VOORWOORD. Namens de antibioticacommissie,

VOORWOORD De antibioticacommissie werd op 14 maart 1996 door de medische staf geïnstalleerd met als opdracht het opstellen van richtlijnen ten behoeve van de medische staf voor een verantwoord gebruik van antibiotica. Na het verschijnen van de eerste druk in 2001 en de tweede druk in 2005 heeft de commissie, bestaande uit dhr. G.C. Dun, internist, dhr. S.C.M. Levering, ziekenhuis-apotheker, dhr dr M.A. Schouten, arts-microbioloog en dhr. M. Quadvlieg, longarts, zich ingespannen om een geactualiseerde derde versie te schrijven. Dat heeft geresulteerd in een derde druk. Bij het herzien zijn de afzonderlijke hoofdstukken voor advies en goedkeuring voorgelegd aan de betreffende maatschappen en vervolgens aan de medische staf. Daarom is de commissie van mening dat het boekje voor een ieder zodanig waardevolle gegevens bevat dat het naleven van de gestelde richtlijnen tot een vanzelfsprekendheid wordt. Het boekje laat zich als volgt lezen: Op de linkerpagina staat de receptuur weergegeven, op de rechterpagina is waar nodig een toelichting opgenomen. Het antibioticum, dat voor een bepaalde aandoening als eerste middel staat vermeld, is naar de mening van de commissie ook het antibioticum dat de voorkeur verdient. De antibiotische behandeling van infectieziekten is natuurlijk aan veranderingen onderhevig. De commissie zou het dan ook op prijs stellen uw suggesties voor verbetering aan de antibioticacommissie te doen toe komen. Na 2010 is besloten alleen met een digitaal te raadplegen antibioticaboek te werken waardoor wijzigingen makkelijker aan te brengen zijn en waardoor digitaal altijd de meest recente versie voor handen is.

Namens de antibioticacommissie,

Mw. T.T.N. Le, arts-microbioloog

Tiel, mei 2012

Hoofdstukken I

Algemene principes

II

KNO infecties

III

Lagere luchtweginfecties

IV

Urineweginfecties

V

Gastro-intestinale infecties

VI

Infecties van het centraal zenuwstelsel

VII

Endocarditis

VIII

Sepsis

IX

Infecties van huid en subcutis

X

Infecties van bot en gewrichten

XI

Intra-abdominale infecties

XII

Gynaecologische infecties

XIII

Obstetrische infecties

XIV

Seksueel overdraagbare aandoeningen

XV

Ooginfecties

XVI

Parasitaire infecties

XVII

Virale infecties

XVIII

Tuberculose

XIX

Diverse infecties

XX

Invasieve schimmelinfecties

XXI

Niet-chirurgische profylaxe

XXII

Antibiotica in de zwangerschap

XXII

Antibiotica in de lactatieperiode

XXIV

Antibiotica bij neonaten en kinderen

XXV

Antibiotica bij verminderde lever- en nierfunctie

XXVI

Chirurgische profylaxe

XXVII

Profylactische maatregelen na splenectomie

website maatschap medische microbiologie en immunologie met allerlei informatie over diagnostiek en behandeling: WWW.MMMIG.NL

I

ALGEMENE PRINCIPES

1.

PIJLERS VAN EEN GOED ANTIBIOTICA BELEID

1.1

Optimale therapie- en profylaxeschema’s toepassen Teneinde de optimale schema’s vast te stellen is het bestaande beleid getoetst aan de meest recente literatuurgegevens over de toepassing van antibiotica, met als aandachtspunten de klinische effectiviteit, het spectrum, de penetratie, de dosering, de kinetiek en de kosten. Tevens is rekening gehouden met de in-vitro resistentiegegevens uit de eigen regio.

1.2

Resistentieproblematiek beheersbaar houden Om de resistentieontwikkeling, die ook in ons ziekenhuis zorgen baart, te beheersen, is het van belang antibiotica slechts toe te passen op strikte indicatie, in de juiste dosering en met de juiste therapieduur. Een aantal middelen wordt in reserve gehouden (d.w.z. zo min mogelijk gebruikt), zodat resistentie tegen deze middelen (met name: carbapenems, piperacilline/tazobactam, chinolonen) zoveel mogelijk wordt voorkomen.

1.3

Doelmatig toepassen van antibiotica Het antibioticabeleid geeft het keuzemiddel aan wanneer het kweekresultaat nog niet bekend is en men op klinische gronden reeds wil starten. Nadat het kweekresultaat en de gevoeligheidsbepaling bekend zijn, dient het beleid gericht te worden bijgesteld naar het meest doeltreffende en goedkoopste smalspectrum middel.

2.

TOEDIENINGSWIJZE VAN ANTIBIOTICA

2.1

Route van toediening (oraal of parenteraal) De (bij ernstige infecties) vereiste hoge serum- resp. weefselspiegels kunnen bij veel antibiotica (b.v. ß-lactams) slechts worden bereikt bij parenterale (iv) toediening, zodat dit laatste dan ook meestal de voorkeur verdient. Bij ciprofloxacine, co-trimoxazol, clindamycine en fluconazol echter is de biologische beschikbaarheid oraal nagenoeg 100%, zodat men uit kostenoogpunt bij deze middelen bij voorkeur oraal dient te behandelen, eventueel na een oplaaddosis intraveneus. Ook ß-lactam antibiotica kan men goed oraal geven, zij het dat hogere doseringen oraal veelal niet worden verdragen, zodat orale toepassing beperkt is tot die infecties die men met lagere doseringen kan behandelen.

2.2

Frequentie van toediening De frequentie van toediening hangt af van de afstervingskinetiek van microorganismen onder invloed van het antibioticum en van de kinetiek van het antibioticum zelf.

1

I algemene principes

3.

SWITCH- OF SEQUENTIËLE ANTIBIOTISCHE THERAPIE, OFWEL “VAN PRIK NAAR SLIK” Principe Na initieel intraveneuze antibiotische therapie gedurende 48-72 uur wordt de patiënt verder behandeld met een equivalente orale antibiotische therapie. Dit is medisch verantwoord, patiëntvriendelijker, minder bewerkelijk en aanzienlijk goedkoper. Voordelen van orale t.o.v. intraveneuze antibiotische therapie • verminderd risico van katheter-gerelateerde complicaties • meer comfort en bewegingsvrijheid voor de patiënt • mogelijkheid voor kortere opnameduur • minder arbeidsintensief voor verpleegkundige • Wet BIG: orale toediening van geneesmiddelen mag vanaf lager bekwaamheidsniveau • economische voordelen: o geen additionele bereidings- en toedieningskosten (€ 5.- tot € 15.per gift) o doorgaans substantieel lagere acquisitiekosten voor orale geneesmiddelen (10-30% van de kosten voor de parenterale toedieningsvorm). Uitgangspunten Er moet aan een aantal criteria voldaan worden: 1. De patiënt moet hemodynamisch stabiel zijn. Bij kenmerken van sepsis, zoals hypotensie en tachycardie, mag een verstoorde absorptie van oraal toegediende medicatie verondersteld worden. 2. De tekenen en verschijnselen van de infectie moeten aan het verminderen zijn (bv. temperatuur en leukocyten). In geval van koorts bij diepe neutropenie heeft intraveneuze therapie de voorkeur. 3. De patiënt moet in staat zijn orale medicatie in te nemen dan wel enteraal via een sonde te ontvangen. Tevens mogen er geen tekenen van malabsorptie zijn. Hierbij moet ook rekening worden gehouden met interacties met voedsel of andere geneesmiddelen.

2


4. Er moeten met het orale regime voldoende hoge concentraties ter plekke van de infectie bereikt worden. Dit impliceert dat orale therapie veelal onmogelijk is in geval van: • meningitis, intracraniële abcessen • endocarditis • mediastinitis • Legionella pneumonie • exacerbaties van cystische fibrose • S aureus bacteriëmie • ernstige weke delen infecties (bv. groep A streptokokkeninfecties), infecties van/met kunstmateriaal (incl. lijnsepsis), ongedraineerde abcessen en empyeem. Aan het antibioticum wordt de eis gesteld, dat het een goede en voorspelbare absorptie vanuit het maagdarmkanaal kent. Vroege en late switch Een switch na 48 tot 72 uur is mogelijk bij: • luchtweginfecties • urineweginfecties • huid en weke delen infecties • pyelonefritis. Een switch na 2 weken is mogelijk bij: • intra-abdominale infecties • septische artritis • osteomyelitis • leverabcessen (in overleg met arts-microbioloog) • gedraineerd empyeem (in overleg met arts-microbioloog). Praktische uitvoering Bekende verwekker • als het i.v. antibioticum tevens in orale vorm beschikbaar is, kan hiernaar overgeschakeld worden • als het i.v. antibioticum niet in orale vorm beschikbaar is, kan op basis van het antibiogram een geschikt antibioticum worden geselecteerd. Onbekende verwekker • als het i.v. antibioticum tevens in orale vorm beschikbaar is, kan hiernaar overgeschakeld worden • als het i.v. antibioticum niet in orale vorm beschikbaar is, kan in overleg met ziekenhuisapotheker of arts-microbioloog een geschikt oraal antibioticum worden geselecteerd.

3


Equivalente doseringen Van de meeste antibiotica die in beide toedienvormen beschikbaar zijn, is de intraveneuze dosering (vrijwel) gelijk aan de orale dosering. Een uitzondering hierop vormen de ß-lactam antibiotica (penicillines en cefalosporines). Voor deze klasse van antibiotica is de kritische succesfactor de t > MIC (minimal inhibitory concentration) ofwel de tijd gedurende welke de serumconcentratie van het antibioticum zich boven de MIC bevindt. Hoe hoog deze concentratie uiteindelijk boven de MIC ligt, is dus van ondergeschikt belang. Dit betekent voor penicillines dat de orale dosering veelal op 50-75% van de intraveneuze dosering uitkomt. Een illustratie hiervan is het voorbeeld amoxicilline (+/- clavulaanzuur) 4dd 1000mg (+/- 200mg) i.v. Dit is equivalent aan amoxicilline (+/- clavulaanzuur) 3dd 500mg (+/- 125mg) p.o. zoals in onderstaande figuur wordt aangetoond:

Met het toedienen van een dubbele dosering amoxicilline (+/- clavulaanzuur) p.o. wordt dus geen beter klinisch resultaat, maar wel een toename van (m.n. gastro-intestinale) bijwerkingen bereikt. Bij de respectievelijke hoofdstukken en indicaties staan voor beide toedienwegen de toe te passen doseringen vermeld.

4


4.

TOEPASSING VAN ß-LACTAM ANTIBIOTICA ß-lactam antibiotica (penicillines, cefalosporines) hebben geen postantibiotisch effect en de piekspiegel heeft geen klinische betekenis. Wel relevant is dat de serum- respectievelijk weefselspiegel niet beneden de MIC (minimal inhibitory concentration) van de verwekker daalt. Om deze reden is bij ernstige infecties frequente dosering noodzakelijk.

5.

TOEPASSING VAN AMINOGLYCOSIDEN Aangezien de aminoglycosiden voor 100% renaal worden geklaard, kan worden gedoseerd op geleide van de kreatininebepaling, ondersteund door bloedspiegelbepalingen. Het is gebleken dat de belangrijkste determinanten voor het optreden van toxiciteit zijn: • de therapieduur: slechts bij uitzondering langer dan 14 dagen. • de dalspiegel vlak voor een volgende dosis: deze dient zo laag mogelijk te zijn, teneinde de nefrotoxiciteit te beperken. Beperken van de therapieduur tot enkele dagen is zinvol. Het synergistisch effect met ß-lactam antibiotica is vooral de eerste dagen klinisch relevant. De combinatie met nefrotoxische middelen zoals cisplatine en amfotericine B moet worden vermeden. De effectiviteit van aminoglycosiden wordt bepaald door de hoogte van de piekserumspiegel in relatie tot de MIC van het micro-organisme. De dalspiegel mag, vanwege het post-antibiotisch effect van aminoglycosiden, enige tijd onder de MIC-waarde zakken. Om deze reden wordt als startschema een 1 x daagse toediening aanbevolen.

5


6.

DOSERING VAN AMINOGLYCOSIDEN Altijd de nierfunctie (serumkreatinine) controleren! Indicatie anders dan endocarditis 1. Normale nierfunctie: startdosis 1 x 4-5 mg/kg iv (afronden in stapjes van 20 mg). 2. Verminderde nierfunctie: startdosis 1 x 4 mg/kg (afronden in stapjes van 20 mg). Vervolgens op geleide van spiegelbepalingen verder doseren. 3. Vierentwintig uur na 1e gift dalspiegel laten bepalen. Vervolgens 2e gift toedienen en topspiegel laten bepalen. Afnametijdstippen top- en dal spiegels: Dal: vlak voor de gift. Top: aan het einde van de gift; zodra toediening afgelopen is. Bij verminderde nierfunctie mag de 2e gift pas worden gegeven als de dalspiegel bekend is. Wanneer blijkt dat er op basis van de berekende farmacokinetiek een doseerinterval van > 48 uur nodig is om een voldoende lage dalspiegel te krijgen, dan moet de gentamicine worden gestopt. Topspiegel: doorgaans 10-20 mg/l Dalspiegel: doorgaans ≤ 0,3-0,6 mg/l 4. Therapieduur in principe maximaal 5 dagen. Indicatie endocarditis 1. Dosering 1 x 3 mg/kg iv (afronden in stapjes van 20 mg). 2. Vierentwintig uur na 1e gift dalspiegel laten bepalen. 3. Bij de behandeling van endocarditis wordt gentamicine tezamen met een β-lactam antibioticum gegeven voor het bereiken van een synergistisch effect. Hiertoe hoeven geen hoge topspiegels bereikt te worden; ook bij een lage spiegel treedt dit synergistisch effect op. Wel moet de dalspiegel gecontroleerd worden om ongewenste cumulatie te voorkomen. 4. De behandelduur is 14 dagen; daarna wordt alleen het β-lactam antibioticum gecontinueerd.

6


7.

GEBRUIKSAANWIJZING BOEKJE De hoofdstukken zijn zo veel mogelijk gerangschikt naar tractus. Op de linker pagina staat het beleid bij een bepaalde infectie weergegeven en op de rechter pagina wordt, waar nodig, informatie verstrekt over de keuze van de therapie en de meest aangewezen microbiologische diagnostiek. Bij alle infecties wordt een richtlijn gegeven voor de behandelingsduur. Deze kan echter mede afhankelijk zijn van de toestand van de patiënt en de ernst van het ziektebeeld. Alle doseringen gelden voor normale lever- en nierfunctie. Betekenis van de keuzevolgorde per indicatie a) eerste keuzemiddel b) keuzemiddel bij contra-indicatie(s) voor middel a) Wanneer er geen voorkeur is, wordt dit aangegeven met “of”.

8.

BRONVERMELDING Als bronnen voor dit boekje zijn gebruikt: − vigerende standaarden van wetenschappelijke verenigingen − de SWAB-richtlijnen − locale resistentiepatronen

7

II

KNO INFECTIES

1.

FARYNGITIS / TONSILLITIS

1.1

Angina tonsillaris a) fenoxymethylpenicilline of procaïne/benzathine/benzylpenicilline b) claritromycine of amoxicilline/clavulaanzuur

volwassenen 3 x 500 mg po gedurende 10 dagen of volwassenen 1,2 miljoen E kinderen 0,6 miljoen E éénmalig diep im volwassenen 2 x 500 mg po kinderen 2 x 7,5 mg/kg po gedurende 10 dagen 3 x 625 mg iv of po

1.2

Recidiverende streptokokken faryngitis / Tonsillitis duur profylaxe 3-4 maanden a) procaïne/benzathine/benzylpenicilline volwassenen 1 x 1,2 miljoen E kinderen 1 x 0,6 miljoen E diep im om de 4 weken

1.3

Angina van Plaut-Vincent / Foetor ex ore a) metronidazol 3 x 500 mg po kinderen 3 x 10 mg/kg po

2.

PERITONSILLAIR INFILTRAAT a) benzylpenicilline b) amoxicilline/clavulaanzuur c) clindamycine

3.

PERITONSILLAIR / RETROFARYNGEAAL ABCES a) amoxicilline/clavulaanzuur of b) clindamycine

5

therapieduur 10 dagen 4 x 1 miljoen E iv 3 x 625 mg iv of po 3 x 600 mg iv of po

therapieduur 14 dagen 3 x 625 mg iv of po 3 x 600 mg iv of po

Error! Unknown switch argument.

1

Faryngitis / Tonsillitis De infectie is meestal viraal. Antibiotica komen alleen in aanmerking bij een ernstige bacteriële infectie. Streptococcus pyogenes is de meest voorkomende bacteriële verwekker. Keelkweek op gisten, Bordetella pertussis of Corynebacterium diphtheriae dienen speciaal te worden aangevraagd. De diagnostiek van gonorroe berust op het aantonen van gonokokken DNA (Transswab). Voor de diagnostiek van virale infecties komen in aanmerking: PCR: Herpes simplex virus, Coxsackie virus, respiratoire virussen (Transswab) Antigeendetectie: Respiratoir syncytiaal virus (steriele container) Serologie: Epstein Barr virus, Cytomegalovirus, respiratoire virussen

1.1

Angina tonsillaris De therapie is gericht op de meest voorkomende bacteriële verwekker: S. pyogenes. In verband met de kans op allergische reacties op penicillines dient een Epstein Barr virus infectie (Pfeiffer) te worden uitgesloten. Bij te verwachten therapie-ontrouw verdient procaïne/benzathine/benzylpenicilline éénmalig im de voorkeur boven behandeling met fenoxymethylpenicilline po. Claritromycine komt in aanmerking bij penicilline allergie en bij patiënten die onvoldoende reageren op penicilline. Onvoldoende reactie op penicilline kan het gevolg zijn van penicillinase producerende (anaerobe) keelflora. Amoxicilline/clavulaanzuur is dan ook en optie, tenzij er een penicilline allergie bestaat.

1.3

Angina van Plaut-Vincent / Foetor ex ore Angina van Plaut–Vincent wordt veroorzaakt door een mengflora van anaerobe spirocheten (Borrelia vincenti), fusiforme Gram-negatieve staafjes en streptokokken. De diagnose wordt gesteld op het Gram preparaat. Hinderlijke foetor ex ore kan ontstaan in het verloop van mononucleosis infectiosa. De oorzaak is dan een superinfectie met anaeroben.

2

Peritonsillair infiltraat Meest voorkomende verwekker is S. pyogenes. Clindamycine komt alleen in aanmerking bij penicilline allergie.

3

Peritonsillair / Retrofaryngeaal abces De behandeling is primair chirurgisch (drainage). Antibiotica dienen slechts ter ondersteuning. Behalve S. pyogenes spelen ook andere streptokokken, anaerobe mondflora en Enterobacteriaceae een rol. Kweken van pus is belangrijk teneinde de empirische antimicrobiële therapie op geleide van het antibiogram te kunnen versmallen c.q. aanpassen.

5A


4.

EPIGLOTTITIS a) cefotaxim

5.

therapieduur 7 dagen volwassenen 3 x 1 g iv kinderen 4 x 50 mg/kg iv

LARYNGITIS SUBGLOTTICA Meestal betreft dit een virale infectie die self-limiting is. Bij secundaire bacteriële infecties kunnen antibiotica geïndiceerd zijn. therapieduur 7 dagen a) doxycycline 1 x 200 mg po b) amoxicilline/clavulaanzuur 3 x 625 mg po c) cefotaxim 3 x 1 g iv

6.

OTITIS MEDIA ACUTA Therapieduur 7 dagen.

6.1

Verwekker onbekend a) amoxicilline/clavulaanzuur of co-trimoxazol

6.2

Verwekker bekend

6.2.1

Pneumokokken / S. pyogenes a) benzylpenicilline of fenoxymethylpenicilline b) claritromycine

6.2.2

H. influenzae / M. catarrhalis a) amoxicilline/clavulaanzuur b) co-trimoxazol

6

3 x 625 mg po of 2 x 960 mg po of iv kinderen 2 x 18 mg/kg po of iv

4 x 1 miljoen E im of iv of 3 x 500 mg po kinderen 3 x 15 mg/kg po 2 x 500 mg po kinderen 2 x 7,5 mg/kg po 3 x 625 mg po kinderen 3 x 25 mg/kg po 2 x 960 mg po of iv kinderen 2 x 18 mg/kg po of iv


4

Epiglottitis Bij kinderen is de meest voorkomende verwekker H. influenzae type b. Bij volwassenen speelt ook S. pneumoniae en M. catarrhalis een rol. Behalve een keelkweek dienen ook bloedkweken te worden afgenomen. Met name bij de keelkweek is het belangrijk te vermelden dat het om epiglottitis gaat.

5

Laryngitis subglottica Oorzaak is meestal viraal. Indien er een secundaire bacteriële infectie optreedt, betreft dit meestal tracheïtis en tracheobronchitis. De belangrijkste verwekkers zijn dan H. influenzae, S. pneumoniae en M. catarrhalis. Bij kinderen is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keuzemiddel. Parenterale behandeling met cefotaxim komt alleen in aanmerking bij een ernstig zieke patiënt.

6

Otitis media acuta Verwekkers in afnemende volgorde van frequentie van voorkomen: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes en (zelden) S. aureus. Bij kinderen ouder dan 1 jaar en een ongecompliceerd beloop kan meestal worden volstaan met analgetica en xylometazoline neusdruppels gedurende 3 dagen. Antibiotica zijn geïndiceerd: • indien na 3 dagen geen verbetering is opgetreden • bij kinderen jonger dan 1 jaar • bij recidiverende otitis media Bij een dreigende c.q. beginnende mastoïditis is paracentese, eventueel gecombineerd met een corticale mastoïdectomie en kweken van de pus, geïndiceerd.

6.2.1

Pneumokokken / S. pyogenes Erytromycine respectievelijk claritromycine zijn van toepassing bij penicilline allergie.

6A


6.2.3

Staphylococcus aureus a) flucloxacilline b) clindamycine

7.

CHRONISCHE SUPPURATIEVE OTITIS MEDIA Therapie op geleide van de kweek.

8.

4 x 500 mg im of iv of po kinderen 4 x 25 mg/kg 3 x 300 mg po of iv kinderen 4 x 10 mg/kg po of iv

therapieduur 10 dagen

OTITIS EXTERNA Therapieduur 14 dagen.

8.1

8.2

8.3

9.

S. aureus a) fusidinezuur zalf eventueel plus flucloxacilline

3 x daags lokaal eventueel plus 4 x 500 mg po

P. aeruginosa a) zure oordruppels b) ofloxacine oogdruppels c) ciprofloxacine d) gentamicine-prednisolon oogdruppels

3 x daags lokaal 3 x daags lokaal 3 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po 3 x daags lokaal

Aspergillus a) miconazol oordruppels 2% eventueel plus itraconazol

3 x daags lokaal eventueel plus 1 x 100 mg po

OTITIS EXTERNA MALIGNA a) ciprofloxacine b) ceftazidim

10.

MASTOIDITIS a) ciprofloxacine plus clindamycine

7

therapieduur 6 weken 3 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po 4 x 1 g iv

therapieduur 6 weken 3 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po plus 3 x 600 mg iv of po


6.2.3

Staphylococcus aureus Keuzemiddel b is van toepassing bij penicilline allergie.

7

Chronische suppuratieve otitis media Deze groep omvat patiënten die niet goed hebben gereageerd op de standaardbehandeling van een acute otitis media. De plaats van lokale antibiotische behandeling is dubieus. Preparaten met neomycine of andere aminoglycosiden kunnen alleen worden toegepast bij beperking van de therapieduur (maximaal 10 dagen). Een geperforeerd trommelvlies is geen contra-indicatie voor het toepassen van antibioticum houdende preparaten.

8

Otitis externa Bedoeld wordt de “nattende” vorm van otitis externa. Bij de “droge” vorm (veelal eczeem) spelen infecties geen rol. De belangrijkste pijler van de behandeling is het microscopisch oortoilet. Voordat lokale antibiotica-houdende oordruppels in aanmerking komen, wordt eerst getracht de gehoorgang in te drogen met burow-water of aluminium-acetotartraat. Bij forse zwelling kan eventueel een corticosteroïdhoudende oplossing worden overwogen. De belangrijkste verwekkers van infecties van de gehoorgang zijn: S. aureus, P. aeruginosa, schimmels m.n. Aspergillus. De keuze van de antimicrobiële therapie wordt bepaald op geleide van het kweek resultaat (kweek op schimmels speciaal aanvragen). Voor de lokale behandeling van S. aureus is gekozen voor fusidinezuur. Mupirocine komt alleen in aanmerking bij meticilline resistente S. aureus. Systemische therapie is alleen geïndiceerd wanneer de ontsteking zich uitbreidt tot een perichondritis of een regionale lymfadenopathie.

9

Otitis externa maligna Deze ernstige necrotiserende infectie wordt veroorzaakt door P. aeruginosa. De therapie bestaat uit chirurgische verwijdering van gedevitaliseerd weefsel c.q. lokale ondersteunende behandeling in combinatie met antimicrobiële therapie. In eerste instantie is intraveneuze therapie gedurende 14 dagen aangewezen. Hierna wordt vervolgd met orale therapie tot 1-2 weken na klinische genezing. Ciprofloxacine heeft het voordeel dat ook bij orale toediening adequate weefselspiegels worden bereikt.

10

Mastoïditis De behandeling bestaat uit lokale verwijdering van gedevitaliseerd weefsel of mastoïdectomie in combinatie met antimicrobiële therapie. De meest voorkomende verwekkers zijn S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus en P. aeruginosa. Bij de therapie keuze is rekening gehouden met de penetratieproblemen in het mastoïd. Het kweken van pus is belangrijk teneinde de empirische antimicrobiële therapie op geleide van het antibiogram te kunnen versmallen c.q. aanpassen.

7A


11.

FURUNKEL GEHOORGANG / NEUS a) flucloxacilline b) clindamycine

therapieduur 7 dagen 4 x 500 mg po kinderen 4 x 25 mg/kg po 3 x 300 mg po of iv kinderen 4 x 10 mg/kg po of iv

12.

SINUSITIS

12.1

Acute sinusitis a) doxycycline

therapieduur 10 dagen 1 x 200 mg po

b) amoxicilline/clavulaanzuur

3 x 625 mg po

12.2

Chronische sinusitis / Dentogene sinusitis therapieduur 10-14 dagen a) amoxicilline/clavulaanzuur 3 x 625 mg po b) clindamycine

8

4x 300 mg po


11

Furunkel gehoorgang / neus een lokaal verwekende behandeling in de vorm van b.v. Diachylon trekzalf is zinvol. Clindamycine is eerste keuzemiddel bij penicilline allergie.

12

Sinusitis Voor kweek komen in aanmerking: pus, sinus-aspiraat en sinus-spoelsel. Een neusuitstrijk is niet geschikt voor het opsporen van de verwekker.

12.1

Acute sinusitis Antibiotische therapie is in principe niet aangewezen. Afzuigen van secreet, antroscopie, bevordering van de pusafvloed en/of spoelingen kunnen door antibiotica worden ondersteund. In verband met de bereikte spiegels in de sinussen is amoxicilline/ clavulaanzuur, met uitzondering van kinderen, tweede keuzemiddel. Bij (dreigende) complicaties van sinusitis zoals orbita flegmone of cellulitis is parenterale therapie op geleide van de kweek aangewezen.

12.2

Chronische sinusitis / Dentogene sinusitis Behandeling is primair chirurgisch c.q. met drainage. Indien ter ondersteuning toch een antibioticum nodig is, dient dit een middel te zijn dat tevens werkzaam is tegen anaeroben. Gezien het hoge percentage ßlactamase producerende Bacteroïdes isolaten is amoxicilline/clavulaanzuur een goede keuze voor de blinde start.

8A

III 1.

LAGERE LUCHTWEGINFECTIES BRONCHITIS Therapieduur 7 tot 10 dagen.

1.1

Acute bronchitis / Exacerbatie van chronische bronchitis De meeste acute bronchitiden hebben een virale oorzaak. Bij secundair bacteriële infecties kunnen antibiotica geïndiceerd zijn. a) amoxicilline/clavulaanzuur 3 x 625 mg po b) co-trimoxazol 2 x 960 mg po c) doxycycline 1 x 200 mg po d) claritromycine 2 x 500 mg po

2.

PNEUMONIE Therapieduur 5-7 dagen.

