VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI

ŘÍJEN 2007

ČÍSLO 5

ZDRAVOTNÍ A FYZIOLOGICKÉ INCIDENTY ZA LETU Jiří ŠULC Ústav leteckého zdravotnictví, Praha

Souhrn Z celkového počtu 1587 nehod a předpokladů k leteckým nehodám v československém a českém vojenském letectvu v letech 1993–2006 pouze 3 (0,2 %) souvisely s patologickou poruchou zdravotní způsobilosti letce. Fyziologické incidenty (Simson, 1971) se na příčinách nehod a předpokladů k leteckým nehodám nepodílely ani jednou. Značným rizikem pro bezpečnost letu bylo 41 (2,6 %) případů technických závad na systémech určených pro spolehlivou ochranu posádky před nebezpečími letu. Klíčová slova: Vojenské letectvo; Nehodovost; Bezpečnost létání; Zdravotní způsobilost; Zdravotní incidenty; Fyziologické incidenty; Technická selhání.

In-Flight Medical and Physiological Incidents Summary Out of 1587 aviation accidents and incidents in Czechoslovak and Czech Air Force from the years 1993–2006, only 3 (0.2 %) related to the aviator’s pathological disorder. Neither once did physiological incidents (Simson, 1971) participate as an accident’s/incident’s cause. Of a considerable risk for the flight safety were 41 (2.6 %) cases of technical faults on systems, assigned to the safe protection of the crew against flight hazards. Key words: Air force; Accident rate; Flight safety; Medical fitness; Medical incidents; Physiological incidents; Technical faults.

Úvod Náhlá změna zdravotního stavu pilota za letu je vždy závažnou událostí, bezprostředně ohrožující nejen bezpečnost posádky, ale také bezpečí dalších účastníků leteckého provozu. Její příčinou může být buď akutní manifestace dosud skrytě probíhajícího či letcem zatajovaného a lékařem nepoznaného patologického procesu, nebo aktuální narušení životosprávy. Typickými reprezentanty zdravotních incidentů jsou infarkt myokardu, náhlá mozková pří-

hoda nebo epileptický záchvat, ale také úrazy vyvolané nejrůznějšími mechanismy násilí. Druhým zdrojem těchto změn jsou „přirozené“ reakce letce na mimořádnou letovou zátěž, spojené s poklesem až úplnou ztrátou jeho fyzické či psychické způsobilosti. Pro uvedené stavy již před 35 lety navrhl Simson označení „fyziologické incidenty“ (7). Za jejich charakteristické představitele považoval letové iluze a klamy, Coriolisovu závrať a situace navozující hypokapnii. Autorovu definici lze rozšířit o stavy vyvolané hypoxickou hypoxií, hypergra-

166

ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 5

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

vitací nebo reakcí na extrémní změny environmentálních poměrů a o některé doprovodné jevy význačné emoční aktivace. Simson zaznamenal, že incidence fyziologických incidentů za letu mnohonásobně převyšuje výskyt náhlých „organických“ selhání. Přesto lze v odborných pramenech nalézt podstatně méně věrohodných údajů o skutečném výskytu a o rizicích fyziologických příhod pro bezpečnost letu než informací o zdravotních incidentech. V našem vojenském letectvu, s výjimkou několika dílčích studií a kazuistických sdělení (6, 8, 9, 11), nebylo uvedené téma dosud uceleně zpracováno. Pokusili jsme se proto tuto mezeru alespoň částečně zaplnit rozborem reprezentativního souboru leteckých mimořádných událostí za čtrnáctileté období.

Tabulka 1 Zdroje a projevy zdravotních a fyziologických incidentů v souboru 1587 LMU Příčina incidentu

n

Důsledky / riziko

Zdravotní incidenty Náhlá nevolnost

1

Nouzové přistání

Externí násilí

2

Zranění posádky

Předpoklady zdravotních incidentů Požár

5

Riziko zranění, vždy likvidován automatikou

Porucha záchranného systému

2

Eliminace možnosti záchrany

Předpoklady fyziologických incidentů

Materiál a metodika Z protokolů 1587 leteckých mimořádných událostí (LMU) v československém, resp. českém vojenském letectvu za léta 1993–2006 publikovaných v Přehledech leteckých nehod a předpokladů leteckých nehod Inspektorátem Velitelství vzdušných sil AČR, byly vybrány všechny události, u nichž situační kontext poukazoval na možnost ovlivnění zdravotní způsobilosti posádky bez ohledu na to, pod jakým kódem příčiny byla mimořádná událost vedena. (Taxonomické schéma příčin LMU má celkem 26 položek, včetně položky č. 11 „Zdravotní stav, zdravotní zabezpečení“). U takto vybraných incidentů byl kromě zdroje LMU posuzován reálný nebo potenciální vliv na zdravotní způsobilost posádky. Podle kategorie závažnosti LMU (katastrofa, havárie, poškození a předpoklad letecké nehody) byly všechny excerpované události – kromě jediné kvalifikované jako poškození – v Přehledech zařazeny v podsouboru 1546 předpokladů leteckých nehod (PLN).

Výsledky Mezi 1587 případy LMU byly zjištěny 3 zdravotní incidenty (0,2 %) a dalších 41 (2,6 %) nehodových situací, které bylo možno označit jako předpoklad ke zdravotnímu nebo fyziologickému incidentu. Kromě toho v dalších 25 letových situacích signalizoval palubní systém pilotovi falešnou informaci o virtuálním ohrožení (dehermetizaci nebo požáru). Přehled incidentů podává tabulka 1.

Závada na kyslíkovém systému a na tlakování anti-g oděvu

11

Riziko hypoxie Omezení pohyblivosti pilota přeplněným oděvem

Vysazení klimatizace

9

Zvýšení/extrémní pokles teploty v kabině

Dehermetizace/ztráta překrytu/otevření kabiny

7

Dekomprese Náporový proud vzduchu Snížení teploty v kabině

Dým v kabině

7

Zhoršení orientace v kabině a v letovém prostoru

CELKEM

44

Ze tří zdravotních incidentů pouze jeden byl důsledkem náhlého zhoršení zdravotního stavu letce. Nevolnost (zřejmě způsobená požitím nevhodné stravy), kterou pilot pociťoval již během předletové přípravy, se v průběhu letu stupňovala a přinutila ho nouzově přistát na neobsluhovaném letišti. Příčinou jednoho ze zranění byla kolize letounu s kánětem, které rozbilo pancéřové sklo kabiny letounu L-29 a způsobilo pilotovi těžké poranění oka a obličeje. V druhém případě poranily palubního technika vrtulníku střepiny z exploze granátu v hlavni granátometu. Ze sedmi předpokladů zdravotního incidentu ani jeden psychofyzickou způsobilost posádky neovlivnil. Požáry v gondole motoru pokaždé včas zlikvidoval automatický palubní hasicí systém a záchranné systémy selhaly, aniž jich bylo třeba použít. Dva incidenty byly svou povahou poměrně unikátní. U prvního se v okamžiku, kdy pilot v letounu MiG-29 ve výšce 100 metrů nad zemí zahájil manévr překrutu ve stoupání na zádech, uvolnilo kata-



pultovací křeslo ze zámku a narazilo záhlavníkem do překrytu kabiny. Příčinou druhého incidentu bylo odpadnutí háku od palubního jeřábu při nácviku záchranné akce. Technické závady na systémech, které mají garantovat stabilitu psychofyziologických funkcí letce, byly rovněž hlavní příčinou všech předpokladů fyziologických incidentů. Mimořádné situace stačili piloti vždy vyřešit dříve, než mohlo dojít k alteraci jejich schopnosti bezpečně ovládat letoun. Při vysazení kyslíkového systému a dehermetizaci to znamenalo především urychleně sklesat do bezpečné výšky. Otevření kabiny (v jednom případě dokonce odpadnutí překrytu a v dalším roztříštění osklení vrtulníku po střetu s ptákem) nebo vysazení klimatizace většinou provázel prudký pokles teploty. Posádky ale s letounem stačily přistát dříve, než se situace mohly stát kritickými. Totéž platí pro úspěšné řešení sedmi situací se zadýmením kabiny; piloti při nasazené kyslíkové masce a odvětrání kabiny přerušili úkol a urychleně se vrátili na základnu. Virtuální ohrožení spočívající v signalizaci závady některého ze systémů letounu, který pracoval normálně, fyziologickými incidenty v pravém slova smyslu nejsou. Do doby, než pilot zjistí, že systém pracuje normálně, však zvyšují jeho emoční zátěž a mohou i vážným způsobem narušit jeho situační vědomí. Jen v tomto ohledu jsou blízké spouštěcím zdrojům fyziologických incidentů.

Diskuse Rozbor ukázal, že zdravotní a fyziologická selhání ohrožující bezpečnost letu jsou ve vojenském letectvu Armády České republiky ojedinělá. Za 14 let se vyskytly pouze 3 zdravotní incidenty a z nich pouze jeden splňoval kritérium špatného zdravotního stavu pilota. To je v našem vojenském a civilním letectvu stejně jako v letectvu vyspělých států důkazem účinné leteckolékařské péče o zdravotní způsobilost leteckého personálu. U náhlých zdravotních příhod za letu se většinou následně zjistí, že letec tajil, disimuloval nebo podcenil své potíže. To byl ostatně i případ v naší sestavě. Incidence a pestrost příčin násilných zdravotních incidentů je mnohem vyšší než výskyt příhod podmíněných patologickým procesem. Nejčastější příčinou závažných úrazů – někdy smrtelných – bývá destrukce pilotní kabiny ptákem nebo účinek extrémních násobků přetížení. Kinetická energie střetu

167

s velkým ptákem stačí k rozbití vícevrstevného nebo pancéřového skla a pilot se nevyhne poranění. Pokud není fixován popruhy do sedadla, může být dokonce z kabiny vysát (1). Náš případ vážného incidentu na letounu L-29 – včetně následků – je prakticky identický s kolizí španělského stíhacího letounu F5-B s kondorem (3). Síly působící na tělo pilota při vysokém dlouhotrvajícím přetížení mohou přivodit zranění od relativně banálních, jako je othematom při špatně přiléhající přilbě nebo akcelerační plicní atelektáza, až po pneumotorax, pneumomediastinum, rupturu bránice, omenta či sleziny nebo vznik akutní tříselné kýly, subluxaci nebo zlomeninu obratle, rupturu či herniaci meziobratlové ploténky nebo zlomeninu stehenní kosti. Žádný z uvedených úrazů jsme v našem souboru nezaznamenali, zřejmě i proto, že výcvik na vysoce výkonných letounech typu MiG-29, JAS-39 Gripen a L-159 dosud nedospěl k maximální hranici využití manévrovacích schopností těchto strojů. Pravý fyziologický incident, jakým je letová iluze nebo ztráta prostorové orientace, nebyl mezi 1587 LMU zaznamenán ani jednou. Jejich podíl na příčinách LMU se většinou odvozuje z nepřímých markantů. Až do druhé poloviny 80. let 20. století byly údaje o kauzálním vztahu letových iluzí a ztráty schopnosti vojenského pilota ovládat letoun celosvětově vyrovnané. Britské královské letectvo usuzovalo na jejich účast v 8,5 %, vojenské letectvo USA v 6 % a československé vojenské letectvo v 5,8 % (9). Novější studie uvádějí čísla vyšší. Lyons se spolupracovníky odhadl podíl dezorientací na katastrofách amerického vojenského letectva v posledních 15 letech na 11 % (5). Sázel s Pavlíkem vyslovili názor, že v poslední dekádě minulého století se letové iluze nebo jiné typy senzomotorického konfliktu na nehodách v československém, resp. českém vojenském letectvu mohly podílet až v 31 % (6). Jde ovšem pouze o hypotetický předpoklad, oficiálními závěry vyšetřování LMU nepotvrzený. Přesto nelze mít žádné pochybnosti o výskytu „benigních“ fyziologických incidentů. Piloti, kteří zažili iluzi nebo se při manévrování „uspali“ a při tom let úspěšně dokončili, nemají důvod tyto prožitky oficiálně hlásit. Běžně se však s nimi svěří svým kolegům nebo leteckému lékaři (9). Schopnost bezpečně se vyrovnat s uvedenými fenomény je ostatně součástí standardního leteckého a letecko-lékařského výcviku. Také konstrukční zlepšení a podstatně sofistikovanější informační technologie,

168



využité leteckými konstruktéry na současné generaci bojových letounů, se již pozitivně projevují ve snižování výskytu iluzí, dezorientací a oběhových poruch v přetížení (2). Nejzávažnějším bezpečnostním rizikem pro zdravotní výkonnost pilota tak zůstávají závady nebo selhání technických systémů letounu, které mají posádku spolehlivě chránit před letovými zátěžemi, na jejichž kompenzaci individuální fyziologická výbava nestačí. Zdroje nízké spolehlivosti technického zázemí jsou rozloženy do více oblastí. Podílejí se na ní rovným dílem neuspokojivá konstrukční řešení, nesvědomitost pracovníků a selhávající kontrolní systém v opravárenských a revizních zařízeních spolu s nedbalostí techniků a mechaniků při přípravě letounu před vzletem. Část spoluodpovědnosti padá na stávající (a již několik desetiletí neměnný) systém monitorování příčin LMU: je primárně orientován na zjištění finálních příčin selhání a ne, jak to vyžadují moderní koncepce lidského činitele, na objasňování jejich latentních zdrojů (4, 12). Nebezpečí spojená se selháním zařízení pro ochranu posádky jsou v leteckém provozu mitigována teoretickou a praktickou přípravou pilotů pro jejich zvládání. Důležité místo v ní zaujímá systematický letecko-lékařský výcvik podle standardu NATO STANAG 3114 „Aero-medical training of flight personnel“.

Závěr Zdravotní incidenty, při nichž je výkonnost posádky snížena patologickým procesem nebo úrazem, byly v uplynulých 14 letech existence československého a českého vojenského letectva naprostou vzácností. Mezi 1587 leteckými mimořádnými událostmi se vyskytly pouze 3 případy a žádný neskončil leteckou katastrofou. V uvedeném období nebyl zaregistrován ani jeden – z hlediska bezpečnosti letu rizikový – fyziologický incident. Zdravotní způsobilost posádky během letu přesto byla závažně ohrožena ještě 41krát (tj. v 2,6 %), a to při selháních technických systémů letounu, které mají posádku spolehlivě ochránit před letovými zátěžemi.

Literatura 1.

ANONYMUS. Birds and windshields. Aviat. Safety Lett., 1997, p. 6–7. 2. BEZNOSKA, P. Výcvik na letounech JAS 39 GRIPEN u letecké základny v Čáslavi. Sborník „Aktuální problémy leteckého lékařství“ [CD-ROM]. Praha, Ústav leteckého zdravotnictví, 2006 3. GARCIA-ALCÓN, JL. – MORENO-VÁZQUEZ, J. Loss of aviation situation awareness caused by a bird – aircraft collision. In Situation awareness: limitations and enhancement in the aviation environment. NATO AGARD CP-575, 1996, 2/1–3. 4. LI, WC. – HARRIS, D. Pilot error and its relationship with higher organizational levels: HFACS analysis of 523 accidents. Aviat. Space Environ. Med., 2006, vol. 77, p. 1056–1061. 5. LYONS, TJ., et al. Aircraft and related factors in crashes involving spatial disorientation: 15 years of U.S. Air Force data. Aviat. Space Environ. Med., 2006, vol. 77, p. 220–223. 6. SÁZEL, M. – PAVLÍK, J. Vojenské letecké nehody a prostorová desorientace. Voj. zdrav. Listy, 2005, roč. 74, s. 103–109. 7. SIMSON, LR. Jr. Investigation of fatal aircraft accidents: „physiological incidents“. Aerospace Med., 1971, vol. 42, p. 1002–1006. 8. ŠULC, J., et al. Hyperventilace za letu. Prakt. Lék., 1981, roč. 61, s. 5–7. 9. ŠULC, J. – KOLOUCH, J. Příčiny vzniku desorientace za letu. Sborník „Aktuální problémy leteckého lékařství“. Praha, Ústav leteckého zdravotnictví, 1984, s. 73–76. 10. ŠULC, J., et al. Klinicko-fyziologická problematika létání na vysoce obratných letounech. Závěrečná zpráva č. 337. Praha, Ústav leteckého zdravotnictví, 1989. 11. ŠULC, J. Senzomotorický konflikt a bezpečnost letu. Sborník „Aktuální problémy leteckého lékařství“. Praha, Ústav leteckého zdravotnictví, 1990, s. 116–121. 12. WIEGMAN, DA. – SHAPPELL, SA. Human error analysis of commercial aviation accidents: application of the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS). Aviat. Space Environ. Med., 2001, vol. 72, p. 1006–1016.

Korespondence: Doc. MUDr. Jiří Šulc, CSc. Ústav leteckého zdravotnictví Gen. Píky 1 160 60 Praha 6 e-mail: [email protected]

Do redakce došlo 12. 6. 2007



169

RIZIKOVÉ FAKTORY RAKOVINY PLIC V PRACOVNÍM PROSTŘEDÍ 1

MUDr. Zdeněk NAKLÁDAL, 2doc. MUDr. Marie NAKLÁDALOVÁ, Ph.D., 3MUDr. Helena KOLLÁROVÁ, Ph.D., 3 Ing. Gabriela JANOUTOVÁ, Ph.D., 3prof. MUDr. Vladimír JANOUT, CSc. 1 Krajská hygienická stanice Olomouckého kraje, Olomouc 2 Klinika pracovního lékařství Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice, Olomouc 3 Ústav preventivního lékařství Lékařské fakulty Univerzity Palackého, Olomouc

Souhrn Odhaduje se, že 15 % případů rakoviny plic je způsobeno expozicí v pracovním prostředí. Autoři uvádějí faktory pracovního prostředí, které mohou ovlivnit vznik karcinomu plic. Mezi nejvýznamnější z nich patří ionizující záření, azbest, polycyklické aromatické uhlovodíky, vinylchlorid, bichlormetyléter, arzén, nikl a chrom. U pracovnělékařsky nejvýznamnějších nox je uvedena jejich charakteristika, výskyt v pracovních procesech, způsob jejich vlivu a jsou zmíněny podmínky, za kterých může být v ČR uznána rakovina plic jako nemoc z povolání. Klíčová slova: Rakovina plic; Kancerogeny; Azbest; Arzén; Ionizující záření.

Risk Factors of Lung Cancer in Working Environment Summary It is estimated that 15% of lung cancer is caused by occupational exposure. The authors describe those factors of working environment which may influence the development of lung cancer. The most important are: ionizing radiation, asbestos, polycyclic aromatic hydrocarbons, vinylchlorid, bichlormethylether, arsenic, nicle and chromium. In the most important factors from the view of occupational medicine, characterization, occurrence in working procedures and mode of their influence are presented as well as conditions for declaring lung cancer as occupational disease. Key words: Lung cancer; Cancerogens; Asbestos; Arsenic; Ionizing radiation.

Úvod Plicní rakovina má multifaktorální etiologii. V buňkách byly nalezeny zhoubné bujení indukující geny, onkogeny, které mohou být aktivovány specifickými faktory zevního prostředí. Současné znalosti o iniciaci, podpoře a regulaci onkogenů umožňují tvrdit, že větší část zhoubných nádorových onemocnění má zevní příčinu a je jim možné, alespoň částečně, předcházet (1). Kancerogennní látky se dělí na genotoxické a negenotoxické. Genotoxické kancerogeny se váží na DNA a vedou k ireverzibilní alteraci genetického potenciálu, jsou mutagenní a mají bezprahový (stochastický) účinek, kdy i jediná libovolně malá dávka může vyvolat nádorové bujení. Negenotoxické, tzv. epigenetické kancerogeny, inhibují kontrolu buněčné proliferace přímo, umožňují vznik a vývoj nádorového bujení jinými mechanismy (nereagují s genetickým materiálem), např. imunosupresí nebo mechanismy hormonálními, cytotoxickými a další-

mi a pravděpodobně u nich existuje práh účinku. Mutačním mechanismem však zřejmě působí asi 80 % všech kancerogenů. Spolehlivý průkaz kancerogenity přinášejí epidemiologické studie (21). Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny v Lyonu – International Agency for Research on Cancer (IARC) – třídí chemické látky, biologické, fyzikální faktory a pracovní procesy podle nebezpečnosti pro člověka na karcinogeny s dostatečně prokázaným účinkem, na látky potencionálně karcinogenní, na látky nehodnotitelné pro nedostatek vědeckých údajů a látky, které pravděpodobně nejsou karcinogenní pro člověka (12). Zařazení jednotlivých karcinogenů i další informace potřebné např. k posouzení souvislosti určitého tumoru s pracovní expozicí lze nalézt na internetových stránkách IARC: http://www.iarc.fr. Kancerogenní účinek na plicní tkáň člověka byl podle IARC prokázán u řady faktorů a pracovních procesů (tab. 1, 2). U mnoha látek však dosud provedené studie neposkytly jednoznačný výsledek; jde

170


Tabulka 1 Profesionální faktory kauzálně spojené s výskytem rakoviny plic u člověka (IARC) Další cílový orgán mimo plic

Kancerogenní faktor azbest

pleura, peritoneum, hrtan, GIT, ledviny

arzén a jeho sloučeniny

kůže, játra

berylium bischlormetyléter, chlormetyléter černouhelné uhelné dehty a smoly

kůže, skrotum, močový měchýř

chromové sloučeniny s šestimocným chrómem ionizující záření

kůže a další

kadmium krystalický oxid křemičitý nikl a jeho sloučeniny

paranazální dutiny

radon saze, minerální oleje (zejména surové)

kůže, močový měchýř

talek kombinovaný s azbestovými vlákny

mediastinum

vinylchlorid monomer

játra, mozek

yperit Tabulka 2 Průmyslové technologie kauzálně spojené s výskytem rakoviny plic u člověka (IARC) Průmyslová technologie

Pravděpodobná nebo možná škodlivina

výroba hliníku

PAU

zplynování uhlí

PAU

výroba koksu

PAU

podzemní dobývání hematitu

radon

slévárny litiny a ocele

PAU, křemík, aerosoly kovů

čištění niklu

oxidy niklu, sirník niklu

gumárenský průmysl aromatické aminy, rozpouštědla PAU - polyaromatické uhlovodíky

např. o profesionální expozici formaldehydu, dřevnému prachu, svářečským dýmům, výfukovým plynům z benzínových motorů, keramickým vláknům, skelné vatě, styrenu, chrómu (mimo šestimocných sloučenin) aj.


