Lynn de De Bruyker Bachelor Verpleegkunde Student postgraduaat wondzorg Luc Gryson Bachelor Verpleegkunde Licentiaat Medisch Sociale Wetenschappen en het ziekenhuisbeleid Geaggregeerde voor het Hoger Onderwijs Voorzitter CNC wondzorgvereniging Coördinator WOUND-Ex Expertisecentrum van de HUBrussel
De prevalentie en de zorg voor diabetes patiënten met schimmelnagels.
Diabetes en diebetesvoet. De incidentie van diabetes mellitus neemt over de ganse wereld toe. Voetproblemen bij diabeten zijn een grote oorzaak van morbiditeit, invaliditeit en mortaliteit, meestal gerelateerd aan perifeer vaatlijden en diabetische neuropathie. De diabetische voet is zeer complex en vertegenwoordigt één van de meest serieuze complicaties van diabetes. Schimmelnagelinfecties kunnen tevens bijdragen aan de ernstgraad van de diabetische voet. Prevalentie. Recente schattingen suggereren dat onychomycosis verantwoordelijk is voor ongeveer 33% van alle schimmelinfecties t.h.v. de huid en 50% van alle nagelaandoeningen[2, 10, 11]. Hoewel de exacte incidentie van onychomycosis onbekend is, suggereren studies dat wereldwijd tussen de 2 en 26% van de algemene populatie is aangetast[12-15]. Tot op vandaag zijn er weinig studies beschikbaar die de prevalentie van onychomycosis bij diabetes patiënten onderzochten. Een studie uitgevoerd in de USA en Canada geeft een hogere incidentie van onychomycosis aan bij proefpersonen die diabetes hebben[2]. In het recente Achilles Project[13], de grootste prevalentiestudie over de frequentie van schimmelinfecties t.h.v. de voet, werd gevonden dat bij benadering de helft van de gescreende populatie evidentie had voor schimmelinfecties t.h.v. de voet. Dezelfde studie suggereerde een significante associatie tussen diabetes mellitus en het voorkomen van schimmelziekten t.h.v. de voet[21]. In totaal had 59,6% van de patiënten zonder diabetes klinische evidentie van een voetziekte (eender welk type) in vergelijking met 82,5% van de proefpersonen met diabetes[13, 21]. In een andere recente studie bij diabetespatiënten[2] waren de organismen, betrokken bij het veroorzaken van onychomycosis, dermatofyten (88,2%), niet-dermatofytische schimmels (9,1%) en Candida spp.(2,7%). In een laatste studie werd een correlatie vastgesteld tussen het glucosegehalte in het bloed en het percentage aanwezige schimmels die werden teruggevonden, waarbij de patiënten met een glycemiewaarde van meer dan 3,000 mg/ml 100% getroffen zijn[23]. Schimmelinfecties t.h.v. de nagel en andere schimmelinfecties van de huid vormen een groter risico bij diabetici omwille van de mogelijke complicaties. In het bijzonder hebben hoogrisico diabeten met gecompromitteerde onderste ledematen en ernstige neuropathie een verhoogd risico op het ontwikkelen van complicaties op onychomycosis. Daarenboven kan
een verminderd gevoel in de onderste extremiteiten schaafwondjes en ulceraties op de voet van een diabetespatiënt maskeren, die zich tot serieuze bacteriële infecties kunnen ontwikkelen en bijdragen tot de ernst van de diabetische voet. Er is dus een belangrijke klinische reden voor het behandelen van schimmelinfecties t.h.v. de nagels bij deze patiëntengroep. Baehandeling. Gezien de potentiële morbiditeit die kan resulteren uit schimmelinfecties van de extremiteiten en gezien dat tot 1/3 van deze individuen onychomycosis kunnen hebben[2],is een effectieve behandeling van doorslaggevend belang bij diabetespatiënten. Omdat de ernst van onychomycosis geassocieerd kan worden met de duur dat het individu de infectie heeft gehad, is, door