Voorstel KBC-Woningpolis
doorverwijzing
ja
neen
AAN
naam bankkantoor
ANTtoren GENtoren LEUtiens -
kantoornummer
. . . . . . . ........................................................................
print algemene voorwaarden bij polis domiciliëring nieuwe zaak inning KBC Verzekeringen vervangt polis nr.: ............................. inning agent begindatum jaarlijkse vervaldag premiebetaling jaarlijks zesmaandelijks
driemaandelijks maandelijks (domiciliëring)
tussenpersoon verbonden agent van KBC Verzekeringen NV
naam en adres (of stempel)
agentnummer
............................................................
dossiernummer
............................................................
FSMA
............................................................
verzekeringnemer naam en voornaam
burgerlijke staat
naam en voornaam echtgeno(o)t(e)
geboortedatum
straat en huisnummer
telefoonnummer
geslacht M
V
postnummer, deelgemeente en fusiegemeente e-mail rekening financiële instelling IBAN : BIC :
aard en gebruik van de woning hoedanigheid van de verzekeringnemer eigenaar huurder gebruiker vruchtgebruiker naakte eigenaar
verhuurder relatie: een of minder dan 50% zakelijke belangengemeenschap bloedverwant in rechte lijn minstens 50% zakelijke belangengemeenschap afstand van verhaal / andere verzekerde geen vruchtgebruiker eigenaar gebruiker huurder andere naakte eigenaar naam: ................................................................................................................................................................................................................................................................ aanwezigheid syndicuspolis afstand van verhaal in huurcontract
aard en gebruik van de woning woning woning met vrij beroep appartement appartement met vrij beroep gewezen bedrijfsgebouw woning met gewezen bedrijfsgebouw stacaravan als tweede verblijf tweede verblijf in hout berging
dit is het hoofdverblijf van de verzekeringnemer gebouw in opbouw polis werd ten laatste bij het verlijden van het woningkrediet afgesloten het koopcompromis werd minder dan 30 dagen geleden gesloten de motorrijtuigen die bestemd zijn voor het vervoer van personen en/of zaken en hun aanhangwagens moeten verzekerd zijn
AA0166
V10-2014
-/-
P.1/5
type van de woning appartement (A) rijwoning (B) half-open bebouwing (C) open bebouwing (D)
Zetel van de vennootschap: KBC Verzekeringen NV – Professor Roger Van Overstraetenplein 2 – 3000 Leuven – België BTW BE 0403.552.563 – RPR Leuven – IBAN BE43 7300 0420 0601 – BIC KREDBEBB Onderneming toegelaten voor alle takken onder code 0014 (K.B. 4 juli 1979, B.S. 14 juli 1979) door de Nationale Bank van België, de Berlaimontlaan 14, 1000 Brussel, België. Een onderneming van de KBC-groep
ligging van de goederen (in te vullen als die afwijkt van het adres van de verzekeringnemer) straat en nummer postnummer, deelgemeente en fusiegemeente
gewenste verzekeringen woning (alle risico gebouw) meerkost nieuwe bouwnormen in de laatste 3 jaar is er waterschade geweest inhoud (multirisico inhoud met alle risico bescherming) natuurrampen (aardbeving en overstroming) appartement volledig gelegen boven het gelijkvloers er is de laatste 10 jaar schade geweest aan de woning of het appartementsgebouw door overstroming of overlopen van openbare riolen de schade was steeds beperkt tot de kelder bevindt uw gebouw zich in een officieel overstromingsgebied (overstroming niet verzekerbaar voor recente woningen) diefstal dekking beperkt tot 50% De vergoedingsgrens voor alle juwelen samen bedraagt 10 000 EUR (ABEX 744). De vergoedingsgrens per juweel is steeds 25 % van de grens voor alle juwelen samen. grens voor alle juwelen samen verhogen tot 20 000 EUR (ABEX 744) Als de beveiligingsklasse diefstal 2 of 3 is, dan moet er een INCERT goedgekeurd alarm aanwezig zijn, geplaatst door een INCERT erkend installateur. Is de beveiligingsklasse 0 of 1, dan wordt er een korting gegeven als er een INCERT alarm aanwezig is. er is een INCERT goedgekeurd alarm, geplaatst door een INCERT erkend installateur BA en RB gebouw RB huurder bodemsanering tank ouder dan 40 jaar (niet verzekerbaar) bouwer basiswaarborg nieuwbouw of
aansprakelijkheid verbouwing, kostprijs:
lastenboek ≤ 50 000 EUR > 50 000 en ≤ 150 000 EUR > 150 000 EUR
bouwperiode: .............................. maanden vrijstaand gebouw (tijdens de werken) vrij beroep bedrijfsgoederen waarden gegevens op informatiedragers bedrijfsschade
: : : :
............................ ............................ ............................ ............................
