usual treatment. Two large multicentre studies, one performed in the Netherlands and one in the USA, have recently been published. Neither of the two studies revealed survival differences, although one study demonstrated a significant benefit in actuarial 5-year relapse-free survival. Therefore, the routine clinical application of high-dose chemotherapy cannot be advocated yet.
7
8
9 1
2
3
4
5
6
literatuur Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998;352:930-42. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Multi-agent chemotherapy for early breast cancer [Cochrane review]. In: The Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software; 2001. Rodenhuis S, Bontenbal M, Beex LV, Wagstaff J, Richel DJ, Nooij MA, et al. High-dose chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for high-risk breast cancer. Netherlands Working Party on Autologous Transplantation in Solid Tumors. N Engl J Med 2003; 349:7-16. Tallman MS, Gray R, Robert NJ, LeMaistre CF, Osborne CK, Vaughan WP, et al. Conventional adjuvant chemotherapy with or without high-dose chemotherapy and autologous stem-cell transplantation in high-risk breast cancer. N Engl J Med 2003;349: 17-26. Peters WP, Ross M, Vredenburgh JJ, Meisenberg B, Marks LB, Winer E, et al. High-dose chemotherapy and autologous bone marrow support as consolidation after standard-dose adjuvant therapy for high-risk primary breast cancer. J Clin Oncol 1993;11: 1132-43. Peters WP, Dansey RD, Klein JL, Baynes RD. High-dose chemotherapy and peripheral blood progenitor cell transplantation in the treatment of breast cancer. Oncologist 2000;5:1-13.
10
11
12
13 14
Gianni AM, Siena S, Bregni M, di Nicola M, Orefice S, Cusumano F, et al. Efficacy, toxicity, and applicability of high-dose sequential chemotherapy as adjuvant treatment in operable breast cancer with 10 or more involved axillary nodes: five-year results. J Clin Oncol 1997;15:2312-21. Antman KH, Rowlings PA, Vaughan WP, Pelz CJ, Fay JW, Fields KK, et al. High-dose chemotherapy with autologous hematopoietic stem-cell support for breast cancer in North America. J Clin Oncol 1997;15:1870-9. Rodenhuis S, Richel DJ, Wall E van der, Schornagel JH, Baars JW, Koning CC, et al. Randomised trial of high-dose chemotherapy and haemopoietic progenitor-cell support in operable breast cancer with extensive axillary lymph-node involvement. Lancet 1998;352:515-21. Weiss RB, Rifkin RM, Stewart FM, Theriault RL, Williams LA, Herman AA, et al. High-dose chemotherapy for high-risk primary breast cancer: an on-site review of the Bezwoda study. Lancet 2000;355:999-1003. Farquhar C, Basser R, Marjoribanks J, Lethaby A. High dose chemotherapy and autologous bone marrow or stem cell transplantation versus conventional chemotherapy for women with early poor prognosis breast cancer [Cochrane review]. In: The Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software; 2003. Bergh J, Wiklund T, Erikstein B, Lidbrink E, Lindman H, Malmstrom P, et al. Tailored fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphamide compared with marrow-supported high-dose chemotherapy as adjuvant treatment for high-risk breast cancer: a randomised trial. Scandinavian Breast Group 9401 study. Lancet 2000;356: 1384-91. Elfenbein GJ. Stem-cell transplantation for high-risk breast cancer. N Engl J Med 2003;349:80-2. Yamauchi H, Stearns V, Hayes DF. When is a tumor marker ready for prime time? A case study of c-erbB-2 as a predictive factor in breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:2334-56. Aanvaard op 12 november 2003
Capita selecta
Voeding en gezondheid – veiligheid van nieuwe voedingsmiddelen j.a.g.van de wiel, c.m.a.van rossum en m.rutgers Nieuwe voedingsmiddelen zijn al zo oud als de wereld. Vroeger was de mens zelf het toetsingsinstrument voor eetbaarheid dan wel giftigheid: ‘The proof of the pudding is in the eating’. Nu staat een hele batterij tests tot onze beschikking om van een nieuw voedingsmiddel de veiligheid te onderzoeken en dat onderzoek wordt dan ook gedaan. Sinds 1997 is het in heel Europa zelfs verplicht voor een bedrijf om officieel toestemming te vragen vóór het introduceren van een nieuw voedingsmiddel (of voedselingrediënt) op de Europese markt. Het gaat dan met name over exotische voedingsmiddelen, voedingsmiddelen uit genetisch gemodificeerde gewassen of specifieke bioactieve ingrediënten. De aanvraag voor autorisatie (markttoelating) moet vergezeld gaan van een veiligheidsdossier waarin het bedrijf verslag doet van de uitgevoerde onderzoekingen en zo verantGezondheidsraad, Postbus 16.052, 2500 BB Den Haag. Mw.dr.J.A.G.van de Wiel, toxicoloog; hr.dr.C.M.A.van Rossum, moleculair bioloog; mw.dr.ir.M.Rutgers, celbioloog. Correspondentieadres: mw.dr.J.A.G. van de Wiel (
[email protected]).