2.1 2.1.1

Onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis verkregen Milde pneumonie (geen ziekenhuisopname nodig, AMBU-65 0 of1) a) amoxicilline 4 x 500 mg po b) doxycycline 1 x 100 mg po, eerste gift 200 mg

2.1.2

Matig ernstige pneumonie (ziekenhuisopname nodig, AMBU-65 = 2) a) amoxicilline 4 x 1000 mg iv Bij allergie voor penicillinen: b) cefotaxim 3 x 1 g iv Indien risico voor legionella pneumonie (zie tekst): a) amoxicilline 4 x 1000 mg iv plus ciprofloxacine 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po

2.1.3

Ernstige pneumonie (opname op intensive care, AMBU-65 > 2) a) amoxicilline 4 x 1 miljoen EH iv plus ciprofloxacine 2 x 400 mg iv Bij allergie voor penicillinen: b) cefotaxim 3 x 1 g iv plus ciprofloxacine 2 x 400 mg iv

2.2

Onbekende verwekker, binnen het ziekenhuis verkregen a) cefotaxim 3 x 1 g iv b) amoxicilline/clavulaanzuur 4 x 1200 mg iv Bij verdenking infectie met resistente flora (langdurige opname, eerdere antibiotische therapie) dan zowel bij a) als b): plus gentamicine 1 x 5 mg / kg

9

2.3

Bekende verwekker

2.3.1

Pneumokokken a) benzylpenicilline b) claritromycine

6 x 1 miljoen E iv 2 x 500 mg po

2.3.2

Stafylokokken a) flucloxacilline b) clindamycine

therapieduur minimaal 2 weken 4-6 x 1 g iv 3 x 600 mg iv

2.3.3

Pseudomonas aeruginosa a) ceftazidim plus gentamicine b) ciprofloxacine

2.3.4

10

Mycoplasma pneumoniae a) doxycycline b) claritromycine

3 x 1 g iv plus 1 x 5 mg/kg 3 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po therapieduur 2-3 weken 1 x 200 mg po 2 x 500 mg po

3 III lagere luchtweginfecties versie mei 2012.doc

1.1

Acute bronchitis / Exacerbatie van chronische bronchitis De meeste acute bronchitiden hebben een virale oorzaak. De belangrijkste bacteriële verwekkers: H. influenzae, S. pneumoniae en M. catarrhalis. Amoxicilline/clavulaanzuur is verkozen boven amoxicilline omdat circa 50% van de M. catarrhalis stammen ß-lactamase produceert. De hogere dosering van doxycycline (1 x maal daags 200 mg gedurende de totale kuur) is gekozen in verband met de matige gevoeligheid van H. influenzae. Doxycycline en claritromycine zijn tevens werkzaam tegen Mycoplasma en Chlamydia. Bij verdenking op Legionella is claritromycine eerste keuze. In verband met de recidiefkans bij kortere kuren is gekozen voor een therapieduur van 10 dagen.

2.1

Pneumonie, onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis verkregen (Community Acquired pneumoniae, CAP) De meest voorkomende verwekker is: S. pneumoniae. S. aureus wordt vooral gezien na influenza. Lobaire pneumonie kan, behalve door S. pneumoniae, worden veroorzaakt door K. pneumoniae. De ernst van de ziekte bij een patiënt met pneumonie is belangrijk bij het kiezen van de optimale empirische behandelingsstrategie. Er is gekozen voor een indeling in 3 behandelcategorieën: mild, matig en ernstig. Voor de bepaling van de ernst van de ziekte wordt de AMBU-65 score gebruikt. De kerncriteria van de AMBU-65 score zijn: • Ademhalingsfrequentie ≥ 30/minuut • Mentale toestand bij presentatie (recent ontstane desoriëntatie in persoon, plaats en tijd) • Bloeddruk systolisch < 90 mmHg en/of diastolisch < 60 mmHg • Ureum > 7 mmol/l • Leeftijd ≥ 65 De aanwezigheid van elk kerncriterium wordt met 1 punt gewaardeerd. De AMBU-65 score is de optelsom van het aantal punten, variërend van 0 tot 5. Op grond van de behaalde score wordt besloten tot de volgende driedeling: • AMBU-65 0 of 1: ambulante behandeling • AMBU-65 2: opname op verpleegafdeling • AMBU-65 > 2: opname op intensive care Bij een AMBU-65 score van 0 of 1: Bij penicilline-allergie en onmogelijkheid tot doxycycline gebruik bij zwangerschap, lactatie of kinderen: claritromycine 2 dd 500 mg po bij niet zwangren of erytromycine 4 dd 500 mg po bij zwangeren. Bij een AMBU-65 score van 2: risicofactoren voor legionella uitvragen zoals recent verblijf buitenland, actuele legionella uitbraak, therapiefalen β-lactam antibiotica. Indien geen risicofactoren voor legionella geen ciprofloxacine starten maar wel een legionella sneltest doen. Indien legionella sneltest positief over op monotherapie ciprofloxacine. Therapie duur CAP: 5 dagen bij goed respons na 3 dagen, anders 7 dagen. Doxycycline altijd 7 dagen.

9A


Speciale groepen: - Bij reizigers uit gebieden met frequent voorkomende penicilline resistente S. pneumoniae: penicilline ophogen naar 6 dd 2 miljoen EH of cefotaxim 4 dd 1000 mg iv. - Bij fulminante pneumonie in aansluiting op influenza mogelijk S. aureus: amoxicilline vervangen door amoxicilline-clavulaanzuur 4 dd 1200 mg. Bij aangetoonde S. aureus: flucloxacilline. - Bij aangetoonde kolonisatie van de luchtwegen met pseudomonas spp.: ceftazidime of ciprofloxacine toevoegen. - Bij COPD patiënten met een bronchopeumonie dekking van H. influenzae bij empirische therapie geven: amoxicilline-clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv. Zie herziene SWAB-richtlijn voor Community Acquired Pneumoniae (CAP) 2011: aangepast schema CAP. 2.2

Pneumonie, onbekende verwekker, binnen het ziekenhuis verkregen Indien pneumonie optreedt 48-72 uur na opname, zijn de meest voorkomende verwekkers Gram-negatieve staven. Cefotaxim is in tegenstelling tot ciprofloxacine niet werkzaam tegen Pseudomonas. Toch is ciprofloxacine duidelijk tweede keuzemiddel. Dit in verband met de aangetoonde relatie tussen het frequent gebruik van chinolonen en de ontwikkeling van resistentie. Bij ciprofloxacine is een dosering van 3 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po slechts van toepassing voor de blinde start en voor Pseudomonas. Voor andere Gram-negatieve staven geldt een dosering van 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po.

2.3.1

Pneumokokken Cefotaxim, erytromycine en claritromycine zijn van toepassing bij penicilline allergie.

2.3.2

Stafylokokken Cefotaxim en clindamycine is van toepassing bij penicilline allergie.

2.3.4

Mycoplasma pneumonie Een therapieduur van twee tot drie weken is aangewezen in verband met de intracellulaire overleving van M. pneumoniae c.q. de kans op recidieven bij kortere kuren.

10A


2.3.5

Chlamydia psittaci / pneumoniae a) doxycycline b) claritromycine

therapieduur 10-14 dagen 1 x 200 mg po 2 x 500 mg po

2.3.6

Legionella pneumophila a) ciprofloxacine b) erythromycine c) meropenem

therapieduur 7-10 dagen 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po 4 x 1000 mg iv 3 x 1000 mg iv

2.3.7

Gisten en schimmels zie “Invasieve schimmelinfecties” (hoofdstuk XX)

2.3.8

Nocardia/Actinomyces zie “Diverse infecties”(hoofdstuk XIX)

2.3.9

Coxiella burnetii (Q-koorts) zie “Diverse infecties” (hoofdstuk XIX)

3.

ASPIRATIEPNEUMONIE therapieduur 10 dagen Buiten ziekenhuis verworven: a) amoxicilline/clavulaanzuur Binnen ziekenhuis verworven: a) amoxicilline/clavulaanzuur plus gentamicine b) cefotaxim plus metronidazol plus gentamicine c) clindamycine plus ciprofloxaxine

4.

4 x 1200 mg iv 5 mg/kg iv 3 x 1 gr iv 3 x 500 mg iv 5 mg /kg 3 x 600 mg iv. 2 x 400 mg iv.

KINKHOEST (BORDETELLA PERTUSSIS) a) claritromycine b) erytromycine

10

4 x 1200 mg iv

therapieduur 14 dagen 2 x 500 mg po 4 x 500 mg po


2.3.5

Chlamydia psittaci / pneumonie Bij Chlamydia is in tegenstelling tot Mycoplasma, het verband tussen de therapieduur en de kans op recidieven niet aangetoond.

2.3.6

Legionella pneumonie Indien mogelijk kan erytromycine worden vervangen door claritromycine 2 x 500 mg oraal. Claritromycine is vooralsnog gecontraindiceerd bij zwangeren. Kweek op Legionella dient speciaal te worden aangevraagd. De Legionella sneltest toont Legionella antigeen in de urine aan. Beperking van deze test is dat alleen serotype 1 wordt aangetoond, en dat de test alleen positief is bij ernstig zieke patiënten (categorie IC behoeftige patiënten).

3.

Aspiratiepneumonie De belangrijkste verwekkers zijn anaeroben waaronder Bacteroides fragilis. Daarnaast spelen, m.n. bij patiënten langer dan 48-72 uur opgenomen in het ziekenhuis, S.aureus en aerobe Gram-negatieve staven een rol. Er is niet gekozen voor (een combinatie met) benzylpenicilline omdat een aanzienlijk percentage van m.n. de Bacteroides fragilis stammen ßlactamase produceert.

4.

Kinkhoest Antimicrobiële therapie geen effect op de ernst en de duur van de infectie maar wordt, behalve om epidemiologische redenen, gegeven ter preventie van een recidief. Afmaken van de 14-daagse kuur is daarom noodzakelijk. Claritromycine is vooralsnog gecontraindiceerd bij zwangeren. Voor profylactische behandeling van nauwe contacten (bv. binnen het gezin) komen in aanmerking: ongevaccineerden, onvolledig gevaccineerden en nuljarigen. Profylaxe dient zo snel mogelijk, in elk geval binnen 14 dagen na het contact, te worden gestart. Zie “Niet-chirurgische profylaxe” (hoofdstuk XXI). Voor het aantonen van B. pertussis is het mogelijk een PCR te doen. Bij langer bestaande klachten (> 3 weken) is alleen serologisch onderzoek aangewezen.

10A

IV

URINEWEGINFECTIES

1.

INFECTIES VAN DE AFVOERWEGEN

1.1

Acute Cystitis Therapieduur: a) nitrofurantoïne b) amoxicilline/clavulaanzuur c) norfloxacine d) co-trimoxazol

Vrouwen / zwangeren 7 dagen, Mannen / gecompliceerd 10 dagen 4 x 100 mg po 3 x 625 mg po 2 x 400 mg po 2 x 960 mg po

1.2

Profylaxe recidiverende cystitis a) nitrofurantoïne of trimethoprim

therapieduur > 6 weken 1 x 100 mg po a.n. of 1 x 100 mg po a.n.

1.3

Candida cystitis

1.3.1

Blaascatheter a) amfotericine B blaasspoeling

therapieduur 7 dagen 3-4 x 5mg = 50ml

1.3.2

Géén blaascatheter a) fluconazol

therapieduur 14 dagen Oplaaddosis 200 mg po, daarna 1 x 100 mg po Bij een non-albicans dubbele dosering gebruiken

1.4

Cystitis bij verblijfscatheter Na verwijderen c.q. vervangen van de catheter op geleide van de kweek behandelen als acute cystitis (zie 1.1) of Candida cystitis (zie 1.3) Alleen behandelen bij klachten!

11

4 IV urineweginfecties.doc

1

Infecties van de afvoerwegen Urineweginfecties in een ziekenhuispopulatie zijn, gezien vanuit bacteriologisch oogpunt, altijd gecompliceerd in die zin dat de diversiteit van de verwekkers groot is. Zo werd in 2009 in het ziekenhuis Rivierenland uit gewassen plas E. coli in 68% van de gevallen geïsoleerd. Op de tweede plaats stond Klebsiella gevolgd door Proteus en enterokokken. Bij de urinekweken die via een blaascatheter werden afgenomen werden met name enterokokken, Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter, Staphylokokken en gisten geïsoleerd. Gezien de uiteenlopende gevoeligheidspatronen van deze bacteriën is het noodzakelijk om vóór start van de therapie een kweek af te nemen. De nitriettest en bepaling van leukocyten in een sediment zijn niet geschikt voor screening van ziekenhuispopulaties. De nitriettest heeft slechts een gevoeligheid van 50%. Afwezigheid van leukocyten in een sediment sluit een infectie niet uit. Met name ureum-splitsende bacteriën, waaronder Proteus soorten, veroorzaken lysis van leukocyten waardoor deze niet meer in de urine zijn waar te nemen. Anderzijds vindt men soms leukocyturie waarbij de banale kweek van de urine negatief uitvalt. Dit is m.n. het geval bij urethritis, niertuberculose, blaaspoliepen en -tumoren, kort na operaties aan de urinewegen of kort na therapie.

1.1

Acute cystitis Het voorgestelde therapieschema is gebaseerd op de gevoeligheidspatronen van de meest voorkomende verwekkers in het ziekenhuis Rivierenland. Nitrofurantoïne is nog steeds goed werkzaam tegen E. coli (96% van de stammen is gevoelig) maar is nauwelijks werkzaam tegen andere frequent voorkomende verwekkers zoals enterokokken, Proteus en Klebsiella. Voor de thuissituatie wordt, in verband met de compliance, nitrofurantoine m.g.a. (2 x 100 mg po) geadviseerd. Het spectrum van norfloxacine omvat praktisch alle Gram-negatieve verwekkers inclusief Pseudomonas. Evenals nitrofurantoïne is dit middel niet werkzaam tegen enterokokken. Norfloxacine komt, in verband met de snelle resistentieontwikkeling, alleen in aanmerking bij Pseudomonas en indien de verwekker ongevoelig blijkt te zijn voor de overige middelen. Zwangerschap: Van de opgegeven middelen komt alleen amoxicilline/ clavulaanzuur in aanmerking. Alleen op speciale indicatie (overgevoeligheid voor amoxicilline, ongevoeligheid van de verwekker voor amoxicilline/clavulaanzuur) kan cefuroxim-axetil 2 x 500 mg po worden voorgeschreven. De resorptie en de effectiviteit van dit middel is echter niet voorspelbaar.

1.2

Profylaxe recidiverende cystitis Patiënten met recidiverende urineweginfecties dienen door de uroloog te worden onderzocht teneinde onderliggende factoren zoals blaasresidu, stenen, neurologische en congenitale aandoeningen uit te sluiten. Langdurige profylaxe komt in aanmerking bij meer dan drie recidieven per jaar. Bij vrouwen in de menopauze kunnen oestrogeen tabletten of vaginale applicatie van oestrogeen crème de incidentie van infecties sterk verlagen. Wanneer er aanwijzingen bestaan dat cystitis telkens ontstaat in aansluiting aan de coïtus dan is éénmalige profylaxe met genoemde middelen direct post-coïtaal geïndiceerd.

1.3

Candida cystitis Isolatie van Candida uit de urine bij een asymptomatische patiënt is geen indicatie voor behandeling. Bij recidieven dient te worden gedacht aan onderliggende oorzaken zoals diabetes. Candida vaginitis dient eveneens te worden uitgesloten. Bij neutropene patiënten kan isolatie van Candida uit de urine een aanwijzing zijn voor systemische candidiasis.

11A


2.

PARENCHYMATEUZE INFECTIES

2.1

Acute pyelonefritis a) ciprofloxacine b) co-trimoxazol c) amoxicilline/clavulaanzuur

therapieduur 14 dagen 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po 2 x 960-1440 po of iv 3-4 x 625-1200 mg po of iv

2.2

Chronische pyelonefritis therapieduur 6 weken Voor keuzemiddelen zie “acute pyelonefritis” (2.1)

2.3

Acute prostatitis a) ciprofloxacine b) co-trimoxazol

therapieduur 3 weken 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po 2 x 960 mg po

2.4

Chronische prostatitis a) ciprofloxacine b) co-trimoxazol

therapieduur > 6 weken 2 x 500 mg po 2 x 960 mg po

2.5

Epididymitis

therapieduur 14 dagen

2.5.1

leeftijd < 35 jaar a) doxycycline

1 x 200 mg po

leeftijd > 35 jaar a) ciprofloxacine

2 x 500 mg po

2.5.2

12


2

Parenchymateuze infecties Bij deze categorie worden antibiotica gebruikt waarmee een voldoende hoge weefselspiegel wordt bereikt.

2.1 2.2

Acute pyelonefritis / Chronische pyelonefritis Ciprofloxacine heeft een zeer breed spectrum en vrijwel alle Gram-negatieve bacteriën zijn gevoelig. Indien uit de kweek blijkt dat de bacterie gevoelig is voor co-trimoxazol dient dit middel te worden toegepast. Amoxicilline/clavulaanzuur komt alleen in aanmerking bij verdenking op enterokokken. Bij kinderen en zwangeren is het eerste keuze.

2.3

Acute prostatitis Therapie waar mogelijk op geleide van kweek. De belangrijkste verwekkers zijn Gram-negatieve staven (E.coli in 70-80%). Ciprofloxacine is op dit moment het best werkzame middel bij prostatitis.

2.4

Chronische prostatitis Therapie waar mogelijk op geleide van kweek. In tegenstelling tot acute prostatitis worden enterokokken en S.aureus relatief frequent aangetroffen. Bij falen van de therapie dient ook aan tuberculose te worden gedacht.

2.5

Epididymitis Bij mannen jonger dan 35 jaar zijn de meest voorkomende verwekkers Chlamydia en gonokokken. Boven de 35 jaar wordt epididymitis meestal veroorzaakt door Gram-negatieve staven waaronder Pseudomonas. Wanneer de banale kweek, DNA onderzoek op gonokokken en Chlamydia geen verwekker opleveren, dient tuberculose te worden overwogen.

2.6

Infecties veroorzaakt door Pseudomonas Indien een infectie veroorzaakt wordt door een Pseudomonas spp en behandeling middels ciprofloxacine plaats gaat vinden dan moet de dosering van ciprofloxacine worden aangepast vanwege de verminderde gevoeligheid van Pseudomonas spp voor chinolonen. Bij intraveneuze therapie: 3 x 400 mg (i.p.v. 2 x 400 mg) Bij orale therapie: 2 x 750 mg (i.p.v. 2 x 500 mg)

12A

V

GASTRO-INTESTINALE INFECTIES

1.

TYPHUS EN PARATYPHUS a) ciprofloxacine b) co-trimoxazol

therapieduur 14 dagen 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po 2 x 960 mg iv of po

2.

ANDERE SALMONELLOSEN

2.1

Met typheus ziektebeeld Behandeling: zie 1.

2.2

Alleen gastro-enteritis Geen antibiotica i.v.m. grotere kans op dragerschap.

3.

SALMONELLA DRAGERSCHAP Dragers van S. typhi, S.paratyphi A, S. paratyphi B en S. paratyphi C die werkzaam zijn in de voedingslijn dienen te worden gedecontamineerd: therapieduur 4-6 weken a) ciprofloxacine 2 x 500 mg po

4.

BACTERIËLE DYSENTERIE (SHIGELLOSE, E COLI O157) a) ciprofloxacine b) co-trimoxazol

5.


CAMPYLOBACTER JEJUNI In de regel geen antibiotica. Bij koorts en/of ernstige diarree langer dan 7 dagen: therapieduur 5 dagen a) claritromycine 2 x 250 mg po b) ciprofloxacine 2 x 500 mg po

6.

YERSINIA ENTEROCOLITICA Meestal is therapie niet nodig, bij langdurige klachten kan eventueel worden gegeven therapieduur 5 dagen a) ciprofloxacine 2 x 500 mg po b) doxycycline oplaaddosis 200 mg po, daarna 1 x 100 mg po

13

5 V gastro-intestinale infecties.doc

Verwekkers van gastro-intestinale infecties blijken in toenemende mate resistent tegen diverse antibiotica. Multiresistentie wordt met name gezien bij verwekkers die in het buitenland zijn opgelopen. Kweek en antibiogram zijn daarom onontbeerlijk voor een goede therapiekeuze. Empirische behandeling kan, na afname van kweken, gestart worden aan de hand van genoemde antibiotica. 1.

Typhus en paratyphus Bij een typheus ziektebeeld is toediening van een antimicrobieel middel vereist. Meest voorkomende verwekkers zijn Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A en Salmonella paratyphi B, maar ook andere Salmonella soorten kunnen dit ziektebeeld veroorzaken, m.n. bij immuungecompromitteerde patiënten. Ciprofloxacine is eerste keuzemiddel omdat bij de chinolonen de kans op zowel relaps als chronisch dragerschap kleiner is dan bij andere middelen. De therapieduur bedraagt 10 dagen. Bij gebruik van co-trimoxazol dient gedurende 14 dagen te worden behandeld. Voor het stellen van de microbiologische diagnose, m.n. in de eerste 2 ziekteweken, zijn bloedkweken essentieel. Faeces en urinekweken worden pas na 10-14 dagen positief. Wanneer ondanks sterke klinische verdenking bloed-, faeces- en urinekweken negatief blijven, dienen beenmerg en duodenaal secreet te worden gekweekt. Ten aanzien van S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B en S. paratyphi C geldt dat personen, werkzaam in voedsel verwerkende bedrijven (slagers, banket bakkers, kelners), na klinische genezing bacteriologisch dienen te worden vervolgd tot 3x negatieve faeces kweken met één week tussenpoos. Dit geldt niet voor dragers van andere Salmonella soorten.

3.

Salmonella dragerschap Er is sprake van chronisch dragerschap wanneer Salmonella gedurende meer dan een jaar aantoonbaar blijft in faeces of urine. Bij S. typhi is de kans op dragerschap 1-4% en bij de andere Salmonella soorten <0,5%. Een hogere incidentie van chronisch dragerschap wordt gezien bij vrouwen en bij galweg pathologie, m.n. galstenen. De kans op succesvolle behandeling van chronisch dragerschap is gemiddeld 80% en is afhankelijk van de aan- of afwezigheid van galweg- pathologie. Ciprofloxacine verdient, vanwege relatief hoge concentratie in de gal, de voorkeur boven co-trimoxazol. Ciprofloxacine heeft bovendien het voordeel dat relatief hoge intracellulaire concentraties worden bereikt. Mede hierdoor kan bij gebruik van ciprofloxacine worden volstaan met een therapieduur van 4 weken.

4.

Bacteriële dysenterie: Shigellose De besmettingsbron is de mens. Besmetting vindt plaats langs faecaal-orale weg. Een Shigella infectie dient altijd te worden behandeld. Shigella-proctitis bij homoseksuele mannen is te beschouwen als een SOA, d.w.z. partner(s) mee behandelen. Bij verdenking op Shigella is het belangrijk dat de faeces nog dezelfde dag op het medisch microbiologisch laboratorium arriveert. E.coli O157 Diarree met bloed en slijm bijmenging wordt in 15-36% van de gevallen veroorzaakt door een enterohemorrhagische E. coli (EHEC), meestal van het serotype O157. Besmetting treedt op door het eten van onvoldoende verhit vlees (hamburgerziekte). De klachten worden veroorzaakt door toxines uitgescheiden door de bacterie. Tot 8% van alle gevallen krijgt als complicatie het hemolytisch uremisch syndroom. Deze complicatie zou mogelijk uitgelokt kunnen worden door antibiotische behandeling in een vroeg stadium van de ziekte. De ziekte kan aangetoond worden middels isolatie van de verwekker uit de faeces (faeceskweek) of door het aantonen van toxines. Voor de empirische behandeling zie bacillaire dysenterie.

13A


7.

CHOLERA a) doxycycline b) ciprofloxcine c) co-trimoxazol

8.

9.

HELICOBACTER PYLORI a) amoxicilline plus claritromycine plus pantoprazol

therapieduur 7 dagen 2 x 1000mg po plus 2 x 500 mg po plus 2 x 40 mg po

b) doxycycline plus metronidazol plus pantoprazol

1 x 100 mg po plus 3 x 500 mg po plus 2 x 40 mg po

PSEUDOMEMBRANEUZE COLITIS (CLOSTRIDIUM DIFFICILE) a) metronidazol b) vancomycine

10.

300 mg po eenmalig 1g po eenmalig 2 x 960 mg po, 3 dagen


ENTERITIS ALS GEVOLG VAN VOEDSELVERGIFTIGING Mogelijke ziekteverwekkers: Clostridium perfringens S. aureus Bacillus cereus Vibrio parahaemolyticus In het algemeen geen antibiotische therapie. Voorop staan vervanging van verloren lichaamsvloeistoffen en electrolyten.

11.

ORALE CANDIDIASIS therapieduur tot 2 dagen na verdwijnen van de symptomen Niet zieke patiënt: a) nystatine 4 x 500.000 E Zieke patiënt: a) fluconazol oplaaddosis 200 mg po, daarna 1 x 100 mg po

12.

CANDIDA OESOPHAGITIS Zie “Invasieve schimmelinfecties” (hoofdstuk XX).

15


7.

Cholera Cholera wordt veroorzaakt door de bacterie Vibrio cholera. Besmetting vindt plaats via de faecaal-orale route. De gemiddelde incubatietijd is 2 tot 3 dagen. In Nederland komt de ziekte uitsluitend als importziekte voor. Het klinisch beloop van cholera varieert van mild tot zeer ernstig. Het begin is acuut met braken en hevige kortdurende diarree (“rijstwater”). Er kan een snelle uitdroging met shock optreden. De patiënt heeft geen koorts en klaagt ook niet over buikkrampen. De diagnose berust op het aantonen van Vibrio cholera in de faeces. Kweekaanvraag op cholera is zinvol bij waterdunne faeces; let op: cholerakweek moet speciaal aangevraagd worden.

8.

Helicobacter pylori Helicobacter pylori veroorzaakt gastritis en is verantwoordelijk voor het ontstaan van de peptische ulcera. De bacterie is sterk geassocieerd met het MALT lymfoom van de maag en speelt mogelijk mede een rol bij het ontstaan van maagcarcinoom. H. pylori infecties nemen toe met de leeftijd. Besmetting ontstaat vermoedelijk via mond-mond contact en vindt voornamelijk plaats op de kinderen adolescenten leeftijd. Indien onbehandeld blijft de patiënt levenslang geïn-fecteerd. Door de hoge levensstandaard is in Nederland de kans op besmetting op kinderleeftijd in de laatste vijftig jaar sterk gedaald. Het huidige vóórkomen van de infectie bij jongeren is 1-5%. Bij zestigplussers is dit nog meer dan 50%. Bij de microbiologische diagnostiek van H. pylori infecties wordt gebruik gemaakt van serologie, een faeces antigeen test en/of kweek. Serologie (het aantonen van specifieke IgG en/of IgA antistoffen) en de faeces antigeen test zijn geschikt als screening en kunnen worden gebruikt als follow-up maanden na behandeling, wanneer er voldoende tijd zit tussen de eerste en de tweede afname (voor serologie geldt 4-6 maanden, voor de faeces antigeentest wordt 2 maanden aangehouden). Wanneer protonpompremmers worden gebruit kan de faeces antigeentest een foutnegatieve uitslag geven. Kweek (antrumbiopten in NaCl 0,9%) of histologisch onderzoek wordt gezien als de gouden standaard en heeft het voordeel dat het antibiogram van de verwekker kan worden bepaald. Bij de keuze van het therapie schema’s is behalve met de beschreven effectiviteit (>90%) ook rekening gehouden met factoren zoals “patient compliance” en bijwerkingen. Rekening moet worden gehouden met een metronidazol resistentie in de regio van 15 %. Bij allergie voor penicilline en resistentie voor metronidazol komen alternatieve schema’s, in overleg met de arts-microbioloog, in aanmerking. Discussie bestaat nog over de vraag of H. pylori zonder peptische ulcera of zichtbare afwijkingen bij gastroscopie behandeld dient te worden.

9.

Pseudomembraneuze colitis Pseudomembraneuze colitis is een beruchte complicatie van een behan-deling met antibiotica. Het klinisch beeld dient te worden onderscheiden van een “antibioticadiarree”. De diagnose dient dan ook te worden gesteld aan de hand van klinisch beeld, endoscopie en toxinebepaling (Clostridium difficile). Verloopt het ziektebeeld ernstiger dan gebruikelijk dan kan er sprake zijn van een infectie met een extra virulente stam. Om dit aan te tonen zijn kweek en aanvullend onderzoek noodzakelijk. Overleg hiervoor met de arts-microbioloog. Bij deze ernstig zieke patiënten wordt vancomycine 4 x 500 mg po gedurende 10-14 dagen geadviseerd. Metronidazol heeft normaliter de voorkeur omdat vancomycine aanleiding geeft tot uitselectie van multiresistente enterokokken in de darmflora. Die enterokokken kunnen moeilijk te bestrijden ziekenhuis epidemieën veroorzaken.