EUR EUR EUR EUR dagvergoeding
tuin zwembad oppervlakte:
≤ 30 m²
> 30 m²
alle risico’s waardevolle voorwerpen (vul ook het luik waardevolle voorwerpen in)
waarborguitbreidingen vergoedingsgrenzen
aanpassing vergoedingsgrens voor beschreven voorwerpen (vul ook het luik waardevolle voorwerpen in) verhoging van de standaard franchise x2 x3 x4 x5 x 10 onrechtstreekse verliezen verzekerd voor ........................................... %
verdubbeling vergoedingsgrens per voorwerp verhoging vergoedingsgrens voor bedrijfsgoederen (niet van toepassing voor vrije beroepen) x2 x3 x4 x5 x 10
AA0166
V10-2014
-/-
P.2/5
waardevolle voorwerpen In te vullen voor voorwerpen die tegen alle risico’s moeten worden verzekerd en/of waarvan de vergoedingsgrens moet worden aangepast. omschrijving ................................................................................................ ................................................................................................
................................................................................................ ................................................................................................
AR ja neen ja neen
bedrag (in EUR) samenstelling wereldwijd
referte
................................
stuk groep/set collectie
ja neen
..............................................................................
................................
stuk groep/set collectie
ja neen
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
omschrijving
AR
................................................................................................ ................................................................................................
................................................................................................ ................................................................................................
................................................................................................ ................................................................................................
................................................................................................ ................................................................................................
bedrag (in EUR) samenstelling wereldwijd
referte
................................
stuk groep/set collectie
ja neen
..............................................................................
ja neen
................................
stuk groep/set collectie
ja neen
..............................................................................
ja neen
................................
stuk groep/set collectie
ja neen
..............................................................................
ja neen
................................
stuk groep/set collectie
ja neen
..............................................................................
ja neen
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
acceptatievragen Ik raam zelf de nieuwwaarde van de te verzekeren inhoud van mijn woning hoger dan 275 000 EUR (ABEX 744). Een vorige verzekeringsaanvraag of een vorig verzekeringsvoorstel werd geweigerd of opgezegd door een andere verzekeraar of slechts onder bepaalde voorwaarden aanvaard. ja naam van deze verzekeraar
ja
neen
neen
...............................................................................................................................................................................................................................................
reden ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bepaalde gebouwen zijn in afbraak of bestemd voor afbraak of zijn in verval. ja neen Noteer dat dergelijke gebouwen uitgesloten worden. Mits u KBC een gefundeerde toelichting bezorgt, kan een verzekering in werkelijke waarde overwogen worden. Hebt u in de laatste 3 jaar voor het sluiten van deze verzekering overstromingsschade gehad aan uw zwembad, denk hierbij aan vervuiling van ja neen het zwembadwater door slijk? Zo ja, welke maatregelen hebt u ondernomen om herhaling te vermijden?
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
waardering Het evaluatiesysteem van KBC werd aangewend voor: alle gebouwen
de inhoud
de gebouwen, exclusief de gewezen bedrijfsgebouwen met werkelijke waarde:
......................................................................................................................
Het evaluatiesysteem werd ingevuld door: verzekeringnemer
tussenpersoon
Het evaluatiesysteem van KBC kan niet toegepast worden en daarom wens ik de verzekerde bedragen met KBC overeen te komen. Ik ben particulier en huur een appartement. Ik wens het verzekerd bedrag te bepalen op basis van de oppervlakte van het appartement. De oppervlakte bedraagt ............................... m². Ik huur een gedeelte van een gebouw; het verzekerde bedrag van het gebouw moet vastgesteld worden op basis van de maandelijkse huurprijs ....................... X 240, verhoogd met de lasten. Ik wens de verzekerde bedragen zelf vast te stellen: gebouwen:
............................................................
inhoud:
...........................................................
exclusief gewezen bedrijfsgebouwen in werkelijke waarde: ....................................................
andere verzekeringen De te verzekeren inhoud is nog bij een andere maatschappij verzekerd, na de voorgestelde begindatum voor de inhoud, van dit nieuwe contract. De verzekering bij de andere maatschappij wordt opgezegd tegen de eerstvolgende vervaldag.
