3
Casuïstiek
Vier patiënten met fascioliasis: een fascinerende diagnostische uitdaging Four patients with fascioliasis: a fascinating diagnostic challenge L. Saes1, dr. P. Wismans2, M. de Mendonça Melo2, dr. J. van Hellemond3, dr. L. Slobbe2 Samenvatting Fascioliasis is een wereldwijd frequent voorkomende parasitaire infectie met een platworm uit de familie der Fasciolidae. Fascioliasis komt met name voor bij schapen en rundvee. De mens is een incidentele gastheer en besmetting vindt plaats door het eten van ongekookte zoetwaterplanten, zoals waterkers. Hoewel fascioliasis wereldwijd voorkomt in gebieden met een gematigd klimaat, blijft het stellen van de diagnose een uitdaging. Humane Fasciola hepatica-infecties bij reizigers en immigranten worden in Nederland zelden beschreven. Symptomen passend bij het acute stadium van fascioliasis zijn koorts, buikpijn en gewichtsverlies. Laboratoriumonderzoek toont karakteristiek hypereosinofilie. Diagnostiek omvat serologisch onderzoek en in een later stadium herhaald fecesonderzoek naar wormeieren. Gezien de kans op chronische complicaties dient een Fasciola hepatica-infectie altijd behandeld te worden waarbij triclabendazol het middel van keuze is. Wij beschrijven vier patiënten met fascioliasis die succesvol behandeld werden. (Tijdschr Infect 2015;10(3):73-8)
Summary Fascioliasis is a parasitic, foodborne infection with a trematode from the Fasciolidae family. Fascioliasis has a worldwide distribution and is especially common in sheep and cattle with humans as accidental hosts. Humans are infected by eating uncooked freshwater plants, such as watercress. Although fascioliasis occurs worldwide in areas with a temperate climate, the diagnostic process is challenging. Human Fasciola hepatica-infection is rarely observed in The Netherlands and occurs mainly in travelers and immigrants. The acute phase of fascioliasis is characterised by fever, abdominal pain and weight loss. Laboratory tests show hypereosinophilia. Diagnostic tests include serology and, at a later stage, stool examination for helminth ova, which is the only definite proof for diagnosis. In view of long-term complications, all patients must be treated and triclabendazol is the drug of choice. We describe four patients with fascioliasis who were successfully treated.
Inleiding Fascioliasis is een wereldwijd frequent voorkomende parasitaire platworminfectie die wordt veroorzaakt door besmetting met Fasciola hepatica of Fasciola gigantica. De aandoening wordt gezien in het gematigde klimaat van Zuid- en Midden-Amerika, China, Afrika, Zuidoost
Azië en het Midden Oosten en is endemisch in Egypte, Iran, Bolivia en Peru.1-4 Fascioliasis komt echter in toenemende mate in West-Europa voor door immigratie.4,5 Fascioliasis is in Europa zeer prevalent in schapen en rundvee, de prevalentie varieert tussen de 10 en 70%.6 De mens is slechts een incidentele gastheer en besmetting
AIOS interne geneeskunde, afdeling Interne Geneeskunde, Havenziekenhuis, Rotterdam, 2internist-infectioloog, afdeling Interne Geneeskunde, Haven-
1
ziekenhuis, Rotterdam, 3parasitoloog, afdeling Medische Microbiologie & Infectieziekten, Erasmus Medisch Centrum & Havenziekenhuis, Rotterdam. Correspondentie graag richten aan: mw. L. Saes, AIOS interne geneeskunde, afdeling Interne Geneeskunde, Havenziekenhuis, Haringvliet 2, 3011 TD Rotterdam, tel: +31104043300, e-mailadres:
[email protected]. Belangenconflict/financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: buikpijn, Fasciola hepatica, fascioliasis, koorts, triclabendazol. Keywords: abdominal pain, Fasciola hepatica, fascioliasis, fever, triclabendazol. Ontvangen 26 september 2014, geaccepteerd 12 maart 2015.
