Vlaams Fonds voor Sociale Intergratie van Personen met een Handicap 14 december 2005
BEELDVORMING EN ONDERSTEUNING BIJ MENSEN MET FUNCTIEBEPERKINGEN
MODELLEN EN METHODEN
W.H.E. Buntinx
INLEIDING: MODELLEN
In de eerste plaat: hartelijk dank aan het ‘Vlaams Fonds’ voor de uitnodiging vandaag hier te spreken op uw studiedag. Het thema van mijn lezing is: ‘modellen voor diagnostiek en ondersteuning van mensen met functiebeperkingen’. Ik zal het thema algemeen behandelen en in mijn voordracht niet ingaan op specifieke instrumentele aspecten. Het is mijn bedoeling om het belang van goede algemene kaders aan te tonen als ondergrond voor een effectieve communicatie tussen inhoudelijke professionals onderling, maar ook tussen professionals, beleidsmakers, managers en cliënten in de zorg.
Aanleiding voor deze themakeuze vormen de turbulente ontwikkelingen van de laatste decennia in de hulpverlening aan mensen met functiebeperkingen. Deze doen zich voor op maatschappelijk, wetenschappelijk en organisatorisch vlak.
2
Hulpverlening aan mensen met functiebeperkingen is de laatste decennia sterk ontwikkeld • Maatschappelijke ontwikkelingen (emancipatie – gelijkwaardigheid – rechten)
Æ burgerschapsparadigma • Wetenschappelijke ontwikkelingen (oorzaken – medische en revalidatietechnologie gedragswetenschappelijke theorieën en instrumenten)
Æ ecologisch paradigma • Organisatie hulpverlening (vermaatschappelijking – decentralisatie – vraagsturing inclusief beleid – klant- en marktgerichtheid)
Æ ondersteuningsparadigma
Eén van de effecten van deze ontwikkelingen is een toenemend aantal perspectieven en belanghebbenden. Dit leidt tot het ontbreken van overzicht en van een gemeenschappelijke ‘taal’ om tot integratie en coördinatie te komen. Sommige projecten in de gehandicaptensector lijken op het beruchte ‘Babylon-project’ dat mislukte, niet door gebrek aan beleid, kennis, competentie of geld, maar door gebrek aan een gemeenschappelijke taal… Zo zou het handig zijn als er modellen gebruikt zouden kunnen worden die voor uiteenlopende partijen duidelijk maken wat een ‘handicap’ nu eigenlijk is en wat aangrijpingspunten voor hulpverlening kunnen zijn.
‘Modellen’ zijn vereenvoudigde voorstellingen van de werkelijkheid, althans van een bepaald stukje van de werkelijkheid: in ons geval, van ‘mensen met een handicap’. Een model toont een aantal relevante elementen van die werkelijkheid en hun onderlinge samenhang. Daarmee worden complexe zaken inzichtelijk. Men kan er in de wetenschap veronderstellingen mee formuleren en deze toetsen. Het model wordt daarmee gevalideerd. Men kan er in de praktijk mee richting geven aan planning en uitvoering van acties. Het samenspel van beide aspecten leidt tot ‘evidence based’ praktisch handelen.
Modellen hebben in de samenleving een krachtige functie. Laten we eens even een aantal voorbeelden bekijken…
3
•
Modellen van het zonnestelsel
•
Modellen van het heelal
•
Model van het atoom
•
Model van elementaire deeltjes
•
DNA-model
•
Klimaatmodel (met de elementen: atmosfeer, oceaan, land, zeeijs)
•
INK managementmodel voor kwaliteitbeheersing in organisaties
•
Werkstress modellen
•
… en er zijn nog veel meer prachtige modellen….
Van eenzelfde fenomeen zijn meerdere modellen mogelijk. Modellen ontwikkelen ook doordat de relevante elementen en hun samenhang via onderzoek en praktijkervaringen steeds beter in beeld komen. Dit kan leiden tot convergentie (zoals in de modellen die we zo meteen gaan bespreken). Soms breekt een model met de gangbare benaderingen, en ontstaat een paradigmaverschuiving. Op basis van modellen kunnen praktische toepassingen worden ontworpen zoals methoden en instrumenten. Methoden zijn algemene procesbeschrijvingen: zij wijzen de weg naar een doel. Het zijn praktische implicaties van het model. Instrumenten en technieken zijn meer concrete hulpmiddelen om de methoden ook echt te laten werken.
