VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVII

ÚNOR 2008

ČÍSLO 1

PSYCHOLOGICKÁ A PSYCHOSOCIÁLNÍ INTERVENCE U ONKOLOGICKÝCH NEMOCNÝCH – VÝZNAM A POSTAVENÍ V KOMPLEXNÍ PROTINÁDOROVÉ TERAPII Z POHLEDU ONKOLOGA 1, 2

Ladislav SLOVÁČEK, 3Birgita SLOVÁČKOVÁ, 1, 2Ladislav JEBAVÝ, 2Martin BLAŽEK, 1, 2Jan M. HORÁČEK 1 Univerzita obrany, katedra válečného vnitřního lékařství Fakulty vojenského zdravotnictví, Hradec Králové 2 Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové 3 Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové

Souhrn Autoři formou přehledového článku popisují problematiku psychologické a psychosociální intervence u onkologických nemocných, její význam a postavení v komplexní protinádorové terapii. Klíčová slova: Psychologická intervence; Psychosociální intervence; Onkologický pacient; Nádorové onemocnění; Kvalita života.

Psychological and Psychosocial Intervention in Oncological Patients – Their Importance and Position in Global Antitumorous Therapy from the Oncologist’s Point of View Summary The authors present the problems of psychological and psychosocial intervention in oncological patients, their importance and position in global antitumorous therapy. Key words: Psychological intervention; Psychosocial intervention; Oncological patient; Malignant disease; Quality of life.

Úvod Maligní nádorové onemocnění lze charakterizovat jako neregulovatelný růst buněk, který je autonomní povahy. Tato buněčná proliferace je spojena s poruchou kontrolních mechanismů a s alterací buněčné diferenciace. Nekontrolovaný růst buněk vede ke zvětšení takto postižené tkáně, která může stlačovat okolní struktury, nebo k postupné invazi do okolních struktur a k metastazování (16, 17, 18, 28). Vzhledem k rostoucí průměrné délce života výskyt onemocnění rakovinou v populaci stoupá. Roste i počet lidí, kteří rakovinu přežijí. Přesto pro řadu lidí je toto onemocnění chápáno jako rozsudek smrti,

někteří na něj nahlížejí spíše jako na onemocnění chronické, nebo dokonce vyléčitelné. V každém případě je tato diagnóza pro pacienty šok. Pacienti s rakovinou se musí vyrovnat s pocitem nejistoty týkajícím se jejich dalšího života, s nežádoucími vedlejšími účinky protinádorové terapie, s pocity izolace, stigmatizace a viny. Tschuschke (28) uvádí, že diagnóza rakoviny vyvolá v každém postiženém jedinci existenční krizi (situační požadavky překročí možnosti zvládání jedince, pacienti si často stěžují na pocit ztráty osobní kontroly). K úspěšnému zvládání nemoci je tedy nutné využít i podpůrné metody, které by vedly ke znovuzískání určité kontroly pacienta nad danou situací.

2

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

Protinádorová terapie Základními metodami v léčbě maligního nádorového onemocnění jsou biomodulační metody, tj. léčba chirurgická (radikální výkony x paliativní výkony x kombinové výkony), chemoterapie (systémová x regionální x kombinovaná, léčebná x paliativní, neoadjuvantní x adjuvantní), imunoterapie (samotná, tj. v monoterapii x v kombinaci s chemoterapií, tzv. imunochemoterapie), radioterapie (celotělová x lokálně ohraničená, zevní x vnitřní). Tyto základní metody jsou pak doplňovány specifickými modalitami (např. transplantace krvetvorných buněk apod.) (17, 25). Klasická medicína se dlouhou dobu zaměřovala pouze na biologii nádoru a příliš nebrala v úvahu psychologické a sociální faktory, které vstupují do interakce s nádorovým onemocněním (18). V posledních padesáti letech se objevuje stále více studií, které ukazují příznivý vliv psychosociálních opatření na průběh maligního nádorového onemocnění. Podle Tschuschkeho (28) je nutno psychologickou intervenci chápat jako metodu podpůrnou a doplňující, nikoli jako náhradu léčebných postupů. Chceme-li tedy pojmout protinádorovou terapii komplexně, měla by zahrnovat 3 okruhy (6, 7, 18, 26, 28): 1. biologický okruh (chirurgická léčba, chemoterapie, imunoterapie, radioterapie apod.); 2. psychologický okruh (psychologická inter-

vence systematicky aplikovaná profesionálními psychology a psychoterapeuty); 3. sociální okruh (sociální opora – přítomnost jiného člověka, který na postiženého jedince příznivě působí, užší – rodina, širší – přátelské a pracovní vztahy). Biologické, psychologické a sociální okruhy jsou v neustálé interakci (viz obr. 1) a často lze velmi obtížně odlišit, které z nich právě působí významněji (18, 28).

Fáze prožívání maligního nádorového onemocnění Maligní nádorová onemocnění se vyznačují ve svém průběhu charakteristickými fázemi prožívání (5, 6, 7, 18, 27, 28). Tschuschke (28) je rozděluje na fázi diagnózy, léčby, remise, recidivy, pokročilého stadia nemoci a terminálně paliativní stadium. 1. Diagnóza nemoci Tato fáze představuje šok a strach, člověk je konfrontován s vlastní smrtelností, existencionálními otázkami. 2. Léčba nemoci Krize se týkají bolestivých a zatěžujících léčebných zákroků, negativních účinků léčby, ubývání psychických a fyzických sil.

Biologický okruh -

chirurgická léčba chemoterapie imunoterapie radioterapie modality

Psychologický okruh -

-

osobnostní charakteristiky aplikovaná psychoterapie

Sociální okruh -

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 1

užší – rodina širší – přátelé, pracovní vztahy

Obr. 1: Obecný princip protinádorové terapie – modifikováno podle Tschuschkeho (28)



3

3. Remise nemoci Mohou převládat pocity strachu z recidivy. Běžné jsou hypochondrické obavy, zejména před kontrolními vyšetřeními.

nemohou objevit při individuální terapii (altruismus, katarze, koheze – soudržnost skupiny, rekapitulace primární rodiny, univerzalita utrpení, zpětná vazba)

4. Recidiva nemoci První recidiva nemoci je prožívána jako nejvíce stresující událost v průběhu celé nemoci. Je to podobné, ale jistě intenzivnější než u zjištění nemoci. Pacient je frustrován, že nemoc zvítězila nad léčbou.

Cílem těchto léčebných opatření je zmírnit pocity osamělosti, zredukovat strach z protinádorové terapie, snížit projevy zoufalství a deprese, objasňovat možná nedorozumění či chybné informace, zmírnit pocity izolace, beznaděje, opuštěnosti. Vést pacienta k větší zodpovědnosti za vlastní uzdravení, zlepšit spolupráci se zdravotníky a v neposlední řadě zlepšit celkovou kvalitu života (18, 28).

5. Pokročilé stadium nemoci Opakovaná léčba je neúčinná, hledají se nové formy léčby, užití některých velmi agresivních je nerealistické. Krize se opakují, manifestují se panikou a strachem. Pacient se často uchyluje k alternativním metodám, má pocit, že klasická medicína v léčbě jeho nemoci selhala. 6. Terminálně paliativní stadium nemoci Je nutno se zaměřit na nepříjemné symptomy, zajistit psychickou úlevu.

Psychosociální intervenční metody Psychosociální intervenční metody zahrnují (5, 6, 18, 27, 28): 1. psychologicko-psychoterapeutické intervence 2. sociální oporu Ad 1. Psychologicko-psychoterapeutické intervence a) vzdělávací a na informacích založené metody – zprostředkování znalostí a poznatků vztahujících se k nemoci a technikám léčby – informace o emocionálních aspektech apod. b) behaviorální metody – progresivní svalová relaxace – hypnóza – dechové techniky – meditace – biofeedback – vizualizace c) individuální terapie – zaměřena zejména na schopnost empatie d) skupinová terapie – zaměřena na zvládání rakoviny, život s touto nemocí – skupina může zajišťovat také psychosociální podporu, může využít také faktory, které se

Ad 2. Sociální opora Profesionální psychosociální pomoc pravděpodobně nemůže být příliš úspěšná bez důležité vztahové cesty. Nejdůležitějším zdrojem sociální opory je pro pacienta nejužší rodinný kruh, přátelé. Zajišťují pocit nevyřazenosti, pocit hodnotného bytí, pocit podpory při zvládání nemoci (18, 27, 28). K dosažení co největší efektivity je nejlépe u pacientů s maligním nádorovým onemocněním kombinovat metody, které jim budou „ušity“ na míru. Tak je možno snížit pocity zoufalství, deprese, strachu, vytvořit strategii zvládání (coping), posílit chuť do života, v neposlední řadě zvýšit celkovou kvalitu života (18, 20, 27, 28).

Kvalita života onkologických nemocných Kvalita života je definována jako „subjektivní posouzení vlastní životní situace“ (1, 2, 3, 9, 10, 13, 14, 23, 24, 25, 26, 27). Ferrell (8) a Grant (10) uvádějí, že definice kvality života vychází z tzv. koncepčního modelu kvality života, který je dán 4 doménami plnohodnotného života jedince: 1. fyzický stav (mobilita, nutrice, sexuální stav, infertilita apod.), 2. psychický stav a psychologické aspekty (poruchy přizpůsobení, afektivní poruchy, obavy z návratu onemocnění, obavy z přidružených onemocnění apod.), 3. sociální stav (návrat do pracovního procesu, rodinné a přátelské vztahy, finanční zajištění nemocného apod.), 4. spirituální aspekty (religiozita, koníčky, aktivita ve volném čase apod.) (pro ilustraci viz obr. 2).

4


Fyzický stav


Psychický stav a psychologické aspekty

nutrice sexuální stav, infertilita pohybová aktivita

úzkost deprese obavy z návratu onemocnění obavy z přidružených onemocnění Maligní nádorové onemocnění

Sociální stav finanční situace/zázemí návrat do pracovního procesu rodinné a přátelské vztahy

Spirituální stav religiozita zájmy, záliby, koníčky aktivita ve volném čase

Obr. 2: Koncepční model kvality života onkologických nemocných – modifikováno podle Ferrella (8) a Granta (10)

Psychický stav a psychologické aspekty versus kvalita života onkologických nemocných Harder uvádí (11) jako nejčastější změny psychického stavu u nemocných s hematoonkologickým onemocněním: 1. sociální izolaci, 2. ztrátu motivace, 3. depresi, 4. anxietu. Názor Hardera doplňuje De Souza (4) o poznatek, že výše uvedené psychické obtíže jsou důsledkem fyzického a mentálního vyčerpání v průběhu náročného procesu protinádorové terapie. Někteří autoři, např. Molassiotis (20, 21), popisují specifické rozdíly v psychické dysfunkci u nemocných s hematoonkologickým onemocněním léčených transplantací krvetvorných buněk. U kohorty nemocných po autologní transplantaci autor zaznamenal více projevů anxiety a deprese. Opačný názor má Fradique (9), jenž poukazuje na to, že neexistují zásadní rozdíly mezi typem transplantace krvetvorných buněk a projevy anxiety a deprese.

Sociální stav versus kvalita života onkologických nemocných Podle Haupta (12) mají někteří nemocní s hematoonkologickým onemocněním problémy v osobním životě, respektive v osobních vztazích, vycházející zejména z projevů jejich emoční lability, někdy až s projevy agresivního chování. Autor (12) dále uvádí, že vztah mezi partnery bývá obvykle pod značným tlakem. Mnoho nemocných po ukončení protinádorové terapie uvádí nejrůznější obtíže spočívající v jejich sociálních interakcích, obtížnějším chá-

pání a porozumění. Hayese (13) tyto změny dává do souvislosti se změnami fyzického stavu, zejména pak vliv přetrvávající únavy, a v neposlední řadě s osobními změnami (změny ve vnímání sebe samotného – změny identity, pocity sebeobviňování se, pocity studu a frustrace). Zásadní problém týkající se sebeobviňování a zejména pak frustrace u onkologických nemocných vidí Molassiotis (20, 21) a Toy (27) ve finančních obtížích daných ztrátou zaměstnání vlivem dlouhodobé pracovní neschopnosti. Stran kompenzace těchto obtíží je zapotřebí klást důraz na rodinu a přátele umožňující návrat nemocného do společnosti, tzv. socializace nemocného. Rodina a přátelé zabrání sociální izolaci nemocného a umožní obnovit jeho sociální role po náročné protinádorové terapii. Podle Saleha (24) rodinný stav a s ním spojené fungující rodinné a přátelské zázemí velmi pozitivně ovlivňuje kvalitu života onkologických nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. Proces protinádorové terapie z pohledu samotného pacienta je velmi náročný, zejména pak z hlediska časového. Pacient se v průběhu protinádorové terapie dostává do role sociálně izolovaného člověka a fungující rodinné a přátelské zázemí je jedním z možných východisek, jak této sociální izolovanosti předejít. Obdobný trend nachází Heinonen (14, 15) u skupiny hematoonkologických nemocných léčených transplantací krvetvorných buněk, který poukazuje na vyšší kvalitu života u pacientů/pacientek ženatých/vdaných, dáno do souvislosti s dostatečným rodinným a sociálním zázemím, naopak nižší kvalitu života u rozvedených pacientů/pacientek s deficitem rodinného a sociálního zázemí.


5


Autor rovněž porovnal kvalitu života u rozvedených mužů a žen, přičemž dospěl k závěru, že rozvedení muži mají nižší kvalitu života v porovnání s rozvedenými ženami. Týž autor (14, 15) dále uvádí, že nejpravděpodobnějším důvodem je přetrvávající sociální izolovanost u rozvedených mužů po transplantaci krvetvorných buněk. Dalším z autorů potvrzujících výše uvedený trend, tj. lepší kvalita života nemocných s dostatečným rodinným zázemím, je Boyle, podle něhož rodinný stav a s ním spojené uspokojivé sociální zázemí pozitivně ovlivňuje kvalitu života nemocných. Zajímavé poznání v této problematice přináší Baker (1), který prokázal obtížnější začleňování pacientů po náročné protinádorové terapii do rodinného a přátelského prostředí v důsledku psychických obtíží – úzkost, deprese, stigmatizace onemocněním.

ného v širším úhlu pohledu. Právě tyto informace obohacují naše poznání o potřebách pacienta, a mohou tak významně přispět ke zkvalitnění péče. Také umožní odhalit mechanismy, které modifikují vznik a průběh onemocnění. Velmi dobré zkušenosti, zejména pak v zahraničí, jsou s tzv. „Quality of Life Team“ (25). Tyto týmy jsou personálně složeny z ošetřujícího lékaře-onkologa, středního a vyššího zdravotnického personálu se specializací na klinickou onkologii edukovaného v problematice kvality života onkologických nemocných, klinického psychologa, psychoterapeuta, sociálního pracovníka a data managera. Důvodem, proč zřizovat tyto speciální týmy je, že péčí o nemocného a jeho rodinu je připravováno prostředí, do kterého se nemocný vrací po proběhlé transplantaci krvetvorných buněk a které ovlivňuje jeho adaptaci (19, 25).

Spirituální aspekty versus kvalita života onkologických nemocných

Tento článek je pouze přehledový, podrobněji je tematika psychosociální intervence zpracována v celé řadě monografií, z nichž některé jsou uvedeny v seznamu použité literatury.

Podle Pospíšilové (22) souvisí „opravdová“ kvalita života s duchovním růstem člověka. Jde tu o skutečné vnitřní bohatství, které nikdo nikomu nemůže dát, ani vzít. V neposlední řadě jde o hodnoty tvůrčí, zážitkové a zejména pak postojové, které podle Pospíšilové křesťanská tradice nazývá ctnostmi. Změny v hodnotovém žebříčku u onkologických nemocných, konkrétně u nemocných léčených transplantací krvetvorných buněk, zaznamenal Entonen (7). Tyto změny mnohdy obnášejí upuštění od nejrůznějších aktivit, včetně zájmů a zálib. Zásadní změny u této kohorty nemocných s náboženským vyznáním prokazuje Boyle (3), který uvádí, že věřící nemocní vykazují mnohem vyšší kvalitu života v porovnání s nemocnými bez náboženského vyznání.

Závěr Lze konstatovat, že psychologická a psychosociální intervence má své pevné a nepostradatelné postavení v komplexní péči o onkologického nemocného. Její význam je soustředěn zejména na osobnostní charakteristiky onkologických nemocných, sociální oporu a aplikovanou psychoterapii u této specifické kohorty nemocných. Oba typy interakcí napomáhají klinickému onkologovi vnímat změny ve zdravotním stavu onkologického nemoc-

Literatura 1.

BAKER, F., et al. Reintegration after bone marrow transplantation. Cancer Pract., 1999, vol. 7, no. 4, p. 190–197. 2. BLOCK, HI. The role of the self in healthy cancer survivorship: a view from the front lines of treating cancer. J. Mind-Body Health, 1997, vol. 13, p. 6–23. 3. BOYLE, D., et al. Caregiver quality of life after autologous bone marrow transplantation. Cancer Nurs, 2000, vol. 23, no. 3, p. 193–203. 4. DE SOUZA, CA., et al. Quality of life in patients randomized to receive a bone marrow or a peripheral blood transplantation. Haematologica, 2002, vol. 87, no. 12, p. 1281–1285. 5. DUNKEL-SCHETTER, C., et al. Patterns of coping with cancer. Health Psychol., 1992, vol. 11, p. 79–87. 6. EDMAN, L., et al. Health-related quality of life, symptom distress and sense of coherence in adult survivors of allogeneic stem-cell transplantation. Eur. J. Cancer Care, 2001, vol. 10, no. 2, p. 124–130. 7. ENTONEN, A. Adaptation to severe intestinal GVHD after BMT. EBMT Nurses Group Newsletter, 1992, vol. 2, p. 15–17. 8. FERRELL, BR. – GRANT, MM. Quality of Life Scale: Bone Marrow Transplant. In Quality of Life from Nursing and Patient Perspectives: Theory, Research, Practice. 2nd ed. Jones and Bartlett Publishers, 2003, p. 455–465. 9. FRADIQUE, E., et al. Contribution to the panel discussion on quality of life. EBMT Nurses Group Newsletter, 1992, vol. 1, p. 26–29. 10. GRANT, MM., et al. Measurement of quality of life in

6

11.

12.

13.

14.

15.

16. 17. 18. 19.

20.

