JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta
Vnitřní a smyslová onemocnění (podpora pro kombinovanou formu studia)
MUDr. Jitka Pokorná
Cíle předmětu: - Poskytnutí základního přehledu o interních chorobách s tím, že hlavní důraz je zaměřen na chronická onemocnění a způsoby ovlivnění kvality života těchto nemocných lidí Obsah předmětu: Obsahové zaměření témat - ZS • Přednášky: • Postavení vnitřního lékařství ve vztahu k sociální oblasti. • Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. • Onemocnění sluchu u dospělých a starých lidí. Onemocnění očí u dospělých a starých lidí. • Civilizační choroby. Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života . • Diabetes mellitus. Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. • Osteoporóza . Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. • Onemocnění ledvin, dialyzační a transplantační program - zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. • • • • • • • •
Semináře: Civilizační choroby - obezita, prevence. Civilizační choroby - dopady, omezení . Prevence a léčba očních onemocnění - glaukom, katarakta. Dialyzačně transplantační program. Prevence diabetu mellitu. Nejčastější komplikace diabetu mellitu. Režimy zdravotních a sociálních zařízení pro dospělé.
V rámci konzultací budou odpřednášena tato témata: • Postavení vnitřního lékařství ve vztahu k sociální oblasti. • Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. • Onemocnění sluchu u dospělých a starých lidí. Onemocnění očí u dospělých a starých lidí. • Civilizační choroby. Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života . • Diabetes mellitus. Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. • Osteoporóza . Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života.
Téma , které musí student nastudovat samostatně: Onemocnění ledvin, dialyzační a transplantační program - zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života Obsah: Onemocnění ledvin, dialyzačně transplantační program Glomerulopatie Glomerulopatie označuje poškození glomerulu - drobné filtrační jednotky v ledvinách, v nichž dochází k filtraci krve a vzniku primární moči. Glomerulopatie zahrnují mnoho nemocí s různými genetickými a vními příčinami, ale dají se rozdělit do dvou hlavních skupin: • •
Glomerulonefritis - stav charakterizovaný zánětlivými změnami membrány glomerulů, která slouží jako filtr, oddělující odpady a tekutinu od krve Glomerulosclerosis - stav charakterizovaný jizvením nebo tvrdnutím jemných krevních cév v ledvinách
Přestože glomerulonefritida a glomerulosklerosa mají jiné příčiny, oba obě nemoci mohou vést k chronickému selhání ledvin Glomerulární nemoci vedou k poškození glomerulů, které je příčinou průniku bílkovin a někdy červených krvinek do moči. V některých případech vede onemocnění k omezování filtrační schopnosti ledvin a tím k zadržování odpadních látek v krvi a celém organismu. Velké ztráty bílkovin, jako například albuminu, mohou vést ke snížení jeho hladiny v krvi. V normální krvi funguje albumin a bílkovina mimo jiné jako houba, která nasává přebytečnou vodu z tkání do krevního řečiščtě, kde zústává, dokud ji ledviny nevyloučí. Když se albumin ztrácí do moči a jeho hladina v krvi klesá, krev tuto vlastnost ztrácí. Tekutina se akumuluje mimo cévní systém, vznikají otoky očí, obličeje, rukoku, nohou, kotníků. příznaky onemocnění glomerulů Příznaky zahrnují: • • • • •
Proteinurie: přítomnost bílkoviny v moči Hematurie: přítomnost krve v moči, většinou není viditelné prostým okem Snížená glomerulární filtrace: nedostatečná filtrace a odstraňování odpadních látek z krve Hypoproteinemie: nízká hladina bíliovin v krvi Otoky
Jeden nebo více těchto příznaků může být první známkou nemoci ledvin. Ale jak to můžete poznat, že máte např. proteinurii? Často lékařského vyšetření to nelze zjistit. Ale některé tyto příznaky se projevují viditelnými projevy: • • •
Proteinurie může způsobit pěnící moč Krev vede k růžovému zabarvení moči nebo zabarvení podobnému cole Otoky se objevují na rukou a kotnících, zvláště ke konci dne a kolem očí ráno po probuzení
