VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 5-6

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII

PROSINEC 2004

ČÍSLO 5-6

SPÔSOB VYJADRENIA INTERVALU QT MENÍ ŠTATISTICKÚ VÝZNAMNOSŤ ROZDIELOV Štefan KUJANÍK, Miroslav MIKULECKÝ, Amália VALACHOVÁ Ústav fyziológie Lekárskej fakulty UPJŠ Košice, Slovenská republika I. interná klinika Lekárskej fakulty UK a Fakultnej nemocnice Bratislava, Slovenská republika

Súhrn Interval QT elektrokardiogramu (elektrická systola) je prejavom heterogenity repolarizácie a jedným z ukazovateľov elektrickej stability srdca. Jeho predĺženie (QTc > 440 ms) pôsobí proarytmicky. Cieľ práce: U mladých zdravých ľudí sledovať štatistickú významnosť rozdielov intervalu QT pri zmenách pľúcnej ventilácie podľa spôsobu vyjadrenia intervalu QT. Výsledky: Najmenšia štatistická významnosť rozdielov je vtedy, keď je QT vyjadrený v nekorigovanej (nameranej) forme, vyššia je vtedy, keď je vo forme QTc a najvyššia pri použití nekorigovaného QT spolu s jeho pulzovou frekvenciou testované Hotellingovou štatistikou. Závery: Spôsob vyjadrenia intervalu QT môže podstatne ovplyvniť štatistickú významnosť rozdielov QT za rôznych podmienok. Ako najvhodnejší spôsob vyjadrovania QT odporúčame vyjadrenie pomocou nekorigo-vaného (nameraného) QT a jeho príslušnej pulzovej frekvencie. Kľúčové slová: Elektrokardiografia; Interval QT; Pľúcna ventilácia; Valsalvov pokus; Regresia .

The Mode of QT Interval Expression Changes Statistical Significance of Differences Summary The electrocardiographic QT interval (electric systole) is a demonstration of heterogeneity of ventricular repolarization and one of the indicators of cardiac electrical stability. Its prolongation (QTc > 440 ms) acts proarrhythmically. Aim: to investigate the statistical significance of QT differences according to the mode of QT expression in young healthy persons. Results: The smallest statistical significance of differences was at QT in uncorrected (measured) form, higher at corrected QTc form, the highest at uncorrected QT together with its heart rate processed by Hotelling statistics. Conclusion: The mode of QT expression can substantially influence the statistical significance of QT differences under various conditions. The most suitable mode of QT expressing is by our opinion the uncorrected (measured) QT interval together with its heart rate. Key words: Electrocardiography; QT interval; Pulmonary ventilation; Valsalva manoeuvre; Regression.

Úvod Interval QT elektrokardiogramu (elektrická systola) je prejavom heterogenity repolarizácie (10) aj refraktérnosti a jedným z ukazovateľov elektrickej

stability srdca. Jeho meranie je komplikované, keď sa vyskytuje na EKG aj vlna U (15), jeho predĺženie (korigovaný na pulzovú frekvenciu QTc > 440 ms) pôsobí proarytmicky(21). Obvykle to býva spojené s poklesom prahu komorovej fibrilácie (14), prahu



komorovej fibrilácie (14), prahu opakovaných extrasystol a zvýšením výskytu závažných komorových arytmií. Vykazuje cirkadiánnu periodicitu s maximálnymi hodnotami po prebudení (19), čo koreluje s obdobím zvýšenej autonómnej nerovnováhy, najvyššej elektrickej nestabilnosti srdca a vulnerability pre srdcové arytmie. Práce z posledného obdobia ukazujú, že interval QT je nielen závislý na srdcovej frekvencii, ale jeho vzťah k nej je nie vždy zreteľný (8, 13). Vzťah intervalu QT a srdcového cyklu (RR) je značne individuálny, typický pre každého skúmaného jedinca (4, 5). Cieľom našej práce bolo u mladých zdravých ľudí sledovať štatistickú významnosť rozdielov intervalu QT pri zmenách pľúcnej ventilácie podľa toho, akým spôsobom je interval QT vyjadrený.

bili dýchaním do hadičky upraveného manometra (40 mm Hg = 5,33 kPa počas 20 s). Medzi jednotlivými druhmi ventilácie bola prestávka až do návratu pulzovej frekvencie do východiskovej hodnoty. Interval QT sme merali manuálne z 5−10 za sebou nasledujúcich srdcových cyklov. Štatistickú významnosť rozdielov intervalu QT oproti NV sme porovnávali pri vyjadrení QT tromi spôsobmi (nekorigovaný = nameraný, korigovaný = QTc podľa Bazetta (6) a nekorigovaný spolu so svojou pulzovou frekvenciou (PF) ako dvojica hodnôt). V štatistickom vyhodnotení sme použili u samostatných veličín QT, QTc, PF bežné štatistické metódy (párový a nepárový t-test), u dvojíc hodnôt (vektor hodnôt QT so svojou PF) Hotellingovu štatistiku (18, 22).

Materiál a metódy

Výsledky

Sledovali sme 77 mladých subjektívne zdravých študentov-dobrovoľníkov obidvoch pohlaví vo veku 18−24 rokov. Anamnézu mali bez závažných ochorení, krvný tlak, pulz, EKG, auskultáciu srdca a ciev v medziach normy, nebrali žiadne lieky. Registrovali sme elektrokardiogram v 3 štandardných končatinových a 3 Goldbergových zvodoch počas ventilačných zmien normálnej pľúcnej ventilácie v pokoji (NV), 1-minútovej (HV1), 2-minútovej (HV2), 3-minútovej (HV3), 4-minútovej voluntárnej hyperventilácie (HV4), hypoxicko-hyperkapnickej ventilácii (HXV) a počas Valsalvovho pokusu. Hyperventiláciu (HV) predstavovalo submaximálne hlboké dýchanie s frekvenciou 3-krát vyššou ako v pokoji. Hypoxicko-hyperkapnickú ventiláciu (HXV) sme vyvolávali dýchaním cez zväčšený mŕtvy dýchací priestor s objemom 1,6−2,1 l (podľa telesnej výšky) trvajúcim 6 minút. Valsalvov pokus sme ro-

Hodnoty nameraných veličín počas zmien pľúcnej ventilácie (NV, HV1, HV2, HV3, HV4 a HXV) sú uvedené v tabuľkách 1, 2, 3 a podrobnejšie opísané v našej predchádzajúcej práci (11). Z tabuliek vidieť, že počas HV1, HV2, HV3 a HXV stúpla signifikantne PF, nekorigovaný interval QT sa skrátil a QTc sa predĺžil. Porovnanie štatistickej významnosti rozdielov podľa spôsobu vyjadrenia QT je uvedené v tabuľke 1. Vidieť, že statistická významnosť rozdielov intervalu QT pri ventilačných zmenách oproti NV závisí od toho, akým spôsobom je QT vyjadrený. Najmenšia štatistická významnosť rozdielov je vtedy, keď je QT vyjadrený v nekorigovanej (nameranej) forme, vyššia je vtedy, keď je vo forme QTc a najvyššia, keď sme použili nekorigovaný QT spolu s jeho PF a testovanie sme robili Hotellingovou štatistikou. Tabuľka 1

Porovnamie rôznych spôsobov testovania rozdielov intervalu QT a pulzovej frekvencie pri zmenách pľúcnej ventilácie u mladých zdravých ľudí oproti normálnej ventilácii v pokoji (11) Vyjadrenie QT

Štatistická významnosť p < 0,05

Štatistický test 1 min HV

2 min HV

3 min HV

4 min HV

HXV

Nekorigovaný QT

Nepárový T-test

áno

áno

nie

nie

nie

Pulzová frekvencia

Nepárový T-test

áno

áno

nie

nie

nie

Korigovaný QT

Nepárový T-test

áno

áno

áno

nie

áno

QT a PF súčasne

Hotellingova štatistika

áno

áno

áno

áno

áno

29

7

9

7

47

Počet osôb

-----

HV − voluntárna hyperventilácia, HXV − hypoxicko-hyperkapnická ventilácia cez zväčšený mŕtvy dýchací priestor, PF − pulzová frekvencia



Tabuľka 2 Regresné rovnice priamok QT = a + b.PF pri zmenách pľúcnej ventilácie u mladých zdravých ľudí Ventilácia

a

NV HV 1 HV 2 HV 3 HV 4 HXV VP

Absolútny koeficient P < 0,05 95 % IS

b

Regresný koeficient (smernica) P < 0,05 95 % IS

489,74

___

460,26 519,21

−1,82

___

−2,22 −1,41

428,64

áno

400,59 456,69

−0,99

áno

−1,27 −0,71

438,27

áno

363,65 512,88

−1,20

áno

−1,89 −0,51

508,94

áno

459,88 558,01

−1,97

áno

−2,54 −1,40

481,73

áno

429,53 533,93

−1,89

nie

−2,60 −1,17

466,37

áno

440,21 492,53

−1,43

áno

−1,73 −1,12

453,57

áno

416,40 490,73

−1,04

áno

−1,47 −0,62

IS = interval spoľahlivosti, NV − normálna ventilácia v pokoji, HV − voluntárna hyperventilácia, HXV − hypoxicko-hyperkapnická ventilácia cez zväčšený mŕtvy priestor, VP − Valsalvov pokus. Štatistická významnosť oproti NV. Tabuľka 3 Regresné rovnice parabol QT = a0 + a1.PF + a2 .PF2 pri zmenách pľúcnej ventilácie u mladých zdravých ľudí Ventilácia

n = 77

a0

a1

a2

Normálna v pokoji (kontrola)

47

541,201

−3,617

1,399. 10-2

Hyperventilácia 1 min

29

422,582

−1,539

4,919.10-3


7

854,720

−9,964

4,470.10-2


9

660,366

−6,104

2,620.10-2


7

1231,810

−22,806

1,431.10-1

Hypoxická ventilácia

47

646,539

−5,841

2,525.10-2

a0, a1, a2 − parametre regresnej rovnice

Diskusia Výsledky ukazujú, že najvýhodnejší spôsob vyjadrenia intervalu QT je vždy spolu s jeho PF, čím sa rozdiely stanú citlivejšie na štatistické spracovanie. Je to spôsobené tým, že interval QT je tesne spojený so svojou PF. Pri jeho vyjadrení iba v korigovanej forme ide vlastne o vypočítané hodnoty, ktoré reálne nejestvujú. Hotellingova štatistika je najcitlivejšia metóda na akékoľvek zmeny QT alebo PF, ale jej výpočet je pomerne zložitý. V rozsahu normálnych pulzových frekvencií 55−99/min

(24) je možné použiť znázornenie závislosti QT od RR vo forme regresnej priamky, pri veľmi vysokých aj veľmi nízkych hodnotách RR sa lineárny vzťah stráca. Na odstránenie (presnejšie výrazné obmedzenie) frekvenčnej závislosti intervalu QT na PF sa používa výpočet takzvaného korigovaného intervalu QT (QTc). Jestvuje na to veľký počet rovníc navrhnutých rôznymi autormi počínajúc najstaršími (1, 3, 6, 9, 23). Všetky rovnice možno rozdeliť v obecnej forme na 9 matematických vzťahov (16):


1 − QTc = QT/RRαα 2 − QTc = QT + β.(1-RR) 3 − QTc = QT + β/1000 x (HR-60) 4 − QTc = QT + ϕ.HR 5 − QTc = QT/log10.(RR + ε) 6 − QTc = QT – δδ+ δ/RR 7 − QTc = QT – δ/(1 + ξ.HR) + β 8 − QTc = QT + β – ξ.(eχ)HR 9 − QTc = QT + β – ξξ.(eχχ)RR Z hocijakého dôvodu analyzujeme interval QT, stále musíme mať na pamäti, že jestvuje množstvo faktorov, ktoré ho ovplyvňujú. QT pravdepodobne nie je funkciou RR (nie sú na sebe úplne závislé) a vzorce pre výpočet QT aj QTc sú dosť problematické. Vyššia závislosť (vyšší korelačný koeficient) QT na RR sa zistila iba pri spontánnej PF. Relatívnu nezávislosť QT a RR popísali viacerí autori (2, 8, 13). Každá rovnica platí iba za určitých podmienok a v určitom rozsahu RR. Zmena spôsobu vyjadrenia QT alebo regresná rovnica menia štatistickú významnosť rozdielov (7). Posledné výskumy ukazujú, že vzťah medzi trvaním intervalu QT a dĺžkou srdcového cyklu (RR) nie je konštantný (12), ako sa donedávna predpokladalo. Vzťah intervalov QT a RR je aj u zdravých ľudí značne individuálny a špecifický pre každého človeka (17) a vykazuje intraindividuálnu aj interindividuálnu variabilitu. Porovnanie výsledkov 31 z doteraz publikovaných vzorcov na výpočet QTc (16) ukázalo, že použitie určitého vzorca vypočítaného pre ich konkrétny súbor inými autormi na zistenie zmien QT pod vplyvom liekov v inom súbore, vedie k falošne pozitívnym alebo falošne negatívnym záverom. Porovnanie použitia jednotlivých vzorcov ukázalo (19), že najvhodnejší doteraz navrhnutý vzorec pre jednotlivcov aj pre skupiny ľudí je Bazettov (6), pretože neobsahuje regresné parametre. Preto by sa v korektne robených prácach mal najprv stanoviť vzťah QT-RR u každého človeka zvlášť a až potom počítať korigovaný interval QT (4). Trvanie intervalu QT sa za určitých podmienok, ako je napríklad Valsalvov manéver, mení veľmi málo, aj keď zmeny PF sú značné. Pripomína to do určitej miery od seba nezávislú reguláciu intervalu QT a trvania srdcového cyklu. Spôsob vyjadrenia intervalu QT môže podstatne ovplyvniť štatistický význam rozdielov QT za rôznych podmienok. Ako najvhodnejší spôsob vyjadrovania QT odporúčame vyjadrenie pomocou meraného QT a príslušnej pulzovej frekvencie.


Literatúra

1. ADAMS, W. The normal duration of the electrocardio-graphic ventricular complex. J. Clin. Invest., 1936, vol. 15, p. 330−335.

2. AHNVE, S. − VALLIN, H. Influence of heart rate and in-hibition

3. 4.

5.

6. 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13. 14.

15.

16.

17.

18.

19.

of autonomic tone on the QT interval. Circulation, 1982, vol. 65, no. 3, p. 435−439. ASHMAN, R. The normal duration of the Q-T interval. Am. Heart J., 1942, vol. 28, p. 522−534. BATCHVAROV, V. − MALIK, M. Individual patterns of QT/RR relationship. Card. Electrophysiol. Rev., 2002, vol. 6, no. 3, p. 282−288. BATCHVAROV, VN. − SMETANA, P. − HNATKOVA, K., et al. QT-RR relationship in healthy subjects exhibits substantial intersubject variability and high intrasubject sta-bility. Am. J. Physiol. − Heart Circ. Physiol., 2002, vol. 282, no. 6, p. H2356H2363. BAZETT, HC. An analysis of the time relations of electrocardiograms. Heart, 1920, vol. 7, p. 353−370. BENATAR, A. − DECRAENE, T. Comparison of for-mulae for heart rate correction of QT interval in exercise ECGs from healthy children. Heart, 2001, vol. 86, no. 2, p. 199−202. DAVIDOWSKI, TA. − WOLF, S. The QT interval during reflex cardiovascular adaptation. Circulation, 1984, vol. 69, no. 1, p. 22−25. FREDERICIA, LS. Die Systolendauer im Elektrokardio-gramm bei normalen Menschen und bei Herzkranken. Arch. Med. Scand., 1920, Jg. 53, S. 469−485. HAN, J. − GOEL, BS. Electrophysiologic precursors of ventricular tachyarrhythmias. Arch. Intern. Med., 1972, vol. 129, no. 2, p. 749−755. KUJANÍK, Š. − BALDOVSKÝ, Ľ. − IVANČO, I. − BAČA, M. − CZÓKOLY, V. Interval QT pri zmenách respirácie u zdravých ľudí. Bratisl. lek. Listy, 1985, roč. 84, č. 6, s. 701 až 710. KUJANÍK, Š. − VALACHOVÁ, A. − KUBÁČEK, Š. − MIKULECKÝ, M. Dependence of QT interval on the heart rate during alterations of pulmonary ventilation in young healthy subjects. Physiol. Res., 1993, vol. 42, no. 6, p. 383−389. KUJANÍK, Š. QT/QS2 pri zmenách pľúcnej ventilácie u zdravých ľudí. Noninvas. Cardiol., 1994, roč. 3, č. 3, s. 148 až 152. LEHMAN, MH. − CASE, RB. Reduced human ventricu-lar fibrillation threshold associated with contrast-induced Q-T prolongation. J. Electrocardiol., 1983, vol. 16, no. 1, p. 105−110. LEPESCHKIN, E. − SURAWICZ, B. The measurement of the QT interval of the electrocardiogram. Circulation, 1952, vol. 6, p. 378−388. MALIK, M. The imprecision in heart rate correction may lead to artificial observations of drug induced QT interval changes. Pacing Clin. Electrophysiol., 2002, vol. 25, no. 2, p. 209−216. MALIK, M. − FARBOM, P. − BATCHVAROV, V., et al. Relation between QT and RR intervals is highly individual among health subjects implications for heart rate correction of the QT interval. Heart, 2002, vol. 87, no. 3, p. 220−228. MIKULECKÝ, M. Základy biometriky pre experimentálnu a klinickú medicínu. Bratislava, Univerzita Komenského, 1985. 208 s. MOLNÁR, J. − WEISS, J. − ZHANG, F. − ROSENTHAL, JE. Evaluation of five QT correction formulas using a soft-wareassisted method of continuous QT measurement from 24-hour Holter recordings. Am. J. Cardiol., 1996, vol. 78, no. 3, p. 920−926.



20. MOLNÁR, J. − ZHANG, F. − WEISS, J. − EHLERT, FA. −

21. 22. 23.

24.

ROSENTHAL, JE. Diurnal pattern of QTc interval: how long is prolonged? Possible relation to circadian triggers of cardiovascular events. J. Am. Coll. Cardiol., 1996, vol. 27, no. 1, p. 76−83. MOSS, AJ. − SCHWARTZ, PJ. Sudden death and the idio-pathic long Q-T syndrome. Am. J. Med., 1979, vol. 66, no. 1, p. 6−7. RAO, CR. Lineární metody statistické indukce a jejich apli-kace. (Překlad z angl.) Praha, Academia, 1978. 666 s. SCHLAMOWITZ, I. An analysis of time of relationships within the cardiac cycle in electrocardiograms of normal men. I. The duration of the Q-T interval and its relationship to the cycle length (R-R interval). Am. Heart J., 1946, vol. 31, p. 329−342. ŠIMEK, J. Fyziologické hodnoty u človeka. Praha, Avice-num, 1981.

Korespondence: Doc. MUDr. Štefan Kujaník, CSc. Ústav fyziológie Lekárskej fakulty UPJŠ Trieda SNP 1 040 66 Košice Slovenská republika e-mail: [email protected]

Do redakce došlo 2. 5. 2003



MIERNA NADMORSKÁ VÝŠKA A SRDCOVÉ ARYTMIE U ZDRAVÝCH MUŽOV NAD 50 ROKOV 1

Štefan KUJANÍK, 2Marián SNINČÁK, 3Juraj PODRACKÝ, 4Ján VOKÁĽ, 5Juraj KOVAĽ 1 Ústav fyziológie Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice 2 Interné oddelenie Leteckej vojenskej nemocnice, Košice 3 Oddelenie funkčnej diagnostiky Fakultnej nemocnice s poliklinikou, Košice 4 bývalý Výskumný ústav humánnej bioklimatológie, Štrbské Pleso 5 Klinika otorinolaryngológie Lekárskej fakulty UPJŠ a FN s poliklinikou v Košiciach, Slovenská republika

Súhrn Mierna nadmorská výška (1000−3000 m) môže byť jedným z rizikových faktorov srdcových arytmií hlavne vo vyšších decéniách a pre ľudí trvale žijúcich na nížine. Cieľ práce: sledovať 24-hodinovú periodicitu supraventrikulárnych (SVES) a komorových extrasystol (KES) na nížine a v miernej nadmorskej výške a ich výskyt počas výstupu lanovkou u zdravých mužov nad 50 rokov veku. Metodika: Sledovaní 96 zdraví muži nad 50 rokov − 45 na nížine v Košiciach (211 m), 31 na Štrbskom Plese (1350 m) a 20 počas transportu lanovkou z Tatranskej Lomnice (898 m) na Lomnický štít (2632 m) a späť. Registrovali sme dlhodobý elektrokardiogram Holterovou metódou, vyhodnocoval sa druh a počet srdcových arytmií. Výsledky: SVES boli za 24 hodín na nížine signifikantne častejšie ako KES (760 ku 554, p < 0,00006, z-test). Na Štrbskom Plese bolo vo väčšine hodinových intervalov signifikantne viac SVES (v 17 z 24 intervalov) aj KES (v 19 z 24) ako v Košiciach. SVES boli za 24 hodín tiež signifikantne častejšie ako KES (1053 to 1016, p < 0,0076, z-test). Najvyšší výskyt SVES a KES bol ráno a predpoludním, v noci ich bolo signifikantne menej ako cez deň. V dennom období (7.00−19.00 h) sa vyskytovalo signifikantne viac extrasystol (p = 0,0015 u KES a p = 0,0003 u SVES, z-test) ako v nočnom (19.00−7.00 h). Počas transportu lanovkou bolo v horských oblastiach signifikantne viac extrasystol (párový t-test) ako v údolnej stanici, hemodynamické parametre sa však podstatne nemenili. Závery: Naše výsledky ukazujú, že výskyt SVES aj KES u zdravých mužov nad 50 rokov je signifikantne vyšší v miernej nadmorskej výške ako na nížine aj po aklimatizácii, hlavne cez deň. Počas transportu lanovkou je výskyt priamo úmerný nadmorskej výške, so stúpajúcou výškou stúpa, v údolnej stanici sa vracia na pôvodné hodnoty. Kľúčové slová: Elektrokardiografia; Srdcové arytmie; Mierna nadmorská výška; Zdraví muži; Aklimatizácia; Holterovo monitorovanie EKG.

A Moderate Altitude and Cardiac Arrhythmias in Healthy Males of Above 50 Years of Age Summary A moderate altitude (1.000−3.000 m) can be one of the risk factors of cardiac arrhythmias, mainly at a higher age and for people who permanently live in a lowland. Aim of the study: To monitor a 24-hour periodicity of supraventricular (SVPB) and ventricular extrasystoles (VEB) in a lowland and a moderate altitude and to monitor their occurrence during the cable cabin ascent in healthy males of above 50 years of age. Methods: 96 healthy males of above 50 years of age were studied − 45 men in the lowland (Košice 211 m), 31 at Štrbské Pleso (1.350 m) and 20 during the cable cabin transportation from Tatranská Lomnica (898 m) to Lomnický Štít (2.632 m) and back. The long-lasting electrocardiogram by means of Holter’s method was recorded, the type and number of cardiac arrhythmias were evaluated. Results: SVPBs were significantly more frequent than VEBs (760 to 554, p < 0.00006, z-test) in a lowland within 24 hours. At Štrbské Pleso in most of the one-hour intervals SVPB (in 17 out of 24 intervals) and VEB (in 19 out of 24 intervals) were significantly more frequent than in Košice. At Štrbské Pleso SVPBs were significantly more frequent than VEBs (1053 to 1016, p < 0.0076, z-test) within 24 hours. The highest occurrence of SVPB and VEB was in the morning, it was less frequent during the night. The occurance of extrasystoles was significantly higher (p = 0.0015 in VEB and p = 0.0003 in SVPB, z-test) during the day (7:00 am−7:00 pm) than during the night (7:00 pm−7:00 am). During the cable cabin transportation extra-



systoles were significantly more frequent (paired t-test) in mountainous regions than at the beginning of ascent, haemodynamic parametres did not substantially change. Conclusions: Our results indicate that the occurrence of SVPB and VEB in healthy males of above 50 years of age is significantly higher at a moderate altitude compared to a lowland even after acclimatization, mainly during the day. During the cable cabin transportation their occurance is proportional to the altitude. It increases during the ascent and at the station of departure it returns to its initial values. Key words: Electrocardiography; Cardiac arrhythmias; Moderate altitude; Healthy men; Acclimatization; Holter’s ECG monitoring.

Úvod Vznik srdcových arytmií je polyetiologický. Medzi jednu z vyvolávajúcich príčin patrí aj mierna nadmorská výška (MNV − od 1000 do 3000 m), v ktorej sa vyskytuje nižší (10, 12, 13) atmosférický a parciálny tlak kyslíka vo vzduchu (hypobarická alebo

výšková hypoxia) (tabuľka 1) a bežne rôzne druhy elektrokardiologických patológií a srdcových arytmií (SAR − 9, 19). Klinické skúsenosti svedčia o tom, že supraventrikulárne (SVES) i komorové (KES) extrasystoly (ES) sa môžu vyskytovať v malom počte aj u zdravých ľudí a s vekom pribúdajú. Tabuľka 1

Závislosť atmosférického tlaku a parciálneho tlaku kyslíka PO2 od nadmorskej výšky (zostavené podľa rôznych autorov) Nadmorská výška

PO2 vo vzduchu

Atmosférický tlak

Mŕtve more (−394 m)

800 Torr = 107 kPa

167,4 Torr = 22,3 kPa

Hladina mora (0 m)

760 Torr = 101,32 kPa

158,6 Torr = 21,1 kPa

Košice 211 m

740 Torr = 98,7 kPa

154,9 Torr = 20,6 kPa

Štrbské Pleso 1350 m

645 Torr = 86 kPa

135,0 Torr = 18 kPa

Lomnický štít 2632 m

548 Torr = 73 kPa

114,7 Torr = 15,29 kPa

4000 m

456 Torr = 60,8 kPa

95,4 Torr = 12,7 kPa

5000 m

402 Torr = 53,6 kPa

84,1 Torr = 11,2 kPa

6100 m

347 Torr = 46,26 kPa

70,0 Torr = 9,33 kPa

7620 m

282 Torr = 37,60 kPa

57,0 Torr = 7,60 kPa

8840 m

240 Torr = 32,0 kPa

43,0 Torr = 5,73 kPa Tabuľka 2

Niektoré kardiovaskulárne a spirometrické ukazovatele pred aklimatizáciou a v 3. týždni po aklimatizácii na Štrbskom Plese (n = 11, párový t-test). Hodnoty v % znamenajú % náležitej hodnoty. Sledovaný ukazovateľ

Pred aklimatizáciou

Po aklimatizácii

Srdcová frekvencia [počet/min]

78,4

71,3 (p < 0,001)

Supraventrikulárne ES [priemer/1 hod]

16,4

9,3 (p < 0,001)

Komorové ES [priemer/1 hod]

29,4

23,0 (p < 0,001)

Maximálna vitálna kapacita (FVC)

99,3 %

82,8 % (p < 0,001)

Sekundová vitálna kapacita (FEV1)

100,1 %

84,6 % (p < 0,001)

FEV1/FVC

106,7 %

88,6 % (p < 0,001)

Maximálny exspiračný prietok (PEF)

107,5 %

88,5 % (p < 0,001)

Maximálny exspiračný prietok v strednej časti FVC (MEF 50%)

92,8 %

82,6 % (p < 0,001)


Nepriaznivé dôsledky vplyvu MNV na kardiovaskulárny systém u starších ľudí najmä v prvých dňoch pobytu možno zmierniť aklimatizáciou (14, 15) (tabuľka 2). Cieľom práce bolo kvantifikovať výskyt a 24hodinovú periodicitu SAR na nížine a v miernej nad-morskej výške a sledovať zmeny výskytu SAR počas transportu lanovkou s prevýšením 1734 m u zdravých mužov nad 50 rokov veku prichádzajúcich z nízkej nadmorskej výšky. Materiál a metódy Sledovaní boli 96 zdraví muži nad 50 rokov veku: 45 na nížine v Košiciach (211 m), vek 50−79 rokov, 31 v MNV na Štrbskom Plese (1350 m), vek 50−72 rokov, a 20 počas transportu lanovkou z Tatranskej Lomnice (898 m) na Lomnický štít (2632 m) a späť, vek 50−64 rokov. Išlo o 3 skupiny zdravých mužov podobnej vekovej štruktúry, subjektívne sa cítili zdraví, v ich anamnéze sa nevyskytovalo žiadne chronické kardiopulmonálne ani systémové ochorenie, ich tlak krvi v pokoji bol v medziach normy, mali fyziologický EKG záznam aj auskultačný nález srdca a pľúc a neužívali žiadne lieky. Sledovali sme iba mužov, lebo u žien sú niektoré elektrokardiologické ukazovatele a výskyt SAR odlišné (25). Vojaci z povolania boli 14 muži na nížine, ale ich výsledky neboli signifikantne odlišné. Probandi na nížine boli monitorovaní na Internom oddelení Leteckej vojenskej nemocnice a na Klinike otorinolaryngológie Lekárskej fakulty UPJŠ a FNsP v Košiciach, v MNV boli hospitalizovaní v bývalom Výskumnom ústave humánnej bioklimatológie (VÚHB) na Štrbskom Plese (1350 m). Všetci pochádzali z nižších výšok, nikto z nich nežil trvale v MNV. Registrovali sme u nich aspoň 14 dní po aklimatizácii 24-hodinový (7.00−7.00 h) elektrokardiogram Holterovou metódou, zo záznamu sme hodnotili výskyt SVES i KES atestovaným kardiológom. Porovnávali sme počet SVES aj KES a ich 24-hodinovú periodicitu na nížine a v MNV. Pretože v dvoch nadmorských výškach sa nám nepodarilo monitorovať tých istých ľudí, vplyv rôznej nadmorskej výšky na výskyt SAR u toho istého človeka sme sledovali u 20 subjektívne zdravých dobrovoľníkov počas transportu lanovkou do MNV a späť s prevýšením 1734 m (898−2632 m) počas predpoludňajšieho obdobia, t. j. obdobia najvyššieho výskytu extrasystol. Títo probandi boli čiastočne akli-matizovaní aspoň 3−5


dní na MNV, t. j. sledovaní po odoznení prvej akútnej aklimatizačnej reakcie. Ne-pretržite sme počas transportu monitorovali EKG po-dľa Holtera, na staniciach lanovky sme merali aj srd-covú frekvenciu a tonometrom systolický a diasto-lický krvný tlak. Počet SVES a KES počas transportu bol vyjadrený pre porovnávanie vždy ako priemer za 10 minút. Číselné hodnoty v tabuľkách sú uvedené ako aritmetický priemer ± 1 SD. Štatistickú významnosť rozdielov SVES i KES (MNV oproti nížine, SVES ku KES, denný a nočný výskyt) sme testovali pomocou neparametrického z-testu so známymi rozptylmi. Pretože išlo o viacvrcholový priebeh extrasystol, nepoužili sme na spracovanie kosínorový test podľa Halberga. Počas transportu lanovkou sme štatistickú významnosť rozdielov testovali párovým t-testom oproti východiskovým hodnotám na štarte. Výsledky 1. 24-hodinová periodicita výskytu srdcových arytmií a nadmorská výška: a) Na nížine sme zistili iba ojedinelé SVES alebo KES, vyššie Lownove triedy komorových arytmií (II−V) neboli prítomné. SVES tam boli za 24 hodín signifikantne častejšie ako KES (760 ku 554, p < 0,0000591, z-test). Maximálny výskyt SVES bol o 9.00−10.00 h, minimálny výskyt o 2.00−3.00 h. KES boli najčastejšie o 8.00−9.00 h, najmenej časté o 22.00−23.00 h. V prvej polovici monitorovania (7.00−19.00 h) bolo SVES aj KES viac ako v druhej, nočnej polovici (19.00−7.00 h), rozdiel bol vysoko signifikantný (p = 0,001545 u KES a p = 0,0003 u SVES, z-test, tabuľka 3). b) V MNV na Štrbskom Plese bolo vo väčšine hodinových intervalov signifikantne viac SVES (v 17 z 24 intervalov) aj KES (v 19 z 24) ako v Košiciach, zvýšila sa intraidividuálna aj interindividuálna variabilita. Pribudli hlavne extrasystoly v dopoludňajšom období, vyššie Lownove triedy komorových arytmií (III−V) však tiež neboli prítomné. Počet SVES tam bol za 24 hodín signifikantne častejší než KES (1053 ku 1016, p < 0,0076, z-test). Maximálny výskyt SVES bol v intervale 12.00−13.00 h, minimálny 5.00 až 6.00 h. KES boli najčastejšie o 8.00−9.00 h, najmenej časté o 5.00−6.00 h. V prvej polovici monitorovania (7.00−19.00 h) bol výskyt SVES aj KES vysoko signifikantne vyšší ako v nočnej polovici (p = 3.10-8 u SVES a p = 2,97.10-10 u KES, z-test, tabuľka 3).



