Vrijheidsbeperkende maatregelen Een protocol

Vrijheidsbeperkende maatregelen Een protocol 25/05/2010 VD4A1B Virginia van Bentum, 508405 Martin Bos, 212827 Linda Olijve, 500857 Roel Waagen, 180449

Opdrachtgever: Slotervaartziekenhuis, vertegenwoordigd door multi-unit hoofd Petra Meijer

Projectbegeleider: Hogeschool van Amsterdam, vertegenwoordigd door Robert Wagensveld

INHOUDSOPGAVE Inleiding................................................................................................................................................................... 3 Opzet literatuurstudie ............................................................................................................................................. 5 Beantwoording deelvragen ..................................................................................................................................... 6 Wat zijn vrijheidsbeperkende maatregelen? ...................................................................................................... 6 Welke risico’szijn er verbonden aan de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen? ............................ 8 Wat is de incidentie en prevalentie van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen in andere zorgsettings? ....................................................................................................................................................... 7 Met welk doel worden vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast? .............................................................. 8 Wat zijn de wettelijke uitgangspunten voor de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen? ................ 9 Is er informatie over de effectiviteit van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen in andere zorgsettings? ..................................................................................................................................................... 10 Zijn er alternatieven voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen? .......................................... 11 Wat zijn de contra-indicaties voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen? ............................. 11 Wat is acute verwardheid / delier? ................................................................................................................... 11 Wat is wilsonbekwaamheid?............................................................................................................................. 12 Wat voor kenmerken hebben patiënten bij wie vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast? ........ 12 Welke ethische aspecten spelen een rol bij het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen? .............. 12 Wat is de incidentie en prevalentie van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen in het Slotervaartziekenhuis? ...................................................................................................................................... 13 Hoe worden vrijheidsbeperkende maatregelen op dit moment in het Slotervaartziekenhuis toegepast? ...... 13 Is er informatie over de effectiviteit van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen in het Slotervaartziekenhuis? ...................................................................................................................................... 14 Conclusie ............................................................................................................................................................... 14 Literatuurlijst ......................................................................................................................................................... 14 Bijlagen .................................................................................................................................................................. 16 Protocol ............................................................................................................................................................. 17 Beslisboom ........................................................................................................................................................ 21

2

INLEIDING In de dagelijkse praktijk ondervonden de projectleden onduidelijkheid over het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Wanneer mogen vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast? Welke stappen moeten worden genomen alvorens vrijheidsbeperkende maatregelen kunnen worden toegepast? Dit waren een aantal vragen waar de leden van de projectgroep geen direct antwoord op kregen. De projectleden ondervonden grote verschillen tussen afdelingen wat voor onduidelijkheid zorgde. De projectgroep is met de hiervoor beschreven problemen naar het multi-unit hoofd (Petra Meijer) gestapt. Zij herkende de problematiek en gaf de projectgroep opdracht tot het ontwerpen van een protocol over het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Op basis van de visie van de projectgroep en de opdrachtgever is er besloten een evidence based protocol op te stellen voor de procedure rondom het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Met dit protocol hoopt de projectgroep bij te dragen aan de kwaliteitsverbetering. De projectgroep is van mening dat de patiënttevredenheid zal toenemen door het toepassen van dit protocol, doordat de patient en diens naasten meer betrokken worden bij de maatregelen die genomen worden. Daarnaast zullen vrijheidsbeperkende maatregelen door dit protocol minder vaak onnodig worden toegepast.

SAMENSTELLING VAN DE PROJECTGROEP De projectgroep bestaat uit de volgende leden: Virginia van Bentum:

4e jaars HBO-V student, momenteel werkzaam op de afdeling longen/shortstay.

Martin Bos:

4e jaars HBO-V student, momenteel werkzaam op de afdeling neurologie/neurochirurgie.

Linda Olijve:

4e jaars HBO-V student, momenteel werkzaam op de afdeling MDL/chirurgie.

Roel Waagen:

4e jaars HBO-V student, momenteel werkzaam op de afdeling neurologie/neurochirurgie.

Alle leden van de projectgroep zijn werkzaam in het Slotervaartziekenhuis te Amsterdam. Waar in dit projectverslag ‘de drie afdelingen’ worden vermeld, verwijzen wij naar de afdelingen waarop de projectleden werkzaam zijn.

ONDERWERPSKEUZE Onze keuze is gevallen op de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. Wij hebben gekozen voor dit onderwerp omdat elke afdeling (in meer of mindere mate) hier van tijd tot tijd mee in aanraking komt. Wat ons in de praktijk is opgevallen, is dat niet alle verpleegkundigen even goed op de hoogte zijn van de juridische en medische aspecten van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Daarnaast spelen ethische aspecten een grote rol. Dit omdat de projectleden hebben ervaren dat fixeren meestal gebeurt bij patiënten die niet wilsbekwaam zijn. Voorgaande aspecten leiden ertoe dat er geen eenduidig beleid wordt gevoerd en er een ongewenste variatie in therapie ontstaat.

INHOUD / ANALYSE VAN DE OPDRACHT Het is de bedoeling dat wij als projectgroep in dit project een beroepsprobleem als uitgangspunt nemen. Om het project op te starten zullen wij eerst een uitgebreid literatuuronderzoek gaan doen. Wanneer dit is uitgevoerd zullen de deelvragen die wij gesteld hebben worden beantwoord. Vervolgens zullen de deelvragen en de antwoorden worden verwerkt in een protocol wat ziekenhuisbreed kan worden toegepast.

3

Het eindproduct zal voldoen aan minimaal drie, door Hogeschool van Amsterdam gestelde, specificaties. Deze specificaties zijn te vinden op blz. 11 van het blokboek (Hogeschool van Amsterdam, 2009) Naar mening van de projectgroep voldoet het eindresultaat aan de volgende door de Hogeschool van Amsterdam opgestelde specificaties:  Protocollaire zorg  Evidence-based handelen  Participeren in ontwikkeling van kwaliteisbeleid

WERKWIJZE De leden van de projectgroep zijn naast hun dagelijkse werkzaamheden als leerling verpleegkundigen 3 maanden bezig geweest met de realisering van dit protocol. De leden van de projectgroep verrichtten individueel literatuuronderzoek. Alle gevonden literatuur werd door alle leden van de projectgroep beoordeeld op bruikbaarheid. Vervolgens werden de verschillende paragrafen van het protocol verdeeld onder de leden van de projectgroep. De geschreven paragrafen werden onderling beoordeeld. De uitkomsten van deze beoordelingen werden besproken tijdens projectbijeenkomsten. Uiteindelijk kwam de eerste versie van het protocol medio januari 2010 tot stand.

DOELGROEP Onze doelgroep zijn alle patiënten die zijn opgenomen op reguliere verpleegafdelingen in het Slotervaartziekenhuis, waarbij de projectgroep de patiënten opgenomen op de kinder-, kraam- of couveuseafdeling niet includeren. Deze keuze hebben wij als projectgroep gemaakt omdat de omstandigheden waarin deze patiënten zijn opgenomen niet vergelijkbaar zijn met die van andere opnames.