Většinou se onemocnění glomerulů projevuje přítomností bílkoviny v moči. Pokud je bílkoviny hodně, je tento stav označován jako nefrotický syndrom. Pro některé druhy glomerulopatií je typická přítomnost červených krvinek. Pomocí posouzení tvaru červených krvinek ve fázovém mikroskopu lze usuzovat na původ červených krvinek pokud je větší procentní zastoupení malých a deformovaných červených krvinek, je vysoká pravděpodobnost, že k průniku krve do moči dochází právě v glomerulech. Pokud naopak převládá normální tvar červených krvinek, je pravděpodobnější, že krev pochází z jiných etáží močového traktu. Rozbor moči nás informuje o přítomnosti krve a bílkoviny v moči. Ze vzorku moči sbírané 24 hodin a krve lze zjistit stupeň poškození funkce ledvin a míru hromadění odpadních látek jako močoviny (urea) a kreatininu v těle. Lze relativně přesně určit filtrační schopnost ledvin Pokud tyto testy svědčí pro onemocnění ledvin, lékař většinou doporučí ultrazvukové nebo rentgenové vyšetření k posouzení tvaru a velikosti ledvin. Glomerulopatie však působí poškození ledvin na buněčné a molekulární úrovni. Proto lékař často doporučuje provedení ledvinové biopsie - zákroku, při němž je jehlou odbrán malý vzrorek ledvinové tkáně k mikroskopickému vyšetření. Biopsie dokáže potvrdit onemocnění glomerulů a může pomoci určit typ a příčinu onemocnění Co způsobuje onemocnění glomerulů Řada různých nemocí může vést k poškození glomerulů. Může se jednat o přímý důsledek infekčního onemocnění nebo užití léku, toxického pro ledviny, nebo může být důsledkem onemocnění postihujícího celé tělo, jako například cukrovky nebo lupusu. Mnoho různých onemocnění může způsobovat otok nebo jizvení nefronu nebo glomerulu. Jindy je glomerulopatie tzv. idiopatická, tedy bez zřejmého spojení s jinou nemocí. Následující skupiny onemocnění se můžou někdy i překrývat, tzn. že nemoc může patřit do dvou a více skupin. Například diabetická nefropatie je formou glomerulární nemoci, která zapadá do dvou skupin: do systematického onemocnění, když samotný diabetes je systematickým onemocněním a do sklerotického onemocnění, když specifické poškozční způsobené diabetem je rovněž spojeno s jizvením. • Autoimunní onemocnění
Zatímco imunitní systém zdravého organismu produkuje protilátky za účelem ochrany těla před cizími organismy, u autoimunních onemocnění imunitní systém tvoří protilátky, které působí proti vlastnímu tělu. Autoimunitní onemocnění může být systémové a pak poškozuje více částí těla, nebo může poškozovat specifické organý nebo oblasti těla. Systémový lupus erytematodes(SLE) Je autoimunitní onemocnění, které postihuje mnoho částí těla, přednostně kůži a klouby, ale také ledviny. U žen je pravděpodobnost výskytu SLE mnohem častější než u mužů. Virové infekce mohou být spouštěcím faktorem onemocnění. Poškození ledvin lupusem je označováno jako lupusová nefritida. Při mikroskopickém vyšetření vzorečku tkáně ledviny, odebraného při biopsii je rozlišováno několik typů poškození ledvin. Od ukládání protilátek, přes známky zánětu až pod vznik jizev. Prognoza a léčba každého takového typu poškození je často zcela odelišná a bez biopsie není možné určení správného postupu. Proto je u podezření na lupusovou nefritidu bioptické vyšetření velmi často pacientu doporučováno. Vrozené nefritidy: Alportův syndrom Hlavním příznakem Alportova syndromu je výskyt chronické glomerulopatie v rodině, často spojené s poškozením sluchu nebo zraku. Tato nemoc postihuje jak muže, tak ženy, ale u mužů bývá selhání ledvin a poškození sluchu častější. U mužá se většinou objeví známkyledvinového postižení ve věku kolem 20 let a selhání ledvin se u nich objeví kolem 40 let věku. Ženy jen vzácně trpí větším poškozením funkce ledvin a poškození sluchu bývá tak malé, že jej lze zjisti jen při vvyšetření sluchu u lékaře ORL. Většinou pomužích mohou dědit toto onemocnění jejich dcery. Ženy mohou toto onemocnění předat jak synům, tak dcerám. Parainfekční glomerulopatie I Glonerulopatie se někdyvyvine rychle v souvislosti s infekcí jiných částí těla. Akutní post-streptokoková glomerulonefritida se může objevit po angině nebo vzácněji po impetigu - kožním infekčním onemocnění. Bakterie streptokoka nepostihuje ledviny přímo, ale infekce může stimulovat imunitní systém k nadprodukci protilátek. Protilátky kolující v krvi se usazují v glomerulech a vedou k jejich poškození Akutní poststreptokoková glomerulonefritida se projevuje náhlým objevením otoků, zmenšeným objemem moči - oligurií, přítomností krve v moči - hematurií. Testy pak odhalí přítomnost velkého množství bílkovin v moči. Nárůst močoviny a kreatininu v krvi svědčí pro poškození filtračních schopnosti ledvin. Často je stav komplikován vysokým krevním tlakem, který dále poškozuje ledviny. HIV, virus, který způsobuje AIDS rovněž může způsobit glomerulopatii. 5 až 10% s HIV infekcí dospějí do selhání ledvin, dokonce dříve, často dříve než se projeví AIDS v plné síle. Glomeruloaptie spojená s HIv se nejdříve projeví jako těžká proteinurie a rychle progreduje (během 1 roku) k selhání ledvin. Léčebně se toto postižení jen velmi špatně