Tabuľka 3 Supraventrikulárne (SVES) a komorové (KES) extrasystoly (x ± SD) u zdravých mužov nad 50 rokov na nížine (Košice, n = 45) a v miernej nadmorskej výške (Štrbské Pleso, n = 31) Košice 211 m (n = 45)

Štrbské Pleso 1350 m (n = 31)

Hodinové intervaly SVES

KES

SVES

KES

7−8

0,76 ± 0,68

0,98 ± 1,12

∗1,71 ± 0,94

∗1,97 ± 1,54

8−9

0,87 ± 1,12

1,04 ±1,81

∗2,23 ±1,78

∗2,42 ± 2,78

9−10

1,09 ± 1,76

0,80 ± 1,90

∗1,84 ± 1,21

∗2,26 ± 2,37

10−11

0,89 ± 0,98

0,71 ± 1,16

∗2,26 ± 1,15

∗1,97 ± 2,32

11−12

0,91 ± 1,43

0,71 ± 1,50

∗2,13 ± 1,78

∗2,03 ± 2,43

12−13

1,0 ±1,41

0,73 ± 1,19

∗2,58 ± 1,69

∗2,10 ± 2,12

13−14

0,84 ± 1,21

0,84 ± 1,58

∗1,39 ± 0,80

∗1,58 ± 1,18

14−15

0,82 ± 1,71

0,40 ± 1,23

∗1,48 ± 0,93

∗1,58 ± 1,29

15−16

0,53 ± 0,84

0,27 ± 0,62

∗1,58 ± 1,43

∗1,84 ± 1,68

16−17

0,82 ± 1,03

0,42 ± 0,92

∗1,58 ± 1,26

∗1,48 ± 1,91

17−18

0,64 ± 0,86

0,56 ± 1,27

∗1,48 ± 1,34

1,39 ± 2,25

18−19

0,62 ± 0,98

0,51 ± 1,04

∗1,29 ± 1,62

∗1,10 ± 1,22

19−20

0,67 ± 1,13

0,58 ± 1,12

1,13 ± 1,09

0,94 ± 1,63

20−21

0,58 ± 0,87

0,27 ± 0,84

∗1,10 ± 1,22

∗1,0 ± 1,26

21−22

0,53 ± 0,99

0,20 ± 0,59

∗1,06 ± 0,85

∗1,23 ± 0,66

22−23

0,53 ± 0,97

0,16 ± 0,47

∗1,23 ± 1,06

∗0,87 ± 1,50

23−24

0,78 ± 1,59

0,18 ± 0,58

1,29 ± 1,24

∗0,71 ± 0,76

0−1

0,58 ± 0,94

0,42 ± 1,03

1,0 ± 1,15

0,90 ± 1,11

1−2

0,42 ± 0,72

0,33 ± 0,85

∗1,16 ± 1,27

∗1,10 ± 1,42

2−3

0,40 ± 0,72

0,42 ± 0,92

∗0,90 ± 1,19

1,0 ± 1,53

3−4

0,49 ± 0,81

0,29 ± 0,92

0,90 ± 1,19

∗0,77 ± 1,06

4−5

0,62 ± 0,94

0,33 ± 0,83

0,74 ± 1,09

∗0,74 ± 0,73

5−6

0,60 ± 0,86

0,24 ± 0,57

0,61 ± 1,02

∗0,55 ± 0,57

6−7

0,91 ± 1,12

0,91 ± 1,49

1,29 ± 1,32

1,26 ± 1,71

za 24 hodín

760

554 #

1053

1016 #

Najčastejšie

9.00−10.00

8.00−9.00

12.00−13.00

8.00−9.00

Najzriedkavejšie

2.00−3.00

22.00−23.00

5.00−6.00

5.00−6.00

Priemer/h

31,667

23,083

43,875

42,333

Priemer na 1 pacienta

16,889

12,311

33,968

32,774

Priemer na 1 pacienta/h

0,704

0,513

1,415

Výskyt deň ku noc

p = 0,0003

p = 0,001545

1,366 -8

p = 3,01.10

∗ − signifikantné rozdiely oproti Košiciam, # − signifikantné rozdiely SVES ku KES (neparametrický z-test)

p = 2,97.10-10


2. Transport lanovkou z Tatranskej Lomnice na Lomnický štít a späť: Počas transportu sa hemodynamické ukazovatele (systolický a diastolický krvný tlak ani srdcová frekvencia) podstatne nemenili (tabuľka 4) oproti hodnotám na štarte. Elektrofyziologické ukazovatele (SVES a KES) smerom nahor o 1734 m výšky stúpali (viac KES ako SVES), najvyšší výskyt mali na vrchole, smerom nadol klesali a na konci zostupu


sa vrátili späť na východiskové hodnoty. Extrasystoly boli iba ojedinelé, žiadne iné supraventrikulárne ani komorové arytmie sa nevyskytovali. Avšak u jedného pacienta s nepriznanou a prakticky neliečenou ischemickou chorobu srdca bol výskyt extrasystol podstatne vyšší a na vrchole na Lomnickom štíte mal krátkotrvajúcu komorovú tachykardiu (nie je započítaný vo výsledkoch). Tabuľka 4

Zmeny kardiovaskulárnych ukazovateľov počas transportu lanovkou (x ± SD, n = 20). KES − komorové extrasystoly, SVES − supraventrikulárne extrasystoly. Štatistická významnosť oproti hodnotám na začiatku v údolnej stanici (párový t-test). Tatranská Lomnica

Skalnaté Pleso

Lomnický štít

Skalnaté Pleso

Tatranská Lomnica

začiatok

nahor

vrchol

nadol

koniec

898 m

1764 m

2632 m

1764 m

898 m

Systolický tlak krvi (kPa)

17,45 ± 2,45

17,97 ± 2,70 p < 0,006

17,81 ± 3,01

17,84 ± 2,87

17,42 ± 2,68

Diastolický tlak krvi (kPa)

11,61 ± 1,51

11,84 ± 1,51

11,59 ± 1,47

11,97 ± 1,47

11,45 ± 1,47

Srdcová frekvencia (počet za min)

69,9 ± 9,06

67,4 ± 8,51

71,9 ± 7,75

72,9 ± 8,44

70,6 ± 5,81

KES za 10 minút

2,8 ± 6,36

8,35 ± 13,26 p < 0,05

17,84 ± 22,67 p < 0,001

8,05 ± 8,09 p < 0,001

3,45 ± 5,44

SVES za 10 minút

0

0,06 ± 0,22

0,4 ± 0,49

0,15 ± 0,67

0

Ukazovateľ Nadmorská výška

Diskusia 1. 24-hodinová periodicita výskytu srdcových arytmií a nadmorská výška: Tieto výsledky v podstate potvrdili našu pilotnú štúdiu o 24-hodinovej periodicite extrasystol u zdravých mužov nad 50 rokov v rovnakých nadmorských výškach publikovanú v skrátenej forme u podstatne menších súborov (16). Teraz boli v MNV hodnoty SVES i KES vo väčšine hodinových intervalov vyššie, nesignifikantné rozdiely boli pravdepodobne vyvolané hlavne veľkým rozptylom hodnôt. S nadmorskou výškou ES pribúdajú a na rozdiel od nížiny sa viac sústreďujú do denného, hlavne dopoludňajšieho, obdobia. Ako ukázali novšie poznatky u zdravých ľudí (11), deficiencia kyslíka v myokarde vďaka dostatočnej koronárnej rezerve a zníženej spotrebe kyslíka, vyplývajúcim zo zníženia maximálnej frekvencie srdca a redukcie maximálnej tolerancie záťaže, závažné arytmie nevyvolajú ani v extrémnej nadmorskej výške.

Podstata pôsobenia MNV je hlavne generalizovaná (výšková, hypobarická, hypoxická) hypoxia, čiže pokles parciálneho tlaku kyslíka (PO2) vo vzduchu. Ostatné faktory (čistota, prúdenie a vlhkosť vzduchu, počasie, žiarenie, atď.) majú u zdravých ľudí menší význam (10). Vyšší výskyt ES cez deň súvisí s nízkou aktivitou parasympatika (PS), vyššou aktivitou sympatika (SY) a vyššími hladinami katecholamínov (KA) ako v noci, preto je po prebudení a cez deň aj vyššia stimulácia ββ-receptorov, ktorá má proarytmogénny účinok. Nižší výskyt ES v noci súvisí s maximálnou aktivitou PS, minimálnou aktivitou SY a minimálnou sekréciou KA. Výskyt ES v MNV je signifikantne vyšší ako na nížine, ale nie je ešte klinicky závažný, lebo počet ES nepresahuje ani v jednej skupine 45 za hodinu, t. j. menej ako 1 ES za minútu u jedného človeka. Klinicky závažné u zdravých vo vyššom veku sa ES môžu stať v MNV aj na nížine až po pridružení ďalšieho proarytmogénneho faktora, napr. telesnej námahy alebo rôznych proarytmogénnych, hlavne



kardiovaskulárnych ochorení (1). Aj pohlavie ovplyvňuje výskyt SAR (25). Experimenty na zvieratách ukázali, že hypoxia srdca stimuluje aktiváciu SY, znižuje prah komorovej fibrilácie (napr. 23), denervácia srdca odstraňuje tento pokles prahu. Hypoxia podporuje vznik elektrickej heterogenity myokardu a SAR v experimente (8). Značná výšková hypoxia vyvoláva u starších ľudí hypoxémiu, aktiváciu SY a pľúcnu hypertenziu (17). Beta-adrenergná stimulácia zvyšuje intracelulárnu hladinu kalcia a napomáha vzniku pozdnej postdepolarizácie (delayed afterdepolarization) (3). Stimulácia SY vo vyšších nadmorských výškach vedie k poklesu amplitúdy T-vlny a segmentu ST, poruchám vedenia v srdci a k výskytu KES (9, 19). Maximálny výskyt ES predpoludním súvisí s vrcholom výskytu proarytmických elektrofyziologických vlastností srdca, ako sú hladina katecholamínov, zvýšená aktivita SY, disperzia intervalu QT, komorovej refraktérnosti a výskytu neskorých komorových potenciálov v tomto období (5). Elektrickú nestabilitu srdca môže zvyšovať aj obezita, lebo znižuje aktivitu PS a zvyšuje aktivitu SY. Strata hmotnosti normalizuje aj obezitou predĺžený interval QT (6). U hypoxických pacientov ľahšie vznikajú KES, podanie kyslíka znižuje ektopickú aktivitu srdca, normalizuje depresiu ST segmentu na EKG a skracuje predĺžený QTc interval (24). 2. Transport lanovkou Tatranská Lomnica − Lomnický štít a späť: SVES i KES u zdravých stúpajú s vekom aj v súvislosti s postupným poklesom tónusu parasympatika. Že výskyt ES u zdravých ľudí je u nás priamo úmerný nadmorskej výške, dokázali najprv Dukát a spolupracovníci (7) pri prevýšení 866 m (z 898 do 1764 m). My sme tieto prvé výsledky vo Vysokých Tatrách podobne ako neskoršie nálezy v Alpách (21) potvrdili pri prevýšení 1734 m podobne ako naše 24-hodinové monitorovanie v dvoch nadmorských výškach. Transport lanovkou do vyšších výšok je podobný aj pomerom počas letu lietadlom. V dopravných lietadlách tiež býva vo väčších výškach čiastočná hypobarická hypoxia a hrozia v nich hypoxemické a kardiovaskulárne príhody, vrátane SAR (2, 22). Na druhej strane, MNV sa kvôli vysokej čistote vzduchu využíva na liečenie rôznych chorôb, niektorých alergií a tréning športovcov. Pre zdravých ľudí, aj vyššieho veku, nie je MNV nebezpečná.

Väčšie problémy môžu vznikať u pacientov s is-chemickou chorobou srdca, zlyhaním srdca, SAR, pľúcnou hypertenziou, srdcovými chybami a inými ochoreniami (2, 22). Preto u starších ľudí je po-trebné individuálne rozhodnúť o vhodnosti takého-to pobytu. Na druhej strane pokusy u experimen-tálnych zvierat ukázali, že adaptácia na trvalú alebo intermittentnú výškovú hypoxiu môže chrániť srdce pred vznikom ischémiou vyvolaných srdcových arytmií (4) a može zmenšiť rozsah infarktového lo-žiska (20). Srdce je heterogénna vzrušivá sústava už za fyziologických podmienok, ktorá môže za hypoxických podmienok, keď sa táto heterogenita ešte zvýši, odpovedať tvorbou SAR. So stúpajúcou nadmorskou výškou, t. j. prehlbujúcou sa hypobarickou hypoxiou) výskyt SVES aj KES u zdravých ľudí stúpa. Ani v extrémnych výškach však nevznikajú u zdravých ľudí klinicky závažné arytmie. Cieľovou štruktúrou arytmogénnych vplyvov v srdci sú v MNV pravdepodobne zmeny aktivity iónových kanálikov pod vplyvom hypoxie. Vznik arytmií, aj závažných, sa môže zvýšiť, keď starší ľudia s menšou kardiovaskulárnou a respiračnou rezervou prídu do MNV, trpia naviac kardiovaskulárnymi alebo respiračnými ochoreniami a súčasne vykonávajú aj fyzickú alebo psychickú námahu.

Literatúra 1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

ALEXANDER, JK. Age, altitude, and arrhythmia. Tex. Heart Inst. J., 1995a, vol. 22, no. 4, p. 308−316. ALEXANDER, JK. Coronary problems associated with altitude and air travel. Cardiol. Clin., 1995b, vol. 13, no. 2, p. 271−278. ARONSON, RS. Mechanisms of arrhythmias in ventricular hypertrophy. J. Cardiovasc. Electrophysiol., 1991, vol. 2, p. 249−261. ASEMU, G. − PAPOUŠEK, F. − OŠŤÁDAL, B. − KOLÁŘ, F. Adaptation to high altitude hypoxia protects the rat heart against ischemia-induced arrhythmias. Involvement of mitochondrial K(ATP) channel. J. Mol. Cell. Cardiol., 1999, vol. 31, no. 10, p. 1821−1831. BEHRENS, S. − FRANZ, MR. Circadian variation of arrhythmic events, electrophysiological properties, and the autonomic nervous system. Eur. Heart J., 2001, vol. 22, no. 23, p. 2144−2146. CARELLA, MJ., et al. Obesity, adiposity, and lengthening of the QT interval: improvement after weight loss. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 1996, vol. 20, no. 10, p. 938−942. DUKÁT, A. − EISNER, J. − KOLESÁR, J., et al. Monitorovanie elektrokardiogramu metódou podľa Holtera počas výstupu lanovkou do vyššej nadmorskej výšky. Vnitř.


8.

9.

10. 11.

12.

13.

14. 15.

16.

17.

18.

19.

Lék., 1988, roč. 34, č. 10, s. 964−970. HAYASHI, H. − TERADA, H. − MCDONALD, TF. Arrhythmia and electrical heterogeneity during prolonged hypoxia in guinea pig papillary muscles. Can. J. Physiol. Pharmacol., 1997, vol. 75, no. 1, p. 44−51. HENRY, JP. − MEEHAN, JP. The Circulation. An Integrative Physiologic Study. Altitude hypoxia. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1971. KOLESÁR, J. Humánna bioklimatológia a klimatoterapia. Dérerova zbierka. Zväzok 108. Martin, Osveta, 1989. 352 s. KÜBLER, W. Kardiovaskulárny systém vo vysokej nadmorskej výške – 2. časť. The European Cardiologist – Journal by Fax, 2003, vol. 8, no. 68. www.servier.com KUJANÍK, Š. Nadmorská výška a človek I. Fyzikálne a fyziologické základy. Folia Med. Cassov., 1998, roč. 55, s. 117−121. KUJANÍK, Š. Nadmorská výška a človek II. Reakcie na hypoxiu a výšková choroba. Folia Med. Cassov., 1998, roč. 55, s. 122−129. KUJANÍK, Š. Význam aklimatizácie na miernu nadmorskú výšku. Slov. Lek., 1999, roč. 9, č. 6/7, s. 265−267. KUJANÍK, Š. − VOKÁĽ, J. Aklimatizácia na miernu nadmorskú výšku a niektoré kardiorespiračné parametre. Stud. Pneumol. Phthiseol., 1999, roč. 59, č. 6, s. 263−266. KUJANÍK, Š. − SNINČÁK, M. − VOKÁĽ, J. − PODRACKÝ, J. − KOVAĽ, J. Periodicity of arrhythmias in healthy elderly men at the moderate altitude. Physiol. Res., 2000, vol. 49, p. 285−287. LEVINE, BD. − ZUCKERMAN, JH. − deFILIPPI, CR. Effect of high-altitude exposure in the elderly: the Tenth Mountain Division study. Circulation, 1997, vol. 96, no. 4, p. 1224−1232. LOMAZZI, F. − GÜRTNER, HP. Höhenaufenthalt und Flugreisen bei Herzkranken. Schweiz. Med. Woschr., 1981, Jg. 111, Nu. 18, S. 618−624. MINORS, DS. Life at altitude. In CASE, RM. − WATERHOUSE, JM. (eds). Human Physiology − Age, Stress, and

20.

21.

22. 23.

24.

25.


the Environment. Oxford, Oxford University Press, 1994, p. 155−180. NECKÁŘ, J. − OŠŤÁDAL, B. − KOLÁŘ, F. Myocardial infarct size-limiting effect of chronic hypoxia persists for five weeks of normoxic recovery. Physiol. Res., 2004, vol. 53, p. 621−628. SAVONITTO, S., et al. Effects of a cable car trip on blood pressure and cardiovascular hormones in lowlander and highlander normotensives. Cardiologia, 1991, vol. 36, no. 5, p. 385−390. SNINČÁK, M. Riziká v leteckej doprave. Slov. Lek., 2000, roč. 10, č. 5/6, s. 174−175. SZEKERES, L. − PAPP, G. Effect of arterial hypoxia on the susceptibility to arrhythmia of the heart. Acta Physiol. Acad. Sci. Hungar., 1967, vol. 32, no. 1/2, p. 143−162. TIRLAPUR, VG. − MIR, MA. Nocturnal hypoxemia and associated electrocardiographic changes in patients with chronic obstructive airways disease. N. Engl. J. Med., 1982, vol. 306, no. 3, p. 125−130. WOLBRETTE, D., et al. Gender differences in arrhythmias. Clin. Cardiol., 2002, vol. 25, p. 49−56.

Korespondence: Doc. MUDr. Štefan Kujaník, CSc. Ústav fyziológie Lekárskej fakulty UPJŠ Trieda SNP 1 040 66 Košice Slovenská republika e-mail: [email protected]




Obr. 2: První fáze působení (budova č. 10, Camp Doha, Kuvajt). Pohled na rozvinutou pojízdnou převazovnu POP-2.

Obr. 3: První fáze působení (budova č. 10, Camp Doha, Kuvajt). Pohled na ambulantní část v rozvinuté nástavbě k pojízdné převazovně POP-2 − vyšetřovací lůžko s přístroji.

Obr. 4: První fáze působení (budova č. 10, Camp Doha, Kuvajt). Lůžková část, lůžko zvýšeného dohledu.

Obr. 5: První fáze působení (budova č. 10, Camp Doha, Kuvajt). Lůžková část, standardní část.

Obr. 6: Druhá fáze působení (budova č. 20, Camp Doha, Kuvajt). Ambulantní část, pracoviště lékaře.

Obr. 7: Druhá fáze působení (budova č. 20, Camp Doha, Kuvajt). Ambulantní část ošetřovny − vyšetřovací lůžko.



ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ ČESKÉ, POZDĚJI ČESKO-SLOVENSKÉ JEDNOTKY V OPERACI ENDURING FREEDOM V KUVAJTU V LÉTECH 2002−2003 Petr LIPAVSKÝ

Souhrn Článek čerpá z poznatků získaných při nasazení české, později česko-slovenské vojenské jednotky radiační, chemické a biologické ochrany v operaci Enduring Freedom (Trvalá svoboda) (dále EF) na území Kuvajtu v létech 2002−2003. Jsou zde popsány a hodnoceny jednotlivé oblasti činnosti zdravotnické služby. Na základě hodnocení byla závěrem vypracována doporučení pro zlepšení práce zdravotnické služby v případě nasazení v podobných zahraničních misích. Klíčová slova: Zahraniční mise; Operace Trvalá svoboda; Česko-slovenská jednotka; Zdravotnické zabezpečení; Personální obsazení; Přístrojové a materiálové vybavení; Vyhodnocení zkušeností.

Medical Support to the Czech and Later the Czech-Slovak Unit During the Enduring Freedom Operation in Kuwait from 2002 to 2003 Summary This article is based on the knowledge gained during the deployment of the Czech and later the Czech-Slovak Military Unit of Radiation, Chemical and Biological Protection during the Enduring Freedom operation in the territory of Kuwait from 2002 to 2003. The individual areas of medical service activities are described and evaluated here. Based on this evaluation recommendations for improving medical service work in cases of deployment on similar missions abroad have been elaborated. Key words: Missions abroad; Enduring Freedom operation; the Czech-Slovak Unit; Medical support; Staff; Equipment and material; Experience evaluation.

Stručný popis působení české, později česko-slovenské vojenské jednotky Reakcí České republiky na události z 11. září 2001 byla nabídka poskytnutí některých specializovaných vojenských jednotek vládě USA. V listopadu 2001 byla tato pomoc americkou stranou akceptována v podobě přizvání české jednotky chemického zaměření k účasti v nově vyhlášené válce proti terorismu. Základem pro výstavbu požadované jednotky se stala 9. rota radiační a chemické ochrany z Liberce. Ta splňovala požadavky v oblasti personálního a materiálového vybavení v oblasti detekce a dekontaminace v případě použití nukleárních, radiologických a chemických zbraní. Bylo nutné provést její materiálové a personální doplnění v oblasti detekce a identifikace biologických látek, v oblasti poskytování zdravotnické pomoci a v oblasti logistiky. V době od března 2002 do září roku 2002 úkoly v misi EF na území Kuvajtu plnil kontingent Armády České republiky „Mise A“, jehož základem byla 9. rota radiační, chemické a biologické ochrany. Po provedené rotaci v měsíci září roku 2002 její úkoly přebral kontingent AČR „Mise B“, jehož

základem byl 4. odřad radiační, chemické a biologické ochrany, který plnil úkoly mise do ledna roku 2003. Hlavním úkolem pro období březen 2002 až leden 2003 bylo vypracování metodiky a praktický nácvik systému Hot Zone Extraction and Decontamination (dále HZED). Jedná se o systém výnosu (vývozu) zasažených (a zraněných) z místa incidentu, jejich dekontaminace a poskytnutí první lékařské pomoci. Místem incidentu se rozumí místo, kde došlo k záměrnému použití chemických, biologických, jaderných a radiologických zbraní či prostředků, neúmyslnému použití chemických, biologických, jaderných a radiologických zbraní či prostředků, úniku radioaktivních, toxických a biologických látek při cíleném ničení výrobních kapacit a skladů zbraní hromadného ničení, vzniku havárií průmyslových či jiných objektů spojených s únikem radioaktivních, toxických nebo biologických látek nebo použití konvenční munice o velké explozivní mohutnosti. V období stoupajícího napětí v regionu v souvislosti s eskalací „irácké krize“ počátkem února roku 2003 byla jednotka posílena o 110 vojáků, vznikl tak 1. prapor radiační, chemické a biologické ochrany.



Obr. 1: Prostor odpovědnosti USCENTCOM

Koncem února roku 2003 byla jednotka posílena o 80 příslušníků ozbrojených sil Slovenské republiky a tím vznikl 1. česko-slovenský prapor radiační, chemické a biologické ochrany (dále 1. čsprrchbo). Tento prapor jako celek byl jednotkou, která plnila úkoly v době trvání vlastní vojenské akce proti Iráku. Hlavními úkoly byly přípravy pro plnění úkolů spojených s odstraňováním následků po použití zbraní hromadného ničení nebo úniku toxických látek na území států v celé oblasti odpovědnosti amerického velitelství US Central Command (USCENTCOM) rozšířené o území Turecké republiky a Izraele (viz obr. 1) a provádění monitorování radiační, chemické a biologické situace jednak v místě rozmístění, jednak na vybraném území Kuvajtu. V období po zahájení vojenské operace na území Iráku 20. března 2003 byla z jednotky vyčleněna personálně a materiálově skupina, která byla připravena na území Iráku reagovat na situaci, jež by svědčila pro nález místa podezřelého z vývoje, výroby nebo skladování ZHN. V období od poloviny dubna 2003 byly zahájeny přípravné práce pro rozmístění 7. polní nemocnice (dále 7. PN) na teritoriu Iráku u města Basry. Paralelně byla zahájena humanitární pomoc obyvatelům tohoto města dovážením pitné vody. Dne 24. dubna 2003 byl vydán rozkaz ke zrušení účelového uskupení vojsk k odstraňová-

ní následků po použití ZHN Combined Joint Task Force – Consequence Management (C/JTF – CM), jehož součástí byl i 1. čsprrchbo. Dne 2. června 2003 opustila poslední skupina příslušníků praporu území Kuvajtu. Zdravotnické zabezpečení Zdravotnické zabezpečení bylo úkolem Oddělení zdravotnické podpory, jež spolu s Oddělením biologické ochrany tvořilo Speciální zdravotnický odřad (dále SZO). Personální obsazení Oddělení zdravotnické podpory shrnuje tabulka 1. Z tabulky vyplývá, že na zdravotnickém zabezpečení kontingentu „Mise A“ se podíleli tři lékaři. Za podmínek pobytu v místě rozmístění tento počet byl dostačující, ne však za situace plnění úkolů, zejména realizace systému HZED. Hromadné střídání skupin systému HZED probíhalo v závislosti na okolní teplotě, při teplotách kolem 45 °C bylo prováděno po 20 minutách. Příslušníci zdravotnické služby byli nuceni pracovat v prostředcích individuální ochrany (OPCH-70, OM M-10 M) i 40 min (to je dvojnásobná doba ve srovnání s příslušníky ostatních skupin − dekontaminační, ochranná), což bylo na hranici únosnosti.



Tabulka 1 Personální obsazení Oddělení zdravotnické podpory náčelník Oddělení zdravotnické podpory náčelník skupiny zdravotnické pomoci

náčelník skupiny zdravotnického odsunu

1krát lékař (březen−srpen 2002) 2krát lékař (září 2002−leden 2003) 2krát lékař (únor−květen 2003) další lékař příslušník štábu 4krát zdravotník starší řidič řidič-strojník

3krát řidič-zdravotnický instruktor

U nástupnické jednotky (4. odřad radiační, chemické a biologické ochrany) se podobný problém nevyskytl vzhledem k navýšení tabulkových počtů. Vznikl opět při plánování zasazení jednotky na území Iráku, kdy byla plánována až 3 místa dekontaminace osob (což byl úkol nadhraniční). Jedno z míst dekontaminace bylo pokryto pouze zdravotníkem. Rozkaz k praktické realizaci tohoto úkolu nebyl vydán.

Rozvinutí prostorů pro působení zdravotnické služby v místě hlavního rozmístění V době působení 9. roty radiační, chemické a biologické ochrany, později 4. odřadu radiační, chemické a biologické ochrany byla zdravotnická služba umístěna v budově č. 10 základny Camp Doha na území Kuvajtu. Ambulantní část byla realizována formou rozvinutí pojízdné převazovny POP-2, lůžková část formou rozvinutí stanu typu SHALL (viz obr. 2−5). Budova č. 10 nebyla klimatizovaná a klimatizací přes opakované sliby americké strany nebyla v době působení jednotky vybavena. Proto bylo nutné přestěhovat část jednotky do klimatizované budovy (budova č. 20). V době působení 1. praporu radiační, chemické a biologické ochrany a později 1. čsprrchbo byly ambulantní a lůžková část zřízeny vybudováním konstrukce ze sádrokartonu v budově č. 20 základny Camp Doha (viz obr. 6−7). Při výstavbě ošetřovny se příslušníci zdravotnické služby setkali s problémem nevyhovující standardní nástavby na pojízdnou převazovnu POP-2 (dále POP-2) zavedenou v AČR. Rozvinutí a svinu-

tí vyžadovalo dlouhý časový interval a větší počet osob (cca 5−6), bylo nutné ukotvení pomocí kolíků; kromě hygienické vložky (jejíž upevnění též trvalo neúměrně dlouho) neměla žádnou jinou tepelnou izolaci (do horkého i studeného prostředí) a byla příliš těžká. Problém představoval i stan typu SHALL jako lůžková část Role 1. Rozvinutí a svinutí opět vyžadovalo dlouhý časový interval a ještě větší počet osob než manipulace s POP-2 (cca 10 osob); byl velmi těžký, palety se součástmi stanu bylo možno přemísťovat jenom pomocí techniky; byl složen z velkého množství součástí a jeho postavení vyžadovalo absolutně rovnou plochu. Ošetřovna vybudovaná v budově č. 20 byla na úrovni odpovídající požadavkům na ni kladených. Zdravotnické zabezpečení činností české, později česko-slovenské jednotky Mezi činnosti, na jejichž zabezpečení se podílela zdravotnická služba, patřily: zdravotnické zabezpečení výcviku (střeleb), zdravotnická příprava jednotek, přípravné práce pro rozmístění 7. PN a humanitární pomoc obyvatelům města Basra na teritoriu Iráku (výdej pitné vody). Během zabezpečování činností jednotky v Kuvajtu nevznikl problém způsobený selháním příslušníků zdravotnické služby. Část 1. čsprrchbo byla v době před zahájením a částečně v průběhu trvání ozbrojených operací proti Iráku umístěna mimo základnu Camp Doha v prostoru National Exhibition Centre (dále NEC) v Kuwait City, vzdáleném od základny asi 30 km. Jednalo se o areál podobný našemu brněnskému výstavišti. Důvodem pro přechodnou změnu bylo přiblížení se aglomeraci Kuwait City (z důvodu provádění radiačního a chemického průzkumu v aglomeraci Kuwait City) a letišti (z důvodu ev. přepravy jednotky vzduchem na místo incidentu). V prostoru NEC bylo zabezpečeno poskytování zdravotní péče na úrovni Role 1, které bylo realizováno na bázi pojízdné převazovny POP-2. Převazovna byla umístěna přímo v hale NEC v části sloužící pro ubytování mužské části SZO. Na POP-2 bylo nutné vyrobit nástavbu z materiálu nalezeného na místě



Obr. 2: První fáze působení (budova č. 10, Camp Doha, Kuvajt). Pohled na rozvinutou pojízdnou převazovnu POP-2.

Obr. 3: První fáze působení (budova č. 10, Camp Doha, Kuvajt). Pohled na ambulantní část v rozvinuté nástavbě k pojízdné převazovně POP-2 − vyšetřovací lůžko s přístroji.

Obr. 4: První fáze působení (budova č. 10, Camp Doha, Kuvajt). Lůžková část, lůžko zvýšeného dohledu.

Obr. 5: První fáze působení (budova č. 10, Camp Doha, Kuvajt). Lůžková část, standardní část.