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
vol 10 - nr. 3 - 2015
73
Casuïstiek Tabel 1. Laboratoriumbevindingen per patiënt. Patiënt 1
Patiënt 2
Patiënt 3
Patiënt 4
Referentiewaarden
Hb
9,1
8,3
6,8
7,4
8,6-10,5 mmol Fe/l
Leukocyten
15
3.8
5.8
8.5
3,5-10 x 109/l
Eosinofielen (voor)
9,6
0,10
1,7
3,25
0,04-0,6 x 109/l
Eosinofielen (na)*
0,26
0,20
<0,05
0,22
CRP
25
1
67
47
< 10 mg/l
ASAT
36
19
22
30
< 37 U/l
ALAT
87
17
36
40
< 41 U/l
AF
253
109
171
116
< 115 U/l
GGT
43
26
128
42
< 50 U/l
Bilirubine
10
4
1
5
< 17 µmol/l
ELISA (voor)
1:2560
1:2560
>1:2560
1:1280
1:40
ELISA (na)*
<1:40
n.v.
1:320
1:320
1:40
IFA (voor)
1:64
1:64
1:256
1:256
1:32
IFA (na)*
1:32
n.v.
1:32
1:32
1:32
Strongyloïdiasis-serologie
positief
negatief
negatief
negatief
Schistosomiasis-serologie zwak positief
n.v.
n.v.
n.v.
Fecesonderzoek
negatief
negatief
negatief
F. hepatica-eieren
* De waarden na behandeling zijn van respectievelijk drie, twee en één jaar na behandeling.
vindt plaats door het eten van ongekookte zoetwaterplanten, zoals waterkers. Toch zijn er naar schatting wereldwijd 2,6-17 miljoen mensen geïnfecteerd in meer dan 51 landen.1,5-7 In West-Europa zijn er weinig mensen besmet doordat er duidelijke regelgeving is over het verbouwen van plantaardige producten in de nabijheid van vee. Tevens worden er in deze regio nauwelijks ongekookte zoetwaterplanten gegeten door de bevolking. Ondanks het feit dat fascioliasis wereldwijd veelvuldig voorkomt in gebieden met een gematigd klimaat, blijft het stellen van de diagnose bij mensen een uitdaging. Wij beschrijven vier patiënten met fascioliasis die behandeld zijn in de periode van 2003 tot 2013. Tabel 1 bevat de laboratoriumbevindingen. Casus 1 Een 33-jarige man presenteerde zich twee maanden na terugkomst uit Ethiopië met koorts, jeuk, buik- en spierpijn en hoesten. Bij lichamelijk onderzoek was er
74
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
een dermografie op te wekken. De thoraxfoto was niet afwijkend en echografie van de buik toonde een hepatosplenomegalie. Gezien zijn verblijf in de tropen, vage buikpijn, jeuk en eosinofilie, werd er gedacht aan een infectie met migrerende wormen. Fecesonderzoek toonde geen afwijkingen. Serologie voor strongyloïdiasis was positief en voor schistosomiasis zwak positief. De patiënt werd derhalve met respectievelijk ivermectine en praziquantel behandeld, waarna de eosinofilie afnam en de koorts verdween. Na een aantal weken presenteerde hij zich opnieuw met bovenbuikpijn en eosinofilie. Een CT-scan van het abdomen toonde meerdere hypodense afwijkingen in de lever. Er werden opnieuw meerdere fecesmonsters onderzocht waarin uiteindelijk een wormei werd gevonden van F. hepatica. Fasciola-serologie bleek positief. Patiënt werd behandeld met een eenmalige gift triclabendazol met resultaat: zijn klachten en de hypereosinofilie verdwenen en de antistoftiter tegen Fasciola daalde.
vol 9 - nr. 6 - 2014
3
1A
1B
Figuur 1A. CT-abdomen casus 4 ten tijde van recent gediagnos-
Figuur 1B. CT-abdomen casus 4 na behandeling met tricla-
ticeerde fascioliasis; multipele hypodense gebieden in de lever.
bendazol; evidente afname van de laesies.
