VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIV

PROSINEC 2005

ČÍSLO 5-6

POZNÁMKY K JUBILEU VOJENSKÝCH ZDRAVOTNICKÝCH LISTŮ K osmdesátému výročí založení časopisu Právě v této době před osmdesáti lety se uzavřel obsah historicky prvního ročníku Vojenských zdravotnických listů. Vznik časopisu jako vědeckého orgánu československých vojenských lékařů, zvěrolékařů a lékárníků byl zásadním a cílevědomým krokem nově koncipovaného a jen o rok staršího (1924) Vojenského zdravotnického poradního sboru. Jeho zakladatelé si předsevzali sledovat pokroky ve zdravotnictví, především ve vztahu k potřebám vojenského zdravotnictví, a současně iniciovat rozvoj vlastní vědecké práce v podmínkách vojenského zdravotnictví. Na tomto základě byl Vojenský zdravotnický poradní sbor pasován do role základního konzultačního a doporučujícího orgánu ministerstva národní obrany pro řešení otázek vojenského zdravotnictví. V čele tohoto poradního sboru stál generál zdravotnictva doc. MUDr. Karel Franz (později profesor Univerzity Karlovy), široké veřejnosti známý vojensko-zdravotnický odborník již z doby první světové války a v samostatné Československé republice uznávaný odborník-ftizeolog a čelný představitel Masarykovy ligy proti TBC. Členy sboru byli renomovaní představitelé československé (pražské) civilní medicíny a stavovských lékařských organizací (toto zastoupení civilních zdravotnických odborníků se plně promítalo do členství v redakční radě Vojenských zdravotnických listů). Role Vojenských zdravotnických listů vynikla o to více, že chyběla vlastní vysokoškolská báze vojenského zdravotnictví. (Rozhodnutí o vzniku Vojenské lékařské školy vzešlo sice již v roce 1926, ale skutečný start činnosti školy se vzhledem k počátečnímu nedostatku adeptů mohl konat až v roce 1927. Ani potom Vojenská lékařská škola nepředstavovala samostatnou klasickou vysokoškolskou medicínskou bázi s trvale etablovanými odbornými katedrami a ústavy, které zpravidla bývají garanty příslušného oboru. V armádní klasifikaci školských zařízení byla Vojenská lékařská škola zařazena do kategorie kurzů.) V dobových podmínkách jen omezených možností šíření informací se Vojenské zdravotnické listy staly důležitým nástrojem informačním, vzdělávacím a zpočátku dokonce základnou pro podchycení a konstituování prvních badatelských a vědeckých týmů a jejich spolupracovníků (v té době začaly být uveřejňovány např. první výsledky vědeckovýzkumné práce zdravotního oddělení Vojenského leteckého ústavu nebo informace o léčebné a vědecké činnosti divizních nemocnic). Důležitá role byla Vojenským zdravotnickým listům připsána v oblasti vzdělávání a odborné přípravy záložních důstojníků zdravotnictva, lékárnictva a veterinární služby. Úzce to přitom souviselo s dalším typickým znakem časopisu, kterým byla podpora a pěstování stavovské cti založené na vysoké odbornosti.

146

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

ROČNÍK LXXIV, 2005, č. 5-6

To vše se odvíjelo pod zorným úhlem zkušeností a dojmů z první světové války. „Velká válka“ a zdravotnické služby jednotlivých armád v jejím průběhu byly dlouho odrazovou hranicí a srovnávacím měřítkem pro řešení aktuálních úkolů vojenského zdravotnictví i vytváření norem mezinárodního humanitárního práva. Také na tomto poli mezinárodní spolupráce a dění ve vojenském zdravotnictví bylo Československo tradičním a aktivním účastníkem a Vojenské zdravotnické listy nezastupitelným informačním zdrojem. Ostatně malá statistika citací ve Vojenských zdravotnických listech ze zahraničních kongresů, monografií a časopisů z let 1925 až 1939 to jen potvrzuje: 270 francouzských citací, 234 německých, 91 angloamerických, 75 jugoslávských (srbských), 51 ruských a 46 polských. V tragickém roce 1939 byla činnost Vojenských zdravotnických listů násilně zastavena. Ukázalo se, že přestávka bude trvat dlouhých devět let. V roce 1947 byl časopis obnoven a vrátil se ke svému poslání, které mu přisoudili jeho zakladatelé. Je ovšem nutno zmínit fakt, že řídícím doktrinálním činitelem (později pak výlučným) se stala armáda SSSR a zkušenosti sovětského vojenského zdravotnictví z druhé světové války. Časopis však zůstal důležitým odborným informačním zdrojem, což do značné míry pomohlo zamezit různým snahám a pokusům podřídit jejich obsah politickým cílům, dobovým tendencím a kampaňovitým debatám. A zřejmě v tom je obsaženo tajemství nevídané dlouhověkosti Vojenských zdravotnických listů v tuzemských armádních poměrech, později vcelku klidný přechod časopisu do období po vítězství demokracie v listopadu 1989, ale i šťastné „proplutí“ bouřlivými vodami transformací Armády České republiky a jejího školství. Vojenské zdravotnické listy dosáhly věku, kterému se v příměru k lidskému životu může říkat zralý podzim. To znamená mimo jiné také moudrost, zkušenost, tradice, úctu a návaznost na odkaz předchůdců. Pravda, stejně jako lidská bytost v tomto věku těžko mohou Vojenské zdravotnické listy soutěžit s moderními informačními prostředky v rychlosti a kreativnosti při poskytování informací. Co je však nesporné a platí stále: Vojenské zdravotnické listy zásluhou přispěvatelů a tradičně vysoce profesionální a obětavé práce redakce zůstávají reprezentativní přehlídkou výsledků vědecké práce v podmínkách vojenského zdravotnictví, zdrojem zkušeností a poučení z praktické činnosti zdravotnické služby Armády České republiky jak v podmínkách mírové služby, tak stále častějšího působení v bojových podmínkách zahraničních misí. Na závěr svého krátkého zamyšlení nad historií tohoto časopisu bych jako jeden z mnoha přispěvatelů rád, a věřím, že nejen za sebe, poděkoval všem těm, kteří se v minulosti spolupodíleli na jeho vydávání, a do budoucnosti popřál Vojenským zdravotnickým listům a jejich redakci ještě dlouhou řadu vydařených ročníků. Doc. PhDr. František Dohnal, CSc. Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany



147

PILÍŘE ROZVOJE FAKULTY VOJENSKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ UNIVERZITY OBRANY 1

Mjr. doc. MUDr. Jan ÖSTERREICHER, Ph.D., 2plk. doc. MUDr. Roman PRYMULA, CSc., Ph.D. 1 Univerzita obrany, katedra radiobiologie Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové 2 Univerzita obrany, katedra epidemiologie Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové

Souhrn Text analyzuje potřeby aliance a z nich vyplývající úkoly pro další rozvoj Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové (FVZ UO) v oblasti přínosu pro Armádu České republiky. Dále se práce zabývá prioritami ve studijní a vědecké oblasti v rámci možností poskytovaných legislativou a početním stavem fakulty. Práci lze definovat jako návrh fakultní strategie rozvoje v rámci Armády České republiky v časovém horizontu jedné generace. Klíčová slova: Strategie; Fakulta vojenského zdravotnictví.

Pillars of the Development at the Faculty of Military Health Sciences, University of Defence Summary The article analyses NATO requirements and derives tasks for further development of the Faculty of Military Health Sciences in Hradec Králové. Next, educational and scientific priorities as well as legislation and personnel capabilities are defined. This study might be considered a proposal of the Faculty strategy within the framework of one generation horizont. Key words: Strategy; The Faculty of Military Health Sciences.

Úkoly FVZ vyplývající z požadavků NATO a AČR Již na Washingtonském summitu NATO v dubnu 1999 byla definována iniciativa obranných schopností NATO (NATO’s Defence Capabilities Initiative (1), jež byla potvrzena i na summitu NATO v Istanbulu v červnu 2004 (2). Tato iniciativa je klíčovým požadavkem zvýšení kvality armád partnerských států tak, aby byly schopny účinně reagovat na aktuální hrozby v nejbližší budoucnosti. Iniciativa definuje potřebu zvýšení kvality aliančních armád v pěti oblastech: 1. Zvýšení schopnosti přesunů a zasazení (mobility and deployability), čímž je míněna schopnost rychle přesunout jednotky do cílové oblasti i mimo území aliance. Každá alianční armáda by měla dosáhnout schopnosti zasazení 40 % veškerého vojenského personálu (1). Termín rychle je pak upřesněn v konceptu rychlých sil NATO (NATO Response Forces). Alianční síly rychlé reakce musí být operabilní v cílové oblasti zasazení 5 dní po vydání rozkazu. Ostatní síly aliance pak mají časové limity mnohem delší v řádu týdnů a měsíců.

2. Udržitelnost (sustainability) jednotek v oblasti zasazení a schopnost zásobovat je novým personálem a materiálem při déletrvajících operacích je druhým požadavkem aliance (1). V praxi to znamená, že každá taková jednotka bude zásobována materiálem z mateřské základny. Pro udržení každé jednotky v místě operace je nutné mít při tříměsíční délce každé rotace 5 týmů veškerého personálu (3). Tento systém je preferován vojenským výborem NATO, kdy udržitelnost jednotek aliančních armád má dosáhnout 8 % veškerého vojenského personálu (1). Stran vybavení jednotek je třeba si uvědomit, že v náročných klimatických podmínkách je hodnota mnoha typů materiálu po 6 měsících téměř nulová a že je nutné jej obměnit, ačkoli tzv. bojové odpisy AČR na rozdíl od jiných aliančních armád nezná. 3. Připravenost efektivně působit ve všech typech operací (effective engagement) od nízké po vysokou intenzitu operací je dalším požadavkem NATO (1, 2). 4. Zvýšení schopnosti chránit síly a infrastrukturu před současnými i budoucími hrozbami (survi-

148


vability) je také součástí iniciativy obranných schopností (1). 5. Schopnost jednotek různých partnerských zemí pracovat společně tato iniciativa vymezuje jen pro oblast komunikace (interoperable communications), ačkoli cílem NATO je interoperabilita samotná (1). Výše uvedené požadavky pak můžeme konfrontovat s realitou současné AČR v oblasti zdravotnictví, kdy například AČR má použitelný personál pro dvě polní nemocnice a materiální vybavení jen pro jednu. A jádro materiálního vybavení pamatuje všechny mise 6., 11. i 7. polní nemocnice za posledních 6 let. Tolik k praktickému a pragmatickému přístupu vedení armády i resortu k požadavkům aliance z dubna roku 1999.

Úloha FVZ UO v rámci AČR Pro FVZ UO z tohoto vyplývá, že zdravotnický personál jednotek musí být kvalifikovaný, schopný komunikovat i s pacienty ostatních armád na pracovní úrovni a znát standardizační dohody týkající se léčebné a preventivní péče NATO. Pro FVZ UO je tedy zcela nezbytné nejen udržet, ale i rozvíjet kvalitu svých aktivit tak, aby absolventi byli schopni zasazení v maximálním počtu v jakémkoli typu jednotky (národní i mnohonárodní).

Úkoly FVZ UO v dalších letech Aby kvalita vzdělávacích aktivit byla co nejvyšší, musí být splněny některé podmínky. Musí existovat takový systém, aby kvalita přenášených informací ve vzdělávacím procesu byla trvale na co nejvyšší úrovni. Tento systém je v civilním sektoru i v AČR trvale dozorován Akreditační komisí MŠMT (4), která v periodických intervalech hodnotí akademickou úroveň všech odborných aktivit tuzemských vysokých škol. Jelikož FVZ UO monopolně pokrývá odlišný úsek na trhu než ostatní lékařské fakulty, má také zcela odlišné spektrum oborů. Tyto obory nejsou v civilním prostředí zavedeny, nebo je jejich zaměření diametrálně odlišné. Proto je životně důležité trvale udržet kvalitativní rozvoj oborů pěstovaných na FVZ UO.


Personální zabezpečení oborů Z hlediska neustálého zvyšování kvality výuky na FVZ UO je vitální udržení všech existujících akreditačních práv konat doktorské studijní programy. Jako nutný požadavek Akreditační komise MŠMT je existence nejméně dvou garantů oboru ve vědecko-pedagogické hodnosti docent nebo v kombinaci jeden profesor a jeden docent. Tito garanti musí být činní ve vědecko-pedagogické práci. Vzhledem k možným zdravotním a jiným komplikacím by jednotlivé akreditované obory měli dosáhnout v ideálním případě počtu dvou profesorů a jednoho docenta s nejméně třemi absolventy doktorského studijního programu rozvíjejícími příslušný obor a schopnými ve střednědobém horizontu nahradit stávající garanty oboru po jejich odchodu do starobního důchodu. Současný personální stav garantů v roce 2005, až na čestnou výjimku katedry toxikologie, jen dostačuje na krátkodobé udržení akreditačních práv. S ohledem na minimální kritéria požadovaná při habilitačním, event. jmenovacím řízení (tj. řízení ke jmenování profesorem) a nízké frekvenci publikací v impaktovaných časopisech, zejména pak v klinických oborech, je nezbytné, aby studenti doktorských studijních programů mohli pracovat s recentními molekulárně biologickými technologiemi situovanými zejména na složkách FVZ UO zabývajícími se výzkumem účinků chemických, biologických, radiologických a jaderných (CBRN) agens. Takové disertační práce prováděné v oblasti základního výzkumu jsou pak široce publikovatelné a takový systém slouží k rozšíření poolu garantů a použití nejnovějších poznatků výzkumu ve výuce. Důležitým prvkem chodu FVZ UO jsou zabezpečovací složky, které musí mít takové personální obsazení, aby jednotliví akademičtí pracovníci fakulty nebyli nuceni vykonávat zbytečnou byrokratickou práci nesouvisející s oborem.

Výuka Těžiště výuky na FVZ UO a její nezpochybnitelné místo na trhu práce a hlavní náplň musí být výuka v akreditovaných doktorských studijních programech nezastupitelných v civilním sektoru, které produkují jedinečné odborníky v oblasti vojenského zdravotnictví a v CBRN oborech podle požadavků Armády České republiky.



Výuka magisterských studijních programů je vykonávána především na Lékařské fakultě a Farmaceutické fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové a ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové v úzké a provázané spolupráci s FVZ UO. Tento systém šetří AČR značné personální i finanční zdroje, a je proto naprosto nezbytné spolupráci s výše zmíněnými civilními institucemi nejen udržet, ale dále rozvíjet v rámci možností FVZ UO. Možnou cestou je společné využívání materiálně-technické základny či navýšení četností postgraduálních praxí a udržení koexistence klinických pracovišť ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové, což těmto civilním partnerům pomáhá optimalizovat náklady na vlastní provoz a vojákům-zdravotníkům umožňuje zvyšovat si odbornou kvalifikaci na renomovaných pracovištích v blízkosti samotné FVZ UO. Úloha FVZ UO v rámci magisterských studijních programů klíčovým způsobem dotváří curriculum vojenských zdravotnických profesionálů formou vyučovaných vojensko-odborných předmětů. Se vstupem do Evropské unie a změnou požadavků kladených na vzdělání zdravotních sester se jeví jako nezbytné zavést a akreditovat bakalářský studijní program ošetřovatelství v trvání tří let ve spolupráci s civilními zdravotnickými vzdělávacími institucemi. I zde bude úlohou FVZ UO suplementovat civilní studium vojenskoodbornými předměty tak, aby doba pro přípravu absolventů byla co nejkratší při zachování kvality výuky.

Věda Základní úlohou vědecké práce na FVZ UO je objevování nových poznatků, které ve svém důsledku zvyšují kvalitu výuky a vybavení AČR. Preferován je zejména základní výzkum, jelikož v AČR i civilním sektoru existují instituce zabývající se aplikovaným výzkumem v oblasti vojenského zdravotnictví a v CBRN oborech. Na vlastní aplikaci výsledků základního výzkumu se mohou pracovníci FVZ UO podílet, avšak tato oblast poznání by neměla být těžištěm jejich práce, jelikož právě vědecká práce v základním výzkumu v oblasti vojenského zdravotnictví je nezastupitelná v celé ČR. V oblasti vědecké práce je z hlediska národních závazků důležitá kooperace vědeckých týmů v rámci NATO v celém spektru vědních disciplín pěstovaných na FVZ UO. Z toho vyplývá, že vědecké týmy musí být v dostatečné míře financovány z ná-

149

rodních zdrojů, zejména pak z rozpočtu Ministerstva obrany České republiky. Dostatečné financování musí umožnit pravidelnou obměnu technologického parku v maximálně desetiletých intervalech u technologií nad 1 milión Kč, u technologií levnějších je ideální obměna v tříletých až šestiletých intervalech. Ve stínu neblahých zkušeností z devadesátých let a let 2004−2005, kdy systém financování vědeckých aktivit v rámci resortu MO byl buď nedostatečný, nebo byl zastaven zcela, je nutné zajistit, aby financování výzkumu bylo zabezpečeno z více zdrojů, tj. obohaceno granty civilních grantových agentur, jako jsou Grantová agentura ČR a Interní grantová agentura Ministerstva zdravotnictví ČR. Dalším důvodem pro obohacení financování z civilních agentur je umožnění vědecké spolupráce s ostatními civilními institucemi a zvýšení publikační produkce nutné pro bezproblémovou reakreditaci studijních programů. Navíc účast v civilních grantových soutěžích je důležitou známkou aktuální konkurenceschopnosti jednotlivých badatelských týmů na národní úrovni. Civilně orientovaná vědecká práce by se měla zaobírat tématy základního výzkumu využitelnými dále ve vojenské oblasti a měla by naplňovat asi jednu třetinu celkové vědní kapacity oboru. Vzhledem k požadavkům Akreditační komise MŠMT pro habilitační a jmenovací řízení na počet publikací uveřejněných v impaktovaných časopisech, citací v Science Citation Index aj. je optimální, aby v jednotlivých oborech publikační produkce dosahovala nebo překračovala počet jedné původní publikace v impaktovaném časopise u jednoho akademického pracovníka v jednom kalendářním roce. Aktuálnost tohoto doporučení pak systémově podporují i tato kritéria upřednostněním výkonu před principem seniority. Takový trend je nutné udržet i v budoucnosti pro bezproblémový rozvoj FVZ UO v oblasti vědecké práce.

Aktivace zdravotníků z civilního sektoru Jelikož je z ekonomického hlediska pro AČR velice zatěžující financovat chod FVZ UO, a u menšinových odborností je spíše preferován systém aktivace kvalifikovaných odborníků z civilního sektoru, musíme také zvážit i variantu plné aktivace všeobecných lékařů, zubních lékařů, farmaceutů, zdravotnických managerů i zdravotních sester. Nejpal-

150



čivější je doba studia všeobecného vojenského lékaře nutná k samostatné odborné praxi. V současnosti je doba nutného vzdělávání všeobecného lékaře celkem 11 let, z toho 6 let tvoří pregraduální studium a dalších 5 let popromoční vzdělání. Vojenský lékař je kvalifikován k samostatnému výkonu funkce nejdříve až v 30 letech(!). Vzhledem k desetiletému závazku vůči AČR je pak doba přípravy k povolání delší než samotná doba výkonu služby. Takový systém je samozřejmě nákladný. V současné situaci však nelze aktivovat kvalitní praktické lékaře z civilního prostředí, protože atestovaný civilní praktický lékař má průměrný příjem na vyšší úrovni ve srovnání s atestovaným vojenským lékařem, a náborový příspěvek, který by byl rozhodným faktorem pro aktivaci, zdaleka nedosahuje hodnoty odstupného, za kterou se v civilním sektoru nakupují a prodávají obvody. A ačkoli se tato částka liší od množství pacientů v jednotlivých obvodech, průměrná výše odstupného je okolo dvou miliónů Kč. Další limitací je úroveň znalostí anglického jazyka. Většina lékařů v době atestace dosahuje znalosti na úrovni STANAG 2211, přičemž po vojenských lékařích je požadována znalost na úrovni STANAG 3333. Časový úsek odhadovaný k dosažení požadované úrovně znalosti anglického jazyka je roven nejméně 10 měsícům. V neposlední řadě musíme v rámci aktivačního systému započíst také vojenské vzdělání, které se pro atestované lékaře v nově navrhovaném kariérním systému skládá ze základního a odborného důstojnického kurzu, které trvají dohromady téměř jeden rok. Je nutné dále předpokládat, že u aktivovaných lékařů je nezbytné absolvování všech vojensko-medicínských předmětů jako u studentů FVZ UO v průběhu studia. Z toho vyplývá, že aktivační systém lékařů by musel obsahovat náborový příspěvek kolem dvou miliónů Kč a jeden rok dalšího studia ve vojen-

ském zdravotnickém výukovém centru, které je pro tyto účely akreditováno. Vzhledem k současně platné legislativě, která umožňuje náborový příspěvek v maximální výši 130 000 Kč a absenci výukového zdravotnického centra v požadovaných předmětech mimo FVZ UO v Hradci Králové, je nutné považovat aktivační systém ve zdravotnických lékařských odbornostech za nefunkční. Další nevýhodou aktivačního systému je aktivace jen takové subpopulace, která se v civilním sektoru neuplatní, protože ti nejlepší se znalostí cizího jazyka nacházejí uplatnění v zahraničí za měsíční platy odpovídající maximu náborových příspěvků. Pokud tedy AČR chce mít ve svých řadách kvalitní zdravotníky, pak je nezbytné, aby si je vybrala z řad studijně, jazykově a zdravotně nejlepší subpopulace v každé generaci.

Literatura 1. 2. 3. 4.

NATO Handbook. NATO Office of Information and Press. Brussels, Belgium, 2001. 536 p. Istanbul Summit: Reader’s guide. NATO Diplomacy Division, Brussels, Belgium, 2004. Doktrína Armády České republiky. Praha, Ministerstvo obrany ČR, 2004. 149 s. Zákon č. 111/1998 Sb., o vysokých školách a o změně a doplnění dalších zákonů. Sbírka zákonů České republiky, částka 39 ze dne 29. května 1998, s. 5388−5419.

