VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVIII

ZÁŘÍ 2009

ČÍSLO 3

DAMAGE CONTROL SURGERY U SKELETÁLNÍHO PORANĚNÍ NA ÚROVNI ROLE 2 Kazuistika 1, 2

Josef ROUBAL, 3Ivan POČEPCOV, 1Milan VLACHOVSKÝ, 1Marcel HÁJEK 1 7. polní nemocnice AČR, Hradec Králové 2 Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví, katedra válečné chirurgie, Hradec Králové 3 Chirurgická klinika Lékařské fakulty UK v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové

Věnováno k 80. narozeninám plk. v. v. prof. MUDr. Bohumila Konečného, CSc.

Souhrn Polní nemocnice Armády České republiky, která působila v Kábulu, často ošetřovala minová nebo střelná poranění. Autoři popisují kazuistiku pacienta s těžkým poraněním končetin po minovém útoku, kdy na Roli 2 probíhalo víceetapové léčení raněného podle principu damage control surgery. Klíčová slova: Damage control surgery; Minové a střelné poranění; Válečná chirurgie. Vojenská polní nemocnice. Role 2; Zevní fixatér; Vnitřní osteosyntéza.

Damage Control Surgery in Sceletal Injuries at Role 2 – Casuistics Summary Physicians of the Czech Field Hospital deployed in Kabul, Afghanistan, often treated mine and gunshot injuries. The authors describe a case report of an Afghani soldier severely wounded to limbs in a mine attack. The patient was treated at Role 2 according to the principle of damage control surgery. Key words: Damage control surgery; Mine and gunshot injuries; Field surgery; Field hospital. Role 2; External fixator; Internal osteosynthesis.

Úvod Polní nemocnice AČR působila v Afghánistánu na základně KAIA, která se nachází na vojenském letišti v Kábulu. Operační úkol zde plnila od dubna 2007 do prosince 2008. Jednalo se o zdravotnické zařízení modulárního charakteru pro rozvinutí v terénu, které využívá kombinace systému kontejnerů a stanů s centrálními koridory (4). Poskytovala odbornou lékařskou pomoc na úrovni Role 2 raněným,

popáleným a nemocným v průběhu bojové činnosti koaličních jednotek působících v sestavě sil ISAF a příslušníkům Afghánské národní armády a policie. Mezi hlavní úkoly patřily život a končetiny zachraňující výkony a krátkodobá hospitalizace raněných a nemocných. K závažně raněným pacientům je nutno přistupovat podle principů damage control surgery, což znamená, že léčba se provádí etapovitě. Nejprve se řeší zranění, která raněného ohrožují na životě, poté

82

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

ROČNÍK LXXVIII, 2009, č. 3

se pacient stabilizuje na jednotce intenzivní péče a následně se s časovým odstupem provádějí definitivní výkony. Uplatnění těchto principů léčby dokumentujeme na kazuistice raněného, který utrpěl poranění končetin při výbuchu nášlapné miny.

Kazuistika Šestadvacetiletý voják Afghánské národní armády byl přijat dne 24. 9. 2008 po poranění způsobeném výbuchem pěchotní miny a po následném šestihodinovém transportu. Ke zranění došlo při odminovávání terénu. Při přijetí byl pacient při vědomí, dehydratovaný, anemický. Obě dolní končetiny a pravá horní končetina byly fixovány sádrovými dlahami. V levé kubitální jamce měl zavedenu flexilu, do níž byly v průběhu transportu podány 2 litry krystaloidů. Hodnota krevního tlaku při přijetí byla 100/60 mm Hg, tepová frekvence byla 110/min, saturace kyslíku byla změřena 96%, tělesná teplota měřená v podpažní jamce byla 36,1 °C. Zahájili jsem klinické vyšetřování podle protokolu BATLS, které při primárním vyšetření neukazovalo na ohrožení vitálních funkcí. Poté jsme zakanylovali levou podklíčkovou žílu, zavedli permanentní močový katétr, který odváděl čirou moč. Odebrali jsme krev na vyšetření krevního obrazu, biochemických a hemokoagulačních testů. Aplikovali jsme analgetika, trojkombinaci antibiotik intravenózně (Amoksiklav, Gentamicin a Metronidazol), tetanický antiglobulin a dodávali jsme tekutiny formou krystaloidních a koloidních roztoků v poměru 3:1. Následně jsme zahájili sekundární vyšetřování pacienta (uvádíme jen patologické nálezy). Na hlavě jsme nalezli brýlovitý hematom očnic, který mohl svědčit pro poranění báze lební, což bylo následně vyloučeno CT-vyšetřením. Pravá horní končetina byla po sejmutí fixace nestabilní v oblasti loketního kloubu, byly slyšitelné krepitace a na dorzální straně lokte byla tržná rána o velikosti 3 cm s obnaženým skeletem ve spodině. Na pravé dolní končetině byl patrný otok, defigurace a nestabilita proximální části stehna, dále jsme nalezli ztrátu kožního krytu na zevní straně proximální části bérce velikosti 10×5 cm. V dolní části bérce byla odhalena patologická hybnost, defigurace a ztráta kožního krytu nad patní kostí s prominujícími kostními úlomky zevně (barevná příloha s. I, obr. 1). Periferní pulzace na arterii dorsalis pedis a tibialis posterior nebyly hmatné.

Obr. 1: Rtg snímek při příjmu – dislokovaná nitrokloubní zlomenina distální části pažní kosti

Na levé dolní končetině byla nalezena rána délky 7 cm s lividními okraji na zevní straně paty, opět s obnaženými kostními úlomky, ve středu planty byl kožní defekt o velikosti 2×2 cm. Pulzace na periférii končetiny byla přítomna. Fyzikální vyšetření končetin se provádělo za sterilních kautel, kdy rány byly okamžitě kryty sterilními obvazy a končetiny byly fixovány. Z paraklinických vyšetření byly provedeny RTG snímky krční páteře, hrudníku a pánve, které byly bez patologického nálezu. CT hlavy vyloučilo podezření na zlomeninu báze lební a výsledky ultrazvukového vyšetření hrudní a břišní dutiny byly negativní. Na RTG snímcích pravého loketního kloubu jsme nalezli tříštivou nitrokloubní zlomeninu distální části pažní kosti (viz obr. 1). Snímek pravé stehenní kosti ukázal tříštivou zlomeninu proximální části stehenní kosti a na snímku pravého bérce a přednoží byla diagnostikována tříštivá zlomenina diafýz v distálních částech obou bércových kostí s dislokací ventrálně a tříštivá zlomenina patní kosti (viz obr. 2). Na snímcích levého bérce a přednoží byla patrná dislokovaná zlomenina hlezenné kosti s tříštivou zlomeninou patní kosti a střepinou, která se promítala do oblasti báze V. metatarzu o velikosti 25×17 mm.



83

Obr. 2: Rtg snímek při příjmu – zlomeniny distálního bérce a patní kosti

Obr. 3: Rtg snímek – stav po naložení zevního fixátoru pro tříštivou subtrochanterickou zlomeninu stehenní kosti – provedeno v I. době

Obr. 4: Rtg snímek – stav po konverzi zevního fixátoru na nitrodřeňovou osteosyntézu tříštivé subtrochanterické zlomeniny stehenní kosti – provedené ve II. době

Obr. 5: Rtg snímek – osteosyntéza nitrokloubní zlomeniny dolního konce pažní kosti– provedená ve II. době

84


Z laboratorních hodnot vybíráme velmi nízké hodnoty červených krvinek (1,5 mil/mm3) a hemoglobinu (54 g/l) a dále nízké pH 7,14, což je jeden z metabolických znaků, který indikuje ošetřování pacienta podle principů damage control surgery (2). Pacienta jsme ihned operovali. Nejprve jsme začali s ošetřením pravé dolní končetiny a zde jsme se rozhodli pro amputaci v bérci při těžkém mutilujícím poranění a sporném prokrvení periférie končetiny (barevná příloha s. I, obr. 2). Poté jsme provedli stabilizaci pravé stehenní kosti pomocí zevního fixátoru (viz obr. 3). Dále jsme operovali na levé dolní končetině, kde jsme naložili zevní fixátor přes hlezenný kloub, extrahovali střepinu z měkkých tkání planty a provedli manuální repozici zlomeniny patní kosti (barevná příloha s. I, obr. 3). Od repozice a osteosyntézy zlomeniny talu jsme v této době ustoupili pro nepříznivý stav měkkých tkání. Excidovali jsme zhmožděné kožní okraje rány na zevní straně patní kosti a provedli adaptační suturu jednotlivými stehy. Na závěr jsme fixovali pravý loketní kloub v podložené sádrové dlaze. Před operací byly pacientovi podány 2 jednotky erymasy a v průběhu operace další 2 jednotky erymasy a 2 jednotky krevní plazmy. Po operaci byl pacient léčen na jednotce intenzivní péče. Zde pokračovala intenzivní terapie s cílem normalizovat vnitřní prostředí, zabránit vzniku SIRS, MODS a dalších reálně možných komplikací. Probíhala zde léčba antibiotiky, analgetiky, infuzní, parenterální výživou a v dalších dnech byly podány ještě další 4 jednotky erymasy. Při převazech byly rány klidné, okolí hřebů zevních fixátorů bez sekrece, pacient s normotenzí, bez tachykardie, hodnoty v krevním obraze se upravily (Hb 95, erytrocyty 3,1). Dne 30. 9. 2008 (6. den po přijetí) jsme přistoupili k další fázi operační léčby, kdy jsme konvertovali zevní fixátor na pravém stehně na rekonstrukční femorální hřeb Beznoska CR (viz obr. 4) a dále jsme provedli po osteotomii okovce otevřenou repozici nitrokloubní zlomeniny distálního humeru vpravo a osteosyntézu 2 dlahami na pilíře distálního humeru (viz obr. 5). Pooperační průběh byl bez komplikací, všechny operační rány se hojily per primam intentionem. Hodnoty krevního obrazu a biochemie před propuštěním (2. 10. 2008) byly: KO – leu 11,6; ery 2,9; Hb 88; trombo 71; INR 1,1 Biochemie – urea 4,3; kreatinin 68; Na 137; Cl 98; K 4,5; ALT 0,65; AST 0,72; GMT 0,62; ALP 0,95; glykémie 8,5; albumin 30, celkový protein 60.


Dne 3. 10. 2008 (9. den od přijetí) byl pacient přeložen do afghánské vojenské nemocnice v Kábulu v celkově dobrém stavu.

Diskuse Damage control postupy v chirurgické léčbě závažně zraněného pacienta je možné definovat jako víceetapový přístup k pacientovi se život ohrožujícími poraněními. Během léčby se snažíme obnovit homeostázu nebo se alespoň přiblížit normální homeostáze pacienta (1). Nesnažíme se o definitivní vyřešení poranění v jedné době, protože bychom pacienta zatížili dlouhým operačním výkonem, což by mohlo vést k přesáhnutí funkční rezervy pacienta a následně k úmrtí během operace či v pooperačním období. Indikace pro damage control postupy je možné rozdělit na metabolické a klinické. Metabolické indikace byly popsány Burchem (2): 1. hypotermie s tělesnou teplotou nižší než 34 °C, 2. acidóza s pH menším než 7,2 a deficitem bází vyšším nebo rovným 8, 3. koagulopatie s APTT delším než 60 sekund. Tato kritéria mohou být uplatněna kdykoli během léčby. Z klinických kritérií, která nám brání v časné definitivní stabilizaci zlomenin, byla Papem (7) zmíněna: 1. ISS větší než 20 a zároveň AIS hrudníku je větší než 2, 2. ISS větší než 40, 3. polytrauma s poraněním břicha a pánve, hemoragickým šokem (systolický TK pod 90 mm Hg). V klinice se ustoupilo od trendu časné definitivní stabilizace zlomenin dlouhých kostí u polytraumatizovaného pacienta a přistupuje se k léčbě zevními fixátory. Konverze na definitivní vnitřní osteosyntézu (hřeb, dlaha) se doporučuje po odeznění zánětlivé systémové reakce organismu, což zpravidla bývá mezi 6.−8. dnem po úrazu (7, 8). U našeho pacienta jsme se snažili držet těchto postupů, které pro něj znamenaly záchranu života a současně mu vytvořily co nejlepší podmínky k jeho další léčbě. V první fázi jsme byli nuceni provést amputaci pravé dolní končetiny v bérci. Jednalo se o minové poranění, které je charakterizováno devastujícím účinkem na skelet a měkké tkáně. Pokud zvažujeme amputaci, může nám v rozhodování pomoci MESS skóre (hodnotí ischémii končetiny, věk postiženého,


85


stupeň hemoragicko-traumatického šoku a časový interval, který uplynul od úrazu k začátku ošetřování) (5, 6). Vzhledem k ischémii končetiny a povaze poranění byla indikace amputace jednoznačná. Naložení zevních fixátorů na dolní končetiny a fixace zlomeniny pravé paže sádrovou dlahou splňuje léčbu podle principů DCS. Neméně důležitá je léčba na jednotce intenzivní péče, kde je zajištěna pacientova ventilace, perfuze, vnitřní prostředí. Důležité je zabránit rozvoji systémové zánětlivé reakce a následnému rozvoji multiorgánového selhávání (3). V další fázi léčby jsme pacientovi konvertovali zevní fixaci zlomeniny stehenní kosti na nitrodřeňovou osteosyntézu a provedli jsme definitivní osteosyntézu zlomeniny dolní části pažní kosti vpravo. Je diskutabilní, zda takovouto péči poskytovat na Roli 2, neboť podle plánů zdravotnických odsunů by měli takto závažně zranění pacienti směřovat k další operační léčbě na Roli 3 nebo 4 (4, 6). Vzhledem k tomu, že další léčbu afghánským vojákům zajišťovala Vojenská nemocnice v Kábulu, kde péče nedosahuje obvyklých evropských standardů, myslíme si, že tato léčba, pokud na ni máme čas a prostředky, je možná a oprávněná.

Závěr V práci jsou zdůrazněny principy damage control v chirurgické léčbě závažných poranění a současně je zdůrazněn význam Role 2 v situaci, kdy chybí následné články v řetězci léčebně odsunového systému u zraněných afghánských vojáků. Tyto faktory je třeba brát v úvahu při stanovování operačních úkolů polních zdravotnických zařízení AČR v zahraničních misích.

Literatura 1. 2. 3.

4. 5.

6. 7.

8.

BROHI, K. Damage Control Surgery. Trauma. Org., 2000, vol. 5, no. 6. BURCH, JM. New Concepts in Trauma. Am. J. Surg., 1997, vol. 173, p. 44−46. HOLCOMB, J. Damage control resuscitation: Directly addressing the early coagulopathy of trauma. J. Trauma, 2007, vol. 62, p. 307−310. HUMLÍČEK, V. Polní nemocnice. Učební texty FVZ UO, sv. 264. Hradec Králové, FVZ UO, 2007. JOHANSEN, K. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J. Trauma, 1990, vol. 30, p. 568−573. KLEIN, L. − FERKO, A. Principy válečné chirurgie. Praha, Grada Publishing, 2005. PAPE, HC. − SCHMIDT, R. − RICE, J., et al. Biochemical changes after trauma and skeletal surgery of the lower extremity: Quantification of the operative burden. Crit. Care Med., 2000, vol. 28, no. 10, p. 3441−3448. SHAPIRO, MB. − JENKINS, DH. − SCHWAB, CW., et al. Damage control: Collective Review. J. Trauma, 2000, vol. 49, p. 969−978.

Korespondence: Mjr. MUDr. Josef Roubal Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra válečné chirurgie Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]

Do redakce došlo 3. 6. 2009

86



TUPÁ CEREBROVASKULÁRNÍ PORANĚNÍ 1

Ivo ŽVÁK, 1Leo KLEIN, 2Jan RAUPACH, 1Karel ŠMEJKAL, 1Robert ČÁP, 1Daniel DOBEŠ, Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví, katedra válečné chirurgie, Hradec Králové 2 Radiodiagnostická klinika Lékařské fakulty UK v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové 1

Věnováno k 80. narozeninám plk. v. v. prof. MUDr. B. Konečného, CSc.

Souhrn Tupá cerebrovaskulární poranění jsou relativně méně častými poraněními, jejichž incidence se v posledním desetiletí zvyšuje. Ve více než 90 % jsou tato poranění následkem dopravních úrazů, obzvláště ve spojení s hyperextenzí nebo hyperflexí krku. Panuje všeobecná shoda v tom, že časná diagnostika a antikoagulační léčba mohou zlepšit výsledky léčby, nicméně lze konstatovat, že dosud nebyla stanovena jednotná screeningová kritéria. Zlatým standardem tak v diagnostice zůstává „four vessels cerebral angiography“. Základem léčby je systémové podávání nízkomolekulárního heparinu. V případě vzniku pseudoaneuryzmatu nebo karotidokavernózní píštěle je indikován postup využívající metod intervenční radiologie k uzavření pseudoaneuryzmatu, resp. píštěle. Klíčová slova: Tupé cerebrovaskulární poranění; Diagnostika; Antikoagulační léčba; Zobrazovací metody; Intervenční radiologie.

Blunt Cerebrovascular Injuries Summary Blunt cerebrovascular injuries belong to relatively less frequent injuries, although their incidence has been increasing during the last decade. More than 90 % of them are related to traffic accidents, particularly combined with cervical spine hyperextension or hyperflexion. Early diagnostic procedures and anticoagulation-therapy may bring better clinical results. The four vessels cerebral angiography remains, however, as the golden standard in diagnostic procedures. The same in treatment applies for systemic application of low-molecular heparin. In some cases, methods of intervention radiology can be used. Key words: Blunt cerebrovascular injuries; Diagnostics; Anticoagulation therapy; Imaging methods; Intervention radiology.

Úvod Jako cerebrovaskulární poranění jsou v literatuře uváděna poranění karotických (carotic artery injury, CAI) a vertebrálních (vertebral artery injury, VAI) artérií. Souhrnně jsou tato poranění označována jako tupá cerebrovaskulární poranění (blunt cerebrovascular injury, BCVI). V posledních deseti letech se frekvence jejich výskytu zvyšuje.

Současný stav Incidence se v současnosti pohybuje mezi 0,5 až 1,03 % ze všech hospitalizovaných tupých úrazů (1, 7). Panuje všeobecná shoda v tom, že časná diagnostika a antikoagulační léčba mohou zlepšit výsledky léčby, nicméně lze konstatovat, že dosud ne-

byla stanovena jednotná screeningová kritéria, ani nebyly dosud publikovány srovnávací studie, které by porovnávaly jednotlivé diagnostické metody k určení optimální z nich. Zlatým standardem tak v diagnostice nadále zůstává „four vessels cerebral angiography“.

Diagnostika Diagnostika vychází z hodnocení mechanismu úrazu, přidružených poranění a využití zobrazovacích metod. Již mechanismus úrazu může upozornit na možný výskyt BCVI. Jako nejčastější mechanismy se vyskytují automobilové nebo motocyklové úrazy (78 %), pády z výšky (8 %), úrazy chodců a násilné trestné činy (obojí 4 %) (1). Zdaleka nejčastější jsou tedy dopravní úrazy, které na


87


některých pracovištích představují více než 90 % BCVI. Cíleně pátráme v anamnéze o údajích týkajících se hyperextenze, hyperflexe nebo rotace krku. Při klinickém vyšetření hledáme především známky, které svědčí o vysoké razanci traumatu, např. otisk bezpečnostního pásu, a známky tupého poranění hlavy – hematomy, neurologické deficity. Důležitým vodítkem pro správnou a časnou diagnostiku jsou i četná přidružená poranění − v práci publikované Millerem a Fabianem se uvádí zlomenina nebo distrakční poranění krční páteře, zlomeniny obličejového skeletu (Le Fort II a III, zlomenina mandibuly), Hornerův syndrom, zlomeniny báze lební, zejména zlomeniny procházející přes foramen lacerum, poranění měkkých tkání krku, nejčastěji bezpečnostními pásy (7, 8). Významné z hlediska možného cerebrovaskulárního poranění mohou být i neurologické deficity nevysvětlitelné nitrolebním poraněním, tj. s negativním vyšetřením na CT nebo magnetické rezonanci − MRI. Četnost výskytu jednotlivých přidružených poranění je uvedena v následující tabulce 1.

Obr. 1: Angiografie supraaortálních tepen − normální nález

Tabulka 1 Četnost výskytu přidružených poranění (7) CAI

VAI

poranění C-páteře

5%

33 %

hematom krku

18 %

7%

zlomeniny obličejového skeletu

11 %

7%

Hornerův syndrom

10 %

5%

neurologická deteriorace s negativním CT nebo MRI

31 %

16 %

zlomeniny báze lebeční

30 %

0%

Rozhodující význam v diagnostice BCVI mají zobrazovací metody. Standardní vyšetřovací metodou pro stanovení diagnózy tupého cerebrovaskulárního poranění je angiografie, tzv. four vessels cerebral angiography. Její hlavní výhodou je vysoká senzitivita, nevýhodou pak je riziko vzniku akutní renální insuficience, mozkové příhody či dokonce úmrtí (2, 5). Alternativou angiografie jsou neinvazivní vyšetření computer tomograph angiography – CTA a MRA. Jejich výhodou je snadná dostupnost a bezpečnost vyšetření, nevýhodu pak většina autorů spatřuje v nízké senzitivitě, 47 %, resp. 50 % (7, 2).

Obr. 2: RTG obraz karotidokavernózní píštěle

Klasifikace Klasifikace poranění, která jsou rozdělena do 5 stupňů, vychází z angiografického nálezu. Poprvé byla publikována koncem 90. let minulého století Bifflem a spol. (3). I. disekce nebo intramurální hematom cévní stěny se stenózou do 25 %;

88


II. disekce nebo intramurální hematom se stenózou nad 25 % nebo intraluminální trombus, eventuálně odchlípnutí intimy; III. pseudoaneuryzma; IV. uzávěr cévy; V. transekce cévy.

Léčba Pacienti s diagnostikovaným tupým cerebrovaskulárním poraněním jsou léčeni systémovým podáváním antikoagulancií, tj. standardním nebo frakcionovaným heparinem v terapeutických dávkách, pokud není kontraindikace k jejich podání. Ke kontraindikacím patří především těžká poranění mozku či jiná poranění s významným rizikem krvácení. V případě kontraindikace antikoagulační léčby se provádí léčba antitrombotická (aspirin, aspirin/ /clopidogrel). Aspirin se podává v dávce 325 mg denně, clopidogrel v dávce 75 mg denně. V případě vzniku pseudoaneuryzmatu nebo karotidokavernózní píštěle je indikována intervenční angiografie s uzavřením pseudoaneryzmatu, resp. píštěle. Možnou komplikací cerebrovaskulárních poranění je vznik mozkové příhody, v extrémním případě i smrt. Letalita uváděná v literatuře je významně vyšší u poranění karotických cév (25 %) než u vertebrálních artérií (9 %) (9).

Diskuse V posledních letech byly publikovány dvě studie zabývající se včasným záchytem cerebrovaskulárního poranění. První z nich, publikovaná Millerem a spol., hodnotí soubor 216 pacientů, kritéria pro zařazení, respektive vyřazení ze studie byla následující: vstupní kritéria − zlomenina C-páteře; − zlomenina Le Fort II a III; − Hornerův syndrom; − zlomeniny báze lební zahrnující foramen lacerum; − poranění měkkých tkání krku; − neurologické abnormality; nevysvětlitelné intrakraniálním poraněním; vylučovací kritéria − nemožnost získat informovaný souhlas;

− − −


inzulín dependentní diabetes mellitus; renální dysfunkce; odmítnutí léčby.

Všichni pacienti podstoupili angiografii (AG) všech 4 cerebrálních tepen (four-vessel cerebral AG). Vybraná část pacientů podstoupila CT a MRA vyšetření. V době stanovování diagnózy byla zahájena antikoagulační nebo antiagregační léčba, pokud nebyly klinické kontraindikace. AG identifikovala 24 pacientů s poraněním karotické tepny – CAI a 43 pacientů s poraněním vertebrální tepny – VAI, celkem 29 % všech vyšetřených. Srovnání CT a MRA s mozkovou AG u 143 pacientů demonstrovalo senzitivitu 47 % a 50 %, resp. senzitivita u CAI byla 53 % (CTA) a 47 % pro VAI (MRA). Z 216 pacientů 212 mělo 1 rizikový faktor, 2 měli 2 rizikové faktory, 2 byly zachyceny náhodně (7). Autoři druhé studie publikované Bifflem a spol. si dali za cíl formulovat pravidla pro ošetření tupých cerebrovaskulárních poranění (1). V roce 1996 byl zahájen cílený screeningový angiografický protokol pro BCVI. Byla založena a udržována prospektivní databáze všech vyšetřených pacientů, provedena analýza mechanismu úrazu a úrazových vzorců, stupně BCVI, léčby a výsledků. Výsledky – u 38 pacientů (0,53 % všech tupých hospitalizovaných úrazů) bylo diagnostikováno 47 BCVI v průběhu 3,5leté periody. Nejčastější příčinou byly dopravní úrazy, přidružená poranění byla běžná. Poranění C-páteře se vyskytlo v 71 %, incidence poruchy zadní cirkulace byla ve 24 %, četnost úmrtí odpovídající BCVI byla 8%. Výskyt mrtvice a neurologické výsledky byly nezávislé na stupni BCVI. U pacientů léčených systémovým podáním heparinu byl menší výskyt neurologických následků, rovněž méně pacientů mělo špatné výsledky při výskytu mrtvice. U pacientů s včas zahájenou léčbou heparinem se významně méně často rozvinul těžší stupeň poškození mozku a v menším počtu došlo k rozvoji cévní mozkové příhody (CMP). Závěrem autoři konstatovali, že BCVI je častější, než se dříve uvádělo. Screening pacientů založený na mechanismu úrazu a úrazových vzorcích pomůže odhalit asymptomatická poranění a dovoluje zahájit léčbu před vznikem akutní ischémie. Systémová antikoagulace se tak ukazuje být efektivní léčbou, je spojena se zlepšením neurologických výsledků jak u pacientů bez CMP, tak s CMP, a je spojena s prevencí zhoršení stupně poranění vznikem CMP a deteriorace neurologického nálezu. Současně ve své práci stanovili následující kri-


89


téria pro screening: − úrazový mechanismus ve smyslu hyperextenze, hyperflexe nebo rotace krku, zejména ve spojení s komplexní zlomeninou mandibuly nebo střední částí obličejového skeletu (Le Fort II a III); − tupý úraz hlavy spojený s difuzním axonálním postižením (DAP); − oběšení spojené s mozkovou hypoxií; − otisky bezpečnostních pásů na přední straně krku s patrným otokem nebo jiným poraněním měkkých tkání nebo alterací vědomí; − zlomeniny báze lební zahrnující karotický kanál (foramen lacerum); − zlomeniny obratlů C-páteře nebo distrakční poranění s výjimkou izolovaných zlomenin spinózních výběžků.

Literatura 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Závěr 8.

