijn en daardoor gevaarlijk voor zichzelf of anderen. Er zijn patiënten die door verwardheid hun zuurstofslangetje uittrekken en daar schadelijke gevolgen van ondervinden. Of die in verwarring dreigen weg te lopen en te verdwalen.
2
Als er sprake is van dergelijke grote risico’s voor de patiënt, voor andere patiënten of voor medewerkers, kan een vrijheidsbeperkende maatregel worden toegepast. Dat kan betekenen dat een agressieve patiënt tijdelijk wordt afgezonderd. Of dat de patiënt wordt beschermd door bedhekken en een zogenoemde Zweedse band. En dat de buitendeur op slot gaat, zodat de patiënt niet kan weglopen. Maatregelen die de vrijheid van de patiënt beperken worden alleen toegepast bij patiënten die in de kliniek zijn opgenomen en alleen als we niet meer weten hoe het anders zou kunnen.
Er zijn vijf vrijheidsbeperkende maatregelen 1. Separeren Separeren is een intensieve vorm van afzonderen. De separeerruimte is een speciale kamer. Alles waaraan een patiënt zich zou kunnen bezeren is er weggehaald. In de kamer zijn alleen een bed, beddengoed, een lamp en een schrijfbord aanwezig. De kamer is op slot, zodat de patiënt er zelf niet uit kan. 2. Afzonderen Afzonderen is vergelijkbaar met separeren, alleen gebeurt dit in een ander soort kamer. Een afzonderingskamer is een sober ingerichte eenpersoonskamer die van buiten op slot kan. Zo kan een patiënt tot rust komen zonder last te hebben van prikkels van de omgeving. Deze kamer is minder kaal ingericht dan de separeerruimte. 3. Fixeren Fixeren is bedoeld om de patiënt in zijn bewegingen te beperken, om te voorkomen dat hij zichzelf verwondt. De patiënt wordt met een Zweedse band vastgezet op een stoel of in bed. Een rolstoel die is voorzien van een tafelblad wordt hiervoor ook wel gebruikt.
Om de leesbaarheid te vergroten wordt alleen de mannelijke vorm gebruikt van patiënt, verpleegkundige, arts, enzovoorts.
4. Medicatie onder dwang Dit betreft het tegen de zin van de patiënt toedienen van medicijnen. Er worden alleen medicijnen toegediend die een beperkte werkingsduur hebben. Dan kan per dag worden getoetst of voortzetting noodzakelijk is. Medicatie onder dwang mag worden toegepast tot een maximum van zeven dagen. 5. Vocht en/of voeding onder dwang Dit middel wordt ingezet als een patiënt weigert te eten of te drinken en er gevaar bestaat voor uitdroging of ondervoeding.
Maatregelen in de Divisie Ouderen op een willekeurige dag Om een idee te geven van de praktijk in onze divisie hebben we op zomaar een dag geïnventariseerd wat er aan maatregelen speelt op dat moment.
Afzondering op de gedurende de nacht Een patiënt verblijft r. Dit is uu erdag drie keer een rustkamer en ook ov autisme een zware vorm van nt tië pa t da om g di no rme eft aan een prikkela heeft en behoefte he ruimte.
Twee patiënten verblijven ’s nachts op hun eigen sla apkamer met de deur op slo t. De reden hiervoor is, da t de ene patiënt anders aldoo r over de afdeling blijft lop en en uitgeput raakt, terwijl de andere patiënt agressie f is in de nacht.
Een patiënt verblijft gedurende de dag op zijn afgesloten slaapkamer. De patiënt raakt buiten de slaapkamer overprikkeld.
Een patiën t wordt ve rp gedurend e een rustm licht om oment op de eigen s laapkamer te verblijv De deur is en. gewoon o pen.
Medicatie onder dwang krijgen Drie patiënten
er dwang.
medicatie ond
Separeren of het toedienen van vocht en/of voeding speelt op dat moment helemaal
niet.
3
Fixatie Eén patiënt wordt on geveer eens in de tw ee maanden voor één uur in bed gefix eerd met de Zweeds e band. Dat gebeurt ’s nachts, als patiënt continu blijft opstaa n en daardoor onrust bij hemzelf en bi j de andere patiënten oproept. bed gefixeerd met een Een andere patiënt wordt op g onrust is. Bij het naar bed Zweedse band zolang er no r . Er is dan een groot gevaa gaan is patiënt erg onrustig er loopt. Als de onrust dat hij valt als hij door de kam band losgemaakt. voorbij is wordt de Zweedse
4
Eén patiënt wordt op eigen verzoek gefixeerd in bed. Een laag bed helpt niet: patiënt voelt zich dan nog steeds onrustig.
