Vier jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2010

Vier jaar Argus Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2010

Eric Noorthoorna, Wim Janssena, Adriaan Hoogendoornb, Annelea Bousardta, Yolande Voskesf, Annet Smitc, Henk Nijmand, Niels Mulder e en Guy Widdershovenf

Argus (Grieks: Argos) was een reus uit de Griekse mythologie die over zijn gehele lichaam honderd ogen bezat, waarvan er nooit meer dan twee tegelijk sliepen. Toen Zeus zijn oog op Io liet vallen, veranderde hij haar in een koe zodat zijn vrouw Hera niets zou merken. Maar Hera had het door en vroeg Zeus haar de koe cadeau te doen. Vervolgens gaf ze Argus de opdracht de koe "in het oog" te houden, om zo Io bij Zeus weg te houden. © Deze rapportage bevat cijfers van de in het casusregister Dwang en Drang participerende instellingen: Altrecht, Emergis, GGNet, GGz Breburg, GGzE, GGZ Friesland, GGZ inGeest, GGZ Oost Brabant, GGZ Westelijk Noord-Brabant, Mediant, Mondriaan, Pro Persona, Rivierduinen, Vincent van Gogh en Yulius. Gegevens in dit rapport zijn bewerkt door het Kenniscentrum GGNeta, GGZ inGeestb, ProCESc, Stichting Aventurijnd, onderzoekscentum O3 een het VUmcf. Overname van gegevens na overleg met de auteur.

December 2011

    Inhoudsopgave Samenvatting.............................................................................................................................. 2 Hoofdstuk 1. Inleiding van de Argus dataset ............................................................................. 4 1.1 Inleiding ....................................................................................................................... 4 1.2 Uitgangspunten Argusregistratie ................................................................................. 5 1.3 Landelijk casusregister Dwang en Drang .................................................................... 5 1.4 Verzet: Argus in relatie tot de BOPZ........................................................................... 6 1.5 Inhoud van de Argus dataset........................................................................................ 6 1.6 Rekeneenheden in Argus ............................................................................................. 7 1.7 Vragen.......................................................................................................................... 9 1.8 Methodiek van gegevensverzameling.......................................................................... 9 1.9 Sample: tellers en noemers ........................................................................................ 10 Hoofdstuk 2. Longitudinale gegevens per instelling ............................................................... 14 2.1 Mediant GGZ Oost- en Midden-Twente.................................................................... 14 2.2 GGNet Warnsveld / Apeldoorn ................................................................................. 17 2.3 GGZ inGeest .............................................................................................................. 21 2.4 GGZ Friesland ........................................................................................................... 24 2.5 Pro Persona ................................................................................................................ 27 2.6 Vincent van Gogh voor geestelijke gezondheidszorg................................................ 31 2.7 Mondriaan .................................................................................................................. 34 2.7.1 Mondriaan zorgroep Maastricht....................................................................... 34 2.7.2 Mondriaan zorgroep Heerlen ........................................................................... 37 2.8 Altrecht ...................................................................................................................... 40 2.9 GGzE in Eindhoven ................................................................................................... 43 2.10 GGZ Oost Brabant ..................................................................................................... 47 2.11 Emergis ...................................................................................................................... 49 2.12 GGZ Westelijk Noord-Brabant.................................................................................. 52 2.13 GGz Breburg.............................................................................................................. 55 2.12 Rivierduinen............................................................................................................... 58 2.15 Yulius......................................................................................................................... 60 Hoofdstuk 3. Overzicht longitudinale gegevens ...................................................................... 63 Hoofdstuk 4. Benchmark op basis van Arguscijfers per jaar................................................... 65 Hoofdstuk 5. Langdurige separaties......................................................................................... 69 Hoofdstuk 6. Beschouwing ...................................................................................................... 72 Referenties ............................................................................................................................... 75

1

Samenvatting  Dit rapport beschrijft de uitkomsten van een landelijke vergelijking van de Arguscijfers. De cijfers zijn door de instellingen aan het Argusregister aangeleverd. Opdrachtgever voor de vergelijkingen zijn de instellingen. De cijfers zijn het eigendom van de instellingen en de uitkomsten van de berekeningen zijn voor publicatie aan de instellingen individueel voorgelegd ter validatie. Centrale vragen in dit rapport zijn: 1. Wat zijn de ontwikkelingen in het aantal gestarte separaties en in de duur van separaties? 2. In hoeverre verschillen de cijfers omtrent de duur van de separaties tussen de kortdurende en de langdurige zorg? 3. Is er sprake van substitutie van separatie door andere maatregelen zoals afzondering of het verstrekken van dwangmedicatie? 4. Wat zijn de verschillen in kans op separatie tussen instellingen (de opname afdelingen en de instellingen als geheel)? 5. Hoe vaak komen langdurige separaties voor? Vraag 1. In 2006 heeft GGZ Nederland zich ten doel gesteld de toepassing van separaties met 10 % per jaar te verminderen in aantallen of duur. Dit rapport laat zien dat tussen 2009 en 2010 landelijk gezien het aantal separaties is gedaald met 3,4 %. De duur van de separaties nam af met 8,6 %. Het aantal betrokken patiënten nam af met 12,2%. Het onderzoek betrof 15 instellingen (rechtspersonen) en 16 instellingslocaties. Vijf instellingen laten een reductie van meer dan 10 % in zowel aantallen als duur van separaties zien. Eén instelling laat een reductie in alleen aantallen, maar niet in duur zien. Vier instellingen laten een reductie in alleen duur zien. Uit de cijfers kan worden geconcludeerd dat de doelstelling van 10 % reductie per jaar over het algemeen niet is gehaald. Vraag 2. Bij de meeste instellingen is de verhouding in kort- en langdurende zorgbedden ongeveer 70 % tegen 30 %. Enkele instellingen hebben veel afdelingen met een langdurig of recidiverend opgenomen populatie en weinig afdelingen met kortdurend opgenomen patiënten. In de kortdurend zorg is sprake een afname in separatie uren van 11,7 %. (95% CI=11,1%-12,3%). In de langdurende zorg is de afname in separatie uren van 6,4 % (95% CI=5,9%-6,9%). Tussen de instellingen is echter een grote spreiding. Vraag 3. Bij de meeste instellingen vindt geen substitutie plaats. Waar separatie daalt, daalt dwangmedicatie ook. Bij één instelling is een toename in dwangmedicatie bij een afname van separatieduur aan de orde, met een constant aantal patiënten. Afzonderingen en insluitingen op eigen kamer vinden vaak plaats op afdelingen zonder separaties.

2

Vraag 4. Er zijn grote verschillen in kans op separatie tussen opname afdelingen (factor 10) en klinieken (factor 3). Binnen de langdurige zorg is sprake van variatie tussen afdelingen met een factor 1,5; binnen de kortdurende zorg met een factor 3. Vraag 5. Volgens de richtlijn dwang en drang van de NVVP 2008, is er sprake van een langdurige separatie als deze langer duurt dan 2 weken. In 2009 kwamen er 454 separaties van langer dan 2 weken voor, in 2010 waren dat 382, een vermindering van 16 %. Tussen 2009 en 2010 is sprake van een afname van meer dan 50 % in het aantal separaties langer dan één maand. Het aantal separaties van meer dan één maand daalde van 123 in 2009 naar 66 in 2010. Het aantal separaties van meer dan drie maanden daalde van 43 naar 16. Het onderzoek op basis van de argusregistratie laat zien dat de door GGZ Nederland geformuleerde doelstelling van reductie in het aantal separaties met 10% per jaar landelijk gezien niet wordt gehaald. Qua duur wordt het criterium evenmin behaald. Alleen wat betreft het aantal betrokken patiënten is een afname zichtbaar bij de instellingen waarvan gegevens bekend zijn. Het onderzoek laat ook zien dat een aantal instellingen er wel in slaagt gedurende meerdere jaren een reductie van jaarlijks 10 % te bereiken in aantal en in duur. De betreffende instellingen zien dwangreductie als prioriteit en investeren in een instellingsbreed beleid en in wetenschappelijk onderzoek. Substantiële reductie van separatie is mogelijk, als andere instellingen de lessen van succesvolle projecten overnemen in een breed gedragen implementatie.

3

Hoofdstuk 1. Inleiding van de Argus dataset1  Wim Janssen, Eric Noorthoorn, Annet Smit en Guy Widdershoven 1.1 

Inleiding 

Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies, zoals separatie, afzondering en fixatie staan in de Nederlandse GGZ-instellingen ter discussie. Vanaf 1998 zijn er verschillende grootschalige activiteiten en projecten geweest om het aantal vrijheidsbeperkende interventies terug te dringen. Effecten van deze projecten waren aanvankelijk moeilijk meetbaar. De gegevens uit de database van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) waren voor dit doel ongeschikt. De database van de IGZ bevat de start – en einddatums van de maatregelen voor zover deze aan de inspectie al dan niet op tijd worden gemeld. De database is niet geschikt om op het niveau van afdelingen en ziekenhuizen te sturen. Onderzoek laat zien dat er sprake is van onderrapportage (Janssen et al. 2005, 2008), mede omdat het sedert 2001 niet meer noodzakelijk is de maatregelen onder de noemer ‘voor akkoord’ aan de inspectie te melden. Juist omdat de scheidslijn tussen akkoord en gedwongen lastig is te stellen en per individuele beoordeling kan variëren zijn er twijfels over de betrouwbaarheid van de database van de IGZ ten aanzien van het aantal maatregelen, maar vooral ten aanzien van de duur van de maatregelen. Vanaf 2006 hebben vijf GGZ-instellingen in nauwe samenwerking met GGZ Nederland en IGZ de Argus minimale dataset vormgegeven. De inhoud van de Argusset is in november 2010 vastgesteld (zie GGZ Nederland 2010) en verspreid onder de lidinstellingen van GGZ Nederland. Anno 2011 hebben veertig bij de NZa als in het kader van de wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) geregistreerde instellingen aangegeven Argus binnen de instelling toe te passen (Bos, juni 2011). Dertig instellingen en acht PAAZ’en leveren sedert juni 2011 cijfers aan het casusregister Dwang en Drang. In dit rapport worden de bevindingen van die vijftien instellingen gepresenteerd, die in 2010 reeds aan het register deelnamen. Met de overige vijftien instellingen en verscheidene PAAZ’en worden momenteel afspraken gemaakt om de gegevens dit najaar op te halen en in de loop van het voorjaar van 2012 mee te nemen in het rapport vijf jaar Argus. In dit eerste hoofdstuk wordt de Argus dataset en de centrale vragen voor dit rapport beschreven. In hoofdstuk 2 worden de cumulatieve Argus kwartaalcijfers per instelling beschreven. Hoofdstuk 3 vat de bevindingen samen. Hoofdstuk 4 gaat in op de vergelijking tussen de instellingen. Gemiddelde cijfers over verschillende typen afdelingen over 2009 en 2010 worden naast elkaar gezet en de spreiding over de afdelingen wordt beschreven en geïnterpreteerd. In hoofdstuk 5 worden de aantallen langdurige separaties gerapporteerd. Hierin worden de bruto duurcijfers en het aantal separaties van verscheidene duurcategorieën over 2009 en 2010 naast elkaar gezet. Hoofdstuk 6 bevat conclusies en aanbevelingen. 1

Dit hoofdstuk is mede gebaseerd op de omschrijvingen in de Argusbrochure van november 2010.

4

1.2 

Uitgangspunten Argusregistratie 

Uitgangspunt van de Argusregistratie is dat de dagelijkse praktijk omtrent het gebruik van vrijheidsbeperkingen in beeld wordt gebracht. Hoe vaak, hoe lang en waar worden patiënten gesepareerd, afgezonderd of gefixeerd? Hoe vaak krijgen zij dwangmedicatie of voeding onder verzet toegediend? Doel van de Argusregistratie is vast te leggen wat er daadwerkelijk gebeurt, onafhankelijk van het juridische kader. Dit is geformuleerd in een aantal condities: 1. Uniforme registratie met heldere definities bij separeren, afzonderen, fixeren, insluiting op eigen kamer of andersoortige ruimte en medicatie. 2. Flexibele methode van registratie waarbij de minimaal te registreren items aangevuld kunnen worden met items die voor een individuele instelling van belang zijn. 3. Dagelijkse registratie, inhoudende dat per dag bij elke patiënt die een vrijheidsbeperkende interventie ondergaat iedere episode wordt geregistreerd met datum en tijd start en einde. 4. Eenvoudige registratie, die weinig tijd vraagt. 5. Alle vrijheidsbeperkende interventies worden geregistreerd ongeacht of de patiënt instemt met dan wel zich passief of actief verzet tegen de toegepaste interventie. 6. De geregistreerde gegevens moeten per patiënt inzicht geven in het aantal en in de duur van de toegepaste vrijheidsbeperkingen. 7. De registratie moet samenhangen met verplichte registraties van onvrijwillig toegepaste vrijheidsbeperkende interventies ten behoeve van de IGZ. 8. De geregistreerde gegevens moeten gevoelig zijn voor veranderingen op patiënt-, afdelings-, en instellingsniveau. 9. De uitkomsten uit de Argusregistratie moeten bruikbaar zijn om zowel management als teams van de deelnemende GGZ-instellingen te informeren. 10. Tenslotte moeten de uitkomsten bruikbaar zijn voor wetenschappelijk onderzoek.

1.3  

Landelijk casusregister Dwang en Drang 

Vanaf 2007 bestaat er een landelijk samenwerkingsverband ‘casusregister Dwang en Drang’ opgericht door Niels Mulder (Erasmus MC), Guy Widdershoven (VUmc) en Eric Noorthoorn (GGNet). Dit casusregister beoogt een platform te zijn voor onderzoek en eenduidige rapportage van Argusgegevens voor de deelnemende instellingen. De methoden voor verwerking, analyse en rapportage zijn beschreven in een artikel van Janssen et al. (2011). De initiatiefnemers willen met dit casusregister ondersteuning geven aan de verdere uniformering van de registratie. Als tweede kan het register een bron zijn van landelijke arguscijfers. Daarnaast kan het casusregister ondersteuning bieden voor een mede op basis van data gestuurde uitwisseling van praktijkervaringen over de inzet van vrijheidsbeperkende interventies. Door de jaren heen heeft Argus een ontwikkeling doorgemaakt.

5

In 2007, 2008 en 2009 was het verzamelen van de gegevens vooral gericht op het in kaart brengen van separatiecijfers, voornamelijk van de afdelingen die participeerden in dwangreductieprojecten. Vanaf 2009 kwam aan de orde dat het registreren in Argus de meldingen aan de IGZ zou kunnen gaan vervangen. Dit leidde tot een toename van het aantal instellingen dat alle vrijheidsbeperkende interventies in Argus ging registreren en aan het register aanboden. De cijfers in dit rapport reflecteren deze ontwikkeling. Niet alle gegevens zijn compleet, zeker als het gaat om cijfers uit 2007 en 20082.

1.4 

Verzet: Argus in relatie tot de BOPZ 

Het registreren van de Argusgegevens heeft een samenhang met de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ). Conform artikel 58 Wet BOPZ is iedere instelling verplicht aan de IGZ te rapporteren welke maatregelen onder dwang worden toegepast bij opgenomen patiënten. Verzet van de patiënt tegen het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies is een graadmeter in het besluit wel of niet te rapporteren aan de IGZ. Binnen het begrip verzet worden onderscheiden: 1. Op eigen verzoek: het initiatief voor de interventie gaat uit van de patiënt. 2. Geen verzet: het initiatief voor de interventie gaat uit van de hulpverlener; de patiënt stemt hiermee in of verzet zich niet zichtbaar dan wel merkbaar. 3. Verzet: het initiatief voor de interventie gaat uit van de hulpverlener; de patiënt verzet zich fysiek, verbaal, zichtbaar dan wel merkbaar non-verbaal tegen de interventie. Bij de condities “geen verzet” en “verzet” ligt het initiatief voor de toepassing van vrijheidsbeperkende interventies bij de hulpverleners en is er sprake van dwang of ten minste van drang. Deze interventies vallen daarmee onder de registratieplicht aan de IGZ. Verzet en daarmee de plicht om middelen en maatregelen onder dwang aan de inspectie te melden is uitgaande van de Argus definitie aan de orde als de patiënt zichtbaar of merkbaar weerstand biedt tegen de door de hulpverlener opgelegde vrijheidsbeperking.

1.5 

Inhoud van de Argus dataset 

In de Argus dataset worden de volgende items vastgelegd: separatie, afzondering, fixatie, dwangmedicatie, de toediening vocht en voeding en andere vrijheidsbeperkende interventies. Deze interventies zijn als volgt gedefinieerd (GGZ Nederland, 2010; Janssen et. Al, 2011): 1. Separatie: Het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een patiënt, in een speciaal daarvoor bestemde en door de Minister als separeerverblijf goedgekeurde afzonderlijke ruimte. De dagelijkse verzorgingsmomenten van de patiënt, die plaatsvinden in de voorruimte van de separeerkamer of in de sanitaire voorziening die erbij hoort, worden beschouwd als onderdeel

2

Omdat er vanuit verschillende softwarepakketten gegevens worden aangeleverd, is ook niet in alle gevallen alle informatie voorhanden, zo ontbreekt soms informatie over een aantal gestarte interventies, maar kunnen alleen de uurtotalen per maand of kwartaal worden berekend. In andere gevallen ontbreekt informatie over het verzet uitgesplitst over de verschillende maatregelen als deze tegelijk aan de orde zijn.

6

van de separatie en niet als een onderbreking ervan. De plaatsing van een patiënt in een separeerruimte met een open deur (als over bed) wordt niet aangemerkt als separatie. 2. Afzondering: Hieronder wordt verstaan het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten in een speciaal daarvoor bestemde afzonderingskamer. Een afzonderingskamer is een prikkelarm ingerichte eenpersoonskamer met bed, tafel, stoel, kledingkast en wasgelegenheid. Afzondering vindt nooit plaats op de ‘eigen’ slaapkamer. Dagelijkse verzorgingsmomenten van de patiënt die plaatsvinden in de voorruimte van de afzonderingskamer of in de sanitaire voorziening die erbij hoort worden beschouwd als onderdeel van de afzondering en niet als een onderbreking ervan. 3. Fixatie: Hieronder wordt verstaan het beperken van een patiënt in zijn bewegingsmogelijkheden, hetzij door toepassing van mechanische hulpmiddelen dan wel door fysiek vasthouden. Fixatie heeft de intentie dat de patiënt zijn/haar plaats niet kan verlaten of bepaalde ledematen niet kan bewegen. Met behulp van mechanische hulpmiddelen zoals riemen, banden, gordels wordt hij/zij vastgebonden in een stoel of een bed, of door middel van hekken, transparante schotten of tentbed vastgebonden of beperkt in de bewegingsmogelijkheden in een bed. Fysieke fixatie behelst het vasthouden van een patiënt door één of meerdere verpleegkundigen/hulpverleners. De verzorgingsmomenten, waarbij de patiënt (even) wordt losgemaakt om zich te wassen, te eten en voor toiletgebruik, worden gezien als deel van de fixatie en niet als een onderbreking ervan. 4. Parenterale (dwang) medicatie: Parenterale medicatie is alle medicatie die de patiënt buiten het maag-darmkanaal wordt toegediend, bijvoorbeeld injectie of infuus. 5. Vocht- en/of voeding. De voeding of het vocht word per os of parenteraal toegediend. 6. Andere vrijheidsbeperkende interventies. Hieronder vallen andere dan de hierboven genoemde fysieke of ruimtelijke vrijheidsbeperkende interventies die de patiënt met een therapeutische intentie ondergaat (bijvoorbeeld verplicht verblijf in een andere individuele ruimte). De toepassing van separatie, afzondering en fixatie op eigen verzoek en al of niet onder verzet dienen in Argus te worden geregistreerd. De toediening van parenterale medicatie en vocht en voeding dient alleen vast te worden gelegd als het geschiedt onder zichtbaar en/of merkbaar verzet.

1.6 

Rekeneenheden in Argus 

De beschreven vrijheidsbeperkende interventies worden eenmalig dan wel vaker achtereen toegepast met onderbrekingen. Hierin zijn enkele rekeneenheden vastgesteld (figuur 1): 1. Episode: In deze kleinste rekeneenheid wordt een aaneengesloten periode waarbinnen een vrijheidsbeperking plaatsvindt vastgesteld met starttijd en eindtijd. 2. Gestarte interventie: hieronder wordt begrepen iedere aaneengesloten serie van episodes met vrijheidsbeperkingen die niet onderbroken worden door een episode van meer dan 24 uur zonder toepassing.

7

3. Dag: De tijd tussen 0:00 uur en 24:00 waarbinnen één of meerdere episoden met vrijheidsbeperkende interventies plaatsvinden. In dit rapport wordt duur weergegeven in totaal aantal uren dat een gestarte interventie duurt. De verhouding tussen het aantal en de duur van de interventies per dag geeft een indicatie van de mate waarin de patiënt naar de afdeling gemobiliseerd (gedesepareerd) wordt. Figuur 1. Episodes, gestarte interventies en dagen

Dag 1 Separatie Mobilisatie

Dag 2

00:15

12:00 09:00

16:15 16:00

19:00 18:00

Dag 3

00:00

11:00 09:00

16:15 13:00

17:00

Episode Dag

Gestarte interventie.

In dit rekenvoorbeeld is op dag 1 van 0:15 tot 9:00, van 12:00 tot 16:00, van 16:15 tot 18:00 en van 19:00 tot 24:00 gesepareerd. Dit betekent dat er in totaal 19:30 uur is gesepareerd. Op dag 2 is in totaal 11:45 uur gesepareerd. De totale duur van deze separatie interventie is 31:25 uur, over twee dagen. Voor de interpretatie van Arguscijfers zijn het aantal gestarte interventies al dan niet onder verzet, de duur in uren van een gestarte interventie en de duur per episode belangrijke indicatoren. In dit rapport worden deze indicatoren per kwartaal berekend om ontwikkelingen door de tijd zichtbaar te maken. De indicatoren die gebruikt worden voor het beoordelen van de uitkomsten van een instelling zijn: 1. Het aantal gestarte interventies / de incidentie van een maatregel: dit gaat om het aantal keren dat een besluit wordt genomen om een vrijheidsbeperkende interventie toe te passen. Afname van het aantal gestarte interventies zou een aanwijzing kunnen zijn voor succesvolle preventie. Een verandering in het aantal gestarte interventies dient echter altijd afgezet te worden tegen de duur van de interventies en het aantal patiënten dat het ondergaat. Het kunnen immers meer, maar kortere interventies zijn (in geval van een toename) of minder, maar langere interventies (in geval van afname). De verandering kan ook verklaard worden door een of enkele patiënten. 2. Een tweede indicator is de totale tijdsduur van de gestarte interventies uitgedrukt in uren. Afname van de tijdsduur kan wijzen op een snellere re-integratie van de patiënt op de afdeling en normalisering van de situatie. Bij een toename van de totale tijdsduur is het van belang te weten hoeveel patiënten daarbij betrokken zijn. Is er sprake van veel separatie-uren bij een klein aantal patiënten of is er sprake van minder separatie-uren bij meer patiënten? 3. Een derde indicator is het aantal keren dat medicatie of vocht dan wel voeding onder verzet wordt toegediend. Met name het verstrekken van medicatie onder verzet zou wellicht omgekeerd evenredig samen kunnen hangen met separaties. Een toename van dit cijfer kan een indicator zijn van substitutie (vervanging van de ene beperking door een ander).

8

In de terugkoppelingen worden de verschillende indicatoren in samenhang beschreven. Hangt een afname in separatie wellicht samen met een toename in afzonderingen of een toename in aantal keren dat medicatie onder verzet wordt verstrekt? Leidt een afname in fixatie tot een toename in medicatieverstrekkingen onder verzet? Inzicht in de onderlinge verhoudingen van de cijfers over de toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen maken ontwikkelingen zichtbaar; zo wordt het mogelijk verbindingen te maken met specifieke instellings- of afdelingsgebonden activiteiten gericht op het verminderen van het gebruik van separaties.