Korespondence: Mjr. doc. MUDr. Jan Österreicher, Ph.D. Univerzita obrany Fakulta Vojenského zdravotnictví Třebešská 1575 Hradec Králové e-mail: [email protected]

Do redakce došlo 14. 10. 2005



151

CHARAKTERISTIKA A PERSPEKTIVY OBORU VÁLEČNÉ CHIRURGIE 1

Brig. gen. v zál. doc. MUDr. Leo KLEIN, CSc., 2pplk. doc. MUDr. Alexander FERKO, CSc. Klinika popáleninové medicíny 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha 2 Univerzita obrany, katedra válečné chirurgie Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové 1

Věnováno 80. výročí vzniku časopisu Vojenské zdravotnické listy Hlavní úkol a definice válečné chirurgie Historicky neměnným a stálým hlavním úkolem válečné chirurgie zůstává zabezpečit pomoc raněným ve válce nebo v jiných mimořádných podmínkách, snížit co nejvíce jejich mortalitu a invaliditu a navrátit co největší počet raněných zpět do aktivního života (1). Chirurgie je jedním ze základních nosných medicínských oborů a právě tak chirurgie válečná tvoří základní pilíř vojenské medicíny. Pokroky v přírodních vědách, medicíně na straně jedné, technický pokrok a změny ve vojenství na straně druhé se nutně promítaly do vývoje vojenských lékařských oborů. V každé historické etapě prošlo mnoho významných zahraničních i českých výkonných chirurgů vřavou ozbrojených konfliktů, přičemž aplikovali soudobé nejmodernější medicínské poznatky do principů válečné chirurgie, a naopak takto získané bohaté zkušenosti uplatnili a široce rozvinuli v civilní mírové praxi ve prospěch chirurgie jako takové. V čem tedy spočívá rozdíl mezi chirurgií prováděnou za standardních mírových podmínek a chirurgií válečnou? Obecnou odpověď je možno nalézt v jedné z posledních definic vojenské medicíny jako celku: Vojenská medicína představuje souhrn vědomostí, praktických dovedností a schopností spojených s poskytováním zdravotnické péče v mimořádných nebo ve válečných podmínkách, vědomostí o úkolech a kapacitě vojsk a znalostí koordinace činnosti vojsk s jinými organizacemi (6). Předpokládá tedy efektivní syntézu medicínských znalostí a dovedností s řadou jiných všeobecně vojenských a vojensko-odborných znalostí a schopností, včetně řízení a velení pracovním zdravotnickým týmům. Samostatnou a velmi specifickou oblast představuje ve vojenské medicíně problematika výzkumu a vývoje.

Rozdíly a zvláštnosti válečné chirurgie 1) Vliv vnějších obecných podmínek Nejdůležitějším rozdílem chirurgie válečné proti

chirurgii mírové je, že aktivní chirurgická činnost se uskutečňuje a zcela závisí na bojových podmínkách a na předem daných taktických úkolech zdravotnické etapy, jež musí být plně respektovány. Taktická situace a bezpečnostní hledisko ochrany raněných i samotného personálu si může vynutit omezení rozsahu indikací k operacím a hlavně musí být brána v úvahu při stanovení možností hospitalizační a odsunové kapacity zdravotnické etapy. Dalšími zvláštnostmi válečné chirurgie jsou: svízelné podmínky klimatické, geografické, hygienicko-epidemiologické, v nichž chirurgická činnost musí probíhat, možnost častých přesunů zdravotnické etapy, nutnost organizace činnosti etapy v nových místech a podmínkách.

2) Vliv vnějších odborných podmínek Na vlastní odbornou činnost chirurgické zdravotnické etapy má vliv celá řada dalších vnějších i vnitřních vojensko-odborných zdravotnických faktorů, mezi které patří zejména: Masový příliv raněných v krátkých časových intervalech − typický zejména pro předsunutá chirurgická pracoviště, vždy překračující operační i hospitalizační kapacitu etapy. Třídění raněných podle závažnosti diagnózy a prognózy je základním prvkem činnosti k efektivnímu využití limitovaných personálních i materiálních zdrojů. Nedostatek času k vyšetřování raněných. K dispozici jsou většinou jen základní jednoduché diagnostické pomůcky a postupy. Existuje nutnost předoperační resuscitace i pooperační intenzívní péče u velkého počtu raněných při omezených časových možnostech. Vybavení pouze nejpotřebnějším základním standardizovaným zařízením. Omezené možnosti hospitalizační a pooperačního intenzívního sledování.

152


3) Vliv vnitřních odborných podmínek Zatímco v míru operují převážně zkušení a dobře vycvičení chirurgové, v mimořádných podmínkách se může i méně zkušený chirurg dostat do situací, se kterými se pravděpodobně v předchozí praxi nesetkal (zvláštní charakter válečných zranění, např. střepinová či střelná vysokorychlostními malokaliberními projektily, polytraumata, mixty apod.). Velmi obtížné může být v polních podmínkách dodržení časového limitu, v němž se převážné většině raněných dostane primárního chirurgického ošetření, i když s rozšířením vrtulníkových transportů došlo k výraznému zkrácení tohoto intervalu (u lokálních konfliktů jen na desítky minut). Na rozdíl od mírové praxe, kde jsou vypracovány standardní operační postupy, u válečných poranění je nutno používat nezřídka atypické přístupy k jednotlivým orgánům, jen obtížně lze předem plánovat druh operace i délku jednotlivých výkonů (2). V mírové praxi je většina pacientů ošetřena definitivně chirurgem na jednom a tomtéž oddělení, zatímco v mimořádných podmínkách prochází většina raněných několika zdravotnickými etapami, na kterých je poskytován rozdílný stupeň odborné pomoci (Role 2, Role 3), a bude ošetřována vždy jiným zdravotnickým personálem. Zvláštní pozornost je třeba věnovat přípravě a zabezpečení transportu z etapy odsunovaných pacientů po poskytnutí určitého rozsahu chirurgické pomoci. Platí to zejména pro odsuny letecké, ať už vrtulníkové, nebo křídlovými letouny (problematika dutinových poranění, jejich drenáží atd.). Uvedené hlavní odlišnosti a zvláštnosti válečné chirurgie kladou mimořádné speciální požadavky na přípravu, vzdělání a výcvik vojenských chirurgů i dalších odborníků tak, aby byli co nejlépe připraveni k výkonu funkcí v uvedených podmínkách (5).

Chirurgická činnost v zahraničních misích 1) Politicko-vojenské podmínky Od počátku devadesátých let minulého století se v souvislosti se změněnou politicko-vojenskou situací ve světě (konec studené války, pád berlínské zdi a železné opony) výrazným způsobem změnila


i úloha armád. Nepředpokládá se již masový střet velkých armádních uskupení tankové, dělostřelecké a jiné techniky, ale zdůrazňuje se použití menších, mobilních jednotek při řešení lokálních konfliktů, které představují soudobá bezpečnostní rizika (národnostní, etnické, náboženské čistky, nelegální prodej zbraní, drog, terorismus, obchod s lidmi atd.). Politici většiny zemí stále častěji vyžadují vyslání armádních jednotek do tzv. mírových nebo humanitárních misí (peace enforcement, peace keeping, disaster relief). Vojenská zdravotnická služba bývá téměř vždy jednou z rozhodujících složek v těchto aktivitách (8). 2) Zvláštnosti chirurgické činnosti v zahraniční misi Pro situace, v nichž je poskytována zdravotnická pomoc, potažmo chirurgická péče místnímu obyvatelstvu, platí kromě výše uvedených principů válečné chirurgie i některé další atributy. Patří sem princip, že úroveň a kvalita poskytnuté péče musí být v zásadě na srovnatelné úrovni s péčí, která je běžným standardem v mírových podmínkách vysílající země (7). Na vojenský zdravotnický personál jsou tak kladeny další nové požadavky ve vztahu k rasovým, etnickým, kulturním a náboženským zvláštnostem místního obyvatelstva. Nutnost zabezpečit odbornou péči místnímu obyvatelstvu i v dalších než pouze tradičních vojenskomedicínských oborech si vyžádala zařadit do vojenských zdravotnických týmů při nasazení v misích rovněž např. pediatry či gynekology (4). Zvláštní problematiku představuje jazyková bariéra, která znesnadňuje možnost komunikace s pacienty, která je zpravidla možná pouze prostřednictvím tlumočníků. Z hlediska odborného je zejména v chirurgických oborech snahou poskytnout raněným a nemocným definitivní vyléčení. Je tomu tak mj. proto, že v daných podmínkách není zpravidla dosažitelná návaznost k pokračování v léčbě v místních zdravotnických zařízeních (nejsou dostupná z důvodů geografických, náboženských, ekonomických, velmi často vůbec neexistují!). Naopak při dlouhodobém (mnohaletém) nasazení ve stejných lokalitách (například v Bosně a Hercegovině mise SFOR, v Kosovu mise KFOR) se vojenská zdravotnická zařízení stávají prakticky součástí „místní zdravotnické sítě“ a civilní obyvatelstvo zde může být léčeno i ve spolupráci domácích a zahraničních vojenských zdravotníků (Šipovo, Priština). Spolupráce místních civilních a vojenských zdravotníků působících v misi



se odehrává na několika úrovních, mj. i v oblasti vzdělávání, přičemž nezastupitelnou zde roli hrají organizace zodpovědné za civilní správu dané oblasti, nejčastěji OSN.

Válečná chirurgie ve zdravotnické službě AČR 1) Faktory soudobého vývoje V posledních 13 letech došlo ve zdravotnické službě Armády České republiky k výrazným kvantitativním i kvalitativním změnám. Redukce počtů odborného personálu spolu se snížením počtu vojenských nemocnic byla faktem jistě nepříjemným, ale na druhé straně úkoly související se vstupem České republiky do NATO vedly ke konkretizaci a ujasnění koncepce vojenského zdravotnictví. Posun požadované kvality výsledků zdravotnické péče poskytované v polních podmínkách na úroveň co nejvíce se přibližující a srovnatelnou s výsledky léčby poskytované za standardních podmínek v míru byl jedním z hlavním úkolů, který byl před zdravotnickou službu AČR po roce 1999 postaven. Dalším nezanedbatelným faktorem, který akceleroval probíhající změny v oboru válečné chirurgie, byly aktivity AČR v zahraničí. Od roku 1991 se vojenská zdravotnická služba účastní misí při operacích v Perském zálivu, na Balkánském poloostrově v Chorvatsku, Bosně a Hercegovině i v Kosovu. Mise polních nemocnic v Albánii, v Turecku, v Afghánistánu a v Iráku byly zdrojem řady nových cenných zkušeností. Chirurgové se dostali do přímého kontaktu s balistickými poraněními, a to pravděpodobně v největším rozsahu od 2. světové války. Kombinovaná, sdružená poranění a polytraumata způsobená explozemi granátů a min byla novými klinickými jednotkami, s nimiž se naši chirurgové na rozdíl od mírové praxe setkávali velmi často. Značné množství termických úrazů a jejich ošetřování neodmyslitelně patřilo ke každodenní praxi v polní chirurgické nemocnici. Mimořádně cenné jsou zkušenosti našich lékařů, které získali buďto přímo v mezinárodních týmech jednotlivých nemocnic (Trogir, Šipovo, Kábul), nebo při spolupráci jednotlivých zdravotnických prvků v rámci vojenských úkolových uskupení. 2) Reforma ozbrojených sil ČR a výuka válečné chirurgie Realizace reformy AČR v oblasti vojenského vysokého školství mj. znamenala vznik Univerzity

153

obrany a transformaci Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně v Hradci Králové (VLA JEP) ve Fakultu vojenského zdravotnictví Univerzity obrany (FVZ UO − od 1. 9. 2004). Fakulta navázala na tradici VLA JEP v doškolování vojenských zdravotnických profesionálů, když za výchovu vojenských specialistů v oboru chirurgie je i nadále odpovědná katedra válečné chirurgie, jejíž klinickou bází je Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové. Doškolování ve vojenských klinických oborech navazuje na pevný základ doškolování v civilním zdravotnictví, přičemž příprava v ČR doposud respektovala dvoustupňový systém získávání odbornosti. V současné době již platí nový zákon č. 95/2004 Sb., který upřesňuje získávání odborné a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Tento zákon je v souladu s právem Evropského společenství a ve své podstatě určuje délku přípravy v základních specializacích chirurgie a úrazové chirurgie na dobu 5 let. Jsme na tuto změnu dostatečně připraveni? Jaké máme cíle v doškolování vojenského chirurga, co všechno má takový odborník ovládat, jaké má mít medicínské znalosti a praktické dovednosti? Ale především, jakým způsobem je má získat? Toto je téma, o kterém se intenzivně diskutuje nejen v podmínkách AČR, ale i ve zdravotnických službách téměř všech zemí Severoatlantické aliance. Pokud budeme vycházet z potřeby zabezpečení zahraničních misí, je nutné respektovat jejich dvojí charakter. V misi humanitární chirurg musí garantovat péči na úrovni, která je srovnatelná s péčí, kterou poskytuje v podmínkách domácích, tj. tak jak by ji poskytoval ve stacionární standardní nemocnici. Spektrum pacientů v mnoha ohledech závisí na úrovni a možnostech zdravotnické péče té které země, v níž se mise uskutečňuje. Ta může být z nejrůznějších důvodů (ozbrojený konflikt, živelní či humanitární katastrofa apod.) dočasně nebo trvale neschopna zabezpečit vlastní obyvatelstvo. Nicméně je třeba brát v úvahu fakt, že i takováto mise může ve svém průběhu zcela nenadále změnit svůj charakter v bojový, kdy se do popředí dostávají jiné priority. 3) Vliv mezinárodních aktivit AČR Dalším faktorem, který významně zvyšuje nároky na odborný profil vojenského chirurga, je stále častější mezinárodní charakter misí. V Afghánistánu v rámci mise ISAF (International Security Assis-

154



tance Force) 6. a 11. polní nemocnice zabezpečovaly specializovanou péči pro příslušníky 21 států, členy afghánské vlády, zastupitelských úřadů a mezinárodních vládních i nevládních organizací. Náročnost není dána jenom jazykovou bariérou, ale také potřebou alespoň základních znalostí mezinárodně uznávaných protokolárních postupů a léčebných standardů, jako např. ATLS, BATLS, CCCC. Vojenský odborník, důstojník a chirurg zde vystupuje jako reprezentant České republiky a každý léčebný úspěch, ale i případný neúspěch má mimořádně významný rozměr a důsledky. 4) Požadavky na vzdělání a výcvik vojenského chirurga Při sestavování odborného curricula vojenského chirurga musíme vycházet z těchto principů: 1. Odborná zdatnost, praktická erudice ve specializacích chirurgie nebo úrazové chirurgie, znalost a praktické dovednosti v urgentní medicíně, resuscitačních postupech a principech třídění. 2. Vojensko-odborné vzdělání. 3. Znalost právních aspektů poskytování medicínské péče v zahraničí a v rámci mnohonárodních sil. 4. Znalost cizího (anglického) jazyka. V čem je tedy doškolování ve válečných klinických oborech specifické? Zatímco v civilním prostředí připravujeme specialistu přímo v podmínkách studovaného oboru, např. dětský chirurg je připravován na oddělení dětské chirurgie, kardiochirurg na oddělení kardiochirurgie, vojenský specialista se připravuje mimo reálné prostředí jeho specializace. Připravuje se na situaci, která nastane v průběhu jeho odborné kariéry jednou, dvakrát nebo také vůbec nenastane. Jde o situaci, která je svým charakterem jedinečná, stresující a v níž pravděpodobnost možného odborného selhání vysoce narůstá. O to více musí být příprava vojenského chirurga komplexnější a musí využívat všechny dostupné výukové metody (3). V této souvislosti se stále častěji diskutuje o otázce certifikace v oboru vojenské medicíny. Ve Velké Británii existuje obdoba certifikace − zdůrazňujeme pro medicínu, ne pro chirurgii. Jde o „Diploma in the Medical Care of Catastrophes“ (DMCC). Tato certifikace obsahuje komplex kurzů a školení, jako např. Disaster Relief Operation Course (DROC), Field Team Training, Multiple Casualty Management, Trauma Life Support a jiné.

Závěr Válečná chirurgie je jedním z nosných oborů vojenské medicíny a představuje realizaci chirurgické činnosti v bojových a jiných mimořádných podmínkách. Svými zvláštnostmi a rozdíly oproti mírové praxi klade mimořádné nároky na přípravu, výcvik, medicínské, vojensko-odborné a vojenské vzdělání, dovednosti a znalosti chirurgů, ostatních lékařů i dalších odborníků různých kategorií, kteří vytvářejí chirurgická pracoviště. V bojových podmínkách je hlavním cílem předsunutých zdravotnických etap především záchrana života, končetin a zraku raněných, jejich stabilizace a zajištění transportu na vyšší zdravotnickou etapu. V ostatních zahraničních misích zaměřených i na pomoc místnímu obyvatelstvu se cíle přibližují mírovým aspektům odborné chirurgické činnosti. Literatura

1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

BENEŠ, A. Chirurgie. Válečné lékařské obory. Praha, Naše vojsko, 1980. 376s. BOWEN, TE. − BELLAMY, RF. Emergency War Surgery. United States department of Defense. Washington, 1988. 446 p. FERKO, A. − KLEIN, L. Válečná chirurgie na přelomu století. Některé aspekty výchovy a přípravy chirurga. Rozhl. Chir., 2004, roč. 83, č. 8, s. 387−390. GERNGROSS, H. − KALKE, YB. Sanitätsdienstliche Unterstützung der UNO Einsatz in Kambodscha. Berichte, Erfahrungen, Probleme, Aussichten. Bonn, Beta Verlag, 1994. 250 s. MacFARLANE, C. Training Military Surgeons: A Challenge for the Future. Mil. Med., 2002, vol. 167, no. 3, p. 260−262. PALMA, J., et al. Certification in Military Medicine. Mil. Med., 2003, vol. 168, Suppl. 9, p. 59−65. WILLY, C., et al. Einsatzmedizin − Medizin im Einsatz. Standortbestimmung, Chancen, Risiken. Erbach, Point-Verlag, 2001. 697 s. WINKENWERDER, W. Perspectives on Military Medicine. Mil. Med., 2003, vol. 168, Suppl. 9, p. 3−8. XXXV. International Congress on Military Medicine. Humanitarian Assistance for Natural and Man-Made Disasters. (Scientific Abstracts), Washington, 12−17 September 2004, 358 p.

Korespondence: Doc. MUDr. Leo Klein, CSc. Klinika popáleninové medicíny 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Šrobárova 50 100 34 Praha 10 [email protected] Do redakce došlo 14. 3. 2005



155

TUBERKULÓZA − AKTUÁLNÍ DATA VÝSKYTU V ČESKÉ REPUBLICE RNDr. Marie VACKOVÁ, CSc., kpt. MUDr. Jan SMETANA Univerzita obrany, katedra epidemiologie Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové

Souhrn Autoři článku uvádějí aktuální data výskytu tuberkulózy v České republice a dále upozorňují na problematiku tuberkulózy v celosvětovém měřítku. Podle dat Registru tuberkulózy se v České republice v roce 2004 vyskytlo 1057 případů onemocnění tuberkulózou a 52 lidí zemřelo. Česká republika je sice řazena k zemím s nízkým výskytem tuberkulóz, nelze však zapomínat na aktivní vyhledávání skrytých zdrojů této infekce. Klíčová slova: Tuberkulóza; Výskyt v České republice; Aktuální otázky.

Tuberculosis − Current Data of Incidence in the Czech Republic Summary Authors of the article present current data of tuberculosis incidence in the Czech Republic and point out the issue of tuberculosis on the worldwide basis. According to the data of the tuberculosis Registry, in 2004 there were 1057 cases of tuberculosis in the Czech Republic and 52 people died. Thus, the Czech Republic is classified as a country with the low tuberculosis incidence. However, it is impossible to forget active searching of hidden sources of this infection. Key words: Tuberculosis; Incidence in the Czech Republic; Current issues.

Úvod Je překvapivé, že současná lékařská věda ani moderní diagnostické a léčebné metody nedokázaly zamezit globálnímu výskytu a šíření tuberkulózy ve světě. Tuberkulóza je dnes také označována jako „staronový problém“ a je často řazena mezi tzv. reemerging infection, tj. znovu se objevující nákazy. Objevení původce tuberkulózy Robertem Kochem v roce 1882, zavedení očkování a použití prvních antituberkulotik již před desítkami let dávaly naději k vítězství nad touto zákeřnou chorobou. Tuberkulóza se v současné době vyznačuje výrazným nerovnoměrným geografickým rozšířením ve světě a je podmíněna multifaktoriálními vlivy medicínské i nemedicínské povahy. Uvádí se, že výskyt tuberkulózy je ovlivňován: nástupem HIV/AIDS, výskytem polyrezistentních a multirezistentních kmenů, migrací obyvatel, bezdomovectvím, chudobou.

Na druhé straně ale může tuberkulóza napadnout i mladé, dobře živené lidi. Hlavním problémem je zde vysoká nakažlivost této choroby. Mykobaktéria se šíří vzdušnou cestou při kašli a kýchání. Delší nebo opakovaný pobyt s infikovanou osobou, např. ve společné domácnosti, společné kanceláři, ve škole nebo při delším letu v letadle, dává předpoklady, že dojde k přenosu baktérií na vnímavou osobu. Uvádí se, že nemocný s aktivní tzv. otevřenou TBC vylučuje v jednom ml sputa až milión mykobaktérií. Proto je tak velmi důležité pátrat po skrytých zdrojích infekce. Nemocný tuberkulózou si stěžuje na bolest na hrudi, únavu, malátnost, noční pocení, subfebrilie a kašel přetrvávající déle než tři týdny. Již v roce 1993 Světová zdravotnická organizace vyhlásila TBC za nemoc ohrožující zdraví lidí na celém světě. Podle odhadů SZO je dnes ve světě asi pět miliónů nemocných tuberkulózou a v evropském regionu asi 400 000. Žijeme v době, kdy stále narůstá cestovní ruch, a může tak snadno dojít k zavlečení rezistentních kmenů mykobaktérií i na území naší republiky. Proto je důležité nepodceňovat sle-

156


dování léčby nemocných a aktivní vyhledávání nakažených osob, aby nedocházelo k opožděné detekci a léčbě neznámých zdrojů infekce (3, 4).

Výskyt tuberkulózy v České republice V roce 2004 se podle dat Registru TBC vyskytlo v České republice celkem 1057 případů onemocnění tuberkulózou. V mezinárodním srovnání patříme k zemím s nízkým výskytem této nemoci. Z výroční zprávy o mykobakteriologické diagnostice v České republice za rok 2004 vyplývá, že tuberkulóza byla bakteriologicky diagnostikována u 708 osob. Poměr nemocných mužů a žen byl 2:1. Celková prevalence bacilární TBC činila pak 6,94/100 000 obyvatel. Izolace dalšího původce tuberkulózy M. bovis byla zaznamenána u jednoho nemocného. Z ostatních častěji izolovaných mykobakteriálních druhů převažovalo Mycobacterium avium-intracellulare (249 osob). Závažným faktem vyplývajícím z této zprávy je výskyt bacilární tuberkulózy ve věkové skupině 10−29letých a nálezy rezistentních kmenů M. tuberculosis, které jsou uvedeny v tabulce 1 (1, 2).


Z rozboru dat poskytnutých Ústavem zdravotnických informací a statistiky České republiky vyplývá, že v roce 2004 byla prevalence tuberkulózy v naší republice 10,3/100 000 obyvatel. V tomto údaji jsou zahrnuta onemocnění bakteriologicky ověřená i neověřená a všechny formy TBC. Proti předešlému roku došlo k poklesu hlášených onemocnění o 9 %. Nově zjištěných onemocnění bylo hlášeno celkem 1027 a recidiv 30. TBC dýchacího ústrojí byla dokumentována v 86 %. Nejčastěji jinou (mimoplicní) TBC byla tuberkulózní periferní lymfadenopatie, dále TBC kostí a kloubů, TBC urogenitálního traktu, TBC kůže, střev a jiných orgánů. Nejvyšší postižení bylo u mužů i žen ve věkové kategorii nad 75 let. Z hlediska územního uspořádání byl nejvyšší výskyt hlášen v Karlovarském kraji, v kraji Hlavní město Praha a Ústeckém kraji. V roce 2004 bylo registrováno 149 cizinců nemocných tuberkulózou (z Ukrajiny, Vietnamu, ze Slovenska a dalších zemí). Bylo hlášeno 52 úmrtí z toho 48 osob nebylo dříve léčeno antituberkulotiky.

