Terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen en bevorderen van good practices

Toetsingskader onderzoek ‘Zorg voor Vrijheid’ in de Verstandelijk Gehandicaptenzorg en Verpleeghuis- en Verzorgingshuiszorg

Terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen en bevorderen van good practices

Utrecht, oktober 2007

Inhoudsopgave Inleiding

pagina 3

1. 1.1 1.2. 1.3

Theoretisch kader Definitie van vrijheidsbeperking Alternatieven Definitie van good practices

3 3 6 6

2. 2.1 2.2 2.3 2.4

Juridisch kader vrijheidsbeperking De Wet Bopz De Wgbo De Wet Big De Kwaliteitswet zorginstellingen

6 6 7 8 9

3. 3.1 3.2

Richtlijnen Overzicht van de richtlijnen Kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking Overige richtlijnen Specifieke richtlijnen voor de gehandicaptenzorg (veldnorm) Specifieke richtlijnen voor de vepleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en zorg thuis (veldnorm)

9

15

4. 4.1 4.2 4.3 4.4

Succesfactoren Cultuurverandering Bewonerskenmerken en niet meer personeel Preventie Good practices

16 16 17 17 17

5. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

Een zestal thema’s Zorg als proces Communicatie Verantwoording Deskundigheid Preventief beleid Randvoorwaarden

20 20 20 20 20 20 21

3.3 3.4 3.5

Bijlage 1: Kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking

10 11 14

22

2

Inleiding In de weken 42 tot en met 48 wordt een aantal verzorgingshuizen, verpleeghuizen en instellingen voor verstandelijk gehandicaptenzorg in het kader van het onderzoek ‘Zorg voor vrijheid’ bezocht. Dit onderzoek is gebaseerd op een aantal uitgangspunten, waarbij de nadruk ligt op het ´terugdringen van vrijheidsbeperking´. De uitgangspunten vallen uiteen in drie componenten:  Uitgangspunten die af te leiden zijn uit het theoretische kader  Uitgangspunten die af te leiden zijn uit wetgeving  Uitgangspunten die af te leden zijn uit de richtlijnen De uitgangspunten hebben geen betrekking op de inhoud en de wijze van uitvoering van de vrijheidsbeperkende maatregel. Een oordeel hierover wordt overgelaten aan de deskundigheid van de hulpverlener. De uitgangspunten hebben wel betrekking op de overwegingen om over te gaan tot vrijheidsbeperking, oftewel het ´besluitvormingsproces´. De nadruk ligt in het bijzonder op de overwegingen die leiden tot het terugdringen van vrijheidsbeperking en het bedenken van alternatieven. In beginsel gelden voor de psychogeriatrie en de verstandelijk gehandicaptenzorg dezelfde uitgangspunten. Daar waar sprake is van uitzonderingen worden deze vermeld (in het bijzonder bij de richtlijnen, zie punt 3). Het document wordt afgesloten met een overzicht van een zestal thema’s die zijn gebaseerd op dit toetsingskader. Deze zes thema’s vormen de kern van de checklisten (1e en 2e bezoek en het rapportage format) en zijn nader uitgewerkt in een aantal normen.

1. Theoretisch kader 1.1 Definitie van vrijheidsbeperking Het onderzoek is gericht op het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen. De belangrijkste vraag is ‘wat wordt verstaan onder vrijheidsbeperking’. De afgelopen jaren hebben diverse onderzoekers zich over deze vraag gebogen. Het begrip vrijheidsbeperking wordt in de praktijk keer op keer anders uitgelegd. In de nota’s van instellingen over dit thema wordt doorgaans of van een smalle definitie of van een brede definitie uitgegaan. Instellingen die een brede definitie van vrijheidsbeperking hanteren verstaan onder vrijheidsbeperking: ‘elke beperking van de vrijheid’. Deze definitie is veel breder dan de wettelijke definitie . Een voordeel van een brede definitie is dat hulpverleners transparant handelen en zich veel meer gaan realiseren welke maatregelen leiden tot het beperken van de vrijheid. In dit onderzoek wordt van de volgende (brede) definitie uitgegaan: “Alle maatregelen (fysiek en verbaal) die de vrijheid van cliënten beperken”. Onder deze definitie vallen de volgende vormen van vrijheidsbeperking: - Dwangbehandeling.

3

-

Middelen of maatregelen. Het beperken van de bewegingsvrijheid, telefoneren, ontvangen van post en ontvangen van bezoek. Organisatieregels en huisregels. Pedagogische maatregelen. Individuele afspraken die opgenomen zijn in het ondersteuningsplan van de cliënt, waaronder ook het beperken van het zakgeld, het drinken van alcohol en vele andere ‘individuele beperkingen’. Alle overige beperkingen die de vrijheid van een cliënt beperken.

Slechts een deel van deze vormen van vrijheidsbeperking is zichtbaar als je als inspecteur op bezoek komt in een instelling. Denk aan fixatie of afzondering van cliënten. Daartoe behoren ook situaties zoals een cliënt in zijn of haar rolstoel in een aparte ruimte plaatsen met de deur open, de slaapkamerdeur op slot doen, stoel tegen tafel plaatsen zodat een cliënt niet kan opstaan of zichzelf kan verplaatsen, of een deurverklikker. Een deel van deze vormen zal in het zorgplan zijn vastgelegd. Lang niet alle vormen van vrijheidsbeperking zijn echter direct zichtbaar. Het kunnen ongeschreven regels zijn, regels die samenhangen met de cultuur van een instelling, of regels die afhankelijk van de medewerker wel of niet worden toegepast. Denk echter ook aan huisregels, pedagogische maatregelen en diverse individuele beperkingen zoals niet teveel eten, op een bepaald tijdstip naar bed gaan, beloningssystemen of geen TV mogen kijken en het gebruik van psychofarmaca. Vier opmerkingen naar aanleiding van de definitie:

1. Individueel of groepsniveau De grondgedachte van de Wet Bopz is dat de vrijheid van cliënten alleen mag worden beperkt als daar in een individueel geval redenen voor zijn te geven. Het hanteren van standaardbeperkingen is niet toegestaan en in strijd met de Wet Bopz. Het op slot doen van deuren van slaapkamers, een buitendeur, afdelingen of woningen mag dus niet standaard worden toegepast bij elke cliënt die wordt opgenomen in een verpleeghuis, verzorgingshuis of instelling voor verstandelijk gehandicaptenzorg. De reden daartoe moet goed in het zorgplan of in het dossier omschreven staan. Huisregels, oftewel groepsregels, zijn bedoeld om een ordelijk verloop van de dagelijkse gang van zaken in de woning/de afdeling te regelen. Het gaat dan om afspraken over het tijdstip van eten, hoe laat de muziek uitgaat, wanneer er koffie wordt gedronken in de woonkamer etc. In de huisregels mogen geen individuele beperkingen worden opgenomen of beperkingen die met de stoornis van, in het bijzonder, een cliënt samenhangen (waardoor de koelkast of de deur voor iedereen op slot gaat).

2. Verzet Vrijheidsbeperking wordt in de wet geassocieerd met ´verzet´. Als een cliënt geen verzet vertoont zou er geen sprake zijn van vrijheidsbeperking. Cliënten in de psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg vertonen echter niet altijd verzet. Dit kan diverse oorzaken hebben: - Verzet wordt niet als zodanig herkend en erkend door de hulpverlener, bijvoorbeeld bij een cliënt met een ernstige verstandelijke handicap of een psychogeriatrische

4

-

patiënt die zich wel fysiek of verbaal kan uiten maar bij wie het gedrag niet als zodanig wordt geïnterpreteerd. Een cliënt kan zich ook neerleggen bij de situatie en zich niet meer verzetten (hospitalisatie). Verzet van een cliënt duurt maar even waardoor ervan wordt uitgegaan dat cliënt instemt met de maatregel.