11.

Orale candidiasis Fluconazol alleen toepassen in zeer ernstige gevallen.

14A

VI

INFECTIES VAN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL

1.

BACTERIELE MENINGITIS

1.1

Gram preparaat onbekend of negatief

1.1.1

Leeftijd 0-4 weken a) cefotaxim plus amoxicilline

1.1.2

1.1.3

1.1.4

Leeftijd 4 weken tot 10 jaar a) ceftriaxon b) cefotaxim Leeftijd > 10 jaar a) ceftriaxon b) cefotaxim

2 x 50 mg/kg iv (< 1 week) 3 x 50 mg/kg iv (1-4 weken) plus 3 x 25 mg/kg iv (< 1 week) 4 x 25 mg/kg (1-4 weken) 1 x 100 mg/kg iv (max 4 g) 4 x 50 mg/kg iv 1 x 100 mg/kg iv (max 4 g) oplaaddosis 2 g iv, daarna 6 g per continu infuus

Immuungecompromitteerden / Patiënten met onderliggend lijden a) cefotaxim plus amoxicilline

oplaaddosis 2 g iv, daarna 6 g per continu infuus plus 6 x 2 g iv

1.2

Gram preparaat positief

1.2.1

Gram-negatieve duplokokken / Gram-positieve duplokokken Leeftijd 0-4 weken a) benzylpenicilline Leeftijd 4 weken tot 10 jaar a) benzylpenicilline Leeftijd > 10 jaar a) benzylpenicilline

1.2.2

15

3 x 35.000 E/kg iv (< 1 week) 4 x 35.000 E/kg iv (1-4 weken) 6 x 25.000 E/kg iv oplaaddosis 2 miljoen E iv, daarna 12 miljoen E per continu infuus

Gram-negatieve staven Doorgaan met empirische therapie (zie 1.1) totdat kweek bekend is.

VI infecties van het centraal zenuwstelsel

1

Bacteriële meningitis De belangrijkste verwekkers van bacteriële meningitis zijn: Leeftijd 0-6 weken • 75%: S. agalactiae (groep B streptokok), E. coli, Listeria • 25%: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, andere soorten Leeftijd 6 weken tot 10 jaar: • S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae Leeftijd > 10 jaar • 80%: N. meningitidis, S. pneumoniae • 20% H. influenzae, Listeria, andere soorten Na afname van liquor- en bloedkweken wordt zo snel mogelijk gestart met empirische therapie. De empirische therapie wordt bijgesteld op geleide van de kweek. Het resultaat van een positieve kweek wordt altijd telefonisch doorgegeven. Indien men de patiënt thuis wil nabehandelen, en de thuiszorg kan iv therapie verzorgen, dan kan men kiezen voor ceftriaxon 1 dd iv mits de verwekker daarvoor gevoelig is. Na afname liquor en bloedkweek bij verdenking primaire bacteriële meningitis dexamethason toedienen, volgens onderstaand schema, gevolgd door antbiotica i.v.. Dosering dexamethason: Volwassenen: 4 dd 10 mg i.v. gedurende 4 dagen Kinderen> 2 maanden: 0.15 mg/kg in 4 dosis i.v. (max 4 dd 10 mg) gedurende 4 dagen Kinderen < 2 maanden: geen dexamethason (geen bewezen nut)

1.1.1

Leeftijd 0-4 weken Toevoeging van amoxicilline aan cefotaxim is noodzakelijk in verband met de kans op Listeria in deze leeftijdscategorie.

1.1.2

Leeftijd 4 weken tot 10 jaar Indien na 48 uur geen duidelijke klinische verbetering is opgetreden dan overleggen met arts-microbioloog voor aanvullende antibiotische therapie.

1.1.3

Leeftijd > 10 jaar Gezien de ernst van het ziektebeeld, het steeds vaker voorkomen van “voor penicilline verminderd gevoelige” pneumokokken en de kans op ß-lactamase producerende H. influenzae is gekozen voor cefotaxim in plaats van amoxicilline. Indien na 48 uur geen duidelijke klinische verbetering is opgetreden dan overleggen met arts-microbioloog voor aanvullende antibiotische therapie. Immuungecompromitteerden / Patiënten met onderliggend lijden Vanwege de verhoogde kans op Listeria wordt bij deze patiënten amoxicilline toegevoegd. Afhankelijk van de voorgeschiedenis (schedeltrauma, neurochirurgie, diabetes mellitus, infectie KNO gebied, bekende inventarisatiekweken) kan het noodzakelijk zijn om cefotaxim te vervangen door ceftazidim en amoxicilline door flucloxacilline; dit in overleg met de artsmicrobioloog.

1.1.4

15A


1.3

Verwekker bekend: verwekker (behandelduur)

1.3.1

N. meningitidis (7 dagen) / S. agalactiae (14 dagen) / S. pneumoniae (14 dagen) Leeftijd 0-4 weken a) benzylpenicilline Leeftijd 4 weken tot 10 jaar a) benzylpenicilline b) cefotaxim Leeftijd > 10 jaar a) benzylpenicilline b) cefotaxim

1.3.2

b) cefotaxim Leeftijd 4 weken tot 10 jaar a) amoxicilline b) cefotaxim Leeftijd > 10 jaar a) amoxicilline b) cefotaxim

16

6 x 25.000 E/kg iv 4 x 50 mg/kg iv oplaaddosis 2 miljoen E iv, daarna, 12 miljoen E per continu infuus oplaaddosis 2 g iv , daarna 6 g per continu infuus

E. coli (21 dagen) / H. influenzae (10 dagen) Leeftijd 0-4 weken a) amoxicilline

1.3.3

3 x 35.000 E/kg iv (< 1 week) 4 x 35.000 E/kg iv (1-4 weken)

3 x 25 mg/kg iv (< 1 week) 4 x 25 mg/kg iv (1-4 weken) 2 x 50 mg/kg iv (< 1 week) 3 x 50 mg/kg iv (1-4 weken) 4 x 50 mg/kg iv 4 x 50 mg/kg iv 6 x 2 g iv oplaaddosis 2 g iv, daarna 6 g per continu infuus

Listeria monocytogenes Leeftijd tot 0-4 weken a) amoxicilline

therapieduur 2-6 weken 3 x 25 mg/kg iv (< 1 week) 4 x 25 mg/kg (1-4 weken)

Leeftijd 4 weken tot 10 jaar a) amoxicilline

therapieduur 2-6 weken 4 x 50 mg/kg iv

Leeftijd > 10 jaar a) amoxicilline

therapieduur 4-6 weken 6 x 2 g iv


1.2.1

Gram-negatieve duplokokken / Gram-positieve duplokokken Gram-negatieve duplokokken duiden op N. meningitidis. Gram-positieve duplokokken duiden op pneumokokken. Resistentie van N. meningitidis en pneumokokken voor benzylpenicilline is in Nederland nog zeldzaam.

1.2.2

Gram-negatieve staven Gram-negatieve staven duiden meestal op E. coli of op H. influenzae.

Overschakelen op amoxicilline is pas verantwoord nadat de gevoeligheid voor dit middel is aangetoond. 1.3.1

N. meningitidis / S. agalactiae / S. pneumoniae Cefotaxim komt alleen in aanmerking bij penicilline allergie en bij voor penicilline matig gevoelige S. pneumoniae stammen. Bij penicilline resistente S. pneumoniae: overleg arts-microbioloog. Indien na 48 uur geen duidelijke klinische verbetering is opgetreden dan overleggen met arts-microbioloog voor aanvullende antibiotische therapie.

1.3.2

E. coli / H. influenzae Cefotaxim komt in aanmerking bij resistentie voor amoxicilline en bij penicilline allergie. Indien na 48 uur geen duidelijke klinische verbetering is opgetreden dan overleggen met arts-microbioloog voor aanvullende antibiotische therapie.

1.3.3.

Listeria monocytogenes De therapieduur wordt bepaald door de immuunstatus van de patiënt. Bij een ernstig septische patiënt kan gentamicine (1 x 5 mg/kg) aan de therapie worden toegevoegd.

16A


2.

MENINGITIS BIJ LYME BORRELIOSE zie “Diverse infecties” (hoofdstuk XIX)

3.

CRYPTOKOKKEN MENINGITIS zie “Invasieve schimmelinfecties” (hoofdstuk XX)

4.

MENINGITIS TUBERCULOSA zie “Tuberculose”(hoofdstuk XVIII)

5.

PROFYLAXE VAN MENINGOKOKKEN-MENINGITIS

5.1

Leeftijd < 6 weken a) rifampicine

duur profylaxe 2 dagen 1 x 10 mg/kg po

5.2

Leeftijd 6 weken tot 10 jaar a) rifampicine

duur profylaxe 2 dagen 1 x 20 mg/kg po

5.3

Leeftijd >10 jaar a) rifampicine b) ceftriaxon (10-16 jaar)

2 x 600 mg po 2 dagen 125 mg im eenmalig

Leeftijd >16 jaar a) rifampicine b) ceftriaxon (>16 jaar) c) ciprofloxacin

2 x 600 mg po 2 dagen 250 mg im eenmalig 500 mg po eenmalig

5.4

6.

HERSENABCES a) ceftriaxon plus metronidazol

7.

ENCEPHALITIS

7.1

Herpes-encephalitis zie “Virale infecties” (hoofdstuk XVII)

7.2

Toxoplasma gondii zie ”Parasitaire infecties” (hoofstuk XVI)

17

therapieduur > 6 weken 2 x 2 g iv plus 3 x 500 mg iv ged. 2 weken


5

Profylaxe van meningokokken-meningitis Voor profylaxe komen in aanmerking: • • • •

•

Huisgenoten (knuffelcontacten) in de 7 dagen voor het ziek worden van de indexpatiënt. Nauwe kontakten die te vergelijken zijn met gezinscontacten (ook medepatiënten). Werkers in de gezondheidszorg na mond op mondbeademing of vergelijkbare zeer nauwe contacten. Op school en in kinderdagverblijf: klas-, groepsgenoten en onderwijzer(es), leidsters alleen als zich in de klas twee of meer geassocieerde gevallen (inclusief de index) binnen 31 dagen na de eerste ziektedag van het indexgeval voordoen. De patiënt voor het verlaten van het ziekenhuis tenzij deze is behandeld met ceftriaxon.

18A

VII

ENDOCARDITIS

1.

VERWEKKER NOG ONBEKEND

1.1

Natieve klep, subacuut begin en langdurig beloop a) benzylpenicilline 6 x 2 miljoen E iv plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv bij penicilline allergie: b) vancomycine plus gentamicine

1.2

2 x 1 g iv plus 1 x 3 mg//kg iv

Natieve klep, acuut begin en fulminant beloop, of iv drugsgebruik c) flucloxacilline 6 x 2 g iv plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv bij penicilline allergie:

1.3

2.

d) vancomycine plus gentamicine


Kunstklep a) vancomycine plus gentamicine


VERWEKKER BEKEND Therapieduur totaal 4-6 weken, gentamicine 14 dagen.

2.1

Streptococcus viridans, natieve klep, MIC penicilline ≤ 0,1 mg/l a) benzylpenicilline 6 x 2 miljoen E iv 4wk b) benzylpenicilline 6 x 2 miljoen E iv 4 wk plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv 2 wk c) benzylpenicilline 6 x 2 miljoen E iv 2 wk * plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv 2 wk d) ceftriaxon 1 x 2 g iv of im 4 wk ** e) vancomycine 2 x 1g iv 4 wk ** Streptococcus viridans, natieve klep, MIC penicilline > 0,1 en ≤ 0,5 mg/l f) benzylpenicilline 6 x 2 miljoen E iv 4 wk plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv 2 wk

18

g) ceftriaxon plus gentamicine h) vancomycine plus gentamicine

1 x 2 g iv of im 4 wk ** plus 1 x 3 mg/kg iv 2 wk 2 x 1g iv 4 wk ** plus 1 x 3 mg/kg iv 2 wk

Streptococcus viridans, kunstklep, MIC penicilline ≤ 0,1mg/l en MIC > 0,1 en ≤ 0,5 mg/l i) benzylpenicilline 6 x 2 miljoen E iv 6 wk plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv 2 wk 2.2

Streptococcus viridans, natieve klep, MIC penicilline > 0,5 mg/l Enterokokken, natieve klep, MIC gentamicine < 500mg/l a) amoxicilline 6 x 2 g iv 4-6 wk * plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv 4-6 wk ** b) vancomycine 2 x 1 g iv 4-6 wk *, *** plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv 4-6 wk ** Enterokokken, natieve klep, MIC gentamicine > 500mg/l c) amoxicilline 6 x 2 g iv 8-12 wk d) vancomycine 2 x 1 g iv 8-12 wk *** Enterokokken, kunstklep, MIC gentamicine < 500mg/l e) amoxicilline 6 x 2 g iv 6-8 wk plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv 6 wk ** Enterokokken, kunstklep, MIC gentamicine > 500mg/l f) amoxicilline 6 x 2 g iv 8-12 wk

2.3

19

Gram-negatieve staven Therapie op geleide van het antibiogram. Overleg arts-microbioloog.

7 VII endocarditis.doc

Endocarditis Bij verdenking op endocarditis worden binnen 24 uur 3 bloedkweken afgenomen tijdens de normale prikronden. Wanneer deze kweken de volgende dag nog negatief zijn (geen bericht arts-microbioloog), worden er opnieuw 3 kweken afgenomen. Het afnemen van meer dan 3 bloedkweken per dag of van in totaal meer dan 6 bloedkweken is niet zinvol. Op het aanvraagformulier duidelijk vermelden dat het om endocarditis gaat. Bij negatieve bloedkweken kan serologische diagnostiek worden verricht naar zeldzame verwekkers als Brucella, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae en Bartonella henselae. Behandeling van endocarditis dient plaats te vinden in overleg met een cardioloog. 1

Verwekker nog niet bekend Het is essentieel dat het oorzakelijke micro-organisme en het gevoeligheidspatroon bekend zijn. Daarom dient bij verdenking op endocarditis in het algemeen met behandeling gewacht te worden totdat de bloedkweken bekend zijn. Bij een ernstig klinisch beeld kan na afname van 3 tot 6 bloedkweken met tussenpozen van 30-60 minuten gestart worden met empirische therapie.

2

Verwekker bekend Bij de behandeling worden (ß-lactam) antibiotica in hoge doseringen toegepast. Dit in verband met de slechte toegankelijkheid van de verwekkers in de avasculaire vegetaties. Om de effectiviteit van de therapie te controleren dient regelmatig de CRP te worden bepaald. Wanneer de CRP na één week therapie onvoldoende daalt, is het zinvol om de MIC van de verwekker te laten bepalen. Wanneer ondanks een adequate MIC de CRP niet daalt, dient te worden gedacht aan abcesvorming of aan een andere infectiebron.

2.1

Streptococcus viridans Bij endocarditis met penicilline goed gevoelige streptokokken (MIC < 0,1) kan bij een snelle daling van de CRP worden volstaan met een therapieduur van in totaal 4 weken. Hierbij valt te overwegen om gedurende de laatste 2 weken benzylpenicilline te vervangen door ceftriaxon 1 x 2 g iv. Voordeel van dit laatste middel is, dat thuisbehandeling mogelijk is. 2.1.C: alleen tweeweekse behandeling indien voldaan is aan de volgende voorwaarden: MIC penicilline ≤ 0,1 mg/l, geen contra-indicaties of resistentie voor aminoglycosiden, geen recidiefendocarditis, duur klinische verschijnselen < 3 maanden, geen cardiovasculaire risicofactoren zoals hartfalen, aorta-insufficiëntie of geleidingsstoornissen, geen tromboembolische complicaties, geen vegetaties > 5 mm en klinische respons binnen 7 dagen. 2.1.D/E/G/H: cefalosporines alleen bij lichte penicillineallergie

2.2

Enterokokken Vancomycine komt alleen in aanmerking bij penicilline allergie of wanneer de geïsoleerde enterokok resistent blijkt te zijn voor amoxicilline.

18A


2.2.A/B: zes weken behandelen wanneer de infectie al langer dan drie maanden bestaat, bij complicaties (bv septische embolieën) en bij recidiefinfectie. 2.2.A/B/E: er bestaan aanwijzingen dat de periode van toevoeging van aminoglycosiden verkort kan worden. 2.2.B/D: bij penicillineallergie

19A


2.4

Linkszijdig, natieve klep, Staphylokok, penicilline gevoelig, methicilline (flucloxacilline) gevoelig a) benzylpenicilline 6 x 2 miljoen E iv 4-6 wk * plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv 3-5 dagen Linkszijdig, natieve klep, Staphylokok, penicilline ongevoelig, methicilline (flucloxacilline) gevoelig b) flucloxacilline 6 x 2 g iv 4-6 wk * plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv 3-5 dagen Linkszijdig, natieve klep, Staphylokok, methicilline (flucloxacilline) ongevoelig, en/of penicillineallergie c) vancomycine 2 x 1 g iv 4-6 wk * plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv 3-5 dagen Rechtszijdig, natieve klep, Staphylokok, penicilline gevoelig of ongevoelig, methicilline (flucloxacilline) gevoelig d) flucloxacilline 6 x 2 g iv 2-4 wk ** eventueel plus eventueel plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv 3-5 dagen Rechtszijdig, natieve klep, Staphylokok, methicilline (flucloxacilline) ongevoelig, of penicillineallergie e) vancomycine 2 x 1 g iv 4 wk plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv 3-5 dagen Kunstklep, Staphylokok, methicilline (flucloxacilline) gevoelig f) flucloxacilline 6 x 2 g iv 6 wk plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv 2 wk plus plus rifampicine 2 x 600 mg oraal 6 wk Kunstklep, Staphylokok, methicilline (flucloxacilline) ongevoelig of penicillineallergie g) vancomycine 2 x 1 g iv 6 wk plus plus gentamicine 1 x 3 mg/kg iv 2 wk plus plus rifampicine 2 x 600 mg oraal 6 wk

19A


3.

PROFYLAXE In augustus 2008 heeft de Hartstichting nieuwe richtlijnen uitgegeven aangaande de profylaxe van endocarditis. Volg deze link voor deze richtlijnen.

20A

VIII

SEPSIS

1.

ONBEKEND MICRO-ORGANISME Therapieduur tot kweekresultaat bekend is.

1.1

Sepsis van onbekende oorsprong

1.1.1

Leeftijd 0-4 weken a) cefotaxim plus amoxicilline eventueel plus gentamicine

1.1.2

1.1.3

2 x 50 mg/kg iv (< 1 week) 3 x 50 mg/kg iv (1-4 weken) plus 3 x 25 mg/kg (< 1 week) 4 x 25 mg/kg iv (1-4 weken) eventueel plus 2 x 2,5 mg/kg iv

Leeftijd 4 weken to 10 jaar a) cefotaxim plus gentamicine

4 x 50 mg/kg iv plus 2 x 4 mg/kg iv

Leeftijd > 10 jaar a) cefotaxim plus gentamicine

3 x 1 g iv plus 1 x 5 mg/kg iv

1.2

Urosepsis a) cefotaxim 3 x 1 g iv indien bekend met recidiverende urineweginfecties plus gentamicine 1 x 5 mg/kg iv b) ciprofloxacine 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po

1.3

Sepsis t.g.v. pneumonie a) cefotaxim eventueel plus gentamicine

3 x 1 g iv eventueel plus 1 x 5 mg/kg iv

Sepsis t.g.v. intra-abdominale infectie a) cefotaxim plus metronidazol eventueel plus gentamicine b) piperacilline/tazobactam

3 x 1 g iv plus 3 x 500 mg iv eventueel plus 1 x 5 mg/kg iv 3 x 4,5 g iv

Sepsis t.g.v. cholangitis a) piperacilline/tazobactam

3 x 4,5 g iv

1.4

1.5

21

b) ciprofloxacine plus metronidazol

22

2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po plus 3 x 500 mg iv

8 VIII sepsis.doc

1.

Onbekende verwekker Voor start therapie tenminste twee bloedkweken direkt achter elkaar afnemen via afzonderlijke venapuncties. Bij kinderen kan in verband met het relatief hoge aantal bacteriën/ml worden volstaan met 2-5 ml bloed (zie protocol afname bloedkweken). Afhankelijk van de vermoedelijke bron van de sepsis worden tevens urine, sputum, liquor, weefsel of pus ingestuurd voor kweek.

1.1

Sepsis van onbekende oorsprong De voorgestelde combinatie is werkzaam tegen de meeste aerobe Gram negatieve bacteriën, stafylokokken en streptokokken. Anaeroben en enterokokken worden niet gedekt. Bij kinderen jonger dan 4 weken wordt amoxicilline toegevoegd in verband met de kans op Listeria monocytogenes. Bij kinderen jonger dan 1 week zijn de halfwaardetijden van cefotaxim en amoxicilline verlengd zodat kan worden volstaan met een 2x-daagse respectievelijk 3x-daagse toediening van deze middelen.

1.2

Urosepsis Toevoegen van gentamicine aan de cefotaxim is zinvol bij patiënten die vanwege recidiverende urineweginfecties al meerdere antibiotica hebben gehad. Zodra de kweekuitslag bekend is kan zo mogelijk de therapie versmald worden. In verband met een betere penetratie in prostaatweefsel heeft ciprofloxacine de voorkeur boven cefotaxim bij mannen waarbij de prostaat als bron van de urosepsis wordt gevonden.

1.3

Sepsis t.g.v. pneumonie In de meeste gevallen is monotherapie met cefotaxim aangewezen. Toevoeging van gentamicine is geïndiceerd bij septische shock.

1.4

Sepsis t.g.v. intra-abdominale infectie In de meeste gevallen is de combinatie van cefotaxim plus metronidazol aangewezen. Toevoeging van gentamicine is geïndiceerd bij septische shock. Piperacilline/tazobactam dient te worden gereserveerd voor patiënten die recent werden behandeld met cefotaxim, al dan niet in combinatie met metronidazol en gentamicine.

1.5

Sepsis t.g.v. cholangitis Ciprofloxacine plus metronidazol komen in aanmerking bij penicilline allergie. In tegenstelling tot piperacilline/tazobactam is deze combinatie niet werkzaam tegen enterokokken.

21A

8 VIII sepsis.doc

1.6

Sepsis puerperalis of septische abortus a) cefotaxim plus clindamycine

3 x 1 g iv plus 3 x 600 mg iv of po

1.7

Sepsis t.g.v. een ernstige weke delen infectie a) piperacilline/tazobactam 3 x 4,5 g iv plus plus clindamycine 3 x 600 mg iv of po

1.8

Verdenking op typhus a) ciprofloxacine

2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po

1.9

Toxische shock en toxic shock-like syndroom a) benzylpenicilline oplaaddosis 2 miljoen E iv daarna 12 miljoen E per continu infuus plus plus clindamycine 3 x 600 mg iv of po

1.10

Katheter gerelateerde sepsis a) katheter verwijderen, geen antibiotica b) vancomycine

2 x 1 g iv

2.

BEKEND MICRO-ORGANISME

2.1

Pseudomonas aeruginosa a) ceftazidim plus gentamicine b) ciprofloxacine

2.2

Enterobacter / Citrobacter / Acinetobacter / Serratia therapieduur 10-14 dagen a) co-trimoxazol 2 x 960 mg iv of po b) ciprofloxacine 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po

2.3

E. coli / Klebsiella / Proteus a) co-trimoxazol of cefotaxim b) ciprofloxacine

therapieduur 10-14 dagen 2 x 960 mg iv of po of 3 x 1 g iv 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po

2.4

Salmonella a) ciprofloxacine

therapieduur 14 dagen 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po

2.5

Stafylokokken a) flucloxacilline b) clindamycine

therapieduur 10-14 dagen 6 x 1 g iv 3 x 600 mg iv of po

22

therapieduur 10-14 dagen 3 x 1 g iv plus 1 x 5 mg/kg iv 3 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po

8 VIII sepsis.doc

1.6

Sepsis puerperalis of septische abortus De belangrijkste redenen om cefotaxim te combineren met clindamycine zijn: • clindamycine remt de toxine productie van S. pyogenes. • clindamycine kan bij borstvoeding worden gegeven.

1.7

Sepsis t.g.v. een ernstige weke delen infectie Ernstige weke delen infecties (myonecrose, fasciitis necroticans, gasgangreen, cellulitis) kunnen worden veroorzaakt door S. pyogenes, C. perfringens of door een aerobe/anaerobe mengflora. Clindamycine wordt toegevoegd vanwege zijn remmende werking op de toxineproductie van S. pyogenes.

1.8

Verdenking op typhus Ciprofloxacine heeft de voorkeur boven andere antibiotica vanwege de geringere kans op relaps en op dragerschap.

1.9

Toxische shock en toxic-shock-like syndroom Bij de therapiekeuze is rekening gehouden met de potentiële verwekkers: S. aureus en S. pyogenes.

1.10

Katheter gerelateerde sepsis “Therapie” met vancomycine is alleen aangewezen in afwachting van vervanging of verwijdering van de katheter. Hierbij dient vancomycine via de betreffende katheter te worden toegediend. Na verwijdering van de katheter kan de tip worden ingestuurd voor kweek.

2

Bekend micro-organisme Therapie dient te geschieden op geleide van de kweek. Gestreefd dient te worden naar toepassen van een smalspectrum preparaat. Bij goede klinische respons kan na 3-5 dagen worden overgegaan op orale therapie. Voor orale therapie bij sepsis komen uitsluitend co-trimoxazol, chinolonen en clindamycine in aanmerking. Alleen deze antibiotica bereiken een voldoende hoge weefsel spiegel bij oraal toepasbare doseringen.

2.2

Enterobacter / Citrobacter / Acinetobacter / Serratia Er is gekozen voor co-trimoxazol of ciprofloxacine i.v.m. de kans op resistentieontwikkeling tijdens behandeling met een cefalosporine.

2.3

E. coli / Klebsiella / Proteus De keuze wordt bepaald door de aard van de infectie en de afweer van de patiënt. Bij immuun gecompromitteerde patiënten komen m.n. cefotaxim en ciprofloxacine in aanmerking. Bij urosepsis verdienen co-trimoxazol en ciprofloxacine de voorkeur.

2.5

Stafylokokken Bij overgevoeligheid voor penicilline verdient clindamycine, gezien de zeer hoge weefselspiegels, de voorkeur boven erytromycine. Vancomycine dient, gezien de prijs en de goede werkzaamheid, te worden gereserveerd voor meticilline-resistente stafylokokken.

22A

8 VIII sepsis.doc

2.6

Enterokokken a) amoxicilline eventueel plus gentamicine b) vancomycine

therapieduur 10 dagen 6 x 1 g iv eventueel plus 1 x 3 mg/kg iv 2 x 1 g iv

2.7

Pneumokokken / streptokokken a) benzylpenicilline b) clindamycine

therapieduur 10 dagen 6 x 1 miljoen E iv 3 x 600 mg iv of po

2.8

Anaeroben m.n. Bacteroïdes a) metronidazol b) clindamycine

therapieduur 10 dagen 3 x 500 mg iv 3 x 600 mg iv of po

2.9

Clostridium a) benzylpenicilline

therapieduur 10 dagen oplaaddosis 2 miljoen iv daarna 12 miljoen E per continu infuus 3 x 600 mg iv of po

b) clindamycine 2.10

Neisseria meningitidis a) benzylpenicilline b) cefotaxim

therapieduur 10 dagen oplaaddosis 2 miljoen E iv daarna 12 miljoen E per continu infuus oplaaddosis 2 g iv, daarna 6 g per continu infuus

2.11

Listeria monocytogenes a) amoxicilline plus gentamicine

2.12

Gisten en schimmels zie “Invasieve schimmelinfecties“ (hoofdstuk XX)

23

therapieduur 3-6 weken 6 x 2 g iv plus 1 x 5 mg/kg iv

8 VIII sepsis.doc

2.6

Enterokokken Amoxicilline is eerste keuzemiddel. De combinatie van amoxicilline plus gentamicine werkt synergistisch en dient te worden toegepast bij ernstige infecties, risico op endocarditis en bij patiënten met kunstmateriaal in situ. Bij penicilline overgevoeligheid is vancomycine eerste keuze. Daarnaast is vancomycine middel van eerste keuze bij infecties veroorzaakt met een Enterococcus faecium stam die amoxicilline resistent is. Helaas zien we deze verwekker de laatste jaren steeds meer opduiken in Nederlandse ziekenhuizen.

