VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVII

PROSINEC 2008

ČÍSLO 4

PŘÍNOS LÉKAŘSKÝCH SPOLEČNOSTÍ K ROZVOJI LETECKÉHO LÉKAŘSTVÍ V LETECH 1953–2008 Jiří ŠULC Ústav leteckého zdravotnictví, Praha Věnováno 55. výročí založení Ústavu leteckého zdravotnictví

Souhrn Aktivní působení Ústavu leteckého zdravotnictví ve Skupině pro kosmickou biologii a medicínu programu Interkosmos a v organizačních složkách České lékařské společnosti J. E. Purkyně v minulosti významně přispělo k posílení pozice leteckého lékařství mezi ostatními lékařskými obory. Klíčová slova: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně; Interkosmos; Ústav leteckého zdravotnictví.

The Contribution of Medical Societies to the Development of Aviation Medicine in Years 1953–2008 Summary Active engagement of the Institute of Aviation Medicine in the Intercosmos’ Group for cosmic biology and medicine as well as in the organisational sections of the Czech Medical Association in the past contributed significantly to the reinforcement of the position of aviation medicine among other medical specializations. Key words: Czech Medical Association; Intercosmos; Institute of Aviation Medicine.

Úvod

Skupina pro kosmickou biologii a medicínu

Angažovanost Ústavu leteckého zdravotnictví v lékařských společnostech a spolcích v uplynulých pětapadesáti letech znamenala nesporný přínos pro celou českou leteckou medicínu. Obor posílil vazby s příbuznými lékařskými obory a získal nový prostor pro prezentaci významných poznatků jak před odbornou, tak před laickou veřejností. Nejvýznamnějšími profesními sdruženími v uvedených souvislostech byly Pracovní skupina pro kosmickou biologii a medicínu programu Interkosmos a Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně.

Statut Ústavu leteckého zdravotnictví při jeho založení v roce 1953 nepočítal s tím, že by se ve své odborné činnosti měl věnovat problematice kosmického lékařství. Tuto situaci však v letech 1957 až 1961 zásadně změnily starty kosmických lodí s pokusnými zvířaty, završené dne 27. března 1961 vysláním J. A. Gagarina na oběžnou dráhu Země. Skupina fyziologů ústavu (lékaři J. Dvořák, J. Hospodář, M. Morávek a M. Zeman) se rychle zorientovala v dostupných informacích o účincích kosmického letu na živé organismy a aktivně se zapojila

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

do odborné i veřejné informační kampaně (1). V roce 1966 se jí podařilo vytvořit při Československé fyziologické společnosti JEP samostatnou sekci, do které se přihlásilo 176(!) lékařů nejrůznějších odborností. Spontánní nadšení pro nově se rozvíjející oblast medicíny bohužel mateřské společnosti nepřineslo nic konkrétního, a proto byla sekce k 1. lednu 1973 zrušena. Úspěch se přesto dostavil na mezinárodní scéně, kdy díky aktivitám československých leteckých fyziologů v oboru rodícího se kosmického lékařství bylo v roce 1966 Československu svěřeno uspořádání 15. mezinárodního kongresu leteckého a kosmického lékařství. O deset let později byl Ústav leteckého zdravotnictví pověřen výběrem prvního československého kosmonauta. Tehdy sice již při Československé komisi pro spolupráci ve výzkumu a využití kosmického prostoru Interkosmos druhým rokem existovala Pracovní skupina pro kosmickou fyziologii a medicínu (dále PSKFM), ale oficiální vstup do ní nebyl možný. Výběr kosmonautů totiž probíhal v utajovaném režimu. Navzdory této situaci se zásluhou plk. doc. PhDr. Mikšíka, CSc., v roce 1977 podařilo do Plánu společného výzkumu prosadit úkol „Hledání způsobů a prostředků zajištění psychologické spolehlivosti člověka, využitelných v podmínkách a úkolech dlouhodobých kosmických letů“, spojený s obdobným tématem v té době řešeným pro potřeby vojenského letectva (2). Institucionální členství Ústavu leteckého zdravotnictví v komisi Interkosmos na přímou žádost předsedy ČSAV povolil náčelník Hlavního týlu MNO až v dubnu 1979. Ústav poté do programu mezinárodního výzkumu Interkosmos nabídl pět témat, z nichž bylo přijato (a do roku 1985 řešeno) jen jediné. Jeho obhajobou aktivní účast Ústavu leteckého zdravotnictví na řešení problematiky kosmického lékařství také skončila (3). Prostor pro domácí a zahraniční prezentaci svého přínosu v oblasti kosmického lékařství využili pracovníci Ústavu leteckého zdravotnictví beze zbytku. Na konferencích, sympoziích a seminářích PSKFM a na besedách občanských sdružení lékařskou i laickou veřejnost podrobně seznamovali s průběhem lékařského výběru československých kosmonautů a s poznatky získanými během letu Vladimíra Remka. Na přelomu září a října 1987 poprvé spojila PSKFM své symposium s 9. konferencí Komise gravitační fyziologie Mezinárodní organizace fyziologických věd (IUPS). Po ukončení činnosti vládní komise Interkosmos si v této odborné společnosti tým pplk. MUDr. P. Došela dodnes udržuje pevnou

126

pozici při řešení specifických otázek reakce na atypické formy gravitační zátěže (4−6). Aktivní práce ve Skupině pro kosmickou biologii a medicínu se ústavu zúročila v roce 1989 ještě jedním, zcela nečekaným způsobem. Počátkem uvedeného roku probíhala v armádě jedna z personálních čistek, při které byli propouštěni všichni vojáci z povolání, kteří měli příbuzné na Západě. Ústav by toto opatření těžce postihlo mj. rozbitím úspěšného výzkumného týmu, který řešil rezortní úkol prevence kardiovaskulárních chorob u výkonných letců. Tehdejší ředitel Fyziologického ústavu ČSAV doc. MUDr. Z. Drahota, DrSc., nabídl Ústavu leteckého zdravotnictví zřízení odloučeného pracoviště Fyziologického ústavu ČSAV při oddělení laboratorních expertiz vědeckovýzkumného odboru ÚLZ a přijal na ně MUDr. Jiřího Svačinku, CSc., kterého armáda propustila. Příslušná dohoda byla podepsána 5. dubna 1989. MUDr. Svačinka se po rehabilitaci mohl v roce 1990 do ústavu vrátit, aniž musel přerušit působení v ústavu a svou odbornou činnost.

Společnost pracovního lékařství Členství ve Skupině pro kosmickou biologii a medicínu nezastavilo snahy o odborné zakotvení oboru leteckého lékařství v České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Ústav leteckého zdravotnictví zahájil v roce 1973 kroky k nahrazení zaniklé sekce letecké a kosmické medicíny účinnější institucí při některé jiné odborné společnosti ČLS JEP. Profesně nejbližší se jevila Česká společnost pracovního lékařství. Ústav se na její výbor 1. dubna 1973 obrátil s žádostí o zřízení pracovní skupiny leteckého lékařství. Přes námitky některých členů výboru proti přijetí „letců“ dosáhl jeho předseda doc. MUDr. A. David, CSc. (s významnou podporou MUDr. E. Čakrtové, CSc. a doc. MUDr. Z. Jiráka, CSc.) 12. 7. 1973 předběžný a 20. 9. 1973 konečný souhlas výboru s ustavením pracovní skupiny leteckého lékařství jako součásti společnosti. Předsedou se stal plk. MUDr. M. Haňka, kterého v prosinci 1981 vystřídal pplk. MUDr. J. Šulc, CSc. Náborová akce přilákala do této společnosti 31 nových členů, z toho plnou třetinu z mimorezortních pracovišť. Pracovní skupina v následujících 18 letech uspořádala 25 odborných pracovních schůzí. V květnu 1990 se změnila organizační struktura České lékařské společnosti a byl zvolen nový vý-


127


bor. Skupina leteckého lékařství byla přejmenována na komisi leteckého zdravotnictví (a v roce 1995 na sekci) a doc. Šulc získal statut „stálého hosta výboru“. V té době armádu opustila řada leteckých lékařů a současně se někteří aktivisté snažili rozrušit zavedený (a mezinárodními smlouvami podložený) systém posuzování zdravotní způsobilosti v civilním letectví. Rovněž obor pracovního lékařství čelil (poměrně destruktivním) snahám o revizi své dosavadní koncepce. V polovině 90. let 20. století probíhaly v rezortu civilního zdravotnictví a obrany ostré diskuse o podobě systémového zabezpečení preventivně-léčebné péče o osoby vystavené specifickým pracovním rizikům. Řešení těchto otázek se promítalo i do konkretizace požadavků na odbornou způsobilost lékařů, kteří mohou tuto péči kvalifikovaně poskytovat. V dané situaci měl přímý kontakt obou oborů nedocenitelný význam. Ústav pochopil potřebu rozdělení tradiční náplně „péče o zdraví letců“ na sféru posudkovou a na oblast klinicko-preventivní péče. V tomto duchu zpracoval zásady specializačního vzdělávání v leteckém lékařství. Podkladový materiál k přípravě pozdějšího zákona č. 95/2004 Sb. pro Ministerstvo zdravotnictví ČR jako jediná podpořila Česká společnost pracovního lékařství, přestože od roku 1999 existovala profesně bližší Společnost vojenských lékařů a farmaceutů. Po vyřazení leteckého lékařství z oborů specializačního vzdělávání lékařů to byla znovu tato společnost, která jako první začlenila do svého vzdělávacího programu navazující program odborné přípravy lékařů v oblasti leteckého lékařství (7). Společným úsilím o nové definování obsahu pracovnělékařské péče a pravidel pro stanovení zdravotní způsobilosti leteckého personálu se po 28 letech završily, ale současně vyčerpaly zdroje pro další efektivní spolupráci a sekce leteckého lékařství při Společnosti pracovního lékařství v dubnu roku 2001 zanikla.

Spolek lékařů českých Praha V rámci České lékařské společnosti J. E. Purkyně požívá pražský Spolek lékařů českých zvláštní autority, vycházející nejen z jeho historických tradic, ale především z garancí kvality tematických večerů a z dlouhodobé aktivní podpory mezioborové výměny poznatků a zkušeností. Nezanedbatelnou předností jeho činnosti je publikování přednesených příspěvků v Časopisu lékařů českých. Pro

Ústav leteckého zdravotnictví proto půda spolku byla (a nadále zůstává) přitažlivá svou vstřícností k uvádění multidisciplinárních témat a možnostmi oslovit skutečně široké spektrum lékařů nejrůznějších odborností s problematikou, která pro ně může být důležitá. Ústav vždy pečlivě zvažoval výběr témat přednáškových večerů a jejich přijetí byla pro něj prestižní záležitostí. V letech 1978−2003 dostal příležitost uspořádat celkem 7 večerů (tabulka 1). Tabulka 1 Témata přednáškových večerů Ústavu leteckého zdravotnictví ve Spolku lékařů českých v Praze

24. 4. 1978

Rizikovost pilotovaných kosmických letů

12. 5. 1980

Klinicko-fyziologické problémy v leteckém lékařství

5. 10. 1981

Souběžný výzkum rizikových faktorů ICHS a prekurzorů aterosklerózy

3. 10. 1988

35 let Ústavu leteckého zdravotnictví (Kardiovaskulární program)

17. 9. 1990

Využití barokomor v klinické medicíně

30. 11. 1998 29. 9. 2003

Letec v ordinaci praktického lékaře Všeobecné lékařství a civilní letectví

Poslední dva večery předcházely připravované liberalizaci v posuzování zdravotní způsobilosti letců provozujících sportovní parašutismus a létání na sportovních létajících zařízeních, která v novele zákona o civilním letectví čís. 225/2006 Sb. tuto povinnost přenesla na praktické lékaře. Zároveň poskytly prostor pro podrobnější seznámení široké lékařské veřejnosti se zdravotními problémy cestujících v letecké dopravě. V současné době (snad s výjimkou inovačních kurzů v Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví) není k dispozici jiné mezioborové fórum, na němž by bylo možno pohotově seznamovat nejširší lékařskou veřejnost s poznatky důležitými pro jejich běžnou činnost.

Diskuse Podle Stanov České lékařské společnosti J. E. Purkyně je jedním z jejích poslání účast na řešení


128


otázek týkajících se řízení, organizace i vlastní realizace léčebné a preventivní péče, včetně souvisejících činností (8). Pokusili jsme se z tohoto hlediska zhodnotit konkrétní způsoby a výsledky podpory při začleňování letecké medicíny do rámce českého zdravotnictví. V uplynulých pětapadesáti letech se opakovaně potvrdilo, že stavovská společnost svou autoritou takovýto cíl dokáže účinně podpořit. Efektivnost její pomoci byla vždy přímo úměrná aktivitě a iniciativnosti oborových zástupců v jejích řadách. Tento poznatek je klíčový pro další osudy leteckého lékařství v České republice. Navzdory redukci stavu vojenského letectva AČR nebo změně zákona o civilním letectví, liberalizujícím posuzování zdravotní způsobilosti leteckého personálu v oblasti rekreačního létání (9), se zásadním způsobem nezměnila potřeba odborníků plně kvalifikovaných v oboru leteckého lékařství. Letecko-lékařský výcvik vojenských pilotů, konzultační činnost při úpravách pracovního režimu leteckého personálu v závislosti na nově zaváděných technologiích nebo příprava národních expertů pro odborné orgány Evropské komise mohou sloužit jako příklady oblastí, kde specialisty v oboru letecké medicíny nelze nahradit lékaři jiných odborností. Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta bohužel letecké lékařství ze seznamu oborů specializačního vzdělávání vyřadil, třebaže mu Česká společnost pracovního lékařství poskytla k jeho vzdělávacímu programu během přípravy zákona úplné garance. Dosavadní zkušenosti ukazují, že – podobně jako jiné úzké specializace – bude nezbytné i letecké lékařství novelou zákona vrátit mezi nástavby nad základní obor (10). Dosažení této nápravy nebude snadné. Česká lékařská společnost však i nyní nabídla leteckým lékařům pomocnou ruku. Její předsednictvo dne 27. 6. 2007 schválilo úpravu dosavadního názvu České společnosti hyperbarické medicíny a oxygenoterapie ČLS JEP na název Česká společnost hyperbarické a letecké medicíny ČLS JEP. Je tedy nyní na členech společnosti z řad leteckých lékařů, jak dokáží přispět k její akceschopnosti a jak společně dokáží připravit a obhájit změnu zá-

kona. Současně je vhodné připomenout, že v tomto úsilí by je měla podpořit i Společnost vojenských lékařů, farmaceutů a veterinárních lékařů. Vzhledem k rozšiřování okruhu tzv. „posuzujících lékařů“ (9) je nutné, aby Ústav leteckého zdravotnictví i nadále aktivně využíval všech forem odborných, poradenských a vzdělávacích aktivit při efektivní prezentaci aktuálních poznatků ze svého oboru pro co nejširší lékařskou veřejnost. Optimální prostor pro takovouto činnost i do budoucnosti poskytují organizační složky České lékařské společnosti JEP.

Literatura DVOŘÁK, J. − ISAKOV, PK. − HOSPODÁŘ, J. Člověk v meziplanetárním prostoru. Praha, Orbis, 1960. 2. INTERKOSMOS (vládní komise při ČSAV). Fondy ČSAV 1965−1990. Archiv Akademie věd České republiky. 3. ŠULC, J. Sozdanije avtomatičeskich sistem dlja operativnogo analiza dialogičeskoj reči primenitelno k uslovijam i zadačam ekspertno-diagnostičeskoj raboty v period letnych eksperimentov. Závěrečná zpráva k tématu 4.43-P. Praha, Ústav leteckého zdravotnictví, 1985. 4. DOŠEL, P., et al. Comparison of heart rate response to + and -Gz load changes at safe and low altitude level during real flight. J. Gravit. Physiol., 2003, vol. 10, p. 95−96. 5. DOŠEL, P., et al. Testing Method of plus and minus Gz tolerance at Czech Air Force pilots. J. Gravit. Physiol., 2004, vol. 11, p. 239−240. 6. DOŠEL, P., et al. Pilots’ examination in a rapid LBNP exposure. J. Gravit. Physiol., 2005, vol. 12, p. 87−88. 7. Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR, částka 4/2005. 8. Stanovy, jednací řád a volební řád České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Praha, 2003. 9. Zákon č. 225/2006 Sb., kterým se mění zákon č. 49/1997 Sb., o civilním letectví etc. 10. ŠKRHA, J. Přehled oborů specializačního vzdělávání. Rev. Čes. lékař. Spol. J. E. Purkyně, 2005, roč. 2, s. 11−14. 1.

Korespondence: Doc. MUDr. Jiří Šulc, CSc. Ústav leteckého zdravotnictví Generála Píky 1 160 60 Praha 6 e-mail: [email protected]

Do redakce došlo 17. 3. 2008



129

ROLE ÚSTAVU LETECKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ V ODBORNÉ PŘÍPRAVĚ LETECKÉHO PERSONÁLU Petr DOŠEL, Jiří ŠULC Ústav leteckého zdravotnictví, Praha Věnováno 55. výročí založení Ústavu leteckého zdravotnictví

Souhrn Spolu s posuzováním zdravotní způsobilosti, jejíž stanovení a trvalá kontrola patří k základním povinnostem leteckého lékařství, se tento lékařský obor významně podílí na přípravě leteckého personálu při zvládání řady specifických letových zátěží a situací. Tato příprava je cílem letecko-lékařského výcviku, provázející profesionální kariéru letce od prvních vzletů do posledního přistání. Klíčová slova: Letecké lékařství; Letecko-lékařský výcvik; Výkonní letci; Ústav leteckého zdravotnictví.

The Role of the Institute of Aviation Medicine in Professional Training of Flying Staff Summary Along with medical fitness assessment, whose establishment and permanent monitoring belongs to the main obligations of aviation medicine, this medical branch participates significantly in the preparation of flying staff for handling with the set of specific in-flight stresses and situations. This lead-up constitutes the aim of aeromedical training, which convoys the professional career of flying staff from first take-offs to the final landing. Key words: Aviation medicine; Aeromedical training; Flying staff; Institute of Aviation Medicine.

Oblasti odborné přípravy leteckého personálu První snahy o prohloubení profesně zaměřené zdravotní přípravy vojenských pilotů se objevily počátkem 70. let uplynulého století. Iniciovali je vesměs velitelé leteckých pluků, divizí a armád, často v reakci na aktuální leteckou mimořádnou událost. Pravidelně zvali specialisty Ústavu leteckého zdravotnictví na svá instrukčně-metodická shromáždění a zadávali jim při tom konkrétní náměty, o nichž se chtěli dozvědět více podrobností. Mezi vojenské letce tak začali pravidelně vyjíždět plk. MUDr. A. Dvořák, CSc., pplk. MUDr. Jiří Šulc, CSc. a pplk. MUDr. Jan Kolouch, CSc. Pokud se týče prvotní přípravy vojenských pilotů, teoretická část probíhala v rámci studia do roku 1992 na Vysoké vojenské letecké škole SNP v Košicích. Její realizaci zajišťoval Kabinet leteckého lekárstva. Praktickou část přípravy zajišťovalo Oddělení bezpečnosti letů (OBL) ÚLZ Praha. Po rozdělení Československa byla teoretická část odborné přípravy leteckého personálu AČR přenesena na půdu Vojenské akademie v Brně. Model přípravy vycházel zpočátku ze

vzoru obvyklého v armádách Varšavské smlouvy a od současného se zásadně lišil. V roce 1994 se děkan tehdejší Fakulty letectva a PVO Vojenské akademie Brno plk. doc. F. Vojkovský, CSc., obrátil na Ústav leteckého zdravotnictví s žádostí o zpracování osnov a zajištění výuky nového předmětu nazvaného Letecká psychofyziologie. Výuka byla zahájena v zimním semestru akademického roku 1995–1996 a pokračuje dodnes. Výuku vedl doc. MUDr. Jiří Šulc, CSc., a v posledních letech pplk. MUDr. Petr Došel. Součástí této výuky byl i systém praktických nácviků, nadále prováděný v ÚLZ. V roce 1999 byly do civilních leteckých předpisů na základě rozhodnutí Mezinárodní organizace pro civilní letectví (ICAO) zařazeny osnovy předmětu „Lidská výkonnost a omezení“ jako součást povinného výukového programu nejprve profesionálních, později i soukromých pilotů. Budoucí civilní piloti tento předmět absolvují v rámci vysokoškolského studia. Výuku pro ostatní příslušníky leteckého personálu zajišťují letecké společnosti a letecký průmysl. Ústav pro civilní letecké dopravce dlouhodobě zajišťuje odbornou výuku palubního



personálu v předmětu „Zdravověda pro CC“. Jejím garantem je pplk. MUDr. O. Truska, D.Av.Med. Pracovníci Výcvikově expertizního odboru (VEO) ÚLZ v letech 1995 až 1999 připravovali podklady pro zásadní změnu systému praktické přípravy, jež by odpovídala výcvikovým standardům NATO. Tato změna musela vzít v úvahu velkou řadu nejen existujících organizačních, hmotných a finančních omezení, ale i předpokládaný vývoj letectva AČR. To byl pravděpodobně největší problém, protože koncepce rozvoje letectva AČR v tomto období nebyla definitivně stanovena. V roce 1999 Oddělení bezpečnosti letu dokončilo koncept Letecko-lékařského výcviku (dále LLV), vycházející jednak ze základního dokumentu NATO pro tuto oblast – standardu STANAG 3114 Aeromedical Training of Flight Personell, jednak ze zkušeností a z poznatků získaných návštěvami významných center letecké medicíny (USA, Velká Británie, Německo, Holandsko apod.). Koncept byl kompromisem možností ÚLZ a doporučení STANAG 3114 a umožňoval iniciovat přistoupení AČR k této normě na úrovni „Reservation“ v roce 2000. Úsilí bylo završeno vydáním Věstníku MO č. 15/2000, kterým bylo přistoupení k normě schváleno s datem implementace 1. 3. 2001. Na tomto základě počátkem roku 2001 zpracovali pplk. MUDr. Petr Došel a pplk. MUDr. Miloš Sázel, CSc. Metodické opatření ředitele ÚLZ č. 2/2001 – Letecko-lékařský výcvik výkonných letců a výsadkářů AČR. Metodické opatření definuje základní pojmy LLV, jeho cíle, obsah, formy a vymezuje jeho působnost a platnost. Jeho součástí je obecný popis metodik jednotlivých testů, nácviků a demonstrací. Detailní popisy metodik jednotlivých oblastí LLV jsou obsaženy v dalších, na základní dokument navazujících Metodických opatřeních ředitele ÚLZ. Paralelně s administrativním úsilím probíhaly na půdě VEO od roku 1999 dvě zásadní aktivity: rekonstrukce budovy a trenažérů a klinické testování navržených metodik. Cílem bylo zajištění nebo zvýšení bezpečnosti testování a dosažení takových parametrů systémů, aby bylo možno splnit doporučení normy STANAG 3114. Prakticky lze konstatovat, že mimo vlastních ocelových těles tlakových komor a vakuových rezervoárů nezůstal „na kameni kámen“. Veškerá zařízení a systémy byly od základu přebudovány. Připravované metodiky jednotlivých testů a demonstrací vycházely jednak z technických parametrů upravovaných zařízení a jednak z plánů organizace a výzbroje letectva AČR.

130

Zároveň integrují zkušenosti předních světových pracovišť. Na počátku zavádění každé metodiky byli prvními „pokusnými králíky“ lékaři ÚLZ. Tento proces se dodnes nezastavil. Souvisí se zaváděním nových demonstračních a výcvikových metodik, konkrétně demonstrací letových iluzí a nezvyklých pocitů s využitím dezorientačního simulátoru GYRO IPT a systému výcviku nočního vidění (NVGTS). V listopadu 2003 bylo vydáno Nařízení komise (ES) č. 2042/2003 o požadavcích na letovou způsobilost letadel a na kvalifikaci personálu, který tuto způsobilost má garantovat. Česká republika byla postavena před úkol proškolit do konce srpna 2006 téměř 4000 příslušníků letecko-technického personálu v základech Lidského činitele. Organizačního zajištění tohoto úkolu se ujala katedra letecké dopravy Fakulty dopravní ČVUT v Praze. V závěru roku 2005 nejprve uspořádala sérii kurzů pro instruktory civilního i vojenského letectva a v následujícím roce podle povinných osnov vyškolila ostatní „řadové“ pracovníky. Současně počínaje akademickým rokem 2004/2005 otevřela samostatný bakalářský studijní obor Technologie údržby letadel. V prvním ročníku studia absolvují jeho posluchači 70hodinový kurz předmětu Lidský činitel. Ústav leteckého zdravotnictví katedře poskytl odborného lektora, doc. MUDr. J. Šulce, CSc., který pro tento předmět vyškolil instruktory a současně zpracoval skripta a následně první českou monografii. Výuka biomedicínských předmětů na fakultách ČVUT má ostatně dlouhou tradici, k níž počínaje akademickým rokem 1997/1998 přispívá i Ústav leteckého zdravotnictví. Tehdy byl do programu výuky studentů Fakulty elektrotechnické ČVUT v Praze zařazen jednosemestrový předmět Letecká ergonomika. Jeho cílem je poskytnout studentům, kteří jednou budou pracovat v leteckém průmyslu, představu o specifických účincích letu na lidský organismus a o zákonitostech interakce člověka a sofistikovaných technických prostředků. Na výuce se pod vedením MUDr. M. Sázela, CSc., podílí většina odborných pracovníků ústavu.

