Vijf jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2011

Vijf jaar Argus Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2011

Eric Noorthoorna, Wim Janssena, Roland van de Sande e, Henk Nijmand, Annet Smitc, Adriaan Hoogendoornb, Annelea Bousardta, Yolande Voskesf, Niels Mulder e Guy Widdershovenf

Argus (Grieks: Argos) was een reus uit de Griekse mythologie die over zijn gehele lichaam honderd ogen bezat, waarvan er nooit meer dan twee tegelijk sliepen. Toen Zeus zijn oog op Io liet vallen, veranderde hij haar in een koe zodat zijn vrouw Hera niets zou merken. Maar Hera had het door en vroeg Zeus haar de koe cadeau te doen. Vervolgens gaf ze Argus de opdracht de koe "in het oog" te houden, om zo Io bij Zeus weg te houden. © Deze rapportage bevat cijfers van de in het casusregister Dwang en Drang participerende instellingen: Mediant, GGNet, GGZ inGeest, GGZ Friesland, Pro Persona, Vincent van Gogh, Mondriaan, Altrecht, GGZ Eindhoven, GGZ Oost Brabant, Emergis, GGZ WNB, GGZ Breburg, Rivierduinen, Yulius, Reinier van Arkel, Arkin, Dimence, GGZ Delfland, Parnassia Groep, Delta, PAAZ Admiraal De Ruyter Ziekenhuis, PAAZ Rijnstate ziekenhuis, PAAZ St Anna Ziekenhuis, PAAZ Catharina Ziekenhuis, RC GGZ Weert, Regionaal geestelijk gezondheidszorgcentrum Zeeuws-Vlaanderen, PAAZ UMC St Radboud en De Bascule. Overname van gegevens kan alleen na overleg met de auteurs.

November 2012

a

GGNet, b GGZ inGeest, c ProCES, dAltrecht Aventurijn, e onderzoekscentum O3 en f VUmc.

1

2

Inhoudsopgave Samenvatting: de helft halverwege

5

Hoofdstuk 1. Inleiding en onderzoeksvragen 1.1 Inleiding 1.2 Centrale vragen in het rapport 1.3 Opzet rapport

7 7 8 8

Hoofdstuk 2. De argus gegevens, presentatie en vergelijking 2.1 De argus dataset 2.2 Argus in relatie tot de wet BOPZ 2.3 Rekeneenheden voor Argus 2.4 Standaardisering van de Argus cijfers ten behoeve van vergelijking: tellers en noemers 2.5 Uren vrijheidsbeperkende maatregelen per aantal opname uren als uitkomstmaat 2.6 Determinanten 2.7 Langdurige separaties 2.7 Methodologische aspecten 2.7.1 Data verzamelen 2.7.2 Betrouwbaarheid van de cijfers 2.7.3 Anonimiseren van patiëntgegevens 2.7.4 Onderzoekspopulatie 2.7.5 Interpretatie van de Argusgegevens Hoofdstuk 3. Longitudinale gegevens per instelling 3.1 Mediant GGZ Oost- en Midden Twente 3.2 Ggnet Warnsveld – Apeldoorn 3.3 GGZ inGeest 3.4 GGZ Friesland 3.5 Pro Persona 3.6 Vincent van Gogh 3.7 Mondriaan 3.8 Altrecht 3.9 GGZ Eindhoven 3.10 GGZ Oost Brabant 3.11 Emergis 3.12 GGZ Westelijk Noord- Brabant 3.13 GGZ Breburg 3.14 GGZ Rivierduinen 3.15 Yulius 3.16 Reinier van Arkel 3.17 GGZ Delfland 3.18 Arkin 3.19 Dimence 3.20 Parnassia Groep

11 11 12 12 14 14 15 15 16 16 16 17 17 18 21 21 26 30 33 36 41 44 48 52 56 59 62 65 68 71 73 77 83 84 87

3

3.21 Delta 3.22 PAAZ St Anna Geldrop 3.23 PAAZ Catharina Ziekenhuis Eindhoven 3.24 Regionaal Geestelijk gezondheidszorg Centrum Zeeuws-Vlaanderen Terneuzen 3.25 PAAZ Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Vlissingen 3.26 PAAZ RC GGz Weert 3.27 PAAZ UMC St Radboud Nijmegen 3.28 PAAZ Rijnstate Ziekenhuis Arnhem 3.29 De Bascule

91 93 95 97 99 101 102 104 105

Hoofdstuk 4. Overzicht longitudinale gegevens 4.1 Overzicht longitudinale gegevens: het voldoen aan criteria 4.2 Groei in blikveld 4.3 Benchmark 4.3.1 Benchmark separaties 4.3.2 Benchmark afzonderingen 4.3.3 Benchmark Fixaties 4.3.4 Benchmark dwangmedicatie 4.5 Separatierisico, diagnose en afdelingstype 4.6. Langdurige separaties 4.7 Conclusie

107 107 108 109 109 110 111 111 112 113 115

Hoofdstuk 5. Beschouwing 5.1 Bevindingen 5.2 Beantwoording vragen 5.3 Conclusie

117 117 117 119

Referenties

121

4

Samenvatting: de helft halverwege Dit rapport beschrijft de uitkomsten van een landelijke vergelijking rondom vrijheidsbeperkende interventies in de Nederlandse GGz. De cijfers zijn door de instellingen aan het Argusregister aangeleverd. Opdrachtgever voor de vergelijkingen zijn de instellingen. De cijfers zijn het eigendom van de instellingen en de uitkomsten van de berekeningen zijn voor publicatie van dit rapport aan de instellingen individueel voorgelegd ter validatie. Centrale vragen in dit rapport zijn: 1. Wat zijn de ontwikkelingen in het aantal gestarte en de duur van separaties over de jaren heen? 2. Wat zijn de ontwikkelingen in de duur van afzonderingen over 2010 en 2011? 3. Wat zijn de ontwikkelingen rond de duur van fixaties over 2010 en 2011? 4. Wat zijn de trends in langdurige separaties, gemeten over 2009, 2010 en 2011? 5. Worden de trends in de separatieduur bepaald door patiënten afkomstig uit de kortdurende dan wel langdurige zorg1? 6. Is er sprake van substitutie van separatie door andere maatregelen zoals afzondering, fixatie of het verstrekken van medicatie of vocht en voeding onder dwang? 7. In hoeverre worden de cijfers omtrent duur van separaties mede bepaald door de psychiatrische stoornis of het verblijf in een bepaald type afdeling van de opgenomen groep patiënten? In dit rapport zijn gegevens van 29 instellingen, waarvan 7 PAAZ-en en een kinder– en jeugdinstelling opgenomen. Van 17 instellingen waren cijfers beschikbaar over een periode van meer dan één jaar. Vraag 1. Landelijk is het aantal separaties is gedaald met 3,4%. De tijdsduur van de separaties nam af met 9,2%. Gecorrigeerd voor het aantal opname-uren nam de duur af met 10.2%. Bij 12 instellingen was een reductie in separatie te zien van meer dan 10% per jaar. Het percentage gesepareerde patiënten afgezet tegen het aantal opgenomen patiënten nam met 21,6% af. Geconcludeerd kan worden dat wat de betreft de tijdsduur van separatie de de doelstelling van 10% reductie per jaar net is gehaald. Vraag 2. De GGz instellingen pasten minder afzonderingen toe. Tussen 2010 en 2011 is de duur van de afzonderingen gerelateerd aan het aantal opname uren afgenomen met 23.8%. Vraag 3. Wat betreft de duur en aantallen fixaties is er tussen 2010 en 2011 geen verandering zichtbaar. Wel is er tussen de instellingen een bijzonder grote variatie zichtbaar die niet voldoende verklaard kan worden door verschillen in omvang van instellingen of van typen afdelingen.

1

Kortdurende zorg betreft opname- en (gespecialiseerde) behandelafdelingen. Langdurige zorg gaat om verblijfsafdelingen, woonafdelingen en een deel van de psychogeriatrische afdelingen. Bij de codering van afdelingstype wordt afgegaan op informatie aangeleverd door de projectleiders bij het corrigeren van de hoofdstukken in dit rapport. Bij de meeste instellingen is de verhouding in kortdurende en langdurige zorgbedden ongeveer 70% tegen 30%. Enkele instellingen hebben veel afdelingen met langdurig of recidiverend opgenomen populatie en weinig afdelingen met kortdurend opgenomen patiënten.

5

Vraag 4. In de deelnemende instellingen werden in 2011 6604 gestarte separaties geteld. Daarvan duurden 22 gestarte separaties langer dan 3 maanden of meer dan 1092 uur zonder onderbrekingen van langer dan 24 uur. Separaties van langer dan 6 weken of meer dan 504 uur werden 97 keer gerapporteerd, 307 separaties duurden langer dan 2 weken of meer dan 252 uur. Binnen de 17 ziekenhuizen met data over meerdere jaren bleek in de vergelijking van de cijfers van 2011 met 2010 is er bij de langst durende separaties sprake van een afname van 54%, in de categorie vanaf 6 weken is de afname 35% en in de laatste groep is er sprake van een afname van 28%. Vraag 5. In de kortdurend zorg is sprake een afname in separatie uren per aantal opname uren van 11,2 %. In de langdurige zorg is de afname in separatie-uren per aantal opnameuren 4.9%. Vraag 6. Bij 12 instellingen werd een reductie van separatie van meer dan 10% bereikt; bij geen van deze instelling was sprake van substitutie naar andere vormen van vrijheidsbeperkende interventies zoals afzondering, fixatie of gedwongen medicatie. Vraag 7. De gegevens van 20 instellingen en 3 PAAZ-en van 2011 laten zien dat bipolaire stoornissen, psychotische stoornissen en schizofrenie meer voorkomen onder gesepareerde patiënten in vergelijking met de opgenomen patiënten. Daarentegen worden patiënten met angststoornissen, depressieve stoornissen en psycho-organische stoornissen minder vaak gesepareerd. Middelenverslaving en persoonlijkheidsstoornissen komen bij de opgenomen patiënten en de groep gesepareerde patiënten even veel voor. De kans om gesepareerd te worden is hoger bij opname-afdelingen, afdelingen voor chronische patiënten en forensische afdelingen. De kans op separatie was lager bij specialistische afdelingen, verblijfsafdelingen en ouderenafdelingen. Dit onderzoek laat zien dat de door GGZ Nederland geformuleerde doelstelling van reductie in het aantal separaties met 10% per jaar landelijk gezien alleen voor tijdsduur van separatie wordt gehaald. Voor wat betreft het aantal gestarte separaties is het criterium nog niet behaald. Het onderzoek laat zien dat een aantal instellingen erin slaagt gedurende meerdere jaren een reductie van jaarlijks 10% te bereiken in aantal en in duur. De betreffende instellingen zien dwangreductie als prioriteit en investeren in een instellingsbreed beleid en in wetenschappelijk onderzoek. Substantiële reductie van separatie is mogelijk, als andere instellingen de lessen van succesvolle projecten overnemen in een breed gedragen implementatietraject. Het aantal instellingen dat aan deze voorwaarden voldoet groeit. Op dit moment is de helft van de instellingen structureel bezig met dwangreductie. Deze instellingen zijn een flink eind op de goede weg. Op basis van de cijfers van instellingen die reeds langer ervaring hebben met investeren in dwangreductie kan geconcludeerd worden dat instellingen die recent gestart zijn, pas op termijn effect zullen boeken. De algemene conclusie van het onderzoek is derhalve dat de helft van de instellingen halverwege is in het reduceren van dwang.

6

Hoofdstuk 1. Inleiding en onderzoeksvragen

1.1

Inleiding

Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies, zoals separatie, afzondering en fixatie staat in de Nederlandse GGZ-instellingen het laatste decennium ter discussie. Vanaf 1998 zijn er verschillende grootschalige activiteiten en projecten geweest om het aantal vrijheidsbeperkende interventies terug te dringen. Effecten van deze projecten waren aanvankelijk moeilijk meetbaar. Vanaf 2006 hebben vijf GGZ-instellingen in samenwerking met GGZ Nederland en de IGZ de Argus minimale dataset vormgegeven. De inhoud van de Argusset is in november 2010 door GGZ Nederland vastgesteld en verspreid onder de lidinstellingen. Vanaf 2007 is een toenemend aantal instellingen gaan werken met de Argus minimale dataset voor de registratie van hun vrijheidsbeperkende maatregelen. Door de jaren heen heeft Argus een ontwikkeling doorgemaakt. In 2007, 2008 en 2009 was het verzamelen van de gegevens vooral gericht op het in kaart brengen van de toegepaste separaties, voornamelijk van de afdelingen die participeerden in door de Nederlandse Zorgautoriteiten (NZa) gesubsidieerde dwangreductieprojecten. Daardoor waren niet van alle instellingen de gegevens compleet. Vanaf 2009 zijn de deelnemende instellingen alle vrijheidsbeperkende interventies op alle afdelingen in Argus gaan registreren. Anno 2011 hebben veertig bij wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) erkende instellingen bij de NZa aangegeven Argus te gebruiken. Vanaf 2007 bestaat er een landelijk samenwerkingsverband ‘casusregister Dwang en Drang’ opgericht door Niels Mulder (Erasmus MC), Eric Noorthoorn (GGNet) en Guy Widdershoven (VUmc). Dit casusregister beoogt een platform te zijn voor eenduidige rapportage van Argusgegevens en onderzoek voor de deelnemende instellingen. De methoden voor verwerking, analyse en rapportage vanuit internationaal perspectief zijn beschreven in een artikel van Janssen et al. (2011). De initiatiefnemers willen met dit casusregister ondersteuning geven aan de verdere uniformering van de registratie, dataverwerkingen, analyses en presentatie. In samenwerking met GGZ-instellingen in Nederland is bij GGNet in Warnsveld een register opgezet, waar de Arguscijfers centraal in een database worden verzameld. Doel van dit register is het ontwikkelen van een landelijke Benchmark waarmee de cijfers tussen de instellingen eenduidig worden vergeleken. De initiatiefnemers stellen jaarlijks een rapport samen waarin de cijfers uit het register worden gepresenteerd. In het rapport worden zowel gegevens van het betreffende jaar als door de tijd heen beschreven. Daarnaast biedt het casusregister ondersteuning om op basis van data ervaringen uit te wisselen over de inzet van vrijheidsbeperkende interventies. Voor dit rapport leverden eenentwintig instellingen, zeven Psychiatrische Afdelingen van een Algemeen Ziekenhuis (PAAZ) en één instelling voor kinderen jeugdpsychiatrie cijfers over het jaar 2011 aan het register.

7

1.2

Centrale vragen in rapport

In 2006 heeft GGZ Nederland zich ten doel gesteld de toepassing van separaties met 10 % per jaar te verminderen. In dit rapport wordt onderzocht of deze doelstelling is bereikt, in het bijzonder in de jaren 2010 en 2011. Sinds 2010 besteedt een toenemend aantal instellingen aandacht aan kwaliteitsverbetering op het gebied van fixatie. Bij platformbijeenkomsten van GGz Nederland leken er grote verschillen te zijn tussen instellingen. Dit rapport geeft daarom ook cijfers over fixaties. Centrale vragen in dit rapport, opgesteld samen met GGZ Nederland, zijn: 1. Wat zijn de ontwikkelingen in het aantal gestarte en de duur van separaties over de jaren heen? 2. Wat zijn de ontwikkelingen in de duur van afzonderingen over 2010 en 2011? 3. Wat zijn de ontwikkelingen rond de duur van fixaties over 2010 en 2011? 4. Wat zijn de trends over langdurige separaties voor, gemeten over 2009, 2010 en 2011? 5. Worden de trends in de separatieduur bepaald door patiënten afkomstig uit de kortdurende dan wel langdurige zorg2? 6. Is er sprake van substitutie van separatie door andere maatregelen zoals afzondering, fixatie of het verstrekken van medicatie of vocht en voeding onder dwang? 7. In hoeverre worden de cijfers omtrent duur van separaties mede bepaald door de psychiatrische stoornis of het verblijf in een bepaald type afdeling van de opgenomen groep patiënten? 1.3

Opzet rapport

Dit rapport presenteert de bevindingen van die instellingen en afdelingen, waarvan in het voorjaar van 2012 de gegevens zijn ontvangen. Hoofdstuk 2 beschrijft de Argus dataset en gaat in op de wijze waarop arguscijfers worden berekend en gepresenteerd. Hoofdstuk 3 gaat in op de vragen 1 tot en met 3 evenals 6. Per instelling of PAAZ worden de longitudinale Argus cijfers over 2009, 2010 en 2011 gepresenteerd per kwartaal. Per instelling wordt gekeken naar verklaringen voor de aantallen en duur van vrijheidsbeperkende interventies. Hangt een afname van aantal separaties samen met een toename in afzonderingen of een toename in aantal keren dat medicatie onder verzet wordt verstrekt? Wat zijn de fixatiecijfers? Hebben de separatiecijfers te maken met de samenstelling en het functioneren van de populatie? Worden een relatief groter aantal ernstig zieke mensen opgenomen? Hoofdstuk 4 bevat de kerncijfers van dit rapport. Het bevat de bevindingen van hoofdstuk 3 samen, bespreekt de vragen 1-3, 5, 6 en 7 en gaat in op de verschillende vergelijkingen tussen instellingen. Het voldoen aan de criteria wordt transparant per instelling beschreven. De vergelijking tussen de instellingen worden anoniem gepresenteerd, aangezien onvoldoende bekend is hoe vergelijkingen tussen instellingen geïnterpreteerd moeten worden. Het is onbekend hoe verschillen gecorrigeerd moeten worden voor samenstelling van de opgenomen populatie, voor de omvang van het verzorgingsgebied en voor de doelgroepen die een instelling opneemt. In de afgelopen jaren heeft het onderzoek van het register zich gericht op het verwerven van meer inzicht in deze

2

8

Kortdurende zorg betreft opname en (gespecialiseerde) behandel afdelingen. Langdurige zorg gaat om verblijfsafdelingen, woonafdelingen en een deel van de psychogeriatrische afdelingen. Bij de codering van afdelingstype wordt afgegaan op informatie aangeleverd door de projectleiders bij het corrigeren van de hoofdstukken in dit rapport. Bij de meeste instellingen is de verhouding in kortdurende en langdurige zorgbedden ongeveer 70% tegen 30%. Enkele instellingen hebben veel afdelingen met langdurig of recidiverend opgenomen populatie en weinig afdelingen met kortdurend opgenomen patiënten.

factoren. Naarmate daarover meer bekend is, is het verantwoord ook de vergelijkingscijfers transparant te presenteren. Hoofdstuk 4 bespreekt vervolgens de langdurige separaties. Hierin worden de cijfers van de separaties gepresenteerd in consultatie criteria categorieën conform de ambities van GGZ-Nederland en de Inspectie Gezondheidszorg. Hoofdstuk 5 bevat conclusies en aanbevelingen.

9

10

Hoofdstuk 2

De Argus gegevens, presentatie en vergelijking

Dit hoofdstuk gaat in op de Argus registratiemethode en de uitkomsten die gerapporteerd worden in de navolgende hoofdstukken. In het tweede deel van dit hoofdstuk wordt een aantal methodologische aspecten besproken die mogelijk bepalend zijn voor de uitkomsten. Daarbij wordt aangegeven en beargumenteerd hoe wij met deze aspecten zijn omgegaan en welke keuzen daarbij zijn gemaakt. 2.1

De Argus dataset

In de Argus dataset worden de gegevens over separatie, afzondering, fixatie, dwangmedicatie, de toediening vocht en voeding en andere vrijheidsbeperkende interventies vastgelegd. Deze interventies zijn als volgt gedefinieerd (GGZ Nederland, 2010): 1. Separatie: Hieronder wordt verstaan het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een patiënt, in een speciaal daarvoor bestemde en door de Minister als separeerverblijf goedgekeurde afzonderlijke ruimte. De dagelijkse verzorgingsmomenten van een patiënt, die plaatsvinden in het separeerblok (separeerkamer of de voorruimte van de separeerkamer met de sanitaire voorziening) worden niet beschouwd als een onderbreking van de separatie. Het verblijf in de separeer met open deur is geen separatie. 2. Afzondering: Hieronder wordt verstaan het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten in een speciaal daarvoor bestemde afzonderingskamer. Een afzonderingskamer is een prikkelarm ingerichte eenpersoonskamer met bed, tafel, stoel, kledingkast en wasgelegenheid. Afzondering vindt nooit plaats op de ‘eigen’ slaapkamer. Dagelijkse verzorgingsmomenten van de patiënt die plaatsvinden in de voorruimte van de afzonderingskamer met de sanitaire voorzieningen, worden beschouwd als onderdeel van de afzondering en niet als een onderbreking ervan. 3. Fixatie: Hieronder wordt verstaan het beperken van een patiënt in zijn bewegingsmogelijkheden, hetzij door toepassing van mechanische hulpmiddelen dan wel door fysiek vasthouden. Fixatie heeft de intentie dat de patiënt zijn/haar plaats niet kan verlaten of bepaalde ledematen niet kan bewegen. Met behulp van mechanische hulpmiddelen zoals riemen, banden, gordels wordt hij/zij vastgebonden in een stoel of een bed, of door middel van hekken, transparante schotten of tentbed vastgebonden of beperkt in de bewegingsmogelijkheden in een bed. Fysieke fixatie behelst het vasthouden van een patiënt door één of meerdere verpleegkundigen/hulpverleners. De verzorgingsmomenten, waarbij de patiënt (even) wordt losgemaakt om zich te wassen, te eten en voor toiletgebruik, worden gezien als deel van de fixatie en niet als een onderbreking ervan. 4. Parenterale (dwang)medicatie: Hieronder wordt verstaan medicatie die gedwongen aan de patiënt buiten het maag-darmkanaal wordt toegediend via injectie of infuus. 5. Vocht- en/of voeding. Hieronder wordt verstaan voeding of vocht, gedwongen per os of parenteraal toegediend.

11

6.

Andere vrijheidsbeperkende interventies. Hieronder vallen andere dan de hierboven genoemde fysieke of ruimtelijke vrijheidsbeperkende interventies die de patiënt met een therapeutische intentie ondergaat (bijvoorbeeld verplicht verblijf in een individuele ruimte). Bij iedere daadwerkelijke toepassing van één van deze interventies wordt de datum, de aanvangstijd en, behoudens bij gedwongen medicatie, de eindtijd genoteerd. Dit wordt aangevuld met de geobserveerde mate van verzet van de patiënt tegen de interventie. 2.2

Argus in relatie tot de Wet Bopz

Argus registreert meer dan verplicht is volgens de Wet Bopz. Toepassing van separatie, afzondering en fixatie dient altijd in Argus te worden geregistreerd. Dit ongeacht of hier sprake is van een eigen verzoek patiënt of dat de patiënt zich al of niet verzet tegen de interventie. De toediening van parenterale medicatie, vocht en voeding en andere vrijheidsbeperkende interventies dient alleen vast te worden gelegd als het geschiedt onder zichtbaar en/of merkbaar verzet. Het registreren van de Argusgegevens heeft een samenhang met de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet Bopz). Conform artikel 58 Wet Bopz is iedere instelling verplicht aan de IGZ te melden welke middelen of maatregelen binnen een dwangbehandeling of noodsituatie onder dwang worden toegepast bij opgenomen patiënten. Verzet van de patiënt tegen het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies is een graadmeter in het besluit wel of niet te rapporteren aan de IGZ. Binnen het begrip verzet worden onderscheiden: 1. Op eigen verzoek: Het initiatief voor de interventie gaat uit van de patiënt. 2. Geen verzet: De hulpverlener neemt het initiatief voor de toepassing van de interventie; de patiënt stemt hiermee in of verzet zich niet zichtbaar dan wel merkbaar. 3. Verzet: De hulpverlener neemt het initiatief voor de toepassing van de interventie; de patiënt verzet zich fysiek, verbaal, zichtbaar dan wel merkbaar non-verbaal tegen de interventie. Bij de condities “geen verzet” en “verzet” ligt het initiatief voor de toepassing van vrijheidsbeperkende interventies bij de hulpverleners en is er sprake van dwang. Deze interventies vallen daarmee onder de registratieplicht aan de IGZ. 2.3

Rekeneenheden in Argus

Figuur 1 beschrijft de rekeneenheden in Argus (Janssen et. al, 2011). Het belangrijkste begrip is de interventie. Een interventie is gedefinieerd als een aaneengesloten sequentie aan vrijheidsbeperkende episoden zonder onderbreking langer dan 24 uur. Verondersteld wordt dat de start van een interventie een beslismoment is, waarin ook een melding aan de Inspectie voor de Gezondheidzorg (IGZ) wordt gedaan. Een episode is een tijdseenheid met een begin en een eindtijd, in een dag waarin eenzelfde vrijheidsbeperking, zoals bijvoorbeeld een separatie of een afzondering plaatsvindt. De derde rekeneenheid is de patiënt. Voor de interpretatie van Argus is het aantal patiënten per afdeling of instelling dat een vrijheidsbeperking meemaakt van belang.

12

Figuur 1. Rekeneenheden in Argus.

Voor de interpretatie van Arguscijfers in hoofdstuk 3 zijn het aantal en de duur per episode en het aantal gestarte interventies belangrijke gegevens. In dit rapport worden vier indicatoren gebruikt voor het beschrijven van de uitkomsten van een instelling. Deze zijn: 1. Het aantal gestarte interventies / de incidentie van een maatregel: dit gaat om het aantal keren dat een besluit wordt genomen om een vrijheidsbeperkende interventie toe te passen. Afname van het aantal gestarte interventies is een aanwijzing voor succesvolle preventie. Een verandering in het aantal gestarte interventies dient echter bezien te worden in het licht van de duur van de interventies en het aantal patiënten dat het ondergaat. Het kunnen immers meer, maar kortere interventies zijn (in geval van een toename) of minder, maar langere interventies (in geval van afname). De verandering kan ook verklaard worden door de opname of het ontslag van een of enkele patiënten. 2. De totale tijdsduur van alle gestarte interventies uitgedrukt in uren per kwartaal. Afname van de tijdsduur kan wijzen op een snellere re-integratie van de patiënt op de afdeling en normalisering van de situatie. Bij een toename of afname van de totale tijdsduur is het van belang te weten hoeveel patiënten daarbij betrokken zijn. Is er sprake van veel meer of minder separatie-uren bij een klein aantal patiënten of is er sprake van geringe veranderingen in separatie-uren bij veel patiënten? 3. De gemiddelde duur van de gestarte interventies. Dit cijfer is bruikbaar voor een landelijke maar ook internationale vergelijking binnen hetzelfde type afdelingen. Het cijfer is ook bruikbaar voor terugkoppeling naar de instelling, waarbij de eigen cijfers van bijvoorbeeld opname afdelingen kunnen worden vergeleken met het landelijke gemiddelde of een te bereiken norm. 4. Een vierde indicator is het aantal episoden dat medicatie of vocht dan wel voeding onder verzet wordt toegediend. Een toename van het aantal episoden medicatie kan een indicator zijn van substitutie (vervanging van separatie of fixatie door een andere vorm van dwang). In hoofdstuk 3 van dit rapport worden de Argus indicatoren per instelling door de tijd heen beschreven in absolute aantallen.

13

2.4

Standaardisering van de Argus cijfers ten behoeve van vergelijking: tellers en noemers

Bij het vergelijken van Arguscijfers tussen instellingen en afdelingen speelt de omvang van de instelling of afdeling een rol. Een grote instelling of afdeling, met veel klinische bedden, zal bij eenzelfde succes in dwangreductie een hoger aantal vrijheidsbeperkende interventies hebben dan een kleine instelling of afdeling. Om te kunnen vergelijken moeten de grote en kleine instellingen of afdeling vergelijkbaar gemaakt worden. Het aantal episoden, het aantal gestarte interventies, het aantal dagen of het totaal aantal uren dient te worden gedeeld door het aantal bedden, het aantal opname dagen of uren van de instelling of afdeling of het aantal inwoners van het verzorgingsgebied van een instelling. Bowers, (2000) en Janssen et al, (2011) hebben dit uitgewerkt in een aantal verhoudingsmaten. Het delen van separatiecijfers door het aantal opnames of het aantal gedwongen opnames (zoals Zichtbare Zorg voorschrijft) is geen goede maat, omdat dit cijfer beïnvloed wordt door andere factoren, zoals bijvoorbeeld het aantal en de duur van gedwongen opnames in een regio of de in – en doorstroom van patiënten. Het aantal uren vrijheidsbeperking gedeeld door het aantal opname uren is de uitkomstmaat met de meeste zeggingskracht, omdat deze minder gevoelig is voor locale gebruiken in de mobilsatie van patiënten naar een afdeling. Indien meer wordt gemobilseerd, kan immers het aantal separaties stijgen, waar de tijdsduur kan dalen. 2.5

Uren vrijheidsbeperkende maatregelen per aantal opname uren als uitkomstmaat

De bevindingen uit een aantal studies (Janssen et. al, 2009; 2011 & 2012) laten zien dat het afzetten van de tijdsduur van de vrijheidsbeperkende interventies tegen het aantal opname-uren de meest geschikte maat is om cijfers tussen instellingen vergelijkbaar te maken. Toch heeft ook dit cijfer een beperking. Wanneer de uren vrijheidsbeperking per totaal aantal opname uren voor de hele instelling worden gepresenteerd wordt voorbij gegaan aan het verschillen in opbouw van de instellingen. Sommige instellingen zijn gefuseerd met de PAAZ-en in de regio. De meeste instellingen zijn opgebouwd uit opname-afdelingen, behandelafdelingen, enkele ouderenafdelingen evenals een aantal verblijfsafdelingen. Andere instellingen kennen verscheidene gespecialiseerde afdelingen, forensische afdelingen of afdelingen voor kinderen en jeugdigen. Daarom is in dit rapport ervoor gekozen de duur van de vrijheidsbeperkende interventies af te zetten tegen de samenstelling van de opgenomen populatie en de opnameduur. Deze vergelijkingen worden toegepast op de opnameafdelingen, kortdurende en langdurige zorg afdelingen en op de instelling als geheel. De forensische afdelingen worden bij deze laatste vergelijkingen buiten beschouwing gelaten. In hoofdstuk 4 worden de instellingen geordend naar de mate van separatie tussen klinieken. Deze vergelijking geschiedt anoniem. Bij de vergelijking tussen de klinieken wordt tevens een opsplitsing gemaakt in de doelgroepen ‘kortdurende zorg’ en ‘langdurige zorg’. Deze indeling is gebaseerd op informatie aangeleverd door de projectleiders. Kortdurende zorg betreft de opnameafdelingen (klinische crisisinterventie) voor jeugd, volwassenen en ouderen evenals de opnameafdelingen voor specifieke doelgroepen. Langdurige zorg betreft gesloten vervolgafdelingen waarbij de opname vaak jaren kan bestrijken zoals onder andere forensische afdelingen en ouderen klinieken. De beleidsregels van de NZa richten zich op de kortdurende klinische crisisinterventie zorg. Daarom kan verondersteld worden

14

dat de meeste projectactiviteiten zich op de opname afdelingen hebben gericht. Daarnaast is te verwachten dat het effect van dwangreductie programma’s bij de kortdurende zorg sterker zal zijn dan bij de langdurige zorg omdat bij veel instellingen sprake is van concentratie van de separeer- en afzonderingsfaciliteiten naar de opname afdelingen. 2.6

Determinanten

Er zijn vele factoren die invloed uitoefenen op de toepassing van vrijheidsbeperkende interventies. In het verleden is in diverse publicaties ingegaan op patiëntenfactoren, zoals geslacht, leeftijd, diagnose, functioneren van een patiënt (Way & Banks, 1990, Martin et al 2005, Stolker, et al. 2005, Steinert & Bergk, 2008), personele factoren (Morrison & Lehane, 1995, Mason, 1997, Janssen, et al. 2007) en afdelingsfactoren en beleid (Nijman, et al 1997, Abma, 2005, Happell & Harrow, 2010). Een groot aantal van deze factoren is niet te kwantificeren en dus voor een benchmark onderzoek niet bruikbaar. Patiëntenfactoren zijn wel te gebruiken. Recent onderzoek (Janssen et.al 2012) laat zien dat stoornis voor een bepaalde mate het risico op separatie voorspelt. In hoofdstuk 3 wordt per instelling de verdeling van de psychiatrische stoornissen en het risico op separatie per diagnosegroep berekend. De diagnosen worden per hoofdgroep ingedeeld3. Vergeleken wordt het percentage patiënten met een diagnostisch kenmerk tussen de groep niet gesepareerden met de groep gesepareerden4. Deze vergelijking wordt per instelling en PAAZ herhaald voor zover achtergrond gegevens over de opgenomen populatie beschikbaar zijn. Naarmate het gebruik van risicotaxatie meer en meer in de zorg gemeengoed wordt is het ook aan de orde om Argusgegevens te verbinden aan herhaalde metingen aan de hand van de crisismonitor (van de Sande e.a., 2011). 2.7

Langdurige separaties

In 2012 heeft de IGZ normen ten aanzien van externe consultatie geformuleerd. Deze normen zijn gebruikt om langdurige separaties in 2009, 2010 en 2011 in kaart te brengen. De uitkomsten worden in hoofdstuk 4 door de jaren heen beschreven. Aan de normen is voldaan als5: 1. Bij een patiënt die in 1 week meer dan 84 uur (= de helft van 7 x 24 uur) in de separeerruimte heeft doorgebracht, aantoonbaar door een onafhankelijk psychiater (of de geneesheer-directeur) is geconsulteerd die de mogelijkheden van de-escalatie en bekorting van de separatie heeft besproken met de behandelaar. 2. Bij een patiënt die in 3 weken meer dan 252 uur (= de helft van 21 x 24 uur) in de separeerruimte heeft doorgebracht, aantoonbaar een teamconsulent is ingeschakeld die met het multidisciplinaire team onderzoekt wat het aandeel van het team in de casus is, welke inzichten en handreikingen mogelijk zijn voor het team ter beëindiging van de separatie en voor het inzetten van alternatieven. 3. Bij een patiënt die in 6 weken meer dan 504 uur (= de helft van 42 x 24 uur) in de separeerruimte heeft doorgebracht, de consultatie aantoonbaar is opgeschaald in de vorm van externe collegiale consultatie door met een vergelijkbaar team uit een andere instelling een casusoverleg te houden, waar de eerder betrokken experts aanwezig zijn. 3

4 5

Deze indeling is niet hetzelfde over alle instellingen omdat de aangeleverde informatie niet altijd alle categorieën omvatte. In de analyses van hoofdstuk 4, waarbij alle gegevens van de instellingen zijn gepoold, werd alleen de grootste gemene deler megenomen. Verschillen zijn getoetst aan de hand van Chi-square. Uitgangspunt bij het berekenen is een interventie. Tijdsduur wordt in de gegevens van het register berekend op het niveau van interventies.

15

4. Bij een patiënt die in 13 weken (grosso modo 3 maanden) meer dan 1092 uur (= de helft van 91 x 24 uur) in de separeerruimte heeft doorgebracht, aantoonbaar externe experts zijn geraadpleegd, van buiten de instelling, die nog niet eerder waren geconsulteerd in deze casus. 2.7

Methodologische aspecten

2.7.1

Data verzamelen

De meeste deelnemende instellingen leveren hun gegevens volgens eenzelfde logistieke procedure Medewerkers van afdelingen zijn geïnstrueerd in het gebruik van de Argusregistratie en voeren de gegevens zelf in een database. In een aantal instellingen is de Argusregistratie volledig geautomatiseerd en onderdeel van het patiënteninformatiesysteem. In andere instellingen worden papieren formulieren door verpleegkundigen op de afdeling ingevuld en vervolgens door veelal universitaire studenten ingevoerd in een databestand (Excel of SPSS). Beide procedures vereisen datacontrole op volledigheid van de verstrekte gegevens en kennen beperkingen. In het casusregister wordt dit beschouwd als de verantwoordelijkheid van de instelling zelf. Het register controleert de gegevens op consistentie en volledigheid. 2.7.2

Betrouwbaarheid van de cijfers

Onderzoek verricht bij de ontwikkeling van het instrument in 2007 laat zien dat de Argusregistratie van separatie en afzondering beter overeenkomen met andere bronnen dan de registatie van fixatie en dwangmedicatie (Janssen et. al, 2009 & 2011). Dat onderzoek is aanleiding tot het verrichten van kwaliteitstoetsingen over de agrusregistratie bij de deelnemende instellingen. Bij werkbezoeken en in de communicatie tussen medewerkers van het register en contactpersonen van de instellingen is er regelmatig overleg over de betrouwbaarheid en de volledigheid van de ontvangen informatie. Daarbij geldt dat een onbetrouwbaarheidsmarge van 5 % als voldoende wordt beschouwd en van 8 % als matig. Bij een onbetrouwbaarheid van boven de 10 % vindt altijd overleg met de instelling plaats over de kwaliteit van de gegevens. De betrouwbaarheid wordt onder andere vastgesteld door een vergelijking van de Argusgegevens met andere bronnen, zoals het (elektronisch) patiëntendossier en de schriftelijke meldingen aan de IGZ, maar vooral ook door te kijken welk percentage van de gesepareerde patiënten in de opnamebestanden wordt teruggevonden. Tenslotte vindt een terugkoppeling naar de projectleider plaats om te kijken of de gegevens overeenkomen met de eigen indruk van de lokale situatie. Het geven van verscheidene terugkoppelingen van de Argusgegevens op afdelingen hebben bijgedragen meer nauwkeurigheid in de registratie van vrijheidsbeperkende interventies. In het verlengde hiervan was merkbaar dat er verbeteringen optraden in de interne dataverwerking waardoor een steeds vollediger en betrouwbaarder beeld ontstaat over de toepassing van vrijheidsbeperkende interventies. Er bestaan echter nog verschillen, sommige instellingen hebben een goed en betrouwbaar registratiesysteem bij anderen is de logistiek rond de verwerking en opslag van de gegevens nog niet uitontwikkeld.

16

2.7.3

Anonimisering van patiëntgegevens

In het casusregister wordt uitsluitend gewerkt met geanonimiseerde gegevens en bestanden. De deelnemende instellingen leveren de geanonimiseerde Argusgegevens aan het casusregister. De onderzoekers van het casusregister houden toezicht op de procedure van anonimiseren tijdens werkbezoeken waarbij de gegevens worden opgehaald. Deze procedure maakt het mogelijk dat verschillende bestanden koppelbaar blijven op basis van de geanonimiseerde patiëntgegevens. De projectleiders van de instellingen behouden de versleutelingbestanden waarin de anonimiseringsnummers gekoppeld zijn aan het patiëntennummer. Verder bevatten de bestanden die het register ontvangt geen namen of andere tot de persoon herleidbare gegevens. 2.7.4

Onderzoekspopulatie

De omvang van de Argusregistratie is sterk groeiende geweest door de jaren heen (zie tabel 1). Een toenemend aantal instellingen en afdelingen leverde vanaf 2007 gegevens aan het casusregister, soms niet met alle BOPZ-erkende afdelingen. Er waren instellingen waar alle open en gesloten afdelingen waar enige vorm van vrijheidsbeperking plaatsvond deelnamen, maar ook instellingen waar niet alle afdelingen deelnamen. De laatste zijn in de tabel gemerkt met een astrix. Geleidelijk aan hebben instellingen de Argusregistratie meer volledig geïmplementeerd en waren hierdoor in staat complete Argus gegevens aan te leveren. In tabel 1 is te zien dat het aantal ziekenhuizen dat Argus implementeerde groeide en aansluitend deelnam aan het casusregister. Het aantal PAAZ-en is echter nog beperkt en vooralsnog neemt slechts een van de 6 PUK’s in Nederland deel aan het casusregister. Vooralsnog heeft het casusregister slechts van een van de tien kinderen jeugd instellingen in Nederland gegevens. De cijfers van deze instellingen komen echter wel in 2013 beschikbaar.

17

Tabel 1

Onderzoekspopulatie Argusinformatie

nr

instellingen gestart

duur totaal

duur cijfers 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Mediant GGNet GGZ inGeest GGZ Friesland Pro Persona Vincent van Gogh Mondriaan Altrecht GGzE in Eindhoven GGZ Oost Brabant Emergis GGZ WNB GGZ Breburg Rivierduinen Yulius Reinier van Arkel Arkin Dimence GGZ Delfland Parnassia Groep Delta

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

22 23 24 25 26 27 28

Admiraal De Ruyter Rijnstate ziekenhuis St Anna Ziekenhuis Catharina Ziekenhuis RC GGZ Weert Zorgsaam Terneuzen St Radboud Nijmegen

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Jaren

achtergrond gegevens 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 PAAZ afdelingen 1

1 1

Kinder - en Jeugd De Bascule 1 1 1 Complete instellingen Totalen (*) 28 29 28 24 * over dit jaar zijn de gegevens over een deel van de instelling beschikbaar 29

2.7.5

aantal afdelingen 12 13 10 13 14 9 30 14 41 10 11 16 15 16 6 16 35 12 12 44 16

2007

2008

2009

2010

2011

1* 1* 1* 1* 1* 1

1* 1* 1* 1* 1* 1 1 1* 1*

1 1* 1* 1* 1 1 1 1* 1 1 1 1* 1 1*

1 1 1* 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1* 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

1 1 1 1 1 1 1

1

3 375

1 6

2 9

8 14

1* 15 16

1 1 1 1 1 1 1 1* 27 29

Interpretatie van Argusgegevens

Een trend in de afgelopen jaren is het ontmantelen van separeerkamers. Hadden de meeste gesloten afdelingen jaren geleden nog eigen separeer faciliteiten, nu is onder druk van beddenreductie en projectactiviteiten een flink aantal separeervoorzieningen afgebouwd en gecentraliseerd (meestal binnen de opname-afdelingen). Bij de beschrijving van de longitudinale gegevens in hoofdstuk 3 is per instelling aangegeven van welke afdelingen gegevens zijn aangeleverd. Deze cijfers veranderen per jaar (TNO, 2010). Het aantal deelnemende afdelingen van een instelling en het aantal daar opgenomen patiënten heeft invloed op de cijfers. Daarom wordt rekening gehouden met het aantal patiënten dat de kans loopt een vrijheidsbeperkende maatregel te ondergaan. Alleen die afdelingen waar vrijheidsbeperkende maatregelen zoals separatie, afzondering en fixatie plaatsvinden worden meegenomen in de berekeningen. Dit kan de uitkomsten van een instelling er anders uit laten zien dan wanneer we kunnen beschikken over volledige instellingsgegevens. Bijvoorbeeld het aantal patiënten dat in de separeer terecht komt kan lager uitvallen als men alle andere klinische voorzieningen die patiënten overplaatsen naar separeer afdelingen betrekt in de berekeningen.

18

Reorganisaties, functieveranderingen van afdelingen en beddenreductie binnen instellingen maken een longitudinale vergelijking lastig. Hierdoor wordt soms de keuze gemaakt om een nieuwe afdeling niet te gaan vergelijken met de voorlopers van deze afdeling. In het algemeen is aan de orde dat veel van de reorganisaties gelijkenissen met elkaar vertonen, met een afbouw aan langdurige bedden, een toename in het ontstaan van gespecialiseerde afdelingen en een centralisatie van de acute opnamebedden naar een beperkt aantal locaties. Bij het interpreteren van trends in separaties op afdelingsniveau is daarom de mate van centralisatie van separeer- en afzonderingsruimtes binnen een instelling van belang. Bij sommige instellingen zijn deze ruimtes beperkt tot een of twee intensive care afdeling(en), terwijl ze bij andere instellingen meer gespreid door de instelling heen voorkomen. Al deze verschillen maken dat bij de interpretatie van de instellingscijfers rekening gehouden moet worden met de bovenstaande ontwikkelingen, door te kijken naar centralisatie. Dit maakt ook zichtbaar dat in de laatste jaren meer patiënten worden overgeplaatst naar een centrale afdeling die toegerust is voor de uitvoering van de vrijheidsbeperkende interventies. Instellingen hanteren de Argusregistratie op dit punt verschillend. In sommige instellingen registreren de verwijzende afdeling de door hen gestarte vrijheidsbeperkende interventie, in andere instellingen registreert de ontvangende afdeling. In de laatste situatie leidt dit tot hogere cijfers voor betreffende afdeling dan wanneer de verwijzende afdelingen zelf registreren. In dit rapport wordt hiervoor niet gecorrigeerd, omdat in veel gevallen de informatie over verwijzende afdeling en uitvoerende afdeling niet beschikbaar is. We volgen in onze rapportage de wijze waarop instellingen hun data aanleveren. Bij de interpretatie van de cijfers zal met de verschillen tussen de procedures over de instellingen heen rekening gehouden moeten worden. De opnameduur van patiënten binnen instellingen is op twee wijzen geschat. Bij de eerste schatting is gebruik gemaakt van gegevens over afdelingsomvang aangeleverd door de projectleiders in combinatie met uit maatschappelijke verantwoordingsdocumenten afgeleide bedbezettingspercentages. Bij de tweede schatting is gebruik gemaakt van het aangeleverde aantal ligdagen. Bij de tweede schatting was echter aan de orde dat niet van iedere patiënt per dag betrouwbaar bekend was of de patiënt zich op een open of gesloten bed bevond binnen de betreffende afdeling of kliniek. Sommige instellingen hebben gesloten afdelingen waarvan helder is op welke datum de patiënt zich op een open of gesloten bed bevindt, anderen hebben dat niet mede als gevolg van vertraging in de administratieve overplaatsing. Tenslotte zijn er zogeheten besloten afdelingen die soms een open voordeur hebben en soms niet en waarvan niet bekend is wat de verhouding is tussen die gegevens op jaarbasis. Als beide schattingen 5% van elkaar afweken werd gebruik gemaakt van de ligdagen. Was de afwijking meer, dan werd gebruik gemaakt van afdelingsomvang gecombineerd met bedbezettingspercentages. Voor de PAAZ-en en kinderen jeugdafdelingen geldt dat de betekenis van de cijfers slechts beperkt bekend is en de vergelijking met de volwassenzorg is niet goed mogelijk. De cijfers van deze partijen worden gepresenteerd in hoofdstuk 3 en separaat meegenomen in de benchmark vergelijkingen in hoofdstuk 4.

19

20

Hoofdstuk 3. Longitudinale gegevens per instelling

In het casusregister zijn van 29 instellingen en PAAZ- en gegevens over een periode tussen één tot maximaal vijf jaar verzameld. In dit hoofdstuk staan deze Arguscijfers centraal. Daarbij worden gegevens over separatie (aantal en duur) in meer detail gepresenteerd dan de cijfers over de overige vrijheidsbeperkende interventies. De opbouw van dit hoofdstuk is als volgt: elke paragraaf bevat de gegevens per instelling/PAAZ. Na een korte beschrijving van de betreffende instelling, een schatting van de omvang van het verzorgingsgebied en het aantal beddagen worden kerngegevens over de afdelingen waar de vrijheidsbeperkende interventies worden toegepast in een overzichtstabel samengevat. Vervolgens wordt, indien van toepassing, een korte schets gegeven van de meest belangrijke projectactiviteiten die in de betreffende instellingen hebben plaatsgevonden. Daarna worden de Arguscijfers door de tijd heen gepresenteerd en daarin zichtbare trends besproken. 3.1

Mediant GGZ Oost- en Midden-Twente

Mediant is een instelling voor de regio Oost- en Midden-Twente. De instelling kent twee klinische locaties, een in Enschede en een in Hengelo. Mediant is in november 2006 als eerste instelling in Nederland met Argus gaan werken. De regio heeft twee zelfstandige PAAZ- en. Omdat deze PAAZ- en patiënten met relatief milde toestandsbeelden opnemen en een selectief opnamebeleid hanteren, kent de populatie die bij Mediant wordt opgenomen meer mensen met zeer ernstige toestandbeelden. Tabel 3.1.1 toont de kerngegevens van de instelling en de afdelingen waar vrijheidsbeperkende maatregelen plaatsvinden. Projectactiviteiten. Reductie van dwang en drang is bij Mediant door de jaren heen aangepakt door middel van de combinatie van een aantal, vanaf de aanvang van het project, door cijfermateriaal ondersteunde interventies. De instelling kent, ook voor de start van dwangreductie, enige traditie met onderzoek op dit terrein (Hoekstra et. al, 2004, van der Nagel et. al, 2009). Vanaf 2007 is gewerkt met het engagement model (de Veen et al., 2009) en informatie en training gegeven in het systematisch toepassen ervan. Op alle afdelingen met comfortrooms werd het engagementmodel naar de doelgroep van die afdeling uitgewerkt. Bij ouderen-afdelingen is een dergelijke aanpak immers anders dan bij opname of verblijfsafdelingen. Vanaf 2009 is het project instellingsbreed aangestuurd vanuit de Raad van Bestuur. De projectstatus werd verlaten en uitvoering van alle activiteiten rond het terugdringen van dwang en drang werd de verantwoordelijkheid van de lijnorganisatie. Tevens werd vanaf dat moment gewerkt met interne audits uitgevoerd door het bureau geneesheer directeur.