Obr. 6: Druhá fáze působení (budova č. 20, Camp Doha, Kuvajt). Ambulantní část, pracoviště lékaře.

Obr. 7: Druhá fáze působení (budova č. 20, Camp Doha, Kuvajt). Ambulantní část ošetřovny − vyšetřovací lůžko.



(hliníkové tyče) a materiálu určeného k jinému použití (roušky) (viz obr. 8). Uvnitř vzniklého prostoru byla umístěna provizorní ambulance − stůl s počítačem a židle. V tomto prostoru byla odebírána anamnéza. Vlastní klinické vyšetření bylo prováděno v nástavbě POP-2, která dále umožňovala provedení drobných chirurgických výkonů.

Obr. 8: Rozvinuté ambulantní zařízení na bázi pojízdné převazovny POP-2 v hale NEC.

V průběhu celého pobytu byla zabezpečena nepřetržitá služba ve složení lékař, zdravotník (trvale přítomen na POP-2) a řidič pohotovostního zdravotnického vozidla. V případě potřeby provést transfer nemocného (nebo zraněného) na základnu Camp Doha byl tento realizován pohotovostním zdravotnickým vozidlem s doprovodem příslušníka SZO. Další skupina ve složení lékař, zdravotník a řidič pohotovostního zdravotnického vozidla v hotovosti byla součástí pohotovostní skupiny „Muréna“. V případě zjištění použití ZHN, vzniku radiačních a chemických havárií na teritoriu Kuvajtu nebo v případě neúmyslných incidentů v souvislosti s těmito zbraněmi byl dále vyčleněn zdravotnický tým na pracoviště dekontaminace osob při plnění úkolů HZED. V prostoru rozmístění hlavních sil praporu kromě úkolů reálného zdravotnického zabezpečení pokračoval zdokonalovací výcvik zdravotnických týmů ke zvýšení jejich připravenosti k plnění plánovaných úkolů. Důraz byl položen na sladění jednotlivých týmů v rámci nově vytvořených odřadů a na sjednocení společných postupů při plnění odborných úkolů na místě dekontaminace. Bylo provedeno rozčlenění SZO na dvě skupiny, které byly připraveny plnit úkoly zdravotnického zabezpečení 1. a 2. odřadu radiační, chemické a biologické ochra-

ny. V oblasti zdravotnické přípravy všech příslušníků praporu byl důraz položen na seznámení s problematikou otrav NPL − byla vyžadována dokonalá znalost příznaků otravy a schopnost použít antidota proti NPL. Přednášky na toto téma byly opakovány a doprovázeny praktickými nácviky s použitím cvičných autoinjektorů. V průběhu rozmístění jednotky v NEC došlo k výskytu většího počtu onemocnění s příznaky průjmu, nucení na zvracení, zvracení a zvýšené teploty. Tyto příznaky odezněly u většiny příslušníků za 2 až 4 dny. Příčina nebyla zcela jasná, nejspíše se jednalo o virové střevní onemocnění. Na jeho šíření se podílel i způsob manipulace s toaletním papírem, který bylo nutné v novém prostoru rozmístění odhazovat do odpadkových košů. Přes četnou frekvenci úklidu docházelo zřejmě vzdušnou cestou k šíření agens způsobujících výše uvedené onemocnění. Oddělením zdravotnické podpory byli příslušníci praporu soustavně nabádáni, aby v případě vzniku jakýchkoli potíží ihned vyhledali lékařské ošetření, což nebylo vždy učiněno. V průběhu působení v NEC zdravotnická služba svůj úkol splnila. Průjmové onemocnění nemělo negativní vliv na bojeschopnost jednotky.

Klimatizace a chlazené skladovací prostory 9. rota radiační, chemické a biologické ochrany vyjížděla do místa rozmístění v Kuvajtu vybavená klimatizací zakoupenou v České republice, která byla dimenzována do 35 °C okolní teploty, což byla teplota, která byla velmi brzy po dosažení místa rozmístění překročena. Dalším problémem bylo najít chlazený prostor pro skladování některých položek materiálu v působnosti zdravotnické služby (persteril). V úvodu působení jednotky byl persteril v nádobách z plastické hmoty skladován v chladicím kontejneru ISO 1C − Thermo King v prostorách parku techniky pod širým nebem. Vlivem jeho agresivních výparů došlo ke zničení chladicích agregátů dvou kontejnerů a tím k nutnosti jeho opakovaného překládání. Navíc chladicí kontejnery (ISO 1C − Thermo King) se ukázaly jako zcela nevyhovující pro použití v místních klimatických podmínkách − byly konstruovány na teploty do 35 °C. Situaci se snažili příslušníci SZO řešit navlékáním jednorázových rukavic přes hrdla plastových nádob, docházelo však k rychlému narušování ma-


teriálu. Situace došla tak daleko, že nakonec nikdo nebyl ochoten věnovat další chlazený prostor pro uskladnění tohoto přípravku z oprávněné obavy ze zničení dalšího chladicího agregátu. Bylo tedy přistoupeno k náhradnímu řešení − vybudování přístřešku nad prostorem ohraničeným pytli naplněnými pískem, kde byly umístěny polootevřené palety. Do těchto palet byl persteril umístěn. Tento způsob však nebyl únosný − jednak hrozilo nebezpečí výbuchu z takto uskladněného persterilu, jednak by jeho kvalita v podmínkách teplot kolem 40 až 45 °C velmi rychle poklesla. Po 14 dnech se našlo řešení s pomocí koaličního partnera − rota chemické ochrany Bundeswehru poskytla speciální chladicí kontejner. Byl konstruován tak, že výpary látek uvnitř kontejneru nepřicházely do takového styku s vlastním agregátem, a tak pravděpodobnost zničení agregátu byla malá. Zatížení vlastního agregátu bylo také sníženo umístěním celého kontejneru pod střechu, kde byla v letních měsících sice teplota 50 °C, ale kontejner byl alespoň odstíněn od přímého slunečního záření. Spolupráce se zdravotnickou službou US Army V prostoru základny Camp Doha se nacházela všeobecná poliklinika US Army − Troop Medical Centre (dále TMC), která poskytovala celý rozsah ambulantní péče (vyšetření interní, chirurgické, malé obory, psychologické a psychiatrické, laboratorní a další pomocná vyšetření). U příslušníků kontingentu AČR byla využívána zejména k provádění RTG vyšetření k vyloučení fraktur skeletu a k provádění základních laboratorních vyšetření (krevní obraz, základní biochemické vyšetření, vyšetření moči). Méně pak byla požadována odborná vyšetření − oční, ORL, gynekologické. Jednou byla využita jako přestupní stanice před transferem pacienta k akutnímu přijetí do nemocnice CSH v Kuwait City, kdy vlastní doprava byla také zabezpečena silami TMC. Systém práce v tomto zařízení byl odlišný od systému zavedeného v České republice. Velké procento personálu tvořili vojáci na úrovni českých zdravotnických instruktorů nebo zdravotníků, kteří prováděli odběr anamnézy a vstupní vyšetření základních parametrů (TK, P, T, SpO2), získaná data pak referovali lékaři. Zubní ošetření bylo prováděno v ambulantním zařízení rovněž na základně Camp Doha. Spolupráce byla vždy bez problémů, američtí lékaři byli velmi ochotní, poděkovali za pacienta,


i když vyšetření bylo požadováno ve večerních hodinách. Přístup zubních lékařů se lišil od zubních lékařů v ČR v tom, že mnohem častěji přistupovali k extrakci zubu než k pokusu jej zachránit. V Kuwait City poblíž komplexu NEC, kde byl 1. čsprrchbo přechodně rozmístěn, se nacházela nemocnice kuvajtských ozbrojených sil (ekvivalent Ústřední vojenské nemocnice v Praze-Střešovicích). Zde bylo jedno patro nemocnice o kapacitě cca 100 lůžek poskytnuto americké armádě a sloužilo jako zdravotnické zařízení Role 3 nazývané Casualty Surgical Hospital (dále CSH). Personál byl také plně z řad vojáků US Army. Lékaři byli společní pro nemocnici i pro TMC. Pokud bylo nutné konzilium mimo specializaci sloužícího lékaře na lůžkové části, příslušný specialista přijel ze základny Camp Doha. Výjimečně byl využit lékař z kuvajtské části nemocnice. Stavy, které zde byly hospitalizovány z řad kontingentu AČR, tvořily buď úrazy před jejich repatriací do České republiky, nebo nejasné stavy vyžadující observaci a/nebo další vyšetření (například CT mozku). Z lékařského hlediska nejpozoruhodnější případ byl sebevražedný pokus medikamenty v květnu 2002 u vojáka 9. roty radiační, chemické a biologické ochrany (1). Stejně jako v případě polikliniky TMC i zde byla spolupráce vždy bezproblémová. Jazyková bariéra mezi pacientem a personálem byla v nutných případech řešena trvalou přítomností anglicky hovořícího příslušníka Oddělení zdravotnické podpory. Využití US Army pro evakuaci zraněných a nemocných Urgentní zdravotnická evakuace (CASEVAC) prostředkem US Army byla provedena jednou. Při zdravotnickém zabezpečení střeleb z ručních zbraní v prostoru střelnice Udari Range na území Kuvajtu došlo dne 28. 2. 2003 ke zranění dvou příslušníků praporu. U jednoho vojáka se jednalo o zhmoždění ramene a frakturu klíční kosti, u druhého o tupé trauma bederní krajiny. Situace prověřila fungování systému zdravotnické evakuace − oba byli vrtulníkem zdravotnické služby US Army transportováni z místa incidentu do nemocnice kuvajtských ozbrojených sil. Procedura evakuace proběhla v daném případě bez komplikací. Voják s frakturou klíční kosti byl v dalším průběhu repatriován prostředkem AČR do České republiky. Strategická evakuace (STRATEVAC) prostřed-



kem US Army do České republiky byla provedena jednou, a to v červnu 2002. Jednalo se o již zmíněného o vojáka 9. roty radiační, chemické a biologické ochrany, který se pokusil o sebevraždu medikamenty (1). Tato skutečnost byla zjištěna až druhý den hospitalizace v nemocnici CSH v Kuwait City po odeznění deliriózního syndromu. Pro americkou stranu byla zcela nepřijatelná hospitalizace psychiatrického pacienta ve výše uvedeném zařízení. Ve stejný den byla zahájena repatriace, která probíhala poměrně složitě přes území Ománu a Bahrajnu. Až pátý den byl pacient umístěn na lůžko Ústřední vojenské nemocnice v Praze. K provedenému způsobu nelze mít závažnější připomínky. Repatriace probíhala podle standardů US Army a k jejímu prodloužení přispěly objektivní faktory (porucha na navigačním systému letadla). Došlo k drobným nejasnostem, která strana bude hradit nepředpokládané prodloužení hospitalizace v International Hospital Bahrain, jež byly později vyřešeny − vše bylo hrazenou americkou stranou. Spolupráce se zdravotnickou službou nadřízeného velitelství C/JTF-CM Zdravotnickou skupinu C/JTF-CM tvořil její náčelník, dále specialista na úrovni českého ekvivalentu hygienik, zdravotnický materialista a další funkcionáři. Byly pořádány schůzky též za účasti lékaře německého kontingentu. Schůzky se konaly v úvodu působení kontingentu AČR denně, později obden, ke konci působení 9. roty radiační, chemické a biologické ochrany 2krát týdně. Od února 2003 se pravidelné schůzky nerealizovaly vůbec, došlo k výrazné redukci kontaktů. V období před zahájením a v období vlastního průběhu iráckého konfliktu byla zejména řešena otázka možností Oddělení zdravotnické podpory v případě poskytování zdravotnického ošetření osob zasažených ZHN, ať příslušníků koaličních armád, nebo zasaženému civilnímu oby-vatelstvu v rámci činnosti HZED. Opakovaně bylo deklarováno, že materiálové vybavení 1. čsprrchbo je zejména pro vlastní potřebu, v případě poskyto-vání zdravotnické péče koaličním armádám nebo civilnímu obyvatelstvu stačí vlastní materiál pouze na zahájení činnosti. V dalším průběhu by musela být místa dekontaminace, kde by bylo zdravotnické ošetření poskytováno, materiálově doplněna násle-dujícími položkami zdravotnického materiálu: obvazy (na

úrovni obvazu kapesního), infuzními sety, láhvemi s infuzním roztokem a autoinjektory s anti-doty proti NPL. Spolupráci se zdravotnickou službou nadřízeného velitelství lze hodnotit jako částečně problémovou. Americkou stranou byly kladeny dotazy na naše personální a materiálové možnosti a na naše požadavky, které byly předtím opakovaně zodpovězeny. Dále se objevily problémy s finanční úhradou materiálu. Pokud by tento byl poskytnut americkou stranou v období před eventuálním zásahem, musela by jej uhradit česká (česko-slovenská) strana. K úhradě americkou stranou by došlo tehdy, pokud by byl dodán až v případě vzniklého incidentu. Zde by bylo otázkou, po jakou dobu od vzniku incidentu by naše zdravotnická služba v HZED byla odkázána na vlastní zásoby. Personální a materiálová příprava zdravotnického materiálu SZO k zásahu v období vrcholících příprav na ozbrojenou intervenci proti Iráku Přelom let 2002−2003 byl charakterizován stoupajícím napětím v oblasti Perského zálivu a faktickými přípravami na válečnou operaci. Při nájezdu doplňku a reorganizaci 4. odřadu radiační, chemické a biologické ochrany v 1. prapor radiační, chemické a biologické ochrany v únoru 2003 bylo zjištěno, že Oddělení zdravotnické podpory není absolutně po materiálové stránce připraveno k zásahu. Léčiva byla v jednom kontejneru, ostatní zdravotnický materiál ve dvou dalších, chyběl jakýkoli přehled. Kompletní přeskládání materiálu trvalo několika příslušníkům obvaziště týden. V souvislosti s rozdělením jednotky na dva odřady určené k zásahu a jeden odřad zůstávající na základně Camp Doha v době narůstajícího napětí v oblasti bylo provedeno kompletní rozdělení všech položek zdravotnického materiálu na tři části. Materiál pro odřady určené k zásahu byl umístěn přehledně v chladicích kontejnerech zčásti v paletách, zčásti v krabicích či bednách, zčásti samostatně. K rozložení materiálu byla vypracována dokumentace. Současně s rozdělením materiálu bylo provedeno i rozdělení příslušníků SZO do jednotlivých odřadů. Po stránce materiálové bylo rozdělení bezproblémové, zásoby léčiv a zdravotnického materiálu včetně antidot byly dostatečné. Problém se objevil v oblasti personální. Na nasazení jednotky na území Iráku byla plá-


nována až 3 místa dekontaminace osob, která nebylo možné kvalitně pokrýt příslušníky zdravotnické služby − jedno z míst dekontaminace by bylo pokryto pouze zdravotníkem. Očkování a organizace dalších preventivních opatřeních v případě přenosných onemocnění Očkování příslušníků české části jednotky praporu proti sněti slezinné bylo provedeno za použití očkovací látky Anthrax Vaccine, MRA/CAMR, Porton Down, Salisbury, Velká Británie, šarže 411. Nežádoucí účinky popisované v nařízení k mimořádnému očkování se projevily s různou intenzitou. Byly charakteru lokálního − bolesti v místě vpichu (hýžďový sval), nebo celkového − bolesti svalů, klou bů, subfebrilie, malátnost, únava. Na vzniku některých potíží se mohla projevit skutečnost, že někteří očkovaní nedodrželi doporučení třídenního klidového režimu. Většina potíží do 3 dnů odezněla. Formulář SÚKL UST-12-Hlášení nežádoucích účinků humánních léčiv v klinickém hodnocení a běžné lékařské praxi, který vymezuje neodkladné hlášení nežádoucích účinků léčiv používaných v rámci provádění klinických hodnocení a v běžné lékařské praxi (poregistrační používání, přípravky s výjimkou z registrace, neregistrované přípravky) nebyl vypl-ňován. U slovenské části praporu bylo prováděno očkování proti sněti slezinné na základě Metodic-kého opatření ředitele odboru řízení vojenského zdravotnictví Ministerstva obrany Slovenské republiky. Očkování bylo prováděno vakcínou Anthrax Vaccine Adsorbed Biothrax od firmy BioPort Corporation Lansing, Michigan, USA. V oblasti vakcinace proti virovým hepatitidám typu A a B docházelo k nejasnostem týkajícím se vakcinace proti virové hepatitidě typu B. U kontingentu „Mise A“ (9. rota radiační a chemické ochrany) byla vyžadována vakcinace pouze proti virové hepatitidě typu A, byť někteří příslušníci této rotace byli očkováni preparátem Twinrix (tedy proti virovým hepatitidám A+B), z důvodu, že preparát Havrix (proti virové hepatitidě A) nebyl v době před výjezdem „Mise A“ k dispozici. Všichni příslušníci „Mise B“ (4. odřad radiační, chemické a biologické ochrany) byli očkováni preparátem Twinrix. Příslušníci doplňku kontingentu odjíždějící do zahraničí v lednu a únoru 2003, kterým očkování proti hepatitidě A chybělo, byli očkováni preparátem


Havrix (pouze proti virové hepatitidě A). Došlo k situaci, že vedle sebe byli příslušníci očkovaní pouze proti virové hepatitidě A a příslušníci očkovaní proti virovým hepatitidám A+B. V počátku působení 1. čsprrchbo bylo rozhodnuto o provedení očkování vojáků, kterým chyběla vakcinace proti virové hepatitidě B, preparátem Engerix, které nebylo pro nedostatek očkovací látky dokončeno. Obvaziště praporu bylo opakovaně vyhledáváno vojáky, kteří se dožadovali zahájení nebo pokračování ve vakcinaci preparátem Engerix, ale museli být odmítnuti. Tento rozporuplný stav nebyl do konce působení jednotky vyřešen. V období, kdy se zvyšovala pravděpodobnost zásahu 1. čsprrchbo na území Iráku, byla řešena otázka antimalarické profylaxe. Americká strana dne 30. 3. 2003 zahájila preventivní podávání preparátu s doxycyklinem v dávce 100 mg denně. Tento preparát je jednak účinný v antimalarické profylaxi, jednak by byl efektivní proti některým biologickým agens (antrax, mor a cholera). Podle amerického vzoru byl přijat stejný model antimalarické profylaxe, který byl reálně uplatněn v období zahájení cest a pobytu vojáků na území Iráku v rámci poskytování humanitární pomoci a pracovních skupin na přípravě rozmístění 7. PN. Byl použit preparát Deoxymykoin. Všichni vojáci vyjíždějící na území Iráku byli řádně poučeni o nebezpečí výskytu malárie na území Iráku, konkrétně v městě Basra, a o nutnosti užívat doporučenou medikaci. Reálná situace však byla taková (zjištěno pozorováním, nejsou k dispozici přesné údaje), že část vojáků nezahájila její pravidelné užívání vůbec, a většina ho přerušila po několika dnech. Pokud byla užívána více dní, byly zde časté stížnosti na nežádoucí účinky medikace v podobě zažívacích potíží. U příslušníků 7. PN byla nasazena antimalarická profylaxe preparátem Delagil 2 tablety jednou týdně. Kapitolu preventivních opatření proti přenosným onemocněním je možné hodnotit tak, že z odpovědných míst AČR v České republice nebyl vydán jasný pokyn k provedení očkování a stanovení konkrétní osobní zodpovědnosti za jeho provedení. Došlo tak k situaci, kdy příslušníci stejné jednotky (české části 1. čsprrchbo) byli očkováni podle různých schémat. Vůbec žádný pokyn pak nebyl dán v případě antimalarické profylaxe. Vybavení zdravotnickým materiálem


450 400


414 369 352

počet léčebných kúr

350 300

343

265

257

250 200 136

150

126

122

100

59

58

50

50

47

A na lg et

ik a

0

Graf 1: Spotřebovaná léčiva (podle počtu léčebných kúr) podle ATC skupin v misi EF. V této oblasti nedošlo k výpadům, které by ohrozily poskytování léčebné péče. V jednotlivých skupinách vždy byla náhrada. Pokud hrozil výpadek, byl řešen odběrem léčiva od americké strany. Přehled spotřebovaných léčiv je znázorněn v grafu 1, kde jsou léčiva rozdělena do ATC skupin a jejich spotřeba je vyjádřena počtem léčebných kúr (tj. kolikrát bylo léčivo z příslušné skupiny ordinováno). V oblasti vybavení specifickými léčivy pro léčení otrav NPL byly k dispozici všechny dostupné preparáty pro preventivní podávání i pro léčení intoxikací, které byly v té době v České republice k dispozici (autoinjektory Compopen a Diazepam, preparáty Chonol I, Chonol II, Renol, Antiva a Panpal) v dostatečném množství. Na vybavení jednotky těmito preparáty se významně podílel hlavní odborník náčelníka zdravotnické služby AČR pro toxikologii, který poskytoval i během zahraničního působení opakovaně odborné telefonické konzultace. K preventivnímu nasazení přípravku Panpal nedošlo. Materiál z působnosti zdravotnické služby, který byl vydáván všem vojákům 1. čsprrchbo, shrnuje tabulka 2. Po stránce přístrojového vybavení bylo Oddělení zdravotnické podpory v měsíci březnu 2003 doplněno jedním monitorem životních funkcí ve spojení s defibrilátorem a EKG (LP-12). Vybavení bylo hodnoceno vzhledem k úkolům, které byly před Oddělení zdravotnické podpory postaveny, jako dostatečné. Zdravotnická služba nepostrádala žádný podstatný druh materiálu (ať léčiva, nebo přístroje). Z tohoto pohledu nedošlo k negativnímu ovlivnění činnosti 1. čsprrchbo.

Tabulka 2 Materiál v odpovědnosti zdravotnické služby vydávaný příslušníkům 1. čsprrchbo Druh materiálu

Důvod vydání

Autoinjektor Combopen

Individuální zdravotnická výbava jednotlivce

Autoinjektor Diazepam


Incidin M

Prevence plísňového onemocnění pokožky

Iontový nápoj

Prevence minerálové dysbalance v horkém klimatu

IPB-80


Lékárnička INLEK-99


Multivitamínový přípravek

Posílení organismu

Obvaz kapesní antimikrobiální


Opalovací krém

Prevence spálenin pokožky způsobených slunečním zářením při venkovním zaměstnání


Závěr Na základě výše uvedených skutečností lze formulovat následující doporučení vzhledem ke zdravotnickému zabezpečení: • Je nutné určit jasně dané spektrum přenosných nemocí, proti kterým budou příslušníci jednotky očkováni před výjezdem do zahraničí nebo doočkováni v zahraničí, a jasné stanovení osoby zodpovědné za provádění vakcinace s odpovídajícím vzděláním (lékař s příslušnou atestací). • Je nutné stanovit jasně danou farmakologickou profylaxi proti onemocněním vyskytujícím se v prostoru rozmístění (zejména se jedná o antimalarika) − druh preparátu, dávka, délka užívání, náhrada v případě alergie nebo kontraindikace a jasné stanovení osoby zodpovědné za provádění profylaxe. • Je vhodné zajistit vybavení zdravotnické služby nafukovacími stany, které by mohly být použity jako stanová nástavba k POP-2, jako stany sloužící pro ubytování příslušníků zdravotnické služby, jako stany lůžkové části obvaziště a karantény. • Je nutné zajistit potřebné přístrojové vybavení s takovými technickými parametry, které odpovídají klimatu a způsobu použití v místě nasazení. • Je nutné vyřešit skladování korozívních látek nebo látek s korozívními výpary či látek výbušných nebo s výbušnými výpary v podmínkách horkého klimatu (persteril) nebo vybavení látkami (dezinfekční látky) s nízkými nároky na skladování.


• Je nutné schvalovat tabulkové počty příslušníků

zdravotnické služby nebo jejich pozdější úpravy za přítomnosti funkcionáře zdravotnické služby, který bude působit na místě nasazení a na základě úkolů, které bude zdravotnická služba plnit. • Je nutné vybavit příslušníky zdravotnické služby, kteří pracují v prostředcích individuální ochrany, rukavicemi, dostatečně odolnými proti škodlivinám, ve kterých je současně možno provádět medicínské úkony, jako je zajištění žilní linky nebo palpace pulsu; dále komunikačním prostředkem umožňujícím komunikaci s ostatními příslušníky zdravotnické služby na místě dekontaminace i s veliteli ostatních skupin (dekontaminační, ochranná, vyprošťovací). Literatura 1.

LIPAVSKý, P. Pokus o sebevraždu léky u vojáka zahraniční vojenské mise. Voj. zdrav. Listy, 2003, roč. 72. č. 1, s. 10−14.

Korespondence: Mjr. MUDr. Petr Lipavský Vojenský útvar 2266 461 24 Liberec e-mail: [email protected]




NELETÁLNÍ CHEMICKÉ ZBRANĚ A ÚMLUVA O ZÁKAZU CHEMICKÝCH ZBRANÍ 1

Ladislav STŘEDA , 2, 3Jiří PATOČKA Odbor pro kontrolu zákazu chemických a biologických zbraní, Státní úřad pro jadernou bezpečnost, Praha 2 Univerzita obrany, katedra toxikologie Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové 3 Jihočeská univerzita, katedra radiologie a toxikologie Zdravotně sociální fakulty, České Budějovice

1

Souhrn Jako neletální zbraně jsou označovány bojové prostředky a zbraňové systémy, které vyřadí člověka z bojové či jakékoli jiné cílevědomé činnosti tím, že jej na určitou dobu fyzicky či psychicky zneschopní. Pokud jsou prostředkem takového dočasného zneschopnění chemické látky, bývají označovány jako neletální chemické látky a zbraně či zbraňové systémy z nich vyrobené pak neletální chemické zbraně. Jejich primárním účinkem na člověka je jeho dočasné zneschopnění bez vážného poškození zdraví. V článku je diskutováno o vývoji neletálních chemických zbraní ve vztahu k Úmluvě o zákazu chemických zbraní. Klíčová slova: Neletální chemické zbraně; Dráždivé látky; Psychoaktivní látky; Kalmativa.

Non-lethal Chemical Weapons and the Convention on Prohibition of Chemical Weapons Summary Non-lethal weapons are a combat means and weapon systems which put a human being out of combat action or other purposeful activity by causing physical or mental disablement. If chemical agents are the means of temporary incapacitation, these substances are known as non-lethal chemical agents and weapons based on this principle are known as non-lethal chemical weapons. A temporary incapacitation without a serious damage to health is a primary effect of these weapons. In this article the development of non-lethal chemical weapons is discussed in relation to the Convention on Prohibition of Chemical Weapons. Key words: Non-lethal chemical weapons; Irritants; Psychoactive agents; Calmatives.

Úvod Současná tendence v použití vojenských sil v mírových operacích se řídí snahou minimalizace lidských i materiálních ztrát. V důsledku toho se od počátku 90. let 20. století rodí koncepce nové samostatné kategorie zbraní, tzv. neletálních zbraní, schopných dočasně a pokud možno bez zdravotních následků vyřadit z boje živou sílu, nedestruktivně vyřadit z provozu bojovou techniku či omezit její takticko-technické parametry, ekologicky nezávadným způsobem omezit možnosti využití terénu a komunikací nebo i přiměřeně a šetrně omezit možnosti národního hospodářství protivníka (1). NATO definuje ve svém dokumentu „NATO Policy for Non-Lethal Weapons“, který byl schválen Radou NATO v září 1999, neletální zbraně jako „zbraně, které jsou výslovně určeny a vyvinuty k zneschopnění nebo vyřazení osob s nízkou pravděpodobností úmrtí nebo permanentního poškození

nebo k vyřazení výzbroje s minimálním nežádoucím poškozením nebo ovlivněním životního prostředí“ (2). Neletální zbraně podle této politiky slouží k doplnění konvenčních zbraňových systémů, které má NATO k dispozici, a měly by posílit kapacity sil NATO k dosažení následujících cílů: 1. Splnit vojenské mise a úkoly v situacích a v podmínkách, kde použití letálních sil, i když nejsou zakázány, nemusí být nezbytné nebo žádoucí. 2. Zastrašit, zdržet či zabránit nepřátelským aktivitám nebo na ně reagovat. 3. Omezit nebo udržet pod kontrolou eskalaci. 4. Zdokonalit ochranu sil. 5. Vyřadit nebo dočasně zneschopnit osoby. 6. Zneškodnit či znehodnotit výzbroj nebo zařízení. 7. Pomoci snížit náklady na rekonstrukci po ukončení konfliktu. Současně NATO ustanovila Non-Lethal Weapons Policy Team, složený z expertů jednotlivých



účastnických států, který posuzuje politické, právní, vojenské a společenské aspekty použití neletálních zbraní a definuje politiku NATO v této oblasti.

řazení prostředků průzkumu, k dezorganizaci velení, spojení, robotizované či inteligentní munice, narušení elektrických zařízení na klasické bojové technice),

Řada zbraní zařazovaných dnes mezi neletální nepředstavuje ve své podstatě žádnou novinku a podle dosavadní systematiky se jedná o zbraně různých skupin co do druhu a rozsahu účinků, určení, historie i legislativy. Za novinku lze považovat systematické soustředění všech do jedné nové skupiny a zejména zájem ze strany řady vojenských odborníků nejvyspělejších zemí (3).

• mikrovlny některých kmitočtů s vysokou výko-

Mezi neletální zbraně lze zařadit jak prostředky postihující bodové nebo přesně definované cíle srovnatelné s klasickými zbraněmi, tak prostředky působící plošně či prostorově bez výběru cílů, popřípadě i dlouhodobě, a srovnatelné se zbraněmi hromadného ničení (nesou název „zbraně hromadného zneschopnění“). Lze zde nalézt prostředky vhodné pro pozemní vojsko, letectvo, námořnictvo, bezpečnostní složky. Mnohé z nich lze považovat za dlouhodobě používané či zastaralé, další za renovované, moderní nebo i dosud projektované. Použití některých neletálních prostředků lze po právní stránce považovat za plně legální, použití jiných může představovat porušení mezinárodních válečných konvencí a u některých, zejména chemických neletálních zbraní, je tato skutečnost předmětem rozsáhlých diskusí vojenských, technických, politických a právních kruhů (4). Praktického využití neletálních zbraní v bojové činnosti jsme byli svědky v podobě grafitových pum použitých k vyřazení elektrárenských sítí při bombardování v Jugoslávii. Obecně lze neletální zbraně rozdělit do několika kategorií: neletální zbraně zneschopňující osoby, omezující mobilitu osob a techniky, zabraňující přístupu osob do dané oblasti, zneškodňující techniku a materiál a zbraně vyřazující infrastrukturu. Mezi základní neletální zbraně patří zbraně využívající: • intenzivní optické a laserové záření (koherentní

− laserové − i nekoherentní, amplitudově neuspořádané záření optického pásma vyvolávající dočasné či trvalé oslepení, dezorientaci nebo zničení optických senzorů k monitorování a navádění střel na cíl),

• nejaderné elektromagnetické impulsy (elektro-

magnetické zbraně výrazně rozšiřují soudobé pojetí radioelektronického boje, jsou určeny k vy-

novou hustotou (narušující činnost mozku a centrální nervové soustavy, způsobující poruchy vnímání, únavu a ospalost, nebo naopak neklid a stres, pocity hladu, žízně, teploty, chladu, bolesti, svědění nebo i akustické, optické, pachové a chuťové vjemy), • akustické vlnění, tj. zvukové (sonické), infrazvu-

kové a ultrazvukové vlny (sonické neletální zbraně jsou založené na kombinaci nelibozvučných tónů a akordů s různými šumy a záznějemi nebo na infrazvuku a prokazují vysoký psychologický účinek na nechráněné osoby, u kterých se dostavují pocity strachu vedoucí až k panice; destruktivní účinek infrazvuku na různé druhy konstrukčních materiálů a na kardiovaskulární systém člověka je rovněž znám, způsobuje dezorientaci osob, nevolnost až křeče, davovou paniku, ale demoluje i techniku a stavby), • tribologické jevy ovlivňující třecí síly (např. ma-

zadla mohou způsobovat vyřazení komunikací a vzletových a přistávacích drah vytvořením tenké vrstvy kluzké hmoty), • abrazivní prostředky (např. aerosoly keramických

materiálů způsobující zadření spalovacích motorů a při použití proti rychle letícím vzdušným cílům též narušení povrchu včetně zviditelnění některých prostředků opatřených povrchovou úpravou technologie stealth), • za neletální zbraně lze z určitých pohledů pova-

žovat i prostředky informačního boje a softwarové diverze (k vyřazení počítačů viry, vložení klamných informací, což může mít srovnatelné důsledky jako použití zbraní hromadného ničení), • chemické látky a biologická agens (dočasné vy-

řazení osob, ničení skladů pohonných hmot, přerušení přívodu paliva, zadření motorů, rozklad výbušnin a maskovacích nátěrů, poškozující pneumatiky, kovy, těsnění, plasty apod.). Souhrn různých technologií neletálních zbraní, které jsou opakovaně zmiňovány v současné literatuře, uvádí následující tabulka 1 (5).



