VISSCHER JGAM DE, GROND AJK, OTTER R, WAAL I VAN DER. Het lipcarcinoom. Een overzicht. Ned Tijdschr Tandheelkd 2002; 109:

Oorspronkelijke bijdragen

De Visscher e.a.: Lipcarcinoom

Het lipcarcinoom

J.G.A.M. de Visscher1 A.J.K. Grond2 R. Otter3 I. van der Waal4

Een overzicht Lipcarcinomen ontstaan vanuit het slijmvliesepitheel van het lippenrood en betreffen vrijwel altijd een plaveiselcelcarcinoom. Kanker van de lip ontstaat vooral in de onderlip en komt veel vaker bij mannen dan bij vrouwen voor. Als belangrijkste oorzakelijke factoren worden langdurige, cumulatieve blootstelling aan zonlicht en roken beschouwd. In Nederland worden jaarlijks ongeveer 190 nieuwe plaveiselcelcarcinomen van de lip geregistreerd. Lipcarcinomen zijn meestal gemakkelijk te herkennen en kunnen daarom in een vroeg stadium worden gediagnosticeerd. De prognose van een behandeld plaveiselcelcarcinoom van de lip is, mits in een vroeg stadium gediagnosticeerd, goed. Klinische beoordeling en zo nodig palpatie van de lip behoort een onderdeel te zijn van het tandheelkundig onderzoek. In deze bijdrage wordt een overzicht gegeven van de klinische en diagnostische aspecten, alsmede van de behandeling van het lipcarcinoom.

Samenvatting Trefwoorden: • Oncologie • Plaveiselcelcarcinoom • Lipcarcinoom

Uit 1de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Medisch Centrum Leeuwarden, 2de

VISSCHER JGAM DE, GROND AJK, OTTER R, WAAL I VAN DER. Het lipcarcinoom. Een overzicht. Ned Tijdschr Tandheelkd 2002; 109: 391-395.

afdeling Pathologie van het Laboratorium voor de Volksgezondheid Friesland in Leeuwarden, 3het Integraal

Inleiding In Nederland ontwikkelt zich ongeveer 10% van alle maligne tumoren in het hoofd-halsgebied. Per jaar wordt bij ruim 2.200 nieuwe patiënten een maligne tumor in het hoofd-halsgebied gediagnosticeerd; in ongeveer 190 gevallen betreft het een plaveiselcelcarcinoom van de lip (Netherlands Cancer Registration – NCR, 2001). Lipcarcinomen ontstaan vanuit het slijmvliesepitheel van de lip. Het slijmvlies van de lip of het lippenrood ligt tussen de overgang van huid naar lippenrood en de labiale mucosa. Het gedeelte van de lip dat in contact komt met de tegenoverliggende lip markeert de overgang van lippenrood naar labiale mucosa. Verreweg het merendeel van de lipcarcinomen komt voor op de onderlip. Plaveiselcelcarcinomen van de bovenlip en mondhoek zijn zeldzaam en worden niet nader besproken. Langdurige, cumulatieve blootstelling aan zonlicht en overmatig gebruik van tabak, in welke vorm dan ook, worden als de belangrijkste oorzakelijke factoren voor het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom van de lip beschouwd (De Visscher en Van der Waal, 1998). Het lipcarcinoom komt ongeveer zes keer zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen. De lagere incidentie bij vrouwen kan wellicht worden verklaard doordat zij vaker werkzaamheden binnenshuis verrichten en vaker lippenstift gebruiken, waardoor het lippenrood wordt beschermd tegen de invloed van exogene risicofactoren (Pogoda en Preston-Martin, 1996). De tumor komt vooral voor bij mensen ouder dan veertig jaar; de incidentie stijgt met de leeftijd (De Visscher et al, 1998).

