Evaluatie-onderzoek Families First Nederland
Een overzicht van de resultaten
J.W. Veerman, R.A.T. de Kemp, L.T. ten Brink
NIZW
© 1997 Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn / NIZW Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming. Deze uitgave werd mede mogelijk gemaakt door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en het ministerie van Justitie.
Auteurs J.W. Veerman, R.A.T. de Kemp en L.T. ten Brink, allen werkzaam bij de afdeling Evaluatief-epidemiologisch onderzoek van het Paedologisch Instituut te Duivendrecht/Amsterdam.
Ontwerp omslag Carta grafisch ontwerpers, Utrecht
Drukwerk Casparie, Heerhugowaard
ISBN 90-5050-586-4
NIZW-bestelnummer E 4877
Deze publicatie is te bestellen bij NIZW Uitgeverij Postbus 19152 3501 DD Utrecht Telefoon (030) 230 66 07 Fax (030) 230 64 91 E-mail
[email protected]
Inhoud
Inleiding
5
1. Het Nederlandse Families First-onderzoek
7
2. Resultaten en conclusies
13
3. Samenvatting en discussie
23
Literatuur
27
Dankwoord
29
Inleiding
In 1994 vonden op vier locaties in Nederland (Amsterdam, Rotterdam, Gelderland en Noord-Nederland) de demonstratieprojecten van Families First plaats. Families First is een vorm van zeer intensieve thuisbegeleiding, waarbij therapeutische hulp wordt gecombineerd met praktische hulp aan het gezin. De hulp is bedoeld voor gezinnen in een crisissituatie waar uithuisplaatsing van een of meer kinderen dreigt. Deze nieuwe methodiek is voor een belangrijk deel gebaseerd op het Amerikaanse Homebuilders-model en is verder ontwikkeld door de afdeling GT-projecten van het Paedologisch Instituut in Duivendrecht/Amsterdam. Zowel in de Verenigde Staten als in Nederland is de ontwikkeling van gezinsactiveringsprogramma's als Families First vanaf het begin begeleid door evaluatieonderzoek. In overzichten van dit onderzoek (zie bijvoorbeeld Blythe, Patterson Salley en Jayaratne, 1994; Rossi, 1991) zijn duidelijk twee fasen te herkennen (zie ook Jacobs, 1995). Het eerste onderzoek uit de jaren zeventig en begin jaren tachtig was vooral niet-experimenteel van aard en liet vaak gunstige, dus lage, uithuisplaatsingpercentages zien. Gemiddeld genomen bleek ongeveer tweederde tot driekwart (met uitschieters naar meer dan 90%) van de kinderen een jaar na afsluiting van de behandeling nog thuis te wonen. Dit bevestigde de hooggespannen verwachtingen en stimuleerde ook de verdere ontwikkeling van dit soort programma's. Meer recent onderzoek uit de tweede helft van de jaren tachtig en begin jaren negentig temperde deze euforie enigszins. In dit onderzoek, dat vaker experimenteel van aard was, bleken ook veel kinderen uit de controlegroepen thuis te blijven wonen. Hieruit volgde de conclusie dat de evidentie voor effecten van 'family preservation programs' op z'n best 'gemengd' was. In de woorden van Schuerman, Rzepnicky en Little (1994, p. 48): 'We suggest that it is not realistic to expect dramatic results in this area given the number and magnitude of the problems faced by many child welfare clients and the shortterm nature of family preservation services.' Gezien het geringe aantal uithuisplaatsingen in de controlegroepen, werd het tevens meer en meer de vraag of de beoogde doelgroep wel bereikt werd. Dit zou men het centrale thema van het onderzoek uit de tweede fase kunnen noemen. Het is opmerkelijk dat ongeveer gelijksoortige fasen ook te herkennen zijn in andere onderzoeken naar de uitkomsten van programma's met een zekere ideologische achtergrond, zoals de programma's voor de cognitieve ontwikkeling van kleuters in achterstandssituaties (in de Verenigde Staten bekend onder de naam 'Head Start'; zie Jacobs, 1988), de evaluatie van therapie-effecten (Omer en Dar, 1992) en het onderzoek naar protectieve factoren (Masten, Best en Garmezy, 1990). Dit wekt interesse voor de volgende fase. Het is te verwachten (zie bijvoorbeeld Omer en Dar, 1992; Jacobs, 1995), dat in deze derde fase het onderzoek zich meer zal richten op vragen naar differentiële effecten van het programma (zijn er gezinnen en/of kinderen die relatief meer profiteren van Families First) en naar een afgrenzing met andere programma's die op dezelfde doelgroep gericht zijn. In het verlengde hiervan is het ook te verwachten dat meer aandacht besteed zal worden aan psychosociale mechanismen die de werking (of het niet-werken) van de behandeling 5
kunnen verklaren. Hiermee komt er meer aandacht voor procesonderzoek (De Kemp, 1995). Het Nederlandse evaluatie-onderzoek is opgezet om een bijdrage de leveren aan de legitimatie van Families First in Nederland (Jagers, 1995). Legitimeren is volgens Van Dale Groot woordenboek der Nederlandse taal 'bewijzen dat men de persoon is voor wie men zich uitgeeft'. Met andere woorden: door het onderzoek moet blijken dat Families First het programma is waarvoor het zich uitgeeft, namelijk: een programma dat op een bepaalde voorgeschreven wijze, bij een beoogde doelgroep, bereikt wat het belooft te bereiken. Uitgaande van deze legitimatievraag, kent het onderzoek de volgende hoofdvragen: 1 Wordt de beoogde doelgroep bereikt? 2 Worden de beoogde behandelingen gegeven? 3 Worden de beoogde uitkomsten bereikt? Over het evaluatie-onderzoek is gerapporteerd in een serie eindrapporten (Veerman, De Kemp en Ten Brink, 1996; De Kemp, Veerman en Ten Brink, 1996a, 1996b, 1997). In het eerste eindrapport worden achtergronden en opzet beschreven, in de overige drie staat steeds de beantwoording van een van de drie onderzoeksvragen centraal. De voorliggende rapportage is bedoeld als een samenvatting van de eindrapporten. Deze is evenwel zo opgezet, dat zij ook zelfstandig gelezen kan worden. Voor details over de onderzoeksuitkomsten zal steeds naar het betreffende eindrapport worden verwezen. In dit rapport wordt in hoofdstuk 1 eerst ingegaan op de achtergronden van het Families First-project en het evaluatie-onderzoek. Van het onderzoek worden opzet, deelnemers, meetinstrumenten en procedures aangegeven. In hoofdstuk 2 worden de resultaten en conclusies gepresenteerd, waarna in hoofdstuk 3 wordt afgesloten met een samenvatting en discussie.
6
Hoofdstuk 1. Het Nederlandse Families Firstonderzoek
Achtergronden Organisatie van de projecten Families First-projecten maken deel uit van een jeugdhulpverleningsorganisatie. Aanmelding van gezinnen kan dan ook alleen geschieden door in de Wet op de Jeugdhulpverlening erkende 'plaatsers'. Ook de vier demonstratieprojecten waren verbonden aan een instelling voor jeugdhulpverlening. In tabel 1 wordt hiervan een overzicht gegeven.
Locatie
Instelling
Amsterdam Rotterdam Gelderland Noord-Nederland
Sociaal Agogisch Centrum De Lindenhof / Humanitas OC-Michiel Stichting Jeugd & Gezin Friesland / Stichting Jeugdhulpverlening Drenthe
Tabel 1 Locaties en instellingen
Een Families First-project bestaat uit een of meer teams met een aantal gezinsmedewerkers (maatschappelijk werkers of groepsleiders die een Families First-training hebben gevolgd), geleid door een teamleider. Vanwege het intensieve karakter van de hulp is de 'caseload' beperkt tot twee gezinnen per gezinsmedewerker. De teamleider is verantwoordelijk voor de dagelijkse gang van zaken, de werkbegeleiding en hij of zij doet ook de intake. Aan het hoofd van een Families First-project staat een programmaleider. Hij of zij is in beleidsmatig opzicht verantwoordelijk voor het project. Een Families First-behandeling start altijd met een aanmelding door een in de Wet op de Jeugdhulpverlening erkende plaatser. Deze dient een indicatie voor een uithuisplaatsing gesteld te hebben. De gezinsleden moeten op de hoogte zijn van de voorgenomen uithuisplaatsing, en minstens één ouder moet de wens uitgesproken hebben het kind thuis te laten wonen en bereid zijn de gezinsmedewerker te ontvangen. De teamleider beoordeelt de aanmelding, hetgeen kan resulteren in een acceptatie, afwijzing of vraag om nadere informatie. Naast de formele, al genoemde criteria is de veiligheid van het kind een belangrijk aspect. Deze moet, eventueel met bepaalde maatregelen van Families First, voldoende zijn gewaarborgd; anders is Families First niet mogelijk. 7
Onderzoeksopzet Gelet op de vraagstellingen (beschrijven van doelgroep, programma-activiteiten en uitkomsten) is een longitudinale onderzoeksopzet het meest aangewezen. Dit betekent dat gedurende een bepaalde tijd voor alle in het Families First-programma opgenomen gezinnen op verschillende momenten diverse informatie verzameld dient te worden, te weten: bij aanvang van de hulp, bij beëindiging (ongeveer één maand na aanvang) en op drie follow-upmomenten, te weten drie, zes en twaalf maanden na beëindiging van de hulp (dus respectievelijk vier, zeven en dertien maanden na aanvang). Tijdens het uitvoeren van de hulp worden de hulpverleningsactiviteiten (de 'geleverde diensten') geregistreerd. In figuur 1 wordt de onderzoeksopzet in beeld gebracht.
