Corr_5097 ING
11-09-2007
08:51
Pagina 3
Voorstel Levensverzekering
■ Nieuwe zaak
Producent
■ Vervangt polis met contractnummer
Producentnummer
_____________________________________________
Referte producent ■ Wijziging polis met contractnummer
Account manager/Adviseur
Offertenummer
BCSI-nummer
Kantoornummer
/ -
Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een volledig voorstel bespoedigt de verwerking. Verzekeringsnemer
Kopie identiteitskaart toevoegen. Naam en voornaam Straat Postcode
Nummer Woonplaats
Geboortedatum
Geboorteplaats
Nationaliteit
Verzekerde
Bus
Geslacht ■ Man
Taal
■ Vrouw
Nummer identiteitskaart
Naam en voornaam Straat Postcode
Nummer
Bus
Woonplaats
Geboortedatum
Geslacht ■ Man
Burgerlijke staat ■ gehuwd ■ ongehuwd
Taal ■ Vrouw
■ wettelijk* samenwonend
■ gescheiden
■ weduw(e)(naar)
■ vrij beroep
■ student
■ gepensioneerd
Sociaal statuut ■ loontrekkend ■ zelfstandig Begunstigden
■ werkzoekend
Bij leven van de verzekerde ■ de verzekerde ■ de verzekeringsnemer Bij overlijden van de verzekerde ■ de persoon die ingevolge het overlijden van de verzekerde de volle eigendom of het vruchtgebruik van de woning van de verzekeringsnemer verwerft. ■ de echtgeno(o)t(e) of de wettelijk* samenwonende partner van de verzekerde, of bij gebreke, de kinderen van de verzekerde, of bij gebreke, de wettelijke erfgenamen van de verzekerde. ■ andere (naam, geboortedatum, graad van verwantschap met de verzekerde) _________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aannemende begunstigde Straat Postcode Dossiernummer
Nummer
Bus
Woonplaats Rentevoet van de lening (op jaarbasis
,
*Het statuut van wettelijk samenwonenden is voorbehouden aan de personen die een verklaring van wettelijke samenwoning hebben afgelegd bij de ambtenaar van de burgerlijke stand, zoals bepaald in artikel 1476 BW. Maatschappelijke zetel Postadres - Zetel Antwerpen Koningsstraat 153, 1210 Brussel Desguinlei 92, 2018 Antwerpen TEL. +32 (0)2 406 38 97 - FAX +32 (0)2 406 38 98 TEL. +32 (0)3 244 66 88 - FAX +32 (0)3 244 66 87 E-MAIL:
[email protected] www.vivium.be VIVIUM N.V., verzekeringsonderneming toegelaten door de CBFA onder codenummer 0051. 5097
ING 320-0002736-90 IBAN BE34 3200 0027 3690 BIC BBRUBEBB RPR Brussel - BTW BE 0404.500.094 10/07
Corr_5097 ING
11-09-2007
08:51
Kenmerken
Pagina 4
Ingangsdatum
Duur
Einddatum
Verzekeringscombinatie _________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tarief (enkel voor Schuldsaldoverzekering en Tijdelijke overlijdensverzekering): ■ individueel ■ grote kapitalen ■ gezinskorting ■ grote kapitalen (niet roker) ■ gezinskorting + ■ gezinskorting + (niet roker) Aanvullende waarborgen Taksen
Premiebetaling
■ inclusief ■ inclusief
■ exclusief ■ exclusief
■ éénmalig
,
EUR
■ jaarlijks
,
EUR
■ zesmaandelijks
,
EUR
■ driemaandelijks
,
EUR
■ maandelijks (mits domiciliëring)
,
EUR
Kapitaal bij overlijden**
,
EUR
Kapitaal bij leven Fiscaliteit ■ klassieke fiscaliteit
,
EUR
■ pensioensparen
■ 12.000 EUR
■ geen
**Geen medische acceptatie tot en met een aanvullend kapitaal overlijden van 12.000 EUR.
Winstdeelname
Aanvullende waarborgen
Enkel voor Capi 23 te beleggen in ■ ■ ■ ■
Stability Fund Balanced Fund Dynamic Fund Aggressive Fund
■ Lichamelijke ongevallen ■ dudo
■ triplo
EUR
,
■ Invaliditeit ■ I1 (teruggave van de premie) ■ I2 (invaliditeitsrente) jaarrente EUR , ■ maximum ■ constante rente formule ■ klimmende rente: ■ 2% ■ 3% ■ ideaal klimmende rente: ■ 2 % ■ 3 % eigen-risicotermijn ■ 15 dagen1 ■ 30 dagen ■ 30 dagen met overbrugging1 ■ 60 dagen ■ 90 dagen ■ 180 dagen ■ 365 dagen ■ Ernstige aandoeningen
,
EUR
■ maximum
1
enkel mogelijk voor zelfstandigen
Verklaringen van de verzekeringsnemer
Dient deze verzekering ter dekking of wedersamenstelling van een lening? Dient deze verzekering ter vervanging van een bestaand contract bij VIVIUM of ter overname van een bestaand contract bij een andere maatschappij ?