Los van de vraag of een cliënt zich nu wel of niet verzet: het blijft wel gaan om maatregelen die cliënten doorgaans niet zelf kunnen beëindigen waardoor sprake is van vrijheidsbeperking.

3. Reden van toepassing Volgens de wet mag vrijheidsbeperking alleen worden toegepast als er sprake is van een gevaar voor de cliënt zelf of voor anderen. In de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap en mensen met een psychogeriatrische aandoening is dit criterium niet de enige reden waarom vrijheidsbeperking wordt toegepast. Opvoeding speelt bijvoorbeeld een belangrijke rol in de LVG-sector. Frederiks benadrukt dat het niet gaat om de intentie van maatregelen, maar om ‘alle maatregelen die de vrijheid van cliënten beperken’ (Frederiks, 2004). Dit uitgangspunt is in het bijzonder van belang als de vrijheid van de cliënt binnen de pedagogische context wordt beperkt. Bijvoorbeeld als een cliënt niet alleen naar school mag, moet leren om met mes en vork te eten of maar op bepaalde tijden naar de TV mag kijken of zijn computer mag gebruiken. Belangrijk is dat deze maatregelen wel passen bij de levensfase waarin de cliënt zich bevindt en het leerproces dat hij doormaakt. 4. Doel van vrijheidsbeperking Een belangrijk element is ook wat beoogt (het doel) een hulpverlener te bereiken met de toepassing van vrijheidsbeperking: in het visiedocument ‘kwaliteitskader gehandicaptenzorg’ is het centrale doel van zorg en ondersteuning mensen met een beperking te ondersteunen bij het zo goed mogelijk en zo zelfstandig mogelijk vormgeven van hun leven. Dit betekent concreet voor de toepassing van vrijheidsbeperking: - Elke toepassing van vrijheidsbeperking is gericht op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan van oudere mensen en mensen met een beperking (ook wel de kernwaarden: autonomie, zelfbeschikking en zelfontplooiing). - Eigen regie van oudere mensen en mensen met een beperking is een centrale waarde die ook gerespecteerd moet worden bij de toepassing van vrijheidsbeperking. In relatie tot vrijheidsbeperking betekent dit dat mensen (ongeacht hun beperking of niveau) inspraak moeten hebben en betrokken moeten worden bij een keuze of afweging die tot vrijheidsbeperking leidt.

1.2 Alternatieven In de literatuur, en ook in dit onderzoek, wordt veelvuldig gesproken over alternatieven voor vrijheidsbeperking. Het is nog maar de vraag of elke vorm van vrijheidsbeperking een alternatief kent. Preventie is in dit kader een belangrijk begrip. Voordat de keuze voor

5

vrijheidsbeperking wordt gemaakt moet de zorg en ondersteuning van een dusdanig niveau zijn dat vrijheidsbeperking niet aan de orde is. Goede zorg betekent echter ook dat een medewerker weloverwogen met vrijheidsbeperking omgaat. Niet elke vorm van vrijheidsbeperking is noodzakelijk. In andere gevallen is vrijheidsbeperking echter onvermijdelijk. 1.3 Definitie van good practices In een rapport van KwaliteitsInstituut voor Toegepaste ThuisZorgvernieuwing (KITTZ, 2006) en ook in het rapport ‘inventarisatie van goede praktijken in de langdurige gesloten zorg’ (Trimbosinstituut, 2006) wordt een definitie gegeven van goede voorbeelden/good practices: interventies die vernieuwend zijn en die een kwalitatief goed gebruik van dwang en drang bevorderen. Vrijheidsbeperkende interventies krijgen in het programma Zorg voor Beter het label ´kwaliteitsverbeteringsproject´ als zij de kwaliteit van zorg verhogen o.a. omdat de zorgvuldigheid bij dwangtoepassing is gewaarborgd, er goede alternatieven voor dwang worden gebruikt of omdat zij de leefbaarheid bij cliënten vergroten.

2. Juridisch kader vrijheidsbeperking Het juridische kader voor vrijheidsbeperking wordt gevormd door een aantal wetten: - De Wet Bopz, de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen - De Wgbo, de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst - De Wet Big, de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg - De Kwaliteitswet zorginstellingen. 2.1 De Wet Bopz Het uitgangspunt van de Wet Bopz is een evenwicht te vinden tussen de waarden zelfbeschikking en bescherming. Op het eerste gezicht lijken deze twee waarden niet met elkaar verenigbaar te zijn. De wet beoogt dit evenwicht te realiseren door enerzijds vrijheidsbeperkingen mogelijk te maken, zowel de onvrijwillige opneming als de vrijheidsbeperking in het kader van dwangbehandeling na een onvrijwillige opneming, maar anderzijds deze beperkingen aan strenge voorwaarden te onderwerpen. Een inbreuk op het zelfbeschikkingsrecht is alleen onder bijzondere omstandigheden toegestaan. De Wet Bopz bevat regels voor zowel de externe rechtspositie van cliënten (de opname) als de interne rechtspositie (het verblijf). Dit project heeft vooral betrekking op de interne rechtspositie. Vrijheidsbeperking mag intern pas worden toegepast bij onvrijwillig opgenomen cliënten als er sprake is van gevaar, en dit gevaar niet op een andere manier kan worden afgewend. In de wet wordt gesproken over ´volstrekt noodzakelijk´ of ´geen middelen of maatregelen dan ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties´. Hieruit kan worden afgeleid dat een vrijheidsbeperkende maatregel alleen rechtmatig is als voldaan is aan de volgende criteria: -

Proportionaliteit vereist dat de toepassing ervan (het middel) in redelijke verhouding staat tot het doel van de toepassing. Het doel kan zeer wisselend zijn maar in 6

-

verband met dit project wordt daaronder verstaan dat elke toepassing (vrijheidsbeperking) gericht is op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan van cliënten. In het recht wordt in relatie tot verstandelijk gehandicapten ook wel gesproken over het recht op ontplooiing (Frederiks, 2004) Subsidiariteit betekent dat het minst ingrijpende alternatief wordt ingezet Effectiviteit betekent dat een vrijheidsbeperkende maatregel geschikt moet zijn om het beoogde doel te bereiken en niet langer mag duren dan noodzakelijk is. Als de maatregel geen effect meer heeft, dient deze te worden gestaakt.