We bespreken nu twee modellen die inzicht geven in het verschijnsel ‘handicap’ en waarmee methoden voor diagnostiek en ondersteuning kunnen worden ontwikkeld. Het gaat om de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) en het ondersteuningsmodel voor mensen met verstandelijke beperkingen zoals geformuleerd door de American Association on Mental Retardation. Beide kunnen helpen een situatie van Babylonische spraakverwarring te voorkomen.
DE ICF
Om de ICF goed te begrijpen moeten we naar 1980 toen de ICIDH werd gepubliceerd. De ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) markeert een
4
keerpunt in het denken over ‘handicap’: een paradigmaverschuiving. Vóór die tijd overheerste een pathologische visie waarin een handicap meestal gelijk werd gesteld met een ziekte of aandoening óf met de chronische effecten hiervan op lichamelijke of psychische functies. Het kernprobleem ligt binnen het individu. Benamingen van ‘handicaps’ zoals blind, doof, kreupel, zwakzinnig zijn voorbeelden van aanduidingen van stoornissen in de zintuigen, motoriek of mentale functies. Het nadeel van de pathologische visie is dat in het geval de aandoening niet te genezen is of de stoornissen niet gecompenseerd kunnen worden, de bemoeienis van de gezondheidszorg gereduceerd wordt tot verzorging of verpleging. Vanaf de jaren vijftig van de twintigste eeuw wordt deze visie steeds minder acceptabel gevonden.
De ICIDH introduceerde een meerdimensionale kijk op het ‘menselijk functioneren’. Dit model onderscheidt ‘aandoeningen’, die als etiologie kunnen worden beschouwd, en de consequenties hiervan voor het functioneren op drie niveaus: op orgaan niveau (stoornissen), op niveau van activiteiten van het individu (beperkingen) en op niveau van de reactie van de samenleving op de aanwezigheid van stoornissen en beperkingen bij de persoon (handicap). Het toevoegen van de invalshoek van de samenleving leidde tot de mogelijkheid sociale nadelen te formuleren die de persoon ondervindt bij de uitoefening van rollen (in gezin, school, werk, samenleving) als gevolg van stoornissen en / of beperkingen. ‘Handicap’ weerspiegelt daarom de culturele, sociale en economische consequenties voor het individu van de aanwezigheid van stoornissen en beperkingen. Deze laatste invalshoek wordt vanaf de jaren tachtig zo belangrijk gevonden dat het begrip ‘handicap’ als een pars pro toto wordt gehanteerd voor het geheel van problemen in het functioneren.
Maar er kwam ook kritiek op de ICIDH. Deze had betrekking op: − De sterke suggestie van causaliteit in de sequentie ‘aandoening ⇒ stoornis ⇒ beperking ⇒ handicap’. Betoogd werd dat eerder sprake is van interactie tussen de kernelementen. Met andere woorden: elk element kan elk ander element in het model in elke richting beïnvloeden. − De negatieve terminologie die stigmatiserend zou werken. − Het onderwaarderen van de rol van de sociale en maatschappelijke omgeving als bevorderende of belemmerende factor voor het functioneren.
5
ICIDH 1980 International Classification if Impairments, Disabilities and Handicaps
Aandoening
Stoornis
Beperking
Pathologie
Orgaan
Activiteit
Handicap
Sociale context
Van ICIDH (1980) naar ICF (2002): kritieken, ontwikkelingen…
Na een grondige revisie publiceert de WHO in december 2001 de opvolger van de ICIDH: de International Classification of Functioning, disability and health (ICF).
Model van het menselijk functioneren volgens de ICF (WHO-FIC, 2002) gezondheidstoestand aandoeningen, ziekten
functies en anatomische eigenschappen
externe factoren
activiteiten
participatie
persoonlijke factoren
6
De aanpassingen in het model betreffen ten eerste de principiële keuze voor een algemeen model van het menselijk functioneren dat relevant is voor het beschrijven van zowel ‘gewoon’ als ‘problematisch’ functioneren. Ten tweede werd het element ‘context’ (externe factoren en persoonlijke factoren) toegevoegd: ook dat was een paradigmaverschuiving. Ten derde geeft het nieuwe model beter de complexe interactie tussen de verschillende elementen weer. Ten vierde wordt gebruik gemaakt van positieve terminologie; de begrippen stoornissen, beperkingen en handicaps verwijzen naar problematische situaties in respectievelijk de ‘functies en anatomische eigenschappen’, de ‘activiteiten’ van de persoon, en zijn maatschappelijke ‘participatie’.
