Voeding voor de gezonde. zuigeling. Voeding voor de gezonde. zuigeling en peuter

10/3/2014

Voeding voor de gezonde zuigeling Voeding voor de gezonde zuigeling en peuter N. De Ronne (Kind en Gezin) M. Van Winckel (U Gent)

03 oktober 2014 VM: “gewone” zuigelingenvoeding • “Vragen op de raadpleging voor zuigelingen”

10 oktober 2014 VM: “voedingsproblemen zuigelingen” Wordt aangevuld met “vaardighedentraining” advies / indicaties verwijzing

jeugdgezondheidszorg


Moeder, zwanger van tweede kind, zelfstandige, heeft bij eerste kind enkele weken borstvoeding gegeven (niet compatibel met het werk), vraagt of dat nu echt de moeite is om opnieuw slechts enkele weken borstvoeding te geven.

1968

Schrijf kort op welke elementen je in je antwoord zou verwerken (2 min), wissel nadien je antwoord met elkaar uit (per twee of drie, 5 min)

“Formula feeding has become so simple, safe and uniformly succesfull that breastfeeding no longer seems worth the bother.” Hill LF, J pediatr 1968; 73: 161-2

2000 “All infants should be exclusively breastfed from birth to about 6 months, and at least for the first 4 months.” Guidelines for the WHO European Region 2000



Benefits of breastfeeding for the infant

Why promote breastfeeding? • new insights in (human) milk composition human milk as a “functional food” • benefits of breastfeeding: clinical evidence from the industrialised world • ? human milk contaminants ?


(J ped gastroenterol nutr 2009)

• decreases the incidence or severity of – – – –

gastrointestinal infection otitis media lower respiratory infections urinary tract infections

• decreases probably the incidence of – overweight and obesity – IDDM (Gerstein 1994:OR 1.63, 95%CI: 1.22-2.17) – inflammatory bowel disease jeugdgezondheidszorg

1

10/3/2014

Breast feeding and obesity (5-6 y) Von Kries, 1999

Breastfeeding duration and obesity Am J Epidemiol 2005 – meta-analysis



Benefits of breastfeeding the mother

Moeder, voor de eerste keer zwanger, woont in de buurt van een verbrandingsoven die recent gesloten werd wegens té hoge uitstoot van dioxines. Komt met de vraag of ze wel borstvoeding zou geven…

• Decreases the incidence – of premenopausal breastcancer – of ovarian cancer – osteoporosis

• ?Mental health and bonding? (Labbok, 1999)

Wat zou je antwoorden? Schrijf kort de elementen in je antwoord op.



Contaminants in human milk • • • • • • • De Morgen, 29 april 2000: ” Moedermelk brengt dejeugdgezondheidszorg gezondheid ernstige schade toe”

Medicinal drugs Cosmetics/fragrances Stimulants (alcohol, caffeine, nicotine) Mycotoxins Heavy metals DDT: exported problem Persistent organochloric substances (eg Dioxins and PCB) jeugdgezondheidszorg

2

10/3/2014

Contaminants in human milk Przyrembel, adv exp med biol 2000

Contaminants in human milk

NOAEL mg/kg/d

TDI µg/kg/d

ESTIMATED DAILY INTAKE mean P 95 (µg/kg/d)

HCB

0.06

0.16

0.29

0.76

DIELDRIN

0.01

0.1

0.03

0.12

DDT

0.5

20

1.32

3.86

1

2.1

3.9

• Human milk as a bioindicator for the extent of human contamination NOAEL • ADI/TDI = safety factor

PCB’s

Acceptable Daily Intake / Tolerable Daily Intake No Observed Adverse Effect Level Implies chronic intake forjeugdgezondheidszorg the whole lifespan

DIOXINES

50?