Tabulka 1 Počty nemocných vylučujících rezistentní M. tuberculosis v roce 2004 – spektrum rezistence při prvním vyšetření (Zdroj: Havelková, M. a kol., 2005) Antituberkulotikum

Počet osob

H

13

E

1

R

7

S

26

Z

8

SE

1

SH

4

SR

1

HR

4

HZR

1

SHR

3

SHER

11

Celkem

80

Vysvětlivky: H – izoniazid; E – etambutol; R – rifampicin; S – streptomycin; Z – pyrazinamid

Incidence na 100 000/rok

120 100 80 60 40 20 0 1960

1970

1980

1990

2000

2004

Roky

armáda civil. obyv.

Graf 1: Porovnání incidence tuberkulózy dýchacího ústrojí v armádě s civilní populací na území České republiky v letech 1960–2004 (Zdroj: Ústřední vojenský zdravotní ústav, Praha)

Co se týká problematiky tuberkulózy v Armádě České republiky, tak dlouhodobý trend výskytu je zaznamenán v grafu 1. Z grafu je patrné, že počty nemocných tuberkulózou dýchacího ústrojí u vojáků měly klesající charakter, který byl v souladu s poklesem případů v civilní populaci. To jen dokládá fakt, že armáda se nevyděluje z civilní populace a že „kopíruje“ epidemiologickou situaci u ostatního obyvatelstva.


157


Závěr I když Česká republika patří k zemím s nízkým výskytem tuberkulózy, tak nelze na tuto závažnou, vysoce nakažlivou chorobu v běžném životě zapomínat. Nákaza putující z východoevropských zemí a chudých zemí třetího světa si vyžaduje rostoucí daň v západoevropských zemích. Česká republika je často označována jako nárazníková zóna. Při kontaktu s pacientem by měl mít každý lékař na mysli také tuto přenosnou chorobu, která může v počátcích probíhat bezpříznakově nebo jako běžná viróza s přetrvávajícím kašlem. Problematika tuberkulózy se musí v budoucnosti stát předmětem zájmů nejen lékařů, ale i politiků a veřejných pracovníků. Den 24. březen je jako Světový den tuberkulózy každoroční připomínkou stále přetrvávajícího stavu neúspěšné kontroly TBC v globálním měřítku, který odsouvá perspektivu eliminace v lidské populaci do nedohledna. Epidemiologická situace tuberkulózy v České republice v roce 2004 byla lepší než v letech předchá-

zejících. Vzrostl však podíl cizinců s tímto onemocněním. Stále však patříme k zemím s nízkým výskytem této nemoci. Literatura 1.

2. 3. 4.

HAVELKOVÁ, M. − KAUSTOVÁ, J. − TRENKLER, J. Výroční zpráva o mykobakteriologické diagnostice v České a Slovenské republice v roce 2004. Acta Hyg. Epidemiol. Microbiol., 2005, č. 4, s. 42. Výskyt tuberkulózy v ČR v roce 2004. ÚZIS ČR, Aktuální informace, 2005, č. 26, s. 5. www.who.int www.cdc.gov

Korespondence: RNDr. Marie Vacková, CSc. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail:[email protected] Do redakce došlo 10. 11. 2005

158



MOBILNÍ SYSTÉM HODNOCENÍ ZDRAVOTNÍCH RIZIK SMĚSNÝCH CHEMICKÝCH EXPOZIC 1

Zdeněk FIALA, 2Lenka BORSKÁ, 3Otakar MIKA, 2Jan KREMLÁČEK, 4Tomáš BORSKÝ, 5Vladimír KRAJÁK, 6Jan KAVALÍR 1 Univerzita Karlova v Praze, Ústav hygieny a preventivního lékařství Lékařské fakulty v Hradci Králové 2 Univerzita Karlova v Praze, Ústav patologické fyziologie Lékařské fakulty v Hradci Králové 3 ISATech, s. r. o., Pardubice, regionální pracoviště Brno 4 Medtec-VOP, s. r. o., Hradec Králové 5 Zdravotní ústav se sídlem v Pardubicích, pobočka Pardubice 6 T-SOFT s. r.o., Praha

Souhrn Navrhovaný systém hodnocení umožňuje rychlý odhad aktuálních úrovní zdravotních rizik v situacích chemického ohrožení. Systém by mohl usnadňovat a urychlovat rozhodování krizových managerů, např. ohledně použití ochranných prostředků, organizace mimořádných opatření nebo úplné evakuace. Systém se skládá z analytického, fyzikálního a toxikologického modulu. Analytický modul shromažďuje informace o druhu chemické havárie, o aktuálních koncentracích vybraných nebezpečných látek v ovzduší v místě havárie a o aktuálních atmosférických podmínkách. Fyzikální model umožňuje výpočet celkových koncentračních zón (zón zdravotního rizika) a jejich zobrazení do mapy. Toxikologický modul umožňuje průběžné hodnocení okamžitého zdravotního rizika v místě pobytu záchranného týmu. Vyvíjený systém obsahuje v současné době informace o více než 80 nebezpečných chemických látkách, cílovým počtem by mělo být asi 100 látek. Po konečné kompletaci by systém mohl být součástí Integrovaného záchranného systému. Klíčová slova: Chemické látky; Průmyslové havárie; Teroristické útoky; Hodnocení zdravotních rizik; Integrovaný záchranný systém; Krizový management.

Mobile System of Health Risk Assessment of Multiple Chemical Exposures Summary The proposed system of assessment enables fast screening of the actual health risk levels in situations of chemical threat. The system could facilitate and accelerate emergency management concerning application of protective devices, implementation of emergency precautions or total evacuation. The system includes analytical, physical and toxicological modules. The analytical module collects information about a form of chemical emergency event, actual air levels of selected dangerous compounds in the site of emergency event and actual atmospheric conditions. The physical module calculates the total concentration zones (the total zones of health risk) and records the zones into the map. The toxicological module enables continual assessment of actual health risk in the emergency team workplace. The system includes more than 80 dangerous chemical compounds and is still under development, with a target number of about 100 substances. After the final completion, the system could be a part of the integrated rescue system. Key words: Chemical substances; Industrial emergencies; Terrorist attack; Health risk assessment; Integrated rescue system; Emergency management.

Úvod Za válečného i mírového stavu dochází k situacím, kdy mnoho osob z řad příslušníků Armády České republiky (AČR), složek Integrovaného záchranného systému (IZS) i civilního obyvatelstva může být vystaveno účinkům širokého spektra nebezpečných chemických látek (NCHL). Těmito situacemi mohou být bojové operace armády, akce složek IZS, průmyslové havárie nebo teroristické útoky (9, 10, 17, 18). Základními složkami IZS jsou

Hasičský záchranný sbor (HZS), Policie České republiky a Zdravotní záchranná služba. Do integrovaného systému mohou být zařazeny i další složky zúčastněné na záchranných operacích (22). Na území vyspělých průmyslových států se v současné době nacházejí značné objemy výroby, skladování, zpracování a transportu NCHL lokalizované většinou do městských průmyslových zón (20). Vysoká koncentrace NCHL v těchto zónách představuje potenciální zdravotní riziko pro osoby nalézající se v jejich blízkosti. Nebezpečné látky mohou organis-



mus poškozovat v důsledku své vznětlivosti, explozivity nebo toxicity (11, 12). Při současném stavu instrumentální techniky nebývá většinou problémem stanovení kvalitativních či kvantitativních charakteristik nebezpečných látek (15). Nezbytné multifunkční analytické přístroje ale bývají u složek IZS používány téměř výhradně ve stacionárních zařízeních (laboratořích) nebo v zařízeních s limitovanou mobilitou (polní laboratoře). V případě havarijních situací může proto nabývat na významu časová prodleva vznikající mezi dobou odběru vzorků, interpretací výsledků analýz a následnými rozhodnutími. Jak AČR tak i HZS mají sice k dispozici mobilní analyzátory, ale tato zařízení jsou orientována především na bojové chemické látky (BCHL), zatímco možnosti sledování NCHL jsou omezené (16). Bezpečnostní koncentrační zóny NCHL (pro použití ochranných prostředků, zavedení mimořádných opatření nebo pro úplnou evakuaci osob) jsou příslušníky AČR a HZS stanovovány většinou manuálně, pomocí tabulek. Složky IZS zatím nedisponují mobilním systémem umožňujícím rychlé toxikologicko-zdravotnické vyhodnocení výsledků analýz ovzduší v místě havárie. Rovněž tak nedisponují zdrojem informací, který by umožnil odhad aditivních biologických interakcí přítomných látek (21). Z výše uvedeného krátkého přehledu vyplývá, že průmyslové technologie představují permanentní zdroj chemického nebezpečí. Dále z něho vyplývá, že i přes dobrou úroveň technického zabezpečení ochrany obyvatelstva složkami IZS, existuje řada možností, jak stávající stav ochrany před účinky NCHL zlepšit. V současné době roste význam rychlosti zhodnocení zdravotního rizika jako jednoho z determinujících faktorů krizového řízení průmyslových havarijních situací. Prezentovaný projekt navazuje na výše uvedená fakta a klade si za cíl návrh mobilního systému, který by měl zlepšit, usnadnit a urychlit krizový management v situacích ohrožení NCHL. Systém by mohl usnadňovat a urychlovat rozhodování krizových manažerů, týkající se např. použití ochranných prostředků, organizace mimořádných opatření nebo úplné evakuace osob.

Metoda Struktura systému Systém je založen na kombinaci analytického, fyzikálního a toxikologického modulu, které jsou

159

uloženy v terénním vozidle (prozatím navržen Land Rover Defender 130 TD 5V ve standardním provedení, včetně spojovacího vybavení). Analytický modul systému je tvořen osobním odběrovým čerpadlem APEX (firma Casella Measurement), pumpou pro detekční stanovení Gastec GV-100S (firma Gastec), fotoionizačním detektorem Multi PID 2 (firma Dräger), analyzátorem PAC III E (firma Dräger), analyzátorem RAID-1 (firma Bruker-Saxonia Analytik) a zařízením pro sledování atmosférických podmínek Wind-Sonic (firma Gill Instruments). Pro následné ověřovací analýzy ve stacionárních laboratořích je modul vybaven prostředkem pro odběr plynných, kapalných a pevných matric POV-2000. Fyzikální modul systému je tvořen modifikovanou verzí programového produktu TerEx, verze 2.5.5.-Medtec (firma T-Soft Praha a firma ISATech, Pardubice). Toxikologický modul systému je tvořen programovým produktem RIZIKA (firma Medtec-VOP). Posádka vozidla je vybavena protichemickými ochrannými oděvy OPCH-90 PO, dýchacími přístroji PSS-500 a maskami OM-90. Funkce složek systému (modulů) Analytický modul je zdrojem kvalitativních a kvantitativních informací o druhu chemické havárie, o aktuální kontaminaci ovzduší vybranými nebezpečnými látkami (tab. 1) a o aktuálních atmosférických podmínkách v dané lokalitě. Kritérii výběru detekovaných škodlivých látek byla frekvence jejich přítomnosti v ovzduší při havarijních událostech v minulých letech a jejich zdravotní závažnost (konzultováno s odborníky HZS Královéhradeckého kraje − únor 2004). Kritérii pro výběr analyzátorů byly mobilita, vysoká rychlost analýzy, univerzálnost, finanční nenáročnost a jednoduchá obsluha. Modul kontinuálně analyzuje hladiny vybraných škodlivých látek v akutní zóně havárie, tj. v oblasti pohybu záchranného týmu. Parametry přístrojů splňují požadavky mezinárodních norem. Osobní bateriové čerpadlo APEX zajišťuje odběry ovzduší kontaminovaného škodlivými látkami v podobě plynů či aerosolů. Kapacita vestavěných nabíjecích akumulátorů umožňuje asi 10hodinový provoz bez potřeby externího zdroje elektrické energie. Čerpadlo je (v kombinaci s POV-2000) plánováno pro odběr vzorků organických látek (trubičky s adsorpčním materiálem Merck) a prachů pro účely pozdější (kontrolní) analýzy laboratorní instrumentální technikou.

160



Tabulka 1 Vybrané nebezpečné látky Amoniak

Ethylénoxid

Furan

1,3-Dichlórpropen

LPG

Propylén

Chlórbenzen

Allylchlorid

Propan-butan

Bróm

n-Butylalkohol

Butylacetát

Benzin automobilový

Acetylén

Methylmetakrylát

Ethylakrylát

Chlór

Aceton

Fosfin

Ethylénimin

Ethylén

Benzen

Chlorid fosforitý

Isopropylalkohol

Vodík

Diethyléther

Chlorid uhličitý

Kyselina akrylová

Nafta

Ethanol

Arsin

n-Pentan

Ethanolamin

Toluén

Methylisokyanát

Sarin

Sirovodík

Cyklohexanol

1,1-Dichlóroethan

Soman

Oxid uhelnatý

Chloroform

n-Heptan

Vx

Kyanovodík

Fenol

Nitrobenzen

Yperit

Oxid siřičitý

Oxid uhličitý

Cyclohexan

Lewisit

Toluendiisokyanát

Rtuť

m-Xylen

N-yperit

1,4-Dioxan

Dimethylamin

1,2-Dichlórpropan

Chlórkyan

Epichlorhydrin

Methanol

Isobutan

Chlóracetofenon

Fluorovodík

Ethylacetát

Petroléther

Fosgen

Formaldehyd

n-Hexan

Benzin technický

Akrolein

Chlorovodík

Pyridin

Petrolej

N-Oktan

Sirouhlík

Ethan

Ethylbenzén

Chlorpikrin

Styrén

Difosgen

Cyclohexanon

Dioxin

Methan

Oxid dusičitý

Propan

Gastec GV-100S je čerpadlo, které ve spojení s vhodnou detekční trubičkou umožňuje během několika desítek vteřin semikvantitativní stanovení koncentrace zvolené plynné látky v ovzduší. K dispozici jsou detekční trubičky pro více než 100 látek. Multi PID 2 je analyzátor schopný okamžitě neselektivně monitorovat obsah organických látek v ovzduší. Je vybaven nabíjecím akumulátorem umožňujícím několikahodinový provoz bez potřeby externího zdroje elektrické energie. Vedle zobrazování okamžitých hodnot koncentrací pracuje také jako sběrač dat k pozdějšímu počítačovému zpracování. PAC III E je analyzátor schopný okamžitě selektivně monitorovat obsah plynných látek v ovzduší podle typu vloženého elektrochemického senzoru.

Z řady dodávaných senzorů byly zvoleny amoniak a chlór, tj. látky, které nejčastěji přicházejí do úvahy při haváriích průmyslových zařízení. Přístroj je vybaven nabíjecím akumulátorem umožňujícím několikahodinový provoz bez potřeby externího zdroje elektrické energie. RAID-1 je analyzátor pracující na principu IMS (spektrometrie pohyblivosti iontů). Umožňuje rychlou detekci a identifikaci vojensky významných látek sarinu, somanu, VX, yperitu, fosgenu, difosgenu, kyanovodíku a lewisitu. Přístroj je vybaven nabíjecím akumulátorem umožňujícím několikahodinový provoz bez potřeby externího zdroje elektrické energie.



Obr. 1: Základní informace pro výpočty fyzikálního modulu

161

mosférických podmínek. Konzervativní scénář vyjadřuje nejhorší variantu rizika, která může za daných okolností (ještě reálně) nastat. Program obsahuje rovněž data o možném zdravotním poškození exponovaných osob a o možnostech ochrany (viz obr. 1 a obr. 2). Program obsahuje modely korespondující s hlavními formami havarijních situací: a) modely vyhodnocující rozsah a tvar oblaku průmyslové toxické látky po jejím úniku do ovzduší − tvar oblaku je determinován fyzikálními vlastnostmi, množstvím a koncentrací uniklé toxické látky; b) modely vyhodnocující dosah působení vzdušné rázové vlny vyvolané detonací směsi látek se vzduchem; c) modely vyhodnocující dosah tepelné radiace vyvolané hořením látky; d) modely vyhodnocující dosah rázové vlny vyvolané detonací výbušných systémů; e) modely vyhodnocující rozsah a tvar oblaku BCHL po jejím náhodném úniku nebo po bojovém (teroristickém) útoku − tvar oblaku je determinován především fyzikálními vlastnostmi použité BCHL (viz obr. 3).

Obr. 2: Toxikologicko-medicínské informace fyzikálního modulu

Obr. 3: Modely havarijních situací

Fyzikální modul umožňuje výpočet celkových koncentračních zón (zón zdravotního rizika) šíření nebezpečných látek s vyznačením oblastí, kde lze očekávat zvýšené zdravotní riziko. Celková zóna s vyznačením hlavního směru šíření je zobrazena na mapě. Fyzikálně-chemické výpočty jsou prováděny podle konzervativního scénáře, na základě fyzikálně-chemických údajů o sledovaných látkách, jejich aktuálních koncentracích a na základě aktuálních at-

Toxikologický modul (obr. 4) porovnává koncentrace škodlivých látek (naměřené v oblasti pohybu záchranného týmu) s individuálními limity a hodnotí průběžně zdravotní riziko v centrální zóně havárie. Modul pracuje s datovými výstupy analytického a fyzikálního modulu. Disponuje databází akutních účinků, cílových orgánů a limitů vybraných škodlivých látek a na základě stanovení tříd podobných účinků umožňuje zhodnocení možných

162



Hodnocení rizika směsné expozice v místě centrální zóny havárie

Koncentrace látek v akutní zóně

Porovnání koncentrací látek s individuálními limity akutních účinků

Přes limit

Zařazení látek do tříd podobných akutních účinků

V limitu

Mimořádná opatření Hodnocení možných aditivní interakcí akutních účinků látek ve směsi

ARL > 1

Výpočet ARL (Acute Risk Level)

Aditivita

Nezávislé účinky

C1 C2 Cn ARL = — + — +…+ — T1 T2 Tn ARL < 1 C = naměřené koncentrace T = individuální limity akutních účinků

Běžná opatření

Obr. 4: Toxikologický modul

aditivních interakcí. Metoda tříd podobných účinků předpokládá, že všechny účinky na daný orgán či systém jsou považovány za podobné, bez ohledu na stupeň specifity těchto účinků (3, 6, 19). Jako toxikologické limity byly vybrány hodnoty IDLH (Immediately Dangerous to Life and Health Concentrations; US National Institute for Occupational Safety and Health − NIOSH) (13). V několika případech, kde nebyl stanoven IDLH, byly použity hodnoty TLV-STEL, TLV-C a TLV-EXC (Treshold Limit Values-Short Term Exposure Limits, Treshold Limit Values-Ceiling, Treshold Limit Values-Excursion Limits; American Conference of Governmental and Industrial Hygienists − ACGIH) (1). Při výběru vhodných limitů byly zvažovány také limity ERPG (Emergency Response Planning Guidelines; American Industrial Hygiene Assicia-

tion − AIHA) (2) a limity REL (Reference Exposure Level; Office of Environmental Health Hazard Assessment − OEHHA) (14). Kritérii pro výběr typu limitů bylo co nejširší „pokrytí“ souboru vybraných látek a maximálně možné přiblížení definice limitu k reálné situaci při havárii. IDLH představuje koncentraci látky (v ovzduší), které může být člověk vystaven po dobu 30 minut, aniž by mu hrozilo vážné nebo nevratné poškození zdraví nebo byla ovlivněna jeho schopnost uniknout z kontaminovaného prostředí. TLV-STEL je definován jako 15 min časově vážený průměr koncentrací látky v ovzduší, kterými mohou být osoby exponovány po krátkou dobu, aniž by byly vystaveny: a) dráždivým účinkům; b) chronickému či nevratnému poškození tkání;


163


Obr. 5: Ukázka zobrazení celkových koncentračních zón (zón zdravotního rizika)

c) narkóze takového stupně, který zvyšuje prav-

děpodobnost úrazu a snižuje schopnost vlastní ochrany. TLV-C představuje koncentraci, která nesmí být překročena v žádné době pracovní expozice. TLV-EXC je definován jako pětinásobek TLV-TWA (časově vážený průměr koncentrací za osmihodinovou pracovní dobu). Výsledky − využití systému Systém umožňuje průběžné hodnocení okamžitého rizika chemické expozice v místě pohybu záchranného týmu (centrální zóně). Zajišťuje základní informace o havarijní události (viz obr. 4) a základní kvalitativní a semikvalitativní informace o chemické expozici a o atmosférických podmínkách. Koncentrace vybraných NCHL a BCHL monitoruje periodicky, s prodlevami přibližně 15 min (tab. 1). Koncentrace vybraných NCHL v centrální zóně porovnává s odpovídajícími individuálními limity (IDLH, TLV-STEL/CV/EXC) a hodnotí možnost projevu aditivních toxických účinků (7, 8). Následně doporučuje opatření pro osoby záchranného týmu

(obr. 2 a 4). Poskytuje informace o riziku zdravotního poškození exponovaných osob, o první pomoci při zasažení, o použití vhodných hasebních a ochranných prostředků a o typech filtrů v ochranných maskách (obr. 2) (4). Systém umožňuje určení celkových koncentračních zón (zón zdravotního rizika) šíření nebezpečných látek v okolí havárie, s vyznačením oblastí, kde lze očekávat zvýšené zdravotní riziko a kde je nutno provést odpovídající ochranná opatření. Maximální rozsah exponované oblasti (stanovena podle konzervativního scénáře) a hlavní koncentrační proud jsou zobrazeny na mapě (obr. 5). Systém poskytuje rovněž informace o stabilitě sledovaných látek v prostředí a o možnostech následné dekontaminace (5).

Závěr Navrhovaný systém je koncipován jako otevřený a dosud se nachází ve fázi dokončování. Domníváme se, že po konečné kompletaci a validaci v reálných podmínkách chemického ohrožení by mohl být užitečným nástrojem složek IZS. Předkládané výsledky by mohly přispět ke zlepšení, usnadnění a

164


urychlení krizového managementu v situacích ohrožení NCHL a BCHL. Důraz je kladen na rozhodnutí týkající se použití osobních ochranných prostředků, zavedení mimořádných organizačních opatření nebo provedení úplné evakuace osob.

14.