VISIE VAN DE PROJECT GROEP / SLOTERVAARTZIEKENHUIS De visie van het Slotervaartziekenhuis wordt verwoord in het maatschappelijk jaarverslag 2008 (Slotervaartziekenhuis, 2008). Het jaarverslag meldt: “Het Slotervaartziekenhuis gaat uit van de integriteit van het individu, het zelfbeschikkingsrecht en het sociale grondrecht op optimale gezondheidszorg” en “Alle activiteiten in het Slotervaartziekenhuis staan ten dienste van een optimale uitvoering van de patiëntenzorg”. In de bovenstaande visie kunnen de leden van de projectgroep zich goed vinden. In de visie van het Slotervaartziekenhuis staan de belangen van de patiënt centraal. Dat is in de ogen van de projectgroep een van de belangrijkste voorwaarden om kwaliteitszorg te kunnen leveren. De visie van de projectgroep (die overeenkomt met die van het Slotervaartziekenhuis) op het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen brengt de volgende voorwaarden met zich mee:  Vrijheidsbeperkende maatregelen mogen alleen als laatste redmiddel (als alle alternatieven overwogen zijn) toegepast worden.  Vrijheidsbeperkende maatregelen mogen alleen worden toegepast als er sprake is van gevaar voor de patiënt en / of diens omgeving.  Vrijheidsbeperkende maatregelen mogen alleen worden toegepast met toestemming van de patiënt zelf, of in geval van wilsonbekwaamheid, met toestemming van de wettelijke vertegenwoordiger. In geval van een noodsituatie is het voldoende om deze toestemming met terugwerkende kracht te verkrijgen.

4

 Vrijheidsbeperkende maatregelen mogen alleen worden toegepast indien deze in dienst staan van het algemene welzijn van de patiënt en / of diens behandeling. Op basis van praktijkervaringen in het Slotervaartziekenhuis, opgedaan door de leden van de projectgroep, is de projectgroep van mening dat er een discrepantie bestaat tussen de praktijk en de visie van de Slotervaartziekenhuis. Alle leden van de projectgroep zijn tijdens de dagelijkse werkzaamheden in het Slotervaartziekenhuis situaties tegen gekomen waarin aan bovenstaande voorwaarden niet allemaal werd voldaan alvorens er werd overgegaan tot het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Tijdens het gesprek tussen de projectgroep en het multi-unit hoofd is naar voren gekomen dat het multi-unit hoofd het bestaan van de bovenstaande discrepantie onderkent.

VRAAGSTELLING Op basis van de ondervonden discrepantie heeft de projectgroep, in samenspraak met het multi-unit hoofd, de volgende onderzoeksvraag opgesteld: Welke stappen moet een protocol bevatten om op een correcte en eenduidige wijze vrijheidsbeperkende maatregelen door verpleegkundigen uit te laten voeren op algemene verpleegafdelingen binnen het Slotervaartziekenhuis?

DOEL Een bijdrage leveren aan het verminderen van de discrepantie tussen de visie van het Slotervaartziekenhuis en de praktijk. Dit hoopt de projectgroep te bereiken door een protocol op te stellen, naar aanleiding van de opgestelde onderzoeksvraag.

OPZET LITERATUURSTUDIE Het protocol kwam tot stand door gebruik te maken van wetenschappelijke literatuur en vakliteratuur. Tevens werd gebruik gemaakt van de klinische ervaring van de leden van de projectgroep. De literatuur werd verkregen door zoekacties in Pubmed, Google Scholar en de mediatheek van de Hogeschool van Amsterdam. Er werd gezocht naar publicaties die tussen 2000 en 2009 (met enkele uitzonderingen) gepubliceerd zijn. De gebruikte literatuur van voor 2000 is kritisch geanalyseerd op bruikbaarheid en relevantie, op basis van de klinische expertise van de projectgroep. De volgende zoektermen werden gebruikt:                

Vrijheidsbeperkende maatregelen Vrijheidsbeperkende middelen Vrijheidsbeperking Fixatie Fixeren Zweedse banden Polsfixatie Gesloten deuren Medicijnen Hoog / laag bedden Bedhekken Elektronische middelen Dutch doors WGBO BOPZ Wet BIG 5

        

Kwaliteitswet zorginstellingen Ziekenhuis Fixation Freedom restriction Physical restrains Physical restriction Medication Medicine Hospital

Omdat de projectgroep geen mogelijkheden had tot vertaling, werden alleen Engelstalige en Nederlandstalige publicaties meegenomen in het literatuuronderzoek.

BEANTWOORDING DEELVRAGEN

WAT ZIJN VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN? DEFINITIE In de literatuur worden verschillende definities gebruikt voor vrijheidsbeperkende maatregelen. Hieronder volgen een aantal verschillende definities uit binnen- en buitenland. De Inspectie voor de gezondheid (2008) gebruikt in haar rapport de volgende definitie: “Alle maatregelen die de vrijheid van cliënten beperken”. Deze definitie is kort en bondig, maar mist volgens de projectgroep een belangrijk onderdeel. Volgens de projectgroep is het namelijk van belang met welke intentie of met welk doel een bepaalde maatregel word toegepast. Een patiënt dicht aan tafel schuiven zodat de patiënt makkelijker kan eten is geen vrijheidsbeperkende maatregel, maar een patiënt dicht aan tafel schuiven zodat de patiënt niet op kan staan is dat wel. Gastmans (2005) geeft een meer uitgebreide definitie: “any device, material or equipment attached to or near a person's body and which cannot be controlled or easily removed by the person and which deliberately prevents or is deliberately intended to prevent a person's free body movement to a position of choice and/or a person's normal access to their body.” Volgens de projectgroep is deze definitie onnodig lang, waardoor de kern ervan minder duidelijk naar voren komt. In het rapport van de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (Halfens, 2009) worden vrijheidsbeperkende maatregelen als volgt uitgelegd: “Een vrijheidsbeperkende maatregel (bedrails, onrustbanden, gedragsbeïnvloedende medicatie, afzondering, etc.) is een vrijheidsbeperkende interventie, vaak aangeduid als beschermende maatregel, om gevaarlijke of risicovolle situaties te voorkomen, of om medische behandeling mogelijk te maken.” Volgens de projectgroep is het niet verstandig om in een definitie een aantal voorbeelden te includeren. Afgezien daarvan vindt de projectgroep het wel een correcte definitie. Op basis van bovenstaande definities en de oordelen van de projectgroep hebben wij ertoe besloten zelf een definitie op te stellen: Alle maatregelen die ingezet worden met als doel de vrijheid van de patiënt te beperken.

VORMEN VAN VRIJHEIDSBEPERKING Er zijn verschillende manieren om vrijheidsbeperking toe te passen. Hieronder volgt een lijst met veel voorkomende vormen van vrijheidsbeperkende maatregelen (Valcke 2005, Arends 2004):  Zweedse band 6

      

Bedhekken Tafelblad voor rolstoel Polsbanden Verpleegdeken Gedragsbeïnvloedende medicatie Stoel op de rem Iemand afzonderen

De ervaring van de leden van de projectgroep tijdens de werkzaamheden als leerling verpleegkundigen leert dat binnen het Slotervaartziekenhuis alle bovenstaande maatregelen in meer of mindere mate worden toegepast.