2.2 De Wgbo Naast de Wet Bopz wordt ook de Wgbo gebruikt om vrijheidsbeperking toe te passen. Deze wet is in beginsel van toepassing als een onvrijwillig of vrijwillig opgenomen cliënt moet worden behandeld voor een somatische aandoening. In de praktijk is het onderscheid tussen de Wgbo en de Wet Bopz vaak niet zo duidelijk. Veel middelen of maatregelen bevinden zich in een ‘grijs gebied’: een cliënt krijgt een tafelblad voor zijn rolstoel om te voorkomen dat hij uit zijn stoel valt vanwege epileptische aanvallen of een cliënt krijgt, onder verzet, premedicatie van de tandarts toegediend. Daarnaast wordt de Wgbo ook zo nu en dan ingezet als sprake is van een acute situatie en de cliënt nog niet onder de Bopz valt. Het kan in dat geval ook gaan om een tijdelijke noodsituatie. Op grond van goed hulpverlenerschap moet ook op dat moment verantwoorde zorg worden geboden aan een cliënt, ook al valt hij of zij (nog) niet onder de Wet Bopz. Als vuistregel geldt ‘een somatische dwangbehandeling van een onvrijwillig opgenomen cliënt valt onder de Wgbo, ook in die gevallen waarin de wilsonbekwaamheid van de cliënt voortvloeit uit de geestesstoornis van de cliënt ’. Voor de hulpverlener is belangrijk dat de vrijheidsbeperking, ook onder de Wgbo, zorgvuldig moet worden toegepast. Ook deze vormen van vrijheidsbeperking moeten worden geëvalueerd en voldoen aan de criteria van subsidiariteit, proportionaliteit en effectiviteit. Ook speelt het begrip ´goed hulpverlenerschap ´ een rol. Op basis van wetgeving, de richtlijnen en protocollen en zijn eigen deskundigheid gaat een hulpverlener in de praktijk met vrijheidsbeperking om. De maatregelen, zoals een PEG-sonde of de premedicatie bij een tandarts, mogen, ook onder de Wgbo, onder verzet van de wilsonbekwame cliënt worden toegepast. Dit is een uitzondering op het algemene uitgangspunt van de Wgbo van informed consent: bij verzet van een wilsbekwame cliënt moet de behandeling stopgezet worden. Indien een cliënt wilsonbekwaam is, moet de vertegenwoordiger plaatsvervangend toestemming geven, tenzij er sprake is van een acute noodsituatie. Bij verzet van een wilsonbekwame cliënt geldt een aantal extra voorwaarden: 1. Het moet gaan om een verrichting van ingrijpende aard; de vraag is of controle bij de tandarts te beschouwen is als een ingrijpende verrichting. 2. De handeling mag alleen worden toegepast ter voorkoming van ernstig nadeel voor de cliënt zelf; in de situatie van een PEG-sonde kan de cliënt zich in een kritieke fase bevinden (zijn gewicht is te laag). 3. De vertegenwoordiger heeft plaatsvervangende toestemming gegeven. Als de vertegenwoordiger geen toestemming geeft, mag de hulpverlener op grond van zijn

7

goed hulpverlenerschap toch besluiten om de beperking toe te passen. Het belang van de cliënt staat voorop. 2.3 De Wet Big De deskundigheid van hulpverleners vormt een belangrijke waarborg als het gaat om de toepassing van vrijheidsbeperking en ook de preventie ervan. In de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet Big) is geregeld dat een ieder handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg mag verrichten. Deze wet beoogt de kwaliteit van zorg te bewaken en te bevorderen. Een aantal handelingen, de zogenaamde voorbehouden handelingen, worden apart geregeld. Dit zijn handelingen die naar het oordeel van de wetgever een gevaar voor de gezondheid vormen als ze worden verricht door een ondeskundige. Zo is het toedienen van een injectie voorbehouden aan artsen, tandartsen en verloskundigen (artikel 36 lid 5 Wet big). Een persoonlijk begeleider (een verpleegkundige) is, mits hij bekwaam is, ‘functioneel zelfstandig bevoegd’ om injecties te verrichten: de handeling mag na opdracht van de arts zonder zijn toezicht en tussenkomst worden verricht (artikel 39 Wet big). Een persoonlijk begeleider, die geen verpleegkundige is, mag deze injectie ook geven mits hij daartoe opdracht heeft gekregen van een bevoegde arts of een verpleegkundige, hij bekwaam is om deze te verrichten en hij handelt conform de aanwijzingen die de arts of verpleegkundige heeft gegeven (artikel 38 Wet big). Hier is dus sprake van toezicht door een arts of verpleegkundige. Een belangrijk verschil met een verpleegkundige is dat deze laatste de handeling zonder toezicht mag verrichten. Een ingrijpende vrijheidsbeperkende maatregel zoals fixatie is volgens de wetgever geen voorbehouden handeling. Vrijheidsbeperking blijft dus vooralsnog een risicovolle handeling. Het verdient echter aanbeveling om ook voor deze handelingen zorgvuldigheidseisen in acht te nemen. In de Wet Big worden geen criteria genoemd om de bekwaamheid van een hulpverlener in te schatten. Uit het ‘Stappenplan voorbehouden handelingen’ (Raad BIG, 1996) kan een aantal aspecten worden afgeleid die relevant zijn voor het beoordelen van de bekwaamheid van een hulpverlener voor het uitvoeren van risicovolle handelingen: 1. Bezit de hulpverlener de kennis en vaardigheden voor het uitvoeren van de risicovolle handeling? Is hij op de hoogte van de risico’s die zich kunnen voordoen (risico-inventarisatie). Aanvullende scholing kan nodig zijn voor hulpverleners die niet over de vereiste bekwaamheid beschikken. 2. Is de hulpverlener op de hoogte van het geldende protocol voor deze risicovolle handeling? Het is aan te bevelen om eenduidige afspraken over de te volgen procedure te maken. 3. Is de hulpverlener bekwaam in deze specifieke context? (De situatie waarin een cliënt gesepareerd moet worden kan afwijken van de situatie die in het protocol staat omschreven, waardoor de hulpverlener ook een zekere beoordelings- en beslissingsvrijheid moet hebben). 4. Wordt het functioneren van een hulpverlener regelmatig geëvalueerd? Daarbij dient ook rekening te worden gehouden met nieuwe ontwikkelingen. Indien een van deze vragen met ‘nee’ wordt beantwoord kan eventueel in overleg met de instelling een specifieke training worden gevolgd. Een hulpverlener kan niet worden gedwongen om risicovolle handelingen te verrichten. Op grond van zijn goed

8

hulpverlenerschap (artikel 7:453 BW) heeft hij de mogelijkheid om het uitvoeren van bepaalde handelingen te weigeren. 2.4 De Kwaliteitswet zorginstellingen In de Kwaliteitswet zorginstellingen wordt niet gesproken over vrijheidsbeperking. De kern van deze wet is echter dat van elke instelling wordt verwacht dat zij verantwoorde zorg biedt. Hieronder wordt verstaan dat de zorg doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Dit betekent ook dat elke toepassing van vrijheidsbeperking individueel afgestemd wordt op de behoefte van de cliënt. Hiernaast kan uit de Kwaliteitswet zorginstellingen worden afgeleid dat instellingen verantwoordelijk zijn voor het voeren van een Bopz-beleid. Dit beleid maakt onderdeel uit van de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit. Het doel van een goed opgezet kwaliteitsbeleid is het vergroten van het bewustzijn van hulpverleners. Regelmatig evalueren draagt ertoe bij dat inzichtelijk wordt gemaakt wat binnen een team speelt en hoe daarmee omgegaan wordt. Belangrijke elementen van een kwaliteitsbeleid zijn:  Een Bopz-commissie; bestaande uit een aantal hulpverleners van de instelling en met bij voorkeur een onafhankelijke voorzitter.  Een Bopz-functionaris; een medewerker binnen de instelling die alle registraties en meldingen naar de inspectie in kaart brengt en terugrapporteert naar de betreffende afdelingen/woningen.  Een intern registratiesysteem waartoe alle betrokken hulpverleners toegang hebben.  Binnen de instelling is een visie op vrijheidsbeperking ontwikkeld.  Binnen elk team wordt de visie van de instelling toegespitst op de aanwezige cliëntenpopulatie.  Een handleiding voor vrijheidsbeperking, met daarin alle relevante protocollen en een overzicht van de verantwoordelijkheden van de betrokken hulpverleners.  Voor een aantal toepassingen van vrijheidsbeperking (separatie, fixatie, medicatie) is deskundigheid van hulpverleners vereist. Niet elke hulpverlener mag bij een cliënt een Zweedse band aanbrengen.

