VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 2

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

41

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII

DUBEN 2004

ČÍSLO 2

PROTIEPIDEMICKÉ ZABEZPEČENÍ VOJÁKŮ ARMÁDY ČESKÉ REPUBLIKY PŘED VÝJEZDEM A PO NÁVRATU ZE ZAHRANIČNÍ MISE 1

Jan SMETANA, 2Radovan SMETANA, 1Marie VACKOVÁ Katedra epidemiologie Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně, Hradec Králové 2 Ústřední vojenský zdravotní ústav, České Budějovice

1

Souhrn Autoři se v předloženém sdělení snaží ukázat některá preventivní protiepidemická opatření, která jsou součástí péče o zdraví vojáků odjíždějící na zahraniční mise a vracející se z nich. Autoři se zaměřili především na očkování proti přenosným nemocem jako na nejvýznamnější možnost ochrany proti těmto chorobám. Důraz je kladen na přiblížení rozhodovacího procesu zajištění očkování pro jednotky vyjíždějící do zahraničí a na vlastní organizaci očkování. Dále je zde zmíněna problematika Sérové banky Armády České republiky a vyšetřování v rámci oddělení nemocí z povolání Ústřední vojenské nemocnice Praha. Klíčová slova: Protiepidemické zabezpečení; Sérová banka Armády České republiky; Specifická profylaxe.

Anti-Epidemic Support for Czech Army Soldiers Before Their Departure on and Arrival from a Mission Abroad Summary The authors describes in their article some preventive anti-epidemic measures which are part of health care of soldiers who depart on missions abroad and return from them. The authors focus, above all, on vaccination against communicable diseases which is the most significant means of protection against these diseases. Emphasis is placed on elucidation of the decision-making process which concerns vaccination for units which depart abroad and also on the organization of the vaccination itself. Problems of the Czech Army serum bank and examinations carried out in the Occupational Disease Department at the Central Military Hospital in Prague are also mentioned in this article. Key words: Anti-epidemic support; Czech Army serum bank; Specific prophylaxis.

Úvod Problematika zdravotnického zabezpečení vojáků na zahraničních misích je v posledních letech poměrně aktuální a je veřejností citlivě vnímána. Důležitou součástí tohoto zabezpečení jsou protiepidemická opatření prováděná u vojáků při odjezdu a při návratu ze zahraničních misí. K sepsání

následujícího sdělení vedla autory snaha přiblížit problematiku těchto protiepidemických opatření. Současně je nutno dodat, že tato problematika byla dosud v odborném tisku málo popsána. Doufáme, že uvedený článek zaujme odborníky všech oborů, které se podílejí na zabezpečení zdravotní péče o vojáky vysílané do zahraničí.

42


Protiepidemická opatření prováděná před výjezdem do zahraničí Očkování je jako nejvýznamnější možnost prevence infekčních chorob nedílnou a významnou součástí preventivní péče v systému zdravotnického zabezpečení příslušníků ozbrojených sil vysílaných do zahraničí. Legislativní rámec očkování dávají např. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů (1), Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem (2), Zákon č. 221/1999 Sb., o vojácích z povolání (3) ve znění pozdějších předpisů, Metodické opatření náčelníka vojenské zdravotnické služby č. 2/2000 − Očkování osob vysílaných do zahraničí v zájmu vojenské správy (4) a příslušná nařízení náčelníka vojenské zdravotnické služby k mimořádným očkováním podle jednotlivých zahraničních misí. Očkování příslušníků jednotek AČR a pracovníků resortu Ministerstva obrany vysílaných k plnění úkolů do zahraničí, jako jsou například vojáci vysílaní na mírové mise, vojáci náležící k jednotkám okamžité reakce NATO či vojáci účastnící se mezinárodních cvičení, nařizuje náčelník zdravotnické služby AČR. Ten po zhodnocení cíle a rizik příslušné zahraniční mise vydá nařízení k mimořádnému očkování příslušníků vysílaného kontingentu, které je určené i Ústřednímu vojenskému zdravotnímu ústavu (dále jen ÚVZÚ). V tomto nařízení je určeno, proti kterým přenosným chorobám se bude očkovat, základní vakcinační schéma a event. další profylaktická opatření týkající se příslušné zahraniční mise. Při rozhodnutí se přihlíží k mezinárodním zdravotnickým předpisům a doporučením, požadavkům cílových a tranzitních zemí a aktuální epidemiologické situaci v místě nasazení jednotky (5). Po obdržení nařízení příslušné vakcinační centrum provede rozpracování harmonogramu očkování a dohovor s velitelem vysílaného kontingentu o organizaci očkování, především o termínech a místě provedení očkování. Očkující lékař zpravidla vyjíždí na místo soustředění a výcviku jednotky před nasazením. Na zhodnocení rizik mise po stránce epidemiologické úzce spolupracuje ÚVZÚ, zvláště pak středisko České Budějovice (6). Vakcinační středisko ÚVZÚ v Českých Budějovicích plní funkci metodického a odborného centra pro očkování osob odjíždějících do ciziny. Zde shromažďují legislativní dokumenty a odborné údaje o očkování, sledují epidemiologickou situaci ve světě a zpracovávají pod-


klady pro rozhodování o očkovaní pro nadřízené složky AČR s návrhem očkovacích schémat a očkovacích látek. Zde se také následně očkování organizuje, lékař vakcinačního centra provádí vlastní očkování a vede se zde databáze očkovaných osob. Při středisku ÚVZÚ v Českých Budějovicích je rovněž zřízena Sérová banka Armády České republiky. Tabulka 1 Počty očkovaných osob do zahraničních misí v letech 1995−2003 Rok

Počet osob

1995

157

1996

694

1997

1220

1998

943

1999

1219

2000

1434

2001

1397

2002

1145

2003 Celkem

1868 10 077

V rámci mimořádného očkování příslušníků vysílaného kontingentu se provádí kontrola údajů o očkování proti přenosným nemocem podle řádného očkovacího kalendáře platného v České republice se zaměřením na očkování proti tetanu a kontrola záznamů o již provedeném a platném očkování proti jiným nemocem, které je při výjezdu do dané oblasti nařízeno. Po kontrole dokumentace se provede doplnění očkování a přeočkování osob, které již v zahraniční misi působily nebo prokáží platné očkování při jiné příležitosti, a kompletní očkování osob vyjíždějících do první mise. V rámci vedené dokumentace se každému vojákovi vydá mezinárodní očkovací průkaz, provede se záznam do jeho zdravotní dokumentace a vakcinační středisko zpracuje databázi očkovaných příslušníků kontingentu. Po určitém vývoji se v posledních letech rozsah spektra očkovaných chorob ustálil. Následující „základní očkování“ je stejné téměř do všech zahraničních misí uskutečněných v posledních 2 letech. Infekční choroby, proti kterým se provádí očkování: tetanus hepatitida A a B břišní tyfus meningokoková meningitida A+C poliomyelitida



Tabulka 2 Struktura souboru příslušníků zahraničních misí očkovaných v roce 2003 Oblast nasazení

Název mise ISAF III

Afghánistán

Termín očkování

Počet osob

1/03

10

Enduring Freedom

Kuvajt

1, 5/03

204

KFOR

Kosovo

3, 9/03

806

SFOR

Bosna

4/03

6

7. PN

Irák

4/03

242

12. PN

Irák

8/03

280

IZ SFOR – VP 312. prrchbo Liberec

Irák

11/03

60

neurčena

12/03

260

Celkem

1868

Uvedené „základní očkování“ se doplňuje podle aktuální epidemiologické situace v místě nasazení, ročního období, typu plnění úkolů či rizika expozice biologickou látkou. Dále tedy můžeme uvažovat např. o chřipce, žluté zimnici, klíšťové meningoencefalitidě, vzteklině, antraxu či o profylaxi malárie. Vedle očkování se před odjezdem na misi provádějí odběry krve pro účely Sérové banky AČR. Tato banka je zřízena při středisku ÚVZÚ v Českých Budějovicích. Zde se dlouhodobě skladují séra osob vyjíždějících na misi a vracejících se z mise v zahraničí. Séra se skladují v mrazicích zařízeních při minus 80 °C po dobu 10 let. Poté se vzorek séra zničí a osobní data příslušných osob se vymažou. Ke konci roku 2003 zde bylo uloženo asi 20 000 vzorků sér. Důvodem k eventuálnímu vyjmutí vzorku by byla situace, kdy by se sérum použilo při posuzování změny zdravotního stavu u příslušné osoby. Vyjmutí a vyšetření séra může nařídit ministr

43

obrany, náčelník Generálního štábu a náčelník zdravotnické služby AČR. Odběry do sérové banky se provádějí před výjezdem na misi v co nejkratší době před vlastním odjezdem jednotky a ihned po návratu ze zahraniční mise. Odběry se provádějí v množství asi 8 ml krve a při tomto odběru každá osoba podepisuje informovaný souhlas s uložením séra do Sérové banky AČR. Podmínkou pro výjezd na zahraniční misi je odborné lékařské vyšetření na oddělení nemocí z povolání vojenské nemocnice. Součástí tohoto vyšetření je anamnéza, objektivní vyšetření, stomatologické a psychologické vyšetření, laboratorní vyšetření a eventuální další indikovaná vyšetření. Laboratorní vyšetření je prováděno v rozsahu: krevní obraz, základní biochemické vyšetření krve, chemické vyšetření moči a vyšetření močového sedimentu, stanovení povrchového antigenu viru hepatitidy B (HBsAg), sérologie syfilis, EKG a RTG hrudníku. Na základě těchto vyšetření je stanoven posudkový závěr, který má platnost 6 měsíců od data vystavení. Protiepidemická opatření prováděná po návratu ze zahraničí Při návratu ze zahraniční mise rozlišujeme, zda se jedná o příjezd z epidemiologicky nerizikové oblasti (Bosna, Kosovo apod.), či z epidemiologicky rizikové oblasti (Afghánistán, Irák). Při návratu z epidemiologicky nerizikové oblasti se provádí odběr do sérové banky ihned po přistání na letišti v České republice. Vojáci nejsou převezeni do izolačního centra v Těchoníně a jsou poučeni o povinnosti dostavit se v nejbližším termínu Tabulka 3

Očkovací látky použité v roce 2003

Havrix 1440 Twinrix Engerix B Typhim Vi Meningo A+C Imovax Polio Alteana Fluarix Rabipur

KFOR

SFOR

7 1228 14 666 693 707 9

5

4

1

4. rchbo doplněk

12. PN

7. PN

15 105 4 165 138 120 10

17 221 22 175 169 155 6

12 170 12 135 142 152 2

8

16

ISAF III

IZ SFOR-VP

312. prrchbo

Celkem

6

40 3

7 149 20 133 130 120 1

103 1882 72 1329 1320 1298 30 51 24

51 48 44 1 51


44

na oddělení nemocí z povolání do vojenské nemocnice k vyšetření po návratu ze zahraničí. Rozsah vyšetření je obdobný jako při odjezdu na misi kromě stomatologického a psychologického vyšetření, ale s lehce rozšířenou laboratorní částí, kdy se navíc provádí výtěr z krku a konečníku na kultivační vyšetření a parazitologické vyšetření stolice. Organizace a rozsah prováděných vyšetření je poněkud odlišný při návratu z epidemiologicky rizikové oblasti. Bezprostředně po návratu jsou příslušníci jednotky převezeni do izolačního centra v Těchoníně, kde je provedeno karanténní vyšetření. Na vyšetřeních a na péči zde poskytované se účastní oddělení nemocí z povolání Ústřední vojenské nemocnice Praha a ÚVZÚ. Je zde provedeno odborné lékařské vyšetření po návratu ze zahraničí, které má podobnou strukturu jako při odjezdu, kromě stomatologického a psychologického vyšetření. Na druhou stranu je zde významně posílena laboratorní diagnostika s důrazem na sérologickou diagnostiku infekčních onemocnění. V rámci laboratorní diagnostiky se provádí vyšetření krevního obrazu, sedimentace, základní biochemické vyšetření krve, chemické vyšetření moči a vyšetření močového sedimentu, provádí se výtěr z krku a z konečníku na kultivační vyšetření, parazitologické vyšetření stolice, vyšetření na malárii a tuberkulózu a rozsáhlé sérologické vyšetření. Ze sérologických vyšetření se provádějí např. vyšetření na brucelózu, tularémii, lues, horečku dengue, leishmaniózu, chlamydie, ricketsie, leptospiry, HIV a vyšetření sérových markerů virových hepatitid A, B, C a E. V izolačním centru v Těchoníně jsou provedeny pouze odběry vzorků k vyšetření, vlastní vyšetření a diagnostika se provádějí v laboratořích ÚVZÚ v Českých Budějovicích nebo v laboratořích KLINLAB, s. s r. o. v Praze. Vedle těchto odběrů jsou zde současně provedeny krevní odběry pro potřeby Sérové banky AČR.

že rozsah očkování prošel v průběhu let postupným vývojem ve smyslu rozšiřování spektra chorob, proti kterým je voják před výjezdem do zahraničí očkován, ve snaze zlepšit péči o osoby vysílané do zahraničních misí. Výše uvedený základní rozsah očkování je v posledních dvou letech stejný téměř pro všechny významné zahraniční mise. Uvedené „základní očkování“ je pak doplňováno podle různých faktorů týkajících se dané mise. Součástí preventivních opatření je i vyšetření na oddělení nemocí z povolání vojenské nemocnice, které má před odjezdem zabránit výjezdu osoby s poškozeným zdravím a které je podmínkou výjezdu do zahraničí. Při návratu se pak v rámci odborného vyšetření zjišťují známky eventuálního poškození zdraví při pobytu v zahraničí z důvodu poskytnutí včasné lékařské péče a zabránění potenciálnímu zavlečení infekční nemoci do domovského prostředí. Důraz je kladen zvláště na návrat z epidemiologicky rizikových oblastí, kdy se v rámci vyšetření po návratu ze zahraničí provádí rozsáhlé laboratorní vyšetření. Pro eventuální potřebu nutného zpětného posouzení zdravotního stavu vojáků účastnících se zahraničních misí je zřízena Sérová banka AČR. Její činnost při péči o vojáka v souvislosti se zahraniční misí byla stručně nastíněna v rámci článku. Literatura 1. 2. 3. 4.

5. 6.

Závěr V rámci zdravotnického zabezpečení vojáků na zahraničních misích je velký důraz kladen na ochranu zdraví vojáků, čili na uplatňování různých preventivních opatření. V rámci preventivní protiepidemické péče zaujímá jedno z nejvýznamnějších míst očkování proti přenosným chorobám, které se provádí před odjezdem do zahraničí. Výše uvedená organizace a způsob vyžadování a plánování očkování je platná v současné době. Je nutno upozornit,


Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem. Zákon č. 221/1999 Sb., o vojácích z povolání. Metodické opatření náčelníka Vojenské zdravotnické služby č. 2/2000 − Očkování osob vysílaných do zahraničí v zájmu vojenské správy. ŠERÝ, V. − BÁLINT, O. Tropická a cestovní medicína. Praha, Medon, 1998. 569 s. CHLÍBEK, R. − SMETANA, J. − ŠINDELÁŘ, R. − VACKOVÁ, M. − HARTMANOVÁ, M. Vojenská epidemiologie − platná metodická nařízení. Učební text VLA JEP v Hradci Králové, sv. 338. Hradec Králové, 2003.

Korespondence: Kpt. MUDr. Jan Smetana Katedra epidemiologie Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected] Do redakce došlo 24. 3. 2004



45

ZMĚNA SYSTÉMU SPECIALIZAČNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ (k zákonu č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta) Stanislav KONŠTACKÝ Katedra všeobecného lékařství a urgentní medicíny Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně, Hradec Králové

Souhrn V únoru tohoto roku došlo ke schválení zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Tento zákon zásadně změní systém vzdělávání po absolvování lékařské fakulty − prodlouží se průprava k získání odbornosti a co výrazně odlišuje tuto novou normu od předchozí vyhlášky o zdravotnických pracovnících a jiných pracovnících ve zdravotnictví je skutečnost, že byly zrušeny atestace II. stupně. V zákonu jsou vymezeny základní pojmy, kdy vzdělávání provádějí pracoviště s akreditovaným zdravotnickým magisterským programem, který získala na základě podmínek vydaných ministerstvem zdravotnictví a akreditaci udělilo ministerstvo školství. Specializační vzdělávání je pak přípravou na výkon povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Klíčová slova: Zdravotnictví; Systém postgraduálního vzdělávání; Specializační vzdělávání; Zákon č. 95/2004 Sb.

A Change in the Vocational Training System (Law no. 95/2004 of the Digest concerning the conditions for acquiring and acknowledging professional qualification for the occupations of physician, dentist and pharmacist) Summary In February of this year Law no. 95/2004 of the Digest concerning the conditions for acquiring and acknowledging professional qualification for the occupations of physician, dentist and pharmacist was approved. This law essentially changes the system of education after graduation from a medical faculty. The training for acquiring professional qualifications will be extended. Second specialty postgraduate degrees have been cancelled. This means a significant difference in the new standard from the previous one concerning medical workers and other health service workers. This law defines the basic terms by which education is carried out at workplaces with an accredited medical master’s programme. The workplaces were given this programme based on conditions issued by the Ministry of Health and they were granted this accreditation by the Ministry of Education. Vocational training is training for the occupations of physician, dentist and pharmacist. Key words: Health service; Postgraduate education system; Vocational training; Law no. 95/2004 of the Digest.

Novým termínem, který uvedený zákon zavádí, je způsobilost k výkonu zdravotnických povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, která zahrnuje: A) odbornou způsobilost B) zdravotní způsobilost C) bezúhonnost Odbornou způsobilost k výkonu povolání získává lékař absolvováním nejméně šestiletého prezenčního studia v akreditovaném zdravotnickém ma-

gisterském studijním programu všeobecné lékařství. Specializovaná způsobilost se získává úspěšným ukončením specializačního vzdělávání atestační zkouškou v příslušném specializačním oboru. Specializační vzdělávání se uskutečňuje při výkonu lékařského povolání podle vzdělávacích programů jednotlivých specializačních oborů (ministerstvo zdravotnictví je uveřejňuje ve svém věstníku). Vzdělávacím programem je stanovena celková délka, rozsah a obsah přípravy, zejména délka odborné praxe.