andere modaliteiten
AA0166
V10-2014
-/-
P.3/5
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
evaluatiesysteem Het evaluatiesysteem kan niet toegepast worden indien de woning één of meerdere van volgende kenmerken heeft: binnenzwembad of buitenzwembad met overkapping personenlift in eengezinswoning meer dan 15 kamers geheel of gedeeltelijk geklasseerd gebouw leefruimte groter dan 100 m² de inhoud wordt geschat op meer dan 275 000 EUR (ABEX 744) opmerking: gewezen bedrijfsgebouwen die voor meer dan 80 % een huishoudelijke- of hobbybestemming gekregen hebben, mogen in het evaluatiesysteem als bijgebouw opgenomen worden, zoniet worden zij verzekerd in werkelijke waarde mits opgave van een afzonderlijk kapitaal. Als u uw woning of de bijgebouwen uitbreidt, dan dient u ons hiervan op de hoogte te brengen.
1. het aantal kamers in hoofdgebouw en bijgebouwen Gelieve alle kamers te vermelden, behalve de (nacht)hal en alle kamers met een oppervlakte kleiner dan 4 m².
Kruis de voorkomende elementen in uw woning aan. Gebruik alleen de kolom die overeenstemt met het type van uw woning. A B C D
VOOR DE WONING leefruimtes afzonderlijke keukens bad- en douchekamers slaapkamers veranda’s andere afgewerkte kamers
3. de afwerking
… … … …… …
1. afsluiting straatkant .................... .................... .................... .................... .................... ....................
ENKEL VOOR VRIJE BEROEPEN LET OP: – ook in alleenstaande bijgebouwen
2. dakbedekking hoofdgebouw in riet 3. vloerbekleding ergens in de woning: massief hout, natuursteen of gietvloer
…
…
…
…
4. keuken: meer dan 6 ingebouwde toestellen of werkblad in natuursteen, composiet, inox of keramiek
…
…
…
…
5. gevels: minstens 2 in natuursteen
…
…
…
…
6. domotica
…
…
…
…
7. kelder in het hoofdgebouw (geen kruipkelder)
…
…
…
…
…
…
…
8. zonnepanelen gebruikte ruimtes TOTAAL AANTAL KAMERS
....................
................................
2. autostaanplaatsen en bijgebouwen LET OP: – niet-aanpalende bijgebouwen (ook hobbyserres) met een oppervlakte van minder dan 10 m2, evenals tennisvelden, moeten niet geteld worden aantal mogelijke autostaanplaatsen in hoofdgebouw of bijgebouwen aantal mogelijke autostaanplaatsen in carport aantal begonnen schijven van 30 m2 grondoppervlakte voor elk bijgebouw van ≥ 10 m² aantal begonnen schijven van 30 m² grondoppervlakte voor het buitenzwembad
4. oppervlakte van de grootste leefruimte Kruis aan wat van toepassing is. Totale vloeroppervlakte: < 20 m2 20 tot < 25 m2 25 tot < 30 m2 30 tot < 35 m2 35 tot < 40 m2 40 tot < 45 m2
tot < 50 m2 45 50 tot < 55 m2 55 tot < 70 m2 70 tot < 85 m2 85 m2 < 100 m2 vanaf 100 m2 (inspectie)
.................... .................... .................... ....................
specifieke verlangens van de kandidaat-verzekeringnemer . . . . . . . ...................................................................................................................................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................................................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AA0166
V10-2014
-/-
P.4/5
analyse van uw verlangens en behoeften Deze analyse werd uitgevoerd door uw tussenpersoon om uw behoeften en wensen inzake een verzekering te identificeren. Om u een verzekeringsproduct te kunnen aanbevelen dat beantwoordt aan uw vraag, maakte uw tussenpersoon een correcte analyse van, enerzijds, het te verzekeren risico en, anderzijds, van uw verlangens en behoeften inzake de te onderschrijven verzekeringsovereenkomst. In het kader van deze analyse werden u diverse vragen gesteld, onder meer betreffende de verzekeringnemer en de verzekerden, de beschrijving van het risico, de gewenste verzekeringen, eventuele voorafgaande verzekeringscontracten en antecedenten en andere algemene opmerkingen en verduidelijkingen. Om een zo optimaal mogelijke verzekeringsdekking voor te kunnen stellen, werd u gewezen op het risico op onderverzekering, oververzekering, dubbel verzekerd zijn en een verkeerde dekking. De door u gegeven antwoorden worden weerspiegeld in dit voorstel. U bevestigt nauwkeurig alle bekende omstandigheden te hebben meegedeeld die redelijkerwijs moeten worden beschouwd als gegevens die van invloed kunnen zijn op deze analyse.