Agresivní cílený screening u pacientů s tupým poraněním hlavy a krku může napomoci včasné diagnostice a léčbě BCVI. Časná identifikace a léčba signifikantně redukuje výskyt CMP u pacientů s VAI, ale neposkytuje zlepšení výsledků u pacientů s CAI. Pro zlepšení průběhu u pacientů s CAI by byl potřebný ještě víceobsažný screening. Nicméně málo invazivní techniky (CTA, MRA) nejsou pro screening adekvátní pro svoji nízkou senzitivitu. Optimální screeningová kritéria musí být teprve definována. Současným zlatým standardem zůstává „four vessels cerebral angiography“. Angiografie vykazuje sice vysokou přesnost, avšak její provedení je poněkud těžkopádné a navíc spojené, byť s malým, avšak smrtelným rizikem − renálním selháním, cévní mozkovou příhodou.

9.

BIFFL, WL. − MOORE EE., et al. The Devastating Potential of Blunt Vertebral Arterial Injuries. Ann. Surg., 2002, vol. 231, no. 5, p. 672−681. BIFFL, WL. − RAY, CE., et al. Noninvasive diagnosis of bluntcerebrovascular injuries: preliminary report. J. Trauma, 2002 Nov, vol. 53, no. 5, p. 850−856. BIFFL, WL. − MOORE, EE. − OFFNER, PE., et al. Blunt carotid arterial injuries: implication of new grading scale. J. Trauma, 1999, vol. 47, p. 845−853. COTHERN, CC. − MOORE, EE., et al. Cervical spine fracture patterns to rule out blunt cerebrovascular injury. Surgery, 2007, vol. 141, no. 1, p. 76−82. COTHREN, CC. − MOORE, EE., et al. Screening for blunt cerebrovascular injuries is cost-effective. Am. J. Surg., 2005 Dec, vol. 190, no. 6, p. 845−849. COTHREN, CC. − MOORE, EE., et al. Cervical spine fracture patterns predictive of blunt vertebral artery injury. J. Trauma, 2003 Nov, vol. 55, no. 5, p. 811−813. MILLER, PR. − FABIAN, TC., et al. Prospective Screening for Blunt Cerebrovascular Injuries Analysis of Diagnostic Modalities and Outcomes. Ann. Surg., 2002, vol. 236, p. 386−395. MILLER, PR. − FABIAN, TC., et al. Blunt Cerebrovascular Injuries: Diagnosis and Treatment. J. Trauma, 2001, vol. 51, no. 2, p. 279−286. MOORE, CC. − BIFFL, WL., et al. Cervical spine fracture patterns predictive of blunt vertebral artery injury. J. Trauma, 2003 Nov, vol. 55, no. 5, p. 811−813.

Korespondence: Mjr. MUDr. Ivo Žvák Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra válečné chirurgie Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]


90



NOTES (NATURAL ORRIFICE TRANSLUMINAL ENDOSCOPIC SURGERY) – NEJMODERNĚJŠÍ TREND V MINIINVAZIVNÍ CHIRURGII 1, 2

Tomáš DUŠEK, 2Leo KLEIN, 3Alexander FERKO, 3Otakar SOTONA, 3Vladimír ŠPAČEK 1 Nemocniční základna Armády České republiky ² Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví, katedra válečné chirurgie, Hradec Králové ³ Chirurgická klinika Lékařské fakulty UK v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové

Věnováno k 80. narozeninám plk. v. v. prof. MUDr. B. Konečného, CSc.

Souhrn Až dosud znamenaly klasické přístupy do dutiny břišní určité nemalé operační trauma a morbiditu (laparotomie) nebo omezení přístupu a dosahu (laparoskopické a endoskopické techniky). Moderní metoda NOTES využívá intraluminálního přístupu přirozenými tělesnými otvory s cílem nepříznivé důsledky minimalizovat. Dosud se převážně pohybuje v rovině experimentální chirurgie, avšak její zavedení do širší praxe při dokonalém technickém vybavení a kvalitním výcviku chirurgů je možno v budoucnosti očekávat. Klíčová slova: NOTES; Přirozené tělesné otvory; Miniinvazivní chirurgie; Redukce operačního traumatu.

Notes (Natural Orrifice Transluminal Endoscopic Surgery) – the Latest Trend in Miniinvasive Surgery Summary Until today, classical methods of approach to the abdominal cavity have been connected with some, not particularly small, operational trauma and morbidity (laparotomy) or with some limitations of the approach and access (laparoscopy, endoscopy). A new modern method NOTES offers an intraluminal approach through the natural orrifice in order to minimize disadvantages of the previous methods. Although NOTES has been predominantly used in an experimental surgery, we may expect its expansion in clinical practice depending on the development of a new technology, and the specialised training of surgeons in the future. Klíčová slova: NOTES; Natural orrifice; Miniinvasive surgery; Reduction of operational trauma.

Úvod

Charakteristika a současné pohledy

Redukce operačního traumatu patří mezi základní trendy moderní chirurgie. Zásadní postavení v miniinvazivní břišní chirurgii má v současné době laparoskopie, která od svého vzniku v osmdesátých letech 20. století, doznala velkého pokroku jak v přístrojovém vybavení, tak ve spektru operačních výkonů. V současné době je vyvíjen nový miniinvazivní přístup, který zásadním způsobem redukuje operační trauma. Jedná se o metodu na pomezí invazivní endoskopie a miniinvazivní chirurgie, jejímž principem je využití stěny orgánů trávicí trubice, respektive močového měchýře, k přístupu do volné dutiny břišní. Touto metodou je Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) (2).

Metoda NOTES využívá přirozených tělesných otvorů, jimiž je dosaženo dutých orgánů trávicí trubice nebo močového měchýře. Jejich stěnou je poté zaveden do dutiny břišní operační endoskop. Užívanými otvory jsou ústa, vaginální introitus, zevní ústí močové trubice a řitní otvor. Podle orgánu, jehož stěnou je zaveden operační endoskop, rozeznáváme přístup transgastrický, transvaginální, transrektální, transkolonický a transvezikální. S touto metodou se spojuje předpokládáný benefit pro pacienta, který spočívá v eliminaci iatrogenního poranění břišní stěny. Jedná se zejména o snížení ranných infekčních komplikací, rizika vzniku incizionálních kýl, redukce vzniku nitrobřišních adhezí, pooperačních bolestí a v neposlední řadě i vy-



nikající kosmetický efekt. Významně se také zkracuje pooperační rekonvalescence a doba pracovní neschopnosti (6). Jako první využil přirozeného tělesného otvoru (vagíny) k exploraci dutiny břišní Dimitrij Oskarovič Ott již na počátku 20. století (3). Jistou formou NOTES výkonů jsou i dnešní endoskopické zákroky – perkutánní endoskopická gastrostomie, endoskopická transgastrická drenáž pseudocyst pankreatu nebo transanální endoskopická mikrochirurgie. Stejně tak transvaginální hysterektomie je nitrobřišní chirurgický výkon šetřící břišní stěnu. S myšlenkou NOTES přišel v roce 2004 Kallo, který provedl transgastrickou peritoneoskopii v experimentu u prasete. Další široké spektrum výkonů následovalo: transgastricky provedená cholecystektomie, ovarektomie, ligace vejcovodů, gastroentero-anastomóza, parciální hysterektomie, transgastrická splenektomie. Transkolonicky byla u pokusných zvířat provedena cholecystektomie, resekce esovité kličky, levostranná resekce pankreatu a další. Mezi skupinu extrémních experimentů patří transvezikální torakoskopie (1). Čistě endoskopický NOTES výkon může být k ulehčení manipulace s operovaným orgánem doplněn jedním nebo i několika minilaparoskopickými porty (3mm nebo 5mm). V takovém případě se jedná o hybridní NOTES. Klíčovým momentem u NOTES výkonů je provedení otvoru ve stěně dutého orgánu a zejména pak jeho bezpečné uzavření. V současné době se otvor vytváří běžným endoskopickým instrumentáriem – elektrokoagulačním jehlovým nožem a postupnou balónkovou dilatací. Uzávěr přístupového otvoru musí být bezpečný, neboť selhání jeho sutury vede k rozvoji závažných nitrobřišních komplikací, jaké známe např. u selhání anastomóz na trávicím traktu. V současnosti se používá při hybridním NOTES kombinace laparoskopické sutury stěny s uzávěrem sliznice pomocí endoskopických klipů. Jsou ale vyvíjeny jednoúčelové endoskopické nástroje, které uzavírají otvor na různých principech – klipy, kovové kotvičky, staplery. Experimentální in vitro a in vivo práce srovnávající účinnost takto provedených sutur ukazují, že nejbezpečnější je staplerová sutura – konkrétně EndoStich a EagleClaw VII (9, 11). Důraz je také kladen na udržení sterility operačních nástrojů a peritoneální dutiny. V současné době se provádí irigace přístupových orgánů antiseptickými a antibiotickými roztoky a profylaktickým podáním antibiotik (8).

91

K bezpečné a pohodlné NOTES chirurgii jsou také vyvíjeny dvoukanálové flexibilní endoskopy, jejichž koncová pracovní část je pohyblivá ve dvou na sebe kolmých rovinách, a oba pracovní nástroje jsou na sobě nezávislé. Firma Olympus vyvíjí dvoukanálový „R“ scope (barevná příloha s. II, obr. 1) nebo EndoSAMURAI, jehož koncová pracovní část je upravena na 2 samostatná ramena. Oba přístroje existují jen v několika prototypech (10). V rámci vědeckovýzkumných aktivit katedry válečné chirurgie Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany byl v roce 2008 zahájen experimentální projekt na velkém pokusném zvířeti (praseti domácím), který má za cíl seznámit se s metodou hybridního NOTES a prokázat jeho technickou proveditelnost a bezpečnost. V první fázi experimentu bylo operováno osm pokusných zvířat. U tří byla provedena hybridní NOTES cholecystektomie transgastrickým (barevná příloha s. II, obr. 2), u pěti transrektálním způsobem. Jedno zvíře uhynulo na anesteziologickou komplikaci bezprostředně po ukončení operace, dalších sedm bylo sledováno a v rozmezí 7. až 14. pooperačního dne byla zvířata utracena. Posmrtně byla vyšetřena dutina břišní s cílem nalézt případné pooperační komplikace hojení přístupových otvorů a možné nitrobřišní infekční komplikace. Všech sedm zvířat po operaci prospívalo dobře a u žádného z nich se neobjevila komplikace (barevná příl. s. II, obr. 4). V humánní medicíně jsou NOTES výkony prováděny jen na několika světových chirurgických pracovištích a pouze v rámci pilotních studií. Recentní přehledná studie Sodergrena popisuje využití čisté nebo hybridní NOTES techniky u 49 pacientů na celém světě. Jednoznačně dominují hybridní NOTES transvaginální výkony – cholecystektomie a apendektomie. Důvodem je dobrá a dlouhodobá zkušenost gynekologů s provedením a zejména uzávěrem kolpotomie. Pouze malá skupina pacientů podstoupila transgastrickou peritoneoskopii doplněnou o jaterní biopsii a jen u 8 nemocných byla provedena transgastrická apendektomie. Operační výkony byly technicky nenáročné. Pooperační výsledky u těchto pacientů jsou ale příznivé, pouze u dvou pacientek po transvaginálních cholecystektomiích bylo popsáno sekundární hojení kolpotomie (7). Dyspareunické obtíže se vyskytovaly vzácně a byly krátkodobé. Ukazuje se také, že transvaginální výkon by měla podstoupit žena mimo reprodukční období nebo již neplánující těhotenství. Existuje obava, že takový proděla-

92


ný výkon může být v budoucnosti rizikem pro otěhotnění (4). Z uvedených dat je zřejmé, že NOTES je v současné době využíván jen v rámci experimentálních prací na malých souborech pacientů, ale výsledky jsou slibné. Očekává se, že metoda NOTES, hybridní i čistá, může být v budoucnosti využívána v širší klinické praxi pro transvaginální cholecystektomii, transvaginální apendektomii nebo diagnostickou peritoneoskopii. Na pomezí laparoskopie a hybridní NOTES metody v chirurgii stojí tzv. laparoskopicky asistovaná transvaginální chirurgie, která využívá kombinaci stávajícího laparoskopického instrumentária zavedeného transvaginálně a transparietálně zavedené 5mm optiky. Ramos zveřejnil soubor 32 pacientek, u kterých byla tímto způsobem provedena cholecystektomie. Nebyly zaznamenány žádné komplikace (5). V této souvislosti je nutné se zmínit o existujících single-port systémech, kdy jedním, většinou vícekanálovým, portem jsou zavedeny všechny operující nástroje. K dosažení patřičné triangulace nástrojů a tím pohodlnému operování pro chirurga (optimální úhel mezi operačními nástroji je 90°) jsou nástroje opatřené ve své pracovní části artikulačním kloubem (barevná příloha s. II, obr. 3). Tyto systémy jsou už v klinické chirurgii využívány (8).

Závěr NOTES představuje moderní a revoluční přístup k miniinvazivní chirurgii. Není ovšem jednoznačně přijímán napříč širokou chirurgickou a endoskopickou veřejností. Podmínkou k rozšiřování našich zkušeností je dostatečný výcvik na zvířecích modelech, postupné zavádění této metody do klinických experimentů, sdílení zkušeností včetně komplikací a jejich řešení na mezinárodní úrovni a samozřejmě výzkum a vývoj nových technik a nástrojů.

Literatura 1.

FRITSCHER-RAVENS, A. – GHANBARI, A. – THOMPSON, S., et al. Which parameters might predict complications after natural orifice endoluminal surgery (NOTES)? Results from a randomized comparison eight open surgical access in pigs. Endoscopy, 2007, vol. 39, no. 10, p. 888–892.


HAGEN, ME. − WAGNER, OJ. − CHRISTEN, D., et al. Cosmetic issues of abdominal surgery: results of an enquiry into possible grounds for a natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) aprroach. Endoscopy, 2008, vol. 40, no. 7, p. 581–583. 3. KOBIELA, J. – STEFANIAK, T. – MACKOWIAK, M., et al. NOTES – third generation surgery. Vain hopes or the reality of tommorow? Langenbecks Arch. Surg., 2008, vol. 393, no. 3, p. 405–411. 4. NOGUERA, J. – DOLZ, C. – CUADRADO, A., et al. Hybrid transvaginal cholecystectomy, NOTES, and minilaparo-scopy: analysis of a prospective clinical series. Surg. Endosc., 2009, vol. 23, no. 1, p. 62–68. 5. RAMOS, AC. – MURAKAMI, A. – GALVAO NETO, M., et al. NOTES transvaginal video-assisted cholecystectomy: first series. Endoscopy, 2008, vol. 40, no. 7, p. 572–575. 6. SIMOPOULOS, C. – KOUKLAKIS, G. – ZEZOS, P., et al. Peroral transgastric endoscopic procedures in pigs: feasibility, survival, questionings, and pitfalls. Surg. Endosc., 2009, vol. 23, no. 2, p. 394–402. 7. SODERGREN, MH. – CLARK, J. – ATHANASIOU, T., et al. Natural orifice translumenal endoscopic surgery: critical appraisal of applications in clinical practice. Surg. Endosc., 2009, vol. 23, p. 680–687. 8. SPAUN, GO. – SWANSTRÖM, LL. Quo vadis NOTES? Eur. Surg., 2008, vol. 40, no. 5, p. 211–219. 9. SPORN, E. – MIEDEMA, BW. – BACHMAN, SL., et al. Endoscopic colotomy closure after full thickness excision: comparison of T fastener with multiclip applier. Endoscopy, 2008, vol. 40, no. 7, p. 589–594. 10. SUMIYAMA, K. – GOSTOUT, ChJ. – RAJAN, E., et al. Transgastric cholecystectomy: transgastric accessibility to the gallbladder improved with the SEMF method and a novel multibending therapeutic endoscope. Gastrointest. Endoscop., 2007 vol. 65, no.7, p. 1028–1034. 11. VOERMANS, RP. – WORM, AM. – BERGE HENEGOUWEN, MI. van. In vitro comparison and evaluation of seven gasric closure for natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES). Endoscopy, 2008, vol. 40, no. 7, p. 595–601.

2.

Práce podpořena výzkumným záměrem MO FVZ 0000503.

Korespondence: Kpt. MUDr. Tomáš Dušek Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra válečné chirurgie Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]




93

ZE ZA H R A NI ČN Í C H MI S Í LIBÉRIE 2006− −2007 Martina POKORNÁ Ústřední vojenský zdravotní ústav, Praha

Souhrn S tím, jak se po skončení studené války mění úkoly Severoatlantické aliance, mění se i charakter zahraničních misí, na které jsou vojáci Armády České republiky vysíláni, směrem k mírovým misím. Donedávna byly mírové mise spojovány zejména s Organizací spojených národů, kde je Česká republika (původně Československo) členem od roku 1945 jako jedna z 51 zakládajících zemí. Česká republika každoročně vysílá své důstojníky k plnění úkolů v pozorovatelských misích do různých koutů světa, s převahou působení na africkém kontinentě. V následujícím článku se autorka vrací k historickým kořenům občanské války v Libérii, kde působila v letech 2006−2007 jako vojenský pozorovatel a upřesňuje roli OSN v řešení konfliktu. Zároveň na tento článek naváže série praktických zdravotnických informací před cestou do tropického pásma západní Afriky. Klíčová slova: Libérie; Občanská válka; Mírová mise; OSN.

Liberia 2006− −2007 Summary Since the end of the Cold War, the tasks of the United Nations have been changing together with the character of foreign missions, in which Army of the Czech Republic officers have been deployed, primarily into peacekeeping missions.Until recently,the peacekeeping missions were connected namely with the United Nations, where the Czech Republic (former Czechoslovakia) has been a member since 1945 as one of 51 foundation countries. Every year, the Czech Republic sends officers to fulfill tasks on observation missions deployed in different parts of the world especially in the Continent of Africa. In the following article, the author comes back to historical roots of the Civil War in Liberia, where she worked in the years 2006-2007 as a military observer and she clarifies the role of the UN in resolving the conflict. Herewith, this article will be accompanied with practical medical information needed before traveling to the tropical zone of western Africa. Key words: Liberia; Civil War; Peacekeeping mission; UN.

Úvod V minulých číslech Vojenských zdravotnických listů pravidelně vycházely Postřehy z Afriky, které byly obrazem mé postupné aklimatizace na africké prostředí a byly to spíše střípky, které postupně velmi zhruba dávaly obraz složitosti života v tropické buši. Byly psány za velmi ztížených podmínek, kdy jsem se potýkala s nedostatkem elektrické energie a velmi pomalou a často neúspěšnou snahou o přenesení dat pomocí internetu domů. Díky negativnímu vlivu malého přenosného generátoru na citlivé elektrospotřebiče jsem nakonec musela svůj laptop na poslední čtyři měsíce zavřít úplně a tím skončilo i pravidelné zasílání postřehů z Afriky. Po návratu domů z každé mise probíhá určitý čas aklimatizace a v této věci plně souhlasím s doc. Vosečkovou z Fakulty vojenského zdravotnictví Uni-

verzity obrany, která ve své habilitační přednášce zmínila složitost návratu z mise proti samotnému odjezdu a plnění úkolů na místě mise. Díky zájmu a podpoře kolegů jsem se rozhodla vrátit se k rozpracovanému tématu a se získaným nadhledem uvedenou problematiku podrobněji rozpracovat a zároveň zodpovědět nejčastěji kladené otázky. Historie konfliktu v Libérii Libérie vznikla jako druhé nejstarší státní uskupení po Etiopii na území Afriky. Od počátku Libérii spojovaly se Spojenými státy těsné kulturní a historické vazby. Samosprávný útvar založila Americká kolonizační společnost na pozemcích, které roku 1817 odkoupila od kmenových náčelníků v západní Africe. Jejím cílem bylo umožnit potomkům amerických otroků návrat na rodný kontinent. Bě-

94


hem následujících let zorganizovala společnost přepravu stovek Afroameričanů do nové kolonie, která dostala název podle slova „liberty“ (barevná příloha s. III, obr. 5). Libérie nikdy nebyla kolonií USA v klasickém slova smyslu. Její spojení s mateřskou zemí bylo a je spíše symbolické. Sami obyvatelé Libérie považují svou vlast za „malou Ameriku“. V roce 1847 získala Libérie nezávislost a potomci amerických otroků zvolili vlajku nápadně podobnou americké a hlavní město bylo pojmenováno po prezidentu USA Jamesi Monroeovi. Příchozí Afroameričané spravovali zemi po většinu její historie a rozdělovali si také všechna místa ve státní správě. Většina původních prezidentů byla bílé rasy. Nadřazování nově příchozích v řízení země se stalo trnem v oku původním obyvatelům a častokrát byli obviňováni z jejich utlačování. Dnes již potomci propuštěných otroků tvoří pouze 5 procent obyvatel země, méně než nejpočetnější domorodé etnické menšiny, jako jsou příslušníci kmene Kpelle a Bassa. Po dlouhou dobu byla Libérie důležitým obchodním spojencem Spojených států. Na začátku minulého století spoléhali Američané na tamní kaučukové plantáže při soupeření s Velkou Británií v oblasti automobilového průmyslu. Ke zdrojům kaučuku v zemi se s vděčností obraceli také Spojenci za 2. světové války. Doposud působí na území Libérie takové firmy, jako je např. Firestone, které vybudovaly „stát ve státě“ s vlastní infrastrukturou a soběstačností. V období studené války využily Spojené státy strategické pozice země a vybudovaly zde obří letecké základny, z nichž vedly boj proti šíření komunismu v okolních zemích. Se zhroucením bipolárního systému však zájem Američanů o Libérii upadl a výsledkem byla čtrnáct let trvající občanská válka v zemi, která by se však vzhledem k dezorganizovanému přístupu jednotlivých bojujících stran dala nazvat spíše chaosem a anarchií (barevná příloha s. III, obr. 1). Jedním z mála vládců, kteří se dokázali udržet v čele státu po delší čas, byl William V. S. Tubman, který ve svém šestém volebním období zemřel při práci ve věku 71 let. Psal se rok 1971 a funkci prezidenta převzal Tubmanův dlouholetý spolupracovník William R. Tolbert. Svévolným způsobem vlády si však znepřátelil značnou část obyvatel, kteří navzdory stále bohatým nerostným zdrojům v zemi (železná ruda, zlato, diamanty a kaučuk) čím dál více strádali. Rozbuškou k masovým protestům se stal prudký nárůst cen rýže v roce 1979. Rýže se v této části světa považuje za mimořádně strategickou plodinu. O rok později provedl Liberijec s domorodými kořeny Samuel Doe vojenský puč a nechal Tolberta popravit společně s 13 vysokými důstojníky. Jeho nástup do čela státu přivítala americká ad-


ministrativa v čele s Ronaldem Reaganem, který viděl v Doeovi účinnou hráz proti šíření komunismu v regionu. V rámci strategického partnerství obdržela Libérie v následujících pěti letech od Američanů podporu 500 miliónů dolarů. Vládnoucí režim je však nepoužíval ke zvyšování životní úrovně obyvatelstva, ale k posílení represivních složek státu. Armádní i policejní jednotky byly se souhlasem americké vlády vybaveny moderními zbraněmi, jejich příslušníci dostali přidáno na platech a výrazně se rozšířily i jejich pravomoci. Doe se stal nejrepresivnějším diktátorem v historii země, když obě složky využíval především k vydírání a zastrašování obyvatelstva. Výměnou za toleranci svého režimu poskytoval Američanům námořní i letecké základny v Libérii a další výhody. Není divu, že zámořská velmoc jasně doporučila obyvatelům Libérie, koho volit v prezidentských volbách roku 1985. Volby byly prokazatelně zfalšovány a potvrdily Doea v čele státu. O rok později spatřila světlo světa nová ústava a vůdce ozbrojené skupiny se stal formální hlavou země. Jeho režim však s postupem času ztrácel půdu pod nohama. Nakonec se stal obětí vpádu jednotek Národní vlastenecké fronty Libérie (NPFL) v čele s Charlesem Taylorem. Charles Taylor studoval do roku 1977 ekonomii ve Spojených státech amerických. Vojenského puče v roce 1980 se zúčastnil jako seržant, o čtyři roky později však uprchl do USA. Byl podezřelý, že zpronevěřil milionové částky z veřejných financí. V USA byl pronásledován kvůli obchodu se zbraněmi a koncem 80. let minulého století se vrátil do vlasti. Vytvořil partyzánské vojsko NPFL a na Štědrý večer roku 1989 s ním podnikl vpád do země ze sousedního Pobřeží slonoviny. Jeho iniciativu otevřeně podporovali dva členové Ekonomického společenství západoafrických států (ECOWAS) – Burkina Faso a Pobřeží slonoviny. Oba tyto státy se také odmítly podílet na vyslání jednotek vojenské organizace ECOMOG (ECOWAS Monitoring Group) do postižené oblasti a upřednostňovaly mírové řešení situace. Mírová mise v Libérii se stala vůbec prvním konfliktem, v němž sehrály aktivní úlohu jednotky Skupiny ekonomického společenství pro kontrolu příměří (ECOMOG). Idea ustavení nadnárodní vojenské síly v západní Africe se zrodila už v polovině 70. let minulého století z popudu nigerijského diktátora Ibrahima Babangidy, jenž se obával narušení stability v oblasti v případě státního převratu v některé zemi. Žádná z mezinárodních organizací ani světových velmocí totiž nejevila ochotu vyslat do západní Afriky své vojáky. Nigérie a dalších 16 států se proto v roce 1990 na summitu v Banjulu, hlavním městě Gambie, dohodly na založení nestálé vojenské organizace skládající se z vojáků jednot-



livých zemí. Nigérie doposud v rámci afrických zemí hraje úlohu jedné z nejdůležitějších vojenských diktatur se značným vlivem na dění v okolních zemích. Vyslání zhruba dvanácti tisíc vojáků do Libérie se neobešlo bez problémů. Většina obyvatel hegemonního státu a téměř jediného sponzora akce Nigérie byla přesvědčena, že vojenský diktátor Babangida se snaží pouze pomoci svému příteli Doeovi, jehož režim se ocitl v úzkých pod tlakem Taylorovy revoluční armády. Právě díky státnímu uspořádání, jímž byla vojenská diktatura, však byl Babangida schopen vydávat dostatečné prostředky na financování tak náročné operace ve vzdálené zemi. Během šestileté 1. občanské války (1989–1996) bylo podepsáno na dvanáct mírových dohod, žádná z nich však nevydržela v platnosti déle než několik měsíců. Několikrát podepsaná dohoda o odzbrojení se většinou dotkla pouze malé části bojujících stran. Teprve po hrozbě ECOMOG, že všichni, kteří mají u sebe zbraně, budou považováni za kriminální živly, učinila demilitarizace pokrok. Role ECOMOGu v občanské válce bývá dodnes hodnocena jako diskutabilní vzhledem k závěrečné spolupráci s jednotkami Charlese Taylora, když bylo jasné, že NPFL je nejsilnějším vojenským uskupením v zemi. Přestože Taylor nebyl ihned po válce, na rozdíl od dalších stran v konfliktu, obviněn z válečných zločinů, ani on se nevyvaroval zvěrstev, která lze těžko ospravedlnit. S oblibou využíval pro své válečné záměry jedenáctileté chlapce, jimž nejprve byly vyvražděny rodiny a z nichž mnozí byli pod vlivem tvrdých drog (barevná příloha s. III, obr. 3). Ne neprávem se Charlesu Taylorovi, který i dnes nachází mezi liberijci své obdivovatele, přezdívalo „řezník Afriky“. Dalším sporným bodem je vysoká cena, kterou musela zejména Nigérie zaplatit za dosažení křehkého míru. Sedmiletý válečný konflikt si vyžádal životy zhruba 200 000 civilistů a stovek vojáků. Náklady ECOMOGu na operaci odhadl pozdější vládce Nigérie generál Sami Abacha na 7 miliard amerických dolarů. Mnozí z vojáků, kteří působili na území Libérie v 1. občanské válce, se vrátili zpět v rámci vojsk OSN a bylo zajímavé naslouchat srovnáním, která se stala za ta léta bojů skutečností. Nigérie zrovna nesplňuje podmínky ideálního mírotvorce. Jsou zde již delší dobu porušována lidská práva a ozbrojené jednotky jsou používány k zastrašování dělníků, etnických menšin a studentů, s čímž se ani moji kolegové příliš netajili. Po ukončení bojů dohlíželi vojáci ECOMOGu na průběh prezidentských a parlamentních voleb v červenci 1997. Volby proběhly hladce a vítězem se stala Taylorova Národní vlastenecká strana. Voliči se údajně rozhodli pro Taylora především kvůli strachu z možného pokračování války v případě, že