46


U studentů a absolventů doktorského studijního programu se započítává do specializačního vzdělávání část tohoto studia, pokud odpovídá minimálně polovině stanovené týdenní pracovní doby a pokud odpovídá obsahem a rozsahem příslušnému vzdělávacímu programu. Do specializačního vzdělávání lékaře se započítává i odborná praxe v jiném oboru, pokud je součástí příslušného vzdělávacího programu, a rovněž i praxe v cizině, za stejných podmínek jako v předchozím případu. Specializační vzdělávání může být přerušeno (pracovní neschopností, mateřskou dovolenou, vojenskou činnou službou apod.), ale nemůže být zkráceno. V souladu s § 142b a 143 zákoníku práce je specializační vzdělávání zvyšováním kvalifikace. Přerušením výkonu povolání lékaře zůstává získaná odborná i specializovaná způsobilost nedotčena, pouze pokud je toto přerušení delší než 5 let v průběhu předcházejících 6 let, je dotyčný lékař povinen po skončení této doby se doškolit v délce nejméně 60 pracovních dní na pracovišti pod vedením lékaře s příslušnou specializovanou způsobilostí. U zubního lékaře platí obdobné podmínky s následujícími odlišnostmi: Odbornou způsobilost k výkonu povolání získává absolvováním nejméně pětiletého prezenčního studia v akreditovaném magisterském studijním programu: A) zubní lékařství, B) stomatologie, pokud bylo zahájeno nejpozději v akademickém roce 2003/2004. Podmínky pro samostatný výkon povolání zubního lékaře: absolvování magisterského studijního programu a odborné praxe ve zdravotnickém zařízení v minimální délce 36 měsíců pod vedením lékaře, který je způsobilý k samostatnému výkonu povolání zubního lékaře a má minimálně 5 let praxe v oboru. Opět jsou stanoveny podmínky při kratší pracovní době než v plném úvazku a možnosti započtení praxe, pokud zubní lékař pracoval v cizině. Stejné podmínky jako u lékařů platí i při přerušení praxe. Specializovanou způsobilost zubního lékaře pak lze získat v oborech Ortodoncie nebo Orální a maxilofaciální chirurgie. Specializační vzdělávání zubních lékařů probíhá na akreditovaných pracovištích a ve vzdělávacích zařízeních.


Vzdělávací program stanovuje celkovou délku, rozsah a obsah přípravy, zejména délku povinné praxe v oboru, včetně doplňkové praxe a typu pracoviště, na kterém praxe probíhá. Zákon rovněž stanovuje všechny podmínky pro získání odborné a specializované způsobilosti pro výkon práce farmaceuta. Zdravotní způsobilost zjišťuje a lékařský posudek o zdravotní způsobilosti vydává registrující praktický lékař. Seznam nemocí, stavů nebo vad, které vylučují zdravotní způsobilost k výkonu povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, nebo umožňují tuto práci s podmínkou, stanovuje prováděcí právní předpis. Za bezúhonného pro účely tohoto zákona je považován ten, kdo nebyl pravomocně odsouzen za úmyslný trestný čin nebo za trestný čin spáchaný z nedbalosti v souvislosti s poskytováním zdravotní péče. Co se změní pro vojenské lékaře v souladu s tímto zákonem? Průprava podle předchozí normy bude probíhat do atestace v roce 2005 (promoční termín 2002). Všichni další lékaři, kteří jsou již v průpravě ve vojenských nemocnicích, se v současné době budou řídit upravenou náplní podle zákona č. 95/2004 a tudíž atestační zkoušku budou absolvovat po ukončení specializační přípravy v délce minimálně 4 roků. Specializační příprava pro lékaře specializující se v oboru Praktický lékař pro dospělé bude následující: a) povinná praxe v oboru: 18 měsíců v ordinaci akreditovaného praktického lékaře-školitele; 15 měsíců úvodní povinné praxe na lůžkovém interním oddělení; 6 měsíců chirurgie, ortopedie, ARO (lůžková oddělení a ambulance); 5 týdnů psychiatrie (lůžkové oddělení + týden psychoterapie); 5 týdnů neurologie (lůžkové oddělení a ambulance); 1. 2 měsíce pediatrie (lůžkové oddělení a ambulance);



b) povinná doplňková praxe v dalších oborech: 1 měsíc porodnictví a gynekologie; 3 týdny otorinolaryngologie (1 týden intenzivní kurz + 2 týdny praxe); 3 týdny oftalmologie (1 týden intenzivní kurz + 2 týdny praxe); 1 měsíc dermatologie (1 týden intenzivní kurz + 3 týdny praxe); 3 týdny hygiena a epidemiologie (1 týden intenzivní kurz + 2 týdny praxe); 2 týdny rehabilitace. Dále jsou ještě doporučeny doplňkové praxe v pracovním lékařství, gerontologiii a onkologické prevenci. Zákon stanovuje minimální dobu na získání specializované způsobilosti, která je u praktických lékařů pro dospělé 4 roky bez započtení řádných dovolených, takže ve skutečnosti je průprava prodloužena na 4,5 roku. U vojenských lékařů se pak tato doba prodlouží ještě o kurzy pro splnění podmínek vojenskoodborných a jazykové přípravy, tedy celkem na 5 let. Podle doporučení IPVZ a předních odborníků v oboru je nutné provádět nemocniční praxi v zdravotnických zařízeních s neselektovaným příjmem, která budou ke specializační přípravě akreditována.

47

Vzhledem k požadavku, aby praxe u praktických lékařů probíhala na akreditovaných pracovištích, bude nutné požádat o akreditaci některých lékařů pracujících na posádkových ošetřovnách. Centrálně zpracovaný návod, jak o tuto akreditaci žádat, obdrží náčelníci posádkových ošetřoven. Lékaři musí splňovat odborné požadavky a rovněž pracoviště musí mít patřičné materiální vybavení. Jinak budou praxe probíhat v civilních ambulancích akreditovaných lékařů. Pro informaci je nutno dodat, že zákonem číslo 95/2004 byl stanoven i obor Rodinné lékařství, jehož specializační příprava je stanovena v délce 6 let. Nový systém přípravy přiblíží způsob vzdělávání našich lékařů a farmaceutů k systému existujícímu v Evropské unii. Korespondence: Plk. MUDr. Stanislav Konštacký, CSc. Katedra všeobecného lékařství a urgentní medicíny Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]

Do redakce došlo 18. 3. 2004


48


EDUKAČNÍ A OŠETŘOVATELSKÝ PROCES V PROGRAMU ROZŠÍŘENÉ PRIMÁRNÍ PREVENTIVNÍ PÉČE Daniel JIRKOVSKÝ Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

Souhrn Autor se v příspěvku věnuje edukačnímu a ošetřovatelskému procesu v programu rozšířené primární preventivní péče v podmínkách posádkové ošetřovny. V textu je rámcově charakterizována edukační role sestry při realizaci a naplňování cílů tohoto programu. Pozornost je částečně věnována i problematice vzdělávání sester v oblasti primární ošetřovatelské prevence. Klíčová slova: Armáda České republiky; Podpora a ochrana zdraví; Program rozšířené primární preventivní péče; Zdravotní rizika; Sestra; Edukace; Ošetřovatelství.

The Educational and Nursing Process within the Extended Primary Preventive Care Programme Summary In this article the author describes the educational and nursing process within the extended primary preventive care programme under garrison medical center conditions. In general the text characterizes the educational role of a nurse while carrying out and meeting the aims of this programme. Attention is also partly paid to the problem of educating nurses within the area of primary nursing prevention. Key words: The Czech Army; Health support and protection; Extended primary preventive care programme.

Úvod Jedním z cílů moderního ošetřovatelství je pomáhat jednotlivci, rodinám a skupinám dosáhnout tělesného, duševního a sociálního zdraví a pohody v souladu s jejich sociálním a kulturním prostředím (5). V posledních letech se ve světě stále častěji klade důraz na edukaci a edukační proces v ošetřovatelství jako na podstatnou součást kvalifikované péče, která výrazně napomáhá naplňovat preventivní cíle moderního ošetřovatelství jak v oblasti primární, sekundární, tak i v oblasti terciální prevence. Jednou z cest, jak tohoto výsledku dosáhnout, je v podmínkách primární péče cílená identifikace zdravotních rizik a jejich následná eliminace aktivním zapojením klienta v péči o sebe sama za pomoci účelné podpory tandemu lékař−sestra. V terénní péči tato podpora směřuje především do oblasti úpravy životního stylu klienta, kde edukace a edukační schopnosti zdravotníků sehrávají významnou roli. Systém řízené podpory a ochrany zdraví zaměřený na jednotlivce se v primární sféře vojenského zdravotnictví uskutečňuje především prostřednictvím programu rozšířené primární preventivní péče

o vojenské profesionály (dále jen PRPPP). Jedním ze segmentů tohoto systému řízené podpory a ochrany zdraví je edukační činnost zdravotníků, která napomáhá naplňovat základní cíle tohoto programu. Charakteristika edukačního procesu v PRPPP Edukační proces, který se uskutečňuje v rámci PRPPP, se v mnohých aspektech odlišuje od běžného edukačního procesu, který probíhá ve standardních (neřízených) podmínkách. Při edukaci musí sestra, kromě individuálních vlastností vojáka, vzít v úvahu i některé zvláštnosti vojenského prostředí, mezi které například patří: způsob života vojáků, specifický způsob vojenského výcviku a zaměstnání, pracovní podmínky a pracovní stres, charakter vykonávané práce a její fyzická a psychická náročnost, práce v prostředí s četnějším výskytem škodlivých faktorů (hluk, vibrace apod.)



Z toho vyplývají i základní požadavky kladené na sestru v edukačním procesu. Mezi ně řadíme: dostatek informací a detailní znalost vojenského prostředí a výcviku, podrobné znalosti obsahu edukace a s tím související systematické vzdělávání, věrohodnost sestry jako edukátora, jednoduchost a srozumitelnost poskytovaných informací, vhodný způsob prezentace informací, opakování informací. Před zahájením každé edukace (individuální, skupinové i hromadné) by si měla sestra ujasnit odpovědi na následující otázky (6) související s projektovou fází edukačního procesu: Proč? Koho? Co? Jak? Za jakých podmínek?

49

S jakým efektem?

Na základě analýzy těchto oblastí může sestra zvolit vhodnou strategii pro jednotlivé kroky realizační fáze edukačního procesu, k nimž podle Průchy (4) patří motivace klienta a dále expozice, fixace a aplikace informací. Bližší popis těchto kroků svým rozsahem přesahuje možnosti tohoto sdělení. Poslední fází edukačního procesu je fáze hodnocení, ve které se posuzuje výsledný efekt edukace. Ten zpětně ovlivňuje fázi projektování a realizace v průběhu trvání edukačního procesu. Charakteristika ošetřovatelského procesu v PRPPP -

K dosažení pozitivních změn v chování vojáků sestra může využít metodiku ošetřovatelského proce-su, v jehož jednotlivých fázích se uplatňují všechna stadia edukačního procesu popsaná Průchou (4). Tabulka 1

Příklady činností sestry při uplatnění metodiky ošetřovatelského procesu v PRPPP FÁZE EDUKAČNÍHO PROCESU

OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA

PROJEKTOVÁNÍ

PŘÍKLAD ČINNOSTI SESTRY

Společně s klientem doplňuje a zpřesňuje informace získané v průběhu programu. Společně s klientem hodnotí výsledky programu a hledá souvislosti mezi jeho chováním a zdravotním stavem. Společně s klientem se snaží najít a pojmenovat příčiny jeho stávajícího nebo potenciálního zdravotního problému.

OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA

Informuje klienta o jeho rizikovém chování, které je třeba změnit nebo alespoň zmírnit. Společně s klientem analyzuje dřívější pokusy o pozitivní změnu v péči o vlastní zdraví a eventuálně hledá příčiny jejich neúspěchu. A) Stanovení cílů ošetřovatelské péče a ošetřovatelských intervencí: Na základě analýzy informací sestra společně s klientem konkretizuje potřebné změny v jeho chování, které formuluje jako měřitelné cíle.

REALIZACE

HODNOCENÍ

STANOVENÍ PLÁNU OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

B) Realizace plánu ošetřovatelské péče: Srozumitelným způsobem předává vhodné informace klientovi, které mu napomohou dosáhnout stanovených cílů, nabízí klientovi další zdroje informací, kontakty na podpůrné skupiny, případně předává informace o aktivitách podporujících zdraví v regionu, zároveň průběžně podporuje činnost klienta v péči o vlastní zdraví.

ZHODNOCENÍ VÝSLEDKŮ

Společně s klientem průběžně sleduje výsledky jeho činnosti, hodnotí je a podporuje jeho snahu o udržení pozitivních změn v jeho chování.

50


Cílem těchto činností sestry je mobilizovat klienta tak, aby se stal sám aktivním účastníkem péče o vlastní zdraví, a to s dlouhodobým efektem. Tak je definována významná edukační role sestry, která v podmínkách primární péče vojenského zdravotnictví zahrnuje především prevenci následujících zdravotních rizik a komplikací z nich plynoucích: nevhodná výživa, nadváha a obezita, nedostatečná nebo nevhodná pohybová aktivita, kouření a konzumace alkoholu, nadměrný stres. Tím se sestra podílí na prevenci zejména kardiovaskulárních, metabolických a nádorových onemocnění. Z nádorových onemocnění jde především o CA plic, prostaty a tlustého střeva (1).

edukační manuály pro sestry pracující v primární sféře vojenského zdravotnictví. Závěr Výskyt rizikových faktorů civilizačních neinfekčních onemocnění ve vojenské subpopulaci v podstatě odpovídá výskytu těchto faktorů v běžné populaci České republiky. Přitom lze většinu těchto zdravotních rizik pozitivně ovlivnit úpravou životního stylu samotných vojáků a jejich pracovních podmínek. Zde, kromě lékaře, má odborně vzdělaná sestra nezastupitelnou roli (1).

Literatura 1.

Preventivní ošetřovatelství a vzdělávání sester v České republice Výchova a vzdělávání sester v oblasti podpory a ochrany zdraví klientů není v současné době v České republice dostatečně realizována z důvodu přetrvávající orientace většiny studijních programů na zdravotnických školách, lékařských fakultách a ZSF na ošetřovatelskou péči o nemocného člověka. Ošetřovatelské péči o zdravého klienta (skupiny klientů), preventivnímu ošetřovatelství a zejména primární prevenci v ošetřovatelství je věnována velmi malá pozornost. Přestože by vojenská zdravotnická veřejnost zřejmě uvítala další vzdělávání sester v oblasti preventivního ošetřovatelství v primární sféře formou kurzů celoživotního vzdělávání nebo specializačního studia, neexistuje v ČR žádná vzdělávací instituce, která by sestry uceleně a systematicky připravovala k výkonu práce v této oblasti. V současné době je jediným vhodným informačním zdrojem pro individuální vzdělávání sester v oblasti preventivní ošetřovatelské péče sada Manuálů prevence v lékařské praxi (2, 3), které od roku 1994 vydává Státní zdravotní ústav v Praze. Zde publikované preventivní postupy se ve většině případů s drobnými úpravami, které souvisí se specifickým vojenským prostředím, dají využít jako základní


2.

3.

4. 5. 6.

JIRKOVSKÝ, D. − BUBENÍK, Z. Role sestry v programu rozšířené primární preventivní péče o vojáky z povolání v Armádě České republiky. In Multioborová, interdisciplinární a mezinárodní kooperace v ošetřovatelství − neperiodická recenzovaná publikace. Mezinárodní konference ošetřovatelství. 1. vyd. Praha, Grada Publishing, 2002. 376 s. ISBN 80-247-0536-2 PROVAZNÍK, K., aj. Manuál prevence v lékařské praxi I. 1. vyd. Praha, Státní zdravotní ústav, 1994. 144 s. ISBN 80-7168-387-6. PROVAZNÍK, K., aj. Manuál prevence v lékařské praxi VII. 1. vyd. Praha, Státní zdravotní ústav, 1999. 56 s. ISBN 80-7071-135-3. PRŮCHA, J. Moderní pedagogika. 1. vyd. Praha, Portál, 1997. 495 s. ISBN 80-7178-170-3 STAŇKOVÁ, M. Základy teorie ošetřovatelství. 1. vyd. Praha, Univerzita Karlova-Karolinum, 1996. 193 s. TOMANOVÁ, D. Edukační kompetence zdravotní sestry. In Multioborová, interdisciplinární a mezinárodní kooperace v ošetřovatelství – neperiodická recenzovaná publikace Mezinárodní konference ošetřovatelství. 1. vyd. Praha, Grada Publishing, 2002. 376 s. ISBN 80-247-0536-2.

Korespondence: Mgr. Daniel Jirkovský Náměstek pro ošetřovatelskou péči Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Šrobárova 50 100 34 Praha 10 e-mail: [email protected]




51

INTEGRA® − NOVINKA V LÉČBĚ TĚŽKÝCH POPÁLENIN A ROZSÁHLÝCH KOŽNÍCH DEFEKTŮ Robert ČÁP, Daniel DOBEŠ, František HOŠEK Katedra válečné chirurgie Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně, Hradec Králové

Souhrn Autoři v článku seznamují s novou metodou léčby rozsáhlých popálenin a kožních defektů. Integra® je nový výrobek registrovaný v USA a některých zemích Evropské unie určený ke krytí rozsáhlých kožních defektů. Článek seznamuje s novým výrobkem, pojednává o základních informacích, včetně jeho klinického využití a indikacích. Klíčová slova: Biosyntetická náhrada dermis; Integra®; Složení; Indikace; Použití; Zkušenosti.

INTEGRA® − An Innovation in the Treatment of Severe Burns and Extensive Skin Defects Summary In their article the authors write about a new method of treatment for extensive burns and skin defects. Integra® is a new product registered in the USA and some European Union countries. It is used for covering extensive skin defects. This article describes the new product and discusses basic information, including its clinical use and indications. Key words: Dermal regeneration template; Integra®; Composition; Indication; Use; Experience.

Úvod Preparát Integra® (Johnson and Johnson, Hamburg, Germany) je biologická náhrada kožního krytu složená ze dvou vrstev. Spodní vrstva je vyrobena z trojrozměrné matrix složené z vláken bovinního kolagenu a glykosaminoglykanu (chondroitin − sulfát). Tato vrstva má definovanou porozitu a stupeň degradace. Vrchní, epidermální náhradní vrstva je vyrobena ze slabé polysiloxanové (silikonové) vrstvy. Spodní, bovinní vrstva slouží jako matrix pro budoucí vytvoření nové normální dermální tkáně, tzv. neodermis. To znamená, že po aplikaci Integry na defekt se bovinní matrix biodegradačními pochody mění v neodermis. Tento proces vytváření neodermis trvá 17−21 dnů. Histologická vyšetření prokazují vrůstání fibroblastů a přítomnost kolagenních vláken v struktuře matrix, která je současně odbourávána bez formování jizvy. Tím se vytváří dostatečná příjmová plocha pro budoucí autotransplantaci kůže. Ta zůstává kryta vrchní silikonovou vrstvou, která se odstraňuje až při vlastní autotransplantaci kůže dermoepidermálním štěpem.

Autotransplantace dermoepidermálním štěpem o síle 0,15 mm je doporučována 14. až 21. den po aplikaci Integry. Díky odběru takto tenkého štěpu se odběrové místo hojí rychleji a může být opakovaně použito k dalšímu odběru proti běžnému dermoepidermálnímu štěpu, který je 2−3krát silnější. Hlavní indikací Integry jsou rozsáhlé hluboké popáleniny a rozsáhlé kožní defekty. Aplikuje se většinou při první nekrektomii popálených ploch. Krytí defektu Integrou umožňuje provedení úplné nekrektomie. Tím se zkracuje doba provádění opakovaných nekrektomií, které se jinak standardně provádějí do rozsahu 10−15 % povrchu těla při jedné operaci při použití běžných dočasných kožních krytů. Aplikace Integry umožňuje rychlé a poměrně snadné krytí ranných ploch, tím umožňuje získat časový prostor pro celkovou stabilizaci pacienta. Po zvládnutí akutní fáze popáleninového šoku je prováděna ve shodě se standardy péče o popálené plochy autotransplantace kůže. Bylo prokázáno, že aplikace Integry snižuje morbiditu i mortalitu pacientů s těžkými popáleninami a kožními ztrátami (2).


