VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVIII

ČERVENEC 2009

ČÍSLO 2

BETA-HEMOLYTICKÉ STREPTOKOKY SE SKUPINOVÝM ANTIGENEM G Petra LYSKOVÁ Univerzita Pardubice, katedra biologických a biochemických věd, Pardubice

Souhrn Beta-hemolytické streptokoky se skupinovým antigenem G patří mezi podmíněně patogenní bakterie, které se mohou vyskytovat na kůži, sliznicích nosohltanu, gastrointestinálního a urogenitálního traktu lidí i zvířat. V posledních letech jsou však stále častěji potvrzovány jako původci různých, převážně akutních infekcí (endokarditidy, artritidy, meningitidy, faryngitidy a sepse). Z hlediska symptomatologie jsou shodné s infekcemi způsobenými S. pyogenes. U streptokoků se skupinovým antigenem G humánní provenience byly zjištěny některé faktory virulence jako M-protein, streptokináza, streptolyziny O a S, C5a peptidáza a pouzdro z kyseliny hyaluronové shodné se S. pyogenes. Nejčastěji izolovaným druhem ze zvířat je S. canis, z člověka zejména S. dysgalactiae ssp. equisimilis a skupina S. anginosus. Klíčová slova: Streptokoky se skupinovým antigenem G; Infekce; Faktory virulence; Terapie.

Group G Streptococci Summary Group G streptococci (GGS) are commonly regarded as commensals because they are often found in association with the normal flora of human and animal pharynx, skin, gastrointestinal and urogenital tract. In recent years, they have been reported with increasing frequency as a cause of variety of human infections, such as endocarditis, arthritis, meningitis, pharyngitis and sepsis. GGS infections have manifestinations similar to those caused by S. pyogenes. They express several virulence determinants initially identified in S. pyogenes, such as M protein, streptokinase, streptolysins O and S, C5a peptidase and hyaluronic acid capsule. The human isolates of beta-haemolytic GGS include the anginosus group and S. dysgalactiae ssp. equisimilis. S. canis is important animal pathogen. Key words: Group G streptococci; Infections; Virulence factors; Therapy.

Úvod Poprvé byly beta-hemolytické streptokoky se skupinovým antigenem G (GGS) popsány v roce 1935 v souvislosti s poporodními infekcemi žen (40). Později bylo zjištěno, že se jedná o heterogenní skupinu streptokoků zahrnující druhy Streptococcus

(S.) dysgalactiae ssp. equisimilis, S. canis a druhy skupiny S. anginosus. Ve veterinární medicíně je S. canis dlouho znám zejména jako původce mastitid skotu, různých infekcí psů, koček i dalších zvířat. V roce 1997 byl S. canis poprvé vykultivován z hemokultury člověka se sepsí (4).

42

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

Druhy skupiny S. anginosus a S. dysgalactiae ssp. equisimilis se mohou vyskytovat na kůži, sliznicích nosohltanu, gastrointestinálního i urogenitálního traktu zdravých lidí. U člověka způsobují různé, převážně akutní hnisavé procesy, mezi které patří endokarditidy, meningitidy, faryngitidy, glomerulonefritidy, bakteriémie, neonatální septikémie, infekce kůže aj. (42, 47). Z hlediska růstu na živných půdách je pro GGS typické jejich členění na kmeny rostoucí ve velkých koloniích, které po 24hodinové inkubaci dosahují velikosti o průměru větším než 0,5 mm, a malé, tzv. minute kolonie, jejichž průměr nedosahuje velikosti 0,5 mm. Mezi GGS tvořící velké kolonie jsou řazeny S. dysgalactiae ssp. equisimilis a S. canis, druhy skupiny S. anginosus pak mezi GGS tvořící drobné kolonie (38). Uvedené mikroorganismy vyrůstají běžně v koloniích obklopených zónou úplné (beta) hemolýzy. Studie z posledních let však prokázaly výskyt alfahemolytických i nehemolytických variant u S. dysgalactiae ssp. equisimilis humánního původu. Tato skutečnost může ovlivnit hodnocení kolonií na živných médiích a tím i mikrobiální nález, neboť většina mikrobiologických laboratoří z mnoha důvodů neprovádí druhovou typizaci streptokoků (17, 27, 74). Bakteriologové se zpravidla omezují pouze na posouzení morfologie kolonií a průkaz skupinového antigenu. Uvedené poznatky dokumentují význam druhové identifikace streptokoků, neboť kmeny GGS tvořící velké kolonie (S. dysgalactiae ssp. equisimilis i S. canis) mohou vytvářet obdobné faktory virulence původně uváděné pouze u S. pyogenes (29, 54). Tyto kmeny jsou navíc i invazivnější než druhy skupiny S. anginosus (11).

ROČNÍK LXXVIII, 2009, č. 2

Kmeny GGS mohou stejně jako streptokoky se skupinovým antigenem A a C vytvářet pouzdro z kyseliny hyaluronové a tím zvyšovat virulenci. U některých kmenů GGS byly také zjištěny Fc-receptor (49), protein vážící fibronektin (67) a protein vážící fibrinogen (33). V průběhu infekce GGS je hostitelský organismus poškozován řadou streptokoky produkovaných exolátek, z nichž mnohé jsou výraznými antigeny. Jedná se například o pyrogenní toxiny, známé především u S. pyogenes. Výsledky současných studií však prokázaly, že i některé kmeny S. dysgalactiae ssp. equisimilis mohou tvořit pyrogenní toxiny typu A, C a G (22, 29, 34, 53). V roce 1997 byl popsán nový exotoxin nazvaný streptokokový mitogenní exotoxin Z (SmeZ), který má charakter superantigenu. Je antigenně odlišný od dosud známých streptokokových pyrogenních a mitogenních exotoxinů (35). SmeZ je považován za nejúčinnější bakteriální superantigen a gen kódující SmeZ byl prokázán ve všech testovaných kmenech S. pyogenes (68). Výsledky současných studií potvrdily, že kromě S. pyogenes mohou SmeZ tvořit také některé kmeny S. dysgalactiae ssp. equisimilis. Produkce uvedeného toxinu byla nově prokázána také u kmene S. canis humánního původu (29). K dalším známým extracelulárním produktům potencujícím virulenci kmenů GGS patří streptolysin S, který se uplatňuje v patogenezi nekrotizující fasciitidy, a hyaluronidáza jako invazivní faktor. Některé kmeny S. dysgalactiae ssp. equisimilis mohou produkovat bakteriociny. Jedná se o proteiny s úzkým spektrem inhibující cíleně beta-hemolytické streptokoky tvořící velké kolonie (streptokoky se skupinovým antigenem A, C a G) (25).

Antigenní struktura a faktory virulence GGS Onemocnění způsobené GGS Mezi nejvýznamnější faktory virulence GGS patří M-protein. U GGS humánní provenience byly zjištěny M nebo tzv. M-like proteiny imunochemicky a strukturálně podobné M-proteinu S. pyogenes (1, 54). Tato skutečnost byla poprvé prokázána v roce 1967 (45) a v roce 1992 byla publikována první kompletní sekvence genu emm kódujícího M-protein u S. dysgalactiae ssp. equisimilis (14). Tvorba M- proteinu u S. canis byla potvrzena v roce 1999 u kmenů izolovaných ze psů se streptokokovým toxickým šokovým syndromem a nekrotizující fasciitidou (16).

Streptokoky se skupinovým antigenem G se vyskytují na kůži a sliznicích nosohltanu, gastrointestinálního a urogenitálního traktu lidí i zvířat. S. canis se vyskytuje především u zvířat, zejména psů a koček, u kterých může způsobovat různá onemocnění, včetně streptokokového syndromu toxického šoku (6, 16, 46). Je znám také jako původce mastitid skotu (10, 23). Případy onemocnění člověka jsou vzácné. Jsou však popisovány meningitidy, peritonitidy, artritidy i sepse vyvolané tímto druhem. K potvrzení animálního původce infekce



je nutný průkaz kontaktu člověka se psem, kočkou, popřípadě dalšími zvířaty (4, 64, 65, 72). Naopak S. dysgalactiae ssp. equisimilis se vyskytuje převážně u člověka. S výjimkou virulentních kmenů bývá u tohoto hostitele považován za komenzální mikroorganismus. V poslední době je stále častěji prokazován jako původce různých, převážně akutních infekcí. Z hlediska klinických příznaků jsou tyto infekce neodlišitelné od infekcí způsobených S. pyogenes. S. dysgalactiae ssp. equisimilis může způsobovat také pozdní následky po překonané infekci, jako jsou akutní glomerulonefritida a reaktivní artritida (13, 34, 53). GGS jsou známé také jako původci nozokomiálních nákaz (7). Zdrojem infekčního agens je nemocný člověk nebo zvíře, příp. bacilonosiči, kteří jsou nebezpeční zejména na počátku nosičství. Během několika týdnů však ztrácejí streptokoky M-protein, a nosičství se tak stává pro okolí bezvýznamným. K přenosu dochází především vzdušnou cestou a přímým kontaktem. Pacient se může nakazit kontaminovanými potravinami a vodou. Soužití vnímavých jedinců v uzavřených kolektivech (jesle, školy, kasárna aj.) vytváří vhodné podmínky pro šíření streptokokových nákaz. Jsou známé i endogenní infekce, a to zejména u starších osob, alkoholiků, diabetiků, imunosuprimovaných a různě oslabených pacientů. Průběh onemocnění však závisí na stavu vnímavého jedince, velikosti infekční dávky a zejména virulenci kmene (18, 24).

Onemocnění u lidí Infekce respiračního traktu Přestože jsou GGS považovány za součást mikroflóry horních cest dýchacích, mohou vyvolávat akutní faryngitidy a tonzilitidy klinicky neodlišitelné od faryngitid způsobených S. pyogenes (41). Role GGS v případech endemických faryngitid není dosud spolehlivě vysvětlena. Procentické vyjádření nosičů a nemocných uváděné jednotlivými autory je velmi variabilní: nemocní 1,5−63 %, nosiči 1,5 až 20 % (8, 11, 12, 17, 52, 71). Relativně časté jsou také zprávy o šíření GGS kontaminovanými potravinami (vaječný a kuřecí salát) (12, 26, 59). Při retrospektivní analýze epidemií faryngitid v armádě za období roku 1970 až 1992 bylo zaznamenáno 8,5 % epidemií faryngitid způsobených GGS po konzumaci kontaminovaných potravin (3).

43

Velmi nebezpečné jsou pneumonie způsobené GGS. Mívají závažný průběh s vysokou morbiditou i mortalitou, stejně jako pneumonie vyvolané S. pyogenes. Infekce kůže, podkoží a měkkých tkání GGS vyvolávají různá onemocnění kůže, podkoží a měkkých tkání, mezi které patří ranné infekce, pyodermie, abscesy měkkých tkání, erysipel a nekrotizující fasciitida, která může končit toxickým šokovým syndromem (30, 55). Z celkového počtu invazivních infekcí způsobených beta-hemolytickými streptokoky je přisuzováno přibližně 21 % případů S. dysgalactiae ssp. equisimilis (34). Ve vzorcích odebraných z hnisavých procesů od pacientů chovajících psy bývá prokazován S. canis (39). Endokarditidy V etiologii endokarditid jsou GGS zastoupeny méně než 1 % z jejich celkového počtu a 8,4 % z endokarditid způsobených beta-hemolytickými streptokoky. Klinický průběh endokarditid vyvolaných těmito bakteriemi je obvykle akutní. Jsou popisovány nebezpečné komplikace ve formě embolií, devastace srdečních chlopní, příp. i neurologických komplikací. Mortalita se v těchto případech pohybuje v rozmezí 33 až 67 % (19, 44, 56, 69, 70). Infekce kostí a kloubů Osteomyelitidy způsobené GGS se vyskytují jen ojediněle, většinou u vážně nemocných pacientů (nádorová onemocnění, cirhóza jater apod.) nebo u osob s ortopedickými implantáty. Může se jednat o endogenní infekce šířené krevními nebo lymfatickými cestami nebo exogenní infekce, ke kterým dochází po zranění. Klinické příznaky osteomyelitidy mohou imitovat nádorové onemocnění, proto je nezbytné provedení přesného histologického a bakteriologického vyšetření (38, 66, 69). Bakteriémie V celkovém počtu bakteriémií zaujímají GGS 8−24 %, zejména u starších osob, především mužů. Vstupní bránou je nejčastěji porušená kůže (až 79 % případů). GGS se dostávají do krevního oběhu také z dýchacích cest, urogenitálního traktu a různých zánětlivých procesů v těle pacienta. Mortalita pacientů s infekcemi doprovázenými bakteriémií dosahuje 39 %, ale prognóza úzce souvisí s aktuálním zdravotním stavem pacienta (nádorové onemocnění, alkoholismus, diabetes mellitus aj.) (13, 44, 62, 73).

44



Streptokokový toxický šokový syndrom Vždy se jedná o vážný život ohrožující stav, projevující se náhlým vzestupem teploty, snížením krevního tlaku, nevolností, zvracením, bolestí svalů, dezorientací, poruchou vědomí a skvrnitou vyrážkou na kůži a sliznicích. Během 4 až 8 hodin dochází k rozvoji šoku, který se manifestuje akutním respiračním syndromem a poruchami funkce jater a ledvin. Příznaky snížení činnosti těchto významných orgánů se mohou stupňovat, až dojde k jejich úplnému selhání (57). V poslední době jsou právě GGS stále častěji spojovány s výskytem uvedeného syndromu. Klinické příznaky i průběh se shodují s příznaky syndromu toxického šoku způsobeného S. pyogenes nebo (Staphylococcus aureus) (2, 22, 37).

Onemocnění u zvířat S. canis vyvolává u psů řadu závažných onemocnění, zejména infekce kůže, urogenitálního a respiračního traktu, zevního zvukovodu, endokarditidy a sepse (6, 61). První případy streptokokového toxického šokového syndromu a nekrotizující fasciitidy byly popsány u psů v Kanadě a USA. Klinický průběh onemocnění se velmi podobal průběhu toxického šokového syndromu a nekrotizující fasciitidy u lidí (15, 46). U koček je S. canis spojován s artritidami, infekcemi ran, nekrotizujícími fasciitidami, nekrotizujícími myozitidami, sepsí a streptokokovým toxickým šokovým syndromem. Většina publikovaných studií popisuje epizootie u mladých koček v uzavřených chovech (28, 63, 60).

Pozdní následky streptokokových infekcí Terapie GGS infekcí Streptokokové infekce jsou nebezpečné rovněž z důvodu možných postinfekčních komplikací. Revmatická horečka je multisystémové zánětlivé onemocnění vznikající jako pozdní následek infekce způsobené S. pyogenes. Hlavními klinickými projevy jsou teplota, bolestivý zánět kloubů (akutní polyartritida), u dětí postižení srdce (revmatická karditida), vzácně CNS (chorea minor), podkožní uzlíky a projevy na kůži (erythema marginatum). Uvedené příznaky se vyskytují v různých kombinacích. Patogeneze onemocnění nebyla dosud uspokojivě objasněna. Postižení různých orgánů a vznik revmatické horečky dlouho po infekci nejlépe vysvětluje hypotéza o shodě některých antigenních determinant streptokoků a hostitele s následnou autoimunitní reakcí organismu (31). V několika studiích byl dáván do souvislosti s revmatickou horečkou u původních obyvatel Austrálie také S. dysgalactiae ssp. equisimilis (21, 67). Akutní poststreptokoková glomerulonefritida je zánětlivé onemocnění ledvin charakterizované ukládáním imunokomplexů v glomerulech s následnou infiltrací leukocyty. Onemocnění se projevuje 1−2 týdny po streptokokové faryngitidě nebo 2−3 týdny po kožní infekci a postihuje obvykle děti ve věku 5 až 15 let. Mezi nejčastější klinické projevy patří výskyt erytrocytů v moči, otoky, malátnost, apatie, nevolnost, horečka, slabost, nechutenství, kašel a dušnost. Akutní glomerulonefritida se může rozvinout jako následek infekcí způsobených S. pyogenes a streptokoky se skupinovými antigeny C a G (52, 58).

V terapii GGS infekcí je dosud lékem první volby penicilin. Uvedená skupina streptokoků však ve srovnání se S. pyogenes reaguje na léčbu penicilinem pozvolna i přes to, že jsou in vitro k tomuto antibiotiku citlivé (51). Pro léčbu invazivních streptokokových infekcí jsou vhodné kombinace beta-laktamových antibiotik s aminoglykosidy (32). Výsledky získané řadou autorů při testování citlivosti kmenů GGS různé provenience dokumentují stále vysokou citlivost těchto mikroorganismů k penicilinu (5, 20, 48). Makrolidová antibiotika jsou významná pro léčbu streptokokových infekcí u pacientů s přecitlivělostí na penicilin (až 10 % pacientů). Bohužel stále více publikovaných studií informuje o zvyšujícím se počtu kmenů streptokoků rezistentních na erytromycin. Citlivost kmenů GGS k tomuto léčivu se pohybuje v rozmezí 61,8−97 % (5, 9, 20, 36, 48, 50, 75). Mezi další antibiotika dobře účinná na GGS in vitro patří podle řady publikovaných studií cefalosporiny (5, 9, 50, 75). Lékem druhé volby byl tetracyklin. Narůstající rezistence GGS k tomuto antibiotiku však omezuje jeho aplikaci. Publikované zprávy uvádějí až 73,5% rezistenci k tetracyklinu (32, 36, 48, 75).

Závěr Přestože se GGS neřadí mezi často se vyskytující druhy streptokoků, jejich význam v etiologii



infekčních onemocnění lidí i zvířat nelze podceňovat. S. dysgalactiae ssp. equisimilis je spojován s 5−8 % streptokokových infekcí zahrnujících též vážné život ohrožující stavy u lidí. Také S. canis, významný zvířecí patogen, může způsobovat infekce u člověka. Dosud zjištěné poznatky o jednotlivých druzích beta-hemolytických streptokoků svědčí o významu druhové identifikace v mikrobiologických laboratořích.

15.

16.

17. Literatura 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

ALBERTÍ, S., et al. Survey of emm-like genes sequences from pharyngeal isolates of group C and group G streptococci collected in Spain. J. Clin. Microbiol., 2005, vol. 43, no. 3, p. 1433–1436. BARNHAM, MRD., et al. Streptococcal toxic shock syndrom: a description of 14 cases from North Yorkshire, UK. Clin. Microbiol. Infect., 2002, vol. 8, no. 3, p. 174–181. BERAN, J., et al. Vybrané epidemiologické charakteristiky streptokoků skupiny C a G retrospektivní analýza epidemií v armádě. Voj. zdrav. Listy, 1994, roč. 63, č. 5/6, s. 170–172. BERT, F. – LAMBERT-ZECHOVSKY, N. Septicemia caused by Streptococcus canis in a human. J. Clin. Microbiol., 1997, vol. 35, no. 3, p. 777–779. BIEDENBACH, DJ., et al. Antimicrobial susceptibility profile among beta-haemolytic Streptococcus spp. collected in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program-North America, 2001. Diagnostic Microbiol. Infect. Dis., 2003, vol. 46, no. 4, p. 291–294. BORNAND,V. Bactériologie et mycologie de l´otite externe du chien. Schweizer Archiv für Tierheilkunde, 1992, vol. 134, p. 341–348. BRANGER, B., et al. Epidémie d'infection sévère à streptcoque G en hémodialyse: enquête épidémilogique par biologie moléculaire et mesure préventive. Néphrologie, 1991, vol. 12, no. 5, p. 227–232. BROOK, I. Distribution of beta hemolytic streptococci in pharyngitis specimens obtained from children. Microbios, 1983, vol. 36, p. 169–172. CARROLL, KC., et al. Susceptibility of beta-hemolytic streptococci to nine antimicrobial agents among four medical centers in Salt Lake City, Utah, USA. Diagnostic Microbiol. Infect. Dis., 1997, vol. 27, no. 4, p. 123–128. CHAFFER, M., et al. An outbreak of Streptococcus canis mastitis in a dairy herd in Israel. N. Z. Veter. J., 2005, vol. 53, no. 4, p. 261–264. CIMOLAI, N., et al. The epidemiology of beta-hemolytic non-group A streptococci isolated from the throats of children over a one-year period. Epidemiol. Infect., 1990, vol. 104, no. 1, p. 119–126. COHEN, D., et al. Food-borne outbreak of group G streptococcal sore thoroat in an Israeli military base. Epidemiol. Infect., 1987, vol. 99, no. 2, p. 249–255. COHEN-PORADOSU, R., et al. Group G streptococcal bacteremia in Jerusalem. Emerging Infect. Dis., 2004, vol. 10, no. 8, p. 1455–1459. COLLINS, CM., et al. Group G streptococcal M protein

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27. 28.