moeilijk (afb. 1). Drie typen van groeiwijze van lipkanker kunnen worden onderscheiden: exofytische, ulceratieve en verrukeuze lipcarcinomen (afb. 2a t/m c). De grootte kan variëren van enkele millimeters tot enkele centimeters. Meer dan 80% van de tumoren is bij het stellen van de diagnose kleiner dan 2 cm in diameter (De Visscher et al, 1998). Kleine tumoren veroorzaken in het algemeen geen klachten. Grote tumoren geven soms aanleiding tot spontane bloedingen, irritatie, beperkte beweeglijkheid van de lip en lekkage van speeksel (afb. 3). De tumor voelt stevig aan; de lokale uitbreiding kan door bidigitale palpatie worden vastgesteld. Plaveiselcelcarcinomen hebben de neiging om via de lymfebanen uit te zaaien; verspreiding via de bloedbaan is zeldzaam (afb. 4a en b). Beoordeling van de hals vormt dan ook een belangrijk onderdeel van het klinisch onderzoek. De kans op het optreden van regionale lymfekliermetastasen wordt vooral bepaald door de grootte en de dieptegroei van de tumor.

Kankercentrum NoordNederland in Groningen en 4

de afdeling Mondziekten en

Kaakchirurgie/Orale Pathologie van het Vrije Universiteit Medisch Centrum in Amsterdam.

Datum van acceptatie: 4 maart 2002.

Adres: Dr. J.G.A.M. de Visscher Medisch Centrum Leeuwarden Henri Dunantweg 2 8934 AD Leeuwarden [email protected]

Diagnostisch onderzoek Histologisch onderzoek aan de hand van een proefexcisie is essentieel om de diagnose plaveiselcelcarcinoom zeker te kunnen stellen. Het weefsel wordt verkregen Afb. 1. Laesie van de onderlip die bij histologisch onderzoek bleek te berusten op een plaveiselcelcarcinoom.

Klinische aspecten Het plaveiselcelcarcinoom van de lip presenteert zich meestal als een niet-genezende zweer, korst of wrat, zonder noemenswaardige klachten. Herkenning van een plaveiselcelcarcinoom in een vroeg stadium is soms Ned Tijdschr Tandheelkd 109 (2002) oktober

391


Afb. 2. a. Exofytisch plaveiselcelcarcinoom. b. Ulceratief plaveiselcelcarcinoom. c. Verrukeus plaveiselcelcarcinoom.

a

c

door middel van een incisiebiopsie of een stansbiopsie. Het biopsiegebied wordt verdoofd door toepassen van geleidingsanesthesie van de nervus mentalis. Lokale infiltratieanesthesie moet wegens de kans op tumorverspreiding worden vermeden. Bij een tumor kleiner dan 0,5 cm in diameter kan een excisiebiopsie worden uitgevoerd; de tumor wordt dan verwijderd met een ruime marge klinisch normaal, omgevend slijmvlies. Blijkt bij pathologisch onderzoek de tumor in zijn Afb. 3. Insufficiënte lipsluiting door een plaveiselcelcarcinoom met lekkage van speeksel.

Afb. 4. a. Plaveiselcelcarcinoom van de linker onderliphelft en een submandibulaire metastase links. b. De CT-scan toont een grote submandibulaire metastase met centrale necrose (rode pijl) aan de linker zijde en een kleine submandibulaire metastase rechts (blauwe pijl).