Drie patiënten worden de hele dag gefixeerd door middel van een stoel met tafelblad. Deze pa tiënten lopen wel naar de keuk en om te eten en naar het toilet. Zij krijgen fysiotherap ie om de nadelige licha melijke gevolgen van stilzitte n zoveel mogelijk tege n te gaan. Eén patiënt wordt op deze manier een gede elte van de dag gefixeerd.
Eén patiënt is op een stoel gefixeerd met een Zweedse band in verband met motorische onrust, valgevaar en overprikkeling. ’s Nachts wordt deze patiënt om dezelfde redenen ook in bed gefixeerd. Een laag bed is voor deze patiënt geen oplossing, omdat het valgevaar te groot is als meneer zelf door zijn kamer gaat lopen. Deze patiënt bevindt zich in een heel uitzonderlijke situatie. De lichamelijke en geestelijke situatie van meneer is dusdanig moeilijk, dat het tot nog toe niet is gelukt om een onderkomen te vinden dat beter bij hem past. De divisie heeft op allerlei manieren geprobeerd de vrijheid van deze patiënt te verhogen. In Nederland is er de Kliniek voor Intensieve Behandeling (KIB). Deze kliniek is bedoeld voor klinische overname of verpleegkundige consultatie wanneer een behandeling in een reguliere GGZ-kliniek is vastgelopen of dreigt vastgelopen. Het KIB heeft aandachtig de situatie van deze patiënt bekeken en besproken. Maar ook het KIB weet niet hoe in deze specifieke situatie zorg of behandeling kan worden gegeven zonder de fixatie toe te passen.
Er verbleven die dag 136 patiënten in onze kliniek. In totaal hebben op die dag 14 patiënten te maken gekregen met een maatregel, waar één patiënt dus zelf om heeft gevraagd. Bij de patiënt die eens in de twee maanden een uur in bed wordt gefixeerd was daarvan op die dag geen sprake.
Voorkomen dat het tot een maatregel komt Het uitgangspunt van de Divisie Ouderen is dat het toepassen van maatregelen zoveel mogelijk wordt voorkomen. Hieronder leest u welke middelen we daarbij gebruiken. Optimale deskundigheid Natuurlijk hebben alle medewerkers in de divisie een voor hun functie passende opleiding gevolgd. Om de deskundigheid actueel te houden en verder te ontwikkelen, worden alle medewerkers regelmatig aanvullend geschoold. Zo nemen ze deel aan trainingen in het omgaan met agressie, speciaal als het gaat om oudere patiënten. Bovendien worden de medewerkers extra geschoold op het gebied van de psychiatrische ziektes en de gevolgen daarvan voor het, vaak moeilijke, gedrag van de patiënt.
Om de deskundigheid van medewerkers te bevorderen is het belangrijk dat zij van patiënten horen hoe de zorg op hen overkomt. Goede bedoelingen van de medewerker staan niet altijd garant voor een goed gevoel bij de patiënt. In een recent verleden heeft de divisie bijeenkomsten georganiseerd tussen medewerkers en expatiënten, waarbij laatstgenoemden hun ervaringen in de psychiatrie deelden met onze medewerkers. Vooral de manier waarop medewerkers de patiënten bejegenen kreeg de aandacht. Bovendien vinden regelmatig bewonersbesprekingen plaats. Zo willen we patiënten stimuleren om met elkaar en met een medewerker te praten over de zorg en over het dagelijks functioneren in de afdeling. Signaleringsplan Een signaleringsplan is een hulpmiddel om patiënten te helpen een dreigende terugval te herkennen en te voorkomen. Iedere patiënt merkt op een andere manier dat er een terugval dreigt. De patiënt leert met behulp van het signaleringsplan zijn gedrag onder controle te krijgen door vroegtijdige herkenning van waarschuwingssignalen. De patiënt kan hierdoor leren hulp te vragen voordat hij uit balans raakt. Behalve voor de patiënt is het ook voor hulpverleners belangrijk te weten welke signalen wijzen op verslechtering. Complementaire zorg Een speciale begeleider geeft zorg die gericht is op het welbevinden van de patiënt. Hij maakt daarbij gebruik van een aangename ontspanningsruimte met een waterbed en rustige muziek. Een massage, een gezichtsverzorging of een ontspanningsoefening