Voorwoord 3. Ontwikkelingen aan consumentenzijde 4

Visiedocument, 21 maart 2014

1

Inhoudsopgave

Voorwoord

3

Ontwikkelingen aan consumentenzijde

4

De zorgconsument We worden ouder, maar ook zieker Ouderen krijgen steeds vaker chronische ziekten Door de vergrijzing neemt de co- en multimorbiditeit toe Onze levensstijl leidt tot toename van ziekten Het aantal diabetespatiënten dreigt explosief te groeien Het aantal patiënten met chronische nierinsufficiëntie neemt toe De zorgconsument differentieert en wil maatwerk Patiëntenorganisaties worden sterke marktpartijen Patiëntenorganisaties willen integraal afgestemde zorg Maatschappelijke, politieke en technologische ontwikkelingen De overheid verschuift steeds meer verantwoordelijkheden naar de burger Technologische innovaties veranderen de zorg en de zorgconsumptie Ontwikkelingen in de keten Sterke toename van parttime werkende vrouwelijke huisartsen De huisarts krijgt minder tijd voor zijn patiënt Taken van de tweede lijn verschuiven naar de eerste lijn Tweedeling in de markt van ziekenhuizen en concentratie van deskundigheid Wordt customer ownership een vraagstuk of een gevecht? Er ontstaan grote marktpartijen door schaalvergroting Het aanbod van medische professionals sluit niet aan op de vraag Het aantal specialisten ouderengeneeskunde blijft tot 2025 achter bij de vraag Commerciële marktpartijen nemen grote posities in de zorgsector Facilitaire organisaties nemen de thuiszorg over De bekostiging van huisartsenzorg gaat naar drie segmenten De markt verandert van aanbod- naar vraaggestuurd Zorg en overleg op afstand wordt 24 uur per dag mogelijk Dilemma´s voor dialysezorg 2025

4 5 6 6 6 7 7 8 9 9 10

10 10 11 11 11 12 12 13 13 14 15 15 15 16 16 17 17

Visie dialysezorg

18

Bronnen

23

2

Voorwoord Hoe ziet de zorg en meer specifiek de dialysezorg er in 2025 uit? Laten we proberen ons dat voor te stellen. Niet omdat we nieuwsgierig zijn of omdat we een voorspelling willen doen, maar omdat wij willen weten hoe we ons kunnen voorbereiden op de toekomst. Wij willen nu al stappen zetten om ook straks de beste zorg te kunnen leveren. Er moet en gaat veel veranderen, dat is voor iedereen duidelijk. De politieke visie, maatschappelijke ontwikkelingen, sociodemografische ontwikkelingen, technologische innovaties en de huidige kosten van de zorg zijn de aanjagers van de grootschalige veranderingen die nu al in gang gezet zijn. We zijn een sector in transitie; we weten in grote lijnen waar we naar toe gaan (veel meer zorg thuis), maar zijn op zoek naar hoe we dit kunnen realiseren. Het afgelopen jaar heeft Dianet zich met de toekomst van dialysezorg bezig gehouden. Er hebben veel gesprekken met belanghebbenden plaatsgevonden, er is gestudeerd en er zijn analyses gemaakt. De belangrijkste ontwikkelingen die van invloed zijn op de zorg rondom nieren zijn geïnventariseerd. Het resultaat is een visie: Dialysezorg 2025, die we graag met iedereen delen. Het eerste deel van dit visiedocument bevat de belangrijkste ontwikkelingen bij de consument, in de maatschappij en in de keten. Daaruit is een visie op hoofdlijnen ontstaan, die in het tweede deel van dit document behandeld wordt. Deze visie biedt de basis voor hoe en waar prioriteiten gesteld moeten worden om nierfalen beter beheersbaar te maken en cardiometabole patiënten in de toekomst de juiste zorg te kunnen bieden.

Iet Kooy-Veenstra Bestuursvoorzitter Dianet

3

Ontwikkelingen aan consumentenzijde

De zorgconsument In 2009 is in opdracht van het Ministerie van VWS onderzocht in welke segmenten de zorgcliënt kan worden ingedeeld en hoe deze segmenten innovaties ontvangen en met preventie omgaan. (1) Volgens dit onderzoek bestaan er in Nederland grofweg drie groepen zorgcliënten: 1. De minder zelfredzame zorgcliënt (48%) 2. De pragmatische zorgcliënt (42%) 3. De maatschappijkritische zorgcliënt (10%) Deze segmenten vormen een goed uitgangspunt in de zoektocht naar de toekomst. Want het is in de vernieuwings- en veranderingsdrift belangrijk te onthouden dat een grote groep zorgcliënten (bijna de helft!) moeite heeft met al te grote vernieuwingen op het gebied van de organisatie van zorg.

Drie groepen zorgcliënten 1.

De minder zelfredzame zorgcliënt (48%) is het minst tevreden met de eigen gezondheid. De vraag naar zorg is relatief hoog en informatie over zorg moet eenvoudig zijn. Deze groep is lokaal georiënteerd; de voorkeur gaat uit naar zorgvoorzieningen in de buurt. Deze groep heeft een passieve houding ten aanzien van de zorg en de betalingsbereidheid voor extra´s in de zorg is laag tot gemiddeld. Belangrijk zijn: persoonlijk contact, vaste zorgverleners, zorg dicht bij huis, de zorg overzichtelijk en eenvoudig maken. 2. De pragmatische zorgcliënt (42%) is over het algemeen meer tevreden over de eigen gezondheid dan de minder zelfredzame zorgcliënt. Dit segment is zelfredzaam en veeleisend en wil gebruik kunnen maken van de nieuwste medische technologieën. De kwaliteit van het zorgaanbod staat voorop. Dit segment is bereid meer te betalen voor extra´s in de zorg. Verder gaat deze groep ook zelf actief op zoek naar betrouwbare informatie op zorggebied en heeft ze weinig moeite met toenemende keuzemogelijkheden in de zorg. Bovendien heeft de pragmatische zorgcliënt geen moeite om elders (in het buitenland) een medische behandeling te ondergaan. Belangrijk zijn: luxe extra´s, nieuwe (technologische) ontwikkelingen. De omvang van dit segment zal toenemen in de komende 15 jaar.