29.

30. 31.

45

exhibits structural features analogous to those of class I M protein of group A streptococci. Infect. Immun., 1992, vol. 60, no. 9, p. 3689–3696. DeWINTER, LM. − PRESCOTT, JF. Relatedness of Streptococcus canis from canine streptococcal toxic shock syndrome and necrotizing fascitiis. Can. J. Vet. Res., 1999, vol. 63, ps. 90–95. DeWINTER, LM., et al. Virulence of Streptococcus canis from canine streptococcal toxic shock syndrome and necrotizing fasciitis. Vet. Microbiol., 1999, vol. 70, no. 1/2, p. 95–110. DIERKSEN, KP. – TAGG, JR. Haemolysin-deficient variants of Streptococcus pyogenes and S. dysgalactiae subsp. equisimilis may be overlooked as aetiological agents of pharyngitis. J. Clin. Microbiol., 2000, vol. 49, p. 811–816. EFSTRATIOU, A. Pyogenic streptococci of Lancefield groups C and G as pathogens in man. J. Appl. Microbiol., 1997, vol. 83, p. 72S–79S. ERDEM, I., et al. Infective endocarditis caused by group G streptococcus with multiple cerebral emboli. Acta Medica (Hradec Králové), 2003, vol. 46, no. 3, p. 125–127. ERGIN, A., et al. In vitro susceptibility, tolerance and MLS resistance phenotypes of Group C and Group G streptococci isolated in Turkey between 1995 and 2002. Int. J. Antimicrob. Agents, 2003, vol. 22, no. 2, p. 160–163. HAIDAN, A., et al. Pharyngeal carriage of group C and group G streptococci and acute rheumatic fever in an Aboriginal population. Lancet, 2000, vol. 356, no. 9236, p. 1167–1168. HASHIKAWA, S., et al. Characterization of group C and G streptococcal strains that cause Streptococcal Toxic Shock Syndrome. J. Clin. Microbiol., 2004, vol. 42, no. 1, p. 186–192. HASSAN, AA., et al. Identification of Streptococcus canis isolated from milk of dairy cows with subclinical mastitis. J. Clin. Microbiol., 2005, vol. 43, no. 3, p. 1234–1238. HENG, NCK., et al. Dysgalacticin: a novel, plasmid-encoded antimicrobial protein (bacteriocin) produced by Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis. Microbiology, 2006, vol. 152, no. 7, p. 1991–2001. HILL, HR., et al. Epidemic of pharyngitis due to streptococci of Lancefield group G. Lancet, 1969, vol. 2, no. 7616, p. 371–374. HORII, T., et al. Acute peritonitis and salpingitis associated with streptococcal toxic shock syndrome caused by Lancefield group G α-haemolytic Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis. J. Med. Microbiol., 2006, vol. 55, p. 953–956. IGLAUER, F., et al. Streptococcus canis arthritis in a cat breeding colony. J. Exp. Anim. Sci., 1991, vol. 34, p. 59–65. IGWE, EI., et al. Identification of superantigen genes speM, ssa, and smeZ in invasive strains of beta-hemolytic group C and G streptococci recovered from humans. FEMS Microbiol. Letters, 2003, vol. 229, no. 2, p. 259–264. IKEBE, T., et al. Surveillance of severe invasive group-G streptococcal infections and molecular typing of the isolates in Japan. Epidemiol. Infect., 2004, vol. 132, no. 1, p. 145–149. JARVIS, NT. Rheumatic fever. Primary care update for Ob/Gyns, 2003, vol. 10, no. 1, p. 9–13. JERIC, PE., et al. Multicenter study on spreading of the tet(M) gene in tetracycline-resistant Streptococcus group G and C isolates in Argentina. Antimicrob. Agents Chemother., 2002, vol. 46, no. 1, p. 239–241.

46


32. JOHANSSON, HM., et al. Protein FOG – a streptococcal inhibitor of neutrophil function. Microbiology, 2004, vol. 150, no. 12, p. 4211–4221. 33. KALIA, A. – BESSEN, DE. Presence of streptococcal pyrogenic exotoxin A and C genes in human isolates of group G streptococci. FEMS Microbiol. Let., 2003, vol. 219, no. 2, p. 291–295. 34. KAMEZAWA, Y., et al. Streptococcal Mitogenic Exotoxin Z, a novel acidic superantigenic toxin produced by a T1 strain of Streptococcus pyogenes. Infect. Immun., 1997, vol. 65, no. 9, p. 3828–3833. 35. KATAJA, J., et al. Different erythromycin resistence mechanisms in group C and group G streptococci. Antimicrob. Agents Chemother., 1998, vol. 42, no. 6, p. 1493–1494. 36. KUGI, M., et al. Toxic shock-like syndrome caused by group G Streptococcus. J. Infect., 1998, vol. 37, no. 3, p. 308–309. 37. KUMAR, A., et al. Three cases of vertebral osteomyelitis caused by Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis. J. Med. Microbiol., 2005, vol. 54, p. 1103–1105. 38. LAM, MM., et al. The other group G streptococcus: Increased detection of Streptococcus canis ulcer infections in dog owners. J. Clin. Microbiol., 2007, vol. 45, no. 7, p. 2327–2329. 39. LANCEFIELD, RC. – HARE, R. The serological identification of pathogenic and non-pathogenic strains of hemolytic streptococci from parturient women. J. Exp. Med., 1935, vol. 61, p. 335–349. 40. LINDBÆK, M., et al. Clinical symptoms and signs in sore throat patients with large colony variant ß-haemolytic streptococci groups C and G versus group A. Br. J. Gen. Pract., 2005, vol. 55, no. 517, p. 615–619. 41. LIU, LCH., et al. Rapid Differentiation between Members of the Anginosus Group and Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis within Beta-Hemolytic Group C and G Streptococci by PCR. J. Clin. Microbiol., 2006, vol. 44, no. 5, p. 1836–1838. 42. LOPARDO, HA., et al. Six-month multicenter study on invasive infections due to Streptococcus pyogenes and Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis in Argentina. J. Clin. Microbiol., 2005, vol. 43, no. 2, p. 802–807. 43. LUYX, C., et al. Delayed diagnosis of meningitis caused by ß-haemolytic group G Streptococcus in an older woman. J. Emerg. Med., 2001, vol. 21, no. 4, p. 393–396. 44. MATHERNOVÁ, A. Streptokokové nákazy. In HAVLÍK, J., et al. Infektologie. 2. vyd. Praha, Avicenum, 1990. 393 s. 45. MAXTED, WR. Preparation of streptococcal extracts for Lancefield grouping. Lancet, 1948, vol. 2, p. 255–256. 46. MILLER, CW., et al. Streptococcal toxic shock syndrome in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc., 1996, vol. 209, no. 8, p. 1421–1426. 47. MOTLOVÁ, J. Kam spěje taxonomie rodů Streptococcus a Enterococcus? Zprávy CEM, 2003, roč. 12, č. 7, s. 298–305. 48. MOYAERT, H., et al. Acquired antimicrobial resistance in the intestinal microbiota of diverse cat populations. Res. Vet. Sci., 2006, vol. 81, p. 1–7. 49. NITSCHE-SCHMITZ, DP. Group G streptococcal IgG binding molecules FOG and protein G have different impacts on opsonization by C1q. J. Biol. Chem., 2007, vol. 282, no. 24, p. 17530–17536. 50. PFALLER, MA., et al. Nosocomial streptococcal blood

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65. 66.

67.

68.


stream infections in the SCOPE program: Species occurrence and antimicrobial resistance. Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 1997, vol. 29, no. 4, p. 259–263. PILLAI, A., et al. Clindamycin in the treatment of group G β-hemolytic streptococcal infections. J. Infect., 2005, vol. 51, no. 4, p. e207–e211. REID, HFM., et al. Group G streptococci in healthy school-children and in patients with glomerulonephritis in Trinidad. J. Hyg., 1985, vol. 94, no. 1, p. 61–68. SACHSE, S., et al. Superantigen-like gene(s) in human pathogenic Streptococcus dysgalactiae, subsp. equisimilis: genomic localisation of the gene encoding streptococcal pyrogenic exotoxin G (speGdys). FEMS Immunol. Med. Microbiol., 2002, vol. 34, no. 2, p. 159–167. SCHNITZLER, N., et al. M or M-like protein gene polymorphisms in human group G streptococci. J. Clin. Microbiol., 1995, vol. 33, no. 2, p. 356–363. SHAMA, S. – CALANDRA, GB. Atypical erysipelas caused by group G streptococci in a patient with cures Hodgkin’s disease. Arch. Dermatol., 1982, vol. 118, p. 934–936. SMYTH, EG., et al. Group G streptococcal endocarditis: two case reports, a review of the literature and recommendations for treatment. J. Infect., 1988, vol. 16, p. 169-176. STEVENS, DL. Streptococcal Toxic-Shock Syndrome: Spectrum of disease, pathogenesis, and new concepts in treatment. Emerging Infect. Dis., 1995, vol. 1, no. 3, p. 69–78. STICKLER, LL. Poststreptococcal glomerulonephritis. Primary care update for Ob/Gyns, 2003, vol. 10 , no. 1, p. 24–28. STRYKER, WS., et al. Foodborne outbreak of group G streptococcal pharyngitis. Am. J. Epidemiol., 1982, vol. 116, no. 3, p. 533–540. SURA, R., et al. Fatal necrotising fasciitis and myositis in a cat associated with Streptococcus canis. Vet. Rec., 2008, vol. 162, p. 450–453. SYKES, JE., et al. Evaluation of the relationship between causative organisms and clinical characteristics of infective endocarditis in dogs: 71 cases (1992–2005). J. Am. Vet. Med. Assoc., 2006, vol. 228, no. 1, p. 1723–1734. SYLVETSKY, N., et al. Bacteremia due to beta-hemolytic Streptococcus group G: Increasing incidence and clinical characteristics of patients. Am. J. Med., 2002, vol. 112, p. 622–626. TAILLEFER, M. – DUNN, M. Group G streptococcal toxic shock-like syndrome in three cats. J. Am. Animal Hospital Assoc., 2004, vol. 40, no. 5, p. 418–422. TAKEDA, N., et al. Reccurent septicemia caused by Streptococcus canis after a dog bite. Scan. J. Infect. Dis., 2001, vol. 33, p. 927–928. TESSIER, J., et al. Zoonotic infection with group G Streptococcus. Clin. Infect. Dis., 1999, vol. 28, p. 1322–1323. TONG, SHY., et al. Group G streptococcus – a rare cause of osteomyelitis simulating bone tumour: A case report. J. Orthopaedic Surg. (Hong Kong), 2003, vol. 11, no. 2, p. 221–223. TOWERS, RJ. Fibronectin-binding protein gene recombination and horizontal transfer between group A and G streptococci. J. Clin. Microbiol., 2004, vol. 42, no. 11, p. 5357–5361. UNNIKRISHNAN, M., et al. The bacterial superantigen streptococcal mitogenic exotoxin Z is the major immuno-


69. 70. 71.

72.

73.

74.


active agent of Streptococcus pyogenes. J. Immunol., 2002, vol. 169, no. 5, p. 2561–2569. VARTIAN, C., et al. Infections due to Lancefield group G streptococci. Medicine, 1985, vol. 64, no. 2, p. 75–88. VENEZIO, FR., et al. Group G streptococcal endocarditis and bacteremia. Am. J. Med., 1986, vol. 81, p. 29–34. VILLLAR, HE., et al. High prevalence of beta hemolytic streptococci isolated from throat swabs in Buenos Aires. Medicina (Buenos Aires), 2005, vol. 65, p. 311–314. WHATMORE, AM., et al. Identification of isolates of Streptococcus canis infecting humans. J. Clin. Microbiol., 2001, vol. 39, no. 11, p. 4196–4199. WOO, PCY., et al. Clinical and molecular epidemiology of erythromycin-resistant beta-hemolytic Lancefield group G streptococci causing bacteremia. J. Clin. Microbiol., 2003, vol. 41, no. 11, p. 5188–5191. WOO, PCY., et al. Analysis of a viridans group strain reveals a case of bacteremia due to Lancefield group G

47

alpha-hemolytic Streptococcus dysgalactiae subsp equisimilis in a patient with pyomyositis and reactive arthritis. J. Clin. Microbiol., 2003, vol. 41, no. 2, p. 613–618. 75. WU, JJ., et al. High incidence of erythromycin-resistant streptococci in Taiwan. Antimicrob. Agents Chemother., 1997, vol. 41, no. 4, p. 844–846.

Korespondence: Mgr. Petra Lysková Univerzita Pardubice Katedra biologických a biochemických věd Studentská 573 532 10 Pardubice e-mail:[email protected]

Do redakce došlo 15. 1. 2009

48



MRSA – POROVNÁNÍ ZÁTĚŽE JEDNOTLIVÝCH PRACOVIŠŤ ÚVN PRAHA V LETECH 2006–2008 Dana HEDLOVÁ Ústřední vojenská nemocnice, oddělení nemocniční hygieny a bezpečnosti ochrany zdraví při práci, Praha

Souhrn Antibiotická rezistence se významně podílí na zvýšení morbidity, prodloužení hospitalizace a v konečném důsledku na vzestupu nákladů na zdravotní péči. Mezi významné multirezistentní patogeny se schopností rychle se šířit, a to zejména v prostředí vysokého selekčního tlaku antibiotik, patří meticilin-rezistentní kmeny Staphylococcus aureus (MRSA). Eliminace rizika vzniku multirezistentních infekcí vyžaduje zavedení účinných, odborně fundovaných a nákladově efektivních preventivních opatření. V Ústřední vojenské nemocnici Praha se problematice MRSA systematicky věnujeme od roku 2005. Stále rizikovější skupinou se kromě pacientů intenzivní péče v průběhu let stávají pacienti přicházející z následné péče, tj. pacienti hospitalizovaní v nemocnici většinou na odděleních interních a nemocničních odděleních následné péče a oddělení sociálních lůžek. Vyšší výskyt je pozorován i na odděleních chirurgických v návaznosti na interní gastroenterologii a na oddělení dermatovenerologickém. Klíčová slova: Methicilin-rezistentní Stahylococcus aureus; MRSA; Screening.

MRSA – Comparison of Incidence at Different Departments of Prague Central Military Hospital in 2006-2008 Summary Antibiotics resistance significantly influences morbidity increase, extended hospitalization and consequently increase of health care cost. Methicillin-resistant strains of Staphylococcus aureus (MRSA) belong to significant multiresistant pathogens which are able to spread quickly, especially in the environment of antibiotics high selective pressure. To eliminate the risk of multiresistant infections inception require effective professionally qualified and cost effective preventive measures. The issue of MRSA has been discussed systematically in the Central Military Hospital since 2005. Besides the patients of intensive care patients in continuing care, i.e. patients hospitalized mostly in internal departments and departments of continuing care and social care bed departments become a more risky group. Higher incidence is also noticed at departments of surgery further to internal gastroenterology and departments of dermatovenerology. Key words: Methicilin-resistent Stahylococcus aureus; MRSA; Screening.

Úvod Antibiotická rezistence zvyšuje morbiditu, prodlužuje hospitalizaci a v konečném důsledku způsobuje vzestup nákladů na zdravotní péči. Náklady na prevenci multirezistentních infekcí přitom představují méně než 20 % nákladů potřebných k péči o nemocné s klinicky manifestní infekcí. Omezené možnosti účinné antibiotické léčby zhoršují prognosu závažných infekcí. Mezi významné multirezistentní patogeny patří meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus (dále jen MRSA). Jeho výskyt v invazivních infekcích je od roku 2000 sledován celoevropským systémem EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System).

MRSA je rezistentní k oxacilinu a všem ostatním beta-laktamovým antibiotikům, včetně kombinací s inhibitory beta-laktamáz a karbapenemů. Rezistence k beta-laktamům bývá obvykle sdružena s rezistencí k dalším antibiotikům. MRSA je významný nemocniční patogen se schopností rychle se šířit, zejména v prostředí vysokého selekčního tlaku antibiotik. V posledních letech jsou izolovány i komunitní kmeny MRSA, jež se některými svými vlastnostmi liší od kmenů nemocničních. Epidemické nemocniční nebo komunitní kmeny se šíří i mezinárodně. MRSA nejsou virulentnější než původní citlivé bakterie druhu S. aureus, protože k vyvolání infekce je zapotřebí stejný počet bakteriálních buněk. Pro multirezistenci k antibiotikům a k řadě dezinfekčních


49


prostředků je však mnohem obtížnější MRSA eradikovat nebo zcela zničit. V České republice je v posledních letech zaznamenán vzestupný trend výskytu MRSA (ze 4 % v roce 2000 na 12,9 % v roce 2007). Také se rychle zvyšuje počet nemocnic, kde byl zaznamenán výskyt invazivní infekce vyvolané MRSA. Eliminace rizika vzniku multirezistentních infekcí vyžaduje zavedení účinných, odborně fundovaných a nákladově efektivních preventivních opatření.

tření může být psychicky velmi stresující. Proto je také velký důraz kladen na komunikaci zdravotnického personálu s pacientem i jeho blízkými. Počty hospitalizovaných pacientů s nálezy MRSA pozitivity se od roku 2004 postupně zvyšují. V roce 2004 to bylo celkem 13 pacientů, v roce 2005 celkem 44 pacientů, v roce 2006 celkem 59 pacientů, v roce 2007 celkem 73 pacientů a v roce 2008 celkem 80 pacientů. V těchto počtech jsou zahrnuti nově zachycení pacienti a případné opakované hospitalizace pacientů zachycených v předchozích letech. V případě opakovaných hospitalizací v aktuálním roce je pacient započítán pouze jednou.