het progressieve karakter van de schimmelinfectie, een vroege interventie te adviseren[2]. Terugval of herinfectie komt frequent voor bij de diabetespopulatie, mogelijks te wijten aan een verminderde circulatie in de onderste ledematen, trage groei van de nagels en immunopathie[24]. De behandeling van onychomycosis is gelijkaardig bij diabetespatiënten en normale personen, en omvat mechanische/chemische maatregelen, topische geneesmiddelen en orale antischimmeltherapieën. Een ideaal antischimmelmiddel moet een breedspectrumactiviteit combineren met een goede werkzaamheid en een gunstig veiligheidsprofiel. De beschikbaarheid van de azole antischimmelmiddelen, itraconazole en fluconazole, en het allylamine antischimmelmiddel, terbinafine, levert een opportuniteit voor een effectieve behandeling van onychomycosis van de tenen. Deze middelen hebben een hogere baten/risico verhouding met een kortere behandelingsduur, wat resulteert in een grotere therapietrouw. Bij onychomycosis is het spectrum van schimmelactiviteit belangrijk voor een optimale behandeling. Terbinafine is voornamelijk actief tegen dermatofyten en heeft enige werkzaamheid tegen candida-soorten, in het bijzonder Candida parapsilosis[32-34] en sommige niet-dermatofytische schimmels[35-36]. Itraconazole heeft een breed werkingsspectrum waaronder tegen dermatofyten, Candida-soorten en enkele niet-dermatofytische schimmels[3644] . Fluconazole is actief tegen dermatofyten en Candida-stammen. Er bestaan relatief weinig data over fluconazole ter behandeling van niet-dermatofytische schimmels[45-56]. Geneesmiddeleninteracties zijn een belangrijke bezorgdheid bij diabetespatiënten die behandeld worden voor onychomycosis. Van itraconazole is geweten dat het interageert met andere geneesmiddelen. Toch zijn geneesmiddeleninteracties tussen itraconazole/terbinafine en de antidiabetica niet verwacht gezien insuline en orale hypoglycemiërende middelen niet door dezelfde enzymes gemetaboliseerd worden als itraconazole en terbinafine. Data uit klinische studies en extensieve postmarketing surveillance hebben geen evidentie aangetoond van geneesmiddeleninteracties bij diabetespatiënten (n = 189) behandeld met itraconazole[47]. Van fluconazole is wel geweten dat het wel kan interageren met bepaalde orale hypoglycemiërende middelen[48]. Veiligheid is van bijzonder belang bij diabetespatiënten, gezien veel individuen complicaties hebben waarbij andere lichaamssystemen betrokken zijn[9, 49-53]. Hoewel er beperkte gepubliceerde data zijn, geven initiële studies aan dat itraconazole en terbinafine bij deze populatie over het algemeen goed verdragen worden. Zowel itraconazole als terbinafine werden effectief en veilig bevonden in de behandeling van diabetespatiënten met onychomycosis[8, 28, 47, 59][9, 32-35, 50]. Er is geen studie waar flucanozole gebruikt werd ter behandeling van diabetespatiënten. Goede voetverzorging is van cruciaal belang bij hoog-risico diabetespatiënten (sensorische neuropathie en verminderde circulatie t.h.v. de onderste ledematen) ter preventie van infectie en diabetische voet. Patiënten moeten aangemoedigd worden om dagelijks hun voeten op kleine sneetjes en schaafwondjes, die tot serieuze complicaties kunnen leiden, te
