Motorvoertuigen Voorstel Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens Lichte vrachtwagens (max. 3,5 t) Tweewielers en aanverwanten
Bemiddelaar Nr.
....................................................................................................
FSMA-nr.
...................................................................
Naam ........................................................................................................................................................................................................... Verkoop op afstand
Ja
Referentie
.........................................................................................................
Telefoon
.........................................................................................................
Neen
Polisreferentie Nieuwe zaak Bestaande zaak
Bijakte polisref.
Bijkomende zaak
Gemeen met polisref.
................................................................................................................................ ...................................................................................................................
Verzekeringnemer (Referentie ..................................) Polisref.
Voor bestaande klanten: klantnr.
......................................................................................................................
Naam en voornaam of firmanaam
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nationaliteit
................................................................................................................................................
Straat
................................................................................................................................................
Postnr.
................................................
Geboortedatum
....................
.........................................................................................................
Vennootschapsvorm ......................................................................... Nr. .................................
Bus
........................................................
Gemeente .......................................................................................................... Land ........................................................ Geboorteplaats
/ .................... / ........................................
.....................................................................................................................................
Telefoon/gsm
........................................................................................................
E-mail
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fax ..........................................................................................
Financiële rekening
Iban ....................................................................................................................................................................................
Nationaal nr.
................................................................................................................................................
Ondernemingsnr.
........................................................................................................
Geslacht:
man
vrouw
Burgerlijke staat:
Beroep of bedrijfstak:
arbeider
bediende
N
F
BIC ........................................................................................
BTW-plichtig Ja
Aftrekpercentage ............................ %
Taal
Neen
RPR .......................................................................................
gehuwd
weduwe/weduwnaar
samenwonend
ongehuwd
gescheiden
wettelijk samenwonend
zelfstandige
andere: .......................................................................................................................................
omschrijving beroepsactiviteit (verplicht in te vullen):
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Rijbewijstype
...................................
Naam en voornaam echtgeno(o)t(e) Beroep echtgeno(o)t(e)
Datum uitgifte
....................
......................................................................................................................................................
/ .................... / ........................................
Land uitgifte
........................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Aantal voertuigen in het gezin
..........................................
Aantal kinderen + 17 jaar in het gezin
..................................................
2
Motorvoertuigen
Gebruikelijke bestuurder(s) (Bestuurder die het meest met het voertuig rijdt) Verzekeringnemer Andere of bijkomende bestuurder Voor bestaande klanten: klantnr.
......................................................................................................................
Polisref.
.........................................................................................................
Naam en voornaam
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nationaliteit
................................................................................................................................................
Straat
................................................................................................................................................
Postnr.
................................................
Geboortedatum
....................
Nr. .................................
Bus
........................................................
Gemeente .......................................................................................................... Land ........................................................ Geboorteplaats
/ .................... / ........................................
.....................................................................................................................................
Telefoon/gsm
........................................................................................................
E-mail
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fax ..........................................................................................
Financiële rekening
Iban ....................................................................................................................................................................................
Nationaal nr.
................................................................................................................................................
Aftrekpercentage ................................. %
Taal
N
F
BIC ........................................................................................
BTW-plichtig Ja
Neen
RPR ...............................................................
Geslacht
man
vrouw
Burgerlijke staat
Beroep of bedrijfstak
arbeider
bediende
gehuwd
weduwe/weduwnaar
samenwonend
ongehuwd
gescheiden
wettelijk samenwonend
zelfstandige
andere: .......................................................................................................................................
omschrijving beroepsactiviteit (verplicht in te vullen):
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Rijbewijstype
...................................
Naam en voornaam echtgeno(o)t(e) Beroep echtgeno(o)t(e)
Datum uitgifte
....................
......................................................................................................................................................
/ .................... / ........................................
Land uitgifte
........................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Relatie met verzekeringnemer:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
Occasionele bestuurder(s) Voor bestaande klanten: klantnr.
......................................................................................................................
Polisref.
.........................................................................................................
Naam en voornaam
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nationaliteit
................................................................................................................................................
Straat
................................................................................................................................................
Postnr.
................................................
Geboortedatum
....................
Nationaal nr.
................................................................................................................................................
Geslacht
Voor bestaande klanten: klantnr.
Bus
........................................................
Gemeente .......................................................................................................... Land ........................................................
/ .................... / ........................................
man
Nr. .................................
Geboorteplaats
.....................................................................................................................................
vrouw ......................................................................................................................
Polisref.
.........................................................................................................
Naam en voornaam
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nationaliteit
................................................................................................................................................