Casus 2 Een 38-jarige Peruaanse man die sinds twee jaar in Nederland verbleef, meldde zich bij de huisarts met pijn in epigastrio en vermoeidheid. In verband met leverchemieafwijkingen werd hij naar onze polikliniek verwezen. De anamnese vermeldde een eerdere episode van soortgelijke klachten twee jaar geleden in Peru, waarbij echografisch destijds mogelijk een kleine galsteen werd gezien. Lichamelijk onderzoek was niet afwijkend en een echo abdomen toonde geen bijzonderheden. De leverchemieafwijkingen waren inmiddels genormaliseerd. Gezien de intermitterende bovenbuikklachten en gelet op de aanzienlijke incidentie van fascioliasis in Peru werd gedacht aan een chronische F. hepatica-infectie. Serologisch onderzoek bleek sterk positief. Patiënt werd behandeld met een eenmalige kuur triclabendazol en werd klachtenvrij.
Casus 4 Een 25-jarige Nederlandse vrouw presenteerde zich met sinds één maand bestaande koortsepisoden en aanvalsgewijze pijn in de rechter bovenbuik na een reis door Indonesië. Bij lichamelijk onderzoek was er drukpijn in de rechter bovenbuik. Er werd aan een parasitaire infectie met migrerende wormen gedacht. Vanwege de aanwezige eosinofilie werd een amoebenabces minder waarschijnlijk geacht. Serologisch onderzoek toonde geen aanwijzingen voor parasitaire infecties met onder andere Strongyloïdes stercoralis en Echinococcus granulosus. Fasciola-serologie was positief. Een CT-abdomen liet multipele hypodense gebieden in de lever zien (zie Figuur 1A). Patiënte werd behandeld met triclabendazol waarna de bezinking, eosinofilie, leverafwijkingen en Fasciola-antistoftiter daalden. Gezien de goede respons op triclabendazol werd aangenomen dat het een infectie met F. hepatica betrof. Theoretisch gezien was er een differentiaaldiagnose met F. gigantica waarvoor een behandeling met praziquantel noodzakelijk zou zijn. Drie maanden na behandeling werd een CT-abdomen herhaald die een evidente afname van de laesies liet zien. Er werden wel nog karakteristieke restafwijkingen gezien (zie Figuur 1B).
Casus 3 Een 63-jarige vrouw werd opgenomen met sinds vier weken aanvallen van koorts en pijn in de rechter bovenbuik na een reis door Vietnam. Lichamelijk onderzoek was niet afwijkend. Een CT-abdomen toonde meerdere hepatogene laesies die een samenhang leken te vertonen met de intrahepatische galwegen. Op basis van de (reis) anamnese, de eosinofilie en de leverafwijkingen werd gedacht aan een infectie met Fasciola-species dan wel Clonorchis sinensis. Om een pyogeen leverabces uit te sluiten werd er een leverbiopt verricht. Pathologisch onderzoek toonde zowel een portale als lobulaire ontsteking met eosinofilie. Een week na opname bleek de Fasciolaserologie positief. Omdat op basis van louter de serologie en haar reisanamnese het onderscheid tussen F. hepatica en F. gigantica niet kon worden gemaakt, werd zij zowel met triclabendazol als met praziquantel behandeld. Na deze behandeling had patiënte weinig klachten meer en herstelde haar leverchemie volledig.