Kancerogenní látky v pracovním prostředí mohou ovlivnit vznik karcinomu plic při samostatném působení, ale také např. v souvislosti s kouřením při nízkém příjmu protektivních látek v potravě, v souvislosti s preexistencí nemaligního plicního onemocnění a v závislosti na geneticky determinované vnímavosti a odolnosti vůči kancerogenním podnětům (2, 14). Rakovina plic profesionální etiologie se neliší od neprofesionální ani klinickým ani histologickým obrazem. Na profesionalitu onemocnění je však potřeba u dospělých vždy myslet, proto je velmi důležitá pracovní anamnéza. Při důvodném podezření na profesionální původ je potom potřebné (cestou středisek nemocí z povolání) hygienické šetření pracovních podmínek, které má za cíl stanovit, zda postižený pracoval podle současných poznatků vědy za podmínek, ze kterých onemocnění vzniká. Zatím však neexistují žádné metody, na základě kterých by bylo možné v individuálním případě jednoznačně prokázat skutečnou příčinu, ze které onemocnění vzniklo. O uznání nemoci z povolání lze rozhodovat tedy jen na základě pravděpodobnostního přístupu. Rozsáhlé epidemiologické studie, které byly provedeny, umožňují např. stanovit tzv. podíl příčinné souvislosti profesionálního působení ionizujícího záření na vzniku plicní rakoviny. U řady nádorových onemocnění je však na základě existujících poznatků obtížné určit exaktně pravděpodobnost, že rakovina plic byla způsobena profesionální noxou. V těchto případech se při hodnocení, zda se jedná o nemoc z povolání, postupuje obvykle tak, že se skupina odborníků snaží využít výsledky epidemiologických studií s co největší výpovědní hodnotou pro danou konkrétní situaci (9). Přímo v platném Seznamu nemocí z povolání, který je součástí nařízení vlády č. 290/1995 Sb., jsou v kapitole III uvedeny následující diagnózy: rakovina plic z radioaktivních látek, rakovina dýchacích cest a plic způsobená koksárenskými plyny, rakovina plic ve spojení s azbestózou nebo hyalinózou pleury a také mezoteliom pohrudnice nebo pobřišnice. Podle kapitoly I, kde jsou uvedena onemocnění z chemických látek, je potom možno rakovinu plic uznat jako nemoc z povolání vzniklou působením uvedeného agens, např. působením arzenu a jeho sloučenin, chromu a jeho sloučenin, niklu a jeho sloučenin, éterů a ketonů, polycyklických kondenzovaných uhlovodíků či halogenovaných alkyléterů a aryléterů. Podle kapitoly II (nemoci z povolání způsobené fyzikálními faktory) je možno přiz-



nat jako nemoc z povolání rakovinu plic způsobenou ionizujícím zářením. V České republice bylo v letech 1999–2004 hlášeno 171 karcinomů plic z radioaktivních látek, 9 karcinomů plic z koksárenských plynů, 17 karcinomů plic ve spojení s azbestózou nebo hyalinózou pleury a 2 karcinomy plic z bichlormetyléteru a chlormethyléteru (13). (Mezoteliom pleury a peritonea, v jehož etiologii se uplatnil azbest, byl potom uznán ve zmíněném období 15krát.) V následující části jsou stručně shrnuty poznatky o nejčastějších faktorech vyvolávajících rakovinu plic se zřetelem na pracovní prostředí a procesy, ve kterých se vyskytují, a způsob jejich působení. Jsou zmíněny aspekty nutné pro posouzení plicní rakoviny jako nemoci z povolání a závěrem jsou uvedeny preventivní možnosti.

Ionizující záření Charakteristika noxy Ionizující záření je záření, jež při průchodu hmotou vyvolává ionizaci atomů nebo molekul. Zdrojem tohoto záření jsou buď radioaktivní látky, nebo umělé zdroje, např. neutronové generátory a rentgenové lampy. Ionizující záření se dělí na korpuskulární, tj. např. záření alfa, beta a neutronové záření, a na záření nekorpuskulární, tj. např. rentgenové záření a gama-záření. Jednotlivé tkáně mají potom různou náchylnost ke vzniku nádorů navozených ionizujícím zářením. Citlivost bronchiálního epitelu je poměrně vysoká a tomu odpovídá i vznik rakoviny plic po ozáření. Při práci v podzemí hlubinných (zvláště uranových) dolů jsou pracovníci vystaveni působení jednak gama-záření vyzařovaného radioaktivními látkami přítomnými v horninách, jednak alfa-záření, které vyzařuje radon a jeho dceřiné produkty. Ukázalo se, že v podmínkách našich uranových dolů je absorbovaná dávka gama-záření v epitelu plic a dýchacích cest přibližně stokrát nižší než absorbovaná dávka alfa-záření, které produkuje radon a některé jeho dceřiné produkty (9, 10). Radon je vzácný plyn, který se v plicích neukládá, po vdechnutí je opět rychle vydýchnut, takže radiační zátěž jím způsobená je jen minimální. Radioaktivním rozpadem se však radon mění na další látky, označované jako dceřiné produkty rozpadu radonu. To jsou tuhé látky, které se lehce váží na prachové částice obsažené ve vzduchu, a jsou takto vdechnuty a mohou

171

být deponovány v plicích. Alfa-záření, které emitují, je pak příčinou vysoké dávky absorbované epitelem plic a dýchacích cest (9, 10, 11). Profesní riziko V minulosti byli vznikem těchto onemocnění ohroženi zejména rentgenologové a pracovníci uranového průmyslu. Reálné riziko onemocnět rakovinou plic z radioaktivních látek existovalo zejména u horníků hlubinných uranových dolů. Riziko vzniku tohoto onemocnění přicházelo v úvahu i u osob zpracovávajících uranovou rudu nebo u horníků některých rudných dolů, zvláště tam, kde se těžba uranové rudy prolínala s těžbou jiných surovin, ale také v některých jiných („neuranových“) rudných či lupkových dolech. V současné době je u nás riziko onemocnění rakovinou plic (i jinou nemocí) způsobenou ionizujícím zářením v souvislosti s pracovní expozicí velmi malé. Vznik poškození zdraví připadá v úvahu v podstatě jenom při tzv. radiačních nehodách. Reálná expozice dalších pracovníků, kteří jsou v práci vystaveni působení ionizujícího záření (např. osoby obsluhující jaderné reaktory, personál na odděleních nukleární medicíny, na odděleních radiodiagnostiky a radioterapie, defektoskopisté), je velmi nízká a žádné poruchy zdraví způsobené ionizujícím zářením u nich v současnosti popisovány nejsou, kromě situací, kdy dojde k haváriím (10). Patogeneze Přesný mechanismus, jakým ionizující záření poškozuje živé struktury, není dosud přesně znám. V současné době převažují teorie molekulárně biologické, ve kterých se uplatňuje jednak poškození živé hmoty na molekulární úrovni a jednak široká škála biologických reparačních mechanismů. Epidemiologie V současnosti je incidence rakoviny plic z ionizujícího záření velmi nízká. Nejvyšší incidenci mezi onemocněními tohoto typu má rakovina plic způsobená vdechováním radioaktivních látek, která se vyskytuje převážně u horníků v uranovém průmyslu. Počet případů rakoviny plic z radioaktivních látek ohlášených jako nemoc z povolání v jednotlivých letech 1999 až 2003 kolísal v ČR od 29 do 35 případů ročně (11). Incidence rakoviny plic z radioaktivních látek se v posledních letech výrazně snižuje, a to zřejmě zejména v souvislosti s významnými preventivními opatřeními v uranových dolech, která byla

172



u nás realizována v 70. letech 20. století (11, 26). Podíl na snižování incidence tohoto onemocnění začíná mít i skutečnost, že v posledních 15 letech byly u nás provedeny tak výrazné útlumové programy v uranovém průmyslu, že toto odvětví v naší zemi již prakticky zaniklo. Protože však mezi expozicí radioaktivním látkám a vznikem rakoviny plic může být mnohaletá časová latence (většinou 10 až 15 let, někdy ale i podstatně delší), budou se příznivé zdravotní důsledky útlumových programů plně projevovat až v následujících letech. Posudkové hledisko V České republice byly provedeny rozsáhlé epidemiologické studie u pracovníků uranového průmyslu. Na jejich základě byly stanoveny parametry, z nichž lze matematickým způsobem odvodit, jaká je pravděpodobnost, že onemocnění rakovinou plic vzniklo v příčinné souvislosti s ozářením, kterému byl posuzovaný pracovník vystaven. Za nemoc z povolání je tak možné uznat jen ty případy rakoviny plic, u nichž přesahuje vypočtený podíl příčinné souvislosti (PPS) ozáření na vzniku onemocnění určitou stanovenou hodnotu. Velikost PPS se vypočítává na základě znalosti velikostí dávky absorbované epitelem plic a dýchacích cest pro jednotlivé roky a s ohledem na věk při vstupu do rizika a dobu expozice (25). Podrobný postup je uveden v Metodickém návodu č. 15/1998 Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR. Prevence Jediným racionálním primárním preventivním opatřením je u rakoviny plic z radioaktivních látek snižování inhalační expozice radonu, resp. jeho dceřiných produktů. To se děje jednak důkladným větráním prostorů, do nichž se dostává radon, jednak včasným vyřazováním pracovníků z pracovišť, kde jsou tyto látky přítomné v ovzduší ve zvýšeném množství. Horníci uranového průmyslu jsou ze své práce vyřazováni po dosažení nejvýše přípustné expozice ionizujícímu záření. Sekundární prevence rakoviny plic spočívá v pátrání po počínajících, ještě klinicky němých projevech tohoto onemocnění. Prevence vzniku ostatních onemocnění způsobených ionizujícím zářením spočívá v omezení expozice pracující populace tomuto záření. V praxi je expozice osob ionizujícímu záření snižována zejména technologickými a technickými opatřeními. Konstrukce přístrojů, ochranných štítů a stavební řešení místností, v nichž se používají zdroje ionizujícího

záření, mají splňovat požadavky na minimalizaci radiační expozice. Tento cíl sledují i organizační opatření, např. střídání pracovníků, resp. jejich včasné vyřazování z práce spojené s významnou expozicí ionizujícímu záření. Expozici pracovníků je potom možno monitorovat zejména pomocí osobních dozimetrů. Míru radiační zátěže při práci lze snížit používáním speciálních osobních ochranných pracovních prostředků (zástěr, rukavic, brýlí apod.) absorbujících ionizující záření. U exponovaných pracovníků se provádějí preventivní lékařské prohlídky. Problematiku používání zdrojů ionizujícího záření a ochrany před jeho nepříznivými důsledky u nás řeší zákon č. 18/1997 Sb., o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření, v platném znění, a vyhláška č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně, v platném znění. Je ovšem nutné uvést i to, že jednou z nejčastěji diskutovaných otázek radiační biologie je paradoxně příznivý efekt malých dávek ionizujícího záření. Tyto názory vycházejí z toho, že nízké dávky ionizujícího záření (cca do 0,1 Gy ročně) v organismu podporují reparační a imunitní mechanismy a snižují pravděpodobnost vzniku onemocnění zhoubným nádorem (5, 10). Až do uspokojivého vyřešení této otázky je však doporučeno raději dodržovat v radiační ochraně pravidla vyplývající z bezprahové teorie.

Azbest Obecná charakteristika Azbest (asbestinon, řecky nespalitelný) nebo též osinek je minerál, který se vyskytuje v několika formách. Medicínsky jsou nejzávažnější amfibolový azbest (krocidolit – vločkový či vlněný kámen, modrý azbest) a serpentinový azbest (chrysotil). Krocidolitu je připisován nejvýraznější kancerogenní účinek, chrysotil je zase mnohem rozšířenější, tvoří více než 90 % světové těžby azbestu. Azbesty jsou vláknité odrůdy křemičitanů, které obsahují hořčík, často i železo, hliník, ev. i jiné stopové prvky. Společnou vlastností azbestových minerálů je jejich vláknitá struktura, základní předností azbestu je nehořlavost, chemická odolnost a tepelně izolační schopnost. Jednotlivé druhy azbestu se pak liší délkou, barvou i kvalitou vláken a dalšími vlastnostmi. Profesní riziko Riziko azbestu vzniká při těžbě, výrobě, používání a odstraňování materiálů obsahujících azbest.



S významnou expozicí azbestovým vláknům se v naší republice setkávali zejména pracovníci zpracovatelských závodů, stavební dělníci, elektrikáři, údržbáři a dělníci pracující s odpadem obsahujícím azbest. Azbest s vlákny delšími než 8 µm (textilní azbesty) se používal k výrobě nehořlavých tkanin pro ochranné oděvy, k výrobě filtrů pro čisticí zařízení a k výrobě papíru. Největší množství azbestu sloužilo k výrobě azbestových nebo azbestocementových materiálů (střešní krytina eternit, odpadní roury, dlaždice, brzdová a spojková obložení). Krátkovláknité azbesty se používaly k výrobě izolačních materiálů a dokonce paradoxně do filtrů respirátorů plynových masek a cigaret. Paraprofesionálnímu riziku byli vystaveni obyvatelé okolí továren a rodinní příslušníci zaměstnanců továren na zpracování azbestu, kteří přinášeli domů použité pracovní oděvy (7). Právním předpisem řešícím používání azbestu je vyhláška č. 221/2004 Sb., kterou se stanoví seznamy nebezpečných chemických látek a nebezpečných chemických přípravků, jejichž uvádění na trh je zakázáno a používání a uvádění do oběhu je omezeno. V dnešní době se u nás profesionálně setkávají pracovníci s azbestem zvláště při demoličních a sanačních pracích, při kterých má být však postupováno v souladu s právními předpisy, které tyto činnosti usměrňují. Patogeneze Epidemiologický průkaz o příčinné souvislosti působení azbestu na vznik rakoviny plic byl podán v 50. letech 20. století. Základní biologický účinek azbestu spočívá v indukci fibrogenity a kancerogenity. Vláknitá forma azbestu způsobuje, že vlákna o šíři zlomků mikronů a mnohonásobně větší délce mohou být zachycena již v horních dýchacích cestách, ale mohou také prouděním vzduchu proniknout až do alveolů. Předpokládá se, že vlákna kratší než 7 µm a jejich fragmenty jsou fagocytována. Delší vlákna jsou retinována v plicní tkáni. Předpokládá se, že čím déle je vlákno retinované, tím závažnější je jeho biologický účinek. Kancerogenní působení azbestových vláken je závislé také na tvaru a rozměru vlákna, významnou roli hraje i deponované množství vláken (7, 15). Důležitým faktorem je také současné kouření, které zvyšuje pravděpodobnost vzniku rakoviny plic (4, 16, 17, 25). Epidemiologie V seznamu nemocí z povolání, který je přílohou k nařízení vlády č. 290/1995 Sb., jsou uvedena tato

173

onemocnění z azbestu: azbestóza, hyalinóza pohrudnice s poruchou plicních funkcí, mezoteliom pohrudnice nebo pobřišnice a rakovina plic ve spojení s azbestózou nebo hyalinózou. Všechna uvedená onemocnění se mohou vzájemně kombinovat nebo na sebe po kratší či delší době nasedat. Rakovina plic z azbestu, jejíž histologický obraz onemocnění odpovídá všem obvyklým histologickým typům karcinomu – dlaždicobuněčnému, malobuněčnému, velkobuněčnému a adenokarcinomu –, můžeme tedy v ČR přiznat jako nemoc z povolání jen při současném výskytu azbestózy či hyalinózy. I proto je incidence případů rakoviny plic z azbestu uznané a hlášené jako nemoc z povolání nízká. Vzestup výskytu nádorových onemocnění nastává zhruba za 15 let od začátku expozice, maximální výskyt potom po 30 i více letech (7, 16, 26). Vzhledem k dlouhé latenci manifestace onemocnění z azbestu od vstupu do rizika lze tedy předpokládat, že v nejbližších letech u nás nedojde k poklesu těchto onemocnění. Uvádí se, že v západní Evropě minulé expozice azbestu způsobí 250 000 úmrtí v nejbližších 35 letech (22). Prevence Pro známý fibrogenní, ale především karcinogenní účinek se většina západních zemí od práce s azbestem odklonila. Bohužel celosvětové azbestové lobby stále obhajuje bezpečnost chrysotilu, i když jeho kancerogenita byla prokázána řadou epidemiologických studií. Takže ve světě stále existuje možnost jeho těžby a vývozu do rozvojových zemí a tamní zpracování. V naší republice v posledních letech přešly všechny továrny dříve zpracovávající azbest na bezazbestovou výrobu a příslušnými hygienickými předpisy byl prakticky zakázán dovoz a prodej výrobků obsahujících azbest. Nejvyšší přípustné expoziční limity (PEL) pro minerální vláknité prachy včetně chrysotilu a amfibolových azbestů jsou uvedeny v novele nařízení vlády č. 178/2001 Sb., PEL pro chryzotil a amfibolové azbesty je 0,1 vláken/cm3. Všechny osoby, které byly exponovány azbestu je třeba dlouhodobě sledovat ve lhůtách 1krát za 1–3 roky podle závažnosti rizika, doby latence a aktuálního zdravotního stavu. Polycyklické aromatické uhlovodíky Charakteristika a výskyt noxy Polycyklické aromatické uhlovodíky (PAU) jsou tvořeny dvěma a více benzenovými jádry, jež mohou

174



být nahrazena dalšími uhlíkovými zbytky. Jsou tak známy stovky látek tohoto typu a jejich derivátů. Mezi pravděpodobně karcinogenní podle IARC patří benzo(a)pyren, benzo(a)anthracen, dibenzo(a,h)anthracen, jako látky s možnou karcinogenitou jsou uvedeny 3 izomery benzoflurantenu a 3 izomery dibenzopyrenu. Anthracen, phenantren, pyren a fluoranthen patří zatím podle IARC z hlediska karcinogenity do skupiny látek nehodnotitelných pro nedostatek vědeckých podkladů (12, 20). Také výroba koksu, zplynování uhlí, slévání litiny a ocele, výroba hliníku, prostředí sléváren litiny a ocele s sebou nese riziko pravděpodobné účinné karcinogenní noxy – polycyklických aromatických (kondenzovaných) uhlovodíků (tab. 1, 2). Ve slévárnách litiny a ocele se uplatňují ještě navíc křemík a aerosoly kovů. Nejdůkladněji je souvislost mezi vznikem karcinomu plic a expozicí objasněná u dělníků u koksovacích pecí. Výroba koksu je podle IARC výrobním procesem s prokázanou kancerogenitou pro člověka, přičemž cílovými orgány jsou nejen pro plíce, ale i kůže, ledviny a močový měchýř. Polycyklické aromatické uhlovodíky se dále vyskytují při zpracování a používání uhelného dehtu, smoly, asfaltu, sazí, při zpracování ropy a jejích frakcí, při používání topných olejů, jsou součástí výfukových plynů dieselových i benzínových motorů, vznikají ve spalovacích zařízeních při nedokonalém spalování uhlí, topného oleje a koksu (3, 18, 19). Epidemiologie Počet případů rakoviny dýchacích cest a plic způsobené koksárenskými plyny, které byly ohlášeny jako nemoc z povolání v jednotlivých letech od roku 1999 do roku 2003 činil 0–3, celkem 9 případů (18). Počet případů karcinomu plic z ostatních PAU činil v letech 1991–2001 pouze 7 případů (3). Komplikujícími faktory při uznávání profesionality je výskyt rakoviny plic v běžné populaci, nemožnost odlišit profesionálně vzniklá onemocnění klinicky ani histologicky a možnost vyvolání onemocnění i jinými vlivy, např. kouřením. Prevence Zásadní je prevence technická – mechanizace, automatizace a hermetizace všech technologických operací. Výpočetní a mikroprocesorová technika umožňuje umístění obsluhy koksoven do klimatizovaných kabin, a tím snížení rizika působení škodlivin. Je nezbytné průběžně kontrolovat stav zařízení

i způsob práce. Zdravotní prevence spočívá v řádných preventivních prohlídkách se zaměřením na cílový orgán a biologickým monitorováním expozice pomocí testů genotoxicity.