a omezeně dá ovlivnit. Běžné postupy s použitím imunosupresivní terapie u těchto pacientů je vzhledem na přítomnost chronické virové infkece nebezpečná. Diabetická nefropatie je nyní hlavní příčinou selhání ledvin u pacientů v dialyzačním programu. V současné době 40% dialyzovaných pacientů trpí právě diabetickou nefropatií. Postižení ledvin jen jedním z řady komplikací, které způsobuje zvýšená hladina cukru. Zvýšená hladina cukru vede nejen k poškozování a jizvení ledvin, ale v úvodu nemoci zvyšuje průtok krve ledvinu a krevní tlak v glomerulu. Většinou rozvoj diabetické nefropatie trvá mnoho let. Nemocní s cukrovkou mohou spomalit poškození ledvin pomocí přísné kontroly glykemie, dietou se středním příjmem bílkovin, fyzickou aktivitou a uživáním léků. Krevní tlak se doporučuje držet pod 120/80 Léky ze skupiny inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory) nebo blokátorů receptoru pro angiotenzin prokazatelně zmenšují poškozování ledvin u pacientů s diabetem, hypertenzí a řadou dalších onemocnění ledvin. Membranózní glomerulopatie je druhou nejčastější příčinou nefrotického syndromu u dospělých po diabetické nefropatii. K potvrzení diagnózy membranózní nefropatie je nutné bioptické vyšetření ledviny. Nález ve vzorku prokazuje usazeniny bílkovin imunitního systému v membráně glomerulů.U 3/4 případů se opět jedná o tzv idiopatickou memranózní glomerulopatii, při níž není příčina onemocnění zřejmá. U zbývající 1/4 případů je nemoc projevem systémového onemocnění, jako systémový lupus erytematodes, infekční hepatitis B nebo C, a někětré druhy rakoviny. Rovněž užívání některých léků jako penicilamin, zlato nebo captopril mohou být spojeny s membranózní nefropatií. Menší část pacientů - 20-40% - po delší době neoci - většinou po desetiletích - dospějí do stadia selhání ledvin. U většíny pacientů nemoc trvá léta bez změny funkce ledvin. U části asi 20% dojde dokonce ke spontánnímu vymizení nemoci. Proto jsou i názory na to, jak agresivně nemoc léčit různé. Léky ze skupiny ACE inhibitorů a blokátorů AT receptoru jsou používány ke snížení proteinurie. Další léky jsou užívány ke kontrole krevního tlaku a k odstraňování otoků. Jen u části nemocných má význam použití kortikoidů Další imunosupresivní terapie se zkouší u pacientů s progresivní formou nemoci. Nemoc minimálních změn je označení nemoci, při níž pacient s nefrotickým syndromem má v bioptickém nálezu při vyšetření světelným mikroskopem nález žádných nebo jen malých změn ve stavbě glomerulu a okolní tkáně. Mohou být přítomny drobné kapičky lipidů, ale známky jivení nesmí být přítomny. Tato nemoc se může objevit v jakémkoliv věku, ale nejčastěji se
vyskytuje u dětí. Většinou tato nemoc velmi dobře reaguje na léčbu kortikoidy.Pokud léčba kortikoidy je neúčinná, používá se v kombinaci s dalšími imunosupresivy. Léky ze skupiny ACE inhibitorů a blokátorů AT receptoru jsou používány ke snížení proteinurie. Další léky jsou užívány ke kontrole krevního tlaku a k odstraňování otoků. Chronická nedostatečnost ledvin Selhání ledvin Selhání ledvin je stavem, kdy ledviny ztrácejí svou schopnost vylučovat odpadní látky a vodu, je porušena rovnováha solí, kyselosti a vody. Množství moči se může snižovat. Dochází k zadržování vody v organismu, tvorbě otoků. Hromadění vody v plicích může ohrozit život nemocného. Hromadící se odpadní látky mohou vést k poškození srdce a mozku. Ztráta funkce ledvin se vyvíjí buď rychle, pak hovoříme o akutním selhání ledvin, nebo pomalu, pak hovoříme o chronickém selhávání nebo lépe chronické nedostatečnosti ledvin. Dojde-li k tak velkému snížení funkce ledvin, které ohrožuje nemocného na životě, tj. kreatininová klearance dosáhne asi jedné desetiny původní hodnoty a hladina kreatininu se přiblíží hodnotám kolem 600, je nutné funkci ledvin nahradit a pak hovoříme o terminálním nebo nezvratném selhání ledvin. Akutní selhání ledvin Funkce ledvin je snížena nebo zcela přerušena v důsledku nemoci nebo stavu z důsledku některé z následujících příčin: •
•
• •
Příčina před ledvinou: závažný pokles krevního tlaku nebo přerušení průtoku krve ledvinou, které může být způsobené šokem, velkým chirurgickým zákrokem, těžkými popáleninami s velkými ztrátami tekutin popálenou kůží, velkým krvácením nebo akutním srdečním infarktem, který je doprovázen poruchou srdeční funkce¨. Příčina v ledvině: poškození ledvinných funkcí onemocněním ledvin jako glomerulonefritida, poškozením toxickými látkami (organická rozpouštědla, houby, glykoly, těžké kovy), poškozením léky (po některých antibioticích, analgeticích, apod) a při infekci ledvin Příčina za ledvinou: náhlé selhání ledvin může být způsobeno oboustrannými ledvinovými kameny, nádorem močového měchýře, zvětšením prostaty. Někdy je postižení ledvin způsobeno stavem, které působí na více úrovních. Např. velké zhmoždění svalů úrazem nebo extrémním svalovým přetížením vede k uvolnění svalové bílkoviny nazývané myoglobin. Ten vede k ucpání nefronů a tím blokuje odtok moči, zároveň vede k toxickému poškození buněk nefronů.
