well documented. To this end traceability and labelling systems must be set up.
8
literatuur Watson JD, Crick FHC. Molecular structure of nucleic acids. A structure for deoxyribose nucleic acid. Nature 1953;171:737-8. James C. Global review of commercialized transgenic crops: 2001. Ithaca: International Service for the Acquisition of Agri-biotech Applications; 2001. Kleter GA, Kuiper HA. Considerations for the assessment of the safety of genetically modified animals used for human food or animal feed. Livest Prod Sci 2002;74:275-85. Golovan SP, Meidinger RG, Ajakaiye A, Cottrill M, Wiederkehr MZ, Barney DJ, et al. Pigs expressing salivary phytase produce lowphosphorus manure. Nat Biotechnol 2001;19:741-5. Kuiper HA, Kleter GA, Noteborn HPJM, Kok EJ. Assessment of the food safety issues related to genetically modified foods. Plant J 2001;27:503-28. OECD. Safety evaluation of foods derived by modern biotechnology. Parijs: Organisation for Economic Co-operation and Development; 1993. FAO/WHO. Safety aspects of genetically modified foods of plant origin. Report of a joint FAO/WHO expert consultation on foods derived from biotechnology. Geneva, Switzerland, 29 May-2 June 2000. Rome: Food and Agriculture Organisation of the United Nations; 2000.
9
1 2
3
4
5
6
7
10
11
12
13
14
FAO/WHO. Allergenicity of genetically modified foods. Report of a joint FAO/WHO expert consultation on foods derived from biotechnology, Rome, Italy, 22-25 January 2001. Rome: Food and Agriculture Organisation of the United Nations; 2001. FAO/WHO. Report of the third session of the Codex Ad Hoc Intergovernmental Task Force on Foods Derived from Biotechnology (ALINORM 01/34). Rome: Food and Agriculture Organisation of the United Nations; 2001. Nordlee JA, Taylor SL, Townsend JA, Thomas LA, Bush RK. Identification of a Brazil-nut allergen in transgenic soybeans. N Engl J Med 1996;334:688-92. FDA. Guidance for industry: use of antibiotic resistance marker genes in transgenic plants. Washington, D.C.: U.S. Food and Drug Administration, Center for Food Safety and Applied Nutrition; 1998. Ewen SWB, Pusztai A. Effect of diets containing genetically modified potatoes expressing Galanthus nivalis lectin on rat small intestine. Lancet 1999;354:1353-4. Kuiper HA, Noteborn HPJM, Peijnenburg AACM. Adequacy of methods for testing the safety of genetically modified foods [letter]. Lancet 1999;354:1315-6. Royal Society. Review of data on possible toxicity of GM potatoes (Ref. 11/99). Londen: The Royal Society; 1999.
Aanvaard op 19 juli 2002
Capita selecta
Voeding en gezondheid – zin en onzin van voedingssupplementen en functionele voedingsmiddelen n.m.de roos en m.b.katan Zogenaamde functionele voedingsmiddelen zijn voedingsmiddelen waarvan wordt geclaimd dat ze de gezondheid van de consument verbeteren. Dit kan zijn omdat de samenstelling van een traditioneel product verbeterd is of omdat hieraan extra ingrediënten zijn toegevoegd. Zo kan in een margarine verzadigd vet vervangen zijn door olijfolie, een vezelarm product kan verrijkt zijn met vezels en een vruchtensiroop kan verrijkt zijn met vitaminen. Een officiële definitie van ‘functionele voedingsmiddelen’ is er niet, maar de term wordt in het bijzonder gebruikt voor merkproducten waarvan de samenstelling is gericht op het bevorderen of instandhouden van de gezondheid. In Engelstalige definities wordt wel gesproken van effecten die de voedingseffecten te boven gaan (‘beyond nutritional effects’) om aan te geven dat het gaat om meer dan alleen het voorzien in de behoefte aan energie en macro- en micronutriënten. Dit wordt naar de consument gecommuniceerd in de vorm van expliciete of impliciete gezondheidsclaims voor het product. Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht. Mw.dr.N.M.de Roos, voedingskundige. Wageningen Universiteit, Wageningen. Prof.dr.M.B.Katan, biochemicus. Correspondentieadres: mw.dr.N.M.de Roos (
[email protected]).