zijn bijvoorbeeld middelen om spanning bij de patiënt te verminderen. Geen lichtvaardig besluit Een maatregel wordt vaak tegen de zin van de patiënt toegepast en het komt regelmatig voor dat de patiënt zich hiertegen verzet. Als een situatie aanleiding geeft om aan een maatregel te denken dan is het dus van groot belang dat het probleem van alle kanten wordt bekeken. Daarom overleggen professionals vanuit verschillende vakgebieden of de maatregel wel of niet moet worden toegepast. De psychiater overlegt met bijvoorbeeld de specialist ouderengeneeskunde, de verpleging, een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, een psycholoog, of iemand anders die in die specifieke situatie een toegevoegde waarde heeft. In zo’n overleg komen onder meer de volgende vragen aan de orde:
Wat gebeurt er als er niet wordt ingegrepen? Wat is het gevaar, direct/indirect, nu/toekomst? Voor wie ontstaat er gevaar? Is het gevaar op een andere manier af te wenden? Wat is ons beleid op dit punt? Is er verzet van de patiënt en waaruit bestaat dat? Waartegen is het verzet gericht? Om welke dringende redenen kan in dit geval het verzet worden genegeerd?
Het samen beantwoorden van deze vragen voorkomt in ieder geval dat een maatregel lichtvaardig wordt toegepast en dat mogelijke alternatieven de revue zijn gepasseerd. Technische hulpmiddelen De inrichting van een gebouw en de gebruikte materialen hebben een belangrijke invloed op het toepassen van maatregelen. Bij de inrichting van het huidige gebouw is daar al zo veel mogelijk rekening mee gehouden. Door de aanschaf van laag in te stellen bedden is het vrijwel niet meer nodig om patiënten vast te binden op bed. Patiënten die slecht ter been zijn vallen nu immers niet meer, of minder ernstig, als ze zonder toezicht uit bed opstaan. Patiënten die niet zonder toezicht kunnen hebben een ‘belmat’ voor hun bed. Zodra de patiënt een voet op de mat zet, dan wordt de verpleegkundige gewaarschuwd. Straks meer mogelijk In de nieuwbouw, die in 2013 gerealiseerd zal zijn, hebben we meer mogelijkheden tot onze beschikking om het leven van de oudere patiënt zo aangenaam en veilig mogelijk te maken. In het nieuwe gebouw heeft elke patiënt een eigen kamer. Waar nodig worden patiëntenkamers zodanig ingericht dat deze snel prikkelvrij gemaakt kunnen worden. Hierdoor kan de patiënt op zijn eigen kamer tot rust kan komen. Bovendien worden een aantal
5
ruimtes gemaakt die sfeervol en rustgevend worden aangekleed. Al dan niet onder begeleiding van personeel kan de patiënt ook in zo’n kamer tot rust komen. De patiënt wordt daarbij niet ingesloten: hij kan op ieder moment zelfstandig de ruimte verlaten. Een separeerruimte is er niet meer in het nieuwe gebouw. Ook wordt er dwaaldetectie aangebracht: de verzorging krijgt dan een signaal zodra een patiënt de beschermde omgeving wil verlaten.
Zorgvuldig en respectvol toepassen Niet alleen de vraag of je een maatregel toepast is van belang, de wijze waarop je dat doet is minstens zo belangrijk. Als een patiënt tegen zijn zin in zijn vrijheid wordt beperkt is het van groot belang hem zorgvuldig te vertellen wat de maatregel inhoudt en wat de gevolgen voor hem kunnen zijn. Daarbij is het belangrijk ervoor te zorgen dat er steeds iemand in de buurt is die oog en oor te heeft voor de ervaring van de patiënt op dat moment. Hoewel een maatregel nooit als straf mag worden toegepast, kan de patiënt de maatregel wel als straf ervaren. Er wordt goed op gelet dat de patiënt niet de indruk wordt gegeven dat het om straf gaat. Als het erop lijkt dat de patiënt toch zoiets denkt, dan wordt dit gevoel met hem besproken. Als het ernstige gevaar is geweken, zodat de veiligheid van de patiënt en anderen weer voldoende is gegarandeerd, wordt de maatregel beëindigd. Zowel met de patiënt als met het team wordt de maatregel nabesproken. In het team wordt hierbij ook kritisch teruggekeken op het eigen handelen.