1.7 

Vragen 

In 2006 heeft GGZ Nederland zich ten doel gesteld de toepassing van separaties met 10 % per jaar te verminderen. In dit rapport wordt onderzocht tot op welke hoogte deze doelstelling is bereikt. Centrale vragen in dit rapport zijn: 1. Wat zijn de ontwikkelingen in het aantal gestarte en de duur van vrijheidsbeperkende maatregelen door de jaren heen? 2. In hoeverre worden de cijfers omtrent de duur van de vrijheidsbeperkende maatregelen bepaald door patiënten afkomstig uit de kortdurende en patiënten afkomstig uit de langdurige zorg? 3. Is er sprake van substitutie van separatie door andere maatregelen zoals afzondering of het verstrekken van medicatie of vocht en voeding onder dwang? 4. Wat zijn de verschillen in kans op separatie gemeten over de opnameafdelingen en over de gehele instelling over 2009 en 2010? 5. Hoe vaak komen langdurige separaties en afzonderingen voor, gemeten over 2009 en 2010?

1.8 

Methodiek van gegevensverzameling 

De meeste deelnemende instellingen werken volgens eenzelfde procedure en logistiek. Medewerkers van afdelingen zijn geïnstrueerd in het gebruik van de Argusregistratie en voeren de gegevens zelf in. In een aantal instellingen is de Argusregistratie volledig geautomatiseerd en onderdeel van het patiënteninformatiesysteem.

In

andere

instellingen

worden

papieren

formulieren

door

verpleegkundigen op de afdeling ingevuld en vervolgens door secretariële medewerkers (veelal universitaire studenten) ingevoerd in een databestand / software pakket (Excel, SPSS). Beide procedures vereisen datacontrole op volledigheid van de verstrekte gegevens en kennen beperkingen. Bij een geautomatiseerd systeem is het tijdig invoeren van mobilisatiemomenten van essentieel belang. Bij de papieren procedure is de leesbaarheid van formulieren vaak een probleem. In het casusregister wordt dit beschouwd als de verantwoordelijkheid van de instelling zelf. Bij werkbezoeken en in de communicatie tussen medewerkers van het register en contactpersonen van de instellingen is er regelmatig overleg over de betrouwbaarheid en de volledigheid van de ontvangen

9

informatie. Daarbij geldt dat een onbetrouwbaarheidsmarge van 5 % als voldoende wordt beschouwd en van 8 % als matig. Bij een onbetrouwbaarheid van boven de 10 % vindt altijd overleg met de instelling plaats over de kwaliteit van de gegevens. De betrouwbaarheid wordt vastgesteld door een vergelijking van de Argusgegevens met andere bronnen, zoals het (elektronisch) patiëntendossier en de schriftelijke meldingen aan de IGZ. Onderzoek verricht bij de ontwikkeling van het instrument in 2007 laat zien dat de Argusregistratie van separatie en afzondering het best overeenkomt met andere bronnen, terwijl de Argusregistratie van fixatie en dwangmedicatie minder goed overeenkomen (Janssen et al., 2011). Het geven van verscheidene terugkoppelingen van de Argusgegevens bij bijeenkomsten in instellingen en op afdelingen hebben bijgedragen aan nauwkeuriger registratie van vrijheidsbeperkende interventies en verbeteringen van de interne dataverwerking waardoor een steeds vollediger en betrouwbaarder beeld ontstaat over de toepassing van vrijheidsbeperkende interventies. De deelnemende instellingen leveren de Argusgegevens geanonimiseerd aan aan het casusregister. De onderzoekers van het casusregister houden toezicht op de procedure van anonimiseren via werkbezoeken waarbij de gegevens worden opgehaald. Medewerkers van de instelling stellen de bestanden samen en anonimiseren deze onder begeleiding van een onderzoeker van het register. Bij de projectleiders van de instellingen worden sleutelbestanden gedeponeerd waarin de anonimiseringsnummers terug te voeren zijn op de persoon. De bestanden die het register ontvangt bevatten geen namen of tot de persoon herleidbare gegevens.

1.9 

Sample: tellers en noemers  

Tellers (Argus). Een probleem bij het beantwoorden van de vraag of de doelstellingen in 2006 gehaald zijn is het feit dat veel van de projecten niet vanaf aanvang met cijfers gevolgd zijn. Argus is pas geleidelijk ingevoerd. Sommige instellingen hadden voordat zij goed registreerden al winst behaald, andere instellingen zijn pas later begonnen en hebben Argus pas in de loop van 2009 of 2010 ingevoerd. Sommige instellingen hebben Argus niet over de gehele instelling heen ingevoerd, terwijl andere instellingen over de gehele breedte van alle typen afdelingen, van opname tot open verblijfsafdeling, Argus toepassen (zie tabel 1, volgende pagina). Over de meeste instellingen is twee jaar gegevens verzameld, bij ongeveer de helft is over drie jaar gegevens verzameld en bij vier instellingen is over vier jaar gegevens verzameld. De beoordeling of een instelling het criterium bereikt heeft, is gebaseerd op het aantal jaren gegevens waarover het register beschikt. Een tweede probleem bij de vergelijking tussen de instellingen is het verschil in opbouw. Sommige instellingen zijn opgebouwd uit een aantal opnameafdelingen, een aantal behandelafdelingen, ouderenafdelingen en een aantal verblijfsafdelingen. Andere instellingen kennen verscheidene gespecialiseerde afdelingen of forensische afdelingen.

10

Noemers (opnamedagen). De instellingen is gevraagd informatie over opnames op te leveren van die afdelingen waar vrijheidsbeperkende maatregelen plaatsvonden. De beschikbaarheid van deze gegevens laat vergelijkingen over de kans op separatie toe. Tabel 1 laat zien dat deze beschikbaarheid tussen de instellingen sterk verschilt. Er zijn instellingen waar alle open evenals gesloten afdelingen waar enige vorm van vrijheidsbeperking plaatsvond deelnemen, maar er zijn ook instellingen waar niet alle afdelingen deelnemen. Ook zijn er instellingen waar bij aanvang een deel van de instelling deelnam en naar mate de tijd vorderde de gehele instelling. Bij de beschrijving van de longitudinale gegevens in hoofdstuk 2 is per instelling aangegeven van welke afdelingen gegevens zijn aangeleverd. Deze noemers kunnen per instelling anders zijn en daarmee de interpretatie van de uitkomsten beïnvloeden. Tabel 1 Sample Argusinformatie nr

instellingen

1

Mediant

2

GGNet

3

gestart

Jaren

duur totaal

duur per interventie

1

1

1

1

1

1

GGZ inGeest

1

1

4

GGZ Friesland

1

5

Pro Persona

6

2007

2008

2009

2010

12

1*

1*

1

1

13

1*

1*

1*

1

1

6

1*

1*

1*

1*

1

1

13

1*

1*

1*

1

1

1

1

11

1*

1

1

Vincent van Gogh

1

1

1

9

1

1

1

7

Mondriaan Maastricht

1

1

1

13

1

1

1

8

Mondriaan Heerlen

1

1

1

17

1

1

1

9

Altrecht

1

1

1

14

1*

1

1

10

GGzE in Eindhoven

1

1

1

41

1*

1

1

11

GGZ Oost Brabant

0

1

0

10

1

1

12

Emergis

1

1

1

12

1

1

13

GGZ WNB

1

1

1

10

1*

1

14

GGz Breburg

1

1

1

17

1

1

15

Rivierduinen

1

1

1

17

1*

1

16

Yulius

1

1

1

3

1*

1*

10 (6*)

14 (2*)

Totalen (*) 15 16 15 * over dit jaar zijn de gegevens over een deel van de instelling beschikbaar

aantal deelnemende afdelingen

218

1

1 (4*)

3 (7*)

Tellers en noemers. De berekening van de kans op separatie kan op twee wijzen worden gedaan (Bowers, 2000). Het aantal gestarte separaties kan gerelateerd worden aan het aantal opnames of het aantal gedwongen opnames, zoals Zichtbare Zorg voorschrijft. Bowers (2000) en in navolging daarvan Janssen et al. (2011) tonen aan dat dit geen goede maat is om in een benchmark toe te passen, omdat het cijfer ten eerste afhankelijk is van de duur van iedere separatie-interventie. Ten tweede is het afhankelijk van de in- en doorstroom van de afdeling en ten derde van het aantal inbewaringstellingen en rechterlijke maatregelen in een regio. Cijfers aangaande in- en doorstroom evenals aangaande de gedwongen opnames zijn afhankelijk van vele factoren en variëren sterk tussen de verschillende typen afdelingen en instellingen. Omdat niet goed bekend is wat deze verschillen bepaalt, is het aantal separaties gedeeld door het aantal opnames niet goed bruikbaar als vergelijksmaat. In internationale studies wordt het aantal gestarte separaties soms ook gerelateed aan het aantal inwoners in een

11

verzorgingsgebied (Bowers, 2000), maar ook dat is in Nederland niet mogelijk, omdat verzorgingsgebieden elkaar vaak overlappen. Afgrenzing van het verzorgingsgebied tot één aanbieder wordt daarnaast door de Nederlandse mededingingsautoriteit ook tegengehouden. De duur van de separaties kan gerelateerd worden aan het aantal opname-uren (Bowers, 2000). Dit cijfer is veel bruikbaarder in de vergelijking tussen instellingen (Janssen et al. 2011). Deze vergelijking heeft evenzeer een beperking. De samenstelling van de instelling in termen van de verhouding tussen het aantal opnameafdelingen en het aantal meer gespecialiseerde evenals het aantal verblijfsafdelingen waar vrijheidsbeperkende maatregelen plaatsvinden maakt dat men ook met de interpretatie van dit getal voorzichtig moet zijn. Onderzoek op dit terrein is echter beperkt. Een goede weging van de informatie vraagt meer onderzoek dan in dit rapport kan worden gepresenteerd. Op basis van de beperkte kennis op dit gebied is in dit rapport gekozen om de duur van de separaties af te zetten tegen de opnameduur. Deze vergelijking is toegepast op de opnameafdelingen en op de instelling als geheel. Instelling verkrijgen ten aanzien van opnameafdelingen zicht op hun plaats in de rangorde, maar niet over de instelling als geheel, noch over de verschillende typen afdelingen, omdat de betekenis van dat gegeven nader onderzoek vraagt. In hoofdstuk 3 wordt de vegelijking van de opnameafdelingen evenals de vergelijking van de klinieken geanonimiseerd naast elkaar gezet. Bij de vergelijking tussen de klinieken is tevens een opsplitsing gemaakt in de doelgroepen ‘kortdurende zorg’ en ‘langdurige zorg’. Deze indeling is gebaseerd op informatie aangeleverd door de projectleiders. Kortdurende zorg betreft de opnameafdelingen voor jeugd, volwassenen en ouderen evenals de opnameafdelingen voor specifieke doelgroepen. Langdurige zorg betreft afdelingen voor patiënten met chronisch psychiatrische problemen, voor forensische patiënten en voor verblijf van ouderen. Deze opsplisting is gedaan omdat de beleidsregels over de jaren heen te maken hadden met financiering voor de kortdurende zorg en verondersteld kan worden dat de meeste projectactiviteiten zich ook op deze doelgroep hebben gericht. Te verwachten is dat het effect bij de kortdurende zorg sterker is dan bij de langdurige zorg. De opnameduur is op twee wijzen geschat. Bij de eerste schatting is gebruik gemaakt van gegevens over afdelingsomvang aangeleverd door de projectleiders in combinatie met uit maatschappelijke verantwoordingsdocumenten afgeleide bedbezettingpercentages. Bij de tweede schatting is gebruik gemaakt van het aangeleverde aantal ligdagen. Bij de tweede schatting was echter aan de orde dat niet van iedere patiënt per dag betrouwbaar bekend was of de patiënt zich op een open of gesloten bed bevond binnen de betreffende afdeling. Sommige instellingen hebben gesloten afdelingen waarvan helder is op welke datum de patiënt zich op een open of gesloten bed bevindt, anderen hebben dat niet. Tenslotte zijn er zogeheten besloten afdelingen die soms een open voordeur hebben en soms niet en waarvan niet bekend is wat de verhouding is tussen die gegevens op jaarbasis.

12

In de tabellen in hoofdstuk 2 worden de bedbezettingscijfers gepresenteerd berekend ofwel uit het daadwerkelijk aantal aangeleverde ligdagen, ofwel geschat uit de ligdagen vermenigvuldigd met de bedbezettings-percentages. Tot meer zekerheid bestaat over de betekenis van dit materiaal blijft de bron van dit gegeven evenals de bovenvermelde instellingsordening niet openbaar. In hoofdstuk 2 en 3 worden per instelling de gemeten separatie-uren transparant gepresenteerd. In hoofdstuk 4 worden de ratiocijfers, waarin het aantal separatie-uren wordt gedeeld wordt door het aantal opname-uren, anoniem gepresenteerd.

13

Hoofdstuk 2. Longitudinale gegevens per instelling  Eric Noorthoorn, Wim Janssen, Annet Smit, Adriaan Hoogendoorn en Guy Widdershoven Bij het casusregister zijn van zestien instellingen c.q instellingslocaties gegevens over meer dan één jaar verzameld. Bij deze instellingen is het mogelijk om een longitudinale ontwikkeling te beschrijven. Per instelling wordt een aantal kenmerken gegeven zoals een korte omschrijving van de instelling, de omvang van het verzorgingsgebied met het aantal inwoners en het aantal beddagen. De afdelingen waar de vrijheidsbeperkende interventies worden toegepast worden met hun functies, het aantal bedden en het aantal separeerkamers eerst in een overzichtstabel weergegeven. Voor zover mogelijk wordt per instelling een korte schets gegeven van de meest belangrijke projectactiviteiten en worden de cijfers en zichtbare trends over separatie besproken. De uitkomsten door de tijd heen worden per instelling gepresenteerd. De instellingscijfers over andere maatregelen zijn aan instellingen gerapporteerd en over de eigen instelling bij de eerste auteur op te vragen.

2.1 

Mediant GGZ Oost en MiddenTwente 

Mediant is een instelling voor de regio Oost- en Midden-Twente. De instelling kent twee klinische locaties, een in Enschede en een in Hengelo. Mediant is in november 2006 als eerste instelling in Nederland met Argus gaan werken. Deze regio heeft twee zelfstandige PAAZ’en. Omdat PAAZ’en minder ernstig zieke patiënten opnemen, kent de populatie die bij Mediant wordt opgenomen meer mensen met een ernstigere stoornis dan opnameafdelingen bij een geïntegreerde instelling. Tabel 2.1.1 toont de kerngegevens van de instelling en de afdelingen waar vrijheidsbeperkende maatregelen plaatsvinden. Tabel 2.1.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden Mediant

Aantal inwoners regio

390.000

Type regio: ruraal

2007

2008

2009

2010

Beddagen afdelingen met separatie in Argus

31025

57305

79205

79205

25550

25550

25550

722262

1347814

1862902

191879

Beddagen afdelingen met fixatie in Argus Berekende opname-uren Locatie Gesloten opname Enschede Open opnameafdeling Gesloten behandelafdeling

Open bedden

Gesloten bedden

Totaal

Separeer kamers

Afzonderings kamers

Comfort Rooms

Functie

-

16

16

2

-

1

Opnameafdeling ernstige psychiatrie

22

-

22

1

-

-

Opnameafdeling ernstige psychiatrie

-

12

12

1

2

-

Vervolgafdeling ernstige psychiatrie

13

2

-

1

Opnames (1e) psychosen en sociale psychiatrie

Psychosenbehandeling en ABC

13

Gestructureerd wonen

24

-

24

-

1

-

Verpleegde verblijfspatiënten

WBT Enschede

38

-

38

-

-

-

Wonen voor verblijfspatiënten

Neuropsychiatrie

-

20

20

1

2

1

Ouderen opname Dagactiviteitencentrum

12

12

1

-

1

Gespecialiseerde zorg Opname psychogeriatrie

1

Dagopvang chronische patiënten

Ouderen verblijf

38

38

-

-

-

Verpleging en diagnostiek psychogeriatrie

Intensieve zorg Hengelo

12

12

2

1

Opnames sociale psychiatrie

Medium zorg Hengelo

10

Totalen

107

Opnames sociale psychiatrie

10 110

217

10

5

6

14

Projectactiviteiten. Bij Mediant is vanaf 2007 gewerkt met het engagement model (de Veen et al., 2009). Tussen 2007 en 2009 zijn bij verschillende afdelingen comfort rooms ingericht en zijn er ervaringsdeskundigen gaan werken. Vanaf 2009 is het project instellingsbreed aangestuurd vanuit de directie en is gewerkt met audits. In 2010 is aandacht besteed aan de preventie van separaties bij opname en de toepassing van de triadekaart. Gestarte separaties. Figuur 2.1.1 presenteert de aantallen gestarte separaties instellingsbreed. Tussen 2007 en 2009 ligt het aantal gestarte separaties rond de 60 per kwartaal en 240 per jaar, waarna het in 2010 significant (chi-square=52.3, p<0.001) daalt naar rond de 40 per kwartaal en 174 op jaarbasis. Het aantal betrokken patiënten is bij Mediant in de eerste jaren constant rond de 50 per kwartaal, om na 2009 af te nemen tot rond de 30 per kwartaal. Het percentage gestarte separaties onder verzet bedraagt 51 % in het eerste jaar, 26 % in het tweede jaar, 18 % in het derde jaar en 32 % in het vierde jaar. Dit betekent dat het aantal meldingen aan de inspectie vooral tussen 2007 en 2008 zal zijn verminderd, om daarna constant te blijven. Figuur 2.1.1

Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij Mediant

Separatieduur totaal. Figuur 2.1.2 gaat in op het aantal uren separatie per kwartaal. In deze cijfers is een golfbeweging zichtbaar, waarbij 2009 en 2010 een duidelijk lager aantal uren kennen dan 2008 en in mindere mate 2007. In de cijfers is te zien dat de gesloten opnameafdeling en de gesloten behandelafdeling veel van de verandering in het aantal separatie-uren verklaren. In 2007 is ongeveer 19.300 uur gesepareerd, in 2008 22.900, in 2009 16.900 en in 2010 15.300. Voor de jaren waarin het project geleidelijk in zijn volle breedte over de instelling is ingevoerd (2008-2010), is er sprake van een significante (n=186, R2 -0.561, p<0.001)3 reductie van 33 % in uren en 28 % in gestarte separaties.

3

Regressie analyse over aantal uren separatie per maand gemeten over 1 januari 2007 tot aan 31 december 2010.

15

Figuur 2.1.2

Totaal aantal uren separatie per kwartaal bij Mediant

Separatieduur gemiddeld. Figuur 2.1.3 beschrijft de gemiddelde duur van de gestarte separaties in uren. De grafiek laat zien dat de duur van de separaties sterk wisselt, maar door de jaren heen rond de 72 uur schommelt. Het feit dat de duur van de gemiddelde separatie ieder jaar rond hetzelfde getal schommelt, betekent dat de hoogte van de totale separatieduur bij Mediant met name door het aantal gestarte separaties wordt verklaard en minder door het aantal uren dat een separatie interventie gemiddeld duurt. Figuur 2.1.3

Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij Mediant

Afzonderingen. Bij Mediant vonden voor 2008 veel afzonderingen plaats bij de gesloten behandelafdeling en daarnaast in eniger mate bij het ouderencircuit. Vanaf 2008 neemt het aantal uren evenals het aantal afzonderingsinterventies significant af (n=106, R2 -0.292, p<0.001)4. Insluitingen op eigen kamer met de deur op slot. Dit item is pas vanaf 2009 aan Argus toegevoegd. Binnen de ouderenzorg bleek deze toepassing bij een klein aantal patiënten over veel dagen aan de orde te zijn. Het cijfer toont enige mate van stijging als 2009 met 2010 wordt vergeleken, maar dat is afhankelijk van een kleiner aantal patiënten dan bij de afzonderingen ( n=36, R2 0.576, p<0.001). Fixaties. Bij Mediant is in 2008 en 2009 sprake van een sterke daling in de toepassing van immobliserende fixaties zoals Zweedse banden, tafelplanken, trappelzakken, hansopjes of driepuntsgordels binnen het ouderencircuit. 4

Bij deze regressie analyse zijn de insluitingen op eigen kamer vastgelegd binnen de gesloten behandelafdeling vanwege de vergelijkbaarheid met de eerdere metingen meegerekend als afzonderingen. Het aantal unieke patiënten is meegeteld.

16

Deze vormen van fixatie zijn vooral in de loop van 2008 en 2009 vervangen door niet immobiliserende maatregelen zoals hoog laagbedden, belmatten en andere signaleringstecnieken5. Gedwongen intramusculaire medicatie toediening onder verzet. Bij Mediant is dwangmedicatie vanaf de aanvang van het project nauwkeurig bijgehouden. Het aantal interventies met dwangmedicatie laat vanaf het tweede kwartaal van 2008 tot het derde kwartaal van 2009 een duidelijke stijging zien, maar in 2010 een daling. Over de vier jaar heen is het constant te noemen, met een gemiddelde van rond de 20 per kwartaal (n= 1001, R2 0.003, p<0.378). Opmerkelijk is dat de separaties, afzonderingen, fixaties en de insluitingen op eigen kamer alleen bij verschillende deelpopulaties binnen de instelling werden waargenomen. Separaties en dwangmedicatie vooral bij het opnamecircuit, afzonderingen bij de gesloten behandelafdeling en de fixaties en insluitingen op eigen kamer met name bij de ouderen afdelingen. Conclusie. Bij Mediant is er sprake van een duidelijke reductie in het aantal gestarte separaties, zonder dat er sprake is van substitutie door andere maatregelen. Het aantal afzonderingen nam af. Het aantal insluitingen op eigen kamer nam toe, maar omdat dit een item is, dat pas in de loop van 2009 aan de Argus itemset werd toegevoegd is op dit punt mogelijk sprake van een registratie-effect. De gemiddelde duur per separatie is niet veranderd. Het aantal separaties dat onder verzet is uitgevoerd, is na 2007 flink gedaald om daarna tussen de 20 en 30 % te schommelen. De doelstelling van GGZ Nederland (vermindering van de toepassing van separaties met 10 % per jaar) heeft Mediant behaald.

2.2 

GGNet Warnsveld / Apeldoorn 

GGNet is een regionale GGZ-instelling voor de Achterhoek en de oostelijke Veluwe. De hoofdlocaties voor de intensieve psychiatrie zijn gevestigd in Apeldoorn en Warnsveld, zij vervullen een functie voor de gehele regio van GGNet. Daarnaast zijn er vijf regionale gezondheidscentra (RGC’s) die allen gevestigd zijn bij algemene ziekenhuizen in Apeldoorn, Doetinchem, Winterswijk, Zevenaar en Zutphen (tabel 2.2.1). De instelling is gefuseerd met alle psychiatrische afdelingen in de algemene ziekenhuizen in de regio. Binnen de ouderenzorg zijn afdelingen gevestigd in regionale verpleeghuizen. GGNet heeft een aselectief opnamebeleid waarbij de RGC’s de opname en kortdurende behandelfunctie vervullen voor de subregio. In incidentele situaties wordt direct doorverwezen naar één van de hoofdlocaties. Daarnaast heeft GGNet enkele bovenregionale voorzieningen op de locatie Warnsveld. Vrijheidsbeperkende interventies vinden plaats op de twee hoofdlocaties (met bijbehorende bovenregionale afdelingen) voor intensieve psychiatrie, in de vijf RGC’s in de regio en op afdelingen bij verpleeghuizen. In tabel 2.2.1 staan deze functies benoemd. 5

Door een wijziging in de gegevensverzamelingsprocedure waarbij een gedetailleerde itemset is vervangen door de meer globale landelijk voorgeschreven items zijn de fixatie cijfers van 2010 niet goed vergelijkbaar met de cijfers van 2007, 2008 en 2009.