60
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 11 januari;147(2)
Zie ook het artikel op bl. 56. samenvatting – Functionele voedingsmiddelen zijn door de industrie ontwikkelde voedingsmiddelen met een gezondheidsclaim. Dergelijke middelen zouden het gemakkelijker kunnen maken om een gezonde voeding te gebruiken. – Helaas staan de regels het in veel landen producenten toe om te suggereren dat een voedingsmiddel de gezondheid bevordert zonder dat zij daarvoor geëigende wetenschappelijke onderbouwing geven. – Maar ook verhindert regelgeving soms dat van een voedingsmiddel wordt geclaimd dat het ziekte voorkomt, terwijl het dat wel doet (bijvoorbeeld foliumzuur, dat het risico op neuralebuisdefecten verkleint). – In sommige gevallen hebben functionele voedingsmiddelen een meerwaarde boven traditionele voedingsmiddelen, maar de regelgeving in Nederland is onvoldoende om de consument te beschermen tegen misleiding.
Conferenties en publicaties over functionele voedingsmiddelen houden zich zelden bezig met generieke producten, zoals sinaasappels, ondanks hun hoge vitamine-C-gehalte. Voedingssupplementen – capsules of poeders met ingrediënten als vitaminen, mineralen, aminozuren, essentiële vetzuren, vezels en allerlei planten-
en kruidenextracten – worden eveneens niet altijd tot de functionele voedingsmiddelen gerekend, omdat supplementen niet in alle landen wettelijk tot de voedingsmiddelen gerekend worden. Zo zijn in de Verenigde Staten de eisen omtrent veiligheid of claims veel lager voor supplementen dan voor voedingsmiddelen en Amerikaanse supplementen zijn ook in Nederland verkrijgbaar. Het onderscheid is soms moeilijk te maken: voorbeelden van producten die het midden houden tussen voedingsmiddelen en -supplementen zijn zuigtabletten met toegevoegd zink (3 mg/tablet) en vitamine C (12 mg/tablet); Yakult (een melkdrank met 6,5 × 109 Lactobacillus casei Shirota in een portiegrootte van 65 ml, wat overeenkomt met eenderde glas); en (sport)energiedranken. Door de geconcentreerde vorm zouden deze producten tot de voedingssupplementen gerekend kunnen worden, maar door de aanbiedingsvorm (snoep, drank) tot de voedingsmiddelen. Omdat een strikt onderscheid derhalve moeilijk is te maken, bespreken wij in dit artikel zowel functionele voedingsmiddelen als voedingssupplementen. Met vitaminen verrijkte voedingsmiddelen zijn eerder besproken.1 door wie worden functionele voedingsmiddelen gebruikt ? Functionele voedingsmiddelen komen de consument tegemoet die wel gezond wil eten, maar daarvoor niet aan smaak of gebruiksgemak wil inboeten. Veel consumenten denken dat gezonde voeding minder smakelijk is en meer tijd kost om te bereiden.2 Bovendien vrezen zij dat
een gezonde voeding betekent dat zij favoriete producten moeten laten staan. De industrie speelt daarop in door kant-en-klare voedingsmiddelen te ontwerpen die tegemoetkomen aan de ‘Richtlijnen goede voeding’ van de Voedingsraad of die verrijkt zijn met ingrediënten met mogelijk gezondheidseffect. Voorbeelden zijn vezelverrijkte zuivel- of fruitdranken bedoeld als ontbijt, gevitamineerde fruitdranken, en margarine met sterolen of stanolen (tabel 1). Het is echter onzeker of deze producten de juiste doelgroep – die van personen met een inadequate inname – bereiken: in een onderzoek onder ruim 23.600 Finnen bleek dat gebruikers van de met plantensterolen verrijkte margarine Benecol gemiddeld een betere opleiding en sociaal-economische status hadden en daardoor mogelijk reeds een lager risico op harten vaatziekten dan de niet-gebruikers.3 Voor andere functionele voedingsmiddelen zijn ons nog geen gebruiksgegevens bekend. de nederlandse wetgeving op het gebied van gezondheidsclaims kan niet voorkomen dat consumenten worden misleid Voedingssupplementen en functionele voedingsmiddelen vallen voor de Nederlandse wetgeving onder de Warenwet, en deze verbiedt het gebruik van medische claims. Beweren dat een voedingsmiddel of voedingssupplement ziekte kan voorkomen, behandelen of genezen is dus onwettig. Dit betekent dat ook goed onderbouwde en bewezen effecten van voedingsstoffen niet mogen worden vermeld; bijvoorbeeld dat foliumzuur