15. Literatura 1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11. 12. 13.

ACGIH. American Conference of Governmental Industrial Hygienists. TLVs® and BEIs®. ACGIH, Cincinnati, 2003. AIHA. American Industrial Hygiene Association. Emergency Response Planning Guidelines. AIHA, Fairfax, Virginia, 2004. ATSDR. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Guidance Manual for the Assessment of Joint Toxic Action of Chemical Mixtures. Division of Toxicology, ATSDR, Atlanta, 2001. BORSKÁ, L. − FIALA, Z. − BORSKÝ, T. − VYSKOČIL, A. − KREMLÁČEK, J. Dangerous chemical compounds − integrated system of health risk assessment (abstrakt). Toxicol. Appl. Pharm., 2004, vol. 197, no. 3, p. 355. BORSKÁ, L. − FIALA, Z. − BORSKÝ, T. − VYSKOČIL, A. − KREMLÁČEK, J. Risk evaluation of multichemical exposures at industrial emergencies. 12th International Symposium on Toxicity Assessment, GRAFIMA, Thessaloniki, Greece, 2005. EPA. U.S. Environmental Protection Agency. Supplementary Guidance for Conducting Health Risk Assessment of Chemical Mixtures. Risk Assessment Forum. EPA/630/R-00/002, EPA, Washington, 2000. FIALA, Z. − VYSKOCIL, A. − BORSKÁ, L. K hodnocení úrovně zdravotního rizika směsí chemických látek. Voj. zdrav. Listy, 2003, roč. 72, č. 4, s. 185−187. FIALA, Z. − VYSKOCIL, A. − BORSKÁ, L. Program hodnocení toxického rizika směsí chemických látek. Lék. Zprávy LF UK Hradec Králové, 2003, roč. 48, č. 5/6, s. 207−209. HAUSCHILD, VD. − LEE, AP. Assessing chemical exposures during military deployments. Mil. Med., 2004, vol. 169, p. 142−146. MAY, LM. − WEESE, C. − ASHLEY, DL., et al. The recommended role of exposure biomarkers for the surveillance of environmental and occupational chemical exposures in military deployments: policy considerations. Mil. Med., 2004, vol. 169, p. 761−767. MIKA, O. Současný terorismus. Praha, Triton, 2003. 92 s. MIKA, O. Průmyslové havárie. Praha, Triton, 2003. 126 s. NIOSH. National Institute of Occupational Safety and

16. 17.

18.

19.

20.

21.

22.


Health. National Occupational Research Agenda, Mixed Exposures. NIOSH, Ohio, Cincinnati, 1996 (update 2005). (http://www.cdc.gov/niosh/worken.html#mixeds) OEHHA. Office of Environmental Health Hazard Assessment. Air − Hot Spots − Acute RELs. OEHHA, California Environmental Protection Agency, California, 2005. (http://www.oehha.ca.gov/air/acute_rels/index.html) PATOČKA, J. − BAJGAR, J. − CABAL, J., et al. Vojenská toxikologie. Praha, Grada Publishing, 2004. PRYMULA, R. − BAJGAR, J. − BERAN, J., et al. Biologický a chemický terorismus. Praha, Grada Publishing, 2002. STILL, KR. − JEDERBERG, WW. − RITCHIE, GD. Exposure assessment and the health of deployed forces. Drug. Chem. Toxicol., 2002, vol. 25, p. 383−401. ŠTĚTINA, J. − BÝMA, S. − CABAL, J., et al. Medicína katastrof a hromadných neštěstí. Praha, Grada Publishing, 2000. VYSKOCIL, A. − DROLET, D. − VIAU, C., et al. Database for the occupational evaluation of mixtures in occupational atmospheres. Environ. Toxicol., 2004, vol. 18, p. 235−242. WHO/IPCS/ILO. World Health Organization/International Programme on Chemical Safety. International Chemistry Safety Cards Database System. v 1.13. PrettyBit Software Ltd., Tampere, 1999. YANG, RSH. Toxicology of Chemical Mixtures. Case studies, mechanisms, and novel approaches. San Diego, Academic Press, 1994. Zákon č. 349/2004 Sb., úplné znění zákona č. 353/1999 Sb., o prevenci závažných havárií způsobených vybranými nebezpečnými chemickými látkami a chemickými přípravky a o změně zákona č. 425/1990 Sb. (zákon o prevenci závažných havárií) jak vyplývá z pozdějších změn. Sbírka zákonů ČR, částka 113 ze dne 7. 6. 2004.

Poděkování Podporováno grantem Ministerstva obrany České republiky č. 907 910 6479.

Korespondence: Doc. Ing. Zdeněk Fiala, CSc. Ústav hygieny a preventivního lékařství Lékařská fakulta UK v Hradci Králové Šimkova 870 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]




165

POČÍTAČOVÉ MODELOVÁNÍ A SIMULACE – NOVÉ TECHNOLOGIE PŘI VÝVOJI PROSTŘEDKŮ PROTI CHEMICKÝM BOJOVÝM LÁTKÁM 1

Mgr. Jiří WIESNER, 1Mgr. Zdeněk KŘÍŽ, Ph.D., 2Ing. Kamil KUČA, 2npor. Mgr. Daniel JUN, 1 prof. RNDr. Jaroslav KOČA, DrSc. 1 Masarykova univerzita, Národní centrum pro výzkum biomolekul Přírodovědecké fakulty, Brno 2 Univerzita obrany, katedra toxikologie Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové

Souhrn Reaktivace jako chemická reakce, při níž je inhibované serinové proteáze navrácena její katalytická účinnost, je známa již poměrně dlouho. Nicméně stále ještě nebyl nalezen reaktivátor, jež by byl schopen uspokojivě reaktivovat acetylcholinesterázu inhibovanou jakoukoli nervově paralytickou látkou (NPL), například sarinem, cyklosarinem, somanem, tabunem a VX. Pokusy nalézt takovou látku spočívaly do této chvíle jen v experimentálních metodách a strukturní aspekty reaktivace sledované počítačovými metodami doposud objasněny nebyly. V tomto případě se jedná o chemickou reakci, a to už samo o sobě vyžaduje použití pestré palety metod výpočetní chemie, aby mohly být vyřešeny jak strukturní, tak i energetické aspekty celého procesu. Klíčová slova: Acetylcholinesteráza; Reaktivace; Oximy; Molekulová dynamika; Docking; Kvantová chemie.

Computer Modeling and Simulation – New Technologies in Development of Means against Combat Chemical Substances Summary Reactivation process, when catalytical potency to the inhibited serine protease is returned, has been known for a long time. Unfortunately, no single acetylcholinesterase (AChE) reactivator able to reactivate sufficiently AChE inhibited by all nerve agents (sarin, cyclosarin, soman, tabun or VX) has been used. Attempts to find such a compound were based on experimental methods only. However, structural aspects of reactivation examined by computer methods have not been explained till now. In this article, chemical reaction (reactivation) is described using the broad range of computer chemistry methods that is necessary for solving structural and energetical aspects of the whole process. Key words: Acetylcholinesterase; Reactivation; Oximes; Molecular dynamics; Docking; Quantum chemistry.

Úvod Zástupci organofosforových sloučenin, nervově paralytické látky a pesticidy (obr. 1), mají schopnost působit toxicky na člověka. Tento efekt spočívá v ireverzibilní inhibici enzymu acetylcholinesterázy (AChE; EC 3.1.1.7), která je nezbytná pro správnou funkci cholinergního nervového systému člověka (1). Tyto látky fosforylují či fosfonylují hydroxyskupinu serinu v esteratické části enzymu. Stabilní kovalentní konjugáty vzniklé inhibicí mohou být následně hydrolyzovány (spontánní reaktivace) nebo dealkylovány (stárnutí enzymu; aging) (obr. 2). Protože spontánní reaktivace inhibovaného enzymu je pomalá a v případě stárnutí k ní dokonce prakticky nedochází, hovoříme o těchto látkách jako o ireverzibilních inhibitorech AChE (2).

V současné době se užívají při intoxikacích organofosforovými sloučeninami jako antidotní terapie anticholinergika (zejména atropin) a reaktivátory AChE, označované podle funkční skupiny jako oximy. Z chemického hlediska se jedná o monokvarterní či biskvarterní pyridiniové sloučeniny s funkční aldoximovou skupinou. Mezi nejznámější zástupce této skupiny látek patří monokvarterní pralidoxim (2-PAM; 2-(hydroxyiminomethyl)-1-methylpyridinium chlorid) nebo biskvarterní obidoxim (Toxogonin®; 1,3-bis(4-hydroxyiminomethylpyridinium)-2-oxapropan dichlorid) a HI-6 (1-(4-hydroxyiminomethylpyridinium)-3-(4-karbamoyl-pyridinium)-2-oxapropan dichlorid) (obr. 3) (3). Reaktivační efekt těchto látek spočívá ve štěpení vazby vzniklé mezi inhibitorem (organofosforová sloučenina) a enzymem (AChE). Funkční oxi-

166



O P F

N

O

Sarin (NPL)

O

N

S

VX (NPL)

O O

O

O

P O

P

O

O

S Cl

O

S

P O

O

Tabun (NPL)

NO2

O

P

P N C

O

O

O

O

O

O

Cl

N Cl

Paraoxon (Pesticid)

Malaoxon (Pesticid)

Chlorpyrifos (Pesticid)

Obr. 1: Zástupci nervově paralytických látek a pesticidů

O

+

E OH

P HO

O

E OH +

P F

O

O

Inhibice -HF

+ H2O

P E O

Uvolnený enzym

O O

Aktivní enzym

Sarin

O

Inhibovaný enzym

P + H2O

E O

+

HO

OH

Zestárlý enzym Obr. 2: Inhibice, spontánní reaktivace a stárnutí acetylcholinesterázy

NOH

HON NOH + N CH 3 Cl

Pralidoxim

Obr. 3: Zástupci reaktivátorů acetylcholinesterázy

+ + N N CH2OCH2 2Cl

Obidoxim

H2N

HON

O

+ + N N CH2OCH2 2Cl

HI-6


167


HON + N

+H+

-H+

O P O

O E

Inhibovaný enzym

+

Indukovaná reaktivace

- ON + N Reaktivátor AChE

O E OH

+

P O

ON + N

Uvolnený enzym

Komplex reaktivátor-inhibitor

Obr. 4: Reaktivace acetylcholinesterázy inhibované sarinem

mová skupina při pH lidské krve disociuje a vzniklý oximátový anion je vlastním nukleofilem napadajícím vazbu O−P (obr. 4) (4). Výsledkem reaktivačního procesu je uvolnění aktivního enzymu, který může opět plnit svou fyziologickou funkci, a komplexu reaktivátor AChE−inhibitor následně detoxikovaného organismem. Protože pro zavedení nové látky do terapie je zapotřebí otestovat několik tisíc sloučenin, jsou intenzivně hledány způsoby jak tento proces zkrátit, zkvalitnit a snížit jeho ekonomickou náročnost. Mezi vědecké přístupy, které toto umožňují, patří počítačové modelování.

Trojrozměrná struktura molekul – nezbytný základ pro efektivní aplikaci počítačových metod K tomu, abychom mohli použít pro řešení tak komplikovaného problému, jako je reaktivace, počítačové metody, potřebujeme mít hned na počátku co nejpřesnější informaci o rozložení atomů studovaného systému v prostoru, tedy trojrozměrnou (3-D) strukturu tohoto systému. Ideální je, když nám takovou informaci poskytne nějaká experimentální metoda. Existují v podstatě dvě metody, které nám mohou taková data nabídnout − rentgenová difrakce

a nukleární magnetická rezonance. Protože obě mají svá úskalí, může se stát, že 3-D strukturu musíme získat aplikací metod počítačových. Problém, s kterým se takto setkáváme, se dá charakterizovat jako převod molekuly ze dvou dimenzí (vzorec na papíře) do reálného světa tří dimenzí. Dnes je tato úloha vcelku uspokojivě vyřešena pro malé molekuly, v našem případě pro inhibitory a reaktivátory samotné. Postup vychází z rentgenostrukturních, ev. vysoce přesných teoretických ab-initio kvantověchemických dat o geometrii malých molekul. Tato data se průměrují pro každý atomový typ (jako je např. sp2uhlík) nebo pro větší fragmenty (např. karboxyl, aminoskupinu apod.). Při generování 3-D souřadnic se pak celková geometrie skládá z geometrií menších fragmentů získaných výše uvedeným způsobem (obr. 5a). Takto získané 3-D souřadnice nemusí vůbec být definitivní (postup je velmi necitlivý, např. ke konformačním stavům), a tak při generování 3-D souřadnic je třeba značné obezřetnosti zejména u konformačně bohatých molekul. Podstatně komplikovanější je situace u velkých biopolymerů, v našem případě u AChE. Tam je nutné používat speciální metody daleko více závislé na experimentálních strukturních datech a na hledání analogie s nimi (homology modeling) (5−9). Příklad výsledné struktury AChE získané z dat rentgenové difrakce uvádí obrázek 5b.

168


Obr. 5a): 3-D struktura reaktivátoru pralidoximu (2-PAM) z rentgenové krystalografie v trubičkové reprezentaci, kde je trubička umístěna do každé vazby.

Obr. 5b): 3-D struktura enzymu AChE z rentgenové krystalografie v téže reprezentaci se zviditelněnými aminokyselinami v aktivním místě; průběh proteinové páteře je zvýrazněn stužkou. Atomy uhlíku jsou značeny světle modře, dusík je tmavě modrý, kyslík červený a vodík šedý.

„Posazení“ substrátu či inhibitoru do aktivního místa enzymu I když máme k dispozici 3-D strukturu enzymu a reaktivátoru, neznamená to ještě, že dokážeme jednoznačně určit strukturu jejich komplexu (obr. 6). Také tady je situace ideální v případě, že strukturu komplexu známe z aplikace NMR spektroskopie či rentgenové difrakce. Často tomu ale tak není a pak musíme k předpovědi struktury komplexu použít počítačové metody. Nejširší třídou jsou metody obecně označované jako „docking“. Ovšem tyto me-


Obr. 6: Struktura komplexu sarinem inhibované AChE spralidoximem – výsledek „dokování“ programem AutoDock (11). Z enzymu je vidět jen proteinová páteř (šroubovice jsou znázorněny válci, skládané listy širší stuhou a zbytek páteře trubičkou; průběh páteře je zvýrazněn postupným zbarvováním reprezentace barvami duhy) a aminokyseliny aktivního místa. Reaktivátor je znázorněn pro změnu tak, že každý atom je nahrazen kuličkou a ty jsou spojeny trubičkami umístěnými do vazeb. Barevná konvence je stejná jako v předchozím obrázku, fosfor sarinu je hnědozelený.

tody jsou obvykle schopné generovat značné množství ne vždy relevantních řešení, jejichž spolehlivost se pak musí testovat dalšími omezujícími podmínkami. Prohledání stavového prostoru, kdy 2 molekuly tvoří komplex, představuje poměrně široký problém. Pokud budeme považovat obě molekuly za zcela rigidní, řešíme úlohu se šesti stupni volnosti (tři rotační a tři translační). Zahrneme-li ale ještě možné konformační změny obou molekul, stává se problém neřešitelným bez dalších omezení. Algoritmy používané v současné době se v drtivé většině omezují pouze na zahrnutí konformačních změn malých ligandů (v našem případě reaktivátorů a inhibitorů) a hostitelské molekuly berou jako zcela rigidní. Při dokování je v hostitelské molekule vytvořen „negativní“ obraz aktivního místa (10) nebo je toto aktivní místo rozděleno pomocí mřížky (11). Dokovaná molekula je rozdělena na fragmenty zahrnující důležité funkční skupiny. Jednotlivé fragmenty jsou potom vkládány do obrazu aktivního místa a pomocí empirických silových polí (rovnice (2)) je počítána interakční energie vzniklého komplexu. Energeticky vhodné komplexy jsou dále vyhodnocovány. Molekulové dokování využívá pro generování vhodných komplexů známé metody


používané v molekulovém modelování i pro jiné účely. Mezi nejpoužívanější metody patří genetické algoritmy (12), Monte Carlo metody, simulované žíhání a distanční geometrie (6). Existují však také metody schopné předpovídat strukturu komplexů biopolymerů. Například pro hledání vhodných komplexů dvou nebo více proteinů se v současné době používá komplementarity tvarů těchto molekul se zahrnutím elektrostatických sil (13).

Simulační metody jako nástroj pro sledování molekulárního systému v čase Metody molekulárního „dockingu“ uvedené v předchozím oddíle jsou statické, tj. neumožňují nám pohlížet na vývoj systému v čase, na chování molekul solventu, iontů, na jemné usazování reaktivá-

∂ 2 ri (t ) ∂E Fi (t ) = mi ai (t ) = mi =− 2 2 ∂t ∂t

E=

∑E vazby

vazeb

+

∑E

169


vaz .úhlú

(1),

+ ∑ Etors.úhlů +

vazebné úhly

torse

toru v aktivním místě a podobně. K tomu účelu byly vyvinuty počítačové simulační metody, z nichž nejdůležitější je molekulová dynamika (MD). Ta se snaží popsat reálné pohyby molekuly či molekulárního systému v čase. Na výpočet pozicí a rychlostí jednotlivých atomů v čase jsou aplikovány Newtonovy pohybové rovnice klasické mechaniky (rovnice (1)) a pomocí nich se získá vždy další pozice a rychlost každého atomu na základě předchozí. Tak je produkována posloupnost jednotlivých stavů, která se nazývá trajektorie. U MD je trajektorie posloupnost stavů v čase. Aby mohly být použity Newtonovy pohybové rovnice, je třeba znát síly působící na jednotlivé atomy v systému. Tyto síly se vypočítají jako derivace energie (rovnice (1)), která se získá výpočtem, např. pomocí empirického vztahu (rovnice (2)).

∑E

nevaz . int erakcí

(2)

nevazenné int erakce

kde:

E vazeb = K b (b − b0 ) 2 Kb je silová konstanta charakterizující sílu vazby, b je vzdálenost mezi atomy a b0 je ideální vzdálenost mezi atomy

E vaz.úhlú = K Θ (Θ − Θ 0 ) 2

KΘ je silová konstanta charakterizující vazebný úhel, Θ je hodnota vazebného úhlu a Θ0 je ideální hodnota vazebného úhlu

E tors.úhlú = K χ (1 + cos(nχ − δ ))

Kχ je silová konstanta charakterizující torzní úhel, n je četnost rotace torzního úhlu χ a δ je odchylka od ideální hodnoty

E nevaz. int erakcí = ε ij [(

R min ij rij

)12 − (

R min ij rij

) 6 ]) +

qi q j

ε .rij

Rmin je vzdálenost dvou atomů odpovídající minimální energii, rij je vzdálenost mezi atomy i a j, εij je empirická konstanta silového pole (tato část vyjadřuje tzv. van der Waalsovu interakci qi a qj jsou elektrostatické náboje atomů i a j, rij je vzdálenost mezi těmito atomy a ε je dielektrická konstanta, která charakterizuje prostředí (tato část vyjadřuje interakci nábojů na atomech)

170


MD je metoda přísně deterministická, což znamená, že jakýkoli stav systému v budoucnosti se principiálně dá najít z jeho současného stavu. Naopak asi největší nevýhodou MD je velmi krátký časový krok kolem 1 fs (10-15 s ), který je vynucen požadavkem dostatečné přesnosti výpočtu. To v praxi znamená, že pro plně solvatované biopolymery lze pomocí současných počítačů simulovat časové úseky řádově desítky až stovky ns (10-9 s). Při kroku 1 fs znamená simulace trvající 1 ns provést výpočet pro jeden milion kroků, což může trvat v reálném čase i několik týdnů. Přestože simulovaný čas je zdánlivě krátký, lze v jeho průběhu vystopovat řadu významných vlastností molekulárního systému, jako je chování molekul solventu či iontů. Je-li systém na počátku výpočtu v dobře zvolené geometrii, lze za tento krátký časový úsek také „posadit“ reaktivátor do aktivního místa a podrobně analyzovat např. jeho interakce s jednotlivými rezidui enzymu.

Předpověď průběhu chemických reakcí (reaktivace) pomocí kvantové chemie Chceme-li k předpovědi průběhu chemické reakce, tedy k předpovědi její kinetiky i termodynamiky, použít metody počítačového modelování, vycházíme z původního Fukuiho přístupu, tzv. „vnitřní reakční koordináty“ (Intrinsic Reaction Coordinate) (14). Ta je reprezentována jako sjednocení dvou cest. Jedna vede z tranzitního (přechodového) stavu cestou největšího (energetického) spádu směrem k výchozím látkám, druhá směrem k produktům reakce. Výchozí látky i produkty představují minima na této cestě, tranzitní stav je maximum (obr. 7).

Obr. 7: Schéma reaktivační reakce


Na tomto místě je vhodné podotknout, že zatímco z hlediska experimentátora je zájem většinou soustředěn na výchozí či koncové energetické minimum, zájem počítačového chemika je obrácen do značné míry k tranzitnímu stavu, jehož znalost je pro něho daleko cennější. Je totiž daleko snazší nalézt vhodné cesty z tranzitního stavu do sousedních energetických minim než cesty opačné. Platí to i při studiu reaktivace AChE. Vypočítáme-li energie obou minim a energii maxima, známe vlastně kinetiku i termodynamiku dané reakce a tím dokážeme z výpočtu odhadnout, která látka bude lepším a která horším reaktivátorem. Problém je v tom, že energii nelze v tomto případě počítat jednoduchým vztahem, jako je např. rovnice (2), ale musíme použít metody kvantověchemické, které jsou podstatně časově náročnější. Výpočetní chemie používá dvě základní kategorie kvantověchemických metod, ab-initio a semiempirické. Ab-initio metody jsou schopné reprodukovat experimentální data bez použití empirických parametrů.Kvalita výsledků je závislá na velikosti báze (6), tj. přesnosti aproximativního vystižení vlnové funkce, a na použité úrovni teorie. Obecně platí, že čím větší je počet funkcí báze, tím delší je výpočetní čas. Obecně ale nemusí platit, že čím větší je báze, tím lepší bude shoda výsledků s experimentem (5). Je tomu tak proto, že při použití menší báze může dojít k náhodnému zrušení chyb s opačnými znaménky a „opticky“ pak výsledky vypadají přesnější (15). Základním omezením ab-initio metod, zvláště těch, které používají velké báze a vysokou úroveň teorie, je značná časová náročnost a požadavky na paměť počítače. To v praxi znamená, že tyto metody jsou dnes prakticky aplikovatelné pouze na velmi malé systémy (pouze několik desítek nevodíkových atomů; vodíkové atomy jsou pro kvantověchemické metody „levné“, protože obsahují málo orbitalů). Tento nedostatek částečně odstraňují tzv. semiempirické kvantově chemické metody. Ty explicitně zahrnují pouze valenční elektrony (na rozdíl od ab-initio, které zahrnují všechny elektrony). Příspěvek všech dalších elektronů stejně jako hodnoty některých integrálů potřebných při výpočtu finálních molekulových orbitalů jsou substituovány empirickými parametry. Ty jsou získány buď experimentálními hodnotami nebo vysoce přesnými ab-initio metodami. Semiempirické metody umožňují v současné době řešit systémy, jejichž velikost přesahuje



1000 atomů. Ovšem při použití těchto metod je potřeba mít na paměti jejich možné závažné nedostatky, zejména při modelování tranzitních stavů chemických reakcí. Závěr, výhledy do budoucnosti

3.

4.

5. 6.

