Voet- en enkelfunctie na subtalaire arthrodese. Is sporthervatting realistisch?

Voet- en enkelfunctie na subtalaire arthrodese. Is sporthervatting realistisch?

Case report

Auteur: Arie de Jong, student SOMT, opleiding Verkorte Master SportFysiotherapie Waterloolaan 36 1985 ER Driehuis [email protected]

Arie de Jong – 2012

Driehuis, februari 2012

Case report ‘Subtalaire arthrodese’

Inhoudsopgave Samenvatting

bladzijde:

3

Inleiding

4

Methode en materialen

7

Resultaten

14

Discussie

14

Conclusie

16

Literatuurlijst

17

Bijlagen: 1 – classificatie van de calcaneusfractuur volgens Sanders

19

2 – betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit

20

3 – uitleg meetinstrumenten

21

4 – inhoud van de fysiotherapeutische interventie

26

5 – informed consent document

31



2

Samenvatting Soort studie: case report Inleiding: Enkelletsel is één van de meest voorkomende sportblessures. Met een incidentie van 1-2% is de calcaneusfractuur daarentegen een zeldzaam letsel en in de meeste gevallen het gevolg van een val of sprong van hoogte met multipele fracturen. Matig herstel van functie én blijvende pijn na fractuur leidt bij 72% van de gevallen tot secundaire arthrodese van het subtalaire gewricht. Richtlijnen enkelletsel (KNGF) en acuut lateraal enkelbandletsel (CBO) zijn opgesteld, maar nog weinig is beschreven omtrent actief herstel na een subtalaire arthrodese. In dit case report is de sportrevalidatie hiervoor omschreven. Methode: Revalidatie heeft bestaan uit 2 componenten: manuele mobilisatie van het talocrurale gewricht en oefentherapie. Zowel generieke, SF-36, de Patiënt Specifieke Klacht (PSK) en de Visueel Analoge Schaal (VAS), als specifieke meetinstrumenten, Foot and Ankle Ability Measumement (FAAM), de Sports Activity Rating Scale (SARS), de goniometer, de Star Excursion Balance Tests (SEBTs) en de 6 minuten wandeltest (6MWT) zijn gebruikt om functie, activiteit en participatie over tijd te meten. Fysiotherapeutische interventie: Behandeling is gestart 15 weken post-operatief en bestond enerzijds uit manuele mobiliserende interventie van het talocrurale gewricht en anderzijds progressief belaste oefentherapie. Resultaten: De patiënt is na afloop van de revalidatieperiode in staat om met duidelijke afname van pijn én toename van functie te participeren op het niveau van ADL en werk. Sportparticipatie is beperkt, niet pijnvrij, hervat. Conclusie: Combinatie van manuele mobilisatie en oefentherapie ná subtalaire arthrodese heeft geleid tot goed herstel rond ADL en werkparticipatie; echter sporthervatting is matig gelukt.



3

Inleiding “Consument en Veiligheid” registreert jaarlijks 3,7 miljoen sportblessures, waarvan 760.000 enkel/voetblessures. Bijna 70% van deze gevallen betreft een enkelletsel en voor het overige blessures aan de hiel en voet (1). Ruim 1/3 van de enkelletsels wordt gezien in de leeftijdsgroep van 15-24 jaar en ongeveer 40% van deze enkelblessures resulteert in blijvende, chronische instabiliteit (8). De incidentie van sportgerelateerde hiel- en voetblessures is 6%

(1)

. Daarnaast komen arbeids-gerelateerde of thuis-

gerelateerde ongevallen voor en vaak (71%) als gevolg van een val of sprong van hoogte en leidend tot multipele fracturen 1-2% en daarmee een zeldzaam letsel

(4)

. De incidentie van calcaneusfracturen is

(2,3)

. In Nederland wordt deze incidentie

geschat op 0.6%, is ongeveer 75% van deze fracturen intra-articulair en heeft een slechte prognose in vergelijk met extra-articulaire calcaneusfracturen bijlage 1 voor de classificatie van calcaneusfracturen

(9,10,11)

.

Zie

(12,13,14)

. In Nederland wordt

ongeveer 40% van de intra-articulaire calcaneusfracturen conservatief behandeld (10). De gouden standaard bij de calcaneusfractuur is “open reduction and internal fixation” (ORIF)

(17)

. Naast deze techniek wordt in de literatuur ook gesproken over

gesloten (“closed reduction technique”) en percutane technieken volgens EssexLopresti (en later volgens Forgon en Zadravecz)

(9,17)

. Degeneratieve intra-articulaire

afwijkingen ontstaan bij ongeveer 75% en zijn daarmee de meest voorkomende complicatie op langere termijn. De kans op arthrodese ligt bij conservatieve behandeling tussen de 20-40% en bij operatief behandelde intra-articulaire calcaneusfracturen tussen de 5-15%

(11,13,14,15,16)

. Sanders et al meldden in 1993

reeds om bij een classificatie type IV-fractuur een primaire arthrodese te overwegen (14)

. Ook Schepers meldde in 2011 dat, ondanks de gouden standaard, in veel

gevallen in een later stadium sprake is van ernstige subtalaire arthrose en propageert ook hij om bij een type IV-fractuur een primaire arthrodese uit te voeren (5)

. Bij een arthrodese is 12% kans op algemene complicaties zoals non-union of

pseudarthrose, voetgewrichten.

standsafwijking Specifieke

of

slijtage

complicaties

na

op

langere

subtalaire

termijn

van

arthrodese

overige zijn

ook

beschreven en hierover is in 2009 en 2010 door respectievelijk Schepers en Tuijthof et al gepubliceerd

(17,21)

. De richtlijnen enkelletsel (KNGF) en acuut lateraal

enkelbandletsel (CBO) zijn opgesteld en vormen de leidraad voor (sport)revalidatie (6,7)

. Arthrodese van het subtalaire gewricht leidt tot een verstoring in het dynamisch

evenwicht tussen de diverse componenten van het enkelgewricht. Een deel van de Arie de Jong – 2012


4

samengestelde dynamiek is weggenomen. Het enkelgewricht (afbeelding 1) wordt onderverdeeld in twee separate gewrichten: het talocrurale gewricht, ofwel het bovenste spronggewricht (BSG) en het subtalaire gewricht, ofwel het onderste spronggewricht (OSG). Beide gewrichten hebben elk hun specifieke eigenschappen en bewegingsrichtingen en vormen samen een samengesteld gewricht: zeer beweeglijk en kwetsbaar. Het BSG neemt het merendeel van de plantairflexie en dorsaalflexie van de voet voor zijn rekening, slechts een klein deel wordt tarsaal gerealiseerd. Het OSG is het gewricht tussen de talus en de calcaneus en neemt het merendeel van de pro- en supinatiebeweging van de voet voor zijn rekening

(18)

. Al

deze structuren vormen een evenwicht. Een verstoring in dit evenwicht tussen BSG en OSG in het algemeen levert instabiliteit op

(18,19)

. Een heldere illustratie over de

complexe beweging is als computeranimatie te zien via de volgende koppeling

(20)

:

http://www.youtube.com/watch?v=0R4zRSE_-40&feature=player_embedded#at=97. De benodigde dorsaalflexie tijdens wandelen en hardlopen is 20° dorsaalflexie

(11)

.

Tijdens langebaan-schaatsen is de dorsaalflexie in het BSG tot wel 30° (afbeelding 2: enkelhoek). Bij marathon-schaatsen is sprake van een beduidend ´hogere zit of schaatshouding´, dat wil zeggen een minder diep gebogen houding met daarbij in de enkelhoek een dorsaalflexie tussen de 15-25°. De schaatshouding is vertraagd goed te zien op de volgende link: http://www.youtube.com/watch?v=rrYlmKrWuXo.