12
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 januari;148(1)
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
woording aflegt over het product vóór de marktintroductie. In Nederland wordt het veiligheidsdossier beoordeeld door een commissie van onafhankelijke wetenschappelijke deskundigen binnen de Gezondheidsraad: de commissie Veiligheidsbeoordeling Nieuwe Voedingsmiddelen (VNV). eerst beoordeling, dan pas markttoelating Nationale overheden hebben een lange traditie op het gebied van het beschermen van hun burgers tegen schadelijke invloeden op de volksgezondheid. Dit wordt nog steeds als een van de kerntaken van de overheid gezien. Voor voeding gaat het dan om wetgeving en beleid voor eerlijke handel, kwaliteitseisen voor (productie van) levensmiddelen, toelatingsbeleid voor voedselingrediënten en voedingsmiddelen en goede voorlichting aan de hand waarvan consumenten zelf verantwoorde
samenvatting – In Europa is het wettelijk verplicht dat van een nieuw voedingsmiddel eerst de veiligheid voor de consument bepaald wordt, voordat het op de markt wordt toegelaten. – Een nieuw voedingsmiddel is een voedingsmiddel of voedselingrediënt dat niet vóór 1997 in significante mate op de Europese markt was en dat tot een van de categorieën in de betreffende Europese verordening behoort. – De procedure om de veiligheid te bepalen gaat via een zogenoemde autorisatieaanvraag. De firma stelt een veiligheidsdossier samen waarin verslag wordt gedaan van kenmerken, toxicologisch onderzoek en ander bewijsmateriaal. – De firma dient het dossier in bij de bevoegde autoriteit in een van de Europese lidstaten, in Nederland is dat het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Deze autoriteit verzorgt een eerste beoordeling, uitgevoerd door een speciale instantie; in Nederland is dit de Commissie Veiligheidsbeoordeling Nieuwe Voedingsmiddelen (commissie VNV) binnen de Gezondheidsraad. Daarna kunnen de andere lidstaten een tweede beoordeling uitvoeren. Uiteindelijk besluiten de lidstaten tezamen over eventuele markttoelating. – De beoordeling door de commissie VNV gaat volgens een stapsgewijze benadering: voor elke autorisatieaanvraag wordt individueel bekeken wat nodig is aan onderzoeksgegevens om tot een eindoordeel te komen. – Voor producten die wezenlijk gelijkwaardig zijn aan een bestaand voedingsmiddel bestaat een verkorte ‘notificatieprocedure’. – De commissie VNV opereert zo transparant mogelijk. De dossiers liggen ter inzage, de adviezen van de commissie zijn openbaar en commissieleden geven inzicht in hun belangen.
