Visie op Forensische Verslavingszorg 1. Inleiding In 2013 verscheen het visiedocument voor de verslavingszorg (Een visie op verslaving en verslavingszorg: focus op preventie en herstel) en in 2014 het visiedocument voor de forensische zorg (Betere zorg, veiliger samenleving: visiedocument forensische zorg), beiden opgesteld door GGZ Nederland. Het feit dat men binnen de forensische zorg veel mensen vindt met verslavingsproblematiek (ca. 70%) en dat binnen de verslavingszorg veel cliënten (ca. 15%) te maken hebben met politie en justitie rechtvaardigt een verbindend document tussen deze twee genoemde visiedocumenten: Visie op Forensische verslavingszorg. Dit visiedocument moet gelezen worden als aanvulling op de eerder genoemde documenten. Hoewel dit document geschreven is vanuit de input van met name forensische verslavingszorgorganisaties, biedt het tevens handvatten voor forensische GGZ-aanbieders daar waar sprake is van verslavingsproblematiek binnen hun populatie. Het doel van dit visiedocument is een gezamenlijk referentiekader creëren voor de forensische verslavingszorgaanbieders dat zij kunnen gebruiken om hun positie op de forensische zorgmarkt te verstevigen. In dit visiedocument wordt achtereenvolgens ingegaan op de relevante documenten (paragraaf 2), de positionering (paragraaf 3), de uitgangspunten (paragraaf 4), de zorgketen (paragraaf 5), het behandeltraject (paragraaf 6), de cliëntprofielen (paragraaf 7), de behandelvisie (paragraaf 8) en de rol van de cliënt (paragraaf 9). Naast de hiervoor genoemde documenten is voor het opstellen van deze visie op forensische verslavingszorg gebruik gemaakt van elementen uit de volgende documenten: - In de nota Stoornis en Delict van de Raad voor de Zorg wordt uitgesproken dat de stoornis centraal dient te staan en niet het delict. - In het bestuurlijk akkoord toekomst ggz 2013-2014, is voor de gehele geestelijke gezondheidszorg afgesproken dat de klinische capaciteit zo veel als mogelijk omgebouwd zal worden naar ambulante zorg. Ook zullen cliënten voortaan zelf meer regie voeren in hun behandeling. - Het bieden van ketenzorg waarin continuïteit van zorg gewaarborgd is, vormt een belangrijk uitgangspunt voor de forensische verslavingszorg. In dit kader zijn de aankomende Wet Forensische Zorg (WFZ) en de Wet Verplichte GGZ van groot belang.
1 Versie 0.3 d.d. 19 november 2014
2. Positionering en uitgangspunten De forensische verslavingszorg verdient erkenning als een aparte sector naast de reguliere verslavingszorg en de forensische GGZ. Ten opzichte van de reguliere verslavingszorg kenmerkt de sector zich door: - werken in gedwongen kader met veelal ongemotiveerde cliënten. - begrenzing als een expliciet onderdeel van de behandeling. - gestructureerde behandeling van het risico op recidive van delictgedrag. - focus op minder recidive en minder snelle terugval. Ten opzichte van de forensische GGZ-aanbieders kenmerkt de sector zich door: - geïntegreerde behandeling op stoornis, risico op recidive, middelengebruik en verbetering van de kwaliteit van leven. - intensievere samenwerking met reclasseringsorganisaties en Justitie als het gaat om het combineren van het behandelaanbod, de wensen van het toezicht en de rechterlijke macht. - terugval, in combinatie met een adequate reactie daarop, als onderdeel van de verslavingsbehandeling. Naast het voorkomen van recidive en het verkleinen van delictrisico moet herstel(ondersteunende zorg) het leidend beginsel zijn in de forensische verslavingszorg. In de behandelaanpak worden de volgende vier doelen geïntegreerd: - recidivevermindering. - behandelen van de stoornis. - verminderen van het middelengebruik. - verbeteren van de kwaliteit van leven. Onder forensische verslavingszorg wordt verstaan: zorg aan mensen met een justitiële titel en verslavingsproblematiek, al dan niet in combinatie met andere stoornissen. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen strafrechtelijke en niet-strafrechtelijke forensische zorg. Hierbij wordt zorg aan cliënten met een verhoogd risico op delictgedrag maar zonder strafrechtelijke titel niet beschouwd wordt als forensische zorg. Verslaving is een AS I-stoornis, alleen de behandeling is anders dan bij psychiatrische stoornissen. Er wordt uitgegaan van een holistische benadering. Er wordt niet specifiek gekeken naar de verslaving, de stoornis of het delict, maar naar alle aspecten, inclusief de somatische toestand en de sociale context. Omdat de haalbaarheid van de behandeling mede bepaald wordt door het juridisch kader (klinisch/ambulant, kort/lang), wordt dit meegewogen in het behandelplan. Cliënten die forensische verslavingszorg behoeven en die worden behandeld door een verslavingszorginstelling ontvangen hun zorg door een behandelteam dat de beschikking heeft over specialistische kennis van forensische zorg en verslavingszorg, waaronder wordt verstaan: naast verslavingszorg aandacht voor het delict en het gevaar op recidive en kennis van de juridische kaders.