6
Dilemma’s Het nemen van een besluit over het al dan niet toepassen van een maatregel is niet gemakkelijk en het is eerder regel dan uitzondering dat we daarbij in een dilemma terecht komen. Eerst ging het om bestwil, nu om gevaar Tot 1994 was de wet voor psychisch zieken gebaseerd op het zogenoemde ‘bestwilcriterium’. Daardoor konden psychiatrische patiënten, als dit volgens de instelling of de familie in het belang van de patiënt was, soms tegen hun wil worden behandeld en verzorgd. Vanaf1994 is in de wet opgenomen, dat dit alleen nog mag, als patiënten een gevaar vormen voor zichzelf of voor een ander. Hierdoor hebben hulpverleners soms het gevoel met de handen op de rug te moeten toekijken hoe de psychische toestand van ernstig zieke patiënten verder verslechtert, terwijl behandeling of verzorging zo’n verslechtering zou kunnen voorkomen. De wetgever laat echter ruimte om de wet naar eigen eer en geweten in te zetten. Om een maatregel te kunnen toepassen moet er sprake moet zijn van ‘gevaar’ en dat gevaar moet ook ‘waarschijnlijk’ zijn. Maar wat is gevaar? En hoe bepaal je of het gevaar ‘waarschijnlijk’ is? Bij het nadenken over deze vragen komen we geregeld voor moeilijke keuzes te staan. Ter verduidelijking hiernaast een casus. Kiezen tussen twee kwaden Een patiënt die medepatiënten bedreigt en op een kwetsende manier uitscheldt, wil niet apart worden gezet. Dat een patiënt zeggenschap heeft over zichzelf vinden we heel belangrijk, dus we zetten hem niet zomaar tegen zijn zin apart. Maar de veiligheid van medepatiënten en hun gevoel van welzijn zijn uiteraard ook belangrijk. Dus moeten we nu als instelling een keuze maken tussen twee kwaden: de ene patiënt tegen zijn zin apart zetten, of de medepatiënten laten lijden onder het dreigende gedrag. Als een patiënt uit zijn bed valt en een heup breekt, heeft dat nare gevolgen voor de patiënt. Maar vastgebonden in bed liggen vinden veel mensen eveneens naar. Ook hier is het kiezen tussen twee kwaden. Familie Bij het ontstaan van dilemma’s speelt ook de familie soms een rol. Familie kijkt vaak anders naar de behandeling en zorg van hun familielid dan degenen die deze behandeling en zorg geven. Terwijl de familie vanuit haar oogpunt de oplossing die een situatie vraagt zonneklaar en volkomen logisch
Mevrouw A., 70 jaar, is opgenomen op een afdeling van de Divisie Ouderen. De reden van opname is dat patiënt ernstige stemmingswisselingen heeft: soms is ze ernstig depressief, maar enige tijd later is zij ziekelijk opgewekt. Ze denkt dan dat ze de hele wereld aankan en vertoont onverantwoord gedrag. Behalve deze zogenaamde bipolaire stoornis heeft de vrouw overgewicht, lijdt aan suikerziekte en ook is zowel haar cholesterolgehalte als haar bloeddruk te hoog. Hoewel zij van lekker en veel eten houdt krijgt mevrouw op de afdeling waar zij verblijft aangepaste maaltijden en wordt ervoor gezorgd dat er speciaal gezonde tussendoortjes zijn. Desondanks neemt haar overgewicht inmiddels ernstige vormen aan. De bloedsuikerspiegel vertoont grote schommelingen en vooral de hoge pieken daarin kunnen op den duur leiden tot nare lichamelijke gevolgen. Het blijkt dat mevrouw A. buiten de afdeling en buiten de instelling heel veel eet. Zij gaat naar restaurants en eet daar hele maaltijden. Ze koopt gebak en snacks. Het gedrag van mevrouw A. kan leiden tot grote schade aan haar gezondheid. Dat is intensief met haar gesproken. Op allerlei manieren zijn haar de mogelijke gevolgen van haar gedrag duidelijk gemaakt. Maar mevrouw zelf vindt dat er niets mis is met haar gedrag. Zij vindt dat zij zelf mag weten hoeveel en wat zij eet. Mevrouw A. vindt dat zij heel goed in staat is zelf te bepalen wat goed voor haar is. Zij vindt zichzelf helemaal niet te dik (“Moet ik er op mijn 70e nog uitzien als een fotomodel?!”). De