Straat
................................................................................................................................................
Postnr.
................................................
Geboortedatum
....................
Nationaal nr.
................................................................................................................................................
Geslacht
Geboorteplaats
vrouw
/ .................... / ........................................
jaarlijkse vervaldag .................... / .................... / ........................................
Betalingswijze jaarlijks
zesmaandelijks
........................................................
.....................................................................................................................................
Aanvang ....................
Bus
Gemeente .......................................................................................................... Land ........................................................
/ .................... / ........................................
man
Nr. .................................
driemaandelijks
3
Motorvoertuigen
Te verzekeren waarborgen
Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid Groene kaart uitgeschreven van .................... / .................... / ........................................ tot .................... / .................... / ........................................ Voertuig ingeschreven bij DIV onder maatschappij ‘Baloise Belgium nv’ .................... / .................... / ........................................ Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte)
Rechtsbijstand Euromex Supra Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte)
....................
/ .................... / ........................................
Bestuurder Bestuurder Select: vergoedingen op basis van forfaitaire bedragen Bestuurder Safe: vergoedingen berekend volgens de gebruikelijke regels van het Belgisch gemeen recht (max. 500.000,00 EUR). .................... / .................... / ........................................ Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte) De waarborg is enkel van toepassing voor groep personenwagens en voor lichte vrachtwagens (max. 3,5 t) die gebruikt worden voor vervoer eigen rekening.
Uitgebreide Baloise Assistance Uitgebreide Baloise Assistance voertuig en personen Uitgebreide Baloise Assistance voertuig .................... / .................... / ........................................ Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte) De waarborg is enkel van toepassing voor personenwagens, minibussen, kampeerwagens en voor lichte vrachtwagens (max. 3,5 t) die gebruikt worden voor vervoer eigen rekening en voor motorfietsen vanaf 125 cc. Het verzekerde voertuig mag maximaal 10 jaar oud zijn en niet zwaarder zijn dan 3,5 ton (MTM).
Vervoerde goederen over de weg voor eigen rekening 5.000,00 EUR 7.500,00 EUR 10.000,00 EUR Verzekerd bedrag: 15.000,00 EUR 20.000,00 EUR 25.000,00 EUR Omschrijving van de vervoerde goederen (verplicht in te vullen): ......................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte)
....................
/ .................... / ........................................
De waarborg is enkel van toepassing voor personenwagens en lichte vrachtwagens (max. 3,5 t) die gebruikt worden voor vervoer eigen rekening.
Omnium De waarborg is enkel van toepassing voor personenwagens, minibussen, kampeerwagens en lichte vrachtwagens (max. 3,5 t). Kleine Omnium De waarborgen Brand, Diefstal, Glasbreuk, Aanrijding met dieren en Natuurevenementen zijn verzekerd. Grote Omnium De waarborgen Voertuigschade, Brand, Diefstal, Glasbreuk, Aanrijding met dieren en Natuurevenementen zijn verzekerd. Vrijstelling: 250,00 EUR (enkel mogelijk voor een verzekerde waarde < 20.000,00 EUR) 500,00 EUR (enkel mogelijk voor een verzekerde waarde < 30.000,00 EUR) 750,00 EUR 1.000,00 EUR 1.250,00 EUR 1.500,00 EUR afkoop vrijstelling: Engelse vrijstelling t.b.v. 750,00 EUR excl. BTW (voor de groep lichte vrachtwagens enkel mogelijk indien de verzekeringnemer een particulier of een kleine onderneming* is) * definitie cf. specifieke vragen i.f.v. aard van het voertuig
Te verzekeren formule Formule 36: 1 % per maand vanaf 37e maand (enkel mogelijk voor personenwagens, minibussen en kampeerwagens) Formule 24: 1 % per maand vanaf 25e maand (enkel mogelijk voor personenwagens, minibussen en kampeerwagens) Formule 12: 1 % per maand vanaf 13e maand Formule 6: 1 % per maand vanaf 7e maand Formule 0: 1 % per maand Te verzekeren waarde (≥ 65.000,00 EUR: acceptatie voorbehouden aan de maatschappij) De factuurwaarde*: Factuurwaarde De originele cataloguswaarde*: Cataloguswaarde Factuurwaarde
.............................................................................
............................................................................. .............................................................................