Letecko-lékařský výcvik v ÚLZ Letecko-lékařský výcvik (LLV) je soubor teoretické přípravy a praktických demonstrací a nácviků. Úkolem LLV je seznámit všechny výkonné letce (a výsadkáře) AČR s fyziologickými a psy-



chofyziologickými faktory, které ovlivňují jejich organismus, výkonnost a bezpečnost za letu. LLV je rozdělen na vstupní a pokračovací (opakovací) výcvik. Vstupní LLV probíhá před začátkem praktického letového výcviku a je povinný pro všechny výkonné letce. Opakovací LLV probíhá periodicky po celou leteckou (výsadkovou) službu a podléhá mu veškerý létající personál AČR. V rámci předmětu Lidská výkonnost a omezení jsou ve 3. semestru výuky na Fakultě vojenských technologií Univerzity obrany přednášena následující témata: atmosféra, dýchání a oběh krve, hypoxie, hyperventilace, rozpínání a stlačování plynů, dekompresní nemoc, kyslíkové vybavení, tlakování kabiny, teplotní stres a ochrana proti chladu, zrychlení (přetížení) za letu, únik z letounu za letu, krátkodobé přetížení, dlouhodobé +G zrychlení, dlouhodobé −G zrychlení, zrak za letu, sluch za letu, vibrace, orientace a dezorientace za letu, kinetóza, lidská výkonnost za letu, návykové a toxické látky a létání, medikace letových osádek, zásady speciální životosprávy, letecká výstroj, přežití a první pomoc. Před zahájením každého bloku praktických demonstrací a nácviků LLV procházejí VL komplexním lékařským vyšetřením na jednotlivých odděleních klinického odboru ÚLZ. V úvodu vstupního LLV jsou u každého VL změřena vybraná antropometrická data a na jejich základě jsou vybrány příslušné velikosti speciální a výškové výstroje (přilba, kyslíková maska, anti-g kalhoty apod.). Následuje výcvik v přizpůsobení a používání této výstroje. Praktický výcvik zahrnuje následující oblasti: 1. Výšková fyziologie Demonstrace hypobarické hypoxie a účinků změn atmosférického tlaku: demonstrace se provádí v komplexu podtlakových komor. ÚLZ je vybaven 3 podtlakovými komorami (jednomístnou, třímístnou a čtrnáctimístnou) umožňujícími simulovat výstupy do výšek v rozmezí 0 až 37 000 m nad mořem (barevná příl. s. I, obr. 1). Standardní testování probíhá na simulovaných výškách 5000, 7500 a 10 000 m. Rychlost dekomprese a komprese se liší podle typu a účelu demonstrace. Ve všech komorách je možno monitorovat fyziologická data (barevná příl. s. I, obr. 2). Demonstrace slouží k získání názorné praktické zkušenosti nega-

131

tivního efektu hypoxie na psychofyziologickou výkonnost VL (ovlivnění vyšší nervové činnosti, nervosvalové koordinace, smyslová omezení apod.). Demonstrace účinků změn atmosférického tlaku: praktické ukázky efektu změn atmosférického tlaku (dekomprese a komprese) na lidský organismus v podtlakové komoře. Proband absolvuje soubor expozic se zvyšujícími se hodnotami změn tlaku při rychlostech výstupu v rozmezí 50 až 1800 m.s-1. Přetlakové dýchání: nácvik dýchání kyslíku v režimu přetlaku. Nouzový systém pro záchranu života při dekompresi přetlakové kabiny nebo katapultáži ve výškách nad 12 000 m. Nácviku v podtlakové komoře musí předcházet úspěšný pozemní nácvik.

2. Odolnost vůči přetížení Testování ortostatické výkonnosti oběhového systému metodou LBNP: testování regulace krevního tlaku při ortostatické zátěži metodou podtlaku na dolní polovinu těla (barevná příl. s. II, obr. 3). Test slouží jako základní výběrová metoda. Nácvik ochranných anti-g manévrů: nácvik správné techniky svalových napínacích a dechových manévrů jako prostředku zvýšení odolnosti vůči +Gz přetížení. Testování a výcvik +Gz odolnosti na lidské centrifuze: nácvik +Gz odolnosti s využitím anti-g výstroje a anti-g manévrů na lidské centrifuze (Linköping, Švédsko; barev. příl. s. II, obr. 4). Týdenní soustředění s cyklem postupně narůstající hodnoty +Gz zátěže se stupňující se hodnotou nárůstu přetížení a délkou expozice. Cílem je úspěšné zvládnutí zátěže +9 Gz s gradientem nárůstu +6 Gz.s-1 po dobu 15 s. 3. Letové iluze a nezvyklé pocity (barevná příloha s. III, obr. 5). Nácvik letu v simulátoru GYRO IPT po volné a předepsané trajektorii: slouží k seznámení pilota s „letovými“ vlastnostmi trenažéru. Demonstrace letových iluzí a nezvyklých pocitů: trenažér se 4 stupni volnosti pohybu umož-


132


ňuje demonstrovat pilotům typická „selhání“ člověka při orientaci v prostoru za letu. Účelem je seznámit pilota s projevy a důsledky některých iluzí (somatogyrální, somatogravická, Coriolisovo zrychlení apod.) a upevnit návyky a postupy k jejich překonání. 4. Nácvik nočního vidění (barevná příloha s. III, obr. 6) Výcvik v individuálním přizpůsobení brýlí pro noční vidění: optimální využití systému nočního vidění vyžaduje dokonalé individuální přizpůsobení brýlí zraku daného pilota. Zahrnuje přizpůsobení polohy brýlí, osy tubusů a dioptrickou a osovou korekci. Výcvik v nočním vidění: po adaptaci na noční vidění (40 min) následuje praktický výcvik v nočním vidění na modelu různých typů krajiny (hory, vrchovina, moře, poušť, osídlená krajina). Jsou demonstrovány nebezpečné efekty a úskalí použití brýlí nočního vidění. Cílem je nácvik správné techniky pohledu a optimální využití technických možností systému.

Závěr Ústav leteckého zdravotnictví si je vědom své nezastupitelné role ve vzdělávání všech příslušníků létajícího personálu v ČR. Tato oblast je dlouhodobě jedním ze stěžejních úkolů ústavu a je mu věnována náležitá pozornost. Odrazem je nejen rozsah výše zmíněné výuky, ale také široká přednášková a publikační činnost. Našim průběžným cílem do budoucnosti je i nadále udržovat krok se světovou leteckou medicínou, podávat o ní létajícímu personálu srozumitelné informace a v oblasti výcviku zvyšovat věrohodnost a efektivitu simulací.

Korespondence: Pplk. MUDr. Petr Došel Ústav leteckého zdravotnictví Generála Píky 1 160 60 Praha 6 e-mail: [email protected]




133

LETECKÉ POSUDKOVÉ LÉKAŘSTVÍ – VÝHLED DO 21. STOLETÍ Oldřich TRUSKA, Jozef VANKO Ústav leteckého zdravotnictví, Praha Věnováno 55. výročí založení Ústavu leteckého zdravotnictví

Souhrn V uplynulých 10 až 20 letech se radikálně změnily důvody pro nepřiznání zdravotní způsobilosti k létání. Pružnější přístup k posuzování žadatelů o průkaz způsobilosti leteckého personálu se zdravotní poruchou byl umožněn jak diagnostickými a léčebnými pokroky moderní medicíny, tak technologickou revolucí v letectví. Liberalizace ovšem i nadále podléhá jasným pravidlům vymezeným leteckými předpisy. Klíčová slova: Letecké lékařství; Letecký personál; Posudkové lékařství; Zdravotní způsobilost.

Aviation Assessment Medicine – Lookout for 21th Century Summary During the gone-by 10 to 20 years the reasons for non-admission of a medical certificate for flying have changed radically. The more flexible approach to the assessment of applicants for aviation personnel licence with health disturbance was empowered due to diagnostic and therapeutic progress of modern medicine, as well as due to technological revolution in aviation industry. However, the liberalisation follows clear rules, determined by aviation regulations. Key words: Aviation medicine; Aviation personnel; Assessment medicine; Medical fitness.

V posledním desetiletí 20. století doznala posudková činnost v leteckém lékařství převratných změn, které prakticky kontinuálně pokračují i v současné době. Vše souvisí s prudkým rozvojem jednotlivých medicínských oborů, s využitím počítačových systémů, celosvětovým informačním propojením a novými trendy v posuzování zdravotní způsobilosti výkonných letců, jak vojenských, tak civilních. Změna postoje posuzujících leteckých lékařů je umožněna stále bohatšími zkušenostmi, růstem letecké populace, ale i jejím přirozeným stárnutím při prodlužování aktivního věku letců. Dřívější postoje byly dosti striktní a mohli bychom i říci dosti rigidní. Vycházely z předpokladu, že lidská populace je dosti početná, takže je snadné vybrat jen naprosto zdravé a schopné jedince, a pokud u nich dojde k významnější poruše zdravotního stavu, ihned se dají nahradit novou generací zdravých letců. Nechceme se ale stavět k postoji našich předchůdcůkolegů jen kriticky. Musíme si uvědomit, že bezpečné ovládání letecké techniky v minulosti bylo „náročnější“, protože přístrojové vybavení se nedalo srovnat s nynějšími možnostmi, takže létání bylo jak psychicky, tak fyzicky velice náročné. Vzpomeňme jen úžasu starších kolegů, když v 90. letech minulého století byly v Československých aeroliniích zaváděny moderní letouny typu A300–310,

ovládané pouze dvoučlennou posádkou (kapitán a druhý pilot) místo dosluhujících strojů, kde letová posádka měla několik členů; vedle 2 pilotů zde byl palubní inženýr a navigátor. Tehdy všichni nevěřícně kroutili hlavou, že takto je možné létat a při představě dálkových letů např. Praha–Singapur byli téměř všichni přesvědčeni, že dvoučlenná posádka takový úkol není schopna úspěšně zvládnout a že letecká katastrofa je dříve nebo později prakticky nevyhnutelná. Praxe však dala za pravdu všem, kteří věřili v takovouto leteckou budoucnost a dnes je naopak nemyslitelné, že by letová posádka měla mít ještě další členy. To vše bylo umožněno technickým pokrokem ve všech odvětvích lidské činnosti. Obrovský několikatunový kolos je řízen výkonnými a spolehlivými palubními počítači, funkce pilotů se soustřeďuje víceméně na kontrolní činnost. Ta spočívá v přesném zadání parametrů letu do palubního systému řízení letu, v kontrole jednotlivých systémů během letu a v trvalém kontaktu s pozemními řídícími letového provozu. Z uvedeného se zdá, že člověk je v tomto sofistikovaném systému vlastně jaksi nadbytečný. Někteří z nás si dokonce potajmu kladou otázku, zda právě člověk není příčinou špatného fungování celého systému? Odpověď ale ještě dlouho bude znít NE. Bohužel ještě uplyne mnoho


134


času, než bude možné předpovědět vše do nejmenších detailů. Systémy letounu nemusí ve všech situacích pracovat naprosto spolehlivě, a proto je tu vycvičený pilot (posádka), který by měl téměř jakoukoli nebezpečnou situaci spolehlivě vyřešit. Samozřejmě, výcvik takového jednotlivce je velice náročný a drahý, a proto i změna postoje v posuzování jeho zdravotní způsobilosti, kdy musíme brát v úvahu i zkušenosti, které tento člověk pracně během své profesionální kariéry získal, hraje významnou roli. Tak jak se bouřlivě vyvíjejí jednotlivá odvětví lidské činnosti, tak se možná ještě bouřlivěji vyvíjejí poznatky v oblasti medicíny, biologie a fyziologie. Onemocnění, která dříve znamenala pro pilota jasnou diskvalifikaci, jsou dnes již zcela léčitelná či alespoň velmi dobře kontrolovatelná. Dříve bylo nemyslitelné, abychom měli profesionálního pilota, u něhož byl diagnostikován a léčen zhoubný nádor nebo prodělal infarkt myokardu. V současnosti máme již řadu takových letců a při dodržení jasných pravidel, která musí být splněna, je jejich uschopnění přímo zakotveno v základních leteckých předpisech. Ale často je možné jít i za tento rámec. Pokud na základě svých zkušeností a znalostí jsou posuzující lékaři přesvědčeni, že nebude ohrožena bezpečnost letu ani zdraví posuzovaného, mohou z příslušného leteckého předpisu udělit výjimku a umožnit takovému jedinci dále pokračovat v jeho profesionální kariéře, třeba s určitým omezením. Novým medicínským poznatkům a technickému pokroku v letectví musí odpovídat i předpisy, kterými se řídí posuzování zdravotní způsobilosti příslušníků leteckého personálu. Lze konstatovat, že oba předpisy pro civilním letectví (1, 2) i příslušná legislativní norma pro vojenské letce (3) tyto skutečnosti zohledňují. Normy pro civilní letectví byly od vydání základní verze již několikrát radikálně novelizovány. Úpravy a doplňky tak umožňují lépe využívat pravidla pro povolení výjimky nebo odchylky. Zásadní podmínkou, která musí být za všech okolností splněna, je garance, že výjimka ze základního předpisu jak za normálních, tak za mimořádných okolností neohrozí bezpečnost letu. Spolu s povahou případné zdravotní odchylky se proto vždy přihlíží k individuálním schopnostem, dovednostem a zkušenostem žadatele a k provozním podmínkám, za nichž bude žadatel vykonávat leteckou činnost. Obdobný přístup se vztahuje i na vojenský letecký personál, i když zde býváme podstatně méně tolerantní. Vyhláška MO č. 282/99 Sb. dovoluje případnou poruchu zdraví letce posoudit v jednom ze

3 až 5 stupňů závažnosti a tomu pak efektivně přizpůsobit jeho zařazení. Ovládání nadzvukových bojových letounů je především fyzicky (ale i psychicky) mnohem náročnější než řízení civilního stroje. Nutnost zvažovat výjimky ve vojenském letectvu není příliš častá, protože jeho populace je ve srovnání s civilními profesionálními kolegy mnohem mladší. Vojenští letci kromě toho vědí, že po ukončení své vojenské letecké kariéry mohou prakticky okamžitě přejít na dráhu civilního profesionálního letce, a pokračovat tak ve svém povolání až do věku 65 let. Jsme přesvědčeni, že současná filozofie posuzování zdravotní způsobilosti letců je správná a hodláme současný trend dále rozvíjet. Uvědomujeme si, že existují jisté meze, za něž není možno i při zvážení všech okolností jít. Vždy budeme nejpřísnější při vstupních vyšetřeních žadatelů a benevolentnější u již vycvičených letců, podobně jako u žadatelů, kteří chtějí létat pouze rekreačně. I zde však stále máme na mysli kvalitu zdraví posuzovaného ale i osob, které by mohl ohrozit nebo dokonce zabít při případné letecké katastrofě, související s jeho zdravotním stavem. Domníváme se, že během 20 až 30 let bude pozemní a letecká doprava propojena, osobní automobily budou schopny po určitou dobu i létat, a tak lidé nebudou nuceni trávit dlouhé hodiny v dopravních zácpách ve městech nebo na ucpaných dálnicích. Potom teprve pro letecké posudkové lékaře nastane velice složitý život, pokud se všichni lidé, kterým to jejich zdravotní a ekonomická situace dovolí, budou chtít volně pohybovat. Jen se trochu obáváme, že ne všichni budou dostatečně sebekritičtí, co se jejich zdraví týče. Ale na druhou stranu určitě opět pokročí diagnostické a léčebné metody, takže nám tento předpoklad poskytuje alespoň trochu optimistický výhled do budoucnosti. Literatura 1. 2. 3.

L 1. Způsobilost leteckého personálu civilního letectví. Ministerstvo dopravy ČR, 2007. JAR-FCL 3. Způsobilost členů letových posádek (Zdravotní způsobilost). Společné letecké předpisy, 2006. Vyhláška Ministerstva obrany č. 282/1999 Sb., o posuzování zdravotní způsobilosti vojenské leteckého personálu.

Korespondence: Pplk. MUDr. Oldřich Truska, D.Av.Med. Ústav leteckého zdravotnictví Generála Píky 1 160 60 Praha 6 e-mail: [email protected] Do redakce došlo 17. 3. 2008



135

VLIV POŠKOZENÍ ROTÁTOROVÉ MANŽETY NA ZDRAVOTNÍ KLASIFIKACI VOJÁKŮ Z POVOLÁNÍ Libor URBÁNEK, Zdeněk JÍCHA Oddělení ortopedie, traumatologie a rekonstrukční chirurgie Ústřední vojenské nemocnice Praha

Souhrn V období od ledna 2000 do prosince 2006 jsme na našem pracovišti provedli celkem 326 artroskopických výkonů na ramenním kloubu s nálezem poškození rotátorové manžety. Z celkového počtu bylo 21 pacientů vojáků z povolání. Poškození rotátorové manžety jsme klasifikovali podle vlastní modifikace Gschwendovy klasifikace. Jednotlivé typy lézí jsme pak léčili určenými postupy a hodnotili s odstupem času pomocí Constantova funkčního skóre. Zaměřili jsme se na vojáky z povolání a jejich zdravotní klasifikaci. Závěrem se pokoušíme vytvořit doporučení zdravotní klasifikace u jednotlivých typů s ohledem na individuální výsledky léčby. U lézí rotátorové manžety I. typu by při adekvátní léčbě nemělo docházet k funkčnímu postižení ani ke změně zdravotní klasifikace – odpovídá „A“. U lézí II. typu je situace stejná jako u typu I. Při neodpovídající léčbě by v některých případech protrahované poruchy mohlo přetrvávat funkční omezení a nález by pak mohl odpovídat zdravotní klasifikaci „C“. U lézí III. typu i při adekvátní léčbě výsledek závisí na funkčním deficitu po ukončení léčení – odpovídá „A“ nebo „C“. U lézí IV. typu rozsah poškození a rozsah event. operačního zákroku předpokládá výslednou funkční poruchu a zdravotní klasifikace tudíž odpovídá „C“. Pacienti s lézí V. typu i po provedeném paliativním ošetření by vzhledem k přítomnosti funkčního omezení a zejména těžších degenerativních změn měli být klasifikováni stupněm „D“. Klíčová slova: Artroskopie ramenního kloubu; Rotátorová manžeta; Léze rotátorové manžety; Constantovo funkční skóre; Zdravotní klasifikace.

The Influence of the Rotator Cuff Lesions on the Health Classification of the Professional Soldiers Summary In the period from January 2000 to December 2006 we performed together 326 arthroscopic operations on the shoulder joint with finding of rotator cuff tear on our department. In a total number of patients there was 21 professional soldiers. Rotator cuff lesions were categorized on the basis of our modification of the Gschwend classification. Particular types were treated by definite procedures and evaluated by the Constant Functional Score in the time interval. We focused on the professional soldiers and theirs health classification. In the conclusion we attempt to form recommendation of the health classification in cases of particular types of lesions in the respect of individual results of treatment. Type I lesions of rotator cuff – in case of adequate treatment there would be no functional handicap and no change of the health classification – corresponds to „A“. Type II lesions – the situation is the same as in the case of type I lesions. In some cases of inadequate treatment and prolonged disorder there can be functional deficit and the finding can correspond to health classification „C“.Type III lesions – as well as in the case of adequate treatment the result depends on the functional handicap after finishing of treatment – corresponds to „A“ or „C“. Type IV lesions – the extent of disorder and operation treatment presumes resulting functional deficit and so the health classification corresponds to „C“. The patients with type V lesion as well as after the paliative surgery would be classified by the grade „D“ of the health classification in the respect of serious functional handicap and above all attendance of the serious degenerative changes. Key words: Shoulder arthroscopy; Rotator cuff; Rotator cuff lesion; Constant Functional Score; Health classification.

Úvod Rotátorová manžeta ramenního kloubu se skládá ze 3 svalových úponů – m. supraspinatus, m. subscapularis a m. infraspinatus. Představuje důležitou

funkční složku pletence pažního a podílí se na bezbolestném a plynulém pohybu. Nejdůležitější složkou rotátorové manžety je m. supraspinatus, který anatomicky tvoří přepážku mezi vlastním glenohumerálním kloubem a subakromiálním prostorem.


136


Zlepšení a rozšíření artroskopických technik v oblasti ramenního kloubu na konci 20. století představuje veliký diagnostický přínos (12). Popisné a nepříliš přesné diagnózy typu periarthritis humeroscapularis, syndrom bolestivého ramena či „frozen shoulder“ jsou postupně nahrazovány přesnějšími nozologickými jednotkami, z nichž zejména impingement syndrom (11, 13) a léze rotátorové manžety (6, 14) jsou dlouhodobým objektem zájmu prvního autora sdělení. Ve světové literatuře se uvedenou problematikou podrobně zabývají Matsen a Rockwood (6), v naší literatuře problematiku rotátorové manžety rozebírají Chomjak (4) a nověji Musil a Sadovský (9, 10).

Materiál a metodika Na pracovišti autorů bylo v období 7 let (leden 2000 až prosinec 2006) provedeno celkem 326 artroskopií ramenního kloubu s nálezem léze rotátorové manžety. Poškození rotátorové manžety jsme zařazovali do pětistupňové vlastní modifikace (14) Gschwendovy klasifikace. Jednotlivé typy jsme léčili podle námi stanoveného schématu. Z celkového počtu pacientů bylo 21 vojáků z povolání, které jsme podrobili detailnímu rozboru. S časovým odstupem minimálně 6 měsíců jsme hodnotili výsledky léčby pomocí modifikovaného Constantova funkčního skóre (7) a dále jsme sledovali vliv poškození na výslednou eventuální změnu zdravotní klasifikace vojáků z povolání. V uvedené skupině se jednalo o 20 mužů a 1 ženu v průměrném věku 42 let.

Pacienty s obtížemi s ramenním kloubem jsme většinou indikovali k ASK na základě podrobného klinického vyšetření ramenního kloubu, krční páteře a celé horní končetiny, na základě RTG snímku včetně Y-projekce a často i na základě výsledků MRI vyšetření, někdy USG vyšetření. Operačnímu výkonu ve většině případů předcházela šestiměsíční neúspěšná konzervativní léčba (analgetika-antirevmatika, chondroprotektiva, fyziatrická léčba, instalace kortikoidů s lokálním anestetikem), která často byla realizována i na jiných pracovištích. Všechny artroskopické výkony byly prováděny v „beach-chair“ pozici (barev. příloha s. IV, obr. 1) v celkové narkóze nebo v interskalenickém bloku. Artroskop jsme do glenohumerálního kloubu zaváděli skrz „soft-spot“. Používali jsme kontinuální průplach artroskopickou pumpou. Nejprve jsme prohlédli glenohumerální kloub, kde jsme v případě potřeby pracovali předním portem. Následovala prohlídka subakromiálního prostoru původním zadním portem sklopením a nasměrováním artroskopu kraniálně. V subakromiálním prostoru jsme pracovali laterálním portem. Po detailním prohlédnutí rotátorové manžety z glenohumerálního kloubu i ze subakromiálního prostoru jsme její poškození zařadili do vlastní pětistupňové modifikace Gschwendovy klasifikace, která je současně i terapeutickým návodem (14). Po určení typu léze následovalo ošetření operačním výkonem podle stanoveného schématu (tab. 1). Závěrem jsme aplikovali jeden Redonův drén nebo dva Redonovy drény (do glenohumerálního kloubu a do subakromiálního prostoru) podle typu výkonu a rozsahu léze. Tabulka 1

Klasifikace lézí rotátorové manžety a doporučená léčba jednotlivých typů Typ léze

Rozsah

Rekonstrukce

Léčba

I

inkompletní léze nebo léze do 1 cm

není nutná

ASK subakromiální dekomprese

II

1–3 cm

ano

ASK sutura rotátorové manžety (+ ASK subakromiální dekomprese)

III

3–5 cm

ano

ASK asistovaná rekonstrukce rotátorové manžety (+ ASK subakromiální dekomprese)

IV

nad 5 cm

primárně nerekonstruovatelná léze, jiné postupy

otevřená operace – parciální rekonstrukce podle Burhardta nebo parciální svalový transfer podle Karase (+ akromioplastika podle Neera)

V

nad 5 cm s přítomností těžších degenerativních změn

kontraindikována

ASK paliativní resekce zbytků rotátorové manžety podle Apoilla + ASK subakromiální dekomprese


137


U lézí I. typu jsme prováděli ASK subakromiální dekompresi (13) s následnou časnou rehabilitací. Odlehčení tlaku v subakromiálním prostoru (měkkotkáňová dekomprese a parciální resekce akromia shaverem) umožní spontánní zhojení léze I. typu. U lézí II. typu jsme nejčastěji provedli ASK suturu léze rotátorové manžety. Následovala fixace standardní ortézou na 4–5 týdnů (barevná příl. s. IV, obr. 2), po sejmutí fixace cvičení a fyziatrická léčba. U lézí III. typu jsme obvykle prováděli ASK asistovanou rekonstrukci rotátorové manžety s nutným uvolněním retrahovaných částí. Fixaci abdukční ortézou nebo Desaultovým obvazem v Zahradníčkově modifikaci jsme přikládali na 5–6 týdnů, pak následovala šetrná a pozvolná fyziatrická léčba. U lézí II. a III. typu jsme často připojili i ASK subakromiální dekompresi. Léze IV. typu jsou primárně nerekonstruovatelné a představují nejsložitější problematiku. Je nutné volit alternativní operační postupy, vždy se však jedná o otevřený výkon. Uspokojivé výsledky jsme zaznamenali s parciální rekonstrukcí rotátorové manžety podle Burkhardta (2), kdy úpon manžety je mírně medializován (asi 1 cm) od původního úponu na velkém hrbolu humeru. Jinou námi zkoušenou možností je parciální transfer zachovalého m. subscapularis podle Karase (5), kdy část úponu tohoto svalu je přenesena kraniálně k převzetí funkce chybějícího m. supraspinatus. Obě popsané metody se dají rovněž s úspěchem kombinovat. Je popsána i řada jiných metod, výsledky jsou však rozporuplné. Jiné metody na našem pracovišti nepoužíváme. Často jsme doplnili ještě otevřenou akromioplastiku podle Neera (11). Pooperační péče a re-

habilitace je shodná jako u lézí III. typu. U lézí V. typu jsou rekonstrukční výkony kontraindikovány. Přítomnost těžších degenerativních změn vede totiž k časnému selhání veškerých pokusů o rekonstrukci. Jedná se tedy o jednoznačně nerekonstruovatelné léze. Uspokojivé výsledky přináší ASK paliativní resekce zbytků rotátorové manžety podle Apoilla (1) ve spojení s ASK subakromiální dekompresí. Z názvu však jednoznačně vyplývá, že tato paliativní metoda nevede k plné restituci funkce ani k odstranění degenerativních změn. Přináší ale úlevu od bolesti a částečné zlepšení funkce. Po tomto typu výkonu ordinujeme časné cvičení a rehabilitační léčbu. Všechny pacienty jsme pravidelně kontrolovali a s odstupem minimálně 6 měsíců od operace jsme je podrobili hodnocení dotazníkem subjektivní spokojenosti a modifikovaným Constantovým funkčním skóre na základě objektivního vyšetření (7). U jednadvaceti vojáků z povolání byla průměrná doba sledování 3 roky (14 měsíců až 61 měsíců). U těchto jsme sledovali event. změnu zdravotní klasifikace v důsledku námi sledovaného onemocnění.