17

Tabel 2.2.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden GGNet


564.000

Type regio: ruraal

2007

2008

2009

2010


71540

84680

89060

89060

Beddagen afdelingen met fixatie in Argus Berekende opname-uren Locatie

Open bedden

RGC Zutphen volwassen

15

RGC Zutphen ouderen

7300

7300

17885

41975

1797552

1816474

6163886

7704858

Gesloten bedden

Totaal

Separeerkamers

9

24

1

Opname

Functie

20

20

0

Opname ouderen

RGC Zevenaar

20

-

20

1

Opname

RGC Doetinchem

21

7

28

2

Opname

RGC Winterswiijk

18

8

26

1

Opname

ZIB – FPA

36

36

72

3

FPA en zeer intensieve behandeling

-

14

14

3

Crisis en acute opname

18

-

18

1

Opname

29

29

0

Opname ouderen

14

14

3

Crisis en acute opname

66

66

0

Opname en verblijf ouderen

IZ Warnsveld Buurse / RGC Apeldoorn volwassenen RGC Apeldoorn ouderen Marke / Buurse NS

-

Ouderen Deventerstraat VGGNet

12

-

12

0

Opname verstandelijk gehandicapten

Jeugd Doetinchem

8

8

16

1

Regionale opname jeugd

296

422

718

32

Totaal

Projectactiviteiten. In 2007 en 2008 heeft de projectactiviteit zich gericht op het voorkomen van eenzame separatie. Moreel beraad (Molewijk e.a., 2008) was daarbij een belangrijk instrument. In 2009 en 2010 is de focus van het project verschoven naar risicotaxatie en het engagement model. GGNet is in december 2006 gestart met het registreren met Argus op die afdelingen die op dat moment participeerden in het project terugdringen van separatie. Na 2009 zijn steeds meer afdelingen, vooral afdelingen voor ouderen en jeugd, overgegaan op de Argusregistratie. Vanaf 2010 hanteert geheel GGNet de Argusregistratie. Figuur 2.2.1

Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij GGNet

Gestarte separaties. In figuur 2.2.1 worden de gestarte separaties instellingsbreed gepresenteerd. Deze figuur toont een stijging in het aantal gestarte separaties met een hoogtepunt in 2009. Bij de beoordeling van deze stijging moet rekening gehouden worden met een stijging van het aantal aan het

18

project ‘deelnemende bedden’ met 25 %. Afdeling Jeugd en Jongeren registreert vanaf mei 2009, het moment waarop zij de nieuwbouw betrok. Daarvoor vonden de separaties van deze afdeling plaats op Intensieve Zorg (IZ). Dit maakt dat over alle afdelingen alleen 2009 en 2010 met elkaar vergeleken kunnen worden. In deze twee jaren is er een dalende tendens te zien. De figuur laat zien dat vanaf 2009 de meeste separaties plaatsvinden bij twee afdelingen, te weten: IZ en Buurse NS. De reductie is het sterkst bij de afdeling Buurse NS, gevolgd door de ZIB/FPA. Het aantal gestarte separaties varieert op de afdeling RGC Doetinchem en Winterswijk zonder een duidelijke trend. Alleen op IZ varieert het aantal separaties sterk met in de tweede helft van 2010 een sterke toename. Op de andere RGC’s worden zeer beperkt patiënten gesepareerd.Over de gehele instelling heen waren in 2009 68 % van de separaties onder verzet en in 2010 was dat 59 %. Het aantal patiënten dat separatie ondergaat neemt af van 80 in het tweede kwartaal van 2009 naar 56 in het vierde kwartaal in 2010. Figuur 2.2.2

Totaal aantal uren separatie per kwartaal bij GGNet 8400:00:0 0

Jeug d VGGNe t

7200:00:0 0

Marke/Buurse NS Buurse/RGC Apeldoorn Oudere n

6000:00:0 0

4800:00:0 0 3600:00:0 0

IZ Warnsveld ZIB/FP A

2400:00:0 0 1200:00:0 0 0:00:0 0

1

2 2007

3

4

1

2

3

4

2008

1

2

3

2009

4

1

2 2010

3

4

RGC Winterswijk RGC Doetinchem RGC Zevenaar RGC Zutphen

Separatieduur totaal. In figuur 2.2.2 wordt de totale tijdsduur van separaties per kwartaal weergegeven. In 2008 neemt het totaal aantal uren separatie ten opzichte van 2007 beduidend af, om aanvang 2009 fors weer toe te nemen6. Wederom is er vanaf 2009 een dalende trend in het totaal aantal uren te zien. Vanaf begin 2009 tot het eind 2010 is er sprake van een dalende trend van het aantal separatie-uren van ongeveer 30 %. RGC Doetinchem en IZ Warnsveld dragen bij aan een stijging in de laatste twee kwartalen van 2010. Dit blijkt te komen door twee patiënten die in die periode langere tijd gesepareerd waren. Een klein aantal patiënten bepaalt veel van de cijfers. Het aandeel separatie onder toezicht is door de jaren heen constant en vormt tussen de 10 en de 20 % van de geregistreerde tijd. Separatieduur gemiddeld. Figuur 2.2.3 presenteert de gemiddelde duur van de in figuur 2.2.1 gepresenteerde gestarte separaties. De gemiddelde duur per separatie neemt tussen het eerste en het achtste kwartaal af om daarna weer te stijgen. 6

Deze toename heeft geen relatie met de toename in participerende bedden, daar deze laatste toename pas in de loop van 2009 en aanvang 2010 gerealiseerd werd, terwijl Argus in de verschillende jaren op dezelfde wijze werd vastgelegd.

19

Figuur 2.2.3

Gemiddelde aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij GGNet

Afzonderingen. Sinds 2008 is een geleidelijke daling zichtbaar in het aantal gestarte afzonderingen, de tijdsduur en het aantal patiënten. De gemiddelde tijdsduur van de afzonderingsinterventies is meer dan gehalveerd. Insluitingen op eigen kamer met de deur op slot. Binnen GGNet nam het verblijf op de afgesloten slaapkamers toe. Het aantal uren steeg 67 % vanaf 2008 van 9.000 uur naar 15.000 uur in 2010. Het gebruik van deze interventie vond voornamelijk plaats op de ZIB/FPA, in mindere mate bij de Buurse NS en de IZ te Warnsveld en voor een klein gedeelte op één van de ouderen afdelingen. Op de afdeling ZIB/FPA werden gemiddeld 20 patiënten (range 15 – 31 patiënten) tussen 12 en 15 uur per dag ingesloten in hun slaapkamer. De totale duur nam toe in de afgelopen drie jaren van 7.000 uur naar 11.000 uur. Als rekening gehouden wordt met het feit dat het aantal bedden bij het FPA in deze jaren verdubbelde is er echter sprake van een relatieve daling van 20 %. Op de andere afdeling is vooral in 2010 een daling te zien in de duur van de insluitingen in de eigen slaapkamer. Fixaties. Vooral op de afdelingen voor ouderen vinden de fixaties plaats. Vanaf 2009 is een sterke daling zichtbaar in het gebruik van fixatie, zowel in tijd alsook het aantal patiënten dat het ondergaat. Gedwongen intramusculaire medicatie toediening onder verzet. Het aantal toedieningen van gedwongen medicatie blijft ongeveer gelijk en schommelt in 2009 en 2010 rond 60 toedieningen per kwartaal (met een bereik tussen 27 en 82). Conclusie. Bij GGNet is het lastig te beoordelen hoe de cijfers met betrekking tot de vrijheidsberperkende interventies zich hebben ontwikkeld, vanwege reorganisatie en het feit dat het project zich eerst richtte op de opnameafdelingen en later op de gehele instelling. Alleen 2009 en 2010 kunnen goed met elkaar worden vergeleken; daarover is sprake van een afname van het aantal gestarte separaties van meer dan 10 %, de doelstelling van GGZ Nederland. Er is geen duidelijke afname van de duur per separatie. Het aantal separaties dat onder verzet is uitgevoerd, is licht gedaald. De in 2007 gestelde doelstelling van GGNet, vermindering van eenzame separaties, is niet behaald.

20

2.3 

GGZ inGeest 

GGZ inGeest is een GGZ-instelling gelegen in Amsterdam Zuid en Haarlem en voortgekomen uit een recente fusie tussen GGZ Buitenamstel en GGZ Geestgronden. Tabel 2.3.1 toont een beschrijving van de deelnemende afdelingen die in de afgelopen jaren systematisch registreerden. Tabel 2.3.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden GGZ inGeest 900.0007

Aantal inwoners regio Type regio: urbaan

2007

2008

2009

2010


57300

65700

65700

65700

1333944 

Berekende opname-uren Locatie Valeriuskliniek (Opnamekliniek 1 en 3)

Open bedden

1483453  Gesloten bedden

Totaal

1545264 

AKA en CR*

Separeer kamers

1497960  Functie

20

20

40

6

6

Algemene opname

-

20

20

1*

4

Algemene opname

Walborg (Amsterdam)

15

26

41

2

2

Langdurige zorg

Bocholt (Amsterdam)

22

20

40

2

2

Langdurige zorg

-

18

18

1*

2

Algemene opname

Westerbos (Bennebroek)

21

21

2

4

Langdurige zorg

Totaal

78

108

180

10 AKA & 4 CR

20

Zuiderpoort (opname Haarlem)

Spaarnepoort (Opname Hoofddorp)

* AKA: gekeurde afzonderingskamer, CR: Comfort room

Projectactiviteiten. GGZ Buitenamstel en GGZ Geestgronden namen vanaf 2006 als afzonderlijke instellingen deel aan dwangreductieprojecten voordat zij fuseerden tot inGeest. In GGZ Buitenamstel stond “de eerste vijf minuten” (Stringer 2009) en in GGZ Geestgronden “Expressed Emotions” centraal. In 2009 en 2010 is gekozen beide projecten met elkaar te combineren. In de tweede helft van 2010 heeft het project zich mede met het centraal lerend netwerk gericht op onderlinge uitwisseling van best practices en het ontwikkelen van een protocol voor mensen met langdurige of zich herhalende separaties. In 2007 en 2008 hoorden de Valeriuskliniek, Walborg en Bocholt bij GGZ Buitenamstel, terwijl Zuiderpoort, Spaarnepoort en Westerbos bij de GGZ Geestgronden hoorden. Enkele afdelingen registreerden in 2007 al in Argus, op de andere afdelingen is Argus na januari 2008 geïmplementeerd. Per januari 2010 is de gehele instelling overgegaan op een geautomatiseerde versie van Argus. Gestarte separaties. Figuur 2.3.1 laat het aantal gestarte separaties bij inGeest zien. In de figuur is een forse reductie zichtbaar welke vooral verklaard wordt door een afname in gestarte separaties bij de Valeriuskliniek in Amsterdam en in mindere mate door een afname van separaties in Spaarnepoort en Zuiderpoort.

7

Het verzorgingsgebied is als een vrij globale schatting in de tabel meegenomen, maar er dient rekening mee gehouden te worden dat in de regio vijf instellingen de zorg leveren en het verzorgingsgebied daarmee minder goed is af te bakenen als bij veel andere instellingen in dit rapport.

21

Figuur 2.3.1

Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij inGeest

In 2007 zijn er 616 separaties geregistreerd, waarbij opgemerkt moet worden dat de Valeriuskliniek pas na de zomer is gaan registreren. In 2008 waren dat er 776, in 2009 625 en in 2010 333. Bij Westerbos flucturen de (lagere) cijfers door de jaren heen. Over de jaren heen is 50 % van de separaties onder verzet bij inGeest. Het aantal meldingen aan de inspectie zal daarom tussen 2009 en 2010 flink zijn gedaald. Een analyse van het aantal gestarte separaties op de eerste dag van opname (waar het project ‘ de eerste 5 minuten’ zich op richtte) liet een significante daling zien van 36 % in 2007 naar 24 % van de gestarte separaties in 2010 over de afdelingen Zuiderpoort, Spaarnepoort en Westerbos (chi-square=13,04, df=2, p<0.001). Het aantal betrokken patiënten nam bij inGeest duidelijk af van gemiddeld ruim 80 per kwartaal in 2009 naar ruim 65 per kwartaal in 2010 (een afname van 20 %). Separatieduur totaal. Figuur 2.3.2 laat de ontwikkeling van het aantal uren separatie zien. In de figuur is te zien dat de Valeriuskliniek voor een belangrijk deel bijdraagt bij het aantal uren. Een optelling van het totaal aantal uren in 2007 komt tot 25.870, in 2008 tot 29.698, in 2009 tot 26.772 en in 2010 tot 24.894. Vergeleken met 2008 is de reductie in 2010 16 % en vergeleken met 2009 is deze 7 %. Figuur 2.3.2

Totaal aantal uren separaties per kwartaal bij inGeest

Separatieduur gemiddeld. Figuur 2.3.3 presenteert de gemiddelde duur van de separaties in uren. Te zien is dat de interventies in het laatste kwartaal van 2009 en het eerste van 2010 (kwartaal 12 en 13) beduidend langer zijn dan in de jaren ervoor, om in de laatste twee kwartalen van 2010 terug te keren

22

naar het gemiddelde van rond de 200 uren per interventie. In kwartaal 12 en 13 is een piek zichtbaar waar de gemiddelde duur boven de 336 uur uitkomt. Een nadere analyse van de gegevens laat zien dat deze uitschieter te maken heeft met een klein aantal patiënten met langdurige separaties. Figuur 2.3.3

Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij inGeest

Afzonderingen. Afzonderingen vinden binnen inGeest voornamelijk plaats binnen de Valeriuskliniek, vaak volgend op een separatie. Het aantal gestarte afzonderingen vertoont eenzelfde patroon als de separaties, met een geleidelijke afname van rond de 30 tot 40 interventies per kwartaal in 2007 en 2008 naar 15 tot 30 interventies per kwartaal in 2009 en 2010. Het aantal uren is over de jaren heen constant te noemen en schommelt rond ruim 900 per kwartaal (gemiddelde 951, Sd=486), hetgeen betekent dat ook de afzonderingen per interventie langer duren. Gedwongen intramusculaire medicatietoediening onder verzet. In de dataset tot 2010 is deze variabele niet meegekomen. In het eerste kwartaal van 2010 werd 67 keer intramusculaire dwangmedicatie verstrekt, in het tweede kwartaal was dat 76 keer, in het derde kwartaal was dat 44 keer en in het vierde kwartaal was dat 59 keer. De meeste verstrekkingen waren bij de Valeriuskliniek en de afdeling Zuiderpoort. Overige vrijheidsbeperkende maatregelen. Overige maatregelen zoals fixaties en vocht en voeding onder dwang zijn niet in de dataset van 2010 opgenomen. Conclusie. Bij inGeest is sprake van een flinke afname van het aantal gestarte separaties, maar geen verandering van het aandeel van de separaties dat onder verzet start. Wat het aantal gestarte separaties en het aantal betrokken patiënten betreft, is de doelstelling van 10 % vermindering ruim gehaald. Deze vermindering is echter niet terug te zien in het totaal aantal uren separatie, omdat de separaties gemiddeld een stuk langer duren. In uren separaties is er sprake van een afname van 7 %. Ook de afzonderingen, vaak volgend op een separatie, duren per keer langer. In dit kader moet opgemerkt worden dat eind 2009 en aanvang 2010 de cijfers beïnvloed worden door een klein aantal patiënten met langdurige separaties. Een afname in de gestarte separaties gaat echter niet gepaard met een substitutie door afzonderingen, omdat deze laatste maatregel constant blijft.

23

Het is niet duidelijk in hoeverre er mogelijk sprake is van substitutie door medicatie, omdat dat in de eerste jaren niet is geregistreerd. De doelstelling van inGeest zelf om separaties op de eerste dag van opname te verminderen, is behaald.

2.4 

GGZ Friesland 

GGZ Friesland is een instelling voor de provincie Friesland met locaties verspreid over de gehele provincie. Tabel 2.4.1 beschrijft de functies, het aantal bedden en het aantal separeerkamers van de verschillende deelnemende afdelingen. Projectactiviteiten. Het project bij GGZ Friesland is in 2006 gefaseerd van start gegaan. In 2006 werd subsidie aangevraagd voor een pilot, vervolgens is in een tweede ronde het project instellingsbreed uitgezet. Vanaf 2009 is dwang en drang door aansturing van de directeur-geneesheer binnen de organisatie geborgd aan de hand van regelmatige audits en gestructureerde terugkoppeling van Arguscijfers van agressie-incidenten naar de afdelingen. GGZ Friesland registreert sinds juli 2006 binnen haar projectafdelingen met een zelf ontworpen registratielijst, die grote gelijkenissen had met het door de Kerngroep Dwang en Drang vastgestelde Argusregistratieformulier. Vanaf juli 2007 werkt men bij GGZ Friesland met de landelijk vastgestelde Argusregistratie. Tussen 2007 en 2009 was dit een registratie op papier, vanaf januari 2010 is Argus geautomatiseerd. In dit rapport is gebruik gemaakt van door de instelling zelf gegenereerde kwartaalcijfers. De cijfers na januari 2008 worden gepresenteerd, omdat vanaf dat moment Argus over de gehele organisatie was uitgerold. Tabel 2.4.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden GGZ Friesland


900.000

Type regio: urbaan Beddagen afdelingen met separatie in Argus

2007 28470

Berekende opname-uren Locatie

2008 64605

655949 Open bedden

Gesloten bedden

Totaal

Afzonderingskamers

2741288 Separeer kamers

2009 64605

2010 83585

2721294

2802933

Functie

Leeuwarden Kinnik

26

5

31

2

Opnamekliniek voor kinderen en jeugdigen

Jelgerhuis volwassenen

38

28

66

2

Opnamekliniek met aselectief aanbod (12 gesloten, 16 besloten bedden)

Jelgerhuis ouderen

21

Dammelaan kliniek

8

21 10

18

Opnamekliniek voor ouderen 2

Opnamekliniek voor langdurig zorgafhankelijke patiënten

Heerenveen Afdeling D

10

10

1

2

Opnamekliniek voor langdurig zorgafhankelijke patiënten

Afdeling E

28

18

46

2

2

Opnameafdeling met aselectief aanbod

Drachten Volwassenen

20

10

30

2

Opnamekliniek met aselectief aanbod

Sneek

8

8

Opnamekliniek met aselectief aanbod (tot 1-1- 2010 gesloten met 2 sep.kamers)

Franeker Nij Lankum Golfbreker

28 9

28

4

3

9

Vervolgkliniek voor langdurige zorgafhankelijke patiënten Vervolgkliniek voor langdurige zorgafhankelijke patiënten

De Flinter

30

30

1

2

Vervolgkliniek voor oudere langdurig zorgafhankelijke psychiatrische patiënten

FPA

24

24

1

3

Forensische kliniek bestaande uit 3 units: opname, crisis en langdurige zorg

2

Opnamekliniek voor psychiatrische patiënten met een verstandelijke handicap

9

22

Beetsterzwaag Swaai Totaal

158

6

6

169

327

24

Gestarte separaties. Figuur 2.4.1 laat het aantal gestarte separaties bij GGZ Friesland zien. Tussen 2008 en 2009 is sprake van een afname van 315 naar 240 gestarte separaties, waarna het in 2010 steeg naar 262. De afname is voornamelijk te verklaren vanuit kliniek Dammelaan (blauw), de klinisch intensieve zorg (zwart) en de FPA (grijs). Het aandeel verzet bij gestarte separaties was in 2008 55 %, in 2009 61 % en in 2010 45 %. Het aantal betrokken patiënten nam af van 358 in 2008 naar 265 in 2009 en 272 in 2010, een afname van 25 % welke zich na 2008 voltrok. Figuur 2.4.1

Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij GGZ Friesland

Separatieduur totaal. Figuur 2.4.2 presenteert de duur in uren van de separaties per kwartaal. In 2008 zijn 40.268 separatie-uren vastgelegd, in 2009 was dat 33.983 uren en in 2010 was dat 21.714 uren. Als 2010 vergeleken wordt met 2009 blijkt er sprake te zijn van een afname van 36 %. Als 2010 met 2008 vergeleken wordt, is de afname 46 %. Figuur 2.4.2

Totaal aantal uren separaties per kwartaal bij GGZ Friesland

Separatieduur gemiddeld. Figuur 2.4.3 laat de gemiddelde duur van de separaties per gestarte interventie zien. Deze figuur laat een daling in duur in 2008 (de eerste vier kwartalen) zien, een stijging in 2009 en weer een daling in 2010. Gecombineerd met de cijfers over de aantallen gestarte

25

separaties lijkt het dat de initiatieven binnen GGZ Friesland zowel geleid hebben tot preventie van het starten van separaties, als tot een duidelijke afname in de duur nadat de separatie eenmaal gestart was. Figuur 2.4.3

Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij GGZ Friesland duur per gestarte interventie 122:24:0 0 110:24:0 0 98:24:0 0 86:24:0 0 74:24:0 0 62:24:0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Afzonderingen. Afzonderingen vinden plaats bij de afdelingen Heerenveen E, Heerenveen D, de gesloten afdeling Drachten, Nij Lankum en de Swing. Het wordt echter voornamelijk toegepast bij de ouderenafdelingen (de Flinter) en bij afdelingen waar chronisch psychiatrische patiënten worden opgenomen (Dammelaan, Heerenveen D en Nij Lankum en de Golfbreker). Als de cijfers door de jaren heen worden beschouwd, is te zien dat het aantal uren afzondering op jaarbasis een duidelijke daling vertoont. De cijfers worden wel bepaald door een klein aantal patiënten. Insluitingen op eigen kamer met de deur op slot. Deze vrijheidsbeperkende maatregel komt voornamelijk voor bij twee afdelingen: Nij Lankum en de FPA. Bij Heerenveen D en kliniek ouderen Leeuwarden wordt de beperking in beperkte mate toegepast. De cijfers flucturen en zijn gebaseerd op kleine aantallen patiënten. Als de maatregel wordt toegepast lijkt het vaak in het kader van een programma te worden toegepast; vaak over lange tijd bij dezelfde kleine groep patiënten. Fixaties. Instellingsbreed lijken immobiliserende fixaties amper te worden toegepast. Als gekeken wordt over de jaren is te zien dat het na 2006 minder wordt toegepast. Per kwartaal gaat het om drie tot tien dagen bij minder dan vijf patiënten instellingsbreed. Gedwongen

intramusculaire

medicatietoediening

onder

verzet.

Het

aantal

verstrekkingen

intramusculaire medicatie onder verzet neemt tussen de zomer van 2007 en de zomer van 2008 evenals 2009 significant toe van 20 incidenten per kwartaal naar gemiddeld 50 incidenten per kwartaal, om in 2010 af te nemen naar 30 incidenten per kwartaal. Conslusie. Bij GGZ Friesland is de doelstelling van GGZ Nederland, 10 % minder separaties per jaar, tussen 2008 en 2009 behaald. De eenmaal gestarte separaties duren daarnaast ook nog eens een stuk korter. In separatie-uren gerekend is er sprake van een reductie van 36 % als 2010 met 2009 wordt vergeleken en 46 % als 2010 met 2008 worden vergeleken. Dwangmedicatie nam in 2009 toe om in 2010 weer af te nemen. Andere vrijheidsbeperkende maatregelen komen maar weinig voor in deze instelling, dus er is geen sprake van substitutie.