EUR EUR EUR
* Voor de definitie van ‘factuurwaarde’ en ‘originele cataloguswaarde’ verwijzen wij naar de Algemene Voorwaarden Omnium Safe 1 of de fiche ‘Sterke punten Omnium Safe 1’
Bijkomende optie (enkel mogelijk voor Grote Omnium) Safety Pack Omnium
4
Motorvoertuigen
Te verzekeren voertuig personenwagen sportwagen classic car (minstens 15 jaar oud) traag voertuig Groep personenwagens: minibus kampeerwagen oldtimer (ingeschreven als oldtimer) lichte vrachtwagens (max. 3,5 t) takelwagen (max. 3,5 t) traag voertuig Groep lichte vrachtwagens: lijkwagen oldtimer (ingeschreven als oldtimer) bromfiets Klasse A motorfiets trial/enduro Groep tweewielers: bromfiets Klasse B elektrische fiets overige tweewielers ...................................................................................................................................................................................................................................................... omschrijf: Groep drie- en vierwielers: trike quad traag voertuig (max. 40 km/h) overige motordrie- of vierwieler ...................................................................................................................................................................................................................................................... omschrijf: Voor Commerciële platen, VRD en Personenvervoer, contact opnemen met de maatschappij. Kenmerken van het voertuig Voertuig Merk Type Onderstelnummer Datum 1e ingebruikname Nummerplaat Vermogen voertuig PVG-nummer Aantal plaatsen excl. bestuurder Brandstof Cabriolet Jeep of 2/4x4-terreinwagen Veilige opties Aanhangwagen (> 750 kg) Merk Type Onderstelnummer Datum 1e ingebruikname Nummerplaat Maximaal toegelaten massa Aard aanhangwagen PVG-nummer
....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................
/ .................... / ........................................
...................................................................................... ....................
kW
........................................
cc
...................................................................................... ....................
benzine diesel elektriciteit LPG hybride/elektrisch hybride/niet-elektrisch aardgas andere: ................................................................................................................................. Ja Neen Ja Neen parkeerhulpsysteem aandachthulpsysteem aanrijdingswaarschuwing en remhulpsysteem detectie voetgangers en fietsers
....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................
/ .................... / ........................................
......................................................................................
kg aanhangwagen
........................................
caravan
marktkraam met warme maaltijden
......................................................................................
Specifieke vragen i.f.v. het voertuig Groep personenwagens en groep lichte vrachtwagens (niet voor oldtimers en lijkwagens) BM-graad - inschaling volgens principe High5-Bonus .................... De verantwoording van deze graad moet bijgevoegd worden en het attest schadeverleden moet bezorgd worden. Ja Neen Overname andere maatschappij (kopie andere polissen bijvoegen a.u.b.): ................................................................................................................................................................................................................................................................. Zo ja, naam maatschappij Specifiek voor groep personenwagens privégebruik Gebruik van het voertuig: ‘standaard’ professioneel gebruik Gelieve voor onderstaande gebruiken contact op te nemen met onze maatschappij: koerierdienst vervangingsvoertuig/demonstratiewagen politievoertuig of ander interventievoertuig verhuur korte termijn verhuur lange termijn autorijschool wedstrijdvoertuig Ander: ………………………………...........................................................………..
5
Motorvoertuigen
Specifiek voor groep lichte vrachtwagens Hoedanigheid verzekeringnemer:
particulier kleine onderneming (max. 5 lichte vrachtwagens en max. 9 werknemers) onderneming (min. 6 lichte vrachtwagens of min. 10 werknemers)
Indien particulier of kleine onderneming, gelieve rubriek ‘Gebruikelijke bestuurder(s)’ in te vullen. Gebruik van het voertuig: privégebruik (enkel mogelijk voor particulieren) vervoer voor eigen rekening Gelieve voor onderstaande gebruiken contact op te nemen met onze maatschappij: vervoer voor rekening van derden vervangingsvoertuig/demonstratiewagen politievoertuig of ander interventievoertuig geldtransport verhuur korte termijn verhuur lange termijn autorijschool wedstrijdvoertuig Ander: ………………………………...........................................................……….. Vervoer van ADR-producten? Ja Neen Zo ja, geef omschrijving en identificatienummer(s): ............................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... Motorfietsen Indien de personenwagen of de lichte vrachtwagen (max. 3,5 t) van de gebruikelijke bestuurder voor BA verzekerd is bij onze maatschappij en de verzekeringnemer eveneens de gebruikelijke bestuurder is van de motorfiets: ............................................................................................ Polisnummer BA: Oldtimers Het gebruikelijke voertuig moet bij onze maatschappij voor BA verzekerd zijn of worden. ............................................................................................ Polisnummer gebruikelijk voertuig: Classic cars Het gebruikelijke voertuig moet bij onze maatschappij voor BA verzekerd zijn of worden. ............................................................................................ Polisnummer gebruikelijk voertuig Nummer lidmaatschap erkende autoclub ............................................................................................ Algemene vragen Verplicht in te vullen Over de verzekeringnemer, de gebruikelijke bestuurder(s) en de gezinsleden • Hebben zij hun hoofdverblijfplaats en hun domicilieadres in België?