21

Tabel 3.1.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden Mediant

Aantal inwoners regio

390.000

Type regio: ruraal

2007

2008

2009

2010

2011

Beddagen afdelingen met separatie in Argus Beddagen afdelingen met fixatie in Argus Berekende opname-uren

31025

57305

79205

79205

79205

25550

25550

25550

25550

1918790

1900920

Locatie

Gesloten opname Enschede Open opnameafdeling Gesloten behandelafdeling

722262

1347814

Open Gesloten Totaal bedden bedden -

1862902

Separeer kamers

Afzonderingskamers

Comfort Rooms

-

1

Opnameafdeling ernstige psychiatrie

Functie

16

16

2

22

-

22

1

-

-

Opnameafdeling ernstige psychiatrie

-

12

12

1

2

-

Vervolgafdeling ernstige psychiatrie

13

1

-

1

Opnames (1e) psychosen en sociale psychiatrie

-

24

-

1

-

Verpleegde verblijfspatiënten

Psychosenbehandeling en ABC

13

Gestructureerd wonen

24

WBT Enschede

38

-

38

-

-

-

Wonen voor verblijfspatiënten

-

20

20

1

2

1

Gespecialiseerde zorg

12

12

1

-

1

Opname psychogeriatrie

1

Dagopvang chronische patiënten

-

Verpleging en diagnostiek psychogeriatrie

1

Opnames sociale psychiatrie

Neuropsychiatrie Ouderen opname Dagactiviteitencentrum Ouderen verblijf

38

38

-

Intensieve zorg Hengelo

12

12

2

110

217

Medium zorg Hengelo

10

Totalen

107

-

10

Opnames sociale psychiatrie 9

5

6

Een belangrijk onderdeel van het terugdringen van dwang en drang is het registreren en terugkoppelen van de cijfers rond agressie en dwang en drang. Daartoe werd een goed lopende Argusregistratie opgezet die vanuit de Zorgadministratie en het bureau geneesheer-directeur werd ondersteund. Mediant is november 2006 als eerste instelling in Nederland met Argus gaan werken. Het syteem bevat naast Argus ook de SOAS-R (Nijman et. al, 1995), hetgeen het mogelijk maakte (longitudinaal) wetenschappelijk onderzoek te verrichten op de gegevens naar riscofactoren (Vruwink et. al, 2012). Als vorm van de eerder genoemde audits werd gekozen voor werkbezoeken van de geneesheerdirecteur naar afdelingen om het effect van genomen maatregelen aan de hand van dit cijfermateriaal door te nemen. ‘Gastvrijheid’ is een belangrijk aspect in de zorg de Mediant levert. Gastvrijheid concretiseren in gedrag van medewerkers vraagt extra aandacht. Dit proces wordt ondersteund door de inzet van stagiaires en een trainee van de Saxion Hogeschool. In 2010 is aandacht besteed aan de preventie van separaties bij opname waarvoor gebruik is gemaakt van de methodiek “De eerste vijf minuten” . Op de gesloten opname afdeling is aandacht besteed aan de ruimte waarin opnames plaatsvinden. In 2011 is deelname aan de cursussen van ‘De Mat’ (Boogaarts, 2005) een belangrijke activiteit geweest. In dat jaar heeft ook een reorganisatie in de functies van de afdelingen plaatsgevonden: de gesloten opname afdeling op de locatie Helmerzijde kreeg de functie van intensive care unit, waardoor kennis en ervaring in het omgaan met agressie en separatie geconcentreerd werd op deze locatie - overigens met behoud van agressietrainingen elders. Gestarte separaties. Figuur 3.1.1 presenteert de aantallen gestarte separaties instellingsbreed. Tussen 2007 en 2009 ligt het aantal gestarte separaties rond de 60 per kwartaal en 240 per

22

jaar, waarna het in 2010 significant (chi-square=52.3, p<0.001) daalt naar rond de 45 per kwartaal en 174 op jaarbasis.. Figuur 3.1.1 Aantallen gestarte separaties per kwartaal 90 80 70

Geslot en opname

Geslot en behandel

Woonaf delingen

Ouderenafdeling

Psychosen ABC M Z M FE

IZ M FE

60 50 40 30 20 10 0

nov f eb mei aug nov 07 f eb 06 f eb mei 07 aug 07 nov 07 feb 08 mei 08 07

mei aug 08

aug nov 08

nov feb 08 f eb mei 09 09

mei aug 09

aug nov 09

jan mrt apr jun jul sep okt jan mrt apr jun jul sep okt 10 10 10 dec 10 11 11 11 dec 11

Deze daling heeft zich in 2011 doorgezet naar 40 incidenten per kwartaal en 165 op jaarbasis. Het aantal betrokken patiënten is bij Mediant in de eerste jaren constant rond de 50 per kwartaal, om na 2009 af te nemen tot rond de 30 per kwartaal en in 2011 tot rond de 20 per kwartaal. Het percentage gestarte separaties onder verzet bedraagt 51 % in het eerste jaar, 26 % in het tweede jaar, 18 % in het derde jaar en 32 % in het vierde jaar en 64% in het vijfde jaar. Dit betekent dat het aantal meldingen aan de inspectie vooral tussen 2007 en 2008 zal zijn verminderd, om daarna over 2009 en 2010 constant te blijven en in 2011 weer enigszins te dalen Separatieduur totaal. Figuur 3.1.2 gaat in op het aantal uren separatie per kwartaal. In deze figuur is een golfbeweging zichtbaar, waarbij 2009, 2010 en 2011 een duidelijk lager aantal uren kennen dan 2008 en in mindere mate 2007. In de cijfers is te zien dat de gesloten opnameafdeling en de gesloten behandelafdeling veel van de verandering in het aantal separatie-uren verklaren. In 2007 is ongeveer 19.300 uur gesepareerd, in 2008 22.900 uur, in 2009 16.900 uur, 15.300 uur in 2010 en in 2011 in totaal 11.600 uur. Indien 2011 met 2010 wordt vergeleken, dan is er sprake van een afname van 25%. Vergelijking tussen 2010 met 2009 laat een afname van 10 % zien. Tussen 2009 met 2008 is deze -27%. Opmerkelijk zijn de verschillen in separatieduur tussen 2010 en 2011 naar de setting: waar het aantal aantal separatie uren in het opnamecircuit steeg (van 6637 naar 9779) daalde deze bij de verblijfsafdelingen van 8702 naar 1760 uur. Er lijkt sprake van een sterke consentratie van separaties die plaats hebben op opname afdelingen. Figuur 3.1.2

Totaal aantal uren separatie per kwartaal Ges l ot en opname

8400: 00: 00

Gesl ot en behandel

Woonaf del i ngen

Ouder enaf del i ng

7200: 00: 00

P s yc hosen en A B C

i nt ens i ev e zor g M FE Hengel o

6000: 00: 00

M edi um z or g M FE Hengel o

4800: 00: 00 3600: 00: 00 2400: 00: 00 1200: 00: 00 0: 00: 00 nov 06

f eb mei

mei aug

aug nov

nov 07

f eb mei

mei aug

aug nov

nov 08

f eb mei

mei aug

aug nov

j an mr t

apr j un

j ul s ep

ok t dec

j an mr t

apr j un

j ul s ep

ok t dec

f eb 07

07

07

07

f eb 08

08

08

08

f eb 09

09

09

09

10

10

10

10

11

11

11

11

23

Separatieduur gemiddeld. Figuur 3.1.3 beschrijft de gemiddelde duur van de gestarte separaties in uren. De grafiek laat zien dat deze duur sterk wisselt en in de jaren tussen 2007 en 2011 rond de 72 uur schommelt. In 2010 en 2011 stijgt dit getal incidenteel naar een gemiddelde van meer dan 100 uur. Deze stijging heeft te maken met een drietal langdurige separaties. Als deze drie outlyers eruit worden gehaald, blijkt de gemiddelde duur van eparaties rond de 70 uur te zijn. Indien de indicatoren gecombineerd worden blijkt dat voor de jaren waarin het project in zijn volle breedte over de instelling is ingevoerd (20082011), er sprake was van een significante (npatienten=221, R2 -0.621, p<0.001)6 reductie van 50% in uren, 32 % in gestarte separaties en 65% in betrokken patiënten. Figuur 3.1.3 Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal 1 44 :0 0: 00 uren sep arat ie per i n terven t ie 1 08 :0 0: 00

72 :0 0: 00 36 :0 0: 00 0 :0 0: 00 n o v 0 6 feb mei mei au g a ug n ov no v 07 feb 07 07 07 07 feb 08

feb mei mei au g aug n ov n ov 08 08 08 08 fe b 0 9

fe b mei mei a ug au g no v ja n mrt a pr j un 09 09 09 10 10

j ul sep 10

ok t dec j an mrt apr jun 10 11 11

jul sep 11

o kt d ec 11

Patiëntsamenstelling en risico op separatie. Tabel 3.1.2 presenteert het verband tussen diagnosen en de kans op separatie bij Mediant in 2011. De analyse is uitgevoerd onder 2026 opnames van 853 verschillende patiënten. Van deze 853 patiënten werden er 93 (11%) gesepareerd: 53 van deze 93 ontvingen (55%) dwangmedicatie. Hierbij dient te worden dat bij Mediant relatief meer mensen met een bipolaire stoornis, een psychotische stoornis of een persoonlijkheidsstoornis worden opgenomen dan elders. Middelenverslaving als (comorbide) stoornis is bij Mediant minder prevalent. Omdat het relatieve aandeel van de ernstig psychiatrische toestandsbeelden binnen Mediant hoog is, komen onvoorspelbaar gedrag, agressie mogelijk meer voor. Uit de tabel 3.1.2. komt naar voren dat degenen met een psychotische stoornis, een bipolaire stoornis of een lage GAF-score meer kans lopen om gesepareerd te worden dan patiënten zonder diagnose op as 1, of met een depressieve of een psycho- organische stoornis in deze groep opgenomen patiënten. Tabel 3.1.2 Diagnosen en kans op separatie Geen separatie

Separatie

Totalen

Significant verschil*

N=760

N=93

N=853

- geen stoornis op as 1 of uitgestelde diagnose

12%

4%

11%

+

- aanpassingsstoornis

5%

2%

5%

n.s.

- angststoornis

14%

9%

14%

n.s.

- depressieve stoornis

10%

3%

10%

+

- bipolaire stoornis

7%

15%

8%

+

- psychotische stoornis

35%

57%

37%

++

- psycho organische stoornis

11%

4%

11%

+

- middelen verslaving

5%

5%

5%

n.s.

Diagnose as 2

40%

35%

40%

n.s.

GAF score onder de 40

23%

48%

26%

++

Diagnosen as 1

*Chi-square: ++ = p< 0.001 / + = p< 0.05

6

Regressie analyse over aantal uren separatie per maand gemeten over 1 januari 2007 tot aan 31 december 2011.

24

Afzonderingen. Bij Mediant vonden voor 2008 veel afzonderingen plaats bij de gesloten behandelafdeling en daarnaast in eniger mate bij het ouderencircuit. Vanaf 2008 neemt het aantal uren afzondering tot aan 2011 met 72% af (n=128, R2 -0.392, p<0.001), ondanks een stijging in 2011. In 2007 werd 31483 uur afgezonderd, in 2008 18119 uur, in 2009 10081 uur, in 2010 6313 uur en in 2011 8934 uur. In 2011 kwamen afzonderingen alleen voor bij een klein aantal patiënten bij de ouderenafdeling en bij 1 patiënt van een verblijfsafdeling. Insluitingen op eigen kamer met de deur op slot. Dit item is vanaf 2009 aan Argus toegevoegd en werd daarvoor niet geregistreerd. Binnen de ouderenzorg bleek deze toepassing aanvankelijk bij een gering aantal patiënten over langere tijd aan de orde te zijn. In 2009 werd er 17013 uur ingesloten, in 2010 22664 uur en in 2011 met 3364 uur. Opmerkelijk is dat dit laatste cijfer in dat jaar niet meer afkomstig was van de afdeling ouderen maar betrekking had op (slechts) 2 patiënten van de gesloten behandel afdeling. Wanneer de duur van afzondering en insluiting op eigen kamer bij elkaar worden opgeteld is er een afname van ruim 50% tussen 2009 en 2011. Fixaties. Bij Mediant is in 2009 en 2011 sprake van een sterke daling in de toepassing van immobiliserende fixaties binnen het ouderen ciorcuit, zoals Zweedse banden, tafelplanken, trappelzakken, hansopjes of driepuntsgordels. Deze vormen van fixatie zijn in deze periode vervangen door niet immobiliserende maatregelen zoals hoog laagbedden, belmatten en andere signaleringstechnieken. Het effect van deze vervanging is te zien in 2011. Het aantal uren fixatie was in 2007 16773, in 2008 12754, in 2009 11388, in 2010 12271 en in 2011 6200. Waar het in 2007 nog ging om meer dan 20 patiënten, waren dat er in 2011 nog 11. De uren fixatie en het aantal betrokken patiënten namen in 2011 ten opzichte van eerdere jaren met meer dan 50% af. Parenterale dwangmedicatie onder verzet. Bij Mediant is dwangmedicatie vanaf de aanvang van het project nauwkeurig bijgehouden, zodat het mogelijk is de trends hierin betrouwbaar te beschrijven. Door de jaren heen vinden 75% van de verstrekkingen van dwangmedicatie onder verzet plaats bij de gesloten opname afdeling. Het aantal interventies met dwangmedicatie laat vanaf het tweede kwartaal van 2008 tot het derde kwartaal van 2009 een duidelijke stijging zien, die in 2010 en vooral in 2011 sterk doorzet. In 2007 en 2008 vond er respectievelijk 58 en 59 verstrekking van dwangmedicatie onder verzet plaats, in 2009 was dat 93 keer, in 2010 152 keer en in 2011 287 keer. Hoewel er sprake is van een vervijfvoudiging van het aantal verstrekkingen zjin deze cijfers vanuit een internationaal perspectief en gerelateerd aan de bedbezetting overigens niet extreem hoog: het komt uit op een kans van 0,11 verstrekkingen per 20 bedden per dienst7. Daarmee lijkt er sprake van substitutie, echter een nadere analyse van het materiaal laat zien dat er over die jaren heen sprake is van een reductie van 41% in de cijfers als separatie en dwangmedicatie bij elkaar worden opgeteld (c.f. Georgieva et al, 2012). In 2007 werd er immers op 2131 dagen een vorm van dwang toegepast, in 2011 was dat 1283. Conclusie. De cijfers bij Mediant laten een grote afname zien van zowel separatieduur als afzondering-, insluitingen fixatieduur. Separaties en dwangmedicatie zijn geconcentreerd in het opnamecircuit, afzonderingen aanvankelijk bij de gesloten behandelafdeling en de fixaties en insluitingen op eigen kamer bij de ouderen afdelingen. Daarentegen is er een 7

In Engeland is dit cijfer 0,16 en in Duitsland 0,15 (Van der Merwe, 2009).

25

duidelijke stijging in het aantal verstrekkingen dwangmedicatie onder verzet. Desalniettemin is over de jaren heen sprake van een reductie van 40% in separatie en dwangmedicatie gezamenlijk. De ontwikkeling meer in te zetten op medicatie is het resultaat van een bewuste beleidskeuze, en brengt de instelling in lijn met andere landen (Janssen et al, 2009, Steinert et al, 2009) en literatuur op dit gebied (Georgieva et al, 2012). De doelstelling van GGz-Nederland om een reductie van 10% per jaar in de separaties te bereiken is door Mediant behaald. 3.2

GGNet Warnsveld - Apeldoorn

GGNet is een regionale GGZ -instelling voor de Achterhoek en de oostelijke Veluwe. De hoofdlocaties voor de intensieve psychiatrie zijn gevestigd in Apeldoorn en Warnsveld en hebben een functie voor de gehele regio van GGNet. Daarnaast zijn er vijf regionale gezondheidscentra (RGC’s) die gevestigd zijn bij algemene ziekenhuizen in Apeldoorn, Doetinchem, Winterswijk, Zevenaar en Zutphen (tabel 3.2.1). Tabel 3.2.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden GGNet


564.000

Type regio: ruraal

2007

2008

2009

2010

2011

Beddagen afdelingen met separatie in Argus

71540

84680

89060

89060

81760

Beddagen afdelingen met fixatie in Argus Berekende opname-uren Locatie RGC Zutphen volwassen

Open bedden 15

RGC Zutphen ouderen

7300

7300

17885

41975

45625

1797552

1816474

6163886

7704858

1962240

Gesloten bedden

Totaal

Separeerkamers

9

24

1

Opname

Functie

20

20

0

Opname ouderen

RGC Zevenaar

20

-

20

1

Opname

RGC Doetinchem

21

7

28

2

Opname

RGC Winterswijk

18

8

26

1

Opname

ZIB – FPA

36

36

72

3

FPA en zeer intensieve behandeling

-

14

14

3

Crisis en acute opname

18

-

18

1

Opname

29

29

0

Opname ouderen

14

14

3

Crisis en acute opname

66

66

0

Opname en verblijf ouderen

-

12

0

Opname verstandelijk gehandicapten Regionale opname jeugd

IZ Warnsveld Buurse / RGC Apeldoorn volwassenen RGC Apeldoorn ouderen Marke / Buurse NS

-

Ouderen Deventerstraat VGGNet Jeugd Doetinchem Totaal

12 8

8

16

1

296

422

718

32

GGNet heeft een a-selectief opnamebeleid waarbij de RGC’s de opname en kortdurende behandelfunctie vervullen voor de subregio. In incidentele situaties wordt direct doorverwezen naar één van de hoofdlocaties. Daarnaast heeft GGNet enkele bovenregionale voorzieningen op de locatie Warnsveld. Vrijheidsbeperkende interventies vinden plaats op de twee hoofdlocaties (met bijbehorende bovenregionale afdelingen) voor intensieve psychiatrie, in de vijf RGC’s in de regio en op afdelingen bij verpleeghuizen. Vanaf 2010 is het beleid geweest patiënten die het risico hebben enige vorm van vrijheidsbeperking te ondergaan op te nemen op drie afdelingen met meer voorzieningen, de Boog, IZ en de Buurse.

26

Projectactiviteiten. In 2007 en 2008 heeft de projectactiviteit zich gericht op het voorkomen van eenzame separatie. Moreel beraad was daarbij een belangrijk instrument. In 2009 en 2010 is de focus van het project verschoven naar risicotaxatie en het engagement model. GGNet is in december 2006 gestart met het registreren met Argus op die afdelingen die op dat moment participeerden in het project terugdringen van separatie. Na 2009 zijn steeds meer afdelingen, vooral afdelingen voor ouderen en jeugd, overgegaan op de Argusregistratie. Vanaf 2010 hanteert geheel GGNet de Argusregistratie. In 2011 is het beleid binnen GGNet gericht geweest op het borgen van drie zaken: - het werken met het engagement model - het werken met aandachtsfunctionarissen en trainers agressie8 - het organiseren van een directe online beschikbare terugkoppelingen van arguscijfers Bij de beoordeling van de cijfers moet rekening gehouden worden met een aantal veranderingen in de organisatie. Ten eerste is sprake van een stijging van het aantal aan het project ‘deelnemende bedden’ met 25%. Afdeling Jeugd en Jongeren registreert vanaf mei 2009, het moment waarop zij de nieuwbouw betrok. Voor 2009 vonden de separaties van deze afdeling plaats op Intensieve Zorg (IZ). Bedden bij de kliniek aan de Deventerstraat (afdelingen de buurse en marke) werden verplaatst naar het RGC in Apeldoorn, gelegen bij het Lukas ziekenhuis. Dit maakt dat over alle afdelingen alleen 2009, 2010 en 2011 met elkaar vergeleken kunnen worden. Figuur 3.2.1 Aantal gestarte separaties per kwartaal 140

Kliniek Jongeren Doet inchem

120

kliniek V GGnet 2009

100

D e M arke 2007

80

Buurse

60

Ouderen totaal

40

IZ

20

De Boog 1 t/ m 8 RGC Wint erswijk

0 jan -

apr -

jul -

okt - jan - apr -

jul -

okt - jan -

apr - jul -

okt -

jan - apr -

jul - okt - jan -

mr t

jun

sep

dec

sep

dec

jun

dec

mr t

sep

mr t

jun

mr t

sep

jun

dec

mr t

2007 2007 2007 2007 2008 2008 2008 2008 2009 2009 2009 2009 2010 2010 2010 2010 2011

apr -

jul -

okt -

jun

sep

dec

2011 2011

2011

RGC Doet inchem Kl Zevenaar RGC Zut p

Gestarte separaties. In figuur 3.2.1 worden de gestarte separaties instellingsbreed gepresenteerd. Deze figuur toont een geleidelijke stijging in het aantal separaties door de jaren heen; dit reflecteert de uitbreiding van het project. In 2007 werden 287 separaties vastgelegd, in 2008 290, in 2009 407, in 2010 355 en in 2011 424. De figuur laat zien dat vanaf 2009 de meeste separaties plaatsvinden bij twee afdelingen, te weten: IZ en Buurse NS. Bij twee afdelingen is een afname in separaties te zien, te weten de Buurse NS en de ZIB/FPA. Het aantal gestarte separaties varieert op de afdeling RGC Doetinchem en Winterswijk zonder een duidelijke trend. Bij de afdeling jongeren in Doetinchem is een stijging zichtbaar. Het aantal separaties bij de afdeling IZ in Warnsveld is constant rond de 35. Op de andere afdelingen worden zeer beperkt patiënten gesepareerd. Over de gehele instelling heen waren in 2009 68 % van de separaties onder verzet, in 2010 was dat 59 % en in 2011 54%. Het aantal patiënten dat separatie ondergaat neemt af van 80 in het tweede kwartaal van 2009 naar 56 in het 4e kwartaal in 2010, om in 2011 te consolideren rond de 50.

8

Deze aandachtsfunctionarissen zijn geschoold door het trainingsbureau ‘connecting’ dat verpleegkundigen en sociotherapeuten opleidt in het onderkennen en hanteren van dreigende agressie van patiënten.

27

Separatieduur totaal. In figuur 3.2.2 wordt de totale tijdsduur van separaties per kwartaal getoond. In 2008 neemt het totaal aantal uren separatie ten opzichte van 2007 beduidend af, om aanvang 2009 weer toe te nemen9. Vervolgens is er vanaf 2009 een dalende trend in het totaal aantal uren te zien, die zich in 2011 doorzet. In het vierde kwartaal van 2011 is een stijging te zien. Vanaf 2009 tot het eind 2010 is daling in separatie-uren van 23 %, in 2010 en 15 % in 2011. Figuur 3.2.2

Totaal aantal uren separatie per kwartaal Kliniek Jonger en Doet '09

8400:00:00 kliniek V GGnet 2009

7200:00:00

Mar ke '07/ RGC Ap

6000:00:00

Buur se

4800:00:00

Ouder en t ot aal

3600:00:00 2400:00:00

IZ

1200:00:00

De Boog 1t / m 8

0:00:00

RGC Wint er swijk jan -

apr -

jul -

okt -

jan -

apr -

jul -

okt -

jan -

apr -

jul -

okt -

jan -

apr -

jul -

okt -

jan -

apr -

jul -

okt -

mrt

jun

sep

dec

mrt

jun

sep

dec

mrt

jun

sep

dec

mrt

jun

sep

dec

mrt

jun

sep

dec

2007

2007

2007

2007

2008

2008

2008

2008

2009

2009

2009

2009

2010

2010

2010

2010

2011

2011

2011

2011

RGC Doet inchem Kl Zevenaar RGC Zut p

In 2007 was het aantal uren 18000, in 2008 14600, in 2009 2270010, in 2010 17500 en in 2011 14975. Over beide jaren heen is de afname 34%. Een klein aantal patiënten bepaalt veel van de cijfers. Separatieduur gemiddeld. Figuur 3.2.3 presenteert de gemiddelde duur van de in figuur 3.2.1 gepresenteerde gestarte separaties. De gemiddelde duur per separatie is in 2007 58 uur, in 2008 49 uur in 2009 55 uur, in 2010 50 uur en in 2011 34 uur. Rekening houdend met de organisatieveranderingen lijkt het aantal gestarte separaties per kwartaal instellingsbreed constant door de jaren heen, terwijl de duur van de separaties met meer dan 30% afneemt. Figuur 3.2.3

Gemiddelde aantal uren per gestarte separatie per kwartaal

96: 00: 00

ur en per s epar at i e

72: 00: 00

48: 00: 00

24: 00: 00

0: 00: 00 j an - mr t

apr - j un

j ul - s ep

ok t - dec

j an - mr t

apr - j un

j ul - s ep

ok t - dec

j an - mr t

apr - j un

j ul - sep

ok t - dec

j an - mr t

apr - j un

j ul - s ep

ok t - dec

j an - mr t

apr - j un

j ul - s ep

okt - dec

2007

2007

2007

2007

2008

2008

2008

2008

2009

2009

2009

2009

2010

2010

2010

2010

2011

2011

2011

2011

Patiëntsamenstelling en risico op separatie. Tabel 3.2.2 presenteert het verband tussen diagnosen en de kans op separatie bij GGNet in 2011 zien. De analyse is uitgevoerd onder 4759 opnames over 2515 verschillende patiënten. Van deze 2515 patiënten werden 157 (4%) gesepareerd. Patiënten met een bipolaire stoornis, een psycho – organische stoornis en een lage GAF score hebben een verhoogde kans op separatie, waar patiënten met een depressieve stoornis een lagere kans hebben op separatie.

9

Deze toename heeft geen relatie met de toename in participerende bedden, daar deze laatste toename pas in de loop van 2009 en aanvang 2010 gerealiseerd werd, terwijl de arguscijfers eerder stegen. 10 Deze toename heeft wel een duidelijk verband met de toename in participerende bedden. De stijging in percentage (55%) is beduidend meer dan de toename in bedden (25%).

28

Tabel 3.1.2 Diagnosen en kans op separatie N= Geen diagnose vastgesteld

Geen separatie

Separatie

Totalen

Significant verschil

2358

157

2515

10%

7%

9%

-

13%

8%

13%

-

Diagnosen as 1 -

aanpassingsstoornis

-

angststoornis

6%

5%

6%

-

-

depressieve stoornis

20%

8%

19%

++

-

bipolaire stoornis

6%

14%

7%

++

-

psychotische stoornis

11%

15%

12%

-

-

schizofrenie

13%

17%

14%

-

-

psycho-organische stoornis

4%

8%

5%

+

-

middelen misbruik

7%

8%

7%

-

-

psychose en middelen

5%

6%

5%

-

Diagnose as 2

40%

28%

39%

++

GAF score onder de 40

31%

66%

34%

++

*Chi-square: ++ = p< 0.001 / + = p< 0.05

Afzonderingen. Na een sterke daling tussen 2007 en 2008 is na een stijging in 2009 weer een geleidelijke daling zichtbaar tot in 2011 in het aantal en de duur van de afzonderingen evenals het aantal betrokken patiënten. In 2007 was het aantal uren afzondering 11.534, in 2008 3.637, in 2009 6.153, in 2010 4.641 en in 2011 7.408. Het aantal patiënten daalde van 184 in 2009 tot 124 in 2011. Insluitingen op eigen kamer met de deur op slot. Binnen GGNet wordt het verblijf op de eigen kamer vanaf 2008 geregistreerd. Het gebruik van deze interventie vond voornamelijk plaats op de Boog (ZIB/FPA), in mindere mate bij de Buurse NS en de IZ te Warnsveld en voor een klein gedeelte op één van de ouderen afdelingen. In 2008 werd 37.300 uur ingesloten, in 2009 56.800, in 2010 58.700 uur. In 2011 nam dit af met meer dan 40 % naar 38.100 uur. Als rekening gehouden wordt met het feit dat het aantal bedden bij het FPA in deze jaren verdubbelde is sprake van een relatieve daling van 20 % tussen 2009 en 2010 en ruim 60% tussen 2010 en 2011. Op de Boog (ZIB/FPA) werden door de jaren heen gemiddeld 20 patiënten (range 15 – 31 patiënten) tussen 12 en 15 uur per dag ingesloten in hun slaapkamer. In 2011 nam dit cijfer af naar minder dan 15. Fixaties. Vooral op de afdelingen voor ouderen vinden de fixaties plaats. Vanaf 2009 is een sterke reductie zichtbaar in het gebruik van fixatie van 30.488 uur in 2009 tot 18766 uur in 2011. Hoewel GGNet hierin de ontwikkeling die in vele afdelingen voor ouderenpsychiatrie volgt, zijn deze cijfers in de Nederlandse context relatief hoog. Toediening parenterale dwangmedicatie onder verzet11. Het aantal toedieningen van parenterale dwangmedicatie onder verzet bleef ongeveer gelijk en schommelt tussen 2007 en 2010 rond de 150 toedieningen per jaar. In 2011 nam dit af naar 65 per jaar. Opmerkelijk is dat bij slechts 47 (29%) van de gesepareerde patiënten ook parenterale dwangmedicatie wordt toegepast. Conclusie. Bij GGNet is Argus tussen 2007 en 2008 niet instellingsbreed ingevoerd, waardoor de ontwikkeling moeilijk is te beoordelen. Na 2009 is sprake van een daling van

11

Gelet op de lage cijfers in verhouding tot de omvang van de instelling is niet uitgesloten dat er op dit aspect sprake is van onderregistratie.

29

meer dan 30 % in de duur van de separaties, terwijl het aantal separaties eerst daalt en later stijgt. GGNet voldoet aan de ambities van GGz-Nederland over de jaren 2009 -2011. Bij afzonderingen en insluitingen op eigen kamer is sprake van een afname van het totaal aantal uren interventie van 38 respectievelijk 50 % in deze drie jaar. Waar fixatie in 2009 veel werd toegepast, werd deze vrijheidsbeperkende interventie in 2011 nauwelijks meer toegepast. De verstrekkingen intramusculaire medicatie onder verzet zijn constant tussen 2007 en 2010, om in 2011 met ruim de helft te verminderen. Samenvattend is er sprake van een reductie van vrijheidsbeperkende maatregelen ten aanzien van separaties, insluitingen, fixaties en verstrekkingen intramusculaire medicatie onder verzet. Omdat overige interventies ook dalen of constant blijven is er geen sprake van substitutie. 3.3

GGZ inGeest

GGZ inGeest is een GGZ-instelling gelegen in Amsterdam-Zuid, Haarlem, Hoofddorp en Bennebroek. De instelling is voortgekomen uit een fusie tussen GGZ Buitenamstel en GGZ Geestgronden. In 2010 en 2011 zijn de functies en benamingen van de verschillende afdelingen veranderd. Tabel 3.3.1 toont een beschrijving van de afdelingen die in de afgelopen jaren systematisch registreerden. Tabel 3.3.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden GGZ inGeest 900.00012

Aantal inwoners regio Type regio: urbaan

2007

2008

2009

2010

2011


57300

65700

65700

65700

67247

1545264

1497960

1613942

Berekende opname-uren

1333944

Locatie voor reorganisatie

na reorganisatie

1483453

Open

Gesloten

bedden

bedden

Totaal

AKA

Separeer

en

kamers

Functie voor reorganisatie

na reorganisatie

CR** Valeriuskliniek (opname 1, 2 en 3)* High, intensive en medium care

20

34

54

6

6

25

23

48

4

4

Algemene opname

Intensive care

Zuiderpoort (opname Haarlem)

Haarlem opname volwassenen

-

20

20

1

4

Algemene opname

Regionale opname

Walborg (Amsterdam)

Walborg vervolgkliniek

15

26

41

2

2

Langdurige zorg

Crisis transmuraal

Bocholt (Amsterdam)

Bocholt vervolgkliniek

22

20

42

2

2

Langdurige zorg

Crisis transmuraal

Spaarnepoort (opname Hoofddorp)

Hoofddorp opname volwassenen

-

18

18

1

2

Algemene opname

Regionale opname

Westerbos (Bennebroek)

Bennebroek vervolgkliniek

Langdurige zorg

Crisis transmuraal

Totaal (na reorganisatie)

21

-

21

2

4

83

107

188

6AKA

18

& 4 CR**

* De High en intensive care bevatte 6 bedden minder – overige afdelingen onveranderd qua omvang ** AKA: gekeurde afzonderingskamer, CR: Comfort room

Projectactiviteiten. GGZ Buitenamstel en GGZ Geestgronden namen vanaf 2006 als afzonderlijke instellingen deel aan dwang reductieprojecten, voordat zij fuseerden tot GGZ inGeest. In de Geestgronden stond “de eerste vijf minuten” (Stringer, 2009) en in Buitenamstel “Expressed Emotions” centraal (Brown et al, 1958). In 2009 is gekozen beide projecten met elkaar te combineren. In de tweede helft van 2010 heeft het project zich mede met het centraal lerend netwerk gericht op onderlinge uitwisseling van best practices (Landeweer, Welleman &, Widdershoven, 2011) en het ontwikkelen van een protocol voor mensen met langdurige of zich herhalende separaties. In 2007 en 2008 hoorden de Valeriuskliniek, Walborg en Bocholt bij GGZ Buitenamstel, terwijl Zuiderpoort, Spaarnepoort en Westerbos bij de Geestgronden hoorden. Enkele afdelingen registreerden in 2007 al in Argus, op de andere afdelingen is Argus na januari 2008 geïmplementeerd. Januari 2010 is de hele instelling overgegaan op een geautomatiseerde Argus. 12

Het verzorgingsgebied is als een vrij globale schatting in de tabel meegenomen, maar er dient rekening mee gehouden te worden dat in de regio vijf instellingen de zorg leveren en het verzorgingsgebied daarmee minder goed is af te bakenen als bij veel andere instellingen in dit rapport.

30

Gestarte separaties. Figuur 3.3.1 laat het aantal gestarte separaties bij GGZ inGeest zien. In de figuur is een forse reductie zichtbaar die vooral verklaard wordt door een afname sinds 2009 bij de Valeriuskliniek in Amsterdam en maar ook door afname van separaties in Spaarnepoort en Zuiderpoort. Waar de Valeriuskliniek in 2007 en 2008 tussen de 100 en 200 separaties per kwartaal kende was dit cijfer in 2010 gedaald naar rond de 30 per kwartaal. Bij Spaarnepoort en Zuiderpoort is een daling van rond de 40 per kwartaal naar gemiddeld 15 per kwartaal zichtbaar. Deze afnamen consolideren verder in 2011. Figuur 3.3.1

Aantallen gestarte separaties per kwartaal*

300 Amsterdam, Walborg

250 Amsterdam, B ocholt st raat

200 Amsterdam, V aleriuskliniek

150

Bennebroek, West erbos

100

Hoof ddorp, Spaarnepoort

50

Haarlem, Zuiderpoort

0 jan mrt 07

ap r jun 07

jul s ep 07

o kt d ec 07

jan mrt 08

ap r jun 08

jul s ep 08

o kt d ec 08

jan mrt 09

ap r jun 09

jul s ep 09

o kt d ec 09

jan mrt 10

ap r jun 10

jul s ep 10

o kt d ec 10

jan mrt 11

ap r jul jun 11 s ep 11

o kt d ec 11

* Eind 2009 en begin 2010 werd nieuwe registratiesoftware geïmplementeerd, waardoor er in deze twee kwartalen sprake is van onderregistratie

In 2007 zijn 616 separaties geregistreerd. Opgemerkt moet worden dat de Valeriuskliniek pas na de zomer is gaan registreren. In 2008 waren dat er 776, in 2009 625, in 2010 333 en in 2011 202. Bij Westerbos fluctueren de (lagere) cijfers door de jaren heen. In de afgelopen jaren vond 50 % van de separaties plaats onder verzet van de patiënten. Dit maakt dat ook het aantal meldingen aan de inspectie tussen 2009 en 2010 is gedaald. Een analyse van het aantal gestarte separaties op de eerste dag van opname (waar het project “De eerste 5 minuten” zich op richtte) liet een significante daling zien van 36 % in 2007 naar 24 % van de gestarte separaties in 2010 (chi-square=13,04, df=2, p<0.001). Het aantal betrokken patiënten nam bij GGZ inGeest duidelijk af van gemiddeld ruim 80 per kwartaal in 2009 naar ruim 50 per kwartaal in 2010 (een afname van 33 %). Figuur 3.3.2

Totaal aantal uren separaties per kwartaal

300 Amsterdam, Walborg

250 Amsterdam, B ocholt st raat

200 Amsterdam, V aleriuskliniek

150

Bennebroek, West erbos

100

Hoof ddorp, Spaarnepoort

50

Haarlem, Zuiderpoort

0 jan mrt 07

ap r jun 07

jul s ep 07

o kt d ec 07

jan mrt 08

ap r jun 08

jul s ep 08

o kt d ec 08

jan mrt 09

ap r jun 09

jul s ep 09

o kt d ec 09

jan mrt 10

ap r jun 10

jul s ep 10

o kt d ec 10

jan mrt 11

ap r jul jun 11 s ep 11

o kt d ec 11

Separatieduur totaal. Figuur 3.3.2 laat de ontwikkeling van het aantal uren separatie zien. In de figuur is te zien dat de Valeriuskliniek voor een belangrijk deel bijdraagt aan het totaal aantal uren. De duur van de separaties bij de afdelingen Walborg, Westerbos en Bocholtstraat verschilt sterk van de opname afdelingen. Bij de opnameafdelingen (Valeriuskliniek, Zuiderpoort en Spaarnepoort) is het gemiddelde 58 uur, bij de behandelafdelingen (Walborg, Westerbos en Bocholtstraat) is het gemiddelde 278 uur.

31

Het aantal patiënten dat langdurige is gesepareerd (> 252 uur) nam tussen 2010 en 2011 af van 18 naar 11 patiënten. Een optelling van het totaal aantal uren in 2007 komt tot 33.910, in 2008 tot 29.698, in 2009 tot 26.772, in 2010 tot 24.894 en in 2011 tot 20.929. Vergeleken met 2008 is de reductie in 2011 30 %, vergeleken met 2009 is deze 22% en vergeleken met 2010 16 %. De reductie die in 2008 en 2009 geleidelijk is ingezet, heeft zich in 2011 doorgezet. Separatieduur gemiddeld. Figuur 3.3.3 presenteert de gemiddelde duur van de separaties in uren. Te zien is dat de interventies van 2007 tot en met 2008 korter worden. In 2009 neemt de duur toe, om in 2010 verder toe te nemen en in 2011 weer enigszins af te nemen. Over de jaren geen ligt het gemiddelde in de buurt van het landelijk gemiddelde van 65 uur. Figuur 3.3.3

Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij inGeest uren per separat ie

16 8:00 :0 0 14 4:00 :0 0 12 0:00 :0 0 9 6:00 :0 0 7 2:00 :0 0 4 8:00 :0 0 2 4:00 :0 0 0:00 :0 0 ja n m rt 07

a pr ju n 07

ju l s ep 07

o kt de c 07

ja n m rt 08

a pr ju n 08

jul s ep 08

o kt de c 08

ja n m rt 09

a pr ju n 09

jul s ep 09

o kt de c 09

ja n m rt 10

a pr jun 10

ju l s ep 10

o kt de c 10

ja n m rt 11

a pr jun 11

ju l s ep 11

o kt de c 11

Patiëntsamenstelling en risico op separatie. Tabel 3.3.2 presenteert het verband tussen diagnosen en de kans op separatie bij GGZ inGeest. De analyse is verricht onder 4.722 opnames bij 2.354 patiënten. Van deze 2.354 patiënten werden er 164 (7 %) gesepareerd. Te zien is dat patiënten met een aanpassingsstoornis of een depressie minder risico lopen gesepareerd te worden, waar mensen met een psychotische stoornis, schizofrenie, of middelenverslaving of een lage GAF score meer risico lopen. Tabel 3.3.2

Diagnosen en kans op separatie bij GGZ inGeest Geen separatie

Separatie

Totalen

N=2190

N=164

N=2354

Significant verschil

- aanpassingsstoornis

22%

7%

21%

- angststoornis

3%

1%

3%

-

- depressieve stoornis

18%

2%

17%

++

- bipolaire stoornis

7%

11%

7%

-

- psychotische stoornis

21%

37%

22%

++

- schizofrenie

19%

34%

20%

++

- psycho organische stoornis

8%

7%

8%

-

- middelenverslaving

21%

34%

22%

++

Diagnose as 2

24%

20%

24%

-

GAF score onder 40

42%

57%

43%

++

Diagnosen as 1 ++

*Chi-square: ++ = p< 0.001 / + = p< 0.05

Afzonderingen. Afzonderingen vinden binnen GGZ inGeest voornamelijk plaats binnen de Valeriuskliniek, vaak volgend op een separatie. Tussen 2007 en 2010 schommelde het aantal uren afzondering voor GGZ inGeest rond de 900 uur per jaar, in 2011 daalde dit naar rond de 200 uur per jaar.

32

Toediening parenterale dwangmedicatie onder verzet. Dit is vanaf 2010 geregistreerd. In dat jaar werden 246 intramusculaire medicatietoedieningen onder verzet verstrekt, in 2011 was dat 239 keer. De meeste verstrekkingen waren bij de Valeriuskliniek, de afdeling Zuiderpoort en Spaarnepoort. Bij de afdelingen Westerbos, Walborg en Bocholtstraat komt dit incidenteel voor. Overige vrijheidsbeperkende maatregelen. Overige maatregelen zoals fixaties en vocht en voeding onder dwang zijn vanaf 2010 bijgehouden. In 2011 zijn 14 fixaties geregistreerd bij 9 patiënten. Totaal bedroeg de duur over 7923 uren. Conclusie. Bij GGZ inGeest is sprake van een afname zowel in aantal als in duur van de separaties tussen 2010 en 2011. In de eerste jaren was het aantal uren afzondering constant, om daarna in 2011 fors te dalen. Fixaties komen bij een klein aantal patiënten in de ouderenzorg met relatief veel uren voor. Het is niet duidelijk in hoeverre er mogelijk sprake is van substitutie door medicatie, omdat dat in de eerste jaren niet is geregistreerd. De doelstelling van GGZ inGeest zelf om separaties op de eerste dag van opname te verminderen, is behaald. 3.4

GGZ Friesland

GGZ Friesland is een instelling voor de provincie Friesland met locaties o.a. in Leeuwarden, Heerenveen, Beetsterzwaag, Drachten en Franeker. Tabel 3.4.1 beschrijft de functies, het aantal bedden en het aantal separeerkamers van de deelnemende afdelingen. De afdelingen zijn geordend naar regio en functie. Tabel 3.4.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden GGZ Friesland


900.000

Type regio: urbaan Beddagen afdelingen met separatie in Argus

2007

2008

2009

2010

2011

28470

64605

64605

83585

97455

49615

48782

52184

44676

655949

2741288

2721294

2802933

2785680

Beddagen afdelingen met fixatie in Argus Berekende opname-uren Locatie

Open bedden

Gesloten Totaal Afzonderingsbedden kamers

Separeer kamers

Functie

Leeuwarden Kinnik

26

5

31

2

Opnamekliniek voor kinderen en jeugdigen

Jelgerhuis volw.

38

28

66

2

Opnamekliniek met aselectief aanbod

Dammelaan

8

10

18

2

Opnamekliniek voor langdurig zorgafhankelijke patiënten

Jelgerhuis ouderen

21

21

Opnamekliniek voor ouderen

Heerenveen Afdeling D

10

10

1

2

Opnamekliniek voor langdurig zorgafhankelijke patiënten

Afdeling E

28

18

46

2

2

Opnameafdeling met aselectief aanbod

Drachten Volwassenen

20

10

30

2


Sneek*

8

8


Franeker Nij Lankum Golfbreker

28 9

28

4

3

9

Vervolgkliniek voor langdurig zorgafhankelijke patiënten Vervolgkliniek voor langdurig zorgafhankelijke patiënten

De Flinter

30

30

1

2

Vervolgkliniek voor oudere langdurig zorgafhankelijke psychiatrische patiënten

FPA

24

24

1

3

Forensische kliniek met 3 units: opname, crisis & langdurig

2

Opnamekliniek psychiatrie & verstandelijke handicap

9

22

Beetsterzwaag Swaai Totaal *

158

6

6

169

327

tot 1-1- 2010 gesloten met 2 sep.kamers, daarna open opname

33

Projectactiviteiten. Het project bij GGZ Friesland is in 2006 gefaseerd van start gegaan. In 2006 werd subsidie aangevraagd voor een pilot, vervolgens is in de tweede subsidie ronde het project instellingsbreed uitgezet. GGZ Friesland registreert sinds juli 2006 op enkele afdelingen, aanvankelijk op papier. Vanaf 2008 is Argus registratie over de gehele instelling uitgerold en van per 2010 geautomatiseerd. Sinds 2009 is dwang en drang door aansturing van de directeur-geneesheer binnen de organisatie geborgd aan de hand van regelmatige audits en gestructureerde terugkoppeling van Arguscijfers en van agressieincidenten naar de afdelingen. Gestarte separaties. Figuur 3.4.1 laat het aantal gestarte separaties bij GGZ Friesland zien. Tussen 2008 en 2009 is sprake van een afname van 486 naar 395 gestarte separaties, waarna het constant bleef met 400 in 2010 en 398 in 2011. De aanvankelijke afname is voornamelijk te verklaren vanuit kliniek Dammelaan, de klinisch intensieve zorg en de FPA. Het aandeel verzet bij gestarte separaties was in 2008 50 %, in 2009 54 %, in 2010 39 % en in 2011 48 %. Het aantal betrokken patiënten nam af van 358 in 2008 naar 265 in 2009 om daarna met 272 in 2010 en 295 in 2011 te consolideren. Figuur 3.4.2

180 160 140

Aantal gestarte separaties per kwartaal

Dammelaan FPA

de Swaai Heerenveen D

de Flinter Heerenveen E

KIZ Leeuwarden Kliniek Dracht en

Kliniek ouderen Leeuwarden Nij Lankum

Jelgerhuis Ouderen de Swing

Kliniek Sneek

Af deling onbekend

120 100 80 60 40 20 0 jan - mrt 08 apr - jun 08 juli - sep 08 okt - dec 08 jan - mrt 09 apr - jun 09 juli - sep 09 okt - dec 09 jan - mrt 10 apr - jun 10 juli - sep 10 okt - dec 10 jan - mrt 11 apr - jun 11 juli - sep 11 okt - dec 11

Separatieduur totaal. Figuur 3.4.2 presenteert de duur in uren van de separaties per kwartaal. In 2008 zijn 46.546 separatie-uren vastgelegd, in 2009 was dat 38.483 uren 2010 was dat 28.962 uren en in 2011 was dat 23.223. Als 2011 vergeleken wordt met 2010 blijkt er sprake te zijn van een afname van 20 %. Vergelijking van 2011 met 2008 laat een afname van 50 % zien. Figuur 3.4.2 25000

20000

Duur van de separaties per kwartaal en per afdeling Dammelaan FPA KIZ Leeuwarden Kliniek Dracht en Kliniek Sneek

de Swaai Heerenveen D Kliniek ouderen Leeuwarden Nij Lankum af deling onbekend

de Flint er Heerenveen E Jelgerhuis Ouderen de Swing

15000

10000

5000

0 jan - mrt 08 apr - jun 08 juli - sep 08 okt - dec 08 jan - mrt 09 apr - jun 09 juli - sep 09 okt - dec 09 jan - mrt 10 apr - jun 10 juli - sep 10 okt - dec 10 jan - mrt 11 apr - jun 11 juli - sep 11 okt - dec 11

34

Separatieduur gemiddeld. Figuur 3.4.3 laat de gemiddelde duur van de separaties per gestarte interventie zien. Deze figuur laat een daling in duur in 2008 zien, een stijging in 2009 en weer een daling in 2010 die doorzet in 2011. Waar de gemiddelde duur van separatie in 2008 100 uur was, bedroeg dit in 2011 nog 60 uur. Gecombineerd met de cijfers over de aantallen gestarte separaties betekent dit dat patiënten weliswaar vaker, maar wel veel korter worden gesepareerd. Figuur 3.4.3

Gemiddelde duur van de separaties per interventie per kwartaal

144:00:00 gem iddelde duur separaties

108:00:00 72:00:00 36:00:00 0:00:00 jan mrt 08

apr jun 08

juli sep 08

okt dec 08

jan mrt 09

apr jun 09

juli sep 09

okt dec 09

jan mrt 10

apr jun 10

juli sep 10

okt dec 10

jan mrt 11

apr jun 11

juli sep 11

okt dec 11

Patiëntsamenstelling en risico op separatie. Tabel 3.4.2 presenteert het verband tussen diagnosen en de kans op separatie bij GGZ Friesland. De analyse is verricht onder 4.559 opnames bij 1.780 patiënten. Van deze 1.780 patiënten werden er 198 (11 %) gesepareerd. Patiënten met een ernstige psychiatrische stoornis (bipolair, psychotisch of schizofrenie) dan wel een lage GAF score hebben een grotere kans op separatie. Tabel 3.4.2 Diagnosen en kans op separatie Geen separatie Geen diagnose

Separatie

Totalen


N=1582

N=198

N=1780

7%

8%

7%

-

Diagnosen as 1 -

Aanpassingsstoornis

20%

13%

19%

+

-

Angststoornis

6%

2%

6%

+

-

Depressieve stoornis

18%

8%

17%

++

-

Bipolaire stoornis

8%

14%

9%

+

-

Psychotische stoornis

25%

34%

28%

+

-

Schizofrenie

19%

21%

19%

-

-

Psycho-organische stoornis

10%

8%

9%

-

-

Middelenverslaving

14%

21%

15%

+

Diagnose as 2

37%

37%

37%

-

GAF score onder 40

26%

48%

28%

++

*Chi-square: ++ = p< 0.001 / + = p< 0.05

Afzonderingen. Afzonderingen vinden plaats bij 8 verschillende afdelingen (Heerenveen E, Heerenveen D, de gesloten afdeling Drachten, Nij Lankum, FPA, Dammelaan, de Golfbreker en de Swing) maar voornamelijk toegepast bij de FPA en de vier afdelingen waar chronisch psychiatrische patiënten worden opgenomen (Dammelaan, Heerenveen E en Nij Lankum en de Golfbreker). Als de cijfers door de jaren heen worden beschouwd, is te zien dat het aantal uren afzondering op jaarbasis een duidelijke daling vertoont. In 2008 werd er 9.246 uur afgezonderd, in 2009 9.858 uur, in 2010 6.075 uur en in 2011 5.587 uur, een afname met 40 % tussen 2008 en 2011. Het aantal betrokken patiënten is constant rond de 80, waarvan er slechts vijf patiënten 80 % van de tijdsduur bepalen.