Tabulka 1 Neletální zbraňové technologie (5) Kategorie

Druh

Popis

Cíl

nízká frekvence, vysoká amplituda akustického vlnění (modifikovaná k poškození kostry hlavy); v oblasti slyšitelných kmitočtů založené na kombinaci nelibozvučných tónů a akordů s různými šumy a záznějemi

osoby /materiál

1. Infrazvukové 2. Zvukové Akustické

Biologické/ lékařské

Chemické látky

Elektrické/ elektrotechnické

3. Ultrazvukové 4. Šokové

sofistikovanější systém zasahující cíl fyzickou silou jednoho kmitu

5. Biologické zničení

biologická agens, která degradují materiály

6. Zneschopnění (kalmativní látky)

chemické látky, které ovlivňují lidské chování

7. Adhezivní látky (lepidla)

rychle a pevně lepí materiály

materiál

8. Agresivní látky (silné alkálie, kyseliny, oxidační činidla)

degradují materiály

materiál

9. Látky způsobující křehkost

snižují pevnost materiálů

materiál

10. Viskózní a adhezívní pěny

lepkavé viskózní látky k imobilizování osob

11. Mazadla

způsobují kluzkost povrchů

12. Modifikátory motorů vozidel

ovlivňují spalování paliva, zastavení motorů

materiál

13. Vodivé materiály

dlouhé pásky, které zkratují elektrické systémy

materiál

14. Omráčení vysokým napětím

škála systémů vyřazujících osoby (např. „taser“ a „dazzler“)

15. Lasery a) nízkoenergetický systém přenosná laserová puška pro dočasné oslepení osob b) impulsní chemický laser 16. Světlo a) munice Elektromagnetické b) impuls

Informační

osoby materiál osoby

osoby materiál/osoby

osoby

osoby

prostředky vytvářející vysokotlakou šokovou vlnu v cíli zasažení

materiál

optická munice vyvolávající všesměrový záblesk jasného světla optická munice vyvolávající jednosměrný záblesk jasného světla impulsní světlo vysoké intenzity k dezorientaci osob jednoduchý impuls mikrovlnné energie vysoké energie (ne jaderný elektromagnetický impuls)

osoby osoby osoby materiál

17. Mikrovlny

opakované mikrovlny vysoké energie k tvorbě impulsního paprsku

materiál

18. Počítačové viry

selhání počítačových systémů působením virů

materiál

19. „Projektily“

snížení nebezpečí zranění při zasažení osoby

osoby

20. Zamotávači

sítě, oka atd., které mohou držet jednotlivce (nebo vozidlo)

Kinetické osoby (materiál)


Škála možných neletálních zbraní, jejich principů a účinků, je značně široká a podrobná analýza překračuje obsah tohoto příspěvku. Otázky technické a vojenské je současně nezbytné řešit v souvislosti s možnými limity, které z hlediska mezinárodního práva mohou použití těchto zbraní omezit nebo případně zakázat. V této oblasti existuje ale značný deficit z hlediska přijímaných mezinárodních právních nástrojů, pouze Úmluva o zákazu chemických zbraní (dále CWC) a recipročně Úmluva o zákazu bakteriologických (biologických) a toxinových zbraní (dále BTWC) určitá omezení či zákazy obsahují. Další část tohoto příspěvku bude proto zaměřena na problematiku neletálních chemických zbraní a jejich dopad na CWC.

ní. V tomto smyslu byla v roce 1973 vytvořena i kategorie NATO, která předpokládala zahrnout do kategorie neletálních zbraní slzné látky a látky nově označené jako zneschopňující (tabulka 2) (8). Tabulka 2 Kategorie neletálních chemických zbraní (8) Druh Dráždivé/látky pro potlačování nepokojů

Neletální chemické zbraně Terminologie používaná v různých zahraničních pramenech pro tuto kategorii látek není dosud ustálena. Federace amerických vědců při hodnocení několika výzkumných projektů prováděných americkými ozbrojenými silami mluví o vývoji neletálních chemických zbraní a neletálních biologických zbraní. Tyto zbraně pojímá ve dvou hlavních kategoriích: inkapacitanty a látky působící na materiál. Inkapacitanty jsou biologické a chemické substance, které mají „kalmativní“ (uklidňující) účinky na osoby a vyvolávají takové symptomy, jako jsou nevolnost, zmatené myšlení a halucinace. Látky působící na materiály jsou mikroorganismy, které mohou být geneticky modifikovány tak, že produkují kyseliny nebo enzymy, které mají schopnost degradovat širokou škálu substancí, včetně cementu, polyuretanu, nátěrů, mazadel a paliva (6). Podle kategorizace SIPRI v roce 1971 byly rozlišovány dvě kategorie bojových chemických látek − smrtící, letální látky (casualty, bojové chemické látky, jejichž normální polní koncentrace jsou schopny způsobit těžká zranění nebo smrt) a neletální, dráždivé látky (harrassing, tj. bojové chemické látky, jejichž normální polní koncentrace jsou schopny rychle vyvolat dočasné zneschopnění, které trvá po dobu nepříliš přesahující expozici) (7). V sedmdesátých letech 20. století byla přidána další kategorie zneschopňujících látek (inkapacitanty), které vyvolávají dočasné vyřazení po dobu hodin až dní poté, co skončila expozice látek (na rozdíl od dráždivých látek) a léčení zasažených, i když není zpravidla požadováno, usnadňuje rychlejší zotave-


Zneschopňující (inkapacitanty)

Příklady

Látky

Lakrimátory (slzné látky)

brombenzylkyanid, chloracetofenon

Sternity (dráždící horní cesty dýchací)

difenylchlorarsin, difenylkyanarsin, adamsit

Jiné smyslové iritanty

látka CS (skutečnost, že CS napadá oči a horní cesty dýchací vedla k separátní kategorizaci)

CNS-depresory

látka BZ

CNS-stimulanty LSD

Samotný výraz „neletální chemické zbraně“ může být dosti matoucí. Každá chemická látka je toxická a pouze velikost přijaté dávky určuje letalitu chemické látky. Proto jsou tyto látky také některými právními experty označovány jako „méně letální“ („less-than-lethal“ nebo „less-lethal“). V této souvislosti lze uvést i definici chemického prostředku k potlačování nepokojů podle CWC, která je definuje jako „jakoukoli chemickou látku neuvedenou v seznamech chemických látek podle CWC, která je schopna u lidí rychle vyvolat podráždění smyslových orgánů nebo má ochromující fyzické účinky, které mizí během krátké doby po skončení expozice“ (9). Konečně vezmeme-li v úvahu v současnosti používanou vojensko-toxikologickou klasifikaci bojových chemických látek (nervově paralytické, zpuchýřující, všeobecně jedovaté, dráždivé a psychoaktivní bojové chemické látky), lze s největší pravděpodobností do kategorie neletálních chemických látek zařadit látky dráždivé (dráždící horní cesty dýchací − sternity a slzotvorné − lakrimátory) (10) a látky psychoaktivní (látky psychicky a fyzicky zneschopňující) (11). V této souvislosti s vymezováním kategorie neletálních chemických zbraní může vyvolat diskusi používání výrazu zneschopňující che-



mické látky (12). Podle některých specialistů jsou do kategorie fyzicky zneschopňujících chemických látek zařazovány i některé toxiny (např. stafylokokový enterotoxin B) a také zpuchýřující látky yperit a lewisit mohou být pokládány za fyzicky zneschopňující látky, ačkoli jejich podíl mezi efektivní zneschopňující a letální dávkou, tzv. bezpečnostní koeficient, je relativně nízký. Dráždivé látky Poměr mezi letální dávkou a efektivní zneschopňující dávkou u dráždivých látek je vysoký, stejně jako u látek psychoaktivních. Na rozdíl od psychoaktivních látek dráždivé látky ale vyvolávají okamžitý účinek po expozici, který relativně rychle odeznívá po skončení expozice. Slzné látky jsou zahrnuty v policejních arzenálech mnoha zemí jako látky pro potlačování nepokojů. Účinky dráždivých látek jsou vyvolány jejich působením na receptory senzorických nervů v rohovce, ve spojivkách očí, sliznicích dýchacích cest, trávícího ústrojí a v kůži. Intenzita účinku je závislá na druhu použité dráždivé látky, její koncentraci a na způsobu použití. Dráždivé látky nejsou zahrnuty do žádného seznamu kontrolovaných chemických látek CWC, ale každý smluvní stát je povinen deklarovat Organizaci pro zákaz chemických zbraní ty dráždivé látky, které používá k potlačování nepokojů (policejní látky). Používání dráždivých chemických látek má dlouhou historii a v současnosti mají tyto chemické látky spíše policejní charakter. Pravdou ovšem zůstává, že jakékoli válečné použití chemických zbraní bylo zahájeno použitím dráždivých látek. V historii nejrozsáhlejší používání chemických zbraní v průběhu 1. světové války odstartovalo použití slzných granátů plněných ethylbromacetátem Francouzi již v srpnu 1914. Stejně tak v Mandžusku, v Etiopii a v Jemenu začalo letální chemické válčení s použitím slzných látek. Ve 2. světové válce USA, SSSR a hlavní evropské válčící strany vlastnily ve svých zásobách kolem 20 000 tun dráždivých látek (brombenzylkyanid, chloracetofenon, difenylchlorarsin, difenylkyanarsin a adamsit), ale žádnou z těchto látek nepoužily v boji. Všeobecně byla akceptována koncepce

proti použití všech chemických zbraní a tato koncepce byla válčícími stranami dodržována. V průběhu korejské války měly USA ohromné zásoby munice plněné dráždivými látkami. Nebyla nikdy použita s výjimkou nebojových situací, např. na potlačení nepokojů osob zadržovaných ve válečných zajateckých táborech. Přes prohlášení tehdejšího ministra obrany USA v březnu 1965, že se nepředpokládá použití chemických zbraní v běžných vojenských operacích, bylo ale následně použito ve Vietnamu 25 různých typů munice a zbraňových systémů (včetně 155mm dělostřeleckých granátů a 750librových leteckých pum) rozptylujících dráždivou látku CS. Celkově bylo v letech 1964−1972 použito v Indočíně 7000 tun látky CS. V irácko-íránské válce došlo rovněž nejprve k použití dráždivých látek a polovina veškeré chemické munice, později deklarované Irákem komisi UNSCOM, byla CS munice, hlavně minometné náboje a letecké pumy. Každý potvrzený pokus přechodu k letálnímu chemickému válčení byl tedy zahájen dráždivými látkami. Proto také otázka vynětí těchto látek z jakéhokoli kontrolního režimu vyvolává znepokojení. Tato otázka, tj. zařazení dráždivých látek na seznam chemických látek kontrolovaných CWC, byla předmětem dlouhotrvajících diskusí v etapě přípravy CWC a současný stav je výsledkem dosaženého kompromisu. Jakékoli vynětí neletálních chemických zbraní může tak představovat klíč, zárodek či záminku jak k použití jiných chemických látek, tak eskalací k jejich neomezenému použití (13). Psychoaktivní látky Psychoaktivní látky působí na centrální nervovou soustavu. Buď vyřadí fyzické životní funkce (psychotropní látky) nebo mohou trvale případně dočasně narušit psychické funkce člověka (psychotomimetické látky). Následky otravy takovými látkami jsou poruchy pohybu, dočasná slepota, hluchota, halucinace, strach, ztráta vůle apod. Historie výzkumu a vývoje psychoaktivních chemických látek má svůj počátek těsně po skončení 2. světové války. Již v té době se americké ozbro-


jené síly zajímaly o širokou škálu těchto prostředků, včetně prostředků pro vyvolání mdloby v důsledku náhlého snížení krevního tlaku obdobného použití léků proti hypertenzi. Další snahou bylo nalézt nové prostředky pro vyvolání mimovolného pocitu mdloby, zvracení nebo pro narušení tělesné teploty. Rozhodujícím problémem bylo najít chemickou látku účinnou v nízkých dávkách a s velkým rozdílem mezi efektivní účinnou dávkou a letální dávkou (14). V letech 1952 až 1975 provedla armáda USA lékařský výzkum k vývoji neletálních chemických látek, který zahrnoval program psychoaktivních látek a dráždivých látek. Podle dostupných dokumentů se celkově účastnilo těchto testů 7120 příslušníků vzdušných sil. Asi polovina z nich byla exponována chemickými látkami. Ve stejné době armádní chemická služba kontrahovala různé univerzity, státní nemocnice a zdravotnické nadace k výzkumu vlivů, které psychoaktivní látky mají na bojující jednotky. Již na počátku 50. let 20. století byly vybrány tři skupiny sloučenin pro zkoumání: kyselina lysergová a její deriváty, tetrahydrokanabinol a fenylethylaminy a jim odpovídající substituované sloučeniny. Dimethylheptylpyran (DMHP), EA 1476, patřící do uvedené skupiny, byl mnohem účinnější než přírodní produkt. Acetylovaný derivát DMHP, EA 2233, ovlivňoval kardiovaskulární systém a způsoboval snížení krevního tlaku (15). Na plnění výzkumného programu v USA bylo v letech 1950−1975 vyčleněno asi 110 milionů USD. Ze 34 500 sloučenin vytipovaných jako možné bojové chemické látky jich bylo do programu neletálních chemických látek zařazeno 2077. Z těch bylo následně vybráno 51 látek pro další testování a 32 bylo nakonec doporučeno pro klinickou analýzu na osobách. Na základě prováděných analýz bylo doporučeno zavedení látky BZ, která se tak počátkem 60. let 20. století stala součástí amerického arzenálu chemických zbraní. Výroba této látky proběhla v letech 1962−1964 v Pine Bluff Arsenal. V letech 1959 až 1975 bylo asi 2800 vojáků testováno na účinky látky BZ. Některé další již dříve testované látky byly navrženy pro použití policii (tabulka 3) (16). Počínaje rokem 1973 bylo již jednodušší sledovat program vývoje neletálních látek v USA, pro-


Tabulka 3 Některé ze zneschopňujících chemických látek navržených v roce 1968 pro použití policií (16) Iritanty respirační

Kapsaicin

Anestetika

Fenylcyklidin (sternyl, SN nebo SNA, EA 2148) byl uvažován jako potenciální látka před zavedením látky BZ. Patří ke třídě léků známých jako odlučující anestetika. Za určitých přesně definovaných podmínek dávkování a podávání může působit jako stimulant CNS, depresant CNS, halucinogen, analgetikum nebo jejich kombinace.

Analgetika

CS4640 (morfium podávané ve vyšší dávce, než je vyžadováno pro snížené vnímání) EA3382

Sedativa

Prolixin (fenothiazin; lék zvaný flufenazin) 302,089 (butyrofenon; 3-methyl homolog spiroperidolu)

Glykoláty

EA3834 (začíná působit za několik minut po podání a působí několik hodin) 302,668 vyvolává zvracení v nižších dávkách než jiné glykoláty EA3167 (začíná působit za několik hodin po podání a působí několik dnů) Látka BZ (účinek mezi EA3834 a EA3167) EA3580 (účinek mezi EA3834 a EA3167)

Apomorfin (zvracení, potom extrémní nevolLátky nost a slabost po dobu 2 hodin; účinný ve vyvolávající formě aerosolu) nevolnost a 228,926 zvracení (strukturálně podobný apozvracení morfinu, ale účinnější)

tože Kongresu byly Ministerstvem obrany předkládány detailní roční zprávy o chemické válce a chemickém/biologickém výzkumném programu. V období let 1973−1977 byly studovány analogy thebainu a oripavinu, fenothiazinů, chemických látek vztahujících se k morfinu a glykoláty. Zájem byl o chemické látky působící inhalačně i perkutánně. Podle informací SIPRI z roku 1984 byl program zneschopňujících látek v USA utlumen, látka BZ a odpovídající munice byly zlikvidovány. Autoři pouze informovali o látce EA 3834 (měla by nahradit látku BZ, střední zneschopňující inhalační dávka je asi poloviční než u látky BZ, ale měla by mít silnou perkutánní aktivitu v roztoku) a látce EA 4923. Nedávné programy se zaměřily na fentanyl jako potenciální chemickou zneschopňující látku. Ačkoli



byly uvedené skupiny látek charakterizovány jako rychlé, účinné a spolehlivé, neměly její zástupci dostatečně vysoký bezpečnostní poměr mezi účinnou a letální dávkou a trvání jejich účinku bylo příliš dlouhé. Podle stejného sdělení SSSR koncentroval velké úsilí na studium cholinergiků, LSD a fenothiazinů. Podobně jako v USA bylo cílem výzkumných prací nalézt látku s velkým rozdílem mezi účinnou a letální dávkou, která by mohla být použita s malým rizikem permanentního poškození zasaženého. Byla zmíněna také možnost vojenského zneužití bioregulátorů. Bioregulátory jsou přirozeně se vyskytující chemické látky, obvykle peptidy, které se účastní regulace metabolických, fyziologických a také i nervových činností. V organismu fungují bioregulátory zejména jako neuropeptidy nebo neuroregulátory (17, 18). Současné problémy V posledních letech znepokojily světovou veřejnost dvě zprávy. Dne 23. října 2002 vtrhlo 50 ozbrojených čečenských rebelů do moskevského divadla, kde zajali 810 civilistů jako rukojmí. V průběhu dalších dvou dnů bylo 58 rukojmích propuštěno. Cena za jejich propuštění měl být závazek představitelů Ruské federace odejít z Čečenska. O tři dny později začali vyhrožovat zabitím rukojmích, jestliže nebudou splněny jejich požadavky. Ukázalo se, že více než tucet z ozbrojenců jsou sebevražední atentátníci, kteří mají na těle připevněné výbušniny. Potom, co se jeden z rukojmích pokusil o útěk a padlo několik výstřelů, byla zahájena operace „Groza“ (bouřka, blesk), aby se předešlo masakru. Budova byla zaplavena narkotickým plynem, který byl později identifikován jako fentanyl. Kvůli vlastnostem fentanylu (spíše potlačuje bolest než uspává) byla zřejmě použita směs fentanylu a halogenovaného anestetika − halothanu (19). Druhou poplašnou zprávou byla obvinění amerického ministerstva obrany organizací Sunshine Project z probíhajícího programu bojových chemických látek (20). Konkrétní obvinění vedená proti organizaci pověřené řízením vývoje neletálních zbraní Joint Non-Lethal Weapons Directorate (JNLWD)

se týkala: • Vedení výzkumu a vývoje toxických chemických látek, které mají být použity jako zbraně, včetně anestetik a psychoaktivních látek v rozporu s CWC. • Vyvíjení vojenských prostředků dopravy na cíl dlouhého dosahu pro tyto chemické látky (včetně 81mm chemického minometu), které jsou v rozporu s CWC. • Realizace programu týkajícího se chemických zbraní, přestože jsou si jeho členové plně vědomi toho, že porušují nejen CWC, ale také směrnice Ministerstva obrany Spojených států. • Pokusu ututlat nezákonný program zatajováním dokonce i jeho vlastní legální interpretace CWC a z pokusu zablokovat přístup k dokumentům, které by měly být přístupné na základě již zmíněného zákona o svobodě informací. Utajovaný program JNLWD se nesoustřeďuje na vysoce smrtící látky jako jsou látka VX nebo sarin. Spíše je kladen důraz na neletální chemické zbraně, které zneschopňují. Vědečtí poradci JNLWD definují neletální zbraně jako zbraně, které způsobí smrt nebo trvalé poškození u jednoho zasaženého ze sta. Ředitel výzkumu JNLWD řekl pro americký vojenský časopis: „Potřebujeme něco jiného než slzný plyn − něco jako sedativa, anestetika, která uvedou lidi do dobré nálady nebo která je uspí.“ Tyto zbraně jsou zamýšleny k použití proti „potenciálně nepřátelským civilistům“, při akcích proti teroristům, proti povstalcům a při jiných vojenských operacích. Hlavním cílem činnosti JNLWD je použití drog (léků) jako zbraní, zejména tzv. sedativ − chemických látek pozměňujících vědomí nebo navozujících spánek. Další látky, označené v dokumentech jako vojensky použitelné, jsou konvulziva, což jsou léky vyvolávající nebezpečné křečovité záchvaty. Nové dokumenty dokazují i pokročilost vývoje prostředků pro použití chemických látek o velkém dosahu, zvláště 81mm minometu s dosahem 2,5 km. Tento chemický minomet má výhradně vojenské využití a zřejmě nemůže být pokládán za zákonný prostředek pro kontrolu nepokojů. JNLWD nedávno požádala výrobce nábojů obsahujících chemické látky, General Dynamics, aby vypracoval metodiky, které by umožnily předpovědět charakter vytvořeného oblaku aerosolu a vypočítat plochu terénu,


kterou pokryje oblak aerosolu, vytvořený v různých výškách. Proč obě tyto zprávy vyvolávají takové znepokojení? Jedna z nových technologických oblastí, která dnes nejvíce vyžaduje intenzivní a trvalou kontrolu s ohledem na možnost zneužití při zbrojení − biotechnologie − je přesně tou oblastí, ze které pocházejí nové zneschopňující chemické látky. Poskytuje tak potenciál pro vývoj nových zbraní. Lidské poznání se rozšiřuje a v současné době je známo, že existuje několik tisíc různých receptorů v lidském mozku. Receptor je proteinová molekula uvnitř nebo na povrchu membrány buňky, která, když se k ní připojí určitý druh menší molekuly zvané ligand, vyvolává určité děje. Receptory a jejich ligandy jsou jen malou částí komplexního chemického komunikačního systému lidského těla. Jedna skupina receptorů v lidském mozku jsou opiátové receptory (opioid receptory). Tělo produkuje ligandy − enkefaliny a endorfiny −, které se vážou na tyto receptory, utišují bolest, navozují spánek nebo snižují pocit úzkosti. Ukazuje se, že tyto ligandy mohou být imitovány některými rostlinnými produkty, jedním z nich je heroin. Také určité syntetické chemické analogy heroinu se vážou k určitému opiovému receptoru. Tím vyvolávají různé fyziologické účinky v závislosti na použité chemické látce, zahrnující krátkodobé zhoršení paměti, potíže s dýchání a slabé ochrnutí. Jednou z těchto chemických látek je již zmíněný fentanyl, který byl základem pro „knockout gas“ použitý ruskými speciálními silami k záchraně několika stovek rukojmích v moskevském divadle v říjnu 2002. O tom, že látky tohoto typu nejsou zcela bezpečné svědčí fakt, že při zásahu v moskevském divadle bylo usmrceno více než 100 rukojmích. Chemické vojsko armády USA studovalo fentanyl a odpovídající chemické látky jako kandidáty zneschopňujících zbraní již v květnu 1963. Existuje velké množství jiných druhů receptorů v mozku, o nichž dnes máme jen málo informací nebo je ani neznáme. Víme, že ovlivnění některých z nich může vyvolat dočasnou slepotu, rezignovanost nebo extrémní strach. Jiné látky působí na paměť nebo motivace. Vazba většiny látek na receptory je zkoumána v experimentech in vitro na izolovaných receptorových molekulách nebo in vivo na


laboratorních zvířatech. Dosud je však velmi málo známo, jak tyto látky působí na člověka. Tento výzkum má obecně medicínský význam a přinese nové poznatky využitelné v praxi. S novějšími anestetiky, která by mohla být získána tímto druhem výzkumu, by mělo by být možné provádět chirurgické operace snadněji a s větší bezpečností. Ale jako u většiny nových technologií v minulosti, právě tak jako u jiných odvětví biotechnologie, mohou tyto představovat také potenciál vojenského zneužití. Problémem je potom podpořit mírové aplikace nových technologií a současně působit preventivně proti jejich šíření pro nežádoucí účely. Úmluva o zákazu chemických zbraní a neletální chemické zbraně Úmluva o zákazu chemických zbraní (CWC) je pokládána za vzorový příklad nové formy mezinárodní právní legislativy, kterou svět nutně potřebuje pro kontrolu celosvětového zbrojení. Otázkou je, jak by takový moderní mezinárodní právní dokument mohl být aplikován na kontrolu šíření neletálních chemických zbraní a zdali je pro tento druh zbraní všeobecně nezbytný. Úmluva o zákazu chemických zbraní čelí problematice zneužití neletálních chemických látek stejným způsobem jako v případě chemických látek „dvojího použití“ prostřednictvím „kritéria všeobecného účelu“ („general purpose criterion“) ustanoveného v článku II.1(a) a článku VI.2 CWC. Namísto zakazování určité chemické látky nebo skupiny chemických látek CWC zakazuje jednoznačně všechny toxické chemické látky, a jednoznačně uvádí i výjimky týkající se účelů, které nezakazuje. Ty zahrnují „průmyslové, zemědělské, výzkumné, lékařské, farmaceutické a jiné mírové účely…; účely přímo se vztahující k ochraně proti toxickým chemickým látkám…; vojenské účely, které nejsou spojeny s použitím chemických zbraní a nejsou závislé na použití toxických vlastností chemických látek jako metody vedení války...; vynucení dodržování zákonnosti včetně vnitrostátního potlačování nepokojů“. Toxická látka je definována v CWC jako jakákoli chemická látka, která je škodlivá, jestliže je použita za podmínek, ve kterých je dočasně zneschopňující nebo letální. Některé toxické látky, které byly uvažovány pro použití jako zneschop-



ňující chemické látky, jsou dokonce toxičtější než chemické látky vyvinuté pro letální účely v tom smyslu, že jejich extrémně malá množství jsou dostatečná pro vyvolání účinku. Například derivát fentanylu, lofentanil, je mnohem toxičtější než nervově paralytické látky. Vyvolá anestezii v dávce 0,025 mikrogramů na kilogram tělesné hmotnosti, což je množství stokrát menší než očekávaná letální dávka látky VX (21). Správná implementace kritéria všeobecného účelu chrání CWC proti zastarání v důsledku technologického pokroku v biochemii a biotechnologii. Když jsou objeveny nové toxické chemické látky, automaticky přicházejí pod její kompetenci. Program chemických zbraní JNLWD nejen porušuje mezinárodní právo, ale také představuje hrozbu eskalace. Jakékoli použití chemických zbraní ve válečném konfliktu, i když jsou údajně „neletální“, s sebou nese podstatné nebezpečí vyústění do neomezené chemické války a stupňujícího se násilí. Jestliže je někdo napaden chemickou látkou neznámého původu s rychlým zneschopňujícím efektem, může předpokládat, že byly použity letální prostředky a to vede ke stupňujícímu se násilí, nebo dokonce k odvetě. Toto nebezpečí je jedním z klíčových důvodů, proč CWC zakazuje používání dokonce i dráždivých látek jako prostředku vedení válečného konfliktu. Kromě toho program JNLWD může být použit k maskování vývoje letálních chemických zbraní. Zařízení pro použití neletálních chemických látek dlouhého dosahu mohou být snadno přestavěna pro použití biologických agens nebo jiných chemických látek s letálním účinkem. Pokud nebudou takové programy zakázány, rozpadnou se základní principy CWC, což vyústí k nové hromadné výrobě letálních chemických látek, zejména v méně rozvinutých zemích, stejně jak tomu bylo v období před studenou válkou v USA a SSSR.

vinnost podle ustanovení CWC nebyla pravděpodobně splněna. (Lze tak usuzovat podle intenzivních diskusí po incidentu v moskevském divadle, kdy po dlouhou dobu nebylo zřejmé, jaká chemická látka byla použita). Problém je složitější, pokud se jedná o použití těchto prostředků proti teroristům. Potom jakákoli informace o druhu protiteroristických prostředků může být současně návodem pro tuto skupinu, jak se proti těmto prostředkům chránit nebo, a to v horším případě, jak tyto látky pro teroristické účely zneužít (22). Závěr Jak ukázal případ záchrany rukojmích v moskevském divadle v roce 2002, nelze se při hromadném použití neletálních chemických zbraní zpravidla vyhnout nepříznivým až mnohačetně smrtelným účinkům na nezúčastněné, resp. zachraňované osoby. Jestliže je jakákoli chemická sloučenina přenášena vzduchem, je nemožné v oblaku udržet pod kontrolou přípustné koncentrace látky. Skutečnost, že pacienti stále umírají v průběhu anestezie, což je daleko lépe kontrolovaný proces užívání sedativ, než je jejich použití při bojové operaci, ilustruje nemožnost jejich bojového používání bez vyloučení smrtelných důsledků. Podle analýzy Federace amerických vědců je kategorické rozdělení chemických prostředků na smrtící a nesmrtící vědecky neproveditelné. Nejenže jsou někteří jedinci více citliví na některá agens, ale málo se zatím ví také o společném působení dvou různých nesmrtících látek, které může mít smrtelné účinky na každého. Problémem nejsou pouze fyziologické důsledky, které tyto chemické látky představují. Další potenciální nepříznivé dopady spočívají v následujících skutečnostech: • •

Otázkou zůstává použití neletálních chemických látek pro vnitřní potlačování nepokojů, což CWC povoluje. Ale v tomto případě je každý smluvní stát povinen deklarovat druh pro tyto účely používané chemické látky Organizaci pro zákaz chemických zbraní a současně ohlašovat veškeré změny, které v tomto sortimentu nastanou. Lze oprávněně předpokládat, že v případě Ruské federace tato po-

Vývoj zneschopňujících chemických látek v jedné zemi povzbudí další země v následování. Zneschopňující prostředky byly vojensky používány ve Vietnamu pouze jako doplněk, nikoli alternativa smrtících zbraní. Takové použití však přesto představovalo závažný precedens pro porušení válečných dohod. To bylo následně písemně zaneseno v roce 1977 v Přídavném protokolu I, vztahujícím se k ochraně obětí mezinárodních vojenských konfliktů a dvou dřívějších smluv.


•

Jednou vyvinuté zneschopňující prostředky se pravděpodobně dostanou do rukou teroristů a jiných nestátních činitelů, čímž se prudce zvýší rozsah jejich letálních účinků. Podle Center for Nonproliferation Studies byly dráždivé látky použity v roce 1999 právě těmito osobami 27krát.

14.

15.

Literatura 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

8.

9.

10. 11. 12. 13.