95

by Taylor nevyhrál. Nový prezident byl potvrzen ve funkci na šestileté volební období, další volby se měly odehrát v červnu 2003. Taylor se stal prvním demokraticky zvoleným prezidentem po sedmi letech občanské války, která způsobila v zemi totální rozklad hospodářství. Podle některých zdrojů zahynulo během války 10 % obyvatel, téměř tři čtvrtiny zbývajících se staly buď uprchlíky, nebo bezdomovci. Povstalecké jednotky o celkové síle zhruba 60 000 mužů byly prý ze 30 % tvořeny dětmi. Zahraniční zadlužení země dosáhlo výše 2,7 miliardy dolarů. Za své vlády Taylor nedokázal znatelně pozvednout životní úroveň obyvatelstva. Nezaměstnanost a negramotnost stále přesahovaly 75 %, do země proudilo minimum zahraničních investic. Namísto snahy o pozvednutí země Taylor zřejmě podporoval povstalecké jednotky v sousední Sieře Leone, kterým výměnou za diamanty poskytoval zbraně a výcvik. V té době se těmto diamantům říkalo krvavé. Při povstání v Sieře Leone, kde také působily vojáci pod hlavičkou OSN, se rebelové často uchylovali k mučení, znásilňování a únosům a tisíce obyvatel přišly o život. Na domácí scéně si Taylor počínal podobně jako jeho předchůdci. Posílené armádní jednotky využíval k zastrašování obyvatelstva a pokoušel se rozdmýchat spory mezi jednotlivými kmeny. Nová vlna násilností propukla v roce 1999 a znamenala počátek 2. občanské války (1999−2003) (barevná příloha s. III, obr. 2 ). V odlehlých regionech země se zformovaly dvě povstalecké skupiny, jedna vedená ze sousední Guineje, která doposud vytváří nestabilní situaci v regionu, a druhá, která se zformovala v jihovýchodních lesnatých regionech a postupně je dokázala ovládnout, čímž odřízla Taylorův režim od důležitého zdroje příjmů. Oběma skupinám se během následujících bojů podařilo ovládnout téměř dvě třetiny území a zatlačit Taylora do Monrovie. Taylor byl navíc v roce 2001 obviněn z válečných zločinů u Speciálního soudu pro Sierru Leone a OSN uvalila na zemi hospodářské sankce. Obyvatelé země se začali s nadějí obracet k USA v očekávání, že prezident George W. Bush vyšle do země vojáky a nastolí mír a pořádek, stejně jako v Afghánistánu. Americký prezident je však zklamal − vyslání vojenské mise do bývalé „kolonie“ USA podmínil odchodem Charlese Taylora ze země. Západoafrické společenství však již nemělo dostatek prostředků na vyslání další mírové mise. Jednotky ECOMOG zasahovaly od liberijského dobrodružství ve třech dalších státech (Sierra Leone, Guinea-Bissau, Pobřeží slonoviny) a zároveň operovaly v Demokratické republice Kongo. Situace se stala neudržitelnou i pro Taylora, který 18. srpna 2003 odjel na mírová jednání s představiteli povstalců do

96



ghanské Akkry. Povstalecké jednotky mezitím obklíčily hlavní město Monrovii a odřízly jeho obyvatele od únikových cest. V kritické situaci byli uprchlíci z okolí města odsouzeni k přežití na fotbalovém stadionu s minimem vody a jídla. Za této situace, kdy téměř celá země byla v rukou nekontrolovatelných skupin a podléhala intenzivnímu plenění, již doufali v mezinárodní vojenskou a humanitární pomoc všichni (barevná příloha s. III, obr. 4). Role OSN v řešení konfliktu „Jsme ve zvláštní situaci. V této zemi se nedaří uzavřít příměří, ale obě bojující strany žádají příchod mezinárodních sil a čeká na ně i obyvatelstvo,“ charakterizoval situaci generální tajemník OSN Kofi Annan, který se zasláním dopisu zasloužil o projednání případu v Radě bezpečnosti OSN. Teprve 31. července 2003 USA předložily v Radě bezpečnosti OSN návrh rezoluce, která počítala s rozmístěním 5000 vojáků na území země. Dva tisíce z nich měli být Američané. O dva dny později byl návrh rezoluce schválen s tím, že jednotky umožní ustavení přechodné vlády, kterou povede Taylorův někdejší zástupce a v současnosti uprchlík Moses Blah. Ten se vzdá mandátu, jakmile bude ustavena nová vláda, která přivede zemi k regulérním volbám. Předání moci bylo naplánováno na 1. října 2003. Charles Taylor se po několikerém odkladu vzdal funkce prezidenta 11. srpna 2003 a odešel do nabízeného exilu v Nigérii. Boje v ulicích Monrovie ani ve zbytku země však neutichly, protože povstalci neuznávali ani přechodný kabinet Mosese Blaha. Vzhledem k Taylorově nepřítomnosti se však Američané ani Spojené národy již nebránili vojenské intervenci, takže o tři dny později přistálo na letišti v Monrovii letadlo s prvními 200 příslušníky pozemních sborů USA. Jejich úkolem bylo zajistit bezpečný příchod jednotek ECOWASu do Libérie (ECOMIL) z Nigérie. Tyto jednotky usilovaly především o bezpečné dodání humanitární pomoci do nejvíce postižených oblastí. Nad předáním pomoci dohlíželo také na 2300 příslušníků amerického námořnictva na třech bitevních lodích, které se prezident Bush rozhodl stáhnout do oblasti z prostoru Afrického rohu (Somálský poloostrov). S pomocí mezinárodních vojsk se podařilo zvládnout situaci v okolí hlavního města a zorganizovat svobodný výběr nového prezidenta, který vedl zemi do voleb v roce 2005. Zvítězil obchodník bez politických zkušeností Gyude Bryant, jenž byl ze tří hlavních kandidátů nejméně politicky vyhraněný a získal si sympatie Liberijců díky svému setrvání v zemi během války. Bryantův kabinet se slavnostně ujal svého mandátu 14. října 2003.

Oficiální ukončení občanské války v Libérii se datuje k 10. říjnu 2003 (někdy bývá uváděno také 18. 8. 2003, kdy byla podepsána mírová smlouva v ghanské Akkře), kdy přes 3500 vojáků západoafrického vojenského uskupení ECOMIL zahájilo v této zemi mírovou misi OSN. Dne 28. března 2006 se Taylor pokusil uprchnout do Kamerunu, ale byl zadržen bezpečnostními silami ve městě Gamboru na nigerijské straně hranic. Dne 29. března 2006 byl Taylor vydán z Nigérie do Sierra Leone, kde byl obviněn tribunálem pro válečné zločiny. Ve Freetownu, hlavním městě Sierra Leone, byl Charles Taylor souzen před zvláštním soudem pro Sierru Leone. Po delším rozvažování rozhodla 16. června 2006 Rada bezpečnosti o přenesení soudu do nizozemského Haagu. Taylor je umístěn v haagské věznici pro válečné zločince. Soudní přelíčení se koná v Haagu z důvodu bezpečnosti. Taylor je obviněn ze zločinů proti lidskosti, porušení Ženevských konvencí a dalšímu vážnému porušování mezinárodních lidských práv. S jednotkami Mise Spojených národů v Libérii (UNMIL), které zajišťovaly mír, uspořádala Libérie úspěšné prezidentské volby na sklonku roku 2005, v nichž zvítězila Ellen Johnson-Sirleaf, vystudovaná ekonomka z Harvardu, jinak také „železná lady Harvardu“. První africká prezidentka má těžký úkol, zatím si ale nevede špatně. Snaží se bojovat s vysokou korupcí a ohromující nezaměstnaností, která přesahuje 80 %. Spolu s mezinárodními vládními i nevládními organizacemi pomalu zlepšuje životní úroveň obyvatel své země (barevná příloha s. III, obr. 6). Závěr Není lehké v několika větách shrnout vše podstatné a ze svého úhlu pohledu nastínit složitost historických pochodů a dějů, které se dějí pod vnějším vlivem a zároveň mají vliv na své okolí. Neměli bychom se obracet zády k tomu, co se kolem nás děje, protože někdy něco mnohem vzdálenějšího může mít velký vliv i na nás samotné. Sama za sebe si dovolím vyjádřit přání míru a stability v „horké“ západní Africe, protože o to méně problémů budeme muset řešit v budoucnosti. Poznámka: Válečné fotografie jsou převzaty z archívu Týmu 2 vojenských pozorovatelů mise UNMIL s dislokací v Kakatě. Korespondence: Kpt. MUDr. Martina Pokorná Ústřední vojenský zdravotní ústav U Vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 69 e-mail: [email protected] Do redakce došlo 4. 2. 2009


97


AFRICKÁ MISE − MALÁRIE Martina POKORNÁ Ústřední vojenský zdravotní ústav, Praha

Souhrn Česká republika každoročně vysílá své armádní důstojníky k plnění úkolů v pozorovatelských misích do různých koutů světa, s převahou působení na africkém kontinentě. V následujícím článku autorka čerpá ze svých zkušeností z dlouhodobého pobytu v Libérii, kde působila v letech 2006−2007 jako vojenská pozorovatelka mise OSN. Tímto prvním článkem na téma malárie započne sérii praktických zdravotnických informací, které mohou být užitečné pro další lékaře před jejich výjezdem do tropického pásma západní Afriky. Klíčová slova: Libérie; Mírová mise; Malárie; Etiopatogeneze; Výskyt; Diagnostika; Léčba; Prevence.

African Mission − Malaria Summary Every year, the Czech Republic is sending army officers to fulfill tasks on observation missionsdeployed in different parts of the world especially in the Continent of Africa. In the following article, the author draws from the experience of a long stay in Liberia, where she worked in the years 2006−2007 as a military observer in the UN mission. This article, on the topic of malaria, will be followed by the series of practical medical information which may be useful for other physicians traveling to the tropical zone of western Africa. Key words: Liberia; Peacekeeping mission; Malaria; Etiopathogenesis; Incidence; Diagnostics; Therapy; Prevention.

Úvod Je pravdou, že díky otevření pomyslných dveří našim vojenským lékařům do celého světa se rozšiřují naše znalosti o choroby a zejména infekční nemoci neendemické na našem území. Ne každý vojenský praktický lékař setrvá v našem malém regionu, ale někteří se vydají tzv. na zkušenou i za hranice „všedních dnů“. Téma malárie jsem si však nevybrala čistě náhodou. Není příliš jednoduché před odjezdem se seznámit s praktickými informacemi a zbavit se polopravd. Zároveň bych chtěla tímto sdělením upozornit na skutečnost, že každoročně s tím, jak se zvyšuje turistika do exotických oblastí, narůstá i riziko importované malárie, která pokud zůstane nediagnostikována, může mít i fatální důsledky a to i v odstupu několika let. Vždyť každoročně se malárie v Evropě objeví u více než 10 000 cestovatelů, z toho 1 % infikovaných zemře. V naší zemi je stoupající tendence výskytu, která se pohybuje v řádech desítek případů ročně. Malárie je celosvětově jednou z nejvýznamnějších infekčních nemocí. Onemocnění bylo známo již ve starověkém Egyptě, Sumeru i Řecku, kde Hippokratés v 5. století př. n. l. popsal záchvaty ho-

rečky se zvětšením sleziny. Název nemoci vznikl v 17. století z italského mal aria – špatný vzduch, neboť za příčinu onemocnění se považovalo jedovaté ovzduší v okolí močálů. Původce nemoci byl objeven v krvi nemocného vojáka francouzským lékařem Laveranem v Alžíru v roce 1880. Ross a Grassi objasnili vývojový cyklus parazita a úlohu komárů v přenosu nákazy.

Etiopatogeneze malárie Jedná se o parazitární horečnaté onemocnění, které nejčastěji ohrožuje cestovatele z „malaria free“ oblastí do tropů a subtropů. Podle SZO je malárie spolu s tuberkulózou a AIDS členem „smrtelné trias“ Afriky, což znamená, že je jednou z nejčastějších příčin morbidity a mortality tohoto regionu. Podle SZO je malárie stále ještě zdravotnickým problémem v 90 zemích s 2,5 miliardami obyvatel. Světová prevalence se odhaduje na 300–500 miliónů klinických případů ročně, z toho 90 % případů malárie se vyskytuje v subsaharské Africe. Na malárii ročně umírá 1,5−2,7 miliónů lidí, hlavně afrických dětí a těhotných žen (prvorodiček). Každých 30 vteřin zemře na malárii jedno dítě ve věku do 5 let.

98



Tabulka 1 Přehled původců, inkubační doby a výskytu malárie Název nemocnění

Inkubace

Opakování záchvatů

Plasmodium vivax

terciána

8–21 dnů (až 12 měsíců)

48 hodin

tropy, subtropy a některé oblasti mírného pásma

Plasmodium ovale

terciána


48 hodin

západní Afrika, východní Indonésie, Filipíny

Plasmodium malariae

kvartána/tropika

18–42 dnů

72 hodin

ohraničené oblasti tropů a subtropů (zvláště Afrika)

Plasmodium falciparum

maligní terciána/tropika

8–16 dnů

nepravidelně 24–48 hodin

tropy celého světa (zvláště subsaharská Afrika, jihovýchodní Asie, Amazonie a jihozápadní Tichomoří)

terciána/kvartána


48–72 hodin

jihovýchodní Asie (Malajsie, Borneo)

Původce

Plasmodium knowlesi

Důležitost postavení malárie v životě Afričanů můžeme vidět i při organizování Afrického dne malárie, který připadá na 25. duben. Historické kořeny tohoto celoafrického dne najdeme 25. dubna 2000, kdy představitelé afrických států, 44 endemických malarických oblastí, se sešli v Abuji (Nigérie), aby našli společné politické řešení v otázce malárie. Podle SZO je malárie preventabilní a kurabilní. Během Afrického dne malárie jsou organizovány ve zvýšeném množství edukační akce s masovým využitím médií, cestou NGOs (non-governmental organizations) jsou poskytovány moskytiéry zdarma, jsou likvidována líhniště komárů, v tento den je možné v místních zdravotnických zařízeních vyšetření tlusté kapky zdarma a podle sloganu SZO „Get your ACT (artemisinin-based combination therapy) Together“ a „Universal Access to Effective Treatment is a Human Right“ jsou v mezích možností poskytovány i kombinované preparáty na léčbu malárie. V průběhu roku je tato léčba zdarma přístupná pouze těhotným ženám a dětem. Poskytování takto širokého spektra služeb a produktů je vázáno na možnosti regionu a místně působící NGOs, takže někde se soustředí pouze na informování ve školách. Malárie je způsobena 5 druhy pro člověka patogenních plazmódií, které způsobují různé typy malárií. Plasmodium falciparum vyvolává příznaky maligní terciány, někdy označované jako tropická malárie (malaria tropica), Plasmodium ovale a Plasmodium vivax jsou původci malárie třídenní (malaria terciana), Plasmodium malarie způsobuje čtyřdenní malárii (malaria kvartana), kterou též někdy nazýváme tropickou malárií, a Plasmodium knowlesi, o kterém se zatím předpokládalo, že napadá výhradně opi-

Výskyt

ce, zejména makaky jávské (Macaca fascicularis) v jihovýchodní Asii. Klinicky Plasmodium knowlesi napodobuje mnohem mírnější malárii kvartánu či terciánu, mikroskopicky je podobné Plasmodiu malariae, bylo však nalezeno u pacientů s vysokou parazitémií a těžkým až fatálním průběhem onemocnění (tab. 1). Na šíření malárie se podílejí 3 základní činitelé: člověk, vektor, tj. komár-přenašeč, a podmínky vnějšího prostředí. Člověk se uplatňuje jednak jako hostitel parazita a vektor, tedy samička komára Anopheles, je přenašečem (barevná příloha s. IV, obr. 1). Parazity přijímají při sání krve na člověku ve stadiu gametocytů a transformují je na sporozoity. Ze známých asi 400 druhů anofelů se účastní na přenosu malárie 76 druhů, z toho jen 20–30 je epidemiologicky významných. Pozn.: Existují určité specifické znaky, které napomohou k rozlišení malarického a nemalarického komára, jako držení těla při sání, délka a tvar hlavových palp nebo charakter tykadel, ale v mé praxi se systém pozorování sajícího komára neosvědčil.

Dělení malarických oblastí podle SZO K přenosu malárie dochází v rozsáhlých oblastech Střední a Jižní Ameriky, v Africe, Asii (včetně indického subkontinentu), jihovýchodní Asii a na Středním východě a v Pacifiku mezi 45. st. s. š. a 30. st. j. š., v nadmořských výškách do 2000 m n. m., vyjímečně do 3000 m n. m. Nelze vůbec říci, že by v současnosti byla malárie na ústupu i přes světové investované prostředky. Nemocných přibývá a ende-


99


mické oblasti se rozšiřují. Příčinou jsou klimatické změny (globální oteplování, dlouhá období dešťů se záplavami), ale hlavně narůstající rezistence původců na antimalarika a přenašečů na insekticidy a v neposlední řadě zhoršující se ekonomická situace v rozvojových zemích a nedostatečná zdravotní péče. Pandemie nákazy virem HIV odčerpává finanční i kádrové prostředky, které by mohly být použity k řešení problematiky malárie. K tomu přistupuje enormní nárůst cestování do malarických oblastí a vzrůstající imigrace z těchto oblastí do nemalarických zemí. Jako určité vodítko při rozhodování o chemoprofylaxi může sloužit dělení malarických oblastí podle SZO (barevná příloha s. IV, obr. 6), která dělí malarické oblasti na tři zóny (A, B, C), kde pro každou z nich platí jiná doporučení. V zóně A (oblast nízkého rizika) převládají Plasmodium vivax a Plasmodium falciparum citlivé na chloroquin a riziko přenosu je zejména v období dešťů od jara do podzimu. V zóně B (oblast středního rizika) je výskyt malárie celoroční a doporučuje se profylaxe chloroquinem či v kombinaci s proguanilem nebo mefloquinem. V zóně C (oblast vysokého rizika), kde převládá maligní terciána celoročně, je častá rezistence na chloroquin i mefloquin, proto je doporučován k chemoprofylaxi doxycyklin z našich registrovaných léčiv. Osobně před odjezdem do malarické oblasti doporučuji zjištění aktuálních informací na webových stránkách Centra pro kontrolu infekčních nemocí www.cdc.gov/travel/ či SZO www.who.int/ith/.

měsíce po nákaze. Jaterní hypnozoiti jsou příčinou relapsu malárie terciány, ale mohou být také důvodem pozdního nástupu, tzv. pozdní primoinfekce. Erytrocytární fáze nákazy začíná vniknutím parazitů do erytrocytů. Během 48 hodin (Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale), respektive 72 hodin (Plasmodium malariae,) vznikne uvnitř krvinky dělením jednoho plazmodia 6–24 nových merozoitů. Poté erytrocyt praskne a plazmodia uvolněná do krve napadají další erytrocyty. Jednotlivé druhy plazmodií se liší výběrem erytrocytů, které napadají. Plasmodium falciparum napadá všechna stadia erytrocytů, proto je procento napadených červených krvinek u maligní terciány vysoké. Zároveň má schopnost modifikovat povrch napadeného erytrocytu tak, že lépe adheruje k endotelu cév a tím nedochází k rychlému vychytávání a destrukci napadených krvinek ve slezině, ale paraziti mohou dokončit svůj vývoj. Zároveň skutečná parazitémie je poté vyšší než laboratorně zjištěná. Plasmodium vivax a Plasmodium ovale infikují převážně retikulocyty, proto počet infikovaných buněk nepřekračuje 1 %. Plasmodium malariae infikuje jen zralé erytrocyty. Vývoj parazitů v krvi je dokončen transformací plazmodia v gametofyt, kdy parazit může být nasán dalším komárem a reiniciovat nový cyklus, ale není schopen infikovat další erytrocyt. Gametocyty se dostanou do střeva komára, kde se sexuálně transformují na infekční sporozoity, které migrují do slinných žláz komára a při dalším sání komára se dostanou znovu do hostitele, v našem případě člověka.

Vývojový cyklus parazita Příznaky malárie Během sání inokuluje komár do kapiláry kůže infekční stadia plazmodií – sporozoity. Ta jsou do 60 min zanesena krví do jater, kde opouštějí krevní řečiště, pronikají do jater a infikují hepatocyty. V hepatocytech se plazmodia vyvíjejí a množí. V závislosti na druhu plazmodia trvá tato fáze 5,5−20 dnů. V okamžiku, kdy je vývoj v jaterní buňce dokončen, hepatocyt praskne a uvolní merozoity, které pronikají do krevního řečiště. Při nákazách Plasmodium falciparum a Plasmodium malariae nezůstávají po ukončení vývoje plazmódií v hepatocytech žádní paraziti. Při nákazách Plasmodium vivax a Plasmodium ovale mohou v jaterním parenchymu paraziti v nízkém počtu přetrvávat. Tato stadia (zvaná hypnozoiti a bradyzoiti) zůstávají v hepatocytech, aniž by se vyvíjela. K jejich normálnímu vývoji dochází při oslabení obranyschopnosti organismu někdy i

Malárie je onemocnění charakterizované horečkou, anémií a hepatosplenomegalií. K nejčastějším akutním příznakům u cestovatelů z „malaria free“ oblasti patří horečka (81 %), bolest hlavy (49,7 %), únava (34,8 %), bolest svalů a kloubů (23,2 %), průjem (13,9 %) a zvracení (11,9 %) podle informací z TropNetEurop (evropská síť zaměřená na importované infekční nemoci). U pacientů z malarických oblastí je vyvinut určitý stupeň přechodné a poměrně krátce trvající imunity a akutní příznaky nejsou tak výrazné. Kojené děti jsou chráněny protilátkami matek, proto nejrizikovější skupinou jsou děti od konce kojení (které je v Africe poměrně dlouhé) do pěti let, dokud nedojde u takto malých dětí k vytvoření přechodné imunity. Opakované a časté napadení infikovaným komárem působí jako boos-

100



ter a vede k různému stupni ustálenosti imunitního stavu a intenzity průběhu infekce. Z chronických příznaků u pacientů z endemických oblastí je tropická hepatosplenomegalie, která se léčí dlouhodobým podáváním terapeutických dávek antimalarik, např. proguanilu, po dobu 3 měsíců. K chirurgickému řešení se nepřistupuje, slezina je však více náchylná k rupturám při úrazech. Inkubační doba malárie se pohybuje od 6 do16 dnů podle původce a podle teploty prostředí. V průměru u terciány 6−9 dnů, u kvartány 13−16 dnů, u maligní terciány 7−12 dnů od poštípání komáry. Rozdíly v délce inkubační doby závisí na okolní teplotě prostředí, čím vyšší je teplota prostředí, tím kratší je doba inkubace. Relapsy, tj. obnovení příznaků po latenci trvající až několik měsíců či let, jsou vysvětlovány tím, že některé sporozoity (tzv. hypnozoiti) v jaterních buňkách jsou po měsíce, někdy až roky inaktivní, zejména u Plasmodium ovale a Plasmodium vivax. Hlavním projevem malárie je malarický záchvat, který má 3 fáze: fázi zimnice, fázi horečky a fázi poklesu horečky s pocením. Malarický záchvat začíná nejčastěji v odpoledních hodinách z plného zdraví pocitem silného chladu, mrazení a třesavkou. Kůže je suchá a bledá s cyanózou rtů a prstů. Nemocný je malátný, stižen bolestmi hlavy a hučením v uších, bolestmi v zádech a končetinách, zvrací a jektá zuby. Tato první fáze přechází za 15 minut až 2 hodiny do fáze horečky, která se pohybuje v rozmezí 39−41,5 °C. Kůže je teplá a suchá, krevní tlak

klesá, puls a dýchání jsou zrychlené. Nemocný je neklidný, vzrušený, někdy dezorientovaný až delirantní. Horečnatá fáze trvá podle druhu plazmodia 2−6 hodin. Pokles teploty je doprovázen silným pocením následovaným pocitem úlevy a vyčerpanosti. Nemocný se mezi záchvaty cítí lépe a teploty se zpravidla pohybují v subfebrilních hodnotách. Klinická reakce je ovlivněna stavem imunity a jak již bylo zmíněno, u pacientů z endemických oblastí po častých reinfekcích má onemocnění mírnější průběh. Typický průběh malárie s rekurentní křivkou (každých 48 hodin u terciány či 72 hodin u kvartány) bývá zkreslen v prvních dnech manifestace nákazy u maligní terciány, při smíšených infekcích, podáváním antipyretik s obsahem chininu a léků s antimalarickým účinkem, přidružením jiných chorob, zvláště febrilních, a u pacientů z endemických oblastí (tab. 2). Malárie, zejména maligní terciána, může být prezentována celou řadou stavů, z nichž většina může být infaustních, např. cerebrální malárie, renální selhání, těžká anémie a minerální rozvrat.