Výsledky Hodnocení celého souboru 326 pacientů bylo a bude předmětem jiných sdělení. Podrobné shrnutí výsledků u 21 vojáků z povolání přináší tab. 2. V hodnocené skupině lze sledovat, že tíže postižení souvisí s narůstajícím průměrným věkem. Dále lze jednoznačně pozorovat, že s tíží postižení klesá efektivita léčby, která je však u všech typů lézí zřejmá. Tabulka 2

Výsledky léčení vojáků z povolání a event. změny zdravotní klasifikace

Ošetření

Průměrné zlepšení v Constantově skóre

Původní zdravotní klasifikace

Výsledná zdravotní klasifikace

39

ASK subakromiální dekomprese

27

13krát A, 1krát C (jiná příčina)

beze změn

2

40

ASK futura rotátorové manžety

23

2krát A

beze změn

III

3

45

ASK asistovaná rekonstrukce rotátorové manžety

21

3krát A

2krát A, 1krát C

IV

1

48

otevřená parciální rekonstrukce rotátorové manžety

18

A

C

V

1

53

ASK paliativní resekce zbytků rotátorové manžety

15

C

D

Typ léze

Počet pacientů

Průměrný věk

I

14

II


138


Diskuse Již v našich dřívějších sděleních jsme se zabývali podrobnějším hodnocením artroskopické subakromiální dekomprese (13) a artroskopické paliativní resekce zbytků rotátorové manžety (14). Zde je celá problematika podrobně diskutována a srovnávána s recentními zahraničními i domácími publikacemi. Nyní jsme detailnímu hodnocení podrobili soubor 21 vojáků z povolání s různými typy poškození rotátorové manžety a různými druhy operačních výkonů. Zaměřili jsme se na sledování zdravotní klasifikace a jejích event. změn v důsledku uvedeného onemocnění. Syndrom rotátorové manžety je v MKN (8) uveden pod číselnou diagnózou M75.1. Při posuzování způsobilosti k vojenské činné službě využíváme Vyhlášku MO ČR č. 103/2005Sb. ze dne 14. února 2005 (15). Skupina chorob pod čísly M70–M79 zahrnuje právě sledovanou problematiku, vojáci z povolání jsou posuzováni podle sloupce II. Naše klasifikace (14), která zjednodušuje původní složitější klasifikací Gschwendovu (3), se snaží být jednak návodem k léčení jednotlivých typů lézí rotátorové manžety, jednak rovněž vodítkem k posuzování zdravotní způsobilosti k vojenské činné službě u vojáků z povolání. Správnost léčebných postupů, které vycházejí z pečlivého studia zahraniční i tuzemské literatury, ověřují naše dlouhodobé zkušenosti a pečlivé hodnocení námi dosažených výsledků. Ke změně zdravotní klasifikace vojáků z povolání došlo v našem souboru v důsledku sledovaného onemocnění celkem 3krát. Ke změnám nedošlo u lézí I. a II. typu. U lézí III. typu došlo u jednoho pacienta ke změně zdravotní klasifikace z „A“ na „C“. U jediného pacienta s lézí IV. typu došlo rovněž k přehodnocení zdravotní klasifikace z „A“ na „C“. Pacient s lézí V. typu měl dlouhodobé obtíže a ještě před léčbou na našem pracovišti měl zdravotní klasifikaci pro uvedené obtíže sníženou na „C“. Pro trvající funkční omezení a nález pokročilých degenerativních změn na RTG i při ASK pacient ukončil v důsledku onemocnění vojenskou činnou službu (zdravotní klasifikace „D“).

ní ani ke změně zdravotní klasifikace – odpovídá „A“. U lézí II. typu je situace stejná jako u typu I. Při neodpovídající léčbě by v některých případech protrahované poruchy mohlo přetrvávat funkční omezení a nález by pak mohl odpovídat zdravotní klasifikaci „C“. U lézí III. typu i při adekvátní léčbě výsledek závisí na funkčním deficitu po ukončení léčení – odpovídá „A“ nebo „C“. U lézí IV. typu rozsah poškození a rozsah eventuálního operačního zákroku předpokládá výslednou funkční poruchu a zdravotní klasifikace tudíž odpovídá „C“. Pacienti s lézí V. typu i po provedeném paliativním ošetření by vzhledem k přítomnosti funkčního omezení a zejména těžších degenerativních změn měli být klasifikováni stupněm „D“. U lézí I.–III. typu se zdravotní klasifikací „A“ a s reziduálními minimálními obtížemi či velmi nezávažnou poruchou funkce lze využít dodatek „ne 1, 2, 6, 7“ (1 – průzkumníci, potápěči, operátoři protitankových komplexů, 2 – výsadkáři, 6 – strážní služba u strážních jednotek a Hradní stráže, 7 – uchazeči). Naše závěry by měly být pomocnou rukou pro vojenské lékaře při posuzování způsobilosti k vojenské činné službě u vojáků z povolání při poškození rotátorové manžety ramenního kloubu, která představují poměrně složitou problematiku.

Literatura 1.

2.

3.

4.

5.

Závěry U lézí rotátorové manžety I. typu by při adekvátní léčbě nemělo docházet k funkčnímu postiže-

6.

APOIL, A., et al. The Surgical Treatment of Rotator Cuff Impingement. In BAYLEY, I. – KESSEL, L. Clinical Disorders of the Shoulder. Berlin, Springer-Verlag, 1982, p. 22–26. BURKHART, SS. – NOTTAGE, WM. – OGILVIE-HARRIS, DJ. Partial Repair of Irreparable Rotator Cuff Teras. Arthroscopy, 1994, vol. 10, p. 363–370. GSCHWEND, N., et al. Rotator Cuff Tear – Relationship between Clinical and Anatomorphological Findindgs. Arch. Ortho. Trauma Surg., 1987, vol. 107, no. 1, p. 7–15. CHOMJAK, J. Nové zkušenosti s rekonstrukčními operacemi u ruptur rotátorové manžety. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 1997, roč. 64, s. 176–186. KARAS, SE. – GIACHELLO, TA. Subscapularis Transfer for Reconstruction of Masive Teras of Rotator Cuff. J. Bone Jt. Surg., 1996, vol. 78-A, p. 239–245. MATSEN, FA. III., et al. Rotator Cuff. In ROCKWOOD, CHA. JR. – MATSEN, FA. III. (eds.). The Shoulder. 2nd Ed. Volume 2. London, W. B. Soundrs’ Copany, 1998, p. 755–839.


7.


MATSEN, FA. III. – SMITH, KL. Effectivness Evaluation and the Shoulder (Constant´s Scoring Systém). In ROCKWOOD, CH. A. JR. – MATSEN, F. A. III. (eds.). The Shoulder. 2nd ed. Vol. 2. London, W. B. Sounders’ Company, 1998, p. 1313–1339. 8. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. 1992. 9. MUSIL, D. – SADOVSKÝ, P. – STEHLÍK, J. Masivní ruptura rotátorové manžety – srovnání mini-open a artroskopické rekonstrukce. Část 1. Mini-open technika. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 2006, roč. 73, s. 387–392. 10. MUSIL, D. – SADOVSKÝ, P. Masivní ruptura rotátorové manžety – srovnání mini-open a artroskopické rekonstrukce. Část 2. Artroskopická rekonstrukce. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 2007, roč. 74, s. 318–323. 11. NEER, SC. II. Anterior Acromioplasty for the Chronic Impingement Syndrome in the Shoulder: a Preliminary Report. J. Bone Jt. Surg., 1972, vol. 54-A, p. 41–50. 12. PETERSON, CHA. II. – ALTCHEK, DW. – WARREN, RF. Shoulder Artroscopy. In ROCKWOOD, CHA. Jr. – MATSEN, FA. III. (eds.). The Shoulder. 2nd ed. Vol. 1. London, W. B. Sounders’ Company, 1998, p. 290–335.

139

13. URBÁNEK, L. – KARJAGIN, V. Artroskopická subakromiální dekomprese – naše zkušenosti a výsledky. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 2004, roč. 71, p. 45–49. 14. URBÁNEK, L., et al. Artroskopická paliativní resekce rotátorové manžety u nerekonstruovatelných lézí. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 2007, roč. 74, s. 268–272. 15. Vyhláška Ministerstva obrany ČR č. 103/2005 Sb., o zdravotní způsobilosti k vojenské činné službě.

Korespondence: Mjr. MUDr. Libor Urbánek Oddělení ortopedie, traumatologie a rekonstrukční chirurgie Ústřední vojenská nemocnice Praha U Vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 6-Střešovice e-mail: [email protected]


Informace o 54. konferenci vojenských internistů Ve dnech 1. až 3. 10. 2008 se v příjemném prostředí Vojenské zotavovny Bedřichov-Špindlerův Mlýn konala tradiční již 54. konference vojenských internistů. Vlastnímu jednání konference předcházelo shromáždění poradního sboru hlavního odborníka zdravotnické služby AČR pro obor vnitřní lékařství. Hlavním obsahem tohoto jednání byl přehled činnosti, současný stav a perspektivy oboru vnitřní lékařství ve zdravotnické službě AČR, dále pak informace o postgraduálním doktorském studiu a stavu výzkumu v oboru vojenské vnitřní lékařství. Přípravy a vlastní organizace 54. konference vojenských internistů se v roce 2008 ujali kolegové z Interní kliniky ÚVN Praha a nelehkého úkolu se zhostili výborně. Odborný program byl rozdělen na sekci lékařskou a sesterskou. V lékařské sekci bylo v 8 tematicky oddělených blocích předneseno celkem 32 aktuálních a velmi zajímavých přednášek. Sesterská sekce proběhla ve 4 blocích, kde bylo prezentováno celkem 19 tematicky pestrých, ale též velmi zajímavých a kvalitních přednášek. Diskuse k jednotlivým sdělením ze širokého interního spektra a ošetřovatelské problematiky byla věcná, přiměřeně bohatá. Součástí konference byla i zajímavá výstava domácích firem. Tím vším se podařilo naplnit cíl této odborné akce pomoci internistům, praktickým lékařům, ale i dalším specialistům a sestrám udržovat si široké aktuální znalosti napříč interní medicínou. Proto vzdělávací role naší konference je a určitě i v budoucnosti zůstane velká. Celková účast na konferenci činila 135 osob včetně 4 kolegů ze Slovenska. Kromě odborných aktivit byly pro účastníky konference připraveny samozřejmě i večerní společenské a relaxační akce. Organizátorům, pracovníkům vojenské zotavovny, ale i sponzorujícím formám patří velký dík za výbornou organizaci konference. Doufáme, že většina z účastníků udělá všechno pro to, aby mohla přijet příští rok do Brna na 55. konferenci vojenských internistů. K aktivní účasti jsou zváni samozřejmě i další zájemci. Ladislav Jebavý Katedra válečného vnitřního lékařství Fakulta vojenského zdravotnictví UO, Hradec Králové


7.


MATSEN, FA. III. – SMITH, KL. Effectivness Evaluation and the Shoulder (Constant´s Scoring Systém). In ROCKWOOD, CH. A. JR. – MATSEN, F. A. III. (eds.). The Shoulder. 2nd ed. Vol. 2. London, W. B. Sounders’ Company, 1998, p. 1313–1339. 8. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. 1992. 9. MUSIL, D. – SADOVSKÝ, P. – STEHLÍK, J. Masivní ruptura rotátorové manžety – srovnání mini-open a artroskopické rekonstrukce. Část 1. Mini-open technika. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 2006, roč. 73, s. 387–392. 10. MUSIL, D. – SADOVSKÝ, P. Masivní ruptura rotátorové manžety – srovnání mini-open a artroskopické rekonstrukce. Část 2. Artroskopická rekonstrukce. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 2007, roč. 74, s. 318–323. 11. NEER, SC. II. Anterior Acromioplasty for the Chronic Impingement Syndrome in the Shoulder: a Preliminary Report. J. Bone Jt. Surg., 1972, vol. 54-A, p. 41–50. 12. PETERSON, CHA. II. – ALTCHEK, DW. – WARREN, RF. Shoulder Artroscopy. In ROCKWOOD, CHA. Jr. – MATSEN, FA. III. (eds.). The Shoulder. 2nd ed. Vol. 1. London, W. B. Sounders’ Company, 1998, p. 290–335.

139

13. URBÁNEK, L. – KARJAGIN, V. Artroskopická subakromiální dekomprese – naše zkušenosti a výsledky. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 2004, roč. 71, p. 45–49. 14. URBÁNEK, L., et al. Artroskopická paliativní resekce rotátorové manžety u nerekonstruovatelných lézí. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 2007, roč. 74, s. 268–272. 15. Vyhláška Ministerstva obrany ČR č. 103/2005 Sb., o zdravotní způsobilosti k vojenské činné službě.

Korespondence: Mjr. MUDr. Libor Urbánek Oddělení ortopedie, traumatologie a rekonstrukční chirurgie Ústřední vojenská nemocnice Praha U Vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 6-Střešovice e-mail: [email protected]


Informace o 54. konferenci vojenských internistů Ve dnech 1. až 3. 10. 2008 se v příjemném prostředí Vojenské zotavovny Bedřichov-Špindlerův Mlýn konala tradiční již 54. konference vojenských internistů. Vlastnímu jednání konference předcházelo shromáždění poradního sboru hlavního odborníka zdravotnické služby AČR pro obor vnitřní lékařství. Hlavním obsahem tohoto jednání byl přehled činnosti, současný stav a perspektivy oboru vnitřní lékařství ve zdravotnické službě AČR, dále pak informace o postgraduálním doktorském studiu a stavu výzkumu v oboru vojenské vnitřní lékařství. Přípravy a vlastní organizace 54. konference vojenských internistů se v roce 2008 ujali kolegové z Interní kliniky ÚVN Praha a nelehkého úkolu se zhostili výborně. Odborný program byl rozdělen na sekci lékařskou a sesterskou. V lékařské sekci bylo v 8 tematicky oddělených blocích předneseno celkem 32 aktuálních a velmi zajímavých přednášek. Sesterská sekce proběhla ve 4 blocích, kde bylo prezentováno celkem 19 tematicky pestrých, ale též velmi zajímavých a kvalitních přednášek. Diskuse k jednotlivým sdělením ze širokého interního spektra a ošetřovatelské problematiky byla věcná, přiměřeně bohatá. Součástí konference byla i zajímavá výstava domácích firem. Tím vším se podařilo naplnit cíl této odborné akce pomoci internistům, praktickým lékařům, ale i dalším specialistům a sestrám udržovat si široké aktuální znalosti napříč interní medicínou. Proto vzdělávací role naší konference je a určitě i v budoucnosti zůstane velká. Celková účast na konferenci činila 135 osob včetně 4 kolegů ze Slovenska. Kromě odborných aktivit byly pro účastníky konference připraveny samozřejmě i večerní společenské a relaxační akce. Organizátorům, pracovníkům vojenské zotavovny, ale i sponzorujícím formám patří velký dík za výbornou organizaci konference. Doufáme, že většina z účastníků udělá všechno pro to, aby mohla přijet příští rok do Brna na 55. konferenci vojenských internistů. K aktivní účasti jsou zváni samozřejmě i další zájemci. Ladislav Jebavý Katedra válečného vnitřního lékařství Fakulta vojenského zdravotnictví UO, Hradec Králové



140

KRANIOPLASTIKA NA MODELU Václav MASOPUST, Martin HÄCKEL Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta, Neurochirurgická klinika, IPVZ, ÚVN, Praha

Souhrn Úvod: Autoři popisují metodu náhrady lebeční kostní ploténky (kalvární kranioplastiku) za použití metylmetakrylátového kopolymeru na modelu. Metoda je především vhodná pro nemocné po kraniocerebrálním poranění ošetřeném dekompresivní kraniekotomií, ale je také využitelná pro široké spektrum nemocných se ztrátou části lebeční klenby (důsledky nádorů kosti, infektů apod.). Metoda: Pět pacientů podstoupilo kranioplastiku na modelu s použitím metylmetakrylátu fixovaného titanovými dlahami miniplates. Výsledky: Žádný pacient neměl komplikace, které by vyžadovaly novou chirurgickou revizi. Závěr: Metoda je vhodná pro těžší kraniocerebrální poranění, zejména válečná poranění hlavy, podmínkou je dostupnost potřebného materiálu. Klíčová slova: Poranění hlavy; Dekompresivní kraniektomie; Kranioplastika.

Cranioplasty in the Model Summary Objective: To describe an optional method for performing cranioplasty after decompressive cranietomy using methylmethakrylate kopolymer with model in patient with traumatic brain injury. Methods: Five patients underwent surgery for treatment of post craniectomy bone deficit by methylmethakrylate matherial fixing a position by titan miniplates. Results: No patient had complications related to this technique and none required further operation. Conclusion: This procedure has the potential to be provide good results in war head injuries. Key words: Head trauma; Decompression; Craniectomy; Cranioplasty.

Úvod Kraniocerebrální poranění je svou závažností logicky spojováno především s traumatem centrální nervové soustavy (CNS), část případů tvoří tzv. difuzní či kontuzní poranění mozku bez poškození skeletu, ale většinou je spojeno s poraněním ochranného skeletu CNS, tj. lebeční klenby a baze. Defekty lebečního skeletu sebou nesou kromě jiných rizik především nebezpečí opětovné nebo sekundární traumatizace CNS. Riziko těžkých poúrazových (neurologických) deficitů se nedostatečným ošetřením poraněného skeletu významně zvyšuje. S růstem kvality péče o poraněné i v podmínkách periferní péče či polních podmínkách a zároveň s růstem kapacity a rychlosti transportu poraněných se dlouhodobě počet nemocných s těžkým neurodeficitem naopak spíše snižuje. Oba popsané trendy uvozují nová hlediska kraniocerebrální traumato-

logie, zejména pro válečné nebo bojové podmínky. V novém centru zájmu se ocitá chirurgická plastika lbi, a to hlavně výběr způsobu plastiky − nejen dostatečně dostupné, méně finačně a časově náročné, ale zároveň dostatečně spolehlivé metody. Díky skutečnosti, že defekty lbi vznikají v traumatologii v běžném životě daleko častěji než při bojových střetnutích (ať už jako přímý následek traumatu, nebo důsledek ošetření traumatu či následek dekompresní kraniektomie prováděné z netraumatických důvodů), vývoj v oblasti náhrad kostních plotének v mírových dobách nijak nestagnuje. Řada významných chirurgických odvětví se bez náhrad kostní ploténky již neobejde, za všechny jmenujme např. otorinolaryngologii, neuroonkologii či nedávno koncipovaný obor chirurgie lební baze. V současné době se na trhu objevují náhrady kostní ploténky z různých materiálů, nejčastěji na bázi kovu (titan) nebo plastu (karbon fibre) (5, 10). Žádný


141


z těchto materiálů není z hlediska požadavků na přirozenou schránu mozku stoprocentně dokonalý a nedosahuje kvality přirozené lebeční klenby. Odhlédneme-li od ekonomického hlediska, nejsou v literatuře k dispozici výsledky srovnávacích studií potřebné úrovně a nelze tedy některý typ náhrady z hlediska medicíny upřednostnit. Z pohledu potřeby moderní armády se jedna z klasických, tj. starších metod, jeví jednou z nejzajímavějších možností. Jde o metodu užití akrylátového kopolymeru s obchodním názvem Palacos. Práce s polymetylmetakrylátem (Palacos) však vykazuje i v plně komfortních podmínkách jistý stupeň náročnosti a bez úpravy metodiky ji nelze v bojových podmínkách dobře využít. Přesto má metoda podle názoru autorů významné výhody − např. při srovnání s časově náročnějšími metodami (doba vytvoření jiné náhrady může dosahovat až čtyř týdnů – v bojových či jiných ztížených podmínkách je tak použitelnost takových metod jednoznačně nižší). Cílem článku je přispět zkušeností s používanou metodikou, která by podle našeho názoru obstála v bojových podmínkách nebo podmínkách běžných v zahraničních misích AČR s žádnými nebo jen s minimálními individuálními úpravami.

Soubor a metodika Za poslední dva roky jsme u 5 nemocných provedli kranioplastiku s pomocí modelu hlavy. Jednalo se o 3 muže a 2 ženy, věkové rozmezí od 24 do 54 let (průměrně 37,5). Ve všech případech se jednalo o nemocné chirurgicky ošetřené dekompresní kraniektomií (osteoklastickou kraniotomií), u 4 nemocných pro akutní subdurální hematom s edémem mozkové hemisféry, v jednom případě pro otok mozku při těžkých spazmech po subarachonidálním krvácení. Ve všech případech šlo o nemocné, u nichž se z technických důvodů nepodařilo zachovat původní kostní ploténku. Postup úpravy kranioplastické ploténky: Používáme model hlavy, který byl původně určen k nastavení bezrámové stereotaktické navigace pro přístroj Stealth Station (fy Medtronic, Memphis, TEN, U.S.A.). Tento model hlavy je vyroben z termorezistentního plastu, je snadno ošetřitelný (omyvatelný) po operačním použití a je možné model sterilizovat. Nevýhodou je pouze neúplnost klenby lebeční − na modelu schází vertex, tj. hlava má defekt vrchlíku se základnou o průměru 8 cm. Z uvedené

charakteristiky vyplývá, že chybějící část klenby lze za použití vhodného materiálu snadno domodelovat. Nejprve model překryjeme sterilní průsvitnou fólií (vhodný je celofán či podobný materiál), kterou zvlhčíme. Standardním způsobem připravíme polymerizaci akrylátu (ředění práškového monomeru činidlem ve zvoleném nebo předepsaném poměru, míchání). Tvárný, dosud nepolymerizovaný materiál poté naneseme na fólii pokrývající model hlavy ve velmi tenké a co nejkompaktnější vrstvě (snažíme se omezit počet zeslabených a naopak zesílených míst, puklin a jiných defektů ve smyslu běžné modelace). Nad kostní defekt vložíme druhou fólii, kterou označíme na okraji chirurgickou tužkou či jiným značkovačem. Po sejmutí označené fólie upravujeme fólii nůžkami – zastřiháváme okraje podle označení a vložíme na tvrdnoucí (polymerizující) ploténku. Ještě v měkkém stavu okraje vymodelované ploténky rovněž upravujeme – ořezáváme skalpelem podle ostřižené fólie. Dokončení polymerizace – úplné zatvrdnutí ploténky – probíhá opět na modelu hlavy. Poté sneseme fólii se ztvrdlé (polymerizované) palakosové ploténky. Připravíme si úchyty v ploténce – vzduchovou kulovou frézkou, obvykle o průměru 1–1,5 mm, vyvrtáváme potřebný počet úchytových otvorů, plánujeme-li fixaci jednodušším způsobem, tj. např. pouze stehy. Je-li implantát (ploténka) větších rozměrů (např. při větších fronto-temporo-parietálních defektech) ploténku ještě perforujeme po celé ploše (na způsob cedníku) větší (2–2,5 mm průměr) frézkou tak, aby bylo možné aktivní drenáží (Redon) vysávat obsah z epidurálního prostoru pod ploténkou. Vkládáme kostní ploténku do otvoru a fixujeme zvoleným způsobem. V části případů je možné použít pouze pevný steh za použití připravených úchytových otvorů (viz shora). Stabilnější, ale časově a ekonomicky náročnější je použití některého ze systémů mikrodlažek. Na našem pracovišti máme dobrou zkušenost např. se systémy Lorenz (fy Walter Lorenz, Kassel, BRD). Vruty systému jsou samořezné a nevyžadují příliš rozsáhlý soubor instrumentária.

Výsledky U všech 5 provedených kranioplastik jsme konstatovali vždy velmi dobrý kosmetický efekt. V žádném z případů jsme nezaznamenali únik mozkomíšního moku (likvorea), infekt či epidurální/sub-



galeální krvácení (hematom). U jednoho ošetřeného se v okolí palakosového implantátu vytvořila serózní reakce, vzniklý serom byl opakovaně punktován a poté se již nevytvořil, takže jsme implantát nemuseli odstraňovat. Ani v jednom případě jsme nezaznamenali zhoršení neurologického nálezu.

Diskuse Při rozvoji jednoho z nejčastějších neurochirurgických syndromů – syndromu nitrolební hypertenze – volíme nejčastěji včasnou dekompresi nitrolebečního prostoru. Nejčastěji používaný dekompresní výkon, osteoklastická kraniotomie či kraniektomie, tak patří mezi základní řadu neurochirurgických výkonů, které jsou „denním chlebem“ a bez kterých se žádné neurochirurgické pracoviště neobejde (7, 8, 9). Přestože je dodnes rozsah výkonu (velikost kraniektomie) předmětem častých diskuzí, zejména na neurotraumatologických setkáních, není sporu o tom, že výkon musí být proveden v dostatečném rozsahu. Nedostatečný otvor v lebce by mohl zapříčinit herniaci mozku mezi okraji klastického otvoru (1, 2, 12). Vzniklý prostor – defekt lbi – je tak v danou chvíli nesmírně žádanou život zachraňující podmínkou. Je třeba si ale uvědomit, že jde o řešení pouze dočasné, velmi vzdálené od fyziologických podmínek v hlavě. Uzávěr kostní klenby hlavy totiž zdaleka není jen kosmetickou záležitostí. Skořepa lbi vytváří uzavřený kompartment zajišťující tlakově-objemové poměry pro intrakraniálně uložené tkáně (mozek, hlavové nervy aj.). Větší a zejména dlouhodobé defekty lbi způsobují narušení jednotlivých tlakových poměrů, které mohou vést nejen ke klinickým obtížím, ale mohou také zhoršovat proces přirozené regenerace traumatizované mozkové tkáně. Včasné a kvalitní uzavření defektu lbi se tak stává přímou významnou součastí léčby samotného neurotraumatu. Jak již bylo v úvodu poznamenáno, v současné době se na trhu objevují náhrady kostní ploténky z různých materiálů, nejčastěji na bázi kovu (titan) nebo plastu (karbon fibre) při přibližně stejné kvalitě (žádný z materiálů není plnohodnotný proti přirozené kalvě a není jasné, jaká kritéria při výběru materiálu použít, kromě hlediska ekonomického). Podstatným hlediskem pro potřebu např. armád či terénních pracovišť se tak podle autorů stává doba a nároky potřebné k vytvoření (vymodelování) im-

142

plantátu. Palacosovou ploténku je možné vytvořit i na místě s nekomfortně vybaveným pracovištěm. Použijeme-li model hlavy, lze touto technikou dosáhnout i přijatelného kosmetického efektu a tím snížit další riziko traumatizace či přímo eliminovat traumatizaci CNS a poskytnout poraněnému (chirurgicky ošetřenému) definitivní léčbu. Obě charakteristiky vytvářejí z klasické (dnes již jistě z mnoha hledisek zastaralé) modelace náhradního lebečního krytu (kranioplastiky metylmetakrylátem Palacos) velmi zajímavou metodu pro potřeby různých organizací se složkami pracujícími v terénu (např. armády, různé mise apod.). Jiné techniky, např. dnes nejkvalitnější náhrady lbi – titanové kryty aj. – vyžadují vytvoření počítačového modelu defektu. Kosmetický efekt takových výkonů je samozřejmě vyšší. Obvykle se ale jedná o individuálně vytvořenou plastiku vyžadující značné prostředky, a figurující tak zcela mimo běžně hrazený zdravotnický systém. Uvažovat o jeho využití pro potřeby extramurálně pracujících organizací lze jistě jen stěží. Pomineme-li finanční náročnost vytvoření implantátu, je dalším problémem doba vytvoření náhrady, která se obvykle pohybuje mezi 4 a 6 týdny. Z hlediska četnosti válečných poranění, typickým válečným traumatem lbi je např. impresivní zlomenina kalvy s drobnými úlomky kosti v měkkých tkáních i intrakraniálně (v mozku). Pokud při takovém traumatu nehrozí větší expanze poškozené CNS (např. při otoku mozku, kde se musí provést dostatečně rozsáhlá hemisferální kraniektomie na nezbytnou dobu), je nejvhodnější léčebnou metodou nejen odstranění drobných úlomku kosti a mechanické vyčištění a ošetření rány (stáza krvácení aj.), ale i odstranění poškozené okolní kostní struktury, která dosud není odlomena od kalvy (např. hrozí-li pro větší poškození a zanesení organického materiálu infekce celého krania). Jde vlastně o individuálně prováděnou trepanaci a kraniektomii menšího rozsahu. Pro oba případy − rozsáhlou dekompresní fronto-temporo-parieto(-okcipitální) kraniektomii (DKE) i pro individuální kraniektomii menšího rozsahu platí neustále opakovaná premisa – požadavek co nejčasnějšího zacelení krytu nitrolebí, kosmetický efekt zde je hlediskem druhotným. Zatímco v prvém případě je timing plastiky diktován stavem CNS, tj. výkon lze provést až po dostatečném ústupu edému mozku, pro ostatní případy platí obecné požadavky na co nejmenší zátěž nemocného, ideální je provedení kranioplastiky v jedné době při ošetření traumatu.