2 Versie 0.3 d.d. 19 november 2014
Het forensisch verslavingszorgveld ziet een taak voor zich weggelegd om de samenhang tussen de aard van het middelenmisbruik en het risico op ernstige (gewelds) delicten verder te verfijnen door methodiekontwikkeling en aanvullende items ten behoeve van risicotaxatie te ontwikkelen (bijv. RIVJU).
3. Doelgroep De sector is met name gespecialiseerd in de behandeling van cliënten met een persoonlijkheidsstoornis of een trauma in combinatie met verslavingsproblematiek. Het ministerie van Veiligheid en Justitie stuurt op behandelduurverkorting. Voor een bepaalde doelgroep is dit echter niet wenselijk. De sector zorgt voor transparantie voor de financier door cliëntprofielen op te stellen op de as van: - de mate van recidiverisico. - de ernst van de stoornis. - de omvang van het middelengebruik. - de mate waarin de kwaliteit van leven kan worden verbeterd. Hieraan worden elementen gekoppeld als duur traject, juridische invalshoek, inhoud behandeling en mate van regie van de cliënt. De cliënt wordt vanaf het begin van zijn zorgtraject betrokken bij en medeverantwoordelijk gemaakt voor zijn behandeling en doelen. Hiertoe wordt de volgende basisvraagstelling gehanteerd1: - Wat ben je kwijtgeraakt? - Wat wil je er van terug? - Wat wil je persé niet terug? - Wat kan ik (als zorgaanbieder) voor je betekenen? In een tripartite overeenkomst tussen cliënt, behandelaar en toezichthouder wordt vastgelegd wat de behandeldoelen van de partijen zijn, welke behandelaanpak zal worden gevolgd en wat een ieders rol en verantwoordelijkheden daarin is. Uitgangspunt hierbij is zelfregie. De regie wordt zo veel als mogelijk bij de cliënt gelaten.
4. Behandeling Bij opname of in behandeling nemen van een forensische verslavingscliënt is veelal diagnostische informatie aanwezig vanuit de verwijzende instantie, vaak het NIFP of de Reclassering. De hoofdbehandelaar vergewist zich van de juistheid van de gestelde diagnoses en of het behandelprogramma aansluit bij de gestelde diagnoses. Diagnostiek vindt daarom plaats op indicatie. De sector is bevoegd om zelf verdiepingsdiagnostiek te doen. Bij opname wordt zo snel mogelijk een diepgaande delictketenanalyse gedaan om de behandeling zo veel als mogelijk te kunnen toespitsen op het verminderen van recidivegevaar, maar met als aangrijpingspunt de onderliggende pathologie Ook wordt een risicotaxatie afgenomen en een netwerkanalyse gemaakt om de familie en/of 1
Kenniscentrum Het Zwarte Gat
3 Versie 0.3 d.d. 19 november 2014
relevante naasten zo snel mogelijk te betrekken bij de behandeling. Alle aldus verkregen informatie wordt gebruikt voor het, in consensus met de cliënt en toezichthouder, opstellen van een behandelplan. Waar zinvol en gewenst worden ook het netwerk van de cliënt en de slachtoffers betrokken. Hoewel bij het betrekken van derden het beroepsgeheim een aandachtspunt is, mag dit geen beletsel vormen om te zoeken naar wegen deze contacten tot stand te brengen. Naast de aldus verkregen informatie wordt vanaf de start van de behandeling gewerkt aan een resocialisatieplan waarin de belangrijkste leefgebieden worden opgenomen waaraan gedurende de behandeling wordt gewerkt. Bij resocialisatie zijn maatschappelijk en persoonlijk herstel het belangrijkste doel. De behandeling van forensische verslavingszorgcliënten gebeurt via zorgpaden. Er is sprake van een geïntegreerde aanpak met een gerichtheid