Závěr V období 1999–2004 bylo hlášeno 199 případů rakoviny plic jako nemoc z povolání. Vezmeme-li však v úvahu, že ve stejném období bylo v naší republice zjištěno 35 000 nových případů plicní rakoviny, tvoří případy rakoviny plic hlášené jako nemoc z povolání necelé procento. Tyto údaje nekorelují ani zdaleka s předpokládaným 15% podílem profesionální etiologie na vzniku karcinomu plic (10). I když zmíněný podíl podle literárních zdrojů mírně kolísá a i když definice nemoci z povolání není jen medicínská, ale i forenzní, lze se důvodně domnívat, že řada profesionálně podmíněných případů zůstává z různých důvodů neodhalena. Této problematice nebyla dosud v naší republice, mimo rakoviny plic z radioaktivních látek u horníků uranových dolů, věnována dostatečná pozornost (3). Ke zlepšení situace bude potřebná mezioborová spolupráce všech lékařských odborností pečujících o pacienty s nádorovými onemocněními. Dále budou potřebné další epidemiologické studie k průkazu či vyvrácení kauzální souvislosti mezi expozicí podezírané profesionální noxe a vznikem rakoviny plic. Například krystalický oxid křemičitý je sice podle IARC ve skupině prokázaných kancerogenů, ale ve většině prací je uváděn vyšší výskyt až u nemocných se současně přítomnou pneumokoniózou (6, 8). Budou nutné další studie s přesně definovanou populací, s vymezením podílu dalších karcinogenních činitelů (kouření, radioaktivní záření) a zhodnocením délky a závažnosti expozice, jakou například udělala Tomášková (24). Také bude potřebné, aby byly přijaty také legislativní změny, které budou akceptovat výsledky vědeckých bádání. V České republice v rámci celostátního monitoringu pokračuje realizace projektu REGEX (Registr profesionálních expozic karcinogenům), do kterého jsou zapojeny vybrané krajské hygienické stanice a zdravotní ústavy. Registr obsahuje tisíce údajů o profesionální expozici osob karcinogenním látkám. Neustále dochází k aktualizaci a rozšiřování záznamů profesionálních expozic tak, aby registr byl plně funkční pro využití ve zdravotní prevenci a pro analýzu objektivního rizika při profesionální expozici



karcinogenům. Předběžné výsledky ukazují na závažný dopad profesionální expozice karcinogenům na zdravotní stav pracující populace, ve které je výskyt zhoubných novotvarů asi o 50 % vyšší než v odpovídající průměrné české populaci. Z toho vyplývá také nutnost spolehlivého sytému surveillance kvality pracovního prostředí.

Literatura 1. 2.

3. 4.

5.

6. 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

BAUER, J. Onkologie praktického lékaře. 1. vyd. Praha, Anomal, 1994. 81 s. BILLELO, KS. – MURIN, S. – MATTHAY, RA. Epidemiology, etiology, and prevention of lung cancer. Clin. Chest. Med., 2002, vol. 23, p. 1–25. BRHEL, P. Profesionální zhoubné novotvary v České republice. Prac. Lék., 2004, roč. 56, č. 2, s. 59–64. BUCHANCOVÁ, J. Choroby plúc a pleury z azbestu. In Pracovné lékárstvo a toxikológia. 1. vyd. Martin, Osveta, 2004, s. 585–594. BUCHANCOVÁ, J. Poškodenia organizmu ionizujúcím žiarením, choroba z ožiarenia. In Pracovné lékárstvo a toxikológia. 1. vyd. Martin, Osveta, 2004, s. 506–525. BUŇATOVÁ, K. – KOHOUT, J. Kancerogení účinek oxidu křemičitéh. Prav. Lék., 2001, roč. 53, č. 1, s. 24–26. HASSMANOVÁ, V. Nemoci plic, pohrudnice nebo pobřišnice způsobené prachem azbestu. In Pracovní lékařství. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005, s. 265–268. HORÁČEK, J. – HOLUŠA, R. Současný pohled na otázku karcinogenity křemenných prachů z hlediska patogeneze a experimentu. Čes. prac. Lék., 2003, roč. 4, s. 194–197. HRNČÍŘ, E. Ionizující záření. In Pracovní lékařství. 1. vyd. Brno, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005, s. 84–86. HRNČÍŘ, E. Nemoc způsobená ionizujícím zářením. In Pracovní lékařství. 1. vyd. Brno, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005, s. 211–219. HRNČÍŘ, E. Rakovina plic z radioaktivních látek. In Pracovní lékařství. 1. vyd. Brno, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005, s. 272–275. International Agency for Research of Cancer. Monographs on the Evaluation of Cancerogenic Risks to Humans. Vols 1–88. Lyon, International Agency for Research of Cancer, 1972–2006. KOHOUT J. Problematika profesionálních nádorů. Prac. Lék., 2005, roč. 57, č. 4, s. 158–160.

175

14. KUBÍK, A. Epidemiologie a prevence bronchogenního karcinomu. In Bronchogenní karcinom. 1. vyd. Praha, Galén, 2002, s. 3–6. 15. LEBEDOVÁ, J. – DLOUHÁ, B. Negativní účinky azbestu na lidské zdraví. In Azbest a jeho nebezpečnost. 1. vyd. Praha, Skanska CZ, 2006, s. 53–62. 16. LEBEDOVÁ, J. Onemocnění způsobená azbestem. 1. vyd. In autoři nebo editor. Nemoci z povolání. Praha, Univerzita Karlova, 1995, s. 120 –122. 17. LIDDELL, FD. The interaction of asbestos and smoking in lung cancer. Ann. Occup. Hyg., 2001, vol. 45, p. 329–335. 18. NAKLÁDALOVÁ, M. Rakovina dýchacích cest a plic, způsobená koksárenskými plyny. Pracovní lékařství. 1. vyd. Brno, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005, s. 275–277. 19. NORPOTH, K. – WOITOWITZ, HJ. Beruflich verursachte Tumoren. 1. vyd. Köln, Deutsche Arzte-Verlag, 1994. 44 S. 20. PELCLOVÁ, D. , et al. Nemoci z povolání a intoxikace. 1. vydání, Praha, Karolinum 2002. 207 s. 21. PICKA, K. Chemické látky. In Pracovní lékařství. 1. vyd. Brno, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005, s. 36–54. 22. STÁRKOVÁ, B. Chryzotil a zdraví. In Azbest a jeho nebezpečnost. 1. vyd. Praha, Skanska CZ, 2006, s. 63–72. 23. ŠMERHOVSKÝ, Z., et al. REGEX – potencionální zdravotní dopady profesionální expozice karcinogenům. Sbor. souhrnů, XXXI. Pachnerovy dny pracovního lékařství. Ostravská univerzita, Ostrava, 2006, s. 11–12. 24. TOMÁŠKOVÁ, H., et al. Výskyt nádorových onemocnění a posouzení míry kancerogenního rizika u horníků kamenouhelných dolů – epidemiologická studie. České pracov. Lék., 2005, roč. 6, s. 198–202. 25. URBAN, S. – URBANOVÁ, S. Rakovina plic z radioaktivních látek v současnosti. Pracov. Lék., 2004, roč. 56, č. 2, s. 90–92. 26. URBANOVÁ, S. – URBAN, S. Profesionální bronchogenní karcinom. In Bronchogenní karcinom. 1. vyd. Praha, Galén, 2002, s. 7–10.

Korespondence: Prof. MUDr. Vladimír Janout, CSc. Ústav preventivního lékařství Lékařská fakulta UP v Olomouci Hněvotínská 3 775 15 Olomouc e-mail: [email protected]


176



STUDENTSKÁ TVŮRČÍ ČINNOST ISCHEMICKÁ CHOROBA DOLNÍCH KONČETIN A KVALITA ŽIVOTA 1, 2

Ladislav SLOVÁČEK, Helena BOHUTÍNSKÁ, 1Petra VACKOVÁ, 1Marie KAŠLÍKOVÁ Univerzita obrany, katedra válečného vnitřního lékařství Fakulty vojenského zdravotnictví, Hradec Králové 2 Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Hradec Králové 1

Souhrn Cíle: 1. zhodnotit výskyt depresivní symptomatiky u nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK), 2. zhodnotit globální kvalitu života nemocných s ICHDK a 3. zhodnotit vliv věku a stadia ICHDK na závažnost depresivní symptomatiky a na globální kvalitu života nemocných s ICHDK. Jedná se o studii lokální, prospektivní, transverzálního charakteru. Data byla získána v průběhu roku 2006 od nemocných hospitalizovaných na oddělení klinické hematologie II. interní kliniky FN Hradec Králové za účelem provedení endovaskulární intervence pomocí perkutání transluminální angioplastiky (PTA). Metody a výsledky. Celkový počet respondentů byl 42 (28 mužů, 14 žen). Průměrný věk všech respondentů byl 65,4 roku, věkové rozmezí bylo 45–79 let. K hodnocení výskytu depresivní symptomatiky u nemocných s ICHDK byla použita Zungova sebeposuzovací stupnice deprese. K hodnocení globální kvality života nemocných s ICHDK byla použita česká verze mezinárodního generického dotazníku European Quality of Life Questionnaire – Version EQ-5D. Statistické zpracování dat bylo provedenou analýzou rozptylu ANOVA. Statistická hodnocení ukazují, že průměrná hodnota SDS indexu (indexu depresivity) potvrzuje přítomnost známek minimální či lehké deprese u nemocných s ICHDK. Globální kvalita života nemocných s ICHDK je na nízké úrovni. Prokázali jsme statisticky velmi významný vztah mezi globální kvalitou života nemocných s ICHDK a depresí ( p< 0,001), mezi globální kvalitou života nemocných s ICHDK a věkem (p < 0,01), mezi globální kvalitou života nemocných a stadiem ICHDK (p < 0,01), statisticky velmi významný vztah mezi depresí a věkem (p < 0,01) a mezi depresí a stadiem ICHDK (p < 0,01). Závěry. Z výsledků je zřejmé, že existuje asociace mezi ICHDK a výskytem depresivní symptomatiky včetně její negativního dopadu na globální kvalitu života nemocných s ICHDK.

Ischemic Disease of the Lower Extremities and a Quality of Life Summary Aims. The study has three main aims: 1. it evaluates occurrence of depression symptoms in patients with peripheral arterial occlusive disease (PAOD), 2. it evaluates global quality of life (QoL) in patients with PAOD and 3. it evaluates effect of age and stage of PAOD on seriousness of depression symptoms and on the QoL in patients with PAOD. Patients and Method: the study is local, prospective and cross-sectional. It was carried out at the 2nd Internal Clinic of University Hospital in Hradec Králové. Data were obtained during the year 2006. Methods and Results. The total number of respondents with PAOD was 42 (28 male, 14 female). The average age of all respondents with PAOD was 65.4 years and age range was 45-79 years. The evaluation of occurrence of depression symptoms in patients with PAOD was performed by means of self-assessment Zung-SDS and evaluation of QoL in patients with PAOD was performed by means of Czech version of international generic European Quality of Life Questionnaire – EQ-5D Version. Statistical significance was determined by means of analysis of variance. The mean SDS index certifies the presence of signs of minimum or light depression in patients with PAOD. The QoL in patients with PAOD is on the low level. The above-


177


mentioned aspects proved statistically significant dependence of QoL in patients with PAOD on depression (p<0,001), on age (p<0,01) and on stage of PAOD (p<0,01). We proved statistically significant dependence of depression in patients with PAOD on age (p<0,01) and on stage of PAOD (p<0.01). Conclusions. The results had shown the existence of the association between PAOD and depression symptoms with its negative effect on QoL in patients.

Úvod Světová zdravotnická organizace definuje kvalitu života nemocného z perspektivy optimálního zdraví jako „stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody, nikoliv jen absenci nemoci či postižení“ (5). Pojem kvalita života zahrnuje údaje o fyzickém, psychickém, sociálním a spirituálním stavu jedince (6). Na kvalitu života nemocných je nahlíženo jako na vícerozměrnou veličinu zahrnující nejen pocit fyzického zdraví a nepřítomnost symptomů onemocnění či léčby, ale v globálním pohledu též psychickou kondici, společenské uplatnění, náboženské a ekonomické aspekty (viz obr. 1, 2; tab. 1) (5–7). Hodnocení kvality života nemocných je prováděno dotazníky, generickými a specifickými (5–7). Generické dotazníky všeobecně hodnotí celkový stav nemocného bez ohledu na dané onemocnění. Jejich výhodou je, že hodnotí kvalitu života nemocných v co nejširším záběru, tj. jsou vhodné zejména k hodnocení kvality života nevýběrových vzorků populace nebo ke srovnání velikosti ovlivnění kvality života různými onemocněními (5–7). Na straně druhé tyto dotazníky jsou méně citlivé k jemnějším změnám zdravotního stavu dosaženého např. léčbou. Mezi nejznámější generické dotazníky, které lze samozřejmě použít i k hodnocení kvality života u nemocných s ICHDK, patří Short Form Subject Questionnaire 36 (SF 36) (8), European Quality of Life Questionnaire EQ-5D Version (EuroQol EQ-5D) (5, 9, 10) a World Health Organization Quality of Life Questionnaires (WHO QOL 100) (5). Všechny tři zmiňované dotazníky jsou k dispozici v české verzi. Specifické dotazníky jsou koncipovány pro hodnocení celkového stavu nemocného u daného typu onemocnění nebo specifického aspektu kvality života (např. bolest, únava apod.) (5–7). Specifické dotazníky jsou výrazem snahy o jednak co nejpřesnější poznání faktorů ovlivňujících kvalitu života nemocných, jednak zachování přiměřeného rozsahu, hodnotí poměrně úzké spektrum faktorů, které bezprostředně s daným onemocněním souvisí, jsou tedy

mnohem citlivější i k malým změnám v rámci tohoto spektra. Na straně druhé, tyto dotazníky kvality života nejsou vhodné k hodnocení dalších vlivů spoluurčujících celkovou kvalitu života (5–7). Nejznámějším specifickým dotazníkem používaným k hodnocení kvality života nemocných s ICHDK je Spertusův Peripheral Artery Questionnaire (PAQ) (11). Dotazník ve 20 otázkách hodnotí 5 dimenzí kvality života, a to fyzické obtíže, symptomy ICHDK, sociální funkce, léčbu ICHDK – její efekt, a celkovou kvalitu života (11). Dalším specifickým dotazníkem je Longův Walking Impairment Questionnaire (WIQ) (12) a Kakkosův Intermittent Claudication Questionnaires (ICQ) (13). Žádný z těchto dotazníků však není k dispozici v české verzi. Okruhy vyšetřované v dotaznících kvality života shrnuje tabulka 2. Tabulka 1 Aspekty ovlivňující kvalitu života nemocného s ICHDK (modifikováno podle Slováčka (5), Ferrella (6) a Granta (7) Aspekt

Charakteristika veličiny

Fyzická kondice

určována zejména výskytem symptomů onemocnění

Funkční zdatnost

zahrnuje stav tělesné aktivity (Karnofsky Performace Status) schopnost uplatnění v zaměstnání, v rodinném životě

Psychický stav

hodnocen zejména podle převládající nálady, postoje k životu a nemoci, způsoby vyrovnání se s nemocí a léčbou, osobnostní charakteristiky, prožívání bolesti apod.

Spokojenost léčbou

zahrnuje komplexní posouzení prostředí, ve kterém je nemocný léčen, úroveň diagnostických a léčebných s výkonů, sdílnost personálu, komunikace s nemocným včetně podávání objektivních informací o zdravotním stavu nemocného

Sociální stav

hodnocen na základě údajů o vztazích nemocného k blízkým lidem, o jeho roli ve společenských skupinách, o jeho způsobech komunikace s lidmi, apod.

178



Kvalita života (QOL)

Dimenze QOL

Fyzické

Indikátory QOL

Psychologické

Zdravotní stav (subjektivní)

Sociální

Spirituální

Funkční stav (objektivní)

Životní spokojenost Komentář: Onemocnění a jeho léčba ovlivňuje 4 hlavní domény kvality života nemocného, tj. fyzický stav, psychický stav a psychologické aspekty, sociální a spirituální stav. Obr. 1: Zdravotní a funkční stav nemocného jako subjektivní a objektivní komponenty kvality života nemocného s ICHDK modifikováno podle Ferrella (6) a Granta (7)

1

Determinanty − demografické − zdravotní − psychosociální − spirituální

2

Kvalita života 6

3

Ischemická choroba dolních končetin

Dimenze kvality života

4

Terapie ischemické choroby dolních končetin

5

(konzervativní, endovaskulární, angiochirurgická)

Komentář: Přehled vztahů mezi veličinami 1. Determinanty ovlivňující kvalitu života 2. Determinanty ovlivňující objektivní zdravotní stav (výskyt onemocnění) 3. Onemocnění snižuje kvalitu života 4. Onemocnění vyžadují léčebnou intervenci (komplexní terapie) 5. Komplexní terapie ovlivňuje kvalitu života 6. Jednotlivé dimenze kvality života spoluvytvářejí celkovou kvalitu života Obr. 2: Rozšířený model kvality života nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin (modifikováno podle Slováčka (5) a Ferrella (6)



Tabulka 2 Okruhy vyšetřované v dotaznících kvality života (modifikováno podle Slováčka (5), Ferrella (6) a Granta (7)

1 Fyzikální funkce

mobilita/imobilita, soběstačnost, zrak, sluch, kontinence/inkontinence

2

Psychický stav, emocionalita

úzkost, deprese, lítostivost, pocit strachu, apod.

3

Sociální funkce, spirituální aspekty

vztahy v rodině, její podpora, vztahy k okolí, náplň volného času

4

Práce, domácí práce, nakupování, apod.