4

3. De maatschappijkritische zorgcliënt (10)% is kritischer en mondiger dan de minder zelfredzame zorgconsument, maar is tegelijkertijd een tegenstander van teveel individualisering (in de zorg). Daarnaast is deze groep minder technologisch en materialistisch ingesteld dan de pragmatische zorgclënt. De maatschappijkritische zorgcliënt heeft doorgaans een gezonde levensstijl en is tevreden over zijn gezondheidstoestand. Dit segment zoekt naar betrouwbare en verdiepende informatie, en wil graag veel keuzevrijheid en inspraak hebben ten aanzien van zorginstellingen en behandelaars. De betalingsbereidheid voor extra´s in de zorg is bij deze groep laag tot gemiddeld. Belangrijk zijn: inspraak geven in behandeling, alternatieve geneeswijzen.

We worden ouder, maar ook zieker Op socio-demografisch gebied is de grootste verandering de vergrijzing in combinatie met een toename van co- en multimorbiditeit. Uit cijfers van het Centraal Bureau van de Statistiek blijkt dat Nederlanders gezonder zijn dan ooit en de levensverwachting steeds verder toe neemt (2). Goed nieuws, maar helaas zijn er ook nog nooit zoveel zieken geweest en werden er nog nooit zoveel medicijnen voorgeschreven. Steeds meer mensen lijden aan een aandoening of ziekte. Het aantal patiënten met meerdere chronische ziektes, met co- of multimorbiditeit neemt sterk toe en zal toe blijven nemen. Dit is deels het gevolg van onze welvaart. Vanaf 2013 zal het aantal ouderen in Nederland versneld toenemen. Volgens de CBS Bevolkingsprognose zal het aantal 65-plussers toenemen van 2,7 miljoen in 2012 tot een hoogtepunt van 4,7 miljoen in 2041. Tot 2060 blijft het aantal schommelen rond 4,7 miljoen. De komende jaren zal vooral het aandeel 65-79jarigen sterk stijgen en vanaf 2025 neemt ook de groep 80-plussers sterk toe (de dubbele vergrijzing). In 2040, het hoogtepunt van het aantal 65-plussers, is naar schatting 26% van de bevolking 65-plusser, waarvan een derde ouder is dan 80 jaar. Ter vergelijking: in 2012 was het percentage 65-plussers nog 16%, waarvan 25% 80-plus was. Het aandeel 65-plussers onder de niet-westerse allochtone bevolking is nu nog laag, maar zal in de komende decennia sterk toenemen; van 4% in 2012 naar 23% in 2060 (Garssen, 2011). De sterkste vergrijzing treedt op onder Surinamers; in 2060 is 39% van hen 65-plusser (Garssen, 2011). Daarna volgen Turken (32%) en Marokkanen (31%) en de autochtone bevolking (28%). Ondanks deze sterke vergrijzing bestaat de populatie 65-plussers zélf in 2060 grotendeels uit autochtonen (74%) (Garssen, 2011). 5

Ouderen krijgen steeds vaker chronische ziekten Zeventig procent van de ouderen heeft een chronische ziekte. Hoewel chronische ziekten op alle leeftijden voorkomen, zijn het toch vooral de ouderen die er door getroffen worden. Van de mensen van 65 jaar en ouder heeft 70% een chronische ziekte. Onder de 65 jaar hebben meer vrouwen dan mannen een chronische ziekte, maar boven die leeftijd is er relatief gezien nauwelijks verschil tussen mannen en vrouwen. In totaal zijn er wel meer vrouwen dan mannen met een chronische ziekte, dit komt onder meer omdat er meer oudere vrouwen zijn dan oudere mannen.

Door de vergrijzing neemt de co- en multimorbiditeit toe Bijna 2 miljoen mensen hebben meer dan één chronische ziekte, Dit komt neer op 11% van de totale Nederlandse bevolking. Het betreft meer vrouwen dan mannen. Bij mensen die jonger zijn dan 55 jaar komen co- en multimorbiditeit niet zo vaak voor, maar daarboven neemt de aanwezigheid ervan flink toe met de leeftijd. Belangrijke veelvoorkomende chronische aandoeningen zijn: diabetes, artrose, coronaire hartziekten, nek- en rugklachten, slechthorendheid, migraine, astma (COPD) (3).

Onze levensstijl leidt tot toename van ziekten Onze levensstijl leidt tot een toename van ziekten. Hoe wij leven is direct van invloed op gezondheid en ziekte. Rokers gaan eerder dood en mensen met overgewicht hebben meer kans op diabetes en hart- en vaatziekten. Uit onderzoek van het RIVM blijkt dat Nederlanders bij lange na niet voldoen aan de richtlijnen voor gezonde voeding, maar ook te weinig bewegen. Het aantal mensen met overgewicht is mede hierdoor sinds 1981 flink gestegen (maar gelukkig is de groei de laatste jaren afgevlakt). In 2012 was 53% van de mannen en 44% van de vrouwen te zwaar. Mannen hebben vaker overgewicht dan vrouwen, vrouwen vaker obesitas. Overgewicht en obesitas nemen toe met de leeftijd en komen vaker voor bij mensen met een lager opleidingsniveau. (4).

6

Het aantal diabetespatiënten dreigt explosief te groeien Door de toename van het aantal mensen met overgewicht dreigt het aantal diabetespatiënten explosief toe te nemen, waardoor ook het risico toeneemt op hart- en vaatziekten (hartinfarct, beroerte) en schade aan nieren, zenuwen en ogen (nierfalen, amputatie, blindheid). Volgens de Stichting Diabetesonderzoek Nederland is is diabetes vastgesteld bij 1 miljoen mensen in Nederland, maar nog eens 250.000 mensen lijden eraan zonder dat de diagnose is gesteld. Op een bevolking van 16.825.859 personen gaat het om circa 7% van de bevolking. Jaarlijks wordt er in Nederland bij 71.000 mensen diabetes geconstateerd, zo’n 200 per dag. In 2025 zal, naar verwachting, het officiële aantal diabetespatiënten in Nederland zijn opgelopen tot 1,3 miljoen. In 2010 stierven er in Nederland 10.034 mensen aan diabetes, dat zijn 27 doden per dag ofwel 1 sterfgeval per uur. (5) Uit diverse Nederlandse studies blijkt dat diabetes vaker voorkomt bij bepaalde groepen allochtonen. Dit geldt vooral voor personen van HindoestaansSurinaamse afkomst, in de hogere leeftijdsgroep (37% bij personen ouder dan 60 jaar). Ook bij personen van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst komt diabetes vaker voor en ligt rond de drie tot zes keer hoger dan onder de autochtone bevolking. (6)