35

Insluitingen op eigen kamer met de deur op slot. Deze vrijheidsbeperkende maatregel komt voornamelijk voor bij twee afdelingen: Nij Lankum en de FPA. Bij Heerenveen D en kliniek ouderen Leeuwarden wordt de beperking in beperkte mate toegepast. Als de maatregel wordt toegepast lijkt het vaak in het kader van een programma te gebeuren; vaak over lange tijd bij dezelfde kleine groep patiënten. Bij de FPA fluctueren de cijfers sterk en zijn ze afhankelijk van enkele patiënten. In 2008 werd er 59.453 uur ingesloten, in 2009 42.985 uur, in 2010 13.529 uur en in 2011 13.742 uur, een uiteindelijke afname van 77 % tussen 2008 en 2011. Deze afname is m.n. bij Nij Lankum bereikt. Fixaties. Instellingsbreed komen immobiliserende fixaties beperkt en bij niet meer dan 5 patiënten in de ouderenzorg voor. In 80 % van de gevallen betreft het bedhekken. De cijfers fluctueren sterk, zo werd er in 2008 132 uur gefixeerd, in 2009 50 uur, in 2010 350 uur en in 2011 985 uur13. Toediening parenterale dwangmedicatie onder verzet. Het aantal verstrekkingen intramusculaire medicatie onder verzet varieert sterk door de jaren heen. In 2008 werd 120 keer dwangmedicatie onder verzet toegediend. In 2009 was dat 157 keer, in 2009 was dat 39 keer en 2010 126 keer. De meeste verstrekkingen vinden plaats bij het KIZ en bij Heerenveen E. Er is geen trend vast te stellen. Conclusie. Bij GGZ Friesland is de doelstelling van GGZ Nederland, 10 % minder separaties per jaar, tussen 2008 en 2009, behaald, zonder dat er sprake lijkt te zijn van substitutie, mede omdat de verschillende vrijheidsbeperkingen bij andere doelgroepen worden toegepast. De in 2009 ingezette lijn wordt in 2011 doorgetrokken. In separatie-uren gerekend is er sprake van een reductie van 20 % tussen 2010 en 2011 en 50 % tussen 2008 en 2011. Na 2009 is zowel in de afzonderingen als insluitingen een afname van ruim 50% zichtbaar. Fixaties komen bij een klein aantal patiënten voor. De verstrekkingen dwangmedicatie onder verzet varieerde door de jaren heen. 3.5

Pro Persona

Pro Persona is een regionale GGZ-instelling in Gelderland, ontstaan uit een fusie van de Gelderse Roos en GGz Nijmegen in 2010. Er zijn vestigingen in Arnhem, Ede, Tiel, Nijmegen en Wolfheze. Bij de interpretatie van de trendcijfers van Pro Persona dient rekening gehouden te worden met het feit dat Argus in Pro Persona Zuid , het voormalige GGz Nijmegen, vanaf het voorjaar van 2011 werd ingevoerd. Tabel 3.5.1 geeft een overzicht van de functies, beddenaantallen en de soorten ruimtes op de verschillende afdelingen waarvan de cijfers in dit rapport worden gepresenteerd. Projectactiviteiten. De aanpak bij de Pro Persona bestaat uit een combinatie van teamtraining en intervisie (Rademakers & Theunissen, 2004), het gebruiken van ruimtelijke alternatieven (Theunissen & Hesta, 2009) en stoornisspecifieke protocollen gericht op de preventie van het gebruik van separatie (Kaiser & Noorthoorn, 2009). Op de drie opnameafdelingen voor volwassenen van Pro Persona Noord (Arnhem, Ede, Tiel) en op de afdeling Ouderen in Arnhem zijn Intensive Care Units (ICU’s) aanwezig. De locatie Wolfheze kent veel afdelingen voor bijzondere doelgroepen (Multicomplexe Zorg) . 13

Mogelijk is sprake van een registratie-effect, omdat Argus pas in de loop van 2009 instellingsbreed is geïmplementeerd.

36

Op de afdeling voor Langdurige Zorg Volwassenen op deze locatie is in de afgelopen jaren de verpleegpost ontmanteld en zijn twee ICU’s , drie comfortrooms en twee studio’s (appartementen met zowel een eigen deur naar buiten als een deur naar de afdeling) in gebruik genomen. Op de afdelingen van Pro Persona Zuid zijn dergelijke ruimtelijke voorzieningen niet beschikbaar. Wel zullen medewerkers vanaf het najaar 2012 dezelfde scholing gaan volgen. Reductie van dwang en drang in Pro Persona Zuid is na de fusie volgens dezelfde lijnen als voorheen bij de Gelderse Roos aangepakt. Tabel 3.5.1 Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden Pro Persona Aantal inwoners

950.000*

Type regio: ruraal

2008

2009

2010

2011

Beddagen afdelingen met separatie in Argus**

92517

102200

102200

208838

Beddagen afdelingen met fixatie in Argus**

50755

64240

64240

67497

3266602

4684147

Berekende opname-uren Afdeling

Totaal Afzondering Separee rkamers ruimtes

ICU

4637305 Apparte menten

Gesloten bedden

Siependaal

14

10

24

1

1

A-selectieve opname regio Tiel

Riethorst

28

12

40

2

1

A- selectieve opname regio Ede

LZV Octaaf LZV STC

68 72

16

84 72

3 1

2

2

Braamberg

1

1

A-selectieve opname regio

1

Opname ouderen regio

2

Comfort Rooms

663206

Open bedden

3

Functie

Opname vervolg, behandel en woonafdeling

24***

12

36

3

Braamberg Ouderen

11

22

33

3

Kompas

3

24

27

1

2

Forensische functie

Winkler kliniek

18

26

44

1

1

Bovenregionaal , organische psychosyndromen

Eikenhorst

10

10

20

3

1

Bovenregionaal verstandelijke beperking

Phoenix

24

8

32

LZO (Triade en Pleinen)

42

103

145

Aurora***

15

32

47

32

Maria McKenzie

Bovenregionaal, trauma 2

Ouderenzorg, verblijf

3

3

A- selectieve opname

32

2

1

Ouderen, pname en

LZV Nijmegen

118

19

137

5

4

1

Totalen

447

326

773

25

20

7

Langdurige zorg & verblijf

2

3

*Van beide fusiepartners **Argus 2008-2010 Pro Persona Noord, vanaf april 2011 Pro Persona Zuid *** waarvan 12 besloten (flex)

Gestarte separaties projectafdelingen. Een aantal afdelingen legt al vanaf 2002 vrijheidsbeperkingen vast met een op Argus lijkend registratiesysteem op dagniveau. Sinds 2004 wordt de duur van vrijwillig en onvrijwillig toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen op vijf afdelingen (drie opnameafdelingen, een afdeling voor langdurige zorg en een opnameafdeling voor ouderen) van voorheen de Gelderse Roos, nu Pro Persona Noord, geregistreerd, waardoor het mogelijk is ontwikkelingen op langere termijn te beschrijven ten aanzien van het aantal separaties en de duur daarvan. Figuur 3.5.1 geeft een beeld van het aantal gestarte separaties op deze vijf afdelingen over de periode 2004 tot en met 201114.

14

Over 2006 waren onvoldoende betrouwbare cijfers beschikbaar.

37

Figuur 3.5.1

Aantal separaties bij projectafdelingen 2004 – 2011 Ouderen de Braamberg Octaaf + STC (LZV) Braamberg Riethorst Siependaal

750 600 450 300 150 0 2004

2005

2007

2008

2009

2010

2011

Hierin is te zien dat er sprake is van een aanzienlijke reductie in het totaal aantal gestarte separaties op deze vijf afdelingen, met name op de afdeling voor langdurige zorg en verblijf, in de jaren 2004 tot en met 2010. In 2011 is een lichte, maar niet significante, stijging zichtbaar. Registratie in Argus is binnen Pro Persona Noord gefaseerd ingevoerd, eerst bij de vijf genoemde projectafdelingen (Siependaal, Braamberg Volwassenen en Ouderen, Riethorst en Octaaf) en vanaf april 2008 bij alle klinische afdelingen, dus inclusief de afdelingen voor Multicomplexe Zorg in Wolfheze (Eikenhorst, Winkler kliniek, Kompas, Phoenix) en Langdurige Zorg Ouderen. Gestarte separaties instelling. In figuur 3.5.2 worden de gestarte separaties instellingsbreed gepresenteerd. Een verkenning van de Argusgegevens door de jaren heen maakt duidelijk dat het aantal patiënten dat separatie ondergaat binnen Pro Persona Noord ongeveer constant is (2008: 177; 2009: 166; 2010: 193; 2011: 175). Voor Pro Persona Zuid (registratie vanaf april 2011) geldt dat de meeste separaties plaatsvinden bij de opname afdeling Aurora; het gaat om gemiddeld 25 separaties per kwartaal bij gemiddeld 20 patiënten. Bij de twee andere afdelingen in Nijmegen komen separaties incidenteel voor , bij een gering aantal patiënten. Figuur 3.5.2

Aantallen gestarte separaties bij Pro Persona 2008 – 2011 Langdur ige zorg

120

Maria Mackenzie 100

Aur or a ( opname nijmegen) Pleinen Wolf heze

80

Tr iade Wolf heze Phoenix Wolf heze

60

Eikenhorst Wolf heze 40

Winkler kliniek Wolf heze Kompas Wolf heze

20

Oct aaf Riet horst

0 1 j an – 31

1 apr – 31

1 j ul – 30

31 ok t – 31

1 j an - 1

1 apr - 31

mr t '08

j un '08

s ep '08

dec '08

apr '09

j un '09

1 j ul - 1 ok t 1 ok t - 31 '09

dec '09

1 j an - 1

1 apr - 31

apr '10

j un '10

1 j ul - 1 ok t 1 ok t - 31 '10

dec '10

1 j an - 1 apr '11

1 apr - 31 1 j ul - 1 ok t 1 ok t - 31 j un '11

'11

dec '11

Ouder BB Volw BB Siependaal

Het aantal gestarte separaties instellingsbreed was in 2008 300, in 2009 213 en in 2010 238. In 2011 was dat in totaal 263, waarvan 165 in Pro Persona Noord en 98 in Pro Persona Zuid. Het percentage separaties onder verzet was in 2008 53 %, in 2009 45 % en in 2010 37 %. In 2011 was dat 51% voor beide fusiepartners. Dit betekent dat het aantal meldingen aan de IGZ vanuit Pro Persona Noord over de jaren na 2008 met 40-50 % is afgenomen.

38

Separatieduur totaal. Figuur 3.5.3 presenteert de duur van separaties bij Pro Persona in uren. Binnen Pro Persona Noord werd in 2008 10852 uur gesepareerd, in 2009 11470 uur, in 2010 6115 uur (-50%) en in 2011 7157 uur (+20%). In Pro Persona Zuid (bovenste blokjes in de drie rechter balkjes) is in de periode april tot en met december 2011 in totaal 6342 uur gesepareerd. De separatie duur van de Nijmeegse fusiepartner ligt op rond de 2000 uur per kwartaal, voornamelijk van afdeling Aurora. Figuur 3.5.3 Totaal aantal uren separaties per kwartaal bij Pro Persona 2008 - 2011 Lang du rige zo rg

72 00:00:0 0

Maria Mac ken zie Au ro ra (o pn ame n ijmeg en)

60 00:00:0 0

Pleine n Wo lfhez e 48 00:00:0 0

Triad e Wolfh eze Pho enix Wo lfh eze

36 00:00:0 0

Eiken ho rst Wo lfhe ze Wi nk ler k liniek Wo lfheze

24 00:00:0 0

Ko mp as Wo lfhe ze 12 00:00:0 0

Oc taa f Riet ho rst

0:00:0 0 1 jan – 1 apr – 1 jul – 30 31 o kt – 3 1 mrt '08 31 ju n '08 sep '0 8 31 dec '0 8

1 jan - 1 1 apr - 3 1 1 ju l - 1 1 okt - 31 1 jan - 1 1 ap r - 31 1 ju l - 1 1 ok t - 31 1 jan - 1 1 apr - 31 1 ju l - 1 1 okt - 3 1 ap r '09 ju n '09 o kt '0 9 dec '09 ap r 1' 0 ju n 1' 0 okt '10 de c '10 ap r '11 ju n '11 okt 1' 1 dec 1' 1

Ou de r BB Vo lw BB Siepe nd aal

Separatieduur gemiddeld. Figuur 3.5.4 laat de gemiddelde duur in uren per separatie zien. Ten aanzien van Pro Persona Noord is sprake van een duidelijke daling zien bij vergelijking van 2008 met 2011. De gemiddelde duur in 2008 is rond de 36 uur, in 2010 ligt dat rond de 24 uur en dit cijfer consolideert zich in 2011. In Pro Persona Zuid ligt de gemiddelde duur van separaties op 72 uur dat daarmee ongeveer gelijk is aan het landelijk gemiddelde. Figuur 3.5.4

Gemiddeld aantal uren per separatie per kwartaal bij Pro Persona 2008 – 2011

96 :00 :00 84 :00 :00

ge midd eld e du ur pe r sep a ra tie

72 :00 :00 60 :00 :00 48 :00 :00 36 :00 :00 24 :00 :00 12 :00 :00 0 :00 :00 1 jan – 3 1 1 ap r – 31 mrt '08 j un '0 8

1 ju l – 3 0 3 1 ok t – 31 sep '0 8 dec '0 8

1 jan - 1 ap r '0 9

1 ap r - 3 1 1 ju l - 1 ok t 1 o kt - 3 1 ju n '09 '0 9 d ec '09

1 ja n - 1 apr '10

1 apr - 31 1 ju l - 1 o kt 1 o kt - 3 1 ju n '10 '1 0 d ec '10

1 jan - 1 apr ' 11

1 a pr - 31 1 jul - 1 o kt 1 ok t - 3 1 jun '1 1 '11 dec '1 1

Patiëntsamenstelling en risico op separatie. Bij Pro Persona Noord is vanaf de aanvang van het project aandacht geweest voor het verband tussen diagnosen en de kans op separatie. Daardoor was het mogelijk analyses te verrichten over in totaal 25892 opnames van 8753 verschillende patiënten tussen 2008 en 2011. Hiervan zijn er 409 patienten (= 4.7 %) gesepareerd.

39

Tabel 3.5.5

Diagnosen en kans op separatie bij Pro Persona Noord Separaties 2008

N patiënten = Diagnosen as 1 Angststoornis Depressieve Bipolaire Psychotische Organisch Middelen Persoonlijkheidssto Gaf < 40

Gee

Wel

2263

144 2407

3% 10% 18% 7% 28% 8 6 16% 31%

1% 2% 2% 16% 50% 4% 4% 11% 66%

Totale Verschil

3 10% 17% 7 29% 8 5 16% 33%

++ ++ ++ ++ + ++

Separaties 2009 Geen

Wel

Totale Verschil

2121

123

2244

3 10% 20% 7 26% 7 5 17% 32%

1% 1% 3% 11% 60% 3% 7% 11% 68%

3 10% 19% 7 28% 7 5 17% 34%

++ ++ ++ + ++

Separaties 2010 Geen

Wel

1790

86

2 9

1% 5 9% 27%59% 11% 5% 3 5% 23%16% 35%69%

Totale Verschil

Separatie 2011 Geen

Wel

Total

Verschil

2677 145 (5%) 2822 2 9 15% 6 28% 10% 3 23% 36%

++ ++ ++ + ++

7 6% 11% 1% 9% 6 12% 25%57% 11% 1% 5 6% 33% 33% 31% 65%

7% 11% 22% 7% 27% 11% 5% 33% 32%

++ ++ ++ ++ ++ ++

* –Significantie verschil: Chi-square: ++ = p< 0.001 ; Chi-square : + = p< 0.05

Onder de gesepareerde patiënten is schizofrenie veruit de meest voorkomende diagnose, gevolgd door bipolaire stoornissen. Angststoornissen, depressieve stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen komen relatief minder voor onder patiënten die gesepareerd worden. Deze verhoudingscijfers zijn constant door de jaren heen en zijn in lijn met eerder onderzoek verricht in Ede en Tiel (Noorthoorn et al., 2008). Intensive Care Unit. Vier afdelingen (Siependaal, de Braamberg, Riethorst en Octaaf ) beschikken over een intensive care unit (ICU). Deze voorzieningen zijn in de afgelopen jaren in 34 % van de gevallen tegen de wil van de patiënt gebruikt. Het gebruik is door de jaren heen relatief constant, maar neemt in 201115 toe. In 2008 werd de ruimte 11372 uur gebruikt, in 2009 9217 uur, in 2010 11513 uur en in 2011 16321 uur. Afzonderingen. Deze interventie wordt voornamelijk binnen het ouderencircuit in Wolfheze (LZO; Triade en Pleinen) toegepast. 85% van deze vrijheidsbeperking gebeurt met instemming van de patiënt. Het gaat om een klein aantal patiënten en over veel uren per patiënt. In 2008 werd 17880 uur afgezonderd, in 2009 21614 uur, in 2010 24023 uur en in 2011 39838 uur. Fixaties. Fixaties met Zweedse banden, bedhekken of tafelbladen vinden vooral binnen LZO plaats, bij een relatief constant, maar klein aantal patiënten. In 2008 werd 23648 uur gefixeerd, in 2009 23491 uur, in 2010 24209 uur en in 2011 26914 uur. Ruim tweederde van deze vrijheidsbeperking gebeurt met instemming van de patiënt. Toediening parenterale dwangmedicatie onder verzet. Intramusculaire medicatie verstrekt onder verzet is in 2008 43 keer vastgelegd, in 2009 59 keer, in 2010 39 keer en in 2011 102 keer, waarvan 41 in Pro Persona Noord en 61 in Pro Persona Zuid. Hierin is geen enkele trend zichtbaar. Conclusie. Daar Pro Persona al vanaf 2004 separaties registreerde zijn er cijfers over een langere termijn beschikbaar. Daarin is te zien dat het aantal separaties op de vijf projectafdelingen van Pro Persona Noord al voor 2008 fors gedaald was.

15

In de cijfers over het gebruik van intensive care unit’s (ICU) zijn niet meegenomen het gebruik als ‘rustruimte’ of ‘open ruimte’, dan wel het gebruik om even met patiënt en familie apart te zitten. Alleen als bij de ICU de ruimte al of niet onder verzet afgesloten wordt, wordt dit in Argus opgenomen, omdat het daarbij immers het gebruik van deze ruimtes in het kader van de BOPZ betreft. Bij Siependaal, de Braamberg, Riethors en de Octaaf zijn ICU’s beschikbaar.

40

Tussen 2008 en 2010 heeft deze daling doorgezet, en is bovendien een behoorlijke afname in de duur per separatie zichtbaar. In 2011 is voor Pro Persona Noord sprake van een stijging met 20% in separatieduur , maar niet in het aantal separaties. Over Pro Persona Zuid zijn nog te kort gegevens verzameld om over trendmatigheden uitspraken te kunnen doen. In de afgelopen vier jaar behaalde Pro Persona Noord (Arnhem, Ede, Tiel en Wolfheze ) de doelstelling van GGZ Nederland zowel wat betreft de gemiddelde duur per separatie als wat betreft het aantal gestarte separaties. De cijfers laten een duidelijke daling zien, zonder dat sprake is van substitutie door andere maatregelen. Opvallend is dat een klein aantal patiënten veel van de verschillen in de cijfers door de jaren heen bepalen. 3.6

Vincent van Gogh

Vincent van Gogh is een instelling in Noord- en Midden-Limburg en bestrijkt de regio vanaf de kop van Noord-Limburg tot aan Echt-Susteren. De hoofdlocatie bevindt zich in Venray, nevenlocaties bevinden zich verspreid over de regio, onder meer in Venlo en Roermond. In tabel 3.6.1 worden de klinische afdelingen beschreven met aantal bedden en functie. De opnameafdelingen bevinden zich in algemene ziekenhuizen en hebben een aselectieve regionale opnamefunctie. In Venray zijn de separeervoorzieningen geconcentreerd bij 3 afdelingen en worden patiënten die een separeer nodig hebben daar naartoe overgeplaatst. Tabel 3.6.1 Aantal inwoners regio

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden Vincent van Gogh 600.000

Type regio:ruraal Beddagen afdelingen met separatie in Argus

2007 67525

Beddagen afdelingen met fixatie in Argus Berekende opname-uren

2008 67525

2009 67525

2010 67525

44165

45406

46720

46720

47230

2573338

2629034

2600143

2548140

2741880

Afdeling

Gesloten bedden

FPA

17 (24)

17

CIBU (vanaf juli 2008)

7

7

3

Intensief 1

41

41

3

Intensief 1

40

40

RC Venlo

15

13

28

3

Algemene acute opname

RC Ventray

13

17

30

1


LBV

16

8

22

Neuropsychiatrie

18

8

26

1

102

102

1

167

306

7

Ouderen Totaal

139

2011 67015

Open bedden

Totalen

Separeerkamers

Afzonderingskamers

Functie Opname & behandeling patiënten met juridische Crisis Intensieve Behandel Unit

1

Langdurige behandeling Langdurige behandeling

Langdurige begeleiding en verzorging Klinische zorg neuropsychiatrie Ouderen opname en verblijf 1

Projectactiviteiten. Vincent van Gogh participeert met het project SMAKK (Separatie, Minder, Anders, Korter, Kundiger) in het Zuidelijk Lerend Netwerk (Abma et al., 2009; zie ook hoofdstuk 4). Daarnaast worden ieder kwartaal de ontwikkelingen gevolgd op de activiteiten ter voorkoming van separatie. Op de opnameafdelingen is de Crisismonitor (van de Sande et al., 2011) ingevoerd, op de afdelingen voor voortgezette behandeling wordt gewerkt met (vroeg-)signaleringsplannen. Het project richt zich op integratie van de ‘SMAKK-visie’ in de FACT16 teams en op familiebeleid. Er loopt vanaf 2010 een apart project ‘Los van fixatie’ gericht op het terugdringen van het aantal fixaties; hierin wordt gebruik gemaakt van de kennis uit het SMAKK project.

16

Functionele Assertive Community Treatment

41

Gestarte separaties. Sinds de aanvang van het project in januari 2007 registreert Vincent van Gogh over alle afdelingen in Argus. In figuur 3.6.1 is het aantal gestarte separaties weergegeven. Te zien is dat de cijfers vooral bepaald worden door de afdelingen intensief 1 en 2 voor voortgezette behandeling, CIBU en twee RC’s. Als de aantal gestarte separaties in de opeenvolgend jaren met elkaar worden vergeleken blijkt dat er tussen 2007 en 2008 sprake is van een toename van 32 %, hetgeen wellicht ten dele te verklaren is door het starten van Argusregistraties na het opengaan van de CIBU in 2008. Tussen 2008 en 2009 is er sprake van toename van slechts vier gestarte separaties (1%). Tussen 2009 en 2010 is er een afname van 33 % en in 2011 32%. Van de separaties in 2009 waren 30 % onder verzet. In 2010 was dat 41 %. En 2011 45% Het aantal betrokken patiënten is min of meer constant : rond de 50 patiënten per kwartaal. Figuur 3.6.1 Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij Vincent van Gogh 120

PSYGET

100

Verslaving CIBU begeleid wonen

80

autisme Jongeren

60

Ouderen Venlo Ouderen Venray Ouderen Vincentiushuis

40

RCG Venlo RCG Venray Neuropsychiatrie

20

FPA

0 1 jan 31 mrt 2007

1 apr 30 jun 2007

1 jul 30 sep 2007

1 okt 31 dec 2007

1 jan 31 mrt 2008

1 apr 30 jun 2008

1 jul 30 sep 2008

1 okt 31 dec 2008

1 jan 31 mrt 2009

1 apr 30 jun 2009

1 jul 30 sep 2009

1 okt 31 dec 2009

1 jan 31 mrt 2010

1 apr 30 jun 2010

1 jul 30 sep 2010

1 okt 31 dec 2010

1 jan 31 mrt 2011

1 apr 30 jun 2011

1 jul 30 sep 2011

1 okt 31 dec 2011

Langdurige Zorg Intensief 1

Separatieduur totaal. Als echter gekeken wordt naar het totaal aantal uren separatie per kwartaal komt er vergelijkbaar beeld voren (Figuur 3.6.2), zij het dat het aantal uren separatie sterker daalt dan het aantal gestarte separaties. Het totaal aantal uren separatie is in 2010 ten opzichte van 2009 sterk afgenomen (- 42%, van 22.260 uren in 2009 naar 12.826 uren in 2010). In 2011 is sprake van een toename naar 14784 uur. In de jaren daarvoor (2007, 2008 en 2009) verschilden de cijfers niet meer dan 5 % van elkaar. De sterkste afname is zichtbaar bij de afdelingen FPA (witte balkje), in de jaren 2007 en 2008 en de afdelingen intensief 1 en 2 in 2010 (blauwe balkjes onder in de figuur). Na 2008 wordt op de FPA afdeling vrijwel niet meer gesepareerd. Halverwege 2008 is de afdeling CIBU opgericht. Op deze afdeling is eveneens in 2010 een daling in het aantal separatieuren zichtbaar. De stijging in 2011 instellingsbreed heeft met name te maken met separaties bij de CIBU en de afdeling Intensief. Figuur 3.6.2 Totaal aantal uren separaties per kwartaal bij Vincent van Gogh 10800:00:00

PSYGET Verslaving

9600:00:00

CIBU

8400:00:00

begeleid wonen

7200:00:00

autisme Jongeren

6000:00:00

Ouderen Venlo

4800:00:00

Ouderen Venray Ouderen Vincentiushuis

3600:00:00

RCG Venlo

2400:00:00

RCG Venray

1200:00:00

Neuropsychiatrie FPA

0:00:00 1 jan - 31 1 apr - 30 1 jul - 30 1 okt - 31 1 jan - 31 1 apr - 30 1 jul - 30 1 okt - 31 1 jan - 31 1 apr - 30 1 jul - 30 1 okt - 31 1 jan - 31 1 apr - 30 1 jul - 30 1 okt - 31 1 jan - 31 1 apr - 30 1 jul - 30 1 okt - 31 mrt 2007 jun 2007 sep 2007 dec 2007 mrt 2008 jun 2008 sep 2008 dec 2008 mrt 2009 jun 2009 sep 2009 dec 2009 mrt 2010 jun 2010 sep 2010 dec 2010 mrt 2011 jun 2011 sep 2011 dec 2011

42

Langdurige Zorg Intensief 1

Separatieduur gemiddeld. Hetzelfde beeld komt naar voren in figuur 3.6.3, waarin de gemiddelde duur van de separaties wordt getoond. Deze laat een duidelijke afname in separatieduur per interventie zien na de zomer van 2008. Eind 2011 is er sprake van enige stijging van de gemiddelde duur. Samenvattend is het beeld dat bij Vincent van Gogh sprake is van een afname in zowel het aantal gestarte separaties, als in de separatieduur. Figuur 3.6.3 Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij Vincent van Gogh 192:00:00 gemiddelde uren per separatie

144:00:00 96:00:00 48:00:00 0:00:00 jan -mrt 07

mrt - juni juli - sept okt - dec 07 07 07

jan -mrt 08


jan -mrt 09


jan -mrt 10


jan -mrt 11


Patiëntsamenstelling en risico op separatie. Tabel 3.6.2 presenteert het verband tussen diagnosen en de kans op separatie bij Vincent van Gogh. Deze analyse werd verricht op 3141 opnames en 1882 verschillende cliënten in 2011, waarvan er 128 (7%) gesepareerd zijn. Hieruit blijkt dat patiënten met een psychotische stoornis een verhoogd risico op separatie hebben, en patiënten met een angststoornis of een depressieve stoornis een lager risico lopen. Tabel 3.6.2 Diagnosen en kans op separatie N=

Geen separatie

Separatie

Totalen

1754

128

1882


Diagnosen as 1 -

aanpassingsstoornis

13%

16%

13%

-

-

angststoornis

9%

3%

8%

+

-


15%

9%

14%

+

-

bipolaire stoornis

5%

5%

5%

-

-

psychotische stoornissen

8%

23%

10%

++

-

schizofrenie

9%

11%

9%

-

-

organisch psychosyndroom

7%

5%

7%

-

-

middelengebruik

35%

27%

34%

-

30%

23%

29%

-

Diagnose as 2 *Chi-square: ++ = p< 0.001 / + = p< 0.05

Afzonderingen. Het aantal afzonderingen bij Vincent van Gogh wisselt sterk door de jaren heen en blijkt afhankelijk van tussen de 10 en 20 patienten per jaar die de interventie over een langere tijd ondergaan. De cijfers stijgen in 2008, om in 2009 en 2010 te dalen en vervolgens in 2011 sterk te stijgen. In 2007 werd 1363 uur afgezonderd, in 2008 4576 uur, in 2009 1751 uur, in 2010 1972 uur en in 2011 8656 uur. Afzonderingen vinden vooral plaats bij de afdelingen CIBU, Intensief 1 en 2 en bij de afdeling voor langdurige zorg (LBV en Intensief 1 en 2). Binnen de ouderenafdelingen wordt deze interventie slechts incidenteel toegepast, en ook op de opnameafdelingen en de FPA wordt niet of zelden afgezonderd. Insluitingen op eigen kamer met de deur op slot. Deze interventie werd bij minder patiënten over (veel) meer uren toegepast dan de afzonderingen. Deze maatregel werd voornamelijk gebruikt op het CIBU en de FPA. Meer incidenteel werd het ook toegepast bij de afdeling voor langdurig verblijf en de ouderenzorg.

43

Net als bij afzonderingen zijn de cijfers over insluiting erg wisselend. In in 2008 werd 6218 uur ingesloten, in 2009 9665 uur, in 2010 11998 uur en in 2011 11354 uur. Fixaties17. Fixatie vindt plaats bij de locaties ouderen Venlo, ouderen Venray en de afdeling Psycho-geriatrie. Door de start van het project ‘Los van fixatie’ in 2010 kwam er meer aandacht voor dit onderwerp. Als gekeken wordt naar de cijfers zijn deze hoger dan landelijk. In 2007 werd 27905 uur gefixeerd, in 2008 43013 uur, in 2009 19862 uur, in 2010 23955 uur en in 2011 30491 uur. Instellingsbreed vindt fixatie plaats bij tussen de vijftien en twintig patiënten. Toediening parenterale dwangmedicatie onder verzet. Vincent van Gogh houdt sinds januari 2010 zowel de intramusculaire dwangmedicatie onder verzet bij, als de orale medicatie welke verstrekt wordt onder sterke psychologische druk. Dwangmedicatie cijfers zijn tussen 2007 - 2009 constant. Na verandering van de registratie 2010 is op dit punt een stijging van meer dan 50 % zichtbaar, gevolgd door een daling van 40% tussen 2010 en 2011. Het aantal patiënten dat met intramusculaire medicatie onder verzet geconfronteerd wordt is echter constant en schommelt rond de 10 per kwartaal. Omdat de cijfers aangaande dwangmedicatie geheel andere trends laten zien dan die van separatie, kan geconstateerd worden dat er geen sprake is van substitutie. Conclusie. Bij Vincent van Gogh is tussen 2007 en 2011 sprake van een daling in aantal gestarte separaties en het gemiddelde aantal uren per separatie van meer dan 10% per jaar. over de op het gebied van separaties betrouwbaar vijf gemeten jaren. Dit betekent dat deze instelling de GGZ Nederland doelstelling heeft bereikt, ondanks een stijging in duur van 15% tussen 2010 en 2011. Aangezien de afzonderingen, insluitingen op eigen kamer en fixaties op andere afdelingen plaatsvinden dan waar de separaties plaatsvinden, is er geen sprake van substitutie. Ten aanzien van de separaties en dwangmedicatie is dit wellicht aan de orden als 2009 met 2010 wordt vergeleken. Zowel afzonderingen, insluitingen op eigen kamer als fixaties worden meer waargenomen dan landelijk,mogelijk samenhangend met het gegeven dat Vincent van Gogh relatief veel bedden met een bijzondere functie kent (CIBU , FPA en een grote sectie ouderenzorg). 3.7

Mondriaan

Mondriaan is een GGZ-instelling in het zuiden van Limburg met twee hoofdlocaties, in Heerlen en Maastricht, en sublocaties in Sittard, Geleen en Kerkrade. Mondriaan is vanaf januari 2008 aan het register gaan deelnemen. Argus is in dat jaar instellingsbreed ingevoerd. De registratie is eerst op papier uitgevoerd, en daarna instellingsbreed opgenomen in een geautomatiseerd systeem. Tabel 3.7.1 presenteert de kerngegevens van de afdelingen waar argus werd vastgelegd . Hoofdlocatie Maastricht. Op de locatie Vijverdal bevinden zich opname, langdurige behandeling en verblijf voor volwassenen en opname en verblijf voor ouderen. Op het terrein bevindt zich een aantal woningen voor begeleid wonen en er zijn enkele woningen in de stad Maastricht. In Vijverdal wordt in samenwerking met UMC Maastricht verslavingszorg geboden. De faciliteiten voor wat betreft de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen bevinden zich allemaal in Vijverdal. 17

Niet uitgesloten kan worden dat er sprake is van onderregistratie. Er zijn met name twijfels over de betrouwbaarheid van de cijfers tussen 2007 en 2009.

44

Hoofdlocatie Heerlen. In Heerlen bevinden zich verschillende kinderen jeugdafdelingen, een algemene opnameafdeling en verscheidene afdelingen voor intensieve behandeling en verblijf voor volwassenen, evenals voor ouderen. Daarnaast zijn er specialistische (zoals verslaving en forensische) afdelingen met buitenposten in Kerkrade en Sittard. Op het terrein bevindt zich een aantal woningen voor intensief begeleid wonen en er zijn begeleide woonvormen in en buiten Heerlen. De faciliteiten voor wat betreft de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen bevinden zich allemaal in de hoofdlocatie Heerlen. Binnen deze instelling worden de vrijheidsbeperkende maatregelen geregistreerd naar de afdeling waar de patiënt is opgenomen. Tabel 3.7.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden Mondriaan


700.000

Type regio:ruraal

2008

2009

2010

2011


128575

130585

129575

127240

Beddagen afdelingen met fixatie in Argus

48765

46435

45625

37740


4256160

4248480

4204800

3959520

Locatie

Gesloten bedden

Totaal

KD.01

12

12

KD.02

13

13

Functie Langdurige behandeling

4

Opname en crisisinterventie

10

10

Opname (ACT)

KE.02

13

13

Opname (ACT)

SRO B links

9

9

Ouderen verblijf

SRO B rechts

12

12

Ouderen verblijf

SRO D

12

12

KC.01

18

18

10

KC.11

12

Ouderen verblijf 1

Ouderen opname

10

Ouderen opname

12

Stemmingsstoornissen

KD.11

10

10

Rehabilitatie

De Hage

45

45

Terrein gebonden begeleid wonen

SZ Borgh

13

13

Begeleid wonen

IZP Opname 1 (BC)

20

20

3

Opname/crisisinterventie

SZ Opname 2 (BB)

10

10

2

Opname/crisisinterventie

IZP Vervolg (3A)

21

21

2

Opname vervolg

IZP afdeling 1 (2A)

21

21

IZP afdeling 2 (2B)

24

IZP afdeling 3 (2C)

24 20

Intensieve begeleiding Intensieve begeleiding Opname vervolg

24

24

IZP afdeling 4 (1B)

12

12 7

Intensieve begeleiding 2

20

IZP Vervolg 2 (3C) Argo (K&J)

Heerlen

Separeerkamers

KE.01

KC.02 Maastricht

Open bedden

Intensieve begeleiding

7

2

Opname Kinder en Jeugd (BOPZ)

1

Opname / observatie

Orion (K&J)

7

7

Sirius (K&J)

7

7

Vervolg

Hobits (K&J)

7

7

Kinderen

Blokkendoos (K&J)

7

7

Kinderen tot 12 jaar

Opname ouderen (BA)

18

18

Opname ouderen

Ouderen (1C)

14

14

Opname ouderen

Ouderen Wilgenhof

32

32

FPA/verslaving

12

12

2

210

452

19

Totalen

242

Verblijf ouderen Forensisch en verslaving problematiek

Projectactiviteiten. Mondriaan heeft sinds 2000 enige traditie in de reductie van dwang en drang, met name in samenwerking met de Universiteit van Maastricht in de ontwikkeling van kwaliteitscriteria (Berghmans, 2001), moreel beraad als instrument in de zorg (Molewijk e.a., 2008; 2010) en meer recent in het Zuidelijk Netwerk (Abma, 2009; Landeweer e.a. 2009). De projectactiviteiten hebben zich door de jaren heen vooral gericht op preventie van agressie en bewustwording van teams ten aanzien van de toepassing van vrijheidbeperkende maatregelen.

Gestarte separaties. Figuur 3.7.1 presenteert de gestarte separaties vanaf 2008 binnen Mondriaan. Locatie Maastricht is in de groen - bruine tinten weergegeven, locatie Heerlen in de blauwe - paarse. De grafiek laat zien dat veel van de separaties te maken hebben met

45

de afdelingen KD.01, KD.02, IZP opname en SZ opname. In beide locaties is een daling van de aantallen separaties zichtbaar door de jaren heen. Instellingsbreed vermindert het aantal van gemiddeld 120 per kwartaal in 2008 naar minder dan 60 per kwartaal in 2011. Bij afdeling SRO B (ouderen) en bij de kinderen jeugd afdelingen komen separaties erg wisselend voor, de cijfers hebben vaak te maken met een enkele patiënt. Het aantal betrokken patiënten nam af van 233 in 2008, 157 in 2009, 80 in 2010 naar 118 in 2011, een reductie met ruim 50% over deze jaren. De reductie in aantallen separaties evenals aantallen patiënten is bij beide hoofdlocaties zichtbaar. Figuur 3.7.1 Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij Mondriaan

200

180

160

140

120

K D. 01

K D. 02

K E . 02

K E . 01

k e. 11

SRO B Li nk s

SRO D

K C 01

K C. 02

K C. 11

K D. 11

I ZP Opname 1 (B C)

SZ Opname 2 (B B )

I ZP V er v ol g (3A )

I ZP af del i ng 1 (2A )

I ZP af del i ng 2 (2B )

I ZP af del i ng 3 (2C)

I ZP V er v ol g 2 (3C)

A r go (K &J )

Or i on (K &J )

Si r i us (K &J)

Dwar r el s (K &J )

T r ol l en (K &J)

Opname ouder en (B A )

Ouder en Wi l genhof beneden/ bov en

P QL De B or gh Heer l en

FP A af del i ng 1

FP A af del i ng 2

FP A af del i ng 3

FP A af del i ng 4

K l i ni s che Det ox

FP A V er sl avi ng

V er sl avi ng DD P ar k s t ad

100

80

60

40

20

0 1 j an - 31 mr t 1 apr - 30 j un 1 j ul - 30 sep 1 ok t - 31 dec 1 j an - 31 mr t 1 apr - 30 j un 1 j ul - 30 s ep 1 ok t - 31 dec 1 j an - 31 mr t 1 apr - 30 j un 1 j ul - 30 s ep 1 okt - 31 dec 1 j an - 31 mr t 1 apr - 30 j un 1 j ul - 30 s ep 1 ok t - 31 dec 2008

2008

2008

2008

2009

2009

2009

2009

2010

2010

2010

2010

2011

2011

2011

2011

Totaal aantal uren separatie per kwartaal. Figuur 3.7.2 presenteert de separatieduur per kwartaal binnen Mondriaan. Over de jaren heen is een duidelijk dalende trend zichtbaar, met uitzondering van een piek rond het derde kwartaal van 2010. In deze periode bleek een drietal patiënten zowel vaak als langdurig te zijn gesepareerd. Figuur 3.7.2 Totale duur van de separaties per kwartaal bij Mondriaan 7200:00:00

6000:00:00

4800:00:00

KD.01

KD.02

KE.02

KE.01

SRO B Links

SRO D

KC 01

KC.02

KC.11

KD.11

KE.11

IZP Opname 1 (BC)

SZ Opname 2 (BB)

IZP Vervolg (3A)

IZP afdeling 1 (2A)

IZP afdeling 2 (2B)

IZP afdeling 3 (2C)

IZP Vervolg 2 (3C)

Argo (K&J)

Orion (K&J)

Sirius (K&J)

Dwarrels (K&J)

Trollen (K&J)

Opname ouderen (BA)

Ouderen Wilgenhof beneden/boven

PQL De Borgh Heerlen

FPA afdeling 1

FPA afdeling 2

FPA afdeling 3

FPA afdeling 4

Klinische Detox

FPA Verslaving

Verslaving DD Parkstad

3600:00:00

2400:00:00

1200:00:00

0:00:00 1 jan - 31 mrt 1 apr - 30 jun 1 jul - 30 sep 1 okt - 31 dec 1 jan - 31 mrt 1 apr - 30 jun 1 jul - 30 sep 1 okt - 31 dec 1 jan - 31 mrt 1 apr - 30 jun 1 jul - 30 sep 1 okt - 31 dec 1 jan - 31 mrt 1 apr - 30 jun 1 jul - 30 sep 1 okt - 31 dec 2008 2008 2008 2008 2009 2009 2009 2009 2010 2010 2010 2010 2011 2011 2011 2011

46

In 2008 werd 18247 uur gesepareerd, in 2009 11610 uur, in 2010 18679 uur en in 2011 7961 uur. Deze wisselende cijfers maken het lastig een trend te onderscheiden hetgeen te maken heeft met het relatief kleine aantal patiënten dat de cijfers bepaalt in verhouding tot de omvang van de instelling. Kort samengevat, lijkt er sprake te zijn van een afname van de separaties op de opnamekliniek en een sterke variatie binnen de behandelen verblijfsafdelingen. Patiëntsamenstelling en risico op separatie. Tabel 3.7.2 beschrijft de verhoudingscijfers binnen de groep gesepareerd en niet gesepareerd klinisch opgenomen patiënten. De analyse werd verricht over 10032 opnames over 3389 patiënten, waarvan 112 (3%) werden gesepareerd. De analyse laat zien dat mensen met psychotische stoornissen al dan niet in samenhang met middelengebruik meer gesepareerd worden. Het relatief lage percentage patiënten dat instellingsbreed gesepareerd werd moet begrepen worden vanuit het feit dat afdelingen voor Kinderen en jeugdigen een relatief groot aandeel hebben in de samenstelling van de patiëntenpopulatie van deze instelling. Tabel 3.7.2

Diagnosen en kans op separatie N=

Geen separatie

Separatie

Totalen

3277

112

3389

Significantie

Diagnosen as 1 -

geen diagnose

7%

32%

7%

++

-

aanpassingsstoornis

25%

7%

25%

++

-

angststoornis

9%

4%

9%

+

-


15%

1%

15%

++

-

bipolaire stoornis

6%

9%

6%

-

-

psychotische stoornissen

9%

19%

9%

++

-

schizofrenie

7%

13%

7%

+

-

organisch psychosyndroom

13%

10%

13%

-

-

middelengebruik

14%

20%

14%

-

-

psychose met middelengebruik

3%

11%

3%

++

31%

33%

32%

-


Afzondering. Afzonderingen vinden met name plaats bij de opname afdelingen KD01 en IZP 2c, bij de ouderenafdelingen SRO en de Wilgenhof en bij de Forensische afdelingen. Het aantal uren afzonderingen is door de jaren heen redelijk constant, te weten 21387 in 2008, 16184 in 2009, 16665 in 2010 en 19804 in 2011. Het aantal, vaak dezelfde, voornamelijk oudere en forensische patiënten was in 2008 33, in 2009 24, in 2010 25 en 2011 39. Op het niveau van de patiënt hebben deze afzonderingen door de jaren heen op zes na geen betrekking op de patiënten die gesepareerd worden, zodat er geen sprake lijkt van substitutie met separatie. Insluitingen op eigen kamer met de deur op slot. Voor deze interventie geldt dat deze voor lange periodes vooral in de ouderenzorg en bij de verblijfsafdelingen wordt toegepast. In 2008 werd 19273 uur ingesloten, in 2009 was dat 26834 uur, in 2010 was dat 28506 uur en in 2011 was het 32943. 70% van deze uren waren terug te voeren op patiënten uit het forensische circuit. De overlap tussen separatie en insluiting op eigen kamer is 7 van de in totaal 1504 separaties, zodat eveneens geen sprake is van substitutie. Fixatie. Binnen Mondriaan wordt een groot aantal verschillende typen fixaties toegepast, maar meestal gaat het om bedhekken en hooglaag bedden. De Zweedse band is vrijwel afgeschaft. In de cijfers van Mondriaan is te zien dat de fixaties over veel uren bij een klein

47

aantal patiënten voorkomt. Met name tussen 2010 en 2011 nemen de fixatiecijfers in Mondriaan spectaculair tot vrijwel geen af. In 2008 werd 93619 uur gefixeerd, in 2009 107457 uur , in 2010 48785 uur en in 2011 8 uur. Toediening parenterale dwangmedicatie onder verzet. In de versie van Argus zoals Mondriaan die toepast, is tot en met 2010 de toediening van gedwongen medicatie vastgelegd als één variabele. Het is dus niet duidelijk of er sprake is van intramusculaire of orale medicatie, waardoor de cijfers niet op dezelfde manier bekeken kunnen worden als bij de andere instellingen. De cijfers fluctueren nauwelijks, over een constant aantal van rond de tien tot vijftien patiënten per kwartaal. Toepassing van dwangmedicatie vindt nauwelijks plaats binnen de ouderen afdelingen. In 2011 zijn alleen de verstrekkingen intramusculaire medicatie onder verzet in Argus vastgelegd. Dat waren er 244 , bij de opname- en de forensische afdelingen . Dit lijkt lager dan bij andere instellingen van vergelijkbare omvang, maar om een gefundeerde uitspraak over mogelijke substitutie te kunnen doen zijn gegevens over meer jaren nodig. Conclusie. De separatiecijfers bij Mondriaan laten een wisselend beeld zien. Door de tijd heen lijkt er sprake te zijn van een daling binnen het opname circuit en grote variatie in de cijfers binnen de behandelafdelingen, waarbij opgemerkt moet worden dat deze variatie veroorzaakt wordt door een klein aantal patiënten. Er is geen sprake van substitutie van separatie met afzondering, insluiting op eigen kamer of fixatie, omdat deze toepassingen bij andere patiënten plaatsvinden. Over substitutie van separatie met dwangmedicatie verstrekt onder verzet zijn te weinig gegevens beschikbaar om een gefundeerde uitspraak te kunnen doen, al kunnen de relatief lage cijfers gezien worden als een indicatie voor het ontbreken van substitutie.

3.8

Altrecht

Altrecht neemt sinds het voorjaar van 2008 deel aan het register . Tabel 3.8.1 beschrijft de afdelingen. Projectactiviteiten. Bij Altrecht is het project centraal en instellingsbreed georganiseerd. Er is een groot aantal deelprojecten, gericht op de vele specifieke functies binnen de instelling. De focus van dwangreductie lag over 2007-2009 bij de opnameafdelingen, daarna is het project instellingsbreed geborgd. Altrecht werkt onder andere met scholingsprogramma’s gegeven door ervaringsdeskundigen en de door GGZ inGeest ontwikkelde protocollaire aanpak “de eerste vijf minuten” (Stringer, 2009). Binnen Altrecht is aandacht voor agressiehantering en de-escalatie scholingen. Altrecht participeert in het centraal lerend Netwerk in samenwerking met het VUMC en is begonnen met consultatieteams voor mensen met langdurige of recidiverende separaties. Sinds januari 2008 worden door een onderzoeksverpleegkundige cijfers over de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen per dienst verzameld en op wekelijkse basis gecontroleerd in een daartoe zelf ontwikkelde applicatie. Bij het beoordelen van de grafiek moet worden opgemerkt dat enkele afdelingen (Barentsz, Mariënburg, Meijboom, acute opname Woerden en Wier) ongeveer halverwege 2008 met de Argus registratie zijn begonnen. Verder is in 2010 de afdeling voor niet aangeboren hersenafwijkingen, Vesalius, gesloten; Bij deze afdeling werd niet gesepareerd, maar wel gebruik gemaakt van afzondering (zie verder).