keuzen kunnen maken. Tot 1995 was men vrij om producten op de markt te brengen en vond de toetsing op veiligheid eigenlijk achteraf plaats. De fabrikant moest zich uiteraard aan de Warenwet houden, maar de overheid trad pas achteraf op als producten ondeugdelijk of schadelijk bleken te zijn. Aanleiding voor zulk optreden was bijvoorbeeld een reeks van klachten die binnenkwam bij de Keuringsdienst van Waren of tekortkomingen die bleken uit inspecties en steekproeven. In 1995 werd in Nederland ingesteld dat een nieuw voedingsmiddel beoordeeld moest worden voordat het op de markt werd toegelaten. Daarmee was Nederland een van de eerste Europese landen. Een dergelijke ‘premarktbeoordeling’, oftewel veiligheidsbeoordeling voordat een voedingsproduct vermarkt mag worden, past in de trend van toegenomen voorzorg en preventie door de overheid (Witboek over voedselveiligheid [COM (719) def.]; http://europa.eu.int/scadplus/leg/nl/lvb/l32041.htm).1 De behoefte aan dit type overheidshandelen is het gevolg van innovatie, industrialisatie en de wereldwijde productie- en handelsstromen van voedsel.1 Met name de opkomst van de moderne biotechnologie heeft de aanzet gegeven tot de Europese Verordening Nieuwe Voedingsmiddelen en Nieuwe voedselingrediënten van 1997.2 3 wanneer is een voedingsmiddel nieuw ? Wanneer is er eigenlijk sprake van een nieuw voedingsmiddel in de zin van de Europese verordening? Dat gaat
soms regelrecht in tegen consumentenintuïtie of marketing. Elk voedingsmiddel is van tijd tot tijd ‘nieuw’. Vaak gaat het dan om een andere verpakking van het product of toepassing van een andere receptuur, die op zichzelf niet nieuw is in de levensmiddelenbereiding. Allereerst is het belangrijk om te weten dat een product ook echt een voedingsmiddel of voedselingrediënt is en niet een medicijn, levensmiddelenadditief (bijvoorbeeld kleurstof of emulgator), aroma (geurstof) of extractiemiddel. Deze laatste producten hebben namelijk ieder hun eigen veiligheidsbeoordeling en vallen dus niet onder de Europese wetgeving over nieuwe voedingsmiddelen.4-12 Medicijnen vallen in Nederland onder het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG; www.cbg-meb.nl/nl/overcbg/taak.htm); dit is vastgelegd in de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening, artikel 29, lid 1). Vervolgens moet worden vastgesteld of er sprake is van een nieuw voedingsmiddel in de zin van de Europese verordening.2 De eerste voorwaarde voor het predikaat ‘nieuw voedingsmiddel’ of ‘nieuw voedselingrediënt’ is dat het product niet vóór 1997 in aanzienlijke mate op de Europese markt was. De tweede voorwaarde is dat het voedingsmiddel in een van de volgende categorieën valt: (a) het middel bevat bestanddelen van genetisch gemodificeerde planten of dieren of is daarvan afkomstig; (b) het middel betreft substanties met een nieuwe molecuulstructuur; (c) het voedingsmiddel of de voedselingrediënt bestaat uit of is geïsoleerd uit micro-organismen, schimmels of algen; (d) het middel bestaat uit of is geïsoleerd uit planten, dieren of producten daarvan; producten uit deze laatste categorie zijn echter geen nieuwe voedingsmiddelen indien ze volgens traditionele vermeerderings- of teeltmethoden verkregen zijn en ze sinds lang veilig voor voedingsdoeleinden gebruikt worden; (e) het middel is door toepassing van een nieuw productieproces in voedingswaarde, metabolisme of gehalte aan ongewenste stoffen veranderd. Lycopeenwortel. Dat de afweging of een product een nieuw of niet-nieuw voedingsmiddel is soms tegen de intuïtie ingaat, illustreert het geval van de lycopeenwortel. Lycopeen is een stof met anti-oxidatieve eigenschappen die van nature met name in tomaten voorkomt en tomaten hun rode kleur geeft. In Duitsland werd een pizza met deze rode lycopeenwortel aanvankelijk met argwaan bekeken. Totdat bleek dat oudere varianten van deze lycopeenwortel al langere tijd in Engeland op de markt waren en het huidige ras via traditionele veredeling tot stand was gekomen. Was de wortel nog niet vóór 1997 in Europa op de markt geweest, dan had de commissie VNV er overigens voor gepleit deze wortel als nieuw te beschouwen, ook al was hij via traditionele veredeling totstandgekomen, omdat de extra hoge concentratie lycopeen volgens de commissie een nadere beschouwing van de veiligheid zou hebben gerechtvaardigd. Kiwi. Een ander voorbeeld van een product dat niet als nieuw voedingsmiddel wordt gezien, is de kiwi, de inmiddels bekende exotische vrucht die via NieuwZeeland decennia terug eerst in de Verenigde Staten en Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 januari;148(1)