Situace v ÚVN Praha Problematikou surveillance MRSA včetně následných protiepidemických opatření se v ÚVN Praha zabývá oddělení nemocniční hygieny, samozřejmě v úzké spolupráci s personálem jednotlivých oddělení. Se záchytem kmene MRSA u pacienta jsme se poprvé setkali v roce 1998 a následně pak až v roce 2004. Od roku 2005 vedeme přehledný registr pacientů, který umožňuje snáze dohledávat epidemiologicky závažné informace. Jsou sledována data pacienta zahrnující první a event. opakované nálezy MRSA, délku aktuální hospitalizace, včetně překladů a opakovaných hospitalizací. Při nahlášení pozitivního nálezu je provedeno šetření a stanovena opatření. Od roku 2005 provádíme vstupní screening (nos) všech pacientů přijímaných k hospitalizaci pracovištěm emergency. V roce 2008 bylo provedeno zhruba 4000 vyšetření. Pracoviště intenzivní péče provádějí monitoring pacientů dvakrát týdně. Opatření jsou postavena v zásadě na izolaci, hygieně rukou a bariérovém ošetřování. Pro izolaci se zatím ve většině případů daří využívat vlastní oddělení, tj. oddělení, na které byl pacient přijat pro aktuální obtíže. Izolační opatření zahrnují používání osobních ochranných pomůcek personálem před vstupem na izolační pokoj, jsou zaměřena na manipulaci s prádlem, odpady, stravování a event. další činnosti, které jsou nezbytné pro poskytování péče o konkrétního pacienta. Do dokumentace pacienta je při jejich stanovení založena kopie, originál je v dokumentaci oddělení nemocniční hygieny. Součástí je i poučení pro pacienta a jeho rodinné příslušníky. Vždy je nutné mít na zřeteli, že pacient nesmí být ukrácen na kvalitě a bezpečí péče, kterou jeho zdravotní stav vyžaduje. Za každými označenými dveřmi musíme vidět člověka, pro kterého toto opa-

Pro ilustraci – v roce 2008 jsme měli celkem 96 hlášených pacientů, z toho bylo 10 pacientů ošetřeno pouze ambulantně, a 6 pacientů bylo hospitalizováno opakovaně. Proto je výsledný počet 80. Ambulantní pacienti jsou v registru také sledováni, data slouží pro monitoring epidemiologické situace.

Epidemiologická situace Od roku 2004 do konce roku 2008 jsme v nemocnici zaznamenali pouze dva lokální outbreaky, jeden v roce 2004 na chirurgickém a druhý v roce 2006 na interním oddělení. Ve většině případů se jedná o kolonizaci, invazivní nálezy se pohybují kolem 10 %. Stále rizikovější skupinou se kromě pacientů intenzivní péče v průběhu let začínají stávat pacienti přicházející ze zařízení následné péče, tj. pacienti hospitalizovaní v nemocnici většinou na odděleních interních a nemocničních odděleních následné péče a oddělení sociálních lůžek. Vyšší výskyt je pozorován i na odděleních chirurgických s návazností na interní gastroenterologii a na oddělení dermatovenerologickém. Pro zohlednění zátěže jednotlivých pracovišť izolačními opatřeními, která jsou náročná nejen z pohledu ekonomiky (přímé náklady spojené s izolačními opatřeními), ale kladou značné nároky na odbornost a svědomitost personálu, používáme v nemocnici přepočet ošetřovacích dnů se zátěží MRSA na celkových počet ošetřovacích dnů za sledované období. Běžným standardem se dnes stala důsledně prováděná hygiena rukou, dávkovače na dezinfekční přípravky jsou v místě použití a s problematikou hygieny rukou jsou seznamováni všichni noví zaměstnanci v rámci adaptačního procesu. Spotřeba přípravků na provádění hygieny rukou je na jednotlivých odděleních sledována analogicky.

50

Porovnání období 2006–2008 V roce 2006 byl počet ošetřovacích dnů celkem 181 369, v roce 2007 celkem 147 202 a v roce 2008 celkem 179 823. Detailní přehled jednotlivých pracovišť uvádí tab. 1. Celkový počet ošetřovacích dnů s MRSA pozitivitou (OD MRSA) byl v roce 2006 celkem 1480, v roce 2007 celkem 1378 a v roce 2008 celkem 1540. Detailní přehled jednotlivých pracovišť uvádí tabulka 2 a graf 1. Průměrné procento OD MRSA činilo v roce 2006 0,82, v roce 2007 0,76 a v roce 2008 0,86. Detailní přehled jednotlivých pracovišť uvádí tab. 3. Nejvyšší zátěž je na pracovištích intenzivní péče – anesteziologicko-resuscitační oddělení (% OD MRSA 5,59–8,47) a oddělení intenzívní péče chirurgických oborů (% OD MRSA 3,15–4,54). Nad 1 % se dostávají oddělení dermatovenerologické, zřejmě v souvislosti s péčí o rostoucí počet pacientů s kolonizovanými kožními defekty a spoluprací s podologickou ambulancí, výše uvedená chirurgie a gastroenterologie, oddělení následné a ošetřovatelské péče. Není zde možnost porovnat ve sledovaném období oddělení LDN, které bylo otevřeno až v průběhu roku 2008, a oddělení sociálních lůžek, které není ošetřovacími dny zahrnuto do celkových nemocničních dat. Tabulka 1 Počty ošetřovacích dnů, ÚVN 2006-2008 (rozdělení podle oddělení)

ARO ICU NEF DER ORFM OK GYN URO ONPOL OINT ORLK PSY KAR NEU OGHM NCHK CHIRK ORT Celkem



rok 2006

rok 2007

rok 2008

1 772 4 947 5 259 5 966 0 7 684 6 736 8 429 10 406 8 894 9 542 12 735 10 384 13 827 14 363 17 607 20 472 22 346 181 369

1 682 4 497 4 976 5 245 0 6 277 6 566 8 072 9 903 9 489 9 342 12 572 10 816 13 956 15 689 17 194 16 686 21 240 174 202

1 580 4 374 4 813 5 339 5 554 5 799 6 923 7 405 8 105 8 146 8 790 10 183 12 077 14 282 17 084 17 210 19 824 22 335 179 823

Na následné péči přistupujeme k MRSA kolonizovaným pacientům velmi individuálně, protože pobyt zde již není pobytem v akutním zdravotnickém zařízení, ale je to pro řadu pacientů domov. Tabulka 2 Počty ošetřovacích dnů MRSA, ÚVN 2006− −2008 (rozdělení podle oddělení)

ORFM OK GYN PSYCH URO NEF ORLK NCHK KAR ONPOL OINT ORT DER ARO NEU ICU OGHM CHK Celkem

rok 2006

rok 2007

rok 2008

0 6 5 163 75 0 0 0 87 100 70 15 52 150 11 156 258 332 1480

0 15 0 0 12 40 0 14 98 121 55 125 76 94 144 204 173 147 1318

0 0 0 0 16 25 36 42 58 71 79 85 110 116 119 172 260 351 1540 Tabulka 3

Procento ošetřovacích dnů MRSA, ÚVN 2006− −2008 (rozdělení podle oddělení)

OK GYN PSYCH URO NCHK ORT ORLK KAR NEF NEU ONPOL OINT OGHM CHK DER ICU ARO ORFM Celkem

rok 2006

rok 2007

rok 2008

0,08 0,07 1,28 0,89 0,00 0,07 0,00 0,84 0,00 0,08 0,96 0,79 1,80 1,62 0,87 3,15 8,47 0,00 0,82

0,24 0,00 0,00 0,15 0,08 0,59 0,00 0,91 0,80 1,03 1,22 0,58 1,10 0,88 1,45 4,54 5,59 0,00 0,76

0,00 0,00 0,00 0,22 0,24 0,38 0,41 0,48 0,52 0,83 0,88 0,97 1,52 1,77 2,06 3,93 7,34 0,00 0,86


51


Seznam zkratek ARO Anesteziologicko-resuscitační oddělení DER Dermatovenerologické oddělení GYN Gynekologické oddělení CHIRK Chirurgická klinika ICU Oddělení intenzívní péče chirurgických oborů KAR Kardiologické oddělení NEF Nefrologické oddělení NEU Neurologické oddělení NCHK Neurochirurgická klinika

OGHM OINT OK ONPOL ORFM ORLK ORT PSY URO

Anesteziologicko-resuscitační oddělení Dermatovenerologické oddělení Gynekologické oddělení Chirurgická klinika Oddělení intenzívní péče chirurgických oborů Kardiologické oddělení Nefrologické oddělení Neurologické oddělení Neurochirurgická klinika

Graf 1: OD MRSA, rozdělení podle pracovišť, ÚVN 2006-2008 2006 celkem 1480 OD, 0,82 % 2007 celkem 1318 OD, 0,76 % 2008 celkem 1719 OD, 0,86 %

700

2006 600

2007 2008

500 400 300 200 100

Graf 2: % MRSA, rozdělení podle věkových skupin, ÚVN 2005-2008 1,00 %MRSA 2005

0,90

%MRSA 2006 %MRSA 2007

0,80

%MRSA 2008 0,70

%

0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 0-9

10 - 19

20 - 29

30 - 39

40 - 49

50 - 59

60 - 69

70 - 79

80 +

SOC

LDN

ONPOL

PSYCH

DER

NEU

OINT

NEF

KAR

OGHM

OK

ORLK

GYN

URO

NCHK

ORT

CHK

ARO

ICU

0

52


Máme však nastaven důsledně kontrolovaný systém povinné informovanosti akutních oddělení, pokud je tam pacient těchto pracovišť posílán na vyšetření či k hospitalizaci při zhoršení zdravotního stavu.


může poskytnout záruku, že stanovená opatření budou účinná, odborně fundovaná a nákladově efektivní.

Literatura

Věková skladba pacientů s MRSA-pozitivitou Pokud se na základě výše uvedených informací zaměříme detailněji na soubor pacientů s MRSA-pozitivními nálezy z pohledu věku, lze předpokládat, že vyšší věkové skupiny budou zasaženy více. Vezmeme-li v úvahu věkovou strukturu pacientů, která se v průběhu sledovaného období příliš nemění, a věkovou strukturu pacientů s MRSA-pozitivitou, výsledné procento pro věkovou skupinu 80+ plynule narůstá a v roce 2008 se blíží 1 % (viz graf 2). V průběhu roku 2008 přibyla v nemocnici lůžka následné péče. Již zmiňována byla lůžka oddělení LDN, přibyla lůžka rehabilitační, nově byla otevřena další lůžka sociální. Toto všechno jistě přispívá na jedné straně ke zlepšení situace pro akutní péči, protože pacienti neobsazují její lůžka, na druhé straně představují tito klienti pro akutní péči rezervoár potenciálního rizika mikrobiologického. Tato situace je odrazem obrazu celorepublikového, kde ale často akutní péče o překladu rizikového pacienta informována nebývá.

1.

2.

3.

4.

5.

6. 7.

8.

Závěr Izolační opatření a hygiena rukou se nám dnes zdají být samozřejmá. Je to ale nikdy nekončící proces, který začíná každý měsíc znovu na vstupním školení nových zaměstnanců, pokračuje při každodenní práci a občas je zpestřen celonemocničním seminářem. Článek si neklade za cíl poskytnout komplexně zpracovaná data. Snahou je přiblížit rutinní každodenní práci všech zdravotníků naší nemocnice, protože bez oboustranné spolupráce by žádná data k dispozici nebyla, a jim poskytnout zpětnou vazbu, že to, co dělají, dělají dobře. Stárnoucí populace klade na zdravotnictví vyšší nároky nejen v oblasti medicínské, ale také v oblasti ošetřovatelství. Tito pacienti se na akutní lůžka opakovaně vracejí a jen dobře fungující systém založený na každodenní vstřícné spolupráci kliniků, sester, mikrobiologů, nemocničního epidemiologa a dalších pracovníků oddělení nemocniční hygieny

9.

10.

11.

12.

13.

WALDVOGEL, FA. Staphylococcus aureus (Including antibiotic resistance). Scientific American, 1998, vol. 278, p. 32−39. TENOVER, FC. − GAYNES, RP. The epidemiology of Staphylococcus infections. In FISCHETTI, et al. (eds). Grampositive pathogens. Washington, 2000, p. 414−421. URBÁŠKOVÁ, P. a Pracovní skupina pro metody vyšetřování antibiotické citlivosti (PSMVAC), Pracovní skupina pro monitorování rezistence. Mikrobiologický průkaz kmenů MRSA, GISA, GRSA. Metodický list č. 18, 25. 2. 2003, NRL pro antibiotika, SZÚ Praha. Zprávy CEM, 2003, roč. 12, č. 4, s. 164−171. URBÁŠKOVÁ, P. − MACKOVÁ, B. − MELTER, O. Disk s cefoxitinem − spolehlivá metoda pro vyhledávání kmenů stafylokoků rezistentních k oxacilinu. Zprávy CEM, 2004, roč. 13, č. 7, s. 296−297. MELTER, O. − AIRES DE SOUSA, M. − LASKAFELDOVÁ, K., et al. Molecular epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a Czech hospital. Microbiol. Drug Resist., 2004, vol. 10. no. 3, p. 218−223. EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System). Zdroj: http://www.earss.rivm.nl (19. 1. 2009) British Society for Antimicrobial Chemotherapy, Hospital Infection Society and the Infection Control Nurses Association. Revised methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection control guidelines for hospitals. J. Hosp. Infect., 1998, vol. 39, p. 253−290. MUTTO, CA. − JERNIGAN, JA. − OSTROWSKY, BE., et al. SHEA guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 2003, vol. 24, p. 362−386. WAGENVOORT, JHT. Dutch measures to control MRSA and the expanding European Union. Eurosurveillance, 2000, vol. 5, p. 26−28. PAPIA, G. − LOUIE, M. − TRALLA, A., et al. Screening high-risk patients for methicillin-resistant Staphylococcus aureus on admission to the hospital: is it cost effective? Infect. Control Hosp. Epidemiol., 1999, vol. 20, p. 473−477. WERNITZ, MH. − SWIDSINSKI, S. − WEIST, K., et al. Effectiveness of a hospital-wide selective screening programme for methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriers at hospital admission to prevent hospital-acquired MRSA infections. Clin. Microbiol. Infect., 2005, vol. 11, no. 6, p. 457−465. Zákon č. 471/2005 Sb., o ochraně veřejného zdraví (úplné znění zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, jak vyplývá z následných legislativních změn). Vyhláška MZČR 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.



14. Věstník MZČR č. 9/2005, Metodické opatření 6. Hygienické zabezpečení rukou ve zdravotní péči. 15. Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních. Subkomise pro antibiotickou politiku České lékařské společnosti JEP. 2005.

Korespondence: MUDr. Dana Hedlová Ústřední vojenská nemocnice Nemocniční epidemiolog U Vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 6-Střešovice e-mail: [email protected]


Zdravotní a sociální akademie Hradec Králové Fakulta vojenského zdravotnictví UO Společnost vojenských lékařů, farmaceutů a veterinárních lékařů ČLS JEP Z d r a v o t n i c k á z á c h r a n n á s l u ž b a K r á l o v é h r a d e c k é h o k r aj e Zdravotnická záchranná služba hlavního města Prahy Oblastní spolek Českého červeného kříže Hradec Králové Fakulta informatiky a managementu UHK

si Vás dovolují pozvat na

VI. ročník celostátní konference MEDICÍNA KATASTROF TRAUMATOLOGICKÉ PLÁNOVÁNÍ A PŘÍPRAVA a 9. konferenci odborné SPOLEČNOSTI VOJENSKÝCH LÉKAŘŮ, FARMACEUTŮ A VETERINÁRNÍCH LÉKAŘŮ ČSL JEP konaných

26. až 27. listopadu 2009 v Hradci Králové

Hlavní témata konference: Vystoupení hlavních odborníků zdravotnické služby AČR Pokroky v diagnostice a léčbě ve vojenských nemocnicích a posádkových ošetřovnách Nové poznatky z vojenského zdravotnického výzkumu Profesní příprava a výcvik, organizace a řízení zdravotnické služby, sdělení ze zahraničních misí

Podrobné organizační informace naleznete na http://www.pmfhk.cz/

53

54



ORGANOFOSFÁTOVÉ PESTICIDY 1

1

Lucie DRTINOVÁ, 1Veronika OPLETALOVÁ, 2Miroslav POHANKA Univerzita Karlova Praha, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové, katedra farmaceutické chemie a kontroly léčiv, Hradec Králové 2 Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví, Centrum pokročilých studií a katedra toxikologie, Hradec Králové

Souhrn Organofosfátové pesticidy jsou toxické látky komerčně dodávané pro ochranu zemědělských komodit, případně dezinsekci. Použití pesticidů je v České republice regulováno zákonem a v rámci celé Evropské unie je trendem sledovat a regulovat používání přípravků s obsahem pesticidů. Tato přehledová studie je zaměřena na prezentaci schválených účinných látek a uvedení důležitých parametrů včetně mechanismů toxicity. Klíčová slova: Organofosfátový insekticid; Cholinesteráza; Požerový jed; Acetylcholin.

Organophosphorus Pesticides Summary Organophosphorus pesticides are toxic compounds commercialized for protection of agricultural commodities as well as pertinent disinfection. Pesticides utilization is regulated in the Czech Republic by laws, the similar effort is obvious throughout the whole European Union. Regulation of pesticides utilization is current trend. This review study is focused on presentation of active substances and some important parameters including toxicity mechanisms. Key words: Organophosphate insecticide; Cholinesterase; Food poison; Acetylcholine.

Úvod

Historie organofosfátů

Pesticidy tvoří širokou skupinu látek, která se používá na hubení škůdců (3). Pokud jsou tyto látky schválené k užití Ministerstvem zemědělství ČR na základě posudku vypracovaného odbornou komisí Ministerstva zdravotnictví ČR, mohou být komerčně dostupné ve specializovaných částech obchodních řetězců zabývajících se otázkou ochrany rostlin před hmyzem, plevelnými rostlinami, houbami a hlodavci. Z důvodu možných náhodných otrav těmito látkami je velmi důležité informovat o nebezpečnosti těchto přípravků. V zemích Evropské unie a jiných vyspělých zemích je jejich použití přísně kontrolováno, ale v některých chudých afrických a asijských zemích je nekontrolované používání dodnes časté. U nás je používání pesticidů regulováno § 39 zákona č. 326/2004 Sb. a doprovodnou vyhláškou Státní rostlinolékařské zprávy. Obecná zaměření jsou nařízena Evropskou unií, a to směrnicí 91/41/EHS (8). V této přehledové práci se budeme zabývat některými organofosfátovými insekticidy schválenými pro český trh. Kromě některých obecných principů budou uvedeny vlastnosti jednotlivých látek včetně formy jejich komerčních přípravků.

Poprvé byly syntetizovány v Německu, zpočátku v rámci výzkumu insekticid. Jako insekticida se užívají stále, proto je vhodná znalost v tomto směru i v mírové době. Brzy se však ukázala mimořádná toxicita některých derivátů pro savce, a v nacistickém Německu byl celý výzkum přísně utajen a přeorientován na výzkum bojových látek pod krycím názvem Triton. Byly to nervově paralytické látky soman, sarin a tabun. Spojencům se dostávaly jen útržky z výzkumu, a proto se jim podařilo připravit jen diisopropylfluorofosfát (DFP). S hledáním těchto otravných látek se pokračovalo po 2. světové válce tzv. řadou „V“ a s výzkumem nervově paralytických látek se pokračuje dodnes ve specializovaných armádních výzkumných střediscích (6).

Mechanismus účinku Organofosfáty jsou látky inhibující cholinesterázy, především acetylcholinesterázu (AChE). Jedná se o fyziologicky velmi důležitý enzym. Tento enzym zajišťuje cholinergní přenos na neurosynapsích. Jejím hlavním neuromediátorem je acetylcholin (ACh).


55


ACh se štěpí za pomoci AChE v okamžiku, kdy reaguje se dvěma aktivními centry (anionické a esteratické). Neuromediátor je rozložen na cholin a kyselinu octovou. Inhibiční efekt organofosfátů je založen na kovalentní vazbě fosforu na OH-skupinu molekuly serinu v esteratickém centru AChE. Tato fosforylace odpovídá acetylaci, ale defosforylace probíhá tak pomalu, že znemožní jeho další funkci. Aktivní centrum není volné pro hydrolýzu ACh, a tudíž ACh není schopen vytěsnit zbytky kyseliny fosforečné z enzymu (5). Pokud je AChE inhibována, pak ACh zůstává v místech nervového zakončení a dochází k nadměrné stimulaci cholinergních receptorů, jež má za následek mimo jiné počáteční křeč svalstva (6).

nebezpečných látek v potravinách. V dalším textu je uveden seznam povolených organofosfátových insekticidů v ČR − chlorpyrifos, fenitrothion, pirimiphos methyl, dimethoát a phosalone − i s jejich vlastnostmi, použitím a strukturou.