Het aantal patiënten met chronische nierinsufficiëntie neemt toe Door de toename van mensen met een verhoogde bloeddruk en diabetes neemt het aantal patiënten met chronische nierinsufficiëntie toe, vooral onder ouderen omdat de risicofactoren bij deze groep vaker voorkomen. Volgens de website van de Nierstichting zijn er in Nederland op dit moment ruim 40.000 nierpatiënten. Onder wie 28.000 mensen die kampen met ernstige nierschade, 5.700 dialysepatiënten en 6.500 personen die een transplantatie hebben ondergaan. Bovendien heeft 1 op de 200 Nederlanders nierschade zonder dat zij dit weten. (7) Mensen willen graag de zorg en ondersteuning die bij de eigen situatie past. Dit geldt ook voor patiënten met (aankomende) nierinsufficiëntie en andere chronische ziektebeelden. Hiervoor is soms samenwerking tussen specialisten en zorgaanbieders nodig, die buiten de bestaande ketens plaatsvindt.

7

Metabool syndroom (8) Veel mensen met type 2 diabetes hebben, al voordat ze diabetes krijgen, last van verschillende problemen in het lichaam. De combinatie van die problemen wordt ook wel metabool syndroom genoemd. Het metabool syndroom leidt tot een verhoogd risico van hart- en vaatziekten. 

In 2009 is ongeveer de helft van de volwassenen te zwaar en ruim 11% lijdt aan vetzucht (obesitas). 14% van de jeugd tussen 2 en 20 jaar heeft in 2010 overgewicht en 2% heeft vetzucht. Dat is meer dan een verdubbeling ten opzichte van 1997 (POLS (CBS) 2010).



Naar schatting heeft ongeveer een kwart van de volwassenen (35-70 jaar) een sterk verhoogd totaal cholesterolgehalte (6,5 mmol/l of meer) (VTV 2010)



Ongeveer 42-51% van de mensen (35-70 jaar) heeft een verhoogde bloeddruk (Nationaal Kompas, 2010).



Ongeveer 1 op de 10 volwassen Nederlanders heeft een vorm van nierschade, vaak met een verhoogde uitscheiding van eiwit in de urine (de Zeeuw 2005).



Meestal is deze nierschade niet bekend bij de huisarts. (Halbesma 2006) Deze mensen lopen niet alleen een groter risico op slechter werkende nieren, maar hebben of krijgen ook vaak te maken met hart- en vaatziekten en diabetes. Chronische, ook vroege, nierschade wordt steeds meer onderkend als een oorzaak van hart- en vaatziekten.



Voor patiënten met diabetes type 2 en hypertensie is de mate van nierfunctie verlies evenredig aan de toename van het risico op hart-en vaatziekten. (Eijkelkamp 2007)

De zorgconsument differentieert en wil maatwerk We worden slimmer en mondiger. De gemiddelde opleidingsgraad van de bevolking neemt toe; nu heeft van de huidige 60-jarigen 30% alleen basisschool of vmbo; in 2040 is dat nog maar 12%. Het aandeel met een hbo/wo-opleiding stijgt in diezelfde periode van 26% tot 42%. Daarnaast is er meer (medische) informatie via internet beschikbaar. In de toekomst heeft de consument meer inzicht in de eigen gezondheid, maar ook in alle mogelijkheden van de medische technologie. Zo is hij nog beter in staat de zorg te zoeken die het best aansluit op zijn behoeften. Zorg wordt maatwerk omdat de zorgconsument differentieert en bovendien wordt er ook meer 8

aandacht gegeven aan bijvoorbeeld het verschil tussen mannen en vrouwen. Vrouwen zijn andere patiënten dan mannen. Een groeiende groep gebruikers van zorg wil zelf invloed hebben op de keuzen die voor hen worden gemaakt. Daarbij verwacht de toekomstige consument dat de beleving aansluit bij het niveau dat hij of zij kent van thuis, op het werk en in andere sectoren: een prettige moderne sfeer, bezoek altijd welkom, de moderne communicatiemogelijkheden, geen gedoe met parkeren, makkelijk afspraken maken, flexibel en bij voorkeur digitaal. (9)

Patiëntenorganisaties worden sterke marktpartijen In een jaarlijkse monitor van Prismant en het Verwey-Jonker Instituut in opdracht van Fonds PGO wordt geconcludeerd dat patiënten- en gehandicaptenorganisaties zich ontwikkelen van commentator naar initiator. Ze worden in toenemende mate als volwaardige en krachtige marktpartij gezien.

Patiëntenorganisaties willen integraal afgestemde zorg Patiëntenorganisaties geven aan dat zij voor de toekomst integrale afgestemde zorg op maat wensen. Zij zien dat patiënten in toenemende mate actief willen meedenken over hun zorg(plan) en verantwoordelijkheid willen dragen voor de uitvoering daarvan. Dat geldt bij uitstek voor patiënten met een beperking of een (of meer) chronische aandoening(en). De patiëntenorganisaties zijn zich bewust van het grote belang van samenhangende integrale zorg. Zij willen naast medisch inhoudelijke zorg ook aandacht voor psychosociale begeleiding (tijdens het verloop van de ziekte) en voor praktische zaken op het gebied van werk, wonen, welzijn en mantelzorg. (10)