1 – 4pgWHO TEQ 52 pg

125 pg


PERSISTENT ORGANOCHLORINE SUBSTANCES

TEF: Toxic Equivalent Factor


Mean dioxin level in human milk in Germany H. Przyrembel, adv exp med biol 2000


Effect of perinatal exposure to PCBs and dioxins Lanting 1998, Patandin 1999

• 6 year follow-up of 418 children • 209 FF, 209 BF (at least 6 weeks) • Prenatal exposure: maternal and cord plasma levels of PCB and dioxins • Postnatal exposure: breast milk levels of PCB and dioxins jeugdgezondheidszorg


3

10/3/2014

Effect of perinatal exposure to PCBs and dioxins

Effect of perinatal exposure to PCBs and dioxins

Koopman-Esseboom 1996, Lanting 1998, Patandin 1999

• 18 months: prenatal exposure negative effect on neurological condition, cognitive development unaffected • 42 months: prenatal exposure negatively associated with cognitive score. Effect greatest in FF group. • 72 months (n=376): prenatal exposure negatively associated with cognitive development. Effect greatest in FF group.

• Human milk adds to “body burden” • 42 months: PCB BF = 4 x PCB FF • Extrapolation: Exclusive breastfeeding for 1 yr contributes for 1/20 to lifelong body burden • Long-term studies needed to determine clinical relevance



Dioxins in human milk conclusion • In-utero exposure is of greater concern than postnatal exposure via human milk • No meaningful adverse effects observed with exposure through breastfeeding • Positive effects of breastfeeding, even contaminated No need to restrict breastfeeding Stop environmental contamination jeugdgezondheidszorg


Evolutie van de melkvoeding 0-24 md 24M

0,5 12,9

12M

85,2

3,9 0,9

6M

Reden tot stopzetting borstvoeding 0-12 mdn

55,0 50,4

89,9

15,5

0,0 3M

Noch borstvoeding noch kunstvoeding Kunstvoeding

71,6

38,9

0,0 1M

49,5

Borstvoeding

4,1 27-52 w eken 10,2 (N=49)

85,7

14-26 w eken 11,6 (N=277) 19,4 7-13 w eken

83,8

0-6 w eken

Lichamelijke klachten bij het kindje

3,4

Redenen bij de moeder

1,0

Redenen in de omgeving

77,2

(N=294) 59,8

4,7

30,5

68,5

(N=292)

0,0 0M

38,9 0

20

40

0%

69,1 60

80


20%

40%

60%

80%

100%

100 jeugdgezondheidszorg

4

10/3/2014

Voorkomen van lichamelijke ongemakken bij de moeder in de eerste en derde maand Borstontsteking 0,0 1,4 0,7

Tepelkloven

• Melkverlies, stuwing, pijn bij het zuigen en tepelkloven zijn de meest voorkomende ongemakken maar kunnen vaak voorkomen worden.

12,9

2,4

Pijn bij het zuigen

25,3 16,4

Stuw ing

49,7 30,9

Vermoeidheid 10

• In elke leeftijdscategorie wordt “te weinig melk” als reden tot staken van borstvoeding weergegeven. In veel gevallen is dit een verkeerde perceptie.

34,5 23,3

Melkverlies

0

 Lichamelijke klachten bij de moeder zijn een belangrijke reden om borstvoeding te staken in de eerste 6 weken.

20

30

54,4 40

50

BORSTVOEDING ONDERSTEUNEN

60

BELANGRIJKE TAAK K en G 1 maand (N=443)

3 maand (N=288)



Mémé komt met moeder mee naar de consultatie. Ze uit haar bedenkingen ivm kunstvoeding voor zuigelingen. “Zo duur, waarvoor is dat nodig, mijn kinderen zijn allemaal groot geworden met maïzenapap (indien W.VL.: babeurre)” Schrijf kort de elementen op waarom je het niet eens kan zijn met deze uitspraak. Wat zijn de verschillen tussen koemelk en moedermelk en kunstmelk?

