Project 3.2; Voeding
“Het ontwikkelen van een beslisboom ten aanzien van het bewaken van de voedingstoestand van de oudere orthopediepatiënt”
Mariam Elmi Valery Engelen Pegah Esmaili Heleen van Essen Cindy Groot Maike de Groot Marlou Keitz Nousjka Westerlaken Groep Docent Datum
533486 524817 534066 225016 540687 531356 543610 540376 VR3B1A M. Vughts 15-01-2011
Hogeschool van Amsterdam Tafelbergweg 51 Postcode 1105 BD Amsterdam Zuidoost
1
Inhoudsopgave
Inleiding ......................................................................................................................................................................................................................................... 3 Casus dhr. Bos ............................................................................................................................................................................................................................. 4 Achtergrond informatie ............................................................................................................................................................................................................ 6 Beslisboom .................................................................................................................................................................................................................................. 11 Legenda ........................................................................................................................................................................................................................................ 13 Uitwerking beslisboom............................................................................................................................................................................................................ 15 Beslisboom voor de orthopedische afdeling; een advies voor de oudere patiënt ........................................................................................... 17 Conclusie ...................................................................................................................................................................................................................................... 19 Bronnenlijst ................................................................................................................................................................................................................................. 20
2
Inleiding In het verlenen van intensieve klinische zorg door de verpleegkundige, speelt het aspect voeding een belangrijke rol. Een adequate voedingstoestand is de basis voor een goed herstel van iedere patiënt. Het onderwerp van het project is voeding in de complexe intensieve klinische zorg. Het doel van dit project is om inzicht te krijgen gebaseerd op evidence based practice met betrekking tot voeding te vertalen naar de praktijk van verpleegafdeling. Dit project gaat over knelpunten ten aanzien van de voedingszorg in een academisch ziekenhuis. Het gaat over de juiste toepassing van een preoperatief nuchterbeleid bij geriatrische patiënten op de afdeling orthopedie. Patiënten die een operatie moeten ondergaan worden gewoonlijk nuchter gehouden vanaf de avond voorafgaand de operatie. Doordat soms de operatie wordt uitgesteld wordt de patiënt nuchter gehouden voor een langere tijd. 15 Het probleem dat hieruit voortkomt, is dat patiënten in een slechte voedingstoestand terechtkomen. Dit kan zorgen voor een verslechtering van het totale beeld en een langere ziekenhuis opnamen. Bij de oudere patiënten levert dit een extra kwetsbaarheid op in een vaak toch al kwetsbaarder beeld. Dit is een probleem waar wij met dit project op in willen spelen. De doelstelling voor dit project is als volgt: “Het ontwikkelen van een beslisboom ten aanzien van het bewaken van de voedingstoestand van de oudere orthopediepatiënt”. Om deze vraag te beantwoorden hebben wij eerst een aantal deelvragen opgesteld en uitgewerkt om meer kennis te vergaren over het onderwerp, ondervoeding pre- en post operatief. In de daar opvolgende weken van dit project is er een startdocument ingeleverd en een voortgangsrapportage, hierin staat het plan van aanpak en de stand van zaken tot dusver. Vervolgens zijn we met onze kennis ons gaan verdiepen in de ontwerpspecificaties, met als doel dit advies inclusief beslisboom. Het project is geschreven volgens onze visie op de verpleegkundige zorg. Onze visie houdt in dat patiënten recht hebben op duidelijkheid en goede zorg. Goede zorg bestaat voor ons uit duidelijkheid, overzicht coördinatie, persoonlijk contact en duidelijkheid voor de patiënt. De verpleegkundige zorg maakt een groot deel uit van het totale zorgaanbod. Een verpleegkundige moet de zorg rondom een patiënt coördineren wanneer de patiënt dit zelf niet kan. Ook kan zij zorgen voor voldoende persoonlijk contact en duidelijkheid voor de patiënt. De verpleegkundige vervult verschillende rollen binnen de zorg voor patiënten aangaande de voedingstoestand. Zo draagt zij zorg voor signalering en bewaking. Dit houdt in dat de verpleegkundige in onze ogen de belangrijkste schakel is als het draait om het bewaken en tijdig signaleren van een veranderende voedingstoestand. Zij zal dan hierop adequaat moeten kunnen handelen. Om de verpleegkundige bij deze taak te ondersteunen hebben wij een beslisboom ontwikkeld. Deze dient als een handvat bij de zorg voor deze kwetsbare groep. Het draait om het bieden van kwalitatief goede verpleegkundige zorg en wij willen op deze manier onze bijdrage leveren.