TABEL 1. Voorbeelden van functionele voedingsmiddelen in de Nederlandse supermarkten; de aangegeven gezondheidsclaims zijn afkomstig van productverpakkingen, websites of foldermateriaal
merknaam
omschrijving
Alpro Soja Drink Natuur Becel pro.activ Blue Band Goede Start
sojadrank margarine margarine
Hero Fruitfit Hero Fruitontbijt
Liga Groot en Sterk, calcium Red Bull Venkel Kruidenmelange Vifit Calcimel Vifit Vitamel VitaDay Xylifresh Yagua Yakult
verrijkt met
gezondheidsclaim of boodschap
mineralen als calcium en fosfor, en vitamine B2 ‘voor extra punch’ plantensterolen ‘helpt u uw cholesterol te verlagen’ calcium en ‘essentiële vitaminen’ ‘levert 20-50% van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid’ (calcium en vitaminen) vruchtensap vezels, calcium of vitaminen A, C en E ‘medeverantwoordelijk voor een goede darmwerking’ (vezels); ‘noodzakelijk voor weerstand en bescherming’ (vitaminen A, C, E) vezelrijke vezels, granen en vitaminen ‘bevat dezelfde hoeveelheid vezels en vitaminen vruchtendrank als twee stuks fruit, plus de granen van één bruine boterham’; ‘is snelle, voedzame en gezonde start van de dag’ tussendoorkoek calcium energie energiedrank
taurine, glucuronolacton, cafeïne, B-vitaminen, ‘stimuleert lichaam en geest’ suikers voor het maken venkel ‘venkel wordt aan baby’s met krampjes gegeven van thee vanwege de milde werking op de spijsvertering’ yoghurtdrink calcium ‘voor sterke botten’ yoghurtdrink Lactobacillus GG* ‘weerstand heb je nooit genoeg’; ‘gunstige invloed op je spijsvertering en stoelgang’ vruchtensap vitaminen A†, B1, B2, B3 (niacine), ‘één glas bevat de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid vitaminen’ B5, B6, B12, H (biotine) en E kauwgum xylitol ‘helpt tandbederf te voorkomen’ energiedrank ginseng, guanabana, guarana, groene thee, ‘oppepper’; ‘positieve invloed op de geestelijke vitaminen C en E gezondheid’; ‘zuivert het spijsverteringskanaal en stimuleert de stofwisseling’ melkdrank Lactobacillus casei Shirota ‘helpt de darmflora in balans te houden’
*Lactobacillus rhamnosus stam GG. †In de vorm van β-caroteen.
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 11 januari;147(2)
61
2. Wettelijke definities van claims en gezondheidsaanprijzingen met betrekking tot voedingsstoffen*
TABEL
nutriëntenclaim of nutritionele claim* omschrijft de hoeveelheid van een nutriënt in een voedingsmiddel; voorbeelden: ‘vetarm’, ‘vezelrijk’, ‘rijk aan calcium’ nutriëntenfunctieclaim* omschrijft de hoeveelheid van een nutriënt of voedingsstof in het product en vermeldt de functie van het nutriënt in het lichaam; voorbeeld: ‘rijk aan calcium; calcium is nodig voor de opbouw van botten’ gezondheidsaanprijzing/-claim† aanduiding waarbij sprake is van het instandhouden of bevorderen van een goede gezondheid, zonder dat een medische claim of toespeling daarop wordt gebezigd; toegestane termen: ‘ondersteunen’, ‘helpen’, ‘behouden’, ‘instandhouden’, ‘optimaliseren’, ‘bevorderen’, ‘bewaren’, ‘zorgen voor’ medische claim‡ vermeldingen of voorstellingen, die aan de waar eigenschappen toeschrijven inzake het voorkómen, behandelen of genezen van een ziekte van de mens, of die toespelingen maken op zodanige eigenschappen *Ontleend aan: Directorate General Health and Consumer Protection (SANCO D4), European Commission. Discussion paper on nutrition claims and functional claims (http://europa.eu.int/comm/food/fs/fl/ fl03_en.pdf). †Keuringsraad Openlijke Aanprijzing Geneesmiddelen (KOAG) en de Keuringsraad Aanprijzing Gezondheidsproducten (KAG) (www. koagkag.nl). ‡Gedragscode (www.voedingscentrum.nl/gedrag.html).