ICF
• De ICF is een begrippenstelsel en een model waarmee het menselijk functioneren en eventuele problemen hierin kunnen worden beschreven
• De ICF gaat uit van een multidimensionele en contextuele visie op het menselijk functioneren Æ sociaal-ecologische theorie van het menselijk functioneren Æ bio-psycho-sociaal model
[nadere bespreking van ICF aan de hand van PP dia’s]
7
ICF
Doel • Voorzien in een grondslag voor: – begrijpen en bestuderen van menselijk functioneren – formuleren behandeldoelen – formuleren van uitkomsten van behandeling – determinanten van gezondheid • Scheppen van een gemeenschappelijke taal voor: – beschrijven van iemands functioneren – faciliteren van interdisciplinaire communicatie
De ICF biedt een integratief kader voor diagnostische bijdragen van verschillende disciplines. Daarenboven zijn de codes en de ‘qualifiers’ of scorecategorieën van ernst van de problematiek bruikbaar voor de registratie en indicatie. De ICF is internationaal en wordt door de WHO lidstaten geaccepteerd; daarmee is het een krachtig model om vergelijkingen in aanpakken mogelijk te maken.
HET AAMR-MODEL
Het AAMR model werd gepubliceerd in 2002 door de American Association on Mental Retardation (AAMR). Het heeft specifiek betrekking op de problematiek van mensen met verstandelijke beperkingen, maar heeft een aantal eigenschappen die het ook buiten deze doelgroep zeker interessant maken.
[bespreking van het AAMR model]
8
I.
Verstandelijke mogelijkheden
II.
Adaptief gedrag Ondersteuning
III. Participatie,
Individueel Functioneren
Interactie & Sociale rollen
IV. Gezondheid
V.
Context
AAMR model ‘verstandelijke handicap’
Het AAMR model wordt verder uitgewerkt in een methode voor diagnose, assessment (of beeldvorming – diagnose in ruime zin) en ondersteuning. Dit zijn drie onderscheiden functies.
Functie 1: Diagnose
Toepassing van de definitie leidt tot de diagnose. Er zijn drie criteria: •
Het intelligentiecriterium,
•
Het criterium met betrekking tot adaptieve vaardigheden, en
•
Het leeftijdscriterium.
We moeten ons goed realiseren dat ‘verstandelijke handicap’ een sociaal construct is en niet een ‘ziekte’ of een anderszins goed af te bakenen verschijnsel. Daarom is het niet mogelijk alle relevante aspecten van deze ‘handicap’ te vatten in één definitie. In de klinische praktijk is dat niet zo problematisch maar het wordt het wel wanneer toegang tot voorzieningen (indicatie) afhankelijk wordt gesteld van een vast punt of één cijfercriterium. We weten dan dat de kunstmatigheid van dit criterium mensen bepaalde geschikte vormen van hulpverlening kan onthouden. De op breed onderzoek gebaseerde mening van een team dient dan ook bij beslissingen over toegang tot voorzieningen een belangrijker gewicht te krijgen dan het hanteren van een cijfer. Cijfers zijn belangrijke hulpmiddelen maar zeggen niet alles.
9
Functie 2: assessment of beeldvorming
Interessanter is de tweede functie. Hierin wordt op elke dimensie van het model de sterke en zwakke kanten van het functioneren van de persoon in kaart gebracht. Daarmee ontstaat een breed en genuanceerd beeld van het functioneren: met relatief sterke en zwakke aspecten; met belemmeringen vanuit de omgeving maar ook met kansen vanuit de omgeving. Op basis van dit model heeft de AAMR een methode heeft uitgewerkt aan de hand waarvan alle dimensies systematisch worden overlopen. Daarbij kan gebruik worden gemaakt van een breed scala aan instrumenten zoals tests en schalen die in de psychologische, medische en revalidatiepraktijk gangbaar zijn. Het model biedt een leidraad voor het onderzoek en laat een brede variatie aan invulling toe. Het is dus geen dichtgetimmerd sjabloon. Er kan gemakkelijk worden aangevuld of, indien dat verantwoord wordt, worden weggelaten. Het is aan de gebruiker om dat te beoordelen.
