Karen van der Zijden en Louise Witteman zijn beide orthomoleculair diëtist en volgden de opleiding tot therapeut volgens klinische Psycho-Neuro-Immunologie. Karen is werkzaam in Heiloo en Amsterdam, Louise in Den Haag.
voeding bij Inflammatory bowel disease louise witteman karen van der Zijden
de prevalentie van Inflammatory bowel disease (Ibd) is in westerse landen sterk toegenomen en loopt parallel aan grote veranderingen die het voedingspatroon heeft ondergaan. jarenlang heeft voeding een ondersteunende rol gehad binnen de voornamelijk medische behandeling. Huidige inzichten tonen aan dat, met name bij de ziekte van crohn de voeding behalve ondersteunend, ook een therapeutische waarde heeft [1]. veel van onze cliënten krijgen nog steeds van de arts te horen dat ze kunnen eten wat ze lekker vinden. uit de praktijk blijkt dat een persoonlijk afgestemde voeding klachten vermindert en in bepaalde situaties medicatie overbodig maakt. dit is gunstig want de veelal toegepaste immunosuppresiva vormen bij langdurig gebruik een belangrijk probleem. onder Ibd verstaat men colitis ulcerosa en de ziekte van crohn. dit artikel beperkt zich tot voedingsadviezen voor de volwassen cliënt met een intact maagdarmkanaal. specifieke adviezen bij stenose en fistels zijn buiten beschouwing gelaten. Doelstellingen van de voedingsinterventie kunnen als volgt worden
van auto-immuunaandoeningen vanwege het effect op de ontwikkeling
geformuleerd:[2]
en functie van T-cellen. Uit recent onderzoek zijn er aanwijzingen dat
1. het handhaven van een goede voedingstoestand
voldoende vitamine D auto-immuunprocessen kan voorkomen [4].
2. het handhaven of verbeteren van de water-, mineraal- en elektrolytenbalans
De energiebehoefte bij Inflammatory Bowel Disease ligt tussen de 30-35
3. het remmen van de ontstekingen
kcal per kg actueel lichaamsgewicht [2]. Omdat de lichamelijke activiteit
4. het bevorderen van remissie
afneemt (bij abcessen, sepsis en infectie), vermindert het energieverbruik en wordt de energiebehoefte in de meeste gevallen gedekt [1]. De
Indien de patiënt een waargenomen symptoomverlichting merkt,
eiwitbehoefte wordt bepaald door de mate van ziekte-activiteit en ligt
betekent dit niet automatisch een vermindering van de ontsteking.
tussen de 1,2 en 1,7 gram per kg actueel lichaamsgewicht [6]. Dit is hoger dan normaal. De voorkeur gaat uit naar eiwitbronnen die een
Het handhaven van een goede voedingstoestand
beperkte hoeveelheid arachidonzuur (AA) en zwavelhoudende amino-
De beste kansen op herstel, langere periodes van remissie en het ver-
zuren bevatten. Later in het artikel wordt dit toegelicht.
mijden van complicaties worden bereikt met een goede voedingsstatus. Dit lijkt eenvoudig, maar het ziekteproces bemoeilijkt de instand-
antioxidanten
houding hiervan. Ondanks de verhoogde behoefte aan voedingsstof-
De toepassing van antioxidanten bij het voorkomen en/of verminderen
fen is de voedselinname vaak verminderd en zijn er verhoogde verlie-
van oxidatieve stress wordt uitvoerig onderzocht. Antioxidanten helpen
zen aan voedingsstoffen door malabsorptie en maldigestie [1,3]. Maar
de balans tussen pro- en antioxidatieve processen in het lichaam her-
ook het gebruik van medicatie zoals corticosteroïden, sulfasalazine en
stellen. Bij Inflammatory Bowel Disease staat de darmmucosa bloot aan
cholestyramine remmen de absorptie van calcium, foliumzuur en vet-
verhoogde oxidatieve stress, secundair aan de ontsteking. Hierdoor is
oplosbare vitamines.
de behoefte aan antioxidanten verhoogd. Verscheidene studies wijzen
Bij patiënten met ontstekingen in het hele maagdarmkanaal zijn de voe-
op een verslechterde status van antioxidanten bij Inflammatory Bowel
dingstekorten ernstiger en frequenter [1]. De literatuur beschrijft tekor-
Disease, vooral bij de ziekte van Crohn, zelfs wanneer er geen actieve
ten aan ijzer, magnesium, calcium, de niet-enzymatische antioxidanten
ontsteking aanwezig is [3,5]. Een voeding, rijk aan groente en fruit is
(vitamine C, E, A, koper, zink en selenium) en vitamine D [1]. Onvol-
niet toereikend en zal aangevuld moeten worden met een antioxidanten-
doende beschikbaarheid van vitamine D is van invloed op het ontstaan
complex. Het remmende effect van antioxidanten op de ontstekingsactiviteit draagt bovendien bij aan een verbetering van de eetlust [1].