WAT IS DE INCIDENTIE EN PREVALENTIE VAN HET TOEPASSEN VAN VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN IN ANDERE ZORGSETTINGS DAN HET SLOTERVAARTZIEKENHUIS? Als men in de literatuur gaat zoeken naar cijfers met betrekking tot incidentie en prevalentie van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen, komt men een groot aantal uiteenlopende cijfers tegen. De ruime meerderheid van de cijfers zijn gebaseerd op andere settings dan een algemeen ziekenhuis (zoals: de verstandelijke gehandicapte zorg, de psychiatrie, verpleeg- en verzorgingshuizen). Deze cijfers zijn voor ons onderwerp in mindere mate interessant, aangezien wij ons richten op het voorkomen van vrijheidsbeperkende maatregelen in algemene ziekenhuizen. Voor de volledigheid van het antwoord op deze deelvraag hebben we ze hier wel toegevoegd. Daarnaast zijn we op enkele artikelen gestuit waarin onderzoeken worden beschreven die uitgaan van hoe vaak verpleegkundigen bepaalde vrijheidsbeperkende maatregelen uitvoeren. Alhoewel deze percentages natuurlijk zeker van belang zijn, zijn deze gegevens (hoe vaak komen patiënten in aanraking met vrijheidsbeperkende maatregelen én hoe vaak worden ze door verpleegkundigen ingezet) niet óf erg lastig met elkaar te combineren. Dit komt doordat de onderzoeken die weergeven hoevaak verpleegkundigen vrijheidsbeperkende maatregelen toepassen niet melden met hoeveel patiënten deze verpleegkundigen werken. Om deze reden hebben we die cijfers buiten de beantwoording van deze vraag gelaten. De Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (Halfens, 2009) geeft in haar rapport een percentage van 20% van alle cliënten in de algemene ziekenhuizen, verpleeghuizen, verzorgingshuizen en in de thuiszorg. Volgens dat rapport bedraagt de incidentie in algemene ziekenhuizen in 2007 en 2008, respectievelijk 7% en 14%. In hun rapport over 2009 komt dit percentages op ongeveer 11,5%. De Vries (2004) geeft in zijn onderzoeken naar de prevalentie van vrijheidsbeperkende maatregelen in Europese geriatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen en verpleeghuizen percentages van respectievelijk 4% en 7% aan. Hierbij zijn bedhekken uitgesloten, omdat niet in alle deelnemende landen dit word gezien als vrijheidsbeperkende maatregel. Bij mensen met dementie worden in de Vlaamse ouderenvoorzieningen, volgens de Vlaamse website dementiecafe.be, bij 76% tot 85,5% vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast. Deze cijfers worden tevens op zorgnnetvlaanderen gepresenteerd. Zoals duidelijk wordt zijn precieze cijfers over de prevalentie van vrijheidsbeperkende maatregelen moeilijk te geven. Wij als projectgroep hechten echter de meeste waarde aan de cijfers van de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Enerzijds omdat wij uit bovenstaande lijst dit de meest betrouwbare vinden. Anderzijds omdat de cijfers het meest relevant zijn (te weten, algemene ziekenhuizen in Nederland). Waar iedereen in de bovenstaande literatuur het wel over eens is, is dat vrijheidsbeperkende maatregelen kunnen én moeten worden teruggedrongen.

7

WELKE RISICO’S ZIJN ER VERBONDEN AAN DE TOEPASSING VAN VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN? Aan het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen zijn risico’s verbonden. Zowel fysieke als psychische klachten kunnen ontstaan als gevolg van het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen (Valcke 2005, Dielisvan Houts 2004, Gastmans 2005)

FYSIEKE KLACHTEN Er worden in de literatuur verschillende fysieke klachten genoemd die kunnen ontstaan na gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen. De meest complete lijst die werd gevonden na literatuurstudie werd gepubliceerd door Dielis-van Houts in 2004. Dielis-van Houts gaf aan dat de volgende klachten kunnen ontstaan: Immobiliteit, demineralisatie van het bot, verminderde botmassa, diepe trombose, embolie, oedeem, verminderde circulatie, zenuwschade, verminderde ademhalingscapaciteit, verminderde conditie, verminderde functionaliteit, verminderde spiermassa, tonus en kracht, verlies van balans, vallen, orthostatische hypotensie, contracturen, infectie, circulatieproblemen, verminderd cardiaal functioneren, cardiale stress, decubitus, dehydratie, verminderde eetlust, toename van afhankelijkheid, schaafwonden, verslikken, ademstilstand, incontinentie van urine en ontlasting, constipatie, infectie, langere opnameduur en dood. Ten behoeven van overzichtelijkheid heeft de projectgroep, op basis van eigen ervaringen, ervoor gekozen alleen de belangrijkste of meest voorkomende fysieke klachten te vermelden in het protocol. Dit zijn: diepe trombose, oedeem, verminderde conditie, vallen, toename van afhankelijkheid, decubitus, incontinentie en constipatie.

PSYCHISCHE KLACHTEN Ook met betrekking tot psychische klachten na gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen worden in de literatuur veel verschillende klachten genoemd. Dielis-van Houts gaf in 2004 een lijst met de volgende klachten: Angst, demoralisatie, afweer, vernedering, onbehaaglijk gevoel, weigeren, afwijkend gedrag, emotionele verwaarlozing, sensorische deprivatie, verminderd zelfbeeld, verwardheid, desoriëntatie, agitatie, sensorische deprivatie, paniek, vechtlust, vernedering, woede, wanhoop, depressie en sociaal terugtrekken, toename van onrust, agressie, posttraumatische stress, sociaal isolement, demotivatie voor herstel, afwijkend gedrag, ongemak, en ontkenning. Ten behoeven van overzichtelijkheid heeft de projectgroep, op basis van eigen ervaringen, ervoor gekozen alleen de belangrijkste of meest voorkomende psychische klachten te vermelden in het protocol. Dit zijn: angst, paniek, onbehaagelijk gevoel, verwardheid, desoriëntatie, agitatie, woede, agressie en toename van onrust.

MET WELK DOEL WORDEN VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN TOEGEPAST? Vrijheidsbeperkende maatregelen mogen alleen ingezet worden als er een gevaar dreigt voor de patiënt zelf of anderen (Frederiks, 2007; Arends, 2004; Dementiecafe.be; Catharina Ziekenhuis, 2009). Als men uitgaat van dit punt zijn er verschillende redenen voor vrijheidsbeperkende maatregelen te bedenken.  Voorkomen dat de patiënt zichzelf (ernstig) bezeerd (Albert Schweitzer Ziekenhuis, 2009; Dementiecafe.be).  Voorkomen dat de patiënt medische hulpmiddelen onbedoeld verwijderd (Albert Schweitzer Ziekenhuis, 2009; Dementiecafe.be; Beetsma, 2007). 8

 Voorkomen dat de patiënt hulpverleners belet medische handelingen uit te voeren (Beetsma, 2007).  Voorkomen dat de patiënt hulpverleners of andere aanwezigen bezeerd (Albert Schweitzer Ziekenhuis, 2009; Dementiecafe.be; Leids Medisch Centrum, 2006).  Voorkomen dat de patiënt wegloopt of verdwaalt en zodoende de behandeling onmogelijk maakt (Wielewaal 2008). De projectgroep is van mening dat het verstandig is om extra aandacht te besteden aan het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen ten bate van valpreventie. Verschillende auteurs (Halfens, 2009; Dielis – Van Houts, 2004) geven aan dat vallen letsel op kan leveren en om die reden valpreventie vaak wordt opgegeven als reden voor toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. De projectgroep is van mening dat valgevaar opzichzelf geen reden is voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen, omdat de risico’s van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen vaak niet opwegen tegen het risico wat valgevaar met zich meebrengt. In specifieke gevallen kan valgevaar zo risicovol zijn dat dit wel een reden zou kunnen zijn voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Een patiënt waarbij een deel van de schedel (tijdelijk) is verwijderd loopt zulke grote risico’s als hij komt te vallen, dat valgevaar wel een reden zou kunnen zijn voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Een opvallend verschijnsel is volgens Arends (2004) dat er ziekenhuisafdelingen zijn die het ontbreken van voldoende toezicht en personeelstekort opgeven als reden voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. De projectgroep wil benadrukken dat personeelstekort geen reden mag zijn om vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen.