9

Maatschappelijke, politieke en technologische ontwikkelingen De overheid verschuift steeds meer verantwoordelijkheden naar de burger De verzorgingsstaat is voorbij. De kosten ervan zijn niet meer te betalen. De landelijke overheid verschuift daarom taken naar lokale overheden en burgers en noemt dit de participatiemaatschappij. Hiermee wordt een maatschappij bedoeld waarin mensen zolang mogelijk een bijdrage leveren in de vorm van arbeid (de pensioengerechtigde leeftijd schuift in de toekomst op naar 75 jaar) en zich daarnaast zonder concrete tegenprestatie willen inzetten voor hun medemensen, hun buurtvereniging, gemeente, de natuur of een ander ideaal. In deze nieuwe samenleving schept de overheid slechts de randvoorwaarden voor een ordentelijk maatschappelijk verkeer, waarbij de samenleving zelf vorm geeft aan de invulling en uitvoering van de eigen en gedeelde belangen. Technologische innovaties veranderen de zorg en de zorgconsumptie De inzet van technologie en ICT neemt een hoge vlucht en biedt mogelijkheden voor innovatie in de zorg. Technologie in de zorg kan grofweg ingedeeld worden in drie typen:  Technologie die monitoring, zorg op afstand en efficiënte zorg mogelijk maakt (bijvoorbeeld ehealth, telemonitoring).  Technologie die zelfmanagement en eigen regie (gevoel van veiligheid) ondersteunt. Dit kunnen apparaten of systemen zijn, die op basis van signalen automatisch handelingen kunnen verrichten (bijvoorbeeld robotica en domotica), maar ook tablets die een grote rol spelen in het goedkoper maken van de zorg. Als het aan de seniorenorganisatie Unie KBO ligt, beschikken alle 65-plussers in de toekomst over een tablet. Het doel is om ouderen daarmee langer zelfstandig thuis te laten wonen.  Technologie die complexe zorgprocessen, informatie-uitwisseling en samenwerking ondersteunt (bijvoorbeeld het landelijk elektronische patiëntendossier).

Met behulp van technologie kunnen mensen steeds beter zelf de verantwoordelijkheid nemen voor hun gezondheid. Door de digitalisering en toenemende transparantie worden consumenten steeds mondiger. Daarnaast worden er nieuwe programma´s en hulpmiddelen ontwikkeld, waarmee de patiënt zelf zorgtaken kan uitvoeren, zoals het bijhouden van de eigen bloedwaarden en het daarop aanpassen van de voeding.

10

Ontwikkelingen in de keten

Sterke toename van parttime werkende vrouwelijke huisartsen In 2011 waren er bijna 9.000 huisartsen in Nederland, waarvan 41% vrouw was. Het gaat hier om zelfstandig gevestigde huisartsen en huisartsen-in-dienst vaneen-huisarts (HIDHA´s). Vrouwelijke huisartsen zijn liever in dienst bij een andere huisarts dan hun mannelijke collega´s. Maar liefst 85% van de huisartsen in loondienst is vrouw. In 2015 zal de helft van de huisartsen vrouw zijn, omdat circa 71% van de huisartsen in opleiding vrouw is. De vrouwelijke huisartsen werken meer in deeltijd dan hun mannelijke collega´s en de verwachting is dat dat in de toekomst ook het geval is. (11) Het gevolg is dat de praktijken groter worden en er meer artsen in één praktijk werken, maar nog belangrijker is dat het de structuur van de sector radicaal zal veranderen.

De huisarts krijgt minder tijd voor zijn patiënt In 2010 had een huisarts (fte) 2.200 tot 2.500 patiënten. Dat is conform de normpraktijk die als basis dient voor de berekening van de tarieven voor huisartsenzorg. Maar de huisarts krijgt het steeds drukker, omdat het aantal contacten met patiënten jaarlijks met 6% groeit. Ook de groei van het aantal inwoners van Nederland (van 16,5 miljoen in 2010 naar 17,2 miljoen in 2025 ) zal bij een gelijkblijvende vraag naar huisartsenzorg leiden tot een forse toename van contacten met de huisarts en praktijkondersteuner. In 2010 was het aantal contacten ongeveer 95 miljoen, in 2025 wordt dit bij gelijkblijvende vraag ongeveer 109 miljoen. Maar waarschijnlijk gaat het in 2025 om nog meer contacten, want de jaarlijkse autonome groei van 6% is in de berekening niet meegerekend en ook de steeds complexere zorgvraag is buiten beschouwing gelaten. (11)

11

Taken van de tweede lijn verschuiven naar de eerste lijn Het overheidsbeleid is er op gericht om meer zorg van de tweede lijn door de eerste lijn te laten uitvoeren en hiermee de kosten van de zorg te beperken. Een deel van de patiënten/cliënten en de daaraan gerelateerde bekostiging verhuist naar de wijk. Het centrum van de zorg zal dicht bij de vraag georganiseerd worden. De functie van de eerste lijn kan de komende jaren structureel veranderen. De structuur van de huisartsenzorg zal opnieuw tegen het licht gehouden worden.

Een derde van de hartpatiënten kan terug naar huisarts Geplaatst op 23 januari 2014 door: Skipr redactie 30 Procent van de patiënten met een hart- en vaatziekte kan voor reguliere zorg en controle terug van de cardioloog naar de huisarts. Dat blijkt uit een inventarisatie van patiëntendossiers in het BovenIJ Ziekenhuis in Amsterdam, zo meldt MedNet. Het terugverwijzen van patiënten naar de eerste lijn is niet alleen kostenbesparend, maar ook goed voor de patiënt. “De huisarts zit veel dichter op de patiënt, hij kent de thuissituatie beter”, zegt cardioloog Ad Bakx, mede-initiator van het project. De cardioloog kreeg voor het project de zogeheten Dappere Dokter 2013- prijs van de KNMG-afdeling Amsterdam. De prijs is bedoeld voor artsen die ook nee aan hun patiënten durven te verkopen. Bij het beoordelen van de dossiers is onder meer gekeken naar comorbiditeit, zoals atriumfibrillatie, hartfalen of kleplijden, als ook naar de stabiliteit van de patiënt. Koetsier: “Doorslaggevend was de mate van kleplijden en de kwaliteit van de ventrikelfunctie, maar ook de mate en frequentie van benauwdheids- of pijnklachten”, legt huisarts David Koetsier van de Regionale Organisatie Huisartsen Amsterdam (ROHA) uit. “Bij gering kleplijden en voldoende ventrikelfunctie is iemand al snel stabiel. En een patiënt die slechts vijf keer per jaar nitrospray gebruikt is ook stabiel.”