het risico op neuralebuisdefecten verkleint. Deze bezorgdheid van de overheid betekent zodoende in sommige gevallen dat de consument verstoken blijft van informatie over voedingsmiddelen of -stoffen die wel degelijk een klinisch effect kunnen hebben. Wat wel is toegestaan zijn nutriëntenclaims, nutriëntenfunctieclaims en gezondheidsaanprijzingen (tabel 2), zoals ‘past in een cholesterolverlagend dieet’ of ‘voor het behoud van soepele gewrichten’. Het onderscheid tussen de diverse claims is voor de consument echter nauwelijks te maken en derhalve voornamelijk een juridische kwestie. De uitwerking van de regels is voor wat betreft gezondheidsproducten overgelaten aan de Keuringsraad Aanprijzing Gezondheidsproducten (KAG) die op zijn website (www.koagkag.nl) een indicatieve lijst geeft met maar liefst 977 gezondheidsaanprijzingen die als richtlijn dienen voor het vervaardigen van recla3. Voorbeelden van enkele toegelaten en niet-toegelaten gezondheidsclaims*
TABEL
indicatie
toegelaten
niet toegelaten
bewegingsapparaat bij stijve spieren na sport, te gebruiken bij bij het opstaan spierpijn spijsvertering beschermt de maagwand beschermt tegen maagaandoeningen hart en bloedvaten goed voor hart en gunstige werking op bloedvaten hart en bloedvaten zenuwen neerslachtig, zwaarmoedig neerslachtigheid, zwaarmoedigheid *Een volledig overzicht staat op www.koagkag.nl.
62
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 11 januari;147(2)
me-uitingen (tabel 3). De door de KAG opgestelde lijst van toegelaten aanprijzingen wordt in Nederland door de Reclamecodecommissie ook gehanteerd voor de toetsing van gezondheidsclaims op voedingsmiddelen (www.mvo.nl/voeding-en-gezondheid/download/vwsrapport-ff.pdf). Deze lijst is opgesteld om inzichtelijk te maken waar de grens ligt tussen toegestane en niet-toegestane claims. Het is echter maar de vraag of de consument het onderscheid ziet tussen ‘voor een goede bloeddruk’ (niet toegestaan) en ‘goed voor de bloeddruk’ (wel toegestaan). Misleiding van de consument – suggereren dat gezondheidswinst wordt geboekt bij gebruik van het aangeprezen product – is dus ondanks deze uitgebreide lijst erg eenvoudig. Het Voedingscentrum heeft een procedure opgesteld voor een streng wetenschappelijke beoordeling van de onderbouwing van gezondheidsclaims (voluit: ‘Gedragscode wetenschappelijke onderbouwing gezondheidseffecten ten behoeve van gezondheidsclaims voor eeten drinkwaren 1998; www.voedingscentrum.org/gedrag. html). Criteria daarbij zijn dat de gezondheidseffecten getoetst dienen te zijn bij de mens en dat het effect op de gezondheid niet strijdig mag zijn met de ‘Richtlijnen goede voeding’. De procedure is echter vrijwillig en er wordt weinig gebruik van gemaakt. De auteurs betwijfelen derhalve of de Gedragscode zal leiden tot beter onderbouwde claims. met functionele voedingsmiddelen kunnen aanbevolen hoeveelheden voedingsstoffen gemakkelijker gehaald worden Kinderen die geen melk en kaas lusten en zodoende mogelijk te weinig calcium innemen, kunnen baat hebben bij met calcium verrijkte vruchtendranken of broodsmeersels. De biobeschikbaarheid van het calcium is goed en overdosering is onwaarschijnlijk. Consumenten die weinig fruit, groente en brood eten, kunnen met niet vezel verrijkte ontbijtproducten theoretisch toch een voldoende vezelinname krijgen. Aan de andere kant is het ongewenst dat consumenten met een voldoende groente- en fruitconsumptie overstappen op vervangende producten: de gezondheidsbevorderende stoffen uit groente en fruit zijn nog grotendeels onbekend en ontbreken mogelijk in de ‘functionele’ alternatieven. Ook in derdewereldlanden kunnen functionele voedingsmiddelen een bijdrage aan de gezondheid leveren. Voorbeelden zijn gejodeerd zout, door Unilever geïntroduceerd in India, en ‘golden rice’, een genetisch gemodificeerde rijstsoort rijk aan provitamine A.4 Hoewel de biobeschikbaarheid van het vitamine A van ‘golden rice’ laag is en daardoor het effect op vitamine-A-deficiëntie beperkt, geeft deze ontwikkeling aan dat functionele voedingsmiddelen een enorm potentieel hebben. Tabel 4 geeft een overzicht van voedingsstoffen waarvoor aanbevelingen gelden en die gebruikt zijn in functionele voedingsmiddelen, aangevuld met onze mening over de onderbouwing van de claims. Hierbij moet worden opgemerkt dat zelden het gezondheidseffect van een product als geheel is getest; de meerderheid van de klinische studies is uitgevoerd met alleen het actieve in-