2.7

Pneumokokken / streptokokken Bij overgevoeligheid voor penicilline verdient clindamycine, gezien de zeer hoge weefselspiegels, de voorkeur boven erytromycine. Wanneer de geïsoleerde stam ”matig gevoelig” of ”resistent” is voor benzylpenicilline: overleg arts-microbioloog.

2.8

Anaeroben m.n. Bacteroïdes Met beide middelen bestaat een zeer ruime ervaring. Metronidazol is eerste keuze gezien de lage prijs.

2.9

Clostridium Benzylpenicilline is nog altijd eerste keuze. Clindamycine is het middel van keuze bij penicilline allergie. Clindamycine is niet werkzaam tegen C. tetani.

2.10

Neisseria meningitidis Resistentie voor benzylpenicilline is in Nederland nog niet beschreven.

2.11

Listeria monocytogenes De therapieduur is afhankelijk van de immuunstatus van de patiënt.

23A

IX

INFECTIES VAN HUID EN SUBCUTANE WEEFSELS

1.

INFECTIES VAN BEPERKTE OMVANG

1.1

Furunkel / Folliculitis a) geen antibiotica b) flucloxacilline c) clindamycine

1.2

4 x 500 mg po 3 x 300 mg po gedurende 7 dagen

Hidradenitis a) clindamycine b) doxycycline

therapieduur 7 dagen 3 x 300 mg po oplaaddosis 200 mg po, daarna 1 x 100 mg po

1.3

Panaritium / Paronychia a) clindamycine


1.4

Impetigo / Cellulitis / Acute lymfangitis of lymfadenitis therapieduur 14 dagen a) flucloxacilline 4 x 500 mg po b) clindamycine 3 x 300 mg po

1.5

Erysipelas a) fenoxymethylpenicilline of benzylpenicilline b) clindamycine

1.6

Profylaxe bij recidiverende erysipelas a) benzathine benzylpenicilline

therapieduur 14 dagen 4 x 500 mg po of 4 x 1 miljoen E iv 3 x 300-600 mg po

1,2 miljoen E im één maal per maand gedurende 2 jaar

2.

SLECHT GENEZENDE ULCERA EN WONDEN

2.1

Ulcus cruris / Decubitus Systemische antibiotica zijn niet geïndiceerd. Voor lokale behandeling komen in aanmerking antiseptica en gazen gedrenkt in metronidazol infusievloeistof.

24

9 IX infecties van huid en subcutane weefsels.doc

1.1

Furunkel / Folliculitis De verwekker is praktisch altijd S.aureus. Meestal kan worden volstaan met evacuatie van de pus. Indien antibiotica zijn geïndiceerd dient van tevoren een kweek te worden afgenomen. Clindamycine komt alleen in aanmerking bij penicilline allergie.

1.2

Hidradenitis Antibiotica dienen slechts ter ondersteuning van de chirurgische behandeling. De meest voorkomende verwekker is S. aureus. Daarnaast kan ook anaerobe huidflora een rol spelen. Doxycycline is minder werkzaam tegen anaeroben dan clindamycine.

1.3

Panaritium / Paronychia De belangrijkste verwekkers zijn S. aureus en anaeroben. Er bestaat een aanzienlijke kans op diepere infectie (pees, vingerkootje of vingergewricht). Clindamycine is effectief tegen S. aureus, streptokokken en anaeroben. De penetratie in botweefsel is goed.

1.4

Impetigo / Cellulitis / Acute lymfangitis of lymfadenitis Deze aandoeningen kunnen worden veroorzaakt door zowel S. aureus als S. pyogenes. De effectiviteit van flucloxacilline tegen S. pyogenes is gelijk aan die van fenoxymethylpenicilline. Monotherapie met flucloxacilline “als blinde start” is derhalve verantwoord. Clindamycine komt alleen in aanmerking bij penicilline allergie.

1.5

Erysipelas Clindamycine is van toepassing bij penicilline allergie en bij moeizaam genezende infecties behandeld met penicilline. In ongeveer 5% van alle gevallen wordt erysipelas namelijk veroorzaakt door S. aureus die meestel niet reageert op penicilline. De dosering is afhankelijk van de ernst van het ziektebeeld.

1.6

Profylaxe bij recidiverende erysipelas Recidiverende erysipelas wordt gedefinieerd als > 2 episoden per jaar.

24A


2.2

Diabetische voet a) geen antibiotica b) flucloxacilline c) ciprofloxacine plus clindamycine

3.

therapieduur op geleide van het klinisch beeld 4 x 500 mg po 2 x 500 mg po plus 3 x 600 mg po

BIJTWONDEN (ONGECOMPLICEERD) Therapieduur in de regel 5 dagen.

3.1

3.2

4.

Volwassenen a) amoxicilline/clavulaanzuur b) clindamycine

3 x 625 mg po 3 x 300 mg po

Kinderen a) amoxicilline/clavulaanzuur b) clindamycine

3 x 12,5 mg/kg po 3 x 5 mg/kg po

ERNSTIGE WEKE DELEN INFECTIES Therapieduur afhankelijk van beloop.

4.1

Gram-preparaat nog niet bekend a) piperacilline/tazobactam plus clindamycine

3 x 4,5 mg iv plus 3 x 600 mg iv

4.2

Gram-preparaat uitsluitend Gram-positieve kokken in ketens a) benzylpenicilline 6 x 2 miljoen E iv plus plus clindamycine 3 x 600 mg iv

4.3

Gram-preparaat uitsluitend Gram-positieve staven a) benzylpenicilline 6 x 2 miljoen E iv

4.4

Gram-preparaat mengflora continueren empirische therapie (zie 4.1)

25


2.2

Diabetische voet De beslissing om antimicrobiële therapie te starten en te staken wordt bepaald door de klinische toestand. Bij chronische (stabiele) laesies zijn antibiotica niet geïndiceerd. Bij actieve bacteriële infectie kan antibiotische therapie noodzakelijk zijn. Antibiotica zijn overigens slechts onderdeel van de totale behandeling waarbij internistische en chirurgische maatregelen minstens zo belangrijk zijn. In eerste instantie is de therapie gericht op de meest voorkomende pathogeen, de S aureus. Bij ernstige, niet op flucloxacilline reagerende infecties wordt een combinatietherapie gegeven. Bij de combinatietherapie is rekening gehouden met de mogelijke verwekkers: anaeroben, stafylokokken, streptokokken, Pseudomonas en andere aerobe Gram-negatieve staven. Deze empirische therapie dient te worden aangepast op geleide van de kweek van een biopt uit de diepte van het ulcus c.q. van een botbiopt. Er is geen plaats voor lokale antimicrobiële therapie. De duur van de antibiotische therapie is als regel niet langer dan 7-10 dagen. Bij osteomyelitis, die overigens dient te worden onderscheiden van botafwijkingen door neuropathie, zal men minimaal 6 weken moeten behandelen.

3

Bijtwonden (ongecompliceerd) Bijtwonden zijn primair besmet met aerobe/anaerobe flora van de mondkeelholte. Wanneer meer dan 12 uur verlopen is, voordat de patiënt zich meldt, bestaat in de regel een infectie en is een kweek aangewezen. De belangrijkste verwekkers zijn Pasteurella multocida (m.n. bij honden- en kattenbeten), Capnocytophaga canimorsus (m.n. bij hondenbeten), anaeroben waaronder Bacteroides, Fusobacterium en peptostreptokokken (m.n. bij mensenbeten), S. pyogenes en S. aureus. Capnocytophaga canimorsus kan leiden tot een acute sepsis met fatale afloop, vooral bij alcoholabusus, asplenie en corticosteroïd gebruik. Zie “Sepsis” (hoofdstuk VIII). Verwondingen door katten (bijten of krabben) kunnen leiden tot een infectie met Bartonella henselae, de verwekker van kattenkrabziekte. Zie “Diverse infecties” (hoofdstuk XIX). Voor tetanusprofylaxe zie “Niet-chirurgische profylaxe” (hoofdstuk XXI). Bij mensenbeten bestaat de mogelijkheid van overdracht van virale infecties (hepatitis B/C, HIV); raadpleeg hiervoor het protocol “Prik/spatletsel”.

4

Ernstige weke delen infecties Hieronder worden verstaan myonecrose, fasciitis necroticans, gasgangreen, Fournier’s gangreen, cellulitis). Differentiatie tussen deze ziektebeelden c.q. bepaling van de meest waarschijnlijke verwekker is meestal pas mogelijk op basis van de chirurgische bevindingen. Voor de “blinde start” is daarom gekozen voor een “breed spectrum” waarmee S. pyogenes, C. perfringens en aerobe/anaerobe mengflora worden gedekt. Clindamycine wordt toegevoegd vanwege zijn remmende werking op de toxineproductie van S. pyogenes. Om zo snel mogelijk te kunnen overgaan op gerichte antimicrobiële therapie

25A


dient chirurgisch verkregen materiaal (pus uit de diepte of necrotisch weefsel) te worden ingestuurd voor cito Gram en kweek.

26A


5.

BRANDWONDEN (GEINFECTEERD)

5.1

S. pyogenes a) benzylpenicilline b) clindamycine

4 x 1 miljoen E iv of im 3 x 600 mg po

P. aeruginosa a) ceftazidim b) ciprofloxacine

3 x 1 g iv 2 x 750 mg po

S. aureus a) flucloxacilline b) clindamycine

4 x 1 g iv 3 x 600 mg po

5.2

5.3

5.4

26

Gram-negatieve staven (niet Pseudomonas) a) cefotaxim 3 x 1 g iv b) co-trimoxazol 2 x 960 mg po c) ciprofloxacine 2 x 500 mg po


5

Brandwonden (geïnfecteerd) • Niet geïnfecteerde brandwonden Systemische antibiotica zijn niet geïndiceerd. Eventueel lokale behandeling met vet gaas of zilversulfadiazine zalf. Bij 2e en 3e graads verbrandingen eventueel tetanusprofylaxe. • Geïnfecteerde brandwonden Afhankelijk van de grootte van de wond c.q. de ernst van de infectie kunnen antibiotica geïndiceerd zijn. De keuze van de antimicrobiële therapie wordt bepaald door het kweekresultaat van pus of wonduitstrijk.

26A

X

INFECTIES VAN BOT EN GEWRICHTEN

1.

ACUTE HAEMATOGENE OSTEOMYELITIS / SEPTISCHE ARTRITIS

1.1

Verwekker nog onbekend

1.2

Kinderen a) cefotaxim

4 x 50 mg/kg iv

Volwassenen a) flucloxacilline b) clindamycine

6 x 1 g iv 3 x 600 mg iv of po

Verwekker bekend S. aureus, penicilline resistent a) flucloxacilline b) cefazoline c) clindamycine

6 x 1 g iv kinderen 4 x 50 mg/kg iv 6 x 1 g iv 3 x 600 mg iv of po kinderen 4 x 10 mg/kg iv of po

Streptokokken / S. aureus, penicilline gevoelig a) benzylpenicilline 6 x 1 miljoen E iv kinderen 6 x 30.000 E/kg iv b) clindamycine 3 x 600 mg iv of po kinderen 4 x 10 mg/kg iv of po Haemophilus a) amoxicilline b) cefotaxim Pseudomonas a) ceftazidim plus gentamicine b) ciprofloxacine

27

6 x 1 g iv kinderen 4 x 50 mg/kg iv 3 x 1 g iv kinderen 4 x 50 mg/kg iv 3 x 1 g iv plus 1 x 4-5 mg/kg iv gedurende 10 dagen 2 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po

10 X infecties van bot en gewrichten.doc

1

Acute haematogene osteomyelitis / Septische artritis De belangrijkste verwekker is Staphylococcus aureus. Bij kinderen spelen Streptococcus pyogenes en Haemophilus influenzae eveneens een belangrijke rol. Bij neonaten is Streptococcus agalactiae de belangrijkste verwekker. Bij i.v. druggebruikers moet, behalve met S. aureus, ook rekening worden gehouden met Pseudomonas aeruginosa. Bij osteomyelitis van de wervelkolom dient de mogelijkheid van tuberculose altijd te worden overwogen. Het is van essentieel belang om de verwekker te isoleren. Bij circa de helft van de patiënten met acute haematogene osteomyelitis en septische artritis zijn de bloedkweken positief. Indien de bloedkweken negatief zijn, dient materiaal, verkregen via punctie of biopsie, te worden gekweekt. De therapie bestaat uit het zonodig verwijderen van pus in combinatie met het parenteraal toedienen van antibiotica in hoge doses op geleide van het antibiogram. De therapieduur bij acute haematogene osteomyelitis is in de regel 6 weken, bij septische artritis 4 weken waarbij CRP, BSE en de temperatuur als leidraad dienen. Bij patiënten die goed reageren op gerichte parenterale therapie kan na 2-3 weken behandeling orale vervolgtherapie worden overwogen. Voorwaarde is echter dat de verwekker gevoelig is voor middelen die bij orale toediening voldoende hoge botspiegels garanderen, zoals clindamycine, ciprofloxacine en co-trimoxazol.

1.1

Verwekker nog onbekend Empirische antimicrobiële therapie is slechts verantwoord ná afname van bloedkweken, pus, punctaat of biopt: het is essentieel om de verwekker c.q. het antibiogram van de verwekker te kennen. Cefotaxim (bij kinderen) geeft dekking tegen S. aureus, streptokokken en H. influenzae. Flucloxacilline en clindamycine (bij volwassenen) geven dekking tegen S. aureus en streptokokken. Clindamycine komt in aanmerking bij penicilline allergie.

1.2

Verwekker bekend Keuzemiddel b is van toepassing bij penicilline allergie bij een patiënt met een ernstige infectie. Keuzemiddel c is van toepassing voor orale nabehandeling en bij resistentie van de verwekker ten opzichte van keuzemiddel a en b.

27A


Andere Gram-negatieve staven a) cefotaxim b) ciprofloxacine

3 x 1 g iv kinderen 4 x 50 mg/kg iv 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po

Gonokokken a) benzylpenicilline b) cefotaxim c) ciprofloxacine

therapieduur 10 dagen 4 x 1 miljoen E iv 3 x 1 g iv 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po

2.

OSTEOMYELITIS NA TRAUMA OF PER CONTINUITATEM

2.1

Verwekker nog onbekend

2.1.1

Géén perifere vaataandoening a) flucloxacilline b) clindamycine

2.1.2

Perifere vaataandoening a) ciprofloxacine plus clindamycine

6 x 1 g iv kinderen 4 x 50 mg/kg iv 3 x 600 mg iv of po kinderen 4 x 10 mg/kg iv of po 2 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po plus 3 x 600 mg iv of po

2.2

Verwekker bekend

2.2.1

Géén perifere vaataandoening zie 1.2 (acute haematogene osteomyelitis / septische artritis)

2.2.2

Perifere vaataandoening

3.

Gram-positieve kokken / anaeroben a) clindamycine

3 x 600 mg iv of po

Gram-negatieve staven a) ciprofloxacine

2 x 400 mg iv of 2 x 750 mg po

GEINFEKTEERDE PROTHESEN / CHRONISCHE OSTEOMYELITIS Behandeling primair chirurgisch plus achterlaten van gentamicine-kralen plus systemische antimicrobiële therapie op geleide van het kweekresultaat.

28


2

Osteomyelitis na trauma of per continuitatem Osteomyelitis ten gevolge van een gecompliceerde fractuur of een ernstig weke delen letsel bij een patiënt zonder pre-existente perifere vaataandoening wordt meestal veroorzaakt door S. aureus. Bij osteomyelitis ten gevolge van een perifere vaataandoening zoals een diabetisch voetulcus moet behalve met S. aureus ook rekening worden gehouden met streptokokken, anaeroben en Gram-negatieve staven waaronder Pseudomonas. Het is van essentieel belang om de verwekker te isoleren. Hierbij mag niet worden gevaren op de kweekresultaten van een wonduitstrijk of een drainerende sinus maar uitsluitend op de kweek van materiaal uit een naaldbiopt of botbiopsie. Het resultaat van antimicrobiële therapie bij osteomyelitis na trauma of per continuitatem is in de regel aanzienlijk minder goed dan bij de acute haematogene osteomyelitis. Débridement, drainage van abcessen en het verwijderen van sequesters is van groot belang. De duur van de antimicrobiële therapie is in de regel langer dan 6 weken waarbij CRP, BSE en de temperatuur als leidraad dienen. Bij patiënten die goed reageren op gerichte parenterale therapie kan na 2-3 weken behandeling orale vervolgtherapie worden overwogen. Voorwaarde is echter dat de verwekker gevoelig is voor middelen die bij orale toediening voldoende hoge botspiegels garanderen, zoals clindamycine en ciprofloxacine.

2.1

Verwekker nog onbekend Empirische antimicrobiële therapie is slechts verantwoord ná afname van bloed- en botkweken.

28A


4.

COMPLEXE FRACTUREN a) flucloxacilline eventueel plus gentamicine b) clindamycine eventueel plus gentamicine

5.

KAAKABCES a) benzylpenicilline of fenoxymethylpenicilline b) clindamycine

6.

4 x 1 g iv eventueel plus 1 x 4-5 mg/kg iv 3 x 600 mg iv of po eventueel plus 1 x 4-5 mg/kg iv

therapieduur 5-7 dagen 4 x 1 miljoen E iv of im of 4 x 500 mg po 3 x 600 mg po

ACTINOMYCOSE zie “Diverse infecties” (hoofdstuk XIX)

7.

LYME ARTRITIS zie “Diverse infecties” (hoofdstuk XIX)

8.

TUBERCULOSE VAN BOT EN GEWRICHTEN zie “Tuberculose” (hoofdstuk XVIII)

29


4

Complexe fracturen Hieronder worden verstaan gecompliceerde fracturen of ernstige weke delen letsels bij niet-gecompliceerde fracturen. Complexe fracturen moeten als gecontamineerd worden beschouwd en behoeven behandeling. In de regel kan worden volstaan met dekking tegen S. aureus afkomstig van de huid (flucloxacilline en bij penicilline allergie clindamycine). Toevoegen van gentamicine is aangewezen bij ernstige contaminatie (b.v. straatvuil), waarbij de kans op besmetting met Gramnegatieve bacteriën groot is. De eerste dosis dient 30-60 minuten vóór de operatieve ingreep te worden toegediend. De therapieduur is afhankelijk van mate van contaminatie en varieert van 510 dagen. Voor tetanus profylaxe zie “Niet-chirurgische profylaxe” (hoofdstuk XXI).

5

Kaakabces Behandeling is primair chirurgisch (drainage). Antibiotica dienen slechts ter ondersteuning. Clindamycine is aangewezen bij penicilline allergie.

29A

XI

INTRA-ABDOMINALE INFECTIES

1.

PERITONITIS a) cefotaxim plus metronidazol eventueel plus gentamicine b) piperacilline/tazobactam

therapieduur 14 dagen 3 x 1 g iv plus 3 x 500 mg iv eventueel plus 1 x 4-5 mg/kg iv 3 x 4,5 mg iv

2.

INFECTIES VAN DE GALWEGEN

2.1

Acute cholangitis a) piperacilline/tazobactam b) ciprofloxacine plus clindamycine

2.2

Acute cholecystitis Primair chirurgisch ingrijpen, geen antibiotica. Indien antibiotica zijn aangewezen dan is de therapieduur 2-5 dagen a) piperacilline/tazobactam 3 x 4,5 g iv b) ciprofloxacine 2 x 400 mg iv plus plus clindamycine 3 x 600 mg iv of po

3.

LEVERABCES

3.1

Bacterieel a) cefotaxim plus metronidazol

3.2

Parasitair voor amoeben abces zie “Parasitaire infecties”(hoofdstuk XVI)

3.3

Gisten en schimmels zie “Invasieve schimmelinfecties” (hoofdstuk XX)

30

therapieduur 2-14 dagen 3 x 4,5 g iv 2 x 400 mg iv plus 3 x 600 mg iv of po

therapieduur 4-6 weken 3 x 1 g iv plus 3 x 500 mg iv

11 XI intra-abdominale infecties.doc

1

Peritonitis Toevoegen van gentamicine is alleen nodig bij ernstige contaminatie respectievelijk bij dreigende shock. Piperacilline/tazobactam komt alleen in aanmerking wanneer de kweekresultaten hiertoe aanleiding geven (Pseudomonas, enterokokken).

2

Infecties van de galwegen Onderscheid dient te worden gemaakt tussen cholangitis en cholecystitis: bij cholangitis is de patiënt doorgaans septisch, bij cholecystitis is dat doorgaans niet het geval. Empirische antimicrobiële therapie bij cholecystitis is slechts geïndiceerd indien de patiënt ernstig ziek is en/of er een verhoogd risico bestaat op complicaties van een eventuele bacteriëmie. Dit betreft patiënten met verminderde weerstand, gewrichts- of vaatprothesen. De belangrijkste verwekkers zijn E.coli, K. pneumoniae en Enterobacter. Daarnaast spelen ook Pseudomonas, enterokokken en anaeroben een rol. Vergelijking van de antibiogrammen van deze bacteriën laat zien dat piperacilline/tazobactam superieur is aan piperacilline en amoxicilline/clavulaanzuur.

2.1

Acute cholangitis In afwachting van de desobstructie procedure (chirurgisch of via ERCP) wordt gestart met empirische antimicrobiële therapie. De combinatie van ciprofloxacine en clindamycine komt alleen in aanmerking bij penicilline allergie. Ciprofloxacine geeft, in tegenstelling tot piperacilline/tazobactam, geen dekking tegen enterokokken. Na een successvolle desobstructie is het doorgaans niet nodig om langer dan 2 dagen antibiotica toe te dienen. Uitzondering vormen immuungecompromitteerde patiënten en patiënten met gewrichts- of vaatprothesen.

2.2

Acute cholecystitis Indien bij lichamelijk onderzoek een infiltraat wordt gepalpeerd en chirurgie wordt uitgesteld dan is er geen indicatie tot antimicrobiële therapie. Antibiotica zijn wél geïndiceerd bij een ernstig zieke patiënt met septische verschijnselen en/of een verhoogd risico op complicaties van een eventuele bacteriëmie. De duur van de antimicrobiële therapie na een cholecystectomie in het acute stadium wordt bepaald door de chirurgische bevindingen.

3

Leverabces Een leverabces is meestal het gevolg van een infectieus proces elders in het abdomen (appendicitis, cholecystitis, diverticulitis). Hierdoor bestaan de oorzakelijke micro-organismen veelal uit een mengflora van Enterobacteriaceae (m.n. E. coli), streptokokken en anaeroben. Microabcessen als gevolg van een gegeneraliseerde hematogene disseminatie worden meestal veroorzaakt door één soort bacteriën (S. aureus, S. intermedius). Insturen van punctaat of drainvocht voor kweek is essentieel.

30A


4.

PANCREATITIS

4.4

Acuut oedemateus Geen antibiotica.

4.5

Acuut necrotiserend a) piperacilline/tazobactam

5.

DIVERTICULITIS

therapieduur 14 dagen 3 x 4,5 g iv

Primair conservatief. Indien antibiotica aangewezen: therapieduur 7-10 dagen a) cefotaxim 3 x 1 g iv plus plus metronidazol 3 x 500 mg iv of po

6.

SUBFRENISCH / DOUGLAS / BUIKWAND ABCES Primair drainage. Indien antibiotica aangewezen zie 5. (diverticulitis).

7.

PERIANAAL ABCES Primair drainage. Indien antibiotica aangewezen zie 5. (diverticulitis).

8.

PERFORATIES

8.1

Maagperforatie Antibiotica in de regel niet nodig. Indien toch geïndiceerd: therapieduur 2 dagen a) cefotaxim 3 x 1 g iv waarvan de eerste dosis ½ -1 uur pre-operatief

8.2

Appendix-, colonperforatie a) cefotaxim plus metronidazol

31

therapieduur 5 dagen 3 x 1 g iv waarvan de eerste dosis ½-1 uur pre-operatief plus 3 x 500 mg iv


4

Pancreatitis Pancreatitis is primair niet bacterieel, maar wanneer door autolyse vochtreser-voirs ontstaan neemt de kans op infectie toe. In dit necrotiserende stadium krijgt circa 50% van de patiënten een infectie. Chirurgische interventie in combinatie met antimicrobiële therapie is dan aangewezen. Piperacilline/tazobactam geeft dekking tegen de meest voorkomende verwekkers: Enterobacteriaceae, Pseudomonas, S. aureus, anaeroben en enterokokken. Op geleide van de kweek (peroperief afgenomen pus in spuit of container) worden de antibiotica aangepast.

5

Diverticulitis Antibiotica komen slechts in aanmerking bij een ernstig zieke patiënt met tekenen van sepsis.

6

Subfrenisch / Douglas / Buikwand abces Onder buikwand abces wordt verstaan abcesvorming naar aanleiding van een laparotomie. Voor ernstige weke delen infecties zoals gangreen, fasciïtis, cellulitis en myositis zie hoofdstuk IX (Infecties van huid en subcutane weefsels).

8

Perforaties Onderzoek naar de effectiviteit van post-operatieve antimicrobiële profylaxe is schaars. Wel is aangetoond dat operatie in een gecontamineerd of geïnfecteerd gebied een verhoogde kans geeft op postoperatieve wondinfecties. Daarom wordt geadviseerd bij per-operatief bevonden lokale peritonitis na appendix/colon perforatie gedurende 5 dagen te behandelen (8.2). Indien er uitgebreide peritonitis is dan behandelen volgens richtlijn peritonitis (1).

31A

XII

GYNAECOLOGISCHE INFECTIES

1.

PELVIC INFLAMMATORY DISEASE (PID) Therapieduur 14 dagen.

1.1

Verwekker onbekend a) ceftriaxon plus clindamycine plus doxycycline

1 x 1000 mg iv of im plus 3 x 600 mg po of iv plus 2 x 100 mg po of iv

b) indien switch naar po dan ceftriaxon vervangen door cefuroximaxetil 2 x 1000 mg po 1.2

Verwekker bekend

1.2.1

Chlamydia trachomatis a) azitromycine b) doxycycline

1.2.2

1.2.3

Neisseria gonorrhoeae a) ceftriaxon b) cefuroximaxetil Aerobe / Anaerobe mengflora a) ciprofloxacine plus clindamycine

1.2.4

Actinomyces zie “Diverse infecties” (hoofdstuk XIX)

2.

(VULVO)VAGINITIS

2.1

Trichomonas vaginalis a) metronidazol

2.2

Gardnerella vaginalis / Anaerobe flora a) metronidazol b) clindamycine c) clindamycine vaginaal crème 2%

32

1000 mg po eenmalig 2 x 100 mg po of iv 1 x 500 mg iv of im 2 x 1000 mg po (2e gift 6 uur na 1e gift) 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po plus 3 x 600 mg iv of po

2 g po éénmalig of 2 x 500 mg po gedurende 7 dagen

2 x 500 mg po gedurende 7 dagen 2 x 300 mg po 1 x 100 mg voor de nacht inbrengen met applicator gedurende 1 week

12 gynaecologische infecties.doc

1

Pelvic inflammatory disease (PID) PID is een niet aan zwangerschap of voorafgaande chirurgie gerelateerd syndroom waarbij micro-organismen afkomstig van de cervix endometritis, salpingitis, peritonitis of een tuba-ovarieel abces veroorzaken. PID kan worden veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, streptokokken, aerobe Gram-negatieve staven en anaeroben. Met name bij IUD gebruiksters kan Actinomyces de verwekker zijn. De microbiologische diagnostiek bestaat uit een banale kweek, een gonokokken-DNA en een Chlamydia-DNA onderzoek van laparoscopisch verkregen pus of van pus uit de cervix. Materiaal voor gonokokken-DNA en Chlamydia-DNA kan worden verricht met een Transswab. Kweek op Actinomyces moet speciaal worden aangevraagd. Bij gonokokken en Chlamydia infectie is diagnostiek respectievelijk behandeling van de partner(s) aangewezen.

1.1

Verwekker onbekend De empirische therapie geeft dekking tegen Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, streptokokken, aerobe Gram-negatieve staven en anaeroben. Omdat er discussie bestaat over de noodzaak om iedere patiënt met PID parenteraal te behandelen, wordt ook een oraal alternatief gemeld. Voorheen bevatte dit schema ciprofloxacin po, wat goede weefselspiegels bereikt. Door de toenemende resistentie van Neisseria gonorrhoeae tegen ciprofloxacin zijn we genoodzaakt geweest de ciprofloxacin te vervangen. De orale vervanger, cefuroximaxetil, bereikt helaas minder goede weefselspiegels dan ciprofloxacin po. Advies is om langer iv therapie te geven of ceftriaxon im via bv dagbehandeling te verstrekken indien de cefuroximaxetil po onvoldoende effect sorteert of de patiënt een ernstige PID heeft.

