POLISREFERENTIE
VERZEKERINGNEMER REFERENTIE
BESTUURDER DIE HET MEEST MET HET VOERTUIG RIJDT (indien verschillend van de verzekeringnemer)
AANVANG
Nr. Naam
CDV-nr.
Referentie Telefoon
Nieuwe zaak Bestaande zaak Bijakte polisref. Bijkomende zaak Gemeen met polisref. Voor bestaande klanten: klantnr.: polisref. Titel : Dhr. Mevr. BVBA NV Andere Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr. Gemeente Land Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Telefoon Fax Taal: N F Financieel rekeningnr. BTW-plichtig: Ja Neen BTW-nr. Nationaal nr. Burgerlijke staat: gehuwd weduw(e)(naar) ongehuwd gescheiden samenwonend bediende zelfstandige andere Beroep of bedrijfstak: arbeider omschrijving (verplicht in te vullen):
...............................................................................................................................................................................
..........................................................................................
........................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Rijbewijstype Datum uitgifte Naam en voornaam echtgeno(o)t(e) Beroep echtgeno(o)t(e) Aantal voertuigen in het gezin Aantal kinderen +17 jaar in het gezin
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Titel : Dhr. Mevr. Naam en voornaam Straat Nr. Bus Postnr. Gemeente Land Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Telefoon Fax Taal: N F Financieel rekeningnr. BTW-plichtig: Ja Neen BTW-nr. Nationaal nr. Burgerlijke staat: gehuwd weduw(e)(naar) ongehuwd gescheiden samenwonend Beroep of bedrijfstak: arbeider bediende zelfstandige andere omschrijving (verplicht in te vullen):
..........................................................................................
........................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Rijbewijstype Datum uitgifte Naam en voornaam echtgeno(o)t(e) Beroep echtgeno(o)t(e) Relatie verzekeringnemer:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
BEMIDDELAAR
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
REGIO
VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers-Personenwagens-Minibussen-Kampeerwagens-Oldtimers
TE VERZEKEREN VOERTUIG
KENMERKEN VAN HET VOERTUIG
jaarlijks
zesmaandelijks
driemaandelijks
BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID Groene kaart uitgeschreven van tot Vignet ‘Mercator Verzekeringen NV’ aangebracht op het inschrijvingsformulier Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte) RECHTSBIJSTAND EUROMEX EURO 2000 (uitgebreide formule) MINI (beperkte formule) Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte) BESTUURDERSVERZEKERING Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte) OMNIUMDEKKINGEN GROEP PERSONENWAGENS KLEINE OMNIUM De waarborgen Brand, Diefstal, Glasbreuk, Aanrijding met dieren en Natuurevenementen zijn meeverzekerd. GROTE OMNIUM De waarborgen Brand, Diefstal en Voertuigschade zijn meeverzekerd, met inbegrip van Glasbreuk, Aanrijding met dieren en Natuurevenementen. 2 % (tot 24.789,35 EUR) 2,5 % 3% 4% 5% 7,5 % 10 % Vrijstelling: TE VERZEKEREN FORMULE RODE FORMULE (-0,9 % per maand vanaf 13e t.e.m. 60e maand) BLAUWE FORMULE (-1 % per maand vanaf 7e t.e.m. 60e maand) GROENE FORMULE (-1,25 % per maand t.e.m. 60e maand) TE VERZEKEREN WAARDE: EUR (+ 50.000 EUR: acceptatie voorbehouden aan maatschappij) = officiële verkoopprijs van het voertuig op het moment dat het voor het eerst in het verkeer kwam, ZONDER taksen, BTW en korting, VERHOOGD met de waarde van opties, toebehoren en het eventueel mee te verzekeren bijkomende toebehoren. De BIV, het verplichte antidiefstalsysteem en het bijkomende toebehoren tot 743,68 EUR excl. BTW wordt GRATIS meeverzekerd. ...................................................................................................................................
GROEP PERSONENWAGENS:
Personenwagen Minibus Bromfiets Klasse A Bromfiets Klasse B
Sportwagen Kampeerwagen Motorfiets
Wagen dubbel gebruik (break)
GROEP DRIE- EN VIERWIELERS:
Motordriewieler
Motorvierwieler
Traag voertuig (max. 40 km/h)
GROEP OLDTIMERS:
Oldtimer
GROEP TWEEWIELERS:
VOERTUIG Merk Type Onderstelnr. Datum 1e ingebruikname Nummerplaat (niet voor bromfietsen) Vermogen voertuig PVG-nr. Aantal personen excl. bestuurder Brandstof Cabriolet 4x4-terreinwagen
kW
Benzine Diesel Ja Neen Ja Neen
Trial/enduro
cc
Elektriciteit
LPG
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
TE VERZEKEREN WAARBORGEN
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
BETALINGSWIJZE
kg gewone aanhangwagen
caravan
reserveaanhangwagen
PERSONENWAGENS Bereikte BM-graad De verantwoording van deze graad moet bijgevoegd worden. Ja Neen Overname andere maatschappij (kopij andere polissen bijvoegen a.u.b.): Zo ja, naam maatschappij Attest schadevrij rijden (zie blz. 4): Ja Neen Gebruik van het voertuig: Privé- en/of beperkt beroepsgebruik Beroepsgebruik of gemengd privé- en beroepsgebruik Door zelfstandige vertegenwoordiger: Ja Neen Indien verzekeringnemer eigenaar is van het voertuig: - wordt het voertuig verhuurd? Ja (Indien ja, contact opnemen met onze maatschappij) Neen Indien verzekeringnemer niet de eigenaar is van het voertuig: - identiteit van de eigenaar - betreft het een leasing? Ja Neen
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
MOTORFIETSEN Indien de personenwagen of de lichte vrachtwagen van de gebruikelijke bestuurder voor BA verzekerd is bij onze maatschappij en de verzekeringnemer eveneens de gebruikelijke bestuurder is van de motorfiets: polisreferenties BA: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................