13
later in Europa is geïntroduceerd. Zou de kiwi nu pas zijn intrede doen in Europa, dan zou hij wél als een nieuw voedingsmiddel beoordeeld moeten worden voordat hij op de markt zou worden toegelaten. In de praktijk kan er veel discussie zijn over het nieuw of niet-nieuw zijn van een product. In Nederland is er bij twijfel overleg tussen het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), de Keuringsdienst van Waren en de Gezondheidsraad. Bovendien is er ook op Europees niveau regelmatig overleg tussen de bevoegde autoriteiten (in Nederland het ministerie van VWS) en de beoordelingsinstanties (in Nederland de Gezondheidsraad). van aanvraag tot markttoelating Een overzicht van de stappen die nodig zijn voordat een nieuw voedingsmiddel op de markt kan worden toegelaten wordt gegeven in de figuur. Autorisatieaanvraag. Een firma dient een aanvraag voor markttoelating (autorisatieaanvraag) in bij zowel de Europese Commissie (het Directoraat-generaal Gezondheids- en Consumentenbescherming) als de daarvoor bevoegde autoriteit in een van de Europese lidstaten. In Nederland is dit de minister van VWS. De bevoegde autoriteit kan advies vragen aan een beoordelingsinstantie. In Nederland vraagt de minister van VWS de Gezondheidsraad om een onafhankelijke wetenschappelijke beoordeling, die wordt uitgevoerd door de daarvoor speciaal in het leven geroepen commissie VNV. Na een dergelijke eerste beoordeling geven de andere lidstaten (individueel) hun eigen zienswijze weer in de vorm van tweede beoordelingen. De firma krijgt vervolgens de kans om hierop te reageren. Uit de tweede beoordelingen zal blijken of de lidstaten al dan niet een consensus bereiken over het wel of niet veilig bevinden van het product en het toelaten op de markt. Formeel wordt dit besloten in het Permanent Comité voor de Voedselveiligheid en de Diergezondheid. In dit comité zijn alle lidstaten van de Europese Unie vertegenwoordigd. De beslissing wordt neergelegd in een beschikking van de Europese Commissie, die in Nederland wordt overgenomen in de Warenwet. Regelmatig komt het voor dat de lidstaten het niet eens zijn. In dat geval zal een Europees wetenschappelijk comité (tot voor kort was dit het Scientific Committee on Food) nogmaals een onafhankelijk wetenschappelijk advies geven, gebaseerd op het geheel aan beschikbare informatie. Daarna volgen besluitvorming in het Permanent Comité voor de Voedselveiligheid en de Diergezondheid en een beschikking van de Europese Commissie. Notificatie en ‘wezenlijke gelijkwaardigheid’. Een producent of handelaar kan behalve een autorisatieaanvraag ook een zogenoemde notificatieaanvraag indienen bij de bevoegde autoriteit van een Europese lidstaat en de Europese Commissie. Wanneer een dergelijke aanvraag gehonoreerd wordt, betekent dat een verkorte procedure en kan de aanvrager het product relatief snel op de markt brengen. De grond voor een notificatie is 14
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 januari;148(1)
dat het nieuwe voedingsmiddel wezenlijk gelijkwaardig dient te zijn aan een ander reeds gebruikt voedingsmiddel. In de praktijk blijkt de term ‘wezenlijke gelijkwaardigheid’ veel vragen op te roepen, aangezien er geen standaardcriteria zijn vastgelegd om te bepalen wanneer deze van toepassing is. Zo hebben recente notificaties, gesteund door de Franse autoriteit, van een ééncellige alg en van olie van de Arganboom vragen opgeroepen bij de commissie VNV, maar ook bij de Engelse en Finse collega’s. De onderbouwing voor de notificatie voor de ééncellige of microalg, die in gedroogde vorm in zijn geheel gegeten gaat worden, berustte op de wezenlijke gelijkwaardigheid met verschillende meercellige of macroalgen (rode, groene en bruine algen). Nu gaat de commissie ervanuit dat, als planten tot verschillende soorten behoren, dat terug te vinden zal zijn in verschillen in samenstelling, metabolisme en gehalte aan ongewenste stoffen. In het geval van olie van de Arganboom gaat het om een geraffineerd product, met een grote mate van overeenkomst in vetzuursamenstelling met bestaande spijsoliën uit andere plantaardige bron. Echter, olie bevat ook een zogenoemde onverzeepbare fractie. Deze fractie bevat voor elke plantaardige bron typerende componenten die juist qua veiligheid nader beschouwd moeten worden. Ook bij toepassing voor voedingsmiddelen van genetisch gemodificeerde bron roept notificatie veel weerstand op.13 De Nederlandse autoriteiten pleiten bij de (momenteel lopende) herziening van de Europese Verordening Nieuwe Voedingsmiddelen en Nieuwe voedselingrediënten, tegen