1.2

Verwekker bekend Versmallen c.q. aanpassen van de empirische therapie vindt plaats op geleide van de banale kweek c.q. de resultaten van het gonokokken-DNA en het Chlamydia-DNA onderzoek. Bij gonorroe en Chlamydia infectie • seksuele partner mee behandelen • syfilis serologie inzetten

2

(Vulvo)vaginitis Bij (vulvo)vaginitis altijd partner mee behandelen.

2.2

Gardnerella vaginalis / Anaeroben Clindamycine komt in aanmerking bij recidiverende infecties Clindamycine vaginaal crème 2% kan poliklinisch worden voorgeschreven.

33


2.3

Candida albicans a) miconazol of miconazol 2% crème of fluconazol b) fluconazol

3.

1 x 400 mg capsule intravaginaal gedurende 3 dagen of 1 x daags an gedurende 14 dagen of 150 mg po éénmalig 1 x 150 mg po gedurende 5 dagen

BARTHOLINITIS Primair chirurgisch. Eventuele antimicrobiële therapie op geleide van de kweek.

4.

CERVICITIS

4.1

Neisseria gonorrhoeae zie “Seksueel overdraagbare aandoeningen” (hoofdstuk XIV)

4.2

Chlamydia trachomatis zie “Seksueel overdraagbare aandoeningen” (hoofdstuk XIV)

34


2.3

Candida albicans Recidiverende (vulvo)vaginitis is vaak gerelateerd aan de menstruatie. In deze gevallen is keuzemiddel b, te starten bij aanvang van de menstruatie, te overwegen. Soms kan het nuttig zijn om de partner mee te behandelen.

33A

XIII

OBSTETRISCHE INFECTIES

1.

GEINFECTEERDE VRUCHTHOLTE a) cefotaxim plus clindamycine b) amoxicilline/clavulaanzuur

2.

PREVENTIE VAN “EARLY ONSET” NEONATALE GROEP B STREPTOKOKKEN INFECTIE a) amoxicilline

b) clindamycine

3.

2 g iv bij het op gang komen van de partus, vervolgens iedere 6 uur 1 g iv totdat het kind geboren is. 600 mg iv bij het op gang komen van de partus, vervolgens iedere 6 uur 300 mg iv totdat het kind geboren is.

ENDOMETRITIS PUERPERALIS a) amoxicilline/clavulaanzuur

4.

therapieduur 3-5 dagen 3 x 1 g iv plus 3 x 600 mg iv 3 x 625 mg po


SEPSIS PUERPERALIS / SEPTISCHE ABORTUS Therapieduur 14 dagen.

4.1

4.2

5.

Verwekker onbekend a) cefotaxim plus clindamycine b) amoxicilline/clavulaanzuur

3 x 1 g iv plus 3 x 600 mg iv of po 3 x 625 mg po

Streptococcus pyogenes a) clindamycine

3 x 600 mg iv of po

MASTITIS PUERPERALIS a) flucloxacilline b) clindamycine

34


13 XIII obstetrische infecties.doc

1

Geïnfecteerde vruchtholte Als de vliezen gebroken zijn, kunnen bacteriën uit de vagina een opstijgende intra-uterine infectie veroorzaken. De kans op infectie is afhankelijk van de pathogeniciteit van de cervicale en vaginale flora, van de kolonisatiegraad, van de ontsluiting van de cervix en van de tijdsduur van de gebroken vliezen. Antimicrobiële behandeling van een infectie van de vruchtholte is niet succesvol zolang de bevalling niet heeft plaatsgevonden maar dient slechts ter bescherming van moeder en kind tegen systemische infectie. Om dit te bereiken moet voldoende hoog en breed worden gedoseerd. Omdat door een geïnfecteerde vruchtholte de kans op endometritis puerperalis toeneemt, wordt de antimicrobiële therapie gedurende 3-5 dagen post partum voortgezet. Er is gekozen voor een combinatie met clindamycine omdat dit middel, in tegenstelling tot metronidazol, is toegestaan bij borstvoeding. Preventie van infecties bij prematuur gebroken vliezen middels profylactisch toedienen van erythromycine wordt noch door de NVOG noch door de SWAB routinematig aanbevolen.

2

Preventie van “early onset” neonatale groep B streptokokken infectie “Early onset” neonatale groep B streptokokken (GBS) infectie houdt in dat de ziekteverschijnselen (sepsis, meningitis, pneumonie) optreden vóórdat het kind 7 dagen oud is. De infectie is het gevolg van kolonisatie van het kind tijdens passage door het geboortekanaal. In Nederland is circa 20% van de zwangeren draagster van GBS. Circa de helft van de kinderen van draagsters raakt tijdens de geboorte gekoloniseerd. De kans op neonatale GBS infectie neemt aanzienlijk toe bij aanwezigheid van risicofactoren zoals: • • • • •

vroeggeboorte (< 37 weken) langdurig gebroken vliezen (> 18-24 uur) maternale koorts durante partu (> 37,8o C) ernstige maternale GBS-kolonisatie, waarvan een urineweginfectie/ bacteriurie door GBS tijdens de zwangerschap een uiting is eerder kind met GBS infectie

Intra partum profylaxe bij GBS draagsters met één of meerdere van bovengenoemde risicofactoren voorkomt 75% van de “early onset” GBS infecties. Profylaxe met clindamycine is alleen van toepassing bij penicilline allergie. Screening op GBS dragerschap Zodra zich bij een zwangere één van bovengenoemde risicofactoren voordoet wordt een gecombineerde introïtus/rectum kweek ingestuurd. Wanneer de kweek negatief uitvalt, wordt deze op een later tijdstip herhaald. Bij neonaten van GBS draagsters worden inventarisatiekweken afgenomen (oor, neuslaesie, keel). GBS-positieve kweken worden altijd doorgebeld. 5

Mastitis puerperalis Clindamycine is van toepassing bij penicilline allergie.

34A


6.

PREVENTIE HERPES NEONATORUM

6.1

Neonatale antivirale profylaxe c.q. behandeling a) aciclovir 3 x 20 mg/kg iv gedurende 7 dagen

7.

PREVENTIE CONGENITALE TOXOPLASMOSE a) spiramycine

35

3 x 1 g po gedurende de hele zwangerschap


6

Preventie herpes neonatorum I

Welke zwangeren behoren tot de risicogroep voor herpes neonatorum bij het kind ? • • •

II

Bij welke risico-zwangeren is het protocol “preventie herpes neonatorum” van toepassing ? • •

III

zwangere heeft herpes genitalis (gehad) partner heeft herpes genitalis (gehad) bij de zwangere of haar partner bestaat verdenking op herpes genitalis, nu of in het verleden

vaginale partus met of zonder herpes laesie(s) sectio caesarea met genitale herpes laesie(s)

Protocol “preventie herpes neonatorum” A PCR (Transswab) - laesie en cervix van de moeder - oropharynx + conjunctivae van het kind 24-48 uur post partum B

Hygiënemaatregelen - barrièreverpleging bij moeder en bij kind

C

Antivirale profylaxe c.q. behandeling Kind ziek Nà afnemen van PCR materiaal start aciclovir. Kind niet ziek, 3&5 moeder en/of kind positief Alsnog start aciclovir. Barrière verpleging bij moeder en bij kind voortzetten. Kind niet ziek, 3&5 moeder en kind negatief Geen bijzondere maatregelen nodig.

7

Preventie congenitale toxoplasmose Bij een primaire toxoplasmose tijdens de zwangerschap is het overall risico op congenitale toxoplasmose bij het kind circa 40%. In de eerste twee trimesters is de kans op congenitale toxoplasmose het kleinst, maar de gevolgen zijn het grootst. In het derde trimester is de kans het grootst, maar zijn de gevolgen betrekkelijk mild. Congenitale toxoplasmose kan worden voorkomen door screening van zwangeren op Toxoplasma-antistoffen bij de eerste prenatale controle.

35A

XIV

SEKSUEEL OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN

1.

GONORROE

1.1

Urethritis / Cervicitis / Proctitis / Faryngitis a) ceftriaxon of ciprofloxacine

500 mg im éénmalig of 500 mg po éénmalig

1.2

Gegeneraliseerde ziekte / Artritis a) ceftriaxon b) ciprofloxacine

therapieduur 14 dagen 1 g im/iv 2 x 400 mg iv of 2 x 500 mg po

1.3

Ophthalmia neonatorum a) cefotaxim

therapieduur 7 dagen 2 x 25 mg/kg iv of im

2.

CHLAMYDIA

2.1

Urethritis / Cervicitis a) azitromycine

1 g po éénmalig

2.2

Proctitis / Faryngitis a) doxycycline


2.3

Pelvic inflammatory disease a) doxycycline

therapieduur 14 dagen 2 x 100 mg iv of po

2.4

Ophthalmia neonatorum a) claritromycine

therapieduur 14 dagen 2 x 5 mg/kg po

36

14 XIV seksueel overdraagbare aandoeningen.doc

1

Gonorroe / Chlamydia De microbiologische diagnostiek bestaat uit het aantonen van gonokokkenDNA en Chlamydia-DNA in urine of in een cervix-, urethra-, keel-, anus- of conjunctiva-uitstrijk. De DNA test is veel gevoeliger dan de kweek. Bij mannen is GO-DNA en Chlamydia-DNA onderzoek op urine even gevoelig als onderzoek van een urethra-uitstrijk. In tegenstelling tot een urinekweek is hierbij de eerste portie (bij voorkeur ochtendurine) nodig: 10 ml is voldoende. Bij vrouwen is GO-DNA en Chlamydia-DNA onderzoek op urine minder gevoelig dan onderzoek op materiaal van een urethra-/cervixuitstrijk. Hetzelfde materiaal kan tegelijkertijd zowel voor de GO-DNA test als voor de Chlamydia-DNA test gebruikt worden. Dit is handig: het klinische beeld van gonorroe is niet te onderscheiden van een Chlamydia infectie. Wanneer binnen een maand na de behandeling van gonorroe of van een Chlamydia infectie een controle wordt verricht dan kan deze een “fout” positief resultaat opleveren. De reden hiervoor is dat PCR ook dode microorganismen c.q. hun DNA aantoont. Bij gonorroe en/of Chlamydia infectie dienen ook de partner(s) te worden onderzocht c.q. behandeld.

1.1 1.2

Urethritis / Cervicitis / Proctitis / Faryngitis / Gegeneraliseerde ziekte / Artritis Ciprofloxacine kan alleen gegeven worden bij bewezen gevoeligheid.

1.1-1.3 Aangezien de gonokok niet altijd meer wordt gekweekt vervalt vaak de mogelijkheid tot bepalen van het resistentiepatroon. Voor de behandeling is dan een ß-lactamase stabiel antibioticum (cefotaxim, ciprofloxacine) aangewezen. Bij gegeneraliseerde ziekte bestaat er discussie over de noodzaak om iedere patiënt klinisch te behandelen. Ciprofloxacine heeft het voordeel boven cefotaxim dat ook bij orale toediening (thuis behandeling!) voldoende hoge weefselspiegels worden bereikt. Patiënten met gonorroe dienen altijd te worden onderzocht op Chlamydia. Onderzoek respectievelijk behandeling van partners is bij elke SOA aangewezen. Zowel bij gonorroe als bij Chlamydia infectie moet tevens aan HIV en syfilis worden gedacht. 2.1 2.2 2.3 2.4

Urethritis / Cervicitis Proctitis / Faryngitis Pelvic inflammatory disease / Ophthalmia neonatorum Urethritis en cervicitis kunnen worden behandeld met azitromycine, éénmalig. Bij de andere ziektebeelden is doxycycline nog steeds eerste keuze. Bij neonaten is doxycycline gecontraïndiceerd.

36A


3.

SYFILIS

3.1.1

Primair / Secundair / Latent < 1 jaar a) benzathine benzylpenicilline b) doxycycline c) claritromycine

2,4 miljoen E im éénmalig 2 x 100 mg po gedurende 2 weken 2 x 500 mg po gedurende 2 weken

3.1.2

Latent > 1 jaar / Gumma’s / Cardiovasculaire syfilis a) benzathine benzylpenicilline 2,4 miljoen E im wekelijks gedurende 3 weken b) doxycyline 2 x 100 mg po gedurende 4 weken c) claritromycine 2 x 500 mg po gedurende 4 weken

3.1.3

Neurosyfilis a) benzylpenicilline b) ceftriaxon

therapieduur 2 weken 6 x 2 miljoen E iv 1 x 1 g iv

3.1.4

Congenitale syfilis a) benzylpenicilline

therapieduur 2 weken 4 x 50.000 E/kg iv

37


3

Syfilis Serologische tests op syfilis zjjn niet alle even gevoelig en niet 100% specifiek. Daarom is het noodzakelijk dat, afhankelijk van de vraagstelling c.q. het vermoede stadium, verschillende serologische testen worden aangevraagd. TPHA (Treponema pallidum haemagglutinatie assay) is geschikt voor screening. Een vroege primaire infectie kan echter worden gemist. RPR (rapid plasma reagin) levert informatie over de activiteit van de ziekte en is geschikt voor het vervolgen van de therapie. 6\ILOLV,J*EORWis gevoelig en specifiek en daardoor geschikt als confirmatie van een positieve TPHA. Fout-positieve syfilis serologie komt voor bij o.m. Mycoplasma infectie, Lyme borreliose, mazelen, malaria, mononucleosis infectiosa, zwangerschap, auto-immuunziekten, chronische leverpathologie, lepra en drugsverslaving. Fout-negatieve serologische tests op syfilis komen voor in het vroege stadium van primaire syfilis, als gevolg van recent antibioticumgebruik en bij HIV geïnfecteerden. Follow-up serologie 3, 6, 9, 12 en 24 maanden na start therapie is noodzakelijk. De mate en het tempo van de RPR titerdaling is afhankelijk van het stadium waarin met de therapie is gestart. Een titerdaling van tenminste 4x wordt beschouwd als significant. De TPHA en de Syflils IgG blot blijven ondanks adequate therapie vaak levenslang positief. Bij iedere patiënt met syfilis moet aan HIV infectie worden gedacht. Dit is van belang omdat syfilis bij HIV-seropositieven frequenter leidt tot neurosyfilis. De behandeling van syfilis bij HIV-seropositieven dient daarom krachtiger te zijn dan bij HIV-seronegatieven. Deze patiënten worden normaliter verwezen naar een AIDS behandelcentrum.

3.1.1 3.1.2

Primair / Secundair / Latent < 1 jaar Latent > 1 jaar / Gumma’s / Cardiovasculaire syfilis Benzathine benzylpenicilline wordt toegediend in de bilspier (1,2 miljoen E in iedere bil). Doxycyline is van toepassing bij penicilline allergie. Bij zwangeren met penicilline allergie is claritromycine (2 x 500 mg) eerste keuzemiddel.

3.1.3

Neurosyfilis Benzylpenicilline heeft in dit stadium, vanwege de hogere treponemacide spiegel in de liquor, de voorkeur boven een depot preparaat zoals benzathine benzylpenicilline. Ceftriaxon is van toepassing bij penicilline allergie. Met dit middel is thuisbehandeling mogelijk.

37A


4.

HERPES GENITALIS

4.1

Primaire infectie

4.1.1

Genitaal a) famciclovir


4.1.2

Proctitis a) famciclovir


4.2

Recidief a) famciclovir


4.3

Onderhoudsbehandeling a) famciclovir

2 x 250 mg po

4.4

Herpes neonatorum zie “Obstetrische infecties” (hoofdstuk XIII)

5.

LYMPHOGRANULOMA VENEREUM a) doxycycline b) claritromycine

6.

ULCUS MOLLE a) cefotaxim of azitromycine

7.

therapieduur 3 weken 2 x 100 mg po 2 x 500 mg po

1 g im éénmalig (in iedere bil 500 mg) of 1 g po éénmalig

TRICHOMONAS VAGINALIS zie “Gynaecologische infecties” (hoofdstuk XII)

8.

CANDIDA ALBICANS zie “Gynaecologische infecties” (hoofdstuk XII)

9.

GARDNERELLA VAGINALIS zie “Gynaecologische infecties” (hoofdstuk XII)

38


4

Herpes genitalis Primaire herpes genitalis wordt in circa 20% van de gevallen veroorzaakt door Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) en in circa 80% van de gevallen door Herpes simplex virus type 2 (HSV-2). HSV-1 en HSV-2 wordt, zoals andere Herpes virussen (VZV, EBV, CMV), gekenmerkt door latentie en reactivatie. De reactivatie kan symptomatisch of asymptomatisch verlopen. In beide gevallen vindt virus uitscheiding plaats met mogelijke besmetting van de seksuele partner. Na een primaire infectie met HSV-1 treden veel minder vaak klinische recidieven op dan na een HSV-2 infectie. Indien HSV-1 op hetzelfde moment oraal en genitaal wordt verworven, treden de recidieven met name oraal op. Indien dit bij een HSV-2 infectie gebeurt, treden de recidieven voornamelijk genitaal op. De microbiologische diagnostiek bestaat uit PCR van blaasjesinhoud (Transswab). In tegenstelling tot de serologie kan met de PCR onderscheid worden gemaakt tussen HSV-1 en HSV-2. Bij een HSV infectie kan een positieve PCR al 1 of 2 dagen na afname verwacht worden. De werkzaamheid van lokaal toegepast aciclovir is verwaarloosbaar. Systemisch toegepast heeft dit middel evenals famciclovir effect. De periode waarin nieuwe laesies kunnen ontstaan wordt beperkt, de uitbreiding van erupties wordt afgeremd, de virusexcretie wordt bekort en complicaties (PID, secundaire bacteriële infectie, aseptische meningitis) kunnen worden voorkomen.

4.1

Primaire infecties Behandeling heeft altijd zin ook wanneer pas enkele dagen na het uitbreken van de laesies kan worden gestart.

4.2

Recidief Antivirale therapie heeft alleen effect wanneer zeer vroeg, bij voorkeur in het prodromale stadium, wordt gestart.

4.3

Onderhoudsbehandeling Bij meer dan 65% van de patiënten met meer dan 4 recidieven per jaar voorkomt een onderhoudsdosering klinische recidieven in het eerste jaar. Resistentievorming is tot op heden een gering probleem, maar is waargenomen bij immuungecompromitteerde patiënten.

5

Lymphogranuloma venereum Wordt veroorzaakt door Chlamydia trachomatis, serotype L1, L2 of L3. De aandoening komt in Nederland met name voor bij homoseksuelen en wordt een enkele keer als importziekte gezien.

6

Ulcus molle Ulcus molle is een importziekte. De verwekker is Haemophilus ducrei, een moeilijk te kweken bacterie. De sensitiviteit van de kweek is slechts 80%. Een pijnlijk ulcus in de lies (al dan niet met gevoelige bubonen), waarbij Herpes genitalis en syfilis zijn uitgesloten, is zeer suggestief. De combinatie met ulcererende lymfklieren is bijna pathognomonisch.

39A

XV 1.

OOGINFECTIES BLEFARITIS / HORDEOLUM Therapieduur 7 dagen. a) fusidinezuur b) chlooramfenicol

2.

4-6 dd ooggel 1% 2-4 dd oogzalf 1%

BACTERIELE CONJUNCTIVITIS Therapieduur 7 dagen.

2.1

Verwekker onbekend a) chlooramfenicol of gentamicine

2.2

Verwekker bekend

2.2.1

S. aureus a) fusidinezuur

2.2.2

2.2.3

2.2.4

S. pyogenes / S. pneumoniae a) chlooramfenicol Haemophilus / Moraxella a) chlooramfenicol

6 dd oogdruppels 0,5%, ‘s nachts oogzalf 1% of 6 dd oogdruppels 0,5%, ’s nachts oogzalf 0,5%

4-6 dd ooggel 1% 6 dd oogdruppels 0,5%, ‘s nachts oogzalf 1%

b) ofloxacine

6 dd oogdruppels 0,5%, ‘s nachts oogzalf 1% 4 dd oogdruppels 0,3%

Pseudomonas a) ofloxacine of gentamicine

4 dd oogdruppels 0,3% of 6 dd oogdruppels 0,5%

3.

OPHTHALMIA NEONATORUM

3.1

Chlamydia trachomatis a) claritromycine

therapieduur 14 dagen 2 x 5 mg/kg po

3.2

Neisseria gonorrhoeae a) cefotaxim

therapieduur 7 dagen 2 x 50 mg/kg iv

39

15 XV ooginfecties versie mei 2012.doc

1

Blefaritis / Hordeolum De belangrijkste verwekker is S. aureus. Reinigen en ontvetten van de ooglidrand alvorens gel of zalf aan te brengen is noodzakelijk. Fusidinezuur is werkzaam tegen S. aureus en streptokokken. Chlooramfenicol is tevens werkzaam tegen Gram-negatieve bacteriën. Bij hordeolum, niet reagerend op antimicrobiële therapie, is incisie c.q. drainage aangewezen.

2

Bacteriële conjunctivitis Bij conjunctivitis spelen virussen een belangrijke rol! Bacteriële (super)infectie wordt veroorzaakt door de gebruikelijke verwekkers van bovenste luchtweginfecties: S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus, Haemophilus en Moraxella. Chlooramfenicol is werkzaam tegen al deze bacteriën. Conjunctivitis als gevolg van gecontamineerde contactlenzen wordt meestal veroorzaakt door Pseudomonas. In dat geval is chlooramfenicol niet werkzaam en dient te worden gekozen voor ofloxacine of gentamicine oogdruppels. Reinigen en ontvetten van de ooglidrand alvorens gel, zalf of druppels aan te brengen is noodzakelijk.

3

Ophthalmia neonatorum De microbiologische diagnostiek van Chlamydia en gonokokken infectie bestaat uit het aantonen van Chlamydia-DNA en GO-DNA (Transswab). Een conjunctiva-uitstrijk kan tegelijkertijd voor zowel de GO-DNA als voor de Chlamydia-DNA test gebruikt worden.

39A


4.

ACUTE DACRYOCYSTITIS Therapieduur 7 dagen.

4.1 4.2

Verwekker onbekend a) amoxicilline/clavulaanzuur

3 x 625 mg po

Verwekker bekend S. pneumoniae / S. pyogenes a) benzylpenicilline of fenoxymethylpenicilline b) erytromycine of claritromycine S. aureus a) flucloxacilline b) clindamycine

5.

CANALICULITIS

5.1

Verwekker onbekend

4 x 1 miljoen iv of 4 x 500 mg po 4 x 500 mg iv of 2 x 500 mg po 4 x 1 g iv of 4 x 500 mg po 3 x 600 mg po

a) benzylpenicilline irrigatie-vloeistof 160.000 E/ml plus benzylpenicilline oogdruppels 60.000 E/ml 6 dd 5.2

Verwekker bekend

5.2.1

Actinomyces / Propionibacterium idem empirische therapie (5.1)

5.2.2

Aspergillus / Candida a) amfotericine B irrigatie-vloeistof 5 mg/ml plus amfotericine B oogdruppels 5 mg/ml 6 dd

40


4

Acute dacryocystitis De belangrijkste verwekkers zijn S. aureus, S. pyogenes , S. pneumoniae en H. influenzae. In de acute fase is systemische antimicrobiële therapie aangewezen. Daarna kan worden overgegaan op oogdruppels in combinatie met digitale massage ter verwijdering van pus uit de traanzak.

5

Canaliculitis Canaliculitis is een chronische “low-grade” infectie die meestal wordt veroorzaakt door anaeroben, m.n. Propionibacterium, Actinomyces en Fusobacterium. Minder vaak voorkomende verwekkers zijn aerobe Gramnegatieve staven, Nocardia, Aspergillus en Candida. Kweek op Actinomyces, Nocardia, gisten en schimmels moet speciaal worden aangevraagd. De antimicrobiële behandeling bestaat uit irrigatie van de canaliculus in combinatie met frequent aanbrengen van oogdruppels. In hardnekkige gevallen kan deze lokale behandeling worden aangevuld met systemische antimicrobiële therapie op geleide van het antibiogram.

40A


6.

KERATITIS / ULCUS CORNEAE Therapieduur 1-2 weken.

6.1

6.2 6.3

7.

Bacterieel a) gentamicine plus vancomycine

ieder uur oogdruppels 5 mg/ml plus ieder uur oogdruppels 5 mg/ml

Viraal (Herpes) a) aciclovir

5 dd oogzalf 3%

Mycotisch a) amfotericine B

ieder uur oogdruppels 5 mg/ml

ENDOPHTHALMITIS / UVEITIS Therapieduur 6 weken.

7.1

Bacterieel, verwekker nog onbekend • intravitreaal: dag 1 en 3: 2 injecties van onderstaande middelen: vancomycine 1 mg = 0,1ml ceftazidim 2,25 mg = 0,1ml prednisolon 2,5 mg = 0,1 ml plus • subconjunctivaal: Tobramycine Ceftazidime Prednisolon • druppels vancomycine 5% ceftazidim 5% Pred forte Atropine 1% (minim)

7.2

8.

Bij verdenking gisten/schimmels Intravitreaal: Amfotericine B Subconjunctivaal: Amfotericine B Intraveneus: Gisten: fluconazol Schimmels: Voriconazol dd 2 mg/kg

6-8 dd 50 mg/ml 6-8 dd 50 mg/ml 6-8 dd 10 mg/ml 3 dd 10 mg/ml

5 microgram in 0,1 ml 0,5 mg in 1,0 ml 800 mg oplaad, 1 dd 400 mg 6 dd 2 mg/kg oplaad, daarna 3

ORBITA CELLULITIS a) piperacilline/tazobactam plus clindamycine

41

40 mg = 1 ml 100 mg = 0,5 ml 25 mg = 1 ml

3 x 4,5 g iv plus 3 x 600 mg iv of po


6

Keratitis / Ulcus corneae In de regel kan worden volstaan met lokale antimicrobiële therapie in de vorm van frequent aanbrengen van oogdruppels. In ernstige gevallen kan het noodzakelijk zijn de lokale therapie uit te breiden met subconjunctivale injecties en/of systemische therapie (zie tabel). Bacteriële keratitis wordt meestal veroorzaakt door stafylokokken, streptokokken, Pseudomonas of andere aerobe Gram-negatieve staven. De combinatie gentamicine plus vancomycine is werkzaam tegen al deze bacteriën. Virale keratitis wordt meestal veroorzaakt door Herpes simplex of Varicella zoster virus. Andere mogelijke verwekkers zijn adenovirussen, het EpsteinBarr virus en het mazelen virus. Aciclovir is alleen werkzaam tegen Herpes simplex en Varicella zoster virus. Mycotische keratitis wordt veroorzaakt door Candida soorten en door diverse schimmels, waaronder Aspergillus. Amfotericine B is werkzaam tegen de meeste gisten en schimmels.

7

Endophthalmitis / Uveïtis Antimicrobiële therapie van intra-oculaire infecties wordt bemoeilijkt door een aantal factoren: • Het cornea-epitheel bemoeilijkt de diffusie van lokaal toegediende antibiotica naar de voorste oogkamer. Alleen lipofiele middelen zoals chlooramfenicol kunnen het intacte epitheel passeren. • De bloed-retina barrière verhindert diffusie van systemisch toegediende antibiotica naar de diepere compartimenten. • De lens-iris barrière remt de penetratie van lipofiele antibiotica vanuit de voorste oogkamer naar het corpus vitreum. Effectieve antimicrobiële therapie van intra-oculaire infecties is alleen mogelijk met een combinatie van: • intravitreale injecties • subconjunctivale injecties • hoog gedoseerde systemische therapie • lipofiele of “versterkte” oogdruppels Antibiotica doseringen bij intra-oculaire infecties Antibioticum amoxicilline ceftazidim clindamycine co-trimoxazol erytromycine flucloxacilline gentamicine penicilline vancomycine

Intravitreaal 5 mg 2,25 mg 1 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,05 mg 0,1 mg

subconjunctivaal 30 mg 40 mg 50.000 E 25 mg

systemisch 6 x 2 g iv 6 g iv/24 uur continue 3 x 600 mg iv of po 2 x 1440 mg iv 4 x 1 g iv 6 x 2 g iv 1 x 4-5 mg/kg 6 x 2 ME iv 2 x 1 g iv

41A

XVI

PARASITAIRE INFECTIES

1.