14
nr. 3 2006
voedIng
Antioxidanten • Quercetine: o.a. rode paprika, eikenbladsla, granaatappel,
• Capsaïsine: o.a. rode peper • Carotenoïden: o.a. gele,
rode druiven
rode en oranje groente- en
• Pycnogenol: o.a. pijnboompitten
fruitsoorten • Curcumine: o.a. kurkuma/
• Rutine: o.a. citrusvruchten
geelwortel
• Epigallocatechinegallaat: o.a. groene thee
steatorrhoe Steatorrhoe komt voor bij 30% van de patiënten met de ziekte van Crohn [1]. De belangrijkste oorzaken hiervan zijn maldigestie en malabsorptie van vetten. Dit betekent een aanzienlijk energieverlies via de ontlasting en verhoogde kans op ondervoeding. Voor patiënten is steatorrhoe vaak moeilijk te onderscheiden van andere vormen van diarree. Hierbij kunnen vragen als: “Is de ontlasting plakkerig, glimmend?” en “Heeft u veel toiletpapier nodig?” duidelijkheid geven.
van dagelijks 1½ liter vocht plus een eventuele opslag voor de verliezen
Steathorroe kan wijzen op bacteriële overgroei, glutenintolerantie of een
via de ontlasting noodzakelijk [2]. Regelmatig worden kaliumtekorten
parasitaire infectie. Met een TFT (Triple Faeces Test)-test kan een pa-
geconstateerd.
rasitaire infectie worden uitgesloten. Bloedonderzoek en testvoedingen kunnen helpen bij het vaststellen van eventuele (gluten-)intoleranties.
Het remmen van de ontstekingen
Het uitvoeren van een darmflora-analyse wordt bij Inflammatory Bowel
Proinflammatoire cytokinen, waaronder IL-1-bèta en TNF-alfa, zijn
Disease sterk aanbevolen.
boodschapperstoffen die een sleutelrol hebben in het ontstekingsproces
Verminder bij steatorrhoe de vetinname van 100-120 gram naar 70-
bij Inflammatory Bowel Disease [7]. Bij ontstekingsprocessen is de ver-
90 gram per dag, eventueel aangevuld met medium chain triglycerides
houding tussen de pro- en anti-inflammatoire cytokinen verstoord. Het
(MCT) [1,2]. Roomboter en kokosvet zijn natuurlijke bronnen van MCT,
‘neutraliseren’ van pro-inflammatoire cytokinen kan het ontstekings-
maar er zijn ook MCT-modules en -emulsies te verkrijgen.
proces aanzienlijk remmen. Met essentiële vetzuren bevorderen we de
Bij steatorrhoe is er een verhoogd verlies van vetoplosbare vitamines (A,
aanmaak van pro-inflammatoire prostaglandines, die vervolgens aanzet-
D, E, K) en van mineralen met tweewaardige ionen (magnesium, cal-
ten tot de vorming van pro-inflammatoire cytokinen. Omega-3-vetzuren
cium en zink). De vetzuren binden zich met de mineralen tot vetzepen.
remmen de productie van de arachidonzuurmetabolieten leucotriënen
Oxalaatnierstenen kunnen als complicatie optreden bij steatorrhoe.