Tweedeling in de markt van ziekenhuizen en concentratie van deskundigheid Verzekeraars gaan steeds meer vormen van zorg concentreren bij een beperkt aantal ziekenhuizen. Plannen zijn er voor CVA (beroertezorg) en SEH (spoed eisende hulp, o.a. acute hartaanval). De overgebleven ziekenhuizen zullen alleen nog tijdens kantoortijden de eenvoudige acute zorg doen. Voor CVA betekent dit dat in Noord Holland de beroertezorg van 18 naar 6 ziekenhuizen terug gaat. (12)

12

Wordt customer ownership een vraagstuk of een gevecht? Tegelijkertijd is er ook een trend zichtbaar gericht op customer ownership: wie is er verantwoordelijk voor de klant. Bij een krimpende markt en verschuiving van de activiteiten van tweede naar eerste lijn treedt er bij de verliezende partijen een defensieve reactie op. Er worden programma´s ontwikkeld om toch nog zo lang mogelijk bij de klant betrokken te blijven. Deze trend is nu al waarneembaar, zo heeft de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) een nieuw initiatief gestart: NVVC!Connect. Het eerste project dat ontwikkeld is, is het project NVVC Connect Acuut Hartinfarct. Cardiologen geven hierbij in samenhang met ketenpartners regionaal een eigen invulling aan het project om de zorg voor de patiënt goed te organiseren. (13) Bij deze vorm van customer ownership gaat het niet alleen om wie de beste zorg op een specifiek moment aan de patiënt kan leveren, maar het is ook een economisch vraagstuk.

Er ontstaan grote marktpartijen door schaalvergroting Onder druk van de marktveranderingen ontstaat er schaalvergroting die door de ziekenhuizen, huisartsen, thuiszorgorganisaties, verpleeg- en verzorgingstehuizen geïnitieerd is. Voorbeelden van schaalvergroting zijn:  ACM keurt ziekenhuisfusie Noorderboog en Isala goed. De Autoriteit Consument en Markt (ACM) keurt de voorgenomen fusie van de ziekenhuizen Noorderboog (Meppel e.o.) en Isala (Zwolle e.o.) goed. ACM vindt dat zorgverzekeraars en patiënten voldoende keuzemogelijkheden houden in de ziekenhuiszorg in deze regio. In de Zorgcombinatie Noorderboog zitten behalve een ziekenhuis in Meppel en een polikliniek in Steenwijk ook verpleeg- en verzorgingstehuizen en thuiszorg. Isala heeft ziekenhuizen in Zwolle en poliklinieken in Kampen en Heerde.  Artsen participeren voor 25% in het Rode Kruisziekenhuis in Beverwijk  St. Anna Zorggroep en het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven willen samen gaan De St. Anna Zorggroep (bestaande uit Ziekenhuis in Geldrop en Eindhoven en Ananz, vier woonzorgcentra in Geldrop en Heeze) in Geldrop en het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven willen samengaan. Beide ziekenhuizen willen in de loop van 2014 een knoop doorhakken over hoe die samenwerking eruit moet gaan zien, zo is maandag bekendgemaakt.  Ziekenhuis Nij Smellinghe en Zorggroep Pasana gaan definitief fuseren. De reorganisatie van De Sionsberg gaat in dit proces onverminderd verder en het samenvoegen van de stafdiensten gaat van start. De nieuwe organisatie, bestaat uit een ziekenhuis met locaties in Drachten en Dokkum en zorgcentra in Feanwâlden, Damwâld, Dokkum, Ternaard, Metslawier en Hollum. Bij de zorggroep werken meer dan 2500 mensen. 13



TweeSteden en St. Elisabeth krijgen gezamenlijke Raad van Bestuur. Met het zetten van de handtekeningen bekrachtigden bestuurders woensdag 14 augustus 2013 de bestuurlijke fusie tussen de twee Tilburgse ziekenhuizen. Patiëntenfederatie NPCF is tegen de voorgenomen fusie tussen het Franciscus Ziekenhuis in Roosendaal en het Lievensberg ziekenhuis in Bergen op Zoom.



Het aanbod van medische professionals sluit niet aan op de vraag Door de herstructurering in de thuiszorg, jeugdzorg, ggz en verslavingszorg is er sprake van forse krimp van de arbeidsmarkt. In de care sector staat hetzelfde te gebeuren. De groei is beperkt tot 1,5 procent en deze zal voor een groot deel plaats vinden in de academische ziekenhuizen. Het gevolg is dat net afgestudeerde specialisten hun diensten nu gratis aanbieden. Onder andere het AMC en het Rijnland Ziekenhuis maken zo gebruik van zeer hoogopgeleide goedkope arbeidskrachten. (14) Een groot deel (42%) van de jonge specialisten heeft een tijdelijk dienstverband en slechts 22% heeft na één of meerdere tijdelijke contracten uitzicht om door te stromen naar een vaste baan. Bij sommige specialismen loopt de werkloosheid op tot boven de 10 procent. Dat blijkt uit de Jonge Klaren Enquête die De Jonge Orde (DJO) samen met de LVAG gehouden heeft. DJO is bezorgd over deze uitslag en wil, dat er snel ingegrepen wordt. De economische crisis en financiële onzekerheid in ziekenhuizen zorgen onder andere voor vacaturestops bij ziekenhuizen. Ook blijkt er te ruim opgeleid te zijn voor bepaalde specialismen. (15) Uit een enquête onder pas of bijna afgestudeerde specialisten van De Jonge Orde blijkt dat in 2013 in twaalf specialismen een overschot aan personeel bestond. Vooral onder chirurgen, radiologen, kinderartsen en kno-artsen bleek de werkloosheid groot. Eerder had De Jonge Orde ook bericht over werkloosheid onder urologen. Vakgebieden waar nog een tekort aan personeel bestaat zijn: 1. 2. 3. 4. 5.

arts voor verstandelijk gehandicapten specialist ouderengeneeskunde SEH-arts KNMG bedrijfsarts revalidatieartsen (14)