Aanvang
Hulpverlening Beëindiging
1e follow-up
2e follow-up
3e follow-up
0 mnd
1 mnd
4 mnd
7 mnd
13 mnd
Meting 1
Meting 2
Meting 3
Meting 4
Meting 5
Figuur 1 Overzicht meetmomenten
Deelnemers In 1994 worden 320 kinderen uit 234 gezinnen langer dan een week behandeld door een gezinsmedewerker van Families First. Het gaat om jongens en meisjes tussen nul en achttien jaar. Opvallend is het grote aantal alleenstaande moeders. Meer dan de helft van de kinderen heeft geen verzorgende vaderfiguur. Vrij veel kinderen (40%) zijn van buitenlandse afkomst, dat wil zeggen dat ten minste een van de biologische ouders niet in Nederland is geboren. Voor ruim 30% van de kinderen is een justitiële maatregel, meestal in de vorm van een ondertoezichtstelling, van kracht. Bij het merendeel (78%) van de aanmeldingen is een tekort in de opvoeding een reden van aanmelding. Volgens de verwijzers (waarvan ongeveer de helft uit het justitiële circuit) zijn de ouders in deze gevallen niet in staat om het kind adequate opvoeding en verzorging te bieden. Deze reden van aanmelding gaat vaak samen met een andere reden, namelijk ernstige gedragsproblemen van het kind.
Meetinstrumenten en procedures Uit de onderzoeksvragen zijn twee kernconcepten af te leiden waarover informatie diende te worden verzameld: uithuisplaatsing (feitelijk: gebaseerd op de woonsituatie; en dreiging tot: gebaseerd op gezinskenmerken en gedrag jeugdige), voor de beantwoording van vraag 1 (doelgroep) en vraag 3 (uitkomsten); en behandelings8
verrichtingen (aard en duur), voor de beantwoording van vraag 2 (werkwijze). Naast informatie met betrekking tot deze kernconcepten werd het van belang gevonden verdere feitelijke informatie over de aangemelde jeugdige en zijn gezin vast te leggen, en ook te vragen naar wat ouders en hulpverleners van de behandeling vonden (satisfactie). De operationalisatie in meetinstrumenten diende inhoudelijk bij deze kernconcepten aan te sluiten. In de eerste plaats is gezocht naar Nederlandstalige tests of vragenlijsten die psychometrisch acceptabele eigenschappen bezitten (voldoende betrouwbaar en valide) en waarmee tevens in de klinische praktijk ervaring is opgedaan. In de tweede plaats dienden normgegevens bekend te zijn van 'normale' (niet voor jeugdzorg aangemelde) groepen jeugdigen en van 'klinische' (wel voor jeugdzorg aangemelde) groepen. Met behulp hiervan zou de Families First-groep nader gepositioneerd kunnen worden ten opzichte van wel of niet voor een vorm van jeugdzorg aangemelde kinderen en gezinnen. In figuur 2 wordt een overzicht gegeven van de gekozen instrumenten. In het eerste eindrapport (Veerman, De Kemp en Ten Brink, 1996) worden deze uitgebreid besproken, daar worden ook de literatuurverwijzingen van de meetinstrumenten gegeven.
9
Concept
Instrument
Informant
Afnamemoment
Demografische informatie
Scoringsschema Dossierinformatie (SDI)
Gezinsmedewerker/ teamleider
1 t/m 5
Behandelingsverrichtingen
Formulier Tijdschrijven en Verrichtingen (FTV)
Gezinsmedewerker
1 t/m 5
Gezinsfunctioneren
Vragenlijst Gezinsfunctioneren (VGF)
Gezinsmedewerker
1, 2, 5
Gezinsbelasting
Nijmeegse Vragenlijst voor de Opvoedingssituatie (NVOS, deel A)
Ouder
1, 5
Ingrijpende gebeurtenissen
Vragenlijst Meegemaakte Gebeurtenissen (VMG)
Ouder
1, 5
Psychosociale situatie
Combinatielijst Psychosociale Variabelen (COM)
Verwijzer
1, 5
Gedragsproblemen
Child Behavior Checklist (CBCL)
Ouder
1, 5
Satisfactie
Beoordelingsschaal voor Tevredenheid en Effect (BESTE)
Ouder Gezinsmedewerker
3 5
Figuur 2 Meetinstrumenten Toelichting: BESTE: meet tevredenheid en waargenomen effecten van behandeling bij ouders en gezinsmedewerkers. CBCL: meet gedragsproblemen bij twee- tot driejarige of vier- tot achttienjarige kinderen op drie hoofdschalen en zes tot acht subschalen. COM: meet psychosociale omstandigheden en probleemgedrag jeugdige. FTV: meet aard en duur van de verrichtingen. NVOS: meet subjectief ervaren gezinsbelasting op acht subschalen. SDI: registreert demografische en diagnostische gegevens met betrekking tot aangemelde kinderen en gezinnen. VGF: meet het gezin als opvoedingsomgeving, vooral functioneren ouders. VMG: meet potentieel stressvolle, ingrijpende gebeurtenissen ('life events') vanaf de geboorte. Van CBCL, COM, NVOS, SDI, VMG waren handleidingen of protocollen beschikbaar en ook voldoende onderzoeksgegevens op grond waarvan gunstig over betrouwbaarheid en validiteit geoordeeld kan worden. FTV en VGF zijn in het kader van Families First ontwikkeld. De BESTE is een aanpassing van een in een aantal onderzoeken gebruikte vragenlijsten waarover nog niet in psychometrische zin gerapporteerd is. Zie Veerman, De Kemp en Ten Brink (1996) voor de gegevens en de referenties ten aanzien van alle instrumenten. De cijfers onder 'afnamemoment' slaan op de eerdergenoemde vijf metingen (aanvang, beëindiging, en drie follow-upmomenten).
10
In het proces van informatie verzamelen zijn de gezinsmedewerker en de teamleider centrale figuren. De gezinsmedewerker is het meest bekend met het gezin en kan zo nodig ontbrekende of onduidelijke gegevens natrekken. De teamleider checkt of alle formulieren er zijn, is verantwoordelijk voor tijdige afname en toezending. Zij is de aanspreekpersoon voor de onderzoekers. De onderzoekers nemen alle opgestuurde informatie in ontvangst, checken of alle informatie er is en spreken eventueel de teamleider aan op ontbrekende gegevens. Alle gegevens worden ingevoerd in computerprogramma's. Voor de demografische gegevens en de administratie van de aanmeldingen en afgenomen vragenlijsten is een apart Management Informatie Systeem (MIS) ontworpen. Van hieruit wordt tevens (als extra check, een soort 'achterwacht') in de gaten gehouden wanneer het tijd is voor het verzamelen van bepaalde gegevens en of gegevens op tijd verzameld worden. Een belangrijk aspect in de procedures is de feedback verstrekt door de onderzoekers. Allereerst is er de administratieve feedback. Van elke ontvangen aanmelding wordt een bevestiging van ontvangst gestuurd (geproduceerd door het MIS). Elke week wordt aan elke locatie een lijst gestuurd met de aanmeldingen tot op dat moment, waarbij tevens is aangegeven welke vragenlijsten al zijn afgenomen en welke niet (fungeert als 'reminder'). Daarnaast is er inhoudelijke feedback op individueel niveau. Van de vragenlijsten die zich daarvoor lenen wordt door de onderzoekers voor elk gezin of elke jeugdige een 'uitslag' gemaakt (een soort profiel), die binnen een week of veertien dagen naar de locatie wordt gestuurd. Hiermee wordt beoogd aanvullende bij de diagnostiek en behandelplanning te gebruiken informatie te verstrekken. Dit geschiedt voor de CBCL, de NVOS, het SDI, het FTV en de VMG. Teamleiders en/of gezinsmedewerkers wordt verzocht bij geconstateerde onjuistheden in de feedback deze te corrigeren en terug te sturen. Hiermee wordt een mogelijkheid gecreëerd voor correctie op fouten in de dataverzameling of -invoer. Ten slotte is er de feedback op groepsniveau. Tijdens het onderzoeksjaar is na elk kwartaal een tussenrapport geproduceerd waarin naast een weergave van de meest recente 'tellingen' (aantallen kinderen en gezinnen in het project en de respons op de diverse meetinstrumenten) ook elke keer een aspect van het onderzoek inhoudelijk belicht en met cijfers onderbouwd wordt.