48

Tabel 3.8.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden Altrecht


600.000

Type regio:ruraal

2008

2009

2010

2011


102640

122640

128640

138995

Beddagen afdelingen met fixatie in Argus Berekende opname-uren

Acute opname RPCW

Open bedden 17

Acute opname SPBN

17

Acute opname SPBZ

18

Acute opname UnitA

43070

43070

45330

3840663

4266069

4423800

34

Afzonderingskamers -

Separeerka mers 2

17

34

-

2


17

35

-

3

Algemene acute opname Zeist

26

14

40

-

3

Algemene acute opname Utrecht

Barentsz

9

16

25

-

2

Orthopsychiatrie en forensische jeugdpsychiatrie

Den Eik CS

-

27

27

-

-

Opname en behandeling ouderen

Den Eik FPS 2

-

15

15

1

1

Opname en behandeling ouderen

Mariënburg

-

32

32

2

2

Behandeling langer durende psychiatrische problemen

Meyboom

-

25

25

1

2


Reijnvaan

53

-

53

-

-


P&V

11

25

36

1

1

Behandelafdeling voor psychiatrie en verslaving

Roosenburg

33

43

76

24 afsluitbare kamers

4

Forensisch Psychiatrische Afdeling

22

22

-

-

Neurologisch lijden met gedragsstoornissen

26

76

1

2

Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapten (SLVG)

533

7 + 24 kamers afsluitbaar

25

Afdeling

Vesalius Wier

50

Totalen

234

Gesloten bedden 17

43070 2829277 Totaal

299

Functie Algemene acute opname Woerdern

Gestarte separaties. Figuur 3.8.1 geeft de gestarte separaties bij Altrecht door de tijd heen weer. Het aantal gestarte separaties lijkt in 2010 tegenover 2009 te zijn toegenomen. Als de drie jaren 2008, 2009 en 2010 met elkaar worden vergeleken over de gesloten afdelingen volwassenzorg (de afdelingen RPCW, SPBN, SPBZ en Unit A), dan is te zien dat het aantal separaties in 2008 en 2010 constant rond de 330 schommelt (376 in 2008, 376 in 2009 en 327 in 2010) . In 2011 steeg het aantal gestarte separaties bij deze afdelingen naar 424. Instellingsbreed werden in 2008 631 separaties geregistreerd, in 2009 660, in 2010 741 en 2011 776. In 2008 waren 66 % van de separaties onder verzet, in 2009 was dat 70 %, in 2010 48 % en in 2011 was dat eveneens 48%. Het aantal betrokken patiënten was in in 2008 322, in 2009 322, in 2010 312 en in 2011 353. Figuur 3.8.1

Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij Altrecht

250 vesalius Wier 200

Roosenbur g P&V Barent sz

150

CS FPS 2

100

Meijboom Mar ienbur g 50 Acut e opname Zeist Acut e opname Nieuwegein 0 jan mr t apr jun 08

08

jul sep okt dec jan mr t apr jun 08

08

09

09

jul sep okt dec jan mrt apr jun 09

09

10

10

jul sep okt dec jan mr t apr jun 10

10

11

11

jul sep okt dec 11

11

Acut e opname Ut recht Acut e opname Woer den

Figuur 3.8.2 beschrijft de uren separaties per kwartaal. Er is een wisselend beeld zichtbaar met instellingsbreed een duidelijke daling tussen 2008 en 2011. In 2008 werd 49079 uur

49

gesepareerd, in 2009 37631 uur, in 2010 38809 uur18 en in 2011 33126 uur. Binnen de opnameafdelingen is sprake van een daling tussen 2008 en 2010 en een stijging in 2011. Bij deze afdelingen werd in 2008 27.967 uur gesepareerd, in 2009 19.317 uur, in 2010 15.942 uur en in 2011 20545 uur. Figuur 3.8.2

Totaal aantal urenseparaties per kwartaal bij Altrecht Wier Totaal

16800:00:00

Roosenburg totaal 14400:00:00 P&V 12000:00:00

Barentz Den Eik CS

9600:00:00

Den Eik FPS 2 7200:00:00 Meyboom 4800:00:00

Marienburg APGUZ

2400:00:00

APGUN 0:00:00 jan mrt 08

apr jun 08

jul sep 08

okt dec 08

jan mrt 09

apr jun 09

jul sep 09

okt dec 09

jan mrt 10

apr jun 10

jul sep 10

okt dec 10

jan mrt 11

apr jun 11

jul sep 11

APGUU

okt dec 11

RPCW

Separatieduur gemiddeld. Figuur 3.8.3 presenteert de gemiddelde duur per separatie instellingsbreed. De gemiddelde duur was in het eerste jaar 69 uur en schommelde in de jaren erna rond de 50 uur. Hieruit kan geconcludeerd worden dat reductie van separaties binnen Altrecht vooral bereikt is door een reductie in het aantal separaties, en minder door een reductie in de duur van deze separaties. 3.8.3

Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij Altrecht gemiddelde duur per separatie per kwartaal

120:00:00 96:00:00 72:00:00 48:00:00 24:00:00 0:00:00 jan mrt 08

apr jun 08

jul sep 08

okt dec 08

jan mrt 09

apr jun 09

jul sep 09

okt dec 09

jan mrt 10

apr jun 10

jul sep 10

okt dec 10

jan mrt 11

apr jun 11

jul sep 11

okt dec 11

Patiëntsamentelling en risico op separatie. Tabel 3.8.2 presenteert het verband tussen diagnosen en de kans op separatie bij Altrecht. Deze analyse werd verricht op 5381 opnames en 1819 patiënten in 2011, waarvan er 261 (15%) werden gesepareerd en waarvan bij 1751 een diagnose bekend was. Tabel 3.8.2 laat zien dat mensen met een aanpassingsstoornis, een angststoornis, een depressieve stoornis en een organisch psycho syndroom een lagere kans liepen om gesepareerd te worden. Mensen met een bipolaire stoornis en schizofrenie hebben meer kans om gesepareerd te worden, zeker als deze stoornis in combinatie met middelen gebruik voorkomt.

18

In dat jaar werd een tweetal forensische afdelingen geopend

50

Tabel 3.8.2 Diagnosen en kans op separatie N=

Geen separatie

Separatie

Totalen

1468

261

1751

P*

Diagnosen as 1 -

Geen diagnose as 1

14%

9%

13%

n.s.

-

Aanpassingsstoornis

18%

14%

18%

n.s.

-

Angststoornis

5%

4%

5%

n.s.

-


13%

8%

12%

+

-

Bipolaire stoornis

7%

13%

8%

++

-

Schizofrenie en psychotische

36%

50%

38%

++

-

Organisch psychosyndroom

20%

14%

19%

++

-

Mddelengebruik

13%

19%

14%

++

26%

32%

27%

+


Afzonderingen. Afzonderingen komen voornamelijk voor binnen de afdeling Meijboom, den Eik en Vesalius. Het gaat om weinig patiënten en de duur schommelt rond 1200 uur per kwartaal. Sluiting van de afdeling Vesalius eind 2010 betekende een afname van het aantal afzonderingen met bijna 50%. In 2008 werd 611 uur afzondering vastgelegd, in 2009 was dat 2193 uur, in 2010 was dat 3667 en in 2011 was dat 2007 uur. Insluitingen op eigen kamer met de deur op slot. Evenals afzonderingen worden de insluitingen op eigen kamer bij een beperkt aantal patiënten (2 tot 6 per jaar ) toegepast voornamelijk binnen het forensische circuit op de gespecialiseerde afdelingen Wier (SLVG) en Roosenburg (FPA en TBS). Duur van de insluitingen varieert van 2000 tot 15000 uren per kwartaal. Instellingsbreed ging ht om r 46231 uur in 2008, in 2009 37956 uur, in 2010 43822 uur en in 2011 40990 uur. Fixaties. De fixaties laten bij Altrecht door de jaren heen een wisselend beeld zien . Zij vinden voornamelijk plaats bij de ouderenafdeling den Eik, en worden gebruikt bij een klein aantal patienten. In 2008 werd 10190 uur gefixeerd, in 2009 7465 uur, in 2010 5404 uur en in 2011 7411 uur. Toediening parenterale dwangmedicatie onder verzet. Het aantal parenterale medicatietoedieningen onder verzet varieerde in 2008 en 2009 tussen 65 tot 110 toedieningen per kwartaal. Het gaat om 60 tot ruim 100 patiënten per jaar. In 2010 daalde het aantal verstrekkingen naar rond de 40 toedieningen per kwartaal, bij een kleiner aantal patiënten. Deze dalende lijn zet in 2011 door , resulterend in een gemiddelde van ongeveer 20 verstrekkingen per kwartaal. Hierbij dient echter Opgemerkt te worden dat de gegevens hierover niet op alle afdelingen betrouwbaar worden bijgehouden19. Conclusie. Bij Altrecht is de doelstelling van 10 % vermindering van separaties tussen 2008 en 2011 ruim behaald als gekeken wordt naar het totaal aantal uren dat er gesepareerd wordt, maar niet als er gekeken wordt naar het aantal gestarte separaties. Er is geen substitutie met andere maatregelen, met name omdat de andere beperkingen zoals afzondering, fixatie en insluiting op eigen kamer op andere afdelingen plaatsvinden dan separatie, weliswaar voor relatief veel uren bij een klein aantal patiënten. Er lijkt evenmin sprake van substitutie van separatie door parenterale medicatie verstrekt onder verzet, hoewel er onzekerheid is over de compleetheid van de daarover beschikbare gegevens. 19

De werkgroep argus is in de jaren 2009 en 2010 niet helder geweest met de communicatie op dit item. In ieder geval registreert na 2011 Nederland parenterale medicatie onder fysiek verzet. Hiervoor is gekozen omdat dit een idicator kan zijn van substitutie.

51

3.9 GGz Eindhoven GGzE in Eindhoven is een grote instelling met een grote bovenregionale forensische en justitiële functie. De instelling is verdeeld in drie grote onderdelen, waarvan twee een (gedeeltelijk) bovenregionale functie voor specifieke doelgroepen hebben (de afdelingen voor kinderen jeugdpsychiatrie en de forensische en TBS klinieken). In tabel 3.9.1 worden de afdelingen bij GGzE beschreven. Tabel 3.9.1 Aantal inwoners regio Type regio:urbaan

Functies afdelingen en aantal bedden GGzE 600.000

Beddagen afdelingen volwassenzorg met separatie in Argus1 Beddagen afdelingen forensich en TBS met separatie in Beddagen afdelingen met fixatie in Argus3 Berekende opnamedagen

2008 50370 82125 54020 3313922

Divisie

Centrum

Afdeling

Open bedden

Gesloten bedden

Separeerkamers

Jeugd- en volwassenenpsychiatrie

Spoedeisende Psychiatrie

Kliniek

0

21

2

Persoonlijkheidsstoornisse n

Open opname

15

0

0

CAP 2 Damloper

0

9

CAP 3 brik

0

9

CAP 4 briantijn

0

CAK 2 klipper CAG 3 galjoen

Kinder- en jeugdpsychiatrie2

Ouderenpsychiatrie3

Volwassenen- en ouderen psychiatrie

Psychotische stoornissen1

Centrum autisme1 De Woenselse Poort

Forensische behandeling2

Intensieve behandeling2

TBS kliniek2

1

2

0

0

Algemene open opname Behandeling

1

0

0

1

0

0

9

0

0

0

0

8

1

0

0

0

9

1

0

0

CAG 4 tjalk

0

9

0

0

0

De Wederik

0

12

1

0

1

Unit 1

0

8

0

1

0

Unit 2

9

0

2

0

0

Unit 3

9

0

0

0

0

Unit 4

10

0

0

0

0

Unit 5

11

0

0

0

0

Woonondersteunin

0

16

0

1

0

Woonondersteunin

0

9

1

0

0

Klinische verzorging en verblijf

Organisch

37

15

0

1

0

Psychogeriatrie

Kort gesloten

0

24

0

0

1

Vervolgbehandeling

Kort open

16

0

0

0

0

Crisis

0

19

2

1

1

Crisiopvang

Gesloten

0

16

2

0

0

Gestructureerde behandeling

Open

27

0

2

0

0

Gesloten

0

12

2

0

0

Verblijf intensieve zorg

Unit autisme

0

12

0

2

0

Behandeling autisme

De Ponder 2

0

8

1

1

0

De Ponder 3

0

8

1

1

0

Unit 4

0

8

1

1

0

Opname en diagnostiek forensische psychiatrie

Unit 5

0

13

1

0,5

0,5

Unit A (gesloten)

0

10

1

0

0

Unit B (open)

0

10

1

0

0

Unit C (training)

6

0

0

0

0

Team B

0

12

1

0

0

Team A

0

13

1

0

0

TBS 1a

0

9

1

0

0

TBS 1b

0

9

1

0

0

TBS 1c

0

9

1

0

0

TBS 1d

0

9

1

0

0

TBS 2a

0

9

1

0

0

TBS 2b

0

9

1

0

0

9

1

0

0

9

1

0

52

2

Forensisch

0

0

Afzonderings kamers

2010 50370 82125 54020 4167491 Functie

TBS 2d Regulier

2010 50370 82125 54020 4167491 Comfort -rooms

TBS 2c 1

2009 50370 82125 54020 4386833

Civielrechterlijk jeugd

Strafrechterlijk jeugd

Civielrechterlijk jeugd Opname en diagnostiek ouderen Vervolgbehandeling

Intensieve behandeling

Longcare niet strafrechtelijk Longcare strafrechtelijk TBS opname en behandeling

Het bijzondere van GGzE is dat deze een breed spectrum aan gesloten afdelingen heeft, variërend van een reguliere gesloten opname afdeling tot gesloten TBS woonafdelingen. De acute opname afdelingen, de afdelingen voor behandeling van psychotische stoornissen en de afdelingen voor forensische zorg zijn goed vergelijkbaar met dergelijke afdelingen elders, zij het dat de variatie in het aanbod maakt dat de patiënten ook tussen de verschillende afdelingen kunnen worden overgeplaatst. De cijfers uit de forensische afdelingen en de TBS afdeling zijn niet goed vergelijkbaar met cijfers in andere instellingen. Deze groep patiënten ondergaat bijvoorbeeld soms over jaren bepaalde beperkingen die mogelijk ook gerelateerd kunnen zijn een niet goed behandelbare problematiek. Pas las er meer forensische en TBS afdelingen in het register zijn opgenomen is enige vergelijking mogelijk. Projectactiviteiten. De instelling participeert vanaf 2007 in het lerend netwerk zuid (Abma et al., 2009) en heeft een traditie op het gebied van forensisch wetenschappelijk onderzoek. Binnen GGz Eindhoven is o.a. het werken met groepssignaleringsplannen ontwikkeld. Dit is een methodiek waarbij teams aan de hand van objectiveerbare groepsdynamische kenmerken ondersteund worden in de zelfreflectie op de juiste interventie in de omgang met (potentiële) crisissituaties. Ook is in samenwerking met Philips apparatuur in de psychiatrische praktijk getest om aan de hand van arousal van patiënten voorkomend uit oplopende spanning en crisisontwikkeling te monitoren. Tenslotte is de instelling in navolging van de ervaringen binnen andere instellingen de functie van intensive care high care ruimtes aan het onderzoeken. Medio oktober 2012 wordt een dergelijke ruimte geopend, waarin het mogelijk is de patiënt een rustgevende ruimte te bieden waar deze naar eigen keuze voor kleur, videobeelden en geluidsprikkels kan kiezen. Argus gegevens van deze instelling zijn beschikbaar vanaf 2008. Argusdata worden ingevoerd in een door de instelling ontwikkeld softwarepakket. Naast de projectleider dwang zijn twee medewerkers op dagelijkse basis betrokken bij de controle van de gegevens. Gestarte separaties. Figuur 3.9.1 presenteert de instellingscijfers over het aantal gestarte separaties. De figuur laat een duidelijke daling zien, van ruim 600 separaties per jaar in 2008 naar rond de 400 separaties in 2010 en 2011. Veel van de separaties gebeuren binnen de reguliere opnamekliniek en de forensische afdelingen. Bij de kinderen jeugdpsychiatrie en bij de TBS klinieken komen separaties incidenteel voor, vaak bij dezelfde personen. In 2008 waren 62 % van de separaties onder verzet, in 2009 en 2010 62 %, en in 2011 59%. De dalende tendens sinds 2009, zet in 2011 verder door. Separatieduur totaal. Figuur 3.9.2 beschrijft de separatieduur. Deze grafiek laat hetzelfde beeld zien als figuur 3.9.1, namelijk een afname van ruim 35 % bij vergelijking tussen 2010 en 2008. Tussen 2010 en 2011 is echter sprake van een toename van 10%. In uren gerekend gaat het om 68071 uur in 2008, 67705 uren in 2009, 49226 uren in 2010 en 55203 uren in 2011. Wanneer onderscheid gemaakt wordt tussen forensisch en niet- forensisch, blijkt sprake te zijn van een gestage daling bij de niet forensische afdelingen en wisselende (soms dalende, soms stijgende) cijfers bij de forensische afdelingen; Dit laatste heeft vooral te maken met een gering aantal patiënten (3-4) die soms kort en dan weer langdurig in de separeer verblijven.

53

Figuur 3.9.1 Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij GGzE 200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0 1 jan - 1 apr - 1 jul - 1 okt - 1 jan - 1 apr - 1 jul - 1 okt - 1 jan - 1 apr - 1 jul - 1 okt - 1 jan - 1 apr - 1 jul - 1 okt 31 mrt 30 jun 30 31 31 mrt 30 jun 30 31 31 mrt 30 jun 30 31 31 mrt 30 jun 30 31 2008 2008 s ep dec 2009 2009 s ep dec 2010 2010 s ep dec 2011 2011 s ep dec 2008 2008 2009 2009 2010 2010 2011 2011

Figuur 3.9.2

AZ KLINIEK

AZ OPEN OPNAME VOLW ASSENEN

CAP UNIT 2

CAP Brigantijn

CAP UNIT 3

CAP UNIT 4

CAP UNIT 5

CAP UNIT 6

CAP WONINGEN

FB DE PONDER

FB E4 ACUTE ZORG

IB KLINIEK VOOR INTENSIEVE BEH

IB KIB A (GESLOTEN)

IB KIB B (OPEN)

KJ DE WEDERIK

SB DE WENDE KLINIEK

TBS1 WOONGROEP 1A

TBS1 WOONGROEP 1B

TBS1 WOONGROEP 1C

TBS1 WOONGROEP 1D

TBS2 WOONGROEP 2A

TBS2 WOONGROEP 2B

TBS2 WOONGROEP 2C

TBS2 WOONGROEP 2D

WO BEHANDELING - GESLOTEN

WO BEHANDELING - OPEN

WO CRISIS

WO GESLOTEN - GESTRUCTUREERD

WO ROLFUNCTIONEREN

WO VERZORGING EN ENRICHMENT

ZOP GROTE BEEKSTRAAT 16

IP LONGCARE NIET STRAFRECHTERL

IP LONGCARE STRAFRECHTERLIJK

RO GROTE BEEKSTRAAT 2


RCO KLINIEK

SB DR. POLETLAAN 11B

SB DR. POLETLAAN 13A


SB DR. POLETLAAN 9A

SB DR. POLETLAAN 9B

SB DR. POLETLAAN 19

GASTPLAATSING EXTERNE PZ

FPK Unit 5

Autisme volw klinische beh A

COGNITIEVE ST KLINISCH GB KBOP

COGNITIEVE ST KLINISCH GG OPN

FB FPC 1A

FB FPC 1B

FB FPC 1C

FB FPC 1D

FB FPC 2A

FB FPC 2B

FB FPC 2C

FB FPC 2D

FB FPK 1B

FB FPK 2A

FB FPK PONDER 1A

FPK PONDER 2

CIVIELRECHTELIJK BRIK 3

CIVIELRECHTELIJK DAMLOPER 2

STRAFRECHTELIJK GALJOEN 3

STRAFRECHTELIJK KLIPPER 2

STRAFRECHTELIJK TJALK 4

OUDEREN KLINISCH GG OPN

OPNAME OUDEREN

P OPEN OPNAME VOLWASSENEN

PSYCH ST VERBLIJF GENORM 1


PSYCH ST VERBLIJF INT GESL

PSYCH ST VERBLIJF INT OPEN

PSYCH ST VERVOLGBEH KORT GESL

PSYCH ST VERVOLGBEH KORT OPEN

PSYCH ST VERVOLGBEH LANG

SPOEDEISENDE PSYCH KLINIEK

Totaal aantal uren separaties per kwartaal bij GGzE

24000:00:00

21600:00:00

19200:00:00

16800:00:00

14400:00:00

12000:00:00

9600:00:00

7200:00:00

4800:00:00

2400:00:00

0:00:00 1 jan 1 apr 1 jul 1 okt 1 jan 1 apr - 31 - 30 - 30 - 31 - 31 - 30 mrt jun s ep dec mrt jun 2008 2008 2008 2008 2009 2009

1 jul 1 okt 1 jan 1 apr - 30 - 31 - 31 - 30 sep dec mrt jun 2009 2009 2010 2010

1 jul 1 okt 1 jan 1 apr - 30 - 31 - 31 - 30 sep dec mrt jun 2010 2010 2011 2011

1 jul 1 okt - 30 - 31 s ep dec 2011 2011

AZ KLINIEK

AZ OPEN OPNAME VOLWASSENEN

CAP UNIT 2

CAP Brigantijn

CAP UNIT 3

CAP UNIT 4

CAP UNIT 5

CAP UNIT 6

CAP WONINGEN

FB DE PONDER

FB E4 ACUTE ZORG

IB KLINIEK VOOR INTENSIEVE BEH

IB KIB A (GESLOTEN)

IB KIB B (OPEN)

KJ DE WEDERIK

SB DE WENDE KLINIEK

TBS1 WOONGROEP 1A

TBS1 WOONGROEP 1B

TBS1 WOONGROEP 1C

TBS1 WOONGROEP 1D

TBS2 WOONGROEP 2A

TBS2 WOONGROEP 2B

TBS2 WOONGROEP 2C

TBS2 WOONGROEP 2D

WO BEHANDELING - GESLOTEN

WO BEHANDELING - OPEN

WO CRISIS

WO GESLOTEN - GESTRUCTUREERD

WO ROLFUNCTIONEREN

WO VERZORGING EN ENRICHMENT

ZOP GROTE BEEKSTRAAT 16

IP LONGCARE NIET STRAFRECHTERL

IP LONGCARE STRAFRECHTERLIJK



RCO KLINIEK


SB DR. POLETLAAN 13A


SB DR. POLETLAAN 9A

SB DR. POLETLAAN 9B

SB DR. POLETLAAN 19

GASTPLAATSING EXTERNE PZ

FPK Unit 5

Autisme volw klinische beh A

COGNITIEVE ST KLINISCH GB KBOP

COGNITIEVE ST KLINISCH GG OPN

FB FPC 1A

FB FPC 1B

FB FPC 1C

FB FPC 1D

FB FPC 2A

FB FPC 2B

FB FPC 2C

FB FPC 2D

FB FPK 1B

FB FPK 2A

FB FPK PONDER 1A

FPK PONDER 2

CIVIELRECHTELIJK BRIK 3

CIVIELRECHTELIJK DAMLOPER 2

STRAFRECHTELIJK GALJOEN 3

STRAFRECHTELIJK KLIPPER 2

STRAFRECHTELIJK TJALK 4

OUDEREN KLINISCH GG OPN

OPNAME OUDEREN

P OPEN OPNAME VOLWASSENEN



PSYCH ST VERBLIJF INT GESL

PSYCH ST VERBLIJF INT OPEN

PSYCH ST VERVOLGBEH KORT GESL

PSYCH ST VERVOLGBEH KORT OPEN

PSYCH ST VERVOLGBEH LANG

SPOEDEISENDE PSYCH KLINIEK

Separatieduur gemiddeld. In figuur 3.9.3 is te zien dat de separatieduur bij GGzE in 2009 enigszins stijgt om in 2010 weer af te nemen, maar vervolgens in 2011 opnieuw te stijgen. De duur ligt iets boven het landelijk gemiddelde wat wellicht te maken heeft met de specifieke doelgroep. Het feit dat er wel een afname van het aantal separaties is, maar geen duidelijke reductie in gemiddelde duur, geeft aan dat de projectactiviteiten bij GGzE voornamelijk een preventief effect lijken te hebben.

54

Figuur 3.9.3

Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij GGzE

216:00:00 192:00:00 168:00:00 144:00:00 120:00:00 96:00:00 72:00:00 48:00:00 24:00:00 0:00:00 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Patiëntsamentelling en risico op separatie. Tabel 3.9.2 presenteert de verdeling van het risico op separatie over de diagnose groepen. Bij GGze vonden in 2011 2486 opnames plaats. Van de 1751 opgenomen patiënten was bij 917 DBC informatie beschikbaar, de overigen betroffen justitiële opnames. Van deze 917 patienten werden er 127 (13%) gesepareerd. In de tabel is te zien dat patiënten met angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen meer kans hebben gesepareerd te worden dan patiënten met een psychose of een organisch psycho syndroom. Hierbij valt het relatief hoge aantal patiënten met een diagnose persoonlijkheidsstoornis op; dit wordt mogelijk verklaard door het aandeel van forensische afdelingen in de totale opgenomen populatie in deze instelling. Tabel 3.9.2 Diagnosen en kans op separatie N= Diagnosen as 1 Aanpassingsstoornis Angststoornis Depressieve stoornis Bipolaire stoornis Psychotische stoornissen Shizofrenie en Organisch psychosyndroom Mddelengebruik Psychose en middelengebruik ASS Diagnose as 2

Geen separatie

Separatie

Totalen

790

127

917

6% 5% 5% 4% 12% 14% 7% 18% 15% 13% 39%

6% 9% 9% 5% 9% 14% 4% 18% 13% 12% 47%

6% 6% 6% 4% 12% 14% 7% 18% 15% 13% 41%

Significantie*

+ +

*Chi-square: ++ = p< 0.001 / + = p< 0.05

Overige vrijheidsbeperkende interventies. Afzonderingen en verblijf op eigen kamer met de deur op slot zijn interventies die bij de justitiële klinieken en in de jeugdzorg met enige regelmaat worden toegepast. Bij afdelingen voor ouderen en de opnameafdelingen zijn dit veel minder frequent gebruikte interventies, die in de loop van de tijd ook afnemen. In 2008 werd binnen de niet- justitiële afdelingen 16943 uur afgezonderd, in 2009 was dat 13316 uur, in 2010 9713 uur en 2011 9831 uur. Insluitingen op eigen kamer werden pas na 2010 vastgelegd en kwamen binnen GGZ Eindhoven alleen binnen het justitiële circuit voor. In 2010 was dat voor 501073 uur, in 2011 was dat voor 509840 uur. Parenterale medicatie onder verzet. Verstrekkingen intramusculaire medicatie onder verzet laten een constant beeld zien van rond de 500 à 600 verstrekkingen per kwartaal over alle jaren heen, waarvan de meeste in de forensische afdelingen worden verstrekt. Binnen de reguliere volwassenenzorg gaat het om 80-100 verstrekkingen per kwartaal. In 2008 werd 1315 keer intramusculaire medicatie onder verzet verstrekt, in 2009 was dat 1738 keer, in 2010 was 1053 en in 2011 waren dat 1176 episodes. Overige maatregelen: Fixaties komen bij GGzE niet voor.

55

Conclusies. GGzE laat tussen 2008 en 2010 een duidelijke afname in aantal separaties zien, waarmee de doelstelling van GGZ Nederland gehaald wordt. De duur per separatie is echter niet afgenomen. In 2011 is sprake van een toename in separatie uren, die wordt veroorzaakt door de forensische afdeling. Het aandeel separaties onder verzet is constant rond de 60% door de jaren heen. Er is geen sprake van substitutie van separatie door andere vrijheidsbeperkende interventies, omdat deze bij andere patiënten plaatsvinden. Separaties en afzonderingen vinden voornamelijk binnen de reguliere psychiatrie plaats, terwijl insluiting op eigen kamer met de deur op slot met name in de forensische psychiatrie plaatsvindt. 3.10

GGZ Oost Brabant

GGZ Oost Brabant is een regionale ggz-instelling in het oosten van de provincie Noord Brabant met ruim 1000 klinische bedden en beschermd wonen. GGZ Oost Brabant biedt kortdurende GGZ zorg in de subregio’s Boxmeer, Helmond, Oss en Veghel en heeft langdurende GGZ voorzieningen op de landgoederen Coudewater in Rosmalen en Huize Padua in Boekel. Behalve in de Veghel bevinden zich op de genoemde locaties separeer faciliteiten. In tabel 1 worden de functies van de afdelingen benoemd en het aantal separeerkamers. In 2011 verbleven 2506 patiënten in GGZ Oost Brabant Projectactiviteit. Vanaf het begin van de projectactiviteiten is er veel aandacht geweest voor de relatie hulpverlener – patiënt, met daarin centraal de basisprincipes van het WKS model. Vanaf 2010 is begonnen met het afbouwen, ontmantelen van separeerkamers, waarbij gestreefd wordt om in 2012 meer de helft van de 18 aanwezige separeerkamers gesloten te hebben. Zorg aan zeer ernstig ontregelde, in crisis zijnde, patiënten moet geboden gaan worden in zogenaamde High Care Units met stepped care. Deze heeft inmiddels vorm gekregen in de Langdurige GGZ. Daarnaast wordt ingezet op FACT team. Het gebruik van immobiliserende fixatiematerialen zou geheel uitgebannen moeten worden. Tabel 3.10.1

Functies afdelingen GGZ Oost Brabant waar separatie plaatsvinden


400.000

Type regio

Ruraal

2009

2010

2011


36135

36135

43435


31390

31390

31390

1588188

1539570

1795800 Functie

Regionale opname

Locatie

Open bedden

Gesloten bedden

Totaal

Kliniek Boxmeer

19

6

25

Aantal separeerruimt 1

Kliniek Oss

4

18

18

2

Kliniek Oss Ouderen

11

11

Kliniek Helmond

18 + 3

21

Kliniek Helmond Ouderen

19

19

Pannehoeve Helmond

21

21

Eikenheuvel 5/6

14

14

2

Specialistische zorg (MPP)

Princepeel 1 & 2

20 + 3

23

4

Princepeel 3

20

20

Langdurende zorg volwassenen Langdurende zorg

Coudewater Carillon C

8+3

11

2

volwassenen Kort en langdurig verblijf

22

22

182

205

Coudewater Carillon A/B 23

56

Regionale opname

Regionale opname ouderen 4

Regionale opname Regionale opname ouderen Langdurende zorg ouderen

Bij GGZ Oost Brabant werd januari 2008 gestart met een nauwkeurige registratie van vrijheidsbeperkende interventies, waarbij nadrukkelijk de tijdsduur werd bijgehouden. De registratie wordt gedaan op papier en wordt door één van de projectmedewerkers ingevoerd in een SPSS bestand. Tot en met 2009 werden alleen separatie en gedwongen medicatie in deze registratie ingevoerd. In deze registratie kunnen episoden meerdere dagen omvatten, maar ook kan een dag meerdere episoden omvatten. Vanaf 2010 zijn ook de afzonderingen, fixaties en gedwongen verblijf op eigen kamer in deze registratie opgenomen. Vanaf juli 2010 werd de Argus registratie in het patiënten informatiesysteem XM-care uitgerold over heel GGZ Oost Brabant. Deze registratie voldoen aan de eisen van de Argus registratie en uit de output kunnen goede cijfers gegenereerd worden. Gestarte separaties. De systematiek van registratie en invoer van gegevens maakt dat de cijfers alleen op het niveau van de episodes berekend kunnen worden en niet op het niveau van gestarte separaties. In figuur 3.10.1 worden de episoden separatie instellingsbreed gepresenteerd. Figuur 3.10.1 Aantal episoden separaties GGZ Oost Brabant 500 400 300 200

Boxmeer Kliniek

Oss Kliniek volwassenen

Ouderen Oss opname1

Ouder en Oss opname 2

Helmond Kliniek

Veghel Kliniek

Huize Padua eikelheuvel 5/ 6

Huize padua P1en P2

Coudewat er car illon C

Pannehoeve Helmond

Ouderen Helmond Kliniek

Car r illon A/ B

100 0 jan mrt 0 9

ap r ju n 0 9

jul sep 0 9

o k t d ec 09

jan mrt 1 0

apr ju n 1 0

ju l sep 1 0

o kt d ec 1 0

jan mrt 1 1

ap r ju n 11

ju l sep 1 1

o k t d ec 1 1

Separaties vonden in 2011 plaats op 6 afdelingen. Gedurende het eerste hele registratie jaar neemt tot en met derde kwartaal het aantal episoden separaties toe. Vanaf het 4e kwartaal in 2009 neemt het aantal episoden separatie fors af. Van meer dan 450 episoden in 2009 naar 25 in het vierde kwartaal van 2011. Op de afdelingen Princepeel 1 en 2 is deze reductie het meest zichtbaar. In 2009 was op deze afdeling is het grote aantal episoden toe te schrijven aan één patiënt die meerdere keren per dag voor een korte duur werd gesepareerd. Dit geeft enigszins een verklaring voor het hoge aantal episoden. Tijdsduur separaties. In figuur 2 worden per kwartaal de separaties uitgewerkt naar totale tijd duur in uren per afdeling. Over heel GGZ Oost Brabant is het aantal uren separatie vanaf eind 2008 tot en met 2011 meer dan gehalveerd. (vanaf 10100 uren naar 4200 uren). Figuur 3.10.2 Tijdsduur separaties Boxmeer Kliniek Ouderen Oss opname1 Helmond Kliniek Huize Padua eikelheuvel 5/6 Coudewater carillon C Ouderen Helmond Kliniek

3600:00:00

2400:00:00

Oss Kliniek volwassenen Ouderen Oss opname 2 Veghel Kliniek Huize padua P1 en P2 Pannehoeve Helmond Carrillon A/B

1200:00:00

0:00:00 jan mrt 09

apr jun 09

jul sep 09

okt dec 09

jan mrt 10

apr jun 10

jul sep 10

okt dec 10

jan mrt 11

apr jun 11

jul sep 11

okt dec 11

57

Het aantal patiënten dat gesepareerd worden is gedaald van 40 patiënten in 2008 naar 11 in laatste kwartaal 2011. De daling van het aantal uren separatie is het meest zichtbaar bij Princepeel 1 en 2. Tot aan 2011 bleef het aantal betrokken patiënten (9 a 11 patiënten) ongeveer gelijk over de kwartalen heen. In 2009 en 2010 was er vooral effect op het bekorten van de verblijfsduur in de separeer. In 2011 is ook het aantal betrokken patiënten gehalveerd. Bij kliniek Oss is een duidelijk ontwikkeling zichtbaar dat patiënten korter in de separeerkamer verblijven. Het aantal betrokken patiënten veranderd nog weinig (gemiddeld 3 a 5 patiënten per kwartaal. Bij de kliniek Helmond is de separatie duur en het aantal patiënten dat gesepareerd werd sterk gedaald, van 13 patiënten in het laatst kwartaal 2008 naar 5 patiënten in heel 2011. Separatie lijkt nog incidenteel op deze afdeling voor te komen. Patiëntsamentelling en risico op separatie. Tabel 3.10.2 presenteert de verdeling van het risico op separatie over de diagnose groepen. In tabel valt op dat 35% deel van de gesepareerde patiënten gediagnosticeerd is met een psychotische stoornis, terwijl de totale patiënten populatie uit 11% patiënten bestaat met psychotische stoornissen. Patiënten waarbij geen diagnose bekend is, dan wel patiënten met een depressieve stoornis hebben een significant lagere kans. Tabel 3.10.2 Patiënten naar wel en niet gesepareerd naar diagnosegroepen Geen separatie

separatie

Totalen

2466

40

2056

geen of uitgesteld

31%

13%

31%

+

angststoornis

4%

2%

4%

-++

N=

significantie

Diagnosen as 1


19%

3%

18%

bipolaire stoornis

5%

3%

5%

-


11%

35%

11%

++

schizofrenie

16%

23%

16%

-

psycho organische stoornis

7%

8%

7%

-

Middelen verslaving

6%

13%

7%

-

Diagnose as 2

10%

18%

10%

-

*Chi-square: ++ = p< 0.001 / + = p< 0.05

Afzonderingen. Het aantal uren afzonderingen was in 2010 nog bijna 2500 uur dit nam in 2011 af naar 330 uur. In 2010 werden tussen 3 en 10 patiënten per kwartaal afgezonderd, dit is in 2011 teruggebracht naar 1 patiënt. Fixatie. De tijdsduur van fixatie nam in 2011 toe, van 19000 uur in 2010 naar 38000 uur in 2011. Bij de Pannehoeve lijkt sprake van een verviervoudiging. Het gaat hier om het gebruik van bedhekken en stoel met blad. Het aantal patiënten verdubbelde. Onduidelijk is of dit een registratie-effect is, temeer omdat de aandacht voor fixatie een korte geschiedenis kent. Ook op Princepeel 3 werd een patiënt langere tijd gefixeerd in een stoel met blad en een verpleegdeken. Verplicht verblijf eigen kamer, deur op slot. De patiënten verbleven in 2011 langer verplicht op hun eigen kamer. Over heel GGZ Oost Brabant verdubbelde het aantal uren. Het aantal episoden daalde wel, hetgeen betekent dat de patiënten die op hun eigen moesten verblijven ook langer achtereen op hun kamers verbleven. enigszins. Het aantal betrokken patiënten veranderde nauwelijks.

58

Dwangmedicatie. Het aantal toedieningmomenten van gedwongen medicatie onder verzet was over de jaren heen constant met 58 verstrekkingen in 2009, 55 in verstrekkingen in 2010 en 54 in 2011. Conclusies. De projectactiviteiten laten een duidelijk effect zien, vooral bij het terugdringen van separaties. Vanaf 2010 is er ook aandacht voor de overige vrijheidsbeperkende interventies. Fixaties en verblijf op eigen kamer zijn in 2011 beter in beeld gebracht. 2011 kan voor deze interventies als referentiejaar dienen. 3.11

Emergis

Emergis is een GGZ-instelling in de provincie Zeeland. Emergis heeft haar hoofdlocatie in Kloetinge nabij Goes met 406 bedden. Hier biedt ze zorg aan kinderen en jeugdigen, volwassen, ouderen en verslaafden. Daarnaast heeft ze centra in Middelburg, Goes Vlissingen, Zierikzee en Tholen met in totaal 224 bedden. De faciliteiten waar de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen plaatsvindt, bevinden zich allemaal op de hoofdlocatie te Kloetinge. Tabel 3.11.1 beschrijft de functies en de omvang van de afdelingen waar vrijheidsbeperkende maatregelen kunnen plaatsvinden. Tabel 3.11.1 Functies afdelingen Emergis waar vrijheidsbeperkende maatregelen plaatsvinden Aantal inwoners regio

381.000 (inclusief Zeeuws Vlaanderen)

Type regio:ruraal

2009

2010

2011

Beddagen afdelingen met separatie in argus

43070

43070

61713

Beddagen afdelingen met fixatie in argus

24455

24455

76567

Opnameuren

2481007

2531640

2405058 Functie

Gesloten bedden

Totaal

Aantal separeer ruimtes

18

28

Locatie

VWZ 50 – 52

10

VWZ 43 – 45

24

4

24

VWZ 35

8

Ithaka

21

Amares

21

Opname Kortdurende behandeling Kortdurende behandeling

2

Kinder- en Jeugd Kinder- en Jeugd

Dagbehandeling

Kinder- en Jeugd dagbehandeling

LZW Woonhuizen

32

LZW 90 - 92

19

19

Volwassenen wonen 1

Opname/intensieve behandeling

LZW 20 - 23

48


LZW 30 - 32

29


LZW 93 - 97

30

30

OP 05 observatie/diagnostiek

21

OP 06 – 09 kliniek somatische zorg

36

Totalen

34

67

317

Intensieve behandeling 2

Ouderen Observatie & diagnostiek Ouderen

9

Projectactiviteit. De reductie van vrijheidsbeperkende interventies is al een aantal jaren onder de aandacht. De Response-methodiek is hierin één van de kernelementen. Daarnaast werd gestart met inzetten van veiligheidsteam binnen de hoofdlocatie. In het afgelopen jaren werden medewerkers getraind in de response methodiek en omgaan met ontwrichting. Daarnaast werd een groep medewerkers getraind voor de veiligheidsteams en de IC-Unit. Er is onderzoek gedaan naar teamattitude aspecten naar aanleiding van onderzoek van Anna Bjorkdahl (Bulldozer and Balletdancer, 2009). In 2008 werd gestart met de Argus registraties en vanaf 2009 zijn de Argus gegevens instellingsbreed beschikbaar.

59

Gestarte separaties. Ongeveer de helft van de gestarte separaties vindt plaats bij de opnameafdeling voor volwassenzorg VWZ 50-52 (Figuur 3.11.1). Dit wordt gevolgd door de afdeling LZW 90-92. In 2011 vinden enkele van de separaties ook bij de ouderenafdeling plaats. Op andere afdelingen wordt incidenteel een besluit genomen om een patiënt te separeren. In het aantal gestarte separaties zit een dalende trend, vanaf 75 gestarte separaties in 2009 is dit gedaald naar 60 in 2011(20% in 3 jaren). Figuur 3.11.1 Emergis: Aantallen gestarte separaties 100

OP K l i ni ek Obs er v / di agn Ouder en OP 06-09 Ouder en opname OP 05

80

LZW 35 Langdur i g LZW30-32

60

V er bl i j f LZW93-97 Langdur i g LZW20-23

40

LZW 10-13 Opname LZW90-92 J eugdaf del i ng K l i ni sc h

20

K i nder & Jeugd A mar es K i nder & Jeugd I t hak a 0 K or t dur end V WZ43-45

jan mrt 09 apr jun 09 jul sep 09 okt dec 09 jan mr t 10 apr jun 10

jul sep 10 okt dec 10 jan mr t 11 apr jun 11

jul sep 11

okt dec 11

Opname V WZ50-52

Separatieduur. De tijdsduur van separatie maakte in de 2011 een andere ontwikkeling door (zie figuur 2). Deze verdrievoudigde zich in het 1e kwartaal van 2011 om weer te dalen. Figuur 3.11.2. Emergis: Tijdsduur van de separaties OP Kl iniek Observ/diagn

8400 :00:00

Ouderen OP06-09

7200 :00:00

Ouderen opna me OP05 6000 :00:00

Langduri g LZW30-32

4800 :00:00

Langduri g LZW20-23 LZW 10-13

3600 :00:00

Opname LZW90-92 2400 :00:00

Jeugd afdel ing Kl inisch

1200 :00:00

Kinder & Jeugd Amares Kinder & Jeugd It ha ka

0 :00:00 1 jan - 3 1 mr t 1 apr - 30 jun 2009

2009

1 jul - 30 sep

1 ok t - 31 dec 1 jan - 31 m rt 1 apr - 30 jun

2009

2 009

2 010

20 10

1 jul - 3 0 sep

1 okt - 31 dec

201 0

201 0

1 jan - 31 mr t 1 apr - 30 jun 201 1

2011

1 jul - 30 sep

1 okt - 3 1 dec

2011

2011

Kortd urend VWZ43-45 Opname VWZ50-52

De trend die zichtbaar is beloopt van 2800 separatieuren in 2009 naar 6500 in 2011. Voor deze stijgende trend zijn een 5-tal patiënten verantwoordelijk. In het tweede en derde kwartaal verbleef een patiënt totaal 1100 uren in de separeerkamer op LZW 20. Op LZW 90 verbleef een patiënt meer dan 1300 uur in de separeerkamer in meerdere gestarte interventies. Op VWZ 50-52 verbleven in het eerste kwartaal 2 patiënten meer dan 2600 uur en in het vierde kwartaal één patiënt meer dan 1400 uur in de separeer. Deze 5 patiënten nemen ongeveer de helft van de separatieduur voor hun rekening. Na exclusie van deze 5 patiënten blijft een licht stijgende tendens in het aantal uren separatie zichtbaar. Figuur 3.11.3. Emergis: gemiddelde duur gestarte separaties gemiddelde duur separ at ies

4 8 :0 0:00 4 0 :0 0:00 3 2 :0 0:00 2 4 :0 0:00 jan mrt 0 9

apr ju n 0 9

jul sep 0 9

o k t d ec 0 9

jan mrt 1 0

ap r jun 1 0

ju l sep 1 0

ok t dec 10

jan mrt 11

ap r ju n 1 1

ju l sep 11

o k t d ec 1 1

De geleidelijke stijging van de gemiddelde duur van de gestarte separaties heeft te maken met enkele langdurige separaties waarvoor de eerdere genoemde patiënten verantwoordelijk zijn. In de afgelopen jaren is het aantal patienten die gesepareerd werden enigermate toegenomen. In 2009 werden 120 patiënten gesepareerd, in 2010 waren het 140 patiënten en in 2011 waren het 143 patiënten.

60

Afzonderingen. De grootste deel van de afzonderingen binnen Emergis vond plaats op de ouderen psychiatrie en kinder-& jeugdkliniek. Binnen de ouderen psychiatrie werden 2 patiënten afgezonderd. Op de kinder- & jeugd werden tussen 4 en 8 patiënten veelal kortdurend (tussen 11 minuten en 1¾ uur) afgezonderd. Op de opname- en verblijfsafdelingen werden patiënten incidenteel afgezonderd. Het aantal afzonderingsuren nam af van over 8200 uren in 2009 naar onder 2500 uur in 2011. Fixaties. Tussen 2009 en 2010 was een zeer scherpe daling zichtbaar in het aantal en duur van fixaties, van 18000 in 2009 naar rond 40 uur in 2010. In 2011 bleek het toch noodzakelijk om in de ouderenpsychiatrie enkele patiënten te fixeren. Het aantal fixatie uren nam toe tot 2500 uur. Op de kinderen jeugd afdelingen waren er kortdurende fysieke fixaties. Het aantal patiënten was constant. Parenterale medicatie onder verzet. Dit cijfer laat in 2009 beduidend hogere getallen zien dan in 2010. In 2009 is geen onderscheid gemaakt in de toedieningwijze (gedwongen oraal of intramusculair) van medicatie. Na 2010 is dat onderscheid wel gemaakt. In dat jaar zijn 114 gedwongen toedieningen van IM medicatie geregistreerd. In 2011 hebben 190 toedieningen van gedwongen IM medicatie plaats gevonden bij +/- 10-14 patiënten. Patiëntensamenstelling en risico op separatie. Tabel 1. presenteert het verband tussen diagnosen en de kans op separatie. De analyse is uitgevoerd onder 2987 opnames over 1446 verschillende patiënten. Van deze 1446 patiënten werden 142 (9,8%) patiënten gesepareerd. Patiënten met een psychotische stoornis hebben een grotere kans op separatie, evenals patiënten met een bipolaire stoornis. Tabel 3.12.2 Diagnosen en kans op separatie N=

Geen separatie

Separatie

Totalen

1304

142

1446

Significantie

Diagnosen as 1 -

geen of uitgesteld

9,0%

2,1%

8,3%

++

-

angststoornis

31,0%

31,4%

31,1%

-

-


10,1%

6,4%

9,8%

-

-

bipolaire stoornis

5,3%

9,3%

5,7%

+

-


6,5%

7,9%

7,6%

++

-

schizofrenie

11,2%

8,6%

10,9%

-

-


2,8%

3,6%

2,9%

-

-

middelen verslaving

24,1%

20,7%

23,8%

-

30%

32,8%

30,2%

-

22,8%

28,3%

23,3%

-

Diagnose as 2 GAF < 40 *Chi-square: ++ = p< 0.001 / + = p< 0.05

Conclusies. Door de jaren heen lijken de projectactiviteiten zijn vruchten af te werpen bij de afzonderingen en fixaties. De afzonderingen en fixaties zijn fors teruggedrongen qua tijdsduur en ook qua aantal patiënten. Separaties en gedwongen medicatie zijn echter toegenomen. De stijging van de duur van de separaties kan voor een deel worden toegeschreven aan een aantal ingrijpende verbouwingen en verhuizingen van de afdelingen die in 2010 zijn begonnen en doorliepen tot in het derde kwartaal van 2011. Van belang is de invloed van een klein aantal patiënten op het totaal van de cijfers. Indien deze outlyers worden weggelaten is nog steeds een stijging in separatieduur en aantal gesepareerde patiënten te zien, hetgeen betekent dat er verder gezocht zou moeten worden naar mogelijke verklaringen van de stijgende cijfers binnen Emergis.