3
Casus dhr. Bos Dhr. Bos is een man van 67 jaar uit Amsterdam. Dhr. Is sinds twee jaar gepensioneerd, na bijna 40 jaar als werkplaats chef van een garage gewerkt te hebben, en woont alleen thuis, aangezien zijn vrouw zes jaar geleden overleden is. Hij heeft één dochter van 35, die met haar man en kinderen in Rotterdam woont. Zij komt elke zondag bij hem langs, en afgelopen weekend viel dhr. Van het keukentrapje toen hij koffie van de bovenste plank wilde pakken. De dochter van Dhr. Bos heeft meteen de ambulance gebeld, die hem naar de eerste hulp gebracht heeft. Nadat er röntgenfoto's gemaakt waren, stelde de arts vast dat hij een collumfractuur links had en werd dhr. Overgeplaatst naar afdeling Orthopaedie. Op de afdeling werd de anamnese bij dhr. Afgenomen. Tijdens deze anamnese vertelde hij lachend dat hij het beste van 'deze tijd' vond dat je erg simpel eten kon bestellen met de telefoon. Sinds het overlijden van zijn vrouw was dit, volgens hem, zijn redmiddel. Diezelfde dag werd door de dienstdoende arts aan meneer verteld dat hij de volgende dag in de ochtend geopereerd zou worden en 'een nieuwe heup' zou krijgen. Daarop vertelde de verpleegkundige dat hij daarom vanaf 24:00u nuchter moest zijn. Hier hield meneer zich goed aan. Ook schreef de dienstdoende arts Diclofenac (met Nexium) voor, tegen de pijn die de collumfractuur veroorzaakte. De volgende dag bleken er op de o.k. Veel operaties te zijn die meer spoed hadden dan de operatie van dhr. Bos. Hierdoor werd zijn operatie steeds verder op de dag uitgesteld. Meneer bleef hier rustig onder, maar zodra er om 18:00u avondeten uitgedeeld werd op zaal, belde meneer toch om te vragen of hij iets te eten mocht. De verpleegkundige vertelde hem toen dat hij, omdat hij waarschijnlijk morgenochtend geopereerd zou moeten worden, hij het beste nuchter zou kunnen blijven. Wel kreeg hij een lichte bouillon, zodat hij in ieder geval iets te eten had. De dag daarop gebeurde weer hetzelfde; veel spoedgevallen en meneer had niets anders te eten dan een bouillon. Hij kreeg niet meer te eten, omdat dhr. Deze keer zelf niet om meer vroeg, denkend dat hij toch niet meer zou krijgen aangezien hij nog steeds nuchter moest blijven voor o.k. Op dag drie word dhr. Eindelijk geopereerd aan zijn collumfractuur. De operatie ging voorspoedig. Na de operatie voelt dhr. Zich suffig en ook al is het lunchtijd en mag hij eindelijk weer eten, dhr. Geeft aan geen honger te hebben. Na een dag eet meneer weer kleine beetjes eten, maar zijn wond geneest minder snel dan gemiddeld. Op dag 3 constateert een verpleegkundige bij de wond inspectie dat deze er nog erg onrustig uitziet. De wond is nog niet gesloten en er komt nog steeds vocht uit de wond. Na zijn temperatuur opgemeten te hebben (38.6°c) heeft zij overleg gehad met de arts. Die stelde voor om zijn urine te controleren en in het lab werd vastgesteld dat dhr. Een infectie had opgelopen. Hiervoor kreeg meneer Bos 3 dagen lang 3x per dag een antibiotica gift iv. Door de antibiotica kreeg meneer last van diarree.
4
Na deze 3 dagen ging het langzaam beter met meneer. Zijn wond zag er schoner uit en ook de diarree werd minder. In plaats van de gemiddelde 9 dagen in het ziekenhuis liggen, lag dhr. Bos er 13 dagen voordat hij (met thuiszorg en aanpassingen in huis) naar huis kon.
5
Achtergrond informatie Ondervoeding in het ziekenhuis, verpleegkundige problemen pre- en postoperatief. Verpleegkundige spelen een grote rol bij het bewaken van de vitale functies van de patiënt. Zij zijn de personen die dag en nacht bij de patiënt aanwezig zijn. Door deze constante aanwezigheid hebben zij een belangrijke signalerende functie. Zo ook ten aanzien van de voedingstoestand bij de oudere patiënt. Ook blijkt dat er onder verpleegkundige in het AMC nog steeds veel onduidelijkheid bestaat over bijvoorbeeld de juiste uitvoering van een pre- operatief nuchterbeleid.1 Met een prevalentie variërend van 25-40% is ondervoeding een veel voorkomend probleem in ziekenhuizen. In de meeste gevallen is dit een gevolg van een ziekte dit wordt ook wel klinische depletie genoemd. Depletie omvat het verlies van lichaamsgewicht als gevolg van een ziekte die veroorzaakt wordt door de katabole invloed van de ziekte door afname van vetvrije massa, ook als er geen sprake is van een negatieve energiebalans. Ondervoeding gerelateerd aan een ziekte kan het genezingsproces vertragen en zorgen voor complicaties bij operaties. Het verlies van eiwitten heeft onder andere een negatief effect op de orgaanfunctie, de wondgenezing, imuunrespons op infecties en de genezing. Deze effecten leiden tot een langere ziekenhuisopname. 2 Echter een deel van de ondervoede patiënten wordt niet gesignaleerd in de ziekenhuizen. Ondervoeding in ziekenhuizen, ook wel malnutritie genoemd, houdt in dat een patiënt een tekort aan inname of opname van bepaalde voedingsstoffen heeft, waardoor de biologische functie van het lichaam verminderd is. Het lichaam krijgt minder eiwitten, energie of andere voedingsstoffen binnen die nodig zijn om gezond te kunnen functioneren.2 In ziekenhuizen wordt ondervoeding nog maar voor 50% opgemerkt. Ondervoeding in het ziekenhuis komt met name voor bij geriatrische patiënten. Zij komen vaak al ondervoed binnen als gevolg van onvoldoende zelfredzaamheid. Kenmerken van ondervoeding bij geriatrische patiënten: Verminderde voedselinname de laatste 3 maanden Mobiliteitsproblemen Psychologische stress of acute ziekte de laatste 3 maanden Somberheid en vergeetachtigheid De BMI 3 Een belangrijke taak van de verpleegkundige is het preoperatief in kaart brengen van de voedingstoestand. Op deze manier kan worden getracht om pre operatief de voedingstoestand te verbeteren en zo de uitkomst van de ingreep op een positieve manier te beïnvloeden. Patiënten die een hoger risico lopen op ondervoeding kunnen zo van te voren al gesignaleerd worden. Hierop kunnen dan interventies
6
