Startnotitie Terugdringen toepassen vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen
STATUS Beleidsnotitie Auteur(s) Datum Advies/instemming Managementteam Centrale Verwantenraad Centrale Cliëntenraad Ondernemingsraad Voorgenomen besluit Bestuurder Raad van Toezicht Vaststelling Bestuurder
Startnotitie Vrijheidsbeperkende maatregelen Anke Nieuwland 15 April 2010
23-06-2009 07-06-2010 16-02-2010 16-02-2010 Ter informatie 23-06-2009
Startnotitie Terugdringen toepassen vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen Inleiding Op 18 november 2008 is tijdens het congres ‘Zorg voor vrijheid’ het rapport1 van Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ‘Zorg voor vrijheid: terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen kan en moet’ gepresenteerd. Tijdens dat congres is ook de intentieverklaring ondertekend waarin de diverse organisaties met elkaar overeenkomen de komende jaren actief alle vormen van vrijheidsbeperkende maatregelen fors te verminderen en het gebruik van onrustbanden alleen nog in heel uitzonderlijke situaties toe te passen Ook binnen De Lichtenvoorde worden vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen (vbm) toegepast. De Lichtenvoorde kent ook beleid dat het kader voor het toepassen van deze vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen aangeeft. Het huidige beleid is gebaseerd op de WGBO en BOPZ2, alhoewel deze laatstgenoemde wet niet van toepassing is voor de Lichtenvoorde. De Lichtenvoorde heeft geen BOPZaanmerking. Door het Management Team is de opdracht gegeven een beleidsvoorstel te schrijven om, conform de richtlijnen van Inspectie en de genoemde intentieverklaring, het toepassen van de diverse vormen van vrijheidsbeperkende maatregelen, waaronder het toepassen van onrustbanden, binnen De Lichtenvoorde te verminderen. In dit voorstel worden eerst kort de kaders geschetst waarbinnen het beleid van De Lichtenvoorde t.a.v. vrijheidsbeperkende maatregelen (vbm) vorm moet gaan krijgen. Dit omvat ondermeer een omschrijving van het begrip vrijheidsbeperkende maatregelen. Daarnaast wordt het ‘richtinggevend kader vrijheidsbeperkingen’3 dat vooruitlopend op de nieuwe wet Zorg en dwang is ontwikkeld, besproken. De Inspectie geeft richtlijnen4 ten aanzien van het toepassen van vbm in het algemeen en onrustbanden in het bijzonder. Vervolgens wordt de huidige stand van zaken weergeven m.b.t. de uitvoering van het beleid ‘middelen en maatregelen’ en de toepassing van vbm binnen De Lichtenvoorde. Tot slot worden aanbevelingen gedaan om het beleid van De Lichtenvoorde te herzien en het toepassen van de diverse vormen van vbm te verminderen en het gebruiken van onrustbanden bij cliënten zoveel mogelijk te stoppen.