5

Bolest, spánek a jeho kvalita

Symptomy 6 specifické pro dané onemocnění

Studie hodnotící kvalitu života u nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin v České republice V České republice byly v roce 2006 provedeny dvě studie od autorů Slováčka a kol. (14–16) hodnotící kvalitu života nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin. První studie těchto autorů (14, 15) byla prospektivní, longitudinálního charakteru. Studie měla dva cíle: 1. zhodnotit celkovou kvalitu života nemocných s ICHDK, 2. zhodnotit vliv endovaskulární intervence pomocí perkutánní transluminální angioplastiky (PTA) na kvalitu života nemocných s ICHDK v časném časovém odstupu od jejího provedení. Celkový počet respondentů s ICHDK byl 42 s průměrným věkem 65,4 roku, věkové rozmezí bylo 45–79 let. Počet mužů byl 28, počet žen byl 14. Respondentů, kteří vyplnili dotazník kvality života v časném časovém odstupu (3–6 měsíců) po PTA, bylo 30 (20 mužů, 10 žen) (71% návratnost dotazníků). Všichni tito respondenti měli postižení femoro-popliteálního arteriálního řečiště. Průměrný věk těchto respondentů byl 63,1 roku, věkové rozmezí 49–79 let. U všech 30 respondentů byla provedena úspěšná endovaskulární intervence pomocí balónkové PTA, bez přítomnosti komplikací. K hodnocení kvality života nemocných s ICHDK byla použita česká verze mezinárodního generického dotazníku European Quality of Life Questionnaire – Version EQ-5D (Euro Qol EQ-5D) (5, 9, 10). Dotazník hod-

179

notí 2 ukazatele kvality života, objektivní a subjektivní. Objektivní ukazatel zahrnuje 5 dimenzí kvality života: pohyblivost, sebeobsluha, obvyklá činnost, bolest/obtíže, úzkost/deprese. Výstupem je EQ-5D skóre (dimenze kvality života) nabývající hodnot 0–1 (0 – nejhorší zdravotní stav, 1 – nejlepší zdravotní stav) (5, 9, 10, 14, 15). Subjektivní ukazatel zahrnuje vizuální analogovou škálu, kde je hodnota 100 nejlepší zdravotní stav a hodnota 0 nejhorší stav. Respondent vyznačí svůj subjektivně vnímaný zdravotní stav na stupnici tzv. thermometru. Výstupem je EQ-5D VAS (subjektivní zdravotní stav) nabývající hodnot 0–100 (5, 9, 10, 14, 15). Z výsledků studie vyplynulo, že nemocní s ICHDK mají nízkou úroveň celkové kvality života. Celková kvalita života u těchto nemocných signifikantně klesá s přibývajícím věkem a závažnějším stadiem ICHDK podle Fontaina (14, 15). Dominujícími obtížemi u nemocných s ICHDK byly: 1. pohyblivost s obtížemi (83 %), 2. obvyklá činnost s potížemi (66,7 %), 3. středně závažná bolest/obtíže (73,3 %), 4. středně závažná úzkost/deprese (63,3 %). Endovaskulární intervence pomocí PTA signifikantně zlepšuje celkovou kvalitu života nemocných s ICHDK včetně jejích jednotlivých dimenzí, tj. dimenze kvality života hodnocené v použitém dotazníku kvality života – pohyblivost, sebeobsluha, obvyklá činnost, bolest/obtíže, úzkost/deprese). Vysvětlení k těmto výsledkům může být několik. Jedním z vysvětlení je v tom, že s přibývajícím věkem koreluje vyšší počet přidružených onemocnění (tzv. polymorbidita), což zapřičiňuje pokles/úbytek celkové fyzické, ale i psychické kondice, odrážející se v nižší úrovni celkové kvality života nemocných s ICHDK (14, 15). ICHDK jakožto chronické onemocnění dostává pacienta do permanentního stresu, který musí pacient každodenně zvládat. Pacienti s ICHDK, zejména se závažnějšími stadii podle Fontaina, tj. III. a IV. stadium, jsou nepochybně svým onemocněním stigmatizováni (14, 15). U chronicky nemocných lidí byly pozorovány i určité odchylky od chování jinak zdravých lidí. Tyto odchylky se týkaly nejen prožívání této chronickou nemocí změněné situace, ale i jejich sociálního života – jejich vztahu a jednání s druhými lidmi. Je možné pozorovat mnoho problémů – nejen fyzických, ale i psychických a sociálních – jak u samotného pacienta trpícího chronickým onemocněním, tak u lidí pacienta obklopujícího (17). Druhá studie autorů Slováčka a kol. (16) byla prospektivní, transverzálního charakteru. Studie by-

180


la provedena na stejném souboru respondentů, přičemž byla zaměřena na hodnocení incidence depresivní symptomatiky u nemocných s ICHDK a hodnocení vlivu věku a stadia ICHDK na závažnost depresivní symptomatiky. K hodnocení incidence depresivní symptomatiky u nemocných s ICHDK byla použita Zungova sebeposuzovací stupnice deprese. K hodnocení celkové kvality života nemocných s ICHDK byla použita česká verze mezinárodního generického dotazníku European Quality of Life Questionnaire – Version EQ-5D (5, 9, 10, 14–16). Výsledky studie potvrzují přítomnost známek minimální či lehké deprese u těchto nemocných. Celková kvalita života nemocných s ICHDK je na nízké úrovni. Z výsledků studie je dále zřejmé, že existuje asociace mezi ICHDK a výskytem depresivní symptomatiky včetně její negativního dopadu na celkovou kvalitu života nemocných s ICHDK (16). Kvalita života nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin v klinické praxi V klinické praxi je běžné posuzovat zdravotní stav pacienta a úspěšnost jakékoli jeho léčebné intervence obvykle v jedné medicínské rovině – pomocí somatických, laboratorních a zobrazovacích markerů. Trendem moderní klinické medicíny je posuzovat zdravotní stav pacienta komplexněji, za pomoci i dalších aspektů (5, 14–16). Více dimenzionální měřítko k posouzení celé řady životních aspektů (zdravotních, psychosociálních, spirituálních apod.) představuje kvalita života a její jednotlivé dimenze. Různé aspekty kvality života mohou být v různé fázi onemocnění a jeho léčby rozdílně zasaženy (5, 14–16). Tyto zcela zásadní informace obohacují lékaře a ošetřující zdravotnický personál o potřebách pacienta, a mohou tak významně přispět ke zkvalitnění péče o něj. Také nám mohou odhalit mechanismy, které modifikují vznik a průběh onemocnění u daného pacienta (5, 14–16). V našich podmínkách je hodnocení kvality života u nemocných s ICHDK prováděno stále ještě na experimentální úrovni, nicméně v zahraničí je problematice kvality života nemocných s ICHDK věnována pozornost již od 80. let 20. století, a to v souvislosti s prvními nástroji na měření kvality života nemocných, čímž jsou myšleny dotazníky kvality života. Literatura 1.

CHOCHOLA, M. – LINHART, A. Epidemiologie ischemické choroby dolních končetin. Čas. Lék. čes., 2006, roč.

2. 3. 4. 5.

6.

7. 8. 9. 10. 11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.


145, s. 368–370. PUCHMAYER, V. – ROZTOČIL, K. Praktická angiologie. Praha, Triton, 2000. 191 s. CHOCHOLA, M. – VAŘEJKA, P. – HELLER, S. Možnosti intervenční léčby onemocnění tepen dolních končetin. Medicína pro praxi, 2005, 1, s. 23–27. ČEŠKA, R., aj. Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémie. Praha, Triton, 2005. 343 s. SLOVACEK, L. – SLOVACKOVA, B. – JEBAVY, L. Global Quality of Life in Patients Who Have Underwent Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Finding from Retrospective and Transversal Study. Exp. Oncol., 2005, vol. 27, no. 3, p. 238–242. FERRELL, BR. – GRANT, MM. Quality of Life Scale: Bone Marrow Transplant. In Quality of Life from Nursing and Patient Perspectives: Theory, Research, Practice. 2nd ed. 2003, 455–465. GRANT, MM., et al. Measurement of quality of life in bone marrow transplantat survivors. Qual Life Res., 1992, vol. 1, no. 6, p. 375–384. SOBOTÍK, Z. Zkušenosti s použitím předběžné české verze amerického dotazníku o zdraví (SF-36). Zdravotnictví v ČR, 1998, č. 1/2, s. 50–54. BADIA, X., et al. Determining correspondence between scores on the EQ-5D „thermometer“ and a 5-point categorical rating scale. Med. Care, 1999, vol. 37, no. 7, p. 671–677. The EuroQol Group. EuroQol – a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy, 1990, vol. 16, no. 3, p. 199–208. SPERTUS, J., et al. The peripheral artery questionnaire: a new disease-specific health status measure for patients with peripheral arterial disease. Am. Heart J., 2004, vol. 147, no. 2, p. 301–308. LONG, J., et al. Correlation between ankle-brachial index, symptoms, and health-related quality of life in patients with peripheral vascular disease. J. Vasc. Surg., 2004, vol. 39, no. 4, p. 723–727. KAKKOS, SK., et al. Improvement of the walking ability in intermittent claudication due to superficial femoral artery occlusion with supervised exercise and pneumatic foot and calf compression: a randomised controlled trial. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2005, vol. 30, no. 2, p. 164–175. SLOVÁČEK, L., aj. Kvalita života nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin léčených endovaskulární intervencí pomocí perkutánní transluminální angioplastiky. Interv. akut. Kardiol., 2006, roč. 5, č. 5, s. 207–210. SLOVÁČEK, L., aj. Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) a kvalita života – vliv PTA na kvalitu života nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin: dílčí výsledky prospektivní longitudinální studie. Zdravotnictví v ČR, 2006, roč. 9, č. 4, s. 164–165. SLOVÁČEK, L. – SLOVÁČKOVÁ, B. – CHOVANEC, V. Ischemická choroba dolních končetin versus depresivní symptomatika a kvalita života. Čas. Lék. čes., 2006, roč. 145, s. 788–791. KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. Praha, Grada Publishing, 2002. 198 s.

Korespondence: Mjr. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected] Do redakce došlo 4. 4. 2007



181

KONGRESY – SYMPOZIA – KONFERENCE NIEKTORÉ DNEŠNÉ ZÁKLADNÉ TEORETICKÉ A KLINICKÉ PROBLÉMY ARTÉRIOVEJ HYPERTENZIE INFORMÁCIE Z 13. SVETOVÉHO KONGRESU O OCHORENIACH SRDCA VANCOUVER, KANADA, 28.–31. JÚLA 2007 Marian SNINČÁK Centrum pre výskum, diagnostiku a liečbu hypertenzie, Klinika geriatrie a ošetrovateľstva Lekárskej fakulty Univerzity P. J. Šafárika v Košiciach, Slovenská republika

V dňoch 28. až 31. júla 2007 sa v kanadskom Vancouveri uskutočnilo výročné vedecké sympózium, 13. svetový kongres o ochoreniach srdca pod patronátom Medzinárodnej akadémie kardiológie (organizátor: Cardiology Online, Beverly Hills v Kalifornii, USA). Cieľom podujatia, ktorého sa zúčastnilo vyše 850 registrovaných lekárov z celého sveta so záujmom o ochorenia srdca a ciev, bolo poskytnúť súdobý prehľad a inovácie posledného vedeckého výskumu v kardiovaskulárnej (KV) medicíne, najmä v molekulárnej a vaskulárnej biológii, o patogenéze aterosklerózy, koronárnej cirkulácii (cielene o koronárnej chorobe a zlyhaní srdca, poruchách rytmu srdca a elektrofyziológii), intervenčnej kardiológii, KV farmakológii, o valvulárnych ochoreniach srdca, ochoreniach myokardu a perikardu, zobrazovacích metodikách v kardiológii, pediatrickej kardiológii a kardiochirurgii. Jednotlivé príspevky a práce (celkom ich programový výbor prijal 900) boli prezentované vo forme prednášok na plenárnych stretnutiach, sympóziách a na posteroch. Ich abstrakty boli vydané i tlačou (J. Heart Dis., 2007, vol. 5, no. 1, 183 p.). Tieto štúdie reprezentovali pracoviská a laboratória celkom zo 57 krajín, a míting sa tak stal veľkou významnou medzinárodnou vedeckou udalosťou. Kongres sa uskutočnil v hoteli Hyatt simultánne v 4 prednáškových areáloch a priestoroch pre výstavu medicínskych technológií a posterov. V príspevku sa vzhľadom na profesionálne zameranie venujeme poznatkom z výberu prezentácií a sekcie vo vzťahu artériovej hypertenzie a srdca. S. S. de Ramirez a spol. (Boston, New York, USA) Epidemiologický posun: Hypertenzia v rurálnej Afrike V rozvojových krajinách existujú markantné zmeny v profile ochorení. Hoci ohniskom záujmu

verejného zdravia v týchto krajinách boli takmer úplne predovšetkým infekčné choroby; viaceré neveľké pozorovania v subsaharskej Afrike potvrdili podstatný nárast prevalencie kardiovaskulárnych (KV) ochorení, ako napr. artériovej hypertenzie hlavne v urbánnej Afrike. Autori v svojej štúdii randomizovali domorodých obyvateľov v troch rurálnych vidieckych oblastiach v Rwande, Malawi a Tanzánii a vyzvali osoby staršie ako 16 rokov k účasti na štúdii. U každého účastníka štúdie sa získal priemer troch meraní tlaku krvi (TK), po 5 minútach upokojení pacienta automatickým meraním TK na prístroji OMRON 907 a použil štandardizovaný protokol na získanie antropometrických údajov, stavu fyzickej aktivity a údajov o príjme alkoholu. Celkovo boli získané údaje o 1415 osobách v Rwande, Tanzánii a Malawi s respondenciou 68–79 %. Prevalencia hypertenzie bola 22,8 %, 15,9 % a 26,8 % v Malawi, Rwande, resp. v Tanzánii. V multivariačnej analýze priemerný TK bol najnižší v Rwande a vek, mužské pohlavie, zvýšený index telesnej hmotnosti (BMI), vlastníctvo televízora, zvýšená konzumpcie glycidov, pokles fyzickej aktivity a vlastníctvo rozhlasového prijímača boli združené s vyššou prevalenciou hypertenzie vo všetkých lokalitách. Napriek tradičnému zameraniu v rozvojových krajinách na infekčné ochorenia a nedávne údaje o prevalencii hypertenzie v urbánnej Afrike, táto štúdia potvrdila vyššiu prevalenciu artériovej hypertenzie v rurálnej Afrike, než bola očakávaná. V rurálnej Afrike teda existuje urgentná potreba zahrnúť artériovú hypertenziu do primárnej prevencie, kuratívnych programov ako podstatný problém, navyše poddiagnostikovaný a neliečený zdravotnícky problém. R. Bhuriya a spol. (Chicago, USA) Stuhnutie aorty je prediktorom kardiovaskulárnych

182


príhod u pacientov s hypertenziou a kardiovaskulárnym ochorením Autori na ozrejmenie úlohy „stiffness“ aorty v predikcii KV príhod vykonali metaanalýzu longitudinálnych štúdií metódy merania rýchlosti pulzovej vlny (PWV). Stuhnutie steny aorty sa vynorilo ako rizikový faktor (RF) pri predikcii KV príhod. Neexistuje však žiadna širokoškálová, vysokokvalitná štúdia na ocenenie úlohy stuhnutia steny aorty pri predikcii KV príhod. Longitudinálne štúdie merania „stiffness“ aorty metódou PWV zahŕňali KV príhody u pacientov s hypertenziou a KV ochoreniami. Systematické štúdium literatúry potvrdilo existenciu 6 štúdií, ktoré zahŕňali celkom 9614 subjektov s priemernym trvaním 6,65 rokov. Päť týchto štúdií poskytlo údaje KV mortality, 4 pre celkovú mortalitu a 3 na koronárnu chorobu srdca. Počítačovo boli spracované všetky údaje. PWV v aorte bolo spojené so signifikantným zvýšením celkovej mortality, KV mortality a koronárnej choroby srdca. Pomer nerovností (OR, Odds ratio) pre mortalitu zo všetkých príčin bol 2,357 (95% CI 1,809–3072) s p < 0,05; pre KV mortalitu 3,920 (95% CI 2,117 až 7,257) s p < 0,05 a pre koronárnu chorobu srdca 2,743 (95% CI 1,389–5,417) s p < 0,05. Aortálna stuhlosť meraná metodou PWV je spojená so signifikantným zvýšením celkovej mortality, KV mortality a koronárnej choroby srdca (KCHS) u pacientov s artériovou hypertenziou a KV ochorením v longitudinálnych štúdiách. S. Lueders a spol. (Cloppenburg; Berlín, Nemecko) Cieľ antihypertenznej liečby po prekonanej cievnej mozgovej príhode Údaje zo štúdie MOSES boli využité v post hoc analýze s ohľadom na existenciu J- a U-krivky vzťahu medzi redukciou tlaku krvi a výskytom kardio/ /cerebrálnych príhod. Analyzovaní boli pacienti so stabilným TK 3–9 mesiacov po začiatku štúdie. Hodnoty tlaku krvi boli rozdelené do 4 kategórií (diastolický TK I. < 70 mm Hg; II. 70–79 mm Hg; III. 80–89 mm Hg; IV. ≥ 90 mm Hg a systolický TK: I. < 120 mm Hg; II. 120–140 mm Hg; III. 141–159 mm Hg; IV. ≥ 140 mm Hg). V každej kategórii bolo kalkulované relatívne riziko (HR) pre príhody vo vzťahu k TK. Pre analýzu boli vhodné údaje od 1199 pacientov. HR pre end-point bol 2,04 (95% CI 1,240–3,356) pre diastolický (d) TK < < 70 mm Hg vs ≥ 90 mm Hg. Pre kategórie systolického (s)TK: HR pre end-pointbol 0,62 (95% CI 0,416–0,944) pre sTK 120–140 mm Hg vs ≥ 160


mm Hg. Najvyšší HR pre príhody bol najvyšší v kategóriách s najnižšími hodnotami TK (< 70 mm Hg dTK alebo < 120 mm Hg sTK). HR pre príhody javí charakter U- a J-krivky. Pre KV príhody údaje o TK v štúdii MOSES ukazujú vzťah podobný Ua J-krivke. Vzhľadom na veľmi malé skupiny pacientov s hodnotami TK v najnižších kategóriách je však nevyhnutná opatrná interpretácia. Odhliadnuc od kontroverznej diskuzie týkajúcej sa existencie U- či J-krivky, všetkým pacientom po cerebrálnej príhode sú odporúčané cieľové hodnoty TK v rozsahu 120–140/80–90 mm Hg. V. Pereira a spol. (Sao Paulo, Brazília) Koronárna rezerva je prediktorom dlhodobého výskytu udalostí pri hypertenznej dilatačnej kardiomyopatii Štúdia autorov bola vykonaná na prospektívne posúdenie prognostickej hodnoty koronárnej rezervy pri hypertenznej dilatovanej kardiomyopatii (KMP). Narušenie koronárnej rezervy negatívne vplýva na prežívanie pacientov s idiopatickou dilatačnou kardiomyopatiou (KMP). Pri hypertenzii vplyv koronárnej rezervy na príhody zostáva nejasný. Autori sa domnievajú, že posúdenie koronárnej rezervy môže pridať informáciu k ostatným rizikovým faktorom hypertenznej dilatačnej KMP. V rokoch 1996 až 2000 celkom 45 pacientov, z toho 30 mužov vo veku 52 ± 11 rokov s ľavokomorovým (ĽK) frakčným skrátením menej než 30 %, boli zahrnutí do sledovania do roku 2006. Posudzovaným end-pointom bola mortalita. Rezerva a rýchlosť koronárneho prúdu bola posudzovaná meraním transezofageálnou dopplerovskou metódou ľavej prednej descendentnej koronárnej artérie. Sledovanie pacientov trvalo 6,9 ± 1,9 rokov. Štrnásť pacientov zomrelo po 5,1 ± 2 rokov a 10 rokov prežilo 62 % pacientov. Univariačná analýza odkryla signifikantnú pozitívnu asociáciu s mortalitou pre mužské pohlavie, vek, sérový kreatinín a index hmoty ĽK (LVMi). Negatívna asociácia bola nájdená pre rezervu koronárneho prúdu, TK a ĽK frakčné skrátenie. Na rozdiel od toho, absentuje vplyv zmien v systolickej funkcii, zlepšenie diastolickej funkcie bolo vo významnej asociácii s lepším prežívaním. Coxov proporčný model rizika identifikoval rezervu koronárneho prúdenia, LVMi, dTK a mužské pohlavie ako nezávislé prediktory prežívania. Záver: Koronárna rezerva má prísnu prediktívnu úlohu v dlhodobej prognóze pacientov s hypertenznou dilatačnou KMP.



K. Kip a spol. (Pittsburg, USA) Prediktory 1-ročného signifikantného zvýšenia tlaku krvi u dospelých: The Heart SCORE Study Cieľom štúdie bolo identifikovať prediktory signifikantného zvýšenia TK počas obdobia 1 roka v nehypertenznej komunite dospelých jedincov. TK je lineárnym prediktorom KV príhod. Faktory spojené so signifikantným krátkodobým nárastom TK nie sú dobre stanovené. V tejto štúdii (Heart Strategies Concentranting on Risk Evaluation-Heart SCORE study) malo počas 1 roka posudzovaný bazálny tlak krvi celkom 509 nehypertenzných dospelých (vek 45–74 rokov, priemerny vek 58 rokov; 68 % mužov; 24 % černochov). „Signifikantné“ zvýšenie TK bolo definované ako zvýšenie sTK o > 20 mm Hg, dTK o > 10 mm Hg, alebo nové užívanie antihypertenznej farmakologickej liečby. V oboch intervaloch boli merané demografické faktory, antropometrické parametre, hladina lipidov v krvi, fyzická aktivita a psychologický status. Po 1 roku malo 22 percent účastníkov štúdie signifikantne zvýšené hodnoty TK. Pri multivariačnej analýze viac než 5 % zvýšenie hmotnosti a/alebo obvodu pása bolo spojené s 2-násobným rizikom signifikantného zvýšenia tlaku krvi (adjustované relatívne riziko = 2,09; 95% konfidenčný interval CI 1,35–3,21). Nepriaznivý účinok zvýšenia hmotnosti a obvodu pása bol jasný v podskupinových analýzach veku, rasy, pohlavia, indexu telesnej hmotnosti BMI na začiatku pravidelného cvičenia. Vyšší BMI na začiatku bol tiež nezávisle spojený so signifikantným nárastom TK. Záver: Medzi dospelými súčasná telesná hmotnosť, ako aj 5% zvýšenie hmotnosti alebo obvodu pása je v asociácii so signifikantným zvýšením TK počas intervalu 1-ročného sledovania. Tieto údaje zdôrazňujú potrebu udržiavania normálnej telesnej hmotnosti. L. Bautista (Wisconsin, USA) Kto neužíva antihypertenznú liečbu? Cieľom práce bolo kvantifikovať efekt demografických faktorov a non-compliancie k antihypertenznej farmakologickej liečbe. Je známe, že menej než 1/3 všetkých jedincov s hypertenziou v USA má dobre kontrolovaný svoj TK. Liečba zlyháva najmä pre non-complianciu, ktorá zahŕňa okolo 50 % novo liečených pacientov do 1 roka. Avšak dnešné naše poznatky o determinantoch compliancie sú veľmi limitované. Autori študovali hypertenzných účastníkov NHANES (III a 1999–2003), ktorí uvádzali,