21.


bone marrow transplantat survivors. Qual Life Res., 1992, vol. 1, no. 6, p. 375–384. HARDER, H., et al. Cognitive functioning and quality of life in long-term adult survivors of bone marrow transplantation. Cancer, 2002, vol. 95, no. 1, p. 183–192. HAUPT, K. Quality of Life after Bone Marrow Transplantation. EBMT Nurses group Newsletter, 1992, vol. 2, p. 31–33. HAYES, S., et al. Quality of life changes following peripheral blood stem cell transplantation and participation in a mixed-type, moderate-intensity, exercise program. Bone Marrow Transplant, 2004, vol. 8, no. 6, p. 156–172. HEINONEN, H., et al. Gender-associated differences in the quality of life after allogeneic BMT. Bone Marrow Transplant., 2001, vol. 28, no. 5, p. 503–509. HEINONEN, H., et al. Quality of life and factors related to perceived satisfaction with quality of life after allogeneic bone marrow transplantation. Ann. Hematol., 2001, vol. 80, no. 3, p. 137–43. CHOVANCOVÁ, Z. – VAŠKOVÁ, J. Diagnóza nádor a co dál. Praha, Grada, 1998. KLENER, P., aj. Klinická onkologie. Praha, Grada, 2002. KŘIVOHLAVÝ, J. Pychologie nemoci. Praha, Grada, 2002. MESANYOVÁ, M. – ŠIMEK, J. Transplantace kostní dřeně z pohledu pacienta. Prakt. Lék., 2004, roč. 84, č. 9, s. 536–540. MOLASSIOTIS, A. Further evaluation of a scale to screen for risk of emotional difficulties in bone marrow transplant recipients. J. Adv. Nurs, 1999, vol. 29, no. 4, p. 922–927. MOLASSIOTIS, A., et al. Psychological and physical difficulties in patients post BMT. EBMT Nurses Group J., 1994, vol. 1, p. 2–6.


22. POSPÍŠILOVÁ, J. Úvod do spirituality. (Studijní skripta). Praha, Olomouc, Institut Františkánských studií, 2004. 23. SALAJKA, F. Kvalita života onkologicky nemocných – kritérium úspěšnosti naší péče. Klin. Onkol., 2001, roč. 1, s. 27–29. 24. SALEH, US. – BROCKOPP, DY. Quality of life one year following bone marrow transplantation: psychometric evaluation of the quality of life in bone marrow transplantation survivors tool. Oncol. Nurs Forum, 2001, vol. 28, no. 9, p. 1457–1464. 25. SLOVACEK, L. – SLOVACKOVA, B. – JEBAVY, L. Global Quality of Life in Patients Who Have Undergone the Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Finding from Transversal and Retrospective Study. Exp. Oncol., 2005, vol. 27, no. 3, p. 238–242. 26. STABLOVÁ, A. Kvalita života dialyzovaných nemocných. Praha, UK FTVS. http://www.ftvs.cuni.cz. 27. TOY, A. Out pateint care following bone marrow transplantation. Proceedings of the 5th Meeting of the EBMT Nurses Group 1989, Badgastein, Austria. 28. TSCHUSCHKE, V. Psychoonkologie. Praha, Portál, 2004.

Korespondence: Mjr. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra válečného vnitřního lékařství Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected] Do redakce došlo 4. 4. 2007



7

VYUŽITÍ VYTYPOVANÝCH MARKERŮ CELULÁRNÍ IMUNITY V PÉČI O POOPERAČNÍ SIRS A SEPSI 1

Richard KAHLICH, 1Miloš DOBIÁŠ, 1Martin STŘÍTESKÝ, 2Helena MAREČKOVÁ, 3Ladislav KRAJČI Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze 2 Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze 3 Centrum ambulantní zdravotní péče, Ústřední vojenská nemocnice Praha 1

Souhrn Autoři prohloubili tematiku diferenciace SIRS a sepse s vyvážením imunitních přístupů a zdrženlivé a cílené antibiotické politiky z předchozího sdělení „Klinicko-mikrobiologické a imunologické aspekty péče o kardiochirurgické pacienty“ (7). Potvrdil se mimořádný význam nižších hladin prokalcitoninu při odlišení čistého SIRS od sepse. Vyšetření stavu celulární imunity (CI) je cenné pro hodnocení obrany proti infekci, posuzování systémového zánětu a eventuální imunointervenci. Na příkladech krátkodobého i delšího sledování pacientů se potvrdily dříve vytypované metody, jako je počet obecných lymfocytů, subpopulací T-lymfocytů, CD a nověji stanovení intracelulárních cytokinů, zejména antiinflamatorního IL-10 a proinflamatorních TNFα, INFγ a IL-2. Jsou zmíněny případy úplné absence znaků CD, prognostické rysy CI, problémy s poznáním hyperinflamatorního SIRS a hyperCARS a objektivní potíže s hodnocením intervence Immodinem u jednotlivců. Diagnostika stavu CI a eventuální imunointervence by se měly stát standardními součástmi pooperační i ostatní intenzivní péče ve spolupráci intenzivistů a imunologů. Klíčová slova: SIRS; Celulární imunita (CI); Subpopulace T-lymfocytů; Cytokiny; Imunomodulace (prokalcitonin).

The Use of Selected Cellular Immunity Markers in the Care for Post-Operational SIRS and Sepsis Summary The authors elaborated the theme Differentiation of SIRS – sepsis with balancing of the immune approaches and a reserved and target antibiotic policy from the previous report “Clinical, microbiological and immunological aspects of cardiosurgical patients care“ (7). They confirmed the extreme importance of lower procalcitonine levels for differentiation of clear SIRS from sepsis. Examination of cellular immunity (CI) condition is necessary for the evaluation of defence against infection, assessment of systemic inflammation and possible immunointervention. Short-time as well as longer monitoring of patients certified the earlier selected methods such as the number of common lymphocytes, subpopulations of T-lymphocytes, CD and newly determination of intracellular cytokines, especially anti-inflammatory IL-10 and pro-inflammatory TNF alpha, INF gamma and IL-2. The authors also mention cases of entire absence of CD signs, prognostic CI features, problems with recognition of hyperinflammatory SIRS and hyper CARS, and objective difficulties with evaluation of Immodin intervention in individuals. Diagnostics of CI condition and possible immunointervention should become a standard part of post-operational as well as other intensive care in cooperation of intensivists and immunologists. Key words: SIRS; Cellular immunity (CI); Subpopulation of T-lymphocytes; Cytokines; Immunomodulation (Procalcitonine).

Úvod V přehledném sdělení „Klinicko-mikrobiologické a imunologické aspekty péče o kardiochirurgické pacienty“ jsme zveřejnili koncepci vyjádřenou tezí „Diferenciace SIRS a sepse s vyvážením imunitních přístupů a zdrženlivé a cílené antibiotické politiky“ (7). V souboru 4599 kardiochirurgických operantů převládal infekcí nekomplikovaný čistý SIRS s in-

cidencí 0,5–1,3 % oproti sepsi s pouhými 0,1 %. Tento příznivý efekt jsme považovali za globální výsledek dvou složek. Racionální ATB politika omezovala infekci a nežádoucí účinek ATB, časná a v té době často až preventivní imunomodulace omezila výskyt vyšších forem SIRS a mobilizovala obranu proti infekci. I tak ovšem představuje imunologická problematika relativně autonomní složku, které jsme se

8


rozhodli věnovat zvýšenou pozornost v druhé etapě od roku 2004 s tím, že jsme prohloubili imunologické monitorování a imunointervenci u jednotlivých vybraných pacientů. Vyšetřovali jsme subpopulace CD, prokalcitonin (PCT), obecné lymfocyty a nově jsme zavedli sledování 6 vybraných cytokinů (IL-10, IL-12, IL-2, IL-4, INFγ, TNFα). V roce 1992 publikovala komise expertů definici neinfekčního SIRS jako zánětlivé odezvy na klinické inzulty k odlišení od sepse, kde se jako spouštěč uplatňuje infekce (1). Příznaky jsou identické a převažuje horečka nad 38 ºC, tachypnoe nad 20/min, tachykardie nad 90/min a leukocytóza nad 12 000/µl. Zatímco se dosud platná oficiální stupnice závažnosti ubírá výhradně po linii infekční sepse s gradací od počínající orgánové dysfunkce (severe sepsis) přes pokles cévní rezistence (septic shock) až k selhávání orgánů (MODS, MOF), převládal v naší sestavě nekomplikovaný „čistý SIRS“ se svou úplnou vývojovou linií, tj. severe SIRS, SIRS-šok, SIRS-MODS (MOF). Incidence vyšších forem počínajíc severe SIRS se pohybovala kolem 0,8 % (7).

Prokalcitonin v diferenciální diagnostice čistého SIRS a sepse Naše výsledky odpovídaly údajům v literatuře, zdůrazňující využití prokalcitoninu pro odlišení SIRS, který je na rozdíl od CRP spojen se signifikantně nižšími hodnotami než sepse (4, 14, 15, 16). Z přesné prospektivní studie Selberga (15) např. vyplývá, že je SIRS provázen hodnotami kolem mediánu 3 ng/ml (rozpětí 0,7–29,5 ng/ml) na rozdíl od sepse s mediánem 17 ng/ml (rozpětí 0,9–351 ng/ml), p = 0,003. V našich 17 případech SIRS (z toho 9krát provleklý) byly hodnoty nižší než 2,5 ng/ml, v jednom případě pneumonie a 1 sepse alespoň 7 ng/ml. Ve třech případech, kdy SIRS předcházela infekční plicní epizoda, konvertoval vysoký PCT do nízkých hodnot odpovídajících SIRS, který následoval. Význam mezních hodnot je třeba posuzovat ve vztahu k celkovému klinickému obrazu. Pravidelným vyšetřováním PCT se stala prakticky bezpečnou diagnostika čistého SIRS v případech jasné bakteriologické negativity a absence symptomů orgánové infekce (chybí septické ložisko). Na rozdíl od sepse nastupuje čistý SIRS mnohem dříve pooperačně, i když se občas vyskytne opožděný čistý SIRS. Pro hyperinflamatorní čistý SIRS je typická propast mezi hypergranulocytózou (alespoň


40 000/µl) a extrémní lymfopenií (kolem 1–2 %) (7). Kandidaturu pacienta na SIRS opodstatňují poruchy cirkulace (nízký srdeční výdej), nadměrné trvání operace, orgánová dispozice, krvácení a perioperační komplikace. Zvláštní pozornost je třeba věnovat správné interpretaci souběžných bakteriologických nálezů (rozlišení kontaminace vzorku, kolonizace a infekce). Fenomén mizení znaků CD Může jít buď o kritický úbytek řádově od desítek do jednotek, nebo o úplné vymizení elementů CD. V sestavě 45 našich pacientů předcházela ve 4 případech ztráta CD letálnímu exitu, 2krát vymizely nebo kriticky klesly CD uprostřed péče o kriticky nemocného (tabulka 4), objevily se nebo významně stouply po zásahu Immodinem. Uvedená pozorování lze chápat jako znaky špatné prognózy při hroucení organismu, jindy jako znak výzvy k imunomodulačnímu zásahu a eventuálně i jako znak dobré prognózy, dojde-li k obnově znaků CD. Na druhé straně jsme viděli u mnoha pacientů a zvlášť pak u 12 kriticky nemocných pacientů po operaci vztah mezi dobrým stavem CI a příznivým konečným výsledkem pooperační péče. K dobré prognóze může přispět i zjištění příznivého složení cytokinů. Na druhé straně se může vyvinout nečekaně těžký SIRS po zdařilé operaci s výrazným zhoršením CD teprve po zátěži. Nabízí se představa o roli genetické dispozice.

Zkušenosti k diagnostice extrémních situací V souvislosti s využíváním znaků CD ještě připojujeme zkušenosti s interpretací a využitím fenotypu CD8, který zahrnuje cytotoxické T-lymfocyty a potenciál supresorických imunocytů. Týká se to hlavně diagnostiky prolongovaného SIRS a hyperCARS, které jsme uvedli v předchozím sdělení na obrázku 3 (7). Zjištění nízkého CD8 může klamat, neboť zdrojem antiinflamatorního cytokinu IL-10 jsou ještě i Th2 a supresorické monocyty, které všechny zpětně regulují zánět (za 3 roky jsme pozorovali 14 takových případů). K průkazu hyperCARS disponujícího pacienta k imunosupresi a infekčním komplikacím nemůže chybět důkaz nadprodukce IL-10 a nejlépe též PgE2, nedostatek proximálního monokinu TNFα a snížení exprese HLA-DR na monocytech (13).



Pokud jde o hyperinflamatorní SIRS, trpí jeho exaktní průkaz tím, že se na tuto maligní perakutní odrůdu SIRS včas nemyslí a nevyšetřují se CD, cytokiny a PCT. Sami jsme takto propásli 7 vysoce suspektních případů. Řešení takových včas diagnostikovaných případů vidíme v současné době v nasazení kortikoidů. Je ovšem otázka, zda budou stačit nízké dávky kolem 300 mg/den, které jsou schopny podle recentních publikací (8, 9) tlumit intenzivní proinflamatorní proces. Snahy o prevenci systémového zánětu jednorázovou předoperační dávkou kortikoidů (3) se zdají být v principiálním rozporu s obranným potenciálem zánětu.

Diskuse k imunologickým aspektům pooperační péče Opomeneme-li nepraktické dělení imunity na přirozenou a získanou, pokusíme se o zhodnocení humorální a celulární složky v pooperační péči. Prvky humorální imunity stojí poněkud v pozadí. V úloze diagnostik figurují hlavně komplementový systém a proteiny akutní fáze jako markery zánětu. Pokud jde o imunoglobuliny, používáme je při snížené hladině jen zřídka, a to při zvýšených nárocích na slizniční imunitu a ve snaze dodat opsoniny (hlavně při gramnegativní sepsi) nebo antiendotoxinové protilátky. Naproti tomu považujeme za zpozdilé, pokud se zanedbává problematika adaptivní celulární imunity. Na jedné straně zajišťuje ve srovnání s vrozenou imunitou (nezprostředkovaná fagocytóza) vysoce účinnou obranu proti infekci danou zapojením T-lymfocytů (Th1) a jejich cytokinů (INFγ, IL-2) do široké kooperace vyúsťující v podobě aktivovaných makrofágů a aktivních granulocytů (mikrofágů). Na straně druhé mají nedoceněný význam aspekty CI o negativních dopadech zvrhlé a nekontrolované aktivity cytokinů (TNFγ, IL-1, IL-6, IL-8), které vedou k rozvoji severe SIRS, SIRS-MOF či sepse. Na dysfunkci orgánů se v oblasti mikrocirkulace podílejí především prokoagulačně laděný poškozený endotel, eikosanoidy v čele s PgE2 a hyperaktivní neutrofily jako intra- a extravaskulární patogenetický faktor. Při intravaskulární obstrukci (DIK) a snížené cévní rezistenci pak dochází k malperfuzi orgánů. To vše lze nejen monitorovat markery CI, ale také ovlivnit užitím vhodných imunomodulátorů. Tyto aspekty jsme postrádali v recentním kompi-

9

látu věnovaném potřebám anesteziologů (10). Roste význam nejnovějších poznatků o zdárném hojení podmíněném rezolucí obranných proinflamatorních faktorů CI (2). Uvádíme několik poznámek k námi vytypovaným markerům, které mohou konzistentně odrážet aktuální stav CI. I když jsou subpopulace CD zachycené v periferním oběhu jen hrubým obrazem skutečného stavu v tkáních, ukazuje dostatečná hladina CD3 a CD4 dobrý potenciál obranného zánětu, který lze v případě CD4 (směs Th1 a Th2) pro zvláštní účely upřesnit vyšetřením jimi produkovaných cytokinů IL-2 a INFγ (Th1) a IL-10 a IL-4 (Th2). Nízké počty těchto CD jsou výzvou k imunointervenci. Ošidná bývá často nízká hladina CD8 (cytotoxické a supresorické Tc/s). Hladina IL-10 může býti při nízkém CD8 ve skutečnosti vysoká vzhledem k tomu, že je IL-10 produkován i buňkami TH2 a supresorickými monocyty. Kinetika CD včetně situací po imunointervenci může být obleněná, což platí především o CD8 (Tc/s). Zatím jsme v literatuře nenarazili na fenomén kritické deprese znaků CD, který jsme viděli preterminálně a u kriticky nemocných v malnutrici. Užitečným a jednoduchým indikátorem je celkový počet obecných lymfocytů (požadavek alespoň 1000/µl) s tím, že asi 70 % jsou T-lymfocyty. Nízký počet kolem 3 % v diferenciálu je těsně pooperačně přijatelný, v dalším pooperačním průběhu jej však považujeme za výzvu k aplikaci Immodinu. Je třeba zvážit, že úbytek může být dán nejen apoptózou (6), ale i únikem do zánětlivých zón či do lymfatických prostor, kde komunikují s buňkami prezentujícími antigen (APC). Funkce cytokinů jsou bohatě popsány v literatuře (např. 11). V prvním přiblížení je lze zhruba dělit na proinflamatorní (většina) a antiinflamatorní (IL-10, IL-4). Vyvážení obou skupin je základním předpokladem pro znovunastolení homeostázy. Při interpretaci lze využívat znalosti o specifických funkcích cytokinů, které se v praxi vyšetřují. TNFα je spolu s multivalentním IL-1 hlavním proinflamatorním cytokinem. Stimuluje klidové Th0 k diferenciaci na Th1, které rozvíjejí obranný zánět (forward regulation). TNF aktivuje endotel a neutrofily, podporuje i tvorbu eikosanioidů. Při nekontrolované nadprodukci má autoagresivní a hyperkoagulační potenciál. Jeho nedostatek přispívá spolu se snížením exprese HLA-DR na monocytech k imunoparalýze. Stejně jako IL-1 vede klinicky k vazodilataci, zvýšené permeabilitě a snižování cévní rezistence. Je pyrogenní.

10


IL-12 výrazně podporuje aktivity Th1, přispívá k obraně proti infekci, může však vést i k autoagresi. IL-2 je růstový faktor pro CD4, CD8, NK a B-buňky. Indukuje diferenciaci Th1 v obraně proti infekci. INFγ je vysoce účinný cytokin TH1, který zajišťuje důležitou kooperaci těchto helperů s monocytomakrofágovým systémem a stimuluje granulocyty a NK. Intenzifikuje fagocytózu včetně účinné intracelulární baktericidie. Inhibuje Th2 a tím i humorální aktivitu B-buněk směrem k alergii. Zcela mimořádný význam pro analýzu klinických studií připisujeme informacím o pohybu antiinflamatorního cytokinu IL-10, který inhibuje monocyty na prvním stupni „forward regulation“, a umožňuje tak zpětnou regulaci obranného zánětu a následnou regeneraci tkání. Zejména šetří srdce a plíce a snižuje následky ischémie a reperfuze (5). Jeho nedostatek může vést k rychlému rozvoji hyperinflamatorního SIRS nebo k prolongovanému SIRS. Jeho přebytek může společně s PgE2 vyvolat hyperCARS s imunosupresí a rozvojem infekce (7). IL-10 podporuje humorální linii aktivací B-buněk. Podobné aktivity má i cytokin IL-4. Pokud jde o IL-1, aktivuje podobně jako TNF T-lymfocyty, makrofágy a endotel. IL-8 podporuje aktivaci, chemotaxi a adhezi granulocytů k endotelu. IL-6 může být proinflamatorní i antiinflamatorní, indukuje proteiny akutní fáze. Je pyrogenní podobně jako TNF, IL-6, interferon γ, leukotrieny a PGE2. Kinetika cytokinů je živější než u subpopulací. Často se střídají nebo prolínají a mají svou logiku ve vztahu ke klinickému obrazu, imunomodulačním zásahům a regulaci zánětu. V literatuře jsme nenalezli žádnou studii, jež by sledovala u jednotlivců vztahy mezi markery CI a klinickým průběhem SIRS nebo sepse s užitím PCT a uváděla pokusy o hodnocení imunomodulátorů.