Chlorpyrifos Chemický název: O,O-diethyl O-(3,5,6-trichlor-2-pyridyl) ester kyseliny thiofosforečné Obchodní názvy: Dursban; Lorsban; Dowco; Pyrinex; ENT 27311; OMS 971; Aliekol; Dursban 10 G; Dursban 480 EC; Master 25 ME; Metanion 48 EM; Nurelle D; Oleoekol Strukturní vzorec

Příznaky akutní otravy Jelikož se pesticidy vstřebávají nejen p. o., ale i přes kůži, dostaví se akutní otrava rychle po expozici organismu v řádech několika minut (1). Na počátku si postižený stěžuje na nevolnost, bolesti hlavy, závratě, pocity strachu, svírání srdce. Navíc dochází ke zvracení nebo průjmu, k silnému pocení, slinění a někdy i slzení. Postižený je bledý, má zúžené zornice až na velikost špendlíkové hlavičky. Později se dostavuje třes, záškuby svalstva (očních víček, obličeje). U těžkých otrav přecházejí křeče kosterního svalstva v následnou slabost a ochabnutí. Konečné stadium je pak bezvědomí a smrt (7).

Terapie Při podezření na intoxikaci organofosfátem je nutno vždy podávat reaktivátor AChE, jinak se prognóza zhoršuje. Při první pomoci v civilním prostředí se podává další dávka reaktivátoru s diazepamem. Armáda ČR používá přípravek Combopen, který obsahuje v autoinjekci 2 mg atropinu + 220 mg obidoximu s tabletou diazepamu. Je možné rovněž profylakticky aplikovat karbamátové kompetitory, jež zabrání vstupu organofosfátu do aktivního centra enzymu. Můžeme uvést některé komerční přípravky jako např. Panpal, Transant, které jsou pro tyto účely dostupné (2). Otázka ochrany rostlin proti škůdcům je aktuální jak z hlediska výnosů, tak následného obsahu

H3C O H3C

O

P S

O N Cl

Cl Cl

Základní charakteristika Chlorpyrifos je bílá krystalická látka se slabým merkaptanovým zápachem. Taje při 43 ºC a při 160 ºC se rozkládá. Ve vodě je velmi málo rozpustný (2 mg.l-1), avšak ve většině organických rozpouštědel se rozpouští. Může se vyskytovat ve formě smáčivého prášku, emulzního koncentrátu, mikrokapsulí, granulí nebo jako sprej. Použití Chlorpyrifos patří mezi organochlorové pesticidy s akaricidními účinky. Je účinný proti komárům, ektoparazitům dobytka, ovcí a drůbeže (např. klíště, veš, ovád, kloš ovčí, masařka) a zemědělským (mšice) i domácím škůdcům (švábi). V městských sídlištích se používá jako náhrada za chlordan a další cyklodienové termicidy (prostředky proti mravencům a termitům). V České republice se používá především jako účinná látka přípravků na ochranu rostlin proti škůdcům (mšice, mandelinka bramborová, hrbáč osenní, kohoutci, třásněnka západní, drátovci, půdní škůdci). Aplikuje se na jádroviny, pec-

56


koviny, obilniny, cukrovou a krmnou řepu, okrasné rostliny a sadbu zeleniny. V USA se aplikuje hlavně na kukuřici a bavlnu. V textilním průmyslu se chlorpyrifos v České republice nepoužívá. Může se vyskytovat v dovážených přírodních vláknech, jako je len, bavlna a vlna. Chlorpyrifos může být přítomen v surové vlně pocházející ze zemí bývalého Sovětského svazu, Středního východu a některých jihoafrických zemích. Ekotoxicita Chlorpyrifos se uvolňuje do prostředí hlavně při jeho aplikaci jako insekticidu. Dochází ke kontaminaci ovzduší a půdy, splachem z ošetřených ploch jsou kontaminovány i vody. Může také vstupovat do prostředí odpařováním nebo uvolňováním z odpadů s obsahem chlorpyrifosu. K únikům může docházet ve skladech agrochemikálií, při distribuci (v důsledku nehod a havárií) i při samotném nakládání s pesticidními přípravky (příprava postřiků, ředění atd.). Dalším znečišťovatelem může být textilní průmysl zpracovávající dovezené suroviny obsahující chlorpyrifos – pokud je použit v pěstitelské zemi, mohou se jeho zbytky nacházet v dovážené textilní surovině. Uvolňuje se např. při praní surové vlny.

Fenitrothion Chemický název: O,O-dimethyl-O-(3-methyl-4-nitrofenyl) ester kyseliny thiofosforečné Obchodní název: Sumithion Super Strukturní vzorec

H3C O H3C

O P

O

S


má stanoven na 0,3 °C, bod varu je 140−145 °C a vzplane při 157 °C. Rozpustnost ve vodě odpovídá 14 mg/l při 30 °C. Velmi dobře se však rozpouští v organických rozpouštědlech, jako jsou alkoholy, estery, ketony a aromatické uhlovodíky. Za běžných teplot se jedná o poměrně stabilní látku. Při teplotě 20−25 °C ho lze skladovat zhruba po dobu 2 let, aniž by došlo ke změně jeho vlastností. Vyskytuje se v mnoha formách od aerosolových roztoků po piliny. Použití Fenitrothion patří do skupiny organofosfátových insekticidů. Konkrétně se jedná o respirační a kontaktní insekticid (rychle přechází hmyzí epidermis) a selektivní akaricid (hubící některé roztoče). Výhodou fenitrothionu je rychlý nástup vlastního účinku. U hmyzu blokuje nervovou soustavu. Účinná látka rychle proniká i do rostlinných pletiv, kde hubí hmyz žijící skrytým způsobem života (13). Aplikuje se na jádroviny, peckoviny, slunečnice, brambory, sóju, luštěniny, salát, obiloviny, vinnou révu, kmín, ale také na okrasné rostliny. Podle WHO je účinný v boji proti šíření malárie (4). Ekotoxicita V půdě setrvává fenitrothion poměrně krátce. Na základě dosavadních pozorování je jeho poločas rozpadu méně než 1 týden (sledováno u hlinito-písčité půdy). V půdě (nezávisle na jejím typu) je fenitrothion poměrně mobilní. Některé studie se zabývaly dobou setrvání fenitrothionu ve vodě. Například bylo uskutečněno pozorování na dvou jezerech, jejichž pH bylo 7,5 a teplota zhruba 23 °C, přičemž poločas rozpadu byl 21, respektive 49 dní. V jiné studii bylo pozorováno setrvání fenitrothionu (a dalších pesticidů) ve vzduchu. Pokus byl uskutečněn v uzavřené budově. V den aplikace byla hodnota insekticidu 3 µg/m3. Po třech dnech byla zjištěna koncentrace 0,7 µg/m3. Poločas rozpadu v rostlinných produktech je poměrně krátký. V zelených rostlinách se nejedná o více než jeden až dva dny.

CH3 N

+

O

Pirimiphos-methyl

-

O

Základní charakteristika Fenitrothion je žlutohnědá transparentní kapalina se slabě charakteristickým zápachem. Bod tání

Chemický název: O-dimethylamino-6-methylpyrimidin-4-yl ester kyseliny thiofosforečné Obchodní název: Actellic 50EC


57


pohyblivost v půdě a není perzistentní v půdě ani vodě. Insekticid má vysoký potenciál pro biokumulaci.

Strukturní vzorec H 3C O H 3C

O

P

O

Dimethoát

S N

CH3 N

N H 3C H 3C

Základní charakteristika Jedná se o světlehnědou kapalinu se silným, aromaticky dráždivým zápachem. Tento pesticid má pH 6 v deionizované vodě, důležitý je i bod vzplanutí stanovený na 48 °C a bod samovznícení má hodnotu 400 °C. Látku lze rozpustit ve vodě. Akutní orální toxicita LD50 je u samce potkana ≥ 1522 mg/kg a u samice je to ≥ 1732 mg/kg. Akutní dermální toxicita LD50 u potkana má hodnotu ≥ 2000 mg/kg. Inhalační toxicita se rovná zdraví škodlivému při vdechování (14). Použití Pirimiphos-methyl působí jako dotykový, požerový a dýchací jed s výrazným hloubkovým účinkem. Tento insekticidní přípravek se používá k hubení škodlivého hmyzu a roztočů v rajčeti, paprice, okurce, ředkvičce, brukvovité zelenině, řepce olejce ozimé, hořčici, máku setém, semenných porostech vojtěšky a jetele lučního, konopí, travách na semeno, fenyklu, kmínu, obilninách bobu na zrno, jabloních, jahodníku, okrasných rostlinách, používá se žampionárnách, skladech, silech, stájích a provozech. V současné době se Actellic 50EC používá k asanaci skladových zásob v silech a skladech, kde se maximálně využívá fumigačních a dotykových vlastností tohoto přípravku při ochraně vysokých násypných vrstev. Po dobu několika týdnu se tak udržuje dostatečná koncentrace pro hubení škůdců líhnoucích se ze skrytých vývojových fází (vajíček a larev). V praxi se využívá i u máku proti krytonosci makovicovému, jehož škodlivost vzrůstá (15). Ekotoxicita Přípravek je vysoce toxický pro vodní organismy, může vyvolat dlouhodobé nepříznivé účinky ve vodním prostředí. Pirimiphos-methyl má malou

Chemický název: O,O-dimethyl S-methylcarbamoylmethyl kyseliny fosforodithiové

ester

Obchodní názvy: Perfekthion, Bi-58 EC Strukturní vzorec

H3C H3C

O O

O P S

O

S

NH H3C

Základní charakteristika Je to modrá tekutina s nepříjemným zápachem a pH v rozmezí 5,5−7,5. Teplota krystalizace se nachází kolem −10 °C, bod vzplanutí kolem 44 °C a kapalina se samovznítí při teplotě 290 °C. Ve vodě emulguje, přičemž jeho rozdělovací koeficient n-oktanol/voda (log Pow) je roven ≤3. U akutní toxicity LD50 krysy byla naměřena hodnota 791 mg/kg, LD50 po vdechnutí nebyla pozorována a dermální LD50 u krysy byla stanovena na 762 mg/kg (9). Použití Perfekthion je přípravek obsahující účinnou látku dimethoát 400 g/l. Savé i žravé škůdce usmrcuje jako požerový i dotykový jed. Je vhodný pro aplikaci na cukrovou a krmnou řepu (mšice, květilka řepná), řepu semenačku (mšice), brambory (přenašeči virových chorob), obilniny (mšice, kohoutek), brukvovitou zeleninu (zelená mšice) a dále ho lze použít v jiných kulturách − na tabák (třásněnky a mšice), rajčata (mšice), okurky (mšice), řepku (mšice zelná), bob (mšice maková), jádroviny a peckoviny (mšice), okrasné rostliny (mšice), množitelské plochy špenátu, cibule, česneku a póru (mšice). Broskvoně a chryzantémy přípravek nesnášejí. Spektrum účinnosti se vztahuje na blanokřídlé, dvoukřídlé, ploštice, třásnokřídlé, stejnokřídlé a motýly. Přípravek by být aplikován více než jedenkrát za vegetaci (10). Ekotoxicita Dimethoát je biologicky odbouratelný. Dochází

58



k rychlé degradaci v přírodě, hlavně v alkalických půdách, nebo čističkách odpadních vod. Vzhledem k tomu, že je dimethoát vysoce rozpustný ve vodě, na půdní částice absorbuje jen velmi slabě a může být z půdy ve značné míře vyplavován. Je vysoce toxický pro ptáky, bezobratlé a vodní živočichy, pro rostliny toxický není.

Fosalon Chemická název: S-6-chloro-2,3-dihydro-2-oxo-1,3-benzoxazol-3ylmethyl O,O-diethyl ester kyseliny fosforodithiové Obchodní název: Zolone 35EC Strukturní vzorec

níkový), řepku olejku (krytonosec šešulový, bejlomorka kapustová) a jetel luční (nosatčíci rodu Apion) (11). Ekotoxicita Tento přípravek je toxický pro ryby, bezobratlé a vodní rostliny. Je vysoce toxický pro hmyz, ale méně pro včely a není považován za toxický pro ptáky. Aktivní látka fosalonu není mobilní v půdě a biologicky se odbourává. Podléhá tedy rychlému rozkladu v životním prostředí a v čističkách odpadních vod. Rozklad probíhá jak aerobně, tak anaerobně. Poločasy rozpadu s mění podle okolností, ale jsou obvykle několik dnů v aerobní půdě nebo vodě. Hlavní vliv na rozklad má pH, a to rapidní snížení i zvýšení. Nepředpokládá se, že by se fosalon biokumuloval, rychle se degraduje a vyměšuje (12).

Závěr

Základní charakteristika Fosalon je červená kapalina s charakteristicky aromatickým zápachem. Hodnota pH 1% emulze v destilované vodě se blíží 6,5. Jedná se o hořlavinu s teplotou rozkladu při 175 °C a teplotou samovznícení při 375 °C. S vodou je hůře mísitelný a vytváří emulze. Výborná je rozpustnost v acetonu, toluenu, metanolu, dichlormethanu a ethylacetátu. LD50 pro akutní i dermální toxicitu je větší než 2000 mg/kg. Přípravek je škodlivý při vdechování, ale považuje se za méně škodlivý při styku s kůží nebo požití.

Organofosfátové pesticidy jsou vysoce toxické látky rutinně využívané v současném zemědělství a ochraně obyvatelstva před vektory přenosných nemocí. Tyto látky jsou komerčně dobře dostupné v relativně koncentrovaných preparátech. Informace prezentované v této přehledové studii uvádějí nezbytná data k pochopení toxicity a odhadu důležitých parametrů daných pesticidů. Literatura a prameny 1.

2.

3.

Použití Zolone 35 EC hubí savé a žravé škůdce jako dotykový a požerový jed s výrazným hloubkovým účinkem. Vykazuje dobrý reziduální účinek a vedlejší akaricidní účinky. Je vhodný pro integrované ochrany rostlin, protože je relativně neškodný pro včely a nepoškozuje většinu užitečné entomofauny. Doba působení je 2–3 týdny. Doporučuje se aplikace na jádroviny a peckoviny (žravý a saví škůdci), brukvovitou zeleninu (dřepčíci), mrkev (klopušky makadlovka kmínová, obaleči), kmín kořenný (makadlovka kmínová, obaleči), bob (mšice maková), vinnou révu (obaleči), jahodník (květopas jahod-

4.

5. 6.

7.

8.

AARDEMA, H. – MEERTENS, JH. – LIGTENBERG, JJ., et al. Organophosphorus pesticide poisoning: cases and developments. Neth. J. Med., 2008, vol. 66, p. 149−153. BAJGAR, J. – FUSEK, J. – KUCA, K., et al. Treatment of organophosphate intoxication using cholinesterae reactivators: facts and fiction. Mini Rev. Med. Chem., 2007, vol. 7, p. 461−466. GOEL, A. – AGGARWAL, P. Pesticide poisoning. Natl. Med. J. India, 2007, vol. 20, p. 182−191. KASAGAMI, T. – MIYAMOTO, T. – YAMAMOTO, I. Activated transformations of organophosphorus insecticides in the case of non-AChE inhibitory oxons. Pest. Manag. Sci., 2002, vol. 58, p. 1107−1117. KOELLE, GB. Pharmacology of organophosphates. J. Appl. Toxicol., 1994, vol. 14, p. 105−109. MINTON, NA. – MURRAY, VS. A review of organophosphate poisoning. Med. Toxicol. Adverse Drug Exp., 1988, vol. 3, p. 350−375. SIMPSON, WM. – SCHUMANN, SH. Recognition and management of acute pesticide poisoning. Am. Family Physican, 2002, vol. 65, p. 1599−1604. Věstník státní rostlinolékařské správy, leden 2008, roč. 5, zvláštní vydání.


9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.


BASF Aktiengesselschaft, Deutschland. Bezpečnostní list Perfekthion. BASF Aktiengesselschaft, Deutschland. Příbalový leták Perfekthion. CHEMINOVA A/S, Dánsko. 8. 3. 2006. Bezpečnostní list Zolone. CHEMINOVA A/S, Dánsko. Příbalový leták Zolone. Sumito Agro Chemical Europe. Příbalový leták Sumithion super. Syngenta Czech, s. r. o. 11. 8. 2005. Bezpečnostní list Actellic 50EC. Syngenta Czech, s. r. o. Příbalový leták Actellic 50EC.

Korespondence: Kpt. RNDr. Miroslav Pohanka, Ph.D. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Centrum pokročilých studií Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]


P Ř I P O M Í N Á M E

Česká vakcinologická společnost ČLS JEP Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Vakcinační centrum – sdružení pro klinické hodnocení očkovacích látek

pořádají V. HRADECKÉ VAKCINOLOGICKÉ DNY 1. až 3. října 2009 v kongresovém centru Aldis Hradec Kr álové

Hlavní témata odborného programu: Národní imunizační program Vakcinace v Evropě Pneumokoková vakcinace Meningokoková vakcinace Virové vakcíny Bakteriální vakcíny Varia

59

60



OCHRANA MOZKOVÉ ACETYLCHOLINESTERÁZY PROTI INHIBICI LÁTKOU VX U LABORATORNÍCH POTKANŮ Jiří BAJGAR Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví, katedra toxikologie, Hradec Králové

Souhrn Byl studován ochranný účinek reverzibilních inhibitorů cholinesteráz tacrinu a pyridostigminu samotných nebo jejich kombinací s různými látkami proti inhibici acetylcholinesterázy v pontomedulární oblasti nebo mozečku potkanů způsobenou látkou VX in vivo, stejně jako přežívání zvířat premedikovaných různými kombinacemi použitých látek. Nejlepší profylaktický efekt byl pozorován pro kombinaci pyridostigminu (nebo tacrinu) s benactyzinem, trihexyfenidylem a HI-6. Samotný tacrin nebo i jeho různé kombinace nebyly lepší než pyridostigmin. Klíčová slova: Benactyzin; Trihexyfenidyl; HI-6; Tacrin; VX; Potkan; Profylaxe; Acetylcholinesteráza; Mozeček; pontomedulární oblast.

Protection of Brain Acetylcholinesterase against Inhibition with VX Agent in Laboratory Rats Summary Protective effect of cholinesterase reversible inhibitors tacrin, and pyridostigmine alone or in combination with different drugs against acetylcholinesterase inhibition in the pontomedullar area and cerebellum of rats caused by VX agent in vivo was studied as well as survival of animals pretreated with different combinations of the drugs used. The best prophylactic effect was observed for combination of pyridostigmine (or tacrin) with benactyzine, trihexyphenidyle and HI-6. However, tacrine alone or in other combinations had not better prophylactic effect in comparison with these combinations containing pyridostigmine. Key words: Benactyzine; Trihexyphenidyle; HI-6; Tacrin; VX; Rat; Prophylaxis; Acetylcholinesterase; Cerebellum; pontomedullar area.