52

Vlastní použití a postupy Doporučený postup je následující: Ranná plocha vyžaduje kompletní nekrektomii všech avitálních a kontaminovaných ploch (do 24−72 hodin po úrazu). Při použití v rekonstrukční chirurgii se odstraňují hluboké jizvy. Po provedení nekrektomie musí být spodina vitální, s kapilárním krvácením. Po nekrektomii musí být krvácení pečlivě stavěno, protože vzniknuvší hematomy pod Integrou by znemožnily kontakt s vitální spodinou a tím i následné vytvoření neodermis. Na připravenou spodinu je aplikována Integra. Plátky Integry jsou fixovány k okrajům i spodině kožním staplerem. Je nutno dbát, aby Integra přiléhala ke spodině celou plochou. Po aplikaci je Integra kryta vlhkým sterilním mulem a elastickým obinadlem. Končetiny jsou fixovány dlahou, aby se předešlo posunu Integry při pohybu pacienta. Provedení prvního převazu je výrobcem doporučeno za 24 hodin. Pooperační péče je stejná jako po autotransplantaci kůže. Při převazu je nutno zaměřit kontrolu na pooperační komplikace (hematomy, seromy a infekce pod Integrou, adherenci ke spodině či oddělování silikonové vrstvy). Rehabilitace a fyzikální terapie pacienta může začít po 5−7 dnech od aplikace Integry. To už je dostatečně fixovaná ke spodině a nedochází k posunu. Po vytvoření neodermis (přibližně za 21 dní) je možno přistoupit k autotransplantaci kůže. Pokud stav pacienta nebo stav odběrové plochy nedovoluje provést autotransplantaci kůže, lze Integru jednorázově ponechat i několik měsíců in situ. Integra po tuto dobu dokonale kryje defekt. Po odstranění silikonové vrstvy následuje transplantace dermoepidermálním štěpem a další péče o transplantované plochy odpovídá standardům popáleninové medicíny. Výhody použití Integry: - okamžité krytí rozsáhlých ploch, které nelze zakrýt díky limitaci velikosti odběrových míst - okamžité fyziologické krytí rány - minimální imunologická reakce - permanentní regenerace - žádné nebo minimální hypertrofické jizvení - předcházení budoucím kontrakturám ran - výborné funkce kloubů − bez omezení hybnosti

-


elasticita a mechanická stabilita kůže lepší kosmetický vzhled meshovaného autograftu

Nevýhody použití Integry: - riziko porušení kontaktu spodiny s Integrou - možnost infekce pod silikonovou vrstvou - vysoké finanční náklady Diskuse Zkušenosti s použitím preparátu Integra® jsou uváděny v několika klinických studiích. Dantzer a spol. (3) využili Integru u 11 pacientů s hlubokými popáleninami rukou. Integra byla přihojena ve 100 procentech případů. Autotransplantace dermoepidermálnm štěpem byla prováděna za 2−3 týdny. V této studii byla sledována hybnost prstů, opozice palce a kontraktury jizev. V porovnání s pacienty po rekonstrukčních operacích ruky po hlubokých popáleninách došli k signifikantně lepším kosmetickým i funkčním výsledkům při použití Integry (p < 0,02). Palao a spol. (7) uvádějí signifikantně lepší kosmetický efekt po aplikaci Integry u hlubokých popálenin prstů u 12 pacientů. Výsledky byly hodnoceny pomocí skórovacího systému jizev, tzv. Vancouver Scar Scale Score. Lepší kosmetické i funkční výsledky při použití Integry u popálených pacientů jsou popisovány i dalšími autory (1, 4, 5). Moore a spol. (6) uvádějí příklad použití Integry v rekonstrukční chirurgii. Publikují případ krytí traumatického defektu v oblasti bérce volným lalokem (m. latissimus dorsi), kde po 2 letech došlo k vytvoření jizevnaté kontraktury v oblasti laloku. Jizva byla excidována a kryta Integrou. Dvacátý třetí den po aplikaci Integry a jejím plném vhojení byla sejmuta silikonová vrstva a přiložen dermoepidermální nemeshovaný štěp. Ten byl přihojen s výborným kosmetickým výsledkem. Dostupné zkušenosti s použitím Integry dokazují, že je jednoznačným přínosem jak v popáleninové medicíně, tak v chirurgii defektů a rekonstrukční chirurgii. Mezi její základní výhody patří zkrácení časového intervalu provádění nekrektomií u pacientů v kritickém stavu při těžkých popáleninách. Nevýhodou je její vysoká cena. První zkušenosti v České republice s použitím Integry mají lékaři z Kliniky popáleninové medicíny Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze.



Literatura 1.

2. 3.

4.

5.

BERGER, A. − TANZELLA, U. − MACHENS, HG., et al. Administration of Integra on primary burn wounds and unstable secondary scars. Chirurg., 2000, vol. 71, no. 5, p. 558−563. CD firmy Jonson and Jonson. Wound management, a divis-ion of ETHICON. DANTZER, E. − QUERUEL, P. − SALINIER, L., et al. Dermal regeneration template for deep hand burns: clinical utility for both early grafting and reconstructive surgery. Br. J. Plast. Surg., 2003, vol. 56, no. 8, p. 764−774. DANTZER, E. − QUERUEL, P. − SALINIER, L., et al. Integra, a new surgical alternative for the treatment of massive burns. Clinical evaluation of acute and reconstructive surgery: 39 cases. Ann. Chir. Plast. Esthet., 2001, vol. 46, no. 3, p. 173−189. MARTINEZ, L. − ROS, Z. − LOPEZ-GUTIERREZ, JC., et al. Integra Artificial dermis in pediatric reconstructive surgery. Chir. Pediatr., 2002, vol. 15, no. 3, p. 97−100.

53

MOORE, C. − LEE, S. − HART, A., et al. Use of Integra to resurface a latissimus dorsi free flap. Br. J. Plast. Surg., 2003, vol. 56, no. 1, p. 66−69. 7. PALAO, R. − GOMEZ, P. − HUGUET, P. Burned breast reconstructive surgery with Integra dermal Regeneration template. Br. J. Plast. Surg., 2003, vol. 56, no. 3, p. 252−259.

6.

Korespondence: Mjr. MUDr. Robert Čáp Katedra válečné chirurgie Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]



54


METODICKÁ DOPORUČENÍ METODICKÉ POKYNY PRO FARMAKOTERAPII AKUTNÍ A CHRONICKÉ NENÁDOROVÉ BOLESTI 5

Tomáš DOLEŽAL, 1Marek HAKL, 1Jiří KOZÁK, 5Miloslav KRŠIAK, 1Jan LEJČKO, 3, 2, 1Bohumil SKÁLA, 2Ondřej SLÁMA, 4 Pavel ŠEVČÍK, 2, 1Jiří VORLÍČEK 1 Společnost pro studium a léčbu bolesti ČSL JEP 2 Česká onkologická společnost ČSL JEP 3 Společnost všeobecného lékařství ČSL JEP 4 Společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČSL JEP 5 Společnost pro klinickou a experimentální farmakologii a toxikologii

1. Úvod 1.1 Definice bolesti Bolest je nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným či potencionálním poškozením tkání nebo je popisována výrazy takového poškození. Bolest je vždy subjektivní. 1.2 Akutní bolest V akutních fázích poruchy zdraví má bolest význam signálu nemoci, nebezpečí a ukazuje na narušení integrity organismu. Akutní bolest (AB) trvá krátkodobě (řádově dny a týdny) a je z biologického hlediska účelná. Léčení prvotní příčiny základního onemocnění je zásadním a logickým medicínským krokem. Ani v této fázi onemocnění by však nemocný neměl trpět bolestí, a to nejen z hlediska lékařské etiky. Symptomatická léčba má hluboký smysl a AB je nutno razantně léčit. Jinak dochází k rozvoji nepříznivých patofyziologických změn a prohloubení stresu se všemi důsledky. Efektivně vedená léčba AB má preventivní význam z hlediska rizika přechodu do chronické bolesti („pamět bolesti“, neuroplasticita). Rozhodující roli v pohotovém ovlivnění bolesti má farmakoterapie. Pro AB, ve srovnání s bolestí chronickou, je typické, že je relativně dobře ovlivnitelná. Často lze vystačit s jednou léčebnou modalitou. Racionálně vedená farmakoterapie má klíčový význam. Také u AB jsou však v některých případech zásadní nefarmakologické postupy. Cíl léčby AB: dosažení komfortní analgezie při současném kauzálním postupu.

1.3 Chronická bolest Deklarace EFIC (European Federation of IASP Chapters) o chronické bolesti (CHB) jako důležitém problému zdravotnictví a samostatném onemocnění ve vlastním slova smyslu: „Bolest je důležitý zdravotnický problém v Evropě. Akutní bolest může být považována za symptom onemocnění či úrazu, chronická a opakující se bolest je specifickým zdravotnickým problémem, je samostatným onemocněním.“ Syndrom chronické nenádorové bolesti (CHNNB) se vyznačuje stížností na bolest tělesnou nebo útrobní trvající déle než 3−6 měsíců. Za chronickou je třeba považovat bolest i při kratším trvání, pokud přesahuje dobu pro dané onemocnění či poruchu obvyklou. Chronická, dlouhotrvající bolest nemá žádnou biologicky užitečnou funkci a je zdrojem tělesných, duševních i sociálních útrap. Cílem léčebných postupů u chronické bolesti nemusí být nutně úplné uzdravení jedince, ale úprava a event. obnovení funkční zdatnosti v dosažitelné míře v oblasti fyzické, psychické i sociální (Vondráčková, Neradilek, 2001). Důležitým principem, který zvyšuje efektivitu léčby CHNNB, je simultánní použití postupů farmakologických a nefarmakologických. Terapeutické postupy v léčbě chronické bolesti: 1) Farmakoterapie 2) Rehabilitační postupy 3) Psychoterapeutické metody 4) Sociální podpora 5) Invazivní analgetické metody 6) Postupy alternativní medicíny (akupunktura…)



Cíl léčby CHNNB: 1. Dosažení úlevy od bolesti 2. Zvýšení funkční kapacity a zlepšení kvality života 1.4 Diagnostika a hodnocení bolesti Podle původu se bolest dělí na nociceptivní (nociceptorovou) a neurogenní (neuropatickou). Nociceptivní bolest (NB), někdy nazývaná periferní, vzniká stimulací nervových zakončení mechanickými, termickými a chemickými (zánětlivými) inzulty. Je výrazem normální funkce nervového systému. Jsou dva typy NB: somatická a viscerální. NB bývá popisována jako tupá, škubavá, ostrá, bolestivý tlak nebo jako „bolení“, somatická NB je dobře lokalizovatelná. NB většinou dobře reaguje na analgetika. Neuropatická bolest (NPB) je způsobena postižením nervového systému a je výrazem poruchy jeho funkce. Podle topického postižení se rozlišuje NPB periferní a centrální. Poruchu nervového systému způsobují metabolické choroby, trauma, infekce, ischémie. NPB má dvě základní charakteristiky. Je prožívána buď jako konstantní pálivá, palčivá bolest, nebo jako paroxysmální bolest popisovaná jako bodání, píchání, vystřelování apod. U NPB bývá motorický a senzorický deficit (hypoestezie, hyperalgezie, alodynie apod.). NPB reaguje většinou lépe na adjuvantní analgetika než na vlastní analgetika. Toto orientační dělení a rozlišení bolestivého stavu na akutní a chronický je rozhodující pro nasazení správné analgetické medikace a stanovení správné strategie léčby. Bolestivý stav je nutno podrobně vyhodnocovat se zaměřením na: ◊ anamnézu a dobu trvání bolesti ◊ charakter bolesti a její časový průběh ◊ faktory ovlivňující průběh bolesti ◊ topografii bolesti − schematický grafický záznam (pain figure) ◊ intenzitu bolesti Léčba musí být pravidelně monitorována. Standardem je hodnocení intenzity bolesti podle vizuálně analogové škály (VAS 0−10), kde 0 je stav bez bolesti, 10 je nejsilnější bolest, jakou si pacient dokáže představit. Důležitou pomůckou, zejména při zahájení analgetické léčby, je deník bolesti s možností zachycení spotřeby „záchranné“ léčby, vedlejších účinků, denních aktivit a kvality spánku.

55

2. Vlastní farmakoterapie bolesti 2.1 Obecné schéma farmakoterapie bolesti Mezi základní vodítka pro racionálně vedenou farmakoterapii nenádorové bolesti patří třístupňový analgetický žebříček WHO, původně koncipovaný pro nádorovou bolest. Analgetický žebříček používá dvě základní skupiny analgetik: neopioidní (1. stupeň) a opioidní analgetika (2. a 3. stupeň). Podle třístupňového žebříčku WHO se u mírných bolestí (VAS 0−4) doporučuje začínat s analgetiky 1. stupně. Pokud to nestačí (středně silná bolest VAS 4−7), mají se přidat slabá opioidní analgetika, a pokud ani to nestačí (silná bolest VAS 7−10), mají se slabé opioidy vyměnit za silné. Dále se počítá s uplatněním tzv. adjuvantních analgetik (koanalgetika), která mohou tlumit některé typy bolestí a pomocných léků určených k léčbě vedlejších účinků analgetik. III. stupeň silná bolest II. stupeň středně silná bolest I. stupeň mírná bolest

Slabé opioidy

Silné opioidy

Neopioidní analgetikum

+ neopioidní analgetikum

+/− neopioidní analgetikum

+/− koanalgetika a pomocná léčiva Schéma 1: Analgetický žebříček WHO

Analgetika, adjuvantní analgetika a pomocná léčiva jsou podrobněji uvedena v příloze. Doporučení, která zde uvádíme, vycházejí především z výsledků metaanalýz kontrolovaných klinických studií účinků léčiv u akutní nebo chronické nenádorové bolesti, přihlížejí však i k osvědčeným klinickým zkušenostem tuzemských algeziologů, odborných a praktických lékařů. Podobně v indikacích, dávkování a aplikačních cestách jednotlivých léčiv vycházíme především ze souhrnů údajů o přípravku (SPC), i když někdy zmiňujeme i některé zkušenosti neuváděné v SPC (tzv. „off label“). Závazné jsou ovšem pouze údaje uváděné v SPC. 2.2 Obecné zásady farmakoterapie bolesti ◊ Volba a vedení analgetické léčby vychází z pacientova údaje o intenzitě a charakteru bolesti


56

◊

◊

◊

◊ ◊

◊ ◊

◊

◊

a z konkrétního klinického stavu. Nerozhoduje biologický původ bolesti (nádorová, nenádorová), ale její intenzita. Při výběru léčiva z analgetického žebříčku se u AB uplatňuje postup „shora dolů“ (step down), u CHNNB postup „zdola nahoru“ (step up). U intenzivní AB je na místě parenterální podání analgetika, event. i opioidu (např. anginózní bolest při AIM, renální a žlučníková kolika). Jinak má jednoznačnou přednost neinvazivní podávání analgetik − p. o., transdermálně, rektálně. Z hlediska časového faktoru jsou u AB nejvýhodnější analgetika s rychlým nástupem účinku, u CHB se analgetika podávají podle časového plánu, a předchází se tak rozvoji bolesti. Analgetika titrujeme proti bolesti a používá se nejnižší analgeticky efektivní dávka. Kombinace neopioidních a opioidních analgetik má aditivní účinek. Aditivní efekt má i kombinace analgetik s adjuvantními analgetiky a paracetamolu s NSA. Zásadně se nekombinují jednotlivá NSA (zvýšení riziko vedlejších účinků). Analgetickou léčbu je nutno individualizovat z hlediska volby i dávky analgetika. Od počátku je nutná monitorace účinnosti léčby a vedlejších účinků analgetik, které je nutno razantně léčit. U některých typů CHNNB je na místě pacienta vybavit záchrannou medikací k řešení průlomové a incidentální bolesti. Prospěšnost analgetické léčby by měla zřetelně převyšovat její vedlejší projevy.

3. Speciální část − návrh farmakoterapie pro vybrané bolestivé stavy 3.1 Akutní bolestivé stavy Nejčastější klinické stavy spojené s AB: 1. Pooperační bolest (včetně AB po „one day surgery“) 2. Bolest v souvislosti s terapeutickými a diagnostickými procedurami 3. Traumatická bolest (včetně běžných a sportovních úrazů)

4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.


Bolest při popáleninovém úrazu AB na hrudi Zubní bolest Některé specifické akutní bolestivé stavy a. Akutní herpes zoster b. Některá neurologická onemocnění (RS, Guillain-Barré) c. Akutní a rekurentní břišní bolest (renální a biliární kolika, IBS...) d. AB u některých hematologických onemocnění (hemofilie, srpkovitá anémie) Bolest v průběhu gravidity Bolesti v oblasti myoskeletánního systému rozličné etiologie Bolesti dolních zad (lumbago, lumboischialgický syndrom atd.) Bolesti hlavy Bolesti gynekologického původu AB u dětí AB ve vyšším věku

Některé typy akutních bolestí (např. bolesti s neuropatickou komponentou, migréna, pooperační a úrazová bolest, nádorová bolest, anginózní bolest, bolest při náhlých příhodách břišních atd.) vyžadují své specifické farmakoterapeutické postupy a léčbu v některých případech určuje lékař příslušné odbornosti. Základním vodítkem pro racionální farmakoterapii AB však zůstává výběr analgetika podle intenzity bolesti, jejího charakteru a podle analgetického žebříčku. Častým problémem je léčba krátkodobých, tzv. běžných bolestí. Jde o bolesti zad (lumbago, akutní lumboischialgický syndrom, cervikobrachiální syndrom aj.), některé typy bolestí hlavy, bolesti v oblasti pohybového systému, bolesti při infekčních chorobách, dysmenorhea, bolesti zubního původu atd. Pro ně je určen algoritmus léčby tzv. běžných bolestí. 3.1.1 Algoritmus léčby tzv. běžných, krátkodobých bolestí (viz tab. 1) Některé akutní bolestivé stavy vyžadují ještě další farmakoterapeutická opatření podle povahy onemocnění − zde uvádíme jako příklad algoritmus léčby bolesti při akutním herpes zoster.