WAT ZIJN DE WETTELIJKE UITGANGSPUNTEN VOOR DE TOEPASSING VAN VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN? Zorgvuldigheid van de verpleegkundigen bij het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen is juridisch belangrijk. Deze zorgvuldigheid wordt bewezen door aantekeningen in het verpleegkundig dossier en het medisch dossier, waarin ook vermeld staat welke informatie aan de ouders en de familie is gegeven. Ten aanzien van het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen bestaat ook een informatieplicht naar de patiënt en (in geval van wilsonbekwaamheid) naar de wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt. Het juridische kader voor vrijheidsbeperking wordt gevormd door een aantal wetten, namelijk de Wet Bopz (de wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen), de WGBO (de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, de Wet BIG, de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg en de kwaliteitswet zorginstellingen

DE WET BOPZ De wet Bopz (Ministerie van Justitie, 1992) regelt de rechten van mensen die door een psychische stoornis minder goed voor hun rechten op kunnen komen. Het uitgangspunt van de wet Bopz is een evenwicht te vinden tussen de waarden zelfbeschikking en bescherming. De wet Bopz (Ministerie van Justitie, 1992) bepaald wanneer iemand onvrijwillig mag worden opgenomen, aan welke eisen instellingen moeten voldoen en aan welke regels verpleegkundigen zich bij de behandeling moeten houden, vooral als het gaat om het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Vrijheidsbeperking mag intern pas worden toegepast bij onvrijwillig opgenomen patiënten als er sprake is van gevaar, en dit gevaar niet op een andere manier kan worden afgewend.

9

Omdat de wet Bopz (Ministerie van Justitie, 1992) alleen geldig is in psychiatrische instellingen en psychogeriatrische afdelingen van ziekenhuizen, verpleeghuizen en verzorgingshuizen vallen reguliere verpleegafdelingen in het ziekenhuis (zoals de drie afdelingen waar de leden van de projectgroep werkzaam zijn) niet onder de wet BOPZ. Naast de andere wetten die van toepassing zijn op het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen gelden de regels van de instelling zelf.

DE WGBO In de WGBO (Ministerie van Justitie, 1994) zijn bepalingen opgenomen die de relatie tussen de zorgvrager en de zorgverlener ordenen en vastleggen. Deze gelden alleen in geval van geneeskundig handelen. Oftewel de WGBO is alleen van toepassing op het geneeskundig handelen en op de handelingen betreffende verpleging en verzorging die noodzakelijk zijn om de geneeskundige handeling mogelijk te maken. De WGBO (Ministerie van Justitie, 1994) is van toepassing als een onvrijwillig of vrijwillig opgenomen patiënt moet worden behandeld voor een aandoening. In de praktijk is het verschil tussen de WGBO en de Wet Bopz vaak niet zo duidelijk. De WGBO (Ministerie van Justitie, 1994) wordt af en toe ook ingezet als er sprake is van een acute situatie en de patiënt nog niet onder de Bopz valt. Het kan in dat geval ook gaan om een tijdelijke noodsituatie.

DE WET BIG Verantwoord gebruik van vrijheidsbeperkende interventies is alleen mogelijk als deze worden toegepast door deskundige en bekwame verpleegkundigen. Deskundigheid vormt een belangrijke garantie als het gaat om de toepassing van vrijheidsbeperking en ook de preventie ervan. In de Wet Big (Ministerie van Justitie, 1993) is geregeld dat iedereen handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg mag verrichten. De wet beoogt de kwaliteit van zorg te bewaken en te bevorderen. Een aantal handelingen, de voorbehouden handelingen, worden apart geregeld. Dit zijn handelingen die naar het oordeel van de wetgever een gevaar voor de gezondheid vormen als ze worden verricht door een ondeskundige. Een ingrijpende vrijheidsbeperkende maatregel zoals fixatie is volgens de wetgever geen voorbehouden handeling. Vrijheidsbeperking blijft dus vooralsnog een risicovolle handeling.

DE KWALITEITSWET ZORGINSTELLINGEN In de kwaliteitswet zorginstellingen (Ministerie van Justitie, 1996) wordt niet gesproken over vrijheidsbeperking. Wat de wet precies inhoudt is dat van elke instelling wordt verwacht dat zij verantwoorde zorg biedt. Hieronder wordt verstaan dat de zorg doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt.

IS ER INFORMATIE OVER DE EFFECTIVITEIT VAN HET TOEPASSEN VAN VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN IN ANDERE ZORGSETTINGS DAN HET SLOTERVAARTZIEKENHUIS? In Nederland en in Europa wordt regelmatig gebruik gemaakt van vrijheidsbeperkende maatregelen (De Vries, 2004). Uit verscheidene studies is gebleken dat vrijheidsbeperkende maatregelen eerder een nadelig effect voor de gezondheid van de patiënt hebben, dan een positief effect (Evans, 2004) en (Dielis – Van Houts, 2004).

10

Bovendien is uit de literatuurstudie van Dielis – Van Houts (2004) gebleken dat er onvoldoende bewijs is dat vrijheidsbeperkende maatregelen een beoogd effect hebben. Dit beoogde effect hield het voorkomen van vallen, dwalen, onrust en het verwijderen van medische hulpmiddelen in. In deze studie wordt geconcludeerd dat vrijheidsbeperkende interventies risicovol en niet effectief lijken te zijn bij het voorkómen van ernstig letsel. Ook blijkt dat zorgverleners de risico’s onderschatten die gepaard gaan met de toepassing van vrijheidsbeperkende interventies (Dielis – Van Houts, 2004). Uit bovenstaande studies en review mag geconcludeerd worden dat de effectiviteit van vrijheidsbeperkende maatregelen niet wetenschappelijk bewezen wordt geacht.