Postupy molekulárního modelování jsou široce využívány a rozvíjeny dnes už ve všech oblastech kvalifikované chemie, tedy nejen v tradičních doménách, jako je farmacie a chemie materiálů, ale také v biotechnologiích a řadě dalších oblastí. Tyto metody jsou používány farmaceutickými koncerny při vývoji nových léčiv. Provázání počítačových metod s výsledky biologického testování umožňuje racionálnější přístup při návrhu nových účinných terapeutických substancí. Aplikaci těchto metod jsme se snažili přiblížit na jednom příkladu reaktivace acetylcholinesterázy, ale existuje podstatně více aplikací a počítačové modelování a simulace mají svůj zenit jistě ještě před sebou i v oblasti výzkumu bojových látek a ochrany před nimi. Za účelem zkvalitnění současného vojenského výzkumu v oblasti vývoje antidot užívaných při otravách nervově paralytickými látkami využívá katedra toxikologie Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v současnosti technologie počítačového modelování prostřednictvím spolupráce s Národním centrem pro výzkum biomolekul Masarykovy univerzity v Brně.

Literatura 1.

2.

BAJGAR, J. Organophosphates/nerve agents poisoning: mechanism of action, diagnosis, prophylaxis and treatment. Adv. Clin. Chem., 2004, vol. 38, p. 151−216. PATOČKA, J. − KUČA, K. − JUN, D. Acetylcholinesterase: crucial enzyme of human body. Acta Medica (Hradec Kralove), 2004, vol. 47, p. 215−230.

7.

8.

9.

10. 11.

12. 13.

14. 15.

171

KASSA, J. Review of oximes in the antidotal treatment of poisoning by organophosphorus nerve agents. J. Toxicol. Clin. Toxicol., 2002, vol. 40, p. 803−816. KUČA, K., et al. Synthesis of a new reactivator of tabun inhibited acetylcholinesterase. Bioorg. Med. Chem. Lett., 2003, vol. 13, p. 3545−3547. HOLTJE, HD. − FOLKERS, G. Molecular Modeling. Basic Principles and Applications. New York, 1996. LEACH, AR. Molecular Modelling: Principles and Applications. 2nd ed. Dorchester, Prentice Hall, 2001. SALI, A. − BLUNDELL, TL. Comparative protein modelling by satisfaction of spatial restraints. J. Mol. Biol., 1993, vol. 234, p. 779−815. MARTI-RENOM, MA., et al. Comparative protein structure modeling of genes and genomes. Annu. Rev. Biophys. Biomol. Struct., 2000, vol. 29, p. 291−325. SCHWEDE, T., et al. An automated protein homology-modeling server. Nucl. Acids Res., 2003, vol. 31, p. 3381−3385. KUNTZ, ID. − MOUSTAKAS, DT. − LANG, PT. DOCK Version 5.2. San Francisco, University of California, 2005. Morris, GM., et al. Automated docking using a lamarckian genetic algorithm and empirical binding free energy function. J. Comput. Chem., 1998, vol. 19, p. 1639−1662. JENSEN, F. Introduction to Computational Chemistry. Chichester, John Wiley and Sons, 2001. GABB, HA. − JACKSON, RM. − STERNBERG, MJE. Modelling protein docking using shape complementarity, electrostatics, and biochemical information. J. Mol. Biol., 1997, vol. 272, p. 106−120. FUKUI, K. A formulation of the reaction coordinate. J. Phys. Chem., 1970, vol. 74, p. 4161−4163. FORESMAN, JB. Exploring chemistry with electronic structure methods. Pittsburgh, Gaussian, 1996.

Korespondence: Mgr. Jiří Wiesner Přírodovědecká fakulta MU Národní centrum pro výzkum biomolekul Kotlářská 2 611 37 Brno e-mail: [email protected]


172



AZASPIRACID – NOVÝ BIOTOXIN 2

Plk. ve výslužbě prof. Vratislav HRDINA, CSc., 1prof. RNDr. Jiří PATOČKA, DrSc., plk. ve výslužbě doc. RNDr. Vladimír MĚRKA, CSc., 3doc. MUDr. Radomír HRDINA, CSc. 1 Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, České Budějovice 2 Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví v Hradci Králové 3 Univerzita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové

Souhrn Azaspiracidy (AZA) představují nové zástupce mořských fykotoxinů nalezených v roce 1995 na pobřeží Irska. V listopadu 1995 tam onemocnělo nejméně osm osob po konzumaci slávek jedlých (Mytilus edulis). Z masa těchto mlžů bylo později izolováno pět strukturně podobných látek: azaspiracidy AZA-1 až AZA-5 a později ještě také AZA-6 až AZA-11. AZA se liší od všech až dosud známých mořských toxinů. Ke klinickým projevům AZA patří poruchy zažívacího ústrojí, jater a slinivky, ale v pokusech na myších rovněž svalová paralýza, tedy i neurotoxické účinky. Navzdory značnému významu AZA pro lidské zdraví zůstává mechanismus jejich toxického účinku nejasný. V předkládané práci podávají autoři základní informace o chemické struktuře a nejdůležitějších projevech intoxikace těmito látkami. Klíčová slova: Mořský toxin; Fykotoxin; Azaspiracid.

Azaspiracid – a New Biotoxin Summary Azaspiracids (AZAs) represent new members of phycotoxins discovered on the Irish coast in 1995. In November 1995, at least eight people became ill after eating mussels (Mytilus edulis). From the meat of these mussels five structurally similar compounds: azaspiracids AZA-1 to AZA-5 and afterwards also AZA-6 to AZA-11 were isolated. Azaspiracids differ from any of the previously known marine toxins. AZAs cause severe disturbances of the intestinal tract, liver and pancreas. A progressive muscular paralysis, i.e. neurotoxic effects, could be proved by the mouse bioassay. In spite of significant threat to human health the mechanism of AZAs toxic effects remain still unclear. Authors present fundamental information concerning a chemical structure and the most important intoxication syndromes caused by AZAs. Key words: Marine toxin; Fycotoxin; Azaspiracid.

Úvod Otravu azaspiracidem (Azaspiracid Poisoning, AZP) lze charakterizovat jako nový toxický syndrom vyvolaný konzumací mořských mlžů. Je znám teprve od roku 1995, kdy byly poprvé zveřejněny informace o otravě lidí tímto mořským toxinem, v té době ještě neznámé etiologie a neznámé chemické struktury. Chemická struktura azaspiracidů (AZA) byla postupně objasňována až v letech 2001−2005 a zveřejňována v odborných časopisech japonskými, irskými a španělskými pracovníky (1, 7, 10). Autoři těchto článků, ale nejen oni, opakovaně upozorňovali, že plody moře je nutné vybírat a konzumovat jen s velkou obezřetností, neboť při nedostatku relevantních informací o jejich vlastnostech mohou vyvolat nečekaně prudké otravy. Taková

otrava osmi lidí v irském přístavu Killary, kteří jedli slávku jedlou (Mytilus edulis), byla i na počátku objevu azaspiracidu, a dokonce dala tomuto toxinu na krátkou dobu i jméno − Killary Toxin-3 (KT-3). Azaspiracidy představují nejen chemicky novou skupinu biotoxinů, ale také nové nebezpečí pro konzumenty plodů moře. A jako všechny biotoxiny, také ony představují látky s možným vojenským či teroristickým zneužitím (13) .

Chemie Chemická struktura azaspiracidu se liší od všech dosud známých mořských toxinů (14). Má unikátní strukturu složenou z osmi pěti- a šestičlenných kruhů, v nichž heteroatomem je kyslík (kruhy A až H),


a jednoho kruhu, v němž je heteroatomem dusík (kruh I) (11). Azaspiracid není jednotnou látkou, ale směsí několika strukturálně velmi podobných sloučenin. Struktura pěti nejvýznamnějších azaspiracidů, AZA-1 až AZA-5 je na obr. 1. V současné době je známo již jedenáct látek tohoto typu a toto číslo není pravděpodobně konečné. Azaspiracidy jsou produktem řas spp. Protoperidinium (8), které jsou součástí mořského planktonu a sekundárně se stávají toxiny mořských mlžů poté, co se řasy stanou jejich potravou. Je proto obtížné rozhodnout, které z nich jsou produktem metabolismu Protoperidinií, a které z nich jsou produktem metabolismu v organismu mlže.

Azaspiracid

173


R1

R2

R3

R4

AZA-1

H

H

Me

H

AZA-2

H

Me

Me

H

AZA-3

H

H

H

H

AZA-4

OH

H

H

H

AZA-5

H

H

H

OH

Obr. 1: Chemická struktura nejvýznamnějších azaspiracidů

Toxikologie Mechanismus toxického účinku azaspiracidu není dosud znám. Intenzivní výzkum v této oblasti začal teprve nedávno, když se zjistilo, jak unikátní molekulu azaspiracid představuje. Protože slávka jedlá (Mytilus edulis), která je hlavním zdrojem toxinu, je ve velkém množství konzumována ve všech přímořských státech, mohl by nepříjemným způsobem narůst počet alimentárních otrav, o jejichž závažnosti je také známo jen velmi málo.

In vitro vykazuje AZA-1 cytotoxický účinek na savčích buňkách (17), ale na rozdíl od většiny jiných mořských toxinů neinhibuje proteinfosfatázu 2A. Byl u něj také prokázán teratogenní účinek (2). Ze skupiny AZA se poněkud vymyká AZA-4, který inhibuje Ca2+ kanály plazmatických membrán (1). Tabulka 1 Toxicita nejvýznamnějších azaspiracidů. Testováno na myších při i. p. podání (9) Azaspiracid

LD50 (µ µg/kg)

AZA-1

200

AZA-2

110

AZA-3

140

AZA-4

470

AZA-5

1000

U myši vyvolávají azaspiracidy poškození zažívacího traktu, jater, slinivky břišní a nervového systému (4). Dlouhodobé podávání je provázeno vznikem pneumonie a rozvojem plicních tumorů (15). Satake se spolupracovníky (16) zjistili, že i. p. letální dávka čistého AZA-1 pro myš je 200 µg/kg. LD50 pro myš při p. o. podání byla 500−600 µg/kg (5). Intraperitoneální letální dávka pro myš byla u AZA-2 110 µg/kg, u AZA-3 140 µg/kg (10), u AZA-4 470 µg/kg a u AZA-5 méně než 1000 µg/kg (10). Srovnání LD50 všech pěti AZA provedené jednotnou metodikou (myš, i. p. podání) byla publikována Pracovní skupinou pro toxikologii DAS a AZP (Report of the meeting of the Working Group on Toxicology of DSP and AZP. Brussels, 21−23rd May 2001. p. 21) (9). Výsledky jejich měření jsou uvedeny v tabulce 1. Chování zvířat intoxikovaných AZA je odlišné než u jiných mořských toxinů. Myši po i. p. podání AZA-1 jsou pomalé a utlumené, sedí netečně v koutě, trpí paralýzou a obtížně a těžce dýchají. Malé dávky AZA-1 usmrcují zvíře během dvou až tří dnů.

Průběh intoxikace u lidí Symptomy otravy AZA u lidí se projevují nauzeou, zvracením, úpornými průjmy a křečemi v žaludku, které silně připomínají průjmový typ otravy (diarrhoeic shellfish poisoning). Průzkum přítomnosti AZA prokázal jejich přítomnost ve všech

174


druzích mlžů využívaných jako lidská potrava na celém západním pobřeží Evropy (3). I když otravy lidí byly zatím zaznamenány jen u slávky jedlé, je na místě mít se na pozoru i při konzumaci jiných druhů (ústřice, hřebenatky, srdcovky) (6). První intoxikace AZA byly pozorovány v Irsku (1999), ale krátce nato také v Anglii, Francii a Španělsku (9). V Portugalsku sice nebyly dosud zaznamenány žádné intoxikace lidí AZA, ale malá množství tohoto toxinu se již začínají objevovat v mořských mlžích i tam (18). Slávka jedlá ovšem žije i na jiných místech, např. v Černém moři, stejně jako 14 toxických druhů řas, kterými se živí (12). Možná, že první otravy lidí v této oblasti na sebe nenechají dlouho čekat. Předpisy Evropské unie (direktiva 91/492/ /EEC), které určují maximálně přípustná množství biotoxinů v mořských produktech, byly v březnu 2002 rozšířeny také o azaspiracid (EC OJ 175/62 ze 16. 3. 2002). Vypočtená hodnota LOAEL (lowest observable adverse effect level) je 23 až 86 mg pro člověka s průměrnou hodnotou 51,7 mg/osoba.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13. Literatura 14. 1.

2.

3.

4.

5.

6.

ALFONSO, A. − ROMAN, Y. − VIEYTES, MR., et al. Azaspiracid-4 inhibits Ca2+ entry by stored operated channels in human T lymphocytes. Biochem. Pharmacol., 2005, vol. 69, p. 1543−1680. COLMAN, JR. − TWINER, MJ. − HESS, P., et al. Teratogenic effects of azaspiracid-1 identified by microinjection of Japanese medaka (Oryzias latipes) embryos. Toxicon, 2005, vol. 45, p. 881−890. FUREY, A. − MORONEY, C. − BRANA-MAGDALENA, A., et al. Geographical, temporal, and species variation of the polyether toxins, azaspiracids, in shellfish. Environ. Sci. Technol., 2003, vol. 37, p. 3078−3084. ITO, E. − SATAKE, M. − OFUJI, K., et al. Chronic effects in mice caused by oral administration of sublethal doses of azaspiracid, a new marine toxin isolated from mussels. Toxicon, 2002, vol. 40, p. 193−203. ITO, E. – SATAKE, M. – OFUJI, K., et al. Multiple organ damage caused by a new toxin azaspiracid, isolated from mussels produced in Ireland. Toxicon, 2000, vol. 38, p. 917−930. JAMES, KJ. − FIDALGO SAEZ, MJ. − FUREY, A. − LEHANE, M. Azaspiracid poisoning, the food-borne illness associated with shellfish consumption. Food Addit. Contam., 2004, vol. 21, p. 879−992.

15. 16.

17.

18.


JAMES, KJ. − SIERRA, MD. −- LEHANE, M., et al. Detection of five new hydroxyl analogues of azaspiracids in shellfish using multiple tandem mass spectrometry. Toxicon, 2003, vol. 41, p. 277−283. KOFOID, CA. Dinoflagellata of the San Diego Region, III. Description of new species. Univ. Calif. Publ. Zool. 3: 299-304. 1907, present description: BALECH, E. El genero Protoperidinium Bergh 1881 (Peridinium Ehrenberg 1831, partim). Rev. Mus. Argentina Cienc. Nat. "Bernardino Rivadavia" Inst. Nac. Invest. Cienc. Nat., Hidrobiologia, 1974, vol. 4, p. 1−79. MAGDALENA, AB. − LEHANE, M. − KRYS, S., et al. The first identification of azaspiracids in shellfish from France and Spain. Toxicon, 2003, vol. 42, p. 105−108. OFUJI, K. − SATAKE, M. − McMAHON, T., et al. Structures of azaspiracid analogs, azaspiracid-4 and azaspiracid-5, causative toxins of azaspiracid poisoning in Europe. Biosci. Biotechnol. Biochem., 2001, vol. 65, p. 740−742. OFUJI, K. − SATAKE, M. − McMAHON, T, et al. Two analogs of azaspiracid isolated from mussels, Mytilus edulis, involved in human intoxication in Ireland. Nat. Toxins, 1999, vol. 7, p. 99−102. OKOLODKOV, Y.B. The global distributional patterns of toxic, bloom dinoflagellates recorded from the Eurasian Arctic. Harmful Algae, 2005, vol. 4, p. 351−369. PATOČKA, J. − HRDINA, V. − MĚRKA, V. − HRDINA, R. Azaspiracid: a new marine toxin. ASA Newsletter, 2005, vol. 05−5, p. 16−19. PATOČKA, J. − STŘEDA, L. Brief review of natural nonprotein neurotoxins. ASA Newsletter, 2002, vol. 02−2, p. 16−24. RALOFF, J. Dead waters. Sci. News, 2004, vol. 165, p. 360−362. SATAKE, M. − OFUJI, K. − NAOKI, H., et al. Azaspiracid, a new marine toxin having unique spiro ring assemblies, isolated from Irish mussels. J. Am. Chem. Soc., 1998, vol. 120, p. 9967−9968. TWINER, MJ. − HESS, P. − DECHRAOUI, MY., et al. Cytotoxic and cytoskeletal effects of azaspiracid-1 on mammalian cell lines. Toxicon, 2005, vol. 45, p. 891−900. VALE P. Is there a risk of human poisoning by azaspiracids from shellfish harvested at the Portuguese coast? Toxicon, 2004, vol. 44, p. 943−947.

Korespondence: Prof. MUDr. Vratislav Hrdina, CSc. Horova 1193 500 02 Hradec Králové




175

KONGRESY − SYMPOZIA − KONFERENCE ZPRÁVA O 16. IFCC-FESCC KONGRESU KLINICKÉ BIOCHEMIE A LABORATORNÍ MEDICÍNY V GLASGOW Prof. RNDr. Miloš TICHÝ, CSc. Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví v Hradci Králové

Ve dnech 8.–12. května 2005 jsem se zúčastnil ve skotském městě Glasgow 16. evropského kongresu klinické biochemie a laboratorní medicíny. Heslo kongresu bylo „focus on the patient“. Kongresu se zúčastnilo 3103 vědeckých pracovníků a 500 doprovázejících osob. Další stovky odborníků byly registrovány jako vystavovatelé, zástupci firem a jako návštěvníci výstavy přístrojů a diagnostik, kterou zajišťovalo 84 firem. Nejvíce návštěvníků bylo z pořadatelské země − Velké Británie, a to 848, následovala Itálie se 222 účastníky a na třetím místě byla Česká republika s počtem 155 zúčastněných osob. Vědecký program zahrnoval 8 plenárních přednášek, 30 sympozií, 28 firemních workshopů a v průběhu kongresu bylo vystaveno více než 1100 posterů. Profesor V. Blaton, prezident FESCC, ve své zprávě delegátům kongresu připomněl, že narůstající komplexnost zdravotní péče a rozšiřující se možnosti laboratorních vyšetření nevyhnutelně zvyšují potřebu harmonizace klinických a laboratorních informací. V budoucnosti nebude naším cílem jen rozšíření a udržení kvality laboratorních vyšetření, ale především zvyšování vlivu laboratorní informace v procesu terapie pacienta. Pracovníci laboratoří a výrobci přístrojů a diagnostik jsou a budou dále nuceni v prostředí rozšiřující se Evropské unie měnit metody řízení a přijmout nové normy IVD (in vitro diagnostics). V plenárních sekcích vybraní řečníci přednášeli např. na témata: lidská obezita a inzulinová rezistence; proteomika v laboratorní medicíně; kontrola klinické a laboratorní kvality; laboratoř budoucnosti; laboratorní odpověď v akutní medicíně; intracelulární přenos ve zdraví a v nemoci. Hlavními tématy sympozií byly např. kardiovaskulární onemocnění; obezita a metabolický syndrom; farmakogenomika; perspektivy v diagnostice sekundární hypertenze; nové aspekty vitamínu D; hemostáza; kontrola kvality v evropských laboratořích; interfe-

rence a chyby v klinických laboratořích; klinická pozorování v akutní medicíně a v toxikologii; biočipy a nanotechnologie; endokrinologická klinická pozorování; ekonomika zdravotnictví a další. Námi prezentovaný poster „Immunoglobulin isotype switching in multiple myeloma after hematopoietic cell transplantation“ se setkal se značným zájmem více než 50 odborníků. Naše představa o Glasgow jako o průmyslovém a ne příliš atraktivním městě se ukázala jako mylná. Průmysl byl z centra města vytlačen na předměstí a z Glasgow se stalo evropské město podnikání a kultury. Opuštěné průmyslové budovy byly přestavěny na obchodní centra, restaurace a obytné domy. V centru města jsou honosné viktoriánské stavby. Evropský kongres se konal ve dvou budovách u řeky Clyde, na místě původních doků. Starší budova byla postavena v roce 1987, mladší budova Clyde Auditorium v roce 1997 a velmi připomíná budovu opery v Sydney. Ve volném čase jsme stihl navštívit National Galleries of Scotland v nedalekém Edinburgu. Byl jsem naprosto uchvácen nádhernou sbírkou obrazů od Rembrandta, Tiziana, Raffaela, Velázqueze, Rubense, Watteaua a francouzských impresionistů. Pro všechny účastníky byla návštěva EuroMedLab 2005 Glasgow kongresu velmi přínosnou odbornou akcí i příjemnou společenskou událostí. Příští EuroMedLab se bude konat v roce 2007 v Amsterdamu.

Korespondence: Prof. RNDr. Miloš Tichý, CSc. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra válečného vnitřního lékařství Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]


176



5. VÝROČNÍ KONFERENCE ODBORNÉ SPOLEČNOSTI VOJENSKÝCH LÉKAŘŮ, FARMACEUTŮ A VETERINÁRNÍCH LÉKAŘŮ ČLS JEP V HRADCI KRÁLOVÉ Brig. gen. v zál. doc. MUDr. Leo KLEIN, CSc. předseda Společnosti vojenských lékařů, farmaceutů a veterinárních lékařů ČLS JEP

Ve dnech 21. až 22. září 2005 se v Hradci Králové uskutečnila v pořadí již pátá výroční konference odborné Společnosti vojenských lékařů, farmaceutů a veterinárních lékařů České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Registrovalo se více než 80 účastníků a jako hosté byli tradičně přítomni 4 vojenští lékaři ze Slovenska a 2 příslušnice vojenské zdravotnické služby z Litvy. Konference probíhala v prostorách poslucháren Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany (FVZ UO) v Hradci Králové, v předsálí byla organizována sekce plakátových sdělení a doprovodná výstava firem prezentujících své farmaceutické a jiné zdravotnické výrobky. Témata konference byla zvolena velmi aktuálně: 1. Organizace a řízení vojenské zdravotnické služby, profesní příprava a výcvik 2. Pokroky v diagnostice a léčení 3. Nové poznatky z vojenského zdravotnického výzkumu V šesti sekcích odeznělo celkem 37 přednášek zasahujících do všech vypsaných tematických okruhů. V první skupině byly prezentovány pokroky ve zdravotnickém odsunu (Humlíček), způsoby obrany a ochrany polních zdravotnických zařízení (Celba). Významným krokem vpřed v profesním výcviku vojenských zdravotníků před vysláním do misí je vytvoření systému přípravy na FVZ UO (Malý) i jeho postupná realizace při rotacích chirurgického týmu v britské polní nemocnici, která působí v irácké Basře (Páral). O zásadních změnách ve specializační průpravě civilních i vojenských lékařů v souvislosti s novou legislativou hovořil Konštacký. V sekci preklinických a preventivních oborů zazněla zajímavá sdělení z oblasti diagnostiky akutního koronárního syndromu (Tichý), diagnostiky a séroprevalence protilátek u virových hepatitid A a B (Smetana). O prevenci možného škodlivého působení hluku na lidský organismus hovořil Chaloupka, o strategii zlepšování zdravotního stavu příslušníků AČR referoval Hlúbik. Tematicky související problematiku nadváhy a obezity v AČR za rok 2004 analyzoval Pavlík. Tato otázka nabývá na významu

zejména nyní, v období plné profesionalizace AČR. Možnosti hromadného výskytu zdravotnických ztrát zmínil v úvodní přednášce o některých zdravotnických aspektech terorismu Klein, dále Jebavý z pohledu rizika vzniku radiačních nehod s celotělovým ozářením a Fusek v přehledné přednášce o současných trendech v profylaxi účinků nervově paralytických látek. Předběžné sdělení o nadějných výsledcích výzkumu při zkoumání nového sporicidního činidla specifického vůči sporám Bacillus anthracis přednesl Severa. Bohoněk shrnul současný stav v hemoterapii v podmínkách vojenského i civilního zdravotnictví. V sekci klinických oborů zazněla řada přednášek nejen z mírové praxe, zejména s kardiologickou tematikou (Horáček, Jakl, Haman, Slováček), ale také z oftalmologie (Pašta) a letecké medicíny (Sázel). V bloku chirurgických přednášek dominovalo téma vlastních zkušeností s léčením střelných, minových a střepinových poranění získaných při nasazení polního chirurgického týmu AČR v britské vojenské nemocnici v Basře (Dobeš, Páral, Plodr). Traumatologická témata zpracovali také Hošek (chladové trauma) a Šmejkal (akromio-klavikulární luxace). Soudnělékařskou problematiku prezentoval Sokol v zajímavém sdělení několika kazuistik o sebepoškozování osob v armádě. Význam jazykové výuky angličtiny i její současný stav a výsledky v AČR za své několikaleté působení u nás vyhodnotila americká lektorka Fenstermacherová. V závěrečném bloku přednášek o moderních technologiích v současné medicíně a vojenském zdravotnictví prezentovali příslušníci FVZ UO dříve nevídané možnosti simulační a trenažérové techniky (Psutka), vizualizace (Ježek) a simulace (Procházka) ve výcviku a výuce vojenských zdravotníků. O širokých možnostech využívání internetu a jeho zabezpečení fundovaně hovořil Vaněk. Bylo potěšujícím zjištěním, že FVZ UO disponuje nejmodernější výukovou technikou a tuto bohatě využívá v přípravě studentů i v rámci doškolovacích kurzů a postgraduálního vzdělávání. Naprostá většina přednášek byla doprovázena věcnou a zajímavou diskusí, která reflektovala hluboký zájem i znalosti posluchačů.