57

Tabulka 1 Algoritmus farmakoterapie běžných krátkodobých bolestí* 1. stupeň − při mírné (až střední) bolesti NSA nejsou KI

NSA jsou KI**

• ibuprofen 200*** nebo • diklofenak 25 nebo • kys. acetylsalicylová 650−1000

• paracetamol 650−1000 nebo • tramadol 75−100 ↓

Nedostatečná úleva bolesti nebo při střední až silné bolesti ↓ 2. stupeň − při střední až silné bolesti NSA NEJSOU KI

NSA JSOU KI**

• ibuprofen 400 (až 800) nebo • diklofenak 50 (až 100) nebo • jiné klasické NSA nebo

• paracetamol 650−1000 + kodein 60 nebo • paracetamol 650 + tramadol 75 nebo

• nimesulid 100 nebo • vhodná analgetická kombinace nebo • rofekoxib 50 nebo • metamizol 500−1000

• vhodná GI šetrná analgetická kombinace nebo • metamizol 500−1000 ↓

Nedostatečná úleva bolesti nebo při velmi silné bolesti ↓ 3. stupeň − při velmi silné bolesti Silný opioid (případně + paracetamol nebo NSA) injekčně: morfin, piritramid, petidin per os: oxykodon 10−20, morfin 30 nebo více *Bolesti pohybového aparátu, vertebrogenní, hlavy, při akutních infekčních onemocněních, bolesti zubů, po lehčích úrazech, dysmenorhea **NSA (nesteroidní antiflogistika, nesteroidní antirevmatika) jsou KI (kontraindikována) zejména u vředové choroby, při současné léčbě antikoagulancii, kortikoidy (dlouhodobě) a ve vyšším věku (> 65 let) ***Jednotlivé dávky v mg per os u dospělého

3.1.2 Algoritmus léčby bolesti při akutním herpes zoster Úspěšnost léčby bolesti při akutním herpes zoster (AHZ) koreluje i s prevencí postherpetické neuralgie (PHN). Jakákoli léčba snižující intenzitu a trvání akutní bolesti má význam pro prevenci a tíži PHN. Tento postup je do určité míry specifický, teoreticky a klinicky ověřený, a proto je v rámci farmakoterapie AB vyčleněn jako doporučený postup zvlášť. • Antivirová léčba − acyklovir, valaciclovir a famciclovir, jsou-li podány v průběhu prvních 3 dnů od vzniku kožních projevů, snižují tíži klinických projevů AHZ, redukují neurologický deficit a trvání bolesti v souvislosti

•

•

s herpetickým onemocněním. Antidepresiva − amitriptylin podaný v časné fázi AHZ (počátek kožních projevů) redukuje incidenci PHN. V dávce 25 až 50 mg denně je doporučeno pokračovat 3 měsíce. Není-li amitriptylin tolerován či je kontraindikován, je možno podat clomipramin či nortriptylin. Podání amitriptylinu je na místě, jsou-li přítomny rizikové faktory (věk nad 50 let, výrazné kožní projevy, intenzivní bolest, horečka, časný senzorický deficit, diabetes, oftalmická forma, výrazné prodromy). Antikonvulziva − jsou indikována v případě paroxysmální, vystřelující, bodavé a neuralgi-


58

•

formní bolesti. Možno podat carbamazepin, gabapentin, clonazepam titračním způsobem ve stoupajících dávkách. Analgetika − podle třístupňového žebříčku a intenzity bolesti včetně silných opioidů. Při neztišitelné formě akutní bolesti je možno podat silný opioid i parenterálně, např. i. v. titračně (alfentanil po 0,250 mg, piritramid po 2,5 mg, morfin po 2 mg) do dosažení efektu a pak navázat formou s postupným uvolňováním.

V jednotlivých případech mohou být prospěšné: kortikosteroidy celkově i lokálně (ale nelze je užít paušálně); topicky krém s kapsaicinem; aplikace roztoku ASA/chloroform; lidokain místně (náplast). Farmakoterapie je v popředí léčby celého klinického průběhu AHZ. Nedaří-li se bolest ovlivnit, je nutno pacienta odeslat na pracoviště léčby bolesti (sympatické blokády, epidurální analgezie). 3.2 Chronické bolestivé stavy Základní dělení podle etiologie: 1. Bolest nociceptivního původu 2. Bolest neuropatického původu 3. Bolest psychogenní 4. Bolest dysautonomní 5. Bolest smíšená ad 1) Bolest nociceptivní − vzniká podrážděním nociceptorů, které se nalézají v oblasti tkání (měkké tkáně, kůže, sliznice, periost). Příklady typických syndromů: ◊ vertebrogenní bolesti zad ◊ osteoartrózy a osteoartritidy různé etiologie ◊ fibromyalgické poruchy Farmakoterapie: ◊ Aplikace třístupňového analgetického žebříčku, podle klinického obrazu adjuvantní a pomocná léčiva. ad 2) Bolest neuropatická − vzniká postižením nervového systému periferního či centrálního. Příklady periferních neuropatických bolestivých stavů: ◊ postherpetická neuralgie ◊ polyneuropatické poškození různé etiologie (infekční, metabolické, toxické, poradiační…) ◊ traumatické poškození periferních nervů


Příklady centrálních neuropatických bolestivých stavů: ◊ thalamická bolest ◊ bolest při postižení centrálního nervového systému během neurologickém onemocnění (syringomyelie, stp. CMP různé etiologie, zánětlivá a nádorová onemocnění v centrálním nervovém systému…) ◊ fantomová bolest (zvláštní forma) Farmakoterapie: ◊ Základem terapie je použití AA (antidepresiv a antikonvulziv) podle charakteru bolesti: − Konstantní pálivá, palčivá bolest − první volbou jsou antidepresiva I. generace (amitriptylin, clomipramin, dosulepin). Antidepresiva novějších generací (SSRI, SNRI) jsou méně účinná. Dávky se podávají nižší než v psychiatrických indikacích, nástup analgetického účinku je po 7 až 14 dnech, dříve než účinek antidepresivní. Pokud se postupnou titrací nedosáhne klinického efektu, přídává se antikonvulzivum. − Paroxysmální, neuralgiformní, vystřelující a bodavá bolest − primárně jsou indikována antikonvulziva (karbamazepin, k. valproová, gabapentin, klonazepam, fenytoin, topiramát, lamotrigin). Antidepresivum se přídává následně při nedostatečném klinickém účinku. ◊ Analgetika ze třístupňového žebříčku rovněž připadají v úvahu, nejsou však léky první volby. Užití silných opioidů se řídí doporučeným postupem (viz níže). Antagonisté NMDA receptorů (ketamin, amantadin), lokální anestetika (mesokain, lidokain), centrální myorelaxancia, αagonisté (klonidin, tizanidin), GABA agonisté (baklofen) mohou být efektivní, nejsou ale léky první volby. ad 3) Bolest psychogenní − typ chronické bolesti, u které převažuje či dominuje psychická komponenta. Např. u depresivních poruch a některých neuróz je bolest somatickou projekcí primárních psychických obtíží. Podle Holmgrena a Wise nejčastějšími psychiatrickými poruchami, které mohou způsobit, zhoršit či doprovázet bolest jsou: ◊ somatomorfní poruchy, hypochondrie a simulace ◊ předstíraná (faktitivní) porucha ◊ disociační a psychotická porucha ◊ poruchy osobnosti



Farmakoterapie: ◊ Základ terapie tvoří psychofarmaka, která jsou indikována po podrobném vyšetření pacienta a stanovení druhu psychogenního postižení. Základní chybou je nasazení analgetické léčby u dominující psychogenní bolesti. Terapie je neúčinná i při opakovaných záměnách samostatných analgetik, včetně opioidů. Použití TCA ze škály psychofarmak zde není imperativem, uplatní se také další druhy psychofarmak (SSRI), jejichž sporný samostatný analgetický efekt zde není klíčový. ad 4) Bolest dysautonomní − jde o typ bolesti, kde zásadní podíl na intenzitě, resp. chronifikaci příznaků má autonomní vegetativní systém, zejména sympatikus. Při akutní bolesti se podílí na typické reakci typu „fright, fight or flight“ (příprava na boj a útěk), u bolesti chronické má potom významný podíl na udržování patologického stavu organismu a bolesti samotné. Typickým příkladem je komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) typu I. (reflexní sympatická dystrofie, algodystrofie) a typu II. (kauzalgie). Farmakoterapie: ◊ Je založena na dominující etiologii onemocnění a ovlivnění jeho vegetativních příznaků. V počátcích u typu I. se používá tzv. Mikešova směs (prothiaden, secatoxin, xanidil, plegomazin), při typu II. se využívá i strategie léčby bolesti neuropatické (viz výše). Analgetická terapie se řídí obecnými zásadami třístupňové škály podle WHO, včetně indikace opioidů. Farmakoterapie u KRBS může sloužit jako model analgetické terapie také u chronických stavů, kde je významný podíl vegetativních příznaků. ad 5) Bolest smíšená − jde o stavy, na kterých se podílí více předchozích typů bolesti. Velmi častá je kombinace bolesti neuropatické s nociceptivní (např. failed back surgery syndrom). Asi u 40 % pacientů s chronickou bolestí je prokazatelná psychogenní složka bolesti. Farmakoterapie: ◊ Odvíjí se od převažujícího podílu jednotlivých složek, které se podílejí na bolestivém stavu.

59

3.2.1 Pravidla pro léčbu opioidy u chronické nenádorové bolesti (CHNNB) Kritéria pro zahájení léčby opioidy 1. Léčba opioidy je indikována u nemocných, u kterých v léčbě chronické bolesti selhaly standardní léčebné postupy. Rozhodující je intenzita bolesti, ne její původ. Léčba opioidy, zejména ve vybraných případech (např. abúzus alkoholu a psychotropních látek, nejistá sociální anamnéza, poruchy chování, nejasná příčina bolesti), by měla být zahájena či alespoň konzultována na specializovaném pracovišti pro léčení chronické bolesti. K léčbě opioidy je indikován nemocný, jehož kvalita života je chronickou bolestí výrazně alterována. Další terapie, která přispívá k dosažení úlevy od bolesti, by měla být ponechána (TENS, antidepresiva, léčebná rehabilitace, psychoterapie...). 2. Bolest musí být opioid-senzitivní. K tomu může sloužit i. v. test s morfinem či fentanylem provedený ambulantně. Prediktivní hodnota negativního výsledku i. v. testu je dobrá, u pozitivního výsledku testu je nízká. Jako přínosnější pro určení citlivosti chronické bolesti na opioidy se ukazuje pomalá p. o. titrace, např. morfinem IR. 3. Indikující lékař by měl být dobře seznámen s psychosociální situací nemocného. Významná je anamnéza abúzu alkoholu, psychotropních látek a léků (benzodiazepiny, barbituráty apod.), kouření cigaret. Pozitivní anamnéza abúzu je relativní kontraindikací pro léčbu opioidy. 4. Dlouhodobá léčba opioidy je možná jen tehdy, je-li navozena vzájemná důvěra mezi lékařem a pacientem. Léčba opioidy není právem ani privilegiem nemocného. Nemocný musí být dobře informován o možných vedlejších účincích a potenciálním riziku této léčby. Je doporučeno získání informovaného souhlasu s podpisem pacienta. Nemocný se tak podílí na rozhodování o typu léčby, více akceptuje faktická rizika spojená s podáváním opioidů a lépe dodržuje pravidla terapie. 5. Důležité je stanovení reálných cílů léčby. 6. Léčba musí být analgeticky efektivní a měla by vést ke zvýšení funkční kapacity nemocného a rozsahu jeho denních aktivit. V průběhu léčby je nutno opakovaně hodnotit, zda jsou naplňovány dva základní cíle léčby CHNNB: úleva od bolesti a zlepšení funkce. Izolované navo-

60


zení psychického komfortu se zhoršením funkčního stavu (funkce psychické, fyzické, sociální) je důvodem k přerušení léčby opioidy. V některých případech však nelze při limitujícím somatickém postižení očekávat zlepšení fyzických funkcí. 7. Pravidelné kontroly jsou nezbytné pro adekvátní monitoraci stavu pacienta a dodržování léčebného režimu. Po celou dobu léčení musí být vedena přesná a odpovídající dokumentace. 8. Za předpis opioidů musí být zodpovědný jeden lékař (jedno pracoviště) a léky vydává jedna lékárna. Kritéria pro přerušení léčby opioidy 1. Nedosažení efektivní analgezie. U nemocného s chronickou bolestí však i nevelký pokles ve VAS (vizuální analogová stupnice 0−10; např. z 8 na 6) neuspokojivý pro léčení akutní bolesti může být pro nemocného přínosný. 2. Nedostatečné zvýšení rozsahu aktivit a izolované ovlivnění psychiky v euforizujícím smyslu. 3. Nekontrolované zvyšování dávky, užívání nepředepsaných léků, nedodržení léčebného režimu. 4. Střídání lékařů a snaha sehnat opioidy jinde. Ad 3 a 4 koresponduje se známkami psychické závislosti − jde o projevy adiktivního chování. Praktické poznámky k dlouhodobé léčbě opioidy u CHNNB Volba opioidu Přednost mají µ-agonisté (morfin, fentanyl, oxykodon, hydromorfon) a některé jiné opioidy (buprenorfin). Po pozitivním testu na opioid-senzitivitu jsou jednoznačně preferovány lékové formy s postupným uvolňováním (morfin SR, fentanyl TTS, buprenorfin TDS, oxycodon CR). Parenterální formy opioidů nejsou v léčbě chronické bolesti vhodné. O volbě vlastního opioidu rozhoduje zkušenost lékaře a individuální kontext celkového zdravotního stavu pacienta. Skupina agonistů-antagonistů není pro léčbu CHNNB vhodná (stropový efekt, psychomimetické účinky). Pro léčbu CHNNB jsou zcela nevhodné intermitentní i. m. injekce opioidů. Zvláště nevhodný je petidin (psychomimetické účinky, toxické metabolity) a pentazocin. Zahájení léčby Zásadně titrujeme od nejnižších dávek, například rychle se uvolňující morfin (IR − immediate release)


či morfin magistraliter 5 mg/6−12 h, morfin SR 10 mg/12 h, fentanyl TTS 25 µg/h, buprenorfin TDS 35 µg/h tak, abychom zachytili nežádoucí účinky léčby (nauzea, zvracení, sedace, deprese kognitivních funkcí, útlum dechu z předávkování) a mohli jim předejít podáním adjuvantních léků (metoklopramid apod). Jsou-li pozitivní anamnestické známky intolerance opioidů (nevolnost, zvracení), je vhodné antiemetické zajištění od počátku léčby, např. metoklopramid 3x10 mg či thietylperazin 2x6,5 mg, ev. čípek. Hledání účinné dávky opioidu může trvat i několik týdnů. Při přechodu i z relativně vysokých dávek slabých opioidů (dihydrokodein, tramadol) začínáme zásadně s nejnižší možnou dávkou silného opioidu. Neuvážlivé zahájení léčby neadekvátně vysokou dávkou je pro pacienta nebezpečné a může diskreditovat jeho cílový analgetický efekt. Udržování léčby Neexistuje maximální dávka silného opioidu. Optimální denní dávka je taková, při které je dosaženo uspokojivé analgezie při minimu vedlejších účinků opioidů (terapeutická odezva na opioidy − opioid responsiveness). I zdánlivě malý pokles v intenzitě bolesti může být pro pacienta s CHNNB přínosný a může vést ke zvýšení denních aktivit, funkčních schopností a kvality života. Ztrácí-li léčba na účinnosti nebo se dominantními stávají vedlejší účinky, je doporučována tzv. rotace opioidů. V této situaci je vhodné dávku nového opioidu zpočátku redukovat o 30 až 50 % bez ohledu na ekvianalgetické dávky (viz tabulka ekvianalgetických dávek opioidů doporučovná SSLB). Záchranná analgetická léčba Na rozdíl od bolesti nádorového původu není poskytována paušálně, ale přísně individuálně. Podle charakteru bolesti může být vhodný buď silný opioid (IR forma), nebo některá z rozepsaných forem morfinu připraveného magistraliter, vhodný opioid jiného typu (tramadol) či analgetikum z prvního stupně analgetického žebříčku. Je-li indikován jako „záchranné“ analgetikum silný opioid, velikost jednotlivé dávky se rovná 10−15 % celkové denní dávky základního opioidu. Předepisuje se omezené množství opioidu a užití záchranného analgetika by měl pacient zaznamenat (deník bolesti). Ukončení léčby Postup závisí na denní dávce, trvání léčby a spočívá v postupném snižování dávky v rozmezí dnů až týdnů. Je nutno důsledně uplatnit individuální pří-



stup. Prospěšné mohou být v této fázi i adjuvantní léky: klonidin 2x0,150 mg, β-lytika (např. metipranol 2x5mg), neuroleptika (např. tiaprid 3x100 mg), trankvilizery a antidepresiva. Náhlé odnětí opioidu může vést k rozvoji abstinenčního syndromu jako projevu fyzické závislosti. Každého pacienta léčeného opioidy je nutno považovat za jedince s fyzickou závislostí.

Tabulka 2 Oxfordská liga analgetik (upraveno) Skupina NNT

< 2,9

nesteroidní antirevmatika ibuprofen 200 nebo 400 mg, diklofenak 25 nebo 50 mg aj. rofekoxib 50 mg paracetamol + opioidy vysoké dávky paracetamol 1000 mg + kodein 60 mg paracetamol 650 mg + tramadol 75 mg metamizol 500 mg

2,9

morfin 10 mg i. m., pethidin 100 mg i. m.

2.

3−4

paracetamol nebo KAS vysoké dávky (1000 mg) paracetamol + kodein střední dávky paracetamol 600−650 mg + kodein 60 mg

3.

paracetamol + kodein nízké dávky 4,1−6 paracetamol 300 mg + kodein 30 mg tramadol 100 mg

1.

4. Přílohy 4.1 Srovnání analgetické účinnosti analgetik Nedávno byl sestaven žebříček analgetik na základě metaanalýz četných klinických testování analgetik podle zásad medicíny založené na důkazech (tzv. oxfordská liga analgetik). Tyto metaanalýzy používají jako kritérium analgetické účinnosti tzv. NNT hodnotu (The Number Needed to Treat), udávající počet pacientů nereagujících na placebo, který musí být léčen určitým analgetikem, aby alespoň u jednoho z nich došlo nejméně k 50% poklesu intenzity bolesti. Např. NNT 2 udává, že analgetikum má tento efekt u 1 ze 2 pacientů (nereagujících na placebo). Čím nižší je hodnota NNT, tím vyšší je pravděpodobnost, že léčivo bude tlumit bolest. Výhodou NNT hodnoty mj. je, že připomíná interindividuální rozdíly v účincích analgetik, což je velmi důležité mít na zřeteli právě při volbě analgetik v lékařské praxi. Výsledky zveřejněné v oxfordské lize analgetik svědčí pro to, že nejvyšší pravděpodobnost analgetického účinku mají u akutních (pooperačních) bolestí nesteroidní antirevmatika-antiflogistika (NSA), kombinace paracetamolu s opioidy podané ve vysokých, ale ještě přípustných dávkách, a metamizol (tab. 2 skupina 1). Samotná kyselina acetylsalicylová nebo paracetamol tlumily bolest s menší pravděpodobností než výše uvedená léčiva, a to i v nejvyšších jednotlivých dávkách (1000 mg, tab. 2 skupina 2). Nejhůře se v oxfordské lize analgetik umístily samotné slabé opioidy, tramadol se dostal do skupiny s NNT 4,1−6 (tab. 2 skupina 3), a to až v dávce 100 mg, samotný kodein (60 mg) se podle metaanalýz nelišil od placeba. Oxfordská liga tak upřesňuje některé dosavadní vžité představy o účinnosti analgetik. I když má své meze (měří spíše pravděpodobnost než intenzitu analgetického účinku, vychází z účinků jednorázové aplikace analgetik u pooperační bolesti), mohla by se také stát (spolu s trojstupňovým analgetickým žebříčkem WHO) určitým vodítkem pro volbu analgetik při farmakoterapii bolesti.

