Voorstel tot de verlening van een. Koninklijke Onderscheiding

Voorstel tot de verlening van een Koninklijke Onderscheiding

Bestuurssecretariaat Mirella Borst - Bakker Telefoon (0229) 54 83 95 E-mail [email protected]

Vóór 1 augustus inleveren voor de Algemene Gelegenheid (lintjesregen voor Koninginnedag) in het daaropvolgend jaar. Graag eerst telefonisch contact met het bestuursecretariaat 1

Gegevens decorandus (voorgestelde persoon)

Geslachtsnaam Geslacht

Voorvoegsels

Man / Vrouw

1

2

Voornamen voluit Roepnaam

3

(Adellijke) titel(s) Nationaliteit(en) Geboorteplaats

Geboortedatum

Straat

Huisnummer Woonplaats

Postcode Gemeente (Voormalige) werkkring

4

Geslacht

Naam partner

Man / Vrouw

Gegevens voorsteller

Voorsteller Naam Straat

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer E-mailadres Relatie

5

Toelichting 1

Doorhalen wat niet van toepassing is Indien bekend namen voluit invullen Indien van toepassing voor naamsgebruik 4 Indien decorandus in loondienst is dient een verklaring van de werkgever te worden bijgevoegd, waaruit blijkt dat deze geen bezwaar heeft tegen verlening van een koninklijke onderscheiding. De verklaring van de werkgever mag worden vervangen door een mededeling in het advies van de burgemeester dat hem uit contact met de werkgever is gebleken dat deze tegen decoratie geen bezwaar heeft. Indien nog werkzaam svp “voormalige” doorhalen. 5 Relatie voorsteller / decorandus 2 3

2

Ondersteuning door derden

De gegevens van de ondersteuner per activiteit vermeldt u hier. Daarnaast dient hier de relatie tussen ondersteuner en decorandus te worden aangegeven. De schriftelijke motivering van de ondersteuning van het decoratievoorstel zal in de vorm van een bijlage bij dit voorstel moeten worden gevoegd. Per activiteit is één ondersteuner uit naam van het bestuur voldoende. Indien er sprake is van meer dan drie ondersteuners, maak dan een kopie van deze pagina en voeg deze achter deze pagina bij het voorstel met de betreffende bijlagen.

Ondersteuner 1, 1, behorende behorende bij activiteit … Naam Straat

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer Relatie

6

Ondersteuner 2, 2, behorende bij activiteit … Naam Straat Postcode



Ondersteuner Ondersteuner 3, 3, behorende bij activiteit … Naam Straat Postcode



Toelichting 6

Relatie ondersteuner / decorandus

3

Motivering van de aanvraag

BELANGRIJK; per activiteit dienen alle vragen door u als voorsteller beantwoord te worden! Geeft Geeft u zo veel mogelijk informatie, informatie, vraag dit indien nodig bij anderen op. op. In de beschrijving van de bijzondere verdiensten dient aandacht te worden besteed aan: − de perioden waarin de activiteiten plaatsvonden en de bijzondere verdiensten zijn ontwikkeld − bij verenigingsactiviteiten: omvang van organisatie en plaats van decorandus in de organisatie − indicatie van de hoeveelheid tijd die de persoon heeft besteed aan de activiteit − bij de activiteiten dient te worden vermeld of er een vergoeding voor wordt/werd ontvangen − geografische spreiding van activiteiten; de meest voorkomende situatie omcirkelen − toelichting over de aard van de bijzondere verdiensten, waarbij aandacht wordt geschonken aan onder andere de volgende elementen: o individueel of collectief o mate van verantwoordelijkheid of getoonde bekwaamheid o invloed op en betekenis voor de samenleving o het uitzonderlijke of bijzondere van de verdienste, de voorbeeldfunctie o andere bijzondere gegevens, bijvoorbeeld over de persoon zelf of de speciale aanpak. Sommige van deze aandachtspunten dient u in te vullen in de daarvoor bestemde velden op dit formulier. Voor de overige aandachtspunten dient u het veld “Toelichting” te gebruiken of mogen in de vorm van een bijlage bij het aanvraagformulier worden gevoegd. Verwijs in deze bijlage(n) altijd naar het nummer van de activiteit op dit formulier. Indien er sprake is van meerdere activiteiten, maak dan een kopie van de volgende pagina en voeg deze toe aan het voorstel. Beschrijving van de bijzondere verdiensten met uw motivering Activiteit 1 7

8

Van

Tot

Uitstraling

plaatselijk / regionaal / provinciaal / landelijk / internationaal / mondiaal

Korte omschrijving

Aantal leden (bij verenigingswerk) Intensiteit

Uren per week / per maand

Vergoeding Toelichting

Ja / Nee

Zo ja:

€

per maand / jaar

10

Toelichting 7

Indien activiteiten nog niet zijn beëindigd vul hier dan in “Heden” Bijvoorbeeld: “voorzitter van voetbalvereniging SC Hilversum” of “vrijwilliger bij De Zonnebloem” Let op alleen de meest voorkomende situatie omcirkelen en in de toelichting verder omschrijven 10 Mag ook in de vorm van een bijlage bij dit voorstel worden gevoegd , vul zo volledig mogelijk in (zie motivering). 8 9

4

9

Activiteit 2 Van

Tot

Korte omschrijving

Uitstraling


Aantal leden (bij verenigingswerk) Intensiteit Vergoeding

Uren per week / per maand Ja / Nee

Zo ja:

€

per maand / jaar

Toelichting

Activiteit 3 Van

Tot

Korte omschrijving

Uitstraling




Zo ja:

€

per maand / jaar

Toelichting

5

Activiteit 4 Van

Tot

Korte omschrijving

Uitstraling




Zo ja:

€

per maand / jaar

Toelichting

Activiteit Activiteit 5 Van

Tot

Korte omschrijving

Uitstraling




Zo ja:

€

per maand / jaar

6

Activiteit 6 Van

Tot

Korte omschrijving

Uitstraling




Zo ja:

€

per maand / jaar

Toelichting

Activiteit 7 Van

Tot

Korte omschrijving

Uitstraling




Zo ja:

€

per maand / jaar

Toelichting

7

Activiteit 8 Van

Tot

Korte omschrijving

Uitstraling




Zo ja:

€

per maand / jaar

Toelichting

Activiteit 9 Van

Tot

Korte omschrijving

Uitstraling




Zo ja:

€

per maand / jaar

Toelichting

8

Eventuele verdere verdiensten

o

o

o

Overige gegevens 1.

Is de waardering voor de bijzondere verdiensten al op een andere wijze tot 11 uitdrukking gebracht? Nee (ga door naar vraag 2) Ja, te weten:

2

Is er een bijzondere aanleiding tot indiening van het decoratievoorstel? Denkt u hierbij aan een jubileum of /afscheid. Nee (ga door naar vraag 3) Ja, te weten:

3

Gewenste uitreikingsdatum

12

Datum Ter gelegenheid van:

Ondertekening Plaats

Datum

Handtekening

Toelichting 11

Hierbij valt te denken aan gemeentelijke onderscheidingen, erelidmaatschap, eredoctoraat, gratificatie, promotie etc

12 Alleen in zeer bijzondere gevallen, bijv. bij jubileum in dat jaar van hoofdactiviteit kan dit worden gehonoreerd; anders gaat

de aanvraag standaard in behandeling voor de eerstvolgende Algemene Gelegenheid (AG), mits tijdig aangeleverd.

9

Voorstel tot de verlening van een. Koninklijke Onderscheiding

Recommend Documents