392

a

b

geheel en met voldoende marge te zijn verwijderd, dan is aanvullende behandeling niet noodzakelijk. Een recidiverende, niet-genezende laesie van de onderlip kan ook berusten op actinische cheilitis. Actinische cheilitis wordt gekenmerkt door droog en atrofisch slijmvlies van het lippenrood met diverse, lokaal onscherp begrensde erythematosquameuze erupties, korstvorming en/of ontstekingsachtige veranderingen (afb. 5). De lip verliest zijn elasticiteit en voelt daardoor stevig aan. In een gezonde lip is de overgang tussen huid en lippenrood scherp begrensd; bij een actinisch beschadigde lip is deze vaag. Sommige mensen ervaren een irriterende en/of branderige sensatie. Actinische cheilitis is een premaligne of precancereuze afwijking van het slijmvlies van de onderlip, waarin de kans op het ontstaan van een maligniteit groter is dan in gezond slijmvlies. Behandeling is van belang om het mogelijk ontstaan van een maligniteit te voorkomen; de voorkeursbehandelingen zijn CO2-laserverdamping of een ‘lipshave’ (Robinson, 1989). Bij een lipshave wordt het slijmvlies van het lippenrood over de gehele lengte van de onderlip verwijderd. Het defect wordt bedekt door verplaatst labiaal slijmvlies dat direct aan de huid wordt gehecht (afb. 6a en b). Leukoplakie is, na actinische cheilitis, de meest voorkomende premaligne afwijking van het lippenrood (afb. 7). De term leukoplakie wordt gebruikt als een voorlopige klinische diagnose voor een overwegend witte laesie van het slijmvlies die niet als een andere witte afwijking kan worden gediagnosticeerd (Van der Waal et al, 1997). Als de afwijking niet verdwijnt na het elimineren van vermoede etiologische factoren, is een biopsie geïndiceerd. Het histologisch beeld van leukoplakie kan variëren van hyperkeratose met of zonder epitheeldysplasie, een carcinoom in situ b

Ned Tijdschr Tandheelkd 109 (2002) oktober


of soms al een plaveiselcelcarcinoom. In geval van matige of ernstige dysplasie is de kans groot dat uiteindelijk een plaveiselcelcarcinoom ontstaat. Excisie of verdamping met de CO2-laser is dan aangewezen. Zowel klinisch als histologisch kan het onderscheid tussen een plaveiselcelcarcinoom en een kerato-acanthoom moeilijk of zelfs onmogelijk zijn (afb. 8). Het kerato-acanthoom kenmerkt zich door een snelle groeifase, gevolgd door een stationaire fase en tot slot een spontane involutie. Het gehele proces van ontstaan tot verdwijning duurt meestal vier tot zes maanden. Bij twijfel over de aard van de laesie dient deze behandeld te worden als een plaveiselcelcarcinoom.

Classificatie Bij de classificatie van het plaveiselcelcarcinoom van de lip wordt gebruikgemaakt van het internationale TNM-classificatie (International Union Against Cancer – UICC, 1997); de T(umor)-categorie is weergegeven in tabel 1.

Behandeling De behandeling van lipkanker en eventueel aanwezige lymfekliermetastasen bestaat uit chirurgische verwijdering (afb. 9a en b), bestraling (afb. 10a en b) of uit een combinatie van deze behandelingsmethoden. De keuze van de behandelingsvorm wordt vooral bepaald door de grootte en de uitbreiding van de primaire tumor en de aan- of afwezigheid van regionale lymfekliermetastasen. Ook het te verwachten functionele en cosmetische resultaat, alsmede de leeftijd en de condia

Afb. 5. Actinische cheilitis met diverse erosieve laesies en korsten.

Tabel 1. T-categorie van de primaire liptumor (UICC, 1997). T0 Tis T1 T2 T3 T4

Primaire tumor niet aantoonbaar Carcinoom in situ Tumor 2 cm of kleiner in grootste afmeting. Tumor groter dan 2 cm maar kleiner dan 4 cm in grootste afmeting Tumor groter dan 4 cm in grootste afmeting Tumor met uitbreiding in nabij gelegen structuren zoals bot, tong en/of mondbodem

tie van de patiënt kunnen van invloed zijn op de therapiekeuze. De behandeling van een T1-plaveiselcelcarcinoom van de lip bestaat uit chirurgische verwijdering of radiotherapie. De behandeling van T2- en T3-tumoren dient per geval te worden beoordeeld. Indien de lip slechts gering door de tumor is gedestrueerd, verdient radiotherapie de voorkeur. Bestraling heeft als voordeel dat de integriteit van de lip behouden blijft, waardoor het functionele resultaat en het cosmetisch aspect beter is dan na uitgebreide chirurgische verwijdering en reconstructie van het defect. Een combinatie van chirurgie en radiotherapie wordt toegepast bij T4tumoren. b

Afb. 6. a. Actinische cheilitis en plaveiselcelcarcinoom (pijl). b. Situatie na excisie van plaveiselcelcarcinoom en lipshave.