3. Richtlijnen 3.1

   

3.2

Overzicht van de richtlijnen Kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, 2006 Toetsingskader gehandicaptenzorg, 2007 Handreiking verantwoord gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in het verpleeg- en verzorgingshuis, 2004 Toetsingskader verantwoorde zorg verpleging, verzorging en zorg thuis, met bijbehorende indicatorenset, 2007. Kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking

9

In 2006 verscheen de publicatie ‘Kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking’ (UM/VGN, 2006). Deze criteria vormen een aanvulling op de huidige wetgeving en gaan over het, indien nodig, zorgvuldig en verantwoord omgaan met vrijheidsbeperkingen. Met behulp van vijf criteria kunnen een hulpverlener en zijn instelling beoordelen of een vrijheidsbeperkende maatregel ethisch en juridisch verantwoord wordt toegepast (zie bijlage 1). -

Deskundigheid Deskundigheid ligt aan de basis van de andere criteria. Het gaat om kennis, houding en vaardigheden.

-

Communicatie Communicatie betekent communiceren over vrijheidsbeperking met alle betrokken partijen, luisteren naar cliënten en ook het interpreteren van verzet van een cliënt.

-

Nadenken over doelen, beoogde effecten en middelen Het uitgangspunt van dit criterium is dat hulpverleners terughoudend moeten zijn als het vrijheidsbeperking betreft en bewust moeten nadenken over de doelen en beoogde effecten voordat zij besluiten om vrijheidsbeperking toe te passen. Ook moeten zij nadenken over gradaties van vrijheidsbeperking, alternatieven en afbouwen van maatregelen.

-

Zorg als proces Zorg als proces betekent dat voortdurend nagedacht moet worden over vrijheidsbeperking. Vrijheidsbeperking moet in een tijdsperspectief worden geplaatst, wat eens is afgesproken hoeft niet altijd te blijven gelden. De aspecten melden, registeren en evalueren vallen ook onder zorg als proces. Een team kan voortdurend leren van incidenten en toepassingen van vrijheidsbeperking, mits deze voortdurend worden besproken.

-

Randvoorwaarden Om goede zorg en goed hulpverlenerschap te kunnen garanderen zijn ook goede randvoorwaarden nodig. De personele bezetting moet op orde zijn, en ook scholing en deskundigheidsbevordering dragen bij aan goede kwaliteit van zorg. Verder is een eenduidige visie op vrijheidsbeperking essentieel. Tevens dient de woonomgeving adequaat te zijn. Tenslotte hebben begeleiders, verzorgenden en verpleegkundigen een signaalfunctie als de randvoorwaarden niet goed zijn.

10

3.3 Overige richtlijnen Naast de kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking en de bovengenoemde richtlijnen zijn sinds de invoering van de Wet Bopz (1994) diverse richtlijnen en rapporten over vrijheidsbeperking verschenen. Deze rapporten vertonen een aantal gemeenschappelijke kenmerken; veel van de criteria hebben betrekking op het besluitvormingsproces dat kan leiden tot een toepassing van vrijheidsbeperking. Een goede besluitvorming kan er echter ook toe leiden dat andere vormen van vrijheidsbeperking worden ingezet of dat op den duur vrijheidsbeperking wordt afgebouwd. De meest in het oog springende criteria zijn:

a. Vrijheidsbeperking is een ‘ultimum remedium’ Het toepassen van een vrijheidsbeperkende maatregel is een ingrijpende handeling voor cliënten, die veel onrust en ook gevaar voor de cliënt kan opleveren. Vrijheidsbeperkende maatregelen moeten daarom tot een minimum worden beperkt. Er zijn echter situaties waarin deze maatregelen niet te voorkomen zijn. De zorgaanbieder dient in deze situaties de maatregelen die worden genomen (en de middelen die worden gebruikt) op een zorgvuldige manier toe te passen en om de drie maanden te evalueren. In deze evaluatie wordt nagegaan hoe een herhaling van de maatregel in de toekomst kan worden voorkomen (Toetsingskader gehandicaptenzorg, 2007). b. Voortdurend op zoek gaan naar alternatieven Regelmatig moet worden gezocht naar alternatieven voor de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. Aangeleerd gedrag legitimeert niet per definitie het toepassen van vrijheidsbeperking en ook al zijn er goede redenen om bijvoorbeeld iemand vast te binden, dan nog moet men voortdurend blijven zoeken naar alternatieven. Daarbij moet wel gelet worden op de waarde van de oude maatregel. Het toepassen van alternatieve maatregelen om een andere (meer ingrijpende) maatregel terug te dringen is vaak een langdurig en tijdrovend proces. Extra begeleiding en ondersteuning zijn nodig om een passende, minder ingrijpende maatregel te vinden. Afgestemd op de mogelijkheden en op de typische gedragskenmerken van de cliënt kan in het ondersteuningsplan worden aangegeven welke maatregelen onder bepaalde omstandigheden mogelijk zijn en kan in volgorde van afnemende ingrijpendheid expliciet worden gemaakt welke lichtere varianten in aanmerking komen. In het ondersteuningsplan kunnen concrete afbouwprogramma’s zijn overwogen en vastgelegd. Dat betekent tevens dat er een goed systeem van monitoring aanwezig moet zijn om te kunnen signaleren wanneer de dreiging of de druk afneemt (Toetsingskader gehandicaptenzorg, 2007). In de Handreiking verantwoord gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in het verpleeg- en verzorgingshuis (Arcares, 2004) wordt opgemerkt dat een vrijheidsbeperkende maatregel alleen verantwoord is als minder ingrijpende alternatieven ontbreken. Het is niet altijd voor de hand liggend welke interventie voor een cliënt het minst ingrijpend is. Daarom is het nodig dat zorgverleners, cliënt en zijn vertegenwoordiger het met elkaar eens zijn over wat meer of minder ingrijpend is (zie ook paragraaf 3 sub communicatie). Alternatieven kunnen worden gevonden door de situatie niet alleen te overleggen met de cliënt en zijn vertegenwoordiger, maar ook met collega’s en andere disciplines. Door een dergelijke aanpak wordt er vanuit verschillende oogpunten naar de situatie gekeken, waardoor er nieuwe ideeën kunnen ontstaan. Alle partijen zijn op de hoogte van de stand van zaken en ieders mening over de situatie is duidelijk. Dit kan tot gevolg hebben dat er