11
Hoofdstuk 2. Resultaten en conclusies
De bespreking van de resultaten en conclusies geschiedt op geleide van de drie hoofdvragen van het onderzoek. Vanwege het samenvattende karakter zullen alleen de hoofdlijnen van de uitkomsten aan bod komen. Voor meer details wordt verwezen naar de betreffende onderzoeksrapporten.
Vraag 1 Wordt de beoogde doelgroep bereikt? De doelgroep van Families First bestaat uit gezinnen waarvan een kind uithuisgeplaatst dreigt te worden. Dit lijkt op zich een duidelijk criterium. Echter, als een rode draad door de onderzoeksliteratuur loopt de discussie over hoe dit criterium het best geoperationaliseerd kan worden. Niet alleen kan de definitie van het risico op uithuisplaatsing erg variëren (van eenoudergezin tot een rechterlijke uitspraak), ook het vaststellen van het risico kent vele voetangels en klemmen. Gebrekkige informatie bij de besluitvorming, veranderingen in de gezinssituatie tijdens het besluitvormingsproces, eigen normen en waarden van de hulpverlener, het al dan niet meewerken van het gezin, overwegingen van politiek-beleidsmatige aard en onvoldoende capaciteit in residentiële instellingen maken het besluitvormingsproces ondoorzichtig en vanuit een wetenschappelijk perspectief onbetrouwbaar (verschillende hulpverleners zullen tot verschillende oordelen komen, dezelfde hulpverlener kan op een later moment tot een ander besluit komen). Het zou verder ook zo kunnen zijn dat voor gezinnen die naar een nieuw programma als Families First worden verwezen het risico op een uithuisplaatsing relatief gering is (zie Veerman, De Kemp en Ten Brink, 1996 voor een uitvoeriger beschouwing). Mede vanwege dit soort ervaringen beveelt Rossi (1991) aan om in evaluatie-onderzoek niet alleen naar de dreiging op uithuisplaatsing te kijken, maar ook naar de factoren die aanleiding zijn voor een besluit tot uithuisplaatsing. Knorth (1995) laat zien, dat hierin factoren aan de kant van het opvoedingsmilieu (onder andere opvoedingsonbekwaamheid, verwaarlozing, tekortschietende draagkracht) en factoren aan de kant van de jeugdige (met name externaliserend, agressief gedrag) een rol spelen. Op grond van voorgaande overwegingen is in het onderzoek met betrekking tot de vraag of de doelgroep bereikt is gekozen voor een 'tweesporenbeleid': (1) Problemen bij jeugdigen en hun gezinnen zijn vastgesteld en aan de hand hiervan wordt een antwoord gezocht op de vragen: Heeft de Families First-groep meer problemen dan gezinnen zonder hulpvraag? Heeft de Families First-groep net zo veel problemen als residentieel behandelde jeugdigen? Er is naar de volgende vier probleemgebieden gekeken: gedragsproblemen, gezinsbelasting, meegemaakte stressvolle gebeurtenissen en psychosociale situatie? (2) Op basis van de vastgestelde problemen wordt het risico op een uithuisplaatsing geschat.
13
Problemen van jeugdigen en hun gezinnen Bij de Families First-groep blijkt er sprake te zijn van ernstige gedragsproblemen. Voor een aantal aspecten van het probleemgedrag zijn de gemiddelde scores ten minste net zo hoog als bij residentiële groepen. Vooral delinquent en agressief gedrag vallen op. Op alle schalen van een vragenlijst die de mate van subjectieve gezinsbelasting weergeeft, scoren ouders in de Families First-groep hoger dan ouders in 'normale' groepen. Zij hebben veel moeite met het accepteren van hun kind, kunnen de situatie niet meer aan en ervaren hun kind als een grote belasting. Ze hebben bovendien net zo sterk als ouders van uithuisgeplaatste kinderen het gevoel dat ze alleen staan in de opvoeding en beleven even weinig plezier aan de omgang met hun kind. Gedurende twee jaar vóór aanmelding bij Families First hebben de kinderen meer stressvolle gebeurtenissen meegemaakt dan een vergelijkingsgroep van niet voor hulp aangemelde kinderen en hebben zij ten minste net zo veel van dit soort gebeurtenissen meegemaakt als uithuisgeplaatste kinderen. Ruzies tussen ouders onderling en tussen ouders en kind komen vaak voor. Daarnaast noemen de ouders regelmatig gebeurtenissen als echtscheiding en contacten met politie vanwege vandalisme en diefstal. Volgens de verwijzers is er in het algemeen sprake van een zeer ongunstige psychosociale situatie, gekenmerkt door slechte relaties in het gezin. Lichamelijke mishandeling of incest is net zo vaak als bij uithuisgeplaatste kinderen een indicatie voor hulp. De verwijzers bevestigen het oordeel van de ouders dat het agressieve gedrag van het kind zeker net zo ernstig is als dat van uithuisgeplaatste jongeren. Al met al lijkt de problematiek van de Families First-groep zeker afwijkend van 'normaal' en in hoge mate vergelijkbaar te zijn met die van residentiële groepen, wat betreft de vier beoordeelde probleemgebieden. Er zijn wel verschillen tussen de locaties. In Gelderland en Rotterdam komt de mate van gezinsbelasting overeen met de residentiële groep. In Noord-Nederland ervaren de ouders gemiddeld genomen de opvoeding van hun kind als een geringere belasting dan ouders die hun kind aanmelden voor een residentiële instelling. De Amsterdamse ouders zitten tussen deze twee uitersten. Het kan zijn dat de problemen in Noord-Nederland minder ernstig zijn dan in de randstad. Het kan echter ook zo zijn, dat ouders in Noord-Nederland minder geneigd zijn 'de vuile was buiten te hangen' en derhalve wat terughoudend zijn bij het invullen van vragenlijsten. Het is op basis van de gegevens niet goed mogelijk hierover duidelijke uitspraken te doen.
Het risico op uithuisplaatsing Hoeveel kinderen komen op grond van de gemelde problematiek in aanmerking voor uithuisplaatsing? Het risico op uithuisplaatsing wordt ingeschat aan de hand van de hoogte van de scores op de vragenlijsten die de eerdergenoemde vier probleemgebieden representeren. Deze probleemgebieden spelen bij de besluitvorming tot uithuisplaatsing een belangrijke rol. Op basis hiervan is in het onderzoek een uithuisplaat14
singsindex (UHP-index) gecreëerd. De eerste veronderstelling hierbij is dat hoe meer de problematiek van een kind op een bepaald gebied overeenkomt met die van uithuisgeplaatste kinderen, des te groter de kans op uithuisplaatsing is. De tweede veronderstelling is dat als er op meer probleemgebieden in de opvoedingsomgeving (psychosociale situatie, gezinsbelasting, stressvolle gebeurtenissen, gedragsproblemen) ernstige problemen zijn (vergelijkbaar met residentiële groepen), de kans op uithuisplaatsing groter is. Doordat er scores op vier probleemgebieden zijn, ligt de score op de UHP-index tussen 0 en 4. Bij een score van 3 of 4 wordt gesproken van een groot risico op uithuisplaatsing, bij een score van 1 of 2 van een matig risico en een score van 0 (op geen van de vier gebieden is de problematiek vergelijkbaar met die van uithuisgeplaatste kinderen) duidt op geen risico op uithuisplaatsing. Meer dan de helft (59%) van de Families First-groep blijkt dusdanige problemen te kennen, dat uithuisplaatsing (zonder Families First) zeker is geïndiceerd (dus: groot risico). Bijna eenderde van de kinderen (31%) loopt een matig risico uithuisgeplaatst te worden en 10% loopt geen risico. De leeftijd van het kind speelt hier een rol. Oudere kinderen lopen meer risico. In figuur 3 wordt een grafische samenvatting van deze resultaten gegeven. 100
percentage
80
14
3
37
4
18
10
21 31
30 33 75
60
60
59
56 49
Legenda
40
geen risico UHP matig risico UHP groot risico UHP
20 0 Asd
Rdm
Gld
Nrd
FF (totaal)
Figuur 3 Uithuisplaatsingsindex bij aanvang
Conclusie De conclusie is dat Families First er voor een groot deel in slaagt de doelgroep te bereiken. Negen op de tien kinderen die bij Families First worden geaccepteerd voor behandeling lopen vanwege problemen in het gezin of met hun gedrag de kans uithuisgeplaatst te worden. Voor zes op de tien kinderen hebben de problemen zich zo hoog opgestapeld dat de kans zeer groot geacht kan worden dat zonder ingrijpen van Families First uithuisplaatsing zou volgen. Deze kinderen hebben reeds veel ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt (zoals echtscheiding van hun ouders, politiecontact vanwege diefstal of vandalisme), de opvoedingssituatie is ontwricht (bijvoorbeeld door gevangenisstraf van een van de ouders of werkloosheid van vader), de relatie van het kind met de andere gezinsleden is verstoord, de ouder kan de opvoe15
dingstaken niet meer aan en het kind vertoont ernstige gedragsproblemen. Een uitvoeriger bespreking van de resultaten met betrekking tot de eerste onderzoeksvraag is te vinden in De Kemp, Veerman en Ten Brink (1996a).