MALARIA

1.1

Malaria tropica (P. falciparum), ongecompliceerd (parasitemie < 2%) a) atovaquon-proguanil

1 x 1000/400mg gedurende 3

b) artemether-lumefantrine

20/120mg; aanvangsdosis 4 tabletten, gevolgd door 5 opeenvolgende doses van 4 tabletten 8, 24, 36, 48 en 60 uur daarna dagen 3 x 10 mg/kg po gedurende 7 dagen (tabl. 200 mg; max. 1,8 g/dag) plus 1 x 200 mg po, daarna 1 x 100 mg po

c) kininesulfaat plus doxycycline

1.2

Malaria tropica (P. falciparum), gecompliceerd (parasitemie > 2%) a) kinine dihydrochloride oplaaddosis van 20 mg/kg iv (max. 1,8 g) in 4 uur, daarna 30 mg/kg (max. 1,8 g/dag) per continu infuus gedurende maximaal 3 dagen gevolgd door volledige kuur zoals beschreven onder 1.1

1.3

Malaria tertiana (P. vivax, P. ovale) a) mefloquine gevolgd door primaquine base

1.4

42

Malaria quartana (P. malariae) a) idem 1.3

10 mg/kg éénmalig (volwassenen 500 mg) gevolgd door 1 x 15 mg po gedurende 14 dagen

XVI parasitaire infecties.doc

1

Malaria Diagnostiek Bij patiënten die teruggekeerd zijn uit een endemisch malariagebied dient bij elke koorts gedacht te worden aan malaria! De diagnostiek bestaat uit het aantonen van malaria parasieten in een dikke druppel preparaat. Om onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende soorten wordt tevens een Giemsa uitstrijk afgenomen. De veel gehoorde veronderstelling dat dikke druppels het beste kunnen worden gemaakt tijdens of vlak na een koortspiek is niet juist: • Bij P. falciparum bestaat het risico een infectie te missen omdat het uiteenvallen van de schizonten in jonge vormen (oorzaak koortspiek!) niet in het perifere bloed maar in de organen plaats vindt. • Vlak na een koortspiek kan het zeer moeilijk zijn om de dan aanwezige jonge vormen van de verschillende Plasmodium soorten van elkaar te onderscheiden. Dikke druppels kunnen op elk moment worden afgenomen! Bij een negatieve dikke druppel moet het onderzoek na 12-24 uur worden herhaald. Pas wanneer 3 dikke druppels negatief zijn, is malaria uitgesloten. Een positieve dikke druppel wordt altijd doorgebeld. Op het aanvraagformulier dient vermeld te worden: • waar en wanneer is de patiënt in de tropen of subtropen geweest • symptomen van de patiënt • heeft patiënt profylaxe gebruikt; zo ja, welk middel en op de goede wijze • gaat het om een controle onderzoek of om het stellen van de diagnose • hoe c.q. onder welk telefoonnummer is de aanvrager te bereiken Therapie / Resistentie Chloroquine-resistente P. vivax, P. ovale en P. malariae is (nog) beperkt tot Papoea Nieuw Guinea, Irian Jaya en andere eilanden in de Stille Zuidzee. In deze gebieden komt in toenemende mate primaquine resistentie voor. Bij de nabehandeling met primaquine dient dan een dubbele dosis (1 dd 30mg) gegeven te worden. Behandeling van malaria dient plaats te vinden in overleg met een internist. Voor gegevens over resistentie en toepassing van middelen anders dan vermeld staat deskundigheid ter beschikking: • Malariaprofylaxe LCR: www.lcr.nl of (tijdens kantooruren) 020-6201829 • AMC, dienstdoende tropenarts: 020-5669111 • Havenziekenhuis, dienstdoende tropenarts: 010-4043300 Nacontrole Malaria tropica therapie moet worden gecontroleerd door middel van dikkedruppel onderzoek: aanvankelijk dagelijks gedurende 3 dagen, vervolgens 1 maal per week gedurende 4 weken. Na behandeling kunnen nog gedurende weken gametocyten aantoonbaar blijven. Deze hebben geen betekenis: voor het vaststellen of er sprake is van resistentie wordt uitsluitend afgegaan op de aanwezigheid van aseksuele stadia.

42A


2.

TOXOPLASMOSE

2.5

Intra-cerebrale lesies, chorioretinitis, gedissemineerde infectie therapieduur 3-6 weken a) pyrimethamine oplaaddosis 100 mg po, daarna 1 x 50 mg po plus plus sulfadiazine 4 x 1 g po plus plus folinezuur 1 x 5 mg po

2.6

Preventie congenitale toxoplasmose zie “Obstetrische infecties” (hoofdstuk XIII)

3.

AMOEBIASIS

3.1

Dysenterie a) metronidazol b) gevolgd door clioquinol

3.2

Leverabces a) metronidazol gevolgd door clioquinol

3 x 750mg po gedurende 5 tot 10 dagen gevolgd door 3 x 250 mg po gedurende 10 dagen (kind 3 x 5mg/kg)

3 x 750mg po gedurende 5 tot 10 dagen gevolgd door 3 x 250 mg po gedurende 10 dagen (kind 3 x 5mg/kg)

3.3

Cystendragers clioquinol

4.

WORMINFECTIES

4.1

Ascaris (spoelworm) / Trichuris (zweepworm) / Mijnwormen a) mebendazol 2 x 100 mg po gedurende 3 dagen (kind zelfde dosis)

4.2

Enterobius (aarsmade) a) mebendazol

4.3

4.4 43

therapieduur 10 dagen 3 x 250 mg po (kind 3 x 5mg/kg)

100 mg po éénmalig, na 2 weken herhalen

Taenia (runder/varkens lintworm) a) praziquantel

10 mg/kg po éénmalig

b) niclosamide

50 mg/kg po eenmalig

Hymenolepes (dwerglintworm) a) praziquantel



2

Toxoplasmose Besmetting met Toxoplasma gondii vindt plaats langs orale weg door: • •

Inslikken van infectieuze oöcysten (direkt contact met kattenfaeces, intensief contact met aarde, consumptie van rauwe groente en ongeschild fruit) Inslikken van pseudocysten (consumptie van rauw of onvoldoende verhit vlees)

Bij circa 50% van de volwassen personen zijn antistoffen aantoonbaar als teken van een doorgemaakte en daarmee latente infectie. Postnataal verworven toxoplasmose verloopt slechts in 10-20% van de gevallen symptomatisch. Bij immuuncompetente patiënten is behandeling niet aangewezen. Behandeling van symptomatische toxoplasmose is geïndiceerd bij: • Patiënten onder immuunsuppressiva (M. Hodgkin, leukemie, autoimmuunziekten, orgaantransplantatie). • AIDS patiënten. Tijdens behandeling moet de patiënt minimaal 2 liter per dag drinken en dient wekelijks het bloedbeeld te worden gecontroleerd. 3

Amoebiasis De microbiologische diagnostiek van amoebendysenterie bestaat uit het aantonen van gefixeerde amoeben middels het gebruik van een Triple Faeces Test (TFT) setje of middels PCR; faeces hoeft dus niet warm/ direkt naar het laboratorium. Cysten worden ook opgespoord middels het TFT onderzoek: “wormeieren/ vegetatieve protozoa / protozoaire cysten”. Bij verdenking op leveramoebiasis is, bij negatief TFT onderzoek, aanvullend serologisch onderzoek aangewezen. Metronidazol is werkzaam tegen vegetatieve vormen (amoeben) maar niet tegen cysten. Clioquinol is uitsluitend bedoeld om cysten uit de darm te verwijderen. Iedere behandeling van een amoeben infectie dient gevolgd te worden door een behandeling met een contact-amoebicide middel zoals clioquinol. Bij zwangeren is er geen contra-indicatie voor metronidazol, clioquinol mag niet gegeven worden tijdens de zwangerschap. Abcessen kunnen zonodig geaspireerd worden.

4

Worminfecties De onder 3.1 t/m 3.4 genoemde worminfecties worden opgespoord door middel van het standaard faeces onderzoek “wormeieren/ vegetatieve protozoa / protozoaire cysten”. Enterobius eieren worden eerder aangetoond door afdrukken van de peri-anale huid met doorzichtige cellotape. De cellotape vervolgens op een objectglas plakken en insturen naar het laboratorium. Insturen van “wormen” voor determinatie kan nuttig zijn. Bij recidiverende infecties (m.n. Enterobius) kan het nuttig zijn om alle gezinsleden te behandelen. 43A


4.5

Strongyloides a) albendazol b) ivermectine

therapieduur 3-21 dagen (afhankelijk van kliniek) 2 x 10 mg/kg po (max. 400 mg per keer) 200 µg/kg éénmalig

4.6

Schistosoma (Bilharzia)

4.6.1

S. haematobium / S. mansoni a) praziquantel


S. japonicum a) praziquantel

60 mg/kg in 2 of 3 doses

4.6.2 4.7

Filaria Wuchereria / Brugia a) diëthylcarbamazine

Onchocerciasis a) ivermectine

dag 1: 1 x 50 mg po dag 2: 3 x 50 mg po dag 3: 3 x 100 mg po dag 4-21: 3 x 2 mg/kg 150 µg/kg éénmalig

4.8

Leishmania In verband met de complexiteit van de behandeling is overleg noodzakelijk.

5.

OVERIGE PARASITAIRE INFECTIES

5.1

Giardia lamblia a) metronidazol

5.2

Blastocystis hominis / Dientamoeba fragilis

a) metronidazol b) clioquinol

2 g po gedurende 3 dagen (kinderen 50 mg/kg po) therapieduur 10 dagen 3 x 500 mg po 3 dd 250mg 7 dagen

5.3

Cryptosporidia

self limiting binnen 14 dagen Bij HIV patiënt: overleg artsmicrobioloog

5.4

Isospora belli a) co-trimoxazol


5.5

Echinococcus (hondenlintworm) a) albendazol

therapieduur 4-12 weken < 60 kg 2 x 400 mg po > 60 kg 2 x 7,5 mg/kg

44


4.5

Strongyloides Strongyloides larven worden aangetoond in verse faeces (speciaal aanvragen!). Een vol potje faeces, ingeleverd op de dag van produktie, is noodzakelijk (geen TFT setje gebruiken). Serologie kan nuttig zijn bij chronische infectie. Bij een recent opgelopen infectie is faecesonderzoek aangewezen.

4.6

Schistosoma (Bilharzia) Dit is een parasiet van de bloedbaan maar de eieren worden via ontlasting (S.mansoni, S.japonicum) of urine (S.haematobium) uitgescheiden. Schistosomiasis verloopt in 4 stadia: • Cercariën dermatitis: enkele dagen durende dermatitis veroorzaakt door binnendringende larven. Specifieke diagnostiek is niet mogelijk. • Katayama-syndroom: acute schistosomiasis met allergische reacties op de zich ontwikkelende wormen. Vaak bestaat er hoge eosinofilie en koorts. Eieren worden nog niet uitgescheiden. Serologie is aangewezen. • Gevestigde infectie: de eieren die blijven steken in darmwand of blaaswand gaan dood en veroorzaken een ontstekingsreactie leidend tot diarree of hematurie. • Chronische infectie: vaatstuwing door schistosoma granulomen. Bij gevestigde en chronische infectie staat het aantonen van eieren in faeces of urine centraal. Serologie kan belangrijk zijn i.v.m. geringe ei-uitscheiding. Serologie en ei uitscheiding worden pas positief 6 weken na besmetting. Schistosoma onderzoek moet speciaal worden aangevraagd. Bij verdenking op Schistosoma haematobium wordt urine, opgevangen rond het middaguur, ingezonden. Bij verdenking op S. mansoni of S. japonicum heeft een rectumbiopt/-schraapsel de voorkeur boven faeces. Het meest sensitief is een rectumbiopt dat ventraal wordt afgenomen. Schistosoma therapie doodt wormen maar geen eieren: controle van Schistosoma-therapie daarom niet eerder dan 6 weken na behandeling.

4.7

Filaria Filariën worden aangetoond in een dikke druppel preparaat (Wuchereria, Brugia) of in skinsnips (Onchocerca). Serologisch onderzoek is nuttig maar differentiatie tussen de verschillende soorten is niet mogelijk.

4.8

Leishmaniasis Voor de diagnostiek van de viscerale vorm is serologie en parasitologisch onderzoek van sternum- of miltpunctaat aangewezen. De diagnose van de cutane vorm berust op het aantonen van Leishmania in weefselvocht verkregen uit de ulcusrand.

5

Overige parasitaire infecties Giardia lamblia (pathogeen), Blastocystis hominis en Dientamoeba fragilis (potentieel pathogeen, ook bij immuuncompetente patiënten!) worden aangetoond middels het standaard faecesonderzoek “wormeieren/ vegetatieve protozoa / protozoaire cysten”; gebruik hiervoor het TFT setje. Faecesonderzoek op Cryptosporidia en Isospora (m.n geïndiceerd bij HIVpositieve patiënten met diarree) moet speciaal worden aangevraagd. Bij verdenking op Echinococcus hydatide cysten (lever, longen, milt, pancreas, nieren, hersenen, botten) is serologie de meest aangewezen diagnostische methode. 44A

XVII VIRALE INFECTIES 1.

HERPES SIMPLEX

1.1

Herpes labialis a) aciclovir crème 5 %

1.2

Herpes stomatitis a) Valaciclovir

1.3

therapieduur 5 dagen 5 x daags aanbrengen

therapieduur 5 dagen volw. 500 mg 2 dd po kind. 2 x 15 mg/kg (max 1000 mg/dag) Herpes infectie van huid / slijmvliezen bij immuun-gecompromitteerden therapieduur 5 dagen a) aciclovir 3 x 5 mg/kg iv (kinderen idem)

1.4

Herpes encephalitis a) aciclovir

1.5

Herpes keratitis zie “Ooginfecties” (hoofdstuk XV)

1.6

Herpes genitalis zie “Seksueel overdraagbare aandoeningen” (hoofdfstuk XIV)

1.7

Preventie Herpes neonatorum zie “Obstetrische infecties” (hoofdstuk XIII)

2.

HERPES ZOSTER / VARICELLA ZOSTER

2.1

Herpes zoster bij immuuncompetente patiënten therapieduur 7 dagen a) valaciclovir 3 x 1000 mg po of of aciclovir therapieduur 5 dagen 3 x 5 mg/kg iv (kinderen idem)

2.2

Herpes zoster / Varicella bij immuungecompromitteerde patiënten therapieduur 5 dagen a) aciclovir 4 x 7,5 mg/kg iv (kinderen idem) Herpes zoster ophthalmicus a) zie “Ooginfecties” (hoofdstuk XV)

2.3

3.

CYTOMEGALIE BIJ IMMUUNGECOMPROMITTEERDEN a) ganciclovir

45

therapieduur 10-14 dagen 3 x 10 mg/kg iv (kinderen idem)

therapieduur 2-3 weken 3 x 5 mg/kg iv (kinderen idem)

17 XVII virale infecties (2) versie 20110401.doc

Virale infecties Diagnostiek •

PCR

Slijmvlies, huid- of blaarvocht afnemen met een Transswab. Bij virale infecties altijd een keeluitstrijk tesamen met faeces opsturen voor PCR Met deze techniek wordt Herpes simplex en Varicella zoster DNA in liquor aangetoond. PCR is aangewezen bij verdenking op encephalitis.

•

CMV-virale load/ PCR kwantitatief

Meest gevoelige methode voor het aantonen van een CMV infectie bij immuungecompromitteerde patiënten. Het onderzoek wordt uitgevoerd van maandag t/m donderdag. Citraatbloed moet vóór 12 uur op het medisch microbiologisch laboratorium worden afgegeven.

•

serologie

Aantonen van IgG en IgM antistoffen in serum en liquor.

Therapie Voor een optimaal effect is vroegtijdige behandeling c.q. remming van de virusreplicatie essentieel. Alleen hierdoor wordt de periode waarin nieuwe laesies kunnen ontstaan beperkt en de uitbreiding van reeds bestaande laesies afgeremd. Tevens wordt de kans op complicaties (m.n. bij immuungecompromitteerden) gereduceerd.

1

46

XVIII TUBERCULOSE 1.

PATIËNT NIET AT RISK VOOR RESISTENTIE / AFWEZIGHEID VAN RESISTENTIE AANGETOOND Therapieduur 6 maanden. Intensieve fase isoniazide plus rifampicine

< 50 kg ≥ 50 kg

plus pyrazinamide

therapieduur 2 maanden 1 x 4-8 mg/kg po (maximaal 300 mg) plus 1 x 450 mg po 1 x 600 mg po plus 1 x 30 mg/kg po (maximaal 2000 mg)

gevolgd door Continuatiefase isoniazide plus rifampicine

2.

therapieduur 4 maanden doseringen idem intensieve fase

PATIËNT AT RISK VOOR RESISTENTIE / AFWEZIGHEID VAN RESISTENTIE (NOG) NIET AANGETOOND Therapieduur 6-9 maanden. Intensieve fase isoniazide plus rifampicine

< 50 kg ≥ 50 kg

plus pyrazinamide plus ethambutol eventueel plus amikacine

therapieduur 2 maanden 1 x 4-8 mg/kg po (maximaal 300 mg) plus 1 x 450 mg po 1 x 600 mg po plus 1 x 30 mg/kg po (maximaal 2000 mg) plus 1 x 20-25 mg/kg po eventueel plus 1 x 7,5-15 mg/kg iv of im gedurende 5 dagen/week

gevolgd door Continuatiefase isoniazide plus rifampicine eventueel plus ethambutol eventueel plus pyrazinamide

46

therapieduur 4-6 maanden doses idem intensieve fase 1 x 15-20 mg/kg doses idem intensieve fase

18 XVIII tuberculose.doc

Behandeling van tuberculose vindt altijd plaats in overleg met de longarts! De therapieschema’s zijn overgenomen uit “De behandeling van tuberculose” (KNCV 1996) en hebben betrekking op longtuberculose veroorzaakt door M. tuberculosis of M. bovis. De kweek is nog steeds de “gouden standaard” voor de microbiologische diagnostiek van tuberculose. Hiertoe dienen drie representatieve, op verschillende dagen afgenomen monsters [BAL, bronchiaal secreet, uit de diepte opgehoest (ochtend) sputum], te worden ingezet. Het Auramine/Ziehl-Neelsen preparaat is bedoeld om de mate van besmettelijkheid vast te stellen, maar sluit tuberculose niet uit, ook niet wanneer drie monsters negatief worden bevonden. Polymerase chain reaction (PCR) is geïndiceerd wanneer, ondanks klinische verdenking op tuberculose, de Auramine/ZN preparaten negatief zijn. Onderzoek van meerdere monsters verhoogt de sensitiviteit. PCR kan de kweek (nog) niet vervangen. 1

Patiënt niet at risk voor resistentie / Afwezigheid van resistentie aangetoond Om neuropathie te voorkomen dient aan de isoniazide medicatie pyridoxine (vitamine B6) 1 x 20 mg te worden toegevoegd. Pyrazinamide is niet werkzaam tegen M. bovis. Het wordt dan vervangen door ethambutol. Omdat het ontbreken van pyrazinamide consequenties heeft voor de snelheid waarmee sterilisatie wordt bereikt, dient de continuatiefase met isoniazide en rifampicine 6 maanden te bedragen.

2

Patiënt at risk voor resistentie / Afwezigheid van resistentie (nog) niet aangetoond Tot de risicogroep voor multi-resistente tuberculose behoren: • personen afkomstig uit gebieden met een hoge tuberculose incidentie • alcohol- en drugsverslaafden • daklozen en gedetineerden • patiënten die eerder werden behandeld voor tuberculose Als vierde middel verdient ethambutol om een aantal redenen de voorkeur boven streptomycine:1) streptomycine-resistentie komt samen met isoniazide resistentie het meest frequent voor 2) streptomycine kan alleen parenteraal worden toegediend 3) streptomycine is ototoxisch 4) met betrekking tot de kans op recidief heeft streptomycine geen meerwaarde boven ethambutol. Als vijfde middel wordt, vanwege de relatief frequent voorkomende resistentie tegen streptomycine, de voorkeur gegeven aan amikacine. Er bestaat vrijwel geen kruisresistentie tussen streptomycine en amikacine. Beide middelen zijn ototoxisch en in de zwangerschap gecontraïndiceerd. Bij gestoorde nierfunctie dienen regelmatig amikacine dalspiegels te worden bepaald. Een therapieduur van 6 maanden is slechts verantwoord wanneer (multi) resistentie d.m.v. een gevoeligheidsbepaling is uitgesloten.

46A


3.

PATIËNT MET TUBERCULOSE

AANGETOONDE

(MULTI)

RESISTENTE

Therapieduur 9 maanden. Behalve de middelen genoemd onder 1 en 2 • streptomycine maximaal < 40 jaar 40-60 jaar > 60 jaar • ciprofloxacine • clofazimine

komen in aanmerking 1 x 15 mg/kg im of iv 1 x 1000 mg 1 x 750 mg 1 x 500 mg 2 x 750 mg po 2-3 x 100 mg po

4.

PROFYLAXE

4.1

Preventie van primaire tuberculose a) isoniazide

duur profylaxe 6 maanden 1 x 4-8 mg/kg po (maximaal 300 mg)

4.2

Preventie reactivatie a) isoniazide

duur profylaxe 3 maanden 1 x 4-8 mg/kg po (maximaal 300 mg) eventueel plus 1 x 600 mg po

eventueel plus rifampicine

47


3

Patiënt met aangetoonde (multi)resistente tuberculose Samenstelling therapie en therapieduur worden vastgesteld door de longarts en zijn o.m. afhankelijk van de discrepantie tussen empirische start en het resistentiepatroon.

4

Profylaxe Het doel van profylaxe is: • voorkómen van een primaire actieve tuberculose na besmetting met tuberkelbacteriën • voorkómen van reactivatie van een latent aanwezige tuberculose

4.1

Preventie van primaire tuberculose Hiervoor komen in aanmerking: • Personen geboren nà 1945 met een recente infectie gedocumenteerd door een Mantoux omslag. • BCG-gevaccineerden, personen met een positieve Mantoux in het verleden en personen geboren vóór 1945 waarbij de X-thorax aanwijzingen geeft voor een recente tuberculose. • Kleine kinderen in het gezin van een patiënt met “open” longtuberculose. Bij deze profylactische isoniazide behandeling dient de kans op ontwikkeling van actieve tuberculose te worden afgewogen tegen de kans op isoniazidetoxiciteit, met name isoniazide–hepatitis. De kans op isoniazide-hepatitis neemt toe met de leeftijd (< 1% bij jongeren tot > 2,3% boven de 50 jaar), reden waarom profylaxe bij personen boven de 50 jaar veelal niet wordt toegepast.

4.2

Preventie reactivatie Hiervoor komen in aanmerking: • Patiënten met doorgemaakte tuberculose die met immunosuppressieve therapie worden behandeld of andere weerstand verminderende omstandigheden hebben, indien vroeger niet adequaat behandeld.

47A

XIX

DIVERSE INFECTIES

1.

LYME BORRELIOSE

1.1

Erythema migrans a) doxycycline b) amoxicilline

1.2

Lyme arthritis / Carditis


Milde vorm a) doxycycline b) amoxicilline


Ernstige vorm a) ceftriaxon

therapieduur 2 weken 1 x 2 g iv of im

1.3

Neuroborreliose a) ceftriaxon

therapieduur 2 weken 1 x 2 g iv of im

1.4

Acrodermatitis chronicum atrophicans a) doxycycline b) amoxicilline


2.

BRUCELLOSE a) doxycycline plus rifampicine b) co-trimoxazol plus rifampicine

3.

LEPTOSPIROSE a) benzylpenicilline b) doxycycline

48

therapieduur 6 weken 2 x 100 mg po plus 1 x 600-900 mg po 2 x 960 mg po plus 1 x 600-900 mg po

therapieduur 7 dagen 6 x 1 miljoen E iv 2 x 100 mg po

19 XIX diverse infecties.doc

1.1

Erythema migrans De huidafwijking is pathognomonisch voor Lyme borreliose. Bij afwezigheid van twijfel aan de diagnose is microbiologisch onderzoek overbodig. Bij twijfel komen in aanmerking: serologie en eventueel PCR. Bij kinderen en zwangeren is amoxicilline eerste keuzemiddel. Bij overgevoeligheid voor amoxicilline kan in overleg met de arts-microbioloog gezocht worden naar alternatieve middelen, zoals cefuroximaxetil, voor behandeling. Profylactische behandeling na een tekenbeet is niet geïndiceerd.

1.2 1.3 1.4

Lyme artritis / Carditis / Neuroborreliose / Acrodermatitis chronicum atrophicans Lyme borreliose is primair een klinische diagnose. Serologisch onderzoek van bloed en liquor is nodig om de diagnose “late Lyme borreliose” te bevestigen. “Screening” op Lyme borreliose is zinloos aangezien antistoffen tegen Borrelia burgdorferi frequent voorkomen, m.n. bij personen die vanwege hun hobby of beroep een verhoogde kans hebben op tekenbeten. Bij de pathogenese van Lyme borreliose spelen immunologische mechanismen een belangrijke rol. Hierdoor komt het regelmatig voor dat de klachten na afloop van de antibioticum kuur nog niet volledig zijn verdwenen. Men dient daarom enkele maanden af te wachten alvorens een tweede kuur te starten. IgG antistoffen tegen B. burgdorferi kunnen, ondanks succesvolle behandedeling, jarenlang aantoonbaar blijven. Ze zijn niet beschermend, herinfectie is mogelijk.

2

Brucellose Brucellose is een zoönose veroorzaakt door aerobe, moeilijk te kweken, Gram-negatieve staven. In Nederland is Brucellose meestal een importziekte. De belangrijkste verwekkers zijn Brucella melitensis afkomstig van geiten en schapen en B. abortus van runderen. De infectie ontstaat door het eten van besmette kaas of door drinken van ongekookte melk. De verschijnselen van Brucellose variëren van subklinisch of acuut tot recidiverend of chronisch en bestaan meestal uit koorts, transpireren, algemene malaise, lymfadenopathie en splenomegalie. De diagnose wordt gesteld op basis van serologisch onderzoek (Bang agglutinatie test).

3

Leptospirose Icterische leptospirose (syndroom van Weil) wordt meestal veroorzaakt door Leptospira icterohaemorrhagiae. De niet-icterische vorm (melkerskoorts) wordt meestal veroorzaakt door L. hardjo of L. grippotyphosa. In Nederland zijn de belangrijkste reservoirs ratten, runderen en veldmuizen. Therapie in een zo vroeg mogelijk stadium is essentieel voor het beloop van de ziekte. De patiënt dient altijd, ook na de vijfde ziektedag, te worden behandeld. Serologie is de aangewezen methode voor het bevestigen van de diagnose.

48A


4.

NOCARDIOSE a) sulfadiazine b) co-trimoxazol c) doxycycline plus ciprofloxacine

5.

therapieduur 3-12 maanden 4 x 2 g po 3 x 1920 mg iv 2 x 100 mg po plus 2 x 500 mg po

ACTINOMYCOSE a) benzylpenicilline fenoxymethylpenicilline of doxycycline

therapieduur 3-12 maanden 6 x 2 miljoen E iv gedurende 6 weken, daarna, 4 x 500 mg po of 1 x 100 mg po

6.

Q-KOORTS

6.1

Acute ziekte a) doxycycline b) ciprofloxacine


6.2

Chronische ziekte / Endocarditis a) doxycycline plus hydroychloroquine

therapieduur in overleg 2 x 100 mg po plus 3 x 200 mg po

7.

BARTONELLA INFECTIES

7.1

Kattenkrabziekte In principe geen antibiotica.

7.2

Bacillaire angiomatosis / Peliosis hepatis a) erytromycine of claritromycine b) doxycycline

therapieduur 4 weken 4 x 500 mg iv of 2 x 500 mg po 1 x 200 mg po

7.3

Endocarditis a) erytromycine of claritromycine b) doxycycline

therapieduur 3 maanden 4 x 500 mg iv of 2 x 500 mg po 1 x 200 mg po

49


4

Nocardiose Nocardiose is een exogene acute, subacute of chronische infectie, die wordt veroorzaakt door verschillende Nocardia soorten. De pulmonale vorm komt het meest frequent voor, gevolgd door de gelokaliseerde subcutane vorm. Bij de keuze van de therapie is uitgegaan van de meest voorkomende verwekker: N. asteroïdes. Bij andere soorten of bij resistentie ten opzichte van de empirische therapie overleg arts-microbioloog. Co-trimoxazol iv komt alleen in aanmerking als initiële behandeling bij ernstige klinische gevallen. Bij langdurig toedienen van sulfapreparaten dienen nier-, lever- en beenmergfunctie (bloedbeeld) te worden gecontroleerd en dient een ruime diurese (1,5-2 liter in 24 h) te worden gehandhaafd. Kweek op Nocardia dient speciaal te worden aangevraagd.