183

že užívajú antihypertenznú farmakologickú liečbu; k meraniu sa použila logistická regresná analýza. Celkom 788 jedincov zo 7523 subjektov neužívalo antihypertenznú liečbu. Po multivariačnej adjustácii mužské pohlavie a mladý vek (< 50 rokov) boli v pozitívnej asociácii s non-complianciou (OR 1,26, p = 0,006; resp. 2,17, p < 0,001), ktorá bola 7,1krát pravdepodobnejšia medzi subjektami, ktoré nedostávali žiadnu farmakologickú liečbu počas predchádzajúceho roka (p < 0,001). Jedinci, ktorí nemali zdravotné poistenie a rodinný príjem väčší ako 55 000 U$ (OR 1,46, p = 0,005; resp. 1,74, p < 0,001), zvyšovali non-complianciu. Zvýšená prevalencia non-compliancie bola tiež pozorovaná u ľudí s BMI pod 25 kg/m² (OR 1,35; p = 0,003) a tých, ktorí konzumovali dva alebo viac alkoholických nápojov denne (OR 1,24; p < 0,029). Naopak, pacienti s anamnézou nejakého chronického ochorenia a africkí Američania boli menej non-compliantní (OR 0,65; p < 0,001; resp. 0,79; p = 0,011). Záver: Tieto výsledky potvrdzujú, že pre cieľových hispánskych a belošských mužov, ktorí absolvujú aspoň jednu návštevu zdravotníckej starostlivosti za rok, môže byť užitočnou stratégiou na zvýšenie antihypertenznej medikamentóznej compliancie. T. Yamada a spol. (Nagoya, Japonsko) Dlhodobé používanie nifedipínu oslabuje remodeláciu myokardiálneho kolagénu a bráni diastolickej dysfunkcii prostredníctvom antioxidačného stresu u soľ-senzitívnych krýs (Dahl). Blokátory vstupu kalcia do bunky (BKK) sú najpopulárnejšou skupinou antihypertenzných látok. Zostáva však stále nejasné, či tieto látky sú efektívne v prevencii hypertenznej diastolickej dysfunkcie. Autori skúmali účinok nifedipínu na fibrózu ľavej komory, oxidatívny stres a expresiu génov pri zlyhávajúcom srdci na soľ-senzitívnych krysách (Dahl, DS). DS krysy 7 týždňov kŕmené vysoko slanou diétou boli liečené kontinuálnou infúziou non-antihypertenzívom (1 mg/kg/deň, Nif-L, n = 6), alebo antihypertenznou (3 mg/kg/deň) Nif-H, n = 6) dávkou nifedipínu, alebo vehiklom (DHF, n = 6) 12–19 týždňov. Zreteľná ĽK fibróza bola zjavná a pomer hladiny kolagén–mRNK typu I a III a hladiny MMP-2 mRNK boli zvýšené v myokarde DHF krýs v porovnaní s kontrolnou skupinou (n = 6). Hypertrofické kardiomyocyty boli redukované u Nif-H krýs, ale nie u krýs NiF-L. Liečba DS krýs v oboch skupinách, Nif-H a Nif-L, redukovala fibrózu ĽK, pomer úrovne kolagén-mRNK I a III a MMP-2 mRNK

184


úrovne. Nif-H a Nif-L zmiernili pokles pomeru redukovaného a oxidovaného glutatiónu a zvýšili oxidázovej aktivity NADPH v srdci. Záver: Nifedipín preukázal antioxidatívne účiky a inhiboval myokardiálne stuhnutie facilitované posunom kolagénového fenotypu a prevenciu kardiálneho zlyhávania nezávisle na svojom antihypertenzom účinku u DS krýs. Inhibícia kolagénovej remodelácie je prisudzovaná pravdepodobne oslabenému myokardiálneho oxidatívnemu stresu nifedipínom. A.-M. Kyvelou a spol. (Grécko) Stuhlosť artérií je ukazovateľom prítomnosti rozličnej rodinnej anamnézy hypertenzie Zámerom tejto štúdie bolo posúdiť úlohu pozitívnej hypertenznej rodinnej anamnézy na funkciu artérií mladých jedincov podľa bremena (záťaže) rodinnou anamnézou. Štúdia zahrnula celkom 111 osôb vo veku 14–30 rokov, ktorí boli rozdelení do 2 skupín: 62 osôb s pozitívnou rodinnou anamnézou a 49 osôb s normotenziou. Stuhlosť artérií bola hodnotená pomocou merania centrálneho augmentačného indexu (AIx) na zariadení Sphygmocor a rýchlosť karoticko-brachiálnej pulzovej vlny (PWCVc-r) na zariadení Complior SP. V oboch skupinách neboli rozdiely vo veku, pohlaví, tlaku krvi, obezite, lipidových indikátoroch, fajčení, funkcii obličiek a zápalových ukazovateľoch (p = NS). Skupina potomkov s pozitívnou rodinnou záťažou hypertenzie mala vyššie hodnoty stuhlosti artérií v porovnaní s výsledkami u potomkov normotenzných rodičov (PWVc-r 8,57 ± 0,86 vs 7,75 ± ± 1,00 cm/s, p = 0,002; PWVc-f 6,71 ± 1,05 vs 5,71 ± 0,80 cm/s, p = 0,001, AIx75 6,63 ± 15,59 vs -4,45 ± 12,8 %, p = 0,001). Jedinci boli ďalej rozdelení do 2 skupín podľa chýbania (skupina I, n = 49), prítomnosti jedného hypertenzného rodiča (skupina II, n = 44) a prítomnosti dvoch hypertenzných rodičov (skupina III, n = 18). Skupina III mala signifikantne vyšší PWVc-r, PWVc-f a AIx75 v porovnaní so skupinami II a I (8,75 ± 0,69 vs 8,28 ± 1,20 vs 7,75 ± 1,00 cm/s, P = 0,001; 6,85 ± 1,15 vs 6,44 ± 0,86 vs 5,71 ± ± 0,80 cm/s, P = 0,001 a 7,85 ± 16,65 vs 4,25 ± 13,06 vs -4,45 ± 12,8 %, P = 0001. Záver: Vlastnosti veľkých artérií sú zhoršované prítomnosťou familiárnej anamnézy artériovej hypertenzie. Okrem toho však prítomnosť väčšej rodinnej záťaže predstavuje komplexnejšie zahrnutú artériovú funkciu ako prostredníctvom indikátorov


stuhlosti artérií. H. Sesso (Boston, USA) Klinické smernice pre primárnu prevenciu hypertenzie: môžeme urobiť viac? Artériová hypertenzia je veľmi časté chronické ochorenie v USA a celosvetovo; dospelí v strednom veku majú odhadom 90% reziduálne životné riziko rozvoja hypertenzie. Dobre formulované, dlhodobo platné klinické odporúčania zdôrazňujú potrebu životného štýlu (telesná hmotnosť, fyzická aktivita) a diétne (alkohol, sodík, kálium, ovocie a zelenina) faktory pre primárnu prevenciu hypertenzie. Napriek týmto poznatkom prevalencia hypertenzie od 90. rokov 20. storočia kontinuálne narastá. Hypertenzia má takú prevalenciu a početné dlhodobé zdravotné komplikácie, že dokonca často malé zlepšenia v predikcii hypertenzie okolo tradičných rizikových faktorov môže mať veľký zdravotný dopad. Viaceré oblasti výskumu sľubujú urobiť viac v primárnej prevencii hypertenzie. Biochemické a genetické markery hypertenzie ešte majú byť inkorporované do existujúcich klinických smerníc. Jedným kľúčovým elementom sú štrukturálne a funkčné abnormality vo vaskulatúre, typicky manifestované ako endoteliálna dysfunkcia; môžu mať dôležitú úlohu v ateroskleróze a patogenéze hypertenzie. Lipidy, zápalové a hemostatické markery, adipokíny a ostatné metabolické faktory sú sľubné, ale nedokázané biomarkery relevantné v etiológii hypertenzie. Genetické faktory závažné v patofyziológii hypertenzie reprezentujú ďalšiu príležitosť na prevenciu pri bádaní po špecifických funkčných jednotlivých nukleotidových polymorfizmoch, možných haplotypov, kandidátnych génov a ďalších genetických markerov. Nakoniec aj ďalšie faktory diétetické a faktory životného štýlu (okrem tých, ktoré sú uvedené v klinických odporúčaniach) môžu byť spojené s hypertenziou. Súhrnne, nové oblasti výskumu primárnej prevencie hypertenzie majú možnosť ponúknuť klinikom doplňujúce stratégie, ktoré ozrejmia identitu a zdokonalia naše úsilie. C. Rosendorff (New York, USA) Ako nízko je príliš nízko? Existuje limit na znižovanie tlaku krvi? Znižovanie TK u pacientov s artériovou hypertenziou redukuje výskyt KV príhod, najmä cievnych mozgových príhod (CMP) a infarktu myokardu (IM). Súčasný konsenzus cieľov pre kontrolu TK je všeobecne < 140/90 mm Hg a < 130/80 mm Hg u pacientov



s diabetes mellitus (DM) a chronickým ochorením obličiek. Avšak existuje silný argument – lineárna korelácia medzi TK a KV rizikom (< 115/75 mm Hg). To by potvrdzovalo, že cieľové hodnoty TK by mali byť nižšie než tie, ktoré sú v súčasnosti odporúčané. Existuje však kontroverzia o špecifických cieľoch TK pre osoby s koronárnou chorobou srdca. Nízke hodnoty systolického tlaku krvi (sTK) redukujú pracovnú záťaž myokardu, teoreticky ale nízke hodnoty diastolického TK (dTK) mohli by redukovať myokardiálnu perfúziu, ak je dTK nižší ako dolný limit koronárnej autoregulácie. Je však problémom, že nemáme žiadne spoľahlivé údaje o prijateľných limitoch, dokonca aj v normálnej ľudskej koronárnej cirkulácii, či za prítomnosti okluzívnej koronárnej artériovej choroby, alebo pri prítomnej ĽK hypertrofii, ktoré sú často konkomitantné pri artériovej hypertenzii. Príspevok autora ďalej sumarizoval hemodynamické údaje, ktoré sú dostupné, hlavne u zvieracích modelov, ako aj observačné štúdie a klinické štúdie u pacientov s artériovou hypertenziou v rozhodovaní o bezpečnosti ale i efektívnejších cieľových hodnotách TK pre jedincov s koronárnou chorobou srdca. F. El Shaer a spol. (Saudská Arábia) Prevalencia, klinické charakteristiky a prognóza 519 starších pacientov so zlyhávaním srdca a zachovanou systolickou funkciou Klinická štúdia s 5-ročným obdobím sledovania. Diastolické zlyhávanie srdca (DSZ) so zachovanou systolickou funkciou (ZSF) je unikátnym a vyzývajúcim ochorením. Viaceré štúdie poukázali na to, že vek je najdôležitejším faktorom pri diastolickom plnení. Autori sa rozhodli posúdiť prevalenciu, charakteristiky pacientov, počet hospitalizácií a prognózu starších pacientov s DSZ v porovnaní so systolickým zlyhávaním srdca (SSZ). Klinicky bolo analyzovaných 519 dospelých pacientov starších ako 65 rokov prijatých pre kongestívne srdcové zlyhávanie, ktorí boli sledovaní ďalších 5 rokov. Hodnotili ejekčnú frakciu, prevalenciu hypertenzie, hypertrofiu srdca, diabetes mellitus, fibriláciu predsiení, pľúcnu hypertenziu, koronárne ochorenie srdca, manažment a koreláciu s opakovanou hospitalizáciou, dĺžku hospitalizačného pobytu, mortalitu a 5-ročné prežívanie. Pacienti boli rozdelení do 2 skupín: 321 pacientov so zachovanou ĽK systolickou funkciou s EF > 50 % (P) a 198 pacientov s redukovanou systolickou ĽK funkciou s EF < 50 %. Obe skupiny boli sledované pravidelne počas 5 rokov (priemer-

185

ne 3,4 ± 2 rokov). V štúdii autorov bola diastolická dysfunkcia (DSZ) so ZSF prítomná u 61 % pacientov. Prevalencia artériovej hypertenzie (81 %) bola najprísnejším prediktorom SZ v staršej populácii; druhým najčastejším prediktorom bol DM (46 %) a tretím v poradí koronárna choroba srdca (KCHS). V porovnaní so SSZ bolo diastolické zlyhávanie srdca predominantne u: starších žien (38 vs 26 %), p < 0,07), hypertenzných osôb (86 vs 72 %, p < 0,001) a pri hypertrofii ĽK srdca (67 vs 45 %, p < 0,001). Pľúcne systolické tlaky, veľkosť ľavej predsiene, pomer E/A boli nižšie pri DSZ, ako i liečba betablokátormi, diuretikami, inhibítormi ACE a digoxínom. Dĺžka hospitalizačného pobytu bola v oboch skupinách podobná (11,6 ± 9,2 dňa v skupine P a 11,8 ± 10,2 v skupine R). Počet opakovaných hospitalizácií v sledovanom období bol vyšší u pacientov s redukovanou ĽK systolickou funkciou (15,3 % v skupine P a 36,2 % v skupine R), p < 0,0001. Prediktorom pre KV opakovanú hospitalizáciu bola nižšia EF. Celková morbidita bola podobná, so 71,4 % (v skupine P) a 70,4 % v skupine R. Celková mortalita bola 6,74 %, štatisticky nevýznamne rozdielná v oboch skupinách (17 pacientov – 5,3 % v skupine P a 18 pacientov – 9 % v skupine R), s trendom smerom k vyššej mortalite u pacientov s redukovanou systolickou ĽK funkciou. Záver: Diastolické zlyhávanie srdca je častým a zaujímavým ochorením, s vyššou prevalenciou u starších žien s artériovou hypertenziou. Výskyt opakovanej hospitalizácie je nižší a dlhodobá prognóza nie je lepšia v porovnaní so SSZ, ale stále potrebuje efektívnejšie stratégie manažmentu. P. Liebson (Chicago, USA) Hypertrofia ľavej komory srdca pri hypertenzii: je výber lieku dôležitý? Počas posledných 30 rokov významné dôkazy potvrdili, že hypertrofia ľavej komory srdca (HĽK) je významným rizikovým faktorom (RF) pre kardiovaskulárnu mortalitu a morbiditu. Existujú tiež značné dôkazy, že väčšina antihypertenzných liekových skupín, okrem priamych vazodilatátorov, vedie k redukcii HĽK, ak sú podávané dôsledne a dlhodobo, hoci niektoré metaanalýzy potvrdili, že inhibítory konvertázy angiotenzínu I (ACE-i) môžu byť efektívnejšie než niektoré ďalšie triedy antihypertenzív. Vzniká však otázka, či tieto priaznivé výsledky sú nezávislé na antihypertenzných účinkoch (znížení TK). Posledné štúdie potvrdili, že hladiny endogénnych inhibítorov HĽK sú inhibované tlakovým

186


a objemovým preťažením a že tieto zmeny môžu mať patofyziologický význam. Hoci tiež bolo dokázané, že redukcia ĽK masy bola spojená so systolickým a diastolickým zlepšením a redukčné látky môžu vplývať na výsledky klinických štúdií, ďalším významným je vplyv polymorfizmov zahŕňajúci napr. gény (receptor pre angiotenzín a betareceptorov) na relatívnej zmene ĽK masy. Geometrická remodelácia vzorku pred a počas liečby môže mať niektoré dôsledky na prognózu, perzistenciu alebo rozvoj koncentrickej geometrie nepriaznivo vplývajúci na výsledok. Účinky látok na intersticiálne kolagénové depozity môžu ovplyvňovať zlepšenie diastolickej funkcie. A. Ahmed (Birmingham, Alabama, USA) Úloha digoxínu pri diastolickom zlyhávaní srdca Asi polovica pacientov so zlyhávaním srdca má diastolické srdcové zlyhávanie, z nich mnohí sú starší a ženy. Často bývajú vyradení z klinických štúdií. Digoxín a candesartan sú len 2 z látok, ktoré boli skúšané v randomizovaných klinických štúdiách u pacientov s DSZ. Posledné výsledky zo štúdie Digitalis Investigation Group ancillary trial (n = 988) potvrdili, že používanie digoxínu bolo spojené s nesignifikantnou redukciou primárneho kombinovaného end-pointu; hospitalizácií pre SZ alebo mortality na SZ (HR = 0,82; 95% CI = 0,63–1,07; p = 0,136) s trendom smerom k redukcii počas prvých dvoch rokov po randomizácii (HR = 0,79;


95% CI = 0,59–1,04; p = 0,094). Používanie digoxínu nebolo v asociácii s mortalitou (HR = 0,99; 95% CI = 0,76–1,28; p = 0,925). V štúdii CHARMPreserved trial (n = 3023) používanie candesartanu bolo spojené s nesignifikantnou 11% redukciou hospitalizácií pre SZ alebo KV mortality (HR = 0,89; 95% CI = 0,77–1,03; p = 0,118), primárnych výsledkov v tejto štúdii. Digoxín mal podobný efekt (12% nesignifikantná redukcia) na kombinovaný end-point hospitalizácii pre SZ alebo KV mortalitu (HR = 0,88; 95% CI = 0,70–1,11; p = 0,269). Digoxín alebo candesartan, so zdanlivo podobnými účinkami, sú len dve z látok dostupných pre diastolické zlyhávanie srdca, z ktorých v súčasnosti neexistuje ďalšia liečba založená na dôkazoch.

Korespondence: Doc. MUDr. Marian Sninčák, CSc., mim. prof. Lekárska fakulta UPJŠ Klinika geriatrie a ošetrovateľstva Centrum pre výskum, diagnostiku a liečbu hypertenzie Strojárenska 13 040 01 Košice Slovenská republika e-mail: [email protected] [email protected] Do redakce došlo 8. 8. 2007



187

MOŽNOSTI VYUŽITÍ CHOLINESTERÁZ KE KONSTRUKCI BIOSENZORŮ 1

Miroslav POHANKA, 2, 3Kamil KUČA, 2, 3Daniel JUN Ústřední vojenský zdravotní ústav, Centrum biologické ochrany, Těchonín 2 Univerzita obrany, Centrum pokročilých studií Fakulty vojenského zdravotnictví, Hradec Králové 3 Univerzita obrany, katedra toxikologie Fakulty vojenského zdravotnictví, Hradec Králové 1

Souhrn Negativní působení organofosfátů a karbamátů na skupinu cholinesteráz lze využít pro stanovení těchto látek. Biosenzory využívající cholinesterázy jako biorekogniční složku byly využity ke stanovení jak organofosfátů, tak i karbamátů v řadě modifikací. V tomto přehledovém článku jsou porovnány některé z možností vizualizace enzymové reakce a imobilizace cholinesteráz jako důležitých faktorů v přípravě biosenzoru. Klíčová slova: Biosenzor, Cholinesteráza, Organofosfát, Karbamát, Analýza.

The Possibilities of Cholinesterases for Biosensor Construction Summary The harmful effect of organophosphates and carbamates on natural enzymes from the group of cholinesterases can be employed for analytical purposes. The biosensors based on cholinesterases as biorecognition components were used for an analysis of organophosphates and carbamates several times. In this review article, some enzyme reaction visualizations as well as immobilization procedures have been compared as important parameters of biosensor construction. Key words: Biosensor; Cholinesterase; Organophosphate; Carbamate; Analysis.

Úvod Dvě skupiny toxických látek vykazují podobný mechanismus toxického působení (23) – jsou to: organofosfáty, mezi které patří např. pesticidy chlorfevinphos, dichlorvos, paraoxon, případně nervově paralytické látky sarin, soman, tabun, VX; karbamáty s často zmiňovanými zástupci: aldicarb, carbaryl, carbofuran, methomyl, propoxur. Tyto sloučeniny nekompetitivně inhibují důležité enzymy v organismu – cholinesterázy, cestou jejich fofsforylace (karbamylace) a tím zamezují jejich fyziologické funkci (27). Potlačení toxického efektu je možné vhodným antidotem (20). Pro tyto účely se zdají být vysoce efektivní některé nové reaktivátory AChE (10, 11). Mluvíme-li o cholinesterázách, máme na mysli skupinu serinových hydroláz schopných štěpit ester acylcholinu na cholin a příslušnou kyselinu (26). V živém organismu je v relativně větší míře zastoupena acetylcholinesteráza (AChE; EC 3.1.1.7) a butyrylcholinesteráza (BChE; EC 3.1.1.8). AChE je pře-

vážně lokalizována v cholinergních synapsích, kde se podílí na přenosu nervového signálu hydrolýzou neurotransmiteru acetylcholinu (29). Úloha BChE v organismu není tak vyhraněná jako u AChE. Její substráty mohou být butyrylcholin, propionylcholin a dokonce i acetylcholin (16). Přítomnost organofosfátů a karbamátů může být jednoduše detekována právě na základě jejich schopnosti inhibovat aktivitu choliesteráz (28). V příkladech můžeme vysledovat biosenzory pracující na elektrochemickém (2, 8, 13, 41), optickém (3, 5) a piezoelektrickém (1, 17) principu. Tento přehledový článek je zaměřen na problematiku konstrukce biosenzorů založených na rekogniční schopnosti cholinesteráz. Pozornost je věnována způsobům vizualizace enzymové reakce a dostupným technikám imobilizace cholinesteráz.

