Verslavingszorg herijkt geijkt

Verslavingszorg herijkt geijkt

Evaluatie van de elementen uit het advies “Verslavingszorg Herijkt” (RVZ/RMO 1999) door middel van de evaluatie van drie projecten in de verslavingszorg

Enschede, 30 oktober 2003 HD/03/3135/eve drs. H. Doornink ir. L.E. Drouven ir. B.H. Hoeksma mw. drs. S.J.M. Schutte

Inhoudsopgave 1.

Inleiding ......................................................................................................3

2.

De regio’s getoetst aan “Verslavingszorg Herijkt” .......................................5 2.1 Bevindingen per element .....................................................................7 2.2 Conclusies per element .....................................................................15 2.3 Landelijk beeld...................................................................................18

3.

Interorganisationele samenwerking in de 3 pilots .....................................22 3.1 Inleiding .............................................................................................22 3.2 Analyse Interorganisationele Samenwerking.....................................22 3.3 Bevindingen analyse interorganisationele samenwerking .................23 3.4 Conclusies .........................................................................................35

4.

Tijdbestedingsonderzoek cliëntmentoren .................................................37 4.1 Inleiding .............................................................................................37 4.2 Cliëntmentoren ..................................................................................38 4.3 Resultaten registratie.........................................................................41 4.4 Resultaten financiële inventarisatie ...................................................45 4.5 Conclusies .........................................................................................46

5.

Conclusies en aanbevelingen ...................................................................48 5.1 Eindconclusies...................................................................................48 5.2 Aanbevelingen...................................................................................51

Bijlagen: Bijlage 1: Bijlage 2: Bijlage 3: Bijlage 4:

Amsterdam Limburg Rotterdam Schematisch overzicht van de bevindingen uit § 2.2 met betrekking tot “Verslavingszorg Herijkt” in de regio’s

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

2

1.

Inleiding Medio 2000 heeft het ministerie van VWS, bij brief aan de Tweede Kamer, meegedeeld dat het experiment “Verslavingszorg Herijkt” zou worden opgestart. Er was geconstateerd dat de zorg aan verslaafden te wensen overliet. Op grond van deze constatering heeft het ministerie van VWS activiteiten in gang gezet om een adequatere zorg aan verslaafden te realiseren. Er waren drie wegen waarlangs werd gewerkt. 1. Een herverdeling van de middelen die gemoeid zijn met de specifieke uitkering verslavingsbeleid en de samenvoeging met de uitkering maatschappelijke opvang. Hiermee werd beoogd dat de mogelijkheden voor een integraal beleid op gemeentelijk en regionaal niveau werden versterkt. 2. Een financiële ondersteuning van het kwaliteitsplan ‘Resultaten scoren’ om te ondersteunen dat de kwaliteit van de hulpverlening wordt verbeterd. 3. Verslavingszorg Herijkt. Dit rapport heeft betrekking op het derde punt: Verslavingszorg Herijkt. “Verslavingszorg Herijkt” was de titel van een advies, uit 1999, van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) en de Raad voor de Maatschappelijke ontwikkeling (RMO), op verzoek van de minister van VWS. Het advies van RVZ / RMO is destijds deels overgenomen door de minister van VWS. In hoofdstuk 3 is dit verder uiteengezet. In de brief van het ministerie van VWS van 22 juni 2000, gericht aan de Voorzitter van de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, zijn doelstelling en elementen van het project “Verslavingszorg Herijkt”, zoals door de minister vastgesteld, verwoord. De doelstelling van het project “Verslavingszorg Herijkt” is om via drie pilots te bezien of op basis van de elementen van het advies “Verslavingszorg Herijkt” gekomen kan worden tot een betere afstemming van de verslavingszorg. De drie pilotregio’s die zichzelf hebben aangemeld zijn Amsterdam, Limburg en Rotterdam. Ter ondersteuning van het ministerie van VWS is aan Hoeksma, Homans & Menting organisatieadviseurs (bureau HHM) gevraagd gedurende de looptijd van het experiment, te weten 3 jaar, informatie over de voortgang van de projecten te verzamelen en periodiek te rapporteren. Dit heeft diverse malen plaatsgevonden in de vorm van tussenrapportages. Deze rapportage is de laatste in rij en derhalve ook de eindrapportage van het experiment “Verslavingszorg Herijkt”. Naast het volgen van de ontwikkelingen in de regio’s (waarvan verslag wordt gedaan in hoofdstuk 2 en in de bijlagen Amsterdam, Limburg en Rotterdam) heeft bureau HHM ook gekeken naar de kwaliteit en levensvatbaarheid van de interorganisationele samenwerkingsverbanden die in de regio’s werden opgebouwd. De bevindingen zijn weergegeven in hoofdstuk 3 en ook in de bijlagen.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

3

In hoofdstuk 4 wordt verslag gedaan van een (sub)onderzoek, in het kader van “Verslavingszorg Herijkt” naar de werkwijze (aard en omvang van de activiteiten) van cliëntmentoren in de verslavingszorg. De inzet van cliëntmentoren kan worden gezien als een instrument dat op het uitvoeringsniveau van de zorgverlening aan verslaafden, kan leiden tot een betere afstemming en stroomlijning. In hoofdstuk 5 worden de eindconclusies en aanbevelingen op basis van de inhoud van de hoofdstukken 2, 3 en 4, weergegeven.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

4

2.

De regio’s getoetst aan “Verslavingszorg Herijkt” In dit hoofdstuk wordt verslag gedaan van de bevindingen (paragraaf 2.1) met betrekking tot het experiment “Verslavingszorg Herijkt”. Alvorens daartoe over te gaan wordt eerst kort teruggeblikt naar de aanleiding voor het onderhavige experiment. Aansluitend op de bevindingen worden de conclusies weergegeven (paragraaf 2.2). Het hoofdstuk eindigt met een overzicht van de ontwikkelingen in de ‘rest’ van Nederland. Advies RVZ / RMO “Verslavingszorg Herijkt”

In juli 1999 hebben de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) en de Raad voor de Maatschappelijke ontwikkeling (RMO), op verzoek van de minister van VWS, een advies uitgebracht over de besturing van de verslavingszorg. Aanleiding voor het advies was de maatschappelijke discussie over de effectiviteit van de verslavingszorg. Titel van het advies is ‘Verslavingszorg Herijkt’. Bij de hulp aan verslaafden zijn tal van voorzieningen betrokken, onder andere de gezondheidszorg, de gemeente, de politie en Justitie. Iedere voorziening reageert vanuit zijn eigen domein, kent eigen doelstellingen en een eigen systeem van planning en bekostiging. Dit geeft afstemmingsproblemen. Er is onvoldoende afstemming op het niveau van de individuele hulpverlening en op het niveau van organisatie, planning en financiering (en verantwoording). De centrale vraag in het advies is: “Hoe kunnen de condities worden geschapen voor een effectief bestuur van de verslavingszorg, gericht op het bevorderen van kwaliteit, doelmatigheid en effectiviteit?” Het antwoord op deze centrale vraag, in casu het advies, wordt gegeven vanuit het vertrekpunt dat het (binnen de, op dat moment, functionele en territoriale bestuurlijke lijnen) niet wenselijk wordt geacht de meerdere bekostigingsstromen onder één verantwoordelijkheid (centrale regie) te brengen. Het antwoord wordt dan ook gezocht in het leggen van verbindingen op meerdere niveaus. Op landelijk niveau: ontwikkelen van een integraal, meerjarig perspectief voor de verslavingszorg, in de vorm van een convenant tussen budgethouders en overige belanghebbenden. Op regionaal niveau zijn er 2 verbindingen nodig. 1. Beleidsregie: vorming van een bestuurlijk platvorm van budgethouders en andere belanghebbenden, dat een regionaal beleidskader moet ontwikkelen. 2. Operationele regie: vorming van een budgethoudersoverleg (zorgkantoor, centrumgemeente en Justitie), dat de programmatische inzet van de beschikbare middelen moet regelen. De beschikbare middelen voor de categoriale verslavingszorg zijn afkomstig uit de drie bekostigingsstromen en vormen op regionaal niveau een rekenkundig kader. De gedachte was dat vervolgens het zorgkantoor, op basis van die afspraken, contracten afsluit met de regionale instelling voor verslavingszorg.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

5

Reactie op advies

De minister heeft destijds aangegeven op behoedzame wijze om te willen gaan met het advies. Belangrijke redenen hiervoor waren dat de modernisering van de AWBZ (met name de rol van de zorgkantoren) en de herverdeling van de specifieke uitkering verslavingsbeleid nog onderwerp van parlementaire behandeling waren. Een meerderheid van de Tweede Kamer heeft destijds aangegeven dat de in het advies voorziene rol voor het zorgkantoor (operationeel regisseur) niet ten koste mocht gaan van de positie van de centrumgemeente. In maart 2000 hebben GGZ Nederland en VNG overeenstemming bereikt over de aansturing van de verslavingszorg. Kern van de overeenstemming is: Onder initiatief van de centrumgemeenten zal worden getracht om per regio tot een gezamenlijk opdrachtgeverschap te komen van centrumgemeente, zorgkantoor en Justitie. Hiertoe hoeven landelijke financieringsstromen niet te worden verlegd en hoeft niet te worden gewacht op de totstandkoming van een regiovisie. Opzet is om regionaal middelen van de drie financiers in samenhang te besteden op basis van afspraken over concrete doelen die men stelt. De gezamenlijke aansturing zou verder moeten gaan dan de verslavingszorg alleen. In eerste instantie gaat het dan om integrale zorg voor de kwetsbare (overlastgevende) groepen, waartoe ook psychiatrische patiënten, dak- en thuislozen en draaideurcriminelen behoren. GGZ Nederland en VNG realiseren zich dat medewerking van zorgkantoor en Justitie zijn vereist. Partijen zouden zich richten tot de minister van Justitie om tot deelname van Justitie aan het regionale overleg te verzoeken. Ook de minister van VWS zou hiertoe in overleg treden met de minister van Justitie. Mede gebaseerd op de politieke discussie en de overeenkomst tussen GGZ Nederland en de VNG heeft de minister besloten om het deel van het advies van RVZ / RMO dat gaat over het bestuurlijke bouwwerk om tot een landelijk en daarvan afgeleide regionale visie te komen, niet over te nemen. Het deel van het advies dat gaat over de noodzaak om binnen een regio te komen tot verbindingen, zowel op bestuurlijk als operationeel niveau, wordt wel overgenomen. Doelstelling en elementen van het project “Verslavingszorg Herijkt”.

In de brief van het ministerie van VWS van 22 juni 2000, gericht aan de Voorzitter van de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, zijn doelstelling en elementen van het project “Verslavingszorg Herijkt” verwoord. De doelstelling van het project “Verslavingszorg Herijkt” is om via drie pilots te bezien of op basis van de elementen van het advies “Verslavingszorg Herijkt” gekomen kan worden tot een betere afstemming van de verslavingszorg. Bij de uitwerking van de drie pilots dienen de volgende elementen betrokken te worden. De vorming van een bestuurlijk platform, waarin naast de budgethouders (zorgkantoor AWBZ, centrumgemeente, Justitie) ook belanghebbende partijen vertegenwoordigd zijn. Het bestuurlijk platform formuleert een meerjarig beleidskader voor de betreffende regio.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

6

De vorming van een operationeel overleg van budgethouders (zorgkantoor AWBZ, centrumgemeente, Justitie). De vorming van een rekenkundig financieel kader, waarbinnen de drie geldstromen voor verslavingszorg zijn opgenomen. De regio-indeling van de uitkering verslavingsbeleid (WZV-gebiedsindeling). Voor de uitvoering van de pilots behoeft geen aanpassing van wet- en regelgeving plaats te vinden. Een verscheidenheid tussen de drie pilots. De met de pilots te bereiken doelen moeten meetbaar zijn. Bij iedere pilot moet zichtbaar zijn wat de regio zelf inbrengt. Uitgangspunt is dat bovenstaande opsomming van elementen in het geheel van de drie pilots is opgenomen. Voor elke pilot geldt dat er in ieder geval sprake moet zijn van een versterking van de samenwerking op operationeel niveau en dat de te bereiken doelen meetbaar zijn. De drie pilotregio’s zijn Amsterdam, Limburg en Rotterdam. In paragraaf 2.1 worden de pilots nader beschreven aan de hand van de elementen van Herijkt. In de gelijknamige bijlagen is aan het begin een typering van de pilot te vinden. Bureau HHM was belast met de verzameling van informatie over de voortgang van de projecten. Om deze taak te kunnen uitvoeren is bovenstaande doelstelling geoperationaliseerd in tien elementen. De ontwikkelingen met betrekking tot deze tien elementen zijn gevolgd. Uitgebreide informatie over de drie regio’s is terug te vinden in de bijlagen. In paragraaf 2.1 worden, per element, de bevindingen in het kort weergegeven. In paragraaf 2.2 zijn de conclusies te vinden. In paragraaf 2.3 wordt de stand van zaken in de ‘rest van Nederland’, als het gaat om “Verslavingszorg Herijkt”, in beeld gebracht.

2.1 Bevindingen per element Zoals aangegeven zijn de ontwikkelingen in de regio’s gevolgd aan de hand van tien elementen. Per element wordt hierna de actuele stand van zaken in beeld gebracht. De bevindingen zijn, in het kort, in een schema weergegeven in bijlage 4. Alvorens daartoe over te gaan wordt eerst ingegaan op de bijzondere positie van de financier van de justitiële verslavingszorg. Justitie

De financier van de justitiële verslavingszorg, één van de drie financiers van de (regionale) verslavingzorg, kent geen regionale pendant. Dit is reeds aan het begin van het experiment geconstateerd. Voor de verslavingsreclassering bestaat een landelijke structuur, die loopt van het ministerie van Justitie via de stichting Reclassering Nederland en GGZ Nederland naar de lokale organisaties. Daarnaast wordt het financieringssysteem van de justitiële verslavingszorg gekenmerkt door, op centraal niveau, genormeerde aantallen producten. Er zijn 11 producten vastgesteld die geleverd kunnen worden. Lokale ‘Parketten’ kunnen enige invloed uitoefenen op de aantallen, die landelijk worden vastgesteld. Achteraf moet op productniveau verantwoording worden afgelegd.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

7

Dit laat geen ruimte voor lokaal beleid. Andere producten kunnen niet worden geleverd. In Rotterdam is op grond van bovenstaande constatering, door de GGD uit Rotterdam, een onderzoek (quick scan) uitgevoerd naar de grensvlakken van de justitiële verslavingszorg met de door gemeente en AWBZ gefinancierde verslavingszorg. De belangrijkste conclusies uit dit onderzoek zijn: Op de grensvlakken tussen Justitie en enerzijds de AWBZ en anderzijds de gemeente blijkt samenwerking van groot belang voor de verslaafden, maar blijkt ook dat dit nog maar beperkt van de grond komt. Belangrijk obstakel daarbij is de wijze van financiering én ook de basaal verschillende invalshoeken. Daar waar de AWBZ en de gemeente nadrukkelijk focussen op preventie, behandeling en verzorging van gebrek en ziekte, acteert Justitie vooral reactief en repressief (straffen). Het Openbaar Ministerie (OM) en de gemeente zijn de samenwerking aan het intensiveren, door middel van het project PGA700. Beide hebben echter geen zeggenschap over de reclassering waardoor de samenwerking moeizaam gestalte krijgt. Dit geldt landelijk. Tussen het OM en de gemeente bestaat verschil in definiëring van de doelgroep voor het project PGA700. – Justitie, en dus het OM, richt zich met name op personen die worden verdacht van series misdrijven terwijl de gemeente een duurzame reductie van overlast door verslaafden beoogt. – Justitie laat personen die niet van misdrijven worden verdacht, waaronder verslaafde prostituees en sommige psychiatrische patiënten, ongemoeid, terwijl de gemeente hen, met de sluiting van de gedoogzone voor heroïneprostituees in het verschiet, juist voor een intensievere aanpak in aanmerking brengt. Bij de analyse van de tien elementen is ervoor gekozen om deze problematiek te parkeren en te kijken naar de samenwerking zoals die wel tot stand kon en is gekomen.