Chronická nedostatečnost ledvin: Funkce ledvin klesá pozvolna, často v průběhu několika let, v důsledku probíhající nemoci, která progresivně zhoršuje funkce ledvin. Takovými nemocemi jsou: • • • •
diabetická nefropatie chronická glomerulonefritida, chronická pyelonefritida nekontrolovaný vysoký krevní tlak
Terminální selhání ledvin: Nezvratené selhání ledvin, které je spojeno s natolik sníženou funkcí ledvin, že vyžaduje náhradu funkce ledvin dialýzou nebo transplantací ledviny. Terminální stadium selhání ledvin je nejčastěji konečným stadiem chronického selhání ledvin, ale někdy je důsledkem aktutního selhání ledvin. Příznaky Akutní selhání ledvin - mezi příznaky patří snížené množství moči, bledá barva kůže, otoky, vysoký krevní tlak, nucení na zvracení a zvracení. Pokud je akutní selhání ledvin těžkého stupně a je ponecháno bez léčby, vede k městnavému selhání srdce, otoku plic, poruchám srdečního rytmu, změnám chování, křečím až bezvědomí. Tyto příznaky jsou doprovázeny příznaky vyvolávající příčiny. Chronické selhání ledvin - Protože příčina chronického selhávání ledvin probíhá pomalu, příznaky onemocnění se rovněž dostavují nenápadně a pomalu. První klinické příznaky se objevují teprve v době, kdy funkce ledvin poklesly zhruba na 35-40% původní funkce. U mnouhých nemocných však i později. Mezi tyto příznaky patří: bolesti hlavy, slabost, rychlá únavnost, nechutenství, opakované zvracení, někdy častější močení, zvláště v noci, zvýšená žízeň, bledá kůže, vysoký krevní tlak, u dětí porucha růstu. Terminální selhání ledvin - pokud není léčeno, příznaky zahrnují apatii, slabost, bolesti hlavy, dušnost, zvracení, průjmy, otoky, bolesti na hrudi, bolesti kostí, bledá kůže, svědění kůže. Objeví-li se tyto příznaky, je nutno co nejrychleji zahájit léčbu. Diagnóza Podezření na selhání ledvin může lékař vyslovit na základě zjištěné anamnézy a na základě klinického vyšetření, podezření na selhání ledvin zesílí, když popisované příznaky jsou doprovázeny nemocemi a stavy, které jsou rizikovým faktorem selhání ledvin, jako např. dlouhodobá cukrovka, léta neléčený krevní tlak apod. K potvrzení diagnózy selhání ledvin je nutno provést kromě vyšetření moči odběr krve. Vysoká hladina odpadních látek v krvi - močoviny a kreatininu - svědčí jednoznačně o závažné poruše funkce ledvin. Někdy je pro lékaře těžké rozhodnout, zda se jedná o akutní
selhání ledvin nebo o chronické selhání ledvin, které dosud probíhalo skrytě nerozpoznáno. K rozlišení většinou postačí dobře vyhodnotit anamnestické údaje. Údaj o několik měsíců trvající slabosti, nucení na zvracení a svědění kůže svědčí pro chronický průběh nemoci, naopak údaj o léčbě antibiotiky před 3 týdny může vést k podezření na akutní selhání ledvin v souvislosti s infekcí nebo užívání antibiotik. Často zůstává situace dál neobjasněna a je proto nutno doplnit další vyšetření: • •
• • •
rtg. vyšetření plic - pomůže odhalit známky srdečního selhávání, převodnění plic sonografické vyšetření a cystoskopie - pomohou vyloučit nebo potvrdit podezření na přítomnost překážky v močových cestách. Malé svraštělé ledviny svědčí pro chronické postižení s nezvratným poškozením ledvin, naopak normální velikost ledvin nebo jejich zvětšení mohou svědčit pro náhlé poškození ledvin. biopsie ledvin pomůže v některých případech určit typ postižení angiografické vyšetření ledvin - je rentgenové vyšetření ledvin s aplikací kontrastní látky do ledvinných tepen k vyloučení zúžení ledvinných tepen echografické vyšetření srdce posoudí stav a přítomnost poškození srdce.
Trvání nemoci Akutní selhání ledvin: prognóza je ovlivněna vyvolávající příčinou. Často se vyléčí zcela, někdy zůstane po proběhlém onemocnění určité poškození funkce ledvin. Někdy se akutní selhání ledvin nezlepší a je příčinou terminálního selhání ledvin. Je-li akutní selhání ledvin součástí onemocnění se selháním více orgánů, je prognóza horší a může skončit i smrtí nemocného. Chronická nedostatečnost ledvinje onemocněním, trvajícím po celý zbytek života. V naprosté většině případů s časem dříve či později zhoršuje do terminálního stadia, kdy je nutno nahradit funkci ledvin dialyzační léčbou nebo transplantací ledviny. Prevence Neexistuje jednoduchá rada jak zabránit selhání ledvin. Nemocní cukrovkou nebo vysokým tlakem nebo s onemocněním srdce by se měli snažit mít pod kontrolou toto základní onemocnění - dobře léčit cukrovku, vysoký krevní tlak pomocí dietních opatření, léků, změny životního stylu. Mnohým příčinám selhání ledvin však nelze předcházet. Léčba Akutní selhání ledvin:Léčba akutního selhání ledvin směřuje ke zvládnutí vyvolávající příčiny, tj. léčba šoku, ztrát krve, popálenin, srdečního infarktu a podobně. Následují opatření více specifická pro selhání ledvin: doplnění tekutin při dehydrataci nebo naopak podání léku podporujících močení (diuretik) při převodnění. Dietní opatření: omezení bílkovin a přidání karbohydrátů, kontrola hladiny minerálů (draslík, sodík, vápník) podáním příslušných léků, léčba vysokého tlaku, podání léků chránícím před
vznikem žaludečního krvácení, Dosáhne-li akutní selhání významnějšího stupně, je-li pacient těžce převodněný s následným oběhovým selháváním, těžkou hypertenzí, dochází-li k poruchám vědomí a výraznému vzestupu odpadních látek v krvi, je nutná dialyzační léčba. Chronická renální nedostatečnost: Nemocní s chronickým selháváním ledvin jsou pečlivě sledováni na nefrologických ambulancích. Častá vyšetření zahrnují vyšetření fyzikální, kontroly krevního tlaku, testy krve a moči. Kromě snahy o ovlivnění základního onemocnění, které vedlo k chronické nedostatečnosti ledvin léčba zahrnuje: • • • •
dietní opatření s omezením bílkovin a soli léky snižující hladinu fosforu v krvi léky snižující krevní tlak náhrada vitaminu D doplňování železa, případně podání erytropoetinu při výskytu anemie
Terminální selhání ledvin: Konečné selhání ledvin je léčeno pomocí dialýzy.