Dierlijke melken alternatieven voor moedermelk ? KJ

Moedermelk

lactose eiwit (g) (g)

297

30/70

vet (g)

C 18:2 (g)

3.1-4.6 0.3-0.6

Volle KM

272

4.8

3.5

80/20

3.5

0.092

Halfvolle KM

205

4.8

3.5

80/20

1.5

0.06

Magere KM

146

4.8

3.5

80/20

0.1

0.0002

Geitenmelk

300

4.2

3.7

80/20

3.9

0.002



PROTEIN FRACTION OF MILK 2. Human whey

Dierlijke melken alternatieven voor moedermelk ? Na K (mg) (mg)

3. Human whey (mature)

Ca (mg)

Fe (mg)

P (mg)

FZ (µg)

4. Human casein

Moedermelk

17

51

32

.03

14

5.2

5. Human casein

Volle KM

49

152

119

.05

92

5.9

(mature)

Halfvolle KM

49

152

119

.05

92

5.9

6. Bovine casein

Magere KM

49

152

119

.12

92

5.0

7. Bovine whey

Geitenmelk

42

181

127

.05

109

0.8

Kunz et al., Clinics in perinatology 1999 jeugdgezondheidszorg

6.8 1.1-1.5

cas/lact

Ascorbinezuur vitamine C is geen vitamine voor de koe jeugdgezondheidszorg

5

10/3/2014

Geadapteerde zuigelingenvoeding Gouden standaard voor KUNSTVOEDING = BORSTGEVOEDE ZUIGELING =

wetenschappelijke aanbevelingen – Nationale raad voor de voeding – ESPGHAN

wettelijke richtlijnen – Belgisch staatsblad 27/09/93 – Europese directieven 14/05/91

moedermelk jeugdgezondheidszorg


Consensus VVK

De startvoedingen vb. Enfamil 1 Nan pro 1 Nutrilon 1 Novalac 1

Wei- of lactalbumine-overwegende startvoedingen worden als “tweede keuze alternatief na borstvoeding” aanbevolen.



Ouders komen met een zuigeling van 3 weken oud, 3.5 kg, drinkt 6 x 110 ml Nan pro 1, vragen om een méér verzadigende melk omdat hij vaak vroeger dan “zijn uur” wakker wordt.

Ouders komen met een zuigeling van 3 weken oud, 3.5 kg, drinkt 6 x 110 ml Nan 1, vragen om een méér verzadigende melk omdat hij vaak vroeger dan “zijn uur” wakker wordt.

1. Een caseine-overwegende melk is méér verzadigend, overschakeling naar Guigoz1 kan voorgesteld worden 2. De hoeveelheid per fles kan beter verhoogd worden 3. Kan niet antwoorden

1. Een caseine-overwegende melk is méér verzadigend, overschakeling naar Guigoz1 kan voorgesteld worden 2. De hoeveelheid per fles kan beter verhoogd worden 3. Kan niet antwoorden



6

10/3/2014

SOORT START-FLESVOEDING

Wat is verzadiging? • Trage maaglediging? • Stoppen met drinken na een kleinere hoeveelheid? • Langere tussenperioden tussen twee voedingen? • …

2% 2% 6%

13%

63%



AANTAL VOEDINGSWISSELINGEN 1% 1%

VOEDINGSWISSELINGEN (zonder wissel borst naar fles)

0% 6%

wei overwegend caseïne overwegend HA melk AR melk soja melk andere

14%

6%

5% 17% 11%

18%

1 2 3 4 5 6 7 8 11 0

531 WISSELINGEN • 164 OPVOLGMELK • 367 ANDERE WISSELINGEN 13%

naar AR melk binnen zelfde type wei naar caseine naar HA andere

9% 45% 13% 20%

35% jeugdgezondheidszorg


REDEN VOOR VOEDINGSWISSEL

WIE BESLIST OVER VOEDINGSWISSEL?

• 189 van borst naar fles • 164 opvolgmelk • 367: – 28% : regurgitaties – 20%: “honger, niet verzadigd” – 8%: huilbuien, krampen – rest: rash, diarrhea, constipatie, smaak jeugdgezondheidszorg

• • • • • •

Kind en Gezin Eigen initiatief Kinderarts Apotheker Vrienden Huisarts

37% 28% 27% 4% 3% 1% jeugdgezondheidszorg

7

10/3/2014

Voedingsveranderingen op leeftijd 2 mdn 11%

2% 2% 1%

1991-1993 57%

27%

8%

4%

1%

(N

1997

35% 19%

1997

33%

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

Een baby van 5 weken drinkt 5 flessen van 120 ml kunstvoeding. Ze weegt nu 4.5 kg en woog bij geboorte 3.4 kg. Dit is geen goed schema, zij kan beter 6 flessen drinken en heeft zeker 150 ml/kg/d nodig 1. Juist 2. Onjuist 3. Weet niet

Raes M, Hellinckx E, Van Braband A, Verstraeten K, Gillis Ph, Alliët Ph. Voedingspraktijken bij zuigelingen : zijn we aan verandering toe ? Tijdschr Geneesk 2001; 57:62-68.