4. Voorbeelden van traditionele ingrediënten waarvan wordt aangenomen dat die het risico op aandoeningen verlagen5 6 en die in Nederland worden gebruikt in functionele voedingsmiddelen
TABEL
ingrediënt
voorbeeld van een functioneel voedingsmiddel
arm aan verzadigd vet en cholesterol
vermindering van kans op hart- en ++7 8 vaatziekten ontbijtgranen, brood, vruchtensap, verminderde kans op osteoporose + tot aanbevolen hoeveelheid9 zuiveldranken, margarine dranken, desserts verhoogde serumcholesterol+ voor effect op serumcholeswaarde, hart- en vaatziekten terolwaarde10 soepen verhoogde bloeddruk ++11 ontbijtgranen, koekjes verhoogde serumcholesterol++ voor effect op serumcholeswaarde, hart- en vaatziekten terolconcentratie12 kauwgom vermindering van tandbederf ++13 snoepjes, dranken vermindering van hart- en +/– in observationele studies, vaatziekten maar – in klinische studies14 supplementen antioxidantwerking; voorkomt + in observationele studies, hart- en vaatziekten maar – in klinische studies14 (ontbijt)dranken, ontbijtgranen, verlicht constipatie ++ voor niet of langzaam tussendoortjes fermenteerbare vezels, zoals tarwezemelen15; + voor fermenteerbare vezels, zoals inuline16 snoepjes, dranken voorkomt of geneest verkoudheid +/–17
calcium eiwit (soja) natriumarm oplosbare voedingsvezels uit haver suikeralcoholen vitamine C vitamine E voedingsvezel
zink
gerelateerde aandoening
wetenschappelijke onderbouwing*
broodsmeersels, koekjes, ijs
*De onderbouwing is aangegeven voor de werking van het ingrediënt in de juiste vorm en hoeveelheid. In een voedingsmiddel kan de werking minder zijn, bijvoorbeeld door verminderde biobeschikbaarheid of door een te laag gehalte. De onderbouwing wordt aangegeven met: ++ = sterk; + = aannemelijk; +/– = tegenstrijdig; – = duidelijk geen effect.
grediënt. Het werkelijke gezondheidseffect van het product als geheel hangt af van de biologische beschikbaarheid en de dosering van het ingrediënt in het product en kan vele malen zwakker zijn dan het effect dat in klinische studies is gevonden.
voedingsmiddelen waaraan niet-traditionele componenten zijn toegevoegd Voorbeelden van die componenten zijn plantenstanolen of -sterolen, probiotische bacteriën, en plantenextracten
5. Voorbeelden van niet-traditionele voedingscomponenten waarvan wordt gesuggereerd dat die het risico op bepaalde aandoeningen kunnen verminderen en die in Nederland worden gebruikt in functionele voedingsmiddelen
TABEL
ingrediënt
voorbeeld van een functioneel voedingsmiddel
gerelateerde aandoening
wetenschappelijke onderbouwing*
plantensterolen en plantenstanolen Lactobacillus GG†
margarine, yoghurt
++ voor effect op cholesterolwaarde18
yoghurt
verhoogde serumcholesterolwaarde, vermindering kans op hart- en vaatziekten diarree
Lactobacillus GG† overige probiotica
yoghurt yoghurt
atopische ziekten weerstand
geconjugeerd linolzuur ginkgo (Ginkgo biloba) kava (Piper methysticum) sint-janskruid (Hypericum perforatum) ginseng guarana (Paullinia cupana) Echinacea
supplementen
obesitas, kanker
drankjes, ijs drankjes
geheugenverlies, sufheid (verminderd concentratievermogen) stress
supplementen
angst, depressiviteit
drankjes, thee drankjes
energietekort, obesitas, geestelijke zwakte energietekort, sufheid (verminderd concentratievermogen) immuunsysteem
drankjes, thee, snoepjes
+ bij rotavirusinfectie; – bij antibiotica; – bij reizigersdiarree31 + resultaten van 1 onderzoeksgroep19 + voor sommige biomarkers, maar – op harde eindpunten31 0/– minimale dalingen in lichaamsgewicht20 + lijkt seniele dementie te remmen, maar geen effect bij gezonde personen21 + kava is anxiolytisch,21 22 maar niet in de doseringen van de drankjes + enig effect bij milde depressie,23 maar kleiner effect in recentere studie24 0 effect onzeker25 tot nul21 ++ effect veroorzaakt door hoog cafeïnegehalte van guarana26 27 + mogelijk bij verkoudheid,28 maar bewijs zwak21
*De onderbouwing is aangegeven voor de werking van het ingrediënt in de juiste vorm en hoeveelheid. In een voedingsmiddel kan de werking minder zijn, bijvoorbeeld door verminderde biobeschikbaarheid of door een te laag gehalte. De onderbouwing wordt aangegeven met: ++ = sterk; + = aannemelijk; +/– = tegenstrijdig; 0 = geen data; – = duidelijk geen effect. †Lactobacillus rhamnosus stam GG.