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
Beschouwing Humane Fasciola-infecties bij reizigers en immigranten worden in Nederland zelden beschreven. Besmetting vindt plaats door het eten van ongekookte zoetwaterplanten, zoals waterkers of bijvoorbeeld het kauwen van khat.8 Na inname van de metacercariën (infectieuze stadia van de parasiet) penetreren larvale stadia de darmwand en migreren via de peritoneaalholte door het leverkapsel en -parenchym naar de galwegen waar ze het volwassen stadium bereiken. Tijdens de migratie vindt destructie van leverparenchym plaats met inflammatie en fibrose als gevolg. De volwassen worm nestelt zich in de galwegen
vol 10 - nr. 3 - 2015
75
Casuïstiek
2 Figuur 2. De levenscyclus van F. hepatica. Met toestemming overgenomen uit: Van Daele PLA, Madretsma GS, Van Agtmael MA. Buikpijn en koorts na consumptie van waterkers in Turkije: fascioliasis. Ned Tijdschr Geneesk. 2001;145(39): 1896-1899.19
en produceert eieren die via de galwegen de tractus digestivus bereiken waarna ze met de feces worden uitgescheiden. In het ei in het water ontwikkelt zich binnen twee tot vier weken een larve die na het verlaten van het ei het epitheel van specifieke zoetwaterslakken penetreert. In de slak, die als tussengastheer vijf fungeert, ontwikkelt de larve zich verder en na ongeveer twee maanden worden cercariën uitgescheiden. Dit stadium kan actief bewegen in water en hecht zich aan waterplanten. Daar encysteert de parasiet en vormt het een rustend stadium: metacercariën. Dit stadium is infectieus voor mensen. Indien deze plant met metacercariën ongekookt wordt opgegeten door de definitieve gastheer is de cyclus voltooid. Figuur 2 toont de levenscyclus van de F. hepatica. De levensduur van de wormen in mensen wordt geschat op negen tot dertien jaar. Omdat de mens vaak slechts een gering aantal
76
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
metacercariën binnen krijgt, kan een infectie mild of asymptomatisch verlopen. Klinisch is er bij de symptomatische patiënt een onderscheid te maken tussen de acute fase en de chronische fase. Het acute stadium treedt zes tot twaalf weken na inname van de metacercariën op en hangt samen met de migratie van de larven door het leverparenchym en kan drie tot vijf maanden duren.7,9-10 Gedurende deze periode kan een acuut klinisch beeld ontstaan met klachten van koorts, algehele malaise, buikpijn en soms urticaria of een hepatomegalie. Bij 95% van de patiënten wordt er eosinofilie gezien.11-12 Op het moment dat de wormen zich in de galwegen bevinden, verdwijnen deze symptomen meestal. In het chronische stadium hebben de volwassen wormen zich in de galwegen gevestigd. De helft van de patiënten wordt in dit stadium asymptomatisch en de eosinofilie verdwijnt bij 50% van de patiënten. Dit betekent dat
vol 10 - nr. 3 - 2015
3 Aanwijzingen voor de praktijk 1.
Besteed voldoende aandacht aan het afnemen van een reisanamnese.
2.
Denk bij koortsepisoden met buikpijn en onbegrepen jeuk in combinatie met een eosinofilie aan de mogelijkheid van fascioliasis.
3.
De gouden standaard is fecesonderzoek op wormeieren hetgeen vaak fout-negatief is. Serologisch onderzoek verdient derhalve in eerste instantie de voorkeur.
4.
Gezien de kans op chronische complicaties dient een F. hepatica-infectie altijd behandeld te worden.