COUPLAND, RM. "Non-lethal" weapons: precipitating a new arms race. BMJ, 1997, vol. 315, no. 7100, p. 72. NATO Policy for Non-Lethal Weapons. NATO Press Statement, 13 October 1999. QUILLE, G. The revolution in military affairs debate and non-lethal weapons. Med. Confl. Surviv., 2001, vol. 17, no. 3, p. 207−220. JUSSILLA, J. Future police operations and non-lethal weapons. Med. Confl. Surviv., 2001, vol. 17, no. 3, p. 248−259. DANDO, M. A New Form of Warfare − The Rise of Non- Lethal Weapons. London-Washington, BRASSEY’S, 1996. http://www.fas.org/bwc/nonlethal.htm ROBINSON, PJ. The Problem of Chemical and Biological Warfare: Volume I − The Rise of CB Weapons. Stockholm (for SIPRI), Almqvist & Wiksell, 1971. Military Agency for Standardisation. Medical Aspect of Nuclear, Biological and Chemical Defensive Operations, A Med P-6, NATO, Brussels, 1973. Úmluva o zákazu vývoje, výroby, hromadění zásob a použití chemických zbraní a o jejich zničení. (Convention on the Prohibition of the Development, Production, Stockpiling and Use of Chemical Weapons and on Their Destruction). Paříž, 1993. EISENKRAFT, A., et al. Medical aspects of the lacrimator CS. Harefuah, 2003, vol. 142, no. 6, p. 464−468; 483−484. WYRE, S. Your mind is a target: weaponizing psychoactive drugs. Humanist, Jan-Feb, 2003. PATOČKA J. − CABAL, J. Chemické zbraně pro 21. století. Chem. Listy, 2003, roč. 97, č. 11, s. 1119−1120. BAJGAR, J. Historie používání chemických zbraní a jed-

16.

17. 18.

19. 20.

21. 22.


nání o jejich zákazu. 1. vyd. Hradec Králové, Vojenská lékařská akademie JEP, 1996. 114 s. Učební texty VLA JEP. Sv. 302. ISBN 80-85109-40-9 SIPRI. The Problem of Chemical and Biological Warfare: Volume II − CB Weapons Today. Stockholm, Almqvist & Wiksell, 1973. CONAHAN, FC. Human Experimentation: An Overview on Cold War Era Programs, Testimony before Legislation and National Security Subcommittee, Committee on Government Operations, House of Representatives, GAO/TNSIAD-94-266 (1994). WHITTEN, B. Nonlethal Agents in Crime and Riot Control, Engewood Arsenal Technical Memorandum EATM 133-1, Edgewood Arsenal, Maryland, 1968. KAGAN, F. Bioregulators as instruments of terrors. Clin. Lab. Med., 2001, vol. 21, no. 3, p. 607−618. PATOČKA, J. − MĚRKA, V. Bioregulators as agents of terrorism and warfare. Nederl. Milit. Gennesk. T., 2004, vol. 57, no. 1, p. 12−15. Chechen Militants Bring their War to Moscow. Jane’s Inteligence Review, 2002, vol. 14, no. 12, p. 46−49. US Military Operating a Secret Chemical weapons Program − Sunshine Project provides evidence for US violation of internatioanl law. http://www.sunshine-project.org The CBW Convention Bulletin, Issue no. 61, September 2003. PATOČKA, J. − FUSEK, J. Chemical agents and chemical terrorism. Centr. Eur. J. Publ. Health, 2004, vol. 12, Suppl., p. S75−S77.

Korespondence: Ing. Ladislav Středa, CSc. Státní úřad pro jadernou bezpečnost Odbor pro kontrolu zákazu chemických a biologických zbraní Senovážné nám. 9 110 00 Praha 1 e-mail: [email protected]




RADIAČNÍ ENTERITIDA − I. část 1

1

Daniel DRIÁK, 2Jan ÖSTERREICHER Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Na Bulovce, Praha 2 Univerzita obrany, katedra radiobiologie Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové

Souhrn Radiační enteritida je formou akutní nemoci z ozáření rozvíjející se po absorpci dávky 8 Gy a vyšší. Jde o zcela letální klinicko-patologickou jednotku, nekrohemoragickou enteritidu, jejíž kauzální léčba je neznámá. Článek zahrnuje definici nemoci a patogenetické mechanismy na všech úrovních rozvoje. Klíčová slova: Radiační enteritis; Ionizující záření; Patogeneze.

Radiation-Induced Enteritis − Part I Summary Radiation-induced enteritis is a form of acute radiation disease which develops after the absorbtion of a dose of 8 Gy or higher. It is an absolutely lethal clinical-pathological unit, enteritis necro-hemorrhagica, whose causal therapy is unknown. This article contains the definition of this disease and its pathogenetic mechanisms at all the levels of development. Key words: Radiation-induced enteritis; Ionizing radiation; Pathogenesis.

1. Úvod Atomová energie, tj. energie uvolněná rozpadem jader radionuklidů, přináší lidstvu významné dobrodiní ve formě zdrojů elektřiny, diagnostických a léčebných postupů aj. Současně však znamená podstatné nebezpečí. Jaderné zbraně jsou realitou a celosvětovou hrozbou. Radiologický terorismus se stal aktuální hrozbou 21. století (55). V mírových podmínkách představují hlavní rizika pro člověka havárie jaderných reaktorů, události a nehody v laboratořích pracujících s radionuklidy a při zpracování jaderného odpadu (17, 46, 85, 86, 98, 99) a vedlejší nežádoucí účinky aktinoterapie zhoubných nádorů (116). Jednorázovým homogenním celotělovým ozářením zářením X γnebo neutrony dávkou vyšší než 0,7 Gy se rozvíjí akutní nemoc z ozáření (ANO). Vedle nespecifické nervové a humorální stresové reakce realizované aktivací osy hypofýza−nadledviny s produkcí kortikoidů, uvolněním biogenních aminů (serotonin, histamin, heparin, prostaglandiny) v ANO převažují poruchy systémů, v nichž jsou nejvíce zastoupeny tzv. radiosenzitivní populace buněk. Systémy, jejichž poškozením vlivem ionizujícího záření může dojít ke smrti organismu, se na-

zývají kritické orgány (101). Obecně platí základní radiobiologický zákon z roku 1906 (Bergonié, Tribondeauová), že málo diferencované a vysoce mitoticky aktivní buňky jsou k záření nejcitlivější, tj. kmenové buňky kostní dřeně, zárodečné buňky střevního a kožního epitelu a semenotvorných kanálků varlete. Buňky diferencované a nedělící se jsou relativně radiorezistentní (neurony, gliové buňky, myocyty, osteocyty, chondrocyty, fibrocyty) (103). Výjimku z tohoto pravidla představují periferní lymfocyty, které, ač diferencované, jsou vysoce radiosenzitivní a po malých dávkách rychle hynou interfázovou (homofázovou) apoptózou (101, 102). Podle absorbované dávky a převažujícího orgánového poškození se rozlišují 3 základní formy ANO: 1. Dřeňový syndrom, spočívající v útlumu krvetvorby, při ozáření dávkou 0,7 Gy a vyšší. 2. Gastrointestinální, střevní syndrom, představovaný radiační enteritidou, při ozáření dávkou 8 Gy a vyšší. Jde o zcela letální klinicko-patologickou jednotku. 3. Neurovaskulární forma se vyskytuje vzácně při ozáření velmi vysokými dávkami. K poškození cév dochází při ozáření dávkou 30 Gy a vyšší a k ireverzibilní ztrátě mozkových buněk při ozáření dávkou 100 Gy a vyšší. Prognóza


je rovněž zcela nepříznivá, následkem je vždy smrt během několika dní. Jedinou léčitelnou formou ANO díky transplantaci kostní dřeně a aplikacím růstových faktorů krvetvorby je v současné době dřeňový syndrom (101). Z hlediska zdravotního zabezpečení vojsk je detailní poznání patogenetických mechanismů a kauzálních terapeutických možností gastrointestinálního syndromu ANO stěžejní pro snížení zdravotnických ztrát a zvýšení bojeschopnosti. Jelikož požadavky na radioterapii abdomino-pánevních a retroperitoneálních malignit narůstají, toleranční dávky zažívacích orgánů jsou velmi blízké dávkám efektivně tumorocidním a role aktinoterapie střev stoupá s incidencí střevních malignit, je problematika radiační enteritidy vysoce aktuální i za mírových podmínek. 2. Definice 2.1 Definice akutní enteritidy Střevní syndrom je souhrnem zánětlivě degenerativních procesů postihujících všechny úseky gastrointestinálního traktu (GIT). Rozvíjí se po ozáření dávkou 8 Gy a vyšší. Radiační enteritida je podjednotkou gastrointestinálního syndromu ANO. Patologickoanatomicky jde o enteritis necroheamorrhagica acuta, respektive duodenitis, jejunitis nebo ileitis (4, 5). Střevní syndrom se manifestuje 5. až 8. den po expozici. Vedoucími příznaky jsou masivní průjmy vedoucí k dehydrataci, oběhovému selhání, intoxikaci a septickému šoku. Prognóza tohoto syndromu je vždy letální. Poprvé „hluboké tkáňové poškození od expozice rentgenovými paprsky“ postihující GIT popsal Walsh v roce 1897 (106), tj. již 2 roky po objevu X-záření Röntgenem a rok po objevu radioaktivity Becquerelem. Walsh dospěl k závěru, že ionizující záření způsobuje přímý zánět střevní sliznice. O „obavných účincích“ ionizujícího záření na střevo se zmiňoval Claude Regaud v roce 1912 (83). První systematickou studii o vlivu záření na strukturu a funkce střev in vivo provedli a publikovali Warren a Whipple v roce 1922 (108, 109, 110). 2.2 Chronická enteritida Po ozáření podprahovými dávkami se rozvíjí postupně v rozmezí za 6 týdnů až 10 let (s maximem za 6 měsíců až 5 let) (23), resp. za 6 až 24 měsíců (94), subakutní, resp. chronické poškození střeva. Charakteristická je ischémie a fibróza, vznikající


na podkladě cévního poškození. Endoteliální proliferace a okluzivní vaskulitida vedou k ischémii. Deponováním kolagenu v submukóze se rozvíjí progresivní fibróza (84, 92, 94). Následkem jsou hluboké ulcerace penetrující celou stěnu, nekrózy, perforace, abscesy, píštěle. Ulcerace se hojí další fibrózou a jizvením a vznikají stenózy a obturace (94). Klinický obraz a rentgenologické nálezy vedou k diagnóze obstrukce tenkého střeva. Obstrukce bývá často intermitentní (23). Závažné chronické změny tenkého střeva se objevují mnohdy řadu let po expozici, po implantaci radia byly pozdní účinky výjimečně pozorovány s latencí 29 let (23). Akutní zánětlivé změny později přecházející v chronickou fibrózu jsou obecnou reakcí řady orgánů na ozáření (88). Chronické změny ozářených střev postihující značnou část pacientů po abdomino-pánevní aktinoterapii (15 %) (20), resp. 0,5−16,9 % (92) a vyžadující chirurgickou intervenci (5 %) (20), jsou velmi obtížně řešitelné a často s fatálním průběhem (90). 3. Patogeneze akutní radiační enteritidy Zásadní a prvořadý význam v patogenezi akutní enteritidy se v současné době přikládá endoteliálnímu poškození. Hypotézy, že veškeré radiační postižení se primárně týká dysfunkce vaskularizace orgánů, se jeví jako perspektivní (1, 48, 77, 93). Obecně platí názor, že subcelulární a celulární podstata patogeneze radiační enteritidy není známa. 3.1 Rozvoj postradiační molekulární odpovědi Vzájemná koordinace molekulárních mechanismů zajišťuje buněčnou homeostázu. Vlivem ionizujícího záření se aktivují signální cesty indukované poruchou intracelulární homeostázy na základě poškození DNA (9). 3.1.1 Vliv ionizujícího záření na signální řetězce Nitrobuněčné signální řetězce se obvykle skládají z pěti hlavních složek: 1. membránových receptorových proteinů, 2. enzymů regulujících fosforylaci proteinů (proteinkinázy proteiny fosforylují a fosfatázy je defosforylují), 3. adaptérů (propojovacích proteinů), 4. buněčných protoonkogenů a 5. transkripčních faktorů (95).



Výsledkem přenosu signálu od membránového receptoru do jádra je exprese řady genů, které kontrolují průběh buněčné stresové reakce na působící noxu (ionizující záření) (16). Nejlépe prozkoumanou signální cestou je přenos prostřednictvím proteinkinázy aktivovanou mitogeny (MAPK − mitogen activated proteinkinase) (95). Schematické znázornění této signální cesty je na obr. 1.

Obr. 1: Schéma klasické signální cesty

3.1.1.1 Alterace klasické signální cesty Alterace klasické signální dráhy může nastat na několika úrovních: 1. Aktivace membránového receptoru bez přítomnosti specifické ligandy (inhibice defosforylace receptoru) (44). 2. Zvýšená produkce (H)-Ras protoonkogenu (Harvey retrovirus associated sequence). Ionizující záření stimuluje produkci Ras protoonkogenu, což je spojeno se zvýšením radiorezistence buněk (8, 62, 95, 107). Inhibicí prenylace Ras prenyltransferáza-inhibitorem se snižuje posttranslační modifikace Ras, čímž se snižuje jeho aktivita. Tím se zvýší radiosenzitivita nádorových buněčných linií (8). Inaktivace Ras, ev. komponent DNA-dependentní proteinkinázy nebo jiných molekul účastnících se rozpoznání nebo reparace poškozené DNA stejně jako deblokace zástavy buněčného cyklu v G2-fázi způsobí zvýšení radiosenzitivity (63). 3. Aktivace proteinkinázy C. Proteinkináza C je rychle aktivována ionizujícím zářením (32). 4. Aktivace transkripčních faktorů. Pro indukci buněčné odpovědi na ionizující záření je stěžejní aktivace nukleárního faktoru κB (NF-κB) (89, 95). NF-κB je významný článek signální cesty, který se účastní regulace mnohých genů

umístěných na eukaryontní jaderné DNA. Jedná se o indukovatelné geny zodpovídající za zánětlivé a imunitní reakce v různých typech buněk − endoteliích, enterocytech, T-lymfocytech a buňkách infikovaných HIV (6, 10, 25, 40, 96). NF-κB je heterodimerní komplex složený z bílkovinné podjednotky p50 (NF-κB1) o hmotnosti 50 kD odvozené od prekurzoru p105 a p65 (Rel-A) o hmotnosti 65 kD. Tyto podjednotky patří do rodiny tzv. Rel-proteinů, zahrnující další onkogeny a protoonkogeny (76, 82). V klidových buňkách jsou proteinové podjednotky NF-κB v neaktivní cytosolové formě v cytoplazmě vázané na inhibiční proteiny označované IκB (IκB-αα, IκB-ββ, IκB-γγ aj.) (96). Jeden z inhibitorů, IκB-αα, váže přednostně podjednotku p65 (82, 96). Pro aktivaci NF-κB je nezbytná disociace podjednotky od IκB-α, což fyziologicky nastává po předchozí fosforylaci tohoto inhibičního proteinu. Po jeho degradaci fosforylací je z interakce na p65 uvolněn, čímž dojde k aktivaci NF-κB (7, 76, 82). Po aktivaci je NF-κB rychle translokován z cytoplazmy do jádra, kde reaguje s vazebnými místy na promotorských oblastech příslušných genů DNA, aktivuje transkripci mRNA a následně proteosyntézu (51). Hlavní transkripční aktivační doména je lokalizována na p65 na COOH-konci, zatímco DNA vazebná doména leží na NH2-koncové sekvenci (96). Ionizující záření aktivuje NF-κB pravděpodobně působením reaktivních kyslíkových metabolitů, event. připadá v úvahu aktivace prostřednictvím ceramidu uvolněného enzymatickou hydrolýzou sfingomyelinu (82, 95). Aktivaci NF-κB může vyvolat řada dalších stimulů, jako jsou cytokiny IL-1, IL-2 a TNF-α, bakteriální lipopolysacharidy, virové produkty, mitogeny (forbol 12-myristát 13-acetát) (76, 82, 96). Vedle proinflamatorního účinku však NF-κB aktivuje protektivní a antiapoptotické faktory (proteiny inhibující apoptózu − IAPs), protekci mitochondrií, event. další, dosud nepoznané mechanismy, čímž tkáňové poškození snižuje (49, 79, 80). Aktivace NF-κB je přechodná a regulovaná zpětnou vazbou. Současně s aktivací NF-κB je aktivován gen pro IκB-αα (podjednotkou p65). Spojením mezi nově syntetizovaným IκB a podjednotkou p65 se obnoví inhibice vazebné aktivity NF-κB k DNA (82, 96). Přítomností cytoplazmatického poolu inaktivních podjednotek p50 a p65 je dána připravenost endotelií k aktivaci (82). Zásoba podjednotek


NF-κB je udržovaná inhibičním proteinem IκB-α, který je mimo vazbu na ně velmi labilní a vykazuje biologický poločas 40 minut, kdežto v přítomnosti p65 se jeho poločas prodlužuje na více než 4 hodiny (96). Jelikož aktivací NF-κB se zároveň aktivuje syntéza IκB de novo, jsou jeho cytoplazmatické zásoby kompletně doplněny. Je prokázáno, že vazba NF-κB na DNA se zvyšuje již za 40 minut po expozici, IκB z cytoplazmy prakticky vymizí a objevuje se až za 2 hodiny syntézou de novo (96). Schematické znázornění úlohy NF-κB je na obr. 2 (76).

Obr. 2: Schéma působení NF-κB

Kyslíkové radikály působí fosforylaci inhibitorů transkripce IκB, čímž dojde k jejich degradaci na jednotlivé proteiny. Z dimerů proteinů vzniká transkripční aktivátor NF-κB, který migruje z cytoplazmy do jádra, naváže se na DNA a indukuje genovou expresi. Proběhne proteosyntéza a na povrchu ozářených endotelií se exprimují adhezivní molekuly (především E-selektin a ICAM-1) (31, 69, 82) a jejich ligandy, resp receptory na povrchu neutrofilů (zejména ββ2-integriny) (70, 76). Indukovatelná genová exprese je klíčový regulační mechanismus buněčné odpovědi na okolní změny a v expresi endoteliálních adhezivních molekul NF-κB hraje ústřední roli (76). 3.1.1.2 Postradiační reakce buňky Další signální cesty jsou aktivovány neopravenými nebo nereplikovanými úseky DNA. DNA je klíčovou makromolekulou, jejíž poškození ionizujícím zářením může mít za následek smrt buňky. Pokles replikační a transkripční aktivity DNA je dávkově závislý, přičemž radiosenziti-


vita replikace je řádově (cca 40krát) vyšší než radiosenzitivita transkripce − Harringtonův pokus (103). Výsledkem je stresová reakce vedoucí k inhibici buněčného cyklu ve fázi G1/S a G2/M. Inhibicí buněčného dělení je získán čas pro reparaci poškozených úseků DNA. Není-li reparace možná, je aktivován proces apoptózy (101). 1. Aktivace tumor supresorového proteinu TP53 U mnohobuněčných organismů existuje protein, který je schopný DNA poškození převést na apoptotický program. Po poškození DNA je u savců rychle aktivován antionkogen, tumor supresorový protein TP53 fungující jako posel ke spuštění apoptózy a klíčový faktor pro zastavení buněčného cyklu v G1-fázi (64, 91, 101, 102). Léze DNA (především dvojité zlomy) vedou ke vzniku řady proteinů aktivujících enzymaticky fosforylací TP53. Výsledkem aktivace této dráhy je inhibice buněčného cyklu v G1-fázi a reparace poško-zení nebo indukce apoptózy v případě, že je poško-zení ireparabilní (101). ATM-kináza se jeví pro fosforylaci TP53 v odpovědi na ionizující záření jako rozhodující (37, 101). Dalším substrátem pro ATM-kinázu je protoonkoprotein cABL. Po poško-zení DNA ionizujícím zářením může být cABL tyro-sinkináza aktivována fosforylací přes ATM-depen-dentní mechanismy a zvyšuje se její aktivita. V pří-padě, že buňky mají nedostatek cABL nebo je-li tato kináza mutovaná po ozáření, nedochází k bloku v G1- ani G2-fázi a není iniciována apoptóza (41). TP53 funguje jako transkripční faktor, který vazbou na DNA aktivuje transkripci genů, jež zprostředkovávají inhibici buněčného cyklu, event. aktivaci procesu apoptózy. Za efektorovou molekulu inhibice buněčného cyklu je považován protein p21Cip1 (označovaný též WAF 1 nebo CDKN 1A). Tento protein je inhibitorem cyklin-dependentních kináz, které fosforylací inaktivují RB-protein (retinoblas-toma protein). Inhibitor cyklindependentních kináz do jisté míry uchovává RBprotein v aktivní formě. RB-protein negativně ovlivňuje expresi transkrip-čního faktoru E2F, který je nezbytný pro aktivaci transkripce genů specifických pro S-fázi. Nefosfo-rylovaný (aktivní) RB-protein váže E2F-faktor a tím brání jeho vazbě na DNA. Cyklin-dependentní kinázy fosforylují RB-protein, E2F-faktor se uvol-ní z vazby na RBprotein a spouští proces trans-kripce genů specifických pro S-fázi (95, 101). Exprese E2F-1



může iniciovat proces apoptózy také u buněk bez TP53 (54). Vedle toho CDKN 1A spouští cestou aktivace proteinu RAD 51 opravu poškozené DNA. Vlivem RAD 51 jsou zejména reparovány dvojité zlomy DNA, které prezentují nejvíce letální formu poškození (101). Protein TP53 kromě výše uvedeného aktivuje další geny a molekuly účinkující jako transkripční faktory. Jsou jimi: 1. Gadd45 (Growth arrest and DNA damage inducible gene − gen indukovaný blokádou buněčného cyklu a poškozením DNA), který se uplatňují při reparačních pochodech DNA a při blokádě G1/S přechodu. V experimentu in vivo se Gadd45, p21 a TP53 ozářením zvyšuje (111). 2. Mdm2 (mouse double minute oncoprotein 2) − negativní regulátor TP53. 3. Cyklin G − cílová molekula indukovaného TP53 se jeví jako klíčový faktor regulace řetězce TP53-Mdm2. Cyclin G vytváří komplex s fosfatázou 2A (PP2A), váže se na Mdm2 a výrazně stimuluje schopnost PP2A defosforylovat Mdm2, čímž jej aktivuje (36, 67). 4. Skupina enzymů z rodiny cysteinových proteáz ICE/Ced-3 třídy nazývaná kaspázy. Spuštění kaskády reakcí, v níž kaspáza 9 aktivuje efektorovou kaspázu 3, vyúsťuje nezvratně v apoptózu buňky (28, 52, 79, 80). 5. Rodina proteinů Bcl zahrnující jednak agonisty apoptózy − BAX protein (Bcl-2 asssociated X-protein) (30, 35, 39, 81, 91, 97), BAD, BAK, BID, a za druhé antagonisty apoptózy − Bcl2 (Oncogene B cell lymfoma 2 − onkogen lymfomu), BclXL [49, 68, 102]. Transkripce těchto antiapoptotických faktorů je realizována cestou NF-κB (79, 80). 6. Fas receptor, který po navázání Fas ligandy cestou kaspáz vede k iniciaci procesu apoptózy (34, 101). 2. Blok nezávislý na TP 53 Indukce tohoto bloku je nezávislá na aktivaci TP53, ale vyžaduje přítomnost dalších dvou cholinových kináz označovaných CHK1 a CHK2, jež regulují přechod z G2/M-fáze. Tyto kinázy fosforylují fosfatázy Cdc25a a Cdc25c odpovědné za průchod přes G1/S a G2/M klíčové body a za pokračování buněčného dělení. Fosfatázy Cdc25a a Cdc25c jsou inhibovány a indukuje se ustavení bloku G2-fáze. Aktivní fosfatáza Cdc25c totiž odštěpuje fosfát vá-

zaný na tyrosin číslo 14 komplexu cyklin-dependentní kinázy Cdc2/cyclin B. Tento heterodimerní kinázový komplex (nazývaný také mitózu podpoporující faktor, protože řídí přechod z G2-fáze do vlastní mitózy) je po odštěpení inhibičního fosfátu aktivován, což je nezbytné pro zahájení mitózy (95). 3.1.1.3 Aktivace transkripce tzv. rychle reagujících genů Poslední výzkumy ukazují, že buněčná odpověď na ionizující záření je mnohem komplikovanější a mimo indukce inhibice buněčného cyklu a reparace DNA dochází také k aktivaci tzv. rychle reagujících genů. Rychle reagující geny kódují různé transkripční faktory typu c-jun, c-fos a Egr-1. Tyto faktory za normálních okolností zprostředkovávají obecné buněčné pochody, jako je proliferace nebo diferenciace. V případě ozáření přenášejí časné signály spouštějící dlouhodobé změny genové exprese, které umožňují savčím buňkám adaptovat se na radiační stres. Produkty těchto tzv. genů sekundární odpovědi jsou důležité proteiny fungující jako efektorové molekuly v biologických následcích ionizujícího záření, např. tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α) (114), transformující růstový faktor β (TGF-β) (12), bázický fibroblastový faktor β (bFGF) (95). Proteinkináza C indukuje expresi c-fos. Inhibitor proteinkinázy C (PKCI) snižuje transkripci c-fos, a tak zvyšuje radiosenzitivitu (37). 3.1.2 Leukocyt-endoteliální buněčné interakce po ozáření Většina imunitních, zánětlivých, diferenciačních, regeneračních a kancerogenetických procesů závisí na mezibuněčných kontaktech, tzv. intercelulární komunikaci (34). Ta je založena na interakcích mezi mnoha páry adhezivních molekul exprimovaných na povrchu buněk. Jedna je receptorem a druhá ligandem. Jejich interakcí se do nitra buňky přenášejí signály z okolí, na něž buňka reaguje. Do adhezivních molekul patří skupiny selektinů (E-, P-, L-), integrinů (1−8), mucinů a adhezivní molekuly imunoglobulinové skupiny (ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1, PECAM-1, MAdCAM-1) (26, 29, 34, 74, 76). Jejich exprese na povrchu buněk je mimo jiné indukovaná ionizujícím zářením (31, 69, 70, 74). Vzájemnou intercelulární interakcí endotelie−leukocyty v postkapilárních venulách mezenterických cév a účinkem proinflamatorních cytokinů dochází k diapedezi (extravazaci) leukocytů z řečiště, jejich aku-


mulaci v intersticiu a zvýšení vaskulární permeability endotelu. 3.1.2.1 Exprese adhezivních molekul po ozáření GIT Samotný proces aktivace endotelií a extravazace neutrofilních leukocytů je vysoce koordinovaný a dobře regulovaný expresí adhezivních molekul na povrchu endotelií a neutrofilů (14, 26, 38, 74, 76). Probíhá ve 3 fázích: 1. Iniciačním krokem je slabá, reverzibilní adhezivní interakce, která volně plovoucí (flowing) leukocyt zpomalí a změní na valící se (rolling) podél endoteliální buňky. Tato interakce je způsobena indukovatelnou translokací P-selektinu (CD62P) ze zásobáren ve Weibel-Paladeho tělískách na plazmatickou membránu a povrchovou expresí E-selektinu (CD62E). Translokace P-selektinu je aktivována mimo jiné kyslíkovými radikály a je možná také jeho transkripční indukce endotoxinem, IL-1β, IL-4 a TNF-α. E-selektin se na nestimulovaných endoteliích nevyskytuje, jeho syntéza je transkripčně indukována přes NF-κB vlivem působení cytokinů IL-1β, IL-4, TNF-α a bakteriálních lipopolysacharidů (76). In vitro v endoteliích lidské umbilikální vény ionizující záření od dávky 0,5 Gy indukuje genovou indukci E-selektinu nezávisle na indukci cytokiny (31). Odpovídajícím ligandem na neutrofilech jsou tetrasacharidy sialyl Lewis X a sialyl Lewis A (26, 76). Zvýšená interakce mezi leukocyty a endoteliemi v postkapilárních mezenterických venulách krys byla zjištěna za 2 hodiny po ozáření. Po expozici ionizujícím zářením se přechodně leukocytární rolling a počet kutálejících se leukocytů zvyšuje a zároveň se rychlost kutálení snižuje (74). 2. Zesílením adhezivních sil dojde k adherenci, tj. valící se leukocyt pevně přilne k endotelii a zůstane stacionární. Adherenci realizují adhezivní molekuly a sice na povrchu endotelie exprimovaná mezibuněčná adhezivní molekula ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1, CD54) a na povrchu neutrofilů druhý leukocytární β2integrin označovaný Mac-1 (CD11b/CD18) (69, 70, 76). ICAM-1 bazálně na nízkých hladinách exprimují kromě endotelií leukocyty, fibroblasty a epiteliální buňky. Je úzce spjatá s rozvojem zánětlivé reakce a její produkci stimuluje IL-1β, IL-4, TNF-α a lipopolysacharid (69). V orgánech GIT výrazně stoupá exprese endoteliální ICAM-1 po stimulaci TNF-α nebo lipopolysacharidem s maximem za 5 hodin a přetrváváním


zvýšených hladin po dobu 24 hodin (76). Proteosyntéza stimulovaná proinflamatorními cytokiny je regulovaná transkripčními faktory homodimerním p65 NF-κB a AP-1 (51). Submilimolární koncentrace H2O2 vedou ke zvýšené expresi ββ2integrinu na leukocytech a ICAM-1 na endoteliích. Exprese ICAMové mRNA je závislé na čase a dávce, po expozici dávkami 10−40 Gy se ICAM-1 v lidských buňkách indukuje za 3−6 hodin (75). Neaktivované neutrofily a monocyty obsahují integrin Mac-1 v granulích, po aktivaci jsou granule mobilizována k povrchu buňky, kde membrána granulí fuzuje s buněčnou membránou. Zánětlivé mediátory (leukotrien B4, PAF, IL-1β, TNF-α aj.) aktivují leukocyty a povrchová exprese leukocytárních integrinů 3−10krát narůstá (76). Počet adherujících leukocytů v mezenterických venulách krys se zvyšuje během 2−4−6 hodin po ozáření dáv-kami 20 Gy. Úměrně tomu klesá počet leuko-cytů a neutrofilů v periferní krvi. Adherence a emigrace není způsobena hemodynamickými změnami, neboť krevní tlak ani rychlost ery-trocytů nejsou alterovány (74, 75). Vaskulární buněčná adhezivní molekula (vascular cell ad-hesion molecule − VCAM-1, CD106) endotelií interaguje s β1integrinem (VLA-4, very late ac-tivation) lymfocytů, monocytů, eozinofilů a ba-zofilů a umožňuje jejich adherenci k cévní stě-ně. VCAM-1 není na nestimulovaných endoteliích přítomna, exprese se indukuje transkripcí působením cytokinů a lipopolysacharidů (76). 3. Prostorem mezi dvěma naléhajícími endoteliemi dojde k transendoteliální migraci leukocytu do intersticia. Děj je opět výsledkem interakce adhezivních molekul. Vedle výše uvedených ICAM-1 a ββ2integrinu se pro extravazaci neu-trofilů rozhodující jeví PECAM-1 (platelet-en-dothelial cell adhesion molecule, CD31) (66). PECAM-1 je konstitutivně exprimovaná na po-vrchu destiček, leukocytů a endotelií a vlivem IL-1 nebo TNF-αα se její počet nemění. Avšak působením cytokinů se přemísťuje k okrajům endoteliálních buněk, účastní se mezibuněčných interakcí endotelie−endotelie a ovlivňuje trans-migraci leukocytů a intestinální mikrovaskulár-ní permeabilitu (76). PECAM-1 hraje aktivní roli v přechodu leukocytů bazální membránou mezenterického endotelu (105). Počet emigro-



vaných leukocytů endotelem mezenterických venul krys je signifikantně zvýšen za 6 hodin po ozáření dávkou 20 Gy. Rovněž se ve stejném čase zvýšila mikrovaskulární permeabilita a únik albuminu (74). Akutní influx neutrofilů do střevní sliznice byl patrný u krys po lokálním ozáření břicha dávkami 10−50 Gy (13, 87). 3.1.2.2 Chemotaxe Vedle exprese adhezivních molekul aktivované endotelie a leukocyty produkují cytokiny, resp. chemokiny (IL-8, MGSA, MIP-1, MCP-1) působící chemotakticky na další leukocyty (34). 3.1.2.3 Úloha neutrofilů v reakci na ozáření Neutrofily aktivované interakcemi s endotelem a účinkem cytokinů poškozují tkáň 3 mechanismy: 1. Generují další volné kyslíkové radikály. Na jejich produkci se podílejí 2 enzymatické zdroje: xantinoxidáza a NADPH-oxidáza (75). Membránový enzym NADPH-oxidáza katalyzuje reakci, při níž NADPH reaguje s kyslíkem za vzniku NADP+ a O2- (superoxidový radikál, tj. molekula kyslíku s připojeným jedním elektronem), z něhož dalšími reakcemi vzniká singletový kyslík, H2O2 a OH-. H2O2 reaguje účinkem myeloperoxidázy s Cl- (chloridovým aniontem) a vznikají ClO- (chlornanové anionty) (34). Děje spojené s aktivací NADPHoxidázy se obecně nazývají respirační (oxidační) vzplanutí, neboť jsou provázeny vysokou spotřebou kyslíku. Produkce kyslíkových radikálů v kompartmentu mezenterických venul krys je signifikantně zvýšena za 2 a zejména za 6 hodin po ozáření dávkou 20 Gy, zatímco v perivenulárním intersticiu až za 6 hodin po expozici. Rovněž korelace mezi počtem adherujících leukocytů a produkcí kyslíkových radikálů ve venulách a korelace množství emigrovaných leukocytů s produkcí kyslíkových radikálů v perivenulárním intersticiu byla významná (18, 75). Aktivované leukocyty představují sekundární, nicméně velmi podstatný zdroj kyslíkových radikálů, které prohlubují poškození iniciované kyslíkovými radikály uvolněnými účinkem ionizujícího záření (75). NO (oxid dusnatý) produkuje enzym NO-syntáza. NO-syntáza je aktivována v makrofázích vlivem cytokinů, např. TNF. Expresi a aktivitu inducibilní formy NO-syntázy stimuluje ionizu-

jící záření (18, 21, 45, 56, 57, 60). 2. Secernují soubor proteáz do extravaskulárního prostoru. Jedná se o elastázu, kolagenázu a želatinázu. Poslední dvě jsou též nazývány metaloproteinázy a jsou secernovány v inaktivní formě, která vyžaduje další proces aktivace (75). Sloučeniny chlóru, které jsou dalšími radikálovými produkty neutrofilů, oxidací aktivují metaloproteinázy. Volné radikály tak poškozují tkáň přímo i nepřímo aktivací neutrofilních proteáz. 3. Produkují řadu proinflamatorních cytokinů a chemokinů, leukocytární emigrací se zvyšuje dále cévní permeabilita a vytvořené volné radikály aktivují další neutrofily a endotelie k procesu adherence a emigrace. Tím se uzavírá a prohlubuje „circulus vitiosus“ − viz obr. 3 (74, 76).