1. Vorming van een bestuurlijk platform van de relevante partijen (zorgkantoor AWBZ, centrumgemeente, justitie en andere belanghebbende partijen) Amsterdam

Amsterdam neemt deel aan “Verslavingszorg Herijkt” met een, in 2000 reeds, lopend project genaamd “Support”. Doelstelling van Support is om aan de mensen, die in het publieke domein chronische overlast veroorzaken of een bedreiging vormen voor zichzelf of voor anderen, op vijf domeinen zorg te leveren, te weten: huisvesting; medische zorg; gebruiksruimte; inkomen; dagbesteding. In het kader van Support was destijds reeds een platform opgericht. De deelnemende organisaties zijn: aanbieders van de verslavingszorg; aanbieders van de maatschappelijke opvang; aanbieders van de GGZ; GG&GD; gemeente; politie; OM; belangenbehartigingsorganisaties drugsgebruikers.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

8

Aan dit platform nemen zowel het zorgkantoor (AWBZ) als Justitie niet deel. Het platform komt vier keer per jaar bij elkaar. Binnen het platform worden niet alle organisaties op directieniveau vertegenwoordigd waardoor het beeld bestaat dat het platform minder slagkracht heeft. Limburg

In Limburg is er sprake van twee pilots, één in WZV-regio 26 (aangeduid als regio Noord- en Midden-Limburg) en één in WZV-regio 27 (aangeduid als regio Zuid-Limburg). In Noord- en Midden-Limburg is een regiegroep (=bestuurlijk platform) ingesteld waarin (op wethouders en raden van bestuursniveau) vertegenwoordigers zitten van: aanbieders van de verslavingszorg; aanbieders van maatschappelijke opvang; aanbieders van de GGZ; GGD; cliëntenvertegenwoordigers; centrumgemeente (Venlo); provincie; zorgkantoor; OM. Voorzitter van dit overleg is de wethouder van Venlo. De regiegroep komt vier keer per jaar bij elkaar. In Zuid-Limburg is eveneens een regiegroep opgericht met dezelfde deelnemende partijen. De voorzitter van dit overleg is de wethouder van Heerlen. Naast Heerlen zitten in de regiegroep van Zuid-Limburg ook de gemeenten Maastricht en Sittard-Geleen. Beide regio’s maken gebruik van dezelfde projectleider. Rotterdam

In de beginfase van het project is in Rotterdam gekoerst op een bestuurlijk platform voor “Verslavingszorg Herijkt”. Hiervoor was door middel van de ondertekening van een ‘Startdocument’ bestuurlijk commitment. Vooralsnog zou het platform bestaan uit de bestuurders van de gemeente en het zorgkantoor, aangevuld met de bestuurder van de verslavingszorginstelling als adviseur. De gedachte was om dit overleg te verbreden nadat enig voorwerk was verricht. Rond deze periode is er een bestuurlijk platform opgericht in het kader van de OGGZ. De overlap van dit OGGZ platform qua deelnemende partijen was erg groot. Daarnaast werd geconstateerd dat de belangrijkste doelen binnen dit platform zouden kunnen worden verwezenlijkt. Daarop heeft men besloten aan te haken bij het OGGZ platform, in plaats van een apart bestuurlijk overleg op te richten.

2. Formulering van een meerjarig regionaal beleidskader, door het bestuurlijk platform Amsterdam

Het oorspronkelijke projectplan van Support geldt nog steeds als uitgangspunt voor het project in Amsterdam.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

9

Hierin staan de doelstellingen en afspraken van het project benoemd. Het betreft niet een regionaal beleidskader voor de (totale) verslavingszorg maar is meer de beschrijving van een concreet samenwerkingsproject, gericht op een doelgroep. Limburg

In februari 2001 is het projectplan ‘Verslavingszorg Herijkt’, een pilot in de WZV-regio Zuid-Limburg en WZV-regio Noord-Limburg, opgesteld door een extern adviesbureau en goedgekeurd door alle betrokken partijen. Dit heeft als basis gediend voor de in 2002 uitgevoerde werkzaamheden van de regiegroep(en), de projectleider en de projectteams. In dit projectplan staat de hoofddoelstelling, “Door middel van een nieuw besturingsmodel een kwaliteitsen effectiviteitsslag leveren op het terrein van de verslavingszorg in Limburg c.q. het bereiken van een samenhangend en integraal verslavingszorgcircuit”, vermeld. Er is door de regiegroepen voor gekozen de thema’s maatschappelijke opvang en jeugdzorg als eerste op te pakken. Rotterdam

In Rotterdam is veel gesproken over het regionale beleid en er is door de GGD een aanzet tot een meerjarig beleidskader opgesteld. Van verdere ontwikkeling van het beleidskader is afgezien omdat men, mede door het aanhaken bij het OGGZ platform, is overgestapt op een doelgroepenbenadering. De vele gesprekken hebben wel geleid tot een meer gezamenlijk gedragen visie op de verslavingszorg en tot een betere afstemming over (de financiering) van concrete projecten.

3. Vorming van een operationeel overleg van budgethouders (zorgkantoor AWBZ, centrumgemeente, Justitie) Amsterdam

In Amsterdam is geen operationeel overleg van budgethouders opgericht. Wel is tussen de relevante organisaties afgesproken dat zij capaciteit beschikbaar hebben/houden voor de doelgroep van het project Support. Limburg

Zowel in Noord- en Midden-Limburg als in Zuid-Limburg is een budgethoudersoverleg opgericht. In Noord- en Midden-Limburg zijn daarin de centrumgemeente Venlo, de Regio Noord- en Midden-Limburg en het Zorgkantoor Noord- en Midden-Limburg vertegenwoordigd. In Zuid-Limburg zijn de centrumgemeenten Heerlen en Maastricht en het Zorgkantoor ZuidLimburg daarin vertegenwoordigd. In Noord- en Midden-Limburg heeft men een overzicht opgesteld van de bestaande financiering van de verslavingszorg en is men bezig met het ontwerpen van een plan over de manier waarop de verschillende financieringsstromen meer op elkaar kunnen worden afgestemd. In ZuidLimburg is het overleg begin 2003 voor een eerste keer bijeengekomen. Hier gaat men dezelfde stappen zetten als in Noord- en Midden-Limburg. Rotterdam

In Rotterdam is ook geen operationeel overleg opgericht. Tussen de gemeente en het zorgkantoor is wel een overleg van start gegaan, waarbij het doel is duidelijk te krijgen wie wat financiert, om te voorkomen dat er gaten vallen in de zorg.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

10

4. Vorming van een rekenkundig financieel kader (opname 3 geldstromen, contractering op basis van afspraken in het operationeel overleg, gebaseerd op het meerjarig beleidskader) Amsterdam

De vorming van een rekenkundig financieel kader is in Amsterdam niet aan de orde. Het project is gestart met ‘gesloten beurzen’ en dit blijft vooralsnog ook zo. Dit geldt zowel voor de beschikbaarstelling van capaciteit van de relevante organisaties als voor de beschikbaarstelling van de zogenaamde cliëntmentoren. Limburg

Onder punt drie van deze paragraaf 2.1 is reeds aangegeven dat men in Limburg bezig is om tot een betere afstemming te komen van de verschillende financieringsstromen. Mogelijk dat dit uitmondt in een rekenkundig kader. In Limburg zal het project nog een jaar langer doorlopen wegens opgelopen vertraging aan het begin van het traject. Hierbij zal in ieder geval niet de financieringsstroom vanuit de justitiële verslavingszorg kunnen worden opgenomen, omdat in deze landelijke financiering geen regionale uitsplitsing mogelijk is. Rotterdam

In Rotterdam is men destijds begonnen met een onderzoek naar de afstemming van de planning- & controlcycli van de gemeente en het zorgkantoor. Deze blijken fors van elkaar te verschillen, zowel qua planning als qua verantwoordingseisen. Partijen zagen, gegeven de huidige wet- en regelgeving (WTG), onvoldoende mogelijkheden de cycli te stroomlijnen. Derhalve is de ontwikkeling van een rekenkundig kader niet verder doorgezet. In het kader van de afspraken die er worden gemaakt bij het OGGZ platform worden, ad hoc, financieringsafspraken gemaakt. In Rotterdam is ook opgemerkt dat er onvoldoende duidelijkheid is over de financiële verantwoordelijkheden. Er is een te groot grijs gebied dat op landelijk niveau meer zou moeten worden aangescherpt.

5. Stand van zaken met betrekking tot de samenwerking op operationeel niveau Amsterdam

Support in Amsterdam is een project dat is gericht op de samenwerking op operationeel niveau. De operationele aanpak zoals omschreven in het projectplan is vanaf 1 januari 2000 in gang gezet. Een voorbeeld van een samenwerkingsvorm op operationeel niveau in 2003 is de proef van de GG&GD, waarbij wordt getracht personen die binnen de doelgroep van Support vallen en op het punt staan uit detentie te gaan goed in contact te brengen met een cliëntmentor. Daarnaast zijn er afspraken met de Sociale Dienst met betrekking tot het doorbetalen van de vaste lasten wanneer een Support cliënt is opgepakt. De Sociale Dienst is eveneens betrokken bij dagbesteding, daar waar het gaat om sociale activering. Op het niveau van samenwerking tussen mentoren en politie zijn er positieve geluiden, waarbij wordt aangegeven dat dit komt door het veldwerk dat wordt verricht.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

11

Limburg

In 2003 zijn in Noord- en Midden-Limburg twee projectteams reeds enige tijd werkzaam: Projectteam samenwerking verslavingszorg – OGGZ – MO/V. Projectteam samenwerking verslavingszorg / jeugdzorg. In Zuid-Limburg is er één projectteam bezig: Projectteam samenwerking verslavingszorg – OOGZ – MO/V. Daarnaast worden er andere projecten gestart of lopen reeds, zoals het voorstel ‘Consultatieteam patiënten met een dubbele diagnose’ en ‘Ontwikkeling cliëntvolgsysteem verslavingszorg’. Deze projecten leiden allen tot samenwerking op operationeel niveau tussen verschillende partijen binnen de verslavingszorg. Rotterdam

In Rotterdam was geconstateerd dat de samenwerking op een concreter niveau moest plaatsvinden en meer gericht op doelgroepen. Hierbij is het vanzelfsprekend dat op operationeel niveau veel wordt samengewerkt. Voorbeelden zijn de 24-uurs time-out voorziening en het project PGA700 (aanpak voor overlastveroorzakers). Aanbieders, politie, OM, gemeente en zorgkantoor zijn hierbij betrokken. 6. Formulering en meetbaarheid van de te bereiken doelen Amsterdam

In Amsterdam zijn voor het project concrete doelen gesteld, namelijk het leveren van zorg op 5 domeinen aan de doelgroep. De resultaten zijn meetbaar en worden in de praktijk ook doorlopend gemeten. Over elk kwartaal wordt er door de GG&GD een rapportage uitgebracht over de inhoudelijke voortgang van het project en de mate waarin het project de beoogde doelen bereikt (zie bijlage Amsterdam). In de toekomst wil men meer kwalitatieve gegevens verzamelen omtrent de cliënten en meer letten op de resultaten en de uitstroom. Limburg

In Limburg geven de deelnemers aan dat zij met name het bevorderen van de samenwerking tussen de verschillende partijen en het transparanter maken van het financieringssysteem als doel zien van het project. Deze doelstellingen zijn niet kwantitatief meetbaar. Men is nog niet in het stadium om de kwalitatieve aspecten van deze doelstelling te evalueren. Rotterdam

De doelen die door de partijen in Rotterdam zijn gesteld binnen “Verslavingszorg Herijkt”, voornamelijk het stroomlijnen van de financiering en het vormgeven van de ketenzorg, worden ook nagestreefd binnen het OGGZ platform. De meetbaarheid van de doelen moet worden gezocht in de succesvolheid van de projecten die gericht zijn op doelgroepen. Op dit moment zijn daar geen gegevens over beschikbaar.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

12

7. Wat is de inbreng van de regio, in financiële zin Amsterdam

In Amsterdam is er geen specifieke financiering van het project. De activiteiten vinden plaats met gesloten beurzen. Het ministerie van VWS heeft een bijdrage geleverd aan de financiering van het cliëntvolgsysteem en aan de financiering van opleidingen voor de cliëntmentoren. Limburg

In de projectbegroting is een substantiële bijdrage van de regio (gemeenten en provincie) opgenomen. Het gaat hier om een bedrag van € 272.268,00 vanuit de gemeenten (GSB-middelen) op een totaalbedrag van € 802.205,00 gedurende 3 projectjaren. Verder komt € 121.535,00 uit provinciale middelen en € 408.402,00 uit rijksmiddelen. Rotterdam

Rotterdam heeft maar zeer beperkt gebruik gemaakt van de beschikbare financiële middelen binnen Herijkt. De regio heeft zelf met name menskracht beschikbaar gesteld. De project- en werkgroepleden hebben “om niet” meegedaan aan de diverse activiteiten. 8. Hoe verhoudt het plan zich ten opzichte van bestaande wet- en regelgeving

In alle drie de regio’s heeft men zich binnen de kaders van bestaande wet- en regelgeving bewogen. Echter ook in alle drie de regio’s is aangegeven dat huidige wet- en regelgeving wel belemmerend werkt op de activiteiten die worden ontplooid. Amsterdam

In Amsterdam worden de volgende zaken aangegeven. Strakke kaders wetgeving waaraan Sociale Dienst (koppelen overheidsprestatie aan juiste GBA) en OM (cliënten moeten vervolgen) zijn gehouden, et cetera. Op het gebied van het voorkomen van detentie wordt nagedacht over een afspraak hoe inkomensbeheer en boetes kunnen worden opgelost, oftewel dat de boetes worden betaald via inkomensbeheer. Indien dit niet goed is geregeld moet de cliënt de gevangenis in en moeten er weer afspraken worden gemaakt met de hulpverleners daar, of de cliënt komt in de problemen. Dit is zeer arbeidsintensief. De cliëntmentoren kunnen niet actief bezig zijn voor hun cliënt indien deze in de gevangenis terechtkomt. Limburg

In Limburg wordt aangegeven dat na de invoering van de gemoderniseerde AWBZ het niet duidelijk is welke zorg voor de verslaafde door het zorgkantoor en welke zorg door de gemeente wordt, of zou moeten worden, gefinancierd. In de twee regio’s heersen hierover verschillende standpunten en landelijke richtlijnen zouden uitkomst kunnen bieden.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

13

Rotterdam

In Rotterdam bleek het niet mogelijk veranderingen, in materiële zin, met betrekking tot de verschillende vormen van financiering te bewerkstelligen (met name de grote verschillen tussen planning- & controlcycli), zonder aanpassingen van de wetgeving. De WTG en Justitie kennen zeer stringente kaders op basis waarvan wordt gefinancierd en op basis waarvan moet worden verantwoord.

9. Wordt vanuit de regio-indeling van de uitkering verslavingsbeleid gewerkt Amsterdam

Alle in Amsterdam Centrum opererende partijen betreffende verslavingszorg zijn betrokken. Het werkgebied van diverse partijen stemt overeen met de regio-indeling. De vraag die in 2003 wel bestaat is, hoe stedelijk Support moet zijn. Het project wordt gezien als een stedelijke voorziening. In hoeverre dit betekent dat alle personen die tot de doelgroep behoren uit verschillende stedelijke delen moeten deelnemen aan Support is niet duidelijk. Limburg

Alle in Limburg opererende partijen betreffende verslavingszorg zijn betrokken. Het werkgebied van de diverse partijen stemt overeen met de regio-indeling. Rotterdam

In Rotterdam wordt gewerkt vanuit de regio-indeling. De gedachte was om in Rotterdam (stad) te beginnen en daarna afspraken te gaan maken met de aanpalende gemeenten. Door de wending die het project heeft genomen is men nog niet tegen een grensprobleem aangelopen. Op voorhand werd dit wel als probleem gezien en dit is nog steeds zo.

10. Is er al sprake van een concreet projectplan en zo ja, is deze al in uitvoering Amsterdam

In Amsterdam wordt conform een concreet projectplan gewerkt (zie ook punt 2 van deze paragraaf). Limburg

In Limburg is er het projectplan waarin de thema’s zijn benoemd die in het project aan de orde komen. Het project “Verslavingszorg Herijkt” heeft in Limburg een trage start gekend, één van de redenen hiervoor was het lange traject van het vinden van een projectleider, deze is uiteindelijk in december 2001 aangesteld. Rotterdam

In Rotterdam vormen het Startdocument en het rapport ‘Drie stappen naar een keten in de Rotterdamse verslavingszorg’ tezamen de basis waarmee men aan de slag is gegaan. Er is geen apart projectplan opgesteld. In bijlage 4 zijn de bevindingen, in het kort, schematisch weergegeven.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

14

2.2 Conclusies per element Op basis van de in paragraaf 2.1 opgetekende bevindingen worden in deze paragraaf de conclusies per element getrokken. De conclusies worden getrokken in relatie tot de doelstelling van het project “Verslavingszorg Herijkt”. Deze luidt: De doelstelling van het project “Verslavingszorg Herijkt” is om via drie pilots te bezien of op basis van de elementen van het advies ”Verslavingszorg Herijkt” gekomen kan worden tot een betere afstemming van de verslavingszorg. Uitgangspunt van de opdrachtgever was dat de genoemde elementen in het geheel van de drie pilots zouden zijn opgenomen. Aan bureau HHM is destijds gevraagd om de ontwikkelingen te monitoren. Dit betekent dat de ontwikkelingen met betrekking tot de tien elementen zijn gevolgd. De focus lag hierbij op de ontwikkelingen op het bestuurlijke niveau. Bureau HHM kan geen harde uitspraken doen over het effect van bestuurlijke veranderingen op de (effectievere) uitvoering van de verslavingszorg, aangezien onderzoek daarnaar niet tot de opdracht behoorde. Bestuurlijk platform

In alle drie de regio’s is er een bestuurlijk platform gevormd. Hiermee lijkt aan de eerste voorwaarde voldaan. Uiteraard ontbreekt in alle drie de regio’s de financier van de justitiële verslavingszorg. Een belangrijke kanttekening is dat noch in Amsterdam noch in Rotterdam een specifiek platform voor “Verslavingszorg Herijkt” is opgericht. In Amsterdam is voortgeborduurd op het reeds bestaande platform van Support. Een Platform waar alle relevante partijen aan tafel zitten met uitzondering van het Zorgkantoor (één van de financiers). In Rotterdam is aangehaakt bij het OGGZ platform. Concluderend kan worden gesteld dat er geen specifiek op “Verslavingszorg Herijkt” gericht platform is opgericht in twee van de drie regio’s. Het positieve is dat in alle drie de regio’s de samenwerking tussen diverse, bij de verslavingzorg betrokken, partijen wel sterk is verbeterd, mede door de platforms die er wel zijn. Meerjarig regionaal beleidskader voor de verslavingszorg