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 11 januari;147(2)
63
als van Ginkgo biloba (tabel 5). Enkele effecten van dergelijke toevoegingen zijn goed onderbouwd, zoals de verlaging van serum-LDL-cholesterolwaarde met circa 10% door producten waaraan plantenstanolen of -sterolen zijn toegevoegd. Voor de kliniek zijn dit relevante effecten die bovendien een additief effect hebben op de effecten van cholesterolverlagende geneesmiddelen.29 30 Ook het gebruik van probiotica, zoals de Lactobacillus rhamnosus stam GG uit Mona Vifit Vitamel, heeft gedocumenteerde effecten, zoals het verkorten van de duur van diarree bij peuters met rotavirusinfectie.31 Er zijn tevens aanwijzingen vanuit een Finse onderzoeksgroep dat deze Lactobacillus atopische ziekten bij kinderen kan voorkomen.19 32 Het probioticum lijkt tevens te beschermen tegen recidiverende pouchitis bij patiënten met colitis ulcerosa,33 hoewel daar in Nederland nog geen gecontroleerde studies naar zijn gedaan. risico’s verbonden aan het gebruik van functionele voedingsmiddelen De inname van vitaminen en mineralen kan door het gebruik van verrijkte voedingsmiddelen hoger zijn dan gewenst.34 Ook wateroplosbare vitaminen kunnen schadelijk zijn, al zal overdosering beperkt zijn tot supplementgebruik. Zo is bekend dat overdoseringen van vitamine B6 kunnen leiden tot perifere neuropathie.35 Het functionele-voedselconcept wordt soms bovendien toegepast om producten met een negatief gezondheidsimago nieuw elan te geven. Dit ziet men vooral in de Verenigde Staten, maar ook Nederlandse fabrikanten beginnen mee te doen. Voorbeelden zijn koek- en chocoladerepen ‘rijk aan energie’, maar daardoor mogelijk bijdragend aan overgewicht, en frisdranken en siropen verrijkt met vitaminen, maar veelal reeds rijk aan suiker. De positieve effecten van verrijking wegen in deze voorbeelden niet op tegen de negatieve. Lastiger is het om nadelige gezondheidseffecten te bepalen van de niet-traditionele voedingscomponenten. Van plantenextracten als van Echinacea, Ephedra, Ginkgo biloba, ginseng, kava en sint-janskruid is bekend dat ze de werking van medicijnen kunnen versterken of verzwakken. Tevens is melding gemaakt van bloedingen na gebruik van knoflook-, ginkgo- en ginsengpreparaten en van hypoglykemie na gebruik van ginseng. Het gebruik van preparaten of functionele voedingsmiddelen met deze bestanddelen wordt dan ook ontraden bij patiënten in de preoperatieve fase.36 Gegevens uit de Verenigde Staten suggereren dat een kwart tot eenderde van de bevolking dit soort preparaten gebruikt,37 38 dus navraag bij patiënten is zinvol. Artsen zouden patiënten kunnen uitleggen dat ‘natuurlijk’ niet garant staat voor ‘gezond’. artsen kunnen een belangrijke rol hebben in de voorlichting over functionele voedingsmiddelen Uit onderzoek blijkt dat patiënten een groot vertrouwen hebben in de informatie over voeding die zij van hun (huis)arts krijgen.39 Vooralsnog bestaat het verstandigste voedingsadvies uit de 10 spelregels Goede Voeding, 64
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 11 januari;147(2)
die verkrijgbaar zijn bij het Voedingscentrum (www. voedingscentrum.nl). In het kort komen die neer op een ruim gebruik van groente en fruit, van koolhydraatrijke producten als brood, aardappelen, pasta en rijst, en van producten met onverzadigde vetzuren, bij een matig gebruik van verzadigd vet, suiker en zout. Functionele voedingsmiddelen die aan deze spelregels voldoen, zijn aan te bevelen als de inname van gewone voedingsmiddelen een probleem is. Bovendien kunnen patiënten met een verhoogde serumcholesterolconcentratie baat hebben bij het gebruik van producten verrijkt met plantenstanolen of -sterolen en kinderen met rotavirusdiarree kunnen sneller genezen bij gebruik van probiotische yoghurt. Er is echter weinig officieel toezicht op het aantonen van de werkzaamheid van voedingsmiddelen en -supplementen met gezondheidsclaims op klinische uitkomsten, en de meeste claims zijn derhalve niet solide onderbouwd. Verbeterde regelgeving is nodig om te zorgen dat patiënten hun geld niet uitgeven aan producten zonder bewezen effect. Dr.G.Schaafsma, TNO Voeding, gaf commentaar op het manuscript. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
abstract Nutrition and health – sense and nonsense regarding food supplements and functional foods – A functional food is a proprietary food or beverage with a health-related claim. Such functional foods could make it easier to maintain a healthy diet. – Unfortunately, in many countries regulations allow manufacturers to imply that a food promotes health without providing proper scientific evidence. – At the same time, regulations may forbid claims that a food product prevents disease, even when it does (e.g. folic acid, which reduces the risk of neural tube defects). – Functional foods may have beneficial health effects compared with traditional foods in some cases, but current legislation in the Netherlands cannot protect consumers from misleading claims.