Afbeelding 1; Zijwaartse Röntgenopname van

Afbeelding 2; Schaatshouding, overgenomen uit

het enkelgewricht

Handboek Wedstrijdschaatsen (ISBN 90.70052571) redactie: H. Gemser en G.J. van Ingen Schenau



5

Het doel van dit case report is het beschrijven van de invloed van een manueel mobiliserende interventie op het BSG in combinatie met progressief belaste oefentherapie gericht op het verbeteren van functie en (sport)participatie na subtalaire arthrodese.



6

Methode en materialen Zoekstrategie Zorgvuldig en expliciet is in de literatuur gezocht naar de achtergrond, de behandelstrategie, evidentie en relevante tests inzake outcome rond de behandeling na subtalaire arthrodese. In de periode juni 2011 – februari 2012 zijn databases van “Google Scholar” en “MetaLib®” (van www.UBVU.nl) geraadpleegd. Op de laatste is op Booleanse wijze met zoekwoorden gezocht als: ‘arthrodesis’ AND ‘secondary’, ‘calcaneus’ OR ‘calcis’ OR ‘chronic ankle’, ‘foot’ AND ‘ankle’, ‘FAAM’, ‘outcome measure’ en ‘balancetraining’. Geen restrictie in publicatiedatum werd toegepast, echter in de praktijk is gebruikgemaakt van Engelstalige en Nederlandstalige artikelen over de periode 1977 (Landis) t/m 2011 (Schepers en het CBO). Naast tijdschriftartikelen

is

gebruikgemaakt

van

enkele

boeken

en

is

illustratief

beeldmateriaal op het internet gevonden (www.youtube.com) in dezelfde periode van juni 2011 tot en met februari 2012. Afbeeldingen zijn met toestemming geplaatst.

Anamnese Op verwijzing meldde zich een 25 jarige vrouw, actief marathon-schaatster en van beroep magazijnmedewerkster, met een subtalaire arthrodese links. De historie meldde een calcaneusfractuur na een sprong van hoogte in januari 2005. Nader onderzoek bestond uit Röntgenonderzoek en de fractuur kreeg classificatie Sanders type IV-fractuur. Na een conservatief beleid (8 weken gips-immobilisatie, daarna 4 weken volledig onbelast lopen met elleboogkrukken) volgde in de periode april-juni 2005 een revalidatieprogramma en in samenspraak met werkgever en ARBO-arts aangepaste werkhervatting: een zittende functie en beperkte werkuren. Aangepaste werkschoenen en voet-inlays werden gerealiseerd, echter bij lopen op het werk, later ook in ADL en rust, werd de voet progressief pijnlijk en beperkt in functie. Tussen 2006 – 2009 bleven pijnklachten onverminderd aanwezig, ontwikkelde zich een gestoord looppatroon met wisselend lage rugklachten en bleef terugkeer in de schaatssport onmogelijk. In 2010 volgde een second-opinion en werd degeneratie aangetoond van het subtalaire gewricht en ook van het talonaviculare en calcaneocuboïdale gewricht. Lokale infiltratie (subtalaire marcaïnisatie) leverde tijdelijke pijnreductie. Vervolgens werd een percutane subtalaire arthrodese uitgevoerd middels het plaatsen van één schroef vanaf dorsale calcaneuszijde in cranio-ventrale richting en doorgevoerd in het ventrale deel van de talus. Aansluitend



7

volgde een volledig onbelaste periode (lig-gips) van 7 weken en daarna een periode van 6 weken progressieve wandelbelasting (tot 50% in een walker met 2 elleboogskrukken). De fysiotherapeutische interventie startte 15 weken postoperatief. Algemene gezondheid was goed. Het Rehabilitation Problem Solving model (RPS-formulier) leverde aandachtspunten (gele vlaggen) op in de persoonlijke en omgevingsfactoren, met name stressvolle privé-omstandigheden en een fysiek zwaar beroep (figuur 1). Hulpvraag: “Graag weer kunnen lopen zonder pijn en hervatting van de schaatssport realiseren”.

Diagnostisch proces Naar

aanleiding

van

het

intakegesprek

werden

onderzoeksdoelstellingen

geformuleerd. Naast inspectie en actief lichamelijk onderzoek werd gekozen voor een

aantal

meetinstrumenten.

Over

de

behandelperiode

werden

diverse

meetmomenten gepland: 4, 6, 9 en 12 maanden post-operatief. Meetinstrumenten werden geselecteerd op basis van het doel dat werd nagestreefd (bijlage 2). Guyatt, Kirschner en Jaeschke meldden 3 verschillende doelen: onderscheidende, voorspellende

en

evaluerende

(22)

meetinstrumenten

.

In

dit

geval

werd

gebruikgemaakt van de laatste categorie. Gezien het sterk invaliderende karakter van een arthrodese, de gele vlaggen en ondersteuning vanuit de literatuur om vooral assessment vanuit patiëntperspectief op te tekenen

(33,34,35)

, is er voor gekozen om

niet alleen specifieke, maar ook generieke meetinstrumenten te gebruiken. Hierbij is gekozen voor perceptiescores (vragenlijsten) en performancescores (tests) om zo een inventarisatie te maken van de mate van pijn en/of beperking en de mate van activiteiten c.q. participatie na subtalaire arthrodese

(10,23,24,25,27,28,34,35,36,37,38)

. Zie

ook bijlage 3 en tabel 1. -

SF-36, NLversie

-

Patiënt Specifieke Klacht (PSK)

-

Foot & Ankle Ability Measurement (FAAM)

-

Sports Activity Rating Scale (SARS)

-

Visueel Analoge Schaal (VAS)

-

Star Excursion Balance Tests (SEBTs)

-

6 minuten wandeltest (6MWT)

-

goniometer



8

Het actief lichamelijk onderzoek is meetbaar en evaluatief gemaakt met behulp van de goniometer

(29)

. In verband met de bij aanvang beperkte belastbaarheid is

gekozen voor een onbelaste meting van het talocrurale gewricht, met de knie in flexie. De richtlijn enkelletsel meldt dat passieve stresstesten over het algemeen geen toegevoegde waarde hebben voor het bepalen van de fysiotherapeutische diagnose. Passief lichamelijk onderzoek is om die reden achterwege gelaten

(6)

.

Omdat er geen sprake was van een acuut letsel met veel hydrops of oedeem rond het enkelgewricht, is gekozen voor een visuele beoordeling van het oedeem zoals beschreven door Petersen et al (44). Meetinstrument

SF-36

ICF domeinen - F (functie) - A (activiteit) - P (participatie)

Specifieke eigenschappen: betrouwbaarheid /

A, P

Interne consistentie is matig tot hoog. Cronbach’s alfa

36 vragen over 8

ligt voor de 8 gezondheidsaspecten tussen 0.71 (voor

gezondheidsaspecten (index

sociaal

0 – 100).

(generiek)

Scoringswijze

validiteit / interne consistentie (Cronbach’s alfa)

functioneren)

en

0.92

(voor

fysiek

functioneren). PSK

A

De PSK is vergelijkbaar met de PSFS (patient specific

Mate van beperking wordt

functional scale); de interne consistentie van de

gescoord op een horizontale

PSFS is 0.97 bij patiënten met klachten aan de

lineaire schaal, waarbij het

onderste extremiteit.

begin (uiterst links) geen

De PSFS scoort over de ‘moeite van uitvoeren’ over

beperking is (=0) en het eind

één dag, de PSK over de afgelopen week. De test-

(uiterst rechts) de

hertest betrouwbaarheid ligt hoog, maar wel bij

aangegeven activiteit

andere klachtenlocaties: 0.97 bij patiënten met

onmogelijk (=10) is uit te

knieklachten, 0.84 bij patiënten met lage rugklachten.

voeren.