Functie 3: ondersteuning
Het meest interessante onderdeel van het AAMR model is de ondersteuningsfunctie. Het in kaart brengen van sterke en zwakke gebieden van het functioneren heeft alleen betekenis indien het uitloopt op het opstellen van een ondersteuningsplan waarmee het functioneren van de persoon kan worden verbeterd. Een handicap – ook een verstandelijke handicap – is dus nooit een onveranderlijk gegeven. Dit is per definitie niet zo omdat het menselijk functioneren altijd een resultante is van een dynamische interactie tussen Persoon en Omgeving. Deze interactie kan men proberen te beïnvloeden in de richting van een grotere kwaliteit van bestaan: dat is ondersteuning. Ondersteuning heeft de volgende kenmerken: 1. Ondersteuning verwijst naar Hulpbronnen en Activiteiten 2. Geeft mensen Toegang tot hulpbronnen 3. Men hoeft niet ‘klaar’ te zijn om in de samenleving te functioneren 4. Gericht op Participatie en Persoonlijke Groei: Doel Æ bevorderen Kwaliteit van bestaan 5. Wordt geëvalueerd / gemeten in Resultaten (‘outcomes’, en niet in ‘output’) 6. Houdt rekening met verschillen tussen de eisen van de omgeving en de competenties van de persoon 10
We gaan nu wat dieper in op de opvatting van de AAMR over ondersteuning. Daarbij besteden we hier aandacht aan drie aspecten: •
Ondersteuningsdomeinen
•
Hulpbronnen
•
Activiteiten
Ondersteuningsdomeinen zijn doelgebieden van ondersteuningsactiviteiten. Het zijn aspecten van ‘Kwaliteit van Bestaan’ zoals die ondermeer door de Amerikaan Bob Schalock zijn geformuleerd en ook weer zijn uitgewerkt in internationaal gevalideerde instrumenten. Met of zonder gebruik van die instrumenten kunnen allerlei aspecten van die domeinen (indicatoren of items) worden bekeken en kunnen met de persoon streefdoelen worden omschreven. Vervolgens worden daarbij passende activiteiten en hulpbronnen gepland.
Hulpbronnen Natuurlijke hulpbronnen
Gespecialiseerde hulpbronnen 5. Gespecialiseerde diensten 4. Algemene diensten
3. Informele steun 2. Familie&vrienden 1. Persoon
Als hulpbronnen onderscheiden we in de eerste plaats de competenties van de persoon zelf. Wat hij zelf kan, wordt hij geacht mee in te zetten om ondersteuningsdoelen te bereiken. Vervolgens worden hulpbronnen in zijn directe (familie) omgeving geïdentificeerd. Daarna gaat het om informele steun van collega’s, medeleerlingen, buren enzovoort. De volgende
11
omgeving betreft algemene, publieke voorzieningen die voor alle burgers beschikbaar en toegankelijk zijn (huisartsen, ziekenhuis, bakker, supermarkt, woonvoorzieningen, werkmogelijkheden….). Alle samen vormen de ‘natuurlijke hulpbronnen’ van de persoon. Daarnaast zijn er de ‘speciale hulpbronnen’ waarmee gespecialiseerde diensten voor ondersteuning van mensen met functiebeperkingen worden bedoeld (op gebied van wonen – residentiële voorzieningen – werken, onderwijs, recreatie, sociale contacten, spirituele aspecten...). Ondersteuningsactiviteiten bestaan ondermeer uit: •
opvoeding en onderwijs
•
behandelen van gedrags- en gezondheidsproblemen
•
leren / trainen van specifieke vaardigheden
•
begeleiden van activiteiten
•
plannen en hulp bij planning van acties
•
coaching bij zelfbepaling en keuzen maken
•
beïnvloeden van omgevingsfactoren (fysiek, sociaal)
•
toegang geven tot hulpbronnen
•
belangen behartigen…
Het met elkaar verbinden van doelen, activiteiten en hulpbronnen resulteert in ‘ondersteuningsstrategieën’ .