61

3.12

GGZ Westelijk Noord-Brabant

GGZ Westelijk Noord-Brabant (WNB) is een middelgrote GGZ instelling in het westen van Noord-Brabant. GGZ WNB heeft 603 bedden waarvan 109 plaatsen voor beschermd wonen, waarvan de meeste zich bevinden op de hoofdlocatie Landgoed Vrederust in Halsteren. Daarnaast zijn er enkele voorzieningen in Bergen op Zoom, Roosendaal en Oud Gastel (beschermd wonen). De faciliteiten voor vrijheidsbeperkende maatregelen bevinden zich allemaal in Halsteren. Projectactiviteiten. Dwangreductie en specifiek separaties is al een sinds 2007 lopend project bij deze instelling waarvoor subsidies van het NZa en GGZ Nederland werden ingezet. Men heeft een Intensieve Care Unit voor long stay ontwikkeld (Georgieva et al., 2009). Bij afdeling Kliniek is een klinische trail uitgevoerd waarin het verstrekken van medicatie als maatregel van eerste keuze werd toegepast in plaats van separatie (Georgieva et al., 2012). Beide initiatieven zijn binnen de experimentele condities bewezen effectief gebleken en hebben betekenis voor de ontwikkeling van psychiatrische intensive care in Nederland. 3.12.1 Functies afdelingen en aantal bedden GGZ WNB Aantal inwoners regio

100.000

Type regio:ruraal Beddagen afdelingen met separatie in argus Beddagen afdelingen met fixatie in argus Berekende opname uren afdelingen argus Berekende opname uren instelling ZP* lokatie Open bedden 1 Schelde 2 Schelde 3 Schelde 12 4 Schelde 5 Schelde 11 Schelde 16 6 Horst/Linge Moermontstede 58 Melanen 69 Meerz/Lindenz 25 Heen 23 7 Mare 8 Schelde 10 Venne 9 12 Lake 20 13 Lake Totalen 240 * zorgprogramma

2008 13358 5725 320592

2010 13358 5725 320592

2796192

2766758

Gesloten bedden 9 8 6 10 18

Besloten

Separeerkamers 4

21

28

2

24

24 8 13 11 128

2

7 52

2011 13358 5725 320592 2868382 Functie SEP (Spoedeisende psychiatrie) GPS/PP (Persoonlijkheidstoornissen DD (Dubbele diagnoses) TOA (Transmurale opvang ambulant) PS (psychosen) CSS (Complexe Stemmingstoorn) Herstel gericht Herstel gericht Herstel gericht Herstel gericht Herstel gericht FPA FP Licht Verstandelijk Gehandicapt Psychiatrische afdeling LVG Ouderen psychiatrie Ouderen psychiatrie

8

GGZ Westelijk Noord Brabant heeft een aantal heftige jaren achter de rug, waarin een grote reorganisatie en een personele afslanking noodzakelijk waren om uit de financiële zorgen te komen. De bestuurlijke reorganisatie, implementatie zorgprogramma’s, herschikking van teams en vertrek van expertise heeft de aandacht voor dwang en drang ernstig negatief beïnvloed en een herstart in 2012 noodzakelijk gemaakt. Ook zijn in 2011 diverse verplaatsingen geweest van patiëntengroepen. Deze verplaatsingen hingen samen met opening van nieuwbouw. GGZ WNB streeft ernaar om het aantal vrijheidsbeperkende interventies jaarlijks terug te dringen met minimaal 10%. Vermindering van aantal en duur van separaties moet bereikt worden door tijdige medicatie verstrekking op de opnameafdelingen, werken met signaleringsplannen en intensieve zorgverlening. Hiertoe wordt Intensive Care Psychiatrie (ICP) doorontwikkeld op drie afdelingen. Verder wordt ernaar gestreefd om vrijheidsbeperkende interventies onderdeel te laten worden van managementinformatie zodat snel en accurate informatie hierover beschikbaar komt.

62

Gestarte separaties. In figuur 3.12.1 worden de aantallen gestarte separaties beschreven. In de figuur is te zien dat de cijfers in de loop van 2009 en 2010 geleidelijk stijgen. Deze stijging wordt vooral veroorzaakt door hogere cijfers bij de FPA en de afdeling de Schorre. Bij de afdeling Kliniek nemen de cijfers door de tijd heen af. Deze afdeling fungeerde als locatie waar de klinische trial operationeel was, dus dit verklaart mogelijk de daling. In 2011 is een licht stijging, dan een stabilisatie van het aantal gestarte separatie te zien. De separaties van de afdeling Kliniek verplaatsen zich naar de afdeling Spoed Unit 1. Daar is ook het grootste aantal gestarte separaties te vinden. Het aantal gestarte separaties op de FPA blijft vrijwel ongewijzigd. Figuur.3.12.1 Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij GGZ WNB 125

Spoed Uni t 1 ps y c hos en gps

100

dd cs s si k ke

75

T OA Sc hor r e Li gne 1, 2 en 3 M el anen P HV

50

venne SE H/ DOC/ GP S

25

Hor s t 1-4 Heen

0

FP A 4

jan mr t 09

apr jun 09

jul sep 09

okt dec 09

jan mr t 10

apr jun 10

jul sep 10

okt dec 10

jan mr t 11

apr jun 11

jul sep 11

okt dec 11

FP A 3 FP A 2

Separatieduur totaal. Figuur 3.12.2 presenteert de duurcijfers van GGZ WNB. In totaal is de separatieduur in de afgelopen jaren fors toegenomen. In 2009 werd 11329 uur separatie vastgelegd, in 2010 was dat 19205 uur en 2011 was dat 22111 uur. In 2010 was er sprake van een toename van 70% ten opzichte van 2009. In 2011 kwam er eens 15% erbij. In 2011 is de stijging vooral zichtbaar bij de afdelingen Horst, Ligne, en Spoed Unit 1. De FPA en TOA unit 2 laat een daling in de tijdsduur zien. Figuur 3.12.2 Tijdsduur separatie 6 48 0:00 0: 0

5 40 0:00 0: 0

4 32 0:00 0: 0

3 24 0:00 0: 0

2 16 0:00 0: 0

1 08 0:00 0: 0

0:00 0: 0 jan mrt 2 009

ap rju n 200 9

ju il sep 20 09

ok t de c 200 9

jan mrt 201 0

a pr uj n 20 10

ju li sep 201 0

ok t d ec 201 0

jan m rt 20 11

apr jun 2 011

juli se p 201 1

o kt dec 20 11

FPA2 FPA4 Horst 1 Horst 3 kl iniek 1 kl iniek 4 venne 2 Mel anen PHV Ligne 2 Scha ns1 Schorre, gesloten CSS Uni t 6 GPS Uni t 3 Psychose Uni t 4

FPA3 Heen Horst2 Horst 4 kli ni ek 3 Dinte l Venne 4 Li gne1 Li gne3 Schans2 Sli kke DD Unit 5 GPS Unit 8 Spoed Unit 1

Gemiddelde duur per gestarte separatie. In figuur 3 is te zien dat de gemiddelde duur van iedere gestarte separatie over de afgelopen jaren bijna verdubbelde. Met name in het laatste kwartaal van 2011 zijn een aantal langer durende separaties geweest. In 2011 zijn er gemiddeld 79 patiënten per kwartaal gesepareerd geweest. In 2010 waren dit gemiddeld 72 patiënten per kwartaal.

63

Figuur 3.12.3 Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij GGZ WNB gemiddelde duur separaties

72:00:00 48:00:00 24:00:00 0:00:00 jan mrt 09

apr jun 09

jul sep 09

okt dec 09

jan mrt 10

apr jun 10

jul sep 10

okt dec 10

jan mrt 11

apr jun 11

jul sep 11

okt dec 11

Patiëntensamenstelling en risico op separatie. In tabel 2 wordt zichtbaar dat van alle 1036

patiënten die in 2011 in de kliniek verbleven er 187 patiënten (= 18%) één of meerdere keren gesepareerd geweest zijn. De tabel laat zien dat de kans op separatie bij mensen met een depressieve stoornis lager is, en bij mensen met een psychotische stoornis hoger. Tabel 3.12.2 Diagnosen en kans op separatie N= Diagnosen as 1 geen of uitgesteld angststoornis depressieve stoornis bipolaire stoornis psychotische stoornis schizofrenie psycho organische stoornis middelen verslaving Diagnose as 2 *Chi-square: ++ = p< 0.001 / + = p< 0.05

Geen separatie 849

separatie 187

Totalen 1036

Significant veschil

16% 3% 17% 6% 9% 12% 8% 27% 38%

14% 4% 10% 8% 16% 13% 4% 27% 40%

15% 3% 16% 6% 10% 12% 7% 27% 28%

+ = + -

Afzondering en insluiting op eigen kamer. In de afgelopen jaren vonden er een beperkt aantal afzonderingen plaats met een beperkte duur. In totaal werden in 2010 de patiënten voor bijna 1200 uur afgezonderd. Dit daalde in 2011 naar iets meer dan 1000 uur. Insluitingen op eigen kamer of in overige ruimte vonden in de afgelopen jaren incidenteel plaats en bleven ook in 2011 beperkt tot ongeveer 400 uur. Mede door de lage cijfers is geen trend in een van deze maatregelen zichtbaar. Fixaties. In de afgelopen jaren is het aantal en de duur van fixatie fors afgenomen. Van 18.000 uren in 2009 naar 8000 uren in 2011. Ten opzichte van 2010 werd er iets meer gefixeerd. Het aantal gefixeerde patiënten werd meer dan gehalveerd. Gedwongen medicatie. Het aantal giften van gedwongen medicatie (kortwerkend) is in de afgelopen jaren gestegen. In 2009 waren er 35 giften. In 2010 waren dit 53 giften bij 19 patiënten. In 2011 werden 93 gedwongen giften van depot medicaties geregistreerd bij 10 patiënten. Conclusies. Hoewel GGZ WNB in 2007 en 2008 een aantal succesvolle experimenten heeft ontwikkeld om het aantal separaties terug te dringen zijn deze experimenten ondergesneeuwd door de organisatieperikelen en verhuizingen van patiëntengroepen. Separatie cijfers laten vanaf 2009 een forse stijging zien, hoewel deze in 2011 minder sterk is dan in 2010. Nog altijd wordt 1 op 5 opgenomen patiënten gesepareerd. Overige interventies zoals afzonderingen, insluitingen op eigen kamer en gedwongen medicatie komen bij GGz WNB weinig voor.

64

3.13

GGz Breburg

GGz Breburg biedt reguliere GGZ zorg aan in de regio midden en westen van NoordBrabant met daarbinnen de grote steden Tilburg en Breda. GGz Breburg heeft in verzorgingsgebied meerdere klinische voorzieningen o.a. in Tilburg, Waalwijk, Dongen, Etten-Leur, Oosterhout en Breda met totaal 1065 bedden waarvan 175 voor kleinschalig wonen. Een deel van de kliniek voorziet in bovenregionale zorg voor kinderen en jeugdigen, eetstoornissen en jongvolwassen met autisme. Tabel 3.13.1 Overzicht van afdelingen met vrijheidsbeperkende maatregelen Aantal inwoners in regio

Circa 890.000 inwoners

Type regio: ruraal

2009

2010

2011


87235

87235

79513


29565

29565

102526

Aantal opname uren

2747136

2774607

Locatie

Open

Gesloten

Totaal

Separeer kamers

4368936 Typering afdeling

Dubbel diagnose Breda

16

16

2

Dubbel diagnostiek

Dubbel diagnose Tilburg

23

23

1

Dubbel diagnostiek

J&J Jan Wierhof 3

16

16

1

Jongvolwassen 18-23 jaar

J&J Breda

8

8

2

Jeugd 12-18 jaar

21(+4)

25

2


CB Jan Wierhof 5

24

24

2

Opname + crisis

IB Jan Wierhof 2

26

26

1


Duurzaam wonen Dongen

35

35

0

Wonen

8 (+1)

9

2

Geronto psychiatrie

Ouderen Tilburg Jan Wierhof 1B

12

12

1

Geronto psychiatrie

NAH Breda

12

12

1

Cognitieve st & Niet Aangeboren Hersenafw.

Kliniek Breda 1 en 2

26 (+2)

28

2

Opname crisis

Kliniek Oosterhout

12 (+1)

13

2

Opname crisis

Kliniek Waalwijk

13

13

2

Opname crisis

Totaal

260

273

10

IB Begijnstraat 19 t/m 23

Ouderen Breda acute kliniek 1

Geronto psychiatrie Dongen 2 -4

Geronto psychiatrie

Projectactiviteiten. GGz Breburg heeft enige geschiedenis met de reductie van de vrijheidsbeperkende interventies. De laatste 3 jaren werden de projecten ondersteund met NZA subsidies. Ingezet is op het vergroten van familie-inbreng en participatie in de behandeling d.m.v. de triade werkwijze, gastvrijheid, realiseren van Intensive Care en het sluiten van separeerruimten. In 2011 is ingezet op herstel ondersteunende zorg, de eerste 5 minuten, de-escalerend werken, risicotaxatie bij oplopende spanningen en binnen 72 uur evaluatie van separatie middels het opstellen van Case Reports. Binnen de ontwikkeling van HC/IC zijn een aantal comfort rooms en comfort zones gerealiseerd of worden gerealiseerd na enkele bouwtechnische aanpassingen. De registratie van vrijheidsbeperkende interventies in Argus is gestart in 2008. Het is een elektronische, registratie waarbij op de afdeling de vrijheidsbeperkende interventies in het elektronisch patiënten dossier worden gerapporteerd en vervolgens wordt opgeslagen in het patiënteninformatiesysteem. De geregistreerde gegevens over vrijheidsbeperkende interventies worden maandelijks structureel teruggekoppeld aan de teams, management en raad van bestuur. Gestarte separaties. Uit figuur 3.13.1 blijkt dat in 2009 het aantal gestarte separaties tussen kwartaal 1 in 2009 en kwartaal 2 in 2010 toenam. Na 2010 is er sprake van een daling, van 517 in 2010 naar 360 in 2011.

65

Figuur 3.13.1 Gestarte separaties over de verschillende afdelingen K l i ni ek Waal wi j k ges l ot en

160

K l i ni ek Oos t er hout ges l ot en K l i ni ek ges l ot en B r eda 2 K l i ni ek ges l ot en B r eda 1

120

NA H T i l bur g K l i ni ek Ouder en T i l bur g A c ut e k l i ni ek Ouder en B r eda A c ut e k l i ni ek 1

80

P s y c hot i s c he s t oor ni s s en T i l bur g l oc 4 c r i s i s K l i ni ek Cr i si s behandel i ng 1&2 P s y c hot i s c he s t oor ni s s en T i l bur g l oc 2 c r i s i s P s y c hot i s c he s t oor ni s s en T i l bur g l oc 1 c r i s i s

40

B egi j nst r aat 19, 21 en 23 J J K l i ni ek Ges l ot en af dek i ng C J eugd k l i ni ek de s pr ong

0 j an mr t 09 apr j un 09 j ul sep 09

okt dec 09 j an mr t 10 apr j un 10 j ul sep 10

okt dec 10 j an mr t 11 apr j un 11 j ul sep 11

J eugd k l i ni ek J an Wi er hof

okt dec 11

Opvallend is interne verschuiving van het aantal gestarte separaties, er lijkt sprake van een concentratie van gestarte separaties naar kliniek Breda 1 & 2. Bij de Intensieve Behandeling Begijnstraat en Jan Wierhof is er sprake van een voortdurende afname van het aantal gestarte separaties. Duur van de separaties. Het aantal uren separatie steeg in 2009 en kwartaal 1 in 2010. Vanaf kwartaal 1 in 2010 is de tijdsduur van de separaties scherp gedaald. In 2010 werden patiënten in totaal meer dan 33.000 uren gesepareerd, in 2011 was nog sprake van 21.000 uren separatie (= afname 37%). Bij de Intensieve behandeling Begijnstraat is 2011 nog sprake van enkele kortdurende separaties. Bij de kliniek crisisbehandeling Jan Wierhof is het aantal separatie uren meer dan gehalveerd. Bij kliniek Breda 1 & 2 blijft neemt het aantal uren separatie toe. Binnen Kliniek Oosterhout en Waalwijk blijven zowel het aantal gestarte separaties als de duur van separatie stabiel. Bij de andere afdeling wisselt het gestarte separaties en de duur sterk. Hierbinnen is geen duidelijke lijn zichtbaar. Figuur 3.13.2 Duurcijfers separatie 14400:00:00 12000:00:00 9600:00:00 7200:00:00

Dubbel diagnose Breda

Dubbel diagnose Tilburg

Jeugd kliniek

Jeugd kliniek de sprong

JJ Kliniek Gesloten afdeking C

Psychotische stoornissen Kliniek Begijnstraat 19

Psychotische stoornissenKliniek Begijnstraat 21


Psychotische stoornissen Tilburg loc 1 crisis



Kliniek Crisisbehandeling 1&2

Intensieve behandeling jan wierhof 2


Ouderen Breda Acute kliniek 1

Ouderen Tilburg Acute kliniek

NAH Tilburg Kliniek

NAH Breda Kliniek

Gerontopsychiatrie Dongen 4

Kliniek gesloten Breda 1

Kliniek gesloten Breda 2

Kliniek Waalwijk gesloten

4800:00:00 2400:00:00 0:00:00 1 jan - 31 mrt 1 apr - 30 jun 1 jul - 30 sep 1 okt - 31 dec 1 jan - 31 mrt 1 apr - 30 jun 1 jul - 30 sep 1 okt - 31 dec 1 jan - 31 mrt 1 apr - 30 jun 1 jul - 30 sep 1 okt - 31 dec 2009 2009 2009 2009 2010 2010 2010 2010 2011 2011 2011 2011

Figuur 3.13.3 beschrijft de gemiddelde duur van de gestarte separaties. Dit cijfer schommelt rond de 60 uur (= 2,5 dagen), iets onder het landelijke gemiddelde. Het aantal patiënten die gesepareerd werden schommelde rond de 90 patiënten per kwartaal in 2009 en 2010. In 2011 is er sprake van een duidelijk daling van het aantal patiënten. Per kwartaal werden tussen 56 en 71 patiënten gesepareerd. Figuur 3.13.3 Gemiddelde duur van de gestarte separaties gemiddelde duur separaties

96:00:00 72:00:00 48:00:00 24:00:00 0:00:00 jan mrt 09

66

apr jun 09

jul sep 09

okt dec 09

jan mrt 10

apr jun 10

jul sep 10

okt dec 10

jan mrt 11

apr jun 11

jul sep 11

okt dec 11

Patiëntensamenstelling en risico op separatie. In tabel 3.13. 2 wordt zichtbaar dat van alle patiënten (n=2362) die in 2011 in de kliniek verbleven 179 patiënten (8%) één of meerdere gesepareerd geweest zijn. Tabel 3.13.2 laat zien dat de helft van de gesepareerde patiënten gediagnosticeerd is met een overige psychiatrische stoornis (hieronder valt ook uitgestelde diagnose of diagnose onbekend) en middelen verslaving. Ongeveer een kwart van de gesepareerde patiënten is gediagnosticeerd met een psychotische stoornis of schizofrenie. Patiënten met bipolaire stoornissen, psychotische stoornissen en middelen verslaving hebben een grotere kans op separatie. Tabel 3.13.2 Diagnosen en kans op separatie N= Diagnose as 1 Geen of uitgesteld Angsstoornis Depressieve stoornis Bipolaire stoornis Psychotische stoornis Schizofrenie Psycho- organische stoornis Middelen verlsaving Diagnose as 2 *Chi-square: ++ = p< 0.001 / + = p< 0.05

Geen separatie

separatie

Totalen

2183

179

2362

32% 4% 11% 5% 10% 12% 8% 19% 32%

29% 1% 6% 8% 16% 11% 2% 27% 30%

31% 4% 10% 6% 11% 12% 7% 19% 32%

Significantie

+ + + + + -

Gestarte afzonderingen en tijdsduur. Bij de afzonderingen nam in het aantal gestarte afzonderingen in 2011 sterk af. Van 86 in 2009 naar 11 gestarte afzonderingen in 2011. De tijdsduur daalde van 11.000 uur naar 470 uur in 2011. De sterkste afname was zichtbaar op de afdelingen Jan Wierhof 2 en geronto-psychiatrie. Er vinden nog incidentele en kortdurende afzonderingen plaats. Het aantal betrokken patiënten nam eveneens af tot 2 patiënten in het laatste kwartaal in 2011 Verplicht verblijf op eigen kamer of overige ruimte, aantal keren gestart en tijdsduur. Over de afgelopen 3 jaren komt het beeld naar voren dat patiënten zeer beperkt verplicht verblijven op hun eigen kamer. Daarbij is zichtbaar dat 2010 het aantal uren bijna halveerde. Dit beeld zette zicht voort in 2011. In 2011 werden patiënten 212 uren ingesloten op hun kamer, dit was in 2009 nog 560 uren. Het aantal keren en de tijdsduur van verplicht verblijf in overige ruimte nam sterk af. Van meer dan 12.000 uur in 2010 naar minder dan 3000 uur in 2011. De sterkste daling was zichtbaar op de intensieve behandeling Begijnstraat 19-23. Gestarte fixaties en tijdsduur. Bij de fixatie is er sprake van een stijging. Het aantal gestarte fixaties steeg 2011 naar 183, dit was 153 in 2010 en 87 in 2009. De tijdsduur van de fixatie verdubbelde. Deze stijging is voor een beperkt toe te schrijven aan een registratie effect omdat de aandacht voor fixatie nog vrij recent is. Op de afdelingen Ouderen Tilburg Jan Wierhof 1b, Ouderen Breda acute kliniek, NAH Breda, Duurzaam wonen Dongen en op de Kliniek Crisisbehandeling (PTC 3 en IKC1) nam het aantal en duur van fixatie toe. Alleen bij geronto-psychiatrie in Dongen nam het aantal gestarte en tijdsduur van fixaties af. In 2009 werd 5688 uur gefixeerd, in 2010 was dat 43975 uur en in 2011 was dat 91958 uur. Gedwongen toediening van medicatie onder verzet. Bij de gedwongen medicatie toediening is er sprake van een afname van het aantal giften. Bij de kortwerkende, medicaties (het verschil tussen 2011 en 2010 was 48 giften) een afname van 12%. Bij de langwerkende IM medicaties waren er 33 keer minder gedwongen medicatie toedieningen dan in 2010. Eveneens een afname van 12%.

67

Conclusies. De cijfers van GGZ Breburg laten zien dat bij het verminderen van separatie, afzonderingen en insluitingen op eigen kamer of in andere ruimte duidelijk successen geboekt zijn. Vooral bij separatie is de afname evident, terwijl de andere interventies al beperkt werden toegepast. Bij de fixaties is sprake van een omgekeerde ontwikkeling: op de afdelingen voor ouderen tonen de cijfers een stijgende tendens. 3.14 GGZ Rivierduinen GGZ Rivierduinen is een organisatie voor geestelijke gezondheidszorg, voor regio noord en midden van Zuid-Holland. Tabel 3.14.1 beschrijft de afdelingen, waar argusgegevens van zijn ontvangen. Tabel 3.14.1

Functies afdelingen waar vrijheidsbeperkende maatregelen plaatsvinden

Aantal inwoners in regio

850.000 inwoners

Type regio: rural

2009

2010

2011


101945

97784

115538


45428

44964

35760

Locatie

Open

Gesloten

Totaal

GGZ Duin- en Bollenstreek Voorhout

10

12

22


0

8

8

1

Regionale opname, Langerdurende Zorg


0

16

16

0

Regionale opname, Ouderen

GGZ Duin- en Bollenstreek Noordwijkerhout

38

8

46

2

Intensief Verblijf Volwassenen

GGZ Leiden, Oegstgeest

48

48

0

Klinische verblijf

GGZ Leiden, Oegstgeest

10

20

30

3

Regionale opname, Langerdurende Zorg

GGZ Leiden, Oegstgeest, ouderen

10

30

40

0

GGZ Leiden, Leiden, volwassenen

22

32

54

6

(boven) regionale langerdurende zorg afdeling ouderen Regionale opname, Acute opname

GGZ Leiden Kortdurende Zorg, Oegstgeest

0

16

16

1

GGZ Leiden Kortdurende Zorg, Oegstgeest

0

20

20

1

Specialistische afdeling, Niet Aangeboren Hersenletsel Regionale opname, Ouderen

GGZ Haagstreek, Leidschendam

0

21

21

2

Opnamekliniek volwassenen


26

0

26

1

Kliniek langerdurende zorg


0

19

19

1

Ouderen kliniek kort


0

16

16

4

High Care Volwassenen B, bovenregionaal


19

0

19

0

High Care Volwassenen C, boven regionaal


0

19

19

0

High Care Volwassenen D, boven regionaal

GGZ Midden-Holland, Gouda, SAS-P

14

11

25

3

Regionale opname, Acute opname

GGZ Midden-Holland, Gouda

9

11

20

0


GGZ Midden-Holland, Gouda, cl. Psychotische stoornissen (CPS) GGZ Rijnstreek, Alphen a.d. Rijn

10

12

22

0

Regionale opname Langerdurende Zorg

18

18

36

3


GGZ Zoetermeer, gesloten opname volwassen

0

11

11

2


GGZ Zoetermeer, gesloten opname volwassen Psychose GGZ Zoetermeer, ouderen besloten

0

11

11

2


10

0

10

0


Totalen

244

311

555

33

Afzonderings of separeerkamers Functie 1 Regionale opname, Acute Opname

GGZ Rivierduinen heeft zes regionale centra te weten GGZ Duin- & Bollenstreek, GGZ Haagstreek, GGZ Leiden en omstreken, GGZ Midden-Holland, GGZ Rijnstreek en GGZ Zoetermeer en een centrum voor de zorg aan kinderen en jeugd, te weten GGZ Kinderenen Jeugd. Ook telt GGZ Rivierduinen vijf specialistische centra die veelal landelijk werkzaam zijn. Dit maakt dat een deel van de cijfers van GGZ Rivierduinen lastig te vergelijken zijn met de cijfers van andere instellingen. Een aantal opnameafdelingen binnen de diverse centra van GGZ Rivierduinen werken al een aantal jaren aan het terugdringen van dwang en drang. Projectactiviteiten: Het project Terugdringen Separaties is in december 2006 van start gegaan met een zevental koploperafdelingen. In 2008 is het project verbreed met zes afdelingen binnen het project Terugdringen Separaties II. Per 1 mei 2009 is het project Project Beter

68

Zonder Dwang gestart. Inmiddels participeren er 23 afdelingen voor volwassenen en c.q. voor ouderen in het project. Vanaf 2010 participeert GGZ Rivierduinen in het centraal lerend netwerk van het VUMC. Rivierduinen beschikt over gecontroleerde Argusgegevens vanaf 1 januari 2009. Gestarte separaties. Figuur 3.14.1 beschrijft de aantallen gestarte separaties bij Rivierduinen. Hierin is enige stijging waarneembaar van rond de 150 per kwartaal in 2009 naar rond de 200 per kwartaal in 2010 en 120 per kwartaal in 2011. Opgemerkt moet worden dat in aanvang 2009 argus over de instelling werd uitgerold. Het is echter moeilijk in te schatten of de cijfers beïnvloed worden door onderregistratie bij aanvang. Deze figuur laat zien dat het aantal gestarte separaties over 2009 en 2010 toenamen met 33% en in 2011 weer afnamen met 43% De afname tussen 2010 en 2011 is vooral zichtbaar bij GGZ Duin- en Bollenstreek, GGZ Leiden Kort en GGZ Midden-Holland. Bij GGZ Leiden lang, GGZ Haagstreek en GGZ Rijnstreek is er sprake van wisselende cijfers. Figuur 3.14.1 Aantallen gestarte separaties 2009, 2010 en 2011

250

Zoet ermeer

200

Rijnst reek M idden Holland

150

Leiden lang

100

Leiden kort 50

Haagst reek Duin en Bollen

0 1jan - 31

1apr - 30

1jul - 30 sep

1okt - 31

1jan - 31

1apr - 30

1jul - 30 sep

1okt - 31

1jan - 31

1apr - 30

1jul - 30 sep

1okt - 31

mr t 2009

jun 2009

2009

dec 2009

mr t 2010

jun 2010

2010

dec 2010

mr t 2011

jun 2011

2011

dec 2011

Duur van de separaties. In figuur 3.14.2 wordt de duur van de separaties gepresenteerd. De cijfers, onderliggend aan de totaal- cijfers per centrum, laten zien dat de acute opname afdelingen lagere duurcijfers vertonen dan de opname afdelingen voor langdurige zorg. Bij de kortdurende zorg was de duur gemiddeld 43 uur, bij de langdurende zorg gemiddeld 52 uur, beiden gemiddelden liggen onder het landelijke cijfer van gemiddeld 65,5 uur. Figuur 3.14.2 Uren separaties per kwartaal Zoetermeer

14400:00: 00

Rijnstreek M idden Holland

9600:00: 00

Leiden lang 4800:00: 00

Leiden kort H aagstreek

0:00: 00

1 jan - 31 mrt 2009

1 apr - 30 jun 2009

1 jul - 30 sep 2009

1 okt - 31 dec 2009

1 jan - 31 mrt 2010

1 apr - 30 jun 2010

1 jul - 30 sep 2010

1 okt - 31 dec 2010

1 jan - 31 mrt 2011

1 apr - 30 jun 2011

1 jul - 30 sep 2011

1 okt - 31 dec 2011

D uin en Bollen

In het algemeen zijn de cijfers over die afdelingen van centra waarover meer dan een jaar informatie is verzameld constant te noemen, met enige stijging bij de afdelingen van GGZ Duin- en Bollenstreek en GGZ Zoetermeer en GGZ Midden-Holland, constante cijfers bij GGZ Haagstreek tegenover een daling bij GGZ Leiden kort en lang. In 2009 werd binnen deze 7 centra 32466 uur gesepareerd, in 2010 was dat 38164 uur en in 2011 36661 uur.

69

Dit betekent tussen 2009 en 2010 een toename van 17% en tussen 2010 en 2011 een afname van 4%. Figuur 3.14.3 presenteert de gemiddelde duur van de separaties per interventie door de jaren heen. In 2009 was de gemiddelde duur 52 uur, in 2010 was dat 47 uur terwijl het in 2011 80 uur was. Figuur 3.14.3. Gemiddelde duur per separatie door de tijd heen 96: 00:00

gemiddelde duur per interventie

72: 00:00 48: 00:00 24: 00:00 0: 00:00 1 jan - 31 mrt 2009

1 apr - 30 jun 2009

1 jul - 30 sep 2009

1 okt - 31 dec 2009

1 j an - 31 mrt 2010

1 apr - 30 j un 2010

1 j ul - 30 sep 2010

1 okt - 31 dec 2010

1 jan - 31 mrt 2011

1 apr - 30 jun 2011

1 jul - 30 sep 2011

1 okt - 31 dec 2011

Patiëntensamenstelling en risico op separatie. Tabel 3.14.2 presenteert het verband tussen diagnose en de kans op separatie. 270 (11%) van de 2695 opgenomen patiënten werden gesepareerd. Patiënten met een angststoornis, een depressie, een psycho-organische stoornis hebben minder risico op separatie. Patiënten met een psychose, al dan niet met middelengebruik hebben meer kans op separatie. Tabel 3.13.2 Diagnosen en kans op separatie N=

Geen separatie

separatie

Totalen

2425

270

2695

Significantie

Diagnose as 1 -

Geen of uitgesteld

26%

29%

27%

-

Aanpassingsstoornis

6%

6%

6%

-

-

Angststoornis

6%

3%

6%

++

-


15%

7%

14%

++

-

Bipolaire stoornis

6%

13%

7%

++

-


13%

18%

14%

+

-

Schizofrenie

13%

15%

13%

-

-

Psycho- organische stoornis

10%

4%

9%

++

-

Middelen verslaving

5%

5%

5%

-

-

Psychose en middelen

5%

12%

6%

++

-

Diagnose as 2

27%

22%

27%

-

50%

59%

51%

++

GAF < 40

-

*Chi-square: ++ = p< 0.001 / + = p< 0.05

Overige maatregelen. Afzonderingen vinden bij Rivierduinen niet plaats binnen de opname afdelingen, maar wel bij verschillende de high care afdelingen voor langdurige verblijf. De cijfers met stijging van 45% tussen 2009 en 2010 en een daling in van 53% tussen 2010 en 2011. In 2009 werd 27925 uur afzonderingen vastgelegd, in 2010 was dat 40510 uur en in 2011 was dat 19134 uur. Fixaties werden vastgelegd bij de opname en verblijfsafdelingen van de ouderen, bij een klein aantal patiënten en gelet op de omvang van de instelling over een beperkt aantal uren. Hierin is wel een trend zichtbaar. In 2009 werd 14013 uur fixaties vastgelegd, in 2010 was dat 13713 uur en in 2011 was dat 6914 uur. Dwangmedicatie was voor 2011 bij rivierduinen niet in argus opgenomen. In 2011 werden 263 giften dwangmedicatie met verzet vastgesteld. Conclusies. Rivierduinen kent een daling in het aantal gestarte separaties en een stijging in de gemiddelde duur van de separaties. Er is geen sprake van substitutie, omdat afzonderingen bij andere afdelingen werden geregistreerd dan separaties. Over 2010 en 2011 is er sprake van een kleine daling in separaties en een duidelijke daling in afzonderingen en fixaties. Over dwangmedicatie kan geen uitspraak gedaan worden.

70

3.15

Yulius

Yulius is een GGZ-instelling die zich richt op regio’s Dordrecht, Gorinchem, Barendrecht en Rotterdam. Een aantal voorzieningen hebben bovenregionale en het Centrum voor Onverklaarde Lichamelijk Klachten en de klinieken voor Autisme werken zelfs een landelijk. Yulius heeft op meerdere locaties totaal 393 klinische bedden en 284 beschermd wonen plaatsen. Hier biedt ze kortdurende zorg, langdurende zorg en behandeling, zorg aan kinderen en jeugdigen en aan patiënten met autistische stoornissen. In 2008 werd gestart met de Argusregistraties en vanaf 2009 zijn de Argusgegevens instellingsbreed beschikbaar. Het register ontvangt van dat deel van de instelling gegevens, waar vrijheidsbeperkende maatregelen plaatsvinden. De afdelingen en hun functies zijn te zien in tabel 3.15.1. Tabel 3.15.1

Functies afdelingen en aantal bedden Yulius

Aantal inwoners in region

850.000 inwoners

Type regio: rural

2009

2010

2011

Beddagen afdelingen met separatie

37595

43435

43435

12775

12775

1021591

1000742

Separeerkamers

Functie afdelingen

Beddagen afdelingen met fixatie Opnameuren

884234

Locatie KJ De Kreek

Open bedden

Gesloten bedden

Totaal

13

9

22

1

Kinder en jeugd

7

7

1

Kinder en jeugd

4

Kortdurende zorg

KJ Mississispi (I + II) KDZ OKW

42

17

61

KDZ de Gantel

29

8

35

LZB BP Kasperspad

20

18

38

20

20

79

183

LZB BP Wijnkoperstraat Total

104

Ouderen 3

Langdurende zorg Opname

9

Projectactiviteit, De reductie van vrijheidsbeperkende interventies is al een aantal jaren onder de aandacht. Gastvrije zorg, cliëntbetrokkenheid en ervaringsdeskundigheid zijn hierin kernelementen. Binnen de langdurige zorg en beschermd wonen zijn de eerste medewerkers getraind. Daarnaast wordt team coaching, intervisie en ethische reflectie gerealiseerd. Er is een ‘workflow’ zorgpad preventie van separatie gemaakt. Gestarte separaties. In 2011 vinden verreweg de meeste separaties plaats op de afdeling KDZ OKW. Binnen Yulius zijn er 198 separaties gestart. Instellingsbreed is dit een stijging van 67% ten opzichte van 2010 en 2009. Figuur 3.15.1 Aantallen gestarte separaties bij Yulius KdZ de gant el

80

KDZ OKW kliniek Volwassenen Wijnkoper st r aat Volwassenen Overkampweg

60

Volwassenen Kasper spad KJ de Kreek Kliniek

40

20

0 apr j un 09

j ul s ep 09

ok t dec 09

j an mr t 10

apr j un 10

j ul s ep 10

ok t dec 10

j an mr t 11

apr j un 11

j ul sep 11

ok t dec 11

Bijna de helft van de separaties (97) bij Yulius vonden plaats op KDZ OKW. Op de afdeling Kasperspad is sprake van enige toename in aantallen van separatie. Bij de Kinder en Jeugd afdeling de Kreek en Mississippi is ook sprake van een forse toename in aantallen separaties. In de afgelopen jaren is het aantal patiënten die gesepareerd werden toegenomen.

71

In 2009 werden 74 patiënten gesepareerd, in 2010 waren het 84 patiënten en in 2011 waren het 98 patiënten. Tijdsduur separaties per kwartaal. Qua tijdsduur van separatie is er in 2011 sprake geweest van een forse toename in vergelijking met 2010. In totaal werden patiënten voor 24400 uur gesepareerd, meer dan een verdubbeling ten opzichte van 2010 en 2009, toen respectievelijk 11.553 uur en 12.227 uur werd gesepareerd. De meeste separatieuren werden geregistreerd bij de afdeling KDZ OKW, in totaal 16150 uren. Op deze afdeling werden 56 patiënten gesepareerd. Daarvan werden 4 patiënten over meerdere separaties samen ruim 6000 uren gesepareerd. Binnen de Kreek vond in kwartaal 2 en 3 eveneens een langdurige separatie plaats van een patiënt. De invloed van deze patiënt is meteen op de cijfers van de Kreek zichtbaar. Figuur 3.15.2 Tijdsduur van de separaties per kwartaal bij Yulius kdz de gant el wijnkoper st r aat overkampweg de kr eek hellingen

84 0 0 :0 0:00 72 0 0 :0 0:00 60 0 0 :0 0:00 48 0 0 :0 0:00

kdz okw psychot ische st oor nis kasper spad f act dor t

36 0 0 :0 0:00 24 0 0 :0 0:00 12 0 0 :0 0:00 0 :0 0:00 ap r ju n 09

jul sep 0 9

o k t d ec 0 9

jan mrt 10

ap r ju n 1 0

jul sep 1 0

o k t d ec 10

jan mrt 11

apr ju n 1 1

jul sep 1 1

ok t dec 11

In de gemiddelde duur van de separaties is voorjaar 2011 een stijging zichtbaar, hetgeen te maken heeft met de eerder genoemde langdurige separaties. Door de jaren geen fluctueert de separatieduur bij Yulius rond de 100 uur en is daarmee enigszins boven het landelijke gemiddelde van 68 uur. Figuur 3.15.3 Gemiddelde duur gestarte separaties bij Yulius 192:00:00 gemiddelde duur separat ies

144:00:00 96:00:00 48:00:00 0:00:00 apr jun 09

jul sep 09

okt dec 09

jan mr t 10

apr jun 10

jul sep 10

okt dec 10

jan mrt 11

apr jun 11

jul sep 11

okt dec 11

Patiëntensamenstelling en risico op separatie. Tabel 3.15.2 presenteert het verband tussen diagnosen en de kans op separatie. De analyse is uitgevoerd onder 2635 opnames over 1398 verschillende patiënten. Van deze 1398 patiënten werden 98 (= 7%) patiënten gesepareerd. Tabel 3.15.2 Diagnosen en kans op separatie N=

Geen separatie

separatie

Totalen

1300

98

1398

Significantie

Diagnose as 1 geen of uitgestelde diagnose

36%

13

35

++

angststoornis

5

2

4

--


11

4

11

+

bipolaire stoornis

5

11

5

++


8

15

9

+

schizofrenie

11

12

11

-


1

1

1

-

middelen verslaving

9

20

10

++

diagnose as 2

17

21

18

-

*Chi-square: ++ = p< 0.001 / + = p< 0.05

72

Patiënten met middelenverslaving of een psychotische stoornis werden naar verhouding het vaakst gesepareerd, gevolgd door patiënten met bipolaire stoornissen. Patiënten zonder diagnose of patiënten met een depressieve stoornis werden minder vaak gesepareerd. Afzonderingen. Binnen Yulius werd in 2011 incidenteel afgezonderd. In totaal werden 3 patiënten voor 259 uren afgezonderd. Dit is een scherpe daling ten opzichte van 2010, toen meer dan 6000 uur werd afgezonderd. Insluitingen op eigen kamer vond niet plaats. Fixaties. Het aantal fixatie was in 2010 rond 400 uur, in 2011 rond 300 uur bij 2-3 patiënten. Dwangmedicatie. In de gegevens van Yulius wordt geen onderscheid gemaakt in de toedieningswijze. Er kan geen onderscheid gemaakt worden tussen de orale en intramusculaire toedieningen. Dit is niet conform het begrippenkader van Argus. Wel is noodmedicatie onder verzet vastgelegd en daarbinnen is enige toename zichtbaar, van 49 giften in 2010 naar 74 giften in 2011. Desalniettemin zijn deze cijfers lastig te vergelijken met cijfers van andere instellingen. Conclusies. In Yulius zijn aantallen en duur van separatiestoegenomen. Dwangmedicatie lijkt te zijn toegenomen, maar wegens de incomplete registratie is dit lastig te beoordelen noch te vergelijken met bevindingen van andere instellingen. Een belangrijk gegeven bij de beoordeling van de cijfers van Yulius is het feit dat een klein aantal patiënten veelvuldig gesepareerd wordt. Dit verklaart veel van de toename in de cijfers van Yulius. Bij de beoordeling van de cijfers van Yulius dient rekening gehouden te worden met het gegeven dat de kliniek over een relatief klein aantal bedden beschikt ten opzichte van het aantal inwoners in het verzorgingsgebied. Hierdoor kan sprake zijn van een situatie waarin patiënten met de meest ernstigste problematiek in de kliniek komen. Dit vermoeden kan echter niet gestaafd worden uit de verhoudingscijfers over de verschillende diagnostische groepen. 3.16

Reinier van Arkel Groep ’s Hertogenbosch

De Reinier van Arkel groep (RvA groep) is een instelling voor Den Bosch en de noordelijke regio van Noord Brabant. Tabel 3.16.1 toont de kerngegevens van de instelling en de afdelingen waar vrijheidsbeperkende maatregelen plaatsvinden. De instelling heeft locaties in Den Bosch en Vught. De RvA groep is een geïntegreerde GGZ-instelling met 751 bedden, met 207 voor kleinschalig wonen. De zorg wordt gegeven in vier divisies: 1. Kortdurende Behandeling, dat ziekenhuispsychiatrie en ouderen psychiatrie omvat. 2. Binnen de divisie Zorg & Resocialisatie ligt het accent op specialistische zorg (autisme, doven en slechthorenden) en de zorg voor cliënten die langdurig zorg en begeleiding nodig hebben. 3. De divisie Intensieve Behandeling verleent zorg aan cliënten met meervoudige complexe psychiatrische problematiek. Onderdeel van deze divisie zijn de forensische polikliniek en de Forensisch Psychiatrische Afdeling, intensieve psychiatrische behandeling en adolescenten.

73

4. De divisie Kinder- en Jeugdpsychiatrie biedt diagnostiek en behandeling (zowel ambulante behandeling, dagbehandeling als klniek (63 bedden)) aan kinderen en jeugdigen tot 18 jaar. Tabel 3.16.1 Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden RvA groep Aantal inwoners region Volwassenen +/-

300.000

Beddagen afdelingen separatie

Kinder & jeugd +/-

1.500.000

Beddagen afdelingen fixatie

Type region: rural Locatie K&J MFC LVG20

Berekende opname uren Open bedden

Gesloten bedden

Totaal

Separeerkamers

-

-

-

-

K&J Aanmelding en consultatie

0

0

0

0

KBijen

16

0

KBoeme

24

0

24

0

KDuive

0

6

6

2

KFjoer21

8

0

8

0

KSkipp

8

0

8

0

Kliniek Ouderen

40

0

40

1

Kliniek Detox22

-

-

-

-

0

2010

2011

87804 46859 3231914

86488 46952 3202560

Functie

Kinder & jeugd

Ouderen Opname

Kliniek Volwassenen

30

0

30

1

CIPB Zilverlinden 4a gesloten

0

18

18

4

CIPB Zilverlinden 3 open

24

0

24

0

Opname vervolg

CIPB crisisdienst

0

0

0

0

Overig

CAP Crisisunit 23

-

-

-

-

Kinder & jeugd

FPA

0

24

24

2

FPA

WWA Lichtboog

20

0

20

0

Transmuraal

Dovencentrum Waterboog

16

0

16

2

Specilaistisch

Klimop

26

4

30

1

IZU24

-

-

-

-

Jozef

28

0

28

0

BW Bethaniestraat

12

0

12

0

Ambulant

0

0

0

0

Overig

Bogerd 1/tm 8

91

0

91

0

Ouderen

Totaal aantal bedden instelling.

343

52

395

13

-

Transmuraal

Projectactiviteiten: De RvA groep is sinds 2006 bezig met het verminderen van vrijheidsbeperkende interventies. In de eerste fase was de doelstelling om in 4 jaar het aantal vrijheidsbeperkende interventies te verminderen met 40%. In deze fase zijn een aantal instrumenten zoals handleiding, instructiekaartjes voor medewerkers en cliënten, training in gastvrijheid, omgaan met moeilijke situaties en teambijeenkomsten gericht op discussie en bewustwording, ontwikkeld om cultuurveranderingen te bewerkstelligen. Het separatie protocol werd aangepast. In de periode vanaf 2006 t/m 2009 is het aantal gemelde middelen of maatregelen met 73 % afgenomen (1022 meldingen in 2006 naar 280 in 2010). Binnen de divisie Zorg & Resocialisatie was de afname het grootst. Vanaf 2010 is ingezet om de projectmatige activiteiten onder te brengen in de lijnstructuur van de organisatie. Er is ingezet op de ontwikkeling van High Care verpleging en behandeling, structurele toetsing van separatieindicatie, scholing en deskundigheidsbevordering, vroegsignalering, inzet van ervaringsdeskundigheid, familie participatie bij terugdringen dwang en drang en structurele evaluatie van separaties binnen de instelling en afdeling . Daarnaast bleef de intentie om jaarlijks het aantal vrijheidsbeperkende interventies met 10% terug te dringen.

20

Opnamefunctie (en dus ook de toepassing van M&M) van MFC LVG is ondergebracht bij de afdeling Boemerang Dit zijn afdelingen die niet in het overzicht staan, maar wel mee tellen in het totaal aantal bedden. Bij deze afdelingen worden geen M&M toegepast. Kliniek Detox is onderdeel van de kliniek volwassenen, is geen kliniek op zich. 23 CAP Crisisunit is met ingang van december 2011 gesloten. Separeers zijn nu van CIPB Zilverlinden 4a gesloten en ook als zodanig in het overzicht opgenomen. Deze separeers worden waarschijnlijk in 2013 omgebouwd tot één comfortzone. 24 IZU is onderdeel van afdeling Klimop 21 22

74

Gestarte separaties. In figuur 3.16.1 zijn de gestarte separatie weergegeven. In 2010 werden in de RvA groep 227 separaties gestart. Dit aantal daalde naar 173 gestarte separaties in 2011, een afname van 54 (= - 24 %). Opvallend is de piek in het eerste kwartaal van 2011 waarin de meeste separaties (in totaal 77) werden gestart. Op de afdelingen CIPB Zilverlinden 4a gesl. en in de Dovenpsychiatrie werden de meeste separaties gestart, ongeveer 70% van alle gestarte separaties in de RvA groep. Figuur 3. 16.1 Gestarte separaties 80

Klimop Dovenpsychiat r ie Wat er boog FPA CAP Cr isisunit

60

CIPB Zilver linden 4a geslot en Kliniek Volwassenen

40

20

0

j an m rt 10

apr jun 10

j ul sep 10

okt dec 10

j an m rt 11

apr j un 11

jul sep 11

okt dec 11

Duur van separatie. Figuur 3.16.2 geeft de tijdsduur van alle separaties per kwartaal weer. In 2010 was er nog sprake stijging per kwartaal. In totaal werden de patiënten in 2010 voor 24740 uren gesepareerd. Deze stijgende trend veranderde vanaf het tweede kwartaal in 2011, mede door het verdwijnen van de cijfers van afdeling de Klimop. Dit resulteerde in een totale separatieduur van 16285 uren in 2011, een daling met 8455 uren (=34%) in deze twee jaar. Figuur 2 laat tevens zien dat bij de afdeling CIPB Zilverlinden 4a gesloten de meeste uren wordt gesepareerd. Figuur 3.16.2 Tijdsduur van de separaties 7200:00:00

Klimop

6000:00:00

Dovenpsychiatrie Waterboog FPA CAP Crisisunit

4800:00:00

CIPB Zilverlinden 4a gesloten Kliniek Volwassenen

3600:00:00 2400:00:00 1200:00:00 0:00:00 1 jan - 31 mrt 2010

1 apr - 30 jun 2010

1 jul - 30 sep 2010

1 okt - 31 dec 2010

1 jan - 31 mrt 2011

1 apr - 30 jun 2011

1 jul - 30 sep 2011

1 okt - 31 dec 2011

Gemiddelde duur separaties. Bij het combineren van figuur 3.16.1 en 3.16.2 komen een aantal opvallende zaken naar voren. De piek in kwartaal 4 van in aantal en (gemiddelde) tijdsduur van de separaties eind 2010 wordt men name bepaald door een klein aantal patiënten opgenomen bij de afdelingen CIPB Zilverlinden 4a gesloten en Dovenpsychiatrie. Kijkend naar de tijdsduur wordt zichtbaar dat al deze separaties van “korte duur” zijn geweest. In 2011 lag de gemiddelde duur van iedere gestarte separatie tussen 5 en 16 uur. Op de afdeling CIPB Zilverlinden werden eveneens een groot aantal separaties gestart. Hierbij was tijdsduur van de separaties langer. De gemiddelde lengte van de gestarte separaties lag tussen 103 en 268 uur. Bij de afdeling valt op Klimop dat separatiecijfers verdwijnen. Zoals uit figuur 3.16.1 blijkt worden binnen deze afdeling in 2010 slechts enkele separaties gestart, maar het gaat dan wel om langdurige separaties van één of twee patiënten. De gemiddelde duur van deze separaties lag rond 800 uur. Instellingsbreed was de duur gemiddled 100 uur over beide jaren, iets boven het landelijk gemiddelde.