Een baby van 5 weken drinkt 5 flessen van 120 ml kunstvoeding. Ze weegt nu 4.5 kg en woog bij geboorte 3.4 kg. Dit is geen goed schema, zij kan beter 6 flessen drinken en heeft zeker 150 ml/kg/d nodig 1. Juist 2. Onjuist 3. Weet niet


Een zuigeling kan zelf bepalen hoeveel en hoe vaak hij/zij drinkt, op voorwaarde dat verzorgers adekwaat hongersignalen en verzadiging herkennen en op voorwaarde dat hij/zij zich normaal ontwikkelt 1. Juist 2. Onjuist 3. Weet niet



Lore, 10 weken • Tweede geborene van een tweeling • GG: 2500 g (huidig gewicht: 4800 g) • Doorverwezen voor gastroscopie/pHmetrie wegens voedselweigering, sterk toegenomen in laatste weken. Behandeling met Zantac zonder resultaat. jeugdgezondheidszorg

• Borstvoeding, niet gelukt • Start met Nan Pro 1, wegens regurgiteren: Nan AR • Af en toe lastig, huilen vnl. ‘s avonds • Start Gaviscon, later Zantac, zonder resultaat • Drinkt zeer wisselend, moeder forceert vaak jeugdgezondheidszorg

8

10/3/2014

Zuigeling die fles weigert GEVOLG VAN NEGATIEVE SENSATIE GEASSOCIEERD MET VOEDING

Het is een erg warme zomer. In dat geval heeft een zuigeling in de eerste levensmaanden naast moedermelk of kunstvoeding, zeker ook wat extra water nodig. 1. Juist 2. Onjuist 3. Weet niet



Extra water bij borstvoeding? Niet nodig

Extra water voor pasgeborenen en zuigelingen mogelijk gevaarlijk

• Sachdev (1991) Sri Lanka – 45 gezonde voldragen mannelijke babies – gerandomiseerd: 23 exclusief BV, 22 extra water – 34 - 41°C, relatieve vochtigheid <50% – geen verschil in urinair output, urine en serum osmolaliteit, rectale temperatuur – melk- én vochtinname hoger bij exclusieve BV (274 versus 210 ml, en 274 versus 233 ml) • bevestigd bij oudere baby’s (1 - 6 mnd) in Pakistan, India, Thailand, Ghana, Cameroen

Cave waterintoxicatie Keating, 1991 Vanapruks 1989



Het is een erg warme zomer. In dat geval heeft een zuigeling in de eerste levensmaanden naast moedermelk of kunstvoeding, zeker ook wat extra water nodig.

Toevoegen van meel aan de laatste fles, kan vanaf de leeftijd van 3 maanden aanbevolen worden om te zorgen dat de baby doorslaapt

1. Juist 2. Onjuist 3. Weet niet

1. Juist 2. Onjuist 3. Weet niet jeugdgezondheidszorg


9

10/3/2014

Toevoegen van meel aan de laatste fles, kan vanaf de leeftijd van 3 maanden aanbevolen worden om te zorgen dat de baby doorslaapt


Uitsluitend borstvoeding of uitsluitend kunstvoeding volstaat als voeding in de eerste zes levensmaanden. 1. Juist 2. Onjuist 3. Weet niet


Uitsluitend borstvoeding of uitsluitend kunstvoeding volstaat als voeding in de eerste zes levensmaanden.


Mijn baby van 6 maanden weigert fruitpap te eten, wat kan ik doen?

Schrijf kort op welke elementen je in je antwoord zou verwerken (1 min), wissel nadien je antwoord met elkaar uit (per twee of drie, 2 min)




Fruitpap kan gerust vervangen worden door “peuterpetitgervais”, dat is zoeter en zal dus gemakkelijker geaccepteerd worden.