het ontbreken van een eosinofilie een chronische Fasciolainfectie niet uit kan sluiten.7 Vanwege de forse afmetingen van zowel F. hepatica (30 bij 13 mm) als F. gigantica (tot 75 mm) ontwikkelen patiënten soms klachten passend bij intermitterende galwegobstructie met icterus, koliekaanvallen, cholangitis en pancreatitis.5,13 Er is casuïstiek beschreven van patiënten die zich presenteren met het beeld van een obstructie icterus waarbij een ERCP de aanwezigheid van F. hepatica in de galwegen toont.5 Nog minder vaak komt een atypische presentatie voor met cutane klachten, pulmonale klachten of neurologische verschijnselen. Langetermijncomplicaties die op kunnen treden zijn leverfibrose, levercirrose, cholelithiasis en scleroserende cholangitis. Recente studies laten vooral een sterke relatie zien tussen fascioliasis en het optreden van leverfibrose.7 De gouden standaard voor het stellen van de diagnose is het identificeren van eieren in feces of in een aspiraat van het duodenum of gal. Dit is de enige vorm van diagnostiek waarbij onderscheid gemaakt kan worden tussen de verschillende species. De opvallend grote wormeieren kunnen vanaf drie tot vier maanden na infectie gevonden worden in de ontlasting. Vanwege de beperkte hoeveelheid eieren die geproduceerd worden is fecesonderzoek op wormeieren vaak fout-negatief; bovendien worden er gedurende de acute fase nog geen eieren uitgescheiden. Ook bij het grootste deel van onze patiënten was het fecesonderzoek op wormeieren bij herhaling negatief. Serologisch onderzoek speelt daarom een belangrijke rol bij de diagnostiek en kan al worden ingezet in de acute fase. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een ‘enzym-linked immunosorbent assay’ (ELISA) of Immuun Fluorescentie Assay (IFA) met een hoge sensitiviteit en specificiteit voor fascioliasisinfecties.4 Laboratoriumonderzoek kan een anemie en forse eosinofilie tonen, die in de chronische fase echter weer verdwijnt.11 Beeldvormend onderzoek is strikt genomen
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
niet noodzakelijk voor het stellen van de diagnose maar kan wel een indrukwekkend beeld laten zien. Op CT-abdomen of MRI zijn vaak hypodense laesies of tunnelvormige afwijkingen in de periferie te zien.16 Een eenmalige dosis triclabendazol (10 mg/kg lichaamsgewicht) is de algemeen geaccepteerde behandeling voor zowel acute als chronische F. hepatica-infectie.4,10,15 Het genezingspercentage is 80 - 90% na een eenmalige toediening.4,7,17 Triclabendazol is een voor veterinaire toepassing geregistreerd middel, dat op aanvraag ook voor humane toepassing verkregen kan worden. Een F. gigantica-infectie dient met praziquantel behandeld te worden. De meest voorkomende bijwerking is koliekpijn, die veroorzaakt wordt door het passeren van dode wormen door de galgang. Aangezien er op basis van louter serologisch onderzoek geen onderscheid kan worden gemaakt tussen een infectie met F. hepatica en een infectie met F. gigantica kozen we er voor bij een meer fulminant beloop voor beide subspecies te behandelen (Casus 3). Gezien de kans op chronische complicaties wordt het aanbevolen om asymptomatische patiënten ook te behandelen. Follow-up na therapie kan worden verricht door het herhalen van serologisch onderzoek. Seroconversie wordt in de meeste gevallen bereikt na zes tot twaalf maanden.4 Resistentie tegen triclabendazol is in Nederland reeds beschreven.18 Een alternatief is behandeling met bithionol of artesunaat.20 Conclusie De vier beschreven patiënten illustreren het klinische spectrum van fascioliasis. Bij koortsepisoden en buikpijn in combinatie met een eosinofilie hoort een infectie met F. hepatica in de differentiaaldiagnose te staan. Gezien de kans op chronische complicaties wordt het aanbevolen om ook asymptomatische patiënten te behandelen met triclabendazol.
vol 10 - nr. 3 - 2015
77
Casuïstiek Acknowledgements Fasciola-serologie voor alle vier beschreven patiënten werd verricht door de afdeling Medische Microbiologie van het Leids Universitair Medisch Centrum. Wij bedanken Guusje Juist voor het maken van een opzet van dit artikel.