Obr. 3: Schéma rozvoje radiační enteritidy (76)

3.2 Rozvoj radiační odpovědi na celulární úrovni Na subcelulární úrovni dochází přímým nebo nepřímým účinkem záření k narušení membránových struktur, mitochondrií, cytoskeletu a poškození makromolekul nukleových kyselin v jádře enterocytu. 3.2.1 Cytologie střevní sliznice Střevní epitelové buňky se vyskytují ve čtyřech druzích. Všechny čtyři typy mají původ v hypotetické primitivní kmenové buňce v bázi krypt. Sliznici tenkého střeva pokrývá jedna vrstva cylindrických resorpčních buněk (enterocyty). Enterocyty vystýlají i Lieberkühnovy krypty s výjimkou jejich báze, která je vystlaná Panethovými buňkami. Mezi enterocyty jsou roztroušené pohárkové buňky, v malém počtu se vyskytují endokrinní buňky a mezi epitelové buňky mohou emigrovat leukocyty a lymfocyty (43).


3.2.1.1 Enterocyty Enterocyty jsou cylindrické buňky s oválným jádrem umístěným v dolní třetině buňky. Cytoplazma enterocytu je velmi bohatá na mitochondrie a hladké endoplazmatické retikulum, organely jsou umístěny v dolní části buňky − viz obr. 4 (43).


Kolem mikroklků je mukopolysacharidová PAS-pozitivní substance (glykokalyx). Glykokalyx plní ochrannou a imunitní roli před mikrobiálními patogeny a cizorodým i antigeny ve střevním lumen (27). Boční povrch enterocytu je obrácený k povrchu sousední buňky. Buněčné hranice nejsou rovné, ale mezi sebou interdigitované a utěsněné spojovacím komplexem (v horní části pomocí zonula occludens, resp. tight junction, níže pomocí zonula adhaerens a nejdále od apikálního povrchu pomocí desmozómu, resp. macula adhaerens) (43). Spodní plocha enterocytu nasedá na bazální membránu a buněčná membrána je zde bez větších nerovností. Hlavní nutriční složkou enterocytů je glutamin. Zajišťuje dusíkaté prekurzory pro syntézu purinů a pyrimidinů, které jsou nezbytné pro mitózu. Je důležitý pro udržování integrity střevní bariéry, stimuluje střevní disacharidázy a posiluje imunitní funkce. Jeho spotřeba významně narůstá při stresových situacích (sepse, trauma, hladovění) (43, 52). 3.2.1.2 Pohárkové buňky Pohárková buňka je jednobuněčná mucinózní žláza. Má pohárkový tvar s rozšířenou horní částí, kde jsou nahromaděné kapky hlenu, a se zúženou bází, při níž je uložené jádro. Secernovaný hlen pokrývá tenkou vrstvou sliznici tenkého střeva (43).

Obr. 3: Enterocyt

Buněčná membrána pokrývající povrch buňky se mikromorfologicky odlišuje podle toho, proti jakému okolí je obrácená. Na apikálním (do lumina směřujícím) povrchu enterocytů je buněčná membrána specificky diferencovaná a tvoří pravidelné prstovité výběžky (mikroklky). Mikroklky jsou 0,1 µµm silné a 0,5 µµm dlouhé. Mikroklky podstatně zvětšují povrch buň-ky a 20krát povrch tenkého střeva. Skelet mikro-klků tvoří svazky tonofilament, které vybíhají z api-kální vrstvy cytoplazmy. Jinak je apikální vrstva cy-toplazmy bez organel. Na zevní proteinovou vrstvu membrány mikroklků v pravidelných intervalech na-sedají elementární paličkovité částice představující mikromorfologický substrát enzymů leucinaminopeptidázy a invertázy. Na vnitřní ploše jsou lokalizovány alkalická fosfatáza a ATP-áza. Apikální buněčná membrána je tak specificky diferencovaná pro resorpční funkci − příjem tekutin a rozpustných látek difuzí, aktivním transportem a pinocytózou (43).

3.2.1.3 Panethovy buňky Panethovy buňky vystýlají dna Lieberkühnových krypt. Mají pyramidový tvar a v bazální části obsahují četné cisterny granulárního endoplazmatického retikula. V apikální části jsou eozinofilní lyzozomální granula (43). 3.2.1.4 Endokrinní buňky Endokrinní buňky jsou nejpočetnější v duodenu a mají význam pro regulaci činnosti GIT. Patří k nim enterochromafinní (argentafinní) buňky produkující serotonin, G-buňky produkující gastrin, EG-buňky secernující glukagon, D-buňky produkující somatostatin, K-buňky vylučující polypeptid inhibující účinek gastrinu a S-buňky vylučující sekretin. 3.2.2 Změny enterocytů po ozáření Radiosenzitivita hypotetické kmenové střevní buňky lokalizované zřejmě v bázi Lieberkühnových krypt je přibližně stejná jako radiosenzitivita kme-



nové buňky krvetvorby v kostní dřeni (D0=1 Gy), avšak lepší schopnost reparovat subletální poškození vede k tomu, že střevo vykazuje větší radiorezistenci než kostní dřeň (101). D0 enterocytu je kolem 4 Gy, prahová dávka gastrointestinálního syndromu po ozáření je 8 Gy, účinek na střevní sliznice je deterministický. Nejčasnější změny lze pozorovat v epitelu krypt. Již během prvních hodin po ozáření nadprahovými dávkami je patrná rychle progredující pyknóza, karyolýza, karyorexe a extruze buněčných reziduí do lumina. Mitotická aktivita v kryptách, která je za normálních podmínek vysoká s ohledem na velmi rychlý buněčný cyklus, ustává promptně po ozáření. Cylindrické buňky se progresivně snižují. Buněčná nekróza dosahuje maxima za 6−8 hodin. Eventuální zbylé buňky vykazují přechodné zvýšení proliferační aktivity se známkami buněčných atypií (velká hyperchromatická jádra, ztráta polarity, atypické mitotické obrazce). Některé buňky obsahují velké vakuoly lokalizované bazálně nebo luminálně. Proliferace není patrná u těžce ozářených pacientů, neboť nárůst mitóz je nepřímo úměrný dávce. Po 24 hodinách sekundární mitotická aktivita ustává úplně. Proliferace buněk se zastavuje, zatímco deplece pokračuje (23). Se stoupající dávkou se prohlubuje nerovnováha mezi genezí epiteliálních buněk v kryptách a jejich zánikem na vrcholcích klků. Nerovnováha mezi extruzí odumřelých zralých enterocytů z vrcholku klků a replikací kmenových buněk v bázi krypt se týká podstatné části buněčné populace a projeví se morfologickými změnami střevní sliznice − viz kapitola 3.3.3 (15, 42). 3.3 Morfologické a funkční změny střevní sliznice po ozáření 3.3.1 Cytokinetika střevního epitelu Základní morfologické elementy tenkého střeva jsou Lieberkühnovy krypty a klky jako funkční jednotky. Předpokládá se, že primitivní klonogenní kmenová střevní buňka je lokalizovaná na dně krypt (12). Zrání kmenové buňky, z níž regeneruje epitelová střevní výstelka, trvá 4 dny. Ascenzí z krypty kmenová buňka ztrácí svůj klonogenní potenciál a mění se ve zralou, diferencovanou, efektorovou buňku, která pokrývá povrch klku. Epiteliální buňka postupuje při plnění svých bariérových a transportních funkcí na vrcholek klku, podléhá programo-

vané buněčné smrti (apoptóze) a je eliminována do střevního lumina (3, 15). K apoptóze jsou nejnáchylnější zralé, diferencované enterocyty na vrcholku klku, ev. buňky defektní po působení noxy (2). Doba přechodu z krypty na vrcholek klku činí v průměru 4−5 dnů (42). Epitel klků tenkého střeva je obnovován mitotickou aktivitou buněk střevních krypt každých 3−5 dní (15). Hlenotvorné buňky procházejí stejným cyklem jako enterocyty. Endokrinní buňky se nedělí, ale migrují, Panethovy buňky se ani nedělí, ani nemigrují (23). 3.3.2 Fyziologie tenkého střeva Nepostižená střevní sliznice plní funkci resorpční, sekreční, bariérovou a imunitní. Sekreční funkce hraje důležitou roli v obraně před průnikem střevních patogenů, toxinů a antigenů do lamina propria. Obranu proti cizorodých noxám zajišťuje neporušená epiteliální bariéra, nízká epiteliální permeabilita, sekrece chloridových iontů a vody a zvýšená motilita střev. Kombinací těchto mechanismů je zajištěno odstranění agens ze sliznice a jejich rychlý odsun z GIT. Kontaktem s antigenem současně tenké střevo plní významnou funkci imunitní (23, 27, 65, 78, 100, 104, 115). Koordinace je zajištěna mezibuněčnou komunikací epitelií, senzorickými aferentními nervy v mukóze a submukózními a myenterickými střevními plexy (61, 112, 113). Absorpční činnost střeva zajišťuje recyklaci žlučových kyselin, zpětnou resorpci vody a minerálů a konzistenci střevního obsahu (15). 3.3.3 Morfologické změny střevní sliznice po ozáření Za 24 hodin po ozáření se začínají rozvíjet charakteristické změny způsobené narušenou rovnováhou mezi proliferací a deplecí enterocytů. Úbytek efektorových buněk vede během 3−4 dnů k denudaci bazální membrány krypt a klků, na mnoha místech se vytvářejí mikroulcerace. Mnohočetná ložiska mikrohemoragií způsobují, že střevní lumen obsahuje krvavou tekutinu. Větší ulcerace mohou vyústit až v perforaci stěny. Strukturálně se mění architektura klků a krypt. Kompenzatorními mechanismy dochází ke zkracování krypt a klků, až jejich atrofizaci. Reziduální buňky se oplošťují a rozšiřují po větší ploše bazální membrány, eliminace buněk probíhá pomaleji. Pokud není depopulace kmenových buněk kompletní, zbytkové kmenové buňky jsou aktivované k restituci epitelu a mají zkrácený generační čas (23).


Záření neinhibuje migraci bu-něk z krypt na vrchol klku. Někteří autoři popisují separaci vilózního epitelu od lamina basalis a intraepiteliální edém (21). Oblasti mezi epitelem a lami-na basalis se nazývají Grünhagenovy prostory (5). Morfologické změny epitelu doprovází precipitace proteinů a fibrinu subepiteliálně, leukocytární infil-trace a edém střevní stěny (15). Histologicky diagnostikovatelná leukocytární akumulace (neutrofily, lymfocyty, makrofágy) v tkáni je podstatou zánětu. Leukocytární aktivace a infiltrace v tkáni s následným uvolněním proteáz a sekundárních kyslíkových radikálů, které společně realizují zářením vyvolané a neutrofily zprostředkované tkáňové poškození (75, 76). Pátý až sedmý den po ozáření jsou přítomny klky značně atrofické, jen částečně kryté malým množstvím reziduálních epitelií nebo zcela denudované, „holé“ (11, 19, 23, 33). Progresivní ztráta epitelu rezultuje ve funkční změny popsané níže. Determinující pro postižení střeva je jeho anatomická fixace. Celé duodenum a horní partii jejuna fixuje Treitzovo ligamentum, terminální ileum je fixováno obvykle imobilním cékem. Duodenum, kraniální jejunum a terminální ileum jsou při aktinoterapii zasaženy vyššími dávkami (23). Zánětlivé změny po ozáření jsou nespecifické a histologicky těžko odlišitelné od zánětu jiného původu (např. m. Crohn). Akutní zánětlivé změny se rozvíjejí až u 50−75 % pacientů po radioterapii (21, 117). 3.3.4 Funkční změny tenkého střeva po ozáření Po ozáření střeva nastávají funkční změny již za několik hodin a nemohou být vysvětleny progresivní deepitelizací sliznice. Časný nástup zažívacích obtíží nekoreluje ani se strukturálními změnami hladkého svalstva nebo myenterického plexu, není závislý na morfologickém poškození. Změny se týkají střevní motility a hrají významnou roli v časné reakci a symptomech prodromální fáze. Fyziologický charakter peristaltiky je hrubě narušen. Již krátce po ozáření se kontraktilní vlny stávají značně nepravidelné, dramaticky se zvyšují obrovské „posouvací“ kontrakce a aktivita aberantních pacemakerů v distálních partiích střeva iniciuje retrográdní propagace vyvolávající nauzeu, zvracení atd. (15, 22, 47, 50, 58, 71, 72, 73). Deepitelizace střevní sliznice vrcholící za 5 až 7 dní po ozáření vede k funkčnímu selhání střeva. Je narušena sekreční, absorpční i imunitní funkce střev. Velké plochy povrchových ulcerací jsou místem,


kde unikají elektrolyty, proteiny, voda (15, 23, 59). Několik dní až týdnů po expozici ionizujícím zářením se snižuje Na+-K+-ATP-ázová aktivita ve sliznici tenkého střeva, absorpční kapacita je snížená a rezultuje v malabsorpční průjem (56). Na vzniku průjmu se podílí rovněž malabsorpce žlučových kyselin. Za fyziologických podmínek jsou žlučové kyseliny téměř kompletně reabsorbovány v tenkém střevě. Díky ztrátě epitelu po ozáření klesá reabsorpce konjugovaných žlučových kyselin o 50−85 %, střevními baktériemi jsou dekonjugovány, váží vodu a vyvolávají průjem. V terminálním ileu je po ozáření malabsorbován vitamín B12, redukce je o 60−100 %. Úbytek epiteliální laktázy vede k poklesu enzymatické degradace laktózy (na 15−44 %), která se hromadí, podléhá bakteriální fermentaci a způsobuje plynatost, distenzi střeva a průjem (15). Malabsorpce žlučových kyselin, laktózy, dysbalance ve složení lokální slizniční střevní flóry a změny ve struktuře střevní motility vedou k profuzním průjmům. Zdevastovaný epitel způsobuje, že se ztrácí důležitá ochranná bariéra vůči střevním mikroorganismům, zejména baktériím (mikrobiální lift) a jejich toxinům. Kolem sedmého dne po ozáření dochází k bakteriální invazi, rozvíjí se infekce, septikémie a toxémie. Bakteriální invaze je kromě poškození slizniční bariéry podmíněna koincidující pancytopénií a ztrátou imunity. Právě leukopénie spojená s maximální denudací epitelu je příčinou fatální sepse (23). Při dávkách 6−10 Gy a vyšších vzniká smíšená forma ANO, tj. kombinace dřeňového útlumu s gastrointestinálním syndromem. Při lokálním ozáření břišní krajiny má střevní dysfunkce obdobný charakter jako při celotělovém ozáření, je však podstatně méně vyjádřeno poškození kostní dřeně. Narušená integrita epitelu facilituje adherenci a penetraci luminálních baktérií a jejich toxických produktů. Z normální střevní flóry se tak stávají virulentní patogeny. Vedle gramnegativních Enterobacteriaceae se uplatňuje např. Clostridium difficile. C. difficile, anaerobní grampozitivní sporulující tyčka, patří k normální střevní flóře, nachází se u 3 % zdravých dospělých, u 15−30 % hospitalizovaných pacientů a až u 50 % novorozenců. Výskyt vysoce koreluje s použitím širokospektrých antibiotik, zejména cefalosporinů 3. generace, a tak incidence průjmů vyvolaných C. difficile narůstá. C. difficile produkuje řadu enzymů degradujících tká-



ně (proteázy, kolagenázy, hyaluronidázu, heparinázu, chondroitin-4 sulfatázu) a toxiny A a B etiologicky působící průjmy, ev. pseudomembranózní kolitidu. Tyto toxiny narušují integritu střevního epitelu, snižují transepiteliální elektrický odpor, zvyšují adherenci ostatních střevních baktérií a jejich penetraci střevní stěnou. I v nepřítomnosti zánětlivých buněk a jejich produktů zvyšují permeabilitu střevního epitelu. Defektní bariérou posléze pronikají do těla bakteriální fragmenty a toxiny a vyvolávají zánět (24). Literatura 1.

2.

3.

4. 5. 6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

ALLEN, JB. − SAGERMAN, RH. − STUART, MJ. Irradiation decreases vascular prostacyclin formation with no concomitant effect on platelet thromboxane production. Lancet, 1981, vol. 2, p. 1193−1196. BASIVIREDDY, J., et al. Indomethacin-induced mitochondrial dysfunction and oxidative stress in villus enterocytes. Bioch. Pharmacol., 2002, vol. 64, p. 339−349. BASSON, MD., et al. Independent modulation of enterocyte migration and proliferation by growth factors, matrix proteins, and pharmacologic agents in an in vitro model of mucosal healing. Surgery, 1992, vol. 112, p. 299−308. BEDNÁŘ, B. aj. Patologie. Praha, Avicenum 1982. 684 s. BEDNÁŘ, B. aj. Patologie. Díl II. Praha, Avicenum, 1983. 583 s. BEG, AA. − BALTIMORE, D. An essential role for NF-κB in preventing TNF-α-induced cell death. Science, 1996, vol. 274, p. 782−784. BEG, AA., et al. Tumor necrosis factor and interleukin-l lead to phosphorylation and loss of IκBα: a mechanism for NF-κB activation. Mol. Cel. Biol., 1993, vol. 13, p. 3301−3310. BERNHARD, EJ., et al. Inhibiting ras prenylation increases the radiosensitivity of human tumor cell lines with activating mutations of ras oncogene. Cancer Res., 1998, vol. 58, p. 1754−1761. BHATTACHARYA, RK. Signal transduction events in mammalian cells in response to ionizing radiation. Indian J. Exp. Biol., 2001, vol. 39, p. 727−734. BOURS, V., et al. A novel mitogen-inducible gene product related to p50/p105-NF-κB participates in transactivation through a κB site. Mol. Cel. Biol., 1992, vol. 12, p. 685−695. BRENNAN, PC., et al. Acute and protracted radiation effects on small intestinal morphological parameters. Int. J. Radiat. Biol., 1998, vol. 73, p. 691−698. BROIDE, DH., et al. Transforming growth factor-β1 selectively inhibits IL-3-dependent mast cell proliferation without affecting mast cell function or differentiation. J. Immunol., 1989, vol. 143, p. 1591−1597. BUELL, MG. − HARDING, RK. Proinflammatory effects of local abdominal irradiation on rat gastrointestinal tract. Dig. Dis. Sci., 1989, vol. 34, p. 390−399. BULLARD, DC., et al. Infectious susceptibility and severe deficiency of leukocyte rolling and recruitment in E-selectin and P-selectin double mutant mice. J. Exp. Med.,

1996, vol. 183, p. 2329−2336. 15. CLASSEN, J., et al. Radiation-induced gastrointestinal toxicity. Strahlenter. Onkol., 1998, vol. 174, Suppl. III, p. 82−84. 16. COLEMAN, CN. Beneficial liaisons: radiobiology meets cellular and molecular biology. Radioth. Oncol., 1993, vol. 28, p. 1−15. 17. COLLINS, DL. Human responses to the threat of exposure to ionizing radiation at Three Mile Island, Pennsylvania, and Goiania, Brazil. Mil. Med., 2002, vol. 167, no. 2, Suppl., p. 137−138. 18. CONNER, EM., et al. Role of reactive metabolites of oxygen and nitrogen in inflammatory bowel disease: toxins, mediators, and modulators of gene expression. Infl. Bowel Dis., 1996, vol. 2, p. 133−147. 19. CUMMINS, AG., et al. Separate effects of irradiation and of graft-versus-host reaction on rat mucosal mast cells. Gut, 1989, vol. 30, p. 355−360. 20. DELANEY, JP. − BONSACK, ME. − FELEMOVICIUS, I. Radioprotection of the rat small intestin with topical WR-2721. Cancer, 1994, vol. 74, p. 2379−2384. 21. ERBIL, Y., et al. Nitric oxide and radiation enteritis. Eur. J. Surg., 1998, vol. 164, p. 863−868. 22. ERICKSON, BA., et al. Altered motility causes the early gastrointestinal toxicity of irradiation. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1994, vol. 28, p. 905−912. 23. FAJARDO, LF. Pathology of radiation injury. New York, Masson Publishing, 1982. 286 p. 24. FELTIS, BA., et al. Clostridium difficile toxins may augment bacterial penetration of intestinal epithelium. Arch. Surg., 1999, vol. 134, p. 1235−1241. 25. FINCO, TS. − BALDWIN, AS. κB site-dependent induction of gene expression by diverse inducers of nuclear factor κB requires raf-1. J. Biol. Chem., 1993, vol. 268, p. 17676−17679. 26. FOXAL, C., et al. The three members of the selectin receptor family recognize a common carbohydrate epitope, the sialyl LewisX oligosaccharide. J. Cell. Biol., 1992, vol. 117, p. 895−902. 27. FREY, A., et al. Role of the glycocalyx in regulating access of microparticles to apical plasma membranes of intestinal epithelial cells: implications for microbial attachment and oral vaccine targeting. J. Exp. Med., 1996, vol. 184, p. 1045−1059. 28. GODAR, DE. − LUCAS, AD. Spectral dependence of UV-induced immediate and delayed apoptosis: teh role of membrane and DNA damage. Photochem. Photobiol., 1995, vol. 62, p. 108−113. 29. GRANGER, DN. Cell adhesion and Migration II. Leukocyte-endothelial cell adhesion in the digestive system. Am. J. Physiol., 1997, vol. 273, p. G982−G986. 30. GREEN, DR. − REED, JC. Mitochondria and apoptosis. Science, 1998, vol. 281, p. 1309−1312. 31. HALLAHAN, D., et al. E-selectin gene induction by ionizing radiation in independent of cytokine induction. Bioch. Biophys. Res. Comm., 1995, vol. 217, p. 784−795. 32. HALLAHAN, DE., et al. Tumor necrosis factor gene expression in mediated by protein kinase C following activation by ionizing radiation. Cancer Res., 1991, vol. 51, p. 4565−4569.


33. HARARI, Y., et al. Intestinal anaphylaxis: radiation-induced suppression. Am. J. Physiol., 1994, vol. 267, p. G709−G715. 34. HOŘEJŠÍ, V. − BARTŮŇKOVÁ, J. Základy imunologie. Praha, Triton, 1998. 222 s. 35. CHEN, CH. − ZHANG, J.- −LING, CC. Transfected c-myc and c-Ha-ras modulate radiation-induced apoptosis in rat embryo cells. Radiat. Res., 1994, vol. 139, p. 307−315. 36. CHEN, X. Cyclin G: a regulator of the p53-Mdm2 network. Dev. Cell, 2002, vol. 2, p. 518−519. 37. CHOI, EK., et al. Effect of protein kinase C inhibitor (PKCI) on radiation sensitivity and c-fos transcription. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2001, vol. 49, p. 397−405. 38. JONES, SC., et al. Adhaesion molecules in inflammatory bowel disease. Gut, 1995, vol. 36, p. 724−730. 39. JÜRGENSMEIER, JM., et al. Bax directly induces release of cytochrome c from isolated mitochondria. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1998, vol. 95, p. 4997−5002. 40. KASIBHATLA, S., et al. DNA damaging agents induce expression of Fas ligand and subsequent apoptosis in T lymphocytes via the activation of NF-κB and AP-1. Mol. Cell., 1998, vol. 1, p. 543−551. 41. KHARBANDA, S., et al. Determination of cell fate by cAbl activation in the response to DNA damage. Oncogene, 1998, vol. 17, p. 3309−3318. 42. KLENER, V., aj. Principy a praxe radiační ochrany. Praha, Azin CZ, 2000. 624 s. 43. KLIKA, E., aj. Histológia. Martin, Osveta, 1988. 496 s. 44. KNEBEL, A., et al. Dephosphorylation of receptor tyrosine kinases as target of regulation by radiation, oxidants or alkylating agents. EMBO J., 1996, vol. 15, p. 5314−5325. 45. KONE, BC. − HIGHAM, S. Nitric oxide inhibits transcription of the Na+ -K + -ATPase α1-subunit gene in an MTAL cell line. Am. J. Physiol., 1999, vol. 276, p. F614−F621. 46. KOTELES, G. Health risks for the Hungarian population due to the nuclear accident in Chernobyl. Orv. Hetil., 2002, vol. 143, p. 1411−1414. 47. KRANTIS, A. − RANA, K. − HARDING, RK. The effects of gamma-radiation on intestinal motor activity and faecal pellet expulsion in the guinea pig. Dig. Dis. Sci., 1996, vol. 41, p. 2307−2316. 48. KWOCK, L., et al. Endothelial cell damage after γ-irradiation in vitro: impaired uptake of αα-aminoisobutyric acid. Am. Rev. Respir. Dis., 1982, vol. 125, p. 95−99. 49. LaCASSE, EC., et al. The inhibitors of apoptosis (IAPs) and their emerging role in cancer. Oncogene, 1998, vol. 17, p. 3247−3259. 50. LEBRUN, F., et al. Ionizing radiation stimulates muscarinic regulation of rat intestinal mucosal function. Am. J. Physiol., 1998, vol. 275, p. G1333−G1340. 51. LEDEBUR, HC. − PARKS, TP. Transcriptional regulation of the intercellular adhesion molecule 1 gene by inflammatory cytokines in human endothelial cells: essential roles of a variant NF-κB site and p65 homodimers. J. Biol. Chem., 1995, vol. 270, p. 933−943. 52. LI, YS., et al. Glycyl-glutamine-enriched long-term total parenteral nutrition attenuates bacterial translocation following small bowel transplantation in the pig. J. Surg. Res., 1999, vol. 82, p. 106−111. 53. LI, P., et al. Cytochrome c and dATP-dependent formation of apaf-1/caspase-9 complex initiates an apoptotic pro-


tease cascade. Cell, 1997, vol. 91, p. 479−489. 54. LOWE, SW., et al. Abrogation of oncogene-associated apoptosis allows transformation of p-53 deficient cells. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1994, vol. 91, p. 2026−2030. 55. LÜBENAU, JO. − STROM, DJ. Safety and security of radiation sources in the aftermath of 11 September 2001. Health Phys., 2002, vol. 83, p. 155−164. 56. MacNAUGHTON, WK. Review article: new insights into the pathogenesis of radiation-induced intestinal dysfunction. Aliment. Pharmacol. Ther., 2000, vol. 14, p. 523−528. 57. MacNAUGHTON, WK., et al. Expression, activity and cellular localisation of inducible nitric oxide synthase in rat ileum and colon post-irradiation. Int. J. Radiat. Biol., 1998, vol. 74, p. 255−264. 58. MacNAUGHTON, WK., et al. Exposure to ionizing radiation increases responsiveness to neural secretory stimuli in the ferret jejunum in vitro. Int. J. Radiat. Biol., 1997, vol. 72, p. 219−226. 59. MacNAUGHTON, WK., et al. Ionizing radiation reduces neurally evoked electrolyte transport in rat ileum through a mast cell-dependent mechanism. Gastroenterology, 1994, vol. 106, p. 324−335. 60. MacNAUGHTON, WK. − LOWE, SS. − CUSHING, K. Role of nitric oxide in inflammation-induced supression of secretion in a mouse model of acute colitis. Am. J. Physiol., 1998, vol. 275, p. G1353−G1360. 61. McKAY, DM. − BIENENSTOCK, J. The interaction between mast cells and nerves in the gastrointestinal tract. Immunol. Today, 1994, vol. 15, p. 533−538. 62. McKENNA, WG., et al. Regulation of radiation-induced apoptosis in oncogene-transfected fibroblasts: influence of H-ras on the G2 delay. Oncogene, 1996, vol. 12, p. 237−245. 63. MAITY, A., et al. Potential molecular targets for manipulating the radiation response. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1997, vol. 37, p. 639−653. 64. MERRIT, AJ., et al. The role of p53 in spontaneous and radiation-induced apoptosis in the gastrointestinal tract of normal and p53-deficient mice. Cancer Res., 1994, vol. 54, p. 614−617. 65. MIURA, S., et al. Endotoxin stimulates lymphocyte-endothelial interactions in rat intestinal Peyer’s patches and villus mucosa. Am. J. Physiol., 1996, vol. 271, p. G282−G292. 66. MULLER, WA., et al. PECAM-1 is required for transendothelial migration of leukocytes. J. Exp. Med., 1993, vol. 178, p. 449−460. 67. OKAMOTO, K., et al. Cyclin G recruits PP2A to dephosphorylate Mdm2. Mol. Cell, 2002, vol. 9, p. 761−771. 68. ÖSTERREICHER, J. − MEINEKE, V. − MACELA, A. − van BEUNINGEN, D. Mechanismy rozvoje apoptózy a možnosti jejího využití v klinické praxi. Voj. zdrav. Listy, 2000, roč. 69, s. 193−198. 69. ÖSTERREICHER, J. − MEINEKE, V. − MACELA, A. − van BEUNINGEN, D. Úloha adhezních molekul v mechanismech rozvoje zánětlivých postradiačních změn. I. Intercelulární adhezní molekula-1 (ICAM-1). Voj. zdrav. Listy, 2001, roč. 70, s. 188−191. 70. ÖSTERREICHER, J. − MEINEKE, V. − PETÝREK, P. − MACELA, A. − van BEUNINGEN, D. Úloha adhezních molekul v mechanismech rozvoje zánětlivých postradiačních změn-II: Integriny. Voj. zdrav. Listy, 2001, roč. 70, s. 250−253.