Dialyzační léčba U velké části nemocných s chronickou nedostatečností ledvin dochází přes všechna léčebná opatření k postupnému snižování funkce ledvin. Ledviny fungují v podstatě jako filtr. Množství vzniklé moči za časovou jednotku lze jednoduše vypočítat při pravidelných odběrech, při nich pacient přinese vzorek moči za 24 hodin. Výsledek se označuje jako kreatinová klearance (čti klírens). Její normální hodnoty závisí na pohlaví, váze a stáří pacienta, ale zjednodušeně se dá říci, že hodnota nad 1.2 ml/sekundu je normální. Při chronickém onemocnění ledvin, které vede k poškozování funkce, tato hodnota klesá. Klesne-li asi na polovinu normy (0.8 ml/s), dojde k zadržování odpadních látek - močoviny a kreatininu v krvi a jejich hladina v krvi začne stoupat. Dosáhne-li filtrační schopnost asi jedné desetiny (kolem 0.17 ml/s), je nutno již přistoupit k dialyzační léčbě, protože hladina odpadních látek již ohrožuje výrazně zdraví nemocného. Na přiloženém grafu je znázorněna závislost hladiny kreatininu v krvi na funkci ledvin. Význam sledování pacienta v předdialyzační poradně spočívá mimo jiné ve včasné přípravě nemocného k dialyzační léčbě a v optimálním zahájení dialyzační léčby. Sledování filtrační schopnosti je jedním z opatření prováděných v rámci pravidelných kontrol. Prognóza U dětí je prognóza akutního selhání dobrá a většinou dojde k úplnému vyléčení, ale nejsou vzácností přechody do terminálního selhání ledvin. U dospělých asi 50%
akutních selhání končí bohužel úmrtím nemocného. Tato úmrtí však spíše než se selháním ledvin souvisí s vyvolávající příčinou: traumaty, septickým stavem, šokem, infekcí, oběhovým selháním. U poloviny pacientů, kteří přežili akutní selhání ledvin zůstává trvalé snížení funkce ledvin, malá část přechází do terminálního selhání ledvin. Funkce ledvin chronicky selhávajících ledvin se s postupem času u většiny nemocných zhoršuje. Rychlost zhoršování funkce ledvin je závislá na vyvolávající nemoci, účinnosti léčebných opatření. Terminální selhání ledvin se může objevit v krátké době 1-5 let, ale někdy až po desítkách let. Transplantovaná ledvina je funkční po roce od transplantace u asi 80 % nemocných, a po 10 letech asi u 40% nemocných. Hemodialyzační léčba Zdravé ledviny čistí krev filtrací přebývající vody a odpadních látek. Ledviny rovněž produkují hormony, které udržují kosti silné a krev zdravou. Když obě ledviny selžou, tělo zadržuje tekutiny. Krevní tlak roste. Nebezpečné zplodiny látkové výměny se hromadí v těle. Tělo produkuje nedostatečné množství červených krvinek. Když k tomu dojde, potřebujete léčbu, která nahradí práci selhaných. Jednou z možností, jak nahradit selhané ledviny je: hemodialyzační léčba. Účel: Hemodialýza je procedura, která čistí a filtruje krev. Zbavuje tělo nebezpečných opadů a nadbytečných solí a vody. Rovněž kontroluje krevní tlak a pomáhá tělu udržet správnou rovnováhu takových látek jako draslík (kalium) sodík (natrium) a chloridy. Jak se provádí: Hemodialýza používá dialyzátor speciální filtr, který čistí krev. Dialyzátor je připevněn k přístroji. Během dialýzy, krev proudí pomocí hadiček krevních setů do dialyzátoru. Dialyzátor filtruje odpadní látky, hlavně močovinu (ureu) a kreatinin, fosfor a nadbytečné tekutiny.
Průběžně proudí zpět do těla.
vyčištěná krev návratovým setem
Příprava: Před první dialýzou musí být vytvořen přístup do cévního řečiště. Cévní přístup znamená způsob, jakým je krev odebírána a zpětně vrácena do těla během dialyzační procedury. Přístup může být vnitřní - uvnitř těla pod kůží nebo vnější - vně těla. Kdo provádí dialýzu Hemodialýza se v naší zemi provádí v hemodialyzačních střediscích. Domácí dialýza není u nás rozšířena. V hemodialyzačním středisku provádějí dialýzu školené sestry. V zemích, kde se provádí domácí dialýza, si provádí nemocný dialýzu ve spolupráci s druhou osobou (rodinný příslušník, přítel) po speciálním školení Jak dlouho trvá Hemodialýza se běžně provádí třikrát týdně. Každá dialýza trvá 4 - 5 hodin. Během dialýzy může dialyzovaný číst, psát, spát, vyprávět si nebo sledovat TV. Možné komplikace Vedlejší účinky mohou být způsobeny rychlými změnami v tělesných tekutinách a v chemické rovnováze během procedury. Svalové křeče a hypotenze jsou dvě nejčastější komplikace. Hypotenze - náhlý pokles krevního tlaku, může způsobit pocit slabosti, závratí nebo pocitu na zvracení. Běžně trvá několik měsíců, než si dialyzovaný zvykne na hemodialýzu. Mnoha těmto vedlejším účinkům lze předejít, pokud jsou dodržována správná dietní opatření,
a pokud dialyzovaný užívá léky dle předpisu. Potíže by měl dialyzovaný vždy oznámit ošetřujícímu personálu. Často mohou být rychle a jednoduše léčeny Dieta: Hemodialýza a správná dieta mohou redukovat odpadní látky, které se hromadí v těle. Personál a dietní sestra dialyzovanému mohou pomoci naplánovat jídla podle rad lékaře. Při výběru jídel by měl dialyzovaný pamatovat: •
•
•
• •
•
Jezte vyvážené množství potravin s vysokým obsahem bílkovin jako je maso a drůbež. Živočišné bílkoviny jsou lépe využívány tělem než bílkoviny zeleniny a obilovin Sledujte množství draslíku, které přijímáte. Draslík je minerál, který se nachází v náhražkách soli, některém ovoci, luštěninách zelenině, mléku, čokoládě a ořechách. Příliš mnoho nebo příliš málo draslíku může být nebezpečné pro srdce. Sleduje kolik pijete tekutin. Tekutiny jsou rychle zadržovány ve těle, pokud ledviny správně nefungují. Příliš mnoho tekutin způsobuje otok tkání. Může rovněž způsobit vysoký krevní tlak a potíže se srdcem a dýcháním. Střežte se soli. Solená jídla vám způsobují žízeň a zadržují v těle vodu Omezte jídla jako mléko, sýr, ořechy, sušený hrách . Tato jídla obsahují minerál fosfor. Příliš mnoho fosforu v krvi způsobuje vyplavování vápníku z kostí. Vápník pomáhá udržovat kosti silné a zdravé. Za účelem prevence kostní nemoci, lékař často předepisuje speciální léky. Měli byste užívat předepsané léky podle předpisu.