1
Rapport ‘zorg voor vrijheid: terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen kan en moet’, Inspectie voor de Gezondheidszorg, november 2008 2 Wet Geneeskundige behandelingsovereenkomst, Wet Bijzondere opnemingen in de Psychiatrische Ziekenhuizen 3 Richtinggevend kader vrijheidsbeperkingen, bijlage bij Verbeterplan kwaliteit gehandicaptenzorg, Bussemaker, J., Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2008) 4 Circulaire ’preventie van calamiteiten bij gebruik van onrustbanden’, Inspectie voor de Gezondheidszorg, september 2008
2
Definitie vrijheidsbeperkingen De Inspectie hanteert in het rapport ‘Zorg voor vrijheid’ de volgende definitie ‘Alle maatregelen (fysiek of verbaal) die de vrijheid van cliënten beperken’ De maatregelen zijn in de volgende categorieën onder verdeeld • Fysieke vrijheidsbeperkingen (o.a. onrustbanden, blad voor de rolstoel) • Gedragsbeïnvloedende medicatie (al dan niet gecamoufleerd toegediend) • Domotica: elektronische hulpmiddelen (o.a. uitluistersystemen, bewegingssensoren) • Individuele afspraken met de cliënt (o.a. over beperking bewegingsvrijheid, alcohol en roken, vaste dagstructuur) • Vrijheidsbeperkende maatregelen voor alle bewoners (o.a. huisregels, buitendeur op slot) Het ‘richtinggevend kader vrijheidsbeperkingen’ (wetsvoorstel Zorg en dwang) geeft aan dat een vbm alleen mag worden toegepast indien alle alternatieven in overweging zijn genomen en gemotiveerd zijn afgewezen. Alleen als het toepassen van vbm ernstig nadeel voor de cliënt of omgeving kan afwenden, kan in het zorgplan een vbm worden opgenomen. Er moet in het zorgplan worden omschreven welk nadeel door de vbm wordt voorkomen of weggenomen. De beslissing tot het opnemen van een vbm in het zorgplan mag alleen worden genomen na overleg in een multidisciplinair team. Verschillende deskundigheden en inzichten kunnen bijdragen aan het beperken van het toepassen van vbm. Een arts, zo is opgenomen in het wetsvoorstel Zorg en dwang, moet deel uitmaken van het multidisciplinair team om te toetsen of er een somatische contra indicatie bestaat voor het toepassen van de vbm en om uit te sluiten dat gedrag wordt veroorzaakt door somatische klachten. Een zorgorganisatie moet op aanvraag van de IGZ een overzicht kunnen tonen van de aard, frequentie en noodzaak van de toegepaste vbm. Uit het rapport ‘Zorg voor vrijheid’ en de circulaire ‘preventie van calamiteiten bij gebruik van onrustbanden’ zijn richtlijnen te destilleren voor het (beperken van) toepassen van vbm in het algemeen en voor onrustbanden in het bijzonder. Instellingen in de verstandelijk gehandicaptenzorg moeten in 2009 een beleid ontwikkelen voor het verantwoord terugdringen van vrijheidsbeperkingen en het gebruik van minder ingrijpende alternatieven. Doelen en maatregelen moeten geformuleerd zijn voor de volgende onderwerpen: • Preventiebeleid (denk aan: visie op vrijheidsbeperking, afbouwen gebruik onrustbanden, preventie door gebruik van risicotaxaties, signaleringsplannen) • Structurele scholing rond vrijheidsbeperking en alternatieven • Zorgplan in samenspraak met cliënt/vertegenwoordiger (dat omvat mede: individuele risicotaxatie, weergave van multidisciplinaire besluitvorming vbm, afweging alternatieven, evaluatie en afbouwen vbm) • Faciliteren medewerkers om preventiebeleid goed te kunnen uitvoeren (bijvoorbeeld: deelname Zorg voor Beter traject, personele bezetting)
3
•
Bij nieuwbouw of verbouwingsplannen randvoorwaarden stellen aan ontwerp zodat locatie minder vrijheidsbeperkingen op hoeft te leggen.