14

Het aantal specialisten ouderengeneeskunde blijft tot 2025 achter bij de vraag Met 1.491 geregistreerde Specialisten Ouderengeneeskunde was dit op 1 januari 2013 in omvang het vijfde specialisme in Nederland. Daarnaast zijn er nog 30 sociaal geriaters werkzaam. Door de toenemende vergrijzing zal de benodigde capaciteit aan specialisten ouderengeneeskunde (SO) in de komende 10 jaar ook (moeten) groeien. Veranderingen in de leefsituatie en hogere opleidingsstatus van de bevolking dempen deze ontwikkeling enigszins. Het aantal vacatures voor Specialisten Ouderengeneeskunde is verder gestegen tot 18% in het eerste kwartaal van 2013. Het aantal vacatures voor specialisten ouderengeneeskunde is hoog. Het aantal basisartsen werkzaam in de ouderenzorg is de laatste jaren sterk gestegen. Dat wijst op een grote onvervulde vraag. (16)

Commerciële marktpartijen nemen grote posities in de zorgsector in Ondanks het feit dat in Nederland nog een wettelijk verbod bestaat op het maken van uitkeerbare winst voor zorginstellingen, ontstaan er steeds meer private initiatieven in de Nederlandse zorgsector waar risicodragende investeerders bij betrokken zijn (ZBC´s). Voorbeelden zijn:  NPM Capital exploiteert 25 huisartsenpraktijken.  De MC Groep van Loek Winter exploiteert verschillende ziekenhuizen en klinieken.  Arbo organisatie Zorg van de Zaak neemt een 75% belang in het Rode Kruisziekenhuis in Beverwijk.  Facilitaire organisaties als Asito, Vebego en Facilicom nemen thuiszorgorganisaties over.

Facilitaire organisaties nemen de thuiszorg over Door wijziging van het beleid van de overheid verschuift een deel van de functie van de verpleeg en verzorgingshuizen (VVT) naar de thuiszorg. Om omzetverlies tegen te gaan, gaan VVT organisaties zich richten op de complexe thuiszorg. Facilitaire organisaties storten zich met hun professionele en kapitaalkrachtige organisaties op de markt van eenvoudige thuiszorg. Met hun professionaliteit en slagkracht zullen zij naar verwachting deze markt gaan beheersen. Verpleeg- en verzorgingshuizen verschuiven hun activiteiten naar de markt van complexere thuiszorg, maar hebben onvoldoende competenties om de groep co- en multimorbide patiënten (de zeer complexe 15

thuiszorg) te bedienen. Volgens het “wheel of retailing” principe, zullen de facilitaire organisatie zich vervolgens ook op de markt van complexere thuiszorg gaan richten en ook deze markt van veel verpleeg- en verzorgingshuizen overnemen. Verwacht wordt dat de facilitaire thuiszorgorganisaties allianties met sub contractors zullen afsluiten.

De bekostiging van huisartsen gaat naar drie segmenten Volgens het eerstelijnszorgakkoord, waarvan de hoofdlijnen in de zomer van 2013 zijn vastgelegd, kent de nieuwe bekostiging drie segmenten. Op basis van het contracteer- en declaratiegedrag zal het nieuwe bekostigingsmodel per 2015 bij benadering als volgt zijn: S1 - 75% S2 - 15% S3 - 10%

basiszorg door de huisarts verbreding pragmatische zorg, ketenzorg verbreding zorgvernieuwing

S2 Nieuwe ketenzorg betreft programmatische multidisciplinaire zorg, gericht op de (integrale) bekostiging van zorgprogramma’s en zorgelementen buiten de programma’s. Het doel is om verbreding van de huidige ketenzorg te stimuleren, zonder dat deze in de reguliere bekostiging een plek heeft. Hierin kunnen nieuwe ketens in vergevorderde staat van ontwikkeling worden opgenomen (bijvoorbeeld astma, dementie, depressie), of zorgelementen die wel onderdeel uitmaken van ketenzorg, maar nu nog niet zijn opgenomen in de ketenbekostiging (bijvoorbeeld farmaceutische diabeteszorg en/of diagnostiek), afhankelijk wat regionaal mogelijk en nodig is. De prestatie kent een vrij tarief per (geïncludeerde) patiënt. (17)

De markt verandert van aanbod- naar vraaggestuurd Het gevolg van het huidige beleid, de veranderingen in de zorgketen en de wijzigende houding van consumenten is dat de zorgmarkt verandert van een aanbodgestuurde markt naar een vraaggestuurde markt waarin de consument de bepalende partij is. Consumenten zullen in toenemende mate de beschikking willen hebben over hun eigen “dossier” en zullen dit ook zelf willen beheren.

16

Zorg en overleg op afstand wordt 24 uur per dag mogelijk Het gebruik van informatie- en communicatietechnologie in en tussen alle disciplines van zorg en ondersteuning, inclusief farmacie en hulpmiddelen, zal ervoor zorgen dat alle betrokkenen en alle schakels in de keten van cardiometabole ziektebeelden verbonden met elkaar zijn. Het maakt risicoselectie en preventie mogelijk. Het versnelt verbeteringen, innovaties en onderzoek. Zorg en overleg op afstand is in de toekomst 24 uur per dag mogelijk dankzij “slimme” informatievoorzieningen.

Dilemma´s voor dialysezorg 2025 Dilemma´s voor dialysezorg 2025 zijn:  



Hoe komen we tot betaalbaar maatwerk voor dialysepatiënten en ernstig chronisch zieken? Hoe gaan we om met de vele professionals die de patiënt vanuit hun eigen expertisegebied benaderen terwijl de wens is dat de patiënt zelf meer moet beslissen? Samenwerken, de handen in een slaan lijkt een oplossingsrichting, maar samenwerking tussen partijen die dit van nature niet gewend zijn is een uitdaging. Dialysezorg en co- en multimorbiditeitszorg vragen om een holistische benadering aangevuld met therapieën, gedrag, voeding, training. Hoe komen we tot effectieve oplossingen?

17

Visie Dialysezorg 2025 In 2025 ziet de dialysezorg in Nederland, als het aan Dianet ligt, er als volgt uit:

De zorgmarkt is een echte consumentenmarkt De zorgmarkt is in ruim tien jaar tijd erg veranderd. De grootste verandering is de wijziging van de structuur van de zorgaanbieders. Waar er eerst van een aanbodmarkt gesproken kon worden, waarbij de zorgverleners bepalen wat goed is voor de consument, is het nu een kopersmarkt. De consument bepaalt en is eisend. De consument is zelf verantwoordelijk voor zijn eigen gezondheid en verantwoordelijk voor zijn eigen zorg. De consument valt daardoor steeds minder terug op hulp van overheden. De zorgmarkt is in 2025 een echte consumentenmarkt geworden met veel keuzemogelijkheden en alternatieve aanbieders. Dialysezorg kan overal genoten worden, op iedere plaats en op ieder ogenblik.