75

Figuur 3.16.3 Gemiddelde duur van de separaties 192:00:00 gemiddelde duur separaties 144:00:00 96:00:00 48:00:00 0:00:00 jan mrt 10

apr jun 10

jul sep 10

okt dec 10

jan mrt 11

apr jun 11

jul sep 11

okt dec 11

Hoewel het aantal gestarte separaties daalde over deze twee jaar is de gemiddelde duur van de separaties bij RVA constant. Na een oplopende trend in 2010 is de gemiddelde duur van deze gestarte separaties op het niveau gekomen van het eerste kwartaal in 2010. Dit wijst vooral naar een succesvol beleid in het voorkomen van separaties. Bij eenmaal gesepareerde patiënten blijkt het moeilijk de separatietijd te bekorten. Patiëntsamenstelling en risico op separatie. Tabel 3.16.2 presenteert het verband tussen diagnosen en de kans op separatie bij de RvA groep in 2010 en 2011. De analyse is uitgevoerd onder 3367 opnames over 2532 verschillende patiënten. Van deze patiënten werden 120 (4.7%) patiënten gesepareerd. Tabel 3.16.2 Patiënten naar wel en niet gesepareerd naar diagnosegroepen 2010

Geen separatie

2011

separatie

Totalen

Significantie

Geen separatie

separatie

Totalen 1773

Significantie

N=

1695

75

1770

1698

75

Geen diagnose

10%

5%

9%

-

12%

8%

12%

Aanpassingsstoornis en overige problemen

25%

13%

25%

+

24%

15%

24%

Angststoornis

5%

1%

5%

-

5%

-

5%


15%

8%

15%

-

17%

5%

16%

++

Bipolair

4%

12%

5%

+

4%

14%

5%

++


9%

25%

9%

++

8%

21%

9%

++

Schizofrenie

10%

13%

11%

-

10%

13%

10%

-

Psycho organische stoornissen

4%

-

4%

+

3%

-

3%

+

+

Psychosen en middelengebruik

4%

8%

4%

+

3%

5%

3%

-

Middelen misbruik

14%

13%

14%

-

13%

17%

13%

-

Diagnose as 2

31%

36%

31%

-

29%

29%

22%

13%

13%

13%

-

12%

15%

12%

ASS *Chi-square: ++ = p< 0.001 / + = p< 0.05

In 2010 was dat 75 van de 1770 patiënten, in 2011 was dat eveneens 75, maar dan van de 1773 verschillende patiënten25. Van de gesepareerde patiënten is 38% respectievelijk 35% gediagnosticeerd met een psychotische stoornis, een in landelijk perspectief relatief laag cijfer. Waar mensen met psychotische stoornissen een duidelijk verhoogde kans op separatie hebben is dat met mensen met schizofrenie niet het geval. Patiënten met een bipolaire stoornissen hebben meer kans op separatie. Mensen met een aanpassingsstoornis, een angststoornis, een depressieve stoornis en een psycho-organische stoornis hebben een lage tot geen risico op separatie. Patiënten met middelengebruik, persoonlijkheidsstoornis, en Autisme spectrumstoornis laten geen verhoogd risico zien. Afzonderingen. In RvA groep werden in 2010 en 2011 een beperkt aantal patiënten afgezonderd over een groot aantal uren. In 2010 werd 16247 uur afgezonderd, in 2011 was dat 11573 uur (-29%).

25

30 patiënten zijn in beide jaren zijn gesepareerd, vandaar dat het cijfer over beide jaren opgeteld hoger is dan over beiden tezamen.

76

Gedwongen verblijf in een overige ruimte. Het aantal uren gedwongen verblijf in een overige ruimte daalde binnen RvA groep van 16247 uren in 2010 naar 11573 uren in 2011 (- 39%). Op de afdeling Klimop verbleven gemiddeld tussen 3 en 5 patiënten per kwartaal gedwongen op hun eigen slaapkamer of in een andersoortige ruimte. Daarnaast werden op andere afdelingen zeer incidenteel een gedwongen verblijf in een overige ruimte als vrijheidsbeperkende interventie ingezet. Fixatie. Het aantal fixatie-uren nam sterk af, van 10714 uur naar 4531 uren (-57%). De fixaties vonden vooral plaats op de afdelingen BW Bethaniestraat, kliniek volwassenen en kliniek ouderen. Bij de kliniek ouderen is sprake van een lichte daling in fixatieuren, bij 2 a 3 patiënten. Bij de kliniek volwassen is 1 patiënt gefixeerd geweest. In BW Bethaniestraat is het aantal fixaties naar nul teruggebracht in het laatste half jaar 2011. Gedwongen medicatie. In 2011 zijn minder gedwongen giften van intra musculaire medicatie geweest dan in 2010. In 2011 werden 41 keer gedwongen kortwerkend medicatie IM toegediend tegen 50 giften in 2010. In 2011 werd 11 keer gedwongen depotmedicatie verstekt tegen 19 in 2010. De meeste giften vonden plaats op de afdeling CIPB Zilverlinden 4a gesloten, gevolgd door kliniek volwassenen en ouderen. Conclusies. Bij Reinier van Arkel is het percentage gesepareerde patiënten laag in landelijk perspectief. De separatiecijfers worden bepaald door een klein aantal patiënten. Mensen met een psychotische of een bipolaire stoornis hebben een verhoogde kans op separatie. Tussen 2010 en 2011 is sprake van een duidelijke afname in zowel aantal als duur van de separaties, maar ook in aantal en duur van fixaties en insluitingen in overige ruimtes. De overige vrijheidsbeperkende maatregelen vinden plaats bij andere afdelingen, zodat er geen sprake lijkt van substitutie. 3.17

GGZ Delfland

Delfland is een relatief kleine instelling met een verzorgingsgebied van ongeveer 500.000 inwoners in de omgeving van Delft en Schiedam. De instelling kent twee klinische locaties, een in Delft en een in Schiedam. Tabel 3.17.1 toont de kerngegevens van de locaties en de afdelingen waar vrijheidsbeperkende maatregelen zijn vastgelegd. Vanaf 2010 werkt Delfland met Argus. In 2010 werd argus binnen een opname afdeling in Delft geïmplementeerd. In 2011 is het bij alle opname afdelingen in Delft en Schiedam geïmplementeerd. Voorjaar 2012 is Argus over de gehele instelling geïmplementeerd. In 2011 is Delfland aan het casusregister gaan deelnemen. Voor separaties maakt de gehele instelling gebruik van de ruimtes beschikbaar binnen deze twee afdelingen. Separaties worden daarom gerelateerd aan de afdeling waar de patiënt verblijft, niet waar deze werd gesepareerd. Zowel orale als intramusculaire dwangmedicatie onder verzet werden vastgelegd. Het register beschikt daarom voor 2011 over complete cijfers van separatie, maar niet over complete cijfers van dwangmedicatie, fixaties en afzonderingen.

77

Tabel 3.17.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden Delfland


400.000 (schatting delft + Vlaardingen + schiedam, met overlap den haag en Rotterdam)

Type regio verzorgingsgebied:

2011


93002

Berekende opname-uren Locatie

121976 Open bedden

Gesloten bedden

Totaal

Separeerkamers

Functie

B2 – B3

-

22

22

3

Gesloten opname/High Care Delft

28

-

28

-

Open opname- en vervolgbehandeling Delft

Afd. 17

-

13

13

3

Gesloten opname/High Care Schiedam

Afd. 3,7,9

32

-

32

-

Open opname- en vervolgbehandeling Schiedam

Verlaat/ Sociowonen

87

-

87

-

Open Langdurig verblijf Delft

Detox NWN

18

-

18

-

Open alcohol-detox behandeling Schiedam

B1 Detox

16

-

16

-

Open alcohol-detox behandeling Delft

Afd.5

17

-

17

-

Open opname en verblijf ouderen Schiedam

24

24

-

Gesloten Langdurig verblijf/gestructureerd Delft

23

-

Gloten opname ouderen Delft

B5-b6

Kastanje Plataan

23

Beuk/Esdoorn

46*

46

-

Semi-gesloten vervolgbehandeling ouderen Delft

Populier

15

15

-

Langdurig verblijf met somatische meerzorg Delft

341

-

Totaal * Besloten (afdeling op indicatie afzsluitbaar)

Opgemerkt dient te worden dat een deel van de separaties bij afdeling 17 te Schiedam te maken hebben met een samenwerkingsproject met de politie. Bij dit samenwerkingsproject zijn politieagenten geschoold om bij overlastbezorgers psychotische signalen waar te nemen. Deze patiënten worden op indicatie van de waarneming van de agent in de separeer opgenomen. Vervolgens vindt een beoordeling en een start van de behandeling plaats vanuit de separeer. In geval van afwezigheid van psychiatrische symptomen vervolgt de overlastbezorger zijn pad binnen het justitiële circuit. Deze separaties zijn niet meegerekend in de cijfers van de opnameafdeling waar deze plaatsvonden, maar zijn separaat weergegeven onder de categorie politieproject. Patiënten beschikken over de mogelijkheden hun kamer van binnen te openen, waardoor insluiting op eigen kamer met de deur op slot in de database niet voorkomt. Projectactiviteit. Binnen GGZ delfland hebben de projectactiviteiten zich gericht op signaalherkenning en risicotaxatie, indicatiestelling rond de opname, scholing, casuïstiekbespreking, familieparticipatie, groepsaanwezigheid en teamconsultatie. Daarnaast is in 2011 begonnen met het inrichten van comfortrooms en het besteden van aandacht voor de leefomgeving. Gestarte separaties. Figuur 3.17.1 laat de gestarte separaties per afdeling door de tijd heen zien. De meeste separaties starten vanuit de afdelingen B2-B3 en afdeling 17. 10% van de separaties hebben te maken met het politie project. 75% van de separaties startten op de opname afdelingen en 15% van de separaties startten bij de verblijfsafdelingen. Figuur 3.17.1 Aantal gestarte separaties uitgesplitst naar primaire afdeling 90

plantaan

80

kastanje deto x

70 60

so cio wo ningen

50

afdeling 3-7-9 afdeling 17

40 30 20

b5-b6

10 0 jan- maart 2011

78

april -juni 2011

juli-september 2011

oktober - december 2011

b2-b3 po litiepro ject

Uren separatie per kwartaal. Figuur 3.17.2 laat de duur van de separaties door de tijd heen zien. Indien deze figuur wordt vergeleken met figuur 3.17.1 is te zien dat in kwartaal twee de separatieduur bij afdeling b2-b3 relatief hoger is. Dit heeft te maken met een enkele casus. De bijdrage van het politieproject lijkt lager dan bij het aantal gestarte separaties, waar de bijrage van de sociowoningen hoger lijkt. Dit houdt in dat de gemiddelde duur van de separaties van patiënten vanuit het politieproject lager is dan het gemiddelde waar die van de sociowoningen hoger is dan het gemiddelde. Het totaal aantal separatie uren is 20315. 1646 van deze uren hebben te maken met het politieproject, in 2760 uren gaan de separaties om overplaatsingen vanuit andere afdelingen, terwijl in 15909 uren de separaties te maken hebben met patiënten opgenomen bij de opnameafdelingen b2-b3 en NWN 17. Figuur 3.17.2 Duur van de separaties per kwartaal uitgesplitst naar primaire afdeling plantaan kastanje detox sociowoningen afdeling 3-7-9 afdeling 17 b5-b6 b2-b3 politieproject

8400:00:00 7200:00:00 6000:00:00 4800:00:00 3600:00:00 2400:00:00 1200:00:00 0:00:00

jan- maart 2011

april -juni 2011

juli-september 2011


In figuur 3.17.3 wordt de gemiddelde duur per separatie instellingsbreed gepresenteerd. Over het gehele jaar gemeten is de gemiddelde duur van de separatie met 69 uur vrijwel op het landelijke cijfer van 68 uur. Figuur 3.17.3 Gemiddelde duur van de separaties per incident door de kwartalen heen 120:00:00

uren separatie per incident

96:00:00 72:00:00 48:00:00 24:00:00 0:00:00 jan- maart 2011

april -juni 2011

juli-september 2011


Patiëntsamenstelling en risico op separatie. Tabel 3.17.2 gaat in op het verband tussen diagnosen en separaties bij GGZ Delfland. Bij Delfland vonden in 2011 1326 opnames plaats. Binnen de afdelingen waar de patiënten kans liepen gesepareerd te worden werden 870 verschillende patiënten opgenomen. Van deze werden 151 (18%) gesepareerd. Tabel 3.17.2 Diagnosen en kans op separatie Geen separatie

Separatie

Totalen

N=

719

151

870

Significantie -

Geen stoornis as 1

1%

-

1%

n.s.

Aanpassingsstoornis

5%

1%

4%

+

Angststoornis

7%

2%

6%

+


24%

7%

21%

++

Bipolaire stoornis

8%

11%

9%

n.s.

Psychose NAO en Schizofrenie

24%

48%

28%

++


4%

3%

4%

n.s.

Middelengebruik in combinatie met niet psychotische stoornis

10%

7%

10%

-

Middelengebruik in combinatie met psychotische stoornis

17%

19%

18%

-

Psychotische stoornis al of niet in combinatie met middelen

41%

67%

46%

++

Persoonlijkheidsstoornis

31%

22%

30%

+

+ P< 0.05 ++ p<0.001

79

In de tabel zijn twee zaken zichtbaar. Ten eerst is de kans op separatie als men een psychotische stoornis heeft vrijwel 3 maal zo groot, met name in combinatie met middelengebruik. Ten tweede komt uit de tabel naar voren dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis een significant lagere kans hebben om gesepareerd te worden. De separatiecijfers zijn in landelijk perspectief als hoog in te schatten (18% van de patiënten tegenover het landelijk percentage van 9,5%). Dat heeft mogelijk met drie factoren te maken. Allereerst is het percentage heropgenomen patiënten bij Delfland met 78% hoog, ten tweede is het % patiënten die middelen gebruiken met 27% eveneens hoog. Tenslotte is de gemiddelde opnameduur boven het landelijke cijfer van dit type afdelingen evenals het percentage mensen met een ernstig psychiatrische stoornis, dat met rond 70% aan de hoge kant is. Overige vrijheidsbeperkende maatregelen. In de gegevens van GGZ Delfland is behalve separaties alleen verstrekkingen van dwangmedicatie onder verzet vastgelegd. Deze verstrekkingen vonden alleen plaats bij de twee opname afdelingen afdeling 17 en de afdelingen B2 en B3. Het aantal vastgelegde verstrekkingen IM dwangmedicatie onder verzet was in 2011 106 bij 11 patiënten26. Conclusies. De separatiecijfers van GGZ Delfland zijn hoog in landelijk perspectief. Dit is mogelijk te verklaren door het relatief hoge percentage patiënten met een ernstig psychiatrische stoornis al of niet met middelengebruik. Er lijkt geen sprake van substitutie van separatie door andere maatregelen. 3.18

Arkin

Arkin bestaat sinds 2008 na een van fusie JellinekMentrum en AMC de Meren. De zorg wordt aangeboden onder acht servicemerken: Mentrum, PuntP, Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam, Inforsa, Novarum, Jellinek, NPI en Roads. Jaarlijks worden bij Arkin ongeveer 35.000 cliënten behandeld. Arkin heeft vijftig ambulante locaties in Amsterdam, plus twaalf klinieken waar cliënten kortere of langere tijd verblijven. Het verzorgingsgebied beslaat Amsterdam Noord, Oost, Zuid-Oost en Centrum en de Gooi- en vechtstreek. Tabel 3.18.1 beschrijft de afdelingen waar vrijheidsbeperkende maatregelen voorkomen. Bij Arkin is het grote aandeel forensische bedden een bijzonderheid, waardoor de cijfers van Arkin niet zondermeer vergelijkbaar zijn met de cijfers van de meeste andere instellingen. Binnen de forensische afdelingen is separatie niet mogelijk, afzondering en insluiting op eigen kamer wel.

26

Het is niet zeker of hierin, mede door de wisselende richtlijnen vanuit de werkgroep argus van GGZ Nederland sprake is van onderregistratie.

80

Tabel 3.18.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden Arkin


600.000

Type regio verzorgingsgebied:

2011


164184


16097


Wijkgericht

Versl.

Locatie

4326739 Open bedden

ouderen

Totaal

Separeerkamers/ Afz / Comfort rooms

76

76

F140102: Vlaardingenlaan IC

12

12

C010103: Kliniek 1e CH 1A

10

10

1

gesloten opnameafdeling (IC)

C010104: Kliniek 1e CH 1B

10

10

1

gesloten opnameafdeling (IC)

C010105: Kliniek 1e CH 2A(TOA) (= hoogintensief) C010106: Kliniek 1e CH 2B

10

10

2

Tijdelijke Opvang Amsterdam, regionale functie

10

10

gesloten opnameafdeling

C……….: KLiniek 1e CH 3A

15

15

Gesloten

C010109: Kliniek 1e CH 3b (vrouwen)

15

15

gesloten opnameafdeling specifiek voor vrouwen

C………: Kliniek 1e CH 4A

15

C010111: Kliniek 1e CH 4B

15

C040102: Kliniek JT (1.3)

24

4 comfortrooms

Functie

B010101: Kliniek V&P*

Behandeling dubbele diagnose Crisisopname dubbele diagnose

15 15

C140101: Crisis Unit (Cordaan)

Im forsa – hoog intensieve zorg

Gesloten bedden

28

52

8

8

4 separeers, 2 afzonderingskamers

Algemene opnamekliniek Algemene opnamekliniek

Rehabilitatie Kliniek Sporenburg.

40

8

48

2 separeers

Opname en rehabilitatie

Rehabilitatie kliniek Reigersbos

33

9

42

2 separeers

Opname en rehabilitatie Ouderen opnamekliniek Ouderen opnamekliniek

F010101: Ouderenkliniek Robert Koch 1.3

13

8

21

1 separeer, 1 comfortroom

F110102: Ouderenkliniek PM 1.2 – 1.3

14

1 afzonderingskamer

10

24

G010201: KIB Unit 5.1

9

9

G010301: KIB Unit 6.0

9

9

G010401: KIB Unit 6.1

9

9

G012801 KIB Acuut

1

1

G011101: FPK Intensief Unit 4.0

8

8

G011201: FPK Intensief Unit 3.0

8

8

G011501: FPK Individueel Unit 3.1

8

8


5

5


8

8

G011901: FPK Groepsgericht Unit 1.0

9

9


9

9


4

4


12

12

G012501: LIZ afdeling 1

8

8

G012502: LIZ afdeling 2

9

9

G012503: LIZ Afdeling 3

2

2


1

1


2

Totalen

154

Bovenregionale klinische intensieve behandeling

Bovenregionale Forensiche intensieve kliniek

Bovenregionale Forensiche individuele behandeling

Bovenregionale Forensiche groepsgewijze behandeling

Bovenregionale TBS kliniek

2 350

504

* Alle kamers om te bouwen tot gesloten kamers

Projectactiviteiten. In 2009 stelde het MT van Arkin zich de ambitie het aantal separaties in heel Arkin in 3 jaar terug te dringen naar nul, een ambitie die verder ging dan de ambities van GGz Nederland. Tegelijkertijd werd onderkend dat bij 10-20 % van de cliënten separeren noodzakelijk zou blijven. Een analyse van de gegevens in 2008 liet zien dat de meeste separaties plaatsvonden bij opname. De verwachting was dat met een kwaliteitsverbetering op een groot aantal gebieden, zoals gastvrije zorg, bejegening gericht op écht contact, bouwkundige aanpassingen, signaleringsplannen en separatie evaluatie eerst de duur van de separaties zou verminderen en later het aantal zou afnemen. Gestarte separaties. Figuur 3.18.1 beschrijft de gestarte separaties bij Arkin. Uit de figuur komt naar voren dat de meeste separaties starten bij de klinieken van het Jan Tomeepad en de Constatijn Huygenstraat. Bij de overige instellingsonderdelen vinden separaties incidenteel plaats.

81

80 70 60 50 40 30 20 10 0 j an - maar t 2011

apr i l - j uni 2011

j ul i - sept 2011

okt - dec 2011

Kl V & P CH 1a CH 2a ( TOA) CH 3b Kl Akerwat ering J desmet St r uct ur ele beg Sporenburg Int ensieve beg Reiger sbos Ouderen PM 1.2 KIB 5.1 KIB 6.1 FPK 3.0 FPK 2.0 FPK gr oep 1.0 LIZ af d 1 LIZ af d 3 LIZ af d 5

IC Vlaar dingen laan CH 1b CH 2b CH 4b (vr ouwen) Jan Tomee 1.3 Crisisunit Cor daan Int ensieve beg Spor enburg Ouder en Rober t Koch Ouder en PM 1.3 KIB 6.0 FPK 4.0 FPK 3.1 FPK 2.1 FPK gr oep 1.1 LIZ af d 2 LIZ af d 4 KIB acuut

Figuur 3.18.1 Aantallen gestarte separaties Uren separatie per kwartaal. Figuur 3.18.2 laat de duur van de separaties per kwartaal per afdeling zien. Twee zaken vallen op. In lijn met figuur 3.18.1 vindt de meeste separatietijd plaats bij het Jan Tomeepad en de Constantijn Huygenstraat en daarbinnen bij de TOA. Echter in deze figuur komen ook een klein aantal langdurige separaties naar voren, welke hebben plaatsgevonden bij de KIB, bij de ouderen afdeling van de Robert Kochstraat en bij de afdeling intensieve begeleiding van reigersbos. Figuur 3.18.2 Duur separaties

4800:00:00 4320:00:00 3840:00:00 3360:00:00 2880:00:00 2400:00:00 1920:00:00 1440:00:00 960:00:00 480:00:00 0:00:00 jan - maart 2011

april - juni 2011

juli - sept 2011

okt - dec 2011

Kl V & P C H 1a

IC Vl aardingen l aan C H 1b

C H 2a (TOA) C H 3b Kl Akerwa tering J desmet

C H 2b C H 4b (vrouwen) Ja n Tomee 1. 3 C risisuni t Cordaan

St ructurele beg Sporenburg Intensieve beg Rei gersbos Ouderen PM 1.2 KIB 5.1

Intensieve beg Sporenburg Ouderen Robert Koch Ouderen PM 1.3 KIB 6.0

KIB 6.1 FPK 3. 0 FPK 2. 0 FPK groep 1.0

FPK 4. 0 FPK 3. 1 FPK 2. 1 FPK groep 1.1

LIZ a fd 1 LIZ a fd 3 LIZ a fd 5

LIZ a fd 2 LIZ a fd 4 KIB a cuut

Figuur 3.18.3 beschrijft de gemiddelde duur van de separaties instellingsbreed over de verschillende kwartalen. De gemiddelde duur ligt met 59 uur iets onder het landelijk gemiddelde van 68 uur. Figuur 3.18.3 Gemiddelde duur per separatie incident 72: 00: 00 60: 00: 00 48: 00: 00 36: 00: 00

uren separat ie per incident

24: 00: 00 12: 00: 00 0: 00: 00 j an- maar t 2011

82

apr i l -j uni 2011

j ul i -sept ember 2011

ok t ober - dec ember 2011

Patiëntsamenstelling en risico op separatie. Tabel 3.18.2 gaat in op het percentage mensen dat binnen de verschillende diagnosegroepen werd gesepareerd. Bij Arkin vonden 3312 opnames plaats bij 1831 verschillende patiënten binnen de in tabel 3.18.1 genoemde afdelingen. Van deze werden 186 (10%) gesepareerd. In de tabel valt allereerst op dat een belangrijk deel van de patiënten middelen gebruikt (41%), veel meer dan bij de meeste andere instellingen. Uit de tabel komt in samenhang daarmee naar voren dat mensen met een psychotische stoornis, vooral als er sprake is van een combinatie met middelengebruik significant vaker gesepareerd worden. Verder valt op dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis significant vaker gesepareerd worden, hetgeen niet in lijn is met het landelijke beeld. Tabel 3.18.2 Diagnosen en kans op separatie Geen separatie

Separatie

Totalen

N=

1645

186

1831

Significantie

Geen diagnose vastgesteld

11%

4%

10%

++

Aanpassingsstoornis

4%

5%

4%

-

Angststoornis

1%

0%

1%

-


4%

2%

4%

+

Bipolaire stoornis

5%

10%

6%

+

Psychotische stoornis (zonder middelengebruik)

15%

13%

15%

-

Schizofrenie (zonder middelengebruik)

15%

18%

16%

-

Psycho-organische stoornis

4%

3%

3%

-

Middelenmisbruik (zonder comorbide stoornis)

26%

19%

25%

+

Combinatie psychose of schizofrenie met middelen

15%

27%

16%

++

Psychotische stoornis of schizofrenie al of niet met middelen

45%

59%

47%

++


19%

26%

20%

+

GAF < 40

62%

77%

63%

++

+ P< 0.05 ++ p<0.001

Afzonderingen. Een belangrijk deel van de afzonderingen binnen Arkin vinden plaats in het forensische circuit en de KIB (Inforsa). In totaal is binnen Arkin in 2011 21049 uur afgezonderd, waarvan 16220 uur bij de afdelingen van Inforsa. Bij de afdelingen van Inforsa vinden separaties niet plaats. Buiten inforsa vinden de meeste afzonderingen plaats bij de kliniek van het Jan Tomeepad27. Insluiting op eigen kamer met de deur op slot. Deze toepassing vindt voornamelijk plaats binnen Inforsa. In totaal is binnen Arkin 320022 uur ingesloten, waarvan 6615 (2%) uur binnen de niet forensische afdelingen. De insluitingen op eigen kamer binnen de niet forensische afdelingen vinden voornamelijk plaats bij de afdelingen van de Constatijn Huijgenstraat. Insluiting op overige ruimten met de deur op slot. Ook deze toepassing vindt voornamelijk plaats binnen Inforsa. In totaal is binnen Arkin 330446 uur ingesloten, waarvan 11443 (3%) uur binnen de niet forensische afdelingen. De insluitingen in overige ruimten binnen de niet forensische afdelingen vinden eveneens voornamelijk plaats bij de afdelingen van de Constatijn Huijgenstraat. Het gaat hierbij om het gebruik van de intensive care unit, welke in de loop van 2011 is geïnstaleerd. In het rapport van 2012 kan dit item pas goed beoordeeld worden, omdat er over 2011 sprake is van incomplete gegevens vanwege het gegeven dat in dat jaar de voorziening pas was geïmplementeerd.

27

In de benchmark van 2012 zullen deze cijfers separataat worden gerpesenteerd en over de verscheidene forensische klinieken heen met elkaar vergeleken worden.

83

Fixaties. Dit item vindt binnen Arkin niet plaats, in Argus zijn hiervan geen gegevens vastgelegd. Verstrekkingen intramusculaire medicatie onder verzet. Binnen Arkin is dit item slechts 16 keer vastgelegd. In totaal werd 112 keer medicatie onder verzet toegediend en werden 1100 verstrekkingen dwangmedicatie vastgelegd. De niet eenduidige richtlijnen van GGz Nederland kunnen wellicht tot onderrapprtage hebben geleid. Ook voor dit punt is in het rapport van 2012 specifiek aandacht. Conclusies. Separaties vinden bij Arkin voornamelijk plaats op de afdelingen van de Constatijn Huigenstraat en van het Jan Tomeepad. Afzonderingen en insluitingen op eigen kamer vinden binnen deze afdelingen eveneens plaats, zij het in veel mindere mate. Patiënten met psychotische stoornissen, al of niet met middelengebruik, worden vaker gesepareerd. Opmerkelijk is het relatief grote aandeel middelengebruik bij klinische patiënten van Arkin; dit cijfer is veel hoger dan het landelijke cijfer, hetgeen als een risicofactor valt aan te merken. Ten aanzien substitutie van separatie door andere maatregelen valt geen uitspraak te doen, omdat de cijfers over een te beperkte tijdsspannen zijn verzameld. Binnen de forensische afdelingen van Arkin komen insluitingen in afzonderingsruimtes en in de eigen of in andere ruimtes relatief veel voor. Deze cijfers zijn niet goed vergelijkbaar met cijfers van andere instellingen, omdat Arkin veel forensiche bedden kent. 3.19

Dimence

Dimence biedt GGZ zorg aan in Overijssel en bestrijkt een verzorgingsgebied dat ligt tussen de steden Almelo, Deventer en Zwolle. Dimence beschikt over 929 klinische bedden waarvan 17 bedden voor jeugdzorg, 87 bedden voor beschermd wonen, 29 bedden voor verslavingszorg. Dimence heeft in 2011 voor het eerst alle toegepaste vrijheidsbeperkingen volledig geregistreerd met Argus28.

28

De cijfers worden opgenomen in een datawarehouse dat directe feedback mogelijk maakt, maar helaas traag is en vastloopt waardoor cijfers niet tijdig beschikbaar zijn.

84

Tabel 3.19.1. Overzicht van afdelingen met vrijheidsbeperkende interventies Aantal inwoners in regio

Circa inwoners 1.000.000

Type regio: ruraal

2011


77179


14948

Beddagen totaal

284483

Locatie

Open

Workhome Autismehulpverlening

20

Esquirol

13

Opname Ouderen

Gesloten

Totaal

Separeers

Typering afdeling

20

Wonen

34

Langdurende behandeling

28

28

Ouderen psychiatrie

Gerontopsychiatrie

40

40

Ouderen psychiatrie

Opname Volwassenen

24

36

Opname crisis

Psychiatrisch Medische Unit

12

12

Ouderen psychiatrie

Psychose

11

11

Opname crisis

Kliniek

35

9

44

Opname crisis

18

18

Langdurende zorg

21

12

LBZ High Care Behandeling Ouderen

24

24

Ouderen psychiatrie

Langerdurende Verblijf Ouderen

18

18

Ouderen psychiatrie

SP Highcare Totaal Dimence

684

16

16

85

769

Langdurende behandeling 10

Projectactiviteiten. Dimence heeft gekozen voor de principes van Planetree, waarin betere zorg, helende omgeving en een gezonde organisatie kernwaarden zijn. In het kader van de gesubsidieerde projecten was de hoofddoelstelling in 2011 vermindering van aantal en duur van separatie met 10%. Daarnaast zijn of worden er een aantal activiteiten in de praktijk geïmplementeerd zoals het ‘model de eerste 5 minuten’ deskundigheidsbevordering in het omgaan met geweld en agressie, uitwisseling van medewerkers tussen afdelingen, evaluatie van vrijheidsbeperkende maatregelen op diverse niveaus en risico taxatie met de BVC. Gestarte separaties. Uit figuur 3.19.1 komt naar voren dat per kwartaal tussen de 47 en 61 separaties wordt gestart bij een totaal van 136 patiënten, hetgeen neerkomt op gemiddeld 3 gestarte separaties per patiënt. In totaal werden de patiënten 17700 uren gesepareerd. Op de afdelingen Esquirol en opname volwassenen werden per kwartaal tussen 10 en 15 separaties gestart, bij SP highcare was dat tussen de 15 en de 20. Bij de overige afdelingen lagen deze cijfers (veel) lager. Figuur 3.19.1 Aantal gestarte separaties per kwartaal 80

Autisme Esquirol psychiatricsch medische unit

60

psychosen Opname ouderen 2/3 40

Opname volwassenen 1, 2 en 3 Kliniek Open en Gesloten LBZ High Care

20

Langerdurende Verblijf Ouderen Behandeling Ouderen 0

SP Highcare jan mrt 11

apr jun 11

jul sep 11

okt dec 11

Duur separaties. In figuur 3.19.2 is te zien dat de separaties bij Esquirol langer duurden dan bij de andere afdelingen. Bij SP Highcare en Opname Volwassen werd vaker een separatie gestart, maar van kortere duur.

85

Figuur 3.19.2 Tijdsduur van separatie 6000:00:00

SP Highcare

LBZ High Care

Kliniek Gesloten

Opname Volwassenen

Esquirol

4800:00:00

3600:00:00

2400:00:00

1200:00:00

0:00:00 1 jan - 31 mrt 2011

1 apr - 30 jun 2011

1 jul - 30 sep 2011

1 okt - 31 dec 2011

Uit figuur 3.19.3 komt naar voren dat de gemiddelde duur van de separaties, behalve in het tweede, kwartaal in de buurt komt van het landelijke gemiddelde van 68 uur. Figuur 3.19.3 Gemiddelde duur van de gestarte separaties gemiddelde duur separ at ies

126:00:00 84:00:00 42:00:00 0:00:00 jan mrt 11

apr jun 11

jul sep 11

okt dec 11

Afzonderingen. In 2011 werden 39 patiënten afgezonderd voor een totale duur 4600 uur. Ongeveer de helft van deze afzonderingstijd vond plaats op bij 7 patiënten van de afdeling Esquirol. Bij deze patiënten vonden ook separaties plaats. Doorgaans ging een separatie vooraf aan een afzondering. Voor het overige vonden de afzonderingen plaats bij patiënten die niet gesepareerd werden. Insluitingen op eigen kamer of in overige ruimtes kwamen bij Dimence niet in de database voor. Fixatie. Fixaties vonden vooral plaats bij een klein aantal patiënten op de afdelingen voor ouderen. In totaal zijn 9 patiënten in 2011 gefixeerd geweest met een tijdsduur van 4075 uren. Intramusculaire medicatie verstrekt onder verzet. In 2011 kregen 63 patiënten in totaal 229 keer gedwongen medicatie toegediend. Van deze 63 werden 47 (75%) ook gesepareerd. Er was een duidelijke piek in het tweede kwartaal waar de helft van alle gedwongen giften plaats vonden. Patiëntsamenstelling en risico op separatie. Tabel 3.19.2 beschrijft kan op separatie binnen de verschillende diagnosegroepen. 136 (7%) van de 2043 opgenomen patiënten werden gesepareerd. Te zien is dat een psychotische stoornis en een bipolaire stoornis meer voorkomen bij gesepareerde patiënten. Angsstoornis, depressie, een psycho – organische stoornis en een persoonlijkheidsstoornis komen minder voor. Schizofrenie en middelenverslaving komen evenveel voor in beide groepen.

86

Tabel 3.19.2 Diagnosen en kans op separatie N= Duagnose as 1 Geen of uitgesteld Angststoornis Depressieve stoornis Bipolaire stoornis Psychotische stoornis Schizofrenie Psycho-organische stoornis Middelen verslaving Diagnose as 2 (persoonlijkheidstoornis) + P< 0.05 ++ p<0.001

Geen separatie

Separatie

Totalen

1907

136

2043

15% 3% 17% 5% 10% 7% 3% 23% 18%

9% 1% 4% 13% 27% 11% 1% 23% 13%

14% 3% 16% 5% 11% 7% 3% 23% 18%

Significantie

+ ++ ++ ++ ++ +

Conclusies. In Dimence vinden separaties voornamelijk bij drie afdelingen plaats, namelijk opname volwassenen, Esquirol en SP highcare. Substitutie kan niet worden uitgesloten, omdat separatie en afzonderingen enetzijds, en separatie en dwangmedicatie anderzijds bij dezelfde patiënten voorkomen. De gepresenteerde cijfers vormen de baseline gegevens voor de komende jaren. 3.20 Parnassia Groep De Parnassia Groep is een grote fusieorganisatie bestaande uit zes zorgbedrijven (168.000 patienten per jaar in behandeling binnen 180 locaties, circa 8% van de patienten wordt klinisch opgenomen). Er zijn drie ketenzorgbedrijven met BOPZ erkenning (BavoEuropoort, Parnassia, Dijk en Duin) en een forensisch zorgbedrijf (Palier) Tabel 3.20.1 beschrijft afdelingen binnen de organisatie waar arguscijfers zijn verzameld. Projectactiviteiten. De verschillende onderdelen van de Parnassia Groep hebben een langere traditie in initiatieven gericht op het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen. De projectactiviteiten richten zich op vier zaken. Ten 1e de implementatie van de CrisisMonitor (van de Sande e.a., 2009; 2011) bij alle gesloten opname afdelingen. De CrisisMonitor is een model voor gestructureerde korte termijn risicotaxatie waarbij verschillende observatielijsten dagelijks of eenmaal per week worden afgenomen. De uitkomsten van deze lijsten worden in de dagelijkse patiëntenbesprekingen gebruikt om beleid te bepalen. Deze benadering resulteerde in een halvering van de separatieduur in een aantal afdelingen.(van de Sande et al, 2011). Als 2e is ingezet op de ontwikkeling van gastvrije zorg, als 3e op ontwikkeling van herstelgerichte zorg en als 4e op ontwikkeling van intensive care afdelingen.

87

Tabel 3.20.1 Organisatieopbouw Parnassia Bavogroep Aantal inwoners in regio

Circa inwoners 1.900.000

Type regio: ruraal

2011


243878


80942

Opname uren Locatie

3968834 Open

CIB gesloten

Zorgbedrijf Den Haag

CIB open

17

17

10 8

8

8

8

FPA Unit III

9

9

FPA Unit IV-A

11

11

FPA Unit IV-C

13

13

KCAP Kliniek A

27

27

KCAP Kliniek B

26

26

20

20

72

142

PKCV Gesloten Noord

21

21

PKCV Gesloten Zuid

21

21

PKCO Geriatrie PKCO Psychiatrie

70

PKCV Open

22

PKCV Open BOR

5

Typering afdeling

3

Derde lijns intensieve afdeling

3

Forensiche afdelingen

6

Opname acute psychiatrie

2

Ouderenkliniek

22 5

Kliniek PZD1

11

11

Kliniek PZD2

10

10

Kliniek RPZD

12

12

Politieprogramma Haaglanden

7

7

Duurzaam verblijf verslaafden

10

10

Triple-Ex, locatie Entrada

11

11

32

Psychiatrie en verslaving

Crisis opvang 2

Woonafdeling verslaafden Verslaafden met criminele achtergrond

32

Waterbies Kliniek

24

24

Zeewinde Kliniek

23

23

34

Woonafdeling

Resocialisatie

34

OU Hoograde 2

37

37

OU Hoograde B/C/D

40

40

OU Scheer 1/ Zeevang

38

38

Meerpaal

13

13

Kaap A/B/F

Separeers

10

FPA Unit II

Prehorn

Dijk en Duin

Totaal

FPA Unit I

Duinroos

25

25

Ouderenafdelingen

Woonafdeling 6

DD kliniek

15

15

Behandeling psychiatrie en verslaving

Korsakow

21

21

Gesloten opname locatie Duin en Bosch

19

Open opname Purmerend

Den Ilp straat

19

VW Westlinge B

19

19

Gecentraliseerde opname kliniek voor Zaanstreek/

VW Westlinge D

10

10

Waterland, Midden Kennermerland en Ijmond. Verorgt

10

20

VW Westlinge E

10

LB3

15 25

NAH zwaar

Bavo Rotterdam

Gesloten

OB5 ab

27

Open opname afdeling

25

Afdeling voor niet aangeboren hersenafwijkingen

27

Open opname afdeling

Opname 1 unit 1

10

10

Opname 1 unit 2

10

10

Opname 1 unit 3

7

7

Opname 2

27

27

Unit 1 en 2 (1e etage) BW

15

Totaal

284

tevens de interne crises binnen de locatie Dijk en Duin

15

3 Gesloten opname afdeling

Gesloten opname afdeling Resocialisatie afdeling

15 643

927

25

Gestarte separaties. Figuur 3.19.1. beschrijft de gestarte separaties verdeeld over de vier kwartalen van 2011 bij Parnassia. Uit de grafiek komt naar voren dat de meeste separaties plaatsvinden binnen de CIB (onderste balken) , de KCAP (donkere balk daarboven) evenals de ouderen afdelingen (middelste balken) en in Den Haag evenals de opname units in Castricum (licht gekleurde balken daarboven) en in Capelle aan de Ijssel (wit).

88

3.20.1 Gestarte separaties 300

250

200

150

100

50

0 jan - maar t 2011

apr il - juni 2011

juli - sep 2011

okt - dec 2011

CI B ges l ot en

CI B open

Duur z aam V er bl i j f V er s l aaf den

FP A Uni t I

FP A Uni t I I

FP A Uni t I I I

FP A Uni t I V -A

FP A Uni t I V -C

K CA P K l i ni ek A

K CA P K l i ni ek B

K l i ni ek P ZD1

K l i ni ek P ZD2

K l i ni ek RP ZD

P K CO Ger i at r i e

P K CO P s y chi at r i e

P K CV Ges l ot en Noor d

P K CV Ges l ot en Zui d

P K CV Open B OR

P ol i t i epr ogr amma Haagl anden

T r i pl e-E x , l ocat i e E nt r ada

Wat er bi es K l i ni ek

Zeewi nde K l i ni ek

DD OU Sc heer 1/ Opname P G

DD V W K l . GOA ZW ges l ot en

DD V W K l . DD Ges l ot en

DD V W K l . DD Open

DD V W K l . GOA ZW open

DD V W Wes t l i nge B

DD V W West l i nge D

DD V W Wes t l i nge E

LB 3

OB 5 ab

Opname 1 uni t 1

Opname 1 uni t 2

Opname 1 uni t 3

Opname 2

Duur separaties. In figuur wordt de separatieduur per kwartaal beschreven. Als beide figuren met elkaar vergeleken worden is te zien dat de separaties in 2011 bij de afdeling Westlinge B en de CIB relatief langer duren dan bij Opname 1 en 2 in Rotterdam en de KCAP in Den Haag. Figuur 3.20.2 Duur separaties per kwartaal 21600:00: 00 19200:00: 00 16800:00: 00 14400:00: 00 12000:00: 00 9600:00: 00 7200:00: 00 4800:00: 00 2400:00: 00 0:00: 00 jan - maa rt 2011

apri l - j uni 2011

j ul i - se p 2011

okt- dec 2011

CIB gesl oten

CIB open

Duurzaam Verbli jf Versl aafden

FPA Uni t I

FPA Unit II

FPA Uni t III

FPA Unit IV-A

FPA Uni t IV-C

KCAP Kl inie k A

KCAP Kliniek B

Kli niek PZD1

Kliniek PZD2

Kli niek RPZD

PKCO Geri atrie

PKCO Psychiatrie

PKCV Geslote n Noord

PKCV Gesl oten Zuid

PKCV Open BOR

Polit ieprogramma Haagl anden

Tripl e-Ex, locati e Entrada

Waterbi es Kli niek

Zeewi nde Kliniek

DD OU Scheer 1/Opname PG

DD VW Kl. GOAZW gesloten

DD VW Kl . DD Geslot en

DD VW Kl. DD Open

DD VW Kl . GOAZW open

DD VW Westli nge B

DD VW West linge D

DD VW Westli nge E

LB3

OB5 ab

Opname 1 unit 1

Opname 1 unit 2

Opname 1 unit 3

Opname 2

Figuur 3.19.3 beschrijft de gemiddelde duur van de separaties door het jaar heen. Deze duur fluctueert rond de 75 uur, hetgeen iets hoger ligt dan het landelijke gemiddelde van 68 uur. Als de forensische separaties apart van de separaties bij de opname afdelingen berekend wordt blijkt dat de gemiddelde duur bij de forensische groep iets lager ligt dan bij de opname afdelingen. Het aantal gesepareerde forensische patiënten is echter ook lager, waardoor binnen deze groep individuele patiënten de cijfers sterk kunnen beïnvloeden. In de landelijke Benchmark worden deze cijfers niet meegenomen. Figuur 3.20.3 gemiddelde separatieduur bij Parnassia 108:00:00 gemiddelde separatieduur

72:00:00 36:00:00 0:00:00 jan - maart 2011

april - juni 2011

juli - sep 2011

okt- dec 2011

Patiëntsamenstelling en risico op separatie. Van de 8501 opgenomen patiënten werden 552 (6%) gesepareerd. Te zien is dat geen diagnose of uitgestelde diagnose, een bipolaire stoornis, een psychotische stoornis, schizofrenie, een persoonlijkheidsstoornis en een lage GAF meer voorkomt bij gesepareerde patiënten. Angststoornissen, depressies, of psycho– organische stoornissen komen even veel of minder voor bij gesepareerden. Opvallend is het in landelijk perspectief groot percentage middelengebruik.

89

Tabel 3.20.2 Diagnosen en kans op separatie Geen separatie

Separatie

Totalen

N=

7949

552

8501

Significantie

Geen diagnose as 1

16%

26%

17%

++

Aanpassingsstoornis

6%

5%

6%

-

Angsstoornis

4%

4%

4%

-


8%

4%

8%

++

Bipolaire stoornis

5%

10%

5%

++


13%

24%

13%

++

Schizofrenie

16%

26%

17%

++


7%

3%

7%

++

Middelengebruik

26%

33%

26%

++


17%

24%

18%

++

ASS

4%

3%

4%

-

GAF < 40

34%

47%

35%

++

+ P< 0.05 ++ p<0.001

Afzondering. Over het geheel genomen is binnen Parnassia in 2011 16283 uur afgezonderd. De meeste afzonderingsuren zijn vastgelegd bij een patiënt van het CIB. Bij de opname afdelingen wordt vrijwel niet afgezonderd, behalve bij afdeling opname 2 in Rotterdam29. Verder is voornamelijk bij de ouderenafdelingen (PKCV OU Scheer) en en bij enkele verblijfsklinieken (Waterbies en Zeewinde kliniek) afgezonderd. Insluiting op eigen kamer komt in de database van Parnassia niet voor. Fixaties. De meeste fixaties zijn vastgelegd bij de afdelingen ouderen (PKCO geriatrie en psychiatrie) en de waterbies kliniek. Instellingbreed werden 33 patiënten gefixeerd, waarvan 22 opgenomen waren bij PKCO geriatrie, 8 bij PKCO in Den haag, 2 bij de Waterbies en een bij Ou Scheer in Castricum. Fixaties zijn medio 2011 volledig afgeschaft bij de Ouderen Kliniek Scheer in Castricum. Dwangmedicatie. In totaal is 701 maal dwangmedicatie vastgelegd, waarvan 83 keer onder verzet. Deze verstrekkingen zijn vooral bij de opnameafdelingen geregistreerd. Niet duidelijk is of sprake is van onderregistratie gelet op een klein aantal verstrekkingen tegenover de omvang van de instelling. Conclusies. Omdat de dataverzameling en bewerking van de Argus cijfers bij de verschillende zorgbedrijven binnen de Parnassia Groep in de afgelopen jaren niet synchroon liepen wordt in dit rapport slecht gekeken naar het jaar 2011. In de afgelopen vijf jaar is het aantal beschikbare separareer ruimten binnen de Parnassia van 51 naar 20 gedaald. Bij de locatie Dijk en Duin, Bavo Europoort en in Den Haag vindt separatie en verstrekking van dwangmedicatie voornamelijk op de opnameafdelingen plaats. Binnen het forensische circuit van Palier komt dit incidenteel voor. Afzonderingen komen met name voor binnen het ouderencircuit en eveneens beperkt binnen het forensische circuit. Separaties zijn gerelateerd aan verschillende diagnosen, zoals een bipolaire stoornis, een psychotische stoornis en schizofrenie al of niet met middelengebruik. Het relatief groot percentage patiënten met middelengebruik verhoogt het risico op separatie binnen deze populatie.

29

Deze afzonderingskamer is inmiddels ontmanteld.