Pokusy hodnotit účinek Immodinu u jednotlivců Immodin je nízkomolekulární dialyzát lidských leukocytů. Normalizuje celulární imunitu, podporuje obranný zánět a jeho zpětnou regulaci, posiluje fagocyty a intracelulární baktericidii (12). Neviděli jsme účinek Immodinu nasazeného pozdě, teprve ve stadiu SIRS-MODS (7 případů). Zvláště nepříznivým faktorem může být snížení srdečního výdeje s dopadem na mikrocirkulaci. V niž-


ších stadiích může být indikace k nasazení Immodinu čistě klinická s uvážením celkového stavu pacienta. Přímou výzvou k nasazení Immodinu je kritické snížení obecných lymfocytů pod 1000/µl a snížení CD3, CD4 a CD8 včetně disharmonie mezi nimi. V posledních 2 letech jsme z úsporných důvodů významně omezili čistě preventivní aplikaci Immodinu bez využití imunitních markerů. Výsledky neuvádíme tím spíš, že je u jednotlivců taková „slepá“ indikace spojena s velkými interpretačními problémy. V tabulce 4 jsou uvedeny přehledy pohybu subpopulací CD, obecných lymfocytů (diferenciální počet) a IL-10 po aplikaci Immodinu (průměrně 3 injekce). K normalizaci CD3, CD4, CD8, obecných lymfocytů a ke klinickému zlepšení došlo ve 2 případech prolongovaného SIRS, severe SIRS (1krát), 1krát po úvodní sepsi, 2krát po pneumonii. Ve 2 případech jsme viděli srovnatelné výsledky s tím, že stagnovaly pouze CD8. Byla však normální hladina IL-10. V jednom případě stagnovaly pouze obecné lymfocyty a později následoval exitus pro jinou vitální komplikaci. Pětkrát byl podán Immodin ve snaze stabilizovat klinický stav, který byl v dalším průběhu dobrý. V jednom případě severe SIRS (viz údaj LM v tab. 4) došlo vzdor aplikaci Immodinu ke kritickému poklesu CD. Při pooperačním AIM a ARDS se rozvinul SIRS-šok a došlo k exitu. K normalizaci obecných lymfocytů požadujeme vzestup na absolutní hodnotu asi 1000/µl. Je však třeba si uvědomit, že může převyšovat apoptóza nad regenerací a že mohou lymfocyty ustupovat do lymfatických prostorů nebo do oblastí zánětlivé reakce. Následují příklady, kdy jsme využívali k analýze CI i cytokiny. Kazuistika č. 1 Pacient s ICHS, po IM dlouhodobě hospitalizován s recidivujícími plicními edémy a bilaterální pneumonií, opakovanými epizodami arytmie a problémy s hypoperfuzí splanchniku, dlouhodobě na vazopresorické podpoře noradrenalinem, zavedena IABK. Dne 8. 11. 2005 provedena chirurgická revaskularizace myokardu a plastika mitrální chlopně. Urgentní časná revize pro tamponádu. Vzhledem k dlouhodobé závislosti na katecholaminech a leukocytóze hrozil rozvoj SIRS, a proto jsme se rozhodli při nízké hladine prokalcitoninu pro podporu Immodinem z klinické indikace před vyšetřením celulární imunity. Po 2 dávkách jsme zjistili, že jsou hodnoty subpopulací až na nízkou mezní hodnotu CD4 normál-


11


ní. Pokud jde o intracelulární cytokiny, překračovala hodnota IL-10 významně horní mez, což jsme interpretovali jako tendenci k vyrovnávání proinflamatorního procesu SIRS nebo hyperCARS a vysadili jsme Immodin s tím, že vyčkáme dalšího vyšetřování cytokinů. Po pěti dnech došlo k normalizaci IL-10, na druhé straně však k významnému zvýšení TNF, INF a IL-2. Tyto změny ve smyslu nastolení „forward regulation“ (obranného zánětu) koincidovaly s rozvojem pneumonie a považovali jsme je za příznivou známku fungující CI regulovanou potenciálem IL-10. Vzhledem k přetrvávajícímu absolutnímu i relativnímu snížení lymfocytů a prolongovanému SIRS náročnému na katecholaminy s ohrožením mikrocirkulace vystupňovanou srdeční insuficiencí jsme znovu nasadili Immodin tím spíše, že jsme čekali zaplavení oběhu endotoxinem z dysfunkčního střeva. V té době ustupovala po ATB léčbě epizoda lehké pneumonie. S odstupem 6 dní jsme provedli třetí vyšetření markerů CI. Vedle přechodného zvýšení hladin lymfocytů na dvojnásobek jsme mohli konstatovat normální strukturu subpopulací a úplnou normalizaci cytokinů s hodnotou IL-10 na horní hranici normy postačující k řádné regulaci odeznívajícího inflamatorního procesu. Po dalším relativně klidném průběhu jsme provedli čtvrtou plánovanou kontrolu, která odhalila nečekaný výrazný proinflamatorní zvrat s vysokými hodnotami TNF (89), INF (68) a IL-2 (48) s potenciálem autodestrukce. Rychle se zvyšovaly nároky na katecholaminy a zhoršoval se srdeční výkon se zřejmými dopady na mikrocirkulaci v podobě dysfunkce ledvin, jater a plic. K rozvoji tohoto smrtelného SIRS-šok, MODS nepochybně přispěla dysfunkce střeva a průnik endotoxinu přes poškozenou střevní bariéru. I když jsme si byli vědomi minimální šance, nasadili jsme Immodin a došli dvojího překvapení. Vzdor kachektickému stavu narostl téměř dvojnásobně počet lymfocytů, které však postrádaly znaky CD. Vykládáme to tak, že nešlo o zralé T-lymfocyty, které by byly schopny přirozených funkcí imunocytů. Pitva ukázala trofické enterokolické změny a hypoperfuzi orgánů a odpovídala klinickému obrazu prolongovaného SIRS, který vyústil terminálně do podoby ireverzibilního SIRS-MOF. Tento případ ilustruje dobrou informativnost cytokinů, které živě a konzistentně odrážely změny klinického stavu jako jejich příčina a důsledek. Vzdor těžkému celkovému stavu pacienta se nabízí výklad příznivého vlivu Immodinu na markery celulární imunity.

Tabulka 1 1

2

3

4

TNF

n

74

n

89

12–44

IL-12

n

n

n

n

20–40

INF

35

64

n

68

11–31

IL-10

54

n

n

n

10–35

IL-2

n

41

n

48

8–28

IL-4

n

n

n

n

2–5

CD3

n

n

5

3

norma

63–85

CD4

n

n

2

25–62

CD8

47

44

3

19–48

n = normální hodnota pg/ml 100 80 60 TNF

40

INF IL-10

20

IL-2

0 1

2

3

4

Kasuistika č. 2 První hospitalizace – urgentní operace pro symptomatické břišní aneuryzma (21. 7. 2005) s komplikovaným průběhem (hemoragický šok, následně renální selhání při CHRI a SIRS, léčen na klebsielovou pneumonii a ileózní stav. Při druhé hospitalizaci nalezen 13. 9. 2005 rozsáhlý retroperitoneální absces s nálezem klebsiely v sanguinopurulentním odpadu a bylo uvažováno o chirurgickém řešení. Za účelem vyhodnocení stavu celulární imunity a odhadu dalšího průběhu SIRS u kachektického pacienta jsme sledovali leukocyty, lymfocyty, subpopulace T-lymfocytů, cytokiny a PCT. Zjistili jsme mírné snížení CD4, zvýšení CD8, leukocyty 40 000/µl, 9,3 % lymfocytů, zvýšení složky C3 komplementu a nízký PCT. Pokud jde o cytokiny, svědčily normální hodnoty základních monokinů, TNF, IL-2 a zvýšený INF i při snížené potenci IL-12 pro uspokojivý stav obranného zánětu. INF zajišťuje dobrou kooperaci mezi T-lymfocyty a monocyty a stimuluje fagocytózu neutrofilů, NK-buněk a expresi HLA-DR na monocytech. Zaujalo nás však zvýšení IL-10 v koincidenci se zvýšeným CD8. Domníváme se, že jsme zachytili fázi v rámci prolongovaného SIRS, kdy faktory CI splnily úkol fyzio-

12



logické obrany proti opakovaným infekčním epizodám a nadprodukce antiinflamatorního IL-10 mohla vést k nežádoucímu hyperCARS. Ve snaze přispět k normalizaci mírně dysregulované CI při celkově těžkém stavu jsme aplikovali Immodin (2 dávky). Za šest dní jsme vyšetření zopakovali. Došlo k vzestupu lymfocytů, mírně se vyrovnaly CD4 a CD8. Pokračoval vzestup antiinflamatorního IL-10, nápadný zvrat však nastal v tom, že došlo ke konverzi negativních hodnot IL-12 do pozitivních, což znamená podporu pomahačů Th1 a monocytů ve smyslu posílení obranného zánětu (forward regulation) a oslabení tendence k hyperCARS. Připomínalo to přirozené nastolení rovnovážného stavu mezi proinflamatorním a antiinflamatorním stavem, a proto jsme nepokračovali v aplikaci Immodinu. Uvedená představa se potvrdila při další kontrole za týden, kdy hodnota IL-10 prudce poklesla k normě, INF a IL-12 stagnovaly a byl patrný vzestup TNF jako doklad fungujícího obranného zánětu v první etáži kaskády. Struktura subpopulace CD zůstala nezměněna a nevybočovala výrazně z normy. Hladina lymfocytů byla stabilní. Další klinický průběh byl příznivý a naše výsledky byly vzaty v úvahu při rozhodnutí o konzervativním přístupu k abscesu, který představoval potenciální nebezpečí ve vztahu k cévní protéze. Vyšetření v PET centru přineslo negativní výsledek. Dá se tedy shrnout, že jsme byli svědky poměrně dynamických změn v cytokinech, které ukázaly v průběhu prolongovaného SIRS přechod od mobilizace proinflamatorních obranných procesů CI k uplatnění antiinflamatorního vlivu IL-10 při vyrovnávací účasti cytokinu IL-12. Je otázkou, zda skutečně hrozil hyperCARS a jak významnou úlohu sehrál v popsaných normalizačních procesech citlivě aplikovaný Immodin. Tabulka 2 1

2

3

TNF

n

52

82

IL-12

5

n

n

INF

57

59

54

IL-10

47

77

n

IL-2

n

n

n

IL-4

n

n

13

CD3

n

n

n

CD4

20

24

23

CD8

58

48

n

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TNF IL-12 INF IL-10

1

2

3

Kazuistika č. 3 Polymorbidní pacient s CTEPN, 14. 12. 2005 plicní endarterektomie, 3xACB. Od druhého dne ARS v terénu CHRI, následovala bronchopneumonie se septickým a kardiogenním šokem. Od devátého dne částečné klinické zlepšení, pacient dále na kontinuální eliminační metodě (CVVH). Od 16. 1. 2006 opět ATB terapie pro susp. pseudomonádovou pneumonii. Šlo tedy o prolongovaný severe SIRS až SIRS-MODS provázený epizodami bronchopneumonie s nutností intermitentní ventilační a vazopresorické podpory při chronickém srdečním selhávání. Pacient byl významně kachektický a malnutriční. Šestý poperační den zjištěno v průběhu bronchopneumonie a renálního selhání zvýšení proinflamatorního TNF. Překvapilo vymizení subpopulací CD, které nás vedlo spolu s uvážením celkového stavu k nasazení Immodinu. Od devátého dne se zlepšily oxygenační a oběhové parametry. Současně stoupaly obecné lymfocyty, které jsme však považovali za nezralé vzhledem k tomu, že vyšetření subpopulací odhalilo přetrvávající absenci elementů CD. Pokračovali jsme tedy v aplikaci Immodinu a 2. 1. 2006 jsme sledovali výrazný vzestup CD3 a CD4 spolu s objevením CD8. Přetrvával vysoký TNF, navíc však stoupal IL-12 jako důležitý růstový faktor řady imunocytů. V oběhu bylo méně obecných lymfocytů, což jsme spojovali s nároky na produkci kvalitních T-lymfocytů. V té době nastala nová klinická krize v podobě trvalé anurie, akutní katetrové sepse a nutnosti opakovaných bronchoskopických odstavů pro susp. plicní infiltráty. Následující 3 týdny byl pacient v relativně přijatelném stavu, dostal ještě 2krát podporu Immodinem. Aplikace byla následována vzestupem lymfocytů a kontrola markerů CI vyzněla příznivě. Došlo k úplné normalizaci subpopulací CD a při poslední epizodě pseudomonádové kolonizace dýchacích cest jsme zastihli vzestup všech cytokinů při zajištění zpětné regulace dostatkem IL-10. Poté


13


Tabulka 3 1

2

3

4

norma

TNF

89

n

73

68

12–44

IL-12

n

n

n

59

20–40

INF

n

n

n

50

11–31

IL-10

n

n

n

53

10–35

IL-2

n

n

58

40

8–28

IL-4

n

n

n

n

2–5

CD3

4

0

43

75

63–85

CD4

1

0

49

48

25–62

CD8

1

0

5

35

19–48

byl pacient přeložen k následné péči na jiné ARO (depresivní stav, proteinokalorická malnutrice). Lze tedy shrnout, že vzdor těžkým pooperačním komplikacím a malnutrici byla zřetelná časová souvislost mezi opakovaným podáváním Immodinu a

tendencí k normalizaci CI. Týká se to obecných lymfocytů, normalizace subpopulací T-lymfocytů a pestré kinetiky cytokinů odpovídající infekčním komplikacím i správné zpětné kontrole SIRS. Domníváme se, že náprava CI při užití Immodinu přispěla ke konsolidaci prolongovaného SIRS a za pomoci ATB k překonání infekčních epizod.

K možnosti hodnotit efekt Immodinu Hodnocení čistého klinického efektu biopreparátu Immodin je při nedostatku kontrolní skupiny nesnadné. V předchozím sdělení jsme vysvětlovali příznivé ukazatele u 4599 operovaných pacientů globálním efektem zdrženlivé a cílené ATB politiky a časnou imunomodulací (včetně preventivní), které omezují infekci a vývoj směrem k vyšším formám čistého SIRS. Tabulka 4

Subpopulace T-lymfocytů, lymfocyty a klinická pozorování po aplikaci Immodinu

Pacient

Pooperační diagnóza před nasazením Immodinu

BL

od začátku SIRS-šok

DS

iniciální katétrová sepse

Zvýšení všech CD + lymfo po Immodinu

Zvýšení CD3, CD4 + lymfo po Immodinu

Zvýšení všech CD, ne lymfo po Immodinu

IL-10

Klinický průběh v době po aplikaci Immodinu

významně

nevyšetřen

přechodné zlepšení stavu, později prohloubení do podoby SIRS MOF

dobrá regulace

normalizace a ústup SIRS, při stagnaci CD8 dobrá regulace IL-10

dobrá regulace

zmírnění příznaků SIRS vzdor prchavému plic. infiltrátu, při stagnaci CD8 dobrá regulace IL-10, překlad

významně

EJ

po incipientním plic. infiltrátu prolongovaný SIRS

LK

ARDS, severe SIRS až šok

významně

nevyšetřen

SM

po incipientní pneumonii a sepsi deprese CI

významně

dobrá regulace

po normalizaci překlad

SO

po incipientní pneumonii a sepsi prolongovaný SIRS

významně

dobrá regulace

normalizace, ústup SIRS

TF

těžké postižení GIT, opakované plicní infiltráty, deprese CI a prolongovaný SIRS

významně

dobrá regulace

i při epizodické kolonizaci dýchacích cest a malnutrici ústup SIRS, stabilizace, překlad

TJ

severe SIRS

vzestup do normy

nevyšetřen

normalizace, ústup SIRS

VM

prolongovaný SIRS s depresí CI

nevyšetřen

postupný ústup SIRS při epizodické kolonizaci dýchacích cest

LM

ARDS, KPCR, SIRS-šok, deprese CD3, CD4

Pozn.: významně = zvýšení více než 80 %

významně

významně

po Immodinu sice vzestup lymfocytů, avšak dvojnásobný pokles všech CD na kriticky nízké hodnoty 2 dny před exitem

výrazné zlepšení a propuštění na dialýze

při negat. PCT a probíhající dialýze přešel prolongovaný SIRS v exitus

14


Hodnocení u jednotlivců je ovšem mnohem obtížnější vzhledem ke spoluúčasti mnoha silných faktorů, jako je předoperační stav, perioperační a pooperační komplikace, časnost aplikace Immodinu, genetické faktory, dodržování zdrženlivé a cílené ATB politiky, nákladnost laboratorních vyšetření a koneckonců i možnost spontánní úpravy CI. Vzhledem k uvedené inhomogenitě souborů není vhodná klasická kontrolovaná studie. To by nemuselo platit pro eventuální multicentrickou studii disponující větším počtem případů čistého SIRS, kdy by mohlo přicházet v úvahu užití srovnatelných dvojic (matching). V této naší studii sledující vývoj SIRS u jednotlivců v čase jsme pro nedostatečnou přesvědčivost nezařadili případy klinické prosperity po preventivním podání nebo při klinické indikaci SIRS, kdy se neprovedlo vyšetření CI. Nicméně však nechceme jednoznačně deklarovat efekt Immodinu ani v případech se zřejmou časovou souvislostí mezi zásahy a klinicko-laboratorními výsledky. Týká se to hlavně krátkodobě sledovaných případů (tab. 4), i když se tu kauzální souvislost jeví věrohodnou. Málo skepse na druhé straně připouští dlouhodobější pozorování (např. uvedené kazuistiky č. 1, 2, 3), kde změnám v lymfocytech, subpopulacích a cytokinech předcházela intervence Immodinem. Žádný z těchto pacientů navíc neměl rezervy, které by dovolovaly interpretaci změn CI jako sekundární důsledek spontánního zlepšení klinického stavu. Myslíme si, že by náš přístup mohl inspirovat hlavně intenzivisty k zisku vlastních zkušeností na tomto „málo obdělávaném poli“.