De IGZ stelt eisen aan het gebruik van onrustbanden. Hierbij worden kort de eisen genoemd, zoals die beschreven zijn in de genoemde circulaire van de IGZ. Op dit moment zijn binnen De Lichtenvoorde 5 onrustbanden en 2 verpleegdekens in gebruik. Beroepsbeoefenaren zijn zich nu vaak onvoldoende bewust van de risico’s bij het gebruik van onrustbanden. Door onderstaande eisen bij het gebruiken van onrustbanden worden deze risico’s zoveel mogelijk beperkt. •
• • • • • • •
• • • • • • • •
Het kwaliteitsbeleid/ veiligheidsmanagementsysteem van de organisatie bevat een risico-inventarisatie voor veilig gebruik onrustbanden (inkoopbeleid, scholing, en bekwaamheid) Er moet voldoende kennis zijn van alternatieven van gebruik van onrustbanden. Alle alternatieven moeten zorgvuldig afgewogen zijn en de motivatie voor toepassen onrustband moet toetsbaar aanwezig zijn in zorgdossier Voor iedere cliënt waarbij de onrustband wordt toegepast is een risicoinventarisatie gemaakt Er moeten specifieke instructies zijn voor het gebruiken van de onrustbanden bij die specifieke cliënt Het gebruik van onrustbanden moet regelmatig kritisch geëvalueerd worden Er moet een protocol zijn voor indiceren van gebruik van onrustbanden Er moeten duidelijke criteria zijn voor de aanschaf van het materiaal. Er moet een programma van eisen zijn. De specifieke situatie van de cliënt moet meewegen bij de aanschaf van materiaal. Er moet een adequaat protocol zijn om onrustbanden veilig te bevestigen Er moet een Nederlandse gebruiksaanwijzing aanwezig zijn Het gebruikte materiaal moet systematisch worden gecontroleerd. Onrustbanden mogen alleen gebruikt worden in combinatie met de juiste bedhekken Er moet een geschikt mes aanwezig zijn voor het doorsnijden van de band in geval van nood Medewerkers moeten geschoold worden in het juist gebruiken van onrustbanden: juist gebruik bij bed, matras en bedhek. Medewerkers moeten bekwaam zijn in het veilig fixeren met onrustbanden Niet geschoold dan niet toepassen
De Lichtenvoorde wil conform de richtlijnen het gebruik van onrustbanden zoveel mogelijk gaan afbouwen en niet opnieuw onrustbanden in gebruik nemen. Het afbouwen van het toepassen van deze onrustbanden/verpleegdekens zal gebeuren in zorgvuldig overleg met alle betrokkenen. Uitgangspunt voor de Lichtenvoorde is de wens van de cliënt. Wanneer geen overeenstemming kan worden bereikt tussen cliënt, wettelijke vertegenwoordigers en de organisatie geeft de commissie Middelen en Maatregelen een doorslaggevend
4
advies. In uitzonderlijke gevallen zou de kwestie kunnen worden voorgelegd aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Zolang bij cliënten nog deze onrustbanden/verpleegdekens gebruikt worden, moet gewerkt worden volgens bovenstaande eisen om risico’s waar mogelijk te beperken Stand van zaken binnen de Lichtenvoorde Binnen de Lichtenvoorde komen verschillende vrijheidsbeperkende maatregelen voor. Denk hierbij, volgens de brede definitie, aan fixeren met onrustbanden of verpleegdeken, bedhekken, blad voor de rolstoel, traphekje, knip op de deur, fysieke begeleiding of vasthouden, intercom en detectiesystemen en individuele afspraken. Onlangs5 is aan teams gevraagd opnieuw melding te doen van alle vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen, die op dit moment op de diverse locaties voorkomen (met uitzondering van gedragsbeïnvloedende medicatie). Dit omdat bleek dat het overzicht van middelen en maatregelen niet meer actueel en compleet was. Het vernieuwde overzicht geeft een beeld van middelen en maatregelen, die toegepast worden binnen De Lichtenvoorde. Het overzicht zal per team worden besproken om de vbm nog beter in beeld te krijgen. Daarbij wordt uitgegaan van de definitie van vrijheidsbeperkende maatregelen van het IGZ. De redenen voor de vrijheidsbeperkende maatregelen, voor zover bekend, zijn het beschermen van cliënten bij risico op vallen door ouder worden, epilepsie of lichamelijke beperking. Een andere reden voor vbm is het beschermen van de cliënt, medecliënten of medewerkers bij agressie, als de veiligheid in het geding komt Hoe presteert De Lichtenvoorde kijkend naar de richtlijnen van IGZ en het richtinggevend kader? Er is een beleid ten aanzien van toepassen middelen en maatregelen, maar deze is vooral geënt op de WGBO en BOPZ. Het is vooral een beleid op papier. Uit een inventarisatie bij de teams, middels een enquête, waar de onrustbanden of verpleegdekens worden toegepast blijkt dat het gaan gebruiken van deze middelen en maatregelen niet altijd in een multidisciplinair overleg en/ of een arts is besproken. Er is geen risicoanalyse geweest en er is geen duidelijke verslaglegging van de redenen waarom gekozen is voor de toepassing van deze vbm. Deze vbm (onrustband en verpleegdeken) worden wel gemeld via het formulier in DKS en opgenomen in zorgplan Er is geen specifieke instructie van het toepassen van het middel bij de betreffende cliënt. Er is wel in alle gevallen een noodmes en een sleutel aanwezig. Medewerkers hebben geen gerichte scholing gevolgd in het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen in het algemeen en de onrustbanden/verpleegdeken in het bijzonder. Medewerkers leggen elkaar uit hoe deze middelen gebruikt moeten worden. Het toepassen van deze middelen wordt niet (regelmatig) geëvalueerd.