worden ingesteld die passen bij de voedingstoestand van de patiënt. Er kan in sommige situaties bijvoorbeeld tijdig een diëtiste ingeschakeld worden.4 De voedingstoestand wordt nu in kaart gebracht met het invullen van de short nutritional assessement questionaire (snaq lijst) of de Malnutrition screening tool (MST). Dit zijn korte vragen lijsten die de verpleegkundige met de patiënt, bij de anamnese in kunnen vullen om zo eventuele al bestaande problemen met ondervoeding in kaart te brengen. Ook wordt hierbij uit onderzoek aangeraden om als de snaq-lijst gebruikt wordt, daarnaast nog het BMI en het gewichtsverlies tijdens de opname in kaart te brengen.5 Een andere betrouwbare maatstaaf voor het in kaart brengen van ondervoeding is gewichtsverlies. Bij het wegen en meten van een patiënt zijn wel een aantal aandachtspunten waar de verpleegkundige op moet letten. Gebruik maken van een geijkte weegschaal. Wegen op het zelfde tijdstip, dus altijd rond de klok van 11 uur bijvoorbeeld. Zorg dat de patiënt altijd de zelfde hoeveelheid kleding aan heeft (dus altijd zonder schoenen en jas bijvoorbeeld). Altijd met de zelfde weegschaal wegen.5 Bij het wegen is het dus van belang om de bovenstaande aandachtspunten goed en duidelijk te noteren omdat het belangrijk is welke veranderingen in gewicht duiden op ondervoeding. Ondervoeding wordt berekend door het aantal procenten gewichtsverlies te berekenen. Dit wordt berekend door: (normaal gewicht- gewichtsverlies):normaal gewicht x 100%. Wanneer er sprake is van 5% gewichtsafname binnen een maand of 10% gewichtsafname binnen 6 maanden kan er gesproken worden van ondervoeding. Buiten het gebruik van de anamnese lijsten, het berekenen van de BMI en het wegen van de patiënt kan er ook nog gebruik worden gemaakt van meer subjectieve meet en bewaak instrumenten. Zo is het bij verpleegkundige ook belangrijk dat zij hun klinische blik vertrouwen. Uit onderzoek is gebleken dat een groot deel van de patiënten die beoordeelt op klinische blik ondervoed werden geacht ook echt ondervoed waren.6 Bij gebruik van de klinische blik zijn er een aantal dingen waarop gelet kan worden: Let op, aanwezigheid van oedeem of ascites kan ondergewicht verbergen. Ingevallen gelaat Slappe handdruk, trage reactie, vermoeide en passieve indruk Weinig spierkracht, dus moeite met spierspanningen. Slechte conditie van huid en haar Slecht aanspreekbaar zijn Uitdroging Als er door het gebruik van de klinische blik het vermoede ontstaat dat de patiënt ondervoed is, kunnen andere meet instrumenten of een bepaling van het bloedbeeld uitkomst bieden.
7
Interventies die uitkomst kunnen bieden bij een vermoeden of een bewezen ondervoeding zijn: Inschakelen van diëtiste Voorlichting geven aan de patiënt over goede voeding inname en het goed uitvoeren van het nuchterbeleid (zie “wat is het nuchterbeleid”) Inzicht bieden in de noodzaak van een goede voedingstoestand voor na de operatie. Controleren van het gewicht eenmaal per week Registreren voedsel en vocht inname Overleggen met de patiënt over voorkeur voor bepaald voedsel, kijken wat de patiënt nog wel wil eten. Stimuleer de patiënt om vaker kleinere hoeveelheden te nuttigen in plaats van in een maal heel veel te eten. Praat met de patiënt over eventuele gevoelens van frustratie of angst rondom de opnamen en voedsel inname. Onderzoek ook of er eventuele andere redenen zijn dat de patiënt minder of niet eet. 4 7 Niet alleen patiënten met ondergewicht, maar ook patiënten met overgewicht kunnen ondervoed zijn. Vaak worden de verloren kilo‟s als positief ervaren wat men vaak niet beseft is dat de goede stoffen bouwstoffen, zoals eiwitten kwijtraken afbreken en niet de vetten. Hierdoor raakt de patiënt lusteloos, vermoeid en vatbaar voor infecties. Het nuchterbeleid houdt in dat de patiënt enige tijd voor de operatie geen eten meer mag nuttigen, dit om het risico op aspiratie tijdens de narcose te voorkomen aangezien de patiënt wordt geïntubeerd. Volgens de richtlijnen mag een patiënt tot 6 uur voor de operatie consumeren dit houdt in een lichte maaltijd. Drinken mag tot twee uur voor de OK maar louter heldere vloeistoffen. De laatste twee uur voor OK mag de patiënt wel medicatie innemen met een minimale hoeveelheid water. 8 Bij het preoperatief nuchterbeleid zijn verschillende disciplines betrokken elk met zijn/ haar eigen functie. De verpleegkundige heeft een aantal taken met betrekking tot het nuchterbeleid. De verpleegkundige treft voorbereidingen voor de operatie en licht de patiënt en eventuele familie in over de aard van de operatie en de anesthesie. Verder geeft de verpleegkundige voorlichting aangaande het nuchterbeleid en pijnmedicatie en tracht onduidelijkheden en vragen weg te nemen en te beantwoorden. Ook houdt de verpleegkundige bij hoelang de patiënt nuchter is en hoe het staat met algehele conditie van de patiënt. 9 De chirurg de volgende taken m.b.t. het uitvoeren van het nuchterbeleid hij/zij stelt de operatie tijd vast en zorgt voor de medische voorlichting betreffende de operatie. Anesthesiologie stelt afspraken rondom het nuchterbeleid vast en informeert de patiënt ook bepaalt de anesthesie of de operatie definitief doorgaat of niet aangaande het nuchter zijn. Een belangrijke spil in de verschillende disciplines zijn de diëtisten en voedingassistenten. De diëtiste stelt de algehele conditie van de patiënt vast en observeert en rapporteert dit voordat de patiënt voor OK gaat dit is belangrijk i.v.m. het nuchterbeleid. Niet bij iedere patiënt komt de diëtiste in consult alleen is als de patiënt een risico op ondervoeding heeft.(zie verder risico analyse) i De voedingsassistenten zijn op de hoogte van het nuchterbeleid en zorgen voor het eten wanneer de patiënt van de OK.(zie verder risico analyse)10
8
In algemene ziekenhuizen wordt er gebruikt gemaakt van protocollen rondom het preoperatief nuchterbeleid. In het AMC is er bij de opstelling van het protocol gebruik gemaakt van het CBO richtlijn preoperatief voedingsbeleid(2007) en twee artikelen van de Cochrane Database of Systematic reviews.11 Volgens dit protocol mag een volwassenen indien deze persoon een normale maaglediging heeft het volgende consumeren.