Interne consistentie is hoog. Cronbach’s alfa is 0.97

29 vragen (21 items ADL en

(generiek +

voor

8 items sport); score 0-4 met

specifiek)

Test-hertest betrouwbaarheid ligt op 0.89 voor de

(generiek)

FAAM

A, P

zowel

de

ADL-

als

de

sport-subschaal.

een max van 116 punten.

ADL-subschaal en op 0.87 voor de sport-subschaal. SARS

P

(specifiek)

De SARS (gericht op sport en een onderdeel van het

12 niveau’s in stappen van 5

Cincinnatti Knee Rating System) is

als

punten meten de frequentie

meetinstrument

met

‘substantial

(51)

variërend van

beoordeeld,

reliability’ volgens Landis en Koch

0.64 – 0.84 bij patiënten met knieklachten VAS

F

(specifiek)

(52)

valide

én de intensiteit van sportparticipatie.

.

Er is een significante correlatie tussen de VAS en de

De mate van pijn wordt

NRS met waarden van r=0.94 en een 95% CI van

gescoord op een horizontale

0.93-0.95.

lineaire schaal van 10 cm

De sensitiviteit van beide meet-

instrumenten is vrijwel gelijk, om die reden is gekozen

waarbij het begin (uiterst

voor de VAS.

links) geen pijn is (=0) en het eind (uiterst rechts) zeer hevige pijn is (=10).



9

Meetinstrument

ICF domeinen - F (functie) - A (activiteit) - P (participatie)

Specifieke eigenschappen: betrouwbaarheid / validiteit / interne consistentie (Cronbach’s alfa)

Scoringswijze

SEBTs

F

De test-hertest betrouwbaarheid ligt tussen 0.81-0.96.

Op een raster van 4

De sensitiviteit van het meetinstrument is hoog.

kruisende lijnen (steeds 45°

(specifiek)

verschil) wordt het standbeen op dynamische stabiliteit beoordeeld als het andere been zo ver mogelijk kloksgewijs reikt in 8 richtingen en 3x kort aantikt op elke lijn. 6MWT

A

(specifiek)

Vooral gemeten bij gezonde volwassenen (40-85

In een voor de patiënt

jaar) aan de hand van een normwaarden formule.

comfortabel tempo loopt

85% of lager is afwijkend. Validiteit matig (bij vergelijk

hij/zij 6 minuten op de

met fietsergometer, 0.58) en een redelijk tot goede

loopband. Op het einde

test-hertest betrouwbaarheid tussen 0.65-0.98.

wordt de afstand in meters vastgelegd.

Goniometer

F

(specifiek)

De goniometer is valide en heeft een redelijke tot

Goniometer meet via de

hoge intra-tester betrouwbaarheid (0.80-0.94), maar

NNM (neutrale 0 methode)

een zeer matige inter-tester betrouwbaarheid (0.50-

met de 0 als neutrale

0.75) en gemeten bij een belaste talocrurale hoek.

gewrichtspositie. Iedere beweging wordt 3x gemeten en het gemiddelde (x of y) wordt omschreven als x-0-y en uitgedrukt in graden. De meting is onbelast uitgevoerd in zithouding met de knie in flexie.

Tabel 1; Specifieke psychometrische eigenschappen en domeinpositie binnen de ICF

Klinisch redeneerproces Vanuit de anamnese en het lichamelijk onderzoek volgde het klinisch redeneerproces om te komen tot een behandeldoelstelling en een behandeling. Er is gekozen voor een dual-process approach, waarbij enerzijds intuïtief (vanuit patroonherkenning en klinische expertise, non-analytisch) en anderzijds hypothetico-deductief (vanuit evidence-based en rule-governed principes, analytisch) geredeneerd wordt (45). Inspectie leverde informatie over lokale zwelling, statiek en een afwijkend looppatroon. Uit actief lichamelijk onderzoek volgde een beperkte dorsaal- en plantairflexie van de voet (0°-0-20°). Voor het klinisch redeneerproces zijn deze gegevens opgetekend in het RPS-formulier (afbeelding 3)

(26)

. De beperkte

dorsaalflexie leidde bij belasting tot pijn en ook functionele problemen, volgend in



10

een afwijkend looppatroon. Voorwaardenscheppend voor het belaste wandelpatroon en hardlopen en in een later stadium ook het schaatsen, is allereerst het mobiliseren van het talocrurale gewricht. Om te kunnen wandelen zonder beperking is namelijk 20° dorsaalflexie nodig, om te kunnen hardlopen eveneens 20° en om te kunnen schaatsen zelfs tussen de 20-30° dorsaalflexie

(11)

. Na het verminderen van de

mechanische beperking in dorsaalflexie-richting worden vervolgens de neurogene (propriocepsis) en musculaire (kracht) componenten via een gradueel belast oefenprogramma selectief en gecombineerd getraind. Hierbij komen alle motorische grondeigenschappen voor training (mobiliteit / lenigheid, kracht, coördinatie, snelheid en uithoudingsvermogen) aan de orde om zo niet alleen op stoornisniveau te behandelen, maar ook een klinisch relevante vermindering van beperkingen in activiteit en sportparticipatie te kunnen realiseren (46, 47).



11

Afbeelding 3; RPS - formulier Invuldatum: 18-08-2010

Aandoening/ziekte: Subtalaire arthrodese links 03-05-2010 na een eerdere calcaneusfractuur d.d. 03-01-2005

Beleving (volgens patiënt):

Activiteiten:

Wandelbelasting is pijnlijk, nooit pijnvrij . Er is sprake van een stijve voet/enkel: actueel een beperkte actieve onbelaste beweging van de voet.

Participatie:

Wandelpatroon met voetafwikkeling verloopt pijnlijk en ontwijkend. Slaapkamer op zolder: dagelijks traplopen,

Werkzaamheden zijn fysiek zwaar: productiemedewerker op een verpakkingslijn, 8 uur per dag. Kan niet sporten (schaatsen)

Door beperkte belastbaarheid Li-voet is zelfzorg moeizaam, transfers als lig > staan en zit > staan moeizaam, dwz niet zonder startstijfheid en niet zonder pijn - PSK: staan : 6,5 wandelen : 7,0 traplopen : 8,5

Nu ‘ziek gemeld’, maar werk bestaat uit “orderpicken”, dwz lopen, bukken, knielen en draaien - SF-36: 40,8 - SARS: 0 - FAAM: ADL 17 / sport 12

Bevindingen (volgens behandelaar): Verstoord looppatroon door beperkte dorsaalflexie, gebruikt op voorschrift orthopeed nog 2 elleboogkrukken (50% belasting) tot consult over 5 weken. Gehele voet oedemateus, mn distaal van midvoet en calcaneus - Gonio: 0°-0-20° (dorsaalflexie - plantairflexie) enkelgewricht - VAS: - pijn bij wandelen en traplopen: 8,5 - stijfheid: 9,0

PF: Persoonlijke spanningen met ex-partner; woont nog wel in huis, maar dit staat te koop. Matige coping, veel piekeren

persoonlijke factoren (PF)



OF: Nu ziek thuis > minder sociale contacten Werkgever heeft geregeld reorganisatie: angst om bij langdurige afwezigheid weggesaneerd te worden.

omgevingsfactoren (OF)

12

Behandeling Het behandelprogramma werd uitgevoerd gedurende een periode van 12 maanden (bijlage 4). De eerste 6 maanden is de behandelfrequentie drie maal per week geweest, aansluitend was dit twee maal per week. Daarnaast werd door patiënt dagelijks zelfstandig geoefend. Het behandelprogramma is opgebouwd vanuit 3 behandeldoelen: -

mobiliseren van het talocrurale gewricht (om te komen tot wandelen zonder beperking)