5.

Literatura

15.

1.

2. 3.

4.

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med., 1992, vol. 20, no. 6, p. 864–874. AYALA, A., et al. Mechanisms of immune resolution. Crit. Care Med., 2003, vol. 31, no. 8 (Suppl), p. S558–S571. BOURBON, A. – VIONNET, M. – LEPRINCE, P., et al. The effect of methylprednisolone treatment on the cardiopulmonary bypass-induced systemic inflammatory response. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2004, vol. 26, no. 5, p. 932–938. BRUNKHORST, FM. – WEGSCHEIDER, K. – FORICKY, ZF., et al. Procalcitonin for early diagnosis and differentition of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med., 2000, vol. 26, p. 148–152.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

16.


GIOMARELLI, P. – SCOLLETTA, S. – BORRELLI, E., et al. Myocardial and lung injury after cardiopulmonary bypass: role of interleukin (IL)-10. Ann. Thorac. Surg., July 2003, vol. 76, Issue 1, p. 117–123. HOTCHKISS, RS., et al. The pathophysiology and treatment of sepsis. New England J. Med., 2003, vol. 348, no. 9, p. 138–148. KAHLICH, R. – STŘÍTESKÝ, M. – KRIŠTOF, J., et al. Klinicko-mikrobiologické a imunologické aspekty péče o kardiochirurgické pacienty. Voj. zdrav. Listy, 2005, roč. 74, č. 3/4, s. 115–124. KEH, D. – BOEHNKE, T. – WEBER-CARTENS, S., et al. Immunologic and hemodynamic effects of "low-dose" hydrocortisone in septic shock: a double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2003, vol. 167, no. 4, p. 512–520. KILGER, E. – WEIS, F. – BRIEGEL, J., et al. Stress doses of hydrocortisone reduce severe systemic inflammatory response syndrome and improve early outcome in a risk group of patients after cardiac surgery. Crit. Care Med., 2003, vol. 31, no. 4, p. 1068–1074. LAFFEY, J. – BOYLAN, J. – CHANG, D., et al. The systemic inflammatory response to cardiac surgery: implications for the anesthesiologist. Anesthesiology, 2002, vol. 97, no. 1, p. 215–252. OBERHOLZER, A. – OBERHOLZER, C. – MOLDAWER, LL., et al. Cytokine signaling-regulation of the immune response in normal and critically ill states. Crit. Care Med., 2000, vol. 28, no. 4 (Suppl), p. N3–N12. PEKÁREK, J.– ČECH, K. – BARNET, K., aj. Deset let používání imunomodulačního přípravku Immodin, dříve Transfer faktor Sevac v terapii. 4. sborník přednášek o imunomodulační terapii. Olomouc, říjen 1996. Sevapharma. PRŮCHA, M., aj. Imunoparalýza a infekční komplikace u kriticky nemocných. Anest. neodkl. Péče, 2001, roč. 12, č. 6, s. 320–323. PRŮCHA, M., aj. Srovnání prokalcitoninu, interleukinu 6 a C-reaktivního proteinu v diferenciální diagnostice pacientů JIP se syndromem sepse. Vnitř. Lék., 2003, roč. 49, č. 7, s. 541–547. SELBERG, O. – HECKER, H. – MARTIN, M., et al. Discrimination of sepsis and systemic inflammatory response syndrome by determination of circulating plasma concentrations of procalcitonin, protein complement 3a, and interleukin-6. Crit. Care Med., 2000, vol. 28, no. 8, p. 2793–2798. YUKIOKA, H. – YOSHIDA, G. – KURITA, S., et al. Plasma procalcitonin in sepsis and organ failure. Ann. Acad. Med. Singapore, 2001, vol. 30, no. 5, p. 528–531.

Korespondence: MUDr. Richard Kahlich, DrSc. Janáčkovo nábřeží 37/479 150 00 Praha 5

Do redakce došlo 11. 7. 2007



15

KONGRESY – SYMPOZIA – KONFERENCE KONGRES EURÓPSKEJ KARDIOLOGICKEJ SPOLOČNOSTI 2007 SÚČASNÝ STAV, NOVINKY A BUDÚCNOSŤ V HYPERTENZIOLÓGII RAKÚSKO, VIEDEŇ 1. – 5. SEPTEMBER 2007 Marian SNINČÁK, Kamil PAHULI, Zuzana SOLÁROVÁ, Mohamed H. ZAIN Centrum pre výskum, diagnostiku a liečbu hypertenzie, Klinika geriatrie a ošetrovateľstva Lekárskej fakulty Univerzity P. J. Šafárika v Košiciach, Slovenská republika

Z tohto renomovaného prostredia ponúkame časť informácií z oblasti prevažne klinickej hypertenziológie, ktoré sme tam získali.

T. MacDonald (Dundee, Veľká Británia) Pochopenie bremena hypertenzie Artériová hypertenzia je hlavným modifikovateľným rizikovým faktorom pre KV choroby, je to globálna verejná zdravotná výzva. V roku 2000 sa odhadovalo, že asi štvrtina dospelej svetovej populácie (972 miliónov) má zvýšený tlak krvi (TK) a očakáva sa, že toto číslo narastie na 60 % (1,56 miliardy) v roku 2025. Je zaujímavé, že prevalencia hypertenzie je vyššia v Európe ako v USA, viac ako polovica európskych dospelých občanov má zvýšený TK. Prevalencia hypertenzie rastie vekom, čo môže byť prisúdené systolickému TK, ktorý stúpa vekom. Riziko hypertenzie je oveľa vyššie u černošského a nehispánskeho obyvateľstva, čo sa prejavuje zvýšeným počtom KV a renálnych chorôb v týchto etnikách. Liečebné smernice definujú hypertenziu ako TK ≥ 140/90 mm Hg počas dlhšieho obdobia. Smernice EHS/EKS upozorňujú, že prah pre hypertenziu by mal byť flexibilný a odvodený od hladiny a profilu individuálnych KV RF. Prísnejšie znižovanie TK je odporúčané u jedincov s vysokým rizikom KV choroby. Cieľová hodnota TK je u nekomplikovaných pacientov s hypertenziou < 140/90 mm Hg, zatiaľ čo u hypertenzných pacientov s diabetom a renálnou dysfunkciou je < 130/80 mm Hg. Je dokázané, že KV riziko stúpa s výškou TK. Údaje z observačných štúdií dokladajú, že pre jedinca vo veku 49–69 rokov každý prírastok systolického TK o 20 mm Hg a diastolického TK o 10 mm Hg zdvojnásobuje riziko KV mortality v rozpätí TK 115/75 až 185/115 mm Hg. Existuje dôkaz, že systolický TK, ktorý je často ťažko kontrolovateľný, je dôležitým nezávislým RF pre KVO. A naopak, už malá redukcia systolického TK vedie k redukcii rizika KV

mortality. Napriek zvyšujúcemu sa riziku KV príhod asociovaných s vysokým TK a dostupnosti širokej škály antihypertenzív, je kontrola TK v rozpätí odporúčaných hodnôt stále veľkou výzvou. V západnej Európe je napríklad približne 70 % pacientov liečených na hypertenziu bez dosiahnutého cieľového TK pod 140/90 mm Hg. Následkom suboptimálnej kontroly TK je zdravotne-ekonomické bremeno spočívajúce na spoločnosti pre zvýšený počet hospitalizácií a nárast nákladov na liečbu s hypertenziou súvisiach KV komplikácií. Je veľa dôvodov pre suboptimálnu kontrolu TK, ako napr. nedostatočná informovanosť pacientov, zlá kompliancia a perzistencia liečby, neochota lekárov liečiť agresívnejšie, vedľajšie účinky liekov a životný štýl: fajčenie, alkohol a vysoká spotreba kuchynskej soli. Vzhľadom na zdravotne ekonomické bremeno hypertenzie sú esenciálne dôležité stratégie na optimálnu kontrolu TK. F. Messerli (New York, USA) Ovplyvnenie bremena hypertenzie terapiou s duálnym mechanizmom Pre väčšinu pacientov s artériovou hypertenziou nestačí na dosiahnutie cieľovej hodnoty TK užívanie jedného lieku s jedným mechanizmom účinku. Antihypertenzná liečba s dvoma odlišnými liekmi sa odporúča u pacientov so zvýšeným KV rizikom, alebo ak je TK o 20/10mmHg nad cieľovom hodnotou TK, u pacientov s hypertenziou v 1. štádiu s konkomitantnými KV RF. V porovnaní s monoterapiou môže duálna terapia zlepšiť kontrolu TK cez synergické pôsobenie na regulačné dráhy TK a/alebo antagonisticky na početné regulačné mechanizmy. Pri kombinovanej liečbe je nielen zlepšená účinnosť, ale je aj zlepšená telorabilita a bez-

16


pečnosť cez zmiernenie vedľajších účinkov liečby. Najčastejším vedľajším účinkom pri liečbe dihydropyridínovými kalciovými antagonistami (DKP-BKK) sú edémy nôh, čo je závislé na dávke a je spôsobené prekapilárnou vazodilatáciou. Pridaním inhibítorov RAAS dôjde k postkapilárnej dilatácii a normalizácii tlaku v kapiláre, redukcii rizika vzniku vazodilatačných edémov. Artériová hypertenzia je asymptomatickým ochorením a mala by takým aj zostať pri dobrej liečbe. Pacienti, u ktorých sa prejavili nežiadúce účinky liečby, majú menšiu komplianciu. Kompliancia ale závisí aj od celkovej záťaže počtom tabliet. Aktuálne bola demonštrovaná zvýšená kompliancia pri jednotabletkovej fixnej kombinácii v porovnaní s dvojtabletkovou formou liečby v rovnakých dávkach. Zlepšená kompliancia vedie k zlepšeniu kontroly TK a k redukcii počtu hospitalizácií spojených s hypertenziou a nákladov na zdravotnú starostlivosť. Stratégie využívajúce jednotabletkovú duálnu terapiu môžu pomôcť optimalizovať kontrolu TK a tým redukovať rastúce bremeno hypertenzných KV chorôb. R. Düsing (Bonn, Nemecko) Amlodipín/valsartan: zmena manažmentu krvného tlaku Amlodipín/valsartan je fixnou kombináciou s duálnym mechanizmom, ktorá redukuje TK komplementárnou blokádou kalciového kanála a angiotenzínového receptora. Celosvetovo boli amlodipín aj valsartan používané v monoterapiách a boli spojené s pozoruhodným súborom údajov ohľadne KV endpointov. Získané údaje demonštrovali, že kombinácia valsartan/amlodipín je vysoko efektívna a dobre tolerovaná v manažmente hypertenzie, čo sa prejavilo lepšou redukciou TK ako pri monoterapii. Nedávno bola vykonaná randomizovaná multicentrická 16-týždňová štúdia s 894 pacientami s artériovou hypertenziou, ktorí boli zle kontrolovaní pri monoterapii a boli prestavení na dvojkombináciu amlodipín/valsartan. Na konci štúdie bola dosiahnutá cieľová hodnota TK (< 140/90 mm Hg u pacientov bez DM a < 130/80 mm Hg u pacientov s DM) u 72,7 % pacientov liečených kombináciou amlodipín/valsartan 5/160 mg a 74,8 % pacientov liečených kombináciou amlodipín/valsartan 10/160 mg. Kombinácia amlodipín/valsartan je účinnou nielen u ne-respondérov pri monoterapii, ale je účinnou voľbou pri ne-respondéroch pri kombinovanej liečbe. V štúdii EXPRESS-C celkom 87 zo 105 pacientov


(83 %), ktorí mali systolický TK > 140 mm Hg po 5-týždňovej liečbe kombináciou ramipril/felodipín (5/5 mg) po prevedení na kombináciu amlodipín/ /valsartan 10/160 mg mali systolický TK < 140 mm Hg alebo redukciu systolického TK o 20 mm Hg a viac počas 5 týždňov. Naviac bola pozorovaná signifikantná redukcia TK u starších a obéznych pacientov a pacientov s nadváhou (p < 0,0001). Dostupné štúdie naznačujú, že amlodipín/valsartan 5 až 10/160 mg dosahuje silnú redukciu TK pri všetkých štádiách hypertenzie s redukciou systolického TK 20,30 a 36–43 mm Hg u pacientov s miernou, strednou a ťažkou hypertenziou. Čo sa týka tolerability, redukuje kombinácia amlodipín/valsartan retenciu tekutín v porovnaní s monoterapiou amlodipínom. V štúdii Fogariho a spol. (2007) pacienti liečení kombináciou amlodipín/valsartan 10/160 mg mali nárast objemu členka iba 6,8 % v porovnaní s 23% nárastom u pacientov pri monoterapii amlodipínom (p < 0,01). Nežiadúce účinky spojené s nízkym TK, ako napr. synkopa, hypotenzia, ortostatická hypotenzia, posturálna závrať a vertigo, sa vyskytli s veľmi nízkou frekvenciou u starších (≤ 0,3 %), tak aj u mladších (≤ 0,4 %) pacientov liečených kombináciou amlodipín/valsartan. Tieto výsledky podporujú používanie kombinovanej jednotabletkovej liečby duálneho mechanizmu amlodipín/valsartan pre efektívny manažment hypertenzie aj u pacientov, ktorí predtým neboli schopní dosiahnúť cieľové hodnoty TK pri monoterapii alebo pri kombinovanej liečbe.

Aspirín v primárnej prevencii: súčasné znalosti a ešte odpovede k štúdii ARRIVE L. Ruilope (Madrid, Španielsko) Aspirín v primárnej prevencii vaskulárnych udalostí: súčasná terapeutická klíma Kardiovaskulárne ochorenia sa čoskoro stanú vedúcimi v príčinách úmrtia a práceneschopnosti na celom svete vďaka faktorom, ktoré k tomu prispeli v posledných desaťročiach: zvýšený ekonomický rast a dlhšia predpokladaná dĺžka života. Vhodná utilizácia kyseliny acetylosalicylovej (ďalej aspirínu), ako je odporúčané expertami môže pravdepodobne ochrániť pred veľkým množstvom kardiovaskulárnych udalostí v populáciách s nižšou a strednou životnou úrovňou. Ako vidieť v metaanalýze Antithrombotic Trialists’ Collaboration’s-287 randomizovaných štúdií s protidoštičkovou terapiou, nízka



dávka (75–150 mg/deň) aspirínu redukuje výskyt okluzívnych kardiovaskulárnych ochorení u väčšiny pacientov, ktorí sú ohrození zvýšeným rizikom týchto udalostí. Päť veľkých štúdií zahrňujúcich viac než 55 000 pacientov užívajúcich aspirín v primárnej prevencii kardiovaskulárnych ochorení, demonštrovalo 32% redukciu rizika infarktu myokardu (IM). Iba dve z týchto štúdií zahŕňali ženy, ktoré postihlo menej než 180 z 2402 celkovo zaznamenaných KV udalostí. Očakávalo sa, že štúdia WHS (the Women’s Health Study) zahrňujúca aj ženy, poukáže na priamu evidenciu jeho kardioprotektívneho účinku a že štúdia na ženách bude kľúčovým dôkazom úlohy aspirínu v primárnej prevencii kardiovaskulárnych udalostí. Do štúdie bolo zahrnutých 40 000 žien, ktoré dostávali aspirín alebo placebo s následným 10-ročným sledovaním prvej veľkej kardiovaskulárnej udalosti. Štúdia aj napriek svojej veľkosti a trvaniu rozvírila hladinu mnohých otázok (a na mnohé odpovedala) kvôli poznatku, že redukované bolo iba riziko NCMP medzi celkovou populáciou v štúdii, zatiaľčo riziko IM alebo smrti z kardiovaskulárnych udalostí nie. Avšak podskupinová analýza odhalila, že ženy ≥ 65 rokov veku mali redukované aj riziko hlavných KV udalostí a IM dodatočne k redukovanému riziku NCMP zaznamenanom v celkovej populácii. Pozn.: Primerané využívanie aspirínu by mohlo mať veľký vplyv na verejné zdravotníctvo (voľne podľa Ruilope, L., 2007) Do r. 2020 sa stanú ochorenia srdca a CMP na celom svete vedúcou príčinou úmrtia a pracovnej neschopnosti: V súčasnosti reprezentujú vedúcu príčinu mortality (17,5 mil.), alebo 30 % celkovej mortality. Projektované náklady spojené s KVO – stovky miliárd dolárov. Partnerstvo pre prevenciu (2006) vymenovalo aspirín ako č. 1 – najefektívnejšiu preventívnu dostupnú liečbu: Denne by mohol aspirín možno zabrániť 25 % veľkým KV príhodám v krajinách s nízkym a stredným príjmom. Pozorované je výrazne nízke využitie: Len okolo 50 % pacientov s vysokým rizikom je liečených aspirínom.