5

Actinomycose Actinomycose is een endogene anaerobe infectie, meestal veroorzaakt door A. israelii. Bij menginfecties met andere anaeroben of bij resistentie ten opzichte van de empirische therapie overleg arts-microbioloog. Kweek op Actinomyces dient speciaal te worden aangevraagd.

6

Q-koorts Aan Q-koorts (Coxiella burnetii) dient te worden gedacht na contact met vee, m.n. schapen. Besmetting vindt aerogeen plaats. De diagnostiek bestaat uit een combinatie van verschillende testen; welke test geïndiceerd is hangt af van de ziekteduur en eventueel onderliggend lijden. Daarom graag bij iedere aanvraag vermelden wat de eerste ziektedag was en of er sprake is van risicofactoren (immunosuppressie, vaatprothese, zwangerschap, etc). Zwangeren kan men behandelen met co-trimoxaol en erythromycine. Coxiella-endocarditis dient tenminste 2 jaar te worden behandeld. Vervanging van de hartklep is vaak noodzakelijk.

7

Bartonella infecties Bartonella zijn niet te kweken Gram-negatieve staven. De belangrijkste pathogene soorten zijn: • B. henselae die wordt overgebracht door direct contact met katten (kattenkrab). • B. quintana die alleen de mens als reservoir kent en die wordt overgebracht door luizen. Kattenkrabziekte wordt alleen veroorzaakt door B. henselae. Bacillaire angiomatosis, peliosis hepatis en endocarditis kunnen zowel door B. henselae als door B. quintana worden veroorzaakt. De microbiologische diagnostiek bestaat uit het aantonen van Bartonella DNA in pus of het aantonen van Bartonella antistoffen in serum.

49A

XX

INVASIEVE SCHIMMELINFECTIES

1.

ASPERGILLOSE a) voriconazol b) itraconazol

2.

CANDIDIASIS

2.1

Oesophagitis

therapieduur op geleide van het klinisch beeld 2 x 4 mg/kg iv (oplaad 1e dag 6 mg/kg 2 dd); 6-12 weken 3 x 200 mg po gedurende 4 dagen, daarna 2 x 200 mg po

therapieduur 2-4 weken oplaaddosis 400 mg po, daarna 1 x 200 mg po b) voriconazol 3 mg/kg 2 x iv (oplaad 1e dag 6 mg/kg 2 x) of 200 mg 2 dd po c) caspofungine 1 x 50 mg iv (oplaad 70 mg) Indien de patient > 80 kg weegt dan 1 dd 70 mg iv (oplaad 70 mg) a) fluconazol

2.2

Gedissemineerde infectie therapieduur op geleide van het klinisch beeld

2.2.1

Candida soort (nog) niet bekend a) caspofungine 1 x 50 mg iv (oplaad 70 mg) Indien de patient > 80 kg weegt dan 1 dd 70 mg iv (oplaad 70 mg) b) fluconazol oplaaddosis 800 mg iv, daarna 1 x 400 mg iv of po

2.2.2

Candida albicans aangetoond a) fluconazol

3.

oplaaddosis 800 mg iv, daarna 1 x 400 mg iv of po b) caspofungine 1 x 50 mg iv (oplaad 70 mg) Indien de patient > 80 kg weegt dan 1 dd 70 mg iv (oplaad 70 mg)

CRYPTOCOCCOSE

a) amfotericine B plus flucytosine gevolgd door fluconazol

50

therapieduur 8-10 weken streefdosis 1 x 0,7 mg/kg iv (zie toelichting) plus 4 x 25 mg/kg iv of po gedurende 2 weken gevolgd door oplaaddosis 800 mg iv, daarna 1 x 400 mg iv of po

20 XX invasieve schimmelinfecties.doc 1.

2.

Aspergillose Meest voorkomende verwekkers zijn de alom verspreide schimmels Aspergillus fumigatus, A.flavus en A. niger. Kweek op Aspergillus dient speciaal te worden aangevraagd. Amfotericine B is inmiddels vervangen door therapie met azolen. Itraconazol is beschikbaar voor zowel enterale als voor parenterale toediening. Voriconazol is een triazoolderivaat, geregistreerd voor de behandeling van invasieve aspergillose en fluconazolresistente invasieve Candida-infecties. Standaarddosering is 2dd 6 mg/kg op dag 1, daarna 2 dd 4mg/kg op de volgende dagen. Voriconazol is zowel oraal (biologische beschikbaarheid 96%) als parenteraal toe te dienen. Caspofungin is een antimycoticum behorend tot de echinocandines wat gegeven wordt voor de behandeling van invasieve aspergillose en de behandeling van fluconazol resistente Candida. Het kan alleen parenteraal toegediend worden; na een oplaaddosis van 70 mg op dag 1 wordt daarna 1 dd 50 mg gegeven. Indien de patient > 80 kg weegt dan 1 dd 70 mg iv (oplaad 70 mg) Candidiasis Candida albicans is nog steeds de meest voorkomende verwekker maar infecties met andere soorten nemen toe. C. glabrata, C. lusitaniae en C. krusei zijn veelal resistent voor de relatief weinig toxische middelen zoals fluconazol en itraconazol. In deze gevallen is behandeling met caspofungine geïndiceerd. Bij patienten met verdenking invasieve Candida infectie kan primair behandeling gestart worden met fluconazol mits deze patiënt niet recentelijk is behandeld met azolen of bekend gekoloniseerd is met een niet-Candida albicans soort. Gevoeligheidsbepaling van Candida dient speciaal te worden aangevraagd.

2.1

Candida oesophagitis Geïsoleerde Candida oesophagitis kan duiden op HIV infectie. Voriconazol en caspofungine komen alleen in aanmerking wanneer therapie met fluconazol niet aanslaat c.q. er sprake is van een niet-Candida albicans soort.

2.2

Gedissemineerde Candidiasis Definitief bewijs is isolatie van Candida uit twee of meer bloedkweken. Bij verdenking op kathetersepsis dienen tevens bloedkweken via de katheter te worden afgenomen. Isolatie van Candida uit BAL vloeistof of uit de urine van een niet-gekatheteriseerde patiënt kan een aanwijzing zijn voor disseminatie. De therapiekeuze wordt bepaald door de immunologische toestand van de patiënt en het te verwachten resistentiepatroon (zie punt 2). Zodra bekend is dat de infectie wordt veroorzaakt door Candida albicans kan caspofungine worden vervangen door fluconazol. Bij andere Candida soorten komt fluconazol pas in aanmerking nadat gevoeligheid voor dit middel is aangetoond.

3.

Cryptococcose Belangrijkste verwekker is Cryptococcus neoformans, een gist die voorkomt in duivenfaeces. Keuze en duur van de therapie worden bepaald door de immuunstatus van de patiënt. Bij AIDS patiënten is levenslange onderhoudstherapie met fluconazol geïndiceerd. Kweek op Cryptococcen dient speciaal te worden aangevraagd. Bij de vraagstelling “Cryptococcen meningitis” wordt standaard een antigeen test verricht. De uitslag wordt samen met het Gram-preparaat doorgebeld.

50A

20 XX invasieve schimmelinfecties.doc

4.

PNEUMOCYSTOSE a) co-trimoxazol b) trimethoprim plus dapson

therapieduur 2-3 weken < 75 kg: 3 x 1920 mg iv of po > 75 kg: 4 x 1920 mg iv of po 3 x 300 mg po plus 1 x 100 mg po

5.

HISTOPLASMOSE (CHRONISCH)

5.1

Niet-immuun gecompromitteerde patiënt, milde infectie therapieduur 3-6 weken a) itraconazol 2 x 200 mg po

5.2

Immuun gecompromitteerde patiënt / Fulminante infectie therapieduur 6-12 maanden a) amfotericine B streefdosis 1 x 1 mg/kg iv (zie toelichting) gedurende 6-8 weken gevolgd door gevolgd door itraconazol 2 x 200 mg po

51

20 XX invasieve schimmelinfecties.doc

4.

Pneumocystose Genetisch onderzoek heeft aangetoond dat de verwekker, Pneumocystis jerovecii, meer overeenkomst vertoont met gisten dan met protozoën. Microscopisch onderzoek van sputum is vanwege een te lage sensitiviteit niet zinvol. Geschikte materialen zijn: geïnduceerd sputum, BAL vloeistof en transbronchiale longbiopten. Co-trimoxazol is het meest effectieve middel. Trimethoprim/dapson is minder toxisch maar ook minder effectief dan co-trimoxazol. Pentamidine verneveling is zeer toxisch (neutropenie). Bij pneumocystose met hypoxie dient tevens prednisolon te worden toegediend: 2 x 40 mg gedurende 5 dagen 1 x 40 mg gedurende 5 dagen 1 x 20 mg gedurende 5 dagen

5.

Histoplasmose (chronisch) De natuurlijke habitat van de verwekker, Histoplasma capsulatum, is aarde gecontamineerd door faeces van vogels en vleermuizen. Histoplasmose komt endemisch voor in centrale delen van Noord-Amerika, Midden- en ZuidAmerika, Afrika en India. De infectie lijkt veel op tuberculose: het primaire longproces verloopt meestal asymptomatisch, maar kan nog jaren later aanleiding geven tot reactivatie. Met name bij immuungecompromitteerde patiënten afkomstig uit endemische gebieden dient bij een ogenschijnlijk onverklaarbaar ziektebeeld aan histoplasmose te worden gedacht. Itraconazol kent een wisselende resorptie en bij verlaagde maagzuur productie worden ontoereikende serumspiegels bereikt. Itraconazol spiegelbepaling is mogelijk, en is tegenwoordig ook parenteraal toe te dienen. Kweek op Histoplasma dient speciaal te worden aangevraagd.

51A

XXI

NIET-CHIRURGISCHE PROFYLAXE

1.

TE VERWACHTEN NEUTROPENIE a) ciprofloxacine plus amfotericine B

2.

ACUUT REUMA a) benzathinebenzylpenicilline

3.

2 x 500 mg po plus 4 x 5 ml suspensie po (100mg/ml)

< 6 jaar: 0,6 miljoen E diep im, iedere 4 weken > 6 jaar: 1,2 miljoen E diep im iedere 4 weken

KINKHOEST a) azitromycine

duur profylaxe 3 dagen 1 x 500 mg po kinderen 1 x 10 mg/kg po

4.

TETANUSPROFYLAXE NA VERWONDING

4.1

Volledig gevaccineerd < 1 jaar geleden a) immuun, geen aanvullende bescherming nodig 1-10 jaar geleden a) 0,5 ml toxoïd im als booster

4.2

Nooit / onvolledig / > 10 jaar geleden gevaccineerd of onbekend a) 250 E MATIG plus 0,5 ml toxoïd im plus vaccinatieschema voltooien: 0,5 ml toxoïd im na 1 en 7 maanden

5.

RECIDIVERENDE STREPTOKOKKEN FARYNGITIS zie “KNO infecties” (hoofdstuk II)

6.

RECIDIVERENDE CYSTITIS zie “Urineweginfecties” (hoofdstuk IV)

7.

MENINGOKOKKEN MENINGITIS zie “ Infecties van het centraal zenuwstelsel” (hoofdstuk VI)

8.

ENDOCARDITIS zie “Endocarditis” (hoofdstuk VII)

52

21 XXI niet-chirurgische profylaxe.doc

1

Te verwachten neutropenie Onder neutropenie wordt verstaan een granulocyten aantal van < 0,5 x 109/l. Patiënten met een dergelijk laag aantal granulocyten lopen een aanzienlijk risico op m.n. endogene opportunistische infecties veroorzaakt door aerobe Gram-negatieve staven en gisten. Antimicrobiële profylaxe bij (te verwachten) neutropenie is daarom primair gericht op de eliminatie van aerobe Gram-negatieve staven en gisten uit de tractus digestivus. Hierbij bestaat het streven om de kolonisatieresistentie, die voor een belangrijk deel wordt teweeg gebracht door de anaerobe darmflora, zoveel mogelijk intact te laten. Om de effectiviteit van de antimicrobiële profylaxe te controleren c.q. overgroei van m.n. aerobe Gram-positieve kokken (enterokokken, stafylokokken en streptokokken) op te sporen, worden regelmatig inventarisatie kweken van mondspoelsel, neus, urine en eventueel sputum ingezet (op aanvraagformulier vermelden: “inventarisatie SDD”). Antimicrobiële profylaxe is slechts één onderdeel van de infectiepreventie bij neutropenie. Voor verpleegkundige aspecten, voedingsvoorschriften en patiënten informatie wordt verwezen naar de infectiepreventie klapper.

2

Acuut reuma Wanneer de eerste aanval op kinderleeftijd plaats vindt, wordt de profylaxe gecontinueerd tot de leeftijd van 20-25 jaar. Bij volwassenen wordt profylactisch behandeld tot 5 jaar na de laatste aanval. Post-streptokokkale reactieve artritis wordt door sommige auteurs beschouwd als een variant van acuut reuma c.q. een indicatie tot profylaxe. Post-streptokokkale glomerulonefritis is geen indicatie voor profylaxe, omdat er geen gevaar bestaat voor recidieven.

3

Kinkhoest Voor profylactische behandeling van nauwe contacten (b.v. in het gezin) komen in aanmerking: • ongevaccineerden • onvolledig gevaccineerden • nuljarigen Aan zwangere kan erythromycine 4 x 500 mg gedurende 1 week gegeven worden. Profylaxe dient zo snel mogelijk te worden gestart, in elk geval binnen 14 dagen na het contact.

4

Tetanusprofylaxe na verwonding Zorgvuldig wondtoilet blijft voor de preventie van tetanus van groot belang. Iedere wond waarbij de huid beschadigd is, komt in aanmerking voor tetanusprofylaxe. Bij gelijktijdige toediening van MATIG (menselijk anti-tetanus immuunglobuline) en toxoïd dienen twee verschillende spuiten en twee verschillende injectieplaatsen gebruikt te worden. Een volledige vaccinatie bestaat uit drie injecties 0,5 ml toxoïd waarbij de 2e injectie 1 maand ná en de 3e injectie 7 maanden ná de 1e injectie plaats vindt.

52A

21 XXI niet-chirurgische profylaxe.doc

9.

RECIDIVERENDE ERYSIPELAS zie “Infecties van huid en subcutane weefsels” (hoofdstuk IX)

10.

NEONATALE GROEP B STREPTOKOKKEN INFECTIE zie “Obstetrische infecties” (hoofdstuk XIII)

11.

HERPES NEONATORUM zie “Obstetrische infecties” (hoofdstuk XIII)

12.

CONGENITALE TOXOPLASMOSE zie “Obstetrische infecties” (hoofdstuk XIII)

13.

TUBERCULOSE zie “Tuberculose” (hoofdstuk XVIII)

53A

22 XXII antbiotica in de zwangerschap.doc

XXII ANTIBIOTICA IN DE ZWANGERSCHAP Antimicrobieel middel/groep Aciclovir Amfotericine B iv

1e -12e week 1-2 1

13e-40e week 1 1

rond partus 1 1

Amoxicilline/clavulaanzuur

Artemeter / lumefantrine Atovaquone Azithromycine Caspofungine Cefalosporines Chlooramfenicol Chloroquine Claritromycine Clindamycine Co-trimoxazol Erytromycine Ethambutol Fluconazol Fusidinezuur po Gentamicine Isoniazide Itraconazol Ketoconazol Kinine Linezolid Mebendazol Meropenem Metronidazol Miconazol lokaal Niclosamide Nitrofurantoïne Norfloxacine Nystatine Ciprofloxacine Penicillines Proguanil Pyrazinamide

Indeling literatuur B2 B2 B1

B

1 3 3 3 2 2 0-1 1 3 1 3 1

1 3 2 2 1 1-2 0-1 1 2 1 3 1

1 3 2 2 1 3 0-1 1 2 2 3 1

3 3

2 3

2 3

3

2

2

3 0-1 1 1 2 0-1 3 0-1

2 0-1 1 0-1 2 0-1 3 0-1

2 0-1 1 3 2 0-1 3 0-1

2

2

2

B B1 C A B3 A C A B1 B3 C D A B3 B3 D B3 B1 B2 A B1 C B3 A B3 A A B 54A


Antimicrobieel middel/groep Pyrimethamine Rifampicine Spiramycine Streptomycine Sulfafurazol Terbinafine Tetracyclines Tinidazol Trimethoprim Vancomycine iv Voriconazol

1e -12e week 2 2 0-1 3 2 2 3

13e-40e week 1-2 2 0-1 3 1-2 1-2 3

rond partus 1-2 2 0-1 3 3 1-2 3

2 2

1-2 2

1-2 2

Indeling literatuur B3 C A D C B1 D B3 A B2 B

Betekenis van de cijfers 0 1 2 3

niet schadelijk voorzichtig toepasbaar zo mogelijk vermijden niet toepassen

Betekenis indeling literatuur A

Gebruik door vele zwangeren zonder dat schadelijke effecten op de foetus zijn waargenomen.

B

Eventuele problemen niet bekend door onvoldoende ervaring bij de mens. B1 B2 B3

In dierstudies onschadelijk gebleken. Onvoldoende dierexperimentele gegevens beschikbaar. In dierstudies schadelijk gebleken.

C

Middelen die op grond van hun farmacologie herstelbare schade kunnen toebrengen zonder misvormingen te veroorzaken.

D

Middelen waarvan bekend is of vermoed wordt dat zij de kans op foetale misvormingen of onherstelbare schade vergroten.

Literatuur Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ, Drugs in pregnancy and lactation. 5th Ed., 1998, Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland. Informatorium Medicamentorum 1999, KNMP, s’-Gravenhage.

55A


XXII ANTIBIOTICA IN DE ZWANGERSCHAP Antimicrobieel middel/groep Aciclovir Amfotericine B iv

1e -12e week 1-2 1

13e-40e week 1 1

rond partus 1 1

Amoxicilline/clavulaanzuur

Artemeter / lumefantrine Atovaquone Azithromycine Caspofungine Cefalosporines Chlooramfenicol Chloroquine Claritromycine Clindamycine Co-trimoxazol Erytromycine Ethambutol Fluconazol Fusidinezuur po Gentamicine Isoniazide Itraconazol Ketoconazol Kinine Linezolid Mebendazol Meropenem Metronidazol Miconazol lokaal Niclosamide Nitrofurantoïne Norfloxacine Nystatine Ciprofloxacine Penicillines Proguanil Pyrazinamide

Indeling literatuur B2 B2 B1

B

1 3 3 3 2 2 0-1 1 3 1 3 1

1 3 2 2 1 1-2 0-1 1 2 1 3 1

1 3 2 2 1 3 0-1 1 2 2 3 1

3 3

2 3

2 3

3

2

2

3 0-1 1 1 2 0-1 3 0-1

2 0-1 1 0-1 2 0-1 3 0-1

2 0-1 1 3 2 0-1 3 0-1

2

2

2

B B1 C A B3 A C A B1 B3 C D A B3 B3 D B3 B1 B2 A B1 C B3 A B3 A A B 54A


Antimicrobieel middel/groep Pyrimethamine Rifampicine Spiramycine Streptomycine Sulfafurazol Terbinafine Tetracyclines Tinidazol Trimethoprim Vancomycine iv Voriconazol

1e -12e week 2 2 0-1 3 2 2 3

13e-40e week 1-2 2 0-1 3 1-2 1-2 3

rond partus 1-2 2 0-1 3 3 1-2 3

2 2

1-2 2

1-2 2

Indeling literatuur B3 C A D C B1 D B3 A B2 B

Betekenis van de cijfers 0 1 2 3

niet schadelijk voorzichtig toepasbaar zo mogelijk vermijden niet toepassen

Betekenis indeling literatuur A

Gebruik door vele zwangeren zonder dat schadelijke effecten op de foetus zijn waargenomen.

B

Eventuele problemen niet bekend door onvoldoende ervaring bij de mens. B1 B2 B3

In dierstudies onschadelijk gebleken. Onvoldoende dierexperimentele gegevens beschikbaar. In dierstudies schadelijk gebleken.

C

Middelen die op grond van hun farmacologie herstelbare schade kunnen toebrengen zonder misvormingen te veroorzaken.

D

Middelen waarvan bekend is of vermoed wordt dat zij de kans op foetale misvormingen of onherstelbare schade vergroten.

Literatuur Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ, Drugs in pregnancy and lactation. 5th Ed., 1998, Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland. Informatorium Medicamentorum 1999, KNMP, s’-Gravenhage.

55A

XXIII ANTIBIOTICA IN DE LACTATIEPERIODE Middel/groep

M/P-ratio

Aciclovir Amfotericine B Artemeter/lumefa ntrine Azithromycine Caspofungine Cefalosporines Chlooramfenicol Chloroquine Ciprofloxacine Clarithromycine Clindamycine Co-trimoxazol Erytromycine Ethambutol Fluconazol Fusidinezuur Gentamicine Isoniazide Itraconazol Ketoconazol Kinine Linezolid Mebendazol Metronidazol

0,6-4,1 onbekend

A S

niet beschreven niet beschreven

0,05-0,8 0,73 2,0 – 4,3 2,1

H S B S A A A H H B H A H S S H

niet beschreven, onwaarschijnlijk beenmergdepressie niet beschreven kraakbeenschade

Miconazol lokaal Niclosamide Nitrofurantoïne Norfloxacine Nystatine Penicillines Pyrazinamide Pyrimethamine Rifampicine Spiramycine Streptomycine Sulfafurazol

n.v.t. onbekend onbekend onbekend 0,05-0,6 onbekend 5,5 onbekend onbekend 0,1 – 1,0 -

H A B H A H S A H H H H S A A

niet beschreven meerdaags éénmalig n.v.t. niet beschreven hemolytische anemie kraakbeenschade niet beschreven niet beschreven, onwaarschijnlijk niet beschreven niet beschreven niet beschreven geen gegevens onbekend theoretische kans op kernicterus

55

0,3 onbekend 0,48 + 1,0 0,75 onbekend 0,17 1,0 onbekend onbekend onbekend 1,15

Advies Risiko

niet beschreven theoretische kans op kernicterus niet beschreven, onwaarschijnlijk niet beschreven niet beschreven niet beschreven Mogelijk geringe resorptie niet beschreven onbekend niet beschreven

Terbinafine Tetracyclines Trimethoprim Vancomycine iv Voriconazol

56

onbekend 0,5-0,6 1,26 onbekend

A B/S H H

nog onbekend interferentie skeletgroei, tandverkleuring niet beschreven niet beschreven

23 XXIII antibiotica in de lactatieperiode.doc

Uitleg tabel M/P ratio

Advies A B H S Literatuur

verhouding tussen de concentratie van het middel in de moedermelk (M) en het plasma (P). Een M/P ratio van 1 betekent dat de concentratie in de moedermelk gelijk is aan die in het plasma. Afwegen: risico niet uit te sluiten. Beperken: kortstondig gebruik in niet al te hoge dosering toegestaan. Handhaven: middel mag tijdens lactatie gebruikt worden. Staken: borstvoeding niet verantwoord. Avery’s Drug Treatment, 4e editie, 1996. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ, Drugs in pregnancy and lactation. 5th Ed., 1998, Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland. Informatorium Medicamentorum 1999, KNMP, s’-Gravenhage.

55A

XXIV ANTIBIOTICA BIJ NEONATEN EN KINDEREN Het te voeren beleid en de doseringen zijn zoveel mogelijk bij de respectievelijke indicaties vermeld. Voor nadere informatie over de doseringen van antibiotica bij (premature) neonaten en kinderen wordt er verwezen naar de volgende site: www.kinderformularium.nl zoeken op geneesmiddel/dosering en/of www.swab.nl onder Antibioticaboekje, overige, kinderen.

56

24 XXIV antibiotica bij neonaten en kinderen (2) versie 20110401.doc

Antibioticum Gentamycine**

Toedie< 1 week 1-4 weken > 4 weken ning iv 2x2,5 mg/kg 2x2,5 mg/kg 1x4-5 mg/kg

Imipenem/ cilastatine Isoniazide

iv po

Itraconazol*

po

Metronidazol Miconazol gel 2%

po iv po

2x7,5 4x2,5

2x10 mg/kg 2x10 ml 4x2,5

Nitrofurantoïne MC • profylaxe UWI Nystatine

po po po

4x50.000

E

Piperacilline/ tazobactam* Pyrazinamide

2x40 1x4-8

mg/kg 3x40 mg/kg 1x4-8

4x100.000

iv po

3x56,25

mg/kg 3x56,25

Streptomycine

po iv im

1x10 1x10

mg/kg 1x10 mg/kg 1x10

Trimethoprim • profylaxe UWI Vancomycine**

po iv

Rifampicine

* **

2x15

mg/kg 2x20

mg/kg 4x30-60 mg/kg 1x4-8

mg/kg mg/kg

2x1,5-3

mg/kg

mg/kg 3x10 mg/kg 3x10 ml 4x2,5 > 1 jaar:4x5 4x1,25 1x2 E 4x25.000

mg/kg mg/kg ml ml mg/kg mg/kg E/kg

4x56,25mg/kg 84,4 1x15-30

mg/kg mg/kg

mg/kg 1x10-20 mg/kg 1x10-20 1x20-40

mg/kg mg/kg mg/kg

1x2 mg/kg 2x20

mg/kg mg/kg

terughoudend toepassen spiegelcontrole

Oplaadschema amfotericine B: • testdosis 0,1 mg/kg (maximaal 1 mg) • dag 1 0,25 mg/kg in 6 uur • dag 2 e.v.0,75 mg/kg in 6 uur Het te voeren beleid is bij de respectievelijke hoofdstukken opgenomen. Daar waar geen doseringen voor neonaten en kinderen zijn vermeld, kan bovenstaande tabel als richtlijn worden gehanteerd.

57

XXV ANTIBIOTICA NIERFUNCTIE

BIJ

VERMINDERDE

Anti-microbieel middel

Amoxicilline Amoxicilline/clavulaanzuur Amfotericine B Benzylpenicilline Cefazoline Cefotaxim Ceftazidim Ceftriaxone Chloroquine Ciprofloxacine Claritromycine Clindamycine Co-trimoxazol Colistine Doxycycline Erytromycine Fenoxymethylpenicilline Flucloxacilline Fluconazol Flucytosine Ganciclovir Gentamicine Imipenem/cilastatine Isoniazide Itraconazol Kinine Mebendazol Meropenem Metronidazol Nitrofurantoïne Norfloxacine 1

30-60 Dosering antibioticum oraal: 5 x 100% oraal: 5 x 100% iv: 3 x 100% iv: 2 x 100% 3-4 x 100% 3-4 x 100% 3-4 x 100% 3-4 x 100% 1 x 100% 1 x 100%1 4-6 x 100% 4-6 x 100% peri-operatief 1 x 100% peri-operatief 1 x 100% 3x 100% 3 x 100% 3 x 100% 2 x 100% 1 x 100% 1 x 100% 1 x 100% 1 x 100% 2 x 100% 2 x 100% 2 x 100% 2 x 100% 3 x 100% 3 x 100% 2 x 100% 2 x 100% 3 x 100% 3 x 100% 1-2 x 100% 1-2 x 100% 4 x 100% 4 x 100% 3 x 100% 3 x 100% 4-6 100% 4-6 100% 1 x 100% 1 x 50% 4 x 100% 2 x 100% 2 x 100% 1 x 25-50% <80: 1-2 x 50% 1 x 100% op geleide spiegel <80: op geleide spiegel 4 x 100% 4 x 100% 1 x 100% 1 x 100% 1 x 100% 1 x 100% 3 x 100% 3 x 100% 1-2 x 100% 1-2 x 100% 3 x 100% 2 x 100% 3 x 100% 3 x 100% 4 x 100% vermijden 2 x 100% 2 x 100%

dit geldt NIET voor conventioneel amfotericine B, dan contra-indicatie.