11

een alternatief wordt gevonden of juist de noodzaak van de vrijheidsbeperkende maatregel blijkt. Soms liggen alternatieve oplossingen voor de hand en kunnen ze vrij eenvoudig worden gerealiseerd. In de meeste situaties is dat vaak gecompliceerd, zeker wanneer de omstandigheden het gevolg zijn van (noodzakelijke) keuzes. Zo is het natuurlijk heel moeilijk om de personele bezetting in de nachtdienst te verdubbelen terwijl hierdoor ingrijpende dwangbehandeling kan worden voorkomen. Heel vaak worden zorgverleners ermee geconfronteerd dat noodzakelijke aanpassingen niet, moeilijk of traag gerealiseerd kunnen worden. Er is niet meteen een extra eenpersoonsslaapkamer op de afdeling te realiseren, men heeft geen bezetting van twee verantwoordelijke verzorgenden per cliënt in dienst, er is niet altijd meteen voldoende dagbesteding te regelen voor een cliënt. Binnen deze beperkingen van mogelijkheden kan het handhaven van een situatie, dat wil zeggen het voorkomen dat er meer vrijheidsbeperkingen moeten worden toegepast, al een belangrijk doel en een hele opgave zijn. Toch moet de organisatie streven naar flexibiliteit en creativiteit om minder ingrijpende alternatieven te kunnen bieden.

c. Monitoring van vrijheidsbeperking (voortdurende bijstelling aan de hand van evaluatie) Het proces van informatieverzameling, besluitvorming, toepassing en evaluatie van vrijheidsbeperkende interventies kan in vijf stappen oftewel een cirkel worden weergegeven. In deze cirkel wordt een aantal afzonderlijke stappen onderscheiden die ook weer kunnen leiden tot een terugdringen van het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen: 1. constatering

5. evaluatie 2. Info verzamelen + keuze interventie

4. toepassing

3. toestemming of dwang/nood

De eerste stap betreft de constatering van een gevaarlijke of risicovolle situatie. In de tweede stap wordt informatie verzameld over de mate waarin overleg en communicatie met betrokkenen mogelijk is en of er alternatieve interventies mogelijk zijn. Op basis van deze informatie wordt besloten welke interventie nodig is en in de derde stap wordt de toestemming van de cliënt of diens vertegenwoordiger gevraagd. Als toestemming niet wordt verkregen is sprake van dwangbehandeling of noodsituatie (acute situatie). In de vierde stap wordt uiteindelijk de gekozen interventie toegepast. Daarbij hoort de benodigde deskundigheid, bekwaamheid en verantwoordelijkheid van de hulpverleners. Tijdens de vijfde stap worden de stappen geëvalueerd. Gedurende het hele proces wordt gerapporteerd en verslag gedaan van het besluit, de achtergronden en de overwegingen daarbij (Handreiking verantwoord gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in het verpleeg- en verzorgingshuis, Arcares, 2004).

12

d. Preventief beleid In de eerdergenoemde handreiking wordt veel aandacht besteed aan het voeren van een preventief beleid. De volgende elementen maken onderdeel uit van dit beleid: -

Individugerichte zorg maakt dwangtoepassing minder vaak nodig. Inzet van bekwaam personeel leidt tot minder dwangtoepassing. Leefomgeving en dagbesteding beïnvloeden het gebruik van dwang. Preventie van dwang moet integraal onderdeel zijn van het kwaliteitsbeleid. Alternatieven voor dwangtoepassing moeten door de instelling worden gestimuleerd. Visie op zorg en autonomie van de cliënten stimuleert preventie van dwang.

e. Infrastructuur Het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen hangt ook nauw samen met de infrastructuur van een instelling, waartoe kan worden gerekend: -

bekwaam en deskundig personeel;; een Bopz-arts (AVG of een verpleeghuisarts); externe deskundigen, die ingeschakeld kunnen worden; protocollen; visie op vrijheidsbeperking/beleidsontwikkeling; registratiesysteem (melding van incidenten, bijna-incidenten en gevaarlijke situaties); een Bopz-commissie, een commissie vrijheidsbeperkende maatregelen of eenmiddelen en maatregelencommissie

In de eerdergenoemde handreiking wordt de installatie en worden de taken van de commissie vrijheidsbeperkende maatregelen als volgt uiteengezet:

Commissie Vrijheidsbeperkende maatregelen 1. De Raad van Bestuur stelt een commissie Vrijheidsbeperkende maatregelen in. 2. De commissie Vrijheidsbeperkende maatregelen heeft tot taak om: a. de Bopz-arts gevraagd en ongevraagd te adviseren bij de vervulling van diens taken; b. de toepassing van fixatie en andere vrijheidsbeperkende middelen in de instelling periodiek te evalueren; c. het zoeken van alternatieven voor de toepassing van fixatie en andere vrijheidsbeperkende maatregelen te stimuleren. 3. De leden van de commissie Vrijheidsbeperkende maatregelen worden benoemd door de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur benoemt tenminste één verpleeghuisarts, één verzorgende en één teamleider van een afdeling met een Bopzaanmerking tot lid van de commissie. 4. De commissie brengt jaarlijks verslag uit van haar werkzaamheden aan de Raad van Bestuur en aan de Bopz-arts. f. Zorg voor het personeel Medewerkers lopen risico’s bij het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Zorg voor het team is onontbeerlijk. Een stabiel team ontstaat pas als aandacht wordt besteed aan: - ondersteuning en waardering van het management en collega’s;

13

3.4

voldoende en bekwaam personeel; goede opvang na incidenten; scholing. Specifieke richtlijnen voor de gehandicaptenzorg (veldnorm)

Voor de gehandicaptenzorg is er in mei 2007 een toetsingskader gehandicaptenzorg beschreven. Dit omschrijft twaalf gebieden die van belang zijn voor het toetsen en verbeteren van de kwaliteit van de zorg en ondersteuning. Acht gebieden zijn ontleend aan een internationaal erkend model voor kwaliteit van bestaan en vier gebieden gaan over zorgvoorwaardelijke thema’s namelijk cliëntveiligheid, zorgafspraken en ondersteuningsplan, kwaliteit van organisatie en medewerkers en samenhang in zorg en ondersteuning. Van elk gebied is in het toetsingskader beschreven aan welke aspecten de zorg en ondersteuning zou moeten voldoen en met welke indicatoren deze worden getoetst. Voor het onderzoek “Terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen en bevorderen van good practices” is het onderwerp cliëntveiligheid richtinggevend. De kwaliteitsaspecten die hieruit voortvloeien zijn: 1. 2.

De zorgaanbieder signaleert en reageert adequaat op veiligheidsrisico’s. De zorgaanbieder neemt aantoonbaar maatregelen om vrijheidsbeperkende maatregelen te voorkomen.

Beide kwaliteitsaspecten zijn verder uitgewerkt in een aantal uitgangspunten en kwaliteitsindicatoren. Deze uitgangspunten en kwaliteitsindicatoren vormen de rode draad in het instrument dat gebruikt gaat worden tijdens het onderzoek.

Kwaliteitsindicatoren (verplichtingen voor de zorgaanbieder) Visie op vrijheidsbeperking 1. Visie van instelling op het gebied van de preventie van vrijheidsbeperkende maatregelen Aantal toepassingen 2. Totaal aantal toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen op het moment van bezoek 3. Soort toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen op het moment van bezoek 4. Aantal en kenmerken van cliënten 5. Aantal aanwezige zorgverleners en deskundigheid 6. Tijdstip van bezoek Infrastructuur 7. Vrijheidsbeperkende maatregelen zijn een onderdeel van de communicatie op de afdeling. 8. Er zijn aandachtsfunctionarissen aangesteld die als opdracht hebben extra aandacht voor cliënten met vrijheidsbeperkende maatregelen.

14

9. Er wordt gewerkt met een signaleringsinstrument zodat tijdig ingegrepen kan worden en naar alternatieven gezocht kan worden.