90

3.21

Delta Psychiatrisch Ziekenhuis

Delta psychiatrisch ziekenhuis is een middelgrote instelling met een verzorgingsgebied in de regio Rotterdam en omstreken. Blaak heeft tevens een regionale functie voor het opvangen van vastgelopen behandelingen vanuit andere instellingen. Tabel 3.21.1 beschrijft de afdelingen waar vrijheidsbeperkende maatregelen voorkomen en Argusgegevens van zijn ontvangen. Tabel 3.21.1

Afdelingen waarover argusgegevens werden ontvangen

Aantal inwoners in regio

Circa inwoners 600.000

Type regio: ruraal

2011


125910


5723

Opnameuren

3099113

Locatie

Open

Gesloten

Totaal

Nieuwe Haven kliniek 1-4

40

18

58


24

18

42

Blaak 1 & 2

20

20

4

Blaak 4 & 5

20

20

4

Blaak 3

10

10

Welhoek 1

20

20

Welhoek 2

30

30

Welhoek 3

30

30

Welhoek 4

20

20

Welhoek sociowoningen

4

4

Loodds kliniek

6

6

CZB kliniek 3

9

9

CZB Kliniek 6 & 7

27

27

CR Kliniek

24

24

MFC Hellevoetssluit

24

30

CZHE

11

11

297

361

Totaal

64

Separeers

Typering afdeling Crisis opvang en openbare GGZ

Crisis en kortdurende opname volwassenen

3 3

Opname en behandeling psychotische stoornissen

2

Psychiatrie en verslaving Ouderen opname en behandeling

Transmurale afdeling Crisisopvang 16

Projectactiviteit. Het project binnen Delta richt zich op 6 onderdelen, ten eerste het ontwikkelen van een protocollaire aanpak verwerkt in een ‘klinisch pad dwang en drang’. Ten tweede zijn de medewerkers van de betrokken afdelingen in de-escalatie en agressiehantering geschoold door bureau Triffier. Binnen de gesloten afdelingen is aandacht besteed aan gastvrijheid, aan dagbesteding en aan een beter contact met familieleden van de patiënt onder andere aan de hand van de triadekaart. Er is in teambesprekingen aandacht voor agressie Argus werd in 2011 in het EPD geïntegreerd en de instelling beschikt voor geheel 2011 over vrijwel alle afdelingen over arguscijfers. Gestarte separaties. Figuur 3.21.1. laat gestarte separaties bij Delta zien. De meeste separaties vinden plaats bij de afdelingen van de Welhoek en Blaak. Bij overige afdelingen komen separaties incidenteel voor. 42 (9%) van de separaties vonden plaats bij 39 (15%) gegastplaatste patiënten.

91

Figuur 3.21.1 Gestarte seapraties Delta 150



125

Blaak 1 & 2

Blaak 4 & 5

CR Blaak 3

Welhoek 1

Welhoek 2

Welhoek 3

Welhoek 4

Welhoek sociowonen

Loodds kliniek 3

CZB Kliniek 3

25

CZB Kliniek 6 & 7

CR kliniek

0

MFC Hellevoetsluis

CZHE 2e etage

100 75 50

jan - maart 2011

april - juni 2011

juli - sep 2011

okt - dec 2011

Figuur 3.21.2 beschrijft de tijdsduur per kwartaal van de separaties bij Delta. Als deze figuur vergeleken wordt met figuur 3.21.1 komt duidelijk naar voren dat binnen de afdelingen de Blaak het meest gesepareerd wordt, zowel qua aantal separaties als qua duur van de separaties. Figuur 3.21.2 Tijdsduur separaties bij Delta 6000:00:00

4800:00:00

3600:00:00



Blaak 1 & 2

Blaak 4 & 5

CR Blaak 3

Welhoek 1

Welhoek 2

Welhoek 3

Welhoek 4

Welhoek sociowonen

Loodds kliniek 3

CZB Kliniek 3

CZB Kliniek 6 & 7

CR kliniek

MFC Hellevoetsluis

CZHE 2e etage

2400:00:00

1200:00:00

0:00:00 jan - maart 2011

april - juni 2011

juli - sep 2011

okt - dec 2011

Figuut 3.21.3 geeft de gemiddelde duur van de separaties door de tijd heen weer. De gemiddelde duur is met 40 uur bij Delta beduidend onder het landelijk gemiddelde van 68 uur. Figuur 3.20.3 Gemiddelde van de separaties bij Delta 72:00:00 gemiddelde separatieduur

48:00:00 24:00:00 0:00:00 jan - maart 2011

april - juni 2011

juli - sep 2011

okt- dec 2011

Patiëntsamenstelling en risico op separatie. Binnen de afdelingen waar vrijheidsbeperkende maatregelen voorkwamen zijn in 2011 1573 patiënten opgenomen. Daarvan zijn 257 (16%) gesepareerd. Tabel 3.21.2 beschrijft de verhoudingscijfers. Het laat zien dat patiënten die gesepareerd zijn, vaker een lage GAF score, vaker schizofrenie en minder vaak een angst een depressieve stoornis, een organische stoornis en een persoonlijkheidsstoornis hebben. In landelijk perspectief zijn binnen Delta relatief meer patiënten met schizofrenie, persoonlijkheidsstoornissen en middelengebruik opgenomen.

92

Tabel 3.21.2 Diagnosen en kans op separatie Geen separatie

Separatie

Totalen

N=

1316

257

1573

Significantie

Geen diagnose as 1

7%

7%

7%

-

Aanpassingsstoornis

8%

5%

7%

-

Angsstoornis

3%

0%

3%

++


17%

4%

15%

++

Bipolaire stoornis

9%

12%

10%

-


13%

17%

14%

-

Schizofrenie

23%

45%

27%

++


3%

1%

2%

+

Middelengebruik

24%

22%

24%

-


26%

19%

25%

++

GAF < 40

26%

61%

28%

++

+ P< 0.05 ++ p<0.001

Afzonderingen. Afzonderingen komen in de gegevens van Delta zeer incidenteel voor. Een patiënt van de afdeling Welhoek werd over de eerste twee kwartalen van 2011 over 730 uur op vaste tijdstippen afgezonderd. Een andere werd over verschillende interventies verspreid 15 uur afgezonderd. Fixaties. Over het gehele jaar heen zijn 8 patiënten bij Delta gefixeerd, over een totaal van 800 uur. 650 uur was te herleiden naar twee patiënten bij de afdeling Brink. Gelet op de omvang van de instelling zijn dit lage cijfers. Intramusculaire medicatie verstrekt onder verzet. Over 2011 is 1517 maal parenterale medicatie verstrekt bij Delta, waarvan 778 keer onder verzet. In 286 (37%) van deze verstrekkingen onder verzet gaat het om mensen die een separatie ondergingen. De verstrekkingen parenterale medicatie onder verzet zijn relatief hoog in vergelijking met de meeste andere instellingen. Conclusies. In verhouding tot het aantal opnames en de omvang van de instelling zijn de separatiecijfers binnen Delta in landelijk perspectief hoog. Daar staat tegenover dat de gemiddelde separatieduur relatief aan de lage kant is. Dit heeft mogelijk te maken met het hoge percentage patiënten met midden gebruik al dan niet in samenhang met een psychotische stoornis of schizofrenie. Ook de regionale functie van afdeling De Blaak kan een rol spelen. Omdat verschillende maatregelen zoals separatie, dwangmedicatie, afzondering en fixaties bij andere patiënten voorkomen lijkt geen sprake van substitutie. 3.22 PAAZ St Anna Geldrop St. Anna Ziekenhuis is een algemeen ziekenhuis in Geldrop voor de regio oostelijk van Eindhoven. Op de PAAZ zijn 21 bedden gestationeerd. De PAAZ is in principe een open afdeling, tenzij een patiënt wordt opgenomen waarbij het noodzakelijk is om de afdeling te sluiten. Daarbij wordt dagelijks gekeken of de geslotenheid nog noodzakelijk is. De afdeling heeft separeer faciliteiten en een comfortroom. De afdeling is eind 2010 gestart met registreren in Argus30.

30

Er zijn geen achtergrondgegevens over patiëntenpopulatie. Dit is toe te schrijven aan het ontbreken van een goede query waarmee de patiëntengegevens opgehaald kunnen worden uit het patiënteninformatiesysteem. Hieraan zijn forse kosten verbonden. In 2013 zal dit nader worden uitgewerkt.

93

Tabel 3.21.1

Basisgegevens St Anna ziekenhuis


28.000

Type regio: ruraal

2011

Beddagen met separatie in Argus

7665

Beddagen met fixatie in Argus

7665

Opnameuren Locatie

Open bedden

180280 Gesloten bedden

Catharina zhs

21

Totaal

Aantal separeerruimtes

Functie

21

2

Opname

Projectactiviteit. Het reduceren van vrijheidsbeperkende interventies is al enige tijd jaren onder de aandacht binnen de PAAZ. Het reductieprogramma richt zich ten eerste op gastvrije zorg. Ten tweede werd ingezet op de systematisch evaluatie van alle toegepaste vrijheidsbeperkende interventies met betrokkenen en naast betrokkenen. Gewerkt is aan het opzetten van signaleringsplannen. Gekeken werd hoe familie of naastbetrokkenen een rol kunnen vervullen in het voorkomen en verminderen van vrijheidsbeperkende interventies. Onderzocht hoe ervaringsdeskundigheid ingezet kan worden. Als laatste worden plannen ontwikkeld om de separeerfaciliteiten anders te benutten. Rondom het gebruik van de comfortroom is een protocol opgesteld dat ieder kwartaal is geëvalueerd en waar nodig aangepast. Gestarte vrijheidsbeperkende interventies. De Argusregistratie is gedigitaliseerd. Ieder kwartaal vindt er een terugkoppeling van de Arguscijfers plaats. Figuur 3.22.1 beschrijft alle gestarte interventies. Te zien is dat het aantal interventies klein is. In 2011 werden 11 separaties gestart bij eveneens 11 patiënten. Vier maal werden patiënten afgezonderd, viermaal werden patiënten gefixeerd en viermaal werd gedwongen medicatie toegediend. In figuur 1 is de verdeling over de kwartalen te zien. Figuur 3.22.1 Gestarte vrijheidsbeperkende interventies 5

separatie 4

afzondering fixatie

3

medicatie IM kort Medicatie IM lang

2

1

0 1

2

3

4

2011

Tijdsduur vrijheidsbeperkende interventies. In totaal werden de patiënten 852 uur gesepareerd, 18 uren afgezonderd en 54 uur gefixeerd. De afzonderingen en fixatie zijn van korte duur geweest. De afzonderingen vonden plaats bij patiënten die op die dagen ook gesepareerd worden. Bij drie patiënten werd fixatie respectivelijk dwangmedicatie gecombineerd met separatie. In figuur 3.22.2 is verder te zien dat de langstdurende separaties plaatsvonden in het vierde kwartaal. Dit ging om 2 patiënten die respectievelijk 12 en 14 dagen achtereen werden gesepareerd.

94

Figuur 3.22.2 Tijdsduur vrijheidsbeperkende interventies separatie

600:00:00

480:00:00

afzondering

360:00:00

fixatie 240:00:00

120:00:00

0:00:00 1

2

3

4

2011

Conclusies. Het totaal aantal separaties bij deze PAAZ is klein, waardoor individuele patiënten veel van de cijfers kunnen bepalen. Twee langdurende separaties in kwartaal 4 zijn sterk bepalend voor de cijfers over 2011. De cijfers van 2011 dienen als baseline gegevens om de ontwikkelingen in de komende jaren te volgen. 3.23

PAAZ Catharina Ziekenhuis Eindhoven

Het Catharina ziekenhuis is een algemeen ziekenhuis voor de stad Eindhoven. De PAAZ van het Catharina ziekenhuis is ondergebracht in een gebouw waarin ook de Spoedeisende psychiatrie van GGzE is gehuisvest – het gebouw bevindt zich naast het hoofdgebouw met het algemene beddenhuis. De PAAZ heeft opname functie voor de stad Eindhoven maar heeft daarnaast een regionale en subregionale functie. De PAAZ beschikt over 25 bedden gesloten bedden. De afdeling heeft separeerfaciliteiten. Tabel 1. basisgegevens Catharina Ziekenhuis Aantal inwoners regio

190.000

Type regio: urbaan

2011


10209


10209

Opname uren Locatie Catharina zhs

Open bedden

Gesloten bedden

Totaal

240116 Aantal separeerruimtes

Functie

25

25

2

Regionale Opname

Projectactiviteit. Het reduceren van vrijheidsbeperkende interventies is al enige tijd onder de aandacht. Het programma richt zich op verminderen van het aantal en duur van vrijheidsbeperkende interventies. Hierbij is de aandacht gericht op het afdelingsbeleid t.a.v. binnenkomst van de patiënt, welkom en goede individuele afspraken. Hiertoe zijn risico signaleringsplannen voor die patiënten die een risico vormen ingezet. Verder wordt ingezet op verbetering van de communicatie in het multidisciplinair team en het inrichten van een comfortroom. De afdeling is eind 2010 gestart met registreren in Argus. Het jaar 2011 is het eerste volledige jaar met Argus registraties. Gestarte vrijheidsbeperkende interventies. In 2011 zijn totaal 34 separaties gestart bij 19 patiënten. Drie maal werden patiënten afgezonderd. De afzonderingen vonden plaats in de periode dat deze patiënten ook werden gesepareerd. Elf patiënten werden in totaal 14 keer gefixeerd, 16 keer werd gedwongen medicatie toegediend en acht keer werd gedwongen vocht/voeding toegediend.

95

Figuur 3.23.1 Gestarte vrijheidsbeperkende interventies Separatie

14

Afzondering

12

Fixatie

10

Medicatie IM kort

8

Medicatie IM lang Vocht/voeding

6 4 2 0 kwartaal 1

kwartaal 2

kwartaal 3

kwartaal 4

Tijdsduur vrijheidsbeperkende interventies. Totaal werden de patiënten 1312 uur gesepareerd en 21 uren afgezonderd. In figuur 2 is zichtbaar dat de langstdurende separaties plaatsvonden in het eerste kwartaal. Dit ging om twee patiënten die respectievelijk 8 dagen ( = 165 uur) en 9 dagen (=187 uur) gesepareerd waren. In het vierde kwartaal vond een langdurende fixatie plaats van 11 dagen en 213 uur. Figuur 3.23.2 Tijdsduur vrijheidsbeperkende interventies S e pa r a t ie

6 00 :0 0:0 0

Af z onde r ing

4 80 :0 0:0 0

Fixa t ie

3 60 :0 0:0 0 2 40 :0 0:0 0 120 :0 0:0 0 0 :0 0:0 0

kwartaal 1

kwartaal 2

kwartaal 3

kwartaal 4

Patiëntensamenstelling en risico op separatie. Tabel 3.23.2 presenteert het verband tussen diagnosen en de kans op separatie. De analyse is uitgevoerd onder 341 opnames over 277 verschillende patiënten. Van deze 277 patiënten werden 19 (6,9%) patiënten gesepareerd. Binnen de groep gesepareerde patiënten kwam de diagnose psychotische stoornis het vaakst naar voren (6 patiënten = 31,6%) gevolgd door patiënten met verslaving problematiek (5 patiënten = 26,3%) Patiënten met psychotische stoornissen liepen ook de grootste kans om gesepareerd te worden. Van de 30 opgenomen patiënten met een psychose werden er 6 patiënten gesepareerd. In mindere mate geldt dit ook voor de patiënten met verslaving problematiek. Tabel 3.23.2 Diagnosen en kans op separatie N= Geen diagnose as 1 Angsstoornis Depressieve stoornis Bipolaire stoornis Psychotische stoornis Schizofrenie Organisch psychosyndroom Middelengebruik Persoonlijkheidsstoornis GAF < 40 + P< 0.05 ++ p<0.001

96

Geen separatie

Separatie

Totalen

Significantie

258 28% 4% 30% 6% 9% 3% 5% 15% 26% 7%

19 10% 5% 16% 11% 32% 0% 0% 26% 16% 8%

277 26% 4% 29% 6% 11% 3% 2% 16% 25% 7%

++ + ++ + + ++ ++ -

Conclusies. Vrijheidsbeperkende interventies vonden zeer beperkt plaats, en waren over het algemeen van korte duur. Enkele langer durende separaties en fixaties roepen wel vragen op. Co-morbiditeit en somatische problematiek van een patiënt was in deze gevallen een reden om de patiënt op een PAAZ te laten verblijven waardoor langer durende separaties en fixaties kunnen voorkomen, hetgeen de wisselende cijfers zou kunnen verklaren. 3.24

Regionaal Geestelijk gezondheids Centrum Zeeuws-Vlaanderen in Terneuzen

Het Regionaal Geestelijk gezondheids Centrum Zeeuws-Vlaanderen in Terneuzen is een samenwerkingsverband van de stichtingen ZorgSaam en Emergis. In dit centrum is de deskundigheid in het behandelen van psychiatrische problematiek van Stichting Zorgsaam en Emergis gebundeld voor heel Zeeuws-Vlaanderen. RGC Zeeuws-Vlaanderen heeft haar 40 klinisch bedden waaronder 24 besloten bedden gelokaliseerd in ZorgSaam Terneuzen. Deze besloten bedden zijn in principe open bedden maar indien nodig wordt de toegangsdeur van de afdeling gesloten. De afdeling heeft o.a. 2 separeerfaciliteiten. Er vonden in 2011 328 opnamen plaats. Tabel 3.24.1 Basisgegevens RGC Zeeuws Vlaanderen Aantal inwoners regio

107.000

Type regio ruraal


2011 10538

Beddagen met fixatie in Argus Locatie Open bedden

Gesloten bedden

Totaal

10538 Aantal separeerruimtes

Functie

RGC

0

24

2

Opname

24 (besloten)

Projectactiviteiten. Het RGC streeft naar een separeervrije organisatie. Hiertoe zijn in 2011 de eerste aanzetten gedaan door meer geprotocolliseerd werken rondom opname, het nemen van beslissingen tot het separeren van patiënten, dagprogramma’s gericht op het afbouwen van het verblijf in de separeerkamer en evaluatie van de separatie. Een belangrijk insteek is ook het belevingsgericht en gastvrij werken, inzet van ervaringsdeskundigheid en betrokkenheid van familie en cliënten. Daarnaast is een comfortroom ingericht. In 2011 is voor het eerst gebruik gemaakt van de Argusregistratie. De uitkomsten worden dan ook gezien als een nulmeting waar de vervolgjaren tegen af gezet kunnen worden. Gestarte vrijheidsbeperkende interventies. In dit overzicht is het gebruik van het bed in de separeerkamer als overbed niet meegenomen. In principe blijft de patiënt die op dit bed slaapt in staat de ruimte te verlaten zonder tussenkomst van anderen. In totaal is 2011 het 38 keer voorgekomen dat de separeerkamer werd ingezet als overbed. In figuur 1 is een overzicht gegevens van alle gestarte interventies verdeeld over de kwartalen. In totaal werden 227 separaties gestart. Daarbij werden per kwartaal tussen de 5 en 11 patiënten gesepareerd. Gemiddeld werden per gesepareerde patiënt 7 keer een separatie gestart. In 2011 zijn afzonderingen geregistreerd bij 1 à 2 patiënten per kwartaal. Vragen kunnen gesteld worden bij de afzonderingen. De afdeling beschikt niet over een afzonderingskamer conform de regels van TNO zorg en bouw.

97

Figuur 3.24.1 Overzicht gestarte interventies

100 80 60 40 Duidelijk is dat het gebruik van de ruimte die bestemd is als comfortroom hier niet geregistreerd is. Fixatie en gedwongen toediening van medicatie kwamen zeer beperkt voor. In heel 2011 werd 1 patiënt gefixeerd en 1 patiënt kreeg gedwongen medicatie. In totaal werden 25 patiënten voor 3125 uren gesepareerd over 9 interventies per patiënt. Figuur 2 geeft een verdeling van de separatieuren per kwartaal. De separaties duurden gemiddeld 13:46 uren (tussen 16 uur in het 1e kwartaal tot 12 uur in het 4e kwartaal). Geen van de patiënten was in de cijfers oververtegenwoordigd. De totale separatieduur van 125 uur is boven het landelijke gemiddelde. Figuur 3.24.2 Tijdsduur alle vrijheidsbeperkende interventies 1440:00:00

1200:00:00 separatie 960:00:00 afzondering 720:00:00

Fixatie

480:00:00

240:00:00

0:00:00 kwartaal 1

kwartaal 2

kwartaal 3

kwartaal 4

Diagnostiek van opgenomen en van gesepareerde patiënten. In tabel 3.24.2 wordt een overzicht gegeven van de hoofdgroepen van diagnoses van alle opgenomen patiënten. Onder de totalen staat de verdeling van alle opgenomen patiënten naar diagnostische groepen uitgedrukt in percentages. Van de 238 opgenomen patiënten zijn 25 patiënten (= 10,5%) gesepareerd geweest. Onder de gesepareerde patiënten komen angststoornis, psychotische stoornis en schizofrenie meer voor, waar stemmingstoorns en geen diagnose minder voorkomt. Tabel 3.24.2 Diagnosen en kans op separatie N= Geen diagnose as 1 Angsstoornis Depressieve stoornis Bipolaire stoornis Psychotische stoornis Schizofrenie Organisch psychosyndroom Middelengebruik Persoonlijkheidsstoornis GAF < 40 Chi-square: + P< 0.05 ++ p<0.001

98

Geen separatie

Separatie

Totalen

Significantie

213 15% 4% 24% 4% 8% 2% 3% 25% 49% 16%

25 8% 12% 16% 4% 16% 8% 0% 22% 56% 20%

238 14% 5% 23% 4% 8% 3% 3% 25% 50% 16%

+ + ++ + ++ + -

Conclusies. In de uitkomsten is nog geen trend te beschrijven vanwege de beperkte tijdsduur waarin de Argus registratie methodiek wordt gebruikt. Separatie is de meest voorkomende interventie. Overige interventies zoals afzonderingen, fixaties en dwangmedicatie komen nauwelijks voor. De lichte neerwaartse beweging in de gemiddelde duur van de gestarte separaties kan een gevolg zijn van de projectactiviteiten maar ook van toevallig aanwezige factoren in de case mix van patiënten, de teambezetting of andere zaken. De oververtegenwoordiging van mensen met psychotische stoornissen biedt aanknopingspunten in het verminderen van separaties, door voor deze groep te kijken naar een op preventie gerichte aanpak (Stringer, 2009; Kaiser e.a. , 2009). 3.25

PAAZ Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Vlissingen

Admiraal De Ruyter Ziekenhuis is een algemeen ziekenhuis in Vlissingen voor de regio Walcheren met vestigingen in Goes, Middelburg en Zierikzee. De PAAZ met 24 bedden bevindt zich op de locatie Vlissingen. De PAAZ is een open afdeling. Patiënten die op een gesloten afdeling verpleegd moeten worden, worden zo snel mogelijk doorverwezen naar Emergis. De afdeling heeft een gedeelte met separeer – en afzonderingsfaciliteiten. Projectactiviteiten. Het reduceren van vrijheidsbeperkende interventies is al enige tijd jaren onder de aandacht. Het programma richt zich vooral op preventie, zoals de-escalerend werken en signalerings-plannen. Daarnaast wordt ingezet op systematisch evaluatie van interventies in behandelbesprekingen en intervisie. Gekeken wordt hoe mantel zorgers een rol kunnen vervullen in het voorkomen en hoe zij bij de patiënt kunnen zijn gedurende de toepassing van vrijheidsbeperkende interventies. Als laatste worden plannen ontwikkeld om de separeer – en afzonderingsfaciliteiten anders te benutten. In 2010 is een software pakket aangeschaft om de toegepaste vrijheids-beperkende interventies te registreren. Vanaf 2011 is een volledig jaar beschikbaar. Tabel 3.25.1 Basisgegevens ADRZ ziekenhuis Aantal inwoners regio

248.000

Type regio: ruraal

2011


7156


Gesloten bedden

Totaal

7156 Separeerruimtes

Functie

ADRZhs

0

24

2

Opname

24

Gestarte vrijheidsbeperkende interventies. In figuur 1 is te zien dat in 2011 in totaal 12 separaties zijn gestart bij eveneens 12 patiënten. Drie maal werden patiënten afgezonderd en éénmaal werd gedwongen medicatie toegediend Figuur 3.25.1 Gestart vrijheidsbeperkende interventies 6

separatie 5

afzondering 4

dwangmedicatie

3

2

1

0 Jan-Mrt 2011

Apr- Jun 2011

Jul- Sep 2011

Okt- Dec 2011

99

Tijdsduur vrijheidsbeperkende interventies. Totaal werden de patiënten 2278 uur gesepareerd en 301 uren afgezonderd. Fixaties werden niet toegepast. In figuur 2 is zichtbaar dat de langstdurende separaties plaatsvonden in het eerste kwartaal. Dit betrof één patiënt met een separatieduur van 54 dagen en 1263 uren. In landelijk perspectief is de separatieduur lang, hetgeen wellicht te maken heeft met bijzondere patiënten, met een combinatie van psychiatrische en somatische problematiek. Figuur 3.25.2 Tijdsduur vrijheidsbeperkende interventies 1440:00:00

1200:00:00

separatie

afzondering

960:00:00

720:00:00

480:00:00

240:00:00

0:00:00

Jan-Mrt 2011

Apr- Jun 2011

Jul- Sep 2011

Okt- Dec 2011

Patiëntensamenstelling en risico op separatie. In tabel 2 worden uitsplitsingen gemaakt naar patiënten in diagnosegroepen. Daarbinnen is gekeken welke met een diagnose vaker of minder vaak gesepareerd werden. De analyse is uitgevoerd onder 448 opnames over 239 verschillende patiënten. Tabel 3.24.2 Diagnosen en kans op separatie Geen separatie

Separatie

Totalen

N=

227

12

239

Significantie

Geen diagnose as 1

33%

33%

33%

-

Angsstoornis

4%

0%

4%

-


21%

17%

21%

-

Bipolaire stoornis

7%

8%

7%

-


7%

25%

8%

+

Schizofrenie

2%

0%

2%

-


2%

0%

2%

-

Middelengebruik

23%

17%

23%

-


26%

33%

26%

-

Fisher exact: + P< 0.05 ++ p<0.001

Van de 239 patiënten werden 12 (5%) patiënten gesepareerd. Van deze groep was bij 4 patiënten de diagnose onbekend, uitgesteld of viel buiten de andere diagnose groepen, 3 patiënten hadden een psychotische stoornis. Opvallend is wel dat maar een klein aantal patiënten met psychotische stoornissen werd opgenomen. In totaal werden 18 patiënten met een psychotische stoornis opgenomen. Daarvan werden 3 gesepareerd. Conclusies. Vrijheidsbeperkende interventies vonden zeer beperkt plaats en waren over het algemeen van korte duur, met uitzondering van één langdurige separatie. Deze casus roept de vraag op of nauwere samenwerking met een GGZ instelling of een academische setting had kunnen leiden tot een verkorting van deze separatie.

100

3.26

RC GGz Weert

Het Regionaal Centrum GGz in Weert is een instelling waar geestelijke gezondheidszorg wordt geboden aan bewoners van Weert en omstreken. In dit centrum zijn 30 bedden gestationeerd in een open en gesloten afdeling. Het RC GGz werkt nauw samen met Vincent van Gogh in Venray. Het jaar 2011 stond in het teken van afbouw van het aantal bedden. Teams werden samengevoegd, cultuurverschillen moesten overbrugd worden. Analyses naar diagnostiek en vrijheidsbeperkende maatregelen zijn op de gegevens van RGC Weert niet mogelijk, omdat het register geen achtergrond gegevens van patiënten verkregen, omdat het Tabel 3.26.1 Basis gegevens RC GGz Weert Aantal inwoners regio

95.000 á 100.000

Type regio: ruraal

2011


10585*


Gesloten bedden

Totaal


RC GGz

12

30

2

18

10585* Functie Algemene regionale opname

* jaardocument 2011.

Projectactiviteit. De projecten dwang en drang zijn gestart in 2009. Na een adoptie door GGz Eindhoven zijn er een aantal activiteiten gestart om dwang en drang terug te dringen. Preventief werken was het uitgangspunt. Allereerst zijn medewerkers getraind in het omgaan met dreigend, destructief gedrag. Daardoor is onderzoek gedaan naar de rol van de hoofdbehandelaar ten aanzien van het opstellen van signaleringsplannen. In de afgelopen subsidieronde is aandacht besteed aan het ontwikkelen van een behandelvisie, verdere deskundigheidsbevordering en het optimaliseren van het leefklimaat op de gesloten afdeling. De afdeling heeft enkel separeerfaciliteiten. Registratie vrijheidsbeperkende interventies. RC GGZ Weert heeft vanaf 2008 verbeteringen doorgevoerd wat betreft de registratie van vrijheidsbeperkende interventie. In 2009 is gestart met registratie in Argus en vanaf 2010 zijn de gegevens over een volledig jaar beschikbaar. Gestarte vrijheidsbeperkende interventies. In 2010 werden totaal 34 separaties gestart bij in totaal 34 patiënten. Dit daalde in 2011 naar 27 gestarte separaties bij 23 patiënten. Daarnaast werd in 2010 drie keer patiënten gefixeerd en werden 15 keer gedwongen medicatie toegediend. In 2011 is niet meer gefixeerd. In het beleid is opgenomen dat er niet meer gefixeerd wordt binnen het RC GGz Weert Er werden 12 keer gedwongen medicatie toegediend. Figuur 3.26.1 Gestarte vrijheidsbeperkende interventies 12

separaties fixatie

10

medicatie IM kort

8

medicatie IM lang

6 4 2 0 Jan-maart

April-juni

Juli-sept 2010

Okt-dec

Jan-maart

April-juni

Juli-sept

Okt-dec

2011

101

Tijdsduur vrijheidsbeperkende interventies. In 2010 werden 34 patiënten 1855 uur gesepareerd en twee patiënten in totaal 16 uur gefixeerd. In 2011 werden 23 patiënten 4674 uur gesepareerd. In het eerste kwartaal en in het derde kwartaal vonden bij twee patiënten enkele langdurige separaties plaats, die beliepen van 29 dagen respectievelijk 61 dagen. In 2010 was de gemiddelde tijdsuur 55 uur, in 2011 173 uur. De verandering in deze cijfers hingen echter samen met twee langdurige separaties. Figuur 3.26.2 Tijdsduur vrijheidsbeperkende interventies 1920:00:00 separatie

1440:00:00 fixatie

960:00:00

480:00:00

0:00:00 Jan-maart

April-juni

Juli-sept

Okt-dec

Jan-maart

April-juni

2010

Juli-sept

Okt-dec

2011

Conclusies. Vrijheidsbeperkende maatregelen zijn toegepast bij een klein aantal patiënten. Evenals bij andere PAAZ- en laten deze cijfers zien dat één of twee patiënten een grote invloed kunnen uitoefenen op de totale uitkomsten. Vooralsnog kunnen hier geen conclusies aan verbonden worden. 3.27

PAAZ UMC St Radboud Nijmegen

Universitair Medisch Centrum Nijmegen St Radboud is een academisch ziekenhuis in Nijmegen. Op de afdeling psychiatrie zijn 28 bedden gestationeerd. Daarvan zijn 13 gesloten bedden. De afdeling biedt intensieve zorg aan een groep ernstig psychiatrische zieke patiënten met eventuele comorbide somatische problemen en verzorgt second opinions voor de regio Gelderland, Noord Limburg en Oost Brabant. Tabel 3.27.1

Basis gegevens PAAZ UMC St Radboud +500.000*

Aantal inwoners region Type regio: urban

2011


10016


10016

Locatie

Open bedden

Gesloten bedden

Totaal


Functie

PUK UMCN

15

13

28

2

Regionale opname & second opinion

*verwijzingsregio voor second opinions

De afdeling heeft een sectie met separeer – en afzonderingsfaciliteiten. De afdeling is in 2010 gestart met registreren in Argus. Over 2011 zijn volledige gegevens beschikbaar. Er zijn geen achtergrond gegevens van alle opgenomen patiënten beschikbaar. Projectactiviteit, Het verminderen van vrijheidsbeperkende interventies is van belang voor de PAAZ zelf als ook voor de gehele universiteitskliniek. De PAAZ vervult daarin een aansturende rol in het terugdringen van in het bijzonder fixaties in de vorm van consultaties en scholing van medewerkers elders in het academisch ziekenhuis. Het project richt zich vooral gastvrije zorg, met een plan bij binnenkomst, herbeoordeling van de situatie en risico taxatie en opbouw van een vertrouwensrelatie na binnenkomst.

102

Daarnaast wordt ingezet op nauwere samenwerking met ketenpartners in de route van ambulant naar klinisch. Onderdeel hiervan is een stroomschema over de route ambulant – klinisch en specifieke interventies gericht op het voorkomen van dwangmaatregelen. Toepassing van vrijheidsbeperkende interventies geschiedt volgens een protocol en worden structureel geëvalueerd en elk half jaar beoordeeld in een werkgroep Dwang en Drang. Medewerkers zijn getraind in interactie vaardigheden. De activiteiten zijn er op gericht om de vaardigheden te behouden en uitbouwen. Gestarte vrijheidsbeperkende interventies. In 2011 werden totaal 9 separaties gestart bij in totaal 7 patiënten. 3 patiënten werden gefixeerd. In figuur 1 is de verdeling over de kwartalen te zien. Figuur 3.27.1 Gestartevrijheidsbeperkende interventies 4 3 2 1 0

Separatie

kwartaal 1

kwartaal 2

kwartaal 3

Fixatie

kwartaal 4

Tijdsduur vrijheidsbeperkende interventies. In totaal werden deze 7 patiënten 355 uur gesepareerd en 143 uur gefixeerd. In figuur 2 is zichtbaar dat de langstdurende separatie(s) plaatsvonden in het derde kwartaal. Dit betrof één patiënt die 15 dagen achtereen werd gesepareerd. Figuur 3.27.2 Tijdsduur interventies 192:00:00 Separat ie

144:00:00

Fixatie

96:00:00 48:00:00 0:00:00 kwartaal 1

kwartaal 2

kwart aal 3

kwart aal 4

De fixaties in het eerste kwartaal betroffen twee patiënten waarvan één patiënt 11 dagen achtereen voor ongeveer de helft van de dag gefixeerd is geweest. Diagnostiek gesepareerde patiënten. Van de gesepareerde en gefixeerde patiënten zijn de diagnoses bijgehouden. Van de gesepareerde patiënten had een een bipolaire stoornis, drie een psychotische stoornis of schizofrenie. Een patiënt had als primaire diagnose een psycho organische stoornis en middelenverslaving. Bij 6 patiënten was sprake van (comorbide) persoonlijkheidsproblematiek. Van de gefixeerde patiënten was er in 1 geval sprake van een depressieve stoornis op as 1, in 1 ander geval sprake van een psycho-organische stoornis en in 2 gevallen sprake van een persoonlijkheidsstoornis. Conclusies. De cijfers laten evenals bij de verschillende andere PAAZ-en zien dat één of twee patiënten een grote invloed kunnen uitoefenen op de totaal cijfers. Naar omvang van de kliniek (aantal bedden) is het aantal en duur van de vrijheidsbeperkende interventies laag.

103

3.28.1

PAAZ Rijnstate Ziekenhuis Arnhem

Rijnstate Ziekenhuis Arnhem is een ziekenhuis in de provincie Gelderland en is onderdeel van de Stichting Rijnstate Ziekenhuis. De ziekenhuizen binnen deze stichting worden getypeerd als algemeen ziekenhuis waarin in totaal 28 specialismen vertegenwoordigd worden. Op deze manier kunnen de ziekenhuizen gezamenlijk vrijwel alle vormen van ziekenhuiszorg leveren in de diverse plaatsen binnen de provincie, waaronder Arnhem, Velp en Zevenaar. Rijnstate Ziekenhuis Arnhem beschikt als enige ziekenhuis binnen de stichting over een PAAZ-afdeling. Deze afdeling heeft in totaal 36 bedden: een gesloten unit met bedden voor twaalf personen en een open unit met bedden voor vierentwintig personen. In dit rapport worden de gegevens van de minimale dataset gerapporteerd: separatie, fixatie, IM medicatie of ECT onder verzet. Tabel 3.28.1 toont de kerngegevens van de afdeling. Tabel 3.28.1

Functie en aantal bedden PAAZ Rijnstate Ziekenhuis Arnhem


460.000

Type regio: ruraal

2011

Beddagen gesloten afdeling Locatie

4380 Open bedden

PAAZ Rijnstate

24

Gesloten bedden

Totaal

12

36

Separeerruimtes 2

Functie Regio functie eerste opnames

Projectactiviteiten. Het project ‘verminderen van dwang en drang’ is een project dat binnen de PAAZ-afdeling van het Rijnstate Ziekenhuis Arnhem in 2011 van start is gegaan. Het project richt zich met name op het reduceren van het aantal dwang/drang handelingen en het reduceren van de duur van deze dwang drang handelingen. De duur van de separaties en overige vrijheidsbeperkende interventies is vanaf 2011 in Argus geregistreerd. Hierbij is gebruik gemaakt van de formulieren zoals deze ook door Pro Persona worden gebruikt. Gestarte separaties. Figuur 1 presenteert de aantallen gestarte vrijheidsbeperkende interventies over 2011. Figuur 3.28.1 Aantallen vrijheidsbeperkende interventies

5 4

aantal s eparaties gestart zonder ver zet

aantal separaties gestart met verzet

aantal fix gestart zo nder verzet

aantal fix gestart onder verzet

vers trekkingen med verzet

verstrekkingen ECT verzet

3 2 1 0 jan - mrt 2011

apr - juni 2011

jul - sep 2011

okt- dec 20 11

De figuur laat zien dat er vrij weinig beperkingen onder verzet plaatsvinden. Per kwartaal gaat het om enkele separaties, enkele verstrekkingen dwangmedicatie, enkele fixaties en een klein aantal verstrekkingen ECT. Het gaat om een klein aantal patiënten. Bij de separaties om 16 op jaarbasis, bij fixaties om 11 op jaarbasis en bij de overige beperkingen om niet meer dan 4 op jaarbasis. Figuur 3.28.2 beschrijft de duur van de separaties en de fixaties per kwartaal. De gemiddelde duur van de separaties ligt met 69 uur vrijwel op het landelijk gemiddelde.

104

Figuur 3.28.1 Duur vrijheidsbeperkende interventies duur sepa raties

48 0: 00: 00

duur fixaties

36 0: 00: 00 24 0: 00: 00 12 0: 00: 00 0: 00: 00 jan - mrt 2011

apr - juni 2011

jul - sep 2011

okt- dec 2011

Conclusie. Uit de cijfers van 2011 kunnen geen conclusies worden getrokken, behalve dat de gemiddelde duur van de separaties ongeveer op landelijk gemiddelde ligt. Tijd in fixatie is laag in landelijk perspectief en evenals separatie afhankelijk van een klein aantal patiënten. Overige interventies komen incidenteel voor, waardoor geen trends onderscheiden kunnen worden. In het komende jaar zal gekeken moeten worden of de ingezette ontwikkeling doortrekt. 3.29

De Bascule

De Bascule is de enige kinder en jeugd instelling die dit jaar in het register partcipeert. Omdat vooralsnog de kinder en jeugd versie van argus nog in ontwikkeling is, zullen de kinderen van twaalf jaar en jonger buiten beschouwing gelaten worden. De bascule partcipeert in 2011 met drie jeugd units van in totaal 25 bedden in het register (tabel 3.29.1), de bevindingen in dit rapport zijn te beschouwen als een pilot. De pilot heeft vooral geleerd dat de items vastgelegd volgens de definities in de volwassenpsychiatrie een beperkte betekenis heeft in de jeugdpsychiatrie. Anderzijds laten rapporten en publicaties van de Bascule zien dat in het verleden sommige van de interventies wel zijn toegepast, waar deze momenteel zelden of niet meer plaatsvinden (Godard e.a. 2010). Tabel 3.19.1 Overzicht jeugd afdelingen de Bascule Aantal inwoners regio

Verzorgingsgebied Amsterdam en omstreken en landelijk

Type regio: urbaan

2011

Beddagen Argus

8850 Aantal bedden

Panama

7

Ghandi

8

Jeanne d’Arc

8

Separeerruimtes 1

Functie Behandeling Adolescenten (12-18 jaar)

Omdat de items een beperkte betekenis hebben is najaar 2012 in overleg met de K7 samenwerking van jeugdpsychiatrische instellingen getracht te komen tot een uniforme registratie met betekenis voor de kinder en jeugdpsychiatrie. Hierin is het begrip fysieke inperking voor meer dan 1 minuut en het begrip insluiting op eigen kamer zonder dat de patient deze kan verlaten aan de argus minimale itemset toegevoegd. Items als separatie, afzonderig en insluiting op eigen kamer met de deur op slot komen evenals verstrekking van dwangmedicatie zelden voor. Over 2013 zal met Argus versie jeugd begonnen worden met registratie binnen jeugdafdelingen.

105

Projectactiviteiten. Centraal in de aanpak van de bascule staan de principes van non violent risistance. Deze methodiek gaat uit van een hoge mate van eigen controle van je eigen weerstand in het beiden weerstand tegen agressie van patiënten. De methodiek heeft ook te maken met aanwezigheid en toezicht. Het veronderstelt een open houding, het gebruiken van het netwerk van het kind binnen en buiten de kliniek. Tenslotte richt het zich op herstel. Veel van de resultaten van het project zijn behaald voor aanvang van registratie in argus. Arguscijfers. Argusregistratie vindt instellingsbreed in een softwarepakket plaats op afdelingen voor kinderen (<12 jaar) en afdelingen voor jeugdigen (>12 jaar). Voor kinderen is een eigen versie van argus ontwikkeld, omdat de items van de volwassen versie door verschillen in regelgeving en wet niet voldeden. De cijfers van deze instelling laten over 2011 een beperkt aantal verschillende vormen van maatregelen over een beperkte tijd zien. Figuur 3.29.1 presenteert het aantal en de duur van de vrijheidsbepekerende interventies. Figuur 3.29.1 Aantallen en duur vrijheidsbeperkende interventies 8

se para tie

2 1 :3 6 :0 0

separa tie

7

afz ondering ve rblijf eigen ka me r

1 9 :1 2 :0 0

afz ondering

6

1 6 :4 8 :0 0 1 4 :2 4 :0 0

ve rblijf overige ka me r fixatie

5 4

1 2 :0 0 :0 0

gedw ongen me dic atie gedw ongen voeding

3

9 :3 6 :0 0 7 :1 2 :0 0

2

4 :4 8 :0 0

1

2 :2 4 :0 0

0

0 :0 0 :0 0 ja n - m rt 2011

a pr - j uni 2011

jul - se p 201 1

o kt- d ec 20 11

ja n - m rt 2 011

ap r - jun i 20 11

jul - s ep 2011

okt- de c 2011

Deze interventies heb alle tesamen met 9 patiënten te maken. Te zien is dat er een piek in de afzonderingen in het vierde kwartaal is en een piek in gedwongen voeding in het derde kwartaal. Deze hebben beiden met een patiënt te maken. Voor het overige gaat het om enkelvoudige interventies van (zeer) korte duur. Conclusies. De cijfers van de Bascule laten zien dat separaties, afzonderingen, verplicht verblijf in een ruimte of de eigen kamer dwangmedicatie en gedwongen vocht en voeding incidenteel voorkomen bij een naar verhouding (zeer) klein aantal patiënten. Voor het overige vinden deze interventies binnen de Bascule niet plaats. Het laat zien dat de BOPZ items opgenomen in de argus dataset ontwikkeld voor volwassenen een zeer beperkte betekenis heeft voor kinderen en jeugdigen. Anderzijds kan het belangrijkste deel van het effect van NVR bereikt zijn voor er in Argus werd vastgelegd. Interessant is te zien wat de vergelijkingen tussen de jeugd instellingen in de volgende jaren laat zien.

106

Hoofdstuk 4. Overzicht longitudinale gegevens 4.1

Overzicht van longitudinale gegevens: welke instellingen voldoen aan de criteria?

In 2006 heeft GGZ Nederland het doel geformuleerd de toepassing van separaties met 10% per jaar te verminderen. In dit hoofdstuk wordt op basis van de Argus cijfers geëvalueerd in hoeverre dit doel behaald is. In tabel 4.1 wordt van 17 organisaties (16 GGZ instellingen en 1 PAAZ) waarvan het register over meer dan een jaar aan gegevens beschikt aangegeven of zij aan de criteria voldoen. In deze tabel wordt tevens aangegeven of er sprake is van substitutie van separaties door andere maatregelen. Tabel 4.1

Overzicht van het resultaat van de aan Argus deelnemende instellingen* Jaren

Verandering separatiecijfers*

Afzonderingen en insluitingen

IM medicatie onder verzet

Fixaties

Criterium bereikt

Subsitutie

Aantal

Duur

Aantal

Duur

Aantal

Duur

Aantal

1

Mediant

2006 – 2011

↓

↓

↓

↓

↓

↓

↑ 2011

2008 -2011

Neen

2

GGnet

2007 – 2011

↔

↓

↓

↓

↓

↓

Neen

3

GGZ inGeest

2007- 2011

↓

↓

↔

↓

4

GGz Friesland

2007- 2011

↔

↓

↔

↓

↔

5

Pro persona Arnhem Vincent van Gogh

2008-2011

↓

↓

↔

↔

↔

6

2007-2011

↓

↓

-

2011 ↑

7

Mondriaan

2008-2011

↓

↓

8

Altrecht

2008-2011

↔

↓

↔

2009-2011

Pas vanaf 2011

2009-2011

↑

↔

2009-2011

Neen

Geen

forensisch ↓

↓

Over de jaren

↔

↔

2008-2010

Neen

2011 ↑

↔

2008-2010

Neen

+

+

Pas vanaf 2011

2008-2011

-

-

2008-2011

Neen

9

GGz Eindhoven

2008-2011

↓

↓

forensisch

Geen

↔

2008-2011

Neen

10

Oost Brabant

2009-2011

onbekend

↓

20010-2011 ↑

2009 – 2011 ↑

↔

2009-2011

Neen

11

Emergis

2009-2011

↓

↑

↓

↓

2009 – 2010 ↓

2011 ↑

Neen

12

GGz WNB

2009-2011

↑

↑

↓

↓

↓

↓

↑

Neen

13

GGZ Breburg

2009-2011

↓

↓

↓

↓

↑

↑

↓

2010-2011

14

Rivierduinen

2009-2011

↓

↔

↔

↓

↓

↓

Pas vanaf 2011

Neen

15

Yulius

2009-2011

↑

↑

↓

↓

↓

↓

↑

Neen

16

Reinier van Arkel

2010-2011

↓

↓

↓

↓

↓

↓

↓

17

RC GGz Weert

2010-2011

↓

↑

Te lage frequentie

2010-2011

Neen

Neen

Neen

↔ Gelijk gebeleven ↓ afname ↑ toename

*

Tabel 4.1 laat zien dat : 1. Twaalf instellingen een reductie van 10% per jaar kennen, over meer dan een jaar, sommige zelfs over 5 jaar a. Acht instellingen laten een reductie van meer dan 10 % in zowel aantallen als duur van separaties zien. b. Eén instelling kent een reductie in aantallen, maar niet in duur. c. Drie instellingen laten alleen een reductie in duur van separaties zien. 2. Eén instelling laat geen verandering zien. 3. Vier instellingen tonen een toename in aantal dan wel duur van de separaties. Voor het beoordelen van de uitkomsten is het van belang of er substitutie van separaties is door andere interventies, zoals medicatie onder dwang, afzondering of insluiting op de eigen kamer. In vrijwel geen enkele instelling is hiervan sprake: de meeste overige interventies worden toegepast bij andere patiënten. Alleen separatie en dwangmedicatie

107

vinden wel vaak bij dezelfde patiënten plaats: 75% van de patiënten die dwangmedicatie ondergaan, maken ook een separatie mee. Bij één instelling werd wel een toename van dwangmedicatie vastgesteld. Deze instelling gaf aan hiervoor een bewuste keuze te hebben gemaakt, binnen de kaders van de wetgeving. Nadere analyse van de gegevens liet zien dat het totale aantal vrijheidsbeperkende interventies (separatie, afzondering en dwangmedicatie bij elkaar opgeteld) bij deze instelling een daling van meer dan 40% over 5 jaar liet zien. Het is dus de vraag of dit als substitutie moet worden beschouwd. 4.2

Groei in blikveld

Het beschrijven van veranderingen over de jaren kent als beperking dat het register een geleidelijke groei in dekking heeft doorgemaakt, van enkele instellingen in 2007 naar een meerderheid van instellingen in 2011. Figuur 4.1 laat deze ontwikkeling zien. De huidige dekking met 17 grote instellingen betreft 67% van het totale verzorgingsgebied in Nederland. Dit wordt in de volgende benchmark over 2012 al uitgebreid zijn naar 93% en in 2013 naar 98%. Figuur 4.1 representativiteit 100% Aandeel verzorgingsgebied Nederland

80% 60% 40% 20% 0% 2007

2008

2009

2010

2011

2012

Vooralsnog kan geconstateerd worden dat bij de deelnemende instellingen ieder jaar sprake was van enige reductie in separaties. Tabel 4.2 Beschrijft de verandering per jaar gemeten in uren separatie per 1000 opname uren, vanaf 2007 tot en met 2011. Tabel 4.2

Verandering per jaar in separatieuren per 1000 opname uren

Percentage verandering Aantal instellingen

2007 2008

2008 2009

2009 2010

2010 2011

-2,8%

-10,3%

-10,5%

-10,2%

N=

4

9

15

17

% verandering over ieder jaar bij instellingen uit 2007

4

-2,8%

-2.1%

-19,9%

-12,6%


5


6

% verandering over 2010-2011 bij instellingen uit 2010

2

-12,3%

Cumulatief

-33,4%

-18,2%

-8,9%

-34,6%

+44,2%

-11,9%

+27.0%

-11,2%

-11,2%

De tabel wijst erop dat er tijd nodig is voor verandering, omdat de belangrijkste verandering doorgaans pas na een tot drie jaar optreedt. Een combinatie van figuur 4.1 en tabel 4.2. leidt tot de conclusie dat pas in 2015 valide en gefundeerde uitspraken mogelijk zijn over het effect van alle inspanningen op landelijk niveau, omdat in dat jaar ook cijfers bekend zullen zijn van instellingen bij wie de projectactiviteiten pas op gang zijn gekomen in 2010 of 2011.