Vroegtijdige diagnose In 2014 hebben honderdduizenden mensen diabetes, chronisch nierschade en hypertensie zonder dat zij het weten. Hier schuilt een bron voor toekomstige coen multimorbiditeit in. In 2025 zijn hiervoor interventies ontwikkeld om vroegtijdige diagnoses te kunnen stellen. Het nieuwe beleid is er op gericht om risicogroepen vroegtijdig in kaart te brengen en dat heeft in 2025 zijn vruchten afgeworpen. Zodra de huisarts vermoedt dat een patiënt tot de risicogroep behoort wordt deze gericht onderzocht. Ook patiënten die in het verleden weinig aandacht en begeleiding kregen, omdat hun verhoogde waarden niet alarmerend waren komen nu in een speciaal programma terecht. Niet langer een advies als “u moet meer bewegen, eet wat minder zout en werk aan uw gewicht” (een advies dat meestal niet in de levensstijl van de patiënt past), maar een gericht programma: een cardiometabole club. Dit programma wordt door de verzekeraars ondersteund en de huisarts krijgt hier een vergoeding voor. Huisartsen krijgen hierbij ondersteuning van bijvoorbeeld gespecialiseerde nurse practitioners, die weer terugvallen op specialisten als nefrologen, cardiologen, gespecialiseerde zorgverleners, e.d.

18

Deze cardiometabole club is er voor mensen met gelijke zorgvraagstukken waar gezamenlijk, onder auspiciën van de verzekeraars en gezondheidscentra aan gewerkt wordt.

Case: Mevrouw de Groot mankeerde niets. Ze was wel wat “voller”, maar dat was ze altijd al geweest. Pas toen ze vanwege haar heup in het ziekenhuis werd opgenomen kwam het een en ander aan het licht. Ze had last van hypertensie maar ook had ze diabetes en haar nieren functioneerden niet meer voldoende. Ze was verbaasd. “De ene dag heb ik niets en de volgende dag val ik en ben ik voor de rest van mijn leven patiënt”, zei ze. Inmiddels heeft ze het ziekenhuis verlaten, slikt ze dagelijks medicijnen en maakt ze deel uit van de “cardiometabole club Amsterdam West”. Ik ben al 21 kilo afgevallen zei ze onlangs en ik doe er nauwelijks iets voor. Dat is me bij de Weight Watchers nooit gelukt.

Het aantal patiënten dat gedialyseerd moet worden is in 2025 sterk teruggelopen. In 2014 dachten we nog dat het aantal nierpatiënten dat gedialyseerd moest worden zou stijgen naar 9.000, nu blijkt het aantal teruggelopen te zijn. Ook het aantal patiënten met cardiometabole ziektebeelden is teruggelopen. In het verleden hadden huisartsen veel minder kennis over cardiometabole vraagstukken en stuurden ze de patiënt pas door naar een specialist als bepaalde waarden bereikt waren. Nu is dit niet meer het geval en worden er ook preventieve programma´s aangeboden.

Samenwerkende specialisten Dialysezorg voor oudere patiënten kan niet los gezien worden van co- en multimorbiditeit. Deze zorgvraag is zeer complex. In 2025 wordt deze zorg aan de patiënt geboden door het clusteren van cardiometabole ziektebeelden. Dit gebeurt in samenhang en samenwerking tussen artsen, specialisten en zorgaanbieders, die dwars door de bestaande ketenzorg (diabetes, CVA, COPD) met elkaar samenwerken. Doordat zorgspecialisten de handen in een hebben geslagen, is er voor deze sterk groeiende groep cardiometabole patiënten een vorm van mass customisation ontwikkeld, waarbij maatwerk (guided care/case management op onderdelen) gecombineerd wordt met programma´s die voor grote groepen 19

patiënten ontwikkeld zijn. Het gaat hier om een holistische benadering met als doel de last van co- en multimorbiditeit terug te dringen en de kwaliteit van leven van de patiënten te verbeteren. Hiermee zijn de specialisten en huisartsen samen met de zorgverleners in staat om maatwerk betaalbaar te maken, de snel stijgende co- en multimorbiditeit onder controle te krijgen en de kwaliteit van leven van deze patiënten te verbeteren.

Casus: Meneer de Jongh is alleenstaand en multimorbide. Hij krijgt verschillende professionals over de vloer en moet geregeld naar zijn specialist in het ziekenhuis. Hij vindt dit vervelend, het hindert hem in zijn persoonlijke vrijheid. Het vraagstuk wordt voorgelegd aan het gezondheidscentrum. De meest werkbare oplossing wordt snel gevonden. Voor zijn zorg krijgt meneer de Jongh nog met één professional te maken die deskundig is op alle ziektebeelden. Zij wordt ondersteund door een collega voor het geval zij verhinderd is. De professional onderhoudt contact met de specialisten in het ziekenhuis en de zorgverleners zodat meneer de Jongh minder vaak naar zijn specialisten hoeft voor controle. De kosten van de zorg zijn omlaag en de kwaliteit van leven is er voor meneer de Jongh op vooruitgegaan.

20

De patiënt wordt zijn eigen casemanager! Anno 2025 kent chronisch nierfalen geen beperking meer in het dagelijks leven van de patiënt, thuis of op het werk; van slecht functionerende nieren is hij zich minder bewust. Patiënten kunnen gaan en staan waar zij willen en krijgen de ondersteuning daar waar het hen het beste past. De patiënt is zijn eigen casemanager. In 2014 is de zorg nog afgestemd op één ziektebeeld. In 2025 staat het individu met zijn specifieke kenmerken centraal. Doordat de zorg, met name die voor coen multimorbide patiënten, op de patiënt als individu is afgestemd, kan de patiënt participeren in zijn eigen zorgproces, kan hij de zorg krijgen wanneer en waar die hem het beste uitkomt. Dit leidt tot meer vrijheid. Dit vereist van professionals dat zij met elkaar in verbinding staan. Dit leidt ook tot:    

meer efficiëntie; meer participatie van de patiënt en zijn omgeving; minder kosten, de zorg wordt goedkoper; een hogere kwaliteit van leven.