Pro první případ (stavy, kde hrozí edém mozku) lze oba protichůdné požadavky poněkud sladit použitím „dočasného krytu“ mozku, aniž bychom eliminovali dekompresní efekt kraniektomie. Jednou možností je použití elastického izolačního materiálu, např. silikonového elastomeru. Implantát může sloužit zároveň jako kryt CNS i jako prevence nežádoucích srůstů neurální a mezenchymální tkáně (jizvení, srůsty se svalovou tkání aj.) (6, 11). Další možností ošetření po DKE je ponechání původní kosti na místě („in situ“ − předpokladem je intaktní stav kosti, což bývá u otevřených poranění typických pro bojové podmínky téměř vyloučeno), a to: a) volně položené anebo b) fixované některým ze semirigidních způsobů. Zajímavé zkušenosti mají kolegové z plzeňského pracoviště se zavěšením osteoplastické kostní ploténky původní kosti tzv. „na pantech“. Tento způsob vykazuje značné množství výhod, včetně nízké nákladové náročnosti, ale opět pro něj platí jako pro ostatní autokranioplastiky podmínka dostatečného zachování původní kosti. Náročnost na stav původní kosti činí i z „kranioplastiky na pantech“ metodu spíše nezpůsobilou pro využití při ošetření bojových poranění (4, 7, 8, 9). Ještě větší omezení platí i pro možnost uchování kostní ploténky extrakorporálně. Většina konzervačních způsobů předpokládá náročné zajištění autotransplantátu, tedy zejména hluboké zmrazení odstraněné kostní ploténky, a to je v terénních podmínkách obvykle nedosažitelné (3). Pro druhý případ (poranění kostního krytu hlavy, kde nehrozí otok mozku) se ukazuje jako nejvhodnější metoda kranioplastika, kterou lze v jedné době provést při ošetření poranění, tedy na místě. Určitou slabinou jinak finančně nízkonákladové metody je způsob fixace vymodelovaného implantátu. Zde popisované fixace pouze pomocí pevných stehů je vhodná pouze pro defekty menšího rozsahu, které se kranioplastikou řeší při větším anatomickém (kosmetickém) významu deficitní tkáně, např. na viditelných místech kalvy mimo pokrývku hlavy nebo u jedinců, kteří již vlasový kryt hlavy mají silně redukován (starší muži). Při větších defektech, jež tvoří značné procento otevřených poranění hlavy, nelze fixaci stehy považovat za dostatečnou. Akrylátová vložka (ploténka Palacos) má vlastnosti xenotransplantátu a nelze předpokládat její vhojení do hlavy jako při navrácení vlastní kosti (autotransplantát). Drobné posuny xenotransplantátu, stejně

143

jako vlastní fixační materiál stehu jsou faktory, které mohou podporovat vznik aseptického zánětu (jizevnaté dráždění, granulace) nebo vytvářet podmínky pro vznik infektu. Překrvení tkáně zmíněným drážděním může rovněř zvyšovat pravděpodobnost vzniku infekce. Sami jsme opakovaně pozorovali hnisavý zánět v místě ukotvení Palacos ploténky po fixaci stehem i 6 měsíců(!) po její implantaci. Z tohoto pohledu se stává určitá finanční náročnost titanových kotvících dlažek druhotným hlediskem, protože celkově náklady léčby dostatečná fixace implantátu snižuje. Zánět zůstává největším nebezpečím implantace i při použití kvalitní titanové fixace dlažkami. Jak již bylo opakovaně řečeno, v traumatologii je podíl otevřených poranění nezanedbatelný a při poranění kožního krytu nelze infikování ošetřené rány nikdy zcela eliminovat. Výkon musí být prováděn pod antibiotickou clonou. Výběr ATB volíme podle charakteru poranění (penterující – upřednostňována jsou ATB s vysokým průnikem do mozkomíšního moku k prevenci infektu za hematoencefalickou bariérou; nepenetrující – upřednostňována jsou antibiotika s vysokým průnikem do kostní tkáně). Na našem pracovišti jsou nevíce používány cefalosporiny II. generace, případně klindamicinová řada. Podáváme je v dostatečné gramáži vztažené k celkové hmotnosti ošetřovaného před úvodem do anestézie, dále pokračujeme nejméně prvních 48 hodin a dále podle stavu rány. Důležitou prevencí intradurální infekce je kvalitní uzávěr tvrdé pleny pod implantovanou ploténkou, pokud došlo k jejímu poškození u penetrujících poranění, anebo bylo nutno při ošetření intradurální léze (např. většího krvácení nebo vynětí subkalvárně uloženého cizího předmětu tvrdou plenu chirurgicky otevřít (zvětšit rozsah durotomie nebo durotomie na jiném přístupovém místě). Nedokonalý uzávěr může být příčinou úniku mozkomíšního moku (vznik likvorey) a nezhojení rány, případně vytvoření likvorové pseudocysty při zachování kožního krytu. Locus resistentiae minoris hojení rány tvoří zejména prostor pod Palacosovou ploténkou. Hojení durální sutury je zde logicky ztíženo (dura z jedné strany přiléhá k implantátu, navíc nikoli těsně, obvykle díky konvexitě kalvy bývá oddělena z hlediska průniku neokapilár nikoli nevýznamnou vrstvou vzduchu. Naše zkušenosti jasně ukazují, že další zátěž (např. použití allogenního či xenogenního transplantátu tvrdé pleny) podmínky pro zhojení natolik ztěžují, že k hojení per


144


primam prakticky nedochází. Proto zásadně nepoužíváme souběh xeno(allo-)plastiky tvrdé pleny zároveň s xenoplatikou Palacos. Uvedenou strategii bude možné časem přehodnotit, pokud se parametry durálních náhrad budou více přibližovat parametrům původní tkáně. Za stávajících podmínek však musíme doporučit do prostoru krytého akrylátovou ploténkou výhradně autoplastiku tvrdé pleny (nejčastěji bývá užito fascia lata stehna dolní končetiny). Metoda je samozřejmě omezena rozsahem celkových poranění, např. odběr fascie u polytraumatizovaných poraněných s amputovanými končetinami musí být individuálně přizpůsoben. V některých extremních situacích (rozsáhlejší popáleniny apod.) může být dosažitelnost vlastní fascie natolik ztížena, že je nutno k durálnímu xenotransplantátu sáhnout. V takových situacích se jako vhodný materiál podle našich zkušeností jeví např. umělá tvrdá plena Tissudura (fy Baxter, Illinois, USA). Uzavírání kožního krytu má největší význam pro celkový kosmetický efekt. Xenotransplantát (Palacos) je nutné překrýt kožním lalokem po celé ploše, i kdyby bylo pro splnění takové podmínky nutno vytvořit kožní defekt na jiném místě. V takových případech ponecháváme na kožním neodefektu periost jako vhodný podklad pro transplantaci kožního štěpu. Při rozsáhlejších defektech kožní pokrývky je nutná spolupráce plastického chirurga, při větším poranění splanchnokrania obličejového chirurga atd. Týmová interdisciplinární spolupráce je nejen předpokladem, ale i nezbytnou podmínkou pro kvalitní ošetřování kraniocerebrálních poranění.

Závěr Kranioplastika v námi navrhované podobě je jednoduchou, rychlou, levnou a hlavně kosmeticky přijatelnou variantou ošetření kostních defektů lbi. Jde o metodu použitelnou v případě nutnosti také v polních podmínkách při splnění některých podmínek, včetně dostupnosti modelu hlavy. Zvyšující se náročnost na ošetření kraniocerbrálních poranění si nejspíše vyžádá v dohledné době další úpravy standardizovaných metodik, včetně kranioplastiky. Stále více bude nutné zohledňovat nejen primární a sekundární medicínské požadavky, ale i sociální a ekonomická hlediska. Požadavky na kosmetický efekt primárních ošetření v jakýchkoli podmínkách tvoří hranici medicínského a paramedicínského pohledu a tato hranice se bude nejspíše dále posouvat.

Literatura 1.

ARABI, B., et al. Outcome folowing decompressived craniectomy for malignit swelling due to severe head Indry. J. Neurosurg., 2006, vol. 104, p. 469−479. 2. GRADY, MS. Decompressive craniectomy. J. Neurosurg., 2006, vol. 104, p. 467−468. 3. GROSSMAN, N., et al. Deep-freeze preservation of cranial bones for future cranioplasty: nine years of experience in Soroka University Medical Center. Cell Tissue Bank., 2007, vol. 8, no. 3, p. 243−246. 4. KO, K. − SEGAN, S. In situ hinge craniectomy. Neurosurgery, 2007, vol. 60, no. 4 (Suppl 2), p. 255−258. 5. KRIEGEL, RJ. − SCHALLER, C. − CLUSMANN, H. Cranioplasty for large skull defects with PMMA (Polymethylmethacrylate) or Tutoplast processed autogenic bone grafts. Zentralbl. Neurochir., 2007, vol. 68, no. 4, p. 182−189. 6. LEE, CH., et al. Usefulness of silicone elastomer sheet as another option of adhesion preventive material during craniectomies. Clin. Neurol. Neurosurg., 2007, vol. 109, no. 8, p. 667−671. 7. MRAČEK, Z. Význam veliké nekompresivní kraniotomie při edému mozku u těžkých kraniocerebrálních poranění. Rozhl. Chir., 1977, roč. 56, č. 9, s. 597−605. 8. MRAČEK, Z. Kraniocerebrální poranění. Praha, Avicenum, 1988. 9. MRAČEK, J. − MRAČEK, Z. − CHOC, M. Poznámky k operační taktice a technice nekompresivní kraniotomie – přehledný referát. Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 5, s. 217–223. 10. SARINGER, W. − NÖBAUER-HUHMANN, I. − KNOSP, E. Cranioplasty with individual carbon fibre reinforced polymere (CFRP) medical grade implants based on CAD/ /CAM technique. Acta Neurochir. (Wien), 2002, vol. 144, no. 11, p. 1193−203. 11. VAKIS, A., et al. Use of polytetrafluoroethylene dural substitute as adhesion preventive material during craniectomies. Clin. Neurol. Neurosurg., 2006, vol. 108, no. 8, p. 798−802. 12. WAGNER, S., et al. Suboptimum hemicraniectomy as a cause of additional cerebral lesions in patiens with malignit infarction of the middle cerebral artery. J. Neurosurg., 2001, vol. 94, p. 693− 696.

Článek byl podpořen grantem IGA MZ ČR NR - 8838

Korespondence: Mjr. MUDr. Václav Masopust Neurochirurgická klinika 1. LF UK, IPVZ a ÚVN Praha U Vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 6-Střešovice e-mail: [email protected]




145

KONTINUÁLNÍ 24HODINOVÁ MONITORACE ELEKTROKARDIOGRAMU PŘI LÉČBĚ ANTRACYKLINY 1, 2

Martin JAKL, 3, 4Jan M. HORÁČEK, 2Radek PUDIL, 3, 4Ladislav JEBAVÝ 1 Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví, Hradec Králové 2 I. interní klinika Fakultní nemocnice a Lékařská fakulty UK v Hradci Králové 3 Univerzita obrany, katedra válečného vnitřního lékařství Fakulty vojenského zdravotnictví, Hradec Králové 4 Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty UK v Hradci Králové

Souhrn Akutní kardiotoxicita je jedním z nežádoucích účinků antracyklinových cytostatik. Práce se zaměřuje na posouzení vhodnosti kontinuální 24hodinové monitorace elektrokardiogramu u pacientů léčených antracykliny. Do studie bylo zařazeno 19 pacientů s akutní leukémií, kteří byli léčeni chemoterapií obsahující antracyklinový preparát. U každého pacienta byly pořízeny dva standardní 24hodinové holterovské záznamy EKG, první před prvním podáním antracyklinu a druhý v průběhu a po podání antracyklinu. V průběhu podávání a po podání antracyklinového preparátu došlo k poklesu tepové frekvence a prodloužení intervalů PQ, QRS a QTc. Nedošlo ke statisticky významnému nárůstu četnosti ani závažnosti arytmií. Četnost i závažnost arytmií po podání antracyklinů však vykazovala středně silnou až silnou závislost na výskytu arytmií před léčbou. Ve sledovaném souboru se dále vyskytlo 6 (31,6 %) pacientů s komorovými extrasystolami typu R na T asociovanými s prodlouženým intervalem QTc. U těchto pacientů lze předpokládat největší prospěch z monitorování elektrokardiogramu v průběhu léčby antracyklinovými preparáty. Klíčová slova: Antracykliny; Akutní kardiotoxicita; Holterovské monitorování; Akutní leukémie.

Continuous 24-Hours Monitoring of Electrocardiogram during Anthracycline-Based Therapy Summary The acute cardiac toxicity of anthracyclines is one of possible side effects of anthracyclines. The study is focused on applicability of the continuous 24-hours monitoring of electrocardiogram in patients treated with anthracyclines. There were 19 patients, who had a newly diagnosed acute leukemia and were treated with chemotherapy containing anthracyclines, participating in the study. Two standard 24-hours Holter ECG records were made in each patient, the first before the onset of administration of anthracyclines and the other during and after the administration of anthracyclines. During and after the administration of anthracyclines the length of the PQ, QRS and QTc interval increased, whereas the heart rate decreased. The count of the supraventricular as well as ventricular premature beats didn’t increase. The occurrence as well as the severity of arrhythmias showed mesoscale or strong dependence on the occurrence and the severity of arrhythmias before the treatment. There were 6 (31.6 %) patients with R on T type ventricular premature beats associated with prolonged QTc interval in our group. In these patients, the biggest benefit from monitoring of the electrocardiogram during therapy containing anthracyclines may be suspected. Key words: Anthracyclines; Acute cardiac toxicity; Holter monitoring; Acute leukemia.

Úvod Akutní kardiotoxicita antracyklinů je jednou z komplikací protinádorové léčby. Ačkoli je méně závažnou komplikací než myelotoxicita, hepatotoxicita nebo nefrotoxicita, je na ni nutné myslet, neboť se vyskytuje u 11–41 % pacientů (1–3) léčených antracyklinovými preparáty. Jejími projevy jsou nejčastěji supraventrikulární extrasystoly (SES), komorové extrasystoly (KES), nespecifické změny úseku

ST-T (4) a prodloužení intervalu QTc (5–8). Názory na změnu srdeční frekvence po podání antracyklinů nejsou jednotné, některé práce popisují vzestup tepové frekvence (4, 9), jiné její pokles (10, 11). Vzácně se vyskytujícími komplikacemi jsou perikarditida, akutní srdeční selhání a infarkt myokardu (12). Dále byla popsána jednotlivá náhlá úmrtí pacientů léčených antracykliny pod obrazem fibrilace komor u pacientů s prodlouženým intervalem QTc (13), komorové tachykardie typu torsade du


146


pointes (14) a nezvladatelný AV blok III. stupně (15). Přes množství prací zabývajících se danou tematikou zůstává nejasný vliv těchto změn na prognózu pacientů. Mechanismus vzniku akutní kardiotoxicity antracyklinů nebyl dosud plně objasněn, předpokládá se však komplexní poškození kardiomyocytů volnými kyslíkovými radikály (16, 17). Dalším možným mechanismem podílejícím se na akutní kardiotoxicitě antracyklinů je inhibice acetylcholinesterázy (18, 19).

morových arytmií podle prognostické závažnosti. Je však známo, že výskyt KES typu R na T (stupeň 5) má prognostický význam pouze u pacientů po infarktu myokardu a u pacientů s prodlouženým intervalem QTc (21). Z tohoto důvodu jsme dále ověřili vztah mezi prodlouženým intervalem QTc a výskytem tohoto typu KES. Ke statistickému porovnání výsledků byl použit párový t-test a McNemarův test, k hodnocení závislostí byl použit Pearsonův korelační koeficient pro spojité veličiny a Spearmanův korelační koeficient pro neparametrické veličiny.

Cíl studie Tabulka 1

Cílem studie bylo posouzení vlivu indukční léčby obsahující antracykliny na elektrickou akci srdeční pomocí kontinuální 24hodinové monitorace elektrokardiogramu se zaměřením na porovnání frekvence výskytu a závažnosti arytmií a dále sledování změn tepové frekvence a intervalů PQ, QRS a QTc před podáním antracyklinů a po jejich podání.

Soubor a metodika Do studie bylo zařazeno 19 pacientů (průměrný věk 52,9 ± 13,6 let, 11 mužů, 8 žen) s nově diagnostikovanou akutní leukémií (12krát akutní myeloidní leukémie, 7krát akutní lymfoblastická leukémie), kteří byli léčeni na oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové. U pěti pacientů byla přítomna arteriální hypertenze, u 2 pacientů ICHS a u 2 pacientů diabetes mellitus. Všichni pacienti byli léčeni indukčním chemoterapeutickým režimem obsahujícím antracyklinový preparát v kombinaci s cytarabinem. Z antracyklinových preparátů byly použity idarubicin v celkové dávce 36 mg/m2, daunorubicin v celkové dávce 100–180 mg/m2 a mitoxantron v celkové dávce 16–24 mg/m2. Kardioprotekce dexrazoxanem nebyla podána u žádného pacienta. U každého pacienta byly pořízeny dva standardní 24hodinové holterovské záznamy – první před prvním podáním antracyklinu a druhý v průběhu a po podání 3. dávky antracyklinu (resp. 2. dávky antracyklinu při režimu 2 + 5) v 1. cyklu indukční chemoterapie. U těchto pacientů byly hodnoceny intervaly PQ, QRS, QTc a výskyt arytmií, jejichž závažnost byla hodnocena podle Lown-Wolfovy hierarchické klasifikace (20) (tab. 1). Lown-Wolfova hierarchická klasifikace seřazuje základní typy ko-

Lown-Wolfova hierarchická klasifikace Stupeň

Definice

0

absence KES

1

< 30 KES h-1

2

> 30 KES h-1

3

polymorfní KES

4a

páry KES

4b

komorová tachykardie

5

KES charakteru R na T

KES – komorové extrasystoly

Výsledky V průběhu podávání antracyklinů došlo ke statisticky významnému poklesu TF a k prodloužení intervalů PQ, QRS a QTc (vše p < 0,05). V průběhu podávání antracyklinů dále nedošlo ke statisticky významnému nárůstu výskytu SES, KES ani jiné arytmie. Výskyt SES, KES a závažnost arytmií podle Lown-Wolfovy hierarchické klasifikace po podání antracyklinů vykazovala středně silnou až silnou závislost na výskytu těchto arytmií před podáním. Závislost byla ve všech případech statisticky významná (p < 0,05 pro SES, p < 0,01 pro KES). Výsledky přehledně shrnují tabulky 2, 3 a 4. Dále byl sledován vztah mezi prodlouženým intervalem QTc a výskytem KES typu R na T. Tyto KES byly již před léčbou přítomny u 6 (31,6 %) pacientů. Po podání antracyklinů tyto KES přetrvávaly u 4 (21,1 %) pacientů, přičemž u žádného pacienta se v průběhu podávání nově neobjevily. Vztah mezi prodlouženým intervalem QTc a výskytem KES typu R na T shrnuje tabulka 5.


147


Tabulka 2 Změny EKG parametrů v průběhu indukční léčby antracykliny (n = 19) Před infuzí

Tabulka 5 Vztah mezi prodlouženým intervalem QTc a výskytem KES typu R na T (n = 19)

Po infuzi

p

Senzitivita

0,66

TF [min ]

78,1 ± 13,3

72,7 ± 9,8

< 0,05

Specificita

0,85

PQ [ms]

136,8 ± 18,6

148,8 ± 27,5

< 0,05

Pozitivní prediktivní hodnota

0,66

QRS [ms]

93,1 ± 9,7

102,7 ± 15,6

< 0,05

0,85

406,6 ± 53,1

431,4 ± 34,2

< 0,05

Negativní prediktivní hodnota

QTc [ms]

Spolehlivost

0,79

SES/24 hod.

144,9 ± 211,6

131,9 ± 273,6

NS

KES/24 hod. 155,2 ± 254,0 263,5 ± 539,6 KES – komorové extrasystoly SES – supraventrikulární extrasystoly

NS

-1

Diskuse a závěr Tabulka 3

Výskyt patologických EKG nálezů v průběhu indukční léčby antracykliny (n=19)

absence KES

Před léčbou n (%)

Při léčbě n (%)

p

1 (5,3 %)

0 (0 %)

NS

-1

5 (26,3 %)

6 (31,6 %)

NS

-1

> 30 KES h

4 (21,1 %)

2 (10,6 %)

NS

polymorfní KES

9 (47,4 %)

11 (57,9 %)

NS

páry KES

5 (26,3 %)

4 (21,1 %)

NS

komorová tachykardie

2 (10,6 %)

1 (5,3 %)

NS

KES charakteru R na T

6 (31,6 %)

4 (21,1 %)

NS

AV blok II. st.

1 (5,3 %)

0 (0 %)

NS

SV tachykardie

4 (21,1 %)

5 (26,3 %)

NS

0 (0 %)

1 (5,3 %)

NS

< 30 KES h

RBBB

SV tachykardie – supraventrikulární tachykardie RBBB – blokáda pravého Tawarova raménka Tabulka 4 Závislost výskytu SES, KES a závažnosti arytmií po podání antracyklinů na výskytu a závažnosti arytmií před podáním antracyklinů (n = 19) r

p

SES

0,61

< 0,05

KES

0,71

< 0,01

Lown

0,63

< 0,05

KES – komorové extrasystoly SES – supraventrikulární extrasystoly Lown – závažnost arytmií podle Lown-Wolfovy hierarchické klasifikace

Naše studie potvrdila, že během podávání antracyklinů dochází k poklesu srdeční frekvence a prodloužení intervalů PQ, QRS a QTc, změny těchto parametrů však nebyly klinicky významné a nevyžadovaly terapeutickou intervenci. Jednou z možných příčin těchto změn může být inhibice acetylcholinesterázy (18, 19), pro kterou je typický pokles srdeční frekvence a prodloužení intervalů PQ a QRS (22), také se může podílet na prodloužení intervalu QTc (23, 24). V případě poškození kardiomyocytů volnými kyslíkovými radikály je spíše popisována tendence ke vzniku komorových tachykardií a komorové fibrilace (25), nárůst výskytu těchto arytmií jsme však v našem souboru nezaznamenali. Popsané změny elektrické akce srdeční nebyly provázeny významným nárůstem četnosti ani závažnosti arytmií. Četnost výskytu KES i SES stejně jako závažnost arytmií po podání antracyklinů však vykazovala středně silnou až silnou závislost na četnosti výskytu a závažnosti těchto arytmií před podáním. Lze proto předpokládat, že výskyt závažných arytmií během indukční terapie je spíše ovlivněn stavem pacienta před začátkem léčby než léčbou antracykliny. V průběhu léčby antracykliny je proto vhodné dbát zvýšené opatrnosti u pacientů s poruchami elektrické akce srdeční vyskytujícími se před začátkem podávání antracyklinů. Studie dále ukázala na výskyt prognosticky významných KES typu R na T u pacientů s prodlouženým vstupním intervalem QTc. Ačkoli vztah těchto KES k popisovaným komorovým tachykardiím (13, 14) nebyl dosud bezpečně prokázán, je vhodné věnovat těmto pacientům zvýšenou pozornost. Prodloužený interval QTc na vstupním klidovém 12svodovém EKG se jeví jako vhodný a dostupný ukazatel zvýšeného rizika kardiovaskulárních komplikací při léčbě antracykliny. Kontinuální monitorování



EKG je u těchto pacientů vhodnou metodou umožňující včasnou diagnostiku poruch rytmu způsobených antracykliny.

Literatura 1. 2.

3. 4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

O’BRYAN, RM., et al. Phase II evaluation of adriamycin in human neoplasm. Cancer, 1973, vol. 32, p. 1–8. NOUSIAINEN, T., et al. QT dispersion and late potentials during doxorubicin therapy for non-Hodkin’s lymphoma. J. Intern. Med., 1999, vol. 245, p. 359–364. PRAGA, C., et al. Adriamycin cardiotoxicity, a survey of 1273 patients. Cancer Treat. Rep., 1979, vol. 63, p. 827–834. VON HOFF, DD. – ROZENCWEIG, M. – PICCART, M. The cardiotoxicity of anticancer agents. Semin. Oncol., 1982, vol. 9, p. 23–33. SCHWARTZ, CL., et al. QT interval prolongation in anthracycline-treated survivors of childhood cancer. J. Clin. Oncol., 1993, vol. 11, p. 1906–1910. SARRUBI, B., et al. Ventricular repolarization indexes following anthracycline treatment. Heart Vessels, 1997, vol. 12, p. 262–266. HORÁČEK, JM. – PUDIL, R. – JEBAVÝ, L., et al. Elektrokardiografické změny v souvislosti s léčbou antracykliny u akutních leukemií. Lék. Zprávy, 2006, roč. 51, s. 225–231. LARSEN, RL., et al. Electrocardiographic changes and arrhythmias after cancer therapy in children and young adults. Am. J. Cardiol., 1992, vol. 70, p. 73–77. OKUMA, K. – ARIYOSHI, Y. – OTA, K. Clinical study of acute cardiotoxicity of anti-cancer agents-- analysis using Holter ECG monitoring. Gan To Kagaku Ryoho, 1988, vol. 15, p. 893–900. VIGLIONE, PN. – PRAPROTNIK, A. – PINTO, JE. In vitro evaluation of acute effects of mitoxantrone (Novantrone) in rat and guinea pig atria. Pharmacol. Toxicol., 1993, vol. 72, p. 208–212. YOUSSEF, G. – LINKS, M. The prevention and management of cardiovascular complications of chemotherapy in patients with cancer. Am. J. Cardiovasc. Drugs, 2005, vol. 5, p. 233–243. ELBL, L. Poškození kardiovaskulárního aparátu při léčbě onkologických onemocnění. Vnitř. Lék., 2002, roč. 48, s. 619–625. IWATA, N., et al. Aclarubicin-associated QTc prolongation and ventricular fibrillation. Cancer Treat. Rep., 1984, vol. 68, p. 527–529. KISHI, S., et al. Torsade de pointes associated with hypokalemia after anthracycline treatment in a patient with acute lymphocytic leukemia. Int. J. Hematol., 2000, vol. 71, p. 172–179.