Tot 2 uur preoperatief heldere vloeistoffen nuttigen Water, heldere vruchtensappen zonder vruchtvlees, koolzuurhoudende vloeistoffen, thee of koffie zonder melk, eventueel met suiker, geen alcoholische dranken Tot 6 uur preoperatief een lichte maaltijd nuttigen Cracker of beschuit met jam met een beker melk, maar geen vlees- of kaasproducten Max. 8 uur preoperatief een maaltijd die gebakken of gefrituurde ingrediënten bevatten. Aardappelen en/of vlees Patiënten met een maagsonde moeten 6 uur preoperatief nuchter gehouden worden.
In de bijlagen vind u het protocol afkomstig van het AMC. De postoperatieve voedingstoestand is minstens zo belangrijk als de preoperatieve voedingtoestand voor het verdere herstel van de patiënt. Wanneer de voedingstoestand onvoldoende is zal dit gevolgen hebben voor het herstel en kan tot eventuele complicaties leiden. Het tijdstip van het begin van de voeding de manier van toedienen en de hoeveelheid voeding is afhankelijk van de situatie. Een aantal factoren spelen daarbij een belangrijke rol zoals leeftijd, comorbiditeit en het type chirurgie. Postoperatieve misselijkheid, braken, pijnstilling, maagsonde of een ileus kunnen een er voor zorgen dat een normale orale voedsel inname niet mogelijk is. Postoperatieve en misselijkheid worden vooral veroorzaakt door medicatie zoals opioiden door het gebruik van epidurale pijnstilling en kort werkende anesthetica wordt de postoperatieve sufheid en misselijkheid vermindert waardoor de patiënt eerder behoefte heeft aan voedsel.12 De verpleegkundige taken postoperatief is het observeren en controleren van de patiënt Gemoedstoestand Controle van de vitale functies Heeft de patiënt pijn, misselijk, braken? Misselijkheid13 Een goede pijnstilling is belangrijk door veel pijn zal de patiënt een mindere behoefte hebben in voedsel. Het bijhouden van een pijnscore is dus van belang
9
De verpleegkundige heeft de belangrijke taak om de intake en de output van vocht bij te houden op de vochtbalans. Hierdoor kan een eventuele over vulling voorkomen worden. De verpleegkundige achterhaald wat de patiënt aan voeding mag hebben na een specifieke operatie en bied de patiënt passende voeding aan. Vooral bij oudere patiënten kan een slechte voedingstoestand postoperatief grote gevolgen hebben een delier, vallen en mobiliteit verlies door ondervoeding is een vaak voorkomend probleem. Bij het starten met volledige voeding bij ernstig ondervoedde patiënten kan een breed scala aan complicaties ontstaan, wat het refeeding syndroom wordt genoemd. Deze complicaties omvatten de metabole en functionele veranderingen na het starten van volledige voeding bij ernstig ondervoede patiënten. Dit houdt in: Hypofosfatemie, hypokaliëmie en hypomagnesiëmie Glucose-intolerantie Manifest worden van thiamine (B1)deficiëntie Verminderde orgaanfunctie en over vulling14 Op dit moment is er grote variatie in protocollen ten aan zien van het nuchterbeleid in ziekenhuizen. Verpleegkundigen spelen de belangrijkste rol in het instrueren van patiënten en familieleden over het nuchter zijn voordat zij een operatie in gaan. 15 Voor het opvolgen van het nuchterbeleid is een EBP richtlijn opgesteld. Uit onderzoek in het AMC bleek echter dat de EBP richtlijn onvoldoende werd opgevolgd door verpleegkundigen. Uit resultaten bleek dat volwassen patiënten 17 uur niets hadden gegeten en 9 uur niets hadden gedronken voor de operatie. Dat betekent dat patiënten 3 tot 4 maal langer nuchter bleven voor OK dan noodzakelijk was. Bij zuigelingen worden de richtlijnen wel goed opgevolgd. Vooral verpleegkundigen hanteren de EBP richtlijn onvoldoende. Uit onderzoek is gebleken dat maar een kwart van de verpleegkundigen de richtlijn opvolgt. Ook door chirurgen en anesthesisten worden fouten gemaakt, echter in mindere mate dan de verpleegkundigen. De EBP richtlijn wordt niet goed toegepast doordat het soort operatie en patiënt de duur van het nuchter zijn bepalen en omdat er uitzondering zijn op de richtlijnen bijvoorbeeld een acute operatie. Vaak zijn er veranderingen in het operatieprogramma en is er gebrek aan kennis over de negatieve effecten van een te lang nuchterbeleid.16 Deze informatie moet relevant zijn voor de te onderzoeken doelgroep, ouderen op de afdeling orthopedie in het AMC. Hiervoor is een kort interview gehouden op de afdeling. Deze is te vinden in de bijlagen.