Diagnostika malárie Obvykle spolehlivým průkazem malárie je zachycení parazita v krevním nátěru a vyšetřením tlusté kapky. Je nutno si uvědomit, že mistrovství diagnostiky zdravotnického personálu v endemických oblastech nemusí být dosaženo v našich středoevropských poměrech, byť laboratorní zázemí „krajské ne-

Tabulka 2 Diferenciální diagnostika malárie Příznak

Onemocnění

intermitentní horečka

sepse, hnisavé ložiskové afekce, brucelóza,

záchvaty horečky

viscerální leishmanióza, návratný tyfus, akutní pyelonefritida

bolest hlavy

meningitida, encefalitida, břišní tyfus a paratyfus,

meningeální syndrom

horečka dengue, leptospiróza, úpal, úžeh,

porucha vědomí

cévní mozková příhoda

bolest břicha, zvracení

bacilární úplavice, paratyfus, horečnatá gastroenteritida,

průjem

amébový absces jater, hepatitida, apendicitida

žloutenka

virová hepatitida, žlutá zimnice, leptospiróza, cholecystitida, cholangitida

kašel

akutní respirační onemocnění, chřipka, pneumonie, akutní schistosomóza

vyrážka, krvácivé projevy

horečka dengue, rickettsiózy, meningokokcémie, hemorhagická horečka



101

mocnice“ s jedním optickým mikroskopem a metodou barvení podle Giemsy-Romanovského se nedá porovnávat s našimi možnostmi sérologických vyšetření (barevná příloha s. IV, obr. 4). Parazitémie nemusí být na počátku onemocnění prokazatelná. Nejlépe je odběr krve provést během malarického záchvatu, během horečnaté fáze, ale vždy před podáním antimalarik. V tlusté kapce se prohlédne 20krát větší objem krve nežli v nátěru. V krevním obraze je normocytární anémie, leukopenie s lymfocytózou a trombocytopenie, zejména u chronické infekce. Další možností v diagnostice je sérologické vyšetření, zejména po návratu z endemické oblasti, ale pozitivita sérologického testu vyslovuje pouze podezření na malárii. Z vlastní zkušenosti mohu doporučit cestovatelům do malarických oblastí, kde je lékařská péče méně dostupná, nákup pohotovostních testů, které jsou založeny na kvalitativním průkazu původce malárie. Rychlý test se provádí z kapilární krve a slouží k rozpoznání proteinu obsahujícího histidin Plasmodium falciparum (barevná příloha s. IV, obr. 3). Obr. 1: Plakát vysvětlující nutnost používání moskytiér

Prevence malárie Pro našeho cestovatele, jmenovitě člověka, který bude v endemické oblasti služebně, zdůrazňuji, že žádná prevence není schopna ochránit před rizikem nákazy úplně, ale čím menší bude počet bodnutí komárem, tím menší bude riziko onemocnění malárií. Očkovací látka prozatím vyvinuta nebyla. Z režimových opatření doporučuji omezení pobytu venku po západu a při východu slunce (kdy je aktivita komárů nejvyšší), používání moskytiér dokonale utěsněných pod lůžkem a ošetřených insekticidy, nošení světlého oděvu s dlouhými rukávy a nohavicemi, neboť tmavá barva komáry láká, instalaci sítí v oknech a dveřích, používání repelentů především na nekrytých částech těla, používání insekticidních přípravků. Nejúčinnější prokázaná látka v repelentech je DEET – N,N-dietyltoluamid, který by měl být obsažen alespoň v 25–30 %, někteří autoři uvádějí až 50 % roztoku v alkoholu. Takto vysoké koncentrace nelze použít u dětí a batolat. Platí zde nutnost aplikace každé 2−3 hodiny, což může vést k lokálním toxickým exantémům na nezakryté kůži vystavené prachu, potu a slunci. Velmi účinnou ochranou je spaní v místnostech s klimatizací nebo alespoň s účinným ventilátorem, který proudem vzduchu brání usazení komára. Je

vhodné pravidelně impregnovat moskytiéry perme-trinem či deltametrinem, který je bohužel pro přímé užití na kůži člověka nevhodný. Někteří výrobci distribuují již takto upravené moskytiéry, které je však po vyprání nutné naimpregnovat znova. Po západu slunce je vhodné využívání např. insekticidních spirál, svíček, insekticidů postupně se uvolňujících z kontejneru po zasunutí do elektrické zásuvky apod. Používání parfémů není vhodné vzhledem k určité atraktivitě i pro moskyty. Při zvýšeném riziku nákazy přichází v úvahu chemoprofylaxe antimalariky nebo tzv. pohotovostní samoléčba (stand-by-treatment). I když chemoprofylaxe vzhledem k možné rezistenci nákaze vždy nezabrání, můžou se alespoň příznaky nákazy zmírnit a zabránit smrtelnému průběhu. Při doporučování chemoprofylaxe je nutno vždy vzít v úvahu riziko nákazy, zdravotní stav cestovatele, jeho věk, údaje o rezistenci plazmódií v dané oblasti na antimalarika, roční období, nadmořskou výšku, pobyt v městských či venkovských aglomeracích, podávání jiných léků, kontraindikace podávání antimalarik a pobyt venku během západu a východu slunce. V posledních letech někteří odborníci od klasické pravidelné chemoprofylaxe během pobytu upouštějí a doporučují tzv. pohotovostní samoléčbu, která sestává z léčení malárie, popř. suspekce na one-

102



Tabulka 3 Nežádoucí vedlejší účinky a kontraindikace antimalarik Antimalarikum

Nežádoucí účinky

Kontraindikace

chloroquin

nauzea, zvracení, průjem, bolesti hlavy, vyrážka, pruritus, zhoršení psoriázy a porfyrie

epilepsie, retinopatie, porfyrie, poruchy krvetvorby, myasthenie, léčba inhibitory aminooxidáz

proguanil

nauzea, zvracení, průjem, ulcerózní stomatitida

přecitlivělost na proguanil

mefloquin

nauzea, zvracení, průjem, bolest hlavy, nespavost, deprese, poruchy koordinace a rovnováhy, bradykardie, zvýšení účinku perorálních antikoagulancií

epilepsie, duševní choroby, 1. trimestr těhotenství, poruchy vedení vzruchu v srdci, léčba digitoxinem, β-blokátory a blokátory vápníkových kanálů

chinin

hořká chuť v ústech, hučení v uších, zhoršení sluchu, rozmazané vidění, nauzea, zvracení, arytmie, hypoglykémie

fibrilace síní, neuritida zrakového nervu, bradyarytmie, myasthenie

doxycyclin

nauzea, zvracení, průjem, fotosenzitivita, kandidóza sliznic, zvýšení účinku perorálních antikoagulancií a antidiabetik, snížený efekt perorální antikoncepce

těhotenství, děti do 8 let věku

atovaquon s proguanilem

nauzea, průjem, bolest hlavy

těžší nedostatečnost ledvin, těhotenství (dosud málo zkušeností)

primaquin

nauzea, zvracení, methemoglobinémie,

deficit G-6-PD erytrocytů, poruchy krvetvorby, těhotenství, laktace

Tabulka 4 Profylaktické dávky antimalarik

Antimalarikum

Chloroquin

Proguanil

Název

DELAGIL

PALUDRINE

Profylaktická dávka

Počet tablet

dospělí

děti

300 mg (450 mg báze u osob > 70 kg)

5 mg/kg (od 8. týdne života)

2×250 mg

200 mg

3 mg/kg/den ve dvou dávkách dětem starším 3 měsíců

100 mg (po jídle, zapít, 30 min vzpřímená poloha těla)

Frekvence

Zahájení a ukončení profylaxe před vstupem

po odjezdu

týdně

1 týden

4 týdny

2×100 mg

denně

1−2 dny

4 týdny

1,5 mg/kg dětem od 8 let

1×100 mg

denně

1−2 dny

4 týdny

1×250 mg

týdně

1−3 týdny

4 týdny

Doxycyclin

DEOXYMYKOIN

Mefloquin

LARIAM, MEPHAQUIN

250 mg

5 mg/kg dětem starším 3 měsíců a s tělesnou hmotností > 5 kg

Atovaquone/ /Proguanil

MALARONE

250/100 mg

¼ až ¾ tablety dětem s tělesnou hmotností 11−40 kg

1×350 mg

denně

1−2 dny

7 dnů

Primaquin

PRIMAQUIN

30 mg

0,6 mg/kg

2×15 mg

denně

1−2 dny

7 dnů


103


mocnění malárií, terapeutickými dávkami doporučeného antimalarika, které má cestovatel sebou. Tuto léčbu je třeba zahájit do 36−48 hodin (ale pokud možno ihned) od vzniku horečky. Toto doporučení se vztahuje zejména na cestovatele, jejichž délka pobytu v malarické oblasti přesáhne 5 měsíců, kdy se již mohou projevit četné nežádoucí účinky užívaných antimalarik V případě cesty do malarických zón, kde je prokázaná léková rezistence plazmodií, je vhodné kromě užívání antimalarické profylaxe mít také rezervní léky k přerušení případného malarického záchvatu, který se vyskytne i přes aplikovanou chemoprofylaxi. Antimalarikum užívané v pohotovostní léčbě musí být samozřejmě jiné než to, které je užíváno k antimalarické profylaxi. Vzhledem k nežádoucím účinkům antimalarik byli příslušníci mise UNMIL každé 3 měsíce kontrolováni ve zdravotnickém zařízení Level 1 v Monrovii pro možnou elevaci jaterních enzymů (tab. 3). Chemoprofylaxe antimalariky se udržuje před pobytem, po celou dobu pobytu a 4 týdny po odjezdu z malarické oblasti, s výjimkou malaronu, který stačí brát jen 7 dnů po návratu z malarické oblasti. Užívání vzácně omezujeme pouze na sezónu přenosu v zóně A, při pobytu v klimatizovaných hotelích, v městských aglomeracích a ve vyšší nadmořské výšce (průměrně 2000 m n. m.). Z hlediska snášenlivosti je vhodné začít s užíváním antimalarik 1−2 týdny před odjezdem do malarických oblastí u léků užívaných jednou týdně a u léků užívaných denně postačí 2 dny před odjezdem. Antimalarika užíváme po jídle a pravidelně určitý den a čas v týdnu. Doporučuji poznamenat si každou dávku pro přehlednost. Účinnost antimalarika klesá s přidruženými onemocněními typu cestovatelského průjmu či zvracení (tab. 4).

Možnosti léčby malárie Léčba malárie spočívá v kauzální a symptomatické léčbě. V následujících řádcích se zmíním stručně o kauzální léčbě. Mé osobní doporučení v případě našich cestovatelů do malarických oblastí je, že pokud onemocní v této oblasti horečnatým onemocněním, měl by ihned vyhledat lékaře či zkušeného zdravotnického pracovníka v dané oblasti a požádat o vyšetření tlusté kapky či krevního nátěru. V případě, že toto vyšetření dosažitelné není, použít pohotovostní samoléčby malárie. V kauzální léčbě se užívají antimalarika se schizontocidním účinkem, jako jsou chloroquin, chinin, mefloquin, arte-

misinin a jeho deriváty (lze zakoupit v malarické oblasti, doporučován SZO). Antibiotika tetracyklinové, linkosamidové, případně některá z makrolidové řady, se s výhodou využívají při léčení rezistentní malárie v kombinaci s chininem nebo chloroquinem, sulfonamidy a sulfony. Pro definitivní eradikaci plazmodií přežívajících v hepatocytech se používají 8-aminochinolony typu primaquinu, které mají i gametocidní účinek. Zejména pro tropickou Afriku byl vyvinut kombinační lék Celoxine na bázi sulfadoxinu a pyrimethaminu. Účinku na více forem biologického cyklu plazmodií se dociluje kombinovanými preparáty. Způsob užití antimalarik záleží na druhu plazmodia a na jeho citlivosti k léčivu, na imunitním stavu pacienta, na riziku nežádoucích účinků, na kontraindikacích a zejména na dostupnosti antimalarických preparátů. Pro místní pacienty je třeba zohledňovat i ekonomická hlediska (barevná příloha s. IV, obr. 5).

Vakcína proti malárii Jak již bylo výše zmíněno, u imunních jedinců infikovaných plazmodii se nerozvíjejí klinické příznaky malárie přes přítomnou parazitémii. Tito lidé jsou zdrojem infekce pro vektora. Z toho, že imunitní systém osob, které žijí v endemické oblasti, je schopen reagovat na opakovanou nákazu rozvojem imunity, se předpokládá, že by mělo být možné vyvinout vakcínu proti malárii. Přestože vývoj očkovacích látek začal již téměř před 80 lety, malárie zůstává onemocněním, proti kterému účinné očkování dosud neexistuje. Ideální vakcína proti malárii by měla být účinná v destrukci parazitů, kteří se dostanou do krve, jater, ale teoreticky i těch, kteří proniknou do erytrocytů. Poznatky a možnosti současné doby neumožňují takovou vakcínu připravit, přesto probíhá vývoj vakcíny, která by alespoň omezila závažné průběhy onemocnění a snížila úmrtnost na malárii. Příčinou obtíží při vývoji vakcíny proti malárii je především složitá genetická výbava parazita. Jedním z pokusů o imunizaci v minulosti byla aplikace ozářených sporozoitů – při následném vystavení infekci byli dobrovolníci chráněni proti všem druhům malárie. V odstupu 20 let byla prokázána dlouhotrvající imunita u dobrovolníků. Tuto metodu však vzhledem k technickým obtížím nelze použít ve větším měřítku. Další metodou, která byla v minulosti zkoušena, byla aplikace imunoglobulinu získaného z krve

104



osob žijících v hyperendemické oblasti. Tento hyperimunní globulin je účinný proti krevním stadiím parazita. Imunoglobulin obsahuje protilátky, které zabraňují průniku parazita do nových erytrocytů a významně zvyšuje odstraňování infikovaných krvinek ze sleziny. Experimentálně bylo vyzkoušeno u malých dětí s těžkým průběhem malárie. V současné době probíhá slibný vývoj vakcíny RTS,S, který byl započat již v roce 1987. Obsahem kandidátní vakcíny RTS,S je rekombinantní protein obsahující část povrchového proteinu sporozoitu Plasmodium falciparum (RT) společně s HBsAg (S). RT-segment je připojen k HBsAg a tím vzniká stabilní antigenní částice RTS,S, která indukuje produkci protilátek a T-lymfocytů. Cílem očkování je

vyvolání ochrany proti Plasmodium falciparum co nejdříve poté, co dojde ke vstupu parazita do krevního řečiště a do jaterních buněk. Imunitní odpověď by měla zabránit dozrávání a množení plazmodií v játrech a zabránit opětovnému přestupu do krevního řečiště, které se projeví klinickými symptomy. Předpokladem úspěšné vakcinace je i omezení přenosu parazita mezi komáry. Díky připojení k HBsAg vakcína chrání částečně i proti virové hepatitidě typu B. V tomto okamžiku probíhají prozatím úspěšné klinické studie MAL 038 v Mosambiku a pokud budou konečné výsledky klinické studie úspěšné, měl by být předložen návrh na zavedení vakcíny RTS,S do praxe v roce 2011. Tabulka 5

Antimalarika používaná v léčbě importované malárie v ČR Antimalarikum PŘÍPRAVEK

Dávka pro dospělé

chloroquin

600 mg báze, za 6 hodin,

DELAGIL tbl.

za 24 a 48 hodin 300 mg báze

(150 mg báze)

3 dny

mefloquin LARIAM tbl. MEPHAQUIN tbl. obd. (250 mg báze)

chinin sulfát (per os)

750, 500 a při tělesné hmotnosti > 60 kg ještě 250 mg báze v 6–8 hodinových intervalech 1 den

3krát 600 mg soli/den po 8 hodinách 3–7 dnů (vždy v kombinaci s doxycyklinem) nárazová dávka 20 mg/kg během 4 hodin a pak

chinin dihydrochlorid (i. v.)

10 mg/kg každých 8 hodin (maximální dávka 1,8 g/den) 3–5 dnů

atovaquon s proguanilem MALARONE tbl. (250 mg + 100 mg) doxycyclin DEOXYMYKOIN tbl. (100 mg) clindamycin DALACIN C cps. (150, 300 mg) primaquin PRIMAQUIN tbl. (15 mg báze)

4 tbl./den v 1–2 dávkách 3 dny

pro děti 10 mg/kg a dále 5 mg/kg 3 dny

25 mg/kg v 1–2 dávkách 1 den

25 mg/kg/den ve 3 dávkách 3–7 dnů (v kombinaci s doxycyklinem či clindamycinem) nárazová dávka 20 mg/kg během 4 hodin a dále 10 mg/kg každých 8 hodin 3–5 dnů 1–4 tbl./den podle tělesné hmotnosti (dětem s tělesnou hmotností > 11 kg) 3 dny

2krát 100 mg/den

2 mg/kg/den

7 dnů (v kombinaci s chininem)

7 dnů (v kombinaci s chininem)

3krát 450–600mg/den

15–25 mg/kg/den ve 3 dávkách

5–7 dnů (v kombinaci s chininem)

5–7 dnů (v kombinaci s chininem)

15–30 mg báze/den

0,3 mg báze/kg/den

14 dnů (protirelapsová léčba terciány)

14 dnů (protirelapsová léčba terciány)


105


Na závěr nechci opomenout ani objev nové řasy, která je společným předkem parazitických prvoků. Objev spočívá v identifikaci nové řasy Chromena velia, která byla izolována z korálů u pobřeží Austrálie (barevná příloha s. IV, obr. 2). Objev má zásadní význam pro pochopení parazitismu u výtrusovců. Tato řasa může být zajímavá pro laboratoře, které se zabývají testováním a vývojem antimalarik, neboť kultivace Plasmodium falciparum je náročná a drahá, kultivace řasy je naopak pětsetkrát až tisíckrát levnější, jednoduchá a bezpečnější pro výzkumníky a laboratorní personál. Chromena je extrémně starý živý organismus, prapředek dnešních výtrusovců, který svojí fotosyntetickou schopnost ztratil a žije jako parazit. Na objevu této řasy se podílel i tým Ing. Miroslava Oborníka, Ph.D., z Parazitologického ústavu Biologického centra Akademie věd ČR a Přírodovědecké fakulty v Českých Budějovicích.

Literatura a použité zdroje 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Závěr 15.

Pro evropského lékaře je velmi zajímavé a poučné vidět a poznat onemocnění, která doposud znal pouze z učebnic. Navíc v afrických podmínkách se musíte spolehnout především sami na sebe. A to znamená, že se spoléháte na vědomosti, které máte a na praktické zkušenosti svých afrických kolegů. Laboratoře EKG, RTG, UZ, lékárny apod., to vše je jen „snění“ uprostřed buše. Tento přehledný článek podložený vlastními zkušenostmi by měl posloužit jako minimální zdroj informací o malárii před výjezdem do rizikových oblastí.

BERAN, J., − HAVLÍK, J., − VONKA, V. Očkování – minulost, přítomnost, budoucnost. Praha, Galén, 2005. BERAN, J. − HAVLÍK, J. Základy cestovního lékařství. Praha, Galén, 2006. FARRAR, W. − WOOD, J. − INNES, A., et al. Infectious diseases. Mosby-Wolfe Medical Communications, 1996. FENDRICH, Z. Malárie a její léčba. Klin. Farmakol. Farm., 2005, roč. 19, s. 89–94. HAVLÍK, J. Infektologie. Praha, Avicenum, 1990. KOKA, R. Malaria prevention and prophylaxis. (Chief Medical Office UNMIL). LOBOVSKÁ, A. Infekční nemoci. Praha, Karolinum, 2001. NOHÝNKOVÁ, E. − STEJSKAL, FJ. Malárie. Interní Med., 2005, roč. 7, s. 256−261. ŠERÝ, V. − BÁLINT, O. Tropická a cestovní medicína. Medon, 1998. VANIŠTA, J. Farmakoterapie malárie v České republice. Klin. Farmakol. Farm., 2005, roč. 19, s. 95–99. WILSON, R. − MERLE A. Diagnosis and treatement in infectious diseases. Current, 2001. http://en.wikipedia.org/wiki/Malaria http://en.wikipedia.org/wiki/Charles_Taylor_(Liberia) http://www.globalpolitics.cz/clanek/liberie-obcanskavalka.html http://en.wikipedia.org/wiki/Liberia

Korespondence: Kpt. MUDr. Martina Pokorná Ústřední vojenský zdravotní ústav U Vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 69 e-mail: [email protected]


106



Z C I VI L NÍ H O S E K T O R U VÝSKYT VIROVÉ HEPATITIDY A U HOSPITALIZOVANÝCH PACIENTŮ NA INFEKČNÍM ODDĚLENÍ FAKULTNÍ NEMOCNICE V MOTOLE V OBDOBÍ LEDEN–ZÁŘÍ 2008 1

Zuzana MALIŠOVÁ, 2Jiřina HOBSTOVÁ, 1Jana ŽĎÁROVÁ KARASOVÁ 1 Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví, Hradec Králové 2 Fakultní nemocnice v Motole, Infekční oddělení, Praha

Souhrn Vzhledem k epidemii virové hepatitidy A (VHA) v roce 2008 v České republice jsme se rozhodli zpracovat epidemiologický pohled na výskyt VHA na Infekčním oddělení Fakultní nemocnice v Motole v období od začátku ledna 2008 do konce září 2008, kdy jsem absolvovala klinickou stáž v rámci specializačního vzdělávání. Celkem bylo hospitalizováno 138 pacientů nakažených VHA. Zaměřili jsme se na srovnání věkového rozložení a rizikového chování nemocných, jejich sociální úroveň, hygienické zázemí, dále jsme porovnali laboratorní hodnoty a klinický průběh onemocnění. Podle očekávání mezi prvními hospitalizovanými pacienty s VHA dominovali drogově závislí, žijící v komunitách s nižším hygienickým standardem, nižších věkových skupin, s převážně lehčím průběhem onemocnění. S postupným šířením epidemie VHA se však nečekaně zvýšil počet nemocných vyšších věkových skupin, bez rizikového chování, s dobrým hygienickým a sociálním zázemím a větším počtem komplikací. Klíčová slova: Virová hepatitida A; Drogově závislí; Jaterní transferázy; Bilirubin; Relaps; Povinná hospitalizace; Vakcinace.

The Occurrence of Viral Hepatitis Type A in Admitted Patients at the Infection Department of the University Hospital in Motol within the Period of January – September 2008 Summary Regarding the epidemic of viral hepatitis type A (VHA) in the Czech Republic in the year 2008, we decided to work out an epidemiologic viewpoint on the VHA occurrence at the Infection Department of University Hospital in Motol, within the period from the beginning of January 2008 until the end of September 2008, when I completed a clinical internship within a specialized training. On the whole 138 patients infected with VHA were admitted to the hospital. We focused on the comparison of the age apportionment and on risk behaviour of the ill, their social standard and hygienic background, and further we compared the laboratory figures and clinical progress of illnesses. According to the expectations, the first to be admitted to the hospital were drug addicts, living in communities with lower hygienic standard, and of lower age groups, predominantly with mild progress of the illness. But together with consecutive spreading of the VHA epidemic, the number of the ill of higher age groups, without risk behaviour and with good hygienic and social standards, unexpectedly increased. Key words: Viral hepatitis type A; Drug addicts; Liver transferase; Bilirubin; Relapse; Obligatory hospitalization; Vaccination.

Úvod Virová hepatitida typu A je infekční onemocnění jater způsobené RNA virem rodu Hepatovirus čeledi Picornaviridae, který je značně odolný vůči zevním vlivům a vylučuje se masivně stolicí ke konci inkubační doby a asi 2−3 týdny od nástupu příznaků nemoci. Podle literárních údajů vylučují děti virus hepatitidy A stolicí déle než dospělí pacienti (1). V krvi je virus přítomen v druhé polovině inkubační doby a na začátku onemocnění (2).

K přenosu infekce dochází fekálně-orální cestou, a to buď přímo (znečištěné ruce či běžně užívané předměty), nebo nepřímo infikovanou vodou či potravinami. Po nákaze vzniká doživotní imunita. Inkubační doba kolísá od 14 do 50 dnů (3). Klinická manifestnost a závažnost nákazy stoupá s věkem. U dětí do 5 let proběhne více než 90 % nákaz asymptomaticky, u dospělých se nákaza klinicky projeví téměř v 90 % případů. Fulminantní průběh VHA je pozorován zcela výjimečně, ale u více než 10 % nemocných dochází k protrahované-



mu či relabujícímu průběhu, přesto VHA nepřechází do chronicity. Laboratorní diagnostika je založena na vyšetření specifických protilátek metodou ELISA (enzymoimunoesej). Přítomnost anti-HAV IgM svědčí pro akutní nákazu virem hepatitidy A. Negativita testu tuto diagnózu vylučuje. Protilátky třídy IgM přetrvávají v séru 3–6 měsíců po nákaze, někdy i déle. U kontaktů se na dobu 50 dnů od izolace zdroje nákazy nařizuje lékařský dohled spojený s vyhledáváním nemocných (zjišťování příznaků svědčících pro VHA, vyšetření aminotransferáz a testu IgM anti-HAV, a to do 3 dnů a minimálně 30. a 50. den po posledním styku s nemocným). Onemocnění podléhá hlášení. Proti VHA se lze aktivně imunizovat. Pro rok trvající imunitu stačí 1 dávka vakcíny. Po dvou týdnech se objeví v krvi protilátky u 88–97 % vakcinovaných osob (4). Druhá dávka by měla být podle typu očkovací látky aplikována za 6–18 měsíců po první dávce, zajistí tak více než dvanáctiletou ochranu před nákazou. Matematický model předpokládá až 25letou ochranu proti VHA u více než 95 % vakcinovaných osob (5). Vedlejší účinky očkování jsou zanedbatelné. Očkování je vhodné u osob, které cestují do oblastí s vyšším výskytem nákazy, u osob s profesionálním rizikem nákazy, u hemofiliků a u nemocných s chronickou jaterní chorobou (6). Vzhledem k rychlému nástupu imunity po aplikaci vakcíny může očkování osoby, která byla vystavena nákaze, onemocnění zabránit. V České republice jsou registrovány Havrix Junior Monodose, Havrix 1440 a Avaxim. Potřebu aktivní imunizace v ohnisku nákazy určí příslušný epidemiolog. Léčba VHA je pouze symptomatická. Spočívá ve zmírňování nepříznivých projevů onemocnění a urychlení regenerace jaterních buněk. Často jsou podávány různé hepatoprotektivní látky. O účinnosti hepatoprotektiv se v současnosti diskutuje. U těchto léčiv byl zaznamenán výrazný placeboefekt. Jsou proto podávána spíše z psychologického než léčebného důvodu (pacient je tak lépe motivován ke spolupráci s lékařem). Nejčastěji podávaná hepatoprotektiva jsou esenciální fosfolipidy v kombinaci s vitaminy skupiny B, nikotinamidem a vitaminem E (Essentials Forte) a silymarin (Flavobion, Legalon, Lagosa). Akutní hepatitidy jsou většinou spojeny s nechutenstvím. V současné době se preferuje dieta, v níž jsou tuky z větší části nahrazeny cukry. Dále platí

107

zákaz pití alkoholu v akutním období nemoci a také po dobu rekonvalescence. V akutním stadiu nemoci je důležité omezení fyzické zátěže nemocného. Minimálně na dobu 3 měsíců od počátku onemocnění nebo do normalizace laboratorních výsledků. Předčasné zahájení fyzické zátěže či dietní chyby v době rekonvalescence nejčastěji vedou k obnovení obtíží a zhoršení laboratorních parametrů. Dochází k relapsu hepatitidy. Po prodělání VHA je důležité následné sledování pacienta v hepatologických poradnách, většinou max. 1 rok (7).

Výskyt virové hepatitidy v České republice Česká republika patří mezi země s nízkým výskytem protilátek anti-HAV mezi obyvatelstvem, navíc je patrný stálý trend k dalšímu poklesu této infekce v naší populaci. V minulých letech se VHA vyskytovala převážně jako importovaná nákaza u cestovatelů. Nejčastěji došlo k zavlečení nákazy z Ukrajiny, Slovenské republiky, jižní Evropy, Egypta a Ruska (8). Chlíbek a spol. (2006) uvedli, že ve věkové skupině obyvatel ČR nad 41 let, která neudávala kontakt s VHA ani vakcinaci proti VHA, je prevalence protilátek proti VHA 61,6 % (41−50 let 16,8 %, 51–60 let 52,9 %, 61 a starších 77,5 %). Přítomnost protilátek proti VHA je větší v mužské části populace. Husa (2005) ve své práci uvedl, že ve věkové skupině 15–19 let je patrný signifikatní nárůst prevalence protilátek anti-HAV (v roce 1999 3,6 %, v roce 2001 16,6 %) (7), což je vysvětlováno občasnými malými epidemiemi hepatitidy mezi injekčními uživateli drog. Uplatňuje se tu převážně fekálně-orální cesta, kdy v komunitách narkomanů je nižší hygienická úroveň a bližší osobní kontakt. Přenos infekce kontaminovanými jehlami je minimální, protože VHA má velmi krátkou dobu virémie. V roce 2008 došlo ke vzniku epidemie VHA, která se začala šířit nejdříve v komunitě narkomanů a bezdomovců a posléze byla přenesena i mezi běžnou nerizikovou populaci. Srovnání výskytu VHA v roce 2008 vzhledem k předešlým letům je zachyceno v grafu 1. Epidemie se nejdříve vyskytla v Praze (graf 2) a Středočeském kraji, postupem času se rozšířila i do dalších krajů České republiky. Do konce 52. kalendářního týdne roku 2008 se nakazilo 1572 lidí z celé České republiky, z toho 856 v Praze (10).