Besluitvorming 10. Vrijheidsbeperkende maatregelen worden alleen toegepast indien deze noodzakelijk zijn om de cliënt tegen zichzelf of zijn omgeving te beschermen. 11. De zorgaanbieder onderneemt aantoonbaar acties om herhaling tegen te gaan of te voorkomen, zoals het evalueren van opgelegde vrijheidsbeperkende maatregelen binnen 3 maanden. Hierbij moet ook worden onderzocht of het zorgaanbod (waaronder ook de dagbesteding en vrije tijd) voldoende aansluit bij de vraag van de cliënt. 12. Er heeft een afweging plaatsgevonden naar de minst ingrijpende maatregel. (bijvoorbeeld bedsensor, videobewaking, signaalmatten, afsluiten voordeur, aangepaste kleding, personele bezetting aanpassen). 13. Vooraf heeft een zorgvuldige risicotaxatie plaatsgevonden. 14. De zorgaanbieder onderneemt aantoonbare acties om alternatieven te gebruiken die minder ingrijpend zijn. 15. Is er een second opinion gevraagd en zo ja bij wie? 16. Het handelen is gericht op het (geleidelijk) afbouwen van de vrijheidsbeperkende maatregelen. 17. De vrijheidsbeperkende maatregelen zijn passend bij en in overeenstemming met de ernst van de situatie. 18. De verantwoordelijke hulpverlener heeft het verzet van de cliënt geïnterpreteerd. 19. De verantwoordelijke hulpverlener heeft een inschatting gemaakt van de wilsbekwaamheid van de cliënt. 20. De verantwoordelijke hulpverlener heeft aan de cliënt uitgelegd waarom de maatregel wordt toegepast en ook de verschillende alternatieven besproken. 21. Indien de cliënt terzake wilsonbekwaam is, is de vertegenwoordiger op de hoogte van de reden van de vrijheidsbeperkende maatregel, wordt deze geïnformeerd over de frequentie van toepassing en heeft hij/zij inzicht in de verschillende alternatieven. 3.5

Specifieke richtlijnen voor de verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en zorg thuis (veldnorm) Voor de sector verpleging verzorging en zorg thuis is een toetsingskader verantwoorde zorg ontwikkeld met een bijbehorende indicatorenset (mei 2007). Het toetsingskader kent 10 thema’s, waarvan het onderdeel zorginhoudelijke veiligheid enkele indicatoren over vrijheidsbeperkende maatregelen bevat. Daarnaast is het thema ‘voldoende en bekwaam personeel’ ook relevant.

Deze thema’s en kwaliteitsindicatoren vormen de rode draad in het instrument dat gebruikt gaat worden tijdens het onderzoek.

Thema 4: zorginhoudelijke veiligheid Kwaliteitsindicatoren: 1. Valincidenten: Het percentage cliënten dat de afgelopen 30 dagen te maken had met een valincident. Daarbij is voor dit onderzoek ook relevant wat de oorzaak van

15

2.

3.

4.

5. 6.

de val is en of er sprake is van een toename of afname ten opzichte van vorige metingen. Percentage cliënten dat de afgelopen zeven dagen één of meerdere dagen Psychofarmaca of Antidepressiva heeft gebruikt. Daarbij is voor het onderzoek ook relevant wat de reden van de toepassing is en of sprake is van een toename of afname ten opzichte van vorige metingen. Probleemgedrag: Percentage cliënten dat in de afgelopen zeven dagen probleemgedrag vertoonde tegenover medewerkers en/of andere cliënten. Daarbij is voor het onderzoek ook relevant wat de reden van het probleemgedrag is en of sprake is van een toename of afname ten opzichte van vorige metingen. Fixatie: Percentage cliënten waarbij in de afgelopen zeven dagen fixatie is toegepast. Daarbij is voor het onderzoek ook relevant wat de reden van de toepassing is en of sprake is van een toename of afname ten opzichte van vorige metingen. Beleid vrijheidsbeperkende maatregelen: De organisatorische eenheid kan aantonen dat zij een aantoonbaar preventiebeleid heeft ten aanzien van vrijheidsbeperkende maatregelen. Ervaren respectering rechten vrijheidsbeperkingen: De mate waarin vertegenwoordigers een goede respectering van de rechten met betrekking tot vrijheidsbeperking ervaren. In dit kader is ook van belang of met vertegenwoordigers is gesproken over alternatieven voor vrijheidsbeperkende maatregelen.

Thema 8 : Veiligheid wonen-verblijf In dit thema neemt het aspect domotica, als vervangend middel voor vrijheidsbeperking, een belangrijke plaats in. De indicator heeft betrekking op ´de mate waarin de cliënten of vertegenwoordigers een veilige woon- en leefomgeving ervaren´:  Is er voldoende toezicht?  Alarmering?  Woningaanpassingen of hulpmiddelen? Thema 9: Voldoende en bekwaam personeel Dit thema heeft betrekking op de aanwezigheid van voldoende personeel, beschikbaarheid van personeel en continuïteit van personeel. Dit geldt zowel voor de verpleegkundigen als voor de verpleeghuisarts dan wel gekwalificeerde arts in het verzorgingshuis.

4. Succesfactoren In diverse onderzoeksrapporten en artikelen over het thema vrijheidsbeperking wordt gesproken over succesfactoren voor het terugdringen van vrijheidsbeperking. Hieronder wordt een aantal van deze factoren besproken. 4.1 Cultuurverandering Veel verzorgenden, óók degenen die tijdens de opleiding hebben geleerd wat vrijheidsbeperkingen zijn, komen na hun opleiding terecht in een instelling waar vrijheidsbeperkingen min of meer vanzelfsprekend zijn. Personeel is zich bijvoorbeeld vaak niet bewust van het feit dat het gebruik van bedhekken een vrijheidsbeperkende maatregel 16

is. Om dat te doorbreken is een cultuurverandering nodig die breed wordt gedragen binnen de instelling. Een inventarisatie van ZonMw (Zorg voor beter, 2006) laat een overzicht van goede voorbeelden zien. Deze voorbeelden richten zich vooral op het terugdringen van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen door het bedenken van handelingsalternatieven: een rondje lopen en afleiden van een onrustige bewoner in plaats van hem of haar direct terug te sturen naar de kamer of te fixeren met een tafelblad. Nota Bene: Om een rondje te kunnen lopen met bewoners, of op zoek te gaan naar alternatieven is de cultuur niet alleen toereikend. Daarvoor is ook voldoende deskundig personeel nodig, tijd om met een bewoner te gaan wandelen en de bouw van de afdeling/woning moet goed afgestemd zijn op de kenmerken van bewoners. 4.2 Bewonerskenmerken en niet meer personeel Uit recent onderzoek (uitgevoerd in de verzorgings- en verpleeghuizen (Huizing et al. 2006) blijkt dat meer toezicht en personeel en minder werkdruk niet de sleutels zijn tot het verminderen van het toepassen van vrijheidsbeperkingen. Hetzelfde onderzoek laat ook zien dat er nauwelijks een relatie bestaat tussen werkdruk en de wijze waarop verzorgenden bewoners verzorgen. In plaats daarvan bepalen de kenmerken van een bewoner, en dan vooral zijn mobiliteit en cognitieve functies, de kans op toepassing van een vrijheidsbeperking. Die conclusie wordt ondersteund door andere gegevens over valpreventie: in verpleeghuizen wordt in 85% van de gevallen valpreventie als reden genoemd om een vrijheidsbeperking toe te passen. Belangrijk is dus om te kijken naar de bewonerskenmerken; de organisatorische kenmerken zijn minder belangrijk. Nota Bene: De bewonerskenmerken zijn een gegeven. De onderzoekers geven aan dat beleid op dit punt binnen de organisatie en een attitudeverandering noodzakelijk zijn om anders met de bewonerskenmerken om te gaan. Nota Bene: De aanwezigheid van veel cliënten met verminderde mobiliteit en slechte cognitie of cliënten met gedragsproblematiek mogen geen excuus vormen voor meer vrijheidsbeperkende maatregelen. 4.3 Preventie Door middel van preventief handelen kan in beide sectoren vrijheidsbeperking worden voorkomen. In de literatuur wordt een aantal voorbeelden genoemd:  Vroegtijdig signaleren van risicogedrag;  Preventie van risicogedrag;  Escalatie van risicogedrag voorkomen of minimaliseren;  Gevolgen van risicogedrag minimaliseren;  Acceptatie van risicogedrag en eventuele gevolgen;  Cliëntgericht werken;  Multidisciplinair behandelen van risicogedrag. 4.4 Good practices In 2006 heeft KITTZ (KwaliteitsInstituut voor Toegepaste ThuisZorgvernieuwing) in opdracht van ZonMw een inventarisatie gemaakt van goede voorbeelden van vrijheidsbeperkende maatregelen. Hierbij spelen factoren als bewustwording, scholing en handelingsalternatieven voor vrijheidsbeperkende maatregelen in alle sectoren van