58

EN

Creatinineklaring (CrCL) (ml/min) > 60

Aciclovir

LEVER-

CVVH iv: 1 x100% 3-4 x 100% 3-4 x 100% 1 x 100%1 4 x 100% peri-operatief 1 x 100% 2 x 100% 2 x 100% 1 x 100% 1 x 100% 1 x 100% 2 x 50-100% 3 x 100% 2 x 100% 100% per 48u 1-2 x 100% 4 x 100% 3 x 100% 4-6 x 100% 1 x 100% 1-2 x 100% 1 x 50% op geleide spiegel 4 x 100% 1 x 100% 1 x 100% 3 x 100% 1 x 100% 2 x 100% 3 x 100% vermijden 2 x 100%

25 XXV antibiotica bij verminderde lever- en nierfunctie_20120403.doc


Creatinineklaring (CrCL) (ml/min)

Leverziekte

15 – 30

Aciclovir Amoxicilline Amoxicilline/clavulaanzuur Amfotericine B Benzylpenicilline Cefazoline Cefotaxim Ceftazidim Ceftriaxone Chloroquine Ciprofloxacine Claritromycine Clindamycine Co-trimoxazol Colistine Doxycycline Erytromycine Fenoxymethylpenicilline Flucloxacilline Fluconazol Flucytosine Ganciclovir Gentamicine Imipenem/cilastatine Isoniazide Itraconazol Kinine Mebendazol Meropenem Metronidazol Nitrofurantoïne Norfloxacine 1

< 15 Dosering antibioticum oraal: 3 x 100% oraal: 2 x 100% iv: 1 x 100% iv: 1 x 50% 2-3 x 100% 1-2 x 100% 2 x 100% 1 x 100% 1 x 100%1 1 x 100%1 3-4 x 100% 2 x 100% peri-operatief 1 x peri-operatief 1 x 100% 100% 3 x 100% 1-2 x 50-100% bij normale CrCL: g.b. 1 x 100% 50% per 48u 1 x 100% max 2 g/dag 1 x100% 1 x 50% 1 x 50% 1-2 x 100% 1 x 100% 2 x 50% 1 x 50% bij normale CrCL: g.b. 3 x 100% 3 x 100% 2 x 100% 2 x 50% 1 x 50% of vermijden 2 x 100% 1 x 100% 1-2 x 100% 1-2 x 100% 4 x 100% 3 x 100% kans op accumulatie 3 x 100% 2 x 100% bij normale CrCL: g.b. 4-6 x 100% 2-3 x 100% voorzichtigheid 1 x 50% 50% per 48u 1 x 100% 1 x 100% 1 x 12,5-25% 12,5% per 48u op geleide spiegel op geleide spiegel 2 x 100% 2 x 50% 1 x 100% 1 x 100% 1 x 50% 1 x 100% 1 x 100% op geleide spiegel 3 x100% 3 x 100% 1 x 100% 1 x 100% 2 x 50% 1 x 50% voorzichtigheid 3 x 100% 3 x 100% 3 x 50% vermijden vermijden 1 x 100% 1 x 100%

dit geldt NIET voor conventioneel amfotericine B, dan contra-indicatie.

59



Creatinineklaring (CrCL) (ml/min) > 60

Piperacilline/tazobactam Pyrazinamide Pyrimethamine Rifampicine Sulfadiazine Tetracycline Trimethoprim Vancomycine Voriconazol

60

30-60 CVVH Dosering antibioticum 3 x 100% 3 x 100% 3 x 100% 1 x 100% 1 x 100% 1 x 100% 1 x 100% 1 x 100% 1 x 100% 1-2 x 100% 1-2 x 100% 1-2 x 100% 4 x 100% 4 x 100% onbekend 4 x 100% 4 x 100% 4 x 100% 1-2 x 100% 1-2 x 100% 1-2 x 100% op geleide spiegel op geleide spiegel op geleide spiegel 2 x 100% 2 x 100% 2 x 100%



Creatinineklaring (CrCL) (ml/min)

Leverziekte

15 – 30

Piperacilline/tazobactam Pyrazinamide Pyrimethamine Rifampicine Sulfadiazine Tetracycline Trimethoprim Vancomycine Voriconazol

< 15 Dosering antibioticum 2 x 100% 2 x 100% 1 x 100% 1 x 50% vermijden 1 x 100% vermijden voorzichtigheid 1-2 x 100% 1-2 x 100% 1 x 50% 2 x 100% 1 x 100% bij normale CrCL: g.b. 1 x 100% vermijden vermijden 1-2 x 50% vermijden op geleide spiegel op geleide spiegel 2 x 100% 2 x 100% overweeg staken

61

XXVI CHIRURGISCHE PROFYLAXE

XXVI CHIRURGISCHE PROFYLAXE 1.

UITGANGSPUNTEN Antimicrobiële profylaxe vermindert de kans op postoperatieve wondinfecties na operaties in gecontamineerd c.q. geïnfecteerd weefsel. Bij “schone” chirurgie is profylaxe in het algemeen niet effectief. Uitzonderingen zijn implantatie van prothesen en immuungecompromitteerde patiënten. Vanwege de hoge kosten van profylaxe (25-50% van de antimicrobiële middelen wordt gebruikt in de profylaxe) worden er strenge normen gehanteerd voor de indicatie, de duur en het spectrum van het antimicrobiële middel. •

•

•

•

2.

Profylaxe is in principe éénmalig preoperatief. Indien de ingreep langer dan 4 uur duurt, wordt het antibioticum 1 x herhaald na 3-4 uur. Postoperatief voortzetten draagt niet bij tot verdere reductie van het aantal infecties., langer dan 24 uur na de ingreep toedienen is niet zinvol. De profylaxe wordt intraveneus, 30-60 minuten vóór de incisie cq voor bloedleegte, toegediend. Alleen deze werkwijze garandeert een voldoende hoge weefselspiegel. Toediening intramusculair is minder effectief en alleen bij uitzondering aangewezen. “Vuile” chirurgie, zoals een colonperforatie of een gecompliceerde, gecontamineerde fractuur wordt vaak gevolgd door infectie. Gebruik van antibiotica is hier therapie en moet post-operatief verscheidene dagen worden voortgezet. Bij implantatiechirurgie (orthopedie, vaatchirurgie, plastische chirurgie) is het zinvol om S aureus dragers voor de electieve ingreep aanvullend te behandelen middels 3 dd mupirocine neuszalf en chloorhexidine waslotion 1 dd gedurende 1 week tot en met de dag van de ingreep

KEUZEMIDDELEN EN DOSERING De meest toegepaste antibiotica en hun doseringen voor profylaxe zijn: Antibioticum cefazoline metronidazol flucloxacilline benzylpenicilline amoxicilline

Dosering volwassenen 1 g iv 500 mg iv (infuus 100ml) 1 g iv 1 miljoen E iv 1 g iv

Dosering kinderen 20 mg/kg iv 7 mg/kg iv 20 mg/kg iv 50.000 E/kg iv 20 mg/kg iv

Bij de combinatie cefazoline plus metronidazol wordt 1 gram cefazoline opgelost in 10-15 ml aqua dest en toegevoegd aan 100 ml metronidazol. De inlooptijd bedraagt 30 minuten.

62


3.

KEUZEMIDDEL PER INDIKATIE Indien niet anders vermeld, éénmalige toediening in een dosering zoals aangegeven in de tabel.

3.1

Hoofd-hals Perforerend oogletsel: Risico Trauma Laag Medium Hoog Zeer hoog Intraveneus: Intravitreaal:

Scleraruptuur door stomp trauma Corneosclerale ruptuur zonder c.v. prolaps Corneosclerale ruptuur met c.v. prolaps i.o.c.a.

Therapie i.v.

Therapie intravitreaal

Vancomycine en Ceftazidim 1-3 dgb ----------------------Vancomycine en Ceftazidim 1-3 dgn ----------------------Vancomycine + ----------------------- ceftazidim

----------------------- Vancomycine + ceftazidim vancomycine 2 dd 1 gram (infusie < 10 mg/min) i.v. Ceftazidim 3 dd 2 gram i.v. vancomycine 1 mg = 0,1 ml; dag 1 en dag 3: 2 injecties Ceftazidim 2,25 mg = 0,1 ml; dag 1 en dag 3: 2 injecties

Cataractextractie in- of uitwendige neus- en ooroperaties: • geen infectie • infectie

Chlooramfenicol druppels Gedurende 5 dagen geen profylaxe op geleide van de kweek of amoxicilline/clavulaanzuur Cefazoline Cefazoline geen profylaxe Cefazoline geen profylaxe

cholesteatoom-chirurgie ingrepen waarbij het labyrint wordt geopend autologe transplantatie homologe of allologe graft implantatie mondoperaties en kaakchirurgie operaties aan de hals zelf (speekselklier, halscyste, Zenker’s divertikel): geen profylaxe • zonder openen van de oesophagus cefazoline plus • met openen van de oesophagus metronidazol 3.2

Thorax longchirurgie open thorax letsel

Cefazoline Cefazoline

63


3.3

Bot en weke delen chirurgie osteosynthese • electief • niet electief gecompliceerde, geïnfecteerde fracturen amputatie bovenbeen overige bot-en gewrichtoperaties bijtwonden sinus pilonidalis

3.4

geen profylaxe cefazoline Flucloxacilline, vervolgens therapie (formularium) Cefazoline geen profylaxe Therapie (formularium) Cefazoline plus Metronidazol

Bekken sectio caesarea tekenen van geïnfecteerde vruchtholte abdominale hysterectomie prolapsoperaties vaginale hysterectomie abdominale adnexchirurgie acute salpingitis met chirurgie tubachirurgie suspensie operaties Suspensie operaties met gebruik van implantaat (kunstmateriaal) Laparoscopische operaties Diagnostische laparoscopie en laparoscopische sterilisatie Diagnostische hysteroscopie Hysteroscopische ingrepen Tenzij: Resectie van een myoom type 2 of 3 Septumresectie/adhesiolysis / synnecchiolysis / endometriumablatio (ballon of hysteroscopisch) EN de aanwezigheid van een Essure

Cefazoline plus metronidazol Cefotaxim 3 x 1 g iv plus Clindamycine 3 x 600 mg iv Therapie (formularium) Cefazoline plus metronidazol Cefazoline plus metronidazol Cefazoline plus Metronidazol Cefazoline plus metronidazol Therapie (formularium) Cefazoline Cefazoline plus Metronidazol Cefazoline plus Metronidazol gedurende 1 dag (= 3 giften) Cefazoline plus Metronidazol Geen profylaxe Geen profylaxe Geen profylaxe Cefazoline plus Metronidazol

64


3.5

Abdomen maagchirurgie maagchirurgie bij maligniteit, maagbloeding, pylorus-stenose pancreas acute cholecystitis cholecystectomie à froid ERCP bij gestoorde galafvloed

Cefazoline Cefazoline

Therapie (formularium) Therapie (formularium) geen profylaxe Piperacilline/tazobactam 1 x 4,5 g iv ERCP bij normale galafvloed geen profylaxe ERCP bij koorts Therapie (formularium) colonchirurgie, voorbereid Cefazoline plus Metronidazol acute, onvoorbereide colonchirurgie Cefotaxim 3 x 1 g iv plus Metronidazol 3 x 500mg iv Gedurende 48 uur geperforeerde appendix Therapie (formularium) relaparotomie, indien eerder antibiotica zijn op geleide van kweken gebruikt 3.6

Inbrengen van prothesen (vaat) plastieken gewrichtsprothesen prothesen in de plastische chirurgie

3.7

Cefazoline Cefazoline Cefazoline

Cardiologie inbrengen pacemaker inbrengen centrale lijn endocarditis profylaxe

Cefazoline geen profylaxe Therapie (formularium)

65


3.8

Urologie ingrepen aan nier, ureter of blaas • schoon • gecontamineerd prostaatbiopsie transrectaal cystoscopie blaascatheter inbrengen/verwijderen • schoon • bij urineweginfectie TUR

nefrectomie ingrepen met betrokkenheid van darm ingrepen met betrokkenheid van vagina 3.9

geen profylaxe geen profylaxe Cefazoline Cefazoline Cefazoline Cefazoline

Brandwonden niet geïnfecteerde wonden geïnfecteerde wonden

3.11

geen profylaxe op geleide van de kweek op geleide van de kweek of amoxicilline/clavulaanzuur 2 x 625 mg po pre-operatief, vervolgens 3 x 625 mg po tot 3 dagen na verwijderen van de katheter geen profylaxe cefotaxim 1 g iv plus metronidazol 3 x 500 mg iv cefazoline plus metronidazol

Schone chirurgie varices, thyreoidectomie excisiebiopsie mamma mamma-operatie enige dagen na excisiebiopsie mastectomie zonder voorafgaande excisiebiopsie mammacorrectie revisie-operatie

3.10

geen profylaxe op geleide van de kweek of cefazoline ciprofloxacine 500 mg po éénmalig geen profylaxe

geen profylaxe Therapie (formularium)

Vuile chirurgie • • • • •

Therapie (formularium) geperforeerde appendix gangreneuze colitis debridement van traumatisch gecontamineerde wonden geperforeerde diverticulitis gecompliceerde traumata met sterke contaminatie

66

XXVII Profylactische maatregelen na splenectomie.doc

XXVII PROFYLACTISCHE MAATREGELEN NA SPLENECTOMIE Vaccinaties De volgende vaccinaties worden aanbevolen: Tenminste 2 weken voor splenectomie toedienen indien mogelijk, anders 2 weken na splenectomie: Polyvalent pneumococcen vaccin (herhalen elke 5 jaar) Haemophilus influenzae B conjugaat vaccin (bij niet eerder gevaccineerde patiënten) Meningococcen C conjugaat vaccin (bij niet eerder gevaccineerde patiënten) Influenza vaccin (zo spoedig mogelijk pre- of postsplenectomie, jaarlijks herhalen) Overige vaccinaties: Meningococcen A&C polyvalent vaccin (voor korte termijn bescherming van reizigers) Antibiotica Aan alle patiënten worden antibiotica (amoxicilline+clavulaanzuur) on demand gegeven met het advies thuis meteen te starten bij het ontstaan van koorts

67

Preventie bacteriële endocarditis Een advies voor artsen en tandartsen, samengesteld door de endocarditis profylaxe commissie van de Nederlandse Hartstichting

Commissie Samenstelling van de endocarditis profylaxe commissie:

Voorzitter

Dr J.T.M. van der Meer, internist- infectioloog Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Secretaris

mw. J. van Drenth, arts

Nederlandse Hartstichting, Den Haag

Leden

Dr R.B.A. van den Brink, cardioloog

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr A.G.M. Buiting, arts-microbioloog

St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

Drs B.H. Graatsma, ziekenhuisapotheker

Apotheek Haagse Ziekenhuizen, Den Haag

Dr W. Hameeteman, gastro-enteroloog

Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht

Dr F.K.L. Spijkervet, kaakchirurg

Universitair Medisch Centrum Groningen

Dr ir H.A. van Swieten, cardiochirurg

Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen

Dr M. Witsenburg, kindercardioloog

Erasmus MC, Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

2

Nederlandse Hartstichting

Inleiding

Endocarditis-profylaxe is een incidentele preventieve maatregel die wordt

genomen bij patiënten die als gevolg van een aangeboren of verworven

afwijking van het hart een verhoogde kans op endocarditis hebben na een

diagnostische of therapeutische ingreep waarbij een bacteriëmie kan ontstaan.

Het risico op endocarditis hangt af van de cardiale afwijking, de aard van de

ingreep en het micro-organisme dat daarmee samenhangend in de circulatie

komt. De profylaxe moet zoveel mogelijk zijn gericht op het micro-organisme

dat naar verwachting in de bloedbaan zal komen. Het doel van dit advies is u

te informeren over het soort patiënten dat een verhoogd risico op endocarditis

heeft, over ingrepen waarbij profylaxe is geïndiceerd en de antibiotica die

daarbij worden geadviseerd.

Endocarditis-profylaxe verwekkers

Endocarditis wordt vooral veroorzaakt door Gram-positieve bacteriën, met

name vergroenende streptokokken, enterokokken en Staphylococcus aureus.

Bij patiënten met klepprothesen is vaak een coagulase negatieve stafylokok de

verwekker van endocarditis. De bron van de bacteriëmie is meestal de mond-

keelholte en soms de (geïnfecteerde) tractus digestivus of urogenitalis of de

(geïnfecteerde) huid.

Principes bij keuze van antibiotica

De profylaxe van endocarditis door vergroenende streptokokken gebeurt

met een penicilline. Wanneer de patiënt in de 7 dagen voorafgaand aan de

profylaxe met dit middel is behandeld, bestaat de kans dat de streptokokken

daarvoor minder gevoelig zijn geworden. Daarom wordt in dat geval

clindamycine gegeven. Bij een profylaxe gericht tegen enterokokken wordt

amoxicilline gegeven en tegen Staphylococcus aureus het penicillinase

resistente flucloxacilline. Als de profylaxe is gericht tegen coagulase

negatieve stafylococcen dan wordt vancomycine toegediend.

3

Preventie bacteriële endocarditis

Indicaties Endocarditis-profylaxe is alleen geïndiceerd bij patiënten met:

(zie ook het flowschema op de volgende pagina)

1. Eerder doorgemaakte endocarditis.

2. Hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit).

3. Bepaalde aangeboren hartafwijkingena:

-

Onbehandelde cyanotische hartafwijkingen

-

Met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen

-

Volledig gecorrigeerde hartafwijking met gebruikmaking van prothese

-

materiaal " alleen gedurende de eerste zes maanden na behandelingb Behandelde aangeboren hartafwijking met restafwijking ter plekke van een patch of device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd.

a

Met uitzondering van beschreven condities wordt antibiotische profylaxe niet meer aanbevolen voor alle overige vormen van aangeboren hartafwijkingen b Profylaxe aanbevolen omdat endothelialisatie van prothesemateriaal plaatsvindt binnen zes maanden na de behandeling.

Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij patiënten met andere hartafwijkingen zoals:

1. Onschuldig (functioneel) geruis

2. Secundum type ASD

3. VSD zonder cyanose

4. Mitralisklepprolaps

5. Mitralisklepinsufficiëntie of stenose

6. Aortaklepinsufficiëntie of stenose

7. Aortabuisprothese zonder aortaklep

8. Bicuspide aortaklep

9. Ischaemische hartziekten

10. Status na coronair- interventie, incl. stent(s), of –chirurgie

11. Pacemaker of geïmplanteerde cardiodefibrillator

12. Hypertrofische cardiomyopathie

4


Endocarditis-profylaxe flowschema

Eerder endocarditis doorgemaakt ? Ja

Nee

Kunst- of donorklep ? Ja

Nee

Operatie/catheterinterventie met prothesemateriaal voor aangeboren hartafwijking in afgelopen 6 maanden (b.v. voor ASD, VSD, open ductus) ? Ja

Nee

Cyanotische aangeboren hartafwijking, niet of slechts gedeeltelijk behandeld (b.v. shunt of banding bij pulmonalisatresie, Fallot, tricuspidalisatresie, univentriculair hart) ? Ja

Nee

Restshunt na operatie of catheterinterventie waarbij endothelialisatie mogelijk wordt belemmerd (b.v. rest-VSD, rest-ductus) ?

5

Ja

Nee

Geen profylaxe


Profylaxe

I Ingrepen in de mondholte waarbij profylaxe is geïndiceerd*

1. Alle tandheelkundige/mondhygiënische behandelingen waarbij het

tandvlees wordt gemanipuleerd

2. Alle wortelkanaalbehandelingen waarbij met het instrumentarium door

het foramen apicale wordt gegaan

3. Alle extracties of verwijdering van wortelresten

4. Alle operatieve ingrepen in de mond

a. Kaakchirurgische ingrepen, inclusief abcesincisie

b. Parodontale chirurgie

c. Operatieve ingrepen ten behoeve van implantaten, inclusief botankers

ten behoeve van orthodontische behandelingen

Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij:

1. Het geven van locaal anesthesie

2. Het nemen van intra-orale röntgenfoto’s (tandfilms, occlusale opnames)

3. Het aanbrengen, aanpassen of verwijderen van orthodontische

apparatuur (plaatapparatuur en vaste apparatuur)

4. Natuurlijke uitval van (melk)gebitselementen

5. Optreden van bloeding van lippen of orale mucosa door een trauma

II Ingrepen in de bovenste luchtwegen waarbij profylaxe is geïndiceerd*

1. Tonsillectomie en adenoidectomie

2. Sinusdrainage

Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij ingrepen zoals:

1. Intubatie

2. Bronchoscopie met of zonder biopt

3. Pleurapunctie

* Profylaxe alleen geïndiceerd als de ingreep wordt verricht bij een patiënt met een van de op blz. 4 genoemde hartafwijkingen

6


Profylaxe bij I en II

Volwassenen

Medicatie

Tijd

Amoxicilline 3 gram per os bij

30-60 min voor de ingreep

voorkeur in dispers vorm

Kinderen

Amoxicilline-suspensie


50 mg/kg per os, max 3 gram

Volwassenen Kinderen

Medicatie

Tijd

Amoxicilline 2 gram i.v.


Amoxicilline 50 mg/kg i.v.


Maximaal 2 gram

Bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep

Volwassenen

Kinderen

Medicatie

Tijd

Clindamycine 600 mg per os


i.v.


Clindamycine per os


<10 kg: 150 mg 10-30 kg: 300 mg 30-70 kg: 450 mg >70 kg: 600 mg

Clindamycine i.v.


20 mg/kg, max 600 mg


7


III Diagnostische en chirurgische ingrepen in de tractus digestivus waarbij profylaxe is geïndiceerd:*

1. Alléén bij diagnostische of therapeutische endoscopieën waarbij antibiotica

worden toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis. In zulke

gevallen dienen de toegediende antibiotica óók gericht te zijn op enterokokken.

Bijvoorbeeld:

- ERCP bij patiënt met (verdenking) op galwegobstructie

- Behandeling van een Zenker’s divertikel

2. Gastrointestinale chirurgie, galwegchirurgie

De ter voorkoming van wondinfectie of sepsis toegediende antibiotica dienen

ook gericht te zijn op enterokokken.


1. Gastroduodenoscopie met of zonder biopt

2. Colonoscopie met of zonder biopt/poliepectomie

3. Dilatatie van de slokdarm

4. Banding van hemorrhoïden

5. Coagulatietherapie

6. Sclerosering

7. ERCP met of zonder sfincterotomie bij patiënt zonder (verdenking op) galwegobstructie

8. PEG inbrengen

9. Leverbiopt of andere, echogeleide, puncties

10. Endoecho (EUS)

11. Laparotomie (schoon-besmette ingreep met risico op wondinfectie ‹15%)

Profylaxe bij III

Als bij een van de genoemde ingrepen een indicatie bestaat voor profylactische

toediening van antibiotica ter voorkoming van wondinfectie of sepsis dan dient

er ook een tegen enterokokken werkzaam middel toegevoegd te worden zoals

amoxicilline of vancomycine. Zie profylaxe sub IV.


8


IV Diagnostische en chirurgische ingrepen in de tractus urogenitalis waarbij profylaxe is geïndiceerd:*

Alle diagnostische en chirurgische ingrepen waarbij antibiotica worden

toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis. De toegediende

antibiotica moeten dan ook gericht zijn op enterokokken.

Bijvoorbeeld:

- Cystoscopie bij een patiënt met (verdenking op) een urineweginfectie


1. Inbrengen of verwijderen van een IUD

2. Ongecompliceerde bevalling

3. Abortus curettage

4. Inbrengen/verwijderen van blaascatheter

Profylaxe bij IV

Volwassenen

Medicatie

Tijd

Amoxicilline 3 gram per os bij


voorkeur in dispers vorm

Kinderen

Amoxicilline-suspensie


50 mg/kg per os, max 3 gram


9



Medicatie

Tijd

Amoxicilline 2 gram i.v.


Amoxicilline 50 mg/kg i.v.


Maximaal 2 gram



Medicatie

Tijd

Vancomycine 1 gram i.v.

1-2 uur voor de ingreep

Vancomycine 10 mg/kg

1-2 uur voor de ingreep

Maximaal 1 gram

Het eerdere advies om bij ingrepen in de tractus urogenitalis

amoxicilline plus gentamicine intraveneus toe te dienen was gebaseerd

op dierexperimenteel onderzoek. Bij intraveneuze toediening van

amoxicilline aan ratten ontstaat een hoge piekconcentratie die daarna

snel daalt. Om dan toch adequate bescherming te krijgen tegen

enterokokken is toevoeging van gentamicine nodig. Bij toediening

van amoxicilline aan mensen ontstaat echter een lagere piekspiegel

en duurt het veel langer voor de serumconcentratie daalt. Hierdoor

blijft de concentratie langer boven de MIC (Minimal Inhibitory

Concentration) en is toevoeging van gentamicine niet nodig.


10


V Ingrepen in geïnfecteerd weefsel waarbij profylaxe is geïndiceerd:*

Bijvoorbeeld

1. Incisie van huidabces

2. Ontlasten van furunkel

Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij:

1. Tatoeage

2. Piercing

Profylaxe bij V


Medicatie

Tijd

Flucloxacilline, 2 gram per os


Flucloxacilline, 50 mg/kg per os/


max 2 gram

Deze profylaxe kan zonodig ook i.v. of i.m. worden gegeven



Medicatie

Tijd

Clindamycine 600 mg per os


Clindamycine per os


<10 kg: 150 mg 10-30 kg: 300 mg 30-70 kg: 450 mg >70 kg: 600 mg


11


Enkele opmerkingen

-

Preventie van cariës en parodontitis is bij risicopatiënten van zeer groot

belang.

Infectiehaarden in het gebit bij risicopatiënten moeten zo snel mogelijk

-

worden geëlimineerd.

Drukulcera als gevolg van een prothese kunnen een bron van infectie

-

zijn en moeten daarom worden voorkomen.

Tandheelkundige behandelingen waarbij een endocarditis- profylaxe

-

moet worden gegeven, moeten zo mogelijk in één zitting (maximaal

3 uur) worden afgemaakt. Indien dit niet mogelijk is, dient tussen twee

behandelzittingen een interval van tenminste 7 dagen in acht te worden

genomen.

Koorts bij een endocarditis-risicopatiënt is op zichzelf nooit een

-

indicatie voor het geven van antimicrobiële therapie.

Bij onzekerheid over de oorzaak moet een aantal bloedkweken worden

afgenomen om endocarditis aan te tonen of uit te sluiten.

12


Patiënteninformatie

Voor patiënten ontwikkelt de Hartstichting een speciale brochure over

bacteriële endocarditis. Naar verwachting is de brochure in januari

2009 gereed. Kijk op www.hartstichting.nl voor nadere informatie.

Meer informatie?

Neem bij twijfel over de noodzaak van het geven van endocarditis-profylaxe

contact op met de behandelend cardioloog van de patiënt, met een hiervoor

deskundig centrum of de Nederlandse Hartstichting,

telefoon 070 – 3 155 585 (mw J. van Drenth, arts)

HERZIENING AUGUSTUS 2008

13


Informatielijn

0900 3000 300 (lokaal tarief) Postbus 300, 2501 CH Den Haag

www.hartstichting.nl

RP54

Giro 300

Artsen en hoofden laboratoria Vermoeden Vermoedt of stelt u klinisch de diagnose, of toont u de verwekker aan van: Pokken Polio Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)

of heeft u te maken met een ziektebeeld met een volgens de stand van de wetenschap onbekende oorzaak, waarbij gegrond vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid?

Meld direct aan de arts infectieziektebestrijding van de GGD in uw regio

Vermoedt of stelt u klinisch de diagnose, of toont u de verwekker aan van: Humane infectie met aviair influenzavirus Difterie Rabiës Virale hemorragische koorts

Meld binnen 24 uur (dus ook in weekend of op nationale feestdagen) aan de arts infectieziektebestrijding van de GGD in uw regio

Hoofden instellingen

Vastgesteld

Clusters

Heeft u een patiënt die lijdt aan, of toont u de verwekker aan van de ziekte uit onderstaande lijst: Antrax (miltvuur) Bof Botulisme Brucellose Buiktyfus (typhoid fever) Cholera Ziekte van Creutzfeldt-Jakob Gele koorts Invasieve Haemophilus influenzae type b-infectie Hantavirusinfectie Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C (recent opgelopen) Kinkhoest Legionellose Leptospirose Listeriose Malaria Mazelen Meningokokkenziekte Paratyfus A, B of C Pest Invasieve pneumokokkenziekte bij kinderen t/m 5 jaar Psittacose Q-koorts Rubella Shigellose STEC/enterohemorragische E. coli-infectie Invasieve groep A-streptokokkeninfectie Tetanus Trichinose Tuberculose West-Nilevirusinfectie

Heeft u te maken met een patiënt die onderdeel uitmaakt van een cluster (2 of meer) van, of toont u bij 2 of meer personen de verwekker aan van een: MRSA-infectie, cluster buiten het ziekenhuis opgelopen (geen dragerschap)

Heeft u in uw instelling te maken met een ongewoon aantal zieken met: Maag- en darmaandoeningen Geelzucht Huidaandoeningen

Voedselinfectie met een onderlinge relatie wijzend op voedsel als bron

of heeft u te maken met een ongewoon aantal patiënten met een infectieziekte die niet vermeld staat in de wet?

of heeft u in uw instelling te maken met een andere ernstige aandoening van vermoedelijk infectieuze aard?

Meld binnen een werkdag aan de arts infectieziektebestrijding van de GGD in uw regio

ciprofloxacin

ciprofloxacin

SWAB/NVALT Guidelines Community-acquired Pneumonia

November 2011

47

VOORWOORD. Namens de antibioticacommissie,

Recommend Documents