OLDTIMERS Het voertuig moet als oldtimer bij de DIV ingeschreven zijn en het gebruikelijke voertuig moet bij onze maatschappij voor BA verzekerd zijn of worden. Polisreferenties gebruikelijk voertuig: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VERPLICHT IN TE VULLEN BETREFFENDE DE VERZEKERINGNEMER, DE GEBRUIKELIJKE BESTUURDERS EN DE GEZINSLEDEN
VERZEKERINGNEMER
- Zijn zij reeds verzekerd geweest voor een motorvoertuig? Ja Neen Zo ja, bij welke maatschappij? onder welk polisnr.: - Werd een verzekering ooit geweigerd, nietig verklaard of opgezegd door een maatschappij? Ja Neen Zo ja, door welke maatschappij? onder welk polisnr.: om welke reden?
GEBRUIKELIJKE BESTUURDERS + GEZINSLEDEN Ja
Neen
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ja
Neen
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- Werd er ooit een vrijstelling, premieverhoging of iets dergelijks opgelegd of voorgesteld? Ja Zo ja, door welke maatschappij? onder welk polisnr.: om welke reden?
Neen
Ja
Neen
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- Werd hun ooit het recht tot sturen ontzegd? Zo ja, omschrijf:
Ja
Neen
Ja
Neen
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- Waren er bij vorige schadegevallen ongunstige omstandigheden aanwezig zoals dronkenschap, alcoholintoxicatie, druggebruik, zware persoonlijke fout of iets dergelijks? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ALGEMENE VRAGEN
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
SPECIFIEKE KENMERKEN VAN HET VOERTUIG
AANHANGWAGEN >500 KG Merk Type Onderstelnr. Datum 1e ingebruikname Nummerplaat Maximaal toegelaten massa Aard aanhangwagen PVG-nr.
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- Hebben zij schadegevallen gehad gedurende de laatste 5 jaar? Zo ja, omschrijf: Datum
Ja
Neen
Ja
In fout
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
BA
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
Voertuigschade
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
Diefstal
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
Vergoeding Omstandigheden + bestuurder
Neen
....................................................................................
...................................................................................
.................................................................................
......................................................................................
....................................................................................
...................................................................................
.................................................................................
......................................................................................
....................................................................................
...................................................................................
.................................................................................
......................................................................................
....................................................................................
...................................................................................
.................................................................................
......................................................................................
VERKLARING SCHADEHISTORIEK OM EEN KORTING TE BEKOMEN OP DE WAARBORG BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID EN/OF DE WAARBORG OMNIUM VOOR PERSONEN-, SPORT- EN GEMENGDE WAGEN, MINIBUS EN KAMPEERWAGEN. Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is: De verzekeringnemer verklaart, zowel in eigen naam als in naam van de gebruikelijke bestuurder van het omschreven voertuig, dat de personen, waarvan hiervoor sprake, tijdens de laatste 36 maanden: • met een motorvoertuig (bromfiets uitgezonderd) hebben gereden; • geen enkel schadegeval hebben veroorzaakt waarbij hun aansprakelijkheid (mogelijk) betrokken was en waarbij schadevergoeding aan derden werd uitgekeerd of (mogelijk) zal worden uitgekeerd. De verzekeringnemer bevestigt daarenboven dat met de in de polis omschreven voertuigen, indien zij zijn eigendom waren, de laatste 36 maanden: • geen enkel schadegeval is veroorzaakt waarbij de aansprakelijkheid van de bestuurder (mogelijk) betrokken was en waarbij schadevergoeding aan derden werd uitgekeerd of (mogelijk) zal worden uitgekeerd. Hetzelfde geldt voor de voertuigen, eigendom van de verzekeringnemer, die werden vervangen door de in de polis omschreven voertuigen. De verzekeringnemer verklaart, zowel in eigen naam als in naam van de gebruikelijke bestuurder van het omschreven voertuig, dat de personen, waarvan hiervoor sprake, tijdens de laatste 60 maanden: • met een motorvoertuig (bromfiets uitgezonderd) hebben gereden; • samen maximaal 1 schadegeval hebben veroorzaakt waarbij hun aansprakelijkheid (mogelijk) betrokken was en waarbij schadevergoeding aan derden werd uitgekeerd of (mogelijk) zal worden uitgekeerd. De verzekeringnemer bevestigt daarenboven: • dat hij gedurende de laatste 60 maanden verzekerd was voor een motorvoertuig (bromfiets uitgezonderd) bij Mercator Verzekeringen NV; • dat met de in de polis omschreven voertuigen, indien zij zijn eigendom waren, de laatste 60 maanden maximaal 1 schadegeval is veroorzaakt waarbij de aansprakelijkheid van de bestuurder (mogelijk) betrokken was en waarbij schadevergoeding aan derden werd uitgekeerd of (mogelijk) zal worden uitgekeerd. Hetzelfde geldt voor de voertuigen, eigendom van de verzekeringnemer, die werden vervangen door de in de polis omschreven voertuigen. De verzekeringnemer verklaart over het nodige bewijsmateriaal te beschikken om deze verklaring te staven. Bij een eventueel schadegeval verbindt hij zich ertoe dit bewijsmateriaal op eerste verzoek aan Mercator Verzekeringen NV te bezorgen. AANDACHT! Kijk uw schadeverleden goed na! Uw polis is immers nietig bij iedere opzettelijk valse of onvolledige verklaring. Bij een schadegeval zullen wij in dat geval dan ook tussenkomst weigeren of onze uitgaven van u terugvragen.