Verklaringen van de verzekerde
1. Professionele activiteiten a. Geef een nauwkeurige omschrijving van uw hoofdberoep:
■ ja
■ neen
■ ja
■ neen
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________sinds ________________________
■ voltijds
■ deeltijds
b. ■ zelfstandige
■ bediende
■ arbeider
■ andere: ______________________________
c. Heeft u dit beroep uitgeoefend gedurende meer dan 3 volledige jaren?
■ ja
■ neen
■ ja
■ neen
d. Geef een nauwkeurige omschrijving van uw eventuele bijberoep(en): e. Heeft u dit bijberoep uitgeoefend gedurende meer dan 3 volledige jaren?
Corr_5097 ING
11-09-2007
08:51
Pagina 5
f. Hoeveel bedraagt uw jaarlijks belastbaar beroepsinkomen* ?
,
EUR
* Het belastbaar beroepsinkomen is het inkomen uit arbeid minus de beroepskosten. U vindt het terug in de fiscale aangifte en het fiscaal aanslagbiljet onder de volgende rubrieken: • Loontrekkende: rubriek 1250/2250 • Zelfstandige zonder vennootschap(andere dan vrij beroep): rubriek 1607/2607 • Zelfstandige zonder vennootschap (vrij beroep): rubriek 1659/2659 • Zelfstandige met vennootschap (bedrijfsleiders): rubriek 1400/2400 • Zelfstandig bijberoep: rubriek 1668/2668 (vrij beroep) of 1617/2617 (andere dan vrij beroep) • Meewerkende echtgeno(o)t(e): rubriek 1450-1451-1452/2450-2451-2452 Voor éénpersoonsvennootschappen kunnen de rubriek 1400/2400 van de fiscale aangifte / het fiscaal aanslagbiljet en de rubriek 70/64 van de resultatenrekening worden samengeteld.
g. Verricht u manueel werk? Zo ja, hoeveel uren per dag? h. Heeft u personeel in dienst?
■ ja ■ neen ■ ja ■ neen
Zo ja, hoeveel arbeiders? hoeveel bedienden? i. Indien uw beroep of bijberoep één van de volgende activiteiten behelst, wenst u hiervoor verzekerd te zijn? - werken op grote hoogten (meer dan 15 m)? - bouw- of afbraakwerken? - afdalen in mijnen of groeven? - alle werkzaamheden te of onder water? - gebruik of behandeling van bijtende producten? - snoeien of vellen van hoogstammige bomen? - gebruik van X-stralen of radio-isotopen? - andere gevaarlijke activiteiten? Indien ja, omschrijving:______________________________________
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
ja ja ja ja ja ja ja ja
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
neen neen neen neen neen neen neen neen
2. Niet-professionele activiteiten a. Wenst u verzekerd te zijn voor het gebruik van mechanische machines buiten uw beroepsactiviteiten? ■ ja ■ neen Zo ja, voor welke machines? _____________________________________________________________________________________________________ b. Beoefent u regelmatig sport? ■ ja ■ neen Zo ja, welke? ______________________________________________________________________________________________________________________ ■ ja ■ neen c. Hebt u gevaarlijke hobby’s? Zo ja, welke? ____________________________________________________________________________________________________________________ 3. Buitenland Bent u van plan om in een land te verblijven buiten de Europese Unie? ■ ja ■ neen Zo ja, in welk(e) land(en), hoe lang, met welk doel? ____________________________________________________________________________ 4. Andere verzekeringen a. Heeft een verzekeringsmaatschappij u ooit een invaliditeits-, ongevallen-, levensverzekering of waarborg ernstige aandoeningen geweigerd, of alleen tegen hogere premie of andere beperking willen aanvaarden? ■ ja ■ neen Zo ja, om welke reden? ___________________________________________________________________________________________________________ ■ ja ■ neen b. Heeft u reeds een invaliditeitsverzekering onderschreven? Zo ja, bij welke maatschappij? ___________________________________________________________________________________________________ Voor welke jaarlijkse rente?
,
EUR ■ ja
Is het de bedoeling om dit contract op te zeggen?