Een meerjarig regionaal beleidskader voor de verslavingszorg is ontwikkeld in Limburg. In Amsterdam is ook een meerjarig beleidskader ontwikkeld maar dat beperkt zich tot één doelgroep. In Rotterdam is alleen voor enkele doelgroepen een beleidskader ontwikkeld. In Rotterdam is hiervoor aangegeven dat aangrijpen op de totale verslavingszorg mogelijk te veelomvattend is om tot een succesvol en breed gedragen meerjarig beleid te komen. Aangrijpen op specifieke doelgroepen met een praktische invalshoek lijkt tot meer succes te leiden. De financiers lijken niet bereid zich (financieel) diepgaand te committeren. De gemeente hecht sterk aan de openbare orde en kan zich moeilijk committeren aan meerjarig beleid omdat de wethouder, als eindverantwoordelijke, vaak te maken heeft met korte termijn problemen waarop (minimaal politiek) gereageerd moet worden. Het zorgkantoor kan zich wel committeren aan meerjarig beleid maar wil veel breder gaan dan alleen de doelgroepen die de openbare orde verstoren.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

15

De ‘angst’ bestaat dat bij een gezamenlijk beleid teveel (AWBZ) geld gaat naar de openbare orde waardoor doelgroepen als alcohol- en gokverslaafden minder kunnen worden bediend. De conclusie is dat het totstandkomen van een meerjarig regionaal beleidskader voor de totale verslavingszorg, waaraan de financiers zich willen committeren moeilijk haalbaar lijkt. Limburg is nog het verst gekomen, zei het dat als het gaat om de (financiële) consequenties men zich ook daar beperkt tot meer specifieke doelen (en doelgroepen). Operationeel overleg van budgethouders

Een operationeel overleg van budgethouders is alleen tot stand gekomen in Limburg. Dit is logisch omdat zo’n overleg zich moet baseren op het meerjarige beleidskader en daarvan is alleen sprake in Limburg. In Amsterdam heeft het platform uitgesproken dat het project met gesloten beurzen zal worden uitgevoerd, derhalve is een budgethoudersoverleg niet noodzakelijk. In Rotterdam zijn het zorgkantoor en de gemeente wel in gesprek over de financiering van projecten die op het grensvlak liggen maar dit is geen echt budgethoudersoverleg. Een opmerking uit twee van de drie regio’s is dat de huidige scheidslijnen tussen de gemeentelijke en AWBZ gefinancierde zorg onvoldoende scherp zijn. Als voorbeeld wordt de financiering van methadon genoemd die soms door de gemeente en soms door de AWBZ wordt betaald. Daarnaast vindt er sinds de invoering van de gemoderniseerde AWBZ een verschuiving plaats van de financiering van, min of meer, sociale voorzieningen van gemeente naar AWBZ. De activiteiten die daar plaatsvinden hebben volgens die voorzieningen sterk het karakter van ondersteunende begeleiding (één van de zeven functies van de AWBZ) en derhalve vraagt men een toelating aan bij het CVZ. Als derde voorbeeld zijn te noemen de preventieve activiteiten. In beginsel geldt de scheiding dat de gemeente verantwoordelijk is voor de collectieve preventie en de AWBZ voor individuele preventieve zaken. In de praktijk van alledag lopen collectieve en op het individu gerichte activiteiten nogal eens door elkaar. De conclusie is dat een operationeel overleg van budgethouders alleen tot stand is gekomen in Limburg en dat dit alles te maken heeft met het ontbreken van het meerjarig beleidskader in de regio’s Amsterdam en Rotterdam. Rekenkundig kader

In geen van de drie regio’s is een rekenkundig kader ontwikkeld. Voor alle regio’s geldt dat een rekenkundig kader voor de drie financieringsstromen onhaalbaar was aangezien de financiering van de justitiële verslavingszorg op landelijk niveau wordt geregeld. In Rotterdam werd daarnaast geconstateerd dat de huidige wet- en regelgeving (met name de WTG) ook niet echt ruimte biedt om tot één kader te komen. Het zorgkantoor is gehouden aan de landelijk vastgestelde formulieren voor de productieafspraken. Deze formulieren zijn een opsomming van producten die op grond van de AWBZ worden vergoed. Daarnaast is er beperkt ruimte voor financiering van andere zaken (zorg op maat gelden). In de afgelopen jaren is die ruimte nog wat vergroot door de wachtlijstmiddelen die beschikbaar kwamen.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

16

De conclusie is dat, los van de intenties van partijen om te komen tot een meerjarig regionaal beleidskader en los van het feit dat men niet (volledig) aan de vorige elementen heeft voldaan, er teveel obstakels zijn om tot een goed regionaal rekenkundig kader te kunnen komen. De problematiek met wet- en regelgeving en de financiering van de justitiële verslavingzorg dienen op landelijk niveau te worden opgepakt. Samenwerking op operationeel niveau

Samenwerking op operationeel niveau van de financiers is niet aan de orde in de experimentregio’s. De samenwerking op operationeel niveau, bij de uitvoerende partijen is in alle drie de regio’s wel goed ontwikkeld. Met name daar waar het gaat om specifieke doelgroepen met een specifiek deel van de problematiek. Nadeel van de doelgroepenbenadering, gericht op een deel van de problematiek, is dat de stroomlijning van de zorg aan individuele verslaafden gedurende de levensloop van de verslaafde niet goed tot stand komt. Het grootste probleem doet zich voor bij de zorg aan drugsverslaafden met een meervoudige problematiek. Discontinuïteit van zorg voor deze groep treedt op als zij uit detentie komen, uitbehandeld zijn in een ontgiftingskliniek (Detox), IMC, Dianova of een andere klinische setting. Dit levert voortdurende terugval en daarmee een vernietiging van kosten en energie in de voorafgaande trajecten. De conclusie is dat uitvoerders van verslavingszorg elkaar goed weten te vinden als het om specifieke doelgroepen gaat en een specifiek deel van de problematiek maar dat er nog veel moet gebeuren om de discontinuïteit van zorg op te heffen. Te bereiken doelen goed omschreven en meetbaar

In Amsterdam zijn de te bereiken doelen goed omschreven en meetbaar (zie ook de bijlage over Amsterdam). In Limburg zijn er wel doelen geformuleerd maar zijn deze niet meetbaar. In Rotterdam zijn doelen opgenomen in de projectplannen voor de doelgroepen die zijn opgepakt. De conclusie is dat in Amsterdam de effecten van het beleid goed zichtbaar te maken zijn, mede aan de hand van kwantitatieve gegevens. Belangrijk hier op te merken is dat Support een al draaiend project was. In Limburg en Rotterdam is men in de uitvoering van de projecten nog niet zover. (Financiële) inbreng vanuit de regio

De (financiële) inbreng vanuit de regio in het experiment bestaat in Amsterdam en Rotterdam uit het beschikbaar stellen van menskracht. In Limburg wordt naast menskracht ook financieel bijgedragen aan het experiment. Bestaande wet- en regelgeving

Door alle drie de regio’s wordt gewerkt binnen de bestaande wet- en regelgeving, maar er wordt wel aangegeven dat de uitvoering daardoor wordt bemoeilijkt en soms zelfs belemmerd. Genoemd is al het probleem van de te starre WTG als het gaat om de vorming van één rekenkundig kader. In datzelfde verband is de centraal georganiseerde financiering van de justitiële verslavingszorg genoemd. Dit laatste punt is ook relevant voor de afstemming van de zorg aan verslaafden bij overgang naar een zorgvorm die wordt gefinancierd uit een andere bron.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

17

Doordat de financiering van de justitiële verslavingszorg slechts uit een beperkt aantal vast omschreven producten bestaat, waarop wordt afgerekend, is er geen ruimte om op lokaal niveau hiervan af te wijken ten faveure van betere stroomlijning van de zorg. Dit laatste punt geldt ook, zij het in mindere mate, voor de AWBZ. Als de financiering van de AWBZ-zorg (in de toekomst) op functiegerichte wijze zal plaatsvinden is dit knelpunt mogelijk opgelost. De conclusie is dat bestaande wet- en regelgeving op onderdelen nader moet worden bekeken om de geconstateerde belemmeringen weg te kunnen nemen. Regio-indeling

Voor de regio-indeling geldt eenzelfde verhaal. Men heeft zich eraan gehouden maar het is een lastig fenomeen dat de regio’s van alle partijen (gemeente, GGD, zorgkantoor, aanbieder(s) et cetera) verschillen (met name in Rotterdam). In Rotterdam is gekozen om vanuit één gemeente te starten en te zijner tijd het gebied te vergroten. Voorzien werd dat hierdoor steeds opnieuw, nieuwe partijen (gemeenten) moeten worden overtuigd. Het alternatief om in één keer alle gemeenten in de regio te betrekken is niet uitgevoerd, omdat verwacht werd dat daardoor de besluitvorming zeer traag zou verlopen en het maar de vraag was of er wel resultaten zouden worden bereikt. Een extra lastig aspect was dat tussentijds de regio-indeling van de uitkering verslavingsbeleid in het Rotterdamse is gewijzigd. In Amsterdam en Limburg bleken de regio’s van diverse partijen grotendeels overeen te komen waardoor hier minder problemen zijn ervaren. In ZuidLimburg is sprake van een nadere opdeling naar de regio’s van grote gemeentelijke eenheden met eigen problematiek. De conclusie is dat de regio-indeling als vertrekpunt voor beleidsontwikkeling kan worden genomen maar dat waar deze indeling nogal afwijkt van de regio’s van de andere partijen, dit tot extra veel overleg en afstemming zal leiden waardoor het bereiken van resultaten wordt bemoeilijkt. Projectplan

Het tiende en laatste element betreft de aanwezigheid van een concreet projectplan. In alle drie de regio’s is dit het geval. De projectplannen hebben betrekking op de concrete doelgroep die men onder de aandacht heeft.

2.3 Landelijk beeld Bij aanvang van de experimenten in 2000 was door VWS aangegeven dat andere regio’s dan de drie die deel uitmaken van het experiment, ook aan de slag konden gaan met het gegeven advies. Nu duidelijk is hoe het de drie experimentregio’s is vergaan, is het interessant om te kijken wat men in andere regio’s heeft gedaan. In het voorjaar van 2003 is derhalve een quick scan gehouden onder negen verslavingsklinieken. Er is gesproken met vijf vertegenwoordigers op het niveau van de Raad van Bestuur en vier vertegenwoordigers op het niveau van beleidsmedewerker/directiesecretaris. De quick scan had als doel een beeld te vormen van de ontwikkelingen met betrekking tot “Verslavingszorg Herijkt” in ‘de rest van Nederland’.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

18

De primaire invalshoek was met name de sectoroverstijgende bestuurlijke samenwerking tussen de aanbieder en de financiers (zorgkantoor en centrumgemeente), omdat de essentie van het advies van RVZ / RMO er op neerkwam dat deze samenwerking op bestuurlijk niveau de afstemming op het uitvoerende niveau beter moest laten verlopen. Naar aanleiding van de uitkomsten van de interviews kunnen de betrokken regio’s in drie categorieën worden ingedeeld: 1. de verslavingskliniek, centrumgemeente en zorgkantoor werken samen (3 regio’s); 2. de verslavingskliniek, centrumgemeente en zorgkantoor werken niet samen, maar de oplossing voor betere afstemming wordt wel gezien in samenwerken (2 regio’s); 3. de verslavingskliniek, centrumgemeente en zorgkantoor werken niet samen, en de oplossing voor betere afstemming wordt eveneens niet gevonden in samenwerken (4 regio’s). In deze paragraaf worden de bevindingen op een rij gezet. 1. Samenwerking

Drie verslavingsklinieken geven aan dat zij met het zorgkantoor, de centrumgemeente en eventueel andere partijen met regelmaat gezamenlijk overleg hebben. Het betreft samenwerkingsvormen die zijn ontstaan in 2001 en 2002. Naast het doel om tot een betere afstemming te komen binnen de verslavingszorg en op deze manier een aaneensluitende keten van zorg te realiseren, zijn de volgende redenen genoemd die er volgens de verslavingsklinieken toe hebben geleid dat de partijen zijn gaan samenwerken: de centrumgemeente en het zorgkantoor hadden beiden de indruk dat de andere partij een groter deel van de zorg moest financieren; bij de financiering van projecten, als bemoeizorg en casemanagement, was geen duidelijk onderscheid aanwezig over wie welk onderdeel van het project financiert; de behoefte van de verschillende partijen om duidelijkheid te krijgen over welke zorg er moet worden geleverd en wie welke zorg financiert. Met betrekking tot de primaire kenmerken van “Verslavingszorg Herijkt” is er in de regio van de verslavingskliniek die reeds samenwerkt sinds 2001, een bestuurlijk platform geformeerd waarin naast het zorgkantoor en de gemeente ook andere belanghebbende partijen zitting hebben. Ook is er een meerjarig beleidskader aanwezig. Het doel van de samenwerking is te komen tot een betere afstemming en samenhang van het zorgaanbod. Daarnaast wordt, doordat op bestuurlijk niveau wordt samengewerkt, het werken op operationeel niveau gefaciliteerd. De tweede verslavingskliniek heeft een overleg waar het zorgkantoor, de centrumgemeenten en de aanbieder aanwezig zijn en waar productieafspraken worden gemaakt. De volgende afspraken zijn / worden gemaakt: behandeling, begeleiding en een deel dienstverlening wordt door het zorgkantoor gefinancierd; preventie en sociale laagdrempelige zorg wordt door de gemeente gefinancierd; overlappende producten worden gezamenlijk overlegd. Het vrijgekomen budget voor de gemeente wordt besteed aan extra preventie en sociale laagdrempelige zorg.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

19

Bij de verslavingskliniek die pas recentelijk is begonnen met samenwerking zijn deze onderwerpen nog niet aan de orde aangezien de afspraken rond de samenwerking nog moeten worden gemaakt. De samenwerking heeft tot doel het regelen van de financiering, het maken van afspraken omtrent nieuwe initiatieven en het opstarten van een dialoog met betrekking tot een efficiënte inzet van middelen. De redenen die worden aangegeven waarom de samenwerking nu pas tot stand komt, zijn: er zijn vier centrumgemeenten, waarbij de gebieden onderling verschillen; het verschil in denken over de afrekening tussen het zorgkantoor en de centrumgemeente; de gemeenteambtenaren vinden dit onderwerp complex; er wordt heel behoedzaam met elkaar omgegaan / geopereerd. De succesfactoren die hebben geleid tot een goede samenwerking bij de twee verslavingsklinieken zijn, zo wordt aangegeven: commitment van de top (deelname directeuren, wethouder); bestaan duidelijk beleidskader; duidelijkheid over wat ieders verantwoordelijkheid is; openheid; positieve houding van de deelnemende partijen. De instellingen zijn allen positief over de samenwerking: er worden duidelijke afspraken gemaakt en zij zien de meerwaarde van de samenwerking. Deze ontwikkeling geeft aan dat de partijen het belang en de voordelen van samenwerking in gaan zien. Wel lijkt duidelijkheid omtrent de financiering, een steeds belangrijker wordende factor te zijn om (succesvol) te gaan samenwerken. 2. Geen samenwerking, maar samenwerken is wel de oplossing

Door twee verslavingsklinieken wordt de noodzaak tot samenwerking tussen het zorgkantoor, de centrumgemeente en de aanbieder, om tot een betere afstemming van de verslavingszorg te komen, zeker gezien. Er wordt aangegeven dat er wel bilaterale contacten zijn, maar er wordt niet in een tripartiete situatie samengewerkt. De geïnterviewden zijn van mening dat het zorgkantoor en de gemeente niet op natuurlijke wijze samenkomen. De aangegeven reden dat “Verslavingszorg Herijkt” niet speelt, is dat de OGGZ de meeste aandacht heeft bij de gemeente. Daarnaast leidt de modernisering van de AWBZ tot complexe situaties, door het ontbreken van duidelijkheid wat het zorgkantoor en wat de centrumgemeente moet financieren. Men is van mening dat niet samenwerken leidt tot hogere maatschappelijke kosten. Sommige instellingen hebben te maken met meerdere centrumgemeenten die allen een eigen manier van doen hebben. Dit leidt tot veel bestuurlijke druk voor het management van de instelling. Verslaafden blijven niet binnen één centrumgemeente, maar lopen over de grenzen heen. Deze reden is eveneens aangegeven bij de oorzaak van het late ontstaan van de samenwerking bij de kliniek die in de tweede helft van 2003 gaat samenwerken.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

20

3. Geen samenwerking en samenwerken is ook niet de oplossing

Vier verslavingsklinieken geven aan dat de samenwerking tussen zorgkantoor, centrumgemeente en verslavingskliniek niet leidt tot een betere afstemming van het zorgaanbod. Er wordt aangegeven dat “Verslavingszorg Herijkt” niet met zijn tijd is mee gegaan. De noodzaak tot samenwerking wordt minder gevoeld door de marktwerking in een open AWBZ systeem. Daarnaast verandert de samenwerking niets aan de overmaat aan bureaucratie, regels en controle. De voorgedragen oplossingen om tot de betere afstemming van het zorgaanbod te komen, zijn: één financier voor verslavingszorg (vervallen gemeentelijke financiering); vastleggen wat de verantwoordelijkheid is van het zorgkantoor en wat de verantwoordelijkheid is van de gemeente. Op deze manieren is geen onderling overleg meer nodig. Het initiatief voor deze verandering in financiering moet volgens de geïnterviewden komen vanuit het ministerie van VWS. Een zwakte van de huidige manier van financiering vinden de vier verslavingsklinieken bijvoorbeeld de besteding van gemeentelijke gelden aan dagopvang, die vervolgens ten koste gaan van de gelden voor maatschappelijke dienstverlening. Ook leiden bezuinigingen bij de gemeente tot wachttijden, waardoor de zorgketen niet door loopt, maar wordt onderbroken. Daarnaast kost het meer tijd en financiering om de zorg goed te laten verlopen, hetgeen leidt tot meer complexiteit op bestuurlijk niveau. Er is te veel controle, wantrouwen en screening. Conclusie landelijk beeld

De conclusie van de quick scan is dat het landelijke beeld niet wezenlijk verschilt van het beeld over de drie experiment regio’s. In beide gevallen ziet de meerderheid het belang van strategische en financiële samenwerking wel. Zowel in het landelijke beeld als in de drie experimentregio’s ziet men dat vrijwillige samenwerking tussen financiers, waarbij de autonomie deels moet worden opgegeven, niet lukt.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

21

3. Interorganisationele samenwerking in de 3 pilots 3.1

Inleiding Bij de start van het experiment is door het ministerie van VWS aangegeven dat onderzocht moest worden of met de elementen van het advies “Verslavingszorg Herijkt” een betere afstemming van de verslavingszorg kan worden bereikt. In het landelijk beleid aangaande “Verslavingszorg Herijkt” is niet het advies van RVZ/RMO overgenomen om samenwerking in de verslavingszorg vanuit landelijk beleid vorm te geven (zie ook hoofdstuk 2), maar wordt vooral uitgegaan van een regionale visie/aanpak. Een expliciete druk vanuit het landelijke beleid is er maar in beperkte mate: financiers en betrokken organisaties zullen vooral op basis van consensus tot samenwerking moeten komen. Hierdoor ontstond de noodzaak tot interorganisationele samenwerking. In deze evaluatie is daarom gebruik maakt van een instrument dat de noodzakelijke voorwaarden voor “interorganisationele samenwerking” aangeeft. Het interorganisationele samenwerkingsproces in de drie pilots is op twee momenten in de tijd geanalyseerd, namelijk in het eerste kwartaal van 2001 en in het tweede en derde kwartaal van 2003, de zogenaamde t0- en t1-meting.