61

Liga analgetik byla sestavena na základě metaanalýz četných klinických testování analgetik (parametr NNT viz výše), a to podle účinků jednotlivých dávek analgetik per os u akutní (pooperační) bolesti a je přístupná na internetu v bulletinu Bandolier: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/ Analgesics/Leagtab.html

4.2 Neopioidní analgetika Analgetika-antipyretika • Paracetamol/acetaminofen − v terapeutických dávkách (tj. max. 1000 mg nejdříve po 4 h, max. 4 g denně) patří mezi relativně nejbezpečnější analgetika. Je také nejlevnějším a gastrointestinálně šetrným analgetikem. Důležité je ho však podat v dostatečné dávce, tj. 650−1000 mg pro dosi u dospělého (u dětí až 15 mg/kg pro dosi). Paracetamol je jen vzácně přísně kontraindikován a lze jej využít i v průběhu gravidity. • Kyselina acetylsalicylová − jako analgetikum již byla většinou překonána jinými účinnějšími a někdy i bezpečnějšími NSA, zejména ibuprofenem. Maximální denní dávka z indikace léčby bolesti je 3000 mg. • Bazické (nekyselé) pyrazolony − např. metamizol (500−1000 mg pro dosi u dospělého, 4000−6000 mg pro die) nebo propyfenazon. Pyrazolony mají velmi dobrou analgetickou

62


účinnost bez závažných gastrointestinálních rizik. Vzácně mohou způsobit nebezpečné poruchy krvetvorby nebo anafylaktické šokové reakce. Jejich používání nebývá doporučováno. Jde spíše o analgetika poslední volby a zejména nejsou vhodná pro chronickou bolest. Nesteroidní antiflogistika a antirevmatika (NSA) NSA tlumí bolest podle metaanalýz se stejnou pravděpodobností jako morfin. NSA lze považovat za velmi účinná analgetika. Dosavadní poznatky svědčí pro to, že analgetická účinnost četných NSA se v průměru příliš neliší (u jednotlivých pacientů se však může značně lišit). Analgetický efekt NSA je závislý na velikosti dávky a není pro ně typický „stropový efekt“ v účinnosti. Další výhodnou vlastností u NSA je minimální tolerance i při dlouhodobém používání a neexistence fyzické závislosti. Jednou z hlavních nevýhod NSA je riziko závažných gastrointestinálních nežádoucích účinků, zejména krvácení do trávicího traktu. To je zvýšené nejen u vředové choroby a po vyšších dávkách, ale i u starších osob (nad 65 let), při současném podávání kortikoidů, antikoagulancií nebo dalších NSA. Relativní riziko závažných gastrointestinálních nežádoucích účinků je u různých NSA různé (může být minimální až vysoké). Minimální je u nejnovějších NSA, selektivních inhibitorů COX-2 (koxiby, např. rofecoxib, parecoxib) a největší u starších‚ klasických NSA, které tlumí COX-1 i COX-2 (neselektivní inhibitory COX), i když i mezi nimi jsou značné rozdíly (nejmenší riziko má ibuprofen). U tzv. přednostních (preferenčních, částečně selektivních) inhibitorů COX-2, které tlumí COX-2 mnohem více než COX-1 (např. nimesulid), se předpokládá menší riziko GI NÚ než u starších NSA neselektivních inhibitorů COX. Neselektivní inhibitory COX (starší, klasická NSA) • Ibuprofen − je gastrointestinálně nejšetrnějším klasickým NSA (v dávkách do 1200 mg/den). Relativní riziko GI krvácení po nejméně tříměsíčním podávání ibuprofenu bylo 2,0. Tlumí bolest s vysokou pravděpodobností, a to již ve volně prodejné dávce 200 mg. Dos. max. pro die − 2400 mg. • Diklofenak − je někdy považován za analgeticky účinnější než ibuprofen. To však platí spíše pro určitého konkrétního pacienta než obecně: v lize analgetik (tab. 2) byly nejčas-

•

• •

•

•


těji používané dávky ibuprofenu (400 mg) a diklofenaku (50 mg) stejně účinné. Diklofenak patří mezi klasická NSA s menším rizikem krvácení z peptického vředu (relativní riziko 4,2). Důležité je rozlišovat, zda jde o přípravky s normálním, bezprostředním úplným uvolněním účinné látky (IR forma), které mají rychlý nástup účinku, ale tlumí bolest jen několik hodin, nebo o retardované přípravky s postupným (řízeným) uvolňováním účinné látky (SR a CR formy). Perorální přípravky s postupným uvolňováním mívají (až na výjimky) pomalejší nástup účinku. Jsou dostupné také farmaceutické formule se složkou IR (25 mg) i SR (50 mg), kde se uplatňuje jak rychlý nástup, tak i dostatečně dlouhé trvání (až 24 h) analgetického účinku. Přípravky s řízeným uvolňováním diklofenaku působí 24 h. Dos. max. pro die − 150 mg. Piroxikam − má na rozdíl od ostatních NSA velmi dlouhý poločas eliminace (průměrně 50 h), což sice umožňuje delší trvání účinku, ale je také spojeno s pomalejším nástupem hladin a účinku a delší trváním dosažení ustálených hladin (několik dní). Komplex piroxikamu s betacyklodextrinem má rychlejší disoluci. Piroxikam je více GI rizikový (relativní riziko GI krvácení bylo 13,7). Dos. max. pro die − 20 mg. Kyselina tiaprofenová − analgeticky efektivní, dos. max. pro die − 900 mg. Naproxen − má poněkud delší poločas (13 hodin) než většina ostatních klasických NSA a patří v některých zemích k nejpoužívanějším NSA. Má střední riziko GI krvácení (relativní riziko 9,1). Dos. max. pro die − 1000 mg. Ketoprofen – účinný je pravotočivý dexketoprofen, má rychlejší nástup účinku. Ketoprofen bývá analgeticky účinný, má však i vysoké riziko GI krvácení (relativní riziko 23,7). Dos. max. pro die − 300 mg. Indometacin − silný analgetický účinek, vysoké riziko GIT krvácení, nevhodný pro chronické užívání, dos. max. pro die − 200 mg krátkodobě.

Přednostní COX-2 inhibitory • Nimesulid − dobrý analgetický efekt (jeho NNT není známo), není však prostý GI nežádoucích účinků. Hepatotoxicita nebyla potvrzena. Dos. max. pro die − 200 mg.


•


Meloxikam − podle SPC (Souhrnu údajů o přípravku) určen pouze pro revmatické choroby, v zahraničí se však používá i u dalších bolestí. Dos. max. pro die − 15 mg.

Selektivní COX-2 inhibitory • Selektivní inhibitory cyklooxygenázy 2 (COX-2) − koxiby − tlumí bolest s podobně vysokou pravděpodobností jako neselektivní klasická NSA, ale na rozdíl od nich mají podstatně nižší gastrointestinální toxicitu, která se někdy téměř neliší od placeba. Nicméně koxiby jsou kontraindikovány u pacientů s aktivní peptickou vředovou chorobou. V současné době jsou na trhu tři koxiby − celekoxib, rofekoxib a parekoxib. Celekoxib a rofekoxib (v dávce do 25 mg pro die) jsou určeny pro léčbu revmatoidní artritidy a osteoartrózy. • Rofekoxib − v dávce 1x50 mg pro die je určen pro léčbu akutní, krátkodobé bolesti. Výhodou rofekoxibu je delší trvání úlevy bolesti (má poločas 17 h). Nevýhodou je cena, k dispozici jsou balení po 2 nebo 5 tabletách, které stačí na akutní dvoudenní nebo až pětidenní bolest (např. bolest zubů, dysmenorhea, preemptivní a pooperační analgezie − např. v rámci jednodenní chirurgie). • Parekoxib − je zatím jediným injekčním koxibem. Je určen pro léčbu pooperační bolesti. • Etorikoxib − nejrychlejší nástup účinku ze skupiny COX-2 inhibitorů, indikovaný u akutního dnavého záchvatu (indikace pro AB není doposud stanovena). 4.3 Opioidní analgetika Farmakologický účinek opioidních analgetik se rozvíjí obsazením opioidních receptorů. Nejvýznamnější je analgetický účinek, ale opioidy mají na lidský organismus komplexní vliv. U lidí se uplatňují tři druhy opioidních receptorů: µ, κ a δ, přičemž ještě mohou existovat jejich podtypy (např. µ1 a µ2). Opioidní analgetika se liší ve své afinitě a vnitřní aktivitě vůči těmto receptorům, a samozřejmě i ve svých farmakokinetických vlastnostech. To může být příčinou vysoké variability v individuální odpovědi na opioidy a zároveň podkladem pro provedení tzv. rotace (záměny jednoho opioidu druhým pro nesnášenlivost nebo nedostatečnou účinnost prvního). Opioidní analgetika patří podobně jako paracetamol mezi nejbezpečnější analgetika. Opioidy nejsou toxické pro

63

parenchymatózní orgány a hematopoézu. Mohou sice způsobit různé nežádoucí účinky (nevolnost, zvracení, sedace, dezorientaci, pruritus, obstipace), ale téměř žádný z nich při adekvátním terapeutickém postupu neohrožuje život pacienta. Riziko vzniku psychické závislosti (léková, chemická závislost, toxikomanie) u pacientů bez anamnézy abúzu (alkohol, psychofarmaka, jiná závislost) je nízké. Každý pacient dlouhodobě léčený opioidy však musí být považován za fyzicky závislého. To znamená, že při náhlém vysazení je riziko vzniku abstinenčního syndromu. Vznik tolerance na analgetický účinek není vážný problém léčby opioidy. Opioidy lze při intenzivní bolesti podávat i v průběhu gravidity. Pro plod je rizikové perinatální období, kdy je nebezpečí útlumu dechového centra. Dalším rizikem pro plod je dlouhodobé užívání opioidů matkou (jako u toxikomanie), kdy je nutno počítat s fyzickou závislostí novorozence. Slabé opioidy Ve srovnání se silnými opioidy mají sice slabší analgetický efekt, ale s jejich vedlejšími účinky (nevolnost, obstipace, ovlivnění kognitivních funkcí atd.) je nutno rovněž počítat. Farmakologicky jde o slabé µ-agonisty (tramadol, kodein, dihydrokodein) nebo smíšené agonisty-antagonisty s parciální aktivitou na µ a κ-receptorech (pentazocin, butorfanol, nalbufin). Použití agonistů-antagonistů a parciálních agonistů může být limitováno stropovým efektem. V České republice jsou v současné době k dispozici tyto slabé opioidy: • Tramadol − jeho hlavní výhodou je relativně nízké riziko zácpy, vzniku závislosti, dobrá biologická dostupnost po perorální aplikaci a velký počet lékových forem. Někteří pacienti však po něm mívají závratě nebo nauzeu, vzácněji i jiné nežádoucí účinky. Bohužel analgetická aktivita samotného tramadolu může být mnohdy nedostatečná. Jak ukázal poslední výzkum, analgetický účinek tramadolu se však dá podstatně zvýšit současným podáváním paracetamolu. Kombinace paracetamolu (650 mg) s tramadolem (75 mg) se výborně umístila v lize analgetik (tab. 2 skupina 1). Dos. max pro die − 600 mg. • Kodein − je analgeticky poměrně slabý, a proto se používá prakticky jen v kombinacích, nejlépe s paracetamolem. Dostatečnou dávkou u dospělého je alespoň 650 mg pa-


64

•

•

•

racetamolu + 60 mg kodeinu (tab. 2 skupina 2). Kombinace 1000 mg paracetamolu + 60 mg kodeinu se dostala dokonce na přední místa ligy analgetik (tab. 2 skupina 1). Dos. max. pro die − 240 mg. Dihydrokodein − jeho analgetická účinnost je však po perorální aplikaci obdobná jako u samotného kodeinu. Maximální racionální dos. pro die − 360 mg. Tilidin − výhodná je výborná biologická dostupnost po orální aplikaci a snadná možnost aplikace dětem od 1 roku. Nástup účinku urychluje vstřebání z dutiny ústní (kapky na kostku cukru). Je používán u nás, v Německu, nikoli však v anglosaských zemích. Tildin má psychomimetický efekt, pro který je vyhledáván některými jedinci s rizikem vzniku psychické závislosti. Proto není vhodný pro léčbu chronické bolesti. Maximální racionální dos. pro die − 400 mg. Pentazocin, butorfanol a nalbufin − jsou určeny pro akutní nebo krátkodou bolest, nejsou vhodné pro chronickou bolest. Patří mezi tzv. smíšené agonisty-antagonisty (aktivují κ-receptory, ale antagonizují mí-receptory) a mají malou biologickou dostupnost per os, takže se musí podávat parenterálně s výjimkou pentazocinu. U této skupiny se uplatňuje stropový efekt (další zvyšování dávek nezvýší analgetický efekt, pouze nežádoucí účinky). U těchto opioidů je zvýšené riziko vzniku psychické závislosti.

•

•

•

•

•

Silné opioidy Silné opioidy jsou plnými agonisty na µ-receptorech a jsou určeny pro silné, neztišitelné bolesti, které nelze dostatečně zmírnit neopioidními analgetiky nebo slabými opioidy. Maximální denní dávky silných opioidů nejsou určeny a nejsou limitovány stropovým efektem. Postup určují pravidla pro léčbu opioidy u CHNNB (viz výše). V České republice jsou v současné době k dispozici tyto opioidy: • Morfin − je klasickým standardem v léčbě silné bolesti. Injekční forma je vhodná pro léčbu silné akutní bolesti, per os SR formy s postupným uvolňováním působící 12 h nebo až 24 h jsou určeny pro chronickou bolest. Pro léčbu průlomové bolesti je vhodný morfin s bezprostředním uvolňováním (IR forma).

•


Fentanyl v transdermálním terapeutickém systému − vhodný pro léčbu silné chronické bolesti. Transdermální aplikace prostřednictvím depa umístěného v náplasti zajišťuje třídenní pů-sobení. Výhodou léčby fentanylem v TTS je vel-mi stabilní plazmatická koncentrace fentanylu. Ve srovnání s jinými opioidy byl u fentanylu v této lékové formě zaznamenán nižší výskyt obstipace. Hydromorfon − efektivní µ-agonista, v p. o. formě je určen pro léčbu NB, lze jej uplatnit obecně v rámci rotace opioidů. Oxykodon − systém s řízeným uvolňováním, další silný opioid pro léčbu silné CHNNB a v některých případech i AB. Buprenorfin − z farmakologického hlediska se jedná o parciálního agonistu na mí-receptorech a antagonistu na κ-receptorech. Přesto je řazen do skupiny silných opioidů, neboť vyšší dávky jsou ekvianalgetické jiným silným opioidům. Trvání účinku je 6−8 h (injekční a sublingvální forma). Preskripce buprenorfinu je nyní vázána na recepty s modrým pruhem. V transdermální formě (systém TDS) se aplikuje na 72 hodin. Sublingvální forma je při léčbě TDS buprenorfinem vhodná pro průlomovou bolest. Tento opioid lze užít i v rámci rotace silných opioidů (pokud nejde o režim s vysokou denní dávkou opioidu). Dos. max. podle SPC je 140 µg/h, ale tato dávka má význam doporučení. Není zcela jasné, jaký je klinický význam stropového efektu. Pethidin/meperidin − má ve srovnání s morfinem nižší spazmogenní efekt, je tudíž vhodnější u akutní kolikovité bolesti. Pethidin však má kratší trvání účinku (2 h) a navíc není vhodný pro chronickou léčbu, protože se při ní může hromadit toxický metabolit norpethidin způsobující třes, myoklony, neklid až křeče. Je také třeba vyvarovat se interakce pethidinu s inhibitory monoaminooxidázy, kdy hrozí nebezpečné poruchy CNS (kóma nebo excitace), výrazné změny krevního tlaku a činnosti srdce a hyperpyrexie. Nevhodnost pro léčbu chronické bolesti vyplývá i z psychomimetického efektu a zvýšeného rizika vzniku psychické závislosti. Piritramid – v injekční formě vhodný pro silnou akutní bolesti (pooperační analgezie). Jeho účinek trvá poněkud déle (4−6 h) než u pethidinu, snášenlivost je statisticky podobná jako u jiných opioidů, snad způsobuje méně často


•


zvracení. Opioidy sufentanil, alfentanil a remifentanil je možno podávat pouze v anesteziologickém prostředí. Methadon, opioid se specifickými vlastnostmi, je v ČR zatím určen jen pro detoxifikační léčbu psychické závislosti na opioidy ve specializovaných centrech.

4.4 Adjuvantní analgetika (AA) Jedná se o skupinu léků primárně určenou pro jinou indikaci, než je bolest (epilepsie, deprese atd.). AA se užívají pro svůj analgetický efekt samostatně nebo jako doplněk při základní analgetické medikaci. Portenoy dělí adjuvantní analgetika na 4 základní velké skupiny: Víceúčelová AA − působí adjuvantně u většiny typů chronické bolesti: ◊ Antidepresiva (AD) I. generace − amitriptylin, titrační podávání, maximálně do 100 mg denně, riziko anticholinergních projevů, kontraindikace − glaukom, hypertrofie prostaty, arytmie. Clomipramin − nižší anticholinergní projevy, stejné dávkování. Dosulepin, dobře snášen, do 150 mg denně. AD II. a III. generace − maprotilin, fluoxetin, paroxetin, citalopram, jsou indikovány v případě zvýšeného rizika AD I. generace. AD III. generace (SSRI) mají nižší vlastní analgetický efekt než AD I. generace. ◊ 2-adrenergní agonisté − klonidin, tizanidin mohou být účinní u chronické refrakterní bolesti s dysfunkcí sympatiku. Klonidin potlačuje projevy abstinenčního syndromu. ◊ Kortikosteroidy − mívají podpůrný efekt u některých typů chronické refrakterní bolesti − metylprednizolon, dexametazon v ekvivalentních dávkách v počáteční nárazové dávce a následné udržovací. Riziko iritace GIT, poruchy tolerance glukózy, koagulopatie, osteoporózy atd. AA pro neuropatickou bolest: ◊ Antikonvulziva a GABA agonisté − karbamazepin do 1600 mg pro die, kyselina valproová do 1000 mg pro die, gabapentin do 3600 mg pro die (výhodný bezpečnostní profil, nízký výskyt lékových interakcí a efektivita jsou faktory, pro které je gabapentin dnes uváděn jako antikonvulzivum první volby pro neuropatickou bolest), klonazepam

◊ ◊

◊

65

do 3 mg pro die. Lokální anestetika − mexiletin, mesokain v pomalé infuzi. Kalcitonin − bývá efektivní u bolesti udržované sympatikem a u bolestí při osteoporóze. Sympatolytika − prazosin, fenoxybenzamin − při dysfunkci sympatiku.