Úvod Nervově paralytické látky (NPL) patří mezi nejnebezpečnější a nejaktuálnější bojové chemické látky současné doby (2, 3, 26, 29, 30, 34). Současně mohou být (a byly) zneužity teroristy (3, 27). Navíc celé spektrum látek stejné základní struktury patří k organofosforovým insekticidům, které jsou běžně komerčně dostupné a mohou být příčinou náhodných, suicidálních nebo profesionálních intoxikací (3). Všechna tato fakta jen zdůrazňují oprávněnost zájmu, který jim je ve světě věnován, a to ve všech oblastech – mechanismu účinku, diagnózy, profylaxe i terapie. Hrozba použití celé skupiny látek přes existenci Úmluvy o zákazu a likvidaci CHZ (12) tedy nezmizela a je stále aktuální. Mezi nejdůležitější reprezentanty NPL se řadí sarin, soman, tabun, VX-látka a další (2, 3, 26, 30, 34). Z hlediska profylaxe je v současné době nejvíce používáno podávání reverzibilních inhibitorů cholinesteráz (především pyridostigmin), kdy rever-

zibilně inhibovaná (karbamylovaná) acetylcholinesteráza (AChE, EC 3.1.1.7), rezistentní vůči NPL, je spontánně dekarbamylovaná a dekarbamylovaný enzym slouží jako zdroj normální AChE (2, 6, 15, 16, 20−23, 25, 29, 33). Profylaktická účinnost je limitována dávkou reverzibilního inhibitoru − při vyšších dávkách je sice dosaženo vyšší profylaktické účinnosti, ovšem za cenu výraznějších vedlejších účinků. V mnoha armádách je pyridostigmin zaveden jako profylaktické antidotum proti NPL. U přípravku zavedeného v AČR (PANPAL, s vyšší dávkou pyridostigminu) je tento problém částečně řešen přidáním dvou anticholinergik, která eliminují účinek vyšší dávky pyridostigminu (2, 15, 20−22), avšak i jeho účinnost není úplně ideální. Druhý přístup je podávání běžně používaných antidot, jakási „léčba v předstihu“, vyžadující ale dostatečně vysokou a časově delší hladinu těchto léčiv v krvi (2, 6). Tento problém byl v AČR řešen zavedením nového profylaktického antidota TRANSANT, obsahujícího reaktivátor HI-6 pro transdermální podání (2, 6, 14).



Podávání jiných farmak jako profylaktik je ve stadiu výzkumu, v současné době bez perspektivy zavedení do praxe vzhledem k nepřesvědčivým výsledkům (2, 6, 29). Poslední možností je „vychytání“ NPL v krvi ještě před dosažením místa zásahu realizované podáním látek s vysokou afinitou k NPL, tj. preparátů cholinesteráz (scavengery). Tento přístup začal být intenzivně zkoumán v USA (10, 11, 26,2 8) i ve spolupráci s ČR (6, 8, 31) a výsledky jsou velmi perspektivní. Cena takového preparátu je však relativně velmi vysoká. Z hlediska efektivnosti se proto intenzivně hledají nové reverzibilní inhibitory, např. z řady akridinů nebo přirozeně se vyskytujících látek (4, 16, 23, 24, 29, 34). V této práci byl srovnán profylaktický efekt reverzibilního inhibitoru akridinového typu tacrinu (1,2,3,4-tetrahydroaminoakridin) v kombinaci s dalšími látkami a srovnán se současně užívanými profylaktiky proti otravám látkou VX u laboratorních potkanů.

Materiál a metodika Zvířata Byly použity samice laboratorních potkanů kmene Wistar (BioTest, Konárovice, ČR) o hmotnosti 180−250 g. Zvířata byla před pokusem 1 týden aklimatizována ve viváriu katedry toxikologie (klimatizováno, světelný režim 7.00−19.00 h) a krmena standardní laboratorní peletovou dietou s přísunem vody ad libitum. Experimenty byly schváleny Etickou komisí FVZ UO a LF UK v Hradci Králové v souladu s vyhláškou 207/2004 Sb., o ochraně, chovu a využití pokusných zvířat. Personál manipulující se zvířaty byl předem proškolen a získal osvědčení o způsobilosti pracovat s laboratorními zvířaty podle § 17 odst. 1 zákona 207/2004. Chemikálie VX-látka (O-etyl S-2-diisopropylaminoetyl metyl fosfonothiolát) čistoty 98 % byl získán od VOZ 072 Zemianské Kostoľany (SR). Benactyzin a trihexyfenidyl byly výrobky firmy Léčiva Praha (ČR), HI-6 a tacrin byly syntetizovány na katedře toxikologie FVZ UO v Hradci Králové. Koňskou butyrylcholinesterázu (BuChE, EC 3.1.1.8) s původní aktivitou 20 000 mU/ml daroval dr. Bhupendr Doctor z Walter Reed Army Institute of Research, Washington, USA v rámci spolupráce s katedrou toxikologie FVZ UO.

61

Ostatní chemikálie analytické čistoty byly dodány firmami Lachema Brno, ČR a Sigma Aldrich, Německo. Pokusné skupiny Pro kontrolu byly použity následující skupiny po 10 zvířatech (CONT): CONT FYS: podán i. m. fyziologický roztok (0,1 ml/kg) a o 20 min později podán opět fyziologický roztok i. m. v témže objemu. CONT Ta: podán i. m. tacrin (10 mg/kg) a o 20 min později podán fyziologický roztok (0,1 ml/kg). CONT VX: podán i. m. fyziologický roztok (0,1 ml/kg) a o 20 min. později podána i. m. látka VX v dávce 2xLD50, tj. 42 µg/kg. CONT H: podán i. m. HI-6 (15 mg/kg) a o 20 min později podán fyziologický roztok i. m. v objemu 0,1 ml/kg). CONT Tr: podán i. m. trihexyfenidyl (6 mg/kg) a o 20 min později podán fyziologický roztok i. m. v objemu 0,1 ml/kg. CONT B: podán i. m. benactyzin (9 mg/kg a o 20 min později podán fyziologický roztok i. m. v objemu 0,1 ml/kg. CONT Py: podán i. m. pyridostigmin (1 mg/kg) a o 20 min později podán fyziologický roztok i. m. v objemu 0,1 ml/kg. Odběry byly provedeny za 60 min po druhém podání.

Experimentální skupiny po 10 zvířatech byly následující: Zvířatům ve skupině bylo i. m. podáno léčivo nebo jeho kombinace a za 20 minut byla zvířata intoxikována i. m. látkou VX v dávce 2krát LD50, tj. 42 µg/kg. Za 60 minut po intoxikaci, resp. v čase uhynutí, byly provedeny odběry mozků. Jednalo se o tyto skupiny: H-VX: i. m. podáno HI-6 B-VX: i. m. podán benactyzin Tr-VX: i. m. podán trihexyfenidyl B+Tr-VX: i. m. podán benactyzin a trihexyfenidyl H+ Tr-VX: i. m. podáno HI-6 a trihexyfenidyl H+B-VX: i. m. podáno HI-6 a benactyzin H+B+Tr-VX: i. m. podáno HI-6, benactyzin a trihexyfenidyl Ta-VX: i. m. podán tacrin Ta+B-VX: i. m. podán tacrin a benactyzin Ta+H-VX: i. m. podán tacrin a HI-6

62


Ta+B+H-VX: i. m. podán tacrin, benactyzin a HI-6 Py-VX: i. m. podán pyridostigmin Py+B-VX: i. m. podán pyridostigmin a benactyzin Py+Tr-VX: i. m. podán pyridostigmin a trihexyfenidyl Py+B+Tr-VX: i. m. podán pyridostigmin, benactyzin a trihexyfenidyl Py+H-VX: i. m. podán pyridostigmin a HI-6 Py+B+Tr+H-VX: i. m. podán pyridostigmin, benactyzin, trihexyfenidyl a HI-6 BuChE-VX: i. p. podána BuChE Dávky léčiv: Tacrin HI-6 Benactyzin Trihexyfenidyl Pyridostigmin BuChE

10 mg/kg 15 mg/kg 9 mg/kg 6 mg/kg 1 mg/kg 250 mU/kg

i. m. i. m. i. m. i. m. i. m. i. p.

(0,25×LD50) (0,02×LD50) (0,1×LD50) (0,1×LD50) (0,1×LD50) není toxická

Odběry a příprava vzorku Odběry mozku byly provedeny po podstřižení a. carotis v lehké éterové narkóze za 1 h po druhé injekci, resp. okamžitě po uhynutí. Mozek byl po odběru opláchnut fyziologickým roztokem a zmrazen (−40 °C). Před stanovením AChE byly mozky rozmrazeny při pokojové teplotě a byly z nich vypreparovány pontomedulární oblast s obsahem retikulárních jader a cerebellum. Tyto části byly homogenizovány (Ultra-Turrax homogenizer, Janke a Kunkel, SRN) 1:10 destilovanou vodou a v homogenátech stanovena aktivita AChE. Stanovení aktivity AChE Aktivita AChE byla stanovena Ellmanovou metodou (13) se substrátem acetylthiocholin jodid. Jako chromogen byla použita 5,5´ bis-2-nitrobenzoová kyselina. Principem metody je spektrofotometrické (Vitatron, Eefde, Holandsko, později UVICON 752) stanovení SH-skupiny thiocholinu uvolněného enzymatickou hydrolýzou ze substrátu při odečtení slepého vzorku (spontánní hydrolýza substrátu). Aktivita byla vyjadřována jako µkat/kg vlhké tkáně nebo jako % kontrolních hodnot. Statistické hodnocení Výsledky byly hodnoceny běžnými metodami (průměr, směrodatná odchylka, Studentův t-test) podle příslušných programů na PC.


Výsledky Mortalita pokusných zvířat kolísala podle toho, co bylo podáno – u kontrolních skupin přežívala všechna zvířata po dvou podáních fyziologického roztoku (CONT FYS) a po podání tacrinu a fyziologického roztoku (CONT Ta). Také po podání HI-6, obou parasympatikolytik (benactyzin a trihexyfenidyl) i pyridostigminu žádné zvíře ve skupině neuhynulo (skupiny CONT H, CONT B, CONT Tr, CONT Py). Po podání fyziologického roztoku a následné intoxikaci VX-látkou (CONT VX) naopak všechna zvířata uhynula v rozmezí 20−55 min (tab. 1). U experimentálních skupin byla mortalita rozdílná podle způsobu profylaxe. Samotné podání oximu HI-6, benactyzina nebo trihexyfenidylu (H-VX; B-VX; Tr-VX) nemělo větší profylaktický efekt, uhynulo 40−50 % zvířat ve skupině (tab. 1). Také u kombinace těchto látek (B+Tr-VX) se nepodařilo dosáhnout úplného přežití pokusných zvířat. Pokud byl aplikován s oběma parasympatikolytiky (benactyzinem nebo trihexyfenidylem) i oxim HI-6 (H+Tr-VX; H+B-VX), mortalita se snížila a přežívala polovina pokusných zvířat. Podání samotného tacrinu (Ta-VX) nebo pyridostigminu (Py-VX) mělo určitý profylaktický efekt vyjádřený více u pyridostigminu. Nejlepší profylaktickou účinnost vykazovaly kombinace tacrin, benactyzin a HI-6 (Tr+B+H-VX), u pyridostigminu pak pyridostigmin, benactyzin a trihexyfenidyl (Py+B+Tr-VX), resp. tyto tři látky s HI-6 (Py+B+Tr+H-VX): mortalita byla nulová. Stejný efekt (přežití všech zvířat ve skupině) byl pozorován také u profylaktického podání BuChE (BuChE-VX). Aktivita AChE v pontomedulární oblasti a mozečku byla u kontrolní skupiny rozdílná: vyšší aktivita AChE byla detegována pro pontomedulární oblast. Po podání VX-látky se aktivita AChE snížila více v pontomedulární oblasti (asi na 20 %) a méně v mozečku (asi na 50 %) (tab. 1). Tato „relativní“ rezistence aktivity AChE v mozečku se projevila i u experimentálních skupin. Jestliže byly srovnány relativní hodnoty (tj. procenta aktivity po podání léčiv a VX), byly tyto prakticky u všech skupin signifikantně (p < 0,05) odlišné, což indikuje vyšší citlivost AChE v pontomedulární oblasti než v mozečku (tab. 1). Podání parasympatolytik (benactyzin, trihexyfenidyl) před intoxikací VX neovlivnilo aktivitu AChE ani v PM, ani v mozečku, zatímco po profylaktickém podání reaktivátoru HI-6 byla aktivita AChE proti „čisté“ intoxikaci (skupina CONT VX) zvýšena v obou částech, avšak statisticky významně pouze v PM, ale ne v mozečku.


63


Tabulka 1 Aktivita AChE a mortalita u laboratorních potkanů po různých profylatických zásazích Skupina CONT FYS CONT Ta

Pontomedulární oblast

Cerebellum

Mortalita

100

100

0 /10

75,7 x

88,6 n

0 /10

srovnej (1) srovnej (5,7)

CONT VX

18,2 x

49,4

10 /10

CONT H

101,1 n

103,7 n

0 /10

CONT Tr

98,5 n

102,6 n

0 /10

CONT B

97,8 n

104,2 n

0 /10

CONT Py

102,3 n

97,4 n

0 /10

H-VX

33,5 x

52,5

4 /10

B-VX

20,9 x

51,7

5 /10

Tr-VX

21,0 x

50,3

5 /10

H+Tr-VX

32,8 x

55,0

5 /10

H+B-VX

34,1 x

54,2

5 /10

B+Tr-VX

19,8 x

50,1

4 / 10

43,6 x +

58,5

4 /10

Ta+B-VX

42,7

56,7

4 /10

Ta+H-VX

44,3 x +

58,3

2 /10

Ta+B+H-VX

45,2 x +

61,2

0 /10

Py-VX

42,8 +

55,9

3 /10

Py+B-VX

44,5 +

58,7

2 /10

Py+Tr-VX

45,4 +

57,9

3 /10

Py+B+Tr-VX

46,3 x +

58,9

0 /10

Py+H-VX

48,3 x +

60,4

4 /10

Py+B+Tr+H-VX

46,9 x +

65,2

0 /10

90,1 n

93,3 n

0 /10

Ta-VX

BuChE-VX

Poznámka

pyridostigmin je profylaktikum zavedené ve většině armád

tato kombinace je zavedena v AČR jako PANPAL reprezentuje současné podání PANPALu a TRANSANTu

x označuje statisticky významný rozdíl (p < 0,05) aktivity AChE v pontomedulární oblasti proti aktivitě v cerebellu. + označuje statisticky významný rozdíl (p < 0,05) pro aktivitu AChE v pontomedulární oblasti proti skupině kontrolní intoxikované VX (CONT VX). n označuje nevýznamný rozdíl v aktivitě AChE v pontomedulární oblasti proti skupině kontrolní bez intoxikace (CONT FYS); není-li n uvedeno, jedná se o statisticky významný (p < 0,05) rozdíl. Totéž platí pro aktivitu AChE v cerebellu. AChE aktivita u kontrolní skupiny (CONT FYS) byla pro pontomedulární oblast 283,1 µkat/kg, u mozečku 61,5 µkat/kg. Směrodatné odchylky nepřesáhly hodnoty ± 15 % u všech skupin, proto nejsou pro přehlednost uváděny.

Diskuse V práci se prokázalo, že testovaná léčiva v použitých dávkách neovlivňují aktivitu AChE, ať již v pontomedulární oblasti, nebo v mozečku. Tato zjištění jsou v souladu s literárními údaji (1, 14) a s daty uváděnými pro atropin (1). V naší práci se

také potvrdil dobrý profylaktický efekt kombinace reverzibilního inhibitoru cholinesterázy, pyridostigminu, s benactyzinem a trihexyfenidylem. Tato kombinace vlastně imituje přípravek PANPAL (2,15). Pokud byla použita tato kombinace s oximem HI-6, jednalo by se o podání PANPALu a TRANSANTu (2, 14). Při výměně inhibitoru pyridostigminu za

64


akridinový inhibitor tacrin byl profylaktický efekt podobný, ale ne tak vysoký a účinnosti bylo dosaženo spíše přidáním parasympatolytik a reaktivátoru. Všechny tyto skutečnosti svědčí pro to, že použití tacrinu jako profylaktika nemá lepší efekt než pyridostigmin. Tyto rozdíly se projevily ještě markantněji ve výsledcích aktivity AChE. Jednalo se o stanovení aktivity v pontomedulární oblasti jako části, kde aktivita AChE nejvíce odpovídá přežívání/ /uhynutí pokusných zvířat, jak bylo demonstrováno i pro jiné NPL bez léčení či profylaxe (4, 5, 7). Pontomedulární oblast je velmi důležitou částí mozku odpovídající za dechové funkce (9, 17, 32). Je-li stanovována aktivita AChE v celém mozku, nejsou změny proti stanovení v pontomedulární oblasti tak markantní. Aktivita AChE v mozečku pak v hrubých rysech odráží aktivitu AChE v této části, avšak jemné rozdíly (zejména při terapeutickém či profylaktickém působení léčiv) se stírají a nejsou statisticky významné. Aktivitu AChE v mozečku tedy není možné považovat za úplně reprezentativní, stejně tak jako aktivitu AChE v celém mozku. Navíc aktivita AChE u kontrolních zvířat je v mozečku nižší než v pontomedulární oblasti, což je v souhlase s výsledky Gupty (18), který uvádí v pontomedulární oblasti (brainstem) aktivitu AChE asi 4,5krát vyšší než v mozečku (naše výsledky 4,6krát). Kassa a spol. (19) uvádějí normální aktivitu v homogenátu celého mozku cca 54 µkat/kg, což je o něco nižší než námi detegovaná aktivita v mozečku (61,5 µkat/kg). Při srovnání centrálního účinku pyridostigminu a tacrinu (vyjádřeného jako citlivost mozkové AChE) byla potvrzena vyšší centrální účinnost tacrinu – pyridostigmin prakticky v použitých dávkách v mozku nepůsobí inhibici AChE, tzn. že jeho penetrace přes hemato-encefalickou bariéru je minimální.

6. Kombinace tacrinu s benactyzinem a trihexyfenidylem a HI-6 má stejný efekt proti VX jako PANPAL či kombinace PANPAL a TRANSANT nebo podání BuChE. Poděkování Autor práce děkuje paní Marii Zechovské a paní Janě Uhlířové za technickou spolupráci a MO ČR za finanční podporu (projekt FVZ 0000501).

Literatura 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Závěry 10.

1. Intramuskulárně podaná léčiva trihexyfenidyl a benactyzin v použitých dávkách neovlivňují aktivitu AChE v mozku. 2. Mozeček není tak citlivý na změny AChE jako pontomedulární oblast. 3. Tacrin je silnější centrální inhibitor AChE in vivo než pyridostigmin. 4. Profylaktický účinek proti VX-látce je u pyridostigminu větší než u tacrinu. 5. BuChE podaná profylakticky je velmi dobré profylaktikum.


11.

12.

13.

BAJGAR, J. − FUSEK, J. − SKOPEC, F. Changes of cholinesterases in the blood and some tissues following administration of tacrin and its two derivatives to rats. Neurochem. Int., 1994, vol. 24, p. 555−558. BAJGAR, J. Organophosphates/nerve agent poisoning: mechanism of action, diagnosis, prophylaxis and treatment. Adv. Clin. Chem., 2004, vol. 38, p. 151−216. BAJGAR, J. Používání chemických zbraní a jednání o jejich zákazu: od historie k současnosti. NUCLEUS HK, Hradec Králové, 2006. 180 s. BAJGAR, J. − HÁJEK, P. – KARASOVÁ, J., et al. Inhibition of acetylcholinesterase in different structures of the rat brain following soman intoxication pretreated with Huperzine A. Int. J. Mol. Sci., 2007, vol. 8, p. 1165−1176. BAJGAR, J. − KUČA, K. − FUSEK J., et al. Inhibition of blood cholinesterases following intoxication with VX and its derivatives. J. Appl. Toxicol., 2007, vol. 27, p. 458−463. BAJGAR, J. − FUSEK, J. − JUN, D., et al. Possibility of pharmacological prophylaxis against highly toxic organophosphates. Chem. Listy, 2007, roč. 101, s. s81−s83. BAJGAR, J. − HÁJEK, P. − SLIZOVA, D., et al. Changes of acetylcholinesterase activity in different brain areas following intoxication with nerve agents: biochemical and histochemical study. Chem-Biol. Interact., 2007, vol. 165, p. 14−21. BARTOŠOVÁ, L. − BAJGAR, J. Charakterizace preparátu koňské plazmové butyrylcholinesterázy in vitro a jeho hladiny v krvi u laboratorních potkanů. Voj. zdrav. Listy, 2007, roč. 76, s. 236−241. BIRD, SB. − GASPARI, RJ. − DICKSON, EW. Early death due to severe organophosphate poisoning is a centrally mediated process. Acad. Emerg. Med., 2003, vol. 10, p. 295−298. DOCTOR, BP., et al. Enzymes as pretreatment drugs for organophosphate toxicity. Neurosci. Behav. Rev., 1991, vol. 15, p. 123−128. DOCTOR BP., et al. Preparation and characterization of bioscavengers for possible use against organophosphate toxicity. m-CB Medical Treatment Symposium, 26−30 May 1997, Hradec Kralove. Abstracts p. 17−18. Dokument OSN. Report of the Conference on Disarmament. General Asembly Official Records. Forty-seventh Session Supplement No. 27 (A/47/27). United Nations. New York, 1992, p. 105–289. ELLMAN, GL., et al. A new and rapid colorimetric determination of acetylcholinesterase activity. Biochem. Pharmacol,. 1961, vol. 7, p. 88−95.