148

15. SKADBERG, BT., et al. Sudden death caused by heart block in a patient with multiple myeloma and cardiac amyloidosis. Acta Med. Scand., 1988, vol. 223, p. 379–383. 16. BILLINGHAM, ME. – MASEK, MA. The pathology of anthracycline cardiotoxicity in children, adolescents and adults. In BRICKER, JT., et al. Cardiac toxicity after treatment for childhood cancer. New York, Wiley-Liss, 1993, p. 17–24. 17. KLENER, P. Protinádorová terapie. 1. vyd. Praha, Galén 1996. 614 s. 18. GERSL, V. – BAJGAR, J, – KRS, O., et al. Changes in cholinesterase activities after daunorubicin administration to rabbits. Hum. Exp. Toxicol., 1996, vol. 15, p. 834–838. 19. GERSL, V. – BAJGAR, J. – HRDINA, R., et al. Cholinesterases in dexrazoxane-treated daunorubicin cardiomyopathy in rabbits. Gen. Physiol. Biophys. 1999, vol. 18, p. 335–346. 20. LOWN, B. – WOLF, M. Approaches to sudden death from coronary hearth disease. Circulation, 1971, vol. 44, p. 130–142. 21. SURAWICZ, B. R on T phenomenon: dangerous and harmless. J. Appl. Cardiol., 1986, vol. 1, p. 39–61. 22. BRILL, DM. – MAISEL, AS. – PRABHU, R. Polymorphic ventricular tachycardia and other complex arrhythmias in organophosphate insecticide poisoning. J. Electrocardiol., 1984, vol. 17, p. 97–102. 23. BAYDIN, A., et al. Is there a relationship between the blood cholinesterase and QTc interval in the patients with acute organophosphate poisoning? Int. J. Clin. Pract., 2007, vol. 61, p. 927–30. 24. JANG, SW. – LIN, JL. – CHUANG, FR. Electrocardiographic findings of organophosphate intoxication in emergency department as predictors of prognosis: a retrospective analysis. Changgeng Yi Xue Za Zhi, 1995 Jun, vol. 18, no. 2, p. 120–125. 25. RAVINGEROVÁ, T., et al. Free oxygen radicals contribute to high incidence of reperfusion-induced arrhythmias in isolated rat heart. Life Sci., 1999, vol. 65, p. 1927–1930.

Korespondence: Npor. MUDr. Martin Jakl Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]




149

UPLATNĚNÍ PRŮTOKOVÉ CYTOMETRIE VE VOJENSKÉ MEDICÍNĚ A RADIOBIOLOGII Zuzana ŠINKOROVÁ, Lenka ZÁRYBNICKÁ Univerzita obrany, katedra radiobiologie Fakulty vojenského zdravotnictví, Hradec Králové

Souhrn Průtoková cytometrie našla uplatnění jako analytická i diagnostická metoda v mnoha oblastech praktické medicíny i v základním a aplikovaném biomedicínském výzkumu. S postupujícím technickým pokrokem se její možnosti stále rozšiřují a jednoduché dvojbarevné a trojbarevné průtokové cytometry jsou stále častěji nahrazovány vysoce citlivými polychromatickými analyzátory či vysokorychlostními průtokovými třídiči buněk, které se používají při multiparametrické charakterizaci a třídění dobře definovaných buněčných subpopulací, včetně prekurzorů a progenitorů s minimálním zastoupením, a buněk kmenových. Polychromatická FCM se stala nenahraditelnou v klinické medicíně a v současné době se zvažuje její využití i v oblasti polního zdravotnického systému. Zde se tato metoda jeví jako velmi perspektivní zejména z biodozimetrického hlediska, a to např. pro stanovení zpětného odečtu obdržené dávky ionizujícího záření. Článek podává přehled nejběžnějších aplikací používaných v klinickém výzkumu i praxi, s možným rozšířením do oblasti vojenské medicíny. Klíčová slova: Průtoková cytometrie; Analýza; Klinické metody.

The Use of Flow Cytometry in Military Medicine and Radiobiology Summary Flow cytometry has proved a useful analytical and therapeutic technique in many fields of practical medicine as well as in basic and applied biomedical research. With ongoing technological development its potential permanently increases and simple, two- and three-color flow cytometers are being replaced by highly sensitive polychromatic analyzers and high speed sorters that are used for multiparametric characterization and sorting of well-defined cell subpopulations including precursors, progenitors and stem cells. Polychromatic flow cytometry has thus become an essential tool in clinical medicine and its use in the battlefield medical system is under consideration. In military healthcare this technique appears quite promising namely for biodosimetric purposes, e.g. for retrospective determination of the received dose of ionizing radiation. The paper brings an overview of most frequent applications used in clinical research and practice with possible ramifications to military medicine. Key words: Flow cytometry; Analysis; Clinical methods.

Úvod Průtoková cytometrie (flow cytometry, FCM) si v současné době našla široké uplatnění téměř ve všech biomedicínských oborech zejména pro svoji rychlost, vysokou úroveň automatizace, velmi dobrou reprodukovatelnost postupného měření velkého počtu částic, nízkou spotřebu imunoreagencií na vzorek a možnost kvalitativního i kvantitativního vyšetření mnoha povrchových nebo i vnitrobuněčných znaků buněk v suspenzi. Ve vojenské medicíně se v současné době tato metoda využívá zejména pro základní studie, ale je zvažováno i její budoucí uplatnění pro radiobiologické účely, zejména pak zpětný odečet dávky ionizujícího záření obdržené organismem. Stala by se takto doplňující metodou k fyzikál-

ní dozimetrii, kterou by mohla plně zastoupit v okamžiku, pokud by fyzikální dozimetrie selhala či by nebyla dostupná během ozáření v boji, jež může nastat při použití zbraní typu špinavá bomba nebo radiačních nehodách. Kromě toho nabízí možnost měření odezvy jednotlivců na obdrženou dávku, tedy semikvantitativní určení individuální radiorezistence. Základním principem FCM je současné měření dvou rozptylových parametrů a mnohobarevné fluorescence (nejčastěji imunofluorescence pomocí fluorochromy značených monoklonálních protilátek, MoAb či signálu z označených nukleových kyselin) buněk odebíraných ze suspenze a vyšetřovaných při průchodu laserovými paprsky. Ve srovnání s fluorescenční mikroskopií má řadu výhod, které shrnuje tabulka 1.


150


Tabulka 1 Srovnání průtokové cytometrie s klasickou mikroskopií buněčných suspenzí (upraveno podle Eckschlager a kol., 1999) Klasická mikroskopie

Průtoková cytometrie

počet vyšetřovaných buněk

10 −10

reprodukovatelnost

nízká

vysoká

hodnocení intenzity fluorescence

subjektivní

objektivní

citlivost

nízká až střední

velmi vysoká (desítky epitopů)

rozměrové parametry

málo přesné

dobré rozlišení velikosti celkové vnitřní komplexity

hodnocení

kvalitativní

kvalitativní i kvantitativní

možnost vyšetření více znaků na jedné buňce

obtížné

snadné

potřeba biologického materiálu

vysoká

nízká

doba jednoho vyšetření

> 5 min

okolo 1 min

2

3

10 −10 5

7

pracnost

vysoká

nízká, automatizace sběru

archivace výsledků

(digitální) fotografie

elektronická forma

možnost separace buněk

není

možná (průtokové třídiče)

náklady na reagencie

vyšší

nižší

vysvěcování fluorochromů

významné

většinou nepodstatné

možnost třídění

obtížné

u třídičů (sorterů) snadné

náklady na vybavení

nižší až střední

střední až vysoké

Na rozdíl od fluorescenční mikroskopie však FCM neposkytuje žádné strukturální údaje ve smyslu organizace tkání, a proto se obě techniky navzájem doplňují. V nezanedbatelném počtu případů lze k FCM a mikroskopické imunofluorescenci použít stejné klony MoAb a často i stejné fluorescenční konjugáty. Klinické aplikace průtokové cytometrie Povrchová imunofenotypizace leukocytů Nejběžnějším a naprosto převládajícím klinickým vyšetřením metodou průtokové cytometrie je povrchová imunofenotypizace krevních leukocytů, kterou provádějí vhodně vybavené laboratoře na vyžádání praktického lékaře nebo specialisty při podezření na nesprávnou funkci imunitního systému včetně maligních onemocnění hematopoézy. Základní vyšetření zahrnuje v závislosti na přístrojovém vybavení a akreditovaném protokolu dvou až šestibarevnou povrchovou imunofluorescenci pomocí komerčně dostupných certifikovaných MoAb (anti-CD45, anti-CD16, anti-CD56, anti-CD3, anti-CD19, anti-CD4, anti-CD8) značených standardními fluorochromy. Takovýto základní test je často prováděn za pomoci klinicky orientovaného programového

vybavení, které umožňuje plně automatickou akvizici a analýzu vzorků a poskytuje údaje o relativních (nebo i absolutních) počtech základních leukocytárních populací a lymfocytárních subpopulací s důrazem na hlavní subpopulace T-lymfocytů. Některé základní protokoly dále obsahují imunoreagencie namířené proti aktivačním antigenů (HLA-DR na T-buňkách) nebo pomocné nástroje k odlišení menších monocytů od větších lymfocytů (anti-CD14). Pokud získané výsledky naznačují poruchu krvetvorby, provádějí se další vyšetření pomocí rozšířeného panelu MoAb a/nebo hematoonkologická vyšetření zaměřená na identifikaci možných nádorových linií. Za modifikaci tohoto testu lze považovat také monitoring absolutního počtu CD4+ T-lymfocytů u HIV-pozitivních pacientů, jenž slouží ke sledování průběhu onemocnění a úspěšnosti používané terapie. Dalšími aplikacemi, při kterých se používají rozšířené a stále sofistikovanější panely monoklonálních protilátek k povrchové imunofenotypizaci lymfocytů, jsou charakterizace vrozených deficitů adaptivní imunity (SCID, XID, CVID) nebo diagnostika autoimunitních chorob (např. detekce autoprotilátek proti trombocytům a neutrofilům). Haplotypizace pomocí MoAb nemůže konkurovat levnějším technikám molekulární biologie.



Za výjimky lze považovat test na přítomnost HLA-B27 alely při podezření na spondylitidy, (Khan a kol., 2006), reaktivní artritidy (Leirisalo-Repo, 2005), záněty oční čočky (Morris a Doder, 2006) a nespecifické střevní záněty (Rudwaleit a Baeten, 2006) či detekce exprese transplantačního antigenu II. třídy HLA-DR4, jehož výskyt je spojen se zvýšeným výskytem revmatoidní artritidy (Zsilak a kol., 2005). Za zmínku stojí i fakt, že průtokové cytometrie jako techniky orientované na měření suspenzí se někdy používá i k charakterizaci leukocytů v dalších tělních tekutinách, jako je cerebrospinální tekutina, moč nebo plicní výplach. Obecně lze říci, že při těchto vyšetřeních často odpadá nutnost lýzy převládajících červených krvinek, na druhou stranu se často potýkáme s nízkou buněčností a malou stabilitou vzorku v čase. Hematoonkologická vyšetření Leukémie a lymfomy odrážejí svoji heterogenitou složitost hematopoézy, protože jednotlivé nádorové linie mohou vznikat na rozličných úrovních diferenciace krevních buněk. V závislosti na typu transformace mají leukémie a lymfomy rozmanitý a často bizarní fenotyp, a proto se při jejich identifikaci a charakterizaci používá celá řada protokolů založených na měření exprese povrchových i nitrobuněčných znaků. Protože celá problematika zdaleka přesahuje rámec tohoto sdělení, odkazujeme zájemce na velmi dobré monografie (např. Eckschlager a Průša, 2002) a další přehledná sdělení (Orfao a spol., 1999) a uvedeme zde pouze příklady běžně používaných testů. Při průkazu chronických lymfatických leukémií a lymfomů typu B se velmi osvědčilo určování poměru zastoupení lehkých řetězců imunoglobulinů (Ig) na receptorech B-buněk. Za normálních okolností je poměr Igκ+ B-buněk ku Igλ+ B-buněk přibližně 3:2. Pokud zastoupení jednoho z lehkých řetězců na krevních B-lymfocytech přesahuje 80 %, považuje se takovýto nález za indikaci monoklonální expanze B-buněk. Dalším příkladem běžně používaného testu v hematoonkologii je intracelulární značení anti-TdT MoAb. Pozitivní nález TdT, enzymu aktivního pouze při přeskupování genů kódujících variabilní část těžkých řetězců Ig, na lymfoidní populaci v periferní krvi prakticky znamená diagnózu akutní lymfatické leukémie. Na tomto místě je nutné zdůraznit, že hematoonkologická vyšetření se na rozdíl od základní imunofenotypizace neprovádějí pouze na krvi, ale často i na preparátech odebraných z kostní dřeně nebo na

151

suspenzích připravených z biopsií lymfatických orgánů a tkání. Zvláštní kapitolu tvoří polychromatické protokoly zaměřené na sledování minimální reziduální choroby, při nichž se k charakterizaci nádorové populace, jejíž četnost během léčby klesá hluboko pod jedno procento vyšetřované populace, snažíme využít co největšího počtu leukocytárních antigenů a často nevystačíme menším počtem fluorescenčních kanálů na jednodušších analyzátorech. Významné místo si v hematologii a onkologii obecně vydobyla FCM kvantifikace obsahu DNA v nádorových buňkách, která je velmi citlivá a umožňuje tedy stanovit aneuplodii buněk a/nebo parametry kinetiky buněčného cyklu nádorové populace, které mají dobře definovaný vztah k prognóze nádorového bujení (Herman, 1992). Využití průtokové cytometrie pro transplantace Průtoková cytometrie je standardní technika používaná při testování zastoupení progenitorů krvetvorby (CD34+ buněk) před transplantací buněk z periferní krve nebo kostní dřeně. U příjemců, kteří transplantaci podstoupili, se pak v určených časových intervalech sleduje rekonstituce krvetvorby sledováním zastoupení a postupného zvyšování absolutních počtů jednotlivých diferenciačních stadií v cirkulaci. V současnosti se také běžně setkáváme s orgánovými transplantacemi zejména alogenního typu (štěp z geneticky neidentického dárce v rámci jednoho živočišného druhu) jako jsou transplantace ledvin, srdce, jater a oční rohovky. Nedokonalá slučivost tkání příjemce a dárce může způsobit odhojování transplantovaného orgánu, kterému lze naopak bránit řízenou imunosupresí. Metodologie průtokové cytometrie se v transplantační medicíně využívá především k detekci aloprotilátek vázaných na povrchu buněk, pomocné diagnostice odhojování štěpu, pomocné diagnostice infekcí, které komplikují transplantaci a pomocnému odlišení odhojení štěpu či infekce od cyklosporinové nefrotoxicity v případě transplantace ledvin (Eckschlager a kol., 1999). Funkční testy leukocytů Pomocí průtokového cytometru lze také provádět funkční testy. V klinické praxi se opět nejčastěji testuje aktivita leukocytů, a to jak fagocytárních populací (respirační vzplanutí, schopnost fagocytózy) nebo lymfocytů (indukovaná exprese aktivačních antigenů a/nebo cytokinů). Kromě toho se setkáváme s pokusy zavést do klinické praxe další funkční testy, jako jsou měření aktivivity cytotoxických


152


Tabulka 2 Shrnutí aplikací v biomedicíně pro metodu průtokové cytometrie Vyšetření

Příklady

povrchových antigenů

imunofenotypizace krevních lymfocytů, imunofenotypizace aktivačních antigenů (HLA-DR), monitoring CD4+ T-lymfocytů u HIV-pozitivních pacientů, charakterizace vrozených deficitů (SCID, XID, CVID), test na přítomnost HLA-B27 alely, detekce HLA-DR4, imunofenotypizace cerebrospinálních tekutin moči a plicních výplachů, imunofenotypizace leukémií a lymfomů, detekce progenitorů krvetvorby

intracelulárních antigenů

TdT, cIg, cCD3, cCD22, PCNA, stanovení produktu antionkogenu Rb1, produkt bcl/abl (Ph-chromozom)

protilátek

stanovení hladin terapeutických protilátek, např. OKT3, crossmatching, cirkulující i na buňky vázané autoprotilátky proti trombocytům, erytrocytům a granulocytům

funkcí

test blastické transformace lymfocytů, NK-cytotoxicita, ADCC, fagocytóza, oxidativní vzplanutí, indukovaná exprese aktivačních antigenů a/nebo cytokinů

aktivity enzymů

aktivita acetát esterázy, aktivita P- a G-katepsinu aj.

vnitřního prostředí buněk

intracelulární pH, hladiny intracelulárního Ca2+ a Cl−

průniku léků do buněk

hladiny buněčného adriamycinu

ostatní metody

průkaz fetomaternální transfuze, průkaz retikulocytů, měření membránových potenciálů, hodnocení apoptózy (TUNEL, rhodamin 123), hodnocení vitality buněk, stanovení obsahu DNA)

lymfocytů, reaktivace specifických lymfocytárních klonů po vakcinaci nebo prodělané infekci, expanze virově specifických T-buněk u pacientů po transplantaci kostní dřeně apod. Tyto pokusy však často narážejí na neexistující konsenzus ohledně klinické relevance a finanční omezení dané rozsahem všeobecného zdravotního pojištění. Tabulka 2 uvádí shrnutí aplikací v biomedicíně pro metodu průtokové cytometrie (částečně převzato z Robinson a kol., 1993; Keren a kol., 1994).

Využití průtokové cytometrie ve vojenské medicíně a biodozimetrii Povrchová imunofenotypizace Výše uvedené klinické přístupy jsou základem pro využití průtokové cytometrie ve vojenské medicíně. Sledování změn zastoupení leukocytárních populací a subpopulací lymfoidních řad v krevním oběhu a funkční testy imunitního systému lze s úspěchem použít při sledování zdravotního stavu vojáků a jeho změn po vystavení poškozujícím vlivům, jako jsou biologické nebo chemické zbraně a zejména ionizující záření, které způsobuje v závislosti na dávce střední až těžké poruchy krvetvorby patřící k nejvážnějším projevům nemoci z ozáření. Vysoká senzitivita krevních buněk k expozici ionizujícímu záření a jejich snadná dostupnost vedla k poměrně četným pokusům o využití cirkulujících leukocytů jako biodozimetrických indikátorů obdr-

žené dávky, která je v podstatě rozhodujícím parametrem pro indikaci následné léčby zaměřené buď na podporu krvetvorby, nebo pokus o záchranu krvetvorby transplantací kmenových a progenitorových buněk. První práce zaměřené na studium hlavních populací leukocytů a nepříliš dobře definovaných subpopulací lymfocytů ukázaly, že např. B-buňky jsou více radiosenzitivní než lymfocyty řady T a výsledky týkající se radiorezistence NK-buněk byly značně kontroverzní. Časem se podařilo najít korelace mezi změnami v počtech cirkulujících leukocytů a jejich subpopulací s obdrženou dávkou, ale kvalita experimentálních dat nebyla příliš vysoká (malý počet pozorování a velmi nepřesně určené dávky či pokusy in vitro, při kterých nebyly subpopulace dobře definované) a výsledky trpěly poměrně velkým rozptylem dat, takže se od využití imunofenotypizace k biodozimetrickým účelům postupně upouštělo. Až nedávno se naší skupině podařilo ukázat, že definované, relativně homogenní subpopulace radiosenzitivních lymfocytů v sobě skrývají poměrně slibný biodozimetrický potenciál. Je to především CD8+ subpopulace NK-buněk (Vokurková a kol., 2006) a CD27+ a/nebo CD21− B-buňky periferní krve (Řeháková a kol., v tisku), které při testech in vitro (mononukleární buňky periferní krve izolované pomocí diskontinuálního hustotního gradientu) nebo ex vivo (nesrážlivá plná krev) vykazují na dávce závislý pokles zastoupení v populaci s lymfoidní charakteristikou rozptylu světla. V současné době probíhají studie v závislosti na absor-


153


bované dávce ionizujícího záření a je snaha stanovit kalibrační křivku, která by sloužila pro zpětný odečet obdržené dávky v polním zdravotnickém systému. Za účelem porovnání situace vzniklé při mimotělním ozáření experimentálního materiálu (in vitro nebo ex vivo) s částečným nebo celotělovým ozářením jsme zavedli experimentální model prasete domácího, u kterého využíváme především dobré dostupnosti relativně velkého množství krve coby experimentálního materiálu s velmi dobře charakterizovanými subpopulacemi lymfocytů, jejichž rozdílné radiosenzitivity lze využít k biodozimetrickým účelům.

tické buňky jsou v organismu vychytávány z oběhu vysoce účinnými sklízecími mechanismy fagocytárního systému. Na druhou stranu poměrně dobrá dostupnost experimentální materiálu po cíleném ozáření v průběhu radioterapie a prase jako experimentální model mohou pomoci otázku využití nedávno identifikovaných lymfocytárních populací jako biodozimetrických markerů alespoň částečně vyřešit. Literatura 1. 2.

Stanovení dicentrických chromozomů po ozáření V důsledku působení ionizujícího záření na organizmus nastávají také změny ve struktuře DNA v jádře a vznikají aberace chromozomů, například dochází ke zvýšení počtu tzv. dicentrických chromozomů či tvorbě mikrojader (micronuclei). Sledování zastoupení dicentrických chromozomů v jádrech periferních lymfocytů je jednou z hlavních metod biodozimetrie, podle které je možné zpětně stanovit obdrženou dávku ionizujícího záření. Odebraná periferní krev se stimuluje obvykle s fytohemaglutinem, který způsobí replikaci DNA a nastartuje buněčné dělení, při kterém jsou pozorovány chromozomální abnormality. Změny jsou pozorovatelné v optickém mikroskopu. Nevýhodou tohoto přístupu je jeho poměrně dlouhá doba přípravy a dobrá použitelnost při expozici pouze velmi nízkým dávkám, při kterých nedochází k drastické redukci lymfocytů jako experimentálního materiálu. Rychlejší variantou je jejich měření na průtokovém cytometru, tzv. metodou slit-scan (Rens a kol., 1993). I když tato metoda stanovení mikrojader byla publikována již před 15 lety, je teprve ve svých začátcích, a proto o jejím možném využití v biodozimetrii lze pouze spekulovat. Jak již bylo uvedeno výše, výsledky experimentů prováděných na lidských krevních leukocytech in vitro nebo ex vivo nelze přímo extrapolovat na děje probíhající v ozářeném organismu. Leukocyty vystavené účinkům ionizujícího záření podstupují proces programované buněčné smrti, kterou lze pozorovat v buněčných kulturách, ale prakticky jej nelze zaznamenat v populacích izolovaných z těla po ozáření, protože veškeré velmi časně apopto-

3.

4. 5. 6.

7. 8. 9.

10.

11. 12. 13.

14.

15.

16. 17. 18.

BABUŠÍKOVÁ, O. Imunofenotypová analýza akutních leukémií. Klin. Onkol., 1981, zvláštní číslo 98, s. 19. BARTEK, J. – BARTKOVÁ, J. – VOJTĚŠEK, B. Abberant expression of the p53 oncoprotein is a common feature of a wide spektrum of human malignances. Oncogene, 1991, vol. 6, no. 9, p. 1699. BARTŮŇKOVÁ, J. Autoimunitní onemocnění. In HOŘEJŠÍ, V. – BARTŮŇKOVÁ, J. (eds.). Základy imunologie. Praha, Triton, 1998. BARTŮŇKOVÁ, J., et al. Vyšetřovací metody v imunologii. Praha, Grada Publishing, 2005. BRUTON, OC. Agammaglobulinemia. Pediatrics, 1952, vol. 9, no. 6, p. 722–728. ECKSCHLAGER, T. – BARTŮŇKOVÁ, J. – VYBÍRALOVÁ, H. Průtoková cytometrie v klinické praxi. Praha, Grada Publishing, 1999. ECKSCHLAGER, T. – PRŮŠA, R. Laboratorní vyšetření v onkologické praxi. Praha, Triton, 2002. HERMAN, CJ. Cytometric analysis in the management of cancer. Cancer, 1992, vol. 69, p. 553. KEREN, DF. – HANSON, CA. – HURTUBICE, PE. Flow cytometry and clinical diagnosis. Chicago, ASCPPress, 1994. KHAN, MA., et al. The pathogenetic role of HLA-B27 and its subtypes. Autoimmun. Rev., 2007, vol. 6, no. 3, p. 183–189. LEIRISALO-REPO, M. Reactive arthritis. Scand. J. Rheumatol., 2005, vol. 34, no. 4, p. 251–259. MORRIS, A. – ELDER, M. Uveitis, drugs, and the HLAB27 antigen. N. Z. Med. J., 2006, vol. 119, no. 1230, p. 1887. ORFAO, A., et al. Clinically useful information provided by the flow cytometric immunophenotyping of hematological malignancies: current status and future directions. Clin. Chem., 1999, vol. 45, no. 10, p. 1708–1717. RENS, W., et al. Effectiveness of pulse-shape criteria for the selection of dicentric chromosomes by slit-scan flow cytometry and sorting. Anal. Cell Pathol., 1993, vol. 5, no. 3, p. 147–159. RUDWALEIT, M. – BAETEN, D. Ankylosing spondylitis and bowel disease. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2006, vol. 20, no. 3, p. 451–471. ROBINSON, JP. Handbook of flow cytometry methods. New York, J. Wilez Sons, 1993. SHAPIRO, HM. Practical flow cytometry. New York, Alan R. Liss, 1988. ŘEHÁKOVÁ, Z., et al. CD27+ peripheral blood B-cells are a useful biodosimetric marker in vitro. Physiol. Res., v tisku.



19. SLOAND, EM., et al. Mobilization, collection and immunomagnetic selection of peripheral blood CD34 cells in recovered aplastic anemia patients. Transfusion, 2007, vol. 47, no. 7, p. 1250–1253. 20. Techniques for phospho protein analysis. Application handbook. 1st ed. Beton Dickinson and Company, 2005. p 21. VOKURKOVÁ, D., et al.. CD8+ natural killer cells have a potential of a sensitive and reliable biodosimetric marker in vitro. Physiol. Res., 2006, vol. 55, no. 6, p. 689–698. 22. VINDELOV, LL. – CHRISTENSEN, IJ. A review of techniques and results obtained in one laboratory by an integrated system of methods designed for routine clinical flow cytometric DNA analysis. Cytometry, 1990, vol. 11, no. 7, p. 753–770. 23. ZSILAK, S., et al. HLA-DR genotypes in familial rheumatoid arthritis: increased frequency of protective and neutral alleles in a multicase family. J. Rheumatol., 2005, vol. 32, no. 12, p. 2299–2302.

154

Článek byl podporován projektem POV Ministerstva obrany ČR č. OPUOFVZ200604.