-

functionele kracht opbouwen rond de enkel en voet (om te komen tot hardlopen en gerichte, sportspecifieke, oefentherapie)

-

sportparticipatie (schaatsen) realiseren

Het eerste doel van de behandeling heeft bestaan uit manueel mobiliserende technieken van het talocrurale gewricht; in eerste instantie onbelast in verband met een partieel steunverbod, vervolgens progressief belast. De mate van dorsaalflexie (20°) is het primaire criterium geweest om een volgende stap te kunnen maken in de uitbreiding van de behandeling, secundair criterium was de belastbaarheid. Het tweede doel van de behandeling heeft, naast actief mobiliserende, voornamelijk bestaan uit spierversterkende oefeningen voor de enkelregio, benen, rompkracht en voetgymnastiek. In verband met het steunverbod tot 4 ½ maand post-operatief zijn direct aansluitend aan die periode balansoefeningen in de revalidatie opgenomen. Vervolgens is het behandelprogramma verder uitgewerkt met lokale (en algemene) krachtoefeningen en stabiliteitsoefeningen voor de balans in voorbereiding op specifieke sportbewegingen en houdingen (als bij schaatsen), ondanks de nog altijd beperkte dorsaalflexie (0°). Vanaf 9 maanden post-operatief zijn functioneel gerichte oefeningen gestart waarbij ook zijwaartse voetbelasting en eerste schaatspassen op de balansmat werden uitgevoerd, omdat inmiddels sprake was van een minder beperkte dorsaalflexie (inmiddels 10°). Het derde doel van de behandeling bestond uit voorbereiding op hervatting van de specifieke sport (schaatsen) en hiervoor werd naast de schaatspassen ook de schaatsplank toegepast.



Resultaten Onderstaand zijn de resultaten van de fysiotherapeutische interventie overzichtelijk weergegeven in tijd en per meetinstrument. 4 maanden p.o.

6 maanden p.o.

9 maanden p.o.

12 maanden p.o.

SF-36

40,8

56,0

72,7

61,6

PSK

staan

FAAM

6,5

staan

5,5

Staan

5,5

staan

2,0

wandelen 7,0

wandelen 6,5

wandelen 4,2

wandelen 4,5

traplopen 8,5

traplopen 5,5

traplopen 4,5

traplopen 4,5

ADL

17

ADL

67

ADL

71

ADL

50

sport

12

sport

33

sport

42

sport

28

SARS

0

VAS

pijn

8,5

pijn

4,5

Pijn

6,0

pijn

5,0

stijfheid

9,0

stijfheid

4,5

Stijfheid

4,0

stijfheid

2,5

LV (I)

0

LV (I)

36,1

LV (I)

44,7

LV (I)

59,0

RV (NI)

0

RV (NI)

52,8

RV (NI)

55,0

RV (NI)

60,4

SEBTs

20

60

55

6MWT

0

290 mtr

320 mtr

350 mtr

Goniometer (dofl-0-plfl)

0° -0- 20°

0° -0- 38°

10° -0- 40°

16° -0- 65°

Tabel 2; Uitkomsten van de gebruikte meetinstrumenten, van de eerste meting , tussentijdse evaluatiemomenten en de eindevaluatie. (T.a.v. SEBTs: I=injured / NI= non injured)

De mate van perceptie van herstel, functie en participatie gemeten volgens de generieke SF-36 wordt, samen met de resultaten van de specifieke FAAM en SEBTs en de goniometer, beschouwd als ‘primary outcome measure’.

Discussie De primary outcome van de SF-36 is met een patiëntscore van 61,6 bij een referentiewaarde van 79,2 onvoldoende tot matig. De gerealiseerde mobiliteit in dorsaalflexie-richting (16°) is onvoldoende gebleven voor een normale voetafwikkeling (11)

tijdens hardlopen

en voor de normale schaatshouding (zie afbeelding 2). Een

minder diepe positie, ofwel een ‘hogere’ schaatshouding met minder dorsaalflexie in de enkelhoek, is goed mogelijk en belastbaar gebleken. De uitkomst van de FAAM levert, zowel op de subschaal ADL als ook sport, wel een klinisch relevante verbetering verbetering

(33,34)

. Resultaat van de SEBTs toont ook een klinisch relevante

(36,50)

. De PSK en de VAS tonen een klinisch relevante verbetering

(48,49)

.

De uitkomst van de 6MWT geeft een matige belastbaarheid; de te berekenen



14

normwaarde was 764 meter en gerealiseerde afstand bleek 350 meter. Beoordeling van de SARS is in de literatuur niet teruggevonden. Uitgaande van een minimal clinical important change (MCIC) > 30% als klinisch relevant te beschouwen, geldt echter wel een klinisch relevante verbetering

(50)

.

Een aantal meetinstrumenten

hebben volgens Guyatt et al matige validiteit en betrouwbaarheid

(22)

; dit is kritisch

beschouwd en gerealiseerd. Bekend is dat toepassing van de PSK psychometrisch gevalideerd is voor patiënten met rugklachten Köke

(30,31)

. Daarom is de aanbeveling van

(26)

, om de PSK te combineren met een ziektespecifiek meetinstrument,

opgevolgd. Bekend is ook dat de FAAM kritisch beschouwd dient te worden, er is nog geen getoetste en gevalideerde Nederlandse versie beschikbaar. Echter, geen andere valide Nederlandse functiespecifieke vragenlijst is beschikbaar, dus is gezien de validiteit en betrouwbaarheid toch gekozen voor dit instrument

(33,34)

. Borloz et al

hebben, net als eerder Gyuatt et al, aangetoond dat een crossculturele aanpassing belangrijk is

(32)

. De vertaalde versie, de FAAM-F, is ook valide en betrouwbaar. Het

verdient aanbeveling om een NL-versie te overwegen. De gebruikte 6MWT is vooral toegepast bij ouderen, al dan niet met pathologie

(40)

. Echter de actuele

belastbaarheid van de betrokken patiënt deed toch de keuze vallen op dit redelijk tot goed betrouwbare meetinstrument. Gebruik van de goniometer is matig valide en betrouwbaar, maar zeer gangbaar in het (intratester) fysiotherapeutisch onderzoek, relevant voor de voortgang in het klinisch redeneerproces

(42)

en de beslismomenten

om in de therapie de gewrichtsbelasting op te voeren. Meetresultaten gaven in de tijdslijn minder pijn en stijfheid, een progressief betere mobiliteit in dorsaalflexierichting, passend bij een toenemende belastbaarheid van het gewricht én progressieve belasting van de oefentherapie. Echter enkele meetinstrumenten (SF36, FAAM en SARS) registreerden een lichte terugval. De gedachte is dat de gewrichtsbelasting van de voet en enkel vanaf oefenmaand 9 met name op het gebied van balans (loopoefeningen) en de loopband (wandelen) hebben geleid tot overbelasting van het betreffende gebied. Anders dan bij de stepmachine, schaatsplank en fietsergometer, is bij de eerder genoemde activiteiten sprake van landingskrachten op zowel de enkel- als de voetgewrichten en daarmee impressie op de betrokken degeneratieve talonaviculare en calcaneocuboïdale gewrichtsvlakken.