ZIJN ER ALTERNATIEVEN VOOR HET TOEPASSEN VAN VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN? De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft een campagne in het leven geroepen om het gebruik van vrijheidsbeperkende middelen in de Nederlandse zorg terug te dringen (tvvonline.nl). Deze campagne draagt de naam: Zorg voor vrijheid. In het onderzoeksrapport Zorg voor vrijheid: terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen kán en moet, van de inspectie staan een aantal interventies benoemd om die er aan bij kunnen dragen het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen terug te dringen. Deze interventies kunnen worden toegepast door verpleegkundig personeel en/of familie. Enkele voorbeelden hieruit:  Regelmatig met verschillende disciplines bespreken hoe een patiënt het beste benaderd kan worden.  Elektrische hulpmiddelen gebruiken om een cliënt te volgen, bijvoorbeeld een chip in de schoen, zodat op tijd kan worden gesignaleerd of iemand gaat dwalen.  Eettijden aanpassen aan het ritme van de patiënt.  Opstellen van een dagprogramma.  Observatielijsten voor gedragsproblemen /agressie.  Visie: vrijheidsbeperking moet zoveel mogelijk bijdragen aan kwaliteit van leven van een patiënt.  Zorg dat de patiënt zich bewust is van de tijd, bijvoorbeeld door het meenemen van een duidelijke kalender en klok en bespreken van datum en tijd.  Vertel de patiënt dat hij/zij zich in het ziekenhuis bevindt en waarom hij/zij opgenomen is.  Maak de omgeving veilig, dit wil zeggen: zorg dat er geen scherpe voorwerpen in de buurt zijn, verlicht de kamer goed, zorg voor loophulpmiddelen in de buurt van het bed en zorg dat looppaden op de kamer/zaal vrij zijn van obstakels.  Het aanwezig zijn van familie bij de patiënt. Deze interventies worden tevens door de nurse practitioner geriatrie van het Slotervaartziekenhuis als aanbeveling opgegeven voor patiënten waarbij vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast worden.

WAT ZIJN CONTRA-INDICATIES VOOR HET TOEPASSEN VAN VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN? Er is eigenlijk maar één echte contra-indicaties voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Dit zijn aandoeningen waarbij patiënten convulsies kunnen krijgen (Beetsma). Dit omdat de vrijheidsbeperkende maatregelen tijdens zulke convulsies kunnen leiden tot meer schade. Naast deze enige ‘harde’ contra-indicaties zijn er wel risico-factoren waar men rekening mee moet houden. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat een onrustige of verwarde patiënt die geconfronteerd wordt met vrijheidsbeperkende maatregelen nog meer onrustig of verward raakt. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren als de patiënt een oorlogsverleden heeft en daarbij vastgebonden is geweest.

WAT IS ACUTE VERWARDHEID / DELIER?

11

Een verandering van de stofwisseling in de hersenen die plotseling ontstaat kan acute verwardheid tot gevolg hebben. Dit wordt ook wel een delier of delirium genoemd (deventer ziekenhuis (dz.nl)). Aan deze verandering van de stofwisseling in de hersenen ligt meestal een lichamelijke oorzaak aan ten grondslag. De lichamelijke oorzaak kan een aandoening zijn, zoals een pneumonie of een urineweginfectie, een abnormaal lichamelijke conditie, zoals een retentieblaas of een gevolg van een ongeval of operatie (slotervaartziekenhuis.nl). Als de lichamelijk oorzaak wordt weggenomen (behandeld), dan verdwijnt de verwardheid meestal (Universitair Medisch Centrum Groningen (umcg.nl)). Een delier kan op elke leeftijd voorkomen, maar komt vaker voor bij ouderen. Aandoeningen waarbij de hersenen op een of andere manier worden aangetast (parkinson, dementie, CVA, enz.) maken patiënten kwestbaarder voor het ontwikkelen van acute verwardheid (Slotervaartziekenhuis.nl).

WAT IS WILS(ON)BEKWAAMHEID? Wils(on)bekwaamheid is een lastig begrip. De modelrichtlijn voor hulpverleners over informatie en toestemming bij een meerderjarige wilsonbekwame (KNMG, 2007) patient zegt hierover het volgende: ”In de WGBO wordt wilsbekwaamheid geformuleerd in termen van “een redelijke waardering van (zijn) belangen ter zake.” [...] Het betekent dat de patiënt in juridische zin te beschouwen is als voldoende bekwaam voor het nemen van een zorg- of behandelbeslissing. De hulpverlener bepaalt echter de mate waarin de patiënt wel of niet de vaardigheden bezit om tot een weloverwogen besluit te komen.Voor de praktijk zou het dan ook beter zijn om in plaats van over wilsbekwaamheid over beslisvaardigheid te spreken. [...] Wilsbekwaamheid is dus geen eigenschap van patiënten, maar een waardering gekoppeld aan.” De hierboven beschreven omschrijving dekt in grote lijnen de ideeën die de projectgroep heeft over wils(on)bekwaaheid. De projectgroep heeft ervoor gekozen een beter werkzame definitie voor wilsbekwaamheid te hanteren: “Het vermogen tot het nemen van geïnformeerde beslissingen bij specifieke vragen inzake zorg en behandeling” (NVVA, 2008).

WAT VOOR KENMERKEN HEBBEN PATIËNTEN BIJ WIE VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN WORDEN TOEGEPAST? Vrijheidsbeperkende maatregelen worden nog te vaak toegepast in zorginstellingen voor ouderen en mensen met een verstandelijke beperking (Zijp, 2008; zorgvoorbeter.nl). Vaak hebben deze mensen een delier of zijn ze te onrustig waardoor er vrijheidsbeperkende maatregelen worden genomen zoals fixeren, apart zetten, het gebruik van bedhekken of het toedienen van rustgevende medicatie.

WELKE ETHISCHE ASPECTEN SPELEN EEN ROL BIJ HET TOEPASSEN VAN VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN? Naar mening van de projectgroep roepen vrijheidsbeperkende maatregelen al snel ethische dilemma’s op. Bij het inzetten voer je als verpleegkundige vaak een handeling uit tegen de wil van de patiënt in. Dit is een dilemma, aan de ene kant wil je de wensen van de patiënt respecteren, aan de andere kant wil je de patiënt en of anderen beschermen. In de zorg wordt altijd de afweging gemaakt of iets goed is om te doen. Is het goed om iemand die flink in de war is te fixeren? Is er aan alternatieven gedacht? Het is in ieder geval van belang om bij jezelf en anderen na te gaan of de handelingen die je bij patiënten verricht volgens de wetgeving zijn, maar ook volgens je eigen waarden en normen zijn.

12

Waarden en normen zijn centrale begrippen in discussies rondom ethiek in de zorg. Zorgnet Vlaanderen geeft voor normen de volgende definitie: “Normen verwoorden concrete richtlijnen voor het handelen. Ze drukken gedragsregels uit die algemeen aanvaard worden als redelijk verantwoord en als adequaat om in bepaalde concrete situaties een menswaardig gehalte te geven aan de zorgverlening.” Waarden drukken volgens Zorgnet Vlaanderen uit wat in de zorgverlening dient te worden nagestreefd om tot een menswaardig gehalte te komen (bijvoorbeeld respect, dienstvaardigheid, zorgvuldigheid). Er bestaat geen hiërarchie tussen de verschillende waarden en normen. Zorgnet Vlaanderen geeft aan dat er 4 fundamentele waarden zijn:  “Iedere patiënt moet behandeld worden als een persoon. Het persoon-zijn maakt namelijk de waardigheid uit van de mens. De beleving als persoon houdt onder andere in: zelf kunnen en mogen doen wat men wil (fysiek en psychisch) en door niemand gedwongen worden iets te doen.”  “Patiënten moeten als verantwoordelijke personen worden behandeld (indien wilsbekwaam). Een patiënt is geen voorwerp en mag daarom niet zo worden behandeld.”  “Respect voor psychosociaal welbevinden van de patiënt.”  “Bevorderen van de zelfredzaamheid van de patiënt.” Het nemen van de beslissing om vrijheidsbeperkende maatregelen toe te gaan passen is niet alleen een praktische beslissing, maar ook een ethische beslissing. Er moet een afweging gemaakt worden tussen de eerder genoemde waarden en normen. Zorgnet Vlaanderen heeft een aantal aanbevelingen gedaan waar op gelet kan worden bij de besluitvorming rondom het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen:  “Voordelen moeten opwegen tegen de nadelen.”  “Elke maatregel moet worden geïndividualiseerd.”  “Open overleg met alle betrokkenen”