71. OTTERSON, MF., et al. Fractionated irradiation alters enteric neuroendocrine products. Dig. Dis. Sci., 1995, vol. 40, p. 1691−1702. 72. OTTERSON, MF. − SARNA, SK. − LEE, MB. Fractionated dosis of ionizing radiation alter postprandial small intestinal motor activity. Dig. Dis. Sci., 1992, vol. 37, p. 709−715. 73. OTTERSON, MF. − SARNA, SK. − MOULDER, JE. Effects of fractionated dosis of ionizing radiation on small intestinal motor activity. Gastroenterology, 1988, vol. 95, p. 1249−1257. 74. PANÉS, J., et al. Role of leukocyte-endothelial cell adhesion in radiation-induced microvascular dysfunction in rats. Gastroenterology, 1995, vol. 108, p. 1761−1769. 75. PANÉS, J. − GRANGER, DN. Neutrophils generate oxygen free radicals in rat mesenteric microcirculation after abdominal irradiation. Gastroenterology, 1996, vol. 111, p. 981−989. 76. PANÉS, J. − GRANGER, DN. Leukocyte-endothelial cell interactions: molecular mechanisms and implications in gastrointestinal disease. Gastroenterology, 1998, vol. 114, p. 1066−1090. 77. PARIS, F., et al. Endothelial apoptosis as the primary lesion initiating intestinal radiation damage in mice. Science, 2001, vol. 293, p. 293−297. 78. PERDUE, MH. − McKAY, DM. Integrative immunophysiology in the intestinal mucosa. Am. J. Physiol., 1994, vol. 267, p. G151−G165. 79. POTOKA, DA., et al. Inhibition of NF-κB by IκB prevents cytokine-induced NO production and promotes enterocyte apoptosis in vitro. Shock, 2000, vol. 14, p. 366−373. 80. POTOKA, DA., et al. NF-κB inhibition enhances peroxynitrite-induced enterocyte apoptosis. J. Surg. Res., 2002, vol. 106, p. 7−14. 81. POTTEN, CS. − BOOTH, C. The role of radiation-induced and spontaneous apoptosis in the homeostasis of the gastrointestinal epithelium: a brief review. Comp. Biochem. Physiol. B. Biochem. Mol. Biol., 1997, vol. 118, p. 473−478. 82. READ, MA., et al. NF-κB and IκBα: an inducible regulatory system in endothelial activation. J. Exp. Med., 1994, vol. 179, p. 503−512. 83. REGAUD, C. − NOGIER, T. −LACASSAGNE, A. Sur les effets redoutables des irradiations étendues de l’abdomen et sur les lésions du tube digestif déterminées par les rayons de Röntgen. Arch. D’Électr. Méd. Exp. Clin., 1912, vol. 21, p. 321−334. 84. RODEMANN, HP. − BAMBERG, M. Cellular basis of radiation-induced fibrosis. Radioth. Oncology, 1995, vol. 35, p. 83−90. 85. ROOD, AS. − GROGAN, HA. − TILL, JE. A model for a comprehensive assessment of exposure and lifetime cancer incidence risk from plutonium released from the Rocky Flats Plant, 1953−1989. Health Phys., 2002, vol. 82, p. 182−212. 86. ROMANENKO, A., et al. DNA damage repair in bladder urothelium after the Chernobyl accident in Ukraine. J. Urol., 2002, vol. 168, p. 973-977. 87. ROSE. PG. − HALTER, SA. − SU, CHM. The effect of indomethacin on acute radiation induced gastrointestinal injury: a morphologic study. J. Surg. Oncol., 1992, vol. 49, p. 231−238.

88. RUBIN, P., et al. A perpetual cascade of cytokines postirradiation leads to pulmonary fibrosis. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1995, vol. 33, p. 99−109. 89. RYSECK, RP., et al. RelB, a new rel family transkription activator that can interact with p50-NF-κB. Mol. Cell. Biol., 1992, vol. 12, p. 674−684. 90. SCOLAPIO, JS., et al. Outcome of patients with radiation enteritis treated with home parenteral nutrition. Am. J. Gastroenterol., 2002, vol. 97, p. 662−666. 91. SELVAKUMARAN, M., et al. Immediate early up-regulation of bax expression by p53 but not TGFβ1: a paradigm for distinct apoptosis pathways. Oncogene, 1994, vol. 9, p. 1791−1798. 92. SHER, ME. − BAUER, J. Radiation-induced enteropathy. Am. J. Gastroenterol., 1990, vol. 85, p. 121−128. 93. SPORN, LA., et al. Irradiation induces release of von Willebrand protein from endothelial cells in culture. Blood, 1984, vol. 64, p. 567−570. 94. STACK, RS., et al. Radiation injuries of the urinary tract: etiology, incidence, and management. AUA Update Series, 2000, vol. 19, no 7, p. 49−56. 95. STULÍK, J. − ÖSTERREICHER, J. − KAFFENBERGER, W. − MACELA, A. Radiačně indukované signální mechanismy buněk. Voj. zdrav. Listy, 2000, roč. 69, s. 263−266. 96. SUN, SC., et al. NF-κB controls expression of inhibitor IκB: evidence for an inducible autoregulatory pathway. Science, 1993, vol. 259, p. 1912−1915. 97. SUSIN, SA., et al. Molecular characterisation of mitochondrial apoptosis-inducing factor. Nature, 1999, vol. 397, p. 441−445. 98. TAKADA, J. External doses to 350m zone residents due to anisotropic radiation from the JCO criticality accident in Tokai-mura. J. Radiat. Res., 2001, vol. 42, Suppl., p. S75−S4. 99. TANAKA, SI. Summary of the JCO criticality accident in Tokai-mura and a dose assessment. J. Radiat. Res., 2001, vol. 42, Suppl., p. S1−S9. 100. TSUZUKI, Y., et al. Enhanced lymphocyte intreraction in postcapillary venules of Peyer’s patches during fat absorbtion in rats. Gastroenterology, 1997, vol. 112, p. 813−825. 101. VÁVROVÁ, J. − FILIP, S. Radiosenzitivita hematopoetického systému. Galén, Praha, 2002. 100 s. 102. VÁVROVÁ, J. − STULÍK, J. − MAREKOVÁ, M. − VOKURKOVÁ, D. Indukce apoptózy protinádorovými látkami a ionizujícím zářením. Hradec Králové, VLA JEP, 2002. 44 s. 103. VODIČKA, I. Biofyzikální základy radioterapie zhoubných nádorů. Acta Medica, 1998, vol. 2, Suppl., s. 105−163. 104. WAGNER, N., et al. Critical role for β7 integrins in form-ation of the gut-associated lymphoid tissue. Nature, 1996, vol. 382, p. 366−370. 105. WAKELIN, MW., et al. An anti-plateles-endotherlial cell adhesion molecule-1 antibody inhibits leukocyte extravasation from mesenteric microvessels in vivo by blocking the passage through the basement membrane. J. Exp. Med., 1996, vol. 184, p. 229−239. 106. WALSH, D. Deep tissue traumatism from roentgen ray exposure. Br. Med. J., 1897, vol. 2, p. 272−273. 107. WANG, Y. − ILIAKIS, G. Prolonged inhibition by X-rays of DNA synthesis in cells obtained by transformation of primary rat embryo fibroblasts with oncogenes H-ras and


v-myc. Cancer Res., 1992, vol. 52, p. 508−514. 108. WARREN, SL. − WHIPPLE, GH. Roentgen ray intoxication. I. Unit dose over thorax negative-over abdomen lethal. Epithelium of small intestine sensitive to X-rays. J. Exp. Med., 1922, vol. 35, p. 187−202. 109. WARREN, SL. − WHIPPLE, GH. Roentgen ray intoxication. II. A study of the sequence of clinical. anatomical and histological changes following a unit dose of X-rays. J. Exp. Med., 1922, vol. 35, p. 203−211. 110. WARREN, SL. − WHIPPLE, GH. Roentgen ray intoxication. J. Exp. Med., 1922, vol. 35, p. 213−224. 111. WEST, A. − PRIANTE, G. − LAHDETIE, J. Stage-specific expression of Gadd45 induced by X-irradiation in rat spermatogenesis. Int. J. Radiat. Biol., 2002, vol. 78, p. 29−39. 112. WIILLIAMSON, RCN. Intestinal adaptation I. Structural, functional and cytokinetic changes. N. Engl. J. Med., 1978, vol. 298, p. 1393−1402. 113. WILLIAMSON, RCN. Intestinal adaptation II. Mechanism of control. N. Engl. J. Med., 1978, vol. 298, p. 1444−1450. 114. WONG, GHW., et al. Manganous superoxide dismutase is essential for cellular resistance to cytotoxicity of tumor


necrosis factor. Cell, 1989, vol. 58, p. 923−931. 115. YOKOTA, S. − GEPPERT, TD. − LIPSKY, PE. Enhan cement of antigen- and mitogen-induced human T-lymphocyte proliferation by tumor necrosis factor-α. J. Immunol., 1988, vol. 140, p. 531−536. 116. YOSHIMURA, K., et al. Radiation enteritis: a rare complication of the transverse colon in uterine cancer. Inter. Med., 2000, vol. 39, p. 1060−1063. 117. ZORC-PLESKOVIČ, R., et al. Colon mucosal cells after high-dose fractional irradiation. Fol. Biol., 2000, vol. 46, p. 43−48.

Korespondence: MUDr. Daniel Driák Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce Budínova 2 180 81 Praha e-mail: [email protected] Do redakce došlo 24. 5. 2004



KONGRESY − SYMPOZIA − KONFERENCE 35. SVĚTOVÝ KONGRES VOJENSKÉ MEDICÍNY VE WASHINGTONU Leo KLEIN

Ve dnech 12. až 17. 9. 2004 se v hlavním městě USA Washingtonu uskutečnil již 35. světový kongres vojenské medicíny. Tyto kongresy jsou pořádány ve dvouletých intervalech pod záštitou Mezinárodního výboru vojenské medicíny (International Committee of Military Medicine − ICMM) v některé z členských zemí. ICMM je největší a nejstarší mezinárodní organizací vojenských lékařů. Byla založena v roce 1921 představiteli vojenských zdravotnických služeb osmi zemí − Belgie, Brazílie, Francie, Itálie, Španělska, Švýcarska, Velké Británie a USA − v reakci na zdravotnické důsledky první světové války. Nové způsoby boje do té doby největší světové válečné katastrofy − bombardování z letounů, první použití chemických zbraní (yperit), poziční zákopová válka − znamenaly statisíce obětí, nové druhy poranění i nemocí. Ve snaze zlepšit úroveň poskytované zdravotnické péče v armádách vzniká tato mezinárodní společnost, která dnes sdružuje zdravotnické služby armád 110 zemí celého světa. Od roku 1952 je spolupracujícím statutárním členem Světové zdravotnické organizace (WHO) a Mezinárodního výboru červeného kříže (ICRC). Společnost vydává svůj časopis Revue Internationale des Services de Santé des Forces Armées (ISSN 0035-3469), letos vychází již 77. ročník. Oficiálními jazyky výboru i kongresů jsou angličtina, francouzština a španělština. Česká republika (dříve Československo), je aktivním členem organizace od 30. let minulého století s pravidelnou účastí na většině mezinárodních akcí. Letošního kongresu se zúčastnilo více než 400 delegátů ze 70 zemí. Vedoucím tématem jednání byla Humanitární pomoc při živelních a civilizačních katastrofách (Humanitarian assistance for natural and man-made disasters). Podrobnější tematické okruhy byly sestaveny do 6 skupin. Pro větší přesnost ponechávám jejich znění v angličtině: 1. Military humanitarian assistance 2. Infectious diseases

3. New concepts and technologies in military medicine 4. Medical preparedness and crisis response 5. Public health and preventive medicine 6. General military health and organization of medical services. Rád bych se několika slovy zmínil o přípravě odborné části kongresu, která byla pro mne velmi cennou zkušeností. Více než rok před termínem konání kongresu byl sestaven 15členný mezinárodní vědecký organizační výbor, který zahrnoval zástupce všech kontinentů. Měl jsem tu čest v něm pracovat jako jeden ze tří Evropanů. Výbor se poprvé sešel na dvoudenní schůzce v říjnu 2003, stanovil tematické okruhy, strategii hodnocení a výběru příspěvků, určil pracovní skupiny členů, kteří budou hodnotit anonymně zaslaná abstrakta. Sestavil se okruh významných odborníků, kteří připadali do úvahy pro přednesení vyžádaných přednášek atd. Veškerá další práce probíhala distančním způsobem, pomocí elektronické pošty. Každý člen výboru hodnotil téměř 200 abstrakt podle stanovených skórovacích kritérií: 1. Originality 2. Scientific or practical merit 3. Importance/Significance 4. Conclusions logical and justified 5. Applicability to meeting theme 6. Military relevance V závěru hodnocení doporučil formu prezentace (ústní sdělení, poster, publikace v tisku) či nepřijetí práce. Z celkového počtu zaslaných abstrakt bylo odmítnuto asi 10 procent. Na třídenní schůzce v květnu 2004 byly z přijatých příspěvků sestaveny tematické bloky přednášek, byli určeni předsedající jednotlivých sekcí, potvrzeni pozvaní mluvčí pro plenární zasedání, uskupeny posterové sekce a byl sestaven definitivní odborný program kongresu.


Každodenní dopolední program byl vyhrazen plenárním zasedáním a sdělením pozvaných přednášejících. Ti byli z úrovně asistenta ministra obrany USA pro zdravotnickou problematiku, představitelů WHO, ICRC, národního Centra pro kontrolu chorob a prevenci (CDC − Atlanta, USA), vládních pověřenců pro zdravotnické programy, např. pro boj s HIV/AIDS, malárií a dalšími infekčními chorobami apod. Všichni řečníci se shodli na tom, že lidstvo celého světa čelí novým globálním hrozbám, které neznají hranic mezi státy. Jako příklad byly uvedeny infekční nemoci, které jsou celosvětově druhou nejčastější příčinou úmrtí (v 26 %) těsně za kardiovaskulárními chorobami (v 29 %) a před nádory. Na AIDS zemřely v roce 2003 téměř 3 milióny osob, přičemž dalších 5 miliónů bylo nově infikováno virem HIV. V současné době se počet infikovaných osob odhaduje na 38 miliónů, denně ve světě na AIDS umírá 8000 lidí! Tento stav má kromě zdravotních aspektů i devastující účinky na ekonomiku a společnost jednotlivých zemí. V několika sděleních byla zmíněna možnost zneužití infekčních agens teroristickými organizacemi, diskutovalo se o způsobech a možnostech připravenosti na podobné akce. Hrozí neustále nové způsoby zneužití biologických prostředků, např. byl zmíněn nový pojem „kontejnerový terorismus“. Odpolední program probíhal v 8 paralelních sekcích zaměřených již na užší tematické okruhy. Není možné v krátkém sdělení obsáhnout náplň čtyřdenního jednání, proto jen shrnutí z několika oblastí. K hlavnímu tématu, humanitární asistenci vojenských složek při katastrofách, bylo opakovaně potvrzeno, že především vojenské zdravotnictví se musí aktivně zapojovat do řešení těchto situací. Vojenská zdravotnická služba disponuje dobře vycvičeným personálem, technickým vybavením, logistickým zázemím a vysokým stupněm pohotovosti. Úzká spolupráce s dalšími vládními i nevládními organizacemi je přitom nejen nutná, ale i žádoucí. Stále narůstající podíl asistence vojenských organizací je plně v kontextu s jevem, který celosvětově pozorujeme od konce studené války a po pádu „železné opony“ v Evropě, který bývá charakterizován jako „role of military in non-military situations“. Úzce související otázky spojené se vzděláváním, přípravou a výcvikem vojenských lékařů a zdravotníků byly dalším důležitým předmětem zájmu delegátů. Jednoznačně převládá názor, že zvláštní a mimořádné požadavky na lékaře a zdravotnický personál kladené na ně v polních podmínkách, zejména


v podmínkách ozbrojených konfliktů, vyžadují speciální, systematický a dlouhodobý trénink a přípravu. Poskytování zdravotnické péče v nejrůznějších nezvyklých klimatických, epidemiologicko-hygienických, náboženských, kulturních a jazykových podmínkách, s limitovaným množstvím personálního a technického vybavení je jedním z hlavních rozdílů oproti medicíně mírové, pracující s plným komfortem fungující sítě zdravotnických zařízení. Problematika dnešního celosvětového trendu úzkých specializací v medicíně byla široce rozebírána v diskusích o nutnosti všestranné přípravy vojenských lékařů, především chirurgů, internistů a anesteziologů. Jednotlivé země přistupují k tomuto problému různým způsobem. U uvedených odborností je většinou požadována příprava na specializovaných pracovištích systémem rotačních stáží. Například velmi časté jsou postgraduální edukační kurzy vojenských chirurgů a anesteziologů v traumacentrech v Jihoafrické republice, kde je možno se prakticky denně setkat například se střelnými, bodnými a dalšími zraněními, která se v tak hojném počtu nevyskytují v jiných zemích (např. v Evropě). K oběma tématům v diskusi zazněly i poznatky zdravotnické služby Armády České republiky, která má od počátku 90. let 20. století bohaté zkušenosti z humanitárních misí v zahraničí (v posledních dvou letech působení zejména 6., 7., a 11. polní nemocnice a polního chirurgického týmu v Afghánistánu a Iráku). Při přípravě vojenských lékařů, zubních lékařů a farmaceutů i dalších zdravotnických profesionálů je ve světě dobře známa a oceňována více než padesátiletá tradice a vysoká úroveň práce Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně v Hradci Králové, nyní Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany. Podobným způsobem pracuje v pregraduálním vzdělávání i renomovaná americká Uniformed Services University of the Health Sciences (USUHS) v Bethesdě v Marylandu, která jako jediná v USA připravuje vojenské lékaře společně pro armádu, letectvo i námořnictvo. Nedílnou součástí kongresu byla doprovodná výstava firem vyrábějících zdravotnickou techniku, farmaceutické a jiné výrobky využitelné v polních podmínkách medicíny katastrof. I zde bylo možno pozorovat dynamický rozvoj posledních let v oblasti informačních technologií, miniaturizace a kontejnerizace polních zdravotnických souprav. Jako příklad může sloužit tradiční součást a základ zdravotnické dokumentace raněného nebo nemocného vojáka, tzv. zdravotnická průvodka. V nejmoder-



Obr. 1: Supermoderní nosítka = mobilní jednotka intenzívní péče

nější verzi se jedná o magnetickou čipovou kartu velikosti 4x6 cm, kterou má voják zavěšenu na krku a do níž ošetřující zdravotník ukládá základní diagnostické a léčebné údaje o poskytnutém rozsahu pomoci. V určitých případech je možno tyto údaje synchronně přenášet a zaznamenávat na vyšší zdravotnické etapě, kde je personál takto informován o stavu pacienta, který bude na pracoviště dopraven ještě před tím, než se tam objeví. K zabezpečení transportu pacientů se selhávajícími životními funkcemi jsou dnes k dispozici i moderní nosítka (viz obr. 1), která již vlastně představují mobilní monitorovací jednotku, jež umožňuje plynulé sledování kardiálních a respiračních parametrů, včetně umělé plicní ventilace. Pro polní praxi velmi užitečným zjednodušením byla nabídka možnosti využití endoskopických přístrojů bez nutnosti sterilizace. Velká pozornost byla věnována rozvoji telemedicíny, zkráceně nyní označované v širších souvislostech jako „e-medicine“. Závěrem je možno konstatovat, že kongres proběhl na vysoké odborné i společenské úrovni, splnil

úkoly a cíle, které si organizátoři i celý Mezinárodní výbor vojenské medicíny předem stanovili. Účastníci kongresu měli vynikající možnost vytvořit si ucelený obraz o současném stavu vojenské medicíny ve světě a seznámit se s jejími vývojovými trendy pro bližší i vzdálenější budoucnost. Abstrakta přednášek je možno nalézt na internetové adrese https://www.icmm-cimm2004.osd.mil/congress/. Příští, v pořadí 36. světový kongres vojenské medicíny se uskuteční na půdě Vojenské lékařské akademie v Sankt Peterburku v Ruské federaci. Korespondence: Doc. MUDr. Leo Klein, CSc. Klinika popáleninové medicíny 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Šrobárova 50 100 34 Praha 10 e-mail: [email protected]




ZPRÁVA O 4. KONFERENCI ODBORNÉ SPOLEČNOSTI VOJENSKÝCH LÉKAŘŮ A FARMACEUTŮ ČLS JEP V HRADCI KRÁLOVÉ Ve dnech 22. až 23. září 2004 se uskutečnila v Hradci Králové na půdě nově vytvořené Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany (dříve VLA JEP) již 4. konference odborné Společnosti vojenských lékařů a farmaceutů ČLS JEP. Tato společnost je mezi ostatními odbornými společnostmi České lékařské společnosti J. E. Purkyně poměrně mladá. Byla založena v roce 1999 a sdružuje vojenské všeobecné i zubní lékaře, farmaceuty, veterinární lékaře i jiné odborníky nejen v aktivní vojenské službě, ale také bývalé vojáky a další zájemce o specifickou a současně širokou problematiku vojenské medicíny. Témata letošní konference, na které se registrovalo 72 účastníků, mezi nimi několik kolegů ze Slovenska a jeden z Polska, byla zvolena velmi aktuálně. Téma „Organizační zabezpečení zdravotnické služby, léčebně-preventivní činnost ve VN a POŠ“ a stejně tak „Vojenský zdravotnický výzkum a výuka“ představují stěžejní oblasti zájmu vrcholných orgánů řízení zdravotnické služby, představitelů vojenského zdravotnického školství i samotných lékařů zapojených do léčebně-preventivní činnosti v terénu. Konference probíhala v několika sekcích rozčleněných podle jednotlivých příspěvků do skupin organizace a řízení, výuka a výzkum, preventivní a preklinické obory, léčebně-preventivní péče. Neobyčejně silně obsazená byla i posterová sekce, v níž bylo prezentováno 37 sdělení. V úvodním bloku přednášek seznámil náčelník zdravotnické služby AČR plk. MUDr. Blanař přítomné s aktuálním děním v resortu obrany i se směry dalšího plánovaného rozvoje. Od 1. 4. 2004 došlo k reorganizačním změnám v rámci probíhající integrace MO a GŠ, kdy samostatná sekce vojenského zdravotnictví byla zrušena a nově se vytvořil odbor vojenského zdravotnictví, který se stal součástí sekce logistické a zdravotnické podpory. Již dříve (od 1. 1. 2004) uskutečněné změny v podřízenosti ÚVN, VN a ÚLZ jako příspěvkových organizací pod Ředitelstvím logistické podpory se ukázaly v praxi jako neefektivní a od 1. 8. 2004 se tato zařízení vrátila zpět pod přímé řízení NZS. Řada dalších změn probíhajících v souvislosti s reformou AČR se rovněž dotýká vojenského zdravotnic-

tví od posádek počínaje přes polní zdravotnická zařízení až k oblasti výcviku i personální. Plk. MUDr. Blanař zvláště zdůraznil, že přes všechny probíhající změny prioritou vojenské zdravotnické služby dále zůstává vysoká kvalita poskytované zdravotnické péče, dodržování postupů podle posledních poznatků vědy. Přitom klade důraz na standardizaci v rámci NATO, interoperabilitu a spolupráci s dalšími zdravotnickými službami států aliance, vzdělávání a celou oblast preventivní medicíny. Děkan Fakulty vojenského zdravotnictví (FVZ), která vznikla dnem 1. 9. 2004 jako jedna ze tří fakult nově vytvořené Univerzity obrany v Brně, plk. doc. MUDr. Prymula stručně charakterizoval více než 50letou historii VLA JEP a nastínil směry dalšího rozvoje vojenského vysokého zdravotnického školství v nových, mnohdy nelehkých podmínkách. Vojenské zdravotnické školství je v Hradci Králové pevně zakotveno, má mnohočetné vazby na Lékařskou a Farmaceutickou fakultu Univerzity Karlovy v Hradci Králové a na Fakultní nemocnici v tomto městě a představuje jen těžko nahraditelný zdroj nových vojenských zdravotníků všech kategorií, zejména pak v podmínkách profesionální armády (od 1. 1. 2005). Plk. doc. MUDr. Chaloupka uzavřel tento blok velmi zajímavou přednáškou o perspektivách rozvoje vojenské medicíny jako takové na počátku 21. století. Supermoderní technologie umožňující na dálku monitorování zdravotního stavu vojáka, synchronní přenos údajů o zdravotním stavu raněných a nemocných na zdravotnickou etapu, otázky vývoje nových vakcín, leteckých zdravotnických odsunů a především důraz na rozvoj preventivní medicíny a epidemiologické bdělosti patří mezi hlavní směry dalšího vývoje, přičemž je zřejmé, že mnoho těchto prvků může být realizováno již v ne příliš vzdálené budoucnosti. Další přednášky v sekcích preventivních a preklinických oborů se týkaly problematiky hygieny a epidemiologie, výživy vojáků v bojových podmínkách, pitného režimu, ochrany vojsk proti CBRN agens, monitorování situace zneužívání návykových látek a drog v AČR i dalších ozbrojených složkách, sledování výskytu nemocí z povolání v resortu obrany apod.



Do tohoto bloku dobře zapadla sdělení slovenských autorů týkajících se plnění úkolu „Program ozdravení výživy obyvatelstva v působnosti resortu MO SR“ (plk. MUDr. Šavrda). Hlavním cílem pro vojenskou zdravotnickou službu je zlepšení zdravotního stavu (celkově v populaci Slovenské republiky neuspokojivého) příslušníků resortu a zvýšení efektivnosti prevence tzv. civilizačních onemocnění s důrazem na kardiovaskulární a nádorové choroby. Plk. MUDr. Bertrandt z Vojenského institutu hygieny a epidemiologie ve Varšavě přednesl velmi aktuální přehledné sdělení o nebezpečí tzv. potravinového terorismu. Zdůraznil možné ekonomické dopady na celou společnost v případě použití agens v potravinovém řetězci, a to jak v rostlinné, tak i živočišné výrobě. Zmínil se také o novém pojmu „kontejnerový terorismus“, kdy v rámci běžného mezinárodního vývozu a dovozu velkých objemů potravin je v kontejnerech ukryto zcela nepatrné depo biologického agens (baktérií, virů, případně toxinů), které po kontrolách na hranicích států, jež neshledají závadu na dovážených potravinách, může být na dálku aktivováno, např. ze satelitu. Pravděpodobnost možného zasažení velkého počtu osob tímto způsobem je velmi vysoká. O nových druzích tzv. neletálních zbraní hovořil prof. MUDr. Fusek. Jejichž použití má za cíl vyřadit pouze dočasně buďto živou sílu, anebo také vojenskou techniku protivníka. Jedná se o moderní vývojový směr, na který musí naše zdravotnická služba rovněž reagovat, a být připravena efektivně působit proti účinkům těchto látek. V ochraně proti nervově paralytickým látkám prezentoval doc. MUDr. Bajgar světovou prioritu naší armády. Naše vojenská zdravotnická služba disponuje antidotem PANPAL, které kromě pyridostigminu ve vyšší dávce obsahuje dvě anticholinergika, což dovoluje eliminovat vedlejší účinky pyridostigminu při zvýšené profylaktické účinnosti. Navíc jako jediná na světě má AČR další profylaktické antidotum TRANSANT s obsahem reaktivátoru cholinesterázy HI-6, což reprezentuje simulaci léčby. Způsoby řešení a ovlivnění následků stresu u jednotlivých vojáků, kteří se ocitli v kritických situacích velmi dobře přednesl kpt. Mgr. Hrstka. Zdůraznil význam preventivních opatření proti případnému rozvoji posttraumatické stresové poruchy (PTSD), např. charakterizoval využití metod defusingu a debriefingu.

V sekcích klinických oborů zazněla velmi zajímavá sdělení z oborů vnitřního lékařství, hematologie, kardiologie, onkologie, chirurgie a dalších. Vesměs dokumentovala možnosti nejmodernějších diagnostických i léčebných postupů ve svých oborech. Diagnostický postup v oboru nefrologie a částečně urologie pro využití v léčebně odsunovém systému didakticky dobře nastínil prof. MUDr. Kačerovský. Mimořádně dynamický rozvoj v oboru očního lékařství v posledních několik letech dokumentovali ve svých sděleních plk. doc. MUDr. Pašta a plk. MUDr. Bartoš. Supermoderní diagnostické i léčebné metody, které se na úrovni mikroskopické chirurgie dnes staly téměř běžnými, jsou umožněny nebývalým rozvojem počítačových a jiných technologií. Naše zdravotnická služba může být právem hrdá, že na svých ústředních pracovištích (ÚVN a ÚLZ) disponuje touto technikou i personálem, který ji ovládá. Oční oddělení všech ostatních vojenských nemocnic rovněž představují vysoký standard oboru. O doporučených postupech pro praktické lékaře zasvěceně hovořil doc. MUDr. Býma. Všeobecná praxe je místem, kde se aktuální vědecké poznatky denně utkávají s klinickou zkušeností a rutinou a kde lze také očekávat největší variabilitu péče. Obecným cílem vytváření „doporučených postupů“ je pozitivní změna chování lékařů omezující možnost vzniku chyb a neúčelné variability při řešení problémů ve prospěch vyšší kvality poskytované péče. Samostatný blok byl věnován výuce a vývoji v oblasti medicíny katastrof. Tradičně dobře se osvědčuje výuka v kursech BATLS/BARTS (pplk. MUDr. Matoušek), diskutovalo se o problematice třídění raněných při hromadných neštěstích (plk. MUDr. Homola). Opětně se ukazuje nutnost zavedení unifikované, pokud možno meziresortní zdravotnické průvodky zakládané na místě prvního setkání raněného nebo nemocného s lékařem. V rámci ČR jsou rozdíly v dokumentaci i v rámci krajů (podle jednotlivých středisek RZP a LZS) značné. Vojenská zdravotnická služba musí postupovat podle požadavků normy vyjádřených příslušným doporučením STANAG. Do této oblasti tematicky zapadla i přednáška o využití telemedicíny v polních podmínkách (pplk. Ing. Antoš) a informace o připravovaném odbor-


ném vojensko-zdravotnickém anglicko-českém a česko-anglickém slovníku (dr. Drahokoupilová). Je velmi potěšitelné, že VLA JEP a její nástupnická organizace FVZ je jedinou lékařskou fakultou v ČR, kde se vyučuje medicína katastrof a urgentní medicína v rámci magisterského studia. Studenti mají možnost tyto situace nacvičovat i v praxi při simulovaných cvičeních v terénu za přítomnosti profesionálních pracovníků ze záchranných služeb (mjr. Ing. Procházka). Součástí konference byla také tematicky bohatá posterová sekce. Kladem bylo, že organizátoři dokázali vyčlenit dostatečný čas pro všechny účastníky, kteří mohli v klidu diskutovat s autory přítomnými v daný čas u svých plakátů. Výstava zdravotnických produktů několika firem doplnila kolorit již takto úspěšné konference. Společenská část byla zajištěna formou večeře první den, kdy se vytvořil prostor pro neformální setkání s přáteli a navázaní nových kontaktů. V Hradci Králové proběhla při této příležitosti rovněž výborová schůze Společnosti vojenských lékařů ČLS JEP s těmito nejdůležitějšími závěry: 1.

2.

3. 4.

5.

V jarních měsících 2005 proběhnou v pravidelném cyklu volby nového výboru. Postup bude standardní v rámci ČLS JEP − korespondenčním způsobem. Výbor společnosti projedná na sekretariátu ČLS JEP návrh na rozšíření názvu naší společnosti na „Společnost vojenských lékařů, farmaceutů a veterinárních lékařů“. Bude prokonzultována možnost vzniku „sesterské“ sekce (zdravotní setry, laboranti a další kategorie SZP) v rámci naší společnosti. Podle možností výboru bude vypsána odměna za nejlepší přednášku a nejlepší poster pro mladé autory do 35 let prezentované na příští konferenci společnosti. Příští konference naší odborné společnosti se uskuteční opět v Hradci Králové ve dnech 21. až 22. září 2005.