AA pro muskuloskeletální bolest: centrální myorelaxancia mohou mít analgetický efekt zejména u některých typů akutních bolestí zad. AA pro nádorovou bolest: viz doporučený postup pro farmakoterapii nádorové bolesti (bude uveřejněn v následujícím čísle tohoto časopisu). 4.5 Pomocná léčiva Jsou to léčiva používaná k prevenci a léčbě nežádoucích účinků analgetik. Antiemetika Zahájení léčby opioidy bývá u vnímavých jedinců spojeno s výskytem nauzey a zvracení. Pacient, u kterého je zahajována léčba opioidy, by měl mít k dispozici antiemetikum. Tam, kde je pozitivní anamnéza nevolnosti v souvislosti s opioidy či výskyt kinetózy, by podání antiemetik mělo být zahájeno současně s opioidy. Vhodný je metoklopramid 3x1 tbl po 10 mg, haloperidol 2x5 kapek (0,5 mg), thiethylperazin 2x6,5 mg, ev. 2x čípek. Při nedostatečném efektu a nutnosti podávat opioidy připadají v úvahu také inhibitory 5-HT3 receptorů − ondansetron, tropisetron, granisetron. Laxativa Pravidelný problém léčby opioidy představuje obstipace, zpravidla výraznější u p. o. opioidů. Vedle úpravy diety (dostatek zeleniny, ovoce, kompoty, kysané mléčné produkty, tekutiny) jsou často nutná laxativa. Nejvhodnější jsou osmotická laxativa − laktulóza 3krát 1 až 2 lžíce. Další možností jsou stimulační laxativa − sena, bisakodyl, dále pikosulfát sodný, parafinové projímadlo, glycerinový čípek. Je vhodné laxativa střídat. Gastroprotektiva Riziko vzniku ulcerogenních defektů a závažného krvácení do GIT v souvislosti s podáváním NSA může snížit současné podání antagonistů H-receptorů, ale především inhibitorů protonové pumpy. Při


66

chronickém podávání NSA a při zvýšeném riziku gastropatie (pozitivní anamnéza, kortikoidy, antikoagulancia) je vhodné současné podávání omeprazolu 1krát až 2krát denně 20 mg. U podávání antagonistů H-receptorů není tento protektivní účinek tak spolehlivý (ranitidin, famotidin). Psychostimulancia U některých jedinců nelze dosáhnout efektivní analgezie opioidy, jelikož dříve nastupuje sedativní efekt a deprese kognitivních funkcí. Určitým řešením může být užití psychostimulancií − kofein (šálek kávy), event. mephenhydinát 2x1 tbl.


Antipruriginóza Při svědivce v souvislosti s podáváním opioidů může být přinosné podání redukované dávky antihistaminika, např. bisulepin 2x1½tbl. 4.6 Ekvianalgetické dávky opioidů (tab. 3) Základním porovnávacím parametrem je analgezie navozená 10 mg morfinu s. c. Přepočet má orientační hodnotu a je nutno brát v úvahu četné interindividuální diference (věk, aktuální bolest, vedlejší efekty, vnímavost na opioidy, cestu podání, opioid, na který se rotuje − viz metadon − apod). Podle toho je vhodné vypočtenou dávku ještě přizpůsobit. Tabulka 3

Morfin s. c. (i. m.)

10

20

30

40

50

60

80

100

200

Morfin p. o.1¹

30

60

90

120

150

180

240

300

600

TTS fentanyl µg/h (Durogesic)

12,5

25

50

75

100

125

250

TTS fentanyl v mg/24 h

0,3

0,6

1,2

1,8

2,4

3,0

6,0

20 (15)

40 (30)

60 (45)

160 (120)

200 (150)

400

Buprenorfin i. m.

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,4

Buprenorfin s. l. v mg/24 h (Temgesic)

0,4

0,8

1,2

1,6

2,0

2,4

3,2

0,84

1,26

1,68

2,10

2,52

3,36

35

52,5

70

87,5

105

140

30

45

Oxykodon p. o. (Oxycontin)

TDS buprenorfin v mg/24 h (Transtec) TDS Buprenorfin µg/h (Transtec) Hydromorfon i. m. (Dilaudid)

1,5

Hydromorfon p. o. (Paladon)

7,5

Petidin − meperidin (Dolsin) i. m.

1

80 (60) 100 (75) 120 (90)

100 (75)

Petidin p. o.

300

Piritramid i. m. (Dipidolor)

15

Nalbufin (Nubain)

20

Tramadol p. o.

150

300

450

600

Tramadol i. m./i. v.

100

200

300

400

Dihydrokodein p. o.

120

240

320

Tilidin p. o.

150

300

450

600

Platí pro chronické p. o. dávkování morfinu (poměr 1:3). Pro jednorázové podání je poměr 1:3−6 (10 mg morfinu s. c. odpovídá spíše 60 mg morfinu).



67

4.7 Tabulka rozdílů mezi akutní a chronickou bolestí Tabulka 4 Akutní bolest

Chronická bolest

Charakter

Symptom

Syndrom, onemocnění sui generis

Biologický význam

Pozitivní, signál nemoci, obrana organismu

Negativní, škodlivý, destruktivní

Patofyziologické mechanismy

Relativně jednoduché

Komplexní, složité

Vegetativní odpověď

Bezprostřední, krátkodobá, ↑tonus sympatiku, stresová reakce

Udržovaná, nevýrazná

Psychická reakce

Anxieta

Deprese

Chování

Ochranné, reaktivní

Naučené, bolestivé

Léčbu určuje a řídí

Praktik, specialista

Algeziolog, tým odborníků

Rozsah terapie

Monomodální, farmakoterapie je klíčová

Multimodální, biopsychosociální, komplexní

Farmakoterapie

Analgetika

Analgetika, adjuvantní a pomocné léky

Analgetický efekt farmakoterapie

Výrazný

Často nevýrazný

Strategie farmakoterapie podle WHO analgetického žebříčku

„Step down“

„Step up“

Korespondence: MUDr. Bohumil Skála, Ph.D. Na Valech 216 563 01 Lanškroun e-mail: [email protected]


68



ŽIVOTNÍ JUBILEA Životní jubileum plk. v. v. doc. RNDr. PhMr. Vladimíra Měrky, CSc. Pro ty, kteří znají a každodenně vídají jeho typickou postavu a tvář, která úsměvem doprovází snad každou odpověď na pozdrav spolupracovníků, a podtrhuje tak jeho šarmantní vystupování ctitele „staré školy“, je opravdu těžké uvěřit, že plk. v. v. doc. RNDr. PhMr. Vladimír Měrka, CSc. již patří mezi osmdesátníky. Je tomu opravdu tak, skutečnost je neúprosně přesná. V životních osudech Vladimíra Měrky se přitom zprostředkovaně odráží nejeden dramatický mezník naší národní historie 20. století. Světlo tohoto světa poprvé spatřil náš jubilant dne 18. května 1924 v Košicích. Vyrůstal v rodině (otec byl v té době gymnaziálním profesorem), která patřila k početné skupině českých vzdělanců a státních úředníků, jež po vzniku samostatné Československé republiky v roce 1918 pomáhala na Slovensku a Zakarpatské Ukrajině šířit vzdělanost, národní uvědomění a uplatňovat státní moc. Již děd Vladimíra Měrky řediteloval na měšťanské škole v Košicích a stejně jako Vladimírův otec byl pilným šiřitelem myšlenek národního slovenského povědomí v silně zmaďarizovaném prostředí. Školní docházku zahájil Vladimír Měrka v Košicích, pokračoval, včetně vyššího stupně, v Nitře. Přichází však zlom v životních osudech. Spolu s celou rodinou je mu v podobě nedobrovolného odchodu ze Slovenska dáno osobně pocítit hořkost tragického konce první Československé republiky v letech 1938−1939. Další místa středoškolských studií − Prostějov, Brno, Moravská Ostrava − jsou pak milníky na cestě nového etablování rodiny. Ve válečném roce 1943 složil Vladimír Měrka maturitu na českém reálném gymnáziu v Moravské Ostravě-Přívoze. Hned poté jej však čekalo tzv. totální nasazení. Byl zařazen jako pomocný dělník v ostravských Vítkovických železárnách. Naštěstí ne dlouho. Cílem Vladimíra Měrky bylo vysokoškolské studium. Na to však nebylo v podmínkách protektorátního uzavření českých vysokých škol pomyšlení. Volba padla na farmacii. V srpnu 1943 nastoupil jako aspirant farmacie v lékárně „U svaté Trojice“ v Slezské Ostravě, což bylo v souladu s dobovým pojetím studia farmacie. Po skončení druhé světové války následovalo studium na Masarykově univerzitě v Brně, nejprve farmacie (PhMr. − 1947), následně přírodní vědy − biologie, chemie (RNDr. − 1950). Již v době vysokoškolského studia prodělal první kontakt s vojenskou službou. V roce 1948 absolvoval v Milovicích první část (všeobecný výcvik) Školy na důstojníky zdravotnictva a lékárnictva v záloze. Její zdravotnickoodbornou část absolvoval po ukončení vysokoškolského studia na podzim roku 1950 v Ružomberku. Poté byl v rámci vojenské prezenční služby zařazen v Ústředním zdravotnickém skladu v Bystřici pod Hostýnem. Zde také vzešlo jeho důležité životní rozhodnutí. Aktivoval, dne 15. 10. 1951 se stal vojenským profesionálem. Započala se tak životní a profesní cesta, která až do dnešních dnů obnáší více než 50 let aktivně spjatých s vojenským zdravotnictvím a jeho školstvím. Pokusme se zachytit její nejdůležitější rysy a doufejme při tom, že výběr bude odpovídající osobnosti tohoto nestora vojenského zdravotnického školství. Jako vojenský lékárník sloužil postupně na několika místech − kromě zmíněné Bystřice pod Hostýnem jmenujme alespoň tehdejší 1. okruhový zdravotnický sklad Hostivice. V roce 1955 absolvoval na II. fakultě VLA JEvP v Hradci Králové půlroční kurz náčelníků zdravotnického zásobování. K závěru téhož roku se do hradecké akademie vrátil natrvalo. Nastoupil na tehdejší pedagogickou funkci − starší učitel katedry organizace a taktiky zdravotnické služby. Věnoval se především problematice zdravotnického zásobování, na katedře zůstal i po roce 1958, kdy se bývalá VLA JEvP transformovala do nové a mnohem skromnější organizační podoby Vojenského lékařského výzkumného a doškolovacího ústavu J. E. Purkyně. V roce 1963 přichází další výrazný mezník. Mjr. RNDr. PhMr. Vladimír Měrka přechází na nové působiště v rámci školy − katedru vojenské epidemiologie. Působil zde nepřetržitě až do roku 1987, do konce své aktivní vojenské služby. Po celou dobu vedl skupinu mikrobiologie a dezinfekce. Nechme v této souvislosti odeznít hodnocení nejpovolanějšího, jeho dlouholetého kolegy a spolupracovníka plk. v. v. prof. MUDr. Miroslava Špliňa, DrSc., tak jak jej podal při podobné příležitosti před pěti lety: „Celé toto období bohatě naplnil tvůrčí vědecko-pedagogickou činností, v níž se věnoval problematice lékařské mikrobiologie, parazi-



69

tologie a dezinfekce. Pracoval důsledně, systematicky, s velkou pílí a houževnatostí a byl vždy příkladem pro mladší kolegy, ochotný pomoci radou i zkušeností.“ (VZL, 1999, roč. 68, č. 1/2, s. 28). V roce 1969 obhájil pplk. RNDr. PhMr. Vladimír Měrka kandidátskou dizertační práci, habilitoval se v roce 1977. Intenzivně vědecky pracoval, řešil řadu expertizních a vývojových projektů. Jeho odbornou činnost zachycuje více než 200 odborných publikací a utěšená řada závěrečných zpráv výzkumných projektů. Dlouhodobá je jeho spolupráce s katedrou mikrobiologie LF UK v Hradci Králové. Trvalým rysem jeho práce je pak aktivní spolupráce se zahraničními pracovišti. V době, kdy příliš možností k volbě partnerů neexistovalo, to byla spolupráce s univerzitou v Greifswaldu a s Vojenským ústavem hygieny a epidemiologie ve Varšavě. Vždy, jak je to u jubilanta ostatně pravidlem, sehrála důležitou roli jeho precizní jazyková vybavenost. Míru této mezinárodní spolupráce a její přínos odrážejí ocenění udělená plk. doc. RNDr. PhMr. Vladimíru Měrkovi, CSc. V prvním případě to je Löfflerova plaketa udělená Německou mikrobiologickou společností, ve druhém pak jubilejní medaile varšavského Vojenského ústavu hygieny a epidemiologie generála Kaczkowského. Nelze nezmínit jeho pedagogické působení. Jako vysokoškolský učitel přednášel mikrobiologii a parazitologii v základní i postgraduální přípravě, v odborných kurzech vojenských specialistů v předatestační i specializační přípravě, vedl výuku při přípravě záložního vojenského zdravotnického personálu. Mikrobiologii vyučoval i jako externí učitel na hradecké Farmaceutické fakultě UK. V roce 1988 začal doc. RNDr. PhMr. Vladimír Měrka, CSc. pracovat jako občanský zaměstnanec ve Vojenském lékařském informačním středisku (později Ústavu informací) VLA JEP. Aktivní znalost němčiny, francouzštiny, angličtiny, polštiny a ruštiny využívá zejména při expertizní a posuzovatelské činnosti problematiky pojetí a činnosti zahraničních vojenských zdravotnických služeb. Toto zaměření významně nabylo na rozsahu a intenzitě po roce 1989 v souvislosti s navazováním nových pracovních kontaktů naší vojenské zdravotnické služby a jejího školství v zahraničí. Umocněno bylo pak účastí příslušníků zdravotnické služby AČR v zahraničních humanitárních misích a procesem vstupu České republiky do aliance NATO. Z jeho znalostí a podkladů hojně čerpalo vedení vojenské zdravotnické služby při svých rozhodovacích procesech. Sám je také často prezentoval na zahraničních i domácích odborných fórech. Osobně se také zúčastnil řady návštěv představitelů zdravotnické služby AČR v zahraničí. A naopak, většinu oficiálních zahraničních návštěv obdobného charakteru osobně doprovázel, využívaje při tom navíc svých průvodcovských schopností spojených s širokou znalostí historických a kulturních pamětihodností nejen města Hradce Králové, ale i Prahy a celé řady dalších měst a lokalit v České republice. Právem byly jeho práce a obětavost oceněny udělením Stříbrné medaile VLA JEP. Doc. RNDr. PhMr. Vladimír Měrka, CSc. je dodnes příkladně činný v oblasti publikační. Jako pravidelný autor se objevuje na stránkách domácího a zahraničního vojenského a zdravotnického tisku. Pravidelně a výmluvně o tom vypovídá ročenka VLA JEP − Annual Report. V letošním roce byly uveřejněny již čtyři jeho studie a k nejnovějším úspěchům se řadí také spoluautorství na publikaci, kterou pod názvem „Přírodní toxiny a jedy“ právě vydalo nakladatelství Galén. Je nesnadné postihnout všechny aktivity jubilanta. Známe jej také jako historika medicíny a vojenství, např. s řadou znalostí o nešťastné bitvě u Hradce Králové v roce 1866 a historii tohoto věnného města českých královen. Jeho velkou životní láskou je hudba. Hru na violoncello a zpěv studoval v chmurných válečných letech na Ústavu hudby a zpěvu v Ostravě. Aktivně ji pak mj. pěstoval i ve vojenském prostředí − symfonickém orchestru a sboru VLA JEvP, jehož název „Stráž míru“nás zavádí zpět do poloviny minulého století. Dodnes je jubilant pravidelným návštěvníkem koncertů komorní a klasické hudby. Na místě ne posledním jistě stojí rodina. Zde byl jubilant pozorným manželem a dceři dobrým otcem. Rodina pak vytvářela nezbytné zázemí pro jeho práci. Milý Vladimíre, předestřeli jsme před veřejností hlavní stránky Tvého bohatého života a práce. Nelze to na tomto místě udělat podrobněji, jsme si však jisti, že další stránky připojíš Ty sám. Přejeme Ti proto do dalších let, abychom Tě potkávali jako doposud − ve zdraví, s dobrou náladou, s trochou chalupářské radosti a hlavně jako vždy dychtivého badatele s širokým odborným rozhledem a zájmem. Doc. PhDr. František Dohnal, CSc., prof. MUDr. Josef Fusek, DrSc.

70



KONFERENCE − SYMPOZIA − SEMINÁŘE

ZPRÁVA O VÝROČNÍ KONFERENCI INSTRUKTORŮ BATLS V GOSPORTU Zdeněk KLÉZL, Ambrož HOMOLA, Radovan MATOUŠEK, Michal PLODR, Daniel DOBEŠ Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně, Hradec Králové

Výroční konference instruktorů BATLS pod názvem Annual Battlefield Advanced Trauma Life Support Conference se ve dnech 24.−26. října 2003 zúčastnilo celkem pět lékařů z České republiky − kpt. MUDr. D. Dobeš, plk. MUDr. A. Homola, Ph.D., doc. MUDr. Z. Klézl, CSc., pplk. MUDr. R. Matoušek a mjr. MUDr. M. Plodr. Konference se konala na základně vojenského námořnictva (Royal Nave) Fort Blockhouse v Gosportu (součást Portsmouthu). Konference se zúčastnili delegáti z Nizozemí, Jihoafrické republiky, Slovenska, Švédska a České republiky. Každá z delegací v samostatných přednáškách informovala o dosažených výsledcích, problémech a průběhu výuky BATLS/BARTS kurzů. V tomto ohledu je Česká republika na prvním místě v počtu kurzů těsně před Nizozemci, kteří zahájili výuku o rok dříve. Jistou výhodou výuky našich kurzů je malý počet účastníků a tím intenzivnější výuka. Procento úspěšných absolventů je přibližně stejné. Britští kolegové věnují velkou pozornost organizátorskému i metodickému zkvalitňování v oblasti BATLS/BARTS. Původní BATLS/BARTS Training Team se změnil v Defence Medical Services Training Centre (DMSTC) Keogh Barracs v Ash Vale. Organizaci instruktorů převzal Administration Instructors Officer, byl ustanoven BATLS Training Director (LtCol Ian Brooman), BATLS Clinical Director (Col Mike Smith) a OIC (LtCol Steve McEvansoneya). Před šesti měsíci vznikla zastřešující agentura Defence Medical Education and Training Agency (DMETA) pod vedením brigádního generála Alastaira Macmillana, která s patřičným personálním, technickým a konečně i finančním zabezpečením výrazně posouvá kvalitu příručky i instruktorského manuálu, který je nyní rov-

něž na CD ROM. Agentura pracuje na pilotním projektu BATLS e-learningu, byla vytvořena databáze testových otázek, je připravena třetí mutace příručky pro frekventanty kurzů. Jako vše, i vlastní filozofie BATLS se vyvíjí dále. Zazněly přednášky, které se zabývaly prosazováním imobilizace krční páteře, která v některých případech přináší vážné problémy, a přednášky, které se týkaly problematiky mírových misí, jejich logistického a zdravotnického zabezpečení. Některé byly velmi kritické, zejména s ohledem na strukturu pacientů, kteří byli v polních nemocnicích v Afghánistánu, Kosovu nebo Iráku ošetřováni. Jednalo se v naprosté většině o průjmová onemocnění a stavy spojené se zvracením. Úrazů bylo pouze 7 %. Další velmi početnou skupinou pacientů, pro které nebylo k dispozici vhodné vybavení, byli pediatričtí a geriatričtí pacienti. Ve vyšetřování raněných pomáhá Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST). Toto ultrazvukové vyšetření dovoluje rychle a přesně určit volnou tekutinu v pleurální, perikardiální, peritoneální dutině s maximem využití u tupých poranění hrudníku a břicha. Tradiční přednášku Iana Haywooda (zakladatele BATLS) přednesl profesor vojenské chirurgie Peter Roberts. Přednáška obsahovala zamyšlení nad výcvikem vojenských chirurgů v minulém století a v současnosti. V přednášce demonstroval šíři tehdejšího vzdělání a schopností, která již v dnešní době „superspecializací“ prakticky neexistuje. Další výjimečnou přednášku přednesla dr. A. Moldeová ze Švédska. Od roku 1990 se zúčastnila velkého počtu humanitárních misí Mezinárodního červeného kříže v Afghánistánu, Kongu, Iráku, Čečensku, Tádžikistánu a Uzbekistánu. Popis práce v



polních nemocnicích, kde pracovala mnohdy jako jediný lékař, který přijímal v době vojenských konfliktů 70−120 zraněných denně, byl velmi působivý. Kongres ukázal cesty, kterými se ubírá a bude se dále ubírat rozvoj BATLS/BARTS kurzů. Plánuje se rozšíření obsahu kurzů o vybraná témata z pediatrie, gynekologie a geriatrie. Vysoké procento neúspěšnosti v absolvování kurzu vede ke snaze upravit metodiku výuky: 1. Prodloužit přípravu posluchačů na nejméně 30 hodin. 2. Zavést internetovou formu studia, interaktivní kurzy. 3. Upravit obnovovací kurzy. 4. Kontinuálně vyhodnocovat databázi testových otázek a scénářů praktického přezkušování (moulage).