10
Beslisboom Risico Analyse Scorelijst
Score
Score
JA
NEE
Vul in, zet een kruisje bij het antwoord JA of NEE. Is er sprake van een verslechterde gemoedstoestand? Is er sprake van pijn? Bent u meer dan 6kg in de laatste 6 maanden afgevallen? Bent u meer dan 3kg in de afgelopen maand afgevallen? Is er sprake van een lagere BMI dan 20? Zijn er gastro-intestinale stoornissen? 2 Is er sprake van een verminderde mobiliteit? Is er sprake van een slechte voedingstoestand obv klinische blik? 1 Adequate voedsel-en vochtinname: ≥ 1,7 liter vocht/ 24 uur Minimaal 5 maaltijden p/d (incl. 2 tussendoortjes) Wanneer de inname minder is, noteer dan JA.
Score Totaal: Bij 1 keer JA, of meer, heeft de patiënt een risico op ondervoeding. Ga verder naar beslisboom.
11
NEE
Nuchter voor operatie/Na operatie?
JA Geen risico op ondervoeding
Geen interventies noodzakelijk
JA
Nuchterbeleid 3
Interventies: Niet ondervoed
Risico op ondervoeding
Ga na wat de bloedwaarden zijn: 4 Diëtiste/arts consulteren
JA
Afwijkende bloedwaarden (ondervoed)
Nuchter voor operatie/Na operatie? 5
Interventies:
NEE
Diëtiste consulteren
Diëtiste consulteren
Nuchterbeleid opvolgen 3 Diëtiste consulteren(bij afwezigheid overleg met arts) Zo nodig ondersteuning bieden tijdens het voorgeschreven eten Voedingsassistente inlichten.
Diëtiste consulteren(bij afwezigheid overleg met arts) Om de dag/elke dag wegen (bron?) 6 Dagelijks vochtbalans + voedingsintake bijhouden Eetmoment stimuleren Informeer naar voorkeur van voeding Voorlichting geven over 12 (onder)voeding Voedingsassistent inlichten. 7 Bewaken voedingsadvies
Legenda 1. Klinische blik Bij gebruik van de klinische blik zijn er een aantal dingen waarop gelet kan worden: Let op, aanwezigheid van oedeem of ascites kan ondergewicht verbergen. Ingevallen gelaat Slappe handdruk, trage reactie, vermoeide en passieve indruk Weinig spierkracht, dus moeite met spierspanningen. Slechte conditie van huid en haar Slecht aanspreekbaar zijn Uitdroging 17 2. Gastro-intestinale stoornissen Stoornissen in het maag-darmkanaal. Symptomen: Diarree Braken Misselijkheid Gebrek aan eetlust > 1, 2 keer per week (minimaal 2 weken aanwezig) Passageproblemen Resorptiestoornissen 18 3. Nuchterbeleid Het nuchterbeleid houdt in dat de patiënt enige tijd voor de operatie geen eten meer mag nuttigen, dit om het risico op aspiratie tijdens de narcose te voorkomen aangezien de patiënt wordt geïntubeerd. Een volwassenen mag indien deze persoon een normale maaglediging heeft het volgende consumeren: Tot 2 uur preoperatief heldere vloeistoffen nuttigen Water, heldere vruchtensappen zonder vruchtvlees, koolzuurhoudende vloeistoffen, thee of koffie zonder melk, eventueel met suiker, geen alcoholische dranken. Tot 6 uur preoperatief een lichte maaltijd nuttigen. Cracker of beschuit met jam met een beker melk, maar geen vlees- of kaasproducten. Max. 8 uur preoperatief een maaltijd die gebakken of gefrituurde ingrediënten bevatten, aardappelen en/of vlees. Patiënten met een maagsonde moeten 6 uur preoperatief nuchter gehouden worden. De laatste twee uur voor OK mag de patiënt wel medicatie innemen met een minimale hoeveelheid water. 19 20 4. Bloedwaarden Diëtiste of arts consulteren.
13
5. Na Operatie De postoperatieve voedingstoestand is minstens zo belangrijk als de preoperatieve voedingtoestand voor het verdere herstel van de patiënt. Wanneer de voedingstoestand onvoldoende is zal dit gevolgen hebben voor het herstel en kan tot eventuele complicaties leiden. Het tijdstip van het begin van de voeding de manier van toedienen en de hoeveelheid voeding is afhankelijk van de situatie. Een aantal factoren spelen daarbij een belangrijke rol zoals leeftijd, comorbiditeit en het type chirurgie. 21 6. Wegen Ondervoeding wordt berekend door het aantal procenten gewichtsverlies te berekenen. Dit wordt berekend door: (normaal gewicht- gewichtsverlies) : normaal gewicht x 100%. Wanneer er sprake is van 5% gewichtsafname binnen een maand of 10% gewichtsafname binnen 6 maanden kan er gesproken worden van ondervoeding22 7. Voedingsassistent inlichten Wanneer de diëtiste het voedingsadvies voor de patiënt samengesteld heeft, is het van belang om de voedingsassistent hierover in te lichten. Dit om ervoor te zorgen dat de voeding ook daadwerkelijk besteld wordt en bij de patiënt terecht komt.