Peritoneální dialýza Zdravé ledviny čistí krev filtrací přebývající vody a odpadních látek. Ledviny rovněž produkují hormony, které udržují kosti silné a krev zdravou. Když obě ledviny selžou, tělo zadržuje tekutiny. Krevní tlak roste. Nebezpečné zplodiny látkové výměny se hromadí v těle. Tělo produkuje nedostatečné množství červených krvinek. Když k tomu dojde, potřebujete léčbu, která nahradí práci selhaných. Jednou z možností, jak nahradit selhané ledviny je: Peritoneální dialýza Účel: Peritoneální dialýza je procedurou, která nahrazuje práci ledvin. Odstraňuje nadbytečnou vodu, odpadní látky a chemikálie z těla. Tento typ dialýzy využívá výstelku břicha k filtraci krve. Tato výstelka se nazývá peritoneum, česky pobřišnice. Jak se provádí: Čistící roztok, nazývaný dialyzát, se pomocí speciální, hadičky napustí do dutiny břišní. Tekutina, zplodiny látkové výměny a chemiká lie prostupují tenkými cévami do dialyzátu. Po několika hodinách, je dialyzát vypuštěn z břicha, spolu se zplodinami
látkové výměny. Poté se naplní břicho čerstvým dialyzátem a čistící proces začne znovu. Příprava: Před první výměnou chirurg zavede měkkou hadičku, nazývanou peritoneální katétr do vašeho břicha. Tento katétr je zde ponechán na trvalo. Umožňuje výměny dialyzátu do a z břišní dutiny Typy peritoneální dialýzy Jsou tři typy peritoneální dialýzy: 1. CAPD - Kontinuální ambulantní peritoneální dialýza. CAPD je nejběžnějším typem peritoneální dialýzy. Nepotřebuje žádné přístrojové vybavení. Může být prováděna v jakékoliv čisté místnosti. CAPD očisťuje vaši krev průběžně. Dialyzát protéká z umělohmotného vaku katétrem do břicha. Dialyzát je zde ponechán s uzavřeným katétrem. Po několika hodinách je roztok vypuštěn zpět do vaku. Poté znovu je břicho napuštěno čistým roztokem stejným katétrem. Čistící proces nyní opět začíná. Běžně se provádí 4 výměny po 2-2.5 litrech. Další 2 metody se používají zřídka: 2. CCPD - Kontinuální cyklická peritoneální dialýza se podobá CAPD. Liší se přístrojem, který je napojen na peritoneální katetr a automaticky napouští a vypouští dialyzát z břicha. Přístroj provádí výměny během spánku v noci. 3. IPD - Intermitentní peritoneální dialýza. IPD používá stejný typ přístroje jako CCPD k výměnám dialyzátu. IPD se sice může provádět doma, ale běžně se používá v nemocnici. IPD trvá déle než CCPD Kdo provádí dialýzu CAPD je formou samoléčby. Nepotřebuje žádné přístroje a žádnou asistenci jiné osoby. Naopak při CCPD a IPD je potřebný přístroj a pomoc druhé osoby (rodinný příslušník, přítel nebo zdravotnický personál) Jak dlouho trvá Při CAPD dialyzát zůstává v břiše po dobu 4-6 hodin. Napouštění a vypouštění - jedna výměna - trvá od 30 do 40 minut. Většina pacientů provádí 4 výměny denně. Při CCPD trvá procedura od 10 do 12 hodin každou noc Při IPD jsou výměny prováděny několikrát týdně, celkově 36-40 hodin za týden. Výměny mohou trvat až 24 hodin. Možné komplikace Peritonitida - infekce peritonea - se může objevit, když se infikuje místo vstupu peritoneálního katétru. Dále se může peritoneum infikovat při potížích s napojováním a odpojováním vaků. Peritonitida způsobuje nevolnost. Může způsobit horečku a bolesti
břicha. V prevenci peritonitidy je nutno pečlivě dodržovat postup výměn. Pacient musí znát časné známky peritonitidy. Sledovat, zda nedochází k zarudnuti nebo otoku v okolí katetru. Musí si všimnout zakalení dialyzátu. Je nutné hlásit tyto změny lékaři, aby peritonitida mohla být léčena rychle a předešlo se závažným potížím. Dieta: Dieta se mírně liší od diety na hemodialýze: • • •
Může se přijímat více tekutin a solí. Může se jíst více bílkovin Někdy se musí omezit svůj energetický přísun potravin. Toto omezení je způsobeno glukózou v dialyzátu, která může způsobovat váhový přírůstek
Transplantace ledviny Transplantace ledviny je procedurou, při níž je zdravá ledvina jiné osoby voperována do těla. Tato jedna nová ledvina vykonává veškeré funkce, které vaše selhané ledviny nejsou schopny plnit. Jak se provádí: Chirurg voperuje novou ledvinu do těla. Nikoliv na místo, kde jsou uložené původní ledviny, ale do levé nebo pravé jámy kyčelní - mezi břicho a břišní dutinu. Chirurg spojí tepnu a žílu nové ledviny k tepně a žíle pacienta. Krev proudí novou ledvinou, která vytváří moč tak jako původní ledviny v době, kdy byly ještě zdravé. Moč je odváděna do močového měchýře močovodem, který je součástí transplantované ledviny a který chirurg voperuje volným koncem do