26

2.5 

Pro Persona 

Pro Persona is een regionale GGZ-instelling in Gelderland, ontstaan uit een fusie van de Gelderse Roos en GGz Nijmegen in 2010. Er zijn vestigingen in Arnhem, Ede, Tiel, Nijmegen en Wolfheze. Omdat bij het Nijmeegse deel van Pro Persona Argus pas vanaf 2011 wordt gebruikt, staan in deze paragraaf de gegevens van de locaties van voorheen de Gelderse Roos centraal. Tabel 2.5.1 geeft een overzicht van de functies, beddenaantallen en de soorten ruimtes op de verschillende afdelingen waarvan de cijfers in dit rapport worden gepresenteerd. Tabel 2.5.1 Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden de Gelderse Roos (Pro Persona) Aantal inwoners regio

600.000

Type regio: ruraal

2008

2009

2010


92517

102200

102200

Beddagen afdelingen met fixatie in Argus Berekende opname-uren

Afdeling

Open bedden

Gesloten bedden

Totaal

bedden

50755

64240

64240

3266602

4684147

4637305

Afzondering

Separeer

ruimtes

ICU

Appartemen ten

Comfort Rooms

Functie

Siependaal

14

10

24

kamers 1

1

A-selectieve opname regio Tiel

Riethorst

28

12

40

2

1

A- selectieve opname regio Ede

LZV Octaaf

68

16

84

3

2

2

LZV STC

72

72

1

Braamberg Volwassenen

24*

12

36

3

Braamberg Ouderen

11

22

33

3

Kompas

3

24

27

1

2

Forensische functie

Winkler

18

26

44

1

1

Bovenregionaal organische psychosyndromen

Eikenhorst

10

10

20

3

1

Bovenregionaal verstandelijke beperking & psychiatrische stoornis

Phoenix**

24

8

32

LZO (Triade en Pleinen)

42

103

145

Totalen

314

243

557

2

3

Opname vervolg- en behandelafdeling Opname vervolg - en behandelafdeling gebruikt separeers en ICU Octaaf

1

1

A-selectieve opname regio Arnhem

1

Opname ouderen regio

Bovenregionaal klinische trauma behandelingen Verblijfsafdelingen ouderenzorg

2 15

12

6

2

3

* waarvan 12 besloten (flex) ; ** Phoenix: nog 2 separeers aanwezig maar die zijn buiten gebruik

Projectactiviteiten. De aanpak bij de Gelderse Roos bestaat uit een combinatie van teamtraining en supervisie het gebruiken van ruimtelijke alternatieven (Theunissen & Hesta, 2009) en stoornisspecifieke protocollen gericht op de preventie van het gebruik van separatie (Kaiser & Noorthoorn, 2009).

27

Op alle drie opnameafdelingen voor volwassenen en op de afdeling Ouderen van de Braamberg zijn inmiddels Intensive Care Units (ICU’s) aanwezig. Op de afdeling voor Langdurige Zorg Volwassenen (Octaaf + STC) in Wolfheze is de verpleegpost ontmanteld en zijn drie comfortrooms en twee studio’s (appartementen met zowel een eigen deur naar buiten als een deur naar de afdeling) in gebruik genomen. Gestarte separaties projectafdelingen. Een aantal afdelingen legt al vanaf 2002 vrijheidsbeperkingen vast met een op Argus lijkend registratiesysteem op dagniveau. Sinds 2004 wordt de duur van vrijwillig en onvrijwillig toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen op vijf afdelingen (drie opnameafdelingen, een afdeling voor langdurige zorg en een opnameafdeling voor ouderen) geregistreerd, waardoor het mogelijk is bij deze instelling ontwikkelingen op langere termijn te beschrijven ten aanzien van het aantal separaties en de duur daarvan. Figuur 2.5.1 geeft een beeld van het aantal gestarte separaties op deze vijf afdelingen over de periode 2004 tot en met 20108. Figuur 2.5.1

Aantallen

gestarte

separaties

per

jaar

bij

de

projectafdelingen

van

de

Gelderse

Roos 2004 – 2010

Hierin is te zien dat er sprake is van een aanzienlijke reductie in het totaal aantal gestarte separaties op deze vijf afdelingen, met name op de afdeling voor langdurige zorg en verblijf . Registratie in Argus is gefaseerd ingevoerd, eerst bij de vijf genoemde projectafdelingen (Siependaal, Braamberg Volwassenen en Ouderen, Riethorst en Octaaf) en vanaf april 2008 bij alle klinische afdelingen, dus inclusief de afdelingen van Gespecialiseerde Psychiatrie Wolfheze (Eikenhorst, Winkler kliniek, Kompas, Phoenix) en Langdurige Zorg Ouderen (Triade en Pleinen). In figuur 2.5.2 worden de gestarte separaties instellingsbreed gepresenteerd. Een verkenning van de Argusgegevens door de jaren heen maakt duidelijk dat het aantal patiënten dat separatie ondergaat constant is (2008 177; 2009 166; 2010 193). Bij Braamberg Ouderen komen vrijwel geen separaties voor. Bij de gespecialiseerde afdelingen (Kompas, Winkler, Eikenhorst en Phoenix) en de afdelingen Langdurige Zorg Ouderen (Triade en Pleinen) fluctueren de cijfers; omdat het aantal patiënten dat bij deze afdelingen maatregelen ondergaat klein is, is de invloed van individuele patiënten groot.

8

Over 2006 waren onvoldoende betrouwbare cijfers beschikbaar.

28

Figuur 2.5.2

Aantallen gestarte separaties bij de gehele Gelderse Roos 2008 – 2010

Het aantal gestarte separaties was in 2008 300, in 2009 213 en 2010 238. Het percentage onder verzet was in 2008 53 %, in 2009 45 % en in 2010 37 %. Dit betekent dat het aantal meldingen aan de inspectie vanuit de Gelderse Roos over deze jaren met 40-50 % is afgenomen. Separatieduur totaal. Figuur 2.5.3 presenteert de duur in uren van de separaties bij voorheen de Gelderse Roos. Deze cijfers laten een piek zien in 2009. Deze is te verklaren door een enkele patiënt opgenomen in de Winkler kliniek te Wolfheze (paarse balk, derde kwartaal 2009). Figuur 2.5.3 Totaal aantal uren separaties per kwartaal bij de Gelderse Roos 2008 - 2010

Separatieduur gemiddeld. Figuur 2.5.4 laat de gemiddelde duur in uren per separatie zien. Deze figuur laat een duidelijke daling zien bij vergelijking van 2008 (kwartaal 1-4) met 2010 (kwartaal 8 -12). De gemiddelde duur in 2008 is rond de 36 uur, in 2010 ligt dat rond de 24 uur.

29

Figuur 2.5.4

In

de

Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij de Gelderse Roos 2008 - 2010

instellingsoverzichten

zijn

gegevens

opgenomen

over

het

gebruik

van

andere

vrijheidsbeperkende maatregelen. Een korte toelichting daarop: Intensive Care Unit. Deze ruimte wordt over de jaren heen in 35 % van de gevallen tegen de wil van de patiënt gebruikt. Het gebruik is door de jaren heen relatief constant, met een lichte toename in 20109. Het aantal interventies ligt lager dan het aantal gestarte separaties, hetgeen er ook mee te maken heeft dat niet op iedere afdeling waar vrijheidsbeperkingen worden gebruikt, een intensive care ruimte beschikbaar is. Afzonderingen. Deze interventie wordt voornamelijk binnen het ouderencircuit in Wolfheze (LZO; Triade en Pleinen) toegepast. 85% van deze vrijheidsbeperking gebeurt met instemming van de patiënt. Fixaties. Ook deze toepassing vindt vooral plaats binnen LZO plaats, bij een relatief constant aantal patiënten. De duur van deze interventie varieert rond de 250 uur. Ruim tweederde van deze vrijheidsbeperking gebeurt met instemming van de patiënt. Gedwongen intramusculaire medicatietoediening onder verzet. Intramusculaire medicatie verstrekt onder verzet is in 2008 43 keer vastgelegd, in 2009 59 keer en in 2010 39 keer (zie bijlage instellingsoverzicht). Bij de Gelderse Roos is ook orale dwangmedicatie vastgelegd, hoe deze geïnterpreteerd moeten worden is niet duidelijk. Een gestarte interventie verstrekking van orale medicatie onder verzet is in 2008 3 keer vastgelegd, in 2009 17 keer en in 2010 3 keer. Conclusie. Pro Persona (toen nog Gelderse Roos) registreert op een aantal afdelingen al vanaf 2004 het aantal separaties in een op Argus gelijkende registratie. Hierdoor zijn er cijfers over een langere termijn beschikbaar. Daarin is te zien dat het aantal separaties op de vijf projectafdelingen al voor 2008 fors gedaald was. Tussen 2008 en 2010 heeft deze daling doorgezet, en is daarbovenop een behoorlijke afname in de duur per separatie zichtbaar.

9

In de cijfers over het gebruik van intensive care unit’s (ICU) zijn niet meegenomen het gebruik als ‘rustruimte’ of ‘open ruimte’, dan wel het gebruik om even met patiënt en familie apart te zitten. Alleen als bij de ICU de ruimte al of niet onder verzet afgesloten wordt, wordt dit in Argus opgenomen, omdat het daarbij immers het gebruik van deze ruimtes in het kader van de BOPZ betreft.

30

In de afgelopen drie jaren behaalde Pro Persona de doelstelling van GGZ Nederland zowel wat betreft de gemiddelde duur per separatie als wat betreft het aantal gestarte separaties. De cijfers bij Pro Persona laten een duidelijke daling zien, zonder dat sprake is van substitutie door andere maatregelen. Opvallend is het gegeven dat een klein aantal patiënten veel van de verschillen in de cijfers door de jaren heen bepaalt. Dit aspect is focus van nader onderzoek van het kenniscentrum van Pro Persona: ProCES.

2.6 

Vincent van Gogh voor geestelijke gezondheidszorg 

Vincent van Gogh in een instelling in Noord- en Midden-Limburg en bestrijkt de regio vanaf de kop van Noord-Limburg tot aan Echt-Susteren. De hoofdlocatie bevindt zich in Venray, nevenlocaties bevinden zich verspreid over de regio, onder meer in Venlo en Roermond. In tabel 2.6.1 worden de klinische afdelingen beschreven met aantal bedden en functie. De opnameafdelingen bevinden zich in algemene ziekenhuizen en hebben een a-selectieve opnamefunctie. Tabel 2.6.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden Vincent van Gogh


600.000

Type regio:ruraal

2007

2008

2009

2010

Beddagen afdelingen met separatie in ARGUS

67525

67525

67525

67525

Beddagen afdelingen met fixatie in Argus Berekende opname-uren Afdeling

Gesloten bedden

FPA

44165

45406

46720

46720

2573338

2629034

2600143

2548140

Open bedden

Totalen

Separeerkamers

Afzonderingskamers

Functie

17 (24)

17

CIBU (vanaf juli 2008)

7

7

3

Intensief 1

41

41

3

Intensief 2

40

40

RC Venlo

15

13

28

3

Algemene acute opname

RC Venray

13

17

30

1

Algemene acute opname

LBV

16

8

22

Neuropsychiatrie

18

8

26

102

102

1

167

306

7

Ouderen Totaal

139

Opname & behandeling patiënten met juridische titel Crisis Intensieve Behandel Unit 1

Langdurige behandeling Langdurige behandeling

Langdurige begeleiding en verzorging Topklinische zorg Neuropsychiatrie Ouderen opname en verblijf 1

Projectactiviteiten. Vincent van Gogh participeert met het project SMAKK (Separatie, Minder, Anders, Korter, Kundiger) in het Zuidelijk Lerend Netwerk (Abma et al., 2009) Daarnaast worden ieder kwartaal de ontwikkelingen gevolgd op de activiteiten ter voorkoming van separatie. Op de opnameafdelingen is de Crisismonitor (van de Sande et al., 2011) ingevoerd, op de afdelingen voor voortgezette behandeling wordt gewerkt met (vroeg-)signaleringsplannen. Tenslotte richt het project zich op de integratie van de ‘SMAKK-visie’ in de FACT (Functionele Assertive Community Treatment) teams en op familiebeleid. Sinds de aanvang van het project in januari 2007 registreert Vincent van Gogh over alle afdelingen ook in Argus. Er loopt vanaf 2010 een apart project ‘Los van fixatie’ gericht om het aantal fixaties terug te dringen. Dit project maakt gebruik van de kennis uit het SMAKK project.

31

Gestarte separaties. In figuur 2.6.1 is het aantal gestarte separaties bij Vincent van Gogh weergegeven. Te zien is dat de cijfers vooral bepaald worden door de afdelingen intensief 1 en 2 voor voortgezette behandeling, CIBU en twee RC’s. Als de aantal gestarte separaties in de opeenvolgend jaren met elkaar worden vergeleken blijkt dat er tussen 2007 en 2008 sprake is van een toename van 32 %, hetgeen wellicht ten dele te verklaren is door het starten van Argusregistraties bij het CIBU in 2008. Tussen 2008 en 2009 is er sprake van toename van slechts vier gestarte separaties. Tussen 2009 en 2010 is er een afname van 33 %. Van de separaties in 2009 waren 30 % onder verzet. In 2010 was dat 41 %. Het aantal betrokken patiënten blijft schommelen rond de 50 patiënten per kwartaal.

Figuur 2.6.1 Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij Vincent van Gogh

Separatieduur totaal. Als echter gekeken wordt naar het totaal aantal uren separatie per kwartaal komt er vergelijkbaar beeld voren (Figuur 2.6.2), zij het dat het aantal uren separatie sterker daalt dan het aantal gestarte separaties. Figuur 2.6.2 Totaal aantal uren separaties per kwartaal bij Vincent van Gogh

Het totaal aantal uren separatie is in 2010 ten opzichte van 2009 sterk afgenomen (- 42%, van 22.260 uren in 2009 naar 12.826 uren in 2010). In de jaren daarvoor (2007, 2008 en 2009) verschilden de

32

cijfers niet meer dan 5 % van elkaar. De sterkste afname is zichtbaar bij de afdelingen FPA (oranje balkje), in de jaren 2007 en 2008 en de afdelingen intensief 1 en 2 in 2010 (bruine balkjes onder in de figuur). Na 2008 wordt op de FPA afdeling vrijwel niet meer gesepareerd. Halverwege 2008 is de afdeling CIBU opgericht. Op deze afdeling eveneens in 2010 een daling in het aantal separatie-uren zichtbaar. Separatieduur gemiddeld. Hetzelfde beeld komt naar voren in figuur 2.6.3, waarin de gemiddelde duur van de separaties wordt getoond. Deze figuur laat een duidelijke afname in separatieduur per interventie zien na de zomer van 2008. Samenvattend is bij Vincent van Gogh de afname van separaties een gevolg van het korter worden van de separatie interventies evenals een afname in het aantal gestarte separaties. Figuur 2.6.3 Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij Vincent van Gogh

Afzonderingen. Het aantal afzonderingen bij Vincent van Gogh stijgt in 2008, om in 2009 en 2010 te dalen. Afzonderingen vinden vooral plaats bij de afdelingen Intensief 1 en 2 en bij de afdeling voor langdurige zorg (LBV en Intensief 1 en 2). Binnen de ouderenafdelingen wordt het incidenteel toegepast, op de opnameafdelingen en de FPA wordt niet of zelden afgezonderd. Insluitingen op eigen kamer met de deur op slot. Deze interventie werd bij minder patiënten over (veel) meer uren toegepast dan de afzonderingen. Het werd voornamelijk toegepast bij het CIBU en de FPA. Meer incidenteel werd het ook toegepast bij de afdeling voor langdurig verblijf en de ouderenzorg. Evenals de afzonderingen vertonen deze cijfers een piek in 2008, om in de jaren erna geleidelijk te dalen. Fixaties. Fixatie vindt plaats bij de locaties ouderen Venlo, ouderen Venray en de afdeling Psychogeriatrie. Instellingsbreed gaat het om tussen de vijftien en twintig patiënten. Twijfels zijn er over de betrouwbaarheid van de cijfers. Niet uitgesloten kan worden dat er sprake is van onderregistratie. Gezien de start van het project ‘Los van fixatie’ zal eerder het jaar 2010 als ijkpunt kunnen fungeren. Gedwongen intramusculaire medicatietoediening onder verzet. Vincent van Gogh houdt sinds januari 2010 zowel de intramusculaire dwangmedicatie onder verzet bij als de orale medicatie welke verstrekt wordt onder sterke psychologische druk. Tussen 2007 en 2009 is intramusculaire dwangmedicatie al of niet onder verzet bijgehouden. Dwangmedicatie cijfers zijn tussen 2007 - 2009 constant. In 2010 is op dit punt een duidelijke stijging zichtbaar met meer dan 50 % zichtbaar. Het aantal patiënten dat met

33

intramusculaire medicatie onder verzet geconfronteerd wordt is echter constant en schommelt rond de 10 per kwartaal, het aantal patiënten dat orale dwangmedicatie ontvangt schommelt rond de 20 per kwartaal. Nadere analyse van de data van deze en drie andere instellingen laat zien dat 87 % van de intramusculaire verstrekkingen in de separeerkamer gebeurt. Geconcludeerd wordt dat er geen duidelijke samenhang is tussen de toename in dwangmedicatie en da afname in aantal gestarte separaties, maar wel een samenhang met de afname in de duur, hetgeen aansluit bij lopend onderzoek. Conclusie. Bij Vincent van Gogh is er van 2009 naar 2010 sprake van een daling in aantal gestarte separaties en het gemiddelde aantal uren per separatie van meer dan 10% per jaar over de betrouwbaar gemeten jaren, wat betekent dat deze instelling de GGZ Nederland doelstelling heeft bereikt. Het aantal separaties dat onder verzet wordt uitgevoerd is het laatste jaar enigszins gestegen. Aangezien de andere vrijheidsbeperkende interventies op andere afdelingen plaatsvinden dan waar de separaties plaatsvinden, is er geen sprake van substitutie, behalve wellicht ten aanzien van dwangmedicatie en de duur van separaties in 2010.   2.7  

Mondriaan 

Mondriaan is een grote GGZ-instelling in het zuiden van Limburg. Mondriaan heeft twee hoofdlocaties, in Heerlen en Maastricht, en heeft daarnaast enkele sublocaties in Sittard, Geleen en Kerkrade. Beide hoofdlocaties hebben een verschillende achtergrond ten aanzien van hun aanpak van de reductie van dwang en drang. In dit rapport worden de cijfers van de beide locaties daarom separaat besproken. Mondriaan is vanaf januari 2008 aan het register gaan deelnemen. Vanaf aanvang is de registratie instellingsbreed ingevoerd. De registratie is enige tijd op papier uitgevoerd, maar daarna instellingsbreed opgenomen in een geautomatiseerd systeem. Ten aanzien van de eerste twee kwartalen kan daarom enige mate van onderregistratie niet worden uitgesloten. De papieren uitdraaien worden verwerkt door de zorgadministratie en opgeslagen in het patiënteninformatiesysteem. Voor deze rapportage waren de jaren 2008 en 2010 tot en met december beschikbaar.

2.7.1   Mondriaan zorgroep Maastricht  Mondriaan locatie Vijverdal Maastricht. Op de locatie Vijverdal bevinden zich opname, langdurige behandeling en verblijf voor volwassenen en opname en verblijf voor ouderen (tabel 2.7.1.1).

34

Tabel 2.7.1.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden Mondriaan Maastricht


300.000

Type regio:ruraal

2008

2009

2010


56940

56940

56940

22265 1632864

22265 1622527

22265 1590077


Open bedden

Gesloten bedden

Totaal

KD.01

12

12

KD.02

13

13

Separeerkamers

Functie Langdurige behandeling

4

Opname en crisisinterventie

KE.01

10

10

Opname (ACT)

KE.02

13

13

Opname (ACT)

SRO B links

9

9

Ouderen verblijf

SRO B rechts

12

12

Ouderen verblijf

SRO D

12

12

KC.01

18

18

KC.02

10

KC.11

12

Ouderen verblijf 1

Ouderen opname

10

Ouderen opname

12

Stemmingsstoornissen

KD.11

10

10

Rehabilitatie

De Hage

45

45

Terrein gebonden begeleid wonen

SZ Borgh

13

13

Totalen

122

67

189

Begeleid wonen 5

Op het terrein bevindt zich een aantal woningen voor begeleid wonen en er zijn enkele woningen in de stad Maastricht. In Vijverdal wordt in samenwerking met UMC Maastricht verslavingszorg geboden. De faciliteiten voor wat betreft de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen bevinden zich allemaal in Vijverdal. Vijverdal is al enige tijd bezig met het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Gestarte separaties. Figuur 2.7.1.1 beschrijft de gestarte separaties bij Mondriaan Maastricht vanaf 2008. De cijfers laten een duidelijke afname in het aantal gestarte interventies zien. Deze afname heeft vooral te maken met de afdeling KD02. In de tweede helft van 2010 nemen de cijfers enigszins toe, wat voornamelijk verklaard wordt door een piek in het derde kwartaal van 2010, bij afdeling KC01. De separaties waren in 2008 bij 57 % onder verzet, in 2009 bij 44 % en in 2010 bij 37 %. Het aantal bij separatie betrokken patiënten is bij Mondriaan Maastricht in landelijk perspectief voor een instellingslocatie van deze omvang tamelijk klein, met 100 in 2008, 49 in 2009 en 29 in 2010. Figuur 2.7.1.1

Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij Mondriaan Maastricht

35

Separatieduur totaal. Figuur 2.7.1.2 beschrijft de uitkomsten van het aantal uren separaties per kwartaal. Hierin is een daling zichtbaar als 2009 met 2008 wordt vergeleken. In 2010 is evenals bij de tellingen van de gestarte separaties in het derde kwartaal een piek zichtbaar, hetgeen te maken heeft met een langdurige separatie bij een chronische patiënt opgenomen bij de afdeling SRO B Links. Het aantal uren separatie neemt af met ruim 50% van 8.158 in 2008 naar 4.148 uur in 2009, om in 2010 met 18 % te stijgen naar 4.899 uur. Figuur 2.7.1.2

Totaal aantal uren separaties per kwartaal bij Mondriaan Maastricht

Separatieduur gemiddeld. Figuur 2.7.1.3 beschrijft de gemiddelde duur in uren per separatie per kwartaal. In 2008 is de gemiddelde duur per separatie rond de 36 uur, in 2009 rond de 20 uur en in 2010 stijgt dit gemiddelde tot rond de 60 uur. Zoals gezegd wordt de waarde voor het derde kwartaal van 2010 beïnvloed door één langdurig gesepareerde patiënt. Daarnaast is het opvallend dat in het tweede en vierde kwartaal van 2010 de gemiddelde duur ook relatief hoog ligt, gezien de het lage aantal gestarte separaties. Patiënten werden in die twee kwartalen dus gemiddeld langer gesepareerd dan in andere kwartalen. Figuur 2.7.1.3

Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij Mondriaan Maastricht

36

Afzonderingen. De cijfers op het gebied van de duur van de afzonderingen laten een vermindering zien van 22 % als 2009 met 2008 wordt vergeleken. Daarop volgt een lichte stijging van 3 % als 2010 met 2009 wordt vergeleken. Het aantal patiënten dat afzondering ondergaat is klein en varieert tussen de acht en zeventien per kwartaal. Insluitingen op eigen kamer met de deur op slot. Voor deze interventie geldt dat deze voor lange periodes vooral in de ouderenzorg en bij de verblijfsafdelingen wordt toegepast. Het aantal uren per kwartaal stijgt door de tijd heen. Per jaar gerekend is er een stijging zichtbaar van 50 % als 2009 met 2008 wordt vergeleken. Tussen 2010 en 2009 was sprake van een stijging in uren van rond de 30 %. Fixaties. Binnen Mondriaan wordt een groot aantal verschillende typen fixaties toegepast, maar meestal gaat het om bedhekken en hooglaag bedden. De Zweedse band is vrijwel afgeschaft. In de cijfers van Mondriaan is te zien dat de fixaties over veel uren bij een klein aantal patiënten voorkomt. In 2010 namen de fixaties met 60 % af in vergelijking met 2009, terwijl in 2009 het aantal uren fixaties 16 % hoger lag dan in 2008. Gedwongen intramusculaire medicatietoediening onder verzet. In de versie van Argus zoals Mondriaan die toepast, is tot en met 2010 de toediening van gedwongen medicatie vastgelegd als één variabele. Het is dus niet duidelijk of er sprake is van intramusculaire of orale medicatie, waardoor de cijfers niet op dezelfde manier bekeken kunnen worden als bij de andere instellingen. De cijfers fluctueren nauwelijks, over een constant aantal van rond de tien tot vijftien patiënten per kwartaal. Toepassing van dwangmedicatie vindt voornamelijk plaats bij de opnameafdelingen (KD02 en KC11) en bij de verblijfspsychiatrie (KE01 en 02 en K11), maar nauwelijks binnen de ouderen afdelingen (KC01 en 02). Conclusie. Mondriaan Maastricht behaalt de doelstelling van GGZ Nederland door meer dan 10 % vermindering in het aantal gestarte separaties te laten zien. Ook de totale duur daalt met meer dan 10 % over de jaren 2008 tot en met 2010. Het aantal betrokken patiënten neemt over deze jaren met meer dan 50 % af. De separaties duren in 2010 echter wel flink wat langer dan in 2009 en 2008, wat niet alleen door een langdurig gesepareerde patiënt verklaard kan worden. Wel is het zo dat een klein aantal patiënten veel van de cijfers van Mondriaan Maastricht bepaken. Hoewel de vermindering van de separaties gepaard gaat met een forse vermeerdering van insluitingen op de kamer, is er geen sprake van substitutie, daar dit op andere afdelingen aan de orde is. Het aantal separaties dat onder verzet wordt gedaan, daalt gestaag over de jaren. Een trend in het gebruik van verstrekkingen intramusculaire medicatie onder verzet is door de wijze waarop werd geregistreerd niet te beoordelen. 2.7.2  Mondriaan zorgroep Heerlen  Mondriaan locatie Heerlen. Op de andere hoofdlocatie van de Mondriaan bevinden zich verschillende kinderen jeugdafdelingen, een algemene opnameafdeling en verscheidene afdelingen voor intensieve behandeling en verblijf voor volwassenen, evenals voor ouderen (tabel 2.7.2.1). Daarnaast zijn er