verzekeringnemer Ja
Neen
gebruikelijke bestuurder(s) + gezinsleden Ja
Neen
Ja Neen Ja Neen • Zijn zij reeds in de laatste 5 jaar verzekerd geweest voor een motorvoertuig? Zo ja, bij welke maatschappij? ............................................................................................................................................................................................................................................................................. onder welk polisnr.: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ • Werd een verzekering in de laatste 5 jaar geweigerd, nietig verklaard of opgezegd Ja Neen Ja Neen door een maatschappij? Zo ja, door welke maatschappij? ..................................................................................................................................................................................................................................................................... onder welk polisnr.: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ om welke reden? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ • Werd er in de laatste 5 jaar een vrijstelling, premieverhoging of iets dergelijks Ja Neen Ja Neen opgelegd of voorgesteld? Zo ja, door welke maatschappij? ........................................................................................................................................................................................................................................................................ onder welk polisnr.: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ om welke reden? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ • Werd hun in de laatste 5 jaar het recht tot sturen ontzegd? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ • Waren er bij vorige schadegevallen in de laatste 5 jaar ongunstige omstandigheden aanwezig zoals dronkenschap, alcoholintoxicatie, druggebruik, zware persoonlijke fout Ja Neen Ja Neen of iets dergelijks? Zo ja, omschrijf .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6
Motorvoertuigen
• Wordt het voertuig (zelfs sporadisch) bestuurd door personen die lijden aan enig Ja Neen Ja Neen lichamelijk gebrek of enige ziekte die het besturen kan beïnvloeden? Zo ja, omschrijf .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ • Hebben zij schadegevallen gehad gedurende de laatste 5 jaar? Zo ja, omschrijf: ................ / ................ / ............................ ................ / ................ / ............................ Datum
Ja ................
Neen
/ ................ / ............................
................
Ja
Neen
/ ................ / ............................
Met aansprakelijkheid
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
BA
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
Voertuigschade
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
Diefstal
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
Vergoeding Omstandigheden + naam bestuurder
.................................................................. .................................................................. .................................................................. ..................................................................
.................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. ..................................................................
Uw schadehistoriek heeft een impact op de tariefberekening voor de waarborg Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid en/of de omniumwaarborgen. U verklaart over het nodige bewijsmateriaal te beschikken om deze verklaring te staven. Bij een eventueel schadegeval verbindt u zich ertoe dit bewijsmateriaal op het eerste verzoek aan Baloise Insurance te bezorgen. Het attest schadeverleden: Indien de verzekeringnemer, voor het aangeboden risico, in de loop van de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van de inwerkingtreding van onze overeenkomst reeds een of meerdere overeenkomsten heeft onderschreven in België of in een Lidstaat van de Europese Unie, dan moet hij ons, voor deze laatste vijf verzekeringsjaren, de door de vorige verzekeraars afgeleverde attesten schadeverleden bezorgen. Aanvullende inlichtingen ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Verklaringen In onderstaande tekst verstaan wij onder ‘u’ de verzekeringnemer. De bestuurder die het meest met het voertuig rijdt, noemen wij de gebruikelijke bestuurder. Als u niet de gebruikelijke bestuurder bent, bevestigt u dat de verklaringen m.b.t. de gebruikelijke bestuurder volledig en correct zijn, zelfs al hebt u deze niet eigenhandig ingevuld. • Dit voorstel verbindt noch u, noch Baloise Insurance tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij u een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. • U verklaart dat u alle gegevens waarvan u redelijkerwijs kunt aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebt vermeld op dit document. U verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. Door betaling van de premie bevestigt u de juistheid van de verstrekte gegevens en aanvaardt u tevens de Algemene en Bijzondere Voorwaarden evenals de Administratieve Bepalingen van uw polis. • Baloise Insurance verwerkt de persoonsgegevens in het kader van risicobeoordeling, beheer van polissen en schadegevallen en voor commerciële doeleinden. Uw gegevens kunnen ook worden gebruikt binnen bedrijven van de Baloise Group.
U kunt deze gegevens conform de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer steeds opvragen en laten verbeteren bij het Secretariaat-Generaal (
[email protected]).