15

Conclusie Dit case report laat klinisch relevante verbetering zien van de fysiotherapeutische interventie na subtalaire arthrodese en is als effectief te beschouwen. De doelstellingen zijn niet geheel bereikt, gewenste sporthervatting na subtalaire arthrodese bleek niet geheel haalbaar. Met een dorsaalflexie van maximaal 16° is zowel

wandelen

als

hardlopen

beperkt

mogelijk

en

een

sportspecifieke

belemmerende factor. Echter de glijdende bewegingsvorm tijdens schaatsen, vooral in een ‘hogere’ zithouding (waarbij verminderde dorsaalflexie in de enkelhoek wordt gecombineerd met minder knie- en heupflexie), biedt toch een gedoseerde belastbaarheid. Tenslotte zijn trainingsvormen als fietsen, schaatsplank en de stepmachine goed mogelijk.



16

Literatuurlijst 1. Letsel Informatie Systeem 2005-2009; Consument en Veiligheid, www.veiligheid.nl 2. Boele van Hensbroek P, Falling in the Netherlands, Prevention, Care and Follow-up of Fallrelated Injury. Academisch Proefschrift UvA, Amsterdam 2010 3. Barei DP, Bellabarba C, Sangcorzan, BJ, et al, Fractures of the calcaneus, Orthopedic Clinics of North America 2002; 33 263-85 4. Mitchell MJ, McKinley JC, Robinson CM, The epidemiology of calcaneal fractures, The Foot 2009, Volume 19; Issue:4, 197-200 5. Schepers T, The primary arthrodesis for severely comminuted intra-articular fractures of the calcaneus: a systematic review, Foot and Ankle Surgery 2011 (article in press – www.elsevier.com/locate/fas) 6. KNGF richtlijn enkelletsel 2006 7. CBO richtlijn acuut lateraal enkelbandletsel 2011 8. Consument en Veiligheid i.s.m. Erasmus Medisch Centrum / Letsel Informatie Systeem (LIS) 2004-2008 9. Schepers T, Patka P, Intra-articulaire calcaneusfracturen, Nederlands Tijdschrift voor Traumatologie; 2008, nr.2:40-7 10. Schepers T, Lieshout EM van, Ginhoven TM van, et al, Current concepts in the treatment of intra-articular calcaneal fractures: results of a nationwide survey. International Orthopaedics 2007; Volume 32, Number 5:711-15 11. Novacheck TF, The biomechanics of running, Gait and Posture 1998; 7:77-95 12. Böhler I, Diagnosis, pathology and treatment of fractures of the os calcis, Journal of Bone and Joint Surgery 1931; 13:75-89 13. Essex-Lopresti P, The mechanism, reduction technique and results in fractures of os calcis, British Journal of Surgery 1952; 39:395-419 14. Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, et al, Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan qualification, Clinical Orthopaedics and Related Research 1993; nr.290:87-95 15. Crosby LA, Fitzgibbons T, Intraarticular calcaneal fractures; Results of closed treatment, Clinical Orthopaedics and Related Research 1993; nr.290:47-54 16. Zwipp H, Rammelt S, Barthel S, Calcaneal fractures – open reduction and internal fixation (ORIF), Injury 2004; 35 (suppl 2): SB 46-54 17. Schepers T, Displaced Intra-articular Fractures of the Calcaneus with an emphasis on minimally invasive surgery, Thesis Erasmus University Rotterdam 2009; ISBN 978-90-8559552-6 18. Drukker J, Jansen JC, Compendium Anatomie, deel 1; 1975; Membrum Inferius: 225-32 19. Huson A, Winkel D, Voetenwerk, 1985; De bewegingen van de voet: 16 20. Glass PM, http://www.youtube.com/watch?v=0R4zRSE_-40&feature=player_embedded#at=97 Podiatry Resource Network / www.drglass.org 21. Tuijthof GJ, Beimers L, Kerkhoffs GMMJ, et al, Overview of subtalar arthrodesis techniques: options, pitfalls and solutions, Foot and Ankle Surgery 2010 Sep; 16(3):107-16 22. Guyatt GH, Kirschner B, Jaeschke R, Measuring health status: what are the necessary measurement properties?, Journal of Clinical Epidemiology 1992; vol 45; Issue 12:1341-45 23. Zee, KI van der, Zeeman R, Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de RAND36: een handleiding, Groningen 1993, ISBN 90-72156-60-9 24. Aaronson NK, Muller M, Cohen PDA, et al, Translation, validation, and norming of the Dutch language version of the SF-36 Health Survey in community and chronic populations, Journal of Clinical Epidemiology 1998; 11:1055-68 25. Vlasveld ES, Huirs R van, Klooster TGR van’t, Aufdenkampe G, et al, De waarde van functionele tests in de beoordeling van de kniefunctie, Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1993; 103(5):180-89 26. WHO FIC, 2002, p.3 27. Köke AJA, Rubriek ‘meten in de praktijk’ Patiënt Specifieke Klacht, Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2007; 117(4):154 28. Onderbouwingsdocument vragenlijsten enkelletsel, artrose heup/knie en meniscectomie. Kostelijk A, Starre T van der, Morsch S, Beroepsopdracht i.o.v. World of Health; AMC 2007



17

29. Maissan JF, Passchier EA, Viehoff PB, et al, De invloed van training op het betrouwbaar meten van actieve gewrichtsmobiliteit en spiersterkte; een pragmatische studie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2006; 116(3):50-55 30. Beurskens AJHM, Low back pain and traction, a patient-specific approach for measuring status in low back pain. Maastricht: Datawyse Universitaire Pers Maastricht; 1996 31. Beurskens S, Engelen E van, Koke A, et al, Patiënt Specifieke Klacht. Fysiopraxis 2010; 19(10):26-29 32. Borloz S, Crevoisier X, Deriaz, O, et al, Evidence for validity and reliability of a French version of the FAAM, BMC Musculoskeletal Disorders 2011; 12:40 doi:10.1186/1471-2474-1240 33. Eechaute C, Vaes P, van Aerschot L, et al, The clinimetric qualities of patient-assessed instruments for measuring chronic ankle instability: a systematic review, BMC Musculoskeletal Disorders 2007, 8:6 doi: 10.1186/1471-2474-8-6 34. Martin RL, Irrgang JJ, Burdett RG, et al, Evidence of validity for the Foot and Ankle Ability Measure (FAAM), Foot and Ankle International 2005;26(11):968-83 35. Carcia CR, Martin RL, Drouin JM, Validity of the Foot and Ankle Ability Measure in athletes with chronic ankle instability, Journal of Athletic Training 2008; 43(2):179-83 36. Olmsted LC, Carcia CR, Hertel J, et al, Efficacy of the Star Excursion Balance Tests in detecting reach deficits in subjects with chronic ankle instability, Journal of Athletic Training 2002; 37(4):501-06 37. Gribble PA, Hertel J, Considerations for normalizing measures of the Star Excursion Balance Test, Measurement in Physical Education and Exercise Science 2003; 7(2):89-100 38. Gribble PA, Hertel J, Denegar CR, et al, The effects of fatigue and chronic ankle instability on dynamic postural control, Journal of Athletic Training 2004; 39(4):321-29 39. Jong K de, et al, Richtlijnen 6 Minutes Timed Walking Test, Revalidatiecentrum de Hoogstraat Utrecht, 2000 40. Enright PL, McBurnie MA, Bittner V, et al, The 6-min walk test: a quick measure of functional status in elderly patients, Chest 2003; 123:387-98 41. Ryf C, Weymann A, The neutral zero method - a principle of measuring joint function, Injury 1995;Volume 26, Supplement 1:1-11 42. Martin RL, McPoil TG, Reliability of ankle goniometric measurements: a literature review, Journal of the American Podiatric Medical Association 2005 Nov-Dec; 95(6):564-72 43. Collins N, Teys P, Vicenzino B, The initial effects of a Mulligan’s MWM technique on DF & pain in subacute ankle sprains, Manual Therapy 2004; 9:77-82 44. Petersen EJ, Irish SM, Lyons CL, et al, Reliability of water volumetry and the figure of eight method on subjects with ankle joint swelling, Journal of Sports Physical Therapy 1999 Oct; 29(10):609-15 45. Pelaccia T, Tardif J, Triby E, et al, An analysis of clinical reasoning through a recent and comprehensive approach: the dual-process theory, Medical Education Online 2011; 16:5890 DOI: 10.3402/meo.v16i0.5890 46. Verstappen F, Brouns F, Keizer H, et al, Training, prestatie en gezondheid in de sport, ISBN 90 6348 492 5, Utrecht 1985 47. Mattacola CG, Dwyer MK, Rehabilitation of the ankle after acute sprain or chronic instability, Journal of Athletic Training 2002; 37(4):413-29 48. Ostelo RWJG, Deyo RA, Stratford P, et al, Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain, Spine 2008; volume 33, No 1:90-94 49. Meent H van de, Oerlemans M, Bruggeman A, et al, Safety of “pain exposure” physical therapy in patients with complex regional pain syndrome type 1, Pain 2011; 152:1431-38 50. Jaeschke R, Singer J, Guyatt GH, Measurement of health status: Ascertaining the minimal clinical important difference, Controlled Clinical Trials 1989 Dec; Volume 10, Issue 4:407-15 51. Landis JR, Koch GG, The measurement of observer agreement for categorial data, Biometrics 1977; 33159-74 52. Neeb TB, Aufdenkampe G, Wagener JH, et al, Assessing anterior cruciate ligament injuries: the association and differential value of questionnaires, clinical tests, and functional tests, Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1997; 26(6):324-31