Casus: De heer de Leeuw is een werkende vader met nierfalen. Hij reist door heel Nederland en dialyseert thuis, maar soms ook in een plaatselijk gezondheidscentrum. Al zijn gegevens kan hij altijd on line bekijken. Voor meneer de Leeuw betekent dit dat hij zonder veel inspanning dialysezorg krijgt waar het hem het beste uitkomt en hij genoeg tijd over heeft om aan zijn gezin te besteden. Ook weet hij dat de professionals altijd alle noodzakelijke informatie over hem hebben, dat zij nieuwe informatie direct kunnen vastleggen en dat de financiering van zijn zorg zonder problemen verloopt.

Hoe zal dit gefinancierd gaan worden? Het bestrijden van cardiometabole ziektebeelden past in het huidige denken van de NZA aangaande de verbreding van de multidisciplinaire ketenzorg en de verbreding van de zorgvernieuwing. Door te werken volgens het principe van mass customisation zijn kosten en beoogde opbrengsten voor een groot deel op voorhand al inzichtelijk te maken en lijkt het totale proces op een dbc op maat. In de uitvoering zullen zowel verzekeraars als zorgaanbieders zich als zorgondernemers moeten gaan opstellen en ook zullen zij bereid moeten zijn om een ondernemersrisico te dragen.

21

Het beoogde resultaat van deze benadering en de collectieve leereffecten zullen er toe leiden dat de kosten gerelateerd aan cardiometabole ziektebeelden structureel verlaagd worden en de kwaliteit van leven van de patiënten zal structureel worden verhoogd. Op onderdelen zal ook de patiënt zijn bijdrage moeten leveren.

Casus: Mevrouw de Quaay is een alleenstaande vrouw van 76 jaar en woont in een aanleunwoning. Zij is moeilijk ter been. Ze heeft suikerziekte en dialyseert thuis. In overleg met haar huisarts en familie krijgt zij een gespecialiseerde verpleegkundige aan huis die on line de huisarts en de nefroloog op de hoogte houdt. Door de vertrouwensband met de verpleegkundige kan mevrouw de Quaay haar behoefte goed verwoorden en kan zij overleggen hoe zijzelf een bijdrage kan leveren aan haar eigen zorgproces.

Overkoepelende conclusie De overkoepelende conclusie is:

De participatiemaatschappij vereist dat de nierpatiënt zelf optreedt als casemanager en in staat wordt gesteld gecoördineerde zorg op maat in te kopen bij gespecialiseerde chronische zorgverleners, die met elkaar (ook buiten de bestaande ketens) samenwerken.

22

Bronnen 1. Motivaction, et al. Wat werkt bij wie? Utrecht : Ministerie van VWS, 2009. 2. Centraal Bureau voor de Statistiek. Bevolkingsprognose 2012-2060: langer leven, langer werken. Den Haag : Centraal Bureau voor de Statistiek, 2013. 3. RIVM. Hoeveel mensen hebben één of meer chronische ziekten? http://www.nationaalkompas.nl. [Online] 12 december 2013. [Citaat van: 14 februari 2014.] http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/chronische-ziekten-en-multimorbiditeit/hoeveel-mensen-hebbeneen-of-meer-chronische-ziekten/. 4. RIVM. www.nationaalkompas.nl. Nationaal Kompas Volksgezondheid. [Online] RIVM, 26 maart 2013. [Citaat van: 18 februari 2014.] http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/leefstijl/. 5. DON. DON. [Online] [Citaat van: 18 februari 2014.] http://www.sdon.nl/. 6. RIVM. Hoe vaak komt diabetes mellitus voor en hoeveel mensen sterven eraan? Nationaal Kompas Volksgezondheid. [Online] 12 december 2013. [Citaat van: 18 februari 2014.] http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-enziekte/ziekten-en-aandoeningen/endocriene-voedings-en-stofwisselingsziektenen-immuniteitsstoornissen/diabetes-mellitus. 7. Nierstichting. http://www.nierstichting.nl. [Online] [Citaat van: 18 februari 2014.] http://www.nierstichting.nl/collectanten/collecte/veelgestelde-vragen. 8. Leefstijl- feiten en cijfers. Lekker lang leven. [Online] [Citaat van: 18 februari 2014.] http://www.lekkerlangleven.nl/page/330.html. 9. NVZ. Trendwatch Zorg-consument . Utrecht : sn, 2009. 10. Science+Strategy. Later als ik oud ben. Amsterdam : Sequence Publishers, 2014. 11. LVH/NHG. Strategische visie 2020. 12. Zorgvisie. Beroertezorg Noord-Holland: van 18 naar 6 ziekenhuizen. [Nieuwsbrief] sl : Reed Business BV, 20 februari 2014. 13. NVVConnect acuut hartinfarct. nvvconnect. [Online] [Citaat van: 18 februari 2014.] http://www.nvvcconnect.nl/. 14. Crommentuyn, Robert. Arbeidsmarktmonitor 2013-4: Donkere wolken boven de arbeidsmarkt. sl : Medisch Contact, 13 februari 2014.

23

15. De jonge orde. [Online] 28 mei 2013. [Citaat van: 16 februari 2014.] http://www.dejongeorde.nl/over_de_jonge_orde/nieuws/zorgen-over-oplopendewerkloosheid-jonge-medisch-specialisten.html. 16. Capaciteitsorgaan. Capaciteitsplan 2013. Utrecht : Stichting Capaciteitsorgaan voor Medische en Tandheelkundige Vervolgopleidingen, 0ktober 2013. 17. Nederlandse Zorgautoriteit. Advies Bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. sl : Nederlandse Zorgautoriteit, februari 2014.

24

Colofon

Dialysezorg 2025 is in opdracht en samen met Dianet ontwikkeld. Auteurs: Mémé Bartels en Onne Gerritsen (Science+ Strategy) Onderzoek: Mémé Bartels en Onne Gerritsen (Science+ Strategy), Frank Kraus (Kir Consultancy) Datum: 21 maart 2014

Dianet Brennerbaan 130 3524 BN Utrecht www.dianet.nl

Informatie uit deze uitgave mag alleen door derden gebruikt worden met vermelding van de bron.

25