108

4.3

Benchmark

In de vergelijking tussen instellingen worden veranderingen omtrent separaties, afzonderingen en insluitingen, fixaties (uren per opname uren) en dwangmedicatie (verstrekkingen per 1000 opnames) in ratiocijfers gepresenteerd. Ten aanzien van separaties, afzonderingen en dwangmedicatie zijn voldoende gegevens beschikbaar over 2010 en 2011. Over fixaties worden alleen de cijfers van 2011 gepresenteerd, afgezet tegen het aantal opgenomen patiënten. Ten aanzien van separaties wordt onderzocht of diagnose en afdelingtype gerelateerd zijn aan het separatie risico. Deze uitkomsten worden anoniem gepresenteerd. Op de redenen hiervoor is in de inleiding reeds ingegaan. 4.3.1

Benchmark separaties

Tabel 4.2 presenteert de cijfers ten aanzien van de duur van de separaties per opname uren over 2010 en 2011, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen GGz instellingen en PAAZen en een kinder en jeugd instelling. Tabel 4.3

Ratio separatie uren per opname uren over 2010 en 201131 GGZ Instellingen

Jaar

PAAZ- en

2010 Opnameuren

1

2011

Separatie uren

Ratio

24740

0,0348

2011

Opname uren 683280

Separatie uren 20315

Ratio

Opnameuren

0,0297

1

219000

Separatie uren 4674

0,0213

Ratio

711688

16205

0,0228

2

210240

3126

0,0149

3

788400

17681

0,0224

3

175200

2278

0,0130

4

3968834

63018

0,0159

4

21900

1312

0,0060

2

711858

5

987252

11553

0,0117

1554987

24400

0,0157

5

183960

852

0,0046

6

2548700

49017

0,0192

2496600

36661

0,0147

6

105120

481

0,0046

7

4167491

49226

0,0118

4086853

55203

0,0135

7

315360

354

0,0011

1401600

18542

0,0132

8 9

1497960

24894

0,0166

1613942

20929

0,0130

10

2531640

15411

0,0061

2405058

25225

0,0105

1634640

14575

0,0089

12

2802933

28962

0,0103

2785680

23223

0,0083

13

2766758

19602

0,0071

2688956

22111

0,0082

14

1620600

13490

0,0083

1848360

14784

0,0080

15

2774607

33128

0,0119

2693640

20949

0,0078

16

2137440

17500

0,0082

1962240

14975

0,0076

17

4266069

38809

0,0091

443800

33126

0,0075

18

1918790

15339

0,0080

1900920

11539

0,0061

1892160

6342

0,0034

11

19 20

1539570

6815

0,0044

1795800

4128

0,0023

21

4204800

18679

0,0044

3959520

7961

0,0020

22

4637305

6115

0,0013

4609120

7157

0,0016

373280

0.0091

479049

0.0092

37557164

338576

Netto sample 2010

-10.20%

Totaal

Ratio 2011 in sample 2010

Bruto sample 2010

-9,2%

1

212400

19

0,00009

0.0082

Opnameuren 2011 van sample 2010 en separeer uren van sample 2010 Verandering

Jeugdinstelling

In totaal is de reductie in het aantal gestarte separaties in 2011 t.o.v. 2010 3,4 %32; dit is vrijwel hetzelfde als in 2010. De totale separatieduur neemt meer af dan het aantal gestarte separaties. 31

32

Indien de ruwe cijfers (uren 2010 met uren 2011) met elkaar vergeleken worden, is er sprake van een afname van 9.3%, indien de ratio’s van beide jaren zonder correctie voor opname uren en aantal deelnemende bedden en afdelingen worden vergeleken is er sprake van een afname van 10,2%. Door separatie uren met opname uren te vergelijken wordt gecorrigeerd voor de reorganisaties binnen de zorg. De noemer is de afdelingen waar vrijheidsbeperkingen plaatsvinden en is door de jaren heen voor het grootste deel van de cijfers redelijk constant, maar voor een ander deel zeker niet constant, daar de beddenreductie vooral te maken heeft met de (open) verblijfs - en behandelafdelingen. Een instelling is in deze twee jaren gefuseerd en komt dubbel voor. Een van de instellingen is niet meegenomen in deze vergelijking omdat de argusdata op episodenniveau en niet op incidentniveau waren opgebouwd. Een dergelijke structuur is niet koppelbaar aan patiëntgegevens, waardoor geen ratio’s berekend konden worden. Deze instelling heeft wel een forse reductie.

Dit wordt niet gepresenteerd in de tabel. Specifieke resultaten zijn op te varagen bij de eerste auteur en worden wel aan de instellingen zelf teruggekoppeld.

109

Om een uitspraak te doen over de ontwikkeling in separatieuren in het afgelopen jaar, dienen we ons te beperken tot de 17 instellingen die zowel in 2010 als in 2011 meegedaan hebben. We vinden dan een daling in het absolute aantal separatieuren van 9,3% (van 373280 separatie uren naar 338576 uren) en een daling in de ratio van separatieuren – het aantal separatie uren als rekening wordt gehouden met het aantal opname uren – van 10,2% (van een ratio van 0,0091 naar een ratio van 0,0082). In de kortdurende zorg33, waar de focus van de meeste projecten ligt, was de reductie in uren 11,2%, waar het in de langdurende zorg34 4,9% was. Dit beeld komt overeen met de bevindingen over 2009 en 2010. Het aantal betrokken patiënten in de onderzoekspopulatie van 2010 nam af met 3 %, van 3033 unieke patiënten in 2010 naar 2936 patiënten in 2011. Deze reductie in absolute zin is minder dan in 2009 en 2010, toen er sprake was van een afname van 12,2% in een iets andere sample aan instellingen. Van alle patiënten in de database van 2011 (n=43088) werden 3724 (8,5%) verschillende patiënten gesepareerd35. In 2010 waren dat er op een totaal van 29530 patiënten 3244 (10,9%). Dit betekent een relatieve afname van 21,6%36 in het aantal gesepareerde patiënten, weliswaar over een geheel andere groep ziekenhuizen. 4.3.2

Benchmark afzonderingen en verplicht verblijf eigen kamer

Tabel 4.4 beschrijft de afzonderings- en insluitings uren per opname uren over de instellingen in 2010 en 2011. Tabel 4.4

Ratio afzondering en insluiting uren per opname uren over 2010 en 2011 GGZ Instellingen

Jaar

2010

Opnameuren 2137440 711858 4204800 4266069 4637305 2548700 1620600

Afzondering & insluiting 63341 16247 45171 47489 35536 49510 13749

2011

Ratio 0,029634 0,022823 0,010743 0,011132 0,007663 0,019426 0,008484

Opname uren Afzondering & insluiting uren 1 1962240 45508 2 711688 11573 3 3959520 52747 4 4423800 42997 5 6501280 56159 6 2496600 19314 7 1848360 13326 8 1634640 11444 9 2802933 19604 0,006994 2785680 19329 10 1918790 28977 0,015102 1900920 12298 11 788400 4623 12 3968834 12473 13 4167491 9713 0,002331 4086853 9831 14 2774607 15000 0,005406 2693640 3470 15 2531640 6740 0,002662 2405058 2500 16 1401600 745 17 2766758 1200 0,000434 2688956 980 18 1539570 2500 0,001624 1795800 330 19 987252 6384 0,006466 1554987 259 20 1497960 200 0,000134 1613942 180 21 683280 0 Totaal 361361 51906078 320086 Uren 2011 sample 2010 290801 Ratio 2011 in sample 2010 Verandering Bruto resultaat 2011 sample 2010 Netto resultaat 2011sample 2010

Ratio 0,023192 0,016261 0,013322 0,009719 0,008638 0,007736 0,00721 0,007001 0,006939 0,006469 0,005864 0,003143 0,002406 0,001288 0,001039 0,000532 0,000364 0,000184 0,000167 0,000112 0,000000 0,006166 0,006696 -23.8 %

33

We onderscheiden de volgende typen afdelingen onder kortdurende zorg: opname afdelingen, opname vervolg afdelingen, kinderen jeugd afdelingen, specialistische afdelingen (bijvoorbeeld voor mensen met een verstandelijke handicap, voor mensen met niet aangeboren hersenafwijkingen of voor mensen met middelengebruik en een psychiatrische stoornis), voor getraumatiseerden of voor mensen met een eetstoornis.

34

De volgende afdelingen zijn onder langdurende zorg gecategoriseerd: opname afdelingen voor transmurale teams, de verblijfsafdelingen, de opname en behandelafdelingen voor ouderen zorg en de forensische afdelingen.

35

36

In internationaal perspectief is dit cijfer lager dan de cijfers die Nieuw Zeeland, Cananda en Finland laat zien, maar veel hoger dan cijfers uit de meeste Angelsaxissche landen (Mental health foundation New Zealand, 2011; Van der Merwe et. al, 2009). Bij een dergelijke vergelijking dient wel rekening gehouden te worden met grote verschillen in toegankelijkheid van de zorg tussen landen (Wierdsma et al., 2012; Janssen et al, 2009). 1-((3712/43088)/(3244/29530))

110

Als noemer tellen de opgenomen patiënten binnen die afdelingen waar afzonderingen en insluiting op eigen kamer plaatsvinden. De insluitingen op eigen kamer en de afzonderingen binnen de forensische afdelingen zijn buiten deze vergelijkingen gelaten omdat niet helder is welk deel daarvan met het justitieele deel (DBBC) te maken heeft. De tabel laat zien dat de reductie van afzonderingen en insluitingen in groter is dan die van separaties, een aanwijzing te meer dat er tussen separaties en afzonderingen, tenminste landelijk gezien, waarschijnlijk subsitutie is. 4.3.3

Benchmark fixaties

Fixaties vinden in Nederland voornamelijk plaats binnen ouderenafdelingen. Pas na 2009 zijn veel instellingen dit beter gaan registeren. Vergelijking van 2010 met 2011 (zie tabel tabel 4.1) laat zien dat er 6 instellingen zijn met een daling in fixatiecijfers, maar 8 met een stijging. Het bruto aantal uren fixatie nam toe met 6.4%, en de ratio in uren per opname uren met 5.3%. Deze uitkomsten waren landelijk gezien constant. In figuur 4.2. worden de fixaties in uren per opname uren over de verschillende instellingen met ouderenafdelingen en PAAZ – en weergegeven37. Figuur 4.2 ratio uren fixatie uren per opname uren 0,04

60

ratio uren fixatie per opname uren

0,035

gefixeerde patienten per 1000 opnames

50

0,03 40

0,025 0,02

30

0,015

20

0,01 10

0,005 0

0 1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Opvallend hierin is de grote variatie. Waar bij sommige instellingen vrijwel niet wordt gefixeerd, gebeurt dat bij anderen bij een relatief beperkt aantal patiënten over veel tijd. Andere instellingen laten daarentegen meer fixaties zien bij een groter aantal patiënten. De verschillen kunnen niet goed verklaard worden door verschillen in het aantal bedden voor ouderen binnen de instellingen. 4.3.4

Benchmark dwangmedicatie38

Dwangmedicatie onder verzet is in 2011 vastgelegd onder 1012 patiënten in 19 instellingen. In figuur 4.3 wordt het aantal verstrekkingen dwangmedicatie per 1000 opnames beschreven. Figuur 4.3

Vergelijking verstrekkingen dwangmedicatie per 1000 opnames

300

verstrekkingen dwangmedicatie per 1000 opnames

250 200 150 100 50 0 1

37 38

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Twee instellingen zonder ouderen afdelingen noch fixaties zijn niet weergegeven. Ordening is voor beide figuren van hoog naar laag en anoniem. In de afgelopen jaren zijn de instructies aangaande de registratie van dwangmedicatie vanuit GGZ Nederland niet eenduidig geweest. Aanvankelijk werd geëist dat alle verstrekkingen vastgelegd zouden worden, zowel orale als intramusculaire dwangmedicatie verstrekt al of niet onder verzet. In 2010 is bij de recentste versie van argus besloten dat intramusculaire dwangmedicatie verstrekt onder verzet in argus vastgelegd zou moeten worden. De overige verstrekkingen onder dwang al of niet in het kader van een dwangbehandeling kunnen via andere registratiesystemen dan uit argus opgevraagd worden. Pas vanaf 2011 is dwangmedicatie op een vergelijkbare wijze vastgelegd. De cijfers van de PAAZ-en zijn niet meegenomen, omdat het register over de betrouwbaarheid van deze cijfers niet bij alle PAAZ – en zeker is.

111

Rangordetoetsing over de 19 instellingen waarin de verstrekkingen dwangmedicatie onder verzet binnen de criteria van het register betrouwbaar waren verzameld liet zien dat een hoger separatieratio gerelateerd was aan een lager dwangmedicatie ratio39. Met andere woorden, een lager aantal uren separatie per opnameuren hield verband met een hoger aantal verstrekkingen dwangmedicatie per opname. Vergelijking met eerdere jaren was wegens incompleetheid van die cijfers niet mogelijk. 4.5

Separatierisico, diagnose en afdelingstype

De interpretatie van de cijfers over separatie, gepresenteerd in paragraaf 4.3.1, wordt bemoeilijkt door het feit dat instellingen van elkaar verschillen in de wijze waarop ze zijn samengesteld en de populatie die zij verzorgen. De ene instelling heeft meer opnameafdelingen dan de andere. Sommige instellingen hebben forensische afdelingen, andere niet. Sommige instellingen liggen in grote steden, andere hebben een rurale ligging. Het baseren van landelijk geldende conclusies aan de cijfers is pas mogelijk na meer onderzoek over de betekenis van deze cijfers in relatie tot ligging en samenstelling van de opgenomen populatie. Een eerste stap is het kijken naar de opbouw van de instellingen. In hoofdstuk 3 is zichtbaar dat er twee instellingen zijn met veel forensische bedden. Twee andere instellingen hebben meer dan een forensische afdeling, waar 7 instellingen over een enkele forensische afdelingen beschikken. Voor het overige zijn er een 8 grotere instellingen met verscheidene regionaal georiënteerde opnameafdelingen tegenover 9 wat kleinere instellingen met meer transmurale bedden en een kleinere hoeveelheid opnamebedden. Tenslotte hebben verscheidene grotere instellingen ook jeugdafdelingen, waar de kleinere deze niet hebben. Op basis hiervan kunnen naast de PAAZ – en 3 categorieën instellingen worden onderscheiden: 1 Grote instelling met belangrijke forensisch onderdeel: Arkin, Parnassia, GGZE en Altrecht 2 Grote instelling met een of meer kinder en jeugd afdelingen: Ggnet, GGz Friesland, Pro Persona, Vincent van Gogh, Mondriaan, Rivierduienen, Reinier van Arkel en Dimence 3 Kleine instelling met een beperkt aantal opname afdelingen: Mediant, Ingeest, Oost brabant, Emergis, WNB, Yulius, Delta, Breburg en Delfland Tabel 4.5 gaat in op het verband tussen diagnose, afdelingstype, instellingscategorie en separatie. Te zien is dat bij de kleinere instellingen het percentage gesepareerde patiënten gemiddeld hoger ligt dan bij de grotere instellingen. Het relatief grotere aandeel van opname afdelingen binnen deze instellingen heeft daar wellicht mee te maken. Uit de tabel komt verder naar voren dat op het niveau van patiëntenaantallen, de opname afdelingen en de forensische afdelingen met de meeste separaties te maken hebben, waar de overige afdelingen veel lagere cijfers laten zien. Qua diagnosen hebben mensen met psychotische of bipolaire stoornissen meer kans op hebben op separatie, waar mensen met een angststoornis, een depressie, of een organische stoornis een lager kans hebben op separatie. In deze analyse werden alleen koppelbare gegevens geincludeerd. GGz Oost brabant, de bascule en enkele van de PAAZ –en konden hierin niet worden meegenomen.

39

Wilcoxon z=3.83 df=19, p=0.000.

112

Tabel 4.5

Verdeling groepen onder al of niet gesepareerde patiënten Geen separatie

Separatie

38519 (91 %) 91%

3687 (9%) 9%

-

Grote instelling met regiofunctie

93%

7%

+

Kleine instelling

89%

11%

++

Opname

87%

13%

++

Opname vervolg

92%

8%

-

Transmuraal

91%

9%

-

Jeugd en Jongeren

95%

5%

Verblijf

97%

3%

Specialistisch

96%

4%

++

Ouderen

97%

3%

++

Forensich

87%

13%

+

N= Grote instelling met uitgebreid forensich

Significantie

Afdelingstype

Diagnose (meer dan een diagnose mogelijk) N=

4.6

38519

3687

Aanpassingsstoornis

20%

10%

Angsstoornis

4%

2%

+


14%

6%

++

Bipolaire stoornis

5%

10%

++


10%

18%

+

Schizofrenie

12%

16%

+


5%

2%

++

Middelengebruik

22%

26%

-


27%

27%

-

++

Langdurige separatie

Het afgelopen jaar zijn mensen met een langdurige separatie sterk onder de aandacht gekomen, mede op initiatief van de inspectie naar aanleiding van verscheidene casussen. Dit hoofdstuk bespreekt de cijfers over langdurige separaties in 2009, 2010 en 2011. Langdurige separaties worden in Argus gedefinieerd binnen de kaders van een gestarte interventie: Een separatie loopt door zolang er geen onderbreking van meer dan 24 uur is. We noemen een separatie langdurig wanneer deze meer dan een week duurt, waarbij vervolgens onderscheid gemaakt wordt tussen separaties die in totaal meer dan een, drie, zes of 13 weken duren, dan wel langer zijn dan respectievelijk 84, 252, 504 en 1092 uur. Op deze definitie en criteria zal de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vanaf 2012 gaan toetsen. Tabel 4.6 beschrijft de uitkomsten van de tellingen van de verschillende categorieën langdurige separaties binnen die instellingen waarover het register beschikt over de complete gegevens van 2009 tot en met 201140. Uit deze cijfers komt naar voren dat de erg langdurige separaties, met een duur boven de drie maanden steeds minder vaak voorkomen. Er lijkt sprake van een afname van meer dan 50% over de periode vanaf 2009. Enige terughoudendheid is echter geboden omdat het om een klein aantal patiënten gaat, en omdat deze longitudinale cijfers voor 15 instellingen beschikbaar zijn.

40

Voor een specificatie van de cijfers van 2009 en 2010 over de instellingen heen wordt verwezen naar het rapport vier jaar argus.

113

>91 dagen or >1080 uur

42-90 dagen or 504-1079 uur

21-41 dagen or 252-503 uur

Instelling

7-20 dagen or 84-251 uur

<7 dagen or <84 uur

Tabel 4.6 Separatieduur 2009 , 2010 en 2011

1

789

146

18

12

4

2

585

79

23

3

2

3

446

31

3

2

0

4

429

94

17

14

3

5

418

53

6

1

0

6

376

53

10

2

0

7

375

42

10

2

0

8

374

86

20

7

1

9

297

58

12

2

1

10

290

27

3

2

1

11

278

15

0

2

0

12

273

15

9

4

4

13

240

49

9

4

1

14

239

37

10

1

1

15

175

58

13

5

2

16

234

33

10

0

0

17

215

63

12

2

2

18

199

41

9

3

0

19

180

38

8

3

0

20

130

28

6

1

0

21

56

17

2

3

0

aantal 2011

6598

1063

210

75

22

aantal 2011 in sample 2009/2010

4377

704

152

48

13

aantal in sample 2010

3908

698

300

66

18

aantal in sample 2009

4115

552

288

123

43

% reductie 2011-2010 (ninstellingen =17)

-8%

7%

-54%

-35%

-28%

% reductie 2011-2009 (ninstellingen =15)

+6%

+27%

-28%

-63%

-61%

Om te kijken naar mogelijke verbanden tussen achtergrond gegevens en langdurige separaties is in kaart gebracht op welke locaties deze langdurige separaties plaatshebben. Tabel 4.7 laat de bevindingen zien, met de gevonden significante verschillen vet gedrukt. . Tabel 4.7 Verdeling categorieën langdurige separaties ove afdelingen Categorieën 21-41 dagen or 252503 uur

42-90 dagen or 5041079 uur

1987

(54%)

337

(57%)

71

(61%)

19

(46%)

8

(42%)

opnamevervolg

354

(10%)

38

(6%)

7

(6%)

3

(9%)

1

(5%)

3390 (9%)

opname chronische patient

417

(11%)

(11%)

14

(11%)

7

(17%)

4

(21%)

3890 (10%)

65


7-20 dagen or 84251 uur

opname

<7 dagen or <84 uur Afdelingstype

Geen separatie

13482 (37%)

jeugd en jongeren

140

(4%)

14

(2%)

4

(4%)

1

(2%)

1

(5%)

1887

(5%)

verblijf

118

(8%)

15

(3%)

2

(2%)

2

(5%)

1

(5%)

3120

(8%)

specialistisch

277

(16%)

55

(9%)

8

(7%)

2

(6%)

ouderen

170

(5%)

26

(4%)

4

(4%)

2

(4%)

forensisch

229

(6%)

38

(7%)

8

(7%)

5

(7%)

Totaal

3687

588

117

41

6125 (15%) 5162 5

(24%) 20

1425

(13%) (4%)

38519

Uit de resultaten blijkt dat de meeste langdurige separaties zich voordoen op: a) reguliere opname afdelingen, b) de opname afdelingen voor chronische patiënten , en c) forensische afdelingen.

114

Tabel 4.8 Verdeling categorieën langdurige separaties over stoornissen

Stoornis




Geen separatie

<7 dagen or <84 uur

42-90 dagen or 5041079 uur

Categorieën

geen informatie

387

(11%)

80

(14%)

14

(12%)

6

(16%)

2

(10%)

2812 (7%)

aanpassingsstoornis

420

(11%)

59

(10%)

9

(7%)

5

(11%)

3

(15%)

5893 (15%)

angststoornissen

122

(3%)

13

(2%)

5

(4%)

1

(2%)

2

(8%)

1464 (4%)

depressieve stoornissen

206

(6%)

32

(6%)

6

(6%)

2

(4%)

2

(8%)

5431 (14%)

bipolaire stoornissen

372

(10%)

59

(10%)

19

(16%)

4

(9%)

2

(8%)

2388 (6%)

andere psychotische stoornissen

612

(17%)

101

(17%)

18

(16%)

5

(11%)

5

(21%)

4468 (12%)

schizofrenie

586

(16%)

92

(17%)

20

(17%)

8

(20%)

3

(13%)

5893 (15%)

55

(4%)

11

(2%)

2

(2%)

2

(4%)

middelen misbruik

922

(23%)

142

(25%)

25

(24%)

10

(24%)

4

(18%)

8744

persoonlijkheidsstoornis

1089

(29%)

155

(30%)

33

(28%)

13

(32%)

11

(55%)

12407 (29%)

psycho-organische stoornissen

Totaal

3687

588

117

41

1387 (4%)

20

(23%)

38519

Hierin is te zien dat psychotische stoornissen, maar vooral persoonlijkheidsstoornissen meer voorkomen bij mensen die langdurig worden gesepareerd. Dit laatste wordt waarschijnlijk deels verklaard doordat patiënten met deze diagnose een relatief groot aandeel vormen van de populatie op forensische afdelingen. 4.7 Conclusie Dit hoofdstuk laat zien dat de argus registratie toenemend over het land is ingevoerd, waardoor er meer inzicht verkregen is in de ontwikkeling van de cijfers. De doelstelling van 10% reductie lijkt behaald in 2011. Cijfers over meer jaren laten zien dat instellingen 3 jaar nodig hebben om iets van een effect te laten zien. Bij de helft is dat zichtbaar, de andere helft heeft nog een weg te gaan. De cijfers van andere interventies dan separatie laten zien dat er in ieder geval geen substitutie effect kan worden gevonden. Afzonderingen nemen eveneens af. Fixaties lijke konstant te blijven. Van dwangmedicatie weten we niet of het afneemt, omdat dat pas in 2011 op een eenduidige wijze is gemeten. Separaties komen meer voor bij algemene en transmurale opname afdelingen evenals forensisch psychoatriesche afdelingen. Patiënten met psychotische stoornissen, bipolaire stoornissen en schizofrenie hebben meer kans gesepareerd te worden. Dit hoofdstuk laat vervolgens zien dat langdurige separaties landelijk gezien de afgelopen jaren minder vaak voorkomen. Dit is een ontwikkeling die in 2009 al zichtbaar was, maar over 2010 en 2011 lijkt door te zetten. Langdurige separaties komen meer voor bij algemene en transmurale opname afdelingen en forensiche afdelingen. Diagnose onbekend, bipolaire stoornssen, psychotische stoornissen en schizofrenie, maar vooral ook persoonlijkheidsstoornissen lijken hier mee samen te hangen.

115

116

Hoofdstuk 5. Beschouwing 5.1

Bevindingen

Tussen 2010 en 2011 is landelijk gezien het aantal separaties gedaald met 3,4 %. De duur van de separaties nam af met 9,2 %. Gecorrigeerd voor het aantal dagen dat een bed bezet was in die afdelingen waar patiënten ook het risico hadden vrijheidsbeperkende interventies te ondergaan was er sprake van een afname in duur van 10,2%, gecorrigeerd voor het verschil in deelnemende instellingen was de reductie in het aantal patiënten dat werd gesepareerd 21,6%. 12 instellingen laten een reductie zien, 7 niet. Het beeld over 2010 en 2011 is positiever dan het beeld over 2009 en 2010. De afgelopen periode is de doelstelling van GGZ Nederland in aantallen separaties niet gehaald, in duur en aantallen patiënten wel. 5.2

Beantwoording vragen

Wat zijn de verschillen tussen instellingen die het criterium van 10 % in aantallen en duur wel behaald hebben en de instellingen die dat niet hebben? Ten eerste lijkt de duur van separatiepreventie en het meten van de resultaten ervan van belang. In tabel 4.1 is te zien dat instellingen die langer met reductie bezig zijn een beter effect sorteren. Een tweede punt dat bij lijkt te dragen aan een succesvolle separatiereductie is de mate van aansturing van de projecten die gericht zijn op separatiepreventie. Succesvollere projecten kennen een meer centrale aansturing. Bij verschillende ’succesvolle instellingen’ vinden audits plaats door de projectleider en de bij het project betrokken geneesheer directeur. In veel gevallen zal het eerste punt (langer bezig) ook samenhangen met het tweede (meer centraal draagvlak). Van de eerste tien instellingen die in dit rapport beschreven zijn, is bij alle tien sprake is van een afname die aan de criteria voldoet. Deze instellingen zijn langer bij het onderwerp betrokken, bij deze instellingen is vaak sprake van een centrale aansturing. De meeste van deze instellingen laten in het tweede of derde jaar een soms vrij forse daling zien. Deze instellingen hebben over het algemeen een instellingsbreed gedragen, gerichte aanpak. Voor de instellingen die later zijn aangesloten is meer tijd nodig om resultaat te bereiken. Ervaringen uit het Angelsaksische werkveld waar men sinds de jaren 80 van de vorige eeuw aandacht heeft voor dit onderwerp laten zien dat er tenminste 5 jaar nodig zijn wil er sprake zijn van een substantiële cultuurverandering in de werkwijze van medewerkers (Huckshorn, 2008; Lebel, 2010). Dit beeld wordt bevestigd in de Nederlandse cijfers, die laten zien dat de meeste winst behaald is bij instellingen die meer dan een of twee jaren het onderwerp centraal op de agenda hebben staan. Kwalitatief onderzoek op dit gebied (Voskes, Theunissen en Widdershoven, 2011) laat zien dat er een groot aantal initiatieven zijn, maar dat de initiatieven niet altijd in samenhang binnen instellingen worden geïmplementeerd. Verscheidene studies (Noorthoorn e.e.a, 2008; Abma e.e.a. 2009; Van de Sande e.a., 2011) in Nederland, in Engeland (Van der Merwe e.a., 2009) en de Verenigde staten (Lebel, 2011) laten zien dat deze samenhang essentieel is voor het succes van de projecten.

117

Het meten van effecten van dwangreductieprojecten is enerzijds van belang om de resultaten vast te stellen; anderzijds kan het ook dienen als stimulans voor de kwaliteit van de projecten zelf, zoals hierboven aangegeven. Datzelfde geldt voor wetenschappelijk onderzoek naar dwangreductie in bredere zin. In verhouding tot de grote investering in dwang reductie activiteiten wordt op dit moment slechts beperkt geïnvesteerd in wetenschappelijk onderzoek naar resultaten en (bevorderende en belemmerende) voorwaarden. In het kader van de projecten is een drietal klinische trials uitgevoerd en is binnen ongeveer twaalf instellingen kwalitatief wetenschappelijk onderzoek verricht. Opnieuw valt op dat van de tien instellingen die langer actief zijn in de reductie van separaties er negen participeren in lopend wetenschappelijk onderzoek en ook daadwerkelijk gebruik maken van resultaten van wetenschappelijk onderzoek in de ontwikkeling van hun eigen praktijk. Voorbeelden van op wetenschappelijk gefundeerde interventies zijn het werken met Signaleringsplannen (Fluttert, 2011), de CrisisMonitor (van de Sande, 2011) en het gericht gebruik van medicatie middel van eerste keus bij agressie (Georgieva, 2012), evenals het meten van arousal in het monitoren van agressie (Kuipers e.a. 2012). Ook het belang van inzetten op cultuurverandering is een voorbeeld van een door onderzoek ondersteunde aanpak (Sailas, 2003; Abma et al. 2009). In navolging van het six core strategy plan to reduce seclusion and restraint (Huckshorn, 2004) uit de USA wordt aanbevolen dat een meer systematische en landelijk gecoördineerde aanpak, ondersteund door gerichte terugkoppelingen en wetenschappelijk onderzoek, biedt perspectief op een GGZ-brede reductie van de separatiecijfers in lijn met de criteria van GGZ Nederland. Het werken met een geintegreerd aanbod van best practices zoals door GGZ Nederland wordt gepropageerd is kansrijk, mits de best practices op de juiste wijze worden ingezet en langdurig worden geborgd. Dat houdt in dat men de randvoorwaarden op het gebied van structuur en cultuur bewaakt en bevordert, en de effectiviteit van de betreffende werkwijze monitort door het bepalen van de resultaten op basis van argusgegevens. Een adequate terugkoppeling van resultaten aan de praktijk is eveneens essentieel voor het in stand houden en verder verbeteren van de toepassing van best practices. De zorgen van de politiek (Minister Schippers, juli 2012) over substitutie van separatie door andere interventies wordt in de cijfers van het casusregister niet bevestigd. Waar de separaties afnamen met 10.2% in duur, was er sprake van een netto afname van afzonderingen en insluiting op eigen kamer met 23.8%. De fixatiecijfers bleken constant. Temeer vonden afzonderingen, insluitingen en fixaties voornamelijk plaats binnen andere patiëntgroepen. Omtrent substitutie met dwangmedicatie kunnen geen wegens de wijzingen in de argus minimale dataset van eind 2010 geen gefundeerde uitspraken over eerdere jaren dan 2011 worden gedaan. De indruk is dat (tabel 4.1, pagina 103) dat dit niet aan de orde is, hoewel de rangorde in separatiecijfers (hoge naar lage ratio in uren per opname uren) wel gerelateerd is aan de rangorde in dwang medicatiecijfers (lage naar hoge ratio in verstrekkingen per 1000 opnames). Een gefundeerde uitspraak over substitutie van separaties met dwangmedicatie is pas mogelijk als de longitudinale cijfers over een periode van 3 jaar met elkaar vergeleken worden, om de veranderingen in de cijfers van separatie en dwangmedicatie ook te kunnen afzetten tegen het totaal aan interventies binnen de gegeven patiëntengroepen over de tijd heen. Immers als beide cijfers dalen en separatie daalt sneller dan dwangmedicatie is er geen sprake van substitutie.

118

Bij de hier beschreven bevindingen moet een aantal kanttekeningen gemaakt worden. De cijfers in dit rapport betreffen 67% van het verzorgingsgebied van Nederland. Het blikveld van het register is gegroeid over de jaren. Het is niet onaannemelijk dat instellingen die in een later hun gegevens hebben bijgedragen de instellingen zijn die recenter met projectactiviteiten zijn begonnen en nog geen winst hebben behaald. Een tweede kanttekening betreft de variatie in de betrouwbaarheid van de Argus gegevens. De gegevens in dit rapport zijn in verschillende rondes op betrouwbaarheid en validiteit onderzocht. Door de grote variatie aan softwarepakketten waar de gegevens mee worden ingevoerd kunnen echter verschillende soorten fouten optreden. Er is geprobeerd die fouten te corrigeren. Bij alle instellingen vindt een werkbezoek plaats waarbij de medewerkers van het register gesprekken voeren niet alleen met de projectleiders, maar ook met medewerkers van afdelingen41. Voorts wordt na ontvangst van de brongegevens onderzocht of er sprake is van dubbele invoer. Is op dezelfde dag dezelfde vrijheidsbeperking bij dezelfde patiënt ingevoerd. Aan de hand van de structuur van de gegevens wordt onderzocht of de invoer consequent is geweest. Vreemde patronen worden aan de instellingen gerapporteerd met de vraag of deze voor de instelling of de afdelingen herkenbaar zijn. Een belangrijke toets van de betrouwbaarheid van de gegevens is de koppeling van de gegevens aan de DBC achtergrond gegevens. Een koppeling van 95% van de argusrecords met de DBC gegevens wordt als geslaagd beschouwd. Als op basis van de controles vastgesteld is dat de gegevens binnen deze 95% betrouwbaarheidsnorm lijken te zijn vindt analyse van de gegevens plaats die vervolgens aan de projectleiders en de afdelingen wordt teruggekoppeld. Alle instellingsgebonden hoofdstukken zijn voorgelegd aan de instellingen. Gekeken is of de instellingen de cijfers herkenden. Als de cijfers sterk afweken van de interne indruk en opvattingen over de cijfers werd een extra werkbezoek met de instelling afgesproken. Desalniettemin is te stellen dat de betrouwbaarheid van de gegevens niet bij alle klinieken van eenzelfde kwaliteit is. In de samenwerkingcontracten met de instellingen is daarom opgenomen dat herhaaldelijke signalen aangaande onbetrouwbaarheid pas na drie keer communiceren leidt tot het niet meer opnemen van de bevindingen van een instelling in het register. Doorgaans blijkt echter na een of twee rondes sprake te zijn van gegevens die op basis van de verschillende te objectiveren kenmerken van goede kwaliteit lijken te zijn. Alle instellingen die in 2010 deelnamen in het rapport nemen in 2011 eveneens deel. 6 nieuwe instellingen en 7 PAAZ en traden toe. 5.3

Conclusies

Het onderzoek op basis van de Argusregistratie laat zien dat in vijf jaar dwangreductie sprake is van een daling van dwang die qua duur voldoet aan de de door GGZ Nederland geformuleerde criteria. Qua aantallen gestarte separaties is de reductie minder prominent. Echter er is discussie wat nadeliger is voor de patient, langere separatie episoden en geen herhaalde separaties of korte episode met een hogere risico marge en een hogere kans op opnieuw een opgestatte korte separatie episode. Diverse studies laten zien dat het reduceren van de duur van separatie vaak eerder lukt dan het verminderen van het percentage patienten dat gesepareerd wordt in de kliniek.

41

Niet bij alle instellingen staan werkbezoeken op afdelingen toe, ondanks dat het doel van een dergelijk werkbezoek – het verkrijgen in inzicht in de achtergronden van een afdeling – naar alle instellingen op eenzelfde wijze is gecommuniceerd.

119

Er lijkt geen sprake van substitutie van een interventie door een andere, al moet hierbij worden aangetekend dat over substitutie van separatie door dwangmedicatie geen definitieve uitspraken mogelijk zijn. In lijn met de conclusies over vier jaar Argus (20072010) blijken er grote verschillen te zijn tussen instellingen.Sommige instellingen zijn pas net begonnen, zij laten over het algemeen bescheiden resultaten zien. Andere instellingen slagen erin een reductie in aantallen en duur van 10 % over meerdere jaren te bereiken. Deze instellingen hebben gemeen dat ze langdurig inzetten op dwangreductie, dat de projecten instellingsbreed zijn en ook door de gehele organisatie worden gedragen. De betreffende instellingen zien dwangreductie als prioriteit en investeren in beleid en in wetenschappelijk onderzoek. Reductie van separatie conform de doelen van GGZ Nederland is mogelijk, als instellingen bereid zijn de lessen van succesvolle projecten over te nemen, en daadwerkelijk te investeren in een integrale aanpak, gericht op fundamentele veranderingen van werkwijzen, structuur en cultuur. Globaal kan gesteld worden dat de helft van de in het onderzoek betrokken instellingen goede vorderingen tonen. Zij zijn halverwege het traject van drastische vermindering van separaties. De andere helft is pas net begonnen en heeft nog een hele weg te gaan. De ontwikkeling van nieuwe vormen van IC zorg ter vervanging van separatie blijkt uit diverse studies in Scandinavie en een aantal Angelsaksische landen een hoopvolle ontwikkeling te kunnen zijn. Gezien het beginstadium van deze zorginnovatie op maat in Nederland zal voortgezette en frequente wetenschappelijke evaluatie cruciaal zijn in de reis naar de minst restrictieve zorg in BOPZ units in Nederland. We zijn op weg, maar pas begonnen.

120

Referenties Abma T et al. 'Lerende netwerken. Uitdagingen en oplossingen voo dwangreductie in de praktijk', Maandblad Geestelijke volksgezondheid MGv 2009 6, 571-582 Abma T, Widdershoven GAM , Lendemeijer B (2005). Dwang en drang in de psychiatrie; kwaliteit van vrijheidsbeperkende interventies. Utrecht: Lemma. Argus. Versie 3.1. GGZ Nederland, november 2010 Berghmans, R., Elfahmi, D., Goldsteen, M., & Widdershoven, G. (2001). Kwaliteit van dwang en drang in de psychiatrie. Maastricht: Instituut voor gezondheidsethiek Universiteit van Maastricht. Bjorkdahl, A, T Palmstierna. The bulldozer and the ballet dancer: aspects of nurses' caring approaches in acute psychiatric intensive care. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 510–518, August 2010 Boogaarts J 2008. Training van interactievaardigheden bij projecten om separatie terug te dringen. Tijdschrift voor psychiatrie 50, 8, suppl. Bowers, L. (2000). The expression and comparison of ward incident rates. Issues in Mental Health Nursing. 21, 365-74. Brown GW, Castairs GM & Topping (1958). Post hospital adjustment of chronic mental patients. Lancet, 2, 685-689. De Veen RCA, Vruwink FJ, Voskes Y, Mulder CL & Noorthoorn EO. Het Comfortroom project Mediant Ervaringen en uitkomsten MGv, 2009 | 6 | 64 | 551 – 560. Fluttert F. (2011) Management of inpatient aggression in forensic mental health nursing: the application of the early recognition method. Thesis, Utrecht University. Georgieva I, Mulder CL, Noorthoorn E. Reducing seclusion through involuntary medication: A randomized clinical trial. Psychiatry Res. 2012 Aug 27. [Epub ahead of print]. Georgieva I, Mulder CL, Wierdsma A.Patients' preference and experiences of forced medication and seclusion. Psychiatr Q. 2012 Mar;83(1):1-13. Goddard, N., Van Gink, G., Van der Stegen, B., Van Driel, J., & Cohen, A.P. (2009). Smeed het ijzer als het koud is. Non-violent resistance op een acuut psychiatrische afdeling voor adolescenten. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 6, 531-539 Happell B & Harrow A (2010). Nurses’ attitudes to the use of seclusion: a review of the international literature. International journal of mental health nursing. 19, 162-168. Hoekstra T, Lendemeijer HHGM, Jansen MGMJ. Seclusion: the inside story. Journal of psychiatric and mental health nursing 2004; 11: 276–83.

121

Huckshorn, K.A. (2004). Reducing seclusion restraint in mental health use settings: core strategies for prevention. Journal Psychosocial Nursing Mental Health Service. 42, 22-33 Janssen W.A., Noorthoorn E.O., Vries de W.J., Hutschemeakers G.J.M., Nijman H.L.I., Smit A., Mulder C.L., Widdershoven G.A.M. 2009. Separaties in psychiatrische ziekenhuizen 2002 – 2008: Nederland international vergeleken. M.G.V. vol 64. 457 – 469. Janssen WA, Noorthoorn EO, Nijman HLI, Bowers, L, Hoogendoorn A, Smit A, Widdershoven GAM, (2012). Differences in seclusion rates between admission wards: does patient compilation explain? Psychiatric quarterly. DOI: 10.1007/s11126-012-9925-3. Janssen WA, van de Sande R, Noorthoorn EO, Nijman HLI, Bowers, L, Mulder CL, Smit A, Widdershoven GAM, Steinert, T. Methodological issues in monitoring the use of restrictive measures. International Journal of Law and Psychiatry. (2011) 34: 429 – 438. Janssen, WA, Noorthoorn EO, van Linge RH, Lendemeijer HHGM (2007). The influence of staffing levels on the use of seclusion. The International Journal of Law and Psychiatry, 30, 118126. Kaiser L& Noorthoorn EO, de effecten van een multifocale aanpak en alternatieve ruimtelijke voorzieningen op de toepassing van separatie onder dwang. In: Oei, T & Groenhuijsen, MS. Kluwer, 2009, pp 751- 756. Kuijpers, E. , Nijman, H., Bongers, I.M.B., Lubberding, M. & Ouwerkerk, M. (2012). Can mobile skin conductance assessments be helpful in signalling imminent inpatient aggression? Acta Neuropsychiatrica, 24, 56 – 59. Landeweer E et al. 'Dwangreductie: naar nieuwe morele kaders en verantwoordelijkheden', Maandblad Geestelijke volksgezondheid MGv 2009 6, 593-602 Landeweer, Welleman & Widdershoven , 2011. Uitwisseling verpleegkundigen tussen drie gesloten opname afdelingen van GGz inGeest. Amsterdam: VUmc/ GGz inGeest. LeBel J., Goldstein R.; 2005; The economic cost of using restraint and the value added by restraint reduction or elimination. Psychiatric Services; vol 56 pag 1109 – 1114. Martin, V., Kuster, W., Baur, M., Bohnet, U., Hermelink, G., & Knopp, M. (2005). Incidence of coercive measures as and indicator of quality in psychiatric hospitals: Problems of data recording and processing, preliminary results of a benchmarking study. Die inzidenz von zwangsmassnahmen als qualitätsindikator in psychiatrischen kliniken: Probleme der datanerfassung und –verarbeitung und erste ergebniss]. Psychiatrische Praxis, 32, 1−9. Mason, T. (1997). An ethnomethodological analysis of the use of seclusion. Journal of advanced nursing. 26, 780-789. Mental Health foundation of New Zealand, 2011. Director of mental health reports, summary of trends in compulsory interventions.

122

Minister Schippers, 12 juli 2012. Brief aan de Kamer: Stand van zaken naar aanleiding van AO dwang en drang. Minstierie van VWS. Molewijk, B., Zadelhoff, E., Lendemeijer, B. & Widdershoven, G. (2008). Implementing moral case deliberation in Dutch health care: improving moral competency of professionals and quality of care. Bioethica Forum. 1, 57-65. Morrison P & Lehane M, (1995). Staffing levels and seclusion use. Journal of advanced nursing. 22, 1192-1202. Nagel van der J.E.L., Tuts K.P., Hoekstra T., Noorthoorn E.O. 2009. Seclusion; The perspective of nurses. International Journal of Law and Psychiatry. 32. 408 – 412. Nijman H.L.I., Allertz W.F.F. a Campo J.L.MG.; 1995; Agressie van patienten: een onderzoek naar agressief gedrag van psychiatrische patienten op een gesloten afdeling. Tijdschrift voor Psychiatrie; vol 378 pag 329 – 342. Nijman HLI, Allertz WFF, Merkelbach HLGJ, a Campo JLMG, Ravelli DP (1997). Aggressive behaviour on an acute psychiatric admission ward. European Journal of Psychiatry, 11, 106 114. Noorthoorn E.O., Janssen W.A, Theunissen J., Hesta, H., Vries de W.J. Hutschemeakers G.J.M, Lendemeijer H.H.G.M. 2008. The power of day to day motivational techniques and family participation in reducing seclusion: a comparion of two admission wards with and without a seclusion prevention protocol. International Journal of Mental Health, 37: 81-98. Rademakers J & Theunissen J (2004). Het Netwerk: je kunt niet zonder. In Abma T, Widdershoven G, Lendemeijer B. Dwang en drang in de psychiatrie. Lemma. Utrecht. Sailas, E. & Fenton, M. (2000). Seclusion and restraint for people with serious mental illness. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, CD001163. Sande, R. van de, E. Hellendoorn, B. Roosenschoon, E. Noorthoorn, H. Nijman, C. van der Staak en C. L. Mulder (2009), ‘De CrisisMonitor. Het signaleren van agressie en het voorkomen van separatie. In: Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, september 2009, pp. 540 551. Sande, van de R., Nijman, H.L.I., Noorthoorn, E.O., Wierdsma, A.I. Hellendoorn, E., van der Staak, C. & Mulder, C.L. (2011). Aggression and seclusion on acute psychiatric wards: effect of short term risk assessment. British Journal of Psychiatry. 199, 473-478. Steinert T., Lepping P., Bernhardsgrütter R., Conca A., Hatling T., Janssen W., Keski Valkama A., Mayoral F., Whittington R. 2009. Incidence of seclusion and restraint in psychiatric hospitals: an international comparison. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. DOI: 10.1007/s00127-009-0132-3. Steinert, T & Bergk J (2008). Aggressives und gewaltigers verhalten. Nervenarzt, 79, 359-370.

123

Stolker, J.J., Hugenholtz, G.W.K., Heerdink, E.R., Nijman, H.L.I., Leufkens, H.G.M. & Nolen, W.A. (2003). Separatie van opgenomen psychiatrische patiënten: later bij gebruik van antipsychotica en mogelijk ook minder vaak. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 147, 557- 561. Stringer B., Gijsbers-van Wijk G., Theunissen J., Kar B. van der, Overdevest S. (2009). Well begun is half done. The first five minutes of every patient-staff encounter are crucial for reducing coercive measures. In: Needham e.a. (2009). Proceedings of the 6th European Congress on Violence in Clinical Psychiatry. Amsterdam: Kavanah. Theunissen & Hesta, Op weg naar psychiatrisch intensieve zorg. Maandblad geestelijke volksgezondheid, 2009, 64, 6, 561-570. van der Aalst H, Keuning F, Maas M, Mimpen L . Gesloten huisvesting in de Geestelijke Gezondheidszorg. TNO, 2010. Rapport | TNO-034-UTC-2010-00230 Vd Merwe M, Bowers L, Jones J, Muir- Cochrane E, Tzuggilli M. Seclusion: A literature review. Report from the conflict and containment reduction research programme. November 2009. City University, London. Voskes Y, Theunissen J en Widdershoven GAM, Best practices rond dwangreductie in de Geestelijke Gezondheidszorg, GGZ Nederland / VUmc, 2011. Vruwink FJ, Noorthoorn EO, Nijman HL, Vandernagel JE, Hox JJ, Mulder CL. Determinants of seclusion after aggression in psychiatric inpatients. Arch Psychiatr Nurs. 2012 Aug;26(4):30715. Epub 2012 Jan 12. PMID: 22835750 Way, B.B. & Banks, S.M. (1990). Use of seclusion and restraint in public psychiatric hospitals: Community Psychiatry. 41, 75-81. Wierdsma, AI. Driessen GAM, Smeets HHM Visser E. Regionale verschillen in nazorg bij inbewaringsstellingen. Tijdschrift voor psychiatrie 54, 2012, 9, 777- 783.

124

Vijf jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2011

Recommend Documents