7

8

Afb. 7. Leukoplakie van de onderlip. Bij histologisch onderzoek bleek sprake van hyperkeratose. Afb. 8. Kerato-acanthoom.


393


Afb. 9. a. Plaveiselcelcarcinoom van de onderlip. b. Situatie één jaar na chirurgische verwijdering.

Afb. 10. a. Plaveiselcelcarcinoom van de onderlip. b. Situatie één jaar na bestraling.

a

b

a

b

Gezien de geringe kans op de aanwezigheid van lymfekliermetastasen bij T1- en T2-lipcarcinomen is electieve behandeling van de regionale lymfeklieren niet aangewezen. Indien halskliermetastasen aanwezig zijn, bestaat de behandeling uit een halsklierdissectie en, op indicatie, postoperatieve bestraling.

Prognose De kans op curatie na behandeling wordt bepaald door de grootte van de tumor en door het al of niet opgetreden zijn van regionale lymfekliermetastasen. In het algemeen geldt dat hoe kleiner de tumor is, hoe beter de prognose. De genezingskans van T1- en T2-plaveiselcelcarcinomen van de onderlip zonder regionale lymfekliermetastasen, uitgedrukt in een vijfjaarsziektevrije overleving, is meer dan 85%; bij T3 en T4 tumoren daalt het percentage tot 40-60% (Baker en Krause, 1980; Cruse en Radocha, 1987; Cerezo et al, 1993; Beauvois et al, 1994; Teuber et al, 1995; Zitsch et al, 1995). De resultaten van chirurgische verwijdering en bestraling van een T1- en T2-tumor zijn gelijkwaardig (De Visscher et al, 1999). Vooral het optreden van halskliermetastasen verslechtert de genezingskans; de vijfjaarsziektevrije overleving bedraagt dan ongeveer 50%.

Controle Recidieven en late halskliermetastasen treden meestal op binnen drie jaar na behandeling van de primaire tumor (Rowe et al, 1992). Er kan ook een tweede primair plaveiselcelcarcinoom van de lip ontstaan; de kans hierop bedraagt ongeveer 5% (Zitsch et al, 1995; 394

De Visscher et al, 1999). Patiënten die behandeld zijn voor lipkanker moeten dan ook regelmatig worden gecontroleerd. De tijdsintervallen tussen de controles worden groter naarmate de behandeling langer geleden is uitgevoerd. Het is de vraag of controle levenslang moet plaatsvinden; een controletermijn van vijf jaar lijkt verdedigbaar, indien zich in deze periode geen bijzonderheid heeft voorgedaan. Ter voorkoming van tweede primaire tumoren lijkt het van belang de patiënt te adviseren blootstelling aan etiologische factoren te mijden. Dit is echter niet erg realistisch omdat hierdoor slechts een gering aantal nieuwe primaire liptumoren wordt voorkomen, want de risicofactoren voor het ontstaan hiervan hebben tientallen jaren nodig alvorens een maligne tumor zal optreden: met andere worden ‘het kwaad is al geschied’.

Conclusies De voornaamste risicofactoren voor het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom van de onderlip zijn langdurige, cumulatieve blootstelling aan zonlicht en tabaksgebruik. Kanker van de lip ontstaat vooral in de onderlip bij oudere mannen. Klinische beoordeling en zo nodig palpatie van de lip behoort een onderdeel te zijn van het tandheelkundig onderzoek. Het plaveiselcelcarcinoom van de lip is door de lokalisatie gemakkelijk te herkennen en kan dus in een vroeg stadium worden gediagnosticeerd. De tandarts kan een belangrijke rol vervullen bij vroegtijdige herkenning van lipkanker. De behandeling van een plaveiselcelcarcinoom van de lip in een zo vroeg mogelijk stadium is veelal eenvoudig en heeft een goede genezingskans, veroorzaakt Ned Tijdschr Tandheelkd 109 (2002) oktober


geen of slechts gering verlies van de lipfunctie en geeft een goed cosmetisch resultaat. De resultaten van bestraling en chirurgische behandeling van een klein plaveiselcelcarcinoom van de onderlip zijn gelijkwaardig.