Vizualizace enzymové reakce Výběr vizualizace enzymové reakce je důležitým aspektem přípravy biosenzoru obsahujícího cho-

188


linesterázu. Reakce katalyzovaná cholinesterázou je pak převáděna vhodným způsobem na signál. Pro vyhodnocení se používají 2 modely: pokles signálu po inkubaci s inhibitorem (organofosfát, karbamát) nebo určení kinetiky poklesu signálu (32, 34). Vlastní reakce může být vizualizována několika způsoby ve shodě s použitým fyzikálně-chemickým převodníkem. Velice jednoduché je sledování hladiny H+ (pH) v reakčním médiu při použití pH elektrody jako fyzikálně-chemického převodníku. Probíhající reakce je pak totožná s reakcí probíhající v organismu, např. pro AChE (viz schéma 1). Tento způsob využití biosenzoru byl několikrát úspěšně aplikován (7, 12, 39) a může být dokonce použit i v kombinaci s amperometrickým převodníkem, pokud povrch biosenzoru současně s cholinesterázou obsahuje i cholinoxidázu (ChOD). Díky její přítomnosti vznikající cholin v přítomnosti kyslíku reaguje následujícím způsobem (viz schéma 2). Reakce katalyzovaná ChOD umožňuje využít amperometrický převodník dvěma způsoby. Při zabránění přístupu dalšího vzduchu do média lze amperometrickou Clarkovou kyslíkovou elektrodou měřit spotřebu rozpuštěného kyslíku (21) nebo je možné elektrochemicky rozkládat vznikající peroxid vodíku za využití zlaté nebo platinové amperometrické elektrody (42). Amperometrický převodník je možné použít také

AChE

CH3COOCH2CH2N+(CH3)3

H2O


v případě využití acetylthiocholinu namísto acetylcholinu. Acetylthiocholin je v přítomnosti AChE hydrolyzován na thiocholin a kyselinu octovou. Při vloženém napětí do reakční směsi vznikající thiocholin podstupuje oxidoredukční reakci. Celkový princip můžeme vyjádřit následovně (viz schéma 3). Na tomto principu fungující biosenzor využíval AChE imobilizovanou na Pt elektrodu a Ag/AgCl referenční elektrodu, mezi elektrody byl vložen potenciál +410 mV (40). V jiné aplikaci byla pracovní elektroda tvořena grafitovým kompozitem a vkládalo se na ní napětí +700 mV proti Ag/AgCl referenční elektrodě (18). Thiocholin vznikající z acetylthiocholinu může být využit i optickými biosenzory. V tomto případě se do reakční směsi přidává 5,5´-dithiobis(2-nitrobenzoová kyselina), známá pod názvem Ellmanovo činidlo. Nárůst absorbance je pozorován při 412 nm díky vznikající 2-nitro-5-merkaptobenzoové kyselině (viz schéma 4). Optický biosenzor využívající Ellmanovo činidlo byl využit např. pro reálné stanovení insekticidů (30). Některé optické metody, zejména ty založené na nelineární optice, jsou schopné pracovat bez přítomnosti chromogenu. Měřicí metoda je pak založena na sledování konformačních změn použité cholinesterázy, případně na adsorpci produkovaného thiocholinu (14).

CH3COO- + H+ + HOCH2CH2N+(CH3)3

Schéma 1: Enzymová hydrolýza acetylcholinu

(CH3)N+CH2CH2OH

ChOD O2 / H2O

(CH3)N+CH2COO- + H+ + H2O2

Schéma 2: Oxidace cholinu cholinoxidázou

CH3COSCH2CH2N+(CH3)3

2 HSCH2CH2N+(CH3)3

AChE H2O +410 mV

CH3COO- + H+ + HSCH2CH2N+(CH3)3

(CH3)3N+CH2CH2S-SCH2CH2N+(CH3)3 + 2H+ + 2e-

Schéma 3: Enzymová hydrolýza acetylthiocholinu a následná oxidace vloženým napětím


189


HOOC

COOH

O2N

S S

NO2

+

(CH3)3N+CH2CH2SH

HOOC

COOH S S CH2CH2N+(CH3)3

O2N

+ -S

NO2 + H+

Schéma 4: Reakce Ellmanova činidla s thiocholinem

Imobilizace Pro konstrukci biosenzorů se využívá široká škála fyzikálně-chemických převodníků a tomu odpovídá i množství různých imobilizačních technologií. V některých případech je možné jednoduše zachytit cholinesterázu do uhlíkové pasty (31) nebo na povrch hlazeného uhlíku (37). Elektrochemické vlastnosti elektrod lze vylepšit tzv. modifikantem. Uhlíkovou pastu lze modifikovat tetrakyanochinondimetanem, tato úprava umožnila amperometrické vyhodnocení s vloženým napětím zmenšeným na +300mV proti Ag/AgCl referenční elektrodě (19). Cholinesteráza byla zachycena i v grafitové pastě amperometrické elektrody s přídavkem modifikantu kobalt ftalokyaninu a stabilizované celulózou (33, 36), v jiné obdobné aplikaci byl namísto kobalt ftalokyaninu použit modifikant pruská modř (4). Poly(diallyldimethylammonium) chloridová membrána s mechanicky zachycenou AChE na grafitovém povrchu umožnila snížit vložené napětí v klasickém amperometrickém uspořádání až na +150 mV (15). Potenciometrický biosenzor využívající jako převodník LAPS (light-addressable potentiometric sensor) byl testován s cholinesterázou imobilizovanou do akrylamidové membrány (22), v jiné práci byla směs obsahující albumin, AChE a modifikant (pruskou modř) imobilizována na povrch sítotiskové uhlíkové elektrody za použití Nafion membrány (38). Další úspěšně testovanou metodou imobilizace AChE bylo zachycení do polyvinyl alkoholu nesoucího styrylpyridinium (PVA-SbQ) (6). V jiné aplikaci využívající PVA-SbQ byly analytické parametry biosenzoru vylepšeny modifikantem 7,7,8,8-tetra-

kyanochinondimetanem (24). Vhodnou možností k imobilizaci cholinesterázy se jeví i nylonová vlákna, na něž byla například s úspěchem vázána směs obsahující AChE, albumin a glutaraldehyd, celá biorekogniční složka byla překryta celofánovou membránou (9). Při výběru fyzikálně-chemického převodníku pro amperometrické biosenzory jsou často vybírány platinové elektrody. Platinový povrch je stabilní a neúčastní se nežádoucích chemických rekcí se složkami reakční směsi. Imobilizační postup je relativně jednoduchý. Směs obsahující cholinesterázu, albumin a glutaraldehyd – stejně jako ve výše uvedené imobilizaci na nylonová vlákna – se injektuje na povrch a nechá se pozvolně vyschnout. Na tomto principu konstruované biosenzory byly například použity pro stanovení pesticidů ve vodě a některých potravinových komoditách (35, 25). Při konstrukci amperometrických biosenzorů bývá obvykle dosaženo dobrých výsledků i se zlatými elektrodami, nicméně v případě cholinesteráz a použití thiocholinu je značná nevýhoda v samovolné reakci thiocholinu se zlatým povrchem. V nedávné době byl zkonstruován optický biosenzor pracující na principu SPR (surface plasmon resonance) využívající chemickou reakci mezi zlatým povrchem a thiocholinem jako zdroj signálu (14).

Závěr Schopnost některých látek specificky inhibovat enzymovou aktivitu může být využita k jejich stanovení. V tomto článku se diskutovalo o některých možnostech konstrukce biosenzorů využívajících

190


cholinesterázy jako biorekogniční složky pro stanovení jejich specifických inhibitorů: organofosfátů a karbamátů. Následně byly představeny možnosti vizualizace reakce katalyzované cholinesterázou a některé možnosti imobilizace cholinesteráz. Zvážení výše uvedených parametrů by mělo předcházet navrhování nových účinnějších biosenzorů na bázi cholinesteráz.

12.

13.

14. Poděkování Tato práce je podporována grantem Ministerstva průmyslu a obchodu ČR: No.2A-1TP1/007

15.

Literatura 1.

ABAD, JM. – PARIENTE, F. – HERNANDEZ, L., et al. Determination of organophosphorous and carbamate pesticides using piezoelectric biosensors. Anal. Chem., 1998, vol. 70, no. 14, p. 2848–2855. 2. BACHMANN, TT. – SCHMID, RD. A disposable multielectrode biosensor for rapid simultaneous detection of the insecticides paraoxin and carbofuran at high resolution. Anal. Chim. Acta, 1999, vol. 401, no. 1, p. 95–103. 3. CHOI, JW. – KIM, YK. – LEE, IH., et al. Optical organophosphorus biosensor consisting of acetylcholinesterase/ /viologen hetero Langmuir-Blodgett film. Biosens. Bioelectron., 2001, vol. 16, no. 9, p. 937–943. 4. CIUCU, A. – CIUCU, C. Organic phase amperometric biosensor for detection of pesticides. Roum. Biotechnol. Lett,. 2002, vol. 7, no. 2, p. 667–676. 5. DANET, AF. – BADEA, M. – MARTY, JL., et al. Flow analysis for determination of paraoxon with use of immobilized acetylcholinesterase reactor and new type of chemiluminescent reaction. Biopolymers, 2000, vol. 57, no. 1, p. 37–42. 6. DEVIC, E. – LI, D. – DAUTA, A., et al. Detection of anatoxin-a(s) in environmental samples of cyanobacteria by using a biosensor with engineered acetylcholinesterase. Appl. Environ. Microbiol. 2002, vol. 68, no. 8, p. 4102–4106. 7. FLORES, F. – ARTIGAS, J. – MARTY, JL., et al. Development of and EnFET for the detection of organophosphorous and carbamate insecticides. Anal. Bioanal. Chem., 2003, vol. 376, no. 4, p. 476–480. 8. GHINDILIS, AL. – MORZUNOVA, HC. – BARMIN, AV., et al. Potentiometric biosensors for cholinesterase inhibitor analysis based on mediatoless biolectrocatalysis. Biosens. Biolectron., 1996, vol. 11, no. 8, p. 837–880. 9. GULLA, KC. – GOUDA, MD. – THAKUR, MS., et al. Reactivation of immobilized acetyl cholinesterase in an amperometric biosensor for organophosphorus pesticide. Biochim. Biophys. Acta, 2002, vol. 1597, no. 1, p. 133–139. 10. KUČA, K. – JUN, D. – BAJGAR, J. Currently used cholinesterase reactivators against nerve agent intoxication: comparison of their effectivity in vitro. Drug. Chem. Toxicol., 2007, vol. 30, no. 1, p. 31–40. 11. KUČA, K. – PATOČKA, J. – CABAL, J., et al. Reactivation of organophosphate-inhibited acetylcholinesterase

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23. 24.

25.


by quaternary pyridinium aldoximes. Neurotox. Res., 2004, vol. 6, no. 7, p. 565–570. LEE, HS. – KIM, YA. – CHO, YA., et al. Oxidation of organophosphorus pesticides for the sensitive detection by a cholinesterase-based biosensor. Chemosphere, 2002, vol. 46, no. 4, p. 571–576. LEE, HS. – KIM, YA. – CHUNG, DH., et al. Determination of carbamate pesticides by a cholinesterase- based flow injection biosensor. Int. J. Food Sci. & Tech., 2001, vol. 36, no. 3, p. 263–269. LIN, TJ. – HUANG, KT. – LIU, CY. Determination of organophosphorous pesticides by a novel biosensor based on localized surface plasmon resonance. Biosens. Bioelectron., 2006, vol. 22, no. 4, p. 513–518. LIU, G. – LIN, Y. Biosensor based on self-assembling acetylcholinesterase on carbon nanotubes for flow injection/ /amperometric detection of organophosphate pesticides and nerve agents. Anal. Chem., 2006, vol. 78, no. 4, p. 835–843. MAIN, A. – SOUCIE, W. – BUXTON, I., et al. The purification of cholinesterase from horse serum. Biochem. J., 1974, vol. 143, no. 3, p. 733–744. MAKOWER, A. – HALÁMEK, J. – SKLÁDAL, P., et al. New principle of direct real-time monitoring of the interaction of cholinesterase and its inhibitors by piezoelectric biosensor. Biosens. Bioelectron., 2003, vol. 18, no. 11, p. 1329–1337. MARTORELL, D. – CÉSPEDES, F. – MARTÍNEZ-FABREGAS, E., et al. Amperometric determination of pesticides using a biosensor based on a polishable graphite-epoxy biocomposite. Anal. Chim. Acta, 1994, vol. 290, no. 3, p. 343–348. MARTORELL, D. – CÉSPEDES, F. – MARTÍNEZ-FABREGAS, E., et al. Determination of organophosphorus and carbamate pesticides using a biosensor based on a polishable, 7,7,8,8-tetracyanoquinodimethane-modified, graphite-epoxy biocomposite. Anal. Chim. Acta, 1997, vol. 337, no. 3, p. 305–313. MERCURIO-ZAPPALA, M. – HACK, JB. – SALVADOR, A., et al. Pralidoxime in carbaryl poisoning: an animal model. Hum. Exp. Toxicol., 2007, vol. 26, no. 2, p. 125–129. MIZUTANI, F. – TSUDA, K. Amperometric determination of cholinesterase with use of an immobilized enzyme electrode. Anal. Chim. Acta, 1982, vol. 139, no. 1, p. 359–362. MOURZINA, IG. – YOSHINOBU, T. – ERMOLENKO, YE., et al. Immobilization of urease and cholinesterase on the surface of semiconductor transducer for the development of ligt-addressable potentiometric sensors. Microchim. Acta, 2004, vol. 144, no. 1, p. 41–50. NEWMARK, J. Nerve agents. Neurologist, 2007, vol. 13, no. 1, p. 20–32. NUNES, GS. – JEANTY, G. – MARTY, JL. Enzyme immobilization procedures on screen-printed electrodes used for the detection of anticholinesterase pesticides: Comparative study. Anal. Chim. Acta, 2004, vol. 523, no. 1, p. 107–115. OKAZAKI, S. – NAKAGAWA, H. – FUKUDA, K., et al. Re-activation of an amperometric organophosphate pesticide biosensor by 2-pyridinealdoxime methochloride. Sens. Actuat. B, 2000, vol. 66, no. 1, p. 131–134.



26. PATOČKA, J. – KUČA, K. – JUN, D. Acetylcholinesterase and butyrylcholinesterase – important enzymes of human body. Acta Medica, 2004, vol. 47, no. 4, p. 215–228. 27. PATOČKA, J. – CABAL, J. – KUČA, K., et al. Oxime reactivation of acetylcholinesterase inhibited by toxic phosphorus ester: In vitro kinetics and thermodynamics. J. Appl. Biomed., 2005, vol. 3, no. 2, p. 91–99. 28. POHANKA, M. – KUČA, K. – JUN, D. Biosenzory pro stanovení nervově-paralytických látek. Zprav. voj. Farm., 2007, roč. 17, č. 1, s. 3–5. 29. SCHUMACHER, M. – CAMP, S. – MAULET, Y., et al. Primary structure of Topedo californica acetylcholinesterase deduced from its cDNA sequence. Nature, 1986, vol. 319, no. 6052, p. 407–409. 30. SIADAT, OR. – LOUGARRE, A. – LAMOUROUX, A., et al. The effect of engineered disulfide bonds on the stability of Drosophila melanogaster acetylcholiesterase. BMC Biochem., 2006, vol. 7, no. 12, p. 1–7. 31. SKLÁDAL, P. Determination of organophosphate and carbamate pesticides using a cobalt phthalocyanine-modified carbon paste electrode and a cholinesterase enzyme membrane. Anal. Chim. Acta, 1991, vol. 252, no. 1, p. 11–15. 32. SKLÁDAL, P. Detection of organophosphate and carbamate pesticides using disposable biosensors based on chemically modified electrodes and immobilized cholinesterase. Anal. Chim. Acta, 1992, vol. 269, no. 2, p. 281–287. 33. SKLÁDAL, P. Compensation of temperature variations disturbing performance of an amperometric biosensor for continuous monitoring. Sens. Actuat. B, 1995, vol. 28, no. 1, p. 59–62. 34. SKLÁDAL, P. Biosensors based on cholinesterase for detection of pesticides. Food Technol. Biotechnol., 1996, vol. 34, no. 1, p. 43–49. 35. SKLÁDAL, P. – KREJČÍ, J. Performance of the amperometric biosensor with immobilized butyrylcholinesterase in organic solvents. Collect. Czech Chem. Commun., 1996, vol. 61, no. 7, p. 985–991. 36. SKLÁDAL, P. – NUNES, GS. – YAMANAKA, H., et al. Detection of carbamate pesticides in vegetable samples

37.

38.

39.

40.

41.

42.

191

using cholinesterase-based biosensor. Electroanalysis, 1997, vol. 9, no. 14, p. 1083–1087. SOTIROPOULOU, S. – CHANIOTAKIS, NA. Lowering the detection limit of the acetylcholinesterase biosensor using a nanoporous carbon matrix. Anal. Chim. Acta, 2005, vol. 530, no. 2, p. 199–204. SUPRUN, E. – EVTUGYN, G. – BUDNIKOV, H., et al. Acetylcholinesterase sensor based on screen-printed carbon electrode modified with prussian blue. Anal. Bioanal. Chem., 2005, vol. 383, no. 4, p. 597–604. TIMUR, S. – TELEFONCU, A. Acetylcholinesterase (AChE) electrodes based on gelatin and chitosan matrices for the pesticide detection. Artif. Cells Blood Substit Immobil. Biotechnol., 2004, vol. 32, no. 3, p. 427–442. TURDEAN, GL. – POPESCU, IC. – ONICIU, L., et al. Sensitive detection of organophosphorus pesticides using a needle type amperometric acetylcholinesterase-based bioelectrode. Thiocholine electrochemistry and immobilized enzyme inhibition. J. Enzyme Inhib. Med. Chem., 2002, vol. 17, no. 2, p. 107–115. VILLATE, F. – SCHULZE, H. – SCHMID, RD., et al. A disposable acetylcholinesterase- based electrode biosensor to detect anatoxin- a(s) in water. Anal. Bioanal. Chem., 2002, vol. 372, no. 2, p. 322–326. YAO, T. Flow injection analysis for cholinesterase in blood serum by use of a choline-sensitive electrode as an amperometric detector. Anal. Chim. Acta, 1983, vol. 153, no. 1, p. 169–174.

Korespondence: Npor. RNDr. Miroslav Pohanka Ústřední vojenský zdravotní ústav Centrum biologické ochrany 561 66 Těchonín e-mail: [email protected]


192



POSTGRADUATE EDUCATION THE EFFECT OF SELECTED DEMOGRAPHIC, PSYCHOSOCIAL AND HEALTHY ASPECTS ON QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH MULTIPLE MYELOMA AND ACUTE MYELOID LEUKAEMIA UNDERGOING AUTOLOGOUS HAEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION: A RETROSPECTIVE ANALYSIS (Dissertation thesis) Ladislav SLOVÁČEK University of Defence, Faculty of Military Health Sciences, Department of Field Internal Medicine, Hradec Kralove, Czech Republic 2 University Hospital and Faculty of Medicine of Charles University in Prague, Department of Clinical Oncology and Radiotherapy, Hradec Kralove, Czech Republic 1

Summary Aim: The study analyses the quality of life (QoL) in patients with multiple myeloma (MM) and acute myeloid leukaemia (AML) undergoing autologous haematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Patients and Methods: The total number of respondents with AML was 12 (7 male, 5 female). The total number of respondents with MM was 32 (18 male, 14 female). The average age of patients with AML was 47.5 years and average age of patients with MM was 60 years. The Czech version of an international generic European Quality of Life Questionnaire – Version EQ-5D was used. The effect of selected psychosocial, health and demographic aspects on QoL in patients was determined by means of variance analysis. The descriptive analysis was used for evaluation of QoL questionnaires. Results: The above-mentioned aspects proved a statistically significant dependence of QoL (EQ-5D score and EQ-5D VAS) on age in both cohorts (p<0,01), religion in AML cohort (p<0,05), smoking abuse in both cohorts (p<0,01), level of education in AML cohort (p<0,05), increasing number of associated diseases in both cohorts (p<0,05) and type of disease (p<0,05). Conclusion: The global QoL in patients with AML is at a higher level than in patients with MM treated by means of autologous PSCT. Key words: Quality of life; Haematopoietic stem cell transplantation; Acute myeloid leukaemia; Multiple myeloma.

Introduction The haematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is a specific therapeutic method used for biomodulation antitumour therapy of haematological malignities and of the solid tumours. It is also used for the therapy of non-tumour and hereditary diseases (1, 2, 24). It is divided into the bone marrow transplantation (BMT), the transplantation of stem (progenitor) cells (PSCT) and the umbilical cord blood transplantation (UCBT). From a donor’s point of view there are three kinds of HSCT: syngenic transplantation (the donor is a monozygotic twin), allogeneic HSCT (HLA from a compatible sibling or parent or HLA from a compatible donor) and autologous HSCT (patient itself is the donor). The aim of HSCT is to replace a patient’s pathological bone marrow which contains tumorous cells with hematopoietic cells from a health donor and to restore hematopoiesis which is damaged by an intensive antitumour therapy (1, 2). HSCT influences the further course of disease, and by this the quality of life (QoL) for patients in the same way as other

therapeutic methods (6, 7, 9, 11, 16, 19, 22, 23, 24, 25, 27, 29, 30, 35). The QoL is defined as “a patient’s subjective evaluation of his life situation” (24, 30, 32). The QoL term contains the information on an individual’s physical, psychological, social and spiritual condition (17, 18, 24, 32). The QoL evaluation is carried out by means of generic and specific questionnaires. Generic QoL questionnaires generally evaluate a patient’s overall condition regardless his disease. Specific QoL questionnaires are designed for the evaluation of a patient’s overall condition in a particular type of disease. Modules are often used with these specific questionnaires. These modules are focused on specific symptoms and complaints in a particular type of disease (17, 18, 24, 32). Objective To evaluate the effect of selected psychosocial, health and demographic aspects on QoL in patients with multiple myeloma (MM) and acute myeloid leukaemia (AML) undergoing autologous HSCT.