11. Saba R, Korkmaz M, Inan D, et al. Human fascioliasis. Clin Microbiol Infect 2004;10:385-7. 12. Kaya M, Bestas R, Cetin S. Clinical presentation and management of Fasciola hepatica infection: single-center experience. World J Gastroenterol 2011;17(44):4899. 13. Sezgın O, Altintas E, Tombak A, et al. Fasciola hepatica-induced acute pancreatitis: report of two cases and review of the literature. Turk J Gastroenterol
Referenties
2010;21(2):183-7.
1. Mas-Coma S, Bargues MD, Valero MA. Fascioliasis and other plant-borne
14. Carnevale S, Rodriguez MI, Santillan G, et al. Immunodiagnosis of human
trematode zoonoses. Int J Parasitol 2005;35:1255-78.
fascioliasis by an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and a micro-
2. Mas-Coma MS, Esteban JG, Bargues MD. Epidemiology of human fascioliasis:
ELISA. Clin Diagn Lab Immunol 2001;8:174-7.
a review and proposed new classification. Bull WHO 1999;77:340-6.
15. Alvarez LI, Mottier ML, Lanusse CE. Comparative assessment of the access
3. Esteban JG, Gonzalez C, Bargues MD, et al. High fascioliasis infection in
of albendazole, fenbendazole and triclabendazole to Fasciola hepatica: effect
children linked to a man-made irrigation zone in Peru. Trop Med Int Health
of bile in the incubation medium. Parasitology 2004;128:73-81.
2002;7:339-48.
16. Kabaalioglu A, Ceken K, Alimoglu E, et al. Hepatobiliary Fascioliasis: Sono-
4. Cabada MM, Clinton White A. New developments in epidemiology, diagnosis
graphic and CT Findings in 87 patients During the Initial Phase and Long-Term
and treatment of fascioliasis. Curr Opin Infect Dis 2012;25:518-22.
Follow-up. Am J Roentgenol 2007;189:824-8.
5. Gulsen MT, Savas MC, Koruk M, et al. Fascioliasis: a report of five cases
17. World Health Organization 2006. Report of the WHO Informal Meeting on
presenting with common bile duct obstruction. Neth J Med 2006;64:17-9.
use of triclabendazole in fascioliasis control. WHO Headquarters, Switzerland.
6. Charlier J, Vercruysse J, Morgan E, et al. Recent advances in the diagnosis,
Available at http://www.who.int/neglected_diseases/preventive_chemotherapy/
impact on production and prediction of Fasciola Hepatica in cattle. Parasitology
WHO_CDS_NTD_PCT_2007.1.pdf accessed 05/02/2012.
2014;141:326-35.
18. Winkelhagen AJ, Mank T, De Vries PJ, et al. Apparent Triclabendazole-
7. Marcos LA, Terashima A, Gotuzzo E. Update on hepatobiliary flukes: fascioli-
Resistant Human Fasciola hepatica Infection, the Netherlands. Emerg Infect Dis
asis, opisthorchiasis and chlonorchiasis. Curr Opin Infect Dis 2008;21:523-30.
2012;18(6):1028-9.
8. Cats A, Scholten P, Meuwissen SGM, et al. Acute Fasciola hepatica infection
19. Van Daele PLA, Madretsma GS, Van Agtmael MA. Buikpijn en koorts
attributed to chewing khat. Gut 2000;47:584-5.
na consumptie van waterkers in Turkije: fascioliasis. Ned Tijdschr Geneesk
9. Aksoy DY, Kerimoglu U, Oto A, et al. Infection with Fasciola hepatica. Clin
2001;145(39):1896-9.
Microbiol Infect 2005;11:859-61.
20. Hien TT, Truong NT, Minh NH, et al. A randomized controlled pilot study
10. Graham CS, Brodie SB, Weller PF. Imported Fasciola hepatica infection in
of artesunate versus triclabendazole for huma fascioliasis in central Vietnam.
the United States and treatment with triclabendazole. Clin Infect Dis 2001;33:1-5.
Am J Med Hyg 2008;78(3):388-92.
78
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
vol 10 - nr. 3 - 2015