op de psychiatrische problematiek, symptoomclusters, karakterclusters, craving en de aangedane leefgebieden. Alle medewerkers/behandelaren zijn getraind in motiverende gespreksvoering. Reeds in de kliniek wordt gestart met het aanleren van relevante sociale vaardigheden. Binnen de behandeling wordt gebruik gemaakt van beschikbare (bij voorkeur evidence based) interventies, gebruik makend van de mogelijkheden van individuele en groepsbehandeling en ook E-health. Het monitoren van de voortgang in de behandeling gebeurt onder meer via vastgestelde meetinstrumenten en risicotaxatie-instrumenten die periodiek worden afgenomen en waarvan de uitkomsten worden meegenomen in de behandelplanbespreking. Veiligheid voor personeel en cliënten is een belangrijk aandachtspunt. Dit bevat zowel de “harde” elementen als alarmering, controle, etc. als “zachte elementen” als bejegening, vroegsignalering, etc. In het kader van veiligheid wordt dwang zo veel mogelijk vermeden. Op terugval binnen de kliniek en ook daarbuiten wordt transparant beleid gevoerd. Om te kunnen “oefenen” in de maatschappij moet terugval in een bepaalde mate worden getolereerd. Instellingen voor beschermd wonen zijn zeer belangrijk als tussenfase voor herstel en ondersteuning van de behandeling voor de cliënt. Zeker voor de overgang van een klinische opname naar een ambulante behandeling kan een dergelijke voorziening een cruciale rol spelen. De sector spant zich in om voldoende capaciteit te (laten) realiseren voor tussenfasevoorzieningen. Bij uitstroom beschikt de cliënt over een terugvalpreventieplan. De behandelplannen worden zo veel als mogelijk in consensus met de cliënt en de toezichthouder opgesteld en geëvalueerd. Waar mogelijk worden hier ook ervaringsdeskundigen bij betrokken. Naar mate de cliënt zich meer committeert aan het behandeltraject zal ook zijn motivatie en de kans op succes toenemen. Waar mogelijk worden incentives voor de cliënt ingebouwd om het behalen van doelen te stimuleren, zoals bijvoorbeeld het verkrijgen van meer vrijheden of autonomie. De behandeling wordt vormgegeven vanuit het herstelprincipe. De herstelgebieden uit het visiedocument Verslavingszorg zijn hier onverkort bruikbaar: klinisch herstel, functioneel herstel, maatschappelijk herstel en persoonlijk herstel. De oorsprong van de verslaving wordt ook betrokken in de behandeling om zo de kans op recidive maximaal te verminderen. De uitkomsten van herstelondersteunende2 zorg leveren de volgende resultaten: 2
(concept) inkoopcriteria vanuit cliëntenperspectief – samenwerking LPGGz en Kennisnetwerk Het Zwarte Gat
4 Versie 0.3 d.d. 19 november 2014
-
Cliënten hebben een positieve identiteit ontwikkeld. Cliënten hebben een betekenisvolle plaats gegeven aan de verslaving of het psychiatrisch probleem. Cliënten hebben een responsief vermogen ontwikkeld en door empowerment zijn zij in staat tot zelfmanagement van de symptomen en de aandoeningen. Cliënten hebben waardevolle sociale rollen leren vervullen, bij voorkeur in samenwerking met lotgenoten/ervaringsdeskundigen.
Het einddoel van de behandeling is niet per definitie abstinentie. Gecontroleerd gebruik is zeker ook een optie. De sector zet haar deskundigheid in om de rechterlijke macht duidelijk te maken dat er in een aantal gevallen onrealistische eisen worden gesteld aan cliënten. Er moet worden erkend dat schadebeperking ook een eindresultaat kan zijn.