3.2

Analyse Interorganisationele Samenwerking Deze analyses vonden plaats aan de hand van het zogenaamde AISAinstrument, het instrument voor Analyse Interorganisationele SAmenwerking. In samenwerking met de Universiteit Twente heeft bureau HHM in 1993 een aantal beïnvloedingsfactoren voor interorganisationele samenwerking beschreven1. “Een interorganisationeel samenwerkingsverband (zoals een bestuurlijk Platform in de verslavingszorg) kan worden beschouwd als het resultaat van strategische keuzen van zelfstandige organisaties om formele afspraken te maken over een gemeenschappelijk handelingsscenario.” Eveneens kan het samenwerkingsverband als een bijzonder soort organisatie worden opgevat, waarbinnen strategische keuzen moeten worden gemaakt en waarbij naar levensvatbaarheid wordt gestreefd. In dit laatste geval kan het strategische keuzemodel worden toegepast op interorganisationele samenwerkingsverbanden. Vanuit dit model geredeneerd kunnen 10 factoren (zie paragraaf 3.3) worden benoemd die: “invloed hebben op het al dan niet daadwerkelijk realiseren van interorganisationele samenwerking, wanneer zelfstandige organisaties formeel tot een gemeenschappelijk handelingsscenario hebben besloten.” (p. 72). Vanuit deze factoren kan dus een conclusie worden getrokken over de mate van levensvatbaarheid van een interorganisationeel samenwerkingsverband. Tevens wordt inzicht geboden in de knelpunten binnen het project, waardoor handvatten ontstaan voor bijsturing.

1

Westering, Y. v., Een gezonde samenwerking, een onderzoek naar beïnvloedingsfactoren van interorganisationele samenwerkingsverbanden in de zorgsector, bureau HHM / Universiteit Twente, 1993

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

22

De betreffende factoren zijn ten behoeve van dit onderzoek gebundeld tot het AISA-instrument. Dit instrument behelst onder meer het houden van interviews aan de hand van open vragen over aanwezigheid van genoemde factoren.

3.3

Bevindingen analyse interorganisationele samenwerking Zoals hierboven aangegeven heeft de analyse van het bestuurlijke samenwerkingsproces in de drie pilots op twee momenten in de tijd plaatsgevonden. De bijlagen Amsterdam, Limburg en Rotterdam beschrijven uitgebreid de resultaten van de t0-meting in het eerste kwartaal van 2001 alsmede van de t1-meting in het tweede en derde kwartaal van 2003. Deze bijlagen zijn geverifieerd en geaccordeerd binnen de regio. In dit hoofdstuk wordt met name op hoofdlijnen gerapporteerd. 1. Strategische noodzaak als basis van het interorganisationele samenwerkingsverband Het strategisch belang van het samenwerkingsproces is met name van invloed op het moment dat de betrokken organisaties voor de keuze staan al dan niet te participeren in de samenwerking en op welke wijze dit dan vorm krijgt. Hoe groter het strategisch belang, hoe groter de kans dat de samenwerking tot stand komt en goed zal verlopen. In latere fases van een samenwerkingsproces is het strategische belang van invloed op de mate waarin de betrokken organisaties zich inzetten voor de samenwerking

Amsterdam

In Amsterdam wordt de strategische noodzaak, met betrekking tot samenwerking, door alle partijen onderschreven. Samenwerking wordt als noodzakelijk omschreven om de doelstellingen van het project te behalen. Daarnaast is samenwerking van groot belang in verband met het uitwisselen van informatie, het delen van inzichten en het begrijpen van elkaars posities. Op deze manier kan de zorgketen vorm krijgen. Een en ander neemt niet weg dat voor een aantal instellingen geldt dat het project voor hen een meer vrijblijvend karakter heeft. Limburg

In Limburg zijn er verschillen tussen het project in Zuid-Limburg en Noord- en Midden-Limburg. In Zuid-Limburg wordt gesproken van een uniform strategisch belang. In Noord- en Midden-Limburg wordt aangegeven dat de strategische noodzaak aan het afnemen is gezien de bereikte resultaten. Rotterdam

In Rotterdam zien alle partijen een strategische noodzaak tot samenwerking, hoewel deze niet voor iedereen gelijk is. Conclusie

Geconcludeerd kan worden dat de strategische noodzaak in alle pilots aanwezig is en dat hier geen risico’s worden verwacht ten aanzien van de samenwerking. De noodzaak tot samenwerken wordt onderkend door de partijen. Een ieder heeft daarbij vanuit zijn eigen hoofdtaken uiteraard wel zijn eigen preferentie. Uitzondering hierop is mogelijk Noord- en Midden-Limburg, maar gegeven het feit dat hier reeds resultaten zijn bereikt, kan de vraag worden gesteld of dit een probleem is. Samenwerking is immers een middel en geen doel op zich zelf.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

23

2. Duidelijke afspraken over domein en de intensiteit van de samenwerking Vooronderzoek / haalbaarheidsonderzoek Wanneer het voor alle betrokkenen helder is hoe groot de strekking is van de samenwerking, zal het proces soepeler verlopen. Het is daarom gewenst in een vroeg stadium van het proces duidelijkheid te scheppen omtrent de periode waarvoor formele afspraken worden gemaakt, welke onderwerpen in de samenwerking zullen worden betrokken en in welke mate de instellingen autonomie inleveren ten behoeve van de samenwerking. Een vooronderzoek kan uitwijzen welke opties er met betrekking tot de samenwerking zijn en wat het van de samenwerkende partijen vergt. Op basis van een vooronderzoek dient er een rationele afgewogen keuze gemaakt te worden met betrekking tot de omvang van de samenwerking.

Amsterdam

De partijen in Amsterdam vinden de doelstellingen van Support helder en concreet. De wijze waarop de doelstellingen moeten worden bereikt, namelijk met gesloten beurzen, zorgt ervoor dat partijen geen financiële autonomie hebben hoeven inleveren. Voor de bereidheid tot samenwerking kan dit gunstig zijn, maar dit draagt tevens het risico van vrijblijvendheid in zich. Zo zal zich bijvoorbeeld nog moeten uitwijzen of partijen bereid zijn tot gelijke invulling van het mentoraat te komen. Limburg

In 2003 wordt door de geïnterviewden aangegeven dat nog niet alle afspraken duidelijk zijn. Echter in Noord- en Midden-Limburg zijn van de zeven inhoudelijke onderwerpen er reeds zes behandeld en is er een projectgroep opgericht voor de Samenwerking verslavingszorg – OGGZ – MO en de Samenwerking verslavingszorg - jeugdzorg. In Zuid-Limburg loopt het project minder snel, maar heeft men één projectgroep opgezet met betrekking tot de Samenwerking verslavingszorg – OGGZ – MO. Binnen de projectgroepen lijken de afspraken helder te zijn. Wat betreft de autonomie van instellingen en financiers zal de samenwerking op termijn leiden tot een vermindering van deze autonomie. De op handen zijnde fusie tussen de ambulante verslavingszorg en de klinische verslavingszorg zal mogelijk ook dwingen tot een versterking van de samenwerking. Rotterdam

In Rotterdam hebben alle partijen zich achter het rapport “Drie stappen naar een keten in de Rotterdamse verslavingszorg” geschaard. Verder is er bestuurlijk commitment voor het startdocument waarin duidelijk wordt omschreven waar de samenwerking zich op zal richten. De rolverdeling, de prioritering alsmede de tijdsplanning is in deze notitie in grote lijnen omschreven. Partijen waren op de hoogte van en eens met de mate waarin eventueel autonomie zou moeten worden ingeleverd. Er waren aldus duidelijke afspraken maar deze zijn uiteindelijk ingehaald door de tijd. Het oorspronkelijke middel (bestuurlijk platform voor Herijkt et cetera) is vervangen door een ander middel, het OGGZ platform. Binnen dit platform zijn er afspraken gemaakt die door de deelnemers van Herijkt als minder vrijblijvend zijn ervaren.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

24

Conclusie

In alle pilots lijkt het voor betrokkenen helder hoe groot de strekking is van de samenwerking. Bekend is ook in welke mate de instellingen autonomie zouden moeten inleveren ten behoeve van de samenwerking. In Amsterdam hoefden instellingen aanvankelijk niet of nauwelijks autonomie in te leveren. In de toekomst zal dit mogelijk meer aan de orde zijn. In Rotterdam had men zich vastgelegd op het inleveren van autonomie, maar heeft men uiteindelijk een aantal afspraken laten vervallen door andere afspraken die minder vrijblijvend zijn. In Limburg is er zich in Noord een sterke regie aan het ontwikkelen die zeker de autonomie van de instellingen ten aanzien van beleid zal beïnvloeden. De instellingen zijn daar echter zelf bij de regie betrokken.

3. Reële doelstellingen en een procesmatige aanpak Indien de doelstellingen door alle betrokkenen worden onderschreven en realiseerbaar worden geacht, zal er meer motiverende werking van deze doelstellingen uitgaan. Hierbij is een procesmatige aanpak bij het verwezenlijken van de doelstellingen gewenst. Door een procesmatige aanpak krijgen betrokkenen de kans aan de plannen te wennen en werken. Problemen kunnen in gedeelten worden opgelost en het proces blijft overzichtelijk.

Amsterdam

In Amsterdam bestaat bij de meerderheid van de partijen draagvlak voor de doelstelling, maar wordt aangegeven dat de lat hoog ligt. Het zal niet mogelijk zijn om voor de totale doelgroep op de 5 domeinen zorg te leveren. Dit wordt enerzijds niet als probleem ervaren voor het project. Het behalen van de doelstelling wordt ook wel omschreven als een ambitie of als een beweging (“je moet ergens beginnen”). Anderzijds zijn er knelpunten die wel als problematisch worden ervaren. In het bijzonder worden genoemd de mogelijkheden om cliënten van zorg te voorzien op het domein dagbesteding. Ook andere kanttekeningen worden geplaatst. Zo worden bijvoorbeeld de ontwikkelingen rondom het Cliënt Volg Systeem kritisch afgewacht. Men vraagt zich af in hoeverre een en ander zal aansluiten op bestaande registratiesystemen en in hoeverre de discipline zal worden opgebracht om dit systeem actueel te houden. Verder wordt door sommigen aangegeven dat het domein inkomen nog niet naar wens functioneert. Limburg

In Noord- en Midden-Limburg wordt aangegeven dat de doelstelling aardig is bereikt en dus reëel c.q. realiseerbaar is gebleken. In Zuid-Limburg is dit in mindere mate het geval. De verschillende partijen zitten met elkaar om de tafel, maar een aantal geïnterviewden geeft aan dat zij op het punt stonden hun bijdrage aan de regiegroep te beëindigen en voor een aantal deelnemers had het project geen echte prioriteit en was de opkomst van deze deelnemers in de regiegroep relatief laag. Dit bevordert de samenwerking niet. Ook heeft het vinden van een nieuw evenwicht door de overgang van één naar twee centrumgemeenten, de voortgang vertraagd. Voor wat betreft de aanpak is er in beide regio’s een projectstructuur beschreven, waarin in elke regio een regiegroep verantwoordelijk is voor het bewaken van de pilot. Deze regiegroepen stellen het beleidskader vast en geven opdracht aan projectteams om een en ander inhoudelijk uit te werken.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

25

Vaststelling hiervan vindt wederom plaats in de regiegroep. Het hele proces moest in 3 jaar zijn doorlopen. In die zin is er dus sprake van een procesmatige aanpak. Deze tijdspanne was in 2001 evenwel niet bij alle partijen bekend. Rotterdam

Bij de start van Herijkt was het de bedoeling dat er op korte termijn inzicht zou worden verkregen in de financieringssystematieken en de mate waarin deze op elkaar aansluiten. Verder moesten er productieafspraken worden gemaakt op basis van concrete projecten, zodat geoefend kon worden met een gemeenschappelijk verhaal. Op lange termijn zou een gemeenschappelijk kader de basis moeten gaan vormen. De aanpak om de doelstellingen te realiseren was in zoverre helder, dat bekend was wie regievoerder was en waarvoor concrete werkgroepen aan de slag zouden gaan. De doelen met betrekking tot het stroomlijnen van de financiering bestaan op dit moment nog steeds. De financiering blijft onnodig complex hetgeen leidt tot te veel bureaucratie. Er moet door de verslavingszorginstelling aan drie partijen verantwoording worden afgelegd waarbij iedere partij verschillende eisen stelt. Met betrekking tot de financiering heeft men de planning- controlcycli uitgewerkt. Er bleken grote verschillen maar er werd te weinig perspectief in gezien om deze te stroomlijnen. Huidige wet- en regelgeving staat dit niet toe. Tussen de gemeente en het zorgkantoor is een overleg tot stand gekomen, waarbij wordt gecommuniceerd wie wat financiert. Wanneer hier duidelijkheid over is ontstaan, kan het zorgkantoor ervoor zorgen dat er geen gaten vallen in de zorg. Door de modernisering van de AWBZ zijn er mogelijkheden gecreëerd voor het zorgkantoor met betrekking tot de te financieren zorg. Het doel om een gemeenschappelijk kader te realiseren voor de gehele verslavingszorg is inmiddels verlaten en vervangen door doelen die gedefinieerd zijn per doelgroep. Sommige van de oorspronkelijke doelstellingen blijken aldus door de tijd te zijn ingehaald en vervangen door andere. Dit heeft niet belemmerend gewerkt. Er kan juist gesteld worden dat deze ommezwaai een positieve invloed heeft gehad. Conclusie

Geconcludeerd kan worden dat in alle 3 pilots, met uitzondering van ZuidLimburg de doelstellingen op hoofdlijnen door betrokkenen worden onderschreven en realiseerbaar geacht. In Amsterdam accepteert men dat dit niet voor de volledige doelgroep van Support zal gelden, maar dat wordt niet als bezwaarlijk gezien. In alle drie de pilots is gekozen voor een procesmatige aanpak om de doelstellingen te realiseren.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

26

4. De juiste sleutelfiguren en de aanwezigheid van een sturende en controlerende partij Aangezien het samenwerkingsverband bestaat uit op zich zelf autonome organisaties en er altijd een zekere mate van belangentegenstelling zal bestaan tussen deze organisaties, is de aanwezigheid van een krachtige, sturende partij noodzakelijk voor de voortgang van het proces. In een polaire situatie is een onafhankelijke partij essentieel.