■ neen
■ ja ■ neen c. Voert u besprekingen bij een andere maatschappij voor het afsluiten van een invaliditeitsverzekering? Zo ja, bij welke maatschappij? __________________________________________________________________________ Voor welke jaarlijkse rente? Medische waarborgen
,
EUR
■ Medische vragenlijst A ■ Medische vragenlijst B ■ Geneeskundig onderzoek ■ ja Is de cliënt reeds in het bezit gesteld van een medisch rapport? De kosten van een geneeskundig onderzoek worden betaald door de maatschappij tenzij anders overeengekomen. ■ Gezondheidsverklaring Ik, ondergetekende, in mijn hoedanigheid van verzekerde, verklaar hierbij uitdrukkelijk dat ik: - volgens eigen weten in goede gezondheid verkeer, niet onder doktersbehandeling ben, noch ben geweest; - geen hospitalisatie en/of heelkundige ingreep heb ondergaan gedurende de laatste 10 jaar; - niet lijd aan een ziekte, geen invaliditeit vertoon en in staat ben volledig mijn beroep uit te oefenen. Lengte cm Gewicht kg ■ Verklaring van niet-roker Voor de toepassing van een tariefvermindering bij de onderschrijving van een ■ Tijdelijke verzekering ■ Schuldsaldoverzekering ■ Aanvullende invaliditeitsverzekering I2 Heeft u gerookt tijdens de laatste 12 maanden?
■ ja
■ neen
■ neen
De maatschappij behoudt zich het recht de kandidaat-verzekerde te vragen zich aan een nicotine-test, of een gelijkwaardig medisch onderzoek, te onderwerpen om zijn verklaring te verifiëren.
Corr_5097 ING
11-09-2007
Domiciliëringsopdracht
08:51
Pagina 6
Tot de domiciliëringsopdracht is aanvaard door uw bankinstelling, zullen de eerste premies geïnd worden hetzij via de producent, hetzij via een overschrijvingsformulier vanwege de maatschappij. Domiciliëringsopdracht Ondergetekende, Naam en voornaam Straat
Nummer
Postcode
Bus
Woonplaats
verzoekt de maatschappij VIVIUM N.V., Koningsstraat 153 te 1210 Brussel vanaf heden en tot uitdrukkelijke herroeping, alle premies te innen verbonden met contractnummer
-
in debet van rekeningnummer
-
Datum:
Handtekening
VOORBEHOUDEN VOOR DE DOMICILIE-INSTELLING De hierboven vermelde domiciliëring werd aanvaard onder het nummer
Datum:
DOMICILIERINGSNUMMER
-
Stempel en handtekening:
Identificatienummer van de schuldeiser: 47213
Eventuele Opmerkingen
______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
Corr_5097 ING
11-09-2007
08:51
Algemene verklaringen
Pagina 2
Het verzekeringsvoorstel verbindt noch de kandidaat-verzekeringsnemer, noch de verzekeraar tot het sluiten van de overeenkomst. Indien binnen dertig dagen na de ontvangst van het voorstel de verzekeraar aan de kandidaat-verzekeringsnemer geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht of de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering heeft geweigerd, verbindt hij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding. De ondertekening van het voorstel brengt geen dekking mee. Geen enkele premie of vergoeding mag geïnd worden voor het sluiten van de levensverzekeringsovereenkomst. De ondergetekende verklaart volledig en waarheidsgetrouw geantwoord te hebben op bovenstaande vragen en verklaart ervan op de hoogte te zijn dat het opzettelijk verzwijgen of het opzettelijk onjuist meedelen van gegevens waardoor de verzekeraar misleid wordt bij de beoordeling van het risico, de nietigheid van de verzekeringsovereenkomst als gevolg heeft. De verzekerde verklaart toestemming te verlenen aan iedere behandelende arts om aan de adviserende geneesheer van VIVIUM N.V. een verklaring af te geven over de doodsoorzaak. Mededeling overeenkomstig de Wet van 8 december 1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens: De gegevens die op u betrekking hebben, worden opgenomen in bestanden die gehouden worden om de verzekeringsovereenkomsten te kunnen opstellen, te beheren en uit te voeren. De verantwoordelijke voor de verwerking is VIVIUM N.V., Desguinlei, 92 te 2018 Antwerpen. U kan van deze gegevens kennis nemen en ze indien nodig doen verbeteren. Indien u niet gecontacteerd wenst te worden in het kader van direct marketing, zullen uw gegevens op uw verzoek kosteloos uit de betrokken lijsten worden geschrapt. Verklaring overeenkomstig de Wet van 8 december 1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens: Ondergetekende verklaart hierbij toestemming te verlenen aan VIVIUM N.V. om zijn/haar persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk voor de beoordeling van het verzekerde risico, het beheer en de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst. Alle oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het Economisch Samenwerkingsverband Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars. De verzekerde stemt er bij deze mee in dat de verzekeringsonderneming VIVIUM N.V. het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico’s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres: Datassur, dienst Bestanden, de Meeûssquare, 29 te 1000 Brussel. Indien de verzekeringsnemer klachten heeft in verband met dit contract, kan hij zich wenden tot hetzij de Ombudsdienst VIVIUM N.V., Desguinlei, 92 te 2018 Antwerpen, hetzij de VZW Ombudsdienst Verzekeringen, de Meeûssquare, 35 te 1000 Brussel. E-mail :
[email protected]. Dergelijke klacht sluit de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure te starten niet uit. Datum, handtekening verzekeringsnemer,
De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen...
Datum, handtekening verzekerde,
... u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen.
Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen.