18

Bijlage 1 = Classificatie van de calcaneusfractuur volgens Sanders Beoordeling van de calcaneusfractuur is jarenlang uitgevoerd middels conventionele radiografie (Röntgenfoto) en zijn er classificaties beschreven door Böhler en door Essex-Lopresti

(12,13)

. Met de komst van de CT-scan is meer inzicht verkregen in de

intra-articulaire schade binnen het subtalaire gewricht

(17)

. De classificatie die het

meest gehanteerd wordt is die van Sanders (afbeelding 4). Als de fractuurdelen niet verplaatst zijn, betreft het een type I-fractuur. Als de fractuurlijn meer dan 2 mm. verplaatst is én een fractuurlijn door het achterste spronggewricht vormt, is er sprake van een type II-fractuur. Twee fractuurlijnen vormen een type III-fractuur en drie of meer verplaatste fractuurlijnen vormen een type IV-fractuur. Uit diverse studies is gebleken dat er enige mate van voorspellende waarde is omtrent de prognose: type IV-fractuur heeft de slechtste prognose en de meeste kans op degeneratieve intraarticulaire schade (14).

Afbeelding 4;

overgenomen uit ‘Fractures of the calcaneus, a review with emphasis on CT’ Daftary A, Haims AH, Baumgaertner MR. RadioGraphics. Sep 2005; 25:1215-1226



19

Bijlage 2 = Betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit Om een uitspraak te kunnen doen over de kwaliteit van meetinstrumenten, dus te beoordelen of het gekozen instrument geschikt is voor gebruik, is het belangrijk dat criteria zijn opgesteld waaraan een meetinstrument moet voldoen. Hierbij spelen begrippen als betrouwbaarheid, validiteit, responsiviteit een belangrijke rol. Er is sprake van een betrouwbaar meetinstrument als de test reproduceerbaar is. Dan wordt beoordeeld of bij herhaling van meting (test-hertest) de meerdere metingen dezelfde resultaten geven (intra-beoordelers betrouwbaarheid) en ook in hoeverre resultaten tussen

meerdere beoordelaars (inter-beoordelers betrouwbaarheid)

overeenkomen. Dit wordt beoordeeld aan de hand van Cronbach’s alfa. Indien ά tussen 0.70 – 0.80, dan is deze voldoende betrouwbaar. Er is sprake van validiteit als het meetinstrument ook daadwerkelijk meet wat het moet meten. Er zijn verschillende vormen van validiteit. Na bestudering van de artikelen rond deze casus, de keuze en interpretatie van de meetinstrumenten is zowel de interne validiteit als ook de constructvaliditeit het meest van belang gebleken. Er is voldoende onderlinge samenhang tussen de gekozen meetinstrumenten of vragenlijsten (en hun subschalen) en de instrumenten meten wat ze behoren te meten. Er

is sprake

van

responsiviteit als het

meetinstrument

klinisch relevante

veranderingen van de patiënt in de tijd kan vaststellen, verbetering van functie of verandering van klachten. Tenslotte dient de kwaliteit van een meetinstrument of vragenlijst gevalideerd te zijn naar de taal en cultuur waarin deze is toegepast. Dit is belangrijk omdat concepten als kwaliteit van leven (QOL) per land, en dus taal, anders geïnterpreteerd kunnen worden. Klinische uitkomsten kunnen op deze wijze beïnvloed worden (35).



20

Bijlage 3 = Uitleg meetinstrumenten De in dit case report gebruikte meetinstrumenten worden per instrument nader uitgelegd.

SF-36 Om stoornissen in functie en de beperkingen in activiteiten en participatie te inventariseren is gebruik gemaakt van de SF-36, NL versie. Deze SF-36 vragenlijst is een generieke vragenlijst en evalueert de psychische en fysieke gezondheidstoestand aan de hand van 36 vragen over 8 gezondheidsaspecten. Deze aspecten zijn onderverdeeld in: fysiek functioneren, sociaal functioneren, rolbeperking door fysiek probleem, rolbeperking door emotioneel probleem, mentale gezondheid, energie, pijn en algemene gezondheid. Het voordeel van de SF-36 boven een groot aantal andere meetinstrumenten is het generieke karakter rond het hele terrein van gezondheid en ook het feit dat deze gemakkelijk toepasbaar is en kort. Op basis van deze punten wordt een index berekend (0-100) die zowel de functionele status, het welzijn als ook de algemene gezondheidsevaluatie omvat. De SF-36 wordt in de literatuur als een valide, betrouwbare en sensitieve maat voor algemene gezondheid beschouwd

(23,24)

en door Schepers specifiek gebruikt

(17)

. Omdat in de resultaten

(tabel 2) alleen het gemiddelde is opgenomen, volgt hieronder gedetailleerde informatie in tabel 3. Subschaal:

datum:

Fysiek functioneren Sociaal functioneren Rolbeperkingen (fysiek probleem) Rolbeperkingen (emotioneel probleem) Mentale gezondheid Vitaliteit Pijn Algemene gezondheidsbeleving Gezondheidsverandering Gemiddelde van de subschalen tezamen:

4m p.o.

| 6m p.o. | 9m p.o. | 12m p.o. |

0 37,5 25 100 68 55 32 50 0

35 62,5 25 100 68 65 44 80 25

45 87,5 75 100 80 65 67 85 50

40,8

56,0

72,7

gem. bij 25-34 jr

45 75 25 66 92 80 67 80 25

89,5 90,7 82,5 86,8 78,8 69,1 84,1 77,5 53,8

61,6

79,2

Tabel 3; overzicht subschalen SF-36

PSK De PSK is bij verschillende aandoeningen een betrouwbaar en valide meetinstrument gebleken en wordt bijvoorbeeld gebruikt in de KNGF-richtlijn enkelletsel (6). Arie de Jong – 2012


21

De PSK is gekozen vanwege de eenvoudige en praktische toepasbaarheid; het is een manier om de functionele status van de patiënt te bepalen. De patiënt selecteert de voor hem/haar 3 tot 5 belangrijkste klachten of beperkingen op het gebied van fysieke activiteiten. Deze activiteiten moeten voor de betrokkene persoonlijk relevant zijn, de patiënt moet hinder ervaren bij de uitvoering en deze activiteiten moeten regelmatig over de week plaatsvinden. De patiënt maakt een inschatting van de moeite die het heeft gekost om gedurende de afgelopen week de activiteiten uit te voeren. FAAM De FAAM is een combinatie van een generieke en een specifieke vragenlijst. De vragenlijst is oorspronkelijk een Engelstalige vragenlijst; inmiddels is deze vertaald in het Frans, Duits en Arabisch, echter nog niet in het Nederlands. Dit is volgens de standaarden van Kirschner en Guyatt ontoereikend. Echter kennis en gebruik van de Engelse taal in de Nederlandse samenleving is op een hoger niveau dan in de hiervoor genoemde landen waar wel een vertaling is opgesteld en is gevalideerd. Bekend is dat de FAAM niet is vertaald en gevalideerd naar de Nederlandse situatie en

cultuur.