Vraag 2 Worden de beoogde behandelingen gegeven? Bij het beantwoorden van deze vraag staan twee zaken centraal: de werkwijze van Families First en de waardering van ouders en gezinsmedewerkers voor het programma. Inzicht in de werkwijze krijgen we aan de hand van de geregistreerde behandelingsactiviteiten, hier kortweg 'verrichtingen' genoemd. Hiertoe werd door de gezinsmedewerker na elk gezinscontact een formulier ingevuld waarop de aard, datum en duur van de verrichting moest worden aangegeven. Ten aanzien van de waardering zijn meningen van ouders en gezinsmedewerkers over uitkomsten van en ervaringen met Families First geïnventariseerd. Hierdoor ontstaat niet alleen een indruk over de tevredenheid met de geboden hulp, maar wordt ook zicht verkregen op mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het bereiken van gunstige uitkomsten.
Kenmerken in de praktijk Bij de vraag naar de werkwijze van Families First maken we onderscheid tussen kenmerken van het Families First-programma en richtlijnen voor de behandeling. Deze kenmerken en richtlijnen ontlenen we aan de handleiding voor gezinsmedewerkers (Berger en Spanjaard, 1996). Het blijkt dat de teamleiders en gezinsmedewerkers in de praktijk vasthouden aan de volgende kenmerken van Families First: 1 Duur en intensiteit. Gemiddeld duurt een behandeling ruim vier weken. Een groot deel van de behandelingen (91%) kunnen we matig (22%) tot behoorlijk intensief (69%) noemen. 2 De 24-uursbereikbaarheid. Bijna eenderde van de totale hulpverleningstijd wordt 's avonds of in het weekend gebruikt. Op de locatie Gelderland loopt de hulpverlening buiten kantooruren zelfs op tot 43%. Dit wijst op een grote mate van bereikbaarheid en flexibiliteit van de gezinsmedewerker. 3 Het (her)formuleren van doelen en werkpunten. Bij ongeveer driekwart van de behandelingen formuleert de gezinsmedewerker binnen drie dagen de doelen en werkpunten met het gezin. Bij ongeveer de helft van alle behandelingen worden de doelen na twee weken herzien. Hierbij zijn er duidelijke verschillen tussen de locaties. Op de locatie Noord-Nederland bijvoorbeeld worden in 71% van de behandelingen de doelen na twee weken herzien, in Amsterdam geschiedt dit in 31% van de gevallen.
16
Vasthouden aan richtlijnen Wat betreft de richtlijnen blijkt dat alle locaties dezelfde volgorde van introductie van de verschillende verrichtingen hanteren. Deze volgorde van verrichtingen komt duidelijk overeen met de richtlijnen die door de programmaontwikkelaars tijdens de trainingen zijn aangereikt. We zien dat in een behandeling, gemiddeld genomen, begonnen wordt met actief luisteren/ondersteunen, dat op ongeveer de derde dag doelen worden gesteld en op ongeveer de vierde dag begonnen wordt met het aanleren van sociale vaardigheden. Tegen de achtste dag hanteert de gezinsmedewerker voor het eerst 'confronterende ik-boodschappen' en tegelijkertijd wordt voor het eerst praktische hulp geboden. Na de techniek 'confronterende ik-boodschappen' wordt begonnen met aandacht te besteden aan technieken voor het aanleren van emotionele vaardigheden. De techniek 'storende en helpende gedachten' wordt in de regel in het begin van de derde week geïntroduceerd. Rond de dertigste dag wordt de Families Firstbehandeling afgesloten. Met uitzondering van het moment van praktische hulp blijken de gezinsmedewerkers op alle locaties nauwelijks af te wijken van de genoemde richtlijnen. Praktische hulp wordt vaak pas in de tweede week geboden. De hulpverleners blijken een voorkeur te hebben om te beginnen met het aanleren van sociale vaardigheden vóór het bieden van praktische hulp. Wellicht heeft het later aanbieden van praktische hulp te maken met enkele aandachtspunten bij het bieden hiervan. In de training voor gezinsmedewerkers (en in de hierbij behorende handleiding) wordt erop gewezen dat het belangrijk is dat de praktische hulp aansluit bij de wensen van het gezin. Daarnaast moet de hulpverlener letten op de gestelde doelen, de veiligheid van het kind en de mogelijkheden voor het opbouwen van een werkrelatie. Het is eveneens denkbaar dat in de eerste week nog niet altijd duidelijk is welke vorm van praktische hulp het meest geschikt is voor het gezin. In figuur 4 wordt een grafische voorstelling van het hanteren van de richtlijnen gegeven. De figuur laat zien wat gemiddeld de eerste dag is waarop een bepaalde groep verrichtingen wordt toegepast. Voor elke groep verrichtingen is een aparte balk gereserveerd. Zo zien we bijvoorbeeld op de balk voor praktische en materiële hulp eerst een stuk wit (overeenkomend met ongeveer acht dagen) en dan een blokje. De linkeren rechterzijkant van dit blokje geven het betrouwbaarheidsinterval van het Families First-gemiddelde aan. De zijkanten van het blokje zijn met andere woorden de marges waarbinnen we met 95% betrouwbaarheid kunnen stellen dat daar het Families First-gemiddelde voor de eerste dag van praktische/materiële hulp ligt. Aan deze balk kunnen we aflezen dat de Families First-werker gemiddeld tussen de achtste dag en de twaalfde dag van de hulp begint met het bieden van praktische hulp. Bij actief luisteren/ondersteunen zien we veel minder variatie in de eerste dag van toepassing. De gemiddelde eerste dag van toepassing van deze verrichting moeten we zoeken tussen ongeveer een halve en een hele dag na aanvang van de hulp. De meeste gezinsmedewerkers zullen dus op de eerste dag beginnen met deze basistechnieken. De figuur kan opgevat worden als een profiel van Families First-verrichtingen.
17
0
5
10
15
20
25
30
35
40
eerste dag dat verrichting is toegepast Legenda Act. luisteren/ondersteunen
Doelen
Sociale vaardigheden
Confronteren
Prakt./mat. hulp
Emotionele vaardigh.
Storende/helpende gedachten
Afsluiting
Figuur 4 Hanteren van de richtlijnen
Tevredenheid met het gebodene Ouders en gezinswerkers vulden na respectievelijk drie maanden en twaalf maanden na afloop van de hulp een beoordelingsschaal voor tevredenheid en effect in. De meeste ouders (70%) zien drie maanden na afsluiten van Families First positieve veranderingen in het gedrag van hun kind, het gezinsfunctioneren, hun wijze van opvoeden en hun inzicht in het gedrag van hun kind. De grote mate van tevredenheid blijkt uit het gegeven dat 92% van de ouders deze vorm van intensieve thuisbegeleiding ook aan familie of kennissen zou aanraden. Belangrijke ingrediënten van de hulp vinden zij de gedragsmatige aanpak, het krijgen van structuur en ondersteuning, het aanleren van een meer positieve houding, en goed contact en samenwerking met de gezinsmedewerker. Enkele ouders hebben moeite met de korte duur van de behandeling en vinden de vervolghulp onvoldoende. Het oordeel van de gezinsmedewerkers komt in grote lijnen overeen met het oordeel van de ouders. Na een jaar zien zij voor ruim 70% van de gezinnen verbeteringen in het gedrag van het kind en de opvoedingsomgeving. Het is opmerkelijk dat de vier locaties tot nagenoeg gelijke percentages komen. Net als de ouders wijzen de gezinsmedewerkers op de noodzaak om meer aandacht te besteden aan de vervolghulp. Uit het commentaar van de gezinsmedewerkers komt een aantal factoren naar voren dat de behandelingsresultaten in gunstige dan wel in ongunstige zin beïnvloedt. Als gunstige factoren die van invloed zijn op blijvende verbeteringen in het gezin en het gedrag van het kind noemen zij onder andere: een verbeterde gezinssituatie (woonsituatie is verbeterd, financiële zaken zijn beter geregeld, vader is weer in het gezin gaan wonen), verbeteringen in het opvoedkundig handelen van de ouders (meer verzorging, meer structuur, meer acceptatie van het kind), een toegenomen zelfvertrouwen van de ouders en goede vervolghulp. Als ongunstige factoren noemen de gezinsmedewerkers: de complexiteit van de problemen, verslavingsproblemen van de 18
ouders, het ontkennen van de problemen, afwijzing van de verantwoordelijkheid, niet in praktijk kunnen brengen van aangeleerde vaardigheden, problemen in de werkrelatie tussen de gezinsmedewerker en de ouder(s), en slechte vervolghulp.