HUIDIGE SITUATIE WAT IS DE INCIDENTIE EN PREVALENTIE VAN HET TOEPASSEN VAN VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN IN HET SLOTERVAARTZIEKENHUIS? Er zijn geen cijfers bekend over het voorkomen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Fels (2010) schat dat ongeveer 5% van de patiënten die op de afdeling geriatrie van het Slotervaartziekenhuis zijn opgenomen worden geconfronteerd met vrijheidsbeperkende maatregelen. Deze ontwikkeling is echter recent ingezet, aldus Fels (2010). Volgens hem werd er een aantal jaar geleden veel meer gebruik gemaakt van vrijheidsbeperkende maatregelen. Op basis van onze eigen ervaringen op de afdeling geriatrie en die van Fels (2010) schatten wij dat percentage op 15% tot 20%. Bovengenoemde percentages hebben betrekking op het gebruik van Zweedse banden en polsfixatie en niet op het gebruik van bedhekken, diepe stoelen, voorzetbladen, afgesloten deuren en het toedienen van rustgevende medicatie.

HOE WORDEN VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN OP DIT MOMENT IN HET SLOTERVAARTZIEKENHUIS TOEGEPAST? De procedure, zoals de leden van de projectgroep hebben ervaren, ziet er nu als volgt uit. De verpleging constateert een bepaalde vorm van onrust waarbij vrijheidsbeperkende maatregelen nodig worden geacht. Dit wordt voorgelegd aan de arts. Wanneer hij toestemt met het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt er een toestemmingsformulier ingevuld (toestemming is nodig van familie of eerstverantwoordelijke).

13

Op dit toestemmingsformulier wordt ten minste vermeld; redenen van toepassing, tijdsduur van de maatregel, risico’s verbonden aan de maatregel, overwogen alternatieven en het eerstvolgende evaluatiemoment. Na toestemming van de familie wordt er pas overgegaan op het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen. Helaas wordt er in de ogen van de projectgroep bovenstaande procedure niet altijd correct gevolgd. Voorbeelden hiervan zijn:  Arts geeft, naar mening van leden van de projectgroep, te snel toestemming, tot het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen. Alternatieven worden niet genoeg overwogen.  Patienten worden al geconfronteerd met het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen voordat toestemming van familie is gevraagd.  De evaluatiedatum wordt overschreden of niet afgesproken.  Formulieren worden niet of maar gedeeltelijk ingevuld.

IS ER INFORMATIE OVER DE EFFECTIVITEIT VAN HET TOEPASSEN VAN VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN IN HET SLOTERVAARTZIEKENHUIS? Op dit moment wordt het toepassen vrijheidsbeperkende maatregelen niet centraal geregistreerd. Het is derhalve niet mogelijk om hier uitspraken over te doen.

CONCLUSIE Volgens de projectgroep bestaat er een discrepantie tussen de voorwaarden waaraan de procedure rondom de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen moet voldoen, zoals beschreven staat in de literatuur (en in de visie zoals beschreven staat in het jaarverslag 2008 en de visie van de projectgroep), en de praktijk van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen in het Slotervaartziekenhuis. Naar de mening van de projectgroep zal het invoeren van het gebruik van dit protocol een gunstige invloed hebben op de kwaliteit van zorg. Dit protocol waarborgt de eenduidigheid rondom het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen door de procedure volgens een vooropgezette (en wetenschappelijk onderbouwde) beslisboom te laten verlopen. Door deze procedure te volgen wordt onnodig gebruik van de vrijheidsbeperkende maatregelen beperkt, wat een gunstige invloed heeft op het welzijn van de patiënten.

LITERATUURLIJST Albert Schweitzer ziekenhuis, vrijheidsbeperkende maatregelen, informatie, 2009 (www.asz.nl/files/file.php5?id=749) Geraadpleegd op: 09-12-2009 om 14:15 uur Arends LAP (in opdracht van het Ministerie van VWS), Beperkt door zorg: Toepassingen van vrijheidsbeperkingen bij psychogeriatische patiënten en verstandelijk gehandicapten op plaatsen waar de Wet Bopz niet van toepassing is, Rotterdam, 2004 (http://publishing.eur.nl/ir/darenet/asset/7882/Beperkt_door_zorg_-_Eindrapport_VWS.pdf) Geraadpleegd op: 14-11-2009 om 12:30 uur Geraadpleegd op: 19-11-2009 om 10:15 uur Beetsma M & Kooij J van der, Verpleegkundige richtlijn vrijheidsbeperkende interventies in de zorg, (http://www.emergenpsy.nl/INTACTA01JVDK.htm) Geraadpleegd op: 30-11-2009 om 14:15 uur Geraadpleegd op: 30-11-2009 om 13:00 uur Dementiecafe.be (http://www.dementiecafe.be)