193


Aims of study The study has a few aims: To analyse the effect of selected psychosocial, health and demografic aspects on QoL in patients with MM and AML undergoing autologous HSCT. To evaluate the global QoL in patients with MM and AML undergoing autologous HSCT. Design of study The study is a cross-sectional and retrospective. It is based on data obtained during the year 2004/ /2005 (from September 1, 2004 to January 31, 2005) in 12 adult patients with AML and 32 adult patients with MM undergoing autologous HSCT from 2001 to 2003 at the Department of Clinical Haematology of the 2nd Internal Clinic of Charles University Hospital and Faculty of Medicine in Hradec Králové, Czech Republic. The study was approved the Ethics Committee of the Charles University Hospital.

Patients and Method Group characteristics The total number of respondents with AML undergoing autologous HSCT was 12 (7 male, 5 female). The average age of respondents with AML was 47,5 years old (range 27–68 years old). The total number of respondents with MM undergoing autologous HSCT was 32 (18 male and 14 female). The average age of respondents with MM was 60 years old (range 45–78 years old). Instrument The Czech version of an international generic EuroQol EQ-5D Questionnaire was used in the study (5, 10, 15, 34). This questionnaire evaluates 2 indicators, objective and subjective indicators. The objective indicator includes 5 dimensions of QoL: mobility, self-care, usual activities, pain/dis-comfort, anxiety/depression. Three kinds of answers which express the degree of complaints are offered to each question (no complaints, mild complaints, severe complaints). Totally 243 (35) combinations of health condition exits. The outcome is EQ-5D score (dimensions of QoL) which has the values from 0 to 1 (0 – the worst health condition, 1 – the best health condition). Subjective indicator includes visual analogous scale (the value of 100 – the best health condition, the value of 0 – the worst health condi-

tion). The respondent marks his subjectively perceived health condition at the thermometer scale. The outcome is EQ-5D VAS (a subjective health condition) which has the values from 0 to 100. Data analysis, statistical analysis The evaluation of questionnaires was carried out by means of descriptive analysis in accordance with European Quality of Life Group Method (15, 34). The independent variables were age, sex, level of education, marital status, increasing number of associated diseases, smoking abuse, religion, type of disease and time lapse from autologous PSCT. The dependent variables were EQ-5D score (dimensions of QoL) and EQ-5D VAS (a subjective health condition). The effect of selected aspects of QoL of patients was evaluated by means of analysis of variance (ANOVA). The StatSoft STATISTICA Base 7,1 software was used for complete evaluating of dates. The value p<0,05 was considered significant. Procedure The QoL questionnaire with a covering letter, in which the whole project was explained, together with a stamped envelope were mailed to a respondents address. The filling in the questionnaire was voluntary and anonymous.

Results of study The above-mentioned aspects proved statistically significant dependence of QoL (EQ-5D score and EQ-5D VAS) on age in both cohorts (p<0,01) (see Table I and Figure I), religion in AML cohort (p<0,05) (see Table II), smoking abuse in both cohorts (p<0,01) (see Table III and Figure II), level of education in AML cohort (p<0,05) (see Table IV), increasing number of associated diseases in AML cohort (p<0,05) (see table V) and type of disease (p<0,05) (see Table VI). The effect of other aspects on QoL was not proven as statistically significant. The global QoL in patients with AML undergoing autologous HSCT is on greatly good level (mean value of EQ-5D score was 75,1%, mean value of EQ-5D VAS was 67,5%) than in patients with MM undergoing autologous HSCT (mean value of EQ-5D score was 68,9%, mean value of EQ-5D VAS was 66,6%).

194



Table I Comparison of mean values of EQ-5D score and mean values of EQ-5D VAS in individual age groups in respondents with AML (n = 12, p<0,01) Age range

Number of respondents

Mean values of EQ-5D score (in %)

Standard deviation

Mean values of EQ-5D VAS (in %)

Standard deviation

20–29

1

70

0

60

0

30–39

1

98

0

95

0

40–49

5

86,2

15,7

73,6

13,9

50–59

3

60

14,5

58,3

2,4

60–69

2

61

15

56

4

90 80 70 60 Value of EQ-5D 50 score and EQ-5D 40 VAS (%) 30 20 10 0

20-29 (0)

30-39 (0)

40-49 (2) 50-59 (13) 60-69 (13) 70-79 (4)

EQ-5D score

0

0

81,5

74,2

64,2

61,5

EQ-5D VAS

0

0

77,5

67,3

60,4

71,2

Age range (Number of respondents)

Figure I: Dependence of EQ-5D score and EQ-5D VAS on individual age groups in respondents with MM (n = 32, p<0,01)

Table II Comparison of mean values of EQ-5D score and mean values of EQ-5D VAS with religion in respondents with AML (n = 12, p<0,05) Number of respondents


Standard deviation


Standard deviation

Believers

8

83,9

15,9

71

16,6

Nonbelievers

4

57,5

17,6

60,5

10,2

Religion


195


Table III Comparison of mean values of EQ-5D score and mean values of EQ-5D VAS with smoking abusu in respondents with AML (n = 12, p<0,01). Smoking abusu



Standard deviation


Standard deviation

Non-smokers

6

90,7

11,4

77,2

16,4

Smokers

6

59,5

14,1

57,8

3,5

74 72 70 68 66 Values of EQ-5D score and EQ-5D 64 VAS (%) 62 60 58 56 54

non-smokers (15)

former smokers (9)

smokers (8)

EQ-5D score

72,4

61,4

71

EQ-5D VAS

71

62

63,1

Smoking abuse (Number of respondents)

Figure II: Dependence of EQ-5D score and EQ-5D VAS on smoking abuse in respondents with MM (n = 32, p<0,01)

Table IV Comparison of mean values of EQ-5D score and mean values of EQ-5D VAS with level of education in respondents with AML (n = 12, p<0,05) Level of education



Standard deviation


Standard deviation

Elementary

2

43

4,2

53,5

2,12

Apprentice

3

67

8,5

60

0

Secondary

3

74

4,0

65

8,7

University

4

98

0

82

17,9

196



Table V Comparison of mean values of EQ-5D score and mean values of EQ-5D VAS with increasing number of associated diseases in respondents with AML (n = 12, p<0,05) Number of disease



Standard deviation


Standard deviation

0

3

88,7

16,2

71,7

20,2

1

4

83,2

18,7

77

15,7

2

4

64

16,6

58,8

2,5

3 and more

1

46

0

52

0

Table VI Comparison of respondents with AML and MM according to the level of troubles and the type of disease (n = 44, p<0,05) Dimension of QoL

Level of evaluation

Number of respondents Mobility

Self-care

Usual activities

Pain/discomfort

Anxiety/depression

AML

MM

abs.

rel.

abs.

rel.

none troubles

10

83,3 %

13

41 %

with troubles

2

16,7 %

19

59 %

immobile

0

none troubles

10

83,3 %

26

81,2 %

with troubles

2

16,7 %

6

18,8 %

incapable

0

none troubles

9

75 %

6

18,8 %

with troubles

3

25 %

26

81,2 %

incapable

0

none

10

83,3 %

9

28,1 %

weighty

2

16,7 %

22

68,8 %

extremely

0

1

3,1 %

none

9

75 %

13

41 %

Weighty

2

16,6 %

19

59 %

Extremely

1

8,4 %

0


Discussion for results Five main outcomes follow from our study: 1. The effect of age on QoL in patients with MM and AML undergoing autologous HSCT has been proved. Our results show that a lower QoL correlates with increasing age of patients treated by means of autologous HSCT. De Souza (14), Heinonen (20, 21), Chiodi (13), Wang (36), Wong (37), Andrykowski

12

0

0

0

32

(3) and Zittoun (38) discovered a similar trend in their studies. De Souza (14) points out in his longitudinal study conducted in the group of 26 patients (13 patients who underwent BMT and 13 patients who underwent PSCT) a lower QoL in both groups of these patients. He (14) found no differences according to the type of HSCT. Patients were tested by means of a generic WHO QOL-100 Questionnaire and Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). De Souza (14) further explained his statements by the fact that with increasing age a number of as-



sociated diseases can occur. These diseases reduce the QoL. Choidi (13) also agrees with this opinion in his transversal study conducted in the group of 244 patients with hematological malignities who underwent the allogeneic BMT. He (13) divided these patients into 3 groups (the first group was 1 year after the allogeneic transplantation, the second group was 3 years after the allogeneic transplantation and the third group was 5 years after the allogeneic BMT). Methodologically patients were tested by means of Psychosocial Adjustment to Illness Scale (PAIS). Choidi (13) also points out the fact that in addition to polymorbidity a negative influence of cGVHD on a lower QoL in patients with increasing age should be stressed. Wang (36), Wong (37) and Andrykowski (3) also agree with the influence of cGVHD on a lower QoL in patients with increasing age. Zittoun (38) discovered another interesting piece of information in his transversal study conducted in the group of 179 patients with hematological malignities who underwent HSCT. He (38) points out that increasing overall fatigue and emotional complaints which decrease the QoL correlate with increasing age. Patients were tested by means of a specific European Organization Research and Treatment of Cancer – C30 Questionnaire (EORTC QLQ-C30), HADS and a specific Leukemia/Bone Marrow Transplantation Module (Leukemia/BMT module) (38). So (33) also discovered an interesting piece of information in his transversal study conducted in the group of 157 patients with hematological malignities who underwent BMT. He (33) proved a high degree of overall fatigue in patients over the age of 50 with associated diseases. Patients were tested by means of Fatigue Scale – Chinese Version. Another author who agrees with Zittoun’s (38) and So’s (33) opinions is Saleh (31). He conducted a transversal study in the group of 41 patients who underwent BMT. This author (31) points out that in patients with an increasing number of associated diseases there is a lower overall physical condition and this means the lower QoL. Patients were tested by means of a specific Quality of Life – Bone Marrow Transplant Survivors Tool (QOL-BMT-ST) 30 months after BMT (31). 2. The effect of religion on QoL in patients with AML undergoing autologous HSCT has been proved. It is clear from our results that the QoL in patients who underwent HSCT and believed in God was

197

higher than in patients who were non-believers. According to Pospíšilová (28) the real QoL is associated with spiritual growth of a human being. This means real inner wealth which nobody can give the other person or take it from this person. Creative values and values concerning experience and attitudes are also important. These values are according to Pospíšilová (28) virtues in Christian tradition. Bach (4) recorded these changes in values in patients who underwent BMT. The above-mentioned changes often mean that the patient has to stop various activities, including his interests and hobbies. Boyd (8) proved significant changes in patients who underwent HSCT and believed in God. Patients who believed in God had a higher QoL than non-believers. 3. The effect of smoking abusu on QoL in patients with MM and AML undergoing autologous HSCT has been proved. In both cohorst of patients we proved lower global QoL in smokers in comparison with non-smokers or former smokers. Chang (12) found an opposite trend in his longitudial follow-up of patients with chronic myeloid leukaemia following allogeneic HSCT, in whose an effect of alcohol and smoking abuse on QoL was observed. The group consisted of 114 patients. The author did not prove in his study the effect of alcohol and smoking abuse on QoL in this group of patients (12). 4. The effect of level education on QoL in patients with AML undergoing autologous HSCT has been proved. Henoinen (20, 21) points out in his longitudinal study conducted in the group of 109 patients who underwent the allogeneic BMT a higher QoL in patients with higher education, this means patients with secondary and university education. Patients were tested by means of a specific FACT-BMT – Version 3 Questionnaire. This questionnaire was presented to patients the 1st and the 5th year after this allogeneic BMT. Andrykowski (3) arrived at a similar conclusion in his multicentric longitudinal study conducted in the group of 200 patients with hematooncological diseases who underwent BMT (46% of patients the allogeneic BMT and 54% of patients the autologous BMT). He (3) proved a lower QoL in patients with lower education, this means patients with elementary and apprentice education. Patients were tested by means of a specific BMT – QoL Questionnaire. They were presented

198


this questionnaire before this transplantation and the 1st year after this BMT. 5. The effect of increasing number of associated diseases on QoL in patients with AML undergoing autologous HSCT has been proved. Our results had shown that a lower QoL correlates with an increasing number of associated diseases (polymorbidity). Our results correlate with the results of significant studies conducted by De Souza (14) and Chiodi (13). Zittoun (38) discovered an interesting piece of information which showed the correlation among polymorbidity, overall fatigue and emotional difficulties. Another scientist who agreed with this opinion was So (33) in his transversal study conducted in the group of 157 patients with hematological malignities who underwent BMT. He (33) proved a high degree of overall fatigue in patients over the age of 50 with associated diseases (33). Patients were tested by means of Fatigue Scale – Chinese Version. Saleh (31) also agrees in his transversal study conducted in the group of 41 patients who underwent BMT with Zittoun’s (38) and So’s (33) opinions. This author stresses the fact that in patients with an increasing number of associated diseases there is a lower overall physical fitness and this causes a lower QoL. Patients were tested by means of a specific Quality of Life – Bone Marrow Transplant Survivors Tool (QOL-BMT-ST) 30 months after BMT. Heinonen (20, 21) recorded in his longitudinal study conducted in the group of 109 patients who underwent the allogeneic BMT a lower QoL in patients in connection with polymorbidity, increased morbidity, increasing overall fatigue and worse quality of sleep. When he compared polymorbid men and women who underwent the allogeneic BMT he discovered a lower quality of life in women (20, 21). Conclusion It is common in the clinical practice to evaluate a patient´s health condition and the success of the treatment based only on one type of markers, the most often by means of somatic, laboratory or detecting markers. But the trend in modern medicine is to evaluate a patient’s health condition in a more complex way, using other aspects. The QoL means more dimensional evaluation of a number of life aspects. Different aspects can be affected in a different way in a different phase of the disease and


its treatment. That is why this information enriches our knowledge concerning patient’s needs and it can significantly contribute to the medical treatment improvement. It can also help us to reveal the mechanisms which modify the origin and the course of disease (26, 30). We are aware of the fact that our study can be limited by a few factors: 1. The cross-sectional type of the study informs us only about the QoL in patients with AML and MM at a certain time undergoing autologous HSCT and it does not show developmental trend. 2. The study deals only with the influence of selected aspects on QoL. We could add a few other aspects. But we decided for these factors because patients were able and willing to provide this information in retrospectively and anonymously carried out study. 3. The small group of patients with AML undergoing autologous HSCT. References 1.

ADAM, Z., et al. Quality of life and tolerance of maintenance therapy in patients with multiple myeloma. Czech and Slovak J. Internal Med., 2002, vol. 48, no. 3, p. 216–229. 2. ANDĚL, M. Internal Medicine – Part IIIb – Hematology. Praha, Galen, 2001. 3. ANDRYKOWSKI, MA. – GREINER, CB. – ALTMAIER, EM. Quality of life following bone marrow transplantation: finding from a multicentre study. J. Cancer, 1995, vol. 71, no. 6, p. 1322–1329. 4. BACH, K., et al. A method to improve nursing care and its effect on the rehabilitation of patients undergoing autologous bone marrow transplantation. EBMT Nurses Group Journal, 1995, no. 1, p. 36–38. 5. BADIA, X. – HERDMAN, M. – SHIAFFINO, A. Determining correspondence between scores on the EQ-5D „thermometer“ and a 5-point categorical rating scale. Med. Care, 1999, vol. 37, no. 7, p. 671–677. 6. BAKER, F. – ZABORA, J. – POLLAND, A. Reintegration after bone marrow transplantation. Cancer Pract., 1999, vol. 7, no. 4, p. 190–197. 7. BOYLE, D. – BLODGET, L. – GNESDILOFF, S. Caregiver quality of life after autologous bone marrow transplantation. Cancer Nurs., 2000, vol. 23, no. 3, p. 193–203. 8. BOYD, C. Quality of Life: Patient education for bone marrow transplant patients. Is it more effective if your patient is a health care professional? EBMT Nurses Group Journal, 1994, no. 1, p. 16–20. 9. BROERS, S. – KAPTEIN, AA. – LE CESSIE, S. Psychological functioning and quality of life following bone marrow transplantation: a 3-year follow-up study. J. Psychosom. Res., 2000, vol. 48, no. 1, p. 11–21. 10. BUSSCHBACH, JJ. – MC DONNELL, J. – ESSINK-BOT, ML. Etimating parametric relationships between health desciption and health valuation with an application to the EuroQol EQ-5D. J. Health Econ., 1999, vol. 18, no. 5, p. 551–571.



11. CARLSON, LE. – MAC RAE, JH. Quality of life issues following autologous bone marrow transplantation. Expert. Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res., 2002, vol. 2, no. 2, p. 129–146. 12. CHANG, G., et al. Predictors of 1-year survival assessed at the time of bone marrow transplantation. Psychosomatics, 2004, vol. 45, no. 5, p. 378–385. 13. CHIODI, S. – SPINELLI, S. – RAVERA, C. Quality of life in 244 recipients of allogeneic bone marrow transplantation. Br. J. Haematol., 2000, vol. 10, no. 3, p. 614–619. 14. DE SOUZA, CA. – DURAES, MIC. – VIGORITO, AC. Quality of life in patients randomized to receive a bone marrow or a peripheral blood transplantation. Haematologica, 2002, vol. 87, no. 12, p. 1281–1285. 15. DLOUHÝ, M., et al. Health Aspects of Quality of Life in Older Czech Population. Kostelec nad Černými lesy, The Institut of Czech Health policy and economy, 2001. 16. DURAES, MIC. Influencia da fonte de célula (progenitora periférica ou medula óssea) na qualidada de vida de pacientes onco-hematológicos submetidos ao transplante alogenico de medula óssea. Rev. Bras. Haematol. Hemoter., 2002, vol. 24, no. 1, p. 63–64. 17. FERRELL, BR. – GRANT, MM. Quality of Life Scale: Bone Marrow Transplant. In Quality of Life from Nursing and Patient Perspectives: Theory, Research, Practice. Jones and Bartlett Publishers, 2nd Edition, 2003, 455–465. 18. GRANT, MM., et al. Measurement of quality of life in bone marrow transplantat survivors. Qual. Life Res., 1992, vol. 1, no. 6, p. 375–384. 19. HAYES, S. – DAVIES, PS. – PARKER, T. Quality of life changes following peripheral blood stem cell transplantation and participation in a mixed-type, moderate-intensity, exercise program. Bone Marrow Transplant., 2004, vol. 8, no. 6, p. 156–172. 20. HEINONEN, H. – VOLIN, L. – UUTELA, A. Gender-associated differences in the quality of life after allogeneic BMT. Bone Marrow Transplant., 2001, vol. 28, no. 5, p. 503–509. 21. HEINONEN, H. – VOLIN, L. – UUTELA, A. Quality of life and factors related to perceived satisfaction with quality of life after allogeneic bone marrow transplantation. Ann. Hematol., 2001, vol. 80, p. 3, p. 137–143. 22. HOLZNER, B., et al. Quality of life measurement in oncology – a matter of the assessment instrument? Eur. J. Cancer, 2001, vol. 37, no. 18, p. 2349–2356. 23. KISS, TL., et al. Long-term medical outcomes and quality of life assessment of patients with chronic myeloid leukemia followed at least 10 years after allogeneic bone marrow transplantation. J. Clin. Oncol., 2002, vol. 20, no. 9, p. 2334–2343. 24. KLENER, P., et al. Czech Book of Clinical Oncology. Praha, Galen, 2002. 25. KOPP, M. – SCHWEIGKOFLER, H. – HOLZNER, BB. EORTC QLQ-C30 and FACT-BMT for the measurement of quality of life in bone marrow transplantat recipients: a comparison. Eur. J. Haematol., 2000, vol. 65, no. 2, p. 97–103. 26. MESANYOVÁ, M. – ŠIMEK, J. Bone Marrow Transplantation for Overview of Patient. Czech Practicioner, 2004, vol. 84, no. 9, p. 536–540. 27. MOUNIER, N., et al. Quality of life adjusted survival analysis of high-dose therapy with autologous bone marrow

28. 29.