1
2
3
4
5
literatuur Hermus RJJ, Severs AH. Klinische betekenis van extra vitaminen uit supplementen en verrijkte voedingsmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:889-93. Guthrie JF, Derby BM, Levy AS. What people know and do not know about nutrition. In: Frazao E, editor. America’s eating habits: changes and consequences. Washington, D.C.: US Department of Agriculture Economic Research Service; 1999. p. 243-80. Anttolainen M, Luoto R, Uutela A, Boice jr JD, Blot WJ, McLaughlin JK, et al. Characteristics of users and nonusers of plant stanol ester margarine in Finland: an approach to study functional foods. J Am Diet Assoc 2001;101:1365-8. Beyer P, Al-Babili S, Ye X, Lucca P, Schaub P, Welsch R, et al. Golden rice: introducing the beta-carotene biosynthesis pathway into rice endosperm by genetic engineering to defeat vitamin A deficiency. J Nutr 2002;132:506S-10S. Gezondheidsraad. Voedingsnormen. Energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten. Publicatienr 2001/19. Den Haag: Gezondheidsraad; 2001.
6
7 8
9 10 11
12 13
14 15
16 17 18
19
20 21
22 23
Gezondheidsraad. Voedingsnormen. Calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine. Publicatienr 2000/12. Den Haag: Gezondheidsraad; 2000. Truswell AS. Review of dietary intervention studies: effect on coronary events and on total mortality. Aust NZ J Med 1994;24:98-106. Kris-Etherton P, Daniels SR, Eckel RH, Engler M, Howard BV, Krauss RM, et al. AHA scientific statement: summary of the Scientific Conference on Dietary Fatty Acids and Cardiovascular Health. Conference summary from the Nutrition Committee of the American Heart Association. J Nutr 2001;131:1322-6. Heaney RP. Calcium, dairy products and osteoporosis. J Am Coll Nutr 2000;19(2 Suppl):83S-99S. Lichtenstein AH. Soy protein, isoflavones and cardiovascular disease risk. J Nutr 1998;128:1589-92. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASHSodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001;344: 3-10. Truswell AS. Cereal grains and coronary heart disease. Eur J Clin Nutr 2002;56:1-14. Hayes C. The effect of non-cariogenic sweeteners on the prevention of dental caries: a review of the evidence. J Dent Educ 2001;65: 1106-9. Asplund K. Antioxidant vitamins in the prevention of cardiovascular disease: a systematic review. J Intern Med 2002;251:372-92. Marlett JA, McBurney MI, Slavin JL. Position of the American Dietetic Association: health implications of dietary fiber. American Dietetic Association. J Am Diet Assoc 2002;102:993-1000. Cummings JH, Macfarlane GT. Gastrointestinal effects of prebiotics. Br J Nutr 2002;87 Suppl 2:S145-51. Marshall I. Zinc for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001364. Plat J, Mensink RP. Effects of plant sterols and stanols on lipid metabolism and cardiovascular risk. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2001;11:31-40. Kalliomäki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001;357:1076-9. Belury MA. Dietary conjugated linoleic acid in health. Physiological effects and mechanisms of action. Annu Rev Nutr 2002;22:505-31. Ernst E. The risk-benefit profile of commonly used herbal therapies: ginkgo, St. John’s wort, ginseng, echinacea, saw palmetto, and kava. Ann Intern Med 2002;136:42-53. Beaubrun G, Gray GE. A review of herbal medicines for psychiatric disorders. Psychiatr Serv 2000;51:1130-4. Gaster B, Holroyd J. St. John’s wort for depression: a systematic review. Arch Intern Med 2000;160:152-6.