108



1600

1400

1200

1000

1572

800

600 933 400 614 200

325

322 127

114

132

70

128

0 1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Graf 1: Výskyt virové hepatitidy A v České republice v letech 1999−2008 (podle Epidatu)

Praha

ČR

1600 1400

1572

1200 1000 800

856

600 400 200 0

36

128

2007

2008

Graf 2: Výskyt virové hepatitidy A v České republice a v Praze v roce 2007 a 2008 (podle Epidatu)

Infekční oddělení Fakultní nemocnice v Motole Na infekčním oddělení FNM bylo od začátku ledna 2008 do konce září 2008 hospitalizováno celkem 138 pacientů s VHA. Vzhledem k velikosti infekčního oddělení, které disponuje 26 lůžky ve 12 pokojích a celkovému počtu nakažených VHA v té době (podle Epidatu bylo do 28. 9. 2008 nakaženo VHA v ČR 602 osob, z toho 346 lidí v Praze) je počet hospitalizovaných pacientů poměrně vysoký.

V Praze je dále možno izolovat pacienty s VHA na Infekční klinice Fakultní nemocnice Na Bulovce se 168 lůžky a na Infekčním oddělení Thomayerovy nemocnice v Krči, která disponuje jen 8 lůžky. Drogově závislí pacienti s VHA Infekční oddělení FNM je zároveň Infekčním centrem pro drogově závislé. První pacienti s VHA byli pro anamnézu drogové závislosti hospitalizováni právě na Infekčním oddělení FNM. V období od za


109


70 60 50 40 30 20 10 0

leden

únor

březen

duben

květen

červen

červenec

srpen

netoxi

0

0

0

0

0

1

2

14

42

toxi

1

1

1

3

6

14

16

16

21

září

Graf 3: Počet hospitalizovaných pacientů (v absolutních číslech) s VHA na infekčním oddělení FNM v poměru narkomani (toxi) a běžná populace bez rizikového chování (netoxi)

70 60 50 40 30 20 10 0

leden

únor

březen

duben

květen

červen

červenec

srpen

ženy

0

0

0

0

1

3

9

13

22

muži

1

1

1

3

5

12

9

17

41

září

Graf 4: Počet hospitalizovaných pacientů (v absolutních číslech) s VHA na infekčním oddělení FNM v poměru muži a ženy

čátku ledna do konce května 2008 bylo hospitalizováno pouze 12 nemocných s VHA. V červnu 2008 nastal narůst v počtu hospitalizovaných nemocných s VHA a tato nemoc se objevila i v běžné populaci, kdy byla hospitalizována mladá žena na mateřské dovolené zcela bez rizikového chování, či podezřelé anamnézy pro VHA. Další měsíce se již nárůst hospitalizovaných pacientů s VHA zvyšoval úměrně rozvoji epidemie v Praze. Epidemie se začala šířit mezi běžnou populaci. A v měsíci září bylo již hospitalizováno více pacientů s VHA z běžné po-

pulace než z populace toxikomanů (graf 3). Celkem bylo hospitalizováno 138 nemocných s VHA a z toho bylo 79 toxikomanů. Výskyt VHA u pacientů na Infekčním oddělení FN Motol v závislosti na pohlaví Byl srovnán také výskyt VHA u hospitalizovaných pacientů v závislosti na pohlaví (graf 4), kdy s 65 % převažovali muži. Tento poměrně velký rozdíl přisuzujeme výrazně převládající mužské skupině v populaci toxikomanů.

110



do 20 let

21-30let

31-40let

41-50let

51-60let

61 a více

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 leden

únor

březen

duben

květen

červen

červenec

srpen

září

Graf 5: Počet nemocných s VHA hospitalizovaných na Infekčním oddělení FNM podle věku

Věkové rozložení pacientů s VHA hospitalizovaných na Infekčním oddělení FNM S přechodem epidemie VHA do populace bez rizikového chování se měnilo věkové rozložení hospitalizovaných nemocných s VHA. Po vypuknutí epidemie, kdy byla VHA zaznamenána pouze mezi skupinou uživatelů drog, byli hospitalizováni pacienti ve věkové skupině 21−30 let. S postupným šířením epidemie došlo k navýšení počtu pacientů ve věkové skupině do 20 let a od 31 do 40 let. V měsíci září byl vysoký narůst nemocných s VHA z vyšších věkových skupin, a to včetně 61letých a starších (graf 5). Z toho vyplývá, že i mezi starší populací není velká prevalence protilátek anti-HAV. Výskyt protilátek proti virové hepatitidě B (VHB) a virové hepatitidě C (VHC) u pacientů drogově závislých s VHA na Infekčním oddělení FN Motol V rámci základního laboratorního vyšetření byl vyšetřen k diagnostice virové hepatitidy základní panel hepatitid (protilátky: anti-HAV IgM, anti-HAV IgG, HBsAg, anti-HBc IgG a anti-HCV). Ve skupině uživatelů drog byl zjištěn vysoký výskyt protilátek proti VHB a VHC (graf 6). U toxikomanů, kteří neprodělali VHB, byla zahájena vakcinace Engerixem B (dotace MZ ČR). V šesti případech byl zaznamenán výskyt HBsAg v krvi současně s protilátkami proti VHA u nemocných bez anamnézy VHB. HBsAg se většinou objeví asi 6 týdnů po infekci virem hepatitidy B a vymizí 3 měsíce po klinickém onemocnění. Perzistence

antiHBcIgG antiHBcIgG+antiHCV antiHCV

antiHBcIgG+HBsAg antiHBcIgG+antiHCV+HBsAg neg. 6%

1%

34% 30%

23%

6%

Graf 6: Výskyt protilátek proti VHB a VHC u pacientů drogově závislých hospitalizovaných s VHA

antigenu déle než 6 měsíců je známkou chronicity (7). Pro určení stadia onemocnění byly dále vyšetřeny protilátky anti-HBe, anti-HBs, anti-HBc IgM a IgG a HBeAg. Ve třech případech byl nález protilátek anti-HBe a HBeAg negativní a případy byly uzavřeny jako stav po VHB v. s. neaktivní nosičství, bohužel ani jeden pacient se nedostavil k další kontrole lékařem a vyšetření jaterních testů a markerů VHB. Ve dvou případech byl pozitivní nález HBeAg a anti-HBc IgM a případy byly uzavřeny jako akutní virová hepatitida B. Oba nemocní jsou ve sledování, v jednom případě byla již odebrána HBV DNA s pozitivním výsledkem potvrzujícím diagnózu. V druhém případě byl pozitivní nález HBeAg a negativita protilátek anti-HBe, nemocný je zatím ve sledování s pracovní diagnózou náhodného záchytu replikace viru hepatitidy B v. s. akutní hepatitida B s normalizací jaterních testů.


111


Podrobnější vyšetření a stanovení přesně diagnózy je obtížné pro špatnou compliance pacientů. Ve všech šesti případech se jedná o toxikomany. Výskyt ostatních infekčních onemocnění u pacientů drogově závislých s VHA na Infekčním oddělení FN Motol Podařilo se nám diagnostikovat i další infekční nemoci u toxikomanů během hospitalizace. Zcela běžně byly zaléčovány scabies a pediculosis capitis. Dále byly zaznamenány pozitivní testy diagnostikující syfilis (BWR a TPPA). Potvrdil se však jen jeden případ syfilis u 31leté narkomanky. Zbylé výsledky byly po konfirmaci v Národní referenční laboratoři pro diagnostiku syfilis Státního zdravotního ústavu označeny jako falešně pozitivní. Netreponemové testy, kam patří test BWR, ale i treponemové testy, včetbě TPPA, sloužící převážně ke screeningu lues, jsou zatíženy poměrně vysokým procentem falešně pozitivních výsledků. Nejčastější příčinou této falešné pozitivity jsou právě hepatitidy. Hodnoty jaterních transamináz a bilirubinu u pacientů s VHA hospitalizovaných na Infekčním oddělení FNM Laboratorní biochemické výsledky u pacientů s VHA odpovídaly akutnímu jaternímu postižení. Hodnoty jaterních transferáz byly nejčastěji zaznamenány v rozmezí od velmi mírného zvýšení nad normu do hodnot 50 µkat/l. Ale i hodnoty ALT nad 100 µkat/l se sporadicky vyskytly. Tyto výsledky nebyly přisuzovány těžkému průběhu VHA, ale časnosti příchodu pacienta k hospitalizaci, protože následně docházelo k rychlému poklesu těchto hodnot. Při srovnání laboratorních výsledků jaterních transferáz byla dána přednost hodnotě ALT (7), která je specifičtější parametr poškození jaterního parenchymu než hodnota AST (graf 7). Hodnoty celkového bilirubinu jako dalšího parametru jaterního poškození u pacientů s VHA hospitalizovaných na Infekčním oddělení FNM se nejčastěji pohybovaly mezi 50–100 µmol/l (graf 8). U starších nemocných dosahovaly hodnoty celkového bilirubinu i hodnot kolem 200 µmol/l s pomalou normalizací a současně zvýšenými hodnotami GMT, což přisuzujeme převládajícímu cholestatickému typu VHA v této věkové skupině. Krevní obraz nemocných s VHA hospitalizovaných na Infekčním oddělení FNM Při porovnání vstupních vyšetření krevního obrazu nemocných s VHA se v 58 % vyskytla monocytóza, což je typické pro průběh VHA (graf 9).

do 25

26-50

51-75

76-100

60

47

101 a více

21

8 2

Graf 7: Hodnota ALT v µkat/l u pacientů s VHA hospitalizovaných na Infekčním oddělení FNM (v absolutních číslech)

do 50

28

51-100

101-150

151-200

59

34

201 a více

12

5

Graf 8: Hodnoty celkového bilirubinu v µmol/l u pacientů s VHA hospitalizovaných na Infekčním oddělení FNM (v absolutních číslech)

leukocytosa

leukopenie

monocytosa

1%

1%

norma

trombocytopenie

4%

36%

58%

Graf 9: Převládající nález v krevním obraze u nemocných s VHA hospitalizovaných na Infekčním oddělení FNM

Klinický průběh VHA u hospitalizovaných pacientů na Infekčním oddělení FNM Klinický průběh onemocnění u hospitalizovaných pacientů s VHA probíhal bez komplikací. Nejčastější příčinou delší doby hospitalizace byla protrahovaná cholestáza převážně u pacientů ve vyšších věkových skupinách. Nejčastější symptomy vedoucí pacienty s VHA k vyhledání lékaře byly dyspeptické obtíže a ikterus (graf 10). Většina pacientů však udávala chřipkovité příznaky asi týden před prvními dyspeptickými obtížemi, často provázeny zvýšenou teplotou až horečkou. Možný kontakt s VHA u hospitalizovaných pacientů s VHA na Infekčním oddělení FNM Celkem 43 pacientů s VHA, tj. 31 %, udávalo možný kontakt s VHA v předchorobí (graf 11).

112


asymptomatický průběh

ikterus

dyspepsie

ikterus+dyspepsie 12% 6%

46%

36%

Graf 10: Hlavní symptomy, které vedly pacienty s VHA k vyhledání lékaře

kontakt ano

kontakt ne

31%

69%

Graf 11: Možný kontakt s VHA u hospitalizovaných pacientů s VHA

Relaps virové hepatitidy A Dále se vyskytl relabující průběh VHA u 2 pacientů z celkového počtu 138 hospitalizovaných pacientů od začátku roku 2008 do konce září 2008 na Infekčním oddělení FNM. V prvním případě se jednalo o 33letého narkomana, který byl poprvé hospitalizován v červnu, kdy byl nemocný vyhledán hygienickou stanicí z důvodu kontaktu s již nemocnou osobou s VHA. Nemocný trpěl dyspeptickými obtížemi a měl laboratorní hodnoty ALT 43,54 µkat/l, AST 24,35 µkat/l a bilirubinu 77,8 µkat/l. Po devíti dnech byl propuštěn bez klinických obtíží, s hodnotami ALT 7,09 µkat/l, AST 3,28 µkat/l a bilirubinu 28,3 µkat/l, poučen o dietě a rekonvalescenčním režimu. Po 32 dnech se nemocný dostavil k hospitalizaci s ikterem a dyspeptickými obtížemi, laboratorní hodnoty dosahovaly hodnot: ALT 22,90 µkat/l, AST 17,34 µkat/l a celkový bilirubin 277 µkat/l. Nemocný negoval dietní chybu či větší fyzickou námahu v období rekonvalescence. Na našem oddělení došlo k poklesu jaterních transamináz a ústupu klinických obtíží, hladina celkového i přímého bilirubinu přetrvávala a k poklesu došlo až po nasazení kortikoidní terapie v sestupné dávce. Nemocný byl propuštěn 21. hospitalizační den s uspokojivými hod-


notami jaterních testů a bilirubinu (ALT 8,07 µkat/l, AST 2,68 µkat/l a celkový bilirubin 112 µkat/l). V druhém případě se jednalo také o drogově závislého 35letého muže, který byl s VHA 6 dní hospitalizován na Infekčním oddělení a po příznivém průběhu onemocnění byl propuštěn bez jakýchkoli klinických obtíží a hodnotami ALT 2,9 µkat/l, AST 0,8 µkat/l a celkový bilirubin 32 µkat/l. Po 15 dnech se dostavil k vyšetření a následné hospitalizaci s dyspeptickými obtížemi a ikterem. Nemocný připustil dietní i režimovou chybu v době rekonvalescence. Během hospitalizace dominovaly klinické příznaky; febrilie a dyspeptické obtíže, v laboratoři dominovala hodnota celkového bilirubinu, která dosahovala 193 µkat/l. Během hospitalizace byla nasazena kromě symptomatické terapie i terapie ursosanem a kortikoidní terapie pro protrahovanou cholestázu. Pacient byl propuštěn po 14 dnech bez klinických obtíží s poklesem jaterních transamináz a hodnotou bilirubinu 85,6 µkat/l. Výskyt VHA u pacientů recentně vakcinovaných proti VHA pro kontakt s onemocněním V období od ledna do konce září 2008 byli hospitalizováni 4 pacienti s VHA, kteří byli z důvodu kontaktu s nemocným s VHA vakcinováni proti VHA v rámci lékařského dohledu stanoveného hygienickou stanicí. Ve všech 4 případech byli pacienti v období vakcinace proti VHA bez jakýchkoli klinických obtíží s normálními hodnotami jaterních testů a bilirubinu, přesto se po třech týdnech dostavili k vyšetření pro klinické obtíže, ikterus a elevaci jaterních testů a následně byli hospitalizováni s laboratorně potvrzenou VHA. Nemocní byli v době vakcinace již v inkubační době VHA, a proto byla vakcinace proti VHA neúčinná. U všech 4 pacientů se jednalo o opakovaný výskyt onemocnění VHA v rodině.

Diskuse Zajímavá je rozhodně otázka, zda má význam vždy hospitalizovat nemocné s akutní virovou hepatitidou, jak je v ČR dáno zákonem (Zákon 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, v platném znění, Vyhláška 195/2005 Sb.). Ve většině států západního světa se hospitalizují jen komplikované případy onemocnění, u kterých hrozí jaterní selhání. VHA probíhá fulminantně zcela výjimečně. Většinou byli hospitalizováni nemocní nevyžadující náročnou lékařskou ani ošetřovatelskou péči a pacienti mohli být v izolaci v domácím prostředí a s domácí péčí.


113


Největší infekciozita je na konci inkubační doby a po několika dnech klinické manifestace onemocnění možnost přenosu infekce prudce klesá. Ve většině případů je pacient v době hospitalizace již zcela neinfekční či mnohem méně infekční než byl v době před klinickou manifestací onemocnění. Pozitivem tohoto přístupu by mohla být hospitalizace toxikomanů, kteří byli léčeni pod dohledem a zároveň byly zaléčeny i přidružené přenosné choroby (scabies, syfilis).

Závěr Během epidemie VHA v České republice v roce 2008 bylo do konce září hospitalizováno na Infekčním oddělení FNM 138 pacientů s VHA. První vlna epidemie sice probíhala ve skupině obyvatel s nižším hygienickým standardem, posléze se epidemie rozšířila mezi běžné obyvatele bez rizikového chování a postihla i lidi z vyšších věkových skupin a vyšších sociálních vrstev, což je pro průběh epidemie VHA netypické. Nebylo zaznamenáno šíření infekce ve skupině dětí školního a předškolního věku (do 28. 9. 2008 hygienici evidovali pouze 15 nemocných dětí do 6 let a dalších 25 ve školním věku do 15 let), což je vysvětlováno častější vakcinací dětí proti VHA v minulých letech, kdy byla finančně zvýhodněna možnost vakcinace dětí proti VHA a VHB, dále v souvislosti s povodněmi v Praze v roce 2002, kdy byla poskytnuta státem očkovací látka zdarma pro vybrané ročníky dětí a vybrané lokality v rámci mimořádného očkování v povodněmi zasažených oblastech. I nyní se objevuje řada programů pro rodiče, kteří tak získají možnost lépe chránit svoje děti proti virovým hepatitidám. V souboru hospitalizovaných pacientů jsou i osoby s onemocněním importovaným ze zahraničí. Pro diagnostiku virové hepatitidy je důležité důkladně odebrat anamnestické údaje a včas provést základní laboratorní testy k diagnostice akutních hepatitid. Důležité je, nejen aby lékař prvního kontaktu zahrnul do diferenciální diagnostiky akutní virovou hepatitidu u nemocných s ikterem, dyspeptickými obtížemi či zvýšenými hladinami jaterních transferáz v krvi, ale aby se zajímal o aktuální epidemiologickou problematiku daného regionu. V několika případech byli hospitalizováni nemocní s VHA již bez klinických obtíží, protože na doporučení lékaře prvního kontaktu tři týdny navštěvovali specialisty jak interních, tak chirurgických oborů, než se dos-

tali na infekční oddělení a ke správné diagnóze, a to v období, kdy se již epidemie VHA šířila po Praze i Středočeském kraji. Potvrdilo se, že na onemocnění VHA je nutno pomýšlet nejen u osob užívajících návykové látky nebo osob žijících v nevhodných hygienických podmínkách, ale jak prokázala epidemie v roce 2008 také u osob bez zjevných rizikových faktorů. Do konce 52. kalendářního týdne roku 2008 se v celé České republice nakazilo 1572 lidí. Epidemie od listopadu 2008 ustupuje, počty nově nakažených již nepřesahují počty nakažených v letních a podzimních měsících roku 2008. Obyvatele České republiky trápil také nedostatek vakcín proti VHA, kdy úřad hlavního hygienika udával, že má dost vakcín určených na likvidaci případných ohnisek nákazy, ale chyběly vakcíny na preventivní očkování.

Literatura 1.

COHEN, J. Infectious diseases. Vol. 1. London, Mosby, 2004. ISBN 0323-02-4076. 2. PROVAZNÍK, K., et al. Manuál prevence v lékařské praxi. IV. Základy prevence infekčních onemocnění. Praha, Fortuna, 1996. ISBN 80-7168-400-7. 3. KLENER, P., et al. Vnitřní lékařství. Praha, Galén, 2001, 539 s. ISBN 80-7262-101-7. 4. BOVIER, P. Expert Review of Vaccines, 2008 Oct, vol. 7, no. 8, p. 1141–1150. 5. NOTHDURFT, H. Expert Review of Vaccines, 2008 July, vol. 7, no. 5, p. 535–545. 6. HAVLÍK, J., et al. Infekční nemoci. Praha, Galén, 2002. 89 s. ISBN 80-7262-173-4. 7. HUSA, P. Virové hepatitidy. Praha, Galén, 2005. 196 s. ISBN 80-7262-304-4. 8. DLHÝ, J. – BENEŠ, Č. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství. 2007 Apr, vol. 13, no. 2, p. 48–53. 9. CHLÍBEK, R., et al. Epidemiol. Mikrobiol. Imunol., 2008, roč. 55, č. 3, s. 99–104. 10. ČÁSTKOVÁ, J. – BENEŠ, Č. – FABIÁNOVÁ, K. Aktuálně k virové žloutence typu A – 52.kt 2008, www.szu.cz/tema/ prevence/aktualne-k-virove-zloutence-typu-a, 5. 1. 2009.

Korespondence: Npor. MUDr. Zuzana Mališová Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra toxikologie Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]


114



NĚKTERÉ HALUCINOGENY NAŠÍ PŘÍRODY 1, 2

Jan STŘÍBRNÝ, 1Ivana ČERNÁ, 1Lenka MAROUŠKOVÁ, 1Miloš SOKOL 1 Ústřední vojenská nemocnice, Vojenský ústav soudního lékařství, Praha 2 Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví, katedra toxikologie, Hradec Králové

Souhrn Tradice užívání přírodních halucinogenů sahá hluboko do minulosti lidstva. V dnešní době internetové informační exploze tato tradice opět nabývá na významu. Také v přírodě České republiky se lze setkat s halucinogenními látkami. Předmětem tohoto sdělení jsou vybrané indolové alkaloidy, které se nacházejí v rostlinné i živočišné říši, izoxazolové alkaloidy obsažené v muchomůrce červené a tygrované a tropanové alkaloidy obsažené v lilkovitých rostlinách. V článku jsou uvedeny způsoby aplikace těchto látek, jejich toxicita a účinek na psychiku člověka. Klíčová slova: Halucinogeny; Psilocybin; Dimethyltryptamin; Muscimol; Ibotenová kyselina; Atropin; Skopolamin.

Some Hallucinogens in the Czech Nature Summary The tradition of using natural hallucinogens goes far back into the past. Today, at the time of information technologies, the use of traditional hallucinogens among young people has increased again. We can find some hallucinogenic plants growing also in the Czech nature. The subject of this article are some of the indole alkaloids from the plant and animal kingdom, isoxazole alkaloids contained in Amanita muscaria and Amanita pantherina and tropane alkaloids occuring naturally in many members of the plant family Solanaceae. This article deals with some of the applications of these hallucinogens, their toxicity and their effects on humans. Key words: Hallucinogens; Psilocybin; Dimethyltryptamine; Muscimol; Ibotenic acid; Atropine; Scopolamine.

Úvod Snad ve spojení s propagací zdravého životního stylu a ekologického chování, snad v souvislosti s cenou nelegálních syntetických drog a zcela určitě vlivem informační internetové exploze začaly být mezi mladými lidmi populární přírodní halucinogeny a omamné látky. Řadu z těchto látek lze objednat přes internet ve formě různých extraktů, bylinných čajů, sušených rostlin či semínek spolu s návodem k pěstování. Obchodování s některými z těchto přírodních produktů může být legální, protože ani tyto produkty, ani účinné látky v nich obsažené nejsou vedeny v seznamech omamných a psychotropních látek (zákon č. 167/1998 Sb.). I v naší přírodě existuje řada rostlinných a živočišných druhů, jež produkují omamné a psychotropní látky v koncentracích využitelných pro psychonautické experimenty. Některé z nich jsou předmětem tohoto sdělení.

Indolové alkaloidy Indolové alkaloidy se vyskytují v říši rostlinné i živočišné. Některé z nich jsou silnými psychedeli-

ky. Působí na mnoha místech CNS. Patrně nejvýznamnější je jejich agonistický účinek na presynaptických serotonergních receptorech středního mozku (11). Jejich strukturní podobnost s neurotransmiterem serotoninem, který působí na duševní rozpoložení a úroveň vědomí, je zřejmá na první pohled (viz obr. 1). Některé z indolových alkaloidů se vyskytují i v lidském těle, např. tzv. spánkový hormon melatonin nebo halucinogen dimethyltryptamin (20). Obě tyto látky vznikají v lidském mozku v epifýze a zatímco některé funkce melatoninu jsou známy (ovlivňuje spánkový rytmus, silný antioxidant), tak význam dimethyltryptaminu v lidském mozku je zatím nejasný. Nejpopulárnějšími zástupci indolových halucinogenů u nás jsou psilocybin a jeho defosforylovaný analog psilocin. Vyskytují se v celé řadě hub, z nichž některé rostou i na našem území. Z toho plyne snadná dostupnost pro experimentující mládež. Více než 20 % studentů v České republice ve věku 15−16 let považuje přístup k halucinogenním houbám za snadný (7). Dotazníková studie Tanec a drogy 2007 (22) provedená mezi příznivci elektronické hudby ukázala, že alespoň jednou v životě vyzkoušelo lysohlávky 47,6 % dotazovaných. Jsou to



především lysohlávka kopinatá (Psilocybe semilanceata), lysohlávka česká (P. bohemica), lysohlávka modrající (P. cyanescens) a lysohlávka tajemná (P. arcana). Tyto houby obsahují psilocybin a psilocin od prakticky nulových koncentrací až do 3,5 % hmotnostních v sušině (21). Potence houby je tedy předem těžko odhadnutelná; to představuje pro uživatele riziko nepředvídatelných účinků.

serotonin: R1 = OH, R2 = R3 = R4 = H melatonin: R1 = OCH3 , R2 = R3 = H, R4 = COCH3 dimethyltryptamin (DMT): R1 = R2 = H, R3 = R4 = CH3 psilocin: R1 = H, R2 = OH, R3 = R4 = CH3 psilocybin: R1 = H, R2 = H2PO4 , R3 = R4 = CH3 bufotenin: R1 = OH, R2 = H, R3 = R4 = CH3 5-methoxy-dimethyltryptamin (5-MeO-DMT): R1 = OCH3 , R2 = H, R3 = R4 = CH3 Obr. 1: Chemická struktura některých indolových alkaloidů

Psilocybin i psilocin se dobře vstřebávají trávicím traktem. Na rozdíl od mnoha strukturně podobných látek nepodléhají v trávicím traktu rychlé detoxikaci monoaminooxidázou (MAO), a proto lze lysohlávky požívat perorálně bez výraznější ztráty účinnosti přítomných alkaloidů. Lysohlávky jsou požívány syrové, sušené nebo vyluhované v čaji. Staří Aztékové si je prý nakládali do medu a takto je užívali při náboženských obřadech nebo společenských událostech. Psilocybinové houby mají nízkou toxicitu. Autoři článku se v praxi ani v odborné literatuře nesetkali s případem smrtelné otravy těmito houbami. LD50 psilocybinu (9) a psilocinu (26) je pro myš 275 mg/ /kg (i. v.), resp. 74 mg/kg (i. v.). Přitom účinek psilocinu lze pocítit již při požití 10 mg této látky (18). Nebezpečí otravy však spočívá v jejich možné záměně za smrtelně jedovatou čepičatku jehličnanovou (Galerina marginata), která obsahuje amanitin. Po požití lysohlávek dochází v játrech k rychlé defosforylaci psilocybinu na psilocin. Předpokládá se, že hlavní účinek je vyvolán právě psilocinem. Účinek se začíná projevovat mezi 15 minutami a 1 hodinou a trvá 3–6 hodin. Zpočátku může uživatel pociťovat lehkou nevolnost nebo závrať. Poté tyto pocity většinou ustupují a přichází naopak pocit tělesné pohody.