71

Tyto změny bude nutné zpracovat a postupně je zařadit do BATLS/BARTS kurzů v České republice.

Korespondence: Plk. MUDr. Ambrož Homola, Ph.D. Katedra všeobecného lékařství a urgentní medicíny Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]


72



Z DIZERTAČNÍCH PRACÍ

ZPRÁVA O VÝROČNÍ KONFERENCI INSTRUKTORŮ BATLS V GOSPORTU Daniel DOBEŠ, Alexander FERKO, Michal PLODR, Zdeněk ŠUBRT Katedra válečné chirurgie Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně, Hradec Králové

Souhrn Úvod: Oblast gastrointestinálního traktu (GIT) sehrává důležitou úlohu v rozvoji celkové zánětlivé odpovědi organismu. Vznik relativně nové nozologické jednotky, břišního kompartment syndromu, podtrhuje provázanost patologických dějů s lokací gastrointestinálního traktu. Vzhledem k terapeutickým možnostem šokového stavu byla v experimentálních i klinických studiích zkoumána možnost diagnostikovat a včas léčebně zasáhnout při hypoxii GIT, která, jak se ukazuje, je jednou z vyvolávajících příčin systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) organismu a následných patologických dějů. Jednou z diagnostických metod, která je schopna podat informace o perfuzi GIT a zároveň umožňuje použití v klinické praxi, je gastrická tonometrie. Cíle práce: Cílem v experimentu bylo vytvořit model nitrobřišní hypertenze a porovnat gastrickou a sigmoidální tonometrii jako metodu schopnou časné diagnostiky hypoperfuze GIT. Metodika: Při modelování přetlaku v dutině břišní (35 cm H2O) vytvořeném instilací fyziologického roztoku byly sledovány hodnoty gastrické a sigmoidální tonometrie (pHi) včetně dalších ukazatelů (krevní plyny, hladina laktátu, diuréza, vrcholový tlak v dýchacích cestách). Vzorky krve byly odebírány z arteriálního a portálního řečiště. Po dekompresi dutiny břišní byly opět sledovány změny pomocí těchto ukazatelů. Výsledky: Při vytvoření přetlaku v dutině břišní došlo k významnému poklesu pHi již po 15 minutách trvání. Průměrně se hodnoty pHi po dobu 3. hodin pohybovaly z oblasti žaludku (7,197 ± 0,006) (p < 0,005) i z oblasti esovité kličky tračníku (7,119 ± 0,009) (p < 0,001) v patologickém rozmezí. Výsledky obou srovnávacích měření mezi sebou korelovaly. Větší citlivost vykazovala tonometrie sigmoidální. Závěry: Byl vytvořen model nitrobřišní hypertenze IV. stupně s charakteristickými projevy břišního kompartment syndromu. Gastrická i sigmoidální tonometrie se ukázala být metodou schopnou diagnostikovat hypoperfuzi tkání gastrointestinálního traktu. Klíčová slova: Nitrobřišní hypertenze; Břišní kompartment syndrom; Tonometrie; Gastrointestinální hypoperfuze.

Modeling Intra-abdominal Hypertension and the Significance of Tonometry During Gastrointestinal Tract Perfusion Summary Introduction: The gastrointestinal tract (GIT) plays an important role in the general inflammatory response of the organism. The new nosological unit of the compartment abdominal syndrome even underlines the relationship between the pathological process and the gastrointestinal tract. Considering the different ways of shock therapy, the possibility of an early detection and treatment was evaluated in both experimental and clinical studies in relation to GIT hypoxia, which seems to represent one of the triggering causes of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and following pathological changes. Gastric tonometry is one of the diagnostic methods used in clinical conditions and it also informs us of GIT perfussion. Creating the intra-abdominal hypertension model and comparing gastric and sigmoidal tonometry as a method of early GIT hypoperfusion diagnosis was the aim of this experimental study. Material and methods: Gastric and sigmoidal tonometry levels (pHi) were monitored during increased intra-abdominal pressure (35 cm of water) which was achieved by saline solution instillation. Other factors (blood gases, lactate and glucose levels, diuresis and peak end-expiratory pressure) were also assessed. Blood samples were taken from arterial and portal vessels. The same values were monitored after abdominal cavity



73

Results: During the intra-abdominal hypertension a significant pHi decrease was seen as early as 15 minutes after the beginning of hypertension. The mean pHi values within a three-hour interval reached 7.197 ± 0.006 (p < 0.005) in the stomach, and 7.119 ± 0.009 (p < 0.001) in the sigmoid, the results being in pathological ranges. The results of both measurements were correlated. Neverthless, sigmoidal tonometry showed a higher sensitivity. Conclusions: An intra-abdominal hypertension (IV degree) model with abdominal compartment syndrome parameters has been created. Gastric and sigmoidal tonometry is a suitable method for the early diagnosis of gastrointestinal tract hypoperfusion. Key words: Intra-abdominal hypertension; Abdominal compartment; Syndrome; Tonometry; Gastro-intestinal hypoperfusion.

Úvod Patologicky zvýšený nitrobřišní tlak je příčinou rozvoje břišního kompartment syndromu (ACS, Abdominal Compartment Syndrome), který má negativní důsledky na ostatní orgánové systémy (renální, kardiovaskulární, plicní, centrální nervový systém). Při akutní expanzi v dutině břišní dochází k elevaci tlaku uvnitř tohoto uzavřeného prostoru. Expanzi může způsobit krev, akutně vzniklý tenzní ascites, ale také otok střeva nebo akutně vzniklá expanze v oblasti retroperitonea. Na vzniku edému střeva se podílí především ischemizace a reperfuze. Nitrobřišní tlak lze měřit nepřímou metodou pomocí Foleyova katétru zavedeného do močového měchýře, kdy se napustí do vyprázdněného močového měchýře 50−100 ml 37 °C teplého fyziologického roztoku. Výška vodního sloupce, s nulou na úrovni symfýzy, udává hodnotu nitrobřišního tlaku (NBT) v cm H2O. V literatuře můžeme sledovat rozdělení ACS z hlediska etiologie na primární a sekundární (SACS, Secondary Abdominal Compartment Syndrome) (9, 2). Primární ACS je většinou způsoben traumatem, které způsobuje zranění v oblasti břicha, kdežto sekundární ACS vzniká často jako následek agresivní resuscitace šokových stavů. Možnost, jak diagnostikovat změny v oblasti dutiny břišní dříve něž dojde k patologickému zvýšení nitrobřišního tlaku, je sledovat perfuzi GIT. V klinické praxi se používá tonometrie, což je metoda, kterou měříme parciální tlak oxidu uhličitého (pCO2) v daném prostředí. Vycházíme ze skutečno-sti, že elevace pCO2 v žaludku nebo tlustém střevě odráží míru anaerobních dějů ve sliznici GIT, které vznikají v důsledku hypoperfuze. Koncept využití intramukózního pH (pHi) byl vytvořen v roce 1982, kdy Fiddian-Green a spol. zdokonalili metodu tonometrie výpočtem pH (7).

Hypotézu založili na dvou domněnkách. První byla, že tonometricky měřený pCO2 v luminu žaludku vyjadřuje hodnotu pCO2 ve sliznici tím, že volně prochází tkání sliznice. Druhá, že koncentrace bi-karbonátu [HCO3-] arteriální krve a střevní sliznice jsou si podobné. Cíle práce: 1. Vytvořit model nitrobřišní hypertenze na laboratorním zvířeti. 2. Porovnat metodu gastrické a sigmoidální tonometrie při diagnostice hypoperfuze gastrointestinálního traktu. 3. Srovnat gastrickou tonometrii s parametry tkáňové hypoperfuze získanými ze vzorků arteriální a portální krve. 4. Zhodnotit význam dekomprese dutiny břišní pomocí stanovených parametrů. Materiál a použité metody Pro laboratorní model bylo vybráno prase domácí samčího pohlaví o hmotnosti 40–50 kg. Experiment byl schválen etickou komisí VLA JEP pro práci s laboratorními zvířaty. Zvíře bylo před daným operačním výkonem ustájeno za standardních podmínek jednotlivě, pod stálým veterinárním dohledem. Večer před pokusem dostalo pouze tekutiny. Anestezie a monitorace pokusného zvířete V den pokusu byla podána intramuskulárně premedikace podle protokolu: ketamin (Narkamon®) 33 mg/kg, acepromazin (Stresnil®) 1,1 mg/kg, atropin 0,05 mg/kg (15). Premedikační směs byla podána intramuskulárně do oblasti šíjového svalstva. Po nastoupení sedace byla kanylována aurikulární


74

žíla oboustranně. Již na počátku předoperační přípravy byla monitorována saturace kapilární krve a EKG-křivka monitorem. Po získání nitrožilního přístupu bylo zvíře zaintubováno endotracheální kanylou č. 7,5 a zahájena řízená objemová ventilace. Celková anestezie byla udržována kontinuálně thiopentalem i. v. v dávce 3–10 ml/h (3–30 mg/kg.h). Thiopental byl použit pro minimální efekt na periferní vaskulární rezistenci. Měření byla prováděna v celkové anestezii zvířete, relaxancia podávána nebyla. Standardně byla u všech zvířat podávána infuze Hartmanova roztoku rychlostí 300 ml/h. Diuretika podávána nebyla. Po celou dobu experimentu byla udržována saturace O2 na hodnotě 95−98 % a krevní tlak byl udržován v oblasti normotenze. U žádného ze zvířat nebyly podávány katecholaminy. K monitoraci celkového stavu a odběru arteriální krve byla kanylována a. femoralis. Srdeční akce byla sledována pomocí třísvodového EKG z oblasti prekordia. Dalším krokem bylo zavedení příslušných měřicích trojcestných tonometrických sond (takzvaný TRIP katétr) do oblasti žaludku i esovité kličky tračníku. Poloha sond byla verifikována peroperačně. K měření tonometrie byl použit přístroj TONOCAP TC 200 (Datex Ohmeda, Finland). Přístrojem byl pomocí zavedených speciálních trojcestných sond měřen pCO2. Po dosazení hodnot pHa a PaCO2 z arteriální krve byla vypočtena hodnota pH sliznice gastrointestinálního traktu (pHi) podle Henderson-Hasselbalchovy rovnice: pHi = pHa + 10log (PaCO2/PrCO2) (pHa – pH arteriální krve; PrCO2 – parciální tlak oxidu uhličitého žaludečního prostředí; PaCO2 – parciální tlak oxidu uhličitého arteriální krve)

Operační výkon V celkové anestezii za dodržení všech kautel asepse byla provedena horní střední laparotomie, protažena pod pupek. Po odrouškování střevních kliček a žaludku bylo izolováno ligamentum hepatoduodenale. Po jeho nastřižení byla vypreparována portální žíla. Do ní byla Seldingerovou metodou zavedena kanyla do vzdálenosti 3–4 cm a zafixována ke strukturám ligamentum hepatoduodenale monofilním vláknem. Poté byla kanyla vyvedena před stěnu břišní operační ránou. Na kanylu byl


umístěn tzv. heparinový zámek. Dále pod pupkem byla zavedena do dutiny břišní endotracheální kanyla č. 7 jako instilační katétr a za peroperační asistence byla provedena epicystostomie. Poté byla provedena kontrola pozice a případná korekce polohy sondy jak v žaludečním těle, tak i v colon sigmoideum. Pak byla operační rána uzavřena ve dvou vrstvách pokračujícím stehem. Po skončení operačního výkonu a 60 minutách klidového stavu byly odebrány první vzorky krve z a. femoralis a v. portae k vyšetření krevních plynů, hladiny laktátu a glykémie. Po iniciální kalibraci obou přístrojů TONOCAP® TC 200 (Datex Ohmeda, Finland) byly naměřeny také první hodnoty PrCO2 z obou oblastí a změřena diuréza. Zaznamenány byly také další systémové hodnoty (střední arteriální tlak − MAP, tepová frekvence, dechová frekvence, saturace O2, vrcholový tlak v dýchacích cestách). Tyto získané hodnoty v čase nula tvořily bazální výchozí hodnoty. Pak byla naměřena a označena nulová hodnota vodního sloupce na úrovni symfýzy. K instilační kanyle byl přes trojcestný kohout připojen volný katétr infuzního setu, ke kterému byl přiloženým měřítkem hodnocen nitrobřišní tlak pomocí výše vodního sloupce. Před vytvořením přetlaku v dutině břišní byla naměřena bazální hodnota NBT. Princip modelu spočíval ve vytvoření nitrobřišní hypertenze o velikosti 35 cm H2O. Za tímto účelem byl instilován pomocí drénu dutiny břišní (endotracheální kanyla) do dutiny břišní fyziologický roztok o teplotě 37 °C. Instilace trvala 1 hodinu. Přetlak v dutině břišní byl udržován po dobu 3 hodin na stálé hodnotě 35 cm H2O za kontinuálního sledování stanovených tonometrických hodnot PrCO2 v žaludku a colon sigmoideum v patnáctiminutových intervalech. V patnáctiminutových intervalech byly také monitorovány: − saturace kapilární krve, − akce srdeční, − invazivně měřený arteriální tlak krve, − vrcholový tlak v dýchacích cestách na konci inspiria (PIP), − hodinová diuréza. V hodinových intervalech byly odebírány vzorky arteriální a portální krve ke stanovení: − krevních plynů, − glykémie,



hladiny laktátu. Po třech hodinách trvání přetlaku v dutině břišní byla provedena dekomprese dutiny břišní vypuštěním volné tekutiny a rozpuštění sutury stěny břišní. Makroskopicky byl zhodnocen stav trávicí trubice. Po dekompresi bylo pokračováno ve sledování stanovených veličin po dobu 2 hodin. Měření probíhala podle stejného harmonogramu jako při nitrobřišní hypertenezi. Pak bylo zvíře usmrceno podle zásad etické komise podáním eutanatika T 61® (Intervet, Nizozemí) v dávce 10 ml i. v. Po usmrcení zvířete (nulový sytémový krevní tlak, EKG bez srdeční aktivity, nepřítomna dechová aktivita) byl nadále měřen PrCO2, respektive pHi z obou prostředí, v 15minutových intervalech po dobu 1 hodiny. Jiné hodnoty po smrti zvířete měřeny nebyly. Statistická zpracování Statistické vyhodnocení dat bylo provedeno pomocí softwaru Statistica verze 6.1. K vyhodnocení byla použita metoda analýzy rozptylu s opakovanými měřeními se 2 faktory s následným mnohonásobným porovnáním Fisherovým LSD testem. Zvolená hladina významnosti byla = 0,05. Tuto metodu bylo nutno použít vzhledem k tomu, že se porovnávala 3 místa měření v mnoha časových okamžicích a při použití „jednodušších“ metod (tj. párového t-testu) by mohlo dojít k překročení celkové hladiny významnosti (= 0,05). Dále byla ověřena homogenita rozptylů mezi skupinami Levenovým testem a z normálního grafu byla posouzena normalita reziduálů. Výsledky Expriment byl proveden u 6 zvířat samčího pohlaví o hmotnosti 42,7 kg ± 4 kg. U každého z nich byl vytvořen přetlak v dutině břišní, který odpovídal klinickým podmínkám charakteristickým pro břišní kompartment syndrom. Průměrně bylo do dutiny břišní instilováno 8,3 ± 2,5 l fyziologického roztoku (t = 37,0 °C). Byl vytvořen model nitrobřišní hypertenze IV. stupně, respektive rozvíjejícího se břišního kompartment syndromu. To dokazuje zvýšení nitrobřišního tlaku z normálních hodnot 8 ± 2,5 na 35 cm H2O, po stanovenou dobu 3 hodin. V souladu s definicí ACS došlo k deterioraci orgánových systémů: A. Renální funkce

75

Po navození přetlaku v dutině břišní došlo k anurii. Již po 1 hodině trvání přetlaku v dutině břišní došlo k anurii u všech zvířat (p < 0,01). Navzdory intenzivnímu podávání tekutin intravenózně 300 ml/h nedošlo k obnově diurézy. K obnovení diurézy došlo až po dekompresi dutiny břišní, po 3 hodinách trvání nitrobřišní hypertenze (p < 0,01) (graf 1). B. Pulmonální funkce V důsledku nitrobřišní hypertenze došlo u všech zvířat k vzestupu vrcholového inspiračního tlaku na konci inspiria (PIP). Tato hodnota byla měřena při objemové ventilaci, která byla stanovena podle hmotnosti zvířete. Průměrně činila 8,1 (± 1,2) l/min. K vzestupu hodnot PIP došlo bezprostředně po vytvoření nitrobřišní hypertenze (p < 0,001). Snížení k normálním hodnotám nastalo do 15 minut po dekompresi dutiny břišní (p < 0,001) (graf 2). C. Oběhový systém Vlivem tekutinové resuscitace 300ml/h H1/1 od počátku vytvořené nitrobřišní hypertenze nedošlo k závažnějším změnám systémového arteriálního tlaku. Průměrné hodnoty středního arteriálního tlaku byly 99,3 ± 15,5 mm Hg. Pouze po dekompresi došlo u některých zvířat k mírnému poklesu středního arteriálního tlaku z 103 ± 7 na 95 ± 18 (p > 0,5). Tato změna se do 30 min upravila bez další hemodynamické odezvy. Naměřené hodnoty PrCO2 z oblasti žaludečního prostředí i esovité kličky tračníku byly dosazeny do příslušné rovnice a vypočítány hodnoty pHi v 15minutových intervalech. Počáteční hodnota v klidovém stavu představuje výchozí hodnotu. Tato hodnota pHi vyšla pro oblast žaludku 7,27 ± 0,06. Podobně vyšly počáteční hodnoty pHi z oblasti colon sigmoideum; 7,261 ± 0,192. Již po 15 minutách trvání nitrobřišní hypertenze 35 cm H2O došlo ke znatelnému poklesu pHi jak v žaludku (p < 0,005), tak i v prostředí esovité kličky tračníku (p < 0,001). Přičemž již tato první hodnota v obou prostředích znamenala hrubě patologickou hodnotu svědčící pro těžkou hypoxii GIT. Po celou dobu trvání nitrobřišní hypertenze se udržovala hodnota pHi v patologických hodnotách. V žaludku se pohybovala patologické pHi po čas nitrobřišní hypertenze průměrně pHi = 7,197 ± 0,006 (graf 3). V sigmatu vyšla průměrná patologická hodnota podobně: pHi = 7,119 ± 0,009 (graf 3). Po dekompresi dutiny břišní došlo k prudkému