5
Stand van zaken op 30 april 2009
5
Het beeld dat uit de diverse contacten met de teams ontstaat is dat dit even zozeer geldt voor de overige toegepaste vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen. Medewerkers zijn zich niet altijd bewust van dat zij met middelen en maatregelen ingrijpen in de vrijheid van cliënten, zeker niet als het gaat om de vbm anders dan het fixeren. Medewerkers passen vbm toe in overtuiging dat zij cliënten beschermen tegen risico’s. De laatste jaren is er door onderzoek en verbetertrajecten (Zorg voor Beter) veel nieuwe kennis en ervaring opgedaan, die ook van toepassing is op het verminderen van vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen. Er is kennis opgedaan over valpreventie, anders dan door fixeren. Er is kennis over verschillende alternatieven, die minder vrijheidsbeperkend zijn, maar een cliënt wel voldoende veiligheid geven. Daarnaast zijn er zijn duidelijke richtlijnen vanuit IGZ en Het richtinggevend kader. Door het gebruiken van deze kennis en ervaringen, door nieuw beleid te formuleren en te implementeren volgens de vernieuwde richtlijnen moet De Lichtenvoorde in staat zijn het gebruik van vbm te verminderen en van het papieren beleid ook een levend beleid te maken, waarbij alle medewerkers zich bewust zijn van het recht op vrijheid van de cliënten en alleen daar ingrijpen op die vrijheid waar nodig en tot zover als nodig. In de volgende paragraaf worden een aantal voorstellen gedaan om dit te kunnen bereiken. Voorstellen tot verminderen toepassen vrijheidsbeperkende maatregelen In het convenant ‘Zorg voor vrijheid’ zijn de verschillende partijen overeengekomen: 2009 • Begin 2009 is er een realistisch plan van aanpak gereed voor het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen, zowel voor de individuele cliënten als vrijheidbeperkingen met een collectief karakter, zoals huisregels. Een van de kernpunten van dit beleid/plan van aanpak moet zijn het maximaal terugdringen van het gebruik van onrustbanden • Om de veranderingen te kunnen meten, moeten organisaties in de eerste helft van 2009 de registratie van vrijheidsbeperkingen op orde hebben 2010 • Het gebruik van onrustbanden is met 50% verminderd ten opzichte van 2009 • Het aantal langlopende vrijheidsbeperkingen6 is ten opzichte van 2009 met 25 % verminderd (denk hierbij ook aan gedragsbeïnvloedende medicatie) • Het aantal meervoudige toepassingen van vrijheidsbeperkingen (combinatie van vbm) met 50% verminderd ten opzichte van 2009 • Vrijheidsbeperkingen met een collectief karakter zijn met 25 % teruggebracht • Er wordt geen afzondering van kinderen toegepast zonder de fysieke aanwezigheid van een begeleider 2011 • Er worden geen onrustbanden meer gebruikt (alleen in uitzonderlijke situaties en onder strikte kwaliteitseisen is het nog mogelijk deze toe te passen) 6
Langlopend wil zeggen toepassingen gedurende een lange periode op wisselende tijdstippen.
6
•
Andere vormen van vrijheidsbeperkingen, zoals afzondering en/ of medicatie worden minimaal 25% minder toegepast. Voor vrijheidsbeperkingen met een collectief karakter is dit 40%.