14. FUSEK, J. – BAJGAR, J. – MĚRKA, V. Medikamntose Prophylaxe bei Vergiftungen mit Nervenkampfstoffen. Koord. Santatsdienst, 2007, Jg. 25, S. 41−47. 15. FUSEK, J. – BAJGAR, J. – MĚRKA, V. Prophylaxe von Vergiftungen mit Nervenkampfstoffen (Ergebnisse einer klinischen Studie. Koord. Sanitatsdienst, 2006, Jg. 24, S. 48−53. 16. GORDON, RK., et al. Oral administration of pyridostigmine bromide and huperzine A protects human whole blood cholinesterases from ex in vivo exposure to soman. Chem-Biol. Interact., 2005, vol. 157, p. 239−246. 17. GOSWANY, R. − CHAUDHURI, A. − MAHASHUR, AA. Study of respiratory failure in organophosphate and carbamate poisoning. Heart Lung, 1994, vol. 23, p. 466−472. 18. GUPTA, RC. Brain regional heterogeneity and toxicological mechanisms of organophosphates and carbamates. Toxicol. Mech. Meth., 2004, vol. 14, p. 103−143. 19. KASSA, J. – KARASOVÁ, J. − MUSÍLEK K., et al. A comparison of reactivating and therapeutic efficacy of newly developed oximes (K156, K203) and commonly used oximes (obidoxime, HI-6) in cyclosarin-poisoned rats and mice. Acta Medica (Hradec Kralove), 2008, vol. 51, p. 215−221. 20. KASSA, J. The effect of Panpal prophylaxis on acetylcholinesterase activity in the blood, diaphragm and various parts of the brain in rats during treated and untreated poisoning with the organophosphorus insecticide Phosdrine (in Czech). Ces. slov. Farm., 2000, roč. 49, s. 37−40. 21. KASSA, J. – VACHEK, J. – BAJGAR, J., et al. A combination of pyridostigmine with anticholinergic drugs: effective pharmacological pretreatment of soman-poisoned mice. ASA Newslett., 2001, vol. 84, p. 16−19. 22. KASSA, J. – VACHEK, J. – BAJGAR, J., et al. A comparison of the effcicacy of pharmacological pretreatments against soman in mice. Voj. zdrav. Listy, 2001, roč. 70, (Supl.), s. 22−25. 23. LALLEMENT, G., et al. Subchronic administration of pyridostigmine or huperzine to primates: compared efficacy against soman toxicity. Drug Chem. Toxicol., vol. 25, p. 309−320. 24. LALLEMENT, G., et al. Review of the value of huperzine as pretreatment of organophosphate poisoning. Neurotoxicology, 2002, vol. 23, p. 1−5. 25. MARINO, MT., et al. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of pyridostigmine bromide for prophy-

26.

27. 28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

65

laxis against nerve agents in humans. J. Clin. Pharmacol., 1998, vol. 38, p. 227−235. MARRS, TC., et al. Chemical Warfare Agents. Toxicology and Treatment. Chicester, New York, Brisbane, Toronto, Singapore, J. Wiley and Sons, 1996. OHBU, S., et al. Sarin poisoning in Tokyo subway. South Med. J., 1997, vol. 90, p. 587−593. SAXENA, A., et al. HuBChE: A bioscavanger for protection against organophosphate chemical warfare agents. U. S. Army Med. Dep. J., 2004, vol. 7, p. 22−29. PATOČKA, J. – JUN, D. – BAJGAR, J., et al. Prophylaxis against nerve agent intoxication. Def. Sci. J., 2006, vol. 56, p. 775−784. ROTENBERG, JS. − NEWMARK, J. Nerve attacks on children: diagnosis and management. Pediatrics, 2003, vol. 112, p. 648−658. ŠEVELOVÁ, L. – BAJGAR, J. – SAXENA, A., et al. Protective effect of equine butyrylcholinesterase in inhalation intoxication of rats with sarin: determination of blood and brain cholinesterase activities. Inhal. Toxicol., 2004, vol. 16, p. 531−536. SUNGUR, M. − GUVEN, M. Intensive care management of organophosphate insecticide poisoning. Crit. Care, 2001, vol. 5, p. 211−215. TUOVINEN, K. − KALISTE-KORHONEN, E. – RAUSHEL, FM., et al. Success of pyridostigmine, physostigmine, eptastigmine and phosphotriesterase treatments in acute sarin intioxication. Toxicology, 1999, vol. 15, p. 169−178. WIENER, SW. − HOFFMAN, RS. Nerve agents: a comprehensive review. J. Int. Care Med., 2004, vol. 19, p. 22−37.

Korespondence: Doc. MUDr. Jiří Bajgar, DrSc. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra toxikologie Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]


66



VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY NA ROZCESTÍ 1

Jiří PATOČKA, plk. v. v. doc. RNDr. Vladimír MĚRKA, CSc. 1 Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie, České Budějovice

Souhrn Vojenské zdravotnické listy (VZL) jsou nejstarším armádním periodikem v České republice a jedním z nejstarších vojenských medicínských časopisů ve světě. První číslo VZL vyšlo v roce 1925. Autoři se zamýšlejí nad budoucností VZL a konstatují, že tento časopis stojí na rozcestí. Buď bude splňovat podmínky pro zařazení do Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v České republice, nebo zanikne. Klíčová slova: Vojensko-zdravotnický časopis; Hodnocení kvality; Impakt faktor; Science Citation Index.

Military Medical Journal "Vojenské zdravotnické listy" on Crossroad Summary Czech Military Medical Journal (VZL) is the oldest Army periodical in the Czech Republic and one of the oldest military medical journals abroad. The first issue of VZL appeared in 1925. Authors are going to future of VZL and noted that this journal stands on crossroad. It will either realize conditions for enlistmen to the Schedule of reviewed non-impacted journals published in Czech republic or it will break up. Key words: Military Medical Journal; Quality evaluation; Impact factor; Science Citation Index.

Úvod V roce 2006 byla ve Vojenských zdravotnických listech publikována práce (7), která hodnotila postavení tohoto odborného časopisu mezi obdobnými vojenskými časopisy jiných zemí a snažila se analyzovat další perspektivy tohoto časopisu. Doba, která od tohoto hodnocení uplynula, není dlouhá, ale byla naplněna mnoha změnami, a proto nebude na škodu se podívat, zda se předpovědi naplnily. Časopis Vojenské zdravotnické listy (VZL) vznikl roku 1925 jako vědecký časopis československých vojenských lékařů, zvěrolékařů a lékárníků, a patří tak k nejstarším vojensko-zdravotnickým časopisům v Evropě (2). Jeho existence byla několikrát vážně ohrožena, ale vždy se našli lidé, kteří časopis podrželi. V roce 2008 byla jmenována nová redakční rada VZL a náplň časopisu byla podřízena podmínkám nutným pro zařazení do Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v České republice (8).

počet udává, kolikrát byly za dobu existence časopisu články v něm otištěné citovány v jiných pracích. Citovanost vědecké práce je jedním ze základních bibliometrických údajů, který umožňuje hodnotit vědeckou hodnotu či vědeckou kvalitu práce a mnohé vypovídá i o samotném časopise. Vždyť citovanost časopisu je rozhodujícím kritériem pro výpočet jeho impakt faktoru (IF), který se stal jedním z nejvýznamnějších scientometrických ukazatelů hodnocení kvality vědecké práce ve světě (1) i u nás (10). Impakt faktor má mnoho zastánců i odpůrců (9), zejména pokud jde o jeho využití při posuzování vědeckých kvalit jednotlivce. To vychází z předpokladu, že je-li práce některého autora citována jiným autorem, znamená to, že je něčím významná a její autor má tudíž určité odborné renomé. Rovněž tak se předpokládá, že je-li citován článek z některého časopisu, má tento časopis určitou odbornou úroveň.

Jaká je tedy vědecká kvalita VZL? Jak hodnotit vědeckou kvalitu VZL? Při hodnocení VZL v roce 2006 byly jako objektivní kritérium vybrány bibliografické citace. Jejich

Z tohoto předpokladu vychází i naše hypotéza o odborné úrovni VZL, kterou jsme se snažili verifikovat citační analýzou za pomoci nástroje Science Citation Index (SCI) ve Web of Science (WoS).


67


nat s ostatními vojenskými medicínskými časopisy, zaměřili jsme svůj průzkum na spektrum časopisů, kterým jsme věnovali pozornost již v naší první práci (7). Vynechali jsme jen časopisy, u nichž jsme v roce 2006 žádnou citovanost nenalezli (17 časopisů). Tím se soubor z původních 40 hodnocených časopisů ztenčil na 23. Výsledky průzkumu jsou sumarizovány v tabulce 1.

WoS je nejvýznamnější světový informační zdroj v oblasti výzkumu a vývoje, soubor vysoce kvalitních databází s informacemi o článcích, jejich autorech, obsahu a referencích, citovanosti a edičních údajích. Obsahuje bibliografické záznamy, včetně abstraktů, citace prací autorů z celého světa a také plné texty, pokud jsou zdrojová periodika předplacena u vydavatele. Retrospektiva databáze je od roku 1945. Abychom mohli odbornou úroveň VZL srov-

Tabulka 1 Některé vojensko-zdravotnické časopisy a jejich citovanost v Science Citation Index (SCI) Mezinárodní zkratka časopisu

Vydavatelská země

Počet citací podle SCI v roce 2006 (květen)

Počet citací podle SCI v roce 2009 (únor)

Poznámka

USA

357

1201

IF = 0,357 (0,371)**

Srbsko

194

389

Indie

89

137

Voenno Med. Zh.

Ruská federace

71

136

Austr. Milit. Med.

Austrálie

59

0

Voj. zdrav. Listy

ČR

50

95

Polsko

41

93

Německo

40

41

Polsko

39

69

Německo

18

0

vyřazen

Med. Armées

Francie

11

0

vyřazen

Med. Militar

Španělsko

11

11

Rev. Sanid Milit. Mex.

Mexiko

8

32

Wehrmed. Monatschrift

Německo

7

0

vyřazen

Rev. Sanit. Milit.

Rumunsko

6

0

vyřazen

Belgie

6

0

vyřazen

.J Milit. Med.

USA

5

9

MJAFI*

Indie

5

29

Milit. Med. Technol.

USA

4

4

J. Med. Chem. Defens.

USA

4

0

vyřazen

US Army Med. Dept. J.

USA

2

0

vyřazen

Voennomed. Delo

Bulharsko

1

0

nevychází

Zprav. voj. Farm.

ČR

1

0

vyřazen

Milit. Med. Vojenosanit. Pregl. Defence Sci. J.

Lek. Wojsk. Med. Corps Int. Asklepios Wehrmed. Wehrpharm

Ann. Med. Milit. Belg.

* MJAFI = Medical Journal Armed Forces of India ** nejnovější IF (2007)

IF = 0,065 (0,172)**

vyřazen

68


Z výsledků hodnocení je zřejmé, že i za tak krátkou dobu (necelé tři roky) došlo v hodnocení časopisů k významným změnám. Devět časopisů (39 %) bylo z hodnocení vyřazeno, žádný z nich nezískal nově impakt faktor, oba časopisy s IF si IF udržely. Americký časopis Military Medicine svůj IF prakticky nezměnil, ale indický Defence Science Journal zvýšil svůj IF na dvojnásobek. Nelze vyloučit, že na zvýšení IF tohoto indického časopisu mají zásluhu i čeští autoři, kteří v něm publikovali několik prací a jejichž práce jsou citovány (3−6).

Jaká je budoucnost VZL? Vojenské zdravotnické listy za sledované období zvýšily počet citovaných prací téměř na dvojnásobek. Tato skutečnost je nadějná, i když celkový počet citací VZL zůstává stále malý. Svědčí to o faktu, že organizační složky vojenského zdravotnictví věnují časopisu jen malou pozornost a neuvědomují si plně jeho význam pro zdravotnickou službu AČR. Z deseti doporučených návrhů na zlepšení kvality VZL (7) byly zatím realizovány čtyři (změny ve složení redakční rady, zvýšení počtu původních prací, zlepšení kvality článků i recenzí a honorování recenzí). Nejbližší budoucnost ukáže, zda to bylo dostatečné. VZL stojí na rozcestí: buď prokáží svou kvalitou oprávněnost zařazení do Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v České republice, nebo zaniknou. Domníváme se, že ani ti, kteří do VZL píší, ani ti, kteří VZL čtou, si nepřejí, aby časopis zanikl. Budou pro to ale muset také něco udělat. Literatura 1. 2.

CREED, F. Quality, quantity, and impact factor. J. Psychosomat. Res., 2009, vol. 66, p. 1. DOHNAL, F. Poznámky k jubileu Vojenských zdravot-


nických listů. K osmdesátému výročí založení časopisu. Voj. zdrav. Listy, 2005, roč. 74, s. 145−146. 3. ÖSTERREICHER, J. – DRIAK, D. – VILASOVÁ, Z., et al. Impact of phospho-ELK-1 expression in enterocytes in biodosimetry after low-dose irradiation. Def. Sci. J., 2007, vol. 57, p. 845−851. Zdroj: http://www.indianjournals.com/ijor. .aspx?target=ijor:dsj&volume=57&issue=6&article=008 4. PATOČKA, J. – HON, Z. – STŘEDA, L., et al. Biohazards of protein biotoxins. Def. Sci. J., 2007, vol. 57, p. 825−837. Zdroj: http://publications.drdo.gov.in/gsdl/collect/defences/ /index/assoc/HASH9029/14276b83.dir/doc.pdf http://publica tions.drdo.gov.in/gsdl/collect/defences/index/assoc/HASH 9385/f858a99a.dir/doc.pdf 5. PATOČKA, J. – KUČA, K. – JUN, D. Botulinum toxin: Bioterror and biomedicinal agent. Def. Sci. J., 2006a, vol. 56, p. 189−197. 6. PATOČKA, J. – JUN, D. – BAJGAR, J., et al. Prophylaxis against nerve agent intoxications. Def. Sci. J., 2006b, vol. 56, p. 775– 784. Zdroj: http://publications.drdo.gov.in/ /gsdl/collect/defences/index/assoc/HASH8a71/6a6ec87c. dir/doc.pdf 7. PATOČKA, J. – MĚRKA, V. Vojenské zdravotnické listy a jejich perspektivy. Voj. zdrav. Listy, 2006, roč. 75, s. 81–84. 8. Rada pro výzkum a vývoj 2008. Zdroj: http://www. vyzkum .cz /storage/att/EC7B5EF84A9B45BAF9E3466E3E10AA3B/ Seznam%20recenzovan%C3%BDch%20periodik%20vyd %C3%A1van%C3%BDch%20v%20%C4%8CR%20v01. pdf 9. SPÁLA, M. Impakt faktor – dobrý sluha, ale zlý pán. Čas. Lék. Čes., 2006, roč. 145, s. 69–78. 10. SÝKOROVÁ, J. – TURYNOVÁ, M. Scientometrické ukazatele (citační index, impakt faktor, Hirschův index) a hodnocení vědecké práce v medicíně. Čes. Gynekol., 2007, roč. 72, s. 309–312.

Korespondence: Prof. RNDr. Jiří Patočka, DrSc. Jihočeská univerzita Fakulta sociálně zdravotní Katedra radiologie a toxikologie Matice školské 17 370 01 České Budějovice e-mail: [email protected]




69

HLAVNÍ POKROKY V KLINICKÉ ONKOLOGII V ROCE 2008 Jan M. HORÁČEK, Ladislav JEBAVÝ Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví, katedra válečného vnitřního lékařství, Hradec Králové

Souhrn Článek podává obsahový přehled hlavních a významných událostí v klinické onkologii za rok 2008, které byly publikovány ve zprávě Americké společnosti klinické onkologie (ASCO). Klíčová slova: Klinická onkologie; Události; 2008.

Major Advances in Clinical Oncology in 2008 Summary The article involves a content review of major and notable events in clinical oncology in 2008 that were published in the report of American Society of Clinical Oncology (ASCO). Key words: Clinical oncology; Events; 2008.

V prosinci 2008 uveřejnila Americká společnost klinické onkologie (ASCO, American Society of Clinical Oncology) patnáctistránkovou zprávu obsahující hlavní pokroky v klinické onkologii za rok 2008 (1). Zpráva byla vypracována předními americkými onkology a jsou v ní vybrány studie, které významně změnily pohled na nádorová onemocnění, a studie, které měly důležitý dopad na léčbu onkologických pacientů. Zpráva zahrnuje 12 hlavních událostí (major advances) a dalších 19 významných událostí (notable advances) v klinické onkologii za rok 2008. Dvanáct hlavních událostí (major advances) v klinické onkologii v roce 2008 vyhlášených ASCO (nejedná se o pořadí): 1. Cetuximab (Erbitux) přidaný k chemoterapii zlepšuje přežití u pacientů s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic, který exprimuje receptor pro epidermální růstový faktor (EGFR).

5.

Ke snížení rekurence časného stadia karcinomu prsu vede přidání další hormonální terapie (inhibitory aromatázy nebo tamoxifen) po standardní pětileté léčbě tamoxifenem.

6.

Zolendronová kyselina (Zometa) snižuje rekurenci časného stadia karcinomu prsu (zolendronová kyselina je bisfosfonát používaný v léčbě osteoporózy).

7.

Léčba pegylovaným interferonem vede ke snížení rekurence maligního melanomu.

8.

U kolorektálního karcinomu lze předpovídat odpověď na léčbu cetuximabem podle mutačního stavu KRAS genu.

9.

Hormonální antikoncepce snižuje riziko vzniku ovariálního karcinomu.

10. Dochází k nárůstu incidence nádorů v dutině

ústní se vztahem k infekci lidským papillomavirem (HPV, human papilloma virus), pravděpodobně v důsledku nárůstu orálního sexu, což na druhou stranu naznačuje nové potenciální využití HPV vakcíny.

2.

Gemcitabin (Gemzar) zlepšuje přežití u karcinomu pankreatu resekovaného v časném stadiu.

3.

Úřad pro kontrolu potravin a léků (FDA, Food and Drug Administration) schválil bevacizumab (Avastin) pro léčbu žen s pokročilým karcinomem prsu, který neexprimuje HER2 (human epidermal growth factor receptor 2).

11. Dochází k nárůstu počtu onkologických paci-

FDA schválil bendamustin (Treanda) pro léčbu chronické lymfatické leukémie.