14
Uitwerking beslisboom Risicoanalyse: De vragen van de risicoanalayse zijn verwerkt in een scorelijst. Wanneer de patiënt het antwoord JA heeft gegeven op één of meer van de vragen, heeft de patiënt een risico op ondervoeding. Met andere woorden, bij 1x JA of meer, is er een risico op ondervoeding. De antwoorden kunnen ingevuld worden op de scorelijst en aan het eind opgeteld worden. Geen risico op ondervoeding: Wanneer de patiënt geen van de punten heeft gescoord bij de risicoanalyse, loopt de patiënt geen risico op ondervoeding. De verpleegkundige kijkt verder naar het blokje of de patiënt nuchter moet zijn voor operatie of dat de operatie al geweest is. Wanneer hier JA op geantwoord wordt, volgt het nuchterbeleid. Het nuchterbeleid houdt in dat de patiënt enige tijd voor de operatie geen eten meer mag nuttigen, dit om het risico op aspiratie tijdens de narcose te voorkomen aangezien de patiënt wordt geïntubeerd. 23 24 Een volwassenen mag indien deze persoon een normale maaglediging heeft het volgende consumeren: Tot 2 uur preoperatief heldere vloeistoffen nuttigen Water, heldere vruchtensappen zonder vruchtvlees, koolzuurhoudende vloeistoffen, thee of koffie zonder melk, eventueel met suiker, geen alcoholische dranken. Tot 6 uur preoperatief een lichte maaltijd nuttigen. Cracker of beschuit met jam met een beker melk, maar geen vlees- of kaasproducten. Max. 8 uur preoperatief een maaltijd die gebakken of gefrituurde ingrediënten bevatten, aardappelen en/of vlees. Patiënten met een maagsonde moeten 6 uur preoperatief nuchter gehouden worden. De laatste twee uur voor OK mag de patiënt wel medicatie innemen met een minimale hoeveelheid water. Wanneer het antwoord op die vraag NEE is, zijn er geen interventies noodzakelijk, de patiënt hoeft immers niet nuchter te zijn voor een operatie. Risico op ondervoeding:
Wanneer er, door middel van de scorelijst uit de risicoanalyse, geconstateerd is dat de patiënt een risico loopt op ondervoeding, zal de verpleegkundige als eerste de diëtiste moeten consulteren. Het is van belang dat de patiënt in een zo optimaal mogelijke lichamelijke toestand is, in verband met het verloop van de operatie en het herstel hiervan. Dit zal beter en sneller verlopen wanneer de gezondheid van de patiënt goed is. Meten van bloedwaarden: Vervolgens zullen de bloedwaarden gemeten worden. Hiermee kan aangetoond worden of de patiënt daadwerkelijk ondervoed is of niet. Niet ondervoed: Wanneer er geen sprake is van ondervoeding volgt de verpleegkundige dezelfde weg als bij het blokje „geen risico op ondervoeding‟.
15
Ondervoed licht/ernstig: Wanneer er afwijkende bloedwaarden te zien zijn bij de patiënt, consulteert de verpleegkundige als eerste de diëtiste, zodat deze direct een voedingsadvies voor de patiënt kan instellen. Ondervoeding gerelateerd aan een ziekte kan het genezingsproces vertragen en zorgen voor complicaties bij operaties. Het verlies van eiwitten heeft onder andere een negatief effect op de orgaanfunctie, de wondgenezing, imuunrespons op infecties en de genezing. Deze effecten leiden tot een langere ziekenhuisopname. 25 Vervolgens kijkt de verpleegkundige door naar het blokje of de patiënt nuchter moet zijn voor een operatie, de operatie al geweest is of de operatie uitgesteld wordt. Wanneer het antwoordt JA is, volgen de volgende interventies: Nuchterbeleid opvolgen Diëtiste consulteren(bij afwezigheid overleg met arts) Zo nodig ondersteuning bieden tijdens het voorgeschreven eten Voedingsassistente inlichten. Wanneer het antwoord op de vraag NEE is, volgen deze interventies: Diëtiste consulteren(bij afwezigheid overleg met arts) Om de dag/elke dag wegen Dagelijks vochtbalans + voedingsintake bijhouden Eetmoment stimuleren Informeer naar voorkeur van voeding Voorlichting geven over (onder)voeding Voedingsassistent inlichten. Bewaken voedingsadvies
16
Beslisboom voor de orthopedische afdeling; een advies voor de oudere patiënt In de media en de medische wereld is er steeds meer te doen om het toenemende gewicht van patiënten. Dit is een ernstig probleem waar in de medische wereld veel onderzoek naar is en wordt gedaan. Toch is voeding op een andere manier ook heel belangrijk namelijk het probleem ondervoeding. Misschien is dit niet het eerste waar men aan denkt in een rijk land zoals Nederland maar toch is het een veel voorkomend probleem. Ongeveer 40% van de patiënten in het ziekenhuis hebben risico op ondervoeding en ongeveer 25% van alle patiënten op een chirurgische afdelingen is ook werkelijk ondervoed. 