Amsterdam

Bij Support was het een bewuste keuze om het samenwerkingsproces en het realiseren van de doelstelling om verslaafden zorg te bieden op de 5 domeinen aan de partijen over te laten. De wethouder wilde de partijen kunnen afrekenen op deze concrete doelstelling. Vanuit die invalshoek was er tevens voor gekozen om de voorzitter van het Platform Support, in concreto de directeur van de Jellinek, uit de hoek van de instellingen te laten komen. Voor sommige andere instellingen was dit lastig, omdat het in hun ogen leidde tot een dominante positie van de Jellinek. Vanaf januari 2003 is bij de Jellinek een nieuwe directeur aangetreden. Uit de interviews blijkt deze nieuwe directeur draagvlak te hebben bij de partijen en men geeft aan positieve resultaten van haar te verwachten. In 2003 worden door bijna alle geïnterviewden de Jellinek, GG&GD en de overig instellingen die cliëntmentoren leveren (de Regenboog en Mentrum) als sleutelorganisaties aangewezen. Daarnaast worden door een vijfde van de geïnterviewden de politie en de maatschappelijke opvang als ‘sleutelorganisaties’ gezien. Voor zover er kritische geluiden zijn, komen deze met name vanuit enkele organisaties in de MO die vinden dat er te weinig gebruik wordt gemaakt van de kennis die er in de MO is. Verder wordt opgemerkt dat instellingen voor GGZ meer commitment zouden moeten tonen. Limburg

Aanvankelijk gingen initiatieven in Limburg met name uit van de provincie die echter niet door de partijen werd gezien als de juiste instantie om een leidende rol te spelen in het vervolg. Inmiddels worden ook andere sleutelorganisaties genoemd. In beide regio’s gaat het onder meer om de projectleider, (vertegenwoordigers van de) gemeente, instellingen voor verslavingszorg en het zorgkantoor. In eerste instantie was door Noord- en Midden-Limburg geopperd om één persoon als onafhankelijk voorzitter van beide regiegroepen aan te wijzen, om daarmee ook de samenhang tussen de twee subprojecten te garanderen. Door beide projecten werd de voorzittersrol van de regiegroepen echter in handen van de centrumgemeenten gelegd. De situatie in Zuid was hier een zeker risico. Het ging om de centrumgemeente Heerlen en de toekomstige centrumgemeente Maastricht die vanuit het verleden enige tegenstellingen kenden wat betreft deze status. In 2003 ligt de voorzittersrol nog steeds bij de centrumgemeenten Heerlen voor Zuid-Limburg en bij Venlo voor Noord- en Midden-Limburg. Ten aanzien van de projectleider ging de voorkeur van de meeste partijen in beide projecten uit naar een onafhankelijk persoon.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

27

Het aanstellen van deze persoon heeft een lange tijd geduurd, maar sinds december 2001 is er een onafhankelijk projectleider aangesteld die in beide regio’s operationeel is. Over het algemeen was men in 2001 wel van mening dat alle benodigde partijen in de pilot bijeen waren, met uitzondering van de cliëntvertegenwoordiging. De cliëntvertegenwoordiging neemt anno 2003 eveneens deel aan de regiegroep. Rotterdam

In de startnotitie zijn de taken en verantwoordelijkheden duidelijk beschreven: er wordt een regionale stuurgroep verslavingszorg ingericht. Deze stuurgroep zal onder leiding staan van de gemeente Rotterdam (de wethouder verslavingszaken) en bevat verder de financiers van de verslavingszorg (het zorgkantoor en de verslavingsreclassering). DeltaBouman treedt op als adviseur. De GGD Rotterdam voert het secretariaat van de stuurgroep. De keuze voor de gemeente als regievoerder komt voort uit de verantwoordelijkheid die de gemeente heeft voor de context waarbinnen de verslavingszorg opereert. Doordat in de loop van het project is besloten aan te haken bij het OGGZ platform is de regionale stuurgroep specifiek voor Herijkt nooit in functie geweest. Daarnaast is er nooit een vertegenwoordiger gevonden namens de financiering van de verslavingsreclassering. Hierdoor kon men zich slechts richten op een integrale aansturing van de verslavingszorg voor zover die wordt gefinancierd door de gemeente en de AWBZ. Dit probleem is onder de aandacht gebracht van het ministerie van VWS. In de loop van de tijd namen twee van de drie aanvankelijke sleutelfiguren geen deel meer aan het project. Hun plaatsen zijn ingenomen door andere personen uit dezelfde organisatie. Bij het zorgkantoor is daar wel enige tijd overheen gegaan. Dit heeft een negatief effect gehad op het verloop van het project. Met name op de voortgang (tempo) en de consistentie. Ook is de veronderstelling dat het beter was geweest indien de sleutelfiguren allen een directiefunctie hadden gehad. Dit zou meer prioriteit aan het project hebben gegeven bij zowel zorgkantoor als GGD. Conclusie

Momenteel kan worden geconcludeerd dat in Amsterdam en Limburg sprake is van een krachtige dan wel gedragen partij en dat de juiste personen / organisaties betrokken zijn bij de samenwerking (weliswaar niet allemaal in de gewenste mate). In Amsterdam wordt de voorzitter gedragen door partijen. In Limburg is na verloop van tijd een onafhankelijke projectleider gevonden. Met betrekking tot Rotterdam kan worden geconcludeerd dat er geen sprake van is dat de juiste personen zijn betrokken. Er is aangegeven dat niet alle partijen op het juiste niveau zijn vertegenwoordigd.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

28

5. Top down benadering / bottom up benadering Om efficiënt te kunnen werken en om voldoende draagvlak te kunnen creëren, is het gewenst dat de grote lijnen op managementniveau worden uitgezet en dat deze worden uitgewerkt op uitvoerend niveau. Anderzijds moet op het managementniveau rekening worden gehouden met de wensen en ideeën die er op het uitvoerend niveau aanwezig zijn.

Amsterdam

Het idee voor het project Support is ontstaan aan de tafel van de wethouder Zorg van de gemeente Amsterdam. Het Supportproject is dus top-down van start gegaan. Momenteel wordt er nog steeds met name top-down gewerkt, waarbij initiatieven, zo wordt door ruim eenderde van de geïnterviewden aangegeven, grotendeels vanuit de GG&GD komen of worden opgepakt en doorgevoerd. In de nabije toekomst, zo wordt door een enkeling aangegeven, is het mogelijk dat er meer initiatieven worden aangedragen door andere partijen door de personele verandering van de voorzitter. De aanvankelijke bedoeling dat boven de instellingen uitstijgende problemen worden teruggemeld in het Platform Support of in het BOPP (Bestuurlijk Overleg Problematische Personen), zodat zaken bestuurlijk kunnen worden opgelost, is niet goed gerealiseerd. Het bottom up proces verloopt in die zin minder goed. Voor zover er vanuit de werkgroepen en de cliëntmentorenen initiatieven bottom up komen, wordt door een klein deel van de geïnterviewden aangegeven dat er niet altijd ruimte is om deze initiatieven uit te werken. Limburg

De gekozen projectstructuur waarbij de regiegroep verantwoordelijk is en mensen kan aanwijzen voor projectteams is een duidelijke top-down benadering. In de betrokken organisaties waren de medewerkers, met uitzondering van spilfuncties, in 2001 nog nauwelijks geïnformeerd over de samenwerking. Hier werd een belangrijke taak gezien voor de aan te stellen projectleider. Deze zou de communicatie van en naar medewerkers uit de verschillende betrokken organisaties moeten verzorgen, dit onder meer om medewerkers te motiveren om deel te nemen aan projectteams en om het bottom up proces op gang te helpen. Momenteel blijkt de projectleiding inderdaad een spilfunctie te bekleden en wordt in zowel Noord- en Midden als in Zuid-Limburg vaak genoemd als zijnde de initiatiefnemer. De projectleider communiceert eveneens van en naar de vertegenwoordigers uit de verschillende betrokken organisaties en van en naar initiatiefnemers op het uitvoeringsniveau. Uit de verslagen van de regiegroepen kon worden nagegaan dat de regiegroep Zuid meer een passieve attitude had om van buiten aangedragen initiatieven te bespreken terwijl de regiegroep Noord-Midden een meer actievere opstelling kende en eigen initiatieven ontwikkelde en uitwerkte. Rotterdam

De samenwerking was bij aanvang van het project vooral een top-downproces. Het idee voor samenwerking is vanuit een beleidsvisie ontstaan.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

29

De vertegenwoordigers van de GGD en DeltaBouman waren beiden reeds betrokken bij het advies van RVZ/RMO. De verantwoordelijkheid van het project lag bij de wethouder. De wethouder heeft de uitvoering in handen gegeven van de directeur van de GGD, die het vervolgens weer heeft gedelegeerd naar de betrokken afdeling. Achteraf gezien had de directeur van de GGD misschien zelf aan de projectgroep moeten deelnemen, om zo te laten zien dat er top down veel belang werd gehecht aan het project. Hetzelfde kan gezegd worden over het zorgkantoor. Namens het zorgkantoor had misschien de eindverantwoordelijke voor het zorgkantoor deel moeten nemen aan het project. Bottum up, op uitvoerend niveau, is “Verslavingszorg Herijkt”, voor zover al bekend, niet echt gaan leven. Conclusie

In alle pilots is sprake van een duidelijk top down neergezet project. In Amsterdam is voorzien in een structuur die het bottom up proces mogelijk maakt, maar hiervan lijkt in de praktijk geen gebruik te worden gemaakt. In Limburg is de projectleider een belangrijke factor in het op gang brengen van het bottom up proces. In Rotterdam speelt dit in het geheel niet. Voor het welslagen van de samenwerking ligt hier een bedreiging.

6. Onderhandelingssfeer Ook de onderhandelingssfeer is met name van belang in de eerste fase van het samenwerkingsproces, als er nog veel beslissingen open liggen en de definitieve vorm van samenwerking nog niet is bepaald. De kans dat onderhandelingen goed verlopen en er een optimale uitkomst ontstaat, neemt toe naarmate er sprake is van openheid, vertrouwen, een zeker machtsevenwicht en er wordt gezocht naar win-win situaties.

Amsterdam

In Amsterdam wordt de onderhandelingssfeer in het Platform Support verschillend beoordeeld. Naast positieve geluiden worden er door de geïnterviewden tevens kritische kanttekeningen geplaatst: Veel partijen zijn vaak niet aanwezig; inmiddels lijkt dit overigens wel te verbeteren. Binnen het Platform Support zijn mensen betrokken van verschillend niveau. Hierdoor heeft het Platform niet veel slagkracht. In het Platform zouden alleen mensen moeten zitten die ter plekke beslissingen kunnen nemen (dus feitelijk op directieniveau). Er nemen teveel partijen deel aan het Platform Support. Het Platform Support en het Klein Overleg Support werken langs elkaar heen. Binnen het Platform Support heerst het gevoel dat men niet verder komt (stagnatie); er moet worden gezocht naar de oorzaak. Het is niet altijd duidelijk wie nu waarvoor verantwoordelijk is. Met betrekking tot het Klein Overleg Support klinken er voornamelijk positieve geluiden. Het gevoel bestaat dat er reeds diverse positieve uitkomsten zijn geboekt.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

30

Limburg

Er was in het begin van het project, 2001, nog niet veel onderhandeld. De twee besprekingen (één in Noord-Midden en één in Zuid) die waren bijgewoond verliepen in een constructieve sfeer. Verder waren door de geïnterviewden geen negatieve opmerkingen gemaakt betreffende de onderhandelingssfeer. De meeste partners kenden elkaar al via andere overlegsituaties in relatie tot de verslavingszorg. De verwachting bij alle partners was dat men elkaar zou kunnen vinden. Ook in 2003 is de onderhandelingssfeer, ondanks enkele tegenstellingen, als goed te kenmerken. Derhalve zijn hier geen bedreigingen te verwachten. Buiten de bijeenkomsten om blijkt echter wel dat bepaalde sleutelfiguren een minder goede verstandhouding hebben, waardoor samenwerking wordt bemoeilijkt. Rotterdam

De sfeer tussen de drie hoofdpartijen is gedurende de hele looptijd van het project door alle drie als goed, open en direct gekenschetst. Dit ondanks dat partijen (aanbieder en een financier) bij de afrekening van één van de jaren op een aantal fronten van mening verschilden en ondanks dat er personele wisselingen hebben plaatsgevonden. Conclusie

De mate waarin er sprake is van openheid en vertrouwen verschilt tussen de pilots. De sfeer in Rotterdam is in de loop van de tijd het meest positief naar voren gekomen. In Limburg bleek de sfeer in 2001 zeer positief en is deze in 2003 goed gebleven. In Amsterdam lijken genoemde kanttekeningen met name te maken te hebben met de omvang van het Platform Support.

7. Aandacht voor eventuele belangentegenstellingen tussen de participerende organisaties en verwerven van steun en medewerking van verschillende betrokken partijen Voor het verwerven van medewerking en steun van de betrokkenen is het van belang dat de verschillen in perceptie worden weggenomen. Tevens dient er te worden gestreefd naar duidelijkheid en openheid over de verschillende belangen die er kunnen zijn.

Amsterdam

Bij aanvang van Support werden diverse belangentegenstellingen gevonden die onder meer te maken hadden met onbekendheid met elkaars mogelijkheden. Geconcludeerd werd dat het verschaffen van duidelijkheid over elkaars mogelijkheden, onmogelijkheden en primaire aandachtsgebieden van belang is om helderheid te verkrijgen over de juistheid van bepaalde beeldvorming. Inmiddels lijkt het thema belangentegenstellingen in Amsterdam duidelijk anders te worden ervaren. Tegenstellingen die er zijn, worden in veel mindere mate als belemmerend ervaren. Wezenlijke belangentegenstellingen bestaan niet meer of worden besproken in het overleg. Er is een gezamenlijke wil om verder te komen. Limburg

In Limburg had men in 2001 enkele potentiële belangentegenstellingen voorzien en benoemd.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

31

In 2003 blijken er daadwerkelijk belangentegenstellingen te bestaan, die zullen moeten worden overwonnen binnen “Verslavingszorg Herijkt”. Hierbij is het wel zo dat de impact van de genoemde tegenstellingen in Noord-Midden minder sterk lijkt dan in Zuid. Met name de projectleider speelt een belangrijke rol bij het omgaan met belangentegenstellingen. Rotterdam

De geïnterviewden hebben aangegeven dat er geen belemmerende belangentegenstellingen waren gedurende het project. Dit gold zowel bij aanvang van het project als aan het einde. Er zijn wel tegenstellingen maar die zijn niet als cruciaal voor het verloop van het project ervaren. Conclusie

In alle drie pilots is er sprake van belangentegenstellingen. Op basis van de interviews kan worden geconcludeerd dat men zich hiervan in Amsterdam afdoende bewust is. In de afgelopen jaren is een sfeer ontstaan waarin deze tegenstellingen kunnen worden besproken en eventueel weggenomen. Er is een bereidheid kennis te nemen van elkaars mogelijkheden en onmogelijkheden, waardoor onjuiste beeldvorming kan worden voorkomen. In Rotterdam leken de partijen bij voorbaat geen problemen te ervaren met de aanwezige belangentegenstellingen. Mogelijk had dit te maken met de geringe omvang van het aantal partijen in het project en de open onderhandelingssfeer (zie punt 6). In Limburg was men zich van meet af aan bewust van mogelijke tegenstellingen. Inmiddels lijkt een aantal tegenstellingen daadwerkelijk aanwezig. Een belangrijke tegenstelling in Zuid is de tegenstelling tussen de twee centrumgemeenten. Dit wordt overwonnen door uit elkaar te gaan voor een deel van de regie en alleen op hoofdlijnen samen regie te blijven voeren. 8. Aandacht voor de verschillen in organisatiecultuur en technologieverschillen Verschillen in organisatiecultuur, procedures en werkwijzen kunnen zware conflicten veroorzaken die het samenwerkingsproces frustreren. Door aan deze zaken aandacht te besteden kan dit worden voorkomen.

Amsterdam

In Amsterdam wordt aangegeven dat er cultuurverschillen zijn. Aanvankelijk werd hierover nog aangegeven dat de grootste cultuurverschillen zich voordeden op het directieniveau: “op uitvoeringsniveau heb je allemaal met dezelfde dak- en thuislozen te maken”. Inmiddels wordt voldoende onderkend dat cultuurverschillen inherent zijn aan de primaire taakgebieden van de betrokkenen. Mits voldoende bekend en naar elkaar uitgesproken, hoeven deze niet negatief te zijn voor het samenwerkingsproject. Limburg

In Limburg bleek bij aanvang van het project weinig gedeelde cultuurkennis. Aangegeven werd destijds dat wanneer voor iedereen duidelijk zou zijn wie waarvoor verantwoordelijk was, cultuurverschillen de samenwerking niet in de weg hoefden te staan. Inmiddels wordt er reeds enige tijd samengewerkt en zijn er enige cultuurverschillen duidelijk geworden. Hiervan wordt door enkelen aangegeven dat deze cultuurverschillen niet een heel groot probleem vormen. Rotterdam

Door de geïnterviewden is, zowel in 2001 als in 2003, aangegeven dat er een aantal verschillen is voor wat betreft cultuur.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

32

Desgevraagd geven de partijen aan dat deze verschillen niet hebben geleid tot problemen in de samenwerking. Mogelijk komt dit doordat men zich gezamenlijk is gaan richten op specifieke doelgroepen waar alle betrokkenen belang bij hebben. Conclusie

In alle drie de pilots lijkt men zich afdoende bewust van het bestaan van cultuurverschillen. De mate waarin deze verschillen de samenwerking hinderen, verschilt. 9. Rekening houden met de algemene kenmerken van de omgeving In de omgeving kunnen factoren aanwezig zijn die van invloed zijn op het welslagen van het samenwerkingsverband. Het is van belang om hier bij voorbaat rekening mee te houden.