V mnohých štúdiách sa ukázala evidencia bezpečnosti aspirínu v primárnej prevencii KV udalostí. Šesť primárnych preventívnych štúdií – WHS, PHS (Physicians’ Health Study), BDT (British Doctors Trial), HOT (Hypertension Optimal Trial), PPP (Primary Prevention Project) a TPT (Thrombosis Prevention Trial) uznali aspirín ako kritický anti-

17

trombotický agens pre redukciu KV udalostí a nefatálneho IM. Metaanalýzy používajúce dáta z týchto šiestich štúdií demonštrovali u pacientov používajúcich aspirín znížené KV riziko vs placebo a vysokú účinnosť aspirínu na zníženie KV rizika. Kumulatívne redukcia rizika potvrdila, že aspirín by mal byť rutinne uznávaný. Viaceré hlavné kľúčové smernice odporúčajú použitie aspirínu na prevenciu NCMP a KV ochorení u pacientov s vyšším rizikom KV udalostí, rovnako u osôb s diabetom a pridruženými chorobami. Bariéry ako „aspirínová rezistencia“ sú nedostatočne definované koncepty a sú tiež diskutované s ohľadom na limity ich praktického využitia. Navyše k súčasne diskutovanej terapeutickej klíme kardiovaskulárnych ochorení táto prezentácia zvýraznila kritickú úlohu aspirínu ako preventívneho agens, ktorý potrebuje byť viac utilizovaný, než odporúčajú smernice na liečbu a prevenciu KVS ochorení na celom svete. J. Gaziano (Boston, Massachusetts, USA) Budúcnosť aspirínu v primárnej prevencii Odpovede k štúdii ARRIVE. ARRIVE – multinárodná, dvojito slepá, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia mala za cieľ posúdiť použitie aspirínu na redukciu rizika iniciálnych kardiovaskulárnych udalostí u pacientov so stredným rizikom. Predpokladá sa, že výsledky podporia existujúce terapeutické informácie, ktoré zahŕňajú odporúčania založené na dôkazoch a praktické klinické smernice od rôznych svetových vedeckých organizácií. Metaanalýzy šiestich štúdií zameraných na primárnu prevenciu kardiovaskulárnych ochorení (KVO), ktoré zahrnuli takmer 100 000 pacientov, poukázali na signifikantnú (23%) redukciu rizika u pacientov s prvým IM, bez známeho KVO. Predpokladá sa, že štúdia ARRIVE rozšíri existujúce znalosti o aspiríne a doplní informačné medzery jeho použitia v primárnej prevencii. Je predpoklad, že výsledky štúdie ARRIVE poukážu na vedecké pochopenie, ako môže aspirín primárne zabrániť vzniku kardiovaskulárnych udalostí a ischemickej NCMP u rizikových pacientov. Štúdia bude zahŕňať približne 12 000 pacientov z piatich krajín (Nemecko, Taliansko, Španielsko, Veľká Británia a USA) so známymi mnohopočetnými rizikovými faktormi pre kardiovaskulárne príhody. Od účastníkov štúdie sa požaduje splnenie mnohých vstupných a vylučovacích kritérií (ktoré boli priamo počas prezentácie diskutované). Na to, aby sa pre štúdiu vyčlenila správ-

18


na vzorka populácie (so stredným rizikom KV udalostí), štúdia ARRIVE zahrnie mužov vo veku ≥ 50 rokov. Obe štúdie, Framinghamská a PROCAM, boli postavené bez definovaného vekového obmedzenia. U mužov bolo zistené, že ak sa definuje vek 50 a viac rokov s 2 alebo 3 rizikovými faktormi, identifikuje sa populácia so stredným rizikom. Podobne u žien, na to, aby sa identifikovala správna riziková kategória pre túto štúdiu – klasifikácia stredného rizika, stanovili sa kritériá vek ≥ 60 rokov s 3 a viacerými rizikovými faktormi. Pacienti, ktorí mali byť v „strednom riziku“, mali mnohopočetné rizikové faktory rovnajúce sa 20–30 % rizika udalosti KVO počas 10 rokov (alebo 10–20 % 10-ročného rizika udalosti koronárnej choroby srdca). Populácia so stredným rizikom najlepšie reprezentuje tých jedincov, ktorí z toho pravdepodobne profitujú, ale v súčasnosti pravdepodobne neužívajú aspirín. Pacienti s nízkym rizikom (s menej než 10% rizikom koronárnej choroby srdca počas 10 rokov) by neboli vhodnými kandidátmi pre dennú terapiu aspirínom, pretože je dobre známe, že benefit by neprevýšil nad potencionálnymi rizikami. Opačne, pacienti s vysokým rizikom (cez 20% riziko koronárneho ochorenia srdca počas 10 rokov) sú už dobre dokumentovaní a rozpoznaní vo všeobecných odporúčaniach a indikovaní ako potencionálni kandidáti na terapiu aspirínom. Primárnym endpointom štúdie ARRIVE bude nefatálny IM, nefatálna NCMP a kardiovaskulárne úmrtie (zahrňajúce IM, ako aj fatálnu NCMP). Štúdia ARRIVE, okrem toho, že zahrnie, ktoré terapeutické kroky majú byť podniknuté u toho ktorého pacienta počas návštev v období 60 mesiacov, zvýrazní aj kritickú úlohu aspirínu v prevencii. S pomocou štúdie ARRIVE sa predpokladá, že sa rozšíria indikácie aspirínu do ďalších odporúčaní v liečbe a prevencii kardiovaskulárnych ochorení v celosvetovom meradle. C. Brotons (Barcelona, Španielsko) Stanovenie rizika cievnych príhod: medzinárodná perspektíva Až doposiaľ najmenej šesť veľkých, randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdií potvrdilo úspešnosť aspirínu v primárnej prevencii kardiovaskulárnych ochorení. Metaanalýzy štyroch z týchto štúdií uznali aspirín ako bezpečný a efektívny pre pacientov s 15% (stredným) rizikom počas 10 rokov pre koronárnu chorobu srdca. Širšie využitie tohto poznania je sťažené faktom, že rizikové kalkulátory nemôžu byť univerzálne aplikované, pre-


tože by skreslili geografický pôvod populácie pacientov, z ktorej boli modelingové údaje odvodené. Aby sme mohli potvrdiť a rozšíriť predchádzajúce zistenia, stratégie stanovenia rizika musia byť vylúčené, s ohľadom na medzinárodnú komunitu. Najčastejšie používaným nástrojom v hodnotení koronárnej choroby srdca je Framinghamské predikčné skóre. Určujú sa riziká pre jednotlivcov bez predchádzajúcej anamnézy kardiovaskulárneho ochorenia odvodením od údajov zozbieraných v USA. Hoci je to široko prijímané, je to odlišné, čo sa týka absolútneho rizika v európskej populácii, zvlášť v porovnaní s nemeckou v štúdii PROCAM (Prospective Cardiovaskular Münster) alebo v ešte viac rozšírenej štúdii SCORE v EÚ (Systematic Coronary Risk Evaluation). Ak porovnáme aktuálnu mortalitu v európskych krajinách s USA, úmrtnosť na koronárnu chorobu srdca, výsledky môžu byť pozoruhodné: mortalita v USA je 2krát vyššia než v Španielsku, kardiovaskulárna mortalita v Nemecku je signifikantne vyššia v porovnaní s Talianskom a incidencia úmrtnosti na NCMP je oveľa nižšia než vo Veľkej Británii. Takže keď chceme zostaviť medzinárodnú štúdiu je jasné, že musia byť definované riziká a prispôsobené vyhodnocovacie kritériá. Štúdia ARRIVE (the Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events) zahrnie celkom 12 000 jedincov zo Spojených štátov, Veľkej Británie, Talianska, Nemecka a Španielska, bude trvať 5 rokov a sledovať bezpečnosť aspirínu u pacientov so stredným rizikom kardiovaskulárnych ochorení. Nakoľko žiadna jednoduchá metóda nezohľadňuje variácie v populácii pacientov, boli vyvinuté 3 rôzne taktiky na odhad rizika pre každý primárny cieľ. Pre koronárnu chorobu srdca bola použitá klasifikácia PROCAM a výpočty skóre Framingham, pre NCMP Framingham a pre riziká kardiovaskulárnych ochorení štúdia SCORE. Hodnotenie pre koronárnu chorobu srdca zahŕňa niekoľko obozretných prístupov. Databázy Framingham a PROCAM pochádzajú z krajín s vyšším rizikom, nakoľko výskyt koronárnej choroby srdca v krajinách s nízkym rizikom (Španielsko a Taliansko) je polovičný v porovnaní s tým, ktorý bol zistený v krajinách s vysokým rizikom (USA, Veľká Británia a Nemecko). Napokon, početné malé rozdiely medzi dvoma prístupmi požadujú odlišné zváženie, napr. hladiny zvýšeného cholesterolu v štúdii PROCAM a v skóre Framingham pre mužov a ženy. V porovnaní s rizikami koronárnej choroby srdca boli odhady incidencie CMP podobné v krajinách s vysokým a nízkym



rizikom, nakoľko predpokladané riziko bolo odvodené od Framingham skóre. Riziko kardiovaskulárneho úmrtia bolo odvodené od SCORE. Každý z týchto prístupov bol kombinovaný, aby zahrnul tri komponenty primárneho endpointu. Predchádzajúce výskumy aspirínu v primárnej prevencii KV udalostí boli u zdravých mužov (British Doctors’ Trial; Physicians’ Health Study), zdravých žien (Women’s Health Study) alebo osôb oboch pohlaví s najmenej 1 RF (Hypertension Optimal Treatment, štúdia HOT; Primary Prevention Project). Vstupné kritéria štúdie ARRIVE sú dosť flexibilné na to, aby zahrnuli pacientov so stredným rizikom z krajín s vysokým, alebo aj nízkym rizikom. S. Haffner (San Antonio, Texas, USA) Diabetes a riziko kardiovaskulárnych ochorení Je ironické, že zlepšovaním životného štandardu sa zvyšuje úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia a že k tomuto trendu prispieva najmä globálna epidémia diabetes mellitus. Podľa SZO súčasná odhadovaná populácia pacientov 170 miliónov plus pacienti s DM sa rozšíri do roku 2030 na 360 miliónov. Ak sa to premietne do praxe, je dôležité, aby pacienti s DM boli vyhľadávaní a vhodne a agresívne liečení z hľadiska prevencie budúcich KV príhod. Spojenie medzi DM a zvýšeným rizikom KVO je dnes už jasné. Pacienti s DM 2. typu zomierajú na KVO v počtoch 2–4krát vyšších ako nediabetická populácia. Na tento fakt sa poukázalo už veľmi skoro v r. 1999 vo veľkej európskej štúdii DECODE (Diabetes Epidemiology: Colaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe; N = 25 364), ktorá zistila, že novodiagnostikovaní pacienti s diabetes mellitus majú zvýšené riziko KV úmrtia 1,8krát pri 10-ročnom sledovaní v porovnaní s osobami bez DM. Ešte šokujúcejšie táto štúdia odhalila, že jedinci s porušenou toleranciou glukózy pod diabetickým prahom (pacienti s prediabetom, glykémia nalačno ≥ 5,6 mmol/l) sú tiež vo vyššom riziku KV príhod (HR 1,2 u mužov; 1,08 u žien). Potom, keď sa stanovili tieto rozšírené kritériá rizika, prichádza na rad skúsiť determinovať celkové riziko hyperglykemických jedincov, s ktorými sa stretávame v klinickej praxi. Posledné štúdie poukázali (Framingham Heart Study i eurocentrický projekt SCORE na stanovenie rizika) na to, že trochu pochybili. Framinghamské údaje počítali len s 337 pacientami s DM a ani SCORE nezvažovala variabilitu glykemických kontrol. UKPDS Risk Engine hoci nie je ideálna, je v súčasnosti najširšie prístupná; v tomto

19

modeli (N = 4540) sú variabilné glykémie, doba od diagnózy diabetu, hladiny lipidov, tlak krvi, vek, pohlavie, rasa a vzťah k fajčeniu. Hoci efekty diabetes mellitus sú veľmi odlišné, riziko KVO nie je jednoduchou záležitosťou glykemických kontrol: odporúčania Národného inštitútu zdravia ATP III znižujú cieľové hodnoty LDL-cholesterolu pre pacientov s DM. Na dosiahnutie tohto výsledku štúdia HPS (the Heart Project Study) používajúca statíny poukázala na ich stále zdôrazňovaný efekt. V subanalýze 5963 pacientov s DM boli znížené hlavné vaskulárne príhody o 22 % so statínmi (vs placebo) a u pacientov s DM, ktorí nemali na začiatku štúdie prítomnú okluzívnu artériovú chorobu, boli vaskulárne ochorenia znížené o celú 1/3. Agresívna preventívna liečba je teda kľúčom a štúdie v súčasnosti stanovujú najnižšie limity redukcie rizika. V štúdii ACCORD (the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) je cieľom HbA1c < 6 %, systolický TK < 120 mm Hg a elevácia HDL-cholesterolu v kontexte s LDL u 10 000 osôb s DM. Je pozoruhodné, že výskumníci doporučujú, aby všetci účastníci štúdie boli liečení dennou dávkou aspirínu 75–325 mg. Súčasné odporúčania ADA počítajú s použitím nízkej dávky aspirínu v primárnej prevencii u pacientov s vysokým rizikom ktorí majú > 30 rokov a prítomný DM. Táto prezentácia plne poukázala na zvýšené KV riziko vo vzťahu k úplavici cukrovej, ako aj na vývoj intenzívnej liečby zahŕňajúcej denné použitie aspirínu na prevenciu incidencie budúcich závažných kardiovaskulárnych udalostí.

Kontrola za horizontom tlaku krvi: nové klinické údaje o eprosartane G. De Backer (Gent, Belgicko) Štúdia POWER Komplexný plán pre prevenciu KVO by mal zahŕňať populačnú stratégiu a vysokorizikový prístup. To si vyžaduje nastavenie priorít tak, aby sa dosiahla tak účinná prevencia pri limitovaných zdrojoch, ako je to len možné. V rámci asymptomatickej, navonok zdravo pôsobiacej populácie by malo byť vysoké riziko identifikované na základe skóre totálneho kardiovaskulárneho rizika. Model SCORE je nástrojom na odhadnutie celkového kardiovaskulárneho rizika v európskej populácii a bolo uvedené v štúdii POWER. Umožňuje lekárovi urobiť rozhodnutie ohľadom intenzity jeho preventívnych

20


opatrení u daného pacienta. Model SCORE by nemal byť použitý dichotomným spôsobom, totálne kardiovaskulárne riziko je kontinuum. Pacientom vo vysokom štádiu rizika by mala byť venovaná celá naša energia, ale tí, ktorí sú v miernom, či vyššom štádiu rizika by nemali ostať nepovšimnutí, avšak mali by dostať starostlivosť, ktorú potrebujú. Cieľom štúdie POWER je posunúť celkové kardiovaskulárne riziko odhadnuté modelom SCORE na nižšie hodnoty. S. Lüders (Cloppenburg, Nemecko) Hypertenzia ako dôsledok stresu na pracovisku – prvé výsledky projektu STARLET Cieľom štúdie bolo zhodnotiť vplyv pracovného stresu a vstupného TK na prognózu hypertenzie. V prospektívnej kontrolovanej multicentrickej observačnej štúdii boli na pracovisku počas pracovných dní zaznamenávané ambulantné 24-hodinové merania TK (ABPM). Rekurentné ABPM boli vykonávané počas 5 rokov na 3448 jedincoch (priemerný vek 44,6 rokov), ktorí dali súhlas s pozorovaním. Subjektom s hypertenziou bolo povedané, aby konzultovali so svojim rodinným lekárom možnosť používať antihypertenznú liečbu (ARB-eprosartan, ACEi alebo beta-blokátor boli doporučené na úvod liečby). Subjekty boli klasifikované ako „pod mentálnym stresom“ (stres-pozitívne/stres-negatívne) použitím štandardizovaných metód. Iba 1242 (36 %) z 3448 (69 % mužov) bolo normotenzných. Celkom len 166 (7,5 %) z 2206 hypertenzných osôb malo ABPM normálny (< 135/85 mm Hg) a používali liečbu na hypertenziu v čase zaradenia do štúdie. Počas pozorovacej fázy bolo 57,8 % pacientov liečených eprosartanom alebo ACE inhibítormi, 34,6 % beta-blokátormi. Do času poslednej návštevy dosiahlo 80,5 % hypertenzných jedincov zlepšenie systolického či diastolického tlaku krvi (29,1 % normotenzných). Pacienti s hypertenzným výsledkom ABPM na začiatku mali viac KV príhod ako normotenzní pacienti. Nálezy ABPM u osôb, ktoré vykazovali artériovú hypertenziu pri poslednom pozorovaní boli spojené s vyšším výskytom príhod než normotenzní jedinci (stabilne normotenzní pacienti: 1,8 % príhod v porovnaní so stabilne hypertenznými: 7,9 %, vs zhoršení alebo stupňa 2–3: 9,1 %). Viac hypertenzných bolo klasifikovaných ako stres-pozitívnych než normotenzných. Osoby klasifikované ako stres-negatívne alebo so zmenou na stres-negatívne mali menej príhod (6,2 %), než tí, ktorí boli označení ako stres-pozitívni alebo


sa zmenili na stres-pozitívne (7,1 %). Osoby označené ako stabilne stres-negatívne mali nižší priemerný tlak krvi než tí, ktorí boli stabilne stres-pozitívne. Zmena do opačnej stresovej skupiny znamenala nárast, alebo pokles priemerného TK. Závery: Mnoho zamestnaných ľudí má vysoký TK v práci, ale nie je im poskytnutá adekvátna opatera. Kontrola ABPM a antihypertenzna liečba založená na eprosartane, ACE-inhibítoroch alebo beta-blokátoroch rezultovala do signifikantného nárastu počtu pacientov s nižšími hladinami TK a redukciu kardiovaskulárnych príhod. Pacienti vystavení emocionálnemu vypätiu boli viac náchylní mať hypertenziu. Mentálne napätia malo za následok zmeny TK. O. Hanon (Paríž, Francúzsko) Štúdia OSCAR – prvé výsledky Demencia predstavuje jednu z hlavných neurologických porúch vedúcich k strate autonómie u starých ľudí. Pri súčasnom zvyšovaní sa priemernej dĺžky života sa odhaduje nárast dementných pacientov zo súčasných 24,3 milióna na 81,1 milióna v roku 2040. Posledné štúdie naznačili vzťah medzi hypertenziou a kognitívnou funkciou, ale štúdie antihypertenznej terapie ohľadom prevencie kognitívnych porúch priniesli kontroverzné zistenia. Štúdia OSCAR (Observational Study on Cognition function And SBP Reduction) je otvorená štúdia v 28 krajinách vytvorená tak, aby zhodnotila dosah liečby na báze eprosartanu na kognitívnu funkciu. Vyšetrenie mentálneho stavu (Mini-Mental State Examination, MMSE) bolo použité ako globálny nástroj pre komplexné zhodnotenie kognitívnej funkcie v skupine 25 744 hypertenzných pacientov vo veku ≥ 50 rokov počas následného intervalu 6 mesiacov. Antihypertenzná liečba bola odštartovaná eprosartanom 600 mg/deň s tým, že u pacientov s nedostatočnou odozvou na liečbu po 1 mesiaci by bola podávaná prídavná liečba. Použitie eprosartanu buď ako monoterapia, alebo v kombinácii s inými liekmi malo za následok podstatné zníženie artériového TK zo 161,9/93,1 mm Hg na začiatku na 136,1/80,8 mm Hg po 6 mesiacoch (p < 0,0001). Normalizácia tlaku definovaná ako systolický TK (STK) < 140 mm Hg a diastolický TK (DTK) < 90 mm Hg bola zaznamenaná u 59,8 % pacientov (n = 15 391). Celkové priemerné MMSE skóre po uzavretí pozorovania bolo 27,9 ± 2,8 v porovnaní s 27,1 ± 3,4 na začiatku (p < 0,0001). Bola zaznamenaná signifikantná korelácia medzi priemernou absolútnou odozvou MMSE a magnitúdou redukcie TK. Pacienti s dobrým, kon-



trolovaným TK mali podstatne lepšiu absolútnu zmenu v MMSE než tí, u ktorých kontrola TK bola neadekvátna (p < 0,0001). Na konci štúdie mali jedinci s STK < 140 mm Hg väčšie zlepšenie v MMSE (0,88 ± SD) než tí s STK medzi 140–159 mm Hg (0,69 ± SD; p < 0,0001); alebo ako tí jedinci, ktorých STK ≥ 160 mm Hg (0,38 ± SD; p < 0,0001). Naviac sa preukázal kognitívny pokles vo viacnásobnej lineárnej regresii, čo malo nezávislú spojitosť s vekom (OR 1,22 [1,17; 1,27]), MMSE na začiatku (OR 1,19 [1,13; 1,24]) a redukciou STK OR [95 % CI] = 0,84 [0,80–0,89]. Závery: Výsledky štúdie OSCAR poskytujú nové údaje, ktoré podporujú tvrdenia, že antihypertenzná terapia založená na liekoch, ktoré sú namierené na renín-angiotenzínový systém, môže byť spojená so zachovaním kognitívnej funkcie. J. Borer (New York, USA) ACE inhibítory – revolučná liečba kardiovaskulárnych chorôb Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEi) boli po prvýkrát uvedené do klinickej praxe za účelom úpravy hypertenzie pred viac než štvrťstoročím. Odvtedy boli vyvinuté nové aplikácie pre ACE inhibítory, a to vďaka tomu, že bola vo vysokej miere pochopená patobiológia KVO. ACEi prostredníctvom svojho účinku na renín-angiotenzínový systém a aj lokálnych účinkov, podstatne zlepšili prognózu pacientov s chorobami pokrývajúcimi celé kontinuum KVO, vrátane artériovej hypertenzie, stabilnej koronárnej choroby srdca, infarktu myokardu a zlyhania srdca. Boli špecificky aplikované za účelom prevencie mozgovej príhody, pri súčasnej prevencii cukrovky a oddialenia alebo redukcie renálnej dysfunkcie. Silná stránka dostupných klinických dát je taká, že smernice vyvinuté pre kardiológov skupinami, spoločnosťami profesionálov v súčasnosti doporučujú ACEi pri manažmente hypertenzie, koronárnej a aterosklerotickej vaskulárnej choroby, IM a zlyhaní srdca. Nové ACEi s farmakologickými profilmi odlišnými od tých starších pridali vlastnosti smerom k jednoduchosti aplikácie a relatívnej bezpečnosti týchto liekov, tak aj v záujme redukcie symptómov ako aj zlepšeniu výsledkov. Hoci iné lieky modulujúce RAS systém môžu priniesť niektoré prečnievajúce farmakologické účinky a klinické prínosy, sú ACEi stále unikátnymi látkami, čo sa týka rozsahu ich dokázaných prínosov, ktoré potvrdzujú ich kľúčovú úlohu pri armamentáriu kardiovaskulárneho špecialistu.