[toelichting van strategieën aan de hand van PP dia’s – driehoek]
12
strategieën
Doelen (domeinen - perspectief - doelen)
Strategieën
Activiteiten
Hulpbronnen (eigen competenties – technologie -voorzieningen – geld – sociaal netwerk)
(Algemeen / Speciaal: onderwijs-gezondheidszorg-wonen-werkenrecreatie -uitkering- rechten)
(leren / trainen - coachen - plannen – behandelen - begeleiden - toegang geven – Belangen behartigen)
De combinatie van deze drie aspecten levert de basiselementen van een individueel ondersteuningsplan (IOP). Het IOP is het voertuig van de gekozen ondersteuningsstrategie. Ook daarvoor heeft de AAMR een geïntegreerd instrument ontwikkeld. Dit is recent nog verder gespecialiseerd en nu beschikbaar als de Supports Intensity Scale (Thompson et al., 2004); deze komt in het Nederlands uit als de Schaal Intensiteit van Ondersteuningsbehoeften (Utrecht: NGBZ, 2006 in press). Met dit instrument kan de intensiteit van ondersteuningsbehoeften worden nagegaan. Dat heeft verschillende voordelen: •
omdat een vaste lijst van uiteenlopende items wordt overlopen kunnen ondersteuningsdoelen geïdentificeerd worden en een plaats krijgen in het IOP;
•
er kan een profiel van ondersteuningsbehoeften worden opgesteld;
•
ondersteuningsbehoeften kunnen bij dezelfde persoon in de tijd worden vergeleken;
•
heel interessant is dat scores kunnen worden bewerkt en dat een overzicht van intensiteit van ondersteuningbehoeften kan worden gemaakt op niveau van een groep of voorziening; o zo kunnen groepen onderling binnen een voorziening worden vergeleken op gemiddeld niveau van ondersteuningsintensiteit; o ook kan de relatie tussen budget en intensiteit van ondersteuningsbehoeften op allerlei manieren worden bestudeerd.
13
Ook hier geldt dat het AAMR model ruimte laat voor interpretatie, aanvulling en selectie in functie van eigen toepassingsbehoeften maar een basis vormt voor afstemming tussen verschillende betrokken partijen bij de ondersteuning.
RELATIE ICF EN AAMR MODEL
Zowel het ICF- als het AAMR-model zijn multidimensionele modellen van ‘handicap’. Beide steunen op de sociaal-ecologische theorie, en beide zijn gericht op het bevorderen van de kwaliteit van bestaan in de samenleving. De overeenkomsten zijn dusdanig dat beide modellen in principe in elkaar vertaald kunnen worden. Het voordeel daarvan is dat elementen van het ene ter aanvulling of verdieping van het andere kunnen worden gebruikt.
[demonstratie PP dia’s relatie ICF en AAMR]
Er zijn niettemin accentverschillen. De ICF beweegt zich binnen een functioneel normatief kader. Dat wil zeggen dat de ‘norm’ om het functioneren te beoordelen, het gemiddelde of gangbare niveau van functioneren is zoals professionals dat verstaan. De ICF is vooral analytisch. De AAMR is meer gericht op ‘kwaliteit van bestaan’ en neemt daarin ook subjectieve waarderingen mee, vooral in de planning van ondersteuning. Het AAMR model is zowel analytisch als synthesegericht. Het AAMR-model gaat explicieter in op ‘ondersteuning’ dan het ICF-model.
Het AAMR model – en mutatis mutandis het ICF model – kan worden gebruikt voor meerdere doeleinden:
14
Functies van het AAMR-model 1. Inzichtelijk maken wat wordt verstaan onder ‘verstandelijke beperkingen’ (opleiding - voorlichting) 2. Een set van procedures voor beeldvorming (diagnostiek) 3. Toets van bestaande methoden voor beeldvorming 4. Methode voor plannen van individuele ondersteuning (IOP) 5. Toets van bestaande I.O.P.-methodes 6. Meten / profiel van intensiteit van ondersteuningsbehoeften 7. Gezamenlijke ‘taal’ voor interdisciplinaire samenwerking 8. Kader voor organisatie en planning van ondersteuning De laatste tijd wordt het AAMR model bijvoorbeeld gebruikt om diagnostische informatie te ordenen, bijvoorbeeld rond een bepaalde ‘categorie’ mensen met verstandelijke beperkingen (Petry & Maes, 2005); om orthopedagogische interventies te protocolleren (Van der Meulen et al., 2005); maar ook om er instrumenten mee te valideren (Verdonschot et al., 2005). De Nederlandse Raad voor Gezondheidsonderzoek gebruikte het AAMR model recent om een onderzoeksprogramma op te zetten (RGO, 2005). De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (koepelorganisatie van zorgaanbieders) heeft de ICF en AAMR modellen als referentiekaders voor haar beleid (kennisbeleid en professionalisering) gekozen. Op deze manier neemt de consistentie tussen enerzijds de taal van beleid en organisatie en anderzijds de taal van de (klinische) praktijk toe.