Korespondence: Mjr. MVDr. Zuzana Šinkorová, CSc. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra radiobiologie Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]


Informace o pneumologickém sjezdu v Berlíně Ve dnech 4. až 8. 10. 2008 se konal v Berlíně Evropský pneumolgický kongres. Název sice hovořil o akci evropského charakteru, ale jednání se zúčastnilo více než 3000 lékařů z celého světa, včetně Japonska, Argentiny či Austrálie. Místem konání bylo kongresové centrum v západní části Berlína, snadno dostupné veřejnou dopravou S-Bahnem, který užívali téměř všichni účastníci kongresu pro jeho rychlost a dostupnost k místu konání tohoto odborného setkání. Jednání probíhala současně v 10 až 11 sálech, z nichž některé byly pro více než tisícovku posluchačů. Obsahem přednášek byla celá škála problematiky zajímající nejen pneumology – postgraduální vzdělávání v tomto oboru, nové trendy v diagnostice a léčbě nejčastějších plicních onemocnění, jako je astma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Velké množství vystavovatelů prezentovalo nejen novinky v medikamentózní léčbě plicních onemocnění, ale i velké množství přístrojů a zařízení opět pro diagnostiku a léčbu plicních onemocnění. Zvláštní část pak zabíraly formy aplikace nejrůznějších druhů antiastmatik a dýchacích přístrojů, které pomáhají pacientům při dlouhodobé kyslíkové terapii. Několik seminářů bylo věnováno plicní rakovině jako nejzávažnějšímu plicnímu onemocnění, jehož výskyt je stále vysoký, a pokud je zjištěno v pozdních stadiích, jeho léčba je velmi často nejasná. Jiné semináře se zabývaly hodnocením a léčbou kašle, jednoho ze závažných příznaků velké části plicních onemocnění, působení mukolytik a dalších léků v této oblasti. Významnou součástí kongresu byla i posterová prezentace lékařů z různých částí světa, kteří dali přednost této formě předvedení své práce. Byly zde vystaveny výsledky v oblasti sledování a léčby plicní hypertenze, plicní fibrózy, astmatu a CHOPN, výsledky antibiotické léčby u plicních nemocí, hodnocení spánkové apnoe a mnoho dalších. Stanislav Konštacký Katedra všeobecného lékařství a urgentní medicíny Fakulta vojenského zdravotnictví UO, Hradec Králové



19. SLOAND, EM., et al. Mobilization, collection and immunomagnetic selection of peripheral blood CD34 cells in recovered aplastic anemia patients. Transfusion, 2007, vol. 47, no. 7, p. 1250–1253. 20. Techniques for phospho protein analysis. Application handbook. 1st ed. Beton Dickinson and Company, 2005. p 21. VOKURKOVÁ, D., et al.. CD8+ natural killer cells have a potential of a sensitive and reliable biodosimetric marker in vitro. Physiol. Res., 2006, vol. 55, no. 6, p. 689–698. 22. VINDELOV, LL. – CHRISTENSEN, IJ. A review of techniques and results obtained in one laboratory by an integrated system of methods designed for routine clinical flow cytometric DNA analysis. Cytometry, 1990, vol. 11, no. 7, p. 753–770. 23. ZSILAK, S., et al. HLA-DR genotypes in familial rheumatoid arthritis: increased frequency of protective and neutral alleles in a multicase family. J. Rheumatol., 2005, vol. 32, no. 12, p. 2299–2302.

154

Článek byl podporován projektem POV Ministerstva obrany ČR č. OPUOFVZ200604.

Korespondence: Mjr. MVDr. Zuzana Šinkorová, CSc. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra radiobiologie Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]


Informace o pneumologickém sjezdu v Berlíně Ve dnech 4. až 8. 10. 2008 se konal v Berlíně Evropský pneumolgický kongres. Název sice hovořil o akci evropského charakteru, ale jednání se zúčastnilo více než 3000 lékařů z celého světa, včetně Japonska, Argentiny či Austrálie. Místem konání bylo kongresové centrum v západní části Berlína, snadno dostupné veřejnou dopravou S-Bahnem, který užívali téměř všichni účastníci kongresu pro jeho rychlost a dostupnost k místu konání tohoto odborného setkání. Jednání probíhala současně v 10 až 11 sálech, z nichž některé byly pro více než tisícovku posluchačů. Obsahem přednášek byla celá škála problematiky zajímající nejen pneumology – postgraduální vzdělávání v tomto oboru, nové trendy v diagnostice a léčbě nejčastějších plicních onemocnění, jako je astma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Velké množství vystavovatelů prezentovalo nejen novinky v medikamentózní léčbě plicních onemocnění, ale i velké množství přístrojů a zařízení opět pro diagnostiku a léčbu plicních onemocnění. Zvláštní část pak zabíraly formy aplikace nejrůznějších druhů antiastmatik a dýchacích přístrojů, které pomáhají pacientům při dlouhodobé kyslíkové terapii. Několik seminářů bylo věnováno plicní rakovině jako nejzávažnějšímu plicnímu onemocnění, jehož výskyt je stále vysoký, a pokud je zjištěno v pozdních stadiích, jeho léčba je velmi často nejasná. Jiné semináře se zabývaly hodnocením a léčbou kašle, jednoho ze závažných příznaků velké části plicních onemocnění, působení mukolytik a dalších léků v této oblasti. Významnou součástí kongresu byla i posterová prezentace lékařů z různých částí světa, kteří dali přednost této formě předvedení své práce. Byly zde vystaveny výsledky v oblasti sledování a léčby plicní hypertenze, plicní fibrózy, astmatu a CHOPN, výsledky antibiotické léčby u plicních nemocí, hodnocení spánkové apnoe a mnoho dalších. Stanislav Konštacký Katedra všeobecného lékařství a urgentní medicíny Fakulta vojenského zdravotnictví UO, Hradec Králové



155

SROVNÁVACÍ ZKOUŠKY VYBRANÝCH PROSTŘEDKŮ PRO INDIVIDUÁLNÍ PŘÍPRAVU PITNÉ VODY V POLI Jaroslava DOLEŽALOVÁ, Lubomíra RUMLOVÁ Ústřední vojenská nemocnice Praha

Souhrn Byly zkoušeny tři prostředky určené pro individuální přípravu pitné vody v polních podmínkách (DIKACID, AQUATABS, AQUASTERIL 2 EXTREME) obsahující stejnou účinnou látku – dichlorisokyanurát sodný. Zkoušky byly zaměřeny na jejich dezinfekční účinnost, teplotní stabilitu a organoleptické vlastnosti upravené vody. Zkoušky prokázaly nejlepší výsledky u přípravku AQUASTERIL 2 EXTREME. Klíčová slova: Příprava pitné vody; Dezinfekční prostředek; Dezinfekční účinnost; Teplotní stabilita; Klimatická zkouška; Dichlorizokyanurát sodný.

Comparative Tests of Selected Agents for the Individual Disinfection of Drinking Water in the Field Conditions Summary Three preparations designed for the individual disinfection of drinking water in the field conditions were tested (DIKACID, AQUATABS, AQUASTERIL 2 EXTREME). They contain the same effective substance – sodium dichloroisocyanurate. The tests were focused on their disinfection efficiency, temperature stability and organoleptic properties of the treated water. The preparation AQUASTERIL 2 EXTREME showed the best results in these tests. Key words: Preparation of drinking water; Disinfection; Disinfection efficiency; Temperature stability; Climatic test; Sodium dichloroisocyanurate.

Úvod Jedním z cílů řešení projektu obranného výzkumu č. 6100 VÝBAVA – Modernizace individuální zdravotnické výbavy – je výzkumně ověřit a navrhnout nový prostředek určený do individuální výbavy vojáka AČR pro přípravu pitné vody v polních podmínkách. Odbor rozvoje, výzkumu a vývoje (ORVV) Ústřední vojenské nemocnice (ÚVN) Praha jako řešitelské pracoviště tohoto projektu provedl v roce 2007 srovnávací testy tří přípravků na bázi chloru. Zkoušeny byly tyto prostředky: DIKACID (stávající, v AČR zavedený cca 30 let), AQUATABS (jeden z nejrozšířenějších v armádách NATO), AQUASTERIL 2 EXTREME (nově vyvinutá polní verze v ČR registrovaného prostředku AQUASTERIL). Všechny tři přípravky obsahují stejnou účinnou látku, a to dichlorisokyanurát sodný. Rozdíl mezi nimi je v aplikační formě a v předepsaném dávkování.

AQUASTERIL 2 EXTREME navíc obsahuje dechlorační složku – kyselinu askorbovou. Popis zkoušených vzorků DIKACID Bílé tablety o hmotnosti cca 120 mg jsou baleny po 50 ks ve skleněné lahvičce se šroubovacím uzávěrem. Jedna tableta obsahuje podle údajů výrobce 14 mg účinné látky (dichlorisokyanurát sodný). Předepsané dávkování: 1 tableta na 750 ml vody, expozice 30 minut Výrobce: BIOMEDICA, spol. s r. o., Praha Zkoušená šarže: 10 09 07, exspirace 09/2009 AQUATABS Bílé šumivé tablety jsou vyráběny s různým obsahem účinné látky – dichlorisokyanurátu sodného (3,5 mg, 17 mg, 167 mg, 500 mg). Ke zkouškám byly získány tablety o hmotnosti 330 mg s obsahem účinné látky 167 mg. Balení po 10 ks v blistru z vrstvené hliníkové fólie s natištěným návodem k použití v angličtině, francouzštině a španělštině.



Předepsané dávkování: 1 tableta na 20–25 litrů vody, expozice 30 minut Výrobce: Medentech, Irsko Zkoušená šarže: BN 7365, vyrobeno 03/2007, exspirace 03/2012 AQUASTERIL 2 EXTREME Přípravek je dvousložkový. Jednu složku tvoří dezinfekční činidlo – dichlorisokyanurát sodný a druhou dechlorační prostředek – kyselina askorbová. Obě složky jsou v práškové formě adjustované v sáčcích. Zatavené sáčky z vrstvené hliníkové fólie s červeným potiskem a označením A2 obsahují dezinfekční prostředek dichlorisokyanurát sodný (160 mg), sáčky s modrým potiskem a označením B2 obsahují dechlorační prostředek – kyselinu askorbovou (330 mg). Vždy jeden sáček A2 a jeden sáček B2 (dávka pro jedno použití) jsou společně

156

zataveny do celofánového obalu. Pět takto vzniklých dvojic sáčků je uloženo do papírové skládačky s natištěným návodem na použití. Skládačka je vložena do uzavíratelného plastového sáčku o rozměrech 125×80 mm. Předepsané dávkování: 1 sáček A2 na max. 2 litry vody, expozice 15 minut, + 1 sáček B2 Výrobce: AQUA PLUS, spol. s r. o., Praha 6 Zkoušené vzorky byly vyrobeny v roce 2007, jednalo se o prototypy bez uvedeného čísla šarže, s exspirací 12/2017. Zkoušky byly zaměřeny jak na dostatečnou dezinfekční účinnost, tak na teplotní stabilitu zkoušených přípravků a na organoleptické vlastnosti upravené vody určené k pití. Na základě zkušeností příslušníků zahraničních misí se ukázalo, že všechny tyto požadavky by měl nový prostředek splňovat.

Obr. 1: DIKACID ve skupinovém balení

Obr. 2: DIKACID – individuální balení v lahvičce

Obr 3: AQUASTERIL 2 EXTREME

Obr. 4: AQUASTERIL 2 EXTREME – papírová skládačka a vnitřní sáčky s účinnými složkami


157


Rozsah provedených zkoušek

Výsledky zkoušek

Stanovení volného a celkového aktivního chloru v dezinfekčním prostředku a v dezinfikované vodě před klimatickým namáháním kolorimetrickou metodou podle ČSN ISO 7393-2 (1). Ke zkoušce byla použita demineralizovaná voda. 2. Klimatická zkouška vlhkým teplem cyklickým při teplotách +25 °C a +55 °C a relativní vlhkosti 90 %, trvání zkoušky 8 týdnů (56 dní). 3. Klimatická zkouška suchým teplem +60 °C, trvání zkoušky 7 dní. 4. Klimatická zkouška mrazem při −40 °C po dobu 4 dnů. 5. Vizuální hodnocení vzorků v průběhu klimatických zkoušek a po jejich ukončení. 6. Stanovení volného a celkového aktivního chloru v dezinfekčním prostředku a v dezinfikované vodě po klimatickém namáháním (zkoušky 2, 3 a 4) kolorimetrickou metodou podle ČSN ISO 7393-2. Ke zkoušce byla použita demineralizovaná voda. 7. Zkouška dezinfekční účinnosti podle zpracované metodiky vycházející z vyhlášky č. 409/2005 Sb. (2), (kmen Enterococcus faecalis CCM 4224) doplněná o další dva kmeny – Bacillus subtilis CNCTC 5615 a Bacillus cereus CNCTC 6204. Jedná se o sporulující mikroorganismy, jež jsou doporučeny pro stanovení sporicidního účinku dezinfekčních přípravků podle ČSN EN 12353 (3). Spory Bacillus subtilis lze považovat za zástupný testovací mikroorganismus za viry a parazitické prvoky s ohledem na hodnoty CT-faktoru (4). CT-faktor je parametr, který charakterizuje dezinfekční účinek přípravku. Jedná se o součin koncentrace C přípravku v mg/l a času T v minutách (4) potřebného k dosažení požadovaného dezinfekčního účinku. 8. Metodika zkoušek dezinfekční účinnosti (5) byla posuzována a odsouhlasena Ústředním vojenským zdravotním ústavem Praha. Dezinfekční účinnost na Escherichia colli (požadavek platné vyhlášky) a STANAG 2136 MED (6) nebyla zkoušena, u všech tří přípravků ji certifikátem doložil výrobce, resp. dodavatel. 9. Organoleptické hodnocení dezinfikované vody. Poznámka: Zkoušky 2, 3 a 4 byly provedeny ve zkušebnách ORVV ÚVN v klimatizační komoře a mrazicím boxu podle schválené metodiky (7). Zkoušky 1, 6, 7 a 8 byly pětkrát opakovány, vždy bylo provedeno také slepé stanovení.

DIKACID Zkoušené tablety obsahovaly cca 7 mg volného a 7,3 mg celkového aktivního chloru v jedné tabletě, což vyhovělo předepsaným hodnotám. Při dávkování 1 tbl. na 0,75 litru upravované vody byla koncentrace volného aktivního chloru průměrně 9,3 mg/l a koncentrace celkového aktivního chloru 9,7 mg/l, měřeno po rozpuštění tablety. Působením simulovaného klimatického namáhání nedošlo u tablet po žádné zkoušce k vizuálním změnám. Obsah volného aktivního chloru i celkového aktivního chloru v průběhu zkoušky vlhkým teplem cyklickým klesal. Po 8 týdnech se snížil průměrný obsah celkového aktivního chloru v 1 tbl. ze 7,3 mg na 6,2 mg, tj. cca o 15 %, průměrný obsah volného aktivního chloru poklesl za tuto dobu cca o 14 %. Po zkoušce suchým teplem představoval pokles celkového aktivní chloru cca 5 % a volného aktivního chloru cca 6 %. Po zkoušce mrazem nebyly zaznamenány žádné změny oproti vstupním hodnotám. Ve zkoušce dezinfekčního účinku DIKACID nevyhověl s kmeny Bacillus subtilis a Bacillus cereus, kdy po předepsané 30minutové expozici byly ještě nalezeny zbytky kolonií (dezinfekční účinnost 99,8 procent u obou kmenů).

1.

Při zkoušce praktického použití bylo potvrzeno, že každá voda upravená DIKACIDem silně páchne, takže z organoleptického hlediska nevyhovuje. S tímto výsledkem koresponduje skutečnost, že povolená koncentrace zbytkového chloru byla v dezinfikované vodě určené k pití mnohonásobně překročena (cca 8 mg/l) oproti požadavkům hygienických norem (max. 0,3 mg/l) a ještě po 96 hodinách byla téměř desetinásobná (3 mg/l). AQUATABS Zkoušené tablety obsahovaly průměrně 101 mg volného aktivního chloru a 104 mg celkového aktivního chloru. Při předepsaném dávkování byla koncentrace volného aktivního chloru průměrně 4 mg/l a celkového aktivního chloru 4,2 mg/l. Působením klimatického namáhání (všechny tři typy zkoušek) nedošlo u tablet k vizuálním změnám. Porovnáním se vstupní analýzou bylo zjištěno, že se průměrný obsah volného aktivního chloru i celkového aktivního chloru po všech provedených klimatických zkouškách nesnížil.


158


Ve zkoušce dezinfekční účinnosti přípravek nevyhověl, protože po 30minutové expoziční době byly nalezeny zbytky kolonií Bacillus cereus (dezinfekční účinnost 99,3 %). Při zkoušce praktického použití a organoleptickém hodnocení vykazovala upravená voda silný zápach chloru. Povolená koncentrace zbytkového chloru u vody určené k pití byla překročena více než 10krát (3,5 mg/l) oproti hygienickému předpisu a ještě po 96 hodinách překračovala normu cca 2,5krát.

po 15minutové expoziční době. Pokud u upravené vody nebylo použito dechlorační činidlo (složka B), voda silně páchla a nesplňovala hygienické požadavky na povolenou koncentraci zbytkového chloru, která byla bez použití dechloračního činidla mnohonásobně překročena (cca 100krát) ještě po 96 hodinách. V případě použití dechloračního prostředku (sáček B2 – kyselina askorbová) byl obsah zbytkového chloru okamžitě nulový, z vody byl odstraněn zápach; z organoleptického hlediska vyhověla.

AQUASTERIL 2 EXTREME Zkoušené sáčky A2 obsahovaly cca 160 mg dezinfekčního prostředku, v němž bylo nalezeno cca 89,9 mg volného aktivního chloru a cca 91,8 mg celkového aktivního chloru. Při předepsaném dávkování, tj. 1 sáček A2 na 2 litry upravované vody, byla průměrná koncentrace volného aktivního chloru 45 mg/l a celkového aktivního chloru 45,9 mg/l. Ve všech klimatických zkouškách přípravek vyhověl. Nedošlo k vizuálním změnám ani u obalů ani u dezinfekčního a dechloračního činidla. Obsah chloru byl po zkouškách vlhkým teplem a suchým teplem nepatrně, ale statisticky nevýznamně nižší. Po osmi týdnech působení vlhkého tepla se snížil z výchozí hodnoty 45 mg/l na 44,2 mg/l (volný chlor) a z 45,9 mg/l na 45,8 mg/l (celkový chlor). Po sedmidenní expozici suchým teplem došlo k poklesu v obdobných hodnotách (ze 45 mg/l na 44,8 mg/l u volného chloru a z 45,9 mg/l na 45,5 mg/l u celkového chloru). Obě složky, A2 i B2, nevykazovaly po klimatickém namáhání žádné vizuální změny (barva, sypkost, rozpustnost). Ve zkouškách dezinfekční účinnosti prostředek vyhověl požadavkům u všech zkoušených kmenů

Diskuse a závěr Všechny tři zkoušené přípravky obsahují stejné dezinfekční činidlo, a to dichlorisokyanurát sodný. Rozdíl je v obsahu této aktivní látky v jedné tabletě nebo sáčku u jednotlivých prostředků (nejvyšší u AQUASTERIL 2 EXTREME – 160 mg, nejnižší u DIKACIDu – 14 mg). Rozdíly dále vykazuje dávka předepsaná výrobcem pro úpravu vody. Jedna tableta, resp. dávka v sáčku, je určena u každého prostředku do jiného objemu upravované vody (AQUASTERIL 2 EXTREME 2 litry upravované vody, DIKACID 0,75 litru, AQUATABS 25 litrů). Hodnoty koncentrace volného a celkového aktivního chloru v dezinfikované vodě třemi zkoušenými prostředky jsou pro přehled uvedeny v tabulce 1. Z tabulky vyplývá, že při dávkování prostředku do předepsaného objemu vody je nejnižší koncentrace volného a aktivního chloru ve vodě dezinfikované prostředkem AQUATABS. Přesto při porovnání dezinfekční účinnosti vykázal tento prostředek lepší výsledky než DIKACID. Prostředek AQUATABS nevyhověl pouze ve zkoušce dezinfekční účinnosti na kmen Bacillus cereus, zatímco DIKACID Tabulka 1

Hodnoty koncentrace volného a celkového aktivního chloru v dezinfikované vodě třemi zkoušenými prostředky Obsah volného aktivního chloru Název zkoušeného prostředku AQUASTERIL 2 EXTREME DIKACID AQUATABS

Obsah celkového aktivního chloru

v dezinfekčním prostředku 1 tbl./sáček (mg)

v dezinfikované vodě (mg/l)

v dezinfekčním prostředku 1 tbl./sáček (mg)

v dezinfikované vodě (mg/l)

89,9

45

91,8

45,9

7

9,3

7,3

9,7

101,7

4,1

104,3

4,2


159


nevyhověl jak s kmenem Bacillus cereus, tak i Bacillus subtilis. Nejvyšší hodnoty obsahu chloru byly zjištěny u AQUASTERIL 2 EXTREME, který v této souvislosti vykázal u všech zkoušených kmenů nejvyšší dezinfekční účinek v nejkratším čase (po 15 minutách). Dezinfekční účinnost prostředků DIKACID a AQUATABS vůči sporulujícím mikroorganismům by se reálně mohla zvýšit úpravou jejich dávkování. Výsledky provedených testů klimatické odolnosti prokázaly, že tablety DIKACID vykazují určitý pokles obsahu chloru po klimatickém namáhání vlhkým a suchým teplem, který je pravděpodobně způsoben přítomností méně stabilních dalších složek v tabletě (plnidla apod.). Stabilitními zkouškami provedenými v roce 2003 s tabletami DIKACID bylo navíc zjištěno, že po uplynutí doby exspirace (2 roky) se stávají tyto tablety zcela nepoužitelnými (zčernání, výrazný zápach chloru). Z hlediska praktického použití a organoleptického hodnocení nevyhověly přípravky DIKACID a AQUATABS, protože upravená voda se vyznačovala silným zápachem chloru, povolená koncentrace zbytkového chloru podle hygienických norem byla u obou přípravků ještě po 96 hodinách výrazně překročena. Překročen byl i limit pro nouzový krátkodobý příjem takto upravené vody (8). Z tohoto důvodu se jeví výše uvedený návrh na případnou úpravu (zvýšení) dávkování těchto prostředků jako nereálný, protože organoleptické vlastnosti by se tím dále zhoršily. Upravená voda by pro velmi silný zápach chloru byla nepoživatelná. U přípravku AQUASTERIL 2 EXTREME se tato negativa zcela eliminovala použitím dechloračního činidla. Z hlediska adjustace se jeví jako poněkud výhodnější tabletová forma než forma v sáčcích. Výhodou sypkého prostředku je však jeho větší stabilita a s tím související delší doba použitelnosti dezinfekčního prostředku (tablety DIKACID 2 roky, tablety AQUATABS 5 let, prášek AQUASTERIL 2 EXTREME 10 let). U nového prostředku AQUASTERIL 2 EXTREME vyhovuje dávkování ve fóliových sáčcích, poněkud méně výhodnými se jeví další 2 vnější obaly − z nich hlavně papírová skládačka je obtížně vyjímatelná z plastového sáčku. Tento nedostatek by bylo třeba odstranit. K doplnění provedených zkoušek se plánují další srovnávací testy dezinfekční účinnosti na vodách

zatížených organickými látkami, jež mohou přicházet v úvahu v polních podmínkách různých klimatických pásem. Jedná se zejména o organické látky, které s řádově vyšší reakční rychlostí redukují aktivní chlor, což způsobuje, že na vlastní dezinfekci může být nedostatek aktivní složky. Nový prostředek AQUASTERIL 2 EXTREME, který se podle výsledků laboratorních zkoušek jeví jako perspektivní náhrada za DIKACID, byl předán ke zkouškám praktického použití v polních podmínkách do mise v Afghánistánu, a to v upraveném vnějším obalu, který by měl umožnit snadnější manipulaci. Výsledky budou k dispozici do konce letošního roku. Spolu s výsledky laboratorních testů pak budou zahrnuty do celkových závěrů projektu VÝBAVA. Literatura 1.

2.

3.

4.

5. 6.

7.

8.

ČSN ISO 7393-2 Jakost vod. Stanovení volného a celkového chloru. Část 2: Kolorimetrická metoda s N,N-diethyl-1,4-fenylendiaminem pro běžnou kontrolu. Vyhláška 409/2005 Sb., o hygienických požadavcích na výrobky přicházející do přímého styku s vodou a na úpravu vody. ČSN EN 12353 (665206) Chemické dezinfekční přípravky a antiseptika – Uchovávání zkušebních organismů používaných ke stanovení baktericidního, mykobaktericidního, sporicidního a fungicidního účinku BARBEAU, B., et al. Examining the use of aerobic spore-forming bacteria to assess the efficiency of chlorination. Water Research, 1999, vol. 33, no. 13, p. 2941–2948. Metodika zkoušek dezinfekční účinnosti prostředků na dezinfekci vody, čj. 1460-29/2006-ÚVN. STANAG 2136 MED Minimum Standards of Water Potability during field operations and in emergency situations AMedP-18, 2007. Metodika zkoušek odolnosti zdravotnického materiálu v simulovaném klimatickém namáhání, čj. 1551-6/2006-ÚVN. Metodické doporučení SZÚ – Národní referenční centrum pro pitnou vodu – Nouzové zásobování pitnou vodou. SZÚ, 2008.

Korespondence: Ing. Jaroslava Doležalová Ústřední vojenská nemocnice Praha Odbor rozvoje, výzkumu a vývoje U Vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 6-Střešovice e-mail: [email protected]




160

KARDIOTOXICKÉ GLYKOSIDY Jiří PATOČKA Katedra radiologie a toxikologie Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity, České Budějovice

Souhrn Kardioaktivní steroidy se nacházejí v rostlinách, živočiších a hmyzu. Kardioaktivní glykosidy se váží na Na+–K+-ATPázu kterou inhibují, což vede k regulaci koncentračního gradientu Na+ a K+ na plazmatické membráně zvané sarkolema. Po více než 200 let sloužily kardioaktivní glykosidy pro svůj pozitivně inotropní účinek v terapii selhávajícího srdce. Současný pohled na jejich účinek je, že inhibice Na+–K+-ATPázy vede ke zvýšení [Na+]i a následnému zvýšení koncentrace kalcia v buňce a sarkoplazmatickém retikulu. Jejich afinita k Na+-K+ ATPáze je ovlivněna typem laktonu na uhlíku 17 steroidní kostry: ty s pětičlenným laktonovým kruhem, zvané kardenolidy, jsou rostlinného původu, ty s šestičlenným laktonovým kruhem, zvané bufadienolidy, jsou většinou živočišného původu. Klíčová slova: Kardiotoxiké glykosidy; Kardioaktivní steroidy; Kardenolidy; Bufadienolidy; Chemie; Toxikologie.