V posterové sekci bylo vystaveno 36 sdělení vesměs na vynikající úrovni grafického a technického zpracování a s velmi dobrou obsahovou náplní. Potěšitelným jevem bylo, že na konferenci vystoupila celá řada mladých, talentovaných vojenských lékařů, a to jak v oborech klinických, tak i teoretických a preklinických. Zřejmě vzhledem k paralelně probíhajícímu celoarmádnímu nácviku havárie jaderné elektrárny ve VVP Libavá byla letos nižší účast ze strany útvarových lékařů. I přesto je však možno hodnotit proběhlou konferenci jako velmi zdařilou po stránce odborné i společenské. Účast na ní byla zahrnuta do systému celoživotního vzdělávání lékařů a byla ohodnocena jedním certifikátem České lékařské komory. Společná večeře v příjemném prostředí hotelu Garni umožnila neformální setkání všech účastníků a navázaní nových kolegiálních a přátelských vztahů. Velmi jsme ocenili přítomnost děkana FVZ UO plk. doc. R. Prymuly, který si i při svém mimořádně náročném programu našel čas, aby osobně pozdravil účastníky konference.

177

Souhrny přednášek a plakátových sdělení jsou publikovány ve sborníku abstrakt a představují podrobný a ucelený materiál k dalšímu studiu. Nejen za vydání sborníku, ale i za veškerou náročnou přípravu konference, materiální a technické zabezpečení patří vřelý dík účastníků všem pracovníkům místního organizačního výboru pod vedením vědeckého sekretáře společnosti prof. J. Fuska. Poskytnuté zázemí a příjemná atmosféra na Fakultě vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové, navíc umocněné nádherným počasím babího léta, vedly výbor společnosti k rozhodnutí uspořádat příští 6. konferenci přesně za rok 20. až 21. září 2006 opět v Hradci Králové. Korespondence: Doc. MUDr. Leo Klein, CSc. Klinika popáleninové medicíny 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Šrobárova 50 100 34 Praha 10 [email protected] Do redakce došlo 26. 9. 2005

178



VYBRÁNO Z KONFERENCE KVALITA ŽIVOTA NEMOCNÝCH PO TRANSPLANTACI KRVETVORNÝCH BUNĚK NA ODDĚLENÍ KLINICKÉ HEMATOLOGIE II. INTERNÍ KLINIKY FN HRADEC KRÁLOVÉ (Transverzální retrospektivní studie) 1, 2

Mjr. MUDr. Ladislav SLOVÁČEK, 3MUDr. Birgita SLOVÁČKOVÁ, 1, 2prof. MUDr. Ladislav JEBAVÝ, CSc., 2 MUDr. Martin BLAŽEK 1 Univerzita obrany, katedra válečného vnitřního lékařství Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové 2 Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty UK v Hradci Králové 3 Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové

Transplantace krvetvorných buněk je specifickou léčebnou metodou užívanou nejen v terapii hematoonkologických onemocnění, ale i v terapii solidních tumorů a v neposlední řadě i v terapii nenádorových onemocnění. Podobně jako jiné léčebné metody transplantace krvetvorných buněk ovlivňuje další průběh onemocnění a tím i kvalitu života nemocného. Kvalita života je obecně definována jako „subjektivní posouzení vlastní životní situace“. Pojem kvalita života zahrnuje údaje o fyzickém, psychickém, sociálním a spirituálním stavu jedince. Hodnocení kvality života je prováděno generickými a specifickými dotazníky. Generické dotazníky všeobecně hodnotí celkový stav nemocného bez ohledu na dané onemocnění (např. Short Form 36 Questionnaire, European Quality of Life Questionnaire – Version EQ-5D, World Health Organization Quality of Life Questionnaire 100, General Health Questionnaire apod.) Specifické dotazníky jsou koncipovány pro hodnocení celkového stavu nemocného u konkrétního typu onemocnění nebo pro hodnocení specifického aspektu kvality života (např. bolest, únava apod.). Se specifickými dotazníky jsou často užívány tzv. moduly zaměřené na specifické symptomy a obtíže u daného typu onemocnění (např. Functional Assessement of Cancer Treatment – Bone Marrow Transplantation Questionnaire, Satisfaction with Life Domains Scale – Bone Marrow Transplantation, Quality of Life – Bone Marrow Transplant Survivors Tool Questionnaire, Bone Marrow Transplantation – Quality of Life Questionnaire, aj.). Na oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové proběhla v roce 2004 transverzální retrospektivní studie analyzující vybrané faktory ovlivňující kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk.

Celkový počet nemocných po transplantaci krvetvorných buněk na oddělení klinické hematologie II. interní kliniky FN Hradec Králové v letech 2001 až 2003 byl 171 (135 nemocných po autologní transplantaci, 36 nemocných po alogenní transplantaci), celkový počet respondentů byl 95 (po odečtu 60 exitů a 16 retransplantací z celkového počtu 171). Počet respondentů transplantovaných v letech 2001−2003 byl následující: rok 2001: 20 respondentů (10 mužů, 10 žen), věkový medián 55,5 roku; rok 2002: 20 respondentů (10 mužů, 10 žen), věkový medián 55,0 let; rok 2003: 31 respondentů (19 mužů, 12 žen), věkový medián 55,5 roku. Z celkového počtu 71 respondentů bylo 66 respondentů po autologní transplantaci a 5 respondentů po alogenní transplantaci (za rok 2001 žádný respondent, za rok 2002 dva respondenti a za rok 2003 tři respondenti). Ve skupině alogenně transplantovaných nemocných byli 3 nemocní s chronickou formou reakce štěpu proti hostiteli I. stupně, jednalo se o nemocné s akutní myeloidní leukémií. K otestování byla použita česká verze mezinárodního generického dotazníku European Quality of Life Questionnaire − Version EQ-5D. Dotazník hodnotí 2 ukazatele, objektivní a subjektivní. Objektivní ukazatel zahrnuje 5 dimenzí kvality života: pohyblivost, sebeobsluha, obvyklá činnost, bolest/obtíže, úzkost/deprese. Výstupem je EQ-5D index (dimenze kvality života) nabývající hodnot 0−1 (0 je nejhorší zdravotní stav, 1 je nejlepší zdravotní stav). Subjektivní ukazatel zahrnuje vizuální analogovou škálu (hodnota 100 − nejlepší zdravotní stav, hodnota 0 − nejhorší stav). Výstupem je EQ-5D VAS (subjektivní zdravotní stav) nabývající hodnot 0 až 100. Dotazník s osobním průvodním dopisem vy-


179


světlující danou akci a s žádostí o pečlivé vyplnění dotazníku byl zaslán na adresu pacienta s ofrankovanou obálkou k zpětnému zaslání. Návratnost dotazníků byla 72,1 % (od 71 respondentů), hodnotitelných dotazníků bylo 100 %. Sledovanými faktory byly: věk, pohlaví, vzdělání, rodinný stav, abúzus kouření, religiozita, polymorbidita, typ transplantace krvetvorných buněk (autologní/alogenní), typ onemocnění, časový odstup od provedení transplantace krvetvorných buněk. Statistické zpracování dat bylo provedeno analýzou rozptylu. Z výše uvedených faktorů jsme prokázali statisticky významnou závislost EQ-5D indexu a EQ-5D VAS na věku (v obou případech p < 0,01), polymorbiditě (v obou případech p < 0,01), religiozitě (v obou případech p < 0,01) a typu onemocnění (v obou případech p < 0,05). EQ-5D index (dimenze kvality života) a EQ-5D VAS (subjektivní zdravotní stav) s rostoucím věkem a vyšším počtem přidružených onemocnění signifikantně klesá. U věřících nemocných je signifikantně vyšší kvalita života v porovnání s nemocnými bez náboženského vyznání. Signifikantně nejnižší kvalita života byla prokázána u nemocných s mnohočetným myelomem. Vliv ostatních faktorů na EQ-5D index a EQ-5D VAS se jako statisticky významný neprokázal. Jsme si vědomi, že naše studie je limitována několika faktory: 1. Transverzální typ studie nás informuje pouze o stávajícím stavu kvality života našich pacientů po transplantaci krvetvorných buněk, neukazuje vývojový trend. Transverzální studii jsme volili vzhledem k časově omezenému trvání doktorandského studia. 2. Studie se zabývá vlivem pouze vybraných faktorů na kvalitu života. Několik dalších faktorů by bylo možno doplnit. Volili jsme však ty faktory, které byli pacienti schopni a ochotni v retrospektivně a anonymně prováděné studii poskytnout. 3. Malý soubor alogenně transplantovaných nemocných a hlavně malý soubor alogenně transplantovaných nemocných s projevy chronické reakce štěpu proti hostiteli (cGVHD). Nemůžeme tedy blíže zhodnotit vliv cGVHD na kvalitu života. Velikost a složení souboru respondentů jsou dány spektrem pacientů léčených na našem oddělení.

V klinické praxi je běžné posuzovat zdravotní stav pacienta a úspěšnost léčby pouze v jedné medicínské rovině, nejčastěji pomocí somatických, laboratorních a zobrazovacích markerů. Trendem moderní medicíny však je posuzovat stav pacienta komplexněji, za pomoci i dalších aspektů. Více dimenzionální měřítko k posouzení celé řady životních aspektů představuje kvalita života. Různé aspekty mohou být v různé fázi onemocnění a léčby rozdílně zasaženy. A právě tyto informace obohacují naše poznání o potřebách pacienta, a mohou tak významně přispět ke zkvalitnění péče. Také nám mohou odhalit mechanismy, které modifikují vznik a průběh onemocnění. V zahraničí jsou velmi dobré zkušenosti s tzv. „Quality of Life Team“ − tým personálně tvoří ošetřující lékař, v případě transplantace krvetvorných buněk lékař-hematolog-transplantolog, střední zdravotnický personál edukovaný v problematice kvality života nemocných, klinický psycholog, psychoterapeut, sociální pracovník a v neposlední řadě datamanažer. Důvodem, proč zřizovat tyto speciální týmy je, že péčí o nemocného a jeho rodinu je připravováno prostředí, do kterého se nemocný vrací po proběhlé transplantaci krvetvorných buněk a které ovlivňuje jeho adaptaci. Pokud je nám známo, je naše studie jednou z mála českých studií týkajících se kvality života hematoonkologických nemocných. Studie mapuje kvalitu života u těchto nemocných, konkrétně u nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. Přestože je transplantace krvetvorných buněk pro pacienty velmi fyzicky i psychicky náročná, zachovává jejich kvalitu života na velmi dobré úrovni. V budoucnosti bychom rádi navázali na tuto studii longitudinální studií zaměřenou na hodnocení kvality života ve vztahu ke zdraví, která bude více orientována na charakteristiky příslušných onemocnění a způsobů předtransplantační přípravy a typu transplantace. Literatura 1.

2.

The EUROQOL GROUP. EuroQol − a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy, 1990, vol. 16, no. 3, p. 199−208. Van AGTHOVEN, M. – VELLENGS, E. – FIBBE, WE., et al. Cost analysis and quality of life assessment comparing undergoing autologous peripheral blood stem cell transplantation or autologous bone marrow transplantation for refractory or relapsed non-Hodgkins lymphoma or Hodgkins disease, a prospective randomised trial. Eur. J. Cancer, 2001, vol. 37, no. 14, p. 1781−1789.

180

3.

4.

5.

6.


WANG, WQ. − LIN, GW. Study on quality of life in long-term survivors with acute leukemia in Shanghay. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 2003, vol. 24, no. 11, p. 1049−1051. WONG, R. − GIRALT, SA. − MARTIN, T., et al. Reduced-intensity conditioning for unrelated donor hematopoetic stem cell transplantation as treatment for myeloid malignancies in patients older than 55 years. Blood, 2003, vol. 102, no. 8, p. 3052−3059. YOU, LM. − FIELDING, R. − CHAN, CLW., et al. Measuring Quality of Life of Chinese Cancer Patients − A validation of the Chinese Version of the Functional Assessment of cancer Therapy-general (FACT-G) Scale. Cancer, 2000, vol. 88, no. 9, p. 1715−1722. ZITTOUN, R. − ACHARD, S. − RUSZNIEWSKI, M. Assessement of quality of life during intensive chemotherapy bone marrow transplantation. Psychooncology, 1999, vol. 8, no. 1, p. 64−73.


Práce byla prezentována na 5. výroční konferenci odborné Společnosti vojenských lékařů, farmaceutů a veterinárních lékařů ČLS JEP pořádané ve dnech 21. až 22. září 2005 na Fakultě vojenského zdravotnictví v Hradci Králové.

Korespondence: Mjr. MUDr. Ladislav Slováček Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové


KVALITA ŽIVOTA ONKOLOGICKÝCH NEMOCNÝCH: KONCEPČNÍ MODEL, MOŽNOSTI MĚŘENÍ 1, 2


Kvalita života je ryze subjektivní veličinou a lze ji definovat jako „subjektivní posouzení vlastní životní situace“. Její definice vychází z koncepčního modelu daného čtyřmi doménami plnohodnotného života jedince: 1. fyzický stav, 2. psychický stav a psychologické aspekty, 3. sociální stav, 4. spirituální aspekty. Problematiku kvality života lze mapovat do tří hierarchicky odlišných sfér: 1. makrorovina, 2. mezorovina, 3. personální rovina. V makrorovině jde o otázky kvality života velkých společenských celků (např. dané země, kontinentu apod.). Život v tomto pojetí je chápán jako absolutní morální hodnota a kvalita života musí tento závěr ve své definici plně respektovat. Problematika kvality života se tak stává součástí základních politických úvah (např. problematika boje s epidemiemi, hladomorem apod.).

V mezorovině jde o otázky kvality života v tzv. malých sociálních skupinách (např. ve škole, zdravotnickém zařízení, domově pro seniory). Nejde zde pouze o respekt k morální hodnotě života člověka, ale také o otázky sociálního klimatu, mezilidských vztahů, frustrace a satiace, existence sociální opory. V personální rovině jde o otázku kvality života jednotlivce. Při stanovení kvality života jde o osobní, subjektivní hodnocení zdravotního stavu, bolesti, spokojenosti, nadějí apod. Do hry tak vstupují osobní hodnoty jednotlivce, tj. jeho představy, pojetí, naděje, očekávání, přesvědčení apod. Metody na měření kvality života lze rozdělit do tří skupin: 1. hodnotitelem kvality života je druhá osoba, 2. hodnotitelem kvality života je sama daná osoba, 3. metody smíšené (kombinace metod typu 1 a 2) 1. Hodnotitelem kvality života je druhá osoba Předchůdcem této metody měření kvality života byly tzv. Health State – rejstříky zdravotního stavu daného pacienta, zdokonalenou formou pak byly tzv.

180

3.

4.

5.

6.


WANG, WQ. − LIN, GW. Study on quality of life in long-term survivors with acute leukemia in Shanghay. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 2003, vol. 24, no. 11, p. 1049−1051. WONG, R. − GIRALT, SA. − MARTIN, T., et al. Reduced-intensity conditioning for unrelated donor hematopoetic stem cell transplantation as treatment for myeloid malignancies in patients older than 55 years. Blood, 2003, vol. 102, no. 8, p. 3052−3059. YOU, LM. − FIELDING, R. − CHAN, CLW., et al. Measuring Quality of Life of Chinese Cancer Patients − A validation of the Chinese Version of the Functional Assessment of cancer Therapy-general (FACT-G) Scale. Cancer, 2000, vol. 88, no. 9, p. 1715−1722. ZITTOUN, R. − ACHARD, S. − RUSZNIEWSKI, M. Assessement of quality of life during intensive chemotherapy bone marrow transplantation. Psychooncology, 1999, vol. 8, no. 1, p. 64−73.





KVALITA ŽIVOTA ONKOLOGICKÝCH NEMOCNÝCH: KONCEPČNÍ MODEL, MOŽNOSTI MĚŘENÍ 1, 2


Kvalita života je ryze subjektivní veličinou a lze ji definovat jako „subjektivní posouzení vlastní životní situace“. Její definice vychází z koncepčního modelu daného čtyřmi doménami plnohodnotného života jedince: 1. fyzický stav, 2. psychický stav a psychologické aspekty, 3. sociální stav, 4. spirituální aspekty. Problematiku kvality života lze mapovat do tří hierarchicky odlišných sfér: 1. makrorovina, 2. mezorovina, 3. personální rovina. V makrorovině jde o otázky kvality života velkých společenských celků (např. dané země, kontinentu apod.). Život v tomto pojetí je chápán jako absolutní morální hodnota a kvalita života musí tento závěr ve své definici plně respektovat. Problematika kvality života se tak stává součástí základních politických úvah (např. problematika boje s epidemiemi, hladomorem apod.).

V mezorovině jde o otázky kvality života v tzv. malých sociálních skupinách (např. ve škole, zdravotnickém zařízení, domově pro seniory). Nejde zde pouze o respekt k morální hodnotě života člověka, ale také o otázky sociálního klimatu, mezilidských vztahů, frustrace a satiace, existence sociální opory. V personální rovině jde o otázku kvality života jednotlivce. Při stanovení kvality života jde o osobní, subjektivní hodnocení zdravotního stavu, bolesti, spokojenosti, nadějí apod. Do hry tak vstupují osobní hodnoty jednotlivce, tj. jeho představy, pojetí, naděje, očekávání, přesvědčení apod. Metody na měření kvality života lze rozdělit do tří skupin: 1. hodnotitelem kvality života je druhá osoba, 2. hodnotitelem kvality života je sama daná osoba, 3. metody smíšené (kombinace metod typu 1 a 2) 1. Hodnotitelem kvality života je druhá osoba Předchůdcem této metody měření kvality života byly tzv. Health State – rejstříky zdravotního stavu daného pacienta, zdokonalenou formou pak byly tzv.



Health State Profiles – profily zdravotního stavu pacienta. Smyslem těchto rejstříků a profilů byla snaha nastínit zdravotní stav pacienta z lékařského, obecně fyziologického hlediska. Mezi přístupy k hodnocení celkového stavu pacienta ryze fyziologickými a patofyziologickými kritérii lze zahrnout: APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Evaluation Systém – hodnotící systém akutního a chronicky změněného zdravotního stavu), Karnofskyho index – PSI – Performance Status Index, symbolické vyjádření kvality života, slovní vyjádření kvality života. 2. Hodnotitelem kvality života je sama daná osoba Mezi tyto metody lze zahrnout: DDRS (Distress and Disability Rating Scale − Posuzovací škála stresu a neschopnosti), SWLS (Satisfaction with Life Scale − Stupnice spokojenosti se životem), SEIQoL (Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life − Systém individuálního hodnocení kvality života. 3. Smíšené metody zjišťování kvality života Mezi tyto metody lze zahrnout: MANSA (Manchester Short Assessement of Quality of Life − krátký způsob hodnocení kvality života vypracovaný univerzitou v Manchesteru), LSS (Life Satisfaction Scale – škála spokojenosti). Kvalitu života lze v zásadě hodnotit na základě objektivních a subjektivních přístupů, přičemž nejpodstatnějším je subjektivní hodnocení nemocného tak, jak sám vnímá vlastní životní situaci včetně schopnosti svého sebeuplatnění v pracovním, rodinném i sociálním prostředí. Nástroji k měření kvality života formalizovaným a standardizovaným způsobem jsou dotazníky kvality života, které kvantifikují dopad nemoci a její léčby na běžný život nemocného. V praxi je vytvořena celá řada dotazníků k zjišťování kvality života, přičemž jejich psychometrická výpovědní hodnota a spolehlivost byly testovány podle současných standardů „měření zdraví“. K měření kvality života jsou používány dotazníky, které lze rozdělit na generické (obecné) a specifické (specifické pro dané onemocnění, pro daný aspekt kvaliy života). Generické dotazníky hodnotí všeobecně celkový stav nemocného bez ohledu na konkrétní onemocnění, jsou široce použitelné u jakékoli skupiny populace, bez ohledu na pohlaví, věk apod. Společnou výhodou těchto generických dotazníků je fakt, že si

181

všímají kvality života nemocných v co nejširším záběru. To znamená, že jsou vhodné zejména k hodnocení kvality života nevýběrových vzorků populace nebo ke srovnání velikosti ovlivnění kvality života různými onemocněními. Na straně druhé týž autor uvádí, že jsou velmi málo citlivé k jemnějším změnám zdravotního stavu dosaženým např. léčbou. Specifické dotazníky jsou vytvořeny pro jednotlivé typy onemocnění nebo pro specifický aspekt kvality života, přičemž mnohdy je jejich součástí právě generický dotazník. Specifické dotazníky jsou výrazem snahy o jednak co nejpřesnější poznání faktorů ovlivňujících kvalitu života nemocných, jednak zachování přiměřeného rozsahu − hodnotí poměrně úzké spektrum faktorů, které bezprostředně s daným onemocněním souvisí, jsou tedy mnohem citlivější také k malým změnám v rámci tohoto spektra. Na straně druhé tyto dotazníky kvality života nejsou vhodné k hodnocení dalších vlivů spoluurčujících celkovou kvalitu života. Mezi důležité vlastnosti dotazníků kvality patří: spolehlivost, přesnost, citlivost, vnímavost a validita. Spolehlivý test je ten, který měří „něco“ konzistentně, opakovatelně. Spolehlivost se zvyšuje počtem dotazů. Přesnost je důležitá z důvodu umožnění najít rozdíly mezi pacienty. Citlivost představuje schopnost dotazníku detekovat rozdíly v kvalitě života mezi pacienty či skupinami pacientů. Tato vlastnost je obzvláště důležitá pro klinické studie, kdy se hodnotí kvalita života mezi dvěma randomizovanými skupinami pacientů. U vnímavosti se jedná o schopnost dotazníku detekovat rozdíly v kvalitě života u jednoho pacienta při jejím zhoršení či zlepšení. Validní dotazník hodnotí to, co se požaduje. Validizace dotazníku je proces, kdy se hodnotí interní a externí validita. Existuje mnoho problémů týkajících se hodnocení kvality života nemocných. Tyto problémy lze rozdělit do několika skupin: 1. problémy spojené s pacientem, 2. problémy spojené s dotazníky, 3. problémy týkající se doby podávání dotazníků, 4. chybějící data. 1. Problémy spojené s pacientem − Pacient by měl dotazník vyplnit samostatně, tzn. že dotazníky musí být jednoduché a výstižené. Žádá-li pacient pomoc při vyplnění dotazníku, musí mu být poskytnuta takovou formou, aby neovlivnila jeho rozhodnutí.