gevaren voor haar gezondheid weerlegt zij door te zeggen dat ze toch ergens aan moet doodgaan. Zij verwijt zowel haar familie als haar begeleiders dat zij haar hun normen op willen opleggen. Volgens haar schamen haar kinderen zich voor haar extreme omvang. En de hulpverleners zijn “alleen maar bang voor de Inspectie!” Om te voorkomen dat mevrouw zich overeet zou ze óf op de afdeling moeten blijven óf helemaal geen geld meer ter beschikking moeten hebben. Mevrouw raakt kwaad en overstuur bij deze voorstellen. “Word ik onder curatele gesteld omdat ik eten koop, terwijl andere patiënten hun geld wel mogen besteden aan sigaretten? Alsof je daar niet dood van gaat!” Beide voorstellen vindt ze onacceptabel. “Toen ik nog niet opgenomen was deed ik precies hetzelfde en toen zei niemand er wat van!” Met name de kinderen van de patiënt houden hun hart vast voor het risico dat hun moeder loopt. Vroeger had hun moeder het eetgedrag onder controle, dus volgens hen is haar gedrag te wijten aan haar psychische toestand. De kinderen denken dat hun moeder ook zonder geld wel manieren zal vinden om aan eten te komen. Zij zijn daarom groot voorstander van het beperken van de vrijheid tot een verblijf op de afdeling. De instelling moet nu besluiten of mevrouw A. op basis van het gevaarscriterium moet worden gedwongen op de afdeling te blijven. Zelf zegt de patiënt dat ze haar net zo goed levend kunnen begraven als zij wordt gedwongen alleen nog maar op de afdeling te verblijven. Voor haar heeft leven dan geen zin meer.
vindt, moeten wij als instelling ook rekening houden met allerlei wettelijke bepalingen en met de eisen die worden gesteld aan een professionele behandeling van de patiënt. Risico’s worden natuurlijk door iedereen verschillend ingeschat en ook normen en waarden verschillen van mens tot mens. Maar de familie en de instelling hebben bovendien elk een andere relatie met de patiënt en elk hun eigen verantwoordelijkheid. De familie kan een belangrijke rol hebben bij het ondersteunen van de patiënt en het opkomen voor diens belangen. Doordat zij veelal mede de gevolgen draagt van de situatie van de patiënt, heeft de familie echter ook een eigen belang. Zo kan het bijvoorbeeld gebeuren dat de familie, om te voorkomen dat hun familielid de weg kwijt raakt, tegen de uitdrukkelijke wens van de patiënt toch aandringt op het binnen de afdeling houden van de patiënt. Vanuit het oogpunt van de familie is het begrijpelijk dat men zich zorgen maakt over de gevolgen van verdwalen voor de toch al kwetsbare patiënt. Bovendien kan het voor de familie een verzwaring van de zorg betekenen als de patiënt ergens door overstuur raakt. Als instelling moeten wij ons echter afvragen of het risico van verdwalen buiten de afdeling een vrijheidsbeperkende maatregel rechtvaardigt. Anders gezegd: is de situatie gevaarlijk genoeg om de patiënt te dwingen op de afdeling te blijven? De ernst en de waarschijnlijkheid van het gevaar dat patiënt loopt is bepalend voor de beslissing.
7
Tenslotte Met deze brochure hebben wij willen verduidelijken hoe wij binnen de Divisie Ouderen omgaan met vrijheidsbeperkende maatregelen. Wij willen helder zijn over de ingrijpende maatregelen die wij toch dagelijks moeten nemen. Dit is des te belangrijker omdat het altijd gaat om kwetsbare patiënten die vaak als gevolg van hun ziekte niet, of in onvoldoende mate, voor zichzelf kunnen opkomen. Goede communicatie met de patiënt en zijn familie over toe te passen maatregelen is van groot belang. Hiermee ontstaat als vanzelf een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het doeltreffend en verantwoord gebruik hiervan.
Colofon Dit is een uitgave van de Divisie Ouderen. De Divisie Ouderen van Mondriaan biedt geestelijke gezondheidszorg aan mensen van 65 jaar en ouder in Parkstad en Maastricht. januari 2012