17

langdurende zorg een rol (Rapport ‘inventarisatie van goede praktijken in de langdurige gesloten zorg’). In het rapport van KITTZ worden de volgende goede voorbeelden genoemd: 1. Als vrijheidsbeperkende maatregelen worden genoemd bedsensoren, videobewaking, signaalmatten en het sluiten van de voordeur. 2. Speciale onderkleding om fracturen bij vallen te voorkomen. 3. Gastvrouwen/heren in de huiskamer voor o.a. toezicht op de bewoners. 4. Elke situatie individueel bekijken en uitgaan van de meest milde maatregel. 5. Genomen maatregelen evalueren en daar waar mogelijk zoeken naar minder ingrijpende maatregelen. 6. Gebruik maken van een spanningsopbouwschema, dat is een signaleringsinstrument waarin wordt aangegeven hoe de spanning van een cliënt oploopt richting mogelijke escalatie. Dit alles om tijdig in te grijpen, naar alternatieven te zoeken en vrijheidsbeperkende maatregelen te voorkomen. 7. Aandachtsfunctionaris(sen) aanstellen, die als opdracht hebben extra aandacht voor cliënten met vrijheidsbeperkende maatregelen. 8. Veel aandacht voor bewustwording van medewerkers. 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen zijn uiterste maatregelen en worden alleen ingezet om zwerfgedrag van p.g.-cliënten te voorkomen. 10. Non-fixatiebeleid; binnen de instelling gedragen visie. 11. Project “Uit de Zweedse band”. Eerst inventarisatie van alle Zweedse banden, vervolgens per cliënt gekeken naar noodzaak en individuele alternatieven en oplossingen gezocht. Uitgangspunt is dat de maatregel “zo ver mogelijk weg” van de cliënt ingezet wordt (Zweedse band, bedbox, polstering van de kamer, deur van de kamer op slot en geen maatregel nodig). 12. Dagritme inclusief maaltijden en werktijden personeel aanpassen aan cliënt i.p.v. aan routine van centrale keuken. 13. Diversiteit in aanbod aan activiteiten overdag (meehelpen in huishouden, muziek, bewegingsles, enz.) Nota Bene Uit de rapportage kan niet worden afgeleid of alle alternatieven ook daadwerkelijk tot een verbetering van de zorg en tot een afname van het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen hebben geleid. Het Trimbosinstituut noemt in haar rapport, Inventarisatie van goede praktijken in de langdurige gesloten zorg 2006 (bedoeld voor de psychiatrie) nog een aantal belangrijke resultaten die ook meegenomen kunnen worden in het onderzoek: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

De kwaliteitscriteria voor dwang en drang zijn geïmplementeerd. Er wordt veelvuldig gewerkt met signaleringsplannen. Er zijn aandachtsfunctionarissen dwang en drang ingesteld. Personeel krijgt training in agressiehantering. Er zijn meer dagactiviteiten gerealiseerd, zowel binnen als buitenshuis. De fysieke omgeving is aangepast, er is meer variatie in wonen en verblijven. Hulpverleners zien de meerwaarde van een goede communicatie met de cliënt.

18

De bovengenoemde punten worden beschouwd als ingrediënten voor een goede praktijk. Van belang is dat de diep gewortelde cultuur van dwangtoepassing in de verstandelijk gehandicaptenzorg en verpleeg- en verzorgingshuizen doorbroken is. Cultuur is de sleutel tot winst.

E. Betrokkenheid management Reductie van vrijheidsbeperkende maatregelen is een langdurig en complex proces. Registratie van het aantal toepassingen is noodzakelijk om inzicht te krijgen in de aantallen. Zonder goede scholing en deskundigheid is goede registratie echter niet mogelijk. Ook een actieve commissie vrijheidsbeperking draagt bij aan het terugdringen van vrijheidsbeperking. Veel belangrijker is echter de borging van al deze processen. Om ervoor te zorgen dat de effecten blijvend zijn in een instelling, moet het management voortdurend aandacht besteden aan het thema vrijheidsbeperking. Onderzoek laat zien dat het personeel zich gesteund wil voelen omdat een reductie van vrijheidsbeperking ook betekent dat er meer risico´s worden genomen. In nauw overleg met het management moet duidelijk zijn hoe met risico´s om wordt gegaan. Uit onderzoek komt naar voren dat het verminderen van vrijheidsbeperkende interventies niet leidt tot meer valincidenten of letsels. Goede communicatie over dit aspect met alle betrokken partijen, inclusief de cliënt en de vertegenwoordiger, is essentieel. F. Samenwerking disciplines Verzorgenden en verpleegkundigen zouden nog meer samen met de artsen en gedragsdeskundigen moeten bekijken of vrijheidsbeperking vermeden kan worden en welke alternatieven overwogen kunnen worden. Een Bopz-arts, verpleeghuisarts dan wel AVG, moet dit proces stimuleren en ook bewaken en evalueren. Hij/zij behoort op de hoogte te zijn van de cliënten die met vrijheidsbeperking te maken hebben. G. Scholing over de wet en alternatieven Het is bekend dat verzorgenden en verpleegkundigen tijdens hun opleiding weinig scholing krijgen over het juridische kader van vrijheidsbeperking en over alternatieven. Alternatieven kunnen zowel op individueel niveau (in plaats van een bedhek een matras op de grond) plaatsvinden als op afdelingsniveau (toezicht beter regelen of de begeleiding anders inzetten, omgeving prettiger inrichten). Een belangrijk aspect van de scholing behoort ook te zijn wat vrijheidsbeperking is en welke maatregelen tot vrijheidsbeperking leiden. De instelling is op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen ook verantwoordelijk voor het aannemen van deskundig personeel. H. Open communicatie over thema vrijheidsbeperking Een terugkerend thema is ´interne discussie over veiligheid, risico´s, vrijheidsbeperking´. Hoe meer over dit thema wordt gesproken in een instelling, hoe zorgvuldiger met vrijheidsbeperking wordt omgegaan. Hieronder valt ook inzicht in het aantal toepassingen en het evalueren van toepassingen.