5. De zorgketen van forensische verslavingszorg Forensische verslavingszorg begint veelal aan de ‘voorkant’ bij de samenwerking met en behandeling in de voorgaande schakel in de keten. Opstellen van behandeltrajecten en start van de behandeling begint al samen met de voorgaande voorziening tijdens het verblijf aldaar indien sprake is van een vervolgstap in de keten. De forensische verslavingszorg eindigt aan de ‘achterkant’ bij cliënten wiens strafrechtelijke titel is afgelopen maar waarbij de behandeling en de beveiliging vaak nog steeds nodig zijn. Er wordt daarom ook in de brede keten gezocht naar aansluiting en optimalisering. Beveiliging is in een vrijwillig kader een lastig issue. De Wet Verplichte ggz moet de mogelijkheden voor (dwang)behandeling buiten het forensisch kader faciliteren. Ook spannen de forensische verslavingszorgaanbieders zich in om hun cliënt na “ontslag” te blijven volgen en ondersteunen of over te dragen aan de reguliere verslavingszorg. Het beleid binnen PI’s, TBS-klinieken en overige forensische GGZ-zorg moet niet alleen gericht zijn op repressie van middelengebruik, maar ook op behandeling ervan. Al in een vroeg stadium moet de behandeling van de verslaving worden ingezet. De forensische verslavingszorgaanbieders werken nauw samen met deze voorzieningen om een ketenoverstijgend behandelprogramma op te stellen en starten waar nodig en mogelijk de zorgverlening reeds in de betreffende voorziening. In justitiële settingen moet te allen tijde ook repressief worden opgetreden tegen middelengebruik, het beleid is gericht op abstinentie. Eenmaal geplaatst in het circuit van de forensische verslavingszorg geldt als uitgangspunt dat behandeling bij voorkeur niet gebeurt in een kliniek maar ambulant. Bij een klinische opname is er minder mogelijkheid om het aangeleerde te “oefenen”, behalve tijdens het verlof. Er is sprake van nauwe samenwerking tussen Reclassering en de ambulante zorgaanbieder om de behandeling zo veel als mogelijk op maat te kunnen bieden, rekening houdend met de justitiële voorwaarden. Ook kan vanuit deze samenwerking worden samengewerkt met de rechterlijke macht. Zo kan men in het belang van de cliënt de voorwaarden op maat aanpassen of de titel tijdelijk op schorten om een opname mogelijk te maken. Rolverduidelijking tussen Reclassering en zorgaanbieders is van belang om een optimaal resultaat voor de cliënt te realiseren. Bij aanvang van de zorg wordt een tripartite behandelovereenkomst gesloten tussen de toezichthouder, de behandelaar en de cliënt waarin de gewenste aanpak en een ieders rol daarin wordt vastgelegd. 5 Versie 0.3 d.d. 19 november 2014
Behandeling eindigt niet bij het beëindigen van de strafrechtelijke titel. De zorgaanbieder en de toezichthouder bepalen van tevoren het benodigde behandeltraject en stellen gezamenlijk vast welk deel in het verplichte kader en welk deel in het vrijwillige kader wordt aangeboden. De verslaving wordt behandeld in de maatschappelijke context en gedurende de strafrechtelijke titel vindt maximale inzet in de behandeling plaats om ook na de strafrechtelijke titel het recidivegevaar te beheersen en de kwaliteit van leven te verbeteren door op alle leefgebieden ondersteuning te bieden. De aanbieders van forensische verslavingszorg werken nauw samen met relevante maatschappelijke en zorgorganisaties zoals bijvoorbeeld woningbouwcorporaties, werkcentra, politie, veiligheidshuis, vervolgvoorzieningen, verwijzende voorzieningen, reclassering, gemeenten, Amsterdamse Top 600, uitkeringsinstanties, etc. De forensische verslavingszorgaanbieders spannen zich in om Maatschappelijke SteunSystemen te organiseren van vrijwilligers en ervaringsdeskundigen om de cliënt na einde behandeling te ondersteunen.
6 Versie 0.3 d.d. 19 november 2014