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- Wordt het voertuig (zelfs sporadisch) bestuurd door personen die lijden aan enig lichamelijk gebrek of enige ziekte die het besturen kan beïnvloeden? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf:
................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................
• Dit voorstel verbindt noch de verzekeringnemer, noch Mercator Verzekeringen NV tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. In onderstaande tekst verstaan wij onder ‘u’ zowel de verzekeringnemer als de gebruikelijke bestuurder. • Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. U verklaart hiermee wel dat u alle gegevens waarvan u redelijkerwijs kunt aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebt vermeld op dit voorstel. U verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. • De door u verstrekte persoonsgegevens worden opgeslagen in het databestand van Mercator Verzekeringen NV, Kortrijksesteenweg 302, 9000 Gent, in het kader van het globale beheer van de klantrelatie. Zij kunnen ook worden gebruikt binnen de Mercator-groep. U kunt deze gegevens steeds opvragen en laten verbeteren via fax (09 242 31 88) of per brief (Mercator Verzekeringen NV, Secretariaat-Generaal, Kortrijksesteenweg 302, 9000 Gent). Uw gegevens kunnen ook - behalve als u zich schriftelijk verzet - gebruikt worden voor eigen marketingdoeleinden of voor die van de Mercator-groep. U kunt op ons Secretariaat-Generaal een lijst van de vennootschappen van de groep verkrijgen. Als u geen commerciële informatie van de Mercator-groep wenst, kruis dan het volgende vakje aan. Ik wens hierna geen verdere informatie. Met het oog op een vlot beheer van uw dossier geeft u ons, overeenkomstig artikel 7, paragraaf 2 en artikel 8, paragraaf 2b van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, uitdrukkelijk toestemming om de betrokken diensten uw medische en gerechtelijke gegevens te laten verwerken. U stemt er verder mee in dat uw persoonsgegevens, uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer, doorgegeven kunnen worden aan organisaties waarmee wij contractueel verbonden zijn, zoals experten en advocaten, of derden. In dat kader bent u het ermee eens dat wij uw persoonsgegevens, enkel als ze relevant zijn voor de beoordeling van het risico en het beheer van polissen en desbetreffende schadegevallen, doorgeven aan het economische samenwerkingsverband Datassur. U kunt deze gegevens steeds opvragen en laten verbeteren door een gedateerd en ondertekend schrijven samen met een kopie van uw identiteitskaart, op te sturen naar: Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel.
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VERKLARINGEN
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
AANVULLENDE INLICHTINGEN
HRG 967 - HRA 285.631 BTW BE 400 048 883 Mercator Bank 880-2785111-94 KBC 410-0000711-55 Lid van de Bâloise-Groep www.mercator.be
Gedaan in
................................................................................................................................................
De verzekeringnemer
, op
De verzekerden
..................................................................................................................................................................................
Voor echtverklaring van nevenstaande handtekening, de bemiddelaar
Verzekeringsonderneming toegelaten in België onder codenr. 0096 met CDV-nr. 24.941 om de takken 1 ‘Ongevallen’, 3 ‘Voertuigcasco’ en 10 ‘BA Motorvoertuigen’ te beoefenen (KB van 04/07/1979 - BS van 14/07/1979) – 0085.MOT.10.02.20-896.CON
Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018 Antwerpen Tel.: 03 247 21 11 Fax: 03 247 27 77
• Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Mercator Verzekeringen NV brengt niet alleen de opzegging van de polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. Bovendien wordt de betrokkene in dat geval opgenomen in het bestand van het economische samenwerkingsverband Datassur, dat de aangesloten leden–verzekeraars herinnert aan speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s.
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
NV
Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Mercator Verzekeringen
• U verbindt zich ertoe uw arts alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. U geeft bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die uw overlijden vaststelt, om een verklaring over uw doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer.