115

Na psychiku mohou mít tyto houby hluboký účinek. Někteří lidé mohou cítit euforii doprovázenou nekontrolovaným smíchem, jiní zažívají mystický pocit jednoty s celým vesmírem. Psilocybinové houby však také mohou snadno navodit úzkost a strach. Intoxikovaná osoba může podlehnout panice, může ztratit kontakt se skutečností a dopouštět se pro okolí zcela nepochopitelných činů. Takový stav může vést k nehodám, úrazům, sebepoškozování i pokusům o sebevraždu. Další halucinogenní indolový alkaloid, který se vyskytuje i v rostlinstvu naší přírody, je dimethyltryptamin (DMT). Tato látka je například obsažena v hojně se vyskytující vlhkomilné travině chrastici rákosovité (Phalaris arundinacea) nebo v rákosu obecném (Phragmites australis). DMT podléhá v trávicím traktu rychlé detoxikaci monoaminooxidázou, a proto je účinný pouze při aplikaci parenterální. Perorálně lze dimethyltryptamin užít pouze v kombinaci s inhibitory monoaminooxidázy (MAOI), což s úspěchem provádějí jihoameričtí indiáni již stovky let při užívání tradičního halucinogenního nápoje ayahuasca, který se připravuje z kůry popínavé liány Banisteriopsis caapi. Tato liána obsahuje β-karbolinové alkaloidy harmin, harmalin a tetrahydroharmin, které jsou účinnými inhibitory MAO. Samy o sobě mají halucinogenní účinek. Indiáni však pro posílení účinku do nápoje přidávají další složky. Například rostliny rodu Psychotria s obsahem DMT (např. Psychotria viridis) nebo rostliny s obsahem tropanových alkaloidů, jako např. rostliny rodu Datura nebo Brugmansia. Přídavkem tropanových alkaloidů se nápoj stává nebezpečným. V České republice byla popsána hromadná otrava 30 osob bylinným čajem obsahujícím atropin (hyoscyamin), scopolamin, harmin a další alkaloidy (2). Čaj byl popíjen v průběhu placeného meditačního kurzu (vedoucí kurzu čaj nepil). Na internetu je uvedena řada postupů extrakce DMT z běžně dostupných rostlin. Získaný DMT se pak kouří či kombinuje s rostlinnými MAOI (taktéž lehce dostupnými, např. mučenka pletní − Passiflora incarnata) a užívá se orálně. Toxicita samotného dimethyltryptaminu není vysoká. LD50 pro myš (i. v.) je 32 mg/kg (24). Avšak v kombinaci s MAOI existuje nebezpečí interakcí s některými léky (např. s antidepresivy, analgetiky, stimulancii), nelegálními drogami (např. MDMA), potravinovými doplňky (třezalka tečkovaná) nebo dokonce s běžnými druhy potravin, které obsahují vysokou hladinu biogenního aminu tyraminu (např. zrající sýry, červené víno, sojové produkty atd.) či aminokyseliny tryptofanu (čokoláda, vejce, jogurty,

116


sýry atd.). V případech těchto kombinací mohou nastat vážné, život ohrožující hypertenzní krize. Dávkování dimethyltryptaminu je závislé na způsobu užití. Účinná dávka je při kouření 60−100 mg, při intravenózní aplikaci 4−30 mg (18). Nástup účinku je téměř okamžitý a odeznívá do 30 až 60 minut. Při užití perorálním v kombinaci s inhibitory monoaminooxidázy nastupuje účinek pomaleji, trvá však několik hodin. Intoxikované osoby zažívají euforii, mohou ale cítit i strach. Dochází k bohatým barevným vizím, prožitkům letu nekonečným prostorem, pocitům oddělení vědomí od těla. Popisují setkání s bytostmi z jiné reality. Někdy jsou setkání příjemná, jindy hrůzostrašná (20). Ve středověkém čarování byly důležitou pomůckou ropuchy. Ropuchy mají tělo pokryto bradavičnatou kůží s jedovými žlázami, ze kterých vylučují obranný sekret odporné chuti obsahující i některé indolové alkaloidy. Například v sekretu Sonorské pouštní ropuchy Bufo alvarius byla prokázána přítomnost 5-methoxy-dimethyltryptaminu (5-MeO-DMT) a bufoteninu (5-hydroxy-DMT) (29). 5-MeO-DMT je velmi silný halucinogen (dávkování 6 až 20 mg kouřením; 2−3 mg i. v., účinek trvá 1−2 h) (18). Není, stejně jako DMT a bufotenin, orálně účinný. Účinkuje při aplikaci parenterální cestou, orálně jen v kombinaci s MAOI. Je popsána intoxikace chlapce, který experimentoval s kombinací harmalinu (MAOI) a 5-MeO-DMT na základě chybných informací získaných z internetu o bezpečnosti této kombinace (5). Je popsána i smrtelná intoxikace 25letého muže po kombinaci těchto látek (19). V českém tisku (MF Dnes, 30. října 2007) proběhly zprávy o novém fenoménu, který se prý objevil mezi studenty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. Olizují ropuchy za účelem intoxikace halucinogenním alkaloidem bufoteninem, obsaženým v sekretu těchto obojživelníků. Tato zpráva zřejmě nesprávně popisuje manipulaci se sekretem ropuch jako „lízání“. Indolové alkaloidy v ropuším jedu nejsou orálně aktivní. Jed se nejprve musí usušit a poté se kouří. Sekret některých ropuch však kromě indolových alkaloidů obsahuje také nebezpečné kardiotoxické glykosidy bufadienolidy (14).

Izoxazolové alkaloidy Další skupinou halucinogenních látek běžně dostupných v naší přírodě jsou izoxazolové alkaloidy kyselina ibotenová a muscimol. Tyto látky jsou obsaženy v muchomůrce červené (Amanita muscaria) a


tygrované (A. pantherina). Muscimol je svým účinkem silnější. Kyselina ibotenová a muscimol jsou strukturně podobné neurotransmiterům kyselině glutamové (NMDA receptor) a gama-aminomáselné (GABA-A receptor) (12). Mají vysokou afinitu k jejich receptorům a chovají se jako falešné neurotransmitery. Tím se vysvětluje jejich halucinogenní a psychotropní efekt. Obě látky jsou rozpustné ve vodě a dobře se vstřebávají z trávicí soustavy. Efekt na CNS se začíná projevovat již při požití 30−60 mg kyseliny ibotenové nebo 6 mg muscimolu (10). Požití 10−15 mg muscimolu způsobuje zmatenost, mluva se stává nezřetelnou, dochází k poruchám vizuálního i sluchového vnímání, změněnému vnímání barev, svalovým křečím, ztrátě orientace v místě i čase, malátnosti a spánku se sny (27). Tyto látky jsou toxičtější než výše uvedené indolové alkaloidy. LD50 kyseliny ibotenové pro myš je 15 mg/kg (i. v.) (23) a muscimolu 5,6 mg/kg (25). Vedle těchto látek se v muchomůrce červené a tygrované vyskytuje strukturně podobná látka muskazon s dosud nevyjasněným farmakologickým účinkem; dále deriváty L-DOPA kyselina stizolobová a stizolobinová a muskarin (LD50 pro myš 0,23 mg/kg (i. v.) (10). Tyto látky se však v muchomůrkách vyskytují v koncentraci, která by neměla průběh intoxikace významně ovlivnit. Dříve se muchomůrka červená počítala mezi smrtelně jedovaté houby. Smrtelná intoxikace muchomůrkou červenou je však vzácná. Obvykle dochází k odeznění účinků muchomůrky červené do 12 hodin od požití. Některé symptomy však mohou přetrvávat i několik dnů. Smrtelná dávka se odhaduje na 15 plodnic muchomůrky. Jedovatější je muchomůrka tygrovaná, intoxikace je prudší a ohroženy jsou především děti a starší lidé. Může dojít k úmrtí. Po požití muchomůrky červené se první účinky dostaví do 30 až 120 min (16). Obvykle stačí požití jednoho klobouku houby, aby se projevil psychotropní efekt (3). Výsledný účinek je předem těžko odhadnutelný. Záleží na požitém množství muchomůrky, na způsobu přípravy houby (čerstvá houba, sušená houba, tepelně upravená atd.) a na koncentraci toxických látek v muchomůrce. Koncentrace toxinů těchto muchomůrek je velmi variabilní a je závislá na lokalitě, době sběru a na stáří muchomůrky. Spektrum účinků se může pohybovat od pouhé nevolnosti, ospalosti, pocení a nadměrného slinění přes zkreslené sluchové a vizuální vnímání a euforii až po halucinace, mystické zážitky a delirantní stavy střídané s periodami útlumu. Intoxikace může připomínat alkoholové opojení. Objevují se



117

těžkosti s udržením rovnováhy a koordinací pohybů. Často se dostavuje nevolnost se zvracením a průjem. U těžké intoxikace dochází k bezvědomí (17). Efekty intoxikace jsou silně variabilní a individuální.

Obr. 3: Chemická struktura atropinu (I) a skopolaminu (II)

kyselina ibotenová: R1 = COOH muscimol: R1 = H Obr. 2: Chemická struktura kyseliny ibotenové a muscimolu

Mezi sibiřskými národy existuje staletá tradice záměrného požívání muchomůrky červené ve formě různých výluhů, čajů nebo přímo požití sušené houby. Užívá se jak pro zábavu, tak z důvodů léčitelských a magických. V muchomůrce prý žije duch a pokud se zjeví intoxikované osobě, zodpoví všechny položené otázky a dokáže poradit ve složité životní situaci. Toxiny muchomůrky červené se z těla rychle vylučují močí, a to dokonce v takové koncentraci, že požití této moči může způsobit další intoxikaci. Tohoto efektu bylo na Sibiři běžně využíváno. V některých oblastech totiž muchomůrky červené nerostou nebo rostou jenom vzácně, a tak byla popíjena i moč intoxikovaných osob. Maso z intoxikovaného soba je prý také psychoaktivní (15). Podle některých badatelů je muchomůrka červená onou tajemnou rostlinou nesmrtelnosti, která je popsána ve verších starobylé indické Rig-Védy a je zvána Sómou (28). Tropanové (belladonnové) alkaloidy Asi nejznámějším tropanovým alkaloidem je kokain, který je obsažen v jihoamerické rostlině Koka pravá (Erythroxylon coca). V naší přírodě se tropanové alkaloidy vyskytují v rostlinách čeledi Solanaceae (lilkovité), a to především v durmanu obecném (Datura stramonium), blínu černém (Hyoscyamus niger) a rulíku zlomocném (Atropa belladonna). Tyto rostliny obsahují alkaloidy hyoscyamin, atropin a skopolamin, které mají anticholinergní parasympatolytické účinky. Blokují muskarinové receptory a tím i přenos nervových signálů acetylcholinem. Dobře se vstřebávají trávicím traktem.

Účinek belladonnových alkaloidů se začíná projevovat blokádou sekrece slinných a potních žláz. Vyvolávají sucho v ústech, při nízkých dávkách přechodně bradykardii, při vyšších tachykardii. Vyvolávají mydriázu a poruchy akomodace, které mohou přetrvávat i několik dní. Při vyšších dávkách nastupuje neklid, suchá a červená kůže. Dochází k excitaci, halucinacím a deliriu. Intoxikovaný je dezorientován v čase i místě, jeho řeč je nesrozumitelná a nesouvislá. Mohou mu selhat dechové a srdeční funkce. Při odeznívání intoxikace nastupuje únava a spánek (13). Po vystřízlivění má pokusná osoba „okénka“. Stav vyvolaný anticholinergiky je pro většinu osob nepříjemný a nepřejí si experiment opakovat. Je s podivem, že za minulého režimu bylo mezi toxikomany populární antiparkinsonikum Triphenidyl, anticholinergikum, které při vyšším dávkování vyvolávalo silné halucinace. Halucinogenních vlastností anticholinergik si povšimly také armády světových mocností. Kromě známých pokusů s LSD se konaly i pokusy s těmito látkami. V sedmdesátých letech 20. století byla do výzbroje americké armády zavedena zneschopňující látka 3-chinuklidylbenzilát neboli BZ-látka, která patří do skupiny anticholinergních halucinogenů (8). Armády Varšavské smlouvy reagovaly na tuto zbraň vývojem antidota. Vývoj byl úspěšně dokončen na katedře toxikologie tehdejšího Vojenského lékařského výzkumného a doškolovacího ústavu J. E. Purkyně v Hradci Králové, dnes Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany (1). Přípravek byl nazván 7-MEOTA a lze ho využít jako antidotum i při intoxikaci atropinem nebo podobnými látkami. Lilkovité rostliny byly po staletí používány k magickým nebo léčebným účelům. Byly častou součástí různých čarodějných lektvarů, užívaly se k travičství. Ve starověku i ve středověku si ženy kapaly do očí extrakty z rulíku, aby díky vzniklé mydriáze byly jejich oči krásnější (odtud latinské bella donna – krásná paní). V dnešní době tohoto efektu používají osoby závislé na heroinu k maskování miózy (6). Belladonnové alkaloidy mají léčebné využití i v dnešní

118


době. Atropin je např. užíván jako antidotum při intoxikaci inhibitory acetylcholinesterázy (např. organofosfáty). Často je užíván při kardiopulmonální resuscitaci. Skopolamin je užíván jako antiemetikum. Belladonnové alkaloidy mají vysokou terapeutickou šíři, jsou dávkovány maximálně v řádu miligramů, zatímco smrtelná dávka se odhaduje na 100 mg (13). Zatímco v klinické praxi je užívání belladonnových alkaloidů bezpečné, jejich užívání za účelem psychedelického zážitku je velmi riskantní. Velmi snadno může takový pokus skončit fatálně (4). Za tímto účelem se nejčastěji užívají semena durmanu obecného, z kterých se dělá nálev, nebo se přidávají do směsi s tabákem a kouří se. Intoxikovaná osoba většinou nedokáže odlišit realitu od halucinací, nesmyslně jedná i hovoří. V tomto stavu neovládá průběh experimentu a ani si ho není vědoma. Tento stav je vysoce nebezpečný. Může vést k nehodám, agresi či sebepoškození.

Závěr Na našem pracovišti Vojenského ústavu soudního lékařství v ÚVN Praha se nejčastěji setkáváme s intoxikacemi léčivy (antidepresiva, benzodiazepiny, analgetika), často v kombinaci s alkoholem. Běžné jsou i intoxikace nelegálními drogami, především methamfetaminem (pervitin), často v souvislosti s násilným trestným činem nebo sebepoškozením. Intoxikace přírodními látkami nejsou tak časté, nejsou však ani raritní. Naposledy jsme se setkali s intoxikací 18letého muže semeny Havajské růže (Argyreia nervosa, účinná látka amid kyseliny lysergové − LSA). Experimentování s přírodními halucinogeny se mezi mladými lidmi stává módní záležitostí. Naše toxikologická laboratoř se snaží tento trend sledovat a zavádět analytické postupy, které jsou využitelné při průkazu těchto typů intoxikací.

6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Literatura 1. 2. 3. 4. 5.

BAJGAR, J. Používání chemických zbraní a jednání o jejich zákazu: od historie k současnosti. Hradec Králové, Nukleus, 2006. BALÍKOVÁ, M. Collective poisoning with hallucinogenous herbal tea. Forensic Sci. Int., 2002, vol. 128, no. 1, p. 50−52. BENJAMIN, DR. Mushroom poisoning in infants and children: the Amanita pantherina/muscaria group. Clin. Toxicol., 1992, vol. 30, p. 13–22. BOUMBA, VA. – MITSELOU, A. – VOUGIOUKLAKIS, T. Fatal poisoning from ingestion of Datura stramonium seeds. Vet. Hum. Toxicol., 2004, vol. 46, no. 2, p. 81−82. BRUSH, DE. – BIRD, SB. – BOYER, EW. Monoamine oxidase inhibitor poisoning resulting from Internet misin-

28. 29.


formation on illicit substances. J. Toxicol. Clin. Toxicol., 2004, vol. 42, no. 2, p. 191−195. DRUMMER, OH. The Forensic Pharmacology of Drugs of Abuse. London, Arnold, s. 243, 2001. EMCDDA Thematic Papers − Hallucinogenic mushrooms: an emerging trend case study. Lisabon, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2006. FUSEK, J. – KABEŠ, J. – FINK, Z. Anticholinergic effect of 3-quinuclidyl benzilate. Act. Nerv. Super, 1972, vol. 14, p. 165−166. HORIBE, M. Pharmacological studies of hallucinogens. Report 3. II. Pharmacological studies of influence of psilocybin on the central nervous system. Nippon Yakurigaku Zasshi, 1968, vol. 64, no. 2, p. 159. HRDINA, V. – HRDINA, R. – JAHODÁŘ, L., et al. Přírodní toxiny a jedy. Praha, Galén, 2004. HYNIE, S. Psychofarmakologie v praxi. Praha, Galén, 1995. MICHELOT, D. – MELENDEZ – HOWELL, LM. Amanita muscaria: chemistry, biology, toxicology, and ethnomycology. Mycol. Res., 2003, vol. 107, no. 2, p. 131−146. PATOČKA, J., et al. Vojenská toxikologie. Praha, 2004. PATOČKA, J. Kardiotoxické glykosidy. Voj. zdrav. Listy, 2008, roč. 77, č. 4, s. 160–168. SAAR, M. Ethnomycological data from Siberia and North-East Asia on the effect of Amanita muscaria. J. Ethnopharmacol., 1991, vol. 31, p. 157−173. SATORA, L. – PACH, D. – BUTRYN, B., et al. Fly agaric (Amanita muscaria) poisoning, case report and review. Toxicon, 2005, vol. 45, p. 941−943. SATORA, L. – PACH, D. – CISZOWSKI, K., et al. Panther cap Amanita pantherina poisoning case report and review. Toxicon, 2006, vol. 47, p. 605−607. SHULGIN, A. – SHULGIN, A. TIHKAL. The Continuation. Lafayette, Transform Press, 1997. SKLEROV, J. – LEVINE, B. – MOORE, KA., et al. A fatal intoxication following the ingestion of 5-methoxy-N,N-dimethyltryptamine in an ayahuasca preparation. J. Anal. Toxicol., 2005, vol. 29, no. 8, p. 838−841. STRASSMAN, R. DMT: molekula duše. Praha, 2005. STŘÍBRNÝ, J. – BOROVIČKA, J. – SOKOL, M. Obsah psilocybinu a psilocinu v některých druzích hub. Soudní Lékař., 2003, roč. 48, č. 3, s. 45−49. Tanec a drogy 2007. Praha, Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, 2008. THEOBALD, W. − BÜCH, O. − KUNZ, HA., et al. Arzneimittelforschung. 1968, Jg. 18, Fol. 3, S. 311. U.S. Army Armament Research and Development Command, Chemical Systems Laboratory, NIOSH Exchange Chemicals, Vol. NX#00740. U.S. Army Armament Research and Development Command, Chemical Systems Laboratory, NIOSH Exchange Chemicals, Vol. NX#11824. USDIN, E. − EFRON, DH. Psychotropic Drugs and Related Compounds. Washington, National Institute of Mental Health, 2nd ed., 1972. WASER, PG. The pharmacology of Amanita muscaria. Psychopharmacol. Bull., 1967, vol. 4, no. 3, p. 19−20. WASSON, RG. Soma, Divine Mushroom of Immortality. New York, Harcourt, Brace and World, 1959. WEIL, AT. − DAVIS, W. Bufo alvarius: a potent hallucinogen of animal origin. J. Ethnopharmacol., 1994, vol. 41, no. 1/2, p. 1−8.

Korespondence: Ing. Jan Stříbrný Ústřední vojenská nemocnice Praha Vojenský ústav soudního lékařství U Vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 6 e-mail: [email protected] Do redakce došlo 10. 3. 2009



119

P O D RO B NĚ Z K O N G R E S U REDUKCIA TK, OCHRANA ORGÁNOV A KARDIOVASKULÁRNE RIZIKO: ČO JE NOVÉ? 19. kongres Európskej hypertenziologickej spoločnosti, Taliansko, Miláno 12.− −16. júna 2009 Marian SNINČÁK Klinika geriatrie a ošetrovateľstva LF UPJŠ a VŠOÚG sv. Lukáša v Košiciach, n. o., Centrum pre výskum, diagnostiku a liečbu hypertenzie, Košice, Slovenská republika

Prezident EHS v odkaze delegátom kongresu zdôraznil, že podľa výskumov podporovaných WHO sa artériová hypertenzia stala číslom 1 v príčinách úmrtí na svete. Napriek mnohým vedeckým poznatkom v posledných niekoľkých dekádach zostáva urobiť na tomto poli mnoho práce. Napriek všetkým snahám o redukciu výskytu koronárnej choroby srdca, cievnych mozgových príhod, zlyhávania srdca a kardiovaskulárnych komplikácií výskyt diabetu a obezity kontinálne narastá na celom svete. Primárna a sekundárna prevencia kardiovaskulárnych ochorení vyžaduje globálny prístup ku kardiovaskulárnemu riziku a hlboko porozumieť mechanizmom artériovej hypertenzie. N. Volpe (Rím, Taliansko): Bremeno hypertenzie a jej kardiovaskulárne dôsledky V najbližšej dekáde očakávame nárast záťaže kardiovaskulárnymi ochoreniami (KVO) predovšetkým pre vzostup počtu jedincov s vysoko rizikovým profilom. Najdôležitejším faktorom z kvantitatívneho hľadiska je incidencia artériovej hypertenzie. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (SZO) v roku 2020 celosvetovo tu bude okolo pol miliardy jedincov s artériovou hypertenziou (AH). Z tohto dôvodu AH reprezentuje najdôležitejšiu štartovaciu čiaru KV kontinua ako začiatok kaskády pokračovania a komplikácií, ktoré nakoniec vedú k väčšine KV príhod. Artériová hypertenzia rozvojom štrukturálnych a funkčných KV zmien a renálnych abnormalít, ako je napr. hypertrofia ľavej komory srdca (HĽK), diastolická a systolická kardiálna dysfunkcia, akcelerovaná ateroskleróza, mikroalbuminúria (MAÚ) a deteriorácia renálnych funkcií často podporuje začiatok kardiálnych arytmií (najčastejšie fibrilácie predsiení, FiP), ktoré sú veľmi časté u pacientov s AH. Konkrétne dôkladna analýza nedávnych štúdií artériovej hypertenzie nám ukázali, že vývoj zlyhávania srdca (SZ) je tak častý ako cievnych mozgových príhod (CMP). Samozrejme vývoj SZ a fibrilácie predsiení má veľký vplyv na klinické výsledky pacientov s hypertenziou, spojené s nárastom morbidity a mortality. Preto moderný liečebný strategický manažment artériovej hypertenzie potrebuje byť viac zacielený na prevenciu kardiálnych manifestácií, najčastejšie hypertenznej kardiopatie a jej následkov (ischemická choroba srdca − ICHS, chronic-

kého zlyhávania srdca − CHSZ a FiP), a tak efektívne redukovať kardiovaskulárne riziko u pacientov s artériovou hypertenziou. P. Bramlage (Drážďany, Nemecko): Artériová hypertenzia: hodnotenie jej zdravotne-ekonomických implikácií Zvýšený tlak krvi (TK) je globálne zodpovedný za zreteľnú KV morbiditu a mortalitu: 62 % cerebrovaskulárnych ochorení (CVO) a 49 % ICHS je vo vzťahu k hodnotám TK > 115 mm Hg! Vzhľadom na vysokú prevalenciu artériovej hypertenzie nie je prekvapením, že KV ochorenia stoja európske ekonomiky 192 miliárd € ročne (391 € na obyvateľa). Z toho 57 % je spojených priamo so zdravotnou starostlivosťou a napr. 21 % so znížením produktivity. Morbidita spojená s AH a finančné náklady môžu byť podstatne znížené antihypertenznou farmakologickou liečbou, ako bolo napr. ilustrované v Spojenom kráľovstve: ak za rok dochádza k 300 000 hospitalizačným epizódam pre ICHS, zníženie hospitalizácií o 12 000 (4 %) by potenciálne ušetrilo 29,39 miliónov €; resp. ak by sa dosiahlo zníženie incidencie CMP o 9 %, Národná zdravotná služba by ušetrila ročne 2977,69 miliónov €. Priame náklady na liečbu medzi liekovými skupinami sa podstatne líšia a môžu urobiť výber liekov s nižšími dennými nákladmi atraktívnym. Avšak klinické štúdie v poslednej dekáde ukázali, že niektoré subsety látok (ako napríklad irbesartan) sú zvlášť efektívne v určitých skupinách/indikáciách pacientov (napr. pri diabetickej nefropatii). Tieto sú označované ako „nutné indikácie“ v posledných odporučeniach JNC 7 a EHS/EKS. Jednotlivé liekové skupiny sa tiež odlišujú s ohľadom na komplianciu a perzistenciu pacientov k liečbe (ARB>ACEi>BKK> >D). Nízka úroveň perzistencie necháva pacientov esenciálne nechránených voči riziku morbidity spojenej s hypertenziou, ako to demonštruje zvýšenie počtu hospitalizácií s poklesom úrovne kompliancie. Náklady všeobecne spojené s ochorením sú vyššie u pacientov s nízkou komplianciou napriek eliminácii priamych liekových nákladov. Preto je potrebné zohľadniť početné kľúčové premenné pri ekonomickom hodnotení, ako napr. efekt zníženia TK, vedľajšie liekové účinky, kompliancia a perzistencia liečby, ako aj náklady na liečbu a priame a

120


nepriame náklady zdravotnej starostlivosti. Ak sa zohľadnia tieto kritériá, nominálne drahšie lieky sa ukázali ako lacnejšia voľba v liečbe artériovej hypertenzie a asociovanej morbidity. M. Burnier (Lausanne, Švajčiarsko): Prínos sartanov v redukcii bremena artériovej hypertenzie Artériová hypertenzia je veľmi rozšíreným ochorením v bežnej populácii a je spojená s nárastom rizika rozvoja KV a renálnych komplikácií. Blokátory systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS), ako napr. blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB, sartany), efektívne znižujú TK a môžu redukovať KV komplikácie artériovej hypertenzie. V monoterapii, alebo v kombinácii s diuretikami (D) a v poslednej dobe s blokátormi kalciových kanálov (BKK) sartany poskytli príležitosť na zníženie a normalizáciu TK vo veľkých skupinách pacientov, často s vysokým KV rizikom (nedávne štúdie INCLUSIVE a COSIMA, 2005). Spojenie ARB a diuretík je zvlášť účinné u pacientov s hypertenziou, ktorí sú ťažko liečiteľní, ako sú napr. pacienti s cukrovkou 2. typu (DM 2. typu), metabolickým syndrómom (MS) zlyhaním obličiek, obezitou a u Afromeričanov a Hispáncov. Nedávne štúdie u pacientov s miernou a ťažkou artériovou hypertenziou dokázali, že začiatok liečby s kombináciou fixnej dávky ARB a diuretík signifikantne zvyšuje pravdepodobnosť kontroly TK, dovoľuje väčšej časti pacientov dosiahnuť ich cieľové hodnoty TK než monoterapia, s porovnateľnou bezpečnosťou. U pacientov s DM 2. typu ARB ukázali spomalenie progresie renálneho ochorenia do konečného štádia renálneho zlyhania (ESRD) a ochraňujú pred rozvojom mikro- a makroalbuminúrie (klasické štúdie s irbesartanom, 2001). Sartany sú tiež efektívne u pacientov s AH a hypertrofiou ľavej komory srdca (HĽK), avšak nemajú žiadny efekt na morbiditu a mortalitu u pacientov so zlyhávaním srdca (SZ) a zachovanou ejekčnou frakciou (CHARM-2003, štúdia s irbesartanom, 2008). Rozsiahlejšie používanie ARB celosvetovo, v monoterapii alebo v kombináciách by malo pomôcť znížiť bremeno hypertenzie jej KV následkov. P. Dorian (Toronto, Kanada): Od hypertenzie k fibrilácii predsiení: existuje nová paradigma v manažmente predsieňovej fibrilácie? Artériová hypertenzia je najčastejším ochorením spojeným s FiP (Kannel,1998; Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation, 2005). Celkovo 50−80 % pacientov s FiP má artériovú hypertenziu. Okrem toho pacienti s AH majú 25 %, 15-ročné riziko vzniku FiP, ak majú HĽK srdca. U pacientov s FiP je často artériová hypertenzie „podliečená“; napr. v štúdii SPAF (1966) polovina pacientov má systolický TK (sTK) vyšší než 140 mm Hg a v štúdii ACTIVE-W (2006) bol priemerný sTK 133 mm Hg.