het handhaven van de notificatieprocedure in de huidige vorm. stapsgewijze beoordeling De commissie VNV van de Gezondheidsraad heeft op basis van ruim drie jaar ervaring met beoordeling van nieuwe voedingsmiddelen in oktober 2002 een kaderadvies uitgebracht om haar beoordelingsmethode te verduidelijken en navolgbaar te maken.14 Bij de veiligheidsbeoordeling staat het belang van de volksgezondheid voorop. Ook is het belangrijk dat een eindoordeel totstandkomt op een zo efficiënt mogelijke wijze. Voor elk nieuw voedingsmiddel apart wordt een stapsgewijze benadering toegepast, waarbij wordt bekeken wat nodig is aan onderzoeksgegevens uit de categorieën samenstelling, voedingswaarde, moleculaire biologie, toxicologie en epidemiologie. Soms kunnen meer gegevens uit de ene categorie compenseren voor minder gegevens uit een andere categorie. De beoordelaars kunnen naar aanleiding van bepaalde bevindingen ook vervolgonderzoek vragen. In het aangeleverde dossier specificeert de aanvrager het nieuwe voedingsmiddel en verzamelt alle valide en reproduceerbare gegevens die over het voedingsmiddel bekend zijn. De onderzoekingen die dan nog gedaan moeten worden zijn afhankelijk van het type voedingsmiddel en van wat er al bekend is over dat voedingsmiddel. Exotische voedingsmiddelen worden vaak al elders in de wereld gegeten. Als dit gedocumenteerd is en de consumptie geen gezondheidsklachten oplevert,
aanvrager (firma)
aanvraag met veiligheidsdossier
Europese Commissie Directoraatgeneraal Gezondheids- en consumentenbescherming
in Nederland: ministerie van VWS
in Nederland: Gezondheidsraad, Commissie VNV
beoordelingsinstantie van die lidstaat
bevoegde autoriteit in een Europese lidstaat
1e beoordeling
bevoegde autoriteiten van de andere lidstaten coördineert de verdere procedure
beoordelingsinstanties van de andere lidstaten
2e beoordelingen
Europees overleg van bevoegde autoriteiten en beoordelingsinstanties
in geval van conflict onafhankelijk oordeel door een Europees wetenschappelijk comité
permanent comité voor de voedselketen en de diergezondheid
besluit tot wel of geen markttoelating
Van aanvraag tot markttoelating: overzicht van de stappen voordat een nieuw voedingsmiddel op de markt kan worden toegelaten (VWS = ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; VNV = commissie Veiligheidsbeoordeling Nieuwe Voedingsmiddelen).
spreken wij van een ‘geschiedenis van veilig gebruik’ (‘history of safe use’). Als de consumptie slechts anekdotisch is, spreken wij van een ‘geschiedenis van gebruik’ (‘history of use’). Het product is dan nog niet genoeg of nog niet door een dermate brede bevolkingsgroep geconsumeerd om te kunnen aannemen dat consumptie veilig is. Deze discussie was bijvoorbeeld aan de orde bij de beoordeling van Tahitiaans nonisap (een soort vruchtensap).15 Behalve gegevens over consumptie door de mens (epidemiologie) zijn gegevens over samenstelling, voedingswaarde en toxicologie onmisbaar. Dit geldt ook voor voedingsmiddelen van genetisch gemodificeerde oorsprong, maar daar is ook de biomoleculaire karakterisering van groot belang. Dat wil zeggen: is het gewenste nieuwe gen (bijvoorbeeld een bacterieel herbicide-
resistentiegen) zodanig ingebouwd in het genoom van het gastorganisme dat het gewenste eiwit wél gevormd wordt en géén verstoring van de gewone fysiologie optreedt, waarbij voor de gezondheid nadelige componenten kunnen ontstaan? Specifieke bioactieve componenten. Specifieke bioactieve componenten (zoals fytosterolen) hebben een werking die boven die van gewone voedingsstoffen uitgaat.16 Voor de vitaminen en mineralen, klassieke specifieke bioactieve componenten, is er vaak jarenlange ervaring met het gebruik, wat nuttige informatie oplevert voor het vaststellen van veilige bovengrenzen. Voor nieuwe specifieke bioactieve componenten is die ervaring er niet en zal onderzoek bij proefdieren en mensen uitkomst moeten bieden om veilige bovengrenzen vast te stellen. Dit onderzoek is overigens ook nodig om de opNed Tijdschr Geneeskd 2004 3 januari;148(1)
15