Bepaalde

concepten

als

‘kwaliteit

van

leven’

kunnen

anders

geïnterpreteerd worden en zo de score en interpretatie van de klinische uitkomsten beïnvloeden. Bekend is daarentegen dat in de landen van de vertaalde versies (zoals o.a. in Frankrijk en Duitsland) het gebruik en daarmee de kennis van de Engelse taal op een lager niveau staat dan in Nederland. (Denk hierbij alleen al aan het begrip ‘nasynchroniseren’ van alle nieuwsberichten, series en films op TV.) De FAAM omvat een ADL-gedeelte met 21 vragen en een sport-gedeelte met 9 vragen. De psychometrische eigenschappen voor zowel het ADL- als sportgedeelte is beoordeeld als betrouwbaar, valide en intern consistent

(33)

. Met name betrouwbaar en valide op het

gebied van het fysiek functioneren en goed vergelijkbaar met de subschaal ‘Fysiek functioneren’ van de SF-36

(34,35)

, dus uitermate relevant voor deze casus rond de

subtalaire arthrodese. SARS De SARS is praktisch toepasbaar om een specifiekere inschatting te maken van de belasting en het activiteitenniveau tijdens sportbeoefening. De SARS is, samen met de FORSS (Factor Occupational Rating System Scale) een in het Nederlands vertaald subjectief onderdeel van het Cincinnati Knee Rating System. Op de SARS Arie de Jong – 2012


22

geeft de patiënt aan hoeveel dagen wordt gesport per maand of per week, het type beweging wat veel voorkomt tijdens sportactiviteiten en het type sport zelf. De SARS geeft een gedifferentieerd beeld van sportniveau, namelijk op niveau van intensiteit en van frequentie. De SARS heeft een matige intra-tester betrouwbaarheid (0.64 – 0.84), echter heeft met name acceptabele betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit bij VKB-studies (25,52). VAS De VAS, ook als scoremiddel binnen de PSK opgenomen, is eenvoudig toe te passen. Door de meeste personen, uit diverse culturele groepen, wordt de test eenvoudig begrepen en is om die reden gekozen. De patiënt moet de horizontale lijn wel kunnen zien als representatie van een abstract begrip zoals pijn of moeite hebben met een bepaalde (in de PSK uitgekozen en relevante) activiteit

(10)

. De pijnschaal

wordt gemeten op een niet-numerieke, horizontale lijn waarbij geheel links “geen pijn” en geheel rechts “zeer hevige pijn” is omschreven. Haaks op twee horizontale doorgetrokken lijnen wordt een streep geplaatst, dit levert een indicatie op van de overeenkomst van actuele pijn én van actuele stijfheid op het moment van registreren. SEBTs Balanstesten kunnen worden ingedeeld in statische en dynamische tests. Onder de eerste categorie valt bijvoorbeeld de Rombergtest, onder de tweede categorie valt de Star Excursion Balance Tests. Deze test is zeer sensitief, valide en betrouwbaar gebleken voor de beoordeling van enkelstabiliteit

(36,37,38)

. Op een raster van 4

kruisende lijnen (steeds 45° verschil) wordt het standbeen op balans beoordeeld als het andere been zo ver mogelijk reikt in de 8 richtingen (kloksgewijs) en 3x kort aantikt op elke lijn. De gemiddelde afstand in centimeters wordt genoteerd. Vervolgens worden de 8 afstanden opgeteld en gedeeld door 8 om een gemiddelde te berekenen. De SEBTs worden gestandaardiseerd uitgevoerd: de patiënt draagt geen (sport)schoeisel of sokken, doet eerst in alle bewegingsrichtingen 6 herhalingen, trapt aansluitend 5 minuten op de fietsergometer en stretcht kort de Quadriceps, Hamstrings en Triceps Surae. Het standbeen is het testbeen en dient tijdens de testprocedure volledig contact te houden met de vloer, ook met de hiel. Het andere been reikt zo ver als mogelijk over de lijn en ‘toucheert’ deze lijn kort. Op deze manier Arie de Jong – 2012


23

wordt de afstand bepaald en gemeten in centimeters (afbeelding 5). Indien meerdere test-personen de SEBTs uitvoeren, of aan een normwaarde wordt gerefereerd, wordt ter correctie beenlengtemeting betrokken bij de test. Beenlengtemeting van SIAS naar onderrand malleolus medialis, gemeten in ruglig. Reikafstand [in centimeters] wordt gedeeld door beenlengte [in centimeters] x 100.

Afbeelding 5; Star Excursion Balance Tests (SEBTs) overgenomen uit ‘Considerations for normalizing measures of the Star Excursion Balance Test’, Measurement in Physical Education and Exercise Science 2003; 7(2):89-100

6MWT De 6 minuten wandeltest geeft een indicatie van de loopbelasting gedurende een voor de patiënt adequaat wandeltempo. Gangpatroon, loopsnelheid en uithoudingsvermogen vormen tezamen de resultante van de test. De maximale wandelafstand wordt geregistreerd in meters. Een normwaarde voor gezonde volwassenen tussen de 40-88 jaar is bepaald aan de hand van gewicht, leeftijd, geslacht en lengte. De formule voor de normwaarde voor is: 218 + (5,14 x lengte [in centimeters] – 5,32 x leeftijd [in jaren]) – (1,80 x gewicht [in kilogram] + 51,31 x geslacht [1 = man, 0 =



24

vrouw]). Een score onder de 82% van wat als normwaarde werd voorspeld, wordt gezien als afwijkend (39). Volgens bovenstaande formule is de normwaarde van de 6MWT voor de patiënt in dit case report 764 meter. Voor vergelijk naar normwaarden is in de literatuur weinig gevonden wat past bij de leeftijd of status van de betrokken patiënt. Enright et al deed grootschalig onderzoek, maar betrok hierbij vooral ouderen (68+) en de actuele BMI (40). Gemiddeld liepen vrouwen een afstand van 367 meter. Goniometer De goniometer is gebruikt om de mobiliteit te meten in het talocrurale gewricht. Meting kan belast en onbelast worden uitgevoerd; in dit case report werd gekozen voor een onbelaste meting van het talocrurale gewricht tijdens knieflexie 90° (zittend op de tafel, onderbeen afhangend) omdat de enkel nog maar 50% belastbaar was. De actieve plantair- en dorsaalflexie is geregistreerd volgens de Neutral - 0 - Method (NNM) zoals omschreven door Ryf en Weymann

(41)

. Validiteit en betrouwbaarheid,

vooral de inter-tester en in mindere mate de intra-tester, is als zeer matig beoordeeld door Martin en McPoil (42).