onderzoeken. Verschillende grote klinische centra hebben een vermindering van 44-85% vastgesteld in het aantal amputaties bij individuen met diabetes na implementatie van verbeterde voetverzorgingsprogramma’s[7]. Bewijs is geleverd dat een goede antiseptische voetzorg met dagelijks gebruik van ontsmettende voetbaden op basis van PVP-I (Isobetadine® zeep) en het dagelijks gebruik van geozoneerde zalf (Sanoskin®Oxy) herinfectie, bacteriële surinfectie en/of uitbreiding van de schimmelaandoening voorkomt. Het verzacht tevens de kloven en doet kwalijke voetgeur verdwijnen. Besluit Schimmelaandoeningen aan de voet bij diabetes patiënten zijn een vaak voorkomend probleem. Een gerichte medicamenteuze en antiseptische behandeling met specifieke producten kan dit probleem behandelen en de morbiditeit doen afnemen. Schimmels zijn hardnekkig, therapietrouw en een langdurige behandeling is inherent aan de pathologie. Referenties Artikel vrij gebaseerd op de tekst; The prevalence and management of onychomycosis in diabetic patients. A.K. Gupta, S. Humke, University of Toronto, Toronto, Canada. European Journal of Dermatology. Volume 10, number 5, page 379-84, July – August 2000. Overige referenties opgenomen in de tekst. 1. Barceló A. Monograph series on aging-related diseases. VIII: non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM). Chronic Diseases in Canada 1996; 17: 1-20. 2. Gupta AK, Konnikov N, Mac Donald P, Rich P, Rodger NW, Edmonds MW, et al. Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subjects: a multicentre survey. Br J Dermatol 1998; 139: 665-71. 3. Harris MI. Descriptive epidemiology of diabetes mellitus. In: National diabetes group. Diabetes in America. 2nd Ed Bethesda, Md, National Institute of Health, 1995: 1-13. 4. Laporte RE, Matsushima M, Chong YF. Prevalence and incidence of insulin-dependant diabetes. In: National diabetes group. Diabetes in America. 2nd Ed. Bethesda, Md, National institutes of health, 1995: 37-46. 5. Kenny SJ, Aubert RE, Gelss LS. Prevalence and incidence of non-insulin-dependant diabetes. In: National diabetes group. Diabetes in America. 2nd Ed. Bethesda, Md, National institutes of health, 1995: 46-67. 6. Rich P. Special patient populations: onychomycosis in the diabetic patient. J Am Acad Dermatol 1996; 35: S10-2. 7. Bild DE, Selby JV, Sinnock P, Browner WS, Braveman P, Showstack JA. Lower-extremity amputation in people with diabetes. Epidemiology and prevention. Diabetes Care 1989; 12: 24-31. 8. Albreski DA, Gross EG. The safety of itraconazole in the diabetic population. J Am Pediatr Med Assoc 1999; 89: 339-45. 9. Boyko WL, Doyle JJ, Ryu S, Gause D. Onychomycosis and its impact on secondary infection development in the diabetic population. Presented at the 4th Annual International meeting of the International society for pharmacoeconomics and outcomes research (ISPOR), May 23-26, 1999, Arlington, VA, USA. 10. Chiritescu MM, Chiritescu ME, Scher RK. Newer systemic antifungal drugs for the treatment of onychomycosis. Clin Podiatr Med Surg 1996; 13: 741-58. 11. Andre J, Achten G. Onychomycosis. Int J Dermatol 1987; 26: 481-90. 12. Gupta AK, Sibbald RG, Lynde CW, Hull PR, Prussick R, Shear NH, et`al. Onychomycosis in children: prevalence and treatment strategies. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 395-402. 13. Marynissen G, Dallas W, De Doncker P. An epidemiological survey to assess to prevalence of foot diseases, 1997. Janssen study report. 14. Levy LA. Epidemiology of onychomycosis in special-risk populations. J Am Pediatr Med Assoc 1997; 87: 546-50. 15. Jaffe R. Onychomycosis: recognition, diagnosis, and management. Arch Fam Med 1998; 7: 587-92. 16. Gupta AK, Lynde CW, Jain HC, et al. A higher prevalence of onychomycosis in psoriatics compared with nonpsoriatics: a multicentre study. Br J Dermatol 1997; 136: 786-9.
17. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW, Watteel GN, Summerbell RC. Prevalence of unsuspected onychomycosis in patients visiting dermatologists' offices in Ontario, Canada: a multicenter survey of 2,001 patients. Int J Dermatol 1997; 36: 783-7. 18. Gupta AK, Taborda P, Taborda V, Gilmour J, Rachlis A, Salit I, et al. Epidemiology and prevalence onychomycosis in HIV positive individuals. Int J Dermatol 2000 (in press). 19. Evans SL, Nixon BP, Lee I, Yee D, Mooradian AD. The prevalence and nature of podiatric problems in elderly diabetic patients. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 241-5. 20. Lugo-Somolinos A, Sanchez JL. Prevalence of dermatophytosis in patients with diabetes. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 408-10. 21. Rosseeuw D, Katsambas A, Burzykowski T, Molenberghs G, Marynissen G. The risk of fungal foot infections in diabetic patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999; 12: S220. 22. Buxton PK, Milne LJ, Prescott RJ, Proudfoot MC, Stuart FM. The prevalence of dermatophyte infection in wellcontrolled diabetics and the response to Trichophyton antigen. Br J Dermatol 1996; 134: 900-3. 23. Alteras I, Saryt E. Prevalence of pathogenic fungi in the toe-webs and toe-nails of diabetic patients. Mycopathologia 1979; 67: 157-9. 24. Rich P. Onychomycosis in special patient population: focus on the diabetic. Int J Dermatol 1999; 38 (suppl. 2): 17-9. 25. McCarty DJ, Boyko EJ, Smith DG. Cutaneous manifestations of the lower extremities in diabetes mellitus. In: Kominsky S, ed. Medical and surgical management of the diabetic foot. Mosby, St Louis, 1994: 191-222. 26. Yosipovitch G, Hodak E, Vardi P, Shraga I, Karp M, Sprecher E, David M. The prevalence of cutaneous manifestations in IDDM patients and their association with diabetes risk factors and microvascular complications. Diabetes Care 1998; 21: 506-9. 27. Reiber CE, Boyco EJ, Smith DG. Diabetes in America. National institutes of health publication. Washington DC, 1995: 409-27. 28. Ginter G, Rieger E, Soyer HP, Hoedl S. Granulomatous panniculitis caused by Candida albicans: a case presenting with multiple leg ulcers. J Am Acad Dermatol 1993; 28: 315-7. 29. De Doncker PD, Gupta AK, Marynissen G, Stoffels P, Heremans A. Itraconazole pulse therapy for onychomycosis and dermatomycoses: an overview. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 969-74. 30. Warnock DW. Itraconazole pulse: an overview of current use. Hosp Med 1998; 59: 309-11. 31. Del Rosso JQ, Zellis S, Gupta AK. Itraconazole in the treatment of superficial cutaneous and mucosal Candida infections. J Am Osteopath Assoc 1998; 98: 497-502. 32. Roberts DT, Richardson MD, Dwyer PK, et al. Terbinafine in chronic paronychia and Candida onychomycosis. J Derm Treat 1992; 3 (suppl. 1): 39-42. 33. Segal R, Kritzman A, Cividalli L, et al. Treatment of Candida nail infection with terbinafine. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 958-61. 34. Zaidi Z, Jafri N, Khan K, et al. Open label trial of the efficacy and tolerability of Lamisil (Terbinafine) 500 mg once daily in the treatment of onychomycosis due to Candida. JPMA J Pak Med Assoc 1996; 46: 258-60. 35. Nolting S, Brautigam M, Weiinger G. Terbinafine in onychomycosis with involvement by non-dermatophytic fungi. Terbinafine in onychomycosis with involvement by non-dermatophytic fungi. Br J Dermatol 1994; 130 (suppl. 43): 16-21. 36. Tosti A, Piraccini BM, Stinchi C, et al. Onychomycosis due to Scopulariopsis brevicaulis: clinical features and response to systemic antifungals. Br J Dermatol 1996; 135: 799-802. 37. Scher RK, Barnett JM. Successful treatment of Aspergillus flavus onychomycosis with oral itraconazole. J Am Acad Dermatol 1990; 23: 749-50. 38. De Doncker P, Scher R, Baran R, et al. Itraconazole therapy may be effective for pedal onychomycosis caused by nondermatophyte molds or in mixed infection with molds and dermatophytes: a multicenter experience with 36 patients. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 173-7. 39. Gupta AK, De Doncker P, Scher RK, Haneke E, Daniel CR, André J, Baran R. Itraconazole for the treatment of onychomycosis: an overview. Int J Dermatol 1998; 37: 303-8. 40. Arrese JE, De Doncker P, Odds FC, et al. Reduction on the growth on non-dermatophyte moulds by itraconazole: evaluation by corneofungimetry assay. Mycoses 1998; 41: 461-5. 41. Hay RJ, Baran R, Moore MK, et al. Candida onychomycosis an evaluation of the role of Candida species in nail diseases. Br J Dermatol 1988; 118: 47-58.