Literatuur • BAKER SR, KRAUSE CJ. Carcinoma of the lip. Laryngoscope 1980; 90: 19-27. • BEAUVOIS S, HOFFSTETTER S, PEIFFERT D, ET AL. Brachytherapy for lower lip epidermoid cancer: tumoral and treatment factors influencing reccurrences and complications. Radiother Oncol 1994; 33: 195-203. • CEREZO L, LIU FF, TSANG R, PAYNE D. Squamous cell carcinoma of the lip: analysis of the Princess Margaret Hospital experience. Radiother Oncol 1993; 28: 142-147. • CRUSE CW, RADOCHA RF. Squamous cell carcinoma of the lip. Plast Reconstr Surg 1987; 80: 787-791. • INTERNATIONAL UNION AGAINST CANCER – UICC. TNM Classification of malignant tumors. New York: Springer-Verlag, 1997. • NETHERLANDS CANCER REGISTRY–NCR. Incidence of cancer in the

Netherlands 1997. Ninth report of the Netherlands Cancer Registry 1997. Utrecht: NCR, 2001. • POGODA JM, PRESTON-MARTIN S. Solar radiation, lip protection, and lip cancer in Los Angeles County women (California, United States). Cancer Causes Control 1996; 7: 458-463. • ROBINSON JK. Actinic cheilitis. A prospective study comparing four treatment methods. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115: 848-852. • ROWE DE, CARROLL RJ, DAY CL. Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 976-990. • TEUBER S, KLÖSS M, LAUTENSCHLÄGER C. Anamnestische, klinische und prognostische Faktoren beim Lippenkarzinom. Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 1995; 19: 81-84. • VISSCHER JGAM DE, BOTKE G, SCHAKENRAAD ACM, WAAL I VAN DER. A comparison of results after radiotherapy and surgery for stage I squamous cell carcinoma of the lower lip. Head Neck 1999; 21: 526-530. • VISSCHER JGAM DE, SCHAAPVELD M, OTTER R, WAAL I VAN DER. Epidemiology of cancer of the lip in the Netherlands. Oral Oncol 1998; 34: 421-426. • VISSCHER JGAM DE, WAAL I VAN DER. Etiology of cancer of the lip. Int J Oral Maxillofac Surg 1998; 27: 199-202. • WAAL I VAN DER, SCHEPMAN KP, MEIJ EH VAN DER, SMEELE LE. Oral leukoplakia: a clinicopathological review. Oral Oncol 1997; 33: 291-301. • ZITSCH RP, PARK CW, RENNER GJ, REA JL. Outcome analysis for lip carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113: 589-596.

Lip cancer. A review Lip cancer develops in the vermilion border of the lip. The great majority of these malignancies are squamous cell carcinomas. Lip cancer predominantly affects the lower lip and particularly occurs in males. The main risk factors involved are cumulative lifetime exposure to sunlight and the use of tobacco. It usually presents at an early stage. In the Netherlands (16 million inhabitants), approximately 190 new cases are registered annually. Since lip cancers in most instances are easily recognized, they may be diagnosed at an early stage. Lip cancer is best cured when it is diagnosed early. Dental examination should routinely include clinical examination of the lips and, on indication, palpation. This article reviews the clinical presentation, diagnosis and management of lip cancer.


Summary Key words: • Oncology • Squamous cell carcinoma • Lip cancer

395

VISSCHER JGAM DE, GROND AJK, OTTER R, WAAL I VAN DER. Het lipcarcinoom. Een overzicht. Ned Tijdschr Tandheelkd 2002; 109:

Recommend Documents