37

specialistische (waaronder verslaving en forensische) afdelingen met buitenposten in Kerkrade en Sittard. Op het terrein bevindt zich een aantal woningen voor intensief begeleid wonen en er zijn begeleide woonvormen in en buiten Heerlen. De faciliteiten voor wat betreft de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen bevinden zich allemaal in de hoofdlocatie Heerlen. Tabel 2.7.2.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden Mondriaan Heerlen

Aantal inwoners regio Type regio:ruraal Beddagen afdelingen met separatie in Argus Beddagen afdelingen met fixatie in Argus Berekende opname-uren Locatie IZP Opname 1 (BC) SZ Opname 2 (BB) IZP Vervolg (3A) IZP afdeling 1 (2A) IZP afdeling 2 (2B) IZP afdeling 3 (2C) IZP Vervolg 2 (3C) IZP afdeling 4 (1B) Argo (K&J) Orion (K&J) Sirius (K&J) Hobits (K&J) Blokkendoos (K&J) Opname ouderen (BA) Ouderen (1C) Ouderen Wilgenhof beneden/boven FPA/verslaving Totalen

Open bedden

Gesloten bedden 20 10 21 21

24 20 24 12 7 7 7 7 7 18 14

120

32 12 143

300.000 2008 72635 23360 2257802 Totaal 20 10 21 21 24 20 24 12 7 7 7 7 7 18 14 32 12 263

Separeerkamers 3 2 2 2

2 1

2 14

2009 2010 72635 72635 23360 23360 2188686 2232460 Functie Opname/crisisinterventie Opname/crisisinterventie Opname vervolg Intensieve begeleiding Intensieve begeleiding Intensieve begeleiding Opname vervolg Intensieve begeleiding Opname Kinder en Jeugd (BOPZ) Opname / observatie Vervolg Kinderen Kinderen tot 12 jaar Opname ouderen Opname ouderen Verblijf ouderen Forensisch en verslaving problematiek

Projectactiviteiten. Na de fusie met Vijverdal in Maastricht met de locatie Heerlen heeft het terugdringen van dwang en drang een sterke impuls gekregen. Waren er in de eerste subsidieronde nog twee gescheiden projectdoelen, in het afgelopen twee jaar was er één subsidie voor beide locaties van Mondriaan voor dezelfde projectdoelen. Vanaf 2009 zijn regelmatig interne visitaties en uitwisselingen gebruikt om een verder lerende praktijk te bewerkstelligen. De instelling neemt deel aan het zuidelijk lerend netwerk Dwang en Drang van het VUMC. Gestarte separaties. Figuur 2.7.2.1 presenteert de gestarte separaties bij Mondriaan locatie Heerlen. Deze figuur laat een duidelijke afname van separaties in 2010 bij de opnameafdelingen zien (IZP opname 1 en SZ opname 2), welke de afname instellingsbreed voor een belangrijk deel verklaart. De cijfers bij de overige afdelingen fluctueren. Figuur 2.7.2.1

Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij Mondriaan locatie Heerlen

38

Bij de kinderen jeugdafdelingen werden in 2008 separaties geregistreerd, in 2009 en 2010 niet meer. Binnen het forensische circuit is het aantal separaties klein (5-10 per jaar). De separaties waren in 2008 bij 65 % onder verzet, in 2009 bij 48 % en in 2010 bij 62 %. Evenals in Maastricht neemt het aantal betrokken patiënten af met ruim 50 % van 133 in 2008, via 108 in 2009 en 51 in 2010.

Separatieduur totaal. Figuur 2.7.2.2 presenteert de duur in uren separatie over de afdelingen. Deze figuur laat een duidelijke toename in uren per kwartaal zien. Het aantal uren separatie neemt met ruim 25 % af van 10.089 in 2008 naar 7.462 uur in 2009, om in 2010 met 84 % te stijgen naar 13.780 uur. Als 2008 met 2010 wordt vergeleken dan blijkt de relatieve toename 36 % te

beslaan. 2.7.2.2

Totaal aantal uren separaties per kwartaal bij Mondriaan Heerlen

Separatieduur gemiddeld. De gemiddelde duur van de separaties is in 2010 langer dan daarvoor. Gezien de uurtotalen in verhouding tot het aantal separaties valt dit te verwachten. Figuur 2.7.2.3 geeft dit beeld grafisch weer. Figuur 2.7.2.3

Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij Mondriaan Heerlen

39

Afzonderingen. Tussen 2008 en 2009 namen de uren afzondering instellingsbreed met 15 % af om in 2010 met 8 % toe te nemen. De afzonderingen vonden plaats bij de verblijfsafdelingen (cluster IZP) en bij ouderenzorg (de Wilgenhof en ouderen IC). Het aantal patiënten dat afzondering onderging was beperkt: rond de vijf à tien per kwartaal. Insluitingen op eigen kamer met de deur op slot. Deze beperking wordt toenemend toegepast binnen Mondriaan locatie Heerlen. Evenals de afzonderingen vond deze vrijheidsbeperking voornamelijk plaats binnen de verblijfsafdelingen en het ouderencircuit. Het aantal patiënten dat insluiting onderging was beperkt en varieerde rond de vier per kwartaal. Opgemerkt moet worden dat het item pas in de loop van 2008 aan de minimale dataset van Argus is toegevoegd zodat er ten aanzien van de stijging sprake kan zijn van een registratie-effect. Fixaties. In de cijfers is een toename zichtbaar tussen 2008 en 2009, vermoedelijk door een registratieeffect omdat Argus aanvang 2008 is ingevoerd. Tussen 2009 en 2010 namen de fixaties met 90 % af. In het algemeen kan gesteld worden dat de immobiliserende fixaties met de Zweedse band vrijwel niet meer worden toegepast. Gedwongen intramusculaire medicatietoediening onder verzet. De toediening van dwangmedicatie lijkt in Heerlen constant bij een aantal van rond de tien tot vijftien patiënten per kwartaal, voornamelijk binnen het opnamecircuit en binnen de verblijfspsychiatrie. Dit beeld is vergelijkbaar met het beeld zoals dat naar voren komt bij Mondriaan locatie Maastricht. Evenals in Maastricht kan geen onderscheid worden gemaakt tussen orale en intramusculaire dwangmedicatie. Conclusie. Bij Mondriaan Heerlen is de doelstelling van GGZ Nederland strikt genomen behaald; er zijn ten minste 10 % minder separaties gestart in 2010 ten opzichte van 2009. De gemiddelde duur per separatie is echter evenals de totale duur per kwartaal flink toegenomen. De cijfers worden vooral bepaald door één opnameafdeling en evenals bij de locatie in Maastricht bepalen wienig patiënten veel van de cijfers. Van substitutie lijkt geen sprake te zijn. Het aantal separaties dat gepaard gaat met verzet is niet gedaald. Er is dus sprake van een toename van de duur per separatie. Gelet op het relatief kleine aantal betrokken patiënten is de invloed van een klein aantal patiënten op het aantal uren separatie evenals bij enkele andere instellingen relatief groot. Het totaal aantal uren afzondering is instellingsbreed vrijwel niet afgenomen, terwijl de toegepaste insluitingen lijken toe te nemen, mogelijk als gevolg van een registratie effect. Het gebruik van dwangmedicatie is constant. 2.8  

Altrecht 

Altrecht neemt als instelling sinds het voorjaar van 2009 aan de benchmark van het casusregister Dwang en Drang deel. Projectactiviteiten. Bij Altrecht is het project centraal en instellingsbreed georganiseerd. Er is een groot aantal deelprojecten gericht op de vele specifieke functies binnen de instelling. Altrecht werkt

40

onder andere met scholingsprogramma’s gegeven door ervaringsdeskundigen en met de door GGZ inGeest ontwikkelde protocollaire aanpak “de eerste vijf minuten” (Stringer, 2009). Sinds januari 2008 wordt door een onderzoeksverpleegkundige cijfers over de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen per dienst verzameld en op wekelijkse basis gecontroleerd. Deze onderzoeksverpleegkundige verzorgt samen met de projectleider per kwartaal terugkoppelingen over het aantal gestarte separaties evenals de duur van die separaties en heeft daartoe een eigen applicatie ontwikkeld. Tabel 2.8.1 beschrijft de locaties van Altrecht waarover gegevens zijn verzameld. Tabel 2.8.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden Altrecht


600.000

Type regio:ruraal Beddagen afdelingen met separatie in Argus Beddagen afdelingen met fixatie in Argus Berekende opname-uren Afdeling

2008

2009

2010

122640

122640

122640

43070

43070

43070

1829277

2540663

2566069

Open bedden

Gesloten bedden

Totaal

Afzonderingskamers

Separeer kamers

Acute opname RPCW Acute opname SPBN Acute opname SPBZ Acute opname UAU Barentsz Den Eik CS Den Eik FPS 2 Mariënburg Meyboom Reijnvaan P&V Roosenburg Vesalius Wier

17 17 18 26 9 53 11 33 50

17 17 17 14 16 27 15 32 25 25 43 22 26

34 34 35 40 25 27 15 32 25 53 36 76 22 76

1 1 1 1 24 kamers afsluitbaar 1

2 2 3 3 2 1 2 2 1 4 2

Totalen

234

299

533

7 + 24 kamers afsluitbaar

25

Functie Algemene acute opname Woerdern Algemene acute opname Nieuwegein Algemene acute opname Zeist Algemene acute opname Utrecht Orthopsychiatrie en forensische jeugdpsychiatrie Opname en behandeling ouderen Opname en behandeling ouderen Behandeling langer durende psychiatrische problemen Behandeling langer durende psychiatrische problemen Behandeling langer durende psychiatrische problemen Behandelafdeling voor psychiatrie en verslaving Forensische afdeling Neurologisch lijden met gedragsstoornissen Afdeling voor SGLVG (Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapten)

Gestarte separaties. Figuur 2.8.1 geeft de gestarte separaties bij Altrecht door de tijd heen weer. Het aantal gestarte separaties lijkt in 2010 tegenover 2009 te zijn toegenomen. Bij het beoordelen van de grafiek moet worden opgemerkt dat enkele afdelingen (Barentsz, Mariënburg, Meijboom, acute opname Woerden en Wier) pas enkele maanden na 1-1-2008 met Argus zijn begonnen. Figuur 2.8.1

Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij Altrecht

Als de drie jaren 2008, 2009 en 2010 met elkaar worden vergeleken over de gesloten afdelingen volwassenzorg (de afdelingen RPCW, SPBN, SPBZ en AUAU), dan is te zien dat het aantal separaties in 2008 en 2010 constant rond de 330 schommelt (332 in 2008, 328 in 2009 en 333 in 2010) . Indien de projectafdelingen Mariënburg en Meijboom in de vergelijking worden meegenomen is het aantal

41

gestarte separaties eveneens constant te noemen (508 in 2008, 480 in 2009 en 479 in 2010). In 2008 waren 66 % van de separaties onder verzet, in 2009 was dat 70 % en in 2010 48 %. Het aantal gesepareerde patiënten lijkt constant, met in 2008 322, in 2009 369 en in 2010 360. Bij de opnameafdelingen was dit cijfer eveneens ongeveer constant, met in 2008 250, in 2009 268 en in 2010 248. Figuur 2.8.2

Totaal aantal uren separaties per kwartaal bij Altrecht

Separatieduur totaal. Figuur 2.8.2 presenteert de separatieduur per kwartaal. Als opnieuw die afdelingen met elkaar worden vergeleken waarvan over de jaren 2008 en 2010 complete jaarcijfers zijn verzameld is een totale reductie van 43 % te zien, met in 2008 27.537 uren in 2009 19.317 uren (30 %) en in 2010 15942 uren (-19 %). Instellingsbreed is deze reductie 28 % (van 49.079 naar 35.348) als 2010 met 2008 wordt vergeleken en van 22 % (van 37.978 naar 35.348) als 2009 met 2008 wordt vergeleken. Separatieduur gemiddeld. Figuur 2.8.3 presenteert de gemiddelde duur per separatie instellingsbreed over de klinische niet forensische afdelingen (zonder Roosenburg en Wier). Deze figuur laat zien dat de duur van de separaties over de gemeten afdelingen van een gemiddelde van 78 uur per separatie in 2008 naar een gemiddelde duur van 49 uur per separatie in 2010 daalt. 2.8.3

Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij Altrecht

42

Afzonderingen. Afzonderingen komen voornamelijk voor binnen de afdeling Meijboom, den Eik en Vesalius. Deze afzonderingen betreft weinig patiënten en de uren schommelen rond 1200 per kwartaal. Insluitingen op eigen kamer met de deur op slot. Evenals afzonderingen zijn ook de insluitingen op eigen kamer bij een beperkt aantal patiënten vastgelegd. Insluitingen op eigen kamer vinden voornamelijk plaats binnen de gespecialiseerde afdelingen Wier (SLVG) en Roosenburg (FPA en TBS). De cijfers aangaande insluitingen schommelen tussen de 2700 en 15000 uren per kwartaal. Fixaties. De fixaties laten bij Altrecht een constant beeld zien door de jaren heen en vinden voornamelijk plaats bij de ouderenafdeling den Eik. Gedwongen

intramusculaire

medicatietoediening

onder

verzet.

Het

aantal

gedwongen

medicatietoedieningen bleef in 2008 en 2009 schommelen tussen de 65 tot 110 toedieningen per kwartaal. Het gaat om 60 tot ruim 100 patiënten per jaar. In 2010 lijkt het cijfer te dalen naar rond de 40 toedieningen per kwartaal, bij een kleiner aantal patiënten. Opgemerkt moet worden dat dwangmedicatie niet op alle afdelingen voldoende in detail wordt bijgehouden. Conclusie. Bij Altrecht is de 10 % vermindering van separaties doelstelling van GGZ Nederland ruim behaald als gekeken wordt naar het totaal aantal uren dat er gesepareerd wordt. Het aantal gestarte separaties is echter niet afgenomen. Het aantal separaties dat onder verzet is uitgevoerd is fors gedaald, hetgeen betekent dat het aantal meldingen aan de inspectie eveneens minder zal zijn. Deze cijfers onderschrijven het belang van tijd als parameter voor de hoeveelheid separaties. Ondanks dat het aantal gestarte separaties constant is, is er wel duidelijk sprake van reductie van separatie binnen de doelstellingen van GGZ Nederland. Er is geen substitutie met andere maatregelen, met name omdat de andere beperkingen zoals afzondering, fixatie en insluiting op eigen kamer op andere afdelingen plaatsvinden dan separatie en de toediening van intramusculaire medicatie niet stijgt waar separatie daalt.

2.9 

GGzE in Eindhoven 

GGzE in Eindhoven is een grote instelling met een vooral bovenregionale forensische en justitiële functie. De instelling is verdeeld in drie grote onderdelen, waarvan twee een (gedeeltelijk) bovenregionale functie voor specifieke doelgroepen hebben (de afdelingen voor kinderen jeugdpsychiatrie en de forensische en TBS klinieken). Het bijzondere van GGzE is dat deze een breed spectrum aan gesloten afdelingen heeft, variërend van een reguliere gesloten opnameafdeling tot gesloten TBS woonafdelingen. De acute opnameafdelingen, de afdelingen voor behandeling van psychotische stoornissen en de afdelingen voor forensische zorg zijn goed vergelijkbaar met dergelijke afdelingen elders, zij het dat de variatie in het aanbod maakt dat de patiënten ook tussen de verschillende afdelingen kunnen worden overgeplaatst.

43

In tabel 2.9.1 worden de afdelingen bij GGzE beschreven. Argusdata worden ingevoerd in een binnen de instelling ontwikkeld softwarepakket. Binnen de instelling zijn naast de projectleider dwang en twee medewerkers op dagelijkse basis betrokken bij de controle van de gegevens. Argusgegevens van deze instelling zijn beschikbaar vanaf 1-1-2008, achtergrond gegevens zijn beschikbaar van 1-4-2008. Tabel 2.9.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden GGzE


600.000

Type regio:urbaan

2008

2009

2010

Beddagen afdelingen volwassenzorg met separatie in Argus1

50370

Beddagen afdelingen forensich en TBS met separatie in Argus2

82125

50370 82125

50370 82125

54020 3313922

54020 4386833

54020 4167491

Beddagen afdelingen met fixatie in Argus3 Berekende opnamedagen Divisie

Centrum

Afdeling

Jeugd- en volwassenenpsychiatrie

Spoedeisende Psychiatrie

Kliniek

Persoonlijkheidsstoornissen

Open opname

Kinder- en jeugdpsychiatrie2

Volwassenen- en ouderen psychiatrie

Gesloten bedden

Separeerk amers

Afzonderingskamers

Comfortrooms

Functie

0

21

2

1

2

Algemene open opname

15

0

0

0

0

Behandeling

CAP 2 Damloper

0

9

1

0

0

Civielrechterlijk jeugd


CAP 3 brik

0

9

1

0

0



CAP 4 briantijn

0

9

0

0

0



CAK 2 klipper

0

8

1

0

0

Strafrechterlijk jeugd


CAG 3 galjoen

0

9

1

0

0



CAG 4 tjalk

0

9

0

0

0



De Wederik

0

12

1

0

1


Ouderenpsychiatrie3

Unit 1

0

8

0

1

0

Unit 2

9

0

2

0

0

Opname en diagnostiek ouderen

Unit 3

9

0

0

0

0

Unit 4

10

0

0

0

0

Unit 5

11

0

0

0

0

Woonondersteuning

0

16

0

1

0

Woonondersteuning

0

9

1

0

0

Klinische verzorging en verblijf

37

15

0

1

0

Psychogeriatrie

0

24

0

0

1

Vervolgbehandeling

16

0

0

0

0

Vervolgbehandeling

Crisis

0

19

2

1

1

Crisiopvang

Gesloten

0

16

2

0

0

Gestructureerde behandeling

Open behandeling

27

0

2

0

0

Verblijf intensieve zorg

Gesloten behandeling

0

12

2

0

0

Verblijf intensieve zorg

Centrum autisme1

Unit autisme

0

12

0

2

0

Behandeling autisme

Forensische behandeling2

De Ponder 2

0

8

1

1

0

De Ponder 3

0

8

1

1

0

Opname en diagnostiek forensische psychiatrie

Unit 4

0

8

1

1

0

Unit 5

0

13

1

0,5

0,5

Unit A (gesloten)

0

10

1

0

0

Unit B (open)

0

10

1

0

0

Unit C (training)

6

0

0

0

0

Team B

0

12

1

0

0

Longcare niet strafrechtelijk

Organisch Psychotische stoornissen1

Kort gesloten Kort open

De Woenselse Poort

Open bedden

Intensieve behandeling2

TBS kliniek2

Vervolgbehandeling

Intensieve behandeling

Team A

0

13

1

0

0

Longcare strafrechtelijk

TBS 1a

0

9

1

0

0

TBS 1b

0

9

1

0

0

TBS opname en behandeling

TBS 1c

0

9

1

0

0

TBS 1d

0

9

1

0

0

TBS 2a

0

9

1

0

0

TBS 2b

0

9

1

0

0

9

1

0

0

9

1

0

0

TBS 2c TBS 2d

0

44

Projectactiviteiten. De instelling participeert sedert 2007 in het lerend netwerk zuid (Abma et al., 2009). De instelling heeft vervolgens een traditie op het gebied van forensisch wetenschappelijk onderzoek. Binnen GGzE is o.a. het werken met teamsignaleringsplannen ontwikkeld. Dit is een interventie waarbij een ervaren manager aan de hand van objectiveerbare teamkenmerken factoren rond de samenwerking in teams in de omgang met crisissituaties kan meten. Als tweede is in samenwerking met de Technische Universiteit Eindhoven apparatuur ontwikkeld aan de hand waarvan arousal van patiënten op gesloten afdeling kan worden gemonitord. Tenslotte is de instelling in navolging van de ervaringen binnen andere instellingen de functie van intensive care ruimtes aan het onderzoeken. Gestarte separaties. Figuur 2.9.1 presenteert de instellingscijfers over het aantal gestarte separatie interventies. De figuur laat een duidelijke daling zien van ruim 600 separaties per jaar in 2008 naar 400 separaties per jaar in 2010. Veel van de separaties gebeuren binnen de reguliere opnamekliniek en de forensische afdelingen. Bij de kinder en jeugdpsychiatrie en bij de TBS klinieken komen separaties incidenteel voor. In 2008 waren 62 % van de separaties onder verzet, in 2009 62 % en in 2010 eveneens 62 %. Figuur 2.9.1 Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij GGzE

Separatieduur totaal. Figuur 2.9.2 beschrijft de separatieduur. Deze grafiek laat hetzelfde beeld zien als de bovenstaande, een afname van ruim 40 % als 2010 met 2008 wordt vergeleken. In uren gerekend gaat het om 68.071 uur in 2008, 67.705 uren in 2009 en 49.197 uren in 2010.

45

Figuur 2.9.2

Totaal aantal uren separaties per kwartaal bij GGzE

Separatieduur gemiddeld. In figuur 2.9.3 is te zien dat de separatieduur bij GGzE in het tweede jaar enigszins stijgt om in het derde jaar weer af te nemen. De duur is iets boven het landelijk gemiddelde, wat wellicht te maken heeft met de specifieke doelgroep. Het feit dat er een afname van aantal separaties is, maar niet zo duidelijk van gemiddelde duur, geeft aan dat de projectactiviteiten bij GGzE een voornamelijk preventief karakter hebben. Figuur 2.9.3

Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij GGzE

Overige vrijheidsbeperkende interventies. Afzonderingen en verblijf op eigen kamer zijn interventies die bij de justitiële klinieken en in de jeugdzorg met enige regelmaat worden toegepast, vaak voor korte momenten. Bij de afdelingen voor ouderen en de opnameafdelingen zijn dit veel minder frequent voorkomende interventies, die naarmate het project vordert ook afnemen. Fixaties komen bij GGzE niet voor. Verstrekkingen dwangmedicatie onder verzet laten een constant beeld zien van rond de 500 à 600 verstrekkingen per kwartaal. Veel van deze vinden plaats binnen de forensische afdelingen. Binnen de reguliere volwassenenzorg gaat het om 80-100 verstrekkingen per kwartaal.