timale inname te bepalen waarmee deze voedingsmiddelen de gezondheid van de doelgroep kunnen bevorderen.17 Het etiket moet voor de consument duidelijke informatie bevatten over de doelgroep en de optimale inname. Een duidelijke portieverpakking is bij voedingsmiddelen met specifieke bioactieve componenten vaak ook een vereiste. Om te controleren of de inname door de consument binnen de veilige grenzen ligt, wordt een zogeheten ‘post-launch monitoring’ gebruikt (enigszins vergelijkbaar met postmarketingsurveillance bij geneesmiddelen). Post-launchmonitoring wordt uitgevoerd in opdracht van de fabrikant. Ook de overheid kan deze uitvoeren om te controleren of een zeer breed productenassortiment van verschillende firma’s met hetzelfde specifieke bioactieve ingrediënt toch niet tot overconsumptie leidt. transparantie over het veiligheidsoordeel ten aanzien van voedingsmiddelen De meeste burgers ‘delegeren’ hun oordeel over veilig voedsel aan de overheid. Zij gaan ervanuit dat in Nederland vrij verkrijgbare producten niet schadelijk zijn voor de gezondheid. Dat is ook het toetsingscriterium voor de overheid en dat wordt tegenwoordig, zoals beschreven, meer en meer vooraf aangelegd. De overheid raadpleegt voor een oordeel over nieuwe voedingsmiddelen op haar beurt een groep wetenschappelijke deskundigen (de commissie VNV) binnen de Gezondheidsraad. Voor het vertrouwen van de consument is het belangrijk dat deze commissie transparant opereert, dat wil zeggen open en onafhankelijk. Ook is het van belang dat zij haar beoordelingsmethode expliciteert, waardoor duidelijk wordt wat de commissie brengt tot haar eindoordeel ‘veilig’ of ‘niet veilig’. De openheid van de commissie VNV is begrensd door Europese regels en de Nederlandse Wet Openbaarheid van Bestuur.18 De commissie heeft de mogelijkheid geschapen de dossiers op verzoek in te zien. De adviesaanvragen van de minister aan de Gezondheidsraad zijn altijd openbaar, de adviezen van de commissie zijn dat ook. Ze zijn te lezen op de website van de Gezondheidsraad via de pagina van de commissie VNV (www.gr.nl/vnv.php). De beraadslagingen van de commissie VNV zijn echter niet openbaar en de commissie hoort in de regel geen belangengroepen, zoals consumentenorganisaties of vertegenwoordigers van het bedrijfsleven. De contacten met belangengroepen zoals consumenten en bedrijfsleven (‘stakeholders’) in voorlichtende zin worden onderhouden door het secretariaat van de commissie. Belangengroepen zijn dus niet betrokken bij de wetenschappelijke besluitvorming in de commissie; zij hebben hun invloed via de politieke besluitvorming. De onafhankelijkheid van de commissie wordt bewaakt door de voorzitter. De commissieleden stellen elk jaar een verklaring op waarin zij hun persoonlijke en niet-persoonsgebonden belangen op schrift stellen. De voorzitter beoordeelt of bijvoorbeeld onderzoekscontracten van een bepaald instituut met het bedrijfsleven de onafhankelijkheid van een commissielid werkzaam bij dat instituut in de weg staan. 16
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 januari;148(1)
Mw.drs.C.L.Vuijst, biomedicus, projectassistent bij de Gezondheidsraad, droeg bij aan het manuscript. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
abstract Nutrition and health – safety of new types of food – In Europe it is currently a statutory requirement that all novel foods must first be tested before they can be put on the market to establish that they pose no hazard to consumers. – A novel food is a food or food ingredient which was not used to a significant degree on the European market prior to 1997 and which falls within one of the categories described in a specific European regulation. – The procedure used to establish the safety of such a novel food involves a request for authorisation. The company compiles a safety dossier containing a comprehensive report on the characteristics of the substance, details of toxicological studies and any other relevant information. – The company submits the dossier to the relevant authority in one of the European member states. In the Netherlands, this is the Ministry of Health, Welfare and Sport. The Ministry then arranges for an initial assessment to be carried out. In the Netherlands the Committee on Safety Assessment of Novel Foods (Dutch acronym: VNV), part of the Health Council, conducts the assessment. Following the completion of the assessment, other member states may carry out their own assessments. Finally, the member states make a collective decision on whether or not to authorise the marketing of the product. – The VNV assessment takes a case-by-case and step-bystep approach. Each request for authorisation is individually examined to determine the types of research data that will be needed to reach a verdict. – A short-track procedure or ‘notification’ is available for products that are substantially equivalent to existing foods. – The VNV Committee operates as transparently as possible. All dossiers are available for inspection. The Committee’s advisory reports are available to the public and committee members provide details of their personal interests.