Ďalšie všeobecné prispievajúce faktory FiP vrátane obezity a spánkového apnoe − môžu spôsobiť AH (Fuster, 2006). Agresívna liečba artériovej hypertenzie pravdepodobne redukuje riziko FiP. V niektorých (ale nie vo všetkých) štúdiách používanie ARB alebo ACE-i je lepšou alternatívou prevencie výskytu alebo rekurencie FiP. V štúdii LIFE (2005) u pacientov s FiP a HĽK srdca boli sartany superiórne k liečbe beta-blokátorom (BB) pri prevencii novo vzniknutej FiP. Zdá sa pravdepodobné, že opatrná kontrola artériovej hypertenzie prináša benefit v prevencii FiP a je plauzibilné, že ARB alebo ACE-i môžu byť zvlášť efektívne pri tomto zámere. Štúdia ACTIVE-I bude posudzovať potenciálne benefity ARB (irbesartanu) versus placebo pri prevencii alebo redukcii vaskulárnych príhod u pacientov s FiP, rizikovými faktorami (RF) pre cievnu mozgovú príhodu. Táto medzníková štúdia prehĺbi naše pochopenie úlohy RAAS vo vzťahu k cievnym ochoreniam. S. Laurent (Paríž, Francúzsko): Nahradia BKK v kombinovanej liečbe artériovej hypertenzie diuretiká? Odporúčania EHS/EKS, 2007 pre manažment artériovej hypertenzie trvajú na rozličných výhodách kombinovanej liečby: komplementárny mechanizmus účinku, zlepšenie tolerancie, skoršia kontrola tlaku krvi, zjednodušenie liečby a optimalizácia kompliancie. Používanie kombinovanej liečby je vysoko žiadúce u pacientov s vysokým KV rizikom alebo s poškodením cieľových orgánov. Odporúčané sú početné asociácie: ACE-i plus diuretiká alebo BKK, ARB plus diuretiká alebo BKK, BKK+ diuretiká alebo beta-blokátory. Vo väčšine veľkých klinických štúdií na efektívne zníženie TK bola široko použitá kombinácia dvoch alebo viacerých látok, ktorá dosiahla predurčené ciele TK a redukciu KV príhod. V posledných klinických štúdiách (vrátane ACCOMPLISH, ASCOT, ADVANCE, LIFE a VALUE) blokátory RAAS (ACE-i a ARB) boli kombinované s diuretikami alebo s BKK. Či BKK preukázali vyšší protektívny účinok pred vznikom KV príhod ako diuretiká, keď boli kombinované s blokátormi RAAS, naznačila štúdia ACCOMPLISH, ktorá porovnávala tieto dve kombinácie. Štúdia ACCOMPLISH ukázala, že kombinácia benazepril-amlodipín (ACE-i+BKK) redukovala relatívne riziko združeného ukazovateľa KV morbidity−mortality (vrátane infarktu myokardu − IM, a cievnych mozgových príhod − CMP) o 19,6 % v porovnaní s liečbou kombináciou benazepril-hydrochlorotiazid (ACE-i plus D), a to napriek ľahkému rozdielu v redukcii (0,7 mm Hg) brachiálneho systolického TK (sTK). Farmakodynamické údaje sú konzistentné s týmito výsledkami. BKK môžu byť spojené s vyššou regresiou poškodenia artérií než diuretiká. BKK sú



zvlášť schopné znížiť sympatomimetickú vazokonstrikciu a hypertrofickú remodeláciu − zatiaľ čo diuretiká môžu ponechať opačný, alfa-adrenergný tónus pôsobiaci na stenu artérií. Avšak farmakokinetické štúdie porovnávajúce účinky týchto dvoch typov kombinácií na regresiu poškodenia cieľových orgánov (HĽK, GFR, albuminúria, centrálny pulzový tlak a „stiffness“ artérií) sú vzácne a sú potrebné ďalšie štúdie. Výber antihypertenznej farmakologickej liečby vyžaduje vziať do úvahy tiež toleranciu a vedľajšie účinky. Napríklad blokátory RAAS môžu redukovať edémy dolných končatín a hypokaliémiu indukovanú diuretikami. Schopnosť danej kombinovanej liečby mať KV preventívne účinky je nielen závislá na znížení brachiálneho TK, ale tiež na jeho schopnosti redukovať centrálny sTK a PP a viesť k regresii poškodenia cieľových orgánov. V tomto smere sú potrebné ďalšie farmakodynamické a veľké klinické štúdie pre jasnú determináciu, či BKK môžu nahradiť diuretiká, ak sú kombinované s blokátormi RAAS pri liečbe artériovej hypertenzie. C. Borghi: Nová fixná kombinácia lercainidipín/ /enalapril Podľa SZO sú kardiovaskulárne ochorenia najdôležitejšou príčinou na celom svete a predpokladá sa, že ich klinický vplyv sa bude počas ďalších 25 rokov ďalej zvyšovať. Napriek kontinuálnemu zlepšovaniu liečby KVO posledné údaje publikované v USA popisujú situáciu progresívneho nárastu hospitalizácií pre tieto ochorenia. Medzi možnými príčinami je nedostatočná kontrola KV rizikových faktorov, vrátane artériovej hypertenzie, ktorej kontrola neprevyšuje 30 % liečenej populácie. Medzi možné riešenia patrí častejšie používanie liekových kombinácií, ktoré zlepšujú kontrolu artériovej hypertenzie a klinické výsledky v hypertenznej populácii. V posledných odporučeniach bola zdôraznená podpora metóde používania liekových kombinácií ako druhej línie stratégie u pacientov, ktorí nedostatočne reagujú na monoterapiu, alebo prvá línia postupu u vysoko rizikových pacientov. Medzi rozličnými kombináciami antihypertenzných látok je tak špecificky odporúčaná kombinácia ACE-i a BKK, ktorá bola dokázaná ako veľmi efektívna vo viacerých klinických štúdiách. Lercainidipín a enalapril bol testovaný v kombinácii u pacientov so širokým rozsahom hodnôt TK s poklesom hodnôt v takom rozsahu, aký nebol dosiahnutý žiadnou z týchto látok v monoterapii. Podobný aditívny efekt bol pozorovaný u chorých s DM 2. typu, kde lepšia kontrola TK bola zjavná u pacientov, ktorí len čiastočne odpovedali na monoterapiu lercainidipínom, alebo ACE-i jednotlivo. V ďalšom prípade kombinovaná liečba u nedostatočne odpovedajúcich pacientov vedie k signifikantnému nárastu proporcie pacientov,

121

ktorí dosiahli TK pod normálnou úrovňou. Podobný benefit bol pozorovaný u staršej populácie, kde liečba lercainidipínom aenalaprilom, ktorá viedla k poklesu oboch zložiek (sTK, dTK) a progresívnemu nárastu počtu pacientov odpovedajúcich na liečbu. Priaznivý účinok kombinácie lercainidipín a enalapril mohol byť zvýšený u pacientov s DM 2. typu s ohľadom na metabolický profil, kontrolu glykémie a inzulínovej senzitivity. D. Clement (Gent, Belgicko): K sofistikovanému hodnoteniu kardiovaskulárneho rizika – nové merítka poškodenia orgánov Odporúčania pre manažment artériovej hypertenzie (2007) zdôraznili význam hodnotenia celkového kardiovaskulárneho rizika u pacientov s artériovou hypertenziou. V mnohých štúdiách, prevažne v epidemiologickom kontexte, bolo dokázané, že často malé zvýšenie TK sa môže stať veľkou hrozbou v prípade, že sú prítomné tiež ďalšie rizikové faktory. Takéto podmienky sú klinikmi často podcenené a môžu skutočne viesť k nedostatočnej liečbe so všetkými dlhodobými komplikáciami. Posledné roky reflektovali uvedenú líniu; často nízka úroveň orgánového poškodenia, kedy asociácia s ostatnými rizikovými faktormi alebo nepatrným ochorením môže viesť k závažnému zvýšeniu celkového rizika. Tieto okolnosti stimulovali klinikov a výskumníkov zamerať pozornosť pri artériovej hypertenzii orgánovému poškodeniu − často vtedy, ak ešte nedosiahlo klinickú úroveň. Preto bol použitý termín „subklinické“ orgánové poškodenie. MAÚ je dobrým markerom skorých zmien funkcie obličiek. Vyšetrenie je celkom ľahké a normálne limity sú celkom dobre definované. Pomer cena/ /benefit je excelentný a existuje dobrá korelácia k prognóze. Klinici však ešte nedoceňujú uvedenú metodiku v rutinnej praxi a prehliadajú hodnotu, ktorú môže priniesť pri odhadovaní prognózy. Elektrokardiogram má prognostickú hodnotu na úrovni srdca. Počas dlhého obdobia sa vyvinuli početné skórovacie systémy a hľadala sa korelácia k dlhodobej prognóze. EKG je lacné a rýchle vyšetrenie. Posledné údaje dokazujú, že prognostická informácia môže byť získaná dokonca pri poklese amplitúdy kmitu-R medzi „normálne“ hodnoty. Aj index rameno členok (ankle brachial artery pressure index) je uvažovaný v tom istom kontexte (ABI). Technika je veľmi nápomocná pri diagnostike ochorení periférnych artérií s veľmi prísnou koreláciou k dlhodobej prognóze. V posledných rokoch bolo pri artériovej hypertenzii klinikmi pozabudnuté fundoskopické vyšetrenie. Nové poznatky však poukazujú, že obraz pri zrakovej inšpekcii môže byť fotografovaný, skenovaný a počítačovo digitalizovaný a poskytuje dobre

122


kvantifikovateľnú informáciu. Záver: Celkové kardio-vaskulárne riziko je definované RF alebo poškodením orgánov, ktoré majú jasne klinicky dôležité hodnoty. Subklinické orgánové poškodenie by mohlo priniesť nové informácie o dlhodobej prognóze, a to najmä v prípadoch, ak sa zachytia spoločne viaceré zmeny. Analýza týchto zmien by mohla otvoriť novú cestu pre oveľa skoršiu liečbu a dúfajme aj oveľa efektívnejšiu prevenciu hypertenzných zmien v KV systéme, ktoré dlhodobo vedú k vzniku nepriaznivých udalostí. G. Mancia: Manažment hypertenzie: výzva v klinickej praxi Artériová hypertenzia je hlavnou príčinou KV morbidity a mortality, preto jej prevencia a liečba zostáva celosvetovo veľkou výzvou verejného zdravia. Napriek pokrokom antihypertenznej liečby a iniciatívam na zlepšenie detekcie a manažmentu, väčšina pacientov liečených na AH v klinickej praxi nemá svoj tlak krvi kontrolovaný k cieľovým hodnotám podľa medzinárodných odporúčaní. Kontrola je dokonca výnimočná pre ambulantný TK, ktorý poskytuje lepšiu koreláciu s KV výsledkami než oficiálne meranie TK. Toto má kruciálne následky pre verejné zdravie, pretože redukcia TK je vysoko prínosná. Existujú početné dôvody nedostatočnej kontroly TK, a to v celosvetovom merítku u hypertenznej populácie. Nízka kompliancia je najčastejšou príčinou; je primárne úmerná výskytu nepriaznivých liekových účinkov, ale tiež ďalším faktorom, ktoré zahŕňajú komplex liečby, percepcie neadekvátnej účinnosti a cene predpisovaných liekov. Okrem toho pacienti sa pýtajú na potrebu celoživotnej liečby pri asymptomatických stavoch medikáciou, ktorá môže mať vplyv na ich dennodenný život. Veľká populačná talianska štúdia zistila, že 1/3 až 1/5 pacientov danú iniciálnu monoterapiu preruší v rozsahu 6 mesiacov až 5 rokov. V tejto populácii bola najvyššia kompliancia pozorovaná pri liečbe sartanmi (ARB, AIIA) pred všetkými ostatnými triedami antihypertenzív. Používanie ARB bolo spojené s najnižšou incidenciou vedľajších účinkov medzi antihypertenzívami, čo môže vysvetliť spojitosť s najvyššou adherenciou. Klinická nečinnosť, tj. zlyhanie činnosti lekárov tvárou k neadekvátnej kontrole TK je ďalšou závažnou príčinou veľkého počtu hypertenzných pacientov s hodnotami TK, ktoré zostávajú nad 140/90 mm Hg, ako je poddávkovanie a obmedzené používanie kombinovanej liečby. V porovnaní s prerušením liečby v talianskej štúdii bol pozorovaný oveľa nižší výskyt „prepnutia“ na inú alternatívnu monoterapiu a kombinovanú liečbu. Použitie intenzívnejšie účinných antihypertenzív s dlhodobým účinkom a dobrou toleranciou, s účinnosťou, ktorá presahuje 24-hodinovú dávkovaciu periódu, má pravdepodobne


najväčší účinok. Stratégie, ktoré zvyšujú adherenciu k liečbe, môžu byť využité na optimalizáciu kontroly TK a vedú k lepším klinickým výsledkom. S. Jarvis (Londýn, Veľká Británia): Konfrontácie rozpakov nad hypertenziou – perspektívy praktického lekára Artériová hypertenzia je dobre dokumentovaná ako veľký rizikový faktor IM a NCMP a získané benefity sú mimo polemiky. Avšak niektoré momenty manažmentu TK sú ešte viacmenej vzdialené konsenzu. Národné a medzinárodné odporúčania varírujú v svojich odporučeniach s ohľadom na prahy intervencie, ciele liečby, hodnoty ambulantného merania TK, ktoré látky použiť, v ktorom stupni a u ktorých pacientov. Aj v 21. storočí sa na mnoho otázok okolo artériovej hypertenzie ešte len začína odpovedať. V poslednej dekáde bolo hodne otázok okolo beta-blokátorov v hierarchii liečby artériovej hypertenzie a ich miesto sa hľadalo v mnohých štúdiách. Zatiaľ čo už pred rokmi bola dokázaná redukcia cerebrovaskulárnej morbidity u starších pacientov, až v roku 2008 prišla prvá štúdia, ktorá dokázala, že adekvátna kontrola TK tiež redukuje CV mortalitu u starších jedincov. Rok 2008 sa tiež spája s prvou štúdiou, ktorá jednoznačne a definitívne potvrdila, že sartany v prevencii KV príhod boli „neinferiórne“ k zlatému štandardu liečby ACE-i v ochrane vysoko rizikových pacientov. Niektoré národné smernice pokračujú v odporúčaniach monoterapie ako liečby prvej línie pre všetkých hypertenzných pacientov, zatiaľ čo ďalšie odporúčajú v tomto smere na použitie kombinovanú liečbu. Praktický lekár je často tvárou v tvár k pacientovi, ktorý sa nedostatočne stará o niektorú z kategórií ochorení. V „skutočnom živote“ je nesúlad oveľa vyšší ako v klinických štúdiách; tolerabilita a liekové interakcie ako aj bezpečnosť, cena a účinnosť liečby majú veľký vplyv na dosiahnutie úspechu. Praktický lekár je často v rozpakoch, zmätený a v konflikte s nátlakom obsahujúcim cenu, lokálne a národné ciele a potrebami pacienta. K. Narkiewicz (Gdaňsk, Poľsko): Zacielené na RAAS − uholný kameň modernej antihypertenznej liečby Renín-angiotenzín-aldosterónový systém zohráva fundamentálnu fyziologickú úlohu pri regulácii TK a hladiny sodíka a patologickú rolu pri vývoji vysokého tlaku krvi. Látky, ktoré blokujú RAAS majú silný antihypertenzný účinok a bolo tiež naznačené, že koncentrácie renínu by mohli byť uvažované v manažmente artériovej hypertenzie. Významná je tiež skutočnosť, že hlavné triedy antihypertenzných látok pôsobia na aktivitu RAAS. ACE-i a beta-blokátory (A- a B-typ látok) inhibujú aktivitu RAAS, zatiaľ čo BKK a diuretiká (C- a D-typ)



stimulujú aktivitu RAAS. Okrem toho sú významné korelácie v dĺžke odpovede TK medzi A a B typom, a medzi triedou C a D-látok. Väčšia redukcia TK môže byť dosiahnutá kombináciou látok týchto skupín. Účinky týchto látok na aktivitu RAAS tak poskytujú racionálnu základňu pre výber liekov na antihypertenznú liečbu. Dôležitosť kombinovanej liečby artériovej hypertenzie je významným faktom, ktorý širokoškálové klinické štúdie opakovane potvrdili: na dosiahnutie cieľových hodnôt TK sú vyžadované dve alebo viaceré rozličné látky. Určité látky, ktoré priamo cielia na RAAS (ako ARB a ACE-i) sú vhodné pre použitie v kombinovanej liečbe. Bolo to potvrdené metaanalýzami klinických štúdií, ktorých údaje dokázali, že vyššie dávky ACE-i a ARB môžu byť použité pri kombinovanej liečbe artériovej hypertenzie bez zvýšenia počtu vedľajších účinkov. Obe skupiny látok potvrdili redukciu rizika CMP a KV príhod, ale je treba poznamenať, že ACE-i môžu spôsobovať problémy s tolerabilitou. Bolo to potvrdené v štúdii ONTARGET (the ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial), ktorá potvrdila signifikantne redukovaný výskyt kašľa a angioedému v skupine liečenej ARB v porovnaní s ACE-i (Yusuf a spol., 2008). Sartany tak zohrávajú dôležitú úlohu v manažmente artériovej hypertenzie, čo vyzdvihuje otázku: Sú všetky ARB rovnaké? Jednou z ciest na posúdenie je využitie 24-hodinovej monitorácie TK (ABPM), ktorá potvrdí 24-hodinovú kontrolu TK − dôležitý faktor pre ARB, ktoré sú podávané v dávke 1krát denne. Hodnoty TK získané pri ABPM tiež poskytujú dobrú predikciu KV mortality a nie sú alterované white-coat efektom, nedostatočnosťou techniky alebo adherenciou ap., s čím je spojené meranie TK v ambulantnom či klinickom prostredí alebo domácim meraním TK. Posledné metaanalýzy účinnosti ARB hodnotili štúdie, ktoré použili ABPM na hodnotenie kontroly TK. Potvrdili, že zmeny systolického (sTK) a diastolického tlaku krvi (dTK) merané pomocou ABMP počas 24 h, počas periódy nočného odpočinku a v posledných 4−6 h dávkovacieho intervalu majú signifikantný vzťah k použitému ARB; použité ARB vplýva na úroveň kontroly TK. Metaanalýzy nemali za cieľ identifikovať, ktorý ARB poskytuje najlepšiu redukciu TK v priebehu 24 h, závery môžu však byť zrejmé z výsledkov, ktoré potvrdili, že olmesartan medoxomil konzistentne viedol k výraznej redukcii sTK a dTK počas rozličných periód registrácie ABPM. Podporujú to štúdie, v ktorých bol olmesartan medoxomil priamo porovnávaný s ďalšími ARB: olmesartan viedol k vyššej redukcii TK a lepším výsledkom v dosahovaní cieľových hodnôt TK (Oparil a spol., 2001; Brunner a spol., 2003; Nakayama a spol., 2008) než látky, s ktorý-

123

mi bol porovnávaný (losartan 50 mg/deň, valsartan 80 mg/deň, irbesartan 150 mg/deň, candesartan 8 mg/ /deň), vrátane počas nočného odpočinku a posledných hodín dávkovacieho intervalu (Smith a spol., 2005; Brunner a spol., 2006). Inhibícia RAAS cestou blokády AT1 receptoru je logickou a afektívnou základňou pre manažment artériovej hypertenzie a redukciu KV rizika. Rozličné poznatky o sartanoch ohľadom ich schopnosti poskytnúť efektívnu blokádu RAAS počas 24-hodinového dávkovacieho intervalu potvrdzujú, že niektoré látky, ako napr. olmesartan, môžu poskytnúť vyšší stupeň kontroly TK než iné ARB. G. Viberti (Londýn, Veľká Británia): ARB − dôkazy protektívnych účinkov za horizontom kontroly TK Vzťah medzi RF, ako napr. artériová hypertenzia a diabetes mellitus, a rizikových foriem KV a renálnych poškodení je známy ako kardiovaskulárne kontinuum (Dzau a spol., 2006). Angiotenzín II zohráva úlohu pri mnohých patologických procesoch vedúcich ku kardio-renálnemu orgánovému poškodeniu a látky, ktoré inhibujú RAAS, ako napr. ARB, môžu redukovať riziko príhod ako IM, CMP a rozvoj konečného štádia renálneho ochorenia (Ruilope a spol., 2005). Prínos ARB je zrejmý v rôznych štádiách kardio-renálneho kontinua. V štúdii LIFE (the Losartan Intervention For Endpoint) u pacientov so značným orgánovým poškodením, ktorí užívali liečbu založenú na losartanovom režime, došlo k signifikantnej redukcii cievnych mozgových príhod v porovnaní s jedincami, ktorí používali atenolol, napriek podobnej redukcii TK (Dahlof a spol., 2002). U pacientov s DM typu 2 s menej pokročilým poškodením orgánov nedávna štúdia potvrdila pri liečbe založenej na valsartane signifikantné zlepšenie arteriálnej tuhosti (stiffness) a exkrécie albumínu v porovnaní s amlodipínovým režimom pri porovnateľnej úrovni kontroly TK (Karalliedde, 2008). Liečba ARB sa ukazuje byť prínosná v liečbe diabetickej nefropatie. V štúdii RENAAL (the Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) u pacientov so zjavnou proteinúriou, pokročilým štádiom kardio-renálneho ochorenia liečení losartanom sa potrdila signifikantná redukcia a zníženie rizika vzniku konečného štádia renálneho ochorenia priemerne o 2 roky (Brenner a spol., 2001). Ďalšia analýza štúdie RENAAL ukázala, že k čím väčšej redukcii PÚ došlo v prvých 6 mesiacoch, tým nižšie bolo riziko KV príhod a zlyhávania srdca. Štúdia MARVAL (the MicroAlbuminuria Reduction with VALsartan in patients with type 2 diabetes mellitus) zahŕňala pacientov s menej pokročilým, ale klinicky detekovateľným orgánovým poškodením (perzistujúca MAÚ). Pacienti s liečebným režimom valsartanu preukázali signifi-

124


kantnú redukciu UAE (urinary albumin × cretion rate) v porovnaní s amlodipínom, napriek porovnateľnej úrovni TK v každej skupine. Regresia k normoalbuminúrii bola pozorovaná u väčšiny pacientov liečených valsartanom v porovnaní s amlodipínovou liečbou (Viberti a spol., 2002). Nové štúdie s olmesartanom potvrdzujú a rozširujú naše poznatky o kardioprotektívnych účinkoch ARB. V štúdii MORE (the Multicentre Olmesartan athero-sclerosis Regression Evaluation) sa potvrdilo, že dvojročná liečba režimom založeným na používaní olmesartan medoxomil signifikantne redukovala objem väčšiny karotických plakov v porovnaní s liečbou založenou na používaní atenololu (50−100 mg/deň). Štúdia OLIVUS (the impact of OLmes-artan on progression of coronary atherosclerosis; evaluation by IntraVascular UltraSound) tiež potvrdila, že 14-mesačná liečba olmesartanom má regresný efekt na aterosklerotické plaky u pacientov so stabilnou anginou pectoris a léziami koronárnych artérií (Hirohata a spol., 2008). U pacientov s menej pokročilým orgánovým poškodením (štúdia VIOS, the Vascular Improvement with Olmesartan medoxomil Study) ukázala, že jednoročná liečba olmesartanom normalizovala vaskulárnu remodeláciu v malých rezistenčných artériách (redukcia pomeru hrúbka steny: lumen) v porovnaní s režimom atenololu. Liečba olmesartanom tiež signifikantne redukovala rôzne sérové makery zápalu, vrátane vysokosenzitívneho C-reaktívneho proteínu v štúdii EUTOPIA (the EUropean Trial on Olmesartan and Pravastatin in Inflammation and Atherosclerosis (Flisser a spol., 2004). Štúdie ako napr. LIFE, MARVAL, RENAAL a MORE potvrdili, že ARB majú schopnosť retardovať alebo viesť k regresii kardio-renálnych orgánových poškodení. Nové štúdie ako napr. ROADMAP (the Randomised Olmesartan And Diabetes Micro-Albuminuria Prevention), majú posúdiť, či môže byť zabránené výskytu MAÚ (resp. vymiznutiu MAÚ) u pacientov s DM typu 2 s normoalbuminúriou (Haller, 2006) a pomôžu dokázať, či liečba ARB je prínosná pri všetkých stupňoch kardio-renálneho kontinua. J. Redon (Valencia, Španielsko): Kríza hypertenzie – výzva k činu Globálna záťaž artériovou hypertenziou je obrovská a stále stúpa. V roku 2001 celosvetovo sa podieľal príspevok AH na 7,6 miliónoch predčasných úmrtí (Lawes a spol., 2008). Vzájomný vzťah medzi AH a nárastom rizika KVO je dokázaný. Využitie cieľových TK ako aj cieľov liečby na redukciu KV rizika je podporovaný súčasnými odporúčaniami EHS/EKS pre liečbu hypertenzie. Tieto vyjadrujú odporúčanie, že TK by mal byť redukovaný prinajmenej na hodnoty pod 140/90 mm Hg a k nižším


hodnotám, ak sú tolerované u všetkých pacientov s hypertenziou. Avšak hoci odporúčania poskytujú jasný návod na cieľové TK a rady na životný štýl, aktuálne hodnoty cieľových TK sa dosahujú v klinickej praxi všeobecne veľmi nedostatočne, najmä v Európe. Napriek tomu vieme, že liečebné úsilie, napr. v nových štúdiách o zvýšenom používanie antihypertenzných liekov, je spojené so signifikantnou redukciou veľkých KV príhod, vrátane CMP, SZ a IM (Campbell a spol., 2009). Veľmi dôležitými otázkami sú: Prečo existuje kríza v kontrole TK a čo môžeme proti tomu urobiť? Preto bola formovaná pracovná skupina z celej Európy, ktorá analyzuje spoločne mnohé roky klinickej práce, diskutuje výzvy proti nekontrolovanej artériovej hypertenzii. Úloha pracovnej skupiny bola nazvaná „Výzva k činu“, ktorá bude definovať celú škálu súčasnej situácie, preskúma vplyv nekontrolovanej hypertenzie, definuje výzvy pre klinikov a podnieti jednoduché akcie na rapídnu zmenu súčasnej kritickej situácie v kontrole hypertenzie. Klinické potreby mnohých pacientov s AH sú nedosiahnuté napriek dostupnosti efektívnej antihypertenznej terapie, zhodnoteniu celkového rizika a súčasným odporúčaniam o manažmente. Pracovná skupina identifikovala „vyzývajúceho pacienta“ ako primárny cieľ pre rozhodnutie. Vyzývajúci pacient je definovaný ako neliečený, alebo pacient, ktorý nedosahuje ciele liečby s minimálnou hodnotou < 140/90 mm Hg. Pracovná skupina v prehľade podčiarkuje 6 výziev na efektívnu kontrolu hypertenzie: 1. Neadekvátna primárna prevencia (nedostatočná diéta alebo absencia fyzického cvičenia prispievajú k zväčšeniu hypertenznej populácie), 2. Mylné povedomie o riziku (mnoho lekárov podceňuje riziko vyššieho než cieľového TK a preceňuje úspech nimi poskytovanej liečby), 3. Potreba jednoduchosti (rozličné cieľové hodnoty TK a hodnotenie rizika spôsobujú zmätok. Komplikované liečebné režimy redukujú adherenciu pacienta). 4. Liečebná nečinnosť či zotrvačnosť (často chýba príležitosť na efektívne sledovanie pacienta a korekcie liečby). 5. Nedostatok povedomia pacienta (pacienti zlyhávajú v implementácii odporúčaných zmien životného štýlu, nedostatočná je adherencia k liečbe), 6. Štruktúry zdravotnej starostlivosti a politika (väčšina zdravotných systémov neposkytuje dostatočné zdroje na efektívnu kontrou TK). Kľúčové výzvy identifikované pracovnou skupinou sú znepokojujúce, avšak navrhuje sa toto zloženie nasledujúcich akcií: 1. Zvýšenie vedomostí o hypertenzii cez celé spektrum spoločnosti (zdokonalenie povedomia o riziku a životnom štýle môže redukovať počet osôb, ktoré sa prezentujú AH). 2. Edukácia pacienta (adherencia k liečbe a zdravému životu by mala podporovať pacienta s AH). 3. Využívať multidisciplinárne vedenie