advies van uw tussenpersoon Wij bevelen u de KBC-Woningpolis aan op basis van de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften. Dit product beantwoordt immers qua type en voornaamste kenmerken aan uw verlangens en behoeften.
uw keuze als cliënt U kiest voor de KBC-Woningpolis met de op dit voorstel aangeduide verzekeringen. U volgt hiermee ons advies en bevestigt dat u het door ons aanbevolen verzekeringsproduct wenst te onderschrijven. De door u gekozen verzekeringen komen niet overeen met ons advies. Motivering ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
U erkent dat de inhoud van het door u gekozen product overeenkomt met de analyse van uw verlangens en behoeften en dat u uitdrukkelijk gewezen werd op de draagwijdte en de beperkingen van het door u gekozen verzekeringsproduct.
informatie Op basis van uw keuze hebben wij u de voorwaarden van het gekozen product verstrekt en met u overlopen. U bevestigt dat wij de voorwaarden voor ontvangst hebben aangeboden en dat u hiermee akkoord gaat. Dit voorstel verbindt de kandidaat-verzekeringnemer en de verzekeraar niet om de verzekeringsovereenkomst te sluiten. Komt de overeenkomst tot stand, dan wordt ze opgesteld op basis van de gegevens vermeld in dit voorstel. Als de verzekeraar binnen dertig dagen na ontvangst van dit voorstel aan de kandidaat-verzekeringnemer geen verzekeringsaanbod ter kennis heeft gebracht, de verzekering(en) niet heeft geweigerd of afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek, dan verbindt hij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding. De ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking met zich mee. KBC Verzekeringen is verantwoordelijke voor de verwerking van de persoonsgegevens van onder andere (kandidaat-)verzekeringnemer, verzekerde of begunstigde. De tussenpersoon is verwerker voor rekening van KBC Verzekeringen. KBC Verzekeringen vindt de bescherming van uw privacy belangrijk. Voor meer informatie daarover verwijzen we naar onze privacyverklaring die beschikbaar is op onze website (www.kbc.be/privacy) of die u in papieren versie kunt bekomen bij uw KBC-tussenpersoon. U stemt in met de verwerkingen, voor zoveel als nodig, zoals beschreven in die privacyverklaring, inclusief de verwerking met het oog op direct marketing. We raden u aan om die verklaring zorgvuldig te lezen, omdat ze betrekking heeft op uw rechten (waaronder verzet voor direct marketing, inzage en verbetering) en wettelijke verplichtingen inzake het verwerken van de hiervoor vermelde persoonsgegevens. Vermits KBC Verzekeringen, samen met andere verzekeraars, fraude en misbruik van verzekeringen wil tegengaan, kan zij voor dit doel gegevens opslaan in een KBC-databank en meedelen aan de ESV DATASSUR. U wordt hiervan op de hoogte gebracht en hebt de mogelijkheid om bij ESV DATASSUR, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel, inzage of rechtzetting te vragen van de meegedeelde gegevens. KBC Verzekeringen is een 100% dochtermaatschappij van KBC Groep NV (Havenlaan 2, 1080 Brussel, BTW BE 0403.227.515, RPR Brussel). Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA (Congresstraat 12-14, 1000 Brussel, www.fsma.be). Uw tussenpersoon is het eerste aanspreekpunt voor uw klachten. Als u niet tot overeenstemming komt, kunt u terecht bij Klachtenmanagement, Brusselsesteenweg 100, 3000 Leuven,
[email protected]. tel. 0800 620 84 (gratis) of 078 15 20 45 (betalend) Of via fax 016 86 30 38. Komt u niet tot een passende oplossing, dan kunt u zich richten tot de Ombudsman van de Verzekeringen, de Meeûsplantsoen 35, 1000 Brussel,
[email protected], die optreedt voor de hele sector. Of surf naar www.ombudsman.as. U behoudt evenwel het recht om een gerechtelijke procedure in te leiden.
Voor meer informatie over het belangenconflictenbeleid verwijzen wij u naar de website van KBC. U kan ook steeds een kopie van het belangenconflictenbeleid verkrijgen bij uw verzekeringstussenpersoon.
AA0166
V10-2014
-/-
P.5/5
KBC Verzekeringen heeft passende organisatorische en administratieve maatregelen genomen om te voorkomen dat belangenconflicten tussen KBC Verzekeringen en haar cliënten, of tussen cliënten onderling, de belangen van de cliënten zouden schaden. Er werd een beleid inzake belangenconflicten opgesteld om te verzekeren dat alle redelijke stappen worden genomen om te handelen in het belang van de cliënt.
Opgemaakt op
de kandidaat-verzekeringnemer
de tussenpersoon