21

Kontrola tlaku krvi a za hranicami jeho redukcie priamou inhibíciou renínu Predseda sympózia E. Ritz (Heidelberg, Nemecko) a spolupredseda M. Weir (Baltimore, USA) v jeho úvode konštatovali, že prevalencia nekontrolovanej hypertenzie a súvisiaceho poškodenia cieľových orgánov kontinuálne narastá napriek dostupnosti úctyhodného počtu konvenčných liečebných prístupov. Renínový systém (RS) zohráva kľúčovú úlohu pri regulácii tlaku krvi a je cieľom takých antihypertenzných látok, ako sú inhibítory konvertázy angiotenzínu I (ACEi) a blokátorov receptorov angiotenzínu II (ARB). Cieľom sympózia bolo posúdiť súčasnú potrebu kardiovaskulárneho rizikového manažmentu a úlohu renínu v kardiovaskulárnej patológii. Priame renínové inhibítory (PRI) sú novou skupinou antihypertenzných látok, ktoré kontrolujú renínový systém v bode jeho aktivácie. Aliskirén je prvý perorálny dostupný priamy renínový inhibítor a reprezentuje prvú novú antihypertenznú látku po viac než desaťročí. V programe sympózia bol preto zámer jeho organizátorov prezentovať doterajšie znalosti o antihypertenznom účinku aliskirénu v monoterapii a v kombinácii s ostatnými antihypertenzívami, diskutovať klinický výskumný program a s využitím údajov z predklinických štúdií zvážiť potenciál orgánovej protekcie RI. F. Luft (Berlín, Nemecko) Renín – kľúč ku kardiovaskulárnej patológii K aktivácii renínového systému dochádza po uvoľnení renínu obličkou. Renín je proteázový enzým, ktorý katalyzuje štiepenie angiotenzinogénu na angiotenzín (AI), ktorý je následne konvertovaný enzýmom-konvertázou ACE na angiotenzín II (AII). Stimulácia AT-1 receptorov pomocou A II spôsobuje vazokonstrikciu a vyvoláva uvoľnenie mineralokortikoidu aldosterónu zo žľazy nadobličky, podporuje zadržiavanie sodíka a vody v obličke a tým zvyšuje krvný tlak. Okrem cirkulujúceho renínového systému boli nájdené tkanivové renínové systémy v obličke, srdci, cievach a mozgu a pravdepodobne zohrávajú úlohu pri poškodení orgánu angiotenzínom II. Vznikajúca koncepcia naznačuje, že viazanie (pro)renínu na jeho receptory na povrchu bunky vyústí do poškodenia orgánu (nezávisle na A II) cez vnútrobunkové signalizačné dráhy, čo spôsobuje rast bunky a produkciu profibrotických cytokínov. Aktivita renínového systému je regulovaná negatívnou spätnou väzbou, ktorá redukuje

22


uvoľňovanie renínu, keď je dostatočná stimulácia AT-1 receptora angiotenzínom II. Následne, redukovanie úrovne receptorovej stimulácie AT 1, ACE inhibítormi (ACEi) a blokátormi receptorov angiotenzínu II (ARB) zvýši uvoľňovanie renínu a zvýši aktivitu renínového systému. Aliskiren je prvý priamy renínový inhibítor, ktorý sa používa na liečbu hypertenzie – plazmatická renínová aktivita (miera aktivity renínového systému), úrovne A I a A II sú za prítomnosti aliskirenu znížené. Zameraním na renínový systém v bode (okamihu) jeho aktivácie a inhibíciu katalytickej aktivity renínu aliskiren neutralizuje kompenzačný nárast aktivity renínového systému, ktorý je spojený s ostatnými triedami antihypertenzív, a tým zabezpečuje zlepšenú kontrolu renínového systému a potenciál pre zvýšenú ochranu orgánov. V modeloch na zvieratách aliskiren je zadržaný v obličkách, poukazuje na možnosť spomalenia intrarenálného renínového systému a zlepšenie renoprotekcie. Priame zníženie renínu aliskirenom má potenciál poskytnúť zlepšenú ochranu orgánov voči existujúcim látkam, cez zlepšenú kontrolu obehových a tkanivových renínových systémov. M. Caulfield (Londýn, Veľká Británia) Priama inhibícia renínu – nový prístup k zvládnutiu hypertenzie Keď Tigerstedt a Bergman v roku 1898 objavili renín, nemohli si predstaviť ako ich objav zmení liečbu a prevenciu kardiovaskulárnych chorôb. O storočie neskôr lieky, ktoré blokujú renínovú angiotenzínovú kaskádu, majú široké uplatnenie v každodennej klinickej praxi. Prvýkrát v histórii aktívny priamy renínový inhibítor s orálnou aplikáciou, aliskiren, bude v krátkej dobe dostupný pri liečbe hypertenzie. Písomníctvo o aliskirene rapídne rastie a objavilo sa už niekoľko kľúčových čŕt. Aliskiren ako monoterapia Štúdie jasne ukázali, že aliskiren ako monoterapia v dávkovacej schéme 1krát denne je efektívna a poskytuje stabilné 24-hodinové zníženie krvného tlaku a demonštruje efektívnosť závislú na dávkovaní bez ohľadu na vek a pohlavie. Renínová inhibícia v rozličných podskupinách hypertenzívnych pacientov Aliskiren je efektívny u diabetických a obéznych hypertenzných pacientoch. Meranie účinnosti aliskirenu oproti ostatným antihypertenzívam Klinické štúdie ukázali, že aliskiren je prinajme-


nej tak účinný ako tiazidové diuretiká (hydrochlorothiazid, HCTZ), blokátory vstupu kalcia do bunky (BKK), inhibítori angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACEI; ramipril) a blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB; valsartan a losartan). Aliskiren ukázal, že je podstatne účinnejší než HCTZ a ramipril. Kombinovanie aliskirenu s ostatnými antihypertenzívami Väčšina pacientov vyžaduje dva alebo viac antihypertenzív na dosiahnutie cieľového TK. Niekoľko štúdií kombinovanej liečby ukázalo, že aliskiren kombinovaný s HCTZ, ramiprilom alebo valsartanom znížuje krvný tlak lepšie než monoterapia. Blokovanie renín-angiotenzínového systému dvoma liekmi Dvojitá blokáda renín-angiotenzínového systému aliskirenom a ACEI (ramipril) alebo ARB (valsartan) ponúkli pridané zníženie TK v porovnaní s čiastkovými monoterapiami a bola táto dobre tolerovaná. Záver Aliskiren je prvý liek zo skupiny PRI a ponúka efektívny antihypertenzný profil. Je všeobecne dobre tolerovaný. Predstavuje hodnotný doplnok ku terapeutickému inštrumentáru proti hypertenzii. M. Weir (Baltimore, Maryland, USA) Ďalej za kontrolou krvného tlaku priamou renínovou inhibíciou Aliskiren bol študovaný u viac než 10 000 pacientov a účinne znižuje krvný tlak. Ďalšie štúdie preverujú možnosť aliskirenu ochrániť orgány. Napriek faktu, že ACEi a ARB zabezpečujú iné výhody než len kontrolu krvného tlaku, stále u pacientov s artériovou hypertenziou pretrváva vysoká kardiovaskulárna a renálna morbidita a mortalita. Môže to byť preto, že tieto lieky nemôžu poskytnúť kompletnú kontrolu renínového systému; väčšiu ochranu orgánov poskytuje zlepšená kontrola renínového systému. Aliskiren poskytuje kompletnejšiu kontrolu renínového systému než ACEI a ARB a momentálne podstupuje rozsiahle výskumy v klinickej štúdii programu ASPIRE HIGHER, ktorá vyhodnotí potenciál aliskirenu ochrániť orgány v širokej škále pacientov buď samostatne, alebo v kombinácii s ďalšími liekmi ako ACEI a ARB. Prvá štúdia, ktorá bola dokončená programom ASPIRE HIGHER, je štúdia ALiskiren Observation of Heart Failure treatment (ALOFT). Výsledky z tejto štúdie



demonštrujú, že keď sa porovnáva s placebom po pridaní k štandardnej liečbe zlyhávania srdca, aliskiren ukázal, že bol dobre tolerovaný u pacientov so stabilizovaným zlyhávaním srdca a poskytuje významnú redukciu BNP (B-typ natriuretického peptidu). Je to zaujímavé, pretože zníženie BNP je spájané s lepšími klinickými výsledkami. Aliskiren v hodnotení štúdie AVOID (the Aliskiren in the EValuation of PrOteinuria in Diabetes) vyhodnotí renálnu ochranu zabezpečenú aliskirenom v kombinácii s losartanom a optimálnou antihypertenznou liečbou u pacientov s diabetickou nefropatiou – výsledky budú prezentované na nadchádzajúcom stretnutí Americkej nefrologickej spoločnosti. Aliskiren v štúdii ALLAY (the ALiskiren in Left ventriculAr HypertrophY) vyhodnotí účinnosť aliskirenu a valsartanu samostatne alebo v kombinácii pri hypertrofii ľavej komory srdca u obéznych pacientov s artériovou hypertenziou. Priame vyhodnotenie morbidity a mortality bude realizované v štúdii ALTITUDE (ALiskiren Trial In Type 2 diabetes Using cardio-renal Disease Endpoints). Táto štúdia vyhodnotí, či pridanie aliskirenu do konvenčnej liečby môže oneskoriť výskyt kardiovaskulárnych a renálnych príhod u pacientov s diabetes mellitus 2. typu s vysokým kardiovaskulárnym a renálnym rizikom. Záver: Priama renínová inhibícia cez zlepšenú kontrolu renínového systému má potenciál zlepšiť kardiovaskulárne a renálne výsledky – počiatočné výsledky zo štúdie ALOFT podporujú túto hypotézu. S. Yusuf (Hamilton, Kanada) Kardiovaskulárna ochrana – na ktorých jedincov by mala byť zameraná? Počas posledných troch desaťročí potvrdil veľký počet rozličných intervencií redukciu rizika kardiovaskulárnych (KV) úmrtí, infarktu myokardu, cievnych mozgových príhod a srdcového zlyhávania. Široká aplikácia týchto liečebných prístupov viedla k 50% redukcii vekovo štandardizovanej KV mortality vo viacerých krajinách, vrátane USA. Jednotlivo každý z nich poskytuje len miernu redukciu mortality a morbidity, napríklad aspirín, inhibítory konvertázy angiotenzínu I (ACEi), látky znižujúce hladiny tukov v krvi a beta-blokátory redukovali riziko budúcich KV príhod o ¼, ale pri spoločnom používaní je možné očakávať redukciu rizika týchto príhod až o ¾. U jednotlivcov sú používané početné stratégie liečby. V ideálnom prípade by mali byť

23

namierené na tých, ktorí majú mierne alebo vysoké riziko. Všetci jedinci s predchádzajúcim KV ochorením by mali byť považovaní za vysoko rizikových, a preto vhodných pre tieto preventívne stratégie. Veľká časť štúdií populácie v západných krajinách má zvýšený počet rizikových faktorov. Preto osoby staršie ako 50 rokov by mali byť považované za jedincov s miernym rizikom, aj keď nemajú manifestáciu KV ochorenia. V štúdii INTERHEART až 99 % osôb, ktoré boli vyšetrené (napr. bez akejkoľvek anamnézy KV ochorenia), malo najmenej jeden z deviatich rizikových faktorov infarktu myokardu. Tieto rizikové faktory zahŕňali abnormálne hladiny lipidov (pomer apoB/apoA1), fajčenie, zvýšený tlak krvi, anamnézu diabetes mellitus, centrálnu obezitu, psychosociálne faktory, absenciu konzumácie ovocia a zeleniny, chýbanie cvičenia a miernej konzumácie alkoholu. Kombinácia týchto rizikových faktorov zvyšovala riziko vzniku infarktu myokardu v skokoch (prítomnosť všetkých 9 rizikových faktorov v porovnaní s osobami bez rizikových faktorov zvyšovala riziko infarktu myokardu až 200krát). Je to výzva na uplatnenie rozličných stratégií zameraných na redukciu rizika u vysoko rizikových jedincov, ktorí nemali žiadnu známku kardiovaskulárneho ochorenia (okrem toho na agresívny manažment osôb s klinickým potvrdením cievneho ochorenia). Napríklad teoretické projekcie potvrdili, že polypill (obsahujúci aspirin, beta-blokátory, ACEi a hypolipidemickú látku) by mohol potenciálne redukovať riziko cievnych príhod v budúcnosti o 80 percent; vyžadujú si však potvrdenie v prospektívnych randomizovaných štúdiách. Kombinácie preventívnych stratégií sú náležité u všetkých jedincov vo vysokom riziku. Okrem toho by tiež mal byť rešpektovaný potenciál kombinovanej liečby ako preventívnych stratégií u vysoko rizikových osôb bez cievneho ochorenia, napr. tých, ktorí sú starší ako 50 rokov a s výskytom niektorých rizikových faktorov. B. Dahlöf (Göteborg, Švédsko) Prevencia NCMP u rizikových hypertenzných pacientov Každoročne sa odhaduje viac než 5,5 miliónov úmrtí na podklade NCMP a ďalších 15 miliónov nefatálnych NCMP ústiacich do permanentnej neschopnosti s redukciou kvality života a stratou nezávislosti. Pre NCMP je viacero modifikovateľných RF (napr. hypertenzia, fajčenie, diabetes, dyslipidémia a viscerálna obezita). Okrem efektívnej kon-

24


troly TK môžu statíny a vhodná antidoštičková liečba alebo špecifická antihypertenzná liečba (ARB) zlepšiť protekciu pred NCMP. To zvýšilo vedecký záujem o určité špecifické molekuly, ktoré blokujú poškodzujúci efekt sprostredkovaný AT-1 receptorom a dovoľujú signifikantne stimulovať protektívny AT-2 receptor. Bol diskutovaný aj benefit efektívnej 24-hodinovej kontroly TK v prevencii vzostupov TK v skorých ranných hodinách a sekundárna prevencia nemých NCMP. V štúdii LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) ARB losartan redukoval fatálne a nefatálne NCMP o 25 %, novovzniknutý diabetes mellitus o 25 %, atriálnu fibriláciu o 30 % viac ako atenolol pri rovnakej kontrole TK a s lepšou tolerabilitou. Údaje zo štúdie SCOPE (Study on COgnition and Prognosis in the Elderly) a VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) s valsartanom nepopreli benefit užívania ARB v primárnej prevencii s účinkami nad rámec antihypertenzného pôsobenia a údaje zo štúdie MOSES (Morbidity and mortality after Stroke-Eprosartan compared with nitrendipine for Secondary prevention) s eprosartanom jasne demonštrovali, že v sekundárnej prevencii NCMP majú ARB účinky nad rámec antihypertenzného pôsobenia. Aktuálne v štúdii JIKEI Heart Study v japonskej populácii s vysokým rizikom bolo demonštrované, že pridanie valsartanu v kontrole TK malo zásadný benefit na NCMP. Na rozdiel od ARB, ACEi sa nepreukázali protektívnym účinkom na NCMP nad rámec antihypertenzného účinku. Najpravdepodobnejším vysvetlením pre to je menej efektívny antagonizmus receptora AT-1 a menšia stimulácia AT-2 v porovnaní s ARB. Veľa ARB má pleiotropné účinky, ktoré môžu prispievať k cerebrovaskulárnej protekcii u riziko-


vých pacientov, ako napr. redukcia centrálneho TK, kardiálnej hypertrofie (veľkosti predsiení), atriálnej fibrilácie, vaskulárnej hypertrofie a aterosklerózy, zlepšená endoteliálna dysfuncia, znížená inflamácia a inzulínová rezistencia v porovnaní s kontrolným liečivom. Telmisartan je ARB s intenzívnou 24-hodinovou kontrolou TK a s viac vyjadrenou protekciou pred nárastom TK v ranných hodinách, s efektívnou penetráciou do mozgu a s klinicky relevantnou PPRA-gama aktivitou. Telmisartan je skúmaný v prebiehajúcej štúdii PRoFESS (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Stroke), čo je sekundárne preventívna štúdia s 20 000 pacientami na testovanie potenciálu telmisartanu vs placebo a dipyridamol + ASA vs clopidogrel pri recidíve NCMP. Predpokladá sa, že táto štúdia domonštruje benefit užívania telmisartanu v manažmente pacientov po prvej NCMP. Štúdia ONTARGET (the Ongoing Telmisartan Alone in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) s telmisartanom a ramiprilom skúma benefit týchto liekov u viac ako 31 000 vysokorizikových pacientov, kde časťou kompozitného endpointu je aj NCMP.