42. Burke WA. Use of itraconazole in a patient with chronic mucocutaneous candidiasis. J Am Acad Dermatol 1989; 21: 1309-10. 43. Kagawa S. A clinical evaluation of itraconazole, a new oral antifungal agent, in the treatment of tinea unguium, Candida onychomycosis and Candida onychial/paronychia. Clin Rep 1991; 25: 433-48. 44. Tosti A, Piraccini BM, Lorenzi S, et al. Candida onychomycosis in HIV infection. Eur J Dermatol 1998; 8: 173-4. 45. Hay RJ, Clayton YM. Fluconazole in the management of patients with chronic mucocutaneous candidiasis. Br J Dermatol 1988; 119: 683-4. 46. Smith SW, Sealy DP, Schneider E, et al. An evaluation of the safety and efficacy of fluconazole in the treatment of onychomycosis. S Med J 1995; 88: 1217-20. 47. Verspeelt J, Marynissen G, Gupta AK, De Doncker P. Safety of itraconazole in diabetic patients. Dermatology 1999; 198: 382-4. 48. Gupta AK, Katz I, Shear NH. Drug interactions with itraconazole, fluconazole, and terbinafine and their management. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 237-49. 49. Sharkey-Mathis PK, Kauffman CA, Graybill JR, Stevens DA, Hostetler JS, Cloud G, Dismukes WE. Treatment of sporotrichosis with itraconazole. NIAID mycoses study group. Am J Med 1993; 95: 279-85. 50. Pollak R, Billstein SA. Safety of oral terbinafine for toenail onychomycosis. J Am Pediatr Med Assoc 1987; 87: 565-70. 51. De Doncker P, Meuleners L, Vertommen C, Verspeelt J. Summary of the combined data of itraconazole 3-pulse therapy (200 mg bid) in onychomycosis of the toenail. Safety pooled analysis. Janssen internal report, 1999; LMD No. N133550. 52. Gupta AK, Gonder JR, Shear NH, Dilworth GR. The development of green vision in association with terbinafine therapy. Arch Dermatol 1996; 132: 845-6. 53. Amichai B, Grunwald MH. Adverse drug reactions of the new oral antifungal agents-terbinafine, fluconazole, and itraconazole. Int J Dermatol 1998; 37: 410-5. 54. Lee MS, Lau AK, Crosland G, Caterson R. Renal impairment associated with oral terbinafine. Br J Dermatol 1996; 134: 374-5. 55. Terbinafine Package Insert, United States, East Hanover, New Jersey, January 1999. 56. Carstens J, Wendelboe P, Sogaard H, Thestrup-Pedersen K. Toxic epidermal necrolysis and erythema multiforme following therapy with terbinafine. Acta Derm Venereol 1994; 74: 391-2. 57. Gupta AK, Lynde CW, Lauzon GJ, Mehlmauer MA, Braddock SW, Miller CA, et al. Cutaneous adverse effects associated with terbinafine therapy: 10 case reports and a review of the literature. Br J Dermatol 1998; 138: 529-32. 58. Fluconazole Package Insert, United States, New York, February 1997. 59. Epstein MD, Segalman KA, Mulholland JH, Orbegoso CM. Successful treatment of primary cutaneous Aspergillus flavus infection of the hand with oral itraconazole. J Hand Surg [Am] 1996; 21: 1106-8.