CONCLUSIE
Modellen bevorderen de eenheid van taal, van begrip en vervolgens van handelen tussen verschillende disciplines en tussen professionele disciplines, beleid en organisatie van zorg. Zeker in een tijd van complexe wetenschappelijke en maatschappelijke veranderingen heeft dit voordelen. De effectiviteit van de hulpverlening is ermee gediend, zowel op individueel niveau, op niveau van de voorzieningen en op beleidsniveau. Ook nieuwe ontwikkelingen –
15
en er worden er in de genetica nog belangrijke verwacht (Moog, 2005) kunnen gemakkelijker geïntegreerd worden. De modellen hebben we hier, zoals beloofd, op een zeer algemeen niveau besproken. We hebben echter laten zien dat concrete methoden en zelfs instrumenten voorhanden zijn die prima in de modellen passen. Om een en ander in de praktijk te laten werken en de potentiële consistentie te bereiken is nog veel werk nodig. Kennis van modellen en een sectorbrede keuze voor goede modellen is echter een eerste stap.
LITERATUUR
Buntinx, W.H.E. (2002). De ‘International Classification of Functioning, Disability and Health’ (ICF) en de nieuwe definitie van verstandelijke handicap van de American Association on Mental Retardation. In G.H.M.M. ten Horn, W.H.E. Buntinx, R. Habekothé, E.Th. Klapwijk, W.A.L. van Leeuwen & B. van Zijderveld (Red.). Handboek Mogelijkheden. Vraaggerichte zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. (p. I.10.2.2–1-26). Maarssen: Elsevier Buntinx, W.H.E. (2003a). Wat is een verstandelijke handicap? Definitie,assessment en ondersteuning volgens het AAMR-model. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan verstandelijk gehandicapten. 29 (1), 4-24 Luckasson, R., Brothwick-Duffy, S., Buntinx, W., Coulter, D., Craig, P., Reeve, A., Schalock, R., Snell, M., Spitalnik, D., Spreat, S., & Tassé, M. (2002). Mental Retardation: Definition, Classification and Systems of Supports. Washington: American Association on Mental Retardation. Meulen B. van der & Oenema-Mostert C. (2005). e310.xxx. In Van der Meulen, Vlaskamp & Van den Bos (red). Interventies in de Orthopedagogiek (p.90-105). Rotterdam: Lemniscaat. Moog, U. (2005). On the etiology of mental retardation. The clinical genetic approach (proefschrift). Maastricht: Universiteit Maastricht. Petry K. & Maes B. (2005).De ondersteuningsbehoeften van kinderen en jongeren met diep verstandelijke beperkingen aan de hand van het AAMR-model. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan mensen met verstandelijke beperkingen, 31(2), 87-107. Raad voor gezondheidsonderzoek (2005). Advies Beperkingen en Mogelijkheden Onderzoek bij mensen met een verstandelijke beperking (Publicatie 49 – maart 2005). Den Haag: RGO
16
Thompson, J.R., Bryant, B.R., Campbell, E.M., Craig, E.M., Hughes, C.M., Rotholz, D.A., Schalock, R.L., Silverman, W.P., Tassé, M.J. & Wehmeyer, M.L. (2004). Supports Intensity Scale. Users Manual. Washington: American Association on Mental Retardation. Verdonschot M., Post D., van der Pijl D., Buntinx W. & van Gennep A. (2005). Invloed van de omgeving op de participatie van mensen met verstandelijke beperkingen. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan mensen met verstandelijke beperkingen, 31(2), 108-122 WHO-FIC Collaborating Centre (2002). ICF. Nederlandse vertaling van de 'International Classification of Functioning, Disability and Health'. Houten: Bohn, Stafleu & Van Loghum.
17