12. Je zvýšené riziko srdečních onemocnění u dětí

4.

entů, což povede k nedostatku onkologů v USA (do roku 2020 je očekávaný nárůst onkologických pacientů o 55 % a v USA bude chybět až 4000 onkologů). přeživších nádorové onemocnění (cca 5–10ná-

70

sobné riziko ve srovnání se zdravým sourozencem), což ukazuje na potřebu celoživotního sledování těchto pacientů. Zpráva obsahuje dalších 19 bodů, které experti ASCO považují za významné události (notable advances) v klinické onkologii v roce 2008 (opět se nejedná o pořadí): 1. Účinnost výzkumné látky SGN-35 u relabujícího/rekrakterního Hodgkinova lymfomu (SGN-35 je anti-CD30 protilátka navázaná na cytostatikum monomethylauristin E). 2.



FDA schválil ixabepilon (Ixempra) pro léčbu pokročilého karcinomu prsu u pacientek neodpovídajících na jiné typy chemoterapie.

12. Účinnost výzkumné látky CP-751871 (anti-IGF-

-IR protilátka) u sarkomů. 13. Účinnost sorafenibu u gastrointestinálních stro-

málních tumorů (GIST) rezistentních na předchozí léčbu imatinibem (Glivec) a sunatinibem (Sutent). 14. Zlepšení přežití bez progrese u pacientů s ma-

ligním melanomem léčených kombinací sorafenibu a dacarbazinu. 15. Význam dermoskopie pro diagnostiku kožních

melanomů v suspektních kožních lézích. 16. Vysvětlení souvislosti mezi finasteridem a high-

-grade karcinomem prostaty – nové analýzy ukázaly, že finasterid nezpůsobuje agresivní rakovinu prostaty, ale zmenšuje objem prostaty, čímž usnadňuje detekci těchto nádorů.

3.

Vazba mezi nedostatkem vitamínu D a horšími výsledky léčby karcinomu prsu.

4.

Zlepšení přežití bez progrese u pacientů s glioblastomem léčených kombinací bevacizumabu a irinotekanu (Camptosar).

17. Provádění screeningu malignit se může změnit

Potvrzení, že defekt v genech mismatch repair (MMR) systému je prediktivním markerem pro nedostatečný efekt chemoterapie založené na 5-fluorouracilu u karcinomu tlustého střeva stadia II a III.

nádorovou léčbu v letech 1991–2002 u starších pacientů s maligním onemocněním prsu, tlustého střeva, prostaty a plic.

5.

6.

Účinnost abirateron acetátu (inhibitor CYP17, enzym zapojený do tvorby testosteronu) u pokročilého karcinomu prostaty refrakterního na hormonální léčbu, a také antisense oligonukleotidu custirsenu (OGX-011), který zvyšuje senzitivitu k chemoterapii.

7.

Účinnost sorafenibu (Nexavar) a výzkumných látek axitinibu (AG-013736) a motesanibu (AMG 706) u karcinomu štítné žlázy.

8.

Zavedení neinvazivní metody pro genotypování nádorových buněk z krve u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic.

9.

Identifikace genu, který zvyšuje riziko vzniku neuroblastomu (gen je lokalizován na chromozomu 2p24-23).

10. Zvýšené riziko vzniku sekundární leukémie u pa-

se změnami ve zdravotním pojištění. 18. Významné zvýšení nákladů na primární proti-

19. Přínos akupunktury na zmírnění bolesti a zlep-

šení suchosti v ústech po operaci hlavy a krku.

Literatura 1.

WINER, E. – GRALOW, J. – DILLER, L., et al. Clinical cancer advances 2008: major research advances in cancer treatment, prevention, and screening – a report from the American Society of Clinical Oncology. J. Clin. Oncol., 2009, vol. 27, no. 5, p. 812–826.

Korespondence: Mjr. MUDr. Jan M. Horáček, Ph.D. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra válečného vnitřního lékařství Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]

cientů, kteří byli léčeni pro malignitu v dětském věku platinovými cytostatiky a etoposidem. 11. Predikce výsledků léčby a přežití u leukémií

pomocí sledování minimální reziduální nemoci (MRN), konkrétně u akutní lymfoblastické leukémie v dětském věku.




71

R E CE N ZE FENOMÉN SOUČASNÉHO TERORISMU Oldřich KRULÍK, Ivan MAŠEK, Otakar J. MIKA Brno 2008, Vysoké učení technické v Brně, Fakulta chemická, 124 stran. Cena neuvedena. ISBN 978-80-214-3600-8 Publikace má formu skript, která jsou určena studentů a všem, kdo se zajímají o problémy současného terorismu. Srozumitelným a úsporným způsobem seznamuje čtenáře se současným terorismem v jeho reálné a surové podobě. I když v současné době je bezpečnostní situace v České republice v zásadě klidná, není možné ani v tomto regionu teroristické incidenty zcela vyloučit. Je nutno si uvědomit, že společnost je tím zranitelnější, čím je její hospodářství vyspělejší. Zejména to platí o vyspělých demokratických zemích závislých na moderních technologiích, mezi které Česká republika patří. V úvodní části publikace je vymezen pojem terorismu s ohledem na všechny jeho společenské aspekty. Terorismus je prezentován jako složitý fenomén současnosti. Nelze předpokládat, že se jej v horizontu několika dalších let či spíše desetiletí podaří vymýtit, ale velkým úspěchem by bylo, kdyby se jej podařilo alespoň omezit. Události nedávných let ukázaly a odborné prognózy to také naznačují, že působení, vliv a následky terorismu se budou v budoucnosti ještě stupňovat. Další část publikace je věnována základním faktorům, které určují směr současného terorismu, jeho formy a jeho typologii. Jsou charakterizovány základní typy teroristických technologií a aktuální trendy v oblasti terorismu a boje proti němu. Pozornost je věnována stručnému chronologickému přehledu teroristických útoků a incidentů v jednotlivých zemích, které mají s teroristickými útoky vlastní zkušenosti: Spojené státy, Japonsko, Ruská federace, Turecko, Španělsko, Velká Británie, Izrael a Francie. Jsou rozebírány příčiny selhání ochranných mechanismů, které nebyly schopny zabránit útoku teroristů, a možnostem jejich zlepšení. Nejedná se však zdaleka jen o chybnou strategii či nedostatek technických prostředků nutných k zabránění teroristickému útoku či zmírnění jeho následků. Nedostatky jsou i v oblasti politické podpory, ve vymezení pravomocí a v organizačních opatřeních. Ukazuje se také, že většina zemí podceňuje možnosti teroristického útoku na domácí půdě a nevytváří dostatečně účinná opatření. Ve většině hospodářsky vyspělých zemí nepatří ochrana před možnými teroristickými útoky mezi priority. Užitečný je pohled na situaci v České republice v kontextu boje proti mezinárodnímu terorismu. V současné době má ČR národní akční plán boje proti terorismu a svým vstupem do EU se zavázala podílet se plně na aktivitách, které v souvislosti s bojem proti terorismu v EU probíhají. Česká republika se dále podílí na úsilí mezinárodních organizací zabývajících se konkrétními aspekty boje proti terorismu, jako je např. OSN, SZO, NATO, Rada Evropy a další. Česká republika také trvale monitoruje vývoj prací v mezinárodních organizacích, jejichž je členem, a přispívá k rozvoji spolupráce se zeměmi, které jsou pro ČR prioritní z hlediska zahraniční bezpečnostní politiky. Vydává také nemalé částky na zahraniční rozvojovou pomoc a formou zahraničních misí poskytuje konkrétní pomoc mnoha zemím. Existuje však také řada oblastí, kde je nutné boj proti terorismu zlepšit. Jedná se např. o efektivní implementaci některých mezinárodních smluv do legislativy ČR, což by umožnilo zefektivnit boj proti financování terorismu, zlepšit ochranu svědků, odškodnění a pomoc obětem terorismu a přijmout další důležité právní nástroje. Česká republika má pro boj s terorismem vytvořen systém organizačních opatření a technických prostředků, který je vtělen do integrovaného záchranného systému. Jeho hlavním posláním je ochrana obyvatelstva ČR a minimalizace negativních dopadů možných mimořádných událostí a krizových situací na zdraví a životy lidí a jejich majetky. Aktivity v oblasti boje proti šíření jaderných, radioaktivních, chemických, bakteriologických a toxinových zbraní jsou shrnuty v závěru publikace, kterou uzavírá seznam doporučené literatury. Ten je téměř vyčerpávajícím přehledem česky psaných informací o terorismu, jeho formách a prostředcích a zájemcům o tuto oblast umožní lépe se v záplavě této literatury orientovat.

Korespondence: Prof. RNDr. Jiří Patočka, DrSc. Jihočeská univerzita Fakulta sociálně zdravotní Katedra radiologie a toxikologie Matice školské 17 370 01 České Budějovice e-mail: [email protected]


72



R E CE N ZE FUNDAMENTALS OF ANALYTICAL TOXICOLOGY Robert J. FLANAGAN, Andrew A. TAYLOR, Ian D. WATSON, Robin WHELPTON Chichester, John Wiley, 2008, 544 stran. Cena 108 Euro. ISBN 978-0-470-31934-5 Analytická toxikologie se zabývá detekcí, identifikací a měřením koncentrace drog a jiných cizorodých látek (xenobiotik) a jejich metabolitů v biologických a podobných materiálech. Analytická toxikologie hraje významnou úlohu v diagnóze, managementu a v některých případech i v prevenci otrav a je také nezbytnou součástí klinické a soudní toxikologie. S rozvojem moderních analytických metod se rozvíjela i analytická toxikologie, která je v současné době významnou součástí toxikologie jako širokého multidisciplinárního vědního oboru. Recenzovaná kniha shrnuje v 17 samostatných kapitolách analytickou toxikologii v plném rozsahu současných znalostí a potřeb, zejména lékařské praxe. Obsahuje však i kapitoly obsahově zaměřené na obecnou toxikologii a rozšiřuje tím znalosti čtenáře tak, aby pochopil principy analytické chemie a současně i základy toxikologie. Každá kapitola je uzavřena přehledem literatury, která se vztahuje k nejvýznamnějším aspektům každého oddílu. První kapitola je věnována stručné historii analytické toxikologie, na jejímž začátku stáli dva velikáni: Mathieu Joseph Bonaventura Orfila (1787−1853) a François Emmanuel Fodéré (1764−1835). Orfila se proslavil tím, že provedl první chemický test na přítomnost jedu v těle oběti. Tím jedem byl arzén, a Orfila tak poskytl soudu nezvratný důkaz, že Mary Blandy z Oxfordu otrávila v březnu 1752 svého otce. Fodéré zase rozdělil všechny známé jedy do šesti skupin na základě jejich klinických projevů a systematicky studoval úlohu chemické analýzy v diagnostice otrav. Druhá a třetí kapitola knihy je věnována práci se vzorky pro toxikologickou analýzu. Popisuje pravidla výběru reprezentačního vzorku, techniku jeho odběru, transport vzorku a jeho uchovávání před analýzou a k jakým chybám nejčastěji dochází. Dále jsou popisovány metody odběru vzorků z tkání, měření volných látek v krevní plazmě, hydrolýza konjugovaných metabolitů, extrakce analytů z tkání a derivatizace vzorků. Kapitoly čtvrtá až devátá pojednávají o jednotlivých analytických metodách: barevné testy, spektrofotometrie a luminiscenční metody, chromatografie a kapilární elektroforéza, tenkovrstvá chromatografie, plynová chromatografie, kolonová chromatografie, HPLC a chirální separace. Desátá kapitola je věnována hmotové spektrometrii a různým kombinacím hmotového spektrometru a analytické instrumentace. Kapitola 11 je věnována těžkým kovům a stopovým prvkům a využití metod atomové spektrometrie, kolorimetrie a fluorimetrie a neutronové aktivační analýzy k jejich identifikaci. Kapitola 12 pojednává o imunoanalýze a enzymové analýze, turbidimetrii a vazebných studiích. Kapitola 13 je věnována toxikologickým testům, zejména testům POCT (point-of-care testing) prováděným in vitro v místě péče o pacienta za pomocí diagnostických přístrojů s jednoduchým ovládáním. Tato měření a testy provádějí často pracovníci bez specializovaného laboratorního vzdělání na klinických odděleních jako součást péče o pacienta. POCT tvoří nedílnou součást moderní laboratorní diagnostiky a je důležitým prvkem v péči o pacienta. Kapitola 14 je stručným návodem pro provádění základních laboratorních operací s ohledem na kvantitativní analýzu, použití standardů a srovnávací analýzu. Část této kapitoly je věnována neparametrickým statistickým testům, laboratorním kontrolám, metodám řízení kvality, zkoušení způsobilosti a zabezpečování jakosti. Kapitoly 15 a 16 jsou věnovány farmakokinetice a toxikinetice a pojednávají o absorpci, distribuci, metabolismu a exkreci cizorodých látek, o jejich akumulaci, o různých typech farmakokinetiky u vícekompartmentových modelů a o interpretaci takto získaných výsledků. Poslední, 17. kapitola, je věnována klinické interpretaci výsledků analýz. Jsou v ní rozebírány individuální případy, jež mohou mít na výsledek analýzy vliv. Je to zejména farmakogenetika, vlivy stáří, pohlaví a různých nemocí. Je zde pojednáno o enzymové indukci a inhibici, o toxikologii akutních otrav a o post mortem toxikologii, včetně vlasové analýzy. Kniha je napsána přehledně, s velkým množstvím tabulek a schémat. Pro lepší orientaci je doplněna přehledem použitých zkratek, symbolů a jednotek. Je určena především analytickým chemikům pracujícím v toxikologických laboratořích. Korespondence: Prof. RNDr. Jiří Patočka, DrSc. Jihočeská univerzita Fakulta sociálně zdravotní Katedra radiologie a toxikologie Matice školské 17 370 01 České Budějovice e-mail: [email protected] Do redakce došlo 30. 6. 2009



73

SLAVNOSTNÍ KŘEST STUDENTŮ V BORDEAUX Dne 4. dubna 2009 se konal slavnostní křest studentů nástupního ročníku 2007 ve Vojenské lékařské škole v Bordeaux. Škola připravuje budoucí vojenské lékaře pro všechny složky vojsk, ale především se zaměřením na námořní síly. Po Lyonu je druhou školou ve Francii tohoto typu. Příprava budoucích vojenských lékařů probíhá na podobných základech jako u nás na Fakultě vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové, tedy v úzké spolupráci s lékařskou, případně farmaceutickou fakultou. Křest studentů probíhá až po složení souhrnné zkoušky za první ročník a část druhého ročníku. Zkouška je skutečným prubířským kamenem, protože velká část studentů ji na první pokus nesloží. Křest probíhá vždy na počest nějaké významné osobnosti nebo organizace. V letošním roce provedl slavnostní křest ve jménu organizace „Lékaři společníci – přátelé osvobození“ její představitel stařičký profesor F. Jakob. Součástí slavnosti byla přehlídka nastoupených jednotek, pozdravení vlajek škol ve Val de Grace, Lyonu a Bordeaux a vyznamenání pracovníků školy čestným vyznamenáním „Národní řád za zásluhy“, který je udělován prezidentem republiky a jeho nositelé získávají titul rytíř. Slavnostního aktu se zúčastnili i bývalí studenti, absolventi školy, především z afrických států, kteří v současné době pracují na nejrůznějších vedoucích postech vojenského zdravotnictví. Korespondence: MUDr. Stanislav Konštacký, CSc. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra všeobecného lékařství a urgentní medicíny Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]


74



JUBILEUM

Životní jubileum plk. v. v. doc. RNDr. PhMr. Vladimíra Měrky, CSc. Letošní květen přinesl vzácné a nevšední životní jubileum dnes již téměř legendární osobnosti hradeckého vojenského zdravotnického školství. Své 85. narozeniny oslavil plk. v. v. doc. RNDr. PhMr. Vladimír Měrka, CSc. Náš jubilant je natolik známý, že svým způsobem patří neoddělitelně ke koloritu hradecké školy, za jejíž nezastupitelnou roli se vždy vehementně stavěl a její existenci precizními argumenty obhajoval. Není náhodou, že jeho biografický portrét stránky Vojenských zdravotnických listů již v minulosti přinesly. Patří totiž současně k pilným a častým autorům odborných statí zde publikovaných. Proto si dále, při příležitosti nevšedního jubilea plk. v. v. doc. RNDr. PhMr. Vladimíra Měrky, CSc., připomeneme nejdůležitější mezníky jeho životní a profesní dráhy. Vladimír Měrka se narodil 18. května 1924 v Košicích do české učitelské rodiny, která pomáhala na Slovensku po roce 1918 šířit vzdělanost. Sám zde také absolvoval školní docházku i část středoškolských studií. Léta 1938−1939 však měla za následek nedobrovolný odchod ze Slovenska. Rodina se postupně nově etabluje, konečnou adresou se stává Moravská Ostrava. Ve válečném roce 1943 složil Vladimír Měrka maturitu na českém reálném gymnáziu v Moravské Ostravě-Přívoze. Hned poté jej však čekalo tzv. totální nasazení. Byl zařazen jako pomocný dělník v ostravských Vítkovických železárnách. Cílem Vladimíra Měrky bylo vysokoškolské studium. To však bylo možné až po květnu 1945 v podobě studia na Masarykově univerzitě v Brně, nejprve farmacie (PhMr. − 1947), následně přírodní vědy − chemie, biologie (RNDr. − 1950). V době vojenské prezenční služby vzešlo jeho důležité životní rozhodnutí. Aktivoval, 15. 10. 1951 se stal vojákem z povolání. Započala se tak životní a profesní cesta trvale spjatá s vojenským zdravotnictvím a zejména s jeho školstvím. Přitom neuvěřitelnou dobu − bezmála 55 let − v ní zaujímá Hradec Králové a všechny vývojové formy vojenského zdravotnického školství trvale spjaté s tímto městem. Plukovník v. v. doc. RNDr. PhMr. Vladimír Měrka, CSc., který podnes pravidelně dochází na pracoviště Fakulty vojenského zdravotnictví v Třebši, byl a je jejich přímým účastníkem s velmi významným osobním podílem na dobrém jméně a renomé hradeckého centra vojensko-zdravotnického vzdělávání a vojenského zdravotnického výzkumu. Jako vojenský lékárník sloužil po aktivaci postupně na několika místech, kromě Bystřice pod Hostýnem jmenujme alespoň tehdejší 1. okruhový zdravotnický sklad Hostivice. V roce 1955 absolvoval na II. fakultě VLA JEvP v Hradci Králové půlroční kurz náčelníků zdravotnického zásobování. K závěru téhož roku se do hradecké akademie vrátil natrvalo. Nastoupil na tehdejší pedagogickou funkci staršího učitele katedry organizace a taktiky zdravotnické služby. Věnoval se především problematice zdravotnického zásobování. Na katedře zůstal i po roce 1958, kdy se bývalá VLA JEvP transformovala do nové a mnohem skromnější organizační podoby Vojenského lékařského výzkumného a doškolovacího ústavu J. E. Purkyně. V roce 1963 nastává další výrazný mezník, kdy přechází na nové působiště v rámci školy − katedru vojenské epidemiologie. Působil zde nepřetržitě až do roku 1987, do konce své aktivní vojenské služby. Po celou dobu vedl skupinu mikrobiologie a dezinfekce. V roce 1969 obhájil kandidátskou dizertační práci, habilitoval se v roce 1977. Intenzivně vědecky pracoval, řešil řadu expertizních a vývojových projektů. Jeho odbornou činnost zachycuje více než 200 odborných publikací a utěšená řada závěrečných zpráv s výsledky řešení výzkumných projektů. Dlouhodobá je jeho spolupráce s katedrou mikrobiologie LF UK v Hradci Králové. Mikrobiologii vyučoval i jako externí učitel na hradecké Farmaceutické fakultě UK. Trvalým rysem jeho práce je aktivní spolupráce se zahraničními pracovišti. V dobových podmínkách to byla spolupráce s univerzitou v Greifswaldu a s Vojenským ústavem hygieny a epidemiologie ve Varšavě. Nelze nezmínit jeho pedagogické působení. Jako vysokoškolský učitel přednášel mikrobiologii a parazitologii v pregraduální i postgraduální výuce, v odborných kurzech vojenských specialistů v předatestační i specializační přípravě, vedl výuku při přípravě a výcviku záložního vojenského zdravotnického personálu. Výrazně se tak podílel na výchově nových generací vojenských i civilních lékařů a farmaceutů, na jejich odborném růstu a profilaci.



