Voorstel tot de verlening van een Waarderingsteken Vrijwilligers gemeente Aalburg
Door middel van dit formulier kunt u iemand voordragen voor het Waarderingsteken Vrijwilligers gemeente Aalburg. Wilt u alle velden zo volledig mogelijk invullen zodat het comité van toewijzing van het Waarderingsteken Vrijwilligers een goed beeld krijgt waarom deze persoon onderscheiden zou moeten worden? n.b. In dit formulier wordt gesproken over de vrijwilliger(s). Leest u hier de vrijwilliger, zowel mannelijk als vrouwelijk, ofwel de groep vrijwilligers.
Wie zou volgens u een Waarderingsteken Vrijwilligers horen te ontvangen?
Voorletters Voornaam Achternaam
Geslacht Meisjesnaam:
Nationaliteit Geboorteplaats
Geboortedatum
Straat Postcode
Huisnummer Woonplaats
Gegevens voorsteller Naam Straat Postcode Telefoon e-mail adres
Uw relatie tot de voorgestelde vrijwilliger:
Huisnummer Woonplaats Mobiele telefoon
man/vrouw
Ondersteuning door derden Vult u hieronder de namen van minimaal twee personen in die uw verzoek tot toewijzing van het waarderingsteken vrijwilligers gemeente Aalburg ondersteunen. De ondersteuners wordt gevraagd om bij deze aanvraag een brief te voegen waarin zij verklaren waarom zij vinden dat de voorgestelde persoon een waarderingsteken vrijwilligers zou moeten ontvangen.
Ondersteuner 1 Naam Straat Postcode telefoonnummer
Huisnummer Woonplaats
Relatie tot de voorgestelde vrijwiliger:
Ondersteuner 2 Naam Straat Postcode telefoonnummer
Huisnummer Woonplaats
Relatie tot de voorgestelde vrijwiliger:
Ondersteuner 3 Naam Straat Postcode telefoonnummer Relatie tot de voorgestelde vrijwiliger:
Huisnummer Woonplaats
Motivering van de aanvraag Waarom zou deze vrijwilliger het waarderingsteken moeten ontvangen? Wat maakt deze persoon zo speciaal? Schrijf bij elke activiteit die de vrijwilliger doet/deed duidelijk op: - de periode waarin de activiteiten plaatsvonden en de bijozndere verdiensten van de vrijwilliger; - een indicatie van de tijd dat de vrijwilliger hier wekelijks/maandeljiks mee bezig is/was; - de invloed op en betekenis voor de samenleving; - eventuele bijzondere gegevens. - kreeg de vrijwilliger een vergoeding voor zijn werkzaamheden? Geeft u in de toelichting heel duidelijk aan wat precies de werkzaamheden zijn die de vrijwilliger doet. Waarom is deze persoon een voorbeeld voor de samenleving?
BESCHRIJVING VAN DE VRIJWILLIGERSWERKZAAMHEDEN Activiteit 1 Periode van ………… (jaartal) tot ……………… (jaartal) Korte omschrijving Intensiteit ……………. uren per week/per maand (doorhalen wat niet van toepassing is) Vergoeding: Toelichting:
ja/nee
zo ja:
€
per maand/jaar
Activiteit 2 Periode van ………… (jaartal) tot ……………… (jaartal) Korte omschrijving Intensiteit ……………. uren per week/per maand (doorhalen wat niet van toepassing is) Vergoeding:
ja/nee
zo ja:
€
per maand/jaar
Toelichting:
Activiteit 3 Periode van ………… (jaartal) tot ……………… (jaartal) Korte omschrijving Intensiteit ……………. uren per week/per maand (doorhalen wat niet van toepassing is) Vergoeding: Toelichting:
ja/nee
zo ja:
€
per maand/jaar
Activiteit 4 Periode van ………… (jaartal) tot ……………… (jaartal) Korte omschrijving Intensiteit ……………. uren per week/per maand (doorhalen wat niet van toepassing is) Vergoeding:
ja/nee
zo ja:
€
per maand/jaar
Toelichting:
Activiteit 5 Periode van ………… (jaartal) tot ……………… (jaartal) Korte omschrijving Intensiteit ……………. uren per week/per maand (doorhalen wat niet van toepassing is) Vergoeding: Toelichting:
ja/nee
zo ja:
€
per maand/jaar
Eventuele verder verdiensten
Overige gegevens 1. Is de waardering voor de vrijwilliger al op een andere manier tot uitdrukking gebracht? Bijvoorbeeld met een Koninklijke onderscheiding of een erepenning? ja, te weten …………………………………………………………… nee
Ondertekening Plaats
Datum:
Handtekening
Beoordeling (in te vullen door comite van toewijzing/gemeente
1. Zijn alle verplichte bijlagen opgevraagd en bij het voorstel gevoegd? □ Justitiele documentatie □ Uittreksel/afschrift Gemeentelijke Basisadministratie
□ Signalering uit het politieregister □ indien de vrijwilliger voor 1932 geboren is moet een verklaring uit het Centraal Archief Bijzondere Rechtspleging opgevraagd en toegevoegd worden.
Oordeel en toelichting Comite van Toewijzing
Uitreiking erepenning
□
ja
□
nee