Wenst u geen commerciële informatie te ontvangen, dan moet u dit melden.
U geeft ons uitdrukkelijk toestemming om uw gezondheidsgegevens en gerechtelijke gegevens te verwerken voor het beheer van polissen en schadegevallen. Alle verworven persoonsgegevens kunnen wij ook gebruiken in het kader van fraudebestrijding.
Motorvoertuigen
U stemt er verder mee in dat de persoonlijke gegevens uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer doorgegeven kunnen worden aan onze herverzekeraar of aan derden waarmee wij contractueel verbonden zijn, enkel als ze relevant zijn voor de beoordeling van het risico en het beheer van polissen en/of schadegevallen.
• U verbindt zich ertoe uw arts alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. U geeft bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die uw overlijden vaststelt, om een verklaring over uw doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer. • U verklaart dat u ervoor kiest om met ons in het Nederlands te communiceren. U kunt met Baloise Insurance op de volgende wijze communiceren:
− bij voorkeur met uw bemiddelaar
− rechtstreeks met ons, via:
− e-mail:
[email protected]
− post: Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen
− telefoon: 03 247 21 11
U verklaart dat u toegang hebt tot het internet en ervoor kiest om de wettelijke precontractuele en contractuele informatie elektronisch te ontvangen of op onze website te raadplegen, tenzij deze nog niet elektronisch beschikbaar worden gesteld.
• U verklaart de Algemene Voorwaarden van de polis te hebben ontvangen, ervan te hebben kennisgenomen en ze te aanvaarden. • U verklaart eveneens te hebben kennisgenomen van het belangenconflictenbeleid van Baloise Insurance en het te aanvaarden. Het belangenconflictenbeleid kan steeds worden geraadpleegd op www.baloise.be.
Hebt u nog vragen over ons belangenconflictenbeleid, aarzel dan niet om ze ons schriftelijk per brief mee te delen via het hogervermelde adres.
• U verklaart te hebben kennisgenomen van alle wettelijk verplichte precontractuele informatie over Baloise Insurance en haar verzekeringsproducten via onze kennismakingsbrochure. De kennismakingsbrochure kan worden geraadpleegd op http://www.baloise.be/kennismakingsbrochure. • Wanneer wij een offerte opstellen doen wij dat volgens de beschrijving die u op dit voorstel geeft van het te verzekeren risico.
De gegevens, feiten of omstandigheden die u ons meedeelt bepalen uw verzekeringsmodaliteiten en de premie, na toetsing aan onze segmentatiecriteria.
Daarvoor gebruiken wij objectieve criteria zowel in onze acceptatie, in onze tarifering of bij het bepalen van de omvang van onze dekking (toepassing vrijstelling).
Overeenkomstig de Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen worden de gebruikte segmentatiecriteria uitgelegd op onze website www.baloise.be onder ‘Uw wettelijke bescherming’. U kunt deze toelichting, die voor elke natuurlijke persoon geldt, ook opvragen bij uw bemiddelaar.
• Elke fraude of poging tot fraude (zoals omschreven in de Algemene Voorwaarden) wordt gesanctioneerd volgens de toepasselijke wetgeving en/of de Algemene of Bijzondere Voorwaarden en kan in voorkomend geval leiden tot strafrechtelijke vervolging. • Baloise Insurance zal desgevallend aan het ESV Datassur relevante persoonlijke gegevens kunnen meedelen die uitsluitend betrekking hebben op de inschatting van de risico’s en het beheer van de polissen en schadegevallen.
Iedere persoon die zijn identiteit rechtvaardigt, heeft het recht die mededeling te vernemen, alsook het recht op eventuele rechtzetting van de hem betreffende gegevens bij Datassur.
Om dat recht uit te oefenen richt de betrokkene een gedateerde en ondertekende vraag met een kopie van zijn identiteitskaart aan het volgende adres: Datassur, Square de Meeûs 29, 1000 Brussel.
Gedaan in ........................................................................................................................................., op..................................................................................... De verzekeringnemer
Voor echtverklaring van nevenstaande handtekeningen, de bemiddelaar
Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be Baloise Belgium nv – Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr. 0096 met FSMA-nr. 24.941 A Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België – Tel.: +32 3 247 21 11 Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België – Tel.: +32 2 773 03 11
[email protected] – www.baloise.be – RPR Antwerpen – BTW BE 0400.048.883 – IBAN: BE31 4100 0007 1155 – BIC: KREDBEBB Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv.
B8088.MOT.06.15
7