14

Geraadpleegd op 18-01-2010 Deventer Ziekenhuis, Folder geriatrie (http://www.dz.nl/geriatrie/folders/toonfolder-134.html) Geraadpleegd op: 19-12-2009 om 21:30 uur Dielis-van Houts AM, Veiligheid, vrijheid en vrijheidsbeperking bij ouderen, Tijdschrijft voor verpleegkundige, 2004 nr. 11. (http://www.tvzdirect.nl/download/2004%2011-40%20vrijheidsbeperking%20bij%20ouderen.pdf) Geraadpleegd op: 16-11-2009 om 12:30 uur Evans D, Wood J, Lambert L, Fitzgerald M, Physical restraint in acute and residential care: a systematic review, 2004 Fels B van der, geriatrisch verpleegkundige. Functie: multi-unithoofd en senior verpleegkundige van de afdeling geriatrie van het Slotervaartziekenhuis, 2010 Frederiks BJM, Kwaliteitskader Campagne “Zorg voor Vrijheid” in de Verstandelijk Gehandicaptenzorg en Verpleeghuis- en Verzorgingshuiszorg, Terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen en bevorderen van good practices, 2007 (http://www.igz.nl/pdfs/Kwaliteitskader__campagne_Z1.pdf) Geraadpleegd op: 02-12-2009 om 17:30 uur Geraadpleegd op: 02-12-2009 om 20:30 uur Gastmans C en Milisen K, Use of physical restraint in nursing homes: clinical‐ethical considerations, 2005 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2564468/?tool=pubmed) Geraadpleegd op: 16-11-2009 om 12:15 uur Geraadpleegd op: 30-11-2009 om 17:30 uur Geraadpleegd op: 12-12-2009 om 19:15 uur Halfens RJG, Meijers JJM, Neyens JCL, Schols JMGA, Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen, 2009 (http://www.lpz-um.eu/media/text/LPZ%20rapport%202009.pdf) Geraadpleegd op: 24-11-2009 om 14:22 uur Hogeschool van Amsterdam, Opleiding verpleegkunde, Blokboek Jaar 4 Duaal AGZ en GGZ, studiejaar 20092010, 2009 Inspectie voor de gezondheid, Zorg voor vrijheid: terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen kán en moet, 2008 (http://www.zorgvoorvrijheid.nl/download/2008-11_Rapport_Zorg_voor_v1.pdf) Geraadpleegd op: 14-11-2009 om 15:30 uur KNMG, De modelrichtlijn voor hulpverleners over informatie en toestemming bij een meerderjarige wilsonbekwame, 2007 (http://knmg.artsennet.nl/web/file?uuid=0b712288-416d-47cf-a1e4-0c651dfaec3a&owner=5a314179-999d489a-ab9f-645780c60bf9) Geraadpleegd op 25-05-2010 Ministerie van Justitie, Kwaliteitswet Zorginstellingen, Geldeld op 26-05-2010, 1996, (http://wetten.overheid.nl/BWBR0007850/geldigheidsdatum_26-05-2010) Ministerie van Justitie, Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, Geldend op 26-05-2010, 1992 (http://wetten.overheid.nl/BWBR0005700/geldigheidsdatum_26-05-2010) Ministerie van Justitie, Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst, Geldeld op 26-05-2010, 1994 (http://wetten.overheid.nl/BWBR0007021/geldigheidsdatum_26-05-2010) Ministerie van Justitie, Wet op Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, Geldeld op 26-05-2010, 1993, (http://wetten.overheid.nl/BWBR0006251/geldigheidsdatum_26-05-2010) 15

NVVA, beginselen en vuistregels bij wilsonbekwaamheid bij oudere cliënten met een complexe zorgvraag, een handreiking voor verpleeghuisartsen en sociaal geriaters, 2008 (http://www.zorgvoorbeter.nl/docs/Handreiking+WOB.pdf) Geraadpleegd op 25-05-2010 Slotervaartziekenhuis, Maatschappelijk Jaarverslag Slotervaartziekenhuis 2008, 2008 (http://www.slotervaartziekenhuis.nl/Portals/0/maatschappelijk%20Jaarverslag%202008.pdf) Slotervaartziekenhuis, omgaan met acute verwardheid (http://www.slotervaartziekenhuis.nl/LinkedFiles/SLZ9027%20Omgaan%20met%20acute%20verwardheid.pdf) Geraadpleegd op: 19-12-2009 om 21:00 uur Universitair Medisch Centrum Groningen, Acute verwardheid (http://www.umcg.nl/Patienten/ziekten/138522/Pages/acuteverwardheid.aspx) Geraadpleegd op: 14-11-2009 om 10:15 uur Valcke H, Een weldoordachte fixatieprocedure: een recht voor ouderen, 2005 (http://dspace.howest.be/dspace/bitstream/10046/188/1/Valcke_Hanne.pdf) Geraadpleegd op: 28-11-2009 om 9:30 uur Geraadpleegd op: 28-11-2009 om 11:15 uur Vries de et al, Differences in period prevalence of the use of physical restraints in elderly inpatients of european hospitals and nursing homes, 2004 (http://biomed.gerontologyjournals.org/cgi/reprint/59/9/M922) Geraadpleegd op: 19-11-2009 om 12:15 uur Geraadpleegd op: 19-11-2009 om 15:15 uur Wielewaal, richtlijn vrijheidsbeperkende maatregelen, 2008 (http://www.wielewaal.nl/filecontent/downloads/richtlijn%20vrijheidsbeperkende%20maatregelen.pdf) Geraadpleegd op: 11-12-2009 om 16:30 uur Zijp E, Vrijheidsbeperkende maatregelen te vaak toegepast, november 2008 (http://www.mednet.nl/politiek/igz-vrijheidsbeperkende-maatregelen-te-vaak-toegepast-13600.html) Geraadpleegd op: 19-12-2009 om 20:15 uur Zorg voor beter.nl, Vrijheidsbeperking te vaak en te zwaar toegepast, maart 2008 (http://www.zorgvoorbeter.nl/onderwerpen/over/vrijheidsbeperkendemaatregelen/nieuwsberichten/vrijheidsbeperkende-maatregelen-te-vaak-en-te-zwaar-toegepast/) Geraadpleegd op : 27-11-2009 om 19:15 uur Zorgnetvlaanderen, Omgaan met vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg voor ouderen, goedgekeurd dor de Raad van Beheer op 22 oktober 2004. (http://www.zorgnetvlaanderen.be/publicatie/Documents/Andere/ethische%20adviezen/advies%209%20visie tekst.pdf) Geraadpleegd op: 17-12-2009 om 18:15 uur http://www.tvvonline.nl/artikelen/id228-Fixatie_dossier.html Geraadpleegd op: 30-11-2009 om 21:45 uur

BIJLAGEN

N.B.

16

Dit protocol is gebaseerd op het literatuuronderzoek uitgevoerd door de projectgroep. In dit protocol worden geen literatuurverwijzingen gedaan ten bate van de overzichtelijkheid van het protocol. Alle informatie in dit protocol is rechtstreeks gebaseerd op het literatuuronderzoek. Informatie over de onderbouwingen van stellingen, aannamen en aanbevelingen is te vinden in de uitwerking van het literatuuronderzoek.

PROTOCOL

BEGRIPSBEPALINGEN VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN Definitie: “Alle maatregelen die de vrijheid van patiënten beperken”. Voorbeelden van vrijheidsbeperkende maatregelen die binnen het Slotervaartziekenhuis kunnen worden toegepast:        

Bedhekken Zweedse band Tafelblad voor rolstoel Polsbanden Verpleegdeken Gedragsbeïnvloedende medicatie Stoel op de rem Afgesloten deuren

WILSONBEKWAAMHEID Definitie: Het onvermogen tot het nemen van geïnformeerde beslissingen bij specifieke vragen inzake zorg en behandeling.

ACUTE VERWARDHEID / DELIER Een verandering van de stofwisseling in de hersenen die plotseling ontstaat kan acute verwardheid tot gevolg hebben. Dit wordt ook wel een delier of delirium genoemd. Aan deze verandering van de stofwisseling in de hersenen ligt meestal een lichamelijke oorzaak aan ten grondslag. Als de lichamelijk oorzaak wordt weggenomen (behandeld), dan verdwijnt de verwardheid meestal

JURIDISCHE ASPECTEN Het juridische kader voor vrijheidsbeperking wordt gevormd door een aantal wetten, namelijk de Wet Bopz (de wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen), de WGBO (de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, de Wet BIG, de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg en de kwaliteitswet zorginstellingen

BEOOGDE GEBRUIKERS (Leerling-) verzorgenden en verpleegkundigen werkzaam in het Slotervaartziekenhuis die zichzelf bekwaam achten.

17

DOEL Het op een eenduidige en verantwoorde manier uitvoeren van de procedure voor het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen binnen het Slotervaartziekenhuis.