46

Conclusie. GGzE laat een duidelijke afname in aantal separaties zien, waarmee zij de doelstelling van GGZ Nederland gehaald heeft. De duur per separatie is niet afgenomen. Er lijkte geen sprake te zijn van substitutie van separatie door andere vrijheidsbeperkende interventies, omdat de overige maatregelen op andere afdelingen voorkomen dan de separaties. Het aandeel separaties onder verzet is constant door de jaren heen. 2.10 

GGZ Oost Brabant  

GGZ Oost Brabant is een regionale GGZ instelling in het oosten van de provincie Noord-Brabant. GGZ Oost Brabant biedt zorg in de subregio’s Boxmeer, Helmond, Oss en Veghel en heeft een aantal terreingebonden voorzieningen op de landgoederen Coudewater in Rosmalen en Huize Padua in Boekel. Behalve in Veghel bevinden zich op de genoemde locaties separeerfaciliteiten. In tabel 1 worden de functies van de afdelingen benoemd en het aantal separeerkamers. Tabel 2.10.1 Aantal inwoners regio

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden GGZ Oost Brabant 370.000

Type regio: ruraal Beddagen afdelingen met separatie in Argus Beddagen afdelingen met fixatie in Argus Berekende opname-uren

2009

2010

36135

36135

31390

31390

1571982

1493383

Locatie

Open bedden

Gesloten bedden

Totaal

Separeerruimtes

Functie

Kliniek Boxmeer

19

6

25

1

Regionale opname

Kliniek Oss

-4

18

18

2

Regionale opname

11

11

18 + 3

21

Kliniek Helmond Ouderen

19

19

Pannehoeve Helmond

21

21

Kliniek Oss Ouderen Kliniek Helmond

-

Regionale opname ouderen 4

Regionale opname Regionale opname ouderen Langdurende zorg ouderen

Eikenheuvel 5/6

-

14

14

2

Specialistische zorg (MPP)

Huize Padua P1 & P2

-

20 + 3

23

4

Langdurende zorg volwassenen

Coudewater Carillon C

-

8+3

11

2

Kort en lang verblijf

22

22

162

185

Coudewater Carillon A/B Totalen

23

Ouderen behandeling 15

Projectactiviteit. GGZ Oost Brabant neemt sinds 2009 deel aan het door de VUMC georganiseerde zuidelijk netwerk Dwang en Drang (Abma e.a., 2009) en stemt veel van de eigen activiteiten af met de andere participerende instellingen. In 2010 is veel aandacht geschonken aan de relatie hulpverlener – patiënt. Het werkmodel van Kleine Schaars (2000) is geïmplementeerd in de organisatie d.m.v. structurele trainingen gebaseerd op dit model Dit model gaat er vanuit dat de behandeling en zorgverlening in een goede werkrelatie tussen patiënt – familie – hulpverleners moet worden uitgevoerd. Daar waar dit stroef verloopt of dreigt vast te lopen, biedt het model handvaten om de relatie te verbeteren. Bij GGZ Oost Brabant werd januari 2008 gestart met het registreren middels de Argus registratie. De invoering vond stapsgewijs plaats. De registratie wordt gedaan op papier en wordt door één van de projectmedewerkers ingevoerd in een SPSS bestand.

47

Tot en met 2009 werden alleen separatie en gedwongen medicatie in de Argus registratie ingevoerd. In deze registratie kunnen episoden meerdere dagen omvatten, maar ook kan een dag meerdere episoden omvatten. Vanaf 2010 zijn ook de afzonderingen, fixaties en gedwongen verblijf op eigen kamer in deze registratie opgenomen. Vanaf juli 2010 loopt een pilot met registratie in XM-care in kliniek Oss. Data uit deze registratie voldoen aan de eisen van de Argus registratie en outputgegevens kunnen ten aanzien van de duur goed met de cijfers van andere instellingen worden vergeleken. Aantal episoden separaties. In figuur 2.10.1 wordt het aantal episoden separaties instellingsbreed gepresenteerd. Separaties vonden plaats op 6 afdelingen. De systematiek van invoer maakt dat de cijfers alleen op het niveau van de episoden berekend kunnen worden en niet op het niveau van gestarte separaties, zoals elders in dit rapport. Figuur 2.10.1 Aantal episoden separaties per kwartaal bij GGZ Oost Brabant

Gedurende het eerste hele registratiejaar neemt tot en met het derde kwartaal het aantal episoden separaties toe. Vanaf het vierde kwartaal in 2009 is er duidelijk afname te zien in het aantal episoden separatie. Het aantal keren dat patiënten werden gesepareerd verminderde in het geheel met 30 % als 2009 met 2010 wordt vergeleken. Bij de afdeling Huize Padua P1 & P2 is deze reductie het meest zichtbaar. In 2009 was op deze afdeling het grote aantal episoden toe te schrijven aan één patiënt die meerdere keren per dag voor een korte duur werd gesepareerd. In de andere klinieken werden al minder separaties toegepast dan bij Huize Padua P1 & P2, maar ook daar is een daling zichtbaar. In kliniek Oss is in de laatste twee kwartalen een stijging zichtbaar die niet direct verklaard kan worden, het zou kunnen samenhangen met de registratie in XM-care waarin de episoden beter zichtbaar worden. In figuur 2.10.2 worden per kwartaal de separaties uitgewerkt naar totale tijd duur in uren per afdeling. Over heel GGZ Oost Brabant is het aantal uren separatie vanaf eind 2008 tot en met 2010 meer dan gehalveerd. (vanaf 3300 uren naar 1600 uren). Het aantal patiënten dat gesepareerd worden is gedaald van 40 patiënten in 2008 naar 22 in laatste kwartaal 2010. De daling van het aantal uren separatie is het meest zichtbaar bij Huize Padua P1&P2. Hier blijft het aantal betrokken patiënten (9 a 11 patiënten) ongeveer gelijk over de kwartalen heen. De patiënten verblijven korter in separatie. Ook bij kliniek Oss is het aantal uren separatie gehalveerd. Daar en tegen blijft het aantal betrokken patiënten

48

nagenoeg gelijk (gemiddeld 5 patiënten per kwartaal, range 4 – 7). Hier is een duidelijk ontwikkeling zichtbaar dat patiënten korter in de separeerkamer verblijven. Bij de kliniek Helmond is het aantal patiënten dat gesepareerd werd sterk gedaald, van 13 patiënten in het laatst kwartaal 2008 naar 2 patiënten in heel 2010. Op de andere afdelingen is geen duidelijke ontwikkeling zichtbaar. Op deze afdelingen is meer sprake van incidentele separaties . Figuur 2.10.2 Totaal aantal uren separaties per kwartaal bij GGZ Oost Brabant

Conclusie. Over het aantal separatieincidenten zijn geen cijfers, maar het aantal separatie uren is meer dan gehalveerd. De GGZ Nederland doelstelling is door GGZ Oost Brabant behaald. Er is geen sprake van substitutie van separatie door een andere maatregel, immers afzonderingen en fixaties namen af, dwangmedicatie bleef constant. 2.11 

Emergis 

Emergis is een GGZ-instelling in de provincie Zeeland. Emergis heeft haar hoofdlocatie in Kloetinge nabij Goes en heeft daarnaast grote centra in Middelburg, Goes, Vlissingen, Terneuzen, Zierikzee en Tholen. De faciliteiten waar de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen plaatsvinden, bevinden zich allemaal op de hoofdlocatie te Kloetinge. Tabel 2.11.1 beschrijft de afdelingen die bij het dwangreductieproject betrokken zijn. Projectactiviteiten. Dwangreductie en specifiek de reductie van separatie is al een aantal jaren onder de aandacht. Emergis kreeg hiervoor in de tweede subsidieronde van het NZa en GGZ Nederland subsidie

toegekend.

Er

wordt

gewerkt

met

spiegelgesprekken

en

reponstraining

(www.responsetraining.com) en een aantal separeerkamers werd gesloten. In 2008 werd begonnen met de Argusregistratie en in 2009 werd het ingevoerd op alle afdelingen. Voor deze tijd werd de duur vastgelegd, maar niet het aantal incidenten. Van 2007 tot aan 2009 was een reductie van 50 % in de tijdsduur van separatie al bereikt.

49

De registratie van de vrijheidsbeperkende interventies binnen het Argus systeem geschiedt op papier en wordt vervolgens door de administratie verwerkt in het patiënteninformatiesysteem. Van Emergis zijn complete cijfers beschikbaar over 2009 en 2010. Tabel 2.11.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden Emergis


300.000

Type regio:ruraal

2009

2010


43070

43070

24455 2571498

24455 2442923


Open bedden

Gesloten bedden

Totaal

Separeerkamers

Functie

VWZ 50 - 52

10

18

28

4

Opname

VWZ 43 - 45

24

24

Ithaka

21

21

Amares

21

21

Kortdurende behandeling 2

Kinder- en Jeugd

Dagbehandeling LZW Woonhuizen

Kinder- en Jeugd Kinder- en Jeugd dagbehandeling

32

LZW 90 - 92

32 19

19

Volwassenen wonen 1

Opname/intensieve behandeling

LZW 20 - 23

48

48

Intensieve begeleiding

LZW 30 - 32

29

29

Intensieve begeleiding

LZW 93 - 97

30

30

OP 05

21

21

OP 06 - 09

36

36

166

309

143

Intensieve behandeling 2

Ouderen Observatie & diagnostiek Ouderen

9

Gestarte separaties. Figuur 2.11.1 beschrijft de gestarte interventies van separatie bij Emergis. Een belangrijk deel van de separaties vindt plaats bij de opnameafdeling voor volwassenzorg en bij de opnameafdeling voor langdurige zorg. In 2010 vonden enkele van de separaties ook bij de ouderenafdeling plaats. De cijfers zijn constant te noemen. In beide jaren schommelt het aantal separaties instellingsbreed rond de 300. In de opnameafdelingen is het cijfer eveneens constant en schommelt het rond de 150 per jaar. In 2009 was 38 % van de separaties onder verzet, in 2010 48 %. Figuur 2.11.1

Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij Emergis

50

Figuur 2.11.2

Totaal aantal uren separaties per kwartaal bij Emergis

Separatieduur totaal. Figuur 2.11.2 beschrijft het aantal uren separatie per kwartaal per afdeling. Hierin is een toename van 25 % zichtbaar als 2010 met 2009 wordt vergeleken. Deze toename wordt vooral veroorzaakt binnen de opnameafdeling VWZ 50-52 en langdurige zorg LZW 20-23. De grootscheepse verbouwingen en de daarmee samengaande tijdelijke verhuizingen hebben voor veel onrust op de afdelingen gezorgd. Figuur 2.11.3

Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij Emergis

Separatieduur gemiddeld. Figuur 2.11.3 beschrijft het aantal uren per interventie binnen Emergis. Te zien is dat deze cijfers fluctueren tussen de 35 en 62 uur om in het laatste kwartaal te stijgen naar 77 uur per interventie. De toename in totale duur kan verklaard worden door een toename in de duur van de afzonderlijke separatie interventies. In 2009 schommelde het aantal gesepareerde patiënten tussen de 33 en 56 patiënten per kwartaal. In 2010 was dit tussen de 46 en 54 patiënten, met in het laatste kwartaal een lichte daling naar 40 patiënten. Afzonderingen. Het grootste deel van de afzonderingen binnen Emergis vindt plaats bij de opname- en verblijfsafdelingen voor langdurige zorg en bij de ouderenafdelingen. Het aantal patiënten dat de interventie ondergaat is klein en schommelt instellingsbreed tussen de twee en de tien per kwartaal.

51

Insluiting op de eigen kamer komt in de database niet voor, maar een deel van de afzonderingen betreft gesloten kamerprogramma’s. Als 2009 met 2010 wordt vergeleken is te zien dat het aantal uren afzondering met 58 % afneemt. Fixaties. De cijfers over fixaties laten een duidelijke daling zien over 2009 en 2010 van 6 tot 8.000 uur per kwartaal begin 2009 naar vrijwel geen in 2010. Binnen de ouderenpsychiatrie is fixatie vrijwel naar 0 gereduceerd. Wat overbleef in 2010 betreft fixatie is het vasthouden binnen de kinderen jeugdafdelingen. Gedwongen intramusculaire medicatietoediening onder verzet. Dit cijfer laat in 2009 beduidend hogere getallen zien dan in 2010. In 2009 is geen onderscheid gemaakt in de toedieningswijze van medicatie. In 2010 is dit wel het geval. Daarin zijn 19 toedieningen van medicatie IM kortwerkend en 98 toedieningen medicatie IM langwerkend gegeven. Omdat er geen cijfers over 2009 beschikbaar waren, zijn de ontwikkelingen van deze cijfers niet te beoordelen. Het aantal patiënten dat dwangmedicatie kreeg toegediend is evenals in andere instellingen klein en schommelt tussen de tien en twaalf. Conclusie. De GGZ Nederland doelstelling van 10 % vermindering in separatie is bij Emergis niet gelukt. Het aantal gestarte separaties is gelijk gebleven en de gemiddelde duur per separatie is gestegen. Dit is voornamelijk veroorzaakt door twee afdelingen. De onrust die is veroorzaakt door de verhuizingen binnen de afdelingen vanwege verbouwingen is een mogelijke verklaring voor de stijging in duur. Het aantal separaties onder verzet is enigszins gestegen.

2.12  

GGZ Westelijk NoordBrabant 

GGZ Westelijk Noord-Brabant (WNB) is een GGZ-instelling in het westen van de provincie NoordBrabant. GGZ WNB heeft haar hoofdlocatie op Landgoed Vrederust in Halsteren en heeft daarnaast enkele voorzieningen in Bergen op Zoom, Roosendaal en Oud Gastel (beschermd wonen). De faciliteiten voor vrijheidsbeperkende maatregelen bevinden zich allemaal in Halsteren. Tabel 2.12.1 presenteert de aantallen bedden bij GGZ WNB. Periodiek vinden terugkoppelingen naar de afdelingen plaats over de geregistreerde gegevens van de toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen. In het laatste kwartaal van 2008 werd gestart met de Argusregistratie op één afdeling. Dit was een pilot voor de implementatie van Argus in de hele instelling in 2009. De registratie wordt geheel elektronisch gedaan. De Argusgegevens worden opgeslagen in het patiënteninformatiesysteem. In deze rapportage worden de cijfers van 2009 en 2010 gepresenteerd. Voor het eerste kwartaal van 2009 kan er sprake zijn van onderregistratie, hetgeen betekent dat de cijfers in 2009 lager uitvallen en het effect van projectactiviteit minder goed objectiveerbaar is. Tabel 2.12.1 beschrijft de opbouw van de instelling. Opmerkelijk is het relatief grote aandeel aan langdurige zorg afdelingen.

52

2.12.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden GGZ WNB


60.000

Type regio:ruraal

2009

2010


63160

63160

59130 2796192

59130 2766758

Beddagen afdelingen met fixatie in Argus Berekende opname-uren Open bedden

Gesloten bedden

Totaal

Separeerkamers

FPA

Locatie

12

16

28

2

Heen

9

36

45

Horst 1 - 4

7

16

23

2

Langdurige zorg volwassenen

SEH/DOC/GPS (Kliniek 1 - 4)

9

20

29

4

Opname

Venne/Ligne 1 (Kreek / Dintel)

21

11

32

Verstandelijk gehandicapten

Melanen (Lake 1 – 4 / Schans 3)

70

24

94

Ouderen gesloten

Ligne 2 – 3

12

5

17

Lake 1 – 4 (Schans 1 – 3)

10

30

40

1

Opname ouderen

PS (Schorre)

18

10

28

2

Kortdurende zorg / Psychosen

CCS (Zoom 1 – 3)

19

Totalen

187

Dubbele diagnose

Voortgezette behandeling volwassenen

19 168

336

Functie Forensisch

Open opname 11

Projectactiviteiten. Dwangreductie en specifiek met betrekking tot separaties is een al sinds 2007 lopend project bij deze instelling waarvoor stimuleringssubsidies van het NZa en GGZ Nederland werden toegekend. Men heeft een Intensieve Care Unit voor long stay ontwikkeld (Georgieva et al., 2009). Bij afdeling Kliniek is een klinische trail uitgevoerd waarin het verstrekken van medicatie als maatregel van eerste keuze werd toegepast in plaats van separatie (Georgieva et al., 2011, submitted). Beide initiatieven zijn binnen de experimentele condities bewezen effectief gebleken. Gestarte separaties. In figuur 2.12.1 worden de aantallen gestarte separaties beschreven. In de figuur is te zien dat de cijfers in de loop van 2009 en 2010 geleidelijk stijgen. Deze stijging wordt vooral veroorzaakt door hogere cijfers bij TOA en de afdeling de Schorre. Bij de afdeling Kliniek nemen de cijfers door de tijd heen af. Deze afdeling fungeerde als locatie waar de klinische trial operationeel was, dus dit verklaart mogelijk de daling. In 2009 was 26 % van de interventies onder verzet, in 2010 was dat 31 %. Het aantal betrokken patiënten was in 2009 287 en in 2010 186. Figuur 2.12.1

Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij GGZ WNB

53

Separatieduur totaal. Figuur 2.12.2 presenteert de duurcijfers van GGZ WNB. In die cijfers is eveneens een stijging zichtbaar die voornamelijk te verklaren is door een toename bij de afdelingen TOA en Ligne, beide opnameafdelingen volwassenzorg. Het gaat hier om een stijging van 70 %, van 11.329 uur in 2009 naar 19.205 uur in 2010. Als er in het eerste kwartaal uitgegaan wordt van 50 % onderregistratie, is er desalniettemin sprake van een toename van 50 % tussen 2010 en 2009. Figuur 2.12.1

Totaal aantal uren separaties per kwartaal bij GGZ WNB

Separatieduur gemiddeld. Figuur 2.12.3 presenteert de gemiddelde duur per interventie. Daarin is een stijging van ongeveer 15 % zichtbaar als heel 2009 met heel 2010 wordt vergeleken, minder dan de 50-70 % zoals in het aantal uren per kwartaal wordt waargenomen in figuur 2.12.2. Figuur 2.12.3

Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij GGZ WNB

Overige vrijheidsbeperkende interventies. Afzondering, insluiting en dwangmedicatie zijn bij GGZ WNB incidenteel vastgelegd. Fixatie is vaker vastgelegd, vooral bij de afdelingen Kliniek en de Schorre, maar over een klein aantal patiënten. Over het algemeen vertonen al deze maatregelen lage incidentie en prevalentie cijfers. Mede daardoor is geen trend in een van deze maatregelen zichtbaar.

54

Conclusie. Hoewel GGZ WNB in 2007 en 2008 een aantal succesvolle experimenten wat betreft separatiereductie heeft ontwikkeld laten de separatiecijfers van 2009 en 2010 een stijging zien in zowel aantal als duur, hetgeen ten dele mogelijk een registratie-effect is. Dit is echter voornamelijk aan de orde bij afdelingen die in eerste instantie niet bij de klinische trials waren betrokken. Het percentage separaties onder verzet is licht toegenomen, maar is in een landelijk persepctief laag. Een bijzonder gegeven bij GGZ WNB is het grote aandeel (ruim 60%) van langdurige zorg patiënten.     2.13 

GGz Breburg 

GGz Breburg is een GGZ-instelling in het zuidwesten van Noord-Brabant, die tot stand is gekomen na een fusie tussen GGZ Midden Brabant in Tilburg en GGZ Regio Breda. GGz Breburg heeft klinische voorzieningen op meerdere plaatsen in Tilburg, Waalwijk, Dongen, Etten-Leur, Oosterhout en Breda. Er wordt zorg geboden aan kinderen en jeugdigen in de leeftijd van 0 – 18, jong-volwassenen 18 – 23 jaar, volwassenen, ouderen en specialistische zorg (tabel 2.13.1). Tabel 2.13.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden GGz Breburg

Aantal inwoners in regio

850.000

Type regio: rural

2009

2010


87235

87235

Beddagen afdelingen met fixatie in Argus

29565

29565

Berekende opname-uren

2747136

Locatie

Open bedden

2774607

Gesloten bedden

Totaal

Separeerkamers

Functie

Dubbel diagnose Breda

16

16

2

Dubbel diagnostiek

Dubbel diagnose Tilburg

23

23

1

Dubbel diagnostiek

J&J Jan Wierhof

16

16

1

Jongvolwassen 18-23 jaar

J&J Overig

8

8

2

Jeugd 12-18 jaar

Kliniek Begijnstraat 19 t/m 23

25

25

2

Psychotische stoornissen

Tilburg Jan Wierhof 5.1 t/m 5.3

24

24

2

Opname + crisis

Tilburg Jan Wierhof 2a/b

26

26

1

Vervolgbehandeling Langdurig intens. wonen

Duurzaam wonen Dongen

35

35

0

Wonen

Ouderen Breda acute kliniek 1

9

9

2

Geronto psychiatrie

Ouderen Tilburg acute kliniek

12

12

1

Geronto psychiatrie

Ouderen Cos &NAH Tilburg Kliniek

12

12

1

Cognitieve st & Niet Aangeboren Hersenafw.

Geronto psychiatrie Dongen 2

14

6

20


14

6

20


14

6

20

PC zuid 1 en 2 gesloten Breda

28

28

2

Geronto psychiatrie Opname

PC Noord Oosterhout

13

13

2

Opname

Kliniek Waalwijk

13

13

2

Opname

278

320

21

Totaal

42

Geronto psychiatrie Geronto psychiatrie

Projectactiviteiten. GGz Breburg heeft enige geschiedenis met betrekking tot de reductie van de vrijheidsbeperkende interventies. De laatste projecten werden ondersteund met subsidies uit de twee subsidierondes van GGZ Nederland en NZa. Evenals een aantal andere instellingen participeert GGz Brebrug in het zuidelijk netwerk Dwang en Drang dat ondersteund wordt door het VUmc (Abma et al., 2009). Onderdeel van de projectactiviteiten was feedback geven op de Arguscijfers van 2009 en een gedeelte van 2010. Dit is uitgevoerd eind 2010 door de projectleider in samenwerking met een onderzoeker van GGNet. De feedback heeft geleid tot een aantal aanwijzingen en aanpassingen in de registratie van vrijheidsbeperkende interventies.

55

De registratie van vrijheidsbeperkende interventies in Argus is gestart in 2008. Het is een elektronische registratie waarbij op de afdeling de vrijheidsbeperkende interventies in het elektronisch patiëntendossier

worden

gerapporteerd

en

vervolgens

worden

opgeslagen

in

het

patiënteninformatiesysteem. Voor deze rapportage zijn de jaren 2009 en 2010 beschikbaar. Figuur 2.13.1 toont het aantal gestarte separaties. Figuur 2.13.1

Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij GGz Breburg

Gestarte separaties. Uit figuur 2.13.1 blijkt dat in 2009 het aantal gestarte separaties tussen kwartaal 1 in 2009 en kwartaal 2 in 2010 toenam. Daarna is er sprake van een daling. Het percentage separaties gestart onder verzet was in 2009 29 %, in 2010 56 %. Het aantal betrokken patiënten was in 2009 338 en in 2010 349. Separatieduur totaal. Het aantal uren separatie varieert binnen GGz Breburg sterk. Stijgingen en dalingen zijn van korte duur, waardoor er geen duidelijke trend kan worden vastgesteld. De meeste uren separatie komen voor bij afdeling Jan Wierhof 5 (1 t/m 3) en Breda PC Zuid 1 en 2. Binnen Kliniek Oosterhout blijven zowel het aantal gestarte separaties als de duur van separatie stabiel. Bij de andere afdelingen wisselen de aantallen gestarte separaties en de duur in uren sterk of komen er nauwelijks separaties voor. In 2010 was het aantal separatie-uren 33.128, in 2009 was dat 27.426, een toename van 20 %. Deze toename wordt voornamelijk verklaard door een piek in januari 2010, waar separaties bij verschillende afdelingen aan bijdragen.