Fruitpap kan gerust vervangen worden door “peuterpetitgervais”, dat is zoeter en zal dus gemakkelijker geaccepteerd worden.





10

10/3/2014

Ouders met een zuigeling van 4 maanden komen met de vraag of ze niet mogen overschakelen naar een tweede leeftijdsmelk, ze hebben de indruk dat hun baby niet meer zo verzadigd is.

Ouders met een zuigeling van 4 maanden komen met de vraag of ze niet mogen overschakelen naar een tweede leeftijdsmelk, ze hebben de indruk dat hun baby niet meer zo verzadigd is.

1. Akkoord 2. Niet akkoord 3. Weet niet




De aard van de “beikost” is cultureel bepaald. Er is geen reden waarom eerst fruitpap en nadien pas groentenbrij zou gestart worden.

De aard van de “beikost” is cultureel bepaald. Er is geen reden waarom eerst fruitpap en nadien pas groentenbrij zou gestart worden.




Vanaf de leeftijd van 6 maanden is overschakeling naar een tweede leeftijdsmelk hoe dan ook nodig

Vanaf de leeftijd van 6 maanden is overschakeling naar een tweede leeftijdsmelk hoe dan ook nodig




11

10/3/2014

Ouders vertellen blij dat ze eindelijk gevonden hebben hoe ze hun baby groentenbrij kunnen laten eten: door er telkens appelmoes bij te mengen. Dit is een goede oplossing.

Ouders vertellen blij dat ze eindelijk gevonden hebben hoe ze hun baby groentenbrij kunnen laten eten: door er telkens appelmoes bij te mengen. Dit is een goede oplossing.


1. Juist 2. (eerder) onjuist 3. Weet niet jeugdgezondheidszorg

Probleem met acceptatie lepelvoeding • FORCEER NOOIT • Kijk maaltijdschema na (honger? ) • Probeer alternatieven (ingedikte melk?)


Een groentenbrij bestaat uit twee keer zoveel groenten als aardappelen, en 30 tot 50 g vlees, met wat vetstof. • Juist • Onjuist • Weet niet



Een groentenbrij bestaat uit twee keer zoveel groenten als aardappelen, en 30 tot 50 g vlees, met wat vetstof.

Het vlees in de groentenbrij wordt best gekookt en niet gebakken.

• Juist • Onjuist • Weet niet



12

10/3/2014

Kant en klare babymaaltijden zijn te verkiezen boven zelfbereide maaltijden.


Een fruitpap bestaat uit twee of drie stukken fruit waarbij koek geplet wordt. Tot de leeftijd van 6 maanden is glutenvrije koek nodig.




Glutenvrij : zeker tot 4 maand, niet langer dan 7 maand ?

Wanneer introductie gluten? •

• Epidemiologische gegevens (vergelijking Zweden – Denemarken) • Darmbarrière uitgerijpt op 6 maand • Prospectief onderzoek: voordeel indien introductie gluten nog tijdens BV?

RCT: – – – –

•

Pasgeborenen met eerstegraadverwant met coeliakie (n = 832) Glutenintroductie op 6 maanden (groep A) versus 12 maanden (B) Serologische screening op 15, 24, 36 m en 5, 8 en 10 j Indien positieve serologie: dunne darmbiopsie

Resultaat – 36 m: positieve serologie A > B (16% versus 7%, p=0,002) prevalentie coeliakie A>B (12% versus 5%, p = 0,01) – 5 j en ouder: positieve serologie A = B (21% versus 20%) prevalentie coeliakie A = B (16% versus 16%)

• Late introductie stelt het verschijnen van coeliakie uit, maar voorkomt de ziekte niet. (NEJM 2014; 371: 1295 – 1303)



Wanneer introductie gluten?

Een baby van 8 maanden weigert nog uit de fles te drinken. Hij drinkt uit een beker. De ouders vragen om gewone koemelk te geven, omdat dat nu veel makkelijker is.