26,27 Deze cijfers illustreren de omvang van een probleem dat op de verpleegafdelingen in ziekenhuizen speelt. Een groeiende groep patiënten die een groot risico hebben op ondervoeding zijn de geriatrische patiënten. Deze patiënten zijn 65 jaar of ouder en er is vaak sprake van comorbiditeit. De geriatrische patiënt is een kwetsbare patiënt vanwege een opstapeling van problemen op lichamelijk, sociaal en/of geestelijk vlak. Door de toch al kwetsbare aard van deze patiënten groep kunnen grote problemen ontstaan als een ondervoeding niet of te laat wordt geconstateerd. Een goede voedingstoestand is belangrijk voor het herstel van patiënten. Ondervoeding of een risico hierop zouden dus belangrijke aandachtspunten in de dagelijkse zorg moeten zijn. Uit cijfers blijkt dat dit vaak nog niet het geval is. Bij ondervoeding wordt vaak gedacht aan kinderen met opgezwollen buikjes zoals gezien op tv in derde wereld landen, maar dit is echter niet de realiteit in Nederland. De ondervoeding waar hier over gesproken wordt is vooral zichtbaar door middel van afwijkende bloedwaardes en daardoor moeilijk te herkennen. De verpleegkundige heeft hierin een observerende, signalerende en bewakende taak. De verpleegkundigen op de afdeling zijn 24 uur per dag aanwezig en zijn dus de aangewezen persoon om een verslechterende voedingstoestand te signaleren. Toch wordt een grote groep patiënten met ondervoeding niet gesignaleerd. In circa de helft van de gevallen wordt de ondervoeding niet herkend. 1 Op de orthopedische afdeling van het AMC ziekenhuis komen regelmatig geriatrische patiënten binnen met heupfracturen. Veel van deze patiënten ondergaan een operatie ter herstel van de breuk. Voorafgaande deze operaties moeten de patiënten nuchter zijn. In het AMC wordt voor de uitvoering hiervan gewerkt volgens het nuchter protocol. Deze is opgesteld volgens recente evidence based richtlijnen en aanwezig op alle verpleegafdelingen.28 Ondanks deze richtlijn worden er volgens onderzoek toch nog geregeld fouten gemaakt. Zo bleek dat patiënten gemiddeld 3 tot 4 keer langer nuchter werden gehouden dan noodzakelijk was. 29 De oorzaak van deze fout ligt vooral in uitstel van de operatie door spoedgevallen, onwetendheid over onderzoeksresultaten en gebrek aan kennis over de slechte gevolgen van het te lang nuchter zijn voor de patiënt.30
17
Door een beslisboom te ontwikkelen gericht op de oudere orthopedische patiënt die een niet spoed gerelateerde operatie aan een fractuur moet ondergaan is er een handvat gecreëerd om verpleegkundige te ondersteunen in haar taken rondom de zorg voor deze complexe patiënten. In de beslisboom is gekozen voor een overzichtelijk pad dat de verpleegkundige op een aantal momenten tijdens de opname kan doorlopen om zo de voedingstoestand van de patiënt in kaart te brengen. Bij de beslisboom zijn enkele belangrijke interventies opgenomen die de verpleegkundige kan ondernemen bij (risico op) ondervoeding. De beslisboom is kort, makkelijk uit te voeren en overzichtelijk waardoor deze slechts weinig tijd in beslag zal nemen en deze de verpleegkundige op den duur zelfs werk uit handen kan nemen. Wanneer patiënten een betere voedingstoestand hebben zal het herstel namelijk bevorderd worden en hoeft de opname niet langer te duren dan noodzakelijk. Door gebruik te maken van de beslisboom op de afdeling krijgt de verpleegkundige een extra handvat in het leveren van kwalitatief en holistische zorg voor deze kwetsbare groeiende groep patiënten. Concluderend adviseren wij de beslisboom te implementeren op de afdeling en zo de kennis van verpleegkundige over protocollen te vergrootten en de kwaliteit van zorg op de afdeling nog meer te laten groeien en af te bakenen.
18
Conclusie Het project richtte zich op het juist toepassen van een preoperatief nuchterbeleid bij geriatrische patiënten op de afdeling orthopedie. Dit vloeide voort uit het gegeven dat patiënten soms voor langere tijd nuchter worden gehouden dan noodzakelijk is. Hierdoor komen patiënten soms in een slechte voedingstoestand terecht voordat ze een operatie ondergaan. Dit beïnvloed het herstel van de patiënt nadelig en kan voor langere ziekenhuis opnamen zorgen. Hierop heeft de projectgroep een doelstelling gevormd namelijk “Het ontwikkelen van een beslisboom ten aanzien van het bewaken van de voedingstoestand van de oudere orthopediepatiënt”. Om deze vraag te kunnen beantwoorden zijn er eerst een aantal deelvragen opgesteld en uitgewerkt om meer kennis te vergaren over het onderwerp, ondervoeding pre- en post operatief. In de daar opvolgende weken van dit project is er een startdocument ingeleverd en een voortgangsrapportage, hierin staat het plan van aanpak en de stand van zaken. Om meer inzicht te krijgen over de stand van zaken in het ziekenhuis heeft er een interview plaatsgevonden met als doel om de verkregen informatie te verwerken in het product. Vervolgens is er met de opgedane kennis verdiept in de ontwerpspecificaties, met als doel het advies inclusief beslisboom. De beslisboom bevat een uitwerking waarin beschreven staat wat het doel is en hoe het gebruikt moet worden. De ontwikkelde beslisboom zal ondervoeding bij de oudere orthopediepatiënt tijdig herkennen en adviseert de verpleegkundige om zo nodig interventies toe te passen. Op deze manier wordt voorkomen dat een patiënt onnodig voor langere tijd nuchter gehouden wordt en de voedingstoestand verslechtert.