Amsterdam

In de loop der tijd zijn diverse factoren benoemd die van invloed konden en kunnen zijn op het welslagen van het project. Enkele van deze factoren zijn: Het draagvlak voor het project in de buurt en de invloed van de buurt. De roep vanuit de maatschappij om meer transparantie/zakelijkheid; deze maakt de noodzaak voor projecten als Support groter. Het tempo waarin de benodigde faciliteiten konden worden gecreëerd en de mate waarin concurrerende projecten hier ook gebruik van zouden gaan maken. Diverse wetgeving. De invloed van de politiek, van politieke instabiliteit of van gemeenteraadsdan wel landelijke verkiezingen, c.q. de reactie van de politiek op maatschappelijke intolerantie. De huidige bezuinigingen, onder meer in de verslavingsreclassering, worden als bedreigend ervaren. De verandering van de doelgroep qua omvang (bijvoorbeeld door extramuralisering van de zorg wordt de doelgroep groter) en samenstelling (veranderingen met betrekking tot de nationaliteit van de personen). Limburg

In Limburg zijn onder meer de volgende omgevingsfactoren genoemd die invloed zouden kunnen hebben op het welslagen van het project: De wet- en regelgeving vanuit de overheid. Deze kunnen soms samenwerking tussen instellingen belemmeren (o.a. privacywetgeving). De huidige onderbezetting van de gemeenten en de vele taken die gemeenten al hebben: er werd zich door de geïnterviewden afgevraagd of de gemeenten zich voldoende zouden kunnen vrijmaken voor een zware rol in de verslavingszorg. De bestuursstructuur van gemeente en provincie. Zij zouden kunnen worden teruggefloten. Als bijvoorbeeld de lokale politiek het belang van samenwerking niet meer in zou zien, kan de gemeente minder doen. De gemoderniseerde AWBZ betekent een herbeoordeling van het grensvlak in financiering van de ambulante verslavingszorg. De maatschappelijke opvang: het is lastig geweest gemeenschappelijke verantwoording te creëren. De verschillende financieringsvormen: jeugdzorg 3 financiers (provincie, gemeente en AWBZ) en verslavingszorg 3 financiers (gemeente, AWBZ en verslavingsreclassering).

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

33

De vele betrokken partijen. In de maatschappij is de samenhang tussen mensen aan het verminderen. Er wordt een groter beroep gedaan op instellingen en de onderlinge samenwerking tussen de instellingen. De ernst van de problematiek Heerlen en de specifieke aanpak in Heerlen, wordt niet door alle partijen ondersteund. De herverdeling van de gelden tussen verschillende centrumgemeenten. Rotterdam

In de loop van het project hebben de volgende omgevingsfactoren, volgens de geïnterviewden, het verloop van het project beïnvloed: De wisseling in personen binnen de deelnemende organisaties en het College Rotterdam. De gemeenten hadden andere prioriteiten, bijvoorbeeld de OGGZ. De (veranderende) wetgeving. De afwezigheid van Justitie op regionaal niveau. Er was te weinig ondersteuning op landelijk niveau om zaken te realiseren. De gemeenten kunnen de problemen niet aan met de gelden die ze hebben. De scheiding van centrumgemeenten. De instellingen in de GGZ werken niet al te eendrachtig samen. De bezuinigingen. Genoemde omgevingsfactoren hebben een rechtlijnig verloop van het project zwaar beïnvloed. Mede onder druk van de omgevingsfactoren is de koers in Rotterdam veranderd, overigens zonder dat de oorspronkelijke doelen zijn verlaten. Conclusie

Een belangrijke omgevingsfactor waarmee de pilots zich geconfronteerd zien, is de invloed van (veranderende) wetgeving en de invloed van de politiek. De overheid/politiek wordt niet als een stabiele factor ervaren. Verder worden financiële middelen en eventuele bezuinigingen gezien als een externe factor waarop men niet teveel invloed kan uitoefenen. Overige omgevingsfactoren verschillen tussen de pilots. Uit de interviews is gebleken dat men oog had voor dergelijke omgevingsfactoren. Hoe men hier vervolgens mee omgaat is niet in kaart gebracht. 10. Rekening houden met en steun verwerven uit de omgeving Aangezien er altijd een zekere afhankelijkheid bestaat van de omgeving, zal er binnen het samenwerkingsverband rekening moeten worden gehouden met de eisen en wensen van deze omgeving. Anderzijds kan vanuit de samenwerking ook actief worden gewerkt aan het verwerven van steun van de omgeving.

Amsterdam

Bij aanvang van het project gaven de meeste organisaties aan dat er geen partijen werden gemist in het Supportoverleg. Vrijwel alle relevante partijen waren vertegenwoordigd.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

34

Wel zouden volgens enkele betrokkenen woningbouwverenigingen kunnen worden betrokken, aangezien huisvesting één van de domeinen is, waarop zorg zou moeten worden geleverd. Eveneens werd door een enkeling genoemd dat het cliëntenperspectief wellicht meer aan bod zou kunnen komen en dat er vertegenwoordigers van het bedrijfsleven zouden kunnen worden betrokken. Wanneer het ging om het verwerven van steun uit de omgeving, was met name de buurt van belang. Support informeerde de bewoners een paar keer per jaar over de voortgang van het project. De bijeenkomsten hiervoor werden georganiseerd door wijkcentrum d’ Oude Stadt. Van de partijen die participeerden in Support werd opgemerkt dat een zwaardere rol voor Justitie wenselijk zou kunnen zijn in de sfeer van de drangen dwangmogelijkheden. Anno 2003 lijken hierin geen veranderingen te zijn opgetreden. Limburg

In Noord-Midden en Zuid maakten de huisartsen in 2001 en maken in 2003 geen onderdeel uit van de pilot. Het eerste belangrijke aandachtsgebied (herkenning verslavingsproblematiek in de eerste lijn en dan met name alcoholproblematiek) is dan ook nog niet in de regiegroepen behandeld. Rotterdam

In het startdocument (2001) is voorzien in een breed overleg van alle lokale partijen die te maken hebben met (potentiële) verslaafden. Naast de verslavingszorg zelf zijn dit onder meer het Maatschappelijk Werk, de Maatschappelijke Opvang, de vrouwenopvang, Sociale Zaken en Werkgelegenheid, de GGZ-instellingen, het Openbaar Ministerie en de politie. Samen met dit brede overleg zou de meerjarige visie op de verslavingszorg moeten worden ontwikkeld. Door de verandering van koers is deze stap nooit gezet. Wel is in het kader van de quick scan verslavingsreclassering met veel partijen gesproken, enerzijds om kennis te vergaren en anderzijds om draagvlak te creëren voor een betere afstemming tussen de justitiële verslavingszorg en de niet justitiële verslavingszorg. Conclusie

In de pilot in Amsterdam lijkt de meeste aandacht te zijn geweest voor de eisen en wensen van de omgeving. Vanuit de samenwerking is actief gewerkt aan het verwerven van steun van de omgeving. In Limburg en Rotterdam is dit niet aan de orde geweest.

3.4

Conclusies In de onderstaande tabel wordt aanwezigheid van de voorwaarden voor interorganisationele samenwerking in de drie pilots, tijdens de twee meetmomenten, voorzien van een waardering. Naarmate er meer voorwaarden aanwezig zijn, wordt de mate van levensvatbaarheid van een interorganisationeel samenwerkingsverband als groter verondersteld. Daar waar voorwaarden niet of onvoldoende aanwezig zijn, zijn er handvatten voor bijsturing.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

35

Score Amsterdam 2003 2001

Meetmoment

Score Rotterdam

Score Limburg

2001

2001

2003

2003

Voorwaarden 1. Strategische noodzaak

+/-

+

+

+

+/-

+

2. Duidelijke afspraken over domein

+/-

+/-

+

+

-

-

3. Reële doelstellingen en procesmatige aanpak

+/-

+/-

+/-

+/-

n.v.t.

+/-

+/-

+

-

-

+/-

+

-

-

+/-

-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+

+

+/-

+/-

+

+

+/-

+/-

+/-

+

+

+

+/-

n.v.t.

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

n.v.t.

+/-

+

+

-

-

-

-

4. Juiste sleutelfiguren 5. Top down en bottom up 6. Onderhandelingssfeer 7. Aandacht voor belangentegenstellingen 8. Aandacht voor verschillen in organisatiecultuur 9. Rekening houden met algemene kenmerken omgeving 10. Rekening houden met en steun verwerven uit de omgeving

(+ = voldoende aanwezig; +/- = deels aanwezig; deels afwezig; - = niet of nauwelijks aanwezig; n.v.t = niet van toepassing)

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

36

4. 4.1

Tijdbestedingsonderzoek cliëntmentoren Inleiding In de opdrachtformulering van het ministerie van VWS aan bureau HHM is naast de evaluatieve rol ook opgenomen dat, indien dat gewenst zou zijn, er onderzoek naar mogelijke instrumenten zou kunnen plaatsvinden. De inzet van cliëntmentoren is een instrument op uitvoerend niveau, dat onder andere in Amsterdam een zeer belangrijke rol speelt bij de zorgverlening aan verslaafden. Lopende het experiment ontstond de behoefte om meer inzicht te krijgen in de werkwijze van cliëntmentoren, omdat die inzet als een positieve ontwikkeling wordt beschouwd. Er is vervolgens een onderzoek opgestart. Doel van het onderzoek is inzicht te krijgen in de werkwijze van de cliëntmentoren in de verslavingszorg, om na te gaan of er zich een zekere mate van standaardisatie heeft ontwikkeld en of daarmee een goede afstemming van de verslavingszorg voor deze doelgroep is bereikt. Vraagstellingen in het onderzoek zijn: Op welke wijze geven de cliëntmentoren inhoud en vorm aan hun taak? In welke mate treedt hierin tussen individuele cliëntmentoren diversiteit op? In welke mate werken de cliëntmentoren outreachend? Zijn er op bovenstaande punten systematische verschillen tussen instellingen? Op welke wijze hebben de betrokken instellingen de inzet van cliëntmentoren georganiseerd? In hoeverre moeten cliëntmentoren hun werkzaamheden combineren met andere activiteiten? Is het mogelijk standaardiserende/normerende uitspraken te doen over taak/werkwijze van cliëntmentoren? Zo ja, zijn er normatieve uitspraken te doen over de workload van een cliëntmentor? Zo ja, zijn er normatieve uitspraken te doen over de kosten van het instrument cliëntmentor? Antwoord op bovenstaande vragen is verkregen door middel van interviews met cliëntmentoren. Ook hebben cliëntmentoren gedurende vier weken tijd geschreven, zodat het mogelijk was de kwalitatieve gegevens te vergelijken met de kwantitatieve gegevens. De instellingen die hebben meegewerkt aan het onderzoek zijn de Brijder stichting, de GG&GD te Amsterdam, de Jellinek, Centrum Maliebaan, Mentrum, Novadic en de Regenboog. In totaal hebben 34 cliëntmentoren aan het onderzoek meegewerkt. Zeven daarvan hebben alleen aan de interviews meegewerkt. 27 cliëntmentoren hebben tijd geregistreerd en sommigen daarvan hebben ook aan de interviews deelgenomen. Bij Mentrum hebben de cliëntmentoren wegens tijdgebrek niet deelgenomen aan de registratie. In de eerste paragraaf worden de kwalitatieve gegevens weergegeven. In de tweede paragraaf worden de kwantitatieve gegevens van het tijdschrijven gepresenteerd en in de derde paragraaf worden de financiële consequenties weergegeven. Tenslotte worden in de laatste paragraaf conclusies getrokken.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

37

4.2

Cliëntmentoren De bevindingen uit de interviews worden in deze paragraaf weergegeven. Er wordt een onderscheid gemaakt naar de instellingen die niet in Support Amsterdam zitten (voor meer uitleg over Support, zie bijlage 1 Amsterdam) en instellingen die wel aan Support meewerken. In dit onderzoek wordt de benaming ‘cliëntmentor’ gebruikt, hoewel er ook andere namen worden genoemd, zoals casemanager en bemoeizorgmedewerker. Algemeen

In het algemeen kan worden gezegd, dat het doel van het ‘instrument’ cliëntmentor is om cliënten te begeleiden in hun functioneren opdat hij/zij beter in staat is de andere concrete doelstellingen voor zichzelf te behalen (huisvesting, dagbesteding, inkomen, zorg en plek in de gebruikersruimte). Een groot voordeel is, dat de cliënt één aanspreekpunt heeft voor alle domeinen waarop hij/zij hulp behoeft en dat de cliëntmentor zorgt voor de afstemming hiertussen. Ook wordt de mogelijkheid geboden tot beschermd gebruik. De cliëntmentor is de persoonlijke begeleider van een cliënt. De begeleiding heeft betrekking op verschillende domeinen: inkomen; medische zorg; gebruik; psychosociaal functioneren; dagbesteding; justitie; huisvesting; psychiatrie. Voorbeeld werkzaamheden cliëntmentor aan de hand van cliënt B

Een support cliënt wordt door de politie binnengebracht. Dakloos, in een op kleding gelijkend omhulsel, vervuild, verwaarloosd, zwaar alcoholgebruik, ongezond. Uit dossieronderzoek blijkt dat B al 18 jaar bekend is bij de verschillende onderdelen van de verslavingszorginstelling. Omtrent deze cliënt wordt samengewerkt met de Riagg. De cliëntmentor organiseert het financieel beheer via de geëigende instantie. Voor B betekent dit financieel beheer dat hij in het ziekenfonds kan, dat zijn schulden gesaneerd worden en dat voorkomen kan worden dat hij onder curatele komt. Bij justitie merkt men dat zaken op tijd betaald worden. Verder zorgt de cliëntmentor dat B een warme maaltijd kan krijgen. De cliëntmentor kan handvaten en tips geven hoe de mensen bij de maaltijdvoorziening makkelijker met B om kunnen gaan. Hetzelfde geldt bij de nachtopvang. De taak van de cliëntmentor is om samen met de medewerkers in de diverse huisvestingsvoorzieningen de cliënt zo goed mogelijk te begeleiden. Bij de Riagg krijgt B een douche (is belangrijk voor het decorum van B en hij wordt daarmee gelokt). Als hij medicatie weigert wordt de cliëntmentor erbij gehaald en lukt het vaak wel. De post wordt gedaan voor B en zaken worden voor hem afgehandeld (o.a. boetes). Systematisch verbetert er iets bij B. In 2000 is er gedwongen opname geregeld (BOPZ) van 6 weken. Op dit moment is hij somatisch verbeterd, het alcoholisme is onder medische controle. In 2003 is hij naar een verslavingskliniek gegaan.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

38

De doelgroep van de cliëntmentoren bestaat uit cliënten met (chronische) verslavingsproblematiek. Vaak is er sprake van cliënten met naast de verslavingsproblematiek geestelijke gezondheidszorgproblemen: ook wel double trouble of dubbele diagnose genoemd. De cliënt geeft overlast in zijn/haar omgeving c.q. vormt een bedreiging voor anderen of zichzelf en een sociaal netwerk ontbreekt. Van behandeling in het reguliere circuit is geen of slechts heel beperkt sprake. De cliënten worden verwezen door met name: instellingen voor maatschappelijke opvang; politie; instellingen voor verslavingszorg; GGD; GGZ; OGGZ-team; wijkoverleg; instellingen voor Jeugdzorg; woningbouwverenigingen; familie; direct netwerk (buurtbewoners, kennissen); huisarts. De contacten van de cliëntmentoren met andere instellingen c.q. organisaties op de verschillende domeinen zijn kort. Er is sprake van een uitgebreid netwerk. Er kan echter niet worden gesproken van instellingsoverschrijdende bevoegdheden. In de praktijk zijn in het kader van projecten (zoals Support) afspraken gemaakt met betrekking tot beschikbaarheid van crisisbedden of opvangplaatsen. Cliëntmentoren maken hier gebruik van, maar in veel gevallen wordt aangegeven dat de cliëntmentor via haar of zijn eigen netwerk ook veel zaken voor de cliënt regelt. Er wordt door enkele cliëntmentoren zelfs aangegeven dat structurele beleidsmatige ondersteuning tekort schiet dan wel afneemt. Gemiddeld heeft een cliëntmentor een caseload van 38 cliënten bij een 36uurs (1 fte) dienstverband (spreiding in caseload per fte: minimaal 25 tot maximaal 50). Dit is gemeten bij de 27 cliëntmentoren die hun tijd geregistreerd hebben. Hierbij zijn extreme waarden van caseload per fte weggelaten. In bepaalde gevallen zijn cliënten waarmee of waarover geen contact is geweest gedurende een maand of langer niet meegeteld in de caseload. De cliëntmentoren van Support geven een hogere caseload aan: 40 cliënten bij een 36-uurs dienstverband (spreiding: 25-60). De geregistreerde gemiddelde caseload van de cliëntmentoren in de instellingen die deelnemen aan Support is iets kleiner dan die van de cliëntmentoren van de andere instellingen. Uit de interviews is naar voren gekomen dat het gemiddeld aantal contactmomenten per cliënt sterk varieert. Dit is afhankelijk van de situatie van de cliënt. Het aantal contactmomenten van nieuwe cliënten is vaak meer dan voor cliënten die al wat langer bekend zijn. Uit de meting kwam naar voren dat het aantal contactmomenten in vier weken kan oplopen tot 12, maar dat ook ongeveer 50% van de geregistreerde cliënten in vier weken slechts één contactmoment hebben gehad. Daarnaast zijn er uiteraard cliënten die in deze vier meetweken geen enkel contactmoment hebben gehad: hiervan is echter de omvang niet bekend.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

39

Deze omvang is beperkt aangezien de gezamenlijke caseload van de cliëntmentoren niet veel hoger is dan het aantal geregistreerde cliënten dat één of meer contacten heeft gehad. Werkzaamheden

Er zijn drie hoofdgroepen van werkzaamheden onderscheiden, te weten: direct cliëntgebonden werkzaamheden; indirect cliëntgebonden werkzaamheden; niet cliëntgebonden werkzaamheden. Type werk

Omschrijving

Direct cliëntgebonden werk (face to face tijd)

Onder direct cliëntgebonden werk wordt verstaan het directe contact tussen de cliëntmentor en de cliënt.