182



− S přibývajícím věkem se zvyšuje procento pacientů odmítajících vyplnit dotazník. Obdobně je tomu u pacientů s diseminovaným onemocněním a u pacientů s nižším vzděláním. 2. Problémy spojené s dotazníky − Velkým problémem se zdají být dlouhodobé studie užívající pouze jeden typ dotazníku. Podle Kolářové takový dotazník nedostatečně odráží vlastní vývoj onemocnění a vliv léčby. − Další problémy jsou ryze technického rázu, zejména pak vlastní statistické vyhodnocení dotazníků. Důležitá je psaná forma dotazníků. 3. Problémy týkající se doby podávání dotazníků − V rámci klinických studií jsou dány časové intervaly, kdy se dotazníky budou předkládat. Podle Kolářové tyto intervaly závisí na cíli studie, diagnóze a vlastní léčbě daného onemocnění. − Při vyplňování dotazníků často asistuje needukovaný střední zdravotnický personál, který může nechtěně ovlivnit vlastní výpověď pacienta. − Nedostatečně poskytnutá informace pacientovi o účelu dotazníku, což může vést k vágnímu přístupu k hodnocení dotazníku ze strany pacienta. 4. Chybějící data − Problémy s počtem možností odpovědí, tj. pacient nemusí najít vhodnou odpověď. − Problémy s textem, tj. pacient nemusí dostatečně pochopit otázku. − Neadekvátní či složité otázky zejména u starších pacientů. − Problémy s překladem dotazníku, tj. není vhodný pro určitou populaci.

− Problémy s pochopením struktury dotazníku. − Problémy s dotazy týkajícími se určité oblasti, zejména pak intimní dotazy. − Vyčerpanost pacientů při vyplňování dlouhých dotazníků.

Literatura 1.

2. 3.

4.

KOLÁŘOVÁ, R. Kvalita života z pohledu klinických studií. In VODVÁŘKA, P., aj. Podpůrná léčba v onkologii 2003: podpora výživy, léčba komplikací chemoterapie, bolest, kvalita života, genetika. Praha, Galén, 2004, s. 183−189. KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. Praha, Grada, 2002. SALAJKA, F. Kvalita života onkologicky nemocných − kritérium úspěšnosti naší péče. Klin. Onkologie, 2001, č. 1, s. 27−29. THE EUROQOL GROUP. EuroQol − a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy, 1990, vol. 16, no. 3, p. 199−208.





183


GITELMANŮV SYNDROM (Kazuistika) 1, 2

Mjr. MUDr. Ladislav SLOVÁČEK, 2MUDr. Jan ČÁP, 1, 2prof. MUDr. Ladislav JEBAVÝ, CSc. Univerzita obrany, katedra válečného vnitřního lékařství Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové 2 Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty UK v Hradci Králové 1

Autoři prezentují kazuistiku 38leté ženy s diagnózou dědičné tubulopatie charakteru Gitelmanova syndromu. Podávají ucelený přehled klinické a laboratorní symptomatologie, diagnostiky a terapie tohoto autozomálně recesivně dědičného renálního tubulárního defektu. Pojem dědičné tubulopatie zahrnuje rozdílné poruchy renálního transportu elektrolytů. Tyto poruchy jsou shrnuty pod názvem Bartterův, resp. Gitelmanův syndrom. Obě varianty jsou autozomálně recesivně dědičné a mají podobné charakteristické klinické projevy. Poruchy renálního transportu elektrolytů lze díky molekulární biologii následně rozdělit do několika genetických a klinických skupin. Bartterův syndrom je klasifikován do 3 genetických skupin: 1. mutace genu pro renální furosemidsenzitivní Na-K-2Cl kontransportér (NKCC2, SLC12A1), 2. mutace genu pro ATP-senzitivní kanál K (ROMK, KCNJI), 3. delece/mutace genu pro renální chloridový kanál (CIC-Kb, CLCNKB), tzv. klasický Bartterův syndrom. Klasický Bartterův syndrom se klinicky vyznačuje výskytem hypotenze, normální hladinou magnesia, hypokalemickou alkalózou se ztrátou solí a zejména pak hyper-/normokalciurií, přičemž nebývá přítomna nefrokalcinóza. Variantou Bartterova syndromu v širším slova smyslu je Gitelmanův syndrom, který byl poprvé popsán v roce 1966 dr. Hillelem Gitelmanem. Tento typ dědičného renálního tubulárního defektu vzniká na podkladě mutace genu pro thiazidsenzitivní Na-Cl kontransportér (SLC12A3) distálního tubulu. Toto onemocnění je vzácné svým výskytem (např. v České republice cca 1:50 000 obyvatel). Klinicky se Gitelmanův syndrom manifestuje v časné dospělosti. Pohlavní rozdíly nebyly zaznamenány. Mezi charakteristické laboratorní a klinické projevy patří projevy hypomagnesémie, hypokalémie, metabolické alkalózy, normotenze/hypotenze, epizody svalové slabosti až křečí, pozvolna progredující celková únava a slabost, palpitace, tremor a fasikulace, v neposlední řadě je popisován výskyt chronické dermatitidy/dermatózy blíže neurčené etiologie. Diagnostika u tohoto syndromu se opírá o anamnestická data, klinický obraz, laboratorně opako-

vaný záchyt hypokalémie, hypomagnesémie, metabolické alkalózy, hypokalciurie, nízké frakční exkrece clearence natria a chloridů po podání hydrochlorothiasidu a v neposlední řadě cytogenetické vyšetření s průkazem mutace genu pro thiazidsenzitivní Na-Cl kontransportér (SLC12A3) distálního ledvinného tubulu. Léčba Gitelmanova syndromu je ryze symptomatická, tj. zejména suplementace kaliem, magnesiem, kalium šetřící diuretika, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, inhibitory prostaglandin syntetázy. Prognóza Gitelmanova syndromu je velmi dobrá vzhledem k tomu, že se jedná o chronické benigní onemocnění vyžadující však celoživotní nefrologickou dispenzarizaci. Literatura 1.

2.

3.

4.

ELLISON, DH. The Thiazide-Senzitive Na-Cl Contransporter and Human Disease: Reemergence of an Old Player. J. Am. Soc. Nephrol., 2003, vol. 14, p. 538−540. GITELMAN, HJ. − GRAHAM, JB. − WELT, LG. A new familial disorder characterized by hypokalemia and hypomagnesemia. Trans. Assoc. Am. Phys., 1966, vol. 79, p. 221−235. JECK, N., et al. Mutations in the chloride channel gene, CLCNKB, leading to a mixed Bartter − Gitelman phenotype. Pediat. Res., 2000, vol. 48, p. 754−758. SHIH-HUA, L., et al. Phenotype and Genotype Analysis in Chinese Patients with Gitelmans Syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2005, vol. 90, no. 5, p. 2500−2507.

Práce byla prezentována na 5. výroční konferenci odborné Společnosti vojenských lékařů, farmaceutů a veterinárních lékařů ČLS JEP pořádané ve dnech 21. až 22. září 2005 na Fakultě vojenského zdravotnictví v Hradci Králové. Korespondence: Mjr. MUDr. Ladislav Slováček Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové


184



TESTOVÁNÍ SCHOPNOSTI ZNÁMÝCH OXIMŮ (PRALIDOXIM, TRIMEDOXIM, HI-6, METHOXIM, OBIDOXIM) REAKTIVOVAT CHLORPYRIFOSEM INHIBOVANOU ACETYLCHOLINESTERÁZU IN VITRO 1

Mgr. Kamil MUSÍLEK, 2Ing. Kamil KUČA, 2Mgr. Daniel JUN, 1doc. PharmDr. Martin DOLEŽAL, Ph.D., 2Martina HRABINOVÁ 1 Univerzita Karlova v Praze, katedra farmaceutické chemie a kontroly léčiv Farmaceutické fakulty v Hradci Králové 2 Univerzity obrany, katedra toxikologie Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové

Souhrn Organofosforové sloučeniny (OF) se používají pro vojenské účely jako bojové chemické látky (nervově paralytické látky, např. tabun, sarin, soman, VX) (1) a jako insekticidy v zemědělství (2). Hrozba intoxikací těmito látkami neustále stoupá v souvislosti s rostoucí hrozbou teroristických útoků. Mezi nejrozšířenější látky používané pro zemědělské účely patří parathion (O,O-diethyl-O-(4-nitrofenyl)thiofosfát) a chlorpyrifos (O,O-diethyl-O-(3,5,6-trichlor-2-pyridyl)thiofosfát). Tyto látky stejně jako nervově paralytické látky (NPL) inhibují ireverzibilně enzym acetylcholinesterázu (AChE, EC 3.1.1.7) (3). Jejich toxický účinek je stejně jako u NPL založen na fosforylaci aktivního místa enzymu, kde se kovalentně váží na serinový hydroxyl (3, 4). Inhibicí AChE dochází k hyperstimulaci muskarinových a nikotinových receptorů nadbytkem acetylcholinu. Jako účinná antidota se při těchto intoxikacích užívají oximové reaktivátory ve spojení s atropinem (1). K nejčastěji používaným reaktivátorům AChE lze zařadit pralidoxim (2-PAM, 2-hydroxyiminomethyl-1-methylpyridinium chlorid), trimedoxim (TMB-4, 1,3-bis(4-hydroxyiminomethylpyridinium)propan dibromid), obidoxim (Toxogonin®, 1,3-bis(4-hydroxyiminomethylpyridinium)-2-oxapropan dibromid), HI-6 (1-(2-hydroxyiminomethylpyridinium)-3-(4-karbamoylpyridinium)-2-oxapropan dichlorid) a methoxim (MMC, bis(4-hydroxyiminomethylpyridinium)methan dibromid) (schéma 1). Žádný z dosud známých reaktivátorů však není schopen uspokojivě reaktivovat AChE inhibovanou všemi typy OF (5).

HON=HC

CH=NOH

CONH2 2Cl

HON=HC

N Cl CH3

N 2Br N CH2CH2CH2

pralidoxim HON=HC

trimedoxim

N N CH2OCH2

CH=NOH

HI-6

CH=NOH HON=HC

N CH2 N

N N 2Br CH2OCH2 obidoxim

Vzhledem k častému používání insekticid při ošetřování zemědělských plodin a možným intoxikacím osob, které s nimi pracují, je vývoj a výběr dostatečně účinných reaktivátorů AChE jako antidot OF velmi potřebný a důležitý. Cílem naší práce bylo testování reaktivační účinnosti pěti vybraných

CH=NOH 2Cl

methoxim

reaktivátorů vůči chlorpyrifosem inhibované AChE in vitro. Vypočítané hodnoty (%) reaktivace chlorpyrifosem inhibované AChE pro dvě rozdílné koncentrace reaktivátoru (10-3 a 10-5 M) jsou uvedeny v tabulce 1. Vznikly aproximací dvou až tří nezávislých měření.


185


Tabulka 1 Reaktivační účinnost použitých reaktivátorů vůči chlorpyrifosem inhibované AChE Reaktivátor

% (10-3 M)

% (10-5 M)

pralidoxim

38

4

methoxim

45

10

HI-6

20

11

obidoxim

63

35

trimedoxim

66

38

Z uvedených dat je zřejmé, že u obou testovaných koncentrací oximů (10-3 M, 10-5 M) byla dosažená reaktivační účinnost obidoximu a trimedoximu výrazně vyšší ve srovnání s oximy 2-PAM, MMC a HI-6. Reaktivační aktivita je při koncentraci 10-5 M u oximů 2-PAM, MMC a HI-6 téměř zanedbatelná. Pro další testování in vivo je vhodnější nižší koncentrace (10-5 M), vzhledem k menší pravděpodobnosti intoxikace pacienta vlastním reaktivátorem (1). Při této koncentraci se jeví jako nejvhodnější použití TMB-4 (35 % reaktivované AChE) a obidoximu (38 % reaktivované AChE). Reaktivační aktivita zkoušených oximů vůči otravám nervově paralytickými látkami se také značně liší. Jako nejvhodnější pro reaktivaci sarinem, somanem nebo VX inhibovanou AChE se jeví oxim HI-6, který však není vhodný při intoxikacích tabunem a pesticidy (1). Při testování byly použity sloučeniny různých struktur. Z výsledků jsou patrné některé shodné strukturní rysy reaktivátorů, které jsou vhodné pro reaktivaci chlorpyrifosem inhibované AChE. Sloučeniny biskvarterní (MMC, TMB-4, obidoxim) obvykle převyšují účinek sloučeniny monokvarterní (2-PAM). Látky nesoucí pouze jednu hydroxyiminomethylovou skupinu (2-PAM, HI-6) vykazují nižší aktivitu než látky obsahující dvě tyto skupiny. Hydroxyiminomethylová skupina umístěná v poloze 4 (TMB-4, obidoxim) na pyridiniovém jádru potencuje účinek reaktivátoru více než stejná skupina v poloze 2. Spojovací řetězec mezi pyridiniovými jádry obsahující 3 jednotky se jeví vhodnější než kratší spojovací řetězec (MMC). Závěrem lze shrnout, že ne všechny známé reaktivátory AChE jsou schopny úspěšně in vitro reaktivovat chlorpyrifosem inhibovanou AChE při fyziologických koncentracích. Zatímco relativně vy-

soká reaktivační schopnost byla nalezena u trimedoximu a obidoximu, pralidoxim, methoxim a oxim HI-6 se jeví jako nevhodné reaktivátory chlorpyrifosem inhibované AChE. V budoucnosti by bylo vhodné potvrdit slibnou schopnost výše zmíněných oximů (obidoxim a trimedoxim) reaktivovat chlorpyrifosem inhibovanou AChE in vivo.

Poděkování Autoři děkují Grantové agentuře Univerzity Karlovy za finanční pomoc formou grantu č. 302/2005/B-CH/FaF a MŠMT ČR za finanční pomoc formou grantu MSM 0021620822.

Literatura 1.

2.

3. 4.

5.

KASSA, J. Review of oximes in the antidotal treatment of poisoning by organophosphorus nerve agents. J. Toxicol. Clin. Toxicol., 2002, vol. 40, no. 3, p. 803−816. KUČA, K. − CABAL, J. Nově vyvinuté oximy – K005, K033, K027, K048 a jejich schopnost reaktivovat látkou VX inhibovanou acetylcholinesterázu. Zprav. voj. Farm., 2004, roč. 14, č. 1, s. 13−16. MARRS, TC. Organophosphate poisoning. Pharmacol. Ther., 1993, vol. 58, no. 1, p. 51−66. KUČA, K. – PATOČKA, J. – CABAL, J. Reactivation of organophosphate inhibited acetylcholinesterase activity by α,ω-bis-(4-hydroxyiminomethylpyridinium)alkanes in vitro. J. Appl. Biomed., 2003, vol. 1, no. 4, p. 207−211. KUČA, K. – BIELAVSKÝ, J. – CABAL, J. – BIELAVSKÁ, M. Synthesis of potential reactivator of acetylcholinesterase – 1-(4-hydroxyiminomethylpyridinium)-3-(carbamoylpyridinium)-propane dibromide. Tetrahedron Lett., 2003, vol. 44, no. 15, p. 3123−3125.


Korespondence: Mgr. Kamil Musílek Farmaceutická fakulta UK Katedra farmaceutické chemie a kontroly léčiv Heyrovského 1203 500 05 Hradec Králové e-mail: [email protected]


186



MOŽNOSTI VYUŽITÍ SIMULACE VE ZDRAVOTNICKÉ SLUŽBĚ AČR Mjr. Ing. Miroslav PROCHÁZKA, plk. Ing. Karel ANTOŠ, Ph.D., Ing. Bruno JEŽEK, Ph.D., Mgr. Jan VANĚK Univerzita obrany, katedra všeobecně vzdělávacích oborů Fakulty vojenského zdravotnictví v Hradci Králové

Úvod Jedním z hlavních úkolů zdravotnické služby AČR je příprava odborného zdravotnického personálu na reálné nasazení ve vojenských operacích, včetně válečného konfliktu. Vzhledem k tomuto úkolu je nutné ve výcviku vytvářet co nejrealističtější prostředí blížící se reálnému prostředí v konfliktech. V této oblasti má nezastupitelnou roli právě simulace. Simulaci můžeme obecně charakterizovat jako napodobování nějakého skutečného chování systému nebo stavu. Simulace se pokouší ukazovat jen základní charakteristické rysy chování systému, jež jsou rozhodující pro danou problematiku a můžou ovlivnit výsledné chování zkoumaného celku nebo jeho jednotlivých částí. Využití simulace ve zdravotnické službě přináší řadu pozitivních efektů, mezi které můžeme řadit vyšší bezpečnost, nižší časovou náročnost, názornost při výuce, snížení celkových nákladů, snadnější nalezení optimálního řešení problému, ale i možnost vzniku omylů v přípravě bez fatálních následků.

Simulace v přípravě vojenských zdravotnických profesionálů Na katedře všeobecně vzdělávacích oborů probíhá již řadu let sledovací výzkumu v otázkách využití simulací ve prospěch zdravotnické služby AČR. Jejich využití v přípravě zdravotnických profesionálů můžeme dělit do tří základních kategorií (1): 1. „Živá simulace” − v těchto případech je simulace výcviku a přípravy realizována pomocí fyzických osob nebo fyzických simulátorů (figurín) a zároveň je použito reálné vybavení. Digitální a jiné simulátory nabízené v současné době poskytují různý stupeň anatomických detailů demonstrujících znaky a symptomy poranění či nemoci. Snahou je vytvořit ve výcviku co nejreálnější prostředí, dokonce některé výcvikové programy v zahraničí jdou až na úroveň simulace „mrtvolného pachu“ (2) při simulaci vzniku hromadných neštěstí a následných reakcí zdravotnického personálu.

2. „Virtuální simulace” − jedná se o nahrazení fyzických osob a objektů vybavením a modely v simulovaném světě − virtuálním prostředí. Tento typ simulace nabývá zvláště v oblasti zdravotnictví v posledním období velkého významu (3). Virtuální simulaci můžeme dále dělit ještě na tzv. virtuální pracovní stoly, virtuální realitu a úplné vnoření do světa virtuální reality. 3. „Konstruktivní simulace“ − jedná se dominantně o modelování rozhodovacích situací, kde je simulace situací prováděna se simulovaným vybavením v simulovaném prostředí. Simulace jako standardní optimalizační nástroj kvantitativních metod rozhodování se od většiny ostatních modelů manažerského rozhodování liší tím, že se nejedná o model primárně optimalizační, ale o nástroj deskriptivní. Pro manažersko-velitelské rozhodování poskytuje informace o pravděpodobných důsledcích alternativních rozhodnutí. Simulace umožňuje testování různých typologií scénářů, které dělíme do dvou základních skupin. První skupinou jsou tzv. „Co když?“ scénáře simulující různé potencionální situace a zkoumající reakce a celkové chování vojenského zdravotnického systému, ale i jeho jednotlivých částí na dané situace. Druhou skupinou jsou scénáře typu „Co se stalo?“, které vznikají na základě reálných situací, na které musel zdravotnický systém reagovat, a jsou proto při simulaci podrobněji zkoumány již prošlé reakce reálně reagujícího systému nebo je zkoumaný systém nahrazován jiným obdobným systémem (nahrazení jedné nemocnice modelem jiné atd.). Při tvorbě scénářů jsou ve sledovaných systémech využívány kvantitativní charakteristiky jednotlivých součástí systému tak, aby simulovaná reakce systému na jednotlivé podněty odpovídala realitě. Při tvorbě simulačního modelu zkoumaného systému konstruktivní simulace je potřeba využívat také některé další nástroje operačního výzkumu, jako jsou například nástroje teorie hromadné obsluhy (teorie front), projektového managementu, teorie zásob, ale i válečných her. Proces simulace můžeme zjednodušeně vyjádřit následujícím diagramem.


187


Závěr

Diagram 1: Proces simulace

Implementace simulačních nástrojů v rozhodování zdravotnické služby Simulace jako optimalizační nástroj je v praxi vojenské zdravotnické služby využitelná v mnoha převážně velitelsko-manažerských procesech. Mezi oblasti praktického využití můžeme zařadit plánování a přípravu vojenského zdravotnického systému jako celku. Simulace je také samozřejmou součástí vojenských cvičení, ale i přípravy reálných operací, kde se na základě simulačních modelů plánují kvantifikovatelné požadavky kladené jednotlivými jednotkami i celkem na zdravotnickou službu podílející se na provedení dané operace. Pomocí predikce na základě simulace se optimalizuje schopnost armády zvládat „své“ zdravotní problémy, a to jak v mírovém stavu, tak i při vedení vojenských operací různého charakteru a intenzity. Výsledky simulačních modelů pomáhají odstranit nebo alespoň minimalizovat potencionální nedostatky v návaznosti činnosti jednotlivých zdravotnických etap polních zdravotnických zařízení. Simulace ve spojení s ostatními manažerskými nástroji operačního výzkumu, modely hromadné obsluhy, zásobovacími modely, řízením projektů a válečnými hrami je moderním nástrojem optimalizace přípravy zdravotnické služby jako celku na zvládání všech na ni kladených požadavků.