Conclusie Wanneer we ten slotte terugkeren naar de onderzoeksvraag die in deze paragraaf centraal staat, namelijk: worden de beoogde behandelingen gegeven?, dan kunnen we deze vraag bevestigend beantwoorden. Zowel wat betreft relevante kenmerken als wat betreft belangrijke richtlijnen lijkt de behandeling in de praktijk zeer sterk op de behandeling in theorie. Ook constateren we een grote mate van tevredenheid bij zowel de consumenten (de ouders) als de producenten (de gezinsmedewerkers) over de uitvoering van de behandeling. Een uitvoeriger bespreking van de resultaten met betrekking tot de tweede onderzoeksvraag is te vinden in De Kemp, Veerman en Ten Brink (1996b).
Vraag 3 Worden de beoogde uitkomsten bereikt? Een belangrijke beoogde uitkomst is dat het kind (nog) thuis woont. Families First is immers gericht op het voorkómen van uithuisplaatsing. Naast het al dan niet thuis wonen van een kind is ook het verminderen van de 'dreiging tot uithuisplaatsing' een belangrijke uitkomst. Deze dreiging heeft te maken met objectief aanwijsbare en subjectief ervaren stress in de gezinssituatie en met probleemgedrag van het kind (zie hiervoor bij de bespreking van de eerste onderzoeksvraag; en ook Veerman, De Kemp en Ten Brink, 1996). Daarmee zijn verlichting van de stress in de gezinssituatie en vermindering van het probleemgedrag indicatoren voor een mogelijke uithuisplaatsing, ze vormen de basis van de door ons geconstrueerde uithuisplaatsingsindex (UHP-index). Het zijn echter ook belangrijke uitkomsten op zich. De uitkomsten met betrekking tot feitelijke uithuisplaatsing zijn op vier momenten vastgesteld: bij afsluiting van de behandeling, en drie, zes en twaalf maanden na afsluiting. Veranderingen in de dreiging tot uithuisplaatsing zijn alleen twaalf maanden na afsluiting, aan het eind van de follow-upperiode vastgesteld (zie ook figuur 1).
Al of niet thuis wonen Het blijkt dat de grootte van de groep 'thuiswonenden' geleidelijk afneemt van 92% bij afsluiting tot 76% bij de laatste follow-up (een jaar na afsluiting). Thuiswonenden zijn kinderen die zelfstandig of bij hun ouders, familie, vrienden of kennissen wonen, uithuiswonenden zijn kinderen die in een pleeggezin of residentiële setting zijn geplaatst, alsook kinderen die zwerven. Om deze cijfers betekenis te geven zijn ze afgezet tegen die van behandelingen die binnen een week werden afgebroken, in de eindrapportages de 'niet-reguliere behandelingen' genoemd. Hiervan woont 26% na 19
een jaar thuis. Vergeleken met het eerder genoemde percentage van 76% van de reguliere behandelingen geeft dit een indicatie dat als de behandeling eenmaal goed op gang is, de kans groot is dat het Families First lukt een uithuisplaatsing van een aangemeld kind te voorkómen. Het verschil in uithuisplaatsing tussen de niet-reguliere en reguliere behandelingen is ook op allevier meetmomenten betekenisvol. Het is opmerkelijk dat er tussen de locaties op elk moment nauwelijks verschillen zijn in het percentage thuiswonenden. In figuur 5 worden de hier besproken resultaten gevisualiseerd. 100 92 85
80
84
percentage
76 66
60
57
58
40 Legenda 26
20
reguliere behandelingen afgebroken behandelingen
0 bij afsluiting
na 3 maanden
na 6 maanden
na 12 maanden
Figuur 5 Thuiswonenden bij reguliere en niet-reguliere behandelingen
Vermindering van problemen bij jeugdigen en hun gezinnen Op allevier onderzochte gebieden is de problematiek een jaar na afsluiting van Families First belangrijk afgenomen. Vergeleken met de situatie bij aanvang ervaren ouders minder gezinsbelasting en observeren ze minder gedragsproblemen bij hun kinderen. Tevens geven de ouders aan dat er in het follow-upjaar minder stressvolle gebeurtenissen zijn voorgekomen dan in het jaar voor de behandeling. Ook buitenstaanders als gezinsmedewerkers en verwijzers zien betekenisvolle veranderingen. Verwijzers signaleren een verbetering in de psychosociale situatie, vooral zien zij een verbetering van de kwaliteit van de relaties van de jeugdige met andere gezinsleden en een afname van de maatschappelijke moeilijkheden van de jeugdige, terwijl zij eveneens minder indicaties voor hulp vanwege diefstal en agressie zien. Gezinsmedewerkers vinden dat ouders een jaar na Families First meer structuur bieden in de opvoeding dan daarvoor, ook zijn ze beter dan voorheen in staat voor een veilige opvoedingssituatie te zorgen; tevens vinden gezinsmedewerkers de relatie tussen de ouders onderling verbeterd. Bij al deze verbeteringen is het echter opvallend dat de ouders ook bij follow-up aangeven dat de problemen in het gezin nog steeds omvangrijk zijn in vergelijking met 'normale', niet voor hulp aangemelde kinderen of gezinnen.
20
Vermindering van de dreiging tot uithuisplaatsing Voor 132 kinderen die een jaar na Families First thuis (zelfstandig, bij de ouders, familie, vrienden of kennissen) wonen kan op basis van de hiervoor, bij de bespreking van de eerste onderzoeksvraag, genoemde indicatoren via de UHP-index het risico op uithuisplaatsing bij aanvang en bij follow-up (een jaar na afsluiting van de behandeling) worden bepaald. Het blijkt dat van deze groep ruim eenderde (37%) zo veel problemen in het gezin heeft dat het risico op uithuisplaatsing groot is. De helft (50%) van de kinderen, de 'matige-risico-groep', kan minder stellig de indicatie voor uithuisplaatsing krijgen. Voor 13% schatten we dit risico zeer laag in. Bij aanvang van Families First waren de risico's voor deze groep van 132 kinderen respectievelijk 64, 28 en 8%. Vergeleken met de aanvangscijfers is het risico op uithuisplaatsing bij 40% verminderd en bij 11% verhoogd. Bij bijna 50% blijft het risico gelijk. Deze cijfers bevestigen het beeld dat ook uit de analyse van de meer specifieke kind- en gezinsgegevens naar voren komt: in het algemeen zijn de scherpe kantjes eraf, maar veel gezinnen kampen nog met behoorlijke problemen. In tabel 2 wordt het voorgaande getoond.
UHP-index bij follow-up UHP-index bij aanvang
geen risico
matig risico
groot risico
totaal aantal
geen risico matig risico groot risico
6 5 7
2 22 41
2 10 37
10 37 85
totaal aantal
18
65
49
132
Tabel 2 Verandering van UHP-index tussen aanvang en follow-up
Predictie van uithuisplaatsing Ten slotte is nagegaan of demografische kenmerken van het kind of de ouders (zoals sekse, leeftijd, sociaal-economische status) de feitelijke uithuisplaatsing, het risico op uithuisplaatsing en de verandering van het risico op uithuisplaatsing een jaar na afsluiten van Families First kunnen voorspellen. Van de onderzochte variabelen blijkt er één de feitelijke uithuisplaatsing (gemeten aan de hand van de woonsituatie bij follow-up) te voorspellen, namelijk het al dan niet aanwezig zijn van een stiefvader. Zowel kinderen die bij aanvang van de behandeling met hun biologische vader leven, als kinderen zonder vaderfiguur in het gezin, hebben een betere prognose wat betreft het voorkómen van een uithuisplaatsing (76% respectievelijk 81% woont een jaar na behandeling thuis) dan kinderen met een niet-biologische vader in het gezin (56% woont thuis). 21
Conclusie Beoogde uitkomsten worden in belangrijke mate bereikt. Een jaar na afsluiting van een Families First-behandeling woont 76% van de kinderen thuis. Van een 'drop out' vergelijkingsgroep blijkt 26% thuis te wonen, een beduidend verschil. Wanneer niet alleen op de woonsituatie na een jaar in ogenschouw wordt genomen, maar ook de woonsituatie in het gehele jaar na afsluiting (dus: op alle meetmomenten), dan blijkt 70% het gehele jaar door thuis te blijven wonen, 30% komt dus niet in aanraking met residentiële behandeling of pleegzorg. Op allevier onderzochte gebieden van functioneren van de jeugdige en zijn gezin kunnen na een jaar veranderingen in de gewenste richting worden vastgesteld. Wel is het zo, dat in vergelijking met 'normale' (niet voor hulp aangemelde) kinderen en gezinnen ook na een jaar de problemen nog wel duidelijk aanwezig zijn. Gezegd kan worden dat de scherpste kantjes eraf zijn, maar dat de problematiek niet geheel voorbij is. Dat laatste blijkt ook uit hier niet weergegeven cijfers over vervolghulp. Maar 2% van de kinderen krijgt in het jaar na Families First in het geheel geen hulp, bijna 30% ontvangt uitsluitend ambulante hulp, 3% is de gehele periode uithuisgeplaatst en bij 65% wisselt de hulp (tussen 'geen' of ambulant, of tussen ambulante hulp, dagbehandeling of residentiële behandeling). Een uitvoeriger bespreking van de resultaten met betrekking tot de derde onderzoeksvraag is te vinden in De Kemp, Veerman en Ten Brink (1997).