Indirect cliëntgebonden werk Ten behoeve van de cliënt is een aantal samenhangende activiteiten te onderscheiden die worden aangeduid als indirect cliëntgebonden werk. Het betreft alle werkzaamheden die wel voor een individuele cliënt worden uitgevoerd, maar niet noodzakelijk in direct contact met de cliënt, bijvoorbeeld; cliëntbesprekingen, cliëntenadministratie en dergelijke. Niet-cliëntgebonden werk

De werkzaamheden die niet kunnen worden herleid naar individuele cliënten behoren tot de hoofdgroep niet-cliëntgebonden werk. Werkzaamheden die onder deze categorie vallen zijn onder meer: werkoverleg, beleidsoverleg, en deskundigheidsbevordering.

Schema 1: Begrippenkader werkzaamheden naar hoofdgroep

Er is tijd geregistreerd op diverse werkzaamheden die onder deze hoofdgroepen vallen. Kwalitatieve verschillen

Geconstateerd kan worden dat er sprake is van een redelijke mate van overeenkomst in de uit te voeren werkzaamheden alsmede de doelgroep. Uit de interviews kwam naar voren dat cliëntmentoren dezelfde werkzaamheden hebben, maar dat de tijdbesteding per werkzaamheid sterk verschilt tussen instellingen. Eén instelling heeft aangegeven dat de bemoeizorg door andere medewerkers dan cliëntmentoren wordt uitgevoerd. Nadat het eerste contact met de cliënt is gelegd, wordt de cliënt overgedragen aan de cliëntmentor. De overige instellingen geven aan dat ook deze zogenaamde bemoeizorg behoort tot de werkzaamheden van de cliëntmentor. De instellingen krijgen een aanzienlijk aantal cliënten verwezen door politie en diverse andere instellingen die te maken hebben met de doelgroep. Support

De instellingen die aan het Support project meewerken, zijn geïnteresseerd of de werkwijze van de instellingen hetzelfde is. Daarom hebben ook deze instellingen meegewerkt aan het onderzoek. Aangegeven werd dat enkele cliëntmentoren van deze instellingen naast hun taak als cliëntmentor ook andere taken uitvoeren. Alleen bij de GG&GD hebben 10 van de 12 cliëntmentoren naast hun taak als cliëntmentor ook een taak als verpleegkundige bij de methadonverstrekking. Bij de overige instellingen zijn cliëntmentoren alleen als cliëntmentor ingezet.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

40

De cliëntmentoren van Support zijn cliëntmentor voor verschillende cliënten: zowel voor Support cliënten (43% van de cliënten), als voor niet Support cliënten (57%). De doelgroep en werkzaamheden van de Support cliëntmentoren komen overeen met de in de vorige paragraaf beschreven doelgroep en werkzaamheden. Een verschil met de instellingen uit de vorige paragraaf is dat binnen Support niet alleen verslavingszorginstellingen cliëntmentoren leveren, maar ook andere instellingen (GG&GD en geestelijke gezondheidszorg instelling Mentrum). De uitgebreidheid bij het opstellen van zorgplannen is sterk verschillend tussen de bij Support betrokken instellingen De instellingen dachten voor de tijdregistratie dat er verschil zou zijn in aanpak (meer of minder outreachend) en tijdbesteding per cliënt tussen de Support instellingen. In de volgende paragraaf wordt hier verder op ingegaan.

4.3

Resultaten registratie Er is door 27 medewerkers (cliëntmentoren, casemanagers en bemoeizorgmedewerkers) van 6 instellingen geregistreerd in de periode van 18 augustus tot en met 12 september. Er zijn totaal 367 werkdagen geregistreerd hetgeen gemiddeld 14 registratiedagen per persoon is (minimaal 8 en maximaal 21). Bij de groep Brijder, Jellinek, Maliebaan en Novadic lag de aandacht bij het landelijk fenomeen cliëntmentoren in de verslavingszorg. Bij de groep GG&GD, Jellinek, Mentrum en de Regenboog lag de aandacht bij het fenomeen cliëntmentoren binnen het Support project. Verdeling van de tijd naar direct en indirect

In onderstaande tabel 1a is per instelling de verdeling van de tijdbesteding van cliëntmentoren naar direct cliëntgebonden tijd, indirect cliëntgebonden tijd en niet cliëntgebonden tijd weergegeven.

Organisatie

Direct cliëntgebonden tijd

Indirect cliëntgebonden tijd

Niet cliëntgebonden tijd

Totaal

Overige tijd niet t.b.v. cliëntmentor

GG&GD 32% 42% 25% 100% Novadic 40% 16% 44% 100% Brijder 40% 33% 27% 100% Maliebaan 38% 38% 25% 100% Regenboog 33% 53% 14% 100% Jellinek 37% 35% 27% 100% Totaal gewogen 37% 34% 29% 100% gemiddelde Tabel 1a: Tijd per instelling als percentage van de totale tijd voor de taak van cliëntmentor of casemanager of outreachend medewerker.

19%

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

41

De door twee medewerkers van de GG&GD geregistreerde overige tijd (niet ten behoeve van cliëntmentoren) is buiten beschouwing gelaten. Het relatief lage aandeel direct cliëntgebonden tijd bij de GG&GD kan niet wordt verklaard door het aandeel overige tijd. Juist bij de medewerkers die geen overige tijd hebben geregistreerd is het aandeel direct cliëntgebonden tijd relatief laag. Gezien het beperkte aandeel verpleegkundigen in de steekproef bij de GG&GD zal het percentage overige tijd mogelijk aanzienlijk hoger liggen. Bij Novadic is het relatief grote aandeel niet cliëntgebonden tijd en het relatief zeer kleine aandeel indirect cliëntgebonden tijd opvallend (verklaring is de reorganisatie, die veel niet cliëntgebonden overleggen opeist). De indirect cliëntgebonden tijd die bij de Regenboog relatief het grootste aandeel vormt van de totale tijd (53%) wordt voor 60% besteed aan administratie en het bijwerken van het zorgplan. In tabel 1b zijn de instellingen die deelnemen in Support (JeReGD) vergeleken met de andere instellingen. Hierbij valt het grote verschil bij indirect cliëntgebonden tijd op. Direct cliënt- Indirect cliëntgebonden tijd gebonden tijd

Niet cliëntgebonden tijd

Totaal

NoMaBr 39% 28% 32% 100% JeReGD 35% 40% 25% 100% Tabel 1b: Tijd per groep instellingen als percentage van de totale tijd voor de taak van cliëntmentor of casemanager of outreachend medewerker.

Ter vergelijking kan worden aangegeven dat de tijdens een tijdregistratie onderzoek in 2002 gemeten tijdbesteding aan direct cliëntgebonden tijd van hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg ligt tussen 32 en 43%. Besteding direct cliëntgebonden tijd

De direct cliëntgebonden tijd is geregistreerd op de volgende werkzaamheden: Outreaching of Bemoeizorg: onder andere algemene signalering (nieuwe cliënten), lokalisatie of opsporen van cliënt. Intake gesprek: eerste gesprek(ken) om een zorgplan op te kunnen stellen. Het eerste contact heeft een oriënterend karakter (wat kan de cliënt van de cliëntmentor verwachten). Voeren van individuele (ondersteunde) gesprekken/spreekuur met de cliënt: gesprekken kunnen betrekking hebben op verschillende levensdomeinen (empowerment) en zijn vaak algemeen van aard. De gesprekken bewaken of brengen structuur aan. Begeleiden cliënt op verschillende domeinen/levensgebieden: het samen met de cliënt telefoneren of bezoeken van verschillende instanties. Vaak weten instanties niet met dit soort cliënten om te gaan en worden ze niet geholpen. De cliëntmentor kan de cliënt hierin ondersteunen. Domeinen: – inkomen (sociale dienst, werk); – medische zorg (hulp bij verslaving, bezoek arts, proberen cliënt geplaatst te krijgen in reguliere circuit); – gebruik (veilige gebruiksruimte); – psychosociaal functioneren (overlast verminderen); – dagbesteding (structuur aanbrengen); – justitie; – huisvesting (bijvoorbeeld regelen slaapplaats, onderdak, verhuizing); – psychiatrie (GGZ hulp). Bieden fysieke hulp: halen boodschappen, afwas doen, huis schoonmaken.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

42

Om een indruk te krijgen van de besteding van de directe tijd is eerst gekeken naar de verhouding outreaching, intake en andere gesprekken. Zie tabel 2 hieronder.

Organisatie

Tijdbesteding voor outreaching

Tijdbesteding voor intake gesprekken

Tijdbesteding voor andere gesprekken of contacten

13% 1% 86% GG&GD 54% 10% 36% Novadic 13% 0% 87% Brijder 23% 4% 73% Maliebaan 9% 7% 84% Regenboog 2% 2% 96% Jellinek Totaal gewogen 19% 4% 77% gemiddelde Tabel 2: Tijd outreaching, intake en gesprekken als percentage van de direct cliënt gebonden tijd

Novadic valt op door een hoog percentage outreaching. Dit is te verklaren doordat bij Novadic de taken verdeeld zijn. Er zijn speciale medewerkers outreaching waarvan er twee deelgenomen hebben aan de tijdregistratie. Het lage percentage outreaching bij de Jellinek wordt verklaard omdat het gaat om oude nazorg supportcliënten die al gewend zijn om gewoon naar de Jellinek te komen. De Jellinek is ook goed te bereiken. Door de cliëntmentoren van de Regenboog wordt aangegeven dat men veel outreachend werkt, maar dat in de registratieweken veel tijd is besteed aan het naar cliënten toe gaan (o.a. gevangenissen) en dat dit niet als outreachend is geregistreerd. De tijdbesteding voor andere gesprekken verdeeld naar domein is in onderstaande tabellen 3a en 3b weergegeven. Vooral het verschil in aandacht voor de domeinen inkomen, gebruik en huisvesting is opvallend. Ook blijken de instellingen Novadic, Maliebaan en Brijder veel meer tijd te besteden aan fysieke hulp. De verschillen tussen de instellingen kunnen zowel door de vraag van de cliënt als door de werkwijze worden veroorzaakt. De instellingen voor Support cliënten beschikken over een ‘lokmiddel’, namelijk geld voor de cliënten. In onderstaande tabel wordt duidelijk dat de Support instellingen veel meer tijd besteden aan het domein ‘inkomen’.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

43

GG&GD Novadic Brijder Maliebaan Regenboog Jellinek Totaal gewogen gemiddelde

9% 46% 25% 38% 26% 10%

28% 5% 5% 6% 23% 18%

9% 11% 5% 4% 6% 6%

8% 11% 9% 13% 5% 13%

14% 8% 27% 17% 17% 25%

6% 7% 4% 3% 5% 4%

2% 1% 4% 7% 7% 6%

22% 6% 7% 8% 11% 13%

Fysieke hulp

Psychiatrie

Huisvesting

Justitie

Dagbesteding

Psychisch sociaal functioneren

Gebruik

Medische zorg

Inkomen

Gesprek (spreekuur e.d.)

Organisatie

3% 1% 6% 4% 0% 4%

0% 3% 9% 0% 0% 0%

22% 14% 6% 11% 21% 5% 5% 11% 4% Tabel 3a: Verdeling per instelling over de domeinen van de tijdbesteding van gesprekken of contacten met cliënten.

2%

NoMaBr JeReGD

8% 9% 17% 29% 7% 6% 11% 6% 24% 7% 12% 25% 5% 6% 17% 4% Tabel 3b: Verdeling domeinen (Novadic, Maliebaan en Brijder) versus (Jellinek, Regenboog en GG&GD)

Fysieke hulp

Psychiatrie

Huisvesting

Justitie

Dag besteding

Psychisch sociaal functioneren

Gebruik

Medische zorg

Inkomen

Zoals in tabel 3b is te zien, is er een verschil tussen de instellingen binnen Support en de ander instellingen.

7% 0,2%

Aantallen contacten met cliënten.

In onderstaande tabellen 4 en 5 is gekeken naar het aantal contacten per cliënt in de periode van 4 weken. Tussen het gemiddeld aantal contacten bij Novadic, Brijder, Maliebaan is slechts een klein verschil te zien. Ook het aandeel cliënten met slechts één contact verschilt nauwelijks. Dat Novadic in 450 uur veel minder contacten scoort ten opzichte van de andere twee instellingen ligt aan het feit dat bij Novadic circa 50% van de tijd is besteed aan outreaching, hetgeen geen contactenregistratie oplevert. Registratieperiode van 4 weken

Novadic

Brijder

Maliebaan

Aantal cliënten 59 111 89 Gem. aantal contacten per cliënt 2,1 2,3 2,3 Maximaal aantal contacten per cliënt 6 12 12 Aandeel cliënten met 1 contact 44% 49% 53% Gewerkte uren in registratieperiode 457 445 461 Tabel 4: Aantallen contacten per cliënt bij Novadic, Brijder en Maliebaan

In tabel 5 zijn de gegevens betreffende de contacten van Jellinek, GG&GD en Regenboog weergegeven. Ook is de verhouding tussen Support (S) en Niet Support (NS) weergegeven. Regenboog scoort het relatief hoogste aandeel Support cliënten en de GG&GD het relatief laagste aandeel.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

44

Het aantal gewerkte uren is sterk verschillend tussen onderstaande instellingen. Opvallend is dat Jellinek meer uren werkt dan de Regenboog, maar slechts met 1,5 maal meer cliënten contact heeft gehad. Dit wordt gedeeltelijk verklaard door het hogere aantal contacten per cliënt. Het aantal cliënten en het aantal gewerkte uren bij GG&GD is sterk overeenkomstig de getallen bij Brijder en Maliebaan. Registratieperiode van 4 weken

Jellinek

GG&GD

Regenboog

Aantal cliënten support (S) Aantal cliënten niet support (NS) Totaal aantal cliënten Aandeel cliënten support Gewerkte uren in registratieperiode

46 97 143 32% 778

21 70 91 23% 427

73 20 93 78% 234

Totaal

140 187 327 43% 1439

Gem. aantal contacten per cliënt S Maximaal aantal contacten per cliënt S Aandeel cliënten met 1 contact S

3,2 10 35%

2,1 8 71%

2,3 9 49%

2,6 10 48%

Gem. aantal contacten NS 3,1 2,1 1,4 Maximaal aantal contacten per cliënt NS 9 6 3 Aandeel cliënten met 1 contact NS 30% 49% 75% Tabel 5: Aantallen contacten per cliënt verdeeld naar instelling en naar Support en Niet Support

2,5 9 42%

Alleen bij de Regenboog is een groot verschil te zien in het aantal contacten tussen S en NS cliënten. Dit kan echter vertroebeld worden door het relatief lage aantal NS cliënten.

4.4

Resultaten financiële inventarisatie Voor een cliëntmentor wordt uitgegaan van een gemiddeld niveau fwg 50, trede 8. In onderstaande tabel wordt weergegeven wat de kosten van een cliëntmentor zijn, wanneer zowel salariskosten als sociale lasten en overheadkosten worden meegerekend. fwg 50, trede 8

Bruto maandsalaris gebaseerd op 36 uur Sociale lasten en vakantietoeslag Eindejaarsuitkering Subtotaal Overheadkosten2 Totaal all in Per maand per cliëntmentor all in Gemiddelde caseload Per maand per cliënt Tabel 6: Kostprijs cliëntmentor

2

Jaarkosten (€)

33.240 10.471 1.330 45.040 11.260 56.300 4.692 38 123,5

% van netto

100% 32% 4% 136% 34% 169%

% van all in

59% 19% 2% 80% 20% 100%

Overheadkosten zijn exclusief gebouwgebonden kosten

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

45

De kostprijs van een cliëntmentor per maand is 4.692 euro. Per cliënt kost het cliëntmentorschap gemiddeld 123,50 euro per maand. In tabel 1a is te zien dat de niet cliëntgebonden tijd gemiddeld 29% is met extremen van 14% en 44%. Gezien de korte meetperiode kunnen deze waarden sterk beïnvloed zijn door toevallige omstandigheden. Echter vergeleken met het gemiddelde aandeel van 25% niet cliëntgebonden tijd over diverse sectoren (geestelijke gezondheidszorg en gehandicapten zorg) is 29% bij de cliëntmentoren relatief aan de hoge kant. Kan men het aandeel niet cliëntgebonden tijd terugdringen, dan kan men in principe voor hetzelfde geld iets meer cliënten in caseload hebben, waardoor de kosten per cliënt uiteraard iets lager zullen uitvallen.