močového měchýře příjemce. Nová ledvina může začít pracovat ihned po transplantaci, ale může to trvat i několik týdnů, než začne tvořit moč. Původní ledviny jsou ponechány na svém místě, pokud nejsou příčinou infekcí nebo vysokého krevního tlaku. Příprava: Nejčastěji pochází transplantovaná ledvina od osoby, která právě zemřela. Tento druh transplantace je nazýván kadaverózní transplantací. Při této transplantaci dárce umožní transplantaci dvěma nemocným. Ledviny jsou však párovým orgánem s dostatečnou funkční rezervou. Proto darovat může i zdravý žijící dárce. V zemích našeho kulturního okruhu je přípustná transplantace od příbuzného dárce, tento druh darování ledviny je nazýván příbuzenskou transplantací. Ledvinu může darovat i manžel nebo manželka. Je velmi důležité, aby se dárcova krev a tkáně shodly co nejvíc s krví a tkáněmi příjemce. Tato shoda brání imunitnímu systému, aby bojoval proti nové ledvině. Imunologická laboratoř provede speciální testy na krvinkách, aby vyloučila, zda vaše tělo přijme novou ledvinu Doba čekání na ledvinu trvá různě dlouho. Není dostatek zemřelých dárců pro každého, kdo potřebuje transplantaci. Proto musí být kandidát na transplantaci zařazen
na čekací listinu. Česká republika se pohybuje na předních místech v počtu transplantací kadaverozních ledvin na milion obyvatel. Současná průměrná čekací doba se pohybuje kolem 1-2 let. Čekací listina je vedena centrálně pro celou Českou Republiku v IKEM Praha. Výběr při získání kadaverozních ledvin je prováděn automaticky počítačem podle několika kritérií: • •
• • •
Shoda v krevní skupině Co největší počet shod v HLA systému (tkáňové charakteristiky podobné krevním skupinám, avšak s mnohem větším počtem kombinací, maximální počet shod je 6) Spádové transplantační centrum a bilance mezi odebranými a transplantovanými ledvinami Procento protilátek v krvi Podmínkou je negativní cross-match (reakce bílých krvinek dárce a vašeho séra, jehož vzorek je pro tyto účely uložen v Praze)
Pokud ledvinu daruje příbuzný, transplantace může být provedena - po provedení doplňujích vyšetření - dříve. Vlastní operace trvá od 3 do 6 hodin. Běžná pooperační hospitalizace trvá od 10 do 14 dnů. Následně je pacient ambulantně sledován v transplantačním centru nebo spádové nefrologické ambulanci.Pokud ledvinu daruje blízký přítel nebo příbuzný, zdrží se v nemocnici asi týden nebo i méně. Možné komplikace: Transplantace neznamená vyléčení. Vždy existuje riziko, že tělo odmítne novou ledvinu bez ohledu na to, jak byla tato podobná vašim ledvinám (nezávisle na počtu shod). Pravděpodobnost přijetí nové ledviny záleží na věku, zdravotním stavu. Statisticky až 80 procent kadaverozních ledvin pracuje po roce od transplantace. Avšak ledvina od příbuzných pracuje většinou lépe než ledvina od zemřelých dárců. Důvodem je většinou větší počet shod a lepší stav transplantované ledviny s vyloučením časové prodlevy, která se u ledvin od zemřelých dárců pohybuje kolem 20 hodin.
Léky: Po transplantaci pacient musí užívat zvláštní léky, které pomáhají zabránit odmítnutí (rejekci) transplantované ledviny. Tyto léky se nazývají imunosupresiva. Tyto léky se užívají každý den po celou dobu funkce transplantované ledviny. Přes tuto léčbu dojde u části transplantovaných k pozvolnému úbytku funkce ledviny. Pokud k tomu dojde, část pacientů se opět vrací zpět na některou z forem dialýzy. Opakované transplantace se rovněž provádějí a je nemálo pacientů, u nichž byle provedena druhá nebo třetí transplantace ledviny. Léčba imunosupresivy může mít vedlejší účinky. Imunosupresiva oslabují imunitní systém a tím zvyšují riziko infekcí. Některé léky mohou změnit vzhled pacienta. Obličej se stane plnější, transplantovaný může přibrat na váze, může se objevit akne nebo mastné vlasy. Ne všichni transplantovaní mají tyto potíže. Dávky imunosupresiv se s časem snižují a vedlejší účinky jsou méně výrazné. Některé tyto léky mohou způsobit komplikace, např. šedý zákal, překyselení žaludku, onemocnění kyčelního kloubu. Vzácně mohou po dlouhé době užívání poškodit ledvinu nebo játra. Dieta: Dieta po transplantaci je volnější než na dialýze. Dieta se zřejmě bude měnit tak, jak se bude měnit medikace, krevní tlak, váha, laboratorní hodnoty. • • •
Je nutno sledovat přijatou energii. Léky mohou způsobit větší chuť k jídlu a větší váhové přírůstky Je vhodné omezit slaná jídla. Léky mohou zadržovat sůl a tím vést k zvýšení krevního tlaku. Někdy je nutno omezit bílkoviny.