19

5. Een zestal thema’s Het toetsingskader, dat in de paragrafen 1-4 is uiteengezet, vormt de basis voor een zestal thema’s die centraal staan tijdens dit onderzoek: 5.1 Zorg als proces Of het nu gaat om de besluitvorming, de evaluatie, de toekomst van een cliënt: Hulpverleners moeten voortdurend stil staan bij de vormen van vrijheidsbeperking die worden toegepast. Vrijheidsbeperking moet in een tijdsperspectief worden geplaatst, wat eens is afgesproken hoeft niet altijd te blijven gelden. Zorg als proces betekent ook dat hulpverleners vooruitkijken, leren van incidenten en nadenken over alternatieven en het afbouwen van vrijheidsbeperking. 5.2 Communicatie Communicatie betekent communiceren over vrijheidsbeperking, waaronder toepassingen en alternatieven, met alle betrokken partijen (teamleden en (externe) deskundigen), luisteren naar cliënten en ook het observeren en interpreteren van verzet van een cliënt. 5.3 Verantwoording Elke vorm van vrijheidsbeperking moet verantwoord worden naar alle betrokken partijen en vastgelegd worden in het zorgplan of in het dossier. Het uitgangspunt is dat hulpverleners terughoudend moeten zijn als het vrijheidsbeperking betreft en bewust moeten nadenken over de doelen en beoogde effecten voordat zij besluiten om vrijheidsbeperking toe te passen. Elke maatregel moet voldoen aan de criteria van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid. Verantwoording betekent ook dat de instelling een open cultuur kent als het gaat om het aanspreken van collega’s: waarom pas jij deze maatregel toe? 5.4 Deskundigheid Deskundigheid ligt aan de basis van de andere thema’s; zonder deskundigheid kunnen medewerkers niet goed communiceren over vrijheidsbeperking en bewust omgaan met vrijheidsbeperking en het aantal toepassingen ervan terugdringen. Deskundig personeel is in staat om de gevraagde ondersteuning te bieden aan cliënten, voldoet aan de eisen die door de instelling aan de functie(s) worden gesteld, is waar nodig bekwaam en bevoegd om vrijheidsbeperking uit te oefenen, heeft inzicht in de risico’s die samenhangen met het toepassen van vrijheidsbeperking en is op de hoogte van mogelijke alternatieven voor vrijheidsbeperking. Deskundigheid – zowel qua opleiding, scholing en ervaring als qua attitude en bejegening – wordt op peil gehouden door regelmatig bij het thema vrijheidsbeperking stil te staan door middel van intervisie en reflectie. De organisatie schept hiertoe de voorwaarden. 5.5 Preventief beleid Vrijheidsbeperking moet een ultimum remedium zijn. Veel vormen van vrijheidsbeperking zijn te voorkomen door een goed preventief beleid bestaande uit een visie op 20

vrijheidsbeperking, signaleringsplannen, oog te hebben voor grenzen van zorg en te leren van incidenten. 5.6 Randvoorwaarden Om goede zorg en goed hulpverlenerschap te kunnen garanderen zijn ook goede randvoorwaarden nodig. De personele bezetting moet op orde zijn, de omgeving van de cliënt moet gericht zijn op het terugdringen van vrijheidsbeperking en ook scholing en deskundigheidsbevordering dragen bij aan goede kwaliteit van zorg. Verder is een eenduidige visie op vrijheidsbeperking en betrokkenheid van het management (personeel voelt zich gesteund) zeer essentieel. Tenslotte hebben begeleiders, verzorgenden en verpleegkundigen een signaalfunctie als de randvoorwaarden niet goed zijn.

21

Bijlage 1 Kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking (Frederiks et al, 2006) Wat is kwaliteit Deskundig zijn

Vuistregels • Deskundigheid omvat kennis, houding en vaardigheden • Verplichtingen en belangen kunnen tegenstrijdig zijn • Belang van reflectie

Criterium 2 Communicatie

Communiceren over vrijheidsbeperking

• Belang van luisteren • Belang van open staan voor de cliënt • Communicatie afstemmen op niveau (cognitief en sociaal- emotioneel) en specifieke beperkingen • Rondom instemming en verzet geldt niet alleen ja/nee

Criterium 3 Doelen, effect, middelen

Nadenken over doelen, beoogde effecten en middelen

• Er moeten goede redenen zijn voor een interventie • Middelen moeten in verhouding tot doelen staan • Maatregelen gelden voor bepaalde tijd • Er is een schaal van interventies: 1. stimuleren 2. drang 3. dwang

Criterium 4 Zorg als proces

Het is in de tijd plaatsen van de interventies

• Maatregelen gelden voor bepaalde duur • Anticiperen op incidenten werkt preventief • Evaluatie levert informatie, herstelt werkrelatie • Van incidenten valt te leren • Afbouwen is een zoekproces

Criterium 1 Deskundigheid

acties • Ken de wet • Ken de cliënten • Houdt deskundigheid op peil • Ken de grenzen van je deskundigheid • Raadpleeg andere collega’s, arts en gedragsdeskundige • Bespreek afwegingen • Leg verantwoording af, kijk terug • Luister naar en observeer de cliënt • Sta open voor de cliënt • Stem communicatie af op niveau en problematiek • Stel vragen aan de cliënt die ja/akkoord is • Ken uitingsvormen van verzet • Ga na waarom de cliënt zich verzet • Wees terughoudend met interventies • Formuleer doelen en beoogde effecten • Maak risico-analyse • Kies middel dat in verhouding staat tot doel • Kies minst ingrijpende middel • Blijf zoeken naar alternatieven • Ga na of een middel werkt. Zoek anders een alternatief • Leg tijdstip evaluatie maatregelen vast • Anticipeer op toekomstige situaties • Meld en registreer incidenten • Evalueer en leer van incidenten en positieve gebeurtenissen

Ethische aspecten • Hermeneutische competentie: ken levensverhaal cliënt • Zorg als morele houding: ‘geven om’ • Tragische situaties: erken dilemma’s en uit emoties

Juridische aspecten • Goed hulpverlenerschap: volgt wetten en normen • Bekwaamheid en bevoegdheid • Weging van doeltreffendheid, doelmatigheid

• Dialoog: confrontatie perspectieven • Interpretatie: welke waarden zijn belangrijk? • Deliberatie: overleg en discussie over waarden

• Contract • Leg in ondersteuningsplan uiting verzet vast

• Positieve vrijheid: zorg draagt bij aan zelfontplooiing • Zorg is onderhandelen: overreding is cruciaal

• Doeltreffendheid • Doelmatigheid • Subsidiariteit • Proportionaliteit

• Zorg is proces • Fase van zorgen om: aandachtigheid en oog voor concrete situatie • Fase van ontvangen: is zorg zoals bedoeld?

• Overdracht • Zorgvuldige vastlegging

22

Criterium 5 Randvoorwaarden

Signaleren of er is voldaan aan adequate randvoorwaarden

• Goede zorg vereist goede randvoorwaarden: 1. personeel 2. scholing 3. woonomgeving 4. middelen en beleid

• Signaleer of aan randvoorwaarden is voldaan

• Zorg als verantwoordelijkheidspraktijk • Moreel Beraad

• Kwaliteitsbeleid • Interne protocollen • Systemen van vastlegging, Overdracht en registratie

23