DOELGROEP Patienten die zijn opgenomen in het Slotervaartziekenhuis en waarbij de verdenking bestaat dat zij een gevaar voor zichzelf en / of anderen vormen.

INDICATIES Vrijheidsbeperkende maatregelen mogen alleen worden toegepast als er sprake is van een gevaar voor de patiënt zelf en/of anderen. Te denken valt hierbij aan agressie, het verwijderen van medische hulpmiddelen, wegloopgedrag bij patienten met ernstige geheugenstoornissen en het weigeren van noodzakelijke behandeling op grond van verminderd ziekte-inzicht.

CONTRA-INDICATIE / RISICOFACTOREN De enige echte contra-indicatie zijn aandoeningen waarbij patiënten convulsies kunnen krijgen. Naast deze contra-indicatie zijn er risicofactoren waar men rekening mee moet houden. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat een onrustige of verwarde patiënt die geconfronteerd wordt met vrijheidsbeperkende maatregelen nog meer onrustig of verward raakt.

OVERWEGINGEN Voordat er overgegaan kan worden tot de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen is het noodzakelijk om alternatieve interventies overwogen te hebben, bijvoorbeeld:  Regelmatig met verschillende disciplines bespreken hoe een patiënt het beste benaderd kan worden.  Elektrische hulpmiddelen gebruiken om een cliënt te volgen, bijvoorbeeld een chip in de schoen, zodat op tijd kan worden gesignaleerd of iemand gaat dwalen.  Opstellen van een dagprogramma.  Observatielijsten voor gedragsproblemen / agressie.  Zorg dat de patiënt zich bewust is van de tijd, bijvoorbeeld door het meenemen van een duidelijke kalender en klok en bespreken van datum en tijd.  Vertel de patiënt dat hij / zij zich in het ziekenhuis bevindt en waarom hij / zij opgenomen is.  Maak de omgeving veilig, dit wil zeggen: zorg dat er geen scherpe voorwerpen in de buurt zijn, verlicht de kamer goed, zorg voor loophulpmiddelen in de buurt van het bed en zorg dat looppaden op de kamer/zaal vrij zijn van obstakels.  Het aanwezig zijn van familie bij de patiënt.

UITVOERING De verpleging van een van de afdelingen in het Slotervaartziekenhuis constateert een bepaalde vorm van gevaar voor zichzelf of anderen waarbij vrijheidsbeperkende maatregelen nodig worden geacht. Dit wordt voorgelegd aan de dienstdoende arts. Wanneer de dienstdoende arts toestemt met het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt er een toestemmingsformulier gedownload vanaf het intranet van het Slotervaartziekenhuis en vervolgens ingevuld (toestemming is nodig van familie of eerstverantwoordelijke). Op dit toestemmingsformulier wordt ten minste vermeld; redenen van toepassing, tijdsduur van de maatregel,

18

risico’s verbonden aan de maatregel, overwogen alternatieven en het eerstvolgende evaluatiemoment. Na toestemming van de familie wordt er pas overgegaan op het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen. In acute situaties kan de toestemming met terugwerkende kracht verkregen worden.

COMPLICATIES

FYSIEKE KLACHTEN De belangrijkste fysieke klachten zijn: diepe trombose, oedeem, verminderde conditie, vallen, toename van afhankelijkheid, decubitus, incontinentie en constipatie. Een completere lijst van alle mogelijke fysieke klachten zijn te vinden in de uitwerking van het literatuuronderzoek.

PSYCHISCHE KLACHTEN De belangrijkste psychische klachten zijn: angst, paniek, onbehaagelijk gevoel, verwardheid, desoriëntatie, agitatie, woede, agressie en toename van onrust. Een completere lijst van alle mogelijke psychische klachten is te vinden in de uitwerking van het literatuuronderzoek.

VERPLEEGKUNDIGE AANDACHTSPUNTEN Na het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen dient de verpleegkundige een korte periode in de nabijheid van de patiënt te blijven, ter observatie. Observeer het effect van de getroffen maatregelen. Bij toediening van rustgevende medicatie is het noodzakelijk om de vitale functies regelmatig te controleren. Hier dienen afspraken over gemaakt te worden met de dienstdoende arts. Indien op de reguliere afdelingen niet genoeg capaciteit is om de controle van de patiënt te waarborgen, dient een overplaatsing naar MC, IC of CCU van het Slotervaartziekenhuis overwogen te worden. De verpleegkundige dient extra aandacht te hebben voor de fysieke en psychische klachten die kunnen voorkomen, zoals hierboven genoemd.

VERSLAGLEGGING Alle genomen stappen moeten in het verpleegkundig en het medisch dossier nauwkeurig worden gerapporteerd door de desbetreffende disciplines. Hierbij moet tevens worden vermeld welke informatie aan de familie is gegeven. Registeer in het verpleegkundig dossier:       

De reden van de genomen maatregelen. De gebruikte middelen. Wie bij de besluitvorming betrokken zijn (tevens de wettelijke vertegenwoordiger). De geobserveerde reactie van de patiënt op de genomen maatregelen. Het effect van de maatregelen. De risico’s van de maatregelen. De eerst volgende evaluatiedatum.

19

EVALUATIE Evalueer minimaal dagelijks de noodzaak van de vrijheidsbeperkende maatregel en de mogelijke alternatieven met als doel de overprotectie en vrijheidsbeperking langer dan nodig te voorkomen. Let hierbij op mogelijk ontstane complicaties. Bij het ontstaan van complicaties altijd direct met de dienstdoende arts overleggen.

20

BESLISBOOM

Positief

Bestaat er een gevaar voor de patiënt zelf of voor anderen?

Geen actie.

Bestaan er alternatieven?

Inzetten alternatieven.

Negatief Volgen Actie Vraag

Bestaan er contra-indicaties?

Afzien van toepassing.

Pas vrijheidsbeperkende maatregelen toe.

Dagelijkse evaluatie.

Zijn de indicaties nog steeds van toepassing?

Toepassing verlengen.

Stop de toepassing.

Treden er complicaties op?

Afwegen complicaties en risico’s.

21

REGISTRATIEFORMULIER VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN

Vul het gehele formulier (beide pagina’s) in en voeg deze toe aan het verpleegkundige en medische dossier. Dit formulier is 14 dagen geldig. Na deze periode moet een nieuw formulier ingevuld moeten worden.

Patiënt informatie Naam van de patiënt Opnamediagnose Indicatie voor de toepassing van de maatregel(en) Contra-indicatie voor de toepassing van de maatregel(en) Heeft er een psychiatrische beoordeling plaatsgevonden? Zo nee, regel deze z.s.m

Maatregel informatie Datum ingang Maatregel(en) Overwogen alternatieven Wanneer mogen de maatregelen gebruikt worden? Waar mogen de maatregelen gebruikt worden? Wat is het beoogde effect van de maatregelen?

22

Maatregel informatie Wat is/zijn de risico(s) van de maatregelen? Dit formulier is geldig tot... Dagelijkse evaluatie

Ondertekend door Naam

Handtekening

Verantwoordelijk medisch specialist (Wettelijke vertegenwoordiger van de) patiënt Beoordelend psychiater Verantwoordelijke verpleegkundige

23