75

V roce 1988 začal pracovat ve Vojenském lékařském informačním středisku, později Ústavu informací VLA JEP. Důležitou roli při tom sehrála jeho precizní jazyková vybavenost. Aktivní znalost latiny, němčiny, francouzštiny, angličtiny, polštiny a ruštiny využíval zejména při expertizní a posuzovatelské činnosti problematiky pojetí a činnosti zahraničních vojenských zdravotnických služeb. Toto zaměření se výrazně zintenzivnilo v souvislosti s navazováním nových pracovních kontaktů naší vojenské zdravotnické služby a jejího školství v zahraničí, stejně i účastí příslušníků zdravotnické služby AČR v zahraničních humanitárních misích a procesem vstupu České republiky do aliance NATO. Svou vědeckou a pedagogickou činností se plk. v. v. doc. RNDr. PhMr. Vladimír Měrka, CSc., zasloužil o rozvoj školy a její nezastupitelné místo ve struktuře našeho vojenského zdravotnictví. Široké zdravotnické veřejnosti je znám jako přední odborník a erudovaný znalec. Výsledky jeho vysoce profesionální práce slouží prospěchu a věhlasu českého vojenského zdravotnictví, nejednou přispěly k rozhodovacím procesům na úrovni jeho velení. Dovolte nám, pane docente, milý Vladimíre, abychom Ti u příležitosti vzácného životního jubilea 85. narozenin poděkovali za tuto záslužnou celoživotní práci a současně popřáli do dalších let především zdraví, i nadále tvůrčí pohodu a všestrannou spokojenost.

Prof. MUDr. Josef Fusek, CSc., doc. PhDr. František Dohnal, CSc.

76



VZPOMÍNÁME

Zemřel plukovník v. v. profesor MUDr. Milan Dostál, CSc. (1925−2009) Profesor Dostál patřil mezi přední představitele naší poválečné radiobiologie. Tento významný pedagog a vědec se podstatnou měrou zasloužil o rozvoj oboru radiobiologie. Oblast zájmu a vědecké činnosti profesora Dostála byla široká. Imponující byly jeho hluboké odborné a teoretické znalosti, postižení hlavních trendů ve vývoji relativně nového medicínského oboru, znalost světových jazyků, pracovitost a cílevědomost. Pro svoji protifašistickou činnost byl v roce 1944 zatčen gestapem, obžalován z velezrady a odsouzen k smrti. Po osvobození z věznice v Bad Schandau se vrátil domů a začal studovat medicínu na Karlově Univerzitě v Praze. Studium medicíny ukončil na Lékařské fakultě Masarykovy Univerzity v Brně již jako příslušník Vojenské lékařské akademie, kterou ukončil s výtečným prospěchem v roce 1951. V roce 1952 začal pracovat jako asistent na katedře farmakologie Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně v Hradci Králové. Od roku 1958 působil na nově vzniklém pracovišti− katedře radiobiologie − Vojenského lékařského, výzkumného a doškolovacího ústavu J. E. Purkyně v Hradci Králové vedené plk. profesorem Josefem Mrázem. V roce 1975 byl jmenován náčelníkem katedry radiobiologie a v této funkci působil do roku 1985. Ani po odchodu z armády nepřerušil profesor Dostál svoje styky s katedrou radiobiologie, kontakty přetrvávaly až do konce jeho života. Vědeckou hodnost kandidáta věd získal v roce 1967, po habilitačním řízení v roce 1977 byl jmenován docentem biofyziky a v roce 1984 byl jmenován profesorem biofyziky. Profesor Dostál byl publikačně velmi pilný (150 publikací). Přes neúnavnou vědeckovýzkumnou činnost, v níž se věnoval především ochraně živého organismu před účinky ionizujícího záření, nezapomínal ani na pedagogickou činnost katedry. Byl hlavním tvůrcem dvojdílné učebnice Vojenská radiobiologie, která byla vydána v roce 1975. Zodpovědná pedagogická a tvůrčí vědecká práce profesora Dostála byla po zásluze oceňována. Obdržel řadu vojenských medailí i státní vyznamenání. Za aktivní přínos k činnosti tehdejší České společnosti nukleární medicíny a radiační hygieny mu byla v roce 1980 udělena medaile České lékařské společnost Jana Evangelisty Purkyně. V říjnu 2000 byl na návrh výboru Radiobiologické společnosti jmenován předsednictvem České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně jejím čestným členem. Profesor MUDr. Milan Dostál, CSc., věnoval všechny své síly a získané znalosti ve prospěch zdraví člověka. Osobní a lidské kvality profesora Dostála ovlivnily a formovaly růst jeho žáků a pokračovatelů na katedře radiobiologie dnešní Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové. Jeho odchodem ztrácí radiobiologie v České republice významného vedoucího pracovníka. Všichni, kteří ho poznali, ztrácejí nejen vynikajícího odborníka, ale i dobrého učitele, charakterního člověka a přítele. Za spolupracovníky a žáky Jiřina Vávrová, Jan Österreicher



77

VZPOMÍNÁME

Zemřel generálmajor v. v. profesor MUDr. Jaroslav Vaňásek, CSc. Profesor MUDr. Jaroslav Vaňásek, CSc., generálmajor ve výslužbě, zemřel 2. února 2009 ve věku 81 let. Uzavřela se životní pouť lékaře, vědce, učitele, vojáka, jehož jméno je neoddělitelně spojeno s historií vojenského zdravotnického školství a s městem Hradec Králové, ve kterém je již bezmála 60 let realizována příprava a výcvik vojenských zdravotnických profesí. Profesor Vaňásek patří k zakladatelské generaci hradeckého vojenského zdravotnického školství a k jeho významným osobnostem. Jaroslav Vaňásek pochází z rodiny řídicího učitele z Dolního Újezda na Svitavsku. Po ukončení obecné školy v rodné obci začal v roce 1938 studovat na Státním reálném gymnáziu v Litomyšli. Válečná realita poznamenala jeho studia – v době od září 1944 až do osvobození v květnu 1945 vykonával práce pomocného dělníka v rámci tzv. totálního nasazení. Středoškolská studia dokončil maturitou v prvním poválečném roce a od září 1946 zahájil studia na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze. V roce 1949 se rozhodl pro změnu. Na základě náborové akce se přihlásil ke studiu Vojenské lékařské akademie ( VLéA) v Brně. VLéA představovala první pokus o nové pojetí profesní přípravy vojenských zdravotnických profesionálů ve smyslu studia vojensko-zdravotnických odborností již ve fázi pregraduální přípravy. Fungování školy bylo založeno na spolupráci s Lékařskou fakultou Masarykovy univerzity. Model však nebyl dostatečně připraven a rozvíjen a z celé řady příčin zanikl v roce 1951. MUC. Jaroslav Vaňásek patřil k těm nemnoha, kteří VLéA dokončili. V Brně promoval a dne 15. června 1951 byl v hodnosti kapitána přijat za důstojníka zdravotnictva z povolání. Nejprve krátce působil jako sekundární lékař chirurgického oddělení posádkové nemocnice v Brně, v září 1951 však přichází na nově zřízenou Vojenskou lékařskou akademii v Hradci Králové (VLA JEP). Byl zařazen na katedru organizace a taktiky zdravotnické služby (OTZS). V roce 1952 je štábní kapitán MUDr. J. Vaňásek ustanoven do funkce staršího učitele katedry. V následujícím roce byl povolán k ročnímu studiu na Velitelské fakultě Vojenské lékařské akademie v Leningradě (VMA S. M. Kirova). Po návratu na mateřskou katedru je mjr. MUDr. J. Vaňásek pověřen vedením skupiny zdravotnické služby za války. Atestuje v oboru organizace a taktika zdravotnické služby. Následovalo dvouleté období působení na MNO-GŠ, kde vedl oddělení zdravotnické ochrany proti ZHN. V listopadu 1957 se však pplk. MUDr. J. Vaňásek vrátil na hradeckou VLA JEP, kde zastával funkci zástupce náčelníka OTZS. Pak přichází pro hradecké zdravotnické školství zlomový rok 1958. VLA JEP je zrušena, etabluje se nový nástupnický útvar a model − Vojenský lékařský výzkumný a doškolovací ústav Jana Evangelisty Purkyně (VLVDÚ JEP), který však nadále úzce spolupracuje s obnovenou Lékařskou fakultou UK v Hradci Králové. Převratné události zastihují pplk. MUDr. J. Vaňáska ve funkci nejprve zástupce, od října 1959 náčelníka katedry OTZS. Současně se schyluje k zásadnímu mezníku jeho profesní orientace. V září 1960 nastupuje jako asistent na tehdejší katedru válečné interny s radiologií. V roce 1961 získává atestaci I. stupně z interního lékařství a nedlouho poté vstupuje asistent katedry válečné interny pplk. MUDr. J. Vaňásek do vědecké přípravy ve specializaci válečné vnitřní lékařství. V roce 1966 obhájil kandidátskou dizertační práci a působí jako odborný asistent katedry válečné interny s tělovýchovným lékařstvím, kterou v té době vede plk. prof. MUDr. Vilo Jurkovič, DrSc. V rámci uvolňování politických poměrů v Československu v průběhu 60. let minulého století a zejména v roce 1968 bylo umožněno i některým armádním odborníkům absolvovat studijní pobyty v zahraničí. Podplukovníku MUDr. J. Vaňáskovi, CSc., byl povolen čtyřměsíční stipendijní pobyt ve Francii, v Hematologickém ústavu Lékařské fakulty ve Štrasburku a v Laboratoři pro lékařskou biologii a průmyslovou chemii v Mulhouse. Po emigraci náčelníka katedry prof. Jurkoviče se stává v únoru 1969 zástupcem náčelníka katedry. Skládá atestaci z oboru II. stupně. To však již nabírá na intenzitě politický kurz, který je označován jako „normalizace“. V jeho rámci je z velení VLVDÚ JEP odstraněn plk. prof. MUDr. Zdeněk Fink, DrSc., který v roce 1968 vystřídal rezignujícího dlouholetého velitele VLA JEP a poté VLVDÚ JEP genmjr. MUDr. Josefa Krčála.

78



V květnu 1971 je plk. MUDr. Jaroslav Vaňásek, CSc., pověřen výkonem funkce náčelníka VLVDÚ JEP v Hradci Králové. Brzy poté skládá atestaci z oboru II. stupně a 31. srpna 1971 je jmenován docentem oboru válečného vnitřního lékařství. Po osmiměsíčním zatímním vedení ústavu je dnem 25. ledna 1971 do funkce náčelníka VLVDÚ JEP jmenován oficiálně. V čele této vrcholné školské a vědeckovýzkumné báze vojenské zdravotnické služby stál 17 let. Tuto školu historicky zdobí především takové znaky, jakými jsou vědeckovýzkumná oblast, klinická činnost, účast odborníků školy v mezinárodních specializovaných odborných orgánech, rozvíjení kontaktů s domácími i zahraničními odbornými pracovišti, velmi dobrá úroveň kongresů a vědeckých shromáždění, výrazná intenzita a výsledky v oblasti studentské vědecké odborné činnosti, včetně jejích mezinárodních akcí, pedagogická činnost a všestranná příprava vojenských zdravotnických profesionálů, zlepšovatelské a vynálezecké hnutí zaměřené na vojensko-medicínskou oblast. Jeho samotného budeme vždy spojovat dále s přístavbou budovy II. interní kliniky na Pospíšilově třídě, s problematikou léčby dřeňových útlumů – jednotka Life Island (společně s plk. prof. MUDr. Milanem Bláhou, CSc.). Dále je to jeho zásluha o výstavbu Nového internátu vojenských studentů v Heyrovského ulici a moderního areálu v Třebši s budovou pro katedry a výuku ve specializovaných učebnách a budovou velitelství s ubytovací kapacitou pro účastníky kurzů. Jmenování profesorem pro obor vnitřního lékařství v roce 1979 bylo přirozeným oceněním jeho práce odborné, výzkumné a pedagogické. V témže roce byl 1. října jmenován do první generálské hodnosti. Ke dni 31. 12. 1987 byl ze služebního poměru propuštěn. I poté se však věnuje své oblíbené hematologii, v letech 1988–1994 pracuje jako přednosta klinického úseku Ústavu hematologie a krevní transfuze v Praze, kde se významně podílí na rozvoji transplantačního programu kostní dřeně. Po roce 1994 pracoval několik let jako revizní lékař Vojenské zdravotní pojišťovny v Hradci Králové až do doby, než mu to závažné onemocnění znemožnilo. Pane profesore, přes všechnu složitost doby, ve které jste působil jako aktivní důstojník a generál zdravotnické služby naší armády, Vám za Vaši činnost právem patří poděkování. Chceme generacím následovníků připomenout, že jste svou velitelskou, lékařskou, vědeckou a učitelskou prací i svými organizačními schopnostmi přispěl k vysoké úrovni a renomé vojenského zdravotnického školství. Čest Vaší památce Doc. PhDr. František Dohnal, CSc., prof. MUDr. Josef Fusek, DrSc.



79

POKYNY PRO AUTORY publikující ve Vojenských zdravotnických listech 1.

Ve Vojenských zdravotnických listech (VZL) je možno publikovat původní práce ze všech lékařských oborů, farmacie, veterinárního lékařství, práce z oblasti záchranářství, ošetřovatelství a další práce (recenze, zprávy ze zahraničních stáží aj.) s hlavním zaměřením do oblasti vojenského zdravotnictví. Původní práce procházejí dvojím recenzním řízením.

2.

Redakce přijímá práce v jazyce českém, slovenském a anglickém. Zahraniční autoři mohou své práce publikovat v angličtině, němčině a francouzštině. S obsahem VZL i suplement je možno se seznámit na webových stránkách http://www.pmfhk.cz.

3.

Optimální je práci zaslat do redakce na disketě v textovém editoru MS Word pro Windows s přiloženým vytištěným textem. Grafy vytvářejte v MS Excel. Příspěvky lze rovněž zasílat elektronickou poštou na adresu: [email protected]. Také v tomto případě je nutno současně zaslat vytištěný text.

4.

Rozsah práce má být úměrný tématu: u závažnějších sdělení 8−10 rukopisných stran (včetně dokumentace a literatury), u kazuistik, méně závažných sdělení a referátů 4−5 stran, u recenzí knih 2 strany.

5.

Všechny veličiny uvedené v práci vyjadřujte v platných jednotkách měrové soustavy SI.

6.

Na levém okraji rukopisné stránky vyznačte obdélníčkem s číslem místo, kde mají být v textu umístěny grafy, fotografie, tabulky apod. Grafy a nárysy, které nejsou zpracovány na počítači, proveďte černou tuší (i text) na bílý kladívkový papír nebo oleát. Uveďte přibližnou velikost reprodukce. Obrázky a fotografie podepište a očíslujte na zadní straně, nepodlepujte je. Legendu k obrázkům a grafům dodejte na samostatném listu (platí i pro grafy a obrázky dodané na disketě). Fotografie, které dodáte na disketě nebo elektronickou poštou, nevkládejte do textu, ale uložte je samostatně v původním formátu (.jpg, .tif, .bmp).

7.

Odkazy na literaturu uvádějte v textu číslem v kulaté závorce. Abecedně řazený číslovaný seznam použité literatury uvádějte na konci textu. Citace musí odpovídat ČSN ISO 690 (01 0197) „Bibliografické citace“. V bibliografii uvádějte jen práce citované v článku. Doporučený maximální rozsah literárních citací je 30.

8.

K práci připojte výstižný souhrn (150−200 slov) v češtině, pokud možno i v angličtině. Na konci práce uveďte klíčová slova (4−6).

9.

V práci zachovávejte zásady ochrany utajovaných skutečností. Za obsah článku odpovídá autor.

10.

V rukopisu uveďte přesnou adresu svého pracoviště (včetně telefonu a e-mailu) a kontaktní adresu, na kterou vám mají být zaslány autorské korektury, popř. honorář. Kontaktní adresa bude uveřejněna na konci publikované práce. Adresu bydliště uveďte na konci článku. U jména uvádějte hodnost a tituly.

11.

Práce musí obsahovat čestné prohlášení autora, resp. prvního ze spoluautorů, že nebyla již publikována ani zaslána ke zveřejnění do jiného časopisu. Práce, které již byly publikovány v jiných časopisech, přijímá redakce k otištění pouze s písemným souhlasem původního vydavatele.

12.

Práce publikované ve VZL mohou být otištěny v jiném časopise pouze po předchozím písemném souhlasu redakce VZL.

80



INSTRUCTIONS FOR AUTHORS who publish in “Vojenské zdravotnické listy“ 1.

Authors are able to publish in “Vojenské zdravotnické listy (VZL)“ original studies from all medical fields, pharmacy, veterinary surgery, rescue work and nursing care and other studies (reviews, reports from residencies abroad and so on) which are focused on the military health service. Original studies go two a review process.

2.

The editors accept studies in the Czech, Slovak and English languages, and in English, German and French from foreign authors. You can find the content of “Vojenské zdravotnické listy“ and the Supplements on the following web page: http://www.pmfhk.cz

3.

Preferably the study should be sent to the editors on a diskette in the text editor MS Word for Windows with an enclosed printed text of the study. Graphs can be sent in the table processor MS Excel. Contributions can also be sent by e-mail to the address: [email protected], in which case the printed text of the study should also be sent at the same time.

4.

The length of the study should be equal to the topic: in more important notifications 8−10 pages of manuscript (including documentation and literature), in case reports or less important notifications and papers 4−5 pages, and in book reviews 2 pages.

5.

All the quantities given in the study should be in valid units of the SI system of measurement.

6.

On left edge of the manuscript page mark with a little rectangle and number where the graphs, photographs, tables and so on should be placed in the text. The graphs and drawings not processed by the computer should be made with black ink (also the text) on white paper or oleate. State the approximate size of the reproduction. Sign and number figures on the back, do not mount them. Supply the text to figures and graphs on a separate sheet of paper (this also applies to graphs and figures supplied on the diskette). Do not insert in the text photographs supplied on the diskette or by e-mail but save them separately in the original (.jpg, .tif, .bmp) format.

7.

References to literature should be given in the text with the number in curved brackets. A numbered list of this literature should be given at the end of the text in alphabetical order. Quotations must comply with the standard „ČSN ISO 690 (01 0197)“ of „Bibliographical quotiation“. In the bibliography only studies quoted in the article should be stated. The recommended maximum number of literary quotations is 30.

8.

Attach an abstract (of 150–200 words) that gives a true picture of the topic and key words (4−6) to the article in Czech, if possible also in English.

9.

Observe in the study the principles for the protection of official secrets. The author is responsible for the content of the article.

10.

Include in the manuscript the address of your department (including telephone and e-mail) and contact address where the author’s proofs or your royalty should be sent. The contact address will be published at the end of your study. Give your residential address at the end of your article. Add your rank and title with your name.

11.

The study must contain an affidavit of the author or the first co-author confirming that it has not already been published or sent for publication to another journal. Studies already published in other journals can be published in VZL only with the written approval of the original publisher.

12.

The studies published in VZL can be published in other journal only on the previous written approval of the editors of VZL.

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

Recommend Documents