76


vzestupu hodnot pHi v obou měřených lokalitách (p < 0,05). Ani v jednom případě však po dobu dvou hodin nedošlo k normalizaci hodnot pHi. Vzájemné porovnání trendu hodnot pHi žaludku a sigmatu vyjadřuje podobnost výsledků (graf 3). Z grafu je zřetelná podobnost hodnot měření pHi z obou lokalit. Také je velmi zřetelná změna ve vytvoření nitrobřišní hypertenze a po dekompresi dutiny břišní. Měření z obou lokalit nevykazuje mezi sebou statisticky významný rozdíl. Po usmrcení zvířete byly získány další hodnoty pHi z obou zkoumaných lokalit. Jako nulová hodnota byla stanovena hodnota naměřená po 2 hodinách trvání dekomprese dutiny břišní (bezprostředně před usmrcením zvířete). Absolutní ischémie GIT při nulovém krevním oběhu se projevovala rychlým a hlubokým poklesem pHi (graf 4). Opět je zřejmá podobnost měření pHi z obou lokalit. Z esovité kličky vychází tonometrické měření citlivěji, s časnějším a větším poklesem pHi. Celkové zatížení organismu při nitrobřišní hypertenzi charakterizovaly hodnoty krevních plynů a hladina laktátu v séru. Hodnoty pHa z počátku působení NBH jen mírně klesaly, ne však do patologických hodnot. Na konci třetí hodiny dochází k výraznějšímu poklesu na hodnotu 7,28 ± 0,06. Po dekompresi dochází k normalizaci hodnot pHa. Při vzájemném porovnání vývoje hodnot pHa a lokálně naměřeného pHi v obou lokalitách, žaludku a sigmatu je patrná diference (graf 5). Již po prvních 15 minutách dosažení nitrobřišní hypertenze 35 cm H2O dochází ke značnému poklesu pHi jak žaludku, tak i v oblasti sigmatu, kdežto pHa nevykazuje patologickou hodnotu. Během trvání přetlaku v dutině břišní vykazuje pHa znatelný pokles až na konci třetí hodiny. Další znatelný rozdíl se zobrazil po dekompresi dutiny břišní, kdy u pHi z obou lokalit nedochází k normalizaci, tak jako u pHa. Z dalších parametrů charakterizujících celkovou oxygenaci byl sledován pO2 a pCO2 v arteriální a portální krvi. Během přetlaku v dutině břišní docházelo postupně k poklesu pO2 a naopak k vzestupu pCO2. Tento průběh byl podobný jak v artérii, tak i v portální krvi. Naopak po dekompresi dutiny břišní došlo k rapidnímu poklesu pCO2 a stejně aktivnímu vzestupu pO2. Tato aktivita po dekompresi byla identická opět pro arteriální i venózní prostředí portální žíly. Vypočtená diference kyslíku mezi arteriální a portální krví během NBH výrazně klesala. Po dekompresi dutiny břišní došlo ke zvýšení arterio-por-


tální diference O2 nad počáteční úroveň (graf 6). Z krevních plynů byla sledována dále hodnota deficitu bází arteriální i portální krve. Během působení přetlaku v dutině břišní došlo k postupnému nárůstu deficitu bází jak arteriální, tak i portální krve s maximem na konci třetí hodiny NBH. Vzájemné rozdíly byly minimální. Po dekompresi dutiny břišní došlo k poklesu deficitu bází v obou sledovaných prostředích. Hladiny laktátu v arteriální (6,40 ± 2,14 mmol/l) i v portální krvi (6,20 ± 2,81 mmol/l) byly pooperačně, za normotenze v dutině břišní, relativně vysoké. Během vytvořeného přetlaku v dutině břišní došlo k poklesu hladin laktátu arteriální (3,05 ± 2,42 mmol/l ) i portální (3,18 ± 2,24) krve. Po dekompresi dutiny břišní se hodnoty laktátu již výrazně nezměnily. Terapeutický efekt dekomprese arteficiálně navozeného přetlaku v dutině břišní na hodnotu 35 cm H2O byl podle sledovaných parametrů nepochybný. Po dekompresi došlo k poklesu NBT na 10 ± 3 cm H2O. Následně došlo k obnovení diurézy, snížení vrcholového inspiračního tlaku a ke zvýšení pHi jak v oblasti žaludku, tak i sigmoidea. Po dekompresi dutiny břišní také klesla koncentrace CO2 a naopak vzrostla koncentrace O2 jak v arteriální, tak i portální krvi. Došlo ke zmenšení deficitu bází. Po dekompresi byla stěna žaludku, tenkého i tlustého střeva značně hyperemická. Diskuse Vytvořený model nitrobřišní hypertenze, respektive břišního kompartment syndomu odpovídal klinickému obrazu. V porovnání s literaturou vykazoval podobnou charakteristiku projevů. Obdobné modely NBH byly vytvořeny také na psech (8, 11), laboratorních potkanech (6), králících (10) či na jiných druzích prasat, např. Yorkshire (5), Duroch (9), kdy k vytvoření NBH byl použit různý intravenózně používaný roztok, např. Ringrův (4), fyziologický roztok (5) nebo také kukuřičný olej (13) či plyn, jako je helium (2), ale také oxid uhličitý (CO2) (6). Diebel a spol. (4) použili obdobný model NBH, kdy u prasete domácího instilovali do dutiny břišní Ringrův roztok a sledovali změny při NBT o hodnotě 10, 20, 30 a 40 mm Hg. Přitom sonograficky pozorovali při různých hodnotách nitrobřišního tla-

78


ku průtok krve horní mezenterickou artérií. Dále za pomoci laserově-doplerovské sondy monitorovali slizniční krevní průtok. Kromě toho monitorovali také změnu pHi tenkého střeva. Publikované výsledky jsou srovnatelné s výsledky našeho sledování. Při NBT 20 mm Hg poklesl průtok mezenterickou artérií (Mesenteric Artery Blood Flow, MABF) na 70 % normálního průtoku a pHi kleslo na 7,16. Při dalším zvyšování NBT na 30 a 40 mm Hg došlo k poklesu MABF na 48–31 % normálního krevního průtoku a pHi pokleslo až na 6,98. Podobnou změnu pozorovali při měření hodnot slizničního krevního průtoku (Mucosal Blood Flow, MBF), kdy při tlaku 20 mm Hg došlo k poklesu na 61 % normálu a při tlaku 40 mm Hg na pouhých 28 % normálního MBF. Daný NBT nechávali působit 20 min. V souladu s naší experimentální prací taktéž pozorovali zlepšení sledovaných patologicky změněných hodnot po dekompresi dutiny břišní vypuštěním instilovaného Ringerova roztoku. Změny pHi v oblasti tenkého střeva citlivě reagovaly na zvýšení NBT a korelovaly s měřenými hodnotami krevního průtoku GIT. V podstatě jejich výsledky korelují s našimi výsledky jak z oblasti žaludku, tak i esovité kličky tračníku. Z našeho grafického znázornění příslušných hodnot pHi z obou lokalit vyplývá, že právě oblast tlustého střeva je citlivější na působení NBH. To také dokazují klinické studie hodnotící pHi tračníku při operacích břišní aorty (14, 12). Doty a spol. (5) provedli studii, kde na laboratorním praseti (druh Yorkshire) simulovali hemoragický šok s následnou jednohodinovou nitrobřišní hypertenzí 30 mm Hg a sledovali gastrickou hodnotu pHi i průtok horní mezenterickou artérií. Vlivem krvácení i zvýšením NBT došlo k významnému omezení průtoku mezenteriální artérií. Počáteční hodnota gastrického pHi v klidovém stavu podobně jako u námi získaných výsledků (pHi Ž = 7,27 ± 0,06; pHi S = 7,26 ± 0,15) jim vycházela nižší (7,21 ± 0,03). Při krvácení došlo k poklesu na 7,04 ± 0,03. Při následném zvýšení NBT došlo k dalšímu snížení pHi na 6,99 ± 0,03. Je zajímavé, že při zatížení organismu krvácením až na MAP = 25–30 mm Hg došlo ke změnám, které se charakteristikou pHi blížily našim výsledkům na konci třetí hodiny trvání NBH (pHi Ž = 7,18 ± 0,05; pHi S = 7,12 ± 0,15). Sledované hodnoty pHa poklesly při krvácení ze 7,43 na 7,27. V porovnání s námi provedeným experimentem došlo ke snížení pHa z 7,35 na velmi


podobnou hodnotu pHa ve třetí hodině NBH na 7,28. Porovnají-li se výsledky deficitů bází (BE), byla v tomto pokusu velikost vzestupu deficitu po krvácení z klidových +3,30 na 0,06 a při následné NBH až na BE = –1,17 podobná jako v našich výsledcích, kdy největší pokles bází byl na konci třetí hodiny NBH, a to z klidových –2,35 na –6,06. Tato aproximace etiologických faktorů krvácení a zvýšeného nitrobřišní tlaku 35 cm H2O působící po určitou dobu vyjadřuje, jak ukazuje srovnání výsledků těchto dvou experimentů, podobný dopad na organismus ve smyslu omezení průtoku krve GIT. Jinými slovy, zvýšený nitrobřišní tlak (NBT = 35 cm H2O) trvající 3 hodiny vyvolá hypoperfuzi GIT podobnou jako při významné krevní ztrátě. Eleftheriadis a spol. (6) provedli experiment, kdy na laboratorních potkanech vytvořili model nitrobřišní hypertenze o NBT = 15 mm Hg trvající 60 min pomocí insuflace CO2. Prokázali obdobně jako u našeho modelu, že elevace NBT znatelně neovlivňuje MAP. Také sledovali perfuzi na úrovni kapilár mukózy v jejunální kličce tenkého střeva pomocí sond a zařízení pracujícího na laserově-doplerovském principu. Navíc byl sledován produkt tzv. oxidačního stresu tkání, malonyl-dialdehyd (MDA), a to za 30 min po dekompresi dutiny břišní ve sliznici GIT, ale také v játrech, slezině a plicích. Současně byla v lymfatických uzlinách, játrech a slezině sledována přítomnost baktérií. Z výsledků je patrná signifikantní deprese slizniční mikrocirkulace až na 33 % klidové hodnoty. Také v souvislosti s naším modelem byl prokázán výrazný pokles extrakce O2 tkáněmi GIT. Zajímavý byl nález produktu MDA, kdy při působení NBH byl ve všech sledovaných tkáních popsán vzestup obsahu proti klidové hodnotě. Nejmarkantnější byl vzestup v plicní tkáni. Z uvedeného experimentu vyplývají patologické účinky na mikrocirkulaci sliznice, které jsme také prokázali nepřímo pomocí hodnot pHi. Další nálezy dokazují širší spektrum patologického působení NBH se všemi následky rezultující v klinický obraz s rozvojem MODS. Antonsson a spol. (1) provedli experiment na praseti, kde porovnávali hodnoty pHi v tenkém střevu s hodnotami pH měřeným pomocí skleněných mikroelektrod při regulovaném mezenterickém krevním průtoku. Jak při částečné, tak i při kompletní mezenterické okluzi trvající 60 minut byl pozorován pokles pHi i přímo měřeného pH sliz-



nice pomocí mikroelektrod. Metoda pomocí přímého měření elektrodami byla citlivější než měření nepřímo prostřednictvím tonometrie. Výsledky obou metod vykazovaly podobné hodnoty. Po ukončení šedesátiminutového trvání mezenterické okluze došlo k normalizaci hodnot obou druhů měření pH do 2 hodin. Nakatani a spol. (10) provedli experiment, kde sledovali vliv NBH na králičím modelu. Instilací fyziologického roztoku do dutiny břišní byl vytvořen NBT = 30 mm Hg po dobu 30 minut. Vlivem NBH pozorovali pokles clearance indocyanové zeleni jako indikátoru krevního průtoku jaterními sinusy. Po 20 minutách byl pozorován vzestup hladiny laktátu v arteriální krvi, avšak po podání 10% glukózy v dávce 10 ml/kg x h. Z hodnoceného pyruvát-laktátového poměru nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl. Během 30 minut pokleslo pHa, ale ne do patologických hodnot. Ve shodě s našimi výsledky byl popsán významný pokles bází v arteriální krvi. Naopak autoři nezaznamenali výraznějších změn v PaO2 a PaCO2, pravděpodobně pro krátké trvání NBH. Výsledky vyšetřených hladin laktátu v našem experimentu nevypovídají o míře hypoxického postižení trávicí trubice, protože většina produkovaného laktátu pochází pravděpodobně z anaerobního metabolismu periferních tkání. Tkáně trávicí trubice mají specifické enzymové vybavení, s pomocí kterého jsou schopny podobně jako v játrech spotřebovávat laktát. Navíc může určitou roli hrát individuální genetická predispozice jedince charakterizovaná různou enzymatickou výbavou, podobně jako se jevila různě velká stresová reakce zvířat charakterizovaná různou iniciální hladinou laktátu.

sigmoidální tonometrie, respektive větší citlivost tračníku na změnu perfuze GIT. ♦

Při porovnání hodnot pHi a pHa jsme došli k závěru, že hodnoty pHi umožňují při zvýšeném nitrobřišním tlaku detekovat hypoperfuzi tkání GIT dříve, než dojde k celkovým změnám vnitřního prostředí tak, že je výrazně ovlivněna hodnota pHa. Dobře byly čitelné změny deficitu bází, které kopírovaly patologické změny hodnot pHi. Podobně se vyvíjely i hodnoty PaO2, PCO2 charakterizující prostředí arteriální a portální krve. Hladina laktátu z arteriální a portální krve nekopírovala patologické změny pHi ani ostatních sledovaných veličin.

•

Dekomprese dutiny břišní se ukázala být hlavním a jednoznačným terapeutickým efektem při břišním kompartment syndromu, což prokázaly výsledky tonometrického měření a systémové parametry. Relativně rychlé zlepšení patologicky změněných parametrů (do 1 hodiny) poukazuje na to, že po tříhodinovém působení přetlaku v dutině břišní (NBT = 35 cm H2O) jsou tyto patologické změny ještě reverzibilní.

Literatura 1.

2.

3.

4.

Závěr ♦

♦

Podařilo se vypracovat model nitrobřišní hypertenze IV. stupně na pokusném zvířeti (prase domácí) v laboratorních podmínkách. Vypracovaný model nitrobřišní hypertenze odpovídal svými projevy (deteriorace orgánových systémů) klinickým příznakům břišního kompartment syndromu. Markantní bylo zejména zvýšení vrcholového inspiračního tlaku a vznik anurie. Výsledné porovnání výsledků měření gastrické a sigmoidální tonometrie ukázalo větší citlivost

79

5.

6.

7.

ANTONSSON, JB. − BOYLE, CC. − KRUITHOFF, KL., et al. Validation of tonometric measurement of gut intramural pH during endotoxemia and mesenteric occlusion in pigs. Am. J. Physiol., 1990, vol. 259, no. 4, p. 519−523. BONGARD, F. − PIANIM, N. − DUBECZ, S., et al. Adverse consequences of increased intra-abdominal pressure on bowel tissue oxygen. J. Trauma, 1995, vol. 39, no. 3, p. 519−524. BURCH, JM. − MOORE, EE. −MOORE, FA. The abdominal compartment syndrome. Surg. Clin. North Am., 1996, vol. 76, no. 4, p. 833−842. DIEBEL, LN. − DULCHAVSKY, SA. − WILSON RF. Effect of increased intra-abdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow. J. Trauma, 1992, vol. 33, no. 1, p. 45−48. DOTY, JM. − ODA, J. − IVATURY, RR., et al. The effects of hemodynamic shock and increased intra-abdominal pressure on bacterial translocation. J. Trauma, 2002, vol. 52, no. 1, p. 13−17. ELEFTHERIADIS, E. − KOTZAMPASSI, K. − PAPANOTAS, K., et al. Gut ischemia, oxidative stress, and bacterial translocation in elevated abdominal pressure in rats. World J. Surg., 1996, vol. 20, no. 1, p. 11−16. FIDDIAN-GREEN, RG. − PITTENGER, G. − WHITEHOUSE, WM. Back-diffusion of CO2 and its influence on the intramural pH in gastric mucosa. J. Surg. Res., 1982, vol. 33, no. 1, p. 39−48.

80

8.

9.

10.

11.

12.

13.


HARMAN, PK. − KRON, IL. − McLACHLAN, HD., et al. Elevated intra-abdominal pressure and renal function. Ann. Surg., 1982, vol. 196, no. 5, p. 594−597. MAXWELL, RA. − FABIAN, TC. − CROCE, MA., et al. Secondary abdominal compartment syndromes. An underappreciated manifestation of severe hemorrhagic shock. J. Trauma, 1999, vol. 47, no. 6, p. 995−999. NAKATANI, T. − SAKAMOTO, Y. − KANEKO, I., et al. Effects of intra-abdominal hypertension on hepatic energy metabolism in a rabbit model. J. Trauma, 1998, vol. 44, no. 3, p. 446−453. RICHARDS, WO. − SCOVILL, W. − SHIN, B., et al. Acute renal failure associated with increased intra-abdominal pressure. Ann. Surg., 1983, vol. 197, no. 2, p. 183−187. SOONG, CV. − HALLIDAY, MI. − BARCLAY, GR., et al. Intramucosal acidosis and systemic host responses in abdominal aortic aneurysm surgery. Crit. Care Med., 1997, vol. 25, no. 9, p. 1472−1479. VOSS, M. − PINHEIRO, J. − REYNOLDS, J., et al. Endoscopic components separation for abdominal compartment syndrome. Am. J. Surg., 2003, vol. 186, no. 2, p. 158−163.


14. SCHIEDLER, MG. − CUTLER, BS. − FIDDIAN-GREEN, RG. Sigmoid intramural pH for prediction of ischemic colitis during aortic surgery. A comparison with risk factors and inferior mesenteric artery stump pressures. Arch. Surg., 1987, vol. 122, no. 8, p. 881−886. 15. SVINDLE, MM. Surgery, anesthezia & Experimental Techniques in swine. Iowa State, University Press, 1998.

Korespondence: Kpt. MUDr. Daniel Dobeš Katedra válečné chirurgie Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]


VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

Recommend Documents