(LCT B4) en tromboxanen (TXA2). De concentraties LCT B4 en TXA2
Calciumverrijking naast een vetbeperking kan in dit geval zinvol zijn [1].
in de darmmucosa zijn hoger bij Inflammatory Bowel Disease [7]. >>
Praktische adviezen bij diarree
Bronnen salicylzuur
• Gebruik geen gedroogd fruit
Champignon Groene peper Olijven Paddestoelen Tomaat Witlof Radijs Broccoli Tuinbonen Komkommer Luzerne Spinazie
• Schil en kook alle groenten en fruit • Eet geen rauw voedsel • Rasp een appel, laat hem bruin worden en eet hem op • Gebruik geen koemelkproducten • Kies drinkvocht in de vorm van water, bouillon, bosbessensap, zwarte thee (looizuur) en Oral Rehydration Salt (ORS): zelf te maken met 200 ml water met 4 gram glucose en een mespunt zout
Het handhaven of verbeteren van de water-, mineraal- en elektrolytenbalans
Abrikoos Bramen Blauwe bessen Dadels Guave Rozijnen Avocado Kersen Druiven Mandarijn Amandelen Pijnboompitten
Macadamia-noten Pistachenoten Kaneel Komijn Kerriepoeder Dille Rozemarijn Oregano Garam massala Tijm
Aan diarree liggen ontstekingsprocessen en bijwerkingen van medicatie ten grondslag. Onder andere de cytokinen IL-1-bèta en TNF-alfa hebben een secretoir effect [6]. Ten tijde van remissie is de ontlasting vaster. Om water- en elektrolytenverlies te compenseren, is het drinken
Het
dossIer 15
voedIng
zoals cichorei, aardpeer, zoete aardappelen en bananen zijn rijk aan inuline. Oligofructose behoort tot de groep van inulinen. Tarwegraspoeder is eveneens rijk aan prebiotische vezels en heeft een gunstig effect op verschillende parameters bij colitis ulcerosa. Het verhoogt onder andere de butyraatwaarden in de ontlasting en remt de diarree [14,15]. Patiënten met de ziekte van Crohn verdragen vezelrijke voeding beter dan patiënten met colitis ulcerosa. Ook het dagelijks gebruik van 100 ml bifidusyoghurt heeft in een gerandomiseerde klinische studie bij elf personen succesvol bijgedragen aan het instandhouden van remissie bij colitis ulcerosa [14]. Meestal wordt zelfgemaakte, 24-uur gefermenteerde, yoghurt het beste verdragen. Deze yoghurt is lactosevrij. Er zijn verschillende yoghurtculturen verkrijgbaar. Wie yoghurt op basis van koemelk niet verdraagt, kan geitenmelk proberen. Geitenmelk bevat bovendien oligosacchariden die bij ratten intestinale ontstekingsproces-
COX-remmers
sen remmen en schade aan darmmucosa herstellen [16].
Voedingsmiddelen die COX remmen, zijn [9]: •
Basilicum
•
Gember
de rol van butyraat en waterstofsulfide
•
Kardamom
•
Eikenbladsla
De productie van butyraat door lactobacillen en bifidobacteriën en de
•
Rozemarijn
•
Winterandijvie
oxidatie door colonocyten is essentieel voor een gezonde darmwand.
•
Curcuma
•
Groene thee
Butyraat ontstaat uit fermentatie van voedingsvezels. Het is de belangrijkste energiebron voor de colonocyten en heeft ontstekingsremmende eigenschappen. Via Nuclear Factor kappa B (NF-kB) is butyraat in staat
Er is nog geen duidelijkheid over de juiste concentraties omega-3-vet-
pro-inflammatoire cytokinen te remmen.
zuren, die optimaal werkzaam zijn tegen ontstekingen in het maagdarm-
Bij colitis ulcerosa worden hoge aantallen sulfaatproducerende bacteriën
kanaal. Op basis van de resultaten uit beschikbare studies [7] is ons advies
gevonden. Deze produceren door bacteriële reductie van anorganisch
additioneel 3-5 gram omega-3-vetzuren per dag uit vis te gebruiken.
sulfaat en sulfiet en door fermentatie van zwavelhoudende aminozuren
Ter illustratie: 70 gram makreel of 100 gram haring levert 1 gram EPA
het mercaptaan waterstofsulfide (H2S)
/DHA. In de praktijk zal suppletie onontkoombaar zijn. Ondersteun
Een hoge concentratie H2S remt het cytochroom-oxidase en de butyraat-
de vetvertering als klachten als opboeren en halitose ontstaan. Omega-
oxidatie door colonocyten. Het gevolg is een verhoogde darmpermea-
9-vetzuren hebben eveneens een gunstig effect op de ontsteking. Zo
biliteit, mucosaschade en histologische veranderingen [11,12].