1 2
3
4
5
literatuur Korthals M. Voor het eten. Filosofie en ethiek van voeding. Amsterdam: Boom; 2002. Verordening (EG) nr 258/97 van het Europees Parlement en de Raad van 27 januari 1997 betreffende nieuwe voedingsmiddelen en nieuwe voedselingrediënten. Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 1997;40(L43):1-6. Aanbeveling nr 97/618/EG van de Commissie van 29 juli 1997 betreffende de wetenschappelijke aspecten en de presentatie van de informatie die nodig is om aanvragen voor het in de handel brengen van nieuwe voedingsmiddelen en nieuwe voedselingrediënten te ondersteunen alsmede het opstellen van de verslagen van de eerste beoordeling uit hoofde van Verordening (EG) nr 258/97 van het Europees Parlement en de Raad. Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 1997;40(L253):1-36. Richtlijn 89/107/EEG van de Europese Raad van 21 december 1988 betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgevingen der Lidstaten inzake levensmiddelenadditieven die in voor menselijke voeding bestemde waren mogen worden gebruikt. Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 1989;32(L040):27-33. Richtlijn 89/107/EEG van de Europese Raad van 21 december 1988 betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgevingen der Lidstaten inzake levensmiddelenadditieven die in voor menselijke voeding bestemde waren mogen worden gebruikt [rectificatie]. Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 1998;41(L100): 72.
6
7
8
9
10
Richtlijn 88/388/EEG van de Europese Raad van 22 juni 1988 betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgevingen der Lidstaten inzake aroma’s voor gebruik in levensmiddelen en de uitgangsmaterialen voor de bereiding van die aroma’s. Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 1988;31(L184):61-6. Richtlijn 88/388/EEG van de Europese Raad van 22 juni 1988 betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgevingen der Lidstaten inzake aroma’s voor gebruik in levensmiddelen en de uitgangsmaterialen voor de bereiding van die aroma’s [rectificatie]. Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 1988;31(L345): 29. Richtlijn 88/388/EEG van de Europese Raad van 22 juni 1988 betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgevingen der Lidstaten inzake aroma’s voor gebruik in levensmiddelen en de uitgangsmaterialen voor de bereiding van die aroma’s [rectificatie]. Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 1996;39(L089): 46. Richtlijn 88/344/EEG van de Europese Raad van 13 juni 1988 betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgevingen der Lidstaten inzake het gebruik van extractiemiddelen bij de produktie van levensmiddelen en bestanddelen daarvan. Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 1988;31(L157):28-33. Nederlandse Warenwet. Warenwetbesluit Levensmiddelenadditieven [25 maart 1992]. Lelystad: Koninklijke Vermande; 2003.