Om (deze) vermindering van toepassen van vbm te kunnen bereiken zijn meerdere acties nodig in de komende jaren. Om deze doelen te bereiken zijn er maatregelen geformuleerd voor de onderwerpen, die de Inspectie in haar rapport stelt; preventie, scholing, zorgplan, faciliteren medewerkers en randvoorwaarden bij bouw/verbouw.
Preventie Het beleid van De Lichtenvoorde ten aanzien van vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen herschrijven volgens de richtlijnen van IGZ en het richtinggevend kader. Bij dit beleid moeten praktische, duidelijke formulieren en een stroomschema worden opgenomen m.b.t. tot het uitvoeren van een risicoanalyse en verslaglegging met motivatie voor keuze van een vbm . Om actief het aantal vbm te verminderen moet in elk team besproken worden welke vbm er toegepast worden bij cliënten. Dit moet opnieuw geëvalueerd worden volgens de nieuwe richtlijnen: moet de vbm worden gecontinueerd en op welke gronden (risicoanalyse), zijn er alternatieven, die de vrijheid van cliënt minder beperken. Dit proces moet worden ondersteund door de teammanager en multidisciplinair team. Bij één cliënt, die nu met onrustband gefixeerd worden zijn gesprekken gaande om te zoeken naar alternatieven. Het formulier en de routing voor het melden van vrijheidsbeperkende maatregelen binnen De Lichtenvoorde aanpassen. Zodat meer inzicht ontstaat welke vbm waar en waarom toegepast worden. Te denken valt aan de routing van het meldingsformulier via de verpleegkundig adviseur/ commissie Middelen & Maatregelen (commissie M&M), in plaats van via de secretaresse van de bestuurder zoals nu het geval is.
Zorgplan De Lichtenvoorde kent nu niet een structuur van overleg waar diverse disciplines bij aanwezig zijn. De inzet van een gedragsdeskundige bij teamoverleg en advisering m.b.t. individuele cliënten neemt wel toe. Een goede afweging en besluitvorming over het al dan niet toepassen van vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen en de uiteindelijke aanschaf van materialen vraagt wel de kennis en kunde van diverse disciplines. Denk hierbij bijvoorbeeld ook aan consult door fysiotherapie, ergotherapie. Het richtinggevend kader stelt ook dat een arts deel uit moet maken van het multidisciplinair team, dat betrokken is bij de besluitvorming vbm. Voor De Lichtenvoorde kan een commissie M&M samengesteld worden met diverse (externe) deskundigen (waaronder een AVG arts), die een aantal keren per jaar bijeenkomen om het beleid en de vrijheidsbeperkende maatregelen bij (individuele)cliënten te evalueren. Zij kunnen gevraagd en ongevraagd adviseren in situaties waarbij vbm voor cliënten wordt overwogen.
7
Verslagen m.b.t. de keuze en motivatie voor een vrijheidsbeperkende maatregel moeten (als bijlagen) worden opgenomen bij het zorgplan. Faciliteren medewerkers Alternatieven voor vrijheidsbeperkende maatregelen, zoals alternatieven voor onrustbanden, moeten worden aangeschaft. Alternatieven kunnen heel divers van aard (en prijs) zijn: afspraken over omgang met cliënt, signaleringsplan t.a.v. gedrag, infrarood of akoestische bewaking of een aangepast bed. Sommige alternatieven hebben gevolgen voor de werkwijze van medewerkers en dat moet meegenomen worden in de keuze voor een alternatief, denk aan een belsignaal bij onrustige cliënten gedurende de nacht in combinatie met slaapdienst. De expertisegroep ondersteunende technologie, in de persoon van de trajectbegeleider, kan betrokken worden bij de keuze voor en aanschaf van materialen. De trajectbegeleider weet welke materiële alternatieven er mogelijk zijn, of deze al in gebruik zijn bij De Lichtenvoorde of in opslag liggen, waar ingekocht kan worden en hoe materialen onderhouden en beheerd kunnen worden. De Lichtenvoorde staat op de lijst voor het eerstvolgende traject ‘Ban de band’ van Zorg voor Beter. Het traject dat mei 2009 startte was vol. Als dit volgende traject gaat starten kan de Lichtenvoorde bekijken hoever zij is met het verminderen van vbm en of meedoen aan het traject dan nog toegevoegde waarde heeft.