22
Hoofdstuk 3. Samenvatting en discussie
In 1994 vonden op verschillende locaties in Nederland de demonstratieprojecten van Families First plaats. Families First is een vorm van zeer intensieve thuisbegeleiding, waarbij therapeutische hulp wordt gecombineerd met praktische hulp aan het gezin. De hulp is bedoeld voor gezinnen in een crisissituatie waar uithuisplaatsing van een of meer kinderen dreigt. In het evaluatie-onderzoek van Families First stonden drie hoofdvragen centraal: - Wordt de beoogde doelgroep bereikt? - Worden de beoogde behandelingen gegeven? - Worden de beoogde resultaten behaald? De onderzoeksgroep bestaat uit alle behandelingen die in 1994 op de vier locaties zijn gestart. In totaal gaat het om 320 kinderen uit 234 gezinnen. In dit hoofdstuk worden de resultaten samengevat en bediscussieerd. Ten aanzien van de eerste onderzoeksvraag luidt de conclusie dat Families First er voor een groot deel in slaagt de doelgroep te bereiken. Negen op de tien kinderen die bij Families First worden geaccepteerd voor behandeling lopen vanwege gedragsproblemen of problemen in het gezin de kans uit huis geplaatst te worden. Voor zes op de tien kinderen hebben de problemen zich zo hoog opgestapeld dat de kans zeer groot geacht kan worden dat zonder ingrijpen van Families First uithuisplaatsing zou volgen. Deze kinderen hebben reeds veel ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt (zoals echtscheiding van hun ouders, politiecontact vanwege diefstal of vandalisme), de opvoedingssituatie is ontwricht (bijvoorbeeld door gevangenisstraf van een van de ouders of werkloosheid van de vader), de relatie van het kind met de andere gezinsleden is verstoord, de ouder kan de opvoedingstaken niet meer aan en het kind vertoont ernstige gedragsproblemen. Ook de tweede onderzoeksvraag kan bevestigend beantwoord worden. Zowel wat betreft relevante kenmerken als wat betreft belangrijke richtlijnen lijkt de behandeling in de praktijk zeer sterk op de behandeling in theorie. Ook constateren we een grote mate van tevredenheid bij zowel de consumenten (de ouders) als de producenten (de gezinsmedewerkers) over de uitvoering van de behandeling. De derde onderzoeksvraag kan tevens in belangrijke mate positief beantwoord worden. Een jaar na afsluiting van een Families First-behandeling woont 76% van de kinderen thuis. Van een vergelijkingsgroep, bestaande uit voortijdig afgebroken behandelingen, blijkt slechts 26% thuis te wonen. Gedurende het gehele jaar na afsluiting blijft 70% thuis wonen. In het functioneren van de jeugdige en zijn gezin worden na een jaar belangrijke veranderingen in de gewenste richting vastgesteld. Het gaat dus beter. Ook de dreiging tot uithuisplaatsing is afgenomen. Wel is het zo, dat in vergelijking met 'normale' (niet voor hulp aangemelde) kinderen en gezinnen ook na een jaar de problemen nog wel duidelijk aanwezig zijn. Geconcludeerd kan worden dat de scherpste kantjes eraf zijn, maar dat de problematiek zeker niet geheel
23
voorbij is. Dit blijkt eveneens uit de hier niet in detail weergegeven cijfers over de vervolghulp in het jaar na Families First. De uitkomsten overziende lijkt het erop dat een grote groep kinderen die uit huis geplaatst dreigde te worden door het inzetten van Families First thuis kan blijven wonen en dat belangrijke verbeteringen in het kind- en gezinsfunctioneren zijn bewerkstelligd. Hierdoor is het inzetten van Families First bij een dreigende uithuisplaatsing zeker te overwegen. Deze uitkomsten komen in hoge mate overeen met de bevindingen in de Verenigde Staten (zie Blythe, Patterson Salley en Jayaratne, 1994; Rossi, 1991). Een belangrijk discussiepunt is, dat door het ontbreken van een controlegroep met niet-behandelde kinderen en gezinnen het resultaat niet eenduidig is toe te schrijven aan de Families First-behandeling. Andere factoren, zoals het eenvoudig voorbijgaan van de crisis of hulp van familie, vrienden of buren, kunnen wellicht ook het betreffende resultaat veroorzaakt hebben. In het vierde eindrapport gaven we aan dit soort alternatieve verklaringen onwaarschijnlijk te vinden (De Kemp, Veerman en Ten Brink, 1997, p. 85-86). Een belangrijk argument is, dat we konden laten zien dat de Families First-behandelingen in de praktijk ook werden uitgevoerd zoals bedoeld. Dat betekent dat aan de theoretisch noodzakelijk voorwaarden is voldaan om een veranderingsproces in gang te zetten, met als 'logisch gevolg' dat die veranderingen ook plaatsvonden. Een ander argument is dat van een interne vergelijkingsgroep, bij wie de behandeling voortijdig was afgesloten, na een jaar slechts 26% van kinderen thuis woonde (tegen 76% van de Families First-groep), een cijfer dat opmerkelijk overeenkomt met het door Knorth en Dubbeldam (1995) genoemde percentage van 20% van voor residentiële hulp geïndiceerde gevallen dat na een halfjaar nog thuis woont (omdat er geen plaats was, de crisis over bleek te zijn, enzovoort). Dit geeft aan dat Families First het beter doet dan het 'natuurlijk verloop'. Een en ander neemt niet weg, dat in toekomstig onderzoek de mogelijkheid van het formeren van een adequate controlegroep serieus overwogen moet worden. Een ander discussiepunt is de vraag hoe reëel de dreiging tot uithuisplaatsing in de doelgroep was. Immers, indien deze dreiging niet erg groot is, is het relatief gemakkelijker een uithuisplaatsing te voorkomen. Schuerman, Rzepnicky en Little (1994) opperen bovendien dat vanwege de veelal impliciete criteria die verwijzers hanteren om een kind en gezin bij een programma als Families First aan te melden, juist die gezinnen worden aangemeld waarbij het risico op een uithuisplaatsing althans op korter termijn klein is. Met andere woorden: de kans is dan groot dat het voorkómen van een uithuisplaatsing zonder inzetten van Families First ook wel gelukt zou zijn. Hoewel deze mogelijkheid niet geheel kan worden uitgesloten zijn hiervoor toch ook enkele tegenargumenten te vinden. Allereerst was het serieus overwegen van een uithuisplaatsing een duidelijk criterium bij de verwijzing, dat ook steeds zorgvuldig in de besluitvorming is betrokken. In de tweede plaats konden we via onze uithuisplaatsingsindex duidelijk maken dat bij 90% van de aanmeldingen de kind- en gezinsproblemen dusdanig hoog waren dat uithuisplaatsing waarschijnlijk tot zeer waarschijnlijk was. Bovendien bleek deze bij aanvang van de behandeling berekende index niet van voorspellende waarde voor het al dan niet uit huis geplaatst zijn een 24
jaar na afsluiting. Dat kan opgevat worden als het niet-valide zijn van de index, maar denkbaarder is dat de Families First-behandeling ook bij kinderen en gezinnen met ernstige problemen succes heeft geboekt. Toch is het een aanbeveling in toekomstig onderzoek de indicatie voor uithuisplaatsing uitvoeriger te documenteren. Het onderzoek levert ook een aantal inhoudelijke aanbevelingen op. De belangrijkste aanbeveling is wel, dat het programma in deze vorm nauwelijks aanpassing behoeft. De behandeling lijkt uitgevoerd te worden zoals bedoeld en de resultaten te boeken zoals beoogd. Echter, gezien de grote problemen die we na een jaar nog bij veel gezinnen vinden en de suggesties van de ouders en gezinsmedewerkers te streven naar betere aansluiting van de vervolghulp op Families First (De Kemp, Veerman en Ten Brink, 1996b), zal zeker meer aandacht moeten worden besteed aan het zoeken van de meest geschikte vervolghulp. Geene (1995) pleit ervoor reeds bij vaststelling van een crisissituatie in een gezin en verwijzing naar Families First samen met de ouders een traject van hulp op te stellen dat het gezin kan doorlopen. Hij onderscheidt binnen een multifunctionele organisatie twee hulpverleningstrajecten die starten met crisishulp. Met het vooraf bepalen van zulke trajecten krijgt het gezin een zo reëel mogelijk perspectief en wordt voor het gezin benadrukt dat Families First in vier weken niet alles kan oplossen maar dat Families First bedoeld is de crisis in het gezin aan te pakken, een verandering in gang te zetten en de noodzaak van uithuisplaatsing op te heffen. Het