Simulace a simulační modely mají ve zdravotnické službě potenciálně velmi široké uplatnění. Simulační modely jsou velmi flexibilní, lze je postupně rozšiřovat a doplňovat nebo naopak zjednodušovat či rozdělovat v závislosti na požadovaném výstupu z daného simulačního modelu. Vlastní efektivní použití simulačních modelů vyžaduje ve většině případů počítačovou techniku. Propojení přípravy zdravotnických specialistů se speciálními simulačními programy s grafickými výstupy může poskytnout uživateli nejen dokonalou představu o důsledcích potencionálních alternativních rozhodnutích, ale může také ukázat průběh odezvy zkoumaných systémů v jednotlivých fázích simulace. Omezení použití simulačních modelů spočívá ve schopnosti sestavovat simulační modely tak, aby zkoumané situace zobrazovaly realisticky. Mezi další omezení využití simulací ve zdravotnické službě AČR je potřeba také zařadit skutečnost, že simulační modely nepředstavují samy o sobě zcela objektivní hodnocení, ale závisí do značné míry na zvolených prioritách, samotném přístupu ke zkoumanému systému i následných hodnotových soudech. Simulační modely můžou poskytnout kvalitní podklady pro velitelské manažerské rozhodování, můžou zkvalitnit přípravu vojenských zdravotnických profesionálů i ušetřit značné finanční prostředky. Poděkování Výzkumná práce proběhla s podporou výzkumného záměru FVZ UO MO 9079301308023. Použité zdroje 1. 2. 3. 4.

MIKLOŠÍK, F. Modelování a simulace ve vojenství. Voj. Rozhledy, 2001, č. 3., s. 151−155. http:/www.simulationinformation.com/ http://www.bris.ac.uk/Depts/BMSC/geog.htm WISNIEWSKI, M. Metody manažerského rozhodování. Praha, Grada Publishing, 1996.

Práce byla prezentována na 5. výroční konferenci odborné Společnosti vojenských lékařů, farmaceutů a veterinárních lékařů ČLS JEP pořádané ve dnech 21. až 22. září 2005 na Fakultě vojenského zdravotnictví v Hradci Králové. Korespondence: Mjr. Ing. Miroslav Procházka Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected] Do redakce došlo 26. 9. 2005

188



ŽIVOTNÍ JUBILEA Plukovník ve výslužbě MUDr. Jozef Vanko pětašedesátiletý V době, kdy se Armáda České republiky potýká s nedostatkem střední generace posudkových lékařů, spočívá odpovědnost za udržení tradičně vysoké laťky této složky vojenského zdravotnictví na sice zkušených, ale věkově přece jen svůj služební zenit překročivších lékařích. Patří k nim i předseda Přezkumné letecké komise Ústavu leteckého zdravotnictví plukovník ve výslužbě MUDr. Jozef Vanko, který se v roce 2005 dožívá 65 let. Jubilant se narodil 20. 11. 1940 na Slovensku v Lednických Rovniach. Po skončení jedenáctileté školy v Púchově se v roce 1957 stal posluchačem VLVDÚ JEP v Hradci Králové. Promoval v roce 1965 a dvouleté postgraduální školení absolvoval ve Vojenské nemocnici Olomouc. V roce 1967 byl ustanoven do funkce hlavního lékaře 6. stíhacího-bombardovacího pluku v Přerově. Po deseti letech požádal o přeložení do Ústavu leteckého zdravotnictví, kde nastoupil v roce 1977 jako vedoucí laboratoře funkční diagnostiky a po jejím rozšíření na oddělení byl jmenován jeho náčelníkem. V letech 1990 až 1997 zastával funkci náměstka náčelníka (ředitele) Ústavu leteckého zdravotnictví pro léčebně-preventivní činnost. Po odchodu do zálohy v roce 1997 se stal předsedou Letecké lékařské komise, po vydání branného zákona č. 585/2004 Sb. přejmenované na Přezkumnou leteckou komisi. Během osmatřicetileté činnosti poznal dr. Vanko vojenský a letecký provoz spolu se zájmy a problémy výkonných letců doslova ze všech stran. Právě díky důvěrné znalosti leteckého prostředí spojené s cílevědomým odborným růstem se mohl stát vysoce vzdělaným a respektovaným odborníkem, schopným velmi uváženě a zodpovědně rozhodovat o osudech lidí, kteří (na rozdíl od běžné klientely posudkových lékařů mimo oblast letectví) vesměs nechtějí opustit svou profesi, a to i navzdory oslabenému zdraví. Etapy odborné přípravy dobře charakterizují atestace, které složil: vnitřní lékařství 1. stupně (1968), tělovýchovné lékařství (1981), posudkové lékařství (1991) a letecké lékařství (1993). V sedmdesátých a osmdesátých letech se podílel na stanovení efektivního algoritmu funkčních zátěží a výkonových norem československých letců. Jako jeden z prvních v našem státě zavedl 24hodinový monitoring srdeční činnosti nejen v klinických indikacích, ale i při studiu funkčních zátěží pilotů během reálného letu. Monitorování pilotů při zemědělských pracích nebo dopravních letech na středních a dlouhých tratích přineslo řadu originálních poznatků, které mohly být konkrétně využity při stanovení norem pracovní zátěže v civilním letectví. V osmdesátých a devadesátých letech se soustředil na medicínsky odůvodněné limity přípustného zvyšování horní věkové hranice profesionálních letců, která je sice regulována mezinárodními normami, ale zároveň je trvale vystavena liberalizačním tlakům. MUDr. Vanko patří k těm nemnoha specialistům, kteří se jak v odborných diskusích, tak při konkrétním rozhodování o individuálním osudu staršího letce mohou opírat nejen o literární údaje, ale též o rozsáhlé osobní zkušenosti s osudy pilotů s narušeným zdravím. Po odchodu svého předchůdce MUDr. Antonína Dvořáka, CSc. se jubilant navíc ujal pokračování jeho téměř čtyřicetiletého díla, které spočívá v každoročním zpracování podrobné analýzy zdravotního stavu leteckého personálu jak ve vojenském, tak v civilním letectvu. Není sporu o tom, že k pracovní úspěšnosti a neklesajícím zásobám pracovní energie přispívá jeho letora. Má dar vstřícnosti a schopnosti navázat komunikaci prakticky s každým člověkem, navíc spojený s dobře regulovanou asertivitou. Dovede se ale také odreagovat při posezení s přáteli v hospůdce, nad hromadou současně rozečtených, především historických knih, nebo na cestách po Evropě, Blízkém a Středním východě nebo Střední Americe a samozřejmě při „rozmluvách“ s malou vnučkou. Zároveň neskrývá, že práce ho stále těší a že se i jako mladší cítí dobře v „radě starších“, kde prakticky denně konzultuje složité a ošemetné posudkové případy. Milý Jožko, dej na svou rodinu a spolupracovníky a také na zástup svých leteckých přátel a vydrž ještě dlouhá léta při dobrém zdraví, náladě a pracovní píli jako stálice Ústavu leteckého zdravotnictví. Doc. MUDr. Jiří Šulc, CSc.


189


Sedmdesátiny podplukovníka ve výslužbě MUDr. Josefa Chaloupky Jedním z mála lékařů, kteří mezi druhou polovinou 60. a první polovinou 70. let minulého století přišli jako odborní pracovníci do Ústavu leteckého zdravotnictví a kteří v něm (jen s několikaletým vynuceným přerušením) v plném pracovním nasazení setrvali dodnes, je MUDr. Josef Chaloupka. Narodil se 9. září 1935 v Pardubicích. Po odmaturování byl v roce 1953 přijat jako posluchač do Vojenské lékařské akademie. Diplom absolventa Lékařské fakulty Univerzity Karlovy získal v roce 1959. Po dvouletém postgraduálním školení ve Vojenské nemocnici Brno byl přidělen jako hlavní lékař k letištnímu praporu v Bechyni. V roce 1963 složil atestaci 1. stupně z vnitřního lékařství, ale již následujícího roku se stal vědeckým pracovníkem oddělení psychologie a fyziologie leteckého výcviku Ústavu leteckého zdravotnictví, vedeného pplk. MUDr. Milanem Morávkem, CSc. Ten začínajícího vědeckého pracovníka orientoval na řešení v té době zcela unikátní problematiky psychofyziologických problémů výcviku vojenských pilotů na novém letounu československé výroby L-29. Současně se seznamoval s rolí lékaře-specialisty při vyšetřování příčin leteckých nehod. V začátcích vědecké kariéry dostal rovněž příležitost na vlastní kůži poznat, co znamená příprava světového kongresu. Stal se členem vědeckého sekretariátu 15. mezinárodního kongresu leteckého a kosmického lékařství, který proběhl v Praze v říjnu 1966. Ještě v témže roce se mu podařilo přejít na místo asistenta vnitřního oddělení ústavu. V roce 1970 složil atestaci 2. stupně z vnitřního lékařství a v roce 1977 byl jmenován zástupcem náčelníka vnitřního oddělení ÚLZ. Zaměřil se na možnosti indikování preventivní péče a takového medikamentózního léčení výkonných letců, které nenaruší jejich způsobilost k letecké službě. Z této funkce byl v letech 1979−1980 vyslán jako letecko-lékařský poradce do Letecké školy v Tripolisu v Libyi. Po návratu, v důsledku personálních změn na mateřském pracovišti, které mu neskýtaly perspektivu odborného růstu, odešel do zálohy a přijal místo zástupce ředitele Ústředního ústavu železničního zdravotnictví, které zastával mezi lety 1982−1989. Krátce byl také jeho ředitelem. Tento ústav v té době zajišťoval prostřednictvím svých podřízených poliklinik pracovnělékařskou péči o piloty tehdejšího Slovairu a v MUDr. Chaloupkovi získal odborně připraveného garanta této péče. (Stojí za zmínku, že jedním z praktických opatření usnadňujících kontrolu preventivních prohlídek bylo zřízení zdravotních knížek pro tyto pracovníky. Jelikož se osvědčily, zavedly je na sklonku 80. let pro všechen letecký personál také Československé aerolinie). Po reorganizaci ÚÚŽZ pracoval v Železniční nemocnici Praha jako primář oddělení pro preventivní a pracovní lékařství až do prosince 2001. V roce 2002 se vrátil na místo asistenta vnitřního oddělení Ústavu leteckého zdravotnictví a od ledna roku 2004 přijal na částečný úvazek funkci vrchního inspektora Letecko-lékařské inspekce Úřadu pro civilní letectví. Mezi vojenskými i civilními letci si získal přirozený respekt a důvěru, což je pocta, které se vzhledem k jejich zvyku pokud možno nesvěřovat se lékařům se zdravotními potížemi, nedostane každému. Dokáže držet krok s nejnovějšími pokroky v medicíně nejen díky své jazykové výbavě, ale i proto, že se účastní odborných internistických a kardiologických konferencí a sjezdů. Jen výjimečně schází na pravidelných pondělních přednáškových večerech Spolku lékařů českých v Praze. Na odbornou dráhu leteckého lékaře je vynikajícím způsobem připraven nejen teoreticky, ale i prakticky. V roce 1985 se zúčastnil konkurzu na místo lékařského reprezentanta v Mezinárodní organizaci pro civilní letectví v Montrealu a absolvoval kurz pro letecké lékaře Federálního leteckého úřadu USA. Nástavbovou atestaci z leteckého lékařství složil v roce 1994. Po roce 1989 se účastní většiny kongresů AsMA (Americké společnosti leteckého a kosmického lékařství), kde jako v České republice první Senior Aviation Examiner zároveň absolvuje povinné inovační kurzy. Od svých 16 let je držitelem průkazu pilota kluzáků a od roku 1974 také průkazu soukromého pilota. Na svém kontě má přibližně 600 nalétaných hodin. Nejen fyzickým vzhledem, ale také psychickou aktivitou a častým pobytem za řídicí pákou sportovního letounu MUDr. Josef Chaloupka absolutně nevypadá na člověka, který přestoupil práh osmého decenia. Jak pro jeho blízké a přátele, tak pro letecký personál a taktéž pro leteckou medicínu je ovšem tato skutečnost mimořádně nadějná. Milý kolego a příteli. My všichni, kteří máme to štěstí, že se můžeme společně s Tebou věnovat péči o zdraví našich letců, Ti přejeme, aby Ti zdraví, chuť do života a radost z práce a létání vydržely i do dalších let. Doc. MUDr. Jiří Šulc, CSc.

190



K osmdesátinám plukovníka ve výslužbě profesora MUDr. Milana Dostála, CSc. V září letošního roku oslavil své životní jubileum profesor MUDr. Milan Dostál, CSc., dlouholetý náčelník katedry radiobiologie Vojenského lékařského výzkumného a doškolovacího ústavu, později Vojenské lékařské akademie Jana Evangelisty Purkyně v Hradci Králové. Profesor Dostál je osobnost, která je neodmyslitelně spjata s rozvojem oboru radiobiologie v naší zemi. V čele katedry radiobiologie působil až do roku 1985. Na celostátní úrovni vedl důležitý výzkumný program v oblasti ochrany před účinky ionizujícího záření. V období nebezpečí použití neutronových zbraní dokázal vytvořit rozsáhlý meziresortní výzkumný program ve spolupráci se všemi významnými fyzikálními, biofyzikálními a radiobiologickými centry v tehdejším Československu. Profesor Dostál se zasloužil spolu s profesory Vaňáskem a Bláhou o vznik specializovaného centra pro léčbu těžkých dřeňových útlumů krvetvorby v Hradci Králové, které má své důležité místo v léčbě celotělově ozářených i v současnosti. Profesor Dostál byl nejen uznávaným vědeckým pracovníkem, ale také excelentním vysokoškolským učitelem. Vychoval mnoho svých nástupců, kteří dál rozvíjejí obor radiobiologie nejen v rámci vojenského zdravotnictví. Intenzívní zájem o nejnovější biologické a medicínské poznatky mu uchovává schopnost výborně poradit ještě i dnes. Pane profesore, děkujeme Vám za položení základu moderní radiobiologie i za předané poznatky a zkušenosti. Současní pracovníci katedry radiobiologie navázali na Vámi položené pedagogické i vědecké základy oboru a rozvíjejí je dále na molekulární úrovni tak, aby přispěli k lepší diagnostice a léčbě ozářených. Pevné zdraví a radost ze života přejí milému panu profesorovi jeho žáci prof. RNDr. Jiřina Vávrová, CSc. prof. MUDr. Pavel Kuna, DrSc. doc. MUDr. Leoš Navrátil, CSc. mjr. doc. MUDr. Jan Österreicher, Ph.D.



191

POKYNY PRO AUTORY publikující ve Vojenských zdravotnických listech 1. Ve Vojenských zdravotnických listech (VZL) je možno publikovat původní práce ze všech lékařských oborů, farmacie a veterinárního lékařství a další práce (recenze, zprávy ze zahraničních stáží apod.) s hlavním zaměřením do oblasti vojenského zdravotnictví. Původní práce procházejí recenzním řízením. 2. Redakce přijímá práce v jazyce českém a slovenském, příspěvky do Suplement VZL v jazyce anglickém. Zahraniční autoři mohou své práce publikovat v angličtině, němčině a francouzštině. S obsahem VZL i suplement je možno se seznámit na webových stránkách http://www.pmfhk.cz. 3. Optimální je práci zaslat do redakce na disketě v textovém editoru MS Word pro Windows s přiloženým vytištěným textem. Grafy vytvářejte v MS EXCEL. Příspěvky lze rovněž zasílat elektronickou poštou na adresu: [email protected]. Také v tomto případě je nutno současně zaslat vytištěný text. 4. Rozsah práce má být úměrný tématu: u závažnějších sdělení 8−10 rukopisných stran (včetně dokumentace a literatury), u kazuistik, méně závažných sdělení a referátů 4−5 stran, u recenzí knih 2 strany. 5. Všechny veličiny uvedené v práci vyjadřujte v platných jednotkách měrové soustavy SI. 6. Na levém okraji rukopisné stránky vyznačte obdélníčkem s číslem místo, kde mají být v textu umístěny grafy, fotografie, tabulky apod. Grafy a nárysy, které nejsou zpracovány na počítači, proveďte černou tuší (i text) na bílý kladívkový papír nebo oleát. Uveďte přibližnou velikost reprodukce. Obrázky a fotografie podepište a očíslujte na zadní straně, nepodlepujte je. Legendu k obrázkům a grafům dodejte na samostatném listu (platí i pro grafy a obrázky dodané na disketě). Fotografie, které dodáte na disketě nebo elektronickou poštou, nevkládejte do textu, ale uložte je samostatně v původním formátu (.jpg, .tif, .bmp). 7. Odkazy na literaturu uvádějte v textu číslem v kulaté závorce. Abecedně řazený číslovaný seznam použité literatury uvádějte na konci textu. Citace musí odpovídat ČSN ISO 690 (01 0197) „Bibliografické citace“. V bibliografii uvádějte jen práce citované v článku. Doporučený maximální rozsah literárních citací je 30. 8. K práci připojte výstižný souhrn (150−200 slov) v češtině, pokud možno také v angličtině. Na konci práce uveďte klíčová slova (4−6). 9. V práci zachovávejte zásady ochrany utajovaných skutečností. Za obsah článku odpovídá autor. 10. V rukopisu uveďte přesnou adresu svého pracoviště (včetně telefonu a e-mailu) a kontaktní adresu, na kterou vám mají být zaslány autorské korektury, popř. honorář. Kontaktní adresa bude uveřejněna na konci publikované práce. Adresu bydliště uveďte na konci článku. U jména uvádějte hodnost a tituly. 11. Práce musí obsahovat čestné prohlášení autora, resp. prvního ze spoluautorů, že nebyla již publikována ani zaslána ke zveřejnění do jiného časopisu. Práce, které již byly publikovány v jiných časopisech, přijímá redakce k otištění pouze s písemným souhlasem původního vydavatele. 12. Práce publikované ve VZL mohou být otištěny v jiném časopise pouze po předchozím písemném souhlasu redakce VZL.

192



INSTRUCTIONS FOR AUTHORS who publish in “Vojenské zdravotnické listy“ 1. Authors are able to publish in “Vojenské zdravotnické listy (VZL)“ original studies from all medical fields, pharmacy and veterinary surgery and other studies (reviews, reports from residencies abroad and so on) which are focused on the military health service. Original studies go through a review process. 2. The editors accept studies in the Czech and Slovak languages, and in English for publication in the Supplement of VZL and in English, German and French from foreign authors. You can find the content of “Vojenské zdravotnické listy“ and the Supplements on the following web page: http://www.pmfhk.cz 3. Preferably the study should be sent to the editors on a diskette in the text editor MS Word for Windows with an enclosed printed text of the study. Graphs can be sent in the table processor MS EXCELL. Contributions can also be sent by e-mail to the address: [email protected], in which case the printed text of the study should also be sent at the same time. 4. The length of the study should be equal to the topic: in more important notifications 8−10 pages of manuscript (including documentation and literature), in case reports or less important notifications and papers 4−5 pages, and in book reviews 2 pages. 5. All the quantities given in the study should be in valid units of the SI system of measurement. 6. On left edge of the manuscript page mark with a little rectangle and number where the graphs, photographs, tables and so on should be placed in the text. The graphs and drawings not processed by the computer should be made with black ink (also the text) on white paper or oleate. State the approximate size of the reproduction. Sign and number figures on the back, do not mount them. Supply the text to figures and graphs on a separate sheet of paper (this also applies to graphs and figures supplied on the diskette). Do not insert in the text photographs supplied on the diskette or by e-mail but save them separately in the original (.jpg, .tif and .bmp) format. 7. References to literature should be given in the text with the number in curved brackets. A numbered list of this literature should be given at the end of the text in alphabetical order. Quotations must comply with the standard „ČSN ISO 690 (01 0197)“ of „Bibliographical quotiation“. In the bibliography only studies quoted in the article should be stated. The recommended maximum number of literary quotations is 30. 8. Attach an abstract (of 150-200 words) that gives a true picture of the topic and key words (4−6) to the article in Czech, if possible also in English. 9. Observe in the study the principles for the protection of official secrets. The author is responsible for the content of the article. 10. Include in the manuscript the address of your department (including telephone and e-mail) and contact address where the author’s proofs or your royalty should be sent. The contact address will be published at the end of your study. Give your residential address at the end of your article. Add your rank and title with your name. 11. The study must contain an affidavit of the author or the first co-author confirming that it has not already been published or sent for publication to another journal. Studies already published in other journals can be published in VZL only with the written approval of the original publisher. 12. The studies published in VZL can be published in other journal only on the previous written approval of the editors of VZL.

PŘÍLOHA k Vojenským zdravotnickým listům, ročník LXXIV, 2005, č. 5-6

Titulní strana prvního čísla nově založeného časopisu Vojenské zdravotnické listy z roku 1925.

I


II

Historicky první článek otištěný ve Vojenských zdravotnických listech osvětluje okolnosti vedoucí k založení časopisu a jeho poslání.


Příspěvek pana ministra, svým obsahem i po osmdesáti letech stále aktuální, nepotřebuje zajisté žádného komentáře.

III


O této významné události psaly podrobně Vojenské zdravotnické listy v rubrice Různé zprávy na s. 120−122.

IV


V

Několik ukázek doprovodné obrazové dokumentace k článkům v prvních číslech Vojenských zdravotnických listů. (Pozn.: kvalita reprodukcí odpovídá stáří použitých archivních materiálů)

Generál zdrav. v. v. doc. dr. Karel Franz: Náčrtek organisace zdravotnické služby za války ve francouzském vojsku. Voj. zdrav. Listy, 1925, roč. 1, č. 4, s. 192− −202.


VI

Pplk. zdrav. Klement Zrůnek: Přibývá či ubývá venerických nemocí? Voj. zdrav. Listy, 1925, roč. 1, č. 1, s. 45− −49.

Kpt. vet. v záloze dr. Jaroslav Schauer: Hernia ventralis hypochondriaca equi. Voj. zdrav. Listy, 1925, roč. 1, č. 1, s. 143− −153. Práce tato vznikla v letech 1915 až 1917 na chirurgické klinice vysoké školy zvěrolékařské ve Vídni. Ventrální hernie u koně platila tehdy a jest snad dosud prototypem případu „noli me tangere“. V předválečné době mohla vídeňská klinika chirurgická odmítati žádosti o odstranění břišních kýl, za války však se stala jakousi sběrnou pro těžké případy velkých vojenských nemocnic pro koně ve Vídni; ventrální hernie se objevovala mezi těmito přírůstky stále častěji (zhoršování odvodního materiálu) a vojenská správa požadovala stále častěji chirurgický zákrok...

Kasuistika. Klisna 8 let stará, vojenský jezdecký kůň, bez anamnesy. Status praecens: V pravé slabině, v regio hypochondriaca, nádor velikosti dvou pěstí... Operace 22. června 1917. Diastasy svalstva hladké, krásně viditelné, bez jakýchkoliv stop násilného roztržení. (Náčrt situ za operace viz obr.) Po operaci, trvající 35 minut, mírný lokální zánět s teplotou po 4 dny kol 39,4 °C. Po 14 dnech odstraněny stehy a po třech týdnech kůň propuštěn.


VII

Jak je patrné z přehledu publikovaných prací prvního ročníku Vojenských zdravotnických listů, řada témat je aktuální i v současné medicíně.


Reklama nechyběla v žádném čísle Vojenských zdravotnických listů.

VIII

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

Recommend Documents