Korespondence: Doc. MUDr. Marian Sninčák, CSc., mim. prof. Lekárska fakulta UPJŠ Klinika geriatrie a ošetrovateľstva Centrum pre výskum, diagnostiku a liečbu hypertenzie Strojárenska 13 040 01 Košice Slovenská republika e-mail: [email protected] [email protected]




25

HLAVNÍ POKROKY V KLINICKÉ ONKOLOGII V ROCE 2007 Jan M. HORÁČEK, Ladislav JEBAVÝ Univerzita obrany, katedra válečného vnitřního lékařství Fakulty vojenského zdravotnictví, Hradec Králové

Souhrn Článek podává obsahový přehled významných pokroků a událostí v klinické onkologii v roce 2007, které byly uveřejněny Americkou společností klinické onkologie (ASCO). Klíčová slova: Klinická onkologie; Pokroky; 2007.

The Main Progress in Clinical Oncology in 2007 Summary The article involves a content review of major advances and events in clinical oncology in 2007 that were published by the American Society of Clinical Oncology (ASCO). Key words: Clinical oncology; Advances; 2007.

Podle Americké společnosti pro klinickou onkologii (ASCO, American Society of Clinical Oncology) přinesl minulý rok 24 důležitých pokroků a událostí v diagnostice, léčbě a prevenci nádorových onemocnění. Šest z nich je uvedeno jako hlavní pokroky (major advances), 18 je považováno za významné pokroky a události (notable advances) v klinické onkologii. Hlavní pokroky v klinické onkologii v roce 2007 podle ASCO: 1. Screening rakoviny prsu pomocí magnetické rezonance. 2. Role lidského papiloma viru u rakoviny hlavy a krku. 3. Snižující se používání hormonální substituční léčby je spojené s poklesem případů rakoviny prsu. 4. Preventivní radioterapie zlepšuje přežití a snižuje výskyt metastáz v mozku u pacientů s pokročilým malobuněčným karcinomem plic. 5. Sorafenib (Nexavar) zlepšuje přežití u rakoviny jater. 6. Bevacizumab (Avastin) zlepšuje léčbu pokročilé rakoviny ledvin. Ve zprávě je poznamenáno, že v posledních 3 letech byly schváleny 3 léky pro léčbu rakoviny ledvin – sorafenib, sunitinib (Sutent) a temsirolimus (Torisel) – a další studie budou potřeba pro srovnání účinnosti bevacizumabu s těmito 3 léky a prozkoumání kombinací.

Významné pokroky a události v klinické onkologii v roce 2007 podle ASCO: 1. Oxid arzenitý (Trisenox) zlepšuje přežití u akutní promyelocytární leukémie. 2. Dasatinib (Sprycel) je účinný jako léčba první linie u chronické myeloidní leukémie. 3. Lenalidomid (Revlimid) a bortezomib (Velcade) jsou účinnější při vzájemné kombinaci v léčbě myelomu. 4. Hypofrakcionovaná radioterapie (větší dávky záření v méně frakcích) se zdá být stejně účinná jako standardní radioterapie u časných stadií rakoviny prsu. 5. Bevacizumab s irinotekanem (Camptosar) jsou účinné v léčbě gliomů. 6. Radioterapie zlepšuje přežití u starších pacientů s glioblastomy. 7. Cetuximab (Erbitux) zlepšuje výsledky léčby u rakoviny tlustého střeva, když je přidán k FOLFIRI režimu (fluorouracil, irinotekan a leukovorin). 8. Strava s vysokým obsahem tuků je spojená s recidivou rakoviny tlustého střeva. 9. Zevní radioterapie nezlepšuje výsledky léčby u rakoviny endometria. 10. Cetuximab s chemoterapií jako léčba první linie prodlužuje přežití u rakoviny hlavy a krku. 11. Axitinib (látka ve výzkumu) ukazuje aktivitu proti pokročilé rakovině štítné žlázy. 12. Méně intenzivní léčba dětí s neuroblastomem dosahuje lepšího přežití.

26


13. Malé investice mohou zlepšit léčbu dětských nádorů v zemích s nízkým a středním příjmem obyvatel. 14. Imatinib (Glivec) zvyšuje přežití bez recidivy u pacientů s gastrointestinálními stromálními tumory. 15. Použití aspirinu je nadějné pro prevenci kolorektálního karcinomu. 16. Pacienti po onkologické léčbě v dětství mají dlouhodobé zdravotní problémy. 17. Pacienti po léčbě dětské leukémie a mozkových tumorů mají zvýšené riziko cévní mozkové příhody. 18. Většina pacientů po onkologické léčbě v dětství nedostává doporučené sledování a péči. Zpracováno podle článku „Clinical Cancer Advances 2007: Major Research Advances in Cancer


Treatment, Prevention, and Screening – A Report From the American Society of Clinical Oncology“ v Journal of Clinical Oncology, který byl publikován online 17. prosince 2007: http://jco.ascopubs.org/cgi/doi/10.1200/JCO.2007. 15.4088

Korespondence: Mjr. MUDr. Jan M. Horáček, Ph.D. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra válečného vnitřního lékařství Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]




27

SOUČASNÁ FILOZOFIE BATLS 1

1

Radovan MATOUŠEK, 2Jan BYDŽOVSKÝ Univerzita obrany, katedra všeobecného lékařství a urgentní medicíny Fakulty vojenského zdravotnictví, Hradec Králové 2 Oddělení urgentního příjmu dospělých Fakultní nemocnice Motol, Praha

Filozofie BATLS vznikla na podkladě myšlenky kurzu ATLS® (Advanced Trauma Life Support), který propaguje Americká asociace chirurgů (American College of Surgeons). Tento princip představuje standard poskytování neodkladné péče u traumat v civilních nemocničních podmínkách. Z důvodů zachování jednotných postupů i v armádě byl zaveden ve Velké Británii kurz BATLS (Battlefield Advanced Trauma Life Support). Jedná se o modifikovaný kurz, který bere na zřetel specifické podmínky a okolnosti vzniku zdravotnických ztrát. Zakladatelem principů, postupů a dovedností v podmínkách britské vojenské zdravotnické služby byl profesor vojenské chirurgie generálmajor Ian Haywood. Výchozí platformou pro úpravy poskytování neodkladné péče v polních podmínkách byl právě princip ATLS® vypracovaný ve Spojených státech amerických. Filozofie poskytování neodkladné péče podle principů BATLS se ve zdravotnické službě armády Velké Británie začala uplatňovat během studené války v Evropě. Očekávalo se, že zdravotnická služba bude během možné války „zahlcena“ velkým počtem zraněných, a proto byli v poskytování péče podle tohoto principu vzděláváni a trénováni i další příslušníci zdravotnické služby (technici, veterinární lékaři, fyzioterapeuté). Používání filozofie BATLS se více rozšířilo během operací v Perském zálivu v letech 1990 až 1991 a na Balkáně. Postupně byly zakomponovány do principů BATLS změny vyplývající z praktických zkušeností na bojištích a z nových doporučení pro neodkladnou resuscitaci 2000. V dalším období se ukázalo jako nutnost rozpracovat filozofii zejména na podkladě dalších zkušeností při ošetřování zraněných na bojišti a na podkladě nových doporučení určených pro civilní podmínky (Guidelines kardiopulmonální resuscitace 2005). Inovovaná filozofie BATLS 2005TM tak odráží nejnovější teoretická a praktická doporučení pro poskytování neodkladné péče v polních podmínkách založená zejména na: 1. zkušenostech z bojových operací v Afghánistánu 2002 a Iráku 2003, 2. poznatku, že zdravotnická služba (personál,

technika) je vzhledem k charakteru současné války více napadána povstalci, 3. zlepšení dostupnosti diagnostiky, ROLE 2 – FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma), ROLE 3 – FAST a CT (Computer Tomography), 4. používání nové generace resuscitačních přístrojů a pomůcek jak v terénu, tak v ambulancích, 5. využívání nových postupů a algoritmů při zástavě krvácení (C.A.T. = Combat Application Tourniquet, hemostatické preparáty – QuikClot, HemCon, Celox), 6. potřebě dostupnosti kvalitní péče zejména na místě vzniku poranění. Princip BATLS je založen na systematickém přístupu k raněnému. Tento přístup na rozdíl od dřívější filozofie zahrnuje tři fáze: 1. Prvotní ošetření a resuscitace (Primary Survey and Resuscitation) 2. Druhotné ošetření (Secondary Survey) a 3. Definitivní péče (Definitive Care). Primary survey V rámci prvotního ošetření musí být rozpoznána všechna život a končetiny ohrožující poranění. Ihned po jejich zjištění se provádí ošetření, tj. resuscitační výkony. Kroky prvotního ošetření se jednoduše zapamatují jako: ABCDE: • Catastrophic haemorrhage control Zástava masivního zevního krvácení. • Airway (and cervical spine control where appropriate) Zabezpečení průchodnosti dýchacích cest a imobilizace krční páteře tam, kde je to vhodné. • Breathing and ventilation (with oxygen where available) Zabezpečení dýchání a ventilace, podání kyslíku, je-li dostupný. • Circulation and haemorrhage control Kontrola krevního oběhu a krvácení. • Disability or neurological Deficit Základní neurologické vyšetření. • Exposure depending on the environment Ostatní vyšetření včetně vyšetření končetin v závislosti na okolních podmínkách.

28


Secondary survey Druhotné ošetření představuje podrobné vyšetření zraněného od hlavy k patě, zepředu i zezadu, ale pouze za vhodných podmínek (taktická situace apod.). Zkráceně se může provádět před definitivním ošetřením. Definitive care BATLS se zabývá „pouze“ neodkladnou resuscitační péčí kriticky zraněného pacienta před vlastním chirurgickým ošetřením, ta však zahrnuje také základní výkony chirurgické (např. invazivní vstupy do dýchacích cest, punkci a drenáž hrudníku aj.) Přestože v polních podmínkách definitivní péči nelze poskytnout, musí být zdravotnický pracovník řídící se zásadami BATLS schopen rozpoznat, kdy přežití zraněného vzhledem k charakteru jeho poranění vyžaduje urgentní chirurgický zákrok, další specializovanou péči a indikovat ho včas k odsunu na vyšší pracoviště. BATLS 2005TM Filosofie ATLS® představuje standard poskytování neodkladné péče u traumat v civilních nemocničních podmínkách. Tento princip nemůže platit při poskytování neodkladné péče na jednotlivých etapách odsunového řetězce vojenské zdravotnické služby. BATLS 2005TM představuje algoritmus ošetření zraněných za respektování taktických podmínek na místě vzniku poranění, s využitím diagnostických a terapeutických možností, přístup založený na správném zhodnocení konkrétního poranění zdravotnickým trauma týmem. Podle této specifikace se rozdělují následující úzce spjaté úrovně poskytování neodkladné péče v polních podmínkách: 1. Care Under Fire (treatment in a non-permissive environment) Péče pod palbou. 2. Tactical Field Care (treatment at point of wounding in a permissive or semi-permissive environment) Péče v taktické hloubce. 3. Field resuscitation (team-based treatment in a ROLE 1 facility) Resuscitace v poli. 4. Advanced Resuscitation (team-based and consultant-directed resuscitation in a ROLE 2/3 facility) Rozšířená resuscitace.


Safarova abeceda a ABC Ošetřování zraněných se v rámci prvotního ošetření provádělo po dvě desetiletí podle pořadí písmen Safarovy abecedy – ABC. Nová filozofie BATLS 2005TM změnila přístup k ošetřování zraněných na ABC. Tento přehodnocený přístup vychází z nutnosti nejprve při záchraně zraněného zastavit masivní zevní krvácení. Zástava masivního zevního krvácení představuje nejdůležitější prioritu. Změna vychází ze zjištění, že masivní zevní krvácení, zejména končetinové, je nejčastěji se vyskytující příčinou úmrtí v polních podmínkách. A těmto úmrtím se dá vhodným ošetřením předejít. BATLS 2005TM je multidisciplinární kurz, ale výuka je soustředěna na každou oblast potřebných znalostí zvlášť. Lékaři se učí přistupovat k zraněnému, hodnotit jeho stav a ošetřovat ho samostatně. Střední zdravotnický personál musí vybrané základní dovednosti také zvládnout samostatně, další pak jako součást týmové práce. Důraz je ve výuce kladen na metodologii poskytování neodkladné péče v nestandardních podmínkách, zejména pak na zvládnutí praktických dovedností při ošetřování zraněných ohrožených na životě. Tento postup ošetřování zraněných není striktní dogma. Je to návod jak při ošetřování zraněných postupovat a na „nic“ nezapomenout. Každý zraněný vyžaduje individuální přístup, který záleží na momentálním zdravotním stavu, jeho změnách a na taktické situaci. V každém případě je tato filozofie přístupu ke zraněnému dobře použitelná při třídění zraněných při hromadném neštěstí, a to nejen ve vojenských podmínkách. Jako nezbytnost se jeví vhodně rozšířit „filozofii“ o postup ošetřování zraněných při použití zbraní CBRN či při průmyslových haváriích. Současná doba hrozících teroristických útoků a možných právě průmyslových havárií rozšíření filozofie podporuje.

Korespondence: Plk. MUDr. Radovan Matoušek, Ph.D. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra všeobecného lékařství a urgentní medicíny Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected] Do redakce došlo 3. 7. 2007



29

STUDENTS CREATIVE ACTIVITY OCCURRENCE OF DEPRESSION SYMPTOMS IN PERIPHERAL ARTERIAL OCCLUSIVE DISEASE (Short communications) 1,2 Ladislav SLOVÁČEK, 1Helena BOHUTÍNSKÁ, 1Marie KAŠLÍKOVÁ, 1Petra VACKOVÁ University of Defence, Faculty of Military Health Science, Department of Field Internal Medicine, Hradec Králové, Czech Republic 2 University Hospital and Charles University in Prague, Faculty of Medicine in Hradec Králové, The Second Department of Internal Medicine, Hradec Králové, Czech Republic 1

Summary Aims. The study has two main aims: 1. It evaluates the occurrence of depression symptoms in patients with peripheral arterial occlusive disease (PAOD). 2. It evaluates the effects of age and Fontaine stage of PAOD on the gravity of depression symptoms in patients with PAOD. Material and Methods. The study is prospective and cross-sectional. It was carried out at the 2nd Department of Internal Medicine of University Hospital and Charles University in Prague, Faculty of Medicine in Hradec Králové (2nd DIM). The dates were obtained during the year 2006. The total number of respondents with PAOD was 42 (28 male, 14 female). The average age of all respondents with PAOD was 65.4 years (age range 45–79 years ). The evaluation of the occurrence of depression symptoms in patients with PAOD was perfomed by means of the self-assessment Zung-SDS. The statistical analysis was determined by means of a variance analysis. Results. The mean SDS index certifies the presence of signs of a minimum or light depression in patients with PAOD. We proved the statistically significant dependence of depression in patients with PAOD on age (p < 0.01) and on Fontaine stage of PAOD (p < 0.01). Conclusion. The results have shown the existence of association between PAOD and depression symptoms. Key words: Depression; Peripheral arterial occlusive disease; Quality of life.

Introduction Peripheral arterial occlusive disease (PAOD) is a prevalent atherosclerotic disorder characterized by exertional limb pain, loss of limb, and a high mortality rate. In Czech adult population is prevalence of PAOD low than 2 % in men younger than 50 years and in Czech women this values occur 10 years later (1). Intermittent claudication is the most common symptom in patients with PAOD (2). Risk factors for the development of peripheral atherosclerosis are the same as for coronary and cerebrovascular atherosclerosis namely diabetes mellitus, hyperlipidaemia, arterial hypertension, and smoking (1–4). PAOD is classificated in accordance with Fontaine classification on stages which they are characterized (1): stage I – asymptomatic, stage IIa – intermittent claudication, pain-free walking distance > 200 m, IIb – intermittent claudication, pain-free walking distance < 200 m, stage IIb – intermittent claudication, pain-free walking distance < 50 m, III – rest pain,

IV – ischaemic lesion (ulcer, gangrene, necrosis) (1). The treatment of PAOD is aimed not only at the disease itself, but also at the factors that cause or aggravate atherosclerotic process. The treatment should be complex, long term and oriented at optimal revascularization, elimination of rest pain and prolongation of claudication interval. It should be supportive of healing ischemic defects and must include prevention of atherosclerosis and thrombosis. There are two revascularization interventions: 1. endovascular revascularization – percutaneous transluminal angioplasty (PTA): ballon or stent, 2. angiosurgery – reconstraction surgery (1). PAOD as a chronic disease is associated with physical, psychological and social distress for elderly patients and their families (3). People with PAOD have significant disability that also affects psychosocial and emotional aspects of their quality of life (QoL) (4). QoL term contains the information on an individual’s physical, psychological, social and spiritual condition. QOL evaluation is carried out by means of generic and specific questionnaires (5).

30



60 50 40 mean values of 30 SDS index

20 10 0 SDS index

40-50 (2)

51-60 (10)

61-70 (17)

71-80 (13)

50

46,4

54,8

59,8

age groups (number of respondents)

Graph I: Comparison of mean values of SDS index in dependence on age groups (n = 42, p < 0.01).

70 60 50 40 mean values of SDS index

30 20 10 0

SDS index

stadium 2a stadium 2b stadium 2c stadium 3 (4) (16) (9) (6) 46,3

50,9

56,2

61,1

stadium 4 (7) 59,3

stage of PAOD in accordance with Fontaine (number of respondents)

Graph II: Comparison of mean values of SDS index in dependence on stage of PAOD in accordance with Fontaine classification (n = 42, p < 0.01). Comments to Graph II: Stadium 2a = stage IIa (> 200 m), stadium 2b = stage IIb (< 200 m), stadium 2c = stage IIb (< 50 m), stadium 3 = stage III, stadium 4 = stage IV in accordance with Fontaine classification.


31


Patients and Methods A prospective study was conducted at 2nd DMI in respondents with PAOD which they were admited for hospitalization for femoral and popliteal artery balloon angioplasty during year 2006 (January 1st 2006 – June 1st 2006). The all respondents had involvement of femoral and popliteal arterial circulation and they never had revascularization operation (surgical and endovascular intervention) on peripheral arterial circulation or sympatectomy and limb amputation. The study evaluated occurrence of depression symptoms in patients with PAOD and effect of age and Fontaine stage of PAOD on gravity of depression symptoms in patients with PAOD. The evaluation of occurrence of depression symptoms in patients with PAOD was perfomed by means of self-assessement Zung-SDS (6). Statistical analysis was determined by means of analysis of variance. The value P < 0,05 was considered significant.