Scholing Dit beleid implementeren door het organiseren en verzorgen van workshops en scholing met betrekking tot vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen. In eerste instantie om medewerkers op de hoogte te stellen van de vernieuwde inzichten en beleid en bewustwording van vrijheidbeperking. Binnen Academie De Lichtenvoorde is hier ook ruimte voor. Te denken valt aan een congres opzet, waarbij grotere groepen medewerkers tegelijkertijd aan kunnen deelnemen. Na de implementatiefase moet scholing m.b.t. vrijheidsbeperkende maatregelen regulier in het scholingsprogramma worden opgenomen. Dit kan meegenomen worden in de scholingen voor Academie de Lichtenvoorde. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de scholingen ‘omgaan met spanningsvolle situaties’ en ‘als praten niet meer helpt’. Bij het vormgeven van de scholing en het te herschrijven beleid kan gebruik worden gemaakt van de publicatie ’Nadenken over vrijheidsbeperking van de cliënt’7. Deze publicatie biedt een handreiking, die kan ondersteunen bij het toepassen van allerlei vormen van begrenzing aan de eigen regie van de cliënt
7
Nadenken over vrijheidsbeperking van de cliënt, een handreiking voor begeleiders in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, VGN, 2009
8
Randvoorwaarden bouw/ verbouw Ook de mogelijkheden die het gebouw, de woonlocatie biedt, heeft gevolgen voor de keuze en motivatie voor vbm. Denk bijvoorbeeld aan ouder wordende, (licht) dementerende cliënten, die een appartement boven hebben op een locatie met een slaapwacht. Of aan cliënten LVG, waar prikkels, interactie tussen cliënten een oorzaak kan zijn van agressie. Het thema ‘voorkomen van vrijheidsbeperkende maatregelen’ kan meegenomen worden bij verbouw of toekomstige bouw van locaties, bijvoorbeeld door inrichting van de ruimtes of de mogelijkheden voor domotica. Tot slot Dit beleidsvoorstel geeft een start om actief te werken aan het verminderen van toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen binnen De Lichtenvoorde. De Lichtenvoorde wil meedoen aan de doelstellingen van het convenant ‘Zorg voor vrijheid’ en daarvoor zijn acties nodig op meerdere fronten. Genoemd zijn, in hoofdlijnen: • Herschrijven beleid Middelen en Maatregelen volgens de vernieuwde richtlijnen en kaders. • Kennis en bewustwording van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen door scholing van medewerkers op diverse wijze • Per individuele cliënt waarbij een onrustband, verpleegdeken of andere/ meerdere vrijheidbeperkende maatregelen worden toegepast bespreken welke alternatieven mogelijk zijn, die minder vrijheidsbeperkend zijn met een aanvaardbaar risico • Een multidisciplinaire commissie M&M kan medewerkers, cliënten en verwanten ondersteunen in de keuze voor een vrijheidsbeperkende maatregel en het evalueren en afbouwen van al bestaande vbm. Zij bewaken tevens de juiste werkwijze bij de toepassing van vbm. Het is geen volledige opsomming van uitgewerkte acties om de doelstellingen betreffende het minder toepassen vrijheidsbeperkende maatregelen te kunnen bereiken. Het is een eerste voorstel en alle vragen, opmerkingen en discussie hierover is welkom.
Juni 2009 Anke Nieuwland Verpleegkundig adviseur De Lichtenvoorde
9
Gebruikte afkortingen BOPZ
Wet Bijzondere opnemingen in de psychiatrische ziekenhuizen
Commissie M&M
Commissie Middelen en Maatregelen
DKS
Dokumenten Kwaliteit Systeem
IGZ
Inspectie voor de Gezondheidszorg
LVG
Licht verstandelijk gehandicapt, in combinatie met sociale aanpassingsproblematiek
VBM
Vrijheidsbeperkende maatregelen
WGBO
Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst
10