• RCT, dubbelblind, placebogecontroleerd – Pasgeborenen met HLA-DQ2 of DQ8 én eerstegraadsverwant met coeliakie (n=944) – Van 16 tot 24 weken: 100 mg gluten versus placebo – Opvolging tot 36 m na geboorte

• Resultaat – Géén verschil tussen beide groepen (identieke prevalentie coeliakie 5,9% versus 4,5%) – Borstvoeding had géén significante invloed op het ontwikkelen van coeliakie of op het effect van de interventie (al of niet exclusief tot 6 maanden // al of niet tijdens introductie van gluten)


(NEJM 2014; 371: 1304-15)



13

10/3/2014

Opvolgmelk versus koemelk • Preventie ijzergebrek(sanemie)

Een baby van 12 maanden drinkt nog 4 of 5 keer per dag borstvoeding, krijgt een fruithap en een middagmaaltje. Dit is een volwaardige voeding, ook al vertoont de groeicurve een afbuiging sinds de leeftijd van 6 maanden.

• Vermijden overmatige eiwitinname • Juist • Onjuist • Weet niet jeugdgezondheidszorg

GROEICURVEN


G

Het verdient aanbeveling om tot de leeftijd van drie jaar een groeimelk te geven in plaats van gewone koemelk

BIJ EXCLUSIEF BV • Initieel snellere G toename, na 3 m minder snelle • Lengtegroei: gemiddeld iets lager

L


•Hoofdomtrek: gemiddeld iets hoger HO

Rood: borstvoeding Zwarte stippels: klassieke curven



KUNSTVOEDINGEN

KUNSTVOEDINGEN

• STARTMELK – Wei-eiwitoverwegend, lactose – Caseine-overwegend, al of niet lactose

• HYDROLYSAAT – Partieel – Doorgedreven

• INGEDIKTE MELK – Johannesbroodboompitmeel (vezel) – zetmeel jeugdgezondheidszorg

• • • • • •

“Hybride” MELKEN SOJAMELKEN SEMI-ELEMENTAIRE MELKEN TWEEDE LEEFTIJDSMELK GROEIMELK PREMATURENMELK jeugdgezondheidszorg

14

10/3/2014

Met groeimelk minder snel onevenwichtige voeding indien overmatige melkinname bij te weinig gevarieerde voeding Excuus voor weinig gevarieerde voeding??

Als een peuter van 12 maanden overschakelt naar gewone koemelk, is volle melk te verkiezen boven half-volle melk. 1. Juist 2. Onjuist 3. Weet niet



Een peuter van 12 maanden weigert brokjes in het middagmaal, alles wordt verder heel fijn gemixt anders wordt het uitgespuwd. Zij kan een koekje knabbelen.

Weigering van brokjesvoeding?

Wat is je advies ? Neem 1 min om het te noteren, en 2 min om het met je buren uit te wisselen

• Start op de gepaste leeftijd (« kritische perioden in ontwikkeling ») • Geef geen brokjes in puree, maar liever zachte brokjes (aardappel) apart • Laat zuigeling brokjes zelf in de mond brengen FORCEER NIET



Voedingsschema

Ouders komen ten einde raad op consultatie: hun zoontje van twee eet zeer slecht (geen ontbijt, zeer kieskeurig vaste voeding, drinkt meer dan 1 l fristi per dag en eet koeken). Normaal klinisch onderzoek.

0 – (4) 6 mnd

BV KV « melk » Vanaf (4) 6 mnd lepelvoeding • Fruit • Groenten/vlees 9 – 12 mnd • brokjes • beker jeugdgezondheidszorg

Op vraag

Structuur

Wat is je advies? Hoe breng je het aan? Neem 2 min om zelf te noteren, 5 min om uit te wisselen jeugdgezondheidszorg

15

10/3/2014

Algemeen advies • Een gezond kind laat zich niet verhongeren OUDER BEPAALT WAT WANNEER KIND BEPAALT HOEVEEL jeugdgezondheidszorg

Slecht etende peuter • Vaste maaltijdstructuur • Geen beloning (koek, petit gervais,…) indien slecht eten • Bord niet te vol leggen (1/4 van wat je denkt nodig te zijn….) • NIET méér dan 500 ml melk • GEEN STRIJD • Eten is iets vanzelfsprekend jeugdgezondheidszorg


16

Voeding voor de gezonde. zuigeling. Voeding voor de gezonde. zuigeling en peuter

Recommend Documents