(sestry môžu podporovať zmeny životného štýlu v celej rodine, ďalší zase môžu urobiť liečebné prehľady, monitoráciu TK v komunite, ap.). 4. Zvýšenie zodpovednosti pacienta (self-monitoring TK môže motivovať k adherencii k liečbe a zmenám životného štýlu). 5. Zjednodušenie liečby (fixné liekové kombinácie poskytujú rýchlu a účinnú redukciu TK a pomáhajú adherencii). 6. Prevzatie vodcovskej úlohy (lekári potrebujú kampaň na presadenie týchto cieľov v politických štruktúrach, presadiť verejné edukačné aktivity). Ak bude podpora efektívna a opatrenia budú uvedené do praxe, odporúčania tejto skupiny by mohli dramaticky zlepšiť manažment artériovej hypertenzie. Prof. Redon zdôraznil, že v súčasnosti vieme, že liečebná práca, dostupnosť nových liekových fixných kombinácií, ako ARB+BKK poskytnú oveľa efektívnejší nástroj umožňujúci vyzývajúcim pacientom dosiahnuť cieľový TK a redukovať bremeno KV morbidity a mortality. Potvrdilo sa, že sme vstúpili do zaujímavého obdobia v manažmente artériovej hypertenzie. Stále viac vieme o patofyziológii ochorení a rozšírili sa naše terapeutické možnosti. Početné klinické štúdie potvrdili, že redukcia TK cielená na RAAS efektívne redukuje morbiditu a mortalitu KVO. Dôkazy podporujú ich využitie ako základ pre liečbu hypertenzie a manažment kardio-renálnych ochorení. Avšak napriek týmto úspechom, približne 2/3 liečených pacientov stále nedosahuje cieľové hodnoty TK. Na druhej strane sa preto sympózium venovalo problematike: Prečo zostáva kontrola TK suboptimálna a diskutovali sa stratégie, ktoré môžu zlepšiť manažment artériovej hypertenzie. Je jasné, že sú potrebné intenzívnejšie liečebné stratégie a možnosti, vrátane skoršieho a širšieho používania jednej tabletovej kombinácie, a to najmä u pacientov so závažne zvýšeným TK alebo so zvýšeným KV rizikom. Po predstavení posledných klinických údajov bolo zvažované, ktoré kombinácie látok sú vhodnejšie na dosiahnutie optimálnej kontroly TK, a tiež sa predstavili nové informácie o inhibítoroch RAAS pre kardio-renálnu ochranu. V tomto smere klinický program štúdií ASPIRE HIGHER pre priamy renínový inhibítor aliskirén poskytuje kľúčový pohľad v evolúcii liečebných stratégií a sympózium predstavilo prehľad údajov, ktoré sa vynorili v súvislosti s týmto výskumným projektom. B. Williams (Leicester, Veľká Británia): Blokáda RAAS: prvý krok Zvýšený TK je jeden z najdôležitejších RF pre KV a renálne ochorenia a každoročne je v súvislosti približne s 8 miliónmi úmrtí na celom svete (Lawes a spol., 2008). RAAS zohráva dôležitú úlo-

125

hu pri hypertenzii a progresii kardio-renálnych chorôb a prehľad klinických štúdií potvrdzuje, že antihypertenzné režimy, ktoré zahŕňajú blokátory RAAS poskytujú väčšiu redukciu KV rizika než iné režimy (Weir, 2006). Klinické štúdie, ako napr. HOPE (Yusuf a spol., 2000) a EUROPA (Fox a spol., 2003) potvrdili klinickú prospešnosť ACE-i v redukcii KV príhod u pacientov s KVO, hoci špecifická úloha zníženia TK per se je stále diskutovaná. Ďalšie porovnávacie štúdie („head-to-head), ako napr. ONTARGET (2008) a VALIANT (Pfeffer a spol., 2003) demonštrovali, že ARB sú pri redukcii KV príhod rovnako efektívne ako ACE-i. ARB navyše poskytovali výhodnejšiu tolerabilitu oproti ACE-i (redukcia kašľa a angioedému) a poskytujú vyššie percento liekovej perzistencie v porovnaní s ostatnými antihypertenzívami. Benefity liečby založenej na ARB ohľadom zlepšenia KV morbidity a mortality boli verifikované v rôznych populáciach pacientov, vrátane chorých s CHSZ (CHARM, 2003; Val-HeFT, 2001), stavov po IM (VALIANT), alebo hypertrofie ľavej komory srdca (LIFE, 2002). Prínos liečby založenej na ARB bol potvrdený aj u pacientov s renálnou dysfunkciou a/alebo albuminúriou združenej s DM, ako to potvrdili štúdie IDNT (Lewis a spol., 2001), RENAAL (Brenner a spol., 2001), MARVAL (Viberti a spol., 2002). Posledné meta-analýzy potvrdili, že v porovnaní s inou liečbou terapia založená na ARB je tiež spojená s menším rizikom rozvoja novozisteného DM. Prebiehajúca štúdia NAVIGATOR poskytne v tomto smere ďalšie podklady pre klinické využitie ARB v redukcii novoobjaveného DM v dobre charakterizovaných populáciách pacientov so zhoršenou glukózovou toleranciou a vzťah tohto efektu ku KV príhodám (Califf a spol., 2008). Vývoj priamych renínových inhibítorov, ako napr. aliskirénu, poskytol ďalšie farmakologické možnosti inhibície RAAS. Priamym zásahom RAAS v mieste aktivácie môže aliskirén poskytnúť celistvejšiu kontrolu tohto systému v porovnaní s ACE-i a ARB (Weber, 2006) jednak samotný, alebo v kombinácii s ostatnými blokátormi RAAS. Nedávne výsledky štúdií u pacientov s DM typu 2 (Parving a spol., 2008) a u pacientov so zlyhávaním srdca (McMurray a spol., 2008) podporujú túto hypotézu a veľké prebiehajúce klinické študijné programy to zhodnotia definitívnejšie. Vzhľadom na úlohu RAAS v regulácii TK a kardio-renálnych ochorení a bohatstvo klinických nálezov spojených s látkami, ktorých cieľom účinku je tento systém, blokáda RAAS je vynoreným základom pre antihypertenznú liečbu. M. Weir (Baltimore, USA): Na križovatke – čo by sme mali pridať k blokátoru RAAS? Kľúčovými otázkami, ktoré zvažujeme pri určení liečebných stratégií pre našich pacientov sú: Ako

126


skoro by sme mali začať s liečbou? Ako nízko by sme mali ísť? Ktoré látky a dávky by sme mali použiť? Aké množstvo liekov potrebujeme? Je známe, že väčšina pacientov s AH, najmä tých s komorbiditami, vyžaduje dve alebo viac antihypertenzných látok na dosiahnutie cieľov TK (Mancia a spol., 2007; Chobanian a spol., 2003). Logický základ pre kombinovanú liečbu hypertenzie predstavujú látky, ktorých cieľom účinku je RAAS jednak pre ich favorizovanú účinnosť a profil tolerability a tiež bohatstvo výsledkov spojených s ich liečbou. Diuretiká, BKK a ďalšie látky, ktoré blokujú RAAS, môžu všetky byť pridané k blokátoru RAAS a pomôcť zlepšiť kontrolu TK a manažment kardio-renálnych chorôb. Početné štúdie potvrdili, že kombinácia RAAS s diuretikami je efektívnou stratégiou na zníženie TK. Kombinácia valsartanu (ARB) a diuretika hydrochlorotiazidu (HCTZ) je pri redukcii TK efektívnejšia ako monoterapia a pomáha pacientov dosiahnuť rýchlo kontrolu TK (Weir a spol., 2007). Kombinácia blokátora RAAS a BKK je tiež efektívnou stratégiou na zníženie TK. Antihypertenzná účinnosť amlodipín/valsartan sa potvrdila krížom cez rozpätie rôznych skupín pacientov, vrátane starších, obéznych, s ISH alebo DM (Destro a spol., 2008). Metóda kombinácie RAAS a BKK je tiež podporovaná výsledkami štúdie ACCOMPLISH (Jamerson a spol., 2008), ktorá zistila, že kombinácia ACE-i s BKK redukovala riziko KV morbidity a mortality o 20 % viac než kombinácia ACE-i/diuretikum u vysoko rizikových pacientov s hypertenziou napriek tomu, že obe kombinácie redukovali hodnoty TK podobne. Diskutované je klinické použitie kombinácie dvoch blokátorov RAAS, môže redukovať TK výraznejšie ako monoterapia. Napr. kombinácia priameho renínového inhibítora aliskirénu s valsartanom demonštrovala signifikantne vyššiu redukciu než aká je dosiahnutá monoterapiou každou komponentou samostatne (Oparil a spol., 2007). Avšak výsledky štúdie ONTARGET zistili, že kombinácia ARB s ACE-i neposkytla žiadny pridaný benefit ohľadom prevencie KV príhod (2008). Je to možno tým, že len špecifické populácie pacientov (ako napr. s albuminúriou alebo zlyhávaním srdca) profitujú z kombinácie ARB/ACE-i. A aj posledné metaanalýzy 49 štúdií, ktoré zahrnuli celkovo 6181 pacientov s mikroalbuminúriou alebo proteinúriou, s/alebo bez DM potvrdili, že kombinácia ACE-i s ARB bola efektívnejšia ako monoterapia na redukciu PÚ (Kunz a spol., 2008). V štúdii AVOID (Parving a spol., 2008) aliskiren redukoval pomer albumín-kreatinín v moči o 20 % v porovnaní s placebom u pacientov s artériovou hypertenziou, DM 2. typu a nefropatiou, ktorí už užívali ARB losartan 100 mg. Dostupné sú početné kombinácie založené na blokáde RAAS.


Liečba nimi by mala začať skoro a používať vhodné komponenty a dávky, ktoré sú efektívne, dobre tolerované a redukujú riziko kardio-renálnych ochorení v populáciách pacientov. K. Jamerson (Michigan, USA): Voľné alebo fixné liekové kombinácie? Napriek dostupnosti širokého počtu antihypertenzných terapií, približne 7 z 10 pacientov v Európe nemajú svoj TK adekvátne pod kontrolou (Wolf-Maier a spol., 2004). Súčasne smernice odporúčajú pre väčšinu pacientov viaceré antihypertenzné látky na dosiahnutie cieľového TK (Chobanian a spol., 2003; Mancia a spol., 2007). Štúdie potvrdili, že skorý začiatok liečby kombináciou látok môže viesť k výraznejšej redukcii TK (White a spol., 2008; Calhoun a spol., 2008) a rýchlejšie dosiahnuť cieľový TK (Jamerson a spol., 2008; Feldman a spol., 2009) v porovnaní s režimom stupňovitej starostlivosti. Liečebná „inertia“, zlyhanie lekárov pri adekvátnej intenzifikácii liečby je dôležitým príspevkom k nedostatočnej kontrole TK (Okonofua a spol., 2006), čo by mohlo byť redukované skorším a širším používaním fixnej kombinovanej liečby. Štúdia ACCOMPLISH potvrdila jej prínos na dosiahnutie cieľového TK. Na začiatku štúdie približne asi 37 % pacientov malo kontrolovaný TK (TK < 140/90 mm Hg) napriek tomu, že 74 % pacientov užívalo dve alebo viaceré antihypertenzné látky vo voľnej kombinácii. Zmena na režim fixnej kombinácie zvýšila počet kontrolovaných osôb na konci štúdie na 75 % (Jamerson, 2009). Kompliancia pacientov k liečbe klesá počtom konkomitantnej liečby (Chapman a spol., 2005). Nedostatočná kompliancia a perzistencia k antihypertenznému režimu je prispievateľom k neadekvátnej kontrole TK (Yiannakopoulou a spol., 2005) a je spájaná so zvýšením rizika KV príhod (Halpern a spol., 2006), ako napr. CMP alebo IM. Používaním fixných kombinácií antihypertenzných látok sa liečebný režim pre pacienta zjednodušuje a je spojené so zlepšením kompliancie a perzistencie k liečbe v porovnaní s voľnými kombináciami. Dobrá kompliancia k antihypertenznej medikácii je spojená s nižšími výdajmi na zdravotnú starostlivosť v porovnaní so zlou komplianciou (Gerbino a spol., 2007). Teda zvýšená účinnosť a zvýšená kompliancia fixnej kombinovanej liečby má potenciál redukovať celkové ekonomické bremeno chorôb a liečby (Dickson a spol., 2008). Fixná kombinácia ponúka všetky benefity voľnej kombinácie, ale so zlepšenou komplianciou k liečbe pacientom (Burnier a spol., 2009). V klinickej praxi lekári by mali zvážiť skoršie použitie fixných kombinácií, zvlášť u vysokorizikových pacientov s AH, ktoré podstatne redukuje morbiditu a mortalitu, ako aj ekonomické výdaje



spojené so zvýšeným TK. FDA v USA rešpektuje prospešnosť liečby fixnými kombináciami a súhlasila s vybranými kombináciami pre prvú líniu liečby hypertenzie (2009). J. McMurray (Glasgow, V. Británia): Pokračovanie cesty: pohyb za horizontom ACE-i a ARB-ASPIRE HIGHER Vieme, že RAAS zohráva veľkú rolu v patofyziológii AH a kardio-renálnych ochorení. Početné klinické štúdie potvrdili, že inhibícia RAAS prostredníctvom ACE-i a ARB viedla k zlepšeniu morbidity a mortality rozličných skupín pacientov, vrátane tých so SZ (CONSENSUS, SOLVD, Val-HeFT, CHARM), stavmi po prekonanom IM (SAVE, AIRE, TRACE, VALIANT), pacientov s vysokým rizikom (HOPE, EUROPA, LIFE, JIKEI HEART, ONTARGET, TRANSCEND) a s diabetickou nefropatiou (RENAAL, IDNT). Napriek prínosom liečby ACE-i a ARB podstatná časť pacientov je stále ohrozená KV morbiditou a mortalitou. Napr. štyri veľké štúdie (HOPE, IDNT, CHARM-Added a SOLVD) zistili, že 10–35 % z pacientov zomrelo napriek liečbe ACE-i a ARB (alebo dokonca obomi) priemerne do 2–5 rokov. Je to možno preto, že blokáda RAAS týmito látkami nebola kompletná alebo bola neadekvátna, ako to indikuje zvýšená plazmatická renínová aktivita (PRA) (Weber a spol., 2006; Müller a spol., 2006) ako marker aktivácie RAAS, ktorý je spojený so zvýšeným KV rizikom a zvýšením A I, ktorý môže byť konvertovaný na A II enzýmami inými, ako je ACE. Preto látky, ktoré poskytujú kompletnejšiu supresiu RAAS znížením PRA a ďalšími komponentami RAAS by mohli dosiahnúť väčšiu mieru ochrany orgánov (Weber a spol., 2006). Aliskirén ako prvý v novej triede antihypertenzných látok (priame inhibítory renínu, PRI). Väzbou na aktívne miesto renínu aliskirén suprimuje RAAS v bode jeho aktivácie a redukuje PRA (Azizi a spol., 2006). PRI preto majú potenciál poskytnúť oveľa kompletnejšiu blokádu RAAS než samotné ACE-i a ARB. Prebiehajúci klinický program ASPIRE HIGHER bol určený na zhodnotenie schopnosti liečby založenej na režime aliskirénu redukovať morbiditu a mortalitu, zlepšiť kardio-renálnu ochranu a zvýšiť kontrolu TK v štúdiách zahŕňajúcich viac ako 35 tisíc pacientov so širokým rozsahom KV a renálnych rizikových faktorov. Niektoré z týchto štúdií už boli ukončené a poskytli dôkaz o podpore pre kardio-renálnu ochranu aliskirénom. V štúdii ALOFT bola potvrdená významná redukcia hladín BNP (B-typu natriuretického peptidu) a N-terminal pro-BNP (NT-proBNP), PRA a močového aldosterónu oproti východzím hodnotám v porovnaní s placebom, ak

127

bol aliskirén v dávke 150 mg bol pridaný k optimálnej liečbe u pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhávaním (McMurray a spol., 2008). Predtým už bolo zistené, že elevácia hladiny BNP je spojená so zvýšením rizika mortality ( DeLomos a spol., 2001). Štúdia ALLAY demonštrovala, že aliskirén je tak efektívny ako losartan pri redukcii HĽK srdca, uznávaný a validný indikátor kardiálneho poškodenia spojeného so zvýšením rizika KV príhod u pacientov s AH, BMI > 25 kg/m² a HĽK (Solomon a spol., 2009). V štúdii AVOID sa potvrdilo, že pridanie aliskirénu k maximálnej odporúčanej dávke losartanu (100 mg) a ďalšej optimalizovanej antihypertenznej liečbe viedlo k 20 % redukcii močového pomeru albumín-kreatinín v porovnaní s placebom u pacientov s AH, DM 2. typu a nefropatiou (Parving a spol., 2008). Štúdia AVANT-GARDE bude determinovať účinok aliskirénu samotného alebo v kombinácii s valsartanom u pacientov so stabilizovaným postakútnym koronárnym syndrómom (2009). Štúdia ASPIRE skúma účinnosť aliskirénu pri prevencii kardiálnej remodelácie hodnotenej echokardiograficky po pridaní k štandardnej liečbe (vrátane ACE-i/ARB a BB) u vysokorizikových pacientov po IM s dysfunkciou ĽK (2009). Súčasné výsledky pozorované v palete klinických štúdií sú prísľubom hodnoty ďalšieho výskumu vo veľkých štúdiách. Potenciálne protektívne vlastnosti aliskirénu sú študované v štyroch štúdiách morbidity a mortality v rozličných skupinách pacientov, vrátane osôb so SZ (ATMO-SPHERE a ASTRONAUT), DM 2. typu a s vysokým rizikom KV a renálnych príhod (ALTITUDE) a u starších (APOLLO). 20. kongres EHS sa uskutoční v Oslo (Nórsko) v spolupráci EHS a Ullevaal University Hospital v dňoch 18.−22. Júna 2010. Kontakty a informácie na www.congrex.no/esh2010.

Korespondence: Doc. MUDr. Marian Sninčák, CSc., mim. prof. Klinika geriatrie a ošetrovateľstva LF UPJŠ a VŠOÚG sv. Lukáša v Košiciach, n. o. Centrum pre výskum, diagnostiku a liečbu hypertenzie, Strojárenská 13 040 01 Košice-Staré-Mesto Slovenská republika


128



JUBILEUM

K osmdesátinám plk. v. v. prof. MUDr. Bohumila Konečného, CSc. Dne 3. srpna 2009 se dožil 80. narozenin významný představitel vojenské medicíny, oboru válečné chirurgie, bývalý vedoucí katedry válečné chirurgie VLA JEP a VLVDÚ JEP v Hradci Králové, přednosta II. chirurgické kliniky LF UK a FN v Hradci Králové, hlavní chirurg naší armády, profesor MUDr. Bohumil Konečný, CSc., plukovník zdravotnické služby ve výslužbě. Pan profesor i přes nemalé zdravotní problémy nadále udržuje kontakty se svým pracovištěm a se zájmem sleduje jeho rozvoj i osudy svých bývalých spolupracovníků a žáků. U příležitosti jeho životního jubilea bychom rádi připomněli některé z hlavních momentů jeho bohaté profesní kariéry. Bohumil Konečný se narodil v učitelské rodině 3. 8. 1929 v Brodku u Konice, okr. Prostějov. V roce 1948 maturoval na gymnáziu v Olomouci a zde se zapsal i ke studiu na Lékařskou fakultu Univerzity Palackého. Na podzim roku 1951 přestoupil na nově založenou Vojenskou lékařskou akademii J. E. Purkyně v Hradci Králové. Studium ukončil 21. 12. 1953 a byl přijat za důstojníka zdravotnictva v činné službě v hodnosti kapitána. Bohumil Konečný spojil svůj další profesní i soukromý život s Hradcem Králové, chirurgií a vojenskou zdravotnickou službou. Na VLA absolvoval postgraduální školení a od 22. 10. 1954 byl přijat jako sekundář Kliniky nemocniční chirurgie Katedry nemocniční chirurgie a urologie s klinikou VLA. Za dva roky už zastával funkci asistenta Kliniky nemocniční chirurgie I. katedry chirurgie s klinikami VLA. Odborně vyrůstal pod vedením učitelů − akademika J. Bedrny, profesorů J. Procházky, J. Lichtenberga, doc. A. Beneše a dalších. V roce 1957 atestoval z chirurgie I. stupně, r. 1961 složil atestaci II. stupně. Zaměřil se hlavně na gastroenterochirurgii a chirurgii žlučových cest. Po vzniku VLVDÚ JEP r. 1958 přešel mjr. MUDr. Konečný ve funkci asistenta na oddělení válečné chirurgie a po konstituování katedry válečné chirurgie v roce 1961 se stal jejím odborným asistentem. Zapojil se do vědecké práce katedry a 22. 1. 1968 obhájil kandidátskou disertační práci a získal hodnost kandidáta lékařských věd. V srpnu 1973 byl jmenován zástupcem náčelníka KVCH. Nedlouho poté obhájil habilitační práci a 28. 3. 1975 byl plk. MUDr. B. Konečný, CSc., jmenován docentem v oboru válečná chirurgie. Jeho odborný zájem se mj. orientoval na problematiku ranných infekcí, popáleninových ran a tehdy aktuálních radiologických a chirurgických mixtů. Odrazem vědeckého úsilí v těchto oblastech je výtah z jeho publikační činnosti: 75 autorských prací v domácí i zahraniční literatuře, spoluautor 3 celostátních vysokoškolských učebnic a 9 učebních textů, hlavní řešitel 17 výzkumných úkolů a autor řady expertizních a vývojových zpráv. Opomenout nelze ani jeho přednáškovou činnost s téměř stovkou přednášek doma i v zahraničí. V březnu 1985 byl plk. doc. MUDr. B. Konečný, CSc., jmenován profesorem chirurgie a v témže roce byl ustanoven do funkce přednosty nově vzniklé II. chirurgické kliniky LF UK a FN v Hradci Králové. Chirurgickou kliniku, která se profilovala do oblastí všeobecné chirurgie, traumatologie, plastické chirurgie a léčby popálenin a současně byla klinickou bází katedry válečné chirurgie VLA JEP, vedl prof. Konečný do roku 1990. I potom ještě do 31. 3. 1994 pracoval na klinice na příjmové ambulanci a později několik roků vykonával funkci revizního lékaře zdravotní pojišťovny. Profesor Konečný byl známý hlubokým zájmem o výuku a rozsáhlou pedagogickou činností. Přednášel problematiku válečné chirurgie jak budoucím vojenským lékařům, tak civilním studentům LF UK v Hradci Králové. Pracoval jako předseda komise pro státní závěrečné zkoušky z chirurgie. V oblasti postgraduálního vzdělávání byl mj. členem poradního sboru katedry chirurgie ILF Praha. Organizoval a řídil specializační přípravu vojenských chirurgů, předsedal komisi pro atestační zkoušky z chirurgie I. stupně a jako stálý člen působil v obdobném orgánu pro zkoušky II. stupně. Podílel se tak na přípravě stovek lékařů a vychoval řadu specialistů ve svém oboru. Pod jeho vedením vyrostlo na katedře i klinice několik docentů a kandidátů lékařských věd. Je třeba zmínit i dlouholeté působení profesora Konečného ve funkci hlavního odborníka armády a poradce NZS pro obor chirurgie. V popředí jeho zájmu bylo řešení chirurgické problematiky zdravotnického zabezpečení radiologických mixtů z hlediska dílčích problémů − umělý cévní štěp, zamořená rána a popálenina, klostridiová infekce, turniketový šok, ošetření poranění střeva, ošetření hromadných zdravotnických ztrát chirurgického profilu. Byla řešena problematika poranění cév, hemostázy, transportní imobilizace apod. Realizační výstupy pro praxi byly pod vedením profesora Konečného zapracovány do odborných směrnic léčebně odsunového zabezpečení raněných za války. Profesor Konečný byl houževnatým, pracovitým chirurgem, který byl náročný k sobě i ke svým spolupracovníkům. Hlavním cílem jeho snažení vždycky bylo dobro nemocného a zajištění co nejlepší péče jak nemocným na chirurgické klinice, tak nemocným a raněným v polních podmínkách. Při tom všem byl neobyčejně dobrosrdečné a otevřené povahy, přátelský vůči kolegům i dalším spolupracovníkům. I ve složitých životních obdobích si dokázal zachovat bodrý humor a byl respektovaným a vyhledávaným společníkem v široké obci vojenských i civilních chirurgů. Vážený pane profesore, do dalších let Vám přejeme především co možná nejlepší zdraví, spokojenost, štěstí a životní pohodu. Za všechny vojenské chirurgy doc. MUDr. Leo Klein, CSc.

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

Recommend Documents