Pro a proti transpantaci: Pro: • • • • •
Transplantovaná ledvina funguje jak normální ledviny Pacient se cítí zdravější Je méně dietních omezení Není potřeba dialýzy Výrazně se sníží četnost kontrol u lékaře
Proti: • •
Velký chirurgický zákrok Není-li živý dárce, je nutno čekat na dárce kadaverozní ledviny
• •
Jedna transplantace nemusí vydržet na celý život. Tělo může odmítnout novou ledvinu, případně se v ní objeví původní nemoc ledvin Nutnost brát léky po zbytek života
Klíčová slova: Glomerulopatie, chronická nedostatečnost ledvin, chronické a akutní selhání ledvin, transplantace, hemodialýza, peritoneální dialýza Student by měl dokázat vysvětlit problematiku onemocnění ledvin a to zejména dopady jednotlivých onemocnění na život pacientů. Jak souvisí diabetes mellitus s onemocněním ledvin? Jaké výhody pro život pacienta má peritoneální dialýza? Co ohrožuje pacienat po transplantaci ledvin?
V rámci seminářů budou studenti konzultovat ve skupinách všechna předepsaná témata formou power point prezentace( 1 seminář – 3 – 4 témata) předpokladem pro úspěšné absolvování předmětu je že student dokáže po semináři odpovědět na otázky Civilizační choroby - obezita, prevence. Jaká onemocnění hrozí pokud člověk trpí obezitou? Civilizační choroby - dopady, omezení Proč je za civilizační chorobu označováno onemocnění AIDS? Prevence a léčba očních onemocnění - glaukom, katarakta Jak ovlivňuje oční onemocnění život pacienta? Dialyzačně transplantační program z jakého zákona vychází součsné pojetí transplantací? Prevence diabetu mellitu Vyjmenujte základní principy prevence diabetu mellitu Nejčastější komplikace diabetu mellitu Jakým způsobem jednotlivé komplikace ovlivňují život pacienta? Preventivní zdravotnické programy Popište preventivní zdravotnický program dle vašeho výběru a zdůrazněte přínosy Obsahové zaměření témat – LS Přednášky: • Akutní a recidivující onemocnění plic včetně TBC. Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. • Onemocnění krevní složky, žilní a cévní onemocnění. Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. • Nádorová onemocnění. Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. • Endokrinologická onemocnění. Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. • Kardiovaskulární onemocnění. Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. • Onemocnění zažívacího traktu. Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života.
• Onemocnění jater, žlučových cest, pankreatu. Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. Semináře: • Diabetes mellitus – edukační systém. • Civilizační choroby. • Nový pohled na dietní systém. • Základy oftalmologie. • Základní poznatky z ORL. • Prevence žilních a cévních onemocnění • Hepatitidy a jejich zdravotně sociální dopady
V rámci konzultací budou odpřednášena tato témata: • Akutní a recidivující onemocnění plic včetně TBC. Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. • Onemocnění krevní složky, žilní a cévní onemocnění. Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. • Nádorová onemocnění. Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. • Endokrinologická onemocnění. Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. • Kardiovaskulární onemocnění. Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. • Onemocnění zažívacího traktu. Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. Téma , které musí student nastudovat samostatně:Onemocnění jater, žlučových cest, pankreatu. Prevence, zdravotně sociální dopady a možnosti ovlivnění kvality života. Cíl: Cílem samosudia je aby student pochpil základní problematiku onemocnění jater, žlučových cest a pankreatu.Základní souvislost je v prevenci a dopadech těchto onemocnění vzhledem k životu pacienta. Obsah: problematiku lze nastudovat z: KLENNER, P.: Vnitřní lékařství I-III. Praha: Karolinum, 1995-7 – str. 155 Otázky pro studenty: Popište rizikové chování a životní styl, který může způsobit onemocnění jater a dopady těchto onemocnění na život pacienta.
V rámci seminářů budou studenti konzultovat ve skupinách všechna předepsaná témata formou power point prezentace( 1 seminář – 3 – 4 témata) předpokladem pro úspěšné absolvování předmětu je že student dokáže po semináři odpovědět na otázky Diabetes mellitus – edukační systém
Na jakých základních principech je založen edukační systém v diabetiků TBC – hrozba v současném světě Které skupiny obyvatel jsou ohroženy TBC a proč? Nový pohled na dietní systém. Jaké nové poznatky z oblasti výživy ovlivňují dietní systémy? Transplantace kostní dřeně S jakými chorobami souvisí transplantace kostní dřeně? Životní styl v současnosti – dopady na zdraví pacienta Vyjmenujte změny v životním stylu po r. 1990 , které vedli k zlepšení zdravotního stavu v ČR Prevence žilních a cévních onemocnění Co je příčinou onemocnění žil a cév a jaká jsou základní preventivní opatření? Hepatitidy a jejich zdravotně sociální dopady Popište rizikové skupiny obyvatel potencionálně ohrožené hepatitidami Jako podklady pro semináře a prezentace může sloužit: KLENNER, P.: Vnitřní lékařství I-III. Praha: Karolinum, 1995-7. PACOVSKÝ, V.: Vnitřní lékařství. Praha: Avicenum, 1993. Odborné časopisy: Sestra, Zdraví, Praktický lékař, Kontakt, Prevence úrazů otrav a násilí, dále pak Centrum prevence civilizačních chorob při ZSF JU