blijkt dat olijfolie, rijk aan omega-9-vetzuren, bij ratten het glutathion-
Het elimineren van voedingsmiddelen rijk aan zwavelhoudende amino-
en stikstofoxideniveau normaliseert [8]. Ook het eten van avocado, rijk
zuren en sulfiethoudende additieven (E220-228) heeft een positief
aan enkelvoudige onverzadigde vetzuren, vermindert de productie van
effect op remissie bij colitis ulcerosa [21]. Met dit gegeven is het de kunst
interleukine-1,-6,-8 en prostaglandinen van de tweede serie [9]. Salicyl-
om de voeding voldoende eiwitten te laten bevatten. Uit onderzoek van
zuur remt het enzym cyclo-oxygenase (COX), waardoor de omzetting
Royall [1] blijkt, dat het aanvullen van de eiwitvoorraden een belang-
van arachidonzuur in prostaglandines geremd wordt. Salicylzuur komt
rijke indicator is voor langdurige remissie. De vorming van sulfide kan
van nature voor in plantaardige voedingsmiddelen. Het beschermende
verder geremd worden door de sulfaatconjungatie te stimuleren. De
effect van een voornamelijk plantaardige voeding bij Inflammatory
detoxificatie van sulfide kan ondersteund worden met de cofactoren
Bowel Disease is hier mogelijk ook aan toe te schrijven [10].
voor methylering (B6, B12, foliumzuur, molybdeen en zink) en het minderen van de alcoholconsumptie [13,21].
de probiotische flora teert in een stabiele flora met voldoende lactobacillen en bifidobacteriën
Voedingsmiddelen die Nuclear Factor kappa B (NF-kB) remmen, zijn [9]:
die zorgen voor de productie van butyraat (zie volgende alinea “de rol van
• Koriander
butyraat”). Naast het in stand houden van de barrièrefunctie zorgen de
• Wijnblad
bacteriën voor de productie van het anti-inflammatoire cytokine IL-10.
• Oregano
Bij Inflammatory Bowel Disease is de samenstelling van de probio-
• Peterselie
tische flora veranderd. Bij colitis ulcerosa zijn de aantallen lactoba-
• Rode biet
cillen verlaagd, bij de ziekte van Crohn zijn dit de bifidobacteriën [1].
• Kikkererwten
Inuline stimuleert de groei van deze probiotische bacteriën. Groente
• Gember
Een optimale voorziening van voedingsvezels, ook wel prebiotica, resul-
16
nr. 3 2006
voedIng
Goed verdraagbare voedingsmiddelen • Gevogelte, kip, kalkoen, eend, vis en ei (allen met mate) • Magere zuivel van geit of schaap en yoghurt (zelfgemaakt, 24 uur laten fermenteren) • Niet verhitte en koudgeperste olie, olijfolie, pompoenpitolie, zonnebloemolie • Zuurdesembrood (tarwevrij of glutenvrij)
Het bevorderen van remissie
• Gekookte rijst, amaranth en boekweit
Op basis van diverse studies kan men concluderen dat allergie een
• Diksap, honing, ahornsiroop en gedroogd fruit (zonder sulfiet)
belangrijke rol speelt bij Inflammatory Bowel Disease. Eliminatiediëten zijn in staat een remissie te induceren bij de ziekte van Crohn [17]. De meest voorkomende allergenen zijn granen, zuivel en gist [18].
Slecht verdraagbare voedingsmiddelen
Bij mensen met de ziekte van Crohn zijn in het serum verhoogde
• Varkensvlees, rundvlees, rood vlees, wild
IgG-waarden gevonden voor bakkersgist. Andere in de literatuur ge-
• Rauwkost, koolsoorten, uien, knoflook, familie van de nachtschade
noemde overgevoeligheden zijn: kruisbloemige groenten, maïs, citrusfruit, varkensvlees, tomaten, ananas, schelvis, gekruid voedsel, appels, druiven en meloen [1,14]. Voedingsmiddelen die meestal geen klachten
en bonen • Glutenhoudende granen en in sommige gevallen zelfs de glutenvrije granen
geven zijn gekookt fruit, witte vis, lam en aardappel [19].
• Koemelk en producten bereid op basis van koemelk
Mogelijk speelt een onvolledige omzetting van koolhydraten een rol
• Junkfood, industriële vetten, kant & klare maaltijden en bewerkte
bij het ontstaan van overgevoeligheid voor granen. Ontstekingen in de
producten
dunne darm kunnen de productie van disaccharidasen belemmeren.