30. 31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

199

transplantation versus sequential chemotherapy for patients with aggressive lymphoma in first complete remission. Groupe d’Étude les Lymphomes de l’Ádult (GELA). Blood, 2000, vol. 95, no. 12, p. 3687–3692. POSPÍŠILOVÁ, LJ. The Spirituality. Praha, Institut of Spirituality Studies, 2004. REDAELLI, A., et al. Short and long term effects of acute myeloid leukemia on patient health-related quality of life. Cancer Treat. Rev., 2004, vol. 30, no. 1, p. 103–117. SALAJKA, F. Quality of Life in Oncological Patients. Czech and Slovak J. Clin. Oncol., 2001, no. 1, p. 27–29. SALEH, US. – BROCKOPP, DY. Quality of life one year following bone marrow transplantation: psychometric evaluation of the quality of life in bone marrow transplantation survivors tool. Oncol. Nurs. Forum, 2001, vol. 28, no. 9, p. 1457–1464. SLOVÁČEK, L. – SLOVÁČKOVÁ, B. – JEBAVÝ, L. Global Quality of Life in Patients Who Underwent the Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Finding from Transversal and Retrospective Study. Exp. Oncol., 2005, no. 3, p. 238–242. SO, WK. – DODGSON, J. – TAI, JW. Fatigue and quality of life among Chinese patients with hematologic malignancy and bone marrow transplantation. Cancer Nurs., 2003, vol. 26, no. 3, p. 211–219. THE EUROQOL. EuroQol – a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy, 1990, vol. 16, no. 3, p. 199–208. VAN AGTHOVEN, M. – VELLENGS, E. – FIBBE, WE. Cost analysis and quality of life assessment comparing undergoing autologous peripheral blood stem cell transplantation or autologous bone marrow transplantation for refractory or relapsed non-Hodgkins lymphoma or Hodgkins disease, a prospective randomised trial. Eur. J. Cancer, 2001, vol. 37, no. 14, p. 1781–1789. WANG, WQ. – LIN, GW. Study on quality of life in long-term survivors with acute leukemia in Shanghay. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 2003, vol. 24, no. 11, p. 1049–1051. WONG, R. – GIRALT, SA. – MARTIN, T. Reduced-intensity conditioning for unrelated donor hematopoetic stem cell transplantation as treatment for myeloid malignancies in patients older than 55 years. Blood, 2003, vol. 102, no. 8, p. 3052–3059. ZITTOUN, R. – ACHARD, S. – RUSZNIEWSKI, M. Assessement of quality of life during intensive chemotherapy bone marrow transplantation. Psychooncology, 1999, vol. 8, no. 1, p. 64–73.

Supported by Research Project of the Ministry of Defence of the Czech Republic No 0FVZ0000503.

Correspondence: Ladislav Slováček, MD., Ph.D., major University of Defence Faculty of Military Health Sciences Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové Czech Republic e-mail: [email protected] Do redakce došlo 4. 4. 2007

200



ZE ZAHRANIČNÍ MISE ZPRÁVA Z AFRIKY (3) 1

1

Martina POKORNÁ, 2Roman ŠINDELÁŘ Univerzita obrany, katedra všeobecného lékařství a urgentní medicíny Fakulty vojenského zdravotnictví, Hradec Králové 2 Univerzita obrany, katedra epidemiologie Fakulty vojenského zdravotnictví, Hradec Králové

Souhrn Autoři prezentují problematiku africké země Libérie, ve které nyní pracuje autorka článku MUDr. Martina Pokorná jako pozorovatel mise OSN. Libérie se po letech občanské války pomalu zotavuje a mezinárodní organizace se podílejí na renovaci země a dohlížejí na křehké příměří. Klíčová slova: Libérie; Monrovie; Pozorovatel; Mise; OSN.

Report from Africa (3) Summary The authors present problems of Liberia, an African country where Martina Pokorná, M.D., author of the article, is working as a UNO mission observer at the moment. Liberia has been slowly recovering after many years of civil war, and international organizations participate in the reconstruction of the country and observe the fragile armistice. Key words: Liberia; Monrovia; Observer; Mission; UNO.

Jídlo a nemoci Má dovolená v České republice nezačala tak, jak jsem si plánovala a přála. Už jsem se na všechny těšila a samozřejmě i na něco dobrého k jídlu. Je pravdou, že Afrika mě naučila si jídla a vody vážit. Proto jsem si po nočním letu na letišti v Bruselu koupila kávu a skleničku s čerstvě vymačkanými pomeranči. To chladící pití stálo 10 euro a mně to nevadilo. Seděla jsem mezi francouzsky šveholícími cizinci a užívala jsem si tu pohodu. V republice bych si nic takového za 10 euro nekoupila, ale Afrika mě naučila, že je někdy lepší si něco kvalitního dopřát. A tím pohoda skončila. Nějak jsem pozapomněla, že můj žaludek přivykl na africkou stravu a rázně se ozval, když mi maminka naservírovala mé oblíbené bramborové knedlíky se špenátem a pečeným králíkem. Příště už to neudělám. Teď už jsem zase zpátky v Africe. Díky mému egyptskému kolegovi jsem zažila neopakovatelné okamžiky při objevování nádherných míst Monrovie, jezdila jsem na krásných arabským hřebcích na místní farmě, která patří jeho příteli, či pozorovala nádherný západ slunce nad oceánem – pochopila

jsem, co znamená „enjoy your time“. Jediné, co mě velmi limitovalo a přivádělo zejména po ránu k šílenství, byla má reaktivní artritida na amébovou infekci, kterou jsem z počátku trošku podcenila a teď se z toho již druhý měsíc dostávám. Naštěstí již nyní ujdu i delší vzdálenost s minimálními obtížemi a spotřeba nesteroidních antirevmatik klesá. Poučilo mě to snad již dostatečně, takže nyní při jakýchkoli známkách infekce zasahuji ihned. Prostě jsem Evropanka a ne Afričanka. Zlatá bezpečná střední Evropa, bez všudypřítomných parazitů, virů, bakterií, škorpiónů, jedovatých hadů a emocionálních domorodých černých obyvatel Afriky. Nyní se však vrátím k osobním zážitkům a zkušenostem z místního prostředí, které mě osobně připadaly zajímavé a o kterých stojí za to napsat.

Čarodějnictví a woodoo V Libérii je pro praktikování čarodějnictví užíván v místním nářečí pojem Zoe. Čarodějnictví není v těchto končinách vůbec ničím novým. Setkáváme se s jeho existencí již po několik staletí a také v mi-



nulém století bylo široce rozšířeno. Třebaže vznik a původ Zoe není znám, jeho vliv na liberijskou společnost je nepopiratelný. Podle Liberijců se každý setkal s působením Zoe, téměř každý má znalosti o čarodějnicích a jiných nadpřirozených jevech, a ačkoli v Libérii působí klasické církve, přesto zdejší lidé zůstávají v jakési slepé důvěře v tradiční čarodějnictví. Rozdíl mezi čarodějnictvím a africkou černou magií je ten, že zatímco čarodějnictví je umění působení vlivem a kontrolou nadpřirozených sil pomocí zlých sil, africká černá magie je skutečná nebo fyzická manifestace těchto nadpřirozených sil. Čarodějnictví, woodoo a africká černá magie jsou vzájemně propojené. Důvodem, proč lidé v Libérii inklinují k čarodějnictví, stejně jako i v jiných částech světa, je několik. Zahrnují zejména snahu o získání moci, síly, vlivu, bohatství, konexí, vítězství nad nepřáteli apod. Výsledkem čarodějnického působení může být široká škála poškození a ublížení vytipované oběti, zahrnující změnu psychického stavu, fyzické onemocnění až smrt.

Setkání se smrtí Tradiční místní náboženství jsem znala jen z pohledu amuletů, pomalovaných nahých dívčích těl a případného vyprávění starších kolegů. Do určité míry jsem zůstávala ukolébána přátelským chováním místních obyvatel a vůbec jsem netušila, na jakém sudu se střelným prachem jsem si dovolila na těchto 12 měsíců usadit. To trvalo až do 28. dubna tohoto roku. Z velitelství sektoru, pod které spadá naše AOR (Area of Responsibility), jsme byli požádáni o zjištění podrobností o vyhrocené situaci v Bong Townu – mimochodem před válkou jedno z nejkrásnějších a nejkulturnějších měst Libérie s mezinárodními školami a sídly nadnárodních organizací. Shodou okolností druhý den měla toto město navštívit prezidentka Ellen Johnson-Sierlafová. Počátkem nepokojů bylo zmizení malého chlapce a s tím spojené zadržení podezřelé osoby na místní policejní stanici (nově otevřené za účasti místní honorace pět dní předtím). Obyvatelům města se zadržení podezřelého nezdálo dostatečné, takže místní policejní stanici vypálili, zdemolovali a místní policisty pro jejich „neschopnost“ radikálního řešení zbili. Zadržený byl však prozřetelně předtím převezen do jiného zařízení. Ono vůbec v Libérii je vše řešeno velmi temperamentně. Například v případě automo-

201

bilové nehody, při níž ani nemusí dojít k těžkým poraněním, je nutné z místa raději co nejrychleji zmizet, protože následné lynčování a kamenování „viníka“ kolem se náhle vynořivším davem je zpravidla pro postiženého smrtelné. Při našem příjezdu do Bong Townu jsme nalezli poklidně diskutující shromáždění s představitelem místní administrativy v budově školy. Vše probíhalo v tichosti až do chvíle, kdy bylo na břehu říčky nalezeno rituálně rozčtvrcené tělo pohřešovaného chlapce. Co se v tom okamžiku stalo, lze vidět snad jen ve špatném filmu. Ticho prolomil nářek několika desítek lidí, kteří se vyřítili z místní školy, poté se začal sbíhat dav, který začal převracet policejní auta, a nám nezbylo nic jiného, než také co nejrychleji naskočit do našeho nissanu. K opuštění prostoru jsme si bohužel vybrali špatnou cestu, která byla vzápětí obsazena ječícími postavami s mačetami v rukou a házejícími kamení. V tomto okamžiku jsme se skutečně začali obávat. Už jsem se viděla rozsekaná na kusy. Nevím proč, ale najednou jsem si vzpomněla na dokumentární film o událostech ve Rwandě. Měli jsme strach. Ten opravdový strach, který jsem do té doby nikdy neměla. Strach o vlastní život. Když člověk vidí ty mačety, tak se najednou strach změní. Ukrutná smrt. Už vím, proč pak chtějí lidé umřít rychle. Mají strach z té mačety... Naštěstí příslušníci ghanského kontingentu, tzv. modré helmy, kteří dorazili na místo s UN policií, udrželi místní obyvatele v uctivé vzdálenosti. Střelbou, jinak to zde nejde. No a my jsme šťastně opustili tyto rozbouřené vody. Pouze jednu malou poznámku. Vojenský pozorovatel nenosí žádné zbraně – ani náznak použití zbraně či agresivního chování nesmí porušit křehké příměří mezi vojenským pozorovatelem a místním obyvatelstvem. Jeho nejúčinnějším prostředkem je schopnost komunikace, empatie a získání důvěry. Co bylo důvodem této rituální vraždy, která je pro mě, jako pro ženu-matku absolutně nepochopitelná, je do tohoto okamžiku předmětem vyšetřování. Jedna verze vysvětlení se kloní k rituální vraždě s cílem získání převahy v lokálních volbách, které se budou v blízkém čase konat. Ale, kdo ví?

Vstup dívek do světa dospělých Co mě na jedné z mých cest po Libérii zaujalo, byla nádherně pomalovaná těla místních dívek. Zejména pak v oblastech, které jsou vzdáleny od Mon-

202



rovie a hůře dosažitelné z hlavních cest, se stále ještě udržuje tento zajímavý zvyk a rituál. V určitém období dospívání (nezávisle na příchodu první menstruace, na rozhodnutí rodičů či příbuzných nebo na věku, ale spíše na psychické a fyzické vyspělosti dospívající dívky) nastává zasvěcení do tajů dospělosti. Ve skutečnosti jde o předávání informací starší ženou o vedení domácnosti, využití léčivých bylin, o příznacích a léčbě některých onemocnění. Během tohoto období se dívka každé ráno zdobí bílou hlinkou složitými ornamenty a je přísný zákaz, aby se jí kterýkoli muž dotkl. Toto vše mi připadalo velmi pěkné a rozumné až do okamžiku, kdy jsem přinesla k diskuzi fotografie těchto dívek do „mé“ nemocnice, kde trávím většinu svého volného času, a uviděla znechucení na tvářích místních sestřiček, kterých si osobně neobyčejně vážím. Bylo mi vysvětleno, že toto období se zároveň spojeno s tzv. malou obřízkou (klitoris a malé stydké pysky) těchto mladých dívek za absolutně nesterilních podmínek, povětšinou jedním nožem určeným pro všechny a doprovázené následnou infekcí. Opět jedna z věcí pro mě v 21. století zcela neakceptovatelných a nepochopitelných. Zlatá Evropa.

Dostupnost lékařské péče v AOR (Area of Responsibility) Hned na začátku by bylo dobré specifikovat velikost oblasti, o které budu psát. Jedná se o dva okresy (Kakata a Gibi) v kraje Margibi a jeden okres (Todee) z kraje Montserrado. Počet obyvatel si netroufám odhadnout a na oficiální statistiku z předválečného období se spoléhat nedá. Rozlohou by se dala tato oblast porovnávat s naším krajem. V rámci okresů Kakata a Gibi je 12 státních nebo veřejných klinik, včetně hlavní nemocnice C. H. Rennie Hospital v Kakatě, a 9 soukromých klinik. Slovo klinika se mi až příčí vyslovit, protože toto zdravotnické zařízení lze jen velmi těžko srovnávat s čímkoli v naší republice. Většinou se jedná o zchátralou zděnou budovu, ve které pracuje v lepším případě kvalifikovaná sestra, v horším zdravotnický pracovník bez adekvátního vzdělání. Možná, že větší výpovědní hodnotu o stavu těchto klinik budou mít přiložené snímky z jedné z těch lepších, která je značně finančně podporována z NGO „Save the

Children“ a „humanitární pomoci Evropské unie“ (viz barevná příl. s. I–IV). V okrese Todee jsou 3 státní či veřejné kliniky a několik soukromých klinik, vedených zdravotnickými pomocníky. V celé oblasti působí pouze 2 erudovaní lékaři. Samotná dostupnost zdravotní péče je velmi nedostatečná, a to z několika důvodů: velká vzdálenost, kterou musí překonat pacienti povětšinou pěšky; chybějící dopravní prostředky a sjízdné cesty mezi vesnicemi; chybějící prostředky pro transport pacientů (sanitky), které jsou dostupné jen v hlavním městě Libérie a v rámci pokrytí kaučukových plantáží, pokud je vlastníkem zahraniční společnost. Problém dostupnosti zdravotní péče vede často k využívání způsobů tradičního léčitelství. Je běžně praktikováno zejména v oblastech, kde je absolutně nedosažitelná možnost moderní zdravotnické péče. Místní lidé vědí, že využití služeb místních „lékařů“ léčitelů může být nebezpečné, ale tato léčba je levnější a dostupnější než kvalifikovaná léčba v místní nemocnici či klinikách. Někdy se pro tyto lékaře bez potřebné kvalifikace, kteří používají k léčbě technik vyhrazených pouze pro erudovaný personál, používá termín „Quack Doctor“. Bohužel část pacientů se stává oběťmi těchto neerudovaných lékařů léčitelů. Mezi nejčastější výkony, do kterých se tito lidé pouštějí, jsou apendektomie, hernioplastiky, císařský řez. Jen během mého působení v místní nemocnici jsme několikrát urgentně přijímali pacienty pro komplikace po neodborné léčbě, zejména komplikace vzniklé během těhotenství a porodu. A co bude příště? Vzhledem k častému výskytu malárie v mém týmu a zajímavým nálezům komplikací, zejména splenomegalie při chronické malárii, viděných a léčených v C. H. Rennie Hospitalu v Kakatě, bych se chtěla tímto onemocněním, jež je spolu s tuberkulózou a HIV jedno z nejčastějších onemocnění na africkém kontinentu, zabývat ve své další zprávě z Afriky. Z Libérie zdraví Martina Pokorná




203

OKÉNKO DO HISTORIE MEDICÍNY

JEAN DE CARRO A JEHO PŘÍNOS PŘI OČKOVÁNÍ PROTI PRAVÝM NEŠTOVICÍM Marie VACKOVÁ Univerzita obrany, katedra epidemiologie Fakulty vojenského zdravotnictví, Hradec Králové

Řadu návštěvníků Karlových Varů upoutá nádherný hotel JEAN DE CARRO, který leží přímo v srdci lázeňského centra. Z různých informačních materiálů se můžeme dozvědět, že hotel byl pojmenován podle švýcarského lékaře Jeana de Carro, který zde žil v 19. století a kromě lázeňství se věnoval také společenskému a kulturnímu dění v Karlových Varech. Kdo vlastně byl Jean de Carro, proč působil právě v Karlových Varech a jak se podílel na vakcinaci proti pravým neštovicím? Jean de Carro byl typický kosmopolita. Narodil se v roce 1770 v Ženevě, po matce byl Francouz, po otci Švýcar. Univerzitní vzdělání získal ve skotském Edinburgu, kde byl roku 1793 promován doktorem medicíny. Ve stejném roce se odstěhoval do Vídně, kde zahájil svou lékařskou praxi, založil i rodinu a zde také prožil velkou část svého života. Na jaře roku 1826 odjel do Karlových Varů, aby si zde léčil úporné bolesti vyvolané dnou. Léčivé prameny a krásné lázeňské město na něho udělaly velký dojem, a tak se rozhodl, že zde zůstane natrvalo. V Karlových Varech pak působil jako lázeňský lékař až do své smrti. Zemřel roku 1857 ve věku 87 let. Jean de Carro nebyl sice vědec proslulý originálními pracemi, ale byl výborný praktik. Své místo v dějinách lékařství si získal hlavně tím, že dovedl bystře podchytit každý objev a propagovat jej díky svým společenským stykům, a také svou velkou houževnatostí. Tak se také dověděl o Jennerově objevu očkování proti pravým neštovicím. S tímto anglickým lékařem vedl odbornou korespondenci a dokladem jejich přátelství může být i stříbrná tabatěrka s Jennerovým věnováním, která je uložena v depozitáři Národního muzea v Praze. Právě Jean de Carro se zasloužil o rozšíření očkování proti pravým neštovicím z Britských ostrovů dále po evropské pevnině a po Asii. V řadě zemí, kde je kráva uctívána jako posvátné zvíře, měl s použitím vakcíny získané z kravských neštovic velké

problémy. V literatuře je někdy označován jako apoštol Jennerův (3). Neprávem opomíjena je osobnost Jeana de Carra jako velkého propagátora české historie a literatury. Této činnosti věnoval celou třetinu svého života. Od roku 1831 do roku 1856 vydával francouzsky psanou ročenku „Almanach de Carlsbad“. Byla to jedinečná vlastivědná encyklopedie, ve které často kritizoval různé záporné jevy, jež podle jeho mínění škodily dobré pověsti lázeňského města. Jeho kritiky vyvolaly i řadu nepřátelství. Během svého života se seznámil s řadou významných osobností – Haydnem, Metternichem, vévodkyní Zaháňskou, Josefem Jungmannem, Františkem Palackým, Václavem Hankou, Karlem Vinařickým a dalšími. Osobnost tohoto švýcarského lékaře, od jehož úmrtí uplyne v letošním roce již 150 let, je velmi zajímavá a studium dalších historických pramenů by jistě odhalilo i další zajímavosti z jeho života. Paměti doktora Jeana de Carro literárně zpracovala například Alena Šubrtová v knize „Poslední noc“ (3) nebo se o tomto švýcarském lékaři, který prožil třicet let v Karlových Varech, můžeme dočíst v knize autorů Karla Nejdla a Jana Miesslera „Jean de Carro a jeho Karlovy Vary“(4). Cílem tohoto sdělení bylo stručně připomenout jednu z celé řady osobností, které se podílely na zavedení a rozšíření očkování proti variole a následně i na eradikaci této nebezpečné nemoci. Mohlo by se zdát, že variola má pro nás v současné době význam jen z pohledu historie infekčních nemocí (1, 6). Virus varioly je bezpečně uložen v laboratořích a nákaza byla ve světě vymýcena. V současné době se však objevil nový fenomén a tím je možné zneužití vysoce nebezpečných B-agens. Snad tento letmý pohled do historie jedné závažné infekční nemoci nám připomene onemocnění, na které v nedávné minulosti umíraly tisíce lidí.

204


Objevení relativně jednoduché metody, která zajistila imunitu proti variole, vytvořila později základ použití vakcín, které představují hlavní nástroj v prevenci infekčních chorob dodnes.

Literatura 1.

2. 3.

HAVLÍK, J. – MACHALA, L. 200 let očkování proti pravým neštovicím. Virus varioly už jen v laboratořích. Vesmír, 1996, roč. 75, č. 11, s. 633. KÁBRT, J. Lexicon medicum. Praha, Avicenum, 1988. 736 s. MATOUŠEK, O. – MATOUŠKOVÁ, B. Jean de Carro, apoštol Jennerův, buditel Karlových Varů. Čas. Lék. čes., 1957, roč. 29, s. 940–941.

4.

5.


NEJDL, K. – MIESSLER, J. Jean de Carro a jeho Karlovy Vary. Karlovy Vary, Krajské nakladatelství, 1958. 154 s. ŠUBRTOVÁ, A. Poslední noc. Praha, Albatros, 1987. 190 s.

Korespondence: RNDr. Marie Vacková, CSc. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra epidemiologie Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]


VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

Recommend Documents