opstellen van hulpverleningstrajecten is in ieder geval aan te bevelen voor kinderen met een groot risico op uithuisplaatsing. Voor sommige gezinnen zijn wellicht enkele korte hulpverleningscontacten op vooraf bepaalde tijdstippen na afsluiting van de behandeling toereikend. De behandeling zoals die in dit onderzoeksproject is uitgevoerd kende in het jaar na afsluiting drie follow-upmomenten. Er zijn redenen om aan te nemen dat dit mede tot het beklijven van de uitkomsten heeft bijgedragen. Kazdin (1987) stelt bijvoorbeeld voor om voor de groep kinderen met ernstige gedragsproblemen en een sterke ontregeling van de opvoedingssituatie naar analogie met suikerziekte een chronisch ziektemodel te hanteren. De problemen verdwijnen nooit helemaal, maar blijven hanteerbaar als er maar regelmatig 'controle' plaatsvindt. Dit was voor Veerman (1990) reden om te pleiten voor poliklinische contacten na een periode van intensieve residentiële behandeling. De in het kader van het huidige evaluatie-onderzoek verrichte followupmetingen hebben wellicht precies deze functie en uitwerking gehad. In een andere terminologie hebben we hier te maken met een vorm van sociale steun die wellicht als een protectieve factor werkt: een factor die er, ondanks aanwezige stress, voor zorgt dat kind en gezin redelijk adequaat functioneren. Follow-upcontacten die een integraal deel van de behandeling vormen zijn elementen van een behandelingstraject in de hiervoor bedoelde zin. Het 'uitstel tot uithuisplaatsing' dat een Families Firstbehandeling op zijn minst teweegbrengt wordt hiermee gecontinueerd. Wat betreft de aanbevelingen voor verder onderzoek lijkt het vooral belangrijk de drie onderzoeksvragen (ten aanzien van bereikte doelgroep, uitgevoerde behandelingen en behaalde resultaten) continu te blijven stellen en te beantwoorden, bijvoorbeeld in de vorm van 'jaarcijfers'. Dit kan niet alleen bijdragen tot verdere professionalisering van gezinsmedewerkers en profilering van Families First, ook kan hiermee verantwoording naar 'buitenstaanders' als de overheid, de financiers en de cliënten zelf worden 25
afgelegd. Dit zou betekenen, dat de gegevensverzameling zoals in dit onderzoek op gang is gebracht in deze, of andere (wellicht wat afgeslankte) vorm gecontinueerd zou dienen te worden. Aanzetten voor een dergelijke kwaliteitstoetsing zijn inmiddels gegeven. In vervolgonderzoek zou ook aandacht geschonken dienen te worden aan de vraag naar de effecten van onderscheiden vormen van intensieve ambulante gezinsbehandeling voor specifieke doelgroepen. Momenteel zijn in Nederland verschillende vormen van intensieve ambulante gezinsbehandeling te onderkennen, die alle pretenderen een aanstaande uithuisplaatsing te voorkomen (zie Baartman, 1993). Het zou wenselijk zijn na te gaan welke vorm van intensieve ambulante hulpverlening het meest geschikt is voor welk soort jeugdigen uit welk soort gezinnen. Een duidelijk antwoord op deze voor de hand liggende vraag is echter voorlopig nog niet te verwachten. Op het meest onderzochte terrein van hulpverlening, namelijk dat van de individuele psychotherapie, is men na veertig jaar onderzoek nog niet veel verder dan de constatering dat psychotherapie helpt, maar dat nog lang niet vaststaat welke therapievorm nu gunstig is voor welke cliënt met welk soort probleem (Kazdin, 1994). Op het relatief 'jongere' onderzoeksterrein van de gezinsbehandelingen kan men derhalve onmogelijk verder zijn met het beantwoorden van deze meer gespecificeerde effectiviteitsvraag. Wat in eerste instantie nodig is, is beschrijvend onderzoek waarmee aanmeldingsproblemen, gegeven behandelingen en verkregen uitkomsten in kaart kunnen worden gebracht. Dit soort onderzoek begint momenteel op gang te komen (Ten Brink en Veerman, 1996). Op een dergelijke descriptieve basis kan het differentiële effectonderzoek eventueel uitgebouwd worden. Tevens wordt het dan mogelijk gegeven behandelingen in verband te brengen met aanmeldingsproblemen en uitkomsten, hetgeen ook onderzoek naar het proces van intensieve ambulante gezinsbehandeling mogelijk maakt en zicht kan laten ontstaan op bepaalde veranderingsmechanismen (De Kemp, 1995). Het is verder sterk aan te bevelen het patroon van uithuisplaatsing en vervolghulp voor de hele onderzoeksgroep in het jaar na het follow-upjaar vast te stellen. Hiermee zou nagegaan kunnen worden of follow-upcontacten inderdaad de veronderstelde beschermende werking hebben (het aantal uithuisplaatsingen zou volgens deze gedachtegang dan omhoog zijn gegaan). Dan zou met meer kracht gepleit kunnen worden voor een systeem van regelmatig kortdurende 'sociale injecties' na een periode van intensieve behandeling. Hiermee zou de zorg zowel dicht bij huis kunnen blijven als goedkoper kunnen worden. Ten slotte: uitkomsten van dit onderzoek hebben niet alleen directe invloed op het handelen en denken in de praktijk van de hulpverlening. Minstens zo belangrijk is dat het hand in hand gaan van programmaontwikkeling en onderzoek indirect een invloed heeft op het karakter van het programma (zie Veerman, 1997). Het (laten) invullen van vragenlijsten, het rapporteren aan onderzoekers, het verrichten van follow-upinterviews geven het programma mede de uitstraling die het heeft. Genoemde activiteiten brengen een structuur aan in het programma, maken ouders en behandelaars sensitief voor relevante aspecten van de situatie van jeugdigen of het gezin, vormen een ondersteuning bij diagnostiek en dragen ook bij aan een verdere profilering binnen en buiten het vakgebied. 26
Literatuur
Baartman, H. (1993) Innovatieve projecten ambulante hulp aan huis. K. Bakker (Red.), Ambulante hulp aan huis. Van projecten naar programma. Utrecht: NIZW. 9-39. Berger, M.A. en H.J.M. Spanjaard (1996) Families First. Handleiding voor gezinsmedewerkers. Utrecht: NIZW. Blythe, B.J., M. Patterson Salley en S. Jayaratne (1994) A review of intensive family preservation services research. Social Work Research, 18, 213-224. Brink, L. T. ten, en J.W. Veerman (1996) Onderzoekshandleiding intensieve ambulante gezinsbehandeling. Duivendrecht: Paedologisch Instituut. Geene, H. (1995) Plannings- en herschikkingsmodel MFO lost plaatsingsproblemen op. Utrecht: SWP. Jacobs, F. (1995) Evaluating the effectiveness of family preservation programs. Paper presented at the meeting of the European Scientific Association for Residential and Foster Care for Children and Adolescents, Leuven, Belgium. Jacobs, F.H. (1988) The five-tiered approach to evaluation. Context and implementation. H.B. Weiss en F.H. Jacobs (Eds.), Evaluating family programs. New York: Aldine De Gruyter. 37-68. Jagers, J.D. (1995) Programma-evaluatie als een instrument bij innovatie in de jeugdhulpverlening. Een illustratie aan de hand van families first. M.G. Boekholdt (Red.), Programma-evaluatie. Sleutel tot kwaliteit. Utrecht: SWP. 57-65. Kazdin, A.E. (1994) Psychotherapy for children and adolescents. A.E. Bergin en S.L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley. 543-594 Kazdin, A.E. (1987) Conduct disorders in childhood and adolescence. Beverly Hills: Sage Publications. Kemp, R.A.T. de (1995) Interactions in family therapy: a process research. Proefschrift, Katholieke Universiteit Nijmegen. Kemp, R.A.T. de, J.W. Veerman en L.T. ten Brink (1997) Evaluatie-onderzoek Families First Nederland. Uitkomsten op korte en lange termijn. Utrecht: NIZW. Kemp, R.A.T. de, J.W. Veerman en L.T. ten Brink (1996a) Evaluatie-onderzoek Families First Nederland. Bereikte doelgroep. Utrecht: NIZW. Kemp, R.A.T. de, J.W. Veerman en L.T ten Brink (1996b) Evaluatie-onderzoek Families First Nederland. Werkwijze en waardering. Utrecht: NIZW. Knorth, E.J. (1995) Besluitvorming over uithuisplaatsing in de jeugdzorg. Kind en Adolescent, 16, 64-87. Knorth, E.J. en J.W.E. Dubbeldam (1995) Plaatsing in de jeugdhulpverlening. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 34, 115-127 Masten, A.S., K.M. Best en N. Garmezy (1990) Resilience and development. Contributions from the study of children who overcome adversity. Development and Psychopathology, 2, 425-444.