25

Bijlage 4 = De inhoud van de fysiotherapeutische interventie Het behandelprogramma werd uitgevoerd gedurende een periode van 12 maanden. De eerste 6 maanden is de behandelfrequentie drie maal per week geweest. Aansluitend kwam de patiënt twee maal per week naar de praktijk. Daarnaast werd door patiënt zelfstandig dagelijks geoefend. Het behandelprogramma heeft 3 behandeldoelen gekend: -

mobiliseren talocrurale gewricht

-

functionele kracht opbouwen rond de enkel en voet

-

sportparticipatie realiseren

Het eerste behandeldoel is meer gericht geweest op stoornisniveau en heeft bestaan uit mobiliserende technieken van het talocrurale gewricht in dorsaalflexie richting; in eerste instantie onbelast (mocht maar 50% belasten), met de knie afwisselend in extensie- en flexiehouding. Aansluitend in tijd (vanaf oefenmaand 3) ook volledig belaste manueel mobiliserende technieken in dorsaalflexie richting volgens Mulligan (43)

. Zie onderstaande afbeeldingen 6a en 6b.

Afbeeldng 6a; overgenomen uit www.bmulligan.com/conference/downloads/vicenzino_keynote3_MullConf09.pdf



26

Afbeeldng 6b; overgenomen uit www.bmulligan.com/conference/downloads/vicenzino_keynote3_MullConf09.pdf

Manuele mobilisatie van het BSG was er vooral op gericht om het looppatroon gunstig te beïnvloeden. Het tweede en derde behandeldoel, vooral toegepast aansluitend op de outcome van progressieve mobiliteit, is meer gericht geweest op de neurogene (propriocepsis) en musculaire (kracht) componenten via een gradueel belast oefenprogramma, zoals hierna schematisch opgesteld (tabel 4). In dit deel van het oefenprogramma komen vooral de overige motorische grondeigenschappen voor training (lenigheid, kracht, coördinatie, snelheid en uithoudingsvermogen) uitgebreid aan de orde vanaf oefenmaand 6 en zijn met name gericht op activiteitenniveau om te komen tot progressieve gewrichtsbelasting en uiteindelijk specifieke sportparticipatie.



27

Oefenmaand

meetmoment

oefendomein, oefenvorm & inhoud

herhaling / aantal / rust (uitgevoerd met zowel links als ook met rechts)

Maand 1

4-maanden p.o.

Mobiliseren: -

actief plantair/dorsaalflexie in zit, afwisselend met knie in flexie / extensie

-

afwisselend actief 0 of 8 draaien

15 herhalingen en 3 series; intervalpauze 1 minuut

Kracht: -

Maand 2

voetgymnastiek: de voet op de grond zetten en klauwen met tenen (oppakken knikker of tissue)

1 > 3 min. en 3 herhalingen

Mobiliseren: -

-

actief plantair/dorsaalflexie in zit, afwisselend met knie in flexie / extensie


afwisselend actief 0 of 8 draaien

Kracht: -

voetgymnastiek: de voet op de grond zetten en klauwen met tenen (oppakken knikker of tissue) rompkracht: ruglig met knieflexie 90° en bekken van de grond liften zodat een rechte lijn ontstaat tussen knie/heup/schouders, terugzakken zodat de bil licht de vloer raakt en opnieuw omhoog liften



Balans: -

Maand 3 + 4 + 5

6 maanden p.o.

1 > 2 min. en 5 herhalingen 1 > 2 min. en 5 herhalingen

Mobiliseren: -

Kracht: -

-

Balans: -


staan (volledig belast) op twee benen op een balansmat staan (idem) met beide voeten elk apart op een balanskussen

onbelast afwisselend actief maximale plantairflexie / dorsaalflexie in zit, afwisselend met knie in lichte flexie of extensie 8 draaien


voetgymnastiek: staan (volledig belast) en klauwen met tenen (oppakken knikker of tissue) rompkracht: ruglig met knieflexie 90° en bekken van de grond liften zodat een rechte lijn ontstaat tussen knie/heup/schouders, terugzakken zodat de bil licht de vloer raakt en opnieuw omhoog liften


15 herhalingen en 3 series; intervalpauze 1 minuut idem

1 > 3 min. en 3 herhalingen staan (volledig belast) afwisselend op L / R been lopen zijwaarts op balansmat


5 x heen en weer en 3 series; intervalpauze 1 minuut

28

Maand 6 + 7 + 8

9 maanden p.o.

Mobiliseren: -

-

belast passieve dorsaalflexie in stand, afwisselend met knie in lichte flexie of


extensie onbelast afwisselend actief maximale plantairflexie / dorsaalflexie en 8 draaien


Kracht: -

Balans: -

-

Maand 9 + 10 +

12 maanden p.o.

11

voetgymnastiek: staan (volledig belast) en klauwen met tenen (oppakken knikker of tissue) rompkracht: ruglig met knieflexie 90° en bekken van de grond liften zodat een rechte lijn ontstaat tussen knie/heup/schouders. Afwisselend L / R voet van de grond heffen

staan (volledig belast) afwisselend met L / R been op balansplankje lopen met kleine sluitpas zijwaarts en schaatspassen op balansmat

15 herhalingen en 3 series; intervalpauze 1 minuut 20 x L / R voet van de grond heffen en 3 series; intervalpauze 1 minuut


5 x heen en weer en 3 series; intervalpauze 1 minuut

Lenigheid: rekken van de Triceps Surae, Hamstrings, Psoas, Rectus Femoris en Adductoren

Elk (L en R) 3x 15-20 sec rustig op het einde vasthouden

Uithoudingsvermogen: wandelen op loopband

5>10>15 minuten loopband op prettige snelheid (2 – 3 km/u) 5>10 minuten op stepmachine (40W) 15>20>30 minuten fietsergometer (60 rpm / 70W)

-

stepmachine

-

fietsergometer

Mobiliseren: -

belast passieve dorsaalflexie in stand, afwisselend met knie in lichte flexie of extensie op stoeprand / drempel


Kracht: -

Balans: -

voetgymnastiek: staan (volledig belast) en klauwen met tenen (oppakken knikker of tissue) voetgymnastiek: lopen op buitenzijde voetrand, binnenzijde voetrand rompkracht: ruglig met knieflexie 90° en bekken van de grond liften zodat een rechte lijn ontstaat tussen knie/heup/schouders. Afwisselend L / R voet van de grond heffen beenkracht: squat (handen in de nek / geen stang) tot 90° knie/heup

tenenloop hakkenloop (alleen met schoeisel) lopen met kruispas schaatspas (vertraagd en in schaatshouding) op balansmat

Uithoudingsvermogen: wandelen op loopband -


stepmachine



Over 10 meter en 5 series; intervalpauze 1 minuut 20 x L / R voet van de grond heffen en 3 series; intervalpauze 1 minuut 3x 10 herhalingen; intervalpauze 1 minuut 5 x heen en weer over 10 meter en 3 series; intervalpauze 1 minuut. 3x 10 herhalingen van vertraagde schaatspas

15>20 minuten loopband op snelheid (3 - 5 km/u) 10-15 minuten op stepmachine (50W) 15>20>30 minuten

29

-

fietsen

-

schaatsplank

Lenigheid: rekken van de Triceps Surae, Hamstrings, Psoas, Rectus Femoris en Adductoren

Maand 12

fietsen vlak parcour 60-90 minuten 3>10 x 2 minuten schaatshouding Elk (L en R) 3x 15-20 sec rustig op het einde vasthouden

Afsluiting revalidatie na overleg met patiënte en met verwijzend/behandelend orthopedisch chirurg.

Tabel 4; Oefenprogramma



30

Bijlage 5 = Informed consent document



31

Voet- en enkelfunctie na subtalaire arthrodese. Is sporthervatting realistisch?

Recommend Documents