Results of study The total number of respondents with PAOD was 42 (28 male, 14 female). The all respondents had involvement of femoral and popliteal arterial circulation. The number of all respondents in accordance with Fontaine was following: intermittent claudication: stage IIa – 4, stage IIb (< 200 m) – 16, stage IIb (< 50 m) – 9, chronic limb ischaemia: stage III – 6, stage IV – 7 respondents. The average age of all respondents was 65,4 years old (age range 45–79 years old). The number of respondents with diabetes mellitus was 26, with arterial hypertension was 34, with hyperlipidaemia was 28. The number of liparous respondents with PAOD was 23 and the number of smokers was 30. The number of respondents with coronary artery disease was 10 and the number of respondents with cerebrovascular manifestations of atherothrombosis was 6. The coronary artery disease at the same time with cerebrovascular manifestations of atherothrombosis had 4 respondents. The all respondents never had revascularization operation (surgical and endovascular intervention) on peripheral arterial circulation or sympatectomy and limb amputation. The statistical evaluation present that mean SDS index (index of depression) certifies the presence of signs of minimum or light depression in patients

with PAOD. The mean SDS index (index of depression) in all respondents with PAOD was 54,1. We proved statistically significant dependence of depression in patients with PAOD on age (p < 0,01) (Graph I) and on Fontaine stage of PAOD (p < 0,01) (Graph II). The occurrence of depression symptoms is a higher with increasing age of respondents with PAOD and worse stage of PAOD in accordance with Fontaine. The mean SDS index in all men with PAOD was 52,8. The mean SDS index in all women with PAOD was 56,9.

Discussion and Conclusion The relationship between psychopathology and cardiovascular diseases is proved for type of personality and emotional reactivity (7). The global dates for problem of psychopathology in patients with PAOD are missing. As far as we are informed, partial findings of our study present the existence of the association between PAOD and depression symptoms. We think that our results correspond to that PAOD is a chronic disorder characterized by exertional limb pain, loss of limb, and a high mortality rate and because of its chronic nature, it often has a negative impact on patients. PAOD as a chronic disease is associated with physical, psychological and social distress for elderly patients and their families. People with PAOD have significant disability that also affects psychosocial and emotional aspects of their quality of life. Our findings are contribution for angiologists and general practitioners because this physicians must think and also diagnose of depression symptoms in this cohort of patients. They are must know treat depression or this antidepressive treatment secure by clinical psychologist or psychiatrist.

References 1.

2. 3.

4.

CHOCHOLA, M. – LINHART, A. Epidemiology of peripheral arterial occlusive disease. Čas. Lék. čes., 2006, vol. 145, p. 368–370. HIRSCH, AT. – REICH, L. Intermittent Claudication. Curr. Treat. Options Cardiovasc. Med., 2001, vol. 3, p. 67–180. SHECHTER, M., et al. Quality of life and social support following distal arterial bypass in elderly. Isr. Med. Assoc. J., 2003, vol. 5, p. 322–325. TREAT-JACOBSON, D., et al. A Patient-derived Perspective of Health-related Quality of Life with Peripheral

32

5.

6. 7.


Arterial Disease. J. Nurs Schol, 2002, vol. 34, p. 55–60. SLOVÁČEK, L. – SLOVÁČKOVA, B. – JEBAVÝ, L. Qlobal Quality of Life in Patients Who Underwent the Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Finding from Transversal and Retrospective Study. Exp. Oncol., 2005, vol. 27, p. 238–242. ZUNG, WWK. A self-rating depression scale. Arch. Gen. Psychiatry, 1965, vol. 12, p. 63–70. KITZLEROVA, E., et al. Evaluation of psychopathology in patients with paroxysmal supraventricular arrhythmies. J. Czech Slov. Psych., 2005, vol. 101, p. 15–20.

Supported by Research Project of the Ministry of Defence of the Czech Republic No 0FVZ0000503.


Correspondence: Ladislav Slováček, MD., Ph.D., major University of Defence Faculty of Military Health Sciences Department of Field Internal Medicine Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové Czech Republic e-mail: [email protected]

Received 4. 4. 2007



33

OBSAH ROČNÍKU LXXVI, 2007

ČÍSLO 1 Kapla, J.: Nově se objevující nákazy ...........................................................................................................................................

1

Slováček, L., Slováčková, B., Jebavý, L.: Globální kvalita života nemocných s akutní myeliodní leukémií po transplantaci krvertvorných buněk – transverzální retrospektivní studie ........................................................................................................

7

Kujaník, Š.: Výšková hypoxia a Slovensko .................................................................................................................................

12

Petrovič, Š., Fridrich, J., Belej, P.: Strelné poranenia srdca .........................................................................................................

19

Pavlík, V., Chaloupka, J.: Bojové dávky potravin vybraných armád NATO ..............................................................................

23

Kassa, J., Jun, D.: Srovnání schopnosti nově syntetizovaných oximů (K074, K075) a oximů zavedených v AČR (obidoxim, HI-6) reaktivovat tabunem či somanem inhibovanou acetylcholinesterázu v krvi a mozku potkana .....................

27

Jakl, M., Horáček, J. M., Jebavý, L.: Vliv převodu štěpu krvetvorných buněk kryokonzervovaného pomocí dimethylsulfoxidu na krevní tlak a tepovou frekvenci ............................................................................................................................................

32

Barevná příloha ...........................................................................................................................................................................

I-IV

ČÍSLO 2 Kubíček, M. aj.: Změny nutričního stavu u pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu ..................................................

37

Pavlík, V. Současné možnosti farmakoterapie obezity ................................................................................................................

42

Šindelář, R., Malý, V.: Integrovaný záchranný systém, Armáda České republiky a dekontaminace při výskytu vysoce nebezpečných nákaz ..................................................................................................................................................................

46

Štěpánová, D.: Benzen – toxická noxa vojenského prostředí ......................................................................................................

52

Pohanka, M., Jun, D., Kuča, K.: Biosenzory pro stanovení mykotoxinů .....................................................................................

56

Pokorná, M., Šindelář, R.: Zpráva z Afriky (1) ...........................................................................................................................

60

Sninčák, M.: 21. výročný kongres Medzinárodnej spoločnosti pre hypertenziu (Japonsko, Fukuoka 2006) ...............................

62

Patočka, J.: Netopýr předmětem zájmu leteckých konstruktérů ..................................................................................................

72

Barevná příloha ...........................................................................................................................................................................

I-IV

ČÍSLO 3 Martinkovič, M., Prečinský, P., Blažíček, P.: Prognostická stratifikácia chorých s ischemickou chorobou srdca neinvazívnou koronarografiou a vybranými biochemickými ukazovateľmi a možnosť jej ovplyvnenia ........................................................

73

Kujaník, Š.: Regresné rovnice pre interval QT elektrokardiogramu detí a dospelých .................................................................

83

Slováček, L., Jebavý, L., Kačerovský, J.: Sextantová biopsie – její význam v diagnostice neoplazie prostaty ...........................

89

Pejchal, J., Österreicher, J., Vávrová, J.: Biodozimetrie: Dicentrická analýza a předčasná chromozomová kondenzace (PCC) .

95

Patočka, J., Navrátil, L., Kuna, P.: Radiotoxikologie polonia .....................................................................................................

105

Sninčák, M.: Informácia zo sympózia „Cesty progresie a redukcie kardiovaskulárneho rizika“ .................................................

108

Bajgar, J.: 46. kongres Toxikologické společnosti (USA) ...........................................................................................................

113

Šindelář, R. aj.: IDET 2007 a Fakulta vojenského zdravotnictví .................................................................................................

115

34



ČÍSLO 4 Brndiar, M. aj.: Riziko terapie statiny .........................................................................................................................................

117

Lochman, P., Čáp, R., Dobeš, D.: Primární torze omenta imitující akutní apendicitidu – kazuistika ..........................................

123

Sninčák, M., Pahuli, K., Solárová, Z.: Informácie zo XVII. kongresu Európskej hypertenziologickej spoločnosti ....................

125

Österreicher, J., Smetana, J., Osvald, V.: CBRN JAT: Poradenský tým v oblasti zbraní hromadného ničení Sil rychlé reakce NATO jako společný zájem zdravotnické služby a chemického vojska AČR ...............................................................

138

Bajgar, J.: Možnosti vývoje nových chemických zbraní ve světle existující úmluvy o jejich zákazu .........................................

141

Pohanka, M.: Biosenzory pro detekci biologických agens ..........................................................................................................

148

Procházka, P.: Detection of Ricin with Biosensors and ELISA: A Review .................................................................................

153

Špliňo, M., Prymula, R., Chlíbek, R.: Epidemiologická rizika vakcinace proti variole v současnosti. Kontaktní přenos viru vaccinie ..............................................................................................................................................................................

158


162

ČÍSLO 5 Šulc, J.: Zdravotní a fyziologické incidenty za letu .....................................................................................................................

165

Nakládal, Z. aj.: Rizikové faktory rakoviny plic v pracovním prostředí ......................................................................................

169

Slováček, L. aj.: Ischemická choroba dolních končetin a kvalita života ......................................................................................

176

Sninčák, M.: Niektoré dnešné základné teoretické a klinické problémy artériovej hypertenzie – Informácie z 13. svetového kongresu o ochoreniach srdca (Vancouver, 2007) ..... ...............................................................................................................

181

Pohanka, M., Kuča, K., Jun, D.: Možnosti využití cholinesteráz ke konstrukci biosenzorů ........................................................

187

Slováček, L.: The Effect of Selected Demographic, Psychosocial and Healthy Aspects on Quality of Life of Patients with Multiple Myeloma and Acute Myeloid Leukaemia Undergoing Autologous Haematopoietic Stem Cell Transplantation: A Retrospective Analysis (Dissertation thesis) ........ .................................................................................................................

192


200

Vacková, M.: Jean de Carro a jeho přínos při očkování proti pravým neštovicím ......................................................................

203

Barevná příloha ...........................................................................................................................................................................

I-IV

ČÍSLO 6 Cinek, P., Filip, S.: Prediktivní a prognostické faktory invazivního karcinomu prsu v praxi ......................................................

205

Cinek, P., Filip, S.: Membránový receptor HER-2/neu – struktura a funkce, prognostický a prediktivní význam pro pacientky s invazivním karcinomem prsu ...........................................................................................................................

211

Šultesová, H. aj.: Výskyt ochratoxinu A v českých regionech ....................................................................................................

216

Vellappally, S. et al.: Smokeless Tobacco: Another Form of Hazardous Tobacco ......................................................................

221

Šindelář, R. aj.: Česká republika, vzteklina a „rabbies free“ status ..... ........................................................................................

227

Patočka, J.: Alfa-latrotoxin ..........................................................................................................................................................

232

Bartošová, L., Bajgar, J.: Charakterizace preparátu koňské butyrylcholinesterázy in vitro a jeho hladiny v krvi u laboratorních potkanů ............................................................................................................................................................

236

Klein, L.: Zpráva o 12. mezinárodním kongresu Evropské popáleninové asociace v Budapešti .................................................

242

Klein, L.: 7. výroční konference odborné Společnosti vojenských lékařů, farmaceutů a veterinárních lékařů ČLS JEP v Hradci Králové .......................................................................................................................................................................

244

Měrka, V., Klein, L., Hlaváčková, H.: Napoleon versus vši ........................................................................................................

245

Patočka, J., Jun, D.: Vibrační vesta – budoucnost vojenské komunikace? ..................................................................................

247

Barevná příloha ...........................................................................................................................................................................

I-IV



35

CONTENTS OF VOLUME LXXVI, 2007

No. 1 Kapla, J.: Emerging Infectious Diseases ......................................................................................................................................

1

Slováček, L., Slováčková, B., Jebavý, L.: Global Quality of Life in Adult Patients with Acute Myeloid Leukemia after Haematopoietic Stem Cell Transplantation: Cross-Sectional and Retrospektive Study ............................................................

7

Kujaník, Š.: Altitude Hypoxia and Slovakia ................................................................................................................................

12

Petrovič, Š., Fridrich, J., Belej, P.: Gunshot Wounds of the Heart – Case Report .......................................................................

19

Pavlík, V., Chaloupka, J.: Combat Food Rations in Selected NATO Armed Forces ...................................................................

23

Kassa, J., Jun, D.: A Comparison of Newly Synthesized Oximes (K074, K075) and oximes Introduced into the Czech Army (obidoxim, HI-6) to Reactivate Tabun or Soman-Inhibited Acetylcholinesterase in Rat’s Blood and Brain ...........................

27

Jakl, M., Horáček, J. M., Jebavý, L.: The Influence of Haematopoietic Stem Cell Graft Transplantation Cryopreserved by Dimethylsulfoxide on Blood Pressure and Heart Rate ..............................................................................................................

32

Colour Supplement ......................................................................................................................................................................

I-IV

No. 2 Kubíček, M. et al.: Changes of Nutritional status in Patients after Total Hip Joint Endoprothesis ..............................................

37

Pavlík, V.: Contemporary drug obesity treatment .......................................................................................................................

42

Šindelář, R., Malý, V.: The Integrated Rescue System, Czech Army and Decontamination during Incidence of Virulent Infections ................................................................................................................................................................

46

Štěpánová, D.: Benzene – Poisonous Polutant of Military Environment .....................................................................................

52

Pohanka, M., Jun, D., Kuča, K.: Biosensors for mycotoxins assay .............................................................................................

56

Pokorná, M., Šindelář, R.: Report from Africa (1) ......................................................................................................................

60

Sninčák, M.: 21st Annual Congress of the International Society for Hypertension (Japan, Fukuoka 2006) ...............................

62

Patočka, J.: A Bat as an Object of Air Design Engineers’ Interest ..............................................................................................

72

Colour Supplement ......................................................................................................................................................................

I-IV

No. 3 Martinkovič, M., Prečinský, P., Blažíček, P.: The Prognostic Stratification of Patients Suffering from the Ischemic Heart Disease Through the Non-Invasive Coronarography and Selected Biochemical Parameters and the Possibility to Influence It ...

73

Kujaník, Š.: Regression Equations for Electrocardiographic QT Interval of Children and Adults ..............................................

83

Slováček, L., Jebavý, L., Kačerovský, J.: Sextant Biopsy – Its Importance in Diagnosis of Prostate Neoplasia .........................

89

Pejchal, J., Österreicher, J., Vávrová, J.: Biodosimetry: Dicentric Analysis and Premature Chromosome Condensation (PCC) .................................................................................................................................................................

95

Patočka, J., Navrátil, L., Kuna, P.: Radiotoxicology of Polonium ...............................................................................................

105

Sninčák, M.: Report from the Symposium “Ways of Progress and Cardiovascular Risk Reduction“ .........................................

108

Bajgar, J.: 46th Annual Meeting Society of Toxicology, USA .....................................................................................................

113

Šindelář, R. et al.: IDET 2007 and the Faculty of Military Health Sciences ...............................................................................

115

36



No. 4 Brndiar, M. et al.: Risk of the Statin Therapy ..............................................................................................................................

117

Lochman, P., Čáp, R., Dobeš, D.: Primary Torsion of the Omentum Imitating Acute Appendicitis – A Case Report.................

123

Sninčák, M., Pahuli, K., Solárová, Z.: Information from XVIIth Congress of European Hypertenzion Society .........................

125

Österreicher, J., Smetana, J., Osvald, V.: CBRN JAT: NATO Response Force’s advising body in CBRN issues as a common interest of Military Health Service and CBRN troops of the Czech Armed Forces ..................................................................

138

Bajgar, J.: Possibilities of Development of New Chemical Weapons in the Light of Existing Chemical Weapons Convention

141

Pohanka, M.: Biosensors for biological agents’ detection ...........................................................................................................

148

Procházka, P.: Detection of Ricin with Biosensors and ELISA: A Review .................................................................................

153

Špliňo, M., Prymula, R., Chlíbek, R.: Epidemiological Risks of Vaccination against Variola at the Present Time: Contact Transmission of Vaccinia virus .................................................................................................................................................

158

Pokorná, M., Šindelář, R.: Report from Africa (2) ......................................................................................................................

162

No. 5 Šulc, J.: In-Flight Medical and Physiological Incidents ..............................................................................................................

165

Nakládal, Z. et al.: Risk Factors of Lung Cancer in Working Environment ................................................................................

169

Slováček, L. et al.: Ischemic Disease of the Lower Extremities and a Quality of Life ................................................................

176

Sninčák, M.: Some Current Principal Theoretical and Practical Problems of Arterial Hypertension – Information from 13th World Congress on Heart Diseases (Vancouver, 2007) ..... ...............................................................................................

181

Pohanka, M., Kuča, K., Jun, D.: The Possibilities of Cholinesterases for Biosensors Construction ............................................

187

Slováček, L.: The Effect of Selected Demographic, Psychosocial and Healthy Aspects on Quality of Life of Patients with Multiple Myeloma and Acute Myeloid Leukaemia Undergoing Autologous Haematopoietic Stem Cell Transplantation: A Retrospective Analysis (Dissertation thesis) ........ .................................................................................................................

192

Pokorná, M., Šindelář, R.: Rapport d’Afrique (3) .......................................................................................................................

200

Vacková, M.: Jean de Carro and His Contribution to Smallpox Vaccination ..............................................................................

203

Colour Supplement.......................................................................................................................................................................

I-IV

No. 6 Cinek, P., Filip, S.: Predictive and Prognostic Factors of Invasive Breast Cancer in Practice .....................................................

205

Cinek, P., Filip, S.: The Membrane HER-2/neu Receptor – Structure and Function, Prognostic and Predictive Role for Invasive Breast Cancer Patients ..........................................................................................................................................

211

Šultesová, H. et al.: Incidence of Ochratoxin A in Czech Regions...............................................................................................

216

Vellappally, S. et al.: Smokeless Tobacco: Another Form of Hazardous Tobacco ......................................................................

221

Šindelář, R. et al.: Czech Republic, Rabies and the „rabbies free“ status ..... ...............................................................................

227

Patočka, J.: Alfa-latrotoxin ..........................................................................................................................................................

232

Bartošová, L., Bajgar, J.: Characterization of preparation of equine serum butyrylcholinesterase in vitro and its blood levels in rats ...............................................................................................................................................................................

236

Klein, L.: Report from the 12th International Congress of the European Burns Association in Budapest ..................................

242

Klein, L.: The 7th Annual Conference of the Society of Military Doctors, Pharmacists and Veterinary Doctors of the Czech Purkyně Medical Society in Hradci Králové .............................................................................................................................

244

Měrka, V., Klein, L., Hlaváčková, H.: Napoleon versus lice .......................................................................................................

245

Patočka, J., Jun, D.: Vibration Vest – Future of Military Communication? ................................................................................

247

Colour Supplement.......................................................................................................................................................................

I-IV

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

Recommend Documents