Cardiotoxic Glycosides Summary Cardioactive steroids are found in plants, animals, and insects. Cardioactive glycosides selectively bind to and inhibit the Na+–K+-ATPase, which regulates the trans-sarcolemmal Na+ and K+ concentration gradients. Cardioactive glycosides have been important in treating congestive heart failure for more than 200 years, in large part because of a positive inotropic effect. The now traditional view is that direct Na+–K+-ATPase inhibition leads to elevation of [Na+]i with consequent gain of cellular and sarcoplasmic reticulum [Ca2+]. Their affinity for Na+-K+-ATPase is influenced by the type of lactone at carbon 17 (C17) of the steroid backbone: those with 5-membered lactone rings, or cardenolides, are derived mostly from plants with those 6-membered rings from animals with bufadienolides. Key words: Cardiotoxic glycosides; Cardiotoxic steroids; Cardenolides; Bufadienolides; Chemistry; Toxicology.

Úvod Kardiotoxické glykosidy nebo též steroidní kardioaktivní glykosidy, jsou glykosidy, jejichž aglykonem je steroid. Patří do skupiny přírodních jedů s velkým rozšířením (32). Mají specifický toxický účinek na srdeční sval, a jsou proto označovány jako kardioaktivní glykosidy nebo kardioglykosidy. Nositelem jejich toxického účinku je steroidní aglykon v kombinaci s cukernou složkou tvořenou sacharidem, který se svou strukturou často liší od běžných sacharidů. Samotný steroidní aglykon ani sacharidy jako takové však kardiotoxický účinek nemají, účinný je až vlastní glykosid. Po chemické stránce lze kardiotoxické glykosidy dělit na kardenolidy, v nichž aglykonem je kardenolid (I), a bufadienolidy, u nichž je aglykonem bufadienolid (II) (obr. 1). Kardenolid je substituovaný derivát stera-

nu obsahující v pozici 17 pětičlenný γ-laktonový nenasycený kruh. Bufadienolid se od kardenolidu odlišuje přítomností šestičlenného δ-laktonového kruhu. Jednotlivé kardiotoxické glykosidy se navzájem liší polohou, počtem a druhem substituentů, v počtu dvojných vazeb a v počtu a druhu cukrů. Cukernou složku mohou tvořit běžné cukry (např. D-glukosa, L-rhamnosa), ale také cukry, které dosud v jiných glykosidech nebyly nalezeny (např. 6-deoxycukry, methylpentosy, 2,6-deoxycukry a jejich 3-methylethery). Biologická účinnost kardiotoxických glykosidů je výrazně ovlivněna stereochemickou strukturou. Podmínkou biologické aktivity je, aby na C-17 laktonového kruhu byla β-orientace stejně jako orientace OH-skupiny na C-3 a na C-14 a aby anelace kruhů C/D byla v pozici cis. Velmi často má i malá změna ve stereochemii zásadní vliv na účinnost glykosidu.



161

Mechanismus účinku kardioglykosidů Kardioglykosidy zvyšují napětí a sílu stahu srdeční svaloviny a podporují tak srdeční činnost. Mechanismus působení kardioglykosidů na srdce není zcela objasněn. Ovlivňují iontový metabolismus tak, že inhibují některé enzymy, zejména Na+-K+-ATPázu, a zasahují tak do transportu sodíku (52) a mají pozitivně inotropní účinek (2). Inhibice Na+–K+-ATPázy vede ke zvýšení [Na+]i a následnému zvýšení koncentrace kalcia v buňce a sarko-plazmatickém retikulu. Ještě dříve než v medicíně se rostlin a živočichů obsahujících kardioglykosidy využívalo jako součást nejrůznějších jedů. Ty byly používány zejména k napouštění šípů určených k lovu. Působí tak, že zvyšují rychlost kontrakce srdečního svalu a vyvolávají změny v elektrické aktivitě srdce, zejména zpomalení síňo-komorového převodu. Letální dávka způsobí zástavu srdce v systole (56).

Obr. 1: Chemická struktura základních aglykonů kardiotoxických glykosidů, steroidní sloučeniny kardenolid (I) a bufadienolid (II). Cukerná složka kardiotoxických glykosidů tvoří glykosidickou vazbu s hydroxylem v poloze 3.

Biologické zdroje kardioglykosidů Kardioglykosidy se vyskytují zejména v některých čeledích vyšších rostlin. Jsou to hlavně pryskyřníkovité (Ranunculaceae), klejichovité (Asclepiaceae), toješťovité (Apocyanaceae), liliovité (Liliaceae) a krtičníkovité (Scrophulariaceae). Vyskytují se však také u živočichů − zejména u ropuch (Bufo) a u některých druhů hmyzu. Jeden z nejstarších lékařských dokumentů, Eberův papyrus z roku 1552 př. n. l., dokumentuje, že Egypťané znali rostliny obsahující kardioglykosidy a znali i jejich účinek na člověka (72). Dobře známou kardioglykosidickou drogou je zejména list náprstníku (folium digitalis) červeného (Digitalis purpurea) a vlnatého (D. lanata), za jehož zavedení do oficiální medicíny vděčíme Williamu Witheringovi, který v roce 1785 vydal pojednání o léčivém účinku náprstníku na srdce (68). Byly objeveny i další rostliny s obsahem kardioglykosidů, ale žádná z nich nenabyla v medicíně takového významu jako náprstník. Kardioglykosidy živočišného původu jsou méně prozkoumány než kardioglykosidy rostlinné a snad hrály určitou úlohu v lidové medicíně některých národů. Tyto sekundární metabolity slouží rostlinám a živočichům především jako defenzivní prostředky.

Otravy kardioglykosidy Vzhledem k poměrně širokému rozšíření kardioglykosidů v rostlinné říši jsou otravy zvířat i lidí těmito rostlinami poměrně časté. Ze zvířat jsou ohroženi nejvíce býložravci (42, 65). Otravy u lidí jsou nejčastěji způsobeny různými druhy náprstníku, které se často objevují jako příměsi různých potravinových doplňků (62). Na Srí Lance je častou příčinou otrav tevetie (Thevetia peruviana), v anglosaské literatuře známá jako „žlutý oleandr“, jejíž semena jsou často používána jako sebevražedný jed (17, 18). Zajímavou retrospektivní studii o četnosti humánních otrav rostlinami a živočichy s obsahem kardiotoxických glykosidů publikovali nedávno Barrueto a spol. (4). Autoři zachytili celkem 59 článků v rozpětí let 1982 až 2003. V nich bylo popsáno 924 případů otrav. Z toho 897 osob (97 %) se otrávilo kardenolidy a 54 z nich zemřelo (mortalita 6 %). Zbývajících 27 osob (3 %) se otrávilo bufadienolidy a 8 z nich zemřelo (mortalita 29,6 %). Rozdíly v mortalitě obou skupin byly statisticky významné (χ2, p < 0,001). Mortalita bufadienolidů byla pětkrát vyšší než mortalita kardenolidů. Chemie a toxikologie kardenolidů Kardenolidy jsou obsaženy převážně v rostlinách, z nichž mnohé byly v minulosti zdrojem šípových jedů i různých medikamentů používaných v lidovém léčitelství. Mnohé z nich mají dodnes význam i v moderní medicíně a některé z nich svoje uplatnění v medicíně teprve hledají. Významná toxicita kardenolidů pro člověka z nich však také činí ne-


bezpečné látky zneužitelné jako prostředky ohrožující zdraví a životy lidí. Toxicity významných kardenolidů jsou shrnuty v tabulkách 1 a 2. Tabulka 1 Toxicity významných kardenolidů. Akutní toxicita je vyjádřena velikostí střední smrtné dávky (LD50) v µg/kg při několika druzích podání: intramuskulární (i. v.), intraperitoneální (i. p.), perorální (p. o.), intracerebrální (i. c.) a subkutánní (s. c.)

Kardenolid

DIGITOXIN (III)

DIGOXIN (IV)

GITOXIN (V)

OLEANDRIN (VI)

LD50 (µg/kg)

Tabulka 2 Toxicity významných kardenolidů. Akutní toxicita je vyjádřena velikostí střední smrtné dávky (LD50) v µg/kg při několika druzích podání: intravenózní (i. v.), intraperitoneální (i. p.) a perorální (p. o.)

Kardenolid

LD50 (µg/kg)

HELVETIKOSID (IX)

867 (i. v.)

morče

(3)

99 (i. v.)

kočka

(34)

103 (i. v.)

opice

(3)

7800 (i. p.)

myš

(24)

54 000 (i. v.)

potkan

(24)

ERYSIMOSID (X)

140 (i. v.)

kočka

(27)

CONVALLATOXIN

200 (i. p.)

morče

(25)

(XI)

185 (i. v.)

morče

(45)

180 (i. p.)

kočka

(25)

3650 (p. o.)

kočka

(45)

90 (i. v.)

opice

(3)

10 000 (i. p.)

myš

(24)

15 200 (i. v.)

potkan

(25)

300 (i. p.)

morče

(25)

134 (i. v.)

morče

(24)

130 (i. p.)

kočka

(24)

87 (i. v.)

kočka

(36)

30 000 (i. p.)

myš

(24)

25 000 (i. v.)

myš

(25)

56 000 (i. v.)

potkan

(24)

200 (i. p.)

morče

(25)

Laboratorní Literární zvíře zdroj

1800 (i. p.)

morče

(11)

170 (i. p.)

kočka

(24)

180 (p. o.)

kočka

(24)

3900 (i. p.)

myš

(24)

400 (i. v.)

miniprase

(67)

286 (p. o.)

člověk

(30)

3500 (p. o.)

morče

(23)

200 (p. o.)

kočka

(23)

7670 (i. v.)

myš

(1)

124 (i. c.)

myš

(1)

75 (p. o.)

člověk

(13)

4400 (i. v.)

morče

(21)

590 (i. v.)

kočka

(37)

2500 (p. o.)

kočka

(23)

248 (i. v.)

162


kočka

CONVALLATOXOL


(5) CONVALLATOXOSID

STROFANTIN G

1213 (i. p.)

myš

(8)

185 (i. v.)

morče

(45)

(OUABAIN) (VII)

3750 (i. v.)

myš

(22)

180 (i. p.)

kočka

(25)

90 (i. v.)

opice

(3)

STROFANTIN K

7000 (i. v.)

potkan

(46)

10 000 (i. p.)

myš

(24)

(VIII)

1750 (i. v.)

myš

(43)

15 000 (i. v.)

potkan

(66)

2000 (s. c.)

myš

(28)

2400 (i. p.)

myš

(43)

120 (i. v.)

myš

(60)

ANTIARIN (XII)



Digitalisové kardenolidy Rostliny rodu Digitalis (náprstník) jsou nejvýznamnějším zdrojem kardenolidů. Je to zejména náprstník červený (D. purpurea), vlnatý (D. lanata), velkokvětý (D. magniflora) a další. Nejvýznamnějšími kardenolidy jsou digitoxin (III), digoxin (IV) a gitoxin (V) (obr. 2). Jejich toxicita je závislá nejen na způsobu podání, ale i živočišném druhu. Toxicita pro člověka byla zjištěna z náhodných otrav a ve srovnání s laboratorními zvířaty je poměrně vysoká. Strukturálně podobnými digitalisovými kardenolidy jsou lanatosidy A, B, C, D a E, purpureaglykosiy A a B, gitaloxin, verodoxin, gitonin a další. Kardenolidy byly nalezeny i v příbuzném rodu Isoplexis (náprstníkovec), např. náprstníkovci kanárském (I. canariensis) (61). Aglykon je tvořen kardenolidem xysmalogeninem, který má dvojnou vazbu mezi uhlíky 5–6.

163

bohatým zdrojem těchto toxických látek. Z dalších kardenolidů v nich byl nalezen také erysimol, helvetikosid (IX) (obr. 4), cymarol a glukocymarol. Tyto a podobné kardenolidy jsou obsaženy i v jiných afrických rostlinách čeledi Apocynaceae a jsou základem mnoha fytofarmak užívaných v lidovém léčitelství (51). Jsou však obsaženy i v rostlinách rostoucích mimo tropické pásmo, např. v hlaváčku jarním (Adonis vernalis) (70). Tato rostlina z čeledi pryskyřníkovitých (Ranunculaceae) pochází z jižní Evropy a protože kvete brzy na jaře nápadnými, svítivě žlutými květy, je oblíbenou rostlinou i našich zahrádek. Strofantové kardenolidy erysimin a erysimosid (X) (obr. 4) byly také nalezeny v některých druzích trýzele (Erysimum) (44, 48, 49). Convallariové kardenolidy Konvalinka vonná (Convallaria majalis) je vytrvalá rostlina čeledi liliovitých (Liliaceae). Všechny části rostliny obsahují jedovaté kardenolidy convallatoxin (XI) (obr. 5), convallatoxol, convallatoxosid a další. (31). Otravy konvalinkou nejsou časté, nicméně byly u lidí pozorovány po požití plodů,

Obr. 2: Chemická struktura nejvýznamnějších digitalisových kardenolidů digitoxinu (III), digoxinu (IV) a gitoxinu (V).

Oleandrin, strofantin G, strofantin K a ostatní strofantové kardenolidy Oleandrin (VI) (obr. 3) je nejvýznamnějším kardenolidem nalezeným v oleandru obecném (Nerium oleander). Jeho toxicita vyjádřená hodnotou LD50 pro kočku při i. v. podání je 248 µg/kg (5). Otravy lidí oleandrem jsou relativně časté, ale dnes už jen málokdy smrtelné (9, 16, 57). Jedovatá je celá rostlina, ale nejvyšší obsah kardenolidů je v listech. Rostlina je proto nebezpečná především pro dobytek na pastvě (26). Oleandr obecný je zdrojem mnoha dalších kardenolidů, v nichž je aglykonem digitoxigenin (odorosidy A, B a H), gitoxigenin (strospesid) nebo oleagenin (oleasidy A a H). Strofantin G (ouabain) (VII) a strofantin K (VIII) (obr. 3) řadíme mezi tzv. strofantové kardenolidy (38). Jejich zdrojem jsou rostliny čeledi Apocynaceae, zejména Strophantus gratus (krutikvět cenný), šplhavý keř z tropické Afriky, jehož semena jsou

Obr. 3: Chemická struktura oleandrinu (VI) a dvou strofantových kardenolidů: strofantinu G (VII) a strofantinu K (VII).



které byly zaměněny za jiné jedlé plody. Otrava se projevuje podrážděním zažívacího traktu, zvracením, průjmem, zvýšeným vylučováním moči, v těžších případech omámením, závratěmi, křečemi, srdeční slabostí, poruchou krevního oběhu až kolapsem.

Obr. 4: Chemická struktura helveticosidu (IX) a erysimosidu (X).

164

Upasové kardenolidy Upasový strom, ančar (Antiaris toxicaria), patří do čeledi morušovitých (Moraceae) a rod Antiaria má čtyři druhy rostoucí kromě Jávy, Bornea a Celebesu také v tropické Africe. Celý strom je prudce jedovatý, ale nejjedovatější je latex vytékající při naříznutí kůry (koloidní roztok přírodního kaučuku) a také kůra samotná. Odpradávna připravovali domorodci z latexu upasového stromu jed, kterým napouštěli šipky do foukaček (59, 64). Když objevili strom Evropané, byli vyprávěním domorodců o jeho jedovatosti zděšeni, takže strom se netěšil dobré pověsti (54). Traduje se (patrně jde o mýtus), že může být smrtelně nebezpečný pro osoby, které se pohybují blízko něj, má údajně zhoubný vliv na činnost lidí (The Concise Oxford Dictionary, p. 1180, Upas tree. 7th ed. 1984). Důvodem vysoké toxicity upasového stromu jsou kardenolidy, zejména antiarin (XII) (obr. 5). Nověji byly v latexu upasového stromu objeveny další kardenolidy – toxicariosidy (10). Antiarin je toxickým principem i některých dalších rostlin využívaných k výrobě šípových jedů. Indiáni Maku z povodí horního toku Rio Negro v Brazílii k tomuto účelu používají rostlinu Naucleopsis mellobarretoi, jejíž latex obsahuje 4,4 % kardiotoxických glykosidů (7). Na Filipinách používají domorodci ke stejnému účelu rostlinu Lophopetalum toxicum, která je bohatým zdrojem kardiotoxických glykosidů (69). Chemie a toxikologie bufadienolidů Bufadienolidy byly nalezeny jak v rostlinné, tak živočišné říši. Z těch rostlinných jsou to zejména kardiotoxické glykosidy obsažené v čemeřicích (Helleborus) a v mořské cibuli (Scilla maritima), z těch živočišných bufadienolidy nalezené v kožních sekretech žab a některých dalších obojživelníků a u hmyzu. Mnohé z těchto přírodních jedů byly využívány již odnepaměti domorodými obyvateli tropů jako šípové jedy. Toxicity některých významných bufadienolidů jsou shrnuty v tabulce 3.

Obr. 5: Chemická struktura convallatoxinu (XI) a antiarinu (XII).

Rostlinné bufadienolidy Rod čemeřice (Helleborus) z čeledi pryskyřníkovitých (Ranunculaceae) zahrnuje asi 45 druhů rozšířených převážně v jižní a jihovýchodní Evropě a ve východní Asii a všechny jsou zdrojem kardioglykosidů. U nás se často pěstuje na zahradách. Oblíbeným druhem je čemeřice nachová (H. purpu-



Tabulka 3 Toxicity významných bufadienolidů. Akutní toxicita je vyjádřena velikostí střední smrtné dávky (LD50) v µg/kg při několika druzích podání: intravenózní (i. v.), intraperitoneální (i. p.), subkutánní (s. c.) a perorální (p. o.)

Bufadienolid HELEBRIN (XIII)

LD50 (µg/kg)


616 (i. v.)

morče

(39)

8400 (i. p.)

myš

(24)

21000 (i. v.)

potkan

(24)

SCILLARENIN (XIV)

157 (i. v.)

kočka

(36)

BUFOTALIN (XV)

136 (i. v.)

kočka

(6)

360 (i. v.)

pes

(58)

980 (p. o.)

pes

(58)

4130 (i. v.)

myš

(71)

400 (s. c.)

myš

(71)

MARINOBUFOGENIN

556 (neuvedeno)

kočka

(6)

(XVII)

1520 (i. v.)

kočka

(35)

152 (neuvedeno)

myš

(6)

2730 (i. v.)

myš

(71)

144 000 (p. o.)

myš

(50)

300 (i. v.)

kočka

(6)

400 (s. c.)

myš

(6)

CINOBUFAGIN

165

jevuje pálením v ústech, silným sliněním, zvracením, průjmem a křečovými bolestmi zažívacího traktu. Zpomaluje srdeční akci, puls bývá pomalý a nepravidelný, zorničky rozšířené, člověk pociťuje slabost, závratě a upadá do bezvědomí. Prognóza otrav čemeřicí je vždy vážná a bez lékařské pomoci může skončit smrtí. Bufadienolidy jsou toxickými produkty některých cibulovin, např. mořské cibule (Scilla maritima) (63). Jejich aglykonem je scillarenin (XIV) (obr. 6) s dvojnou vazbou mezi uhlíky 4−5 a z těch známějších glykosidů je to např. scillaren A, glukoscillaren A, proscillaridin A, scillirosid apod. Velké množství bufadienolidů bylo také izolováno z cibulek hyacintů (41), např. z hyacintu Urginea lydenburgensis byl izolován scillicyanosidin a lydenburgenin (14).

(XVIII) BUFOTOXIN (XIX)

rascens). Již ve středověku se vědělo, že celá rostlina je jedovatá a byla spojována se světem duchů a zemřelých. Vedle čemeřice nachové se využívala také čemeřice černá (H. niger). Rozdrcený sušený kořen čemeřice smíchaný s česnekem a sirným květem se používal jako tzv. Faustovo kuřidlo. Když bylo kuřidlo nasypáno na žhavé dřevěné uhlí a tento úkon byl navíc provázen pronášením tajných formulí, bylo možné si podmanit zlé duchy. Čemeřice obsahují steroidní glykosidy helleborein, helleborin, hellebortiny A, B a C a hellebrin (XIII) (obr. 6) (47). Helleborein má silně dráždivé účinky na sliznici a způsobuje zánět spojivek, kýchání apod. Při větších dávkách dráždí trávicí ústrojí. Helleborin má neurotoxické účinky. V lékařství se kdysi užíval hellebrin, protože zesiluje srdeční stah (12). Všechny steroidní glykosidy vykazují silnou kardiotoxicitu, vyvolávají srdeční arytmie a mohou způsobit zástavu srdce. Otrava čemeřicí se pro-

Obr. 6: Chemická struktura hellebrinu (XIII) a scillareninu (XIV), který je aglykonem bufadienolidů cibulovitých rostlin.

Živočišné bufadienolidy Chemický název bufadienolidů je odvozen z latinského názvu ropuch (Bufo), v jejichž jedu byly tyto látky poprvé objeveny. Ropuchy vylučují svůj jed z kožních žláz a používají jej jako ochranu před predátory. Aglykonem je např. bufotalin (XV) nebo steroidní epoxyderiváty bufogenin (XVI), marinobufagenin (XVII) či cinobufagin (XVIII). Nejznámějším ropuším jedem je bufotoxin (XIX), ale ten vlastně nepatří mezi glykosidy. Je derivátem bufotalinu, ale jeho 3-hydroxylová skupina není substituována cukrem, ale acylpolyaminem (obr. 7).


166


Konzumace kořisti za účelem využití jejího jedu je každopádně jevem dosti unikátním, ale zřejmě nikoli ojedinělým. Již dříve byl publikován jiný příklad, kdy samičky světlušek rodu Photuris lákají falešným světelným signálem samečky světlušek Photinus, aby jejich pozřením získaly jejich jed lucibufagin, který samy nedovedou vyrobit (19). Čerstvě vylíhlé světlušky rodu Photuris žádný lucibufagin v těle nemají. Nemají jej ani brouci chovaní v zajetí. Jakmile ale pozře samička rodu Photuris samce rodu Photinus, získává tím nejen potravu, ale také jeho jed (29). O účinnosti jedu svědčí fakt, že jediná sežraná světluška je schopna usmrtit australskou agamu rodu Pogona (Agamidae) (40). Lucibufagin (lucibufaginy A, B a C) také patří mezi bufadienolidy (20). Jiným příkladem je jedovatost stěhovavých motýlů monarchů (Danaus plexippus) (Lepidiptera: Nymphalidae), jejichž housenky získávají jed požerem klejichovitých rostlin (Asclepiadaceae) (54). Jed asclepin, který obsahují, je také řazen mezi srdeční glykosidy, ale jeho chemická struktura je odlišná (53).

Obr. 7: Chemická struktura aglykonů bufotalinu (XV), bufogeninu (XVI), marinobufageninu (XVII), cinobufaginu (XVIII) a ropušího jedu bufotoxinu (XIX).

Na rozdíl od rostlinných bufadienolidů jsou bufadienolidy v živočišné říši relativně málo prozkoumány a teprve v poslední době je jim věnována pozornost. Jako obranné jedy slouží bufadienolidy nejen ropuchám, ale i některým dalším obojživelníkům (15). Bufadienolidy jsou nejen jedovaté, ale také hořké, takže většina škůdců je nechávala na pokoji. Zvláštním způsobem využívá jed na bázi ropušího jedu užovka tygří (Rhabdophis tigrinus) žijící na japonském ostrově Išima. Tento had se jedovatými ropuchami běžně živí, aniž by mu jejich jed ublížil. Ale nejen to. Dokáže jejich jed využít ve svůj prospěch. Protože had je nejedovatý a sám jed vyrobit nedovede, zmocní se jejich jedu násilím tím, že žáby pozře a jed uloží ve svých šíjových žlázách na zadní straně krku. Díky tomu se pro větší zvířata stává sám jedovatým a tento fakt mění i chování populace těchto užovek na ostrově Išima. Zatímco užovky ze sousedních ostrovů, kde ropuchy nežijí, snaží se v případě nebezpečí rychle zmizet, hadi z ostrova Išima se nebojácně staví na odpor, zaujímají bojovou pozici a spoléhají na sílu svého jedu (33).

Závěr Kardioaktivní či kardiotoxické glykosidy představují jak po stránce strukturní, tak i farmakologické dobře definovanou a vysoce homogenní skupinu přírodních látek rostlinného i živočišného původu. Jejich toxicita a hořká chuť chrání jejich nositele před nepřáteli. Kardioglykosidy sehrály významnou úlohu v lidovém léčitelství a dodnes mají tyto přírodní látky i jejich polosyntetické analogy význam v moderní medicíně. V Africe a také v Asii byly kardioglykosidy využívány jako součásti šípových jedů. Toxicita kardiotoxických glykosidů je velmi závislá na druhu pokusného zvířete. Nejméně citlivými druhy zvířat jsou hlodavci. Toxicita pro člověka je relativně vysoká.

Literatura 1.

2.

AFIFI, AM. – AMMAR, EM. Neurological, respiratory and cardiac effects of cardiac glycoside administered intracerebrally to conscious mice. Pharmacol. Res. Commun., 1974, vol. 6, p. 417−425. ALTAMIRANO, J., et al. The inotropic effect of cardioactive glycosides in ventricular myocytes requires Na+–Ca2+ exchanger function. J. Physiol., 2006, vol. 575, p. 845–854.


3.

4.

5. 6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.