Figuur 2.13.2

Totaal aantal uren separaties per kwartaal bij GGz Breburg

56

Separatieduur gemiddeld. Figuur 2.13.3 presenteert de gemiddelde duur per separatie. Over de acht geobserveerde kwartalen is in het vijfde kwartaal een duidelijke afwijking ten opzichte van de overige kwartalen zichtbaar, overeenkomend met de piek in figuur 2.13.2. In de overige kwartalen schommelt het gemiddeld aantal uren rond de 60. Figuur 2.13.3 Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij GGz Breburg

Overige vrijheidsbeperkende interventies. Bij de afzonderingen (zie ook instellingsoverzichten) nam het aantal gestarte afzonderingen en de tijdsduur ervan in 2010 met circa 30 % af. Het aantal betrokken patiënten nam eveneens af tot vier patiënten in het laatste kwartaal in 2010. Dat betekent dat patiënten die afgezonderd worden vaker korte tijden aaneen in de afzonderingskamer verblijven. Het aantal fixaties is sterk gestegen. Deze stijging is vooral toe te schrijven aan de gerontopsychiatrie in Dongen. Zij zijn pas in 2010 gestart met de Argusregistratie. Op de andere afdelingen worden patiënten incidenteel gefixeerd, soms hebben deze fixaties een langdurig karakter, soms langer dan drie maanden. Dit soort incidentele fixatie zorgt voor sterke schommelingen in de cijfers van de afdelingen. Verplicht verblijf op eigen kamer wordt in zeer beperkte mate toegepast. Die toch al beperkte cijfers werden in 2010 nog eens meer dan gehalveerd. Bij de gedwongen medicatie toediening lijkt er sprake van een toename, zowel bij de IM toediende nood medicaties als bij de depot medicaties. Conclusie. GGz Breburg laat wisselende cijfers zien ten aanzien van het aantal gestarte separaties en een toename in de separatie-uren als 2010 met 2009 wordt vergeleken. De doelstelling van GGZ Nederland is dus niet behaald. Van de overige interventies zijn de fixatiecijfers lastig te interpreteren en is er bij dwangmedicatie een duidelijke stijging zichtbaar. Opgemerkt moet worden dat GGz Breburg in 2009 is begonnen met registreren, zodat de cijfers pas in combinatie met de cijfers van 2011 goed kunnen worden geïnterpreteerd.

 

57

2.12 

Rivierduinen 

Rivierduinen is een organisatie voor geestelijke gezondheidszorg, werkzaam in het noorden en midden van Zuid-Holland. Rivierduinen heeft zes regionale centra en een centrum voor de zorg aan kinderen en jeugd. Ook telt Rivierduinen vier specialistische centra die veelal landelijk werkzaam zijn. Dit maakt dat een deel van de cijfers van Rivierduinen lastig te vergelijken is met de cijfers van andere instellingen. Een aantal opnameafdelingen binnen de diverse centra van Rivierduinen werkt al een aantal jaren aan het terugdringen van dwang en drang. Tabel 2.14.1 toont de kerngegevens van de afdelingen bij Rivierduinen. Tabel 2.14.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden Rivierduinen


850.000 inwoners

Type regio: rural Beddagen afdelingen met separatie in Argus Beddagen afdelingen met fixatie in Argus Berekende opname-uren Locatie

Open

Gesloten

bedden

bedden

2009

2010

104025

104025

50470

50470

3340861

3631370

Totaal

Aantal afzonderings

Functie

of separeerkamers

GGZ Duin & Bollenstreek, Noordwijkerhout

10

12

22

1

Regionale opname, Acute Opname


0

8

8

1

Regionale opname, Langerdurende Zorg


0

16

16

0

Regionale opname, Ouderen


16

10

26

2

Intensief Verblijf Volwassenen

GGZ Leiden Langerdurende Zorg, Oegstgeest

10

20

30

2

Regionale opname, Langerdurende Zorg/klinisch verblijf

GGZ Leiden Langerdurende Zorg, Oegstgeest

40

14

54

GGZ Leiden Kortdurende Zorg, Leiden volwassenen

22

36

58

4

Regionale opname, Acute opname

GGZ Leiden Kortdurende Zorg, Oegstgeest

0

16

16

1

Specialistische afdeling, Niet Aangeboren Hersenletsel

GGZ Leiden Kortdurende Zorg

0

17

17

1


GGZ Haagstreek, Leidschendam

0

19

19

1



17

0

19

0

High Care Volwassenen C, boven regionaal


0

18

19

0

High Care Volwassenen D, bovenregionaal

GGZ Midden-Holland, Gouda

18

11

29

3



10

11

21

0



11

11

22

2

Regionale opname Langerdurende Zorg

GGZ Rijnstreek, Alphen a.d. Rijn

18

36

3


11

11

0


257

423

22

GGZ Zoetermeer, Zoetermeer Totalen

155

(boven) regionale langerdurende afdeling Ouderen

Projectactiviteiten. Het project “Terugdringen Separaties” is in december 2006 van start gegaan met een zevental koploperafdelingen. In 2008 is het project verbreed met zes afdelingen binnen het project “Terugdringen Separaties II”. Per 1 mei 2009 is het project “Beter Zonder Dwang” gestart. Inmiddels participeren alle afdelingen, zowel afdelingen voor volwassenen als afdelingen voor ouderen, waar dwang wordt toegepast binnen het project. Rivierduinen beschikt over gecontroleerde Argusgegevens vanaf 1 januari 2009. Tabel 2.14.1 toont de kerngegevens van de afdelingen waarover informatie is ontvangen. Gestarte separaties. Figuur 2.14.1 beschrijft de aantallen gestarte separaties bij Rivierduinen. Hierin is een stijging waarneembaar van rond de 150 per kwartaal in 2009 naar rond de 200 per kwartaal in 2010. Opgemerkt moet worden dat in aanvang van 2009 Argus over de instelling werd uitgerold. De cijfers van het eerste half jaar kunnen daarom vertekend zijn door onderregistratie. Om de cijfers van Rivierduinen op een goed wijze op hun waarde te schatten moeten de cijfers over een langere periode verzameld worden. Verzet werd in het softwarepakket van Rivierduinen niet meegenomen. Het aantal betrokken patiënten was in 2009 205 en 2010 254.

58

Figuur 2.14.1 Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij Rivierduinen

Separatieduur totaal. In figuur 2.14.2 wordt de duur van de separaties gepresenteerd. De cijfers laten zien dat de acute opnameafdelingen lagere duurcijfers vertonen dan opnameafdelingen voor langdurige zorg. Figuur 2.14.2

Totaal aantal uren separaties per kwartaal bij Rivierduinen

In het algemeen zijn de cijfers over die afdelingen waarover meer dan een jaar informatie is verzameld (Duin en Bollenstreek, Haagstreek, Leiden Kort, Midden-Holland en Rijnstreek) constant te noemen, met enige stijging bij Rijnstreek. Als alle afdelingen over beide jaren met elkaar worden vergeleken dan is er sprake van een toename van 22 % (van 61.121 uur in 2009 naar 74.829 uur in 2010 instellingsbreed). Als gecorrigeerd wordt voor de geleidelijke invoering van Argus in het eerste kwartaal van 2009, is de toename op ongeveer 10 % te schatten. Separatieduur gemiddeld. Het beeld dat de cijfers bij Rivierduinen in grote lijnen constant zijn, komt ook naar voren in figuur 2.14.3, waarin de gemiddelde cijfers van de separaties per interventie zijn gepresenteerd. Deze cijfers fluctueren rond de 100 uur. Opgemerkt moet worden dat het lastig is beide jaren met elkaar te vergelijken omdat het gaat om andere afdelingen die in Argus registreerden. Figuur 2.14.3

Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij Rivierduinen

59

Overige vrijheidsbeperkende interventies. Afzonderingen vinden bij Rivierduinen vrijwel niet plaats binnen de opnameafdelingen, maar wel bij een afdeling langdurig verblijf, een kliniek intensief

verblijf en de bovenregionaal werkende kliniek High Care, de laatste twee in de regio Haagstreek. Voor de afzonderingen geldt een gestage daling vanaf 2009. Fixaties werden vastgelegd bij de opname- en verblijfsafdelingen van de ouderen, bij een klein aantal patiënten en, gelet op de omvang van de instelling, over een beperkt aantal uren. Dwangmedicatie is bij Rivierduinen niet in Argus opgenomen. Conclusie. In de separatiecijfers van Rivierduinen is een duidelijke stijging zichtbaar. Omdat de instelling pas in de loop van 2009 Argus heeft uitgerold is dat jaar echter niet goed als ankerpunt te nemen. Evenals bij enkele andere instellingen is een langere periode nodig om de uitkomsten op hun waarde te kunnen schatten. Vastgesteld kan worden dat er geen sprake is van substitutie, omdat de cijfers omtrent de afzonderingen en fixaties van andere afdelingen afkomen dan de separaties. Ten aanzien van dwangmedicatie kan geen uitspraak gedaan worden.

2.15 

Yulius 

Yulius, voorheen RMPI De Grote Rivieren, is een grote instelling voor geestelijke gezondheid in de regio Zuid-Holland (circa 2.200 medewerkers en 70 locaties). Deze instelling heeft voor de forensische zorg een bovenregionale justitiële functie, maar doet met een klein deel mee aan het register. Yulius is in de loop van 2010 gaan deelnemen en heeft van drie gesloten afdelingen gegevens aangeleverd (Tabel 2.15.1). Deze instelling is in het tweede kwartaal van 2009 met Argus gestart. Tabel 2.15.1

Functies deelnemende afdelingen en aantal bedden Yulius


850.000

Type regio: ruraal

2009

2010


41975

41975

Berekende opname-uren

901404

874362

Locatie

Open bedden

Gesloten bedden

Totaal

Separeerkamers

Functie afdelingen

De Kreek

8

8

16

1

Kinder en jeugd opname

Wijnkoper en Overkampsweg

42

21

63

4

Kortdurende opname

Kasperspad

18

18

36

3

Opname Langdurige zorg

* Ambulante

teams zijn in het afdelingsoverzicht niet megenomen, cliënten worden bij Wijnkoper en Overkampsweg gesepareerd.

Projectactiviteiten. Vanaf 2009 heeft Yulius deelgenomen aan het terugdringen van dwang en drang, vanuit een drietal locaties. Het project maakt daarbij gebruik van een aantal methodieken die te maken hebben met gastvrijheid en ontvangst zoals onder andere comfort rooms, comfort area’s, consultatieteams en ervaringsdeskundigen. Als tweede wordt ingezet op agressiehanteringstraining van zowel cliënten als medewerkers.

60

Gestarte separaties. Figuur 2.15.1 presenteert de gestarte separaties van Yulius. In deze grafiek is te zien dat de meeste separaties voorkomen bij de afdeling Kasperspad, Wijnkoper en Overkampweg. Enkele separaties betreffen cliënten van een ambulant team (zoals LDW en Hellinga Ambulant). Figuur 2.15.1

Aantallen gestarte separaties per kwartaal bij Yulius

De cijfers fluctueren per kwartaal waarbij opvallend is dat er bij vrijwel alle afdelingen kwartalen voorkomen waar weinig tot geen separaties voorkomen. Het aantal waargenomen separaties over deze locaties is redelijk constant en fluctueert tussen de 35 en 45 per kwartaal. Daarnaast valt op dat de separaties bij de Wijnkoper in 2010 lijken toe te nemen, terwijl die bij de Overkampsweg tegelijkertijd lijken af te nemen. Over het geheel genomen is er geen duidelijke trend. In 2009 was bij deze afdelingen van Yulius 57 % van de separaties onder verzet, dat was in 2010 52 %. Het aantal betrokken patiënten was in 2009 157 en in 2010 131. Separatieduur totaal. Figuur 2.15.2. beschrijft de uren separaties per kwartaal, uitgesplitst over dezelfde afdelingen. Figuur 2.15.2

Totaal aantal uren separaties per kwartaal bij Yulius

In deze grafiek valt op dat de Overkampsweg meer uren separatie laat zien dan uit de bovenstaande figuur te verwachten viel. Met een gemiddelde separatieduur van 141 uur separeert deze afdeling per incident langer dan de Kreek en Kasperspad, waar een separatie-interventie ongeveer 60 uur duurt. Als de drie kwartalen van 2009 bij elkaar opgeteld worden zijn er 12.227 uren separaties vastgelegd. Over geheel 2010 is dat 11.553 uren, een afname in absolute cijfers van 6 %, maar geëxtrapoleerd naar heel 2009 kan de reductie in uren op 25 % geschat worden.

61

Separatieduur gemiddeld. Figuur 2.15.3 beschrijft de gemiddelde duur per kwartaal over deze drie afdelingen. Er is in het derde kwartaal een duidelijke uitschieter zichtbaar, die te maken heeft met een tweetal patiënten dat veel van de separeer gebruik heeft moeten maken. In 2010 lijkt de gemiddelde duur af te nemen. Figuur 2.15.3

Gemiddeld aantal uren per gestarte separatie per kwartaal bij Yulius

Overige vrijheidsbeperkende interventies. Afzonderingen en verstrekking intramusculaire medicatie onder verzet werden in 2009 en 2010 incidenteel bij een enkele patient vastgesteld. Over het gehele jaar werden twee patiënten voor een totaal van 1.550 uur over ieder ongeveer twintig dagen verspreid afgezonderd. Er is 12 keer intramusculaire medicatie toegediend bij 9 patiënten. Conclusie. Drie afdelingen van Yulius participeerden in 2009 vanaf het tweede kwartaal in het register. Het aantal gestarte separaties lijkt niet afgenomen te zijn, maar als gecorrigeerd wordt voor het eerste missende kwartaal, is er naar schatting wel een reductie van 25 % in separatie-uren. Er lijkt geen sprake van substitutie door andere maatregelen, omdat deze zeer beperkt werden toegepast.

62

Hoofdstuk 3. Overzicht longitudinale gegevens  Eric Noorthoorn, Wim Janssen, Annet Smit, Adriaan Hoogendoorn en Guy Widdershoven In dit hoofdstuk zijn de bevindingen van de Argusregistratie van zestien instellingen gepresenteerd. De uitkomsten van de berekeningen zijn voor publicatie aan de instellingen individueel voorgelegd ter validatie. In 2006 heeft GGZ Nederland als doel geformuleerd de toepassing van separaties met 10 % per jaar te verminderen. In tabel 3 is weergegeven in hoeverre instellingen aan dit criterium voldoen. Op basis van de uitkomsten op de verschillende andere vrijheidsbeperkende interventies wordt aangegeven of er sprake is van substitutie van separaties door andere maatregelen. Tabel 3

Overzicht van het resultaat van de aan Argus deelnemende instellingen

Duur

IM medicatie onder verzet Aantal

1

Mediant

2006 - 2010

+

+/-

+/-

+/-

+

-

+/-

+

2

GGNet

2009 - 2010

+

+/-

+

+

+

+

+/-

+

n.v.t

3

GGZ inGeest

2007 - 2010

+

-

+

-

Niet in Argus

?

?

+/-

Onbekend

4

GGZ Friesland

2007 - 2010

+/-

+

+

+

Nauwelijksvoorgekomen

?

+/-

+

Neen

5

Pro Persona

2008 - 2010

+

+

+

+

+/-

+/-

+

+

Neen

6

Vincent van Gogh

2007 - 2010

+

+

+

+

+/-

+/-

-

+

Mogelijk

7

Mondriaan Maastr.

2008 - 2010

+

-

+

+

+/-

+/-

+/-

+

Mogelijk

8

Mondriaan Heerlen

2008 - 2010

+

-

+

-

+/-

+/-

+/-

+/-

n.v.t.

9

Altrecht

2008 - 2010

-

+

+/-

+/-

+/-

+/-

+

+

Neen

10

GGzE

2008 - 2010

+

-

+

Niet voorgekomen

Niet voorgekomen

+/-

+

Neen

11

GGZ Oost Brabant

2008 - 2010

+

+

+/-

+

+

+

-

+

Mogelijk

12

Emergis

+/-

-

+/-

+

+

+

-

-

n.v.t.

13

GGZ WNB

2009 - 2010

-

-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

-

n.v.t.

14

GGz Breburg

2009 - 2010

+/-

+/-

+

+

-

+/-

-

-

n.v.t.

15

Rivierduinen**

2009 - 2010

-

+/-

+/

-

+/-

+/-

Niet in Argus

?

Neen

Jaren

Verandering separatiecijfers* Aantal Duur

Afzonderingen en insluitingen Aantal Duur

Fixaties Aantal

Criterium bereikt***

Subsitutie

Neen

* + = verbetering +/- = niet duidelijk -= verslechtering ** moelijk te beoordelen wegens te weinig informatie *** het criterium is berekend door steeds het eerste met het laatste jaar waarin het project effectief gebleken is te vergelijken

Vijf instellingen laten een reductie van meer dan 10 % in zowel aantallen als duur van separaties zien. Eén instelling kent een reductie in aantallen, maar niet in duur. Vier instellingen laten een reductie in alleen duur zien. Eén van de instellingen laat enige winst zien, maar voldoet nog niet aan het criterium. Eén instelling laat geen verandering in cijfers zien. Drie instellingen tonen een toename in aantal dan wel duur van de separaties. Bij twee instellingen zijn er onvoldoende cijfers verzameld om een duidelijke uitspraak te kunnen doen Relevant voor de beoordeling van het succes van de projecten is de vraag of er sprake is van substitutie van separatie door een andere vrijheidsbeperkende interventie. Dit kon vrijwel bij geen van de instellingen worden vastgesteld. Waar er sprake is van een daling in separatiecijfers is er ofwel sprake van een gelijklopende daling in dwangmedicatie cijfers of van constant blijven van deze cijfers. Dat heeft er wellicht mee te maken dat uit onderzoek blijkt dat 87 % van de verstrekkingen van dwangmedicatie plaatsvinden in de separeer. Overige maatregelen zoals afzondering of insluiting op eigen kamer vinden doorgaans bij andere patiënten plaats dan bij diegenen die worden gesepareerd.

63

In totaal is de reductie in aantal gestarte separaties 3,4 %. De totale separatieduur neemt meer af dan het aantal gestarte separaties. Alles bij elkaar opgeteld is er sprake van een afname van 7,3 % in het absolute aantal separatie-uren en van 8,6% in het aantal separatie uren als rekening wordt gehouden met het meetvenster. Immers als er in het ene jaar argus over minder afdelingen en minder maanden is toegepast, dan dient daarmee in de vergelijking tussen de beide jaren rekening mee gehouden te worden. Er bestaan grote verschillen tussen instellingen. Instellingen met winst laten gezamenlijk een afname in separatie-uren van 25 % zien, instellingen met constante of stijgende cijfers laten gezamenlijk een toename in separatie-uren van 29 % zien. Het aantal betrokken patiënten, tenslotte, is afgenomen met 12,2 %, van 3.505 in 2009 naar 3.076 in 2010. Bij de beoordeling van het aantal separatie uren moet rekening gehouden worden met het feit dat het aantal opname uren niet constant is. Het aantal opname uren in 2010 was hoger dan in 2009 (46.173.391 tegenover 44.668.904 opname uren, een toename van 3 %). In hoofdstuk 4 wordt voor de toename in opname uren in de cijfers verdisconteerd. Mediant, GGZ Friesland, Pro Persona, Vincent van Gogh, Mondriaan Maastricht, Altrecht, GGzE en GGZ Oost Brabant voldoen aan het criterium van 10 % reductie in aantallen of duur per jaar, gemeten over twee tot maximaal vier jaar. GGNet laat bruto geen afname zien, maar na correctie voor de toename in opnamebedden wel. GGZ inGeest en GGNet laten afname zien, maar voldoen niet aan het criterium. Mondriaan Heerlen, Emergis, GGZ Westelijk Noord-Brabant, GGz Breburg, Rivierduinen en Yulius laten ofwel een toename in separatieduur zien, ofwel het constant blijven van de cijfers, dan wel een geringe afname.

64

Hoofdstuk 4. Benchmark op basis van Arguscijfers per jaar  Eric Noorthoorn, Adriaan Hoogendoorn, Wim Janssen, Annet Smit en Guy Widdershoven In dit hoofdstuk worden de bevindingen van de verschillende instellingen met elkaar vergeleken. In deze vergelijking worden de cijfers van de jaren dat de instellingen gegevens aanleverden gebruikt. De vergelijking wordt zowel gedaan voor opnameafdelingen als voor gehele instellingen. Omdat instellingen in grootte verschillen, zullen we bij de vergelijking niet naar absolute aantallen kijken, maar naar de kans om als opgenomen patiënt bij een opname afdeling gesepareerd te worden. In dit hoofdstuk worden deze kansen (of ratio’s) vergeleken tussen alle zestien instellingen en de bijbehorende 45 opname afdelingen. In figuur 4.1 worden ratio’s van het aantal separatie-uren per 1000 opname-uren over de opname afdelingen met een algemene regionale functie met elkaar vergeleken over 2009 en 2010. De variatie in deze cijfers heeft te maken met de variatie in berekende opname-uren tussen de beide jaren, maar ook met het feit dat instellingen van elkaar verschillen in de wijze waarop ze zijn samengesteld en de populatie die zij verzorgen. De ene instelling heeft meer opnameafdelingen dan de andere. Sommige instellingen hebben forensische afdelingen, andere niet. Sommige instellingen liggen in grote steden, andere hebben een rurale ligging. Sommige instellingen hebben een gering aantal mensen van een etnische minderheid onder hun opnames, andere niet. Het baseren van landelijk geldende conclusies aan de cijfers is pas mogelijk na meer onderzoek over de betekenis van deze cijfers in relatie tot ligging en samenstelling van de opgenomen populatie. Figuur 4.1 presenteert de ratiocijfers van de opname afdelingen van 2009 (blauwe kolom) en 2010 (paarse kolom) Om enige structuur in de overzichten aan te brengen zij de afdelingen geordend naar de hoogte van het ratiocijfer in 2010. Een meerderheid van de afdelingen laat een daling zien. Figuur 4.1

Aantal uren separatie per 1000 opname uren in 2009 en 2010 per deelnemende opname afdeling op rangorde van ratio’s in 2010

65

Uit de figuur komt een grote spreiding naar voren. Het 25ste percentiel laat een ratiocijfer zien van 0,0302 waar het 75 ste percentiel een ratio laat zien van 0,0032, een factor 10 verschil10. Dit betekent dat mensen die een opname ondergaan bij de ene afdeling een veel lagere kans hebben op een separatie dan bij de andere. Het landelijk gemiddelde komt in 2010 neer op 0,0158 separatie-uren per 1000 opname uren, in 2009 was dat cijfer 0,0172 (een afname van 8,1 %). Het verschil tussen beide jaren is niet significant (t=-0.320, df=92, p=0,74). Figuur 4.2

Aantal uren separatie per 1000 opname uren in 2009 en 2010 per deelnemende instelling op rangorde van ratio’s in 2010

In figuur 4.2 worden de ratio’s getoond per instelling. Hoewel de spreiding bij instellingen lager is dan bij opnameafdelingen, laten ook deze cijfers een grote spreiding zien. Instelling 4 heeft instellingsbrede ratiocijfers van rond 0,01, een factor 2 groter dan de ratiocijfers van instelling 12. Als alle instellingen bij elkaar opgeteld worden (alle separatie-uren bij elkaar opgeteld worden gedeeld door alle opname-uren), is er sprake van een niet significante afname van 10,5 % (95% CI=9,2%11,7%)11 over 2010 in vergelijking met 2009 (t=-0.270, df=35, p=0,74; zie ook instellingsoverzichten). De verschillen in ratio’s kunnen niet alleen worden verklaard door de locatie van de instelling (bijvoorbeeld meer urbaan) of de verschillen in de opgenomen populaties (bijvoorbeeld meer forensisch), maar vragen een uitgebreide analyse waarin verschillende factoren in samenhang worden gewogen. Een dergelijke analyse valt buiten het doel van dit rapport. De ratiocijfers zijn ook berekend over de verschillende typen afdelingen. Om afdelingen met elkaar te kunnen vergelijken zijn de afdelingen gecategoriseerd op basis van de functie. Daarbij zijn afdelingen onderverdeeld in kortdurende zorg en langdurende zorg, op basis van door de projectleiders geleverde functies. We onderscheiden de volgende typen afdelingen onder kortdurende zorg: opname afdelingen, opname vervolg afdelingen, kinderen jeugd afdelingen, specialistische afdelingen (bijvoorbeeld voor mensen met een verstandelijke handicap, voor mensen met niet aangeboren hersenafwijkingen of voor mensen met middelengebruik en een psychiatrische stoornis), voor getraumatiseerden of voor mensen met een eetstoornis. 10

11

Bij de beoordeling van een dergelijke spreiding kan door het vergelijken van het 25ste percentiel met het 75ste percentiel voor de invloed van de outliers gecorrigeerd worden, deze worden dan buiten beschouwing gelaten (Larsen & Marx, 2000). . Dit betrouwbaarheidsinterval heeft te maken met de onzekerheid over het precieze cijfer van de noemer, het aantal opnamebedden. Bij de bovengrens wordt uitgegaan van het maximum aantal bedden, bij de ondergrens van het minimum aantal bedden.