19
Bronnenlijst 1 2 3 4 5
6
http://www.nutritionalassessment.azm.nl/ondervoeding/definitie+ondervoeding.htm (geraadpleegd 2010 december 8) Meents N, Vermeulen H, Ubbink D. Nuchtere kijk op de nuchtere maag. Nursing 2007. ?:20-21. http://www.mcl.nl/Ik-ben-pati-nt/De-specialismen/Klinische-geriatrie/Ziektebeelden-geriatrie/Ondervoeding/ (geraadpleegd 2010 december 8) Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn perioperatief voedingsbeleid. CBO 2007 Snaq lijst en MST lijst. http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=34, (geraadpleegd 2010 december 11) Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. UK: CABI; 2003
7
Implementatie plan. http://tburgemeestre1988.globat.com/Documenten/competentie%2011/Eindproduct%20Sterke%20Schakels.doc(geraadpleegd 2010 december 11) 8 Anesthesilogie. Nuchter. http://www.anesthesiologieysl.nl/site/operatie/nuchter_zijn.html?IS4SSN=20125946&IS4BOOT=1289749018389 (geraadpleegd 2010 December 10) 9 Perez M, Harberts J. Preoperatief Nuchterbeleid. http://www.surfsharekit.nl:8080/get/smpid:3069/DS1 (geraadpleegd 2010 december 10 ) 10
Diëtiste http://www.sintlucasandreasziekenhuis.nl/smartsite.dws?ch=&id=19952 (geraadpleegd 2010 december 11) 11 Wiki metavision AMC. Protocol perioperatief nuchterbeleid ok. https://c7embu8kgw9sne5h55jj.sec.amc.nl/wiki/index.php/Protocol:Perioperatief_nuchterbeleid_ok (geraadpleegd 2010 december 8) 12 http://www.anesthesiologie.nl/uploads/150/555/rl_periovoed_07.pdf (geraadpleegd 2010 december 11) 13 http://books.google.nl/books?id=UpUhiKzdkFwC&pg=PA61&lpg=PA61&dq=postoperatief+vochtbeleid&source=bl&ots=ZMqtLx_sU6&sig=rKgPplWrvGun 7rWxvOJIO2HZoII&hl=nl&ei=my0GTd_1KYzpObr3pacC&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CBcQ6AEwAA#v=onepage&q=postoperatief %20vochtbeleid&f=false (geraadpleegd 2010 december 11) 14 http://www.nutritionalassessment.azm.nl/ondervoeding/refeeding+syndroom.htm (geraadpleegd 2010 december 11) 15 "nuchtere kijk op de nuchtere maag" uit de Nursing van juli/augustus 2007 (http://www.nursing.nl/verpleegkunde/specialismen/evidence-basedpractice/article/4110/het-pre-operatieve-nuchterbeleid) (geraadpleegd 2010 december 11) 16 Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology. 1999;90(3):896-905. (geraadpleegd 2010 december 11) 17 Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. UK: CABI; 2003 18 Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn perioperatief voedingsbeleid. CBO 2007 19 Wiki metavision AMC. Protocol perioperatief nuchterbeleid ok. https://c7embu8kgw9sne5h55jj.sec.amc.nl/wiki/index.php/Protocol:Perioperatief_nuchterbeleid_ok (geraadpleegd 2010 december 8) 20 Anesthesilogie. Nuchter. http://www.anesthesiologieysl.nl/site/operatie/nuchter_zijn.html?IS4SSN=20125946&IS4BOOT=1289749018389 (geraadpleegd 2010 December 10)
20
21
http://www.anesthesiologie.nl/uploads/150/555/rl_periovoed_07.pdf Snaq lijst en MST lijst. http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=34, (geraadpleegd 2010 december 11) 23 Wiki metavision AMC. Protocol perioperatief nuchterbeleid ok. https://c7embu8kgw9sne5h55jj.sec.amc.nl/wiki/index.php/Protocol:Perioperatief_nuchterbeleid_ok (geraadpleegd 2010 december 8) 24 Anesthesilogie. Nuchter. http://www.anesthesiologieysl.nl/site/operatie/nuchter_zijn.html?IS4SSN=20125946&IS4BOOT=1289749018389 (geraadpleegd 2010 December 10) 25 Meents N, Vermeulen H, Ubbink D. Nuchtere kijk op de nuchtere maag. Nursing 2007. ?:20-21. 22
Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Rapportage resultaten 2010. Maastricht: LPZ; 2010. Kwaliteitsinstituur voor gezondheidszorg CBO. Richtlijn perioperatief voedingsbeleid. Utrecht: CBO; 2007. 28 Wiki metavision AMC. Protocol perioperatief nuchterbeleid ok. https://c7embu8kgw9sne5h55jj.sec.amc.nl/wiki/index.php/Protocol:Perioperatief_nuchterbeleid_ok (geraadpleegd 2010 december 8) 29 "nuchtere kijk op de nuchtere maag" uit de Nursing van juli/augustus 2007 (http://www.nursing.nl/verpleegkunde/specialismen/evidence-basedpractice/article/4110/het-pre-operatieve-nuchterbeleid) (geraadpleegd 2010 december 11) 30 Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology. 1999;90(3):896-905. (geraadpleegd 2010 december 11) 26 27
21