Témata příští konference: • Vystoupení hlavních odborníků zdravotnické služby AČR • Pokroky v diagnostice a léčbě ve VN a POŠ

• •


Nové poznatky z vojenského zdravotnického výzkumu Organizace a řízení zdravotnické služby, profesní příprava a výcvik

Závěrem nezbývá než konstatovat, že 4. konference vojenských lékařů v Hradci Králové proběhla na vysoké odborné i společenské úrovni, byla přínosem pro všechny zúčastněné a dobře odrážela současné dění v podmínkách zdravotnické služby AČR. Jako jisté negativum je třeba hodnotit menší účast lékařů z posádkových ošetřoven. Zvláštní poděkování si zaslouží tým organizátorů v čele s předsedou organizačního výboru prof. Fuskem a jeho nejbližšími spolupracovnicemi paní Szczurkovou a Vrbovou. Příprava programu, tiskových materiálů včetně indexovaného sborníku abstrakt, zabezpečení ubytování, stravovaní atd. byly naprosto precizní. Účastníci konference se jednoznačně shodli na faktu, že zdravotnická služba AČR, včetně vojenského zdravotnického školství a výzkumu, jako celek vzhledem ke svému poslání a zvláštnostem musí velmi úzce spolupracovat a být soudržná. Oslabení v kterékoli, byť jen dílčí oblasti, by se pravděpodobně nepříznivě odrazilo na vojenském zdravotnictví jako celku. Nově vzniklé Fakultě vojenského zdravotnictví Univerzity obrany popřáli účastníci hodně úspěchů při výchově a vzdělávání nových vojenských zdravotnických profesionálů a vyjádřili naději, že FVZ bude důstojnou pokračovatelkou těch nejlepších, mezinárodně velmi respektovaných tradic Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně v Hradci Králové. Brig. gen. v. z. doc. MUDr. Leo Klein, CSc. předseda Společnosti vojenských lékařů a farmaceutů ČLS JEP, plk. v. v. prof. MUDr. Josef Fusek, DrSc. předseda organizačního výboru konference

Korespondence: Doc. MUDr. Leo Klein, CSc. Klinika popáleninové medicíny 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Šrobárova 50 100 34 Praha 10 e-mail: [email protected]




ZPRÁVA O 35. KONGRESU NĚMECKÉ SPOLEČNOSTI PRO VOJENSKOU MEDICÍNU A FARMACII Jiří CHALOUPKA

Ve dnech 7. až 9. 10. 2004 proběhl v Trieru, nejstarším německém městě s mnoha významnými římskými památkami, 35. kongres Německé společnosti pro vojenskou medicínu a farmacii pořádaný Svazem německých důstojníků zdravotnické služby Bundeswehru. Kongres se konal v době, kdy tato společnost, která má na naše poměry nevídaných bezmála 3500 členů, slaví 50. výročí své existence v moderní podobě. Přitom úplné počátky sdružování německých vojenských lékařů spadají až do roku 1864, kdy vznikla Berlínská společnost vojenských lékařů (Berliner Militärärztliche Gesellschaft), a společnost tak je pokračovatelem dnes už 140leté tradice. Kongres se v letošním roce konal pod heslem „Militi subvenimus − před, během a po nasazení“. Na slavnostním zahájení pozdravili účastníky kongresu ministryně zdravotnictví, práce a sociálních věcí spolkové země Rheinland-Pfalz, primátor města Trieru, velitel velitelství vojenské zdravotnické služby, generální inspektor vojenské zdravotnické služby a samozřejmě i předseda Německé společnosti pro vojenskou medicínu a farmacii a prezident kongresu. Za zahraniční partnerské společnosti přednesli zdravice předsedové švýcarské a rakouské společnosti vojenských lékařů. Součástí zahajovacího ceremoniálu byla i slavnostní přednáška, ve které čestný prezident společnosti admirál v. v. dr. Karl Wilhelm Wedel poutavou formou připomněl auditoriu významné mezníky 140leté historie Německé společnosti pro vojenskou medicínu a farmacii. Celý zahajovací ceremoniál byl vkusně prokládán hudebními vstupy klarinetového kvarteta. Vlastní vědecké jednání bylo zahájeno posterovou sekcí, kde v řízené diskusi u jednotlivých posterových sdělení musel prezentující po krátkém uvedení tématu svého posteru prokázat široké znalosti nejen o prezentované problematice, ale i o tématech souvisejících s ní někdy pouze velmi vzdáleně. Komise hodnotila odbornou úroveň posterů i diskuse a slavnostně vyhlásila vítěze ceny za nejlepší posterové sdělení. Tematicky i počtem prezentovaných prací se jednalo o kongres nesmírně bohatý, kde probíhalo kromě vlastního jednání v plénu paralelně i několik

dalších jednání v sekcích a zájmových klubech. Tématy jednání v plénu byly oblasti jako Infekční onemocnění při nasazení vojáků; Diagnostika, epidemiologie a prevence infekčních a tropických onemocnění; Pitná voda − její příprava, distribuce a kvalita; Vojenská chirurgie; Nové koncepce v terapii a ošetřovatelství; Medicína katastrof a Medicína při nasazení vojsk. Paralelně s jednáním v hlavním jednacím sále probíhala jednání v sekcích Dějiny vojenského lékařství; Pracovní lékařství a faktory životního prostředí; Vojenská farmacie; Dermatologie při nasazení vojsk v zahraničí; Zubní lékařství; Veterinární lékařství a Posttraumatické poruchy. Kongres byl doplněn výstavou produktů firem vyrábějících a dodávajících léčiva a materiál do oblasti vojenského i civilního zdravotnictví. Kromě německých účastníků se kongresu účastnily i delegace představitelů vojenských zdravotnických služeb dalších sedmi států, z nichž však ne všichni aktivně prezentovali vědecké příspěvky. Za Českou republiku byla prezentována přednáška autorského kolektivu z FVZ, ÚVN a ÚVZU, která byla tematicky zaměřena na seznámení posluchačů s životními a pracovními podmínkami vojáků českého kontingentu nasazeného v rámci operace ISAF v Afghánistánu a na hodnocení parametrů jejich zdravotního stavu po návratu do vlasti. Posterové sdělení kolektivu FVZ pojednávalo o ztrátách tekutin a minerálů při pracovní zátěži v horkých klimatických podmínkách v ochranných oděvech. Obě sdělení byla velmi dobře přijata a vyvolala širokou diskusi nejen k vlastní prezentované problematice, ale i k porovnávání systému péče o vojáky při nasazení v zahraničních misích a po jejich návratu. Podle mého názoru i podle hodnocení organizátorů kongresu byl letošní ročník kongresu mimořádně úspěšný. Byla prezentována nosná témata, která jsou aktuální pro systém zdravotnického zabezpečení vojsk, objevily se přednášky přibližující nové léčebné metody a postupy, diskutovalo se nejen o přednesených tématech, ale také o dalších problémech zajímajících odborníky jednotlivých zdravotnických odborností.


Letošní 35. ročník kongresu Německé společnosti pro vojenskou medicínu a farmacii skončil. Příští už 36. ročník se bude konat ve dnech 6. až 8. 10. 2006 v Lipsku. Jeho nosným tématem budou infekční onemocnění − jejich prevence a terapie. Podrobnosti o připravovaném kongresu je možno najít na webové stránce společnosti nebo jsou k dispozici u autora sdělení.


Korespondence: Plk. doc. MUDr. Jiří Chaloupka, CSc. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]


Informace o konání 5. konference SVLFVL 5. konference odborné Společnosti vojenských lékařů, farmaceutů a veterinárních lékařů ČLS JEP se bude konat ve dnech 21. a 22. září 2005 v Hradci Králové na Fakultě vojenského zdravotnictví Univerzity obrany pod záštitou náčelníka zdravotnické služby AČR a děkana FVZ UO

Témata konference: I. Vystoupení hlavních odborníků zdravotnické služby AČR II. Pokroky v diagnostice a léčbě ve VN a POŠ III. Nové poznatky z vojenského zdravotnického výzkumu IV. Organizace a řízení vojenské zdravotnické služby, profesní příprava a výcvik V. Zkušenosti ze zahraničních misí

Další informace budou obsahem sdělení organizačního výboru konference, které bude zveřejněno ve VZL v dubnu 2005 a na webových stránkách FVZ (http://www.pmfhk.cz). Účast na akci bude ohodnocena pro účely zápočtu vzdělávání lékařů a farmaceutů.



ZPRÁVA O 7. ASIJSKO-PACIFICKÉ KONFERENCI MEDICÍNY KATASTROF A 10. ČÍNSKÉM NÁRODNÍM KONGRESU URGENTNÍ MEDICÍNY Leo KLEIN

Ve dnech 29. 10. až 1. 11. 2004 jsem se v čínské Šanghaji zúčastnil paralelně probíhajících 2 mezinárodních akcí zaměřených na medicínu katastrof a urgentní medicínu. Jednalo se o 7. konferenci východní Asie a států v přilehlé oblasti Tichého oceánu a souběžně o 10. národní čínský kongres urgentní medicíny. Akce byly hojně navštíveny více než 400 registrovanými účastníky, byly provázeny výstavou zdravotnické techniky používané zejména v přednemocniční péči o raněné a nemocné. Kromě domácích účastníků byla řada přednášejících i přítomných v auditoriu z Japonska, Koreje, Hongkongu, Austrálie a dalších zemí této oblasti. Dále tu kromě USA a Kanady byly zastoupeny i evropské státy − Belgie, Německo, Norsko, Rakousko, Rusko, Švédsko, Švýcarsko a Česká republika, za níž jsem byl jediným reprezentantem. Jednání probíhala v sekcích vždy zaměřených na některou oblast medicíny katastrof. Na úvod vystoupil nejvýznamnější host, profesor S. W. A. Gunn, který se ve své přednášce zabýval problematikou práva obětí hromadných katastrof (ať už živelních, či způsobených člověkem) na zdraví a zdravotnickou péči. Vypracoval přehled nejzákladnějších dokumentů z úrovně OSN a WHO zaručujících právo na přiměřenou zdravotní péči i lidem v podmínkách medicíny katastrof nebo ozbrojených konfliktů. Humanitární přístupy a humánní principy mají být respektovány za všech okolností (např. právo na přístřešek, jídlo, důstojné zacházení, léčení, absolutně nepřijatelné je mučení v jakékoli formě apod.). Řada přednášek domácích autorů byla věnována rozvoji a budování oboru urgentní medicíny a medicíny katastrof v Číně. Čína, jakožto obrovská země s více než 1 miliardou obyvatelstva, má značné zkušenosti s přírodními i průmyslovými katastrofami. Každoročně zde dojde k několika větším či menším zemětřesením, v souvislosti s tajfuny a nadměrnými dešti jsou rozsáhlé oblasti postihovány záplavami, dochází k průmyslovým haváriím, hlavně důlním neštěstím při těžbě uhlí. Přesto je obor neodkladné medicíny v Číně poměrně mladý, existuje teprve 10 let, a síť zdravotnických center se v tomto smyslu teprve buduje. Rovněž vzdělávání a připravenost zdravotnického personálu jsou teprve v počátcích. Na všech účastnících konference byl

však evidentně patrný veliký zájem o danou problematiku a entuziasmus, s kterým mladá generace lékařů přistupuje k plnění těchto úkolů. Celý další blok přednášek byl věnován obětem dopravních nehod. Úmrtí při silniční dopravě jsou celosvětovým problém, nicméně různě vyjádřeným v různých oblastech světa. V současné době na světě jezdí více než 1 miliarda automobilů, přičemž 80 % z nich se nachází v takzvaném civilizovaném, rozvinutém světě a pouhých 20 % v rozvojových zemích. Přesto v civilizovaných zemích dochází ke smrtelným nehodám jen méně než v 15 % a více než 85 % obětí autohavárií umírá v rozvojových zemích, přičemž v samotné Číně umírá na silnicích 271 osob denně! V této zemi v r. 2002 připadalo na 10 000 vozidel 13,71 smrtelných úrazů, což je v přepočtu 8,79 mrtvých na 100 000 obyvatel. Zdůrazňuje se zejména nutnost vzdělání (obecného i v řízení vozidel), vyžadování dodržování zákonů a dopravních vyhlášek, nemluvě o zlepšení technického stavu vozidel a silnic. V Číně i v současné době řidiči, kteří mají připnuty při jízdě bezpečnostní pásy, patří mezi výjimky. Jak ostře proti tomu kontrastuje oficiální vládní politika např. ve Švédsku, kde již v roce 1997 vláda vyhlásila tzv. nulovou vizi se snahou snížit počet smrtelných úrazů v dopravě na nulu. Dále následoval blok přednášek charakterizujících systémy medicíny katastrof v jednotlivých zemích. Zejména z Japonska zaznělo několik přednášek o připravenosti a praktickém provádění zdravotnického zabezpečení při zemětřeseních nebo záplavách v souvislosti s obrovskými přílivovými vlnami tsunami. Přednášky byly velmi aktuální, neboť podávaly obraz o škodách a zdravotnických následcích, které způsobilo 6 po sobě v krátkém časovém intervalu jdoucích tajfunů, z nichž poslední zasáhl toto území jen týden před konferencí. Japonsko má skvěle připravenou technologii (např. stavby odolávající i vysokým stupňům zemětřesení), rozvinutý dopravní zdravotnický systém, zejména vrtulníkový s heliporty na většině vysokých budov ve velkých městech, ale především dobře vycvičené odborníky, pomocníky z řad dobrovolníků i veškeré obyvatelstvo, které zná a respektuje pokyny a pravidla chování při nejrůznějších katastrofách.


Čína má v současné době poměrně značné zkušenosti z několika epidemií SARS. Ke zvládnutí této nemoci byl plně aktivován i systém vojenského zdravotnictví, kdy byly rozvinuty vedle civilních i polní vojenské nemocnice k izolaci podezřelých z nákazy. Do této sekce dobře zapadla i moje přednáška, v níž jsem hovořil o vojensko-civilní spolupráci v medicíně katastrof. Konkrétně jsem tyto postupy dokumentoval na zkušenostech z řešení situace, která vznikla v České republice a střední Evropě při a po povodních v roce 2002. Velmi dobře jsou propracované systémy v Německu, Kanadě a např. ve Švédsku, což bylo dokumentováno na příkladu několika katastrof − např. požáru v diskotékovém klubu v Gothenburgu v roce 1998. Zde bylo v době vzniku požáru přítomno 390 mladých lidí. Celkem 213 osob bylo nutno hospitalizovat, většinou pro otravu oxidem uhelnatým a pro popáleniny. Celkově zemřelo 63 osob, z toho 60 na místě neštěstí, 213 bylo raněných. Oběti byly rozmístěny v nemocnicích po celém Švédsku i v sousedním Norsku. Součástí konference byly také 2 videotelekonference, které se uskutečnily přímým přenosem z pracoviště v Německu (Frankfurt) a v USA (Baltimore). V těchto vstupech popsali oba autoři systém připravenosti a postupu v případě hromadných neštěstí v jejich oblastech a nemocnicích. Systém je pravidelně kontrolován a vyhodnocován, průběžně trvale upravován. Prostřednictvím telemostu bylo možno přednášejícím klást i otázky a proběhla živá diskuse. Jednání v jednotlivých sekcích vhodně doplňovala i posterová sekce s vyhrazeným časem pro autory, kdy museli být k dispozici u svých posterů pro diskusi.


Závěrečný den konference jsme navštívili nemocnici v jednom z „menších měst“ v okolí Šanghaje, které má 1,6 milionu obyvatel. Nemocnice byla moderní, vybavená na standardní evropské úrovni, srovnatelná asi s našimi fakultními nemocnicemi. Ročně je tam léčeno přes 1 milion ambulantních pacientů a hospitalizováno více než 40 000 nemocných. Závěrem je možno konstatovat, že obě konference proběhly na velmi dobré odborné a společenské úrovni. Demonstrovaly obrovský zájem a potenciál zdravotnictví pořádající země, která v této oblasti jistě postupuje rychle kupředu. Mezi staršími i mladšími kolegy byl zřetelný zájem o Českou republiku, naše zdravotnictví a zdravotnické vysoké i střední školství. V neformálních besedách o přestávkách jsem odpovídal na řadu dotazů v tomto směru. Příští 8. asijsko-pacifická konference se uskuteční v Japonsku za 1 až 2 roky.

Korespondence: Doc. MUDr. Leo Klein, CSc. Klinika popáleninové medicíny 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Šrobárova 50 100 34 Praha 10 e-mail: [email protected]




VÝZNAMNÉ UDÁLOSTI Profesoru MUDr. S. W. A. Gunnovi udělen čestný doktorát Univerzity Karlovy v Praze Leo KLEIN

Ve středu 1. prosince 2004 v 11 hodin se ve Velké aule staroslavného Karolina v Praze uskutečnila slavnostní promoce profesora S. W. A. Gunna čestným doktorem Univerzity Karlovy. Čestný doktorát profesoru Gunnovi udělila Vědecká rada Karlovy univerzity na návrh děkana 3. lékařské fakulty za mimořádné zásluhy o rozvoj urgentní medicíny a medicíny katastrof v Československu a později v České republice, za mnohaletou účinnou pomoc, podporu a spolupráci s Karlovou univerzitou, zvláště pak s její 3. lékařskou fakultou a Klinikou popáleninové medicíny. Kromě Karlovy univerzity profesor Gunn rovněž intenzívně spolupracoval s katedrou urgentní medicíny a medicíny katastrof IPVZ, vedenou jejím zakladatelem prof. MUDr. Jiřím Pokorným, DrSc. Profesor Gunn má i velmi vřelý vztah k Fakultě vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, bývalé Vojenské lékařské akademii J. E. Purkyně v Hradci Králové, kde se v polovině 90. let minulého století aktivně účastnil IV. mezinárodní konference IMSO. Osobně poznal řadu našich vojenských lékařů a vždy velmi úzce spolupracoval se zdravotnickou službou AČR i vedoucími představiteli VLA JEP (viz Voj. zdrav. Listy, 1992, roč. 61, č. 5/6, s. 233−235 a Voj. zdrav. Listy, 1993, roč. 62, č. 1/2, s. 61−62). Profesor Siswan William A. Gunn MD, MS, DSc(Hon), FRCSC se narodil ve Vancouveru v Kanadě 10. února 1926. Chtěl studovat medicínu, ale tehdy bylo obtížné dostat se v Kanadě na lékařskou fakultu, protože přednost měli studenti z řad veteránů 2. světové války. Získal však stipendium na univerzity vyučující ve francouzském jazyce a rozhodl se pro Ženevu, také proto, že Švýcarsko mělo za druhé světové války neutrální mezinárodní postavení. Profesor Gunn v Ženevě promoval v roce 1952 a dále se specializoval v chirurgii. V roce 1964 se stal členem Royal College of Surgeons of Canada a posléze docílil „fellowship“ v této prestižní organizaci. Byl jmenován hlavním chirurgem v Kanadě a lektorem na univerzitě v Britské Kolumbii. V roce 1967 odešel opět do Ženevy na výzvu WHO, aby se vyjádřil k

významu medicíny katastrof. Profesor Gunn považuje katastrofy a hromadná neštěstí za „chronické“ události. Konec studené války přinesl mezinárodní uklidnění, ale také vzestup vnitřních konfliktů způsobených člověkem. Hovoří o kategorii katastrof „man-conceived“ (plánovaných člověkem) − genocida, únosy, mučení. V Ženevě již zůstal v úloze vedoucího záchranných operací WHO až do roku 1985. Celý svůj život a odbornou činnost spojil profesor Gunn s mezinárodním prostředím a aktivitami, které významně ovlivnily vývoj zdravotnictví v oblasti urgentní medicíny a medicíny katastrof v mnoha zemích celého světa. Byl také jedním ze zakladatelů WADEM (World Association for Disaster and Emergency Medicine), celosvětové organizace, v níž několik funkčních období zastával funkci prezidenta. V oblasti chirurgických oborů po mnoho let vykonával funkci prezidenta Mezinárodní asociace chirurgických kolejí, sdružující odborné chirurgické společnosti jednotlivých zemí. Profesor Gunn byl před více než 20 lety jedním z iniciátorů a zakladatelů Mediterranean Council for Burns and Fire Disasters, organizace, která se pod jeho vedením stala respektovaným odborným tělesem v oblasti hromadných termických katastrof, oficiálním centrem spolupracujícím s WHO, mezinárodní nevládní organizací se speciálním konzultativním statutem Ekonomické a sociální rady OSN. Funkci prezidenta vykonával profesor Gunn po celých 20 let od vzniku organizace až do října letošního roku. Ve všech dalších významných funkcích, které prof. Gunn vykonával a dosud ještě vykonává, nesmírně citlivě a s nejvyšším odborným rozhledem a diplomatickým šarmem řešil složité otázky spolupráce a podpory zemí s různým politickým, kulturním a náboženským charakterem. Velmi citlivě dokázal vždy nejen posoudit a pochopit problémy jednotlivých zemí a jejich zdravotnických systémů, ale současně nalézt i cestu k účinné podpoře nejvhodnější formou pomoci. Ve své činnosti vždy zdůrazňoval a prosazoval univerzálně přijaté principy humanity a respektování základních lidských práv.


Koncem 90. let minulého století byl jedním z iniciátorů vzniku Mezinárodní asociace pro humanitární medicínu (International Association for Humanitarian Medicine − IAHM), nesoucí jméno jednoho ze zakladatelů a prvního předsedy WHO dr. G. B. Chisholma. Asociace byla založena v listopadu roku 2000 v Palermu na principech činnosti OSN, WHO, Červeného kříže i předchůdce asociace − Fondu Brocka Chisholma, který působil již od roku 1984. Vznik asociace byl výsledkem jednání odborníků nejrůznějšího zaměření, kteří upozornili na pokračující disproporce a problémy v poskytování zdravotní péče obyvatelstvu naší planety jako celku. Paralelně s rozvojem biotechnologií a pokrokem v medicíně na straně jedné, jsou na straně druhé oblasti, kde populace chronicky trpí hladem a podvýživou, je obětí přírodních či průmyslových katastrof, zdravotní péče je odepírána v důsledku politických, ekonomických, sociálních, rasových či náboženských poměrů v té které zemi či oblasti. IAHM politicky a odborně na velmi vysoké úrovni chápe zdraví jako jedno ze základních lidských práv, přičemž pojem fyzického a duševního zdraví je chápán v širším kontextu než pouhá „nepřítomnost nemoci“ (tzv. well-being i se sociálním aspektem). Vzhledem k tomu, že na první pohled by se mohlo zdát, že veškerá medicína je „automaticky humanitární“ a není nutno tento moment zdůrazňovat, prof. Gunn přispěl k vypracování následující definice humanitární medicíny: „Zatímco veškeré lékařské zásahy vedoucí k vyléčení nemoci a snížení utrpení nemocného jsou ve své podstatě humanitární, humanitární medicína obsahuje více než obvyklé léčebné postupy a povyšuje, podporuje, učí a chápe zdraví člověka jako lidské právo v souladu s etikou Hippokratova učení, principy WHO, Chartou OSN, Všeobecnou deklarací lidských práv, Ženevskými úmluvami Červeného kříže a dalšími akty a praktickými postupy, které zabezpečují nejhumánnější a nejlepší možnou úroveň zdravotní péče, bez jakékoli diskriminace nebo zvažování materiálního zisku.“ Organizace pod vedením prof. Gunna progresivně rozvíjí svou činnost a za 4 roky existence dosáhla řady významných úspěchů. Mezi jinými je možno například uvést realizaci projektu „World Open Hospital“, jehož prostřednictvím byla vytvořena na jedné straně stále otevřená mezinárodní síť nemocnic a na straně druhé síť lékařů a dalších zdravotníků z mnoha zemí, kteří souhlasili s poskytováním péče pacientům z krizových oblastí zdarma, výlučně na principu humanitární pomoci.


Univerzita Karlova se svou 3. lékařskou fakultou a Fakultní nemocnicí Královské Vinohrady v Praze je pravděpodobně jediná vzdělávací a léčebná zdravotnická instituce v České republice, která se prostřednictvím prof. Gunna aktivně do tohoto projektu zapojila. V průběhu svého pobytu v Praze přednesl profesor Gunn pro studenty a učitele Karlovy univerzity v tzv. Modré posluchárně Karolina velice zajímavou přednášku o totemické medicíně, tak jak se vyvíjela u indiánských kmenů žijících na severozápadním pobřeží Kanady. Profesor Gunn se od mládí věnoval s neobyčejným zájmem historii medicíny, antropologii, kultuře, umění, totemické medicíně a sociálním problémům kanadských Indiánů, o nichž publikoval řadu článků a monografií. Jako výraz respektu a úcty byl třemi indiánskými kmeny pojmenován KWE-KWALA-GILA (zachránce životů). Následně po přednášce měl možnost si prohlédnout cenné sbírky antropologického muzea v Praze. Návštěvě prof. Gunna byla věnována pozornost také ze strany médií. V předvečer udělení čestného doktorátu byla v hlavní zpravodajské relaci České televize na 1. programu vysílána reportáž o jeho celoživotní práci v oblasti medicíny katastrof a přednemocniční péče, zmíněna byla i jeho přednáška a více než 20letá podpora rozvoji českého zdravotnictví i medicínského školství ve spolupráci s Univerzitou Karlovou. Tentýž den byl profesor Gunn pozván do televizního zpravodajského pořadu Události, komentáře, kde poskytl interview na téma možností ochrany obyvatelstva před hromadnými katastrofami živelními či průmyslovými, včetně aktuálních hrozeb terorismu. Na závěr svého pobytu v Praze zhlédl profesor Gunn s chotí na pozvání děkana 3. lékařské fakulty operní představení G. Verdiho Aida. Nádherné prostředí Státní opery v Praze a dokonalý umělecký zážitek završily podle vlastních slov pana profesora jeden z nejkrásnějších týdnů jeho života, které mohl prožít právě v našem hlavním městě. Korespondence: Doc. MUDr. Leo Klein, CSc. Klinika popáleninové medicíny 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Šrobárova 50 100 34 Praha 10 e-mail: [email protected] Do redakce došlo 6. 12. 2004



ŽIVOTNÍ JUBILEA Významné životní jubileum doc. MUDr. Jiřího ŠULCE, CSc. Jubilant se narodil 21. října 1934 v Praze. Po maturitě na Vojenské škole Jana Žižky z Trocnova v Moravské Třebové v roce 1953 byl přijat na Vojenskou lékařskou akademii J. E. Purkyně (VLA) v Hradci Králové. Promoval s vyznamenáním v roce 1959 a po ukončení dvouletého postgraduálního školení v pražské Ústřední vojenské nemocnici byl přidělen jako hlavní lékař k 11. stíhacímu leteckému pluku do Žatce. V letech 1963−1968 zastával funkci leteckého fyziologa svazku a později svazu PVOS. V roce 1968 nastoupil do Ústavu leteckého zdravotnictví jako vědecký pracovník oddělení fyziologie a psychologie leteckého výcviku. V roce 1963 složil atestaci z vnitřního lékařství 1. stupně a v roce 1986 získal nástavbovou atestaci z leteckého lékařství. Hodnost kandidáta lékařských věd obhájil v roce 1974 a docentem pro obor normální a patologické fyziologie byl jmenován v roce 1987. Na sklonku roku 1985 se stal náčelníkem (později ředitelem) Ústavu leteckého zdravotnictví. Od roku 1996, již jako občanský zaměstnanec, vede v ústavu Školicí pracoviště leteckého lékařství. V letech 2000 až 2003 souběžně zastával funkci vrchního inspektora letecko-lékařské inspekce Úřadu pro civilní letectví a až do současné doby je delegátem České republiky v Lékařském výboru Sdružených leteckých úřadů JAA. Ve své odborné činnosti postupně obsáhl široký okruh témat letecké fyziologie a psychofyziologie. Věnoval se mimo jiné objektivizaci různých forem pracovní zátěže pilotů a řídících leteckého provozu, psychofyziologii trenažérového a simulátorového výcviku, jednání pilota ve složitých a havarijních situacích, zvláštnostem funkce smyslů za letu, možnostem farmakoterapie a farmakologického managementu únavy bez omezení způsobilosti k létání. Těžištěm jeho zájmu, v němž dosáhl prioritní a dodnes i v zahraničí oceňované výsledky, však po dobu téměř 15 let byla psychofyziologie letecké radiokorespondence. Výsledky dosažené v této oblasti nalezly praktické využití při rozborech leteckých nehod. Zveřejňovat své práce v odborných periodikách začal ještě jako student VLA. Je autorem nebo spoluautorem téměř 400 vědeckých prací, publikovaných nebo přednesených na domácím i zahraničním fóru. K nejvýznamnějším dílům patří jeho Letecká fyziologie z roku 1980, oceněná nejen Československou fyziologickou společností a Literárním fondem, ale dodnes používaná a citovaná zájemci o obor leteckého lékařství. Úspěch v letech 1971 a 1984 zaznamenala rovněž obě vydání populárně vědecké knížky Člověk na pokraji svých sil (spoluautoři J. Dvořák a M. Morávek). Letci v roce 1974 velmi příznivě přijali jeho překlad Psychofyziologické přípravy letce od B. L. Pokrovského. V roce 2002 vydal jubilant s kolektivem spolupracovníků skripta Letecká psychofyziologie pro Vojenskou akademii Brno. Ta v následujícím roce byla publikována jako kapitola Učebnice pilota a současně po doplnění a úpravách vyšla jako samostatný díl edice Učebnice létání pod názvem Letecká psychofyziologie − Lidská výkonnost a omezení. V letošním roce na výzvu katedry letecké dopravy ČVUT zpracoval doc. Šulc skripta Lidský činitel v technické údržbě letadel. Kromě vlastní tvůrčí činnosti si doc. MUDr. Jiří Šulc, CSc. ještě jako řadový pracovník Ústavu leteckého zdravotnictví vytyčil cíl získat pro obor kvalifikované pracovníky. Po uznání nástavbové specializace z leteckého lékařství v roce 1986 vytvořil personální předpoklady pro realizaci nástavbové kvalifikační přípravy leteckých lékařů a v následujících letech dovedl k úspěšné atestaci celkem 54 českých a slovenských vojeských a civilních kolegů a kolegyň. Na odborná studia vyslal do Velké Británie a USA dva perspektivní pracovníky ústavu. Od roku 1980 přednáší studentům Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové základy letecké fyziologie. Se spolupracovníky vyškolil pro Aeroklub České republiky a Leteckou amatérskou



asociaci více než 150 leteckých klubových lékařů a každoročně pro ně ve spolupráci s pražským Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví pořádá inovační kurzy. Pro Fakultu letectva a PVO Vojenské akademie v Brně vytvořil program předmětu Letecká psychofyziologie a v zimním semestru roku 1995 v něm se spolupracovníky z Ústavu leteckého zdravotnictví zahájil pravidelné přednášky. Na výzvu katedry letecké dopravy Fakulty dopravy ČVUT zpracoval obsahovou náplň předmětu Lidský činitel pro studenty bakalářského a magisterského studia v oboru technologie údržby letadel a od zimního semestru akademického roku 2004/2005 jej osobně povede. I přes svoji odbornou a pracovní vytíženost nezanedbává své široké zájmy, kde dominují zejména divadlo, krásná a historická literatura, koncerty vážné hudby, malířské a sochařské umění. Od mládí dosud mezi jeho koníčky patří poznávaní světa a jeho historicko-zeměpisné znalosti jsou rozsáhlé. Při těchto aktivitách mu již 45 let dělá společníka jeho manželka, s níž se společně raduje z úspěchů dcery a zejména dvou vnoučat. Milý Jirko, dovol abychom Ti při příležitosti Tvých „70“ popřáli do dalšího aktivního života pevné zdraví, hodně tvořivých sil, štěstí a pohodu v rodinném životě. To vše proto, že si Tě osobně vážíme a sobecky předpokládáme, že tvoje činnost bude i nadále výrazně přispívat k rozvoji leteckého lékařství. MUDr. Dušan Bartoš, CSc., MUDr. Jozef Vanko

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

Recommend Documents