4.5

Conclusies In het algemeen kan worden gezegd, dat het doel van het ‘instrument’ cliëntmentor is om cliënten te voorzien van basale bestaanscondities, zoals bijvoorbeeld huisvesting (dak boven het hoofd), regulier inkomen, regelmatige controle op gezondheidsaspecten en zinvolle dagbesteding. Een groot voordeel hiervan is, dat de cliënt één aanspreekpunt heeft voor alle domeinen waarop hij hulp behoeft en dat de cliëntmentor zorgt voor de afstemming hiertussen. De cliëntmentor is de persoonlijke begeleider van een cliënt op verschillende domeinen. Lijnen van de cliëntmentor met andere relevante instellingen c.q. organisaties zijn kort. Er is sprake van een uitgebreid netwerk. Er kan echter niet worden gesproken van instellingsoverschrijdende bevoegdheden. In de praktijk zijn in het kader van projecten wel afspraken gemaakt met betrekking tot beschikbaarheid van crisisbedden of opvangplaatsen en/of financieel beheer. Cliëntmentoren maken hier gebruik van, maar in veel gevallen wordt aangegeven dat de cliëntmentor via haar of zijn netwerk ook veel zaken voor de cliënt regelt. Er wordt door enkele cliëntmentoren zelfs aangegeven dat structurele beleidsmatige ondersteuning tekortschiet dan wel afneemt. Geconstateerd kan worden dat sprake is van een redelijke mate van overeenkomst in de uit te voeren werkzaamheden alsmede de doelgroep. Uit de interviews kwam naar voren dat cliëntmentoren dezelfde werkzaamheden hebben, maar dat de tijdbesteding per werkzaamheid sterk verschilt tussen instellingen en tussen medewerkers binnen instellingen. Opvallend is dat de onderlinge verschillen in tijdbesteding op de verschillende werkzaamheden en in contacten per cliënt tussen de instellingen van Support even groot zijn en op bepaalde punten zelfs groter dan de verschillen tussen de andere instellingen, terwijl de instellingen van Support vanuit dezelfde Support-werkwijze zijn gestart. Eén instelling heeft aangegeven dat de bemoeizorg door andere medewerkers dan cliëntmentoren wordt uitgevoerd. Nadat het eerste contact met de cliënt is gelegd, wordt de cliënt overgedragen aan de cliëntmentor. De overige instellingen geven aan dat ook deze zogenaamde bemoeizorg behoort tot de werkzaamheden van de cliëntmentor. Uit de tijdregistratie bleek dat er grote verschillen waren tussen de cliëntmentoren wat betreft mate van outreachend werken.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

46

In alle organisaties heeft men medewerkers volledig of bijna volledig vrijgemaakt voor de taak van cliëntmentor. Het is mogelijk om via intercollegiaal overleg tot een kwalitatieve norm te komen voor de mate van tijdbesteding aan de verschillende werkzaamheden. De onderlinge verschillen lijken niet zodanig groot dat er niet kan worden gekomen tot een eerste kwantitatieve norm voor het casemanagers deel van de cliëntmentor. Via intercollegiaal overleg is het ook mogelijk een kwantitatieve norm voor de caseload van een cliëntmentor te stellen. Uit de registratie komt dit neer op 38 cliënten per fte (36 uur). Dit is een gemiddelde, genomen van een groep cliëntmentoren met als ondergrens 25 cliënten in de caseload en als bovengrens 50.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

47

5.

Conclusies en aanbevelingen Hoofdstuk vijf vormt de afronding van de rapportage over het experiment “Verslavingszorg Herijkt”. In paragraaf 5.1 worden de belangrijkste conclusies uit de vorige hoofdstukken gebundeld weergegeven. In paragraaf 5.2 worden enkele aanbevelingen gedaan. De kern van het advies van “Verslavingszorg Herijkt” was dat de drie financiers de voor de verslavingszorg beschikbare middelen in samenhang zouden besteden, op basis van een breed gedragen meerjarig beleidskader, om zodoende de zorg aan verslaafden beter en efficiënter te maken. Door VWS en bureau HHM, is dit advies geoperationaliseerd in tien elementen waaraan de hiervoor noodzakelijke samenwerking zou moeten voldoen. Over de drie experiment regio’s heen moesten de volgende elementen worden gerealiseerd: 1. Vorming van een bestuurlijk platform waarin naast de budgethouders (zorgkantoor AWBZ, centrumgemeente, Justitie) ook belanghebbende partijen vertegenwoordigd zijn. 2. Formulering een meerjarig beleidskader, voor de betreffende regio, door het bestuurlijk platform. 3. Vorming van een operationeel overleg van budgethouders (zorgkantoor AWBZ, centrumgemeente, Justitie). 4. Vorming van een rekenkundig financieel kader (opname van de drie geldstromen, contractering op basis van afspraken in het operationeel overleg, gebaseerd op meerjarig beleidskader). 5. Samenwerking op operationeel niveau. 6. Formulering en meetbaarheid van de te bereiken doelen. 7. Helderheid over de financiële inbreng in het experiment van de regio. 8. Werken binnen bestaande wet- en regelgeving. 9. Werken vanuit de regio-indeling van de uitkering verslavingsbeleid. 10. Werken op basis van een projectplan. In hoofdstuk 2 zijn de bevinden (2.1) en conclusies (2.2) met betrekking tot elk afzonderlijk element beschreven.

5.1 Eindconclusies De eindconclusie, na drie jaar, is dat “Verslavingszorg Herijkt” slechts in zeer beperkte mate is gerealiseerd. Nergens is men zover gekomen dat er een bestuurlijk platform is opgericht dat een gezamenlijk, meerjarig, regionaal beleidskader heeft ontwikkeld, op basis waarvan de beschikbare middelen worden besteed. Limburg komt nog het dichtst bij deze oorspronkelijke bedoeling, maar doordat het proces in Limburg vertraging heeft opgelopen kunnen daar nog geen conclusies aan verbonden worden. Het experiment zal in deze regio nog één jaar doorlopen. In Amsterdam is men verder gegaan met invulling geven aan het project Support. Het zorgkantoor zit daar niet aan tafel. In Rotterdam heeft men het pad van “Verslavingszorg Herijkt” verlaten en is aangehaakt bij de ontwikkelingen op het gebied van de OGGZ.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

48

Uit de drie experimentregio’s blijkt dat samenwerking van financiers op basis van vrijwilligheid, waarbij sprake is van het ten dele opgeven van de financiële autonomie, niet lukt. Kernprobleem is de vrijwilligheid. Partijen uit de regio geven allen, zonder uitzondering aan dat de samenwerking strategisch van groot belang is, maar zonder dwang is men niet bereid tot het opgeven van de (financiële) autonomie. Het willen opgeven van autonomie speelt ook bij de aanbieders. Uit het onderzoek naar de werkzaamheden van de cliëntmentoren is gebleken dat deze personen goed kunnen functioneren op basis van hun eigen netwerk, maar dat er niet gesproken kan worden van instellingsoverschrijdende bevoegdheden. Samenwerking van de drie financiers was reeds vanaf het begin onmogelijk gezien het feit dat de financier van de justitiële verslavingszorg geen regionale pendant kent. Door bureau HHM is, aan de hand van een wetenschappelijke schaal, gekeken naar de levensvatbaarheid van de interorganisationele samenwerkingsverbanden die wel zijn ontstaan (voor een uitgebreide beschrijving zie hoofdstuk 3). Alle samenwerkingsverbanden bleken van een zodanige kwaliteit, dat deze het mogelijke succes op de elementen van “Verslavingszorg Herijkt” niet in de weg stonden. In alle drie de regio’s was de samenwerking van een dusdanige aard dat op basis hiervan succes had kunnen worden geboekt. Dat het dan toch niet gelukt is komt door het vrijwillige karakter van het experiment en door een aantal andere oorzaken. De belangrijkste oorzaken zijn. “Verslavingszorg Herijkt” had mogelijk een te veelomvattende ambitie in zich. De totale verslavingszorg in één keer oppakken wordt achteraf niet als realistisch gezien. Doelgroepbenadering komt in alle drie de regio’s terug als een aanpak die het meeste kans op succes biedt. De financiers (gemeente en AWBZ) willen wel samenwerken maar willen toch voldoende autonomie houden ten aanzien van de besteding van hun eigen middelen. De (politieke) realiteit waarbinnen de gemeente opereert, verdraagt zich moeilijk met lange termijn beleidskaders. Een wethouder van een gemeente heeft te maken met de publieke opinie die voor een deel bepaalt waar de aandacht naar toe gaat. Daarnaast kent een wethouder een ambtstermijn van vier jaar. Wil hij/zij herkozen worden dan moet hij/zij zichtbare daden verrichten. Beide zaken leiden mogelijk tot handelen met het vizier op korte termijn doelen en doorkruisen het langer termijn beleid. De scheidslijn tussen de financiële verantwoordelijkheden van de AWBZ en de gemeente is niet scherp. Er is een (te) groot grijs gebied. Dit maakt de afstemming op regionaal niveau complex. Enkele voorbeelden zijn: – De financiering van methadon wordt soms door de gemeente en soms door de AWBZ betaald. – Sinds de invoering van de gemoderniseerde AWBZ wordt gepoogd de financiering van min of meer sociale voorzieningen van gemeente naar AWBZ te verplaatsen. De activiteiten die daar plaatsvinden, hebben volgens die voorzieningen sterk het karakter van ondersteunende begeleiding (één van de zeven functies van de AWBZ) en derhalve vraagt men een toelating aan bij het CVZ.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

49

– De preventieve activiteiten. In beginsel is de scheiding dat de gemeente verantwoordelijk is voor de collectieve preventie en de AWBZ voor individuele preventieve zaken. In de praktijk van alledag lopen collectieve en op het individu gerichte activiteiten nogal eens door elkaar. De financieringswijzen van de justitiële verslavingszorg en de AWBZ (WTG) maken regionale inkleuring van de zorg moeilijk realiseerbaar. – De financiering van de justitiële verslavingszorg wordt gekenmerkt door op centraal niveau genormeerde aantallen producten. Er zijn 11 producten vastgesteld die kunnen worden geleverd. Lokale ‘Parketten’ kunnen enige invloed uitoefenen op de aantallen die landelijk worden vastgesteld. Achteraf moet op productniveau verantwoord worden. Dit laat geen ruimte voor lokaal beleid. Andere producten kunnen niet worden geleverd. – De financiering op basis van de WTG vindt plaats aan de hand van productieafspraken. Het zorgkantoor is gehouden aan de landelijk vastgestelde formulieren voor productieafspraken. Deze formulieren zijn een opsomming van producten die op grond van de AWBZ worden vergoed. Daarnaast is er beperkt ruimte voor financiering van andere zaken (zorg op maat gelden). In de afgelopen jaren is de ruimte nog wat vergroot door de wachtlijstmiddelen die beschikbaar kwamen. Bestaande wet- en regelgeving zijn er niet de oorzaak van dat “Verslavingszorg Herijkt” maar in beperkte mate is gelukt. Maar hebben ook niet bijgedragen aan het proces. Het gaat met name om de wijze van financiering van zowel de AWBZ als de justitiële verslavingzorg (zie vorige punt). Voor wat betreft de financiering van de AWBZ lijkt de oplossing aanstaande. In het kader van de gemoderniseerde AWBZ wordt momenteel gewerkt aan een nieuwe financieringswijze, gebaseerd op functies in plaats van producten. In dit nieuwe systeem hebben aanbieders de vrijheid om zelf producten te definiëren, binnen de kaders van de functies. Als de interpretatie van de functies is uitgekristalliseerd zal ook de scheidslijn met de gemeentelijk gefinancierde hulp mogelijk duidelijker worden. De betrokken financiers zijn niet alleen financiers van verslavingszorg. Voor alle drie geldt dat de verslaafden (slechts) een deel van de cliëntenpopulatie vormen waarvoor ze financieren. Dit heeft invloed gehad op de mate van actieve betrokkenheid bij het project. Voor de aanbieders geldt dat ze met een verschillend ‘gewicht’ in het proces zitten. Alleen voor de verslavingszorginstelling gaat het om 100% van hun cliënten. Alle andere betrokken aanbieders hebben ook nog andere doelgroepen. Bij die aanbieders is het relatieve belang om deel te nemen aan een project als “Verslavingszorg Herijkt” minder of veel minder (afhankelijk van de omvang die de verslaafden uitmaken van het totale cliëntenbestand) dan dat van de verslavingszorginstelling. Na de constatering dat “Verslavingszorg Herijkt” niet heeft gebracht wat ervan verwacht werd, is het goed om aan te geven dat er wel positieve effecten, mede als gevolg van “Verslavingszorg Herijkt”, zijn te constateren. De oorspronkelijke bedoeling van “Verslavingszorg Herijkt” was om de afstemming in de gehele verslavingszorg aan te pakken. Als deze veelomvattende ambitie wordt teruggebracht van dé Verslavingszorg naar specifieke doelgroepen, kan een veel positievere conclusie worden getrokken. Dan blijkt dat de samenwerking op bestuurlijk niveau een door alle drie de regio’s onderschreven manier is om te komen tot verbeteringen (op onderdelen) van de verslavingszorg.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

50

Voorbeelden van doelgroepen zijn bijvoorbeeld de mensen die chronisch overlast veroorzaken in het publieke domein (Support en PGA 700), hanggroepjongeren en kinderen van verslaafde ouders (Limburg). De doelgroepenbenadering sluit ook beter aan bij de modernisering van de AWBZ (van aanbod naar cliëntgericht en meer marktwerking). Samenwerking, gericht op doelgroepen, begint veelal van onderaf, vanuit de praktijk. Als de samenwerking grotere vormen begint aan te nemen, komt vanzelf het moment dat de financiers erbij worden betrokken. Er ontstaat vanzelf de noodzaak tot (financiële) afstemming. In positieve zin kan ook worden geconstateerd dat de samenwerking tussen de financiers onderling (gemeente en AWBZ zorgkantoor), tussen de aanbieders onderling en tussen aanbieders en financiers is verbeterd. Financiers en aanbieders praten nu meer dezelfde taal. Ze weten waar de ander het over heeft; men heeft meer zicht gekregen op elkaars rol en positie. Dit is het maken van afspraken, binnen de projecten die zijn opgestart, sterk ten goede gekomen. Aanbieders weten elkaar beter te vinden om de concrete zorg beter op elkaar af te stemmen en de financiers zijn beter in staat om tot een gezamenlijke financiering van een project te komen. Sterk ondersteunend hieraan was dat het zorgkantoor de beschikking kreeg over (extra) wachtlijstmiddelen. Een laatste positieve conclusie is dat de samenwerking tussen de uitvoerders van de zorg aan verslaafden, misschien mede onder invloed van het experiment “Verslavingszorg Herijkt”, op diverse fronten van de grond is gekomen. Hierdoor is de zorg aan groepen verslaafden verbeterd.

5.2 Aanbevelingen Een hoofdconclusie van deze evaluatie is dat intensieve, financiële, samenwerking tussen de financiers die betrokken zijn bij de verslavingszorg regionaal niet van de grond komt: a. als het gaat over de verslavingszorg in de volle breedte (dus als het gaat over alle verslaafden) en b. als die samenwerking is gebaseerd op vrijwilligheid. De onderzoekers doen daarom de aanbeveling dat regionale samenwerking tussen financiers maar ook tussen aanbieders beter kan worden gerealiseerd middels concrete projecten die zich richten op gedefinieerde doelgroepen. Dergelijke projecten zullen het gevolg zijn van in de regio ervaren problemen. De doelgroepbenadering heeft als voordelen dat: voor alle betrokkenen duidelijk is wat de omvang van de doelgroep is; de behoeften aan zorg en diensten nader in kwantitatieve en kwalitatieve zin kunnen worden ingeschat; daarmee de noodzakelijke inbreng van betrokken aanbieders van zorg en diensten kan worden ingeschat; daarmee ook de noodzakelijke financiële middelen kunnen worden bepaald; daarmee per project ook expliciet wordt welke aanbieder van zorg of diensten bij het project betrokken moet worden; het voor die aanbieders ook duidelijk is welk deel van hun autonomie zij inleveren onder de doelstellingen van het onderhavige project.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

51

Blijft liggen de vraag welke prikkels er moeten zijn voor de regionale financiers om zich voor bovenstaande actief in te zetten. Een zekere vorm van ‘druk’ vanuit het landelijk beleid is daarvoor toch nodig. Mogelijk kan dit door de betrokken regionale financiers te verplichten om regelmatig het landelijk beleid over de voortgang op deze doelgroepen-aanpak te rapporteren en bekendheid te geven aan de voortgang van de diverse regio’s (zodat onderlinge vergelijking van de prestaties per regio mogelijk wordt). Aldus is verantwoording en onderlinge vergelijking het landelijk ‘drukmiddel’. Een andere optie is dat vanuit het landelijk beleid de te bereiken doelgroepen worden aangegeven. Nadeel hiervan is dat geen rekening wordt gehouden met de eigenheid van regionale problemen in aard en omvang. Daarnaast kan het landelijk beleid een aantal randvoorwaarden verbeteren zodat de kans van slagen van bovenstaande toeneemt. Een complicatie is namelijk de constatering dat de financier van de justitiële verslavingszorg geen regionale pendant kent en dat de financieringswijze nogal rigide is. Wil men in de regio de samenwerking met de justitiële verslavingszorg vergroten dan moeten op landelijk niveau (VWS en Justitie) hiervoor de juiste kaders worden geschapen. Daarnaast blijkt uit zowel de drie experimentregio’s als de landelijke scan dat men het grijze gebied tussen de AWBZ en de gemeentelijk gefinancierde zorg als te groot ervaart. Het is aan te bevelen dat er vanuit de overheid een scherpere lijn wordt getrokken tussen de verantwoordelijkheden van beide financiers.

HD/03/3135/eve, © HHM 2003

52