24
25 26
27 28
29
30
31
32
33
34 35 36 37
38
39
Shelton RC, Keller MB, Gelenberg A, Dunner DL, Hirschfeld R, Thase ME, et al. Effectiveness of St. John’s wort in major depression: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:1978-86. Kitts D, Hu C. Efficacy and safety of ginseng. Public Health Nutr 2000;3:473-85. Cannon ME, Cooke CT, McCarthy JS. Caffeine-induced cardiac arrhythmia: an unrecognised danger of healthfood products. Med J Aust 2001;174:520-1. Mandel HG. Update on caffeine consumption, disposition and action. Food Chem Toxicol 2002;40:1231-4. Melchart D, Linde K, Fischer P, Kaesmayr J. Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000530. Simons LA. Additive effect of plant sterol-ester margarine and cerivastatin in lowering low-density lipoprotein cholesterol in primary hypercholesterolemia. Am J Cardiol 2002;90:737-40. Blair SN, Capuzzi DM, Gottlieb SO, Nguyen T, Morgan JM, Cater NB. Incremental reduction of serum total cholesterol and low-density lipoprotein cholesterol with the addition of plant stanol estercontaining spread to statin therapy. Am J Cardiol 2000;86:46-52. Roos NM de, Katan MB. Effects of probiotic bacteria on diarrhea, lipid metabolism, and carcinogenesis: a review of papers published between 1988 and 1998. Am J Clin Nutr 2000;71:405-11. Isolauri E, Arvola T, Sütas Y, Moilanen E, Salminen S. Probiotics in the management of atopic eczema. Clin Exp Allergy 2000;30: 1604-10. Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A, Brigidi P, Matteuzzi D, Bazzocchi G, et al. Oral bacteriotherapy as maintenance treatment in patients with chronic pouchitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2000;119:584-7. Hathcock JN. Vitamins and minerals: efficacy and safety. Am J Clin Nutr 1997;66:427-37. Katan MB, Dusseldorp M van. Toxiciteit van hoge doses vitamine B6 en nicotinezuur. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:662-3. Ang-Lee MK, Moss J, Yuan CS. Herbal medicines and perioperative care. JAMA 2001;286:208-16. Perkin JE, Wilson WJ, Schuster K, Rodriguez J, Allen-Chabot A. Prevalence of nonvitamin, nonmineral supplement usage among university students. J Am Diet Assoc 2002;102:412-4. Valli G, Giardina EG. Benefits, adverse effects and drug interactions of herbal therapies with cardiovascular effects. J Am Coll Cardiol 2002;39:1083-95. Hiddink GJ, Hautvast JG, Woerkum CM van, Fieren CJ, Hof MA ’t. Consumers’ expectations about nutrition guidance: the importance of primary care physicians. Am J Clin Nutr 1997;65(6 Suppl): 1974S-9S. Aanvaard op 14 november 2002
Bladvulling ‘Voordrachten over geneesmiddelleer’ van Stokvis Het groote werk is voleindigd. De Schrijver heeft het genot, zijn boek geheel voltooid te hebben, mogen smaken. Maar de voldoening het slotstuk in handen van het geneeskundig publiek te weten, is hem onthouden. Een gelukwensch met het volbrengen der grootsche taak kan niet meer gericht worden tot den man, wien men zoo gaarne hulde bracht en die zelf zich daar zoo eerlijk en zoo hartelijk in verheugen kon. Het laatste, nu verschenen gedeelte der Geneesmiddelleer wordt ingeleid door een woord van stokvis’ trouwen leerling, medewerker en vriend, Dr. zeehuisen, en is verrijkt met een fraai portret van den schrijver. De weemoedige gedachten die, bij het ter hand nemen van dit werk, bij het zien van dit portret, gewekt worden, vinden geen plaats meer, zoodra men zich zet ter lezing. Men ziet stokvis weer voor zich, men hoort hem spreken; het levende woord van den rijken geest, die zooveel heeft doorzocht en
doordacht, neemt alle aandacht in. Het zou niet juist zijn te zeggen dat men zich laat meeslepen. Want iedere bladzijde vordert zelfstandig nadenken over al die waarnemingen en gevolgtrekkingen die medegedeeld worden. Maar men gevoelt voortdurend – en juist daardoor wordt de oplettendheid geboeid – dat men den doolhof der geneesmiddelleer doorloopt aan de hand van een gids, die door langdurig en ernstig onderzoek den weg heeft leeren vinden en, zonder ooit den schijn aan te nemen alsof hij zelf reeds tot de geheimste schuilhoeken is doorgedrongen, zijn, door noesten vlijt verworven kennis aanbiedt aan allen die zich willen laten opwekken om, tot heil der zieken, gebruik te maken van hetgeen men nu weet, om mede te zoeken naar de voor den mensch zoo begeerlijke geheimnissen der natuur. (Boekaankondigingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47I:3134.)
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 11 januari;147(2)
65