BABULOVÁ, A. − BURAN, L. − SELECKÝ, FV. The cardiotoxic activity of helveticoside, a cardiac glycoside from Erysimum canescens Roth. (Article in German) Arzneimittelforschung, 1963, vol. 13, p. 412−414. BARRUETO, F., et al. Cardioactive steroid poisoning: A comparison of plant- and animal-derived compounds. J. Med. Toxicol., 2006, vol. 2, p. 152−155. BAUMGARTEN, G. − FORSTER, W. Die Herzwirksamen Glykoside. Leipzig, VEB Georg Thieme, 1963, p. 104. BECKER, H. The biological composition of the toad (Bufo bufo) (Article in German). Pharm. Unserer Zeit., 1984, vol. 13, p. 129−136. BISSET, NG. – HYLANDS, PJ. Cardiotonic glycosides from the latex of Naucleopsis mello barretoi, a dart-poison plant from north-west Brazil. Econ. Bot., 1977, vol. 31, p. 307−311. CALDWELL, RW. – NASH, CB. Pharmacological studies of a new 4-aminosugar cardiac glycoside (ASI-222). J. Pharmacol. Exp. Ther., 1976, vol. 197, p. 19−26. CAMPHAUSEN, C. − HAAS, NA. – MATTKE, AC. Successful treatment of oleander intoxication (cardiac glycosides) with digoxin-specific Fab antibody fragments in a 7-year-old child: case report and review of literature. Z. Kardiol., 2005, vol. 94, p. 817−823. CARTER, CA., et al. Toxicarioside B and toxicarioside C. New cardenolides isolated from Antiaris toxicaria latex-derived dart poison. Tetrahedron, 1997, vol. 53, p. 16959−16968. CARVALHAS, ML. – FIGUEIRA, MA. Effect of phenobarbital pretreatment on digitoxin toxicity and biotransformation in guinae-pigs. Arch. Int. Pharmacodyn. Ther., 1979, vol. 242, p. 35−43. CIOACA, C. − CUCU, V. Quantitative determination of hellebrin in the rhizomes and roots of Helleborus purpurascens W. et K. Planta Med., 1974, vol. 26, p. 250−253. CLARKE, W. – RAMOSKA, EA. Acute digoxin overdose: use of digoxin-specific antibody fragments. Am. J. Emerg. Med., 1988, vol. 6, p. 465−470. CROUCH, NR., et al. Bufadienolides from bulbs of Urginea lydenburgensis (Hyacinthaceae: Urgineoideae). Phytochemistry, 2006, vol. 67, p. 2140−2145. DALY, JW., et al. Biologically active substances from amphibians: preliminary studies on anurans from twenty-one genera of Thailand. Toxicon, 2004, vol. 44, p. 805−815. DASGUPTA, A. – CAO, S. – WELLS, A. Activated charcoal is effective but equilibrium dialysis is ineffective in removing oleander leaf extract and oleandrin from human serum: monitoring the effect by measuring apparent digoxin concentration. Ther. Drug. Monit., 2003, vol. 25, p. 323−330. EDDLESTON, M., et al. Epidemic of self-poisoning with seeds of of the yellow oleander tree (Thevetia peruviana) in northern Sri Lanka. Trop. Med. Int. Health, 1999, vol. 4, p. 266−273. EDDLESTON, M., et al. Acute yellow oleander (Thevetia peruviana) poisoning: cardiac glycoside concentrations on presentation to hospital. Heart, 2000, vol. 83, p. 301−306. EISNER, T., et al. Firefly "femmes fatales" acquire defensive steroids (lucibufagins) from their firefly prey. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1997, vol. 94, p. 9723−9728. EISNER, T., et al. Lucibufagins: Defensive steroids from

21.

22.

23.

24.

25.

26. 27.

28.

29. 30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

167

the fireflies Photinus ignitus and P. marginellus (Coleoptera: Lampyridae). Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1978, vol. 75, p. 905−908. ERJAVEC, F. – ADAMIC, S. Cardiotonic and active transport-inhibiting action of some cardiotonic glycosides and ivorine. Arch. Int. Pharmacodyn. Ther., 1965, vol. 155, p. 251−261. FORREST, AB. − HAWLEY, JC. − MALONE, MH. Testing for circadian differences in lethality for intravenous ouabain in male mice. J. Ethnopharmacol., 1993, vol. 39, p. 161−166. FÖRSTER, W., et al. On the differential influence of acetylation of steroidal architecture and sugar molecules upon the oral toxicity of cardiac glycosides. (Article inn German) Arch. Int. Pharmacodyn. Ther., 1966, vol. 159, p. 1−7. FÖRSTER, W. – SZIEGOLEIT, W. – GUHLKE, I. Comparative study of some extracardiac effects of cardiac glycosides. (Article in German). Arch. Int. Pharmacodyn. Ther., 1965, vol. 155, p. 165−182. FÖRSTER, W. – SZIEGOLEIT, W. On the acute and subacute toxicity of convallatoxol in comparison with convallatoxin and G strophanthin. (Article in German). Acta Biol. Med. Ger., 1964, vol. 12, p. 434−442. GALE, FD., et al. Diagnosis of oleander poisoning in livestock. J. Vet. Diagn. Invest., 1996, vol. 8, p. 358−364. GRAEBNER, R. − GEISEL, B. Pharmacological effect of substituted helveticoside and helveticosol derivatives with special reference to cyclopentanonehelveticoside and light-induced transformation products of strophantidine. (Article in German). Arzneimittelforschung, 1972, vol. 22, p. 1854−1864. GATSURA, VV. – BANDURINA, LA. Modified strophanthin sensitivity under the effect of drugs influencing the efferent innervation of the heart. (Article in Russian). Farmakol Toksikol., 1965, vol. 28, p. 46−48. HANÁK, P. Světluška lovící světlušky aneb Boj o lucibufagin. Vesmír, 2007, vol. 86, p. 272. HANSTEEN, V., et al. Acute, massive poisoning with digitoxin: report of seven cases and discussion of treatment. Clin. Toxicol., 1981, vol. 18, p. 679−692. HIPSZ, M. – KOWALSKI, J. – STRZELECKA, H. Cardenolide glycosides of Convallaria majalis. II. Assay of convallatoxin and locundioside. (Article in Polish). Acta Pol. Pharm., 1975, vol. 32, p. 695−701. HRDINA, V. – HRDINA, R. – JAHODÁŘ, L. – MARTINEC, Z. – MĚRKA V. Přírodní toxiny a jedy. Praha, Galén, 2004. 302 s. HUTCHINSON, DA., et al. Dietary sequestration of defensive steroids in nuchal glands of the Asian snake Rhabdophis tigrinus. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2007, vol. 104, p. 2265−2270. CHEN, KK. − HENDERSON, FG. Cardiac activity of apocynaceous glycosides and aglycones. Arch. Int. Pharmacodyn. Ther., 1962, vol. 140, p. 8−19. CHEN, KK. – HENDERSON, FG. Comparative activity of bufadienolides. J. Med. Pharm. Chem., 1961, vol. 3, p. 111−127. CHEN, KK. – HENDERSON, FG. Pharmacology of sixty-four cardiac glycosides and aglycones. J. Pharmacol. Exp. Ther., 1954, vol. 111, p. 365−383. CHEYMOL, J. – BOURILLET, F. – ROCH-ARVEILLER,


38.

39.

40. 41.

42.

43.

44. 45.

46. 47.

48. 49. 50.

51.

52.

53.

54. 55.

56.


M. Does the term "toxin" still have a precise meaning? (Article in Germany) Toxicon, 1970, vol. 8, p. 85−88. KARTNIG, T. Qualitative and quantitative determination of Strophantus glycosides. (Article in German). Planta Med., 1971, Suppl 4, p. 147−152. KLUPP, H. Quantitative comparison of the positively inotropic and of the toxic effect of several cardiac glycosides. (Article in German). Naunyn Schmiedebergs Arch. Exp. Pathol. Pharmakol., 1966, vol. 252, p. 314−331. KNIGHT, M., et al. Firefly toxicosis in lizards. J. Chem. Ecol.,1999, vol. 25, p. 1981−1986. KOORBANALLY, NA., et al. Bufadienolides from Drimia robusta and Urginea epigea (Hyacinthaceae). Phytochemistry, 2004, vol. 65, p. 3069−3073. LANGFORD, SD. – BOOR, PJ. Oleander toxicity: an examination of human and animal toxic exposures. Toxicology, 1996, vol. 109, p. 1−13. LAZAREVA, DN. Effect of methyluracil on the sensitivity of animals to cardiac glycosides and on the coronary blood flow. (Article in Russian). Farmakol Toksikol., 1975, vol. 38, p. 311−313. LI, ZH., et al. Cardiac glycosides from Erysimum cheiranthoides. Phytochemistry, 1998, vol. 49, p. 1801−1803. LORENZ, D. − STOECKERT, I. The native cardiac glycosides of Convallaria majalis. II. Pharmacology. (Article in German). Arzneimittelforschung, 1958, vol. 8, p. 557−564. LORKE, D. A new approach to practical acute toxicity testing. Arch Toxicol., 1983, vol. 54, p. 275−287. MENG, Y., et al. Ecdysteroids and bufadienolides from Helleborus torquatus (Ranunculaceae). Phytochemistry, 2001, vol. 57, p. 401−407. MĚRKA, V. Možnost náhrady strofantových semen glykosidy. Voj. zdrav. Listy, 1953, roč. 22, č. 12, s. 558−559. MĚRKA, V. Nová léčivá rostlina. Živa, 1954, roč. 2, č. 2, s. 50. MORISHITA, S., et al. Pharmacological studies of cinobufagin, in comparison with digitoxin. (Article in Japanese). Nippon Yakurigaku Zasshi, 1985, vol. 86, p. 269−292. OMINO, EA. − KOKWARO, JO. Ethnobotany of Apocynaceae species in Kenya. J. Ethnopharmacol., 1993, vol. 40, p. 167−180. OWEIS, S., et al. Cardiac glycoside down regulates NHE3 activity and expression in LLC-PK1 cells. Am. J. Physiol. Renal. Physiol., 2006, vol. 290, p. 997−1008. PATNAIK, GK. − DHAWAN, BN. Pharmacological investigations on asclepin--a new cardenolide from Asclepius curassavica. Part I: Cardiotonic activity and acute toxicity. Arzneimittelforschung, 1978, vol. 28, p. 1095−1099. PATOČKA, J. Upas − strom se špatnou pověstí. Vesmír, 2006, roč. 85, s. 446. PARSONS, JA. A digitalis-like toxin in the monarch butterfly, a Danaus plexippus L. J. Physiol., 1965, vol. 178, p. 290−304. PHILIPPE, G. – ANGENOT, L. Recent developments in the field of arrow and dart poisons. J. Etnopharmacol., 2005, vol. 100, p. 85−91.

168

57. PIETSCH, J., et al. A non-fatal oleander poisoning. Int. J. Legal. Med., 2005, vol. 119, p. 236−240. 58. RAYMOND-HAMET N. Toxicity of orally administered bufotalin. (Article in French) C. R. Seances Soc. Biol. Fil., 1958, vol. 152, p. 571−574. 59. ROBINSON, JA. – LING, HW. Blowpipe dart poison from Borneo. Br. J. Pharmacol. Chemother., 1953, vol. 8, p. 79–82. 60. SELIGMANN, CG. On the physiological action of the Kenyah dart poison ipoh, and its active principle antiarin. J. Physiol., 1903, vol. 29, p. 39−57. 61. SCHALLER, F. − KREIS, W. Cardenolide genin pattern in Isoplexis plants and shoot cultures. Planta Med., 2006, vol. 72, p. 1149−1156. 62. SLIFMAN, NR. – OBERMEYER, WR. – ALOI, BK. Contamination of botanical dietary supplements by Digitalis lanata. N. Engl. J. Med., 1998, vol. 339, p. 806−811. 63. STOLL, A. The cardiotonic substances of Scilla maritima L. Experientia, 1954, vol. 10, p. 282−297. 64. TAYLOR, DAH. A blowpipe dart poison from North Borneo. Br. J. Pharmacol. Chemother., 1953, vol. 8, p. 237. 65. TOKARNIA, CH. – DOBEREINER, J. – PEIXOTO, PV. Poisonous plants affecting livestock in Brazil. Toxicon, 2002, vol. 40, p. 1635−1660. 66. VOGEL, G. − KLUGE, E. Comparative studies on the diuretic action of some steroids with cardiac action. (Article in German). Arzneimittelforschung, 1961, vol. 11, p. 848−850. 67. VOGEL, G. – TEMME, I. – GRUNDEI, J. Comparative studies of reaction differences in guinea pigs, cats and dwarf pigs to convallatoxin, digoxin and digitoxin. (Article in Germann). Arzneimittelforschung, 1970, vol. 20, p. 229−233. 68. WADE, OL. Digoxin 1785−1985. I. Two hunderd years of digitalis. J. Clin. Hosp. Pharm., 1986, vol. 11, p. 3−9. 69. WAGNER, H. – HABERMEIER, H. – SCHULTEN, HR. The heart glycosides of the arrow poison of Lophopetalum toxicum. Helv. Chim. Acta, 1984, vol. 67, p. 54−64. 70. WINKLER, C. – WICHTL, M. Neue Cardenolide aus Adonis vernalis. Planta Med., 1986, vol. 52, p. 68−70. 71. YOSHIDA,S. – KAMANO, Y. – SAKAI, T. Studies on the surface anesthetic activity of bufadienolides isolated from ch'an su. Chem. Pharm. Bull. (Tokyo), 1976, vol. 24, p. 1714−1717. 72. ZISKIND, B. – HALIOUA, B. Contribution of Ancient Egypt to cardiovascular medicine. Arch. Mal. Coeur Vaiss, 2004, vol. 97, p. 370−374. Korespondence: Prof. RNDr. Jiří Patočka, DrSc. Jihočeská univerzita Zdravotně sociální fakulta Katedra radiologie a toxikologie Matice školské 17 370 01 České Budějovice e-mail: [email protected]




169

K HISTORII KYSELINY PEROXOOCTOVÉ Vladimír MĚRKA

Souhrn V odborné literatuře se traduje názor, že vynikající antimikrobní vlastnosti kyseliny peroxooctové byly objeveny teprve v 50. letech 20. století (Greenspan, U. S. Patent, 1950). Američané Freer a Novy však popsali její velmi dobré baktericidní a sporicidní účinky již v roce 1902. Klíčová slova: Kyselina peroxooctová; Antimikrobní vlastnosti; Historie; Frederick George Novy.

On the History of Peracetic Acid Summary In scientific literature the discovery of the outstanding antimicrobial properties of peracetic acid is attached to Greenspan (U. S. Patent, 1950). Nevertheless Americans Freer and Novy described its very good bactericidal and sporicidal effects as early as 1902. Key words: Peracetic acid; Antimicrobial effect; History; Frederick George Novy.

Dnes existuje obsáhlá literatura o použití kyseliny peroxooctové k dezinfekci, antisepsi i k chemické sterilizaci. Kyselina peroxooctová tvoří aktivní složku celé řady dezinfekčních přípravků schválených hlavním hygienikem ČR (Acetoper, Dezipur, Divosan, Hydrosan cinq, Neoseptal PE, Ozonid, Persteril, Perfectoxid). Přípravek Persteril (35% kyselina peroxooctová) je součástí polní dezinfekční soupravy V-5, kterou jsou vybaveny naše polní nemocnice. První zmínku o vynikajících antimikrobních vlastnostech kyseliny peroxooctové v české literatuře představuje Milerův článek z r. 1961 (10), v němž popisuje její použití k dezinfekci a chemické sterilizaci v chovu bezmikrobních zvířat. K jejímu využití v gnotobiologii existuje bohatá odborná literatura (9, 5). Na základě Milerovy práce provedl Ticháček rozsáhlý výzkum germicidních vlastností kyseliny peroxooctové a své první výsledky uveřejnil v roce 1962 (13). Jeho celkové výsledky k této problematice jsou pak shrnuty do dvou monografií (14, 15). V tehdejší NDR referují Sprößig a Mücke (11, 12) o virucidním účinku směsi kyseliny peroxooctové a etanolu. Jak známo, Ticháček je duchovním otcem Persterilu, širokospektrého dezinfekčního prostředku s vynikajícími baktericidními, sporicidními, fungicidními, virucidními a tuberkulocidními účinky (14, 15, 16). Persteril se začal průmyslově vyrábět v Chemických závodech Sokolov dříve než analo-

gický přípravek Wofasteril v bývalé NDR. Výroba Wofasterilu byla iniciována četnými pracemi Sprößiga a spol. z Medizinische Akademie v Erfurtu (11, 12). Priorita výzkumu dezinfekčních vlastností kyseliny peroxooctové se všeobecně připisuje Greenspanovi a spolupracovníkům (2), popř. Hutchingsovi a Xezonesové (3) na základě jejich prací uveřejněných v letech 1949–1951. Na Ticháčkovy výsledky s kyselinou peroxooctovou navázal Měrka a svou pozornost zaměřil na další peroxosloučeniny, především na kyselinu peroxomravenčí a peroxopropionovou (6, 7, 8). Co se týče výzkumu vynikajících dezinfekčních vlastností kyseliny peroxomravenčí priorita pravděpodobně patří Měrkovi a spol. Vzhledem ke své nízké stabilitě nemůže však kyselina peroxomravenčí v praxi konkurovat kyselině peroxooctové (6, 7, 8). V souvislosti s pracemi Měrky a spol. byla provedena důkladná literární rešerše a v jejím rámci byla objevena americká publikace Freera a Nového z roku 1902 (1, 5). Frederick George Novy, Američan českého původu, je světově proslulý svým výzkumem clostridií a spirochet. Clostridium jím objevené roku 1894 nese jeho jméno Clostridium novyi. Rovněž jedna ze spirochet nese jeho jméno, Spirocheta novyi. Málo známa je skutečnost, že Novy se zabýval také otázkami dezinfekce (1). Frederick George Novy (1864–1957) se narodil v Chicagu českým rodičům. Po většinu svého dlouhého života pracoval na Michiganské univerzitě



v Ann Arboru, kde založil na tamní lékařské fakultě katedru bakteriologie a byl také děkanem této fakulty. Zajížděl často do Evropy (Berlín, Paříž, Vídeň, Praha, Budapešť). Spolupracoval s velikány oboru mikrobiologie, jakými byli Robert Koch, Emile Roux, Alexandre Yersin, Emil von Behring, Charles Nicolle, Simon Flexner, Jaroslav Hlava aj. Během jeho života se mu dostalo mnoha různých vyznamenání a poct − pro nás je významný fakt, že v souvislosti s jeho vazbami na Karlovu univerzitu v Praze je nositelem československého Řádu bílého lva (4). Zmíněná práce Freera a Nového (1) vysvětluje mechanismus antimikrobního účinku benzoylacetylperoxidu a diacetylperoxidu. Oba organické peroxidy samotné jsou velmi slabě účinné. Jejich hydrolyzované roztoky však vykazují vynikající baktericidní a sporicidní účinek, za který odpovídají produkty jejich hydrolýzy, a to kyseliny peroxooctová a peroxobenzoová. V tomto zjištění spočívá genialita autorů, neboť již roku 1902 teoreticky i experimentálně prokázali výborný a rychle nastupující baktericidní a sporicidní účinek kyseliny peroxooctové. Bohužel tato významná práce upadla v zapomenutí, a tak mohla být kyselina peroxooctová jako vynikající desinficiens objevena znovu po zhruba 50 letech.

Literatura 1.

2. 3.

4.

FREER, PC. − NOVY, FG. On the formation, decomposition and germicidal action of benzoylacetyl and diacetyl peroxides. Amer. Chem. J., 1902, vol. 27, p. 161−192. GREENSPAN, FP. − MARGULLES, PH. Treatment of raw plant tissue. U.S. Patent 2 512 640 (1950). HUTCHINGS, IJ. − XEZONES, H. Comparative evaluation of the bactericidal efficiency of peracetic acid, quaterna-ries and chlorine-containing compounds. Bact. Proc., 1949, p. 50−51. LONG, ER. Frederick George Novy. Washington D.C., National Academy of Sciences, 1959. 26 p.

5.

6.

7.

8.

9.

10. 11.

12.

13. 14. 15. 16.

170

MĚRKA, V. Zur Geschichte der Untersuchungen über die antimikrobielle Eigenschaften der Peressigsäure. Z. ges. Hyg., 1978, vol. 24, S. 779−780. MĚRKA, V. Benzoylperoxid und Peroxymethansäure. In WEUFFEN, W. Handbuch der Antiseptik. Band II/2. 1. Ausgabe. Berlin, Volk u. Gesundheit, 1983, S. 188−189. MĚRKA, V. − DVOŘÁK, J. Antifungal properties of performic and perpropionic acids. J. Hyg. Epidemiol., 1968, vol. 12, p. 115−121 MĚRKA, V. − ŠITA, F. − ZIKEŠ, V. Performic and perpropionic acids as disinfectants in comparison with peracetic acid. J. Hyg. Epidemiol., 1965, vol. 9, p. 220−226. MEYER, RC. − BOHL, EH. − KOHLER, EM. Procurement and maintenance of germfree swine for microbiological investigations. Appl. Microbiol., 1964, vol. 12, p. 295−300. MILER, I. Život bez mikrobů. Vesmír, 1961, roč. 40, s. 361−364. SPRÖßIG, M. − MÜCKE, H. Über die stark viruzide Eigenschaft eines praktisch anwendbaren Alkohol-PES-Gemisches. Wiss. Z. Karl-Marx-Univ. Leipzig, Math.-Nat. Reihe, 1964, vol. 13, S. 1167−1168. SPRÖßIG, M. − MÜCKE, H. Steigerung der virusinaktivierenden Wirkung von PES durch n-propylalkohol. Acta biol. med. German, 1965, vol. 14, S. 199−200. TICHÁČEK, B. Kyselina peroctová a možnosti jejího využití v dezinfekci. Voj. zdrav. Listy, 1962, roč. 31, s. 222−227. TICHÁČEK, B. Kyselina peroctová a možnosti jejího využití v dezinfekci. 1. vyd. Praha, SZdN, 1966. 128 s. TICHÁČEK, B. Persteril. 1. vyd. Praha, Avicenum, 1972. 70 s. TICHÁČEK, B. − MĚRKA, V. − KRAMER, A. Peroxyethansäure. In WEUFFEN, W. Handbuch der Antiseptik. Band II/2. 1. Ausgabe. Berlin, Volk u. Gesundheit, 1983. S. 160−176.

Korespondence: RNDr. Vladomír Měrka, CSc. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]




171

ŽIVOTNÍ JUBILEA

Nevšední životní jubileum V letošním roce, v roce „osmiček“ pro naši republiku tak významných, máme tu čest blahopřát k devadesátinám jednomu z našeho středu, lékaři, spolupracovníkovi prof. MUDr. V. Jurkoviče na interní klinice Vojenské lékařské akademie JEP, pozdějšímu primáři interny Vojenské nemocnice Jaroměř-Josefov panu plk. v. v. docentu MUDr. Václavu Dobiášovi. Václav Dobiáš se narodil 6. prosince 1918 v Roudnici. Gymnaziální studia absolvoval nejprve v Novém Bydžově, později v Praze, Křemencové ulici. A zde také začíná zájem gymnazisty Václava nejen o medicínu, ale také o literaturu, včetně prvních příspěvků do časopisu „Mladá kultura“. Zájem o medicínu přetrval, zvítězil nad literárními ambicemi a Václav byl po maturitě v roce 1938 přijat ke studiu na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze. Na podzim roku 1939 po studentských demonstracích reagujících na postřelení a smrt medika Jana Opletala následovaly nacistické represálie: zavření českých vysokých škol a deportace studentů do koncentračních táborů a vězení. Medik Václav Dobiáš byl jako agilní vysokoškolský student, distributor ilegálních tiskovin zatčen i s přáteli. Vystřídal terezínskou Malou pevnost, Pankrác, mučení v „Pečkárně“ i věznice a pracovní tábory v Německu. Vazba a vězení trvaly až do února roku 1943. Po návratu do protektorátu Böhmen und Mähren našel mladý Václav zaměstnání v rolnickém družstvu ve Voticích. Tam také poznal svou budoucí životní družku Libuši. Vzali se o rok později na pražské radnici. Oba žili také společnou ideou pokračovat ve studiu medicíny. Ta se jim splnila. Václav byl k pokračování medicínských studií přijat v roce 1945 a v roce 1948 promoval. Vojákem z povolání se MUDr. Václav Dobiáš stal v roce 1949. Rozhodl se aktivovat a absolvoval tehdejší pražskou Vojenskou lékařskou školu v její zkrácené variantě. Brzy na to byl vybrán na dvouleté postgraduální studium klinické toxikologie do tehdejší „VMA“ S. M. Kirova v Leningradě. (Zde byly Václavovy představy o budoucím socialismu u nás natolik narušeny, že pozdější veřejný nesouhlas se sovětskou okupací v roce 1968 byl jen logickým důsledkem zasetých pochyb.) Ale zpět k obrazu života MUDr. Václava Dobiáše. Sen o lékařském studiu se splnil i jeho manželce Libuši. Té však připadla kromě studia podstatná starost o rozrůstající se rodinu. V roce 1950 se narodila druhá holčička Marta a v roce 1952, pouhý týden po Libušině promoci, se narodil syn Michal. To byl také rok, kdy spolu manželé Dobiášovi přešli do Hradce Králové. Václav nastoupil na II. interní kliniku k prof. MUDr. Jurkovičovi, Libuše na dětskou kliniku prof. Blechy. V roce 1958 (první zrušení VLA a rok osudové osmičky) přichází pplk. MUDr. Václav Dobiáš již jako vysoce kvalifikovaný internista do Vojenské nemocnice Jaroměř II-Josefov. Stal se náčelníkem vnitřního oddělení − tedy přednostou-primářem. Po deseti letech práce a úsilí přišla další osudová osmička, jejímž symbolem se stal 21. srpen 1968. Armáda SSSR obsazuje jaroměřskou nemocnici a přičleňuje ji ke Střední skupině svých vojsk. Dosavadní zaměstnanci − vojáci i občanští zaměstnanci− jsou převedeni do jiných zdravotnických zařízení. Plukovník MUDr. Václav Dobiáš se vrací po deseti letech primariátu na II. interní kliniku hradeckého Vojenského lékařského výzkumného a doškolovacího ústavu Jana Evangelisty Purkyně. Přichází však doba tzv. politické normalizace. Dobiášova kandidátská disertační práce, řádně podaná a připravená k oponentuře, je odmítnuta a plk. MUDr. Dobiáš je „pro politickou nespolehlivost“ nucen opustit kliniku. Odchází rovněž z armády. Útočiště nachází na hradecké poliklinice, kde pracuje na místě odborného internisty.



172

Dovolte v této souvislosti citovat z jeho formou sice útlé, ale obsahově nesmírně bohaté a zajímavé knihy osobního vyznání nazvané FRAGMENTY: „... tento zvláštní svět je světem, kde není nutné úplně ztratit svou tvář..., kde je nutno žít, mít drobné radosti i smutky, toužit, snít, i když trochu v jiné životní rovině...“. Touto rovinou se MUDr. Václavu Dobiášovi stala práce pro nemocné. Na stejnou polikliniku přešla na dětské oddělení i jeho manželka. Dovolte opět citaci z FRAGMENTŮ: „... chtěli jsme si zachovat čistý štít..., byl zde pracovní klid a nemůžeme říci, že bychom zde byli nějak pronásledováni..., myslím, že jsme byli u nemocných i oblíbeni. Byl to stálý kolotoč každodenní práce...“. Ano práce pro nemocné, pro rodinu, dá se říci pro obecné blaho, to bylo krédo celého Václavova života. Do osmdesátky pracoval, postupně na částečný úvazek, bral zástupy za kolegy a dodnes neodmítá pomoc jak přátelům, tak jiným, kteří se na něj obrátí o radu odbornou i lidskou. Přejeme panu plk. v. v. doc. MUDr. Václavu Dobiášovi při příležitosti jeho úctyhodných devadesátin zdraví jak fyzické, tak duševní − i když toho má, jak dokazuje, stále na rozdávání. Přejeme mu také samozřejmě ještě dlouhou řadu pěkných chvil strávených v kruhu milované rodiny. Na samotný závěr dovolte ještě jednu z myšlenek Václavových FRAGMENTŮ, které nám o něm jako člověku, příteli i lékaři říkají nejvíc: „Zůstaňme slušnými lidmi, s citem a vstřícností pro druhé.“

Plk. v. v. PhMr. Jaroslav Zemek ve spolupráci s doc. PhDr. Františkem Dohnalem, CSc.

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

Recommend Documents