• Koffie en koolzuurhoudende dranken
Dit heeft tot gevolg dat disacchariden niet verteren. Lactasedeficiëntie
• Gist en producten op basis van gist zoals bier, soep en brood
is het meest bekende tekort aan disaccharidase. Lactose-intolerantie is
• Suiker, suikerhoudende voedingsmiddelen, kunstmatige zoetstoffen
vrijwel altijd secundair aan de ontsteking aanwezig. Hier is het advies
en snoep
van een lactosevrije voeding op gebaseerd. Bij disaccharidasentekorten loopt echter ook de tussenstap in de vertering van polysacchariden spaak, alsmede de vertering van andere disacchariden zoals sucrose.
praktische voedingsadviezen
Dit is reden voor een voeding waarbij de koolhydraten alleen geleverd
Het is van belang bij Inflammatory Bowel Disease de verstoorde
worden door fruit en honing. In het boek ‘Breaking the Vicious Cycle’
spijsverteringsfunctie te ondersteunen. Dit kan door gebruik te maken
van Elaine Gottschall wordt deze theorie uitvoerig beschreven.
van bereidingswijzen als blancheren, stomen, stoven en grillen.
In de praktijk blijkt het dieet te werken maar houdt de remisssie min-
Zorgervoor dat groente niet te lang, maar ook niet te kort gekookt
der lang stand. Onderzoek uit 1993, waarbij prednisolone vergeleken
wordt. Bakken en frituren wordt afgeraden. De meeste koudgeperste
werd met een elementair dieet, bevestigt dat [20]. Het dieet is minstens
onverhitte oliën worden goed verdragen. De vertering is verder geholpen
zo effectief als prednison, alleen is bij de mensen op dieet de terugval
bij goed kauwen. Snijd de voeding heel fijn en bied het in kleine happen
sneller en heviger. Het advies luidt om te allen tijde op zoek te gaan
aan. Noten worden lichter verteerbaar door ze acht uur te weken en
naar allergenen. Een elementaire voeding kan op geleide van klachten
zaden door ze te roosteren. Het splitsen van koolhydraten en eiwitten
worden uitgebreid met laag-allergene voedingsmiddelen. De keuze voor
binnen een maaltijd geeft in bijna alle gevallen vermindering van de
de voedingsmiddelen is gebaseerd op literatuuronderzoek en praktijk-
symptomen. Hierbij kan men denken aan een maaltijd van vis met
ervaring. IgG-voedselovergevoeligheidstesten kunnen een diagnostisch
groente of rijst met groente. Scherpe voedingsmiddelen en specerijen,
hulpmiddel zijn.
zoals pepers, worden vaak niet goed verdragen. <<
Praktijktip Bij verergering van de aandoening zijn de volgende producten heilzaam: • Wortelsoep (rijk aan pectinen). Kook de wortels twee uur op een laag vuurtje. Pureer dit vervolgens tot soep. Eet dagelijks twee à drie porties. • Gelatinepudding • Kippenbouillon (soep), zelfgetrokken
Het
dossIer 17
voedIng
referenties 1.
MathusVliegen EMH. De plaats van dieetmaatregelen bij de behandeling van inflam matoire darmziekten, Ned. tijdschr diëtisten 2001; 563
2. ‘t HartEerdmans M, et al. Artsenwijzer Diëtetiek. Nederlandse Vereniging van diëtisten, 2004, IsBN 9080080454, 3.
Geerlings BJ, Badartsmook A, stockbrugger rW et al. comprehensive nutritional status in recently diagnosed patients with inflammatory Bowel Disease compared with popula tion controls. Eur J clin Nutr 2000; 54:51421
4. catorna Mt. Vitamin D and its role in immunology; Multiple sclerosis and inflammatory bowel disease. prog Biophys Mol Biol 2006 sep; 92(1): 604 5.