27
Omer, H. en R. Dar (1992 Changing trends in three decades of psychotherapy research: the flight from theory into pragmatics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 88-93. Rossi, P.H. (1991) Evaluating Family Preservation Programs. A report to the Edna McConnell Clark Foundation. Amherst: University of Massachusetts Social and Demographic Research Institute. Schuerman, J.R., T.L. Rzepnicky en J.H. Little (1994) Putting families first. An experiment in family preservation. New York: Aldine de Gruyter. Veerman, J.W. (1997) Wat heeft de praktijk er aan? Specifieke en nonspecifieke effecten van onderzoek. (hoofdstuk in voorbereiding). Veerman, J.W. (1990) De ontwikkeling van kinderen na een periode van klinische jeugdhulpverlening. Een evaluatief-epidemiologisch onderzoek. Amersfoort: Acco. Veerman, J.W., R.A.T. de Kemp en L.T. ten Brink (1996) Evaluatie-onderzoek Families First Nederland. Opzet, meetinstrumenten en procedures. Utrecht: NIZW
28
Dankwoord
In het voorwoord van het eerste eindrapport werden degenen vermeld zonder wie het onderzoek niet had kunnen plaatsvinden en van wie we als onderzoekers op verschillende momenten in het onderzoeksproces ondersteuning mochten ondervinden. Op deze plaats willen we deze personen nogmaals noemen. We beperken ons tot diegenen met wie wij als onderzoekers direct contact hadden: drs. J.D. Jagers (NIZW - in zijn functie van programmaleider de spreekwoordelijke spin in het web, altijd aanspreekbaar en stimulerend in het benadrukken van het belang van de onderzoeksuitkomsten), drs. F. Kool (ministerie van VWS - meer op de achtergrond aanwezig, maar ook steeds stimulerend ten aanzien van het onderzoek), mw. drs. M.A. Berger, mw. drs. M.H. Beumer, mw. drs. M.C. Portengen, drs. H.J.M. Spanjaard en dr. N.W. Slot (afdeling GT van het PI - als programmaontwikkelaars een bron van informatie, vaak ook de eerste gebruikers van de tussentijdse rapportages en in die zin constructief-kritische volgers van het onderzoek), mw. drs. M.G.M. Heuven (gedetacheerd vanuit het SPIN bij het NIZW ten behoeve van de voorbereiding van de verdere verspreiding van Families First en als zodanig ook betrokken bij de ontwikkeling van het programma), mw. E. Boesveld, mw. C. Dam, mw. E. Hoogstede, mw. T. Juist, mw. W. Thépass (teamleiders demonstratieprojecten - verantwoordelijk voor de toezending van de vele formulieren en vragenlijsten en het mede beheren en beheersen van de schier eindeloze stroom van onderzoeksgegevens), drs. J.J. Schimmel en drs. M. de Groot (afdeling EPI van het PI - voor hun afstuderen en gedeeltelijk ook nog daarna als student-assistent belast met de computerinvoer van de gegevens), drs. F. Stiva (afdeling Leesonderzoek van het PI - maker van het enige echte Families First Management Informatie Systeem zonder welke de onderzoekers drenkelingen in een zee van 'lost cases' zouden zijn geweest). Een speciaal woord van dank gaat uit naar de gezinsmedewerkers in de verschillende demonstratieprojecten. Zij vormden een onmisbare schakel in het verzamelen van de onderzoeksgegevens. En als laatste, maar zeker niet als onbelangrijkste groep, dank aan alle ouders van de met uithuisplaatsing bedreigde kinderen die via het invullen van de vragenlijsten de feitelijke onderzoeksgegevens leverden. Zonder hun medewerking had het onderzoek niet die inhoud kunnen hebben die het nu heeft.
29
Over de auteurs
L.T. (Tjeerd) ten Brink werkt vanaf september 1992 bij de afdeling Evaluatief-epidemiologisch onderzoek van het Paedologisch Instituut te Duivendrecht/Amsterdam. Hij verricht promotieonderzoek naar de ontwikkeling van kinderen tijdens een periode van klinische jeugdhulpverlening. Sinds 1994 is hij betrokken bij de uitvoering van het evaluatieonderzoek 'Families First Nederland'. Het betreft hier grotendeels ondersteuning bij de dataverwerking en het ontwikkelen en instandhouden van het voor Families First gemaakte Management Informatie Systeem. Daarnaast is hij bezig met een onderzoek naar verschillende vormen van Intensieve Ambulante Gezinshulpverlening, instrumentontwikkeling en binnen de praktijk van het Paedologisch Instituut met een project om op een meer systematische wijze het diagnostisch proces te structureren en vast te leggen (diagnostische informatievoorziening). R.A.T. (Raymond) de Kemp was van 1989 tot 1993 werkzaam als assistent in opleiding bij de vakgroep orthopedagogiek van de Katholieke Universiteit Nijmegen. Hij verrichtte er onderzoek naar de hulpverlener-cliëntinteractie bij behandelingen van het Gezinsproject Nijmegen. Begin 1995 promoveerde hij met het proefschrift Interactions in family therapy; a process research. Momenteel is hij als onderzoeker werkzaam bij het Nijmeegse Gezinsproject. Sinds 1994 is hij tevens als onderzoeker verbonden aan het Paedologisch Instituut te Duivendrecht/Amsterdam. Hij voert daar het evaluatieonderzoek 'Families First Nederland' uit. Zijn belangstelling gaat uit naar evaluatie van ambulante gezinsbehandelingen als alternatief voor uithuisplaatsing van het kind. Hij is in het bijzonder geïnteresseerd in de rol van de hulpverlenercliëntinteractie met betrekking tot het resultaat van ambulante gezinsbehandelingen. J.W. (Jan Willem) Veerman is als onderzoeker verbonden aan het Paedologisch Instituut te Duivendrecht/Amsterdam. In 1990 promoveerde hij op een proefschrift over follow-uponderzoek bij kinderen die in hun verleden het Paedologisch Instituut hadden bezocht. Momenteel is hij hoofd van de afdeling Evaluatief-epidemiologisch onderzoek van het Paedologisch Instituut. Deze afdeling voert evaluatie- en followuponderzoek uit in het eigen instituut en in andere instellingen. De projecten liggen op het terrein van de jeugdzorg en geestelijke gezondheidszorg. Hierbij is ook het meten en meetbaar maken van de problematiek van jeugdigen en hun gezinnen een belangrijk thema. Zo wordt er onderzoek gedaan naar de gebruiksmogelijkheden van bestaande vragenlijsten op dit terrein, en worden nieuwe vragenlijsten vertaald en/of ontwikkeld. In 1996 is hij vanwege de Stichting De Waarden in Nijmegen tevens aangesteld als bijzonder hoogleraar Speciale kinder- en jeugdzorg aan de Katholieke Universiteit te Nijmegen.
31
Het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn / NIZW is het onafhankelijk instituut dat instellingen in de sector zorg en welzijn helpt op maatschappelijke ontwikkelingen in te spelen en de kwaliteit van het werk te waarborgen. In nauwe samenwerking met andere instellingen ontwikkelt het NIZW methoden waarmee het werkveld adequaat kan reageren op nieuwe vragen van cliënten. Dit resulteert in boeken, nieuwsbrieven, congressen, leertrajecten, databanken en video's. Daarnaast stelt het instituut zich ten doel de sector als geheel te versterken. Hiermee houden vooral het Centrum voor Beroeps- en Opleidingsvraagstukken en het Informatiecentrum Zorg en Welzijn zich bezig. De activiteiten van het NIZW richten zich op veel verschillende terreinen zoals kinderopvang, jeugdzorg, maatschappelijk werk, ouderendienstverlening, sociaal-cultureel werk, maatschappelijke opvang, verzorgings- en verpleeghuizen, thuiszorg en hulpverlening aan mensen met een lichamelijke of verstandelijke handicap. In de sector zorg en welzijn werken meer dan 400.000 beroepskrachten en vele vrijwilligers. Voor hen zijn de producten van het NIZW bedoeld. In toenemende mate wendt het NIZW zich met zijn informatie ook rechtstreeks tot de daadwerkelijke consumenten van voorzieningen in de sector.
32