11 12 13 14
15 16 17
18
Nederlandse Warenwet. Warenwetbesluit Aroma’s [4 februari 1992]. Lelystad: Koninklijke Vermande; 2000. Nederlandse Warenwet. Warenwetregeling Extractiemiddelen [5 april 1993]. Lelystad: Koninklijke Vermande; 2000. Kuiper HA, Kleter GA, Kok EJ. Voeding en gezondheid – genetisch gemodificeerd voedsel. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:56-60. Gezondheidsraad. Veiligheidsbeoordeling van nieuwe voedingsmiddelen [publicatienr 2002/05VNV]. Den Haag: Gezondheidsraad; 2002. Gezondheidsraad. Nonisap [publicatienr 2001/03VNV]. Den Haag: Gezondheidsraad; 2001. Gezondheidsraad. Fytosterolen (3) [publicatienr 2003/01VNV]. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003. Roos NM de, Katan MB. Voeding en gezondheid – zin en onzin van voedingssupplementen en functionele voedingsmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147: 60-5. Verordening (EG) nr 1852/2001 van de Commissie van 20 september 2001 houdende nadere regels voor de openbaarmaking van bepaalde gegevens en de bescherming van ingevolge Verordening (EG) nr 258/97 van het Europees Parlement en de Raad verstrekte gegevens. Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen 2001; 44(L253):17-8. Aanvaard op 4 augustus 2003
Voor de praktijk
Uitwerking Richtsnoer ‘Enuresis nocturna’ voor kinderen met hardnekkige klachten r.a.hira sing, f.j.m.van leerdam, r.n.sukhai, j.w.van capelle, f.m.j.a.froeling en m.a.w.vijverberg In 1994 werd in dit tijdschrift het Richtsnoer ‘Enuresis nocturna’ gepubliceerd.1 Hierin werd een richtlijn beschreven voor diagnostiek en stapsgewijze behandeling van enuresis nocturna. Een dergelijke stapsgewijze aanpak is ook opgenomen in de NHG-standaard van 1996.2 De afgelopen jaren is veel onderzoek verricht naar achtergronden en behandeling van enuresis nocturna. In een onlangs gepubliceerd overzichtsartikel zijn de recentste onderzoeken samengevat.3 Hieruit blijkt dat bij
GG&GD, Jeugdgezondheidszorg, Amsterdam. Hr.prof.dr.R.A.Hira Sing, kinder- en jeugdarts (thans: VU Medisch Centrum, afd. Sociale Geneeskunde en Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam en TNO Preventie en Gezondheid, divisie Jeugd, Leiden). VU Medisch Centrum, afd. Sociale Geneeskunde en Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, Amsterdam. Hr.F.J.M.van Leerdam, jeugdarts (tevens: TNO Preventie en Gezondheid, Leiden). Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Kindergeneeskunde, Leiden. Hr.dr.R.N.Sukhai, kinderarts. Isala Klinieken, locatie Sophia Ziekenhuis, afd. Urologie, Zwolle. Hr.J.W.van Capelle, uroloog. Juliana Kinderziekenhuis en Rode Kruis Ziekenhuis, afd. Urologie, ’s-Gravenhage Hr.F.M.J.A.Froeling, uroloog. Universitair Medisch Centrum, afd. Medische Psychologie en Maatschappelijk Werk, Utrecht. Mw.M.A.W.Vijverberg, incontinentietherapeut. Correspondentieadres: hr.prof.dr.R.A.Hira Sing.
samenvatting – Om een kind met hardnekkige klachten van enuresis nocturna droog te krijgen, is het van belang om na te gaan welke factoren een rol spelen bij het bedplassen en waarom eerdere behandeling is mislukt. Het gebruik van een mictielijst is hierbij onmisbaar. – De behandeling moet op maat worden gegeven. De plaswekker met juiste begeleiding heeft de voorkeur. – Desmopressine is met name geschikt bij nachtelijke polyurie of als door omstandigheden de plaswekker weinig kans van slagen heeft. Zowel de dosis als het tijdstip van inname is bepalend voor het resultaat. – Als de plaswekker niet binnen twee weken tot resultaat leidt of als een snel effect van belang is, is de combinatie desmopressine met plaswekker zinvol. – Bedplassen gecombineerd met mictieproblemen overdag wijst vaak op een geringe blaascapaciteit en/of op -instabiliteit. Bij deze kinderen kan blaastraining en/of behandeling met een anticholinergicum (eventueel gecombineerd met desmopressine) zinvol zijn.
een minderheid (20-30%) het stappenplan niet tot het gewenste resultaat leidt. De hier beschreven aanvulling op het bestaande Richtsnoer heeft als doel om op basis van de nieuwste inzichten ook deze ‘non-responders’ droog te krijgen. Tevens worden enkele nieuwe ontwikkelingen besproken. Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 januari;148(1)
17