Geerling BJ, Badartsmook A, stockbrugger rW et al. comprehensive nutritional status in patients with longstanding crohn disease currently in remission. Am J clin Nutr 1998; 67:91926
6. Bode H, schmitz H, Fromm M et al. IL1beta and tNFalfa, but not IFNalfa, IFN gamma, IL6 or IL8, are secretory mediators in human distal colon. cytokine 1998 Jun; 10(6): 45765 7. Belluzi A, Boschi s, Brignola c et al. poly unsaturated fatty acids ad inflammatory bowel disease, Am J clin Nutr 2000; 71(1):339s42s, 2000 8. camuesco D, Galvez J, Nieto A et al. Dietary olive oil supplemented with fish oil, rich in EpA and DHA (n3) polyunsaturated fattyacids, attenuates colonic inflammation in rats with Dssinduces colitis. J Nutr 2005 apr;135(4): 68794 9. pruimboom L, Dam van B. orthomolekulare Medizin. Angewandte physiologie 5. 2005. p. 126159
GIF9@FK@:8#ELMFFI 8CC<C<<=K@A;<E
10. Drew JE, padidar s, Horgan G et al. salicylate modulates oxidative stress in the rat colon: a proteomic approach. Biochem pharmacol. 2006 Jul 14; 72(2): 20416 11. roediger WE, Moore J, et al. colonic sulfide in pathogenesis and treatment of ulcerative colitis. Dig Dis sci; 1997;42 (8):15711579 12. tilg H, Kaser A. Diet and relapsing ulcerative colitis: take off the meat? Gut 2004; 53:13991401 13. roediger WE, Babidge W, Miljard s. Methionine derivatives diminish sulphide damage tot colonocytesimplications for ulcerative colitis. Gut 1996 Jul; 39(1):7781 14. Head KA, Jurenka Js. Inflammatory Bowel Disease part 1: ulcerative colitispathophysi ology and conventional and Alternative treatment options. Alternative medicine review, 2003; 8 (3) 264275
;\fgYflnmXe[\YXZk\i`c\ÕfiX`e[\[XidY\^`ekXc Y`a[\^\Yffik\%;XXieXmiXX^k_\kY\_fl[mXe\\e^\$ qfe[\[XidÕfiX_\k_\c\c\m\eXXe[XZ_k%;ffikXcmXe ]XZkfi\e bXe [\ [XidÕfiX m\iXe[\i\e% 9`a [\ XXegXb mXe\\e[\i^\c`ab\m\iXe[\i`e^`j[\c\\]k`a[j]Xj\_\\c Y\gXc\e[%9feljXe_\\]k[i`\gifY`fk`ZX`e_\kXjjfik`$
15. BenArye E, Goldin E, et al. Wheat grass juice in the treatment of Active distal ulcerative
d\ek[`\`ejg\c\efgm\ijZ_`cc\e[\m\iXe[\i`e^\e`e[\
colitis: A randomised doubleblind placebo controlled trial. scandinavian Journal of
ÕfiX1;XidfZXi\@e]Xek`j#;XidfZXi\
gastroenterology 2002; 37(4):444449
;XidfZXi\
16. LaraVilloslada F, Debras E, Nieto A et al. oligosaccharides isolated from goat milk re duce intestinal inflammation in a rat model of dextran sodium sulphateinduces colitis. clin Nutr 2006 Jun; 25(3):44788 17. King ts, Woolner Jt, Hunter Jo. review article; the dietary management of crohn’s Disease. Aliment pharmacol ther 1997 Feb; 11(1): 1731 18. riordan AM, Hunter Jo, cowan rE et al. treatment of active crohn disease by exclusion
N`ck l d\\i `e]fidXk`\ fm\i 9feljXe f] fm\i [\ jg\$ Z`Ô\b\ kf\gXjj`e^j^\Y`\[\e mXe 9feljXe GifY`fk`ZX6 B`abfgnnn%YfeljXe%ec&mX[\d\Zld% 9feljXe 9M K1 '(/- -,( ')) <1 `e]f7YfeljXe%ec
diet: East Anglian multicentre controlled trial. Lancet 1993 Nov; 342(8880):113134 19. crohn’s disease, Edited by prantera c, Korelitz, BI, New York, Marcel Dekker, 1996. IsBN 0824794109. 20. Gorard DA, Hunt JB, payneJames JJ et al. Initial response and subsequent course of crohn’s disease treated with elemental diet or prednisolone. Gut 1993 sep; 34(9):1198 202 21. Jowett sL, seal cJ, pearce Ms et al. Influence of dietary factors on the clinical course of ulcerative colitis: a prospective cohort study. Gut 2004; 53(10):147984
=PKFK?
18
nr. 3 2006