66

Figuur 4.3

Aantal uren separatie per 1000 opname uren in 2009 en 2010 van de kortdurende afdelingen per deelnemende instelling op rangorde van ratio’s in 2010

In figuur 4.3 is de benchmark voor de kortdurende afdelingen (n=95) over de 16 instellingslocaties weergegeven. Deze figuur laat evenals figuur 4.1 een forse spreiding zien. Alles bij elkaar is sprake van een daling van 12,1 %. (95% CI=11,5%-12.7%), Het ratiogetal van het 25ste percentiel is ongeveer 0,015, die van het 75ste percentiel 0,005, een factor 3 verschil. De volgende afdelingen worden onder langdurig gecategoriseerd: opname afdelingen voor transmurale teams, de verblijfsafdelingen, de opname en behandelafdelingen voor ouderen zorg en de forensische afdelingen. Figuur 4.4 laat de benchmark voor de langdurige afdelingen van de 16 instellingslocaties zien. Ook hier is sprake van een grote spreiding. Bij deze afdelingen (n=123) is er sprake van een afname van 6,6 % (95% CI=6,1%-7,1%) in totaal over alle instellingen. Het cijfer van het 25ste percentiel is rond de 0,007, die van het 75ste percentiel ongeveer 0,004, een kleiner verschil dan bij de kortdurende afdelingen. Figuur 3.4

Aantal uren separatie per 1000 opname uren in 2009 en 2010 van de langdurige afdelingen per deelnemende instelling op rangorde van ratio’s in 2010

De vergelijkingen laten zien dat variatie in separatiekansen zich meer voor doet binnen de kortdurende zorg dan binnen de langdurige zorg. De meeste reductie is behaald binnen de kortdurende zorg.

67

Instellingen en opnameafdelingen verschillen in grootte. Om ze onderling te kunnen vergelijken is in dit hoofdstuk gekeken naar het aantal uren dat er gesepareerd wordt per 1000 opname uren. Er zijn vier vergelijkingen gedaan. Ten eerste zijn de waarden vergeleken tussen 45 opname afdelingen (ongeacht instelling), ten tweede tussen de 16 instellingen als geheel (ongeacht afdeling) en ten derde tussen de 16 instellingen waarbij alleen de kortdurende zorg bekeken werd en ten vierde tussen de 16 instellingen waarbij de langdurige zorg bekeken werd. De separatiekansen van de 45 opnameafdelingen blijken enorm te variëren, getuige het feit dat het 75ste en het 25ste percentiel een factor 10 verschil is. Bij alle afdelingen samen is er geen significante afname tussen 2009 en 2010. Tussen complete instellingen is er minder variatie in separatiekans: het gaat om een factor 3 verschil tussen het 75ste en 25ste percentiel. Blijkbaar zijn er binnen alle instellingen afdelingen met hoge en met lage separatiekansen, waardoor de enorme verschillen tussen afdelingen enigszins uitmiddelen. Bij de kortdurende afdelingen per instelling is een factor 3 verschil tussen het 75ste en 25ste percentiel. Bij de langdurende afdelingen is dit verschil kleiner. Zowel binnen de kortdurende als de langdurige zorg is er in totaal over alle instellingen geen significante afname in aantal uren separatie per 1000 opname uren tussen 2009 en 2010.

68

Hoofdstuk 5. Langdurige separaties  Eric Noorthoorn, Annelea Bousardt, Adriaan Hoogendoorn en Wim Janssen Het afgelopen jaar zijn mensen met een langdurige separatie sterk onder de aandacht gekomen, mede door de media-aandacht voor de casus Brandon. Dit hoofdstuk bespreekt de cijfers van langdurige separaties in 2009 en 2010. Langdurige separaties worden gedefinieerd binnen de kaders van een gestarte interventie. Een separatie loopt dan zolang het toegepaste aantal episodes niet meer dan 24 uur onderbroken wordt. We noemen een separatie langdurig als deze meer dan twee weken duurt. Op deze definitie zal de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in 2012 gaan toetsen. Tabel 5.1 beschrijft de uitkomsten van de tellingen van verschillende categorieën langdurige separaties binnen die instellingen waarover het register complete gegevens over 2009 en 2010 heeft. Aantallen langdurig gesepareerden in 2009 en 2010 per deelnemende instelling

meer dan drue maanden

meer dan twee weken

meer dan een maand

meer dan drue maanden

meer dan een week

meer dan een maand

minder dan een week

2010

meer dan twee weken

meer dan een week

minder dan een week

2009

Toe of afname van separaties die meer dan 2 weken duren

Tabel 5.1

1

440

66

26

5

1

571

106

59

27

5

2

219

25

10

8

4

150

22

17

4

1

Afname

3

222

21

11

3

0

257

46

16

3

0

Toename

4

280

18

12

7

3

269

15

3

0

0

Afname

5

338

66

35

19

5

244

45

21

7

2

Afname

6

221

42

34

26

7

330

67

26

15

6

Gelijk

7

326

53

26

19

5

358

68

33

8

2

Gelijk

8

301

24

13

0

0

254

46

25

9

0

Afname Afname

Toename

9

443

65

41

0

0

335

38

13

0

0

10

398

47

25

14

3

395

77

34

11

1

Gelijk

11

184

28

19

5

9

78

13

7

5

2

Afname

12

407

21

8

3

1

195

49

14

2

0

Afname

13

219

36

16

12

3

212

26

7

2

0

Afname

14

300

40

12

7

3

446

80

25

9

2

Toename

Totalen

4115

552

288

123

43

3908

698

300

66

16

Afname

Extrapolatie Nederland

65

23

De tabel laat zien dat het aantal separaties langer dan een maand duidelijk is afgenomen. De richtlijn Dwang en drang van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (Van Tilburg e.a., 2008) stelt voor dat als een separatie meer dan een maand duurt, consultatie in te roepen. Om extern consultatie te vragen is vooralsnog geen dagelijkse praktijk. Slechts in uitzonderlijke gevallen wordt daartoe overgegaan. Bij de conferentie stelde de IGZ, ondersteund door dit onderzoek, voor een gefaseerde aanpak te onderscheiden. Als een separatie meer dan twee weken duurt, wordt binnen de instelling een psychiater aangewezen die een onafhankelijk oordeel velt. Bij de duur van een maand vindt een melding aan het Centrum voor Consultatie en Expertise plaats, die vervolgens om een oordeel van de probleemsituatie wordt gevraagd en mogelijk zoekt naar alternatieven binnen de eigen setting of een alternatieve plaatsing.

69

Om meer zicht te krijgen op de kenmerken van mensen met een langdurige separatie is met behulp van de gegevens van 2009 in een uit Argus en achtergrondgegevens ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek samengesteld bestand gekeken naar bij welk type afdelingen mensen met een langdurige separatie waren opgenomen. Ten tweede is bij de mensen met een separatie die langer duurde dan twee weken gekeken of er bepaalde patiëntkenmerken vaker voorkwamen. Tabel 5.2 presenteert het overzicht op welke type afdelingen de patiënten waren opgenomen. Tabel 5.2

Localisatie langdurig opgenomen cliënten in 2009

Duur

Opname

Opname

Opname

Jeugd en

Verblijfs

Specia-

vervolg

chronische

jongeren

afdeling

listische

Ouderen

Forensisch

Totaal

of TBS

patiënt geen separatie

17883

2629

4871

1787

6363

8070

6260

1038

48850

minder dan een week

2283

826

455

33

44

193

188

297

4319

meer dan een week

290

33

76

20

16

13

16

92

556

meer dan twee weken

114

12

54

12

18

12

18

48

289

meer dan een maand

17

6

17

11

11

17

6

45

128

meer dan 3 maanden

10

1

2

1

8

7

4

11

44

20547

3506

5475

1863

6461

8311

6492

1531

54186

Totaal aantal opnames

Te zien is dat in 2009 de langdurige separaties voornamelijk voorkwamen bij opname afdelingen, bij opname afdelingen voor de chronische patiënt en bij forensische afdelingen. Vervolgens is onderzocht of mensen die langer dan twee weken gesepareerd werden kenmerken hadden, waarmee zij verschilden van anderen op vergelijkbare afdelingen opgenomen patiënten. In tabel 5.3 worden de verhoudingsgetallen tussen al of niet gesepareerde mensen aan de hand van odds ratios met elkaar vergeleken. Een Odd’s ratio geeft een verhouding weer tussen het percentage mensen dat gesepareerd wordt met en zonder een bepaald kenmerk. Zoals in de eerste rij te zien is, hebben jongere mensen 1,4 meer kans om gesepareerd te worden dan oudere mensen. Mensen met een depressie hebben weer minder kans om gesepareerd te worden. Tabel 5.3

Kansen om gesepareerd en langer dan twee weken gesepareerd te worden

Groepen

Niet gesepareerd

Gesepareerd

Mensen langer dan twee weken gesepareerd

Totalen

%

N

%

N

OR

%

N

OR

%

N

Jonge leeftijd (<35 jr)

33

16819

45

1353

1.6

48

105

1.8

33

18163

Etnische minderheid

16

8173

12

363

0.7

15

31

1.1

9

4735

Man

49

25115

61

1848

1.3

141

65

1.4

50

26963 5904

Depressie

11

5736

6

168

0.4

4

9

0.4

11

Bipolaire stoornis

6

3095

11

335

1.9

11

24

1.8

6

3430

Schizofrenie

26

13876

39

1193

1.7

47

102

2.3

28

15069

Persoonlijkheids-stoornis

16

8460

10

304

0.6

13

29

0.8

16

8764

Middelen gebruik

11

5411

9

289

0.9

4

9

0.4

10

5700

Totals

94

51151

6

3035

100

217

100

54186

70

De tabel laat zien dat een bipolaire stoornis, schizofrenie, jonge leeftijd en het mannelijke geslacht factoren zijn die de kans om gesepareerd te worden verhogen. Een depressieve stoornis, een persoonlijkheidsstoornis en afstamming van etnische minderheden verlagen de kans op separatie. Bij mensen met een separatie langer dan twee weken zijn dezelfde risicofactoren gevonden, zij het dat de odds ratio van schizofrenie hoger is. Analyse van de voorspellers van separatieduur van meer dan een maand was anders dan op casuïstisch niveau niet goed mogelijk vanwege de lage aantallen.

71

Hoofdstuk 6. Beschouwing  Eric Noorthoorn, Yolande Voskes, Wim Janssen, Adriaan Hoogendoorn, Annelea Bousardt, Annet Smit, Henk Nijman, Niels Mulder en Guy Widdershoven Over het geheel genomen kan uit het onderzoek worden geconcludeerd dat de reductie in de periode 2009-2010 minder is dan de beoogde 10 %. In grote lijnen komen de bevindingen van dit onderzoek overeen met het recente rapport van de inspectie, die een stagnatie in reductie constateert (IGZ, 2011). Tussen 2009 en 2010 is landelijk gezien het aantal separaties gedaald met 3,4 %. De duur van de separaties nam af met 8,6 %. Bij deze cijfers moeten enkele kanttekeningen worden geplaatst. Ten eerste omvat de hier gepresenteerde database qua verzorgingsgebied 70 % van Nederland en qua bedden ruim 60 %. We hebben geen zicht op heel Nederland. De aan het register deelnemende instellingen vormen een selectieve groep, zeker die instellingen die vanaf aanvang participeren. Daarbij kan overigens worden aangetekend dat de instellingen die aan het register participeren relatief actief zijn op het gebied van reductie van separatie, en hier waarschijnlijk ook relatief succesvol in zijn. Een tweede kanttekening is dat instellingen die cijfers leverden, vaak meer dan een of twee jaar met dwangreductie bezig waren. Sommigen hebben wellicht eerder winst behaald. Voorts is geen sprake van een zuivere voormeting. In 2006 is begonnen met het verzamelen van Argusgegevens. Dat heeft zich de jaren erna uitgebreid. Het register bevat maar beperkt gegevens van PAAZ afdelingen en geen gegevens van de psychiatrische universiteitsklinieken. Het register is recent schoorvoetend in de instellingen voor zwakzinnigenzorg bij enkele locaties gegevens gaan verzamelen. Pas over 2009 en 2010 is het gelukt om over 16 instellingslocaties Argus gegevens te bundelen. In 2012 kan een meer valide uitspraak gedaan worden gebaseerd op 30 instellingen, 8 PAAZ afdelingen en 2 psychiatrische universiteitsklinieken. Ondanks deze kanttekeningen kan worden geconcludeerd dat dit rapport aansluit bij de bevinding van de inspectie dat dwang landelijk gezien onvoldoende daalt. De conclusies van het thematisch onderzoek van de inspectie bevat een aantal mogelijke verklaringen voor het ontbreken van substantiële verbeteringen in de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. Deze verklaringen worden door Dols en Van Tilburg (Tijdschrift voor Psychiatrie, november 2010) op basis van interviews met beleidsmakers binnen de GGz bevestigd. De inspectie stelt dat de personele bezetting in deze tijd van bezuinigingen onder druk staat, dat de afdelingscultuur maar zeer beperkt verandert en dat daadwerkelijke structurele verbeteringen langzaam van de grond komen. Deze laatste verklaringen sluiten aan bij de resultaten van kwalitatief onderzoek, dat laat zien dat veranderingen in werkwijzen alleen effectief zijn als ze gepaard gaan met veranderingen in structuur en cultuur (Abma et al., 2009). Als middel om het beleid te toetsen voert de inspectie thematisch onderzoek uit en onderscheidt de inspectie verschillende risicocategorieën, waarop het zijn handhavingsbeleid bepaalt. Maar de

72

inspectie concludeert dat dit niet voldoende is en beveelt in haar nota van informatie aan de Minister aan meer wetenschappelijk onderzoek naar werkzame praktijken te verrichten(IGZ, 2011). Terwijl de reductie van separaties over alle instellingen samen beperkt is, is een aantal instellingen wel degelijk in staat gebleken gedurende meerdere jaren separaties terug te dringen met 10 % per jaar. Wat zijn de verschillen tussen instellingen die het criterium van 10 % wel behaald hebben en de instellingen die dat niet hebben? Ten eerste lijkt de duur van separatiepreventie en het meten van de resultaten ervan van belang. In tabel 3 is te zien dat instellingen die langer met reductie bezig zijn een beter effect sorteren. Dit wordt ondersteund door de internationale literatuur waarin wordt aangegeven dat voor een dergelijke verandering tenminste vijf jaar nodig zijn (Huckshorn, 2004). Een tweede punt dat bij lijkt te dragen aan een succesvolle separatiereductie is de mate van aansturing van de projecten die gericht zijn op separatiepreventie. Succesvollere projecten kennen een meer centrale aansturing. Bij verschillende ’succesvolle instellingen’ vinden audits plaats door de projectleider en de bij het project betrokken geneesheer directeur. In veel gevallen zal het eerste punt (langer bezig) ook samenhangen met het tweede (meer centraal draagvlak). Van de eerste tien instellingen die in dit rapport beschreven zijn, is bij acht sprake is van een afname die aan de criteria voldoet. Deze instellingen zijn langer bij het onderwerp betrokken, bij deze instellingen is vaak sprake van een centrale aansturing. De meeste van deze instellingen laten in het tweede of derde jaar een soms vrij forse daling zien. Deze instellingen hebben over het algemeen een instellingsbreed gedragen, gerichte aanpak. Het meten van effecten van dwangreductieprojecten is enerzijds van belang om de resultaten vast te stellen; anderzijds kan het ook dienen als stimulans voor de kwaliteit van de projecten zelf, zoals hierboven aangegeven. Datzelfde geldt voor wetenschappelijk onderzoek naar dwangreductie in bredere zin. In verhouding tot de grote investering in dwangreductieactiviteiten wordt op dit moment slechts beperkt geïnvestereerd in wetenschappelijk onderzoek naar resultaten en (bevorderende en belemmerende) voorwaarden. In het kader van de projecten is voor zover bekend een drietal klinische trials uitgevoerd en is binnen ongeveer tien instellingen kwalitatief wetenschappelijk onderzoek verricht. Opnieuw valt op dat van de acht instellingen die langer actief zijn in de reductie van separaties, zeven participeren in lopend wetenschappelijk onderzoek en ook daadwerkelijk gebruik maken van resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Voorbeelden van op wetenschappelijk gefundeerde interventies zijn het werken met Signaleringsplannen (Fluttert, 2011), de Crisismonitor (Van der Sande, 2011) en het gericht gebruik van medicatie als mogelijkheid in het bepalen van het beleid bij agressie (Georgieva, in press). Ook het belang van inzetten op cultuurverandering is een voorbeeld van een door wetenschappelijk onderzoek ondersteunde aanpak (Sailas, 2000; Huckshorn, 2004; Bowers et al. 2006; Abma et al. 2009). Een meer systematische en landelijk gecoördineerde aanpak, ondersteund door gerichte terugkoppelingen en wetenschappelijk onderzoek, biedt perspectief op een GGZ-brede reductie van de separatiecijfers in lijn met de criteria van GGZ Nederland. Het werken met best practices zoals door

73

GGZ Nederland wordt gepropageerd is kansrijk, mits de best practices op de juiste wijze worden ingezet. Dat houdt in dat men de randvoorwaarden op het gebied van structuur en cultuur bewaakt en bevordert, en de effectiviteit van de betreffende werkwijze monitort door het bepalen van de resultaten op basis van argusgegevens. Een adequate terugkoppeling van die resultaten aan de praktijk is eveneens essentieel voor het in stand houden en verder verbeteren van de toepassing van best practices. Conclusie Het onderzoek op basis van de Argusregistratie laat zien dat dwang onvoldoende daalt. De door GGZ Nederland geformuleerde doelstelling van een reductie van separaties met 10 % per jaar wordt landelijk gezien niet gehaald. Het onderzoek laat ook zien dat er grote verschillen zijn en dat een aantal instellingen erin slaagt een de reductie van 10 % over meerdere jaren te bereiken. Deze instellingen hebben gemeen dat ze langdurig inzetten op dwangreductie, dat de projecten instellingsbreed zijn en ook door de gehele organisatie worden gedragen. De betreffende instellingen zien dwangreductie als prioriteit en investeren in beleid en in wetenschappelijk onderzoek. Reductie van separatie conform de doelen van GGZ Nederland is mogelijk, als andere instellingen bereid zijn de lessen van succesvolle projecten over te nemen, en daadwerkelijk te investeren in een integrale aanpak, gericht op fundamentele veranderingen van werkwijzen, structuur en cultuur.

74

Referenties  1. Janssen WA, Hutschemaekers G.J.M., Lendemeijer HHGM (2005). Dwang cijfermatig in beeld. In: Abma TA, Widdershoven GAM, Lendemeijer HHGM. Dwang en drang in de psychiatrie; kwaliteit van vrijheidsbeperkende interventie. Utrecht: Lemma, 67-76. 2. Janssen, WA., Noorthoorn EO, de Vries WJ, Hutschemeakers GJM, Lendemeijer HHGM,  Widdershoven, GAM(2008). The use of seclusion in the Netherlands compared to  countries in and outside Europe. International Journal of Law and Psychiatry 31: 463– 470.  3. Argusgegevensset. Brochure GGZ Nederland, Amersfoort November 2010.  4. Bos, L.  Tussenrapport dwangreductie. GGZ Nederland, juni 2011.  5. WA Janssen, R van de Sande, EO Noorthoorn, HLI Nijman, L Bowers, CL Mulder, A Smit,  GAM Widdershoven, T Steinert(2011). Methodological issues in monitoring the use of  coercive measures. International Journal of Law and Psychiatry 34: 429–438.  6. Bowers, L (2000). The expression and comparison of ward incident rates. Issues in Mental Health Nursing, 21: 365–374. 7. de Veen RCA, Vruwink FJ, Voskes Y, Mulder CL & EO Noorthoorn (2009). Het Comfortroom-project Mediant. Maanblad Geestelijke Volksgezondheid, 6, 64: 551 – 560 8. Molewijk B, Zadelhoff E, Lendemeijer B, Widdershoven, G (2008). Implementing moral  case delibration in Dutch health care: improving moral compitency of professionals and  quality of  care. Bioethica forum, 1, 1: 57‐65.  9. Stringer B. De eerste vijf minuten. inGgeest, 2009 10. Theunissen J & Hesta H (2009). Op weg naar intensieve psychiatrische zorg. Maanblad Geestelijke Volksgezondheid, 6, 64: 561 - 570 11. Kaiser, L, EO Noorthoorn De effecten van een multifocale aanpak en alternatieve

ruimtelijke voorzieningen op de toepassing van separatie onder dwang. In: Oei, K & Groenhuizen, M. Universiteit Tilburg, 2009. 12. Abma T, Voskes Y, Landeweer Y, Emmaneel R, Scholten M, Kuijpers E, Richartz B, Bijnens L,, Herrmann G & G Widdershoven (2009). Lerende netwerken. Uitdagingen en oplossingen voor dwangreductie in de praktijk. Maanblad Geestelijke Volksgezondheid, 6, 64: 571 – 582. 13. Van de Sande R, Nijman HLI, Noorthoorn EO, Wierdsma AI, Hellendoorn E, van der Staak C & CL Mulder (2011). Agression and seclusion on acute psychiatric wards: effect of short term risk assessment. British Journal of Psychiatry, dec, 199: 473-478. 14. Kleine Schaars W (2000). Via gelijkwaardigheid naar zelfbepaling. Uitgeverij Nelissen Soest, ISBN: 9024414415. 15. Georgieva I, de Haan G, Smith W & CL Mulder (2009). Succesfull reduction of seclusion. Journal of psychiatric intensive care, 1; 1-8.

75

16. Georgieva I, Noorthoorn EO, CL Mulder (2011). Reducing sclusion through involuntary medication: a randomized controlled trial. Submitted to: Psychiatric research, in revieuw. 17. Larsen RJ & Marx ML (2000). An introduction Mathematical Statistics and its Applications, Third edition. Prentice Hall England. ISBN 01309223037. 18. Van Tilburg W, van Veldhuizen JR, Beijaert EW, van der Ven – Dijkman MV, Mulder CL, Schulte PFJ, Sikkens EPK & Tholen AJ (2008). Richtlijn besluitvorming Dwang: opname en behandeling. Nederlandse vereniging voor psychiatrie. 19. Inspectie Gezondheidszorg. Terugdringen van separatie stagneert, normen vereist rondom insluiting van psychiatrische patiënten. Uitkomsten inspectieonderzoek naar de preventie van separeren 2008-2011, Utrecht december 2011. 20. Dols A & Van Tilburg W (2010). Terugdringen van separaties: waar staan we en hoe verder? Een opiniërende bijdrage. Tijdschrift voor psychiatrie, 52, 11: 775-783. 21. Inspectie Gezondheidszorg. Nota ter informatie. Tussentijdse bevindingen meerjarig onderzoek preventie van separeren (resultaten 2010), kenmerk 2011-317969. 22. Huckshorn KA (2004). Reducing seclusion and restraint use in mental health settings: core strategies for prevention, Journal of Psychosocial and Mental Health Services, 42, 2, 22-33. 23. Fluttert, F (2011). Management of Inpatient aggression in Forensic Mental Health Nursing. The application of the Early Recognition Method. University Utrecht, ISBN 978-94-6108116-2. 24. Sailas E, Fenton M. Seclusion and restraint for people with a mental illness. Cochrane Database Syst Rev 2000;1: CD001163. 25. Bowers L, Brennan C, Flood C, Lipang M, Oladopo P (2006). Preliminary outcomes of a trail to reduce conflict and containment on acute psychiatric wards: City Nurses. Journal of Psychiatric Mental Health Nursing, 2006, apr, 13, 2: 165-172.

76

Vier jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2010

Recommend Documents